Вариант 2 Ибрагимов Абдул-Малик(Оку) Абубакарович

«Инфекции, преимущественно с воздушно-капельным механизмом

передачи»
Занятие № 8. Тема15 :Дифтерия.
Теоретические вопросы

1. Дифтерия носа. Клинические симптомы, диагноз и дифференциальный

диагноз.
Дифтерия носа чаше встречается у детей раннего возраста и возможна даже у
новорожденных. Заболевание начинается постепенно. При нормальной или
субфебрильной температуре тела и удовлетворительном общем состоянии
появляются затруднение носового дыхания, сукровичные выделения из одной
половины носа. Затем выделения становятся слизисто-гнойными или гнойно-
кровянистыми. На коже у входа в нос, на верхней губе, на щеке возникают
экскориации. При риноскопии выявляют сужение носовых ходов, отек слизистой
оболочки. Различают катарально-язвенную форму (эрозии, язвочки, кровянистые
корочки) и пленчатую форму (плотные налеты беловато-сероватого цвета,
спаянные со слизистой оболочкой). Поражение одностороннее, но при
длительном отсутствии специфического лечения процесс может стать
двусторонним или распространиться на слизистую оболочку гортани, глотку, а
также на кожу. В связи с отсутствием интоксикации осложнения при дифтерии
носа не возникают.

Диагноз устанавливают по плотной беловато-сероватой фибринозной пленке

на слизистой оболочке ротоглотки, носа, гортани и т.п. При фибринозном
воспалении боль и гиперемия слизистой оболочки выражены слабо.
Лимфатические узлы увеличены в соответствии с местным процессом, плотные
на ощупь, умеренно болезненны. Резкая болезненность при глотании, яркая
гиперемия, длительная лихорадка не свойственны дифтерии и свидетельствуют
против этого диагноза. Выраженность отека шейной клетчатки и ротоглотки
соответствует величине налетов и степени общей интоксикации.
 Из методов лабораторной диагностики наибольшее значение имеет
бактериологическое исследование. Материал, взятый стерильным ватным
тампоном из места поражения, засевают на элективную кровяную теллуритовую
среду Клауберга или ее модификации. После роста в термостате при температуре
37 °С в течение 24 ч проводят бактериоскопическое исследование. В случае
обнаружения коринебактерий дифтерии дают предварительный ответ.
Окончательный результат лабораторного исследования сообщают через 48—72 ч
после изучения биохимических и токсигенных свойств выделенной культуры.
Исследование выделенных культур на токсигенность имеет решающее значение
для подтверждения диагноза дифтерии, особенно в сомнительных и
диагностических сложных случаях.

Определить токсигенность коринебактерий дифтерии можно на морских

свинках, но в практической работе в настоящее время определение проводят на
плотных питательных средах методом преципитации в геле по Оухтерлони.

Специфические антитела в сыворотке крови можно выявить с помощью РА,

РИГА, И ФА и др.

2. Дайте определение синдрома ангины, классификацию.

В зависимости от распространенности и тяжести местного процесса и общей
интоксикации различают локализованную (легкую), распространенную
(среднетяжёлую) и токсическую (тяжелую) формы дифтерии ротоглотки.
Локализованная форма дифтерии ротоглотки встречается чаще у привитых
детей. Налеты расположены на небных миндалинах и нс распространяются за их
пределы. Начало заболевания острое, температура тела повышается до 38—39 °С,
общее состояние нарушено несильно, боли в горле при глотании незначительные.
Отмечается умеренная гиперемия слизистой оболочки миндалин. На обеих
миндалинах образуются налеты, впервые 1—2 дня нежные, тонкие, а в
дальнейшем они имеют вид пленок с гладкой, блестящей поверхностью и четко
очерченными краями беловато-желтоватого или беловато-сероватого цвета. В
зависимости от размеров налета различают островчатую форму, при которой
налеты располагаются в виде островков между лакунами, и пленчатую форму
локализованной дифтерии, когда налеты сплошь или почти сплошь покрывают
миндалины, но не выходят за их пределы. Налеты плотные, спаяны с подлежащей
тканью, при попытке снять их слизистая оболочка кровоточит. На месте
удаленных налетов образуются новые. Тонзиллярные лимфатические узлы не
увеличены, безболезненны, подвижны.

При своевременном лечении пленчатой формы дифтерии ротоглотки

состояние больного быстро улучшается, через сутки заметно уменьшаются
налеты, а на 6—7-й день болезни они полностью исчезают. Течение болезни
гладкое, без осложнений, исход благоприятный. Островчатая форма без
специфического лечения всегда завершается самопроизвольным выздоровлением,
а при нелеченой пленчатой форме дифтерии ротоглотки в редких случаях могут
возникнуть осложнения (парез мягкого неба, миокардит).

Распространенная форма дифтерии ротоглотки сопровождается умеренно

выраженной общей интоксикацией. Ребенок вял, адинамичен, бледен. Снижается
аппетит. Температура тела 39‘С и выше. Жалобы на боли в горле при глотании.
Налеты более массивны, чем при локализованной форме, сплошь покрывают обе
миндалины и распространяются на дужки, заднюю стенку глотки или язычок.
Тонзиллярные лимфатические узлы умеренно увеличены, слегка болезненны.
Отека нет ни в ротоглотке, ни на шее.
Под влиянием специфической терапии в течение 3—4 дней общее состояние
нормализуется, налеты отторгаются, на их месте остаются поверхностные
некрозы слизистой оболочки миндалин, которые постепенно эпителизируются.
Осложнения возникают редко, исход благоприятный. Без специфической терапии
возможен переход в субтоксическую или токсическую форму.
Токсическая форма дифтерии ротоглотки сразу сопровождается тяжелым
токсикозом, обычно у непривитых детей. Родители могут назвать час, когда
ребенок заболел. Температура тела повышается до 39—40°С, больной чувствует
общую слабость, жалуется на головную боль, озноб, боли в горле при глотании. В
1-й день болезни тонзиллярные лимфатические узлы заметно увеличиваются, их
пальпация болезненна. Появляются диффузная гиперемия и отек ротоглотки. На
увеличенных миндалинах начинает формироваться налет в виде желеобразной
полупрозрачной пленки. Клинические проявления быстро прогрессируют, и чем
тяжелее форма, тем более бурно развивается болезнь и тем короче начальный
период.
На 2—3-й день болезни клиническая картина приобретает типичные черты:
больной очень бледен, отказывается от еды, рот полуоткрыт, губы сухие, дыхание
хриплое, язык обложен; имеют место сукровичное отделяемое из носовых ходов,
экскориации кожи вокруг носа; голос сдавленный, речь невнятная. Шея заметно
утолщена из-за выраженного отека подкожной клетчатки. Кожные покровы над
отечными тканями не изменены, надавливание безболезненное и не оставляет
ямок. Пальпировать шейные лимфатические узлы в связи с отеком шейной
клетчатки не удается. Отек расположен на передней поверхности шеи;
распространяется вниз, иногда вверх, налицо, или назад, на шею.
В зависимости от выраженности и распространенности отека различают
токсическую дифтерию ротоглотки I степени — отек шейной клетчатки достигает
середины шеи, токсическую дифтерию II степени — отек шейной клетчатки — до
ключиц; токсическую дифтерию III степени — отек ниже ключиц,
распространяется на переднюю поверхность грудной клетки, достигая иногда
соска или мечевидного отростка.
Ротоглотка в разгар болезни резко отечна, миндалины увеличены,
соприкасаются по средней линии, оттесняя кзади отечный язычок, задняя стенка
глотки не видна. Толстые беловато-серые или грязно-серые налеты сплошь
покрывают обе миндалины и распространяются на небные дужки, язычок, мягкое
и твердое небо, боковую и заднюю стенки глотки, иногда — к корню языка на
слизистую оболочку щеки вплоть до коренных зубов. Налеты плотно спаяны с
подлежащими тканями, снимаются с трудом, на месте удаленного налета
слизистая оболочка кровоточит и вновь быстро формируется фибринозная пленка.
Специфический резкий, сладковато-приторный залах сохраняется в помещении,
где находится больной, в течение всею острого периода болезни. Высокая
температура тела при токсической форме дифтерии ротоглотки держится 3—4
дня, затем снижается, причем общее состояние больного может в это время ещё
оставаться тяжелым, налеты и отек шейной клетчатки сохраняются, а иногда и
увеличиваются. При своевременной и полноценной терапии острый период
токсической дифтерии ротоглотки продолжается 7—8 дней. После отторжения
налетов в ротоглотке еще некоторое время остаются некротические изменения,
они постепенно эпителизируются. Одновременно уменьшается и исчезает отек
шейной клетчатки, улучшается общее состояние. Несмотря на ярко выраженную
общую интоксикацию, в остром периоде болезни значительных нарушений
функции внутренних органов не выявляется. Отмечаются тахикардия, умеренное
приглушение тонов сердца, умеренно повышено артериальное давление. Печень и
селезенка не увеличены.
При субтоксической форме дифтерии ротоглотки отек менее выражен,
налеты незначительно распространяются на небные дужки или язычок, могут
быть и локализованными на миндалинах, отечность или пастозность шейной
клетчатки к области регионарных лимфатических узлов слабая, иногда с одной
стороны, интоксикация умеренно выражена.
При дифтерии процесс двусторонний, но в отдельных случаях при
субтоксической форме дифтерии ротоглотки налеты могут быть расположены
только на одной миндалине, отёк шейной клетчатки при этом возникает на
соответствующей стороне шеи (марфановская форма).
К наиболее тяжелым формам дифтерии ротоглотки относятся
гипертоксическая и геморрагическая со злокачественным течением.
Гипертоксическая форма начинается внезапно и бурно развивается. С первых
часов болезни возникают тяжелейшая интоксикация, гипертермия, потеря
сознания, судороги, коллаптоидное состояние. Признаки токсикоза преобладают в
клинической картине болезни и опережают местный процесс — образование
налетов, отек ротоглотки и отечность шейной клетчатки. Течение болезни
молниеносное, тяжесть состояния быстро нарастает, развивается инфекционно-
токсический шок (резкая бледность с землистым оттенком, мраморность и
похолодание кожи, акроцианоз, одышка, тахикардия, глухость тонов сердца,
снижение артериального давления, олигурия). Летальный исход при этой форме
обычно наступает ещё до развития осложнений — на 2—3-й день болезни — от
быстро прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.
При геморрагической форме на фоне признаков токсической дифтерии
ротоглотки II или III степени на 4—5-й день болезни возникает геморрагический
синдром в виде пропитывания налетов кровью, кровоизлияний и местах инъекций
на неизмененной коже, кровотечений из носа, десен, желудочно-кишечного
тракта. При лабораторном обследовании выявляются снижение количества
тромбоцитов, повышение фибриногена, креатинина, остаточного азота. При
геморрагической форме дифтерии ротоглотки рано присоединяется миокардит (4
—5-й день болезни), который протекает очень тяжело и становится причиной
летального исхода.
3. Принципы лечения антитоксической сывороткой, дозировка при
различных клинических формах болезни.
При лечении дифтерии используется сыворотка противодифтеритическая,
лошадиная, очищенная, концентрированная, жидкая «Диаферм 3». Дня
предупреждения анафилактического шока первое введение сыворотки делают по
методу Безредко (0,1 мл разведенной в 100 раз ПДС вводят строго внутрикожно в
сгибательную поверхность предплечья; при отрицательной пробе вводят
подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии симптомов
анафилактического шока через 30 мин вводят внутримышечно остальную дозу).
Дозы ПДС зависят от формы, тяжести, дня болезни и в некоторой степени от
возраста больного. Детям 1-го и 2-го года жизни дозу уменьшают в 1,5—2 раза.
При локализованных формах дифтерии ротоглотки, носа и гортани
сыворотку вводят обычно однократно в дозе 10000—30000 АЕ. но если эффект
недостаточный, введение повторяют через 24 ч. При распространенной и
субтоксической форме дифтерии ротоглогки, а также при распространенном
крупе лечение ПДС продолжают 2 дня. Вводят по 30000—40000 АЕ 1 раз в лень.
При токсической форме дифтерии ротоглотки I и II степени средняя доза
противодифтерийной сыворотки на курс лечения составляет 200 000—250 000
АЕ. В первые двое суток больной должен получить курсовой дозы. В 1-й день
сыворотку вводят 2 раза в сутки с интернатом 12 ч. При токсической III степени и
ги- пертоксичской, а также при комбинированной форме курсовая доза МОЖЕТ

БЫТь увеличена до 450 000 АЕ. В 1-е сутки вводят половину курсовой дозы в 3
приема с интервалом 8 ч. Треть суточной дозы можно ввести внутривенно.
Введение сыворотки прекращают после исчезновения фибринозных налетов.
Одновременно с сывороткой назначают антибиотики (пенициллин, макролиды
или цефалоспорины) в общепринятых лозах внутрь, внутримышечно или
внутривенно в течение 5-7 дней.

Дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки

Форма дифтерии Первая доза (тыс. Курсовая доза

АЕ) (тыс. АЕ)
Дифтерия ротоглотки
локализованная:
10-15 10-20
островчатая
15-30 20-40
пленчатая
30-40 50-60
Дифтерия ротоглотки
40-50 60-80
распространенная
50-70 80-120
Субтоксическая
60-80 150-200
Токсическая I степени
100-120 250-350
II степени
100-120 Не более 450
III степени

Гипертоксическая дифтерия
Тестирование. Вариант 2.
 1 2
2 2
3 3,4
4 1,2
5 2
6 1
7 1
8 1,2,5
9 2,3,5
10 1,3,4,7
11 1,3,5
12 3
13 1,2,3,5
14 1,2,3,4,6
15 3
16 1,3,5

Интерпретация анализов.

№1- Дифтерия

№2- Дифтерия (обнаружен ген дифтерийного токсина)

№3- Для уточнения диагноза дифтерии повторить анализ в парных

сыворотках

№4- Носительство нетоксигенных коринобактерий (нет дифтерии)

№5- Дифтерия

№6- Дифтерия

№7- Дифтерия

№8- Для уточнения диагноза необходимо определить токсигенность

коринобактерий

Решение ситуационных задач. Задача №1

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Диагноз: Дифтерия ротоглотки, распространенная.

Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с появления

боли при глотании, t до 38,7°С, налетов на миндалинах с последующим их
распространением на дужки и небный язычок, отсутствия эффекта от
антибактериальной терапии в сочетании с данными эпидемиологического
анамнеза (отказ от вакцинации), в совокупности с результатами клинического
осмотра: умеренный интоксикационный синдром, синдром ангины – «плюс
ткань» (наложения на миндалинах в виде островков, трудно снимаются шпателем,
не растираются между предметными стеклами), а также учитывая данные
лабораторного обследования: в ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение
СОЭ; рост токсигенной С. diphteriae mitis в посеве из зева и носа.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с фолликулярной,
лакунарной ангиной стрептококковой или стафилококковой этиологии, грибковой
ангиной, с ангиной Симановского-Венсана, инфекционным мононуклеозом,
туляремией.

3. Назначьте лечение.
Госпитализация ребенка обязательна в специализированный стационар.

а) постельный режим, обильное питье;

б) антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС) 30-40 тыс. МЕ

(на курс 50-60 тыс. МЕ) – вводят по Безредко;

в) при локализованной форме: макролиды (кларитромицин – 150 мг/сут,

азитромицин – 20 мг/сут), при тяжелых формах: пенициллины
(бензилпенициллин – 2 млн. ЕД/сутки, в/м; амоксициллин/клавулановая кислота –
600 мг/сут, в/в; цефалоспорины I и III поколения), курс 7-10 дней;

г) обработка ротоглотки 0,05% хлоргексидином × 3 р/сут.

Выписка больного из стационара после 2-кратного отрицательного

бактериологического обследования с интервалом в 1-2 дня не ранее 3 дня отмены
АБ.
 Диспансерное наблюдение при локализованной форме дифтерии – 3 мес.
Через 7-10 дней после выписки и перед снятием с учета: клинический анализ
крови, общий анализ мочи, ЭКГ 2 раза в месяц.

Ребенок наблюдается педиатром, по показаниям – инфекционистом,

кардиологом, нефрологом, неврологом, оториноларингологом.

4. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. Укажите

профилактические мероприятия при данном заболевании.
а) экстренное извещение по форме 058/у в СЭС;

б) изоляция больного и бактерионосителей токсигенных коринебактерий;

в) текущая и заключительная дезинфекция;

г) в детском саду – карантин 7 дней; в течение первых 3 дней осматривает

ЛОР – врач, однократное бактериологическое исследование всем контактным;
экстренная иммунизация контактных в зависимости от их вакцинального статуса
(титр 1:20-1:40 серологический критерий для вакцинации);

д) всем лицам, имевшим тесный контакт (семейный) с больным дифтерией до

получения результатов посева – химиопрофилактика (эритромицин 40 мг/кг/сут,
взрослым – 1 г в сутки в 4 приема 5-7 дней).

5. Дайте этиопатогенетическую характеристику заболевания. Представьте

классификацию дифтерии ротоглотки.

С. diphteriae – грамположительные палочки, тонкие, длиной 1-8 мкм, слегка

изогнутые, в мазках располагаются под углом друг к другу, напоминая буквы V и
W. На концах – булавовидные утолщения за счет зерен волютина. Выделяют 3
варианта – gravis, mitis, intermedius, которые также разделяют на токсигенные и
нетоксигенные (дифтероиды) штаммы. Только токсигенные штаммы способны
вызывать заболевание.

С. diphteriae устойчивы во внешней среде.

 В слизистых дыхательных путей С. diphteriae продуцирует экзотоксин,

который относится к сильнодействующим бактериальным токсинам. Местный
воспалительный процесс и интоксикация связаны с действием токсина.
 Повышается проницаемость клеточных мембран;
 Коагуляционный некроз эпителия;
 Паралитическое расширение сосудов с резким увеличением
проницаемости их стенок и пропотеванием экссудата, богатого фибриногеном.
 Фибриноген под действием тромбокиназы, высвобождающейся из
некротизированной ткани, превращается в фибрин.
 Лимфогенное распространение токсина приводит к отеку окружающих
тканей.
 Токсинемия, действие на надпочечники, на ССС, нервную систему,
почки.
В ротоглотке (многослойный плоский эпителий) → пленка плохо
отторгается. Тип воспаления дифтеритический → дифтерия ротоглотки.

В дыхательных путях (эпителий однослойный цилиндрический) → пленка

легко отторгается. Тип воспаления крупозный → истинный круп.

Классификация дифтерии ротоглотки (зева) (до 90%):

1) Локализованная:
а) Катаральная;
б) Островчатая;
в) Пленчатая.
2) Распространенная
3) Токсическая:
а) Субтоксическая (отек п/к клетчатки в области подчел. лимфоузлов);
б) Токсическая I степени (отек п/к клетчатки до середины шеи);
в) Токсическая II степени (отек п/к клетчатки до ключицы);
г) Токсическая III степени (отек п/к клетчатки ниже ключицы);
д) Гипертоксическая.
Решение интерактивных задач.