Вы находитесь на странице: 1из 6

Обзоры и лекции

дозах пациентам с полиморфным локусом CYP2D6*4 9. Hadithy, A. F, et al. Cytochrome P450 2D6 Poor Metab-
сопряжено с высоким риском развития экстрапира- olism, Curvilinearity, and Response: An Intriguing Observation
мидных расстройств. Requiring Requiring Integration of Psychopharmacology Into
2. Оценка размера статистического эффекта сте- Pharmacogenetics. Journal of clinical psychopharmacology.
2013 Dec; 33(6):833–4.
пени риска ЭПР при назначение ЛС галоперидол
10. Ingelman-Sundberg, M. Genetic polymorphisms
(����������������������������������������������������
Haloperidol�����������������������������������������
) и флуфеназин (�������������������������
Fluphenazine�������������
) в стандарт- of cytochrome P450 2D6 (CYP2D6): Clinical consequences,
ных терапевтических дозах пациентам с полиморф- evolutionary aspects and functional diversity. Pharmaco-
ным локусом CYP2D6*4 дает основание рекомендо- genomics J. 2005; 5: 6–13.
вать отказаться от назначения этих ЛС пациентам 11. Jaanson, P., Marandi T., Kiivet R. A. et al. Maintenance
с шизофренией. therapy with zuclopenthixol decaonate: Associations between
plasma concentrations, neurological side effects and CYP2D6
Литература genotype. Psychopharmacology 2002; 162: 67–73.
12. Juncos, J. The scourge of EPS: Have atypical antipsy-
1. Brockmoller, J., Kirchheiner J., Schmider J. et al. The impact
chotics solved the problem? J. Clin. Psychiatry 2000; 61:
of the CYP2D6 polymorphism on haloperidol pharmacokinetics
955–62.
and on the outcome of haloperidol treatment. Clin. Pharmacol.
13. Patsopoulos, N. A., Ntzabi E. E., Zintaras E., Ionnidis J. P.
Ther. 2002; 72: 438–52.
CYP2D6 polymorphisms and the risk of tardive dyskinesia
2. Casey, D. E. Extrapyramidal syndromes: Epidemiology,
in schizophrenia; a meta-analysis. Pharmacogenet. Genom-
pathophysiology and the diagnostic dilemma. CNS Drugs 1996;
ics 2005; 15: 151–8.
10: 1–12.
14. Sachse, C., Brockmoller J., Bauer S., Roots I. Cyto-
3. Casey, D. E. Motor and mental aspects of extrapyramidal
chrome P450 2D6 variants in a Caucasian population: Allele
syndromes. Int. Clin. Psychopharmacol. 1995; 10: 105–14.
frequencies and phenotypic consequences. Am. J. Hum. Genet.
4. Cheng, J. et al. Potential role of CYP2D6 in the central
1997; 60: 284–95.
nervous system. Xenobiotica; the fate of foreign compounds
15. Swen, J. J. et al. Pharmacogenetics: from bench
in biological systems. 2013. Nov;43(11):973–84.
to byte. Clinical pharmacology and therapeutics. 2008. May;
5. Chiba, K. et al. Inter-individual variability of in vivo
83(5):781–7.
CYP2D6 activity in different genotypes. Drug metabolism
16. Tomalik-Scharte, D., Lazar A., Fuhr U., Kirchheiner J.
and pharmacokinetics. 2012. 27(4):405–13.
The clinical role of genetic polymorphisms in drug-metabolizing
6. Dahl, M-L. Cytochrome P450 phenotyping/genotyping
enzymes. Pharmacogenomics J. 2008; 8: 4–15.
in patients receiving antipsychotics. Clin. Pharmacokinet.
17. Wilffert, B., Zaal R., Brouwers J. R. Pharmacogenetics
2002; 41: 453–70.
as a tool in the therapy of schizophrenia. Pharm. World Sci.
7. De Leon, J., Susce M. T., Pan R. M., Fairchild M., Koch
2005; 27: 20–30.
W. H., Wedlund P. J. The CYP2D6 poor metabolizer phenotype
18. Zanger, U. M., Raimundo S., Eichelbaum M. Cyto-
may be associated with risperidone adverse drug reactions
chrome P450 2D6: Overview and update on pharmacology,
and discontinuation. J. Clin. Psychiatry 2005; 66: 15–27.
genetics, biochemistry. Naunyn Schmiedebergs Arch. Pharmacol.
8. Gardner, D. M., Baldessarini R. J., Waraich P. Modern
2004; 369: 23–37.
antipsychotic drugs: A critical overview. Can. Med. Assoc. J.
2005; 172: 1703–11. Поступила 16.04.2014 г.

В. Г. Панкратов, Е. И. Раковская, А. А. Хартоник, О. М. Рабчинская,


С. А. Гумбар, В. А. Потапюк
СКЛЕРОАТРОФИЧЕСКИЙ ЛИХЕН:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
Склероатрофический лихен (САЛ) является медленно прогрессирующим хроническим забо-
леванием с выраженной очаговой атрофией кожи и слизистых оболочек, имеет как гениталь-
ные, так и экстрагенитальные формы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни
и амбулаторных карт 28 больных САЛ (6 мужчин и 22 женщины в возрасте от 5 до 72 лет),
получавших стационарное и амбулаторное лечение в Городском клиническом кожно-венероло-
гическом диспансере г. Минска в 2009–2013 г. г.. Склероатрофический лихен аногенитальной
локализации был у 7 больных, экстрагенитальной локализации – у 21 пациентов, а у 4 из них
были одновременно поражены и наружные половые органы.
Основными диагностическими критериями САЛ экстрагенитальной локализации были:
появление на различных участках туловища мелких рассеянных или сгруппированных папул
размером 3–12 мм в диаметре, цвета слоновой кости или серовато-белесоватых с перламут-
ровым блеском, с поверхностной атрофией по типу смятой папиросной бумаги. У отдельных
больных наблюдались бляшкоподобные и пузырные элементы. Белесоватые очаги поверхност-
ной атрофии (папулы и бляшки) на коже головки полового члена или вульвы составляли основу
клинической диагностики САЛ гениталий. В сомнительных случаях используются диагности-
ческие биопсии.
36
Обзоры и лекции
Лечение больных САЛ с использованием антибиотиков, ферментных препаратов, витами-
нов, ангиопротекторов и препаратов, улучшающих микро-циркуляцию, физиотерапевтических
процедур и местного лечения с назначением стероидных кремов и мазей приводило к клиниче-
скому улучшению, но не обеспечивало клинического выздоровления. Перспективным является
длительное использование клобетазоловой мази и топических ингибиторов кальциневрина,
особенно при генитальной локализации болезни.
Ключевые слова: Склероатрофический лихен, экстрагенитальные и генитальные формы,
диагностика, лечение.
V. G. PANKRATOV, E. I. RAKOVSKAYA, A. A. KHARTONIK,
O. M. RABCHINSKAYA, S. A. GUMBAR, V. A. POTAPYUK
LICHEN SCLEROSUS ET ATROPHICUS:
CLINICAL FEATURES, DIAGNOSIS, TREATMENT
Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) is slowly progressive chronic disease that appears as severe
focal atrophy of skin and mucous membranes. LSA has genital and non-genital localization.
To study diagnostic criteria for LSA of genital and non-genital localization, to estimate clinical
efficiency of applied methods of treatment.
The retrospective analysis of clinical records and out-patient cards of 28 patients with LSA (6 men
and 22 women aged from 5 till 72 years) was carried out. The study was conducted at the City Clinical
Dermatovenereological Dispensary (City Clinical HPC) in Minsk. LSA of genital localization was
observed in 7 patients, non-genital – in 21 patients, both genital and non-genital – in 4 persons.
The principal diagnostic criteria of LSA of non-genital localization were dispersed and aggregated
ivory-white or grayish-white papules sized 3–12 mm with superficial atrophy resembling crumpled
tissue paper. Several patients had plaques and bullous elements. The whitish lesions of superficial
atrophy (papules and plaques) on skin of head of penis or vulva were the basics of clinical diagnostics
for LSA of genital localization. A biopsy of affected skin was carried out to confirm diagnosis in some
cases. Treatment of patients with LSA that included antibiotics, enzymatic preparations, vitamins,
vasoprotectors and microcirculation-improving preparations, physiotherapeutic procedures and topical
treatment (steroid creams and ointments) led to clinical improvement but didn’t provide clinical
recovery. Clobetazol ointment and topical inhibitors of calcineurin were effective for LSA treatment,
especially in case of genital localization of disease.
Key words: Lichen sclerosus et atrophicus (LSA), genital and non-genital types, diagnostics,
treatment.

С клероатрофический лихен впервые был опи-


сан Hallopeau H. (1887) и Darier J. (1892) [1].
В дальнейшем появился ряд синонимов этого забо-
генитальный САЛ нередко сочетается с локализо-
ванной склеродермией, что предполагает наличие
общего патомеханизма у обоих этих заболеваний.
левания: каплевидная морфия, белый лишай Цумбу- У 67 % пациентов с САЛ определялись низкие титры
ша, болезнь белых пятен, лихеноидная склеродермия, аутоантител против белка внеклеточного матрикса 1
атрофическая точечная лейкодерма, крауроз поло- (ЕСМ-1) и коллагена XII [6], что указывает на ауто-
вого члена, крауроз вульвы [2, 3]. иммунный патогенез заболевания. В ряде случаев
Склероатрофический лихен (САЛ) является мед- доказана определенная роль местного раздражения
ленно развивающимся хроническим заболеванием и травмы, особенно при САЛ полового члена [7].
с выраженной очаговой атрофией кожи и слизистых Продолжаются споры о самостоятельности дан-
оболочек. На участках поражения отмечается появ- ного заболевания. Одни авторы считают САЛ разно-
ление беловатых блестящих склероатрофических па- видностью ограниченной склеродермии [1, 5, 8–1 1].
пул с буроватым оттенком диаметром 2–8 мм и бля- Были попытки трактовать его как вариант атрофиче-
шек неправильной формы с чёткими границами [1–5]. ской формы красного плоского лишая, но В. А. Гре-
Иногда по периферии очагов наблюдается сирене- бенников и Р. А. Чилимова (1983) указали, что при
вое кольцо, напоминающее таковое при ограничен- САЛ в отличие от атрофической формы красного плос-
ной склеродермии [1]. САЛ имеет как генитальные, кого лишая отсутствует зуд в очагах поражения [12].
так и экстрагенитальные формы, возникающие как Ряд иностранных авторов рассматривают САЛ как
отдельно, так и одновременно. Экстрагенитальные самостоятельную нозологическую единицу [3, 6, 13].
высыпания САЛ протекают, как правило, бессимп- М. Н. Никитина (1980, 1983) проанализировала кли-
томно [5]. нические проявления склеродермии у 305 детей
Этиология и патогенез САЛ. Доказано отсутствие и отметила одинаковый характер поражения наруж-
генетической предрасположенности и роли инфек- ных половых органов у детей больных как очаговой
ционных факторов в качестве причинны САЛ. Экстра- склеродермией, так и САЛ и расценила все случаи
37
Обзоры и лекции
поражения гениталий у детей как поверхностную фор- Е. А. Бурова (1989) исследовала 70 девочек
му бляшечной склеро-дермии [8, 9]. в возрасте от 3 до 15 лет, боль-ных САЛ вульвы [23].
Эпидемиология. САЛ в основном болеют взрос- У 5 из них имелись экстрагенитальные очаги САЛ,
лые, дети болеют реже [3, 6]. Имеются наблюдения, у 2 – были выявлены очаги бляшечной склеродер-
что САЛ вульвы может встречаться в любом возрас- мии. Были выделены 6 клинических форм САЛ: папу-
те, но подъёмы заболеваемости отмечаются в воз- лёзная, эритемато-отёчная, витилигинозная, буллёз-
расте 10–11 лет, в климактерический период и в пе- ная, атрофическая, эрозивно-язвенная. Для всех
риод менопаузы, возможно вовлечение слизистых клинических вариантов САЛ вульвы общим было,
оболочек [14, 15]. Женщины болеют в 4–10 раз чаще по наблюдению автора, недоразвитие малых поло-
мужчин [3]. вых губ, спонтанное образование трещин, наличие
Клинические проявления. Описаны сочетания САЛ, геморрагий и зуда у большинства больных. У дево-
бляшечной склеро-дермии и витилиго у 2 женщин [8], чек, больных САЛ вульвы, выявлен гормональный
САЛ и бляшечной склеродермии [1, 7]. Наблюдали дисбаланс (повышение секреции фолликулостимули-
трансформацию САЛ в системную склеродермию рующего гормона и тестостерона, снижение уровня
у женщины 49 лет [10]. А. А. Каламкарян и Е. Г. Фё- эстрадиола и прогестерона), активация калликреин-
дорова (1982) наблюдали наличие типичных очагов кининовой системы [23].
склеродермии наряду с САЛ у 14 больных, причём Другие авторы [24] обследовали 82 девочки
у 2 больных буллёзная форма склеродермии сочета- в возрасте от 2 до 14 лет, больных САЛ вульвы, и вы-
лась со склероатрофическими папулами [1]. В дру- делили 3 клинические формы заболевания: эритема-
гой работе из 9 больных САЛ с наличием высыпаний тозноотёчную, атрофическую и эрозивно-язвенную.
в области гениталий и туловища у 3 мужчин в облас- Отметили высокую эффективность комплексного ле-
ти головки полового члена и крайней плоти на фоне чения САЛ вульвы с использованием низкоэнерге-
типичных очагов поражений цвета слоновой кости тического гелий-неонового лазерного излучения
имелись эрозии на местах вскрывшихся пузырей [16]. (10 сеансов).
Буллёзная форма САЛ описана в 1991 г. у женщи- Склероатрофический лихен полового члена у муж-
ны 53 лет в области грудных желез, подтвержденная чин встречается чаще, чем экстрагенитальная форма
гистологически [17]. Описана больная САЛ 57 лет, заболевания. Кстати, САЛ аногенитальной области
у которой под грудными железами, на животе, бед- у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин
рах имелись бляшки плотной консистенции, округлой [25]. Классическим проявлением САО полового чле-
формы, диаметром от 3 до 10 см, образован- на являются атрофические белые пятна или бляшки,
ные в результате слияния плоских папул беловато- описаны также лиловые, слегка шелушащиеся пятна
сероватого цвета с перламутровым оттенком, по пе- с телеангиэктазиями и слабой пурпурой [25]. Течение
риферии окружённые сиреневым ободком. Комп- нередко бессимптомное, но могут быть зуд, жжение,
лексная терапия в течение 25 дней с применением болезненность. При наличии лихеноидного постита
пенициллина, стекловидного тела, витаминов В6, В12 при САЛ можно видеть сглаженную уздечку. Нередко
и С, фонофореза с 5% теониколовой мазью оказа- процесс захватывает и уретру. Диагноз устанавли-
лась эффективной у этой пациент-ки с САЛ [18]. вается на основании клинических данных. Серьёзным
В. А. Лосева и В. В. Евстафьев (1986) описали сочета- осложнением САЛ полового члена является плоско-
ние бляшечной склеродермии и буллёзно-язвенного клеточная карцинома, на долю которой приходится
САЛ у женщины 59 лет и высказали мнение, что САЛ до 50 % случаев рака полового члена у мужчин [26].
является клинической разновидностью ограниченной Цель исследования: изучить диагностические
склеродермии [19]. Описано сочетание САЛ с крау- критерии склеро-атрофического лихена генитальной
розом вульвы и раком шейки матки [20]. и экстрагенитальной локализации, оценить клиниче-
САЛ вульвы начинается с появления белых папул скую эффективность применяемых методов лечения.
или бляшек на переднем участке вульвы и вокруг Проведен ретроспективный анализ историй бо-
клитора, при этом бляшки выглядят гипопигментиро- лезни и амбулаторных карт больных САЛ, получав-
ванными, поверхность их напоминает папиросную ших стационарное и амбулаторное лечение в Город-
бумагу. Процесс сопровождается нередко сильным ском клиническом кожно-венерологическом диспан-
зудом и вследствие расчёсов кожа в очагах пораже- сере г. Минска в 2009–2013 гг., всего 28 больных
ния утолщается и наблюдается прогрессирующее (6 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 5 до 72 лет.
рубцевание [21]. САЛ вульвы с хроническим гиперке- Экстрагенитальная форма САЛ была диагностирова-
ратозом и эрозиями может осложниться плоскокле- на у 21 больного, причем у 4 были поражены также
точной карциномой. Наиболее эффективным спосо- и половые органы. Только генитальная локализация
бом лечения САЛ вульвы является использование САЛ выявлена у 7 больных: САЛ полового члена диаг-
мази с клобетазола пропионатом 1–2 раза в день ностирован у 3 мужчин в возрасте 29–37 лет, вуль-
в течение не менее 3 месяцев [21]. Излечить САЛ вы – у 4 девочек в возрасте от 5 до 14 лет.
окончательно удаётся не всегда, частота рецидивов Длительность заболевания колебалась от 3 ме-
достигает 84% [21, 22]. сяцев до 6 лет. Экстрагенитальные очаги склероатро-
38
Обзоры и лекции
фического лихена локализовались в области спины ничными мелкими кровоизлияниями, видимо, вслед-
(между лопаток) у 6 пациентов, живота и поясницы – ствие травматизации при расчёсах). Все девочки
у 7, груди (декальте) – у 2, в подмышечных областях – жаловались на зуд в области гениталий. У 1 девоч-
у 3, под молочными железами – у 5, на коже верх- ки 14 лет была диагностирована атрофическая фор-
них и нижних конечностей – у 2, паховых складок – ма САЛ вульвы. При осмотре имелись зудящие очаги
у 1 больной. У большинства больных на указанных атрофии с чёткими границами и радиальной склад-
участках появлялись мелкие рассеянные или сгруппи- чатостью кожно-слизистых тканей на внутренней по-
рованные папулы размером 3–12 мм в диаметре, верхности больших половых губ, наблюдалась гипо-
цвета слоновой кости или серовато-белесоватые трофия малых половых губ.
с перламутровым блеском, с поверхностной атро- У 2 женщин с экстрагенитальным расположением
фией по типу смятой папиросной бумаги. У отдельных высыпаний диагноз склероатрофического лихена был
больных папулы сливались в бляшкоподобные эле- подтверждён гистологически. Патоморфолог конста-
менты, чаще полициклических очертаний с западе- тировал наличие гиперкератоза с роговыми пробка-
нием в центре и наличием комедоноподобных фолли- ми, вакуольной дистрофии в базальном слое эпидер-
кулярных элементов на поверхности. У 5 больных миса, атрофию мальпигиевой сети, отёк сосочкового
высыпания локализовались одновременно в 3 ана- слоя дермы с гомогенизацией коллагена. У осталь-
томических областях. У 2 женщин 59 и 66 лет был ных больных диагноз САЛ ставился на основании
диагностирован распространенный САЛ, буллёзная данных анамнеза и клинической картины.
форма. У больной К., 58 лет высыпания САЛ лока- Дифференциальную диагностику экстрагениталь-
лизовались на коже подмышечных впадин, живота ного склероатрофического лихена проводили с вити-
и вульвы, при этом в аногенитальной области очаг лиго, недифференцированной формой лепры, с атро-
атрофии имел форму «восьмёрки». фической формой красного плоского лишая, с белой
Большинство взрослых больных САЛ (19 из 24) атрофией Милиана. САЛ полового члена дифферен-
имели по несколько сопутствующих заболеваний, цировали с неспецифическим баланопоститом и крас-
среди которых преобладали гастрит (у 6 пациентов), ным плоским лишаем, а САЛ вульвы – с красным
гипотиреоз, узловатый зоб (у 4), ИБС, атероскле- плоским лишаем, контактным дерматитом и витилиго.
роз коронарных сосудов и сосудов головного мозга, При витилиго пятна разных размеров имеют чет-
артериальная гипертензия (у 6), хронический панкреа- кие границы и без приз-наков атрофии, по перифе-
тит (у 2), глаукома (у 2), метаболический синдром (у 3), рии их виден лёгкий гиперпигментированный венчик.
поликистоз почек (у 1 больной), сахарный диабет Недифференцированная форма лепры характе-
(у 1 больной). Общие анализы крови и мочи при по- ризуется наличием на коже туловища, головы и/или
ступлении в стационар у абсолютного большинства конечностей одного или нескольких гипохромных
больных были в пределах возрастной нормы. Прак- (реже – слегка эритематозных) пятен разных раз-
тически у каждой второй больной были повышенные меров, на которых отсутствуют поверхностные виды
уровни холестерина и триглицеридов в крови, у 9 из чувствительности и резко снижено или отсутствует
24 взрослых больных была повышена активность потоотделение.
креатинкиназы в 2,2 – 5,6 раза. Болезнь Боткина Атрофическая форма красного плоского лишая
в прошлом перенесли 7 больных, холецистэктомия отличается от САЛ наличием округлых пятен розово-
была произведена 4 больным. красной окраски. Помогает одновременное наличие
Клинически САЛ полового члена характеризовал- типичных лиловых пятен с восковидным блеском,
ся наличием атрофи-ческих папул и бляшек белесо- субъективно – сильный кожный зуд. Решающее слово
ватого цвета на головке полового члена и выражен- за гистологическим исследованием, так как красный
ного лихеноидного постита у 2 больных. У 1 больного плоский лишай имеет чёткие гистологические отличия.
САЛ поразил крайнюю плоть с наличием кольцевид- У больных сахарным диабетом в области голе-
но расположенного белесоватого пятна с атрофией ней, тыльной поверхности стоп вследствие наруше-
и уплотненной фиброзной полоской на 1,5 см от дис- ния микроциркуляции возможно появление четко
тального конца крайней плоти, что затрудняло осво- отграниченных очагов рубцовой атрофии белесова-
бождение головки полового члена (но это ещё не был того цвета с наличием телеангиэктазий и гиперпиг-
фимоз) и создавало дискомфорт при половых связях. ментированнного венчика по их окружности – это
У 3 девочек в возрасте 5–11 лет была диагности- так называемая белая атрофия Милиана.
рована эритематозно-отёчная форма САЛ наружных Неспецифический баланопостит отличается от
гениталий. Кожно-слизистые покровы вульвы и пе- САЛ полового члена наличием яркой ограниченной
рианальных складок были слегка гиперемированы, или диффузной эритемы, отёчности, нередко эрозий,
имелись белесоватые очаги поверхностной атрофии трещин, которые могут приводить к появлению атро-
(отдельные из них имели вид смятой папиросной бу- фических рубчиков и сужению наружного отверстия
маги), в основном на внутренней поверхности боль- мочеиспускательного канала. Этиология – инфекцион-
ших половых губ. По гребню больших половых губ ная природа (гонококки, бактерии, дрожжи, вирусы).
проходил белесоватый ободок (у 1 пациентки – с еди- Нельзя забывать, что баланопоститы могут быть про-
39
Обзоры и лекции
явлением врожденных аномалий (гипосподия) или 2. Склероатрофический лихен аногенитальной ло-
различных дерматозов (псориаз, буллёзный пемфи- кализации был у 7 больных, экстрагенитальной лока-
гоид, красный плоский лишай и др.). лизации – у 21 пациентов, а у 4 из них были одно-
Лечение больных САЛ проводилось в стационар- временно поражены и наружные половые органы.
ных и амбулаторных усло-виях по принципам, приня- 3. Ведущими симптомами САЛ экстрагенитальной
тым в странах СНГ [1, 2, 4, 5]. Больным назначались: локализации были мелкие рассеянные или сгруппи-
антибиотики пенициллинового ряда, ангиопротек- рованные папулы размером 3–12 мм в диаметре,
торы (пентоксифиллин, ксантинола никотинат, эмо- цвета слоновой кости или серовато-белесоватые
ксипин); препараты, улучшающие микроциркуляцию с перламутровым блеском, с поверхностной атрофией
и обладающие репаративными свойствами (актове- по типу смятой папиросной бумаги. Наблюдались
гин, троксерутин, диавитол, солкосерил), ферментные также бляшкоподобные элементы, чаще полицикли-
препараты (лидаза, трипсин, химотрипсин, лонгида- ческих очертаний с западением в центре. Буллёзная
за, вобензим); аевит или витамино-микроэлементные форма САЛ наблюдалась у 2 больных. Субъективные
комплексы; биогенные стимуляторы; физиотерапев- ощущения у большинства больных отсутствовали.
тические процедуры (ультразвук, фонофорез лида- Большинство взрослых больных САЛ (19 из 24) име-
зы, ронидазы, химотрипсина; квантовая гемотера- ли по несколько сопутствующих заболеваний.
пия, магнитотерапия, низкоинтенсивная лазеротера- 4. САЛ генитальной локализации проявлялся на-
пия). Наружная терапия включала использование личием зудящих атрофических папул и бляшек беле-
стероидных мазей и кремов, аппликации раствора соватого цвета на наружных половых органах.
трипсина в 70%-м димексиде, крема или геля акто- 5. Стандартное общее и местное лечение боль-
вегин, солкосерил, троксевазиновой, гепариновой ных с САЛ не обеспечивало в большинстве случаев
или теониколовой мази; контрактубекса или дерма- клинического излечения. Перспективным является
тикса. Практически все больные после выписки из использование топических кортикостероидов силь-
стационара продолжали то или другое амбулатор- ного действия и ингибиторов кальциневрина (пиме-
ное лечение. Однако результаты лечения не всегда кролимуса и такролимуса).
были удовлетворительными, так как 6 больных экстра-
генитальным САЛ в течение следующих 1–3 лет по- Литература
ступали повторно на стационарное лечение по 2– 1. Каламкарян, А. А., Фёдорова Е. Г. Склероатрофиче-
4 раза. ский лихен и его взаимоотношения со склеродермией //
У 2 больных с САЛ полового члена после 14- Вестн. дерматол. венерол. – 1982. – № 12. – С. 4–7.
дневного стационарного курса, проводившегося по 2. Молочков, В. А., Романенко Г. Ф., Кряжева С. С. и др.
приведенным выше принципам, было продолжено Актуальные вопросы диагностики и лечения склероатро-
амбулаторное лечение клобетазоловой мазью 2 ра- фического лихена // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 2005. –
№ 6. – С. 10–14.
за в день в течение 4 недель с последующим пере-
3. Фицпатрик, Т., Джонсон Р., Вульф К., Полано М., Сюр-
ходом на аппликации 0,1 %-й мази Протопик (такро- монд Д. Дермато-логия: Атлас-справочник. Пер. с англ.
лимус) 2 раза в день в течение 6–8 недель (под на- Мак-Гроу-Хилл – «Практика». – М., 1999. – С. 286–289.
блюдением доцента В. Г. Панкратова). У обоих па- 4. Хартоник, А. А., Градова С. В., Детинкин Д. О., Раб-
циентов достигнуто полное клиническое излечение. чинская О. М. Опыт лечения больных с локализованными
Зарубежные авторы рекомендуют шире использо- формами склеродермии и склероатрофического лихена
вать для лечения больных со склероатрофическим в стационарных условиях дневного пребывания // Мате-
лихеном местное применение сильнодействующих риалы ���������������������������������������������
VI�������������������������������������������
съезда дерматовенерологов Республики Бела-
кортикостероидов (клобетазола), однако учитывая русь «Актуальные вопросы дерматовенерологии и кос-
метологии» / ARS medica. – Октябрь 2012. – № 15 (51). –
возможные побочные действия длительность лече-
С. 254–255.
ния этой мазью не должна превышать 4 недели, 5. Потекаев, Н. Н., Вавилов В. В. Фиброзирующие за-
дальнейшее лечение предпочтительно проводить болевания кожи: особенности клинической картины //
ингибиторами кальциневрина (такролимуса или пи- Клин. дерматол. и венерол. – 2013. – № 2. – С. 4–10.
мекролимуса) или более слабыми кортикостероида- 6. Hengge, U. R. et al. Multicenter, phase-II trial on the
ми (элоком крем) [6, 7, 21, 22, 25–30]. Оптимальный safety and efficacy of topical tacrolimus ointment for the
результат достигается, по их данным, при длитель- treatment of lichen sclerosus // Br. J. Dermatol. – 2006. –
ности местного лечения до 24 недель. Vol. 155(5). – P. 1021–1028.
7. Hennge, U. R. Склероатрофический лихен. – В кн.:
Выводы Дерматология Фиц-патрика в клинической практике: в 3 то-
мах / Клаус Вольф, Лоуэлл А. Гольдмит, Стивен и. Кац и др.;
1. Склероатрофический лихен является сравни-
пер. с англ.; общ. ред. акад. А. А. Кубановой. – М.: Изда-
тельно редким хроническим дерматозом с аногени- тельство Панфилова: БИНОМ. Лаборатория знаний. 2012. –
тальными и экстрагенитальными клиническими про- Т. 1. – 2012. – С. 598–602.
явлениями. Преимущественно поражает женщин сред- 8. Никитина, М. Н. Ограниченная склеродермия у де-
него и пожилого возраста и детей до 10–13 лет. тей. Вопросы клиники, патогенеза и лечения: автореф.
Соотношение мужчины: женщины было 1: 4. дисс. ... доктора мед. наук. – М., 1980.
40
Обзоры и лекции
9. Никитина, М. Н., Орешкина Ю. И., Гришко Т. Н. и др. 21. Torgerson, R. R. Заболевания половых органов
Очаговая склеродермия наружных половых органов // у женщин. В кн.: Дерматология Фицпатрика в клинической
Вестн. дерматол. венерол. – 1983. – № 8. – С. 39–43. практике: в 3 т. / Клаус Вольф, Лоуэлл А. Гольдмит, Сти-
10. Трофимова, Л. Я., Олисова М. О., Авербах Е. В. Не- вен И. Кац и др.; пер. с англ.; общ. ред. акад. А. А. Кубано-
которые аспекты взаимоотношения склероатрофического вой. – М.: Издательство Панфилова: БИНОМ. Лаборато-
лихена, склеродермии и витилиго // Вестн. дерматол. ве- рия знаний, 2012. – Т. 1. – 2012. – С. 742–743.
нерол. – 1983. – № 2. – С. 52–54. 22. Gupta, S., Saraswat A., Kumar B. Treatment of genital
11. Машкиллейсон, Л. Н. Частная дерматология. – М., lichen sclerosus with topical calcipotriol // Int. J. STD AIDS. –
1965. 2005. – Vol. 16 (11). – P. 772–774.
12. Гребенников, В. А., Чилимова Р. А. Трансформация 22. Бурова, Е. А. Склероатрофический лихен вульвы
склероатрофического лихена в системную склеродермию // у детей. Особенности клиники, патогенеза, лечения: aвто-
Вестн. дерматол. венерол. – 1983. – № 4. – С. 60–63. реф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 1989.
13. Альтмайер, П. Терапевтический справочник по 23. Уколова, И. Л., Бижанова Д. А., Дядик Т. Г. Клиника,
дерматологии и венерологии / Пер. с нем.; под редакцией диагностика и лечение склероатрофического лихена вуль-
А. А. Кубановой. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – С. 579–580. вы у девочек // Педиатрия. – 2006. – № 2. – С. 49–52.
14. Ашрафян, Л. А., Харченко Н. В. Заболевания шейки 24. Bunker, C. B. Male Genital Dermatologie. – London,
матки, влагалища и вульвы. – М., 2000. –С. 340–360. Saunders, 2004.
15. Кулагин, В. И., Маркина Е. И. Этиология и патоге- 25. Bunker, C���������������������������������������
����������������������������������������
. B������������������������������������
�������������������������������������
. Заболевания половых органов у муж-
нез склероатрофического лихена вульвы // Рос. журн. кож. чин. В кн.: Дерматология Фицпатрика в клинической прак-
и вен. бол. – 2003. – № 2. – С. 51–52. тике: в 3 т. / Клаус Вольф, Лоуэлл А. Гольдмит, Стивен И.
16. Тимошин, Г. Г., Азам В. В., Абудуев Н. К. Особеннос- Кац и др.; пер. с англ.; общ. ред. акад. А. А. Кубановой. –
ти клинических проявлений и терапии буллёзной формы М.: Издательство Панфилова: БИНОМ. Лаборатория зна-
склеродермии // Вестн. последипломного мед. образова- ний. 2012. – Т. 1. – 2012. – С. 731–732.
ния. – 2007. – № 1. – С. 32. 26. Neill, S. M., Ridley C. M. Management of anogenital lichen
17. Гузей, Т. Н., Прохоренков В. И. Попков С. А. Буллёз- sclerosus // Clin. Exp. Dermatol. – 2001. – Vol. 26. – P. 637–643.
ная форма склероатрофического лихена // Вестн. дерма- 27. Cattaneo, A. et al. Topical mometasone furoate
тол. венерол. – 1991. – № 10. – С. 56–57. for vulvar lichen sclerosus. // J. Reprod. Med. – 2003. –
18. Айзятулов, Р. Ф. Случай склероатрофического лихе- Vol. 48 (6). – P. 444–448.
на // Вестн. дерматол. венерол. – 1985. – № 8. – С. 60–61. 28. Kunstfeld, R. et al. Successful treatment of vulvar
19. Лосева, В. А., Евстафьев В. В. О буллёзной форме lichen sclerosus with topical tacrolimus. // Arch. Dermatol. –
склеротического и атрофического лихена // Вестн. дерма- 2003. – Vol. 139 (7). – P. 922–924.
тол. венерол.– 1986. – № 12. – С. 39–41. 29. Goldstein, A. T., Marinoff S. C., Christopher R.
20. Кащенко, В. Б., Кожухаро Б. С. Сочетание склеро- Pimecrolimus for the treatment of vulvar lichen sclerosus:
атрофического лихена с краурозом вульвы и раком шей- A report of 4 cases. // J. Reprod. Med. – 2004. – Vol. 49 (10). –
ки матки // Вестн. дерматол. венерол. – 1986. – № 3. – P. 778–780.
С. 70–71. Поступила 11.04.2014 г.
Ю. Ю. Панкратова, А. Ю. Крумкачева
внебольничная пневмония. трудности диагностики,
Оценка тяжести течения
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
Внебольничная пневмония остается самой частой патологией нижних дыхательных пу-
тей, сопровождается высокой летальностью. Тяжелое течение заболевания нередко ассоции-
руется со Streptococcus pneumoniae. Однако выявление возбудителя затруднено, и лечение вне-
больничной пневмонии остается эмпирическим, а значит не всегда эффективным. Диагности-
ровать пневмонию клинически, особенно у пожилых пациентов, удается не во всех случаях.
Требуется рентгенологическое подтверждение воспаления. После установления диагноза������
необ-
�����
ходимо решить вопрос о месте лечения пациента. В обзоре приведены основные шкалы по оцен-
ке тяжести внебольничной пневмонии, выбору места лечения, прогнозу исхода заболевания,
разработанные с целью снижения летальности, повышения эффективности терапии, содер-
жатся данные о биомаркерах воспаления.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, оценка тяжести, прогностические модели,
биомаркеры.
Yu. Yu. Pankratava, A. Yu. Krumkacheva
Community-acquired pneumonia. Difficulties of diagnostic
and assessment of the their severity
Community-acquired pneumonia is the most common pathology of the lower respiratory tract,
accompanied by a high mortality rate. Severe course of the disease is often associated with Streptococcus
pneumoniae. However, the identification of the causative agent is difficult, and the treatment of the
41