Вы находитесь на странице: 1из 35

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Харьковский национальный медицинский университет

ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
(АХАЛАЗИЯ, ДИВЕРТИКУЛЫ, ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ,
РУБЦОВЫЕ ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ СТРИКТУРЫ,
ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА)

Для иностранных студентов V курса


медицинского и стоматологического факультетов

Рекомендовано
ученым советом Х Н М У .
Протокол № 3 от 18.03.2010.

Харьков
ХНМУ
2010
Хирургические заболевания пищевода (ахалазия, дивертикулы, хи­
мические ожоги, р у б ц о в ы е послеожоговые стриктуры, ятрогенные повре­
ждения п и щ е в о д а ) : для иностр. студентов V курса мед. и стомат. фак-тов
/ сост. В.И. Л у п а л ь ц о в , И.А. Дехтярук, А.И. Я г н ю к и др. - X. : Х Н М У ,
2 0 1 0 . - 3 6 с.

Составители В.И. Лупальцов


И.А. Дехтярук
А.И. Я г н ю к
Р.С. Ворощук
С.С. М и р о ш н и ч е н к о
М.С. Котовщиков
К.А. В а н д е р
Актуальность темы
В реестре патологии ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта д о в о л ь н о боль­
ш у ю группу составляют заболевания пищевода. К наиболее часто встре­
чающимся относятся рак, кардиоспазм, д и в е р т и к у л ы , химические ожоги и
рубцовые стриктуры, ятрогенные повреждения пищевода. Среди всех за­
болеваний пищевода кардиоспазм встречается в 1 6 - 2 5 % случаев и зани­
мает 3-е место после рака и рубцовых стриктур. Д и в е р т и к у л ы п и щ е в о д а
составляют от 5 д о 2 9 % случаев, часто носят б е с с и м п т о м н ы й характер и
являются рентгенологической находкой, а иногда приносят б о л ь н о м у
тяжкие страдания, приводя при отсутствии л е ч е н и я к инвалидности.
С заболеваниями пищевода приходится сталкиваться практически
всем врачам о с н о в н ы х специальностей, и поэтому к а ж д ы й из них д о л ж е н
уметь разобраться в данной патологии, назначить н е о б х о д и м о е о б с л е д о ­
вание и консервативное лечение или направить б о л ь н о г о на о п е р а ц и ю .

Конкретные цели изучения темы


1. Изучить анатомо-физиологические о с о б е н н о с т и пищевода.
2. Усвоить причины развития, патогенез и к л а с с и ф и к а ц и ю т а к и х
заболеваний п и щ е в о д а как ахалазия кардии (кардиоспазм), д и в е р т и к у л ы ,
ожоги, стриктуры, ятрогенные повреждения п и щ е в о д а .
3. Научиться проводить опрос и ф и з и к а л ь н о е обследование боль­
ных с вышеуказанными патологиями пищевода и анализировать их ре­
зультаты.
4. Уметь определять клинические с и м п т о м ы и синдромы, которые
характерны для типичной клинической картины ахалазии кардии, диверти­
кулов пищевода, ожогов, стриктур и ятрогенных повреждений пищевода.
5. Уметь выделять различные к л и н и ч е с к и е варианты, а т и п и ч н ы е
ф о р м ы течения, а также осложнения в ы ш е у к а з а н н ы х заболеваний.
6. Уметь выделять главный клинический симптом или синдром ка­
ждого заболевания согласно списку 1 О К Х и ставить наиболее вероятный
или синдромный диагноз заболевания у больного согласно списку 2 О К Х .
7. Овладеть алгоритмом составления плана лабораторного и инст­
рументального обследования б о л ь н ы х с заболеваниями пищевода, ис­
пользуя стандартные схемы согласно списку 4 О К Х и о ц е н и в а т ь результа­
ты исследований.
8. Проводить д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у п р е д п о л а г а е м о г о
заболевания пищевода и ставить п р е д в а р и т е л ь н ы й клинический д и а г н о з
согласно списку 2 О К Х .
9. Уметь на основании предварительного клинического диагноза
по с у щ е с т в у ю щ и м алгоритмам и стандартным с х е м а м определять харак­
тер лечения больного с ахалазией, д и в е р т и к у л а м и , х и м и ч е с к и м и о ж о г а м и ,

3
послеожоговыми структурами и ятрогенными повреждениями пищевода
(консервативное или оперативное лечение), определять п р и н ц и п ы консер­
вативного или оперативного л е ч е н и я , необходимую диету, режим работы
и отдыха при лечении д а н н ы х заболеваний.
10. У м е т ь при показанном хирургическом лечении б о л ь н ы х с вы­
ш е у к а з а н н ы м и заболеваниями определять принципы послеоперационного
ведения и реабилитации, знать факторы риска развития послеоперацион­
ных о с л о ж н е н и й и проводить их профилактику, а при их возникновении -
необходимое лечение.
11. П р и возникновении у больного неотложных состояний (соглас­
но списку 3 О К Х ) , о б у с л о в л е н н ы х заболеваниями пищевода, уметь их
диагностировать, определять тактику оказания неотложной медицинской
помощи и оказывать ее.
12. Применяя стандартные методики, уметь в ы п о л н я т ь диагности­
ческие и лечебные врачебные медицинские манипуляции, н е о б х о д и м ы е
при д а н н ы х заболеваниях (согласно списку 5 О К Х ) .
13. П р и необходимости диспансерного наблюдения у б о л ь н ы х
с заболеваниями пищевода уметь определять тактику обследования и вто­
ричной профилактики.
14. Овладеть умением определять прогноз для жизни и проводить
экспертизу нетрудоспособности у больных с этой группой заболеваний.
15. Всегда демонстрировать владение морально-деонтологически-
ми принципами медицинского работника, профессиональной субордина­
цией и умение ведения медицинской документации.

Учебные задания для самостоятельной подготовки сту­


дента к практическому занятию
I. М и н и м а л ь н ы й базовый уровень знаний и у м е н и й , н е о б х о д и м ы х
для усвоения т е м ы .
1. Топографо-анатомические особенности строения пищевода.
2. Нормальная физиология пищевода.
3. П а т о м о р ф о л о г и ч е с к и е и патофизиологические изменения при
с л е д у ю щ и х заболеваниях пищевода: ахалазии, дивертикулах, ожогах и
стриктурах, ятрогенных повреждениях пищевода.
4. Алгоритм опроса и физикального обследования х и р у р г и ч е с к о г о
больного.
И. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому
занятию по теме.
• Используя базовый уровень знаний, изучить теоретический материал
по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме занятия:
Ахалазии пищевода (кардиоспазм).
1. Классификация и этиопатогенез кардиоспазма.

4
2. Клиническая с и м п т о м а т и к а и стадии течения.
3. Возможные осложнения и их клинические проявления.
4. Современная лабораторная и инструментальная диагностика.
5. Перечень заболеваний, с которыми н е о б х о д и м о проводить д и ф ­
ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику из-за похожей клинической с и м п т о м а т и к и .
6. Дифференциальная диагностика ахалазии и рака пищевода.
7. С у щ е с т в у ю щ и е методы лечения каждого заболевания (консерва­
т и в н ы й , медикаментозная т е р а п и я , методы к а р д и о д и л а т а ц и и , оператив­
ный). В ы б о р лечебной тактики.
8. О с н о в н ы е принципы консервативного л е ч е н и я , показания к ле­
ч е н и ю методом кардиодилатации.
9. Виды оперативных вмешательств и показания к ним.
10. Особенности ведения послеоперационного периода, возможно­
сти и виды послеоперационных о с л о ж н е н и й , их профилактика, диагно­
стика, лечение.
11. Диагностика и лечение о с л о ж н е н и й .
12. Экспертиза нетрудоспособности б о л ь н ы х с ахалазией пищево­
да, принципы реабилитации, показания к диспансерному н а б л ю д е н и ю .
Дивертикулы пищевода.
13. Классификация и этиопатогенез д и в е р т и к у л о в пищевода.
14. Клиническая симптоматика и особенности течения дивертику­
лов (в том числе Ценкера, эпифренапьного).
15. Клиника "атипичных ф о р м " .
16. Возможные о с л о ж н е н и я дивертикулов р а з л и ч н о й локализации
и их клинические проявления (в том числе б и ф у р к а ц и о н н о г о ) .
17. Современная (лабораторная и инструментальная) диагностика
дивертикулов пищевода.
18. Перечень заболеваний, с которыми н е о б х о д и м о проводить д и ф ­
ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику из-за похожей клинической с и м п т о м а т и к и .
19. С у щ е с т в у ю щ и е м е т о д ы лечения (консервативные, оператив­
ные). Выбор лечебной тактики.
20. О с н о в н ы е принципы патогенетически о б о с н о в а н н о й консерва­
тивной терапии дивертикулов п и щ е в о д а и показания к ней.
2 1 . Виды оперативных вмешательств и показания к ним при дивер­
тикулах пищевода различной локализации (в том числе при дивертикуле
Ценкера). Хирургические доступы. И н т р а о п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я .
22. Особенности ведения послеоперационного периода, в о з м о ж н ы е
послеоперационные осложнения, их профилактика, диагностика, лечение.
2 3 . Диагностика и лечение осложнений заболевания.
24. Экспертиза нетрудоспособности больных с дивертикулами пище­
вода, принципы реабилитации, показания к диспансерному наблюдению.

5
Х и м и ч е с к и е о ж о г и пищевода.
2 5 . К л а с с и ф и к а ц и я и этиопатогенез химических ожогов пищевода.
2 6 . К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а и стадии течения.
27. В о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я .
2 8 . С о в р е м е н н а я диагностика заболевания.
2 9 . С у щ е с т в у ю щ и е методы л е ч е н и я д а н н о г о заболевания. В ы б о р
лечебной т а к т и к и .
30. П е р в а я врачебная неотложная медицинская помощь.
3 1 . О с н о в н ы е принципы патогенетически обоснованной консерва­
т и в н о й терапии.
3 2 . Д и а г н о с т и к а и лечение о с л о ж н е н и й .
3 3 . Экспертиза нетрудоспособности б о л ь н ы х с химическими ожо­
гами пищевода, п р и н ц и п ы реабилитации, показания к диспансерному на­
блюдению.
П о с л е о ж о г о в ы е рубцовые стриктуры п и щ е в о д а .
34. К л а с с и ф и к а ц и я и этиопатогенез послеожоговых р у б ц о в ы х
структур пищевода.
3 5 . К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а и стадии т е ч е н и я .
36. В о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я .
3 7 . С о в р е м е н н а я диагностика.
3 8 . Перечень заболеваний, с которыми н е о б х о д и м о проводить д и ф ­
ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику из-за п о х о ж е й клинической с и м п т о м а т и к и .
39. М е т о д ы консервативного и оперативного лечения д а н н о г о за­
болевания. В ы б о р л е ч е б н о й тактики.
4 0 . Показания и основные м е т о д ы б у ж и р о в а н и я пищевода, воз­
можные осложнения.
4 1 . В и д ы оперативных вмешательств и показания к ним при д а н н о м
заболевании. Хирургические д о с т у п ы .
4 2 . Особенности ведения п о с л е о п е р а ц и о н н о г о периоде, в о з м о ж н ы е
послеоперационные осложнения, их профилактика, диагностика, лечение.
4 3 . Д и а г н о с т и к а и лечение о с л о ж н е н и й заболевания.
4 4 . Экспертиза нетрудоспособности б о л ь н ы х с п о с л е о ж о г о в ы м и
Рубцовыми стриктурами пищевода, п р и н ц и п ы реабилитации, показания
к диспансерному н а б л ю д е н и ю .
Я т р о г е н н ы е повреждения пищевода.
4 5 . К л а с с и ф и к а ц и я ятрогенных п о в р е ж д е н и й пищевода.
4 6 . Клиническая симптоматика п о в р е ж д е н и й пищевода различной
локализации.
47. В о з м о ж н ы е осложнения, в о з н и к а ю щ и е при повреждении п и щ е ­
вода и их клинические проявления.
4 8 . С о в р е м е н н а я диагностика.

6
49. С у щ е с т в у ю щ и е методы лечения.
50. Виды оперативных вмешательств и показания к ним при повре­
ждениях пищевода различной л о к а л и з а ц и и .
5 1 . Особенности ведения послеоперационного периода, в о з м о ж н ы е
послеоперационные о с л о ж н е н и я , их профилактика, диагностика, лечение.
• Используя т е о р е т и ч е с к и е знания по т е м е , знать теоретически тех­
нику выполнения и б ы т ь готовым к усвоению на практическом занятии
практических навыков по т е м е занятия:
1. Проведение клинического обследования в палате б о л ь н ы х с аха-
лазией, дивертикулами, х и м и ч е с к и м и о ж о г а м и и п о с л е о ж о г о в ы м и Рубцо­
выми стриктурами, ятрогенными п о в р е ж д е н и я м и пищевода: опрос (жало­
б ы , опрос по системам, а н а м н е з заболевания и ж и з н и ) ; оценка о б щ е г о
состояния и в н е ш н е г о вида (осмотр кожи, п о д к о ж н о - ж и р о в о й клетчатки,
пальпация л и м ф а т и ч е с к и х узлов, щ и т о в и д н о й и молочной желез); обсле­
дование состояния сердечно-сосудистой с и с т е м ы , органов дыхания и
б р ю ш н о й полости, к о с т н о - м ы ш е ч н о й системы.
2. Выделение ведущего клинического с и м п т о м а или синдрома за­
болевания и "Locus morbi", о п р е д е л е н и е с п е ц и а л ь н ы х патогномоничных
симптомов заболевания.
3. Постановка наиболее вероятного или с и н д р о м н о г о диагноза за­
болевания у больного.
4. Составление плана л а б о р а т о р н о г о и инструментального
обследования больного и оценка его результатов.
5. Проведение д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и ятрогенных повре­
ж д е н и й пищевода с заболеваниями, и м е ю щ и м и похожие клинические
проявления.
6. Формулирование клинического диагноза больного с учетом клас­
сификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.
7. Определение и н д и в и д у а л ь н о й лечебной тактики для больного
(консервативное или оперативное лечение).
8. О п р е д е л е н и е принципов л е ч е н и я больного, показания к нему;
мероприятия, направленные на профилактику, диагностику и л е ч е н и е
возможных п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й при данных заболеваниях
пищевода.
9. При наличии или возможном возникновении при данном заболе­
вании неотложного состояния как о с л о ж н е н и я уметь диагностировать его,
определять тактику оказания экстренной медицинской п о м о щ и и оказы­
вать ее.
10. Умение выполнять врачебные д и а г н о с т и ч е с к и е и л е ч е б н ы е ме­
дицинские м а н и п у л я ц и и , н е о б х о д и м ы е при д а н н ы х патологиях пищевода,
в первую очередь при оказании неотложной медицинской п о м о щ и .

7
Источники учебной информации
Основная литература:
1. Березницький Я.С. Хірургія: підручник / Я.С. Березницький,
М.П. Захараш, В.Г. Мішалов, В.О. Шидловський. Дніпропетровськ :
Дніпро-VAL. - 2006. - Т. 1.
2. Березницький Я.С. Хірургія : підручник / Я.С. Березницький,
М.П. Захараш, В.Г. Мішалов. - Дніпропетровськ : Дніпро-VAL. - 2007. -
Т. I I . - 6 2 8 с.
3. Захараш М.П. Хірургія : підручник / М.П. Захараш, О.І. Пойда,
М.Д. Кучер. - К. : Медицина, 2006. - 656 с.
4. Хірургічні хвороби : підручник / за ред. проф. П.Г. Кондратенка.
- X . :Факт, 2 0 0 6 . - 8 1 6 с.
5. Шпитальна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка,
В.Ф. Саєнка та ін. - Тернопіль : Укрмедкнига, 1999. - 560 с.
6. Клінічна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка,
В.Ф. Саєнка та ін. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. - Т. I . - 536 с.
7. Клінічна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка,
В.Ф. Саєнка та ін. - Тернопіль : Укрмедкнига, 2000. - Т. II. - 536 с.
8. Лекції з госпітальної хірургії : в 3 т. / за ред. В.Г. Мішалова. - К . :
Асканія, 2008.
Дополнительная литература:
1. Кардиоспазм и его лечение / В.В. Бойко и др. - X . , 1995, - 3 4 0 с.
2. Повреждения пищевода / Б.Д. Комаров и др. - М . : Медицина,
1 9 8 1 . - 174с.
3. Шалимов А.А. Дивертикулы пищеварительного тракта /
А.А. Шалимов. - К. : Здоров'я, 1985. - 183 с.
4. Шалимов А.А. Хирургия пищевода / А.А. Шалимов. К. : Здо­
ров'я, 1 9 7 5 . - с . 368.

Информационный блок для самостоятельной подготовки


студента к практическому занятию
АХАЛ АЗИЯ КАРДИИ (КАРДИОСПАЗМ)

Наиболее распространенной является классификация кардиоспазма


Б.В. Петровского (1957), разделяющая заболевание по клиническому тече­
нию на 4 стадии.
I (непостоянный спазм кардии) - характеризуется кратковременной
дисфагией, возникающей вследствие несвоевременного раскрытия кардии.
Рентгенологически сохраняются нормальные размеры длины и попереч­
ника пищевода, контуры пищевода и пищеводно-желудочного перехода
ровные, тонус стенок нормальный, перистальтика активная, глубокая.

X
проходит вдоль всего пищевода и заканчивается у кардии, часто не вызывая
ее открытия; периодически кардия раскрывается и часть бария "броском"
поступает в желудок; эвакуация из пищевода происходит своевременно.
II (стабильный спазм кардии) - прогрессирует расстройство функ­
ции кардии, поэтому дисфагия более выражена. Эвакуация из пищевода
начинает замедляться. Рентгенологически отмечается незначительное
равномерное расширение дистальной части пищевода с конусовидным
с у ж е н и е м в терминальном отделе. Перистальтика ускорена, раскрытие
кардии не регулярно, между раскрытиями б о л ь ш и е перерывы, что ведет
к н а р у ш е н и ю эвакуации из пищевода.
III ( р у б ц о в ы е изменения в кардии и расширение п и щ е в о д а ) - ха­
рактеризуется появлением органических изменений (кроме ф у н к ц и о н а л ь ­
ных), проявляющихся сужением кардиального канала вследствие фиброз-
но-рубцового процесса. Резко в ы р а ж е н ы дисфагия, давящая боль за гру­
д и н о й и регургитация во время еды и по ночам. Рентгенологически п и щ е ­
вод значительно расширен, д и с т а л ь н ы й отдел его имеет ф о р м у "конуса",
"мышиного хвоста"; контуры пищевода и кардии ровные, полного рас­
крытия кардии не бывает, перистальтика носит б е с п о р я д о ч н ы й характер,
резко ослаблена, отмечаются сегментарные спазмы.
IV (резкие рубцовые изменения в кардии с в ы р а ж е н н ы м расшире­
нием пищевода) - кардиальный канал резко сужен, представляет собой
рубцовую трубку, пищевод максимально р а с ш и р е н , у д л и н е н , изогнут;
стенки его а т о н и ч н ы , пища задерживается в пищеводе часами, сутками,
в его просвете большое количество жидкости.
Особенности обследования больного с подозрением на ахалазию
кардии (план практической подготовки студента на практическом занятии).
При опросе больного
1. Все субъективные с и м п т о м ы ( ж а л о б ы ) кардиоспазма д е л я т на
первичные - дисфагия, регургитация, боль за грудиной, обильное выделе­
ние пищеводной слизи и усиленная саливация, вторичные - аэрофагия,
гидрофагия, с н и ж е н и е массы тела, потеря трудоспособности.
Главным симптомом кардиоспазма является дисфагия. которая от­
мечается у 1 0 0 % больных. К а к правило, в начале болезни она носит крат­
ковременный и н т е р м и т т и р у ю щ и й характер, а затем становится постоян­
ной. Выраженность ее бывает различной. Стойкая длительная дисфагия
может быть в течение нескольких часов и суток.
Регургитация ("пищеводная рвота") встречается у 88-99% больных.
Она обусловлена сегментарными спазмами пищевода. В отличие от желу­
дочной пищеводная рвота не имеет кислого вкуса, не нарушает аппетита,
наоборот, аппетит хороший, так как насыщение наступает редко. Регурги­
тация может появляться во время еды, спустя некоторое время после нее и

9
ночью. Очень характерна ночная рвота: во время сна больного, находяще­
гося в горизонтальном положении, при наполненном пищеводе пища очень
легко изливается через рот на подушку. Иногда часть пищевых масс затека­
ет в дыхательные пути и больной просыпается от кашля.
Боль наблюдается у 7 8 % больных и локализуется в основном в
подложечной области или за грудиной. По характеру она может б ы т ь
жгучей (связанная с с о п у т с т в у ю щ и м эзофагитом), давящей (в связи с пе­
рерастяжением стенок пищевода пищей), спастической (из-за возникно­
вения сегментарных с п а з м о в ) .
Обильное выделение с л ю н ы и пищеводной слизи ведет к скопле­
нию в пищеводе густой и вязкой жидкости молочного цвета, которая при
регургитации выбрасывается в рот.
Аэрофагия. как вторичной симптом, является вспомогательным
приемом, позволяющим улучшить прохождение пищи через кардию. Боль­
ные заглатывают воздух для повышения давления в пищеводе, что улучша­
ет прохождение пищи. С этой же целью больные прибегают к обильному
употреблению жидкости во время или после еды - гидрофагия.
2. Обязательно проводится опрос больного для выяснения жалоб со
стороны других органов и систем для выявления сопутствующей патологии.
3. Анамнез заболевания. Н е о б х о д и м о выяснить, когда у больного
появились первые признаки заболевания, важно проследить динамику
развития клинических с и м п т о м о в , выяснить реакцию больного на различ­
ные виды пищи, определить характер дисфагии, время и часы пищевод­
ной рвоты, наличие с и м п т о м а "мокрой подушки". Н е о б х о д и м о обращать
внимание на д и н а м и к у развития болей с момента заболевания.
4. При сборе анамнеза жизни больного необходимо уточнить воз­
можную причину возникновения заболевания; характер работы больного,
ее связь с психическими перенапряжениями, перенесенные заболевания,
наличие хронических заболеваний.
Данные клинического физикального обследования.
1 . Общее состояние больного зависит от стадии заболевания.
При заболевании 1, II и III стадий общее состояние больного не из­
меняется. В IV стадии возможны внешние признаки заболевания: снижение
массы, обезвоживание. Особенно заметны изменения в поведении больного
(нервозность, замкнутость, отчужденность), которые зависят как от стадии
заболевания, так и от его длительности, а также от типа нервной системы.
2. При о б щ е к л и н и ч е с к о м обследовании больного необходимо т щ а ­
тельно исследовать д р у г и е органы и системы для исключения т я ж е л ы х
сопутствующих заболеваний и возможных осложнений основного заболе­
вания, особенно со стороны легочной системы в поздних стадиях заболе­
вания (бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония и др.).

1(1
3. Местный статус (Locus morbi). Поскольку объективные патогномо-
ничные симптомы при кардиоспазме не определяются, то "Locus morbi" при
данной болезни не выделяется и достоверный диагноз кардиоспазма лишь на
основании объективных методов исследования поставлен быть не может.
4. О с н о в н ы м клиническим симптомом при ахапазии кардии являет­
ся дисфагия.
5. На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания
и клинического физикального обследования больного можно поставить
предварительный клинический диагноз: ахалазия кардии.
План дополнительного обследования (лабораторного и инструмен­
тального) в соответствии со стандартными схемами включает следующее.
Д о п о л н и т е л ь н ы е методы исследования: 1) рентгеноскопия грудной
клетки; 2) контрастная рентгенография пищевода; 3) рентгенокинемато-
графия пищевода; 4 ) эзофагоскопия, 5) э з о ф а г о м а н о м е т р и я . Эти методы
исследования играют важную рель в постановке диагноза.
Рентгенологические методы исследования позволяют не только пра­
вильно поставить диагноз, но и определить стадию заболевания. У ж е при
обзорной рентгеноскопии грудной клетки можно обнаружить патологию в
легких, являющуюся осложнением кардиоспазма. Е щ е до приема контраст­
ной массы у 2 0 % больных определяются контуры расширенного пищевода.
Иногда в пищеводе определяют горизонтальный уровень жидкости. Газо­
вый пузырь желудка при кардиоспазме практически всегда отсутствует.
К о н т р а с т н ы м исследованием пищевода с п о м о щ ь ю бариевой взве­
си о п р е д е л я ю т форму, положение и контуры пищевода, тонус стенок,
рельеф слизистой оболочки, двигательную ф у н к ц и ю пищевода и кардии.
Рентгенокинематография позволяет на основании изучения мото­
рики пищевода и кардии уточнить диагноз.
Эзофагоскопия является ценным д о п о л н и т е л ь н ы м методом иссле­
дования при кардиоспазме, который п о д т в е р ж д а е т диагноз, о с о б е н н о
в поздних стадиях, позволяет изучить состояние слизистой о б о л о ч к и .
В ранних стадиях заболевания ( I - H ) о б ы ч н о выявить какие-либо измене­
ния в пищеводе за исключением некоторого затруднения п р о х о ж д е н и я
конца эзофагоскопа через кардию не удастся. Эзофагоскопическая карти­
на кардиоспазма в III-IV ст. весьма характерна: р а с ш и р е н н ы й п и щ е в о д ,
его слизистая гиперемирована, покрыта с л и з ь ю ; кардиапьный канал за­
крыт и имеет вид точки или щели.
Э з о ф а г о м а н о м е т р и я является в а ж н ы м диагностическим тестом.
О н а основана на определении давления в области кардии с п о м о щ ь ю б а л -
л о н о м е т р и ч е с к о г о метода (резиновый зонд с баллончиком на конце) или
"метода открытого катетера". Измерение давления в области кардии п о ­
зволяет не только уточнить диагноз, но и оценить результаты п р о в е д е н н о -

1 1
го лечения. Давление в кардии при кардиоспазме или не изменено, или
несколько выше нормы.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Ахалазию кардии следует диф­
ференцировать с доброкачественными и злокачественными опухолями
пищевода, дивертикулом, рубцовым сужением пищевода. Все они имеют
общие симптомы: дисфагия, боли, регургитация.
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются реже кардио­
спазма, при них медленно прогрессирующая дисфагия наблюдается лишь
у половины больных. Для диагностики важно проведение рентгенологи­
ческого исследования, выявляющее "дефект наполнения" с четкими
гладкими контурами.
Злокачественные опухоли встречаются значительно чаще кардиос­
пазма. Рак развивается с проявлениями быстро прогрессирующей дисфа-
гии в течение нескольких месяцев, с одновременным резким ухудшением
общего состояния, в то время как кардиоспазм - длительно протекающее
заболевание с медленным развитием и сохраняющимся хорошим общим
состоянием. Диагноз уточняется рентгенологически: при раке отмечается
образование "дефекта наполнения", деформация контуров пищевода,
в сомнительных случаях диагностике помогает эзофагоскопия.
Рубцовое сужение кардии чаще всего возникает как следствие реф­
люкс-ээофагита и химических ожогов пищевода. Дифференцировать
с кардиоспазмом бывает трудно, помогают данные анамнеза, указываю­
щие на длительно существующий рефлюкс-эзофагит, а также эзофагоско­
пия и эзофагоманометрия.
О б о с н о в а н и е и ф о р м у л и р о в а н и е клинического диагноза у боль­
ного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопут­
ствующей патологии):
1) основной - ахалазия кардии (кардиоспазм) ... стадии.
2) осложнения основного заболевания (если есть).
3) сопутствующая патология (если есть).
Л е ч е н и е больного с ахалазией кардии.
Выбор лечебной тактики
В настоящее время при лечении кардиоспазма применяют 3 основ­
ных метода лечения: медикаментозный, метод кардиодилатации и опера­
тивный.
1. Медикаментозное лечение как самостоятельный метод в настоя­
щее время не находит применения из-за непродолжительности и нестой­
кости достигаемых непосредственных результатов, даже если оно начато
в I стадии заболевания.
2. Кардиодилатация применяется у больных с I—III стадиями, а при
противопоказании к оперативному лечению и у больных с IV стадией.

12
3. Показания к оперативному л е ч е н и ю кардиоспазма с л е д у ю щ и е :
- IV стадия кардиоспазма (противопоказание - тяжелая сопутст­
вующая патология);
- III стадия л и ш ь выборочно: у больных, у которых 3 - 4 - к р а т н ы й
курс лечения кардиодилатацией не дал д о л ж н о г о непосредственного или
отдаленного эффекта, а также у б о л ь н ы х , у которых не удалась попытка
провести кардиодилататор через к а р д и ю ;
- детский возраст в л ю б о й стадии кардиоспазма;
- рецидив заболевания, не п о д д а ю щ и й с я стойкому и з л е ч е н и ю по­
средством кардиодилатации.
Медикаментозное лечение
Используется при подготовке б о л ь н ы х к кардиодилатации или опе­
рации - д и е т а , спазмолитики, седативные средства, физиотерапия.
Кардиолактация
Осуществляется с п о м о щ ь ю различных видов кардиодилататоров,
среди которых наиболее распространены металлический кардиодилататор
Ш т е р н а , пневмодилататоры р а з л и ч н ы х конструкций.
Техника кардиодшатации. Осуществляется о б ы ч н о натощак после
премедикации и анестезии зева 1% раствором дикаина. Проводится в рент-
генкабинете, где осуществляется контроль за положением баллона или
браншей металлического кардиодилататора. Обычно проводится 3^1 сеанса.
О б эффективности судят на основании рентгеноскопического контроля
прохождения контраста через кардию и по результатам измерения давле­
ния в области кардии, где оно не д о л ж н о п р е в ы ш а т ь 11-12 мм рт. ст.
Осложнения кардиодилатации: разрыв кардиального отдела пищевода,
недостаточность кардии с п о с л е д у ю щ и м развитием рефлюкс-эзофагита.
Оперативное лечение
Среди множества п р е д л о ж е н н ы х оперативных вмешательств наи­
более распространены с л е д у ю щ и е :
1. Операция Геллера - продольная кардиомиотомия с в ы д е л е н и е м
слизистой пищевода на этом участке на 1/2 окружности пищевода. Недос­
татками ее являются частые рецидивы и развитие рефлюкс-эзофагита
вследствие недостаточности кардии. В раннем послеоперационном периоде,
вследствие незамеченной во время выделения слизистой пищевода пер­
ф о р а ц и и , возможно возникновение острой э м п и е м ы плевры, перитонита.
2. Операция Б.В. Петровского - продольная кардиомиотомия с по­
с л е д у ю щ е й пластикой лоскутом д и а ф р а г м ы на ножке. Недостатки - час­
т ы е рецидивы вследствие рубцового перерождения лоскута.
3. Операция В.И. Колесова - эзофагокардиомиотомия с оментопла-
стикой. Недостатки те же, что и у операции Б.В. Петровского.

13
4. Операция Готштейна-Шапимова - продольная эзофагокардиомио-
томия с вьщелением на этом участке слизистой пищевода на 2/3 ее окружнос­
ти с последующим поперечным сшиванием рассеченной мышечной оболочки
(кардиопластика) и фундофренопексией. Недостатки - возникновение недос­
таточности кардии с последующим развитием рефлюкс-озофагита.
5. Операция Г о т ш т е й н а - Ш а л и м о в а в м о д и ф и к а ц и и Х Н И И О Н Х -
предыдущая операция дополнена фундопликацией по Ниссену, что пре­
д о т в р а щ а е т развитие рефлюкс-эзофагита.
6. Лапароскопическая продольная кардиомиотомия. В о з м о ж н ы е
осложнения, как и при операции Геллера.
Среди о с л о ж н е н и й , н а б л ю д а ю щ и х с я в раннем послеоперационном
периоде, следует отметить развитие медиастинита, плеврита, перитонита
(особенно часто после о п е р а ц и и Геллера).
Особенности ведения послеоперационного периода включают сле­
д у ю щ е е : 1) постоянное нахождение в желудке трансназально введенного
зонда (до 6 сут), через который осуществляется эвакуация желудочного
содержимого и раннее кормление - с третьих суток послеоперационного
периода; 2) восполнение водно-электролитного баланса; 3) антибиотико-
терапия для профилактики гнойно-воспалительных осложнений; 4) профи­
лактика кардиореспираторных осложнений; 5) симптоматическая терапия.
Неотложные состояния
При ахалазии пищевода возможно развитие неотложных состояний -
с п о н т а н н ы й разрыв пищевода, кровотечение.
Манипуляции
1. рН-Метрия пищевода для определения несостоятельности.
2. р Н - М е т р и я после кардиодилатации или операции.
3. Э з о ф а г о м а н о м е т р и я в области кардии.
4. Кардиодилатация.
В о з м о ж н ы е осложнения ахалазии кардии: а) со стороны пищевода:
эзофагит, спонтанный разрыв пищевода, рак, кровотечение; б) легочные:
аспирационная пневмония, хронический бронхит, ателектазы, бронхоэкта-
тическая болезнь, бронхиальная астма, абсцессы легких.
П р и н ц и п ы п р о в е д е н и я экспертизы н е т р у д о с п о с о б н о с т и и дис­
п а н с е р и з а ц и и . Больные с ахалазией кардии І - Ш стадии (при отсутствии
показаний к оперативному л е ч е н и ю ) д о л ж н ы находиться под диспансер­
ным н а б л ю д е н и е м у хирурга. Один-два раза в год д о л ж н ы проходить
рентгенологическое исследование для контроля за д и н а м и к о й развития
заболевания, раннего выявления развития такого о с л о ж н е н и я , как рак
пищевода, и п о с л е д у ю щ е г о оперативного лечения.

14
ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА
Классификация дивертикулов пищевода (А.А. Ш а л и м о в , 1985):
По локализации:
1) ш е й н о г о отдела;
2) грудного отдела: верхней трети, б и ф у р к а ц и о н н ы е , наддиа-
фрагмальные;
3) а б д о м и н а л ь н о г о отдела пищевода;
4) множественные.
По механизму образования:
1) п у л ь с и о н н ы е ;
2) т р а к ц и о н н ы е ;
3) к о м б и н и р о в а н н ы е (пульсионно-тракционные);
4) ф у н к ц и о н а л ь н ы е (релаксационные).
По клиническим проявлениям в зависимости от с т а д и и :
1) к о м п е н с и р о в а н н ы е ;
2) д е к о м п е н с и р о в а н н ы е : а) с преобладанием клиники со стороны
пищевода; б) с преобладанием клиники со стороны желудка; в) с м е ш а н ­
ная форма клинических проявлений.
По о с л о ж н е н и я м :
1) воспалительные процессы: д и в е р т и к у л и т ы о с т р ы е , хрониче­
ские, хронические р е ц и д и в и р у ю щ и е ; п е р и д и в е р т и к у л и т ы ; трахеит, брон­
хит, эзофагит, медиастинит;
2) перфорация дивертикула с развитием ф л е г м о н ы шеи, медна-
стинита, эзофаготрахеального или эзофагобронхиального свища, э м п и е м ы
плевры, абсцесса легкого; перфорация д и в е р т и к у л а в плевральную по­
лость, полость перикарда и б р ю ш н у ю полость;
3) кровотечения из дивертикула иди э р о з и р о в а н н ы х сосудов сре­
достения;
4) стеноз пищевода;
5) опухоли дивертикула: д о б р о к а ч е с т в е н н ы е ; злокачественные.
О с о б е н н о с т и обследования б о л ь н ы х с подозрением на наличие
дивертикула пищевода.
При опросе больного.
1. Н а д о обратить внимание на то, что характер ж а л о б зависит от
локализации дивертикула:
- Дивертикулы шейного отдела (глоточные и глоточно-пищеводные)
получили распространение под названием "ценкеровских" по имени авто­
ра (Zenker, 1877), описавшего их. Из с и м п т о м о в , о т м е ч а ю щ и х с я в ранних
стадиях появления дивертикула, следует назвать симптомы раздражения
глотки - чувство жжения, першения, сухости, кашель, о щ у щ е н и е инород­
ного теле в глотке, нарушение глотания, о б и л ь н о е слюнотечение, непри-

15
ятный запах изо рта, чувство т о ш н о т ы . По мере увеличения размеров
мешка нарушается глотание - о щ у щ е н и е остановки п и щ и в верхней части
п и щ е в о д а , что заставляет б о л ь н ы х есть медленно, а при глотании наги­
бать голову вперед или откидывать назад. Иногда во время еды развива­
ется "феномен блокады" (симптом Бенсауда и Грегара): больной делает
глотательное движение, л и ц о краснеет, он начинает задыхаться. После
рвоты наступает облегчение. О т м е ч а ю т с я регургитация и срыгивание,
в о з н и к а ю щ и е при определенном п о л о ж е н и и больного. Регургитация со­
д е р ж и м о г о дивертикула в д ы х а т е л ь н ы е пути является причиной аспира-
ц и о н н ы х пневмоний. Иногда отмечается охриплость голоса.
- Дивертикулы средней трети пищевода часто клинически никак не
п р о я в л я ю т с я . Изредка могут отмечаться периодические затруднения гло­
т а н и я , загрудинные боли, кровотечения.
- Дивертикулы нижней трети пищевода могут д л и т е л ь н о е время
с у щ е с т в о в а т ь бессимптомно и распознаваться во время рентгенологиче­
ского обследования, проводимого для диагностики какой-либо другой
патологии. Часто больные н а з ы в а ю т те или иные симптомы, но объяснить
их наличием дивертикула невозможно. Среди характерных с и м п т о м о в
с л е д у е т отметить чувство о с т а н о в к и комка п и щ и за грудиной. Э т о о щ у ­
щ е н и е исчезает после приема жидкости и давления на живот. И н о г д а от­
м е ч а ю т с я болезненные о щ у щ е н и я в нижнем отделе грудной клетки, сры-
гивания, аэрофагия, кашель, потеря аппетита, может быть пищеводная
рвота. Д и в е р т и к у л ы б о л ь ш и х размеров приводят к возникновению о д ы ш ­
ки и сердцебиения после приема п и щ и .
2. Анамнез заболевания м о ж е т носить длительный характер с по­
с т е п е н н ы м нарастанием с и м п т о м а т и к и .
Клиническое физикальное обследование.
1. О б щ е е состояние б о л ь н ы х с дивертикулами пищевода при неос-
л о ж н е н н о м течении не страдает, л и ш ь при осложнениях (нагноение и об­
разование абсцесса, перфорация гнойника в бронх и образование бронхо-
пищеводной фистулы, развитие раковой опухоли) значительно ухудшается.
2. М е с т н ы й статус (Locus morbi). Наиболее и н ф о р м а т и в н ы м мест­
ный статус при дивертикулах ш е й н о г о отдела пищевода - м о ж н о обнару­
ж и т ь в ы п я ч и в а н и е на шее при откидывании головы назад. Иногда оно
н а п о м и н а е т зоб. Выпячивание о б ы ч н о мягкой консистенции, при надав­
л и в а н и и уменьшается. При перкуссии над местом выпячивания можно
о б н а р у ж и т ь шум плеска после приема б о л ь н ы м воды (симптом Купера).
П р и локализации д и в е р т и к у л а в средней и нижней трети пищевода
л о к а л ь н ы е изменения не определяются.

16
3. О с н о в н ы м к л и н и ч е с к и м синдромом в начальном периоде забо­
левания является синдром раздраженного пищевода, при развитии заболе­
вания более частым с и м п т о м о м является дисфагия.
4. П р е д в а р и т е л ь н ы й диагноз при ф о р м и р у ю щ е м с я д и в е р т и к у л е
шеи, а также при д и в е р т и к у л а х среднего и нижнего о т д е л о в п и щ е в о д а
поставить на основании т о л ь к о физикального осмотра весьма затрудни­
тельно, поскольку п о д о б н ы й с и м п т о м о к о м п л е к с и а н а м н е з заболевания
м о ж е т быть характерен для м н о г и х заболеваний пищевода, таких как рак
пищевода, кардиоспазм, стриктура пищевода и т.д.
План дополнительного обследования (лабораторного и инстру­
ментального) у больного с д и в е р т и к у л а м и пищевода с о г л а с н о стандарт­
ным схемам включает р е н т г е н о с к о п и ю , контрастную р е н т г е н о г р а ф и ю ,
рентгенокинематографию и эзофагоскопию.
П р и рентгенологическом исследовании контрастное вещество за­
полняет д и в е р т и к у л , а затем п е р е х о д и т в п и щ е в о д . З а п о л н е н н ы й д и в е р т и ­
кул виден на задней или б о к о в о й поверхности пищевода.
Э з о ф а г о с к о п и ч е с к и й метод позволяет не только подтвердить рент­
генологический диагноз, но и о п р е д е л и т ь изменения, и м е ю щ и е с я в самом
дивертикуле. П р и л о к а л и з а ц и и д и в е р т и к у л а в шейном о т д е л е эзофагоскоп
легко проходит в полость дивертикула. Слизистая оболочка о б ы ч н о гипе-
ремирована, иногда видны эрозии.
П р и локализации д и в е р т и к у л о в в средней и нижней трети грудного
отдела пищевода эзофагоскопия может о б н а р у ж и т ь н е к о т о р о е вдавлива­
ние слизистой оболочки на стенке пищевода с признаками воспаления
слизистой вокруг.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а предполагаемого у б о л ь н о г о
дивертикула п и щ е в о д а проводится с заболеваниями, и м е ю щ и м и п о х о ж у ю
клиническую картину, т а к и м и , как д о б р о к а ч е с т в е н н ы е и з л о к а ч е с т в е н н ы е
новообразования пищевода, параэзофагеапьная грыжа, кардиоспазм, рубцо-
вая стриктура пищевода, язвенный эзофагит и язвенная болезнь желудка.
Иногда полость р а с п а д а ю щ е г о с я рака п р и н и м а ю т за д и в е р т и к у л , но
для рака характерна рентгенологически изъязвленность контуров слизи­
стой оболочки, р а с ш и р е н и е п и щ е в о д а в ы ш е и ниже с у ж е н и я . В с о м н и ­
тельных случаях д и а г н о з позволяет уточнить эзофагоскопия с б и о п с и е й .
П р и грыже п и щ е в о д н о г о отверстия д и а ф р а г м ы в о т л и ч и е от д и в е р ­
тикула контрастная масса попадает в грыжевой мешок, пройдя к а р д и ю ,
а при д и в е р т и к у л е - непосредственно из пищевода.
Э п и ф р е н а л ь н ы е д и в е р т и к у л ы небольших р а з м е р о в н е о б х о д и м о
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь с язвой пищевода. Распознавать эти заболевания по­
могает изучение состояния слизистой пищевода, которая, не прерываясь,
переходит в складки слизистой дивертикула. При язве отмечается о б р ы в

17
складок слизистой у ее основания ("ниши"). В сомнительных случаях ди­
агностике помогает проведение фиброэзофагоскопии с биопсией.
При кардиоспазме отмечается прекардиальное расширение пище­
вода с задержкой прохождения контраста через кардию.
При язвенной болезни желудка рентгенологические и эзофагоско-
пические изменения определяются в желудке и отсутствуют в пищеводе.
О б о с н о в а н и е и ф о р м у л и р о в а н и е клинического д и а г н о з а у боль­
ного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопут­
с т в у ю щ е й патологии):
1) основной - дивертикул шейного (с/3, н/3, эпифренального) от­
дела пищевода; компенсированный или д е к о м п е н с и р о в а н н ы й ;
2) о с л о ж н е н и е - дивертикулит (перфорация дивертикула, кровоте­
чение из дивертикула и т.д.);
3) с о п у т с т в у ю щ а я патология (при наличии).
Л е ч е н и е б о л ь н ы х с дивертикулами пищевода
Выбор лечебной тактики
В настоящее время для лечения дивертикулов пищевода использу­
ю т консервативный и оперативный методы.
Показания к консервативной т е р а п и и :
1. У м е р е н н о в ы р а ж е н н ы е клинические проявления.
2. Наличие противопоказаний к оперативному л е ч е н и ю (возраст,
наличие т я ж е л ы х с о п у т с т в у ю щ и х патологий).
Показания к оперативному л е ч е н и ю дивертикулов пищевода
(Б.В. Петровский, Э.Н. Ванцян, 1966):
1) б о л ь ш и е дивертикулы (более 2 см) и хотя бы с кратковременной
задержкой контрастной взвеси в мешке;
2) небольшие дивертикулы (менее 2 см), но с длительной задерж­
кой контраста в мешке;
3) наличие дивертикулита;
4) выраженная клиническая картина заболевания независимо от
размеров дивертикула;
5) осложнения дивертикула (эзофаготрахеальный свищ, изъязвле­
ния дивертикула, кровотечение, полипоз, рак).
Консервативное лечение
Направлено на предупреждение попадания пищи в дивертикул,
создание условий л у ч ш е г о его опорожнения, л и к в и д а ц и ю или у м е н ь ш е ­
ние воспалительного процесса. С этой целью б о л ь н ы м назначают диету:
пища принимается в протертом виде, после еды необходим о б и л ь н ы й
прием жидкости для промывания дивертикула. Больным после еды реко­
мендуется принимать положения, при которых дивертикул легко о п о р о ж -

18
няется. Запрещается прием острых б л ю д и очень горячей пищи. Назнача­
ется с п а з м о л и т и ч е с к и е препараты.
Оперативное лечение
В н а с т о я щ е е время операцией выбора при д и в е р т и к у л а х п и щ е в о д а
является о д н о м о м е н т н а я д и в е р т и к у л э к т о м и я или инвагинация дивертику­
л а в просвет пищевода. Последняя применяется только при н е б о л ь ш и х
дивертикулах.
Особенности ведения послеоперационного периода включают:
1) трансназальное введение зонда в желудок (до 6 сут) для его опорожнения и
проведения раннего питания больного, начиная с 3-х суток с момента опера­
ции; 2) восполнение водно-электролитного баланса; 3) антибиотикотерапия
для профилактики гнойно-воспалительных осложнений; 4) профилактика
кардиореспираторных осложнений; 5) симптоматическая терапия.
Среди в о з м о ж н ы х ранних послеоперационных осложнений могут
отмечаться: 1) вследствие несостоятельности ш в о в п и щ е в о д а - м е д и а с т и -
нит, г н о й н ы й плеврит, перитонит; 2) плеврит; 3) пневмония.
В о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я д и в е р т и к у л о в пищевода: 1) к р о в о т е ­
чение; 2) п е р ф о р а ц и я с развитием перитонита, плеврита, м е д и а с т и н и т а ;
3) дивертикулит; 4) п и щ е в о д н о - т р а х е а л ь н ы е и п и щ е в о д н о - б р о н х и а л ь н ы е
свищи; 5) развитие злокачественной о п у х о л и пищевода; 6) развитие раз­
л и ч н ы х л е г о ч н ы х о с л о ж н е н и й ( п о в т о р н ы е пневмонии, абсцессы л е г к о г о ,
хронические б р о н х и т ы ) .
Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и дис­
п а н с е р и з а ц и и . Б о л ь н ы е с д и в е р т и к у л а м и пищевода д о л ж н ы находиться
под д и с п а н с е р н ы м н а б л ю д е н и е м . П р и отказе от о п е р а ц и и или н а л и ч и и
противопоказаний к ней о д и н - д в а раза в год они д о л ж н ы проходить рент­
генологическое исследование для контроля за д и н а м и к о й развития д и в е р ­
тикула и с в о е в р е м е н н о й диагностики в о з м о ж н о г о возникновения т а к о г о
о с л о ж н е н и я , как рак пищевода.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА


Р а з л и ч а ю т ожоги к о а г у л я ц и о н н ы е (кислотные) и к о л л и к в а ц и о н н ы е
(щелочные).
К л а с с и ф и к а ц и я о ж о г о в п и щ е в о д а (А.А. Ш а л и м о в , 1975):
1. П а т о м о р ф о л о г и ч е с к и е изменения в зависимости от глубины п о ­
ражения тканей пищевода:
I степень - повреждение поверхностных слоев эпителия п и щ е в о д а ;
II с т е п е н ь - развитие некрозов, которые местами р а с п р о с т р а н я ю т с я
на всю глубину слизистой оболочки пищевода;
III с т е п е н ь - р а с п р о с т р а н е н и е некроза на все слои пищевода;

19
IV степень - распространение некроза на параэзофагеальную клет­
чатку, плевру, иногда на перикард и з а д н ю ю стенку трахеи и другие при­
легающие к пищеводу органы.
2. По клиническому т е ч е н и ю : легкая, средняя и тяжелая степени.
О с о б е н н о с т и о б с л е д о в а н и я больного с подозрением на химиче­
ский о ж о г п и щ е в о д а (план практической подготовки студента на прак­
тическом занятии).
При опросе больного
1. Ж а л о б ы . К л и н и ч е с к и е проявления при ожоге пищевода зависят
от степени т я ж е с т и .
При легкой степени, после приема обжигающего вещества, возникает
рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боли в глотке
при проглатывании слюны и пищи, повышенное слюноотделение, общую
слабость, повышение температуры в течение первых трех суток, жажду, ино­
гда на уменьшенный диурез. Обычно эти симптомы проходят через 3 - 6 сут.
П р и средней степени тяжести сразу после проглатывания химиче­
ского вещества наступает многократная рвота, часто с п р и м е с ь ю крови.
У больного в о з н и к а ю т страх, возбуждение, бледность кожных покровов,
обильная саливация, охриплость голоса. Отмечается сильная б о л ь в облас­
ти полости рта, за грудиной, в эпигастральной области. Беспокоит силь­
ная ж а ж д а . П р и приеме воды возникает повторная рвота. Через 3 - 4 сут
состояние больного улучшается, а через 12-15 дней больные у ж е могут
п р и н и м а т ь пищу, с и м п т о м ы острого воспаления проходят.
При т я ж е л о й степени больные мечутся от сильных болей в области
полости рта, за грудиной и в эпигастрии, отмечается многократная рвота
с п р и м е с ь ю крови.
По м е р е стихания острых явлений после ожога пищевода и разви­
тия стриктуры п и щ е в о д а , которая о б ы ч н о начинает формироваться через
3 нед от момента о ж о г а , появляется жалобы на д и с ф а г и ю : возникают за­
труднения при глотании твердой п и щ и , а по мере прогрессирования про­
цесса - и ж и д к о й . У б о л ь н ы х отмечаются обильная саливация, часто ост­
рая непроходимость пищевода после приема твердой пищи. Обструкция
может продолжаться несколько часов. Иногда появляется рвота - прогло­
ч е н н ы й кусок вместе с рвотными массами выходит наружу. В о т д е л ь н ы х
случаях кусок п и щ и удается удалить только при эзофагоскопии. Во время
еды б о л ь н ы е о щ у щ а ю т давление и боль за грудиной, позывы на рвоту.
Часто отмечается регургитация.
2. А н а м н е з ж и з н и . Выяснить анамнез о б ы ч н о не представляет
трудностей, значительно труднее иногда определить х и м и ч е с к у ю природу
принятой больным жидкости.

20
Клиническое физикальное обследование
1. У больных с ожогом пищевода данные объективного исследования
зависят от степени тяжести ожога. Чаще больные возбуждены, беспокойны,
кожные покровы бледны, губы и полость рта отечны, кровоточат. Отмечается
тахикардия до 120 ударов в минуту, повышается температура. При тяжелой
степени ожога пищевода имеет место тяжелая интоксикация, иногда шок, воз­
буждение сменяется адинамией, появляется спутанное сознание, нередко бред;
пульс нитевидный, А Д снижается, возникают одышка, затрудненное дыхание.
Состояние больных особенно резко ухудшается при присоединении
ранних осложнений ожогов п и щ е в о д а - острого медиастинита, серозно-
ф и б р и н о з н о г о и гнойного перикардита, плеврита, э м п и е м ы плевры, желу­
д о ч н о - к и ш е ч н ы х кровотечений.
2. М е с т н ы й статус. П р и о с м о т р е полости рта у б о л ь н ы х с ожогом
пищевода отмечается отечность губ и слизистой полости рта, которая ги-
перемирована, резко отечна, кровоточит. При пальпации отмечается в
различной степени выраженная болезненность передней поверхности шеи
и в эпигастрии.
3. О с н о в н ы м клиническим симптомом при этом заболевании явля­
ется загрудинная боль
4. Н а основании жалоб, данных анамнеза (важно уточнить характер
выпитой жидкости), полученных о б ъ е к т и в н ы х д а н н ы х м о ж н о поставить
предварительный диагноз - химический ожог п и щ е в о д а ( щ е л о ч ь ю , кисло­
той), степень тяжести.
План дополнительного обследования больного с ожогом пищево­
да в соответствии со стандартной схемой включает с л е д у ю щ е е :
1) клинический анализ крови; 2) клинический анализ мочи; 3) Ht; 4) элект­
ролиты крови; 5) биохимическое исследование крови; 6) коагулограмма;
7) суточный диурез; 8) К Щ Р ; 9) Э К Г ; 10) обзорная рентгеноскопия (рент­
генография) грудной клетки; 11) контрастное рентгенологическое иссле­
дование пищевода в свежих случаях о ж о г а производится редко из-за не­
возможности проглотить бариевую взвесь; 1 2 ) э з о ф а г о с к о п и я в о с т р о м
периоде ожога не производится из-за опасности повреждения измененной
стенки пищевода.
При рентгеноскопии удается выявить отечность складок слизистой
оболочки с наличием сегментарных спазмов.
В более отдаленные сроки контрастная рентгенография пищевода
позволяет точно установить место, протяженность, степень сужения и д е ­
формации пищевода.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . В остром периоде химического
ожога пищевода больные чаще всего не нуждаются в проведении д и ф ф е ­
ренциальной диагностики.'

21
О б о с н о в а н и е и ф о р м у л и р о в а н и е к л и н и ч е с к о г о д и а г н о з а боль­
ного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопут­
ствующей патологии):
1) основной - химический о ж о г пищевода раствором щелочи или
кислоты II степени, средней или другой степени тяжести;
2) осложнение - эрозивное кровотечение I степени, правосторонняя
бронхопневмония и т.д.;
3) сопутствующая патология (если есть) - гипертоническая болезнь и др.
Л е ч е н и е б о л ь н о г о с химическим ожогом пищевода.
Выбор лечебной тактики. Химический ожог пищевода является
неотложным состоянием, т р е б у ю щ и м неотложной врачебной помощи на
догоспитальном этапе с последующим лечением в условиях токсикологи­
ческого, а затем хирургического стационаров.
Принципы патогенетически обоснованной консервативной те­
рапии.
1. Догоспитальная неотложная врачебная п о м о щ ь при химических
ожогах пищевода.
В первые часы после химического ожога пищевода необходимо
удалить химическое вещество путем промывания желудка и пищевода с
п о м о щ ь ю желудочного зонда слабым раствором 1-2% нейтрализующего
вещества - антидота (кислоты при ожоге щелочью или щелочи при ожоге
кислотой - п и щ е в о г о уксуса, лимонной кислоты, соды). Д о введения зон­
да больному д а ю т выпить несколько глотков 5 - 1 0 % раствора новокаина в
целях обезболивания слизистой пищевода и анестезии глотки для снятия
рвотного рефлекса, а затем вводят зонд в желудок. Не извлекая зонда из
желудка, больному предлагают выпить слабый раствор нейтрализующего
вещества или т е п л у ю воду. Ж и д к о с т ь через желудочный зонд удаляется
наружу. Процедуру повторяют неоднократно (таким образом, промывает­
ся не только желудок, но и пищевод).
Наряду с удалением и нейтрализацией химического вещества, не­
о б х о д и м о провести мероприятия, п р е д у п р е ж д а ю щ и е развитие шока - на­
значить о б е з б о л и в а ю щ и е .
2. Лечение в стационаре. После оказания неотложной помощи на д о ­
госпитальном этапе больной должен быть госпитализирован в токсиколо­
гическое отделение, где проводится интенсивная комплексная терапия: пар-
энтеральное питание, дезинтоксикация, антибактериальная терапия (для
профилактики развития гнойных осложнений), симптоматическая терапия,
направленная на нормализацию функции различных органов и систем. Для
профилактики стриктур пищевода в раннем послеожоговом периоде при­
меняют стероидные гормоны в сочетании с антибиотиками, что значитель-

22
но снижает выраженность воспалительного процесса, препятствуя тем са­
мым развитию в пищеводе грубых фиброзно-рубцовых изменений.
. Ч е р е з 2 дня после ожога можно ввести через нос в желудок тонкий
дуоденальный зонд для кормления больного. Если ожог значительный и
больной 5 - 7 дней не м о ж е т принимать жидкость через рот, т о необходимо
наложить гастростому.
Через 5 - 1 4 дней после отравления, если нет л и х о р а д к и или каких-
либо о с л о ж н е н и й , п р и с т у п а ю т к раннему б у ж и р о в а н и ю пищевода.
Техника раннего б у ж и р о в а н и я . Вначале о с т о р о ж н о вводят п о к р ы ­
тый маслом мягкий з о н д диаметром 15 мм и оставляют его в просвете
пищевода на 30 мин. Введение зонда повторяют е ж е д н е в н о в течение
3 нед. Калибр зонда увеличивают д о 20 м м . Если нет признаков стеноза,
то б у ж и р о в а н и е производят один раз в неделю е щ е п р и м е р н о 2 мес.
С е р ь е з н ы м осложнением при бужировании пищевода является его
перфорация.
Рубцевание места ожога пищевода продолжается от 2 до 6 мес. Ес­
ли профилактическое бужирование не производят или лечение прерыва­
ют, то в б л и ж а й ш е е время после получения х и м и ч е с к о г о ожога постепен­
но развивается послеожоговый р у б ц о в ы й стеноз, п р о я в л я ю щ и й с я про­
грессирующей дисфагией.
В о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я химических ожогов пищевода: эрозивное
кровотечение, перфорация пищевода с развитием медиастинита, перито­
нита, плеврита, пневмонии, пищеводно-трахеапьной и пищеводно-брон-
хиальной фистул, перикардита, отека гортани.
П р и н ц и п ы п р о в е д е н и я экспертизы н е т р у д о с п о с о б н о с т и и дис­
пансеризации. Больные с ожогом пищевода после проведенного лечения
должны находиться постоянно под врачебным контролем у хирурга. О д и н -
два раза в год проводить рентгенологическое исследование для своевре­
менной диагностики возможности ф о р м и р о в а н и я послеожоговой стрик­
туры пищевода и проведения своевременного л е ч е н и я .

ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА


Классификация послеожоговых рубцовых стриктур пищевода
(В.Х. Василенко, 1971)
В зависимости от протяженности распространения:
1) пленчатые - тонкие нежные м е м б р а н ы , и м е ю щ и е т о л щ и н у не­
сколько м и л л и м е т р о в ;
2) кольцевидные - протяженность не п р е в ы ш а е т 2 - 3 см.;
3) т р у б ч а т ы е - протяженность 5 - 1 0 см и более;
4) субтотальные;
5) т о т а л ь н ы е .

23
В зависимости от особенностей повреждения пищевода стриктуры
пищевода б ы в а ю т одиночные и множественные.
К л и н и к о - р е н т г е н о л о г и ч е с к а я классификация послеожоговой
н е п р о х о д и м о с т и пищевода (Г.Л. Ратнер, В.И. Белоконев, 1982)
I ст. - избирательная. Непроходимость пищевода возникает л и ш ь
при приеме некоторых видов пищи. Диаметр просвета пищевода в области
сужения 1,0-1,5 см.
II ст. - компенсированная. П и щ е в о д проходим для полужидкой или
т щ а т е л ь н о механически обработанной пищи. Диаметр просвета пищевода
в области сужения 0,3-0,5 см. Имеется небольшое расширение пищевода
над с у ж е н и е м .
III ст. - субкомпенсированная. П и щ е в о д проходим для жидкостей и
масла. Д и а м е т р сужения менее 0,3 см. Определяется супрастенотическое
р а с ш и р е н и е пищевода. Густая бариевая взвесь задерживается на уровне
с у ж е н и я . П и щ е в о д проходим для водорастворимых контрастных веществ.
IV ст. - декомпенсированная. Полностью нарушена проходимость
п и щ е в о д а . В ы р а ж е н о супрастенотическое расширение пищевода. Под
действием противовоспалительной терапии проходимость пищевода мо­
ж е т частично восстановиться.
V ст. - необратимая. Характеризуется облитерацией просвета пищевода.
О с о б е н н о с т и обследования больного с подозрением на послеожо-
говую р у б ц о в у ю стриктуру пищевода (план практической подготовки
студента на практическом занятии).
При опросе больного
1. Ж а л о б ы по основному заболеванию.
О с н о в н ы м симптомом является дисфагия органического т и п а (по­
стоянная, которая может быть выражена в различной степени - от неоп­
р е д е л е н н ы х неприятных о щ у щ е н и й во время проглатывания п и щ и до
полной невозможности принимать пищу и воду). Более сухая, плотная и
грубая пища проходит хуже и ч а щ е вызывает полную о б с т р у к ц и ю пище­
вода с о щ у щ е н и е м давления за грудиной, с б о л ь ю , позывами на рвоту.
Приступ острой обструкции м о ж е т продолжаться несколько часов и за­
частую купируется искусственно вызываемой рвотой. При значительных
с у ж е н и я х пищевода больные п р и н и м а ю т только ж и д к у ю пищу.
Частыми симптомами являются повышенное с л ю н о о т д е л е н и е , боль
за грудиной, регургитация, истощение.
2. Анамнез заболевания является важным в постановке диагноза, по­
скольку имеется указание на проглатывание химического вещества, его вида.
3. Анамнез жизни о б ы ч н о не дает какой-либо информации в поста­
новке диагноза.

24
Клиническое физикальное обследование.
1. Оценка общего состояния больного зависит от степени выражен­
ности стеноза пищевода и может быть от удовлетворительного до тяжелого.
2. Объективное о б с л е д о в а н и е больного при стадии с у б к о м п е н с а ц и и
и декомпенсации позволяет выявить астенизацию больного, с о п р о в о ж д а ­
ю щ у ю с я резкой потерей массы тела, признаками анемии, а иногда и выра­
ж е н н ы м с н и ж е н и е м тургора кожи из-за водно-электролитных н а р у ш е н и й .
3. При клиническом о б с л е д о в а н и и больного с данной патологией
четко выделить Locus morbi не представляется возможным.
4. Основной ведущий с и м п т о м , характерный для данного заболева­
ния - это дисфагия различной степени в ы р а ж е н н о с т и .
5. На основании п о л у ч е н н ы х д а н н ы х опроса, анамнеза заболевания,
клинического и ф и з и к а л ь н о г о обследования больного можно поставить
предварительный диагноз: послеожоговая рубцовая стриктура пищевода
(химический ожог пищевода, 2004 год) I, II, III или IV степени.
План дополнительного обследования (лабораторного и инстру­
ментального) больного со стриктурой пищевода в соответствии со стан­
д а р т н ы м и схемами включает: 1) клинический анализ крови - в о з м о ж н а
хроническая анемия; 2) клинический анализ мочи - возможно п о в ы ш е н и е
удельного веса; 3) суточный д и у р е з - не и с к л ю ч е н о снижение объема м о ­
чи; 4) Ht - его п о в ы ш е н и е ; 5) о б щ и й белок крови - снижение; 6) электро­
литы крови - возможно с н и ж е н и е концентрации К+ и N a + ; 7) рентгеноло­
гическое исследование: рубцовое с у ж е н и е пищевода имеет о б ы ч н о труб-
кообразную ф о р м у ; рельеф слизистой оболочки в области сужения отсут­
ствует, перистальтика не определяется, в ы ш е л е ж а щ и е отделы р а с ш и р е н ы ;
даже жидкая контрастная взвесь может длительно задерживаться над
верхней границей сужения; с у ж е н и я п и щ е в о д а после ожога п и щ е в о д а
могут быть м н о ж е с т в е н н ы м и ; 8) эзофагоскопия - позволяет о п р е д е л и т ь
более или менее выраженное концентрическое сужение пищевода; с л и з и ­
стая оболочка в пределах с у ж е н и я , а иногда и проксимальней - г и п е р е м и -
рована; можно выявить эрозии, свежие грануляции, сероватые пленки
некроза и ф и б р и н о з н ы е н а л о ж е н и я ; истинную протяженность стеноза эзо­
фагоскопии установить трудно.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а у больных с послеожоговыми
стриктурами пищевода д о л ж н а проводиться с д о б р о к а ч е с т в е н н ы м и и зло­
качественными опухолями, язвенным эзофагитом, кардиоспазмом. Д и ф ­
ференциальная диагностика у б о л ь н ы х с Рубцовыми стенозами пищевода
о б ы ч н о не представляет б о л ь ш и х трудностей. В сомнительных случаях
диагноз п о м о г а ю т поставить названные в ы ш е дополнительные м е т о д ы
исследования.

25
О б о с н о в а н и е и ф о р м у л и р о в а н и е клинического д и а г н о з а у боль­
ного с послеожоговыми рубцовым стенозом пищевода с учетом приме­
няемой классификации:
1) основной - послеожоговая кольцевидная рубцовая стриктура н/3
пищевода, субкомпенсированная стадия (или другая);
2) осложнения основного заболевания - проксимальный эрозивный
эзофагит;
3) с о п у т с т в у ю щ а я патология (если есть).
Л е ч е н и е б о л ь н ы х с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пи­
щевода.
Выбор лечебной тактики. Лечение послеожоговых рубцовых
стриктур пищевода м о ж е т проводиться как консервативно, так и опера­
тивно. Выбор метода лечения зависит от протяженности и выраженности
стриктуры, эффективности проведенной консервативной терапии.
Консервативная терапия проводится при ограниченных по протя­
женности (сегментарных) стриктурах І - Ш степени.
Оперативное лечение при развитии стриктур пищевода показано в
тех случаях, когда б у ж и р о в а н и е пищевода не эффективно и при наличии
о б ш и р н ы х по протяженности стенозов.
Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
Консервативное лечение ф о р м и р у ю щ и х с я послеожоговых стриктур
пищевода начинается через 7 нед после получения ожога и основным его
составляющим является позднее бужирование пищевода, которое направ­
лено на разрушение грануляций и молодой соединительной ткани, приво­
д я щ е й впоследствии (к 8-12-й неделе после этого) к образованию грубых
Рубцовых стенозирующих изменений в пораженных отделах пищевода.
В этот период наиболее часто возможны перфорации пищевода бужом.
Различают с л е д у ю щ и е способы бужирования пищевода:
1. Через рот - производят при небольшом сужении пищевода. Пер­
вое бужирование о с у щ е с т в л я ю т под местным обезболиванием 1% раство­
ром дикаина. Б у ж предварительно смазывают маслом. При сформировав­
шихся рубцовых с р а щ е н и я х бужирование о с у щ е с т в л я ю т ежедневно. Че­
рез каждые 2 д н я размер бужа постепенно увеличивают, доводя его д о
номера 3 8 - 4 0 . Затем б у ж и р у ю т 2 раза в неделю, а потом один раз в месяц
в течение года.
2. С п о м о щ ь ю эзофагоскопа можно проводить под местным обез­
боливанием и наркозом. Первое бужирование проводится под контролем
эзофагоскопа с введением самого тонкого бужа. Если первый буж прошел
с трудом, его следует оставить на 2 - 3 ч.
3. Метод "без конца" - возможен л и ш ь при наличии гастростомы.
Через 4 - 5 нед больного просят проглотить дробинку на длинной нити.

26
Дробинка, попадая в желудок, т я н е т за собой нитку, к о т о р у ю извлекают
через ж е л у д о ч н у ю стому, оба конца нити остаются с н а р у ж и . Бужирование
"без конца" м о ж н о проводить е ж е д н е в н о и л и через день, закрепляя нитку
на ночь на шее и животе с п о м о щ ь ю лейкопластыря.
4. "По нити" - больного заставляют проглотить бусинку с н и т ь ю ,
а затем по ней проводят буж.
5. "По струне-проводнику" - осуществляется так ж е , как и б у ж и р о ­
вание "по нити", только вместо нити используется с п е ц и а л ь н о изготов­
ленная струна.
6. В и б р о б у ж и р о в а н и е - проведение б у ж а через участок стеноза
осуществляется с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о г о вибратора, одетого на прокси­
мальный конец бужа (предложено в И О Н Х , г. Харьков).
В течение всего курса лечения б у ж и р о в а н и е м больные д о л ж н ы с о ­
блюдать р е ж и м питания, механически щ а д я щ у ю диету, которая р а с ш и р я ­
ется по мере у л у ч ш е н и я п р о х о д и м о с т и пищевода, а также получать м е д и ­
каментозную т е р а п и ю (спазмолитики, о б е з б о л и в а ю щ и е и др.).
Методы оперативных вмешательств.
1. Циркулярная резекция п о в р е ж д е н н о г о сегмента пищевода п р и
незначительных по протяженности его стриктурах.
2. Пластическое замещение п о в р е ж д е н н о г о сегмента пищевода ж е ­
лудком, сегментом тонкой или толстой к и ш к и при о б ш и р н ы х по протя­
женности или м н о ж е с т в е н н ы х стриктурах.
3. В последнее время при неэффективности бужирования и с е г м е н ­
тарных стриктур пищевода проводят его стентирование.
4. В случаях крайнего истощения больного в целях э ф ф е к т и в н о с т и
предоперационной подготовки к сложной операции пластического заме­
щения повреждения пищевода выполняется операция наложения
гастростомы - по Кадеру (чаще) или В и т ц е л ю .
И н о г д а гастростома накладывается как окончательная операция для
постоянного э н т е р а л ь н о г о питания больного (при отсутствии условий д л я
выполнения пластической операции или наличия противопоказаний к н е й ,
при отказе больного от пластической о п е р а ц и и ) .
Правила ведения послеоперационного периода в к л ю ч а ю т корри­
г и р у ю щ у ю т е р а п и ю : 1) назначение о б е з б о л и в а ю щ и х препаратов; 2) анти-
биотикотерапию; 3) восполнение водно-электролитных и белковых потерь;
4) с и м п т о м а т и ч е с к у ю т е р а п и ю .
В о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я стриктур пищевода: острая непроходи­
мость пищевода в области стриктуры, повторные а с п и р а ц и о н н ы е п н е в м о ­
нии, в о з н и к а ю щ и е вследствие регургитации с о д е р ж и м о г о пищевода, раз­
витие рака пищевода, перфорация пищевода с развитием медиастинита.

27
П р и н ц и п ы п р о в е д е н и я экспертизы нетрудоспособности и дис­
пансеризации б о л ь н ы х с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пи­
щевода. Больной должен находиться под врачебным наблюдением у хи­
рурга. Один-два раза в год необходимо проводить рентгенологическое
исследование (а по показаниям - эзофагоскопию), чтобы при ухудшении
заболевания вовремя начать л е ч е н и е , а также распознать некоторые ос­
л о ж н е н и я , такие как злокачественные опухоли пищевода.

ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Являются неотложным состоянием.


К л а с с и ф и к а ц и я повреждений пищевода (Paulson et al., 1960):
I. Травматические перфорации.
А. П р я м ы е .
1. И н с т р у м е н т а л ь н ы е :
а) эзофагоскопия и гастроскопия;
б) интубация трахеи;
3) к а р д и о д и л а т а ц и я ;
4) з о н д и р о в а н и е ;
5) б у ж и р о в а н и е пищевода;
6) хирургические.
2. И н о р о д н ы е тела:
а) п р о г л о ч е н н ы е ;
б) нанесенные п р о н и к а ю щ и е раны.
3. О ж о г о в ы е .
Б. Н е п р я м ы е .
1. С п о н т а н н ы й разрыв;
2. Разрыв в результате закрытой т р а в м ы ;
3. Разрыв, с о ч е т а ю щ и й с я с сужением.
II. В о с п а л е н и е :
а) эзофагит;
б) пептическая язва;
в) туберкулезный лимфаденит;
г) дивертикулит;
д) абсцесс или аневризма;
е) неврогенное изъязвление;
III. Новообразования:
а) д о б р о к а ч е с т в е н н ы е ;
б) злокачественные.
О с о б е н н о с т и обследования больного с подозрением на ятрогенное
повреждение п и щ е в о д а (план практической подготовки студента на прак­
тическом занятии).

28
При опросе больного.
1. Ж а л о б ы по основному з а б о л е в а н и ю . О б ы ч н о сразу после повре­
ждения пищевода больные н а ч и н а ю т жаловаться на стеснение, д а в л е н и е
или боль в горле, за грудиной, у м е ч е в и д н о г о отростка, в эпигастрии, ко­
т о р ы е усиливаются при глотании, глубоком вдохе и кашле. Боль часто
иррадиирует в спину, м е ж л о п а т о ч н у ю область и имеет т е н д е н ц и ю к быст­
рому нарастанию.
В т о р ы м по частоте с и м п т о м о м является д и с ф а г и я , вместе с ней
может наступать и затруднение д ы х а н и я . Д и с ф а г и и способствует разви­
вающий спазм п и щ е в о д а и в о с п а л и т е л ь н ы й отек слизистой. Больной не
может п р и н и м а т ь пищу и даже воду. М о ж е т отмечаться регургитация,
часто с п р и м е с ь ю крови, а иногда и кровотечение. Характерна гиперсали­
вация. П р и развитии воспалительного процесса повышается температура.
2. А н а м н е з заболевания. Появление сильных болей вышеуказанной
локализации во время или после проведения хирургических м а н и п у л я ц и й
на пищеводе позволяет заподозрить их причину. В а ж н о уточнить в р е м я ,
прошедшее с момента появления жалоб.
Клиническое физикальное обследование.
1. О б щ е е состояние больного т я ж е л о е , имеет т е н д е н ц и ю к прогрес­
сивному у х у д ш е н и ю , и при неоказании адекватной п о м о щ и при нарас­
т а ю щ и х явлениях токсемии и шока больной умирает.
2. В н е ш н и й вид больного. Б о л ь н ы е чаще ведут себя беспокойно,
стремясь у м е н ь ш и т ь боль, п р и н и м а ю т в ы н у ж д е н н о е положение. К о ж н ы е
покровы б л е д н ы е , часто п о к р ы т ы х о л о д н ы м л и п к и м потом. П р и п о в р е ж ­
дении плевры возникает резкая о д ы ш к а , и быстро нарастают явления д ы ­
хательной недостаточности.
3. Сердечно-сосудистая система - отмечается выраженная тахикардия,
снижение АД, расширение границ сердца за счет развивающегося медиастинита.
4. О р г а н ы д ы х а н и я - при повреждении плевры при разрыве п и щ е ­
вода в грудном отделе и развитии медиастинита м о ж е т быть диагностиро­
ван пневмоторакс, гидроторакс.
5. О р г а н ы б р ю ш н о й полости - при повреждении н и ж н е г р у д н о г о
и б р ю ш н о г о отделов пищевода отмечаются сильные боли в эпигастраль-
ной области. Развивается с и м п т о м а т и к а острого перитонита.
6. "Locus morbi". П р и повреждении шейного отдела п и щ е в о д а
можно о п р е д е л и т ь болезненность при надавливании на гортань, пальпа­
ция может о б н а р у ж и т ь в о с п а л и т е л ь н у ю и н ф и л ь т р а ц и ю тканей ш е и .
О ч е н ь часто м о ж н о определить п о д к о ж н у ю эмфизему, которая появляется
через несколько часов после травмы. П р и повреждении н и ж н е г р у д н о г о
и абдоминального отдела пищевода отмечается резкая болезненность в
эпигастрии, признаки р а з в и в а ю щ е г о с я перитонита.

29
7. О с н о в н ы м и клиническими симптомами являются постоянная
прогрессирующая б о л ь за грудиной и в области шеи.
8. На о с н о в а н и и полученных жалоб, данных объективного обследо­
вания и анамнеза заболевания м о ж н о поставить предварительный диагноз
- ятрогенное повреждение (перфорация) пищевода.
План дополнительного обследования (лабораторного и инстру­
ментального) больного с повреждением пищевода в соответствии со стан­
д а р т н ы м и схемами включает: 1) клинический анализ крови - лейкоцитоз
со сдвигом формулы влево; 2) клинический анализ мочи; 3) биохимия кро­
ви; 4) коагулограмма; 5) электролиты крови; 6) Hi; 7) ЭКГ. Указанные
исследования носят в основном вспомогательный характер для оценки
о б щ е г о состояния больного. В а ж н ы м и методами исследования, необхо­
д и м ы м и для постановки диагноза, являются: 8) осмотр зева и глотки (фа­
рингоскопия); 9) контрастное рентгенологическое исследование; 9) эзофа­
госкопия, 10) к о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я .
О с м о т р пищевода н е о б х о д и м о начинать с осмотра зева и глотки,
так как при этом удается о б н а р у ж и т ь перфорацию в области грушевидных
синусов. Затем п р и с т у п а ю т к рентгенологическому исследованию пище­
вода, которое является наиболее т о ч н ы м и простым методом диагностики.
При п о в р е ж д е н и и в/3 пищевода ренгенографическое исследование
проводится в двух проекциях, при этом определяется прослойка газа в
мягких тканях ш е и в стороне о т пищевода или горизонтальный уровень
жидкости. При даче б о л ь н о м у водо- или жирорастворимого контраста
отмечается его затекание в мягкие ткани ш е и . П р и исследовании в боко­
вой проекции определяется увеличение объема предпозвоночного про­
странства и с м е щ е н и е пищевода и трахеи кпереди.
При повреждении грудного отдела пищевода могут б ы т ь обнару­
ж е н ы с л е д у ю щ и е рентгенологические признаки: 1) э м ф и з е м а средосте­
ния; 2) подкожная эмфизема; 3) гидропневмоторакс; 4) выход контрастно­
го вещества за пределы пищевода.
Компьютерная томография позволяет оценить состояние клетчатки
средостения, легких и п л е в р а л ь н ы х полостей. Выявляет незначительное
содержание воздуха в клетчатке средостения и его инфильтрацию.
При сомнительных рентгенологических данных проводят эзофагоскопию.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Учитывая д а н н ы е анамнеза
и клиническую симптоматику дифференциальная диагностика обычно не
вызывает затруднений.
Обоснование и формулирование клинического диагноза
у больных с я т р о г е н н ы м разрывом пищевода (с учетом классификации,
наличия осложнений и с о п у т с т в у ю щ е й патологии):
1) основной - ятрогенное повреждение с/3 пищевода;

30
2) о с л о ж н е н и я - медиастинит, левосторонний гидроторакс и т.д.;
3) с о п у т с т в у ю щ а я патология (если есть).
Л е ч е н и е б о л ь н ы х с п о в р е ж д е н и я м и пищевода - я т р о г е н н ы м и
и с п о н т а н н ы м и (перфорация как осложнение ахалазии, дивертикула).
Выбор лечебной тактики. О с н о в н о й метод лечения при повреж­
дениях п и щ е в о д а - хирургический, хотя не исключается и консервативное
лечение в ранние сроки после перфорации при удовлетворительном об­
щем состоянии больного, небольшом перфоративном отверстии коротком
л о ж н о м ходе ( 1 , 5 - 2 , 0 с м ) .
П р и н ц и п ы патогенетически обоснованной консервативной тера­
пии: 1) постельный р е ж и м ; 2) кормление через назогастральный т о н к и й
зонд; 3) а н т и б и о т и к о т е р а п и я ; 4) дезинтоксикационная т е р а п и я ; 5) воспол­
нение электролитов и белков; 6) симптоматическая т е р а п и я .
Существующие методы оперативных вмешательств и показа­
ния к ним.
П р и наличии ятрогенных повреждения в ш е й н о м отделе пищевода
операция заключается в ушивании раны пищевода и подведения к месту
ушивания дренажей.
П о в р е ж д е н и я грудного отдела пищевода т р е б у ю т в основном опе­
ративного л е ч е н и я . П р и м е н я ю т три группы о п е р а ц и й : 1) для выключения
пищевода (гастростомия, пересечение пищевода в ш е й н о й части с д в о й ­
ной эзофагостомой); 2) д р е н и р у ю щ и е (медиастинотомии - ш е й н а я , задняя
внеплевральная по Насилову, чрездиафрагмальная, чресплевральная);
3) на перфорированном пищеводе ( у ш и в а н и е перфоративного отверстия,
резекция перфорированного пищевода).
Правила ведения послеоперационного периода: 1) кормление
осуществляется через назогастральный зонд или гастростому на 4 - 5 - е
сутки с момента операции; 2) коррекция водно-электролитного и белково­
го о б м е н о в ; 3) антибиотикотерапия; 4) дезинтоксикационная терапия;
5) с и м п т о м а т и ч е с к о е л е ч е н и е .
В о з м о ж н ы е послеоперационные осложнения: а) несостоятельность
швов; б) п н е в м о н и я ; в) п р о д о л ж а ю щ и й с я медиастинит с развитием сепси­
са и полиорганной недостаточности ( П О Н ) ; г) т р о м б о э м б о л и я легочной
артерии; д ) кровотечение.
В о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я ятрогенной п е р ф о р а ц и и пищевода:
1) медиастинит; 2) пневмоторакс; 3) гидроторакс; 4) перитонит; 5) крово­
т е ч е н и е ; 6) сепсис.

31
Самоконтроль подготовки студента к практическому
занятию
К о н т р о л ь н ы е тестовые задания

1 . У больного 18 л е т во время рентгенологического исследования желудка


как диагностическая находка выявлен эпифренальный дивертикул разме­
ром до 1,5 см. Какова тактика лечения?
A. Оперативное лечение - иссечение дивертикула.
B. Оперативное лечение - инвагинация дивертикула в просвет пищевода.
C. Назначение спазмолитиков.
D. Рекомендовать больному после приема пищи запивать ее водой
E. Наблюдение.
2. У девочки 5 лет диагностирован кардиоспазм 11 стадии. Какова тактика
лечения?
A. Консервативное лечение. С. Наблюдение.
B. Метод кардиодилатации. Е Введение спазмолитиков.
D. Оперативное лечение.
3. У больного 40 л е т после проведения фиброгастроскопии диагностиро­
вана травматическая перфорация н/3 пищевода. Укажите наиболее подхо­
д я щ и й метод лечения?
A. Консервативное.
B. Ушивание пищевода через правосторонний торакотомный доступ.
C. Ушивание пищевода через левосторонний торакотомный доступ.
D. Ушивание пищевода через стернотомию.
E. Ушивание пищевода через верхнесрединную лапаротомию.
4. Больная 33 л е т жалуется на в ы р а ж е н н у ю д и с ф а г и ю (проходит только
вода), о б щ у ю слабость, похудание, п о в ы ш е н н у ю саливацию. Год тому на­
зад с суицидальной попыткой выпила уксусную эссенцию. Первая помощь
б ы л а оказана д о м а , затем в стационаре. Из больницы была выписана через
м е с я ц в удовлетворительном состоянии, пища по пищеводу проходила
свободно. Через 3 мес после выписки возникла дисфагия, прогрессивно
усиливающаяся, больная похудела на 11 кг. Какой предварительный диагноз?
A. Кардиоспазм.
B. Рубіновая стриктура пищевода.
C. Инородное тело пищевода.
D. Пептическая язва пищевода.
E. Рак пищевода.
5. Больной 70 лет поступил в ургентную больницу с подозрением на ост­
р у ю о б т у р а ц и ю пищевода, которая возникла после приема пищи. При
поступлении в клинику диагноз был подтвержден. Больному проведена
ф и б р о э з о ф а г о с к о п и я , во время которой эндоскопист с некоторыми труд-

32
ностями протолкнул концом эндоскопа кусок мяса в желудок. Сразу после
проведения манипуляции у больного возникли сильные боли за грудиной,
резко у с и л и в а ю щ и е с я при глотании, о т д а ю щ и е в левое плечо, о д ы ш к а ,
сердцебиение, а через 30 мин в области шеи появилась подкожная крепи­
тация. Какой предварительный диагноз?
A. Инфаркт миокарда.
B. Напряженный спонтанный пневмоторакс.
C. Травматическое повреждение пищевода.
D. Повреждение трахеи.
E. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
6. У больной 38 лет, с т р а д а ю щ е й кардиоспазмом III стадий, через к а ж д ы е
2 - 3 мес после кардиодилатации (всего за год перенесла 4 сеанса) наступает
рецидив заболевания. Какова д а л ь н е й ш а я лечебная тактика?
A. Консервативное лечение. D. Оперативное лечение.
B. Бужирование Е. Наблюдение.
C. Курс кардиодилатации.
7. У больного 52 л е т во время обследования шеи слева выявлено мягко-
эластическое образование, легко с м е щ а е м о е и у м е н ь ш а ю щ е е с я в размерах
при надавливании. Какой предварительный диагноз?
A. Рак шейного отдела пищевода.
B. Узловатый зоб.
C. Киста щитовидной железы.
D. Дивертикул Ценкера.
E. Липома шеи.
8. У больной 48 лет во время еды наступила обтурация просвета пищево­
да. Искусственно вызываемая рвота эффекта не дала. В анамнезе после-
ожоговая стриктура пищевода. Необходимая тактика л е ч е н и я ?
A. Наблюдение.
B. Оперативное лечение.
C. Введение спазмолитиков.
D. Удаление инородного телах помощью эзофагоскопа.
E. Бужирование пищевода.
9. Больная 23 л е т в течение двух последних л е т страдает и н т е р м и т т и р у ю -
шей дисфагией, в о з н и к а ю щ е й , как правило, после нервного перенапряже­
ния, переутомления. В период дисфагии отмечается у м е р е н н ы е боли
в эпигастрии, рвоты нет, аппетит сохранен. О б щ е е состояние у д о в л е т в о ­
рительное. Ваш предварительный диагноз?
А. Кардиоспазм. D. Инородное тело пищевода.
В Рак пищевода. Е. Стриктура пищевода.
С. Пептическая язва пищевода.

33
10. Больная 70 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на наличие
постоянной дисфагии, отмечающейся при приеме как жидкой, а в послед­
нее время так и твердой пищи, боли за грудиной во время прохождения
пищи, периодически возникающую рвоту, приносящую облегчение, общую
слабость, потерю массы тела до 5 кг. Дисфагия появилась около 2 лет назад
и имеет тенденцию к прогрессирующему нарастанию. На ранее проведен­
ной рентгенограмме отмечается конусовидное сужение пищевода в карди-
альном отделе с четкими, ровными контурами, прес генетический отдел
пищевода значительно расширен. Какой предварительный диагноз?
A. Ахалазия кардии. D. Стриктура пищевода.
B. Рак пищевода. Е. Пептическая язва пищевода.
C. Дивертикул пищевода.
11. Б о л ь н у ю 28 лет с послеожоговой стриктурой пищевода после каждого
бужирования в течение нескольких дней беспокоят боли по ходу пищево­
да, о т д а ю щ и е в межлопаточное пространство, усиливающиеся при приеме
п и щ и , температура 37,2-37,5 °С. Ваш предварительный диагноз?
А. Микроперфорация пищевода.
В Посттравматический эзофагит.
C. Хронический эзофагит.
D. Трансформация в рак пищевода.
E. Формирование дивертикула пищевода.
12. У больной 56 лет полгода назад появились ж а л о б ы на боли за груди­
ной во время приема пищи и почти постоянное чувство ж ж е н и я в пище­
воде. Изредка наблюдались явления дисфагии. После рентгенологическо­
го обследования было установлено наличие дивертикула пищевода на
уровне бифуркации трахеи размером 3*4 см. Больная не лечилась. Какую
тактику лечения больной нужно избрать?
A. Консервативное лечение.
B. Срочное оперативное лечение.
C. Плановое оперативное лечение.
D. Наблюдение.
E. Введение спазмолитиков.

Э т а л о н ы п р а в и л ь н ы х ответов на к о н т р о л ь н ы е Т З
№ТЗ Дистрактор правильного ответа
1 D
2 D
3 С
4 В
5 С
6 D
7 D
СО

34
9 А
10 А
11 В
12 А

Контроль текущей учебной деятельности студентов (ТУД)


на практическом занятии.

1. Определение и с х о д н о г о уровня теоретических знаний - у с т н ы й


опрос каждого студента по контрольным вопросам по т е м е практического
занятия, которые он д о л ж е н получить в результате внеаудиторной само­
подготовки к з а н я т и ю .
2. Проверка усвоенных практических навыков по теме практического
занятия во время разбора с преподавателем курируемых тематических
больных по методике клинического обследования больного, технике опре­
деления специальных симптомов, о ц е н и в а н и ю результатов лабораторного и
инструментального обследования, выбору лечебной тактики и назначению
лечения конкретному больному, написанию листа назначений и т.д.
3. Контроль з а к л ю ч и т е л ь н о г о уровня знаний и умений каждого
студента по теме занятия путем решения тестовых заданий по т е м е в
формате "Крок 2" в количестве 12 по т е м е практического занятия в пись­
менной ф о р м е с п о с л е д у ю щ и м обоснованием правильного ответа и анали­
зом возможных при р е ш е н и и о ш и б о к в устной ф о р м е с участием всей
группы.
Оценивание Т У Д каждого студента по т е м е практического занятия
осуществляется: 1) оценкой по т р а д и ц и о н н о й 4-балльной системе; 2) ба­
ллах по шкале E C T S - как среднего а р и ф м е т и ч е с к о г о оценок и баллов по
каждой из приведенных форм контроля.

35