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Module

Neurologie
Neurologie centrale

Tome I
Année 2009 – 2010
IFE Nancy Lorraine
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Ce document regroupe les cours des enseignants :

- Mme Destainville, Ergothérapeute.

- Mme Delacote, Ergothérapeute.

- Mr le Dr Lechapelain.

- Mr le Dr Meyer.

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Cours du Dr
Lechapelain

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Chapitre I Anatomie de la moelle épinière

1. Caractéristiques générales :

= cordon blanchâtre, de consistance molle


- Partie primitive du système nerveux central, et caudale
- Située dans le canal vertébral dont elle va épouser les courbures
- Dimensions = 45 cm de long, 1 cm de diamètre
- Limites :
• extrémité supérieure au niveau du trou occipital = fait relais avec le bulbe rachidien
• extrémité inférieure conique = cône médullaire, en regard du bord supérieur de T12
- La moelle épinière est prolongée vers le bas (à partir de L2) par un cordon fibreux (ou filum
terminale = système d’amarrage de la ME, constitué de tissu conjonctif) jusqu’à la base du
coccyx, soit 25cm de long
- Forme cylindrique avec 2 renflements au niveau cervical et lombaire = zones d’où vont
émerger les nerfs rachidiens destinés aux MS et MI
- 31 paires de nerfs rachidiens :
• 8 paires cervicales
• 12 paires thoraciques
• 5 paires lombaires
• 5 paires sacrées
• 1 paire coccygienne
- Emergence des nerfs rachidiens :
• le 1er nerf cervical sort par le trou de conjugaison situé entre l’occiput et l’atlas
• le 8ème nerf cervical sort par le trou de conjugaison situé entre C7 et T1
• les nerfs rachidiens sous-jacents sortent par le trou de conjugaison, situé en-dessous de
la vertèbre correspondante
- Embryologie :
• jusqu’au 3ème mois de la vie fœtale, la moelle épinière occupe la totalité du canal
vertébral
• à partir du 3ème mois, la segmentation médullaire ne va plus coïncider avec la
segmentation vertébrale

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• cette différence de longueur va modifier les rapports entre l’origine des racines et leur
trou de conjugaison. Cela explique 2 choses :
 au fur et à mesure que l’on descend les racines s’inclinent de plus en plus et
doivent parcourir une plus longue distance pour sortir par le trou de conjugaison de
la vertèbre correspondante
 l’ensemble des racines rassemblées sous le cône terminal de la moelle (L2 jusque
S5) forme la queue de cheval

2. Configuration externe :

- Chaque nerf rachidien est constitué par 2 racines : 1 ventrale motrice et 1 dorsale sensitive
qui s’unissent pour quitter le canal vertébral par le trou de conjugaison
- La surface de la moelle épinière est parcourue par des sillons :
• le sillon antérieur = large et profond
• le sillon postérieur = étroit
• les sillons collatéraux : 2 antérieurs, 2 postérieurs
- Ces sillons délimitent les cordons (= amas de structure blanche) :
• antérieurs
• latéraux
• postérieurs
- Les sillons collatéraux antérieurs sont le lieu d’émergence des racines motrices
- Les sillons collatéraux postérieurs sont le lieu de pénétration des racines sensitives

3. Structure interne :

- Sur une coupe de la moelle épinière on observe 2 substances :


• la substance grise :
 en situation centrale, en forme de H et centrée par le canal de l’épendyme
 1 plan passant par le canal de l’épendyme divise la substance grise en 2 parties :
o en avant = les cornes ventrales massives et arrondies
o en arrière = les cornes dorsales étroites et allongées
• la substance blanche :
 en situation périphérique qui forme les cordons

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4. Rapports de la ME :

- Le canal vertébral = 4 parois :


• 1 antérieure = superposition de la face postérieure des corps vertébraux réunis par les
disques intervertébraux (ensemble recouvert par le LVCP)
• 1 postérieure = lames vertébrales réunies entre elles par les ligaments jaunes
• 2 latérales = faces médiales des pédicules fenêtrés par des trous de conjugaison, livrant
passage aux nerfs rachidiens
- La ME n’occupe pas la totalité du canal vertébral ni en hauteur, ni en largeur : la colonne
étant mobile, la ME doit lors des mouvements pouvoir « jouer » à l’intérieur de son étui
- Entre le ME et le canal vertébral, se trouve 1 espace occupé par des enveloppes = les
méninges (de l’extérieur vers l’intérieur) :
• 1ère enveloppe = la dure-mère (ou sac dural) :
 superficielle, épaisse, fibreuse et résistante
 constitue 1 manchon autour de la ME depuis le trou occipital jusque S2
 a essentiellement 1 rôle de protection
• 2ème enveloppe = l’arachnoïde :
 molle et constituée de 2 feuillets
 a essentiellement 1 rôle de glissement
• 3ème enveloppe = la pie-mère :
 molle et contenant des vaisseaux
 est appliquée intimement à la surface de la ME
 a surtout 1 rôle nourricier
- Entre l’arachnoïde et la pie-mère, se trouvent les espaces sous-arachnoïdiens contenant le
LCR : prélèvement de LCR par ponction lombaire dans les espaces
L2-L3,L3-L4, L4-L5 (car la moelle épinière s’arrête à L2)
- La dure-mère est séparée du canal vertébral par l’espace épidural ou péridural, contenant des
veines et du tissu graisseux

5. Vascularisation :

- Assurée par 2 types d’artères :


• artères radiculaires (ou système transversal) :

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 proviennent de l’aorte et de ses branches, pénètrent dans le canal vertébral par le
trou de conjugaison et se divisent en 2 branches antérieure et postérieure (en
suivant les racines rachidiennes)
 3 à 4 artères radiculaires cervicales = volumineuses
 1 artère radiculaire thoracique = grêle
 1 artère radiculaire lombaire ou artère du renflement lombaire ou artère
d’Adamkiewiscz = volumineuse
• artères spinales (ou système longitudinal) :
 naissent des artères vertébrales
 artères antérieures = s’unissent pour former le tronc spinal antérieur qui descend
verticalement dans le sillon antérieur
 artères postérieures = parcourent la face dorso-latérale de la ME
- Les artères radiculaires et spinales se réunissent par des anastomoses et forment ainsi des
cercles artériels péri-médullaires. De ce réseau péri-médullaire, naissent des branches intra-
médullaires qui sont des artères terminales

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Chapitre II Physiologie de la molle épinière

1. Signification de ces 2 substances :

- La substance grise est constituée essentiellement par les corps cellulaires des neurones (les
corps cellulaires de morphologie et de fonction semblables sont organisés en noyaux spinaux)
rôle principal de centre d’intégration et de relais.
- La substance blanche est constituée par les prolongements des neurones (dendrites, axones)
ou neurofibres
rôle de transmission ou de conduction

1.1. La substance grise et les centres nerveux :


- Les centres nerveux sont étagés sur toute la hauteur de la moelle
- Ils sont répartis en 3 colonnes ayant 1 rôle fonctionnel différent :
• la colonne antérieure :
 correspond aux cornes ventrales
 constitue la zone somato-motrice, c’est-à-dire qu’elle contient les corps cellulaires
des neurones moteurs destinés aux muscles striés
• la colonne postérieure :
 correspond aux cornes dorsales
 constitue la zone somato-sensible dont dépend la sensibilité extéroceptive et
proprioceptive
• la colonne intermédiaire :
 correspond à la zone péri épendymaire
 constitue la zone végétative avec la sensibilité végétative en arrière et la motricité
végétative en avant

1.2. La substance blanche et les voies de conduction :


- La substance blanche est constituée par des neurofibres myélinisées regroupées au sein des
cordons en :
• faisceaux ascendants = voies sensitives
• faisceaux descendants = voies motrice

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2. Fonctionnement de la moelle épinière

- La ME peut fonctionner de 3 façons (= 3 niveaux d’organisation de complexité croissante) :


• par segments isolés = moelle segmentaire
• par groupe de segments = moelle inter-segmentaire
• comme 1 tout = moelle voie de conduction

2.1. La moelle segmentaire :


- Sur le plan fonctionnel, on peut considérer que la ME est constituée par 1 ensemble de
segments superposés ou empilés
- Chaque segment médullaire s’appelle 1 myélomère et est constitué par :
• 1 paire de racines rachidiennes antérieure et postérieure
• la partie correspondante de substance grise
- Théoriquement, chaque myélomère peut fonctionner de manière autonome sous forme
d’actes simples = des réflexes
- En pratique, ce type de fonctionnement n’apparaît que lorsque la ME est séparée
artificiellement des centres supérieurs (cas des paraplégiques et des tétraplégiques)

2.1.1. Définition d’un réflexe :


= réponse le plus souvent motrice à 1 stimulation sensible sans intervention de la conscience

2.1.2. Constitution de l’arc réflexe :


- L’arc réflexe est constitué de 4 éléments :
• récepteur sensitif
• racine sensitive = neurone afférent
• racine motrice = neurone efférent
• effecteur = muscle

2.1.3. Les différents types de réflexe :


2.1.3.1. Les principaux réflexes tendineux :
- Au MS :
• bicipital :
 explore la racine C5

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 recherché en plaçant 1 ou 2 doigts au niveau du pli du coude puis on percute les
doigts avec 1 marteau
* flexion de l’avant-bras
• stylo-radial :
 explore la racine C6
 on soutient le bras du patient en pronation et on percute la styloïde radiale
*flexion de l’avant-bras et légère supination par contraction du long
supinateur
• tricipital :
 explore la racine C7
 on soutient le bras du patient puis on percute le tendon du triceps au niveau de
l’olécrâne
* extension de l’avant-bras sur le bras
• cubito-pronateur :
 explore la racine C8
 on soutient le bras puis on percute la styloïde cubitale
* pronation du poignet par contraction du carré et du rond pronateur

- Au MI :
• rotulien :
 explore la racine L4
 on percute le tendon rotulien
* extension de la jambe sur la cuisse
• achilléen :
 explore la racine S1
 on place le pied en dorsiflexion puis on percute le tendon d’Achille
* flexion plantaire du pied

2.1.3.2. Les principaux réflexes cutanés :


- Abdominaux
• on stimule sur 3 régions, du dehors vers le dedans :
 supérieur (= au dessus de l’ombilic) : T6-T7
 moyen (= au niveau de l’ombilic) : T8-T9

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 inférieur (= en-dessous de l’ombilic) : T10-T12
* contraction du muscle grand droit
- Cutané-plantaire :
• explore la racine S1
• on stimule le bord externe de la plante du pied en partant de la région talonnière vers le
gros orteil
* flexion du gros orteil et des orteils
• inversion réflexe = extension lente et majestueuse = signe de Babinski (atteinte de la
voie pyramidale) + écartement des autres orteils = signe de l’éventail

- Les réflexes ont 1 valeur localisatrice


- L’activité réflexe de la ME est constamment soumise au contrôle des centres nerveux sus-
jacents. Ce contrôle s’exerce par l’intermédiaire des voies descendantes et en particulier de la
voie pyramidale qui a 1 effet modérateur et inhibiteur

2.2. La moelle inter-segmentaire :


- Chaque myélomère est relié aux myélomères sus et sous-jacent par l’intermédiaire de
neurones d’association, situés à la fois dans la substance grise et dans la substance blanche, et
ne quittent jamais la ME (certains relient des myélomères voisins, d’autres des segments
médullaires + éloignés)
- Ces neurones d’association vont permettre la diffusion de l’influx nerveux sur plusieurs
étages de la ME et vont participer ainsi à la formation d’activités motrices pluri-segmentaires

2.3. La moelle voie de conduction :


- La ME = principale voie de conduction à travers laquelle les informations
motrices et sensitives circulent entre le cerveau et le reste du corps
- 2 types de voie de conduction :
• ascendantes sensitives :
 la sensibilité est l’1 des moyens qui permet de renseigner le système nerveux sur le
monde environnant
 pour capter les informations du milieu environnant, le système nerveux va utiliser
1 structure particulière = récepteurs (= interface entre le corps et le milieu
environnant)

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 différents types de récepteurs = différents types de sensibilités :
o sensibilité tactile = toucher léger (perception sensibilité extéroceptive
(= en provenance des
d’1 coton sur la peau = tact épicritique) téguments et des
o sensibilité thermo-algique = température muqueuses)

et douleur
o sensibilité proprioceptive = sensibilité profonde (muscles, articulations,
tendons, ligaments)
o sensibilité intéroceptive = viscérale
 à partir des récepteurs, chaque type de sensibilité (informations) va emprunter les
nerfs périphériques puis, à partir de la ME, les voies spécifiques jusqu’au cerveau
= 2 voies principales au niveau de la ME :
o la voie lemniscale = véhicule les informations tactiles et proprioceptives (au
niveau de la ME = fibres situées dans les cordons dorsaux)
o la voie extralemniscale (ou spinothalamique) = véhicule les informations
thermo-algiques (au niveau de la ME = fibres situées dans les cordons antéro-
latéraux)
• descendantes motrices :
 la voie pyramidale = pour la motricité volontaire (mouvements fons et précis) :
o les fibres constituant le faisceau pyramidal cortico-spinal sont situées dans les
cordons latéraux
o à chaque étage, les fibres du faisceau pyramidal vont faire synapse avec les
neurones de la corne antérieure de la ME
 la voie extrapyramidale = pour la motricité semi-volontaire et automatique
- Remarque : somatotopie = représentation corticale des différentes parties du corps
* zones les + représentées = main, face,…

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Chapitre III Principaux syndromes médullaires

1. Le syndrome de section complète au syndrome transverse :

1.1. Phase de choc spinal :


- A ce stade il y a :
• 1 = interruption des voies de conduction (ascendante sensitive, descendante motrice)
• 2 = sidération des centres médullaires
• 3 = atteinte des fonctions végétatives
- Conséquences :
• 1 = plus aucun message ne passe, ni ascendant, ni descendant
 paralysie complète :
o de la motricité volontaire = lésion des voies cortico-spinales
o de la motricité automatique et réflexe = lésion des voies sous cortico-spinales
 anesthésie à tous les modes à limite supérieure nette (lésions des voies lemniscales
et extra-lemniscales)
• 2 = la paralysie est flasque et hypotonique
 les réflexes ostéo tendineux et cutanés sont abolis
• 3 = les fonctions végétatives sont perturbées dans le secteur sous-jacent à la lésion
 toute lésion médullaire est à l’origine d’1 déséquilibre entre les régulations
sympathique et parasympathique
 exacerbation de l’activité du parasympathique = action temporairement
prédominante du parasympathique sur le sympathique
- D’où :
• troubles circulatoires : bradycardie et hypotension ++
• troubles de la régulation thermique : hypothermie (par vasodilatation et augmentation
de la déperdition calorique)
• troubles digestifs : iléus intestinal, dilatation gastrique

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• troubles vésico-sphinctériens : rétention d’urines (avec mise en place d’1 sonde à
demeure)
→ de durée variable = quelques heures à plusieurs semaines

1.2. Phase d’automatisme médullaire :


- A ce stade il y a :
• 1 = persistance de l’interruption des voies de conduction
• 2 = réapparition d’une activité propre de la ME sous-lésionnelle de type automatique
et réflexe : la ME fonctionne à nouveau pour son propre compte, privée de l’influence
inhibitrice des centres encéphaliques qui s’exerce habituellement via la voie
pyramidale
• 3 = installation d’1 nouvel équilibre végétatif

- Conséquences :
• 1 = la paralysie de la motricité volontaire reste complète + l’anesthésie à tous les
modes reste complète
• 2 = signes « d’irritation » pyramidale s’installent :
 exagération des ROT : vifs, diffusés, polycinétiques (= plusieurs réponses motrices
par le biais des neurones d’association)
la voie pyramidale n’assure plus le contrôle inhibiteur
 inversion du réflexe cutané-plantaire = signe de BBK
 troubles du tonus : spasticité, spasmes en flexion et/ou en extension, (contractures)

2. Les syndromes incomplets :

2.1. Le syndrome de Brown-Séquard :


= correspond à 1 lésion de l’hémi-moelle (très rare dans sa forme pure)
- Il associe :
• du côté de la lésion à :

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 1 déficit moteur de type central (paralysie flasque puis spastique, ROT abolis puis
vifs, RCP indifférent (= aucune réponse en flexion et en extension) puis signe de
BBK) = atteinte du cordon latéral
 1 perte de la sensibilité au toucher léger (tact) et de la sensibilité profonde =
atteinte du cordon postérieur
• du côté opposé à la lésion = perte de la sensibilité thermo-algique

2.2. Le syndrome centromédullaire


= le + fréquent des syndromes incomplets au niveau cervical
- Il associe :
• dans tous les cas, 1 anesthésie thermo-algique suspendue (en bande horizontale), avec
respect de la sensibilité tactile et proprioceptive = dissociation syringomyélique
• si en +, l’atteinte s’étend en largeur, il s’y ajoute 1 atteinte motrice de type central
(paralysie flasque puis spastique…) prédominant aux MS et au tronc = syndrome
centromédullaire étendu (dû à 1 infarctus, 1 hématome de la ME ou à 1 traumatisme
en extension)
- Le faisceau pyramidal a 1 somatotopie : de l’intérieur vers l’extérieur = cervical,
thoracique, lombaire, sacré
- Sur la hauteur de la lésion, les fibres circulant la sensibilité proprioceptive et tactile ne sont
pas touchées
- Les fibres véhiculant la sensibilité thermo-algique ne peuvent pas croiser car lésion dans
toute cette portion

2.3. Le syndrome de l’artère spinale antérieure :


- L’artère spinale antérieure vascularise les 2/3 antérieurs de la ME mais ni les cordons
postérieurs, ni les cornes dorsales
- Il associe :
• 1 déficit moteur de type central (d’abord flasque puis spastique, ROT abolis puis vifs,
RCP indifférent (= aucune réponse en flexion et en extension), puis signe de Babinski)
• 1 anesthésie thermo-algique = lésion des voies spino-thalamiques
• 1 respect de la sensibilité au toucher léger (tact) et de la sensibilité profonde = respect
des cordons postérieurs

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2.4. Le syndrome du cône terminal :
- Il associe dans la forme complète :
• 1 déficit moteur = paralysie de S1 à S5 de type périphérique (car plus d’arc réflexe) :
flasque avec amyotrophie
• réflexes achiléens abolis
• réflexes cutanés-plantaires indifférents
• réflexes du cône : cutané-anal (S4) et bulbo-caverneux ou clitorido-anal (S3) abolis
• 1 déficit sensitif = anesthésie à tous les modes de S1 à S5
• 1 vessie neurogène périphérique (rétention) = perte de la capacité de se contracter
- Destruction possible d’1 ou 2 segments seulement

2.5. Le syndrome de la queue de cheval :


- Il associe dans sa forme complète :
• 1 déficit moteur = paralysie de L2 à S5 de type périphérique (flasque avec
amyotrophie)
• réflexes rotuliens (L4) et achilléens abolis
• réflexes cutanés-plantaires indifférents
• réflexes du cône abolis
• 1 déficit sensitif = anesthésie à tous les modes de L2 à S5
• 1 vessie neurogène périphérique
- Possibilité d’atteinte partielle : hémi, partielle d’1 côté ou de l’autre,…

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Chapitre IV Etiologie et épidémiologie des
lésions médullaires

1. Causes traumatiques :

= 70%
- En France, environ 1200 nouveaux cas par an de blessés médullaires traumatiques
- Origine des traumatismes :
• AVP = 45%
• chutes = 30%
• accidents de sport = 12% (ski, plongeon, parapente, rugby)
• autres : blessures par arme blanche ou arme à feu…
- Sex ratio = 3 hommes pour 1 femme
- Age moyen = entre 20 et 40 ans

2. Causes médicales :

= 30 %

2.1. Causes vertébrales :


- Arthrose cervicale (myélopathie cervicarthrosique) = sujet âgé
- Hernie discale cervicale (post-traumatique) = sujet jeune

2.2. Causes infectieuses :


- Spondylodiscites (infection du disque intervertébral) et épidurites (par diffusion) :
staphylocoque doré, tuberculose
- Myélites virales

2.3. Causes tumorales :


- Tumeurs extradurales : métastases +++
- Tumeurs intra-durales, extra-médullaires : méningiome, neurinome

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- Tumeurs intra-médullaires : astrocytome, épendydome

2.4. Causes vasculaires :


- Hématome épidural : anticoagulants, angiomes
- Infarctus médullaire : fistules artério-veineuses

2.5. Autres causes :


- SEP
- Syringomyélie
- Maladies dégénératives : SLA

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Chapitre V Les troubles du tonus chez les
blessés médullaires

1. Rappels :

- Le tonus musculaire est défini comme la sensation de résistance qu’apprécie l’examinateur


lorsqu’il mobilise à vitesse moyenne un segment de membre en l’absence de résistance
volontaire du patient
- Ce tonus a 2 composantes :
• 1 composante liée aux propriétés mécaniques du muscle
• 1 autre composante liée aux propriétés neurophysiologiques (boucles réflexes
médullaire et supra-médullaire)
- Chez le blessé médullaire, les troubles du tonus expriment l’apparition du fonctionnement
automatique libéré au niveau de la moelle sous-lésionnelle

2. La spasticité :

2.1. Définition :
- La spasticité est 1 trouble moteur caractérisé par 1 augmentation vitesse dépendante du
réflexe tonique d’étirement (tonus) accompagné d’1 exagération des ROT, l’ensemble
résultant d’1 hyperexcitabilité de l’arc réflexe myotatique (réflexe monosynaptique)
- La spasticité est souvent associée à des spasmes en flexion et/ou en extension + à des
contractures

2.2. Physiopathologie :
- 3 mécanismes :
• diminution du contrôle inhibiteur exercé par les voies descendantes (voie pyramidale
++) sur le motoneurone α
• plasticité neuronale
• modifications structurelles et fonctionnelles des muscles spastiques

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 20


2.3. Evaluation analytique :
- L’intensité de la spasticité est cotée à l’aide de l’échelle d’Ashworth (par mobilisation
passive) :
• 0 = pas d’augmentation du tonus musculaire = normal
• 1 = légère augmentation du tonus musculaire donnant une sensation
« d’accrochage » lors de la mobilisation passive du segment de membre en flexion ou
en extension (mais cède)
• échelle d’Ashworth modifiée : 1+ = augmentation discrète du tonus musculaire se
manifestant par 1 ressaut suivi d’1 résistance minime perçue sur - de la ½ de
l’amplitude articulaire
• 2 = hypertonie plus marquée mais le segment affecté peut être facilement mobilisé
• 3 = hypertonie considérable la mobilisation passive est difficile (pas dans toute
l’amplitude)
• 4 = segment de membre fixé en flexion ou en extension
- La topographie de la spasticité doit être précisée : localisée ou diffuse
conditionne le traitement
- Les complications orthopédiques de la spasticité (rétractions musculaires, ankyloses
articulaires) doivent être notées même s’il est souvent difficile cliniquement d’apprécier la
part respective des 2 composantes

2.4. Evaluation fonctionnelle :


- L’évaluation fonctionnelle consiste à apprécier le retentissement de la spasticité dans la vie
quotidienne :
• douleurs générées
• troubles du sommeil
• troubles urinaires
• perturbation des transferts
• inconfort au fauteuil
• gêne pour la toilette et l’habillage…

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3. Les spasmes en flexion et/ou extension et les contractures :

3.1. Définition :
- Les spasmes sont des mouvements involontaires (cloniques), brusques, en flexion et/ou en
extension survenant en territoire sous-lésionnel, déclenchés par 1 stimulation nociceptive ou
non
- On réserve le terme de contractures aux contractions involontaires survenant en territoire
sous-lésionnel sans stimulation apparente

3.2. Physiopathologie :
- Ces phénomènes correspondent à la libération de réflexes médullaires polysynaptiques et
plurisegmentaires
→ cf cours de la ME

3.3. Evaluation :
- Evaluation analytique = la fréquence des spasmes est appréciée par l’échelle de Penn :
• 0 = absence de spasme
• 1 = absence de spasme spontané, présence de spasmes induits par 1 stimulation
sensitive ou la mobilisation passive
• 2 = spasmes spontanés occasionnels
• 3 = entre 1 et 10 spasmes spontanés par heure
• 4 = plus de 10 spasmes spontanés par heure
- Evaluation fonctionnelle = comme pour la spasticité

4. Prise en charge :

4.1. Quand traiter la spasticité ? :


- La spasticité ne doit être traitée que si elle occasionne 1 gêne fonctionnelle
= cf évaluation fonctionnelle
- Il est donc fondamental de distinguer :
• la spasticité nuisible justifiable d’1 traitement
• et la spasticité utile qu’il faut respecter

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 22


4.2. Comment traiter la spasticité ? :

4.2.1. Dans tous les cas il faut au préalable rechercher et supprimer toutes les
épines irritatives :
- On désigne sous ce vocable l’ensemble des stimuli nociceptifs sous lésionnels susceptibles
d’activer les afférents de l’arc réflexe et d’entraîner en retour une augmentation du réflexe
d’étirement (tonus musculaire)
= toutes les stimulations qui seraient douloureuses si la sensibilité existait.
- Ces épines irritatives peuvent être d’origine :
• urinaire : rétention (globe vésical), infection, lithiase, …
le + souvent
• digestive : fécalome
• cutanée : escarre, ongle incarné, …
• vasculaire : phlébite, …
• osseuse : fracture, …
• …
- Les épines irritatives majorent la spasticité et les contractures

4.2.2. Le traitement de 2ème intention dépend bien sûr de l’intensité mais surtout de la
répartition topographique de la spasticité :
- Si la spasticité est diffuse :
• méthodes physiques = postures et étirements des chaînes spastiques, méthodes
neuromotrices (Bobath,…), cryothérapie, stimulation électrique, mobilisations
passives
• médicaments per os = par voie orale :
 Baclofène (Lioresal) :
o le + utilisé
o agit au niveau médullaire
o antispastique de 1ère intention
 Dantrolène sodique (Dantrium) :
o mieux toléré
o agit en périphérie (sur les muscles striés)
o effets indésirables hépatiques

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 23


 benzodiazépines (Rivotril, Valium,…) :
o agissent au niveau central
o effets indésirables de sédation et de somnolence ++
- Si la spasticité est localisée :
• toxines botuliques +++ :
 agissent en bloquant la libération d’acétylcholine au niveau de la plaque motrice ce
qui inhibe la contraction musculaire
 injection intra-musculaire après repérage par électrostimulation (la dose dépend du
volume de muscle à traiter)
 début de l’effet après 4-5 jours ; effet maximal obtenu en 3 semaines ; durée totale
de l’effet de 4-5 mois
• +/- orthèses

4.2.3. Le traitement de 3ème intention fait appel :


- Si la spasticité est localisée :
• blocs moteurs à visée diagnostique :
 principe = blocage transitoire de la conduction nerveuse par injection
d’anesthésique local
 repérage par électrostimulation (sélectivité) + échographie
 intérêt :
o réversibilité complète
o simule 1 geste + définitif de neurotomie périphérique
permet d’anticiper le résultat du traitement
• suivis de neurotomie(s) fasciculaire(s) :
 peuvent être réalisés sur différents nerfs périphériques selon le schème spastique
que l’on cherche à réduire (surtout sur SPI)
 intervention sous AG
 le - = caractère irréversible
 ne se conçoit que pour pérenniser l’effet de la toxine si elle est efficace
- Si la spasticité est diffuse :
• Baclofène intrathécal :
 après 1 ou 2 tests effectués par ponction lombaire

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 24


 implantation en sous-cutané de la pompe reliée par 1 cathéter aux espaces sous-
arachnoïdiens
 produit délivré directement à proximité de son site d’action ce qui permet
d’optimiser l’efficacité + de réduire considérablement les doses
 remplissage de la pompe = tous les 2 à 4 mois

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 25


Chapitre VI Troubles neuro-orthopédiques

1. Les rétractions musculaires :

- Origine multifactorielle :
• immobilisation prolongée en position de raccourcissement du muscle
• déficit moteur
• déséquilibre de la balance musculaire (muscles forts sus-lésionnels par rapport aux
muscles faibles sous-lésionnels)
• troubles du tonus : spasticité, spasmes, contractures
• négligence thérapeutique : insuffisance de soins de nursing et de rééducation adaptés
- Conséquences :
• limitation des amplitudes +/- réductibles
• retentissement fonctionnel variable selon la localisation ; importance de la limitation
des amplitudes et possibilités de compensation ou substitution que l’on peut mettre en
place

1.1. Rétractions musculaires de MI :

1.1.1. La hanche :
- Muscles fléchisseurs :
• fréquente
• favorisée par le décubitus dorsal prolongé et mal contrôlé, la station assise prolongée
au FR, des spasmes en flexion
• ces rétractions retentissent sur les transferts et la marche appareillée lorsqu'elle est
possible, + gênent la verticalisation
• risque d’hyperlordose lombaire et antéversion du bassin, d’hyperappui ischiatique en
position assise
- Muscles adducteurs :
• favorisée par la spasticité des adducteurs, 1 bassin oblique de cause haute
• ces rétractions gênent la station assise, les transferts, les soins d'hygiène, le sondage
urinaire, les relations sexuelles

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 26


• risque de subluxation de hanche homolatérale à la rétraction, d’escarres des condyles
internes +++, de marche en ciseau

1.1.2. Le genou :
- Muscles ischio-jambiers :
• le + souvent, à l'origine d’1 flexum de genou qui gêne la verticalisation et la
déambulation lorsqu'elle est possible
• favorisée par des spasmes en flexion, la station assise, l’absence de verticalisation, par
des coussins sous les genoux en décubitus latéral
• risque accru d’escarres talonnières

1.1.3. La cheville et le pied :


- Equin/varus du pied - griffe des orteils :
• favorisée par la spasticité +/- rétraction du triceps sural (équin) et du jambier
postérieur (varus), la spasticité des fléchisseurs d’orteils (griffe)
• ces rétractions gênent le chaussage, la verticalisation et la déambulation + provoquent
des lésions cutanées en regard des saillies osseuses

1.2. Rétractions musculaires des MS :

1.2.1. L’épaule :
- Schéma en abduction : prévalence du deltoïde + déficit du pectoral (niveau C5 ASIA)
- Schéma en adduction : spasticité du grand pectoral + rétraction capsulaire limitant
l’abduction et la RE

1.2.2. Le coude :
- La prévalence des fléchisseurs (« forts ») sur les extenseurs (« faibles ») provoque
fréquemment 1 flexum de coude par rétraction des fléchisseurs (dans les niveaux C5 et C6
ASIA) :
• retentissement fonctionnel dès que flexum de 30°
• favorisé par 1 mauvaise installation au lit en phase aiguë

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 27


• gêne pour l’exploration dans l’espace, limitation des possibilités de chirurgie
fonctionnelle du MS, lésions cutanées du pli du coude
- En supination : activité du biceps brachial sans pronateurs (niveau C5 ASIA)

1.2.3. Le poignet et la main :


- Schéma en extension : par prédominance des radiaux sur les fléchisseurs (niveau C6 ASIA)
* gêne pour l’ouverture de la main en ténodèse, provoquant 1 fermeture de la 1ère
commissure
- Schéma en flexion : spasticité +/- rétractions palmaires + cubital antérieur
* limite la fermeture des doigts en ténodèse

1.2.4. La main :
- Enraidissement des MP en extension + flessum-adductum du I : par prédominance des
extenseurs par rapport aux fléchisseurs, avec rétraction du court fléchisseur du I et de
l’adducteur du I
* fermeture de la 1ère commissure
* limite la pince clé I-II

1.3. PEC :

1.3.1. Traitement préventif :


- Il vise à maintenir des amplitudes fonctionnelles :
• installation correcte au lit et au fauteuil roulant
• mobilisations passives douces et prudentes
• postures manuelles non douloureuses
• apprentissage d’auto mobilisation et auto postures
• éventuellement orthèses de postures

1.3.2. Traitement curatif :


- Lorsque les rétractions sont installées, les mesures précédentes restent valables. Les
traitements pharmacologiques peuvent être utiles (antalgiques, anti-inflammatoire,
antispastique).

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 28


- En cas de rétractions irréductibles et fonctionnellement gênantes, il peut être nécessaire de
recourir à la chirurgie = ténotomie ou ténoplastie

2. Les paraostéoarthropathies neurogènes ou ostéomes :

2.1. Définition :
= ossifications ectopiques (= en mauvaise position), juxta-articulaires, péri- ou para-osseuses,
se développant à partir du tissu conjonctif des parties molles, mais respectant l'articulation
(elles n'envahissent pas la capsule articulaire mais restent localisées autour)

2.2. Fréquence de survenue :


- Dans 10 à 50 % des cas = au cours de lésions médullaires, que le diagnostic soit fait sur
l’examen clinique ou sur des radiographies standards réalisées de façon systématique
- Incidence moyenne = 25 %

2.3. Délai d'apparition :


- Variable selon que les POA ont été recherchées systématiquement ou que l'on ait attendu les
manifestations cliniques
- Ce délai se situe en moyenne entre la 4ème et la 12ème semaine après le traumatisme
- Le risque de développer des POA peuvent persister pendant environ 1 an chez le BM

2.4. Localisation :
- Les ostéomes se localisent toujours aux articulations sous-lésionnelles chez le BM
(= pas de POA au niveau des poignets et des chevilles)
- Ils touchent uniquement les grosses articulations
- Ils sont le + souvent multiple
- Fréquence : hanche +++ > genou > coude > épaule

2.5. Manifestations cliniques :


- Les signes s’installent de façon rapide en quelques jours

- Ce sont :
• des limitations des amplitudes articulaires +++

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 29


• des signes inflammatoires locaux : augmentation de la chaleur locale, œdème,
tuméfaction des parties molles, hydarthrose (genou).
• des douleurs spontanées ou provoquées par la mobilisation
• 1 majoration de la spasticité
• 1 compression vasculo-nerveuse (rare)

2.6. Examens complémentaires :

2.6.1. La radiographie :
- Les signes radiographiques sont en retard sur la clinique : ainsi les radiographies peuvent
être normales à la phase précoce, ce qui n'élimine pas le diagnostic
- Initialement = œdème diffus péri-articulaire, musculaire, micro-ossifications d’aspect
floconneux
- Secondairement = ossifications volumineuses et confluentes réalisant de véritables
coulées osseuses

2.6.2. La scintigraphie :
= examen très sensible mais peu spécifique
- Injection de Technétium dans le sang généralement
- Elle permet le diagnostic précoce avant l'apparition des signes radiologiques
- Elle montre 1 hyperfixation du traceur lors de la phase chaude (quand la POA est active),
puis phase froide où la scintigraphie ne fixe plus (quand la POA est inactive)

2.6.3. TDM (scanner) :


= examen de préférence du bilan préopératoire
- Injection de produit de contraste, et le + souvent reconstruction 3D
- Précise la localisation de l'ostéome et ses rapports avec les structures avoisinantes
(axes vasculaires ++)

2.7. Traitement médical :


- De nombreux traitements ont été proposés (diphosphonates, anti-inflammatoire,
radiothérapie), mais aucun n’est susceptible de faire régresser les ostéomes

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 30


2.8. Traitement chirurgical :

2.8.1. Indications :
- La chirurgie est indiquée lorsque le retentissement fonctionnel est important et que les
compensations sont limitées ou impossibles à mettre en œuvre (ex. : si flexum de hanche de -
de 90° = pas de station assise possible)
- La chirurgie précoce est indispensable en cas de signes de compression vasculo-nerveuse

2.8.2. Principe :
- Ablation de l'ostéome dont le retentissement fonctionnel est le + important, en
privilégiant les articulations proximales puis distales
- Pas nécessaire de retirer à tout prix l'ensemble de l’ostéome mais il faut faire 1
exérèse à visée « fonctionnelle »

2.8.3. Rééducation postopératoire :


- Débuté en postopératoire immédiat
- D’autant + facile que l'indolence est obtenue (fréquemment, nécessité d'avoir
recours aux morphiniques)
- Objectif = maintenir les amplitudes obtenues en per-opératoire
- Moyens = postures alternées des articulations opérées dans 6 semaines au -,
mobilisations passives

3. L’ostéoporose du territoire sous-lésionnel et les fractures :

- Dans le territoire sous-lésionnel, diminution de la masse osseuse à l’origine éventuellement


de fractures (= ostéoporose) :
• complication classique chez le BM
• la perte de masse osseuse débute précocement
• intéresse le pelvis et les MI ++
• prédomine les régions métaphyso-épiphysaires des os longs
• à l’origine d’1 augmentation +++ du risque fracturaire
- Les fractures contemporaines d'une lésion médullaire :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 31


• peuvent entraîner des limitations d'amplitudes articulaires
• certaines peuvent passer inaperçues lors du bilan lésionnel initial et être découvertes
secondairement lors du séjour en rééducation
• toujours demander des clichés radiographiques devant 1 limitation d'amplitude
inexpliquée
- Les fractures tardives :
• les fractures tardives, sous-lésionnelles, sur 1 os ostéoporotique peuvent se produire
pour 1 traumatisme minime et sans symptomatologie clinique

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 32


Chapitre VII Bilan des déficiences et incapacités
après lésion médullaire

1. Bilan des déficiences sensitives et motrices :

D’après les normes internationales de classification neurologique des lésions médullaires =


score ASIA-ISCOS

1.1. Eléments obligatoires :

1.1.1. Définitions :
- Tétraplégie :
• déficit ou perte des fonctions motrices et sensitives des MS, du tronc, des MI et des
organes pelviens
• ce terme n’inclut pas les atteintes du plexus brachial et les traumatismes des nerfs en
dehors du canal rachidien
- Paraplégie :
• déficit ou perte des fonctions motrices et sensitives du tronc, des MI et des organes
pelviens
• ce terme peut être utilisé dans les lésions de la queue de cheval et du cône terminal
mais non lors d’atteintes du plexus lombo-sacré ou de traumatismes des nerfs
périphériques en dehors du canal rachidien
- Dermatome = zone de peau innervée par les axones sensitifs de chaque nerf rachidien
(racine)
- Myotome = ensemble des fibres musculaires innervées par les axones moteurs de chaque
nerf rachidien (racine)

1.1.2. Examen moteur :


- Principe :
• 10 muscles clés testés de façon bilatérale :
 5 au MS :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 33


o C5 = fléchisseurs du coude (biceps brachial, brachio-radial)
o C6 = extenseurs du poignet (LERC + CERC)
o C7 = extenseur du coude (triceps brachial)
o C8 = fléchisseurs des doigts (FCP au niveau du III = flexion de P3 sur P2)
o T1= abducteur du V (abductor digiti minimi)
 5 au MI :
o L2 = fléchisseur de hanche (ilio-psoas)
o L3 = extenseur de genou (quadriceps)
o L4 = fléchisseurs dorsaux de cheville (tibialis anterior)
o L5 = long extenseur de l’hallux (extensor hallucis longus)
o S1 = fléchisseurs plantaires de la cheville (gastrocnémiens, soléaire)
- La force musculaire est cotée sur une échelle à 7 points :
• 0 = paralysie totale ou absence de contraction
• 1 = contraction visible ou palpable
• 2 = mouvement actif dans son amplitude en l’absence de pesanteur
• 3 = mouvement actif dans toute l’amplitude contre pesanteur
• 4 = mouvement actif dans toute l’amplitude contre résistance modérée
• 5 = normal, mouvement actif dans toute l’amplitude contre forte résistance
• NT = non testable
- On obtient :
• 1 score moteur pour chaque côté (max 50)
• 1 score moteur global par addition des 2 (max 100)
- En + du testing de ces muscles, le sphincter anal externe doit être testé sur la base de
contraction volontaire autour du doigt de l’examinateur : on cote présent (OUI) ou absent
(NON)

1.1.3. Examen sensitif :


- Principe
• examen des points-clés de chacun des 28 dermatomes droit et gauche (de C2 à S5 + du
haut vers le bas pour 1 meilleure discrimination)
• pour chaque point-clé, 2 aspects de la sensibilité doivent être examinés :
 la sensibilité au toucher léger (tact)
 la sensibilité à la piqûre

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 34


- Cotation sur 1 échelle à 4 points :
• 0 = absente
• 1 = anormale (hypo- ou hyper-esthésie)
• 2 = normale
• NT = non testable
- On obtient :
• pour chaque dermatome (point-clé sensitif) droit et gauche, 1 score sensitif au tact et 1
score sensitif à la piqûre
• ces scores sont additionnés dermatome par dermatome et côté par côté pour générer 2
scores globaux :
 1 score sensitif au tact
 1 score sensitif à la piqûre
- En + de cette évaluation, le sphincter anal externe doit être testé par introduction du doigt de
l’examinateur : la sensibilité y est cotée présente (OUI) ou absente (NON)

1.1.4. Niveaux neurologiques :


- Le niveau moteur est donné par le muscle-clé le + caudal ayant 1 force au - cotée à 3, à
condition que les muscles-clés sus-jacents soient cotés à 5
- Pour les muscles-clés non testables par le testing traditionnel, c’est-à-dire de C1 à C4, de T2
à L1 et de S2 à S5), le niveau moteur est considéré comme identique au niveau sensitif
- Le niveau sensitif est donné par le point-clé le + caudal ayant 1 sensibilité normale, c’est-à-
dire cotée à 2
- Le niveau neurologique proprement dit est le segment le + caudal avec 1 fonction
motrice et sensitive normale des 2 côtés du corps
- Remarque : si le niveau sensitif et/ou le niveau moteur sont différents d’1 côté à l’autre, il
est recommandé que chacun de ces niveaux soit relevé séparément

1.1.5. Echelle de déficiences ASIA :


- Elle est utilisée pour établir le caractère complet ou incomplet de la lésion :
• A = complète :
 aucune fonction motrice ou sensitive n’est préservée au niveau des segments sacrés
S4-S5
• B = incomplète (atteinte sensitive) :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 35


 la fonction sensitive mais non la fonction motrice est préservée au-delà de 3
dermatomes en-dessous du niveau neurologique en incluant les segments sacrés
S4-S5
• C = incomplète (atteinte motrice) :
 la fonction motrice est préservée au-delà de 3 myotomes en-dessous du niveau
neurologique et plus de la ½ des muscles-clés en-dessous de ce niveau ont 1
cotation inférieure à 3
• D = incomplète (atteinte motrice) :
 la fonction motrice est préservée au-delà de 3 myotomes en-dessous du niveau
neurologique et au - la ½ des muscles-clés en-dessous de ce niveau ont 1 cotation
musculaire supérieure ou égale à 3
• E = normale :
 fonctions motrices et sensitives normales
- Remarque : lésion incomplète = il existe 1 préservation partielle de la fonction motrice et/ou
sensitive dans les derniers segments sacrés S4-S5

1.1.6. Zones de Préservation Partielle (ZPP) :


- Ce terme se réfère aux dermatomes et myotomes situés au-dessous du niveau neurologique
qui restent partiellement innervés
- Le nombre de segments ainsi préservés doit être précisé pour chaque côté
- Ce terme est réservé aux lésions complètes
- On ne peut parler de ZPP sensitives qu’au-delà de 3 dermatomes en-dessous du niveau
sensitif
- On ne peut parler de ZPP motrices qu’au-delà de 3 myotomes en-dessous du niveau moteur
- Seul le segment le + caudal avec 1 fonction motrice et/ou sensitive résiduelle doit être
précisé sur la fiche

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 36


Chapitre VIII Les escarres chez le blessé
médullaire

1. Définition :

= lésion cutanée d'origine ischémique liée à la compression des tissus


mous entre 1 plan dur et 1 saillie osseuse
- L’escarre est également décrite comme 1 « plaie » de dedans en dehors, de forme
conique, à base profonde, ce qui la différencie des abrasions cutanées

2. Épidémiologie :

- 85 % des BM vont développer 1 escarre au cours de leur vie


- Toute escarre :
• augmente la durée du séjour
• retarde la rééducation et la réinsertion sociale et familiale
- Le coût du traitement de l'escarre est estimé à 2,5 fois celui de sa prévention

3. Physiopathologie :

- La souffrance de la peau et des tissus sous-jacents est due à la combinaison de plusieurs


facteurs :

3.1. Facteurs extrinsèques :


- La pression :
• force exercée sur la peau par le support
• son intensité et surtout sa durée interviennent dans la survenue d'1 escarre
- La friction = correspond à 1 lésion directe sur la peau provoquant 1 abrasion
- Le cisaillement

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 37


• réalise 1 phénomène de glissement des couches tissulaires les 1 par rapport aux autres
• les forces s’appliquent obliquement sur les plans cellulaires sous-cutanés (ex. : corps
en position semi-assise glissant vers le bas)
- La macération = provoquée par l'humidité (transpiration, souillures) et à l'origine d'1
fragilisation cutanée, + d’1 entretien des lésions déjà constituées

3.2. Facteurs intrinsèques :


= liés à l’état du patient
- Age
- Etat physiologique : en particulier anémie et hyperthermie
- Mauvais état nutritionnel et métabolique : diabète, obésité ou cachexie, insuffisance d’apport
énergétique, carence protidique
- Mauvais état vasculaire et circulatoire : artériopathie,…
- Pathologies neurologiques : troubles de la conscience, de la sensibilité, moteurs,…
- Etat psychologique et manque de motivation à participer aux soins

4. Physiopathologie :

- Escarre = plaie consécutive à 1 hypoxie tissulaire (définie comme 1 insuffisance d’apport


d’O2 aux tissus)
- Cette insuffisance d’oxygénation est liée à l’écrasement des vaisseaux par 1 pression
excessive et prolongée. Elle est favorisée par des vaisseaux endommagés (HTA, diabète,
tabac, obésité, hypercholestérolémie, vieillissement) ou par 1 faiblesse de la teneur en O2 du
sang (anémie, infection pulmonaire,…)

5. Prévention d'une escarre :

- 2 versants :
• l’utilisation de supports statiques (coussins) ou dynamiques (matelas)
• les règles hygiéno-diététiques

5.1. Les supports :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 38


- Principes :
• du support statique = augmenter passivement la surface de contact entre le support et
le corps (répartition du poids)
• du support dynamique = faire varier de manière continue la pression en chaque point
du corps (décharge régulière et alternée)
- Les matelas et surmatelas (= surtout pour les tétraplégiques) :
• classe IA (statique) : mousse gaufrier, eau, mixte (= mousse + eau ou mousse + air)
• classe IA (dynamique) : pression alternée, pression constante
• classe IB : air statique, gel, mousse à modules amovibles, fibres siliconées
• classe II : pneumatique, mouse viscoélastique (= mémoire de forme), mixte
• classe III : mousse multistrate
- Les coussins = toujours :
• coussins de série :
 classe IA : mousse monobloc, eau, air, statique, mixte
 classe IB : mousse formée de modules amovibles, gel, mousse + gel, fibres
siliconées
 classe II : pneumatiques à cellules télescopiques (= +++ chez les BM), mousse
viscoélastique (= mémoire de forme)
• coussins ischiatiques sur mesure = rare

5.2. Règles hygiéno-diététiques :


- Hygiène corporelle rigoureuse
- Port de vêtements amples
- Apports caloriques et hydratation suffisants
- Retournements au lit toutes les 3 heures, soulèvement au FR pendant 5 à 10sec toutes les 20
à 30min
- Auto-surveillance des régions exposées
- Effleurage des points d'appui avec 1 corps gras, mais pas de massage

6. Stades de l'escarre :

6.1. Stade I :
- L'érythème ne disparaît pas après la levée de la pression, sans effraction cutanée

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 39


- Sous forme d’1 plaque rouge, parfois chaude (ne blanchit pas à la pression)

6.2. Stade II :
- La perte de substance intéresse l'épiderme et en partie, mais pas sur toute l’épaisseur, le
derme
- Il s'agit soit d’1 phlyctène, soit d'1 ulcération superficielle
6.3. Stade III :
- La perte de substance intéresse la peau et le tissu graisseux sous-cutané, mais ne
dépasse pas le fascia des muscles sous-jacents
- La lésion peut être recouverte d'une plaque de nécrose

6.4. Stade IV :
- La perte de substance atteint et dépasse le fascia, et peut impliquer l'os et l'articulation

7. Localisation des escarres :

- En décubitus dorsal = talon, sacrum, scapula, occiput


- En décubitus latéral = malléole, condyles fémoraux, trochanter, gril costal, acromion, oreille
- En décubitus ventral = orteil, patella, organes génitaux externes masculins, EIAS
- En FR = ischion, malléole externe (palette), épineuse (bord supérieur du
dossier), trochanter (accoudoirs ou protèges-vêtements)

8. Évaluation de l’escarre constituée :

- Topographie de la plaie (possibilité de s’aider d’1 schéma)


- Mesures : diamètre, profondeur
- Description de la plaie : nécrose, fibrine, bourgeonnement, épithélialisation,…
- Existence d’1 écoulement (abondance et nature), d’1 contact osseux, de décollements
périphériques
- Intérêt des photos numériques

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 40


9. Traitement curatif médical :

9.1. Au stade de la rougeur :


- Mise en décharge de la zone érythémateuse
- Suppressions des facteurs favorisants (macération, cisaillement)
- Eventuellement, protection de la peau par 1 film semi-perméable en polyuréthane ou 1
hydrocolloïde transparent

9.2. Au stade de la phlyctène :


- Percer et évacuer le contenu mais laisser en place le toit de la bulle
- Recouvrir par 1 pansement hydrocolloïde ou hydrocellulaire
- Mise en décharge de la phlyctène

9.3. Au stade de la perte de substance étendue (stades III et IV) :


- Nettoyage de la plaie au sérum physiologique ou à l’eau
- Détersion de la plaie = élimination de la nécrose de la fibrine par des produits
(détersion chimique) et/ou par excision manuelle avec pinces et bistouri (détersion
mécanique)
- Pansements de recouvrement qui varient selon le stade de la plaie

9.4. Ne jamais mettre sur 1 plaie :


- Des antibiotiques ou des antiseptiques
- Des colorants (éosine) masquant 1 éventuel érythème
- De l'alcool ou de l’eau de Cologne responsable du dessèchement de la peau
- Des glaçons ou de l'air chaud
- Interdiction absolue de massages
- Aucun prélèvement systématique à la surface de la plaie à la recherche de germes car aucune
valeur

10. Traitement curatif chirurgical :

10.1. Chirurgie :
= ne se conçoit que dans le cadre d'une PEC multidisciplinaire

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 41


10.2. Indications :
- Théoriquement si échec du traitement médical bien conduit
- En pratique, la chirurgie est systématiquement effectuée en cas de délabrement important
avec exposition des structures nobles (capsule et tendon, nerf), exposition osseuse, ostéite et
ou arthrite septique

10.3. Résumé :
- Stade I et II = traitement médical
- Stade III = souvent chirurgical
- Stade IV = toujours chirurgical

10.4. Principe :
- Excision de tous les tissus morts
- Prélèvement bactériologique profond
- Couverture par lambeau musculo-cutané avec pédicule vasculaire +++
- Le traitement chirurgical permet :
• de raccourcir la durée de cicatrisation
• d'améliorer la qualité de la cicatrice

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 42


Chapitre IX Douleurs chez le blessé médullaire

1. Généralités :

- Fréquentes car elles affectent en moyenne 65% des BM


- Qualifiées d’intenses chez 1 1/3 des BM
- Caractère chronique dans 30% des cas
- Retentissement dans les AVQ + interférence sur la qualité de vie

2. Définitions :

- Douleur = expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à des lésions tissulaires


réelles ou potentielles ou décrites en terme de telles lésions
- Douleur nociceptive = due à 1 activation des voies de la douleur à partir des récepteurs
périphériques par 1 stimulation nociceptive
- Douleur neuropathique = due à 1 hyperactivité spontanée des voies de la douleur, sans
stimulation nociceptive, consécutive à 1 lésion des voies de la sensibilité au niveau du SNP ou
du SNC

Douleurs nociceptives Douleurs neuropathiques


douleur continue (fond douloureux
mécanique,
Rythme permanent) et/ou intermittente
inflammatoire
(paroxysmes)
locale, compatible avec 1 territoire
Topographie
régionale neurologique
Examen
normal hyperpathie, allodynie
neurologique
Traitement antalgiques « classiques » antidépresseurs, antiépileptiques
hyperpathie = douleur d’intensité disproportionnée par rapport au stimulus douloureux
allodynie = douleur survenant en réponse à 1 stimulus non-douloureux

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 43


- On distingue :
• le territoire lésionnel = 2 dermatomes au-dessus et 3 dermatomes en-dessous du niveau
neurologique
• le territoire sus-lésionnel
• le territoire sous-lésionnel
- En pratique :
• 1ère étape = distinguer douleurs aiguës et chroniques
• 2ème étape = déterminer l’étage atteint
• 3ème étape = distinguer douleurs nociceptives et douleurs neuropathiques
(questionnaire DN4)
• 4ème étape = identifier les différents sous-types douloureux

3. Douleurs aiguës :

3.1. Douleurs viscérales :


= correspond à toute douleur sous-lésionnelle de siège abdominal, d‘apparition récente,
surtout si elle s’accompagne d’1 augmentation de la spasticité, de fièvre ou de céphalées
- Elles nécessitent de rechercher 1 pathologie intercurrente notamment infectieuse (urinaire,
digestive,…)

3.2. Céphalées hyperréflexie autonome (HRA) +++ :


- Physiopathologie = « décharge électrique » en réponse à 1 stimulus nociceptif sous-
lésionnel
- Lésion médullaire = au-dessus de T6
- Clinique :
• augmentation brutale de la tension artérielle (TASystolique = 250-300mmHg ;
TADiastolique = 200-220mmHg)
• céphalées pulsatiles
• rougeur faciale, sueurs profuses, anxiété, nausées
- Recherche d’1 épine irritative (distension viscérale)
- Traitement :
• mise en position assise

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 44


• traitement du facteur déclenchant
• traitement antihypertenseur si besoin
• antalgiques (céphalées)

4. Douleurs chroniques :

4.1. Douleurs de l’étage lésionnel :

4.1.1. Instabilité vertébrale mécanique :


- Origine = atteinte ligamentaire et/ou fracture vertébrale
instabilité ligamentaire
- Contemporaine du traumatisme
- Topographie = foyer de fracture

Territoire
lésionnel

Douleurs Douleurs
nociceptives neuropathiques

Instabilité vertébrale Douleurs Douleurs


mécanique radiculaires lésionnelles

- Horaire mécanique = calmées par le repos, exacerbées par les mobilisations (retournements)
et la remise en charge (FR)
- Traitement :
• instrumentation rachidienne et/ou immobilisation par corset
• sensible aux antalgiques classiques, aux AINS et aux opiacés
- Remarque : leur survenue, très à distance du traumatisme, doit faire rechercher 1 débricolage
du matériel

4.1.2. Douleurs radiculaires :


= ou par compression de la racine nerveuse
- Survenue = précoce
- Type = brûlures, décharges électriques

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 45


- Topographie lésionnelle = unilatérales, territoire d’1 seule racine
- Rythme = le + souvent paroxystique, exacerbées par les mouvements s’il existe 1 instabilité
vertébrale mécanique
- TDM et IRM :
• siège de la compression
• mécanisme en cause : fragment osseux, matériel discal,…
- Traitement :
• immobilisation si instabilité
• chirurgie décompressive si nécessaire
• médicaments des douleurs neuropathiques : antidépresseurs tricycliques,
antiépileptiques

4.1.3. Douleurs lésionnelles ou douleurs de désafférentation segmentaire :


- Survenue = dans les 1ers mois suivant le traumatisme
- Type = brûlures, décharges électriques
- Topographie lésionnelle = souvent bilatérales, sur 2 ou 3 dermatomes
- Rythme = évolution plutôt sur 1 fond douloureux permanent
- Allodynie et hyperpathie souvent associées
- Traitement :

Territoire
sous-lésionnel

Douleurs Douleurs
nociceptives neuropathiques

Douleurs Douleurs
viscérales médullaires
Contractures

• médicaments des douleurs neuropathiques


• TENS = Neuro-Stimulation Electrique Transcutanée, apaisant les douleurs

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 46


4.2. Douleurs de l’étage sous-lésionnel :

Territoire
sus-lésionnel

Douleurs Douleurs
nociceptives neuropathiques

Syndrome SDRC
de contrainte Syringomyélie de type I

4.2.1. Contractures musculaires ou spasmes en flexion ou en extension :


- Débutent à distance du traumatisme après dissipation du choc spinal
- Ressenties dans le territoire sous-lésionnel, surtout en cas de lésions incomplètes
- Traitement :
• antispastiques per os et moyens physiques de 1ère intention
• baclofène intrathécal ++

4.2.2. Douleurs médullaires ou de désafférentation centrale :


- Apparaît souvent précocement après le traumatisme
- Décrite par le patient comme 1 douleur fantôme
- Topographie = territoire anesthésié, diffuses, fréquemment bilatérales
- Type = chaleur, pesanteur, écrasement, battements, glace
- En général, permanentes avec parfois des renforcements paroxystiques
- Non modifiées par la position ou l’activité, mais peuvent être majorées en cas d’affection
intercurrente
- Traitement difficile :
• classiquement absence de sensibilité aux antalgiques classiques, aux AINS ou aux
opiacés
• peuvent être améliorées par les antidépresseurs tricycliques, antiépileptiques

4.3. Douleurs de l’étage sus-lésionnel :

4.3.1. Syndrome de contrainte ou de surmenage articulaire :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 47


- Survenue = quelques années après le traumatisme
- Origine = sur-utilisation de la région articulaire concernée
pathologie abarticulaire : tendinite, coiffe des rotateurs, épicondylite,…
- Topographie = territoire sus-lésionnel (sain), bien localisées au niveau des structures
musculo-squelettiques
- Horaire mécanique = calmées par le repos, aggravées par l’utilisation de l’articulation
(transferts, propulsion du FR,…)
- Traitement :
• repos +++
• AINS et antalgiques
• orthèse de repos
• modification des facteurs environnementaux
• chirurgie

4.3.2. Syringomyélie :
= cavité kystique se développant au sein de la ME
- Survenue = de quelques mois à plusieurs années après la lésion médullaire (de 2 mois à 30
ans)
- Se manifeste par :
• des paresthésies, des douleurs pseudo-radiculaires si la cavitation est sus-lésionnelle
• des modifications de la spasticité et des contractures musculaires ou des modifications
de l’équilibre vésico-sphinctérien si la cavitation est sous-lésionnelle
- L’examen doit rechercher la classique dissociation centro-médullaire
- Le diagnostic repose sur 1 IRM permettant de visualiser la cavité et de préciser son étendue
- Le traitement est chirurgical quand cela est possible

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 48


Chapitre X Troubles vésico-sphinctériens

1. Anatomie de la vessie :

- Muscle lisse = le détrusor :


• réservoir (phase de remplissage)
• moteur (phase d’évacuation)
- Fibres musculaires lisses = le sphincter lisse :
• continence passive
- Fibres musculaires striées = le sphincter strié :
• continence active

2. Innervation de la vessie :

- Innervation parasympathique (S2-S3-S4) :


contraction du détrusor, responsable de la miction
acétylcholine via le plexus pelvien
- Innervation sympathique (T10 à L2) :
relâche le détrusor (récepteurs β) et contracte le sphincter lisse
(récepteurs α), responsable de la continence
noradrénaline via le plexus hypogastrique
- Innervation somatique (S2-S3-S4) :
contraction volontaire du sphincter strié
acétylcholine via le plexus honteux

- Le contrôle mictionnel est assuré par plusieurs centres encéphaliques :


• les centres protubérantiels :
influence facilitatrice et inhibitrice sur les centres médullaires
réglage de la synergie vésico-sphinctérienne
• les centres corticaux :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 49


rôle dans le déclenchement volontaire de la miction

3. Physiologie de la miction :

- Chez le nouveau-né = arc réflexe : il ne contrôle pas sa vessie car le faisceau pyramidal, par
lequel descend l’information, n’est pas myélinisé
- Chez l’adulte = contrôle volontaire car les centres supra-spinaux ont pris le dessus
- Le cycle mictionnel :
• phase de remplissage (quelques heures) :
 augmentation du volume de la vessie mais la pression vésicale est basse =
propriétés viscoélastiques du détrusor ; + pression urétrale élevée
 contraction du sphincter lisse et relaxation du détrusor = sympathique activé
 relaxation du détrusor = parasympathique inhibé
 augmentation volontaire du tonus du sphincter strié
• phase micitionnelle (quelques secondes) :
 augmentation de la pression vésicale + chute de la pression urétrale
 contraction du détrusor = parasympathique activé
 relaxation du sphincter lisse = sympathique inhibé
 relaxation du sphincter strié = système somatique inhibé

4. Vessies neurologiques :

- Vessies centrales :
• résultat d’1 lésion médullaire au-dessus du centre vésical (S2-S3-S4) et en-dessous du
centre protubérantiel
• réflexe mictionnel libéré des voies inhibitrices
la vessie fonctionne sur 1 mode réflexe ou automatique
• fonctionnement résiduel :
 altération du contrôle et de la coordination de la miction
 existence de possibilités de contractions vésicales réflexes dû au fait de l’intégrité
de l’arc réflexe sacré (après la phase de choc spinal)
- Vessies périphériques :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 50


• résultat d’1 lésion des voies afférentes et/ou efférentes de la vessie (queue de cheval)
ou du centre vésical médullaire (S2-S3-S4)
• interruption de l’arc réflexe (branches afférentes et/ou efférentes)
• fonctionnement vésical sur 1 mode autonome
• nécessité de sondage intermittent
• fonctionnement résiduel :
 altération du contrôle volontaire de la miction
 il n’existe pas de contraction vésicale réflexe (vessie aréactive donc rétentionniste)

5. Principaux types de dysfonctionnement :

5.1. L’incontinence :
= pathologie de la phase de remplissage
- Correspond 1 perte involontaire des urines
- Soit :
• des fuites inopinées liées à des contractions vésicales anarchiques (lésions centrales)
• des fuites à l’effort du fait de l’insuffisance des sphincters (lésions périphériques)

5.2. La dysurie :
= pathologie de la phase mictionnelle
- Correspond à 1 difficulté voire à 1 impossibilité d'uriner
- Peut-être due soit :
• à 1 insuffisance de contraction du détrusor (lésions périphériques)
• à 1 hypertonie urétrale
• 1 obstruction fonctionnelle (dyssynergie vésico-sphinctérienne) lors des lésions
centrales
- Retentissement sur le haut appareil urinaire

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 51


6. Bilan des troubles vésico-sphinctériens :

6.1. Interrogatoire :
- Rechercher l'existence de modification de la perception du besoin d'uriner
- Existence d’1 incontinence ou d’1 dysurie voire des 2
- Existence de troubles associés génitaux sexuels et anorectaux

6.2. Examens cliniques :


- Appréciation de :
• la motricité volontaire par testing du sphincter anal externe (S4-S5) : ASIA
• la sensibilité du sphincter anal par perception du doigt intra-rectal : ASIA
• réflexe du cône (ou motricité réflexive) :
 réflexe cutané-anal (S4) = la piqûre/l’étirement de la marge anale provoque 1
contraction du sphincter anal externe
 réflexe bulbo-caverneux (chez l’homme) et clitorido-anal (chez la femme) = le
pincement du gland ou du clitoris provoque 1 contraction du sphincter anal externe

6.3. Examens complémentaires :


- Bilan UroDynamique (BUD) : profilométrie, cystomanométrie, électromyographie du
sphincter strié
- ECBU
- Résidus Post-Mictionnels (RPM)
- Fonctions rénales : urée, créatinine
- Morphologie rénale et vésicale : échographie vésico-rénale, Urographie IntraVeineuse,
urétrocystographie rétrograde mictionnelle

7. Complications potentielles des neurovessies :

- Infection urinaire
- Lithiases rénales et vésicales
- Dilatation du haut appareil avec, à terme, risque d'insuffisance rénale
- Lésions urétrales : sonde à demeure ou sondage intermittent

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 52


8. PEC des vessies neurogènes :

8.1. Objectifs :
- Assurer des vidanges vésicales périodiques complètes et faciles
- Disposer entre ces vidanges d'1 temps de continence globale

8.2. Méthodes :

8.2.1. Techniques manuelles :


8.2.1.1. Hyperpression abdominale (neurovessies périphériques) :
- Poussée abdominale :
• la miction est obtenue par contraction des muscles abdominaux, respiration bloquée
• la position penchée en avant augmente l’efficacité de cette méthode (sous réserve que
le sujet ait des abdominaux)
- Manœuvre de Crédé :
• le patient est assis, penché en arrière et glisse ses 2 mains pour appuyer sur la vessie de
haut en bas, en arrière de la symphyse pubienne
= techniques provoquant des montées de pression donc seulement si le patient ne peut pas se
sonder

8.2.1.2. Stimuli réflexes (neurovessies centrales) :


- Utilisent les réflexes mictionnels de l'automatisme du détrusor
nécessité de l’intégrité de l'arc réflexe sacré
- La technique la + utilisée consiste à percuter la région sus-pubienne avec le bord
cubital de la main au rythme d'environ 1 percussion par sec
= pour les hommes tétraplégiques car ils ont des collecteurs d’urine et pas de sondage
possible

8.2.2. Vidange instrumentale :

8.2.2.1. La sonde à demeure :


- Souvent utilisée en phase initiale, en post-traumatique
- Utilisation d’1 sonde en latex ou en silicone

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 53


- Cette sonde est lubrifiée, en général avec du gel de xylocaïne (anesthésie locale)
- Elle est ensuite introduite dans l'urètre et raccorder à 1 poche à urine
-La sonde doit être mise en place dans des conditions d'asepsie rigoureuse, le drainage vésical
étant continu

8.2.2.2. Le sondage intermittent :


- On utilise des sondes autolubrifiantes ou hydrophiles
- L'apprentissage est réalisé en milieu hospitalier (24 à 48H)
- Technique du « sondage propre » :
• lavage des mains à l'eau et au savon
• pas de gant ou de clamp
• toilette locale à l'eau et au savon
• repérage du méat : d’abord avec le miroir chez la femme, puis avec le doigt
• introduction de la sonde dans l'urètre
• vidange vésicale, complétée par 1 exploration manuelle en fin de sondage
• retrait progressif de la sonde pour assurer 1 toilette urétrale
- Le patient doit réaliser 5 à 7 sondages par 24H
- La diurèse doit être 1,5 à 2L
- L’efficacité de la méthode repose sur le maintien d’1 diurèse suffisante (2L par 24H) + sur la
fréquence des sondages (5 à 7 par 24H)

8.3. Traitement pharmacologique :


- Anticholinergiques bloquant le détrusor
- β-bloquants relâchant le sphincter lisse

8.4. Chirurgie :
- Incontinentation
- Dérivation des urines
- Electrostimulation

8.5. Traitement palliatif de l’incontinence

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 54


Cours du Dr
Meyer

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 55


Chapitre I Hémiplégie et troubles associés

1. Définition :

- L’hémiplégie correspond à 1 atteinte unilatérale de la voie pyramidale, qui est la voie


motrice principale
- Sur le plan clinique, c’est un syndrome associant 2 signes cliniques négatifs :
• le déficit moteur central qui concerne la motricité et la commande volontaire
• la disparition de certaines formes de réactivité (réflexes cutané-abdominaux par
exemple)
… et des signes cliniques positifs :
• l’apparition d’une exagération du tonus musculaire ou hypertonie spastique
• les syncinésies = mouvements involontaires et inconscients
• le signe de Babinski = on stimule la plante des pieds et on obtient une extension des
orteils surtout du gros orteil ce qui révèle 1 atteinte de la voie pyramidale
(normalement, flexion des orteils)
• parfois des réflexes de défense comme la rétraction en triple flexion (1 MI)
- Il n’est pas obligatoire d’observer tous ces symptômes à la fois

2. Anatomie :

- La voie pyramidale est la voie motrice


principale. Différents niveaux d’atteinte sont
possibles ce qui entraînent différents
symptômes possibles.
- La voie pyramidale est constituée de 2
faisceaux et chacun relie directement le cortex
cérébral aux motoneurones situés au niveau de
la moelle épinière.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 56


- La voie pyramidale prend naissance au niveau du gyrus précentral situé dans le lobe frontal
du cerveau, zone de commande volontaire. Ses fibres traversent la capsule blanche interne
puis le tronc cérébral. Au niveau de la partie inférieure du tronc cérébral, décussation
bulbaire :
• 80% des fibres pyramidales vont croiser la ligne médiane pour rejoindre le cordon
postéro-externe de la moelle épinière = faisceau pyramidal croisé
• et les 20% restantes restent homolatérales et font relais au niveau du cordon antérieur
de la moelle épinière = faisceau pyramidal direct
- La terminaison de la voie pyramidale est double :
• voie cortico-nucléaire = relais de fibres partant de la partie inférieure du tronc cérébral
et rejoignant les noyaux des nerfs crâniens à chaque étage du tronc cérébral
• voie cortico-médullaire = voie composée à la fois de faisceaux pyramidaux directs et
croisés, se terminant à la partie antérieure de la moelle épinière. La voie fait, par
liaison avec les motoneurones, le lien entre la commande centrale et é médullaire à
chaque métamère : cela permet la régulation et la coordination de la motricité du tronc
et des membres

3. Physiologie :

Le système pyramidal représente la voie motrice principale, support de l’activité motrice


volontaire. Ses rôles sont :
• d’assurer la sélectivité du mouvement (contrôle de la finesse, précision, harmonie du
mouvement). Remarque : une lésion de cette voie, quelque soit le niveau, donne un
déficit moteur
• d’avoir un contrôle sur les autres types de motricité = en général, elle inhibe certaines
commandes réflexes et automatiques.

4. Clinique :

4.1. Généralités :
- Syndrome pyramidal = déficit moteur + spasticité + syncinésies
- Troubles associés :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 57


• sensitifs
• sensoriels (visuels)
• des fonctions supérieures (gênent la rééducation)
Ils ne sont pas dus à la lésion des voies pyramidales mais à celles des structures proches
comme le thalamus pour la sensibilité

4.2. Le syndrome pyramidal :

4.2.1. La spasticité ou hypertonie spastique :

4.2.1.1. Définitions :
= exagération des réflexes ostéo-tendineux (rotulien, cutané-plantaire, …) et apparition d’une
contraction musculaire réflexe s’opposant au mouvement qui lui a donné naissance, qu’il soit
actif ou passif
- Elle correspond à une exagération du réflexe d’étirement ou myotatique dont dépend le
contrôle musculaire. Le réflexe myotatique tend à tenir constante la longueur du muscle,
c’est-à-dire que le muscle s’oppose à son propre étirement. Des mécanorécepteurs à l’intérieur
du muscle permettent de déclencher le réflexe myotatique responsable de l’étirement du
muscle. Ainsi, quand le muscle se raccourcit, il y a inhibition du réflexe myotatique donc le
tonus musculaire diminue

4.2.1.2. Diagnostics :
- Positif :
• elle apparaît à la mobilisation d’un membre à partir d’une position raccourcie
• en général, cette contraction est visible et va être modifiée par le degré et la vitesse
d’étirement = + on mobilise rapidement l’articulation et sur une grande amplitude
articulaire, + on a de risque de déclencher cette spasticité
• cette spasticité de la voie pyramidale est qualifiée d’élastique, contrairement à celle de
la voie extra-pyramidale qui est considérée en roue dentée (dans la maladie de
Parkinson), car elle reste harmonieuse
• elle prédomine au niveau des extrémités. Muscles cibles :
 aux MI = triceps sural, quadriceps
 aux MS = fléchisseurs des doigts, palmaires

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 58


- Différentiel :
• attention aux contractions volontaires possibles si le patient présente des troubles
cognitifs, est plutôt joueur, s’oppose à la rééducation, a peur des douleurs,…
• attention aux antécédents du patient surtout les traumatismes précédents, d’autant + si
le patient ne communique pas

4.2.1.3. Répartition anatomique :


- Inégalité d’atteinte des groupes musculaires agonistes/antagonistes sur 1 même patient
- Atteinte spastique différente suivant la topographie :
• MS > MI
• proximal > distal
- Répartition habituelle de la spasticité :

MS MI
Trapèze supérieur Adducteurs de hanche
Adducteur de la scapula Rotateurs externes de hanche
Adducteurs d’épaule Extenseurs (quadriceps, triceps sural)
Rotateurs internes d’épaule Fléchisseurs des orteils
Fléchisseurs de l’avant-bras, du bras, de la
main et des doigts
Pronateurs
Adducteur du I

- L’atteinte peut donc être inégale et répartie sur l’ensemble du corps

4.2.1.4. Facteurs de variation :


- La spasticité est variable suivant plusieurs contextes :
• la position du patient :
 la position générale du patient = l’intensité de la spasticité est différente si le
patient est debout (spasticité augmentée) ou si il est assis ou couché (spasticité
diminuée)
 la position du membre observé = le réflexe est différent selon la position du
segment étudié. Ceci est lié à la tension tendineuse ce qui nécessite de réaliser

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 59


l’examen de la spasticité dans les différentes positions et de faire attention à la
position des articulations
 la position de la tête = elle pourrait théoriquement conditionner la spasticité sur 1
MS
• l’action :
= mobilisation du membre en actif ou en passif
 la vitesse et l’intensité = + le mouvement est effectué rapidement, avec force et sur
une grande amplitude, + la spasticité est exagérée
 la sollicitation du côté sain = spasticité augmentée. Peut être gênant sur le plan
fonctionnel
• les épines irritatives :
 = atteintes viscérales (pyélonéphrite, infection urinaire) ou cutanées (escarre,
ongle incarné) ou générales observées
 il faudra penser à veiller sur l’état de santé cutané et général du patient si la
spasticité augmente brutalement du jour au lendemain
• le froid
• l’émotion

4.2.1.5. Techniques de mesure :


- Nécessité de standardiser les conditions d’examen et conditionner les paramètres physiques
accentuant cette spasticité (position générale du patient, des membres, température de la
pièce,…)
- Noter l’angle et la vitesse d’apparition de la spasticité (cotation en 3 niveaux : V1, V2, V3
où V2 = vitesse de la pesanteur)
- Noter la durée de contraction : + le temps de contraction est long, + la spasticité est sévère
- La spasticité est d’autant plus importante qu’elle apparaît à vitesse lente pour un étirement
faible et qu’elle dure longtemps
- Cotation de la spasticité par l’échelle d’Ashworth : 5 niveaux :
• 0 = aucune augmentation du tonus musculaire = normal
• 1 = légère augmentation du tonus musculaire donnant un arrêt lors de la mobilisation
en flexion ou en extension
• 2 = augmentation + importante du tonus musculaire mais la mobilisation reste facile

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 60


• 3 = augmentation importante du tonus musculaire avec des mouvements passifs
difficiles
• 4 = blocage complet en flexion ou en extension
- Limitation du bilan de la spasticité :
• l’influence de la position du sujet, de la température,…
• souvent effectué en décubitus donc peu de reflet sur le plan fonctionnel
• difficulté d’examen de certains muscles (comme les rotateurs externes de hanche)

4.2.1.6. Gêne fonctionnelle :


- Rôle direct de la spasticité = augmentation de la spasticité lors de l’effort donc est une gêne
à la déambulation
- Rôle indirect de la spasticité = rôle de la spasticité sur la fonction. Il faut lutter contre elle
chez 1 patient qui récupère

4.2.1.7. Evolution habituelle (suite à 1 AVC) :


- Déficit moteur franc
- Dans les 1ers jours, le patient est flasque, hypotonique
- Après quelques jours, disparition des réflexes ostéo-tendineux et apparition du réflexe de
Babinski
- Au bout de 2-3 semaines, apparition d’une hypertonie spastique et d’une hyperréflexibilité
parfois exagérée (très tonique)
- Au bout de quelques semaines à quelques mois, récupération des déficits moteurs et
stabilisation des éléments spastiques si prise en charge

4.2.1.8. Traitement de la spasticité :


- On traite une spasticité seulement si elle est gênante sur le plan fonctionnel
- On peut considérer un certain degré de spasticité sur certains muscles
- Méthodes de rééducation :
• technique de Bobath = on positionne le membre pour ainsi jouer sur l’étirement et sur
la posture des muscles racines du membre et ainsi diminuer l’intensité de la spasticité
• cryothérapie locale = parfois
• technique de petit appareillage comme des chaussures thérapeutiques sur mesure, des
releveurs

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 61


- Traitement médicamenteux :
• Baclofène = Lioresal
 efficace dans 1/3 des cas
 antispastique
 attention aux contre-indications et effets secondaires
 pompe à Lioresal : hyperspastique à hypotonique
• Dantrolène = Dantrium
 attention à l’évolution du traitement car parfois inefficace
• Toxine botulinique
 entraîne un relâchement +/- complet de la contraction musculaire
- Traitement chirurgical :
• ténotomie ou neurotomie = on coupe l’insertion du tendon ou dans le nerf. Mais le
muscle ne remarchera plus
• chirurgie fonctionnelle = plastie d’élongation, transfert tendineux, réinsertion. Dans le
cas d’une gêne fonctionnelle majeure

4.2.2. Les troubles de la commande motrice volontaire :

4.2.2.1. Définition :
= une perturbation de la commande motrice volontaire (et non de la force musculaire) avec
une difficulté pour le patient d’isoler la commende des différents muscles atteints, quand le
déficit est partiel

4.2.2.2. Cotation :
- Sur le plan analytique, 6 niveaux de cotation de 0 à 5 :
• 0 = aucune contraction musculaire, le muscle est totalement paralysé
• 1 = contraction perçue sans déclencher le mouvement
• 2 = contraction entraînant un mouvement dans toute l’amplitude, sans pesanteur
• 3 = contraction entraînant un mouvement dans toute l’amplitude, contre petite
résistance
• 4 = contraction entraînant un mouvement dans toute l’amplitude, contre forte
résistance

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 62


• 5 = contraction entraînant un mouvement dans toute l’amplitude, contre une force
normale

4.2.2.3. Topographie musculaire déficitaire :


- L’atteinte prédomine sur les membres, les extrémités. Ainsi, les muscles les + distaux sont
souvent + touchés que les proximaux
- L’atteinte est inégale entre les agonistes et les antagonistes
- Muscles les + souvent atteints :

MS MI
Le déficit prédomine sur les extenseurs Le déficit prédomine sur les fléchisseurs
Trapèze Abducteurs de hanche
Grand dentelé Rotateurs internes de hanche
Elévateur de la scapula Ischio-jambiers
Extenseurs d’épaule Releveurs de cheville
Abducteurs d’épaule Extenseurs des orteils
Rotateurs internes d’épaule Fibulaires (court et long)
Supinateurs
Interosseux
Opposant du I
- 1 atteinte motrice faciale est possible par atteinte du VII, provoquant 1 paralysie faciale de
type central dans le territoire facial inférieur (= atteinte des noyaux des voies cortico-
nucléaires)

4.2.2.4. Evolution :
- Le + souvent, une récupération sur le plan moteur s’amorce. Elle se fait généralement du
proximal vers le distal, ce qui explique la + difficile récupération au niveau des mains et des
pieds
- Muscles réapparaissant en 1er :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 63


MS MI
Grand pectoral Adducteurs de hanche
Adducteurs d’épaule Grand fessier
Rotateurs internes d’épaule Quadriceps
Fléchisseurs de coude, de poignet et des
doigts

- Muscles les + touchés :


MS MI
Extenseurs de la main Moyen fessier
Interosseux Ischio-jambiers
Extenseur du I Fibulaires
Opposant du I Extenseurs des orteils
- La récupération peut être précoce voire tardive (sur plusieurs années). Amorce de
récupération vers 3-4 mois et en général, - on récupère tôt, - on récupère
- Facteurs permettant une amorce de récupération :
• la disparition de l’œdème (2-3 semaines)
• l’apparition d’une circulation collatérale artérielle pour réirriguer des zones +/-
vascularisées
• une notion de plasticité neuronale cérébrale permettant un relais pour une amélioration
secondaire de la fonction
• l’âge du patient

4.2.3. Les syncinésies :

4.2.3.1. Définition :
= mouvements involontaires souvent inconscients se produisant à l’occasion d’autres
mouvements volontaires
- Chez l’hémiplégique, la récupération motrice se fait souvent sur un schéma syncinétique
- 2 grands types :
• globales = le patient doit effectuer un mouvement, un effort musculaire contre
résistance réalisé du côté sain. Ce mouvement peut entraîner 1 contraction +/-

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 64


généralisée des muscles du côté hémiplégique. Ces mouvements syncinétiques se font
souvent sur un schéma spastique
• de coordination = le patient fait un mouvement initial du côté qui a récupéré. La
contraction musculaire volontaire du côté atteint entraîne des contractions
involontaires d’autres muscles de ce même côté

4.3. Les troubles associés :


Ils sont obligatoirement recherchés lors d’un bilan clinique

4.3.1. Troubles sensitifs :


- Leur gravité se manifeste seulement en cas de déficit sévère et ce d’autant que la
récupération motrice est bonne
- La sensibilité superficielle, si elle est très sévère et au niveau de la main, est potentiellement
grave
- En général, le déficit de sensibilité se trouve sans le territoire du déficit musculaire

4.3.2. Troubles sensoriels :


= essentiellement des troubles visuels : troubles du champ visuel comme l’Hémianopsie
Latérale Homonyme dans laquelle le patient a une restriction du champ visuel. Néanmoins, la
gêne est rapidement limitée car il suffit de tourner la tête

4.3.3. Troubles des fonctions supérieures :

4.3.3.1. Troubles du langage ou phasiques ou aphasie :


- En général, les troubles phasiques ou aphasie sont dus à 1 lésion hémisphérique gauche chez
un droitier, c’est-à-dire une hémiplégie droite, et inversement. Ainsi, 1 droitier avec une
hémiplégie droite présentera généralement une aphasie alors qu’1 droitier avec une
hémiplégie gauche n’aura pas d’aphasie
- 2 types d’aphasie :
• aphasie de Broca = aphasie non fluente
 réduction de la spontanéité verbale
 trouble arthritique = prononciation des sons anormale
 hémiplégie droite franche car aire de Broca dans le lobe frontal
 pas de troubles de la compréhension en général

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 65


• aphasie de Wernické = aphasie fluente
 logorhée = le patient parle beaucoup et avec incohérence (il est persuadé d’avoir
dit des bonnes choses) + paraphasies (mot ou partie d’un mot à la place d’un
autre)
 souvent associé à des troubles du compréhension
 en général, troubles moteurs non majeurs
 atteinte temporo-pariétale

4.3.3.2. Troubles praxiques ou apraxie :


= désorganisation du mouvement volontaire et/ou perturbation du geste comme moyen
d’action ou de représentation.
- Le mouvement volontaire est perturbé ce qui donne un gros retentissement fonctionnel sur
les AVQ (signer un chèque, téléphoner, …) alors qu’en général, les mouvements
automatiques sont conservés
- Différents types d’apraxie :
• apraxie idéomotrice = réalisation d’un geste, d’un mouvement sans l’utilisation
d’objets.
exemple : salut militaire = désorganisation du geste mais bonne motricité
• apraxie idéatoire = incapacité à réaliser des actions simples
exemple : prendre un crayon, ouvrir le capuchon et écrire
• apraxie constructive = incapacité à réaliser des acticités graphiques
exemple : tracer un trait, un cube,…
• apraxie de l’habillage, à la toilette
exemple : enfiler un pull, utilisation d’un gant de toilette

4.3.3.3. Troubles gnosiques ou agnosie :


= trouble de la reconnaissance de son corps et de l’environnement proche du corps, sans
trouble sensoriel ou sensitif associé
- Différents types d’agnosie :
• agnosie tactile :
 liée à 1 atteinte pariétale postérieure
 astéréognosie = le patient ne reconnaît plus la signification d’un objet ; il peut
décrire l’objet et ses éléments mais ne peut pas le nommer

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 66


 amorphognosie = le patient ne reconnaît plus la forme de l’objet
• agnosie auditive :
 = incapacité à reconnaître les mots que le patient entend et d’intégrer leur
signification alors qu’il ne présente aucun problème d’entente
 assez rare
 amusie ou agnosie musicale = non reconnaissance du son, des notes, des
instruments de musique,…
• agnosie visuelle :
 liée à 1 atteinte occipitale (support de la vision)
 agnosie des objets, des couleurs, des symboles graphiques
 prosopagnosie = non reconnaissance des visages liés à des troubles spatiaux
 agnosies spatiales = elles concernent le syndrome d’héminégligence ou négligence
spatiale unilatérale. Troubles rencontrés : négligence motrice du côté atteint,
hémi-inattention gauche (abstraction de son espace gauche) et troubles de la
reconnaissance spatiale à gauche. Elles sot très gênantes sur le plan fonctionnel
• troubles de la reconnaissance du corps, négligence spatiale :
 hémiasomatognosie = le patient ne reconnaît plus comme sien l’hémicorps
paralysé
 anosognosie = le patient refuse d’admettre l’existence de son hémiplégie
 troubles du schéma corporel
 pronostic de rééducation péjoratif

4.3.4. Troubles psycho-intellectuels :


- Troubles du comportement : agressivité, refus,…
• chez un hémiplégique gauche = patient apathique = indifférent, déprimé, peu
coopérant
• chez un hémiplégique droit = patient dynamique, coopérant jusqu’à anosodiaphorie (=
personne très en forme, qui va trop bien)
- Troubles de l’émotion, de l’attention, de la mémoire = surtout chez un hémiplégique droit

4.4. Autres anomalies cliniques :


- Atteintes vasculaires, respiratoires, diabète, tabac, éthylisme, …
- Atteintes cutanées, orthopédiques

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 67


5. Formes topographiques :

Elles sont différentes en fonction du niveau de l’atteinte et des caractéristiques cliniques

5.1. Cortex cérébral :


= hémiplégie controlatérale de la motricité corporelle (car lésion au-dessus de la décussation
bulbaire) et non proportionnelle (ne touche pas l’ensemble des MS et des MI)
- 2 types d’hémiplégie controlatérales corticales :
• à prédominance brachio-faciale :
 atteinte du territoire de l’artère sylvienne correspondant à 1 atteinte hémisphérique
latérale frontale
 touche le bras et la face ++
 les + fréquentes
• à prédominance crurale :
 atteinte du territoire de l’artère cérébrale antérieure (sur la face médiale de
l’hémisphère cérébral)
 touche les MI en proximal ++

5.2. Capsule interne :


= hémiplégie controlatérale mais proportionnelle ou totale
- Touche les MI, les MS et la face de façon équivalente.
- Le + souvent, elle est motrice pure
- Les troubles associés peuvent être liés à la proximité du thalamus = troubles sensitifs
- Pronostic défavorable et récupération le + souvent médiocre
- Hypertonie spastique importante

5.3. Tronc cérébral :


= hémiplégie controlatérale et atteinte tronculaire des nerfs crâniens homolatéraux passant au
niveau du TC (III, IV et VI)
- Syndrome alterne = hémiplégie controlatérale + paralysie homolatérale des nerfs crâniens
oculomoteurs = déficit moteur homolatéral

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 68


5.4. Moelle épinière :
= hémiplégie homolatérale
- Syndrome de Brown -Sequard = syndrome d’hémi-section de la moelle épinière = déficit
moteur homolatéral, troubles des sensibilités tactile et profonde homolatérale et trouble de la
sensibilité thermo-algique controlatérale

6. Etiologie

6.1. Accident Vasculaire Cérébral :


= cause la + fréquente d’hémiplégie en France
- 2 types :
• AVC hémorragique
• AVC ischémique

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 69


6.1.1. AVC hémorragique :
- Souvent lié à des complications d’un autre maladie :
• hypertension artérielle
• malformations vasculaires (anévrisme artériel ou angiomes intracérébraux)
• traitement anti-coagulant (posologies variables entre les individus selon l’indication et
d’autres prises de médicaments)
- Début brutal avec signes initiaux graves (coma, hypertension artérielle)
- Evolution : guérison, mais récidive parfois
- Bilan en urgence : scanner

6.1.2. AVC ischémique :


- 2 mécanismes physio-pathologiques :
• thrombose in situ = formation d’un caillot dans une artère, essentiellement lié à
l’athérosclérose d’une artère cérébrale
• embolie = destruction brutale de la lumière in situ responsable de l’arrêt de la
circulation artérielle. Plusieurs origines :
 cardiaque : troubles du rythme cardiaque
 vasculaire : plaque d’athérome dans les vaisseaux du cou
 graisseuse : gros traumatisme osseux ou polyfracture provoquant le passage de
moelle osseuse dans la circulation généralegazeuse : traumatique ou iatrogène

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 70


6.1.2.1. Territoire sylvien :
= le + souvent touché
- Diagnostic établi sur la clinique et l’imagerie. Le scanner en 1ère intention ne peut rien
révéler, on effectue 1 IRM dans les 6 1ères heures
- 3 types d’AVC ischémique sylvien :
• superficiel = infarctus cérébral ou ramollissement. Atteinte droite chez un droitier :
 hémiplégie gauche à prédominance brachio-faciale
 troubles sensitifs gauches
 HLH gauche
 troubles des fonctions supérieures potentiels : troubles gnosiques, praxiques
 troubles psycho-intellectuels
• profond = atteinte de type capsulaire
 hémiplégie totale
 troubles sensitifs (car atteintes juxta-thalamiques)
 douleurs très invalidantes
 pronostic défavorable
• mixte = atteinte des territoires sylvien superficiel et profond
 hémiplégie totale
 pronostic défavorable
6.1.2.2. Territoire de l’artère cérébrale antérieure :
- Hémiplégie controlatérale à prédominance crurale avec 1 MI souvent très déficitaire et 1 MS
peu touché
- Troubles phasiques selon le côté touché
- Syndrome frontal (car ACA situé au niveau du lobe frontal) :
• grasping
• héminégligence motrice
• apraxie à la marche
• hypertonie extra-pyramidale
• tableau psycho-intellectuel particulier (déprimé, désintéressé, perte d’initiative)

6.2. Traumatisme :
= Traumatisme crânien sévère, traumatismes rachidiens, médullaires
- AVP, ski, plongée

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 71


6.3. Tumeurs :
- +/- rare
- Bénignes ou malignes

6.4. Maladies inflammatoires :


- + rare
- Causes infectieuses : SIDA, toxoplamose, SEP, …

7. Thérapeutique – rééducation :

= affection de longue durée avec prise en charge à 100%


- Le traitement dépend de l’étiologie
- Rééducation :
• peut être efficace
• doit être précoce (dans les 1ers jours) pour éviter les complications. Phase d’installation
= point d’appui, contact, escarres,…
• doit être quotidienne et persévérante. Ses buts :
 redonner la marche
 récupérer une main fonctionnelle
• la récupération est +/- précoce en fonction de l’étiologie et de l’atteinte de départ
• dans les AVC sylviens, la marche est souvent retrouvée. La récupération fonctionnelle
de la main est + rare
• environnement socio-professionnel, loisirs

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 72


Chapitre II Sclérose en plaques

1. Définition :

= 1 maladie démyélinisante inflammatoire du SNC


- Elle débute chez l’adulte jeune, et plutôt chez la femme
- Elle est d’étiologie encore inconnue mais elle évolue dans un contexte dysimmunitaire
- Elle évolue de façon discontinue dans le temps et dans l’espace = évolution par poussées et
peut toucher plusieurs entités anatomiques et physiologiques

2. Anatomo-pathologie :

2.1. Les plaques :


= petites plaques de démyélinisation, disséminées sans aucun ordre dans le SNC, d’âge et de
formes différentes
- Elles sont + nombreuses que ne le fait penser la clinique
- Elles caractérisent la survenue de la maladie
- Elles touchent de façon ciblée la substance blanche. Zones de prédilection :
• au niveau de la moelle épinière = plaques asymétriques
 niveau cervical +++
 cordons postérieurs
 faisceaux antéro-latéraux
• au niveau de l’encéphale :
 zones péri-ventriculaires
 centre ovale
 pied du tronc cérébral
 cervelet
 voies optiques


Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 73


2.2. Aspects macroscopiques :
= zones
• dépolies, grisâtres pour les lésions anciennes (plaques âgées)
• rosées pour les lésions récentes (plaques jeunes)
En général, les plaques jeunes et âgées se côtoient car la SEP est une maladie évolutive
- De 1mm à 1cm
- Localisation particulière

2.3. Aspects microscopiques :


- La Sclérose En Plaques est caractérisée par 1 dissociation myélino-axonale, c’est-à-dire 1
destruction de la myéline sous atteindre l’axone
- Les gaines de myéline sont essentiellement constituées d’oligodendrocytes, qui sont le
support de fabrication de la myéline. Chaque foyer de démyélinisation correspond à 1
destruction primitive des oligodendrocytes : la SEP est donc une maladie de démyélinisation
primaire.
- 2 stades d’évolution d’1 foyer de démyélinisation :
• 1er stade = phase aiguë :
 correspond à la phase de dissociation myélino-axonale où la gaine de myéline a un
aspect boursouflé
 apparition des 1ers amas inflammatoires (lymphocytes et plasmocytes = cellules de
l’inflammation)
 puis prolifération des cellules de la microglie = cellules spécialisées dans
l’évacuation des déchets de la myéline en les drainant dans les systèmes veineux
traversant ces zones
• 2ème stade = phase cicatricielle :
 correspond à la mise en place du processus de remyélinisation +/- complète de la
plaque grâce aux oligodendrocytres périphériques
 si la plaque est importante, la remyélinisation est partielle. Sur la zone non
reconstituée, la prolifération astrocytaire comble la plaque par des fibres
horizontales et forme une cicatrice gliale. Cette partie n’aura pas les mêmes
propriétés que la myéline. Ainsi, l’influx nerveux arrivant au niveau de cette
cicatrice subit soit une interruption complète du bloc de conduction (= de l’influx
nerveux), soit une discontinuité du signal

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 74


3. Epidémiologie :

- 70% des ces de SEP apparaissent entre 20 et 50 ans


- 1,7 femme pour 1 homme
- Maladie très fréquente et incidence variable dans le monde. En France, 100 cas pour
100 000 habitants
- Formes familiales = 5 à 10% (risque multiplié par 5-10 d’avoir 1 SEP si le frère a 1 SEP)
- Répartition géographique particulière :
• rare dans les régions tropicales et sub-tropicales
• + fréquente dans les régions tempérées (mais différent selon la latitude)
 en Méditerranée : 12 pour 100 000
 en Europe centrale : 45 pour 100 000
• la région d’origine est + significative que la région de vie. Le facteur d’exposition est
celui de la région d’origine (enfance-adolescence)

4. Ethiopathogénie :

Le déclenchement de la maladie, et peut-être de certaines poussées, seraient liés à l’action du


système immunitaire par un antigène environnemental, qui activerait un processus
immunitaire par réaction croisée. 1 réaction immunitaire véhiculée par les lymphocytes T va
se véhiculer vis-à-vis de la myéline. Au sein de cette réaction inflammatoire constituée, les
macrophages et/ou les cellules de la microglie assurent la démyélinisation.

5. Clinique :

5.1. Sémiologie pyramidale :


= atteinte de la voie motrice principale, présente dans 80% des cas
- Signes cliniques :
• déficit moteur : paraplégie, le + souvent paraparésie (topographie variable)
• hypertonie spastique, prédominante sur les extenseurs des MI et les fléchisseurs de MS
• réflexes ostéo-tendineux vifs, cutanés-abdominaux abolis, réflexe de Babinski

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 75


- Evolution : poussées pouvant être sévères dès le début mais avec des signes pyramidaux
faibles puis + sévères et fixés lors de l’évolution. Formes très sévères en fin de SEP (patient
grabataire, très spastique, en triple flexion…)

5.2. Sémiologie sensitive :


= atteinte sensitive très fréquente et essentiellement due à l’atteinte des cordons postérieurs de
la moelle épinière (et peu d’atteinte des faisceaux spino-thalamiques)

- Signes cliniques :
• subjectifs :
 paresthésies
 signe de Lhermite = impression de décharge électrique parcourant le rachis et les
MI lors de la flexion du cou (= signe non pathognomonique)
• objectifs :
 astéréognosie
 ataxie
 + rarement troubles de la sensibilité thermo-algique

5.3. Sémiologie cérébelleuse :


= atteinte cérébelleuse fréquente car retrouvée dans 50% des cas
- Syndrome cérébelleux classique :
• incoordination des membres et du tronc, en particulier aux MS
• hypermétrie
• asynergie
• tremblement attentionnel
• démarche ébrieuse avec élargissement du polygone de sustentation
• dysarthrie cérébelleuse = voix excentrique

5.4. Sémiologie visuelle :


= atteinte du nerf optique
- La + fréquente, Névrite Optique Rétro-Bulbaire (NORB)
• = diminution marquée de l’acuité visuelle mais pas totale qui correspond à 1 scotome
central, le + souvent régressif

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 76


• signe inaugural de la maladie dans 1/3 des cas
• en général, installation rapide (quelques heures à quelques jours) mais non brutale.
Peut être unilatéral ou bilatéral (fréquemment successive mais rarement simultanée)
• évolution : guérison

5.5. Sémiologie du tronc cérébral :


= atteinte des paires crâniennes passant à ce niveau, en particulier
• du nerf facial VII entraînant 1 paralysie centrale faciale
• du nerf trijumeau V responsable de névralgie
• des nerfs oculomoteurs III, IV et VI
- Syndrome vestibulaire central avec des vertiges et 1 nistagmus (= mouvements en saccades
de l’œil lorsqu’il fixe un objet)

5.6. Troubles sphinctériens et génitaux :


= troubles très fréquents et souvent au 1er plan
- Problèmes d’impuissance
- Impériosité = envie soudaine et brutale d’aller uriner
- Parfois incontinences = perte accidentelle ou involontaire

5.7. Troubles psychiques et cognitifs :


- Dans environ 25% des cas
- Troubles de la concentration, rarement démentiels
- Profil psychologique particulier : anxiété, dépression
- Aucun traitement curatif

5.8. Autres signes cliniques :


- Epilepsie possible, mais on ne pense pas obligatoirement à 1 SEP en 1ère intention

6. Evolution :

Plusieurs formes :
• formes monosymptomatiques = 1 seul signe clinique

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 77


• formes polysymptomatiques = plusieurs signes cliniques = le + fréquent et souvent
après plusieurs poussées
• formes pausisymptomatiques = plusieurs symptômes mais modérés
• formes latentes = pas de grande expression clinique voire aucune

6.1. Poussées évolutives :


= épisode d’aggravation brusque séparé par une rémission +/- complète témoignant d’une
évolution sur 1 mode discontinu
- 1 poussée est l’apparition d’1 symptôme nouveau compatibles avec un seul foyer lésionnel
ou l’aggravation de manifestations préexistantes. Ce symptôme nouveau doit apparaître dans
un délai entre quelques heures et environ 15 jours, et doit durer + de 24 heures et être séparé
d’un épisode précédent d’au - 1 mois
- Evolution : régression des symptômes sur quelques jours à quelques semaines. + la durée
d’une poussée se prolonge, + les chances de régression sont diminuées
- Parfois, pseudo-poussées suite à des facteurs externes comme un traumatisme, une affection,
un geste chirurgical, une anesthésie, une exposition solaire, des vaccins
- La fréquence des poussées conditionne la gravité de la maladie

6.2. Modes évolutifs :

6.2.1. Forme commune :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 78


= rémittente ou rémittente progressive
- Survenue de plusieurs poussées au cours du temps avec une régression et laissant
progressivement des séquelles
- Rémission : plusieurs mois à plusieurs années
- Lors de la phase rémittente progressive, il y a majoration des signes sans stabilisation ou
sans rémission pendant au - 6 mois : ainsi, les éléments séquellaires prédominent par rapport à
la récupération
- Les incapacités sont majorées au cours du temps pour aboutir vers 50 ans à une grabatisation
puis décès du patient suite aux complications (décubitus, infections, troubles cutanés,
urinaires,…)

6.2.2. Forme aiguë :


= + rare
- Poussées non régressives, agrégation des phases de la forme commune
- Décès précoce (au bout de 4 à 5 ans) et en général, avant 50 ans

6.2.3. Forme tardive :


= dans 20% des cas
- Survenue entre 40 et 50 ans
- A ce stade, déjà une forme progressive

6.2.4. Forme bénigne :


= dans 10% des cas
- Peu de poussées (1 seule poussée ou 2 dans toute leur vie) ou nombreuses poussées mais
bénignes, avec seulement une sémiologie sensitive (poussées monosymptomatiques : 2-3
poussées en 15 ans)

6.2.5. Décès :
= en moyenne, après 20 à 25 années d’évolution
- Lié à des complications infectieuses après diagnostic

Remarque : notation :
• SEP-R = récurrentes ou rémittentes
• SEP-SP = secondairement progressives

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 79


• SEP-PP = primitivement progressives

7. Diagnostic :

7.1. Clinique :
- 3 critères principaux :
• l’âge de survenue
• la dissémination des symptômes
• le temps = anamnèse (signes atypiques et mineurs)
- 1 lésion de la substance blanche
- Exclusion d’autres diagnostics possibles

7.2. Exploration complémentaire :


- Clinique : examen ophtalmologique (champ visuel, fond d’œil)
suffisent à poser le
- Imagerie : IRM +++ = reflet de l’activité d’une plaque diagnostic de SEP

= essentiel et effectué dans 90% des cas


- Potentiels évoqués = on mesure les vitesses de déplacement entre l’envoi du stimulus et
l’intégration corticale
• enregistrement d’1 retard de réponse à 1 message visuel ou auditif
• utile dans le diagnostic de SEP-PP
- LCR = pour 1 orientation vers une pathologie inflammatoire

7.3. Diagnostics différentiels :


- Lupus
- Sarkoïdose
- Maladie de Lyme
- Carence en B12 ou en folates = rare
- AVC multi-focaux suite à de nombreux facteurs de risque

8. Pronostic :

- 1ers signes d’incapacité, de handicap au bout de 6 ans


- Dépendance locomotrice au bout de 18-20 ans

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 80


- Décès au bout de 25 ans
- Facteurs de mauvais pronostic :
• formes multi-focales d’emblée
• début tardif (car évolution progressive rapide)
• fréquence des poussées inaugurales
• phases de régression + longues
• formes inaugurales motrices
- Evaluation :
• insister sur les troubles sphinctériens (pouvant être le témoin d’une poussée) et
cognitifs (attention, concentration, comportement)
• bilan orthophonique (déglutition, troubles phasiques et praxiques associés)
• prendre en compte les troubles de la sensibilité, du tonus
• échelle de Kurtzke (EDSS)
 0 = examen neurologique normal
 1,0 à 3,5 = quelques signes neurologiques sans retentissement fonctionnel
 4,0 à 5,5 = signes neurologiques + importants, limitation du périmètre de marche
 6,0 à 7,5 = perte progressive de la déambulation, puis de l’autonomie au FR
 8,0 à 8,5 = aggravation de la dépendance, perte progressive de l’usage des MS
 9,0 à 9,5 = perte progressive de l’alimentation orale et de la communication
 10 = décès consécutif à la SEP

9. Thérapeutique :

- Traitements symptomatiques = spasticité, troubles vésico-sphinctériens, douleur, fatigabilité


particulière, intense et à respecter
- Traitements des poussées = repos et corticothérapie intraveineuse à forte dose
- Traitement de fond, au long cours ( si sureté du diagnostic) = basé sur le caractère
dysimmunitaire de la SEP
• médicaments immunosuppresseurs entraînant la modification voire la suppression du
système immunitaire (attention aux effets secondaires)
• immuno-modulation responsable de la modification du système immunitaire par l’effet
de certains interférons

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 81


- Avenir = greffe de cellules remyélinisantes et ainsi éviter la gliose astrocytaire en utilisant la
myéline résiduelle du patient en les envoyant directement au niveau de la lésion

10. Rééducation :

- Objectif = optimiser les possibilités du sujet car évolution vers le dépendance


- Principes fondamentaux :
• préserver l’indépendance du sujet le + longtemps possible
• prévenir et traiter les complications
• adapter l’environnement du patient
• apporter une aide psycho-sociale
• adapter une prise en charge thérapeutique (intégrer des temps de repos en lien avec la
fatigabilité du patient)
• maintien à domicile possible, en centre seulement lors de poussées ou en phase
terminale
• rôle des associations

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 82


Cours de Mme
Destainville

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 83


Chapitre I : Les différentes fonctions de l’informatique

1. La rééducation

1.1. La rééducation sensitivo-motrice

On multiplie les moyens :


• La dissociation des doigts : les exercices avec différents types de préhension avec des
balles peuvent être lassant. Avec l’ordinateur, on peut utiliser des logiciels comme le
tape-touche qui entraînent à la dactylographie. Le patient intégrera de plus en plus de
doigts.
• La précision du geste : utilisation du clavier et de la souris. On peut diversifier les
moyens d’accès, avec par exemple la tablette PC et le stylet.
• La coordination bi-manuelle
• La sensibilité profonde : quand le patient utilise la souris, il ne regarde pas toujours
dans quelle position se trouve son bras mais l’intègre inconsciemment.
• La coordination visuo-motrice : avec la souris, il faut avoir le bon geste pour pouvoir
pointer où on veut.

1.2. L’évaluation et la rééducation cognitive

Comment ?
1.2.1.1. Par l’intermédiaire d’interface :

L’ordinateur à lui seul permet de rentre sur les fonctions cognitives. Pour utiliser un
ordinateur, les fonctions cognitives suivantes sont indispensables : praxie, fonction
exécutive, mémoire procédurale.
Un protocole d’utilisation de l’ordinateur est indispensable : allumer les périphériques
avant la tour centrale par exemple.
Il faut également une procédure de manipulation : savoir utiliser le clavier et la souris,
savoir ouvrir un fichier.
Connaître le mode d’installation de certains appareils tels que le grand écran, le
vidéoprojeceur…

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 84


L’informatique permet un certain type de rééducation :
Exemples : Pour une apraxie, on peut avoir recours à un écran tactile avec stylet
Pour des troubles de l’attention, on pourra augmenter le volume sonore ou utiliser un
casque pour éliminer les éléments distracteurs.

1.2.1.2. Par l’intermédiaire de logiciels

*Soit on utilise des logiciels du commerce sans les dévier de leur sens propre : mémory,
logigrille, raisonnement…
* Soit on sort le logiciel de son contexte premier. Exemple : utiliser Visio pour
apprendre et mémoriser la manipulation d’un objet.
* Pour certains logiciels, on demande au patient de comprendre tout seul la règle du jeu.
Exemple : avec le Démineur ou le Mah jong, le patient peut comprendre seul la règle
en manipulant.
* Certains logiciels permettent une rééducation des fonctions cognitives dysexécutives
en demandant au patient de gérer plusieurs choses à la fois. Exemple : les Sims,
Internet…
* Certains logiciels peuvent se trouver gratuitement sur internet.
* Les jeux sur ordinateurs sont valorisant pour le patient car ils ne sont pas trop
enfantins et permettent de canaliser son attention.

Avec quel logiciel ?

1.2.1.3. Les logiciels spécialisés

Ils évaluent les fonctions cognitives avec des tests standardisés :


-la batterie de Zimmermann évalue l’attention
- le THN (Test d’Hémi-Négligence) : il est gratuit sur Internet
- Presco : il évalue l’attention, le raisonnement simple, les fonctions exécutives, la
mémoire, le langage. Il présente des jeux pour adultes avec un niveau pour enfants.
Ils coûtent très chers.
Ils sont destinés aux neuropsychologues, aux orthophonistes, aux ergo dans des magasins
spécialisés.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 85


1.2.1.4. Les logiciels du commerce

Logiciels d’attention, de mémoire, tape-touche…

Exemples

1.2.1.5. Rééducation de l’attention

Maintien de la vigilance accentué avec le port du casque.


Attention sélective : nous permet de nous fixer sur une tâche.
Attention divisée.
Le feed-back est intéressant pour lutter contre les persévérations. (Exemple : un
patient « frontal » qui clique n’importe où, n’importe quand, l’ordinateur ne pardonne
pas et donne une réponse à chacun de ses gestes. Lors des persévérations idéatoires, le
patient reste constamment dans la même procédure d’action : dans ce cas, l’ordinateur
donne un feed-back supplémentaire par rapport au thérapeute car quand le patient fera
une erreur (toujours la même) l’ordinateur répondra toujours pareil. lutte contre
l’anosognosie.

1.2.1.6. Rééducation de la mémoire

Par apprentissage de la règle du jeu.


Pour la mémoire procédurale et la mémoire de travail : tous les exercices de
manipulation.

1.2.1.7. Rééducation de l’hémi-négligence

1.2.1.8. Rééducation du raisonnement et des fonctions exécutives

Le raisonnement et les fonctions exécutives interviennent dans tout le


cheminement d’une tâche : il faut que le patient comprenne la tâche, organise et
planifie sa réponse, l’exécute et la vérifie par auto-correction pour réajuster si
besoin sa stratégie. Exemple : pour faire une recherche sur Internet, le patient doit

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 86


élaborer une procédure, la mettre en place et la réajuster (fermer des fenêtres
inutiles par exemple.)

2. La réadaptation : informatique et handicap

L’ordinateur est
Une aide technique en compensation d’une incapacité et/ou d’un handicap. Dans
certains cas, il faut trouver une aide technique pour utiliser l’ordinateur.
Un outil précieux pour favoriser l’indépendance des personnes à mobilité réduite
dans de nombreux domaines. Il permet une indépendance à la communication
écrite et verbale par synthèse vocale par exemple.
Un facteur de rencontres grâce aux forums : on ne voit pas le handicap.
Un outil important pour la gestion du quotidien : on peut payer ses impôts sur
Internet, faire ses comptes et effectuer des actes commerciaux. Un tétra pourra
donc faire seul ses courses.
Un moyen de culture, d’informations et de loisirs (jeux).
Un accès à la vie professionnelle dans le secteur tertiaire.

2.1. Pour qui ?

On tient compte de la pathologie du patient, de ses déficiences et de ses capacités


motrices préservées. On répertorie ses capacités fonctionnelles selon la classification de
C.Balma et G.Ratinet, basée sur les capacités motrices et non sur a pathologie :

1er degré : mobilité réduite ou nulle de la tête avec absence de mouvements du


membre supérieur. (cas des SLA, SEP, Locked in syndrom et Tétra C3).
2ème degré : contrôle des mouvements de la tête. (Tétra C4)
3ème degré : contrôle au moins en partie des épaules et des coudes. (Tétra C5)
4ème degré : contrôle du poignet. (Tétra C6 par effet ténodèse)
5ème degré : contrôle partiel des doigts. (Tétra C6)

2.2. Pour quoi faire ?

Il faut savoir quelle utilisation le patient va en faire : traitement de texte, travail, jeux,

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 87


Internet, courses, synthèse vocale pour passer des communications téléphoniques par
exemple. Suivant l’utilisation, les adaptations seront différentes.
Il faut se poser les questions suivantes :
Comment le patient va pouvoir mettre en route l’unité centrale et les
périphériques ?
Comment va-t-il valider les commandes, utiliser le clavier et déplacer la souris ?
Comment va-t-il insérer un CD ou une disquette ?

2.3. Comment ?
On pourra avoir recours à une adaptation, une aide technique ou une tierce personne.

Mise en Insérer Utilisation Déplacement de la Clic


route de CD du clavier souris
l’ordinateur et
disquette

* Enlever * Par un Clavier virtuel en * Motricité de la * Brancher


l’interrupteur. tiers Mode défilement pupille : 2caméras sur la souris
* Laisser *Charger Clavicom (1 sur l’oeil, 1 sur un contacteur
l’ordi en route tous les la tête). Visioboard qui perçoit
CD * Souris par simple
sur défilement en X/Y. contraction
1er l’ordi. * Souris à musculaire, au
degré * Lecteur défilement par souffle ou
pour diodes+contacteur. lingual.
plusieurs * Mini joystick * Mouse
CD. avec la motricité Tool:
des lèvres et de la reproduit
langue. toutes les
fonctions du
clic.
Clic temporisé

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 88


* Damier de
souris par
contrôle à la
voix (si
préservée) :
Dragon.
Attention
pas de voix
chez tétra C3.
* Tracker : une * Tracker : une * Contacteur
pastille collée sur le pastille collée sur le au souffle ou
front, l’ordi détecte front, l’ordi détecte à la tête.
les mouvements de les mouvements de * Commande
la tête. Contacteur la tête. Contacteur mentonnière.
associé ne sera pas à associé ne sera pas * Le joystick
la tête : si on clique, à la tête : si on du fauteuil
la pastille bouge, et clique, la pastille peut servir
on ne clique plus au bouge, et on ne pour l’ordi.
2ème bon endroit. clique plus au bon
degré Idem Idem * Headmaster. endroit.
* Options * Headmaster.
d’accessibilité * Options
Windows. d’accessibilité
* Trackball au Windows.
menton. * Trackball au
menton.
* Orthèse de * Trackball.
stabilisation de * Joystick
poignet+bracelet * pavé numérique
métacarpien+embout en tapant avec
antidérapant: touches Bracelet
frappées métacarpien +
grâce à épaule et bâton

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 89


coude.
* Orthèse MAG :
stabilise le poignet et
évite les
frottements de
l’épaule.
3ème *Options
degré Idem Idem d’accessibilité :
- touches
rémanentes :
l’ordi mémorise, pas
besoin d’appuyer sur
plusieurs touches à la
fois.
Utile pour les
hémiplégiques
- touches filtres :
régler combien de
temps il faut
appuyer sur une
touche pour que ça
valide la lettre. Utile
pour les cérébelleux.
* Adaptation: * Le * Aide technique sur * Tablette PC Standard
bracelet patient le bout des doigts. avec stylet :
métacarpien+ peut * Compensation embarquable et
tige prendre gestuelle (exemple : moins cher.
antidérapante. le CD taper avec l’IPP * Souris classique.
* Sur un grâce à si doigts en griffe.)
portable, la l’effet
4ème pression à ténodèse.
degré faire sur le * Ne
bouton peut pas

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 90


d’allumage le sortir
est minime. de la
boîte. On
peut
utiliser
un petit
livre
pour
ranger
les CD
* Le patient a Idem * Touches * Souris tactile Standard
t-il assez de filtres/rémanentes comme sur un
force pour * Guide-doigts pour portable.
appuyer sur le un cérébelleux. * Petit point (cf
bouton ? * Claviers alternatifs portable) : ne
5ème * Sinon, aide pour des pathologies demande aucune
degré technique spécifiques : motricité car le
- clavier doigt ne se déplace
monomanuel maltron pas.
- mini clavier Selec
pour atteintes
proximales
(myopathes).
110x200x30mm
force d’appui
20/30g.

Pour les autres déficiences :


*Visuelles :
- Loupe intégrée de Windows
- Analyseur d’écran : le logiciel lit ce qu’il y a à l’écran.
- Clavier loupe à touches grossies
* Cognitives :
- Accès à l’informatique nettement simplifié

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 91


- Clavier
- Ecran tactile

2.4. Description de quelques outils informatiques

2.4.1. Dragon

* C’est un système à commande vocale (le casque micro est livré avec). On demandera à
l’ordinateur de le démarrer directement à l’allumage sans cliquer.
Si on souffle trop dans le micro, on tousse, on s’énerve ou on stresse, la voix est modifiée.
Un léger bruit autour n’interfère pas.
* Il utilise un langage courant et n’a pas de vocabulaire spécifique sauf si on lui apprend.
* Il faut prévoir la phrase avant de la dire car si on hésite, Dragon ne comprend pas.
* Le vocabulaire utilisé par Wordpad est différent de celui d’Office ou de Works. Il faut
donc que le patient s’entraîne sur le même logiciel au centre et chez lui.
* Il y a différents modes :
- dictée
- épellation : pour épeler un mot inconnu
- commande : pour donner des ordres à Dragon
* Dragon possède un damier de souris : on lui dit « damier », « clic gauche », « double
clic » si « ouvrir corbeille » ne fonctionne pas…. Cela apprend aux patients des
compensations pour passer par un autre chemin quand le premier n’a pas marché.
* Pathologies concernées : toutes les pathologies, dès qu’il y a une gêne minime au niveau
des doigts. Tétra avec une voix claire, polyarthrite rhumatoïde… Il faut avoir un QI élevé
pour utiliser Dragon, sans troubles des fonctions supérieures, avoir une flexibilité mentale,
connaître l’ordi et ne pas avoir de troubles phoniques (donc déconseillé aux cérébelleux).
* Limites :
- la voix
- les fonctions cognitives.
- le silence : pas plus qu’un fond sonore.
- l’installation du micro : la personne ne peut pas le mettre toute seule, il faut trouver
une adaptation.
- Si l’ordi plante, il n’y a aucun moyen de le redémarrer.
- Plus de 10 heures d’entraînement.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 92


2.4.2. Clavicom

C’est un clavier virtuel. Il dispose d’un mode défilement par bloc ou par ligne, un clic
temporisé. On peut cliquer sur la lettre désirée, via un contacteur.

2.4.3. Headmaster

Le patient porte un casque sur la tête ; un récepteur sur l’ordi détecte les mouvements de la
tête. Il peut être associé à Mouse Tool : en restant longtemps à l’endroit voulu, ça clique (clic
temporisé). Le casque doit être installé par une tierce personne.

2.4.4. Système à infra rouge commandé depuis le fauteuil

Le joystick du fauteuil sert à commander l’ordi. Il est à associer à un contacteur.

3. L’ordinateur : l’outil de travail de l’ergo

3.1. Le dossier patient

Il est informatisé et contient tous les comptes-rendus des professionnels.

3.2. Les comptes-rendus spécifiques

Dossier d’expertise, rapport de VAD.

3.3. Informatique et communication thérapeute


Sites pour ergos.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 93


Chapitre II : Les Bilans réalisés lors de la prise en charge
d’un
blessé médullaire

1. Bilan des déficiences

1.1. Bilan cutané-trophique

* Escarres : quand ? où ? pourquoi ?


* Oedèmes : ils se situent principalement au niveau du membre supérieur chez le tétra et
au niveau du membre inférieur chez le para. Chez le para, il existe également un risque
mortel de phlébite.
* Cicatrice : des douleurs peuvent être liées aux cicatrices. Il faut faire attention à
l’installation au fauteuil : des décharges électriques peuvent survenir si une zone du
fauteuil est en contact avec la cicatrice. Exemple : si le dossier touche, il faut modifier
sa hauteur.

1.2. Bilan de la sensibilité

* Le pique-touche : teste les sensibilités superficielles et profondes.


* Les dermatomes de l’ASIA.
* Demander au patient si il sent le chaud/froid (thermostatique) et si il a une perception
du tact.
* Au niveau des membres inférieurs, il faut surtout tester les zones d’escarres à risque.
Si le patient ne sent pas au niveau des trochanters et des talons, le fauteuil peut frotter
sans qu’il s’en rende compte et créer une escarre.
* Attention aux brûlures de cigarettes chez le para et aux tasses chaudes chez le tétra.
* Il existe deux types de douleurs :
- la douleur traumatique : dûes aux fractures, au matériel chirurgical. C’est une
douleur dorso-lombaire.
- la douleur neurologique : c’est la pire, la plus difficile à traiter (elle ne pourra
jamais être traitée dans certaines situations.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 94


1.3. Bilan articulaire

* On fait un bilan classique avec en plus :


- les paraostéoarthropathies : ce sont des ostéomes
- les rétractions tendineuses : équin pour le para et le tétra, examen du coude chez
le tétra.
* Le bilan se fera toujours en PASSIF pour voir si il existe une limitation d’amplitude.
On utilise une simili-cotation de DANIELS (de 0 à 5, même si un muscle est rarement
côté à 5).
* Lors d’un bilan, si on n’a pas le temps de faire un score ASIA, on fait une description
de l’amplitude articulaire et de la perception des mouvements qu’il peut réaliser.

1.4. Bilan musculaire

On recherchera quels sont les muscles points et on donnera le score ASIA

1.5. Bilan de la motricité involontaire

Spasticité et contractures : Où ? Quand ? Combien ?

1.6. Bilan fonctionnel

Phase non consolidée


* Peut-il décoller les fesses ? le para et le tétra bas ont besoin du triceps pour se
soulever. Ce mouvement est essentiel pour la prévention des escarres et les transferts.
* Peut-il s’avancer au bord de l’assise ?
* Peut-il se lâcher les mains et tenir assis sans appui et sans dossier ?
* Peut-il attraper des objets et subir des déséquilibres? Pour les paras bas, l’ergo
poussera son tronc vers l’arrière, le côté pour le déséquilibrer.

Phase consolidée
* Les mouvements du tronc sont permis dans toutes les amplitudes.
* Peut-il atteindre ses membres inférieurs ?

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 95


* Peut-il mobiliser ses membres inférieurs ?
* On testera chez le tétra :
- les gestes globaux (main-tête, main-nuque…) on ne les testera pas chez le para car il y
- les préhensions arrive

2. Bilan des incapacités

On fera la MIF

3. Bilan des handicaps

* Environnement architectural
* Environnement socio-pofessionnel (attention à l’accès aux locaux)
* Loisirs
* Conduite automobile
* Attention, si le patient a été victime d’un accident de la voie publique, il faut savoir si
il y a un tiers responsable. Si la victime était en passager, c’est le conducteur qui est
responsable et dans ce cas, l’assurance du conducteur financera la totalité des coûts.
Si la victime s’est plantée toute seule, il faut savoir si elle possède une assurance
conducteur : dans ce cas seulement, l’assurance financera une partie des aides
techniques.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 96


Chapitre III : Prise en charge du blessé médullaire en
Ergothérapie

Les blessés médullaires sont des jeunes patients le plus souvent victimes d’accident de la
voie publique.

1. Introduction

1.1. Définition

Les paraplégies et tétraplégies sont toutes deux des paralysies dûes à une atteinte de la
moëlle épinière → atteinte neurologique centrale.
Signes cliniques :
- Atteinte des voies motrices et sensitives.
- désordres organiques avec troubles vésico-sphinctériens (problème urinaire,
problème sexuel).
- Problèmes respiratoires (surtout chez le tétra).
- Problèmes neuro-végétatifs : hypersudation et peau sèche qui entraînent une
modification du confort et un risque d’escarres. Le tétra haut (C6 C7) ne peut plus
faire seul sa thermorégulation : la température de son corps varie en fonction de la
température de l’environnement. La température de leur chambre et la salle d’ergo
doivent être d’au moins 20°. Ne pas faire d’essai de fauteuil roulant électrique
quand il fait froid dehors !...
- Troubles du tonus musculaire : contractures et spasticité. Attention aux risques
d’escarres au lit et fauteuil roulant ainsi qu’aux risques de chute lors des transferts.

1.2. Territoires cliniques

Les lésions de moelle épinière se font sur plusieurs étages et touchent plusieurs
métamères. Elles peuvent être plus ou moins complètes (ex : lésion en C6 d’un côté et C7 de
l’autre). Il n’y a jamais 2 tétras identiques.
Il y a toujours 3 territoires cliniques dans une lésion de moëlle épinière :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 97


- le secteur sus-lésionnel où tout va bien
- le secteur de la lésion où plus rien ne fonctionne
- le secteur sous-lésionel où il n’y a plus de commande volontaire (paralysie) mais
il y a réapparition de la motricité réflexe → risques de contractures et de
spasticité.

1.3. Le niveau lésionnel (score ASIA)

Pour un tétra en C5, le dernier métamère sain est C5 et la lésion ne commence qu’en
C6. Cela ne veut pas dire que plus rien ne fonctionne en dessous de C6 : certains muscles
peuvent être côtés à 3 et le patient peut marcher.
On note 4 niveaux :
- NLSM : Niveau Lésionnel Supérieur Moteur
- NLIM : Niveau Lésionnel Inférieur Moteur
- NLSS : Niveau Lésionnel Supérieur Sensitif
- NLIS : Niveau Lésionnel Inférieur Sensitif
Le score d’ASIA est une référence pour cibler les déficiences sensitives et motrices.
Pour chaque métamère, un muscle clé et un dermatome sensitif sont évalués.

2. Objectifs et démarche de l’ergothérapeute

L’objectif majeur de l’ergo est l’indépendance du patient en réeducation et réadaptation.

2.1. La rééducation

On recherche l’acquisition d’une indépendance immédiate en utilisant la musculature


saine présente chez le patient.
On peut utiliser :
- des compensations gestuelles : c’est le faire autrement.
- des aides techniques provisoires ou non : c’est le faire avec.
Exemple chez un tétra qui ne peut pas boire :
- compensation gestuelle : utiliser le talon des deux mains pour tenir le verre.
- aide technique : paille, contrôle d’environnement.
On essaiera de sevrer les aides techniques progressivement

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 98


Buts du protocole de rééducation :
- Guetter la récupération musculaire de certaines fibres
- Améliorer les capacités fonctionnelles du patient.

2.2. La réadaptation

Buts :
* Compenser définitivement les incapacités → compensation gestuelle à acquérir et
aides techniques à fixer si besoin. L’ergo devra évaluer le besoin d’aide humaine
pour la toilette, les repas...
* Compenser le handicap (environnemental, socio-professionnel, architectural…).
* Aboutir au choix d’un projet de vie.

3. Schéma classique de prise en charge pour paras et tétras bas

3.1. Phase précoce (non consolidée)

Période de décubitus strict


Cette période est variable en fonction des individus. Le chirurgien fixe les délais de ce
décubitus.
L’ergo voit très peu le patient à cette phase et peut en profiter pour faire connaissance et
commencer le bilan des handicaps (l’ergo peut questionner le patient même si celui-ci est au
lit) et le bilan moteur SANS FORCE (rien ne doit tirer sur le segment abîmé).
Objectifs :
* Rendre possible l’environnement de la chambre :
- sonnette d’appel avec adaptation si besoin
- télécommande TV
- installation du lecteur DVD, de l’ordinateur si le patient en dispose
* Veiller à l’installation du patient au lit en prévention de troubles trophiques et
orthopédiques.

- attelle en mousse avec une légère déclive pour le membre inférieur (évite les
oedèmes et les phlébites),

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 99


un « bout terminal » (évite l’équin) et
des petits orifices pour les talons (évitent les escarres).
- matelas anti-escarres. Il en existe de différentes sortes :
* Le nimbus : le plus performant. C’est un matelas à air qui étudie les
pressions du patient sur le lit et se modifie en fonction de ces pressions.
* Un sur-matelas à air
* Un matelas en mousse
* Un matelas à eau : ce type de matelas n’est pas très bien car il ne
facilite pas les transferts, il contient des microbes et il est très lourd.

La mise en position assise


Le premier lever se fait en collaboration avec les kinés. Il y a de nombreuses
conditions à respecter :
* Il faut un fauteuil roulant adapté : quelle que soit la pathologie (para ou tétra), on aura
recours à un fauteuil roulant grand confort (avec relève-jambes, inclinaison du dossier
et de l’assise si possible) car lors des premiers levers, des troubles orthostatiques et des
malaises peuvent survenir. En cas de malaise, on pourra incliner le patient en arrière et
lever les jambes.
* Un coussin anti-escarres est obligatoire
* Mise en place d’appareillage : minerve, collier cervical, corset.
* Mise en place de contentions : bandes ou bas qui préviennent les phlébites et les
troubles orthostatiques.
Les contentions et les appareillages seront toujours mis en position couchée.
* Utilisation quelques fois d’une sangle abdominale pour prévenir les troubles
orthostatiques.

3.1.1.1. Une procédure progressive

Première chose à faire : prendre la tension artérielle du patient allongé pour avoir une valeur
de référence. Ensuite, on assoit le patient soit au lit avec la tête du lit relevée, soit au bord du
lit avec un thérapeute devant et un thérapeute derrière.
On apprécie alors les réactions neurovégétatives du patient (tête qui tourne, sueurs du visage,
bourdonnement d’oreilles, vue trouble).
Une fois assis, on reprend la tension :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 100


* Soit la tension a diminué de 1 ou 2 points et le patient ne présente aucun troubles on
continue la position assise et on installe le patient au fauteuil en le portant (surtout au
début). On n’aura pas recours au lève-malade au début pour ne pas effrayer le patient.
On effectue un réglage du fauteuil roulant : réglage du coussin, hauteur des reposepieds
et des accoudoirs.
On limitera le temps de la position assise à 1 ou 2 heures maximum car la fatigue est
très importante au début.
Si le premier lever a été bon, on continue de surveiller la tension au lit et au fauteuil
mais on augmente le temps de la position assise. Faire part des observations aux
infirmières et aides-soignantes.
* Soit la tension a beaucoup chuté et le patient présente des troubles on continue la
mise en position assise progressive jusqu’à ce que ces symptômes disparaissent.
Un para gardera son fauteuil confort tant qu’il a des troubles orthostatiques. Ensuite, on
proposera un fauteuil plus léger en relevant progressivement le dossier a 90° et en abaissant
les repose-jambes.

3.1.1.2. La prophylaxie des escarres

La prévention sera maximale.


Pour un tétra qui ne peut pas prendre appui avec ses bras pour se soulever, on lui demandera
de modifier sa position dans son fauteuil électrique au moins une fois par heure, par
modification de l’inclinaison de l’assise, du dossier et des relève-jambes depuis le joystick.
Pour un para et un tétra bas, on lui demandera de se soulever en prenant appui sur ses bras
toutes les 15/20 minutes.
Lors des transferts, il y a un gros risque de chocs et de frottements. Dans ce cas, le patient
devra vérifier qu’aucune rougeur n’est apparue. Au début le patient peut demander à une
tierce personne de vérifier pour lui, mais ensuite il devra lui-même contrôler son état cutané
grâce à un miroir. Cette vérification devra devenir automatique et l’ergo devra lui rabâcher.
Attention aux plis et poches arrières des pantalons qui peuvent entraîner des escarres. Vérifier
également que le patient ne soit pas assis sur sa sonde.

3.1.1.3. Mouvements à proscrire

Certains mouvements sont encore interdits (voir avec le chirurgien) :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 101


* Flexion complète en forte amplitude du tronc
* Torsions
* PAS DE MISE EN SITUATION POUR L’HABILLAGE, LA TOILETTE …
Après accord du chirurgien, on commence une rééducation intensive.

3.2. Phase consolidée

Rééducation

La station assise et l’équilibre


But : le patient doit tenir assis toute la journée dans son fauteuil.
Le fauteuil grand confort est abandonné pour un fauteuil standard pour un para et tétra bas.
Le travail de l’équilibre se fait en salle. Son acquisition est prépondérante dans la prise en
charge du para : indispensable pour la toilette, l’habillage…L’ergo doit trouver différents
exercices qui sollicitent les déséquilibres latéraux et antéro-postérieurs.
Conditions d’exercices :
* Le patient est assis en avant du siège ou sur un plan de Bobath.
* Vérifier la position des roues avant : elles doivent être dans l’axe du fauteuil roulant
pour plus de stabilité.
* Lutter contre la peur du vide, en se mettant en parade devant le patient.
Types d’exercices :
On effectuera toujours un travail analytique avant de passer à un travail fonctionnel
(habillage, toilette).
* Le travail du mouvement des bras en balancier permet de compenser le manque de
muscles et donc le manque d’équilibre.
* Ecriture sur un tableau
* Macramé
* Ramassage d’objets au sol …
* Pour un para : travail de l’équilibre en essayant d’atteindre ses pieds. Il doit rabattre
les repose-pieds, se pencher en avant en prenant appui sur les potences du fauteuil :
son tronc repose alors sur les cuisses. Plus le patient est souple, plus il sera
indépendant dans les AVQ.
* Pour un tétra : travail de l’équilibre en se penchant en avant pour mettre les freins.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 102


Le développement de l’indépendance corporelle
But : le patient doit pouvoir mobiliser ses membres inférieurs. Pour mettre ses chaussettes par
exemple, il doit être capable de ramener sa jambe sur la cuisse controlatérale pour atteindre
plus facilement son pied.
Technique au fauteuil :
* Vérifier les roulettes anti-bascule.
* Avancer les fesses en avant de l’assise.
* Descendre en appui sur les potences ou sur les membres inférieurs pour avoir le torse
reposé sur les cuisses.
* La main gauche reste en appui sur l’accoudoir : elle aidera à se redresser.
* Le coude droit appuie sur la cuisse droite et la main droite passe en cuillère sous la
cuisse gauche.
* La main gauche appuie très fort pour se pousser en arrière et avoir le tronc contre le
dossier. Cela ramène automatiquement la jambe gauche sur la cuisse droite.
* Penser à redéposer délicatement le pied sur la palette lors du retour pour éviter les
escarres).
* Savoir le faire des deux côtés.
Au lit :
Le patient devra être capable de:
* S’habiller : relever le buste grâce à une potence, la barrière, la tête de lit ou des aides
techniques qui crochètent le pied. Ensuite, il faut effectuer des retournements
successifs pour passer le bassin : se mettre sur le côté gauche pour passer le pantalon à
droite et vice versa. L’habillage du bas du corps s’effectuera la plupart du temps au lit.
* Atteindre ses membres inférieurs.

Les transferts : protocole de réentraînement

3.2.1.1. Pré-requis

* L’équilibre assis doit être acquis ou compensé (le patient a toujours besoin d’un
membre supérieur pour maîtriser la tenue du tronc).
* Le renforcement musculaire (épaule, biceps, triceps, stabilisateurs de poignet) a été
fait en kiné.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 103


3.2.1.2. Apprentissage

L’apprentissage s’effectue en salle sur un plan de Bobath réglable en hauteur, glissant


et permettant des appuis stables. Il faut apprendre plusieurs techniques au patient, différents
suivant les appuis, la position des membres inférieurs, la position du fauteuil par rapport au
plan. Il faut adapter la technique à la vie quotidienne du patient.
→ Fauteuil – Lit :
Il existe différentes techniques selon :
* L’abord : placement du fauteuil par rapport au plan de réception. Avec un jeune para
dynamique, on voit 3 types de transfert et il choisira son préféré :
- oblique par rapport au plan
- parallèle au plan
- perpendiculaire au plan.
* La position des jambes :
- soit le patient escamote les palettes, place ses pieds au sol puis se penche en
avant pour effectuer son transfert. Cela permet un transfert plus stable.
- soit le patient laisse ses pieds sur les cale-pieds pour faire son transfert. Dans
ce cas, tout le poids d corps revient en avant et le fauteuil risque de basculer.
* La position des mains :
Les mains peuvent être en appui sur l’accoudoir controlatéral, l’assise, la roue, le
garde-boue, le coussin …suivant la préférence et le gabarit du patient. La main sera
posée à plat ou sur le poing.
Le patient peut utiliser une planche de transfert quand il n’a pas assez de force pour passer
d’un plan à l’autre.
Lors d’un transfert, il y a deux risques :
- le patient bascule en avant et tombe
- le patient râpe ses fesses
Dans ces deux cas, il faudra deux thérapeutes au début : un devant, un derrière qui mettra sa
main sur la roue arrière pour éviter les frottements.
Le plus important dans un transfert est la force de poussée vers le bas et le côté : on dira au
patient de pousser comme si il voulait enfoncer son fauteuil dans la boue.
Un travail d’équipe est indispensable puisque la musculation, les étirements et la souplesse
sont travaillés en kiné.
→ Fauteuil – Baignoire :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 104


Au début le patient utilisera une planche de bain avec une barre d’appui si besoin.
Ensuite, il délaissera souvent ces aides techniques : il posera ses fesses sur le rebord de la
baignoire et se laissera glisser jusqu’au fond.
Pour un patient qui n’a pas d’équilibre, on conseillera une planche de bain avec dossier ou un
élévateur de bain type Aquatech.
Pour un tétra C7 qui n’a pas de préhension, la barre d’appui est inutile car il ne peut pas la
saisir.
Si le patient a une peau fragile, il pourra placer un petit coussin en gel dans le fond de la
baignoire.
Pour descendre au fond de la baignoire, le patient prend appui sur le bord de la baignoire.
Pour en sortir, il met ses épaules en extension maximale (vers l’arrière), prend appui sur le
bord de la baignoire, se penche en avant et bascule pour se retrouver sur la planche de bain
qui se trouve derrière lui.
En cas de spasticité, les contractures en extension risquent de faire chuter le patient lorsqu’il
se relève. Dans ce cas, on aura recours à un traitement (voir avec le chirurgien) ou à
l’aquatech.
Le patient essaie 3 types de transfert :
- les deux membres inférieurs restent à l’endroit de départ
- un membre est dans la baignoire, l’autre reste au sol
- les deux membres sont dans la baignoire
→ Fauteuil – WC :
On utilisera des barres relevables. Le patient s’appuie sur le bord de la cuvette et n’a
pas besoin de barres lors du transfert en lui-même. En revanche, la barre est utile pour garder
son équilibre lors du déshabillage/habillage : il doit basculer sur une fesse puis l’autre.
→ Fauteuil – Douche :
On utilisera un siège réglable en hauteur.
Pour un para, un tapis anti-dérapant est inutile car in ne prend pas appui au sol.
→ Fauteuil – Voiture :
* On apprend toujours au patient du côté passager car il ne conduit pas au début. Il faut
reculer le siège au maximum quel que soit le côté du transfert.
* Avec une planche de transfert, le patient se sent plus rassurer car il n’y a plus de trou
entre le fauteuil et le siège de voiture. Le patient pourra prendre appui sur cette planche.
Sans planche, le patient prend appui sur la poignée au-dessus de la portière ou sur la portière
elle-même ou sur le volant.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 105


* Plus l’ouverture de la porte est grande, plus le transfert est facile (une voiture 3 portes
est très bien).
* Pour des trajets longs, il faudra prévoir un coussin anti-escarres. Si c’est trop difficile
pour le patient de le retirer de dessous ses fesses pour le passer de son fauteuil à la voiture, il
en achètera un deuxième pour en avoir un toujours dans la voiture.
* Le patient essaie 3 types de transfert :
- les deux membres inférieurs restent en dehors de la voiture
- un membre est dans la voiture, l’autre reste dehors
- les deux membres sont dans la voiture
* Il faut apprendre à charger le fauteuil dans la voiture : on le travaillera en premier en
salle puis dans la voiture. Le patient pourra mettre sa ceinture de sécurité pour pouvoir se
lâcher et avoir les deux mains libres ; sinon, il n’a qu’une main pour porter le fauteuil à bout
de bras car l’autre tient l’assise pour ne pas tomber. Un fauteuil à châssis fixe se passe devant
soi. Un fauteuil à châssis pliant est plus lourd et se glisse à l’arrière en laissant les roues.
→ Fauteuil – Fauteuil :
On a deux supports instables et on retrouve le problème du coussin à transférer d’un fauteuil à
l’autre. On place le coussin avant le transfert.
Il faut faire trois tests de réception avec les mains lors du deux roues.
La verticalisation
Elle est à intégrer comme moyen.

3.2.1.3. Les buts

* Travail du tonus du tronc (équilibre) car les membres supérieurs sont toujours en
mouvement et le tronc n’est jamais contre le dossier dans un fauteuil. La tablette du
verticalisateur peut se pousser : le patient gère son tonus axial.
* Equin de pied/cheville : quand l’équin est installé, le patient installé debout modifie la
position de son articulation car son pied repose à 90° au sol. De plus, il répartit tout le poids
de son corps sur ses pieds.
* Entretien trophique : les zones d’appui ne sont plus les mêmes que sur un fauteuil en
position assise.
* En cas de contractures et de tonicité importante des membres inférieurs (tendance à
l’enraidissement), la verticalisation permet de travailler le déficit d’extension de hanche.
* Lutte contre les troubles orthostatiques qui surviennent quand le patient passe de la

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 106


position assise à la position couchée. Il faut prendre sa tension car elle a plutôt tendance à
chuter fortement.
* Evite l’ostéoporose en assurant une fixation du calcium sur les os. Il n’y a rien de
* Favorise le transit intestinal. prouvé.

3.2.1.4. Les conditions

* Les bas de contention voire une sangle abdominale sont indispensables lors d’une
verticalisation.
* Prendre la tension avant, pendant et après.
* Installation du patient : un contre-appui postérieur au niveau de la masse charnue des
fesses (le patient ne doit pas être assis sur la barre et les fesses ne doivent pas non plus
glisser dessous). Deux appuis : sous la patella (tubérosité tibiale) et eu niveau du
membre supérieur grâce à la tablette.
* Informer le patient des symptômes : tête qui tourne, sueurs du visage, bourdonnement
d’oreilles, vue trouble.

3.2.1.5. Les moyens

* Le premier moyen est la table de verticalisation en kiné : le patient est sanglé et on le


monte progressivement. Elle ne demande aucun équilibre et permet de travailler l’adaptation à
la position debout.
* Le fauteuil roulant verticalisateur
- fauteuil à propulsion manuelle + verticalisation manuelle : le fauteuil reste
léger, on peut faire du deux roues. 5665€ remboursé à la LPPR 1344€.
- fauteuil à propulsion manuelle + verticalisation électrique.
6250€ remboursé à la LPPR 2425€.
- fauteuil à propulsion électrique + verticalisation électrique. Pour l’intérieur ou
pour l’intérieur et l’extérieur.
13720€ remboursé à la LPPR 5183€ pour un bas de gamme.
Certains fauteuils ont des accoudoirs, d’autres ont une ceinture en appui.
C’est le moyen le plus utilisé à la maison. Quand un para est debout, l’aire de préhension de
ses membres supérieurs augmente → accès en hauteur dans les placards, bricolage…
* Appareils de marche qui prennent tout le membre inférieur jusqu’à la hanche.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 107


L’indépendance maximale en fauteuil roulant
La déambulation en extérieur :
* Pour les paras : travail du deux roues, montée et descente de trottoirs, circulation en
terrain pentu (connaître ses limites) et accidenté (cailloux, plaques d’égout, herbe).
* Pour les tétras bas : travail du deux roues. Les limites étant plus rapidement atteintes,
on orientera vers un fauteuil électrique ou un fauteuil avec aide à la propulsion. Avec
ce nouveau fauteuil, on travaillera les mêmes exercices que pour le para.
Le deux roues

4. La réadaptation

4.1. Aide au choix du fauteuil roulant

L’acquisition d’un fauteuil se fait uniquement sur prescription médicale, sinon il n’est pas
remboursé. Pour un fauteuil manuel, il n’y a plus d’entente préalable et le prescription pour
5ans n’a jamais existé.
Il faut prendre en considération :
* le patient (poids, âge, niveau de la lésion, activité…)
Exemples : - si le patient ne peut pas garder les palettes pour effectuer ses transferts, on lui
conseille un châssis pliant car un châssis fixe n’a pas de palettes escamotables.
- si le patient n’a pas de force pour charger son fauteuil dans la voiture, on aura
recours à un robot qui charge le fauteuil : cela exige obligatoirement un châssis pliant.

* les paramètres du fauteuil


- potences escamotables + palettes séparées ou potences fixes + palettes
monobloc.
- différents types de sangles : important pour les contractures.
Avec une sangle au mollet, le patient devra se pencher en avant pour la défaire
car elle ne se replie pas avec les palettes.

Cette sangle n’est pas bien car elle s’affaisse.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 108


Cette sangle à scratch est très bien : elle se replie en même temps que la
palette.

- différentes adaptations possibles : plots de propulsion sur les mains courantes


pour les tétras, freins rallongés (moins de force demandée mais le patient devra se pencher
plus en avant).

Préconisations :
* Choisir un revendeur (toujours au choix du patient) qui pourra prêter les différents
modèles de fauteuil en essai au patient. Le revendeur doit être agrée et avoir un bon
service après vente. On n’a pas le droit de proposer une marque à un patient.
* Essai de fauteuils différents.
* Refaire les transferts avec les fauteuils.
* Quand le patient a choisi, on fait une fiche de mesures : demander au revendeur d’être
là quand on la fait. On fait également un devis qui permet d’avoir de l’argent. On
réalise un dossier SPVA (Site Pour la Vie Autonome). Il faut attendre d’avoir l’accord
du SPVA avant de commander le fauteuil car il ne rembourse pas sur facture. En
attendant le fauteuil, on en loue un autre (location prise en charge). Certains
revendeurs prêtent un fauteuil équivalent à celui commandé). Normalement, les
locations de fauteuil électrique n’existent pas.

4.2. Aménagement du domicile et choix d’aides techniques

Visite à domicile
On fait une VAD à court, moyen et long terme car il faut prévoir les sorties week-end.
Il faut identifier les obstacles, proposer des solutions en soulignant pour chacune ses
avantages et ses inconvénients : cela permet de discuter les choix avec le patient et de
l’impliquer dans sa prise en charge. Enfin, on élabore un projet commun avec le patient, la
famille, l’ergo et le spécialiste qui fera les travaux (artisan) sous réserve de faisabilité.

accessibilité extérieure
* On aura recours à un plan incliné quand il y a des marches. Attention à la longueur du

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 109


plan : plus il est long, plus il sera fatiguant pour le patient à monter.
* On vérifie que le cheminement est praticable : si il y a des graviers, on conseillera de
bétonner.
* Regarder où se trouve la place de parking pour handicapés la plus proche du domicile
et prévoir un aménagement pour que personne ne la prenne.
* Possibilité d’installer un ascenseur.

L’accessibilité intérieure
* Fauteuil monte-escaliers
*Ascenseur
* Vérifier la hauteur d’atteinte du disjoncteur, de la boîte aux lettres…

La salle de bains
Vérifier les aires de retournement, les ouvertures de porte.

4.2.1.1. Le lavabo

Il doit avoir une hauteur de 70cm et une profondeur de 60cm. Le siphon est déporté, on
installe un mitigeur. Il faut de la place sous le lavabo pour que le fauteuil passe.

4.2.1.2. La douche

* Douche standard : on installe un banc percé à la hauteur de l’assise


du fauteuil qui dépasse du bac de douche. Le patient se glisse dessus.
Le banc sera fixé au mur et repose sur deux pattes. La largeur de la
planche doit être suffisamment importante pour permettre le
débattement des roues et pouvoir mettre les fesses. Ce système est
conseillé pour les paras actifs.

*Douche à siphon de sol : on peut utiliser différents sièges de douche :


* Fauteuil roulant de douche : (1000€)
Il nécessite 3 TRANSFERTS :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 110


- Lit - fauteuil roulant de douche ( penser la veille à positionner le fauteuil à
proximité du lit).
- Fauteuil de douche – lit pour l’habillage
- Lit – fauteuil roulant.
Avantages : Ce fauteuil passe au-dessus des WC si ils sont suffisamment bas, donc pas de
transfert supplémentaire. Le fauteuil va sous la douche directement, un tapis anti-dérapant est
inutile.
Il a deux petites roues à l’avant et deux grandes à l’arrière, comme un fauteuil normal, donc il
permet un déplacement totalement indépendant, légèrement plus cher et encombrant, mais
c’est secondaire par rapport au petit nombre de transferts à faire.
On le conseillera aux paras moins dynamiques, avec une peau fragile sujette aux escarres.

*Strapontin/fauteuil de douche :
Il nécessite 7 TRANSFERTS :
- Lit – fauteuil
- Fauteuil – WC
- WC – fauteuil
- Fauteuil – strapontin
- Strapontin – fauteuil
- Fauteuil – lit
- Lit – fauteuil
La largeur d’assise du strapontin doit être de 40 cm minimum. Prévoir également le
débattement des roues du fauteuil.
On le conseillera aux paras dynamiques qui font leurs transferts facilement.

*Fauteuil de douche avec 4 roulettes : (450 €)


Le patient n’est pas indépendant dans ses déplacements. De toute façon, une personne qui ne
peut pas prendre sa douche et se déshabiller seule aura besoin d’une tierce personne, donc elle
pourra pousser son fauteuil. Le fauteuil est plus maniable pour un tiers.
On le conseillera pour un para pas dynamique ou un tétra mais JAMAIS POUR UNE
PERSONNE INDEPENDANTE.

4.2.1.3. La baignoire

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 111


Il est toujours préférable de la garder en utilisant des aides techniques (planche de bain ou
Aquatech) que de la transformer en douche siphon de sol → c’est moins cher.
Adaptations pour paras obèses :
- le lève-personnes : il faut une baignoire sur pattes pour qu’il puisse passer
dessous.
- le Ulysse : c’est un lève-personnes qui tourne sur lui-même. Il n’est pas très
fiable.
- le lève-personnes attaché au mur sur rails, ou avec un bras.

Les WC

4.2.1.4. L’ouverture de la porte se fait toujours vers l’extérieur :

Sinon en cas de chute, la personne est coincée derrière la porte et personne peut venir l’aider.
La hauteur des WC est réglée en fonction du type de transfert. Si le transfert est direct, il
faudra rehausser le WC ; si le transfert se fait via le fauteuil roulant de douche, il faudra
veiller à ce qu’il passe bien au-dessus.
Les barres ne sont pas indispensables, mais sont utiles pour se déshabiller. Le mieux est une
barre fixée au mur, avec une patte au sol.
Une potence murale peut être nécessaire si la personne a des fortes contractures.

La cuisine

Il faut éviter au maximum les déplacements.


Evider sous l’évier et les plaques de cuisson.
On peut avoir recours à un plan de travail coulissant qui rentre dans le meuble ou à une table
roulante qui passe sous le meuble.
L’ouverture de la porte du four se fait vers le bas pour pouvoir poser le plat chaud dessus. La
hauteur du four sera suffisamment haute pour ne pas brûler les jambes qui passent sous la
porte.
Pour la table à repasses, attention à celles qu’on trouve dans le commerce : le croisillon en
dessous ne permet pas le passage du fauteuil ; préférer plutôt une table qui s’escamote dans un
placard, avec juste une patte.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 112


4.3. La reprise de la conduite auto

Les démarches administratives

Il faut passer un permis aménagé.


L’ergo donne les démarches à faire pour repasser son permis.

Le rôle de l’ergo

L’ergo ne conseille pas sur les aides techniques pour la conduite car c’est le médecin de la
préfecture qui le fait, mais il montre les différentes marques et informe sur l’établissement qui
effectue l’aménagement du véhicule.
L’assistante sociale renseigne sur les financements.
L’ergo conseille sur les différents transferts voiture et sur le chargement du fauteuil.

Les adaptations

* Boîte automatique
* Accélérateur et frein au volant par disque ou poignées
* Fourche métacarpienne

Les transferts

Il faut choisir le véhicule adapté en pensant qu’il faut se pencher en avant pour venir chercher
le fauteuil une fois qu’on est dans la voiture.
Quand on recule le siège pour charger le fauteuil devant nous, il faut penser à pouvoir
ravancer le siège pour conduire : si le patient ne peut pas ravancer seul son siège (très dur sans
les membres inférieurs), prévoir un système électrique.
Protéger d’une housse le siège passager si c’est là qu’on pose le fauteuil, pour ne pas salir.

Les systèmes de chargement du fauteuil

* Porte arrière coulissante

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 113


* Bras de chargement dans le toit, le coffre où derrière le conducteur : il faut juste
attacher le système et pas démonter le fauteuil.

4.4. La reprise professionnelle

* Aménager le poste de travail antérieur ainsi que les locaux


* Penser à une reconversion professionnelle, souvent dans le secteur tertiaire.

4.5. Les loisirs


* Les vacances et le voyages : orienter vers Air France ou SNCF. L’APF édite des
brochures voyages.
* Les associations : activités artisanales…
* Les activités culturelles
* Les activités sportives : handisport. Apnée, basket et parachute pour les plus actifs. Tir
aux armes pour les autres.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 114


Chapitre IV : Prise en charge du tétra en ergo

1. Introduction

1.1. Définition

Un tétra présente :
* Atteinte médullaire cervicale, avec au moins un membre supérieur atteint.
* Problèmes respiratoires
* Problèmes orthopédiques avec des contractures en sous-lésionnel au niveau des
membres et du tronc
*Troubles orthostatiques
* Escarres
* Problème de thermorégulation : un C3 ne peut pas réguler seul sa température. Endessous
de 25°, la personne se refroidit.
Les niveaux les moins lourds sont comparables aux paras.
Plus on monte dans les lésions, plus les atteintes, les troubles associés et les complications
sont présents.

1.2. Les muscles clés du membre supérieur

Evaluation globale

* Epaule : l’antépulsion se fait elle dans toute l’amplitude ? Contre résistance ?


On ne fera pas un testing musculaire car c’est une atteinte neurologique et non musculaire.
Exemple : un patient va seulement jusqu’à 90° : il sera coté à 5 jusqu’à 90°. Avec la vraie
cotation, il serait coté seulement à 2 car il ne réalise pas le mouvement dans toute
l’amplitude : ce ne serait pas très significatif.
* Coude, poignet et doigts dans tous les plans.

ASIA

1.3. Le niveau métamérique

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 115


C’est le dernier segment médullaire sain. Un tétra C3, C3 est le dernier métamère sain, il n’y a
rien en C4.
Souvent, les atteintes sont incomplètes et sur plusieurs étages.
Certains tétras peuvent bouger les orteils et marcher : il faut toujours tester les membres
inférieurs.
Le syndrome de Schneider : c’est une atteinte suspendue.

2. Le tétra C3

2.1. Ce qui est préservé

* La sensibilité : tête et cou.


* La motricité : tient à peine sa tête (il faut un appui-tête), peu endurant. La motricité peut
être gênée par le matériel chirurgical placé très haut et par la canule de la trachéo.
La motricité du diaphragme étant en C4, la personne est dépendante d’un respirateur pour
vivre. Sans diaphragme, le patient n’a pas de voix.
La dépendance est totale.

2.2. Objectifs de rééducation

2.2.1.1. L’installation

→ En chambre :
Protection trophique et orthopédique pour le patient qui vient d’arriver. Matelas anti-escarres
(Nimbus), mousses de déclives pour les membres, oreillers confortables pour un bon maintien
de la tête.
* Sécurité : installation d’une sonnette le premier soir : un contacteur sur boîtier infra rouge
qui envoie l’information alarme. Il faut trouver le mouvement adapté pour agir sur le
contacteur
- Contacteur à tige flexible : contrôle par la tête, la joue, le front, les tempes ou le
menton. Inconvénient : la tête est la seule partie du corps qui bouge et avec un
contacteur, le patient ne pourra même plus la bouger car sinon ça va sonner.
- Contacteur au souffle : le patient expulse l’air de sa cavité buccale avec les joues

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 116


(il ne peut pas vraiment souffler car il est sous respirateur).
- Contrôle d’environnement
Le téléphone peut parfois être demandé, avec un code de communication particulier.
Exemple : claquement de langue pour oui.

→ Au fauteuil :
On utilise un fauteuil grand confort manuel ou électrique avec une adaptation pour le
respirateur (une tablette par exemple, en pensant à laisser une longueur de fil suffisante pour
ne pas tirer et fixer la canule au montant du dossier). L’assise et le dossier doivent être
inclinables, les accoudoirs ; les repose-jambes et l’appuie-tête doivent être réglables. On peut
ajouter si besoin un cale-tronc.
Au début, le fauteuil est conduit par une tierce personne.

Les premiers levers

Cf. cours du para. Ne pas oublier le coussin anti-escarres.

Améliorer l’indépendance

→ Contrôle d’environnement :
Senior Pilot, Sicar, Nemo : suivant les besoins de la personne, car il n’offre pas tous les
mêmes possibilités. Le nombre de codes infra rouge conditionne le choix de l’appareil.
Faut-il adapter le système pour commander l’ascenseur ?
Un entraînement à l’utilisation du contacteur sera fait, sachant que les mouvements au fauteuil
sont meilleurs qu’au lit.

→ La déambulation :
Elle contribue à l’indépendance.
On peut utiliser :
- un scanner : déplacement du fauteuil par défilement. Très dur et rès long. Utilisé
pour les Locked in Syndrom.
- Un mini joystick : l’entraînement se fait toujours sur ordinateur avant le fauteuil.
Utilisé pour les tétras C3.
- La commande au menton : demande plus d’amplitude.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 117


Penser aussi à l’indépendance du changement de position de l’assise, du dossier… Attention
au respirateur avec le lift.

→ Les loisirs et la communication :


- La TV : contrôle d’environnement
- Informatique : jeux
Souris à défilement avec contacteur ou déplacée par mouvements de tête : tracker,
headmaster, mini trackball, qualieyes.
Clic souris : par contacteur avec clic temporisé.
Clavier virtuel : avec pointage et clic, avec défilement.

2.3. Choix du matériel de réadaptation, aide à la tierce personne,


aménagement du domicile

→ Le fauteuil :
La gamme Permobil dispose d’un panier à l’arrière du dossier pour le respirateur.
Le fauteuil électrique aura une commande adaptée pour le patient (mini joystick) et pour
l’aide.
Prévoir une prescription d’un fauteuil manuel grand confort avec une tablette pour le
respirateur pour les déplacements extérieurs ou en cas de panne de l’électrique. Les 2 fauteuils
seront remboursés.

→ Le contrôle d’environnement :
Nemo, Senior pilot, Sicar. Utile pour la lumière, l’ouverture de la porte d’entrée.

→ La sonnette d’appel :
Elle est reliée à une centrale, comme une télé-alarme et à la chambre de la tierce personne.
Pour une journée, 3 aides vont se relayer : pour plus de facilité, les personnes vont souvent en
institution. Prévoir une chambre pour la tierce personne avec ses propres sanitaires dans
l’aménagement du domicile.

→ L’adaptation informatique :
La synthèse vocale peut être utile pour envoyer des messages vocaux.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 118


→ Le lit médicalisé :
A commande infra rouge.

→ La prévention des escarres :


Matelas, coussins.

→ Les transferts :
Le lève-personne est à la location, avec la sangle à l’achat.

→ La douche :
On utilisera un chariot de douche. Il faut deux tierces personnes : une pour déshabiller, l’autre
pour s’occuper du respirateur. Il n’est pas nécessaire d’avoir une douche siphon de sol, on
peut utiliser le système d’évacuation existant qu’on relie au trou du chariot. Avec le chariot, le
transfert se fait directement avec un Rollboard.

→ Véhicule adapté :
Le chargement du fauteuil se fera à l’arrière du véhicule, par une plate-forme. Penser à la
fixation du fauteuil dans l’habitacle, à la ceinture de sécurité. Parfois, on peut installer une
prise électrique pour brancher le respirateur.

→ L’aménagement du domicile :
L’espace de mobilité est très important pour un fauteuil grand confort et un chariot douche.
L’espace de stockage pour les aides techniques est également important.
Prévoir toute la domotique.

2.4. Conclusion

Les tétras C3 sont dépendants d’un tiers 24h/24. La réadaptation a un coût énorme en
matériel, en aides humaines et en aménagement architectural. Quand ces personnes rentrent
chez elles, c’est qu’il y a soit une tierce personne, soit un conjoint ou un parent dévoué au
quotidien, soit un « paterning ».

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 119


3. Le tétra C4

3.1. Ce qui est préservé

* La sensibilité : cf ASIA
* La motricité :
- Tête et cou : motricités normales, sauf gêne du matériel chirurgical.
- Elévation du moignon de l’épaule : utile pour le contacteur.
- Légère abduction du bras, mais pas fonctionnelle car simple ébauche.
Le patient respire seul et parle.
La dépendance dans les AVQ reste totale.

3.2. Objectifs de rééducation

On travaillera un maximum la motricité présente et l’indépendance aux déplacements. On a


les mêmes objectifs que précédemment, mais avec des moyens différents.

3.2.1. L’installation

→ En chambre et au fauteuil :
Idem.

3.2.2. Améliorer l’indépendance

→ Contrôle d’environnement :
Senior Pilot, Sicar, Nemo : la commande se fera à la voix. C’est à tester, car il peut y avoir
des perturbations sonores.
Le contacteur change, faire un entraînement.

→ La déambulation :
On peut ajouter au fauteuil des accoudoirs Otto Bock, un coussin d’abduction car les
contractures sont au niveau des adducteurs, un coussin anti-escarres, un fer à cheval.
La commande au menton type banane.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 120


3

1 : commande marche/arrêt du fauteuil 1 2

2 : modes (inclinaison dossier…)


3 : joystick
La commande au menton type plastron : le joystick est fixé sur le patient lui-même. En cas de
contractures, même si le tronc bouge, le patient a quand même accès à la commande ( ce qui
n’est pas le cas avec la banane).
Il existe des adaptations à commande buccale.
A l’extérieur, il faut absolument un harnais ou une ceinture.

→ Les loisirs et la communication :


- La TV : contrôle d’environnement
- Informatique : on travaillera la commande à la voix pour les traitements de texte
par exemple.
La souris est déplacée avec le joystick du fauteuil placé à la tête.
Le contacteur est utilisé via le souffle ou l’épaule.
Utilisation des mouvements de tête grâce à une adaptation spécifique telle que la
licorne frontale ou mentonnière et l’embout buccal.

3.3. Choix du matériel de réadaptation, aide à la tierce personne,


aménagement du domicile

Idem tétra C3, sauf pour le respirateur.


Le téléphone à commande vocale peut se fixer sur le fauteuil.

→ Véhicule adapté :
Le chargement du fauteuil se fera toujours à l’arrière du véhicule, par une plate-forme
élévatrice.
Il existe également un autre système : c’est un fauteuil roulant spécial, dont l’assise se
désolidarise des roues pour être emmener sur un rail dans la voiture, à la place du passager.
C’est un siège Recaro.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 121


3.4. Conclusion

Il n'a pas besoin d'un tiers tout le temps, car il peut appeler si besoin.

4. Le tétra C5

4.1. Ce qui est préservé

*La sensibilité : idem


* La motricité : tous les muscles de l’épaule sont présents : la mobilisation de l’épaule se
fait dans tous les plans mais pas forcément dans toute l’amplitude. Le membre supérieur
est porté dans tous les plans de l’espace.
* ASIA : le muscle clé est le deltoïde. On a une flexion et une supination du coude. Le
patient n’a pas de triceps mais une extension passive du coude est possible avec la
pesanteur.

4.2. Objectifs de rééducation

L’installation

→ En chambre :
Idem.
On peut changer le contacteur en utilisant les mouvements du coude.

→ Au fauteuil :
Idem.
On continue la mise en position assise progressive.
Ensuite, on pourra modifier le type de fauteuil.

Améliorer l’indépendance

Il faut améliorer les capacités motrices.

→ Mise en place d’un protocole de rééducation :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 122


- Renforcement des muscles de l’épaule : idem traumato
• actif aidé (suspension, orthèses MAG)
• conditions d’exercice changent : contre la pesanteur, avec
résistance.
- Développement de la coordination bimanuelle : on utilise des simili préhensions
par action de l’épaule (pas des mains car elles sont paralysées). Le patient peut par
exemple utiliser le talon des mains ou les avant-bras.

→ Améliorer les fonctions :


Orthèse de stabilisation de poignet + bracelet métacarpien pour fixer des outils.
ATTENTION aux risques de flexum de coude : demander au patient de laisser pendre son
bras à certain moments de la journée (devant la TV par exemple) pour éviter les rétractions.

→ Contrôle d’environnement :
Il peut être supprimé si le patient peut utiliser par exemple un bracelet métacarpien associé à
un bâton pour appuyer sur les touches de la télécommande.
Toujours un contacteur pour la sonnette.

→ La déambulation :
On supprime la commande au menton. Grâce aux mouvements de l’épaule, le patient peut
déplacer un joystick mais ne peut pas appuyer sur les touches : toutes les commandes
(inclinaison…) doivent donc être au joystick.
Une adaptation du joystick est possible avec un thermoformable.
On peut utiliser une fourche métacarpienne : toujours essai sur l’ordi avant de passer au
fauteuil.

→ Les actes corporels :


* La toilette : le patient participe à la toilette du membre supérieur, du tronc et du visage à
condition qu’on lui fixe le gant sur la main et qu’on lui mette le savon. Souvent c’est la tête
qui bouge sur la main et non le contraire. C’est une toilette très sommaire, rapidement
abandonnée à long terme. C’est la terce personne qui prend le relais.
En revanche, le patient peut se laver les dents si le plan de travail est à sa hauteur. On place la
brosse à dents électrique au niveau de la MP avec un bracelet métacarpien ou le patient la
tient en bi manuel, et tourne sa tête sur la brosse. On met le dentifrice dans la bouche de la

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 123


personne et pas sur la brosse !....
* L’habillage : se fait par un tiers.

→ Le repas :
On ne donne plus la becquée à la personne.
Début de participation à la prise des repas avec une stabilisation de poignet + un bracelet
métacarpien + un tapis anti-dérapant + une assiette à rebord.
Le patient peut maintenir son verre avec ses deux mains ou peut utiliser une paille ou un verre
avec un bec de canard.

→ La communication écrite :
Il est important de conserver la signature.

→ Les transferts :
Toujours avec un lève-malade.

→ L’accès informatique :
La souris : trackball, joystick, pavé numérique avec bracelet métacarpien.
Clavier standard.

4.3. Choix du matériel de réadaptation, aide à la tierce personne,


aménagement du domicile

Le besoin d’une aide diminue.

→ Le fauteuil :
Fauteuil électrique pour un maximum d’indépendance, avec fourche métacarpienne. Garder le
repose tête, même si le patient tient bien sa tête : il pourra se reposer.
Les changements de position restent indiqués pour éviter les escarres.
La verticalisation par fauteuil électrique est possible.

→ Le contrôle d’environnement :
Il n’est pas indispensable, mais est utile au domicile.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 124


→ La douche et la baignoire:
On utilisera un fauteuil de douche avec repose-jambes, dossier et assise inclinables.
Inconvénient : la tierce personne devra se baisser pour aller laver les pieds de la personne.
Pour la baignoire, on utilisera un aquatech (le major) : il est sur toute la longueur de la
baignoire.
On peut également avoir recours au chariot de douche.
Certains patients bénéficient d’une réanimation chirurgicale : on transfert un petit bout du
biceps sur le triceps. On prend donc un bout de muscle qui est sous le contrôle volontaire,
qu’on transfère sur un muscle paralysé.

5. Le tétra C6

5.1. Ce qui est préservé

* La sensibilité : idem
* La motricité :
- Epaule : motricité dans toute l’amplitude avec force et endurance.
- Coude : on a le biceps (on l’avait déjà en C5) et la moitié de la portion du triceps
mais qui est non fonctionnel et non utilisable. La pronosupination est possible.
- Poignet : on a les extenseurs et les radiaux. Il y a stabilisation active du poignet.
L’effet ténodèse donne un début de préhension : l’extension active des doigts
entraîne une fermeture des doigts et une position du pouce en sub-latérale ou
subterminolatérale.
Il faut toujours tester l’effet ténodèse à vide par une mobilisation passive du
poignet. Si l’effet ténodèse n’est pas utilisable, on peut avoir recours à une
syndactylie ou à une orthèse de limitation d’extension de la MP.

→ En chambre :
On n’utilise plus de contrôle d’environnement, mais une simple sonnette à large
contact suffit avec un bouton poussoir actionné par le pouce.

→ Au fauteuil :
Fauteuil grand confort.
Toujours prise de tension lors des premiers levers.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 125


Dès que les problèmes orthostatiques disparaissent et que le patient tolère la position assise à
90°, on passe à un fauteuil standard (électrique au début pour plus d’indépendance puis
ensuite manuel : le patient devra verrouiller son biceps pour pousser avec l’épaule.).

Améliorer l’indépendance

→ Améliorer les capacités motrices et fonctionnelles :


Réentraîner l’effet ténodèse car il n’y pas de préhension automatique.
On pourra travailler les préhensions :
- Subterminolatérale : préhensions fines d’objets légers peu encombrants
- Bimanuelles : objets encombrants, un peu plus lourds. Exemple pour boire ou se
raser, le patient devra verrouiller son épaule, son coude et son poignet et utilisera
la motricité de son pectoral.
- Digito-palmaire.
Toutes ces préhensions se font sans résistance et sans dissociation des doigts. Le patient qui
prend un objet doit l’orienter avec l’épaule. Si l’objet est mal orienté dans la main, il le
réoriente avec l’autre main ou avec la bouche. L’approche est souvent parabolique avec
l’épaule en élévation. Quand le patient prend l’objet, il tourne sa main : la supination ferme la
main et verrouille. Il n’y a pas de force au niveau du maintien, l’objet glisse : cela pose
problème dans les AVQ, comme par exemple pour tourner une clé. Problème aussi pour le
sondage : il peut tenir la sonde, l’enfoncer mais il ne peut pas rentrer la sonde dans le
sphincter. Une orthèse peut être utilisée pour le sondage (attelle de ténodèse) mais quelqu’un
doit la au patient.

→ Contrôle d’environnement :
Télécommande à grosses touches.

→ La déambulation :
Le patient renforce sa musculature en kiné et va pouvoir se déplacer en fauteuil manuel
(impact psychologique important).
Le fauteuil est standard et léger avec une hauteur de dossier au niveau de la pointe de la
scapula.
La propulsion se fait grâce à la motricité de l’épaule : il ne faut donc pas la bloquer avec un
dossier trop haut. Le patient n’a toujours pas de triceps.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 126


Le patient n’a pas de préhension et ne peut pas s’agripper : il va crocheter avec l’épaule la
poignée à pousser du fauteuil (derrière).
Il y a différents types de plots de propulsion. Ils sont souvent utilisés au début. Le patient
bloque le plot au niveau de la première commissure pour avancer. La déambulation est lente,
fatigante et douloureuse.
La main courante :
- Recouverte d’une mousse noire qui accroche au contact de la paume et des doigts.
- Main courante anti-dérapante amovible (Maxgrip).
- La cuvette tétra : Maxgrip + rembourrage en mousse entre le pneu et la main
courante pour pas se coincer les doigts.
Si il n’y a pas de main courante, le patient peut utiliser des gants anti-dérapant : ce sont des
mitaines qui s’arrêtent sous la tête des métas pour que le patient puisse les enfiler seul.
Les freins :
- ils peuvent être rallongés : le bras de levier augmente, il décuple la force mais le
patient doit se pencher plus en avant.
- - freins à moyeux : petite languette à basculer.
Il existe également un système d’aide à la propulsion (Emotion de Invacare) : il décuple la
force. Très coûteux. Des roulettes anti-bascule sont conseillées. Le tétra applique sa paume
dessus pour l’allumer. On peut régler la force du moteur sur chaque roue : utile pour des
atteintes inégales car on peut régler par exemple 50% d’un côté et 80% de l’autre.
Toutes ces adaptations sont pour l’intérieur, pour l’extérieur ce sera un fauteuil électrique.

→ Les actes corporels :


* La toilette : c’est une simili-toilette. La toilette du haut du corps est possible avec un gant
de toilette adapté attaché à la main avec une sangle-velcro attachable avec les dents.
On peut aussi utiliser un gant de crin : le patient n’est pas obligé de frotter fort pour se laver,
le gant de crin le fait pour lui.
La toilette du dos nécessite au préalable un travail de la mobilisation au lit pour se latéraliser
et donc atteindre son dos.
* Les soins de l’apparence : le patient est indépendant pour le brossage des dents avec ou
sans aides techniques. Au début, on aura recours à un bracelet métacarpien avec une brosse à
dents standard. Le dentifrice sera liquide ou en gel, dans un système à poussoir. Le patient
doit apprendre à se sevrer de son bracelet grâce à l’effet ténodèse.
Si une griffe apparaît mais qu’elle est réductible en passif, on la gardera et on l’utilisera pour

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 127


les préhensions : le patient se sert de la force de ses doigts en griffe et de l’extension du
poignet pour prendre un objet. Exemple pour prendre un stylo : il passe sous le deuxième et le
quatrième doigt et au-dessus du troisième.
La prise du rasoir électrique est bi-palmaire. Si un seul membre est utilisable, on aura recours
à une adaptation.
* L’auto-sondage : rappel : problème pour passer le sphincter.
En ergo on effectuera un protocole de rééducation des préhensions fines : Bambouchi,
enfoncer des aiguilles dans un carré de mousse…
On fait toujours une simulation avant de passer au vrai sondage. L’entraînement se fait en
collaboration avec les infirmières. On peut adapter la sonde avec un bracelet métacarpien.
Le patient doit pouvoir se dévêtir, difficile sur un fauteuil.
- Pour l’homme : adapter le boxer, le pantalon. Les caleçons sont déconseillés car
les plis peuvent entraîner des escarres.
- Pour la femme : elle doit pouvoir libérer complètement son entrejambes. Les sousvêtements
seront de type body avec des pressions ou des velcros.
Lors du sondage, la femme doit s’allonger ou être inclinée (avec un dossier
électrique ou en s’avançant en avant de l’assise pour ensuite se pencher en arrière
sur un fauteuil manuel : difficile sans biceps).
Etant inclinée, elle ne voit plus : on aura recours à un système de mousse
d’abduction entre les cuisses avec un miroir fixé dessus.
Si le patient ne peut pas se sonder, il existe des alternatives chirurgicales :
- Dévier l’urètre pour faire s’écouler l’urine dans une poche au niveau abdominal
- Implanter un petit stimulateur électronique (Brindley) actionné par le patient grâce
à un petit boîtier sur lequel il doit pouvoir appuyer (adaptation). Quand il appuie,
l’urine s’écoule. Ce stimulateur agit également sur l’érection.

→ Le déshabillage:
Mettre des gros anneaux à la place d’une fermeture éclair.

→ Le repas :
Utilisation d’un bracelet métacarpien, des couverts adaptés, un couteau à bascule à 90°, un
rebord d’assiette, une butée d’assiette.
Mange seul.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 128


→ Les transferts :
Le patient verrouille son coude en extension : tout le poids du corps est alors porté sur
l’articulation du coude et l’épaule travaille.
La planche est souvent utilisée.
Pas de barre d’appui car ils ne peuvent pas la prendre.
Eventuellement une potence de lit qu’ils crochètent avec le coude.
Le transfert par pivot est possible avec un disque de transfert, en veillant à bien prendre le
patient dans nos bras car il n’a pas de tonus du tronc. Il faut former l’entourage.

→ L’écriture manuscrite :
Adaptation du stylo.

→ L’informatique :
Standard.

5.3. Choix du matériel de réadaptation, aide à la tierce personne,


aménagement du domicile

→ Le fauteuil manuel :
Roulettes anti-bascule sur un châssis fixe.
Si besoin de reposer ses bras, on prévoit des accoudoirs (possibles également sur châssis fixe).
Si la manchette de l’accoudoir est fixée sur le garde-boue, le transfert avec planche est
impossible. Il existe également un système de repose-bras attaché au dossier mais sans
accroche antérieure ; ce n’est pas solide donc pas à conseiller pour un patient qui utilise ses
accoudoirs pour ses transferts.
Plus les roues sont en arrière, moins le déplacement est facile. Plus elles sont en avant, plus le
patient risque de tomber et basculer. Il faut donc trouver un juste milieu.
Une assise inclinée stabilise le bassin. Une assise surbaissée rapproche les mains des mains
courantes.

→ Le fauteuil électrique :
A prédominance intérieur : souvent châssis pliant.
A prédominance extérieur : souvent châssis fixe avec des grosses roues.
Le choix se fait en fonction des habitudes de vie : fauteuil à châssis rigide pour un patient qui

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 129


fait de la route, châssis pliant si utilisé sur de courts trajets et rarement.
Il existe un système de fauteuil tout terrain Adventure de Invacare qui va dans les bois, sur le
gazon…
Prévoir un coussin anti-escarres, une planche de transfert lisse et un lève-malade.
Prévoir également un fauteuil de verticalisation électrique ou manuel à verticalisation
électrique.

→ La douche :
Fauteuil roulant de douche qui passe au-dessus des WC, avec petites ou grandes roues suivant
l’indépendance du patient : souvent il est dépendant pour la toilette pour le bas, donc ce sera
des petites roues.

→ Lit médicalisé :
Matelas anti-escarre.

→ L’aménagement du domicile :
Sangle pour ouvrir le frigo qu’il crochète avec l’épaule.
Pour la porte d’entrée : problème du tapis, tourner la clé.

5.4. La conduite auto

→ Les transferts :
Seul ou avec planche qui peut être accrochée dans la voiture, avec un siège électrique.
Penser au chargement du fauteuil.
→ Le poste de conduite :
Adaptation des préhensions car le patient ne peut pas tenir le volant donc fourche
métacarpienne.
Boîte automatique.
Levier pour l’accélérateur et le frein.

5.5. Conclusion

Gain d'indépendance : participe à la toilette, mange seul, fait ses transferts.


Apparition des radiaux et des extenseurs depoignet.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 130


Il peut reprendre la conduite auto.

6. Le tétra C7

6.1. Ce qui est préservé

* La sensibilité : bord interne de la main, avant-bras et bras.


* La motricité :
- Epaule et coude : mobilité normale. Le triceps est fonctionnel, il sera utilisé pour
les transferts et la propulsion du fauteuil.
- Poignet : apparition des fléchisseurs donc stabilisation totale du poignet, flexion et
extension.
- Doigts : les fléchisseurs sont faibles donc la flexion des doigts est sans force. On a
une ouverture du I mais pas d’opposant.

6.2. Objectifs de rééducation

L’installation

→ En chambre :
Sonnette standard.
Télécommande TV ;

→ Au fauteuil :
Fauteuil grand confort au début puis quand les premiers levers sont bons, on passe
immédiatement à un fauteuil manuel standard poussé par le patient.

Améliorer l’indépendance

→ Améliorer les fonctions motrices et fonctionnelles :


Travail des préhensions : l’effet ténodèse verrouille le poignet avec plus de force mais est
toujours gêné par l’absence d’opposition du I.
Confection d’un petit cavalier d’opposition : cette orthèse permet un début de fermeture des
doigts et des préhensions fines.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 131


Le protocole de rééducation est classique : monomanuel, bimanuel.

→ La déambulation :
Plus de plots de propulsion.
Utilisation de gants anti-dérapant pour faciliter l’accroche du fauteuil.
Si le patient le souhaite, il peut avoir un fauteuil électrique pour l‘extérieur. Un tétra a le droit
d’avoir un fauteuil manuel + un fauteuil électrique (pas les paras).

→ Les actes corporels :


Indépendance totale pour les soins de l’apparence, la toilette, l’habillage et le sondage.
Les systèmes de fermeture sont à adapter, problème des lacets et des bas de contention.

→ Le repas :
Indépendance totale sans aide technique.
Les manches peuvent être grossis pour pallier au manque de préhension.

→ Les transferts :
Indépendance totale.
Même type de protocole que pour les paras : travail de la mobilité au fauteuil, travail de
l’équilibre assis, s’avancer dans l’assise…

→ Les loisirs et la communication :


Une écriture entraînée devient correcte et régulière.

→ L’informatique :
Standard.

6.3. Choix du matériel de réadaptation, aide à la tierce personne,


aménagement du domicile

Proches du para.

→ Le fauteuil :
Fauteuil manuel et électrique pour l’extérieur si le patient le souhaite.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 132


→ Le poste de conduite :
Boule au volant si les préhensions ne sont pas efficaces.

6.4. La reprise du travail

Il n’y a plus la barrière du sondage car se sonde seul.

7. Le tétra C8

Il est indépendant sauf si il y a des contractures.

7.1. Ce qui est préservé

* La motricité : Déficit de la force de préhension.


* On a les fléchisseurs des doigts (C7 T1) et l’opposant du I (C8 T1).

7.2. Objectifs de rééducation

La personne est totalement indépendante car plus d’aides techniques et d’adaptations des
préhensions.
La prise en charge est identique à celle du para.
Il y a des éléments essentiels qui conditionnent l’acquisition de son indépendance :
- Capacité de compenser son manque d’équilibre au niveau du tronc.
- Présence ou non de contractures. Certains patients sont dynamiques, ont eu un
réentraînement musculaire mais ils ont des contractures qui les rendent
dépendants : quand ils se penchent, leurs contractures les font tomber.

7.3. Conclusion

Pour améliorer l'indépendance, on fera un renforcement musculaire et un renforcement des


capacités motrices présentes (électro-stimulation).

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 133


L’ergo évalue si une chirurgie comme une réanimation du triceps aurait un bénéfice. On a
donc le patient en post-op et on doit voir quel gain fonctionnel il aurait.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 134


Chapitre V : Conduite automobile et Handicap

1. Introduction

La conduite auto est un outil de réinsertion professionnelle.

1.1. Les modalités pratiques

* Evaluation des incapacités et incapacités fonctionnelles (motrices et cognitives) à la


demande du médecin, en consultation externe.
L'ergo indique au médecin du patient si il pense que le patient pourrait reprendre la
conduite, si il a une bonne attention, une prise d'initiative… Il envisage également les
capacités de transfert et de chargement du fauteuil.

* Parfois mise en situation pratique avec auto-école spécialisée ou simulateur de conduite.


Le moniteur d'auto-école remplit une grille d'évaluation précise. Problème : la leçon de
conduite est à la charge du patient. Il existe également une hospitalisation à Kerpape en
Bretagne pour faire un essai de conduite auto : toute la régularisation du permis se fait
pendant le séjour. Cela peut être utile pour certains aménagements difficiles à trouver
comme le mini-manche, le clignotant à l'appui-tête… Ces adaptations ne se trouvent pas
sur Nancy par exemple. Dans les auto-écoles classiques, on trouve surtout des adaptations
pour paras et hémiplégiques.

* Si on pense que le patient a des chances de reconduire, on fait un dossier d'inscription à la


préfecture du lieu de résidence ou d'hospitalisation. Il y a deux cas de figure pour
l'inscription:
- le patient avait déjà son permis avant l'accident et une simple régularisation suffit : il
n'est pas obligé de reprendre des cours de conduite ni de réapprendre le code. Lorsqu'il se
présentera devant le moniteur, celui-ci n'évaluera pas la façon dont il conduit mais la
façon dont il utilise le matériel adapté.
- le patient n'avait pas son permis avant l'accident: il doit passer son permis et son code et
passe un examen de 40 minutes.
Pour trouver un véhicule aménagé, le patient a deux possibilités:

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 135


- acheter une voiture aménagée avant de se présenter au permis et passer son permis sur
cette voiture. Problème : si le permis n'est pas accepté, la voiture est inutile.
- se rendre dans une auto-école.

1.2. Les aides financières

* Il n'y a pas de prise en charge au LPPR.


* On peut monter un dossier SPVA.
* AGEFIPH (Association de gestion du fonds pour l’insertion professionnelle des personnes
handicapées) : participe à l'adaptation du véhicule (et non à son achat) seulement si la voiture
est utilisée pour aller au travail et si la personne n'est pas fonctionnaire.
Normalement, la loi oblige à embaucher des personnes handicapées: si une entreprise ne
le fait pas, elle verse une amende à l'AGEFIPH. Dans le cas des fonctionnaires, l'Etat ne
reverse aucune amende à l'AGEFIPH: donc l'association n'aidera pas les fonctionnaires.
* La COTOREP (Commission Technique d'Orientation et de Reclassement Professionnel)
donne une allocation compensatrice pour les frais professionnels.
* TVA à 5,5 % pour certains aménagements.
* La CPAM : prestations extra-légales.
* Le conseil général.

1.3. La commission médicale départementale

* 2 médecins généralistes pouvant demander l'avis du médecin spécialiste membre de la


commission départementale d'appel.
* La commission consultative du préfet a le pouvoir ultime. L'examen est gratuit au niveau
du préfet.
* Si le médecin accepte la reprise de la conduite, il délivre un certificat médical d'aptitude
(durée limitée ou non). Il donne le permis à condition d'utiliser l'adaptation requise.
* Si le médecin délivre un certificat d'inaptitude, le patient a deux recours :
- la commission départementale d'appel : composée de 3 généralistes désignés par le
préfet, différents de la première commission + 3 spécialistes. Les médecins peuvent
être hors secteur. Si cette commission refuse encore mais que le patient veut conduire,
l'ultime recours est :
- la commission nationale d'examen.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 136


1.4. Leçons et examen

* Les cours de conduite sont facultatifs mais fortement conseillés.


* Quand le patient est prêt, il se présente à l'examen devant l'inspecteur. L'adaptation
utilisée est notée sur le permis.
* Si l'inspecteur trouve que l'équipement ne convient pas, la personne peut demander à aller
voir le préfet.
* Toute modification de la voiture doit être signalée à l'assurance mais celle-ci ne doit pas
augmenter son tarif.
Toutes ces explications sont apportées par l'ergo mais en aucun cas l'ergo choisit
l'aménagement.
Quand il y a un appareillage il est interdit de conduire.

2. Les différents aménagements

2.1. Principes de base

L'équipement ne doit pas gêner la conduite valide : même avec un mini-manche par exemple,
il faut garder le volant.

Qu'est ce que conduire?


- Entrer dans le véhicule : pouvoir ouvrir la porte.
- S'installer au poste de conduite : pouvoir faire ses transferts.
- Mettre en marche le véhicule : pouvoir tourner la clé.
- Contrôler la direction de façon constante et fiable.
- Accélérer et freiner.
- Changer de vitesse.
- Contrôler les commandes annexes : clignotants, éclairages, avertisseur, essuie-glaces,
laveglaces…
- Utiliser un frein de parking.
- Voir ce qu'il se passe à droite et à gauche.
- Autres commandes annexes facultatives : commande des fenêtres, chauffage, téléphone…

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 137


2.2. Equipements de série

* La boîte automatique.
* La direction assistée ou à assistance variable.
* L'ouverture centralisée des portes ou automatique (sur la 807, la porte s'ouvre toute
seule).
* Les rétroviseurs bilatéraux.
* Les poignées au dessus des portes.
* Les sièges réglables électriquement.

2.3. Equipements spécifiques

Pour se diriger

* Boule au volant quand seulement une main est posée sur le volant : hémiplégique, amputé
du membre supérieur. En aucun cas on a le droit de lâcher le volant.
* Adaptation de préhension avec une fourche pour tétra ou dispositif pour prothèse.
* Direction assistée.
* Direction au pied.
* Joystick.

2.3.1. Pour accélérer et freiner

* Manettes séparées : pour tétra ++. Accélérateur par manette gauche ou droite, frein
vertical à droite. Les mono-manettes s'actionnent d'avant en arrière (comme dans les
avions).
* Cercle au-dessus du volant (problème avec l'air bag) ou au-dessous : pour para ++. Le
cercle est valable uniquement si il y a une préhension, jamais pour un tétra.
* Système tirer-pousser : on tire pour accélérer, on pousse pour freiner. Peut être associé à
une fourche pour les tétras.
* Adaptations des pédales : rapprochées pour les petites personnes, décalées ou inversées.
Exemple pour un pour un patient qui a l'accélérateur à gauche : quand sa femme conduit,
elle permute le bouton pour avoir l'accélérateur à droite. Dans ce cas, il faut donc deux
pédales car le poste de conduite doit être accessible à la fois à la personne handicapée et à son

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 138


entourage valide.

Pour changer les vitesses

* Embrayage automatisé ou automatique : sur le pommeau de vitesse, il y a un capteur


optique ; quand on pose sa main dessus, ça appuie automatiquement sur la pédale
d'embrayage. Cela permet de ne pas changer de voiture car c'est simple à adapter.
* Boîte automatique.

Commandes annexes

* Modification des manettes, déplacements des boutons, regroupement près du volant.


* Commande infra-rouge vocale.
* Commande au genou ou au pied.
* Ceinture remplacée par un harnais…

3. Exemples d'adaptations

3.1. Atteinte du membre supérieur droit

* Boîte auto.
* Boule au volant à gauche avec boîtier satellite pour les clignotants, feux, essuie-glaces.
* Frein de parking peut être déplacé à gauche.

3.2. Atteinte du membre supérieur gauche

* Boîte auto.
* Boule au volant à droite avec boîtier satellite.

3.3. Atteinte des deux membres supérieurs

*Commande des portières au pied gauche ou droit.


* Ceinture fixée sur la portière : pas besoin de l'attacher, il suffit de passer dessous, quand la
porte se referme la ceinture est mise.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 139


* Boîte auto avec levier prolongé au pied.
* Démarreur au pied.
* Fonctions principales sur l'appui-tête ou à la voix.
* Fonctions secondaires avec contact au genou.
* Direction assistée par disque au plancher.
* Accélérateur et frein commandés par l'autre pied. Exemple : pied droit pour les pédales et
pied gauche pour le disque.
Il faut demander un accord au préfet pour conduire avec une prothèse.

3.4. Atteinte du membre inférieur gauche

Embrayage automatique.

3.5. Atteinte du membre inférieur droit

Embrayage automatique avec pédale d'accélération à gauche OU accélérateur/frein par


commande à la main.

3.6. Atteinte des deux membres inférieurs

* Boîte + embrayage automatiques.


* Accélérateur/frein par commande à la main.

3.7. Atteinte de l'hémicorps droit

* Boîte auto.
* Boule et commandes électriques à la main gauche.
* Frein à la main gauche.

3.8. Atteinte de l'hémicorps gauche

* Boîte auto.
* Boule et commandes électriques à la main droite.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 140


3.9. Atteinte des quatre membres

* Clé et démarreur adaptés.


* Harnais.
* Direction assistée avec boule ou fourche.
* Boîte auto aménagée ou non.
* Fonctions électriques à la voix ou à la tête.
* Mono-manette pour frein et accélérateur : joystick ou manette tirer-pousser.
* Mini-manche : pour tétra avec épaule donc C5.

3.10. Autres déficiences

* Atteinte visuelle : en-dessous de 5/10 il est interdit de conduire.


* Atteinte cognitive.
* Atteinte auditive.
* Epilepsie.
* Troubles de la coordination.
Pour chacune, il faut un avis de la commission médicale.

3.11. Quelques marques de véhicules adaptés

* Paravan
* Kempf
* OKey
* Legrand
* Pimas

4. Transfert et chargement du fauteuil

4.1. Transfert du conducteur

Transfert de l'extérieur de la voiture vers l'intérieur de la voiture

La personne se transfert depuis son fauteuil (resté à l'extérieur) jusqu'au siège de la voiture.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 141


* Planche de glissement amovible ou non + commande électrique pour avancer et reculer le
siège.
* Siège pivotant ou pivotant-sortant : autorisé en France sur dérogation.
Transfert à l'intérieur de la voiture

Le transfert se fait dans la voiture.


Il faut une adaptation spécifique pour rentrer en fauteuil dans la voiture : il existe une
plateforme
qui sort du dessous de la voiture et qui monte.

Conduite depuis le fauteuil

Quand les transferts sont impossibles.


La personne rentre directement dans la voiture et conduit depuis son fauteuil électrique ou
manuel. (Paravan).
Il faut un agrément spécifique.
Penser à attacher le fauteuil à l'habitacle et prévoir une ceinture de sécurité.

4.2. Transfert du passager avant

* Siège pivotant-sortant, qui peut descendre le long du véhicule.


* Lève-personne arrimé dans l'habitacle.
* Siège amovible qui appartient au fauteuil roulant et qui rentre dans la voiture.

4.3. Chargement du fauteuil

* La personne passe le fauteuil entre elle et le volant et le pose sur le siège passager couvert
d'une housse.
* La personne range son fauteuil derrière le siège conducteur : une porte arrière coulissante
peut être envisagée.
* Robot :
- range le fauteuil sur les sièges arrière. Il faut une porte arrière coulissante électrique.
La personne doit être capable de retirer les repose-pieds et plier le fauteuil.
Suivant les marques, le robot laisse ou non une place à l'arrière.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 142


- range le fauteuil sur le toit dans un petit coffre.
La personne doit pouvoir sangler le fauteuil.
Les repose-pieds sont gardés.
Pour potences fixes et non amovibles.
- range le fauteuil dans le coffre.
Dans ce cas, on conserve les sièges arrière.
Les potences sont gardées.
Pour châssis toujours pliant.
* Cas particulier : la grue de coffre. C'est une aide technique pour les tiers qui lève le
fauteuil vide et le rentre dans la voiture.

4.4. Transport d'un passager dans son fauteuil

* Rampes coulissantes.
* Abaissement du plancher arrière.
* Plate-forme élévatrice : suivant son emplacement, attention aux places de parking.
- Si elle est sur le côté : ne pas se garer sur les places en épi.
- Si elle est derrière : ne pas se garer en créneau.
* Système d'ancrage du fauteuil et ceinture.
Il faut toujours préconiser le fauteuil avant l'aménagement du véhicule, car le fauteuil doit
pouvoir rentrer .

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 143


Cours de Mme
Delacote

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 144


Chapitre I Principes directeurs de la rééducation

1. Introduction :

- 4 étiologies principales en cas d’hémiplégie :


• vasculaire
• traumatique
• infectieuse
• tumorale

- 3ème cause de mortalité en France, après les infections cardiaques et les cancers

- 1 1/3 des personnes hémiplégiques gardent des séquelles neurologiques car il existe autour
de la lésion anatomique :
• au moment de l’accident, 1 sidération globale
• au bout de quelques semaines, apparition d’1 activité résiduelle = plasticité cérébrale

- En rééducation, on peut seulement agir sur la rapidité de la récupération :
• environ 40% des personnes hémiplégiques vont en rééducation (ou dans 1 structure
spécialisée en cas d’atteinte relativement sévère)
• le gain maximal est atteint dès les 3 1ers mois
• récupération possible jusqu’à 1 an

- Les activités motrices automatisées ont 1 meilleur pronostic que les préhensions

- 80% des personnes hémiplégiques arrivent à remarcher, alors que 60-70% ne récupèrent pas
la fonction de la main

- L’hémiplégie n’est pas 1 maladie stéréotypée car on rencontre des troubles du tonus, de la
motricité et cognitifs

- Le mode de vie antérieur du patient a 1 influence sur la rééducation

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 145


- Les personnes hémiplégiques sont souvent déprimés et fatigués (de 1 à 2 ans après
l’accident)

- La rééducation doit être précoce, quotidienne, non lassante et persévérante +


pluridisciplinaire (car même projet thérapeutique)

- 3 phases principales :
• initiale
• de rééducation
• de réadaptation

2. Principes généraux à observer avec des personnes hémiplégiques :

- Le patient doit toujours intégrer son côté atteint dans son schéma corporel :
• veiller à l’installation
• toujours se placer du côté atteint
• favoriser les stimuli sonores, visuels du côté atteint
• éduquer la famille et les visiteurs
- Les consignes de travail doivent être adaptées au profil du patient :
• + la consigne est complexe, + il y aura de parasitages
• donner des consignes simples et courtes

- Attitude à adopter face à la flaccidité :


• adapter l’installation à tous les stades et à tous les lieux (FR, lit,…)
• ne jamais soumettre 1 articulation à 1 étirement d’amplitude extrême
- Attitude à adopter face à la spasticité :
• ne pas créer de rapport de force
• éviter la diffusion de la spasticité
- Principes de mobilisation passive :
• en général = du proximal vers le distal
• mobilisation au stade de gravité le + bas, c’est-à-dire sans effet de la pesanteur (donc
le mieux est au lit)

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 146


• parfois la station assise déclenche 1 spasticité
• l’effet de la mobilisation passive est prolongé par 1 posture
• arrêt de la mobilisation passive quand la spasticité réapparaît
• scapula :
 étirements de l’intérieur vers l’extérieur, main sur la pointe de la scapula
 mouvements circulaires, dans toute l’amplitude, sur le gril costal
 posture le + en avant et le + en dehors possible
• gléno-humérale = mouvements lents, dans toute l’amplitude
• bras = toujours en RE et en abduction (car spasticité en RI et en adduction)
• coude :
 maintenu au niveau du bord radial
 en RE et en supination jusqu’à extension complète
 si le biceps brachial ne cède pas, pronation + extension du coude
• poignet = en extension
• doigts = en extension
• positionnement du bras avec abduction du I, extension des doigts et du poignet +
installation sur le lit ou sur la table

3. Phase initiale :
3.1. Etat :
- Contrainte de rester au lit du fait de la fatigue, pour raisons médicales
- Incapacité à se tenir assis seul
- Dépendance complète de l’entourage
- Tableau dépressif
- Flaccidité

3.2. Objectifs :
- Prévenir les complications liées au décubitus et à l’immobilité
- Adapter l’environnement du patient : escarres, enraidissements, spasticité, bon
positionnement des membres
- Installer tous les signaux : position de la sonnette, position du lit dans la chambre,…
- Prévenir les troubles orthopédiques : positionner les membres en déclive
- Eveiller

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 147


3.3. Moyens :

3.3.1. Installation en chambre :


- Attirer l’attention de la personne hémiplégique vers le côté atteint par l’installation du lit par
rapport à l’entrée
- Installation de la sonnette, de la TV, du fauteuil du visiteur, de la sonnerie du téléphone
- Sauf en cas d’hémiplégie gauche

3.3.2. Installation au lit :


- En décubitus dorsal :
• alignement rachis-tête-tronc
• côté atteint en déclive
• bras écartés du corps
• coussin sous l’épaule
• coude étendu
• poignet en extension
• main en pronation
• doigts légèrement fléchis
- En décubitus latéral sur le côté hémiplégique :
• côté hémiplégique :
 épaule dégagée en antépulsion
 coude en extension
 poignet étendu
 main ouverte
 hanche étendue
 genou en flexion modérée
• côté sain :
 MS reposant sur le tronc
 MI soutenu par des oreillers
- En décubitus latéral sur le côté sain :
• côté hémiplégique :
 épaule dégagée en antépulsion
 bras reposant sur 1 oreiller

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 148


 coude en légère flexion
 poignet étendu
 main ouverte
 hanche fléchie
 genou et pied en flexion modérée, reposant sur des oreillers
• côté sain :
 positionner l’hémicorps valide dans 1 recherche de confort et de stabilité
 reste 1 position mal tolérée longtemps
- En décubitus ventral :
• dégager le visage et les voies aériennes supérieures par 1 appui frontal ou 1 rotation de
la tête
• oreiller sous l’abdomen en cas de douleur lombaire
• MS en abduction modérée, mains en appui palmaire
• hanche en abduction
• prévenir l’équin en plaçant 1 oreiller sous les corps des pieds

- Retournements au lit :
• ne jamais tirer/pousser sur l’épaule hémiplégique
• nécessité de retourner le patient régulièrement + chercher à faire comprendre les gestes
à faire pour 1 participation
• retournement côté sain, sans aide du malade :
 fléchir le MI hémiplégique
 positionner le bras hémiplégique , coude au corps, main contre la poitrine
 empaumer le patient au niveau des ceintures
 effectuer 1 rotation de 90° afin que le patient se retrouve sur le côté sain
• retournement côté sain, avec aide du patient :
 fléchir le MI hémiplégique
 le patient empaume le poignet hémiplégique à l’aide de sa main saine
 saisir la ceinture pelvienne du côté hémiplégique
 impulser 1 rotation du tronc tandis que le patient accompagne le mouvement avec
les MS
 repositionner
• retournement côté hémiplégique, avec aide du malade :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 149


 placer le MS hémiplégique en antépulsion
 guider la rotation du tronc pendant que le patient pivote vers le thérapeute
 repositionner le patient
- Se remonter dans le lit ou se positionner sur 1 plat bassin :
• croiser les 2 mains du patient (avec la potence)
• plier les jambes, en apportant le côté hémiplégique avec le côté sain
• soulever le bassin en prenant appui sur ses pieds
⇒ donner 1 début d’indépendance
- Transfert en décubitus latéral vers le bord du lit, …
- Autonomie élémentaire au lit :
• la toilette au lit peut être envisagée très tôt
• si l’équilibre au lit est bien toléré, repas au lit

3.3.3. Installation au FR :
- Eviter le glissement et l’affaissement du côté hémiplégique (risque de main dans les rayons
du FR) :
• ceinture de positionnement
• cales-tronc, harnais
- Eviter la luxation de l’épaule (car aucun ligament actif + apparition d’1 diastasis gléno-
huméral entraîne des douleurs) :
• écharpe ou strapping (à refaire toutes les 24H), surtout si le patient est assis ou debout
• accoudoir (type Ottobock) à déplacement RE/RI + élévation pour amener le MS en
déclive (si spasticité) ou accoudoir à glissière sur la manchette (si membre flasque)
• tablette au FR pour personne héminégligente +++
- Eviter l’exagération de la spasticité :
• surtout au niveau des muscles biceps brachial, brachio-radial et radial
• responsable d’escarres au niveau du coude
- Eviter le SDRC :
• mettre le bras en déclive
• soutien de l’épaule
- Stimuler l’auto-PEC du positionnement au FR
- Eviter les micro-traumatismes, les stimuli nociceptifs

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 150


4. Phase de rééducation :

4.1. Bilan des déficiences :

4.1.1. Observation :
- Présentation générale :
• en FR, marchant
• MS en écharpe
• penché
• main gonflée
- Anamnèse = origine de l’accident

4.1.2. Bilan trophique :


= observation des signes extérieurs :
• chaleur
• couleur (au niveau des extrémités)
• cicatrice
• œdème

4.1.3. Bilan articulaire :


= à la recherche des rétractions
- Mobilisation passive des amplitudes articulaires
- Arrêt dès que la douleur apparaît (très tôt)
- Epaule :
• recherche de rétractions de l’espace de glissement omo-thoracique
• limite d’amplitude en RE, ,abduction et antépulsion
• diastasis gléno-huméral = à rechercher car source algique
• SDRC
- MI :
• limitation de l’extension de hanche et de genou, avec présence d’1 flexum + attitude
en rotation
• pied en équin

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 151


4.1.4. Bilan de la motricité :
- Motricité involontaire = spasticité + syncinésies :
• spasticité = échelle d’Ashworth + on note à quel moment elle apparaît
• syncinésies (observées au cours de l’activité +++) :
 globales d’effort :
o dès que l’on fait 1 mouvement
o noter si syncinésie avec 1 bâillement ou lors d’1 mouvement complexe
 d’imitation :
o imitation du mouvement réalisé du côté sain par le côté hémiplégique
o utiles, au départ, pour la rééducation car le patient a besoin de faire le
mouvement du côté sain pour le réaliser du côté hémiplégique

 de coordination :
o contraction involontaire de muscles du côté hémiplégique suite à la contraction
volontaire d’autres muscles du côté hémiplégique
o apparaissent dans les situations fonctionnelles +++, et surtout en début de
rééducation motrice sous forme de schémas stéréotypés (ex. : flexion de
poignet flexion de coude)
- Motricité volontaire :
• motricité - flexible, désorganisée, ralentie, dépourvue de fonctionnalités et pouvant
être archaïque
• engourdissement de la contraction musculaire dans le meilleur des cas
• motricité d’Enjalbert = observation de la motricité du côté hémiplégique (6 items)
• cotation de Held :
 0 = absence de contraction
 1 = contraction perceptible, sans déplacement du segment
 2 = contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru
 3 = déplacement possible contre légère résistance
 4 = déplacement possible contre 1 résistance + importante
 5 = mouvement de force identique au côté sain

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 152


4.1.5. Bilan de la sensibilité :
= conséquences majeures sur la fonction manuelle, et surtout sur la marche
- Manifestations subjectives = douleurs neurologiques :
• paresthésies sous forme de décharges, de picotements
• hyperesthésies
• disesthésies
- Sensibilité objective :
• surtout aux MS
• fiabilité sur le membre sain
- Bilans standardisés :
• test des monofilaments, mais surtout fait pour la neuro périphérique
• bilan du tact = pique-touche-pince, pour tous les secteurs du bras
• douleur
• localisation
• chaud-froid
hypoesthésie ou anesthésie complète
- Savoir si :
• persistance sensitive
le thérapeute change de stimulus et montre toujours le 1er endroit
• temps de réponse
• extinction sensitive = le patient ne sait pas ou plus où le thérapeute a piqué
- Bilan de la sensibilité profonde :
• attitude et déplacement des mouvements segmentaires
• baresthésie = appréciation du tonus, de la position de contraction, à la pression
(différenciation lourd/léger)
• stathesthésie = appréciation de la position du corps dans l’espace, aux sensations
positionnelles statiques, c’est-à-dire placer la main hémiplégique dans 1 position et
demander de mettre la main saine dans la même position
• kinesthésie = appréciation du mouvement, des sensations positionnelles dynamiques

4.1.6. Bilan des déficiences sensorielles :


- Bilan visuel :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 153


• vérifier l’acuité visuelle : dans l’axe médian du patient, placer les bras à 180° et faire
bouger les extrémités des doigts puis demander au patient si il les voit
mise en évidence de HLH, de diplopie (= vision double ou décalée)
• vérifier les champs visuels (selon dossier médical)
- Bilan de l’ouïe

4.1.7. Bilan des fonctions cognitives :


- Troubles du schéma corporel
- Troubles des praxies
- Troubles des phasies = chez les personnes hémiplégiques droites +++
- Héminégligence = chez les personnes hémiplégiques gauches, associés à des troubles du
schéma corporel, des troubles spatio-temporels et mnésiques

4.1.8. Bilans fonctionnels :


- Bilan des gestes d’ensemble des MS :
= gestes clés pour l’indépendance
• main-bouche
• main-oreille controlatérale
• main-nuque
• main-dos
• main-épaule opposée
• main-genou controlatéral
• main-pied
- Bilan des préhensions globales et fines (fait partie du bilan des gestes d’ensemble des MS) :
• prise d’objets de tailles variées
• regarder la trajectoire, la prise, le lâcher, l’adaptation au but et l’observation générale
du corps
• Jebsen Test :
 outil d’évaluation fonctionnel des MS = fiable
 regroupe les AVQ
 requiert 1 récupération motrice
• Frenchay Arm Test :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 154


 test comprenant 5 tâches : stabiliser 1 règle pendant que l’autre main tire 1 trait,
prendre et lâcher 1 cylindre de 12,7mm, boire 1 verre d’eau, ouvrir et fermer 1
pince à linge, se peigner
 cotation : 0 à 1 pour chaque tâche
 pour les personnes avec 1 bonne récupération
• classification de Pinzur :
 consiste à saisir 1 objet (stylo) présenté à la hauteur des épaules, soit à 40cm en
avant du corps en position assise, dos collé au dossier
 permet :
o l’analyse de l’approche et de la préhension
o la mesure de la sensibilité
o l’analyse de la commande volontaire
 7 niveaux fonctionnels, cotation de 0 à 7
 même sans récupération

- Bilan de la dextérité :
• Minnesota Rate of manipulation Test
• Box and Blocks
• bilan 400 points
- Bilans des Mi et du tronc :
• rotation du tronc + dissociation des ceintures en station debout et assise
• qualité des appuis : PdC,…
• élargissement du polygone de sustentation

4.1.9. Bilan comportemental :


- Attention au milieu de vie
connaissance de l’anamnèse

4.1.10. Synthèse des bilans des déficiences

4.2. Bilan de l’incapacité :


- MIF
- Indice de Barthel

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 155


4.3. Bilan du handicap :
- Bilan de l’environnement :
• familial
• social
• professionnel
• architectural
- Bilan comportemental = réaction du patient par rapport à son entourage (laisse faire,
culpabilisation,…)
- Projet de vie, prenant en compte les habitudes de vie, l’âge, la profession, les loisirs
- Synthèse des bilans du handicap

4.4. Rééducation motrice :

4.4.1. Règles :
- Verbaliser les consignes et s’assurer de leur compréhension
- Canaliser l’attention
- Ne pas fatiguer
- Stimuler de façon pluri-sensorielle sur l’hémi-espace et l’hémi-espace atteint
- Faire prendre conscience des troubles : 1 personne anosognosique ne participera pas à sa
rééducation

4.4.2. Conserver le schéma psychomoteur :


- Recherche d’1 motilité volontaire non syncinétique
- A partir d’1 position d’inhibition, faire prendre la conscience de la motricité dans 1 position
statique ou dynamique
- A éviter :
• travail contre résistance
• spasticité
• syncinésie
• surcompensation du côté sain ++
- Conditions d’exercice :
• surveiller l’apparition d’1 SDRC

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 156


• surveiller la récupération e évitant de faire travailler 1 groupe musculaire si son
antagoniste n’apparaît pas
• séances courtes
• verbalisation
• éducation
- Installation du patient :
• favoriser les positions plaçant les 2 MS dans le champ visuel
• permettre 1 bonne statique vertébrale avec répartition du poids des 2 côtés
• croiser la ligne médiane
- Moyens :
• guidance manuelle du thérapeute = pour supprimer la pesanteur et donner des ordres
• prise de conscience des contractions musculaires
• automobilisation éventuelle
• position assise ou debout
• miroir box cachant le membre hémiplégique puis mobiliser le membre sain devant le
miroir pour donner l’illusion que le membre atteint fait la même chose (intéressant en
début de rééducation)

4.4.3. Développer la motricité volontaire :


- Intégrer le membre atteint dans les activités
- Cette stimulation de la commande volontaire se fera par des techniques neuromotrices qui
associeront à la fois des mouvements posturaux et des mouvements volitionnels (=
volontaires)
- 3 évolutions possibles :
• récupération d’1 main fonctionnelle :
 préhensions
 fluidité du geste
 dextérité
 dissociation du geste
• récupération d’1 membre proximal : le membre atteint sert de membre d’appoint avec
1 motricité syncinétique
relatéralisation nécessaire
préservation de la signature et de l’écriture

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 157


• récupération nulle ou presque = bras en écharpe à vie
- Installations possibles :
• installation du MS atteint après mobilisation passive sur 1 plan horizontal ou incliné
devant lui
• plan de travail vaste du côté atteint dès qu’on aura de la motricité
travail en suspension = pas de pesanteur
• si la spasticité réapparaît, le patient doit interrompre son travail
• pour éviter la diffusion de la spasticité et l’apparition de syncinésie :
 position allongée : MS en antépulsion et MI fléchis
 position assise sur 1 rouleau ou 1 ballon : hanches placées en abduction et fléchies
à 90°
 position debout avec ou sans endurance, en alternance avec la position assise
(important de sortir du FR) = pour avoir 1 prise de conscience des appuis
- Progression possible pour 1 coordination bimanuelle :
• travail bilatéral symétrique :
 effectuer 1 travail comparatif à droite et à gauche
 le MS sain oblige le MS atteint à se mobiliser (quand on n’a pas de récupération)
 automobilisation
 quand le membre est sous-utilisé
• travail bilatéral symétrique alterné :
 activités où chaque membre travaille à tour de rôle et dans lesquelles ils font la
même chose
 intéressant quand petite récupération motrice
 recherche de sensibilité équivalente entre le membre atteint et le membre sain
• travail bilatéral asymétrique alterné :
 chaque MS n’a pas la même tâche et travaille chacun à son tour = situation
artificielle
 montrer la complémentarité entre les 2 hémicorps
• travail bimanuel asymétrique = AVQ
- Travail des préhensions :
• travail du MS : placer le MS dans le champ visuel, en appui pour travailler la
stabilisation des articulations, en alternant les positions
• travail de la prise :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 158


 maintien du poignet en position de fonction (30° d’extension)
 possible orthèse de stabilisation
 puis travail d’ouverture-fermeture des doigts
 maintien et lâcher de l’objet
décomposer les actes car chaque séquence du geste est 1 action volontaire
corticalisée (difficulté du geste automatique), jusqu’à combiner des séquences
progressivement
• travail de la force de préhension :
 serrage d’objets de tailles diverses
 travail de la main interne = capacité de la main à contenir le + d’objets possible
faire 1 bilan de dextérité Jamar + Box and Blocks ou Purdue Pegboard, avec
passation à intervalles réguliers
importance de combiner les installations posturales avec les positions des MS
- Progression des positions debout à endurance :
• travail debout avec appui, puis sans appui : cale sous le pied sain pour favoriser
l’appui ou semelle en feedback
• travail avec rotation des ceintures + élévation des MS
• intégration du PdC dans les déplacements
- Progression dans la complexité :
• liée à la combinaison des articulations mises en jeu et à la réalisation du geste en lui-
même
• débute par 1 travail segmentaire avec 1 consigne simple
• consiste à travailler les segments et les consignes (complexité liée aux habitudes de la
personne)

4.4.4. Affiner les possibilités du membre sain :


- Relatéralisation souvent nécessaire
- Travail de l’écriture :
• travail de l’espace = du + grand au + petit
• travail de la direction du geste = début et arrêt du trait, puis du + simple au + complexe
- Développement de la dextérité du côté sain grâce à des exercices de manipulation : pions,
chevilles, laçage, dissociation des doigts sur le clavier

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 159


4.5. Débrouillage fonctionnel :
- Débutant en même temps que la rééducation neuromotrice
- L’adaptation posturale et l’équilibre, les transferts et les préhensions sont déterminants pour
l’autonomie et la qualité de vie
- L’indépendance des AVQ passe obligatoirement par celle de l’esprit, de la conscience, de
l’idéation et de la motivation
importance de l’intégrité cognitive par rapport à l’intégrité motrice
- Prise en compte des habitudes de vie de la personne et des antécédents
- Objectifs :
• évaluer les besoins en AT
• informer sur l’utilisation immédiate, définitive ou courte dans le temps
• éduquer le patient à mieux utiliser la mobilité récupérée + à l’intégrer dans les AVJ
• intégration progressive des capacités récupérées au niveau des MS + du tonus
- Moyens :
• les AT découlent d’1 analyse précise des incapacités et de la motivation du patient
• AT à l’alimentation (butée d’assiette, couteau-fourchette), à la toilette, à l’habillage,

• adaptation du matériel existant
• apprentissage de techniques d’habillage, préconiser les fermetures simplifiées
• VàD
• choix du FRM :
 double main courante, pendulaire (= monomanuel)
 surbaissé entre 38 et 42cm de distance sol-siège, mais en fonction du segment
jambier du patient = déplacement unipodal
• intérêt du simulateur de logement
• exercices en relation avec la vie courante

4.6. Rééducation sensitive :

4.6.1. Conséquences des troubles de la sensibilité :


- Inhibition des troubles de la sensibilité, entraînant 1 maladresse
- Troubles de la coordination = mains en décalage
- Troubles de l’écriture = hachée (car aucun contrôle proprioceptif), perte de fluidité

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 160


- Risque de blessures ou de brûlures
- Retard de la perception
- Nécessité du contrôle visuel
= rééducation lente nécessitant 1 grand attention

4.6.2. Rééducation de la sensibilité tactile :


- Recherche de l’existence de la sensation :
• sensations simples avec l’aide de la vue au départ
• puis surfaces tactiles contrastées
• vers 1 contraste moindre
• massage-frappage-tapage
- Reconnaissance de la sensation :
• selon les doigts :
 I + II : spécifiques pour saisir la surface de l’objet (les meilleurs pour la
reconnaissance de la texture)
 III : spécifique dans le volume de l’objet
 IV + V : spécifiques dans l’orientation de la main
• sensations contrastées puis diminuées
• puis objets en 3D vers la 2D, c’est-à-dire leurs représentations
• jeux spécialisés : Tactilo, domino tactile
• activités artisanales : vannerie, pâte à papier, poterie
• AVQ : confection alimentaire
- Recherche de la localisation de la sensation :
• rééducation individuelle avec le thérapeute passant par la verbalisation
• le thérapeute stimule 1 partie du corps, puis le patient doit dire où il a stimulé

4.6.3. Rééducation de la sensibilité profonde, propioception :


- Même progression
- Recherche de la sensation de mouvement : le thérapeute doit mobiliser le patient, qui a les
yeux fermés, et celui-ci doit dire si le thérapeute bouge quelque chose ou pas
- Recherche du sens de déplacement
- Recherche de la localisation articulaire
- Conditions d’exercice et situations à éviter = idem

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 161


- Moyens :
• frapper dans les mains, dans celles du thérapeute, …
• savoir mettre 1 tablier, 1 collier,…

4.7. Restructuration psychomotrice :


- Développer les capacités cognitives déficitaires relatives aux bilans

4.8. Troubles du comportement :


- Souvent liés aux troubles dysexécutifs
- En fonction de la prise de conscience, des retentissements psychologiques importants
pouvant entraîner des dépressions, des troubles de la mémoire, des troubles de l’imagerie
mentale, des troubles de l’initiative

5. Phase de réadaptation :

5.1. Projet de vie :


- Pas facile ni pour le patient, ni pour son entourage : dans 80% des cas, RàD possible si PEC
avec dossier MDPH (volet 6 de la PCH)
- Projet obligatoire quelque soit l’issue choisie
- Reprise professionnelle toujours difficile
- Le critère de reprise le + important reste celui des fonctions cognitives
- Initiation à de nouvelles activités en ergo ou au centre

5.2. Modifications de l’environnement :


- Envisagées tôt dans la PEC
- Rares et relatifs aux prescriptions de FR : conseils simples de rangement jusqu’à la
prescription d’1 monte-personne
- Adaptation du poste de travail avec le médecin du travail et le service social
- Financement des travaux par la MDPH = 10 000€ pour 10 ans, mais financement que de la
moitié des travaux
- Depuis 2002, APA

5.3. Choix du matériel et des aides humaines :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 162


- Aides pour les soins personnels : lit médicalisé avec potence et matelas adaptés aux risque
d’escarre, barre ou siège de douche
- Aides à la déambulation : cannes simples ou tripode, FR surbaissé
- Aides à la conduite automobile : boule au volant, embrayage automatique
- Aides humaines : à la personne, pour l’entretien du logement

6. Conclusion :
- Objectif ultime de la rééducation = obtenir 1 réadaptation du patient en vue de son RàD et de
la reprise de sa vie sociale
- La rééducation permet de limiter les conséquences de l’inactivité et d’apprendre ou de
réapprendre le mouvement
- C’est par la multiplication de stimuli appropriés que peut s’obtenir 1 motricité efficace
- 1 atteinte profonde permettra d’obtenir des membres non douloureux, dits de confort
- 1 atteinte intermédiaire avec 1 motricité sélective possible mais sommaire permettra
d’obtenir des membres d’aide
- 1 atteinte légère avec retour fonctionnel de la main et reprise de la marche gardera la
dominance et les habitudes antérieures

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 163


Chapitre II Les apraxies

1. Introduction :

- La plupart des apraxies sont rencontrées lors des AVC, et surtout dans les lésions gauches du
cerveau, soit dans l’hémiplégie droite
- L’apraxie est 1 trouble acquis du comportement gestuel qu’il s’agisse de mouvements
adaptés à 1 but ou de la manipulation réelle ou mimée d’objets, ne s’expliquant ni par 1
atteinte motrice, ni par 1 atteinte sensitive, ni par 1 altération intellectuelle importante, ni
l’existence de troubles majeurs de la compréhension ; et survenant lors de la lésion de
certaines zones cérébrales (Signoret et North, 1979 ;
R. Gil, 2003)
- Symptômes :
• mauvais choix du segment corporel
• mauvaise orientation de l’objet
• mauvais enchaînement séquentiel
• persévération
• perplexité
• perte de l’utilisation de l’outil
• apragmatisme
• maladresse
- Localisation anatomique :
• centre majeur des praxies = lobe pariétal de l’hémisphère dominant
• gyrus supra marginalis = centre des engrammes visuo-kinesthésiques programmant les
séquences des gestes acquis

2. Etapes nécessaires au geste :


- Phase de conception :
• décision et représentation mentale de l’acte à accomplir :
 dès cette étape, on crée 1 préparation motrice (sonnerie de la porte d’entrée)
 neurones activés en fonction de la motivation

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 164


• planification :
 implique 1 mémoire de travail, 1 attention, 1 imagerie mentale
 traduit la décision d’action et par conséquent 1 stratégie gestuelle globale (plan
d’action adapté)
• actualisation :
 adaptation du programme à la situation présente (finalement plus d’ouverture de
porte)
 analyse de la particularité de la tâche par raffinements successifs
 on repose 1 nouvelle décision d’action (mémoire de réafférence)
l’altération de la planification et de l’actualisation entraîne 1 apraxie idéatoire ou
conceptuelle
- Phase de transmission et phase d’exécution :
• transmission du projet moteur à la zone motrice
son altération définit 1 apraxie idéomotrice ou de production
• l’exécution se traduit par la mise en jeu des activités musculaires constitutives du
mouvement ou des « mélodies cinétiques »
son altération est aussi 1 apraxie de production ou mélokinétique
- La capacité gestuelle repose sur :
• 1 système moteur adéquat
• 1 système sensoriel performant
• 1 environnement significatif + 1 motivation (conscience de l’environnement ou
adhérence à l’extérieur)
• 1 outil corps intégré (pas de trouble du schéma corporel)
bilan du schéma corporel avant le bilan des praxies

3. Théories actuelles :
- 2 systèmes à la base de l’action :
• conceptuel = représentation abstraite de l’action :
 les objets et les outils (programme d’action et d’utilisation)
 les actions (objets substitutifs)
 les séquences d’action
• production = réalisation de l’action avec le corps comportant :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 165


 la représentation interne
 l’organisation spatiale du geste
 l’organisation temporelle
 l’organisation motrice

4. Systèmes de contrôle :
- 1 système progressif et spécialisé pour planifier et actualiser les actions :
• proactif (au fur et à mesure)
• rétroactif (lié à l’expérience)
ce contrôle fait perdre du temps
- Il existe aussi 1 système « raccourci » qui ne passe pas par l’analyse (conduite, marche,…)
et qui peut être interrompu à tout moment
- Les gestèmes (= mots) et les kinèmes (= syllabes) sont souvent organisés sur 1 mode
automatique
- 1 objet peut être porteur de programme
= la dissociation automatico-volontaire (pour des activités qui ne sont plus planifiées :
brossage de dents, cuisine,…)

Versant production Versant conceptuel


ne connaît pas le programme ne connaît pas l’outil corps
Quoi faire ? Comment faire ?
défaut d’initiation erreurs de substitution
perplexité erreurs de sélection
absence de mouvement aucune reconnaissance fonctionnelle de
l’objet
absence d’organisation temporelle aucune chronologie des actions
(persévération)
absence d’organisation spatiale (mauvaise ne critique pas les gestes faux de
orientation de la main) alors que le patient l’examinateur
corrige sur l’examinateur

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 166


5. Sémiologie des gestes :
- Gestes symboliques réflexifs (= conventionnels rapportés au corps) et non réflexifs
(= conventionnels vers l’extérieur)
- Gestes expressifs = traduisent 1 impression, 1 sentiment, …
- Gestes arbitraires = sans signification, comme les anneaux-doigts
- Pantomimes = imitation
- Gestes d’utilisation effective d’objets = réalisation des gestes simples comme scier, ou des
gestes + complexes à plusieurs séquences comme plier 1 lettre et la poster

6. Evaluation :

6.1. Evaluation des AVQ :


- Observation du patient en situation ordinaire
- Observation relative :
• au patient = persévérations, temps de réalisation, apragmatisme, erreurs,…
• à l’objet manipulé = approche, orientation, mauvais geste
• à l’efficacité du geste = accompagnement, aide contextuelle, capacité d’apprentissage
• aux répercussions psychologiques = anosognosie, agressivité, abandon, indifférence

6.2. Evaluation du versant conceptuel :


- Reconnaissance du bon geste = épreuve de Catherine Bergego consistant à reconnaître parmi
plusieurs photos avec 1 mauvais geste, celle qui est la bonne
- Appariement mime/objet = épreuve de reconnaissance du geste qui correspond à l’utilisation
d’1 objet (« mon corps en jeu », Nathan)
- Appariement de 2 objets réels = association de 2 objets fonctionnellement liés parmi
d’autres sans rapport (fabrication maison)
- Séquences gestuelles = 5 séquences de 4 images de la VQ à remettre dans l’ordre

6.3. Evaluation du versant production :


- Exécution du pantomime = 5 objets dont on doit mimer l’utilisation sur questionnement de
l’examinateur, puis sur imitation de l’examinateur, de droite à gauche

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 167


- Imitation de gestes symboliques = 5 à droite et à gauche
- On note la persévération, l’orientation du geste, d’éventuelles hésitations, perplexité,…
- La stratégie est notée de 0 à 3 pour tous les items :
• 0 = bonne stratégie, vitesse et résultat OK
• 1 = bonne stratégie, mais lenteur ou adaptation
• 2 = mauvaise stratégie, bon résultat ou bonne stratégie et mauvais résultat
• 3 = mauvaise stratégie, mauvais résultat

7. Rééducation :

7.1. Principes de rééducation :


- Rétablir ou compenser ?
- Restauration = but 1er de la rééducation, elle doit mobiliser les capacités déficientes
- Compensation = dépendante du phénomène de vicariance (= plasticité cérébrale),
n’intervient que lorsqu’aucun moyen de restauration n’a pu être mis en place

7.2. Rééducation dans le cadre d’1 apraxie de conception ou idéatoire :


- Prise de conscience du trouble = pas d’anosognosie
- Rendre volontaire ce qui était automatique auparavant (préférer toujours la restauration)
- Automatiser les gestes courants pour 1 confort de vie (compensation lors de troubles graves)

7.2.1. Déficit concernant les actions liées aux objets :


- Travail du geste en relation avec l’objet réel :
• analyse physique de l’objet : forme, couleur, texture, orientation
• analyse fonctionnelle de l’objet : à quoi sert-il ?
• analyse d’autres objets de même type avec progression liée à la similarité des objets
• supports variés en fonction de la situation environnementale en cours
- Travail du geste en relation avec l’objet évoqué :
• analyse séquentielle des gestes : classement d’images, utilisation du bon geste sur
images
• analyse de l’utilisation de l’objet par rapport à 1 cible : par ex. bouteille et pâte à tarte
• proposition de substituts : rouleau à pâtisserie

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 168


• utilisation des substituts en réel

7.2.2. Déficit concernant les enchaînements des séquences :


- Chaque action est toujours centrale, le patient n’enchaîne pas les séquences
- Aménagement des conditions environnementales +++ :
• élimination des objets perturbateurs
• instauration des conditions facilitantes
• ordres précis
- Association des entrées :
• verbal tactile
• tactile visuel
• visuel verbal
- Technique d’estompage :
• aide totale
• puis estompage progressif
• déficits sévères

7.2.3. Transfert et consolidation des acquis :


- Réalisée dans les AVQ grâce :
• à la verbalisation systématique des actions
• au travail en relation avec les objets
• à l’utilisation des moyens de facilitation comme l’aménagement de l’environnement,
la liaison des entrées
• au contrôle mental
- Résultats très aléatoires
- Il s’agit bien souvent d’1 automatisation des actes

7.3. Rééducation dans le cadre d’1 apraxie de production :


- Prise de conscience du trouble
- Travail de la programmation motrice (spatiale et temporelle du geste) et en concommitence
avec 1 travail de production du geste

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 169


- Analyse des perturbations spatiales (= mauvais positionnement du corps par rapport à
l’objet) + des perturbations temporelles (= rythme irrégulier, lenteur)
- Accompagnement kinesthésique séquentiel et verbalisation : cf schéma corporel,
fragmentation de la tâche avec segments impliqués
- Accompagnement kinesthésique chronologique et verbalisation = progression avec
estompage progressif + diminution des marqueurs verbaux
- Production de séquences rythmiques : choisir des supports concrets, des ordres simples,
analytiques puis combinés
- Progression = avec intrusion de perturbateurs dans 1 séquence, association de plusieurs
séquences
- Travail par anticipation ou travail mental = mettre en situation mentale de faire le geste
prévu par rapport à 1 objet présenté
- Travail du ressenti = expliquer 1 situation gestuelle puis à 1 signal donné, faire exécuter la
séquence au patient
- Résultats très aléatoires
- Il s’agit bien souvent d’1 automatisation des actes

8. Conclusion :
- Rééducation difficile et lassante
- Peu de résultats sans motivation +++
- Résultats d’ordre automatique
- Rééducation de la communication fonctionnelle : PACE = en face-à-face entre 2 patients et
faire trouver des gestes porteurs de sens
- Supprimer la pesanteur par suspension ou par 1 orthèse fixée à la table permettant les
déplacements dans tout l’espace

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 170


Chapitre III Les agnosies

1. Introduction :
= trouble clinique renvoyant à 1 déficit de reconnaissance faisant suite à 1 lésion cérébrale
- Critères devant être réunis :
• trouble limité à 1 seule modalité sensorielle
• absence de déficit sensoriel dans cette modalité
• ces troubles ne doivent pas coexister avec d’autres altérations cognitives majeures
comme la langage, la mémoire, les capacités intellectuelles (Bruyer, 1994)
- Elles intéressent différentes modalités de perception, isolées ou associées :
• visuelles
• tactiles
• auditives
- Localisation anatomique :
• voie occipito-temporale (ou ventrale) = voie du « quoi », spécialisée dans
l’identification visuelle des objets
• voie occipito-pariétale (ou dorsale) = voie du « où », servant à la localisation des
stimuli visuels
- En 1987, Humphreys et Riddoch découvre le modèle de référence = description du cas HJA,
1 cas d’agnosie aperceptive

2. Les agnosies visuelles :

2.1. Définition :
= trouble de l’identification d’1 objet :
• sans altération des fonctions sensorielles visuelles
• sans altération des fonctions intellectuelles
- Pathologie rare
- Presque toujours associé à d’autres troubles

2.2. Base de réflexion théorique = modèle d’Humphreys et Riddoch (1987) :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 171


= le + répandu en neuropsychologie cognitive
- Evaluer et classer la plupart des troubles de la reconnaissance visuelle (voir aussi Carbonnel
et al. (1997), Charnollet et Carbonnel (1995))
- Propose 2 grandes bases de traitement :
• appréhension visuelle
• identification visuelle

2.3. Appréhension visuelle :


- Attention
- Alerte
- Vigilance
- Sélectivité (automatique et individuelle)
- Traitement (plusieurs registres en même temps)

- En conclusion :
• le stimulus est capté par la rétine
• il déclenche l’orientation de la tête
• il y a détection du signal
• puis localisation de la cible : positionnement, éloignement, direction par rapport au
corps
- L’agnosie visuospatiale est 1 trouble de l’appréhension visuelle, et 1 des éléments de
l’héminégligence

2.4. Identification visuelle de l’objet :


- Identifier, c’est accéder à 1 stock de connaissances sur cet objet, acquises par l’apprentissage
et représentées dans le système sémantique, à partir d’1 information visuelle élémentaire
fournie par la rétine

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 172


- Schéma d’Humphreys et Riddoch admis aujourd’hui par tous
- Procédure en 2 étapes graduelles = phase perceptive et phase mnésique

2.4.1. Phase perceptive :


= intégration des propriétés élémentaires de l’objet en 1 tout perceptif (regroupement des
informations)
- Il s’agit de :
• distinguer la figure de fond
• faire 1 tout des éléments pertinents recueillis

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 173


• accéder à la consistance de l’objet, c’est-à-dire élaborer 1 forme indépendante du point
de vue
- 2 processus se basant sur :
• les caractéristiques locales de l’objet (caractéristiques saillantes significatives)
• les propriétés globales (détermination de l’axe principal d’élongation)
élaboration du percept

2.4.2. Phase mnésique :


- Le percept s’apparie à la 1ère forme de reconnaissance stockée
accès aux contraintes sémantiques et associatives
accès au nom de l’objet

→ La distinction des ces 2 étapes est à l’origine de celle faite entre agnosie aperceptive et
agnosie associative

2.5. Etapes du traitement perceptif :


- Selon les travaux de Marr et Nishihara (1978), Humphreys et Riddoch ont divisé l’étape du
traitement perceptif en 3 :
• processus perceptifs précoces :
 extraction des composants élémentaires de la forme : bords, coins,
courbes,…
 s’applique à la forme globale et à ses composants locaux :
mécanismes de « jugement »
 en 2D
• processus perceptifs intermédiaires :
 théorie de la forme
 intégration en 1 seule représentation d’ensemble
 en 2,5D
 intervention des caractéristiques de profondeur et d’orientation
des surfaces de l’objet = description complète de la forme de l’objet, demeurant
« dépendante du point de vue »
 les troubles à ce niveau = agnosie intégrative

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 174


• traitements perceptifs tardifs et accès aux représentation structurales stockées :
 représentation volumétrique de l’objet
 en 3D

2.6. Sémiologie des agnosies visuelles :

2.6.1. Cécité corticale ou « cécité psychique » :


- Abolition de toute sensation visuelle
- Généralement transitoire
- Comportement du patient = celui d’1 aveugle (R. Gil, 2003)
2.6.2. Agnosies visuelles des objets :
= troubles de l’identification et de la reconnaissance des objets, et non de l’apprehénsion
- Lissauer (1890) décrit 2 types d’agnosie = agnosie aperceptive et agnosie associative

2.6.2.1. Agnosies aperceptives :


= incapacité à accéder à la structure perceptive des sensations visuelles = pas de traitement
cohérent des détails d’1 objet
- Vision des contours flous ou déformés mais contours perçus
- Erreurs de type morphologique = ex. : grillage paillasson
- Le patient ne voit l’objet que sous forme de traits ou de points, et préfère fermer les yeux
- Types d’agnosies apercerptives :
• agnosie pour les formes = trouble de l’identification des figures géométriques
élémentaires
• simultagnosie ou agnosie simultanée = trouble de l’identification des figures
complexes (détails identifiés, mais pas de synthèse pertinente)
- Evaluation = pas de test validé :
• en 2D :
 copie de dessin :
o 1 patient aperceptif = dessin fait de traits
o 1 patient associatif = dessin complet et bien dessiné, mais incapable de
reconnaître ce qu’il a dessiné
 reproduction de formes
• en 2,5D :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 175


 appariement d’images :
o 1 patient aperceptif = incapable de réaliser correctement cet exercice
o 1 patient associatif = exercice réalisé correctement
 vues non familières
 dénomination d’images
• images incomplètes
• images découpées
• figures enchevêtrées
- Lésions bilatérales et postérieures, pariéto-occipitales diffuses ou localisées
- 1 trouble aperceptif est compensable avec 1 autre sens, impossible avec 1 trouble associatif

2.6.2.2. Agnosies associatives :


= impossibilité d’apparier des objets selon 1 catégorie : usage, description, dessin copié
- Le patient reconnaît la forme, mais pas l’objet
- Patients anosognosiques
- Les erreurs les + caractéristiques sont fonctionnelles = le patient attribue à 1 objet 1 fonction
proche mais inexacte, se basant sur leur apparence
ex. : en montrant 1 marqueur au patient, il dira que c’est 1 crayon
- L’identification des images est + difficile que celle des objets
- Souvent associées à :
• 1 prosopagnosie = perte de la faculté à reconnaître les physionomies
• 1 agnosie des couleurs = le patient ne prend pas la bonne couleur pour colorier
• 1 anomie des couleurs = le patient peut apparier les couleurs, peut les reconnaître mais
ne peut pas les nommer
- Evaluation :
• test d’appariement du PEGV (test validé, 1992) = 4 épreuves :
 test des figures identiques = repérer, parmi des distracteurs, le stimulus identique
au stimulus cible
 test des figures enchevêtrées = retrouver les éléments qui constituent la figure
cible, figure complexe où se superposent plusieurs dessins d’objets au trait
 appariement fonctionnel entre un dessin d’objet-cible et un dessin d’objet avec lien
associatif présenté parmi des distracteurs (certains présentant 1 lien visuel mais
non sémantique avec la cible)

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 176


 appariement catégoriel
• imagerie intellectuelle :
 dessin spontané = ex. : dessinez-mois 1 arbre
 appariement
 objet/non-objet
• répertoire sémantique :
 épreuve de rangement par catégorie = ranger en classes et sous-classes (ex. :
pomme → fruit → aliment)
 description sémantique de l’objet (ex. : 1 animal à long cou, qui vit dans la
savane,…)
• répertoire phonologique (cf orthophoniste)

2.6.3. Evaluation :
- Suspicion d’agnosie :
• acuité visuelle
• identification d’objets
• mimes d’utilisation

• appariements fonctionnels
- En cas de :
• résultats lents, faux à l’évaluation préliminaire

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 177


• plainte du patient : vision floue, ne voit pas, compense par le tact,…
• autonomie perturbée
agnosie
recherche du type d’agnosie selon l’étape de traitement

2.6.3.1. Agnosie aperceptive :


- De « forme » = échec de perception 2D :
• autonomie perturbée +++
• comportement de non-voyant
• souffrance visuelle +++
• vécu pénible
• aucune pertinence de
l’environnement traité en
points, traits et taches
échec au dessin copié
échec à la tâche des « T »
échec à l’épreuve de Navon

- « Intégrative » = échec de perception 2,5D :


• autonomie perturbée
• pertinence de l’environnement perturbée
• comportement de malvoyant
• souffrance visuelle +
échec au test de Thurstone (formes identiques) = évaluation de certaines capacités de
perception visuelles et spatiales
échec d’appariement d’images à 1 objet
échec au test de Poppelreuter (figures enchevêtrées)

échec à l’épreuve de jonction de traits = finir les contours d’1 objet

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 178


- De « transformation » = échec de perception 3D :
• environnement perçu « d’1 seul œil », pas de relations spatiales d’objets entre eux
• maladresses, erreurs de positionnement, de distances,…
échec à l’épreuve de constance
perceptive = maintien, dans la perception
des réalités extérieures, de leurs
caractéristiques propres, malgré les
modifications que les conditions du
moment entraînent
échec d’appariement de vues
non prototypiques d’objets connus

2.6.3.2. Agnosie associative :


= échec de l’association percept/concept
- Dessin de mémoire = aucun dessin
- Copie de dessin = ok
- Epreuve objet/non-objet
- Comparaison mentale de contours
- Attributs visuels d’objets
- Agnosie associative « asémantique » :
• appariements de vues différentes
• appariement sémantique
• catégorisation sémantique

2.7. Rééducation :

2.7.1. Prise de conscience du trouble :


= pré-requis obligatoire pour 1 bonne rééducation
- Attention à l’anosognosie

2.7.2. Rééducation de l’agnosie aperceptive :


- Au préalable :
• obligation de la nécessité de réponse qui entraîne 1 valorisation

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 179


• multimodale au départ
- La manipulation de l’objet sans la vue permet de :
• traduire la perception tactile en perception visuelle
• construire 1 image mentale visuelle
• reconnaître l’objet dans 1 ensemble de dessins ou de photos
• dessiner l’objet
- Coordination visuo-motrice (test de M. Frostig)
- Analyse visuelle des stimuli :
• exercices de discrimination de forme :
 en figure/fond
 constance perceptive
• on peut commencer par la perception tactile avant le papier-crayon :
 mise en évidence de formes comme les exercices d’intrus

2.7.3. Rééducation de l’agnosie associative :


- Imagerie interne :
= description mentale d’objets réels et non réels dans leur aspect physique et/ou fonctionnel
• restauration +++ :
 description d’objets en regardant et manipulant
 puis on demande de décrire morphologiquement l’objet
• appariement de l’objet en question avec des angles différents = mettre l’objet sous
différents angles et le patient doit le reconnaître
• appariement de l’objet en question en jouant sur la fonction et la forme (capsule de
canette, bouchon de champagne)
• restauration de l’image mentale
suppression de l’objet
reconnaissance au milieu de choix multiples

• imagination, mémoire :
 verbalisation du thérapeute
 suggestion d’1 action concrète que le patient s’imagine en train de réaliser
• dessiner l’objet
- Sémantique :

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 180


• reconnaissance de l’objet en fonction du contexte
• catégorisation
• comparaison d’attributs morphologiques et sémantiques
• étapes :
 catégoriser les objets à sa vue
 questionnement du thérapeute
 reconnaissance des mimes avec des objets appris puis non appris
→ les stratégies de compensation ou de substitution doivent être utilisées après avoir essayé
de récupérer dans les AVJ

2.7.4. Rééducation aperceptive « basse vision » :


= valorisation du potentiel existant
- Recherche d’1 élément visuel perçu et essai d’appariement mental pour déterminer la
pertinence de l’objet en fonction du contexte
- Pour la vision de loin :
• nécessité de bien connaître son environnement
• impossibilité d’être autonome en déplacement par les moyens visuels
• difficulté extrême pour les cibles mobiles
• ne concerne que les formes statiques
• prélever 1 détail perçu
• apparenter ce détail à l’objet qui peut caractériser 1 lieu ou 1 déplacement (enseigne de
magasin, coin d’1 mur,…)
- Pour la vision rapprochée :
• nécessité de bien connaître son environnement : le contexte oriente la reconnaissance
et l’identification
• impossibilité d’être autonome en déplacement par les moyens visuels
• difficulté extrême pour les cibles mobiles
• exploration tactile associée à l’exploration visuelle
• recherche d’1 attribut visuel
• travail de la mémoire, raisonnement logique et imagerie interne
- Autonomie :
• développer les autres sens
• optimiser la mémoire visuelle

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 181


• développer l’autonomie en sécurité
• structurer de nouvelles représentations mentales
maintien des habitudes de vie à domicile
développement de l’organisation
création d’automatismes
• dans les domaines :
 des soins personnels, de l’alimentation
 de l’entretien domestique
 des déplacements
 de la communication et des relations sociales
 des loisirs
2.8. Conclusion des agnosies visuelles :
- Les 2 types d’agnosie sont difficiles à distinguer
- Rares
- Application linguistique importante
- Les compensation sensorielles sont souvent utilisées spontanément et n’offrent pas trop de
gêne fonctionnelle importante (sauf l’agnosie aperceptive)

3. Agnosies auditives :

= classées selon le niveau de traitement = agnosies auditives aperceptives ou associatives


• agnosie des bruits = incapacité d’identification du bruit (sonneries, mélodies, …)
• surdité verbale = incompréhension du langage parlé alors que la lecture et l’écriture
sont possibles
• amusie réceptive ou agnosie aperceptive de la musique = impossibilité de reconnaître
le son (hauteur, rythme,…)
• aprosodie = perte de l’affectivité du langage
• phonoagnosie (cf prosopagnosie) = non reconnaissance des bruits familiers
- Restent exceptionnelles
- Liées à 1 lésion de l’hémisphère droit, surtout de la région temporale
- Troubles rares souvent compensés par les autres sens

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 182


4. Agnosies tactiles :
- Agnosies tactiles aperceptives ou astéréognosies :
= concerne les textures, les matières et les formes des objets
• sémiologie = étape élémentaire de la structuration mentale de ce que l’on touche
• évaluation :
 production de réponse difficile
 difficulté de manipulation
 recherche peu élaborée
 ne compare pas les objets (= ahylognosie)
• peu de gêne fonctionnelle
- Agnosies tactiles associatives :
• 1asymbolie tactile :
 sémiologie (assez fréquent) = palpation bonne mais pas d’association
 évaluation = sans l’aide de la vue, description tactile d’1 objet et demande de le
nommer
• anomie tactile :
• sémiologie = impossibilité de nommer l’objet non vu dans la main (typique des
mains gauches droitières)
• aphasie tactile :
• sémiologie = pas d’accès au répertoire sémantique

5. Conclusion :
- Importance d’1 équipe pluridisciplinaire, en institution, pour assurer les mises en commun
permanentes
- Importance de minimiser les clivages corporatifs pour 1 unification de la PEC, ici délicate et
difficile
nécessité d’1 interprofessionnalité

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 183


Table des matières :

Cours du Dr Lechapelain :
Chapitre 1 : anatomie de la moelle épinière ……………………………………………p 5.
1. Caractéristiques générales ………………………………………………………………p 5.
2. Configuration externe………………………………………………………………….. p 6.
3. Structure interne…………………………………………………………………………p 6.
4. Rapports de la moelle épinière…………………………………………………………..p 7.
5. Vascularisation…………………………………………………………………………..p 7.

Chapitre 2 : Physiologie de la moelle épinière………………………………………….p 9.


1.Signification de ces 2 substances………...………………………………………………p 9.
1.1. Substance grise et centre nerveux
1.2.Substance blanche et voies de conductions
2. Fonctionnement de la moelle épinière………………………………………………...p 10.
2.1.La moelle segmentaire
2.1.1. Définition d’un réflexe
2.1.2. Constitution de l’arc réflexe
2.1.3. Les différents types de réflexe
2.1.3.1.Les principaux réflexes tendineux
2.1.3.2.Les principaux réflexes cutanés
2.2.La moelle inter-segmentaire
2.3.La moelle voie de conduction

Chapitre III :Principaux syndromes médullaires…………………………………p 14.


1 .Le syndrome de section complète au syndrome transverse ………………………..p 14.
1.1 .Phase de choc spinal :
1.2 .Phase d’automatisme médullaire
2 .Les syndromes incomplets …………………………………………………………p 15.
2.1. Le syndrome de Brown-Séquard
2.2. Le syndrome centromédullaire
2.3. Le syndrome de l’artère spinale antérieure
2.4. Le syndrome du cône terminal

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 184


2.5.Le syndrome de la queue de cheval
Chapitre IV : Etiologie et épidémiologie des lésions médullaires…………………p 18.
1 .Causes traumatiques……………………………………………………………….P 18.
2 .Causes médicales………………………………………………………………….p 18.
2.1. Causes vertébrales
2.2.Causes infectieuses
2.3.Causes tumorales
2.4. Causes vasculaires
2.6. Autres causes
Chapitre V : Les troubles du tonus chez les blessés médullaires………………………p 20
1. Rappels ………………………………………………………………………………..p 20.
2. La spasticité ……………………………………………………………………………p 20.
2.1. Définition
2.2. Physiopathologie
2.3. Evaluation analytique
2.4. Evaluation fonctionnelle
3. Les spasmes en flexion et/ou extension et les contractures……………………………p 22.
3.1. Définition
3.2. Physiopathologie
3.3. Evaluation
4. Prise en charge …………………………………………………………………….p 22.
4.1. Quand traiter la spasticité ?
4.2. Comment traiter la spasticité ?
4.2.1. Dans tous les cas il faut au préalable rechercher et supprimer toutes les épines
irritatives
4.2.2. Le traitement de 2ème intention dépend bien sûr de l’intensité mais surtout de la
répartition topographique de la spasticité
4.2.3. Le traitement de 3ème intention fait appel
Chapitre VI :Troubles neuro-orthopédiques………………………………………p 26.
1. Les rétractions musculaires ……………………………………………………….p 26.
1.1. Rétractions musculaires de MI
1.1.1. La hanche
1.1.2. Le genou

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 185


1.1.3. La cheville et le pied
1.2. Rétractions musculaires des MS
1.2.1. L’épaule
1.2.2. Le coude
1.2.3. Le poignet et la main
1.2.4. La main
1.3. PEC
1.3.1. Traitement préventif
1.3.2. Traitement curatif
2. Les paraostéoarthropathies neurogènes ou ostéomes ……………………………p 28.
2.1. Définition
2.2. Fréquence de survenue
2.3. Délai d'apparition
2.4. Localisation
2.5. Manifestations cliniques
2.6. Examens complémentaires
2.6.1. La radiographie
2.6.2. La scintigraphie
2.6.3. TDM (scanner)
2.7. Traitement médical
2.8. Traitement chirurgical
2.8.1. Indications
2.8.2. Principe
2.8.3. Rééducation postopératoire
3. L’ostéoporose du territoire sous-lésionnel et les fractures ………………………….p 31.
Chapitre VII :Bilan des déficiences et incapacités après lésion médullaire…………p 33.
1. Bilan des déficiences sensitives et motrices ………………………………………….p 33.
1.1. Eléments obligatoires
1.1.1. Définitions
1.1.2. Examen moteur
1.1.3. Examen sensitif
1.1.4. Niveaux neurologiques
1.1.5. Echelle de déficiences ASIA
1.1.6. Zones de Préservation Partielle (ZPP)

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 186


Chapitre VIII : Les escarres chez le blessé médullaire……………………………….p 37.
1. Définition …………………………………………………………………………….p 37.
2. Épidémiologie ………………………………………………………………………..p 37.
3. Physiopathologie …………………………………………………………………….p 37.
3.4. Facteurs extrinsèques
3.2. Facteurs intrinsèques
4. Physiopathologie …………………………………………………………………….p 38.
5. Prévention d'une escarre ……………………………………………………………..p 38.
10.5. Les supports
10.6. Règles hygiéno-diététiques
6. Stades de l'escarre ……………………………………………………………………p 39.
6.1. Stade I
6.2. Stade II
6.3. Stade III
6.4. Stade IV
7. Localisation des escarres …………………………………………………………….p 40.
8. Évaluation de l’escarre constituée ………………………………………………...…p 40.
9. Traitement curatif médical ……………………………………………………….......p 41
9.1. Au stade de la rougeur
9.2. Au stade de la phlyctène
9.3. Au stade de la perte de substance étendue (stades III et IV)
9.4. Ne jamais mettre sur 1 plaie :
10. Traitement curatif chirurgical ………………………………………………………..p 41.
10.1. Chirurgie
10.2. Indications
10.3. Résumé
10.4. Principe.
Chapitre IX : Douleurs chez le blessé médullaire ………………………………….p 43.
1. Généralités ………………………………………………………………………….p 43.
2. Définitions ………………………………………………………………………….p 43.
3. Douleurs aiguës …………………………………………………………………… p 43.
3.1. Douleurs viscérales :
3.2. Céphalées hyperréflexie autonome (HRA)
4. Douleurs chroniques ……………………………………………………………..p 45.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 187


4.1. Douleurs de l’étage lésionnel
4.1.1. Instabilité vertébrale mécanique
4.1.2. Douleurs radiculaires
4.1.3. Douleurs lésionnelles ou douleurs de désafférentation segmentaire
4.2. Douleurs de l’étage sous-lésionnel
4.2.1. Contractures musculaires ou spasmes en flexion ou en extension
4.2.2. Douleurs médullaires ou de désafférentation centrale
4.3. Douleurs de l’étage sus-lésionnel
4.3.1. Syndrome de contrainte ou de surmenage articulaire
4.3.2. Syringomyélie
Chapitre X : Troubles vésico-sphinctériens……………………………………………p 49.
1. Anatomie de la vessie …………………………………….…………………………...p 49.
2. Innervation de la vessie …………………………………..……………………………p 49.
3. Physiologie de la miction ………………………………..…………………………….p 50.
4. Vessies neurologiques …………………………………..……………………………..p 50.
5. Principaux types de dysfonctionnement ………………..……………………………..p 51.
5.1. L’incontinence
5.2. La dysurie
6. Bilan des troubles vésico-sphinctériens ………………...……………………………..p 52.
6.1. Interrogatoire
6.2. Examens cliniques
6.3. Examens complémentaires
7. Complications potentielles des neurovessies ………………………………………p 52.
8. PEC des vessies neurogènes ………………………………………………………..p 53.
8.1. Objectifs
8.2. Méthodes
8.2.1. Techniques manuelles
8.2.1.1. Hyperpression abdominale (neurovessies périphériques)
8.2.1.2. Stimuli réflexes (neurovessies centrales)
8.2.2. Vidange instrumentale
8.2.2.1. La sonde à demeure
8.2.2.2. Le sondage intermittent
8.3. Traitement pharmacologique
8.4. Chirurgie

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 188


8.5. Traitement palliatif de l’incontinence
Cours du Dr Meyer :
Chapitre I : Hémiplégie et troubles associés……………………………………………p 56.
1. Définition ……………………………………………………………………………..p 56.
2. Anatomie ……………………………………………………………………………..p 56.
3. Physiologie ……………………………………………………………………………p 57.
4. Clinique ………………………………………………………………………………..p 57.
4.1. Généralités
4.2. Le syndrome pyramidal
4.2.1. La spasticité ou hypertonie spastique
4.2.1.1. Définitions
4.2.1.2. Diagnostics
4.2.1.3. Répartition anatomique
4.2.1.4. Facteurs de variation
4.2.1.5. Techniques de mesure
4.2.1.6. Gêne fonctionnelle
4.2.1.7. Evolution habituelle (suite à 1 AVC)
4.2.1.8. Traitement de la spasticité
4.2.2. Les troubles de la commande motrice volontaire
4.2.2.1. Définition
4.2.2.2. Cotation
4.2.2.3. Topographie musculaire déficitaire
4.2.2.4. Evolution
4.2.3. Les syncinésies
4.2.3.1. Définition
4.3. Les troubles associés
4.3.1. Troubles sensitifs
4.3.2. Troubles sensoriels
4.3.3. Troubles des fonctions supérieures
4.3.3.1. Troubles du langage ou phasiques ou aphasie
4.3.3.2. Troubles praxiques ou apraxie
4.3.3.3. Troubles gnosiques ou agnosie
4.3.4. Troubles psycho-intellectuels
4.4. Autres anomalies cliniques

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 189


5. Formes topographiques ………………………………………………………………p 68.
5.1. Cortex cérébral
5.2. Capsule interne
5.3. Tronc cérébral
5.4. Moelle épinière
6. Etiologie ………………………………………………………….…………………..p 69.
6.1. Accident Vasculaire Cérébral
6.1.1. AVC hémorragique
6.1.2. AVC ischémique
6.1.2.1. Territoire sylvien
6.1.2.2. Territoire de l’artère cérébrale antérieure
6.2. Traumatisme
6.3. Tumeurs
6.4. Maladies inflammatoires
7. Thérapeutique – rééducation …………………………………………………………..p 72.
Chapitre II :Sclérose en plaques…………………………………………………………p 73.
1. Définition ……………………………………………………………………………...p 73.
2. Anatomo-pathologie …………………………………………………………………..p 73.
2.1. Les plaques
3. Epidémiologie …………………………………………………………………………p 73.
4. Ethiopathogénie ……………………………………………………………………….p 75
5. Clinique ………………………………………………………………………………..p 75.
5.1. Sémiologie pyramidale
5.2. Sémiologie sensitive
5.3. Sémiologie cérébelleuse
5.4. Sémiologie visuelle
5.5. Sémiologie du tronc cérébral
5.6. Troubles sphinctériens et génitaux
5.7. Troubles psychiques et cognitifs
5.8. Autres signes cliniques
6. Evolution ………………………………………………………………………………p 77.
6.1. Poussées évolutives
6.2. Modes évolutifs
6.2.1. Forme commune

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 190


6.2.2. Forme aiguë
6.2.3. Forme tardive
6.2.4. Forme bénigne
6.2.5. Décès
7. Diagnostic ……………………………………………………………………………..p 79.
7.1. Clinique
7.2. Exploration complémentaire
7.3. Diagnostics différentiels
8. Pronostic ……………………………………………………………………………….p 80.
9. Thérapeutique ………………………………………………………………………….p 81.
10. Rééducation ……………………………………………………………………………p 82.
Cours de Mme Destainville …………………………………………………………...…p 83.
Chapitre I : Les différentes fonctions de l’informatique……………………………….p 84.
1. La rééducation………………………………………………………………….……….p 84.
1.1. La rééducation sensitivo-motrice
1.2. L’évaluation et la rééducation cognitive
1.2.1.1. Par l’intermédiaire d’interface :
1.2.1.2. Par l’intermédiaire de logiciels
1.2.1.3. Les logiciels spécialisés
1.2.1.4. Les logiciels du commerce
1.2.1.5. Rééducation de l’attention
1.2.1.6. Rééducation de la mémoire
1.2.1.7. Rééducation de l’hémi-négligence
1.2.1.8. Rééducation du raisonnement et des fonctions exécutives
2. La réadaptation : informatique et handicap……………………………………………p 87.
2.1. Pour qui ?
2.2. Pour quoi faire ?
2.3. Comment ?
2.4. Description de quelques outils informatiques
2.4.1. Dragon
2.4.2. Clavicom
2.4.3. Headmaster
2.4.4. Système à infra rouge commandé depuis le fauteuil
3. L’ordinateur : l’outil de travail de l’ergo………………………………………………..p 93.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 191


3.1. Le dossier patient
3.2. Les comptes-rendus spécifiques
3.3. Informatique et communication thérapeute
Chapitre II : Les Bilans réalisés lors de la prise en charge d’un blessé médullaire….p 94.
1. Bilan des déficiences…………………………………………………………………….p 94.
1.1.Bilan cutané-trophique
1.2.Bilan de la sensibilité
1.3. Bilan articulaire
1.4. Bilan musculaire
1.5. Bilan de la motricité involontaire
1.6. Bilan fonctionnel
2. Bilan des incapacités…………………………………………………………………….p 96.
3. Bilan des handicaps……………………………………………………………………..p 96.
Chapitre III : Prise en charge du blessé médullaire en Ergothérapie………………...p 97.
1. Introduction……………………………………………………………………………..p 97.
1.1. Définition
1.2. Territoires cliniques
1.3. Le niveau lésionnel (score ASIA)
2. Objectifs et démarche de l’ergothérapeute……………………………………………..p 98.
2.1. La rééducation
2.2. La réadaptation
3. Schéma classique de prise en charge pour paras et tétras bas…………………………..p 99.
3.1. Phase précoce (non consolidée)
3.1.1.1. Une procédure progressive
3.1.1.2. La prophylaxie des escarres
3.1.1.3. Mouvements à proscrire
3.2. Phase consolidée
3.2.1.1. Pré-requis
3.2.1.2. Apprentissage
3.2.1.3. Les buts
3.2.1.4. Les conditions
3.2.1.5. Les moyens
4. La réadaptation…………………………………………………………………………p 108.
4.1. Aide au choix du fauteuil roulant

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 192


4.2. Aménagement du domicile et choix d’aides techniques
4.2.1.1. Le lavabo
4.2.1.2. La douche
4.2.1.3. La baignoire
4.2.1.4. L’ouverture de la porte se fait toujours vers l’extérieur :
4.3. La reprise de la conduite auto
4.4. La reprise professionnelle
4.5. Les loisirs
Chapitre IV : Prise en charge du tétra en ergo………………………………………..p 115.
1. Introduction…………………………………………………………………………….p 115.
1.1. Définition
1.2. Les muscles clés du membre supérieur
1.3. Le niveau métamérique
2. Le tétra C3…………………………………………………………………………….p 116.
2.1. Ce qui est préservé
2.2. Objectifs de rééducation
2.2.1.1. L’installation
2.3. Choix du matériel de réadaptation, aide à la tierce personne,
2.4. Conclusion
3. Le tétra C4…………………………………………………………………………….p 120.
3.1. Ce qui est préservé
3.2. Objectifs de rééducation
3.2.1. L’installation
3.2.2. Améliorer l’indépendance
3.3. Choix du matériel de réadaptation, aide à la tierce personne, aménagement du
domicile
3.4. Conclusion
4. Le tétra C5……………………………………………………………………………p 122.
4.1. Ce qui est préservé
4.2. Objectifs de rééducation
4.3. Choix du matériel de réadaptation, aide à la tierce personne, aménagement du
domicile
5. Le tétra C6…………………………………………………………………….. …….p 125.
5.1. Ce qui est préservé

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 193


5.2. Objectifs de rééducation
5.3. Choix du matériel de réadaptation, aide à la tierce personne, aménagement du
domicile
5.4. La conduite auto
5.5. Conclusion
6. Le tétra C7 ……………………………………………………………………………..p 131.
6.1. Ce qui est préservé
6.2. Objectifs de rééducation
6.3. Choix du matériel de réadaptation, aide à la tierce personne,
aménagement du domicile
6.4. La reprise du travail
7. Le tétra C8……………………………………………………………………………...p 133.
7.1. Ce qui est préservé
7.2. Objectifs de rééducation
7.3. Conclusion
Chapitre V : Conduite automobile et Handicap……………………………………....p 135.
1 .Introduction…………………………………………………………………………….p 135.
1.1. Les modalités pratiques
1.2. Les aides financières
1.3. La commission médicale départementale
1.4. Leçons et examen
2. Les différents aménagements …………………………………………………………p 137 .
2.1. Principes de base
2.2. Equipements de série
2.3. Equipements spécifiques
2.3.1. Pour accélérer et freiner
3. Exemples d'adaptations ……………………………………………………………….p 139.
3.1. Atteinte du membre supérieur droit
3.2. Atteinte du membre supérieur gauche
3.3. Atteinte des deux membres supérieurs
3.4. Atteinte du membre inférieur gauche
3.5. Atteinte du membre inférieur droit
3.6. Atteinte des deux membres inférieurs
3.7. Atteinte de l'hémicorps droit

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 194


3.8. Atteinte de l'hémicorps gauche
3.9. Atteinte des quatre membres
3.10. Autres déficiences
3.11. Quelques marques de véhicules adaptés
4. Transfert et chargement du fauteuil……………………………………………………p 141.
4.1. Transfert du conducteur
4.2. Transfert du passager avant
4.3. Chargement du fauteuil
4.4. Transport d'un passager dans son fauteuil
Chapitre I : Principes directeurs de la rééducation………………………………….p 145.
1. Introduction ………………………………………………………………………….p 145.
2. Principes généraux à observer avec des personnes hémiplégiques ………………….p 146.
3. Phase initiale …………………………………………………………………………p 147.
3.1. Etat
3.2. Objectifs
3.3. Moyens
3.3.1. Installation en chambre
3.3.2. Installation au lit
3.3.3. Installation au FR
4. Phase de rééducation ……………………………………………………………..p 151.
4.1. Bilan des déficiences
4.1.1. Observation
4.1.2. Bilan trophique
4.1.3. Bilan articulaire
4.1.4. Bilan de la motricité
4.1.5. Bilan de la sensibilité
4.1.6. Bilan des déficiences sensorielles
4.1.7. Bilan des fonctions cognitives
4.1.8. Bilans fonctionnels
4.1.9. Bilan comportemental
4.1.10. Synthèse des bilans des déficiences
4.2. Bilan de l’incapacité
4.3. Bilan du handicap
4.4. Rééducation motrice

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 195


4.4.1. Règles
4.4.2. Conserver le schéma psychomoteur
4.4.3. Développer la motricité volontaire
4.4.4. Affiner les possibilités du membre sain
4.5. Débrouillage fonctionnel
4.6. Rééducation sensitive
4.6.1. Conséquences des troubles de la sensibilité
4.6.2. Rééducation de la sensibilité tactile
4.6.3. Rééducation de la sensibilité profonde, propioception
4.7. Restructuration psychomotrice
4.8. Troubles du comportement
5. Phase de réadaptation ………………………………………………………………p 162.
5.1. Projet de vie
5.2. Modifications de l’environnement
5.3. Choix du matériel et des aides humaines
6. Conclusion…………………………………………………………………………...p 163.
Chapitre II : Les apraxies……………………………………………………………....p 164.
1. Introduction ………………………………………………………………………….p 164.
2. Etapes nécessaires au geste …………………………………………………………..p 164.
3. Théories actuelles …………………………………………………………………….p 165.
4. Systèmes de contrôle …………………………………………………………………p 166.
5. Sémiologie des gestes ………………………………………………………………..p 167.
6. Evaluation ……………………………………………………………………………p 167.
6.1. Evaluation des AVQ
6.2. Evaluation du versant conceptuel :
6.3. Evaluation du versant production :
7. Rééducation …………………………………………………………………………p 168.
7.1. Principes de rééducation
7.2. Rééducation dans le cadre d’1 apraxie de conception ou idéatoire
7.2.1. Déficit concernant les actions liées aux objets
7.2.2. Déficit concernant les enchaînements des séquences
7.2.3. Transfert et consolidation des acquis
7.3. Rééducation dans le cadre d’1 apraxie de production
8. Conclusion ………………………………………………………………………….p 170

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 196


Chapitre III : Les agnosies……………………………………………………………p 171.
1. Introduction …………………………………………………………………………p 171.
2. Les agnosies visuelles ………………………………………………………………p 171.
2.1. Définition
2.2. Base de réflexion théorique = modèle d’Humphreys et Riddoch (1987)
2.3. Appréhension visuelle
2.4. Identification visuelle de l’objet
2.4.1. Phase perceptive
2.4.2. Phase mnésique
2.5. Etapes du traitement perceptif
2.6. Sémiologie des agnosies visuelles
2.6.1. Cécité corticale ou « cécité psychique »
2.6.2. Agnosies visuelles des objets
2.6.2.1. Agnosies aperceptives
2.6.2.2. Agnosies associatives
2.6.3. Evaluation
2.6.3.1. Agnosie aperceptive
2.6.3.2. Agnosie associative
2.7. Rééducation
2.7.1. Prise de conscience du trouble
2.7.2. Rééducation de l’agnosie aperceptive
2.7.3. Rééducation de l’agnosie associative
2.7.4. Rééducation aperceptive « basse vision »
2.8. Conclusion des agnosies visuelles
3. Agnosies auditives ………………………………………………………………..p 182.
4. Agnosies tactiles ………………………………………………………………….p 183.
5. Conclusion ………………………………………………………………………..p 183.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome I 197

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