Вы находитесь на странице: 1из 138

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ


УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

Троицкий Василий Иванович

Сравнительный анализ клинического течения и микробного пейзажа


у больных с различными формами рожи

14.01.09 – инфекционные болезни

Диссертация на соискание ученой степени


кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Белая Ольга Федоровна

Москва – 2015 г.
2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота


ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф-Калиф)
м/о - микроорганизм (ы)
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
СЭМ - сканирующая электронная микроскопия
ТЭМ - трансмиссионная электронная микроскопия
ХВН - хроническая недостаточность
ХНЛС - хроническая недостаточность лимфатической системы
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
MRCoNS - метициллинрезистентные коагулазонегативные стафилококки
MRSA - метициллинустойчивые Staphylococcus aureus
MSSA - метициллинчувствительные Staphylococcus aureus
Staph. spp. - бактерии рода Staphylococcus
Str. spp. - бактерии рода Streptococcus
3

ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
ВВЕДЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Глава 1. Современные представления о клиническом течении рожи. . . . . . . . . . . . . .12
Глава 2. Современные представления о микробном пейзаже местного
воспалительного очага у больных рожей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава 3. Общая характеристика обследованных больных рожей. . . . . . . . . . . . . . .. . .30
Глава 4. Материалы и методы исследований. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
4.1. Бактериологическое исследование биопроб от больных рожей. . . . . . . . . . . . . .35
4.2. Методика проведения ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной
детекцией в реальном времени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 37
4.3. Электронно-микроскопическое исследование биоматериалов
при различных формах рожи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.4. Статистическая обработка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Глава 5. Подробная клинико-лабораторная характеристика заболевания
у госпитализированных больных рожей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
5.1. Клинико-лабораторная характеристика эритематозных и геморрагических
форм рожи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
5.2. Особенности клинического течения рожи у больных различных возрастных
групп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5.2.1. Особенности клинического течения рожи у больных моложе 65 лет. . . . . . . . .44
5.2.2. Особенности клинического течения рожи у больных старше 65 лет. . . . . . . 53
Глава 6. Выявление микроорганизмов в крови и в области местного
воспалительного очага у больных рожей бактериологическим методом… . . . . . . . . 60
6.1. Частота выявления микроорганизмов в разных биопробах и разные сроки
заболевания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
6.2. Частота выявления микроорганизмов при различных формах рожи. . . . . . . . . . .64
6.3. Клинико-лабораторные показатели у больных в зависимости от выявления
S.aureus бактериологическим методом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6.4. Осложнения у больных рожей в зависимости от выявляемого микроорганизма.66
6.5 . Диагностическая значимость бактериологического исследования. . . . . . . . . . . .67
Глава 7. Выявление ДНК микроорганизмов методом ПЦР с гибридизационно-
-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени у больных
4

рожей нижних конечностей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..70


7.1. Частота выявления микроорганизмов в различных биопробах больных рожей. .70
7.2. Частота выявления ДНК микроорганизмов в различные сроки заболевания. . . 76
7.3.Частота выявления ДНК микроорганизмов у больных различными
формами рожи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
7.4. Клинико-лабораторные особенности рожи в зависимости от выявления ДНК
S.aureus в ПЦР. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
7.5. Частота осложнений рожи при выявлении у больных ДНК разных
микроорганизмов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
7.6. Диагностическая значимость ПЦР у больных рожей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Глава 8. Значимость микробного пейзажа тканей местного воспалительного
очага в формировании особенностей клинического течения рожи
у госпитализированных больных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
8.1. Сравнение бактериологического метода и ПЦР по выявлению
микроорганизмов у больных рожей. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
8.2. Характер течения рожи в зависимости от выявляемых у больных
культивируемых микроорганизмов или их ДНК методом ПЦР. . . . . . . . . . . . . . . . . 85
8.2.1. Клинико-лабораторные особенности рожи в зависимости
от присутствия культивируемых форм или ДНК стафилококков
в очаге местного воспаления . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .85
8.2.2. Клинико-лабораторные особенности течения рожи при моно- и микст-
инфекциях по совокупности данных бактериологического исследования и ПЦР . . 87
8.3. Возрастные особенности выявления микроорганизмов и характера течения
рожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
8.3.1. Структура выявляемых микроорганизмов у больных рожей разных
возрастных групп. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .90
8.3.2. Микробный пейзаж очага местного воспаления у больных рожей разного
возраста по данным ПЦР-РВ и бактериологического исследования. . . . . . . . . . . . 92
Глава 9. Результаты изучения крови, мазков-отпечатков с поверхности очага,
пунктата булл методами сканирующей и трансмиссионной электронной
микроскопии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 102
ВЫВОДЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
5

ВВЕДЕНИЕ
Рожа является широко распространенным антропонозным инфекционно-
аллергическим заболеванием, по частоте регистрации среди стрептококкозов занимает
одно из ведущих мест [42, 47, 94, 105, 107, 250, 268, 316]. В России рожа занимает
четвертое место в структуре общей инфекционной заболеваемости [89, 104, 114].
Заболеваемость рожей в г. Москве по административным округам составляет 5,45±3,96
случаев на 10000 населения (с колебаниями по годам от 1-2 до 25 и выше случаев на 10000
населения) [44, 51, 56]. Расчетное количество больных рожей в Москве ежегодно -
более 8000 случаев [45].
Возбудителем рожи является β-гемолитический стрептококк группы А S.pyogenes
[8, 17, 45, 77, 105, 133, 159, 200, 277]. В целом, β-гемолитические стрептококки стоят на 7
месте (4,1% из числа выделенных возбудителей) по частоте встречаемости при
заболеваниях кожи и мягких тканей в США и других странах [17, 136, 139, 188, 203, 210,
227, 279, 324].
Актуальность изучения рожи определяется склонностью заболевания к
рецидивированию (25-30%), значительным увеличением в последние годы
геморрагических форм рожи, протекающих длительно и тяжело, с замедленной
репарацией тканей в очаге воспаления, частыми осложнениями, глубокими нарушениями
лимфообращения, возникающими осложнениями и остаточными явлениями [20, 40, 45,
47, 72, 75, 78, 86, 89, 97, 104, 105, 107, 112, 140, 148, 161, 281, 307], а также недостаточной
изученностью некоторых сторон иммунопатогенеза рожи [18, 61, 73, 96, 102].
Традиционный бактериологический метод позволяет выявить S.pyogenes у
больных рожей всего в 5% случаев, и диагноз рожи ставится преимущественно по
клинико-эпидемиологическим данным, а использование бактериологического метода для
диагностики рожи признано затратным, мало эффективным и в большинстве случаев не
проводится [41, 44, 89, 101].
Особенности клинического течения рожи (склонность к хроническому
рецидивированию, увеличение числа геморрагических форм болезни, поражение лиц
трудоспособного возраста, особенно отягощенных сопутствующими заболеваниями)
обусловливают необходимость поиска причин и изучения изменений свойств
возбудителя, в том числе в случаях возможного присоединения других микроорганизмов.
Известно, что полимикробные инфекции значительно отличаются от
моноинфекций по клинической картине и свойствам участвующих микроорганизмов
[255]. Сосуществующие микробы значительно изменяют инвазивные свойства, рост,
экспрессию генов и лекарственную чувствительность [158, 183, 198, 199, 231, 237, 260,
6

267, 299, 315] как друг друга, так и нормальной флоры кожи, и это влияет на характер
течения и исход инфекционного процесса.
В последние годы ведутся исследования, направленные на выявление патогенов,
участвующих, наряду с S.pyogenes, в патогенезе воспалительного процесса при роже, с
целью выявления микст-инфекций, течение которых, как известно, отличается от
моноинфекций, прежде всего, в сторону утяжеления заболевания, хронизации, сложности
терапии [194, 255].
Можно полагать, что характер клинического течения рожи, в том числе характер
местного воспалительного очага, зависит от совокупности патогенных свойств микробов,
формирующих микробный пейзаж кожи и других биотопов, их содружественных или
конкурентных взаимоотношений.
Из числа микробов, которые представляют наибольший интерес для изучения у
больных рожей, многими авторами признается S.aureus и некоторые другие
стафилококки, а среди стрептококков, кроме S.pyogenes, интерес вызывают стрептококки
других серогрупп, в том числе, новый S.dysgalactiae subsp. equisimilis, обладающий почти
таким же набором факторов патогенности, как и S.pyogenes, и, вероятно, получивший
этот набор от него [128, 134, 135, 177, 180, 302, 313, 320].
Совершенствование практики применения новых лабораторных методов для
выявления и изучения микроорганизмов, участвующих в патогенезе болезни, является
важной и актуальной задачей в связи с необходимостью дальнейшего изучения
патогенеза рожи, установления причин современных клинико-эпидемиологических
особенностей рожи, а изучение свойств возбудителя в интересах практического
здравоохранения - для установления его чувствительности к антибактериальным
препаратам при назначении и коррекции терапии при его неэффективности, особенно при
полимикробных инфекциях[107, 141, 153, 190, 222, 301].
В связи с вышеизложенным, несомненный научный и практический интерес и
актуальность представляет изучение состава микроорганизмов при определенных
клинических формах рожи с использованием комплекса молекулярно-генетических,,
электронно-микроскопических и современных приемов бактериологических методов
исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - установить значение микробного пейзажа местного
воспалительного очага и крови в формировании особенностей клинического течения рожи
у госпитализированных больных.
7

В задачи работы входило:


1. Провести клинико-эпидемиологический анализ современного течения рожи у
госпитализированных больных;
2. Оценить роль -гемолитических стрептококков, стафилококков и других
микроорганизмов при различных клинических формах рожи на основании выявления при
бактериологическом исследовании культивируемых микроорганизмов в крови больных и
тканях местного воспалительного очага;
3. Установить возможность выявления ДНК микроорганизмов в тканях местного
воспалительного очага и крови у больных рожей методом ПЦР с гибридизационно-
флюоресцентной детекцией в режиме реального времени;
4. Провести электронно-микроскопическое исследование пунктатов из области местного
воспалительного очага и крови с целью характеристики состава, морфологии микробов и
структурной организации выявляемых сообществ микроорганизмов у больных рожей;
5. Сравнить возможности методов - современного бактериологического исследования,
ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени,
сканирующей электронной микроскопии и трансмиссионной электронной микроскопии, -
в выявлении пейзажа микробной флоры местного воспалительного очага и крови у
больных рожей;
6. Определить клинико-диагностическую значимость микробного пейзажа тканей
местного воспалительного очага в формировании особенностей клинического течения
рожи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые с использованием современного усовершенствованного
бактериологического метода, полимеразной цепной реакции с гибридизационно-
флюоресцентной детекцией в режиме реального времени, сканирующей и
трансмиссионной электронной микроскопии изучен пейзаж микробной флоры в крови
и местном воспалительном очаге у больных рожей. Полученные данные позволили
комплексно охарактеризовать состав, количество, распределение, состояние и свойства
микробной флоры в различных участках воспалительного очага.
Впервые показано, что на особенности клинической картины заболевания у больных
рожей - выраженность общей интоксикации и воспаления в области местного
воспалительного очага, скорость репарации, возникновение осложнений и исходы
болезни, - в значительной степени оказывает влияние состав микробной флоры в
области местного воспалительного очага.
8

Установлено, что в структуре выявленных у больных рожей культивируемых


микроорганизмов ведущее место занимают стафилококки - 63,27% (S.aureus - 20,45%
S.epidermidis – 28,57% и S.saprophyticus – 2,25%), затем - стрептококки, до 9%
(S.pyogenes, S.pneumoniae и S.dysgalactiae подтип equisimilis), редко - в сочетании,
остальные микроорганизмы выявляются в единичных случаях.
Присутствие культивируемых S.aureus в смывах с поверхности кожи местного
воспалительного очага при буллезно-геморрагической роже достоверно более выражено,
чем при эритематозной, сопровождается более высокой интоксикацией и показателями
воспаления (высокая лихорадка, лейкоцитоз, повышение лейкоцитарного индекса
интоксикации, АЛТ, ЩФ, снижение лимфоцитов и повышение моноцитов в крови), а
также возникновением гнойных осложнений. Высев с поверхности кожи
воспалительного очага S.aureus соответствует более частому обнаружению ДНК
бактерий методом ПЦР в очаге ввиду высокой обсемененности очага микробами и
большому числу микст-инфицирования, в сравнении с больными, у которых S.aureus с
поверхности кожи не высеяны, либо выявлены сапрофитные S.epidermidis и
S.saprophyticus.
Впервые среди стафилококков, выявляемых в области местного воспалительного
очага у больных рожей, установлено присутствие большого числа MRSA и MRCoNS
штаммов, а также MSSA, что имеет важное клиническое значение, так как может
обусловливать более тяжелое течение заболевания, затяжную репарацию очага,
возникновение гнойных осложнений и трудности выбора антибактериального препарата.
Впервые показано, что возможности усовершенствованных приемов
современного бактериологического исследования позволяют в определенном проценте
случаев выявить S.pyogenes, в качестве общепризнанного возбудителя рожи, а также
стафилококки в смывах с поверхности кожи в области очага с высокой частотой.
Впервые показана высокая информативность ПЦР с гибридизационно-
флюоресцентной детекцией в режиме реального времени в выявлении стафилококков у
больных рожей в крови, пунктатах в области очага местного воспаления, вне очага и
в пунктатах булл у больных рожей, особенно при буллезно-геморрагической форме
роже, а также стрептококков.
Полимеразная цепная реакция с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в
режиме реального времени имеет большое диагностическое значение в выявлении ДНК
микроорганизмов у больных рожей (в том числе, MSSA, MRSA и MRCoNS), выявлении
смешанных инфекций и при выборе препарата для антибактериальной терапии. При этом
ПЦР более информативна в выявлении S.pyogenes, чем бактериологическое исследование.
9

В результате проведения сканирующей и трансмиссионной электронной


микроскопия пунктатов в области очага, буллах и крови выявлены группы бактерий
(кокки, палочки, грибы), как в монокультуре, так и в сочетании (микст-инфекции),
покрытые экстрацеллюлярным матриксом, что свидетельствует о формировании
биопленок, способных защищать микроорганизмы от внешних воздействий, включая
антибактериальные препараты.
Сравнение результатов современного бактериологического метода и ПЦР
позволило оценить структуру, качественные и количественные характеристики
микробной флоры очага, выявить сочетанное присутствие микробов (микст-инфекции) и
объективно оценить выраженность интоксикационного синдрома, что дает возможность
целенаправленной коррекции антибактериальной терапии в зависимости от выявляемых
микроорганизмов и их свойств.
В результате клинико-эпидемиологического анализа течение рожи подтверждено,
что в настоящее время среди госпитализированных больных рожей преобладают
женщины, лица старших возрастных групп, с преимущественным расположением очага
на коже нижних конечностей с геморрагическими проявлениями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ


Проведенное исследование и полученные данные позволяют получить
представление о пейзаже микробной флоры в области очага местного воспаления и в
крови у больных рожей. Охарактеризован состав, распределение в очаге и
особенности микробной флоры в различных участках воспалительного очага у
госпитализированных больных рожей. Данные о числе выявляемых в ПЦР
метициллинрезистентных штаммов имеют большое значение для клиники, так как
свидетельствуют о пока умеренном их распространении у госпитализированных
больных рожей, что позволяет прогнозировать расход антибактериальных препаратов
и осуществлять эмпирическую терапию в неосложненных случаях заболевания.
При проведении сравнительных исследований с использованием
бактериологического метода и ПЦР (выявление культивируемых микроорганизмов или
их ДНК) показаны дополнительные возможности этих методов - так, установлено,
что высев стафилококков с поверхности кожи в области местного воспалительного
очага имеет большое клиническое и диагностическое значение, служит маркером
большого числа ДНК микроорганизмов, в первую очередь стафилококков, и некоторых
других микроорганизмов в глубине очага, в отличие от случаев высева с поверхности
очага S.epidermidis и/или S. saprophyticus, или без высева стафилококков с кожи.
10

Показаны различия в диагностических возможностях примененных методов. Так,


при оценке особенностей клинической картины, выраженности интоксикации и
необходимости прогноза длительности заболевания большую информативность имеет
выявление культивируемых микробов, в первую очередь, с поверхности кожи над очагом,
в то время как при выборе антибактериального препарата важнее результаты ПЦР,
позволяющие в режиме реального времени определить не только вид микроорганизма,
но и его чувствительность к антибактериальным препаратам.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры
инфекционных болезней МПФ и лаборатории по изучению токсических и септических
состояний НИЦ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (заведующий
кафедрой – д.м.н., профессор Е.В. Волчкова; зав. лаборатории - д.м.н., профессор О.Ф.
Белая) 23 июня 2015 года.
Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы НИР
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Совершенствование методов профилактики,
диагностики, лечения и эпидемиологического надзора за паразитарными и
инфекционными заболеваниями», номер Госрегистрации 01200907149.
Рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в практику
преподавания курса инфекционных болезней на кафедре инфекционных болезней МПФ
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ и используются в работе отделения рожи 2
КИБ ДЗ г.Москвы.
Материалы диссертационной работы были представлены и доложены на V
Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 25-27 марта
2013г.); Выездном Пленуме Правления Национального научного общества
инфекционистов, IV Межрегиональной научно-практической конференции
«Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросы диагностики, лечения и
профилактики», посвященной памяти Н.Р. Иванова (Саратов, 26-27 сентября 2013г.); XI
Научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства»
(Москва, 1-2 октября 2013г.); VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным
болезням (Москва, 24-26 марта 2014г.).

ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в
журналах, рекомендованных ВАК.
11

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ


Диссертация изложена на 138 страницах текста, состоит из введения, обзора
литературы, глав «Материалы и методы исследований» и «Общая характеристика
больных», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и библиографического списка, включающего 117 отечественных и 211
зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 14 рисунками.
12

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА 1. Современные представления о клиническом течении рожи.
Рожа – антропонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое β-
гемолитическим стрептококком группы А, которое характеризуется большим
разнообразием клинических форм и частым рецидивированием. Заболевание проявляется
очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи и сопровождается
общетоксическими проявлениями [8, 44, 89, 104, 107, 109, 114, 130].
Рожа занимает четвертое место в структуре общей инфекционной заболеваемости,
уступая острым респираторным и кишечным инфекциям, а также вирусным гепатитам
[40, 45, 49, 139, 145, 162]. В структуре стрептококковых инфекций рожа занимает одно из
ведущих мест [104, 107, 138, 145].
С позиций концепции персистирующих инфекций рожа - это эндогенная
стрептококковая инфекция, развитие которой сопровождается сбоем клеточного и
гуморального иммунного ответа организма и нарушением естественных механизмов
резистентности, рожа практически всегда сочетается с соматической патологией. [43, 113,
316]. Как следствие, развивается состояние универсального иммунодефицита с
вовлечением в него всех звеньев и факторов иммунной системы [3, 13, 29, 95, 116].
Схематично патогенез рожи может быть представлен в виде переходящих друг в
друга стадий: повреждение целостности кожного покрова, наличие предрасполагающих
факторов (лимфедемы, венозной недостаточности, микоза, экземы, очагов хронической
инфекции, сахарного диабета и ожирения) на фоне эмоциональных стрессов,
инсоляции[40, 162]. К наиболее актуальным провоцирующим факторам относят микозы
стоп, ангину, переохлаждение, хроническую инфекцию ЛОР-органов. В работах
последних лет особое внимание уделяется лимфатической дисфункции как основному
фактор риска развития рожи. Было доказано, что лимфоотток значительно снижается не
только в пораженной, но и в здоровой конечности [176].
Однако, главным фактором риска остается индивидуальная предрасположенность,
что объясняет наследственный характер заболевания у многих пациентов [105, 107, 201,
248, 272]. Чаще болеют люди с III(В) группой крови, у которых имеются следующие
маркеры системы HLA: А2,А3, В5,В12, Вw35, Cw4 [104]. Отмечено, что антигены А1,
А10, Аw19, B7, B8, напротив, выполняют защитную функцию.
Достоверно установлена связь HLA-Bw35 и уровня магния в сыворотке крови.
Гипомагниемия обусловливает снижение выработки защитных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-
2) и тормозит активность факторов системы комплемента, что в конечном итоге приводит
к резкому падению активности иммунной системы и неполной элиминации возбудителя.
13

Кроме того, к факторам, способствующим рецидивированию заболевания,


исследователи относят нарушение в работе антиоксидантной системы, усиление
перекисного окисления липидов, сдвиги рН кожи [9, 14, 55, 68, 118].
Предложен прогностический критерий оценки риска развития тяжелых
геморрагических форм – оксидантно-антиоксидантный коэффициент, который отражает
отношение параметров обеих систем (гидроперекиси липидов плазмы, МДА сыворотки и
общей пероксидантной активности сыворотки к супероксиддисмутазе плазмы и каталазе
сыворотки, соответственно). Так, при значении ОАК более 2 у.е. в первые двое суток
заболевания высок риск развития геморрагических форм. Метод показал высокую
чувствительность и специфичность (96,9% и 98,0%) [7].
В патогенезе рожи важными этапами являются: проникновение ГСА в кожу и
размножение в дермальных лимфатических капиллярах, чему способствует угнетение
фагоцитарной активности тканевых макрофагов по отношению к β-ГСА. Доказано, что
пирогенные токсины стрептококка обладают свойствами суперантигенов [230, 246, 270,
286], кроме того особенности строения капсулы стрептококка, в частности, содержание в
ней гиалуроновой кислоты и наличие специфического М-протеина, достоверно снижают
активность фагоцитарной системы [54, 123, 127, 137, 284, 295]; развитие
интоксикационного синдрома, связанного с бактериемией и токсемией [32]; расстройство
дермального лимфообращения на капиллярном уровне с формированием лимфостаза,
геморрагий и булл с различным содержимым (серозным, геморрагическим); скорость и
эффективность элиминации бактериальных форм посредством фагоцитоза; формирование
хронических очагов инфекции непосредственно в макрофагах дермы и в регионарных
лимфоузлах, что часто связано с трансформацией ГСА в L-формы, фиксация фермента β-
ГСА фосфопируватгидратазы на поверхности клеток человека с возможным развитием
аутоиммунных реакций [74, 69, 98, 266].
В патогенезе заболевания присутствует аллергическое и инфекционно-токсическое
звено, поскольку при развитии рожи имеется сенсибилизация как к экзо- , так и к
эндоаллергенам. Персистенция стрептококка ведет к развитию реакции
гиперчувствительности замедленного типа, при этом выраженная сенсибилизация
обнаруживается уже с первых дней болезни как у пациентов с первичной, так и с
рецидивирующей рожей [115].
Установлено, что ГЗТ играет существенную роль в элиминации внутриклеточных
микроорганизмов, однако, при гиперергическом развитии реакции осложняет течение
болезни и является одной из причин затяжного течения и рецидивирования.
Сенсибилизированные лимфоциты, находясь под воздействием антигенов стрептококка,
14

выделяют интерлейкины, макрофаг-ингибирующий фактор, фактор активации


макрофагов, факторы проницаемости, лимфотоксин и др. Основную роль в регуляции
ответа организма играет МИФ, так как, выполняя функцию гормона и цитокина и
оказывая влияние одновременно на эндокринную, иммунную систему и силу
воспалительного ответа. Не менее важным фактором признается миграционная
активность лейкоцитов (МАЛ). Установлен циклический характер изменения МАЛ в
динамике заболевания, связанный со стимуляцией антигенами стрептококка: МАЛ
значительноу скоряется в острую фазу заболевании и тормозится во время
реконвалесценции. Кроме того, доказано, что данный признак коррелирует с кратностью
заболевания, и особенности динамики МАЛ значительно различаются при первичных и
рецидивирующих формах рожи в ответ на стимуляцию порциальными антигенами
S.pyogenes. [115].
Не подвергается сомнению роль цитокинов в развитии болезни. В частности,
доказано, что при повторной буллезно-геморрагической форме концентрация ИЛ-1β и
ФНО-α повышена в сравнении с первичной формой, тогда как при эритематозных формах
наблюдается обратная закономерность, что исследователь связывает с влиянием характера
местного очага, формы и кратности рожи на функциональную активность моноцитарно-
макрофагальной системы [67]. Продукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-1β,
ИЛ-8, ФНО-α) является индуктором усиления миграции в очаг воспаления и накопления
там лейкоцитов, что приводит к значительному изменению лимфоцитарно-
тромбоцитарной адгезии и гиперкоагуляции [25, 39, 66].
Высказано предложение о связи кратности и тяжести рожи с концентрацией
различных субпопуляций лимфоцитов и интерлейкинов: так, при первичных формах
снижались значения CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+ Т-лимфоцитов, причем,
чем тяжелее форма, тем более выражено уменьшение субпопуляции CD8+, тогда как в
случае рецидивирования угнетается, в основном, СD4+ субпопуляция [110]. Кроме того,
для первичной рожи характерно повышение уровня ИЛ-1, отражающего выраженность
текущего воспаления. Продукция ИЛ-8 повышена при всех формах, однако, при
буллезно-геморрагической роже она парадоксально снижена в сравнении с остальными,
что автор связывает с системными защитными механизмами организма. Отсутствие
нарастания титра антистрептококковых антител и казуистически редкое выявление
антител к новым типам стрептококка на фоне длительного сохранения его антигенов
отличают часто рецидивирующую рожу, что заставляет причислять ее к хроническому
инфекционно-аллергическому заболеванию с формированием очагов стрептококковой
инфекции локально в коже [5, 8, 59, 66, 67, 119].
15

Заболевание встречается в виде эпизодических случаев повсеместно и в последнее


время приносит ощутимый социально-экономический ущерб в связи со снижением
среднего возраста заболевших, склонностью к рецидивированию (16-50%),
инвалидизацией лиц трудоспособного возраста за счет формирования хронической
лимфовенозной недостаточности, а при наличии сопутствующей соматической патологии
неблагоприятным исходом, вплоть до летального [50, 63, 84, 156, 182, 328].
Клиническая картина рожи на современном этапе обладает рядом характерных
особенностей.
Среди больных преобладают женщины (63,2-64%), причем соотношение женщины :
мужчины остается неизменным на протяжении длительного времени и постоянно для всей
территории Российской Федерации: 2006 г – 53% ,2007 г-56%, 2008 г –51,5%, 2009 г. –53,5
%,2010 г – 56,8%, 2011 г – 56,4%, 2012 г – 58,3%, 2013г – 57,3% (согласно данным
отчетов о работе 1 отделения КИБ №2 г.Москва). Похожие результаты распределения
больных по полу получены и в ряде зарубежных и отечественных исследований [36].
Выявлена интересная закономерность: чаще болеют женщины в постменопаузе с
отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, причем для данных пациенток
характерны наиболее тяжелые геморрагические формы с высокой частотой осложнений
[48]. Таким образом, заболеваемость рожей женщин 1,5-2 раза выше, чем мужчин, и
особенно это различие выражено при рецидивах рожи [125, 208].
Среди пациентов превалируют люди трудоспособного возраста из старшей
возрастной группы 40-60 лет [49, 65, 80, 81, 125], практически отсутствует
заболеваемость в группе 0-14 лет, дававшей высокую летальность в начале и середине XX
века [30]. Так, по данным отчетов о работе 1 отделения КИБ№2 г.Москва, среди
пациентов преобладают люди в возрасте от 40 до 70 лет: в 2006 г.-91,6%, 2007 г – 88%, в
2008 г.-88%, в 2009 г. – 87,2%, в 2010 г. – 88,2%, в 2011 г.- 88,4%, в 2012 г.- 86,3%, в 2013
г.-85,1%, что соответствует данным авторов из других регионов России [36].
Доказано, что профессиональная принадлежность пациента предопределяет риск
развития заболевания – чаще всего страдают рожей лица, занятые физическим трудом, –
электрики, шоферы, грузчики, металлурги, чья деятельность связана с воздействием на
организм таких неблагоприятных факторов как перепады температуры, запыленность,
вибрация, сквозняки, а также частая микротравматизация и загрязнение кожи– от 30-35%
до 40% пациентов [36]. Интересно, что приблизительно такая же частота характерна для
лиц старшей возрастной группы-пенсионеров (40-45%). Гораздо в меньшей степени
подвержены риску заболеть рожей работники интеллектуальной сферы (8-20%) [46, 130].
16

Согласно данным многочисленных исследований за последнее время значительно


возросла доля геморрагических форм (эритематозно-геморрагической и буллезно-
геморрагической) в структуре заболеваемости [21, 57], что по материалам ряда авторов,
может быть связано с большим распространением в последние годы и возвращением
ранее исчезнувших из циркуляции М1, М3, М5 и М8 серотипов стрептококка, которые
обуславливают увеличение количества тяжелых форм за счет своей вирулентности, и
снижением специфического популяционного иммунитета за время их отсутствия в
циркуляции [185, 204]. Так, за период с 1980 г. по 2000 г. отмечалось серьезное
увеличение геморрагических форм (по данным КИБ №2 г.Москвы): в 1980 г удельный вес
их составлял 46%, в 1986 г – 78,6%, в 1987 г.-81,6%, в 1997 г.достиг рекордных значений и
составил 94,9%, в 2006 г.-63,6%, в 2007 г. – 70,4%, в 2008 г. – 66, 2%, в 2009 г. – 67,1%, в
2010 г.- 64,9%, в 2011 г.- 61,8%, в 2012 г. – 60,2%, в 2013 г.-58,9%. В других регионах
России, в частности в Челябинске, за период с 2007 по 2009 гг. количество тяжелых
геморрагических форм заболевания возросло на 3,5% [36]. Отмечается также следующая
закономерность: геморрагические формы превалируют в группе пациентов молодого и
среднего возраста, тогда как в группах больных пожилого и старческого возраста
преобладают эритематозные формы [62].
Изучение течения заболевания по кратности выявляет в последнее время
преобладание первичной формы. Так, соотношение первичных форм и рецидивирующих
до 1995г. было примерно одинаковым (45,2-45%), а с 1997 г. по настоящее время ощутимо
выросла доля первичных форм (64,8%) , а случаи рецидива уменьшились с 43,2% в 1981-
1985 гг. до 30,8% в 2004-2009 гг.[36, 40]. Повторная рожа регистрируется не более чем в
4-8% [112]. По данным КИБ №2 г.Москвы, в 2006 г. преобладали первичные формы -
62,2%, повторные формы составили 10,7%, рецидивирующие - 27,1%, в 2007 г. было
59,2% больных первичной рожей, 10% - повторной, 30,8% - рецидивирующей, в 2008 г. –
удельный вес первичных форм составил 64%, повторных-8,3%, - рецидивирующих 27,7%,
в 2009 г. – 57,2%-11,2%-31,6%, в 2010 г. – 60%-11,7%-28,3%, в 2011г.- 58%-12,4%-26,9%, в
2012 г. – 61,7%-14,1%-24,2%, в 2013 г. – 61,7%-15,5%-22,8%, соответственно.
Характерной особенностью рожи, в отличие от прочих стрептококкозов, является
превалирование заболевания в летне-осенний период [40], что подтверждает статистика
специализированного отделения КИБ №2: в 2006 г. – 51,4%, в 2007 г. – 56,2%, в 2008 г. –
66,1%, в 2009 г. – 55,9%, в 2010 г.-55,7%, в 2011 г.-53,6%, в 2012 г.- 52,6%, в 2013 г. –
48,4%.
В подавляющем большинстве случаев местный очаг локализуется на нижних
конечностях – до 70-76,8% по данным многих авторов [6, 7, 64, 139, 149]. На втором
17

месте по частоте встречаемости находится рожа лица – до 10-15,4%, и, реже всего, – рожа
верхних конечностей, в основном у пациенток, имевших в анамнезе радикальную
мастэктомию по поводу злокачественных новообразований молочной железы и
послеоперационную лимфедему. Все прочие области (промежность, наружные половые
органы, молочная железа, туловище), в том числе с поражением слизистых фиксируются
не более чем в 1,5%. [37, 48, 106, 173, 272].
Отмечено также, что при многократном рецидивировании болезни локализация
местного очага, как правило, не изменяется. Эти же тенденции подтверждает статистика
КИБ №2: в процентном соотношении частота локализации местного очага на нижних
конечностях – лице – верхних конечностях – и прочих составляла соответственно: в 2006
г. – 80%-13%-4,6%-2,4%; 2007 г. – 79,1%-13,1%-4,8%-3,0%; 2008 г. – 82,8%-11,4%-3,4%-
2,4%; 2009 г. – 80,6%-11,1%-4,9%-3,7%; 2010 г. – 79,4%-11,7%-5,8%-3,1%; 2011 г. –
75,8%-16,5%-5,2%-3,2%; 2012 г. – 72,3%-18,2%-6,0%-3,5%; 2013 г. – 75,6%-15,3%-5,3%-
3,8%.
К высокой частоте рецидивов, помимо патогенетических особенностей
заболевания, приводит наличие общих и местных факторов склонности к заболеванию.
Так, важнейшими предрасполагающими факторами являются: очаги хронической
стрептококковой инфекции, гнойные процессы в коже, хронические заболевания,
вызывающие снижение реактивности иммунной систем, сопутствующая соматическая
патология, среди которой ведущее значение отводят сахарному диабету, хронической
недостаточности венозной и лимфатической системы, ожирению, микозам, опрелостям,
экземе, а так же профессиональные вредности [37, 90, 119, 173].
К факторам, предшествующим непосредственному развитию заболевания,
считающимися провоцирующими, относят нарушение целостности кожного покрова,
резкую смену температурного режима, выраженную инсоляцию, травматизацию участка
тела, где впоследствии формируется локальный воспалительный очаг, эмоциональные
стрессы, синдром хронической усталости [63, 110, 173, 208]. Для рецидивирующей рожи
основными факторами риска являются наличие у пациента хронической венозной
недостаточности, лимфедемы, ожирения, а также предшествующих операций и
онкологических заболеваний в анамнезе.
Характерно, что для различной локализации рожи характерны разные факторы
риска: так, для рожи верхних конечностей самым значимым фактором является
лимфедема, чаще всего после радикальной мастэктомии по поводу злокачественных
новообразований молочной железы, для рожи туловища (грудная клетка, спина) –
злокачественные новообразования этих областей и раны, для рожи нижних конечностей –
18

хроническая венозная недостаточность и лимфедема, местные кожные заболевания и


грибковые поражения кожи стоп и ногтей [145, 173, 208, 294].
Некоторые авторы отдельно выделяют факторы риска, при наличии которых
пациенту показана срочная госпитализация: использование антибактериальных
препаратов, проведение почечного диализа, нахождение в доме престарелых в течение
предшествующих 90 дней, а также госпитализация за предшествующий год [125]. Кроме
того, по данным ряда ретроспективных исследований, предпочтительна госпитализация
пациента в случае повышенного уровня лактата крови, лейкоцитоза боле 15х10 9 /л, а так
же локализации инфекционного процесса на верхней конечности и туловище [292, 318].
Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной,
эндокринной, мочевыделительной и т.д. систем не могут считаться предрасполагающими
факторами, а высокая частота их регистрации в большей степени отражает тенденции их
распространения в изучаемых возрастных группах [1, 8, 19, 49, 138, 173]. В ряде стран ЕС
наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются сахарный диабет (33%) и
патология сердечно-сосудистой системы (17%) [145, 173, 178, 281, 294].
Единственным источником заболевания при первичной и повторной форме является
человек с любой формой стрептококковой инфекции (ангина, тонзиллит, отит,
скарлатина), хотя рожа как таковая малоконтагиозна и больной рожей с минимальной
долей вероятности может служить источником [80]. Несмотря на то, что редко удается
выявить контакт, в работе [104] описано прекращение рецидивов болезни при разобщении
пациента с больными хроническим тонзиллитом. При рецидиве рожи характерен
эндогенный путь инфицирования, из очагов хронической инфекции самого пациента [104,
138, 145, 173, 294].
Манифестация заболевания зависит от ряда факторов, таких как иммунитет хозяина,
патогенность инфекционного агента, а также условий, при которых патология
развивается. У пациентов с некротическими инфекциями на фоне выраженных общих
проявлений отмечается диспропорция между выраженностью болевого синдрома и
характером и распространенностью местного поражения, что затрудняет постановку
диагноза, особенно на ранних стадиях болезни [125]. Так, по данным ретроспективного
исследования, из 89 пациентов с некротизирующим фасциитом лишь у 13 (15%) был
установлен первоначально верный диагноз и назначено соответствующее лечение [323]. В
последние годы регистрируются случаю некротических поражений со стертой
клинической картиной, что создает дополнительные трудности при постановке диагноза
[144, 247, 323].
19

В подавляющем большинстве случаев наблюдается острое начало заболевания (до


95%) [36, 247], с развитием выраженного лихорадочного и интоксикационного синдромов,
во многом обусловливающих его тяжесть. Как правило, температура поднимается до
фебрильных величин, причем длительность лихорадочного периода и высота лихорадки
варьирует в зависимости от формы рожи: для геморрагических форм характерна большая
длительность ее и высота – до 5-7 дней, а при развитии осложнений – до 10-12 дней [1, 38,
40, 45, 57, 60, 81, 84, 87, 108]. При эритематозной форме длительность лихорадки, как
правило, составляет не более 3-5 дней (84%). Пациенты предъявляют жалобы на слабость,
чувство жара, озноб, ломоту в мышцах и отсутствие аппетита, редко на тошноту и рвоту
(не более, чем в 3%) [36].
Разработана и успешно применяется на практике в США, Канаде и ряде стран ЕС
классификация пациентов на группы, в зависимости от клинических симптомов и течения
болезни, благодаря которой определяется необходимость в стационарном лечении и схема
этиотропной терапии (парентеральная или внутривенная). Согласно данной
классификации, всех пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей, в том числе и с
рожей, делят на 4 класса:
Класс 1: отсутствие лихорадки и общих клинических проявлений, при наличии местных
симптомов;
Класс 2: наличие лихорадки, токсических симптомов и местных проявлений при
отсутствии сопутствующей патологии;
Класс 3: токсические симптомы, местные проявления инфекции (в том числе при
значительной его распространенности) и наличие 1 и более сопутствующих заболеваний;
Класс 4: наличие жизнеугрожающих осложнений в независимости от характера и
распространенности местного процесса и наличия сопутствующей патологии.
Как правило, пациенты, отнесенные к классам 3-4, подлежат госпитализации, тогда как
пациенты классов 1-2 лечатся амбулаторно. Пациенты классов 3-4 получают
комбинированную внутривенную антибактериальную терапию, тогда как пациенты
классов 1-2 принимают этиотропные препараты перорально [179].
Существует также классификация, разделяющая все инфекции кожи и мягких
тканей на осложненные и неосложненные (CDER, USA). К неосложненным относят рожу,
целлюлит, абсцессы, фолликулы, фурункулы, импетиго, эктиму; к осложненным относят
травматическое поражение и раневую инфекцию, укушенные раны, постоперационную
раневую инфекцию, вторичную инфекцию пораженной кожи (например, у пациентов с
экземой), диабетическую стопу, трофические язвы, перианальную инфекцию,
некротизирующий фасциит и мионекроз [170].
20

Наиболее выраженные сдвиги наблюдаются в общем анализе крови – в частности


для первичной рожи характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево,
анэозинофилия, умеренное ускорение СОЭ, тогда как для рецидива заболевания –
лейкопения, редко (в 20-25% случаев) умеренно выраженный лейкоцитоз без сдвига
формулы, что многие исследователи связывают с иммуносупрессией, сопутствующей
рецидивам болезни [6, 38, 40, 99, 101, 105, 112]. При осложненной роже возникает
выраженный лейкоцитоз - 15 – 20х109/л и более. Для большинства пациентов, в
независимости от тяжести и формы характерно увеличение абсолютного числа
палочкоядерных нейтрофилов и ЛИИ, причем при осложненной роже уровень
палочкоядерных форм зачастую достигает 15% и более [43].
При геморрагических формах рожи развиваются нарушения в системе гемостаза и
фибринолиза, падает степень агрегации тромбоцитов [107].
Как правило, местный очаг формируется у пациентов не позднее 2-3 дня
заболевания, причем в подавляющем большинстве случаев в течение первых двух суток
болезни (89,0%), на третьи сутки не более чем в 3% случаев. Локальный воспалительный
очаг представляет собой зону эритемы с четко очерченными границами, с выраженными
геморрагическими изменениями, отеком, болезненностью кожи и с формированием булл с
экссудатом и выпотом фибрина [254]. Чаще всего формирование локального
воспалительного очага совпадает с лихорадочным периодом болезни и лишь у 6%
формируется до начала лихорадки. У большей части пациентов возникает регионарный
лимфаденит (65%).
Репарация местного воспалительного очага на современном этапе имеет тенденцию
к затяжному течению, но в целом зависит от формы заболевания и является наиболее
длительным при буллезно-геморрагической роже – на 15-20 день болезни, с достаточно
большой частотой сохранения остаточных явлений в виде инфильтрации кожи и
застойной гиперемии со стойким лимфатическим отеком (24%) [182].
Осложнения чаще всего регистрируются на 2-3 неделе болезни у лиц старшей
возрастной группы, с сочетанной соматической патологией, страдающих тяжелыми
геморрагическими формами. Замечено, что первичная и повторная рожа в большей
степени, чем рецидивирующая, могут вызывать осложнения. В большинстве своем
осложнения носят локальный характер и проявляются формированием абсцессов (35-
40%), флегмон (12-18%), зон некротических изменений кожи (11-15%), трофических язв
(8-11%), флебитов (3-6%), реже бурситов и гематом с нагноением. Общие осложнения в
виде инфекционно-токсического шока, сердечно-легочной недостаточности, острой
почечной недостаточности, пневмонии развиваются сравнительно редко [43]. Риск
21

развития осложнений коррелирует со степенью повышения титра антистрептококковых


антител – для больных с геморрагическими формами прогностический титр 1:400 и выше,
с эритематозными формами - 1:200 и выше.
К неблагоприятным исходам заболевания относят длительное пребывание в
стационаре, инвалидизацию пациентов, летальный исход. Пожилой возраст, сахарный
диабет, ожирение, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей на фоне
высокого лейкоцитоза согласно данным находятся в прямой связи со степенью риска
неблагоприятного исхода [2, 15, 43 - 45, 47, 88, 96, 177, 279].
Таким образом, к особенностям клинического течения рожи на современном этапе
следует отнести преобладание удельного веса тяжелых геморрагических форм
заболевания; рост количества первичных и повторных форм при некотором снижении
рецидивирующих; увеличение количества пациентов трудоспособного возраста;
выраженность интоксикационного синдрома; удлинение сроков репарации местного
очага; склонность к формированию осложнений и инвалидизации пациентов.
22

ГЛАВА 2. Современные представления о микробном пейзаж местного


воспалительного очага у больных рожей.
Согласно классическим представлениям, этиологическим фактором рожи является
β-гемолитический стрептококк группы А, и его определяющая роль в настоящее время не
подвергается сомнению. По данным, полученным при помощи методов бактериального
культивирования, иммуногистохимического анализа и электронной микроскопии
биоптата из очага локального воспаления, β-ГСА являлся возбудителем заболевания в
92%, что согласуется с результатами работы по определению титра антистрептококковых
антител в сыворотке крови больных рожей. [42, 62, 105].
Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А) является важным
видом грамположительных патогенов человека. Он обладает комплексом факторов
патогенности, которые способствуют его уклонению от защитных механизмов хозяина,
способствуют его выживанию и обусловливают клиническую картину вызываемых им
заболеваний.
Среди многих факторов вирулентности S.pyogenes по функциональным свойствам
различают: ответственные за адгезию к эпителиальным клеткам (липотейхоевая кислота,
фибронектин-связывающие протеины, М-протеин, гиалуроновая капсула), а также
способствующие интернализации и инвазии бактерий (М-протеин, F1-протеин,
гиалуроновая капсула) [11, 133, 164, 184, 185, 225, 236, 291]; способствующие
распространению возбудителя в тканях (стрептокиназа, гиалуронидаза, SpeВ (цистеиновая
протеаза), ДНКазы А-D) [225, 288, 291, 322], антифагоцитарные (М- и М-подобные
протеины, С-5а-пептидаза, гиалуроновая капсула и другие) [11, 160, 164, 225, 291],
обусловливающие общую интоксикацию (стрептолизин О, стрептолизин S,
суперантигенные экзотоксины) [33, 159, 185, 186, 223, 253, 268, 324].
Установлена полная структура генома S. pyogenes типов М1, М3 и М18: в составе
хромосом бактерий этих штаммов содержатся гены, кодирующие цистеиновую протеазу
SpeВ, СLО, СLS, оперон has, кодирующий гиалуроновую кислоту и высоко вариабельный
М-протеин [133, 236].
Внедрение генов, кодирующих токсин и другие белки, связанные с
вирулентностью, часто осуществляется путем фаговой трансдукции хромосомы. На
бактериальной хромосоме идентифицировано от 4 до 6 геномов фагов, при этом каждый
из геномов фагов кодирует гиалуронидазу. Кроме того, в различных геномах фагов
кодируются пирогенные экзотоксины SpeА, SpeС, SpeН, SpeК, SpeJ, SpeМ, SSA и другие
[124, 133, 249, 253, 271].
23

Серологическая классификация микроорганизма основана на антигенном


разнообразии полисахарида, входящего в состав клеточной стенки: в 1933 г. Р.Ленсфильд
разработана классификация, согласно которой было выделено 20 серогрупп, в пределах
каждой из которых по типоспецифическому антигену выделены серотипы [226].
В серогруппе А выделяют 100 серотипов на основании антигенных свойств М-
протеина (он является важным фактором вирулентности) и 20 – на основании антигенных
свойств Т-протеина [8, 104]. В последнее время все большее распространение
приобретают ранее исчезнувшие из циркуляции М1, М3, М5 и М8 серотипы стрептококка,
которые обусловливают увеличение количества тяжелых геморрагических форм за счет
своей вирулентности и произошедшего снижения специфического популяционного
иммунитета (за время их отсутствия в циркуляции) [185, 291].
S.pyogenes найден в ротоглотке в 10% общей популяции населения, и лишь 1% лиц
имеют его на нормальной коже [177].
S.pyogenes, наряду с S.aureus, составляют основу транзиентной флоры на
поверхности кожи. Эти бактерии, попадающие на кожу из окружающей среды, реализуют
свою патогенность при повреждении кожного покрова [142].
В то же время резидентная флора кожи состоит преимущественно из комменсалов -
Грам-положительных кокков (S.epidermidis), дифтероидов (Corynebacterium,
Brevibacterium) и анаэробов (Propionibacterium). Резидентная флора противостоит
колонизации кожи патогенными бактериями путем гидролиза липидов и продукции
свободных жирных кислот, которые являются токсичными для многих бактерий [177].
S.epidermidis является основным компонентом резидентной микрофлоры кожи. В
нескольких исследованиях показано, что S.epidermidis обычно колонизирует кожу
здоровых людей [191]. Антимикробные пептиды критически важны для защиты хозяина
против инфекции.
Недавно показано, что фенол-растворимые модулины S.epid. взаимодействует с
липидными мембранами, формируя комплексы, и проявляют антимикробную активность.
δ-токсин S.epidermidis обычно присутствует в дерме и частично в дерме человеческой
кожи, как показано иммуногистохимическим методом [150]. Антимикробный эффект δ-
токсина на патогены кожи подчеркивает роль S.epidermidis в естественном иммунитете
кожи [150,151]. δ-токсин напрямую связывается с антимикробными пептидами хозяина
LL-37, CRAMP, hBD2, hBD3 и оказывает бактериостатический эффект на стрептококки
группы А, снижает их выживаемость, при этом снижается уровень Mip-2 цитокина.
Полученные данные свидетельствуют о тесной взаимосвязи хозяина и бактерии.
24

Различные нарушения микробиоценоза кожи играют не последнюю роль в


развитии рожи. Нарушения нормального состава микрофлоры кожи в виде снижения или
полного отсутствия микрококков и/или коринебактерий возникают у больных рожей с
первых часов болезни, и такой дисбиотический сдвиг лишь усугубляется на фоне
антибактериального лечения, подготавливая почву для возникновения рецидивов рожи
[4-6].
Дисбиотический сдвиг характеризуется увеличением численности стафилококков,
уменьшением количества кислотопродуцирующих коринебактерий и присутствием L-
форм -ГСА у больных рожей, а у больных с рецидивами рожи в мазках отпечатках с
ранее пораженной кожи в 3 раза чаще обнаруживаются L-формы β-гемолитического
стрептококка, чем у пациентов с первичной рожей [85].
У больных первичной рожей голеней дисбиотические изменения не
ограничиваются только зоной локального воспалительного очага на пораженной
конечности, но присутствуют и в симметричной зоне непораженной конечности.
Преобладание среди условно-патогенных симбионтов культур с высокой
антилизоцимной активностью не только утяжеляет течение болезни, но и способствует
удлинению ее сроков, замедляя репарацию в местном очаге [6].
Дисбиоз кожи, обусловленный различными факторами, в том числе воздействием
патогенных стрепто- и стафилококков на нормальную флору кожи, особенно на фоне
применения антибактериальных препаратов, отражается и на микробиоценозе кишечника.
Так, у больных рожей выявлены изменения, свойственные дисбиотическому
состоянию кишечника, в виде наличия в копрофильтратах пациентов антигенов токсинов
А и В Clostridium difficile, О-антигенов возбудителей кишечных инфекций
(шигелл,сальмонелл, йерсиний, кампилобактерий), причем на фоне лечения рожи
антибактериальными препаратами дисбиоз кишечника становился более выраженным
[115].
Наиболее тяжелое течение рожи с развитием буллезных и геморрагических форм,
с выраженным интоксикационным синдромом и со значительными деструктивными
изменениями в локальном воспалительном очаге было характерно для пациентов со
значительными нарушениями микробиоценоза кожи, кишечника, носо- и ротоглотки [10].
Как известно, диагноз рожи ставится на основании клинико-эпидемиологических
данных, при этом бактериологическое обследование больных не проводится [41,44]. Ранее
при попытках проведения бактериологического исследования у больных рожей всего в
4,6% случаях удавалось выделить микроорганизмы из крови: из числа положительных
культур 46% составляли S.pyogenes, а в 29% - другие β-ГСА [41, 44, 89, 101, 194].
25

Вопрос об участии других микроорганизмов в возникновении рожи, особенно


тяжелых ее форм, сопровождающихся развитием осложнений и хронизацией в последнее
время все больше обсуждается [150, 177, 227, 252, 255, 276].
Наряду с S.pyogenes, Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis группы С и G
недавно был охарактеризован в качестве важного патогена, способного вызывать
заболевания кожи и мягких тканей различной тяжести, – рожу (высев в 29%), целлюлиты,
некротизирующие фасцииты, по клинической картине сходные с заболеваниями,
вызываемыми S.pyogenes [152, 175, 241, 276].
Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis также проявляют сильную β-
гемолитическую активность, стрептокиназную активность по отношению к человеческому
плазминогену и протеолитическую активность к человеческому фибрину. Подобно
S.pyogenes, они имеют вирулентные факторы – стрептолизины O и S, стрептокиназу,
гиалуронидазу, М-протеин, С5а-пептидазу и др. Эти возбудители могут существовать в
составе нормальной флоры кожи, носоглотки, желудочно-кишечного и урогенитального
тракта [122, 143, 163,195, 207, 278, 299, 306, 325].
Кроме S.dysgalactiae spp. еquisimilis, в группу G гемолитических стрептококков
входят S.milleri, S.canis и S.intestinalis. Резервуаром S.dysgalactiae и S.milleri является
человек, но выделение последнего у больных рожей не описано [325].
Трудности диагностики S.dysgalactiae и других β-гемолитических стрептококков
группы G у больных рожей и другими заболеваниями кожи и мягких тканей обусловлены
тем, что обычно использующиеся для микробной идентификации коммерческие Vitek
system, API system и ATB – Expression system (bioMerieux Vitek) не содержат в базе
данных все четыре микроорганизма группы G стрептококков [325].
Схожие с рожей поражения отмечены при инфицировании также S.agalactiae (гр.В
стрептококков) и S.aureus [120, 132, 172, 174, 216, 227, 232, 238, 247, 289, 317].
У здоровых лиц колонизация стафилококком различных участков тела, особенно в
области подмышечных впадин, промежности, глотки, рук и носа, периодически
выявляется в 60% случаев. Условиями, предрасполагающими к снижению резистентности
к микробу, является сахарный диабет, дисфункция печени, ВИЧ-инфекция, атопический
дерматит, диализ, внутривенная терапия [177].
S.aureus распространен повсеместно и является причиной эндемичных,
внебольничных и эпидемичных госпитальных инфекций. Растет число MRSA, причем,
устойчивых не только к метициллину, но и ко многим другим химиопрепаратам, то есть
проявляющих мультирезистентность [154, 155, 220, 242, 285, 310]. MRSA и MRCoNS
26

становятся наиболее значимыми госпитальными штаммами [221, 228, 233, 273, 274, 281,
285, 304, 305, 319].
Коме того, имеются отдельные сообщения о появлении у S.aureus устойчивости к
ванкомицину однако, большинство авторов это не подтверждает [215, 304].
Исследованиям проблемы персистенции MRSA и MRCoNS при воспалительных
заболеваниях кожи и мягких тканей посвящено большое количество оригинальных
исследований и обзоров, хотя проблема диагностики и выбора антибиотиков
окончательно еще не решена [92, 157, 181, 206, 213, 217-219, 121, 166, 168, 171, 189, 234,
244, 263, 265, 274, 283, 297, 309, 312, 327].
S.aureus обладает множеством механизмов вирулентности: гибкой стратегией
уклонения от защитных сил организма и противостояния антибиотикам, целым
арсеналом факторов вирулентности (капсулой, белком А, коагулазой, липазой,
гиалуронидазой, фибронектин- и фибриноген-связывающими белками, секретируемыми
токсинами, такими как энтеротоксины (SEs), токсин синдрома токсического шока-1
(TSST-1) и другими [147, 212, 245, 255].
Как показано в экспериментальных и клинических исследованиях, полимикробные
инфекции с участием S.aureus обусловливают повышенную тяжесть заболеваний и
осложнения [255]. Взаимодействия между золотистым стафилококком и
сосуществующими микробами либо кооперативны, как с C.albicans, Enterococcus faecalis,
Haemophilus influenzae и вирусом гриппа, или конкурентны, как с Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus pneumoniae, Lactobacillus sp., и Corynebacterium sр. [158, 199, 231, 237, 239
260]. Независимо от того, кооперативные взаимодействия (рис. 1) или конкурентные (рис.
2), S. aureus в сообществе ведет себя иначе, чем при моноклональном росте.
Кооперативные или конкурентные взаимодействия приводят к развитию более стойких
штаммов S.aureus повышенной вирулентности, измененной морфологией колоний,
устойчивостью к антибиотикам.
Кроме вышеперечисленных, S.aureus может взаимодействовать с другими
стафилококками. Несколько исследований указывают на антагонистические отношения
между S.aureus и S.epidermidis, которые оба являются оппортунистическими и
внутрибольничными патогенами. В отличие от S.aureus, который вызывает тяжелые
острые инфекции, S.epidermidis часто вызывает хронические инфекции и имеет
исключительную способность прилипать к медицинским устройствам во время операции
и формировать биопленки. Установлено, что присутствие S.epidermidis в носовой полости
коррелирует с отсутствием S. aureus [187]. Подобно S.pneumoniae, S.epidermidis
использует множество стратегий для угнетения колонизации S.aureus: продукцию
27

автоиндуцированного пептида (AIP), фенол-растворимых модулинов (PSM) и


бактериоцинов.

Рисунок 1. Кооперативные взаимодействия S.aureus и других микробов - H. influenzae, E.


faecalis, C. albicans и вируса гриппа. SA-S.aureus; RBC-эритроциты; hemin- железо-
содержащий порфирин; NAD-никотинамидадениндинуклеотид; serine proteases- сериновая
протеаза; VRSA-ванкомицин-устойчивые S.aureus; VREF-ванкомицин-устойчивые
E.faecalis [255].

Рисунок 2. Конкурентные взаимодействия между S.aureus и другими микробами - P.


aeruginosa, Streptococcus sp. и Lactobacillus sp.
PZ - феназин; HCN - цианистый водород; QO - хинолон оксидазы; PY - пиоцианин;
SCVs - малые колонии; H2O2 - перекись водорода; staphylococcin Au 26- бактериоцин;
заблокированные стрелки означают антагонизм, стрелки означают стратегии выживания
S. aureus. [255]
28

Доказано, что AIP S.epidermidis подавляют экспрессию факторов вирулентности,


таких как альфа-токсин, β-токсин, δ-токсин, серин-протеаза, ДНКаза, фибринолизин,
энтеротоксин В и токсин синдрома токсического шока S. aureus [231, 264].
Кроме того, S.epidermidis секретирует внеклеточную сериновую протеазу (Esp),
что, в одиночку или в комбинации с β-дефенсином 2 хозяина, удаляет биопленки S.aureus.
Esp расщепляет главный белок аутолизина (Atl) S.aureus и препятствует его функции
[265]. Активность Atl необходима для освобождения ДНК и образования биопленки
S.aureus [146].
Фенол-растворимые модулины (PSMγ и PSMδ) и бактериоцины (Pep5, эпидермин,
эпилансин К7 и эпицидин 280) S.epidermidis подавляют рост S.aureus. Секретируемые S.
epidermidis PSM пептиды взаимодействуют друг с другом и с антимикробным пептидом
хозяина (LL-37) для селективного антимикробного действия против S.aureus [151, 314].
Известно, что между Streptococcus pneumoniae и S.aureus существуют
антагонистические взаимоотношения, однако, взаимоотношения S.aureus с S.pyogenes
мало изучены [212, 250, 282].
Таким образом, S.aureus при полимикробных инфекциях представляет большую
проблему в клинике, чем при моноинфекции. При полимикробной инфекции S.aureus
иначе модулирует иммунный ответ и тяжесть заболевания. Изменения иммунного ответа
при полимикробной инфекции могут быть благоприятными или вредными для
S.aureus [224, 229, 239].
Сосуществующих микробы значительно влияют на исход инфекции путем
нарушения инвазивных свойств, роста, экспрессии генов и лекарственной
чувствительности. Многие вопросы полимикробных инфекций изучены недостаточно, что
обусловливает необходимость их дальнейших исследований для разработки
соответствующих стратегий лечения, учитывающих сосуществующие микробы, в том
числе, участие S. aureus [255].
Данные об истинной встречаемости тех или иных микроорганизмов у больных рожей
ограничены [131, 240]. Это связано с тем, что в обзорах [131, 240] и в большинстве
зарубежных оригинальных работ инфекции кожи и мягких тканей (в том числе, у
госпитализированных больных) рожа рассматривается вместе с целлюлитом
(―целлюлит/рожа‖) [190, 196, 205, 235, 279, 281, 298, 308, 318], диагноз рожи ставится, в
основном, по клинико-эпидемиологическим данным, а бактериологическое исследование
в рутинной практике не рекомендуется и не проводится [47, 192, 211, 311].
В небольшом числе работ опубликованных за последние 10 лет, посвященных
выявлению микроорганизмов в крови и из очага у больных рожей
29

бактериологическим методом, некоторые авторы отмечают преимущественно роль


S.pyogenes и редкое выявление S.aureus [177, 194, 227, 235], а другие - более частоте
выявление стафилококков [145, 252, 262, 279, 280].
Некоторые авторы у больных буллезными формами рожи при микробиологическом
исследовании воспалительного очага в единичных случаях выявляли Streptococcus
pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Yersinia enterocolitica, Haemophilus influenza (у
пациентов с иммуносупрессией), а также Staphylococcus aureus (MRSA, MSSA, MRCoNS),
Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, признавая при этом ведущее значение S.aureus
в этиологии рожи [145, 165].
Таким образом, несмотря на то, что имеются убедительные данные разноплановых
исследований в пользу S.pyogenes как возбудителя рожи, случаи выявления S.aureus у
больных с осложненным течением или при неэффективности антибактериальной терапии
встречаются все чаще, требуют диагностики, интерпретации результатов и обусловливают
необходимость дальнейших исследований которые, возможно, приведут к понимаю рожи
в качестве полимикробной инфекции при триггерной и доминирующей роли S.pyogenes.
30

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. Общая характеристика обследованных больных рожей

Под нашим наблюдением находилось 228 больных рожей нижних конечностей (130
женщина и 98 мужчин) в возрасте от 21 до 86 лет, госпитализированных для проведения
лечения в специализированном отделении инфекционной клинической больницы №2 ДЗ
г.Москвы в 2011- 2014 гг.
Средний возраст больных составил 57,6 лет, причем лица моложе 65 лет составили
64,5% (147 человек), а лица старше 65 лет, отнесенные к группе «рожа пожилых», - 35,5%
(81 человек). Структура обследованных больных по возрасту и полу отражена в таблице
(Таблица 1).
Таблица 1. Структура обследованных больных рожей по возрасту и полу (%)
Возрастная группа Мужчины Женщины Всего (%)
до 30 лет 9,3 7,4 8,3
31-40 лет 12,2 7,4 9,6
41-50 лет 20,6 14,9 17,5
51-60 лет 27,1 31,5 29,5
старше 60 лет 30,8 38,8 35,1
Всего больных (abs) 107 121 228

Из таблицы видно преобладание среди пациентов лиц активного трудоспособного


возраста. Общее количество больных, относящихся к возрастной группе 31-60 лет,
составило 129 человек (56,6%), что подчеркивает социально-экономическую значимость
заболевания.
Формы заболевания и степень тяжести заболевания определяли традиционно, в
соответствии с методическими рекомендациями [41, 42, 44].
Пациенты поступали в отделение на 3,7±0,16 сутки от начала заболевания.
Данные о сроках госпитализации отражены в таблице (Таблица 2).

Таблица 2. Сроки госпитализации больных рожей

День болезни при поступлении


Показатели
1-2 3-4 5 и позже Всего
abs 56 65 47 168
% 33,4% 38,6% 28% 100%
31

Клиническая характеристика больных рожей в зависимости от формы, степени


тяжести и кратности заболевания представлена в таблице (Таблица 3).

Таблица 3. Характеристика рожи в зависимости от формы, степени тяжести и кратности


заболевания
Форма Тяжесть (%) Вариант течения (%)
рожи (%) средняя тяжелая первич. рецидив. повторн.
(n=228) (n=219) (n=9) (n=125) (n=69) (n=34)
Эритематозная 16,2 16,2 0 3,1 9,2 3,9
Эрит.-буллезная 3,0 2,6 0,4 1,8 1,3 0
Эрит.-геморрагич. 25 25 0 14,0 8,8 2,2
Булл-геморрагич. 55,7 94,5 5,5 38,2 9,7 7,9

Как видно из таблицы, наиболее часто отмечены буллезно-геморрагические


формы рожи, реже - эритематозно-геморрагические, эритематозные и эритематозно-
буллезные формы. При эритематозных формах преобладали рецидивы заболевания
среднетяжелого течения, а при остальных формах рожи - первичная форма болезни,
среднетяжелого течения. При буллезно-геморрагических формах рожи преобладали
рецидивирующие формы, также преимущественно среднетяжелого течения.
Тяжесть течения заболевания оценивалась по выраженности интоксикационного
синдрома, распространенности и характеру местного воспалительного очага в
соответствии с общепринятыми критериями. Развитие признаков общей интоксикации
предшествовало появлению местных симптомов, что в большей степени было характерно
для первичных форм заболевания - в 86,7% случаев, чем для рецидивирующих форм - в
45,4% случаев (р<0,05). Наиболее распространенными симптомами были озноб, головная
боль, общая слабость, чуть реже наблюдались тошнота и рвота. Данные о клинических
симптомах при различных формах рожи отражены в таблице (Таблица 4).
Как видно из таблицы, при эритематозных формах рожи температура тела
поднималась до 38-39° С, при буллезно-геморрагических формах рожи - выше. Эритема
появлялась преимущественно в первый день болезни, у отдельных - на второй день
болезни. Общеинтоксикационный синдром был выражен у всех больных, с одинаковой
частотой проявления его симптомов (озноб, головная боль, слабость, тошнота, рвота) при
различных формах рожи. Более чем у половины больных отмечался регионарный
лимфаденит.
32

Таблица 4. Частота выявления отдельных клинических симптомов при различных


формах рожи
Форма рожи и число больных (n)
Клинический
Эритемат. Эрит.-булл. Эрит.-геморр. Булл.-геморр.
симптом
n=37 (%) n=7 (%) n=57 (%) n=127 (%)
Подъем <38 15 (40,5%) * 2 (28,6%) 9 (15,8%) 5 (3,9%) *
температуры 38-39 19 (51,3%) 5 (71,4%) 39 (68,4%) 36 (28,3%) *
тела (°С) >39 3 (8,2%) 0 9 (15,8%) 86 (67,8%) *
День 1 29 (78,4%) 5 (71,4%) 32 (56,1%) 75 (59,1%)
появления 2 6 (16,2%) 2 (28,6%) 18 (31,6%) 37 (29,1%)
эритемы >2 2 (5,4%) 0 7 (12,3%) 15 (11,8%)
Озноб 37 (100%) 7 (100%) 57 (100%) 127 (100%)
Головная боль 37 (100%) 5 (71,4%) 57 (100%) 127 (100%)
Слабость 37 (100%) 7 (100%) 57 (100%) 127 (100%)
Тошнота 25 (67,6%) 1 (14,3%) 23 (40,4%) 76 (59,8%)
Рвота 5 (13,5%) 1 (14,3%) 9 (15,8%) 52 (40,9%)
Тяжесть в области
35 (94,6%) 7 (100%) 52 (91,2%) 127 (100%)
местного очага
Регионарный
34 (91,9%) 5 (71,4%) 28 (49,1%) 81 (63,8%)
лимфаденит
Примечания: * - достоверность различий в сравнении с эритематозно-геморрагическими
формами рожи (р ≤ 0,05)

У большинства пациентов отмечались сопутствующие заболевания, для анализа


которых мы поделены их на 6 групп: сердечно-сосудистые заболевания, хроническая
венозная недостаточность, хроническая недостаточность лимфатической системы,
сахарный диабет, ожирение, микозы. Характер и частота встречаемости их в зависимости
от формы рожи представлены в таблице (Таблица 5).
Наиболее распространенной сопутствующей патологией у пациентов были
сердечно-сосудистые заболевания (62,7%), больные страдали сахарным диабетом
(преимущественно II типа) – 26,2 %, ожирением – 25,9%, а также хронической венозной и
лимфовенозной недостаточностью – 53,5% и 35,1%.
Следует отметить, что нами не было выявлено значимой разницы в структуре
сопутствующих заболеваний в зависимости от формы рожи. Ни у одного пациента,
33

Таблица 5. Характер и частота сопутствующих заболеваний при разных формах рожи


Сопутствую Частота встречаемости Всего
щие Эритем. Эрит.-булл. Эрит.-гемор. Бул.-гемор. (n = 228)
заболевания n = 37 (%) n = 7 (%) n = 5 (%) n = 127 (%) абс.(%)
20 5 33 85 143
ССЗ
54,1 71,4 57,9 66,9 62,7
18 5 25 75 123
ХВН
48,6 71,4 43,9 59,1 53,5
15 3 16 46 80
ХЛВН
40,5 42,9 28 36,2 35,1
9 1 15 36 61
СД
24,3 14,3 26,3 28,3 26,8
6 5 12 36 59
Ожирение
16,2 71,4 21 28,3 25,9

вошедшего в состав группы, в период наблюдения и лабораторного обследования не


было зарегистрировано обострения хронических воспалительных процессов.
У пациентов с буллезно-геморрагической формой встречались как единичные, так
и множественные буллы разных размеров с серозным и серозно-геморрагическим
содержимым, в 26,7% случаев после их вскрытия формировались фибринозные
наложения. Массивные отложения фибрина определялись у 6 человек (8%).
Сроки репаративных процессов при геморрагических формах составляли, в
среднем, 10,2±1,9 сут., а при остальных формах - 7,1±1,6 сут. (р<0,05).
Течение рожи сопровождалось развитием осложнений в 16,1% случаев, причем при
эритематозной роже осложнения не были зарегистрированы ни в одном случае, при
эритематозно- буллезной роже отмечены в 28,6% случаев, при эритематозно-
геморрагической роже - в 17,5% случаев, при буллезно-геморрагической роже - в 20,1%
случаев. Среди осложнений наблюдались абсцессы, гнойно-некротические раны,
инфильтраты и острые флебиты. Распределение осложнений в зависимости от формы
заболевания представлено в таблице (Таблица 6).
Комплексная терапия рожи осуществлялась у всех пациентов в полном
соответствии с общепринятыми стандартами лечения рожи. Для лечения больных рожей
использовали моно- (80,4%) и комбинированную терапию (19,6%) в зависимости от
показаний и противопоказаний. При монотерапии препаратом выбора являлся
34

Таблица 6. Осложнения при разных формах рожи у обследованных больных.

Форма рожи
Осложнения Эритем. Эрит.-булл. Эрит.-гемор. Бул.-гемор. Всего
(n = 29) (n = 7) (n = 5) (n = 75) (n = 168)
абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%)
Абсцесс - 8 0 1 (14,3%) 2 (3,5%) 5 (6,7%) 4,76 %
Гн.-некр. раны - 5 0 0 0 5 (6,7%) 2,98 %
Инфильтрат - 4 0 0 4 (7%) 0 2,4 %
Острый флебит -10 0 1 (14,3%) 4 (7%) 5 (6,7%) 5,95 %
Всего - 27 0 2 (28,6%) 10 (17,5%) 15 (20,1%) 16,1 %

пенициллин (51,2%), цефалоспорины I и III поколения (24,4%), а также в отдельных


случаях – фторхинолоны и макролиды. При комбинированной терапии использовали
сочетания пенициллина с цефалоспоринами и фторхинолонами.
Среднее количество койко-дней составило 11,1. В исходе заболевания полное
выздоровление отмечено у 47,6% человек, улучшение состояния - у 46,4% и перевод в
хирургическое отделение - 6% больных.
35

ГЛАВА 4. Материалы и методы исследований

4.1. Бактериологическое исследование биопроб от больных рожей.


Всего бактериологическое исследование было проведено у 50 больных с
документированным диагнозом рожи нижних конечностей, давших информированное
согласие на обследование. Всего бактериологическим методом исследовано 50 проб
венозной крови, 49 проб смывов с поверхности кожи в области местного
воспалительного очага и 32 пробы содержимого булл (суммарно - 131 проба
биоматериала).
4.1.1. Методики взятия и обработки биопроб для проведения бактериологического
исследования.
Материалами для исследования служили кровь, мазки с кожи в области очага
заболевания и пунктаты булл. Взятие биологического материала осуществляли у больных
при поступлении больного в стационар до начала применения антибиотикотерапии. Сбор
и транспортировка биоматериалов в лабораторию проводили в соответствии с
методическими указаниями [69].
Кровь для исследования отбирали во время подъема температуры путем пункции
кубитальной вены. Участок кожи над выбранным сосудом дезинфицировали тампоном,
смоченным 70% этиловым спиртом, затем другим тампоном, смоченным 5% раствором
йода, круговыми движениями, начиная от центра, в течение 30 сек. После высыхания
обработанного участка кожи стерильным шприцем отбирали кровь в объеме 10-15 мл.
После венопункции для предотвращения возможного раздражения (ожога) участка кожи
пациента снимали остатки йода с помощью тампона, смоченного 70% этиловым спиртом.
Отделяемое с раневой поверхности отбирали с помощью 2 ватных стерильных
тампонов, извлеченных из одноразовых тупферов с транспортной средой Amies (Sarstedt,
Германия). Один тампон использовался для микроскопии, а другой - для посева. Перед
отбором материала кожу вокруг раны предварительно обрабатывали 70% этиловым
спиртом, затем сухой стерильной салфеткой удаляли с поверхности раны некротические
массы, детрит, гной, затем проводили забор материала 2 тампонами круговыми
вращательными движениями от центра к периферии, плотно прижимая тампоны к
поверхности раны, стараясь добиться максимальной нагрузки тампонов материалом,
вплоть до полного его насыщения. Далее тампоны помещались в емкости со средой
Amies, из которых они были извлечены.
36

Пункцию булл и аспирацию их содержимого проводили после предварительной


дезинфекции поверхности кожи 70% этиловым спиртом и 5% раствором перманганата
калия. Аспирировали самую глубокую область очага, стараясь не загрязнить пробу
поверхностной микрофлорой. После пункции кожу повторно обрабатывали 5% раствором
перманганата калия. Аспирированную жидкость доставляли в лабораторию в шприце,
плотно закрытом стерильной силиконовой пробкой.
Отобранные биоматериалы не позднее 1-2 ч. с соблюдением температурного режима
(в термоконтейнерах) доставлялись в бактериологическую лабораторию.
4.1.2. Методика проведения микробиологических исследований.
Микробиологические исследования выполняли в соответствии с приказами и
методическими указаниями [71, 83] на базе бактериологической лаборатории 2 КИБ ДЗ
г.Москвы (зав.лаб. – к.м.н. Свистунова Т.С).
4.1.2.1. Посевы крови. Для посевов крови использовали флаконы с двухфазной
средой для аэробных - Haemoline Performance Diphasic и анаэробных - Haemoline
Performance Anaerobic микроорганизмов (bioMerieux, Франция). Посев крови проводили
следующим образом: над пламенем спиртовки открывали защитный колпачок флакона,
обрабатывали резиновую пробку 70% спиртом, вносили кровь из шприца во флакон,
предварительно поменяв иглу, вновь обрабатывали 70% спиртом пробку флакона и
защитный колпачок, закрывали последним флакон и осторожно, чтобы не замочить
пробку, перемешивали круговыми движениями содержимое флакона.
Флаконы с засеянной кровью инкубировали в течение 6 недель в термостате при 370
С. Посевы просматривали ежедневно в течение первых 8 дней. При выявлении видимого
роста делали мазки с окраской по Граму, и в соответствии с данными микроскопии
идентифицировали выделенные микроорганизмы.
При отсутствии роста на 3, 5, 8 день проводили высевы на чашки Петри с 5%
кровяным агаром и мазки на стеклах с последующей окраской по Граму. Посевы на
чашках инкубировали в термостате при 37 С. В случае выделения культур проводили их
идентификацию по вышеописанной схеме.
При отсутствии роста на 9-10 день давали отрицательный ответ. Однако, флаконы с
посевами крови не утилизировали, а продолжали выдерживать в термостате при 37 С в
течение 4-6 недель, проверяя наличие роста 2-3 раза в неделю. Это проводили с целью
выявления медленнорастущих видов микроорганизмов и микрофлоры в L-форме.
4.1.2.2. Посевы мазков с кожи и аспиратов из булл проводили параллельно на
триптиказо-соевый агар с 5% дефибринированной кровью барана и селективно-
дифференциальные среды: маннит-солевой агар, среду Эндо и агар Сабуро (все среды
37

производства bioMerieux, Франция) методом "истощающего" посева для получения


изолированных колоний. Посевы инкубировали в термостате при 37о С в течение 18-24 ч.
При отсутствии роста в первые сутки посевы оставляли для дальнейшего подращивания в
термостате до 5 сут. с ежедневным визуальным просмотром посевов. Отрицательный
результат выдавался после 5 сут. безрезультатной инкубации.
При обнаружении "подозрительных" колоний проводили их идентификацию с
помощью коммерческих тест-систем производства фирмы bioMerieux (Франция). Для
идентификации стрептококков и родственных им микроорганизмов использовали тест-
систему Rapid ID 32Strep, стафилококков, микрококков и родственных им
микроорганизмов - ID 32Staph, Enterobacteriaceae и других грамотрицательных палочек -
ID 32E, неферментирующих микроорганизмов - ID 32 GN. Идентификацию грибов
проводили с помощью тест-системы ID 32C.
Оценку полученных результатов проводили на полуавтоматическом
бактериологическом анализаторе ATB Expression (bioMerieux, Франция).
4.1.2.3. Иммунологическая идентификация культур стрептококков и
стафилококков. Иммунологическая идентификация выделенных культур осуществлялась
с помощью метода латекс-агглютинации. Для идентификации стрептококков групп A, B,
C, D, F, G по Lancefield использовали Pastorex Strep, стафилококков - Pastorex Staph Plus
(Bio-Rad, Франция) по инструкциям к тест-системам.
4.1.2.4. Определение чувствительности культур к антибиотикам. Все выделенные
культуры проверяли на чувствительность к антибактериальным препаратам.
Антибиотикограммы cчитывали на полуавтоматическом бактериологическом анализаторе
ATB Expression со стрипов АТВ (bioMerieux, Франция), предназначенных для
полуколичественного определения чувствительности к антибиотикам. Определение
антибиотикочувствительности стрептококков проводили на стрипах ATB Strep 5,
стафилококков - ATB Staph 5, Enterobacteriaceae - ATB G-5, неферментирующих
микроорганизмов - ATB PSE 5.
4.2. Методика проведения ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в
реальном времени.
4.2.1. Методики исследования при постановке ПЦР.
4.2.1.1. Тестированные в ПЦР микроорганизмы.
Методом ПЦР в различных биоматериалах больных рожей (кровь, пунктат из очага
местного воспаления, пунктат вне очага, пунктат булл) исследовали присутствие ДНК
микроорганизмов: Staphylococcus ssp., Streptococcus spp., Streptococcus pyogenes,
Streptococcus pneumonia, Streptococcus dysgalactiae ssp. Equisimilis, Staphylococcus aureus
38

(MSSA, MRSA), Staphylococcus capitis, Staphylococcus hominis, MRCoNS, Klebsiella spp.,


Enterococcus spp., Haemophilus influenza, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa,
Corynebacterium mucifaciens, Cloacibacterium normanense, Escherichia coli.
4.2.1.2. Порядок взятия биологического материала для постановки ПЦР.
Участок раневой поверхности (у больных с буллезно-геморрагической формой),
область местного воспалительного очага (у пациентов с другими формами рожи)
размером 2х2 см2 обрабатывали 3% раствором перекиси водорода и 60% спиртом.
Шприцем с иглой 8 мм осуществляли пункцию подкожной клетчатки на глубину 1-2 см с
аспирацией содержимого (жировая клетчатка) в объеме 0,5-1,0 мл. Затем данная область
кожи обрабатывали 5% раствором перманганата калия. Пункцию подкожной клетчатки за
пределами воспалительного очага (на расстоянии 0,5-1,0 см) проводили подобным
образом. Также отбирали содержимое неповрежденных булл (0,2-1,0 мл) в области
местного очага. Венозную кровь для исследования в объеме 10,0-12,0 мл получали путем
пункции кубитальной вены.
Полученный биологический материал в объеме 0,5 мл переносили в стерильные
пробирки и отправляли для исследования в отдел молекулярной диагностики и
эпидемиологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (зав. отделом - к.м.н.
Г.А. Шипулин). Сбор, хранение и транспортировку клинического материала
осуществляли согласно МУ 1.3.2569-09 [70].
4.2.1.3. Экстракция ДНК из материала проводилась с использованием набора
реагентов ДНК-Сорб-С (ФБУНЦНИИЭ Роспотребнадзора), а из образца крови – с
помощьюнабора реагентов MolYsis Complete5 (Molzym) по методике,
предусматривающей избирательный лизис человеческих клеток и гидролиз ДНК человека
с последующим выделением нуклеиновых кислот микроорганизмов. Полученные после
экстракции образцы ДНК анализировались методом полимеразной цепной реакции с
гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации в режиме
реального времени с использованием зарегистрированных наборов реагентов.
4.2.1.4. Постановку и анализ результатов амплификации выполняли на приборе с
системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме «реального времени» «Rotor-
GeneQ» («Qiagen», ФРГ) в соответствии с инструкцией производителя с соблюдением
условий работы согласно правилам работы с материалом, содержащим микроорганизмы
I–IV групп патогенности» (2010) [70]. Качество взятия биологического материала и его
хранения, контроль выполнения анализа оценивался при помощи использования
экзогенных и/или эндогенных внутренних контролей [ 22, 23, 58].
39

4.3. Электронно-микроскопическое исследование биоматериалов при различных


формах рожи.
4.3.1. Исследованные биопробы и материалы: мазки-отпечатки из очага
воспаления, пунктаты ткани из очага воспаления, содержимое булл, колонии клинических
изолятов микроорганизмов, полученные из очага воспаления и из содержимого булл,
препараты циркулирующих иммунных комплексов.
4.3.2. Методы электронной микроскопии.
4.3.2.1. Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ).
Для анализа методом сканирующей электронной микроскопии фиксированные в
10% нейтральном формалине образцы помещались на специальный столик на который
предварительно был наклеен карбоновый скотч. Далее образцы напылялись золотом
толщиной 5нм в напылительной установке SPI-MODULE Sputter Coater (SPI Supplies,
США), после чего исследовались в сканирующем электронном микроскопе Quanta 200 3D
(FEI Company, США) в режиме высокого вакуума при ускоряющем напряжении 30 kV.
4.3.2.2. Трансмиссионная (просвечивающая) электронная микроскопия
Анализ субмикроскопической организации циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИК), культур клинических изолятов бактерий проводился с помощью
трансмиссионного электронного микроскопа (ТЭМ). Предварительно проводилась
фиксация образцов по методу Ito-Karnovsky с дополнительной фиксацией 1% водным
раствором четырехокиси осмия и 1% водным раствором уранилацетата. Дальнейшая
подготовка образцов включала в себя обезвоживание в спиртах (этаноле) восходящей
концентрации (от 50о до 100оС), и заливку в метакрилатную смолу LR White по
стандартной общепринятой методике. Полимеризация смолы проводилась при +56° С в
течение 24 час. С помощью ультратома LKB-3 получали ультратонкие срезы, которые
контрастировали 1% раствором цитрата свинца. Срезы анализировались в
трансмиссионном электронном микроскопе Jeol 100B (Japan).
Энергодисперсионный анализ микроэлементного состава содержимого буллы.
Анализ химического состава образцов был проведен с помощью приставки к
сканирующему электронному микроскопу Quanta 200 3D - EDAX (EDAX, USA) [34, 167].

4.4. Статистическая обработка.


Полученные результаты подвергались обработке методами вариационной
статистики с использованием программ «Biostat», «Statistica for Windows», версия 6.0
(StatSoft), «Microsoft Excel» [16, 27, 28, 76].
40

ГЛАВА 5. Подробная клинико-лабораторная характеристика заболевания у


госпитализированных больных рожей.
5.1. Клинико-лабораторная характеристика ритематозных и геморрагических форм
рожи.
Под нашим наблюдением находились 168 больных, госпитализированных в КИБ
№ 2 г.Москвы: с эритематозной формой рожи (эритематозная и эритематозно-буллезная)
под наблюдением находилось 36 пациентов в возрасте от 24 до 83 лет; с
геморрагическими формами рожи (эритематозно-геморрагическая и буллезно-
геморрагическая) под наблюдением находилось 132 пациента в возрасте от 21 до 86 лет
(Таблица 7).
Большинство обследованных больных эритематозными формами рожи были моложе
65 лет -77,8% , лица старше 65 лет составляли 22,2%. Средний возраст - 56,1 года.
Преобладали лица женского пола (58,3%). Степень тяжести заболевания была
верифицирована как средняя у всех пациентов. Большинство пациентов (61,1%)
поступали на лечение в первые дни болезни, в лихорадочном периоде, длительность
которого на фоне лечения в отделении составляла 1,8±0,5 дня. Эритема возникала на
1,25±0,11 день от начала заболевания, длительность ее 6,3±0,35 суток. Лимфангоит
наблюдался у 7 пациентов (19,4%). Сопутствующими заболеваниями являлись
заболевания сердечно-сосудистой системы (58,33%), сахарный диабет (22,22%), ожирение
(27,78%), хроническая лимфатическая (41,67%) и венозная недостаточность (52,77%),

Таблица 7. Клиническая характеристика заболевания у больных эритематозными и


геморрагическими формами рожи (n = 168)

Эритематозная рожа Геморрагическая рожа


Показатель
n = 36 (%) n = 132 (%)

Возраст: Моложе 65 77,8 67,4

м 38,89 38,6
ж 38,89 28,8

Старше 65 22,2 32,6


м 2,78 8,3
ж 19,42 24,5

Всего 41,67 47
58,33 53
41

Итого 100 100


(Продолжение таблицы)
Сроки госпитализации:
1-2 д.б. 61,1 25,8
3-4 б.д. 30,6 * 39,4
≥5 день болезни 8,3 * 34,8

Всего 100 100

Формы рожи: Эритематозная 80,61 -


Эритематозно.-буллезная 9,4 -
Эритематозно-геморрагическая - 43,2
Буллезно-геморрагическая - 56,8

Кратность Первичная 25 61,4 #


заболевания: Повторная 16,7 25,8
Рецидивирующая 58,3 12,9 #
Локализация: Лицо 15.6% 12%
Верхние конечности 27,8%% 18,9%
Нижние конечности 5,6% 68,2% #
Иное 13,4% 2,3% #
Сопутствующие CCЗ 58,33 62,9
заболевания ХВН 52,77 52,3
ХНЛС 41,67 8,9
СД 22,22 27,3
Ожирение 27,78 25
Микоз 22,22 31,8
Осложнения: Абсцессы 2,78 -
Флебиты 9,5- -
Инфильтраты - 3,8
Гн.-некротич. раны - 3,8
Исходы: Выздоровление 22,2 54,5 #
Улучшение 75 38,6 #
Перевод в хир.отделение 2,8 6,8

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с 1-2 д.б.; # - то же –


с эритематозной рожей.
42

грибковые заболевания стоп и ногтей (22,22%). 77,78% пациентов имели более одного
сопутствующего заболевания.
При анализе профессиональной принадлежности пациентов выявлено, что
работники умственной сферы составляи 25%, люди, занятые физическим трудом – 19,4%,
пенсионеры – 33,3%, лица, имеющие инвалидность – 22,2%. Таким образом, не
прослеживалась четкая связь рода деятельности человека, его профессиональной
принадлежности с риском развития заболевания.
Осложнения возникли у двух пациентов (5,6%): в одном случае – абсцесс (2,8%), в
другом – острый флебит (2,8%).
Все больные эритематозной формой рожи получали антибактериальную терапию: 94,4%
- монотерапию, 5,6% - комбинированную терапию из 2-х препаратов.
Распределение больных геморрагической рожей по полу было приблизительно
равным: мужчин - 47%, женщин - 53%. Большинство обследованных больных были
моложе 65 лет – 67,4%, группа старше 65 лет составила 32,6%. Средний возраст
обследованных больных геморрагической рожей - 57,6 лет. Преобладали пациенты со
среднетяжелым течением рожи (93,9%), тяжелое течение рожи отмечено в 6,1% случаев.
Большинство пациентов (39,4%) поступали на лечение на 3-4 день болезни, в
лихорадочном периоде, длительность которого на фоне лечения в отделении составляла
2,9±0,27дня. Эритема возникала на 1,5±0,06 день от начала заболевания, длительность ее -
6±0,18 суток. Лимфангоит наблюдался в 28% случаев.
Сопутствующей патологией являлись заболевания сердечно-сосудистой системы
(62.87%), сахарный диабет (27,27%), ожирение (25%), хроническая лимфатическая
(9,84%) и венозная недостаточность (52,27%), грибковые заболевания стоп и ногтей
(31,81%); 86,67% больных имели более 1 сопутствующего заболевания.
Распределение по профессиональному признаку больных геморрагической рожей
выглядело следующим образом: работники интеллектуального труда - 27,3%, физического
труда – 25%, пенсионеры – 31%, лица, имеющие инвалидность, – 16,7%. Осложнения
возникли у 18,9%.больных.
Все больные геморрагической рожей получали антибактериальную терапию: 40,5%
человек - монотерапию, комбинированную из двух препаратов - 20,2% (2 человека с
эритематозными формами рожи и 32 человека – с геморрагическими, р=0,02), таким
образом, комбинированную терапию, в основном, получали геморрагическими формами
рожи. Длительность нахождения больных в стационаре составила, в среднем, 10,1 дня (от
4 до 25 дней.
43

Лабораторные данные представлены в Таблице 8.


При эритематозных формах рожи среднее значение гемоглобина составило
141,9±2,9 г/л. Средний лейкоцитоз составил 12,9х109/л, сдвиг влево был незначительным,
индекс Кальф-Калифа, в среднем, для данной группы пациентов составил 2,3±0,5.
Тромбоцитоз составлял 270,8±18,6х109/л, уровень мочевины умеренно повышена в
среднем 7,11±0,57ммоль/л. Креатинин 109,4±9,6 мкмоль/л, причем у большинства
пациентов (75%±7,2) он находился в пределах лабораторной нормы, у 5,6%±3,8 был
менее 60 мкмоль/л, у 19,4%±6,6 более 120 мкмоль/л.
Уровень глюкозы венозной крови составил в среднем 6,4 ±2,0 ммоль/л. С-
реактивный белок у большинства пациентов был повышен, его среднее значение
составило 56,7±16,2 мг/л. Из параметров КЩС оценивался уровень Na: у большинства
пациентов он находился в пределах лабораторной нормы и в среднем составлял
142,2±0,95ммоль/л. Протромбин в среднем был равен 86,7%±1,6. Антистрептолизин-О в
среднем составлял 112,9 ±41,7 Ед., у 10 пациентов превышал предельно допустимый
уровень в 200 Ед .
При геморрагических формах рожи гемоглобин в среднем составлял 133,2 ±1,6 г/л: у
мужчин анемия отмечалась сравнительно реже, чем у женщин, однако разница оказалась
статистически недостоверной (t=1,8). Лейкоцитоз в среднем был равен 12,66±0,39х109/л,
со значительным сдвигом влево, индекс Кальф-Калифа составил 4,9±1,8, тромбоциты
равнялись 235,6±9,7х109/л. Мочевина была умеренно повышена до 7,4±0,29 ммоль/л,
креатинин в среднем приближался к 104,1±4,98 мкмоль/л. Среднее значение уровня
глюкозы крови было повышенным и составило 8,1±1,0 ммоль/л. C-реактивный белок
отличался повышенным уровнем у большинства больных (М=64,5±8,4 мг/л). Na крови в
большем проценте случаев не выходил за пределы лабораторной нормы
(М=141,2±0,5ммоль/л). Протромбин в среднем составлял 81,2±0,86% . Среднее значение
антистрептолизина-О приближалось к 130,6±21,9 МЕ/л, у меньшей части пациентов титр
антистрептолизиновых антител превышал допустимую норму в 200 Ед.
В результате проведенного лечения большая часть пациентов эритематозными
формами рожи (75%) выписана на амбулаторное лечение с улучшением, с полным
выздоровлением выписано 22,2% больных, 2,8% переведены в хирургическое отделения
для лечения возникших осложнений. Большая часть пациентов с геморрагической рожей
(54,54%) выписана с выздоровлением, с улучшением на амбулаторное лечение выписано
38,63% больных, 6,81% переведены в хирургическое отделения для лечения возникших
осложнений.
44

Таблица 8. Лабораторные показатели у пациентов с эритематозными и геморрагическими


формами рожи
Лабораторный Значение Число случаев
показатель Эритематозная рожа Геморрагическая рожа
(%) (%)
Гемоглобин(г/л) <135 20 14,5
Мужчины (n=77) 135-160 40 77,4
>160 40 8,1
Женщины (n=91) <120 23.8 27,1
120-140 42.9 54,3
>140 33.3 18,6

Креатинин <60 5,6 4,5


(мкмоль/л) 60-120 75 72,7
>120 19,4 22,7
Глюкоза (ммоль/л) ≤5,5 30,6 22,7
>5,5 69,4 77,3

С-реактивный белок <5 8,3 15,2


(мг/л) ≥5 97 84,8
Na (ммоль/л) <136 5,6 11,5
136-145 72,2 65,4
>145 22,2 23,1
Протромбин <80% 19,4 15,9
80-100% 80,6 84,1

Антистрептолизин - 0-200 72,2 82,6


О (Ед) >200 27,8 17,4

5.2. Особенности клинического течения рожи у больных различных возрастных группах.


Под нашим наблюдением находилось 117 больных с рожей нижних конечностей (52
женщины и 65 мужчин) в возрасте моложе 65 лет и 51 человек (39 женщин и 12 мужчин),
отнесенные к группе «рожа пожилых».
5.2.1. Особенности клинического течения рожи у больных моложе 65 лет
Под нашим наблюдением находился 21 человек с эритематозной формой нижних
конечностей моложе 65 лет (10 женщин и 11 мужчин), средний возраст - 52 года; 7
45

человек с эритематозно-буллезной формой нижних конечностей моложе 65 лет (4


женщины и 3 мужчин), средний возраст 47,1 года, а также 37 человек (23 мужчины и 14
женщин), вошедших в группу эритематозно-геморрагической формы рожи, средний
возраст пациентов - 50,2 года. Все больные перенесли рожу средней степени тяжести.
У больных эритематозными формами преобладало рецидивирующее течение рожи
(66,7%) случаев, реже встречалась повторная рожа – 23,8% и первичная – 9,5% (Таблица
5.7). Большинство пациентов эритематозной формой рожи (71,43%) поступали на лечение
в первые дни болезни, в остром лихорадочном периоде, длительность которого на фоне
проводимого в стационаре лечения составляла в среднем 1,42±0,68 дней. Эритема
возникала на 1,14±0,1 день болезни, у большинства пациентов на 1 день (18 случаев –
85,7%), реже - на 2 день 14,3%±7,8 длительность ее, в среднем, приближалась к 6±0,48
дням, причем у большей части больных эритема сохранялась менее недели (85,7%), и
лишь в трех случаях более 7 дней (14,3%). Лимфангоит был зарегистрирован в 1 случае
(4,8%). Осложнений в данной группе зарегистрировано не было.
Сопутствующими заболеваниями являлись патология сердечно - сосудистой
системы (85,7%), сахарный диабет (23,8%), ожирение (28,6%), хроническая
лимфатическая (71,4%) и венозная недостаточность (52,4%), грибковые заболевания стоп
и ногтей (33,3%). 16 пациентов (76,2%) имели более одного сопутствующего заболевания.
По профессиональному признаку больные эритематозной рожей относились к
следующим группам: пенсионеры – 5 человек (23,8%), лица, имеющие инвалидность -4
человека (19%), лица, занятые физическим трудом – 6 человек (28,6±10,1 n=21),
работники интеллектуальной сферы – 6 человек (28,6%).
Все больные эритематозно-буллезной рожей перенесли заболеваний средней
степени тяжести. Первичная рожа зарегистрирована в 57,1% случаев, рецидивирующая –
в (42,9%, повторных форм не зарегистрировано. Большинство пациентов (85,8%)
поступали на лечение в первые 4 дня от начала заболевания. Лихорадочный период
длился, в среднем, 1,9±1,17 дня, эритема возникала на 1,29±0,15 день от начала
заболевания (на 1 день – у 71,4%, на 2 день – у 28,6% больных), длилась около 7±0,8
суток, причем, менее недели - у 57,1% пациентов, более недели - у 42,9%. Лимфангоит
сопровождал течение болезни в 57,1%±20,2 случаев. Длительность сохранения булл
составляла 4,3±0,92 дня. (Таблица 9).
Сопутствующими заболеваниями у больных эритематозно-буллезной рожей
являлись заболевания сердечно-сосудистой системы (71.4%), сахарный диабет (14,3%),
ожирение (71,4%), хроническая лимфатическая (42,9%) и венозная недостаточность
(71,4%), грибковые заболевания стоп и ногтей (14,3%). 7 пациентов (100%) имели более
46

Таблица 9. Клиническая характеристика заболевания у больных моложе 65 лет


с эритематозными формами рожи
Показатель Эритематозная Эритем.-буллез. Эрит.-геморраг.
форма (n=21) форма (n=7) форма (n=37)

Сроки 1-2 д.б. 71,43 42,9 40,5


госпитализации: 3-4 д.б 19,05 42,9 40,5
≥5 д.б. 9,52 14,2 19
Всего 100 100 100

Кратность Первичная 9,53 57,1 59,5


заболевания: Повторная 23,8 0 10,8
Рецидивирующая 66,7 * 42,9 29,4 *
Сопутствующие ССЗ 85,7 71,4 40,5
заболевания: ХВН 52,4 71,4 45,9
ХНЛС 71,4 42,9 29,7
СД 23,8 14,3 24,3
Ожирение 28,6 71,4 21,6
Микоз 33,3 14,3 29,7
Осложнения: Абсцесс - 14,3 2,7
Инфильтраты - - 5,4
Флебит - 14,3 10,8

Исходы: Выздоровление 57,1 42,9 64,9


Улучшение 42,9 57,1 35,1
Перевод в хирург.отд. - 14,3 -

Примечание: * - достоверность в сравнении с частотой выявления первичной рожи


(р ≤ 0,05)

одного предрасполагающего фактора. Большинство пациентов (42,9%) являлись


пенсионерами, к работникам умственной сферы относились 28,6% больных, к
представителям рабочих профессий – 14,3% больных. Инвалидность имели 14,3%
пациентов.
У больных эритематозно-геморрагическими формами рожи преобладали первичные
формы (59,5%), реже встречались рецидивирующие формы (29,7%) (р ≤ 0,05), в
единичных случаях – повторные (10,8%). Большинство пациентов (81%) поступали на
47

лечение в специализированное отделение КИБ № 2 в первые дни болезни. Лихорадочный


период длился не более 2,0±0,5 суток, эритема возникала на 1,5±0,09 день болезни.
Длительность эритемы была в пределах 6,1±0,35 дней, у большинства пациентов не
превышала 7 дней (28 случаев 75,7%), у 9 пациентов превышала 7 суток (24,3%).
Лимфангоит отягощал течение болезни в 11 случаях (29,7%).
Сопутствующими заболеваниями у больных эритематозно-гаморрагическими
формами являлись заболевания сердечно-сосудистой системы (40,54%), сахарный диабет
(24,3%), ожирение (21,6%), хроническая лимфатическая (29,7%) и венозная
недостаточность (45,9%), грибковые заболевания стоп и ногтей (29,7%). 37 пациентов
(100%) имели более одного сопутствующего заболевания. Большинство пациентов
относились к представителям рабочих профессий (32,4%), умственным трудом были
заняты 29,7% пациентов, 24,3% больных являлись пенсионерами, а лица, имевшие
инвалидность, составили 13,6%.
Все пациенты эритематозной формой рожи получали антибактериальную терапию, в
виде одного препарата (пенициллин, цефазолин, цефотаксим или ципролет) – 20 человек
(95,2%), 1 пациент получал комбинированную терапию (цефазолин + ципросол) (4,8%).
Все больные эритематозно-буллезной рожей получали антибактериальную монотерапию
(пенициллин, цефазолин или цефотаксим). Антибактериальную монотерапию получал 31
пациент эритематозно-геморрагической рожи (83,8%) (пенициллин - 77,4%, цефазолин
(12,9%), а остальные больные получали один из следующих препаратов – цефотаксим,
ципрофлоксацин или клацид; комбинированная терапия была назначена 6 пациентам -
пенициллин+ципролет (3 больных), у отдельных больных - пенициллин + гентамицин,
пенициллин + ципролет, цефазолин + ципрофлоксацин, ципролет + линкомицин +
бициллин-5.
Длительность стационарного лечения составила у больных эритематозной рожей, в
среднем, 8,6 койко-дня, эритематозно-буллезной рожей составила, в среднем, - 12,7 койко
- дня, эритематозно-геморрагической рожей - в пределах 10,1 дней.
Лабораторные данные у пациентов моложе 65 лет с эритематозной, эритематозно-
буллезной и эритематозно-геморрагической формами рожи представлены в Таблице 10.
Как представлено в таблице, у пациентов моложе 65 лет с эритематозной формой
рожи среднее значение гемоглобина составило 142±3,9 г/л, (у мужчин - 152±3,4 г/л, у
женщин - 131,8±3,6 г/л). Средний лейкоцитоз составил 11,8±0,96х109/л, с
незначительным сдвигом влево, лейкоцитарный индекс интоксикации находился в
пределах 2,1±0,8. Тромбоцитоз приближался к 237,6±23,9х109/л, уровень мочевины
48

Таблица 10. Лабораторные данные у пациентов моложе 65 лет с эритематозной формой


рожи
Лабораторный Значение Эритематозная Эритем.-булл. Эрит.-гемор.
показатель форма (n= 21) форма (n= 7 ) форма (n=37)
Гемоглобин г/л <135 18,2 14,3 26
мужчины 135-160 27,3 28,6 61
>160 54,5 0 13
женщины <120 30 14,3 7,1
120-140 40 14,3 64,3
>140 30 28,6 28,6

Креатинин <60 4,8 0 5,4


(мкмоль/л) 60-120 76,2 100 70,3
>120 19 0 24,3
Глюкоза ≤5,5 38,1 85,7 29,7
(ммоль/л) >5,5 61,9 14,3 70,3

С-реактивный <5 14,3 0 16,2


белок (мг/л) ≥5 85,7 * 100 * 83,8 *

Na (ммоль/л) <136 0 14,3 8,1


136-145 80,9 57,1 81,1
>145 19,1 28,6 10,8
Протромбин <80 19,1 14,3 21,6
(%) 80-100 80,9 85,7 78,4
Антистрепто- 0-200 76,2 100 86,4
лизин -О (Ед) >200 23,8 0 13,6

Примечание: достоверность различий с числом больных с показателями в пределах нормы


(р < 0,05)

находился на верхней границе лабораторной нормы 6,4±0,42 ммоль/л, креатинин


94,6±13,23 мкмоль/л. Глюкоза крови в среднем была повышена до 6,22±3,1 г/л. С-
реактивный белок колебался в пределах 28,3±21,2 мг/л, уровень его оставался умеренно
повышенным у большинства пациентов. Na в большем проценте случаев не выходил за
пределы лабораторной нормы (М=142,7±1,2 ммоль/л n=21).Протромбин находился в
49

пределах референсных значений у большей части больных (М=86,9±2,2% n=21).


Антистрептолизин-О сохранялся повышенным у 5 больных. В результате проведенного
лечения большая часть пациентов с эритематозной формой рожи моложе 65 лет (57,1%)
выписана с выздоровлением, а с улучшением на амбулаторное лечение выписано 42,9%
больных.
У больных эритематозно-буллезной рожей среднее значение гемоглобина составило
141,6±6,8 г/л. Лейкоцитоз составил 14,9±1,7х109/л, со сдвигом влево, лейкоцитарный
индекс интоксикации 3,4±1,9. Тромбоцитоз приближался к значению 263,4±39,7х10 9/л,
мочевина 6,2±0,7 ммоль/л, креатинин у всех пациентов был в пределах нормы 89,6±21,9
мкмоль/л. Глюкоза крови была повышена у 85,7 пациентов до 7,24±5,1 ммоль/л. С-
реактивный белок повышен у всех пациентов в среднем до 77,7±37,9 мг/л. Na не выходил
за пределы референсных значений у57,1 % пациентов (М=142,5±2,6 ммоль/л). Уровень
протромбина у 85,7% пациентов находился в пределах нормальных значений
(М=90,9±3,7% ). Антистрептолизин-О не был повышен у 100% пациентов. В результате
проведенного лечения большая часть пациентов (57,1%) выписана на амбулаторное
лечение с улучшением, с полным выздоровлением выписано 42,9% больных, 14,3%
переведены в хирургическое отделения для лечения возникших осложнений.
У больных эритематозно-геморрагической рожей 81,1% анемия не отягощала течение
болезни, уровень гемоглобина оставался в пределах нормы, среднее его значение
составляло 142, 3±2,94 г/л. Лейкоцитоз в среднем составлял 12,9±0,74х109/л, с
выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, индекс Кальф-Калифа равнялся
4,2±1,9. Тромбоцитоз не выходил за пределы нормальных значений – 225,4±17,4х109/л,
уровень мочевины так же находился в пределах лабораторной нормы – 6,4±0,38 ммоль/л,
среднее значение креатинина 103,4±9,8 мкмоль/л. Уровень глюкозы венозной крови был
повышен у 70,3% больных (М=6,5 ±2,3 ммоль/л). С-реактивный белок сохранялся
высоким у 83,8% пациентов (М=68,4±15,9мг/л). Na в 81,1% случаев находился в пределах
референсных значений (М=140,7±0,94 ммоль/л). Протромбин соответствовал принятым
лабораторным нормативам (М=89,5±1,6%). Титр антистрептолизиновых антител был
повышен у 5 больных (13,6%), у 32 больных на момент исследования титр АСЛО не
превышал 200 ЕД. (86,4%±5,6). В результате проведенного лечения большая часть
пациентов (64,9%) выписана с полным выздоровлением, на амбулаторное лечение с
улучшением, выписано 35,1% больных.
В группу больных буллезно-геморрагических форм рожи у лиц моложе 65 лет вошли
52 пациента (28 мужчин и 24 женщины), средний возраст которых составил 50,3 лет. 45
(86,5 %) больных перенесли рожу средней степени тяжести, 7(13,5%) - тяжелого течения.
50

Анализ структуры заболеваемости по кратности выявил следующие особенности: в


большинстве случаев заболевание было первичным (61,5%), реже встречались рецидивы
рожи (23%), сравнительно редко наблюдались повторные случаи (15,4%) (Таблица 11).

Таблица 11. Клиническая характеристика буллезно-геморрагической рожи у больных


моложе 65 лет (n=52)
Показатель Подгруппа Всего
Абс. %

м 28 53,8
Пол
ж 24 46,2

Сроки госпитализации 1-2 день болезни 13 25

3-4 день болезни 16 30,8

≥5 день болезни 23 44,2

Кратность заболевания Первичная 32 61,5

Повторная 12 23

Рецидивирующая 8 15,4

Сопутствующие заболевания ССЗ 30 57,7


ХВН 27 51,9
ХНЛС 18 34,6
СД 14 26,9
Ожирение 19 36,5
Микоз 23 44,2
Осложнения Абсцессы 4 36,3
Флебиты 3 27,3

Гнойно-некротические раны 4 36,3

Исходы Выздоровление 28 53,8


Улучшение 18 34,6
Перевод в х/о 6 11,6

Большинство пациентов (44,2%) поступали на лечение в специализированное


отделение КИБ №2 на 5 день и позже от начала заболевания - с лихорадкой, достигавшей
фебрильных значений, длительность которой составляла 4,4±0,43 суток на фоне активно
проводимой терапии.
51

Эритема возникала в среднем на 1,4±0,1 день болезни, у большей части на 1 день.


Длительность эритемы в среднем составила 6,2±0,3 дня: у 75% пациентов – не превышала
недели, у 25% человек длилась более 7 суток. Лимфангоит наблюдался в 36,5%
случаев.Буллы формировались, в среднем, на 4,8±0,34 день от начала заболевания. 18
человек (34,6%) применяли различные мази на область местного очага до госпитализации.
Выпот фибрина в очаге был отмечен у 14 пациентов (26,9%).
Сопутствующими заболеваниями являлись заболевания сердечно-сосудистой
системы (57,7%), сахарный диабет (26,9%), ожирение (36,5%), хроническая
лимфатическая (34,6%) и венозная недостаточность (51,9%), грибковые заболевания стоп
и ногтей (44,2%). При этом 47 пациентов (90,4%) имели более одного сопутствующего
заболевания. Анализ профессиональной деятельности пациентов выявил следующее:
Лица, имеющие инвалидность, пенсионеры, не работающие (19 человек) составили 36,5%,
люди, занятые умственным трудом (19 человек), - 36,5%, люди, занятые физическим
трудом (14 человек) – 26,9%.
Антибактериальную монотерапию получали 36 человек – 69,2% (пенициллин,
цефазолин, цефотаксим, ципролет), 16 пациентов (30,8%) получали комбинированную
терапию (чаще - комбинации пенициллина или цефалоспорины I или III с
фторхинолонами). Среднее количество койко-дней, проведенных больными в стационаре,
составило 12,4 дней.
Лабораторные показатели у больных буллезно-геморрагической формой рожи
моложе 65 лет представлены в Таблице 12.
Гемоглобин у 44,2% пациентов не выходил за пределы референсных значений
(М=131±2,45 г/л). Лейкоцитоз приближался к 13,1±0,62х109/л, с выраженным сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, индекс Кальф-Калифа в среднем составлял 7,2±2,1.
Тромбоцитоз не выходил за границы лабораторной нормы (М=306,3±15,2х109/л). Среднее
значение мочевины составляло 6,7±0,36 ммоль/л, креатинин (М=111,5±8,0 мкмоль/л) у
44% больных не превышал нормальных значений. Уровень глюкозы венозной крови был
повышен у 84,6% пациентов (М=7,3±1,9 ммоль/л). Показатель С-реактивного белка был
значительно выше допустимых границ у 84,6% пациентов (М=69,0±13,6 мг/л). Значение
Na не выходило за пределы референсных значений (М=139,3±0,8 ммоль/л). Протромбин
(М=86,7±1,37% ) в большем количестве случаев оставался в границах нормативов. Титр
антистрептолизина-О (М=157,7±38,2 ЕД.) был повышен у меньшей части больных (у 11
человек превышал предельно допустимое значение в 200ЕД – 21,2%±5,7), в большинстве
52

Таблица 12. Лабораторные показатели у больных моложе 65 лет с буллезно-


геморрагической формой рожи
Лабораторный
Значение Частота выявления, %
показатель
Гемоглобин (г/л) мужчины <135 57,1
(n=62) 135-160 39,2
>160 3,6
женщины <120 29,2
(n=70) 120-140 50
>140 20,8
Креатинин <60 3,85
(мкмоль/л) 60-120 84,6
>120 11,5
Глюкоза (ммоль/л) ≤5,5 15,4
>5,5 84,6
С-реактивный белок <5 15,4
(мг/л) ≥5 84,6
Na (ммоль/л) <136 9,6
136-145 36,5
>145 7,7
Протромбин (%) <78 17,3
78-142 82,7
>142 0
Антистрептолизин - 0-200 78,8
О (Ед) >200 21,2

случаев оставался неизмененным (у 41 человека в границах 0-200ЕД – 78,8%±5,7).В


результате проведенного лечения большая часть пациентов (53,8%) выписана с полным
выздоровлением, на амбулаторное лечение с улучшением, выписано 34,6% больных, в
хирургическое отделение в связи с возникновением осложнений переведены 11,6%
пациентов.
53

5.2.2. Особенности клинического течения рожи у больных старше 65 лет


Под наблюдением находился 51 человек (39 женщин и 12 мужчин) старше 65 лет,
средний возраст которых составил 73,9 года.
В 51% случаев пациенты поступали на 3-4 день от начала болезни, в остром
лихорадочном периоде заболевания, средняя длительность которого, на фоне активно
проводимого в отделении лечения составляла 2,8±0,4 суток.
При анализе сроков поступления в стационар в зависимости от дня болезни
выявлена закономерность: чем позже от начала заболевания поступал пациент, тем выше
был риск развития буллезно-геморрагической рожи. Так, при эритематозной форме
больные поступали на 2,6±1,0 день, при эритематозно-геморрагической - на 3,2±0,48 день,
при буллезно-геморрагической - на 5,1±0,4 день. Длительность лихорадочного периода
при эритематозной форме составляла 2,4±1,0 суток, при эритематозно-геморрагической –
1,95±0,7, при буллезно-геморрагической 3,7±0,63.
Лимфангоит сопутствовал местному очагу при эритематозной роже в 2 случаях
(25%), при эритематозно-геморрагической в 1 случае (5%), при буллезно-геморрагической
– в 6 случаях (26%). Трещины с наложением фибрина сформировались у 6 пациентов с
буллезно-геморрагической рожей (26%), день возникновения пузырей 4,55±0,54.
Сопутствующими заболеваниями являлись патология сердечно-сосудистой системы
(882%), болезни вен (56,9%) и лимфатических сосудов (34,6%) нижних конечностей,
сахарный диабет (33,3%), ожирение (11,8%), микозы стоп и ногтевых пластинок(17,6%).
100% пациентов имели более 1 сопутствующего заболевания.
Подробно особенности клинической картины и течения заболевания в группе
больных старше 65 лет рассмотрены нами по основным формам рожи.
Под нашим наблюдением находилось 8 человек с эритематозной рожей (7 женщин и
1 мужчина), 20 человек - с эритематозно-геморрагической (14 женщин, 6 мужчин), 23
человека - с буллезно-геморрагической рожей нижних конечностей (18 женщин и 5
мужчин) в возрасте старше 65 лет. При эритематозной форме средний возраст пациентов
составил 74,5±4,9 года, при эритематозно-геморрагической форме средний возраст
госпитализированных составил 74,4±3,2 года, при буллезно-геморрагической роже –
73,4±3,0 года. Количество койко-дней при эритематозной форме равнялось 11,8, при
эритематозно-геморрагической – 9,5, при буллезно-геморрагической – 12,5. (Таблица 13)
При эритематозной форме осложнений зарегистрировано не было, при эритематозно-
геморрагической они возникли в 15%, в одном случае сформировался абсцесс (25%).
54

Таблица 13. Клиническая характеристика буллезно-геморрагической рожи у больных


старше 65 лет.
Показатель Подгруппа Всего (abs,%)
м 23,5
Пол ж 76,5
Сроки госпитализации 1-2 день болезни 21,6
(день болезни) 3-4 день болезни 51
≥5 день болезни 27,4
Формы рожи Эритематозная 15,7
Эритематозно-геморрагическая 39,2
Буллезно-геморрагическая 45,1
Кратность заболевания Эритематозная первичная 37,5
повторная 12,5
рецидивирующая 50
Эритематозно- первичная 50
геморрагическая повторная 5
рецидивирующая 45
Буллезно- первичная 73,9
геморрагическая повторная 17,4
рецидивирующая 8,7
Сопутствующие ССЗ 88,2
заболевания ХВН 56,9
ХНЛС 34,6
СД 33,3
Ожирение 11,8
Микоз 17,6
Осложнения Абсцессы 3,92
Гнойно-некротические раны 1,96
Инфильтраты 3,92
Флебиты 3,92
Исходы Выздоровление 70,58
Улучшение 25,5
Перевод в х/о 3,92
55

При буллезно-геморрагической роже было 4 случая осложнений (17,4%), из них 2


флебита, 1 абсцесс и 1 случай гнойно-некротической раны.
Антибактериальная терапия в данной группе больных принципиально не отличалась
от терапии, назначаемой больным моложе 65 лет.
Гемоглобин у большинства пациентов оставался в пределах допустимых значений, не
было выявлено достоверных различий при разных формах заболевания. Среднее значение
количества лейкоцитов не выявило достоверных различий по формам рожи, однако сдвиг
лейкоцитарной формулы влево при буллезно-геморрагической форме был более выражен:
лейкоцитоз при эритематозной форме составлял 14,4±1,6х109 /л, индекс Кальф-Калифа =
3,28±1,2; при эритематозно-геморрагической 10,0±1,0х109/л, индекс ЛИИ = 3,5±1,8; при
буллезно-геморрагической 13,6±0,94х109/л, лейкоцитарный индекс интоксикации 4,7±1,4.
Тромбоцитоз не выходил за пределы референсных значений при всех формах: так,
при эритематозной он составил 364,4±40,1х109/л, при эритематозно-геморрагической -
215,9±24,6х109/л, при буллезно-геморрагической - 281,7±23,6х109/л.
Мочевина при эритематозной форме превышала предельно допустимые значения в
7,5 ммоль/л для лиц старше 60 лет и ее среднее значение достигало 9,5±1,0 ммоль/л; при
эритематозно-геморрагической форме укладывалась в пределы референсных значений и
приближалась к 7,5±0,63 ммоль/л; при буллезно-геморрагической форме выходило за
верхнюю границу нормы (М=8,9±0,7 ммоль/л).
Креатинин у большинства пациентов сохранялся в пределах возрастных нормативов.
Уровень глюкозы у подавляющего числа больных был повышенным: так при
эритематозной форме среднее значение приближалось к 6,0±3,3 г/л, при эритематозно-
геморрагической к 14,2±3,0 г/л, при буллезно-геморрагической к 7,2±2,7 г/л. (Таблица 14).
С-реактивный белок сохранялся повышенным при всех формах заболевания: при
эритематозной его среднее значение достигало 111±33,6 мг/л, при эритематозно-
геморрагической 45±21,9 мг/л, при буллезно-геморрагической 64,3±19,2 мг/л.
Из параметров кислотно-щелочного обмена оценивался уровень Na: при всех
формах значения его не выходили за рамки допустимых границ: при эритематозной
среднее значение составило 141±2,1 ммоль/л, при эритематозно-геморрагической
144,7±1,5 ммоль/л, при буллезно-геморрагической - 141,8±1,4 ммоль/л.
Протромбин оценивался как один из наиболее значимых параметров коагулограммы:
при всех формах показатели соответствовали общепринятым лабораторным нормам,
средние значения его составляли: при эритематозной роже 82,6±3,6%, при эритематозно-
геморрагической 86,4±2,25%, при буллезно-геморрагической 85,4±2,2%.
56

Таблица 14. Лабораторные показатели в группе больных рожей старше 65 лет


Форма рожи Лабораторный Значение Количество
показатель случаев (%)
Эритематозная Гемоглобин Мужчины <135 0
n=8 г/л n=1 135-160 100
>160 0
Женщины <120 28,6
n=7 120-140 42,9
>140 28,6
Эритематозно- Мужчины <135 16,7
геморрагическая n=6 135-160 83,3
n=20 >160 0
Женщины <120 35,7
n=17 120-140 42,9
>140 21,4
Буллезно- Мужчины <135 60
геморрагическая n=5 135-160 40
n=23 >160 0
Женщины <120 33,3
n=18 120-140 61
>140 5,6
Эритематозная Креатинин <60 12,5
n=8 мкмоль/л 60-120 50
>120 37,5
Эритематозно- <60 10
геморрагическая 60-120 65
n=20 >120 25
Буллезно- <60 4,3
геморрагическая 60-120 82,6
n=23
>120 13
Эритематозная Глюкоза ≤5,5 25
n=8 ммоль/л >5,5 75
Эритем.-геморр. ≤5,5 35
57

(n=20) >5,5 65
Буллезно-гемор. ≤5,5 13,6
(n=22) >5,5 86,4
Эритематозная С-реактивный <5 0
(n=8) белок ≥5 100
Эритем.-геморр. мг/л <5 5
(n=20) ≥5 95
Буллезно- <5 21,7
геморр. (n=23) ≥5 78,3
Эритематозная Na <136 9,6
(n=6) ммоль/л 136-145 36,5
>145 7,7
Эритематозно- <136 0
геморрагическая 136-145 33,3
(n=15) >145 66,7
Буллезно- <136 6,3
геморрагическая 136-145 75
(n=16) >145 18,7
Эритематозная Протром- <78 5
(n=8) биновый 78-142 75
индекс, % >142 0

Эритематозно- <78 15,8


геморрагическая 78-142 84,2
(n=19) >142 0
Буллезно- <78 14,3
геморрагическая 78-142 85,7
(n=21) >142 0
Эритематозная АСЛО 0-200 75
(n=8) ЕД >200 25
Эритем.-геморр. 0-200 75
(n=20) >200 25
Буллезно-гемор. 0-200 91,3
(n=23) >200 8,7
58

Уровень АСЛО в подавляющем большинстве случаев не выходил за пределы


допустимых значений: среднее значение для эритематозной формы приближалось к
125±101,6 ЕД, для эритематозно-геморрагической формы - 200±59,2 ЕД, для буллезно-
геморрагической формы – 60,9±53,4 ЕД.
В результате проведенного лечения большая часть пациентов (70,58%) выписана с
полным выздоровлением, на амбулаторное лечение с улучшением выписано 25,5%
больных, в хирургическое отделение, в связи с возникновением осложнений, переведены
3,92% пациентов.
Таким образом, в результате анализа данных о течении болезни у 168 пациентов с
диагнозом «Рожа» выявлено, что пациенты молодого активного трудоспособного
возраста (относящихся к возрастной группе 30-60 лет) составили большую часть
обследованных больных. Это свидетельствует о том, что заболеваемость
преимущественно регистрируется у лиц трудоспособного возраста, что подчеркивает
социально-экономическую значимость рожи.
При эритематозной форме рожи преобладали рецидивы заболевания с тенденцией к
среднетяжелому течению, при эритематозно–буллезной – в равной степени первичные и
рецидивирующие формы с тенденцией к среднетяжелому течению, при эритематозно –
геморрагической в большинстве случаев регистрировались первичные формы болезни со
среднетяжелым течением, при буллезно-геморрагической первичные формы со
среднетяжелым течением, однако, процент тяжелых вариантов течения был выше.
Наиболее распространенной сопутствующей патологией у пациентов были сердечно-
сосудистые заболевания, что не противоречит данным других авторов. По последним
данным, это может быть связано, в целом, с большой распространенностью данной
патологии среди населения и особенностями возрастной структуры пациентов. На втором
месте по частоте встречаемости находилась патология венозной и лимфатической систем,
предрасполагающая к развитию рожи.
При эритематозной форме рожи как в группах моложе, так и старше 65 лет,
преобладало рецидивное течение болезни, а при всех остальных формах – первичные
случаи заболевания. В группе моложе 65 лет при буллезно-геморрагической форме
наблюдалось тяжелое течение болезни (13,5%), тогда как в группе старше 65 лет у всех
больных наблюдалось среднетяжелое течение болезни.
При эритематозных формах в обеих возрастных группах пациенты поступали в
стационар на 1-3 сутки от начала заболевания, тогда как при геморрагических формах – на
5 сутки и позднее от появлении первых симптомов заболевания.
59

Высота и длительность лихорадки была достоверно выше при буллезно-


геморрагической форме рожи в обеих возрастных группах (р<0,05). Эритема возникала, в
среднем, на 1-2 день болезни, но сохранялась дольше при буллезно-геморрагической
форме в обеих возрастных группах.
Длительность стационарного лечения была достоверно больше при буллезно-
геморрагической форме рожи, особенно для группы больных старше 65 лет.
Комбинированная антибактериальная терапии назначалась чаще при буллезно-
геморрагических формах, однако, в группе больных старше 65 лет комбинированная
антибактериальная терапия применялась реже, чем у лиц моложе 65 лет.
Сроки репаративных процессов при геморрагических формах заболевания (10,2±1,9
сут.) были достоверно короче таковых при других формах (в среднем - 7,1±1,6 сут.),
(р<0,05).
Наибольший процент осложнений наблюдался при буллезно-геморрагической роже (в
обеих возрастных группах), впрочем, в группе больных моложе 65 лет более частое
развитие осложнений наблюдалось при всех формах рожи.
В целом, госпитализированные больные рожей сохраняли основные клинические
характеристики рожи у этой группы больных - преимущественно буллезно-
геморрагическую форму заболевания, отличающуюся более тяжелым и длительным
течением заболевания, более выраженными воспалительными реакциями организма,
осложнениями и замедлением репаративных процессов в очаге.
60

ГЛАВА 6. Выявление микроорганизмов в крови и в области местного


воспалительного очага у больных рожей бактериологическим методом.
Выявление микроорганизмов бактериологическим методом проводили в
соответствии с методическими рекомендациями, описанными в главе 4, в крови, смывах
местного воспалительного очага и пунктатах булл.
6.1. Частота выявления микроорганизмов в разных биопробах
В целом бактериологическим методом различные микроорганизмы найдены у
60,0% больных. Микроорганизмы в крови выявлены лишь одном случае (S.epidermidis-
2%), в смывах с поверхности воспалительного очага – в 63,26% случаев (достоверно
чаще, чем в крови (р 0,01), и значительно реже, чем в пунктатах булл (12,5%)
(Таблица 15).
В смывах с кожи в области очага у больных рожей бактериологическим методом
стрептококки выявлены у одного больного (2,04%), стафилококки – значительно больше,
у 31 больного (63,27%) (достоверно чаще, чем стрептококки, р 0,01), в том числе,
S.aureus – 11 (20,45%), S.epidermidis – 14 (28,57%), S.saprophyticus – 6 (12.25%). Кроме
этого, у одного больного найдены Klebsiella spp. (2,04%) и у 2-х - Acinetobacter baumanii
(4,08%). Из числа выявленных микроорганизмов сочетания из двух микробов (миксты)
найдены у 4-х больных (8,16%): S.aureus+Kl.pneumonie, S.saprophyticus+S.epidermidis,
S.aureus+S.epidermidis, S.aureus+A.baumanii (Таблица 16).
В посевах пунктатов булл стрептококки выявлены с одинаковой частотой со
стафилококками. Однако, частота выявления последних в содержимом булл была
достоверно ниже, чем в смывах с очага (31,3% и 63,27%, р≤0,01). В пунктатах булл не
выявлены сочетания микроорганизмов (Таблица 17).

Таблица 15. Выявление разных микроорганизмов бактериологическим методом в


различном биологическом материале у больных рожей (50)
Исследуемый Число проб Число положительных проб Число микроорга-
биоматериал (абс, %%) низмов (абс, %%)
Кровь 50 1 (2%) 1 (2%)
Смывы из очага 49 31 (63,26%) * 35 (71,43%) *
Пунктат булл 32 4 (12,5%) # 4 (12,5%) #
Итого 131 37 (28,24%) 41 (31,30%)
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с кровью (р 0,01),
# - со смывами с поверхности с очага (р 0,01)
61

Таблица 16. Частота выявления микроорганизмов в смывах с поверхности очага у


больных рожей бактериологическим методом (n=49).
Микроорганизм Число положительных проб
Streptococcus spp. 1 (2,04%)
в том числе: S.dysgal.spp.equis. 1 (2,04 %)

Staphylococcus.spp. 31 (63,27%) *
в том числе: S.aureus 11 (20,45%) *
S.epidermidis 14 (28,57%) *
S.saprophyticus 6 (12,25%)
Acinetobacter baumanii 1 (2.04%)
Klebsiella spp. 1 (2,04%)
Итого: 34 (69,38%)
Включая микст: S.aureus+Kl.pneum. 1 (2,04%)
S.epidermidis+S.saprophyticus 1 (2,04%)

S.aureus+Acinetobacter baumanii 1 (2,04%)

S.aureus+S.epidermidis 1 (2,04%)

Примечание: * - достоверность различий со стрептококками (р 0,01).

Таблица 17. Частота выявления микроорганизмов в пунктатах


булл у больных рожей бактериологическим методом (n=32)
Микроорганизм Число положительных проб
Streptococcus spp. 3 (9,38%)
в том числе: S.pyogenes 2 (6.25%)
S.dysgalacticeae equisimilis 1 (3,13%)
Staphylococcus.spp. 1 (3.13%)
в том числе: S.aureus 1 (3.13%)
Итого: 4 (12.5%)

Сводные данные по выявлению стрептококков, стафилококков и


их микст представлены в Таблице 18.
При анализе сгруппированных данных в различные сроки от начала заболевания
(2-3 д.б., 4-5 д.б. и позже 6 дня болезни) частота выявления стрептококков, стафилококков
и прочих микроорганизмов в разгар заболевания и в период ранней реконвалесценции
62

Таблица 18. Сводные данные по выявлению стрептококков, стафилококков


и их микст бактериологическим методом (%)
Выявленные Биопробы (n = 131)
бактерии Кровь Пунктат Пунктат
(50) в очаге (49) булл (32)
Стрептококки нет 2,04 9,38
в т.ч.S.pyogenes нет нет 6,25
Стафилококки 2 63,27 * 3,13
в т.ч.S.aureus нет 20,45 * 3,13
Микст (%) нет 8,16 нет
Состав микста S.aureus+Kl.pneumoniae
S.saprophyticus+S.epidermidis
S.aureus+Acinetobacter
S.aureus+S.epidermidis
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с частотой
выявления стрептококков (р 0,01)

была практически одинаковой, при этом частота выявления стафилококков была


достоверно выше частоты выявления других микроорганизмов во все сроки обследования
(Таблица 19). Более подробный анализ сравнительной частоты выявления стрептококков
и стафилококков по отдельным дням заболевания представлен в Главе 8.

Таблица 19. Сравнительная частота выявления стрептококков, стафилококков и других


микроорганизмов у больных рожей в различные сроки заболевания по данным
бактериологического исследования.
День Число Выявлено микроорганизмов:
болезни проб Strept. Staph. Прочие Всего

2-3 16 1 (6,25%)* 12 (75%) 1 (6,25%)* 14 (87,5%)


4-5 17 0* 11 (64,7%) 1 (5,9%)* 12 (70,6%)
6 17 3 (17,7%)* 11 (64,7%) 1 (5,9%)* 15 (88,2%)
ИТОГО 50 4 (8%)* 34 (68%) 3 (6%)* 41 (82%)
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с частотой выявления
Staphylococcus (р ≤ 0,01)
63

Совпадение положительных и отрицательных результатов бактериологического


исследования в смывах с поверхности воспалительного очага и в буллах отмечено в
24,24% случаев вследствие большей информативности смывов с поверхности очага
местного воспаления (81,82% микроорганизмов выявлено дополнительно в очаге) в
сравнении с исследованием пунктатов булл (6,06% микроорганизмов выявлено
дополнительно, при их отсутствии в смывах очага) (Таблица 20).

Таблица 20. Совпадение положительных и отрицательных результатов


бактериологического исследования мазков с поверхности очага воспаления и в
пунктатах булл у больных рожей
Результат анализа %
Совпадение результатов 24,24%
Несовпадение результатов 75,76%
Дополнительное выявление микробов в смывах 81,82% *
Дополнительное выявление м/о в буллах 6,06 %
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с числом совпадающих результатов
(р 0,01)

Таблица 21. Выявление микроорганизмов у больных различными формами рожи по


данным бактериологического исследования у больных (n=52).
Эритематозные Буллезно-геморр. Всего
Микроорганизм формы рожи формы рожи (абс, %)
(n=7) (n=43) (n=50)
Streptococcus spp. - 4 (9,3 %) 4 (8,0 %)

в т.ч.: S.pyogenes - 1 (2,3 %) 2 (4,0 %)


S.dysgalactiae (equisim.) - 2 (3,8%) 2 (3,8%)

Staphylococcus.spp. 6 (85,7 %) 26 (60,5 %) 32 (64,0 %)


в т.ч.: S.aureus 2 (28,6 %) 10 (23,3 %) 12 (24,0 %)
S.epidermidis 3 (42,9 %) 11 (25,6 %) 14 (28,0 %)
S.saprophyticus 1 (14,3 %) 5 (14,6 %) 6 (12,0%)

Acinetobacter baumanii - 1 (2,3%) 1 (2,0 %)

Klebsiella spp. - 1 (2,3 %) 1 (2,0 %)


Итого: 6 (85,7 %) 32 (74,4 %) 38 (76,0 %)
64

6.2. Частота выявления микроорганизмов при различных формах рожи.


Эритематозные формы рожи были диагностированы у небольшого числа больных
(7), среди них был отмечен один случай эритематозно-буллезной формы рожи и 2 –
эритематозно-геморрагической, поэтому при сравнении выявленных микробов с помощью
бактериологического метода эритематозные формы рожи были объединены в одну группу
(Таблица 21).
Из данных, представленных в таблице, видно, что частота выявления
микроорганизмов в области местного воспалительного очага у больных буллезно-
геморрагической рожей достоверно не различалась от таковой у больных с
эритематозными формами рожи (р ≥ 0,05), преобладали различные виды стафилококков.
6.3. Клинико-лабораторные показатели у больных в зависимости от выявления
S.aureus бактериологическим методом
Учитывая высокую частоту выявления стафилококков бактериологическим
методом в смывах с кожи в очаге, в том числе патогенных S.aureus, мы проанализировали
особенности клинико-лабораторных показателей (Таблица 22) в двух группах больных в
зависимости от присутствия культивируемых S.aureus у больного. Установлено, что
присутствие S.aureus сопровождается более высокой лихорадочной реакцией организма
больного, более высоким лейкоцитозом, повышением числа

Таблица 22. Клинико-лабораторные показатели в зависимости от выявления S.aureus


бактериологическим методом у больных рожей
S.aureus S.aureus
Симптомы и лабораторные показатели
выявлен не выявлен
(нормальные показатели)
(n=11) (n=18)
Лихорадка: - максимальная 39,26 ± 0,2 + 38,78 ± 0,1 * +
-длительность 10 ± 1,0 9,80 ± 0,96
Эритема: -день возникновения 1,6 ± 0,31 + 1,56 ± 0,15 +
-длительность 8,6 ± 0,85 8,56 ± 0,68
Буллы: -день появления 3,25 ± 0,45 + 3,13 ± 0,38 +
-день разрешения 6,29 ± 1,19 6,19 ± 0,78

Общий анализ крови:


Лейкоциты (4-9 х 109 /л) 19,2 ± 2,1 + 13,9 ± 0,95 * +
Сегментоядерные (47-72%) 76,6 ± 2,76 73,1 ± 2,7
65

(продолжение таблицы):
Палочкоядерные (1-6%) 10,6 ± 1,8 + 4,35 ± 0,8 *
Лимфоциты (19-37%) 9,2 ± 1,5 16,7 ± 1,9 *
Моноциты (2-9%) 3,3 ± 0,43 5,18 ± 0,18
Эозинофилы (0-5%) 0,67 ± 0,4 0,38 ± 0,14
ЛИИ (1,5-2,5 Ед) 8,04 ± 1,4 + 4,8 ± 0,8 +
Эритроциты (3,7-4,7 х1012 /л) 4,3 ± 0,13 4,15 ± 0,1
Тромбоциты (180-320 х109/л) 351,6 ± 25,9 267,8 ± 34,2
Гемоглобин (120-175 г/л) 128,3 ± 3,86 130,2 ± 4,7
СОЭ (2-10 мм/ч) 66,8 ± 11,5 + 45,5 ± 6,9 +
Общий анализ мочи:
Лейкоциты (0-6 в п/зр) 6,4 ± 1,84 8,3 ± 2,5
Эритроциты (0-2 в п/зр) 23,7 ± 10,3 + 5,7 ± 2,14 *
Белок (< 0,14 г/л) 0,97 ± 0,33 0,99 ± 0,18
Биохимический анализ крови:
Общий белок (66-83 г/л) 67,1 ± 2,06 67,7 ± 1,9
Мочевина (2,8-7,2 ммоль/л) 12,1 ± 3,0 + 7,25 ± 0,77
Креатинин (38,0- 110мкмоль/л) 146,2 ± 35,03+ 93,9 ± 8,42
Билирубин (5,0-21мкмоль/л) 14,8 ± 2,03 16,4 ± 4,11
АЛТ (до 50 Ед/л) 44,6 ± 7,9 52,1 ± 6,6
АСТ (до 50 Ед/л) 47,8 ± 3,74 51,3 ± 5,9
Холестерин (0-5,2 ммоль/л) 4,92 ± 0,19 5,15 ± 0,44
Протромбиновый индекс (80-100%) 84,0 ± 1,08 83,6 ± 1,9
Щелочная фосфатаза (64-258 МЕ/л) 111,0 ± 9,6 92,8 ± 3,6*
Глюкоза (4,2-6,4 ммоль/л) 6,6 ± 0,51 6,4 ± 0,44
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с группой больных с выявлением
S.aureus (р ≤ 0,05);
+ - достоверность различий с нормальными показателями

палочкоядерных лейкоцитов, ускорением СОЭ, повышением лейкоцитарного индекса


интоксикации (по Кальф-Калиф), щелочной фосфатазы и мочевины в крови, снижением
числа лимфоцитов, большим количеством эритроцитов в моче, чем у больных с
отсутствием высева S.aureus с поверхности очага (р≤0,05). Отдельные показатели,
66

свидетельствующие о воспалительном процессе, превышали общепринятые нормальные


значения, в том числе и во второй группе, с отсутствием высева S.aureus.
6.4. Осложнения у больных рожей в зависимости от выявляемого микроорганизма.
Мы проследили возникновения осложнений у больных рожей в зависимости от
выявляемого микроорганизма бактериологическим методом в крови, в смывах с
поверхности кожи воспалительного очага и пунктатах булл (Таблица 23).
Как представлено в таблице, у больных рожей при высеве с кожи в области
местного воспалительного очага стафилококков частота возникновения осложнений
составляла всего 35,7%, из них гнойных осложнений – 21,4%. При высеве
S.dysgalactiae spp. equisimilis у больного возник абсцесс, при высеве A.baumanii
осложнений не отмечено. При отсутствии высева микроорганизмов с поверхности кожи в
области очага общая частота осложнений составляла 55,6%, все – гнойные. Частота
гнойных осложнений при отсутствии высева с кожи превышала общую частоту гнойных
осложнений у больных с высевом различных стафилококков.
Таблица 23. Перечень осложнений у больных рожей в зависимости от
выявленного микроорганизма бактериологическим методом

Выявляемый Осложнения Итого:


микроорганизм, n (abs, %) Гнойные Другие
Гн.-некр. раны – 3
S.aureus - 11 Эрозии, язвы – 1 27,3% 18,2%
Трофич. язва - 1
S.epidermidis Абсцесс - 1 35,7% 21,4%*
и/или Флегмона – 1 17,7%
11,8%
S.saprophyticus Гн.-некр. раны – 1 *
- 17 Эрозии, язвы - 2
S.dysgalactiae - 1 Абсцесс - 1 1 0
A.baumanii -1 0 0 0
Абсцесс – 3
Флегмона – 1
Целлюлит – 1
Без высева - 18 55,6% 0*
Инфильтрат – 1
Пневмония - 1
Гн.-некр. раны – 3
Примечание: * - достоверность различий с отсутствием высевов с кожи (р ≤ 0,05)
67

Таким образом, наибольшая частота осложнений отмечена у больных рожей с


отрицательными результатами посевов с кожи в области очага, в то время как присутствие
S.epidermidis и/или S.saprophyticus (резидентных стафилококков кожи) сопровождается
наименьшим числом осложнений (17,7%). Это может быть обусловлено
антагонистическими свойствами эпидермальных стафилококков из числа нормальной
флоры кожи по отношению к стрептококкам, что приводит к меньшему числу гнойных
осложнений.
Эрозивно-язвенные осложнения, свидетельствующие о замедленной репарации
ткани в очаге, встречались в основном, при высеве стафилококков с кожи.
6.5. Диагностическая значимость бактериологического исследования.
При анализе частоты выявления микроорганизмов в различных биосредах мы
выявили, что предпочтительнее исследовать смыв с поверхности местного
воспалительного очага, так как эффективность исследования крови крайне низкая, а
буллы появляются не у всех больных (Таблица 24).
Таблица 24. Частота положительных результатов бактериологического исследования
различных биопроб и их сочетаний у больных рожей (n =50)
Вид материала Число больных с поло- Всего выявлено
(число больных) жительными анализами микроорганизмов
Кровь (50) 1 (2 %) 1 (2 %)
Смыв с очага (49) 30 (63,26%) 35 (71,43 %)
Пунктат булл (32) 4 (12,5%) 4 (12,5%)
Сочетание биопроб:
Кровь + очаг (47) 30 (63,83%) 32 (68,1%)
Кровь + булла (31) 5 (16,13%) 5 (16,13%)
Очаг + буллы (31) 25% (80,65%) 28 (90,32%)
Кровь+очаг+буллы (31) 24 (77,42%) 29 (93,55)%

Таким образом, впервые у госпитализированных больных рожей нижних


конечностей проведены сравнительные исследования микроорганизмов в крови, смывах
с поверхности кожи в области воспалительного очага и в содержимом булл,
направленные на выявление широкого спектра аэробных и анаэробных микробов -
стрептококков и родственных им микроорганизмов, стафилококков, микрококков и
родственных им микроорганизмов, энтеробактерий и других грамотрицательных палочек,
неферментирующих микроорганизмов.
68

В целом, бактериологическим методом различные микроорганизмы выявлены у


60,0% больных, наиболее часто – в смывах с поверхности местного воспалительного очага
(63,26%), достоверно реже – в пунктатах булл (12,5%) и крайне редко – в крови (2%).
Среди выявляемых микроорганизмов преобладали стафилококки (63,27%) –
S.aureus (20.45%), S.epidermidis (28,57%), а также S.saprophyticus (12,25%), и встречались
единичные грамотрицательные A.baumanii и Klebsiella spp. (у двух больных), у одного
больного получен высев стрептококков (S.dysgalactiae subspp.equisimilis) в смыве с
поверхности очага и в пунктате буллы, а S.pyogenes удалось обнаружить только у двух
больных в пунктатах булл в виде монокультуры. В составе выявленных микстов отмечены
сочетания стафилококков с грамотрицательными микробами и с другими
стафилококками и таким образом выявленные сочетания микроорганизмов (8%) не
включали S.pyogenes.
Следует отметить, что трудности высева S.pyogenes у больных рожей отмечались
многими авторами в связи с этим бактериологические исследования у больных рожей
обычно не проводятся.
Преобладание выявления S.epidermidis и S.saprophyticus над выявлением
S.aureus (в 2 раза) на поверхности воспалительного очага можно расценивать как
относительную сохранность микробиоценоза кожи у больных рожей (в 40,8% случаев),
частично с этим может быть связано практическое отсутствие высева S.pyogenes (2,04%)
с поверхности кожи очага. Однако, у 20,45% больных, в отсутствие S.epidermidis и
S.saprophyticus выявлены монокультуры S.aureus.
Впервые установлено, что присутствие S.aureus у больных рожей нижних
конечностей на поверхности кожи местного воспалительного очага сопровождается
более высокой лихорадочной реакцией организма больного, более высоким
лейкоцитозом, повышением числа палочкоядерных лейкоцитов, ускорением СОЭ,
повышением лейкоцитарного индекса интоксикации (по Кальф-Калиф), щелочной
фосфатазы и мочевины в крови, снижением числа лимфоцитов, большим количеством
эритроцитов в моче, чем у больных с отсутствием высева S.aureus с поверхности очага (р≤
0,05). Это свидетельствует о том, что выявляемый S.aureus усиливает
общеинтоксикационные синдром и воспалительные реакции в организме больных рожей
нижних конечностей, что отражается на изменении соответствующих показателей.
Высев S.aureus с поверхности кожи в области местного воспалительного очага может быть
адекватным признаком более выраженной воспалительной реакции и общей интоксикации
у больных рожей нижних конечностей, преимущественно буллезно-геморрагических
форм.
69

Относительное число больных с эритематозными формами рожи, у которых были


выявлены микроорганизмы (13,46%), значительно уступало числу больных буллезно-
геморрагическими формами рожи (наиболее частой форме среди обследованных
госпитализированных больных) (59,62%).
При этом в области местного очага воспаления стрептококки найдены только при
буллезно-геморрагической роже (7,6%), стафилококки – достоверно чаще при буллезно-
геморрагической роже, чем при эритематозной (89,66% и 11,54% , соотв.), при этом
подавляющими (до 50 %) были выявлены S.aureus.
Впервые установлено, что наибольшая частота осложнений отмечена у больных
рожей с отрицательными результатами посевов с кожи в области очага, в то время как
присутствие S.epidermidis и/или S.saprophyticus (резидентных стафилококков кожи)
сопровождается наименьшим числом осложнений (17,7%). Это может быть обусловлено
проявлением антагонистических свойств эпидермальных стафилококков, наиболее
значимых представителей сапрофитов кожи, по отношению к стрептококкам [254], что
приводит к меньшему числу осложнений. При отсутствии этих стафилококков на
поверхности кожи полностью проявляется, вероятно, патогенный потенциал
стрептококков.
В различные сроки от начала заболевания число выявленных стрептококков,
стафилококков и прочих микроорганизмов по данным бактериологического исследования
практически не различалось.
Таким образом, впервые с использованием широкого спектра тест-систем для
современных методик бактериологического исследования охарактеризован пейзаж
микроорганизмов, присутствующих в тканях местного воспалительного очага и крови у
больных рожей нижних конечностей.
Проведенное бактериологическое исследование с использованием широкого
спектра тест-систем и современных методик позволило у госпитализированных больных
рожей нижних конечностей охарактеризовать пейзаж микроорганизмов, присутствующих
в тканях местного воспалительного очага и крови, установить важное клиническое
значение присутствия разных видов стафилококков на коже в области очага, усиление
общеинтоксикационного синдрома и воспаления по клинико-лабораторным
показателям в случае присутствия на коже в области очага культивируемых S.aureus.
Эти данные имеют большое значение для оценки клиники и диагностики
сопутствующей микрофлоры при роже в области очага и прогноза возможных
осложнений.
70

ГЛАВА 7. Выявление ДНК микроорганизмов методом ПЦР с гибридизационно-


флуоресцентной детекцией в режиме реального времени у больных рожей нижних
конечностей

Выявление ДНК микроорганизмов (Streptococcus sp., S.pyogenes, S.pneumonia,


S.dysgalactiae subsp. equisimilis, Staphylococcus sp., S.aureus (MSSA, MRSA), MRCoNS,
S.capitis, S.hominis, Enterococcus sp., H.influenzae, Proteus sp., E.coli, Klebsiella sp.,
P.aeruginosa, Corynebacterium sp., Corynebacterium mucifaciens, Cloacibacterium normanense,
E.coli) проводили в крови, в пунктатах из очага местного воспаления и вне очага
местного воспаления, а также в пунктатах содержимого булл у больных рожей.

7.1. Частота выявления микроорганизмов в различных биопробах больных рожей.


ДНК тех или иных микроорганизмов из числа исследованных методом ПЦР с
гибридизационно-флуоресцентной детекцией в 4 биосредах найдены у 66,67% больных. В
некоторых пробах выявленные ДНК более 1 микроорганизма. В общей сложности в 4
биопробах число выявлено 79 культур микроорганизмов, общее число положительных
проб составило 40,91%. В крови число положительных результатов составляло 22,81%, в
пунктатах из очага местного воспаления – 63,27%, в пунктатах вне очага местного
воспаления – 66,67% и в пунктатах булл – 94,44%. (Таблица 25).
Наиболее высокой была частота выявления ДНК различных микроорганизмов в
пунктате булл, ниже - частота их выявления в пунктатах очага и наиболее низкая
частота - в крови. Это свидетельствует о том, что достоверно более информативно
исследовать содержимое булл и пунктаты подкожной клетчатки в области местного
воспалительного очага, в сравнении с исследованием крови (р ≤ 0,05).
В крови с использованием ПЦР идентифицированы - S.hominis – 4 (7,02%) и у
единичных больных - Str.spp, Str.pyogenes, Str.pneumonia, MRCoNS, S.capitis,
Cloacibacterium normanense, Corynebacterium mucifaciens (всего – 12,28%) и один микст -
S.aureus + S.epidermidis (1,75%) (Таблица 26).
В пунктатах из области местного воспалительного очага методом ПЦР обнаружены
стрептококки - 40,82%, в том числе S.pyogenes (28,57%), стафилококки - 16,66%, а также
Pseudomonas aeruginosa – 4,08% и Klebsiella spp. - 2,04%. В том числе у четырех больных
найдены миксты: MRSA+MRCoNS, S.pyogenes+MRCoNS, S.pyogenes+ MSSA +
P.aeruginosa и Staph.spp. + S.pyogenes (всего в 8,16% случаев) (Таблица 27).
71

Таблица 25. Выявление ДНК разных возбудителей методом ПЦР в различном


биологическом материале у больных рожей (60 больных)
Исследуемый Число Положительных Выявленных мик-
биоматериал проб проб, абс.( %) робов, абс. (%)
Кровь 57 12 (21,05%) 13 (22,81%)
Пунктат подкожной клетчатки в 49 26 (53,06%) 31 (63,27%)
области местного * *#
воспалительного очага
Пунктат вне местного 30 14 (46,67%) 20 (66,67%)
воспалительного очага * *
Пунктат булл 18 11 (61,11%) 17 (94,44%)
* *
Итого 154 63 (40,91%) 83 (51,95%)
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с кровью (р ≤ 0,05);
# - достоверность различий в сравнении с пунктатами булл ( р < 0,05)

Таблица 26. Частота выявления ДНК микроорганизмов в крови больных рожей (n=57)
Микроорганизм Число положительных проб

Streptococcus spp. 3 (5,26%)


в том числе: S.pyogenes 1 (1,75%)
S.pneumoniae 1 (1,75%)
Strep. spp. 1 (1,75%
Staphylococcus spp. 6 (10,53%)
В том числе: MRCoNS 1 (1,75%)
S.hominis* 4 (7,02%)
S.capitis* 1 (1,75%)
Cloacibacterium normanense* 1 (1,75%)
Corynebacterium mucifaciens* 1 (1,75%)
Микст: S.aureus+ S.epidermidis 1 (1,75%)
Итого: 12 (21,05%)
* по результатам секвенирования
72

Таблица 27. Частота выявления ДНК микроорганизмов в пунктатах в области


местного воспалительного очага у больных рожей (n=49)
Микроорганизм Число положительных
проб
Streptococcus spp. 20 (40,82%)
в том числе: S.pyogenes 14 (28,57%)
S.pneumoniae 1 (2,04%)
S.dysgalacticeae equisimilis* 2 (4,08 %)
Strept spp. 3 (6,12%)
Staphylococcus.spp. 8 (16,33%) +
в том числе: S.aureus MSSA 3 (6,12%)
S.aureus MRSA 1 (2,04%)
MRCoNS 3 (6,12%)
Staph.spp. 1 (2,04%)
Klebsiella spp. 1 (2,04%)
Pseudomonas aeruginosa 2 (4,08%)
Итого: 31 (63,27%)
Включая микст:
S.aureus MRSA+ MRCoNs 1 (2,04%)
S.pyogenes+ MRCoNS 1 (2,04%)

S.pyogenes + MSSA + P.aeruginosa 1 (2,04%)


Staph.spp.+S.pyogenes 1 (2,04%)
Примечание: * - по результатам секвенирования; + - достоверные различия
в сравнении с частотой выявления стрептококков (р = 0,014).

Частота выявления стрептококков достоверно превышала частоту выявления


стафилококков (р=0,014). В пунктатах области воспалительного очага в сравнении с
результатами исследования крови достоверно чаще выявлены стрептококки (40,82% и
5,26%, соотв., р ≤ 0,01), особенно S.pyogenes ( 28,57% и 1,75% соотв., р ≤ 0,01).
В пунктатах на расстоянии от очага в ПЦР («вне очага») выявлены стрептококки в
30%, стафилококки - с такой же частотой в 30% и у единичных больных – Ps.aeruginosa и
Klebsiella spp. Микст найдены у 6 больных - S.pyogenes+ S.aureus MSSA (3 больных), а
также Strept spp. + S.aureus MSSA, Strept.spp.+ Klebsiella и S.aureus MRSA+MRCoNS.
73

(Таблица 28). И, таким образом, частота выявления различных микро-организмов в


пунктатах вне очага достоверно не отличалось от таковой в пунктатах в очаге, как и число
выявленных микст.
В пунктате содержимого булл у больных рожей методом ПЦР микроорганизмы были
выявлены с наибольшей частотой в сравнении с другими биоматериалами (94,44%),
причем стрептококки и стафилококки - с одинаковой частотой в 61,11% и 38,89%,
соотв. (Таблица 29).

Таблица 28. Частота выявления ДНК микроорганизмов в пунктатах на расстоянии от


местного воспалительного очага у больных рожей (n=30)
Микроорганизм Число положительных проб
Streptococcus spp. 9 (30,0%)
в том числе: S.pyogenes 7 (23,33%)
Str.dysgalactiae equisimilis 1 (3,33%)
S.pneumoniae 1 (3,33%)
Staphylococcus spp. 9 (30,0%)
в том числе: S.aureus MSSA 5 (16,67%)
S.aureus MRSA 1 (3,33%)
MRCoNS 2 (6,67%)
Staph.spp. 1 (3,33%)
Klebsiella spp. 1 (3,33%) *
Pseudomonas aeruginosa 1 (3,33%) *
Итого: 20 (66,67%)
В том числе микст:
S.pyogenes+ S.aureus MSSA 3 (10,0%)
Strept spp. + S.aureus MSSA 1 (3,33%)
S.aureus MRSA+ MRCoNS 1 (3,33%)
Staph.spp.+ Klebsiella spp. 1 (3,33%)
Примечание: * достоверность различия в сравнении со стhептококками
и стафилококками (р = 0,015).

Подавляющими микроорганизмами были S.pyogenes и S.aureus, лишь в одном случае


выявлен Proteus.
74

Миксты в том числе отмечены у 5 больных при исследовании пунктата булл:


S.pyogenes + MRCoNS, Strep spp.+ S.aureus MSSA, Strept spp. + Staph spp., Strep spp.+
S.aureus MSSA + MRCoNS и Strep spp.+ MRCoNS + Proteus.

Таблица 29. Частота выявления ДНК микроорганизмов в пунктатах булл


у больных рожей (n=18)
Микроорганизм Число положительных проб
Streptococcus spp. 11 (61,11%)
в том числе: S.pyogenes 6 (33,33%)
Strept spp. 4 (22,22%)
Staphylococcus spp. 7 (38,89%)
в том числе: S.aureus MSSA 2 (11,11%)
MRCoNS 4 (22,22%)
Staph.spp. 1 (5,56%)
Итого: 17 (94,44%) *
В том числе микст:
Strep spp.+ MRCoNS+ Proteus 1 (5,56%)
S.pyogenes + MRCoNS 1 (5,56%)
Strep spp.+ S.aureus MSSA 1 (5,56%)
Strep spp.+ S.aureus MSSA + MRCoNS 1 (5,56%)
Strept spp. + Staph spp. 1 (5,56%)
Примечание: * - достоверные различия в сравнении с кровью, пунктатами из очага
и вне очага (р 0,01).

Сводные данные по выявлению стрептококков, стафилококков и их микст


представлены в Таблице 30 и Рисунке 3.
Как видно из таблицы и рисунка, наибольшая частота выявления стрептококков
отмечено в очаге, а стафилококки выявлены приблизительно с одинаковой частотой.
Частота выявления стрептококков была минимальная в крови, достоверно выше - вне
очага и в буллах. Наряду с ростом числа выявляемых ДНК микроорганизмов
увеличивается число микст и разнообразие их состава, но, в основном, за счет сочетания
разных стафилококков и сочетания стафилококков со стрептококками.
75

Таблица 30. Сводные данные по выявлению стрептококков, стафилококков и их микст


методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией (%)
Выявленные Биопробы (n = 154)
бактерии Пунктат Пунктат Пунктат
Кровь (57)
в очаге (49) вне очага (30) булл (18)
Стрептококки 5,26 40,82 * 30,0 * 61,11 *
в т.ч.S.pyogenes 1,76 28,57 * 23,33 * 33,33 *
Стафилококки 10,53 16,32 30,0 * 38,89 *
в т.ч.S.aureus - 8,16 20,0 * 11,11*
MSSA - 6,12 16,67 11,11
MRSA - 2,04 3,33 -
MRCoNS 1,75 6,12 6,67 22,2
Staph.spp. 8,78 2,04 3,33 5,56
Миксты (%) 1,75 8,16 # 20,0 * 27,78 *
Состав микста у Proteus+
S.aureus.+ S.pyogenes+ S.pyogenes+
отдельных MRCoNS+
S.epiderm. Staph.spp MSSA (3)
больных Strep.spp.
S.pyog+MSSA MSSA+ S.pyogenes+
+ P.aeruginosa MRCoNS MRCoNS
S.pyogenes+ MSSA+ MSSA+
MRCoNS Strep.spp. Strep.spp.
MSSA+ Klebs.spp.+ MSSA+
MRCoNS Staph.spp MRCoNS
Staph.spp.+
Strep.spp.
Примечание: * - достоверность отличий в сравнении с кровью (р 0,05)
# - достоверность отличий в сравнении с пунктатом булл (р = 0,042)
76

80,00%
61,11% *
60,00%

40,82% * 30,00% 20,00% * 38,89% *


40,00% 30,00% * 27,78% *
20,00% 14,04% 16,33%
5,26% 8,16% #
1,75%
0,00%
кровь n=57 очаг n=49 вне очага n=30 булла n=18
Streptococcus spp.
Staphylococcus spp.

Примечание: * - достоверность отличий в сравнении с кровью (р 0,05)


# - достоверность отличий в сравнении с пунктатом булл (р = 0,042)
Рисунок 3. Сводные данные по частоте выявления стрептококков и
стафилококков в различных биоматериалах.

7.2. Частота выявления ДНК микроорганизмов в различные сроки заболевания.


Нами были проанализированы данные об идентификации ДНК микроорганизмов в
зависимости от сроков взятия биологического материала. Количество выявленных
стрептококков несколько увеличивалось к 4 – 5 д.б., а после 6 д.б. – снижалось до уровня
2-3 д.б. Число выявленных стафилококков несколько снижалось к 4-5 д.б., а после 6 д.б.
они не выявлялись. Прочие микроорганизмы наиболее часто выявлены на 2-3 д.б. В
случае с буллезно-геморрагичекими формами рожи было выявлено достоверное снижение
общего числа положительных результатов выявления ДНК микроорганизмов после 6 дня
болезни в сравнении с 2-3 д.б. (р=0,044). ( Таблица 31).

Таблица 31. Частота выявления ДНК микроорганизмов по дням болезни у


больных буллезно-геморрагической рожей в очаге
День Число Выявлено микроорганизмов:
болезни проб Str.spp. Staph.spp. Прочие Всего

2-3 10 30% 40% 10% 80%


4-5 21 52,38% 23,8% 4,76% 80,95%
6 16 25% 0 6,25% 31,25% *
ИТОГО 47 38,29% 19,1% 6,38% 63,82%
* - достоверность различий в сравнении с 2-3 д.б. (р=0,044)
77

7.3. Частота выявления ДНК микроорганизмов у больных различными формами


рожи.
Подавляющее число обследованных больных имели буллезно-геморрагическую форму
рожи (86,67%), эритематозные формы рожи мы наблюдали редко (13,33%) (Таблица 32).

Таблица 32. Выявление ДНК микроорганизмов при различных формах рожи (n=60)
Микроорганизм Эритематозн. Буллез-геморраг. Итого:
(n=8) (n=52) (n=60)
Streptococcus spp. 2 (25%) 37 (71,15%) * 38 (63,33%)
в том числе: S.pyog. 1 (12,5%) 29 (55,8%) 30 (50%)
Str.dysgal. equisimilis - 2 (3,8%) 2 (3,3%)
S.pneumoniae - 3 (5,8%) 3 (5%)
Strep.spp 1 (12,5%) 3 (5,8%) 3 (5%)
Staphylococcus spp. 5 (62,5%) 29 (55,8%) 34 (56,67%)
в том числе S.aureus: 2 (25%) 13 (25%) 15 (25%)
MSSA - 10 (19,2%) 10 (16,7%)
MRSA 2 (25%) 3 (5,8%) 5 (8,3%)
MRCoNS 3 (37,5%) 8 (15,4%) 11 (18,3%)
S.hominis - 4 (7,7%) 4 (6,8%)
S.epidermidis - 1 (1,9%) 1 (1,7%)
S.capitis - 1 (1,9%) 1 (1,7%)
Staph.spp. - 2 (3,8%) 2 (3,3%)
Klebsiella spp. - 2 (3,8%) 2 (3,3%)
C. mucifaciens 1 (12,5%) - 1 (1,7%)
P. aeruginosa - 3 (5,77%) 3 (5%)
Итого: 8 (100%) 71 (139%) # 78(130%)
Примечание: * достоверность различий в сравнении с эритематозными формами рожи
(р 0,05); # - у некоторых больных найдено более одного микроорганизма

При сравнении пейзажа микрофлоры в очаге местного воспаления установлено, что при
буллезно-геморрагических формах рожи в ПЦР выявляется большое количество
стрептококков, достоверно у большего числа рожей, в сравнении с эритематозными
формами рожи. Частота выявления стафилококков достоверно не отличалось при этих
формах рожи.
78

Интересно отметить, что при высеве S.aureus с поверхности очага частота


выявления других видов стафилококков и S.pyogenes методом ПЦР в очаге и крови
составила 83,87%, что было достоверно выше частоты положительных результатов ПЦР
при высеве с поверхности очага S.epidermidis и S.saprophyticus (кроме S.aureus) (47,06%, р
= 0,002) и при отсутствии высева микроорганизмов (47,69%, р = 0,002). Из этого можно
заключить, что именно обсеменение кожи очага S.aureus сопровождается значительным
присутствием в пунктате очага ДНК микроорганизмов (S.pyogenes и стафилококков
других видов).

7.4. Клинико-лабораторные особенности рожи в зависимости от выявления S.aureus


в ПЦР.
Согласно полученным данным, вторым по частоте выявления в ПЦР с
гибридизационно-флуоресцентной детекцией, после гемолитического стрептококка,
оказался S.aureus. В связи с этим были проанализированы особенности клинического
течения заболевания в зависимости от выявления S.aureus. Согласно данным,
приведенным в таблице, больные с выявлением золотистого стафилококка по данным
ПЦР в биопробах не отличаются по клинико-лабораторным данным от больных, у
которых золотистый стафилококк не был выявлен (Таблица 33).

Таблица 33. Клинико-лабораторные показатели у больных рожей в зависимости от


выявления S.aureus методом ПЦР в различных биопробах.

Симптомы и лабора- ДНК S.aureus выявлен ДНК S.aureus не выявлен


торные показатели (n = 11) (n = 9)
Лихорадка: - макс. 39,03±0,24 38,56±0,155
-длительность 9,36±0,97 10±1,19
Эритема: -день возникн. 1,34±0,41 2,22±0,28
-длительность 8,0±0,74 8,56±1,17
День появления булл 2,9±0,50 3,67±0,55
День разрешения булл 6,25±0,88 7,71±1,21
Общий анализ крови:
Лейкоциты 16,9±2,3 15,6±1,2
Эритроциты 4,3±0,17 4,3±0,08
Тромбоциты 320,3±69,4 314,3±27,1
Гемоглобин 127,5±5,31 129,1±2,6
79

СОЭ 57,1±12,8 55,6±5,3


Индекс Кальф-Калиф 4,7±0,9 4,9±0,5
Общий анализ мочи:
Лейкоциты 10,1±4,68 9,7±2,4
Эритроциты 10,7±5,46 9,6±2,7
Белок 0,55±0,11 1,04±0,14
Биохимический анализ крови:
Общий белок 69,1±2,7 65,8±1,1
Мочевина 4,21±2,24 9,7±1,17
Креатинин 136,8±27,6 128,2±13,9
Билирубин 22,3±7,54 14,9±1,3
АЛТ 47,2±13,4 35,5±3,5
АСТ 59,9±13,6 35,6±2,5
Холестерин 4,6±0,36 4,5±0,2
Протромбин 83,2±3,1 83,6±1,7
Щелочная фосфатаза 121,4±16,1 103,0±4,66
Глюкоза 6,3±0,7 6,6±0,2
Примечание: значимых различий не выявлено.

Таким образом, присутствие золотистого стафилококка у больных рожей в


биопробах не отражалось на клинико-лабораторных параметрах, что могло быть связано
с исчезновением из организма к началу исследования провоспалительных факторов
патогенности стафилококков при сохранении присутствия генетических маркеров.
7.5. Частота осложнений рожи при выявлении у больных ДНК разных
микроорганизмов.
У больных рожей общее число осложнений было наибольшим при выявлении ДНК
нескольких микроорганизмов (микстинфекции с участием стафилококков) (53,8%), а
также стрептококков (моно) (50%) и ДНК других микроорганизмов (моно); что
достоверно превышало число осложнений при отсутствии выявления ДНК
микроорганизмов у больного (5,3%, р ≤ 0,05) (Таблица 34).
Число гнойных осложнений было наибольшим при выявлении ДНК только
80

Таблица 34. Перечень осложнений у больных рожей в зависимости


от выделенной из пробы ДНК

Выявляемый Осложнения Итого:


микроорганизм, n (abs, %) Гнойные Другие
Стафилококки
Гн.-некр. раны – 1 16,7% 16,% -
моно (6)
Абсцесс – 3 40%
Стрептококки 50% *
Целлюлит - 1 50% -
моно (14)
Гн.-некр. раны – 3

Абсцесс – 1
Другие м/о моно (8) Инфильтрат – 1 37,5% 25% 12,5%
Трофическая язва - 1
Абсцесс – 2
Микст-инфекции с Флегмона – 1
участием Гн.-некр. раны – 1 53,8% * 38,5% 15,4%
стафилококков (13) Пневмония – 1
Эрозии, язвы - 2

Анализ на ДНК Трофическая язва - 1


5,3% 0 5,3%
отрицательный (19) Эрозии, язвы - 1

Итого осложнений: 20 33,3% 25% 8,3%


Примечание: * - достоверность различий с больными без выявления
ДНК микроорганизмов (р ≤ 0,05)

стрептококков (моно) - все осложнения были гнойные, а также гнойными были все
осложнения при выявлении ДНК стафилококков. При выявлении других
микроорганизмов (моно) и микстинфекции с участием стафилококков гнойными были
более половины осложнений, а при отсутствии выявления ДНК микроорганизмов гнойные
осложнения не выявлены.
Таким образом, частота возникновения осложнений напрямую зависела от
выявления ДНК определенных микроорганизмов в виде единичных или сочетанных
вариантов (моно-микстинфекция),
Совпадение положительных и отрицательных результатов выявления ДНК в крови
и в пунктатах очага отмечено в 39,6% случаев, у преимущественного остальных больных
81

(50,0%) выявлены ДНК микроорганизмов в очаге, при их отсутствии в крови, а у 16,67%


больных – в крови, при отсутствии ДНК микроорганизмов в пунктатах очага (Таблица 35).
Таблица 35. Совпадение положительных и отрицательных результатов выявления ДНК
микроорганизмов в ПЦР в крови и пунктатах очага.
Результат анализа %
Совпадение результатов 39,6%
Несовпадение результатов 60,42%
Дополнительно выявление ДНК в крови 16,67%
Дополнительно выявление ДНК в пунктате очага 50,0% *
Примечание: * - достоверные различия в сравнении с кровью (р = 0,001)

Совпадение положительных и отрицательных результатов выявления ДНК


микроорганизмов в пунктатах очага и вне его отмечено в 76,92% случаев, а в 23,1%
случаев отмечалось выявление ДНК других микроорганизмов как в пунктате очага, так и
вне его (поровну) ( р 0,05). Совпадение положительных и отрицательных результатов
выявления ДНК микроорганизмов в ПЦР в пунктатах очага и вне его представлено в
таблице 5-7 (Таблица 36).

Таблица 36. Совпадение положительных и отрицательных результатов выявления ДНК


микроорганизмов в ПЦР в пунктатах очага и вне его
Результат анализа %
Совпадение результатов 76,92%
Несовпадение результатов 23,1% *
Дополнительно выявление ДНК в очаге 12,82% *
Дополнительно выявление ДНК вне очага 12,82% *
Примечание: * - достоверные различия в сравнении с числом совпадающих результатов
( р = 0,05 ).

Совпадение результатов исследования пунктатов булл с результатами других


биопроб не оценивалось ввиду малого количества первых.

7.6. Диагностическая значимость ПЦР у больных рожей.


Полученные данные исследования различных биопроб от больных рожей методом
ПЦР свидетельствует, что в крови ДНК микроорганизмов обнаруживаются относительно
редко (5,26% - стрептококки и 14,04% - стафилококки).
82

При рассмотрении результатов исследования биопроб в следующем порядке -


«кровь пунктат в области очага местного восспаления пунктат булл», - частота
выявления ДНК микроорганизмов резко и достоверно возрастает, причем как
стрептококков, так и стафилококков.
Наряду роста числа выявляемых ДНК микроорганизмов увеличивывается число
микст и разнообразие их состава, но, в основном, за счет сочетания разных стафилококков
и сочетаний стафилококков со стрептококками.
При расчете числа положительных результатов ПЦР было установлено, что
наиболее высокий процент выявления ДНК микроорганизмов отмечается при
исследовании у больных рожей (в виде одной пробы) пунктата булл (61,11%) и пунктата
очага (53,06%), на третьем месте (по убыванию) – пунктат вне очага (46,67%); а из
комбинаций биопроб – исследование пунктатов в очаге и булл (87,5%), крови + пунктат
очага+пунктат вне очага (73,9%) и кровь+пунктат очага (70,2%). (Таблица 37).

Таблица 37. Частота положительных результатов ПЦР с гибридизационно-


флуоресцентной детекцией у больных рожей ( n = 60 ).
Вид материала Число положительных Общее число
(число больных) больных выявленных ДНК
микроорганизмов
Кровь (57) 21,05% 24,56%
Пунктате очага ( 49 ) 53,06% 63,27%
Пунктат вне очага ( 30 ) 46,67% 66,67%
Пунктат булл ( 18 ) 61,11% 94,44%
Сочетание биопроб:
Кровь + очаг ( 47 ) 70,2% 91,5%
Очаг + вне очага ( 29 ) 55,2% 113,8%
Очаг + буллы ( 8 ) 87,5% 187,5%
Кровь+очаг+вне очага ( 23 ) 73,9% 169,6%
Однако, учитывая, что не у всех больных протекает в виде буллезных форм,
наиболее информативным является исследование крови в сочетании с пунктатами очага (+
пунктатами вне очага )
Таким образом, анализ данных, полученных при изучении различного
биологического материала (пунктатов из местного воспалительного очага и на расстоянии
от него, содержимого булл, крови) методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной
детекцией, подтвердил ведущую роль β-ГСА в развитии полимикробного инфицирования
83

при буллезно-геморрагической роже. Наряду с гемолитическим стрептококком в развитии


инфекционного процесса в ряде случаев, вероятно, участвуют и другие микроорганизмы,
такие как S.aureus (MSSA, MRSA), MRCoNS, S.dysgalactiae subspp. equisimilis,
S.pneumoniae, S.epidermidis, S.saprophyticus, S.hominis, S.capitis. В редких случаях
обнаруживаются C.normanense, C.mucifaciens, P.aeruginosa, Klebsiella spp., Proteus spp.
Наибольшее число микст-инфицирования выявлено у больных при осложненном
течении заболевания (56,3%) в виде формирование абсцессов (44%), гнойно-
некротических ран (44%), острых флебитов (22%).
Полученные нами данные частично согласуются с данными литературы о
выявлении у больных рожей S.aureus и других стафилококков, а также возбудителей
других видов (единичные наблюдения) [194,221, 281, 304, 305, 325].
Наибольшее число осложнений, в основном, гнойные отмечены при обнаружении в
тканях местного воспалительного очага сочетаний стафилококков с другими
микроорганизмами (микстинфекция) или (меньшее число осложнений) при обнаружении
ДНК стрептококков. При отсутствии ДНК микроорганизмов из числа тестированных
гнойных осложнений не отмечено. Это подчеркивает важность микробного пейзажа в
очага местного воспаления в формировании характера течения заболевания и
последствий.
Результаты бактериологического исследования свидетельствуют о более скудном
составе и количестве выявляемых микроорганизмов, в сравнении с ПЦР. Однако, чистота
выявления стрептококков, в том числе S.pyogenes, в очаге была достоверна выше при
использовании ПЦР, чем бактериологического метода (40,82% и 2,04%, р = 0,00), а разных
стафилококков - достоверно выше при использовании бактериологического метода, чем
ПЦР (63,27% и 16,33%, р 0,05), хотя частота выявления S.aureus не различалась.
Бактериологическим методом значительно реже выявлены микст, только в смывах с
поверхности очага, и не выявлены микст в крови и буллах. Совпадение результатов этих
двух методов по виду выявляемого микроорганизма отмечено, в целом, у 36,67% больных.
В области местного воспалительного очага совпадения в выявляемом
микроорганизме отмечено в 25,64% случаев. Несовпадение результатов
бактериологического метода и ПЦР отмечены за счет высева S.epidermidis и
S.saprophyticus с кожи в области очага (приблизительно половина всех несовпадающих
результатов – 38,46%) при отсутствии их ДНК в пробах, исследованных ПЦР. Остальные
случаи несовпадения – за счет выявления в ПЦР, в основном, ДНК Streptococcus (в т.ч.
S.pyogenes).
84

ГЛАВА 8. Значимость микробного пейзажа тканей местного воспалительного


очага в формировании особенностей клинического течения рожи у госпитализированных
больных

8.1. Сравнение бактериологического метода и ПЦР по выявлению микроорганизмов


у больных рожей.
Как представлено выше, частота выявления различных микроорганизмов значительно
различалась при использовании бактериологического метода и ПЦР.
В смывах с поверхности местного воспалительного очага наибольшей
информативностью обладал бактериологический метод, который позволял выявлять
живые культивируемые микроорганизмы, в то время как в пунктатах очага, вне его и
буллах, при невысокой высеваемости микроорганизмов, тем не менее, с высокой
частотой обнаруживались ДНК стафилококков, стрептококков и некоторых других
микроорганизмов. Это свидетельствовало, о том, что в целом ПЦР является более
чувствительным методом, позволяющим выявлять ДНК микроорганизмов в тех
субстратах, где культивируемые микроорганизмы трудно или невозможно обнаружить
(ткани воспалительного очага, детриты тканей и др.) (Рисунок 4).

100

%%

50

0
Кровь Посев с кожи Пунктат из Пунктат вне Посев булл Пунктат булл
очага очага

Бакпосев ПЦР
Рисунок 4 . Сравнение бактериологического исследования
и ПЦР по числу выявляемых микроорганизмов

Совпадение положительных и отрицательных результатов бактериологического


исследования и ПЦР по виду выявляемого микроорганизма отмечено в четверти
случаев (26%). Еще в 38% случаев были получены положительные результаты только
85

в ПЦР (при отсутствии высева из пробы микроорганизмов), а в 36% - только высев

микроорганизма (Рисунок 5).

Рисунок 5.Совпадение результатов бактериологического исследования и ПЦР

Подробный анализ частоты обнаружения стрептококков и стафилококков двумя


методами свидетельствует, что стрептококки чаще выявляются у больных рожей
бактериологически и в ПЦР на 5 и 7 д.б. Частота выявления стафилококков
бактериологически и в ПЦР постепенно снижается к 8-11 д.б. (Рисунок 6)

БМ - бактериологический метод

Рисунок 6. Частота выявления стрептококков и стафилококков у больных рожей


по данным ПЦР и бактериологического исследования
86

8.2. Характер течения рожи в зависимости от выявляемых у больных культивируемых


микроорганизмов или их ДНК методом ПЦР.
8.2.1. Клинико-лабораторные особенности рожи в зависимости от присутствия
культивируемых форм или ДНК стафилококков в очаге местного воспаления
При сравнении частоты обнаружения у больных рожей в различных биосредах
стафилококков бактериологическим методом и их ДНК методом ПЦР были выявлены
определенные особенности в характере течения заболевания (Таблица 38 ).

Таблица 38. Клинико-лабораторные показатели у больных рожей при выявлении


стафилококков по данным бактериологического метода и ПЦР
1 подгруппа (27) 2 подгруппа (16) 3 подгруппа (14)
Признак Высев + ПЦР + Стафилококки
(стафилококки) (стафилококки) не выявлены
Эритем.- 14,8% Эритем.- 6,25% Эритем.- 14,3%
Форма рожи
Бул.-гем. - 81,5% Бул.-гем.-93,75% * Бул.-гем - 7,0% #
Первичная - 55,6% Первичная - 75,0% Перв.- 71,4%
Кратность
Повторная - 11,1% Повторная -6,25% Повт.- 28,6%
заболевания
Рецидив.-11,1% Рецидив.- 18,8% -
Лихорадка: макс.(0С) ↑ 39,04 0,14 38,7 0,13 # 38,89 0,18
длительн. (сут.) 9,15 0,6 8,06 0,93 9,64 1,46
Эритема: начало (д.б) 1,50 0,10 ↑ 1,94 0,19 # 1,79 0,3
длительн. (сут.) 7,89 0,44 8,31 0,77 7,71 0,60
Буллы:
3,14 0,33 3,6 0,34 3,55 0,41
появление (д.б.)
Остаточные явления:
Застойная гиперемия 66,7 % 25,0% # 28,6 % #
Отек 18,5 % 12,5 % * 64,3% #
Инфильтрат 0% 18,8 % 14,3 %
Корки 55,6% 18,8% * # 78,6%
Затяжная репарация,
25,9% 43,8% 7,1%
Трофич. язвы, раны
Примечание: * -достоверность отличий в сравнении с 3 подгр.; # - с 1 подгр.(р 0,05);

Прежде всего, отмечена достоверно более высокая частота формирования


буллезно-геморрагических форм рожи в сравнении с эритематозными формами рожи
87

в 1 и 2 подгруппах больных (у которых стафилококки определялись либо


бактериологическим методом, либо в ПЦР) (р 0,01).
В подгруппе больных, у которых стафилококки не были выявлены ни одним из
методов, эритематозные и буллезно-геморрагические формы рожи встречались с
одинаковой частотой, причем буллезно-геморрагические формы – достоверно реже, чем в
1 и 2 подгруппах. Первичная рожи преобладала над повторной во всех подгруппах,
независимо от высева стафилококков, однако, рецидивирующая рожа отмечена только у
больных с обнаружением стафилококков.
Достоверно более выраженная лихорадочная реакция, как один из показателей
интоксикационного синдрома, была отмечена у больных именно при высеве
стафилококков (1 подгруппа), что свидетельствовало о важности присутствии
жизнеспособных микроорганизмов, обладающих возможностью продуцировать токсины,
в сравнении с 2 (выявление ДНК стафилококов в ПЦР) и 3 подгруппами (без выявления
стафилококков любым методом). Также в 1 подгруппе (с высевом стафилококков)
отмечено достоверно более раннее начало развития эритемы.
Из остаточных явлений рожи при обнаружении культивируемых стафилококков
бактериологическим методом отмечено достоверно большее число больных с явлениями
застойной гиперемии в области очага рожи, и в три раза больше случаев с затяжной
репарацией очага, трофическими язвами и сохраняющимися ранами (к моменту выписки
больных из стационара), чем в подгруппе 3 - без выявления стафилококков.
8.2.2. Клинико-лабораторные особенности течения рожи при моно- и микст-
инфекциях по совокупности данных бактериологического исследования и ПЦР.
Как показано в Главе 6, на поверхности кожи местного воспалительного очага у
больных рожей часто бактериологическим методом обнаруживались стафилококки -
S.aureus и S.epidermidis и/или S.saprophyticus. Представляло интерес изучить состав
микроорганизмов, присутствующих непосредственно в очаге (в пунктатах из очага, вне
очага и в буллах) в случае высева с поверхности кожи определенных видов
стафилококков.
Было установлено, что, в случаях присутствия на поверхности кожи
культивируемых S.aureus, в это время непосредственно в очаге определяется
значительное число ДНК стафилококков и стрептококков (в 83,87% проб), что
достоверно превышает частоту выявления ДНК микроорганизмов в очаге (47,06 %) при
высеве с поверхности очага других видов стафилококков (в первую очередь,
S.epidermidis и S.saprophyticus), а также число ДНК (47,69%) у больных без высева
микроорганизмов с поверхности кожи.
88

Учитывая ранее представленные в главах данные о частом обнаружении у


больных рожей культивируемых форм стафилококков (бактериологическим методом)
или их ДНК (в ПЦР), мы провели анализ особенностей клинического течения рожи и
некоторых клинико-лабораторных показателей раздельно у больных моно-инфекциями
(принимая во внимание S.pyogenes в качестве доказанного этиологического агента рожи,
вне зависимости от того, был ли этот возбудитель обнаружен бактериологически или по
ДНК) и микстинфекциями с участием стафилококков и других микроорганизмов
(Таблица 39).
Как представлено в таблице, лихорадочная реакций организма присутствовала у
больных всех групп, высота лихорадки не различалась по группам, как и частота
выявления остаточных явлений и умеренного количества осложнений. Однако, при
моноинфекции S.pyogenes и микст-инфекции с участием стафилококков отмечалось
более раннее развитие эритемы, более частое формирование застойной гиперемии
кожи в области местного воспалительного очага, достоверное увеличение койко-дней
в сравнении с больными без высева стафилококков с кожи.
При этом частота осложнений, в том числе гнойных, при моноинфекции и
микст-инфекции с участием S.aureus была одинаковой, а при выявлении S.epidermidis
и/или S.saprophyticus была ниже. Лейкоцитоз в крови был наиболее высоким в группе
больных с присутствием S.aureus на коже в области очага местного воспаления -
достоверно выше, чем при моноинфекции или при обнаружении на коже S.epidermidis

Таблица 39. Клинико-лабораторные показатели у больных рожей при моно- и микст-


инфекциях по совокупности данных бактериологического исследования и ПЦР в
зависимости от высева стафилококков с поверхности кожи в области очага
Группы больных Микстинфекция (40)
Моноин-
фекция Высев Высев Без высева Всего
(S. pyoge- S.aureus S.epid. или стафилок. микст
Показатели nes) (15) (9) S.saproph. (16) (40)
(15)
Клинические показатели
Возраст (лет) 55,0 ± 3,4 51,8 ± 4,4 54,3 ± 3,4 57,0 ± 3,2 54,8 ± 2,0
Койко-день 19,5 ± 1,9 18,6 ± 1,8 20,3 ± 1,5 12 ± 1,8*# 16,3 ± 1,1
День поступления 4,5 ± 0,9 4,0 ± 0,6 4,6 ± 1,0 5,5 ± 0,9 4,9 ± 0,6
Лихорадка (д.б.):
начало 39,2 ± 0,2 39,1 ± 0,2 38,9 ± 0,2 39,0 ± 0,2 39,0 ± 0,1
89

длительность 9,7 ± 1,1 9,9 ± 1,7 8,8 ± 1,1 8,8 ± 1,0 9,0 ± 0,7

Эритема: (д.б.):
начало 1,9 ± 0,3 1,6 ± 0,3 1,8 ± 0,2 2,1 ± 0,2 # 1,8 ± 0,2
длительность 7,7 ± 0,6 8,0 ± 0,7 8,2 ± 0,6 8,2 ± 0,6 8,2 ± 0,4
Буллы (д.б.):
начало 3,6 ± 0,4 3,0 ± 0,5 2,9 ± 0,3 3,6 ± 0,3 3,2 ± 0,2
завершение 5,9 ± 0,7 6,0 ± 0,9 6,5 ± 0,7 5,9 ± 0,7 6,1 ± 0,4
Остаточные явления (%%)
Отек 100 66,7 100 87,5 87,5
Лимфостаз 60 66,7 60 37,5 52,5
Лимфаденит 66,7 55,6 86,7 87,5 80
Застойн. гипер. 80 55,6 80 37,5 * $ 57,5
Корки 66,7 22,2 66,7 50 50
Трещины 6,7 11,1 - - 2,5
Эрозии 6,7 - - - 2,5

В среднем 3,87 2,78 3,93 3,0 3,35

Осложнения (%%)

Абсцесс 1 - 1 3 4
Гн.-некр.раны 1 2 - 3 5
Язвы 1 1 - 1 2
Флегмона 1 - - 1 1
Целлюлит 1 - - - -
Инфильтрат - - - 1 1
В среднем 33,3 % 33,0 % 6,67 % 56,25 % $ 32,5 %

Сопутствующие заболевания (%%)


ССЗ 66,7 55,6 66,7 75 67,5
ХВН 80 77,8 73,3 56,3 67,5
ХНЛС 60 55,6 66,7 56,3 60
СД 6,7 33,3 6,7 43,8 27,5
Ожирение 26,7 66,7 40 18,8 37,5
Микоз 46,7 44,4 40 37,5 40

В среднем 2,87 3,33 2,93 2,85 3,0


90

Лабораторные показатели: Клинический анализ крови

Лейкоциты: 13,3 ± 1,7 19,2 ± 2,0 * 14,1 ± 1,4 # 15,9 ± 2,1 16 ± 1,3
Сегментоядерные
68,3 ± 2,9 74,7 ± 3,2 75,3 ± 1,0 * 73,5 ± 2,9 74 ±1,1*
Палочкоядерные 9,0± 1,4 12,1 ± 1,9 5,7 ± 1,5 6,1 ± 1,4 7,1 ± 0,9
Лимфоциты
16,8 ± 2,8 9,4 ± 2,6 14,2 ± 1,8 13,4 ± 2,8 13 ± 1,7
Моноциты
5,2 ± 0,7 3,3 ± 1,0 4,1 ± 0,8 5,6 ± 0,8 4,6 ± 0,5
Эозинофилы
0,9 ± 0,5 0,9 ± 0,4 0,4 ± 0,4 1,5 ± 0,5 0,9 ± 0,3
Эритроциты
4,1 ± 0,2 4,8 ± 0,2 * 4,5 ± 0,2 4,1 ± 0,1 4,0 ± 0,1
Гемоглобин
123,9 ± 4,6 130,3 ± 5,5 130,9 ± 4,3 126,7 ± 5,0 129± 3,1
Тромбоциты
286 ± 43 336,8± 39,4 307,4 ± 29,0 339,9 ± 41,0 320 ±26

СОЭ 46,2 ± 9,2 58,4 ± 11,9 53,4 ± 8,9 56,0 ± 9,2 56 ± 5,7
Биохимия крови
Общий белок 65,6 ± 2,0 66,6 ± 2,5 69,9 ± 2,0 65,9 ± 2,1 67 ± 1,3
Мочевина 9,6 ± 2,3 13,9 ± 2,1 7,4 ± 1,5 13,0 ± 2,53 11 ± 1,6
Креатинин 121,7± 19,7 164,5± 24,9 107,6 ± 16,9 117,6 ± 23,4 122 ±15
Билирубин 15,8 ± 1,9 14,2 ± 2,8 13,6 ± 2,1 24,6 ± 4,6 19 ± 2,1
АЛТ 29,4 ± 8,5 31,5 ± 7,2 41,1 ± 6,2 48,0 ± 8,0 43 ± 5,6
АСТ 30,7 ± 8,1 46,3 ± 5,2 39,3 ± 4,3 53,1 ± 8,0 48 ± 5,1
Холестерин 3,7 ± 0,4 4,9 ± 0,5 5,7 ± 0,4 * 4,5 ± 0,4 $ 5 ± 0,2 *
Протр. индекс 85,8 ± 2,7 84,2 ± 2,5 83,9 ± 2,1 80,7 ± 2,8 82 ± 1,8
ЩФ 107 ± 10,5 92,7 ± 9,8 105,4 ± 7,7 119,6 ± 9,9 111,6± 6
Глюкоза 6,9 ± 0,5 6,6 ± 0,5 6,0 ± 0,4 6,5 ± 0,5 6,3± 0,3

Примечание: *- достоверность различий в сравнении с моноинфекциями (р ≤ 0,05);


# - достоверность различий с S.aureus (р ≤ 0,05);
$ - достоверность различий с S.epidermidis и/или S.saprophyticus

и/или S.saprophyticus. По другим показателям клинического анализа крови и по


биохимическим показателям крови значимых различий между группами не найдено
Полученные данные свидетельствуют об усилении воспалительной реакции у
больных в случае присутствия S.aureus на коже в области очага местного воспаления
91

в сравнении с таковой у больных с высевом S.epidermidis и/или S.saprophyticus или


без высева стафилококков.

8.3. Возрастные особенности выявления микроорганизмов и характера течения


рожи

8.3.1. Структура выявляемых микроорганизмов у больных рожей разных


возрастных групп.

В двух группах больных, сформированных в зависимости от возраста (до 60 лет и


старше 60 лет), была проанализирована частота выявления микроорганизмов двумя
методами - методом ПЦР-РВ и бактериологическим методом (Таблица 40).

Таблица 40. Структура выявляемых микроорганизмов у больных рожей в возрасте


до 60 и старше 60 лет

Возраст больных Возраст больных


Показатели
до 60 лет старше 60 лет
Всего больных 39 21
Всего больных с выявленными
84,6% 76,2%
микробами:
Всего выявлено м/о: 64 24
Среднее число м/о у больного 1,6 1,1
Выявленные микроорганизмы:
S.aureus 39,1 % 19,0 %
др. стафилококки 21,9 % # 61,9, % * #
стрептококки 29,7 % 28,6%
другие м/о 9,4 % 4,8 %
Моноинфекция 23,1 % 23,8 %
Микстинфекция 61,5 % 52,4 %
Примечание: * - достоверность различий между группами больных (р 0,01);
# - достоверность различий с частотой выявления S.aureus (р 0,01).

Как видно из таблицы, число больных с выявленными микроорганизмами в этих


двух группах больных практически не различалось. Общее число выявленных микробов
92

была выше в группе более молодых людей, как и среднее число выявленных
микроорганизмов в расчете на больного.
S.pyogenes выявлены с одинаковой частотой, однако, в группе больных до 60 лет
S.pyogenes составлял только 63% из числа всех выявленных стрептококков, еще были
выявлены S.dysgalactiae equisimilis, S.pneumoniae, Streptococcus spp. В группе больных
старше 60 лет все выявленные стрептококки были S.pyogenes.
Другие микроорганизмы, кроме вышеперечисленных, встречались в единичных
случаях, с одинаковой частотой в этих группах больных. Также не отличалась частота
выявления моно- и микстинфекций в данных группах больных. Подробные данные о
выявленных возбудителях представлены в следующей таблице, где результаты анализов
рассмотрены в зависимости от того, при исследовании какой биопробы они были
получены.

8.3.2. Микробный пейзаж очага местного воспаления у больных рожей разного


возраста по данным ПЦР-РВ и бактериологического исследования.

Представляло интерес проанализировать микробный пейзаж очага местного


воспаления у больных рожей разного возраста. Анализировались результаты ПЦР-РВ и
бактериологического исследования по выявлению различных микроорганизмов в
отдельных биопробах материалов, полученных от больных (Таблица 41).
Из таблицы видно, что исследование мазков с поверхности очага
бактериологическим методом дает идентичные результаты у больных обследованных
возрастных групп (включая число микст) При анализе результатов исследования
пунктата из очага и пунктата вне очага в ПЦР и, особенно, булл, обращает на себя
внимание то, что различные микроорганизмы, в том числе, в составе микстов,
обнаруживаются преимущественно у больных до 60 лет, в то время как у больных
старше 60 лет в буллах с помошью ПЦР и бактериологического метода выявлены
только S.pyogenes.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о значимости микробного
пейзажа местного воспалительного очага у госпитализированных больных
(преимущественно буллезно -геморрагической формы) рожи для формирования
особенностей клинического течения и исхода заболевания.
Присоединение стафилококковой флоры, в первую очередь, S.aureus, а также
MRConS усиливает общую интоксикацию, воспалительные реакции организма,
тормозит репарацию тканей местного воспалительного очага.
93

Таблица 41. Выявление микроорганизмов у больных рожей разного возраста методом


ПЦР-РВ и бактериологическим методом в разных биопробах.
Вид иссле- < 60 лет (n=38) ≥ 60 лет (n=22)
дования и
биорпоба микроорганизм n микроорганизм n

Мазок с S.dysgalactiae equisimilis 1


поверхности
S.aureus 7 S.aureus 2
очага
(бак.исследо S.epidermidis 5 S.epidermidis 9
вание)
S.saprophyticus 4 S.saprophyticus 1

Acinetobacter baumanii 2
Klebsiella pneumoniae 1
Включая миксты:
Acinetobacter baumanii + 1 S.epidermidis+ S.aureus 1
S.aureus
Klebsiella pneumoniae+ 1 S.epidermidis+ 1
S.aureus S.saprophyticus

Пунктат из Pseudomonas aeruginosa 2


очага (ПЦР)
Staph.spp. 3 Staph.spp. 1
MRCoNS 2 MRCoNS 1
MRSA 1 MSSA 1
MSSA 1
S.pyogenes 9 S.pyogenes 5
Strept.spp 2 Strept.spp 1
S.dysgalacticeae equisimilis 2 Klebsiella 1
S.pneumoniae 1
Включая миксты:

MSSA+Str.spp:pyogenes+ 1 Staph.spp+Klebsiella spp 1


Pseudomonas aeruginosa
MRSA+MRCoNS 1 MRCoNS+Str.pyogenes 1
Staph.spp+Str.pyogenes 2

Пунктат вне Pseudomonas aeruginosa 1 Klebsiella 1


очага (ПЦР) MSSA 5 MRCoNS 1
94

MRCoNS 1
MRSA 1
Staph.spp. 1
S.pyogenes 6 S.pyogenes 1
Strept.spp 1
S.pneumoniae 1
Включая миксты:
MRSA+MRCoNS 1 -
Staph.spp + S.pyogenes + 1
-
MSSA
MSSA + S.pyogenes 2
Strept.spp + MSSA 1
Пунктаты MRCoNS 4
булл (ПЦР)
MSSA 2
Staph.spp. 1
S.pyogenes 3 S.pyogenes 4
Strept.spp 3
Proteus 1
Включая миксты:
MRCoNS+ Str.pyogenes 1
MRCoNS+Str.pyogenes+ 1
Proteus
MSSA+MRCoNS + Str.spp 1
Str.spp+ Staph.spp. 1
MSSA+ Str.spp 1
Пунктаты S.pyogenes 1 S.pyogenes 1
булл (Бак. S.dysgalacticeae equisimilis 1
исследован. S.aureus 1
95

ГЛАВА 9. Результаты изучения крови, мазков-отпечатков с поверхности очага,


пунктата булл методами сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии.

Анализ ультратонких срезов посевов мазков из раны и содержимого булл в области


местного воспалительного очага у больных рожей показал, что в ряде случаев
одновременно определялись микроорганизмы разных морфологических групп
грамположительных бактерий - и стафилококки стрептококки (Рисунок 7).
Стафилококки

Стрептококки

Рисунок 7 . Первый пассаж культуры (содержимое буллы )

Методом СЭМ в нативных препаратах содержимого экссудата булл были


обнаружены окруженные аморфным веществом кокковидные бактерии и кристаллы соли,
по морфологии идентичные кристаллам NaCl, что было подтверждено в
энергодисперсионном химическом анализе. (Рисунок 8а). После инкубации содержимого
булл с полиэтиленгликолем при просмотре препаратов было выявлено большое
количество кокковидных бактерий. По морфологическим характеристикам группы
кокков отличались друг от друга: первая группа более крупных клеток (более 1 мкм) при
делении образовывала тетракокки, другая группа была представлена более мелкими
клетками (500-700 нм), характер деления которых соответствовал стафилококкам, а также
сопоставимые по размерам кокки, но формирующие цепочки, характерные для
стрептококков. (Рисунок 8 б). Кроме этого обнаруживались и палочковидные бактерии,
покрытые экзополиматриксом (Рисунок 8в). В контрольном препарате
полиэтиленгликоля контаминирующие бактерии обнаружены не были (Рисунок 8 г).
96

в – палочковидные бактерии↑

а – бактерии, покрытые аморфным


веществом экссудата↑, кристаллы
соли (NaCl ) ↑

б – тетракокки ↑ и стафилококки ↑↑ г – в полиэтиленгликоле
контамигациямикроорганизмами не
выявлена

Рисунок 8. Экссудат (содержимое буллы), а – нативный препарат экссудата б -


инкубированный с ПЭГ (полиэтиленгликолем молекулярный вес 60 кDa)в течение 12 час
при +4оС в – препарат полиэтиленгликоля молекулярный вес 60 кDa (контроль)

Методом СЭМ в нативном препарате плазмы крови также были обнаружены


включения, контуры которых и размеры соответствовали бактериальным клеткам
(коккам) (Рисунок 9).

Кокки Палочковидные бактерии


Кокки

5 мкм

Рисунок 9. Препарат плазмы крови, приготовленный для исследования в сканирующем


электронном микроскопе, с использованием полиэтиленгликоля (СЭМ)
97

500 нм

Кокковидные бактерии в составе циркулирующего иммунного комплекса ↑

500 нм 500 нм
а б в

а,б – делящиеся бактерии в – лизированная бактерия

Рисунок 10. Препарат циркулирующего иммунного комплекса (ТЭМ)

Методом ТЭМ в препарате ультратонких срезов циркулирующих иммунных


комплексов были обнаружены кокковидные бактерии разной степени сохранности – от
бактерий, идентичных по строению вегетативным формам кокков, причем в стадии
деления, до лизированных клеток, полностью утративших клеточную стенку с
разрушенным рибонуклеопротеидным комплексом (Рисунок 10).
Кроме этого в препаратах циркулирующих иммунных комплексов, в которых
обнаруживались кокки, были выявлены вирусоподобные частицы (Рисунок 11). Эти
частицы локализовались вне бактериальных клеток и внутри лизированных бактерий.
Локализация частиц, их размеры ( 50 - 60 нм), характер вызываемых ими повреждений
бактерий (лизис цитоплазмы, рибонуклеопротеидного комплекса, разрыв клеточной
стенки) позволяет считать эти частицы фагами.
Фаговые частицы также были обнаружены в бактериях (кокках) при первом
пассаже культур на питательных средах из содержимого булл и мазках из очага
воспаления. В первом пассаже подавляющее большинство бактериальных клеток можно
было охарактеризовать как лизированные, и среди них встречались группы сохранных
вегетативных клеток с толстой клеточной стенкой, плотной цитоплазмой, резистентных к
циркулирующему в бактериальной культуре фагу (Рисунок 12).
98

Лизированные бактерии
Фаговые частицы

Фаговые частицы

500 нм 500 нм

Рисунок 11. Вирусоподобные (фаговые) частицы внутри лизированных бактерий (кокков)


и вне бактериальных клеток

Фагорезистентные бактерии

Фаговые частицы внутри


Фаговые
лизированных
частицы внутри
бактерий
лизированных бактерий

Рисунок 12. Первый пассаж культуры (мазок из очага воспаления)


99

При исследовании методом СЭМ В очагах воспаления бактерии формировали


смешанные биопленки – совокупность бактерий, окруженных массивным слоем
экстацеллюлярного матрикса (Рис.
13).

Рисунок 13. Формирование зрелой


биопленки с хорошо выраженным
экстрацеллюлярным матриксом в
очаге воспаления

Бактерии

Биопленка

Экстрацеллюлярн. матрикс

Рисунок 13. Формирование зрелой биопленки с хорошо выраженным экстрацеллюлярным


матриксом в очаге воспаления. Эктрацеллюлярный матрикс. Бактерии.
100

Рис. Биопленки в мазке - отпечатке из очага воспаления

Смешанные биопленки с включениями


Бактериальные биопленки
грибковых микроорганизмов

бактерии

Спора
гриба

Гифы
гриба

Рисунок 14. Биопленки в мазке-отпечатке из очага


воспаления

Одновременное выявление в препаратах из очага местного воспаления


стафилококков и стрептококков подтверждает данные бактериологического исследования
и ПЦР о микст-инфекции у больных рожей.
Обнаружение при трансмиссионной электронной микроскопии полуразрушенных
лизированных бактерий и внутриклеточных фаговых частиц объясняет отсутствие
культивируемых бактерий при положительных результатов ПЦР на ДНК этих
микроорганизмов.
Впервые методом сканирующей электронной микроскопии в области местного
воспалительного очага были обнаружены биопленки, присутствие которых
свидетельствует о высокой пленкообразующей способности бактерий у больных рожей
(стафилококков, стрептококков и других), что обуславливает известные трудности
антибиотикотерапии у этих больных
При исследовании методом СЭМ содержимого буллы у больных с сопутствующим
заболеванием – микоз стоп, помимо кокковидных бактерий были обнаружены более
крупные микроорганизмы размером до 1,5 мкм, возможно споры грибов. Там же были
101

обнаружены смешанные бактериальные биопленки, одним из компонентов которых были


грибы (в случае сопутствующей микотической инфекции).
Таким образом метод ТЭМ позволяет визуализировать типичные морфологические
формы микроорганизмов (стрептококки, стафилококки, палочковидные бактерии) в
различном биоматериале (кровь, содержимое булл, культуры бактерий) у больных, а
также частично разрушенные микроорганизмы, фаговые частицы в бактериальных
клетках.
Среди микроорганизмов у больных рожей в области местного воспалительного
очага методом ТЭМ преимущественно были определены стафилококки и стрептококки ,
споры и гифы грибов в ассоциации, в том числе, отмечено формирование биопленок в
очаге с участием вышеперечисленных микроорганизмов и внеклеточного матриска.
Данные, полученные электронной микроскопии, расширяют представления о
составе, состоянии и структурной организации микроорганизмов, присутствующих в
очаге местного воспаления и в крови у больных рожей, соответствуют и объясняют
совокупность данных, полученных при изучении микробного пейзажа местного
воспалительного очага бактериологическим методом и ПЦР с гибридизационно-
флуоресцентной детекцией в реальном времени.
102

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рожа является широко распространенным инфекционным заболеванием и по частоте


регистрации среди стрептококкозов занимает одно из ведущих мест. Возбудителям рожи
является β-гемолитический стрептококк группы А S.pyogenes [8, 17, 45, 77, 104, 105, 133,
159, 200, 277]. β-гемолитические стрептококки по частоте встречаемости при
заболеваниях кожи и мягких тканей стоят на 7 месте в США (4,1% из числа выделенных
возбудителей) [17, 139, 227, 229]. В России рожа занимает четвертое место в структуре
общей инфекционной заболеваемости [14, 89]. Заболеваемость рожей в г.Москве по
административным округам составляет 5,45±3,96 случаев на 10000 населения (с
колебаниями по годам от 1-2 до 25 и выше случаев на 10000 населения) [44, 45].
Актуальность изучения рожи определяется склонностью заболевания к
рецидивированию (25-30%), значительным увеличением в последние годы числа
геморрагических форм, протекающих длительно и тяжело, с замедленной репарацией
тканей в очаге местного воспаления, возникающими осложнениями и остаточными
явлениями, в том числе, глубокими нарушениями лимфообращения [40, 45, 20, 47, 72, 78,
86, 89, 96, 97, 104, 105, 107, 112, 148, 281, 307], а также недостаточной изученностью
возбудителя и некоторых сторон иммунопатогенеза рожи.
Характер клинического течения рожи, в том числе, местного воспалительного
очага, зависит от совокупности патогенных свойств микробов, формирующих микробный
пейзаж кожи и других биотопов, их содружественных или конкурентных
взаимоотношений/ Традиционный бактериологический метод, к сожалению, позволяет
выявить S.pyogenes у больных рожей всего в 5% случаев, поэтому диагноз рожи ставится
по клинико-эпидемиологическим данным, а бактериологическое исследование в
большинстве случаев не проводится [41, 44, 89, 101, 194].
Современные особенности клинического течения рожи (склонность к
хроническому рецидивированию, увеличение числа геморрагических форм болезни)
обусловливают необходимость дальнейшего изучение патогенеза заболевания и поиска
причин, связанных не только с постоянным изменением свойств S.pyogenes, но также с
возможным присоединением других микроорганизмов. Известно, что полимикробные
инфекции значительно отличаются от моноинфекций по клинической картине и
свойствам участвующих микроорганизмов [255]. Сосуществующие микробы значительно
влияют на течение и исход заболевания из-за взаимного нарушения инвазивных свойств,
роста, экспрессии генов и лекарственной чувствительности [159, 183, 199, 231, 237, 260,
267, 315].
103

Из числа микробов, которые представляют наибольший интерес для изучения у


больных рожей и другими воспалительными заболеваниями кожи и мягких тканей,
многими авторами признается S.aureus и другие стафилококки, а среди стрептококков,
кроме S.pyogenes, - стрептококки других серогрупп [150, 177, 227, 252, 255, 276].
Совершенствование практики применения новых лабораторных методов для
выявления и изучения микроорганизмов, участвующих в патогенезе болезни, является
важной и актуальной задачей в связи с необходимостью дальнейшего изучения
патогенеза рожи, установления причин современных клинико-эпидемиологических
особенностей рожи, а изучение свойств возбудителя в интересах практического
здравоохранения - для установления его чувствительности к антибактериальным
препаратам при назначении терапии и коррекции еѐ в случае неэффективности, особенно
при полимикробных инфекциях.
В связи с вышеизложенным, несомненный научный и практический интерес и
актуальность представляет изучение состава микроорганизмов при определенных
клинических формах рожи с использованием комплекса генетических,, электронно-
микроскопических и современных бактериологических методов исследования.
Цель работы состояла в установлении значения микробного пейзажа местного
воспалительного очага и крови в формировании особенностей клинического течения рожи
у госпитализированных больных.
Всего обследовано 228 больных рожей, различного возраста и пола, формы
рожи и различного характера течения. Наряду с общеклиническим обследованием
проведены специальные исследования с целью выявления широкого спектра микробов,
присутствующих в крови и тканях очага местного воспаления, - бактериологическое
исследование и ПЦР в режиме реального времени, а также электронно-
микроскопическое исследование.
В результате подробного анализа данных о течении болезни у 168 пациентов с
диагнозом «Рожа» выявлено, что пациенты трудоспособного возраста (относящихся к
возрастной группе 30-60 лет) составили большую часть обследованных больных. Это
свидетельствует о том, что заболеваемость преимущественно регистрируется у лиц
трудоспособного возраста, что подчеркивает социально-экономическую значимость рожи.
При эритематозной форме рожи преобладали рецидивы заболевания с тенденцией к
среднетяжелому течению, при эритематозно–буллезной – в равной степени первичные и
рецидивирующие формы с тенденцией к среднетяжелому течению, при эритематозно –
геморрагической в большинстве случаев регистрировались первичные формы болезни со
104

среднетяжелым течением, при буллезно-геморрагической первичные формы со


среднетяжелым течением, однако, процент тяжелых вариантов течения был выше.
Наиболее распространенной сопутствующей патологией у пациентов были сердечно-
сосудистые заболевания, что не противоречит данным других авторов. По последним
данным, это может быть связано, в целом, с большой распространенностью данной
патологии среди населения и особенностями возрастной структуры пациентов. На втором
месте по частоте встречаемости находилась патология венозной и лимфатической систем,
предрасполагающая к развитию рожи.
При эритематозной форме рожи как в группах моложе, так и старше 65 лет,
преобладало рецидивное течение болезни, а при всех остальных формах – первичные
случаи заболевания. В группе моложе 65 лет при буллезно-геморрагической форме
наблюдалось тяжелое течение болезни (13,5%), тогда как в группе старше 65 лет у всех
больных наблюдалось среднетяжелое течение болезни.
При эритематозных формах в обеих возрастных группах пациенты поступали в
стационар на 1-3 сутки от начала заболевания, тогда как при геморрагических формах – на
5 сутки и позднее от появлении первых симптомов заболевания.
Высота и длительность лихорадки была достоверно выше при буллезно-
геморрагической форме рожи в обеих возрастных группах (р<0,05). Эритема возникала, в
среднем, на 1-2 день болезни, но сохранялась дольше при буллезно-геморрагической
форме в обеих возрастных группах.
Длительность стационарного лечения была достоверно больше при буллезно-
геморрагической форме рожи, особенно для группы больных старше 65 лет.
Комбинированная антибактериальная терапии назначалась чаще при буллезно-
геморрагических формах, однако, в группе больных старше 65 лет комбинированная
антибактериальная терапия применялась реже, чем у лиц моложе 65 лет.
Сроки репаративных процессов при геморрагических формах заболевания (10,2±1,9
сут.) были достоверно короче, чем при других формах (в среднем - 7,1±1,6 сут.) (р<0,05).
Наибольший процент осложнений наблюдался при буллезно-геморрагической роже
(в обеих возрастных группах), впрочем, в группе больных моложе 65 лет более частое
развитие осложнений наблюдалось при всех формах рожи.
В целом, госпитализированные больные рожей сохраняли основные клинические
характеристики рожи у этой группы больных - преимущественно буллезно-
геморрагическую форму заболевания, отличающуюся более тяжелым и длительным
течением заболевания, более выраженными воспалительными реакциями организма,
осложнениями и замедлением репаративных процессов в очаге.
105

В связи с выявленными особенностями течения рожи у госпитализированных


больных мы провели на группе из 60 человек больных рожей нижних конечностей,
представляющих выборку наиболее тяжелого течения, - специальные исследования,
направленные на установление микробного пейзажа местного воспалительного очага
и крови и возможного присоединения других микроорганизмов.
Бактериологическое исследование с использованием полуавтоматического
бактериологического анализатора ATB Expression (bioMerieux, Франция) и
иммунологической идентификации стафилококков и стрептококков с помощью
латексных тест-систем, с определением чувствительности к антибиотикам, было
проведено с целью выявления у больных рожей нижних конечностей стафилококков,
микрококков и родственных им микроорганизмов, стрептококков и родственных им
микроорганизмов, Enterobacteriaceae и других грамотрицательных палочек, грибов, а
также неферментирующих микроорганизмов.
ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в реальном времени
применена с целью выявления ДНК Staphylococcus ssp., Streptococcus spp.,Streptococcus
pyogenes, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA, MRCoNS),
Klebsiella spp., Enterococcus spp., Haemophilus influenza, Proteus spp., Pseudomonas
aeruginosa, E.coli.
Для изучения тонкой структуры бактерий в тканях очага была применена
электронная микроскопия – сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) и
трансмиссионная электронная микроскопия (ТЭМ)
В результате комплексного использования данных методов впервые у
госпитализированных больных рожей нижних конечностей проведены сравнительные
исследования микроорганизмов в крови, смывах с поверхности кожи в области
воспалительного очага, в пунктатах из области местного воспалительного очага и вне
его, и в содержимом булл, позволившие охарактеризовать микробный пейзаж очага при
разных клинических формах рожи.
В целом, бактериологическим методом различные микроорганизмы выявлены у
60,0% больных, наиболее часто – в смывах с поверхности местного воспалительного очага
(63,26%), достоверно реже – в пунктатах булл (12,5%) и крайне редко – в крови (2%).
Среди выявляемых микроорганизмов преобладали стафилококки (63,27%) –
S.aureus (20.45%), S.epidermidis (28,57%), а также S.saprophyticus (12,25%), и встречались
единичные грамотрицательные A.baumanii и Klebsiella spp. (у двух больных), у одного
больного получен высев стрептококков (S.dysgalactiae subspp.equisimilis) в смыве с
поверхности очага и в пунктате буллы, а S.pyogenes удалось обнаружить только у двух
106

больных в пунктатах булл в виде монокультуры. В составе выявленных микстов отмечены


сочетания стафилококков с грамотрицательными микробами и с другими
стафилококками и, таким образом, выявленные сочетания микроорганизмов (8%) не
включали S.pyogenes.
Следует отметить, что трудности высева S.pyogenes у больных рожей отмечались
многими авторами [8, 44, 65], в связи с этим бактериологические исследования у больных
рожей обычно не проводятся. Между тем, в наших исследованиях бактериологическим
методом выявлено достаточное число стафилококков, роль которых при заболеваниях
кожи и мягких тканей постоянно возрастает.
Преобладание выявления S.epidermidis и S.saprophyticus над выявлением S.aureus
(в 2 раза) на поверхности воспалительного очага можно расценивать как относительную
сохранность микробиоценоза кожи у больных рожей (в 40,8% случаев), частично с этим
может быть связано практическое отсутствие высева S.pyogenes (2,04%) с поверхности
кожи очага. Однако, у 20,45% больных, в отсутствие S.epidermidis и S.saprophyticus
выявлены монокультуры S.aureus, .
Впервые установлено, что присутствие S.aureus у больных рожей нижних
конечностей на поверхности кожи местного воспалительного очага сопровождается
более высокой лихорадочной реакцией организма больного, более высоким
лейкоцитозом, повышением числа палочкоядерных лейкоцитов, ускорением СОЭ,
повышением лейкоцитарного индекса интоксикации (по Кальф-Калиф), щелочной
фосфатазы и мочевины в крови, снижением числа лимфоцитов, большим количеством
эритроцитов в моче, чем у больных с отсутствием высева S.aureus с поверхности очага (р≤
0,05). Это свидетельствует о том, что выявляемый S.aureus усиливает
общеинтоксикационные синдром и воспалительные реакции в организме больных рожей
нижних конечностей, что отражается на изменении соответствующих показателей.
Высев S.aureus с поверхности кожи в области местного воспалительного очага может быть
адекватным признаком выраженной воспалительной реакции и общей интоксикации у
больных рожей нижних конечностей, преимущественно буллезно-геморрагических форм.
Относительное число больных с эритематозными формами рожи, у которых были
выявлены микроорганизмы (13,46%), значительно уступало числу больных буллезно-
геморрагическими формами рожи (наиболее частой форме среди обследованных
госпитализированных больных) (59,62%).
При этом в области местного очага воспаления стрептококки найдены только при
буллезно-геморрагической роже (7,6%), стафилококки – достоверно чаще при буллезно-
107

геморрагической роже, чем при эритематозной (89,66% и 11,54% , соотв.), при этом
подавляющими (до 50 %) были выявлены S.aureus.
Впервые установлено, что наибольшая частота осложнений отмечена у больных
рожей с отрицательными результатами посевов с кожи в области очага, в то время как
присутствие S.epidermidis и/или S.saprophyticus (резидентных стафилококков кожи)
сопровождается наименьшим числом осложнений (17,7%). Это может быть обусловлено
проявлением антагонистических свойств эпидермальных стафилококков, наиболее
значимых представителей сапрофитов кожи, по отношению к стрептококкам [255], что
приводит к меньшему числу осложнений. При отсутствии этих стафилококков на
поверхности кожи, вероятно, полностью проявляется патогенный потенциал
стрептококков, что приводит к сравнительно большему числу осложнений.
Между тем, в различные сроки от начала заболевания общее число выявленных
стрептококков, стафилококков и прочих микроорганизмов, по данным
бактериологического исследования, практически не различалось.
Таким образом, впервые с использованием широкого спектра тест-систем для
современных методик бактериологического исследования охарактеризован пейзаж
микроорганизмов, присутствующих в тканях местного воспалительного очага и крови у
больных рожей нижних конечностей.
Проведенное бактериологическое исследование с использованием широкого
спектра тест-систем и современных методик позволило у госпитализированных больных
рожей нижних конечностей охарактеризовать пейзаж микроорганизмов, присутствующих
в тканях местного воспалительного очага и крови, установить важное клиническое
значение присутствия разных видов стафилококков на коже в области очага, усиление
общеинтоксикационного синдрома и воспаления по клинико-лабораторным показателям
в случае присутствия на коже в области очага культивируемых S.aureus. Эти данные
имеют большое значение для оценки клиники и диагностики сопутствующей
микрофлоры при роже в области очага и прогноза возможных осложнений.
Спектр антибиотикорезистентности выявленных стафилококков по данным ПЦР
свидетельствует, что в настоящее время имеются резервные возможности в лечении
рожи нижних конечностей буллезно-геморрагических форм, отличающихся, как
известно, большей тяжестью по сравнению с эритематозными формами и требующих
более интенсивной терапии.
Таким образом, анализ данных, полученных при изучении различного
биологического материала (пунктатов из местного воспалительного очага и на расстоянии
от него, содержимого булл, крови) методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной
108

детекцией, подтвердил ведущую роль β-ГСА в развитии буллезно-геморрагической рожи.


Наряду с гемолитическим стрептококком в развитии инфекционного процесса в ряде
случаев, вероятно, участвуют и другие микроорганизмы, такие как Staph.aureus MSSA,
MRSA и MRCoNS, S. dysgalactiae subspp. equisimilis, S.pneumoniae, , S.epidermidis,
S.saprophyticus, S.hominis, S.capitis. В редких случаях обнаруживаются C. normanense,
C.mucifaciens, P.aeruginosa, Klebsiella spp., Proteus spp.
Наибольшее число микст-инфицирования выявлено у больных при осложненном
течении заболевания (56,3%) в виде формирование абсцессов (44%), гнойно-
некротических ран (44%), острых флебитов (22%). Эти данные частично согласуются с
данными литературы о выявлении у больных рожей S.aureus и других стафилококков, а
также возбудителей других видов (единичные наблюдения) [150, 177, 227, 252, 255, 276].
Результаты бактериологического исследования свидетельствуют о более скудном
составе и количестве выявляемых микроорганизмов, в сравнении с ПЦР. Однако, чистота
выявления стрептококков, в том числе S.pyogenes, в очаге была достоверна выше при
использовании ПЦР, чем бактериологического метода (40,82% и 2,04%, р ≤ 0,05), а разных
стафилококков - достоверно выше при использовании бактериологического метода, чем
ПЦР (63,27% и 16,33%, р 0,05), хотя частота выявления S.aureus не различалась.
Бактериологическим методом значительно реже выявлены микст, только в смывах с
поверхности очага, и не выявлены микст в крови и буллах. Совпадение результатов этих
двух методов по виду выявляемого микроорганизма отмечено, в целом, у 36,67% больных.
В области местного воспалительного очага совпадения в выявляемом микроорганизме
отмечено в 25,64% случаев. Несовпадение результатов бактериологического метода и
ПЦР отмечено за счет высева S.epidermidis и S.saprophyticus с кожи в области очага
(приблизительно половина всех несовпадающих результатов – 38,46%) при отсутствии их
ДНК в пробах, исследованных ПЦР. Остальные случаи несовпадения – за счет выявления
ПЦР, в основном, ДНК Streptococcus (в т.ч. S.pyogenes).
Частота выявления различных микроорганизмов значительно различалась при
использовании бактериологического метода и ПЦР. В смывах с поверхности местного
воспалительного очага наибольшей информативностью обладал бактериологический
метод, который позволял выявлять живые культивируемые микроорганизмы, в то время
как в пунктатах очага, вне его и буллах, при невысокой высеваемости
микроорганизмов, тем не менее, с высокой частотой обнаруживались ДНК
стафилококков, стрептококков и некоторых других микроорганизмов. Это
свидетельствовало, о том, что в целом ПЦР является более чувствительным методом,
позволяющим выявлять ДНК микроорганизмов в тех субстратах, где культивируемые
109

микроорганизмы трудно или невозможно обнаружить (ткани воспалительного очага,


детриты тканей и др.). Выявление ДНК микроорганизмов в очаге при остутствии
высева микроорганизмов объяснялось гибелью возбудителей в очаге воспаления, в то
время как для использования ПЦР присутствие жизнеспособных возбудителей не
обязательно. Это предположение подтвердилось данными электронной микроскопии,
где в очаге воспаления были выявлены как сохранные клетки микробов, так и
частично разрушенные, с включениями фагов, а в части препаратов - окруженные
внеклеточным матриксом, что свидетельствует о формировании биопленок в очаге.
Представляло интерес проанализировать микробный пейзаж очага местного
воспаления у больных рожей разного возраста. Анализировались результаты ПЦР-РВ и
бактериологического исследования по выявлению различных микроорганизмов в
отдельных биопробах материалов, полученных от больных. Полученные данные
свидетельствуют о значимости микробного пейзажа местного воспалительного очага у
госпитализированных больных (преимущественно буллезно -геморрагической формы)
рожи для формирования особенностей клинического течения и исхода заболевания.
Присоединение стафилококковой флоры, в первую очередь, S.aureus, а также
MRConS усиливает общую интоксикацию, воспалительные реакции организма,
тормозит репарацию тканей местного воспалительного очага. При исследовании мазков
с поверхности очага бактериологическим методом у больных разных возрастных
групп (до 60 и после 60 лет) были получены похожие результаты – по числу выявленных
микроорганизмов и микст. При анализе результатов исследования пунктата из очага и
пунктата вне очага в ПЦР и, особенно, булл, обращает на себя внимание то, что
различные микроорганизмы, в том числе, в составе микстов, обнаруживаются
преимущественно у больных до 60 лет, в то время как у больных старше 60 лет в
буллах с помошью ПЦР и бактериологического метода выявлены только S.pyogenes.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о значимости
микробного пейзажа местного воспалительного очага у госпитализированных больных
(преимущественно буллезно-геморрагической формы) рожи для формирования
особенностей клинического течения и исхода заболевания. Присоединение
стафилококковой флоры, в первую очередь, S.aureus, а также MRConS усиливает
общую интоксикацию, воспалительные реакции организма, тормозит репарацию тканей
местного воспалительного очага.
При сравнении частоты обнаружения у больных рожей в различных биосредах
стафилококков бактериологическим методом и их ДНК методом ПЦР были выявлены
определенные особенности в характере течения заболевания. Прежде всего, отмечена
110

достоверно более высокая частота формирования буллезно-геморрагических форм рожи


в сравнении с эритематозными формами рожи в 1 и 2 подгруппах больных (у которых
стафилококки определялись либо бактериологическим методом, либо в ПЦР) (р 0,01).
В подгруппе больных, у которых стафилококки не были выявлены ни одним из
методов, эритематозные и буллезно-геморрагические формы рожи встречались с
одинаковой частотой, причем буллезно-геморрагические формы – достоверно реже, чем в
1 и 2 подгруппах. Первичная рожи преобладала над повторной во всех подгруппах,
независимо от высева стафилококков, однако, рецидивирующая рожа отмечена только у
больных с обнаружением стафилококков.
Достоверно более выраженная лихорадочная реакция, как один из показателей
интоксикационного синдрома, была отмечена у больных именно при высеве
стафилококков (1 подгруппа), что свидетельствовало о важности присутствии
жизнеспособных микроорганизмов, обладающих возможностью продуцировать токсины,
в сравнении с 2 (выявление ДНК стафилококов в ПЦР) и 3 подгруппами (без выявления
стафилококков любым методом). Также в 1 подгруппе (с высевом стафилококков)
отмечено достоверно более раннее начало развития эритемы.
Из остаточных явлений рожи при обнаружении культивируемых стафилококков
бактериологическим методом отмечено достоверно большее число больных с явлениями
застойной гиперемии в области очага рожи, и в три раза больше случаев с затяжной
репарацией очага, трофическими язвами и сохраняющимися ранами (к моменту выписки
больных из стационара), чем в подгруппе 3 - без выявления стафилококков.
Нами установлено, что в целом в 52 % случаев рожа протекает в виде
полимикробной инфекции. Учитывая выше представленные данные о частом
обнаружении у больных рожей культивируемых форм стафилококков
(бактериологическим методом) или их ДНК (в ПЦР), мы провели анализ особенностей
клинического течения рожи и некоторых клинико-лабораторных показателей раздельно у
больных моно-инфекциями (принимая во внимание S.pyogenes в качестве доказанного
этиологического агента рожи, вне зависимости от того, был ли этот возбудитель
обнаружен бактериологически или по ДНК) и микстинфекциями с участием
стафилококков и других микроорганизмов.
Оказалось, что лихорадочная реакций организма присутствовала у больных всех
групп, высота лихорадки не различалась по группам, как и частота выявления
остаточных явлений и умеренного количества осложнений. Однако, при моноинфекции
S.pyogenes и микст-инфекции с участием стафилококков отмечалось более раннее
развитие эритемы, более частое формирование застойной гиперемии кожи в области
111

местного воспалительного очага, достоверное увеличение койко-дней в сравнении с


больными без высева стафилококков с кожи.
При этом частота осложнений, в том числе гнойных, при моноинфекции и
микст-инфекции с участием S.aureus была одинаковой, а при выявлении S.epidermidis
и/или S.saprophyticus была ниже. Лейкоцитоз в крови был наиболее высоким в группе
больных с присутствием S.aureus на коже в области очага местного воспаления -
достоверно выше, чем при моноинфекции или при обнаружении на коже S.epidermidis
и/или S.saprophyticus. По другим показателям клинического анализа крови и по
биохимическим показателям крови значимых различий между группами не найдено
Полученные данные свидетельствуют об усилении воспалительной реакции у
больных в случае присутствия S.aureus на коже в области очага местного воспаления
в сравнении с таковой у больных с высевом S.epidermidis и/или S.saprophyticus или
без высева стафилококков.
.
112

ВЫВОДЫ

1. Микробный пейзаж в области местного воспалительного очага в значительной


степени определяет особенности клинической картины заболевания у больных рожей -
выраженность общей интоксикации и воспаления в области местного воспалительного
очага, скорость репарации и возникновение осложнений.
2. В структуре выявляемых у больных рожей культивируемых микроорганизмов
ведущее место занимают стафилококки - 63,27% (S.aureus, S..epidermidis и
S.saprophyticus), затем - стрептококки, до 9% (S.pyogenes, S.pneumoniae и S.dysgalactiae
подтип equisimilis), остальные микроорганизмы выявляются в единичных случаях.
3. Выявление бактериологическим методом S.aureus в смывах с поверхности кожи
местного воспалительного очага, в основном, при буллезно-геморрагической роже,
сопровождается выраженной интоксикацией, воспалением и высокой частотой
обнаружения ДНК бактерий методом ПЦР в тканях очага.
4. Среди стафилококков, выявляемых в области местного воспалительного очага,
присутствуют, наряду с MSSA, также MRSA и MRCoNS штаммы, что обусловливает
более тяжелое течение заболевания и трудности выбора антибактериального препарата
5. Полимеразная цепная реакция с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в
режиме реального времени более информативна в выявлении S.pyogenes в тканях
местного воспалительного очага, чем бактериологическое исследование.
6. В результате исследования с применением сканирующей и трансмиссионной
электронной микроскопия пунктатов в области очага, буллах и крови выявлены
группы бактерий (кокки, палочки, грибы), как в монокультуре, так и в сочетании
(микст-инфекции), покрытые экстрацеллюлярным матриксом, что свидетельствует о
формировании биопленок.
7. В настоящее время среди госпитализированных больных рожей преобладают
женщины, лица старших возрастных групп, с преимущественным расположением очага
на коже нижних конечностей с геморрагическими проявлениями.
113

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В целом, одновременное использование бактериологического метода и ПЦР с
гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени позволяет
оценить микробный пейзаж очага, выявить сочетанное присутствие микробов и их
характеристики, объективно оценить выраженность интоксикационного синдрома и дает
возможность целенаправленной коррекции антибактериальной терапии в зависимости от
выявляемых микроорганизмов и их свойств.
На основании полученных результатов можно рекомендовать у госпитализированных
больных рожей более широкое использование современного бактериологического
исследования, при этом выявление на поверхности кожи в области местного
воспалительного очага золотистого стафилококка может расцениваться в качестве
показателя значительного обсеменения тканей очага, в первую очередь
стафилококками, а также другими микроорганизмами, что может привести к
замедлению репарации тканей в очаге, возникновению осложнений и остаточных
явлений. При высеве с поверхности очага S.epidermidis и/или S saprophyticus
вероятность обнаружения в ПЦР ДНК стафилококков низкая.
В случаях тяжелого и затяжного течения рожи, неэффективности терапии
необходимо проводить ПЦР с целью одновременного обнаружения в тканях очага
MSSA, MRSA и MRCoNS с целью коррекции эмпирической терапии целевыми
антибиотиками.
114

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аитов К.А. Некоторые показатели липидов сыворотки крови у
больных различными формами рожи: Автореф. дисс. … канд.мед.наук. -М., 1992. - 22 с.
2. Аитов, К.А., Малов И.В., Малов В.А. Рожа: методическое пособие Иркутск: Изд-
во ИГМУ, 2003. – 29 с.
3. Алферина Е.Н. Иммунологические факторы патогенеза рецидивирующей
эритематозной рожи и их коррекция: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Саранск, 2000.-18с.
4. Амбалов Ю.М., Коваленко А.П. Иммунологические аспекты рожистой инфекции
//Стафилококковые инфекции. / Росс. сб. науч. тр.-СПб, 1991. -С.128-133.
5. Амбалов. Ю.М., Левина. Л.Д. , Коваленко А.П. Использование клинических, им-
муногенетических и иммунологических показателей для прогноза развития рециди-
вирующей формы рожи нижних конечностей //Врачебное дело. -1992. - № 9. - С.60-65.
6. Амбалов Ю.М., Левина Л.Д., Коваленко А.П., Пшеничная Н.Ю. и др. Новые
данные о механизмах развития рожи //Актуальные проблемы инфекционной и
неинфекционной патологии. Ростов-на-Дону. -2005. -С.14-16.
7. Амбалов Ю.М., Усаткин А.В., В.П. Кузнецов и др. Влияние модифицированной
аутогемотерапии (МАГТ) на частоту рецидивирования заболевания у больных рожей
нижних конечностей (РНК) //Российская академия естествознания: Тез. Междунар.
конгресса «Практикующий врач». – Дагомыс. - 2002. – 11с.
8.Анохина Г.И. Патогенетическое и клиническое значение инфекционной
антигенемии и иммунных комплексов у больных рожей: Автореф. дисс. …
канд.мед.наук. -М., 1990. -21с.
9. Ахохова А.В. Состояние антиоксидантной системы плазмы крови у больных
рожистым воспалением //Фундаментальные исследования. - 2005. - №7. - С. 84
10. Аширова А.Б. Нарушение микробиоценозов основных биотопов у больных рожей,
прогнозирование ее рецидивирующего течения. Дисс…. канд. мед. наук. М., 2012.
11. Белецкая Л.В., Верболович П.А., Полосухина Т.Я. Экспериментальная
стрептококковая инфекция. – Алма-Ата: Наука, 1978. -279с
12. Белобородов В.Б. Новые возможности лечения бактериемии и сепсиса, вызван-
ных стафилококками //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2014. - № 5. -С.19-25
13. Белова Е. А. и др. Иммунотерапия рецидивирующей рожи. //VII Российский съезд
инфекционистов. -Н. Новгород, 2006. -С.54.
14. Билалова С.К., Ахмедов Д.Р. Состояние свободнорадикального окисления у
больных рожей //VII Российский съезд инфекционистов. -Н. Новгород, 2006. -С. 73.
115

15. Бондарев Л.С., Жидких В.Н. Гемодинамические расстройства при роже нижних
конечностей //Терапевтический архив. - 1993. — Т.65. -№11. -С.55-57.
16. Боровиков В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере для
профессионалов.-СПб.-2001.-656с.
17. Брико Н.И., Филатов Н.Н., Журавлев М.В. и др. Клиникоэпидемиологическая
характеристика стрептококковой (группы А) инфекции на современном этапе
//Терапевтический архив. -2002. -№11. -С.26-31.
18. Валишин Д.А., Абдулов Р.Х., Мухаметов Р.Я., Абдулова Г.Р. Некоторые
патогенетические аспекты рожи // Инфекционные болезни. -2007. -Т.5. -№2. -С.29-31.
19. Васильева Н.Г., Толоконская Н.П. Эффективность перфузата ксеноселезенки в
лечении рожи //VI Росс. съезд врачей инфекционистов. -С.-Петербург, -2003. -С.63-64.
20. Васильева Н.Г., Филина Е.И., Солопова Т.Б., Соболева А.С. Клиника рожи на
современном этапе и возможности прогнозирования ее осложненного течения
//Сибирский консилиум. -2007. - 8(63). С. 30-34.
21. Владимирова Л.В. Нарушения в иммунной системе при эритематозно-гемор-
рагической роже и их коррекция: Автореф. дис. …канд. мед. наук. - Саранск, 1999. -17с.
22. Гаврилов С.Н, Домонова Э.А., Матосова С.В. Расшифровка этиология вспышки
неонатального сепсиса с применением методик, основанных на ПЦР-РВ и анализе
нуклеотидных последовательностей генов 16S pРНК возбудителей //Молекулярная
диагностика. -2014. –Том 1. –С.245-246.
23. Гаврилов С.Н, Домонова Э.А., Матосова С.В.и др. Разработка новых подходов
молекулярной диагностики раннего и позднего неонаталь-ного сепсиса //Молекулярная
диагностика. -2014. –Том 1. –С.247-250.
24. Гальперин Э.А., Рыскинд Р.Р. Рожа /М.: Медицина, 1976.-268с.
25. Гилмуллина Ф.С., Фазылов В.Х., Фассахов Р.С. Функционально-метаболическая
активность нейтрофилов при роже. Казанский мед. журн.-1995. -Т.76. -№ 4. -С.330-332.
26. Гилмуллина Ф.С. Естественный ингибирующий фактор в патогенезе иммунных
дисфункций при роже и их коррекция ксимедоном: Автореф. дис. … канд.мед.наук. –
Казань, 1997. – 22с.
27. Гишек Й. Современная эпидемиология инфекционных болезней. Стокгольм. - 2-е
изд. -2004. -270 с.
28. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика. — 1999. -460с.
29. Глухов С. В. Неспецифические факторы защиты и иммунитет в динамике терапии
рожи. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1987. - 24с.
116

30. Горобченко А.Н., А.А. Еровиченков, В.А. Малов и др. Основные проблемы
диагностики рожи /Росс. научно-практическая конференция «Узловые вопросы борьбы с
инфекцией». Тез. докл. -СПб., -2004. -С.66.
31. Грувер К.П., Белобородов В.Б. Клиническое значение бактериемии у больных сеп-
сисом. //Клинич. микробиол. и антимикробная химиотерапия. -2011. -Т.13. -№ 1. -С. 90-97
32. Данилова Т.А. Инвазивная инфекция, вызываемая стрептококками группы А, и
синдром стрептококкового токсического шока //Журнал микробиологии, эпидемиологии и
иммунобиологии.-2001.-№3.-C.99-105.
33. Данилова Т.А. Суперантигены стрептококков группы А //Журнал микробиологии,
эпидемиологии и иммунобиологии. -2002. -№2. –С.94-102.
34. Диденко Л.В. Ультраструктурный анализ как метод изучения бактериемии при
инфекционных заболеваниях //Вестник Российской академии медицинских наук. - 2001. -
№ 11. - С. 29-34. - С. 33-34
35. Донцов Д. В. и др. Значение кислотности кожи и показателей системной
гемодинамики в патогенезе рожи и предупреждении ее рецидивов /Материалы II
Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. -М., -2010. -С.98
36. Дубовикова Т.А.. Современные тенденции клинического течения рожи как формы
первичной стрептококковой инфекции. //Дальневосточный журнал инфекционной
патологии. -2011. -№18. -С.106-109.
37. Дунаевский О.А., Постовит В.А. Особенности течения инфекционных болезней у
лиц пожилого и старческого возраста. -Л.. -1982. -268 с.
38. Дунда Н.И. Клинико-иммунологическая характеристика и оценка эффективности
лечения рожи. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. -Москва. -2008. -25 с.
39. Емельянова А. Н., Витковский Ю. А. Провоспалительные цитокины, лимфоци-
тарно-тромбоцитарная адгезия и экспрессия тканевого фактора у больных рожистым
воспалением // Бюлл. Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. -
2009. - № 5. - С. 117-121.
40. Еровиченков А.А. Клинико-патогенетические значение нарушений гемостаза и их
коррекция у больных рожей. Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. -Москва. -2003. -41с.
41. Еровиченков А.А. Рожа. Инфекционные болезни. Национальное руководство /
Под. ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. -М. - 2009. -с. 441-453.
42. Еровиченков А.А. Рожа. Стрептококки и стрептококкозы /Под ред. В.И.
Покровского, Н.И. Брико, Л.А. Ряпис. -М. - 2006. -С. 195-213.
43. Еровиченков А., Н. Брико, А. Горобченко. Особенности современной клиники
рожи //Врач. -2004. -№ 2. -С.32-34.
117

44. Еровиченков А.А., Потекаева С.А., Алленов М.Н. и др. Диагностика, лечение и
профилактика рожи в г. Москве. /Методические рекомендации № 17 ДЗ Правительства
Москвы. - Москва. - 2008. -26 с.
45. Еровиченков А.А., Брико Н.И., Малышев Н.А., Потекаева С.А.
Клинико-эпидемиологическая характеристика рожи в г. Москве в последние годы
//Инфекционные болезни. - 2015. -№ 1. - С. 46-52
46. Еровиченков А.А., Малов В.А., Лиенко А.Б. и др. Рожа: клиника, диагностика, ле-
чение. Пособие для вр. //Вестник инфектол. и паразитологии. -М.; Медицина, -2001. -46с.
47. Еровиченков А.А., Потекаева С.А., Анохина Г.И., Малолетнева Н.В., Троицкий
В.И. Актуальные аспекты современной клиники, лечения и реабилитации больных рожей
//Фарматека. -2012. -№ 20(253). -С. 62-67.
48. Жамбурчинова А.Н. Характеристика репродуктивной сферы у женщин с
первичной рожей /Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. -
Ростов-на-Дону. -2005. -С.74-75.
49.Жаров М.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика рожи /Российская
научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных
болезней военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Инфекционные болезни:
проблема здравоохранения и военной медицины. – С.-Петербург. -2006. -С.56
50. Жаров, М.А. Рожа: клинико-эпидемиологическая характеристика,
совершенствование методов лечения и прогнозирования течения болезни: дис. … д-ра
мед. наук. -Москва. - 2007. -290с.
51. Жаров М.А., Лебедев В.В. Госпитальная заболеваемость и результаты лечения
рожи. //Успехи современного естествознания. -2005. - № 6. -с. 96-98.
52. Жаров М.А., Лебедева П.А. Показатели системы гемостаза и гематологические
индексы интоксикации у больных рожей /Актуальные проблемы нфекционной патологии.
Тез. докл.VI Рос. Съезда врачей-инфекционистов. -СПб., 2003 - С. 130.
53. Загидуллина А.И. Патогенетическое значение процессов перекисного окисления
липидов, антиоксидантной защиты и системы гемостаза, коррекция их нарушений
методом озонотерапии при роже. Автореф.дис…канд. мед. наук.- СПб. - 2005. - 19с
54. Загидуллина А.И., Фазылов В.Х. Влияние системной озонотерапии на локальный отек при
роже нижних конечностей //Практическая медицина. -2006. -№ 4. -С. 27-40
55. Загидуллина А.И., Фазылов В.Х., Валеева И. Х. Состояние перекисного окисления
липидов у больных геморрагическими формами рожи /Материалы VI Российского съезда
врачей-инфекционистов. -СПб. - 2003. -С.83.
118

56. Инфекционные болезни. Учебник для студентов по дисциплине «инфекционные


болезни». /Под ред. Ющука Н.Д.,Венгерова Ю.Я. Москва «ГЭОТАР», 2011. -850с
75. Королев М.П., Спесивцев Ю.А., Толстов О.А. и др. Тактика лечения различных
форм рожистого воспаления /Стандарты оказания неотложной хирургической помощи
населению в стационарах Санкт-Петербурга. Тез. докл. научнопрактич. ежегодн.
конференции ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. –С.-Петербург. -2000. -С.7-9.
58. Котова Е.О., Домонова Э.А., Караулова Ю.Л., и др. Полимеразная цепная
реакция в этиологической диагностике инфекционного эндокардита //Молекулярная
диагностика. -2014. –Том 1. –С.299-300
59. Крифкус О.И. , Цой И.Г. , Сагимбаева Г.Е. . Особенности состояния
гранулоцитов периферической крови при рожистом воспалении //Журнал
микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1990.- №6. - С.67-71.
60. Крюкова З.В., Крюкова С.А., Паничкина Л.Н., Голоденко М.А. Оценка
эффективности различных методов лечения рецидивирующей рожи //Актуальные
проблемы рожистой инфекции: Тез. 1-ой Всесоюзной научно-практической
конференции. -М.; Ворошиловград, -1989. -С.62-64.
61. Лаврентьева Н.Н. Состояние функции моноцитов и некоторые показате-
ли клеточного иммунитета у больных рожей: дис.канд. мед. наук -Челябинск, 1990.-171с.
62. Лаврешин П. М., Рыбалко А. Е., Тотфалушин А. А. Диагностика и лечение рожи
//Российский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 33-35.
63. Лебедев, В.В. Современная клинико-эпидемиологическая характеристика рожи
//Инфекционные болезни. -2007. -№2. -С.86-87.
64. Лебедев В.В., Жаров М.А. Клинико-патогенетическая оценка лечебной
эффективности галавтилина у больных рожей //Актуальные проблемы инфекционной и
неинфекционной патологии. - Ростов-на-Дону. -2005. -С.111-112.
65. Лебедев В.В., Жаров М.А. Клиника и лечение рожи. –Краснодар. -2003.-47с.
66. Липковская И.В., Г.А. Ермолин, А.С. Сокол и др. Показатели неспецифической
резистентности организма у больных рожей //Врачебное дело. -1989. -№ 2. - С. 107-109.
67. Малолетнева Н. В. Клинико-патогенетическое значение провоспалительных
цитокинов и морфофункционального состояния нейтрофилов периферической крови у
больных рожей. Аавтореферат дис. ... канд. мед. наук. - М. -2005. - 23 с.
68. Маржохова М.Ю., Афашагова М.М., Ахохова А.В. Показатели
свободнорадикального окисления у больных первичной рожей //Фундаментальные
исследования. -2005. -№6. -С.95—96.
119

69. Методические указания «МУ 4.2.2039.-05.4.2. Методы контроля. Биологические и


микробиологические факторы. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в
микробиологические лаборатории. /Утв. Роспотребнадзором 23.12.2005
70. Методические указания «МУ 1.3.2569-09 Организация работы лабораторий,
использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом,
содержащим микроорганизмы I - IV групп патогенности»
71. Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний,
вызываемых энтеробактериями /Утв. Минздравом СССР 17.12.1984 N 04-723/3
72. Миноранская Н.С., Бердников Д.С., Сергеева И.В. К анализу клинического те-
чения различных форм рожи //Сибирское медицинское обозрение. -2005. -№ 2-3. -С.56-59.
73. Московая Т.В., Пшеничная Н.Ю., Кучеренко И.Б. Биохимические аспекты
патогенеза и предикторы развития тяжелых форм рожи нижних конечностей
//Медицинский вестник Юга Росси.- 2014. -№ 3. -С.120-125.
74. Московая Т.В., Пшеничная Н.Ю., Кучеренко И.Б., Шишканова Л.В.
Фагоцитарная активность у больных рожей нижних конечностей //Академический журнал
Западной Сибири. -2014. -Т.10. -№ 5. -С.72.
75. Пайков B.JI. Диагностика и коррекция нарушений регионарной гемодина-
мики при роже нижних конечностей. Автореф. дис….канд. мед. наук. - Казань, 2005. - 20с.
76. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика /Пер. с англ. В.П.Леонова:
2-е изд., перераб. и доп. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
77. Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А., Стрептококки и стрептококкозы. ООО
ГЭОТАР-Медиа - 2006 - 544 с.
78. Поляк А.И., Амбалов Ю.М., Коваленко А.П. Роль иммунных механизмов в
развитии рожистого воспаления //Иммунология. - 1991. -№3. - С.72-74.
79. Поляк А.И.,. Амбалов Ю.М, Коваленко А.П. и др. Значение иммунологических
механизмов в развитии кожных поражений при роже. //Стафилококковые инфекции:
Росс. сб. науч. тр. -СПб. -1991.-С.134-141.
80. Постовит В.А., Мельк М.В. Особенности клинического течения рожи у больных
пожилого и старческого возраста //Советская медицина. -1981. -№9. -С.100-104.
81. Потекаева С.А., Еровиченков А.А., Анохина Г.И., Колаева Н.В. и др. Особенности
клинического течения рожи на фоне метаболического синдрома /Инфекционные болезни:
Материалы II Ежегодного Всеросс. Конгресса по инфекционным болезням. -М. -2010. -
Т.8. -№1. -С. 252 - 253.
120

82. Потекаева С.А., Еровиченков А.А., Салдугей С.А. и др. Современ-ные


клинические аспекты рожи (1981-2006гг.) //Инфекционные болезни: Материалы II
Ежегодного Всеросс. конгресса по инфекционным болезням. -М. -2010. -Т.8. -№1. -С.253.
83. Приказ МЗ СССР от 22.04.1985 г. № 535 "Об унификации микро-биологических
(бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических
лабораториях лечебно-профилактических учреждений»
84. Пшеничная Н.Ю. Рожа: программа оптимизация диагностики и лечения, фармако-
экономический анализ. Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. – Ростов-на-Дону, 2005. -38 с.
85. Пшеничная Н.Ю. Роль неспецифических и специфических факторов
резистентности кожи в патогенезе рожистого воспаления и коррекция их нарушений.
Автореф. дис. ... канд. наук. – М., 1996. – 24 с.
86. Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М., Ахметдинова М.В. Эпиде-миологический
анализ заболеваемости рожей в г. Ростове-на-Дону //Успехи современного
естествознания. -2004. - № 8. - С.62.
87. Ратникова Л.И. Динамика некоторых иммунологических показа-телей при лечении
рецидивирующей рожи новым иммуностимулятором биметилом //Микробиология. -
1991. -№9. -С.55-58.
88. Ратникова Л.И., Шип С.А. Современные клинико-лабораторные и гендерные
особенности рожи. //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013. № 3. с. 19-21.
89. Руководство по инфекционным болезням /под ред. Ю. В. Лобзина,
Козлова С.С., УсковаА. Н. . - СПб.: Фолиант, 2000. — 936 с.
90. РыскиндP.P. , СамотолкинК.Н. , ЛиенкоА.Б.. Рожа у больных старших возрастных
групп //Клинич. геронтология. -1997. -№1. -С.43-48.
91. Ряпис Л.А., Брико Н.И., Ещина А.С., Дмитриева Н.Ф. Стрептококки: общая
характеристика и методы лабораторной диагностики / Ред. Н.И. Брико. -М. - 2009. -196 с.
92. Скачкова Т.С., Шипулина О.Ю., Домонова Э.А.,и др. Разработка и апробация
набора реагентов для выявления и количественного определения ДНК
метициллинчувствительного и метициллин-резистентного Staphylococcus aureus, а также
метициллинрезистентных коагулазонегативных Staphylococcus spp. методом
полимеразной цепной реакции в режиме «реального времени» //Клиническая
лабораторная диагностика. -2013. -№6. -с.42-45
93.Сундуков А.В., Мигманов Т.Э., Токмалаев А.К. Лечение диспептического
синдрома при некоторых инфекционных заболеваниях //Инфекционные болезни.-2005.-
Т.3. -№ 3. - С.70-73
121

94. Тотолян А. В.В. Малеев А. Современные проблемы стрепто-кокковой инфекции


//Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммуно-биологии. -1996. - №2. -С. 117-120.
95. Фазылов В. Х. Иммунологические аспекты патогенеза рожистого воспаления в
сочетании с микробной экземой //Российский журнал кожных и венерических болезней:
Научно-практический журнал. -2000. - №5. -С.13-14.
96. Фазылов В.Х. Нарушения гемостаза и иммунитета при
формировании рецидивов рожи, их терапевтическая коррекция. Автореф. дис….д-ра мед.
наук. -СПб. -1996. - 46 с.
97. Фазылов В.Х., Гилмуллина Ф.С., Куклин В.Т., Мигранова Г.М. Иммуноло-
гические аспекты патогенеза рожи в сочетании с микробной экземой. //Российский
журнал кожных и венерических болезней. -2000. -№ 5. -с. 13-14.
98. Фазылов В.Х., Еналеева Д.Ш., Студенцова И.А., и др. Иммунокор-ригирующее влияние
димефосфона при рецидивирующей роже. //Казанский мед. журнал -1995. -№ 4 -С. 328 -330
99. Филина Е.И., Добровольский А.В.,. Алексеева М.В. Эффективность
внутрисосудистого УФО крови при лечении больных с тяжелыми формами рожи
/Инфекционные болезни: Материалы II Ежегодного Всеросс. Конгресса по инфекционным
болезням. -М.; -2010. -Т.8. -№1. -С.341.
100. Фролов A.Ф., Лямперт И.М., Бала М.А. и др. Вторичная иммунопатология у
больных с острой стрептококковой инфекцией.// Тер.архив. -1991. -№ 10. -с.38-41.
101. Фролов В.М., Рычнев В.Е. Патогенез и диагностика рожистой инфекции.
Воронеж: изд-во ВГУ, 1986 -160 с.
102. Храмцов М.М. Патогенетическая и прогностическая роль
факторов межклеточных взаимоотношений при рожистом воспалении. Автореф. дис….д-
ра мед.наук. -М., 2000. -34с.
103. Храмцов М.М., Шипилов М.В., Манькова М.И. Современные методы лечения и
профилактики рожи //Клиническая медицина. -1998. -№4. -С.17-21.
104. Черкасов, В.Л. Рожа /Л.: Медицина, -1986. -200с.
105. Черкасов В.Л. Рожа /Руководство по внутренним болезням. Том Инфекционные
болезни /под ред. В.И. Покровского. М., -1996. -С.135-150.
106. Черкасов В.Л., Белецкая Л.В. Анохина Г.И., Самотолкин К.Н.
Иммунопатологические механизмы повреждения кожи у больных рожей //Журнал
микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии -1989. -№ 11– С.64-68
107. Черкасов В.Л., Еровиченков А.А. Рожа: клиника, диагностика, лечение //Русский
медицинский журнал. -1999. -Том 7. - № 8. -С.359-362.
122

108. Черкасов В.Л., Рыскинд Р.Р., Самотолкин К.Н. Дифференциальная диагностика


рожи //Клиническая медицина. -1984. -Т.62. -№11. -С.103-107.
109. Черкасов, В.Л. Фролов В.М. Рожа: учеб. пособие для иностранных студентов. -М.;
Луганск, -1991. -88с.
110. Чернышев О.Б., Шатиль М.А., Петров А.В. и др. Роль лимфовеноз-ной
микроциркуляции в развитии рожистого воспаления //Регионарное кровообращение и
микроциркуляция. -2011. -Т.10. -№1. -С.7-11.
111. Шип С.А. Особенности синтеза озота и состояния процессов свобод-
норадикального окисления у больных рожей. Дисс… канд. мед. наук. -М., 2012. с.188.
112. Шип С.А., Рольщиков О.Б. Рожа: клинические аспекты, предрасполагающие и
провоцирующие факторы /Инфекционные болезни: Материалы II Ежегодного Всеросс.
Конгресса по инфекционным болезням. -М.; -2010. -Т.8. -№1. -С.373.
113. Шляпников С.А. Рожистое воспаление: взгляд на нестареющую проблему
//Вестник хирургии. -2004. -№ 4. -С.71-74.
114. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни /учебник. 4-е изд., перераб. и доп. -М.:
Медицина, -1999. -623с.
115. Юдина Ю.В., Белая О.Ф., Колаева Н.В.,и др. Изменение Т-клеточной реактивно-
сти у больных рожей в 1991–2004 гг. //Инфекционные болезни. -2007. -Том 5 (4). -С.37-40.
116 . Ющук Н.Д., Венгеров В.Я. Лекции по инфекционным болезням. /3-е изд., пер. и
доп. М.: ОАО «Издательство Медицина» -2007. -1032 с.
117. Ющук Н.Д., Фролов В.М., Гайдаш И.С., Пересадин Н.А. и др. Иммуногенетические
аспекты рожистой инфекции //Журнал микробиологии, эпидемиологии и
иммунобиологии. -1991. -№3. -С.57-59.
118. Abdallah M., Benoliel C., Drider D., et al. Biofilm formation and persistence on
abiotic surfaces in the context of food and medical environments //Arch Microbiol.. - 2014. -
196(7). -P.453-72.
119. Abdullah Z., Knolle P.A. Scaling of immune responses against intracellular bacterial infection
//EMBO J. -2014. - 33(20). -P.2283-2294
120. Abrahamian F.M., Talan D.A., Moran G.J. Management of skin and soft-tissue infec-
tions in the emergency department. //Infect Dis Clin North Am. 2008.Suppl 1. -22(1). -P 89-116
121. Adam H.J., Allen V.G., Currie A. et al. Community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: prevalence in skin and soft tissue infections at emergency departments in
the Greater Toronto Area and associated risk factors. //CJEM. -2009. -11. -p.439–446
123

122. Ahmad Y Gertz R.E. Jr, Li Z. et al. Genetic relationships deduced from emm and
multilocus sequence typing of invasive Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis and S.canis
recovered from isolates collected in the United States.//J Clin Microbiol.-2009.-47.-P. 2046-2054
123. Alouf J. E., Knoll H., Kohler W. The family of mitogenic, shock-inducing and
superantigenic toxins from staphylococci and streptococci //Sourcebook of bacterial protein
toxins /ed. J.E. Alouf, J.H. Freer. -London: Academic Press. -1991.
124. Alouf J.E., Muller-AJouf H. Staphylococcal and streptococcal superantigens: molecular,
biological and clinical aspects //Int. J. Med. Microbiol. -2003. –Vol.292. –N.7-8. –P.429-440.
125. Amin A.N, Cerceo E.A., Deitelzweig S.B. et.al. Hospitalist perspective on the treatment
of skin and soft tissue infections // J Mayo Clin Proc. 2014; 89(10) –P. 1436-51.
126. Alpesh N.A., Cerceo E.A., Deitelzweig S.B. et al. Healthcare-associated infections,
infection control and the potential of new antibiotics in development in the USA.
Future Microbiol. -2015. -10(6). -P.1049-62
127. Angaard C. Nitric Oxide: mediator, murderer and medicine //Lancet. -1994. -Vol.343.-
P.1199-1206.
128. Auckenthaler R., Hermans P.E., Washington J.A. Group G streptococcal bacteremia:
clinical study and review of the literature //Rev Infect Dis. – 1983. -№5. –P.196–204
129. Baloda S., Dyal R., Gonzalez E., Blanco J., and Haidu L. Fibronectin binding by
Salmonella strains: evaluation of a particle agglutination assay //J. Clin. Microbiol . -1991. -
V.29. –P.2824-2830.
130. Bartholomeeusen S., Vandenbroucke J., Truyers C. Buntinx F. Epidemiology and
comorbidity of erysipelas in primary care //Dermatology (Basel). -2007. -V. 215(2). –P.118-22.
131. Bernard P. Management of common bacterial infections oh the skin //Curr Op Inf Dis. -
2008-V.21. –P.122-8.
132. Bernard P., Bedane C., Mouneier M. et al. Bacterial dermohypodermal infection:
Incidence and actual place for a streptococcal origin //Ann Dermatol Ventrlol. – 1995. – Vol.
122, № 8. – P.495-500.
133. Bisno A.L., Brito M.O., Collins C.M. Molecular basis of group A streptococcal
virulence //Lancet. Infect. Dis. -2003. -Vol.3. –N.4. –P.191-200.
134. Brandt C.M., Spellerberg B. Human infections due to Strepto-coccus dysgalactiae
subspecies equisimilis //Clin Infect Dis. -2009. -V. 49. -P.766–772
135. Broyles L.N., Van Beneden C., Beall B. et al. Population-based study of invasive
disease due to beta-hemolytic streptococci of groups other than A and B //Clin Infect Dis. –
2009. –V.48 –P.706–712
124

136. Bryant A.E., Stevens D.L. Chapter 199. Streptococcus pyogenes. / In: Mandell,
Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, by Saunders, an imprint of
Elsevier Inc. -2015. –P.2285-99.
137. Bisno A.L., Stevens D.L. Chapter 198. Streptococcus pyogenes. /In Mandell, Douglas,
and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed., 2009
138. Bisno A.L., Stevens D.L. Streptococcal infections of skin and soft tissues.//N Engl J
Med. -1996. -Vol.334. -P.240-245.
139. Bonnetblanc J.M., Bedane C. Erysipelas: recognition and management //Am. J. Clinic
Dermatol. -2003. -Vol.04. -№3. -P.157-163.
140. Caban M., Hall L. Chapter 131. Lymphedema: in Essentials of Physical Medicine and
Rehabilitation. Elsevier Inc. -2015. –P. 676-80
141. Caetano M, Amorim I. Erisipela //Acta Med Port. 2005;18:385-394
142. Castro M.C.R, Ramos-e-Silva, M. Fundamentos de Dermatologia. Rio de Janeiro, RJ:
Atheneu. -2009. -P. 895-901
143.Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2012) Streptococcus dysgalactiae
subsp. equisimilis emm sequence data base.
http://www.cdc.gov/ncidod/biotech/strep/strepblast.htm.
144. Center for Drug Evaluation and Research (CDER). 2007. Uncomplicated and
complicated skin and skin structure infections: developing antimicrobial drugs for treatment.
Guidance for industry. Available at: http://www.fda.gov/cder/guidance/2566dft.pdf.
145. Chartier C., Grosshans E. Erysipelas: an update. //Int J Dermatol -1996. -Vol.35. -
P.779-81.
146. Chen C., Krishnan V., Macon K. et al. Secreted proteases control autolysin-mediated
biofilm growth of Staphylococcus aureus //J. Biol. Chem. -2013. –V. 288. –P.29440–29452.
147. Chira S., Miller L.G. Staphylococcus aureus is the most common identified cause of
cellulitis: a systematic review //Epidemiol Infect. -2009 –V. 138(03). –P.313
148. Chlebicki M.P., Oh C.C. Recurrent cellulitis: risk factors, etiology, pathogenesis and
treatment //Curr Infect Dis Rep. -2014. -V.16(9). –P. 422.
149. Cichowitz A., Stanley P.A. Erysipelas-like inflammation following breast surgery // EJ
Plast Reconstr Aesthet Surg. -2007. -Vol.60. -№5. -р.490-494.
150. Cogen A.L., Yamasaki K., Muto J. Et al. Staphylococcus epider-midis antimicrobial
delta-toxin (phenol-soluble modulin-gamma) cooperates with host antimicrobial peptides to kill
group A Streptococcus //PLoS One. -2010. –V. 5(1) –P.e8557.
125

151. Cogen A.L., Yamasaki K., Sanchez K.M. et al. Selective Antimic-robial Action Is
Provided by Phenol-Soluble Modulins Derived from Staphy-lococcus epidermidis, a Normal
Resident of the Skin. //J Invest Dermatol -2009.
152. Cohen-Poradosu R., Jaffe J., Lavi D. et al. Group G streptococcal bacteremia in
Jerusalem //Emerg Infect Dis. – 2004. –V.10. –P.1455–1460
153. Conti E., Tositti G., Fausto de Lalla. Erysipelas and cellulitis: clinical and
microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital //J Infect. -2005. –V.51(5).-P.25-30.
154. Cookson B., Schmitz F., Fluit A.. Introduction In: A.C. Fluit and F.J. Schmitz, Editors,
MRSA. Current Perspectives, Caister Academic Press, Wymondham. – 2003. -P.1-9.
155. Cosgrove S.E., Sakoulas G., Perencevich E.N., et al..Comparison of mortality
associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus
bacteremia: a meta-analysis //Clin Infect Dis. -2003. V.-36(1). -P.53-59.
156. Crickx B. Erysipelas: evolution under treatment, complications. Hospital //Ann.
Dermatol. Venereol. -2001.-Vol.128 .-P.358-362.
157. Crum N.F., Lee R.U., Thornton S.A. et al. Fifteen-year study of the changing
epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus //Am J Med. -2006. –V.119. –
P.943–951.
158. Crupper S.S., Iandolo J.J.. Purification and partial characterization of a novel
antibacterial agent (Bac1829) produced by Staphylococcus aureus KSI1829 //Appl. Environ.
Microbiol. - 1996. -V.62. -P.3171-3175.
159. Cunningham M.W. Pathogenesis of Group A Streptococcal infections //Clinical
Microbiology Reviews. -2000. -Vol.13. -№3. -P.470-511.
160. Dale J.B., Fischetti V.A.., Carapetis JR. et al. Group A streptococcal vaccines: paving a
path for accelerated development //Vaccine. -2013 -V.18/ № 31. - Suppl 2:B2 –P.16-22.
161. Damstra R.J., Van Steensel M.A.M., Boomsma J.H.B. et al. Erysipelas as a sign of
subclinical primary lymphoedema: a prospective quantitative scintigraphic study of 40 patients
with unilateral erypelas of the leg //Br J Dermatol. -2008 –V.12. -P.10-15.
162. Dangoisse C , Ledoux M. Recurrent erysipelas //Rev Med Brux. -1991. –V.12(7).-
P.253-256.
163. Davies M.R., McMillan D.J., Beiko R.G. et al. Virulence profiling of Streptococcus
dysgalactiae subspecies equisimilis isolated from infected humans reveals 2 distinct genetic
lineages that do not segregate with their phenotypes or propensity to cause diseases //Clin Infect
Dis -2007 -V. 44. –P.1442–1454
164. Denis F., Martin C., Ploy M.C. L′erysipele: donnees microbiologiques et patogeniques
//Ann Dermatol. Ventrlol. – 2001. –V..128. -P.317-325.
126

165. Denis O., Simonart T. Involvement of Staphylococcus aureus in erysipelas


//Dermatology. -2006. –V. 212(1). -P.1-3.
166. Diamantis M.L., Ortega-Loayza A.G., Morrell D.S. Update on the characterization of
Staphylococcus aureus skin infections in a pediatric dermato-logy tertiary health care outpatient
facility: antibiotic susceptibility patterns and decreased methicillin resistance //J. Am. Acad.
Dermatol. -2011. –V.64. –P.440–441.
167. Didenko L.V., Andreevskaya S.G., Konstantinova N.D., Buchwalow I.B.
Ultrastructure of circulating immune complexes isolated from the blood plasma of patients
suffering from infectious diseases //Journal of Basic Microbiology. -1995. –V.35. -№ 3. -P.63.
168. Dietrich D.W., Auld D.B., Mermel L.A. Community-acquired methi-cillin-resistant
Staphylococcus aureus in southern New England children //Pediatrics. -2004 –V.113 –P.e347–
e352.
169. Digeon, M., Laver, M. and Riza, I. Detection of circulating immune complex in human
sera by simplified assay with polyethylene glycol //J. Immunol. Methods. – 1977. –V.16. –
P.165-183.
170. DiNubile M.J., Lipsky B.A. Complicated infections of skin and skin structures: when
the infection is more than skin deep //J Antimicrob Chemother -2004 -53(Suppl 2). -P.1137-
1150.
171. Dryden M. Complicated skin and soft tissue infections caused by methi-cillin-resistant
Staphylococcus aureus: epidemiology, risk factors, and presen-tation //Surg Infect (Larchmt). -
2008. –V. 9( Suppl 1). –P.s3-10.
172. Dryden M.S.. Skin and soft tissue infection: microbiology and epidemiology //Int J
Antimicrob Agents. -2009. –V.34 (Suppl 1). -P.S2–S7.
173. Dupuy А., Benchikhi Н., Roujeau J-C. et al. Risk factors for erysipelas of the leg
(cellulitis):case-control study //BMJ. -1999. - Vol.318. -№4. –P.1591-1594.
174. Edelsberg J., Taneja C., Zervos M. et al. Trends in US hospital admis-sions for skin and
soft tissue infections //Emerg Infect Dis.-2009. –V.15. –P.1516–1518.
175. Ekelund K., Skinhøj P., Madsen J. et al. Invasive group A, B, C and G streptococcal
infections in Denmark 1999– 2002: epidemiological and clinical aspects //Clin Microbiol Infect.
– 2005 –V.11. –P. 569–576
176. El Saghir N. S., Otrock Z.K., Bizri A.R. et al. Erysipelas of the upper extremity
following locoregional therapy for breast cancer //Breast. - 2005. - V. 14, № 5. - P.347-351.
127

177. Empinotti J.C., Uyeda H., Ruaro R.T. et al. Pyodermitis //An Bras Dermatol. -2012. –V. 87(2). –
P.277-84.
178. Eriksson B., Jorup-Rönström C., Karkkonen K. et al. Erysipelas: clinical and
bacteriologic spectrum and serological aspects //Clin Infect Dis. -1996. -Vol.23. -P.1091-1098.
179. Eron L.J., Lipsky B.A., Low D.E., et al. Managing skin and soft tissue infections: expert
panel recommendations on key decision points //J Antimicrob Chemother. -2003. –V.52(Suppl
1). -P.13-17.
180. Facklam R. What happened to the streptococci: overview of taxonomic and
nomenclature changes //Clin Microbiol Rev. - 2002. -V.15. -P.613- 630
181. Farley J.E.. Epidemiology, clinical manifestations, and treatment opti-ons for skin and
soft tissue infection caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus
//J Am Acad Nurse pract. -2008. -20. -P.85–92.
182. Figtree, M., KonecnyP., Jennings Z.et al. Risk stratification and out-come of cellulitis
admitted to hospital //J Infect. -2010. -Vol.60(6) -P.431-439.
183. Finelli L., Fiore A., Dhara R. et al. . Influenza-associated pediatric mortality in the
United States: increase of Staphylococcus aureus coinfection //Pediatrics - 2008. –V. 122. –
P.805–811.
184. Fischer W., Koch H. U., Haas R. Improved Preparation of Lipoteichoic Acids
//Biochem. -1983. -Vol.133. –P.523-530.
185. Fischetti V.A. Streptococcal M protein: molecular design and biological behavior //Clin
Microbiol Rev. – 1989. –V.2. –P.285–314
186. Fontaine M.C., Lee J.J., Kehoe M.A. Combined contributions of strep-tolysin O and
streptolysin S to virulence of serotype M5 Streptococcus pyogenes strain Manfredo //Infect.
Immun. - 2003. -Vol. 71. -№7. -P.3857-3865.
187. Frank D.N., Feazel L.M., Bessesen M.T. The human nasal microbiota
and Staphylococcus aureus carriage //PLoS One. – 2010. $ 5:e10598.
188. Freedberg I.M., Eisen A.Z., Wolff K. /Editors. Fitzpatrick`s Dermatology in General
Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; -2008., P.1689-1723.
189. Fridkin S.K., Hageman J.C., Morrison M., Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
disease in three communities //N. Engl J Med. -2005; -V. 352. –P.1436–1444.
190. Gabillot-Carré M., Roujeau J.C. Acute bacterial skin infections and cellulites //Curr
Opin Infect Dis. -2007. -V. 20(2). -P.118-23.
191. Gao Z., Tseng C.H., Pei Z. et.al. Molecular analysis of human forearm superficial skin
bacterial biota //Proc Natl Acad Sci U S A. – 2007. –V.104. -P.2927–2932
128

192. Guberman D., Gilead L.T., Zlotogorski A. , Schamroth J.J. Bullous erysipelas: A
retrospective study of 26 patients //Am Acad Dermatol. -1999. -V.41(5 Pt 1). -P.733-737.
193. Gunderson CG. Cellulitis: definition, etiology, and clinical features. //Am J Med. –
2011. V. 124(12). –P.1113–1122.
194. Gunderson C.G., Martinello R.A. A systematic review of bacteremias in cellulitis and erysipelas // J
Infect. -2012. –V. 64(2). –P.148-155.
195. Guoqing Xia, Christiane Wolz. Phages of Staphylococcus aureus and their impact on
host evolution. //Infection, Genetics and Evolution. -2014. –V.21. -P. 593–601
196. Hadzovic-Cengic M., Sejtarija-Memisevic A., Koluder-Cimic N.,et al. Cellulitis--
epidemiological and clinical characteristics //Med Arch. -2012. –V. 66(3 Suppl 1). –P.51-53.
197. Hakenberk R., Balmelle N., Weber B. еt al. Mosaic genes and mosaic chromosomes:
intra- and interspecies genomic variation of streptococcus pneumoniae //Infect. Immun. -2001. –
Vol.69. – P.2477-2486.
198. Harriott MM, Noverr MC. Ability of Candida albicans mutants to
induce Staphylococcus aureus vancomycin resistance during polymicrobial biofilm
formation //Antimicrob. Agents Chemother. -2010. –V.54. –P.3746–3755.
199. Harriott MM, Noverr MC. Candida albicans and Staphylococcus aureus form
polymicrobial biofilms: effects on antimicrobial resistance //Antimicrob. Agents Chemother. -
2009. -V.53. -P.3914-3922.
200. Heagerty A.H.M. Cellulitis and erysipelas/in Treatment of Skin Disease: Comprehesive
Therapeutic Strategies, Fourth Edition/Mark G. Lebwohl, Warren R. Heymann, John Berth-
Jones, and Ian Coulson, Saunders an imprint of Elsevier. -2014 –P. 130-132.
201. Herpertz U. Erysipelas and lymphedema //Fortschr Med. -1998. –V. 116(12). - P.36-
40.
202. Hersh A.L., Chambers H.F., Maselli J.H., Gonzales R. National trends in ambulatory
visits and antibiotic prescribing for skin and soft-tissue infections //Arch Intern Med. -2008. –V.
168(14). –P.1585-1591
203. Hofmann H, Schnopp C. New aspects of bacterial skin infections in children //Ped
Dermatol. -2009.- V. 60 –P.183-193.
204. Horstmann R.D., Sievertsen H.J., Knobloch J., Fischetti V.A. Antipha-gocytic activity
of streptococcal M protein: selective binding of complement control protein factor H //Proc Natl
Acad Sci USA. -1988. -V. 85. -P.1657–1661
205. Howe P.M., Eduardo F.J., Orcutt M.A. Etiologic diagnosis of cellulitis: comparison of
aspirates obtained from the leading edge and the point of maximal inflammation //Pediatr Infect
Dis J. -1987, -V. 6. –P.685–686.
129

206. Huletsky A., Giroux R., Rossbach V. et al. New Real-Time PCR Assay for Rapid
Detection of Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Directly from Specimens Containing
a Mixture of Staphylococci // J. Clin Microb. - 2004. – V. 42 (5) - P. 1875–1884
207. Humar D., Datta V., Bast D.J. et al. Streptolysin S and necrotising infections produced by group G
streptococcus //Lancet. -2002. –V.359(9301). –P.124-129.
208. Inghammar M., Rasmussen M., Linder A. Recurrent erysipelas -risk factors and clinical
presentation //BMC Infect Dis. -2014. -V. 14. -P.270-275
209. Jeng A., Beheshti M., Li J., Nathan R. The role of beta-hemolytic streptococci in
causing diffuse, nonculturable cellulitis: a prospective investigation //Medicine (Baltimore)/ -
2010. –V.89. -P.217–226.
210. Jenkins T.C., Sabel A.L., Sarcone E.E., et al. Skin and soft-tissue infections requiring
hospitalization at an academic medical center: opportunities for antimicrobial stewardship //Clin
Infect Dis. -2010. –V.51. –P.895–903.
211. Johnson K.E., Kiyatkin D.E., An A.T. et al. PCR offers no advantage over culture for
microbiologic diagnosis in cellulites /Infection. -2012. –V.40(5). –P.537- 541.
212. Joo H.S., Cheung G.Y., Otto M . Antimicrobial activity of community-associated
methicillin-resistant Staphylococcus aureus is caused by phenol-soluble modulin derivatives //J.
Biol. Chem. -2011. –V.286. -P.8933–8940
213. Kallen A.J., Mu Y., Bulens S. et al. Health care-associated invasive MRSA infections,
2005–2008.//JAMA. -2010. –V.304. –P.641–648.
214. Kehoe M.A., Kapur V., Whatmore A.M., Musser J.M. Horizontal gene transfer among
group A streptococci: implications for pathogenesis and epidemiology //Trends Microbiol. -
1996. –Vol.4. –N.ll. –P.436-443.
215. Khadri H and Alzohairy M. Prevalence and antibiotic susceptibility pattern of
methicillin-resistant and coagulase-negative staphylococci in a tertiary care hospital in India
//International Journal of Medicine and Medical Sciences -2010. -V. 2(4). -P.116-120.
216. Ki V., Rotstein C. Bacterial skin and soft tissue infections in adults: A review of their
epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment and site of care //Can J Infect Dis Med
Microbiol. -2008. -V.19 –P.173–184.
217. King M.D., Humphrey B.J., Wang Y.F. et al. Emergence of community -acquired
methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA 300 clone as the predominant cause of skin and
soft-tissue infections //Ann Intern Med. -2006. V. 144. –P.309–317.
218. Klein E , Smith D L , Laxminarayan R. Hospitalizations and deaths caused by
methicillin-resistant Staphylococcus aureus, United States, 1999–2005 //Emerg Infect Dis. -
2007. –V. 13. –P.1840–1846.
130

219. Klevens R.M., Morrison M.A., Nadle J. et al. Invasive methicillin-resistant


Staphylococcus aureus infections in the United States. //JAMA. -2007. –V. 298. –P.1763–1771.
220. Kluytmans J., Belkum A., Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus;
Epidemiology, underlying mechanisms associated risk //Clin. Microbial. Rev. -1997. –V.10. –P.
505-520.
221. Koksal F, Yasar H, Samasti M Antibiotics resistant patterns of coagulase-negative
staphylococcus strains from blood cultures of septicemic in Turkey. Microbiol Res. -2009. –
V.164(4). –P.404-410
222. Krasagakis K., Samonis G., Maniatakis P. et al. Bullous erysipelas: clinical
presentation, staphylococcal involvement and methicillin resistance //Dermatology. -2006. –
V.212(1). –P.31-35.
223. Krause R.M. A half-century of streptococcal research: then & now //Indian. J. Med.
Res. –2002. - V.115. -Р.215-241.
224. Kudva A., Scheller E.V., Robinson K.M. et al. Influenza A inhibits Th17-mediated host
defense against bacterial pneumonia in mice //J. Immunol. -2011. –V. 186. -P.666–1674.
225. Kuo C.F., Tsao N., Cheng M.H. et al, Application of the C3-binding motif
of streptococcal pyrogenic exotoxin Bto protect mice from invasive group a streptococcal
infection //PLoS One. -2015 -V.10(1). –P.e0117268.
226. Lancefield R.C. (1933) A serological differentiation of human and other groups of
hemolytic streptococci //J Exp Med -1933. – V. 57. –P.571–595
227. Larru B., Gerber J.S. Cutaneous Bacterial Infections Caused by Staphylococcus aureus
and Streptococcus pyogenes in Infants and Children Pediatr //Clin N Am. -2014. -V.61. -P.457-
78.
228. Latif M., Usman J., Gilani M., et al. Coagulase negative staphylococci - a fast emerging
threat //J Pak Med Assoc. -2015. –V. 65(3). –P.283-286.
229. Lijek R.S., Weiser J.N. Co-infection subverts mucosal immunity in the upper
respiratory tract //Curr. Opin. Immunol. -2012. –V. 24. –P.417–423]
230. Lina G., Bohach G.A., Nair S.P. et al. Standard nomenclaturefor the superantigens
expressedby Staphylococcus //J InfectDis. -2004. –V.189. –P.2334–2336.
231. Lina G., Boutite F., Tristan A. et al. Bacterial competition for human nasal cavity
colonization: role of Staphylococcalagr alleles //Appl. Environ. Microbiol. -2003. –V.69. –P.18–
23.
232. Lipsky B.A., Weigelt J.A., Gupta V. et al. Skin, soft tissue, bone, and joint infections in
hospitalized patients: epidemiology and microbiological, clinical, and economic outcomes
//Infect Control Hosp Epidemiol. -2007. –V. 28. -P.1290–1298.
131

233. Liu C., Bayer A., Cosgrove S.E. et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious
Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Infections in Adults and Children //Clin. Infect. Dis. -2011. –V. 52. -P. 1–38.
234. Lourtet-Hascoëtt J, Bicart-See A, Félicé MP et al. Is Xpert MRSA/SA SSTI real-time
PCR a reliable tool for fast detection of methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci in
periprosthetic joint infections? //Diagn Microbiol Infect Dis. -2015. –V.83(1). –P.59-62
235. Lamb L., Morgan M. Skin and soft tissue infections in the military // J R Army Med
Corps. -2013. –V.159. -P.215–223.
236. Majcherczyk P.A., Rubli E., Heumann D. et al. Teichoic acids are not required for
Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus cell walls to trigger the release of tumor
necrosis factor by peripheral blood monocytes //Infect. Immun. -2003. -Vol.71. -N.7. -P.3707-
3713
237. Margolis E., Yates A., Levin B.R. . The ecology of nasal colonization of
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Staphylococcus aureus: the role of
competition and interactions with host's immune response //BMC Microbiol. -2010. –V. 10. –
P.59.
238. McCaig L.F., McDonald L.C., Mandal S., Jernigan D.B. Staphylococcus aureus-
associated skin and soft tissue infections in ambulatory care //Emerg Infect Dis -2006. –V.12. –
P.1715–1723
239. McHugh K.J., Mandalapu S., Kolls J.K.et al. A novel outbred mouse model of 2009
pandemic influenza and bacterial co-infection severity //PLoS One. 2013. –V.8. –P.e82865.
240. McKee P.H., Calonje E., Granter S. Infectious diseases of the skin. In: McKee PH.
Pathology of the Skin with Clinical Correlations. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; -2005. -P.872-
75.
241. McMillan D.J., Bessen D.E., Pinho M. et al. Population genetics of Streptococcus
dysgalactiae subspecies equisimilis reveals widely dispersed clones and extensive recombination
//PLoS One. - 2010. –V.5. –P.e11741
242. Mehta A., Rodriguez C., Sheath K. Et al. Control of methicillin resistant
Staphylococcus aureus in a tertiary care Centre-A five year study //J. Med. Microbial. -1998. –V.
16. –P. 31-34.
243. Melville S., Craigb L.. Type IV Pili in Gram-Positive Bacteria //Microbiology and
Molecular Biology Reviews. -2013. –V. 77 (3) - P. 323–341
244. Mera R.M., Suaya J.A., Amrine-Madsen H. et al. Increasing role of Staphylococcus
aureus and community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the
132

United States: a 10-year trend of replacement and expansion //Microb Drug Resist. -2011. –V.
17. –P.321–328.
245. Miller L.G., Kaplan S.L. Staphylococcus aureus: a community pathogen // Infect Dis
Clin North Am. -2009. –V. 23. –P.35–52.
246. Miyoshi-Akiyama T. Streptococcus dysgalactiae-derived mitogen (SDM), a novel
bacterial superantigen: characterization of its biological activity and predicted tertiary structure
//Mol Microbiol. -2003 –V.47. –P.1589–1599.
247. Moet G.J., Jones R.N., Biedenbach D.J. et al. Contemporary causes of skin and soft tissue infections
in North America, Latin America, and Europe: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance
Program (1998–2004). //Diagn Microbiol Infect Dis -2007. -57(1). -р.7-13.
248. Mokni M. et al. Risk factors for erysipelas of the leg in Tunisia: a multicenter case-
control study //Dermatology. -2006. -Vol. 212(2). -P.108-112.
249. Mollick J.A., Miller G.G.., Musser J.M. et al. A novel superantigen isolated from
pathogenic strains of Streptococcus pyogenes with aminoterminal homology to staphylococcal
enterotoxins B and C //J. Clin. Invest. -1993. –V..92(2) -P.709-710.
250. Moran G.J., Abrahamian F.M., Lovecchio F. et al. Acute bacterial skin infections:
developments since the 2005 Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines //J
Emerg Med. -2013. –V. 44(6). –P. e397–412
251. Morin C.A., Hadler J.L. Population-based incidence and characteristics of community-
onset Staphylococcus aureus infections with bacteremia in 4 metropolitan Connecticut areas,
1998 //J Infect Dis. -2001. -V.184. -P.1029-1034
252. Müller D.P., Hoffmann R., Welzel J. Microorganisms of the toe web and their importance for
erysipelas of the leg //J Dtsch Dermatol Ges. -2014. -12(8). -P.691-695.
253. Müller-Alouf H., Carnoy C., Simonet M ., Alouf J.E. Superantigen bacterial
toxins: state of the art. //Toxicon. – 2001. –V. 39. - Р.1691-1701
254. Murray A.H. Differential diagnosis of a red face //J. Cutan. Med. Surg. -1998. -№6. -
Suppl. 4. -P.11-15.
255. Nair N., Biswas R, Götz F, Biswas L. Impact of Staphylococcus aureus on
pathogenesis in polymicrobial infections //Infect Immun. -2014. –V.82(6). -P.2162-2169.
260. Niemann S, Ehrhardt C, Medina E, et al.. Combined action of influenza virus and
Staphylococcus aureus Panton-Valentine leukocidin provokes severe lung epithelium damage //J.
Infect. Dis. -2012. –V.206. –P.1138–1148.
261. Oh C.C., Ko H.C., Lee H.Y. et al. Antibiotic prophylaxis for preventing recurrent
cellulitis: a systematic review and meta-analysis //J. Infect. -2014. –V. 69(1). -P.26-34.
133

262. Oien R.F., Akesson N. Bacterial cultures, rapid strep test, and antibiotic treatment in
infected hard-to-heal ulcers in primary care //Scand J Prim Health Care. -2012. -30(4). -P.254-
258.
263. Okolie C.E., Wooldridge K.G., Turner D.P.et al. Development of a new pentaplex
real-time PCR assay for the identification of poly-microbial specimens containing
Staphylococcus aureus and other staphylococci, with simultaneous detection of staphylococcal
virulence and methicillin resistance markers //Mol Cell Probes. -2015. –V. 29(3). –P.144-150.
264. Otto M., Echner H., Voelter W., Gotz F. . Pheromone cross-inhibition
between Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis //Infect. Immun. -2001. –V. 69.
–P.1957–1960.
265. Pallin D.J., Egan D.J., Pelletier A.J.et al. Increased US emergency department visits for
skin and soft tissue infections, and changes in antibiotic choices, during the emergence of
community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus //Ann Emerg Med. -2008. –
V.51. –P.291–298.
266. Pereira de Godoy J. M., Azoubel L. M., Guerreiro Godoy M. de F. Erysipelas and
lymphangitis in patients undergoing lymphedema treatment after breast-cancer therapy //Acta
Dermatovenerol. Alp. Panonica Adriat. -2009. -Vol. 18 (2). - P.63-65.
267. Peters B.M., Jabra-Rizk M.A., Scheper M.A. et al. Microbial interactions and
differential protein expression in Staphylococcus aureus-Candida albicans dual-species biofilms
//FEMS Immunol. Med. Microbiol. -2010. –V. 59. – P.493–503.
268. Plainvert C, Loubinoux J, Bidet P, et al.miology of Streptococcus pyogenes invasive
diseases in France (2007-2011)] //Arch Pediatr. -2014.. –V.21 Suppl 2. –P.S62-68.
269. Pohlschroder M., Esquivel R.N. et al. Archaeal type IV pili and their involvement in
biofilm formation //Front Microbiol. -2015. –V.6. -P.190.
270. Proft T., Moffatt S.L., Weller K.D. et al. The streptococcal superantigen SMEZ exhibits
wide allelicvariation, mosaic structure, and significantantigenic variation //J Exp Med -2000. –V.
191. –P.1765–1776.
271. Proft T., Webb P.D., Handley V., Fraser J.D. Two novel superantigens found in both
group A and group C Streptococcus //Infect. Immun. -2003. -V.71. -N.3. -P.1361 -1369.
272. Proske S., Uter W., Schwanitz H.J. Lymphedema of the hand following recurrent
erysipelas secondary to fissured irritant contact dermatitis //Contact Dermatitis. -2000. –V.2(6). -
P.368-369.
273. Rahman A., Hosaain M.A., Mahmud C. et al. Species distribution of coagulase
negative staphylococci isolated from different clinical specimens. Mymensingh Med J. 2012
Apr;21(2):195-9.
134

274. Rahman A., Hossain M.A., Paul S.K. et al. Methicillin-resistant coagulase-negative
staphylococci (MRCoNS) by disk diffusion method. //Mymensingh Med J. -2013. –V.22(2). –
P.229-231.
275. Rajan S. Skin and soft-tissue infections: classifying and treating a spectrum //Cleve
Clin J Med. -2012; -V.79(1). -P.57–66.
276. Rantala S. Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis bacteremia: an emerging infection //Eur J
Clin Microbiol Infect Dis. -2014. –V.33(8). –P.1303-1310.
277. Rantala S., Vuopio-Varkila J., Vuento R. et al. Clinical presentations and
epidemiology of beta-haemolytic streptococcal bacteraemia: a population-based study //Clin
Microbiol Infect. – 2009. –V.15. –P.286–288
278. Rato M.G., Nerlich A., Bergmann R. et al. Virulence gene pool detected in bovine
group C Streptococcus dysgalactiae subsp. dysgalactiae isolates by use of a group A S. pyogenes
virulence microarray // J Clin Microbiol. – 2011. –V.49. –P.2470–2479
279. Ray G. T., Suaya J. A. and Baxter R. Incidence, microbiology, and patient
characteristics of skin and soft-tissue infections in a U.S. population: a retrospective population-
based study //BMC Infectious Diseases. -2013. -V.13. -P.252-26.
280. Ray G.T., Suaya J.A., Baxter R. Trends and characteristics of culture-confirmed
staphylococcus aureus infections in a large U.S. Integrated health care organization //J Clin
Microbiol. -2012. –V.50. –P.1950–1957.
281. Raya-Cruz M., Ferullo I., Arrizabalaga-Asenjo M.et al. Skin and soft-tissue infections
in hospitalized patients: epidemiology, microbiological, clinical and prognostic factors.
//Enferm.infecc. Microbiol. Clin. -2014. –V.32(3) –P.152-159
282. Regev-Yochay G., Trzcinski K., Thompson C.M. et al. Interference
between Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus: in vitro hydrogen peroxide-
mediated killing by Streptococcus pneumoniae. //J. Bacteriol. -2006. –V.188. –P.4996–5001. ]
283. Rennie R.P., Jones R.N., Mutnick A.H. Occurrence and antimicrobial susceptibility
patterns of pathogens isolated from skin and soft tissue infections: report from the SENTRY
Antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 2000) //Diagn Microbiol Infect
Dis. -2003. –V. 45. –P.287–293.
284. Rennie R.P., Jones R. N., Mutnick A. H. SENTRY Program Study Group (North
America). Occurrence and antimicrobial susceptibility patterns of pathogenesis isolated from
skin and soft tissue infections: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program
(United States and Canada, 2000) //Diagn Microbiol Infect Dis. -2003. -Vol.45 (4). -р.287-293.
285. Rohrer S., Bischoff M., Rossi J., Berger-Bächi B. Mechanisms of methicillin resistance.
In: A.C. Fluit and F.-J. Schmitz, Editors (2003). MRSA
135

286. Sachse S., et al. Superantigen-like gene(s) in human pathogenic Streptococcus


dysgalactiae,subsp equisimilis: genomic localisation of the gene encoding streptococcal
pyrogenic exotoxin G [speG(dys)] //FEMS Immunol Med Microbiol . -2002. –V.34. –P.159–
167.
287. Sande L., Flores A.R. Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases.
Saunders, an imprint of Elsevier Inc. -2014. –P.1140-1152.
288. Saouda M., Wu W., Conran P., Boyle M.D. Streptococcal pyrogenic exotoxin B
enhances tissue damage initiated by other Streptococcus pyogenes products //J. Infect. Dis. -
2001. -Vol.184. -N.6. -P.723-731.
289. Saxena S., Thompson P., Birger R.et al. M. Increasing skin infections and
Staphylococcus aureus complications in children, England, 1997–2006. //Emerg Infect Dis. -
2010. –V.16. –P.530–533.
290. Schalén C., Truedsson L., Christensen K.K., Christensen P. Blocking of antibody
complement-dependent effector functions by streptococcal IgG Fc-receptor and staphylococcal
protein A. //Acta Pathol Microbiol Immunol Scand B. -1985.-V. 93(6). –P.395-400.
291. Schrager H.M., Alberti S., Cywes C. et al. Hyaluronic acid capsule modulates M
protein-mediated adherence and acts as a ligand for attachment of group A Streptococcus to
CD44 on human keratinocytes //J. Clin. Invest. -1998. -Vol.101. -N.8. -Р.1708-1716.
292. Schrock J.W., Laskey S., Cydulka R.K. Predicting observation unit treatment failures
in patients with skin and soft tissue infections.// Int J Emerg Med. -2008. –V. 1(2). –P.85-90.
293. Schweiger S.E., Weinberg J.M. Novel antibacterial agents for skin and skin struture
infections.// J Am Acad Dermatol. -2004. –V.50. –P.331-340.
294. Semel J.D.,Goldin H. Asociation of athlete’s foot with cellulitis of the lower
extremities: diagnostic value of bacterial cultures of ipsilateral space samples //Clin Infect Dis -
1996. -23. -P.1162-1164.
295. Shallcross LJ, Fragaszy E, Johnson AM, et al. The role of the Panton-Valentine
leucocidin toxin in staphylococcal disease: a systematic review andmeta-analysis. //Lancet Infect
Dis -2012;-V.13(1) -P.43–54.
296. Shimomura Yumi, Kayo Okumura, Somay Yamagata Murayama,et al. Complete
genome sequencing and analysis of a Lancefield group G Streptococcus dysgalactiae subsp.
equisimilis strain causing streptococcal toxic shock syndrome (STSS)/ /BMC Genomics -2011. –
V.12. –P.17
297. Shorr A.F. Epidemiology and economic impact of meticillin-resistant Staphylococcus
aureus: review and analysis of the literature. //Pharmaco Economics. -2007. –V.25. –P.751–768.
136

298. Simonsen S.M., van Orman E.R., Hatch B.E. et al. Cellulitis incidence in a defined
population. //Epidemiol Infect. -2006. –V. 134. –P.293–299
299. Sletvold H., Johnsen P.J., Wikmark O.G.,et al. Tn1546 is part of a larger plasmid-
encoded genetic unit horizontally disseminated among clonal Enterococcus faecium lineages. //J.
Antimicrob. Chemother. -2010. –V.65 -P.894–1906.
300. Steinz K., Schubert S., Harder J., Gerdes S., Mrowietz U., Gläser R. Bacterial soft
tissue infection in psoriasis despite induction of epidermal antimicrobial peptides. //Exp.
Dermatol. -2014. –V. 23(11). –P. 862-864.
301. Stevens D.L. Cellulitis and erysipelas/in Netter’s Infectious Diseases Elaine C. Jong
and Dennis L. Stevens, Saunders, an imprint of Elsevier 2012; 81-86.
302. Sylvetsky N., Raveh D., Schlesinger Y. et al. Bacteremia due to beta-hemolytic
Streptococcus group G: increasing incidence and clinical characteristics of patients // Am J Med
-2002 –V.112. -P.622–626
303. Sun H.L., Wang H., Chen M.J. et al. An antimicrobial resistance surveillance of gram-
positive cocci isolated from 12 teaching hospitals in China in 2009.[Article in Chinese]//
Zhonghua Nei Ke Za Zhi. -2010. –V. 49(9). P.735-40.
304. Sohn A., Garrett D., Sinkowitz-Cochran R. . Prevalence of nosocomial infections in
neonatal intensive care unit patients: results from the first national point-prevalence survey.// J.
Pediatr. -2001. –V.136. -P.821- 827.
305. Stefani S., Varaldo P. Epidemiology of methicillin-resistant staphy-lococci in Europe.
//Clin. Microbiol. Infect. -2004. –V.9 (12) -P.1179-1186
306. Takahashi T., Ubukata K., Watanabe H. Invasive infection caused by Streptococcus
dysgalactiae subsp. equisimilis: characteristics of strains and clinical features //J Infect
Chemother -2011. –V. 17. –P.1–10
307. Tan L.K., Eccersley L.R., Sriskandan S. Current views of haemolytic streptococcal pathogenesis
//Curr Opin Infect Dis. -2014. -V.27(2). -P.155-64.
308. Tay E.Y., Fook-Chong S., Oh C.C., Thirumoorthy T., Pang S.M., Lee H.Y. Cellulitis
Recurrence Score: a tool for predicting recurrence of lower limb cellulitis. //J Am Acad
Dermatol. -2015.-V. 72(1). –P. 140-145.
309. Taylor A.R. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. //Prim Care -2013.
–V.40(3). -P.637–654.
310. Thormsberry C. . The development of antimicrobial resistance in Staphylococcus. //J.
Antimicrob. Chem. -1998. –V. 21(suppl). –P. 9-16
137

311. Trenchs V., Hernandez-Bou S, Bianchi C. et al. Blood Cultures are not Useful in the
Evaluation of Children with Uncomplicated Superficial Skin and Soft Tissue Infections //Pediatr
Infect Dis J. -2015.
312. Tsai C.T., Chi C.Y., Ho C.M. et al. Correlation of virulence genes to clinical
manifestations and outcome in patients with Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis
bacteremia.// J Microbiol Immunol Infect. -2013. pii: S1684-1182(13)00164-3
313. Vandamme P., Pot B., Falsen E.et al. ( Taxonomic study of lancefield streptococcal
groups C, G, and L (Streptococcus dysgalactiae) and proposal of S. dysgalactiae subsp.
equisimilis subsp. nov. //Int J Syst Bacteriol -1996. –V.46. –P.774–781
314. Varella Coelho M.L, Santos Nascimento J.D et al.. Activity of staphy-lococcal
bacteriocins against Staphylococcus aureus and Streptococcus agalac-tiae involved in bovine
mastitis. //Res. Microbiol. -2007. –V.158. –P.625–630.
315.Varma P., Nisha N., Dinesh K.R. et al. Anti-infective properties of Lactobacillus
fermentum against Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. //J. Mol. Microbiol.
Biotechnol. -2011. –V. 20. –P.137–143.
316. Veyssier-Belot C., Lejoyeux-Chartier F., Bouvet A. et al. Erysipelas, cellulitis and other
severe Streptococcus pyogenes skin infections // Presse Med. -1999. -Vol. 28. -№35. -P.1959-
1965.
317. Vinh DC, Embil JM. Rapidly progressive soft tissue infections. //Lancet Infect
Dis. 2005. -V. 5. -P.501–513.
318. Volz K.A., Canham L., Kaplan E., et al.. Identifying patients with cellulitis who are
likely to require inpatient admission after a stay in an ED observation unit //Am J Emerg Med. -
2013. -31(2). -P.360-364.
319. Wang Hy, Kim S., Kim J. et al. Multiplex real-time pcr assay for rapid detection of
methicillin-resistant staphylococci directly from positive blood cultures. ). //J Clin Microbiol. -
2014. –V. 52(6) -P.1911-20.
320. Watanabe S., Kirikae T., Miyoshi-Akiyama T. Complete genome sequence of
Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis 167 carrying Lancefield group C antigen and
comparative genomics of S. dysgalactiae subsp. equisimilis strains. //Genome Biol Evol. -2013.
–V. 5. –P.1644–1651
321. Wessels M.R.. Chapter 130. Streptococcal and Enterococcal Infections// in Harrison’s
Principles of Internal Medicine, 17th Edition (Harrison’s Online) The McGraw-Hill Companies,
Inc., 2008, http://www.accessmedicine.com/.
322. Wolf B. B., Gibson C. A., Kapur V. et al. Proteolytically active streptococcal pyrogenic
exotoxin B cleaves monocytic cell urokinase receptor and releases an active fragment of the
138

receptor from the cell surface //J. Biol. Chem. -1994. -Vol.269. -P.30682-30687
323. Wong C.H., Chang H.C., Pasupathy S., et al. Necrotizing fasciitis: clinical presentation,
microbiology,and determinants of mortality. //J Bone Joint Surg Am. -2003. -85-A(8). -P.1454-60.
324. Wong CJ, Stevens DL. Serious group A streptococcal infections. //Med Clin North Am
-2013. –V.97(4). -P.721–736
325. Woo P.C.Y., Fung A.M.Y., Lau S.K.P. et al. Group G Beta-Hemolytic Streptococcal
Bacteremia Characterized by 16S Ribosomal RNA Gene Sequencing // J. Clin. Mirob.- 2001. -
Vol. 39. - No. 9 , -P. 3147–3155 .
326. Wylie F.P., Kaplan S.L., Mason E.O., Allen C.H.. Needle aspiration for the etiologic
diagnosis of children with cellulitis in the era of community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus //Clin Pediatr (Phila) -2011. –V.50(). –P.503-507
327. Zhao J., Hayashi T., Saarinen S. et al. Cloning, expression, and characterization of the
superantigen streptococcal pyrogenic exotoxin G from Streptococcus dysgalactiae //Infect
Immun -2007. –V. 75. –P.1721–1729
328. Zilberberg M.D., Shorr A.F., Micek S.T.et al. Epidemiology and out-comes of
hospitalizations with complicated skin and skin-structure infections: implications of healthcare-
associated infection risk factors.// Infect Control Hosp Epidemiol. -2009. –V.30. -P.1203–1210.

Оценить