Вы находитесь на странице: 1из 7

Опыт применения сакубитрил/валсартана у пациентов, госпитализированных по поводу

острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности в городской стационар.

Пациентка И., 62 лет, без вредных привычек и отягощенного семейного анамнеза


по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям. В анамнезе с 1997 г. гипертоническая
болезнь (с максимальными значениями АД до 180/90 мм рт.ст.). С 2011 г. постоянная
форма фибрилляции предсердий, с 2012 г. – сахарный диабет 2 типа. Дважды перенесла
инфаркт миокарда (январь 2010 г., декабрь 2016 г.). При последней госпитализации по
данным коронароангиографии значимых стенозов коронарных артерий не выявлялось,
обсуждался кардиоэмболический генез инфаркта. По ЭХО-КГ отмечалось снижение ФВ
до 20% на фоне диффузного снижения сократимости, дилатация левого желудочка (КДР
6,2 см), левого предсердия (ЛП 5,0 см); СДЛА 60 мм рт.ст.; недостаточность митрального
клапана 2 степени, трикуспидального 2 степени. После выписки на фоне регулярной
терапии (Аспирин 100 мг, Варфарин 2,5 мг, Фозиноприл 10 мг, Бисопролол 2,5 мг,
Спиронолактон 25 мг, Фуросемид 40 мг, Метформин 1000 мг, Гликлазид 30 мг) в течение
нескольких месяцев постепенное ухудшение состояния в виде снижения толерантности к
физическим нагрузкам, нарастания одышки, появления отеков нижних конечностей,
передней брюшной стенки. За медицинской помощью по месту жительства не
обращалась. В течение недели до настоящей госпитализации спала полусидя.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Положение ортопноэ (30 о).
Набухшие яремные вены 7 см. Кожные покровы, видимые слизистые нормального цвета и
влажности. Рост: 157 см. Вес: 86 кг. Аускультативно в легких дыхание жесткое, ослаблено
над базальными отделами с двух сторон с притуплением перкуторно, выслушиваются
незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД: 25 /мин. Сатурация на атмосферном
воздухе 90%. При перкуссии левая граница относительной тупости сердца расширена
латерально на 1,5 см. Тоны приглушены, аритмичны, систолический шум малой
интенсивности в области верхушки, без иррадиации. ЧСС: 80/мин. Пульс аритмичный,
симметричный, удовлетворительного наполнения: 70/мин. АД 115/75 мм рт.ст. Живот
увеличен за счет ненапряженного асцита. Объем талии: 114 см. Печень при пальпации
безболезненна, эластична. Границы по Курлову 13/1-10-9 см. Выраженные симметричные
отеки нижних конечностей до уровня средней трети бедра, передней стенки живота.
Физиологические отправления в норме. Тяжесть состояния по шкале ШОКС (в мод. В.Ю.
Мареева) 7 баллов. По тесту с 6-и минутной ходьбой пройдена дистанция 110 метров,
уровень одышки по Borg составил __ баллов, что соответствовало 4 функциональному
классу (ФК) по NYHA.
На электрокардиограмме- фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант,
блокада левой ножки пучка Гиса (рис. 1):
По данным рентгенографии органов грудной клетки – усиление легочного рисунка
в базальных отделах за счет сосудистого компонента (рис. 2):

По ЭХО-КГ (рис. 2) – дилатация левых отделов сердца (ЛП 5,0 см, КДР 6,5 см, КСР
6,0 см) и правого предсердия (4,5х5,8 см); ФВ 15% на фоне диффузного снижения
сократимости; дискинез верхушечных сегментов ЛЖ с формированием аневризмы и её
тромбозом (3,2 х 1,8 см, отмечено белыми стрелками); расширение НПВ до 2,5 см в
диаметре с отсутствием её коллабирования на вдохе; легочная гипертония 2 степени
(СДЛА 66 мм рт.ст.); недостаточность митрального и трикуспидального клапана 3
степени.

ЛЖ
ЛЖ
ПЖ

ЛП
ПП
При холтеровском мониторировании за время наблюдения (22:41)
регистрировалась постоянная форма фибрилляции предсердий с ЧССср. 84/мин.; ЧССмин.
56/мин.; ЧССмакс. 131/мин.; ЖЭС 10550 (из них парные 1125, групповые 72); 7 эпизодов
неустойчивой желудочковой тахикардии макс. до 7 сек., данных за ишемию миокарда не
получено.
По УЗИ органов брюшной полости диффузные изменения паренхимы печени,
поджелудочной железы, единичные конкременты желчного пузыря, свободная жидкость в
полости малого таза. Консультирована хирургом: данных за острую патологию не
получено.
Общий анализ крови: лейкоциты 7,8 х 109 /л; эритроциты 4,86 х 1012 /л; гемоглобин
123 г/л; тромбоциты 244 х 109 /л.
Коагулограмма: гипокоагуляция со снижением протромбинового индекса до 34;
МНО 2,39.
Общий анализ мочи: цвет темно-желтый; относительная плотность 1.022; рН 5;
белок 1,1 г/л; билирубин 1+; лейкоциты 2-4; эритроциты 0-1 в п/з.
В биохимическом анализе крови повышение уровня креатинина сыворотки до 154
мкмоль/л, СКФMDRD 42 мл/мин/1,73 м2; калий 4,18 ммоль/л; мочевина 11,3 ммоль/л;
гиперурикемия 505,5 мкмоль/л; гипербилирубинемия 75,6 мкмоль/л (3,6 ВГН) за счет
преимущественно конъюгированной формы; увеличение АСТ до 217,2 Е/л (4,3 ВГН), АЛТ
86,9 Е/л (1,7 ВГН); общий белок 71,4 г/л; общий холестерин 1,66 ммоль/л; глюкоза 8,4
ммоль/л. Исходный уровень NT-pro BNP составил 6638 пг/мл.

Показатель Исходн Ранд. Неделя 4 Неделя 10 Норма Единицы


о
СКФMDRD 31 39.4 48.3 40.8 60.0-150.0 мл/мин/1,73 м2
Креатинин 154 120 101 117 45-84 мкмоль/л
NT-pro BNP 6638 0-125 пг/мл
Натрий 135 136 141 142 135-148 ммоль/л
Калий 4,18 4.7 5.1 4.6 3.5-5.3 ммоль/л
Хлор 96,5 95 101 103 98-110 ммоль/л
Мочевина 11,3 13.1 10.5 14.1 2.1-8.9 ммоль/л
Мочевая к-та 0,50 0.34 0.41 0.64 0.15-0.45 ммоль/л
Общий белок 71,4 78 76 74 60-85 г/л
Альбумин - 34 39 43 32-55 г/л
Билирубин (общий) 75,6 52 18 18 2-21 мкмоль/л
Билирубин (прямой) - 34 - - 0-7 мкмоль/л
Билирубин (непр.) - 19 - - 0-12 мкмоль/л
АСТ 217,2 45 27 18 0-41 Е/л
АЛТ 86,9 54 16 8 0-45 Е/л
Щелочная фосфатаза - 197 145 151 29-149 Е/л
Глюкоза 4,3 7.3 6.2 8.3 3.9-7.8 ммоль/л
Кальций - 2.40 2.37 2.40 2.14-2.62 ммоль/л
Холестерин (общий) 1,66 2.1 3.1 3.1 2.2-5.2 ммоль/л
ЛПВП 0,3 0.4 1.5 1.2 0-1,3 ммоль/л
ЛПНП 1,28 1.2 1.3 1.3 1.6-3.3 ммоль/л
Триглицериды 0,64 1.0 0.7 1.3 0.3-1.7 ммоль/л

Показатель Ранд. Неделя 4 Неделя 10 Норма Единицы


Микроальбумин 10.6 3,3 <3.0 0.0-30.0 мг/л
Креатинин мочи 1.1 8,0 5.0 2.6-20.0 ммоль/л

В соответствии с современными клиническими рекомендациями по лечению


больных с сердечной недостаточностью пациентке при выписке была назначена терапия:
Метопролола сукцинат 25 мг; Спиронолактон 25 мг; Фуросемид 40 мг утром натощак. С
соблюдением 36-часового периода отмывки после отмены Фозиноприла на второй день
после выписки был начат прием сакубитрил-валсартана в начальной дозе 24/26 мг х 2
р./сут. Данный уровень дозы был выбран с учетом того факта, что Фозиноприл в
стационаре пациентка принимала в низкой дозе (10 мг/сут.). Для контроля гликемии были
назначены Метформин в дозе 2000 мг и Гликлазид 30 мг, с антитромботической целью –
Варфарин 2,5 мг.
Дальнейшие визиты проводились с интервалом в две недели после выписки в
первые 10 недель, затем 1 раз в 4 недели. На каждом визите проводился сбор жалоб,
оценка симптомов и признаков сердечного застоя, физическое обследование с измерением
основных витальных показателей, забор венозной крови. Толерантность к физической
нагрузке, уровень застоя измерялись исходно, затем на визитах недели 2, 22 и итоговый на
неделе 26 (в настоящий момент еще не пройден). Качество жизни и функциональный
статус оценивались с помощью Канзасского опросника для больных с кардиомиопатией
(Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire- KCCQ) и Европейского опросника оценки
качества жизни (EQ-5D) исходно, далее на визитах недели 10 и итоговая оценка на неделе
26. С учетом полученных данных доза сакубитрил/валсартана корректировалась до
целевого уровня 97/103 мг х 2 р./сут. При необходимости проводилась коррекция
сопутствующей терапии.
Основываясь на переносимости лечения, динамике жизненно важных показателей,
функциональном статусе, лабораторных данных переход на следующий уровень дозы
сакубитрил/валсартана в 49/51 мг х 2 р./сут. был осуществлен на визите недели 2.
Максимальный рекомендованный уровень дозы был начат с недели 6 и в дальнейшем не
менялся.
На фоне начатого лечения улучшение состояния пациентки было отмечено уже на
2 неделе наблюдения и проявлялось, прежде всего, снижением уровня одышки,
повышением переносимости физических нагрузок, улучшением качества сна (по-
видимому, за счет уменьшения частоты эпизодов ночной пароксизмальной одышки),
значительным уменьшением отеков, улучшением общего самочувствия.
При оценке функционального статуса с использованием Т6Мх была пройдена
дистанция 315 метров, уровень одышки по BORG составил 3 балла, что соответствовало 2
функциональному классу СН по NYHA. При дальнейших оценках пройденная дистанция
была на сопоставимом уровне с некоторой тенденцией к снижению на неделе 22.
400 7
350
350 6 315 6
300
300 5
250
4

метры

баллы
200
3 3 3
150 110
100
2 2
50 1
0 0
Исходно Неделя 2 Неделя 10 Неделя 22

Дистанция (м) Одышка по BORG (балл)

Рис. Динамика параметров функционального статуса.


Полученные при оценке статуса гидратации данные с использованием
биоимпедансного векторного анализа (БИВА) также свидетельствовали о уменьшении
степени застоя и в динамике имели сходные с функциональным статусом пациентки
тенденции.

350 330 326.2 79

300 78 286.1 78
256.7 77
250
76
200 75 75
Ом / м2

кг
150 74 74
73 73
100
72
50 28.6 34.4
19.02 23.1 71
0 70
Исходно Неделя 2 Неделя 10 Неделя 22

Xc/h (Ом/м) R/h (Ом/м) Вес (кг)

Рис. Динамика параметров оценки застоя по данным БИВА.


Динамика показателей артериального давления.
Исходный уровень АД на фоне госпитальной терапии оценивался при суточном
мониторировании АД (СМАД). После выписки АД измерялось на каждом визите, а также
оценивалось на основе самостоятельных амбулаторных измерений (самоконтроль уровня
АД – СКАД). Наибольший уровень снижения АД в положении сидя был достигнут на
визите недели 8 и составил для САДср. и ДАДср. 18,2 и 11,8 мм рт.ст. соответственно,
совпадая с периодом активной титрации дозы сакубитрил/валсартана до целевой. При
дальнейшем контроле уровень АД был стабилен и даже имел тенденцию к увеличению.
Данные изменения АД переносились пациенткой относительно удовлетворительно и не
потребовали изменения дозы сакубитрил/валсартана.
140
126
130
120 114.8 114.8 112 113.2 112.1 111.7
110.8 107.8
110

мм рт.ст.
100
90 САД мм рт.ст.
78
80 ДАД мм рт.ст.
70.2 68.8 70 69.7 69.3 70.4 68.8
66.2
70
60
Исходно 2 4 6 8 10 14 18 22
Недели наблюдения

Влияние сакубитрил/валсартана на профиль АД изучено в нескольких


исследованиях. Продемонстрировано превосходство LCZ696 над плацебо (_), валсартаном
(_), олмесартаном (_), амлодипином (_) у пациентов разных возрастных категорий с
артериальной гипертонией различной степени тяжести.
По данным проводившихся исследований, LCZ696 превосходил плацебо,
валсартан, олмесартан, амлодипин у пациентов с артериальной гипертонией различной
степени тяжести в снижении уровня АД, при этом обладая хорошим профилем
безопасности. В целом, динамика снижения уровня АД у нашей пациентки была
сопоставима, тем не менее, следует учитывать иной соматический профиль описываемой
больной. Пациенты с синдромом сердечной недостаточности имеют более высокий риск
развития артериальной гипотензии. У пациентов с ХСНсСН, была показана
(PARAMOUNT) сопоставимая частота развития симптоматической артериальной
гипотонии в группах LCZ696 и валсартана (n(%) 28(19) vs 27(18). р=0,88). В популяции
пациентов с ХСНнФВ развитие данного нежелательного явления чаще встречалось в
группе сакубитрил/валсартана в сравнении с эналаприлом (n(%) 588(14) vs 388(9,2).
p<0,001), в том числе гипотензии со снижением САД < 90 мм рт.ст. (n(%) 112(2,7) vs
59(1,4). p<0,001). Тем не менее частота приостановки лечения была невелика: в группе
LCZ696- 36 (0.9%) и 29 (0.7%) в группе эналаприла (P=0.38).
Динамика уровня печеночных маркеров.
Стабилизация уровня печеночных трансаминаз, общего билирубина и щелочной
фосфатазы наблюдалась уже на визите недели 2 (рис.4). Дальнейшая титрация дозы
сакубитрил/валсартана до целевого уровня, а также коррекция сопутствующей терапии не
оказывали клинически значимого влияния на данные показатели.
(Рис. 4) Динамика уровня маркеров печеночной функции.

Таким образом, применение сакубитрил/валсартана у нашей пациентки


характеризовалось хорошей переносимостью, не ассоциировалось с развитием
нежелательных явлений.