Radio-anatomie hépatique

Frédéric Pigneur
 Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître et explorer l’anatomie fonctionnelle!
 Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître et explorer l’anatomie fonctionnelle!
C’est pas si compliqué….
 Repères à connaître
• Repères « internes »
– VH
– Système porte

• Repères « externes »
– Sillon d’Arantius
– Sillon ombilicale
– Vésicule biliaire
Repères « internes »
Repères « internes »
Repères « internes »
 Repères à connaître
• Repères « internes »
– VH
– Système porte

• Repères « externes »
– Sillon d’Arantius
– Sillon ombilicale
– Vésicule biliaire
Repères « externes »
Repères « externes »

Sillon ombilical
Repères « externes »
 Repères à connaître
• Repères « internes »
– VH
– Système porte

• Repères « externes »
– Sillon d’Arantius
– Sillon ombilicale
– Vésicule biliaire
Foie droit / Foie gauche
Lobe droit / Lobe gauche

Sillon ombilical
Lobe droit / Lobe gauche

Sillon ombilical
Lobe droit / Lobe gauche
Secteurs hépatiques
Secteurs hépatiques
 Segments hépatiques

2
7 8 3
4
6 5

2 1 8 5 4
7 3
3
4 6 2
5 6 1
7

Vue postérieure Vue inférieure

2 1 8 5 4
7 3
3
4
5 6
Segments 1 6
1
2
7

2
1
 Secteur latéral gauche:
un seul segment le 2

1
Secteur paramédian gauche:
Segments 3 et 4
Secteur paramédian gauche:
Segments 3 et 4

4 3
5 4
3
2

6 1 2
1
7
Secteur paramédian droit:
Segments 5 et 8

5
Secteur paramédian droit:
Segment 5
 Secteur paramédian droit:
Segment 5

3
4

5 2
7 8 3
4
6 5
Secteur paramédian droit:
Segment 8

2
4 3 7 8
4 3
2
6 5
8 1
Secteur latéral droit:
Segments 6 et 7

6
 Secteur latéral droit:
Segment 7

2
7 8 3
4
4 3
2 6 5
8
1

7
 Secteur latéral droit:
Segment 6

3 2
4 7 8 3
4
5 6 5

6
• Foie droit : 5, 6, 7 et 8
• Foie gauche : 2, 3 et 4
• Lobe droit : 4, 5, 6, 7 et 8
• Lobe gauche : 2 et 3

2
7 8
4 3

6 5
QUIZ
 2
7 8 3
4
6 5
 2
7 8 3
4
6 5
 2
7 8 3
4
6 5
 2
7 8 3
4
6 5
 2
7 8 3
4
6 5
 2
7 8 3
4
6 5
5 4 3
6 2
1
7
 2
7 8 3
4
6 5
 2
7 8 3
4
6 5
 2
7 8 3
4
6 5
VH moyenne, lit vésiculaire
VH
Sillon arantius
Sillon ombilical
 2
7 8
3
4

6 5

Système porte
de l’imagerie dans la planification du geste opératoire
 Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître l’ anatomie cellulaire!
Anatomie vasculaire artérielle modale?
 Anatomie vasculaire artérielle modale
= Artère Hépatique moyenne isolée (75%)

Tronc coeliaque
Artère Branche Gauche de
Gastroduodénale l’artère hépatique
Artère hépatique Artère hépatique
commune propre
Branche Droite de
l’artère hépatique
 Anatomie vasculaire artérielle non modale

Artère Gastrique Artère Hépatique

Gauche Gauche

Artère Hépatique
Tronc Coeliaque
Moyenne

Artère Artère Hépatique

Mésentérique Sup Droite
 Anatomie vasculaire artérielle non modale

Artère Gastrique Artère Hépatique

Gauche Gauche
 Anatomie vasculaire artérielle non modale

Artère Artère Hépatique

Mésentérique Sup Droite
 Anatomie vasculaire artérielle non modale

Artère Gastrique Artère Hépatique

Gauche Gauche
10%

Artère Hépatique
Tronc Coeliaque
Moyenne

Artère Artère Hépatique

Mésentérique Sup Droite
 Anatomie vasculaire artérielle non modale

Artère Gastrique Artère Hépatique

Gauche Gauche

Artère Hépatique
Tronc Coeliaque
Moyenne
10%

Artère Artère Hépatique

Mésentérique Sup Droite
 Anatomie vasculaire artérielle non modale

Artère Gastrique Artère Hépatique

Gauche Gauche

Artère Hépatique
Tronc Coeliaque 3%
Moyenne

Artère Artère Hépatique

Mésentérique Sup Droite
 Anatomie vasculaire artérielle non modale

Artère Gastrique Artère Hépatique <1%

Gauche Gauche
 Anatomie vasculaire artérielle non modale

Artère Artère Hépatique

3%
Mésentérique Sup Droite
Quel impact en pratique clinique?
Attention aux pièges?
Anatomie vasculaire Portale modale ?
Anatomie vasculaire Portale modale (80%)

Sectorielle ant
Branche portale
droite
Sectorielle post
Tronc porte
Branche portale
gauche
Anatomie vasculaire Portale modale?

Branche
portale gauche

Sectorielle
Tronc porte
antérieure

Sectorielle
postérieure
Anatomie vasculaire Portale non modale
Trifurcation (10%)

Branche
portale gauche

Sectorielle
Tronc porte
antérieure

Sectorielle
postérieure
Anatomie vasculaire Portale non modale
(5%)

Sectorielle ant
Sectorielle post
Branche portale
droite
Tronc porte
Branche portale
gauche
 Anatomie vasculaire Portale non modale
(2%)

Branche portale
gauche
Sectorielle ant
Branche portale
droite
Sectorielle post
Tronc porte

Variante anatomique à risque

en cas d’Hépatectomie droite
Anatomie vasculaire Veineuse modale?
 Anatomie vasculaire Veineuse modale

Variante: Pas de Tronc commun entre les VM et VG dans 15% des cas
Anatomie vasculaire Veineuse non modale
Veine accessoire du 6 (20%)
Anatomie vasculaire Veineuse non modale
Veine accessoire du 8
 Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître l’ anatomie cellulaire!
Savoir reconnaître un foie cirrhotique
Gamme cirrhose et nodule
Gamme cirrhose et nodule
 Gamme cirrhose et nodule

• Nodule de régénération
• Nodule dysplasique
• Carcinome hépatocellulaire

• Pseudo lésion: trouble de perfusion

• Fibrose confluente
 Gamme cirrhose et nodule

Continuum anatomique

• Nodule de régénération
• Nodule dysplasique
• Carcinome hépatocellulaire

• Pseudo lésion: trouble de perfusion

• Fibrose confluente
 L’objectif :
Différencier le CHC des autres nodules
 Continuum anatomique

- Taille
- Hyper-intensité T2
- Artérialisation du nodule
- Perte de l’apport portal

Ces transitions s’accompagnent d’une augmentation:

- de la taille
- de la cellularité
- de la néoangiogenèse de ces différents nodules

Takayama Annals of Surgical Oncology 2007; 15:972-978

 Continuum anatomique

- Taille
- Hyper-intensité T2
- Artérialisation du nodule = Wash-in Profil vasculaire
typique
- Perte de l’apport portal = Wash-out

Ces transitions s’accompagnent d’une augmentation:

- de la taille
- de la cellularité
- de la néoangiogenèse de ces différents nodules

Takayama Annals of Surgical Oncology 2007; 15:972-978

 Continuum anatomique

- Taille
- Hyper-intensité T2
- Artérialisation du nodule = Wash-in Profil vasculaire
typique
- Perte de l’apport portal = Wash-out

+
Wash-in Wash-out
CHC – Caractérisation
Echographie

Un algorithme décisionnel existe

uniquement sur foie de cirrhose
AASLD 2010

Bruix – Sherman AASLD 2010

Dysmorphie hépatique (cirrhose)
• Modifications morphologiques :
– Contours bosselés
– Hypotrophie du segment 4
– Hypertrophie du segment 1
– Hypertrophie du lobe gauche
– Hypotrophie du lobe droit

• Rechercher des signes d’hypertension portale:

– Ascite
– Splénomégalie
– Voie de dérivation porto-porte et porto-cave
– Flux porte hépatofuge: uniquement en doppler
Cutoff <30 mm = Se 74,2%, Sp 100%
Dysmorphie hépatique (cirrhose)
• Modifications morphologiques :
– Contours bosselés
– Hypotrophie du segment 4
– Hypertrophie du segment 1
– Hypertrophie du lobe gauche
– Hypotrophie du lobe droit

• Rechercher des signes d’hypertension portale:

– Ascite
– Splénomégalie
– Voie de dérivation porto-porte et porto-cave
– Flux porte hépatofuge: uniquement en doppler

Dépistage du CHC
 Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître l’ anatomie cellulaire!
 Monsieur G…

• Agée de 57 ans

• Hospitalisé pour sigmoïdite diverticulaire

 Balance artério-porte

Flux porte Flux artériel

Balance artério-porte
Comment expliquer le profil vasculaire?

Wash-in Wash-out
Washin
+ Washout

Remerciement au Pr Aubé
 Le foie a un double apport vasculaire:
• Artériel 25%
• Portal 75%

Densité

Temps
 Le foie a un double apport vasculaire:
• Artériel 25%
• Portal 75%
Roi artériel

Densité

Roi portal

Temps
 Le foie a un double apport vasculaire:
• Artériel 25%
• Portal 75%
Alors que le CHC ont un apport exclusivement artériel
avec perte de l’apport portal
Ce qui explique leurs caratères
Densité
- hyperdenses sur les temps précoces = wash-in
- hypodenses sur les temps tardifs = wash-out ou lavage

Temps
 Le foie a un double apport vasculaire:
• Artériel 25%
• Portal 75%
Alors que le CHC ont un apport exclusivement artériel
avec perte de l’apport portal
Ce qui explique leurs caratères
Densité
- hyperdenses sur les temps précoces = wash-in
- hypodenses sur les temps tardifs = wash-out ou lavage

Temps
 Le foie a un double apport vasculaire:
• Artériel 25%
• Portal 75%
Alors que le CHC ont un apport exclusivement artériel
avec perte de l’apport portal
Ce qui explique leurs caratères
Densité « Wash-in »
- hyperdenses sur les temps précoces = wash-in
- hypodenses sur les temps tardifs = wash-out ou lavage

Réhaussement du foie non tumoral

« Wash-out »

Réhaussement d’une lésion hypervasculaire avec phénomène de « wash-out » sur les temps tardifs

Temps
Exemple de lésion hypervasculaire (CHC)
Densité

Réhaussement du foie non tumoral

« Wash-in » « Wash-out »

Perte de l’apport portal

Réhaussement du CHC
Temps
Imagerie de perfusion

CHC

CHC multifocal
Imagerie de perfusion

CHC

« Wash-in » « Wash-out »

« Foie non tumoral »

CHC multifocal
 Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître et explorer l’« anatomie » fonctionnelle!
Pole biliaire Pole vasculaire
Distribution des PDC hépatospécifiques ?

Vasculaire

Interstitiel

Cellulaire
Distribution des PDC hépatospécifiques ?

Vasculaire

Interstitiel

Cellulaire

Phase interstitielle
Distribution des PDC hépatospécifiques ?

Vasculaire

Interstitiel

Cellulaire

Phase hépatocytaire
Gd-BOPTA et Gd-EOB-DTPA :
comparaison (1)

Gd-BOPTA Gd-EOB-DTPA
Gadobenate
Acide gadoxetique
dimeglumine
Noms Primovist®/Eovist®
Multihance®
Bayer HealthCare
Bracco Imaging
AMM en France Oui Non
Captation Transporteurs OATP1 Transporteurs OATP1
3-5% biliaire 50% biliaire
Excrétion
95-97% rénale 50% rénale
0,05 mmol/kg 0,025 mmol/kg
Dose
0,1 ml/kg 0,1 ml/kg
Délai phase
60 -120 minutes 15 - 20 minutes
hépatobiliaire
Rohrer et al. Invest Radiol 2005
Frydrychowicz et al. J Magn Reson Imaging 2
Thomsen et al. Eur Radiol 2013
OATP1 = Organic Anion Transporting Polypeptide 1 Planchamps et al. Mol Pharmacol 200
MRP2 = Multridrug Resistance associated Protein 2 Pastor et al. Radiology 2010
 HNF et Gd-BOPTA (Multihance®)

– HNF: Rehaussement tardif

• 124/128 (97%): hyper ou isosignal tardif

– Adénome: Pas de rehaussement tardif

• 100%: hypointense

Grazioli et al. Radiology 2005; 236:166-17

 HNF
Gd-BOPTA (Multihance ®)

Sans
injection
Adénome

Phase
vasculaire

HNF
Phase
hépatocytaire

Adénome
Grazioli et al. Radiology 2005; 236:166-1
28 mm
34 mm
HNF Adénome
Inflammatoire
 Objectifs
• Connaître la segmentation hépatique
• Savoir reconnaître l’anatomie vasculaire modale
• Savoir reconnaître un foie cirrhotique
• Connaître les implications du double apport
vasculaire du foie
• Connaître et explorer l’anatomie fonctionnelle!