HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos :……….…………………………………………………………
Edad :……………… Sexo:………………... DNI:…………………
Fecha de Nacimiento : ……………………… Lugar de N.:………………………….
Grado y Sección :………………………………………………………………….
Ocupación :………………………………………………………………….
Lateralidad :.…………………………………………………………………
Religión :………………………………………………………………….
Teléfono :………………………………………………………………….
Dirección :………………………………………………………………….
Lugar y Fecha de Evaluación:………………………………………………………………….
Evaluador (a) :…………………………………………………………………..

II. MOTIVO DE CONSULTA

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III. PROBLEMA ACTUAL

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IV. HISTORIA PERSONAL (Prenatal-Perinatal-Postnatal):………………….……………

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Niñez:……………………………………………………………..………………………...……..
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Escolaridad:…………………..……………………………………………..
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Sin validez legal, con fines educativos – Internos en Psicología

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En primaria….................................................................................................................................
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En secundaria…………………......................................................................................................
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Adolescencia:……………………………………………………………………………………..
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………….
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Vida Sentimental-Sexual:..............................................................................................................
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Trabajo:………………….……………………………………………………………………..
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Hábitos:……………..………………………………………………………………………….
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Antecedentes Patológicos:
Enfermedades:
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Accidentes:………………………………………………………………………………..
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Operaciones:………...
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V. HISTORIA FAMILIAR
Padre:……………………………………………………………………………………………..
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 Madre:………………………..……………………….…………………………………………..
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Hermanos:………………………………………………………………………………………...
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Dinámica Familiar:……………………………………………………………………………....
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Actitud del Evaluado (a):………………………………………………………………………..

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