Вы находитесь на странице: 1из 2

BERITA ACARA TEST PIT

Pada hari ini …………………..............………….. , tanggal …………………..... bulan ………………….....…………………..... tahun …………………..... , telah dilakukan test pit dengan
data – data sebagai berikut :

a. Tidak ada
b. Terganggu
c. Tidak terganggu
 Elevasi : …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................
 Koordinat : …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................
 Jenis : …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................
 Diameter/kedalaman : …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................
 Jarak antara pipa dan pekerjaan : …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................

Dengan ini telah disepakati untuk dilaksanakan hal – hal sebagai berikut :

1. …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................…….....………………….....………………….....………………….....………………….....……………

2. …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................…….....………………….....………………….....………………….....………………….....……………

3. …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................…….....………………….....………………….....………………….....………………….....……………

4. …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................…….....………………….....………………….....………………….....………………….....……………

5. …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................…….....………………….....………………….....………………….....………………….....……………

6. …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................…….....………………….....………………….....………………….....………………….....……………

7. …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................…….....………………….....………………….....………………….....………………….....……………

8. …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................…….....………………….....………………….....………………….....………………….....……………

9. …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................…….....………………….....………………….....………………….....………………….....……………
10. …….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….....………………….......................................................…….....………………….....………………….....………………….....………………….....……………

Demikian berita acara ini dibuat dan agar dilaksanankan sebagaimana mestinya.

Disetujui oleh,

Pelaksana Pekerjaan

PT.