Вы находитесь на странице: 1из 32

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-46-77

Êîíñåíñóñíîå çàÿâëåíèå ÐÀÑÓÄÌ


îá óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè
ëåãêèõ â óñëîâèÿõ ïàíäåìèè
COVID-19 (âåðñèÿ 2)
В.В. Митьков*1, Д.В. Сафонов*2, М.Д. Митькова1, М.Н. Алехин3, 4,
А.Н. Катрич5, 6, Ю.В. Кабин7, Н.Н. Ветшева8, 9, Е.Д. Худорожкова1,
Р.Е. Лахин10, А.В. Кадрев1, 11, Д.А. Дорошенко12, 13, Т.А. Гренкова14
* Первые авторы в алфавитном порядке
1 ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия непрерывного
профессионального образования” Министерства здравоохранения Российской
Федерации, г. Москва
2 ФГБОУ ВО “Приволжский исследовательский медицинский университет”
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород
3 ФГБУ ДПО “Центральная государственная медицинская академия”
Управления делами Президента РФ, г. Москва
4 ФГБУ “Центральная клиническая больница с поликлиникой” Управления
делами Президента РФ, г. Москва
5 ГБУЗ “Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая
больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского” Министерства
здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар
6 ФГБОУ ВО “Кубанский государственный медицинский университет”
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар
7 ГБУЗ г. Москвы “Московская городская онкологическая больница № 62
Департамента здравоохранения г. Москвы”, г. Москва
8 ГБУЗ МО “Московский областной научно-исследовательский клинический
институт имени М.Ф. Владимирского”, г. Москва
9 ГБУЗ г. Москвы “Научно-практический клинический центр диагностики
и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения г. Москвы”,
г. Москва
10 ФГБВОУ ВО “Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова”
Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург
11 ФГБОУ ВО “Московский государственный университет имени
М.В. Ломоносова”, обособленное подразделение Медицинский научно-
образовательный центр Московского государственного университета
имени М.В. Ломоносова, г. Москва
12 ГБУЗ г. Москвы “Городская клиническая больница № 15 имени О.М. Филатова
Департамента здравоохранения г. Москвы”, г. Москва

46
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

13ФГАОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский


университет имени Н.И. Пирогова” Министерства здравоохранения
Российской Федерации, г. Москва
14ФБУН “Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии
и микробиологии имени Г.Н. Габричевского” Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Москва.

В.В. Митьков – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО
“Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” Министерства здравоох-
ранения Российской Федерации, г. Москва. Д.В. Сафонов – д.м.н., профессор, и.о. заведующего кафедрой лучевой
диагностики ФДПО ФГБОУ ВО “Приволжский исследовательский медицинский университет”
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород. М.Д. Митькова – к.м.н.,
доцент, доцент кафедры ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия не-
прерывного профессионального образования” Министерства здравоохранения Российской Федерации,
г. Москва. М.Н. Алехин – д.м.н., профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики
с курсом нефрологии ФГБУ ДПО “Центральная государственная медицинская академия” Управления дела-
ми Президента РФ; заведующий отделением функциональной диагностики ФГБУ “Центральная клиниче-
ская больница с поликлиникой” Управления делами Президента РФ, г. Москва. А.Н. Катрич – к.м.н., заведу-
ющий отделением ультразвуковой диагностики ГБУЗ “Научно-исследовательский институт – Краевая
клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского” Министерства здравоохранения
Краснодарского края; ассистент кафедры хирургии № 1 ФГБОУ ВО “Кубанский государственный медицин-
ский университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар. Ю.В. Кабин –
к.м.н., врач отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ г. Москвы “Московская городская онкологическая
больница № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы”, г. Москва. Н.Н. Ветшева – д.м.н., заведующая
отделением ультразвуковой диагностики ГБУЗ МО “Московский областной научно-исследовательский кли-
нический институт им. М.Ф. Владимирского”; эксперт ГБУЗ г. Москвы “Научно-практический клиниче-
ский центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения г. Москвы”,
г. Москва. Е.Д. Худорожкова – ассистент кафедры ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО “Российская
медицинская академия непрерывного профессионального образования” Министерства здравоохранения
Российской Федерации, г. Москва. Р.Е. Лахин – д.м.н., доцент, профессор кафедры военной анестезиологии
и реаниматологии ФГБВОУ ВО “Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова” Министерства обороны
Российской Федерации, г. Санкт-Петербург. А.В. Кадрев – к.м.н., заведующий отделением ультразвуковой
диагностики Медицинского научно-образовательного центра Московского государственного университета
имени М.В. Ломоносова; ассистент кафедры ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО “Российская меди-
цинская академия непрерывного профессионального образования” Министерства здравоохранения Российской
Федерации, г. Москва. Д.А. Дорошенко – к.м.н., заведующий отделом лучевых методов диагностики и лечения
ГБУЗ г. Москвы “Городская клиническая больница № 15 имени О.М. Филатова Департамента здравоохране-
ния г. Москвы”; доцент кафедры ультразвуковой диагностики ФГАОУ ВО “Российский национальный иссле-
довательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Министерства здравоохранения Российской
Федерации, г. Москва. Т.А. Гренкова – к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории диагностики и про-
филактики инфекционных заболеваний ФБУН “Московский научно-исследовательский институт эпиде-
миологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского” Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, г. Москва.
Контактная информация: 603005 г. Нижний Новгород, ул. Минина и Пожарского, д. 10/1, кафедра
лучевой диагностики ФДПО ФГБОУ ВО “ПИМУ” Минздрава России. Сафонов Дмитрий Владимирович.
Тел.: +7 (831) 439-09-43. E-mail: safonovdv@inbox.ru

Цитирование: Митьков В.В., Сафонов Д.В., Митькова М.Д., Алехин М.Н., Катрич А.Н.,
Кабин Ю.В., Ветшева Н.Н., Худорожкова Е.Д., Лахин Р.Е., Кадрев А.В., Дорошенко Д.А.,
Гренкова Т.А. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких
в условиях пандемии COVID-19 (версия 2) // Ультразвуковая и функциональная диагнос-
тика. 2020. № 1. С. 46–77. DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-46-77.

47
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

Введение ний и наличии подготовленного врачебного


В конце 2019 г. в Китайской Народной персонала ультразвуковое исследование
Республике (КНР) произошла вспышка но- легких отличается высокой чувствительно-
вой коронавирусной инфекции с эпицен- стью в выявлении интерстициальных изме-
тром в городе Ухань (провинция Хубэй), нений и консолидаций в легочной ткани,
возбудителю которой было дано временное но только при субплевральном их распо-
название 2019-nCoV. Всемирная организа- ложении. Как известно, данные ультразву-
ция здравоохранения 11 февраля 2020 г. кового исследования легких не позволяют
присвоила официальное название инфек- однозначно определить причину возникно-
ции, вызванной новым коронавирусом, – вения и (или) действительную распростра-
COVID-19 (“COronaVIrus Disease 2019”). ненность изменений в легочной ткани [1, 2].
Международный комитет по таксономии Но при увеличении потока больных ультра-
вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил офици- звуковое исследование легких может быть
альное название возбудителю инфекции – включено в рациональный алгоритм диа-
SARS-CoV-2. Новый коронавирус SARS- гностики пневмонии [3, 4].
CoV-2 относится к семейству Coronaviridae
(линия Beta-CoV B) и представляет собой
одноцепочечный РНК-содержащий вирус 1. Документы, определяющие
[1]. проведение ультразвукового
Вирус отнесен ко второй группе патоген- исследования легких
ности, как и некоторые другие представите- В Приказе Министерства здравоохране-
ли этого семейства (SARS-CoV, MERS-CoV). ния Российской Федерации от 13 октября
Входные ворота возбудителя – эпителий 2017 г. № 804н “Об утверждении номенкла-
верхних дыхательных путей и эпителиоци- туры медицинских услуг” (с изменениями
ты желудка и кишечника. Начальным эта- и дополнениями от 16 апреля 2019 г.) [5]
пом заражения является проникновение есть следующие медицинские услуги:
SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие – ультразвуковое исследование плевраль-
рецепторы ангиотензинпревращающего ной полости (A04.09.001),
фермента типа II (ACE2). Рецепторы ACE2 – ультразвуковое исследование легких
представлены на клетках дыхательного (A04.09.002).
тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, В Федеральном справочнике инструмен-
подвздошной кишки, сердца, центральной тальных диагностических исследований
нервной системы. Однако основной и быс- (ФСИДИ) [6] есть три диагностических ис-
тро достижимой мишенью являются аль- следования:
веолярные клетки типа II (AT2) легких, – ультразвуковое исследование легких
что определяет развитие пневмонии [1]. (7007792),
Согласно временным методическим реко- – ультразвуковое исследование легких
мендациям Министерства здравоохранения с оценкой кровотока (7007800),
Российской Федерации “Профилактика, – ультразвуковое исследование плевраль-
диагностика и лечение новой коронавирус- ных полостей (7007818).
ной инфекции (COVID-19)” (версия 6) [1],
компьютерная томография имеет макси- Положение 1.
мальную чувствительность в выявлении Ультразвуковое исследование легких
изменений в легких, характерных для пнев- проводится на основании Номенклатуры
монии при COVID-19. Однако с увеличени- медицинских услуг и ФСИДИ.
ем длительности течения пневмонии повы-
шается информативность рентгенографии.
Ультразвуковое исследование легких у па- 2. Кто может проводить ультразвуковое
циентов с пневмонией при COVID-19 явля- исследование легких?
ется дополнительным методом визуализа- Исторически ультразвуковой диагности-
ции, который не заменяет и не исключает кой в Российской Федерации занимаются
проведение рентгенографии и компьютер- врачи ультразвуковой диагностики и врачи
ной томографии. При соблюдении правиль- функциональной диагностики (последние –
ной методики, выборе правильных показа- ультразвуковым исследованием сердца

48
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

и крупных сосудов). При обновлении про- деле 2.4. “Инструментальная диагностика”


фессиональных стандартов (2018–2019 гг.) среди методов диагностики, которые реко-
не только Российская ассоциация специа- мендованы всем пациентам с подозрением
листов ультразвуковой диагностики в меди- на пневмонию, ультразвукового исследова-
цине [7] и Российская ассоциация специали- ния нет. Оно (а именно трансторакальное
стов функциональной диагностики [8] про- ультразвуковое исследование грудной по-
писали ультразвуковую диагностику в раз- лости) рекомендовано всем пациентам
деле “Необходимые умения”. Однако в на- с пневмонией в случае подозрения на нали-
стоящее время существуют только три про- чие парапневмонического экссудативного
фессиональных стандарта, которые включа- плеврита. При этом в Клинических реко-
ют ультразвуковое исследование легких и мендациях отмечено, что “в последние годы
плевры в раздел “Необходимые умения”: появились данные о возможности исполь-
– профессиональный стандарт “Врач уль- зования ультразвукового исследования лег-
тразвуковой диагностики” (ультразвуко- ких для выявления легочной консолида-
вые исследования органов грудной клетки ции (выполняется по специальному прото-
и средостения) [7], колу). Неинвазивность, быстрота выполне-
– профессиональный стандарт “Врач-анес- ния, доступность, отсутствие необходимо-
тезиолог-реаниматолог” (ультразвуковой сти в транспортировке больных позволяют
мониторинг распознавания свободной жид- рассматривать ультразвуковое исследова-
кости в плевральной полости, пневмото- ние легких как перспективный “прикро-
ракса) [9], ватный” метод диагностики пневмонии, ко-
– профессиональный стандарт “Врач ско- торый особенно актуален у больных ОРИТ”.
рой помощи” (ультразвуковой мониторинг Компьютерная томография органов груд-
распознавания свободной жидкости в плев- ной полости согласно Клиническим реко-
ральной полости, пневмоторакса) [10]. мендациям не является обязательным ме-
В профессиональном стандарте “Врач- тодом исследования при внебольничной
кардиолог” [11] и профессиональном стан- пневмонии и выполняется только при на-
дарте “Врач-пульмонолог” [12] в разделе личии определенных показаний [13].
“Необходимые умения” не прописано уль- В стандарте специализированной меди-
тразвуковое исследование легких и плевры. цинской помощи при пневмонии средней
Считаем, что к ультразвуковому иссле- степени тяжести среди медицинских ме-
дованию легких могут быть допущены роприятий для диагностики заболевания,
только те специалисты, которые имеют состояния, а также среди медицинских ус-
каждодневный опыт проведения стандарт- луг для лечения заболевания, состояния и
ных ультразвуковых исследований. контроля за лечением ультразвукового ис-
следования нет [14].
Положение 2. В стандарте специализированной меди-
Исходя из официальных документов цинской помощи при пневмонии тяжелой
(профессиональные стандарты), ультразву- степени тяжести с осложнениями среди
ковое исследование легких могут прово- медицинских мероприятий для диагнос-
дить только врачи ультразвуковой диагно- тики заболевания, состояния ультразвуко-
стики (то есть врачи, имеющие сертификат вого исследования нет. В разделе “Меди-
специалиста по специальности “Ультразву- цинские услуги для лечения заболевания,
ковая диагностика”). состояния и контроля за лечением” есть
только ультразвуковое исследование плев-
ральной полости [15].
3. Диагностика пневмонии при Ситуация, описанная выше, предопреде-
ультразвуковом исследовании лила отсутствие опыта ультразвуковой диа-
в обычных условиях (вне режима гностики пневмоний у врачей ультразвуко-
повышенной готовности вой диагностики.
или чрезвычайной ситуации)
В Клинических рекомендациях “Вне- Положение 3.
больничная пневмония” (проект федераль- Исходя из проекта Клинических реко-
ных клинических рекомендаций) [13] в раз- мендаций и стандартов оказания специали-

49
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

зированной медицинской помощи при рые после проведения процедуры меняются


пневмонии в обычных условиях ультразву- на новые с соблюдением всех правил очист-
ковое исследование легких для диагности- ки и дезинфекции [24]. Однако необходимо
ки пневмонии не применяется. отметить, что никаких ограничений для
проведения ультразвуковых исследований
на каких-либо ультразвуковых аппаратах
4. Диагностика пневмонии нет. Главное условие – соблюдение всех
при ультразвуковом исследовании правил обеззараживания ультразвукового
в условиях пандемии COVID-19 оборудования [16]. D. Buonsenso et al. отме-
4а. Оборудование и безопасность чают, что они пожертвовали качеством изо-
в условиях пандемии COVID-19 бражения для минимизации риска конта-
Ультразвуковое исследование легких минации прибора и последующего внутри-
должно быть безопасным для врача и паци- больничного распространения [24]. Пред-
ента. Основные принципы безопасности почтительно выделение одного или несколь-
проведения ультразвукового исследования ких ультразвуковых аппаратов только для
и обеззараживания ультразвукового обору- работы с пациентами с подозрением или
дования в условиях пандемии COVID-19 из- подтвержденным диагнозом “COVID-19”
ложены в WFUMB Position Statement: How [16].
to perform a safe ultrasound examination and Для ультразвукового исследования лег-
clean equipment in the context of COVID-19. ких у взрослых чаще используются кон-
Документ переведен на русский язык и опу- вексные и линейные датчики (последние
бликован в официальном журнале РАСУДМ из-за более высокого разрешения позволяют
и на сайте РАСУДМ [16]. Заявление о по- проводить четкую детализацию поверхност-
зиции WFUMB: как безопасно проводить ных отделов легких при субплевральной
ультразвуковое исследование и обеззара- локализации процесса) [25]. Также возмож-
живать ультразвуковое оборудование в ус- но использование секторных фазированных
ловиях COVID-19 (перевод на русский датчиков, поскольку ультразвуковое иссле-
язык) можно скачать по ссылке: http:// дование легких может сопровождать уль-
www.rasudm.org/files/WFUMB-Position- тразвуковое исследование сердца, особенно
Statement-COVID.pdf. в условиях реанимации. В педиатрии ис-
Документ не противоречит националь- пользуются линейные и микроконвексные
ным и международным рекомендациям по датчики. При использовании датчиков не-
общим мерам предосторожности и профи- обходимо придерживаться принципа раз-
лактики инфекций при ультразвуковом ис- умной достаточности, учитывая контингент
следовании [17–22], а также специфиче- больных. При ультразвуковом исследова-
ским рекомендациям для COVID-19 [23]. нии легких целесообразно использовать
Вопросы безопасности ультразвукового минимальное количество датчиков, так как
исследования рассматриваются в недавно каждый из них будет контаминирован коро-
вышедших публикациях наших зарубеж- навирусом, то есть будет подлежать тща-
ных коллег, которые уже имеют большой тельной очистке и дезинфекции после осмо-
опыт работы с COVID-19. Так, в работе тра каждого пациента.
D. Buonsenso et al. [24] описана процедура При этом целесообразна минимизация
выполнения ультразвукового исследования времени проведения ультразвукового иссле-
с помощью беспроводного датчика и план- дования легких за счет использования стан-
шета с участием двух человек – врача и ме- дартизированных технологических прото-
дицинской сестры. Датчик находится в ру- колов, что поможет снизить риск инфициро-
ках врача, который проводит исследование вания врача. Пациент при этом должен быть
и имеет непосредственный контакт с паци- в маске (за исключением пациентов, нахо-
ентом. Медицинская сестра держит в руках дящихся на искусственной и вспомогатель-
планшет и отвечает за замораживание изо- ной вентиляции легких).
бражений и сохранение (передачу) инфор- Вместе с тем минимизация времени и ко-
мации, то есть не имеет контакта с пациен- личества используемых датчиков не долж-
том. Датчик и планшет имеют отдельные на мешать получению адекватной диаг-
одноразовые стерильные покрытия, кото- ностической информации. Как всегда,

50
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

в ультразвуковой диагностике действует находиться в положении стоя, рекомендо-


принцип ALARA (As Low As Reasonably вано исследование по 14 зонам сканирова-
Achievable) – достижение результата с ми- ния.
нимально возможным воздействием (с уче- Минимальный технологический прото-
том данных о возможном воздействии на кол может быть расширен (за счет смеще-
легкие ультразвука диагностических частот ния датчика вдоль исходного межреберья
[26]). на необходимое расстояние или переста-
новки датчика в соседние межреберья для
Положение 4а. получения более полной информации о па-
Ультразвуковое исследование легких тологическом процессе, особенно при выяв-
у пациентов с подозрением или подтверж- лении обширных консолидаций) при нали-
денным диагнозом “COVID-19” можно про- чии веских диагностических показаний.
водить на любых ультразвуковых аппаратах Минимизация времени исследования для
при строгом соблюдении всех правил обеспе- сохранения врачебного персонала остается
чения безопасности работы персонала, де- одним из приоритетов.
зинфекции помещений и оборудования. Применение максимальных технологи-
Предпочтительно выделение одного или не- ческих протоколов исследования легких,
скольких ультразвуковых аппаратов только например, когда врач сканирует легкие
для работы с пациентами с подозрением или вдоль всех межреберий, начиная сзади от
подтвержденным диагнозом “COVID-19”. паравертебральной линии и заканчивая
В зависимости от контингента исследуе- спереди на уровне парастернальной линии,
мых и технического оснащения учреж- невозможно ввиду специфики условий.
дения могут использоваться конвексные Практически ни в одной из представлен-
(предпочтительно для взрослых), линейные ных в таблице публикаций по ультразвуко-
(предпочтительно для новорожденных и де- вому исследованию легких при COVID-19
тей младшего возраста), секторные фазиро- не были использованы максимальные тех-
ванные и микроконвексные датчики. нологические протоколы.
Зоны сканирования (рис. 1)
4b. Технология проведения 1. Правая задняя нижняя зона (по пра-
ультразвукового исследования вой паравертебральной линии) – ориенти-
в условиях пандемии COVID-19 ровочно нижние отделы нижней доли пра-
Стандартизированная технология уль- вого легкого сзади с визуализацией нижне-
тразвукового исследования легких при го края правого легкого с определением его
COVID-19 [По 4, с изменениями] подвижности (симптом занавеса) и исклю-
Рекомендованный группой экспертов чением жидкости в заднем реберно-диа-
минимальный технологический протокол фрагмальном плевральном синусе.
содержит четырнадцать (14) зон сканирова- 2. Правая задняя средняя зона (по пра-
ния (три задние, две боковые и две перед- вой паравертебральной линии на уровне
ние – с каждой стороны) (далее будет пред- линии по нижнему углу лопатки) (при воз-
ставлено обоснование выбора этого техно- можности с отведением лопатки вперед
логического протокола для работы в усло- и латерально для увеличения зоны осмо-
виях пандемии COVID-19). Во всех зонах тра – то есть рука пациента укладывается
сканирование должно проводиться с распо- на противоположное плечо) – ориентиро-
ложением датчика вдоль межреберного вочно верхние отделы нижней доли или
промежутка для обеспечения максималь- нижние отделы верхней доли правого лег-
ного поля зрения. Для ускорения процесса кого сзади.
исследования минимальный технологиче- 3. Правая задняя верхняя зона (по пра-
ский протокол предусматривает не переме- вой паравертебральной линии на уровне
щение датчика вдоль всего межреберья, линии по ости лопатки) (при возможности
а только его статичную установку в выбран- с отведением лопатки вперед и латерально
ной зоне, ориентируясь на соответствую- для увеличения зоны осмотра – то есть рука
щие вертикальные и горизонтальные ана- пациента укладывается на противополож-
томические линии. Для пациента, способ- ное плечо) – ориентировочно верхняя доля
ного поддерживать сидячее положение или правого легкого сзади.

51
52
Таблица. Ультразвуковые признаки легочных изменений, встречающиеся при COVID-19 [4, 24, 25, 31–33, 36, 38–54]
Ультразвуковые признаки
Количество
Коли- используемых Появление Неровность, Утолщение Консолидации Воздушная Плев-
Авторы, год чество зон B-линий прерывистость плевральной в различных эхобронхо- ральный
больных сканирования в различных плевральной линии вариантах грамма выпот
вариантах линии
Научные статьи
Y. Huang et al., 2020 [36] 20 12 да да да да да да
Q.Y. Peng et al., 2020 [39] 20 12 да да да да да редко
D. Buonsenso et al., 1 12 да да нет да нет нет
2020 [24]*
G. Soldati et al., 2020 [4] 30 14 да да нет да да нет
P. Lomoro et al., 2020 [44] 22 нет данных да да да да нет редко
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

K. Yasukawa, T. Minami, 10 нет данных да да да да нет нет


2020 [48]
W. Lu et al., 2020 [31] 30 12 да да да да да редко
E. Kalafat et al., 2020 [50]* 1 нет данных да да да нет нет нет
A. Thomas et al., 2020 [51]* 1 нет данных да нет да да нет нет
Ji L. et al., 2020 [52]* 1 все межреберные да нет да да нет нет
промежутки
с подсчетом
общего
количества
B-линий
по всем зонам
сканирования
№ 1, 2020
Таблица (окончание).
Экспертное мнение
G. Volpicelli, 2020 [40] – 12 да да некорректно да при присое- редко
измерять динении
толщину бактери-
альной
инфекции
R. Zhu, 2020 [41] – 12 да да да да да да
F. Piscaglia et al., 2020 [54] – 12 да да да да да редко
L. Gargani, – 16 да да да да да редко
H.S. Aboumarie, 2020 [32]
J.Y. Meuwly, 2020 [53] – 10 да да да да да да
G. Soldati et al., 2020 [25] – 16 да да нет да да редко
Focused Ultrasound – 6 да да да да нет да
in Intensive Care (FUSIC),
2020 [38]
F. Piscaglia et al., 2020 [42] – – да да да да да редко
L. Vetrugno et al., 2020 [43] – 12 да да да да да –
S. Sofia et al., 2020 [45] – 12–16 да да да да да редко
G. Volpicelli, L. Gargani, – – да да – да при присое- да
2020 [46] динении
бактери-
альной
инфекции
F. Moro et al., 2020 [49] – все доступные да да да да да да
легочные
поверхности
S. Moore, E. Gardiner, – 8 да да да да да да
2020 [47]
M.J. Smith et al. [33] – 12 да да да да да редко
Обозначения: * – клинические наблюдения.

53
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

Рис. 1. Схема стандартизированной технологии ультразвукового исследования легких при COVID-19


[По 4, с изменениями].

54
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

4. Левая задняя нижняя зона (по левой 12. Правая передняя верхняя зона (по
паравертебральной линии) – ориентировоч- правой среднеключичной линии выше ли-
но нижние отделы нижней доли левого лег- нии между подмышечными впадинами)
кого сзади с визуализацией нижнего края (с опущенными вниз руками) – ориентиро-
левого легкого с определением его подвиж- вочно верхняя доля правого легкого спереди.
ности (симптом занавеса) и исключением 13. Левая передняя нижняя зона (по ле-
жидкости в заднем реберно-диафрагмаль- вой среднеключичной линии выше линии
ном плевральном синусе. через реберный угол) (с опущенными вниз
5. Левая задняя средняя зона (по левой руками) – ориентировочно язычковые сег-
паравертебральной линии на уровне линии менты верхней доли левого легкого спереди.
по нижнему углу лопатки) (при возмож- 14. Левая передняя верхняя зона (по ле-
ности с отведением лопатки вперед и лате- вой среднеключичной линии выше линии
рально для увеличения зоны осмотра – между подмышечными впадинами) (с опу-
то есть рука пациента укладывается на щенными вниз руками) – ориентировочно
противоположное плечо) – ориентировоч- верхняя доля левого легкого спереди.
но верхние отделы нижней доли или ниж- Мы столкнулись с ситуацией, когда вра-
ние отделы верхней доли левого легкого чи ультразвуковой диагностики самостоя-
сзади. тельно привязывают зоны сканирования
6. Левая задняя верхняя зона (по левой к сегментам легких. Хочется отметить, что
паравертебральной линии на уровне линии экспертная группа не забыла про сегментар-
по ости лопатки) (при возможности с отве- ное строение легких. Напоминаем, что мы
дением лопатки вперед и латерально для не видим ни паренхиму нормальных лег-
увеличения зоны осмотра – то есть рука ких, ни границы долей, ни границы сегмен-
пациента укладывается на противополож- тов, а работаем с артефактами. Визуализация
ное плечо) – ориентировочно верхняя доля ткани легких начинается при появлении
левого легкого сзади. безвоздушной легочной ткани, то есть кон-
7. Правая средняя нижняя зона (по пра- солидаций. Деление легких на сегменты
вой средней подмышечной линии на уровне с помощью ультразвукового исследования
линии через реберный угол) (при возмож- весьма условно. Мы не видим сосуды, мы не
ности с заложенной за голову рукой) – ори- видим бронхи, мы не видим междолевую
ентировочно нижняя доля правого легкого плевру – это ориентиры долевой и сегмен-
сбоку. тарной анатомии при компьютерной томо-
8. Правая средняя верхняя зона (по пра- графии. Мы ничего не видим, мы просто
вой средней подмышечной линии примерно экстраполируем свои знания на поверх-
на уровне линии между подмышечными ность грудной клетки. В связи с этим реко-
впадинами) (при возможности с заложен- мендация в настоящем протоколе – не ис-
ной за голову рукой) – ориентировочно пользовать деление легких на сегменты,
верхняя доля правого легкого сбоку. а привязывать изменения только к зонам
9. Левая средняя нижняя зона (по левой сканирования.
средней подмышечной линии на уровне ли- В случае выполнения исследования в ус-
нии через реберный угол) (при возможности ловиях реанимации (например, у пациен-
с заложенной за голову рукой) – ориентиро- тов, находящихся на искусственной венти-
вочно нижняя доля левого легкого сбоку. ляции легких) или у пациентов, которые не
10. Левая средняя верхняя зона (по ле- в состоянии находиться в положении сидя
вой средней подмышечной линии примерно или стоя, исследование задних зон (1–6)
на уровне линии между подмышечными может быть затруднено. В этих случаях
впадинами) (при возможности с заложен- следует осмотреть зоны 1–6 при повороте
ной за голову рукой) – ориентировочно пациента на бок. Затем врач должен про-
верхняя доля левого легкого сбоку. должить ультразвуковое исследование лег-
11. Правая передняя нижняя зона (по ких с зоны 7 (7–14).
правой среднеключичной линии выше ли- Если поворот пациента на бок невозмо-
нии через реберный угол) (с опущенными жен или может привести к ухудшению со-
вниз руками) – ориентировочно средняя стояния, врач должен попытаться получить
доля правого легкого спереди. частичное представление о задних нижних

55
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

зонах (которые в настоящее время считают- 4-, 5-, 6-, 8-, 11-, 12-, 14-, 16- и 28-зонные
ся “зонами-мишенями” для COVID-19) пу- протоколы, в том числе BLUE-протокол)
тем установки датчика на уровне стандарт- [27, 28]; последовательное обзорное скани-
ных зон 7, 8, 9 и 10, но как можно дорзаль- рование костальной (реберной) поверхности
нее (дополнительные зоны только при по- легких через все межреберья; прицельное
ложении пациента на спине – 7доп, 8доп, исследование апикальных отделов легких
9доп и 10доп). Врач начинает ультразву- из супрастернального и надключичного до-
ковое исследование боковой поверхности ступов при подозрении на субплевральный
легких с зоны 7 (7–10), затем переходит туберкулезный процесс; прицельное иссле-
на описанные выше зоны 7 доп, 8 доп, 9 доп дование базальных отделов нижней доли
и 10доп и заканчивает осмотром передней правого легкого субкостально для исклю-
поверхности в зонах 11–14. Или проводит чения онкологической патологии легких,
исследование в другом удобном для себя по- распространяющейся на диафрагму [29,
рядке. 30] и др. Описание и критика огромного
В случае затруднения визуализации по количества предложенных подходов не
различным причинам (например, подкож- являются задачами данного Консенсусного
ная эмфизема, пневмоторакс, невозмож- заявления. Для ультразвукового исследо-
ность повернуть лежачего пациента на бок вания легких в условиях пандемии
для визуализации задних отделов и др.) COVID-19 нами рекомендован стандарти-
в зонах, недоступных для осмотра, ставит- зованный 14-зонный протокол, предложен-
ся знак “Х” (см. Приложение 1 и 2). ный итальянскими коллегами, основан-
Если врач, проводящий ультразвуковое ный на практическом опыте работы с па-
исследование у пациентов с предполагае- циентами COVID-19, учитывающий спец-
мым или верифицированным диагнозом ифику нового коронавируса SARS-CoV-2,
“COVID-19” в конкретном учреждении, опубликованный в известном рецензируе-
придерживается другой стандартизован- мом журнале [4].
ной технологии, которая хорошо знакома
клиницистам данного учреждения, нет не- Рекомендации по настройке ультразву-
обходимости менять подходы. Однако надо кового аппарата [4]
учитывать специфику пневмонии при 1) Используйте режим единственной зоны
COVID-19, связанную с ультразвуковой се- фокуса (без мультифокусировки), устанав-
миотикой с учетом неравномерного вовле- ливая зону фокуса на линию плевры.
чения легких в патологический процесс, 2) Механический индекс (MI) должен на-
преимущественного поражения задних ходиться на низком уровне (начните с 0,7
нижних отделов. Также надо учитывать и уменьшите его еще больше, если это не
высокий риск инфицирования при непосред- ухудшает качество изображения). Высокий
ственном контакте с пациентами, в усло- MI, длительно применяемый в процессе
виях которого постоянно находится врач исследования, может привести к поврежде-
ультразвуковой диагностики. нию легкого [26].
Для облегчения интерпретации данных 3) Избегайте насколько возможно эффек-
и удобства динамического контроля пред- та насыщения серой шкалы (пересвечива-
ложена оценка ультразвуковых изменений ния экрана) – контролируйте общее усиле-
в легких по градациям в каждой из 14 зон ние (Gain).
(см. с. 63). 4) Избегайте использования косметичес-
ких фильтров и специальных методов визу-
Обоснование стандартизированной ализации, таких как гармоническая визуа-
технологии ультразвукового исследования лизация, подавление спекл-шумов, цвето-
легких при COVID-19 вое допплеровское картирование, многолу-
В настоящее время нет единого подхода чевое сканирование и т.д.
к оценке состояния легких при ультразву- 5) Достигайте максимально возможной
ковом исследовании. Представлено мно- частоты кадров (например, путем отключе-
жество подходов, которые используются ния функции персистенса, отключения
с разными целями, включая стандартные функции одномоментной фокусировки по
зонные протоколы (от 4 до 28 зон, а именно нескольким точкам и т.д.).

56
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

6) Сохраняйте данные в формате DICOM. Положение 4b.


Если это невозможно, сохраняйте данные В условиях быстрого распространения
непосредственно в виде кинопетель. COVID-19 рекомендуется использование
стандартизированной технологии ультра-
Факторы, ограничивающие возможно- звукового исследования легких с использо-
сти ультразвукового исследования легких ванием 14 зон сканирования. Если врач,
1. Воздушная легочная ткань между проводящий ультразвуковое исследование
грудной стенкой и патологическим процес- у пациентов с предполагаемым или верифи-
сом, при этом ее толщина не имеет значе- цированным диагнозом “COVID-19” в кон-
ния, поскольку полное отражение ультра- кретном учреждении, придерживается дру-
звуковых волн происходит уже от воздуха в гой стандартизованной технологии, кото-
субплевральных альвеолах. Таким обра- рая хорошо знакома клиницистам данного
зом, патологические изменения в легких, учреждения, нет необходимости менять
не прилежащие к висцеральной плевре, подходы. Однако надо учитывать специфи-
невозможно оценить с помощью ультразву- ку пневмонии при COVID-19, связанную с
кового исследования. Поэтому ультразву- ультразвуковой семиотикой с учетом не-
ковое исследование легких будет всегда равномерного вовлечения легких в патоло-
уступать компьютерной томографии как гический процесс, преимущественного по-
минимум в оценке распространенности па- ражения задних нижних отделов. Также
тологического процесса. надо учитывать высокий риск инфицирова-
2. Костные структуры (грудина, позво- ния при непосредственном контакте с паци-
ночник, отчасти костные отделы ребер) [31] ентами, в условиях которого постоянно на-
при условии, что исключены (1) возмож- ходится врач ультразвуковой диагностики.
ность визуализации патологического про-
цесса за счет смещения самих костных 4с. Ультразвуковая семиотика
структур (например, смещение лопатки пневмонии при COVID-19
при отведении плеча вперед, смещение ре- Ультразвуковые признаки пневмонии
бер при поднятии руки вверх), (2) возмож- при COVID-19
ность смещения объекта исследования от- Ультразвуковые признаки, которые мо-
носительно костных структур (например, гут визуализироваться у пациентов с пнев-
при дыхании) или (3) возможность исполь- монией при COVID-19 [4, 24, 25, 31–54],
зования другого доступа для ультразвуко- представлены ниже (рис. 2–11).
вого сканирования (например, субкосталь- 1. Неровность плевральной линии.
ный трансабдоминальный доступ). 2. Утолщение плевральной линии.
3. Эмфизема мягких тканей грудной 3. Прерывистость плевральной линии.
стенки. 4. Появление В-линий в различных ва-
4. Пневмоторакс в проекции патологиче- риантах – единичные, множественные и
ского процесса на грудную стенку. сливающиеся (“белое легкое”).
5. Избыточная толщина [31] и анатоми- 5. Консолидация.
ческие особенности строения подкожно- 6. Отсутствие плевральной линии по по-
жировой клетчатки, влияющие на ее отра- верхности консолидации.
жающую способность и приводящие к зна- 7. Воздушная эхобронхограмма, которая
чительному поглощению и рассеиванию может визуализироваться в консолидации.
ультразвуковых волн и, как следствие, 8. Плевральный выпот.
сильному затуханию их в мягких тканях 9. Появление A-линий на стадии выздо-
грудной стенки. ровления.
Надо отметить, что наличие значитель- Сводные данные по ультразвуковым при-
ного плеврального выпота является ограни- знакам легочных изменений, встречаю-
чительным фактором при использовании щимся при COVID-19, представлены в таб-
высокочастотных датчиков и в большин- лице [4, 24, 25, 31–33, 36, 38–54].
стве случаев не препятствует визуализации Далее даны определения используемых
патологических изменений в легких низко- терминов, а также краткая анатомическая
частотными датчиками. и физическая основа их возникновения.

57
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

Рис. 2. Возможная ультразвуковая картина


3 при градации 0 – отсутствие патологических
4 изменений. Определяются тонкая ровная плев-
ральная линия (1) и А-линии (2). 3 – слой под-
кожно-жировой клетчатки, 4 – мышечный
1 слой. Датчик расположен вдоль межреберного
промежутка. Пациент без COVID-19.
Эхограмма предоставлена Д.В. Сафоновым.

Рис. 3. Возможная ультразвуковая картина


1 1 при градации 1а – умеренные интерстициаль-
ные изменения. Определяются неровная пре-
рывистая плевральная линия и множествен-
ные В-линии. 1 – прерывистость плевральной
2 линии. 2 – B-линии. Датчик расположен
2 вдоль межреберного промежутка. Пациент
без COVID-19. Эхограмма предоставлена
Д.В. Сафоновым.

Рис. 4. Возможная ультразвуковая картина


1 при градации 1а+ – умеренные интерстициаль-
3 ные изменения с мелкой (до 1 см) консолида-
цией. Определяются мелкая гипоэхогенная
консолидация (до 1 см), неровная утолщенная
плевральная линия и множественные В-линии.
2 1 – плевральная линия, 2 – B-линии, 3 – мел-
кая консолидация, 4 – А-линия, перекрытая
В-линиями. Датчик расположен вдоль межре-
берного промежутка. Пациент без COVID-19.
4 Эхограмма предоставлена Д.В. Сафоновым.

58
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

Рис. 5. Возможная ультразвуковая картина


при градации 1б – выраженные интерстици- а
1
альные изменения. а – определяются утолщен-
ная неровная плевральная линия (1), широкие
сливающиеся В-линии – “белое легкое” (2).
Датчик расположен вдоль межреберного про- 2
межутка. Пациент без COVID-19. Эхограмма
предоставлена Д.В. Сафоновым. б – определя-
ются утолщенная неровная плевральная линия
(1), сплошной эхогенный фон за плевральной
линией – “белое легкое” (2). Датчик располо-
жен вдоль межреберного промежутка. Пациент
без COVID-19. Эхограмма предоставлена
Д.В. Сафоновым. в – определяются утолщен-
ная неровная плевральная линия (1), сплош-
ной эхогенный фон за плевральной линией – б 1
“белое легкое” (2). 3 – тени от ребер. Датчик
расположен перпендикулярно межреберью.
Пациент с COVID-19. Эхограмма предоставле-
на М.Н. Кириченко.

в
1

3 3
2

59
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

Рис. 6. Возможная ультразвуковая картина


1
при градации 1б+ – выраженные интерстици-
3 4 3 альные изменения с мелкими (до 1 см) консо-
лидациями. Определяются утолщенная неров-
ная плевральная линия (1), широкие сливаю-
щиеся В-линии – “белое легкое” (2), мелкие
консолидации (3). 4 – небольшой анэхогенный
паракостальный плевральный выпот. Датчик
2 расположен вдоль межреберного промежутка.
Пациент без COVID-19. Эхограмма предостав-
лена Д.В. Сафоновым.

а б
2 2 1
1 1
1
1

3 2
4 3 2

Рис. 7. Возможная ультразвуковая картина при градации 2 – кортикальная консолидация. а – определя-


ются кортикальная консолидация с отсутствием плевральной линии по поверхности (1), утолщенная
неровная плевральная линия вне зоны консолидации (2), В-линии позади плевральной линии и зоны
консолидации (3), неровные местами нечеткие границы с глубжележащей легочной тканью (4). б – опре-
деляются протяженная вдоль поверхности легкого кортикальная консолидация (1) с неровными места-
ми нечеткими границами с глубжележащей воздушной легочной тканью (2). Плевральная линия по
поверхности консолидации не визуализируется. Датчик расположен вдоль межреберного промежутка.
Пациенты без COVID-19. Эхограммы предоставлены Д.В. Сафоновым.

2 2 Рис. 8. Возможная ультразвуковая картина


1
при градации 2+ – кортикальная консолида-
ция на фоне выраженных интерстициальных
изменений в прилежащей легочной ткани
4 сбоку от консолидации. Определяются корти-
кальная консолидация с отсутствием плев-
ральной линии по поверхности (1), утолщен-
3 3 ная неровная плевральная линия вне зоны
консолидации (2), сплошной эхогенный фон
(“белое легкое”) позади зоны кортикальной
консолидации и плевральной линии (3), неров-
ные местами нечеткие границы консолидации
с глубжележащей легочной тканью (4). Датчик
расположен вдоль межреберного промежутка.
Пациент без COVID-19. Эхограмма предостав-
лена Д.В. Сафоновым.

60
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

а 1 б 1
2

3
2
3

Рис. 9. Возможная ультразвуковая картина при градации 3 – примеры (а, б) обширной консолидации с
воздушной эхобронхограммой. Определяется обширная консолидация (1) с воздушной эхобронхограм-
мой (2). Плевральная линия по поверхности консолидации не визуализируется. Неровные местами
нечеткие границы с глубжележащей легочной тканью (3). Датчик расположен вдоль межреберного про-
межутка. Пациенты без COVID-19. Эхограммы предоставлены Д.В. Сафоновым.

Рис. 10. Ультразвуковые признаки пневмонии:


неровность плевральной линии (1), утолщение
плевральной линии (2), прерывистость плев-
ральной линии (3), сливающиеся в сплошную 6
зону В-линии (“белое легкое”) (4), а также 3 1 7
небольшой анэхогенный паракостальный
плевральный выпот (5). 6 – париетальная плев- 5
ра, 7 – диафрагма, 8 – печень. Датчик располо- 2
жен перпендикулярно межреберью. Пациент
без COVID-19. Эхограмма предоставлена 4 8
Д.В. Сафоновым.

Рис. 11. Появление A-линий на стадии выздо-


ровления: участок умеренно утолщенной
и неровной плевральной линии (1) с единичной 3
В-линией (2) сменяется тонкой плевральной 1
линией (3) с появлением позади нее А-линии
(4). Датчик расположен вдоль межреберного
промежутка. Пациент без COVID-19. Эхо-
4
грамма предоставлена Д.В. Сафоновым.

61
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

Ультразвуковая терминология ставляют собой реверберации типа повтор-


Плевральная линия (см. рис. 2) – в норме ного эха, которые возникают из-за повтор-
тонкая, четкая и ровная гиперэхогенная ного переотражения ультразвуковой волны
линия, подвижная при дыхании и располо- между поверхностями датчика и воздушно-
женная вплотную к внутренней границе го легкого и являются важным признаком
межреберных мышц. Плевральная линия нормального состояния субплевральных от-
возникает при отражении ультразвука на делов легкого и висцеральной плевры [55].
границе с воздухом в субплевральных аль- В-линии (см. рис. 3–5) отходят непосред-
веолах и является ультразвуковым изобра- ственно от плевральной линии в виде верти-
жением поверхности воздушного легкого. кально расположенных узких или широких
Хотя линия называется плевральной, сле- гиперэхогенных полос, которые, постепен-
дует знать, что эхосигнал от тонкой висце- но расширяясь при использовании конвекс-
ральной плевры, плотно прилежащей к по- ного датчика и не расширяясь при исполь-
верхности воздушного легкого, значитель- зовании линейного датчика, распространя-
но ниже по мощности, чем тотальное отра- ются до конца изображения без затухания
жение ультразвука от воздуха, и не опреде- и при дыхании смещаются синхронно
ляется на его фоне. При сканировании па- с плевральной линией. В физическом смыс-
раллельно межреберью плевральная линия ле они представляют собой реверберации
видна на всем протяжении, а при сканиро- типа хвоста кометы, которые возникают
вании перпендикулярно ему перекрывает- вследствие многократных ревербераций на
ся акустическими тенями от костной части уровне субплевральных альвеол [55]. В нор-
выше и ниже расположенных ребер. При ме допустима визуализация менее 3 В-ли-
использовании низкочастотных конвекс- ний в одном межреберье, 3 и более В-линии
ных датчиков париетальная и висцераль- в одном межреберье являются признаком
ная плевра и щелевидная плевральная по- патологических изменений в интерстици-
лость между ними не дифференцируются. альной ткани легкого [56, 57]. Максималь-
Визуализация воздушной легочной ткани ным выражением интерстициальных изме-
на глубину невозможна, так как ультра- нений в легком является ультразвуковая
звук диагностических частот распростра- картина в виде широких сливающихся
няется в воздухе на незначительное рассто- В-линий или сплошного высокоэхогенного
яние [55]. фона без дифференцировки отдельных
Висцеральная плевра может определять- В-линий – “белое легкое”.
ся на поверхности консолидации в виде Консолидация является обобщающим
очень тонкой эхогенной линии, смещаю- термином, под которым понимается тех
щейся вместе с ней при дыхании. По сравне- или иных размеров зона безвоздушной
нию с плевральной линией она значительно легочной ткани независимо от причины ее
тоньше, менее эхогенная и не вызывает ни- возникновения, в том числе вследствие вос-
каких артефактов. палительной экссудации при пневмонии
Париетальная плевра может опреде- [55]. Обратите внимание, что на поверхно-
ляться в виде такой же тонкой линии, как сти консолидации может определяться вис-
висцеральная плевра, но расположенной на церальная плевра в виде очень тонкой эхо-
внутренней поверхности межреберных генной линии (тоньше плевральной линии,
мышц и неподвижной при дыхании, видна визуализируемой сбоку от консолидации).
только при наличии плеврального выпота. Мелкие консолидации (размером менее
А-линии (см. рис. 2) имеют вид тонких 1 см) характеризуются однородной струк-
параллельных горизонтальных полос, рас- турой и пониженной эхогенностью (см. рис.
положенных позади плевральной линии 4, 6), в более крупных консолидациях на
на равном расстоянии одна от другой и убы- фоне пониженной эхогенности могут визуа-
вающих по интенсивности с увеличением лизироваться отдельные гиперэхогенные
расстояния от датчика. Первая А-линия включения (см. рис. 7, 8) и (или) воздушная
(самая близкая к плевральной линии) опре- эхобронхограмма (см. рис. 9).
деляется на том же расстоянии от плевраль- Воздушная эхобронхограмма (аэроэхо-
ной линии, что и кожа от плевральной ли- бронхограмма) (см. рис. 9) в гипоэхогенной
нии. В физическом смысле А-линии пред- консолидации имеет вид линейных гипер-

62
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

эхогенных сигналов различной протяжен- несмотря на вероятность ложно-положи-


ности, радиально расходящихся к перифе- тельного результата.
рии и ветвящихся под острым углом, или Следует помнить, что ультразвуковая
последовательно расположенных цепочек картина консолидации легочной ткани мо-
коротких гиперэхогенных сигналов, пере- жет возникать вследствие следующих ос-
межающихся с короткими гипоэхогенны- новных причин:
ми участками. Они возникают при отраже- – воспалительная экссудация при пнев-
нии ультразвуковых волн от воздуха в про- монии;
свете бронхов, сохранивших воздушность – обтурационный ателектаз доли при
полностью или частично, когда наряду полной обтурации долевого бронха опухо-
с воздухом в них присутствуют мелкие ско- лью;
пления воспалительного экссудата [55]. – компрессионный ателектаз при сдавле-
Кортикальная локализация – условное нии массивным плевральным выпотом;
обозначение расположения измененных – функциональный ателектаз при невоз-
участков легочной ткани вдоль висцераль- можности полноценных дыхательных дви-
ной плевры (реберной, диафрагмальной, жений;
медиастинальной, междолевой) [2]. С пози- – инфаркт легкого при тромбоэмболии
ций чрескожной ультразвуковой диагно- мелких ветвей легочной артерии;
стики нас главным образом интересуют те – очаговый субплевральный фиброз и др.
измененные участки (консолидации), кото- [30, 58].
рые расположены вдоль реберной плевры. Повторимся, что в условиях быстрого
распространения COVID-19 при наличии
Дифференциально-диагностические ряды лабораторного или рентгенологического
Следует помнить, что В-линии не явля- подтверждения диагноза по умолчанию на
ются специфичным ультразвуковым при- первое место выходит подозрение на спец-
знаком пневмонии при COVID-19. B-линии ифическую пневмонию, что и должен иметь
наблюдаются при различных заболеваниях в виду врач ультразвуковой диагностики,
и патологических состояниях, протекаю- несмотря на вероятность ложно-положи-
щих с интерстициальными изменениями тельного результата. Примеры ультразву-
в легких. У взрослых можно выделить 5 ос- ковых заключений в конце протокола уль-
новных причин появления интерстициаль- тразвукового исследования легких приве-
ных изменений: дены в конце Приложения 1.
– интерстициальная пневмония, в том
числе при COVID-19; Градации ультразвуковых изменений
– кардиогенный интерстициальный отек в легких [По 4, с изменениями]
легкого; Для облегчения интерпретации данных
– острый респираторный дистресс-син- и удобства динамического контроля предло-
дром; жена оценка ультразвуковых изменений
– интерстициальный фиброз легкого; в легких по градациям. Оценка по града-
– интерстициальный отек при гиповен- циям проводится в каждой из 14 зон
тиляции легкого и др. [29, 55]. (см. с. 51).
При ультразвуковом исследовании лег- 0 – отсутствие патологических измене-
ких для определения причины интерстици- ний (см. рис. 2). Определяется тонкая чет-
альных изменений необходимо обязательно кая ровная плевральная линия с несколь-
учитывать клинико-анамнестические дан- кими А-линиями и без В-линий или
ные пациента, для дальнейшей точной диаг- с В-линиями в количестве менее 3 в одном
ностики требуется компьютерная томогра- межреберье.
фия груди [29, 55]. В условиях быстрого 1а – умеренные интерстициальные изме-
распространения COVID-19 при наличии нения (см. рис. 3). Определяются неизме-
лабораторного или рентгенологического ненная или утолщенная неровная плев-
подтверждения диагноза по умолчанию на ральная линия и множественные В-линии.
первое место выходит подозрение на спец- Напоминаем, что в норме допустима визуа-
ифическую пневмонию, что и должен иметь лизация только 1 или 2 В-линий (менее 3)
в виду врач ультразвуковой диагностики, в одном межреберье.

63
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

1б – выраженные интерстициальные из- В одной зоне сканирования возможно


менения (см. рис. 5). Определяются утол- сочетание А-линий и В-линий. Подобная
щенная неровная плевральная линия и сли- эхографическая картина наблюдается
вающиеся В-линии вплоть до сплошного на границе интерстициальных изменений
эхогенного фона за плевральной линией – (В-линии) с неизмененной легочной тка-
“белое легкое”. нью (А-линии).
При градациях 1а и 1б по ходу плевраль- 2 – кортикальная консолидация (корти-
ной линии могут определяться мелкие кальные консолидации) (см. рис. 7). Консо-
однородные чаще гипоэхогенные зоны лидация определяется в виде гипоэхоген-
(консолидации) (см. рис. 4, 6) с четкими ной зоны размерами более 1 см, с неодно-
контурами, овальной или треугольной родной структурой за счет отдельных
формы (с вершиной вглубь легкого), мелких гиперэхогенных включений, от-
не превышающие 1 см. В месте визуа- сутствием по поверхности плевральной
лизации данных зон плевральная линия линии (возможной визуализацией по по-
может прерываться и исчезать.. Позади верхности тонкой висцеральной плевры),
мелких гипоэхогенных консолидаций неровными нечеткими границами с глуб-
(уже при достижении ими размеров в не- жележащей легочной тканью, сливающи-
сколько миллиметров) могут возникать мися B-линиями позади консолидации.
В-линии. Появление мелких консолида- При выявлении в легочной ткани вне
ций следует расценивать как дополни- зоны консолидации (сбоку от консолида-
тельный ультразвуковой признак, более ции) ультразвуковых признаков выражен-
точно характеризующий патологичес- ных интерстициальных изменений (то есть
кие изменения в легком, поэтому их на- эхографической картины “белого легкого”)
личие следует отмечать в протоколе. их следует отметить в протоколе знаком
Для этого к соответствующей градации «+», то есть градация 2+.
интерстициальных изменений прибав- 2+ – кортикальная консолидация (кор-
ляется знак «+», то есть 1а+ и 1б+. тикальные консолидации) (гипоэхогенная
Таким образом: зона с неоднородной структурой за счет от-
1а+ – умеренные интерстициальные из- дельных мелких гиперэхогенных включе-
менения с мелкой консолидацией (мелкими ний, отсутствием по поверхности плевраль-
консолидациями) (см. рис. 4). Определя- ной линии (возможной визуализацией по
ются неизмененная или утолщенная неров- поверхности тонкой висцеральной плевры),
ная в отдельных местах прерывистая плев- неровными нечеткими границами с глубже-
ральная линия с единичной или нескольки- лежащей легочной тканью, сливающимися
ми мелкими гипоэхогенными субплевраль- B-линиями позади консолидации) и при-
ными консолидациями и множественные знаки выраженных интерстициальных из-
В-линии. Напоминаем, что в норме допу- менений в прилежащей легочной ткани сбо-
стима визуализация только 1 или 2 В-линий ку от консолидации (сливающиеся В-линии
(менее 3) в одном межреберье. вплоть до сплошного эхогенного фона за
1б+ – выраженные интерстициальные из- плевральной линией – “белое легкое”) (см.
менения с мелкой консолидацией (мелкими рис. 8).
консолидациями) (см. рис. 6). Определяются Обратите внимание! Градация 2 соот-
утолщенная неровная в отдельных местах ветствует кортикальной консолидации
прерывистая плевральная линия с единич- (кортикальным консолидациям). Знак
ной или несколькими мелкими гипоэхоген- «+» добавляет дополнительную инфор-
ными субплевральными консолидациями мацию о наличии выраженных интерсти-
и сливающиеся В-линии вплоть до сплош- циальных изменений легочной ткани сбо-
ного эхогенного фона за плевральной лини- ку от консолидации. Если консолидация
ей – “белое легкое”. занимает весь сектор сканирования (то
Обратите внимание! Градация 1 соот- есть в поле зрения больше ничего не попа-
ветствует интерстициальным измене- дает), то она соответствует градации 2.
ниям. Знак «+» добавляет дополнитель- 3 – обширная консолидация с воздушной
ную информацию о наличии мелкой кон- эхобронхограммой (см. рис. 9). Крупная
солидации (мелких консолидаций). зона консолидации, распространяющаяся

64
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

по всей поверхности легкого в секторе ска- исследовании. Однако их применение не


нирования и проникающая глубоко в его имеет прикладного значения в условиях
паренхиму, с отсутствием по поверхности пандемии COVID-19, о чем говорят сами
плевральной линии (возможной визуализа- составители этих оценочных шкал [32].
цией по поверхности тонкой висцеральной Еще раз подчеркнем, что представленные
плевры), неровными нечеткими границами выше градации могут не соответство-
с окружающей легочной тканью (если по- вать клинической степени тяжести па-
следняя визуализируется) и наличием циента, поэтому их категорически нель-
в структуре воздушной эхобронхограммы. зя использовать для этого. Исследова-
Мы целенаправленно не приводим коли- тели, представляющие градации измене-
чественных параметров для разграничения ния легких при ультразвуковом исследова-
кортикальной и обширной консолидации, нии при COVID-19, не сходятся даже в опре-
поскольку (1) измерение занимает время, делении того, что является градацией 3.
(2) измерение мало воспроизводимо и (3) Так, G. Soldati et al. [4] градацию 3 описы-
полученная цифра принципиально ничего вают, как “белое легкое” с наличием или
не меняет. отсутствием больших консолидаций, а гра-
При сомнениях в оценке градаций целе- дацию 2 – как наличие малых и больших
сообразно выбирать более высокую града- консолидаций с эффектом “белого легкого”
цию. позади них. M.J. Smith et al. [33] градацию
Обратите внимание! Градации могут 3 описывают как наличие обширной консо-
не соответствовать клинической степе- лидации, а градацию 2 как “белое легкое”
ни тяжести пациента. с наличием или отсутствием малых консо-
Плевральный выпот (см. рис. 10) может лидаций. По данным W. Lu et al. [31], при
визуализироваться в виде анэхогенного подсчете баллов для оценки степени тя-
пространства между париетальной и висце- жести поражения легких при COVID-19
ральной плеврой (между грудной стенкой использовались следующие критерии: на-
или диафрагмой и поверхностью легкого), личие консолидации соответствует 3 бал-
имеет различные размеры и форму в зави- лам, а сливающиеся B-линии – 2 баллам.
симости от объема и распределения жид- Вы видите, что подходы отличаются прин-
кости в плевральной полости. В малых ко- ципиально. Идеальной шкалы на сегод-
личествах выпот сначала скапливается няшний день не существует. Однако пред-
в заднем реберно-диафрагмальном синусе ложенные градации позволяют уменьшить
плевры, по мере увеличения объема распро- время на само ультразвуковое исследова-
страняется в плевральной полости базально ние легких и фиксацию визуализируемых
(между диафрагмой и нижней поверхно- изменений и при этом представить полно-
стью легкого) и паракостально [58]. ценное подробное описание происходящих
Выбранные градации соответствуют уль- в легких изменений.
тразвуковой семиотике пневмонии при
COVID-19. По данным W. Lu et al. [31], пред- Протокол ультразвукового исследова-
ставляющим ультразвуковую картину лег- ния
ких у 30 пациентов с подтвержденным диа- Обновленные протоколы ультразвуково-
гнозом “COVID-19” с легкой, средней и тя- го исследования при диагностике и дина-
желой степенью тяжести изменений по дан- мическом наблюдении за состоянием лег-
ным компьютерной томографии, в большин- ких при COVID-19 с вариантами заключе-
стве случаев встречается интерстициальный ний, в которых используются стандартизи-
симптомокомплекс, то есть градации 1а рованная технология и градации, представ-
(1а+) и 1б (1б+). Авторы описывают нали- лены в Приложении 1 и 2.
чие умеренных и выраженных интерстици-
альных изменений у 90% (27 из 30) пациен- Положение 4c.
тов, консолидаций – у 20% (6 из 30) [31]. В условиях быстрого распространения
COVID-19 для уменьшения времени на само
Предложено использование различных ультразвуковое исследование легких и фик-
шкал оценки степени аэрации (тяжести сацию визуализируемых изменений, а так-
поражения) легких при ультразвуковом же для облегчения интерпретации данных

65
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

и удобства динамического контроля реко- нет достаточного количества научных дан-


мендуется оценка ультразвуковых измене- ных для оценки тяжести поражения легких
ний в легких по градациям. Однако необхо- с помощью ультразвукового исследования.
димо отметить, что любая оценка по уль- Результаты ультразвукового исследования
тразвуковым градациям (баллам, степеням легких должны сопоставляться с клинико-
и др.), используемая при COVID-19, не со- лабораторной картиной и данными компью-
ответствует клиническим степеням тяже- терной томографии. Самостоятельного зна-
сти и выраженности изменений легких по чения при COVID-19 они не имеют [1].
данным компьютерной томографии (оце- Это не противоречит зарубежным подхо-
нить объем поражения легкого, на основа- дам. По данным Немецкого общества уль-
нии которого ставится степень поражения тразвуковой диагностики в медицине
(КТ1–4), при ультразвуковом исследова- (Deutsche Gesellschaft fur Ultraschall in der
нии легких невозможно). Medizin (DEGUM)), перед выполнением уль-
тразвукового исследования легких врач
должен познакомиться с результатами
5. Место ультразвуковой диагностики компьютерной томографии или рентгено-
в алгоритме обследования графии [60]. По данным Международного
и динамического наблюдения консенсусного заявления авторитетного об-
пациентов с COVID-19 щества Флейшнера, роль ультразвукового
Актуальная информация о месте ультра- исследования легких при COVID-19 в рам-
звуковой диагностики в алгоритме обследо- ках визуализационных технологий до кон-
вания и динамического наблюдения паци- ца не определена [61].
ентов с COVID-19 представлена в 6-й версии Еще раз хочется остановиться на ключе-
Временных методических рекомендаций вом моменте: применение ультразвукового
Министерства здравоохранения “Профи- исследования как дополнительного иссле-
лактика, диагностика и лечение новой дования легких возможно только при на-
коронавирусной инфекции (COVID-19)” [1] личии подготовленного персонала, имею-
и во 2-й версии Временных согласительных щего опыт проведения ультразвукового ис-
методических рекомендаций Российского следования легких [1].
общества рентгенологов и радиологов По данным Немецкого общества ультра-
(РОРР) и Российской ассоциации специа- звуковой диагностики в медицине (Deutsche
листов ультразвуковой диагностики в ме- Gesellschaft fur Ultraschall in der Medizin
дицине (РАСУДМ) “Методы лучевой диаг- (DEGUM)), при ультразвуковом исследова-
ностики пневмонии при новой коронави- нии легких защита врача имеет наивысший
русной инфекции COVID-19” [59]. приоритет [60], что мы полностью поддер-
Безусловно, актуальную на момент на- живаем. Как уже было сказано, при ультра-
писания этого документа 6-ю версию звуковом исследовании легких целесооб-
Временных методических рекомендаций разно использовать минимальное количес-
Министерства здравоохранения “Профи- тво датчиков, так как каждый из них будет
лактика, диагностика и лечение новой ко- контаминирован коронавирусом, то есть
ронавирусной инфекции (COVID-19)” необ- будет подлежать тщательной очистке и де-
ходимо читать в оригинале. В нее внесены зинфекции после осмотра каждого пациен-
значительные конструктивные изменения, та. Целесообразна минимизация времени
касающиеся ультразвукового исследова- проведения ультразвукового исследования
ния легких по сравнению с 5-й версией до- легких за счет использования стандартизи-
кумента. Например, четко сформулировано рованных технологических протоколов,
положение (с. 23) о том, что использование что поможет снизить риск инфицирования
ультразвукового исследования легких для врача. Врач должен проводить ультразву-
оценки динамики возможно только при ковое исследование в средствах индивиду-
условии наличия (1) первоначальной ин- альной защиты, поскольку он имеет непо-
формации об истинном объеме и причине средственный контакт с инфицированными
поражения легких и (2) подготовленного и потенциально инфицированными паци-
врачебного персонала [1]. В документе ентами [1]. Пациент при этом должен быть
(с. 131) также четко сформулировано, что в маске (за исключением пациентов, нахо-

66
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

дящихся на искусственной и вспомогатель- 8) Ультразвуковое исследование легких


ной вентиляции легких). Вместе с тем ми- не может заменить рентгенографию и ком-
нимизация времени и количества исполь- пьютерную томографию груди в динамиче-
зуемых датчиков не должна мешать полу- ском наблюдении пациентов с пневмонией
чению адекватной диагностической инфор- при COVID-19, но при увеличении потока
мации. пациентов может быть включено в рацио-
нальный алгоритм динамического наблю-
Положение 5. дения при условии наличия (1) первона-
1) С помощью ультразвукового исследо- чальной информации об истинном объе-
вания легких нельзя поставить диагноз ме и причине поражения легких и (2)
“COVID-19”. подготовленного врачебного персонала.
2) С помощью ультразвукового исследо- 9) При наличии клинических показаний
вания легких нельзя исключить диагноз ультразвуковая диагностика может приме-
“COVID-19”. няться для оценки состояния других анато-
3) Результаты ультразвукового исследо- мических областей и отдельных органов
вания легких должны сопоставляться с целью выявления патологических изме-
с клинико-лабораторной картиной и дан- нений и оценки их динамики, однако в при-
ными компьютерной томографии. Само- оритете должен быть принцип разумной
стоятельного значения при COVID-19 они достаточности. Обязательным является
не имеют. проведение ультразвуковых исследований
4) Нет достаточного количества науч- по экстренным показаниям. Обследования,
ных данных для использования ультразву- не являющиеся необходимыми, следует от-
кового исследования легких при сортиров- ложить или отменить, чтобы свести к ми-
ке пациентов с подозрением или подтверж- нимуму возможность контактов здоровых
денным диагнозом “COVID-19”. пациентов с пациентами группы риска по
5) Нет достаточного количества науч- COVID-19 в условиях медицинской органи-
ных данных для оценки тяжести пораже- зации. При невозможности отмены плано-
ния легких с помощью ультразвукового вых ультразвуковых исследований для
исследования. Результаты ультразвуково- уменьшения риска заражения COVID-19
го исследования легких должны сопостав- важно: (1) соблюдать расписание приема
ляться с клинико-лабораторной картиной с сохранением необходимого времени на
и данными компьютерной томографии. каждого пациента; (2) увеличить интерва-
Самостоятельного значения при COVID-19 лы между пациентами, чтобы избежать
они не имеют. скопления ожидающих пациентов; (3) обес-
6) Динамическое наблюдение на дому за печить расстояние между креслами для
состоянием легких при ультразвуковом ис- ожидания не менее 2 м друг от друга.
следовании у пациентов с подозрением или 10) Необходимо обязательное соблюде-
подтвержденным диагнозом “COVID-19” ние всех правил безопасности работы персо-
сопряжено с высоким риском распростра- нала и дезинфекции помещений и оборудо-
нения инфекции, что делает данное приме- вания независимо от того, по какой причине
нение ультразвукового исследования неце- проводится ультразвуковое исследование
лесообразным. пациентам с подозрением или подтверж-
7) Ультразвуковое исследование легких денным диагнозом “COVID-19”.
не может заменить рентгенографию и ком- 11) При проведении ультразвуковых ис-
пьютерную томографию груди в диагно- следований пациент должен быть в маске
стике пневмонии у пациентов с подозре- (за исключением пациентов, находящихся
нием или подтвержденным диагнозом на ИВЛ и вспомогательной вентиляции лег-
“COVID-19”, но при увеличении потока ких) для снижения риска инфицирования
больных может быть включено в рацио- врача, который непосредственно контакти-
нальный алгоритм диагностики пневмонии рует с инфицированными и потенциально
для отдельных групп пациентов (например, инфицированными пациентами.
беременные, новорожденные) при условии 12) Рекомендации могут быть пересмо-
наличия подготовленного врачебного трены по мере поступления новых научных
персонала. данных.

67
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

Ïðèëîæåíèå 1
Ïðîòîêîë óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ ëåãêèõ
â óñëîâèÿõ COVID-19
Стандартная титульная часть.

Прибор: стационарный, портативный (нужное подчеркнуть).


Датчик: конвексный, линейный, секторный фазированный, микроконвексный (нужное подчеркнуть).
Положение пациента: сидя (стоя), лежа на спине, лежа на животе (нужное подчеркнуть).
Дыхание: самостоятельное, вспомогательная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких (нужное
подчеркнуть).

Зоны
Зоны сканирования [По 4, с изменениями]
Градации*
сканирования
1
2
3
4
5
6
7
7доп**
8
8доп**
9
9доп**
10
10доп**
11
12
13
14 Градации ультразвуковых изменений в легких:
Х– невозможность визуализации;
* В случае затруднения визуализации в какой-либо зоне 0– отсутствие патологических изменений;
сканирования по различным причинам (например, под- 1а – умеренные интерстициальные изменения;
кожная эмфизема, пневмоторакс, невозможность 1а+ – умеренные интерстициальные изменения
повернуть лежачего пациента на бок для визуализации с мелкой (до 1 см) консолидацией
задних отделов и др.) в столбце “Градации” ставится (мелкими консолидациями);
знак “Х”. 1б – выраженные интерстициальные изменения;
** В случае невозможности повернуть пациента на бок 1б+ – выраженные интерстициальные изменения
необходимо попытаться получить частичное представ- с мелкой (до 1 см) консолидацией (мелкими
ление о задних нижних зонах (которые в настоящее консолидациями);
время считаются “зонами-мишенями” для COVID-19) 2– кортикальная консолидация
путем установки датчика на уровне стандартных зон 7, (кортикальные консолидации);
8, 9 и 10, но как можно дорзальнее. Для этого вводятся 2+ – кортикальная консолидация (кортикальные
дополнительные зоны 7доп, 8доп, 9доп и 10доп. консолидации) на фоне выраженных
В случае стандартной визуализации дополнительные интерстициальных изменений
зоны не используются. в прилежащей легочной ткани сбоку
от консолидации;
3– обширная консолидация с воздушной
эхобронхограммой.

68
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

Примечания: вносится дополнительная информация, выходящая за рамки протокола, например, наличие


плеврального выпота***.
*** Ультразвуковое исследование плевральных полостей является отдельным ультразвуковым исследованием, однако при
визуализации жидкости в плевральной полости необходимо описание данной плевральной полости по стандартному протоколу.
Заключение необходимо формировать по зонам.
Примеры ультразвуковых заключений в конце Протокола
Ультразвуковая картина легких без изменений – по всем зонам правого и левого легкого определяется градация 0. Необходимо
сопоставление с клинико-лабораторной картиной и данными компьютерной томографии (рентгенографии).
Ультразвуковые признаки выраженных интерстициальных изменений левого легкого – в зонах 4 и 5 градация 1б. Остальные зоны
правого и левого легких без ультразвуковых изменений. Необходимо сопоставление с клинико-лабораторной картиной и данными
компьютерной томографии (рентгенографии).
Ультразвуковые признаки кортикальной консолидации на фоне выраженных интерстициальных изменений правого легкого –
в зоне 1 градация 2+; выраженных интерстициальных изменений легких с мелкими консолидациями справа и слева – в зоне 2,
4 и 5 градация 1б+. Остальные зоны правого и левого легких без ультразвуковых изменений. Необходимо сопоставление с клинико-
лабораторной картиной и и данными компьютерной томографии (рентгенографии).
Ультразвуковые признаки обширной консолидации левого легкого с воздушной эхобронхограммой – в зоне 4 и 5 градация 3;
выраженных интерстициальных изменений левого легкого – в зонах 9 и 13 градация 1б; небольшого плеврального выпота слева.
Остальные зоны правого и левого легких без ультразвуковых изменений. Необходимо сопоставление с клинико-лабораторной
картиной и данными компьютерной томографии (рентгенографии).

Предложенный протокол ультразвукового исследования легких легко конвертируется в электронный документ.

69
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

Ïðèëîæåíèå 2
Ëèñò óëüòðàçâóêîâîãî äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ ëåãêèõ
â óñëîâèÿõ COVID-19 (ïðè íåîáõîäèìîñòè)
Стандартная титульная часть.

Даты Зоны сканирования [По 4, с изменениями]


Прибор: стационарный (С),
портативный (П)
Датчик:
конвексный (К),
линейный (Л),
секторный
фазированный (С),
микроконвексный (М)
Положение: сидя (С),
лежа на спине (ЛС),
лежа на животе (ЛЖ)
Дыхание:
самостоятельное (Сам),
вспомогательная
вентиляция легких (ВВЛ),
искусственная вентиляция
легких (ИВЛ)
Зоны сканирования /
Градации*
1
2
3
4
5 Градации ультразвуковых изменений в легких:
6 Х – невозможность визуализации;
7 0 – отсутствие патологических изменений;
1а – умеренные интерстициальные изменения;
7доп** 1а+ – умеренные интерстициальные изменения
8 с мелкой консолидацией (мелкими
консолидациями) (до 1 см);
8доп** 1б – выраженные интерстициальные изменения;
9 1б+ – выраженные интерстициальные изменения
с мелкой консолидацией (мелкими
9доп** консолидациями) (до 1 см);
10 2 – кортикальная консолидация (кортикальные
консолидации);
10доп** 2+ – кортикальная консолидация
11 (кортикальные консолидации) на фоне
выраженных интерстициальных изменений
12 в прилежащей легочной ткани сбоку
13 от консолидации;
3 – обширная консолидация с воздушной
14 эхобронхограммой.

* В случае затруднения визуализации в какой-либо зоне сканирования по различным причинам (например, подкожная эмфизема,
пневмоторакс, невозможность повернуть лежачего пациента на бок для визуализации задних отделов и др.) в столбце “Градации”
ставится знак «Х».
** В случае невозможности повернуть пациента на бок необходимо попытаться получить частичное представление о задних нижних
зонах (которые в настоящее время считаются “зонами-мишенями” для COVID-19) путем установки датчика на уровне стандартных
зон 7, 8, 9 и 10, но как можно дорзальнее. Для этого вводятся дополнительные зоны 7доп, 8 доп, 9доп и 10доп. В случае стандартной
визуализации дополнительные зоны не используются.

При проведении повторных ультразвуковых исследований необходимо формировать заключение по зонам с указанием
динамики ультразвуковых изменений.

70
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ доступа: // https://base.garant.ru/72049970/,


1. Временные методические рекомендации “Профи- свободный. Загл. с экрана. 31.03.2020.
лактика, диагностика и лечение новой коронави- 10. Приказ Министерства труда и социальной защи-
русной инфекции (COVID-19)”. Версия № 6 от ты РФ от 14 марта 2018 г. N 133н “Об утвержде-
28.04.2020. Режим доступа: // http://static. нии профессионального стандарта “Врач скорой
consultant.ru/obj/file/doc/minzdrav_280420.pdf, медицинской помощи”. Режим доступа: //
свободный. Загл. с экрана. 30.04.2020. https://base.garant.ru/71917494/, свободный.
2. Синицын В.Е., Тюрин И.Е., Митьков В.В.; Загл. с экрана. 31.03.2020.
11. Приказ Министерства труда и социальной защи-
Российское общество рентгенологов и радиологов
ты РФ от 14 марта 2018 г. N 140н “Об утвержде-
(РОРР), Российская ассоциация специалистов
нии профессионального стандарта “Врач-карди-
ультразвуковой диагностики в медицине
олог”. Режим доступа: // https://base.garant.
(РАСУДМ). Временные согласительные методи-
ru/71917494/, свободный. Загл. с экрана.
ческие рекомендации Российского общества
31.03.2020.
рентгенологов и радиологов (РОРР) и Российской
12. Приказ Министерства труда и социальной защи-
ассоциации специалистов ультразвуковой диаг-
ты РФ от 19 марта 2019 г. N 154н “Об утвержде-
ностики в медицине (РАСУДМ) “Методы лучевой
нии профессионального стандарта “Врач-пуль-
диагностики пневмонии при новой корона-
монолог”. Режим доступа: // https://base.garant.
вирусной инфекции COVID-19” (версия 1). Опуб-
ru/72221500/, свободный. Загл. с экрана.
ликовано до печати 16.04.2020. Режим досту-
31.03.2020.
па: // http://www.rasudm.org/files/RSR-RASUDM-
13. Клинические рекомендации “Внебольничная
2020-v1-appendix1&2.pdf, свободный. Загл. пневмония” (проект федеральных клинических
с экрана. 30.04.2020. рекомендаций). 2018. Режим доступа: // http://
3. Митьков В.В., Сафонов Д.В., Митькова М.Д., spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-
Алехин М.Н., Катрич А.Н., Кабин Ю.В., klinicheskie-rekomendatsii/, свободный. Загл.
Ветшева Н.Н., Худорожкова Е.Д. Консенсусное с экрана. 31.03.2020.
заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследо- 14. Приказ Министерства здравоохранения РФ от
вании легких в условиях COVID-19 (версия 1) // 29 декабря 2012 г. N 1658н “Об утверждении
Ультразвуковая и функциональная диагнос- стандарта специализированной медицинской
тика. 2020. № 1. С. 24–45. помощи при пневмонии средней степени тяже-
Doi: 10.24835/1607-0771-2020-1-24-45. сти”. Режим доступа: // https://base.garant.
4. Soldati G., Smargiassi A., Inchingolo R. et al. ru/70321000/, свободный. Загл. с экрана.
Proposal for international standardization of the 31.03.2020.
use of lung ultrasound for COVID-19 patients; 15. Приказ Министерства здравоохранения РФ от
a simple, quantitative, reproducible method [pub- 9 ноября 2012 г. N 741н “Об утверждении стан-
lished online ahead of print, 2020 Mar 30] // дарта специализированной медицинской помо-
J. Ultrasound Med. 2020; 10.1002/jum.15285. щи при пневмонии тяжелой степени тяжести
Doi: 10.1002/jum.15285. с осложнениями”. Режим доступа: // https://
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 base.garant.ru/70302382/, свободный. Загл.
октября 2017 г. №804н “Об утверждении номен- с экрана. 31.03.2020.
клатуры медицинских услуг” (с изменениями 16. Abramowicz J.S., Basseal J. Заявление о позиции
и дополнениями от 16 апреля 2019 г.). Режим WFUMB: как безопасно проводить ультразвуко-
доступа: // https://base.garant.ru/71805302/, вое исследование и обеззараживать ультразвуко-
свободный. Загл. с экрана. 31.03.2020. вое оборудование в условиях COVID-19 // Ультра-
6. Федеральный справочник инструментальных звуковая и функциональная диагностика. 2020.
диагностических исследований. Режим досту- № 1. С. 12–23. Doi: 10.24835/1607-0771-2020-1-
па: // https://nsi.rosminzdrav.ru/#!/refbo 12-23. Опубликовано до печати. Режим досту-
ok/1.2.643.5.1.13.13.11.1471, свободный. Загл. па: // http://www.rasudm.org/files/WFUMB-
с экрана. 31.03.2020. Position-Statement-COVID.pdf, свободный. Загл.
7. Приказ Министерства труда и социальной защи- с экрана. 31.03.2020.
ты РФ от 19 марта 2019 г. N 161н “Об утверж- 17. Muller T., Martiny H., Merz E. et al. DEGUM
дении профессионального стандарта “Врач уль- Recommendations on Infection Prevention in Ultra-
тразвуковой диагностики”. Режим доступа: // sound and Endoscopic Ultrasound // Ultraschall
https://base.garant.ru/72222514/, свободный. Med. 2018. V. 39. No. 3. P. 284–303.
Загл. с экрана. 31.03.2020. Doi: 10.1055/s-0044-102006.
8. Приказ Министерства труда и социальной защи- 18. American College of Emergency Physicians
ты РФ от 11 марта 2019 г. N 138н “Об утвержде- Guideline for Ultrasound Transducer Cleaning and
нии профессионального стандарта “Врач функ- Disinfection. 2018. Режим доступа: // https://
циональной диагностики”. Режим доступа: // www.acep.org/globalassets/new-pdfs/policy-state-
https://base.garant.ru/72215854/, свободный. ments/guideline-for-ultrasound-transducer-clean-
Загл. с экрана. 31.03.2020. ing-and-disinfection.pdf, свободный. Загл. с
9. Приказ Минтруда России от 27.08.2018 N 554н экрана. 31.03.2020.
“Об утверждении профессионального стандарта 19. Nyhsen C.M., Humphreys H., Koerner R.J. Infec-
“Врач – анестезиолог-реаниматолог”. Режим tion prevention and control in ultrasound – best

71
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

practice recommendations from the European 31. Lu W., Zhang S., Chen B. et al. A Clinical Study of
Society of Radiology Ultrasound Working Group // Noninvasive Assessment of Lung Lesions in
Insights Imaging. 2017. V. 8. No. 6. P. 523–535. Patients with Coronavirus Disease-19 (COVID-19)
Doi: 10.1007/s13244-017-0580-3. by Bedside Ultrasound [published online ahead of
20. AIUM. Guidelines for Cleaning and Preparing print, 2020 Apr 15] // Ultraschall Med. 2020.
External- and Internal-Use Ultrasound Transducers 10.1055/a-1154-8795. Doi: 10.1055/a-1154-8795.
Between Patients, Safe Handling, and Use of Ultra- 32. Gargani L., Aboumarie H.S. COVID-19: how to use
sound Coupling Gel. 2017. Режим доступа: // and interpret lung ultrasound. EACVI webinar.
https://www.aium.org/accreditation/Guidelines_ Режим доступа: // https://www.escardio.org/
Cleaning_Preparing.pdf, свободный. Загл. с экрана. Education/E-Learning/Webinars/COVID-19-how-
31.03.2020. to-use-and-interpret-lung-ultrasound?utm_
21. Abramowicz J.S., Evans D.H., Fowlkes J.B., medium=Email&utm_source=EACVI&utm_
Marsal K., terHaar G.; WFUMB Safety Committee. campaign=EACVI+-+webinar+-+COVID19+-+how
Guidelines for Cleaning Transvaginal Ultrasound +to+use+and+interpret+lung+ultrasound+-
Transducers Between Patients // Ultrasound Med. +Reminder, свободный. Загл. с экрана.
Biol. 2017. V. 43. No. 5. P. 1076–1079. 30.04.2020.
Doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2017.01.002. 33. Smith M.J., Hayward S.A., Innes S.M., Miller A.
22. Basseal J., Westerway S., Juraja M. et al. Guide- Point-of-care lung ultrasound in patients with
lines for reprocessing ultrasound transducers // COVID-19 – a narrative review [published online
Australas J. Ultrasound Med. V. 20. No. 30–40. ahead of print, 2020 Apr 10] // Anaesthesia. 2020.
23. Poon L.C., Abramowicz J.S., Dall’Asta A. et al. 10.1111/anae.15082. Doi: 10.1111/anae.15082.
ISUOG Safety Committee Position Statement: safe 34. Pereira E. Jr., Bethlem M., Vieira A. et al. Lung
performance of obstetric and gynecological scans ultrasound in COVID-19 pandemic. Should be used
and equipment cleaning in the context of COVID-19 for diagnosis and monitoring from now on? 2020.
[published online ahead of print, 2020 Mar 23] // Режим доступа: // http://winfocus.org/wp-con-
Ultrasound Obstet. Gynecol. 2020. 10.1002/ tent/uploads/2020/03/WINFOCUS_Covid19_
uog.22027. Doi: 10.1002/uog.22027. Brazil-English-1.pdf, свободный. Загл. с экрана.
24. Buonsenso D., Piano A., Raffaelli F. et al. Point- 31.03.2020.
of-Care Lung Ultrasound findings in novel corona- 35. Buonsenso D., Pata D., Chiaretti A. COVID-19 out-
virus disease-19 pnemoniae: a case report and break: less stethoscope, more ultrasound [published
potential applications during COVID-19 out- online ahead of print, 2020 Mar 20] // Lancet Respir.
break // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2020. Med. 2020. Doi: 10.1016/S2213-2600(20)30120-X.
V. 24. No. 5. P. 2776–2780. 36. Huang Y., Wang S., Liu Y. et al. A preliminary
Doi: 10.26355/eurrev_202003_20549. study on the ultrasonic manifestations of peripul-
25. Soldati G., Smargiassi A., Inchingolo R. et al. Is monary lesions of non-critical novel coronavirus
there a role for lung ultrasound during the COVID- pneumonia (COVID-19). 2020. Режим доступа: //
19 pandemic? [published online ahead of print, https://papers.ssrn.com/sol3/papers.
2020 Mar 20] // J. Ultrasound Med. 2020. 10.1002/ cfm?abstract_id=3544750, свободный. Загл.
jum.15284. Doi: 10.1002/jum.15284. с экрана. 31.03.2020.
26. Miller D.L., Dong Z., Dou C., Raghavendran K. 37. Poggiali E., Dacrema A., Bastoni D. et al. Can Lung
Pulmonary Capillary Hemorrhage Induced by Diffe- US Help Critical Care Clinicians in the Early
rent Imaging Modes of Diagnostic Ultrasound // Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19)
Ultrasound Med. Biol. 2018. V. 44. No. 5. P. 1012– Pneumonia? [published online ahead of print, 2020
1021. Doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2017.11.006. Mar 13] // Radiology. 2020. 200847.
27. Platz E., Merz A.A., Jhund P.S., Vazir A., Camp- Doi: 10.1148/radiol.2020200847.
bell R., McMurray J.J. Dynamic changes and prog- 38. Lung Ultrasound for COVID-19. Focused Ultra-
nostic value of pulmonary congestion by lung ultra- sound in Intensive Care (FUSIC). 2020. Режим
sound in acute and chronic heart failure: a system- доступа: // https://www.acutemedicine.org.uk/
atic review // Eur. J. Heart Fail. 2017. V. 19. wp-content/uploads/2020/03/COVID-infographic.
No. 9. P. 1154–1163. Doi: 10.1002/ejhf.839. pdf, свободный. Загл. с экрана. 31.03.2020.
28. Platz E., Jhund P.S., Girerd N. et al. Expert con- 39. Peng Q.Y., Wang X.T., Zhang L.N.; Chinese
sensus document: Reporting checklist for quantifi- Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG).
cation of pulmonary congestion by lung ultrasound Findings of lung ultrasonography of novel corona
in heart failure // Eur. J. Heart Fail. 2019. V. 21. virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic
No. 7. P. 844–851. Doi: 10.1002/ejhf.1499. [published online ahead of print, 2020 Mar 12] //
29. Казакевич В.И., Сафонов Д.В. Ультразвуковая Intensive Care Med. 2020. No. 1–2.
диагностика заболеваний органов грудной клет- Doi: 10.1007/s00134-020-05996-6.
ки // Практическое руководство по ультразвуко- 40. Volpicelli G. Covid-19 Infection. Diagnosis, moni-
вой диагностике. Общая ультразвуковая диагно- toring and prognosis. Is it possible? Webinar. 2020.
стика / Под ред. В.В. Митькова. 3-е изд., перераб. Режим доступа: // http://winfocus.org/covid-
и доп. М.: Видар, 2019. C. 695–740. 19/, свободный. Загл. с экрана. 31.03.2020.
30. Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая диаг- 41. Zhu R. COVID-19. Critical ultrasound webinar.
ностика опухолей легких. М.: Видар, 2014. 144 с. 2020. Режим доступа: // http://online.bizconf-

72
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

streaming.cn/watch/zmprx9ro, свободный. Загл. Apr 24] // QJM. 2020. hcaa141.


с экрана. 31.03.2020. Doi: 10.1093/qjmed/hcaa141.
42. Piscaglia F., Stefanini F., Cantisani V. et al. Bene- 53. Meuwly J.Y. Basic concepts in the use of thoracic
fits, Open questions and Challenges of the use and lung ultrasound (LUS) for SARS-CoV-2
of Ultrasound in the COVID-19 pandemic era. The (COVID-19) related pneumopathies. Webinar.
views of a panel of worldwide international experts 2020. Режим доступа: // https://www.chuv.ch/
[published online ahead of print, 2020 Apr 15] // fr/rad/rad-home/formation/echographie-pulmo-
Ultraschall Med. 2020. 10.1055/a-1149-9872. naire-et-covid-19/, свободный. Загл. с экрана.
Doi: 10.1055/a-1149-9872. 30.04.2020.
43. Vetrugno L., Bove T., Orso D. et al. Our Italian 54. Piscaglia F., Stefanini F., Salvatore V. Lung ultra-
Experience Using Lung Ultrasound for Identi- sound for the COVID-2019 era. EFSUMB webinar.
fication, Grading and Serial Follow-up of Severity 2020. Режим доступа: // http://www.efsumb.org/
of Lung Involvement for Management of Patients blog/webinar-covid19-pp, свободный. Загл. с
with COVID-19 [published online ahead of print, экрана. 30.04.2020.
2020 Apr 1] // Echocardiography. 2020. 10.1111/ 55. Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая
echo.14664. Doi: 10.1111/echo.14664. диагностика воспалительных заболеваний
44. Lomoro P., Verde F., Zerboni F. et al. COVID-19 легких: учебное пособие. М.: Видар, 2011. 120 с.
pneumonia manifestations at the admission on 56. Volpicelli G., Elbarbary M., Blaivas M. et al.
chest ultrasound, radiographs, and CT: single-cen- International evidence-based recommendations for
ter study and comprehensive radiologic literature point-of-care lung ultrasound // Intensive Care
review // Eur. J. Radiol. Open. 2020. No. 7. Med. 2012. V. 38. No. 4. P. 577–591. Doi: 10.1007/
100231. Doi: 10.1016/j.ejro.2020.100231. s00134-012-2513-4.
45. Sofia S., Boccatonda A., Montanari M. et al. 57. Lichtenstein D.A. Lung Ultrasound in the Critically
Thoracic ultrasound and SARS-COVID-19: a picto- Ill. The BLUE Protocol. Cham: Springer, 2016.
rial essay [published online ahead of print, 2020 376 p.
Apr 16] // J. Ultrasound. 2020. 10.1007/s40477- 58. Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая
020-00458-7. Doi: 10.1007/s40477-020-00458-7. диагностика плевральных выпотов: учебное
46. Volpicelli G., Gargani L. Sonographic signs and пособие. М.: Видар, 2011. 104 с.
patterns of COVID-19 pneumonia // Ultrasound J. 59. Синицын В.Е., Тюрин И.Е., Митьков В.В.; Рос-
2020. V. 12. No. 1. P. 22. Published 2020 Apr 21. сийское общество рентгенологов и радиологов
Doi: 10.1186/s13089-020-00171-w. (РОРР), Российская ассоциация специалистов уль-
47. Moore S., Gardiner E. Point of care and intensive тразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ).
care lung ultrasound: A reference guide for practi- Временные согласительные методические реко-
tioners during COVID-19 [published online ahead мендации Российского общества рентгенологов
of print, 2020 Apr 17] // Radiography (Lond). и радиологов (РОРР) и Российской ассоциации
2020. S1078-8174(20)30057-2. специалистов ультразвуковой диагностики в
Doi: 10.1016/j.radi.2020.04.005. медицине (РАСУДМ) “Методы лучевой диагно-
48. Yasukawa K., Minami T. Point-of-Care Lung стики пневмонии при новой коронавирусной
Ultrasound Findings in Patients with Novel инфекции COVID-19” (версия 2). Опубликовано
Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia до печати. Режим доступа: http://www.rasudm.
[published online ahead of print, 2020 Apr 24] // org/files/RSR-RASUDM-2020-v2-appendix1&2.
Am. J. Trop. Med. Hyg. 2020. 10.4269/ajtmh.20- pdf, свободный. Загл. с экрана. 30.04.2020.
0280. Doi: 10.4269/ajtmh.20-0280. 60. DEGUM. Lungenultraschall-Protokoll. Режим
49. Moro F., Buonsenso D., Moruzzi M.C. et al. How доступа: // https://www.chuv.ch/fileadmin/sites/
to perform lung ultrasound in pregnant women rad/documents/rad-poster-Lungenultraschall-Pro-
with suspected COVID-19 infection [published tokoll-DEGUM-SGUM-OEGM.pdf, свободный.
online ahead of print, 2020 Mar 24] // Ultrasound Загл. с экрана. 30.04.2020.
Obstet. Gynecol. 2020. 10.1002/uog.22028. 61. Rubin G.D., Ryerson C.J., Haramati L.B. et al. The
Doi: 10.1002/uog.22028. Role of Chest Imaging in Patient Management dur-
50. Kalafat E., Yaprak E., Cinar G. et al. Lung ultra- ing the COVID-19 Pandemic: A Multinational
sound and computed tomographic findings in preg- Consensus Statement from the Fleischner Society
nant woman with COVID-19 [published online [published online ahead of print, 2020 Apr 7] //
ahead of print, 2020 Apr 6] // Ultrasound Obstet. Chest. 2020. Doi: 10.1016/j.chest.2020.04.003.
Gynecol. 2020. 10.1002/uog.22034.
Doi: 10.1002/uog.22034.
51. Thomas A., Haljan G., Mitra A. Lung ultrasound REFERENCES
findings in a 64-year-old woman with COVID-19 1. Temporary methodical recommendations for the
[published online ahead of print, 2020 Mar 31] // prevention, diagnosis, and treatment of 2019 novel
CMAJ. 2020. V. 192. No. 15. P. E399. coronavirus (COVID-19), http://static.consultant.
Doi: 10.1503/cmaj.200414. ru/obj/file/doc/minzdrav_280420.pdf (2020,
52. Ji L., Cao C., Lv Q., Li Y., Xie M. Serial bedside accessed 30.04.2020). (Document in Russian)
lung ultrasonography in a critically ill COVID-19 2. Sinitsyn V.E., Tyurin I.E., Mitkov V.V.; Russian
patient [published online ahead of print, 2020 Society of Radiology (RSR), Russian Association

73
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

of Specialists in Ultrasound Diagnostics in Medi- 14.03.2018 No. 140n About the approval of the pro-
cine (RASUDM). Guidelines of Russian Society fessional standard “Medical doctor in cardiology”,
of Radiology (RSR) and Russian Association https://base.garant.ru/71917494/ (2018, accessed
of Specialists in Ultrasound Diagnostics in Medicine 31.03.2020). (Document in Russian)
(RASUDM) “Role of imaging (X-ray, CT, and US) 12. Order of the Ministry of Labour and Social
in diagnosis of COVID-19 pneumonia” (version 1) Protection of the Russian Federation dated
[published online ahead of print, 2020 Apr 16], 19.03.2019 No. 154n About the approval of the pro-
http://www.rasudm.org/files/RSR-RASUDM- fessional standard “Medical doctor in pulmonolo-
2020-v1-appendix1&2.pdf (2020, accessed gy”, https://base.garant.ru/72221500/ (2019,
30.04.2020). (Document in Russian) accessed 31.03.2020). (Document in Russian)
3. Mitkov V.V., Safonov D.V., Mitkova M.D., 13. Clinical Practice Guidelines Community-acquired
Alekhin M.N., Katrich A.N., Kabin Yu.V., pneumonia (project), http://spulmo.ru/obrazo-
Vetsheva N.N., Khudorozhkova E.D. RASUDM vatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-reko-
Consensus Statement: lung ultrasound in the con- mendatsii/ (2018, accessed 31.03.2020). (Document
text of COVID-19 (version 1) // Ultrasound and Func- in Russian)
tional Diagnostics. 2020. No. 1. P. 24–45. 14. Order of the Ministry of Health of the Russian
Doi: 10.24835/1607-0771-2020-1-24-45. (Article Federation dated 29.12.2012 No. 1658n About
in Russian) the approval of the standard of medical care in
4. Soldati G., Smargiassi A., Inchingolo R. et al. moderate pneumonia, https://base.garant.
Proposal for international standardization of the ru/70321000/ (2012, accessed 31.03.2020).
use of lung ultrasound for COVID-19 patients; (Document in Russian)
a simple, quantitative, reproducible method [pub- 15. Order of the Ministry of Health of the Russian
lished online ahead of print, 2020 Mar 30] // Federation dated 9.11.2012 No. 741n About the
J. Ultrasound Med. 2020; 10.1002/jum.15285. approval of the standard of medical care in severe
Doi: 10.1002/jum.15285. pneumonia, https://base.garant.ru/70302382/
5. Order of the Ministry of Health of the Russian (2012, accessed 31.03.2020). (Document in Russian)
Federation dated 13.10.2017 No. 804n About the 16. Abramowicz J.S., Basseal J. WFUMB Position
approval of the nomenclature of medical services Statement: How to perform a safe ultrasound exam-
(with changes dated 16.04.2019), https://base.
ination and clean equipment in the context of
garant.ru/71805302/ (2019, accessed 31.03.2020).
COVID-19 (translation into Russian) [published
(Document in Russian)
online ahead of print, 2020 Mar 30] // Ultrasound
6. Federal reference guide for instrumental diag-
and Functional Diagnostics. 2020. No. 1. P. 12–23.
nostics, https://nsi.rosminzdrav.ru/#!/ref-
DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-12-23. (Article
book/1.2.643.5.1.13.13.11.1471 (2019, accessed
in Russian)
31.03.2020). (Document in Russian)
17. Muller T., Martiny H., Merz E. et al. DEGUM
7. Order of the Ministry of Labour and Social
Protection of the Russian Federation dated Recommendations on Infection Prevention in Ultra-
19.03.2019 No. 161n About the approval of the pro- sound and Endoscopic Ultrasound // Ultraschall
fessional standard “Medical doctor in ultrasound Med. 2018. V. 39. No. 3. P. 284–303.
diagnostics”, https://base.garant.ru/72222514/ Doi: 10.1055/s-0044-102006.
(2019, accessed 31.03.2020). (Document in 18. American College of Emergency Physicians
Russian) Guideline for Ultrasound Transducer Cleaning and
8. Order of the Ministry of Labour and Social Disinfection, https://www.acep.org/globalassets/
Protection of the Russian Federation dated new-pdfs/policy-statements/guideline-for-ultra-
11.03.2019 No. 138n About the approval of the pro- sound-transducer-cleaning-and-disinfection.pdf
fessional standard “Medical doctor in functional (2018, accessed 31.03.2020).
diagnostics”, https://base.garant.ru/72215854/ 19. Nyhsen C.M., Humphreys H., Koerner R.J. Infec-
(2019, accessed 31.03.2020). (Document in tion prevention and control in ultrasound – best
Russian) practice recommendations from the European
9. Order of the Ministry of Labour and Social Society of Radiology Ultrasound Working Group //
Protection of the Russian Federation dated Insights Imaging. 2017. V. 8. No. 6. P. 523–535.
27.08.2018 No. 554n About the approval of the pro- Doi: 10.1007/s13244-017-0580-3.
fessional standard “Medical doctor in anesthesiol- 20. AIUM. Guidelines for Cleaning and Preparing
ogy and intensive care”, https://base.garant. External- and Internal-Use Ultrasound Transducers
ru/72049970/ (2018, accessed 31.03.2020). Between Patients, Safe Handling, and Use of
(Document in Russian) Ultrasound Coupling Gel, https://www.aium.org/
10. Order of the Ministry of Labour and Social accreditation/Guidelines_Cleaning_Preparing.pdf
Protection of the Russian Federation dated (2017, accessed 31.03.2020).
14.03.2018 No. 133n About the approval of the pro- 21. Abramowicz J.S., Evans D.H., Fowlkes J.B.,
fessional standard “Emergency medical doctor”, Marsal K., terHaar G.; WFUMB Safety Committee.
https://base.garant.ru/71917494/ (2018, accessed Guidelines for Cleaning Transvaginal Ultrasound
31.03.2020). (Document in Russian) Transducers Between Patients // Ultrasound Med.
11. Order of the Ministry of Labour and Social Biol. 2017. V. 43. No. 5. P. 1076–1079.
Protection of the Russian Federation dated Doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2017.01.002.

74
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

22. Basseal J., Westerway S., Juraja M. et al. Guide- ahead of print, 2020 Apr 10] // Anaesthesia. 2020.
lines for reprocessing ultrasound transducers // 10.1111/anae.15082. Doi: 10.1111/anae.15082.
Australas J. Ultrasound Med. V. 20. No. 30–40. 34. Pereira E. Jr., Bethlem M., Vieira A. et al. Lung
23. Poon L.C., Abramowicz J.S., Dall’Asta A. et al. ultrasound in COVID-19 pandemic. Should be used
ISUOG Safety Committee Position Statement: safe for diagnosis and monitoring from now on? http://
performance of obstetric and gynecological scans winfocus.org/wp-content/uploads/2020/03/
and equipment cleaning in the context of COVID-19 WINFOCUS_Covid19_Brazil-English-1.pdf (2020,
[published online ahead of print, 2020 Mar 23] // accessed 31.03.2020).
Ultrasound Obstet. Gynecol. 2020. 10.1002/ 35. Buonsenso D., Pata D., Chiaretti A. COVID-19 out-
uog.22027. Doi: 10.1002/uog.22027. break: less stethoscope, more ultrasound [published
24. Buonsenso D., Piano A., Raffaelli F. et al. Point- online ahead of print, 2020 Mar 20] // Lancet Respir.
of-Care Lung Ultrasound findings in novel corona- Med. 2020. Doi: 10.1016/S2213-2600(20)30120-X.
virus disease-19 pnemoniae: a case report and 36. Huang Y., Wang S., Liu Y. et al. A preliminary
potential applications during COVID-19 out- study on the ultrasonic manifestations of peripul-
break // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2020. monary lesions of non-critical novel coronavirus
V. 24. No. 5. P. 2776–2780. pneumonia (COVID-19), https://papers.ssrn.com/
Doi: 10.26355/eurrev_202003_20549. sol3/papers.cfm?abstract_id=3544750 (2020,
25. Soldati G., Smargiassi A., Inchingolo R. et al. Is accessed 31.03.2020).
there a role for lung ultrasound during the COVID- 37. Poggiali E., Dacrema A., Bastoni D. et al. Can Lung
19 pandemic? [published online ahead of print, US Help Critical Care Clinicians in the Early
2020 Mar 20] // J. Ultrasound Med. 2020. 10.1002/ Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19)
jum.15284. Doi: 10.1002/jum.15284. Pneumonia? [published online ahead of print, 2020
26. Miller D.L., Dong Z., Dou C., Raghavendran K. Mar 13] // Radiology. 2020. 200847.
Pulmonary Capillary Hemorrhage Induced by Diffe- Doi: 10.1148/radiol.2020200847.
rent Imaging Modes of Diagnostic Ultrasound // 38. Lung Ultrasound for COVID-19. Focused Ultra-
Ultrasound Med. Biol. 2018. V. 44. No. 5. P. 1012– sound in Intensive Care (FUSIC), https://www.
1021. Doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2017.11.006. acutemedicine.org.uk/wp-content/
27. Platz E., Merz A.A., Jhund P.S., Vazir A., Camp- uploads/2020/03/COVID-infographic.pdf (2020,
bell R., McMurray J.J. Dynamic changes and prog- accessed 31.03.2020).
nostic value of pulmonary congestion by lung ultra- 39. Peng Q.Y., Wang X.T., Zhang L.N.; Chinese
sound in acute and chronic heart failure: a system- Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG).
atic review // Eur. J. Heart Fail. 2017. V. 19. Findings of lung ultrasonography of novel corona
No. 9. P. 1154–1163. Doi: 10.1002/ejhf.839. virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic
28. Platz E., Jhund P.S., Girerd N. et al. Expert con- [published online ahead of print, 2020 Mar 12] //
sensus document: Reporting checklist for quantifi- Intensive Care Med. 2020. No. 1–2.
cation of pulmonary congestion by lung ultrasound Doi: 10.1007/s00134-020-05996-6.
in heart failure // Eur. J. Heart Fail. 2019. V. 21. 40. Volpicelli G. Covid-19 Infection. Diagnosis, moni-
No. 7. P. 844–851. Doi: 10.1002/ejhf.1499. toring and prognosis. Is it possible? Webinar,
29. Kazakevich V.I., Safonov D.V. Chest ultrasound // http://winfocus.org/covid-19/ (2020, accessed
Practical Guide to Ultrasound Diagnostics. General 31.03.2020).
Ultrasound / Ed. by V.V. Mitkov. 3rd ed. Moscow: 41. Zhu R. COVID-19. Critical ultrasound webinar,
Vidar, 2019. P. 695–740. (Book in Russian) http://online.bizconfstreaming.cn/watch/
30. Safonov D.V., Shakhov B.E. Ultrasound in the zmprx9ro (2020, accessed 31.03.2020).
Diagnosis of Lung Lesions. Moscow: Vidar, 2014. 42. Piscaglia F., Stefanini F., Cantisani V. et al. Bene-
144 p. (Book in Russian) fits, Open questions and Challenges of the use
31. Lu W., Zhang S., Chen B. et al. A Clinical Study of of Ultrasound in the COVID-19 pandemic era. The
Noninvasive Assessment of Lung Lesions in views of a panel of worldwide international experts
Patients with Coronavirus Disease-19 (COVID-19) [published online ahead of print, 2020 Apr 15] //
by Bedside Ultrasound [published online ahead of Ultraschall Med. 2020. 10.1055/a-1149-9872.
print, 2020 Apr 15] // Ultraschall Med. 2020. Doi: 10.1055/a-1149-9872.
10.1055/a-1154-8795. Doi: 10.1055/a-1154-8795. 43. Vetrugno L., Bove T., Orso D. et al. Our Italian
32. Gargani L., Aboumarie H.S. COVID-19: how to use Experience Using Lung Ultrasound for Identi-
and interpret lung ultrasound. EACVI webinar, fication, Grading and Serial Follow-up of Severity
https://www.escardio.org/Education/E-Learning/ of Lung Involvement for Management of Patients
Webinars/COVID-19-how-to-use-and-interpret- with COVID-19 [published online ahead of print,
lung-ultrasound?utm_medium=Email&utm_ 2020 Apr 1] // Echocardiography. 2020. 10.1111/
source=EACVI&utm_campaign=EACVI+- echo.14664. Doi: 10.1111/echo.14664.
+webinar+-+COVID19+-+how+to+use+and+inter 44. Lomoro P., Verde F., Zerboni F. et al. COVID-19
pret+lung+ultrasound+-+Reminder (2020, accessed pneumonia manifestations at the admission on
30.04.2020). chest ultrasound, radiographs, and CT: single-cen-
33. Smith M.J., Hayward S.A., Innes S.M., Miller A. ter study and comprehensive radiologic literature
Point-of-care lung ultrasound in patients with review // Eur. J. Radiol. Open. 2020. No. 7.
COVID-19 – a narrative review [published online 100231. Doi: 10.1016/j.ejro.2020.100231.

75
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 1, 2020

45. Sofia S., Boccatonda A., Montanari M. et al. (COVID-19) related pneumopathies. Webinar,
Thoracic ultrasound and SARS-COVID-19: a picto- https://www.chuv.ch/fr/rad/rad-home/forma-
rial essay [published online ahead of print, 2020 tion/echographie-pulmonaire-et-covid-19/ (2020,
Apr 16] // J. Ultrasound. 2020. 10.1007/s40477- accessed 30.04.2020).
020-00458-7. Doi: 10.1007/s40477-020-00458-7. 54. Piscaglia F., Stefanini F., Salvatore V. Lung ultra-
46. Volpicelli G., Gargani L. Sonographic signs and sound for the COVID-2019 era. EFSUMB webinar,
patterns of COVID-19 pneumonia // Ultrasound J. http://www.efsumb.org/blog/webinar-covid19-pp
2020. V. 12. No. 1. P. 22. Published 2020 Apr 21. (2020, accessed 30.04.2020).
Doi: 10.1186/s13089-020-00171-w. 55. Safonov D.V., Shakhov B.E. Ultrasound in the
47. Moore S., Gardiner E. Point of care and intensive Diagnosis of Pneumonia. Moscow: Vidar, 2011.
care lung ultrasound: A reference guide for practi- 120 p. (Book in Russian)
tioners during COVID-19 [published online ahead 56. Volpicelli G., Elbarbary M., Blaivas M. et al.
of print, 2020 Apr 17] // Radiography (Lond). International evidence-based recommendations for
2020. S1078-8174(20)30057-2. point-of-care lung ultrasound // Intensive Care
Doi: 10.1016/j.radi.2020.04.005. Med. 2012. V. 38. No. 4. P. 577–591. Doi: 10.1007/
48. Yasukawa K., Minami T. Point-of-Care Lung s00134-012-2513-4.
Ultrasound Findings in Patients with Novel 57. Lichtenstein D.A. Lung Ultrasound in the Critically
Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia Ill. The BLUE Protocol. Cham: Springer, 2016.
[published online ahead of print, 2020 Apr 24] // 376 p.
Am. J. Trop. Med. Hyg. 2020. 10.4269/ajtmh.20-
58. Safonov D.V., Shakhov B.E. Ultrasound in the
0280. Doi: 10.4269/ajtmh.20-0280.
Diagnosis of Pleural Effusions. Moscow: Vidar,
49. Moro F., Buonsenso D., Moruzzi M.C. et al. How
2011. 104 p. (Book in Russian)
to perform lung ultrasound in pregnant women
59. Sinitsyn V.E., Tyurin I.E., Mitkov V.V.; Russian
with suspected COVID-19 infection [published
Society of Radiology (RSR), Russian Association
online ahead of print, 2020 Mar 24] // Ultrasound
of Specialists in Ultrasound Diagnostics in Medicine
Obstet. Gynecol. 2020. 10.1002/uog.22028.
Doi: 10.1002/uog.22028. (RASUDM). Guidelines of Russian Society of
50. Kalafat E., Yaprak E., Cinar G. et al. Lung ultra- Radiology (RSR) and Russian Association of
sound and computed tomographic findings in preg- Specialists in Ultrasound Diagnostics in Medicine
nant woman with COVID-19 [published online (RASUDM) “Role of imaging (X-ray, CT, and US) in
ahead of print, 2020 Apr 6] // Ultrasound Obstet. diagnosis of COVID-19 pneumonia” (version 2)
Gynecol. 2020. 10.1002/uog.22034. [published online ahead of print], http://www.
Doi: 10.1002/uog.22034. rasudm.org/files/RSR-RASUDM-2020-v2-
51. Thomas A., Haljan G., Mitra A. Lung ultrasound appendix1&2.pdf (2020, accessed 30.04.2020).
findings in a 64-year-old woman with COVID-19 (Document in Russian)
[published online ahead of print, 2020 Mar 31] // 60. DEGUM. Lungenultraschall-Protokoll, https://
CMAJ. 2020. V. 192. No. 15. P. E399. www.chuv.ch/fileadmin/sites/rad/documents/
Doi: 10.1503/cmaj.200414. rad-poster-Lungenultraschall-Protokoll-DEGUM-
52. Ji L., Cao C., Lv Q., Li Y., Xie M. Serial bedside SGUM-OEGM.pdf (2020, accessed 30.04.2020).
lung ultrasonography in a critically ill COVID-19 61. Rubin G.D., Ryerson C.J., Haramati L.B. et al. The
patient [published online ahead of print, 2020 Role of Chest Imaging in Patient Management dur-
Apr 24] // QJM. 2020. hcaa141. ing the COVID-19 Pandemic: A Multinational
Doi: 10.1093/qjmed/hcaa141. Consensus Statement from the Fleischner Society
53. Meuwly J.Y. Basic concepts in the use of thoracic [published online ahead of print, 2020 Apr 7] //
and lung ultrasound (LUS) for SARS-CoV-2 Chest. 2020. Doi: 10.1016/j.chest.2020.04.003.

76
Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании (2)... В.В. Митьков, Д.В. Сафонов и соавт.

RASUDM Consensus Statement: lung ultrasound


in the context of COVID-19 (version 2)
V.V. Mitkov*1, D.V. Safonov*2, M.D. Mitkova1, M.N. Alekhin3, 4, A.N. Katrich5, 6,
Yu.V. Kabin7, N.N. Vetsheva8, 9, E.D. Khudorozhkova1, R.Е. Lakhin10, A.V. Kadrev1, 11,
D.A. Doroshenko12, 13, T.A. Grenkova14
* First authors in alphabetical order
1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
2 Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
3 Central State Medical Academy of the Presidential Administration of Russian Federation,
Moscow
4 Central Clinical Hospital of the Presidential Administration of Russian Federation, Moscow
5
Scientific Research Institute – Ochapovsky Regional Clinic Hospital No. 1, Krasnodar
6 Kuban State Medical University, Krasnodar
7 Moscow City Oncology Hospital No. 62, Moscow
8 M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow
9 Research and Practical Clinical Center for Diagnostics and Telemedicine Technologies,
Moscow
10 S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg
11 Lomonosov Moscow State University, Medical Research and Educational Center, Moscow
12 O.M. Filatov Municipal Clinical Hospital No. 15, Moscow
13 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
14
G.N. Gabrichevsky Moscow Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology,
Moscow

V.V. Mitkov – M.D., Ph.D., Professor, Director, Diagnostic Ultrasound Division, Russian Medical Academy
of Continuous Professional Education, Moscow. D.V. Safonov – M.D., Ph.D., Professor, Acting Director, Division
of Radiology, Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod. M.D. Mitkova – M.D., Ph.D., Associate
Professor, Division of Diagnostic Ultrasound, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education,
Moscow. M.N. Alekhin – M.D., Ph.D., Head of Functional Diagnostics Department, Central Clinical Hospital of the
Presidential Administration of Russian Federation; Professor, Division of Therapy, Cardiology, Functional
Diagnostics, and Nephrology, Central State Medical Academy of the Presidential Administration of Russian
Federation, Moscow. A.N. Katrich – M.D., Ph.D., Head of Ultrasound Diagnostics Department, Scientific Research
Institute – Ochapovsky Regional Clinic Hospital No. 1; Assistant Professor, Division of Surgery, Kuban State
Medical University, Krasnodar. Yu.V. Kabin – M.D., Ph.D., Ultrasound Diagnostics Department, Moscow City
Oncology Hospital No. 62, Moscow. N.N. Vetsheva – M.D., Ph.D., Head of Ultrasound Diagnostics Department,
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute; Expert, Research and Practical Clinical Center
for Diagnostics and Telemedicine Technologies, Moscow. E.D. Khudorozhkova – M.D., Assistant Professor,
Division of Diagnostic Ultrasound, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow.
R.Е. Lakhin – M.D., Ph.D., Professor, Division of Anesthesiology and Reanimatology, S.M. Kirov Military Medical
Academy, Saint Petersburg. A.V. Kadrev – M.D., Ph.D., Head of Ultrasound Diagnostics Department, Medical
Research and Educational Center, Lomonosov Moscow State University; Assistant Professor, Diagnostic
Ultrasound Division, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow. D.A. Doroshenko –
M.D., Ph.D., Head of Department of Radiology, O.M. Filatov Municipal Clinical Hospital No. 15; Associate
Professor, Division of Diagnostic Ultrasound, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow.
T.A. Grenkova – M.D., Ph.D., Leading Researcher, Laboratory of Infectious Diseases, G.N. Gabrichevsky Moscow
Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Moscow.

Citation: Mitkov V.V., Safonov D.V., Mitkova M.D., Alekhin M.N., Katrich A.N., Kabin Yu.V., Vetsheva
N.N., Khudorozhkova E.D., Lakhin R.Е., Kadrev A.V., Doroshenko D.A., Grenkova T.A. RASUDM
Consensus Statement: lung ultrasound in the context of COVID-19 (version 2) // Ultrasound and
Functional Diagnostics. 2020. No. 1. P. 46–77. DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-46-77. (Article
in Russian)

77

Оценить