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fibulaire distale.
L’immobilisation versus le
traitement chirurgical.
R. ROUSSEAU (IAL Nollet, Paris)
A. FREY (CHI Poissy/St Germain)
F. KHIAMI (CHU La Pitié-Salpétrière, Paris)
ANATOMIE
Syndesmose=4 groupes
ligamentaires:
1- Ligament tibio-
fibulaire antero-
inferieur ( LTFAI)
2- Ligament Inter-
osseux (LIO)
LTFAI
médial
latéral
LIO
Tibia
LTFPI
postérieur
Mouvements TFD
1. Rotation neutre
R.GUIU
Mouvements TFD
2. Rotation externe fibula et talus
et mise en tension LTFAI et
convexité LTFPI
R.GUIU
Mouvements TFD
3. Poursuite rotation externe avec
entrainement du tibia par le LTFAI
tendu
R.GUIU
Mouvements TFD
4. Rupture LTFAI
R.GUIU
Mouvements TFD
5. Poursuite rotation externe talus et fibula, tibia qui se
remet en position neutre → dissociation complète mobilité
tibia et fibula
R.GUIU
Mouvements TFD
6. Dilacération progressive LIO
R.GUIU
Mouvements TFD
Hypothèse 1 7.A. Impaction insertion tibiale
avec lésion de délamination LTFIP
R.GUIU
Mouvements TFD
Hypothèse 2 7.B. Impaction insertion tibiale
avec délamination LTFIP
et lésion osseuse ?
R.GUIU
Mouvements TFD
Hypothèse 3 7.C. Avulsion tibiale LTFIP par
Le mouvement luxation postérieure isolée de la
associé du talus fibula ?
entraine
probablement
d’autres lésions
osseuses ( malléole
interne? Fibula?) et
lesion du LLI
Malléole
interne?
R.GUIU
Mouvements TFD
Hypothèse 4 7.D. Recul brutal de la fibula et du
Le mouvement talus qui fracture la marge tibiale
associé du talus postérieure ?
entraine
probablement
d’autres lésions
osseuses ( malléole
interne? Fibula?) et
lésion du LLI
Malléole
R.GUIU interne?
Fracture malléole postérieure
La section complète des trois composantes de la TFD provoquant un diastasis
correspondrait à un mécanisme en valgus pur et est probablement
exceptionnelle en l’absence de lésions osseuses associées et du LLI
R.GUIU
Rechercher la lésion de la
syndesmose!
Pourquoi?
• Fréquent : 11 à 32% (Porter et al, journal of sports medicine, 2014, Mauntel 2017, Mulcahey
2018)
• Mauvais pronostic (Miller et al, sports medicine, 2014)
• Traitement spécifique
Moyens :
1/ Rechercher des signes anamnestiques et des
tests cliniques lors de l’examen
• Palpation LTFAI
• Flexion dorsale/rotation externe
• Test de Kleiger (Test de provocation en
rotation latérale)
LCM associé !!
• Squeeze test Test de hopkinson
• Cross Leg test
• Test de flexion/compression (en 2 temps)
• Sautillement unipodal !
IMAGERIE
• Rx (F, F en RM et profil strict) Ottawa?
• Échographie
– Très performante pour rupture LTFAI
(Mei Dan et al. The American Journal of Sports Medicine, 2009)
Fracture malléole
externe
Marginale postérieure
et diastasis interne
Traitement chirurgical…
Bien réduit!
Oui mais…TDM!
RISQUES A MOYEN ET LONG TERME
• Douleurs
• Raideur
• Synostose
• Arrêt sportif
• Instabilité
Entorse de la syndesmose: militaire
refus du ttt
Revu à 1 mois avec des douleurs et
une impotence +++
DIFFICULTES DANS LES LESIONS DE LA
SYNDESMOSE
• Faire le diagnostic
• Variété lésionnelle
• Associations lésionnelles
Les variétés lésionnelles
Lésion isolée de
la PTI
Aigue Chronique
PTI associée
Fracture LLI
Lésion Rupture
Lésion occulte
évidente complète
Lésion des rétinaculum des extenseurs
LESIONS SYNDESMOSES
EVIDENTES
Fracture de Maisonneuve
Avec une lésion du LCM
Avec une incarcération du LCM
Avec une fracture marginale
Chercher le diastasis: lésion occulte
Y a t il une PTI ?
Rajagopalan S. New intra-operative technique for testing the distal tibiofibular syndesmosis. Ann
R Coll Surg Engl. 2010 Apr;92(3):258.
Classification (ESSKA-AFAS)
• Délai prise en charge
– Lésions aigues : < de 6 semaines
– Lésions chroniques: > 6 mois
– Lésions subaigues: entre 6 semaines et 6 mois
TRAITEMENT DES LESIONS AIGUES
• Grade 1:
– rupture partielle du LTFAI +/- LIO +/- LCM (partie
antérieure) =Pas de diastasis = STABLE et FACILE
• Grade 2:
– Rupture complète du LTFAI +/- LIO + LCM (parties
antérieure et profonde) = Pas de diastasis =
INSTABLE et DIFFICILE
• Grade 3:
– Rupture complète de la syndesmose = Diastasis =
INSTABLE ET FACILE
TRAITEMENT DES LESIONS
AIGUES: les lésions associées
• Fractures
• LCM
FORMES CHRONIQUES SANS
DIASTASIS
• Traitement chirurgical
• But : Réduction du diastasis
• Abord centré sur la TFD
• Excision des tissus fibreux
• Réduction davier (vérifier interligne TT)
• Vissage percutané
• Ligamentoplastie
Technique opératoire:
Réduction / Stabilisation
L’endobouton et position de la vis
Que faire de la vis après ?
• La retirer !!!! 1 à 2 mois post-opératoire
• Retirer la vis améliore la fonction de la
cheville
• La vis casse … et le patient va mieux...
Functional and radiographic results of patients with syndesmotic screw fixation: implications
for screw removal. Manjoo A
Functional outcomes after syndesmotic screw fixation and removal. Miller AN. Arch Orthop
Trauma Surg. 2011 Jul
• Inclusion :
– tout traumatisme sportif aigu de cheville de
février 2015 à octobre 2018
– SHN
• Exclusion :
– traumatisme direct
– Pas d’échographie ou d’IRM
• Recueil données :
– Etude prospective ouverte
– Suivi à J8, 4-6 semaines puis à 3 et 6 mois
Protocole ENTORSE DE CHEVILLE
(EXAMEN CLINIQUE J0)
PROTOCOLE RX SI CRITERES
POLICE OTTAWA
ECHOGRAPHIE
DE CHEVILLE
EXAMEN CLINIQUE
À J3-J6
IRM
Résultats
Rotation
20 35% 94%
externe
Flexion
9
plantaire
valgus 6
LTFAI Semaines
Épaississement 2-3
Rupture partielle 6
Rupture complète 10 ou +
• Perspectives
– Poursuite de l’étude INSEP jusqu’à fin 2018
– Intérêt d’une étude multicentrique
– Optimiser l’arbre décisionnel d’imagerie et choisir le bon
traitement en cas de rupture du LTFAI (partielle versus complète)
avec lésions associées ou non
Take home message
• Faire le diagnostic+++
• Judo: lésion de la syndesmose non rare, se méfier des
« fausses-entorses du LLE »
• Outils cliniques
– Anamnèse = DorsiFx avec rotation latérale, inconnu
≠ varus équin forcé (« classique » entorse du LCL)
– Signes cliniques spécifiques (dorsiFx RL, palpation)
• Échographie/IRM
– Si lésion du LTFAI en échographie, faire une IRM
– Poursuivre étude sur la recherche d’un diastasis
• Traitement
– Pas de traitement fonctionnel
– Lequel en cas de rupture partielle et quelle durée?
– Lequel en cas de rupture complète mais sans diastasis?
Take home message
• Syndesmose: indication chirurgicale:
– Diastasis
– Lésion associées
• Grade 2=grade « discuté »
– Orthopédique au minimun
– Toujours chirurgical en cas de diastasis
– Chirurgie si haut niveau ou grade 2 avec lesions
instables (LCM, fracture associées, lésions étendues
avec rupture complète)
• Technique rigoureuse donne de bons résultats
fonctionnels
• Mauvais diagnostic=Mauvais résultats