Вы находитесь на странице: 1из 361

Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.

2007 16:23 Page 3

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
КОСТНОМЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Практическое руководство

Юджин МакНелли

Перевод с английского

ВИДАР
МОСКВА
2007
Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.2007 16:23 Page 4

УДК 616.7–073.43
ББК 53.6 (54.18)
М 15

Перевод доктора мед. наук А.Н. Хитровой


Под ред. члена!корр. РАН, профессора,
доктора мед. наук Г.И. Назаренко
и профессора, доктора мед. наук И.Б. Героевой

МакНелли Юдж.
М 15 Ультразвуковые исследования костно!мышечной системы: Практичес!
кое руководство / Пер. с англ. А.Н. Хитровой под ред. Г.И. Назаренко,
И.Б. Героевой. — М.: Издательский дом Видар!М, 2007. – 400 с.
ISBN 978!5!88429!097!6
Настоящее издание является практическим руководством в новой, перспектив!
ной области ультразвуковых исследований – патологии костно!мышечной системы.
В книге рассмотрены вопросы ультразвуковой анатомии, определены показания к
исследованию, подробно описана ультразвуковая семиотика заболеваний и пов!
реждений костно!мышечной системы, приводятся протоколы УЗИ. Ультразвуковые
признаки всех заболеваний и поражений рассматриваются авторами строго с пози!
ций патоморфологии процесса, всегда соотносятся с клиническими признаками и
результатами референтных исследований (КТ, МРТ, рентгенографии). Подробно из!
ложена клиническая симптоматика малоизвестных симптомов и синдромов пора!
жений мягкотканного околосуставного аппарата, значительно снижающих качество
жизни пациентов.
Данное руководство предназначено для специалистов ультразвуковой диагнос!
тики, врачей КТ, МРТ, рентгенологов, травматологов, ревматологов, артрологов,
специалистов широкого профиля.

УДК 616.7–073.43
ББК 53.6(54.18)

Данное издание Practical Musculoskeletal Ultrasound 1e, автор Eugene McNally,


осуществлено по соглашению с Elsevier Limited, Оксфорд, Великобритания
Перевод на русский язык выполнен издательством «ИД Видар!М»

ISBN 9785884290976 © Издательский дом Видар!М, перевод на русский язык, 2007


© ООО Видар, оформление, 2007
© Elsevier Limited, 2005, All rights reserved
The right of Eugene G McNally to be identified as author of this
work has been asserted by him in accordance with the Copyright,
Designs and Patents Act 1988
ISBN 0443073503
Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.2007 16:23 Page 5

ОГЛАВЛЕНИЕ
Авторский коллектив . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Предисловие редактора перевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Предисловие автора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Посвящение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1 Верхние конечности: анатомия и технология исследования
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2 Нижние конечности: анатомия и технология исследования
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3 Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4 Ультразвуковые исследования плечевого сустава
(Wayne Gibbon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5 Ультразвуковые исследования локтевого сустава
(Ian Beggs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
6 Ультразвуковые исследования руки и кисти
(Stafano Bianchi, Carlo Martinoli, Michel Cohen, Nathalie Boutry) . . . . . . . . . . . 123
7 Визуализация врожденных дисплазий тазобедренного сустава
(David J Wilson, Jane Wolstecroft) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
8 Ультразвуковые исследования тазобедренного сустава
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
9 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава
(Lawrence Friedman, Rethy K Chhem) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
10 Ультразвуковые исследования голеностопного сустава и стопы
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
11 Ультразвуковые исследования образований мягких тканей
(Simon J Ostlere) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
12 Ультразвуковые исследования повреждений мышц
(Philip Robinson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
13 Ультразвуковые исследования при заболеваниях суставов
(Philip J O'Connor, Andrew J Graindger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
14 Допплерографические исследования костно!мышечной системы
(James L Teh) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
15 Инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
16 Ультразвуковые исследования при врожденных грыжах
(Philip Robinson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Глоссарий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394

УЗИ костномышечной системы 5


Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.2007 16:23 Page 6

Авторский коллектив

Ian Beggs FRCR Ян Беггз


Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского радиологического колледжа
Department of Radiology Консультант!радиолог по заболеваниям костно!
Royal Infirmary мышечной системы
Edinburgh Отделение радиологии
UK Королевская больница
Эдинбург
Великобритания

Stefano Bianchi MD PD Стефано Бианчи


Consultant Musculoskeletal Radiologist Доктор медицины, доктор философии
Fondation et Clinique des Grangettes Консультант!радиолог по заболеваниям костно!
Geneva мышечной системы
SWITZERLAND Клиника де Гранжетте
Женева
Швейцария

Nathalie Boutry MD Натали Бутри


Consultant Musculoskeletal Radiologist Доктор медицины
Musculoskeletal Radiology Department Консультант!радиолог по патологии костно!
Roger Salengro Hospital мышечной системы
Lille Отделение радиологии костно!мышечной
FRANCE системы
Госпиталь Роджера Саленгро
Лилль
Франция

Rethy K Chhem MD PhD FRCPC Ретти Кей Чем


Professor of Radiology Доктор медицины, доктор философии,
Chief, Department of Radiology and Nuclear профессор радиологии, член Королевского
Medicine терапевтического колледжа врачей
University of Western Ontario Руководитель отделения радиологии и ядерной
London Health Sciences Centre медицины
London, Ontario Университет Западного Онтарио
CANADA Лондонский научный центр здравоохранения
Лондон, Онтарио
Канада

6 УЗИ костномышечной системы


Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.2007 16:23 Page 7

Michael Cohen MD Мишель Коэн


Consultant Radiologist Доктор медицины
Medical Imaging Centre Консультант!радиолог
Marseilles Медицинский центр визуализации
FRANCE Марсель
Франция

Lawrence Friedman MBBCh FFRAD DJSA Лоуренс Фридман


FRCPC FACR Бакалавр медицины,
Associate Professor of Radiology Бакалавр хирургии
Department of Radiology Член факультета радиологии DJSA
Hamilton Health Sciences, Henderson Division Член Королевского терапевтического колледжа
Hamilton, Ontario Член Американского колледжа радиологии
CANADA Член!корреспондент радиологии
Отделение радиологии медицинских наук
Гамильтона, отделение Хендерсона
Гамильтон, Онтарио
Канада

Wayne Gibbon FRCS FRCR Уэйн Гиббон


Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского хирургического колледжа
Department of Medical Imaging Член Королевского радиологического колледжа
Royal Brisbane and Women's Hospital Консультант!радиолог по патологии костно!
Brisbane, Queensland мышечной системы
AUSTRALIA Отделение медицинской визуализации
Бризбанский королевский и женский госпитали
Бризбан, Квинсленд
Австралия

Andrew J Grainger MRCP FRCR Эндрю Джей Грейнджер


Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского колледжа терапевтов
Department of Radiology Член Королевского радиологического колледжа
Leeds General Infirmary Консультант!радиолог по патологии костно!
Leeds мышечной системы
UK Отделение радиологии
Лидский главный госпиталь
Лидс
Великобритания

Carlo Martinoli MD Карло Мартиноли


Associate Professor of Radiology Доктор медицины
Department of Radiology Член!корреспондент радиологии отделения
University of Genoa радиологии Генуэзского университета
Genoa Генуя
ITALY Италия

УЗИ костномышечной системы 7


Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.2007 16:23 Page 8

Eugene G McNally FRCR FRCPI Юджин Джи МакНэлли


Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского радиологического колледжа
Nuffield Orthopaedic Centre Член Королевского колледжа PI
and John Radcliffe Hospitals Консультант!радиолог по патологии костно!
Oxford мышечной системы
UK Ортопедический центр Наффилда и госпиталя
Джона Рэдклиффа
Оксфорд
Великобритания

Simon J Ostlere FRCP FRCR Симон Джей Остлиер


Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского терапевтического колледжа
Nuffield Orthopaedic Centre Член Королевского радиологического колледжа
and John Radcliffe Hospitals Консультант!радиолог по патологии костно!
Oxford мышечной системы
UK Ортопедический центр Наффилда и госпиталя
Джона Рэдклиффа
Оксфорд
Великобритания

Philip J O'Connor MRCP FRCR Филип Джей О'Коннер


Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского колледжа патологов
Department Of Radiology Член Королевского радиологического колледжа
Leeds General Infirmary Отделение радиологии
Leeds Лидский главный госпиталь
UK Лидс
Великобритания

Philip Robinson MRCP FRCR Филипп Робинсон


Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского колледжа патологов
Honorary Senior Lecturer Член Королевского радиологического колледжа
St James's University Hospital Консультант!радиолог по патологии костно!
Leeds мышечной системы
UK Почетный ведущий лектор
Университетский госпиталь Св. Джеймса
Лидс
Великобритания

8 УЗИ костномышечной системы


Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.2007 16:23 Page 9

James L Teh MBBS BSc FRCP FRCR Джеймс Эль Тех


Consultant Musculoskeletal Radiologist Консультант!радиолог по патологии костно!
Department of Radiology мышечной системы
Nuffield Orthopaedic Centre Бакалавр медицины
and John Radcliffe Hospitals Бакалавр хирургии
Oxford Член Королевского терапевтического колледжа
UK Член Королевского радиологического колледжа
Ортопедический центр Наффилда
и госпиталя Джона Рэдклиффа
Оксфорд
Великобритания

David J Wilson MBBs BSc FRCP FRCR Дэвид Джей Уилсон


Consultant Musculoskeletal Radiologist Бакалавр медицины
Nuffield Orthopaedic Centre Бакалавр хирургии
and John Radcliffe Hospitals Член Королевского терапевтического колледжа
Oxford Член Королевского радиологического колледжа
UK Консультант!радиолог по патологии костно!
мышечной системы
Ортопедический центр Наффилда
и госпиталя Джона Рэдклиффа
Оксфорд
Великобритания

Jane Wolstencroft BA (Hons) DCR Джейн Уолстенкрофт


Senior Radiographer Главный радиолог
Nuffield Orthopaedic Centre Ортопедический центр Наффилда
Oxford и госпиталя Джона Рэдклиффа
UK Оксфорд
Великобритания

УЗИ костномышечной системы 9


Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.2007 16:23 Page 10

Предисловие редактора перевода

Предлагаемая читателю книга является обобщением многолетнего опыта


работы ведущих специалистов Европы, Канады и Австралии в области меди!
цинской визуализации костно!мышечной системы. В нашей стране с появле!
нием современной аппаратуры практические врачи только приступают к изу!
чению и применению ультразвуковых исследований в этой области медици!
ны. В связи с этим интерес специалистов к технологии проведения ультразву!
кового исследования и правильной интерпретации его результатов огромен.
Данное издание представляется нам наиболее полным и тщательно подго!
товленным руководством для специалистов ультразвуковой диагностики.
Оно, несомненно, будет интересным и полезным для врачей травматологов,
ортопедов, ревматологов, специалистов по восстановительному лечению и
спортивной медицине.
В книге рассмотрены вопросы ультразвуковой анатомии, определены пока!
зания к проведению исследования, подробно описана ультразвуковая семи!
отика заболеваний и повреждений костно!мышечной системы с подробными
протоколами ультразвуковых исследований. Ультразвуковые признаки каждо!
го состояния рассматриваются с позиции патоморфологии процесса, соотно!
сятся с клиническими симптомами и результатами референтных исследова!
ний (КТ, МРТ, рентгенографии). Необходимо отметить великолепное изложе!
ние клинической симптоматики как хорошо известных, так и малоизвестных
клиницистам симптомов и синдромов поражений мягкотканных околосустав!
ных тканей.
В главах, посвященных плечевому суставу, подробно изложена семиотика
повреждения ротаторной манжетки, различных вариантов импинджмент!син!
дрома, адгезивного капсулита, поражений акромиально!ключичного и груди!
ноключичного суставов. Заслуживает внимания ультразвуковая диагностика
повреждений связочного аппарата, хрящевой и костной ткани, синовиальной
оболочки коленного, лучезапястного, локтевого суставов, мелких суставов
кисти и стопы. Подробно изложены методики исследования врожденной дис!
плазии тазобедренного сустава, туннельных синдромов, ревматических забо!
леваний, опухолевых и псевдоопухолевых образований мягких тканей. Огром!
ный интерес представляет технология инвазивных вмешательств и аспирации

10 УЗИ костномышечной системы


Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.2007 16:23 Page 11

содержимого с ультразвуковым наведением. Рассмотрены различные виды


синовитов, бурситов, теносиновитов, тендинопатий, травматических повреж!
дений сухожильно!связочных и костных структур, характерных для конкрет!
ной анатомической области.
Впервые в отечественной литературе описана ультразвуковая диагностика
врожденных грыж передней брюшной стенки (паховой, бедренной и др.).
Книга иллюстрирована великолепными рисунками!схемами, большим ко!
личеством эхограмм, магнитно!резонансных томограмм, рентгенограмм, вы!
полненных в основном на аппаратах экспертного класса. Наиболее важные
для практического использования и сложные для восприятия моменты выде!
лены фрагментами текста в виде «Практических рекомендаций» и «Ключевых
моментов».
Мы надеемся, что данное руководство поможет сократить существующую
пока пропасть между клиническим восприятием и лучевой интерпретацией
заболеваний мягкотканных структур опорно!двигательной системы. Изучение
возможностей современной ультразвуковой диагностики поможет раньше,
часто в доклинической стадии, диагностировать ряд заболеваний и повреж!
дений опорно!двигательной системы, уточнить локализацию и характер пато!
логических изменений, проследить и объективизировать динамику заболева!
ния, что, несомненно, приведет к улучшению качества и эффективности
лечебно!диагностического процесса.

Членкорр. РАН, профессор,


доктор мед. наук Г.И. Назаренко

УЗИ костномышечной системы 11


Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.2007 16:23 Page 13

Предисловие автора

Ultrasound is the most rapidly developing technique in musculoskeletal imaging. Continuing advances in tech!
nology have broadened its application, such that it now replaces MRI in many specific clinical settings and
serves as an important adjunct in others. This book owes much to the contributors who work at the forefront of
these developments. The majority are dedicated musculoskeletal radiologists, who have access to the full range
of imaging techniques and are therefore best placed to recommend where ultrasound is most useful and to
understand its limitations. The purpose of this book is to bring this expertise together in one place, in a format
designed to make this information easily accessible. With colour!coded chapters, anatomical positioning dia!
grams and highlighted key points and practical tips, I hope it will earn its place on the busy benches of the ultra!
sound department.

Ультразвук является наиболее быстро развивающимся методом визуализации


костно!мышечной системы. Постоянное совершенствование технологии ульт!
развуковых исследований расширяет возможности его применения, а в ряде
клинических ситуаций позволяет заменить магнитно!резонансную томографию
или существенно дополнить морфологическую картину заболевания. Это руко!
водство – коллективный труд авторов, признанных ведущими специалистами
данных направлений. Большинство из них являются дипломированными радио!
логами в области скелетно!мышечной визуализации, обладающими навыками
использования всех методов визуализации, что позволило им определить пока!
зания и противопоказания к применению ультразвука. Цель написания данной
книги – свести воедино материалы собственных исследований и практический
опыт авторов и с помощью прекрасного дизайна сделать их легкодоступным для
восприятия. Я надеюсь, что цветовое обозначение глав, анатомические диа!
граммы с позиционированием датчика, выделение ключевых моментов, практи!
ческих рекомендаций позволят этому изданию занять достойное место на рабо!
чем столе специалиста ультразвуковой диагностики.
Eugene G McNally
Oxford 2004

УЗИ костномышечной системы 13


Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.2007 16:23 Page 15

To Cath, Cian, Lise and Rebecca – the real loves of my life.

УЗИ костномышечной системы 15


Верхние конечности:
анатомия и технология
исследования
Плечо
Eugene G McNally • Плечевой сустав
• Поперечный срез сухожилия
длинной головки двуглавой
мышцы плеча
• Продольный срез сухожилия
длинной головки двуглавой
мышцы плеча
• Поперечный срез
подлопаточной мышцы
ПЛЕЧО • Поперечный срез переднего
свободного края надостной
мышцы
• Поперечный срединный срез
Плечевой сустав надостной мышцы
Самая распространенная жалоба у пациентов с повреждением • Срез по задней поверхности
плечевого сустава, срез
ротаторной манжетки - боль в плечевом суставе, возникающая через подостную и большую
особенно при отведении плеча. Чаще всего она локализуется либо круглую мышцы
в задних отделах плеча, либо в латеральных отделах верхней части • Коронарный срез надостной
мышцы
руки в месте прикрепления дельтовидной мышцы. Дифференци- • Коронарный срез подостной
альный диагноз боли в плече достаточно широк и включает в себя мышцы
не только травматические изменения плечевого сустава, но также
и патологию шейного отдела позвоночника. Существует главное Связки плечевого сустава
• Динамическое исследование
правило: если боль ощущается медиально от плеча, особенно ме- плечевого сустава
диально от надключичной ямки, то наиболее вероятно, что она Свободная верхняя
обусловлена изменениями шейного отдела позвоночника, а не па- конечность
тологией плечевого сустава. Локтевой сустав
Существует восемь стандартных позиций для проведения пол- • Латеральный коронарный
срез
ного ультразвукового исследования (УЗИ) плечевого сустава. • Медиальный коронарный
В большинстве случаев оно легко осуществляется в положении па- срез
циента сидя. Врач может сидеть или стоять спереди или сзади от • Передний срез двуглавой
мышцы плеча
пациента. Автор предпочитает во время процедуры находиться • Задний сагиттальный срез
сзади от пациента. Это положение позволяет исследовать надост-
ную мышцу с целью выявления ее повреждения, при этом пациент Предплечье
видит экран и активно участвует в исследовании. Запястье и кисть
• Ладонная поверхность кисти
Поперечный срез сухожилия длинной головки • Поперечный срез ладонной
поверхности кисти
двуглавой мышцы плеча «Поперечный срез тыльной
Исследование проводится в положении пациента сидя, рука па- поверхности кисти
• Сагиттальные срезы пальцев
циента укладывается на колено, кисть повернута ладонью вверх • Нервы запястья
для разворота межбугорковой борозды плечевой кости кпереди.
В поперечном срезе при расположении датчика спереди межбу-
горковая борозда плеча легко определяется в виде округлой выем-
ки по переднему контуру головки плечевой кости. Поперечная
связка, удерживающая сухожилие в борозде, визуализируется при
помощи высокочастотного датчика в виде тонкой гипоэхогенной

УЗИ костно-мышечной системы 17


РИС. 1.1. Поперечный срез межбугорковой борозды плеча. Пациент находится в положении сидя, с рукой, помещенной
тыльной стороной на противоположное колено, (б) В аксиальном срезе визуализируется межбугорковая борозда по пе-
редней поверхности головки плечевой кости. В борозде определяется овальной формы сухожилие (изогнутая стрелка),
которое сверху прикрыто поперечной связкой (головка стрелки). Более поверхностно видна дельтовидная мышца (D),
медиально - едва различимо сухожилие (S) подлопаточной мышцы. Положение датчика условно обозначено прямо-
угольником (а). Покрывающая сверху дельтовидная мышца на рисунке не показана, (в) Эквивалентное МР-изображе-
ние: выявляются межбугорковая борозда (черная изогнутая стрелка) и дельтовидная мышца (D), подлопаточная мышца
(S) и клювовидный отросток (С).

структуры; данная связка выглядит так, как В норме внутри сухожильного влагалища
и любая связка в организме человека при УЗИ бицепса может определяться незначительное
(рис. 1.1). Нормальное сухожилие имеет количество жидкости. Это наиболее четко
очень характерную эхографическую картину проявляется в нижней части межбугорковой
в виде ствола тонких гипоэхогенных сухо- борозды, сразу выше мышечно-сухожильного
жильных волокон, разделенных гиперэхоген- перехода. Чередуя внутреннюю и наружную
ными соединительнотканными прослойками. ротацию датчика в аксиальной плоскости по
В целом в поперечном срезе сухожилие при ходу борозды, можно выявить динамический
УЗИ выглядит эхогенным, тем не менее в ко- подвывих сухожилия длинной головки бицеп-
сом срезе эхогенность сухожилия уменьшает- са. Пациенты с таким подвывихом часто жалу-
ся, что может симулировать патологию сухо- ются на болезненный щелчок. Сухожилие би-
жилия. Этот эффект называется «анизотро- цепса удерживается в борозде поперечной
пия». связкой. Повреждение поперечной связки
может наблюдаться при изолированной трав-
ме, хотя чаще подвывих сухожилия длинной
Ключевые моменты головки бицепса плеча возникает вследствие
При косом сканировании сухожилие мо- повреждения подлопаточной мышцы и, как
жет выглядеть гипоэхогенным и это симу- правило, выявляется при тяжелом поврежде-
лирует патологию сухожилия. нии ротаторной манжетки. При подвывихе су-
хожилия бицепса необходимо определить

18 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 1.2. Датчик развернут на 90°, при этом визуализируется сухожилие длинной головки плеча в продольном срезе
(головки стрелок). Позиция датчика условно обозначена прямоугольником (а), (б) Сухожилие бицепса в верхней
и средней трети интимно прилежит к плечевой кости (Н). Небольшое надавливание на дистальный конец датчика
помогает выровнять ход сухожилия на всем протяжении вплоть до мышечно-сухожильного перехода. СВ - клювовидно-
плечевая мышца.

степень смещения: при поверхностном сме- Практические рекомендации


щении сухожилие будет визуализироваться на Легким надавливанием на дистальный
фоне поврежденной поперечной связки, конец датчика можно добиться более
при глубоком - на фоне поврежденного сухо- прямолинейного хода сухожилия длинной
жилия подлопаточной мышцы. головки бицепса плеча в сагиттальной
плоскости.
Продольный срез сухожилия длинной
головки двуглавой мышцы плеча
Из поперечного среза, описанного выше,
датчик можно легко развернуть на 90° для Поперечный срез подлопаточной
визуализации сухожилия длинной головки мышцы
бицепса в продольном срезе. Часто нужно Этот срез получается при повороте датчи-
слегка надавить на датчик для выравнивания ка в аксиальной плоскости при наружной ро-
хода сухожилия в продольной плоскости тации плеча. При таком развороте плеча су-
(рис. 1.2). В случае возникновения сложнос- хожилие подлопаточной мышцы выходит из-
тей при идентификации сухожилия необходи- под клювовидного отростка и его удается
мо сделать несколько сканов в медиальном полностью визуализировать. Область при-
и латеральном направлениях, при этом можно крепления сухожилия подлопаточной мышцы
уловить выемку отражающей поверхности го- определяется вдоль медиального края меж-
ловки плечевой кости в месте расположения бугорковой борозды, сразу у медиального
борозды. При небольшой тренировке навык края сухожилия бицепса (рис. 1.3). При жела-
быстрого выведения сухожилия появляется нии, развернув датчик на 90" в сагиттальной
достаточно быстро. плоскости, можно видеть подлопаточную

УЗИ костно-мышечной системы 19


Рис. 1.3. Датчик находится в положении для исследования двуглавой мышцы плеча, при этом производится макси-
мальная ротация, датчик возвращается в аксиальную плоскость для визуализации подлопаточной мышцы. Положение
датчика условно обозначено прямоугольником (а). При наружной ротации определяется дистальная часть подлопаточ-
ной мышцы (S), которая может быть прослежена до межбугорковой борозды (стрелка), дельтовидная мышца (D) покры-
вает клювовидный отросток (С) и подлопаточную мышцу. Н - плечевая кость.

мышцу с ее многоперистым прикреплением. стой - попросить пациента положить руку


Этот срез может быть полезным для диагнос- тыльной стороной на талию сзади. Большин-
тики тендинопатии, которая часто начинается ство пациентов выполняют это движение без
с верхней части сухожилия подлопаточной каких-либо ощущений дискомфорта. У паци-
мышцы. Изолированное повреждение подло- ентов с выраженным болевым синдромом или
паточной мышцы встречается редко, но ино- ограничениями движения в плечевом суставе,
гда выявляется и в отсутствие повреждения например при синдроме «замороженного пле-
поперечной связки. ча», могут возникать определенные сложнос-
ти. В этих случаях можно предложить пациен-
Поперечный срез переднего ту как бы «засунуть руку в задний карман
свободного края надостной мышцы брюк». При более выраженном ограничении
Исследование надостной мышцы прово- движений в плечевом суставе, например па-
дится в двух плоскостях: коронарной и попе- циентам в инвалидной коляске или лежачим
речной. Автор предпочитает исследование больным, исследование можно проводить
в поперечной плоскости, так как большинство в положении лежа с вытянутыми вдоль тела
повреждений ротаторной манжетки может руками с внутренней ротацией при фиксации
быть диагностировано именно в этой плос- ладоней сзади.
кости. Сухожилие надостной мышцы лучше Аксиальное сечение используется для ис-
исследовать в положении приведения плеча следования переднего свободного края сухо-
с максимал ьн ой вн утренн ей ротац ией жилия. Датчик располагается поперечно
(рис. 1.4). Существует несколько способов и спереди таким образом, чтобы в срез попа-
достижения этого положения; наиболее про- дали клювовидный отросток и головка плече-

20 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 1.4. Из положения для исследования подлопаточной мышцы плечо ротировано внутрь и отведено. Подлопаточная
мышца исчезает за клювовидным отростком (С), при этом внутрисуставная часть сухожилия бицепса (изогнутая стрел-
ка} граничит с передней частью свободного края сухожилия надостнои мышцы (SST), которое обозначено головками
стрелок. Это один из наиболее важных срезов для визуализации сухожилия надостнои мышцы. Анатомически этот срез
представлен на (а), схематически - на (в). Положение датчика условно обозначено в виде прямоугольника (а).

вой кости (см. рис. 1.4). В этом положении


внутрисуставная часть сухожилия длинной го- Практические рекомендации
ловки бицепса определяется в виде овальной Исследование надостнои мышцы следует
эхогенной структуры (см. рис. 1.4,6). Некото- начинать с поперечного среза, так как раз-
рые пациенты с достаточной подвижностью рыв ротаторной манжетки наиболее часто
сустава могут ротировать плечо внутрь таким происходит именно здесь.
образом, что изображение сухожилия длин-
ной головки бицепса исчезает совсем. В таких
случаях при исследовании оптимально поло-
жение руки «в заднем кармане брюк». По лате- Практические рекомендации
ральному краю сухожилия длинной головки Для исследования повреждений ротатор-
бицепса визуализируется передний свобод- ной манжетки в аксиальной плоскости не-
ный край сухожилия надостнои мышцы, кото- обходимо найти свободный передний край
рое выявляется в виде пласта сухожильной сухожилия надостнои мышцы и опреде-
ткани, лежащего между плечевой костью лить, имеется ли промежуток между ним
и дельтовидной мышцей. Наиболее медиаль- и сухожилием бицепса. Если зазор опреде-
ная его часть представлена свободным краем. ляется, то имеет место разрыв свободного
края, если нет, необходимо сместить дат-
чик латерально для выявления разрыва
срединной части сухожилия надостнои
мышцы.

УЗИ костно-мышечной системы 21


Рис. 1.5. Из положения для исследования свободного края сухожилия надостнои мышцы
датчик перемещается лате-рально, при этом сохраняется его аксиальная ориентация.
Позиция датчика обозначена прямоугольником (а). Сухожилие надостнои мышцы (SST)
представлено срединно расположенным слоем между лежащей сверху дельтовидной мыш-
цей (D) и лежащей снизу плечевой костью (Н). Сзади едва различимы гипоэхогенные
волокна сухожилия подостной мышцы (изогнутая стрелка). IST - сухожилие подостной
мышцы.

Поперечный срединный мышца непосредственно прилежит к


срез надостнои мышцы суставному хрящу, подостная мышца -
Из верхнего положения в поперечном нет. Это позволяет дифференцировать
срезе датчик перемещается латерально два сухожилия.
по кривизне плеча, при этом исследуется
срединная часть сухожилия надостнои Срез по задней поверхности
мышцы (рис. 1.5). Ключевым моментом плечевого сустава, срез через
является визуализация сухожилия подостную и большую круглую
надостнои мышцы между плечевой мышцы
костью и дельтовидной мышцей. Продолжая круговое перемещение
Надостную мышцу можно проследить датчика кзади в поперечной плоскости,
кзади до точки, где задний отдел можно исследовать заднюю
надостнои мышцы соприкасается с поверхность плечевого сустава (рис.
передним отделом подостной мышцы. 1.6). У худых пациентов визуализируется
Место соединения определяется в виде задняя поверхность суставной губы. При-
чередующихся гипо- и гиперэхогенных лежащими мышцами являются:
сухожильных волокон. Полосы различной подостная мышца сверху и большая
эхогенности могут появляться в круглая мышца снизу. Этот срез также
результате как разнонаправленное™ полезен для определения выпота в
сухожильных волокон подостной мышцы, плечевой сустав. Жидкость в плечевом
что создает эффект анизотропии, так и суставе может визуализироваться в
хаотичности переплетения сухожилий виде зоны сниженной эхогенности по
двух мышц. В любом случае место краю плечевого сустава и по задней
соединения плохо выявляется любым поверхности суставной губы, глубже
другим методом визуализации и даже при подостной мышцы. Эта точка
артроскопии. При артроскопии надостная

22 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 1.6. Задний срез плечевого сустава. Обратите внимание на слегка наклонное положение датчика вдоль линии су-
хожилия подостной мышцы, положение датчика условно обозначено прямоугольником (а), (б) Сухожилие подостной
мышцы (1ST) визуализируется между трапециевидной мышцей (Т) и плечевой костью (Н). МРТ-эквивалент изображения
(в). Нечетко видна задняя поверхность суставной губы (стрелка).

используется для прицельной аспирации жид- ного края клювовидного отростка. Подакро-
кости и введения лекарственных препаратов миальная поддельтовидная сумка* разделяет
в плечевой сустав (см. главу 15). дельтовидную мышцу и сухожилие надостной
мышцы. На аппаратах с высоким разрешени-
Коронарный срез надостной мышцы ем сумка выглядит в виде двух гиперэхоген-
Хотя классически этот срез относится к ко- ных полосок, представленных небольшим ко-
ронарным, датчик помещается анатомически личеством жировой клетчатки, окружающей
в сагиттальную плоскость. Коронарный срез поверхность сумки. Этот жир разделяет по-
сухожилия надостной мышцы получается при верхность подакромиальной поддельтовид-
внутренней ротации плеча. Это изображение ной сумки и сухожилие надостной мышцы, ко-
эквивалентно изображению надостной мыш- торое должно иметь гладкую выпуклую по-
цы в коронарных срезах при магнитно-резо- верхность. При исследовании более глубоких
нансной томографии (МРТ) (рис. 1.7). В клас- отделов сустава можно визуализировать мес-
сическом варианте сухожилие надостной то прикрепления сухожилия надостной мыш-
мышцы представлено в этом срезе структурой цы к большому бугорку плечевой кости. Сус-
треугольной формы повышенной эхогеннос- тавной хрящ головки плечевой кости разделя-
ти, расположенной глубже дельтовидной ет головку плечевой кости и суставную по-
мышцы, которая в свою очередь находится верхность надостной мышцы с медиальной
книзу от подкожной клетчатки. Верхушка треу- стороны. Иногда в месте прикрепления надо-
гольника обращена латерально, основание стной мышцы определяется гипоэхогенный
образовано акустической тенью от латераль- * См. Глоссарий.

УЗИ костно-мышечной системы 23


Рис.1.7. Пациент находится в положении сидя, плечо ротировано внутрь и приведено. Датчик ориентирован по
длинной оси сухожилия надостной мышцы, положение датчика условно обозначено прямоугольником (а). Этот
срез называется коронарным как эквивалент коронарному срезу при МРТ (в), (б) На ультразвуковом срезе
визуализируется типичная треугольная гиперэхогенная структура - сухожилие надостной мышцы. Четко
разграничены сухожилие надостной мышцы и лежащая сверху менее эхогенная дельтовидная мышца (D).
Определяются полоски жировой ткани, контуриру-ющие поверхность поддельтовидной сумки (головки стрелок).
Разрешающая способность при УЗИ значительно превосходит МРТ-эквивалент (в), хотя поле обзора и
визуализация внутрисуставных структур брюшка надостной мышцы отчетливо выше при МРТ. Н - плечевая кость.

дефект, обусловленный эффектом Коронарный срез


анизотропии. Передвигая датчик подостной мышцы
латерально и наклонив его в Из верхнего
коронарной плоскости в месте при- положения датчик перемещается
крепления сухожилия, можно добиться латерально и немного кзади для
повышения эхогенности сухожилия и получения стандартного коронарного
подтвердить наличие артефакта. среза подостной мышцы. Мышца
имеет несколько сниженную
эхогенность и ее сухожилие
Ключевые моменты немного тон ьш е, чем у
В классическом коронарном срезе н ад остн ой мыш ц ы ( см. рис. 1.6).
сухожилие надостной мышцы Это можно подтвердить сопоставле-
определяется в виде изогнутой нием двух сухожилий в аксиальном
треугольной структуры срезе надостной мышцы, если
повышенной эхогенности, попросить пациента поместить руку
расположенной под дельтовидной на противоположное плечо при
мышцей и обращенной своей вращении датчика до установления
выпуклой поверхностью кверху. его параллельно ходу сухожилия
подостной мышцы.
СВЯЗКИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА вести соответствующие сухожилия в поле
Кроме поперечной связки, покрывающей зрения. Этот динамический аспект исследо-
межбугорковую борозду, существует еще не- вания дает явное преимущество перед ста-
сколько важных связочных структур, которые тичным МРТ-исследованием. При наличии
необходимо визуализировать при проведе- жидкости в сухожильном влагалище неболь-
нии стандартного исследования. Наиболее шое надавливание датчиком позволяет жид-
важная из них - клювовидно-акромиальная кости более четко заполнять небольшие де-
связка. Эта связка хорошо идентифицирует- фекты сухожилий, делая их тем самым более
ся, если сначала поместить датчик в попереч- отчетливыми при визуализации. Определен-
ную плоскость таким образом, чтобы визуа- ная информация также может быть получена
лизировался свободный край надостной по характерной реакции ткани на надавлива-
мышцы (см. рис. 1.4). Затем датчик переме- ние датчиком и при нормальных движениях
щается медиально до тех пор, пока своим ме- пациента. Хотя выше были описаны три воз-
диальным краем не начинает перекрывать можные позиции руки для визуализации сухо-
клювовидный отросток, при этом латераль- жилия надостной мышцы, ни одна из них не
ный край датчика разворачивается кверху может быть признана правильной или непра-
какромиальному отростку (рис. 1.8). Это дает вильной. У одной группы пациентов помогает
возможность визуализировать клювовидно- увеличение или, наоборот, уменьшение степе-
акромиальную связку, которая по эхострукту- ни внутренней ротации плеча, при этом увели-
ре идентична любой другой связке организ- чивается или уменьшается степень натяжения
ма. При небольшом навыке связка легко оп- манжетки или сумки (рис. 1.9, а, б). Если Вы
ределяется у большинства пациентов. Другой заподозрили небольшой дефект в одном стан-
важной связкой является клювовидно-плече- дартном срезе, но Вы точно не уверены
вая, которая расположена скорее в аксиаль- в этом, поверните руку в другое положение,
ной плоскости плеча и сливается с попереч- например в положение «рука в наручнике» или
ной связкой. Ультразвуковая визуализация «рука в заднем кармане брюк». То, каким об-
суставно-плечевых связок очень вариабель- разом отреагирует сухожилие или движущая-
на; их повреждения наблюдаются при хрони- ся внутри сухожильного влагалища жидкость,
ческом подвывихе, что приводит к полному подтвердит или снимет Ваши подозрения.
растяжению и травме суставной губы; это со-
стояние требует проведения магнитно-резо-
нансной артрографии. Практические рекомендации
При исследовании плечевого сустава ме-
няйте степень ротации и напряжения ман-
Ключевые моменты жетки и околосуставных сумок, используя
В целом УЗИ плечевого сустава - это ди- различные позиции руки, наиболее удоб-
намическое сочетание перемещений дат- ные для конкретного пациента.
чика на определенные анатомические
структуры и соответствующих движений
в плечевом суставе для того, чтобы соз-
дать акустический доступ для скрытых су- Динамическое исследование с более амп-
хожилий. литудными движениями необходимо для оп-
ределения импинджмент*-синдрома или це-
лостности манжетки после ее восстановле-
ния. Импинджмент-синдром может быть запо-
Динамическое исследование дозрен при выявлении перемещения
плечевого сустава небольшого количества жидкости из подакро-
Хотя исследование плечевого сустава опи- миальной части подакромиальной поддельто-
сано выше в виде статичных срезов, для прак- видной сумки при отведении плеча или при
тики важно динамическое взаимодействие появлении складки утолщенной стенки сумки
перемещений датчика по определенным ана- напротив акромиального отростка или клюво-
томическим структурам с движениями руки видно-акромиальной связки. Последнее явля-
в плечевом суставе таким образом, чтобы вы- ется более важным моментом, поскольку

УЗИ костно-мышечной системы


25
Рис. 1.8. Клювовидно-акромиальная связка (головки стрелок) наиболее просто
визуализируется при перемещении датчика медиально до тех пор, пока с медиальной
стороны картинки не появится высокоотражающая поверхность клювовидного отростка (С).
Приблизительная ориентация датчика показана в виде прямоугольника (а), (б) Представлено
эхографическое изображение клювовидно-акромиальной связки (головки стрелок).
Надостная мышца расположена глубже. Хорошим ориентиром служит высокоотражающая
поверхность свободного края клювовидного отростка (С), (в) Эквивалентное МР-
изображение сделано в нестандартной плоскости: использован аксиальный срез для
получения наиболее похожего изображения клювовидно- акромиальной связки в виде низкой
интенсивности структуры (изогнутая стрелка) в Т1 -взвешенном изображении. Сухожилие
надостнои мышцы (SST) можно визуализировать книзу от клювовидно-акромиальной связки
как на ультразвуковых, так и на МРТ-сканах. АС - акромиальный отросток.

Рис.1.9. (а) Коронарный срез сухожилия надостнои мышцы получен при полном приведении и
внутренней ротации руки (положение «руки в наручниках»). Определяется минимальная сепарация
листков подакромиальной поддельтовидной сумки (стрелка), (б) Рука переведена в положение более
умеренной внутренней ротации («рука в заднем кармане брюк») и сумка приоткрылась (стрелка).

26 УЗИ костно-мышечной системы


именно клювовидно-акромиальная связка мального лучеплечевого сустава и лучевой
рассекается во время артроскопической пода- коллатеральной связки. Процедуру лучше
кромиальной декомпрессии. Оптимальным проводить в положении пациента сидя лицом
положением датчика для выявления этих, по- к исследователю с вытянутыми и сложенными
рой малозаметных изменений является разво- «как для молитвы» руками (рис. 1 . 1 1 ) .
рот датчика на 90° от оси клювовидно-акроми- Для сравнения полезно исследовать и контра-
альной связки. латеральную, «здоровую» сторону. Общий
В поперечном сечении можно визуализиро- разгибатель запястья определяется в виде
вать патологическое скопление жидкости на- структуры треугольной формы, повышенной
против клювовидно-акромиальной связки. эхогенности, состоящей из четырех поверхно-
Полностью технология, показания к исследо- стных разгибателей (локтевой разгибатель
ванию и преимущества динамических иссле- запястья, разгибатель мизинца, общий разги-
дований при этой патологии, а также при ис- батель пальцев, короткий лучевой разгибатель
следовании манжетки после ее хирургическо- запястья). Последний играет немаловажную
го восстановления описаны в главе 4. роль при эпикондилитах. Лучевая коллате-
ральная связка визуализируется в виде четко
очерченной структуры, расположенной глубже
СВОБОДНАЯ ВЕРХНЯЯ общего разгибателя запястья в месте его при-
КОНЕЧНОСТЬ крепления. Этот доступ полезен и для иссле-
дования плечелучевого сустава, особенно
Анатомия относительно проста. Имеются две у детей при подозрении на наличие прокси-
группы мышц - передняя и задняя (рис. 1.10). мального подвывиха лучевой кости или при
Передняя группа представлена тремя мышца- так называемом выдернутом локте.
ми: двуглавой мышцей, образующей перед-
ний контурирующийся мышечный пласт по-
Практические рекомендации
верх плечевой мышцы, лежащей кзади и лате-
рально. Клювовидно-плечевая мышца лежит При расположении рук пациента сложен-
кзади и медиально, глубже основного сосуди- ными «как для молитвы» можно легко про-
сто-нервного пучка, состоящего из плечевой вести сравнение обоих локтевых суставов.
артерии, вены, срединного и локтевого нер-
вов. Задняя группа представлена одной мыш-
цей - трехглавой. В соответствии с названием
мышца имеет три головки: медиальную, лате- Медиальный коронарный срез
ральную (глубокую, покрывающую плечо) Так же, как и место прикрепления общего
и более поверхностную - длинную. В дисталь- разгибателя запястья в латеральном коронар-
ных отделах плеча лучевой нерв, глубокие ар- ном срезе, может быть исследовано место
терия и вена плеча лежат между плечевой прикрепления общего сгибателя запястья
мышцей и латеральной головкой трехглавой и локтевой коллатеральной связки при поме-
мышцы плеча. щении датчика по медиальному краю локтя
в коронарной плоскости (рис. 1.12). Место
прикрепления общего сгибателя дает такую
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ же эхогенную структуру, как и у общего разги-
Из-за сложной анатомии локтевой сустав до- бателя запястья. Локтевая коллатеральная
статочно труден для изучения с помощью уль- связка прикрепляется к венечному отростку
тразвука. Тем не менее описаны стандартные локтевой кости и является основным препят-
срезы, с помощью которых возможна диагно- ствием для смещения при активном силовом
стика основных патологических процессов. вальгусном воздействии (при так называемом
резистентном движении) в локтевом суставе,
Латеральный коронарный срез что часто происходит у атлетов-метателей.
Латеральный коронарный срез является Локтевая коллатеральная связка состоит из
основным для исследования места прикреп- трех пучков: переднего, заднего и поперечно-
ления общего разгибателя запястья, прокси- го. Передний пучок наиболее толстый и кли-

УЗИ костно-мышечной системы 27


Рис. 1.10. Аксиальный срез плеча. На плече выделяются две области. В передней области плеча
определяется двуглавая мышца (В), плечевая мышца (BR) и клювовидно-плечевая мышца (СВ). В задней
области содержатся три головки трехглавой мышцы - центральная (TR), медиальная (ТМ) и латеральная
(TL). MN - срединный нерв, UN - локтевой нерв, RN - лучевой нерв.

28 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 1.11. (а) Положение со сложенными «как для молитвы» рука-
ми делает доступными исследования латеральных поверхностей
локтевых суставов, а также сравнительное исследование двух сус-
тавов. Положение датчика при исследовании места прикрепления
общего разгибателя запястья обозначено прямоугольником (а),
(б) На коронарном ультразвуковом срезе визуализируется общий
разгибатель в месте своего прикрепления (отмечен по верхней по-
верхности головками стрелок), расположенный поверх высокоот-
ражающих костных структур плечевой (Н) и лучевой кости (R). Об-
щий разгибатель в месте прикрепления состоит из нескольких во-
локон, хотя они могут и не дифференцироваться. На латеральной
косой анатомической диаграмме обозначены: длинный лучевой
разгибатель запястья (1), короткий лучевой разгибатель запястья
(2), разгибатель пальцев (3}, локтевой разгибатель запястья (4),
локтевая мышца (5).

нически значимый. Исследование связки с ре- расположенного между группами общего сги-
зистентным вальгусным движением с целью бателя и разгибателя запястья. Сухожилие
подтверждения разрыва или повреждения двуглавой мышцы трудно исследовать из-за
связки проводилось De Smet (личные контак- эффекта анизотропии и близости к средин-
ты автора). ному нерву и сосудам локтевой ямки. Пред-
почтительно добиться получения хорошего
Передний срез двуглавой сагиттального среза. Ostlere описывает аль-
мышцы плеча тернативный продольный (по длинной оси)
При сохранении прежней позиции рук па- срез, который можно получить передвижени-
циента можно получить передний срез локте- ем датчика медиально с дополнительным на-
вого сустава (рис. 1.13). Этот срез использу- клоном его в латеральную сторону (рис. 1.14).
ется для исследования сухожилия бицепса, Анатомия передней поверхности локтевого

УЗИ костно-мышечной системы 29


Рис. 1.12. Сухожилие общего сгибателя запястья в месте от-
хождения имеет такую же структуру, как и сухожилие общего
разгибателя запястья, (б) При УЗИ визуализируется локтевая
коллатеральная связка (UCL). (в) Мышцами сгибателя являются:
круглый пронатор (1), лучевой сгибатель запястья (2), поверхно-
стный сгибатель пальцев (3), локтевой сгибатель запястья (4).

Рис. 1.13. Срез по передней поверхности локтевого сустава. Положение датчика ус-
ловно обозначено прямоугольником (а), (б) Это наиболее простой срез для визуали-
зации сухожилия двуглавой мышцы (ВТ) при его прохождении по передней поверх-
ности плечевой мышцы (BR). Идентифицируются лучевой (R) и срединный (М) нервы.

30 УЗИ костно-мышечной системы


сустава не является сложной. Мышцы делятся
на три группы: медиальную, латеральную
и центральную. Центральная группа включает
в основном плечевую мышцу, сверху от кото-
рой определяется сухожилие двуглавой мыш-
цы, медиальная группа - круглый пронатор
и общий сгибатель запястья, латеральная
группа представлена плечелучевой мышцей
и лежащим сверху общим разгибателем запя-
стья. Важна визуализация хода нервного
ствола через локтевой сустав, так как сущест-
вует несколько клинических синдромов, обус-
ловленных сдавлением нервных стволов. Сре-
динный нерв расположен между медиальной
и латеральной мышечной группой, следстви- Рис. 1.14. Срез по длинной оси (коронарный) прикреп-
ем этого является частое его сдавление. Чаще ления двуглавой мышцы плеча получен при перемещении
это происходит в дистальных отделах, где датчика из центральной сагиттальной позиции латераль-
срединный нерв может ущемляться под связ- но. Далее наклоняем датчик таким образом, чтобы прос-
ледить ход сухожилия бицепса от головок до места его
кой Струзера. Если в данном месте компрес- прикрепления.
сия не выявляется, необходимо исследовать
нерв ниже, до проксимального края круглого получения оптимального изображения. Наибо-
пронатора, где также может иметь место лее простой способ: пациент сидит напротив
сдавление нерва. Лучевой нерв располагает- врача, рука пациента в вытянутом положении
ся между центральной и латеральной группой опирается на кушетку, затем разворачивается
мышц и может подвергаться сдавлению в на- внутрь со сгибанием в локтевом суставе, в так
правлении от передней поверхности капсулы называемую позицию клешни краба, при этом
локтевого сустава проксимально до аркады легко можно исследовать задние отделы локте-
Фрозе на уровне верхнего края супинатора, вого сустава. Жировая подушка в ямке локте-
Необходимо тщательное исследование нерв- вого отростка визуализирутся в норме в виде
ного ствола и области его заднего внутрикост- эхогенной структуры треугольной формы. Вы-
ного деления в аксиальной плоскости для вы- пот в полости локтевого сустава может опреде-
явления его компрессии. Задний межкостный ляться между задним краем дистальной части
нерв проходит через фиброзную аркаду Фро- локтевой кости и жировой клетчаткой ямки лок-
зе между двумя головками супинатора и из- тевого отростка. В этой позиции также хорошо
редка ущемляется в ней (синдром лучевого визуализируются «суставные мыши». Другим
канала). Сдавление лучевого нерва может си- вариантом положения для исследования явля-
мулировать латеральный эпикондилит. ется зеркальная «клешне краба» позиция с на-
Наиболее часто происходит компрессия ружной ротацией плеча на 90°. При этом можно
локтевого нерва. Исследование нервного выявить еще меньшие скопления интраартику-
ствола в данном случае следует проводить, лярной жидкости, посколько под воздействием
начиная с уровня на 10 см выше и до уровня на силы тяжести она собирается в задних отделах
5 см ниже локтевого сустава, хотя наиболее локтевого сустава. Не все пациенты могут осу-
часто сдавление нерва происходит в локтевом ществить подобные движения, особенно при
канале. боли в локтевом суставе или при его тугопо-
движности. Альтернативным вариантом может
Задний сагиттальный срез быть положение пациента спиной к врачу, так
Задний сагиттальный срез идеален для ис- же как и при исследовании плечевого сустава
следования трехглавой мышцы плеча, ее сухо- с рукой, положенной за спину. При этом для ви-
жилия, ямки локтевого отростка, задней по- зуализации доступны задние отделы локтевого
верхности локтевого сустава и выявления сустава. Развернув датчик в аксиальную плос-
скоплений жидкости в данной области кость, можно исследовать локтевую борозду
(рис. 1.15). Существует несколько способов (рис. 1.16).

УЗИ костно-мышечной системы 31


Рис. 1.15. Визуализация задних отделов локтевого сустава может осуществляться нес-
колькими способами. Если амплитуда движения в локтевом суставе достаточна, легко
добиться положения руки в виде «клешни краба». Положение руки и датчика условно в
виде прямоугольника изображено на (а). При этом отлично визуализируется ямка локте-
вого отростка, где обычно при наличии выпота в сустав определяется жидкость. Мышеч-
ный массив сверху - трехглавая мышца (Т), сухожилие которой можно проследить до
места прикрепления к локтевому отростку (О). Наиболее глубокими являются костные
структуры плечевой кости (Н) и блок локтевой кости. Эхогенная клетчатка задней жиро-
вой подушки (FP) отделяет трехглавую мышцу от сустава. При наличии внутрисуставной
жидкости она визуализируется анэхогенным слоем, отделяющим жировую подушку от
плечевой кости. При необходимости можно развернуть локоть таким образом, чтобы не-
большое количество жидкости под действием гравитации собралось в задних отделах
сустава, и ее можно было бы выявить, (в) Представлен МР-эквивалент, на котором в ре-
жиме подавления сигнала от жировой ткани (SPIR) в Т1 -взвешенном изображении пока-
зано заднее смещение жировой подушки.

Рис. 1.16. Аксиальный срез через локтевую борозду, в которой определяется овальной формы,
неоднородной крапчатой эхоструктуры, в целом - повышенной эхогеннос-ти срез локтевого нерва
(указано стрелкой).

32 УЗИ костно-мышечной системы


ПРЕДПЛЕЧЬЕ по объему, это - длинный разгибатель
На предплечье мышцы делятся на три большого пальца, длинная отводящая
группы: передняя, задняя и латеральная мышца большого пальца и супинатор
(рис. 1.17). Передняя группа включает предплечья.
пять основных сгибателей: три Латеральная группа состоит в
поверхностных и два глубоких. Три основном из разгибателей и
поверхностных, если следовать от лате- представлена четырьмя мышцами,
рального края к медиальному, это: идущими параллельно. Если следовать
локтевой сгибатель запястья, от поверхности вглубь, это -
поверхностный сгибатель пальцев, плечелучевая мышца, длинный лучевой
лучевой сгибатель запястья. У некоторых разгибатель запястья, короткий
людей визуализируется расположенная лучевой разгибатель запястья и
спереди длинная ладонная мышца. круглый пронатор.
Глубокие сгибатели состоят из двух
мышц: основная мышечная масса
представлена глубоким сгибателем ЗАПЯСТЬЕ И КИСТЬ
пальцев, меньшая часть - длинным Так же, как и при исследовании
сгибателем большого пальца, лежащим локтевого сустава, пациент сидит
поверх лучевой кости. напротив врача, руки расположены на
Задняя группа состоит из столе. Необходимо большое количество
разгибателей и включает шесть мышц: геля для заполнения контура запястья;
три поверхностные и три глубокие. От соответственно под кисть желательно
медиального края к латеральному положить абсорбирующую салфетку.
поверхностные разгибатели пред- Сложная анатомия запястья требует
ставлены: локтевым разгибателем проведения разнообразных методик
запястья, разгибателем мизинца и общим исследования, которые описаны в главе
разгибателем пальцев. Три глубокие 6. Для первичной оценки необходимо
мышцы обычно меньше сделать поперечный срез на уровне
RADIAL NERVE MEDIAN NERVE ULNAR NERVE

Рис. 1.17. Поперечное сечение, демонстрирующее ход основных нервов предплечья.


Лучевого (а - проксимального отдела и г-дистального), срединного (б и д) и локтевого {в и
е). Плечелучевая мышца (BR), длинный лучевой разгибатель запястья (ECRL) и короткий
лучевой разгибатель запястья (BCRL), круглый пронатор (РТ), лучевой сгибатель запястья
(FCR), поверхностный сгибатель пальцев (FDS) и глубокий сгибатель пальцев (FDP),
локтевой сгибатель пальцев (FCU) и квадратный пронатор (PQ). RN - лучевой нерв, MN -
срединный нерв, UN - локтевой нерв.

УЗИ костно-мышечной системы 33


запястья и сагиттальные срезы на уровне Это сухожилие имеет собственное сухожиль-
пальцев (рис. 1.18). ное влагалище, хотя проходит через ограни-
читель сгибателей. Сухожилие легко исследо-
Ладонная поверхность кисти вать клинически, попросив пациента согнуть
Нами будут описаны три стандартные пози- большой палец через внешнее сопротивление
ции на уровне дистальной части лучевой кос- (резистентным движением). Также можно ис-
ти, на уровне карпального канала и ладони. следовать сухожилие при лучевом отведении
Имеется четыре группы сухожилий на сги- кисти и большого пальца.
бательной поверхности дистальных отделов
запястья и их необходимо исследовать раз- Поперечный срез ладонной
дельно. Наибольшая группа состоит из сухо- поверхности кисти
жилий, проходящих в карпальном канале, яв- Это сложный срез, включающий множество
ляющемся одним из фиброзно-костных тунне- маленьких мышц. Различать каждую и запом-
лей, через которые сухожилия и сосудисто- нить их названия достаточно трудно и, к счас-
нервные пучки попадают на ладонную тью, в практике это требуется крайне редко.
поверхность. Медиальной костной границей Большинство глубоко расположенных мышц
являются крючковидная и трехгранная кости, являются межкостными. Полезно запомнить,
латеральной - ладьевидная кость. Переднюю что тыльные межкостные мышцы лежат между
поверхность карпального канала составляет межфаланговыми и их четыре. Три ладонные
тонкий фиброзный тяж - ограничитель сгиба- межкостные мышцы расположены более по-
телей, который легко идентифицируется при верхностно. Наиболее контурирующаяся и на-
наличии аппаратуры с высоким разрешением иболее поверхностная на лучевой стороне
{см. рис. 1.18). В основном карпальный канал мышца - мышца, приводящая большой палец.
заполнен сухожилиями сгибателей, но лучше Наиболее поверхностными структурами явля-
он знаком по литературе как место прохожде- ются сухожилия сгибателей. Существуют две
ния срединного нерва. Оптимальная техника добавочные мышцы: одна к большому пальцу
для исследования срединного нерва будет и одна к мизинцу, которые расположены кпе-
описана в дальнейших главах. Вторым, более реди и латерально от соответствующих паль-
мелким каналом является канал Гийона, кото- цев. Для большого пальца существует мышца,
рый прилежит со стороны локтевой кости отводящая палец и сгибатель большого паль-
к карпальному каналу. Через этот канал прохо- ца, для мизинца - отводящая мышца и мышца,
дит локтевой сосудисто-нервный пучок. противопоставляющая V палец.
Снаружи от канала имеется одна сухожиль-
ная группа по локтевой поверхности запястья Поперечный срез тыльной
и две - по лучевой. По локтевой поверхности поверхности кисти
проходит сухожилие локтевого сгибателя за- В данной позиции визуализируются сухо-
пястья, которое покрывает сверху локтевой жилия разгибателей на уровне запястья, од-
нерв на уровне запястья. Локтевой сгибатель нако этот срез наиболее информативен для
запястья легко проследить сначала до места получения изображения небольших ганглиев*,
прикрепления на гороховидной кости, затем или гигром. Большинство ганглиев происхо-
к крючковидной кости и основанию V пястной дят из тыльного края ладьевидно-полулунной
кости. Последние два отдела сухожилия ино- связки. Эта связка лучше всего определяется
гда называются гороховидно- крючковой в аксиальной плоскости. Сначала датчик по-
связкой и гороховидно-пястной связкой. Это мещают в области дистального отдела запяс-
два наиболее легко пальпируемых сухожилия; тья таким образом, чтобы одновременно по-
полезным маркером может служить локтевая лучить изображение лучевой и локтевой кос-
артерия, поверхностно расположенная на тей. Затем его медленно перемещают дис-
этом уровне. Ближе к локтевой кости от двух тально, через лучезапястный сустав, где уже
сухожильных групп лучевого края карпального визуализируются три костные структуры. Это
канала находится сухожилие длинного сгиба- проксимальный ряд костей запястья, состоя-
теля большого пальца, которое прикрепляет- щий из трехгранной, полулунной, ладьевид-
ся к дистальной фаланге большого пальца. ной костей. Продолжаем движение в аксиаль-

34 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 1.18. Сгибательная поверхность запястья. Поперечный срез проксимально от (а)
и внутри карпального туннеля (б). Заметьте, что срединный нерв (MN) является
гипоэхогенным по сравнению с окружающими сухожилиями. Ограничитель сгибателей
едва различим (головки стрелок). По каналу Гийона на локтевой поверхности запястья,
прилежащему к гороховидной кости (Р), проходит локтевой нерв (UN), (в) Поперечное
сечение дистально от карпального канала. Червеобразные (L) мышцы прилежат к
сухожилиям поверхностного (FDS) и глубокого (FDP) сгибателей пальцев, которые
определяются сразу выше общего нерва пальцев (CDN). Наиболее глубокими являются
ладонные межкостные мышцы (PI). Сагиттальный панорамный срез сухожилий
сгибателей. Кольцевые связки фиброзного влагалища пальцев отмечены буквами А.
Наиболее важная из этих связок (А2) плохо различима (стрелка).

УЗИ костно-мышечной системы


3
Рис. 1.19. Разгибательная поверхность кисти, (а)
Локтевой край с шестью группами разгибателей:
шестая - локтевой разгибатель кисти, ECU, отчетливо
визуализируемый в локтевой борозде; пятая -
разгибатель мизинца, EDM; четвертая - разгибатель
пальцев, ED; разгибатель указательного пальца, EI.
Третья группа разгибателей (разгибатель
указательного пальца, EPL) видна плохо чуть выше
бугорка Листера, (б) Вторая группа - длинный лучевой
разгибатель кисти, ЕРВ и короткий ECRB; первая
группа - короткий разгибатель большого пальца, ЕРВ
и длинная приводящая большой палец мышца, APL. (в)
Более дистальный поперечный срез на уровне первого
ряда костей запястья позволяет визуализировать
ладьевидно-полулунную связку (стрелка),
соединяющую ладьевидную (S)и полулунную(L)
кости.

ной плоскости по направлению к лучевой разгибатель большого пальца


кости (т.е. к большому пальцу) для лучшей визуализируется более дистально и
визуализации полулунной и ладьевидной прикрепляется к основанию проксимальной
костей. При наличии датчиков с высоким фаланги большого пальца. Эти два
разрешением между этими костями может сухожилия формируют ладонную границу
определяться ладьевидно-полулунная анатомической «табакерки». Патология этих
связка. Абсолютно нет необходимости сухожилий выявляется при теносино-витах
выводить эту связку саму по себе, однако де Кервена. Этот синдром необходимо
ее визуализация желательна в качестве дифференцировать с перекрестным
ориентира. Ганглий на тыле запястья синдромом, когда более проксимально
выявляется в виде гипоэхогенного возникает тендинопатия, обусловленная
жидкостного скопления, исходящего из перекрестом разгибателей первой и второй
этой анатомической области. Иногда групп.
заворот синовиальной оболочки Вторая группа разгибателей состоит из
лучезапястного сустава заполняется длинного и короткого лучевых разгибателей
синовиальной жидкостью и симулирует запястья. Сухожилие короткого разгибателя
ганглий, однако это встречается редко и располагается ближе к локтевой кости, чем
при этом скопление жидкости в завороте сухожилие длинного разгибателя, и
легко подвергается компрессии датчиком, прикрепляется к основанию III фаланги, в то
в то время как ганглий сдавливается с время как сухожилие длинного разгибателя
трудом. прикрепляется к основанию II фаланги. Эти
Существует шесть отдельных групп два сухожилия формируют тыльный край
разгибателей начиная с лучевого края анатомической «табакерки».
запястья (рис. 1.19). Первая группа Вторая и третья группы разгибателей
включает два сухожилия: сухожилие разделены бугорком Листера, который
короткого разгибателя большого пальца и является выступающей границей тыльной
длинную отводящую большой палец мышцу. поверхности лучевой кости.
Последняя прослеживается до места ее Третья группа состоит из одиночного
прикрепления у основания большого сухожилия длинного разгибателя большого
пальца, в то время как короткий паль-

36 УЗИ костно-мышечной системы


ца. Оно проходит через свой собственный крепления у основания дистальной фаланги.
ограничитель, где формирует тыльный край В этом положении хорошо исследовать пяст-
анатомической «табакерки». Его легко распоз- но-фаланговые и межфаланговые суставы.
нать по его огибающему ходу вокруг бугорка Можно идентифицировать несколько мелких
Листера к месту прикрепления к основанию структур при наличии аппаратуры высокого
дистальной фаланги большого пальца. Это разрешения. Кольцевая связка фиброзного
сухожилие наиболее часто страдает при рев- влагалища сухожилий пальцев определяется
матоидном артрите с поражением бугорка в виде тонкого гипоэхогенного тяжа, идущего
Листера. параллельно проксимальной фаланге (А2)
Четвертая группа состоит из пяти сухожи- и средней фаланге (A3). Крестообразная
лий, четыре из которых являются разгибате- связка фиброзного влагалища сухожилий
лями четырех пальцев, в то время как пятый, пальцев (С) визуализируется неотчетливо, од-
лежащий глубже остальных, является разги- нако коллатеральные связки и поверхность
бателем указательного пальца. ладони четко идентифицируются на уровне
Пятая группа включает разгибатель мизин- каждого сустава. Травмы описываемых струк-
ца, который входит в разгибательный аппарат тур будут обсуждены более детально в главе 6.
мизинца. Это сухожилие может быть парным
или раздваиваться в дистальном отделе. Оно Нервы запястья
присоединяется к сухожилию разгибателя Срединный нерв
пальцев мизинца сразу выше пястно-фалан- Срединный нерв обычно подлежит иссле-
гового сустава. дованию у пациентов с подозрением на нали-
Шестая группа легко идентифицируется по чие синдрома карпального канала. Важно ис-
расположению в борозде по медиальному следовать отрезок нервного ствола чуть выше
краю дистальной части локтевой кости и вклю- и внутри карпального канала. На этом уровне
чает сухожилие локтевого разгибателя кисти, достаточно сложно дифференцировать сре-
который прикрепляется к основанию V пяст- динный нерв от прилегающих сухожильных
ной кости. структур, хотя обычно нерв имеет более низ-
В первой и шестой группах сухожилий чаще кую эхогенность и не смещается при сгибании
всего наблюдаются теносиновиты. пальцев, подобно сухожилиям. Оптимально
исследовать нерв на уровне средней части
Сагиттальные срезы пальцев предплечья в аксиальном сечении. Нерв рас-
Сагиттальные срезы пальцев позволяют полагается центрально между брюшками
исследовать сухожилия сгибателей и разгиба- мышц поверхностных и глубоких сгибателей.
телей. Оптимально проводить исследование Нерв можно проследить в дистальном направ-
по длинной оси датчиком, установленным по лении, передвигая датчик по-прежнему в ак-
ходу сухожилия. Сухожилия сгибателей ис- сиальной плоскости, в то время как нерв оги-
следовать легче, так как они существенно бает группу поверхностных сгибателей до ог-
крупнее и выглядят более округлыми, чем уп- раничителя сгибателей. В этом месте датчик
лощенные сухожилия разгибателей. Поверх- надо развернуть на 90°, при этом получается
ностные и глубокие сухожилия легко диффе- великолепное изображение срединного нерва
ренцируютя в дистальных отделах ладони, од- по длинной оси. Синдром карпального канала
нако дифференциация затрудняется при будет обсуждаться далее.
вхождении сухожилий в синовиальное влага-
лище сгибателей. При повороте датчика по
оси можно визуализировать раздвоение по- Практические рекомендации
верхностного сухожилия на два пучка, один из Срединный нерв очень просто найти на
которых идет медиально, другой - латерально уровне средней части предплечья в акси-
к глубоким сухожилиям, до тех пор, пока они альном срезе, где он имеет более низкую
не сливаются к месту прикрепления на уровне эхогенность, чем окружающие сухожилия
средней фаланги. Затем можно проследить сгибателей, и не может перемещаться, по-
глубокое сухожилие в собственном сухожиль- добно им.
ном влагалище сгибателя до места его при-

УЗИ костно-мышечной системы 37


стью. В проксимальном отделе локтевой нерв
Сразу за карлальным каналом срединный нерв делится на поверхностную чувствительную
может разделиться на возвратный двига- ветвь и глубокую двигательную, которая де-
тельный и общий ладонный нерв пальцев. Об- лится на две части и идет по обеим сторонам
щие нервы затем делятся вновь на соответст- короткого сгибателя мизинца. Глубокая ветвь
вующие ладонные ветви пальцев. Эти тонкие прилежит к крючку крючковидной кости, где
нервные стволы лучше визуализировать по может наблюдаться повреждение нерва при
ходу ладонных пальцевых артерий. Эхострук- его прижатии к крючку с травмой прилежащей
тура нерва даже в дистальных отделах сохра- локтевой артерии (синдром рукоятки мо-
няется: характерная волокнистая стволовая лотка).
структура и отсутствие кровотока в данной
структуре помогают идентифицировать Лучевой нерв
нерв. Лучевой нерв представлен маленькой
структурой по лучевому краю запястья. Ис-
Локтевой нерв следование клинически значимо при воспале-
Канал Гийона является небольшим фиброз- нии нерва в месте его пересечения с первой
но-костным образованием на ладонной по- группой разгибателей, когда нерв направля-
верхности по медиальному краю запястья. ется к тылу запястья. Это состояние имеет на-
Медиальная стенка канала представлена го- звание синдрома Wartenberg (Вартенберга).
роховидной костью, дно канала - поперечной Данный синдром необходимо дифференциро-
связкой запястья, крышей является расши- вать с теносиновитом де Кервена и перекре-
ренная часть ограничителя сгибателей. В про- стным синдромом.
ксимальной части канала локтевой нерв лежит
между локтевой артерией и гороховидной ко-

38 УЗИ костно-мышечной системы


Нижние конечности:
анатомия и технология
исследования 2
Тазобедренный сустав у
Eugene G McNally взрослых
• Передняя область
тазобедренного сустава
• Седалищный нерв

Бедро
• Приводящие мышцы
• Подколенные мышцы
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ У ВЗРОСЛЫХ • Передние мышцы

Колено
Передняя область • Медиальная область
• Передняя область
тазобедренного сустава • Латеральная область
Первоначально датчик помещается в аксиальное положение. • Задняя область
Бедренные сосуды являются отличным ориентиром для начала ис-
следования. Бедренный нерв расположен латерально, вена - ме- Голень
диально от артерии вместе с еще более медиально расположен-
ным лимфатическим каналом, через который проходят бедренные Стопа и голеностопный
сустав
грыжи (запомните: НАВиЛ - нерв, артерия, вена и лимфатические • Задняя область
протоки). Бедренные сосуды лежат в ложе, образованном двумя голеностопного сустава
мышцами, меньшая из которых, медиальная, является гребенчатой • Нижняя пяточная область
• Латеральная область
мышцей (рис. 2.1), более крупная подвздошно-поясничная мышца голеностопного сустава
образуется при соединении двух одноименных мышц. Пространст- • Медиальная область
во между этими двумя мышцами может быть местом потенциаль- голеностопного сустава
• Передняя область
ного выявления подвздошно-гребешковой сумки при ее растяже- голеностопного сустава
нии жидкостью. Неизмененная подвздошно-гребешковая сумка
лежит глубже подвздошно-поясничной мышцы и не визуализирует- Средний отдел стопы
ся до тех пор, пока в ней не появится жидкость. Передний отдел стопы
Подвздошно-поясничная мышца представлена неправильным
треугольником, что также облегчает ее нахождение. Основание
треугольника располагается вдоль подвздошно-гребешковой сумки
и капсулы сустава; переднемедиальной стороной мышца граничит
с бедренными сосудами. Переднелатеральную границу мышцы
составляют две другие мышцы: более поверхностная из них- порт-
няжная и более глубокая - прямая мышца бедра. Поворачивая дат-
чик по оси портняжной мышцы, можно проследить ее ход от перед-
ней верхней ости подвздошной кости до места ее прикрепления по
медиальному краю бугристости большеберцовой кости. В этом же
месте прикрепляются еще две мышцы - нежная и полуперепонча-
тая, что образует так называемую гусиную лапку. Прямая мышца
бедра берет начало от передней нижней ости подвздошной кости
и может быть прослежена в дистальном направлении, где она вхо-
дит в состав четырехглавой мышцы.
УЗИ костно-мышечной системы
39
Рис. 2.1. Аксиальный срез по передней области тазобедренного сустава. Передняя область
тазобедренного сустава может быть исследована в трех срезах в соответствии с местом
проксимального прикрепления приводящих мышц (рис. 2.4, 2.5). (а) Срединный срез, в котором в
центре визуализируется рельефная подвздошно-поясничная мышца (IP). По латеральному краю этой
мышцы легко идентифицируются две мышцы: портняжная (S) - спереди и прямая мышца бедра (RF) -
латерально. Костная структура, расположенная глубже мышечных структур, представлена головкой бед-
ренной кости (FH). (б) Самый медиальный аксиальный срез: визуализируется гребенчатая мышца (Р),
расположенная глубже бедренной артерии (А) и вены (V). (в,г) МРТ-эквивалент и аксиальная анатомия.

40 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 2.2. Аксиальный МРТ-срез в Т1 -взвешенном изображении и увеличенное ультразвуковое изображение ягодичных
мышц в месте прикрепления; треугольной формы переднелатеральная мышца - мыщца, напрягающая широкую фас-
цию бедра (TFL), является хорошим ориентиром. Прикрепление ягодичных мышц сложное: малая ягодичная мышца
прикрепляется по переднему краю большого вертела, средняя ягодичная мышца (MD) - более латерально.

При перемещении датчика латерально в ак- мышца прикрепляется по заднему краю боль-
сиальный срез попадает следующая группа, шого вертела, при этом передние волокна
состоящая из трех мышц. Наиболее поверхно- входят в подвздошно-большеберцовый тракт.
стной является мышца, напрягающая широ- По заднему краю вертела, отделяя кость от
кую фасцию бедра, которая берет начало от большой ягодичной мышцы, визуализируется
гребня подвздошной кости спереди. Дисталь- вертельная сумка.
но она образует фиброзный подвздошно-
большеберцовый тракт, который может быть Седалищный нерв
прослежен до коленного сустава. Глубже этой Аксиальная анатомия задней области тазо-
мышцы и перпендикулярно к ней находятся бедренного сустава малодоступна для УЗИ
средняя и малая ягодичные мышцы (рис. 2.2). из-за глубины расположения. Однако хоро-
Это важно для диагностики причины боли шее знание анатомии необходимо для прове-
в паховой области, особенно у пожилых паци- дения инъекций в седалищную сумку или про-
ентов. Малая мышца расположена медиаль- ведения блокады седалищного нерва. У худых
нее средней и отделена от нее небольшой пациентов седалищный бугор может служить
межмышечной сумкой, которая называется хорошим ориентиром для идентификации
срединной подъягодичной сумкой. Малая яго- других структур в этой области (рис. 2.3). Точ-
дичная мышца может быть прослежена до ме- ные анатомические взаимоотношения зави-
ста ее прикрепления к переднему краю боль- сят от уровня сканирования. В верхних срезах
шого вертела, как и средняя ягодичная, кото- по верхнему краю головки бедренной кости
рая прикрепляется более латерально. Про- седалищный нерв и прилежащие сосуды ле-
должая перемещение датчика в аксиальной жат непосредственно на задней костной по-
плоскости - через латеральный край тазобед- верхности вертлужной впадины. Сосудисто-
ренного сустава в заднелатеральные отделы, нервный пучок отделен от большой ягодичной
можно получить изображение крупной конту- мышцы грушевидной мышцей. На уровне
рирующейся большой ягодичной мышцы. Эта шейки бедра седалищный нерв отделен от

УЗИ костно-мышечной системы 41


Рис. 2.3. Мышцы задней области тазобедренного сустава. Представлены: аксиальная диаграмма и МРТ-срез в Т1 -взве-
шенном изображении. Показаны зоны, которые могут быть исследованы при эхографии. Наиболее медиальный срез че-
рез седалишный бугор (I). От него берут начало мышцы подколенной группы. Объединенное сухожилие полуперепонча-
той мышцы и длинной головки двуглавой мышцы бедра расположено поверхностно, при этом сухожильная часть полупе-
репончатой мышцы находится глубже. Латерально расположен седалищный нерв (SN), который покоится в этом месте
на четырехглавой мышце бедра (Q), а сверху прикрыт рельефной мышечной массой - большой ягодичной мышцей (G).
Более латерально и чуть выше визуализируется задний отдел тазобедренного сустава, при этом наблюдается задняя гу-
ба вертлужной впадины (L). На этом уровне вращающими бедро кнаружи мышцами являются близнецовые мышцы (GM).
В аксиальном срезе, немного выше, по верхнему краю сустава вращающей бедро кнаружи мышцей является грушевид-
ная, которая идет параллельно близнецовым. Латерально отданного места на данном уровне в срезе сохраняется визу-
ализация большой ягодичной мышцы в месте ее прикрепления (G), к которой прилежит вертельная сумка.

42 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 2.4. Аксиальный Т1 -взвешенный МРТ-срез с аксиальным ультразвуковым срезом, сделанным с увеличением, в об-
ласти проксимального прикрепления приводящих мышц бедра. В положении отведенного бедра и согнутого и ротиро-
ванного наружу колена {«положение лягушки») наиболее рельефной является поверхностно расположенная нежная
мышца. Ее можно проследить дистально до места дистального прикрепления по медиальному краю коленного сустава.
Глубже нежной мышцы (G) расположены три приводящие мышцы бедра. Их взаиморасположение: длинная (L) - спере-
ди, короткая (В) - центрально и большая - сзади (М), - сохраняется на всем протяжении.

вертлужной впадины близнецовыми мышца- Приводящие мышцы


ми. От этого уровня седалищный нерв пере- Установив датчик в аксиальном срезе по хо-
ходит на переднюю поверхность четырехгла- ду сосудисто-нервного пучка и затем переме-
вой мышцы бедра, которая в свою очередь щая его медиально, можно получить изобра-
расположена более поверхностно, чем на- жение двух наиболее поверхностно располо-
ружная запирательная мышца. В этом срезе женных мышц - длинной приводящей мышцы
седалищный нерв расположен в треугольнике бедра и нежной мышцы, расположенной более
из жировой клетчатки, который граничит по- медиально. Обе мышцы берут начало от лон-
верхностно с большой ягодичной мышцей, ной кости, близко к симфизу. Глубже этой пары
сзади - с четырехглавой мышцей бедра и ме- мышц находятся короткая приводящая бедро
диально - с седалищным бугром, от которого мышца и более крупная - большая приводя-
берут начало полу перепончатая мышца щая мышца бедра (рис. 2.4, 2.5). Эта область
и длинная головка двуглавой мышцы бедра. должна исследоваться в положении отведе-
В этом месте обычно находится небольшая ния, наружной ротации бедра при согнутом ко-
сумка, которая в норме не визуализируется лене. Это положение аналогично «положению
до тех пор, пока в ней не накопится жидкость. лягушки» в педиатрической радиологии. Длин-
При воспалении этой сумки и седалищном ная приводящая мышца бедра наиболее рель-
бурсите могут появиться симптомы ишиаса. ефна и легко распознается. У этой мышцы мо-
жет быть исследована мышечная и сухожиль-
ная часть, близко к месту отхождения.
БЕДРО Длинная приводящая и нежная мышцы от-
Мышцы бедра делятся на три группы. ходят от лонного сочленения и могут просле-

УЗИ костно-мышечной системы 43


Рис. 2.5. Продольный срез места проксимального прикрепления приводящих мышц бедра. Визуализируются мышцы,
начинающиеся близко расположенными сухожильными волокнами от лобковой кости, представленной наэхограмме ги-
перэхогенной высокоотражающей поверхностью (стрелка).

живаться в дистальном направлении. Иссле- мышечные группы расходятся, седалищный


дуется также группа приводящих мышц, со- нерв оказывается между ними. Идентифика-
стоящая из передней длинной, короткой ция седалищного нерва в этом отделе важна
и большой приводящих мышц, спускающихся для нахождения общего малоберцового нер-
на бедро и сверху покрытых более медиально ва. Седалищный нерв делится на две ветви:
расположенной и лежащей перпендикулярно задний большеберцовый и общий малоберцо-
нежной мышцей. вый примерно на уровне верхней границы
подколенной ямки.
Подколенные мышцы
Эту группу составляют полуперепончатая, Передние мышцы
пол усухож ильная и д вугл авая мыш цы Передняя группа мышц бедра состоит из
(рис. 2.6). Места их отхождения уже было опи- пяти мышц, четыре из которых представлены
саны ранее при исследовании задних отделов четырехглавой мышцей (см. рис. 2.6), пятая -
тазобедренного сустава. Две первые мышцы портняжной. Четырехглавая мышца состоит
прикрепляются медиально и в дистальных от- из: промежуточной мышцы бедра, располо-
делах бедра расположены рядом с нежной женной между медиальной и латеральной
и портняжной мышцами. Двуглавая мышца мышцами бедра, и прямой мышцы бедра, за-
прикрепляется латерально к головке мало- нимающей переднее пространство между ме-
берцовой кости параллельно боковой мало- диальной и латеральной мышцами бедра. Эти
берцовой связке, с которой часто двуглавая четыре мышцы образуют общее сухожилие,
мышца образует общее сухожилие. Такое при- прикрепляющееся к верхнему краю надколен-
крепление разделяет подколенные мышцы на ника. В месте прикрепления можно выделить
медиальную и латеральную группы. Клиничес- четыре слоя: глубже сухожилия четырехглавой
ки значимыми являются проксимальные отры- мышцы определяется жировой треугольник
вы и тендинопатии. Эта патология будет об- над надколенником, затем - супрапателляр-
суждаться в последующих главах. Поскольку ная сумка и префеморальная жировая клет-

44 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 2.6. Мышечная анатомия
бедра включает три передние
группы мышц. Это - пять мышц,
включая четырехглавую мышцу и
портняжную мышцу (S). Порт-
няжная мышца в виде мышечной
полоски покрывает бедренные
сосуды, которые можно исполь-
зовать в качестве ориентира.
Группа четырехглавой мышцы
включает прямую мышцу бедра
(RF) спереди, глубже располо-
жены: промежуточная мышца
бедра (VI) и по обеим сторо-
нам - медиальная мышца бедра
(VM) и латеральная мышца бед-
ра (VL). По медиальному краю
бедра находится группа приво-
дящих мышц схожего строения:
поверхностная - нежная мышца
(G) и глубокие - длинная (L), ко-
роткая (В), большая (М) приво-
дящие мышцы. По задней пове-
рхности расположена группа
мышц с подколенным прикреп-
лением сухожилий; снова наб-
людается вариабельность в со-
отношении мышц и их сплетения
в зависимости от уровня скани-
рования. На верхнем уровне еще
можно видеть большую ягодич-
ную мышцу по латеральному
краю мышечной группы. Задняя
группа состоит из полуперепон-
чатой (SM), полусухожильной
(ST) и двуглавой мышц (если
смотреть от медиального края
к латеральному). У верхнего
края двуглавой мышцы (BF)
можно видеть две отдельные го-
ловки мышцы. Интересно взаи-
моотношение полуперепонча-
той и полусухожильной мышц:
полусухожильная мышца начи-
нается в виде двух объемных
мышечных структур латерально
и глубже полуперепончатой
мышцы, однако в дистальном
отделе бедра полусухожильная
мышца истончается, переходит
в сухожильную часть, располага-
ясь уже поверхностно над объ-
емной полуперепончатой мыш-
цей. Главным нервом этой груп-
пы является седалищный нерв
(SN), который визуализируется
на задней поверхности двугла-
вой мышцы.

УЗИ костно-мышечной системы 45


чатка. Увеличение расстояния между двумя жнего полюса надколенника до места при-
слоями жира более чем на 5 мм означает на- крепления к большеберцовой кости (рис. 2.7,
личие выпота в сумке. Группа приводящих в, г). Толщина (или переднезадний размер)
мышц отделена от медиальной части четырех- сухожилия равна 6 мм, ширина - 10 мм. Не-
главой мышцы подкожным нервом. редко в месте отхождения сухожилия ширина
его несколько больше; на данном уровне мо-
жет наблюдаться локальное снижение эхоген-
КОЛЕНО ности, что не является признаком патологии.
Коленный сустав исследуется в положении В месте прикрепления сухожилие также мо-
пациента лежа на спине при слегка согнутом жет расширяться. В верхней части сухожилие
колене. Передняя поверхность колена обсле- обычно граничит с подкожной клетчаткой, хо-
дуется от внутренней боковой связки до под- тя сверху рядом может визуализироваться
вздошно-большеберцового тракта, располо- небольшое количество жидкости в подкожной
женного латерально. препателлярной сумке, а снизу - в подкожной
инфрапателлярной сумке. По заднему краю
Медиальная область сухожилия определяется жировая подушка -
По медиальному краю колена в коронарной тело Гоффа. Глубокие отделы инфрапателляр-
плоскости можно визуализировать внутрен- ной сумки лежат в маленьком треугольнике
нюю боковую связку, которая начинается от между сухожилием надколенника спереди,
медиального мыщелка бедра и прикрепляется телом Гоффа сзади и большеберцовой костью
к большеберцовой кости (рис. 2.7, а, б). Наи- снизу.
более часто внутренняя боковая связка трав-
мируется в проксимальном отделе, близко Латеральная область
к месту прикрепления у мыщелка бедра. В ак- Подвздошно-большеберцовый тракт визу-
сиальном срезе внутренняя боковая связка ализируется в виде типичной связочной
выглядит более крупной в нижней части, чем структуры или уплощенной сухожильной
в верхней. Ее глубокие волокна прикрепляют- структуры (рис. 2.7, д, е). Эту структуру мож-
ся к медиальному мениску и носят название но легко проследить до места прикрепления
менискобедренной связки и менискобольше- к бугорку Жерди по переднелатеральному
берцовой связки. Иногда может визуализиро- краю большеберцовой кости. Клинически
ваться сумка, разделяющая поверхностные значимым является плотное прилегание сухо-
и глубокие волокна связки. жилия к латеральному мыщелку бедра, где
При перемещении датчика в коронарной оно может воспаляться при постоянном тре-
плоскости кзади с небольшим разворотом его нии о надмыщелок. При ротации датчика в ак-
по часовой стрелке можно получить изобра- сиальной плоскости с продвижением его впе-
жение группы мышц, сухожилия которых со- ред можно наблюдать другие связочные
ставляют «гусиную лапку» {рис. 2.8). Спереди структуры по латеральному краю надколенни-
расположена портняжная мышца, затем идут ка, в частности латеральную поддерживаю-
нежная и полумембранозная. Все эти мышцы щую связку надколенника. Еще более кзади
образуют общее сухожилие, которое прикреп- можно видеть наружную боковую связку, иду-
ляется к верхнемедиальной части большебер- щую от латерального мыщелка бедра к голо-
цовой кости. вке малоберцовой кости. Поворачивая ни-
Повернув датчик в аксиальную плоскость, жний конец датчика кзади, можно вывести ко-
можно наблюдать медиальную поддерживаю- со ориентированную связку в плоскость ска-
щую связку надколенника, которая в верхнем нирования. Ее прикрепление находится
отделе сливается с волокнами широкой мыш- близко к месту прикрепления двуглавой мыш-
цы бедра. цы, при этом может определяться общее су-
хожилие. Иногда в этом месте можно наблю-
Передняя область дать скопление структур, соответствующих
Сухожилие надколенника или связку над- заднелатеральным связкам. У большинства
коленника легко визуализировать в сагит- пациентов имеются длинная и короткая связ-
тальной плоскости от места его начала от ни- ки. Длинная связка - это дугообразная подко-

46 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 2.7. (а,б) Срез по длинной оси внутренней боковой связки коленного сустава. Положение ультразвукового датчи-
ка условно обозначено прямоугольником (а). Внутренняя боковая связка представлена типичной для связки эхострук-
турой, пересекающей сустав (головки стрелок). Медиальный мениск виден неотчетливо (стрелка), (в,г) Сагиттальный
срез: при разгибании выявляются место прикрепления четырехглавой мышцы, надколенник, сухожилие надколенника.

УЗИ костно-мышечной системы

47
Рис. 2.7 (окончание). (д,е). Коронарный срез по латеральному краю колена в передних его отделах.
Отчетливо определяется подвздошно-большеберцовый тракт (длинная стрелка) до бугорка Жерди
(короткая стрелка). (ж,з) Коронарный срез по латеральному краю колена в заднем отделе. Необходимо
слегка развернуть датчик для того, чтобы визуализировать внутреннюю боковую связку (изогнутая
стрелка). В дистальном отделе можно видеть общее сухожильное прикрепление связки и двуглавой
мышцы.

48 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 2.8. Заднелатеральный отдел коленного сустава в аксиальном сечении по заднему краю медиального мыщелка.
Визуализируются четыре мышцы: портняжная (S), нежная (G), полуперепончатая (М) и полусухожильная (Т). Медиаль-
ная головка икроножной мышцы (MHG) видна неотчетливо. В этом месте нет крупных нервных стволов.

ленная связка или при наличии сесамовидной ют общее сухожилие, которое прикрепляется
кости латеральной головки икроножной мыш- по верхнемедиальному краю большеберцо-
цы - фабеллы* - фабелло-фибуллярная. Ко- вой кости.
роткая малоберцово-подколенная связка Поверхностной мышцей, расположенной
идет в заднемедиальном направлении к длин- латерально, является двуглавая мышца бедра,
ной связке, Сосудисто-нервный пучок перед- которая уже была описана. В аксиальной пло-
него отдела представлен коленными артерия- скости можно проследить эту мышцу в дис-
ми, венами и нервами. Большого клиническо- тальном направлении по ходу ее волокон в пе-
го интереса они не представляют. реднем латеральном направлении до места
прикрепления к головке малоберцовой кости
Задняя область (см. рис. 2.8). Основной глубокой мышцей
Лучше всего обследовать эту область, по- этой области является латеральная головка
ложив пациента на живот. Имеется две группы икроножной мышцы, которая берет начало от
мышц, медиальная и латеральная, каждая из латерального мыщелка бедра. После того как
которых покрывает сверху мыщелки бедра; мышца переходит в дистальном направлении
между этими мышечными группами проходят через мыщелок бедра, она отделяется от него
сосуды подколенной ямки и задний больше- за счет подколенной мышцы, которая визуа-
берцовый нерв. лизируется по задней поверхности прокси-
Удерживая датчик в коронарной плоскости мального отдела большеберцовой кости,
и двигаясь кзади с легким вращением по ча- а у некоторых пациентов это отделение проис-
совой стрелке, можно наблюдать три мышцы, ходит за счет подошвенной мышцы.
сухожилия которых образуют «гусиную лапку». Основным нервом этой мышечной группы
Поворачивая датчик по оси, можно добиться является общий малоберцовый нерв. Наруж-
хорошей визуализации каждого из образую- ный край латеральной головки икроножной
щих «гусиную лапку» сухожилия (см. рис. 2.8). мышцы служит наиболее точным ориентиром
Передняя мышца - портняжная, затем идут нахождения нерва, при этом общий малобер-
нежная и полуперепончатая. Все три образу- цовый нерв может визуализироваться сразу

УЗИ костно-мышечной системы 49


Рис. 2.9. Заднелатеральный срез колен-
ного сустава. Прослеживается ход обще-
го малоберцового нерва (CPN). Основны-
ми мышцами, попадающими в срез, яв-
ляются: латеральная головка икронож-
ной мышцы (LHG) и двуглавая мышца
(BF). (а) Подошвенная мышца (Р) может
разделять латеральную головку икронож-
ной мышцы и латеральный мыщелок бед-
ра (LFC). (б,в) Если проследить ход этих
мышц в дистальном направлении, можно
визуализировать общий малоберцовый
нерв, перемещающийся более поверхно-
стно, но все еще определяющийся по ла-
теральному краю икроножной мышцы.
Глубже икроножной мышцы расположена
подколенная мышца (POP).

рядом с мышцей (рис. 2.9), а затем его можно тель большого пальца и латерально - разгиба-
проследить дистально, по мере того как он из- тель пальцев стопы. Основными сосудисто-
гибается вокруг головки малоберцовой кости нервными элементами являются: передняя
и входит в малоберцовую группу мышц. болыиеберцовая артерия, глубокий малобер-
цовый нерв, который проходит между разги-
бателем большого пальца и разгибателем
Практические рекомендации пальцев (рис. 2.10).
Общий малоберцовый нерв может наблю- Малоберцовая группа мышц состоит из
даться на задней поверхности коленного длинной и короткой малоберцовых мышц,
сустава возле латеральной головки икро- при этом короткая мышца лежит спереди от
ножной мышцы, затем можно проследить глубокой. Между ними проходит общий мало-
его ход вокруг головки малоберцовой кос- берцовый нерв.
ти по направлению к малоберцовой группе Задняя группа мышц включает две подгруп-
мышц. пы: поверхностную и глубокую. Поверхност-
ная подгруппа состоит из икроножной и кам-
баловидной мышц. Икроножная мышца имеет
две головки - латеральную и медиальную; ме-
диальная головка обычно крупнее. Камбало-
ГОЛЕНЬ видная мышца - основная мышца, создающая
На голени выделяется четыре группы мышц: поверхностный мышечный рельеф и вместе
передняя, задняя и группа малоберцовых с апоневрозом двух головок икроножной
мышц, в которой в свою очередь различают мышцы формирующая ахиллово сухожилие.
поверхностные и глубокие мышцы. Передняя Подошвенная мышца и сухожилие берут нача-
группа включает три мышцы: наиболее меди- ло от заднелатерального края колена в облас-
ально расположена передняя большеберцо- ти латерального мыщелка бедра. Брюшко
вая мышца, посередине находится разгиба-

50 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 2.10. Передняя группа сос-
тоит из передней большеберцовой
(ТА) мышцы, длинного разгибателя
большого пальца стопы (EHL) и
разгибателя пальцев (ED). Мало-
берцовая группа состоит из корот-
кой малоберцовой (РВ) мышцы
спереди и длинной малоберцовой
(PL) мышцы сзади. Поверхностная
задняя группа содержит сухожи-
лие икроножной мышцы, интимно
связанное с задним краем камба-
ловидной мышцы (S); глубокая
группа содержит, если следовать
от латерального края к медиально-
му: сгибатель пальцев (FD), зад-
нюю большеберцовую мышцу (ТР),
длинный сгибатель большого
пальца (FHL). Задние большебер-
цовые сосуды и большеберцовый
нерв расположены глубже камба-
ловидной мышцы.

УЗИ костно-мышечной системы 51


этой мышцы короткое, быстро подушка, расположенная перед ахилловым
переходит в длинное сухожилие, сухожилием (треугольник Kager), разделяет
проходящее вдоль медиального края сухожилие и глубокие мышцы задней группы.
камбаловидной мышцы, глубже медиальной У ахиллова сухожилия нет истинного сухо-
головки икроножной мышцы и жильного влагалища, таким образом, в норме
прикрепляется около ахиллова сухожилия на жидкость вокруг сухожилия не должна визули-
задней поверхности пяточной кости. зироваться. Существует так называемый па-
Повреждение этой структуры наиболее часто ратенон. Эта соединительнотканная прослойка,
происходит в месте мышечно-сухожильного окружающая ахиллово сухожилие, опреде-
перехода. Глубокая подгруппа, если ляется в виде двух линейных, повышенной
следовать от медиального края к эхогенности тонких полосок, которые идут
латеральному, состоит из задней вдоль сухожилия. Жидкость внутри этого про-
болыиеберцовой мышцы, сгибателя пальцев странства наблюдается только при патологии.
и сгибателя большого пальца стопы. В месте прикрепления ахиллова сухожилия
имеется две синовиальные сумки: преахил-
лярная (или сумка ахиллова сухожилия), кото-
СТОПА И ГОЛЕНОСТОПНЫЙ рая отделяет ахиллово сухожилие от пяточной
кости, и поверхностная - небольшая подкож-
СУСТАВ ная ретроахиллярная сумка, которая не всегда
визуализируется. В поперечном срезе ахил-
Пяточная область и голеностопный сустав -
лово сухожилие имеет форму эллипса, рас-
наиболее часто исследуемые с помощью уль-
ширяющегося к бугру пяточной кости и покры-
тразвука области. Как и при исследовании лю-
вающего последний наподобие манжеты.
бого другого сустава, клиническая симптома-
Средний переднезадний размер сухожилия
тика определяет ультразвуковой доступ. Па-
составляет 5-6 мм в зависимости от конститу-
циенты обычно предъявляют жалобы на ло-
циональных особенностей пациента. Перед-
кальную боль сзади, снизу, медиально или
ний контур сухожилия обычно либо плоский,
латерально, в зависимости от того, какие
либо слегка выпуклый. При более выраженной
структуры включены в патологический про-
округлости переднего контура следует думать
цесс. Чаще боль возникает сзади или снизу.
о патологическом процессе.
Появление клинических симптомов в одной из
этих областей может быть проявлением забо-
левания другой; поэтому оптимально иссле- Ключевые моменты
довать эти две области одновременно для ус- Ахиллово сухожилие не имеет истинной
тановления первопричины боли. У синовиальной оболочки, поэтому в норме
пациентов с более обширными симптомами вокруг него не должна визуализироваться
поражения голеностопного сустава, жидкость.
проявляющимися не только локальной
болью, возможно следует выполнить МРТ
для более полного доступа прежде всего к
суставным поверхностям и костным Ключевые моменты
структурам. В зависимости от конституции человека
средний переднезадний размер ахиллова
Задняя область голеностопного сухожилия составляет 5-6 мм.
сустава
Оптимально проводить исследование ахил-
лова сухожилия в положении пациента на жи-
воте со свешенными за край кушетки ногами Нижняя пяточная область
(рис. 2.11). Сухожилие от места своего обра- Подошвенный фасциит является наиболее
зования при слиянии икроножной и камбало- частой причиной появления болей в нижней
видной мышц идет к пяточной кости. Приле- части пятки, особенно у бегунов. Фасция
жащее сухожилие подошвенной мышцы вы-
глядит достаточно вариабельно. Обычно это
сухожилие расположено отдельно от ахиллова 52 УЗИ костно-мышечной системы
сухожилия и идет более медиально и спереди
от него, однако в 20% случаев переплетается
с волокнами ахиллова сухожилия по его меди-
альному краю. Около пяточной кости жировая
Рис. 2.11. Ультразвуковое изображение задних отделов голеностопного сустава, (а) Пациент находится в положении на
животе, (б) соответствующий МРТ-срез в Т1-взвешенном изображении, (в) Панорамный срез ахиллова сухожилия от
мышечно-сухожильного перехода (головка стрелки) до места прикрепления к пяточной кости (изогнутая стрелка). Жи-
ровой треугольник Kager (К) определяется спереди. Жидкость в подкожной ретроахиллярной сумке практически не ви-
зуализируется, (г) Стрелкой показано место проксимального прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости.

представлена сухожильным апоневрозом вну- выражено проксимально и медиально от мес-


тренних подошвенных мышц и визуализирует- та прикрепления к пяточной кости, при этом
ся в виде волокнистой гиперэхогенной струк- в данной точке определяется болезненность.
туры. В норме толщина апоневроза составля-
ет 4-4,5 мм. В поперечном срезе могут быть
сложности с его идентификацией, однако Ключевые моменты
в продольном срезе его легко распознать по Подошвенная фасция в норме имеет тол-
характерным полоскам (рис. 2.11). Практичес- щину 4-4,5 мм.
ки во всех случаях фасциита утолщение более

УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 2.12. (а) Срез, ориентированный по длинной оси малоберцовой группы. Визуализируется более крупная длинная
малоберцовая мышца (стрелка), расположенная кзади от меньшей по объему, в виде неправильного овала короткой ма-
лоберцовой мышцы (головка стрелки), (б) Схематическое изображение с указанием положения датчика, условно обоз-
наченного в виде прямоугольника, (в) Соответствующее аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение.

Латеральная область мое тщательное исследование структуры.


голеностопного сустава Особенно важно исследовать сухожилие ко-
Сухожилия малоберцовых мышц, поворачи- роткой малоберцовой мышцы, которое под-
вающие стопу кнаружи, склонны к подвывиху, вергается травме наиболее часто. Оба сухожи-
посттравматическим дисфункциям и тендино- лия проходят вокруг латеральной лодыжки.
патиям. Эти сухожилия расположены сразу На каждом уровне необходимо немного надав-
кзади от латеральной лодыжки. Короткое сухо- ливать на датчик с целью получения оптималь-
жилие малоберцовой мышцы расположено ного изображения и уменьшения эффекта ани-
спереди сухожилия длинной малоберцовой зотропии. Гипоэхогенные зоны могут соответ-
мышцы. Оба сухожилия проходят в борозде ствовать продольным разрывам сухожилий.
сухожилий малоберцовых мышц. Сначала не- Чуть ниже малоберцовой кости, внутри общего
обходимо визуализировать оба сухожилия сухожильного футляра, в норме может визуа-
в продольном срезе (рис. 2.12). Для выявле- лизироваться полоска жидкости толщиной до
ния небольших повреждений необходимо са- 3 мм; однако чаще жидкость едва прослежива-

54 УЗИ костно-мышечной системы


ется. Сухожилие длинной малоберцовой мыш- Место прикрепления этой мышцы может быть
цы прикрепляется к бугристости I и основанию использовано для дифференциации этой
II плюсневых костей, сухожилие короткой ма- мышцы от сухожилия разгибателя пальцев
лоберцовой мышцы - к бугристости V плюсне- мизинца, расположенного рядом. Также необ-
вой кости. Переломы латеральной лодыжки ходимо иметь в виду малоберцовую мышцу
или пяточной кости могут привести к повреж- мизинца, которая начинается у короткой ма-
дению retinaculum* (связки, удерживающей су- лоберцовой мышцы и прикрепляется к про-
хожилия малоберцовых мышц). ксимальной фаланге V пальца. Она действи-
Повреждение retinaculum или недостаточ- тельно очень мала, поэтому ее трудно с чем-
ная глубина борозды малоберцовой кости мо- нибудь спутать; мышца может вообще не
гут приводить к вывиху/подвывиху* малобер- идентифицироваться. Другим вариантом мы-
цовых сухожилий, при этом они могут распо- шечного строения является низкое располо-
лагаться спереди или латерально от лате- жение мышечно-сухожильного перехода ко-
ральной лодыжки. Если этот вид патологии не роткой малоберцовой мышцы, который может
очевиден клинически, можно провести дина- определяться даже ниже дистального конца
мическое исследование с использованием малоберцовой кости.
движений стопы внутрь и наружу для под-
тверждения наличия подвывиха. Продольный
частичный разрыв малоберцовых сухожилий Практические рекомендации
чаще затрагивает сухожилие короткого мало- Четвертую малоберцовую мышцу не надо
берцового сгибателя. Полный разрыв сухожи- путать с третьей малоберцовой мышцей,
лий встречается редко. которая расположена спереди латераль-
ной лодыжки.

Практические рекомендации
Сухожилия малоберцовых мышц лучше Чаще всего травмируются наружные боко-
визуализируются при продольном скани- вые связки - передняя таранно-малоберцовая
ровании. Осторожное надавливание на (AtaFL) и пяточно-малоберцовая (CFL). Задняя
датчик необходимо для того, чтобы избе-
таранно-малоберцовая связка повреждается
жать артефакта анизотропии, который си-
редко. Передняя таранно-малоберцовая связ-
мулирует небольшой частичный разрыв
сухожилия короткой малоберцовой мыш- ка идет практически в горизонтальном на-
цы. Полные разрывы сухожилий встреча- правлении от передней поверхности дисталь-
ются редко. ного конца малоберцовой кости к таранной
кости. Ее средняя длина равна примерно
25 мм, а толщина - 2 мм. Разрыв этой связки
определяется в виде отека и снижения эхоген-
Четвертая малоберцовая мышца встреча- ности связочной структуры, расположенной
ется редко и расположена по заднелатераль- книзу от малоберцовой кости. Исследование
ному краю сустава, медиально и кзади от су- связки проводится с нагрузкой на нее при вну-
хожилий малоберцовой группы. Эта мышца тренней ротации стопы или передней тракции
встречается у 10% населения. за стопу. При полном разрыве возрастает сте-
Наиболее частым местом ее прикрепления пень подвижности, при этом свободные края
является пяточная кость, но встречается ва- поврежденной связки погружаются при на-
риант прикрепления к сухожилию длинной ма- грузке в полость сустава. У пациентов с клини-
лоберцовой мышцы, короткой малоберцовой ческими проявлениями может иметь место
мышцы и к кубовидной кости. синовиальная гипертрофия по переднелате-
Четвертую малоберцовую мышцу не надо ральной борозде. Пяточно-малоберцовая
путать с третьей малоберцовой мышцей, ко- связка лежит более глубоко, чем сухожилия
торая лежит спереди латеральной лодыжки, малоберцовых мышц, и проходит от верхушки
по латеральному краю стопы. Она близко при- латеральной лодыжки к маленькому бугорку
лежит к длинному разгибателю пальцев и при- по латеральной поверхности пяточной кости
крепляется к основанию V плюсневой кости. (рис. 2.13 и 2.14).

УЗИ костно-мышечной системы 55


Рис. 2.13. Срез в коронарной плоскости на уровне мышц малоберцовой группы. Пяточно-малоберцовая связка (голов-
ки стрелок) отделяет сухожилия малоберцовых мышц от подлежащей пяточной кости (стрелка). Положение датчика
изображено схематически в виде прямоугольника (б).

Рис. 2.14. Срез в коронарной плоскости, выполненный более дистально, чем на рис. 2.13. В срез попадают короткий
разгибатель пальцев (EDB), короткий разгибатель большого пальца (ЕНВ) и верхнелатеральный край стопы.

56 УЗИ костно-мышечной системы


Медиальная область кости в сухожильном влагалище. Сухожилия
голеностопного сустава сгибателей легче визуализировать при про-
дольном сканировании (рис. 2.15).
Ключевые моменты
Сухожилие задней большеберцовой мыш- Практические рекомендации
цы имеет диаметр 4-6 мм и может быть ок- Длинный сгибатель большого пальца мо-
ружено слоем жидкости толщиной до 4 мм. жет быть идентифицирован как по его низ-
кому мышечно-сухожильному переходу, так
Сухожилие задней большеберцовой мышцы и по наличию небольшого количества жид-
имеет диаметр 4-6 мм и может быть окружено кости в синовиальной оболочке сухожилия.
в норме четырехмиллиметровым слоем жид-
кости. Сухожилие проходит сразу за медиаль- Продольное сканирование весьма важно
ной лодыжкой. Разрыв его наиболее часто для исследования сухожилия на всем его про-
происходит чуть ниже медиальной лодыжки тяжении, но необходимо хорошее знание тех-
или в месте прикрепления его к ладьевидной ники для идентификации того или иного сухо-
кости. Сухожилие длинного сгибателя пальцев жилия. Для того чтобы лоцировать сухожилие
вдвое тоньше сухожилия задней большебер- задней большеберцовой мышцы в продоль-
цовой мышцы; сухожилие длинного сгибателя ном срезе, датчик сначала помещается по ла-
большого пальца - самое тонкое в данной теральному краю медиальной лодыжки таким
группе. Длинный сгибатель большого пальца образом, чтобы определялся только контур
может быть идентифицирован по его низкому кости. При медленном перемещении датчика
мышечно-сухожильному переходу или по жид- кзади и легком наклоне его кпереди срез про-

Рис. 2.15. Диаграмма сагиттального среза с небольшим поворотом датчика по медиальному краю голеностопного сус-
тава. На (а) показано положение датчика, на (в) - соответствующий аксиальный Т1 -взвешенный МРТ-срез. Задние боль-
шеберцовые сосуды разделяют сгибатель пальцев (FDL) от сгибателя большого пальца (FHL). Все данные структуры
расположены под retinaculum (удерживателем сгибателей) (R).

УЗИ костно-мышечной системы 57


ходит по неглубокой борозде, выполненной Передняя область
сухожилием задней большеберцовой мышцы. голеностопного сустава
После идентификации сухожилия можно про- Спереди легко визуализируются сухожилия
следить его ход дистально вокруг лодыжки до разгибателей (передней большеберцовой
места прикрепления к ладьевидной кости, Ла- мышцы, длинного разгибателя большого
дьевидная кость имеет выпуклую поверх- пальца и длинного разгибателя пальцев), од-
ность, поэтому сложно постоянно удерживать нако какая-либо патология в данной области
в поле зрения сухожилие. Даже небольшое встречается редко. В аксиальном сечении
смещение датчика кзади может привести к то- можно проследить взаимоотношение сухожи-
му, что в срез попадет сухожилие сгибателя лий, при этом сухожилие передней больше-
пальцев, которое ошибочно можно отслежи- берцовой мышцы расположено более меди-
вать по стопе. Лодыжка также имеет выпуклую ально, а сухожилие разгибателя пальцев -
поверхность и необходимо совершить доста- латерально. Сухожилия большеберцовой пе-
точно резкий поворот, чтобы проследить ход редней и задней большеберцовых мышц рас-
сухожилия вокруг лодыжки. Дополнительными положены «рядом», в то время как положение
признаками могут служить параллельность разгибателя пальцев и разгибателя большого
хода сухожилия задней большеберцовой пальца противоположно к положению соот-
мышцы контуру лодыжки, его больший диа- ветствующих сгибателей.
метр и обязательное прикрепление к ладье- Внутрисуставно и в синовиальном завороте
видной кости. При небольшой практике оши- может определяться физиологическое количе-
бок по дифференциации двух сухожилий быть ство жидкости. Слой жидкости в переднем за-
не должно. При повороте вокруг лодыжки су- вороте не должен превышать 3 мм (рис. 2.16).
хожилия сгибателя пальцев и сгибателя боль- Большее количество может означать наличие
шого пальца разделены задними большебер- патологического выпота. Жидкость также час-
цовыми артерией, веной и нервом. Все дан- то выявляется в заднем завороте при МРТ,
ные сухожильные структуры и сосудисто- но при УЗИ визуализация заднего заворота
нервный пучок расположены под retinaculum, затруднена.
благодаря которому не происходит их перед-
него подвывиха. Длинная подкожная вена
проходит более поверхностно и кпереди от Практические рекомендации
медиальной лодыжки. В редких случаях имеет В норме в переднем завороте может опре-
место удвоение сухожилия задней больше- деляться слой жидкости толщиной до 3 мм.
берцовой мышцы или общее сухожильное
влагалище для сухожилий задней большебер-
цовой мышцы и сгибателя пальцев. Внутри ка-
нала предплюсны близко к сухожилию длин- СРЕДНИЙ ОТДЕЛ СТОПЫ
ного сгибателя большого пальца может визуа-
лизироваться дополнительная мышца, доба- При прохождении длинных сухожилий через
вочный длинный сгибатель пальцев. Более стопу к ним присоединяются группы коротких
дистальное его прикрепление к сгибателю мышц. На тыле стопы короткие мышцы рас-
пальцев поможет дифференцировать его от положены глубже длинных сухожилий. Мы-
основной мышечной массы. шечные группы от медиального края к лате-
ральному представлены коротким разгибате-
Практические рекомендации лем пальцев и коротким разгибателем боль-
шого пальца. На подошвенной поверхности
Больший диаметр, более параллельный
стопы короткие мышцы расположены более
ход контуру лодыжки и обязательное при-
крепление к ладьевидной кости позволяют поверхностно и они более многочисленны.
дифференцировать сухожилие задней От медиального края к латеральному это:
большеберцовой мышцы от сухожилия мышца, отводящая мизинец и короткий сги-
сгибателя пальцев, с которым его легко батель пальцев, лежащие более поверхност-
перепутать. но по отношению к добавочному сгибателю
пальцев и мышце, отводящей большой па-

58 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 2.16. Срез в сагиттальной плоскости. В полости голеностопного сустава спереди определяется выпот, (б) Подхо-
дящий МРТ-срез в Т1 -взвешенном изображении у другого пациента. Тыльный край таранной кости (ТА) легко распозна-
ется и дифференцируется от дистального конца большеберцовой кости (Т). (а) Капсула сустава спереди указана голов-
ками стрелок, под ней определяется негомогенный выпот (*).

лец. Покрывает все мышечные группы по- Практические рекомендации


дошвенная фасция. Для идентификации отдельных суставов
Костная анатомия этой области достаточно среднего отдела стопы начинайте с легко
сложна; лучше мелкие суставы идентифици- визуализируемой шейки таранной кости;
руются при МРТ или компьютерной томогра- для получения коронарного среза необхо-
фии (КТ). Единственное, для чего необходимо димо поместить датчик поперечно на вер-
ориентироваться в суставах, - это для выпол- шине свода стопы.
нения внутрисуставных инъекций, так как они
обычно выполняются с тыла стопы. Костная
анатомия будет изложена применительно
к данному аспекту. Визуализацию отдельных ПЕРЕДНИЙ ОТДЕЛ СТОПЫ
суставов лучше осуществлять, поместив дат- В более дистальных отделах тыла стопы ана-
чик поперечно на тыле стопы в коронарной томические взаимоотношения меняются мало
плоскости согласно анатомической термино- по сравнению с анатомией подошвенной об-
логии. Легко определяется шейка таранной ласти, где уже идентифицируются четыре мы-
кости; она может служить отправной точкой. шечных слоя. Первый, более поверхностный
При движении датчика в дистальном направ- слой это: мышца, приводящая мизинец, ко-
лении получается срез двух костей, медиаль- роткий сгибатель пальцев и мышца, отводя-
ной из которых является ладьевидная, лате- щая большой палец. Второй слой состоит из
ральной - кубовидная. Перемещая датчик да- длинных сгибателей, которые соединяются
лее в дистальном направлении, получаем срез с четырьмя червеобразными мышцами; к дан-
четырех костных структур, три из которых - ному слою относится и добавочный сгибатель.
медиально расположенные клиновидные кос- Так же как и на кисти, они идут к медиальной
ти, латерально - кубовидная (рис. 2.17). Даль- поверхности I фаланги пальцев. Третий слой
нейшее перемещение в дистальном направ- состоит из сгибателя мизинца и короткого
лении дает изображение пяти плюсневых кос- сгибателя большого пальца. Сгибатель боль-
тей. Таким доступом могут идентифициро- шого пальца имеет две головки, в которых
ваться отдельные суставы. формируются сесамовидные косточки.

УЗИ костно-мышечной системы 59


Рис. 2.17. Множественные суставы стопы достаточно сложно дифференцировать. В продольном срезе шейка и голов-
ка таранной кости могут служить хорошими ориентирами. Перемещаясь в дистальном направлении от таранной кости
и повернув датчик в аксиальной плоскости, можно визуализировать ладьевидно(Ы)-клиновидный сустав (CU) (изогнутая
стрелка). Подлежащими мышцами являются: короткий разгибатель пальцев (EDB) и короткий разгибатель большого
пальца (ЕНВ). Спереди и медиально от этих структур определяются три костные поверхности - три клиновидные кости:
медиальная (МС), промежуточная (1С) и латеральная (LC).

Четвертый слой дополняется тремя подош- который проходят в дистальном направлении


венными и четырьмя межкостными мышцами длинные сухожилия.
в переднем отделе стопы. Так же как и на кис- Так же как и на кисти, на хорошем оборудо-
ти, короткие сухожилия прикрепляются у ос- вании можно увидеть синовиальную оболочку
нования средней фаланги пальцев, за исклю- каждого сустава. Связки стопы хуже визуали-
чением I и V пальцев, где они прикрепляются зируются, чем на кисти, но боковые связки
к проксимальным фалангам. Опять же, так же и подошвенный апоневроз, поврежденные при
как и на кисти, короткие сухожилия разделя- переразгибании, при так называемом пальце
ются на две части и формируют канал, через бегуна, выделяются достаточно хорошо.

60 УЗИ костно-мышечной системы


Ультразвуковые
исследования
ротаторной манжетки
Eugene G McNally
з
Введение
• Разрыв переднего
свободного крал сухожилия
надостной мышцы
• Разрыв срединной части
сухожилия надостной мышцы
• Полный разрыв
• Частичный разрыв
и тендинопатия
• Косвенные признаки
ВВЕДЕНИЕ повреждения ротаторной
манжетки
Мы уже касались технологии УЗИ ротаторной манжетки в главе 1. Послеоперационные
В данной главе разбираются исключительно вопросы патологичес- изменения ротаторной
манжетки
ких изменений надостной, подостной и подлопаточной мышц у па-
Диагностическая
циентов с импинджмент-синдромом и разрывом ротаторной ман- эффективность методов
жетки. визуализации
Боль в плече нетравматологического генеза является наибо- Терапевтическая
эффективность и влияние на
лее частой жалобой у пациентов при первичном обращении, усту- состояние здоровья в целом
пая при этом по частоте встречаемости только болям в коленных
суставах и спине. Описаны специфические синдромы, которые
можно выявить при тщательном расспросе и обследовании. Один
из них - синдром болезненного отведения плеча на дуге от
45 до 135° (синдром средней болевой дуги)*. Этот синдром может
означать наличие импинджмента между ротаторной манжеткой
и клювовидно-акромиальной связкой. Клинически необходимо
дифференцировать это состояние от синдрома так называемого
«замороженного плеча», проявляющегося болезненностью при
движениях плеча в любом направлении, и синдрома болезненно-
го высокого отведения на дуге от 140 до 180° (синдром высокой
болевой дуги)*. Эти вопросы будут рассмотрены в главе 4.

Практические рекомендации
Боль при отведении плеча наиболее часто вызвана им-
пинджментом ротаторной манжетки между плечевой костью
и клювовидно-акромиальным сводом и обычно клинически
легко дифференцируется от так называемого «замороженного
плеча».

Патологические процессы, клинически проявляющиеся болез-


ненным отведением плеча, обычно начинаются с подакромиаль-
ного поддельто видно го бурсита, по мере прогрессирования при-
соединяется тендинопатия надостной мышцы. Более поздние
стадии заболевания включают разрывы надостной мышцы, кото-

УЗИ костно-мышечной системы 61


рые могут провоцировать разрывы подост- ментировано. В большинстве случаев эти па-
ной и подлопаточной мышц. Могут иметь ме- циенты получают такое же лечение, как при
сто костные изменения, включающие энтезо- бурситах и тендинопатиях. Однако большие
патии в месте прикрепления клювовидно-ак- неполные разрывы или частичные разрывы
ромиальной связки, образование остеофи- у легкоатлетов-метателей могут также потре-
тов в месте прикрепления надостной мышцы бовать хирургического лечения.
и остеофитов в верхних отделах межбугорко- УЗИ уточняет давность и генез поврежде-
вой борозды. Хроническая микротравмати- ния ротаторной манжетки. У многих пациентов
зация сухожилия длинной головки бицепса с явными клиническими симптомами повреж-
плеча в межбугорковой борозде может при- дения ротаторной манжетки с одной стороны
водить к тендинопатии и разрывам. имеются также бессимптомные повреждения
ротаторной манжетки в другом плечевом сус-
таве. Только некоторые из этих бессимптом-
Ключевые моменты ных траматических повреждений со временем
Вывих/подвывих* (дислокация) сухожи- проявятся клинически, и очень немногие раз-
лия длинной головки бицепса плеча мо- рывы имеют тенденцию к прогрессированию.
жет происходить в результате разрыва В 5-летнем исследовании Yamaguchi и соавт.
подлопаточной мышцы или поперечной показали, что у половины из 45 пациентов
связки. с бессимптомными разрывами со временем
появляются клинические симптомы и менее
Хотя синдром болезненного отведения чем у половины из 23 пациентов при повтор-
плеча встречается довольно часто, у боль- ных УЗИ выявляется увеличение объема по-
шинства пациентов диагноз ставится на осно- вреждения [1].
вании клинических данных и у них проводится
консервативное лечение. Обычно это физио-
Ключевые моменты
терапевтическое лечение в сочетании с инъ-
екциями кортикостероидов. Использование Применение методов визуализации при
методов визуализации требуется в атипичных повреждениях ротаторной манжетки чрез
вычайно важно для выбора объема ло
клинических случаях либо при неэффективно- кального хирургического вмешательства
сти консервативного лечения, когда обсужда- и определения вместе с МРТ тактики веде
ется возможность хирургического вмешатель- ния пациента.
ства, и сводится в принципе к определению к _______________________ )
стадии и выраженности изменений субакро-
миальной области и выбору тактики хирурги- УЗИ имеет высокую точность в диагности-
ческого вмешательства. Тем не менее визуа- ке повреждения ротаторной манжетки, кото-
лизация повреждений ротаторной манжетки рое может быть полным либо частичным, т.е.
крайне важна для определения объема ло- происходить не на полную глубину. Полный
кального хирургического вмешательства. разрыв приводит к появлению сообщения
В большинстве случаев, когда заболевание между подакромиальной поддельтовидной
обусловлено бурситами и тендинопатиями, сумкой и плечевым суставом. Полный раз-
производится подакромиальная декомпрес- рыв, хотя и является достаточно вариабель-
сия. Процедура включает разделение клюво- ным, в основном имеет три наиболее часто
видно-акромиальной связки и погружение ча- встречающиеся разновидности: разрыв сво-
сти волокон под акромиальный отросток с це- бодного края, разрыв срединной части, об-
лью увеличения пространства, внутри которо- ширный разрыв, включающий оба признака.
го движется ротаторная манжетка при Частичный разрыв наблюдается при повреж-
отведении плеча. Если имеет место разрыв дении одной из поверхностей (передней или
манжетки, то одновременно с хирургическим задней) сухожилия надостной мышцы на ту
восстановлением целостности манжетки про- или иную глубину. Чаще встречается частич-
изводят подакромиальную декомпрессию. ный разрыв суставной поверхности надост-
Ведение пациентов с частичным разрывом ной мышцы, чем разрыв в области поддельто-
ротаторной манжетки не столь четко регла- видной сумки.

62 УЗИ костно-мышечной системы


Ключевые моменты
Полный разрыв приводит к появлению
сообщения между подакромиальной под-
дельтовидной сумкой и плечевым сус-
тавом.

Ключевые моменты
Чаще встречается частичный разрыв по-
верхности надостной мышцы, обращенной
к суставу, чем разрыв мышцы в области
околосуставной сумки.

Разрыв переднего свободного края


сухожилия надостной мышцы Рис. 3.1. Аксиальный срез по передней области плече-
вого сустава. Визуализируется гиперэхогенный выступа-
ющий контур клювовидного отростка (С) и плечевой кос-
ти. Сухожилие надостной мышцы (SST) с неизмененным
Ключевые моменты свободным краем обозначено головками стрелок, приле-
Разрыв переднего края надостной мыш- жит к сухожилию бицепса (изогнутая стрелка).
цы - это наиболее часто встречающееся
повреждение, особенно у молодых паци-
ентов.

Разрыв переднего края - это наиболее час-


тое повреждение, особенно у молодых паци-
ентов. Обычно исследование переднего сво-
бодного края сухожилия надостной мышцы
проводится как в поперечном, так и в про-
дольном срезе в области, где сухожилие надо-
стной мышцы прилежит к переднему проме-
жутку и сухожилию бицепса. Характерными
находками при разрыве свободного передне-
го края являются: нарушение эхоструктуры
сухожилия надостной мышцы, увеличение за-
зора между сухожилием бицепса и сухожили- Рис. 3.2. Аксиальный срез по передней области плече-
ем надостной мышцы и визуализация костной вого сустава, аналогичный представленному на рис. 3.1.
Визуализируется разрыв свободного переднего края су-
и хрящевой поверхности в том месте, где ра- хожилия. Обратите внимание на увеличение расстояния
нее прикреплялось сухожилие. между сухожилием бицепса и сухожилием надостной
Эти признаки лучше выявляются в продоль- мышцы (головки стрелок) по сравнению с эхограммой,
ном срезе (рис. 3.1 и 3.2). Важно проследить представленной на рис. 3.1, что является признаком раз-
рыва. Сухожилие бицепса (изогнутая стрелка). Обратите
свободный край книзу до места прикрепления внимание на повышение эхогенности поверхности го-
к большому бугорку плечевой кости для того, ловки плечевой кости и хряща (стрелка), возникающее
чтобы не пропустить мелкие разрывы. в результате уменьшения затухания ультразвукового сиг-
нала при наличии разрыва.
Продольный срез обязательно дополняется
исследованием в поперечной плоскости. Как
уже отмечалось в главе 1, в норме подакроми-
альная поддельтовидная сумка в поперечном

УЗИ костно-мышечной системы 63


Рис. 3.3. Коронарный срез нормальной надостной мыш-
цы, расположенной между дельтовидной (D) и плечевой
костью (Н) с подакромиальной поддельтовидной сумкой
между ними (головки стрелок). Рис. 3.4. Срез в плоскости, приближенной к
коронарной, при разрыве сухожилия надостной
мышцы. Положение датчика такое же, как на рис.
3.3, однако обратите внимание на вогнутую,
«провисающую» поверхность подакромиальной
поддельтовидной сумки (стрелка), обозначаю-
щую наличие полного разрыва ротаторной
манжетки. На поверхности плечевой кости
также определяется вдавленный дефект
контура. Этиология этого дефекта не совсем
понятна. Одни авторы предполагают компресси-
онный перелом в результате сжатия костной
поверхности при бросках через плечо
(задневерхний импинджмент). По мнению
других, костный дефект может обозначать отрыв
костно-хрящевых структур вместе с фиброзными
волокнами сухожилия.

Рис. 3.6. Небольшой по протяженности


полный разрыв в коронарном срезе. Обратите
внимание на наличие поверхностного дефекта
костной поверхности (стрелка).
Рис. 3.5. Эхограмма сухожилия надостной
мышцы с таким же положением датчика, как
на рис. 3.3. Еще один пример «провисания»
поверхности подакромиальной
поддельтовидной сумки, обозначающего
наличие полного разрыва ротаторной
манжетки.

64 УЗИ костно-мышечной системы


срезе имеет выпуклую кверху поверхность
(рис. 3.3). При наличии разрыва сумка прови-
сает в месте разрыва (рис. 3.4-3.6), при этом
происходит сближение гиперэхогенных линий
подакромиальной поддельтовидной сумки
и костной и хрящевой поверхности головки
плечевой кости. Существенная вогнутость
верхней границы сумки является хорошим
маркером подлежащего разрыва манжетки.

Практические рекомендации
В поперечном срезе важным признаком
наличия разрыва сухожилия надостной
мышцы является «провисание» подакро-
миальной поддельтовидной сумки в месте
подлежащего разрыва.
Рис. 3.7. Поперечный срез сухожилия надостной мышцы
с наличием жидкости, заполняющей место разрыва.
Жидкость видна и по поверхности сустава (головка
Вместе с этими типичными признаками мо- стрелки) и по передней поверхности сухожилия (стрел-
ка). Глубину разрыва сухожильного ствола по данной ста-
гут встречаться различные дополнительные тичной эхограмме определить сложно. В таком случае
признаки. Иногда в подакромиальной под- необходимо динамическое исследование с небольшим
дельтовидной сумке определяется жидкость надавливанием на датчик и легким вращением плеча, при
и вследствие этого расстояние между пода- этом можно видеть перемещение густой жидкости между
полностью разорванными смещающимися волокнами су-
кромиальной поддельтовидной сумкой и голов- хожилия.
кой плечевой кости не уменьшается. Разрыв
отчетливо распознается по наличию гипоэхо-
генной жидкости со взвесью (рис. 3.7).
Наличие жидкости в месте разрыва, обла-
дающей хорошей звукопроводимостью, при-
водит к характерному увеличению эхогенно-
сти поверхности хряща головки плечевой кос-
ти (рис. 3.2 и 3.8). Этот признак отмечается
и при разрывах с небольшим количеством
жидкого компонента. Более сложно распоз-
нать небольшые разрывы с эхогенной взвесью
или утолщенной синовиальной оболочкой.
В этих случаях для подтверждения полного
разрыва необходимо проведение динамичес-
кого исследования в движении, при котором
определяются аномальное смещение сухо-
жильных волокон с признаками дезорганиза-
ции структуры и флюктуация жидкости со
взвесью в местах разрыва (рис. 3.9). При по- Рис. 3.8. Аксиальный срез при разрыве свободного края
дозрении на разрыв легкие движения датчи- сухожилия надостной мышцы. Разрыв острый, подакро-
миальная поддельтовидная сумка заполнена жидкостью.
ком и/или руки пациента помогут повысить Повышенная звукопроводимость, обусловленная нали-
точность диагностики. чием жидкости, вызывает повышение эхогенности хря-
Иногда небольшие изменения эхострукту- щевой поверхности. Хрящ под интактной частью манжет-
ры свободного переднего края выявляются ки имеет обычную эхогенность.
без потери объема или появления других
признаков разрыва. Интерпретация в таких
случаях затруднительна, так как артефакт ани-

УЗИ костно-мышечной системы 65


Рис. 3.9. Аксиальный fa,б) и коронарный (в) срезы полного разрыва сухожилия надостнои мышцы с полным заполнени-
ем места разрыва густой со взвесью жидкостью. Неоднородность эхоструктуры, повышение эхогенности поверхности
хряща, взвесь в подакромиальной поддельтовидной сумке являются признаками разрыва, который может быть также
подтвержден в ходе динамического исследования.

зотропии также может симулировать разрыв. Кпереди от места отрыва визуализируется со-
Объем измененной эхоструктуры сухожиль- хранная по эхоструктуре ткань сухожилия на-
ной ткани в таких случаях невелик и, по мне- достной мышцы и /или подостной мышцы сза-
нию автора, сохранение нормального объема ди. Эти сохранившиеся интактные сухожиль-
надостнои мышцы позволяет исключить нали- ные полоски некоторые авторы называют пе-
чие клинически значимого разрыва ротатор- редним и задним шкивом.
ной манжетки.
Практические рекомендации
Практические рекомендации Разрыв срединной части сухожилия над-
При подозрении на разрыв легкие движе- остной мышцы лучше выявляется при
ния датчиком и/или руки пациента позво- поперечном сканировании датчиком, рас-
ляют повысить точность диагностики. положенным более латерально, чем при
исследовании переднего свободного края
сухожилия.
Разрыв срединной части сухожилия
надостной мышцы При использовании устаревшего оборудо-
Вторым вариантом является разрыв сухо- вания или низкочастотных датчиков соедини-
жилия надостной мышцы в его срединной час- тельнотканный тяж, соединяющий передний
ти. Передние и задние отделы сухожилия име- и задний сегменты дельтовидной мышцы,
ют нормальную эхоструктуру, в то время как может создавать акустические артефакты,
в срединной части определяется отрыв во- давать акустические тени, наслаивающиеся
локон сухожилия в месте их прикрепления на середину сухожилия надостной мышцы, не-
к головке плечевой кости. По мнению автора, однородность структуры срединной части,
подобные изменения обычно наблюдаются тем самым создавая иллюзию разрыва рота-
у пожилых пациентов и в большей степени торной манжетки.
связаны с дегенеративными изменениями,
чем с травмой, хотя оба варианта разрыва Полный разрыв
обычно полиэтиологичны. Эти разрывы лучше Имеются немногочисленные публикации,
выявляются в поперечном срезе датчиком, посвещенные небольшим разрывам ротатор-
расположенным более латерально по сравне- ной манжетки. Вопрос о том, может ли не-
нию с позицией для выявления разрывов пе- большой разрыв прогрессировать до степени
реднего свободного края (рис. 3.10 и 3.11). большого повреждения, остается открытым.

66 УЗИ костно-мышечной системы


В случаях полного разрыва надостнои мышцы
(рис. 3.12-3.14) повреждение может захваты-
вать и подостную мышцу. Изолированные раз-
рывы подостной мышцы встречаются редко,
в основном при серьезных травмах, часто -
при мотоциклетных авариях. Чаще всего
встречается изолированная атрофия подост-
ной мышцы, которая имеет место у атлетов-
метателей в результате сдавления надлопа-
точного нерва, как при частой компресии этой
области, так и при вторичном сдавлении его
параартикулярной кистой. Переднее распро-
странение полного разрыва приводит к по-
вреждению подлопаточной мышцы и меди-
альному смещению сухожилия бицепса
(рис. 3.15). Эти признаки будут подробно рас-
смотрены в главе 4. По мере прогрессирова- Рис. 3.10. Аксиальный срез через срединные слои надо-
стнои мышцы. На срезе отчетливо выделяются четыре
ния тендинопатии надостнои мышцы происхо- слоя, включая кожу, подкожную клетчатку, дельтовидную
дят также изменения и в головке плечевой кос- мышцу (D), подакромиальную поддельтовидную сумку,
ти. Появляется отчетливая неровность суб- разделяющую дельтовидную мышцу и надостную мышцу
и пространство между надостнои мышцей и контуром
хондрального и кортикального слоев кости плечевой кости (Н). В задних отделах надостнои мышцы,
в месте прикрепления надостнои мышцы где определяется неадекватный контакт датчика со ска-
(рис. 3.16). Это может приводить к появлению нируемой поверхностью, видна значительно менее эхо-
генная подостная мышца (изогнутая стрелка).
крупных дефектов костной структуры головки
плечевой кости. Подобные изменения могут
определяться в задневерхних отделах головки
плечевой кости у легкоатлетов, практикующих
«бросок через плечо», в совокупности с трав-
мой задневерхних отделов суставной губы
и частичным разрывом суставной части воло-
кон надостнои мышцы. Хотя прежде рассмат-
ривалась травматическая компрессионная
этиология появления костных дефектов, в на-
стоящее время имеется подтверждение, что
данный дефект связан с перерастяжением
задней ветви нижней суставно-плечевой связ-
ки, которое приводит к патологическим дви-
жениям между головкой плечевой кости и сус-
тавной впадиной и нагрузочному поврежде-
нию надостнои мышцы и сухожилия бицепса
в сочетании с тракционной травмой головки
плечевой кости и задневерхних отделов сус-
тавной губы. В межбугорковой борозде также
происходят костные изменения - борозда уг- Рис. 3.11. Аналогичный срез, как на рис. 3.10, для срав-
лубляется и становится неровной. Вторичные нения. Обратите внимание на вогнутую поверхность
подакромиальной поддельтовидной сумки (головки стре-
тендинопатии бицепса могут появляться лок) при полном разрыве, место которого частично
в результате длительного трения сухожилия заполнено жидкостью (стрелка), а также на интактные
о неровную поверхность борозды. Сухожилие передний (А) и задний (Р) края сухожилия надостнои
мышцы.
истончается, может разволокняться в про-
дольном направлении и в конечном счете раз-
рывается, что приводит к визуализации «пус-
той» борозды. Дифференциальный диагноз

УЗИ костно-мышечной системы 67


Рис. 3.13. Коронарный срез полного разрыва надостнои
мышцы с ретракцией.

Рис. 3.12. Обширный полный разрыв манжетки в акси-


альном срезе. Разрыв измеряется от сухожилия бицепса
до места, где визуализируется истонченная ротаторная
манжетка.

Рис. 3.14. Разрыв срединной части сухожилия надост- Рис. 3.15. Конечная стадия манжеточной артропатии
нои мышцы визуализируется в положении датчика вдоль с повреждением подлопаточной мышцы и с вывихом су-
клювовидно-акромиальной связки. Обратите внимание: хожилия бицепса {головка стрелки). Визуализируется
связка находится в непосредственной близости от го- «пустая» межбугорковая борозда плеча (стрелка).
ловки плечевой кости, определяя тем самым наличие
разрыва, В полости сустава визуализируется небольшое
количество жидкости.

68 УЗИ костно-мышечной системы


при этом проводится с подвывихом/вывихом
(дислокацией) сухожилия длинной головки
бицепса при разрывах поперечной связки
и/или сухожилия подлопаточной мышцы. Не-
обходимо тщательно искать смещенное сухо-
жилие, сдвигая датчик медиально в сагитталь-
ной плоскости. В поздней стадии заболевания
происходит передний подвывих головки пле-
чевой кости, она начинает упираться в акро-
миальный отросток и разрушать его нижнюю
поверхность. В итоге развивается так называ-
емая манжеточная артропатия. Применение
УЗИ при развернутой картине манжеточной
артропатии нежелательно, диагностика в дан- Рис. 3.16. Костный дефект, часто выявляемый при ис-
ном случае основывается прежде всего на следовании ротаторной манжетки (стрелка). Причина по-
явления его до конца не ясна, хотя, по мнению одних ав-
рентгенографическом исследовании. торов, это место перелома при компрессии костной по-
При полном разрыве ротаторной манжетки верхности, по мнению других авторов, - место отрыва
происходит ретракция свободного края сухо- волокон сухожилий с костным фрагментом. В некоторых
случаях подобные дефекты наблюдаются без клиничес-
жилия, обычно до уровня верхней суставной ких проявлений.
губы (рис. 3.17), но существенно ниже акроми-
ального отростка. Визуализация в таком слу-
чае при помощи ультразвука затруднительна
и возможна только у некоторых пациентов.
Описания достоверных ультразвуковых при-
знаков таких находок авторами не приводят-
ся. Поэтому определение степени разрыва
ротаторной манжетки в подобных случаях вы-
зывает определенные сложности и часто сте-
пень повреждения бывает недооценена по
ультразвуковым критериям [2]. Ультразвуко-
вое определение степени разрыва манжетки
может не совпадать с интраоперационными
данными и по другим причинам, не последнее
место из которых занимает неправильная тех-
нология исследования, прежде всего несо-
блюдение необходимой последовательности
укладок руки пациента, в которых должно про-
изводиться исследование.
Полный разрыв манжетки с ретракцией су-
хожилия приводит к атрофическим изменени-
Рис. 3.17. Коронарный срез в STIR-режиме, представля-
ям брюшка надостной мышцы. Эти изменения ющий крупный разрыв надостной мышцы с ретракцией.
четко выявляются при магнитно-резонансном Определяется плечеакромиальный импинджмент с оте-
исследовании с потерей мышечной массы ком костной ткани акромиального отростка (стрелка).
Смещенное при ретракции сухожилие визуализируется
и по выш ен ие м ин те н с ивн ос т и с иг н ал а на уровне верхнего края суставной губы (изогнутая
в Т1-взвешенном изображении в результате стрелка).
атрофических изменений (рис. 3.18). Ряд ис-
следований посвящен возможностям УЗИ
в диагностике атрофии надостной мышцы,
однако каких-либо надежных клинико-диаг-
ностических рекомендаций разработано не
было. Описываются признаки общего повы-
шения эхогенности надостной мышцы, однако

УЗИ костно-мышечной системы 69


РИС. 3.18. Сагиттальный Т1-взвешнный МРТ-срез через
основание плечевого сустава: определяется Y-образная
фигура. Между акромиальным и клювовидным отростком
находится надостная мышца. В конкретном случае мыш-
ца значительно атрофирована, мышечная ткань диф-
фузно замещена гиперинтенсивным жиром (обозначено
кругом).

количественный анализ при УЗИ невозможен. пациента, степень выраженности рентгеноло-


Относительное снижение эхогенности ости гических дегенеративных изменений плечево-
лопатки приводится в качестве количествен- го сустава, также играют существенную роль
ного признака атрофии и жировой дегенера- в прогнозировании результатов хирургичес-
ции надостной мышцы. Этот феномен объяс- кого лечения.
няется повышенным поглощением ультразву-
ковых сигналов атрофичной мышечной тка- Частичный разрыв и тендинопатия
нью, снижением проникающей способности Частичные разрывы выявляются при по-
ультразвукового сигнала и соответственно вреждении не на всю толщину сухожилия
снижением эхогенности костной поверхности. и в случаях с ротаторной манжеткой делятся
Толщина надостной мышцы может учитывать- на околосуставные (рис. 3.19) и более редкие
ся при постановке диагноза, однако, как разрывы по поверхности, прилежащей к сус-
и в других областях ультразвуковой диагнос- тавной сумке. Данные литературы об эф-
тики, бывает трудно выбрать стандартный фективности ультразвуковой диагностики ча-
срез для проведения измерений, необходи- стичных разрывов неоднозначны. Некоторые
мых для сравнения и динамического наблюде- исследователи отмечают острый характер по-
ния. Автор данной главы предлагает исполь- вреждений при спортивной травме, которые
зовать медиальный край акромиального отро- легко диагностировать по сравнению с хрони-
стка в качестве базовой линии для проведе- ческими изменениями, не столь очевидными
ния измерений мышечной массы с фиксацией при отсутствии жидкости. Точно так же нет
расстояния от этой линии. Необходимы срав- единой тактики ведения подобных пациентов,
нительные и более углубленные исследования поскольку многие хирурги придерживаются
для определения репрезентативности данного принципов консервативного лечения при час-
метода измерений. В клинической практике тичных разрывах [3]. Популяционные и меж-
степень мышечной атрофии в меньшей степе- индивидуальные различия также играют опре-
ни влияет на восстановление функции, чем деленную роль. Так, у легкоатлетов обычно
степень тяжести повреждения самой ротатор- выбирается более агрессивная тактика веде-
ной манжетки. Другие критерии, включающие ния, поскольку их профессиональная деятель-
длительность заболевания, наличие или от- ность напрямую зависит от целостности рота-
сутствие клинических проявлений, возраст торной манжетки.

70 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 3.19. Частичный разрыв суставной поверхности ви- Рис. 3.20. Коронарно-ориентированный срез надостной
зуализируется в виде зоны сниженной эхогенности во мышцы. Гипоэхогенная жидкость заполняет подакроми-
всех проекциях при условии использования технических альную поддельтовидную сумку между дельтовидной (D)
приемов сканирования для устранения эффекта анизо- и надостной мышцей (S). Подакромиальная поддельто-
тропии. виднан сумка визуализируется как гипоэхогенная расши-
ряющаяся полоска (стрелка).

Для большинства пациентов, с точки зре- нограммах выявляются неровности костной


ния автора, вопрос о наличии полного или поверхности, большинство из которых соот-
частичного разрыва манжетки совершенно ветствуют подлежащему частичному разрыву
неактуален. Случаи, когда большая часть су- манжетки [4].
хожилия повреждена и остаются интактными Хотя этиология этих изменений объясняет-
одно или несколько волокон, трактуются как ся «внутренней нестабильностью», Nakagawa
частичный разрыв, хотя лучше было бы счи- и соавт. приводят доводы о том, что отсутст-
тать данное повреждение полным разрывом. вие разрыва сухожилия возле поверхности
И наоборот, повреждение при точечном про- околосуставной сумки, корреляции с объек-
никающем дефекте, официально именуемое тивным измерением нестабильности сустава
полным разрывом, вряд ли необходимо вос- или задневерхняя травма суставной губы сви-
станавливать (рис. 3.20). С усовершенствова- детельствуют против этой теории. Напротив,
нием ультразвуковой техники, когда все мень- данные авторы предпочитают теорию эффек-
шие дефекты становятся доступны для визуа- та «стрижки», перетирания двух сухожилий
лизации на дооперационном этапе, необ- в сочетании с плохой регенерацией места
ходим пересмотр имеющихся критериев разрыва суставной поверхности сухожилия.
и классификаций. Вероятно, что объем по- Дифференциальный диагноз между частич-
вреждения манжетки более важен, чем полно- ным разрывом сухожилия и тендинопатией
та разрыва, в качестве классифицирующего также весьма условен, так как межиндивиду-
признака при определении тяжести повреж- альные различия при интерпретации данных
дения. Легкоатлеты-метатели, естественно, весьма высоки. Хроническая перегрузка на
отличаются от остальных пациентов, у них фоне имеющейся предрасположенности
предпочтительной является более агрессив- приводит к очаговой мукоидной дегенерации
ная тактика в лечении частичных разрывов. сухожилия и тендинопатии (рис. 3.21). Вос-
Частичные разрывы у атлетов чаще, чем у ос- палительный компонент часто не выражен,
тальных пациентов, происходят в задних отде- поэтому термин «тендинит» малоприменим.
лах манжетки и могут сочетаться с разрывом Изображение тендинопатии варьирует.
задней или верхнезадней суставной губы. Во многих случаях утолщенное, неоднородной
При подозрении на наличие сочетания этих эхоструктуры сухожилие позволяет поставить
повреждений необходимо проведение МР-ар- диагноз тендинопатии, однако нормальный
трографии. У некоторых пациентов на рентге- вид сухожилия также не исключает подобного

УЗИ костно-мышечной системы 71


Практические рекомендации
Жидкость в подакромиальной
поддельто-видной сумке позволяет
более четко дифференцировать
прилежащую поверхность сухожилия
надостной мышцы и обозначить
место разрыва.

Жидкость в подакромиальной
поддельто-видной сумке позволяет
более четко дифференцировать
прилежащую поверхность сухожилия
надостной мышцы и обозначить место
разрыва. Исследователи приводят
различные значения показателя
чувствительности признака наличия
жидкости в подакромиальной
поддельтовидной сумке в диагностике
разрыва ротаторной манжетки. С точки
Рис. 3.21. Коронарно-ориентированный срез зрения автора данной главы, хотя
надостной мышцы. Визуализируется точечный
проникающий дефект с полным разрывом
действительно у большинства пациентов
сухожилия (стрелка). с разрывами манжетки этот признак
встречается (рис. 3.23-3.26), все же для
диагноза разрыва требуется наличие
основных признаков. Тем не менее
имеются хорошие корреляции между
признаком наличия жидкости в сумке и
наличием разрыва манжетки, поэтому
визуализация жидкости в
околосуставной сумке требует самого
тщательного поиска разрыва, который
сначала может быть пропущен. Для того
чтобы жидкость просочилась в место
разрыва, необходимо произвести
движения в суставе или надавливать
датчиком. Изолированный признак
наличия жидкости в полости плечевого
сустава с растяжением заднего
околосуставного пространства или
наличие жидкости в синовиальной
Рис. 3.22. Калыцифицирующая тендинопатия оболочке двуглавой мышцы (рис. 3.27 и
перед аспирацией кальция. Аспирационная игла
(изогнутая стрелка) введена в подакромиальную 3.28) не может служить доказательством
поддельтовидную сумку; в полость сумки введен разрыва манжетки. Однако большое
анестетик (головки стрелок). Обратите внимание количество жидкости в одной области и
на гиперэхогенную кальцифи-кацию манжетки
(стрелка). отсутствие ее в другой является
полезным индикатором того, что полный
разрыв маловероятен, так
диагноза. Более специфичным
признаком является калыдификация
сухожилия, которая диагностируется
значительно раньше при ульт-
развуковом, чем при
рентгенографическом исследовании
(рис. 3.22). Более детально эти вопросы
будут обсуждаться в главе 4. 70 УЗИ костно-мышечной системы

Косвенные признаки
повреждения ротаторной
манжетки
Рис. 3.23. Коронарный ультразвуковой срез надостной
мышцы с отведением плеча. Визуализируется утолщен- Рис. 3.24. Небольшое количество жидкости в подакро-
ная подакромиальная поддельтовидная сумка (стрелки), миальной поддельтовидной сумке визуализируется в ви-
которая сжата при отведении плеча (большая стрелка). де тонкой гипоэхогенной полоски, разделяющей сухо-
Утолщенная сумка ущемляет клювовидно-акромиальную жилие надостной мышцы и жировую клетчатку, соеди-
связку, которая в данном срезе визуализируется в попе- нительную ткань, которые составляют гиперэхогенную
речном сечении в виде гиперэхогенного овала (головка демаркационную линию дельтовидной поверхности око-
стрелки). лосуставной сумки (стрелка). Это место для инъекции
подакромиальной поддельтовидной сумки. Необходимо
помнить, что иглу необходимо ввести как можно ближе
к гиперэхогенной линии, но не в нее.

Рис. 3.26. Продольный срез сухожилия двуглавой мыш-


цы плеча (сухожилие обозначено головками стрелок
в межбугорковой борозде в верхней части плеча). Обра-
Рис. 3.25. Подакромиальный поддельтовидный бурсит тите внимание на небольшое количество жидкости. Это
с синовитом. физиологический объем. Жидкость чаще всего выявля-
ется в дистальных отделах сухожилия, близко к мышечно-
сухожильному переходу.

УЗИ костно-мышечной системы 73


Рис. 3.27. Патологическое количество жидкости в сино- Рис. 3.28. Нормальная эхограмма ротаторной манжетки
виальном влагалище бицепса (стрелка). Обратите вни- после хирургического восстановления. Обратите внима-
мание, что наличие жидкости в данном случае может оз- ние на крупный дефект суставной губы в месте оператив-
начать выпот в полости плечевого сустава, но не патоло- ного прикрепления ротаторной манжетки (головки стре-
гию самого сухожилия бицепса. лок). Интактная ткань сухожилия ( *) визуализируется
между дельтовидной мышцей (D) и протяженным кост-
ным дефектом.

как при полном разрыве жидкость легко пере- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕ-


мещается из одной области в другую. НИЯ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТКИ
Если жидкости нет, то ее можно ввести Одной из проблем, с которой можно столк-
в сумку и попытаться выявить мелкие разры- нуться при исследовании послеоперационной
вы. В группе из 113 пациентов Lee и соавт. манжетки, является сложность интерпретации
не получили данных о том, что приводимая выявляемых изменений: необходимо решить,
методика, названная артросонографией, по- относятся ли они к послеоперационным изме-
высила точность диагностики [5]. нениям либо являются проявлением болезни.
При ретроспективном анализе было уста- Основная задача - визуализировать клюво-
новлено, что разрыв сухожилия бицепса видно-акромиальную связку и определить,
у большинства пациентов ассоциируется с по- насколько полно она была разделена с целью
вреждением ротаторной манжетки с преиму- субакромиальной декомпрессии. Кроме того,
щественным разрывом надостной, подостной необходимо исследовать манжетку с целью
и подлопаточной мышц в 96,2, 34,6 и 47,1% выявления новых или повторных разрывов.
случаев соответственно [6]. Значительно ча- Возможность динамического исследования
ще у пациентов с разрывом сухожилия длин- с количественным определением объема
ной головки бицепса выявлялся разрыв сухо- функционирующей ткани манжетки дает от-
жилия надостной мышцы. Длинная головка четливые преимущества перед статичным
бицепса, часть суставной губы в месте про- изображением. Патологические изменения
хождения сухожилия длинной головки бицеп- тканей при статичном обследовании, напри-
са, сухожилие подлопаточной мышцы, сво- мер при МРТ, часто выявляются при бессимп-
бодный край сухожилия надостной мышцы, томном течении, при этом предполагается,
верхняя суставно-плечевая связка, клювовид- что корреляция между послеоперационной
но-плечевая и поперечная связки обеспечива- тендинопатией или непосредственным де-
ют передневерхнюю стабильность сустава фектом сухожилия и клинической симптома-
и определяют степень переднего смещения. тикой мала. Изучая восстановленную манжет-
Разрыв одной из этих структур может привес- ку в процессе нормальных движений, особен-
ти к повреждению других, и эти повреждения но во время смены приведения и отведения
также необходимо выявить. плеча, врач ультразвуковой диагностики мо-

74 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 3.30. Коронарный срез манжетки плеча после ее
хирургического восстановления. Различим небольшой
костный дефект (головка стрелки). Сравните с рис. 3.28.
Рис. 3.29. Коронарный срез ротаторной манжетки после Обратите внимание, что между дельтовидной мышцей
ее хирургического восстановления. Обратите внимание (D) и головкой плечевой кости в результате неудачной ре-
на крупный костный дефект и крупный пласт восстанов- парации не определяется гиперэхогенная сухожильная
ленной сухожильной ткани поверх дефекта. структура надостной мышцы. В месте репарации визуа-
лизируется только гипоэхогенная жидкость.

жет получить более полное представление чения составляют исследования на устарев-


о синергизме восстановленных сухожилий, шей технике или сложные пациенты. Вклю-
о возможной дезорганизации волокон, вы- чение большого количества массивных
явить новые возможные осложнения, частич- повреждений в исследуемую группу, несом-
ные или полные разрывы, определить, на- ненно, повысит показатели диагностической
сколько полно замещен дефект сухожильной информативности, для этого не придется
ткани (рис. 3.29, 3.30) по сравнению с интакт- менять технологию или технику сканирова-
ным сухожилием. К сожалению, вопрос корре- ния. Маленькие проколы с полным разрывом
ляции этих дополнительных данных с клиниче- сухожилия диагностировать сложно и приво-
скими данными или данными артроскопии по- димая 90% точность, безусловно, вызывает
ка не изучен. уважение.
Точность ультразвуковой диагностики пол-
ных разрывов ротаторной манжетки с верифи-
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ кацией данными артроскопии в качестве «зо-
ЭФФЕКТИВНОСТЬ лотого стандарта» приводится в табл. 3.1.
В двух исследованиях проводилось сопостав-
МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ление данных УЗИ и МРТ и в одном - МРТ-ар-
Точность УЗИ в диагностике полного разрыва трографии. Holder и соавт. сравнивали данные
ротаторной манжетки освещена в литературе УЗИ и МРТ у 23 пациентов с подозрением на
достаточно полно. Во многих исследованиях, разрыв ротаторной манжетки с использовани-
начиная с 1986 г., показана высокая чувстви- ем артрографии в качестве «золотого стан-
тельность и специфичность метода, особенно дарта». При эхографии выявлено 14 из 15 раз-
за последние пять лет, в связи с существен- рывов ротаторной манжетки, МРТ - 10 из 15
ным усовершенствованием ультразвуковых при ретроспективном анализе.
технологий. Некоторые исследователи диф- При эхографическом исследовании пра-
ференцируют показатели общей точности вильно определена норма у 7 из 9 пациентов,
в зависимости от объема повреждений. Мас- при МРТ - у 8 из 9 пациентов [7]. Swen и соавт.
сивные полные разрывы манжетки обычно со в группе из 21 пациента определили чувстви-
100% точностью выявляются при УЗИ. Исклю- тельность УЗИ в диагностике полного разрыва

УЗИ костно-мышечной системы 75


Таблица 3.1. разрыв с артроскопическими корреляциями
Полный г..
Количество Чувствительность/
Авторы ГОД пациентов специфичность,%
Middletonetal. [12] 1986 106 91
Crass etal. [13] 1988 500 >90
Brandt etal. [14] 1989 38 75/43
Burketal. [15] 1989 10 63/50
Paavolainenetal. [16] 1994 49 74/95
Farinetal. [17] 1995 70 91
Van Moppes etal. [18] 1995 41 86/91
Sonnabendetal. [19] 1997 117 PPVT 95
Read and Perko [20] 1998 42 100/97
Swenetal. [8] 1999 21 81/94
Martin-Hervas et al. [9] 2001 61 100
Roberts etal. [21] 2001 24 80/100
Chang etal. [22] 2002 422 92/100

PPV - предсказательная ценность положительного теста,

Таблица 3.2. Частичный разрыв с артроскопическими корреляциями

Количество Чувствител ьность/


Год пациентов специфичность,%
Paavolainenetal. [16] 1994 49 Недостоверно
Farinetal. [17] 1995 98 78/100
Van Holsbeeketal. [10] 1995 52 93/94
Sonnabendetal. [19] 1997 117 Крайне низки
Read and Perko [20] 1998 42 46/97
Martin-Hervas etal. [9] 2001 61 13/68
Roberts etal. [23] 2001 24 71/100

манжетки, равную 0,81, МРТ - 0,81, специ- ния (прежде всего: имеется острое или хрони-
фичность УЗИ - 0,94, МРТ - 0,88 [8]. ческое повреждение). Хронический частичный
разрыв на основе дегенеративных изменений
с плохо очерченным контуром может хуже вы-
Ключевые моменты являться по сравнению с четко очерченным
Точность диагностики частичного разрыва контуром при остром частичном разрыве
значительно колеблется у разных авторов, у спортсмена-легкоатлета.
полный разрыв имеет стабильно высокие В дополнение к диагнозу разрыва манжет-
показатели. ки крайне желательно определение объема
повреждения, поскольку эта информация не-
обходима для выбора хирургической тактики.
Точность диагностики частичного разрыва Ряд авторов в своих работах отмечают рас-
значительно колеблется у разных авторов, хождения в объеме повреждений, определяе-
полный разрыв имеет стабильно высокие по- мых методами визуализации и интраопераци-
казатели. Специфичность обычно достаточно онно. Однако этот вопрос дискутабелен. Не-
высока за некоторыми исключениями - начи- большие расхождения, конечно, могут иметь
ная с 13% в работе Martin-Hervas и соавт. [9] место из-за различного положения плеча при
до 94% в исследованиях van Holsbeek и соавт. УЗИ, МРТ и хирургическом вмешательстве.
[10] (табл. 3.2). Возможно, этот разброс дан- Небольшую разницу в измерениях может да-
ных объясняется сложностью определения ча- вать мышечная релаксация во время наркоза.
стичного разрыва и тендинопатии, различия- Bryant и соавт. сравнивали размеры ротатор-
ми исследуемых групп и историей заболева- ной манжетки используя данные клинического

76 УЗИ костно-мышечной системы


обследования, УЗИ, MPT и артроскопии [2]. получить соответствующую консультацию при
Правильная оценка размеров повреждения личном общении либо посредством телеме-
отмечалась в одинаковом проценте случаев дицины. Твердые копии изображения более
при УЗИ и МРТ. Недооценка размеров повреж- понятны клиницисту, могут быть представле-
дения при УЗИ и МРТ составила 30%. При ар- ны для обсуждения с коллегами. МРТ имеет
троскопии неправильная оценка была ниже - несомненные преимущества в визуализации
всего 12%. По данным Farin и соавт., гиподи- интраартикулярных структур, в то время как
агностика имела место только в 4%, гиперди- значение УЗИ для этой диагностики мини-
агностика - в 7% случаев [11]. мально. Однако УЗИ существенно дешевле,
В большинстве работ отсутствует описание более портативно, более доступно для боль-
самих повреждений. На самом деле одни по- шинства пациентов. Значимость УЗИ резко
вреждения легко диагностируются, другие - возрастает, если клиницист имеет четкое
очень сложно. В единичных работах доказано, представление о клинической проблеме и ему
что точность метода в большей степени зави- необходимо получить представление только
сит от соотношения легкодиагностируемых о состоянии ротаторной манжетки. Возмож-
и сложнодиагностируемых разрывов. Если ность динамического исследования с исполь-
группа обследуемых состоит преимущест- зованием определенных движений плеча
венно из пожилых пациентов с хроническими помогает диагностировать мелкие разрывы.
дегенеративными заболеваниями, будут пре- После проведения магнитно-резонансного
обладать полные разрывы. В данных исследо- исследования пациент уходит и оказывается
ваниях точность составляет практически вне зоны доступности в тех случаях, когда по
100%. В тех исследованиях, где преобладают полученным изображениям у радиолога воз-
небольшие разрывы, точность диагностики никают вопросы. УЗИ, безусловно, имеет пре-
зависит от навыков и точности следования имущества из-за возможности корреляций
технологии исследования. Динамическое ис- получаемых данных и клинической симптома-
следование с легкой компрессией тканей дат- тики. Часто возникает спор о необходимости
чиком, движения плеча с различной степенью длительного обучения и практики для нор-
внутренней ротации и любые манипуляции, мальной работы ультразвукового специалиста
направленные на перемещение свободной в данной области. Однако для диагностики
жидкости из околосуставной сумки в место малых разрывов манжетки и специалисту по
разрыва, повышают эффективность диагнос- МРТ, и даже специалистам по артроскопии не-
тики. обходимо иметь высокую квалификацию и хо-
Диагностическая эффективность УЗИ несом- рошие практические навыки.
ненна для исследователя, владеющего техно-
логией исследования. Существенное увеличе-
ние количества публикаций на эту тему также ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
доказывает необходимость причисления УЗИ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВЛИЯНИЕ
к существующему диагностическому арсена-
лу. Больше всего сомнений высказывают
НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ В
именно радиологи - специалисты по диагнос- ЦЕЛОМ
тике заболеваний костно-мышечной системы, Роль УЗИ и МРТ в выборе хирургической так-
которые в основном занимаются МРТ-иссле- тики уже была широко освещена в предыду-
дованиями. По мнению автора главы, особой щих параграфах. В нашей клинике спектр хи-
разницы в эффективности УЗИ и МРТ не суще- рургического вмешательства при им-
ствует. Иногда исследование оказывается пинджмент-синдроме представлен от артро-
сложным для всех методов визуализации, скопической подакромиальной декомпрессии
и тогда применяют все методы для повышения до артроскопической или открытой операции
общей точности диагностики. Специфической восстановления целостности ротаторной ман-
особенностью МРТ является большая универ- жетки. У некоторых пациентов с выявленным
сальность: исследование может быть прове- разрывом хирургическое лечение не прово-
дено врачом или техником с возможностью дится, так как повреждение слишком обширно
последующей обработки изображения; можно и прогноз функционального восстановления

УЗИ костно-мышечной системы 77


3. Herman P, Wu M, Theodore J, Dubinsky MD, Michael
пессимистичен. Этот подход основывается на L, Richardson M. Association of shoulder sonographic
анализе и сопоставлении первичных измене- findings with subsequent surgical treatment for rotator
ний, клинической симптоматики и последую- cuff injury. J Ultrasound Med 2003;22:155-61.
щем после восстановления манжетки наблю- 4. Nakagawa S, Yoneda M, Hayashida K, Wakitani S,
дении. Однако существует большое количест- Okamura K. Greater tuberosity notch: An important
во бессимптомных разрывов и совершенно indicator of articular-side partial rotator cuff tears in
непонятно, почему часть разрывов дает кли- the shoulders of throwing athletes. Am J Sports Med
2001;29{6):762-70.
н ическ ую симптома тик у, а часть - н ет.
5. Lee HS, Joo KB, Park CK, Kim YS, Jeong WK, Park
На практике большинство пациентов, пере-
DW, et al. Sonography of the shoulder after arthrog-
несших операцию восстановления целостнос- raphy (arthrosonography): preliminary results. J Clin
ти манжетки, одновременно перенесли и суб- Ultrasound 2002;30(1):23-32.
акромиальную декомпрессию, поэтому слож- 6. Beall DP, Williamson ЕЕ, Ly JQ, Adkins MC, Emery RL,
но определить, какой вид вмешательства име- Jones TP, etal. Association of biceps tendon tears with
ет большую эффективность. Нет разницы, rotator cuff abnormalities: Degree of correlation with
проводилось ли восстановление открытым tears of the anterior and superior portions of the
путем или артроскопически. Однако сама rotator cuff. Am J Roentgen 2002 180:633-9.
эффективность артроскопических операций 7. Hodler J, Terrier B, von Schulthess GK, Fuchs WA. MRI
до сих пор обсуждается в хирургическом со- and sonography of the shoulder. Clin Radiol
1991;43(5):323-7.
обществе. Тем не менее вполне резонно начи-
8. Swen WA, Jacobs JW, Algra PR, Manoliu RA, Rijkmans
нать хирургическое лечение у пациентов, ко-
J, Willems WJ, et al. Sonography and magnetic reso
торым не показана консервативная терапия, nance imaging equivalent for the assessment of full-
с субакромиальной декомпрессии и произво- thickness rotator cuff tears. Arthritis Rheum 1999
дить операцию восстановления ротаторной 42(10):2231-8.
манжетки только в тех случаях, когда клиниче- 9. Martin-Hervas C, Romero J, Navas-Acien A, Reboiras
ская симптоматика не уходит или прогресси- JJ, Munuera L Ultrasonographic and magnetic reso
рует бессимптомный разрыв. Вероятно, под- nance images of rotator cuff lesions compared with
ходы к лечению будут различными в разных arthroscopy or open surgery findings. J Shoulder
популяционных группах. Например, подход Elbow Surg 2001;10(5):410-5.
к лечению элитарного атлета будет иным, не- 10. van Holsbeeck MT, Kolowich PA, Eyler WR, Craig JG,
Shirazi KK, Habra GK, et al. US depiction of partial-
жели к человеку, ведущему сидячий образ thickness tear of the rotator cuff. Radiology
жизни. Если это положение будет положено 1995;197(2):443-6.
в основу, будет практиковаться подобный 11. Farin PU, Kaukanen E, Jaroma H, Vaatainen U,
подход к хирургическому лечению пациентов Miettinen H, SoimakallioS. Site and size of rotator-cuff
с клиническими проявлениями импинджмент- tear. Findings at ultrasound, double-contrast arthrog-
синдрома независимо от того, имеется или raphy, and computed tomography arthrography with
нет разрыв манжетки. Соответственно самым surgical correlation. Invest Radiol 1996;31(7):387-94.
актуальным вопросом станет вопрос о доопе- 12. Middleton WD, Reinus WR, Totty WG, Melson CL,
рационной диагностике разрывов доступными Murphy WA. Ultrasonographic evaluation of the rotator
cuff and biceps tendon. J Bone Joint Surg Am
методами визуализации.
1986;68(3):440-50.
13. Crass JR, Craig EV, Feinberg SB. Ultrasonography of
rotator cuff tears: A review of 500 diagnostic studies. J
Список литературы Clin Ultrasound 1988;16(5):313-27.
1. Yamaguchi К, Tetro AM, Blam О, Evanoff BA, Teefey 14. Brandt TD, Cardone BW, Grant TH, Post M, Weiss CA.
SA, Middleton WD. Natural history of asymptomatic Rotator cuff sonography: A reassessment. Radiology
rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asympto 1989;173(2):323-7.
matic tears detected sonographically. J Shoulder 15. Burk DL, Karasick D, Kurtz AB, Mitchell DG, Rifkin MD,
Elbow Surg 2001 ;10(3):199-203. Miller CL, et al. Rotator cuff tears: Prospective com
2. Bryant L, Shnier R, Bryant C, Murrell GA. A comparison parison of MR imaging with arthrography, sonography,
of clinical estimation, ultrasonography, magnetic reso and surgery. Am J Roentgen 1989;153(1):87-92.
nance imaging, and arthroscopy in determining the 16. Paavolainen P, Ahovuo J. Ultrasonography and
size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg arthrography in the diagnosis of tears of the rotator
2002;11(3):219-24. cuff. J Bone Joint Surg Ser A 1994;76{3):335-40.

78 УЗИ костно-мышечной системы


Ультразвуковые
исследования
плечевого сустава 4
Wayne Gibbon Введение Грудиноключичный
сустав
Акромиально-ключичный
сустав
• Нормальная эхографическая
анатомия
• Дегенеративные изменения
сустава(остеоартроз)
• Импинджмент
ВВЕДЕНИЕ • Феномен гейзера
• Подвывих/вывих
В данной главе приводятся результаты почти 15-летнего опыта рабо- (нестабильность)
ты в области эхографической диагностики заболеваний плечевого • Эрозивная артропатия
• Инвазивные вмешательства
сустава. Наряду с распространенными нозологиями, относящимися
Подакромиальный
к повреждениям ротаторной манжетки, существует целый ряд забо- поддельтовидный бурсит
леваний, которые могут быть диагностированы при УЗИ. В этой главе • Подакромиальный
будут рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики забо- импинджмент
леваний плечевого сустава, за исключением поражений ротаторной • Бурситы, ассоциированные
с артропатиями
манжетки, сопутствующие им изменения, а также вопросы нормаль- • Инъекции в подакромиэльную
ной эхографической анатомии, технологии динамического исследо- поддел ьтовидную сумку
вания, наиболее часто встречающиеся нозологические формы. Адгезивный капсулит
Настоятельная необходимость УЗИ плечевого сустава связана («замороженное плечо»)

с тем, что клиническое исследование дает очень низкую точность Длинная головка бицепса
• Нормальная эхографическая
диагностики параартикулярных поражений [1]. анатомия
•Тендинопатия
• Теносиновиты
Ключевые моменты • Медиальный
подвывих/дислокация
Настоятельная необходимость УЗИ плечевого сустава связана сухожилия
с тем, что клиническое исследование в диагностике поражений Подвывих/вывих
параартикулярного аппарата имеет очень низкую эффектив- (нестабильность)
ность. плечевого сустава
Воспалительные артропатии
Кисты суставной губы
Разрывы мышц Опухоли
плеча
ГРУДИНОКЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ Осложнения
эндопротезирования
Наиболее часто встречающейся патологией является безбо- Амилоидные поражения
лезнный твердый бугорок. Большинство из этих состояний связа-
но с «немым» подвывихом и обычно наблюдается у женщин сред-
ней или старшей возрастной группы. Эти подвывихи обычно од-
носторонние, при этом ключица находится значительно более
кпереди от рукоятки грудины по сравнению с контралатеральной
стороной. Датчик устанавливается спереди в косопоперечном на-
правлении, над грудиноключичным суставом, по линии ключицы.

УЗИ костно-мышечной системы 81


Рис. 4.1. Артропатия грудиноключичного сустава, fa) Поперечный ультразвуковой срез обоих грудиноключичных
суставов. Определяются расширение правой суставной щели по сравнению с левой, неровность суставной поверхности
и увеличение пролабирования мягких тканей между суставными концами, обусловленные вторичным подвывихом
в результате эрозивной артропатии. (б) Соответствующий коронарный КТ-срез с реконструкцией грудиноключичных
суставов.

Практические рекомендации ваний для исключения повреждения сосудис-


При исследовании грудиноключичного сус- тых стволов.
тава необходимо установить датчик спереди Грудиноключичный сустав имеет синовиаль-
в косопоперечном направлении по грудино- ную оболочку и поэтому все заболевания, со-
ключичному суставу и длинной оси ключицы. провождающиеся изменениями синовии, на-
пример ревматоидный артрит, могут выявлять-
ся (рис. 4.1). При этом заболевании наблюда-
В этой позиции визуализируется резко вы- ются передневерхний подвывих и небольшое
ступающая ступенька между расположенным снижение эхогенности мягких околосуставных
спереди медиальным концом ключицы и руко- тканей. Внутри этой гипоэхогенной структуры
яткой грудины, в то время как в нормальном (точнее - внутри синовии) находится анэхоген-
суставе ключица только едва выступает над ная жидкость, которую можно аспирировать
грудиной. У таких пациентов ключица обычно при остром воспалительном процессе или не-
смещается кпереди и вверх. Ввиду наличия обходимости проведения дифференциального
верхней апертуры грудной клетки, из данной диагноза с септическим артритом. Под контро-
точки доступны также коронарные срезы (сре- лем ультразвука может осуществляться био-
зы во фронтальной плоскости) грудиноклю- псия синовиальной оболочки. При проведении
чичного сустава. При подвывихе на коронар- столбиковой биопсии игла должна быть на-
ных срезах также определяется смещение правлена косо по передним отделам синови-
ключицы вверх по отношению к верхней по- альной оболочки строго под ультразвуковым
верхности рукоятки грудины. контролем, для того чтобы избежать при более
У пациентов с острой травматической дис- глубоком введении иглы проникновения в сус-
локацией грудиноключичного сустава это сме- тав и возможного повреждения подлежащих
щение может происходить как вперед, так крупных сосудистых стволов шеи.
и назад. При переднем смещении эхографиче-
ская картина та же, что и при идиопатическом Практические рекомендации
подвывихе сустава, однако дополнительно мо- Игла при проведении столбиковой биоп-
гут выявляться гематомы мягких тканей. сии должна быть направлена косо, по пе-
При заднем подвывихе «ступенька» располо- редним отделам синовиальной оболочки,
жена ниже рукоятки грудины. Острая травма- строго под ультразвуковым контролем,
тическая нижняя дислокация опасна повреж- для того чтобы избежать при более глубо-
дением сосудов, расположенных непосредст- ком введении иглы проникновения в сус-
тав и возможного повреждения подлежа-
венно сзади. В таких случаях необходимо
щих крупных сосудистых стволов шеи.
проведение допплерографических исследо-

82 УЗИ костно-мышечной системы


АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНЫЙ Нормальное расстояние от костных концов
СУСТАВ до капсулы сустава составляет 2,2 ± 0,5 мм
у лиц в возрасте 21-32 лет и 2,9 ± 0,7 мм
Нормальная эхографическая у 37-82-летних [2]. Нормальная суставная
анатомия щель имеет размеры 4,1 ± 0,9 и 3,5 ± 0,9 мм
Акромиалы-ю-ключичный сустав оптималь- в тех же возрастных группах.
но исследовать в продольном коронарном
срезе по длинной оси дистального конца клю-
чицы. В этом срезе получаются изображения Практические рекомендации
поверхностей дистального конца ключицы Нормальное расстояние от костных кон-
и акромиального отростка, при этом поверх- ц ов д о капсул ы сустава составляет
ности обычно плоские, с чуть более глубоким 2,2 ± 0,5 мм у лиц в возрасте 21-32 лет
расположением акромиального отростка, так и 2,9 ± 0,7 мм у 37-82-летних [2]. Нор-
как он в большей степени удален от датчика, мальная суставная щель имеет размер
чем ключица. Если зазор между суставными 4,1 ± 0,9 и 3,5 ± 0,9 мм в тех же возрастных
поверхностями увеличен, может иметь место группах.
дислокация или подвывих акромиально-клю-
чичного сустава, однако иногда этот ультра-
звуковой феномен определяется у здоровых Дегенеративные изменения сустава
людей, когда не возможен хороший контакт (остеоартроз)
сканирующей поверхности с кожей над суста- Акромиально-ключичный сустав относится
вом. Эта проблема решается добавлением к синовиальным суставам, что способствует
большого количества контактного геля на ко- его острым и хроническим повреждениям во
жу. Зазор между костными структурами в сус- время часто повторяющихся отведений плеча
таве имеет разную протяженность. Обычно выше 90° и развитию дегенеративных измене-
в полости сустава определяется синовиаль- ний хряща или остеоартрозу. Эхографически,
ная жидкость. Глубже суставной щели выявля- как и в других суставах, определяется суже-
ется гиперэхогенная поверхность, субстра- ние межсуставной щели и формирование
том которой являются глубокая или нижняя остеофитов с постепенным закрытием сустав-
акромимально-ключичная связка и мышечно- ной щели за счет краевых костных разраста-
сухожильный переход надостной мышцы ний. Иногда сквозь истонченный кортикаль-
(лучше визуализируемые в состоянии отведе- ный слой видны кистозные полости, располо-
ния плеча). женные глубже костной поверхности по краям
Поверхностная/верхняя акромиально-клю- суставных концов. Может отмечаться сопутст-
чичная связка обычно хорошо визуализирует- вующий синовит, который снижает эхоген-
ся в виде тонкого гиперэхогенного тяжа в ко- ность окружающих сустав тканей, при этом
ронарной плоскости от передней поверхности при сканировании в коронарной плоскости на-
дистального конца ключицы, перекрывает су- чинает выбухать суставная капсула / поверх-
став и прикрепляется к акромиальному отро- ностная акромиально-ключичная связка.
стку лопатки, занимая большую часть его
верхней поверхности. Эта связка выглядит Импинджмент
плоской или слегка выпуклой. Патология акромиально-ключичного суста-
Поверхность акромиального отростка ино- ва является частой причиной синдрома болез-
гда пересекает небольшое углубление или ненного высокого отведения плеча (синдром
бороздка. В таких случаях необходимо прове- болезненной высокой дуги), импинджмент-
дение рентгенографии для исключения воз- синдрома при отведении выше 90°. Боль воз-
можного наличия «акромиальной косточки» - никает как при активных, так и пассивных дви-
дефекта развития, связанного с отсутствием жениях в суставе. Пациент обычно может чет-
нормального вторичного окостенения, что мо- ко показать болезненную точку, которая нахо-
жет привести к развитию подакромиального дится сразу ниже датчика, установленного
импинджмент-синдрома. таким образом, чтобы в поле обзора попадал
акромиально-ключичный сустав.

УЗИ костно-мышечной системы 83


Практические рекомендации росток незначительно «приподнимается» из
При исследовании акромиально-ключич- своего обычного положения. При импиндже-
ного сустава, по мнению автора, опти- мент-синдроме суставная щель практически
мальная визуализация достигается в по- полностью закрывается, а мягкие ткани пол-
ложении исследуемой руки пациента на ностью «выталкиваются» вверх (или, возмож-
противоположном плече. но, вниз) из суставной щели, поэтому получа-
ется резко выраженное выбухание капсулы
акромиально-ключичного сочленения и акро-
При клиническом исследовании акроми- миально-ключичной связки (рис. 4.2). Одно-
ально-ключичного сочленения для диагности- временно во время приведения акромиаль-
ки импинджмент-синдрома пациенту лучше ныи отросток может подниматься значительно
скрестить за спиной разогнутые в локтевых выше нормы и даже в некоторых случаях рас-
суставах руки в положении «раздвоенного полагаться значительно выше дистального
хвоста ласточки». По мнению автора, при УЗИ конца ключицы. При этом надавливание дат-
достаточно положить больную руку на проти- чиком вызывает у пациента характерную боль.
воположное плечо. При этом достигается мак- У пациентов с выраженными дегенератив-
симальное приведение с небольшим сгибани- ными изменениями суставная щель может
ем / внутренней ротацией в максимально ком- быть закрыта в покое, а выпуклость экструди-
фортном для пациента положении и хорошим рованных мягких тканей может визуализиро-
контактом датчика с исследуемой поверхнос- ваться даже в нейтральном положении. В та-
тью при его перемещении. Затем проводится ких случаях движения при динамическом ис-
исследование в динамическом режиме во следовании минимальны, однако типичная
время перемещения руки пациента из свобод- клиническая симптоматика импинджмента
ного положения, вдоль туловища, в положе- присутствует; пациент при этом обязательно
ние максимального переднего приведения. определит специфическую локальную боле-
вую точку при надавливании датчиком.
Надо помнить, что нижние остеофиты (так
Практические рекомендации называемые нижние остеофиты Neer) не визу-
Акромиально-ключичный сустав может ализируются при УЗИ из-за отсутствия адек-
быть исследован в динамическом режиме ватного акустического доступа, тем не менее
при перемещении руки пациента из сво- выбухание нижних отделов капсулы сустава
бодного положения, вдоль туловища, в по- может предрасполагать к развитию субакро-
ложение максимального переднего приве- миальной компрессии. Поэтому неудивитель-
дения. но, что имеется тесная связь между заболева-
нием акромиально-ключичного сустава и им-
пинджментом ротаторной манжетки плеча.

Ключевые моменты Феномен гейзера


При приведении плеча в норме суставная Феномен гейзера относится к типичным
щель в акромиально-ключичном суставе артрографическим находкам у пациентов
немного суживается, акромиальныи отро- с полным разрывом ротаторной манжетки.
сток несколько смещается вверх из своего Рентгенконтрастное вещество у пациентов
обычного положения. При наличии импин- с полным разрывом надостной мышцы может
джмент-синдрома суставная щель практи- попадать в поддельтовидную и связанную
чески полностью закрывается, а мягкие с ней подакромиальную сумку. Из сумки кон-
ткани полностью «выталкиваются» при трастное вещество может затекать по меж-
приведении плеча из суставной щели фасциальным пространствам в акромиально-
вверх. ключичный сустав, при этом будет наблю-
даться характерное выбухание капсулы
В нормальном акромиально-ключичном су- (рис. 4,3). При выраженном напряжении кап-
ставе суставная щель при приведении плеча сулы могут образовываться дивертикулы
лишь немного суживается и акромиальныи от- в надключичную ямку, давая картинку «взрыва

84 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 4.2. Травма акромиально-ключичного сустава, (а) Ультразвуковой срез нормального правого акромиально-
ключичного сустава, (б) Аналогичный срез у пациента с акромиально-ключичным импинджментом, выполненый
в положении полного приведения руки пациента. Определяется почти полное исчезновение межсуставной щели
с верхней экструзией утолщенной синовии и верхней поверхности капсулы сустава, (в) При исследовании другого
пациента при свободном положении его руки выявляется полное отсутствие суставной щели с ранним образованием
краевых остеофитов, (г) Субхондральная киста суставной поверхности. Киста вторичная, образованная в результате
хронического импинджмента.

УЗИ костно-мышечной системы 85


конечности, а ее повреждение приводит к от-
четливому расхождению акромиально-клю-
чичного сочленения. Клювовидно-ключичная
связка лучше визуализируется в переднем са-
гиттальном срезе по выступающей костной
поверхности клювовидного отростка пример-
но на 1-2 см медиальнее головки плечевой ко-
сти в поперечном срезе. После нахождения
клювовидного отростка датчик необходимо
развернуть в сагиттальной плоскости таким
образом, чтобы в скан попали округлая по-
верхность клювовидного отростка (снизу)
и дистальная треть ключицы (сверху). В этом
скане клювовидно-ключичная связка визуали-
зируется в виде эхогенного вертикально или
косовертикально направленного тяжа, ширина
которого больше, чем толщина, состоящего
Рис. 4.3. Эхографический феномен гейзера. Имеется из вертикально ориентированных, компактно
перерастяжение жидкостью капсулы сустава, выпячива- расположенных гиперэхогенных коллагено-
ние вверх передней поверхности капсулы правого акро- вых волокон.
миально-ключичного сочленения за счет экструзии жид-
кости из подакромиального пространства при полном
разрыве ротаторной манжетки.
Практические рекомендации
Клювовидно-ключичная связка лучше ви-
в воронке», или феномен гейзера. В таких зуализируется в переднем сагиттальном
случаях преобладает клиническая картина срезе по выступающей костной поверхно-
надключичной «опухоли», а не патологических сти клювовидного отростка примерно на
изменений плеча. Специалисту необходимо 1-2 см медиальнее головки плечевой кос-
помнить об этом и проводить соответствую- ти в поперечном срезе. После нахождения
щий дифференциальный диагноз. Выявление клювовидного отростка датчик необходи-
сопутствующего полного, массивного разры- мо развернуть в сагиттальной плоскости
ва ротаторной манжетки поможет установить таким образом, чтобы в скан попали округ-
правильный диагноз. Диагностическая ошиб- лая поверхность клювовидного отростка
ка в данном случае может привести к нео- (снизу) и дистальная треть ключицы (свер-
правданному или неадекватному оперативно- ху).
му вмешательству. У таких пациентов при УЗИ
в сагиттальном срезе через акромиально-
ключичный сустав будет определяться связь
между выбухающей передней поверхностью Ключевые моменты
капсулы сустава и глубоким дефектом рота-
Акромиально-ключичный (acromioclav-
торной манжетки.
icular - АС) индекс определяется в виде
следующего соотношения: ширина сус-
Подвывих/вывих (нестабильность) тавной щели неповрежденного сустава /
Акромиально-ключичный подвывих образу- ширина суставной щели поврежденного
ется в результате повреждения, разрыва или сустава. АС-индекс при I степени неста-
истончения ослабленной поверхностной бильности по Tossy (Tossy-1) по данным
(верхней или глубокой) нижней акромиально- УЗИ равен 1, средние значения индекса
ключичной связки при целостности клювовид- при II степени по Tossy (Tossy-ll) составля-
но-ключичной связки. При акромиально-клю- ют 0,49 и 0,5, а при III степени по Tossy
чичной дислокации наблюдается дополни- (Tossy-Ill) - 0,21 и 0,2 для УЗИ и рентгено-
тельный разрыв значительно более толстой графии соответственно.
клювовидно-ключичной связки. Эта связка
обычно свободно выдерживает вес верхней

86 УЗИ костно-мышечной системы


При подвывихе акромиально-ключичного по данным УЗИ равно 1; средние значения ин-
сустава отмечается расширение суставной декса при II степени по Tossy (Tossy-И) состав-
щели и увеличение глубины расположения ляют 0,49 и 0,5, при III степени по Tossy
акромиального отростка (рис. 4.4). Ультразву- (Tossy-Ill) - 0,21 и 0,2 для УЗИ и рентгеногра-
ковые измерения проводятся для выявления фии соответственно. Статистический анализ
нестабильности путем определения акроми- доказал наличие значимых различий по всем
ально-ключичного индекса (АС-индекс = ши- трем группам (р < 0,0001). Любая деформа-
рина суставной щели неповрежденного суста- ция может быть существенно уменьшена при
ва / ширина суставной щели поврежденного поддерживающей фиксации руки в случаях
сустава) [3]. Среднее значение индекса острых травм или активного отведения при
при I степени нестабильности по Tossy хроническом повреждении, ограниченном ост-
(Tossy-1)

Рис. 4.4. Травма акромиально-ключичного сустава, (а) Коронарный поперечный ультразвуковой срез правого акроми-
ально-ключичного сустава с утолщением и отеком поверхностной акромиально-ключичной связки; суставная щель нез-
начительно расширена вследствие небольшого подвывиха сустава, (б) Более выраженное расширение суставной щели
без смещения вниз акромиального отростка при более серьезной травме, чем на рис. 4.1, а. (в) Другой пациент с под-
вывихом акромиально-ключичного сустава. В данном случае определяется отрыв костного фрагмента с дистальным
концом поверхностной акромиально-ключичной связки, (г) Нормальный сагиттальный ультразвуковой срез клювовид-
но-ключичной связки.

УЗИ костно-мышечной системы 87


Рис. 4.4 (окончание), (д) Отрыв костного фрагмента вместе с
клювовидно-ключичной связкой от ключицы и локальная гематома у пациента с острым акромиально-ключичным
вывихом, (е) Сопутствующее расширение суставной щели ак-ромиально-ключичного сустава и разрыв/утолщение
оторванного сегмента поверхностной акромиально-ключичной связки того же пациента, что и на (д).

рой болью. Дефект поверхностной акроми- конца ключицы и сопутствующий синовит.


ально-ключичной связки может визуализиро- Ультразвуковая картина, однако, неспеци-
ваться при УЗИ при острых повреждениях. фична, поэтому с помощью рентгенографии
В других случаях в любом месте связки может необходимо дифференцировать это состоя-
определяться отек с небольшим гиперэхоген- ние от первичной воспалительной артропа-
ным включением, дающим акустическую тень, тии или остеомиелита.
субстратом которого является костный фраг-
мент при отрыве костно-связочной структуры. Эрозивная артропатия
При вывихе сустава расстояние между Акромиально-ключичный сустав нередко
клювовидным отростком и ключицей увели- поражается при ревматоидном артрите, псо-
чивается, что также хорошо выявляется при риатической артропатии и других воспали-
УЗИ [4]. Как правило, при подобных повреж- тельных артропатиях, например при септи-
дениях клювовидно-ключичная связка гете- ческом артрите. При всех этих состояниях от-
ротопически утолщена, имеет неоднородную мечаются признаки выраженного синовита
эхоструктуру; патология обычно выявляется и гиперваскуляризации при цветовом карти-
в средней трети связки, однако изменения ровании, отчетливо выявляемые при УЗИ уже
могут быть обнаружены в любой части, а так- на ранних стадиях поражения. На более позд-
же в местах костного прикрепления. Могут них стадиях могут определяться локальные,
визуализироваться гематомы в мягких тканях с неровными контурами костные дефекты сус-
различной эхоструктуры, соответствующей тавной поверхности, морфологическим субст-
срокам давности гематомы. При тяжелых по- ратом которых являются эрозии (рис. 4.5).
вреждениях акромиально-ключичного суста- При подозрении на наличие инфекции необ-
ва может происходить разрыв дельтовидной ходимо провести тонкоигольную аспирацию
или трапециевидной мышцы и их фасциаль- под ультразвуковым контролем, что поможет
ных футляров, что также хорошо выявляется верифицировать диагноз.
при УЗИ [5]. Посттравматический лизис кост- При артритах акромиально-ключичного су-
ной ткани суставных концов является редким става мягкотканные изменения лучше выявля-
осложнением травмы акромиально-ключич- ются при МРТ, чем при УЗИ. Для обнаружения
ного сустава. Патогенез остеолизиса до костных повреждений самым оптимальным из
конца не ясен. Сонографически выявляются рентгенологических методов является КТ, ко-
резко выраженная неровность дистального торая менее чувствительна, однако более

88 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 4.5. Эрозивная артропатия акромиально-ключичного сустава, (а) Поперечный коронарный ультразвуковой срез, (б)
Соответствующая рентгенограмма с краевыми эрозиями обеих костей.

специфична [2]. С помощью УЗИ можно либо эффекта от вводимого анестетика или
надежно установить изменения в акромиаль- стероидного препарата, он может быть уве-
но-ключичном суставе и исключить при этом рен в истинности отрицательных результатов.
воспалительные изменения. Признаком, поз- Автор считает оптимальным введение 1 мл
воляющим исключить воспаление, является 0,5% раствора Меркаина® с 40 мг триамцино-
нормальный показатель расстояния от кост- лона у пациентов с импинджментом при
ной поверхности до капсулы. При отсутствии болезненном высоком отведении плеча (син-
воспаления это расстояние не превышает дром болезненной высокой дуги), обуслов-
3 мм. Выпот в акромиально-ключичный сустав ленным артропатей акромиально-ключичного
может быть связан с воспалением, однако сустава.
может быть и признаком дегенеративных из- Это необходимо, во-первых, для подтверж-
менений. дения диагноза перед возможной акромио-
Инфекционное поражение акромиально- пластикой или латеральной эксцизией клю-
ключичного сустава встречается редко, одна- чицы, а также для снятия на какой-то период
ко частота выявления увеличивается у людей болевых ощущений у пациента.
с иммунодефицитом или у наркоманов. Если
у пациента имеются клинические признаки
септического воспаления в плече, а сам пле- ПОДАКРОМИАЛЬНЫЙ
чевой сустав интактен, необходимо тщатель- ПОДДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
ное исследование акромиально-ключичного
сустава [6]. Аспирационную биопсию лучше Подакромиальный импинджмент
проводить под ультразвуковым наведением. Анатомия подакромиальной поддельто-
видной сумки достаточно сложна, но УЗИ
Инвазивные вмешательства способно, хотя бы частично, прояснить ситуа-
В дополнение к диагностической аспира- цию [7]. У большинства людей подакромиаль-
ционной биопсии под ультразвуковым кон- ная сумка сообщается с поддельтовидной
тролем можно проводить лечебные процеду- сумкой, поэтому можно обоснованно считать,
ры. Несмотря на то что сустав расположен по- что это по сути одна сумка. Два наиболее рас-
верхностно, тем не менее, используя только пространенных признака бурсита - жидкость
клинические ориентиры, сложно определить в полости сумки (рис. 4.6 и 4.7) и утолщение
положение иглы. Ультразвуковое наведение синовиальной оболочки, которое может на-
позволяется точно видеть кончик иглы; в этом блюдаться и без значительного количества
случае, если исследователь не получает гной жидкости. В то же время сумка может быть

УЗИ костно-мышечной системы 89


Рис. 4.6. Подакромиальный поддельтовидный вторичный бурсит, обусловленный подакромиальным
импинджментом. (а) Коронарный ультразвуковой срез левой плечевой кости с визуализацией
поддельтовидной сумки, заполненной жидкостью, (б) Коронарный срез плечевого сустава того же
пациента, демонстрирующий локальное истончение ротаторной манжетки и неравномерное утолщение
синовии поддельтовидной сумки, обусловленные бурситом на фоне подакроми-ального импинджмента, а
также частичный разрыв передней поверхности сухожилия надостной мышцы.

Рис. 4.7. Поддельтовидный бурсит с жидкостью в сумке на фоне подакромиального импинджмента. (а)
Поперечный ультразвуковой срез на уровне межбугорковой борозды. Визуализируется жидкость в сумке в
свободном положении руки пациента, (б) Тот же срез при исследовании руки в положении активного
отведения. При этом сумка растягивается в результате подакромиального импинджмента. (в) Коронарный
ультразвуковой срез левого плеча, демонстрирующий жидкость в поддельтовидной сумке при отведении
в плечевом суставе.
заполнена жидкостью и выглядеть зируются при обычной рентгенографии,
воспаленной при артроскопии, однако МРТ или трехмерной объемной
значительных изменений синовии при реконструкции при мультислайсовой КТ.
эхографии может не выявляться. Подобный импинджмент может быть
Пациенты жалуются на болезненное вызван также изменениями по передней
отведение плеча, так как при этом проис- суставной поверхности, наиболее четко
ходит компрессия воспаленной сумки. выявляемыми при УЗИ (см. предыдущий
Сумка может ущемляться в трех точках - раздел). Хорошо определяется при УЗИ
под акро-миально-ключичным суставом, импинджемент по латеральному краю
по латеральному краю акромиального акромиального отростка или клювовидно-
отростка и у клюво-видно-акромиальной акро-миальной связки. По многим
связки. Отсутствие хорошего параметрам статичные изображения
акустического окна ограничивает вы- подакромиального импинджмента
явление импинджмента по нижнему аналогичны тендинопатии мышц
краю акромиально-ключичного сустава и ротаторной манжетки; эти изменения
краевых нижних остеофитов, которые уже описаны в главе 3.
лучше визуали-

90 УЗИ костно-мышечной системы


Итак, при субакромиальном импинджменте Практические рекомендации
выявляются: Проводя динамическое исследование
• тендиноз с неровными контурами сухо в положении сидя лицом к пациенту для
жилия, истончение сухожилий ротаторной выявления подакромиального импиндж-
манжетки, особенно ее передней области, ин- мента, можно легко получить информацию
траартикулярной части сухожилия длинной по мимике пациента о наличии болезнен-
головки бицепса плеча; ности при движениях плеча.
• утолщение синовии или фиброзирование
стенок подакромиальной поддельтовидной
сумки с растяжением их в той или иной мере Критерии динамического УЗИ правильно
жидкостью в зависимости от активности про определяют диагноз подакромиального им-
цесса и положения руки пациента; пинджмента с чувствительностью 0,79 и зна-
• остеофиты по латеральному краю акро- чением предсказательной ценности положи-
миального отростка и неровность костной тельного теста - 0,96 [8]. Авторы предпочита-
поверхности большого бугорка плечевой кос ют проводить исследования для выявления
ти ± мелкоточечная кальцификация сухожилия подакромиального импинджмента сидя пе-
надостной мышцы; ред пациентом для того, чтобы по его мимике
• утолщение клювовидно-акромиальной оценить степень дискомфорта, вызываемого
связки. движениями плеча. Обычно пациент садится
Динамическими ультразвуковыми призна- на край кушетки или кресла с рукой в положе-
ками подакромиального импинджмента явля- нии полной внутренней ротации и приведения
ются: за спиной (степень приведения ограничива-
• перемещение синовиальной жидкости из ется болевыми ощущениями). Затем пациент
подакромиальной сумки через акромиальную активно переводит руку в положение отведе-
дугу в поддельтовидную сумку; ния, наружной ротации и небольшого сгиба-
• «присборивание» утолщенной подакро ния плеча от себя. Если он это выполняет, ро-
миальной поддельтовидной сумки или сухо таторная манжетка визуализируется в косой
жилий ротаторной манжетки по латеральному коронарной плоскости тела пациента / истин-
краю акромиального отростка или клювовид ной коронарной плоскости сухожилия надост-
но-плечевой связки; ной мышцы. В качестве ориентира оптималь-
• блок активного отведения плеча. но использовать латеральный край ключицы
или клювовидно-акромиальную связку для
того, чтобы увеличить воспроизводимость
Ключевые моменты
исследования. При пальпации надостная
Ультразвуковыми критериями подакроми- мышца должна быть гладкой и мягкоэластич-
ального импинджмента при динамиче- ной под акромиальным отростком, а связка
ском исследовании являются: перемеще- не должна цепляться за что-либо, не должен
ние синовиальной жидкости из подакро- ощущаться пальпаторный щелчок. Если
миальной сумки через акромиальную дугу
активные движения ограничены болевыми
в поддельтовидную сумку; выявление
ощущениями, необходимо поддерживать
«присборивания» утолщенной подакроми-
альной поддельтовидной сумки или сухо- руку пациента, полностью освободить его от
жилий ротаторной манжетки по латераль- веса руки, пока надостная мышца не исчезнет
ному краю акромиального отростка или из поля зрения, затем продолжать пассивное
клювовидно-плечевой связки; блок актив- отведение руки с ротацией ее и легким сгиба-
ного отведения плеча. Ультразвуковые нием кнаружи. Необходимо произвести
критерии правильно определяют диагноз подобное пассивное отведение до угла при-
подакромиального импинджмента с чув- мерно в 90°, после чего уже дельтовидная
ствительнотью 0,79 и значением пред- мышца, а не ротаторная манжетка берет на
сказательной ценности положительного себя нагрузку, при этом боль перестает ощу-
теста - 0,96, щаться при любом виде отведения (активном
или пассивном), за исключением случаев
импинджмента в акромиально-ключичном

УЗИ костно-мышечной системы 91


суставе при синдроме болезненного высоко- исследования или во время исследования,
го отведения плеча (синдроме болезненной можно добиться увеличения объема жидкос-
высокой дуги). ти, хотя бы за счет раздражения стенок сино-
виальной оболочки подакромиальной под-
дельтовидной сумки. Аналогичное увеличение
Практические рекомендации жидкости в подакромиальной поддельтовид-
Если пациент активно переводит руку в по- ной сумке, в плечевом суставе, в синови-
ложение отведения, наружной ротации альной оболочке сухожилия длинной головки
и небольшого сгибания от себя, ротатор- бицепса выявляется у баскетболистов без ка-
ная манжетка визуализируется в косой кой-либо клинической симптоматики через
коронарный плоскости тела пациента / ис- 16-20 ч после тренировки с полным обратным
тинной коронарной плоскости сухожилия развитием через 22-24 ч [9].
надостной мышцы. Особым вариантом развития подакроми-
ального импинджмента является импиндж-
мент, развивающийся в результате кальцифи-
кации большого участка ротаторной манжет-
Ключевые моменты ки. Сама по себе кальцификация мягких
В обычной ситуации, если пациент актив- тканей биологически инертна и не может
но отводит руку, производит наружную вызывать воспалительный процесс, за исклю-
ротацию и слегка сгибает ее в сторону от чением моментов формирования или разру-
себя, сухожилие надостной мышцы паль- шения кальцификатов. Крупные кальцифи-
паторио ощущается под акромиальным каты внутри ротаторной манжетки, встречаю-
отростком гладкой и мягкоэластичной щиеся чаще в сухожилии надостной мышцы,
структурой, а связка не должна ни за что чем в сухожилии подлопаточной мышцы,
задевать, при этом не должен ощущаться могут вызвать определенные клинические
пальпаторный щелчок. симптомы в результате масс-эффекта. Круп-
ные кальцификаты могут вызывать утолщение
сухожилий либо нарушать их сократительную
способность, тем самым провоцируя появ-
ление симптомов подакромиального им-
Практические рекомендации пинджмента. Это приводит к воспалению по-
Перемещение жидкости из подакроми- дакромиальной поддел ьтовидной сумки,
альной сумки в поддельтовидную во вре- при этом при цветовом картировании вокруг
мя активного отведения плеча можно кальцификатов будет определяться гипервас-
визуализировать в поперечном срезе на куляризация. Авторы приводят данные о нали-
уровне межбугорковой борозды плечевой чии высоких корреляций данных допплеро-
кости. графического исследования и клинической
симптоматики (р < 0,01) [10]. В дальнейшем
Перемещение жидкости из подакромиаль- в результате хронической травматизации
ной сумки в поддельтовидную изначально в области подакромиального пространства
можно определить во время активного отве- запускается механизм возникновения целого
дения плеча при исследовании по длинной ряда симптомов. Данная патологическая це-
оси сухожилия надостной мышцы. Выдавлива- почка может быть разорвана путем уменьше-
ние жидкости из подакромиальной сумки ния массы кальцификатов при аспирации [11],
в поддельтовидную можно подтвердить в по- уменьшения степени растяжения околосус-
перечном срезе на уровне средней части меж- тавной сумки / признаков синовита введенеим
бугорковой борозды. стероидов [12] или увеличения подакроми-
Межбугорковая борозда является хорошим ального пространства хирургическим вмеша-
ориентиром для выявления перерастяжения тельством - акромиопластикой. Повторные
сумки за счет увеличения количества синови- тонгоильные пункции и/или аспирации значи-
альной жидкости. Повторив несколько раз тельно уменьшают клиническую симптома-
движение в плечевом суставе до проведения тику с более чем 50% уменьшением объема

92 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 4.8. Синовиальный остеохондроматоз поддельтовиднои сумки, (а,б) При эхографии выявляются множественные
гиперэхогенные включения различной формы и размеров внутри растянутой жидкостью сумки.

кальцификатов при проведении последующих сталлической артропатии, инфекционных


УЗИ. Предполагается, что подобные процеду- и других, более редких заболеваниях, таких
ры могут дать значимый клинический эффект как пигментный вилонодулярный синовит или
при кальцифицирующих процессах ротатор- синовиальный остеохондроматоз (рис. 4.8).
ной манжетки [13]. Острый подакромиальный поддельтовид-
Интересен тот факт, что после проведения ный бурсит, например при ревматоидном арт-
акромиопластики степень кальцификации су- рите или подостром сепсисе, эхографически
щественно уменьшается или она исчезает выявляется намного легче, чем бурситы, обсу-
полностью, поэтому можно предположить, что ловленные хроническим подакромиальным
в генезе первичной дистрофической кальци- импинджментом. Кристаллические бурситы
фикации сухожилий не последнюю роль игра- обычно крайне болезненны и очень быстро
ет импинджмент. Все это в сочетании с рис- приводят к синдрому «замороженного плеча»
ком усугубления клинической симптоматики в результате выраженной болевой реакции.
в результате занесения во время манипуляции Если имеет место хондрокальциноз околосус-
солей кальция в околосуставную сумку тавной сумки в результате отложения пирофо-
(см. далее) позволяет авторам говорить сфата кальция или смешанных кристаллов,
о том, что сначала в околосуставную сумку не- жидкость в сумке может быть гиперэхогенной.
обходимо вводить под контролем ультразвука Эти состояния необходимо дифференциро-
стероиды и лишь затем проводить аспирацию вать с эхогенными геморрагическими бурси-
солей кальция или промывание. тами на фоне травмы, гемофилии или синови-
альных ангиоматозных мальформаций. В та-
Бурситы, ассоциированные с ких случаях исследование затруднено из-за
артропатиями крайней болезненности даже при минималь-
Подакромиальная поддельтовидная сумка, ном давлении со стороны датчика. Если пока-
также как и все другие околосуставные сумки, заны тонкоигольная аспирация, промывание
подвержена всем патологическим изменени- при клинически выраженной кальцификации
ям, связанным с изменениями синовии, осо- ротаторной манжетки, необходимо соблюдать
бенно при ревматоидном артрите, микрокри- осторожность, чтобы не занести соли кальция

УЗИ костно-мышечной системы 93


в околосуставную сумку, поскольку это вызы- емое артросонографическое исследование,
вает резчайшую боль. при котором введение контрастного вещества
или физиологического раствора в плечевой
сустав либо подакромиальную сумку значи-
Практические рекомендации тельно повысит диагностику разрыва манжет-
При проведении под ультразвуковым кон- ки [15] с общей чувствительностью 97% и спе-
тролем тонгоигольной аспирации, введе- цифичностью 95% [16].
нии жидкости или промывании у пациен-
тов с клинически значимой кальцификаци- Инъекции в подакромиальную
ей ротаторной манжетки необходимо со- поддельтовидную сумку
блюдать максимальную осторожность, Инъекции в эту околосуставную сумку лег-
чтобы не занести соли кальция в околосу- ко осуществляются под прямым ультразвуко-
ставную сумку, так как это вызовет резчай- вым наведением. Автор предпочитает прово-
шую постинъекционную боль. дить манипуляцию в положении пациента на
здоровом боку и вытянутой вдоль тела рукой.
После обработки операционного поля игла
При пальпаторно определяемом отеке длиной 3 см, калибра 23 G (у крупных пациен-
в области плечевого сустава и нечетко очер- тов используется игла 5 см, 22 G - педиатри-
ченных клинических симптомах можно выска- ческая игла для спинальной анестезии)
зать предположение о наличии двух патологи- вводится в горизонтальной плоскости таким
ческих процессов. Во-первых, отек может образом, чтобы кончик иглы находился на
быть обусловлен выраженным бурситом суб- поверхности сухожилия надостной мышцы.
акромиальной поддельтовидной сумки с утол- Линейный датчик 7-10 Мгц, желательно об-
щением ее стенок, перерастяжением сумки легченной конструкции, обрабатывается для
жидкостью, при этом сам плечевой сустав стерильных манипуляций. Затем датчик уста-
практически не может давать припухлости из- навливается по длинной оси таким образом,
за плотного прилегания суставной капсулы чтобы в плоскость сканирования попадала
и ротаторной манжетки к поверхностям кос- игла в продольном срезе. В таком положении
тей. Во-вторых, имеется вероятность сочета- визуализация иглы упрощается. Манипуля-
ния двух конкурирующих заболеваний в око- ция проводится под местной анестезией.
лосуставной сумке и в самом суставе либо Под прямым ультразвуковым контролем по
имеет место прогрессирование заболевания достижению кончика иглы поверхности сухо-
в связи с увеличением дефекта ротаторной жилия надостной мышцы вводится 1-2 мл
манжетки или наличие обоих процессов. По- анестетика, что используется также и в каче-
этому при септическом артрите патологичес- стве диагностического теста: позволяет ис-
кий процесс быстро переходит из плечевого ключить введение жидкости в толщу сухожи-
сустава на подакромиальную поддельтовид- лия, увидеть, что растяжимость сумки доста-
ную сумку с возможным распространением точна и жидкость быстро перетекает из под-
через полностью истонченную и поврежден- акромиальной части сумки в поддельтовидную
ную ротаторную манжетку на акромиально- ее часть. Это помогает также подтвердить
ключичный сустав [14]. Любое вещество, вво- наличие подакромиального импинджмента,
димое в подакромиальную поддельтовидную так как при попадании анестетика в сумку «на
сумку, быстро попадает через дефект рота- кончике иглы» исчезает болевой синдром.
торной манжетки в плечевой сустав. Перете- Затем также под ультразвуковым контролем
кание жидкости при движениях плеча можно вводится 40 мг триамцинолона или аналогич-
подтвердить при динамическом УЗИ, когда во ный, пролонгированного действия стероид-
время отведения плеча происходит увеличе- ный препарат. Микрокристаллическая взвесь
ние дефекта ротаторной манжетки и перерас- или микропузырьки, образующиеся при пе-
тяжение подакромиальной поддельтовидной ремешивании раствора, повышают эхоген-
сумки. Можно провести динамическое иссле- ность вводимой жидкости, в результате чего
дование с имеющимся объемом жидкости легче определить, правильно ли произведе-
в полости сустава и сумке, а также так называ- но введение.

94 УЗИ костно-мышечной системы


АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ ных движений угол подъема руки пациента мо-
(«ЗАМОРОЖЕННОЕ ПЛЕЧО») жет быть больше, чем при активных; однако
«Замороженное плечо», или, что более кор- ультразвуковая картина остается прежней.
ректно, адгезивный капсулит, не является Это происходит вследствие того, что отве-
редким, связанным с болью заболеванием дение плеча осуществляется не за счет дви-
плечевого сустава, однако очень часто это жений в плечевом суставе, а за счет измене-
состояние гипердиагностируется. Обычно за- ния положения лопатки относительно грудной
болевание проходит самостоятельно, однако клетки. Еще одним признаком может служить
симптомы могут сохраняться в течение наличие жидкости в проекции межбугорковой
1-2 лет. При адгезивном капсулите происхо- борозды плечевой кости в результате «выдав-
дит резкое ограничение движений в суставе, ливания» жидкости при движении из полости
начинающееся с ограничения наружной рота- сустава в сухожильное влагалище длинной го-
ции плеча, которое появляется первым и ис- ловки бицепса. В конечном счете УЗИ может
чезает в последнюю очередь. Наблюдается выявить предрасполагающие к развитию
«жесткая контрактура» (блок как активного, вторичного адгезивного капсулита состояния,
так и пассивного отведения плеча). Выше бло- например подакромиальный импинджмент,
ка, дальнейшее отведение происходит уже не разрыв ротаторной манжетки плеча или мик-
в плечевом суставе, а при участии плечевого рокристаллическую артропатию.
пояса, т.е. с лопаткой, при этом ограничение Подакромиальный импинджмент является
движения у пациентов сохраняется даже под возможным триггерным механизмом развития
общей анестезией. Адгезивный капсулит ха- вторичного адгезивного капсулита. В случаях,
рактеризуется резким уменьшением объема когда преобладают явления импинджмента,
полости плечевого сустава и отсутствием нор- могут определяться ограничения активного
мального заполнения жидкостью околосус- отведения, амплитуда которого увеличивает-
тавных сумок, например подлопаточной. ся при пассивном отведении (типичный пода-
При использовании в качестве «золотого кромиальный импинджмент). В последующем
стандарта» артрографии чувствительность ди- развивается тотальное ограничение активных
намической эхографии в диагностике адгезив- и пассивных движений в суставе (типичное
ного капсулита составляет 91%, специфич- «замороженное плечо»). В тех случаях, когда
ность - 100%, точность - 92%, что делает ме- подакромиальный импинджмент обусловлен
тод высокоинформативным в диагностике это- патологией акромиально-ключичного сустава,
го состояния [17]. Первым ультразвуковым динамические ультразвуковые признаки всех
признаком истинного «замороженного плеча» трех состояний, описанных выше, могут при-
является сложность в выведении сухожилия сутствовать у одного и того же пациента с бо-
подлопаточной мышцы. Это проиходит из-за лью в плече.
того, что выравнивание сухожилия подлопаточ-
ной мышцы паралелльно плоскости сканирова-
ния линейного датчика требует полной наруж- Практические рекомендации
ной ротации плеча. Ограничение наружной ро- В тех случаях, когда подакромиальный им-
тации приводит к визуализации только части пинджмент обусловлен патологией акроми-
сухожилия в косом срезе, появлению участков ально-ключичного сустава, динамические
ультразвуковые признаки (сложность ульт-
сниженной эхогенности в ткани сухожилия, т.е.
развуковой визуализации сухожилия подло-
появлению эффекта анизотропии (артефакта
паточной мышцы; отсутствие нормальной
косого луча). При динамическом сканировании ретракции ротаторной манжетки при отве-
во время отведения плеча определяется отсут- дении ниже уровня акромиальной дуги; уве-
ствие нормальной ретракции ротаторной ман- личение объема жидкости в связанной с су-
жетки ниже акромиальной арки, при этом дви- ставом части синовиального влагалища су-
жения резко болезненны; болезненность не ис- хожилия длинной головки бицепса плеча)
чезает даже при пассивных движениях, кото- всех трех состояний могут нередко присут-
рые выполняет за пациента врач. Если ствовать у одного и того же пациента с бо-
проводить клиническое обследование, созда- лью в плече.
ется ощущение, что при выполнении пассив-

УЗИ костно-мышечной системы 95


Широко применяющейся методикой головки бицепса на уровне и несколько
лечения адгезивного капсулита является ниже поперечной связки. Сухожилие
гидростатическое растяжение суставной кровоснабжается через сухожильные пере-
полости. Хотя автор предпочитает проводить мычки, которые обычно не видны и иногда
данную манипуляцию под визуализируются при перерастяжении
рентгеноскопическим/артрографи-ческим синовиального влагалища жидкостью. У
контролем для лучшей «глобальной» дистального конца синовиального
визуализации распространения влагалища начинается мышечно-
контрастного вещества (растягивающей сухожильный переход длинной головки
жидкости), тем не менее можно успешно бицепса, где происходят ее расширение и
проводить лечение и под ультразвуковым постепенный переход в брюшко мышцы.
контролем, тем самым исключая Проксимальный конец синовиальной
необходимость применения ионизирующего оболочки сухожилия длинной головки
излучения и водорастворимых рент- бицепса визуализируется хуже.
геноконтрастных препаратов. Последовательно изменяя положение
датчика, можно проследить поворот
ДЛИННАЯ ГОЛОВКА БИЦЕПСА сухожилия из вертикального положения в
Эхографические признаки патологических горизонтальное в интраартикулярнои части,
изменений сухожилия или мягких тканей, по поверхности головки плечевой кости.
окружающих сухожилие, выявляются у 5,3% Тем не менее у взрослых бывает сложно
пациентов, у которых УЗИ проводится по визуализировать место прикрепления
поводу боли в плечевом суставе [18]. сухожилия к верхней суставной губе,
Нормальная поэтому УЗИ имеет ограничения в
диагностике верхнего передне-заднего
эхографическая анатомия
разрыва суставной губы (SLAP-синд-рома),
Сухожилие длинной головки бицепса
за исключением 4-й степени разрыва, при
плеча расположено в костном канале
которой он распространяется на дисталь-
между большим (расположенным
ную часть сухожилия.
латерально) и малым (расположенным
медиально) бугорками плечевой кости. ТенАинопатия
Сухожилие удерживается внутри борозды Сухожилие длинной головки бицепса
костными стенками, а также поперечной особенно чувствительно к травме и
связкой сухожилия длинной головки различным заболеваниям как из-за связи с
бицепса, расположенной поверх ротаторной манжеткой, так и из-за его
сухожилия. Эта связка является прохождения через полость сустава; при
продолжением сухожилия подлопаточной этом сухожилие может быть вовлечено во
мышцы после его прикрепления к малому все патологические процессы, имеющие
бугорку плечевой кости и в меньшей место в самом плечевом суставе.
степени сухожильными волокнами Повторные небольшие травмы
надостной мышцы после его прикрепления к приводят к тендинозу сухожилия бицепса.
большому бугорку. Если борозда неглубокая, Сухожилие утолщается, поперечный срез
то повышается частота смещения становится более округлым, эхоструктура
сухожилия длинной головки бицепса в более гетерогенной, эхогенность в целом
медиальную сторону [19]. Если борозда снижается. Внутри-сухожильные разрывы
узкая, с высокими острыми краями, то приводят к появлению гипоанэхогенных зон,
высока вероятность развития дегенерации расщепляющих волокна сухожилия в
и разрыва сухожилия. Нормальное продольном направлении (рис. 4.9). Эти
сухожилие внутри борозды в поперечном продольные разрывы наиболее часто
срезе имеет нерезко выраженную отмечаются на уровне межбугорковой
эллиптическую форму, характерную борозды, за исключением SLAP-
продольную исчерченность с волокнами, синдрома, в то время как большинство
ориентированными по продольной оси поперечных разрывов происходит в
сухожилия длинной головки бицепса. интраартикулярнои части
Поперечная связка выглядит тонким
гипоэхогенным тяжем с поперечно
ориетированными сухожильными
волокнами. Синовиальное влагалище
сухожилия длинной головки бицепса
является эффективно забирающим
жидкость заворотом синовиальной
оболочки плечевого сустава. Синовиальная 96 УЗИ костно-мышечной системы
оболочка покрывает сухожилие длинной
Рис. 4.9. Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча, (а) Продольный ультразвуковой срез по длинной оси сухо-
жилия бицепса. Внутри сухожилия на уровне его проксимального отдела визуализируется гипоэхогенная полоска, соот-
ветствующая частичному разрыву сухожилия, (б) Поперечный срез по межбугорковой борозде, демонстрирующий рас-
щепленное на две части сухожилие при неполном продольном его разрыве, (в) Эхограмма третьего пациента: визуали-
зируется «пустая» межбугорковая борозда при неповрежденной поперечной связке плеча.

сухожилия. Вероятно, продольные разрывы с частичным разрывом в анамнезе и непол-


являются результатом трения о медиальную ным восстановлением, в результате которого
стенку межбугорковой борозды, а более про- также возникает атрофия, «тендиноз» сухожи-
ксимальные поперечные разрывы - подакро- лия длинной головки бицепса. При полном
миального импинджмента в результате забо- разрыве сухожилия синовиальное влагалище
левания плечевого сустава (например, может заполниться эхогенной жидкостью со
при ревматоидном артрите). При полном раз- взвесью, что может симулировать атрофию
рыве оставшееся сухожилие обычно сокраща- сухожилия. Чтобы не ошибиться, желательно
ется под действием натяжения двуглавой сравнить сухожилия на обеих руках (при усло-
мышцы плеча, при этом образуется волнистая вии, что контралатеральное сухожилие
бугристость или выпуклость мышечной массы интактно, однако это не является фактом при
передней области плеча. Нередко, однако, наиболее распространенных видах травмы).
наблюдается адгезия волокон сухожилия со
стенками межбугорковой борозды, что умень- Теносиновиты
шает степень его дистального смещения.
Поэтому желательно проследить сухожилие
Практические рекомендации
в интраартикулярном отделе как можно даль-
Для того чтобы дифференцировать сино-
ше для того, чтобы уловить минимальную рет-
вит от гиперэхогенной синовиальной жид-
ракцию проксимальной части разорванного
кости, необходимо сдавить структуру,
сухожилия. В целом атрофия бицепса при
при этом воспаленная синовиальная обо-
разрывах сухожилия его длинной головки на лочка не сжимается, а жидкость может
уровне плечевого сустава выражена гораздо баллотировать при возрастающем давле-
меньше, чем при разрывах на уровне локтево- нии датчика.
го сустава. Это объясняется тем, что короткая
головка двуглавой мышцы очень редко вовле-
кается в патологический процесс или повреж- Как при выраженном тендинозе, так и при
дается в результате травмы, а это в значи- разрыве сухожилия имеются признаки сопут-
тельной степени уменьшает степень мышеч- ствующего синовита внутри сухожильного вла-
ной дисфункции. галища бицепса. Может оказаться сложным
Гораздо реже сухожилие длинной головки дифференцировать гиперэхогенную с включе-
бицепса истончается и атрофируется в ре- ниями синовиальную жидкость и воспаленную,
зультате травмы, хотя чаще всего подобная утолщенную и неоднородную синовиальную
атрофия имеет место при полном разрыве, оболочку (рис. 4.10). Однако при надавлива-
в результате которого происходит потеря нии датчиком утолщенная синовиальная обо-
натяжения сухожилия. Возможны варианты лочка не сжимается, а синовиальная жидкость

УЗИ костно-мышечной системы 97


Рис. 4.10. Растяжение жидкостью синовиального влагалища сухожилия длинной головки бицепса.
Эхограммы двух разных пациентов: визуализируется большое (а) и небольшое (б) количество жидкости.
Четко прослеживается тенденция к преимущественному скоплению жидкости под поперечной связкой в
результате ее ограниченной растяжимости.
помнить, что под воздействием силы

тяжести жидкость собирается в самом


низком месте сухожильного влагалища,
обычно чуть ниже менее растяжимой
поперечной связки. Воспалительный
процесс синовиальной оболочки также
может спускаться ниже этой области:
так, при ревматоидном артрите опре-
деляется разрастание синовии до
самого локтевого сустава. Однако
при исследовании с поднятой вверх
рукой пациента видно, что жидкость
перемещается вниз в сторону плечевого
сустава, а гипертрофированная
синовия, естественно, не смещается.

Практические рекомендации
Другим способом
дифференцировать эхо-генную
жидкость и утолщенную синовиаль-
ную оболочку является поднятие руки
вверх при исследовании; при этом
жидкость в отличие от
гипертрофированной синовии пе-
Рис. 4.11. Теносиновит двуглавой мышцы ремещается вниз к плечевому
плеча. Продольный эхографический срез с суставу.
применением цветового картирования по
длинной оси сухожилия. Отмечается резкое
повышение васкуляризации и утолщение
синовиальной оболочки,
обсловленныетеносиновитом. Сухожилие Из-за связи синовиального
головки бицепса гипоэхогенно, что связано с влагалища с полостью плечевого
сопутствующей тендинопатией.
сустава теносиновит сухожилия
длинной головки бицепса или жидкость
в синовиальной оболочке может быть в
баллотирует под давлением датчика.
боль-
Дополнительную информацию может
дать цветовое допплеровское 98 УЗИ костно-мышечной системы
картирование (рис. 4.11). Также надо
Рис. 4.12. «Суставные мыши» в синовиальной оболочке сухожилия бицепса, (а,б) Продольные срезы того же сухожи-
лия на уровне и чуть ниже поперечной связки. Визуализируются множественные гиперэхогенные структуры вдоль сухо-
жилия длинной головки бицепса. Различия между срезами (а,б) на одном уровне доказывают истинность наличия имен-
но «суставных мышей» в виде почти полностью кальцифицированных структур.

шей степени отражением патологического время наружной ротации плеча и смещается


процесса в суставе, чем самостоятельной в центр при внутренней ротации, то имеет
патологией синовиальной оболочки (анало- место медиальный подвывих [21] (рис. 4.13),
гично: воспаление синовиальной оболочки если вне борозды, то это называется меди-
или перерастяжение кист Бейкера обычно альной дислокацией (рис. 4.14). Смещенное
связано с патологией коленного сустава зна- сухожилие, в принципе, может переместиться
чительно чаще, чем с самостоятельной пато- на место при внутренней ротации, однако, ис-
логией околосуставной сумки). ходя из опыта автора, это случается крайне
По этой же причине «суставные мыши» могут редко. При дислокации сухожилие смещается
визуализироваться на уровне синовиального вместе со своим синовиальным влагалищем.
влагалища сухожилия длинной головки бицеп- Существует три основных типа медиальной
са, при этом необходимо дифференцировать их дислокации сухожилия:
с кальцификатами в сухожилии, которые встре- 1. Медиальное смещение поверхностное/
чаются довольно редко в этой области переднее к сухожилию подлопаточной мыш
(рис. 4.12). Может наблюдаться минерализация цы. Отмечается при разрыве поперечной
поперечной связки [18]; это состояние также связки, при этом сухожилие переходит через
необходимо дифференцировать от «суставных верхний край сухожилия подлопаточной мыш
мышей» и кальцификатов в толще сухожилия. цы. Это наиболее часто встречающийся тип
медиального смещения.
Медиальный подвывих / 2. Медиальное смещение глубокое/зад
дислокация сухожилия нее - это тип смещения при отрыве попереч
Длинная головка сухожилия бицепса может ной связки на большой протяженности и сухо
смещаться медиально во время наружной ро- жилия подлопаточной мышцы от малого бу
тации плеча. Динамическое УЗИ плеча во вре- горка головки плечевой кости, при этом сухо
мя максимальной наружной ротации может жилие проскальзывает назад и располагается
в 86% случаев правильно установить диагноз между сухожилием подлопаточной мышцы
подвывиха сухожилия. Статичное исследова- и поверхностью плечевой кости.
ние примерно с такой же частотой выявляет 3. Медиальное смещение внутрь сухожи
подвывих при фиксированном сухожилии [20]. лия подлопаточной мышцы в результате раз
Если сухожилие лежит на медиальной/пе- вившегося тендиноза. Этот тип встречается
редней стенке биципитальной борозды во крайне редко.

УЗИ костно-мышечной системы 99


Рис. 4.13. Медиальная дислокация сухожилия длинной головки бицепса плеча. Поперечный срез по
правой межбугорковой борозде у двух пациентов, (а) Поперечная связка оторвана от малого бугорка
головки плечевой кости, что позволяет сухожилию длинной головки бицепса свободно мигрировать между
связкой и костной поверхностью (при прогрес-сировании сухожилие может мигрировать под сухожилие
подлопаточной мышцы), (б) Разрыв поперечной связки произошел по переднему контуру, что заставляет
сухожилие мигрировать по передней поверхности сухожилия подлопаточной мышцы.

Рис. 4.14. Медиальная дислокация сухожилия длинной головки бицепса, (а) Поперечный срез по левой
межбугорковой борозде. Визуализируются «пустая» межбугорковая борозда и сухожилие длинной головки
бицепса, расположенное по поверхности малого бугорка головки плечевой кости, (б) Соответствующий
продольный срез сухожилия длинной головки бицепса, выполненный при полной наружной ротации
плеча. Сухожилие длинной головки бицепса уже ни одним из сегментов не прилежит к поверхности
плечевой кости из-за выраженной медиальной дислокации.

1 00 УЗИ костно-мышечной системы


Существует высокая степень корелляции Ключевые моменты
между разрывом ротаторной манжетки и дис- При УЗИ по поводу вывиха плечевого сус-
локацией сухожилия длинной головки бицепса тава у 29-32% пациентов были выявлены
[19]. В большинстве случаев дислокация со- сопутствующие повреждения ротаторной
провождается разрывом сухожилия подлопа- манжетки плеча.
точной мышцы [21].
При медиальной дислокации «пустая» меж-
бугорковая борозда может быть ошибочно У 29-32% пациентов при УЗИ по поводу вы-
расценена неопытным врачом как признак виха плечевого сустава обнаружены сопутст-
полного разрыва сухожилия бицепса с рет- вующие повреждения ротаторной манжетки
ракцией. Поэтому необходимо тщательно плеча [25,26]. Частота выявления разрывов
исследовать всю зону интереса с тем, чтобы манжетки у пациентов с первичными вывиха-
не пропустить медиальную дислокацию сухо- ми выше, чем с повторными. У женщин с по-
жилия. вторными вывихами они встречаются чаще,
чем у мужчин.
В тех случаях, когда пациент не может отве-
ПОДВЫВИХ/ВЫВИХ сти руку более чем на 90° через 2 нед после
(НЕСТАБИЛЬНОСТЬ) вывиха, можно с высокой степенью вероятно-
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА сти предполагать разрыв ротаторной манжет-
ки (77%) [26].
При сравнении результатов УЗИ и артроско- Эхографически вколоченные переломы
пии в дифференциальной диагностике пато- плеча (синдром Hill-Sachs) (рис. 4.15 и 4.18)
логии суставной губы (разрыв или дегенера- выявляются в 80% случаев травматических
тивные изменения) последняя дает показате- вывихов плеча, отрыв костного фрагмента
ли чувствительности 63-88%, специфичности большого бугорка - в 10% случаев [25]
67-98% и точности 88% [22, 23]. Хотя с помо- (рис. 4.16 и 4.17). Если брать в качестве «зо-
щью УЗИ можно диагностировать поврежде- лотого стандарта» КТ-артрографию или арт-
ние передней суставной губы (повреждения роскопию, УЗИ дает чувствительность 95-
Bankart) даже у пациентов с недавним выви- 96%, специфичность 92-93%, общую
хом плеча, ценность метода до сих пор не оп- точность 94-95% в диагностике синдрома
ределена. Hill-Sachs [27,28]. По сравнению с группой
Создается впечатление, что УЗИ может здоровых лиц на начальных стадиях наблю-
иметь значение при диагностике осложнений дается увеличение частоты подвывихов,
вывиха плеча. У пациентов с персистирующим выявляемых при УЗИ у лиц с разнонаправ-
болевым синдромом после перенесенных ленной нестабильностью [29].
переломов проксимального отдела головки С помощью цветового картирования можно
плеча, а также в случаях, когда требуется выявить травматические псевдоаневризмы
определить степень смещения костных фраг- подмышечной артерии [30], развившиеся по-
ментов, можно получить дополнительную сле подвывиха плеча.
информацию при использовании УЗИ [24].
При отрывах костных фрагментов в месте при-
крепления сухожилия надостной мышцы ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ АРТРОПАТИИ
к большому бугорку или сухожилия подлопа- С помощью ультразвука можно диагностиро-
точной мышцы к малому бугорку определяет- вать самые ранние проявления ревматоидно-
ся клинически значимое смещение костного го артрита, когда рентгенографических при-
фрагмента на 1-8 мм. Это связано с тем, что знаков заболевания еще нет. Наиболее частой
вывих может ускорять развитие или усугуб- ультразвуковой находкой является подакро-
лять подакромиальный импинджмент. В по- миальный поддельтовидный бурсит, выявляю-
добных случаях при динамическом УЗИ может щийся в 69% случаев заболеваний плечевого
определяться ущемление сухожилия надост- сустава. У этих пациентов признаки синовита
ной мышцы между акромиальным отростком выявляются в 58% случаев, тендиниты двугла-
и костным отломком большого бугорка. вой мышцы плеча - в 57% и аналогичные из-

УЗИ костно-мышечной системы 101


Рис. 4.15. Острый вывих плеча, (а) Косой ультразвуковой коронарный срез по длинной оси заднего края сухожилия на-
достной мышцы. Сухожилие утолщено, имеет гетерогенную эхоструктуру, гипоэхогенно. По задней поверхности сухо-
жилия и над неровной поверхностью плечевой кости визуализируется жидкость. Эхограмма отражает контузию сухожи-
лия в месте, характерном для травмы малого типа Hill-Sachs, (б) Рентгенографическое исследование за неделю до этого.
Определяется острый вывих плеча. Вывих был вправлен во время УЗИ.

Рис. 4.16. Отрыв костного фрагмента большого бугорка плечевой кости, (а) Косой коронарный ультразвуковой срез по
переднему краю сухожилия надостной мышцы. Определяется выраженная неровность костной поверхности латерально
от места прикрепления ротаторной манжетки, (б) Соответствующий рентгенографический снимок, выполненный сразу
после УЗИ, подтверждает отрыв костного фрагмента - частичный отрыв ротаторной манжетки в месте прикрепления
сухожилия к поверхности кости.

1 02 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 4.17. Отрыв костного фрагмента малого бугорка плечевой кости, (а) Поперечный ультразвуковой срез по длинной
оси сухожилия подлопаточной мышцы по передней поверхности проксимальной части плечевой кости. Видна выражен-
ная неровность костной поверхности на уровне малого бугорка головки плечевой кости, (б) Соответствующий рентге-
нографический снимок, выполненный сразу после УЗИ, подтверждает частичный отрыв костно-сухожильного сегмента
подлопаточной мышцы на уровне малого бугорка плечевой кости.

менения в сухожилии надостнои мышцы - с интраоперационными данными в диагности-


в 33% случаев [31]. ке выпота/гипертрофии в плечевом суставе
составляет 100%, специфичность - 100%,
выпота/гипертрофии в подакромиальной под-
Практические рекомендации
дельтовидной сумке - 93 и 83%, выпота/
Среднее значение расстояния между по- гипертрофии в синовиальной оболочке сухо-
верхностью плечевой кости и капсулой су- жилия двуглавой мышцы плеча - 100 и 83%,
става, измеряемого при УЗИ в положении
разрыва ротаторной манжетки - 83 и 57%,
отведения плеча на 90°, составляет
2,4 ± 0,5 мм. Наличие выпота в синовиаль- разрывов сухожилия бицепса - 70 и 100% со-
ной оболочке предполагается при увели- ответственно [33].
чении расстояния до 3,5 мм и больше или При сопоставлении данных УЗИ, MPT, KT
при разнице с контралатеральной сторо- и обычной рентгенографии у пациентов с рев-
ной более чем 1 мм. матоидным артритом эрозии костной поверх-
ности плечевой кости выявляются в 92, 96,
77 и 73% случаев соответственно [33]
Среднее значение расстояния между по- (рис. 4.19). В этом же исследовании было до-
верхностью плечевой кости и капсулой суста- казано, что мелкие эрозии лучше выявляются
ва, измеряемого при УЗИ на уровне подмы- при УЗИ и МРТ, чем при КТ, а при обычной
шечной ямки при отведении плеча на 90°, рентгенографии мелкие эрозии часто пропус-
составляет 2,4 ± 0,5 мм. Наличие выпота в си- каются. УЗИ оказалось более чувствительным
новиальной оболочке предполагается при методом в диагностике мелких эрозий боль-
увеличении расстояния до 3,5 мм и больше шого бугорка плечевой кости, в то время как
или при разнице с исследованной контралате- крупные эрозии одинаково хорошо диагнос-
ральной стороной более чем 1 мм [32]. Уста- тировались при УЗИ, КТ, МРТ.
новлено, что у пациентов с ревматоидным ар- Gompels и Darlington [34] в 1981 г. опубли-
тритом чувствительность УЗИ по сравнению ковали клиническое наблюдение пациента

УЗИ костно-мышечной систем


Рис. 4.18. Синдром Hill-Sachs и адгезивный капсулит. (а) Косой ультразвуковой коронарный срез заднего
края сухожилия надостной мышцы, демонстрирующий явную неровность костной поверхности,
обусловленную вколоченным переломом (синдромом Hill-Sachs), (б) Соответствующая рентгенограмма,
подтверждающая костный дефект головки плечевой кости, так называемый дефект Hill-Sachs, в сочетании
с отрывом костного фрагмента ниже суставной губы, так называемым костным деффектом Bankart в
результате вывиха плеча, (в) Ротаторная манжетка плеча не может свободно смещаться под
акромиальный отросток во время активного и пассивного отведения (имеет место так называемое «за-
мороженное плечо»).

1 04 УЗИ костно-мышечной системы


с ревматоидным артритом с двусторонним
вывихом плеча на фоне септического артрита.
УЗИ оказалось чрезвычайно полезным для
контроля тонкоигольной (иглой калибра 20 G)
аспирации жидкости со взвесью из капсулы
суставов. Авторы показали, насколько может
быть полезным ультразвук для динамического
наблюдения за состоянием суставов после
лечения. Часто у пациентов с вопалительным
артритом наблюдается массивная синовиаль-
ная пролиферация, однако в подакромиаль-
ной поддельтовидной сумке она редко разви-
вается у взрослых и еще реже - у детей. Если
все же это имеет место, УЗИ помогает быстро
определить локализацию и причину околосус- Рис. 4.19. Эрозивная артропатия плечевого сустава.
У пациента с предполагаемым серонегативным артритом
тавных изменений [35]. в сагиттальном ультразвуковом срезе визуализируется
Нередко плечевой сустав поражается при небольшой, с неровными краями костный дефект.
серонегативных спондилоартропатиях, осо-
бенно при анкилозирующем спондилите
и псориатическом артрите. Как правило, оп- • между дельтовидной мышцей и сухожи
ределяются мелкие эрозии, образующиеся лием двуглавой мышцы;
у места прикрепления мягкотканных структур, • ниже клювовидно-акромиальной связки;
например сухожилия надостной мышцы, так • в надлопаточной области.
называемые подсухожильные эрозии. Пациенты с кистами суставной губы обычно
Глубокие эрозии при ревматоидном артри- жалуются на боль в надлопаточной области
те, напротив, образуются в основном на не- в результате туннельной невралгии надлопа-
прикрытых участках, например между голов- точного нерва [38]. Слабость мышц развива-
кой плечевой кости и суставной капсулой. ется в результате атрофии надостной и подо-
Плечевой сустав поражается примерно стной мышц. Боль как основной симптом
у трети пациентов с гемофилией. По данным в 86% случаев может быть успешно устранена
УЗИ разрывы ротаторной манжетки / тендино- с помощью аспирации жидкости из полости
зы и менее распространенные тендиниты дву- кисты под ультразвуковым контролем [39].
главой мышцы являются обычными компонен-
тами гемофилической артропатии [36].
Практические рекомендации
Синовиальный остеохондроматоз плечево-
го сустава и подакромиальной поддельтовид- Боль, возникающая вследствие наличия
кисты суставной губы, может быть значи-
ной сумки встречается редко; в литературе
тельно уменьшена при тонкоигольной
приводится ультразвуковая картина единич-
аспирации жидкости под ультразвуковым
ных наблюдений [37] (см. рис. 4.8). наведением с 86% вероятностью успеш-
ного результата.
КИСТЫ СУСТАВНОЙ ГУБЫ
В суставной губе могут образовываться деге-
неративные кисты, аналогичные кистам мени-
ска, которые иногда встречаются в коленном РАЗРЫВЫ МЫШЦ
суставе.
При УЗИ кисты суставной губы определя- Вероятно, что описаны изолированные разры-
ются в виде анэхогенных кистозных структур вы всех мышц данной области [40]; однако на-
от 3 до 30 мм диаметром, расположенных иболее часто подвергается разрыву, особен-
в различных местах: но при физической нагрузке или спортивной
• между дельтовидной мышцей и сухожи- травме, большая грудная мышца. Это проис-
лием подлопаточной мышцы; ходит из-за наличия трех точек прикрепления:

УЗИ костно-мышечной системы 1 05


ключичной, грудинной и реберной, которые не. Повреждение ротаторной манжетки на-
вместе формируют многоперистое, широкое блюдается в 80% случаев у 80-летних пациен-
мышечное основание. Мышца конусообразно тов, большинство из которых имеют более или
суживается к месту прикрепления по краю менее выраженную клиническую симптомати-
межбугорковой борозы плеча, формируя ку; присутствие этой патологии, однако,
с медиальной стороны переднюю стенку под- не исключает альтернативного диагноза.
мышечной ямки. Появление бугристости в об-
ласти мышцы с истончением на уровне плече-
вого сустава может свидетельствовать о боль- ОСЛОЖНЕНИЯ
шой вероятности разрыва на уровне медиаль- ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
ной границы подмышечной ямки. Разрывы
мышцы относятся к спортивным травмам, на- Металлоконструкции обычно дают различные
пример встречаются у тяжелоатлетов при от- задние реверберации, сплошную акустичес-
жимании от пола или у игрока регби, который кую тень, тем не менее поверхность металли-
пострадал от силового захвата плеча с его ческого импланта и прилежащие поверхност-
сгибанием и отведением. Эхографическая ные мягкотканные структуры обычно хорошо
картина разрывов аналогична таковой разры- определяются с помощью ультразвука
ва любой скелетной мышцы. Важно точно опи- (рис. 4.20).
сать место и глубину разрыва в процентном Интрамедуллярные винты, использующие-
отношении к общей площади сечения мышцы ся для фиксации костных отломков, обычно
(процент разрыва); эти вопросы достаточно крепятся проксимально или выше большого
легко решаются с помощью ультразвука. бугорка плечевой кости. Если винт выходит на
В многоперистых мышцах процент разрыва костную поверхность и задевает ротаторную
важнее протяженности; так, например, раз- манжетку, то рано или поздно развиваются
рыв большой грудной мышцы длиной 4 см дегенеративные изменения сухожилий рота-
считается клинически незначимым в плане торной манжетки. Из-за особенностей ана-
прогноза при локализации в месте прикрепле- томии плечевого сустава часто имеют место
ния к грудине, в то же время такой же разрыв послеоперационные инфекционные осложне-
считается серьезным повреждением при его ния в суставе и подакромиальной поддельто-
локализации в области прикрепления к плече- видной сумке.
вой кости. Проведенные ультразвуковые и клинические
корреляции у пациентов с артропластикой про-
демонстрировали, что у пациентов с хорошим
Ключевые моменты
результатом эндопротезирования при УЗИ не
УЗИ может легко установить точную лока- определяется или определяется минимальное
лизацию и размер разрыва (процент пло- количество патологических изменений, у паци-
щади разрыва к площади сечения мышцы)
ентов с умеренно выраженной или выраженной
большой грудной мышцы.
клинической картиной осложнений объем вы-
явленной патологии существенно выше [41].

ОПУХОЛИ ПЛЕЧА АМИЛОИДНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ


Эхографическая картина доброкачественных УЗИ в реальном времени с высоким уровнем
и злокачественных, первичных или вторичных, разрешения является относительно чувстви-
костных или мягкотканных опухолей плеча не тельным (72%) и высокоспецифичным мето-
отличается от таковой аналогичных опухолей дом неинвазивного выявления р-2т амилои-
всей костно-мышечной системы. Врач УЗИ не доза у пациентов с хроническим гемодиали-
дожен забывать, однако, что опухолевый про- зом [42].
цесс может сочетаться и должен быть диффе- Эхографически у пациентов с хроническим
ренцирован с другими заболеваниями плеча, гемодиализом и предполагаемым клинически
например с разрывами ротаторной манжетки, амилоидозом выявляются следующие изме-
особенно при атипичной клинической карти- нения:

1 06 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 4.20. Дефект ротаторной манжетки у пациента с
предшествующей артропластикой. (а) Косой коронарный
срез, визуализируются характерная поверхность эн-
допротеза и реверберационные артефакты от него. По-
верх протеза нормальное сухожилие надостной мышцы
не визуализируется, (б) Соответствующая рентгенограм-
ма, демонстрирующая миграцию эндопротеза книзу,
сопровождающуюся протяженным полным разрывом ро-
таторной манжетки.

• толщина ротаторной манжетки у пациен


тов с амилоидозом в среднем достоверно вы
ше, чем у здоровых лиц (р < 0,0001);
• синовиальная оболочка сухожилия длин
ной головки двуглавой мышцы плеча обычно
утолщена;
• утолщена подакромиальная поддельто-
видная сумка;
• выявляются интра- и периартикулярные
узлы [43]. Увеличивается толщина капсулы су
става, определяются пролиферативные изме
нения синовиальной оболочки [44].
У пациентов с амилоидозом на фоне хрони-
ческого гемодиализа представляют интерес
амилоидные включения в сухожилие подлопа-
точной мышцы, которые не характерны для
механических тендинопатий. Повторные УЗИ
являются эффективным средством динамиче-
ского наблюдения за развитием амилоидоза
у пациентов, находящихся на хроническом ге-
модиализе [45].

Список литературы
1. Naredo E, Aguado P, De Miguel E, Uson J,
Mayordomo L, Gijon-Banos J, Martin-Mola E. Painful
shoulder: Comparison of physical examination and
ultrasonographic findings. Ann Rheum Dis 2002;
61(2):132-6.
2. Alasaarela E, Tervonen O, Takalo R, Lahde S, Suramo I.
Ultrasound evaluation of the acromioclavicular joint.
J Rheum 1997;24(10):1959-63. 6. Widman DS, Craig JG, van Holsbeeck MT.
3. Kock HJ, Jurgens C, Hirche H, Hanke J, Schmit- Sonographic detection, evaluation and aspiration of
Neuerburg KP. Standardized ultrasound examination infected acromioclavicular joints. Skeletal Radiol
for evaluation of instability of the acromioclavicular 2001;30(7):388-92.
joint. Arch Orthopaed Trauma Surg 1996;
7. van Holsbeeck M, Strouse PJ. Sonography of the
115(3-4): 136-40.
shoulder: Evaluation of the subacromial-subdeltoid
4. Sluming VA. Technical note: Measuring the coraco- bursa. Am J Roentgen 1993;160(3):561-4.
clavicular distance with ultrasound—A new technique.
8. Read JW, Perko M. Shoulder ultrasound: Diagnostic
Br J Radiol 1995;68(806): 189-93.
accuracy for impingement syndrome, rotator cuff tear,
5. Heers G, Hedtmann A. [Ultrasound diagnosis of the and biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg
acromioclavicular joint]. Orthopade 2002;31(3): 1998;7(3):264-71.
255-61.

107 УЗИ костно-мышечной системы


Ультразвуковые
исследования
локтевого сустава
Ian Beggs
5
Выпот в полости сустава,
кисты и околосуставные
сумки
«Суставные мыши»
Разрывы двуглавой
мышцы плеча
Разрывы трехглавой мышцы
плеча
ВЫПОТ В ПОЛОСТИ СУСТАВА, КИСТЫ Эпикондилиты
Локтевой нерв и канал
И ОКОЛОСУСТАВНЫЕ СУМКИ локтевого нерва
Ультразвуковые
исследования у детей
Ключевые моменты
При рентгенографическом исследовании возможно выявление
5-10 мл жидкости в локтевом суставе, УЗИ более чувствитель-
ный метод и может определить уже всего 1-3 мл жидкости
в полости сустава.

При рентгенографическом исследовании на латеральных рентгеног-


раммах жидкость в количестве 5-10 мл выявляется по наличию выбу-
хания передней и задней жировых подушечек. Эхография более
чувствительна, чем рентгенография, и может определить уже всего
1-3 мл жидкости в полости сустава [1]. Выпот прежде всего опреде-
ляется в ямке локтевого отростка (рис. 5.1) при фиксированном лок-
те [2]. Жидкость необходимо дифференцировать с паннусом
(рис. 5.2), который имеет умеренно повышенную эхогенность и плохо
сжимается [3]. Септический артрит при «сухом» суставе может быть
исключен; при выявлении жидкости можно подтвердить диагноз сеп-
тического артрита аспирацией под ультразвуковым контролем [4,5].
Синовиальные кисты и ганглии развиваются из капсулы локтево-
го сустава, обычно из ее передних отделов и распространяются
дистально [6]. Кисты могут быть многокамерными и иметь ножку.
Двуглаволучевая сумка расположена между дистальным сухожи-
лием двуглавой мышцы и бугристостью лучевой кости [7]. Увеличе-
ние размеров сумки может наблюдаться в результате повторяю-
щихся микротравм и приводить к сдавлению срединного, лучевого
и заднего межкостного нервов и нарушению двигательных функций
[7]. При эхографии определяется кистозная структура (рис. 5.3)
в непосредственной близости от дистального сухожилия двуглавой
мышцы. Оптимально проводить исследования поперечными среза-
ми с супинированным предплечьем [3]. Сумка обычно имеет четкие
контуры, заполнена анэхогенной жидкостью, однако могут опреде-

УЗИ костно-мышечной системы 111


Рис. 5.1. (а) Продольный срез ямки локтевого отростка. Между жировой подушкой и костью визуализируется не-
большой выпот (стрелка), (б) Крупное скопление жидкости приподнимает заднюю жировую подушку (стрелка).

Рис. 5.2. (а) Эхогенная утолщенная синовиальная


оболочка легко дифференцируется от анэхогенной
жидкости, (б) Эхогенный паннус выполняет полость
сустава. Жидкость в синовиальной оболочке практи-
чески не определяется.

УЗИ костно-мышечной системы


ляться перегородки, утолщение стенки, со-
держимое может быть эхогенным [3,7,8]. Сум-
ка может окружать сухожилие двуглавой мыш-
цы, симулируя теносиновит, однако необходи-
мо помнить, что сухожилие двуглавой мышцы
плеча не имеет синовиальной оболочки. Ха-
рактерное место расположения между сухо-
жилием бицепса и бугристостью лучевой кости
позволяет дифференцировать сумку от сино-
виальной кисты или ганглия [7].
Бурсит локтевого отростка также возникает
на фоне повторной травмы. Эхографически
выявляется подкожно расположенная кистоз-
ная структура поверхностно от локтевого
отростка (рис. 5.4). Цветовое картирование
может выявлять гиперваскуляризацию по пе-
риферии кистозной структуры [9]. Стенка
сумки может быть утолщенной, неровной,
особенно при септических бурситах [3].

Рис. 5.3. (а) Продольный срез дистального сухожи- «СУСТАВНЫЕ МЫШИ»


лия двуглавой мышцы плеча (стрелка). Сухожилие
приподнято утолщенной локтевой сумкой, (б) Попе- Локтевой сустав находится на втором месте по
речный срез крупной локтевой сумки, расположенной частоте встречаемости «суставных мышей»
глубже сухожилия двуглавой мышцы плеча (стрелка). [10]. Клиническая симптоматика представлена
(Обе эхограммы любезно предоставлены доктором болевыми ощущениями, ограничениями и бло-
Simon Ostlere.)
ком движений в суставе. Удаление «суставных
мышей» приводит к восстановлению функции
и предупреждает развитие остеоартроза.
Большинство «суставных мышей» имеет ма-
ленькие размеры. Часто мелкие «суставные
мыши» не визуализируются при рентгеногра-
фии, даже в случае их кальцификации.

Практические рекомендации
При сгибании локтевого сустава на 90° по
его латеральному краю определяется «мяг-
кая точка» между головкой лучевой кости,
головкой мыщелка плечевой кости и про-
ксимальным отделом локтевой кости,
достаточно удаленная от локтевого нерва.
Рис. 5.4. Продольный срез инфицированного бурси- Введение 12-15 мл физиологического рас-
та локтевого отростка; скопление жидкости содержит твора в этом месте безопасно, что учитыва-
эхогенную взвесь. ется при проведении эхографической арт-
рографии для выявления мелких «сустав-
ных мышей». Чувствительность диагности-
ки при этом повышается; можно более
точно локализовать инородные тела, най-
денные при рентгенографии, определить,
имеет ли место интра- или экстракапсуляр-
ное их расположение.

УЗИ костно-мышечной системы 11


Рис. 5.5. Продольный (а) и поперечный (б) срезы ямки локтевого отростка, на которых визуализируется большая
«суставная мышь» (отмечена крестиками).

Методика проведения пункции


• В асептических условиях,
под местной анестезией,
иглой калибром 19 G
• На уровне проксимального
лучелоктевого сустава
• В локтевой сустав вводится
12-15 мл физиологического
раствора
• Используемые датчики имеют
частоту 7,5 и 13,5 МГц

Рис. 5.6. Инъекции в локтевой сустав производятся в пальпируемую «мягкую точку» по латеральному краю согну-
того локтя. Введение физиологического раствора прекращается при появлении у пациента неприятных ощуще-
ний. (Перепечатано с разрешения J.H. Miller, I. Beggs. Detection of intraarticular bodies of the elbow with saline
arthrosonography. Clin Radiol 2000; 56: 231-4.)

УЗИ костно-мышечной системы


При наличии жидкости в полости сустава ви- диальному краю бугристости лучевой кости.
зуализируются гиперэхогенные включения, ок- От мышечно-сухожильного перехода начина-
руженные жидкостью [11,12] (рис. 5.5), однако ется апоневроз двуглавой мышцы плеча, кото-
во многих случаях жидкости в суставе нет [13]. рый расположен кпереди от плечевой артерии
Инъекция 12-15 мл физиологического раствора и срединного нерва и срастается с медиаль-
в полость сустава позволяет визуализировать ной фасцией предплечья [3]. Сухожилие дву-
«суставные мыши», которые не видны при «су- главой мышцы визуализировать сложно из-за
хом» суставе, при этом чувствительность диаг- эффекта анизотропии, так как сухожилие, из-
ностики в неоднозначных случаях повышается. гибаясь в латеральную сторону, уходит глубо-
Можно более точно локализовать инородные те- ко, к месту прикрепления к бугристости луче-
ла, найденные при рентгенографии, опреде- вой кости [3, 9].
лить, имеет ли место интра- или экстракапсу- Разрыв дистального сухожилия двуглавой
лярное их расположение [13]. Инъекция мышцы встречается редко и обычно связан
(рис. 5.6) производится при согнутом на 90° с подъемом большой тяжести. Полный разрыв
и пронированном локте. В этом положении по сопровождается характерным ощущением
латеральному краю локтевого сустава имеется разрыва, болью, пальпируемым дефектом
«мягкая точка» между головкой лучевой кости, и обычно не создает диагностических про-
головкой мыщелка плечевой кости и прокси- блем. Однако при сохранности апоневроза
мальным отделом локтевой кости, удаленная от и отсутствии характерной ретракции либо при
локтевого нерва. После инъекции местного ане- наличии отека, который усложняет клиничес-
стетика в поверхностные и подкожные ткани кую диагностику, необходимо проведение до-
можно легко осуществлять движения иглой полнительных исследований. Раннее хирурги-
в этой точке перпендикулярно поверхности ко- ческое вмешательство увеличивает шансы
жи. Интраартикулярное расположение кончика клинического выздоровления.
иглы подтверждается беспрепятственным Для проведения УЗИ необходимо слегка
введением жидкости в полость сустава. Растя- согнуть локоть и максимально супинировать
жение капсулы сустава неприятно, поэтому вво- предплечье. Продольное сканирование до-
дить можно не более 15 мл жидкости с добавле- полняется легким нижнелатеральным накло-
нием небольшого количества анестетика [13]. ном датчика, поперечное сканирование долж-
Этот доступ может быть использован как для ас- но проводиться перпендикулярно длинной
пирации внутрисуставной жидкости с диагнос- оси предплечья с характерным покачиванием
тической целью, так и для инъекции стероидов. датчика от медиального края к латеральному
Ультразвуковой протокол должен обяза- в межкостном пространстве [16]. Полный
тельно включать исследование венечной ямки разрыв сухожилия создает дефект с сокраще-
и ямки локтевого отростка, отделов, располо- нием мышечной массы (рис. 5.7). Дефект за-
женных глубже боковых связок, пространства полняется жидкостью или кровью (рис. 5.8),
вокруг головки и кольцевой связки лучевой при этом может визулизироваться край со-
кости - всех возможных мест расположения кратившегося при разрыве сухожилия
«суставных мышей». (рис. 5.9) [3, 16]. Степень ретракции более
МРТ и КТ являются альтернативными мето- выражена при разрывах апоневроза [3, 16].
дами выявления «суставных мышей». Точность Для выявления полных разрывов наиболее
диагностики с помощью этих методов так же, удобны продольные сканы [16]. Частичный
как и при УЗИ, увеличивается при наличии разрыв дает утолщение, неровность, повы-
жидкости или контрастного вещества в полос- шение эхогенности сухожилия, которое мо-
ти сустава [14, 15]. жет быть прослежено до бугристости лучевой
кости [16]. Изменения эхоструктуры и толщи-
ны сухожилия лучше выявляются при попе-
РАЗРЫВЫ ДВУГЛАВОЙ речном сканировании, неровность контура -
МЫШЦЫ ПЛЕЧА при продольном. Может оказаться сложным
дифференцировать частичный разрыв и тен-
Дистальное сухожилие двуглавой мышцы пле- диноз, который также может давать утолще-
ча имеет 7 см в длину, прикрепляется по ме- ние, однако при неровности, «присбореннос-

УЗИ костно-мышечной системы 1 11


Рис. 5.7. Продольный (а) и поперечный (б) срезы
локтевой ямки, визуализируется жидкость (стрелка) в месте разрыва сухожилия двуглавой мышцы.

Рис. 5.8. Продольный срез, демонстрирующий об- Рис. 5.9. Продольный срез, визуализируется конец
ширную с гиперэхогенными сгустками гематому в ме- сократившегося при разрыве сухожилия (стрелка).
сте разрыва сухожилия бицепса.

I6 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 5.10. Продольный (а) и поперечный (б) срезы через сухожилие двуглавой мышцы с частичным разрывом
в результате травмы при переразгибании, имевшей место за три дня до исследования. Поврежденный сегмент
сухожилия выглядит гипоэхогенным и утолщенным (стрелки).

ти» контура сухожилия подразумевают час- сократившееся сухожилие, окруженное жид-


тичный разрыв [16]. костью [20]. Из-за близости расположения су-
хожилия и локтевого канала разрыв сухожи-
лия трицепса может сопровождаться острой
Практические рекомендации компрессией локтевого нерва [21]. Частичный
Продольное сканирование сухожилия дву- разрыв может давать небольшие жидкостные
главой мышцы плеча необходимо допол- дефекты или гипоэхогенные участки (рис. 5.10)
нять легким нижнелатеральным наклоном
в толще сухожилия [9].
датчика, поперечное сканирование долж-
но проводиться перпендикулярно длинной
оси предплечья с характерным покачива- ЭПИКОНДИЛИТЫ
нием датчика от медиального края к лате-
ральному в межкостном пространстве. Сухожилие общего разгибателя начинается от
переднелатеральной поверхности латераль-
ного надмыщелка плечевой кости и имеет
форму клюва. Отдельные компоненты сухожи-
Диагноз разрыва дистального сухожилия лия обычно не идентифицируются, однако на-
бицепса может быть очевиден при УЗИ. Тем не до помнить, что волокна короткого лучевого
менее сухожилие часто плохо визуализирует- разгибателя запястья расположены наиболее
ся из-за эффекта анизотропии. Несмотря на глубоко, а волокна сухожилия разгибателя
приводимые данные о чувствительности УЗИ пальцев - наиболее поверхностно. Сухожилия
в выявлении разрывов сухожилия двуглавой разгибателя мизинца и локтевого разгибателя
мышцы [16, 17], при наличии малейших со- запястья занимают лишь небольшую часть
мнений необходимо проведение МРТ, которая в объеме общего сухожилия [22].
в данном случае является наиболее информа- Предполагается, что латеральный эпикон-
тивным методом диагностики [3, 18, 19]. дилит, или «локоть теннисиста», развивается
в результате повторной микротравмы во вре-
мя супинации предплечья и тыльного сгиба-
РАЗРЫВЫ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ния кисти [22], что приводит к повреждению
Сухожилие трехглавой мышцы плеча образу- коллагеновых волокон с последующим ткане-
ется из волокон одноименной мышцы и при- вым некрозом и фиброзом [23]. Происходят
крепляется к локтевому отростку. Разрыв циклическое повреждение и репарация без
сухожилия обычно происходит при падении на воспаления [24,25].
вытянутую руку. Он может сопровождаться от- Предрасполагающими факторами являют-
рывом костного фрагмента. При эхографии ся игра в теннис, спортивные занятия, связан-
определяется «присборенное», ненатянутое, ные с бросками, и профессиональная травма.

УЗИ костно-мышечной системы 11


Рис. 5.11. Продольный срез через надмыщелок, на котором визуализируется место проксимального прикрепле-
ния сухожилия общего сгибателя запястья с (а) гиперостозом вокруг (стрелка) и (б) кальцификацией (стрелка)
в толще сухожилия. (Обе эхограммы любезно предоставлены доктором Simon Ostlere.)

Пациентов беспокоит боль в локте с латераль- встречаются при частичных или полных разры-
ной стороны после соответствующей физиче- вах сухожилия [5, 22]. Также определяются отек
ской нагрузки. Диагноз обычно не вызывает сухожилия, утолщение перитендинозных тка-
сомнений и в большинстве случаев патологи- ней, очаги кальцификации (рис. 5.11, б) в толще
ческий процесс поддается консервативному сухожилия, растяжение сумки возле сухожилия,
лечению. Как правило, это ограничение физи- гиперостоз надмыщелка [22, 26]. Хотя при цве-
ческой активности, физиотерапевтическое товом или энергетическом картировании пато-
лечение, инъекции противоспалительных логия не выявляется, тем не менее может отме-
и стероидных препаратов. Применение мето- чаться неоваскуляризация (рис. 5.12). Лучевая
дов визуализации оправдано только в случаях боковая связка, расположенная сразу под сухо-
отсутствия эффекта терапии. жилием общего разгибателя пальцев, визуали-
зируется как тонкий гипоэхогенныйтяж. При тя-
желых латеральных эпикондилитах эта связка,
Ключевые моменты как правило, утолщена или частично либо пол-
Диагноз эпикондилита обычно не вызыва- ностью разорвана [22, 27].
ет сомнений и в большинстве случаев Сухожилие общего разгибателя пальцев рас-
патологический процесс поддается кон- положено по медиальному краю локтевого сус-
сервативному лечению, которое включает
ограничение физической активности, тава и начинается от медиального надмыщелка.
физиотерапевтическое лечение, инъекции Эта связка короче и толще, чем сухожилие об-
противоспалительных и стероидных пре- щего сгибателя пальцев. Медиальный эпикон-
паратов. Применение методов визуализа- дилит, или «локоть гольфиста», также является
ции оправдано только в случаях отсутст- результатом повторяющейся микротравмы.
вия эффекта терапии. Эхографические изменения фактически иден-
тичны изменениям, описанным при латераль-
ном эпикондилите [28]. Исследования сравни-
При УЗИ выявляется патология глубоких во- тельной эффективности УЗИ и МРТ в диагнос-
локон сухожилия и только в некоторых случаях - тике эпикондилитов не проводились. Тем не ме-
поражение поверхностных и задних волокон. нее исследования, в которых сравниваются
Локальные гипоэхогенные участки в нормаль- данные УЗИ и МРТ с интраоперационными из-
ном сухожилии могут представлять зоны деге- менениями, позволяют предположить пример-
нерации [22]. Диффузное снижение эхогеннос- но одинаковую диагностическую точность этих
ти (рис. 5.11, а) с изменениями нормальной во- методов [22, 27].
локнистой эхоструктуры обусловлено диффуз- Локтевая боковая связка более развита,
ной тендинопатией [22]. Анэхогенные дефекты чем лучевая, и выглядит также в виде слабо-

УЗИ костно-мышечной системы


эхогенного тяжа. Она может повреждаться
в результате повторяющейся вальгусной на-
грузки или вывиха. Дегенерация или разрывы
локтевой боковой связки могут происходить
без повреждения лежащего сверху сухожилия
общего сгибателя [3]. При УЗИ определяются
утолщение и кальцификация поврежденной
связки. Рентгенография с нагрузкой выявляет
разрыв локтевой боковой связки при наличии
увеличения суставной щели с медиальной Рис. 5.12. Цветовое картирование выявляет гиперва-
стороны более чем на 0,5 мм [29]. Динамиче- скуляризацию в месте проксимального прикрепления
сухожилия общего сгибателя запястья. (Эхограмма
ское УЗИ воспроизводит данный признак [30], любезно предоставлена доктором Simon Ostlere.)
и в этом состоит единственное преимущество
УЗИ перед МРТ, которая является признанным
эффективным методом выявления поврежде-
ний локтевой боковой связки.

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ И КАНАЛ


ЛОКТЕВОГО НЕРВА
Локтевой нерв и локтевой канал находятся на
задней поверхности локтевого сустава. Гра-
ницами локтевого канала являются локтевой
отросток, медиальный надмыщелок плеча,
сверху - фиброзный тяж или удерживатель су-
хожилий и фасция Osborn [31]. Для исследо-
вания локтевого канала более всего подходит
маленький датчик с короткой плоской «ногой»;
крупные датчики необходимо дополнительно
фиксировать [3]. Поражение локтевого нерва
сопровождается болью с медиальной стороны
Рис. 5.13. Продольный срез гипоэхогенного, с при-
локтя и сенсорными и двигательными наруше- знаками отека локтевого нерва.
ниями в IV и V пальцах.
В норме локтевой нерв визуализируется на
поперечных срезах в виде овальной неодно-
родной структуры; на данном уровне он выгля- и считается нормой [32], что подтверждается
дит менее эхогенным, чем в других местах, клиническими данными [33]. Повторяющееся
из-за эффекта анизотропии, возникающего трение и микротравматизация при медиаль-
в результате огибания локтевой кости [3]. ном смещении нерва могут приводить к не-
вритам и функциональным расстройствам.
При УЗИ при сгибании в локтевом суставе так-
Ключевые моменты же может быть выявлена дислокация меди-
Поперечное сканирование локтевого сус- ального брюшка трехглавой мышцы и локтево-
тава во время сгибания выявляет меди- го нерва через медиальный надмыщелок [34].
альное смещение локтевого нерва в 20% Появление клинической симптоматики
случаев при нормальном суставе, что под-
связано с развитием отека нерва (рис. 5.13)
тверждается клиническими данными.
[34,35].
При УЗИ также можно выявить сдавление
Поперечное сканирование локтевого суста- локтевого нерва в локтевом канале, например
ва во время сгибания выявляет медиальное утолщенным удерживателем сухожилий, ганг-
смещение локтевого нерва в 20% случаев лиями, аномальной локтевой мышцей, костны-

УЗИ костно-мышечной системы


I

ми остеофитами. Нерв истончен в месте сдав- трактовка изменений может оказаться за-
ления и утолщен за счет отека в более прокси- труднительной. При УЗИ легко диагностиро-
мальном отделе. Нормальная стволовая струк- вать нарушение целостности в области про-
тура нерва не прослеживается [36,37]. ксимального диафиза.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ Список литературы


ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ 1. De Maeseneer M, Jacobson JA, Jaovisidha S, Lenchik
L, Ryu KN,Trudell DR, ResnickD. Elbow effusions: dis
Ультразвуковые методы исследования у де- tribution of joint fluid with flexion and extension and
imaging implications. Invest Radiol 1998;33:117-25.
тей эффективно выявляют кортикальные пе-
2. Miles KA, Lamont AC. Ultrasonic demonstration of the
реломы, гемартроз, костные смещения, эпи-
elbow fat pads. Clin Radiol 1989;40:602-4.
физиолиз [38-41]. Распространение костных 3. Martinoli C, Bianchi S, Giovagnorio F, Pugliese F.
переломов латерального мыщелка плеча на Ultrasound of the elbow. Skeletal Radiol
внутрисуставной хрящ означает появление 2001;30:605-14.
нестабильности сустава [42]. При сильном 4. Lim-Dunham JE, Ben-Ami ТЕ, Yousefzadeh DK. Septic
растяжении в локтевом суставе головка луче- arthritis of the elbow in children: the role of sonog-
вой кости соскальзывает ниже кольцевой raphy. Pediatr Radiol 1995;25:556-9.
связки лучевой кости, что при УЗИ определя- 5. Jacobson JA, van Holsbeeck MT. Musculoskeletal
ется увеличением расстояния между голо- ultrasonography. Orthop Clin North Am 1998;29:
135-67.
вкой лучевой кости и головкой мыщелка пле-
6. Steiner E, Steinbach LS, Scharkowski R Tirman PFJ,
чевой кости [43].
Genant HK. Ganglia and cysts around joints. Radiol
Clin North Am 1996;34:395-425.
Практические рекомендации 7. Liessi G, Cesari S, Spaliviero B, Dell'Antonio C, Awenti
P. The US, CT and MRI findings of cubital bursitis: a
При сильном растяжении в локтевом сус-
report of five cases. Skeletal Radiol 1996;25:471-5.
таве головка лучевой кости соскальзыва-
8. Spence LD, Adams J, Gibbons D, Mason MD, Eustace
ет ниже кольцевой связки лучевой кости, S. Rice body formation in bicipito-radial bursitis: ultra
что при УЗИ определяется увеличением sound, CT and MRI findings. Skeletal Radiol
расстояния между головкой лучевой кости 1998;27:30-2.
и головкой мыщелка плечевой кости. 9. Lin J, Jacobson JA, Fessell DP, Weadock WJ, Hayes
CW. An illustrated tutorial of musculoskeletal sonog-
raphy: Part 2, upper extremity. Am J Roentgen
2000;175:1071-9.
10. Morrey BF. Loose bodies. In: Morrey BF, editor. The
Ранний рассекающий остеохондрит приво- elbow and its disorders, 2nd ed. Philadelphia: WB
дит к уплощению кортикального слоя кости. Saunders; 1993:860-71.
Могут визуализироваться края костного 11. Frankel DA, Bargiela A, Bouffard JA, Craig JG, Shirazi
фрагмента. Расположенный сверху хрящевой KK, van Holsbeeck MT. Synovial joints: evaluation of
слой остается интактным [44]. Отрыв неосси- intraarticular bodies with US. Radiology
фицированного медиального надмыщелка 1998:206:41-4.
бывает сложно дифференцировать у совсем 12. Bianchi S, Martinoli С Detection of loose bodies in
joints. Rad Clin N Am 1999: 37:679-90.
маленьких детей. В этих случаях ультразвуко-
13. Miller JH, Beggsl. Detection of intraarticular bodies of
вые методы исследования позволяют поста-
the elbow with saline arthrosonography. Clin Radiol
вить диагноз [45]. Выраженность поврежде- 2000:56:231-4.
ния и любое смещение можно определить 14. Quinn SF, Haberman JJ, Fitzgerald SW, Traughber PD,
с помощью УЗИ. У детей старшей возрастной Belkin Rl, Murray WT. Evaluation of loose bodies in the
группы латентные переломы шейки лучевой elbow with MR imaging. J Magn Reson Imag
кости могут представлять диагностическую 1994;4:169-72.
проблему. Хотя переломы данного вида 15. Brossmann J, Preidler K-W, Daenen B, Pedowitz RA,
встречаются редко по сравнению с перело- Andresen R, Clopton R Trudell D, Pathria M, Resnick
мами надмыщелков, при обычной рентгено- D. Imaging of osseous and cartilaginous bodies in the
knee: Comparison of MR imaging and MR arthrog-
графии на фоне незавершенного остеогенеза

10 УЗИ костно-мышечной системы


Ультразвуковые
исследования
руки и кисти
Ревматоидный артрит и
Stefano Bianchi, Carlo Martinoli, другие воспалительные
Michel Cohen, Nathalie Boutry заболевания
• Синовиты
• Костные эрозии
• Повреждение суставного
хряща
• Теносиновиты и разрывы
сухожилий
• Ревматоидные узелки
• Дифференциальный диагноз
Современный прогресс в развитии ультразвуковой техники
Травматические
и прежде всего появление высокочастотных датчиков высокого повреждения
разрешения с одновременным уменьшением их размера позволя- • Переломы костей
ет проводить достаточно точные динамические исследования за- • Повреждения капсулы и
связок
пястья и кисти. Целью написания данной главы стало создание уль- • Повреждения сухожилий
тразвуковой семиотики наиболее распространенных заболеваний • Разрывы удерживателя
сухожилий
запястья и кисти. Мы приводим описание ультразвуковой картины • Другие повреждения
при ревматоидном артрите и других воспалительных заболевани- Туннельная невралгия
ях, травматических повреждениях, компрессионных нейропатиях • Синдром карпального канала
и растяжениях связочного аппарата. • Синдром канала Guyon
Опухоли и псевдоопухоли
• Общие положения,
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И ДРУГИЕ технология исследования и
протокол ультразвукового
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ исследования
• Ганглии
• Гигантоклеточные опухоли
Ревматоидный артрит (РА) характеризуется хроническим синови- сухожильного влагалища
том с последующим развитием костных и хрящевых повреждений. •Липомы
• Псевдоаневризмы
Диагноз РА основывается на данных клинико-лабораторного • Опухоли из нервных стволов
и рентгенологического обследований. Не так давно рентгеногра- • Опухоли гломуса
фия была единственным методом диагностики и мониторинга при Дифференциальный диагноз
данном заболевании. К сожалению, первые рентгенологические из-
менения, например костные эрозии, появляются уже на стадии ма-
нифестных клинических проявлений: от 6 до 24 мес от момента по-
явления первых клинических симптомов. Кроме того, традиционная
рентгенография практические не дает информации о наличии вос-
паления синовиальной оболочки. Недавно в медицинскую практику
были введены мощные и дорогостоящие болезньмодифицирующие
антиревматические препараты (DMARDs), замедляющие прогрес-
сирование разрушения сустава и функциональной дисфункции.
В связи с этим на сегодняшний момент крайне важно выявлять РА
на самой ранней стадии, выделяя группу пациентов с агрессивным
течением, и четко отслеживать эффективность терапии.
МРТ запястья и кисти является методом выбора для выявления
синовитов и костных эрозий у пациентов с начальными проявлени-

УЗИ костно-мышечной системы 1 23


Синовиты
Синовит является наиболее ранним прояв-
лением РА. При синовите происходят про-
лиферация синовиальной оболочки и образо-
вание паннуса с синовиальной гиперемией
в активной стадии заболевания.
Ультразвуковыми находками являются:
расширение полости сустава и утолщение
синовиальной оболочки с или без сопутствую-
щего выпота в полость сустава в результате
Рис. 6.1. Тыльный продольный эхографический срез пролиферативных изменений в синовиальной
пястно-фалангового сустава на ранней стадии разви-
тия ревматоидного артрита. Обратите внимание на оболочке. УЗИ позволяет не только опреде-
интраартикулярный паннус в виде однородной гипо- лить, но и дифференцировать выпот в суставе
эхогенной структуры, расширяющей полость сустава от синовиальной пролиферации. Выпот в сус-
(стрелки). Хрящ головок пястных костей выглядит не-
измененным, без признаков истончения или костных таве обычно анэхогенен: при надавливании
эрозий. М - головка пястной кости, MR - пястный си- датчиком жидкость перемещается. Гипертро-
новиальный заворот. фированная синовиальная оболочка, напро-
тив, гипоэхогенна по отношению к окружаю-
щим тканям и не деформируется при надавли-
вании датчиком (рис. 6.1). При исследовании
пястно-фаланговых суставов тыльный или ла-
донный синовиальный заворот увеличен, про-
ксимальные его отделы кажутся выбухающи-
ми. Реже синовит выявляется в тыльных или
ладонных заворотах межфаланговых суставов
(рис. 6.2). Backhaus и соавт. [3] приводят дан-
ные о более высокой чувствительности УЗИ
(53%) по сравнению с МРТ (41%) в выявлении
Рис. 6.2. Дорсальный продольный срез пястно-фа- синовитов на ранних стадиях РА. Однако не-
лангового сустава у пациента с ранним ревматоидным
артритом. Выявляется растяжение пястно- фаланго- обходимо отметить, что авторы использовали
вого и фалангеального синовиальных заворотов за датчик с частотой 7,5 МГц.
счет синовиальной пролиферации. Стрелками указан
хрящ головки пястной кости в виде тонкого гипоэхо- Гиперваскуляризация
генного слоя. Р - основание фаланги, М - головка пя-
стной кости, PR - синовиальный фалангеальный заво- синовиальной оболочки
рот, MR - пястный синовиальный заворот. Для дифференциального диагноза гипер-
васкулярного или фиброзированнного панну-
са успешно используется допплерография.
ями РА [1, 2], однако, несмотря на достовер- При активных синовитах при цветовом или
ность, МРТ является дорогостоящим методом энергетическом картировании в паннусе от-
в и з уа л и з а ц и и . У З И б о л е е р а с п р о с т р а н е н о четливо регистрируется усиленный кровоток
и гораздо дешевле. Кроме того, относительно (рис. 6.3). Для повышения чувствительности
недавнее появление высокочастотных датчи- метода при исследовании паннуса необхо-
ков от 10 до 15 МГц значительно повысило ка- димо следовать определенной технологии:
чество визуализации поверхностных структур, установление необходимой частоты повторе-
например дистальных мелких суставов. В на- ния импульса (PRF), специальных параметров
стоящее время ультразвук выявляет ранние чувствительности цветового потока и пара-
воспалительные изменения, такие как сино- метров оптимизации потока. Обычно порог
вит, костные эрозии и дефекты хрящевой тка- чувствительности цветового потока устанав-
ни. С помощью УЗИ можно диагностировать ливается сразу при исчезновении шумовых
еще целый ряд патологических состояний, на- артефактов от кортикальной поверхности
пример теносиновиты, разрывы с ухожилий, кости. Все параметры исследования оптими-
ревматоидные узелки. зируются для выявления возможно низких

I 24 УЗИ костно-мышечной системы


скоростей потока. Синовиальная гиперваску-
ляризация может быть выявлена как при цве-
товом, так и при энергетическом картиро-
вании; последнее более чувствительно к низ-
коскоростным потокам, однако более чувст-
вительно и к шумам, возникающим при
движении. При спектральной допплерогра-
фии артериальная перфузия паннуса сопро-
вождается устойчивым диастолическим пото-
ком. Однако в большинстве исследований
приводится только качественный анализ
гиперваскуляризации, что может приводить
к значительным межиндивидуальным разли- Рис. 6.3. Продольный эхографический срез тыла кис-
чиям при интерпретации. В недалеком буду- ти с энергетическим картированием у пациента с ран-
ней стадией ревматоидного артрита. Определяются
щем развитие программного обеспечения, признаки синовита. Обратите внимание на наличие
вероятно, позволит проводить количествен- анэхогенной жидкости в синовиальной оболочке и ги-
ную оценку синовиальной перфузии, что зна- поэхогенный паннус по периферии, в котором при
энергетическом картировании определяется гиперва-
чительно уменьшит влияние субъективного скуляризация. L- полулунная кость.
фактора на результаты УЗИ.
Schmidt и соавт. [4] и Walther и соавт. [5]
проводили ретроспективное сравнение дан-
ных цветового и энергетического картирова- зации паннуса в суставах пальцев у пациентов
ния с патоморфологическими изменениями с активным и неактивным РА. Также была
синовиальной оболочки у пациентов с остео- выявлена корреляция показателей СОЭ и сте-
артрозом и РА коленного сустава. Допплеро- пени выраженности васкуляризации синови-
графия оказалась эффективным методом, альной оболочки. Однако в исследовании
позволяющим дифференцировать неде- Szkudlarek и соавт. [7] данные энергетическо-
структивную, невоспалительную синовиаль- го картирования не имели корреляций с кли-
ную пролиферацию при остеоартрозе и дест- ническими признаками отека и болезненности
руктивную воспалительную синовиальную в суставах.
пролиферацию при РА. Кроме того, была Эхоконтрастные препараты на основе мик-
выявлена высокая степень корреляции вы- ропузырьков могут в значительной степени
раженности синовиальной перфузии при улучшить диагностику в плане определения
допплерографии и степени васкуляризации степени активности РА [10]. Klauser и соавт.
синовиальной оболочки при гистологическом [10] установили, что цветовое картирование
исследовании. с применением эхоконтрастных препаратов
Steuer и соавт. [6] и Szkudlarek и соавт. [7] может в значительной степени повысить вы-
использовалаи в качестве «золотого стандар- являемость интраартикулярной васкуляриза-
та» МРТ с контрастированием. Авторы доказа- ции. Тем не менее точное значение эхоконтра-
ли эффективность цветового / энергетическо- стных препаратов в диагностике РА пока не
го картирования в определении степени ак- изучено.
тивности воспалительного процесса в пястно- Допплерографические исследования пока-
фаланговых суставах у пациентов с РА. зывают обнадеживающие результаты при
В исследовании Szkudlarek и соавт. [7] энерге- оценке эффективности терапии РА [11].
тическое картирование имело чувствитель- На фоне лечения стероидными препаратами
ность 88,8% и специфичность 97,9%. или биологическими агентами, содержащими
Некоторые авторы [7-10] исследовали кор- антитела к фактору некроза опухоли , проис-
реляции между допплерографическими и кли- ходит значительное снижение васкуляриза-
ническими данными (а именно: количеством ции паннуса, при этом наблюдается уменьше-
болезненных, с признаками отека суставов). ние выраженности клинической симптоматики
Большинство авторов [8-10] выявили значи- и улучшение лабораторных показателей (сни-
мые различия толщины и степени васкуляри- жение СОЭ, С-реактивного белка).

УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 6.4. (а) Продольный срез по локтевому краю V пястно-фалангового сустава у пациента с ревматоидным ар-
тритом. Отчетливо определяется крупная «двугорбая» эрозия, заполненная паннусом (стрелки). Р - основание
фаланги, М - головка пястной кости, (б) Продольный срез с энергетическим картированием по лучевому краю го-
ловки II пястной кости у пациента с ревматоидным артритом. Внутри суставной щели определяется синовиальная
пролиферация. Обратите внимание, что гиперваскулярныи паннус выполняет и костные эрозии на головке пяст-
ной кости (стрелки).

Рис. 6.5. (а) Тыльный продольный срез нормального II пястно-фалангового сустава. На костной поверхности оп-
ределяется псевдоэрозия (стрелка). М - головка пястной кости, (б) Соответствующий анатомический препарат,
на котором видна выемка, в которой располагается пястный синовиальный заворот (стрелка).

Костные эрозии Возможные диагностические ошибки встре-


Ультразвуковые методы исследования вы- чаются при диагностике псевдоэрозий на
являют костные эрозии в суставах пальцев на тыльной поверхности головок пястных костей
ранних стадиях РА [12]. Костные эрозии в по- (за исключением I пястной кости) и по локте-
перечных и продольных срезах визуализиру- вому краю головки V пястной кости (рис. 6.5).
ются в виде дефектов кортикального слоя При проведении анатомических корреляций
с неровным контуром (рис. 6.4). Среди суста- было установлено, что данные дефекты соот-
вов запястья наиболее часто поражаются сус- ветствуют костным вдавлениям пястных сино-
тавы полулунной, трехгранной и головчатой виальных заворотов. Эхографически подоб-
костей. Следующим частым местом костных ные псевдоэрозии в продольных и поперечных
изменений является шиловидный отросток срезах визуализируются в виде округлых кост-
локтевой кости. В пястно-фаланговых суста- ных дефектов с ровным контуром. Данные
вах чаще вовлекаются головки пястных кос- псевдоэрозии никогда не выявляются по луче-
тей, реже - основания проксимальных фалан- вому краю головок пястных костей или в осно-
говых костей. В основном эрозии наблюдают- вании фаланговых костей. Характерная лока-
ся по лучевому краю головки II пястной кости. лизация и эхоструктура позволяют дифферен-

26 УЗИ костно-мышечной системы


цировать анатомические варианты костных
вдавлений от настоящих костных эрозий.
По данным Wakefield и соавт. [13], ультра-
звуковые методы исследования имеют при-
оритет перед рентгенографией в выявлении
костных эрозий суставов пальцев. В группе
пациентов с ранним РА ультразвук диагности-
рует эрозии в 7,5 раза чаще, чем обзорная
рентгенография. В целом УЗИ в 6,5 раза бо-
лее чувствительно в диагностике раннего РА,
чем рентгенография. У пациентов с поздними
Рис. 6.6. Дорсальный продольный срез II пястно-фа-
стадиями РА данные показатели составляют лангового сустава у пациента с ранней стадией рев-
2,7 и 3,4 соответственно. Кроме того, интра- матоидного артрита. Граница суставной хрящ-по-
и межиндивидуальная воспроизводимость ре- лость сустава не определяется. Контур хряща не визу-
зультатов исследований была очень высокой. ализируется (стрелки). Р - основание фаланги, М - го-
ловка пястной кости.
Данные Backhaus и соавт. [3] не столь обнаде-
живающи. По приведенным результатам УЗИ
имело чувствительность 11% по сравнению
с рентгенографией (16%) и МРТ (43%) в выяв-
лении костных эрозий при различных воспа-
лительных процессах, включая РА. Для иссле-
дования суставов пальцев желательно ис-
пользовать датчик с маленькой сканирующей
поверхностью, конструкции типа «хоккейной
клюшки», так как подобная конфигурация дат-
чика позволяет обследовать суставы со всех
сторон. Необходимо помнить, что применение
ультразвука для исследования суставов запя-
стья ограничено. Рис. 6.7. Поперечный срез второй группы разгибате-
лей кисти у пациента с теносиновитом на ранней ста-
Повреждение суставного хряща дии ревматоидного артрита. Визуализируется растя-
жение (стрелки) сухожильного влагалища, в большей
УЗИ может предоставлять реальную, хотя степени связанное с синовиальной пролиферацией
и не совсем полную информацию о целостно- и в меньшей степени - с выпотом. Т - сухожилия луче-
сти суставного хряща. В настоящее время вых разгибателей кисти.
очень мало данных о возможности метода УЗИ
пр и оц ен к е с ус та вн о г о х ря щ а у п ац и ен то в
с ранними стадиями РА. Применение УЗИ Потеря дифференциации хрящевого слоя,
имеет явные ограничения при исследовании исчезновение нормальной гиперэхогенной
с ус тавов запястья, напротив, гиалиновый полоски, разделяющей хрящ и полость суста-
хрящ головок пястных костей хорошо визуали- ва, являются ранними признаками поврежде-
зируется. Хрящ можно обследовать как на ты- ния хряща (рис. 6.6).
ле кисти, так и на ладонной ее поверхности.
Умеренное сгибание кисти (на 15°) помогает Теносиновиты и разрывы сухожилий
визуализировать тыльные отделы хрящевых Теносиновиты, воспаление синовиальной
поверхностей. Хрящевые поверхности фаланг оболочки сухожильного влагалища, являются
пальцев не идентифицир уются при У ЗИ. частой находкой при РА с поражением кисти.
По нашим данным, толщина суставного хряща Рука и кисть вовлекается в патологический
головок пястных костей составляет 0,8 мм процесс у 64-95% пациентов при РА. Наибо-
(разброс значений от 0,4 до 1,4 мм). лее часто поражаются сухожилия лучевого
В пястно-фаланговых суставах эхографи- разгибателя запястья, разгибателя пальцев,
чески можно определить неровность поверх- локтевого разгибателя запястья и сгибателя
ности суставного хряща или его истончение. пальцев (рис. 6.7).

УЗИ костно-мышечной системы 1 27


Дифференциальный диагноз
К сожалению, ультразвуковые находки не
позволяют дифференцировать различные
виды артритов. Тем не менее дактилит, или «со-
сискообразные» пальцы, является характер-
ным признаком серонегативной спондилоарт-
ропатии, включая псориатический артрит.
При этом наблюдается диффузное утолщение
пальцев. Ведущим ультразвуковым симптомом
является теносиновит сгибателей, который вы-
является в 94-100% случаев [15,16]. Другими
ультразвуковыми признаками являются утол-
Рис. 6.8. Сагиттальный срез сухожилия при склеро- щение сухожилий, интраартикулярный синовит
зирующем теносиновите де Кервена. (Обратите вни- и синовит разгибателей. У пациентов с сероне-
мание на локальное гиперэхогенное утолщение сухо- гативной спондилоартропатией имеются при-
жильного влагалища.) знаки теносиновита сгибателей без теносино-
вита и синовита разгибателей [15]. У пациен-
При эхографическом исследовании выявля- тов с псориатическим дактилитом синовиты
ется жидкость в сухожильном влагалище выявляются в 52% случаев. Другими типичны-
(экссудативный теносиновит), гипоэхогенная ми проявлениями псориатического дактилита
синовиальная пролиферация (пролифера- являются поражения дистальных межфаланго-
тивный теносиновит) или оба процесса. вых суставов и отек и инфильтрация подкожных
При допплерографии может определяться мягких тканей. По некоторым данным [16], УЗИ
гиперваскуляризация оболочки сухожилия. имеет определенные ограничения в диагности-
Само сухожилие обычно имеет нормальную ке периоститов.
эхоструктуру. В более поздних стадиях РА могут В заключение хотелось бы сказать, что УЗИ
наблюдаться частичные и полные разрывы су- открывает новые горизонты в ранней диагнос-
хожилий. Высокочастотный ультразвук являет- тике воспалительных процессов в суставах,
ся эффективным методом диагностики мелких, особенно при РА. Эхографическое исследова-
частичных внутрисухожильных разрывов, кото- ние пястно-фаланговых суставов позволяет
рые могут определяться в виде локальных зон выявлять синовиты, теносиновиты, костные
потери нормальной волокнистой эхоструктуры эрозии на гораздо более ранних стадиях, чем
или нечеткости контура сухожилий. Склерози- при обычной рентгенографии. При использо-
рующий теносиновит (de Quervain) отличается вании допплерографии с или без применения
от обычных, часто встречающихся теносинови- эхоконтрастных препаратов можно опреде-
тов тем, что жидкости в синовиальной оболочке лять в динамике изменение активности забо-
мало, а утолщение оболочки более выражено. левания и, таким образом, оценивать эффек-
В классическом варианте поражается группа тивность терапии. Можно также использовать
разгибателей I пальца (рис. 6.8). УЗИ в качестве средства наведения при про-
ведении инъекций стероидов в суставы или
Ревматоидные узелки сухожильные влагалища. Тем не менее вопрос
Ревматоидные узелки обычно выявляются о том, какой метод, УЗИ или МРТ, обладает бо-
у пациентов с положительным ревматоидным лее высокой информативностью в диагности-
фактором крови. Они встречаются у 17% па- ке ранних стадий воспаления, включая и РА,
циентов в сухожилиях пальцев и, как правило, остается открытым.
только в сухожилиях сгибателей пальцев [14].
Эхографически ревматоидные узелки опреде-
ляются в виде небольших (<1 см) гипоэхоген- ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ных, хорошо очерченных овальных структур Повреждения запястья и кисти встречаются
[14]. Они могут находиться в толще сухожи- часто и могут быть следствием бытовой, спор-
лия, располагаться рядом с краем сухожилия тивной или профессиональной травмы.
или развиваться в подкожных тканях. При этом повреждаются множественные

УЗИ костно-мышечной системы


структуры, включая кости, суставы, мышцы,
сухожилия. Несмотря на то что в основном сте-
пень тяжести травмы определяется прежде
всего результатами клинического обследова-
ния, методы визуализации используются на
законных основаниях и прежде всего в тех слу-
чаях, когда физикальное освидетельствование
затруднительно либо недостаточно информа-
тивно (детская травма, множественные пере-
ломы, резко выраженный болевой синдром,
ограничивающий тщательный осмотр, и т.д.).
Оба метода, МРТ и УЗИ, могут выявлять по-
вреждения мягких тканей руки и кисти. Тем не
менее УЗИ с высоким разрешением имеет
преимущества, прежде всего в быстроте и лег-
кости выполнения исследования. Два фактора Рис. 6.9. Латеральный продольный срез на уровне
определяют эффективность ультразвуковой шиловидного отростка лучевой кости (1), наружного
края ладьевидной кости (2) и сухожилия короткого
диагностики: хорошее знание нормальной уль- разгибателя большого пальца (3). Стрелкой указан
тразвуковой анатомии и патоморфологии за- кортикальный перелом, который не визуализировался
болевания, а также возможность использова- при обычной рентгенографии. КТ подтвердила нали-
чие перелома.
ния высококлассной аппаратуры.

Переломы костей
перед обзорной рентгенографией в диагнос-
тике кортикальных переломов и переломов
Ключевые моменты
со смещением, не видимых при рентгеногра-
Стандартная рентгенография является фии в тех случаях, когда линия перелома не
«золотым стандартом» визуализации кост-
направлена по касательной к плоскости излу-
ной травмы. УЗИ при наличии показаний
чения (рис. 6.9). При обсуждении ультразву-
к его применению должно выполняться
только после рентгенографии. ковой диагностики перелома ладьевидной
кости необходимо подчеркнуть следующие
моменты:
Стандартная рентгенография является • Для достижения хорошей визуализации
«золотым стандартом» визуализации костной при проведении УЗИ необходимо выбрать
травмы, а УЗИ при наличии показаний к его определенные плоскости сканирования и сде
применению должно выполняться только по- лать следующие срезы: переднезадний,
сле рентгенографии. Перелом ладьевидной переднезадний в положении руки со сжатым
кости в 20-25% случаев не выявляется при кулаком, переднезадний с медиальным отве
первичной рентгенографии, что проводит дением и прямой латеральный срез.
к поздней диагностике. УЗИ может выявлять • Если клиническая симптоматика перело
латентную травму, например стрессовые* ма сохраняется при отрицательном результа
переломы пястных костей, переломы ребер, те первого УЗИ, необходимо его повторить че
ладьевидной кости. Ультразвуковой диагноз рез 2 нед. При повторном исследовании пере
перелома ладьевидной кости сначала был лом часто выявляется.
основан на увеличении расстояния между • Выявляемая часто при УЗИ локальная не
кортикальным слоем ладьевидной кости ровность кортикального слоя может быть
и лучевой артерии. Последние исследования обусловлена наличием нормальной бугристо
доказали большую эффективность прямых сти ладьевидной кости (рис. 6.10).
признаков, таких как разрыв гиперэхогенной • Наличие «ступеньки» кортикальной по
линии, представляющей кортикальный слой верхности и/или локального выпота в полости
ладьевидной кости и наличие локальной ге- сустава является надежным признаком
матомы [17]. УЗИ имеет ряд преимуществ повреждения ладьевидной кости. Появление

УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 6.11. Продольный срез на уровне ладонной по-
верхности лучевой кости. Визуализируется вторичная
гематома (1), образовавшаяся в результате избыточ-
ного костеобразования при формировании костной
мозоли (3) при переломе дистального луча (2). Гема-
тома представлена гипоэхогенным скоплением жид-
кости между поверхностью лучевой кости и мышеч-
ным пластом.
Рис. 6.10. Продольный латеральный срез на уровне
шиловидного отростка лучевой кости (1), по наружно-
му краю ладьевидной кости (2). Стрелкой показана бу-
гристость ладьевидной кости.

сопутствующих ультразвуковых признаков гем- мерить толщину фиброзно-хрящевой структу-


артроза требует проведения дополнительного ры сложно. Ладьевидно-полулунная связка
КТ- или МРТ-исследования. и полулунно-трехгранная связка могут быть
При УЗИ также возможно выявление ос- исследованы в аксиальной плоскости при не-
ложнений переломов. У пациентов с перело- большом сгибании запястья. Тыльная поверх-
мами дистальных эпифизов лучевой или лок- ность ладьевидно-полулунной связки всегда
тевой кости могут иметь место вторичные из- определяется в виде толстого гиперэхогенно-
менения: разрывы сухожилий, мышц, нервов, го тяжа, соединяющего тыльную поверхность
образование гематом в результате локально- ладьевидной кости и полулунную кость
го трения о костную мозоль (рис. 6.11). (рис. 6.13). Динамическое исследование во
время локтевой или лучевой девиации кисти не
Повреждения капсулы и связок приводит к увеличению расстояния между дву-
мя костями [19]. Диастаз между двумя запяст-
Запястье ными костями может быть выявлен только при
Обычно три связки заслуживают внимания сравнении с контралатеральной стороной. Мы
ультразвукового специалиста: ладьевидно- считаем, что реально диагностировать полный
полулунная, полулунно-трехгранная и связка разрыв можно только при визуализации ото-
треугольного фиброзно-хрящевого комплекса рванных фрагментов или при выявлении одно-
по локтевому краю лучезапястного сустава. стороннего диастаза костей, хотя данные при-
Визуализация последней возможна коронар- знаки могут отсутствовать сразу после травмы.
ным срезом по локтевому краю запястья [18]. В заключение необходимо отметить, что хотя
Связка выглядит треугольной структурой сме- УЗИ и помогает визуализировать тыльную по-
шанной эхогенности с верхушкой, направлен- верхность интактной ладьевидно-полулунной
ной медиально (рис. 6.12). В силу того что связки, его возможности в диагностике разры-
связка прикрыта, травматические поврежде- вов пока еще обсуждаются, поэтому КТ- и МРТ-
ния диагностировать с помощью УЗИ сложно. артрография остаются ведущими методами
Кроме того, мы выяснили, что даже точно из- выявления данной патологии.

I 30 УЗИ костно-мышечной системы


Практические рекомендации
В силу того что треугольная фиброзно-
хрящевая связка запястья прикрыта, точ-
ное измерение толщины и выявление ее
травматических повреждений при помощи
УЗ И затруднительны.

Кисть
УЗИ связок кисти лучше проводить с помо-
щью маленького высокочастотного датчика,
поскольку в данном месте связочно-капсуль-
Рис. 6.12. Продольный коронарный срез по локтево- ные структуры расположены очень поверхно-
му краю лучезапястного сустава. Между головкой лок- стно. Связки пястно-фаланговых и межфалан-
тевой кости (1) и трехгранной костью (2) визуализиру- говых суставов склонны к растяжению. В нор-
ется фиброзно-хрящевой связочный комплекс в виде
треугольной формы структуры смешанной эхогеннос- ме существуют две связки, лучевая и локте-
ти (стрелки). вая, препятствующие смещению суставных
концов во фронтальной плоскости. Ладонный
фиброзно-хрящевой апоневроз препятствует
переразгибанию запястья. Создается допол-
нительное впечатление, что периартикуляр-
ные сухожилия также играют определенную
роль в стабильности сустава. Хотя при УЗИ
и могут быть выявлены основные суставные
связки, другие структуры, например боковые
связки пястно-фаланговых суставов, не визу-
ализируются при УЗИ в силу своих малых раз-
меров.
Растяжение связок I пястно-фалангового
сустава наблюдается часто в результате спор-
тивной травмы у игроков в волейбол, бейсбол,
при занятиях контактными видами спорта. На-
иболее частым механизмом травмы является
резкое сгибание с вальгусной стрессовой де-
виацией, приводящее к дистальному разрыву
локтевой боковой связки I пястно-фалангово-
го сустава. Для получения информации о на-
личии отрыва кортикального фрагмента осно-
вания прокисмальной фаланги необходимо
проведение рентгенографии. В случае появ-
ления дефекта Stener (интерпозиции приво-
дящего апоневроза между сократившимися
концами связки) необходимо хирургическое
Рис. 6.13. (а) Аксиальная эхограмма тыльной поверх- вмешательство с целью уменьшения степени
ности запястья на уровне нормальной ладьевидно-по-
лулунной связки. Дорсальная часть связки визуализи- ущемления большого пальца, которое обяза-
руется в виде гомогенного гиперэхогенного тяжа тельно сопровождается различными дисфунк-
(стрелка), соединяющего ладьевидную (1) и полулун- циями. УЗИ проводят в продольных и попе-
ную (2) кость, (б) Аксиальная дорсальная эхограмма, речных срезах в покое и во время острожного
сделанная на том же уровне, что и эхограмма (а) у па-
циента, перенесшего травму. На месте связки опре- пассивного сгибания в вальгусном направле-
деляются нечеткие гипоэхогенные зоны, связка не ви- нии (рис. 6.14). Дифференциальный диагноз
зуализируется. Ладьевидная кость (1), полулунная оторвавшегося костного фрагмента и сесамо-
кость (2).
видной косточки не сложен, так как сесамо-

УЗИ костно-мышечной системы


Травматические повреждения ладонных
связок суставов часто наблюдаются при пере-
разгибании. На уровне возвышения большого
пальца можно выявить два вида повреждений:
вывих I фаланги с разрывом ладонной связки
проксимального межфалангового сустава
и разрыв пястно-суставной связки. При более
выраженном растяжении ладонных связок мо-
гут визуализироваться пястно-суставная
связка и сухожилие длинного сгибателя боль-
шого пальца. Эти травмы требуют проведения
высокоразрешающей рентгенографии для оп-
ределения взаиморасположения костей (осо-
бенно сесамовидных) и отломков кортикаль-
ного слоя костей. УЗИ поможет выявить раз-
рыв ладонной связки, определить его место-
положение (проксимальное или дистальное),
что важно для прогноза заболевания, по-
Рис. 6.14. Рекомендуемое положение датчика
и большого пальца пациента для получения продоль- скольку дистальные разрывы приводят к не-
ных срезов при активном сгибании и при осторожном стабильности сустава (рис. 6.16).
пассивном сгибании в вальгусном направлении. При растяжениях связок проксимальных
межфаланговых суставов при рентгенографии
выявляются отрывы костных фрагментов,
видная косточка имеет четкий, ровный контур обычно по ладонной поверхности на уровне
и округлую форму, кроме того, при рентгено- средней фаланги. Оторванная боковая связка
графии сесамовидные кости визуализируются визуализируется в виде гипоэхогенной, с не-
четко. При дефектах Stener сократившаяся четким контуром структуры и при острой трав-
связка выглядит как гипоэхогенная узловая ме сочетается с выпотом в полость сустава.
структура (рис. 6.15, а, б). Для визуализации
смещенной связки оптимально сделать акси- Повреждения сухожилий
альные срезы на уровне головки пястной кос- Разрывы сухожилий
ти. Разрыв лучевой боковой связки I пястно- Сухожилия сгибателей. Сухожилия сги-
фалангового сустава гораздо менее распро- бателей могут повреждаться при прямой
странен, это повреждение может сочетаться и непрямой травме. Полный разрыв выявля-
с дефектом, аналогичным дефекту Stener ется при клиническом обследовании. Ультра-
в результате интерпозиции апоневроза мыш- звук может уточнить место разрыва и опреде-
цы, отводящей большой палец. Исследование лить место нахождения сократившихся кон-
боковых связок других пястно-фаланговых су- цов разорванного сухожилия. Наиболее часто
ставов затруднительно из-за невозможности встречается разрыв глубоких сухожилий, чуть
сделать срезы во фронтальной плоскости. До- выше места их прикрепления (рис. 6.17).
статочно четко визуализируются только боко- При полном разрыве при УЗИ выявляется
вые связки II и локтевая боковая связка V пя- прерывание волоконистой структуры сухожи-
стно-фаланговых суставов. лия и отсутствие движений в нем при динами-
ческом исследовании. Необходимо быть вни-
мательным и не принимать фиброзную ткань,
Практические рекомендации заполняющую сухожильное влагалище, за ос-
При растяжении связок пястно-фаланго- татки сухожильной ткани (рис. 6.18). В данной
вого сустава УЗИ проводят в продольных фиброзной ткани отсутствует характерная во-
и поперечных срезах в покое и при сгиба-
локнистость структуры. Сканирование приле-
нии с осторожным пассивным воздействи-
ем в вальгусном направлении. жащих отделов выявляет концы разорванного
сухожилия в виде неоднородных гипоэхо-
генных, отечных структур (рис. 6.19, а).

УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 6.15. (а) Продольный эхографическии срез по локтевому краю пястно-фалангового сустава I пальца у паци-
ента с синдромом Stener. Сократившийся проксималный конец локтевой боковой связки визуализируется в каче-
стве гипоэхогенного образования, расположенного на уровне головки пястной кости (3). Апоневроз мышцы, при-
водящей большой палец (4), головка пястной кости (1), проксимальная фаланга (2). (б) Продольный срез по лок-
тевому краю пястно-фалангового сустава I пальца у пациента с отрывом связки. Проксимальная фаланга (1), го-
ловка пястной кости (2), нормальная локтевая боковая связка (3), отрыв костного фрагмента (4).

Рис. 6.16. (а) Продольный эхографическии срез по ладонной поверхности проксимального межфалангового су-
става. Между двумя стрелками визуализируется интактный ладонный апоневроз, (б) Продольный эхографичес-
кии срез по ладонной поверхности проксимального межфалангового сустава у пациента с разрывом ладонного
апоневроза (стрелка). (Вероятно, автор главы имел в виду ладонную межкостную фасцию. На самом деле
ладонный апоневроз расположен сразу под кожей. - Прим. переводчика .)

Рис.6.17. (а) Сагиттальный срез при отрыве дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальцев, (б) Ото-
рванное сухожилие сократилось до средней части ладони.

УЗИ костно-мышечной системы 1 3I


Рис. 6.18. Продольный срез сухожилия глубокого
сгибателя II пальца. Средняя фаланга (1), сокращен-
ное сухожилие (2), дистальные волокна разорванного
сухожилия (3), фиброзная ткань, заполняющая место
разрыва, симулирует остатки сухожильных волокон
(между стрелками). Обратите внимание на отсутствие
в данном месте характерной волокнистой сухожиль-
ной структуры.

Рис. 6.19. Разрывы сухожилий, (а) Продольный срез сухожилия лучевого сгибателя запястья. Разрыв сухожилия:
визуализируется сокращенное гипоэхогенное, неравномерной толщины сухожилие (1). Место полного разрыва
сухожилия указано стрелкой. Дистальный отдел лучевой кости (2). (б) Продольный эхографический срез по ла-
донной поверхности средней фаланги II пальца. Визуализируется локальная зона сниженной эхогенности, соот-
ветствующая частичному разрыву сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Средняя фаланга (1), сухожилия сги-
бателей (2).

Частичные разрывы труднее диагностируют- ма, в который входят сухожилия и сагитталь-


ся, выглядят как гипоэхогенные участки внут- ный апоневроз. Визуализация сухожилий оп-
ри сухожилия (рис. 6. 19, б). МРТ является бо- тимальна при МРТ, кроме того, при МРТ визу-
лее точным методом диагностики частичного ализируются паратендинозные тяжи между
разрыва. ладонным апоневрозом и сухожилиями разги-
Сухожилия разгибателей. Разрывы сухо- бателей на уровне головок пястных костей.
жилий разгибателей в основном наблюдаются Данные структуры выявляются только в акси-
при ревматоидных теносиновитах. Наиболее альных срезах, впрочем, как и другие сустав-
часто поражается сухожилие длинного разги- ные структуры. Дистальный отрыв сухожилия
бателя большого пальца и разгибателя мизин- разгибателя легко диагностируется с помо-
ца, в основном из-за их малой толщины и тре- щью УЗИ.
ния о костные выступы (о бугорок Lister и го-
ловку локтевой кости соответственно). Сухо- Послеоперационные изменения
жилия разгибателей пальцев являются Исследования в послеоперационном пери-
составной частью разгибательного механиз- оде необходимы в трех случаях:

34 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 6.20. Аксиальный срез шестой группы разгибателей, (а) Сухожилие локтевого разгибателя запястья смеще-
но латерально поверх дорсальной поверхности локтевой кости (1). (б) Контралатеральный срез, на котором вид-
но, что сухожилие локтевого разгибателя запястья находится в борозде.

• для определения эффективности лечения: четко определить взаимоотношение борозды


УЗИ в подостром периоде дает возможность и смещенного сухожилия. При интермиттиру-
оценить внутреннюю структуру сухожилия; ющем подвывихе в покое сухожилие находит-
• при клинических подозрениях на наличие ся в борозде, однако при сгибании и разгиба-
нового разрыва; нии запястья сухожилие будет значительно
• для выявления спаечного процесса. Хотя смещаться. При динамическом УЗИ можно
нам не встречались публикации на эту тему, легко уловить смещение сухожилия при изме-
однако мы считаем, что при УЗИ можно вы нении положения кисти.
явить утолщение синовиальной оболочки Разрывы латерального тяжа по тыльной по-
и импинджмент на уровне суставов пальцев. верхности пястно-фалангового сустава (дор-
Можно дополнительно выявить движения па- сальной поддерживающей связки) могут про-
ратендинозных тканей во время скольжения исходить в результате прямой травмы или
сокращающегося сухожилия. пункции либо при хронических воспалитель-
ных процессах, например при РА. В обоих слу-
Разрывы удерживателя сухожилий чаях сухожилие разгибателя перемещается
В большинстве случаев даже при мощном в межпястный промежуток. Необходимо тща-
натяжении сухожилия не рвутся, в то время тельно исследовать пястно-фаланговые сус-
как связочная структура, удерживающая сухо- тавы как во время сгибания, так и при разги-
жилие в определенном месте (retinaculum), бании, так как дислокация сухожилия, отчет-
может быть разорвана, что приводит к неста- ливо определяемая во время сгибания, может
бильности сухожилий. значительно уменьшаться при разгибании.
Разрывы удерживателя ульнарных разгиба- Если проводить исследование сухожилий раз-
телей запястья наиболее часто происходят гибателей при обычном положении рук(руки
у спортсменов (теннисистов), нередко наблю- на столе ладонями вниз), этот вид поврежде-
даются у людей с предшествующими тендини- ния может быть не диагностирован.
тами, однако могут возникать и при интактных
сухожилиях. Практические рекомендации
При УЗИ выявляется медиальное смеще-
Для исключения разрыва дорсальной под-
ние сухожилия, при этом сухожилие будет держивающей связки необходимо дина-
располагаться ближе к разгибателю мизинца мическое исследование, так как при раз-
или медиальней головки локтевой кости. гибании сухожилие может находиться
При исследовании фиброзно-костного сег- в своем обычном месте, а смещение будет
м е н т а в ы яв л я е т с я « п ус т а я » б о р о зд а выявляться только при сгибании.
(рис. 6.20). При подвывихе при УЗИ можно

УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 6.21. (а) Ладонный продольный срез по проксимальной фаланге IV пальца. Обратите внимание на провиса-
ние сухожилия сгибателя кисти (1), при этом сухожилие не удерживается вдоль костной поверхности фаланги (2).
Выпот в сухожильном влагалище определяется в виде гипоэхогеннои полоски вокруг сухожилия (3). Подобные
изменения характерны для полного разрыва круговой связки А2. (б) Соответствующая контралатеральная эхо-
грамма, демонстрирующая сухожилие сгибателя кисти (1), которое плотно прилежит к поверхности проксималь-
ной фаланги (2).

Травма связочного аппарата вращается на свое обычное место по перед-


пальцевых фаланг ней поверхности кортикального слоя фаланги
Выделяют два вида связок фиброзных вла- (рис. 6.21). Наиболее часто повреждаются
галищ пальцев. Круговые связки (А1-А5) фор- связки А2 и А4 с возможным вовлечением A3.
мируют переднюю часть костно-фиброзного При форсированном сгибании при разрыве
канала, по которому скользят сухожилия сги- связок увеличивается расстояние между сухо-
бателей. Перекрестные связки (С1-СЗ) идут жильными стволами и подлежащей костной
крест- накрест по ладонной поверхности фа- поверхностью фаланги. Для связки А2 при на-
ланг. Круговые связки препятствуют палогиче- личии расстояния менее 3 мм вероятно нали-
скому смещению сухожилий, тем самым поз- чие неполного разрыва связки, при увеличе-
воляя пальцам нормально функционировать. нии расстояния свыше 3 мм - вероятен пол-
В функциональном плане очень важны связка ный разрыв. Увеличение зазора свыше 5 мм
А2, которая располагается в проксимальной означает комбинированный разрыв связок А2
трети проксимальной фаланги, и связка А4, и A3. Провисание сухожилия при разрыве
которая находится на средней фаланге. связки А4 при наличии увеличения расстояния
В обычных условиях визуализация связки А2 до 2,5 мм, означающего полный разрыв,
зависит только от качества ультразвуковой не столь выражено. Хотя многие из этих по-
аппаратуры. В сагиттальной плоскости эта вреждений клинически очевидны, боль и отек
структура представлена тонкой гипоэхоген- мягких тканей могут затруднять клиническое
нои полоской, расположенной кпереди от су- обследование. В тех случаях, когда поврежда-
хож ил ий сг иб ател ей н а уровн е верхн ей ется только одна связка, выраженность про-
и средней трети I фаланги. Повреждения связ- висания сухожилий клинически не столь оче-
ки обычно наблюдаются у спортсменов на III видна. При повреждении связок обычно мож-
и IV пальцах, у которых основная нагрузка но определить провисание сухожилий даже
приходится на сухожилия сгибателей (это при статичном УЗИ с прямыми пальцами. Сте-
в основном скалолазы, виндсерферы), либо пень провисания увеличивается, если прово-
в результате прямой травмы [20,21]. УЗИ мо- дить УЗИ при сгибании с пассивным сопро-
жет диагностировать травму связки при выяв- тивлением. Самым сложным является диагно-
лении переднего смещения сухожилия сгиба- стика дистального разрыва связки А4, так как
теля с его провисанием, при этом оно не воз- исследование должно проводиться при согну-

36 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 6.22. Ладонный продольный срез левого запяс-
тья пациента, перенесшего открытую травму 6 мес на-
зад. Полулунная кость (1), головчатая кость (2) и сухо-
жилия сгибателей (3) выглядят интактными. В более
поверхностных тканях определяются гиперэхогенные
структуры (5) с акустической тенью и тонким гипоэхо-
генным ободком вокруг (4). Во время операции были
выявлены мелкие осколки стекла с признаками пери-
фокального воспаления.

том пальце. КТ и МРТ могут также диагности- утолщению сухожилия и неровности его конту-
ровать провисание сухожилий, однако до тех ра. При сопоставлении подобной картины
пор, пока разрыв связок не сочетается с дру- с клиническими данными можно легко поста-
гими травмами, УЗИ остается основным мето- вить диагноз инфицированного теносиновита.
дом диагностики. Клинически с разрывами Инородные тела при открытых ранениях
связок сложно дифференцировать теносино- обычно хорошо выявляются при клиническом
виты. Если разрывы лечатся консервативно, обследовании [22]. При подозрении на нали-
фиброзная ткань может образовываться меж- чие инородного тела в первую очередь необ-
ду сухожилием и полежащей фалангой, в ре- ходимо провести обычную рентгенографию,
зультате чего нарушается сгибание пальцев. так как большинство инородных тел являются
Изолированный разрыв А2 может лечиться рентгеноконтрастными (например, металли-
консервативно, однако при комбинированном ческие фрагменты). При рентгенонегативных
разрыве связок А2 и A3 требуется хирургичес- инородных телах (инородные тела раститель-
кое вмешательство. ного происхождения или пластиковые оскол-
Повреждения боковых связок пястно-фа- ки) УЗИ является методом выбора (рис. 6.22).
ланговых суставов встречаются редко. Наибо- При эхографии инородные тела выявляются
лее часто травмируется указательный палец, в виде гиперэхогенных структур с разнооб-
реже - мизинец. Повреждение лучевой боко- разными акустическими артефактами (дис-
вой связки встречается значительно чаще, тальная акустическая тень либо артефакт
чем локтевой. На V пальце смещение оторван- «хвоста кометы») в зависимости от акустичес-
ного конца локтевой связки через дорсальный ких свойств инородного тела. УЗИ поможет
удерживатель сухожилий может симулировать точно определить размеры инородного тела,
синдром Stener. Повреждения боковых связок взаимоотношение с анатомическими структу-
наблюдаются также при дегенеративных из- рами (нервы, сосуды); наметить оптимальную
менениях в суставах. точку для хирургической манипуляции или
осуществить удаление инородного тела под
Другие повреждения ультразвуковым контролем. Дифференциаль-
Эхографически подкожные и мышечные ге- ный диагноз включает наличие грануляций
матомы выглядят в виде жидкостных коллекто- или посттравматических фиброзных рубцов,
ров. При УЗИ посттравматический интраарти- которые выглядят как гиперэхогенные вклю-
кулярный выпот легко диагностируется в лю- чения без дорсальных артефактов. Посттрав-
бом суставе кисти по наличию жидкости в по- матические пузырьки газа могут симулиро-
лости сустава и синовиальных заворотах. вать инородные тела. Подострый или хрони-
Абсцессы после пенетрирующей травмы име- ческий воспалительный процесс, возникаю-
ют негомогенную структуру с нечетким и не- щий вокруг инородного тела, может давать
ровным контуром и гиперваскулярным обод- гипоэхогенный ободок. Абсцессы вокруг ино-
ком. Инфицированный теносиновит определя- родного тела имеют эхографическую картину,
ется по выраженному отеку за счет утолщен- которая уже была описана в данной главе.
ной с гиперэхогенными включениями Внутри абсцесса может выявляться гиперэхо-
синовиальной оболочки, неравномерному генный фрагмент - инородное тело.

УЗИ костно-мышечной системы


Практические рекомендации ние срединного нерва, удерживателя сухожи-
УЗИ выявляет инородное тело в виде лий сгибателей и на содержимое канала [23].
гиперэхогенной структуры с различными
дорсальными артефактами (дорсальная Изменения срединного нерва
акустическая тень или «хвост кометы») Размеры. При синдроме карпального ка-
в зависимости от акустических свойств нала срединный нерв утолщен за счет отека
инородного тела, поможет уточнить раз- в проксимальной части карпального канала
меры инородного тела и взаимоотноше- и уплощен в дистальной. Увеличение площади
ние с окружающими анатомическими сечения свыше 10 мм2 диагностически значи-
структурами (нервы, сосуды); наметить мо. Дистальное уплощение сухожилия (опре-
точку для манипуляций или удалить ино- деляемое в виде отношения поперечного
родное тело непосредственно под ультра-
и переднезаднего размера в поперечном сре-
звуковым контролем.
зе) также может подтвердить диагноз синдро-
ма карпального канала (рис. 6.23 и 6.24).
Эхоструктура срединного нерва. Общая
эхогенность ткани нерва снижается, волокни-
стость внутренней структуры сглаживается.
ТУННЕЛЬНАЯ НЕВРАЛГИЯ В более выраженных случаях при допплеро-
графии отмечается повышение васкуляриза-
Туннельная невралгия обусловлена патологи- ции внутри нервного ствола (рис. 6.25).
ческим процессом, при котором нервный Патологические изменения удерживателя
ствол подвергается хроническому сдавлению сгибателей (поперечной связки запястья).
при повторяющейся микротравме внутри фи- Наиболее часто выявляется ладонное выбуха-
брозного, костного или фиброзно-костного ние удерживателя сгибателей, возникающее
канала, при этом развивается его вторичная в результате повышения давления внутри ка-
дисфункция. нала. Наличие выбухания оценивается обычно
Наиболее часто встречается синдром кар- на уровне дистального отдела карпального ка-
пального канала и синдром канала Guyon. нала. На этом уровне проводится условная ли-
ния между кончиком крючка крючковидной ко-
Синдром карпального канала сти и бугорком кости-трапеции. Определяет-
Задней стенкой карпального канала явля- ся наибольшее расстояние между этой лини-
ются кости запястья, спереди канал формиру- ей и удерживателем сгибателей. Увеличение
ет удерживатель сухожилий сгибателей (попе- этого расстояния свыше 4 мм считается пато-
речная связка запястья), который прикрепля- логическим.
ется к ладьевидной кости и кости-трапеции
с лучевого края запястья и к гороховидной ко- Содержимое карпального канала
сти и крючку крючковидной кости по локтево- Наиболее частой причиной развития синд-
му его краю. В карапальном канале проходят рома карпального канала является теносино-
восемь сухожилий и срединный нерв, который вит сухожилий сгибателей. УЗИ выявляет вос-
лежит сразу за удерживателем сухожилий палительные изменения сухожильного влага-
сгибателей. Любое состояние, приводящее лища в виде гипоэхогенного ободка вокруг су-
к повышению давления внутри канала, может хожилий, которые на этом фоне лучше
сопровождаться сдавлением нерва. При нали- дифференцируются от окружающих тканей
чии хронического сдавления развивается мо- (рис. 6.26). В редких случаях выпот в сухо-
торная и сенсорная дисфункция. Независимо жильном влагалище определяется в виде ан-
от причин, приводящих к сдавлению нерва, эхогенного скопления жидкости. Количество
срединный нерв претерпевает морфологиче- допплеровских сигналов при цветовом карти-
ские изменения, которые начинаются с отека ровании зависит от степени гипертрофии пан-
и заканчиваются фиброзом. нуса и его биологической активности. Приоб-
Ультразвуковые изменения при синдроме ретенные мягкотканные фокальные образова-
карпального канала хорошо известны. Их обыч- ния также могут легко диагностироваться с по-
но делят на изменения, влияющие на состоя- мощью УЗИ. Наиболее распространенными

}8 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 6.23. Ладонные продольный проксимальный (а) и дистальный (б) срезы у пациента с клиникой синдрома
карпального канала. При УЗИ срединный нерв с признаками отека визуализируется выше карпального канала
(стрелки) и дистально от карпального канала (прозрачные стрелки). На уровне карпального канала нерв выглядит
истонченным (головки стрелок).

Рис. 6.24. Ладонный аксиальный срез выше (а) и внутри карпального канала (б) у пациента с синдромом кар-
пального канала. При эхографии выявляется отек срединного нерва проксимально (стрелки) и истончение нерва
дистально (головки стрелок) от канала.

Рис. 6.25. Энергетическое картирование. Продольный


срез у пациента с клиническим диагнозом синдрома
карпального канала. При УЗИ выявляются утолщение
срединного нерва (стрелка) и отраженные допплеров-
ские сигналы внутри нервного ствола (головки стре-
лок) - гиперваскуляризация обусловлена невритом.

УЗИ костно-мышечной системы 1 39


Рис. 6.26. Ладонный продольный (а) и аксиальный (б) эхографические срезы у пациента с клиническим синдро-
мом карпального канала. При эхографии вокруг сухожилий сгибателей (стрелки) определяется неравномерной
толщины гипоэхогенный ободок (головки стрелок), обусловленный теносиновитом. Срединный нерв (прозрачная
стрелка) интактен. Дистальный конец лучевой кости (1), полулунной кости (2), головчатой кости (3). Признаков
объемных образований внутри карпального канала не определяется.

находками являются ганглии, которые пред- редине (рис. 6.27). Врач УЗИ должен быть ин-
ставлены типичной полицикличной анэхоген- формирован о том, какое оперативное вме-
ной структурой без отраженных допплеров- шательство было произведено. Выявление
ских сигналов внутри. Другими мягкотканны- частично рассеченного ограничителя не мо-
ми образованиями являются гигантоклеточ- жет быть признано неадекватным рассечени-
ные опухоли оболочки сухожильного ем, так как при некоторых видах операций
влагалища или амилоидные отложения. Врож- связка рассекается двумя параллельными
денные дефекты могут также приводить разрезами (проксимальным и дистальным).
к сдавлению срединного нерва. Описан тром- Выявление гипоэхогенной зоны вокруг нерва
боз срединной артерии как причина развития после оперативного вмешательства может
синдрома карпального канала. Аномальные быть обусловлено развитием фиброзной тка-
мышцы с характерной мышечной структурой, ни, но все-таки при этом необходимо прово-
идущие рядом с сухожилиями, могут симули- дить клинико-эхографические корреляции.
ровать опухолевое образование. Аналогичные ультразвуковые изменения мо-
В силу того что обычно при синовитах сре- гут выявляться без клиники синдрома кар-
динный нерв в большинстве случаев не сме- пального канала.
щается, контролировать ультразвуком инъек-
ции в карпальный канал нет необходимости. Синдром канала Guyon
У отдельных пациентов с отеком ладонной по- Канал Guyon располагается по медиально-
верхности кисти ультразвуковой контроль при му краю ладони и образован удерживателем
пункции необходим для того, чтобы не повре- сухожилий, поверхностной ладонной связкой,
дить нерв. Мы предпочитаем маркировать гороховидной костью и крючком крючковид-
ход срединного нерва под ультразвуковым ной кости. В канале располагаются локтевой
наведением, а не контролировать процесс нерв и локтевая артерия. Эхография хорошо
инъекции. Оценка послеоперационных изме- дифференцирует анатомические структуры -
нений достаточно сложна. Удерживатель су- пульсирующую локтевую артерию, располо-
хожилий сгибателей выглядит утолщенным женную по латеральному краю, и локтевой
и гипоэхогенным, в то время как срединный нерв. Высокочастотные датчики с высоким
нерв смещается более поверхностно и к се- разрешением делают возможной визуализа-

УЗИ костно-мышечной системы


ОПУХОЛИ И ПСЕВДООПУХОЛИ

Общие положения, технология


исследования и протокол
ультразвукового исследования
Объемные образования руки и кисти доста-
точно часто встречаются в ультразвуковой
практике. При наличии образования на этом
уровне специалист должен выявить образова-
ние и уточнить его взаимоотношение с окру-
жающими анатомическими структурами [24].
При выявлении объемного образования
сначала необходимо уточнить его локализа-
цию (расположено ли образование в подкож-
Рис. 6.27. Ладонный аксиальный эхографический ной ткани, в подфасциальной области или на
срез на уровне проксимального отдела карпального
канала у пациента после оперативного вмешательства костной поверхности). Затем необходимо
по поводу синдрома карпального канала. При эхогра- оценить контур образования (четкий, нечет-
фии определяется ладонная дислокация (стрелка) кий, спикулообразный). Необходимо изме-
срединного нерва (прозрачная стрелка). Обратите рить расстояние между поверхностью кожи
внимание, что удерживатель сгибателей выглядит не-
равномерно гипоэхогенным в результате послеопера- и образованием для упрощения биопсии или
ционных изменений (головки стрелок). хирургического вмешательства. Необходимо
измерить три размера образования по трем
основным осям. Большая из осей должна от-
цию терминальных ветвей разделившегося носиться к основным анатомическим плоско-
локтевого нерва. стям (например, размер по длинной оси в са-
При наличии туннельного синдрома локте- гиттальной плоскости 13 мм). В зависимости
вой нерв может быть сдавлен в результате от структуры образование может быть анэхо-
различных патологических процессов, напри- генным, смешанной эхогенности с различным
мер при наличии опухолевого образования, по объему жидкостным компонентом или ги-
переломов или в результате хронической на- перэхогенными включениями или может быть
ружной компрессии, как, например, бывает полностью анэхогенным. Полностью анэхо-
при частой езде на велосипеде. Объемные об- генные структуры выявляются при наличии
разования, вызывающие компрессию нерва, выпота в синовиальной оболочке сухожильного
могут быть выявлены при УЗИ. Основными влагалища либо в суставном завороте. Ган-
причинами сдавления могут быть аномально глии могут также иметь анэхогенную структу-
расположенные мышцы внутри канала Guyon, ру, однако часто эти анэхогенные структуры
тромбоз локтевой артерии и ганглии. Все это имеют перегородки, дающие в результате
доступно для визуализации при эхографии. смешанную эхогенность. Эхоструктуры сме-
Аномально расположенные мышцы определя- шанной эхогенности обычно обусловлены на-
ются в виде гипоэхогенных мышечных пучков личием ганглия или псевдоанеризмы. Мягко-
с характерной «мышечной» эхоструктурой. Та- тканные образования могут быть гипо-, изо-
кой вид аномалии встречается часто, поэтому и гиперэхогенными в зависимости от своего
для диагностики туннельного синдрома необ- гистологического строения и локализации об-
ходимо наличие клинических признаков. разования. Липома может быть представлена
Тромбоз локтевой артерии дает увеличение образованием смешанной эхогенности.
диаметра локтевой артерии и наличие гипер- При исследовании образование может изме-
э х о г е н н ы х с т р у к т у р в п р о с в е т е с о с уд а. нять форму и очертания в результате давле-
При цветовом картировании допплеровские ния поверхностью датчика. Поэтому исследо-
сигналы в сосудистой структуре отсутствуют. вание необходимо проводить при минималь-
Ганглии определяются в виде небольших ан- ном давлении, так как излишнее надавлива-
эхогенных структур, вызывающих смещение ние приводит к перемещению синовиальной
локтевого нерва и артерии. жидкости в другое место, при этом можно

УЗИ костно-мышечной системы


Протокол УЗИ при выявлении объемного образования
картировании очень ценна для дифференци-
Основные характеристики: альной диагностики солидных или кистозных
локализация и глубина залегания от поверхности кожи образований. В протоколе УЗИ при выявлении
размеры
границы
объемного образования приведены все диффе-
внутренняя эхогенность ренциально-диагностические критерии, кото-
изменение внутренней структуры при передаточной пульсации рые должны быть проанализированы и отраже-
Взаимоотношение и расстояние до прилежащих структур: ны в ультразвуковом протоколе.
сухожилий фасций
нервных стволов
сосудов Практические рекомендации
Поведение образования при динамическом исследовании: Нативное УЗИ необходимо проводить
градуированная компрессия скольжение сухожильных структур
с минимальной компрессией тканей дат-
смещение или отсутствие смещения вместе с нервным стволом
чиком для того, чтобы не вызывать смеще-
Допплерографические характеристики при цветовом или
ния жидкости. Затем должна применяться
энергетическом картировании. Образование:
аваскулярное
градуированная компрессия - «ультразву-
аваскулярное с периферическим кровотоком ковая пальпация» для более точной диф-
гиперваскулярное ференциации объемных образований.

Эхографические характеристики основных


не диагностировать теносиновит. После полу- образований кисти будут коротко изложены
чения нативного изображения применяется в порядке, соответствующем частоте их
прием постепенного усиления надавливания встречаемости.
датчиком. Используется прием «ультразвуко-
вой пальпации», при этом ганглии, наполнен- Ганглии
ные вязкой, плотной жидкостью, могут быть Ганглии достаточно часто встречаются
дифференцированы от теносиновитов, в области руки и кисти и очень часто опреде-
при которых жидкость легко сжимается. За- ляются при УЗИ [25]. Ганглии представлены
тем необходимо тщательно описать взимот- кистозными структурами с различным количе-
ношения образования с сухожильными волок- ством гелеподобной, муцинозной, плотной
нами, фасциями, нервными стволами, сосуда- жидкости. Жидкость формируется при поли-
ми и измерить расстояние до этих структур. мерезации гиалуронидазы и имеет сероватую
Если образование прилежит к сухожильным окраску. Стенка ганглия представлена фиб-
структурам, необходимо провести пробу с оп- розной тканью, не имеет синовиальной обо-
ределенными активными и пассивными дви- лочки. Отсутствие синовиальной оболочки
жениями в процессе УЗИ и определить, сме- и плотное содержимое - основные признаки,
щается ли образование вместе с сухожилием. позволяющие дифференцировать ганглии от
Если образование находится рядом с сосуди- синовиальных сумок и жидкости в синовиаль-
стой структурой, следует держать датчик не- ных суставных заворотах.
подвижным для выявления слабой передаточ- Имеются две основные теории формирова-
ной пульсации. Если образование расположе- ния ганглия. Первая теория объясняет проис-
но близко к нервному стволу, необходимо хождение ганглия как экструзию синови-
приложить определенные усилия для выявле- альной оболочки в результате клапанного
ния внутри образования характерной для механизма с последующим замещением си-
нервной ткани фасцикулярной структуры, что новиальной выстилки фиброзной тканью
позволяет заподозрить наличие опухоли, ис- и значительным повышением вязкости жидко-
ходящей из нервного ствола. Нейрогенная сти. Вторая объясняет образование ганглия
опухоль обычно не смещается по длинной оси в результате дегенерации параартикулярной
нервного ствола, в то время как в аксиальной соединительной ткани с вторичной мукоидной
плоскости образование должно смещаться. перестройкой.
Возможность оценки тканевой сосудистой Обе теории хорошо объясняют: почему ган-
перфузии при цветовом или энергетическом глии могут сообщаться с полостью сустава

УЗИ костно-мышечной системы


или сухожильным влагалищем, но могут и не пястного сустава тонкой, извитой ножкой, ко-
иметь сообщения с этими структурами. торая может быть визуализирована при УЗИ.
Наиболее частой локализацией ганглиев Диагноз тыльного ганглия обычно устанав-
является тыл кисти, затем - ладонная поверх- ливается на основании физикального обследо-
ность и ладонная поверхность пальцев. Кли- вания. Тем не менее УЗИ применяется для то-
нически ганглии представлены безболезнен- го, чтобы подтвердить кистозную природу об-
ными или слабоболезненными плотными об- разования, определить его взаимоотношения
разованиями. Особым ганглием является так с сухожильными стволами и уточнить размеры.
называемый тыльный скрытый ганглий, кото- Общепризнано, что оперироваться должны
рый располагается поверх полулунной кости. только ганглии с клинической симптоматикой,
Клинически обычно этот ганглий не выявляется в косметических целях оперативное лечение не
из-за небольших размеров и вызывает боле- проводится. Первичная терапия ганглия бази-
вые ощущения только тогда, когда начинает руется на противоспалительном лечении и фи-
сдавливать терминальные веточки чувстви- зиотерапевтических процедурах. При частых
тельных окончаний лучевого нерва. Дополни- рецидивах проводится пункция ганглия. УЗИ
тельным признаком может служить болезнен- помогает наметить точку для пункции в центре
ное тыльное или ладонное сгибание. Для ганг- образования. Приходится использовать тол-
лия типично периодическое увеличение или стую иглу из-за плотного содержимого ганглия.
уменьшение размеров. При УЗИ ганглий выгля- Аспирация производится с помощью дополни-
дит по-разному в зависимости от возраста ган- тельного устройства для удаления вязкой жид-
глия и его локализации. «Молодые» ганглии вы- кости. Иногда в полость вводятся стероиды
глядят почти анэхогенными, так как внутренние с тем, чтобы вызвать фиброзирование и пре-
перегородки очень тонкие или вообще отсутст- пятствовать возникновению рецидивов.
вуют. «Старые» ганглии имеют толстые перего- Ультразвуковой картиной типичного тыльно-
родки, которые дают более высокую совокуп- го ганглия является подкожная полицикличес-
ную эхогенность ганглия. Некоторые авторы кая анэхогенная структура с внутренними пе-
считают, что повторяющиеся кровоизлияния регородками, имеющая сообщение с задней
с последующим фиброзом также могут давать поверхностью капсулы лучезапястного сустава
повышение эхогенности ганглия. Стенка со посредством ножки (рис. 6.28). При динамиче-
временем становится гиперэхогенной. ском УЗИ в сагиттальной плоскости ганглий не
смещается при движении сухожилий разгиба-
Ганглии тыла кисти телей. В аксиальной плоскости может наблю-
Эти ганглии встречаются наиболее часто. даться небольшой наклон в сторону сустава во
Они происходят из дорсальных отделов ладье- время движения сухожилий. «Старые» ганглии
видно-полулунной связки и капсулы задней могут быть гиперэхогенными и плохо диффе-
поверхности лучезапястного сустава, возмож- ренцироваться от окружающих тканей.
но, в результате острой или хронической трав- Скрытый ганглий визуализируется как не-
мы. По данным интраоперационных и пато- большое образование, расположенное чуть
морфологических исследований, в задних от- дорсальней заднего полюса полулунной кос-
делах капсулы ладьевидно-полулунного сус- ти. В силу своих малых размеров образование
тава выявлются микрокисты, которые могут почти всегда гипоэхогенно. В сомнительных
быть причиной рецидива в тех случаях, когда случаях проводится исследование с перераз-
во время операции не производится широкое гибанием кисти, что повышает точность диаг-
иссечение задних отделов капсулы. Сначала ностики. Проба с «пальпацией» датчиком поз-
ганглии развиваются дорсально от капсулы, воляет сопоставить ультразвуковые измене-
а затем, по мере роста, распространяются по- ния с клиническими симптомами.
верхностно между сухожилиями разгибателей
и выходят в подкожную клетчатку. В этом мес-
те давления на ганглий практически нет, по- Практические рекомендации
этому он может достигать крупных размеров. В сомнительных случаях исследование кисти
Более крупные ганглии обычно связаны с кап- при переразгибании увеличит выявляемость
сулой или даже с суставной полостью лучеза- маленького скрытого дорсального ганглия.

УЗИ костно-мышечной системы 143


Рис. 6.28. Дорсальный продольный (а), дорсальный продольный срез в режиме цветового картирования (б) и ак-
сиальные краниокаудальный срезы (в-д) пациента с безболезненным образованием на тыле запястья, (а) Анэхо-
генное мягкоэластичное образование, расположенное более дорсально к проксимальной части головчатой кости
(G). В образовании визуализируются внутренние перегородки (стрелка). Эхограмма типична для тыльного ганг-
лия запястья, (б) При цветовом картировании внутри стенки кисты определяются единичные допплеровские сиг-
налы (стрелки). Внутри образования допплеровские сигналы не регистрируются, (в-д) На аксиальных краниока-
удальных срезах визуализируется ножка ганглия, идущая от дорсальной поверхности капсулы ладьевидно-полу-
лунного сустава (стрелки).

УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 6.29. Ладонный продольный (а) и аксиальный (б) эхографический срезы в режиме цветового картирования
двух пациентов с ладонными ганглиями (G). На эхограмме (а) ганглий смещает лучевую артерию (стрелки), кото-
рая вплотную прилежит к верхнему краю ганглия. На эхограмме (б) ганглий расположен кнутри от сосудов.

Ладонный ганглий кисти атерии, либо проведя допплерографическое


Ладонный ганглий практически всегда вы- исследование. В сагиттальном срезе ганглий
является по лучевому краю кисти. Ганглий ис- имеет грушевидную форму. Косым срезом
ходит из пространства лучеладьевидного или можно визуализировать лучевую артерию,
ладьевидно-трапециевидного суставов и рас- расположенную на ладонной поверхности
пространяется в проксимальном направле- стенки кистозного образования.
нии. Эти образования обычно бывают крупны-
ми и близко подходят к лучевой артерии. Кли-
нически проявляются безболезненными бу-
Практические рекомендации
горками. Иногда из-за наличия передаточной На аксиальных срезах ладонного ганглия
пульсации с лучевой артерии бывает сложно лучевая артерия выглядит в виде округлой
дифференцировать ганглий от псевдоанев- анэхогенной структуры, расположенной
обычно ближе к лучевому краю ладонной
ризмы только на основании клинических дан-
поверхности. Можно ошибочно принять
ных. При эхографии ганглий определяется срез лучевой артерии за камеру кистозной
в виде многокамерного кистозного образова- структуры, что весьма нежелательно при
ния с дистально расположенной ножкой. проведении пункции.
Связь ножки ганглия с лучезапястным суста-
вом, как в случае ганглия тыла кисти, не столь
очевидна. Необходимо четко определить вза-
имоотношение ганглия с лучевой артерией Ганглии пальцев
и ее ладонной ветвью (рис. 6.29). На аксиаль- Ганглии пальцев являются маленькими кис-
ных срезах артерия визуализируется в виде тозными образованиями, которые выявляют-
круглой анэхогенной структуры, раположен- ся всегда у основания пальцев. Наиболее час-
ной ближе к лучевому краю ладонной поверх- то вовлекается IV палец. Клинически опреде-
ности. Артерия очень близко прилежит к ганг- ляется очень плотное образование, восприни-
лию и разделена гиперэхогенной линией, яв- маемое как костная опухоль. Образование
ляющейся суммарным отражением стенки обычно болезненно, особенно если прижима-
ганглия и стенки артерии. Можно ошибочно ется к костной поверхности тяжелой сумкой.
принять артерию за одну из камер ганглия, что Так же как и при других ганглиях, точный
опасно при проведении пункции ганглия. патогенез не известен. Возможно, что эти
Ошибки можно избежать, если проводить ис- ганглии происходят при дегенерации фиб-
следование ганглия в сагиттальной плоскости розного кольца пальцев. При эхографии ганг-
или усилив компрессию датчиком в аксиаль- лии пальцев визуализируются в виде малень-
ной плоскости, что увеличивает пульсацию ких (обычно 2-5 мм) гипоэхогенных образо-

УЗИ костно-мышечной системы


ваний, почти всегда локализующихся на ла-
донной поверхности, более поверхностно,
чем сухожилия сгибателей на уровне основа-
ния фаланги пальца (рис. 6.30). Более круп-
ные дефекты могут распространяться по лу-
чевой или локтевой поверхности сухожилий.
Располагающиеся вдоль сухожилий ганглии
обычно не связаны с синовиальной оболоч-
кой, за исключением ганглиев, происходящих
из круговых связок А1 и А2. При динамичес-
ком исследовании во время сокращения су-
хожилий изменений размеров и формы ганг-
лия не происходит.

Гигантоклеточные опухоли
сухожильного влагалища
Природа гигантоклеточных опухолей сухо-
жильного влагалища до сих пор не определе-
на. Некоторые авторы считают, что это истин-
ные опухоли, другие - что это реактивный
процесс. Эти образования вторые по частоте
встречаемости на кисти после ганглиев. Исхо-
дя из сухожильной оболочки и прогрессивно
увеличиваясь, эти образования оказывают оп-
ределенное давление на кость и сухожильные
стволы, вызывают появление кортикальных
эрозий и смещение сухожилий. Эти образова-
ния в основном визуализируются на уровне
дистальных отделов пястно-фаланговых сус-
тавов и это позволяет дифференцировать их
с невриномами, которые чаще располагаются
на уровне проксимальных отделов пястно-фа-
ланговых суставов.
При УЗИ гигантоклеточные опухоли сухо-
жильных влагалищ визуализируются как со-
Рис. 6.30. Ладонный продольный (а), аксиальный (б)
и аксиальный в режиме цветового картирования сре- лидные, гипоэхогенные, паратендинозные
зы у пациента с безболезненным образованием на или параартикулярные эластичные образова-
уровне основания III пальца (в), (а) Визуализируется ния. При цветовом и энергетическом картиро-
размером 2 мм анэхогенное эластичное образование, вании могут определяться интранодулярные
расположенное ближе к ладонной поверхности, чем
сухожилия сгибателей (G). Образование имеет отчет- сигналы. Эрозии костной поверхности, кото-
ливое заднее псевдоусиление (стрелки). Изображе- рые обычно лучше визуализируются на рент-
ние типично для ганглия, (б) Аксиальная эхограмма, генограммах в косых проекциях, могут легко
на которой четко видно взаиморасположение ганглия
и круговой связки А2 (стрелка), (в) Аксиальный срез выявляться и при УЗИ. Необходимо подчерк-
в режиме цветового картирования: цветовые сигналы нуть, что эхографическая картина данных опу-
внутри ганглия отсутствуют. холей неспецифична, например фиброма су-
хожилия может выглядеть при УЗИ аналогич-
но. Цель УЗИ состоит в том, чтобы установить,
что данное объемное образования является
опухолью, и определить взаимоотношения
опухоли с окружающими сосудами и нервны-
ми стволами при планировании оперативного
вмешательства.

УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 6.31. Дорсальный аксиальный (а) и аксиальный в режиме цветового картирования (б) срезы пациента с без-
болезненным мягкотканным образованием на уровне четвертого межпястного пространства. На эхограмме (а)
между двумя пястными костями (отмечены зведочками) визуализируется образование смешанной эхогенности.
На эхограмме (б) вокруг гиперэхогенных тромботических масс определяются цветовые сигналы, соответствую-
щие потокам крови в псевдоаневризме.

Липомы ние может иметь смешанную эхогенность: ан-


Липомы руки и кисти обычно выявляются на эхогенная составляющая представлена кровью,
ладони. Предположительный диагноз может гипо- гиперэхогенная структура - внутренними
быть установлен при физикальном обследова- тромботическими массами (рис. 6.31).
нии, когда в данной области определяется
мягкотканное безболезненное образование, Опухоли из нервных стволов
которое затвердевает на холоде. При УЗИ ви- Опухоли из нервной ткани по морфологиче-
зуализируется образование различной эхо- ским признакам делятся на нейрофибромы
генности, изменяющее форму при компрес- и невриномы. Невриномы (син.: шваннома или
сии датчиком. При локализации в подкожном неврилеммома) обычно выявляются в пери-
слое образование плохо дифференцируется ферических отделах нервного ствола и растут
от подкожной жировой клетчатки. В липомах эксцентрично. Нейрофибромы растут внутри
обычно не выявляются допплеровские сигна- нервного ствола и нервные волокна проходят
лы при цветовом картировании, так как сосу- внутри образований. Дифференцировать эти
ды образования очень малы. два вида опухоли важно с практической точки
зрения ввиду того, что невриномы легко уда-
Псевдоаневризмы ляются хирургически путем, в то время как
Псевдоаневризмы образуются при травма- нейрофибромы могут требовать рассечения
тическом повреждении стенки сосуда, нервного ствола, иногда целого нерва, что
при этом рядом с сосудом формируется запол- требует его пересадки.
ненная кровью полость, вокруг которой впос- Опухоли из нервной ткани обычно локали-
ледствии формируется фиброзная стенка. Час- зуются на кисти и имеют отношение к локте-
то в полости визуализируются тромботические вому и срединному нерву. Эхоструктура обоих
массы, выполняющие полость в той или иной видов опухолей сходна и представлена округ-
мере. Отсутствие определенных эластических лым или овальным образованием, связанным
волокон в стенке капсулы отличает псевдоанев- с нервным стволом. Несмотря на то что эхост-
ризму от истинной аневризмы. Псевдоанев- руктура образования неспецифична, тем не
ризмы могут образовываться из артерий и вен. менее округлая форма, экцентричное распо-
Клинически они определяются в виде мягко- ложение и васкуляризация в допплеровских
эластичных сжимаемых образований. При ска- режимах более характерны для невриномы,
нировании в цветовом режиме образование чем для нейрофибромы. Эхографическая ви-
заполняется цветом. В серой шкале образова- зуализация нерва, пенетрирующего опухоль,

УЗИ костно-мышечной системы 14"


approach comparing conventional radiography,
является патогномоничным признаком опухо- scintigraphy, ultrasound, and contrast-enhanced
ли. Надавливание на опухоль датчиком приво- magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum
дит к появлению различных периферических 1999;42:1232-45.
сенестопатий, что также подтверждает диа- 4. Schmidt WA, Volker L, Zacher J, Schlafke M, Ruhnke
гноз нейрогенной опухоли (так называемый M, Ihle-Gromnica E. Colour Doppler ultrasonography
эхографический симптом Tinel). Необходимы to detect pannus in knee joint synovitis. Clin Exp
Rheumatol 2000:18:439-44.
тщательный анализ всех признаков любой вы-
5. Walther M, Harms H, Krenn V, Radke S, Faehndrich TP,
являемой опухолевидной структуры, уточне- Gohlke F. Correlation of power Doppler sonography
ние ее взаимоотношения с прилежащим нер- with vascularity of the synovial tissue of the knee joints
вом перед тем, как приступить к проведению in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis.
биопсии, так как биопсия в случае нейроген- Arthritis Rheum 2001 ;44:331-8.
ной опухоли исключительно болезненна. 6. Steuer A, Bush J, DeSouza NM, Taylor P, Blomley
MJ, Cosgrove DO et al. Power Doppler ultrasound in
Опухоли гломуса early rheumatoid arthritis: A comparative study with
Опухоли гломуса происходят из нейромио- contrast-enhanced MRI. Radiology 2001 ;p 561
(abstract).
артериального гломуса, расположеного в под-
7. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C,
ногтевом ложе. Обычно пациентов беспокоят Klarlund M, Klausen T, Ostergaard M. Power Doppler
очень сильные локальные боли, которые уси- ultrasonography for assessment of synovitis in the
ливаются при надавливании датчиком или при metacarpophalangeal joints of patients with
холодовом воздействии. УЗИ при данной кли- rheumatoid arthritis: A comparison with dynamic
нической симптоматике должно быть целена- resonance imaging. Arthritis Rheum 2001;
правленным. Опухоль гломуса определяется 44:2018-23.
в виде солидной гипоэхогенной структуры, 8. Spiegel T, King W, Weiner SR, Paulus HE. Measuring
расположенной под ногтем. При крупных опу- disease activity: Comparison of joint tenderness,
swelling, and ultrasonography in rheumatoid arthritis.
холях возможно появление кортикальных эро- Arthritis Rheum 1987;30:1283-8.
зий в подлежающей фаланге. При цветовом 9. Hau M, Schultz H, Tony HP, Keberle M, Jahns R,
картировании выявляется интранодулярный Haerten R, Jenett M. Evaluation of pannus and vascu-
кровоток с высокоскоростными потоками larization of the metacarpophalangeal and proximal
в шунтах. Этот признак достаточно специфи- interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by high-
чен для диагноза опухоли гломуса. resolution ultrasound (multidimensional linear array).
Arthritis Rheum 1999;42:2303-8.
10. Klauser A, Frauscher F, Schirmer M, Halpern E,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Pallwein L, Herold M, Helweg G, ZurNedden D. The
value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound
Многие состояния симулируют опухоли запяс- in the detection of vascularization of finger joints in
тья и кисти. Это и теносиновиты (например, patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
теносиновиты разгибателей, теносиновит de 2002;46:647-53.
Quervain), и инородные тела с гранулемой, аб- 11. Hau M, Kneitz C, Tony HP, Keberle M, Jahns R, Jenett
сцессы мягких тканей. Эти состояния были M. High resolution ultrasound detect a decrease in
описаны ранее. pannus vascularisation of small finger joints in patients
with rheumatoid arthritis receiving treatment with
soluble tumour necrosis factor alpha receptor (etan-
Список литературы ercept). Ann Rheum Dis 2002;61: 55-8.
1. Sugimoto H, Takeda A, Hyodoh К. Early-stage 12. Grassi W, Filippucci E, Farina A, Salaffi F, Cervini С
rheumatoid arthritis: Prospective study of the effec Ultrasonography in the evaluation of bone erosions.
tiveness of MR imaging for diagnosis. Radiology Ann Rheum Dis 2001 ;60:98-103.
2000;216:569-75. 13. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O'Connor R
2. Boutry N, Larde A, Lapegue F, Solau-Gervais E, Flipo McGonagle D, Pease C, Green MJ, Veale DJ, Isaacs
JD, Emery P. The value of sonography in the detection
RM, Cotten A. MR imaging appearance of the hands
of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis.
and feet in patients with early RA. J Rheumatol
A comparison with conventional radiography. Arthritis
2003;30:671-9.
Rheum 2000;43:2762-70.
3. BackhausM, KamradtT, SandrockD, LoreckD, Fritz J,
14. Kotob H, Kamel M. Identification and prevalence of
Wolf KJ, Raber H, Hamm B, Burmester GR, Bollow M.
rheumatoid nodules in the finger tendons using high
Arthritis of the finger joints. A comprehensive

1 48 УЗИ костно-мышечной системы


Визуализация
врожденных дисплазий
тазобедренного сустава
7
Введение Статистические
данные Протоколы скрининга
Технология ультразвукового
исследования
• Классификация врожденного
вывиха по Graf • Другие
David J Wilson и Jane Wolstencroft методики измерений •
Динамические исследования •
Ошибки
Визуализация при
врожденной дисплазий
тазобедренного сустава
• Динамическое наблюдение •
Хирургическое лечение
Ключевые моменты Скрининг в популяции
Врожденная дисплазия тазобедренного сустава встречается в
Заключение
небольшом проценте случаев, однако ее диагностика в детском
возрасте имеет большое значение.

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава встречается в не-


большом проценте случаев, однако ее диагностика в детском воз-
расте имеет большое значение. Обычно дисплазия начинает про-
являться к первому году жизни ребенка - он не может нормально
ходить. В менее выраженных случаях может наблюдаться прихра-
мывание или нарушение походки. В подростковом возрасте боль
возникает в результате развития раннего остеоартроза на фоне уп-
лощенного, с нарушенной механикой тазобедренного сустава.
Очень редко дисплазия является случайной находкой у людей
среднего и старшего возраста. Полный вывих тазобедренного сус-
тава проявляется выраженным ограничением движений, приводя-
щим к калечащей походке и невозможности заниматься физичес-
кими упражнениями.

Ключевые моменты
Лишь в первые 6 мес жизни ребенка лечение врожденного вы-
виха бедра бывает успешным.

Раннее лечение включает раздельное пеленание и лечение на от-


водящих шинах, например по методу Von Rosen или Pavlik [1,2].
Возможность лечения ограничена очень коротким временным про-
межутком - первыми шестью месяцами жизни, хотя и в этом случае
данный вид лечения не всегда успешен. Невозможность раннего
клинического выявления и малое количество проводимых УЗИ (по
данным Morin, менее 20%) являются факторами неэффективности

УЗИ костно-мышечной системы 151


лечения на отводящих шинах [3]. В случае выше, чем у детей, не имеющих факторов ри-
позднего выявления необходимо хиругическое ска [4]. Частота патологии дифференцируется
лечение: деротационная остеотомия бедра в разных популяциях. В Греции частота забо-
или остеотомия таза. У пациентов с поздней левания составляет почти 11 на 1000 ново-
диагностикой врожденного вывиха бедра рожденных [5].
и симптомами остеоартроза может потребо- УЗИ по программе скрининга [6] дают сле-
ваться лечение анальгетиками и противоспа- дующие показатели выявляемое™ заболева-
лительными препаратами, однако в большин- ния по классификации Graf:
стве случаев требуется хирургическое лече- Graf I: 78,99%;
ние - артродез или эндопротезирование тазо- Graf II: 20,56%;
бедренного сустава. В целом, чем раньше Graf III-IV: 0,45%.
установлен диагноз, тем более простым, безо- В исследовании одной популяции патоло-
пасным и более эффективным будет лечение. гические ультразвуковые находки были сдела-
ны в 4,7% случаев [7]. У 3,36% детей суставы
были недоразвитыми (Graf НА), однако в 65%
Ключевые моменты
из этих случаев суставы приходили в норму
В целом, чем раньше установлен диагноз, в течение нескольких недель.
тем более простым, безопасным и эффек- У детей, которым накладывали шины, авас-
тивным будет лечение.
кулярный асептический некроз встречался
в 1,06% случаев [7]. Однако плохо поддается
измерению психотравмирующий эффект воз-
действия данного вида лечения на ребенка
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ и его родителей. Соответственно необходимо
свести к минимуму период лечения.
Врожденный вывих бедра, выявляемый на
первом году жизни, встречается с частотой
1 -3 случая на 1000 живых новорожденных. Ис- ПРОТОКОЛЫ СКРИНИНГА
тинная частота встречаемости этой патологии Существует три основные стратегии скринин-
намного выше. Многие дети даже с выражен- га врожденного вывиха бедра:
ным недоразвитием вертлужной впадины мо- 1. Клинический: клиническое обследова
гут не иметь клинических проявлений болез- ние в первые 6 нед после рождения с прове
ни. И только чрезвычайно раннее развитие ос- дением пробы Ortolani или Barlow.
теоартроза, выявляемого при рентгеногра- 2. Клиническое обследование в сочетании
фии, обусловленное нарушением механики с ультразвуковым в группе высокого риска:
сустава, позволяет распознать патологию. в группу включаются дети с выявленными кли
Точных цифр распространенности болезни ническими признаками или подозрением на
нет, по нашим данным, - это 15 случаев на наличие патологии.
1000 новорожденных. 3. Клиническое обследование в сочетании
Врожденный вывих бедра наиболее часто: с ультразвуковым всем детям в течение пер
-встречается у девочек (соотношение вых 6 нед после рождения.
мальчиков и девочек 1:9);
-сочетается с другими врожденными ано-
малиями, такими как врожденная косолапость Ключевые моменты
или нейромышечные расстройства; При проведении только клинического
-встречается у детей, родственники кото- обследования врожденный вывих бедра
рых по прямой линии страдали дисплазией та- не диагностируется у 23% детей в группе
зобедренного сустава; высокого риска с выявленной при УЗИ
-выявляется у детей с ягодичным предле- дисплазией тазобедренного сустава.
жанием и
- преждевременными родами. При проведении только клинического об-
У детей хотя бы с одним из факторов риска следования врожденный вывих бедра не диа-
вероятность наличия вывиха бедра в три раза гностируется у 23% детей в группе высокого

УЗИ костно-мышечной системы


риска с выявленной при УЗИ дисплазией тазо- вих бедра. По этому поводу возникают споры:
бедренного сустава. может ли развиваться вывих на фоне морфоло-
Истинный вывих обычно достаточно четко гически здорового при рождении тазобедрен-
выявляется при клиническом обследовании, ного сустава или имела место ошибка при УЗИ
однако иногда это состояние не диагностиру- в результате неправильной технологии иссле-
ется. В одном из исследований в группе из дования или неправильной интерпретации изо-
9030 детей [8] проводилось независимое оп- бражения.
ределение показателей чувствительности В обзоре, представленном Канадской про-
ультразвукового и клинического обследова- блемной комиссией превентивной медицины,
ний. В этой группе 1,4% тазобедренных суста- был сделан вывод о необходимости клиничес-
вов были признаны нестабильными и только кого скрининга, а также были получены четкие
63% из них были диагностированы при клини- данные о необходимости исключения ультра-
ческом обследовании. При ультразвуковом звукового скрининга как в популяции, так
исследовании только в 5% случаев патология и в группе риска. В отношении эффективности
была пропущена. лечения на отводящих шинах однозначного
Тщательное клиническое обследование вы- вывода сделано не было, однако необходи-
сокочувствительно в выявлении нестабильно- мость наблюдения пациентов с выявленной
сти сустава (Graf IIC -IV), однако плохо опре- дисплазией очевидна. Длительность периода
деляет недоразвитие вертлужной впадины [4]. наблюдения не была установлена [9]. В дан-
ной работе признается факт, что данных по
УЗИ и лечению на отводящих шинах недоста-
Ключевые моменты точно для выработки определенных рекомен-
Тщательное клиническое исследование даций.
высокочувствительно в выявлении неста-
бильности сустава (Graf IIC -IV), однако
плохо определяет недоразвитие вертлуж- ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ной впадины.
ИССЛЕДОВАНИЯ
Классификация врожденного вывиха
Если в группе детей, не имеющих факторов по Graf
риска, но с выявленными клиническими при-
знаками болезни, проводить ультразвуковое
Ключевые моменты
сканирование, то только у 1 из 50 заболевание
не будет диагностировано. Метод определения формы и размера
вертлужной впадины у маленьких детей,
Скрининговые исследования в популяции
предложенный R.Graf, требует очень пра-
достаточно дорогостоящи. Кроме того, низкая вильной укладки пациента для получения
заболеваемость дает небольшой процент срезов строго в коронарной плоскости.
ошибки в результате наличия комбинации
двух факторов: отсутствие интереса при про-
ведении исследования, усталости исследова-
теля в результате большого количества одно- Reinhardt Graf, австрийский хирург-орто-
типных исследований и нежелание находить пед, предложил метод определения формы
патологию у в целом здоровых детей. Не все и размеров вертлужной впадины у маленьких
дети проходят скринговые исследования из- детей [10]. Технология проведения исследо-
за отсутствия согласия родителей, в основном вания требует тщательной укладки ребенка
из неблагополучных социально- экономичес- для получения срезов строго в коронарной
ких слоев общества. плоскости (рис. 7. 1) . Младенец находится
Лечение на отводящих шинах уменьшает ча- в мягком лотке, на здоровом боку, с согнутой
стоту вывиха. Приводится случай, когда при в тазобедренном суставе на 90° исследуемой
рождении у ребенка тазобедренный сустав ногой. Ультразвуковой датчик помещается
имел нормальные параметры, тем не менее в коронарной плоскости параллельно позво-
в возрасте одного года имел место полный вы- ночнику. Срез должен быть сцентрирован на

УЗИ костно-мышечной системы 1 5!


головке бедренной кости по латеральному
краю подвздошной кости (рис. 7.2). Во время
исследования необходимо, избегая ротации,
постоянно соотносить получаемое изображе-
ние и положение пациента, стараясь все вре-
мя удерживать изображение в коронарной
плоскости. Для получения нормального изоб-
ражения необходимы основательные знания
анатомии сустава. Если эхограмма выполнена
некорректно, поверхность подвздошной кости
кажется изогнутой, а хрящ в виде Y-образной
структуры в глубине вертлужной впадины не
визуализируется. Наклоняя датчик вперед
и назад, можно получать искусственно более
Рис. 7.1. Коронарный срез, при котором ультразвуко- мелкую или более глубокую вертлужную впа-
вой луч может проникать через неоссифицированную
головку бедренной кости и ягодичные мышцы, через дину (рис. 7.3 и 7.4). Технологию исследова-
бедренную кость и достигать Y-образной структуры ния сложно излагать, легче показать все прак-
хряща вертлужной впадины. тически. Необходима определенная трени-
ровка под наблюдением специалиста.

Практические рекомендации
В процессе проведения исследования по
методике Graf необходимо избегать сме-
щения от коронарной плоскости, постоян-
но сопоставляя полученное изображение
на экране и положение датчика.

Практические рекомендации
Если исследование проводится некор-
ректно, поверхность подвздошной кости
выглядит изогнутой, а в глубине вертлуж-
ной впадины не визуализируется Y-образ-
ная структура суставного хряща.

При получении адекватного изображения


в коронарной плоскости можно приступить
к измерениям на твердых копиях или непо-
средственно на экране. На большинстве ульт-
развуковых аппаратов возможно проводить
линии и измерять углы. В некоторых из них
имеется программное обеспечение специаль-
ных угловых измерений по Graf, однако нали-
чие подобных программ не принципиально.
Первая линия, названная базовой, рисуется
Рис. 7.2. Отражения от поверхности подвздошной ко- по латеральному краю наружного контура
сти и крыши вертлужной впадины дают изображение подвздошной кости. Вторая линия проходит
«ложки». «Яйцо» головки бедренной кости лежит вдоль крышы вертлужной впадины. Она соот-
«в ложке». ветствует латеральному краю крыши вертлуж-

}4 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 7.3. Если датчик установлен кпереди от коронар- Рис. 7.4. Если датчик отклонен кзади от коронарной
ной плоскости, «ложка» кажется плоской, а гиперэхо- плоскости, «ручка ложки» - гиперэхогенная линия
генная линия крыши вертлужной впадины исчезает. подвздошной кости кажется изогнутой, с приподня-
тым «дистальным концом».

ной впадины. Затем проводится линия верт- Метод ика и змерен ия, пред л ож ен н ая
лужной губы от латерального угла вертлужной R. Graf, имеет массу сторонников и в Цент-
впадины по касательной линии к головке бед- ральной Европе используется наиболее часто.
ренной кости, вдоль вертлужной суставной гу- Однако она имеет ряд недостатков. Получение
бы до ее фиброзно-хрящевого края. Затем из- точного среза в коронарной плоскости требует
меряются углы между базовой линией (а) и ли- хорошего навыка, опыта и тщательности про-
нией вертлужной губы (р) (рис. 7.5). ведения исследования. Разделение на различ-
ные диагностические группы зависит от значе-
ний измеряемых углов и малейшая неточность
Практические рекомендации или нарушение технологии приводят к непра-
При измерении по Graf угол а является уг- вильному лечению. Исследования показали
лом между базовой линией, проведенной слабую воспроизводимость проведения линий
вдоль латерального края контура под- и большой межиндивидуальный разброс, осо-
вздошной кости, и линией, соответствую- бенно при проведении линии вертлужной губы
щей латеральному краю крыши вертлуж- и определении угла р. С другой стороны, вы-
ной впадины; угол (3 образован базовой полнение требований к особо тщательной ук-
линией и линией вертлужной губы, прове- ладке ребенка, проведение точных измерений
денной от латерального угла вертлужной повышают общее качество УЗИ.
впадины по касательной к головке бедрен-
ной кости, вдоль вертлужной губы, до ее
фиброзно-хрящевого края.
Другие методики измерений
Описаны и другие методики измерений.
Morin использует тот же коронарный срез, что

УЗИ костно-мышечной системы


головки к полному диаметру головки,
который измеряется между двумя линия-
ми, параллельными базовой, проведен-
ными по касательной в наиболее удален-
ных точках головки. Коэффициент 46%
считается допустимым, 52% - совершен-
но нормальным.

Некоторые авторы используют поперечный


размер вертлужной впадины в качестве коли-
чественной характеристики размера вертлуж-
ной впадины. Возможно, что эти измерения
могут дополнять основные в спорных случаях.
Дислокация по Frank определяется как нару-
шение конгруэнтности суставных поверхнос-
тей. Динамическое УЗИ во время манипуляции
с тазобедренным суставом может показать
способность головки бедренной кости возвра-
щаться на место в определенных положениях
или невозможность ее возвращения на место
при наличии препятствия (рис. 7.8 и 7.9).
У некоторых детей с дисплазией имеется
выемка по верхнему краю вертлужной впади-
ны. Это может служить признаком тяжелой
Рис. 7.5. Линии Graf (поверхности подвздошной кос- формы дисплазии (рис. 7.10).
ти), крыши вертлужной впадины (костной ее части)
и вертлужной губы (хрящевой губы) составляют два
измеряемых угла (а - угол крыши вертлужной впади-
ны, [3 - угол вертлужной губы). Практические рекомендации
У некоторых детей с дисплазией имеется
выемка по верхнему краю вертлужной впа-
и Graf, и ту же базовую линию по подвздошной
дины. Это может служить признаком тяже-
кости. Затем проводятся две линии, парал- лой формы дисплазии.
лельные базовой линии, по касательной к наи-
более удаленным точкам поверхности головки
бедренной кости. Измеряются расстояния
между двумя параллельными линиями, огра- Динамические
ничивающими головку бедренной кости, за- исследования
тем измеряются части головки ниже базовой Ультразвуковое описание формы, глубины,
линии - «погруженной» части головки. Про- линии вертлужной впадины воспроизводимо,
цент «покрытия» головки определяется в виде поэтому эти параметры можно сравнивать как
соотношения размера «погруженной» части у разных пациентов, так и при динамическом
к общему размеру головки [11] (рис. 7.6). Раз- исследовании одного и того же ребенка.
брос нормальных значений данного соотно- При этом существуют хорошие предпосылки
шения составляет 46-52% (рис. 7.7). для динамического исследования стабильно-
сти сустава. Подвывих и интермиттирующая
дислокация выявляются при динамическом
Практические рекомендации
исследовании. Эхография проводится при
В соответствии с методикой измерения движении в суставе, а также при специфичес-
Morin определяется коэффициент покры- ком надавливании датчиком в направлении,
тия головки в виде соотношения диаметра
усиливающем подвывих в суставе. Engesaeter
«погруженной» в подвздошную кость части
и соавт. [12] показали, что динамическое ис-
следование тазобедренного сустава обладает

>6 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 7.6. Программное обеспечение ультразвукового Рис. 7.7. Недоразвитая неглубокая вертлужная впа-
аппарата позволяет врачу очертить головку бедренной дина, или плоская «ложка», видна даже без проведе-
кости, провести линию, пересекающую окружность ния соответствующих измерений.
головки бедренной кости в продолжение линии под-
вздошной кости. Можно определить соотношение час-
ти диаметра головки бедренной кости, расположен-
ной ниже изолинии (d) к общему диаметру головки (D).

высокой прогностической ценностью клини- м е р е н ия , в н а с т о ящи й м о м ен т д о б а в ил и


ческого исхода. Применялись разные методы, в свой арсенал динамическое исследование.
большинство исследований проводилось в ко- Те же, кто пропагандировал только динамиче-
ронарной плоскости, при этом оценивался ское исследование, стали дополнительно
эффект давления датчика в направлении, проводить измерения статичного сустава.
при котором происходит вывих головки из по- Тщательное измерение и лечение, основан-
лости сустава (рис. 7.11). Оказываемое давле- ные на классификации Graf, действительно
ние было вполне умеренным и не вызывало приводят к высокому проценту излечения. Те
дискомфорт у детей. Движения могли быть исследователи, которые возражают против
различными, но при этом удавалось фиксиро- морфометрии, динамических исследований
вать небольшие изменения в положении голо- и активного раннего выявления, получают бо-
вки (смещение на 1-2 мм) (рис. 7.12). Иссле- лее низкие показатели успешности лечения
дования в динамике проводились в течение [13].
нескольких недель. Если нестабильность ис-
чезала в течение первых 1-3 нед, то это рас- Ошибки
ценивалось как норма. При смещении на 1 мм, Измерения тазобедренного сустава отчет-
которое определялось дольше 2-3 нед, реко- ливо зависят от положения датчика.
мендовалось лечение. На рис. 7.13 представлен тот же сустав, что
Примечательно, что исследователи, прово- и на рис. 7.2, но при небольшом отклонении
дившие ранее только морфометрические из- среза от коронарной плоскости.

УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 7.8. Дислоцированная головка бедренной кости
не заполняет «ложку» вертлужной впадины.
Рис. 7.9. При пассивном приведении и наружной ро-
тации бедра младенца степень смещения головки
должна уменьшаться. Однако в данном случае в ре-
зультате интерпозиции мягких тканей имеет место
блок и головка не занимает правильного положения
внутри вертлужной впадины.

Мягко придержи-
вайте ладонью

Поддерживайте спинку ребенка


пальцами

Рис. 7.11. Давление, оказываемое на датчик при про-


Рис. 7.10. Визуализируется выемка в результате ведении динамического исследования, должно быть
изгиба или борозды по костному краю вертлужной очень легким для того, чтобы не вызывать дискомфорт
впадины. у ребенка.

I 58 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 7.12. (а) Эхограмма до начала легкого надавливания датчиком и (б) после проведения пробы. После надав-
ливания датчиком головка бедренной кости приподнимается из вертлужнои впадины.

Рис. 7.13. При небольшом отклонении плоскости сканирования от строго коронарной плоскости можно искусст-
венно сделать вертлужную впадину «плоской» или, наоборот, углубить ее.

УЗИ костно-мышечной системы 1 59


ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ
ВРОЖДЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Динамическое наблюдение
Слишком ранняя диагностика уменьшенно-
го в объеме или нестабильного тазобедренно-
го сустава может быть излишней, так как со-
зревание детей происходит очень быстро
и через несколько недель сустав может стать
нормальным. Если возраст ребенка менее
6 нед, резонно отложить лечение до повторно-
го исследования, которое в большинстве слу-
чаев проводят через 2 нед. Действительно,
многие врачи предпочитают не проводить ис-
следование сустава по крайне мере до 4-не- Рис. 7.14. Измерение вертлужных углов. Простой уг-
дельного возраста для того, чтобы избежать ломер или измеряющее устройство имеет базовый
ложноположительных результатов. Можно вы- уровень или транспортир.
двинуть предположение, что в данном случае
в будущем возрастает риск раннего развития
остеоартроза, однако этот факт пока не под- впадины требуется определенный навык.
твержден долгосрочными исследованиями. Можно принять часто встречающуюся бо-
Если диагноз уже установлен, необходимо розду на кости за край вертлужной впадины
проверить, как развивается сустав в трехме- [15]. Среднее значение и стандартное откло-
сячном возрасте ребенка. На практике в этом нение углов варьируют в зависимости от ис-
возрасте сложно отдать предпочтение УЗИ следуемой стороны, возраста, пола и расы
или рентгенографии. Безусловно, в возрасте [16]. В основном в шестимесячном возрасте
6 мес выполнение УЗИ становится затрудни- угол 30° оказывается в интервале, ограничен-
тельным, так как края развивающихся костей ном двумя стандартными отклонениями сред-
начинают экранировать сустав. В этом возра- ней величины.
сте стандартом является обзорная рентгено-
графия. При выраженной патологии или в со- Хирургическое лечение
мнительных случаях необходимо повторить Существует несколько способов контроля
исследование в 1 год. Дети, которым необхо- правильности вправления вывиха бедра и оп-
димо хирургическое лечение, требуют посто- ределения конгруэнтности суставных поверх-
янного контроля. ностей. Дислокация в тазобедренном суставе
Первичная обзорная рентгенография про- часто происходит в переднезаднем направле-
изводится без защиты гонад, таким образом, нии таким образом, что при обзорной рентге-
область лобка и крестца не экранированы. нографии изменения в суставах могут не вы-
Различные деформации в данных зонах могут являться. Снимок в боковой поверхности
быть визуализированы при первичной рентге- обычно не проводится, так как ребенок нахо-
нографии, поэтому в последующем эти облас- дится в колосовидной повязке или шине.
ти необходимо закрывать. Для точного определения послеоперационно-
Доза рентгеновского излучения должна го состояния суставов используется КТ или
быть минимальной, как при прицельной флю- МРТ [17] (рис. 7.15 и 7.16). МРТ предпочти-
орографии [14]. тельна из-за отсутствия ионизирующего излу-
При обзорной рентгенографии могут быть чения (рис. 7.17 и 7.18). Если у ребенка нало-
выявлены и другие костные деформации. жена иммобилизирующая шина и он находит-
Вертлужные углы измеряются между прове- ся в состоянии послеоперационной медика-
деннной базовой линией через Y-образный ментозной седации, то легко выдержит
хрящ и линией крыши вертлужной впадины достаточно продолжительное МРТ-исследо-
(рис. 7.14). Для проведения линии вертлужной вание [17-22].

УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 7.15. КТ после артрографии и попытки репози-
ции под общим обезболиванием. Сохраняется заднее
смещение правого бедра.

Рис. 7.16. КТ после удачной репозиции. Младенец


находится в шине.

Рис. 7.17. Обзорная рентгенограмма после опера-


тивного вмешательства. После этого пациент допол-
нительно прошел МРТ-обследование (рис. 7.18). Об- Рис. 7.18. МРТ имеет преимущество из-за отсутст-
ратите внимание: на рентгенограмме не выявляется вия ионизирующего излучения. Бедра ребенка нахо-
задний подвывих тазобедренного сустава. дятся в растяжке. Видно, что левое бедро имеет под-
вывих кзади. Незадолго до этого исследования во
время оперативного вмешательства проводилась арт-
рография.

УЗИ костно-мышечной системы


Планирование хирургической остеотомии говоря, диагностическая ценность умень-
является сложной задачей. Обычно использу- шается с увеличением количества здоровых
ется обзорная рентгенография, однако более людей в обследуемой группе. Совершенно не-
эффективны в оценке формы и степени вы- понятно, почему в некоторых случаях при
равнивания посрезовые исследования. скрининге в группах высокого риска все же
Во многих центрах для лучшего выявления пропускается диагноз врожденной дисплазии
соответствия головки бедренной кости и для тазобедренного сустава. Неясно, имела ли
исключения внутрисуставных включений ис- место действительно диагностическая ошиб-
пользуется артрография [23], однако МРТ для ка либо подвывих или вывих тазобедренного
этих целей также эффективна [24]. Степень сустава у этих детей развился позже, а на мо-
антеверсии вертлужной впадины варьирует мент обследования в первые 2-3 мес жизни
у индивидуумов в широких пределах и для никаких клинических, ультразвуковых, рентге-
точного планирования коррекционной остео- нологических признаков заболевания не бы-
томии необходимо проведение КТ [25]. В дан- ло. Этот вопрос пока остается открытым. И ко-
ном случае особенно оправданно применение нечно, к сожалению, остается вопрос стоимо-
компьютерно-томографической трехмерной сти. Оправданны ли исследования экономиче-
реконструкции [26,27]. ски? На этот вопрос можно получить ответ
Расслабляющий эффект корригирующей только проводя исследования экономической
операции, оказываемый на мягкотканные око- эффективности скрининга в контексте разви-
лосуставные структуры, обычно оценивается тия местного или национального здравоохра-
эмпирически. Посрезовая визуализация дает нения, поскольку во многом стоимость варьи-
возможность более точной количественной рует в зависимости от местных условий, час-
оценки, при этом форма и размеры мышц тоты распространения заболевания в кон-
и сухожилий измеряются на серии снимков кретной популяции, а также предпочтения
и в динамике [28]. выбора метода диагностики [30, 31].
В Германии и Австрии проводится ультра-
звуковой скрининг всех детей с целью выявле-
СКРИНИНГ В ПОПУЛЯЦИИ ния врожденной дисплазии тазобедренного
Вопрос о необходимости ультразвукового сустава. Опыт работы в этих странах демонст-
скрининга детей на наличие врожденной дис- рирует очень низкий процент пропущенных
плазии весьма важен, но до сих пор не решен. и своевременно не выявленных случаев дис-
Существуют аргументы за и против скринига, плазии.
однако рандомизированные или контролируе- Выводы данных исследований могут оспа-
мые исследования не проводились [29]. риваться отсутствием контрольных групп,
В настоящее время принято считать, что кроме того, имеются противоречащие данные
УЗИ повышает точность клинического обсле- о том, что лечение, предпринятое на основе
дования при врожденном вывихе бедра. Также ультразвуковой градации, не влияет на исход
общепризнано, что ранняя диагностика врож- врожденной дисплазии тазобедренного сус-
денной дисплазии тазобедренного сустава тава [32]. Не известно, влияет ли раннее лече-
улучшает долгосрочный прогноз заболевания. ние уплощенной вертлужной впадины или не-
На интуитивном и чисто эмоциональном уров- стабильного тазобедренного сустава на час-
не очень привлекательно считать, что ультра- тоту развития раннего остеоартроза. Опыт
звуковой скрининг дает шанс каждому боль- специалистов Германии и Австрии, возможно,
ному ребенку выздороветь. Есть разумные поможет разобраться в ситуации, однако для
доказательства, что скрининг в группах высо- этого требуются время и дополнительные ис-
кого риска (25% населения) имеет преимуще- следования. Естественно, результаты данных
ства. исследований должны быть проверены прак-
Имеются аргументы в пользу того, что тикой!
скрининг всей популяции не будет иметь
столь высокие показатели диагностической
эффективности, как в группах риска или у па-
циентов с клинической симптоматикой. Иначе

УЗИ костно-мышечной системы


ЗАКЛЮЧЕНИЕ screening for developmental dysplasia of the hip on
the maternity wards in Crete, Greece. Correlation to
Врожденная дисплазия тазобедренного сус- risk factors. Clin Exp er Obstet Gynecol
тава является серьезным, деформирующим 2002;29:148-52.
скелет заболеванием. Ранняя диагностика 6. Bai X, Ji S, Fan G, Yuan Y. [Graf's ultrasound exami
и лечение увеличивают шансы на выздоров- nation method in assessment of dysplasia and con
ление. Клиническое исследование требует genital dislocation of infant hip]. Zhonghua Wai Ke Za
Zhi2000;38:921-4.
проведения дополнительного УЗИ, которое
7. Toma P, Valle M, Rossi U, Brunenghi GM. Paediatric
расширяет возможности своевременной диаг- hip—Ultrasound screening for developmental dys
ностики. Морфометрические УЗИ требуют plasia of the hip: A review. Eur J Ultrasound
особой тщательности проведения, однако на 2001;14:45-55.
их основе принимается решение о выборе 8. Rosenberg N, Bialik V. The effectiveness of combined
метода лечения. Многие исследователи про- clinical-sonographic screening in the treatment of
пагандируют дополнительные динамические neonatal hip instability. Europ J Ultrasound
исследования, оправдывая их наличием лож- 2002;15:55-60.
ноотрицательных диагнозов при исследова- 9. Patel H. Canadian Task Force on Preventive Health
Care. Preventive health care, 2001 update: Screening
нии неподвижного сустава, что приводит к не-
and management of developmental dysplasia of the
достаточно эффективному лечению в тех слу- hip in newborns. Canad Med Assoc J
чаях, когда требуется более агрессивная хи- 2001;164:1669-77.
рургическая тактика. Техника УЗИ требует 10. Graf R. [Profile of radiologic-orthopedic requirements
значительного навыка проведения подобных in pediatric hip dysplasia, coxitis and epiphyseolysis
исследований и опыта работы. Скрининг у па- capitisfemoris]. Radiologe 2002;42:467-73.
циентов группы риска и исследования у паци- 11. Terjesen T. Ultrasound as the primary imaging method
ентов с соответствующей клинической симп- in the diagnosis of hip dysplasia in children aged < 2
томатикой кажутся оправданными. Эффектив- years. J Pediatr Orthop В 1996;5:123-8.
12. Engesaeter LB, Wilson DJ, Nag D, Benson MK.
ность скрининга всех младенцев пока еще не
Ultrasound and congenital dislocation of the hip. The
доказана. Возможно, что скрининг всей попу- importance of dynamic assessment. J Bone Joint Surg
ляции приведет к уменьшению количества Br 1990:72:197-201.
случаев раннего остеоартроза, однако для до- 13. Taylor GR, Clarke NM. Monitoring the treatment of
казательства необходимости его проведения developmental dysplasia of the hip with the Pavlik
требуются дополнительные исследования. harness. The role of ultrasound. J Bone Joint Surg Br
Методы визуализации остаются важней- 1997:79:719-23.
шей частью диагностики и динамического на- 14. Waugh R, McCallum HM, McCarty M, Montgomery R,
блюдения при врожденной дисплазии тазобед- Aszkenasy M. Paediatric pelvic imaging: optimisation
of dose and technique using digital grid-controlled
ренного сустава [33-35].
pulsed fluoroscopy. Pediatr Radiol 2001 ;31:368-73.
15. Kim HT,