УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
КОСТНОМЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Практическое руководство
Юджин МакНелли
Перевод с английского
ВИДАР
МОСКВА
2007
Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.2007 16:23 Page 4
УДК 616.7–073.43
ББК 53.6 (54.18)
М 15
МакНелли Юдж.
М 15 Ультразвуковые исследования костно!мышечной системы: Практичес!
кое руководство / Пер. с англ. А.Н. Хитровой под ред. Г.И. Назаренко,
И.Б. Героевой. — М.: Издательский дом Видар!М, 2007. – 400 с.
ISBN 978!5!88429!097!6
Настоящее издание является практическим руководством в новой, перспектив!
ной области ультразвуковых исследований – патологии костно!мышечной системы.
В книге рассмотрены вопросы ультразвуковой анатомии, определены показания к
исследованию, подробно описана ультразвуковая семиотика заболеваний и пов!
реждений костно!мышечной системы, приводятся протоколы УЗИ. Ультразвуковые
признаки всех заболеваний и поражений рассматриваются авторами строго с пози!
ций патоморфологии процесса, всегда соотносятся с клиническими признаками и
результатами референтных исследований (КТ, МРТ, рентгенографии). Подробно из!
ложена клиническая симптоматика малоизвестных симптомов и синдромов пора!
жений мягкотканного околосуставного аппарата, значительно снижающих качество
жизни пациентов.
Данное руководство предназначено для специалистов ультразвуковой диагнос!
тики, врачей КТ, МРТ, рентгенологов, травматологов, ревматологов, артрологов,
специалистов широкого профиля.
УДК 616.7–073.43
ББК 53.6(54.18)
ОГЛАВЛЕНИЕ
Авторский коллектив . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Предисловие редактора перевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Предисловие автора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Посвящение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1 Верхние конечности: анатомия и технология исследования
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2 Нижние конечности: анатомия и технология исследования
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3 Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4 Ультразвуковые исследования плечевого сустава
(Wayne Gibbon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5 Ультразвуковые исследования локтевого сустава
(Ian Beggs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
6 Ультразвуковые исследования руки и кисти
(Stafano Bianchi, Carlo Martinoli, Michel Cohen, Nathalie Boutry) . . . . . . . . . . . 123
7 Визуализация врожденных дисплазий тазобедренного сустава
(David J Wilson, Jane Wolstecroft) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
8 Ультразвуковые исследования тазобедренного сустава
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
9 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава
(Lawrence Friedman, Rethy K Chhem) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
10 Ультразвуковые исследования голеностопного сустава и стопы
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
11 Ультразвуковые исследования образований мягких тканей
(Simon J Ostlere) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
12 Ультразвуковые исследования повреждений мышц
(Philip Robinson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
13 Ультразвуковые исследования при заболеваниях суставов
(Philip J O'Connor, Andrew J Graindger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
14 Допплерографические исследования костно!мышечной системы
(James L Teh) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
15 Инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
16 Ультразвуковые исследования при врожденных грыжах
(Philip Robinson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Глоссарий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Авторский коллектив
Предисловие автора
Ultrasound is the most rapidly developing technique in musculoskeletal imaging. Continuing advances in tech!
nology have broadened its application, such that it now replaces MRI in many specific clinical settings and
serves as an important adjunct in others. This book owes much to the contributors who work at the forefront of
these developments. The majority are dedicated musculoskeletal radiologists, who have access to the full range
of imaging techniques and are therefore best placed to recommend where ultrasound is most useful and to
understand its limitations. The purpose of this book is to bring this expertise together in one place, in a format
designed to make this information easily accessible. With colour!coded chapters, anatomical positioning dia!
grams and highlighted key points and practical tips, I hope it will earn its place on the busy benches of the ultra!
sound department.
структуры; данная связка выглядит так, как В норме внутри сухожильного влагалища
и любая связка в организме человека при УЗИ бицепса может определяться незначительное
(рис. 1.1). Нормальное сухожилие имеет количество жидкости. Это наиболее четко
очень характерную эхографическую картину проявляется в нижней части межбугорковой
в виде ствола тонких гипоэхогенных сухо- борозды, сразу выше мышечно-сухожильного
жильных волокон, разделенных гиперэхоген- перехода. Чередуя внутреннюю и наружную
ными соединительнотканными прослойками. ротацию датчика в аксиальной плоскости по
В целом в поперечном срезе сухожилие при ходу борозды, можно выявить динамический
УЗИ выглядит эхогенным, тем не менее в ко- подвывих сухожилия длинной головки бицеп-
сом срезе эхогенность сухожилия уменьшает- са. Пациенты с таким подвывихом часто жалу-
ся, что может симулировать патологию сухо- ются на болезненный щелчок. Сухожилие би-
жилия. Этот эффект называется «анизотро- цепса удерживается в борозде поперечной
пия». связкой. Повреждение поперечной связки
может наблюдаться при изолированной трав-
ме, хотя чаще подвывих сухожилия длинной
Ключевые моменты головки бицепса плеча возникает вследствие
При косом сканировании сухожилие мо- повреждения подлопаточной мышцы и, как
жет выглядеть гипоэхогенным и это симу- правило, выявляется при тяжелом поврежде-
лирует патологию сухожилия. нии ротаторной манжетки. При подвывихе су-
хожилия бицепса необходимо определить
используется для прицельной аспирации жид- ного края клювовидного отростка. Подакро-
кости и введения лекарственных препаратов миальная поддельтовидная сумка* разделяет
в плечевой сустав (см. главу 15). дельтовидную мышцу и сухожилие надостной
мышцы. На аппаратах с высоким разрешени-
Коронарный срез надостной мышцы ем сумка выглядит в виде двух гиперэхоген-
Хотя классически этот срез относится к ко- ных полосок, представленных небольшим ко-
ронарным, датчик помещается анатомически личеством жировой клетчатки, окружающей
в сагиттальную плоскость. Коронарный срез поверхность сумки. Этот жир разделяет по-
сухожилия надостной мышцы получается при верхность подакромиальной поддельтовид-
внутренней ротации плеча. Это изображение ной сумки и сухожилие надостной мышцы, ко-
эквивалентно изображению надостной мыш- торое должно иметь гладкую выпуклую по-
цы в коронарных срезах при магнитно-резо- верхность. При исследовании более глубоких
нансной томографии (МРТ) (рис. 1.7). В клас- отделов сустава можно визуализировать мес-
сическом варианте сухожилие надостной то прикрепления сухожилия надостной мыш-
мышцы представлено в этом срезе структурой цы к большому бугорку плечевой кости. Сус-
треугольной формы повышенной эхогеннос- тавной хрящ головки плечевой кости разделя-
ти, расположенной глубже дельтовидной ет головку плечевой кости и суставную по-
мышцы, которая в свою очередь находится верхность надостной мышцы с медиальной
книзу от подкожной клетчатки. Верхушка треу- стороны. Иногда в месте прикрепления надо-
гольника обращена латерально, основание стной мышцы определяется гипоэхогенный
образовано акустической тенью от латераль- * См. Глоссарий.
Рис.1.9. (а) Коронарный срез сухожилия надостнои мышцы получен при полном приведении и
внутренней ротации руки (положение «руки в наручниках»). Определяется минимальная сепарация
листков подакромиальной поддельтовидной сумки (стрелка), (б) Рука переведена в положение более
умеренной внутренней ротации («рука в заднем кармане брюк») и сумка приоткрылась (стрелка).
нически значимый. Исследование связки с ре- расположенного между группами общего сги-
зистентным вальгусным движением с целью бателя и разгибателя запястья. Сухожилие
подтверждения разрыва или повреждения двуглавой мышцы трудно исследовать из-за
связки проводилось De Smet (личные контак- эффекта анизотропии и близости к средин-
ты автора). ному нерву и сосудам локтевой ямки. Пред-
почтительно добиться получения хорошего
Передний срез двуглавой сагиттального среза. Ostlere описывает аль-
мышцы плеча тернативный продольный (по длинной оси)
При сохранении прежней позиции рук па- срез, который можно получить передвижени-
циента можно получить передний срез локте- ем датчика медиально с дополнительным на-
вого сустава (рис. 1.13). Этот срез использу- клоном его в латеральную сторону (рис. 1.14).
ется для исследования сухожилия бицепса, Анатомия передней поверхности локтевого
Рис. 1.13. Срез по передней поверхности локтевого сустава. Положение датчика ус-
ловно обозначено прямоугольником (а), (б) Это наиболее простой срез для визуали-
зации сухожилия двуглавой мышцы (ВТ) при его прохождении по передней поверх-
ности плечевой мышцы (BR). Идентифицируются лучевой (R) и срединный (М) нервы.
Рис. 1.16. Аксиальный срез через локтевую борозду, в которой определяется овальной формы,
неоднородной крапчатой эхоструктуры, в целом - повышенной эхогеннос-ти срез локтевого нерва
(указано стрелкой).
Бедро
• Приводящие мышцы
• Подколенные мышцы
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ У ВЗРОСЛЫХ • Передние мышцы
Колено
Передняя область • Медиальная область
• Передняя область
тазобедренного сустава • Латеральная область
Первоначально датчик помещается в аксиальное положение. • Задняя область
Бедренные сосуды являются отличным ориентиром для начала ис-
следования. Бедренный нерв расположен латерально, вена - ме- Голень
диально от артерии вместе с еще более медиально расположен-
ным лимфатическим каналом, через который проходят бедренные Стопа и голеностопный
сустав
грыжи (запомните: НАВиЛ - нерв, артерия, вена и лимфатические • Задняя область
протоки). Бедренные сосуды лежат в ложе, образованном двумя голеностопного сустава
мышцами, меньшая из которых, медиальная, является гребенчатой • Нижняя пяточная область
• Латеральная область
мышцей (рис. 2.1), более крупная подвздошно-поясничная мышца голеностопного сустава
образуется при соединении двух одноименных мышц. Пространст- • Медиальная область
во между этими двумя мышцами может быть местом потенциаль- голеностопного сустава
• Передняя область
ного выявления подвздошно-гребешковой сумки при ее растяже- голеностопного сустава
нии жидкостью. Неизмененная подвздошно-гребешковая сумка
лежит глубже подвздошно-поясничной мышцы и не визуализирует- Средний отдел стопы
ся до тех пор, пока в ней не появится жидкость. Передний отдел стопы
Подвздошно-поясничная мышца представлена неправильным
треугольником, что также облегчает ее нахождение. Основание
треугольника располагается вдоль подвздошно-гребешковой сумки
и капсулы сустава; переднемедиальной стороной мышца граничит
с бедренными сосудами. Переднелатеральную границу мышцы
составляют две другие мышцы: более поверхностная из них- порт-
няжная и более глубокая - прямая мышца бедра. Поворачивая дат-
чик по оси портняжной мышцы, можно проследить ее ход от перед-
ней верхней ости подвздошной кости до места ее прикрепления по
медиальному краю бугристости большеберцовой кости. В этом же
месте прикрепляются еще две мышцы - нежная и полуперепонча-
тая, что образует так называемую гусиную лапку. Прямая мышца
бедра берет начало от передней нижней ости подвздошной кости
и может быть прослежена в дистальном направлении, где она вхо-
дит в состав четырехглавой мышцы.
УЗИ костно-мышечной системы
39
Рис. 2.1. Аксиальный срез по передней области тазобедренного сустава. Передняя область
тазобедренного сустава может быть исследована в трех срезах в соответствии с местом
проксимального прикрепления приводящих мышц (рис. 2.4, 2.5). (а) Срединный срез, в котором в
центре визуализируется рельефная подвздошно-поясничная мышца (IP). По латеральному краю этой
мышцы легко идентифицируются две мышцы: портняжная (S) - спереди и прямая мышца бедра (RF) -
латерально. Костная структура, расположенная глубже мышечных структур, представлена головкой бед-
ренной кости (FH). (б) Самый медиальный аксиальный срез: визуализируется гребенчатая мышца (Р),
расположенная глубже бедренной артерии (А) и вены (V). (в,г) МРТ-эквивалент и аксиальная анатомия.
При перемещении датчика латерально в ак- мышца прикрепляется по заднему краю боль-
сиальный срез попадает следующая группа, шого вертела, при этом передние волокна
состоящая из трех мышц. Наиболее поверхно- входят в подвздошно-большеберцовый тракт.
стной является мышца, напрягающая широ- По заднему краю вертела, отделяя кость от
кую фасцию бедра, которая берет начало от большой ягодичной мышцы, визуализируется
гребня подвздошной кости спереди. Дисталь- вертельная сумка.
но она образует фиброзный подвздошно-
большеберцовый тракт, который может быть Седалищный нерв
прослежен до коленного сустава. Глубже этой Аксиальная анатомия задней области тазо-
мышцы и перпендикулярно к ней находятся бедренного сустава малодоступна для УЗИ
средняя и малая ягодичные мышцы (рис. 2.2). из-за глубины расположения. Однако хоро-
Это важно для диагностики причины боли шее знание анатомии необходимо для прове-
в паховой области, особенно у пожилых паци- дения инъекций в седалищную сумку или про-
ентов. Малая мышца расположена медиаль- ведения блокады седалищного нерва. У худых
нее средней и отделена от нее небольшой пациентов седалищный бугор может служить
межмышечной сумкой, которая называется хорошим ориентиром для идентификации
срединной подъягодичной сумкой. Малая яго- других структур в этой области (рис. 2.3). Точ-
дичная мышца может быть прослежена до ме- ные анатомические взаимоотношения зави-
ста ее прикрепления к переднему краю боль- сят от уровня сканирования. В верхних срезах
шого вертела, как и средняя ягодичная, кото- по верхнему краю головки бедренной кости
рая прикрепляется более латерально. Про- седалищный нерв и прилежащие сосуды ле-
должая перемещение датчика в аксиальной жат непосредственно на задней костной по-
плоскости - через латеральный край тазобед- верхности вертлужной впадины. Сосудисто-
ренного сустава в заднелатеральные отделы, нервный пучок отделен от большой ягодичной
можно получить изображение крупной конту- мышцы грушевидной мышцей. На уровне
рирующейся большой ягодичной мышцы. Эта шейки бедра седалищный нерв отделен от
47
Рис. 2.7 (окончание). (д,е). Коронарный срез по латеральному краю колена в передних его отделах.
Отчетливо определяется подвздошно-большеберцовый тракт (длинная стрелка) до бугорка Жерди
(короткая стрелка). (ж,з) Коронарный срез по латеральному краю колена в заднем отделе. Необходимо
слегка развернуть датчик для того, чтобы визуализировать внутреннюю боковую связку (изогнутая
стрелка). В дистальном отделе можно видеть общее сухожильное прикрепление связки и двуглавой
мышцы.
ленная связка или при наличии сесамовидной ют общее сухожилие, которое прикрепляется
кости латеральной головки икроножной мыш- по верхнемедиальному краю большеберцо-
цы - фабеллы* - фабелло-фибуллярная. Ко- вой кости.
роткая малоберцово-подколенная связка Поверхностной мышцей, расположенной
идет в заднемедиальном направлении к длин- латерально, является двуглавая мышца бедра,
ной связке, Сосудисто-нервный пучок перед- которая уже была описана. В аксиальной пло-
него отдела представлен коленными артерия- скости можно проследить эту мышцу в дис-
ми, венами и нервами. Большого клиническо- тальном направлении по ходу ее волокон в пе-
го интереса они не представляют. реднем латеральном направлении до места
прикрепления к головке малоберцовой кости
Задняя область (см. рис. 2.8). Основной глубокой мышцей
Лучше всего обследовать эту область, по- этой области является латеральная головка
ложив пациента на живот. Имеется две группы икроножной мышцы, которая берет начало от
мышц, медиальная и латеральная, каждая из латерального мыщелка бедра. После того как
которых покрывает сверху мыщелки бедра; мышца переходит в дистальном направлении
между этими мышечными группами проходят через мыщелок бедра, она отделяется от него
сосуды подколенной ямки и задний больше- за счет подколенной мышцы, которая визуа-
берцовый нерв. лизируется по задней поверхности прокси-
Удерживая датчик в коронарной плоскости мального отдела большеберцовой кости,
и двигаясь кзади с легким вращением по ча- а у некоторых пациентов это отделение проис-
совой стрелке, можно наблюдать три мышцы, ходит за счет подошвенной мышцы.
сухожилия которых образуют «гусиную лапку». Основным нервом этой мышечной группы
Поворачивая датчик по оси, можно добиться является общий малоберцовый нерв. Наруж-
хорошей визуализации каждого из образую- ный край латеральной головки икроножной
щих «гусиную лапку» сухожилия (см. рис. 2.8). мышцы служит наиболее точным ориентиром
Передняя мышца - портняжная, затем идут нахождения нерва, при этом общий малобер-
нежная и полуперепончатая. Все три образу- цовый нерв может визуализироваться сразу
рядом с мышцей (рис. 2.9), а затем его можно тель большого пальца и латерально - разгиба-
проследить дистально, по мере того как он из- тель пальцев стопы. Основными сосудисто-
гибается вокруг головки малоберцовой кости нервными элементами являются: передняя
и входит в малоберцовую группу мышц. болыиеберцовая артерия, глубокий малобер-
цовый нерв, который проходит между разги-
бателем большого пальца и разгибателем
Практические рекомендации пальцев (рис. 2.10).
Общий малоберцовый нерв может наблю- Малоберцовая группа мышц состоит из
даться на задней поверхности коленного длинной и короткой малоберцовых мышц,
сустава возле латеральной головки икро- при этом короткая мышца лежит спереди от
ножной мышцы, затем можно проследить глубокой. Между ними проходит общий мало-
его ход вокруг головки малоберцовой кос- берцовый нерв.
ти по направлению к малоберцовой группе Задняя группа мышц включает две подгруп-
мышц. пы: поверхностную и глубокую. Поверхност-
ная подгруппа состоит из икроножной и кам-
баловидной мышц. Икроножная мышца имеет
две головки - латеральную и медиальную; ме-
диальная головка обычно крупнее. Камбало-
ГОЛЕНЬ видная мышца - основная мышца, создающая
На голени выделяется четыре группы мышц: поверхностный мышечный рельеф и вместе
передняя, задняя и группа малоберцовых с апоневрозом двух головок икроножной
мышц, в которой в свою очередь различают мышцы формирующая ахиллово сухожилие.
поверхностные и глубокие мышцы. Передняя Подошвенная мышца и сухожилие берут нача-
группа включает три мышцы: наиболее меди- ло от заднелатерального края колена в облас-
ально расположена передняя большеберцо- ти латерального мыщелка бедра. Брюшко
вая мышца, посередине находится разгиба-
Практические рекомендации
Сухожилия малоберцовых мышц лучше Чаще всего травмируются наружные боко-
визуализируются при продольном скани- вые связки - передняя таранно-малоберцовая
ровании. Осторожное надавливание на (AtaFL) и пяточно-малоберцовая (CFL). Задняя
датчик необходимо для того, чтобы избе-
таранно-малоберцовая связка повреждается
жать артефакта анизотропии, который си-
редко. Передняя таранно-малоберцовая связ-
мулирует небольшой частичный разрыв
сухожилия короткой малоберцовой мыш- ка идет практически в горизонтальном на-
цы. Полные разрывы сухожилий встреча- правлении от передней поверхности дисталь-
ются редко. ного конца малоберцовой кости к таранной
кости. Ее средняя длина равна примерно
25 мм, а толщина - 2 мм. Разрыв этой связки
определяется в виде отека и снижения эхоген-
Четвертая малоберцовая мышца встреча- ности связочной структуры, расположенной
ется редко и расположена по заднелатераль- книзу от малоберцовой кости. Исследование
ному краю сустава, медиально и кзади от су- связки проводится с нагрузкой на нее при вну-
хожилий малоберцовой группы. Эта мышца тренней ротации стопы или передней тракции
встречается у 10% населения. за стопу. При полном разрыве возрастает сте-
Наиболее частым местом ее прикрепления пень подвижности, при этом свободные края
является пяточная кость, но встречается ва- поврежденной связки погружаются при на-
риант прикрепления к сухожилию длинной ма- грузке в полость сустава. У пациентов с клини-
лоберцовой мышцы, короткой малоберцовой ческими проявлениями может иметь место
мышцы и к кубовидной кости. синовиальная гипертрофия по переднелате-
Четвертую малоберцовую мышцу не надо ральной борозде. Пяточно-малоберцовая
путать с третьей малоберцовой мышцей, ко- связка лежит более глубоко, чем сухожилия
торая лежит спереди латеральной лодыжки, малоберцовых мышц, и проходит от верхушки
по латеральному краю стопы. Она близко при- латеральной лодыжки к маленькому бугорку
лежит к длинному разгибателю пальцев и при- по латеральной поверхности пяточной кости
крепляется к основанию V плюсневой кости. (рис. 2.13 и 2.14).
Рис. 2.14. Срез в коронарной плоскости, выполненный более дистально, чем на рис. 2.13. В срез попадают короткий
разгибатель пальцев (EDB), короткий разгибатель большого пальца (ЕНВ) и верхнелатеральный край стопы.
Рис. 2.15. Диаграмма сагиттального среза с небольшим поворотом датчика по медиальному краю голеностопного сус-
тава. На (а) показано положение датчика, на (в) - соответствующий аксиальный Т1 -взвешенный МРТ-срез. Задние боль-
шеберцовые сосуды разделяют сгибатель пальцев (FDL) от сгибателя большого пальца (FHL). Все данные структуры
расположены под retinaculum (удерживателем сгибателей) (R).
Практические рекомендации
Боль при отведении плеча наиболее часто вызвана им-
пинджментом ротаторной манжетки между плечевой костью
и клювовидно-акромиальным сводом и обычно клинически
легко дифференцируется от так называемого «замороженного
плеча».
Ключевые моменты
Чаще встречается частичный разрыв по-
верхности надостной мышцы, обращенной
к суставу, чем разрыв мышцы в области
околосуставной сумки.
Практические рекомендации
В поперечном срезе важным признаком
наличия разрыва сухожилия надостной
мышцы является «провисание» подакро-
миальной поддельтовидной сумки в месте
подлежащего разрыва.
Рис. 3.7. Поперечный срез сухожилия надостной мышцы
с наличием жидкости, заполняющей место разрыва.
Жидкость видна и по поверхности сустава (головка
Вместе с этими типичными признаками мо- стрелки) и по передней поверхности сухожилия (стрел-
ка). Глубину разрыва сухожильного ствола по данной ста-
гут встречаться различные дополнительные тичной эхограмме определить сложно. В таком случае
признаки. Иногда в подакромиальной под- необходимо динамическое исследование с небольшим
дельтовидной сумке определяется жидкость надавливанием на датчик и легким вращением плеча, при
и вследствие этого расстояние между пода- этом можно видеть перемещение густой жидкости между
полностью разорванными смещающимися волокнами су-
кромиальной поддельтовидной сумкой и голов- хожилия.
кой плечевой кости не уменьшается. Разрыв
отчетливо распознается по наличию гипоэхо-
генной жидкости со взвесью (рис. 3.7).
Наличие жидкости в месте разрыва, обла-
дающей хорошей звукопроводимостью, при-
водит к характерному увеличению эхогенно-
сти поверхности хряща головки плечевой кос-
ти (рис. 3.2 и 3.8). Этот признак отмечается
и при разрывах с небольшим количеством
жидкого компонента. Более сложно распоз-
нать небольшые разрывы с эхогенной взвесью
или утолщенной синовиальной оболочкой.
В этих случаях для подтверждения полного
разрыва необходимо проведение динамичес-
кого исследования в движении, при котором
определяются аномальное смещение сухо-
жильных волокон с признаками дезорганиза-
ции структуры и флюктуация жидкости со
взвесью в местах разрыва (рис. 3.9). При по- Рис. 3.8. Аксиальный срез при разрыве свободного края
дозрении на разрыв легкие движения датчи- сухожилия надостной мышцы. Разрыв острый, подакро-
миальная поддельтовидная сумка заполнена жидкостью.
ком и/или руки пациента помогут повысить Повышенная звукопроводимость, обусловленная нали-
точность диагностики. чием жидкости, вызывает повышение эхогенности хря-
Иногда небольшие изменения эхострукту- щевой поверхности. Хрящ под интактной частью манжет-
ры свободного переднего края выявляются ки имеет обычную эхогенность.
без потери объема или появления других
признаков разрыва. Интерпретация в таких
случаях затруднительна, так как артефакт ани-
зотропии также может симулировать разрыв. Кпереди от места отрыва визуализируется со-
Объем измененной эхоструктуры сухожиль- хранная по эхоструктуре ткань сухожилия на-
ной ткани в таких случаях невелик и, по мне- достной мышцы и /или подостной мышцы сза-
нию автора, сохранение нормального объема ди. Эти сохранившиеся интактные сухожиль-
надостнои мышцы позволяет исключить нали- ные полоски некоторые авторы называют пе-
чие клинически значимого разрыва ротатор- редним и задним шкивом.
ной манжетки.
Практические рекомендации
Практические рекомендации Разрыв срединной части сухожилия над-
При подозрении на разрыв легкие движе- остной мышцы лучше выявляется при
ния датчиком и/или руки пациента позво- поперечном сканировании датчиком, рас-
ляют повысить точность диагностики. положенным более латерально, чем при
исследовании переднего свободного края
сухожилия.
Разрыв срединной части сухожилия
надостной мышцы При использовании устаревшего оборудо-
Вторым вариантом является разрыв сухо- вания или низкочастотных датчиков соедини-
жилия надостной мышцы в его срединной час- тельнотканный тяж, соединяющий передний
ти. Передние и задние отделы сухожилия име- и задний сегменты дельтовидной мышцы,
ют нормальную эхоструктуру, в то время как может создавать акустические артефакты,
в срединной части определяется отрыв во- давать акустические тени, наслаивающиеся
локон сухожилия в месте их прикрепления на середину сухожилия надостной мышцы, не-
к головке плечевой кости. По мнению автора, однородность структуры срединной части,
подобные изменения обычно наблюдаются тем самым создавая иллюзию разрыва рота-
у пожилых пациентов и в большей степени торной манжетки.
связаны с дегенеративными изменениями,
чем с травмой, хотя оба варианта разрыва Полный разрыв
обычно полиэтиологичны. Эти разрывы лучше Имеются немногочисленные публикации,
выявляются в поперечном срезе датчиком, посвещенные небольшим разрывам ротатор-
расположенным более латерально по сравне- ной манжетки. Вопрос о том, может ли не-
нию с позицией для выявления разрывов пе- большой разрыв прогрессировать до степени
реднего свободного края (рис. 3.10 и 3.11). большого повреждения, остается открытым.
Рис. 3.14. Разрыв срединной части сухожилия надост- Рис. 3.15. Конечная стадия манжеточной артропатии
нои мышцы визуализируется в положении датчика вдоль с повреждением подлопаточной мышцы и с вывихом су-
клювовидно-акромиальной связки. Обратите внимание: хожилия бицепса {головка стрелки). Визуализируется
связка находится в непосредственной близости от го- «пустая» межбугорковая борозда плеча (стрелка).
ловки плечевой кости, определяя тем самым наличие
разрыва, В полости сустава визуализируется небольшое
количество жидкости.
Жидкость в подакромиальной
поддельто-видной сумке позволяет
более четко дифференцировать
прилежащую поверхность сухожилия
надостной мышцы и обозначить место
разрыва. Исследователи приводят
различные значения показателя
чувствительности признака наличия
жидкости в подакромиальной
поддельтовидной сумке в диагностике
разрыва ротаторной манжетки. С точки
Рис. 3.21. Коронарно-ориентированный срез зрения автора данной главы, хотя
надостной мышцы. Визуализируется точечный
проникающий дефект с полным разрывом
действительно у большинства пациентов
сухожилия (стрелка). с разрывами манжетки этот признак
встречается (рис. 3.23-3.26), все же для
диагноза разрыва требуется наличие
основных признаков. Тем не менее
имеются хорошие корреляции между
признаком наличия жидкости в сумке и
наличием разрыва манжетки, поэтому
визуализация жидкости в
околосуставной сумке требует самого
тщательного поиска разрыва, который
сначала может быть пропущен. Для того
чтобы жидкость просочилась в место
разрыва, необходимо произвести
движения в суставе или надавливать
датчиком. Изолированный признак
наличия жидкости в полости плечевого
сустава с растяжением заднего
околосуставного пространства или
наличие жидкости в синовиальной
Рис. 3.22. Калыцифицирующая тендинопатия оболочке двуглавой мышцы (рис. 3.27 и
перед аспирацией кальция. Аспирационная игла
(изогнутая стрелка) введена в подакромиальную 3.28) не может служить доказательством
поддельтовидную сумку; в полость сумки введен разрыва манжетки. Однако большое
анестетик (головки стрелок). Обратите внимание количество жидкости в одной области и
на гиперэхогенную кальцифи-кацию манжетки
(стрелка). отсутствие ее в другой является
полезным индикатором того, что полный
разрыв маловероятен, так
диагноза. Более специфичным
признаком является калыдификация
сухожилия, которая диагностируется
значительно раньше при ульт-
развуковом, чем при
рентгенографическом исследовании
(рис. 3.22). Более детально эти вопросы
будут обсуждаться в главе 4. 70 УЗИ костно-мышечной системы
Косвенные признаки
повреждения ротаторной
манжетки
Рис. 3.23. Коронарный ультразвуковой срез надостной
мышцы с отведением плеча. Визуализируется утолщен- Рис. 3.24. Небольшое количество жидкости в подакро-
ная подакромиальная поддельтовидная сумка (стрелки), миальной поддельтовидной сумке визуализируется в ви-
которая сжата при отведении плеча (большая стрелка). де тонкой гипоэхогенной полоски, разделяющей сухо-
Утолщенная сумка ущемляет клювовидно-акромиальную жилие надостной мышцы и жировую клетчатку, соеди-
связку, которая в данном срезе визуализируется в попе- нительную ткань, которые составляют гиперэхогенную
речном сечении в виде гиперэхогенного овала (головка демаркационную линию дельтовидной поверхности око-
стрелки). лосуставной сумки (стрелка). Это место для инъекции
подакромиальной поддельтовидной сумки. Необходимо
помнить, что иглу необходимо ввести как можно ближе
к гиперэхогенной линии, но не в нее.
манжетки, равную 0,81, МРТ - 0,81, специ- ния (прежде всего: имеется острое или хрони-
фичность УЗИ - 0,94, МРТ - 0,88 [8]. ческое повреждение). Хронический частичный
разрыв на основе дегенеративных изменений
с плохо очерченным контуром может хуже вы-
Ключевые моменты являться по сравнению с четко очерченным
Точность диагностики частичного разрыва контуром при остром частичном разрыве
значительно колеблется у разных авторов, у спортсмена-легкоатлета.
полный разрыв имеет стабильно высокие В дополнение к диагнозу разрыва манжет-
показатели. ки крайне желательно определение объема
повреждения, поскольку эта информация не-
обходима для выбора хирургической тактики.
Точность диагностики частичного разрыва Ряд авторов в своих работах отмечают рас-
значительно колеблется у разных авторов, хождения в объеме повреждений, определяе-
полный разрыв имеет стабильно высокие по- мых методами визуализации и интраопераци-
казатели. Специфичность обычно достаточно онно. Однако этот вопрос дискутабелен. Не-
высока за некоторыми исключениями - начи- большие расхождения, конечно, могут иметь
ная с 13% в работе Martin-Hervas и соавт. [9] место из-за различного положения плеча при
до 94% в исследованиях van Holsbeek и соавт. УЗИ, МРТ и хирургическом вмешательстве.
[10] (табл. 3.2). Возможно, этот разброс дан- Небольшую разницу в измерениях может да-
ных объясняется сложностью определения ча- вать мышечная релаксация во время наркоза.
стичного разрыва и тендинопатии, различия- Bryant и соавт. сравнивали размеры ротатор-
ми исследуемых групп и историей заболева- ной манжетки используя данные клинического
с тем, что клиническое исследование дает очень низкую точность Длинная головка бицепса
• Нормальная эхографическая
диагностики параартикулярных поражений [1]. анатомия
•Тендинопатия
• Теносиновиты
Ключевые моменты • Медиальный
подвывих/дислокация
Настоятельная необходимость УЗИ плечевого сустава связана сухожилия
с тем, что клиническое исследование в диагностике поражений Подвывих/вывих
параартикулярного аппарата имеет очень низкую эффектив- (нестабильность)
ность. плечевого сустава
Воспалительные артропатии
Кисты суставной губы
Разрывы мышц Опухоли
плеча
ГРУДИНОКЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ Осложнения
эндопротезирования
Наиболее часто встречающейся патологией является безбо- Амилоидные поражения
лезнный твердый бугорок. Большинство из этих состояний связа-
но с «немым» подвывихом и обычно наблюдается у женщин сред-
ней или старшей возрастной группы. Эти подвывихи обычно од-
носторонние, при этом ключица находится значительно более
кпереди от рукоятки грудины по сравнению с контралатеральной
стороной. Датчик устанавливается спереди в косопоперечном на-
правлении, над грудиноключичным суставом, по линии ключицы.
Рис. 4.4. Травма акромиально-ключичного сустава, (а) Коронарный поперечный ультразвуковой срез правого акроми-
ально-ключичного сустава с утолщением и отеком поверхностной акромиально-ключичной связки; суставная щель нез-
начительно расширена вследствие небольшого подвывиха сустава, (б) Более выраженное расширение суставной щели
без смещения вниз акромиального отростка при более серьезной травме, чем на рис. 4.1, а. (в) Другой пациент с под-
вывихом акромиально-ключичного сустава. В данном случае определяется отрыв костного фрагмента с дистальным
концом поверхностной акромиально-ключичной связки, (г) Нормальный сагиттальный ультразвуковой срез клювовид-
но-ключичной связки.
специфична [2]. С помощью УЗИ можно либо эффекта от вводимого анестетика или
надежно установить изменения в акромиаль- стероидного препарата, он может быть уве-
но-ключичном суставе и исключить при этом рен в истинности отрицательных результатов.
воспалительные изменения. Признаком, поз- Автор считает оптимальным введение 1 мл
воляющим исключить воспаление, является 0,5% раствора Меркаина® с 40 мг триамцино-
нормальный показатель расстояния от кост- лона у пациентов с импинджментом при
ной поверхности до капсулы. При отсутствии болезненном высоком отведении плеча (син-
воспаления это расстояние не превышает дром болезненной высокой дуги), обуслов-
3 мм. Выпот в акромиально-ключичный сустав ленным артропатей акромиально-ключичного
может быть связан с воспалением, однако сустава.
может быть и признаком дегенеративных из- Это необходимо, во-первых, для подтверж-
менений. дения диагноза перед возможной акромио-
Инфекционное поражение акромиально- пластикой или латеральной эксцизией клю-
ключичного сустава встречается редко, одна- чицы, а также для снятия на какой-то период
ко частота выявления увеличивается у людей болевых ощущений у пациента.
с иммунодефицитом или у наркоманов. Если
у пациента имеются клинические признаки
септического воспаления в плече, а сам пле- ПОДАКРОМИАЛЬНЫЙ
чевой сустав интактен, необходимо тщатель- ПОДДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
ное исследование акромиально-ключичного
сустава [6]. Аспирационную биопсию лучше Подакромиальный импинджмент
проводить под ультразвуковым наведением. Анатомия подакромиальной поддельто-
видной сумки достаточно сложна, но УЗИ
Инвазивные вмешательства способно, хотя бы частично, прояснить ситуа-
В дополнение к диагностической аспира- цию [7]. У большинства людей подакромиаль-
ционной биопсии под ультразвуковым кон- ная сумка сообщается с поддельтовидной
тролем можно проводить лечебные процеду- сумкой, поэтому можно обоснованно считать,
ры. Несмотря на то что сустав расположен по- что это по сути одна сумка. Два наиболее рас-
верхностно, тем не менее, используя только пространенных признака бурсита - жидкость
клинические ориентиры, сложно определить в полости сумки (рис. 4.6 и 4.7) и утолщение
положение иглы. Ультразвуковое наведение синовиальной оболочки, которое может на-
позволяется точно видеть кончик иглы; в этом блюдаться и без значительного количества
случае, если исследователь не получает гной жидкости. В то же время сумка может быть
Рис. 4.7. Поддельтовидный бурсит с жидкостью в сумке на фоне подакромиального импинджмента. (а)
Поперечный ультразвуковой срез на уровне межбугорковой борозды. Визуализируется жидкость в сумке в
свободном положении руки пациента, (б) Тот же срез при исследовании руки в положении активного
отведения. При этом сумка растягивается в результате подакромиального импинджмента. (в) Коронарный
ультразвуковой срез левого плеча, демонстрирующий жидкость в поддельтовидной сумке при отведении
в плечевом суставе.
заполнена жидкостью и выглядеть зируются при обычной рентгенографии,
воспаленной при артроскопии, однако МРТ или трехмерной объемной
значительных изменений синовии при реконструкции при мультислайсовой КТ.
эхографии может не выявляться. Подобный импинджмент может быть
Пациенты жалуются на болезненное вызван также изменениями по передней
отведение плеча, так как при этом проис- суставной поверхности, наиболее четко
ходит компрессия воспаленной сумки. выявляемыми при УЗИ (см. предыдущий
Сумка может ущемляться в трех точках - раздел). Хорошо определяется при УЗИ
под акро-миально-ключичным суставом, импинджемент по латеральному краю
по латеральному краю акромиального акромиального отростка или клювовидно-
отростка и у клюво-видно-акромиальной акро-миальной связки. По многим
связки. Отсутствие хорошего параметрам статичные изображения
акустического окна ограничивает вы- подакромиального импинджмента
явление импинджмента по нижнему аналогичны тендинопатии мышц
краю акромиально-ключичного сустава и ротаторной манжетки; эти изменения
краевых нижних остеофитов, которые уже описаны в главе 3.
лучше визуали-
Практические рекомендации
Другим способом
дифференцировать эхо-генную
жидкость и утолщенную синовиаль-
ную оболочку является поднятие руки
вверх при исследовании; при этом
жидкость в отличие от
гипертрофированной синовии пе-
Рис. 4.11. Теносиновит двуглавой мышцы ремещается вниз к плечевому
плеча. Продольный эхографический срез с суставу.
применением цветового картирования по
длинной оси сухожилия. Отмечается резкое
повышение васкуляризации и утолщение
синовиальной оболочки,
обсловленныетеносиновитом. Сухожилие Из-за связи синовиального
головки бицепса гипоэхогенно, что связано с влагалища с полостью плечевого
сопутствующей тендинопатией.
сустава теносиновит сухожилия
длинной головки бицепса или жидкость
в синовиальной оболочке может быть в
баллотирует под давлением датчика.
боль-
Дополнительную информацию может
дать цветовое допплеровское 98 УЗИ костно-мышечной системы
картирование (рис. 4.11). Также надо
Рис. 4.12. «Суставные мыши» в синовиальной оболочке сухожилия бицепса, (а,б) Продольные срезы того же сухожи-
лия на уровне и чуть ниже поперечной связки. Визуализируются множественные гиперэхогенные структуры вдоль сухо-
жилия длинной головки бицепса. Различия между срезами (а,б) на одном уровне доказывают истинность наличия имен-
но «суставных мышей» в виде почти полностью кальцифицированных структур.
Рис. 4.14. Медиальная дислокация сухожилия длинной головки бицепса, (а) Поперечный срез по левой
межбугорковой борозде. Визуализируются «пустая» межбугорковая борозда и сухожилие длинной головки
бицепса, расположенное по поверхности малого бугорка головки плечевой кости, (б) Соответствующий
продольный срез сухожилия длинной головки бицепса, выполненный при полной наружной ротации
плеча. Сухожилие длинной головки бицепса уже ни одним из сегментов не прилежит к поверхности
плечевой кости из-за выраженной медиальной дислокации.
Рис. 4.16. Отрыв костного фрагмента большого бугорка плечевой кости, (а) Косой коронарный ультразвуковой срез по
переднему краю сухожилия надостной мышцы. Определяется выраженная неровность костной поверхности латерально
от места прикрепления ротаторной манжетки, (б) Соответствующий рентгенографический снимок, выполненный сразу
после УЗИ, подтверждает отрыв костного фрагмента - частичный отрыв ротаторной манжетки в месте прикрепления
сухожилия к поверхности кости.
Список литературы
1. Naredo E, Aguado P, De Miguel E, Uson J,
Mayordomo L, Gijon-Banos J, Martin-Mola E. Painful
shoulder: Comparison of physical examination and
ultrasonographic findings. Ann Rheum Dis 2002;
61(2):132-6.
2. Alasaarela E, Tervonen O, Takalo R, Lahde S, Suramo I.
Ultrasound evaluation of the acromioclavicular joint.
J Rheum 1997;24(10):1959-63. 6. Widman DS, Craig JG, van Holsbeeck MT.
3. Kock HJ, Jurgens C, Hirche H, Hanke J, Schmit- Sonographic detection, evaluation and aspiration of
Neuerburg KP. Standardized ultrasound examination infected acromioclavicular joints. Skeletal Radiol
for evaluation of instability of the acromioclavicular 2001;30(7):388-92.
joint. Arch Orthopaed Trauma Surg 1996;
7. van Holsbeeck M, Strouse PJ. Sonography of the
115(3-4): 136-40.
shoulder: Evaluation of the subacromial-subdeltoid
4. Sluming VA. Technical note: Measuring the coraco- bursa. Am J Roentgen 1993;160(3):561-4.
clavicular distance with ultrasound—A new technique.
8. Read JW, Perko M. Shoulder ultrasound: Diagnostic
Br J Radiol 1995;68(806): 189-93.
accuracy for impingement syndrome, rotator cuff tear,
5. Heers G, Hedtmann A. [Ultrasound diagnosis of the and biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg
acromioclavicular joint]. Orthopade 2002;31(3): 1998;7(3):264-71.
255-61.
Практические рекомендации
При сгибании локтевого сустава на 90° по
его латеральному краю определяется «мяг-
кая точка» между головкой лучевой кости,
головкой мыщелка плечевой кости и про-
ксимальным отделом локтевой кости,
достаточно удаленная от локтевого нерва.
Рис. 5.4. Продольный срез инфицированного бурси- Введение 12-15 мл физиологического рас-
та локтевого отростка; скопление жидкости содержит твора в этом месте безопасно, что учитыва-
эхогенную взвесь. ется при проведении эхографической арт-
рографии для выявления мелких «сустав-
ных мышей». Чувствительность диагности-
ки при этом повышается; можно более
точно локализовать инородные тела, най-
денные при рентгенографии, определить,
имеет ли место интра- или экстракапсуляр-
ное их расположение.
Рис. 5.6. Инъекции в локтевой сустав производятся в пальпируемую «мягкую точку» по латеральному краю согну-
того локтя. Введение физиологического раствора прекращается при появлении у пациента неприятных ощуще-
ний. (Перепечатано с разрешения J.H. Miller, I. Beggs. Detection of intraarticular bodies of the elbow with saline
arthrosonography. Clin Radiol 2000; 56: 231-4.)
Рис. 5.8. Продольный срез, демонстрирующий об- Рис. 5.9. Продольный срез, визуализируется конец
ширную с гиперэхогенными сгустками гематому в ме- сократившегося при разрыве сухожилия (стрелка).
сте разрыва сухожилия бицепса.
Пациентов беспокоит боль в локте с латераль- встречаются при частичных или полных разры-
ной стороны после соответствующей физиче- вах сухожилия [5, 22]. Также определяются отек
ской нагрузки. Диагноз обычно не вызывает сухожилия, утолщение перитендинозных тка-
сомнений и в большинстве случаев патологи- ней, очаги кальцификации (рис. 5.11, б) в толще
ческий процесс поддается консервативному сухожилия, растяжение сумки возле сухожилия,
лечению. Как правило, это ограничение физи- гиперостоз надмыщелка [22, 26]. Хотя при цве-
ческой активности, физиотерапевтическое товом или энергетическом картировании пато-
лечение, инъекции противоспалительных логия не выявляется, тем не менее может отме-
и стероидных препаратов. Применение мето- чаться неоваскуляризация (рис. 5.12). Лучевая
дов визуализации оправдано только в случаях боковая связка, расположенная сразу под сухо-
отсутствия эффекта терапии. жилием общего разгибателя пальцев, визуали-
зируется как тонкий гипоэхогенныйтяж. При тя-
желых латеральных эпикондилитах эта связка,
Ключевые моменты как правило, утолщена или частично либо пол-
Диагноз эпикондилита обычно не вызыва- ностью разорвана [22, 27].
ет сомнений и в большинстве случаев Сухожилие общего разгибателя пальцев рас-
патологический процесс поддается кон- положено по медиальному краю локтевого сус-
сервативному лечению, которое включает
ограничение физической активности, тава и начинается от медиального надмыщелка.
физиотерапевтическое лечение, инъекции Эта связка короче и толще, чем сухожилие об-
противоспалительных и стероидных пре- щего сгибателя пальцев. Медиальный эпикон-
паратов. Применение методов визуализа- дилит, или «локоть гольфиста», также является
ции оправдано только в случаях отсутст- результатом повторяющейся микротравмы.
вия эффекта терапии. Эхографические изменения фактически иден-
тичны изменениям, описанным при латераль-
ном эпикондилите [28]. Исследования сравни-
При УЗИ выявляется патология глубоких во- тельной эффективности УЗИ и МРТ в диагнос-
локон сухожилия и только в некоторых случаях - тике эпикондилитов не проводились. Тем не ме-
поражение поверхностных и задних волокон. нее исследования, в которых сравниваются
Локальные гипоэхогенные участки в нормаль- данные УЗИ и МРТ с интраоперационными из-
ном сухожилии могут представлять зоны деге- менениями, позволяют предположить пример-
нерации [22]. Диффузное снижение эхогеннос- но одинаковую диагностическую точность этих
ти (рис. 5.11, а) с изменениями нормальной во- методов [22, 27].
локнистой эхоструктуры обусловлено диффуз- Локтевая боковая связка более развита,
ной тендинопатией [22]. Анэхогенные дефекты чем лучевая, и выглядит также в виде слабо-
ми остеофитами. Нерв истончен в месте сдав- трактовка изменений может оказаться за-
ления и утолщен за счет отека в более прокси- труднительной. При УЗИ легко диагностиро-
мальном отделе. Нормальная стволовая струк- вать нарушение целостности в области про-
тура нерва не прослеживается [36,37]. ксимального диафиза.
Рис. 6.5. (а) Тыльный продольный срез нормального II пястно-фалангового сустава. На костной поверхности оп-
ределяется псевдоэрозия (стрелка). М - головка пястной кости, (б) Соответствующий анатомический препарат,
на котором видна выемка, в которой располагается пястный синовиальный заворот (стрелка).
Переломы костей
перед обзорной рентгенографией в диагнос-
тике кортикальных переломов и переломов
Ключевые моменты
со смещением, не видимых при рентгеногра-
Стандартная рентгенография является фии в тех случаях, когда линия перелома не
«золотым стандартом» визуализации кост-
направлена по касательной к плоскости излу-
ной травмы. УЗИ при наличии показаний
чения (рис. 6.9). При обсуждении ультразву-
к его применению должно выполняться
только после рентгенографии. ковой диагностики перелома ладьевидной
кости необходимо подчеркнуть следующие
моменты:
Стандартная рентгенография является • Для достижения хорошей визуализации
«золотым стандартом» визуализации костной при проведении УЗИ необходимо выбрать
травмы, а УЗИ при наличии показаний к его определенные плоскости сканирования и сде
применению должно выполняться только по- лать следующие срезы: переднезадний,
сле рентгенографии. Перелом ладьевидной переднезадний в положении руки со сжатым
кости в 20-25% случаев не выявляется при кулаком, переднезадний с медиальным отве
первичной рентгенографии, что проводит дением и прямой латеральный срез.
к поздней диагностике. УЗИ может выявлять • Если клиническая симптоматика перело
латентную травму, например стрессовые* ма сохраняется при отрицательном результа
переломы пястных костей, переломы ребер, те первого УЗИ, необходимо его повторить че
ладьевидной кости. Ультразвуковой диагноз рез 2 нед. При повторном исследовании пере
перелома ладьевидной кости сначала был лом часто выявляется.
основан на увеличении расстояния между • Выявляемая часто при УЗИ локальная не
кортикальным слоем ладьевидной кости ровность кортикального слоя может быть
и лучевой артерии. Последние исследования обусловлена наличием нормальной бугристо
доказали большую эффективность прямых сти ладьевидной кости (рис. 6.10).
признаков, таких как разрыв гиперэхогенной • Наличие «ступеньки» кортикальной по
линии, представляющей кортикальный слой верхности и/или локального выпота в полости
ладьевидной кости и наличие локальной ге- сустава является надежным признаком
матомы [17]. УЗИ имеет ряд преимуществ повреждения ладьевидной кости. Появление
Кисть
УЗИ связок кисти лучше проводить с помо-
щью маленького высокочастотного датчика,
поскольку в данном месте связочно-капсуль-
Рис. 6.12. Продольный коронарный срез по локтево- ные структуры расположены очень поверхно-
му краю лучезапястного сустава. Между головкой лок- стно. Связки пястно-фаланговых и межфалан-
тевой кости (1) и трехгранной костью (2) визуализиру- говых суставов склонны к растяжению. В нор-
ется фиброзно-хрящевой связочный комплекс в виде
треугольной формы структуры смешанной эхогеннос- ме существуют две связки, лучевая и локте-
ти (стрелки). вая, препятствующие смещению суставных
концов во фронтальной плоскости. Ладонный
фиброзно-хрящевой апоневроз препятствует
переразгибанию запястья. Создается допол-
нительное впечатление, что периартикуляр-
ные сухожилия также играют определенную
роль в стабильности сустава. Хотя при УЗИ
и могут быть выявлены основные суставные
связки, другие структуры, например боковые
связки пястно-фаланговых суставов, не визу-
ализируются при УЗИ в силу своих малых раз-
меров.
Растяжение связок I пястно-фалангового
сустава наблюдается часто в результате спор-
тивной травмы у игроков в волейбол, бейсбол,
при занятиях контактными видами спорта. На-
иболее частым механизмом травмы является
резкое сгибание с вальгусной стрессовой де-
виацией, приводящее к дистальному разрыву
локтевой боковой связки I пястно-фалангово-
го сустава. Для получения информации о на-
личии отрыва кортикального фрагмента осно-
вания прокисмальной фаланги необходимо
проведение рентгенографии. В случае появ-
ления дефекта Stener (интерпозиции приво-
дящего апоневроза между сократившимися
концами связки) необходимо хирургическое
Рис. 6.13. (а) Аксиальная эхограмма тыльной поверх- вмешательство с целью уменьшения степени
ности запястья на уровне нормальной ладьевидно-по-
лулунной связки. Дорсальная часть связки визуализи- ущемления большого пальца, которое обяза-
руется в виде гомогенного гиперэхогенного тяжа тельно сопровождается различными дисфунк-
(стрелка), соединяющего ладьевидную (1) и полулун- циями. УЗИ проводят в продольных и попе-
ную (2) кость, (б) Аксиальная дорсальная эхограмма, речных срезах в покое и во время острожного
сделанная на том же уровне, что и эхограмма (а) у па-
циента, перенесшего травму. На месте связки опре- пассивного сгибания в вальгусном направле-
деляются нечеткие гипоэхогенные зоны, связка не ви- нии (рис. 6.14). Дифференциальный диагноз
зуализируется. Ладьевидная кость (1), полулунная оторвавшегося костного фрагмента и сесамо-
кость (2).
видной косточки не сложен, так как сесамо-
Рис. 6.16. (а) Продольный эхографическии срез по ладонной поверхности проксимального межфалангового су-
става. Между двумя стрелками визуализируется интактный ладонный апоневроз, (б) Продольный эхографичес-
кии срез по ладонной поверхности проксимального межфалангового сустава у пациента с разрывом ладонного
апоневроза (стрелка). (Вероятно, автор главы имел в виду ладонную межкостную фасцию. На самом деле
ладонный апоневроз расположен сразу под кожей. - Прим. переводчика .)
Рис.6.17. (а) Сагиттальный срез при отрыве дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальцев, (б) Ото-
рванное сухожилие сократилось до средней части ладони.
Рис. 6.19. Разрывы сухожилий, (а) Продольный срез сухожилия лучевого сгибателя запястья. Разрыв сухожилия:
визуализируется сокращенное гипоэхогенное, неравномерной толщины сухожилие (1). Место полного разрыва
сухожилия указано стрелкой. Дистальный отдел лучевой кости (2). (б) Продольный эхографический срез по ла-
донной поверхности средней фаланги II пальца. Визуализируется локальная зона сниженной эхогенности, соот-
ветствующая частичному разрыву сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Средняя фаланга (1), сухожилия сги-
бателей (2).
том пальце. КТ и МРТ могут также диагности- утолщению сухожилия и неровности его конту-
ровать провисание сухожилий, однако до тех ра. При сопоставлении подобной картины
пор, пока разрыв связок не сочетается с дру- с клиническими данными можно легко поста-
гими травмами, УЗИ остается основным мето- вить диагноз инфицированного теносиновита.
дом диагностики. Клинически с разрывами Инородные тела при открытых ранениях
связок сложно дифференцировать теносино- обычно хорошо выявляются при клиническом
виты. Если разрывы лечатся консервативно, обследовании [22]. При подозрении на нали-
фиброзная ткань может образовываться меж- чие инородного тела в первую очередь необ-
ду сухожилием и полежащей фалангой, в ре- ходимо провести обычную рентгенографию,
зультате чего нарушается сгибание пальцев. так как большинство инородных тел являются
Изолированный разрыв А2 может лечиться рентгеноконтрастными (например, металли-
консервативно, однако при комбинированном ческие фрагменты). При рентгенонегативных
разрыве связок А2 и A3 требуется хирургичес- инородных телах (инородные тела раститель-
кое вмешательство. ного происхождения или пластиковые оскол-
Повреждения боковых связок пястно-фа- ки) УЗИ является методом выбора (рис. 6.22).
ланговых суставов встречаются редко. Наибо- При эхографии инородные тела выявляются
лее часто травмируется указательный палец, в виде гиперэхогенных структур с разнооб-
реже - мизинец. Повреждение лучевой боко- разными акустическими артефактами (дис-
вой связки встречается значительно чаще, тальная акустическая тень либо артефакт
чем локтевой. На V пальце смещение оторван- «хвоста кометы») в зависимости от акустичес-
ного конца локтевой связки через дорсальный ких свойств инородного тела. УЗИ поможет
удерживатель сухожилий может симулировать точно определить размеры инородного тела,
синдром Stener. Повреждения боковых связок взаимоотношение с анатомическими структу-
наблюдаются также при дегенеративных из- рами (нервы, сосуды); наметить оптимальную
менениях в суставах. точку для хирургической манипуляции или
осуществить удаление инородного тела под
Другие повреждения ультразвуковым контролем. Дифференциаль-
Эхографически подкожные и мышечные ге- ный диагноз включает наличие грануляций
матомы выглядят в виде жидкостных коллекто- или посттравматических фиброзных рубцов,
ров. При УЗИ посттравматический интраарти- которые выглядят как гиперэхогенные вклю-
кулярный выпот легко диагностируется в лю- чения без дорсальных артефактов. Посттрав-
бом суставе кисти по наличию жидкости в по- матические пузырьки газа могут симулиро-
лости сустава и синовиальных заворотах. вать инородные тела. Подострый или хрони-
Абсцессы после пенетрирующей травмы име- ческий воспалительный процесс, возникаю-
ют негомогенную структуру с нечетким и не- щий вокруг инородного тела, может давать
ровным контуром и гиперваскулярным обод- гипоэхогенный ободок. Абсцессы вокруг ино-
ком. Инфицированный теносиновит определя- родного тела имеют эхографическую картину,
ется по выраженному отеку за счет утолщен- которая уже была описана в данной главе.
ной с гиперэхогенными включениями Внутри абсцесса может выявляться гиперэхо-
синовиальной оболочки, неравномерному генный фрагмент - инородное тело.
Рис. 6.24. Ладонный аксиальный срез выше (а) и внутри карпального канала (б) у пациента с синдромом кар-
пального канала. При эхографии выявляется отек срединного нерва проксимально (стрелки) и истончение нерва
дистально (головки стрелок) от канала.
находками являются ганглии, которые пред- редине (рис. 6.27). Врач УЗИ должен быть ин-
ставлены типичной полицикличной анэхоген- формирован о том, какое оперативное вме-
ной структурой без отраженных допплеров- шательство было произведено. Выявление
ских сигналов внутри. Другими мягкотканны- частично рассеченного ограничителя не мо-
ми образованиями являются гигантоклеточ- жет быть признано неадекватным рассечени-
ные опухоли оболочки сухожильного ем, так как при некоторых видах операций
влагалища или амилоидные отложения. Врож- связка рассекается двумя параллельными
денные дефекты могут также приводить разрезами (проксимальным и дистальным).
к сдавлению срединного нерва. Описан тром- Выявление гипоэхогенной зоны вокруг нерва
боз срединной артерии как причина развития после оперативного вмешательства может
синдрома карпального канала. Аномальные быть обусловлено развитием фиброзной тка-
мышцы с характерной мышечной структурой, ни, но все-таки при этом необходимо прово-
идущие рядом с сухожилиями, могут симули- дить клинико-эхографические корреляции.
ровать опухолевое образование. Аналогичные ультразвуковые изменения мо-
В силу того что обычно при синовитах сре- гут выявляться без клиники синдрома кар-
динный нерв в большинстве случаев не сме- пального канала.
щается, контролировать ультразвуком инъек-
ции в карпальный канал нет необходимости. Синдром канала Guyon
У отдельных пациентов с отеком ладонной по- Канал Guyon располагается по медиально-
верхности кисти ультразвуковой контроль при му краю ладони и образован удерживателем
пункции необходим для того, чтобы не повре- сухожилий, поверхностной ладонной связкой,
дить нерв. Мы предпочитаем маркировать гороховидной костью и крючком крючковид-
ход срединного нерва под ультразвуковым ной кости. В канале располагаются локтевой
наведением, а не контролировать процесс нерв и локтевая артерия. Эхография хорошо
инъекции. Оценка послеоперационных изме- дифференцирует анатомические структуры -
нений достаточно сложна. Удерживатель су- пульсирующую локтевую артерию, располо-
хожилий сгибателей выглядит утолщенным женную по латеральному краю, и локтевой
и гипоэхогенным, в то время как срединный нерв. Высокочастотные датчики с высоким
нерв смещается более поверхностно и к се- разрешением делают возможной визуализа-
Гигантоклеточные опухоли
сухожильного влагалища
Природа гигантоклеточных опухолей сухо-
жильного влагалища до сих пор не определе-
на. Некоторые авторы считают, что это истин-
ные опухоли, другие - что это реактивный
процесс. Эти образования вторые по частоте
встречаемости на кисти после ганглиев. Исхо-
дя из сухожильной оболочки и прогрессивно
увеличиваясь, эти образования оказывают оп-
ределенное давление на кость и сухожильные
стволы, вызывают появление кортикальных
эрозий и смещение сухожилий. Эти образова-
ния в основном визуализируются на уровне
дистальных отделов пястно-фаланговых сус-
тавов и это позволяет дифференцировать их
с невриномами, которые чаще располагаются
на уровне проксимальных отделов пястно-фа-
ланговых суставов.
При УЗИ гигантоклеточные опухоли сухо-
жильных влагалищ визуализируются как со-
Рис. 6.30. Ладонный продольный (а), аксиальный (б)
и аксиальный в режиме цветового картирования сре- лидные, гипоэхогенные, паратендинозные
зы у пациента с безболезненным образованием на или параартикулярные эластичные образова-
уровне основания III пальца (в), (а) Визуализируется ния. При цветовом и энергетическом картиро-
размером 2 мм анэхогенное эластичное образование, вании могут определяться интранодулярные
расположенное ближе к ладонной поверхности, чем
сухожилия сгибателей (G). Образование имеет отчет- сигналы. Эрозии костной поверхности, кото-
ливое заднее псевдоусиление (стрелки). Изображе- рые обычно лучше визуализируются на рент-
ние типично для ганглия, (б) Аксиальная эхограмма, генограммах в косых проекциях, могут легко
на которой четко видно взаиморасположение ганглия
и круговой связки А2 (стрелка), (в) Аксиальный срез выявляться и при УЗИ. Необходимо подчерк-
в режиме цветового картирования: цветовые сигналы нуть, что эхографическая картина данных опу-
внутри ганглия отсутствуют. холей неспецифична, например фиброма су-
хожилия может выглядеть при УЗИ аналогич-
но. Цель УЗИ состоит в том, чтобы установить,
что данное объемное образования является
опухолью, и определить взаимоотношения
опухоли с окружающими сосудами и нервны-
ми стволами при планировании оперативного
вмешательства.
Ключевые моменты
Лишь в первые 6 мес жизни ребенка лечение врожденного вы-
виха бедра бывает успешным.
Практические рекомендации
В процессе проведения исследования по
методике Graf необходимо избегать сме-
щения от коронарной плоскости, постоян-
но сопоставляя полученное изображение
на экране и положение датчика.
Практические рекомендации
Если исследование проводится некор-
ректно, поверхность подвздошной кости
выглядит изогнутой, а в глубине вертлуж-
ной впадины не визуализируется Y-образ-
ная структура суставного хряща.
ной впадины. Затем проводится линия верт- Метод ика и змерен ия, пред л ож ен н ая
лужной губы от латерального угла вертлужной R. Graf, имеет массу сторонников и в Цент-
впадины по касательной линии к головке бед- ральной Европе используется наиболее часто.
ренной кости, вдоль вертлужной суставной гу- Однако она имеет ряд недостатков. Получение
бы до ее фиброзно-хрящевого края. Затем из- точного среза в коронарной плоскости требует
меряются углы между базовой линией (а) и ли- хорошего навыка, опыта и тщательности про-
нией вертлужной губы (р) (рис. 7.5). ведения исследования. Разделение на различ-
ные диагностические группы зависит от значе-
ний измеряемых углов и малейшая неточность
Практические рекомендации или нарушение технологии приводят к непра-
При измерении по Graf угол а является уг- вильному лечению. Исследования показали
лом между базовой линией, проведенной слабую воспроизводимость проведения линий
вдоль латерального края контура под- и большой межиндивидуальный разброс, осо-
вздошной кости, и линией, соответствую- бенно при проведении линии вертлужной губы
щей латеральному краю крыши вертлуж- и определении угла р. С другой стороны, вы-
ной впадины; угол (3 образован базовой полнение требований к особо тщательной ук-
линией и линией вертлужной губы, прове- ладке ребенка, проведение точных измерений
денной от латерального угла вертлужной повышают общее качество УЗИ.
впадины по касательной к головке бедрен-
ной кости, вдоль вертлужной губы, до ее
фиброзно-хрящевого края.
Другие методики измерений
Описаны и другие методики измерений.
Morin использует тот же коронарный срез, что
Мягко придержи-
вайте ладонью
Рис. 7.13. При небольшом отклонении плоскости сканирования от строго коронарной плоскости можно искусст-
венно сделать вертлужную впадину «плоской» или, наоборот, углубить ее.
Рис. 8.3. Разделенный экран позволяет производить Рис. 8.4. Ультразвуковые изменения при болезни Пер-
сравнение неизмененного правого и левого с выпо- теса встречаются редко, так как диагноз, как правило,
том тазобедренных суставов. Справа капсула сустава устанавливается при обзорной рентгенографии. Па-
имеет вогнутую поверхность (стрелка), при наличии циенты обычно жалуются на боль неясного генеза,
выпота поверхность становится выпуклой. при этом могут выявляться фрагментация эпифиза
(стрелка) и оссификация и утолщение суставного хря-
ща (головка стрелки), которые особенно хорошо вид-
ны при сравнении с контралатеральной здоровой сто-
роной.
Диагностика внутрисуставного
выпота
Рис. 8.5. Панорамное изображение тазобедренного Технология УЗИ тазобедренного сустава
сустава у взрослого, на котором хорошо визуализиру- общепризнана. Визуализация, безусловно,
ется подвздошно-поясничная мышца (IP), капсула су- хуже, чем при исследовании у детей; однако
става, шейка бедренной кости (FN). Можно видеть
край вертлужной впадины. В некоторых случаях при переднее пространство сустава можно иден-
УЗИ хорошо выявляется передняя губа, однако невоз- тифицировать четко и проводить точные из-
можно выявить патологию внутри суставной губы. мерения (рис. 8.5-8.7). В тех случаях, когда
нога пациента слишком крупная или имеется
ее отек, можно пренебречь «золотым стандар-
том» проведения УЗИ костно-мышечной сис-
темы - исследования с помощью высокочас-
тотного датчика и использовать обычный кон-
вексный датчик более низкой частоты
(рис. 8.8).
Так же, как и у детей, наличие асимметрии
более значимо, чем количественные характе-
ристики для диагностики выпота. В некоторых
случаях провести сравнение суставов невоз-
можно (см. рис. 8.7). Например, необходимо
исследовать тазобедренный сустав с опреде-
ленной симптоматикой для выявления растя-
жения капсулы сустава жидкостью, а с контра-
латеральной стороны у пациента установлен
искусственный сустав (рис. 8.9 и 8.10). Толщи-
на полоски жидкости при измерении на уровне
шейки бедренной кости в норме не должна
превышать 5 мм по данным Moss и соавт. [30].
По данным других авторов, разброс значений
расстояния от шейки до капсулы сустава
составляет 4-10 мм. Измерения реально про-
водить только на нативных суставах, так как по-
слеоперационные размеры псевдокапсулы мо-
гут существенно различаться. По данным авто-
Рис. 8.6. Продольный срез по длинной оси бедрен- ра главы, расстояние более 5 мм между кост-
ной кости у взрослого. Визуализируется выпот в поло- ной поверхностью и передней поверхностью
сти тазобедренного сустава (стрелка). капсулы сустава является высокочувствитель-
ным, однако недостаточно специфичным при-
знаком заболевания. Значение 1 см обладает
Рис. 8.9. Сагиттальный срез нормального эндопроте- Рис. 8.10. Контралатеральный эндопротез с клиниче-
за тазобедренного сустава. Наиболее точным ориен- ской симптоматикой. Тот же пациент, что и на рис. 8.9.
тиром является металлическая шейка имплантата, ко- Обратите внимание на увеличение расстояния между
торая создает характерные реверберации (головка гиперэхогенной отражающей поверхностью металло-
стрелки). Данные реверберации не похожи на акусти- конструкции (головка стрелки) и передней поверхнос-
ческую тень от проксимального метафиза бедренной тью псевдокапсулы (стрелка), обусловленное выпотом.
кости (изогнутая стрелка), которая немного припод-
нята над металлоконструкцией. Передняя поверх-
ность псевдокапсулы указана стрелкой. Обратите
внимание на нормальное расстояние между головкой
стрелки и стрелкой, которой отмечена псевдокапсула.
Болезнь Osgood-Schlatter
Это хроническое, обусловленное физичес- Рис. 9.З. Фокальная зона тендиноза в толще дистально-
кими перегрузками повреждение дистального го сухожилия выглядит как гипоэхогенная зона между су-
хожильными волокнами (стрелки) в поперечном (TRANS)
отдела сухожилия надколенника обычно встре- и в продольном срезе ( LONG). Надколенник (Р), больше-
чается у взрослых, появляется в результате берцовая кость (Т). Зона патологических изменений рас-
воздействия на апофиз большеберцовой кос- положена нетипично, так как обычно тендиноз имеет
место в проксимальной и реже - в дистальной части су-
ти отрывающего момента силы, возникающе- хожилия надколенника.
Рис. 9.5. Кальцификация (стрелка) при тендинопатии Рис. 9.6. Пациент с «коленом прыгуна». В режиме энер-
проксимального отдела сухожилия надколенника (сни- гетического картирования выявляется отчетливая очаго-
мок любезно предоставлен Dr Eugene McNally). вая гиперваскуляризация проксимального отдела сухо-
жилия надколенника, представленного в продольном
срезе (стрелка). Надколенник (Р).
го при сокращении четырехглавой мышцы бе- или сумке. На поздних стадиях может про-
дра и передающегося через сухожилие надко- исходить костная фрагментация в гиперэхо-
ленника. Патология, по всей видимости, воз- генном центре оссификации (рис. 9.8). Анало-
никает в результате повторяющейся микро- гичная эхографическая картина описана при
травмы сухожилия надколенника в месте при- синдроме Sinding-Larson-Johansen в прокси-
крепления его к бугристости болыиеберцовой мальном или дистальном отделе сухожилия
кости. Мужчины чаще страдают, чем женщи- надколенника [14]. В дистальном отделе мо-
ны, и обычно четко прослеживается связь гут наблюдаться частичные разрывы или рас-
с занятиями спортом. Клинически часто опре- щепление сухожилий (рис. 9.9). В редких слу-
деляются болезненность в месте прикрепле- чаях эти разрывы прогрессируют до полных
ния сухожилия и отечность мягких тканей. разрывов.
При эхографии (рис. 9.7) часто выявляются
отечность тканей и хряща апофизарной части Разрывы сухожилий
большеберцовой кости, утолщение дисталь- Разрывы сухожилий, как частичные, так
ного сухожилия надколенника и перерастяже- и полные, легко выявляются при УЗИ. Частичные
ние инфрапателлярной сумки [2,4,15,16]. разрывы определяются в виде расщепления
Энергетическое картирование позволяет эф- волокон сухожилия или относительно хорошо
фективно выявлять воспаление в сухожилии очерченных, сливающихся анэхогенных участ-
Ключевые моменты
Повреждение сухожилия четырехглавой
мышцы наиболее часто происходит в мес-
те сухожильно-костного соединения. Цен-
тральные и передние сегменты обычно
Рис. 9.10. Пациент с полным разрывом сухожилия четы- разрываются в первую очередь, примерно
рехглавой мышцы бедра. При клиническом обследова- на 2 см выше верхнего края надколенника.
нии (а) выявляется вогнутый дефект контура выше надко-
ленника. При УЗИ (б) в продольном срезе выявляется
полный разрыв сухожилия с разделением проксимально-
го (PROX) и дистального (DIST) концов. Обратите внима-
ние на отрыв костного фрагмента надколенника (Р) Мышцы
(стрелка). Интраоперационно (в) верифицирован полный Нормальный мышечный пласт имеет сни-
разрыв сухожилия - видно полное разделение прокси-
мального (стрелка) и дистального (головка стрелки) кон- женную эхогенность, окружен перимизиумом,
цов сухожилия. состоящим из соединительной ткани, крове-
носных сосудов, нервных стволов и жировой
ткани, в совокупности часто называемой фиб-
розно- жировой тканью [6]. Фасциальные фут-
ляры могут разделять не только отдельные
Практические рекомендации
Динамическое УЗИ мышц при их сокраще-
нии и расслаблении повысит эффектив-
ность диагностики мышечной травмы.
Рис. 9.12. Продольный панорамный срез (LONG) лате-
ральной головки икроножной мышцы на голени. Визуали-
зируется разрыв апоневроза в области мышечно-сухо-
жильного соединения (стрелка). Проксимальный отдел
Ультразвук зарекомендовал себя как метод голени (Р), дистальный отдел голени (D), икроножная
точной диагностики мышечной травмы, мышца (S).
при этом можно четко диагностировать час-
тичный (рис. 9.12) и полный разрыв. Очень разрывы III степени от полных разрывов. В слу-
важно динамическое исследование во время чаях полных разрывов края мышцы разделены,
сокращения и расслабления мышцы. Полезно закруглены, наблюдается потеря характерной
также сравнение поврежденного колена с кон- волокнистой структуры на определенном уча-
тралатеральной стороной для выявления нару- стке, где в норме визуализируется мышечная
шений конфигурации и асимметрии. При УЗИ ткань [18]. Клинически в месте полного разры-
частичный разрыв визуализируется в виде ва определяется пальпаторный «провал».
анэхогенного расщепления мышечных воло-
кон или гипоэхогенных скоплений жидкости Ключевые моменты
внутри брюшка мышцы. Частичные разрывы по
Частичные разрывы классифицируются
степени тяжести делятся на 3 группы, что следующим образом: при разрыве I степе-
весьма важно для прогноза процесса репара- ни эхоструктура может быть практически не
ции. При I степени эхоструктура может быть нарушена либо визуализируется малень-
практически не нарушена либо может иметь кая, менее 1 см, гематома. Заживление по-
место маленькая, менее 1 см, гематома. добного разрыва обычно происходит в те-
Обычно заживление подобного разрыва про- чение 2-3 нед. При разрывах II степени по-
исходит за 2-3 нед. При разрывах II степени вреждается менее 1/3 толщины мышцы, ге-
повреждается менее 1/3 толщины мышцы, ге- матома менее 3 см, заживление обычно
матома менее 3 см, заживление обычно про- происходит в течение 3-6 нед. При разры-
исходит в течение 3-6 нед. При разрывах III вах III степени, поврежденной оказывается
степени поврежденной оказывается более чем более трети толщи мышцы, а гематома
треть толщи мышцы, а гематома имеет разме- имеет размеры более 3 см, что растягивает
ры более чем 3 см, выздоровление обычно за- сроки выздоровления на месяцы.
тягивается на месяцы. Очень трудно отличить
Препателлярная сумка
Эта сумка расположена поверхностно
и простирается вниз от дистального конца
надколенника до 1/3 сухожилия надколенни-
Рис. 9.13. Поверхностный продольный (LONG) дисталь- ка. Бурситы в большинстве случаев связаны
ный препателлярный бурсит (стрелка). Отмечается утол- с профессиональной деятельностью и дли-
щение стенок препателлярной сумки (Р). Дистальный
отдел сухожилия надколенника (РТ), проксимальный от- тельным стоянием или ползанием на коленях
дел большеберцовой кости (Т). (рис. 9.13). Энергетическое картирование по-
могает оценить степень активности воспали-
тельного процесса. Важно иметь в виду, что
хронический препателлярный бурсит может
Частичный разрыв прямой мышцы может кальцифицироваться.
симулировать опухоль. У таких пациентов ви-
зуализируется объемное образование, кото- Инфрапателлярный бурсит
рое со временем уменьшается, в то время УЗИ точно дифференцирует инфрапател-
как истинная опухоль становится только лярный бурсит и тендиноз надколенника. Не-
больше. В анамнезе могут быть, но могут большое количество жидкости в инфрапател-
и отсутствовать указания на предшествую- лярной сумке является физиологическим и не
щую травму. должно восприниматься как проявление бур-
сита (рис. 9.14).
Практические рекомендации
Важно уметь отличить псевдоопухоль, об- Практические рекомендации
разующуюся в результате частичного раз- Небольшое количество жидкости в инфра-
рыва прямой мышцы бедра, от истинной пателлярной сумке является физиологи-
опухоли. ческим и не должно восприниматься как
проявление бурсита.
Бурситы
Патология околосуставных сумок коленно- Супрапателлярный бурсит и
го сустава может быть причиной острой или синовит
хронической боли в колене. Супрапателлярная сумка в процессе эмб-
Воспаление в сумке развивается в резуль- риогенеза развивается как самостоятельное
тате острой или хронической травмы, гемато- образование между сухожилием прямой мыш-
мы, инфекции или генерализованных воспа- цы бедра и бедренной костью. Начиная с 5-го
лительных, инфильтративных процессов. Сум- месяца эмбрионального развития перегород-
ками, относящимися к данной анатомической ка между оболочкой сумки и полостью сустава
области являются: препателлярная, поверх- может исчезать. Сообщение между сумкой
ностная и глубокая инфрапателлярная. Нами и полостью коленного сустава имеет место
подробно будет обсуждаться супрапателляр- в 85% случаев во взрослой популяции. Энер-
ная сумка, которая, по мнению многих авто- гетическое картирование весьма эффективно
ров, в большинстве случаев является продол- для выявления воспалительного процесса.
При УЗИ могут выявляться утолщение си- циноз менисков и суставного гиалинового
новиальной оболочки и ее пролиферация, хряща (рис. 9.17).
особенно часто при ревматоидном артрите УЗИ более чувствительно в диагностике
(рис. 9.15) и других воспалительных процес- кальцификации гиалинового хряща по сравне-
сах. Эхогенная взвесь в полости сумки может нию с рентгенографией, но менее чувствитель-
быть проявлением кровоизлияния, воспале- но в диагностике кальцификации менисков [3].
ния или инфекции. При подозрении на нали-
чие инфекции можно легко, с высокой степе- Скрытые переломы* костей
нью безопасности быстро верифицировать С развитием технологии высокого разре-
диагноз с помощью аспирации под ультразву- шения УЗИ стало признанным методом выяв-
ковым наведением. При длительно существу- ления скрытых переломов [20,21]. При этом
ющих выпотах в полости развиваются фиб- исследуется гиперэхогенная костная поверх-
розные спайки. В случаях, когда клиническая ность. Перелом визуализируется в виде раз-
дифференциация бурсита с септами и тенди- рыва контура эхогенной структуры - кор-
нитами затруднена, УЗИ может быть весьма тикальной костной пластинки и может сопро-
эффективным. вождаться периостальной реакцией и/или
гипоэхогенной гематомой. При допплерогра-
Хрящ фии может выявляться гиперваскуляризация
МРТ остается методом выбора диагности- или нарушение сосудистого рисунка в месте
ки хондромаляции и остеохондральной пато- перелома (рис. 9.18). Острые переломы, в том
логии. В поздних стадиях при УЗИ отмечается числе отрывы костных фрагментов в результа-
истончение и исчезновение хрящевой про- те резкого сокращения мышц, выявляются
слойки (рис. 9.16) по передней поверхности раньше при УЗИ, чем при обзорной рентгено-
надколенника и/или бедренной кости [6,19]. графии. Кроме того, имеется четкая корреля-
Могут выявляться неровность поверхности, ция между локализацией ультразвуковой ано-
узурация и отдельные дефекты поверхности малии и точкой максимальной болезненности
хряща. у пациента. Изредка визуализируются дефек-
При использовании высокочастотных дат- ты костной ткани, такие как энхондромы или
чиков хорошо диагностируется хондрокаль- кисты (рис. 9.20) [1,22].
Рис. 9.17. Гиалиновый хрящ и мениски с признаками хондрокальциноза. Обратите внимание на гиперэхогенную каль-
цификацию гиалинового хряща бедренной кости в поперечном (а) и продольном (б) срезах (большие стрелки). На (в)
представлена кальцификация переднего рога медиального мениска (маленькая стрелка). Кальцификация верифициро-
вана при рентгенографии (указана большой и маленькой стрелками соответственно). Мыщелок бедренной кости (FC),
большеберцовая кость (Т).
и разрывом волокон. При УЗИ жидкость и/или исследовании коленного сустава. Для этого
гематома заполняет промежуток между ра- необходимо оборудование с технологией вы-
зорванными концами, при этом нарушается сокого разрешения и тщательное соблюдение
целостность как наружного, так и внутреннего методики исследования, которое особенно
слоя связки (рис. 9.22). При хронической затруднено у крупных и тучных пациентов.
травме связка может вообще отсутствовать Пациенты с патологией мениска часто
либо быть крайне истонченной. Крупная зона жалуются на болезненный щелчок или блок
фокальной калыдификации внутри связки коленного сустава, а также болезненность по
подтверждает наличие хронической травмы медиальной поверхности сустава. Часто выяв-
( ри с. 9. 23 ) , и зв ест н о й ка к с ин д ро м ляется локальная болезненность при надавли-
Pellegrini—Stiedi [19]. Часто выявляется триада вании датчиком на область мениска. Меди-
признаков, называемая триадой O'Donoghue: альный мениск разрывается по-меньшей ме-
разрыв медиальной боковой связки, повреж- ре в три раза чаще, чем латеральный [24].
дение медиального мениска, разрыв перед-
ней крестообразной связки.
В некоторых случаях к триаде признаков Практические рекомендации
присоединяется повреждение медиальной Часто выявляется локальная болезнен-
пателлофеморальной связки в месте при- ность при надавливании датчиком на об-
крепления к бедренной кости, тем самым об- ласть мениска.
разуется тетрада признаков [24].