Вы находитесь на странице: 1из 12

ЮБИЛЕЙНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

СЕРДЕЧНАЯ
КОНГРЕСС
С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

КАРДИОЛОГИЯ
С П Е Ц И А Л И З И Р О В А Н Н О Е

С ЛОВО РЕДАК ТОРА


И З Д А Н И Е Д Л Я К А РД И ОЛ О ГО В

И Н Т Е Р В Ь Ю С Э КС П Е Р ТА М И
И Т Е РА П Е В ТО В Р О СС И И И
№ 4 (14) 2019

С Т РА Н С Н Г

История ОССН — 20 ярких лет


Григорий
Павлович
АРУТЮНОВ
Ведущие специалисты в области сердечной недостаточности поделились с нами
Главный редактор газеты «Современная воспоминаниями о том, как создавалось Общество, как изменилось отношение
Кардиология», член-корр. РАН, д.м.н.,
профессор, заведующий кафедрой к этой проблеме, что сделано и что ждет нас в будущем.
пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ
ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный
внештатный специалист-терапевт
Департамента здравоохранения г. Москвы поддержавшим становление ОССН. Мы бла-
годарны Я. Ростовцевой (компания Servier),
В.  Игнатьеву (в  то  время компания BMS),
Уважаемые читатели, Евгений Юрий Н.  Соловьеву (MSD), О.  Трушеной (Pfizer),
дорогие друзья! Владимирович Никитич Ю. Крупянко (AstraZeneca).
ШЛЯХТО БЕЛЕНКОВ
Очередной выпуск газеты «Со- — Какие события ожидают нас
временная Кардиология» приурочен Академик РАН, генеральный директор Д.м.н., профессор, академик РАН, в ближайшее время и какие перемены
ФГБУ «Национальный медицинский исследо- заведующий кафедрой госпитальной терапии
к  Международному конгрессу «Сер- прогнозируются в отношении контроля
вательский центр им. В.А. Алмазова» № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый
дечная недостаточность’2019». В этом Минздрава РФ, президент Российского МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ сердечной недостаточности?
году Общество Специалистов по Сер- кардиологического общества, главный (Сеченовский Университет) — Конечно, будущее за  современны-
внештатный специалист-кардиолог Мин­­- ми технологиями. Судя по всему, в плане
дечной Недостаточности (ОССН) от-
здрава РФ по СЗФО, ЮФО, СКФО, ПФО, главный
мечает юбилей. медикаментозного воздействия мы подош-
внештатный специалист-кардиолог Комитета
На протяжении 20 лет основной по здравоохранению Правительства Санкт- — Юрий Никитич, вы стояли ли к пределу того, что в принципе можем
задачей Общества является внедре- Петербурга, заслуженный деятель науки РФ у истоков создания ОССН. Какие чув- сделать.
ние новых технологий профилакти- ства у вас вызывает юбилейная дата? Да, будут появляться новые классы
ки, диагностики и  терапии недоста- — Прежде всего чувство гордости. препаратов, будут совершенствоваться
точности кровообращения. ОССН Уважаемые коллеги! Если бы тогда, когда все только начина- средства их доставки к точке назначения,
лось, кто-нибудь сказал мне, что  Обще- но нового сердца лекарства никогда не сде-
ежегодно проводит более 100 школ
От имени Президиума правления Рос- ство станет одним из  лучших в  стране, лают. Даже влияя на геном, если это будет
и  семинаров в  различных регионах
сийского кардиологического общества хо- я  едва  ли  бы в  это поверил. Многие разрешено, вряд ли мы сможем спасти уже
страны, образовательные мероприя-
чу поздравить всех участников Конгресса большие общества — кардиологическое, декомпенсированное сердце. Осуществить
тия для  пациентов — «Дни знаний
ОССН и  читателей газеты, а  всех членов терапевтическое, Национальная меди- реальную профилактику, наверное, воз-
о сердечной недостаточности» (по ито-
Общества — с 20-летним юбилеем! На про- цинская палата — считают за честь при- можно, а вот обновить орган, существенно
гам их проведения в 2015 году ОССН
тяжении всех этих лет Общество вносит нимать нас в качестве ассоциированных затронутый патологическим процессом, —
было удостоено золотой медали HFA).
неоценимый вклад в развитие диагности- членов — вот показатель авторитета. к сожалению, нет.
Выпускается журнал «Кардиология»;
ки, профилактики и  лечения пациентов Второе  — это, конечно, чувство Поэтому речь идет о разработке новых
созданы рекомендации для практику-
с  сердечной недостаточностью, организа- огромной благодарности тем, кто стоял технологий, в  частности создании искус-
ющих врачей по диагностике и лече- ции службы помощи этой тяжелой катего- у истоков Общества. Это были ведущие ственного левого желудочка, различных
нию хронической сердечной недоста- рии больных. Ученые и  врачи, педагоги кардиологи: академики В. А.  Алмазов, центрифуг, помп и т. д. Огромный прорыв
точности. и  организаторы здравоохранения, вы В. С. Моисеев, Г. И. Сторожаков, Л. И. Оль- нынешнего года  — появление трансдер-
В этом номере редколлегия газеты очень много делаете для  отечественной бинская, Е.  В .  Шляхто; профессора мальной передачи энергии посредством
взяла интервью у тех, кто стоял у ис- кардиологии. Позвольте пожелать вам пло- Я. И. Коц, Л. И. Котельницкая, В. П. Терен- вживляемой спирали, которая служит ис-
токов создания Общества. Вы узнаете дотворной работы на Конгрессе, больших тьев. Они посчитали необходимым точником индукции электрического тока
мнения ведущих специалистов по про- достижений в практической деятельности консолидировать усилия и решили соз- в организме человека.
блеме сердечной недостаточности; на  благо развития российской медицин- дать организацию, которая занима- Будущее и за принципиально новыми
они расскажут о создании Общества, ской науки и  повышения качества оказа- лась  бы проблемами сердечной недо- взаимоотношениями «врач – пациент»; это
попытаются заглянуть в будущее. ния медицинской помощи в нашей стране. статочности. управление системой контроля, позволяю-
В продолжение темы вы найдете Желаю вам успехов в каждодневном непро- Хочу выразить признательность круп- щее дистанционно менять образ жизни
на  наших страницах статьи, посвя- стом труде! ным фармацевтическим компаниям, пациента.
щенные новейшим тенденциям
как медикаментозного, так и высоко-
технологичного лечения недостаточ- —  Вячеслав Юрьевич, что произошло ЭПОХА. Во-вторых, стало понятно, что  если
ности кровообращения. в ОССН за 20 лет, какие цели достигнуты правильно организовать работу с  людьми,
Предлагаем вам также погрузить- и что впереди? то можно добиться экономии средств на ле-
Вячеслав
ся в  историю и  вспомнить великих — На  момент образования Общества чение. В-третьих, были созданы клинические
Юрьевич
ученых, заложивших фундамент уче- требовалось понять, сколько у нас пациентов рекомендации. Конечно, все это происходило
МАРЕЕВ
ния об этой болезни. с  сердечной недостаточностью, можно  ли на  фоне прорывных изменений в  терапии
Наконец, в завершение будет пред- Д.м.н., профессор, научный консультант улучшить качество их лечения и принесет ли сердечной недостаточности. Когда мы начи-
университетской клиники Медицинского это экономическую выгоду. За  прошедшее нали, передовой была идея стабилизации
ставлена рубрика «В  повседневную научно-образовательного центра Московского
время эти задачи мы решили. Во-первых, тройной нейрогуморальной блокады. Сегод-
практику», посвященная решению те- государственного университета
им. М.В.Ломоносова, председатель было определено количество таких боль- ня же совершились две новые «революции»:
кущих клинических задач по лечению
правления ОССН ных — в ходе, пожалуй, лучшего отечествен-
кардиологических пациентов.
ного эпидемиологического исследования Продолжение на с. 2
2 «Современная Кардиология» № 4 (14) 2019

И Н Т Е Р В Ь Ю С Э К С П Е Р Т А М И

История ОССН — 20 ярких лет


Продолжение, начало на с. 1
чьи подходы к  проблеме сердечной недо-
введение в широкую клиническую практику статочности совпадали. Мы располагали
надмолекулярного комплекса валсартан + большим потенциалом знаний и  возмож-
сакубитрил и совершенно нового класса ин- Фаиль ностей в этой области, нам хотелось донести Сергей
гибиторов натрий-глюкозного котранспорте- Таипович актуальную информацию до всех специали- Николаевич
ра 2 типа (SGLT-2). А вот чего пока не удалось АГЕЕВ стов. И у нас действительно сформировалась ТЕРЕЩЕНКО
добиться  — это включения в  диагностиче- очень хорошая команда.
ские стандарты определения мозгового на- Д.м.н., профессор, руководитель научно- Д.м.н., профессор, руководитель отдела
диспансерного отдела НИИ кардиологии заболеваний миокарда и сердечной
трийуретического пептида (NT-proBNP). — Что, на  ваш взгляд, является
им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «Российский недостаточности, первый заместитель
На самом деле 20 лет назад мало кто пред- кардиологический научно-производственный главной ближайшей задачей Общества? генерального директора, заместитель
ставлял, что удастся дожить до такого време- комплекс» Минздрава РФ —  С моей точки зрения, первостепен- генерального директора по научной работе
ни. Все начиналось с  300–400 человек в  ма- ной задачей по-прежнему остается воспи- РКНПК ФГБУ НМИЦ Минздрава РФ,
заслуженный деятель науки РФ
леньком зале, а  сейчас у  нас огромная тание кадров. Кроме того, в  настоящее
аудитория — мы провели более 1000 образо- — Фаиль Таипович, чем  в  то  вре- время мы работаем над  созданием доку-
вательных школ во всех регионах страны. Так мя  — два десятилетия назад  — было мента, который регламентировал бы веде-
что  на  ближайшее десятилетие у  Общества для вас создание Общества? ние страдающих диастолической (с сохра- —  Сергей Николаевич, что ждет нас
хорошие перспективы. —  Это было неординарное, очень важ- ненной фракцией выброса) сердечной в будущем?
ное и значимое событие, потому что подоб- недостаточностью пациентов. Пока мы —  Должна быть создана специализи-
ных организаций тогда еще не было, во вся- не  знаем, выйдет  ли он в  виде моногра- рованная, так называемая «бесшовная»
ком случае в области кардиологии. Хотелось фии, научного сборника или методических система медицинской помощи больным
объединить вокруг себя единомышленни- рекомендаций, но  в  любом случае этот ХСН, когда пациент не  теряется при  вы-
ков  — Ю. Н.  Беленкова, В. Ю.  Мареева, труд будет содержать современные взгля- ходе из стационара, а передается под амбу-
Юрий
Г. И. Сторожакова, Г. П. Арутюнова и других, ды на ведение таких больных. латорное наблюдение, под  патронаж.
Михайлович
При  любом ухудшении он должен иметь
ЛОПАТИН возможность обратиться в  поликлиниче-
Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиозаболевания приводили к  быстрому ское звено, где будет оперативно решен
кардиологии с функциональной диагностикой формированию осложнений и смерти. Сегод- вопрос о его госпитализации. ОССН будет
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный ня перед нами совершенно другой пациент — продолжать аккумулировать новые дан-
медицинский университет» Минздрава РФ
Игорь полиморбидный. Раньше мы боролись с оте- ные по этому заболеванию (так как появ-
Владимирович ками, сейчас боремся с внезапной сердечной ляются новые лекарственные препараты
ФОМИН смертью. и методы лечения, в том числе немедика-
— Юрий Михайлович, отметьте, по- ментозные — например модулятор сердеч-
Д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней
жалуйста, самые значимые, с вашей точ- —  Что, по-вашему, должно произой- ной деятельности Optimizer) и вести про-
ФБГОУ ВО «Приволжский исследовательский
ки зрения, события за прошедшие 20 лет. медицинский университет» Минздрава РФ, ти в обозримом будущем в лечении ХСН, светительскую работу, внедряя в широкую
— Хочу начать с  конгрессов и  съездов, главный специалист по терапии Приволжского каков ваш прогноз на этот счет? практику инновации.
которые ОССН проводит регулярно. Они окружного медицинского центра — Я  уверен, что  сегодня мы стоим
сформировали то  большое профессиональ- на  пороге создания медицинской службы
ное сообщество, которое стало заниматься для больных ХСН. Одним из первых таких
национальными проблемами, связанными — Игорь Владимирович, вы являе- специализированных учреждений в России
с сердечной недостаточностью. тесь признанным лидером в области ма- стал наш центр ХСН в Нижнем Новгороде.
Теперь, по прошествии времени, мы пре- крооценки ХСН в Российской Федерации. Центр обладает большой информационной Максим
красно понимаем, что, имея содружество во- Можете ли вы сравнить, каким был паци- базой, а его врачи активно работают с паци- Эдуардович
влеченных в  проблему специалистов, нам ент 20  лет назад и  какой он сейчас  — ентами не только в нем самом, но и в боль- ЧАЙКОВСКИЙ
будет легче решать задачи, которые стоят что-то изменилось? ницах города. Самое главное — надо пони- Ответственный секретарь ОССН
перед РФ по  открытию клиник сердечной — Два десятка лет назад продолжи- мать, что  нельзя останавливаться на  этом,
недостаточности. тельность жизни была значимо меньше, нужно формировать единую службу.
— Максим Эдуардович, каким вы
видите будущее журнала «Кардиология»
— Прежде всего, наверное, я пошла за точность»? Какова его эволюция к сегод- и Общества в целом?
энтузиастами, которые стремились пере- няшнему моменту? —  Будущее журнала и Общества для ме-
ломить ситуацию с ХСН. Именно тогда от- —  Действительно, ресурсы Общества ня заключается в одном слове — сотрудниче-
Юлия крывались новые возможности в терапии позволили создать узконаправленный жур- ство. Для ОССН приоритетной целью является
Леоновна таких больных, позволяющие продлить нал и обеспечить высокое качество публи- тесное сотрудничество с Российским кардио-
БЕГРАМБЕКОВА и улучшить качество их жизни. куемых статей за  счет огромного количе- логическим обществом, неотъемлемой
Это требовало создания структуры, ства поступавших в редакцию материалов. частью которого мы являемся, а для журнала
К.м.н., ведущий научный сотрудник отдела
возраст-ассоциированных заболеваний которая была бы способна проводить мас- Издание распространялось большим тира- «Кардиология» — с ведущими кардиологиче-
Медицинского научно-образовательного штабную образовательную кампанию жом и на многие годы стало одним из лю- скими изданиями России для  поддержания
центра МГУ им. М.В. Ломоносова, заместитель и внедрять новые методы лечения на тер- бимых во врачебной среде. единых высоких издательских стандартов.
председателя правления ОССН ритории нашей большой страны. Мне хо- На  сегодняшний день «Сердечная Тот факт, что  именно «Кардиология»
телось участвовать в этом важном и значи- недостаточность» объединилась с жур- явилась инициатором начала «диалога» про-
— Юлия Леоновна, давайте вернем- мом для всех деле. налом «Кардиология» — это было осоз- фильных изданий и создания Совета карди-
ся в то время, когда Общество только нанное решение Общества, позволив- ологических журналов, говорит о  том, на-
создавалось. Чем оно вас привлекло? — А не могли бы вы вспомнить эпоху шее изданию выйти на международную сколько такое сотрудничество для  нас
Почему вы решили в него вступить? создания журнала «Сердечная недо­ста­- арену. важно.
Подготовила Анна Соколова

НЕ ПРОСТО ИЗДАТЕЛЬСТВО – СООБЩЕСТВО МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ


www.abvpress.ru

Г А З Е Т Ы Ж У Р Н А Л Ы

КАРДИОЛОГИЯ
С П Е Ц И А Л И З И Р О В А Н Н О Е И З Д А Н И Е Д Л Я К А РД И ОЛ О ГО В И Т Е РА П Е В ТО В Р О СС И И И С Т РА Н С Н Г
Реклама

ЖУРНАЛ О ДОСТИЖЕНИЯХ МИРОВОЙ МЕДИЦИНЫ


И ЛОГИСТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ
www.abvpress.ru
«Современная Кардиология» № 4 (14) 2019 3

В Ц Е Н Т Р Е В Н И М А Н И Я

Болезнь, которой необходимо управлять


препаратов. Подобная модель может быть
реализована в условиях кабинетов сердечной
Старение населения, увеличение количества людей с избыточной массой тела, артериальной гипертонией
недостаточности либо в кабинетах помощи
и сахарным диабетом, а также эффективное лечение пациентов с инфарктом миокарда привели к пациентам с хроническими заболеваниями.
драматическому росту распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) В центрах, создаваемых на базе стационаров
в большинстве развитых стран. Расходы на лечение этой неинфекционной эпидемии не уступают или  имеющих федеральный статус, боль-
ным оказывается высокотехнологичная по-
затратам, связанным с контролем онкологических заболеваний, а в некоторых государствах превосходят
мощь и проводится реабилитация. Об эф-
таковые, будучи обусловлены главным образом частыми госпитализациями. фективности работы клиники ХСН первого
уровня, которая не оказывает высокотехно-
логичной помощи, но осуществляет актив-
больного, может включать нейрогумораль- ультрасовременные препараты и  методики ный амбулаторный контроль и образование
ную активацию, задержку жидкости, присо- он ни использовал. Управление хроническим пациентов, можно судить по  результатам
единение почечной недостаточности, увели- заболеванием  — двустороннее движение. деятельности одного из первых таких учреж-
Юлия чение давления наполнения левого На  всех этапах терапевтического процесса дений в России  — Городского центра ХСН
Леоновна желудочка, усиление митральной регургита- необходимо активное участие пациента. Нижнего Новгорода. За полгода сердечно-со-
БЕГРАМБЕКОВА ции, ухудшение кровоснабжения миокарда При  таком подходе он из  объекта лечения судистая смертность среди наблюдающихся
с  усилением процессов ремоделирования. становится ключевым субъектом в  системе в нем была в 15 раз ниже, чем у пациентов
К.м.н., ведущий научный сотрудник отдела Симптоматика часто нарастает постепенно управления болезнью. Идея действительно поликлиник города, одновременно количе-
возраст-ассоциированных заболеваний
и проявляется прежде всего задержкой жид- весьма привлекательная, однако для ее реа- ство госпитализаций снизилось на протяже-
МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова
кости: отеками, усилением одышки, особен- лизации требуются определенные условия. нии года вдвое.
но в ночные часы. Наиболее опасным перио- Мы находимся в  самом начале пути
дом с  точки зрения возможности развития Условие первое: пациент должен обла‑ по созданию сети подобного рода клиник.
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ декомпенсации является первый месяц после 1 дать знаниями о  своем заболевании, И это нелегкий путь, так как в нашей стра-
Общие расходы на  лечение ХСН в  США госпитализации. В  статье «Можем  ли мы иначе управлять им он сможет не ни  законодательная база, ни  система
в 2012 г. составили 20,9 млрд долл., и, по про- предсказать и предупредить развитие острой так же, как «кухарка государством». финансирования медицины не были гото-
гнозам Американской ассоциации сердца, декомпенсации хронической сердечной не- Условие второе: пациенту необходимо вы к новой форме организации медицин-
к 2030 г. они возрастут до 53,1 млрд. При этом
80 % этой суммы приходится на госпитализа-
достаточности» профессор Юджин Волфель
приводит следующие данные о времени по- 2 располагать реальными возможно‑
стями для  управления своим здоро‑
ской помощи. До 2019 г. создание клиник
и кабинетов ХСН происходило в основном
ции. В Европе, где в среднем расходы на здра- явления симптомов и  изменений в  физио- вьем. Это означает, что у него должен благодаря героическим усилиям врачей,
воохранение в пересчете на душу населения логических параметрах, предшествующих быть доступ к врачу, а также ко всему желающих изменить жизнь своих пациен-
гораздо более скромные, ХСН также пред- госпитализации: диспноэ, отеки — 6–12 дней спектру медико-социальных услуг, тов к  лучшему. Однако эти усилия по по-
ставляет серьезную экономическую пробле- до госпитализации; увеличение массы тела — связанных с его состоянием. пуляризации этого прогрессивного метода,
му. Это заболевание является причиной 7–11 дней; повышение внутригрудного дав- которые предпринимались в последние
примерно 5 % всех обращений за медицин- ления  — 15; вариабельность сердечного годы и врачами в разных регионах,
ской помощью, забирая на себя до 2 % фи- ритма  — 16; изменение гемодинамических КЛИНИКИ СЕРДЕЧНОЙ и Обществом Специалистов по Сердечной
нансирования. Средняя продолжительность параметров  — 4–7 дней. Известно также, НЕДОСТАТОЧНОСТИ Недостаточности, начали давать ощутимые
госпитализации больного с ХСН, по данным что пациенты с эпизодами острой декомпен- В настоящее время в мире создана и активно плоды. На уровне министерств и департа-
Организации экономического развития и со- сации ХСН имеют более высокий риск смер- внедряется в практику организационная мо- ментов здравоохранения различных
трудничества, колеблется от 7 дней в Шве- ти, чем пациенты со стабильным ее течени- дель, в наибольшей мере отвечающая выше- субъектов РФ принимаются «Порядки ор-
ции до 14 в Великобритании. В этой стране ем. Работы, посвященные изучению перечисленным условиям,  — клиники сер- ганизации медицинской помощи и марш-
общие затраты на лечение недостаточности провоцирующих обострение ХСН причин, дечной недостаточности. рутизации пациентов при  сердечной
кровообращения в 2010 г. составили 629 млн показывают, что  предотвратимые факторы
фунтов, из  которых более 50 % также при- (нарушение водно-солевого режима и диеты,
ходилось на долю госпитализаций. Несмотря низкая приверженность к  приему медика-
на то, что с внедрением современных стан- ментов) стали причиной госпитализации
дартов ведения пациентов среднее количе- в 25–82 % случаев.
ство койко‑дней за  последнее десятилетие Таким образом, сердечная недостаточ‑
снизилось до 6,3, частота повторных госпита- ность имеет все характеристики хроническо‑
лизаций в течение следующего месяца увели- го заболевания, в отношении которого созда‑
чилась до 20 %, и половина больных попада- ние системы медицинской помощи,
ют в  больницу повторно на  протяжении позволяющей снизить и оптимизировать рас‑
полугода. Таковы реалии сердечной недоста- ходы на  здравоохранение, с  одной стороны,
точности в мире. и  замедлить прогрессирование и  улучшить
Отечественная ситуация еще более тре- качество жизни — с другой, является насущ‑
вожная. Официальная статистика по распро- ной необходимостью.
страненности ХСН в России отсутствует, так Какие же это характеристики?
как это состояние не является самостоятель- • Сердечная недостаточность создает высо-
ным диагнозом. Однако мы располагаем кую экономическую нагрузку на систему
данными крупнейшего (19,5 тыс. респонден- здравоохранения. При  этом подавляю- Первый в России центр лечения хронической сердечной недостаточности был открыт в 2016 году в Нижнем
тов) эпидемиологического исследования щая доля затрат приходится на лечение Новгороде на базе городской клинической больницы № 38
ЭПОХА, которое Общество Специалистов по декомпенсированных случаев. Первая такая клиника была создана недостаточности» — первые законодатель-
Сердечной Недостаточности (ОССН) проводит • Каждая последующая госпитализация в США в начале 1980‑х гг. Уже в 90‑е гг. кли- ные шаги, которые позволят повсеместно
уже 20 лет в 10 субъектах Российской Федера- ухудшает прогноз. ники сердечной недостаточности активно создавать центры по ХСН.
ции. Согласно этим результатам, распростра- • Существуют факторы, провоцирующие работали не только «на родине», но и в Ка- Это действительно очень нужно всем
ненность ХСН в  нашей стране значительно декомпенсацию, и  возможности влия- наде и во многих европейских государствах. участникам процесса. Пациенты получают
возросла — с 4,9 в 1998 до 10,2 % в 2018 г.; па- ния на них. Во втором десятилетии XXI века они стали возможность социальной адаптации, психо-
циенты с недостаточностью кровообращения • Несоблюдение пациентом режима лече- создаваться и  в  нашей стране. В  основе логической помощи, а также знания, необхо-
стали старше почти на 5 лет, и значительно ния и / или несвоевременное обращение их  работы лежат программы управления димые для принятия касающихся их здоро-
увеличилось число имеющих продвинутые к  врачу провоцируют развитие деком- заболеванием, реализуемые на разных эта- вья решений, что в конечном итоге приводит
стадии заболевания. С  учетом этого можно пенсации. пах оказания медицинской помощи  — к повышению качества жизни. Врачи — улуч-
предположить, что доля ХСН в структуре рас- • Наконец, существует определенная сим- как  в  первичном звене здравоохранения, шение взаимоотношений с пациентами, бо-
ходов российской системы здравоохранения птоматика, позволяющая прогнозиро- так и в стационарах. Соответственно, такие лее предсказуемый и, вероятно, более выра-
весьма значительна. вать вероятность декомпенсации и, клиники обладают разным набором функ- женный эффект от  назначаемого лечения.
как следствие, потребность в очередной ций. К базовым функциям относятся: образо- Система здравоохранения в целом — возмож-
КОВАРНОСТЬ ХСН госпитализации. вание пациентов (школы для  пациентов ность снижения и  эффективного перерас-
В  патогенезе обострения сердечной недо- В настоящее время совершенно очевид- с  ХСН); активный амбулаторный контроль пределения затрат, связанных с  оказанием
статочности бывает трудно выделить ка- но, что  проблема эффективного контроля за состоянием больных (по телефону и в пер- медицинских услуг.
кой‑либо  один фактор. Совокупность про- недостаточности кровообращения не может спективе — с применением достижений теле-
цессов, приводящих к ухудшению состояния решаться только усилиями врача, какие бы медицины); титрация лекарственных Список литературы находится в редакции
4 «Современная Кардиология» № 4 (14) 2019

И С С Л Е Д О В А Н И Я

Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации.


Исследование ЭПОХА
городской (И. В.  Фомин, Е. В.  Щербинина, Госпитальный этап исследования ЭПОХА При сохраненном уровне АД умерло 22,1 % па-
Д. С.  Поляков, Ю. В.  Бадин), Рязанской позволил ответить на вопрос об истинном ча- циентов, а при сниженном (<120 мм рт. ст.) —
Игорь (Е. А. Смирнова, С. С. Якушин), Саратовской стотном распределении пациентов с  ХСН 46,4 % на протяжении года наблюдения после
Владимирович (Т. С. Ионова), Воронежской и Оренбургской по ФК NYHA. В европейской части РФ больных эпизода декомпенсации.
ФОМИН областях, Чувашской Республике (Е. Г.  Арте- с I ФК оказалось 22,7 %, с II — 47,4 %, а с III и IV Определены стратификационные риски
мьева, В.  Ю.  Маленкова), Республике Татар- ФК — 25,1 и 4,7 % исследуемых соответственно. формирования самой недостаточности кро-
Д.м.н., профессор кафедры внутренних стан (А. С.  Галявич, Г. М.  Камалов), Пермском Изучение смертности в  группах показало, вообращения за 10‑летний период наблюде-
болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследова-
(Н. А. Козиолова) и Ставропольском (С. Г. Кечед- что среди имеющих ХСН I–II ФК средняя про- ния. По снижению значимости данные триг-
тельский медицинский университет» Мин-
здрава РФ, главный специалист по терапии жиева) краях. Всего в  наблюдение были должительность жизни от момента диагности- геры представлены как  возраст (наиболее
Приволжского окружного медицинского включены 19  503 респондента. ки составила всего 7,8 года (максимальное ко- агрессивный фактор), ЧСС, индекс массы те-
центра, руководитель общественных образо- Кроме собственно эпидемиологического личество прожитых лет — 15,1), смертность же ла, средний уровень АД, режим терапии лю-
вательных программ в области медицины
протокола, который продолжался 18  лет в течение одного года внутри данной когорты бого сердечно-сосудистого заболевания, вели-
ОО «Медицинская ассоциация Нижегородской
области», председатель правления ОССН (2 пилотных и  3 срезовых этапа в  европей- составила в среднем 4,1 %. У пациентов с ХСН чина САД.
ской части РФ), в рамках ЭПОХА Обществом III–IV ФК эти показатели оказались равными
проведено 2 крупных субисследования: 4,8  года, 10,1  года и  9,91 % соответственно. ВЫЯВЛЕННЫЕ ОШИБКИ ВЕДЕНИЯ
ЭПОХА – госпитальный этап и ЭПОХА – де- Видно, что уровень смертности в два с лишним БОЛЬНЫХ С ХСН
Исследование ЭПОХА (ЭПидемиологиче- компенсация хронической сердечной недо- раза превысил таковой относительно выборки С  врачебной стороны ошибки при  ведении
ское Обследование больныХ в Европейской чА- статочности (ХСН). Из  них последнее было пациентов с ХСН I–II ФК NYHA (рис.). больных с недостаточностью кровообращения
сти России) позволило изучить распространен- посвящено изучению причин декомпенса- в реальной клинической практике заключают-
ность хронической сердечной недостаточности ции недостаточности кровообращения, про- ся главным образом в  отсутствии контроля
в РФ. Полученные результаты 18-летней иссле- гнозу после эпизода декомпенсации и  уста- динамики толерантности к  физической на-
довательской работы показывают, что в стране новлению основных стратификационных грузке (прежде всего выраженности одышки).
необходима система медицинской помощи боль- рисков общей смертности. На приеме не проводится контроль массы тела,
ным с недостаточностью кровообращения, пред- Изучены не только выборки в крупных горо‑ что не позволяет адекватно оценивать эффек-
ставляющая собой преемственность лечебных дах (61 %), но и деревнях, малых городских поселках тивность диуретической терапии с коррекци-
и реабилитационных мероприятий на всех эта- (39 %). Таким образом, в проект ЭПОХА оказались ей дозового режима в соответствии с показате-
пах: поликлиника – стационар – реабилитация – включены все социальные слои независимо от рода лями. Применяя низкие дозы лекарственных
поликлиника. Это даст возможность уменьшить деятельности и места проживания. средств, ни врач, ни пациент не готовы к до-
риски регоспитализаций по поводу декомпенса- стижению целевых уровней АД и  ЧСС.
ции ХСН и любых связанных с ней причин при РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭПОХА При  низких величинах АД (85–100 мм рт. ст.)
параллельном снижении общей и сердечно-со- Предложенные симптомы и  признаки, во- врачи стремятся назначить «нерекомендован-
судистой смертности. шедшие в  мягкие критерии диагностики ные», «нецелевые» лекарственные средства
ХСН (наличие сердечно-сосудистого заболе- Рисунок. Кривые выживаемости респондентов, (нитраты, метаболиты, минералы), полагая,
не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний,
С 1996 года Нижегородская медицинская вания, одышка и слабость), не смогли под- что блокаторы РААС и бета-адренорецепторов
больных артериальной гипертонией или ХСН I–IV ФК NYHA,
ассоциация и Общество Специалистов по твердить этот диагноз на госпитальном эта- за 9-летний период наблюдения в Нижегородской области могут лишь снижать АД. Параллельно в ходе
Сердечной Недостаточности (ОССН) провели пе у  21 % респондентов. Впервые в  РФ (данные когортного исследования; расчет с помощью лечения не  достигается и  целевая ЧСС, так
в Нижегородской области 2 пилотных эпиде- установлено, что  недостаточность крово­ критерия Каплана–Майера) как титрация хрононегативных медикаментов
миологических среза (1998 и 2000 гг.) для под- обращения в  стране имеет распространен- в  принципе отсутствует. Все это формирует
тверждения возможности организовать ис- ность 7,0 % независимо от функционального Наиболее интересные данные получены базис для  использования минимальных доз
следование в  европейской части России. класса (ФК) NYHA с  поправкой на  ошибку. в субисследовании ЭПОХА – декомпенсация. препаратов. При плохом самочувствии паци-
Первоначально имелись определенные опа- При использовании жестких критериев (на- Впервые в стране изучена выборка пациентов ента и  низкой толерантности к  физической
сения относительно того, что  осуществить личие сердечно-сосудистого поражения, с ХСН после декомпенсации на глубину 3 лет. нагрузке лечащий врач часто меняет схемы
проект не получится организационно и мето- одышки, слабости, отеков и  тахикардии Очень важным оказался результат по  числу лечения вместо следования титрационной
дически. Мы обратились к  С. А.  Шальновой >80 уд  / 
мин) величина ошибки составила пациентов с декомпенсацией, поступающих тактике терапии основными медикаментозны-
и  А. Д.  Дееву, которые помогли выполнить 7,2 %. Больных с ХСН III–IV ФК NYHA оказа- в  стационары терапевтического профиля: ми агентами. Нередко он вообще оказывается
рандомизацию в  популяции страдающих лось 2,1 % (также с  поправкой на  ошибку). такой диагноз был выставлен 15,9 % исследу- не готовым к осуществлению реабилитацион-
ХСН на пилотном этапе, а также сформиро- За 15 лет число страдающих ХСН независимо емых. При этом каждому четвертому потребо- ных мероприятий, не беседуя с больным о фи-
вать представительную выборку на  уровне от критериев увеличилось до 8,5 и 3,1 % со- валось лечение в условиях реанимационного зических нагрузках, дыхательной гимнастике,
области, и до сегодняшнего дня мы благодар- ответственно. отделения (26,5 %), среднее пребывание в ко- объемах ходьбы, тренирующих упражнениях
ны этим людям за  помощь и  полученные Основные причины подобной тенден- тором составило 3,83 койко‑дня. Несмотря и других не менее важных вопросах.
знания. ции  — достоверный рост продолжительно- на то что летальность среди данной категории
Повторное исследование в созданной ра- сти жизни в популяции на протяжении по- больных не  превышала 5,4–6,8 % (главным Мы выражаем огромную признательность
нее выборке по  региону показало, что  дан- следних 15  лет, улучшение выживаемости образом в первые сутки пребывания в стацио­ всем участникам данного проекта  — это более
ный эпидемиологический метод можно экс- после перенесенных острого инфаркта мио- наре), величина этого показателя после вы- 800 исследователей. Особая благодарность — прав‑
траполировать на  Российскую Федерацию карда и острого нарушения мозгового крово- писки значимо превышала полученный уро- лению ОССН, руководителям и сотрудникам цен‑
в целом, и ОССН под руководством Ю. Н. Бе- обращения, повышение числа больных с са- вень общей смертности по  данным тров, о которых мы упомянули в начале статьи:
ленкова провело исследование в 10 субъектах харным диабетом, фибрилляцией ЭПОХА  – ХСН. В  течение года после случая если бы не их действительно титанический труд,
РФ: Кировской (Е. А. Порошина, Е. И. Тарлов- предсердий и  хронической обструктивной декомпенсации и  выписки из  стационара мы едва ли сегодня знали бы больше о ХРОНИЧЕ‑
ская, С. В. Мальчикова, Е. В. Бакулина), Ниже- болезнью легких. умерло в  среднем 25,3  % исследуемых. СКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ в РФ.

Н О В О С Т Ь

В защиту дигоксина: итоги исследования DIG


Группа DIG (Digitalis Investigation Group) SOLVD и  др.) о  пользе сердечных гликозидов отмечен среди тех, у кого он был отменен (HR ла госпитализаций по поводу сердечной недо-
представила данные исследования, свиде- (СГ) противоречивы. В  данном случае ученые для дигоксина vs плацебо у ранее пролечен- статочности с  дигоксином (HR 0,72, 95 %, ДИ
тельствующего о  нейтральном влиянии поставили целью определение влияния дигок- ных пациентов: 0,98, 95 % ДИ (0,87–1,09); p = 0,66–0,79; p <0,001).
дигоксина на показатель смертности и зна- сина на общую смертность при СН с синусовым 0,67), а также в случае начала терапии de novo Таким образом, смертность и риск госпи-
чительном снижении на  фоне его приема ритмом (СР). Из  6800 пациентов, страдающих (HR для дигоксина vs плацебо у ранее не полу- тализаций по поводу сердечной недостаточно-
количества госпитализаций у  пациентов систолической хронической СН с ФВЛЖ <45 % чавших лечение пациентов: 1,00, 95 % ДИ сти оставались повышенными у тех, кто предва-
с сердечной недостаточностью (СН). и СР, 44 % получали дигоксин. Пациенты были (0,90–1,13); p = 0,94). У пациентов, изначально рительно принимал дигоксин, даже если
случайным образом разделены на  2 группы: получавших дигоксин, оказался худший про- в  исследовании они принимали плацебо. Оба
Результаты единственного крупного ран- получавшие и  не  получавшие дигоксин; гноз — выявлено увеличение риска госпитали- результата резко контрастируют с результатами
домизированного исследования по  изучению при этом принимавшим ранее данный СГ и ока- заций по поводу сердечной недостаточности рандомизированного исследования, которое
эффектов дигоксина вызвали живой интерес завшимся в группе плацебо он не назначался. (скорректированный HR 1,47, 95 % ДИ 1,33– показало, что  дигоксин оказывал нейтральное
научного сообщества и широко им обсуждают- При наблюдательном неслучайном срав- 1,61; p <0,001). И диаметрально противополож- влияние на смертность и существенно уменьшал
ся, так как данные различных регистров и про- нении препарат не  повлиял на  смертность ный результат у рандомизированной группы, количество госпитализаций по  поводу сердеч-
токолов (RIKS HIA, SCAF, AFFIRM, SPORTIF, RACE II, от  всех причин, но  нейтральный эффект был который показал значительное снижение чис­- ной недостаточности.
«Современная Кардиология» № 4 (14) 2019 5

П Р Е П А Р А Т

Революционный подход к лечению


больных с ХСН
Высокую приверженность лечению са-
За последние десятилетия число пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) достигло кубитрилом / валсартаном обеспечивает вли-
рекордных значений. Это связано с увеличением встречаемости факторов риска, в первую очередь яние этого препарата на КЖ при недостаточ-
ности кровообращения. В  проспективном
сахарного диабета и ожирения, а также с ростом численности пожилого населения. Распространенность
многоцентровом регистре CHAMP‑HF ис-
ХСН в различных регионах РФ варьирует в пределах 7–10 %. Особое значение проблема профилактики пользовался Канзасский опросник (табл.),
и лечения этой патологии приобретает и в связи с тем, что люди, которые сейчас находятся в среднем включающий 4 одинаково взвешенных до-
возрасте, имеют очень высокий риск развития сердечной недостаточности (СН) в будущем. По данным мена: физические ограничения, частота
встречаемости симптомов, КЖ и  социаль-
Chicago Heart Association Detection Project and the Cardiovascular Health Study, в возрасте 45 лет у белых
ные ограничения. У имеющих ХСН с нФВЛЖ
мужчин он составляет 30–42 %, у белых женщин – 32–39 %. пациентов, которые получали Юперио®,
наблюдался прирост в среднем на 5,3±18,6
баллов относительно исследуемых без 
p = 0,00008), что отражало среднее продление не позволяет откладывать ротацию иАПФ АРНИ — 2,5±17,4 баллов (скорректированная
жизни пациентов на 1,5–2 года (рис. 1 и 2). на сакубитрил / валсартан у стабильных па- разница в  2,9 раза (95 % ДИ: 1,14–4,6;
Этот эффект в 2 раза превосходил действие циентов с  ХСН II–III функционального p <0,001)). Наибольшие преимущества были
Яна обычных ингибиторов ренин-ангиотензин- класса (ФК) NYHA. Более того, в исследова- связаны с  расширением физических воз-
Артуровна альдостероновой системы (РААС). Важно, нии PARADIGM‑HF назначение АРНИ по- можностей и повышением КЖ. Это касалось
ОРЛОВА что пациенты возрастных групп старше 65 казало меньшую выраженность почечной как пациентов, которым АРНИ назначались
Д.м.н., заведующая отделом возраст-
и 75 лет получали такие же преимущества недостаточности, чем  лечение эналапри- de novo, так и тех, кого ротировали на Юпе-
ассоциированных заболеваний, от применения АРНИ, как и более молодые лом. И даже если Юперио® не применялся рио® с иАПФ или БРА. Количество участни-
Медицинский научно-образовательный центр участники исследования. в целевой дозе, превосходство терапии им ков исследования, которых потребовалось
МГУ им. М.В. Ломоносова сохранялось. Таким образом, перевод на са- пролечить АРНИ для получения значимого
1,0
кубитрил / валсартан, вероятно, не должен улучшения состояния здоровья, составило
0,6 иАПФ
Кумулятивная вероятность

Юперио® происходить только после повышения до- всего 12 (95 % ДИ: 9–24).
ОТ ЭВОЛЮЦИИ — К РЕВОЛЮЦИИ
0,4
ОШ = 0,80 (95 % ДИ: 0,71–0,89)
p <0,001
20 % зы иАПФ или  БРА до  целевых уровней. Результаты этого регистра подтвержда-
Еще 50–60 лет назад терапия сердечной не- Данные исследования PIONEER-HF (2019), ются итогами PARADIGM‑HF. Принимавшие
достаточности состояла из строгого постель- 0,2 где сакубитрил / валсартан был использован сакубитрил / валсартан вместо эналаприла
ного режима, седации и кислорода. Рекомен- в  качестве альтернативы эналаприлу стабильно демонстрировали более высокий
довалась диета с пониженным содержанием 0
0 180 360 540 720 900 1080 1260
у больных, госпитализированных с деком- балл по  целому ряду показателей КЖ. До-
калорий и  поваренной соли. Наперстянка Время после рандомизации, дни пенсацией ХСН сразу после достижения стигнутые за 36 месяцев улучшения были
была практически универсальным сред- Рисунок 1. Снижение риска сердечно-сосудистой смерти на гемодинамической стабилизации, подтвер- наиболее впечатляющими в  областях, от-
ством, производные ртути и  хлорид аммо- фоне приема Юперио® по сравнению с иАПФ (по данным дили преимущества раннего применения ражающих возможность работать, выпол-
ния назначались в качестве диуретиков; не- исследования PARADIGM-HF) АРНИ. нять домашние дела или заниматься актив-
сколько позже появились нитропрепараты. % БРА иАПФ АРНИ
Говоря о назначении Юперио® совмест- ным отдыхом, подниматься по  лестнице
0
В последние же 40 лет терапия ХСН драмати- но с  антагонистами МКР, надо заметить, и иметь интимные отношения. Исследова-
чески улучшилась. Рандомизированные кон- 15 % 18 % что у принимающих их пациентов сакуби- ние не прояснило, как изменялись послед-
10
% снижения смертности

тролируемые исследования (РКИ) изменили трил / валсартан предотвращает тяжелую ги- ние: например, было ли это связано непо-
стандартные подходы к этому заболеванию. 20 перкалиемию по сравнению с эналаприлом. средственно с  улучшением сексуальной
Теперь есть доказательства эффективности 20 % функции или повышением либидо. Вероят-
30
терапии, направленной на  подавление не- ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ ной причиной такого результата могло
благоприятной нейрогормональной актива- 40 И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ явиться и  усиление интереса к  интимной
ции, составляющей основу патогенеза ХСН. Важным аргументом в отношении преиму- сфере вследствие положительной динами-
За  прошедшие годы было разработано не- Рисунок 2. Преимущества АРНИ перед БРА и иАПФ щественного назначения Юперио® являются ки общего состояния.
в лечении ХСН
сколько клинических протоколов с ингиби- данные о его высокой эффективности у жен- Очевидно, что  с  годами функциональ-
рованием ангиотензин-превращающего Стоит отметить, что ввиду явного пре- щин, страдающих ХСН. Анализ целого ряда ные возможности снижаются. Данные
фермента (АПФ), добавлением бета-адрено- имущества назначения Юперио® исследова- работ показал, что женщины имеют более PARADIGM-HF также обнаружили очень чет-
блокаторов (БАБ) и антагонистов минерало- ние PARADIGM-HF было досрочно прекраще- выраженную симптоматику, более значи- кую связь между возрастом и  ухудшением
кортикоидных рецепторов (АМР). Новые но по  этическим соображениям. Его тельное снижение функциональных воз- переносимости социальных / физических на-
направления продемонстрировали свои пре- положительные результаты в  отношении можностей и КЖ по сравнению с мужчина- грузок, однако кривая, отражающая эти до-
имущества по снижению смертности, умень- прогноза уже легли в  основу европейских ми, а  кроме того, хуже отвечают мены, была сдвинута по  времени на  9  лет
шению случаев и длительности госпи­ и  российских рекомендаций по  лечению на  стандартную терапию. В  протоколе влево для  получавших сакубитрил / валсар-
тализаций, улучшению переносимости ХСН, предполагающих начало терапии с по- TITRATION изучались половые различия тан. Это позволило исследователям сделать
физической нагрузки и качества жизни (КЖ) мощью иАПФ и БАБ, последующее присоеди- в эффективности, безопасности и перено- вывод о том, что люди на терапии Юперио®
в  случае низкой фракции выброса левого нение АМКР, а также замену иАПФ на сакуби- симости сакубитрила / валсартана в  реаль- чувствовали себя на 9 лет моложе.
желудочка (нФВЛЖ) даже при  отсутствии трил /в
  алсартан при сохранении клинических ной группе пациентов, страдающих ХСН Профессор Джон  Г.  Ф .  Клиланд
клинически выраженной недостаточности симптомов. с нФВЛЖ. Характер ассоциированных с Юпе- (J.G.F. Cleland) (Имперский колледж Лондо-
кровообращения. Ингибиторы АПФ (иАПФ) рио® побочных эффектов в группах мужчин на, Великобритания), комментируя появ-
длительно считались терапией 1-й линии КОГДА ПЕРЕВОДИТЬ ПАЦИЕНТА и женщин не различался, и, помимо этого, ление нового препарата, сказал, что саку-
для всех пациентов независимо от возраста. НА ЮПЕРИО®? женский пол был независимым предикто- битрил / валсартан — одно из величайших
Революция в  лечении ХСН произошла Однако остался вопрос, необходимо ли пере- ром улучшения ФК недостаточности крово- нововведений в лечении СН за последние
после публикации результатов исследования ходить на сакубитрил / валсартан до исчерпа- обращения (ОШ 2,33; 95 % ДИ: 1,24–4,38, четверть века. И  с  этим трудно не  согла-
PARADIGM‑HF, в котором была доказана эф- ния всех возможностей других вмеша- р = 0,04). ситься.
фективность надмолекулярного комплекса тельств, в  частности до  максимально
Таблица. Отношение шансов (ОШ) улучшения показателей Канзасского опросника (KCCQ) для сакубитрила/валсартана по
сакубитрила и валсартана. Новый препарат возможного повышения дозы иАПФ? Дости-
сравнению с эналаприлом: многофакторный анализ
сакубитрил / валсартан (Юперио®, Novartis) — жение целевых доз препаратов этого класса
пока единственный в классе ангиотензино- и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) ОШ (95 % ДИ) P
вых рецепторов и  неприлизина ингибито- не  связано с  дополнительным снижением
Ходьба 100 ярдов (91,44 м) по ровной местности 1,13 (1,03–1,24) 0,01
ров (АРНИ)  — показал значительное смертности (как показано в исследованиях
снижение частоты первичной конечной ATLAS и  HEAAL), в  то  время как  перевод Садоводство, работа по дому или переноска продуктов 1,17 (1,07–1,28) 0,001
точки по  сравнению с  эналаприлом. В  это на  сакубитрил / валсартан действительно
РКИ были включены 8442 пациента с сим- приводит к улучшению выживаемости. Кри- Бег или быстрая ходьба 1,12 (1,02–1,24) 0,02
птоматической ХСН и  ФВЛЖ ≤40 %. Итоги вые Каплана–Мейера расходились в течение
Хобби и развлекательные мероприятия 1,16 (1,05–1,28) 0,002
протокола PARADIGM‑HF убедительно про- первых 10 дней, и эта разница становилась
демонстрировали снижение риска сердечно- статистически значимой за 30-дневный пе- Профессиональная деятельность или работа по дому 1,20 (1,09–1,32) <0,001
сосудистой смерти и первой госпитализации риод (р = 0,027), демонстрируя более низкую
по  причине ухудшения недостаточности частоту событий для Юперио®. Многие экс- Интимные/сексуальные отношения 1,18 (1,05–1,33) 0,005
кровообращения на 20 % (95 % ДИ: 0,71–0,89, перты считают, что столь быстрый эффект
6 «Современная Кардиология» № 4 (14) 2019

А К Т У А Л Ь Н О

Ингибиторы SGLT‑2 в практике терапевтов и врачей


смежных специальностей
и сосудов получали либо эмпаглифлозин,
«Лечить не болезнь, а больного» — этот призыв все чаще звучит в публикациях, посвященных либо плацебо. Оказалось, что в группе ин-
гибитора SGLT‑2 уровень кардиоваскуляр-
сахарному диабету (СД). Его произносили и на 78‑й научной сессии Американской диабетической
ных осложнений и смертности был досто-
ассоциации (ADA) год назад. Тогда этой организацией в совместном докладе с Европейской верно ниже (Zinman B. et al., 2015). А ведь
раньше никто не  мог и  представить,
ассоциацией по изучению диабета (EASD) впервые был представлен документ по лечению СД
что с помощью сахароснижающих препа-
2 типа — консенсус ADA/EASD 2018. Теперь мы не просто стремимся к достижению ратов можно положительно влиять на сер-
дечно-сосудистый прогноз!
оптимального уровня гликемии и целевых показателей гликированного гемоглобина,
Программа CANVAS с  участием свыше
но и учитываем особенности пациента, его возможности и коморбидный статус. И, конечно, 10 тыс. пациентов с СД 2 типа и высокими
показателями кардиоваскулярного риска
персонализируем терапию современными препаратами.
продемонстрировала, что назначение кана-
глифлозина ассоциировалось с  более низ-
ким риском сердечно-сосудистых событий,
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ХСН: ВЕРОЯТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ИНГИБИТОРОВ SGLT-2 чем  прием плацебо (Neal  B. et  al., 2017).
ПАРАДИГМА ВЗАИМОВЛИЯНИЯ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ В свою очередь, исследование DECLARE‑TIMI
Нужно  ли напоминать, что  СД остается (по Kumar S. et al., 2019) 58 стало крупнейшим проектом по  изуче-
актуальной проблемой здравоохранения нию влияния ингибиторов SGLT‑2 на частоту
в  глобальном масштабе? Число больных заболеваний органов кровообращения. Впе-
Уменьшение
стремительно растет: с  1980  г. оно почти Снижение уровня чатляют и  количество его участников (17
удвоилось, составив 422 млн среди взрос- активности гликемии тыс. взрослых пациентов с СД из 33 стран),
симпатической Снижение
лых на  2016  г. (WHO: Global Report on нервной гиперинсу­ и срок наблюдения — 5 лет. Дапаглифлозин
линемии
Diabetes). Эксперты ВОЗ говорят об  этом системы не  просто не  увеличивал частоту развития
заболевании как о неинфекционной эпи- серьезных неблагоприятных кардиоваску-
демии, а  ООН официально признала СД Снижение Снижение лярных событий, но статистически значимо
пандемией мира. Ежегодно болезнь уносит уровня мочевой содержания снижал как частоту госпитализаций по по-
кислоты ЛПНП и ЛПОНП
жизни 1,6 млн человек, что составляет 4 % в крови воду СН, так и  сердечно-сосудистую смерт-
от всех причин смерти (WHO: World Health ность (Wiviott S. D. et al., 2019).
СЕРДЕЧНО-
Statistics 2018). В  России, по  последним
данным, насчитывается до 9 млн больных
СОСУДИСТЫЕ ЭФФЕКТЫ ДАПАГЛИФЛОЗИН: ЗНАКОМЫЙ
диабетом 2 типа, или 5,4 % населения стра-
Уменьшение ИНГИБИТОРОВ НЕЗНАКОМЕЦ
жесткости Уменьшение
ны (Dedov I. I., 2016). сосудистой стенки SGLT-2 окислительного В сентябре текущего года были опублико-
артерий стресса
СД — междисциплинарная проблема. ваны самые новые данные международно-
Заболевание само по  себе ассоциировано го исследования дапаглифлозина при  СН
с  повышенным риском кардиоваскуляр- с низкой фракцией выброса левого желу-
ных осложнений: еще в 1974 г. знаменитое дочка (DAPA-HF). Оказалось, что кардиопро-
Снижение АД Снижение
Фрамингемское исследование показало массы тела тективное действие препарата проявляет-
2–5‑кратное увеличение риска развития ся независимо от того, есть ли у пациента
сердечной недостаточности (СН) у пациен- Уменьшение сахарный диабет или нет. Надо признать,
Уменьшение объема
тов с СД. Согласно Государственному реги- альбуминурии висцерального что  нам далеко не  все известно как  о  по-
стру РФ, порядка 50 % летальных исходов жира тенциале вещества, так и о механизме его
диабета обусловлено именно сердечно-со- действия: вероятно, последний не  связан
судистыми патологиями. СН стали назы- с  уменьшением токсических эффектов
вать «нередким, часто фатальным, но неза- гипергликемии. Кроме того, повышение
служенно позабытым» осложнением СД доз диуретиков в составе комплексной те-
(Bell D., 2005).
SGLT-2 является главным ферментом, ответственным рапии не  снижало сердечно-сосудистую
Ситуация осложняется тем, что адекват- за реабсорбцию глюкозы в проксимальном извитом смертность; следовательно, положитель-
ный контроль гликемии не  снижает риск ные эффекты ингибиторов SGLT‑2 не обу-
развития СН (Turnbull F. M. et al., 2009). Аме- канальце нефрона. При приеме SGLT-2 реабсорбция словлены и  их  действием на  почечную
риканские исследователи установили, экскрецию натрия. В целом риск обостре-
что инсулинотерапия у больных с хрониче-
глюкозы снижается, что приводит к глюкозурии ния СН или смерти от сердечно-сосудистых
ской сердечной недостаточностью (ХСН) и понижению гликемии в сыворотке крови. причин был ниже среди тех, кому назна-
в  принципе связана с  худшим прогнозом чался дапаглифлозин, чем среди получав-
и  является независимым предиктором ших плацебо, вне зависимости от наличия
смертности (Smooke S. et al., 2005). Поэтому и понижению гликемии в сыворотке крови. котранспортера 2 типа у пациентов с СД 2 у них СД (McMurray J. J. V. et al., 2019).
с 2008 г. FDA (Управление США по контролю Глюкозурия также способствует умеренному типа и  высоким кардиоваскулярным ри- Обнаружение у глифлозинов дополни-
за  пищевыми продуктами и  лекарствами), снижению массы тела и артериального дав- ском при приеме в дополнение к стандарт- тельных кардиопротективных эффектов
а  затем и  EMA (Европейское медицинское ления. Было показано, что 4 специфических ному лечению могут снижать: изменило тактику ведения пациентов, име-
агентство), прежде чем одобрить очередной ингибитора SGLT‑2, называемых еще глиф- • частоту основных неблагоприятных сер- ющих СД 2 типа и  СН. Еще  в  2017  г.
новый медикамент, стали требовать убеди- лозинами (канаглифлозин, дапаглифлозин, дечно-сосудистых событий; ADA / EASD рекомендовали начинать лече-
тельные доказательства отсутствия у  него эмпаглифлозин и эртуглифлозин) подходят • сердечно-сосудистую смертность; ние с метформина и, если через 3 месяца
повышения риска неблагоприятных сердеч- для контроля гликемии при СД 2 типа; в на- • необходимость госпитализации по  по- не достигался целевой уровень гликирован-
но-сосудистых исходов. стоящее время они разрешены к  клиниче- воду СН; ного гемоглобина, присоединять второй
скому применению. Идет набор данных, • общую смертность. препарат, в  том числе ингибитор SGLT‑2.
ВОЗМОЖНОСТИ ИНГИБИТОРОВ SGLT‑2 чтобы включить в показания к использова- Перейдем к  цифрам. Международное Однако уже тогда эксперты прогнозирова-
На предмет безопасности при СН изучаются нию дапаглифлозина также и  СД 1 типа исследование в условиях реальной клини- ли перемены. И  наконец, пришло время,
многие группы противодиабетических пре- у взрослых (Paik J. et al., 2019). Помимо инсу- ческой практики CVD‑REAL включало бо- когда стратегия «универсального» начала
паратов. Весьма перспективные данные бы- лина, вещества этого ряда могут применять- лее 300 тыс. человек с  СД 2 типа. По  его лечения с бигуанидов осталась в прошлом.
ли получены недавно для относительно но- ся с другими пероральными сахароснижаю- итогам, на  фоне терапии ингибиторами Нынешняя официальная позиция
вого класса  — ингибиторов SGLT‑2 щими препаратами (метформином, SGLT‑2 общая смертность снизилась ADA / EASD такова: диабетикам с предсуще-
(натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, глиптинами, производными сульфонилмо- на 51 %, а риск госпитализации по поводу ствующей ХСН для инициальной терапии
sodium-glucose linked transporter 2 inhibitors). чевины). СН — на 39 % (Cavender M. et al., 2017). Эти и  постоянного приема предпочтителен
SGLT‑2 является главным ферментом, ответ- данные со­гласуются с  опубликованными новый класс медикаментов — ингибиторы
ственным за реабсорбцию глюкозы в прок- ПРЕИМУЩЕСТВА в 2015 г. результатами рандомизированно- натрий-глюкозного котранспортера 2 типа.
симальном извитом канальце нефрона. ИНГИБИТОРОВ SGLT‑2 го протокола EMPA‑REG OUTCOME, допол-
При  приеме SGLT‑2 реабсорбция глюкозы Недавно завершившиеся исследования по- няя их. В нем пациенты с СД 2 типа и под- Екатерина Демьяновская,
снижается, что  приводит к  глюкозурии казали, что ингибиторы натрий-глюкозного твержденными заболеваниями сердца к. м. н.
«Современная Кардиология» № 4 (14) 2019 7

Т Е Х Н О Л О Г И И

Девайсы для лечения сердечной недостаточности


до широкого внедрения в клиническую прак-
Важное место в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) с низкой тику антагонистов минералокортикоидных
рецепторов и СРТ — эти виды лечения также
фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ) занимают имплантируемые устройства: способствуют снижению риска ВСС.
кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) и аппараты для сердечной ресинхронизирующей С учетом этих данных в последних ре-
комендациях ОССН–РКО–РМОТ класс по-
терапии (СРТ). В этом материале мы хотим подробнее рассказать о них, а также казаний к ИКД в отсутствие ИБС был сни-
обсудить возможности применения медицинских приборов нового класса — оптимайзеров. жен с  позиции I — рекомендуется
до  IIa — целесообразно применять. Нет
единого консенсуса относительно того,
чем должны определяться показания к уста-
эффективность сокращения. СРТ обеспечива- новке ИКД для  конкретного пациента,
ет синхронность этого процесса, что  при­ не страдающего ИБС. По данным субанализа
водит к  улучшению гемодинамики, DANISH, вмешательство снижало риск смер-
Юрий а при длительном применении снижает риск ти от  всех причин у  людей моложе 68  лет
Вячеславович смерти и госпитализации вследствие ХСН. и не влияло на этот показатель среди иссле-
МАРЕЕВ В прошлом метод СРТ пробовали исполь- дуемых более старшего возраста. В то же вре-
К.м.н., старший научный сотрудник отдела
зовать у пациентов с шириной QRS <130 мс мя к  подобного рода данным следует
клинической кардиологии и молекулярной и механической диссинхронией, выявленной относиться с осторожностью: в основе эффек-
генетики ФГБУ «Национальный медицинский по данным эхокардиографии (Эхо‑КГ). Однако тивности лечения у  молодых и  отсутствия
исследовательский центр профилактической серия рандомизированных контролируемых результата в  группе пожилых пациентов,
медицины» Минздрава РФ
исследований (РКИ) показала, что  у  таких возможно, могли лежать иные, отличные
больных на фоне СРТ отсутствовала положи- от возрастных характеристики. В частности,
тельная динамика ФВЛЖ и клинических сим- согласно данным метаанализов, проведен-
птомов, не уменьшалось число госпитализа- ных до исследования DANISH, ИКД эффектив-
ций и при этом было большее число смертей ны независимо от возраста, но выраженность
в сравнении с группой контроля. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента с этой тенденции нивелируется с ростом коли-
Елена имплантированным СРТ. В данном случае
Николаевна В настоящее время идет дискуссия о ро- чества сопутствующих заболеваний. Послед-
у пациента постоянная форма фибрилляции предсердий,
ли морфологии комплекса QRS в отборе па- поэтому предсердный электрод отсутствует нее объясняется тем, что чем больше показа-
ЦАРЕВА
циентов для СРТ. Результаты всех РКИ свиде- тель (выраженность) коморбидности,
Врач-кардиолог ФГБУ «Национальный тельствуют об улучшении при СРТ прогноза и  БЛНПГ применение ресинхронизации тем выше риск умереть не внезапно, а вслед-
медицинский исследовательский центр у пациентов с QRS ≥130 мс и блокадой левой должно быть обсуждено у пациентов с дан- ствие не связанных с СНнФВ причин.
профилактической медицины» Минздрава РФ
ножки пучка Гиса (БЛНПГ), но данные об эф- ным видом нарушения ритма, а также может Большое внимание уделяется возмож-
фективности данного вида терапии в группе рассматриваться у имеющих ФП без БЛНПГ ности выявления пациентов с наиболее вы-
исследуемых с изменениями QRS, отличны- при длительности QRS >150 мс. соким риском ВСС при помощи МРТ, сцинти-

Ц
ель имплантации ИКД  — снижение ми от  БЛНПГ, противоречивы. Так, субана- графии миокарда и  ряда параметров,
риска внезапной сердечной смерти лиз протокола MADIT‑CRT показал, что вме- ИМПЛАНТИРУЕМЫЙ получаемых при измерениях ЭКГ и холтеров-
(ВСС) пациентов, установка  же СРТ шательство не улучшает прогноз у больных КАРДИОВЕРТЕР-ДЕФИБРИЛЛЯТОР ском мониторировании (ХМ ЭКГ). Однако эти
направлена на улучшение качества и продол- без БЛНПГ при QRS как равном 130–150, так Другим устройством для лечения СНнФВ яв- методы пока не могут быть рекомендованы
жительности их  жизни. Существуют также и >150 мс. В то же время исследование RAFT ляется ИКД. Он снижает риск ВСС за счет ку- для  определения необходимости импланта-
комбинированные устройства, имеющие продемонстрировало лучшие показатели пирования желудочковых тахикардий и фи- ции ИКД. Проводимые клинические исследо-
как функцию ресинхронизации работы же- комбинированной конечной точки сре- брилляции желудочков, но  не  влияет вания могут впоследствии повлиять на при-
лудочков, так и  возможность дефибрилля- ди  пациентов с  QRS >160 мс, не  имеющих на прогрессирование ХСН. Приспособление нятые в  настоящее время рекомендации,
ции  — СРТ‑Д (сердечная ресинхронизирую- БЛНПГ, в отсутствие которой при величине имплантируется с  целью вторичной (если касающиеся этого вопроса.
щая терапия – дефибрилляция). 130–160 мс прогноз не изменялся. ранее уже были эпизоды подобных аритмий,
Необходимо отметить, что  СРТ и  ИКД В  рекомендациях ОССН–РКО–РМОТ потребовавшие их купирования и / или реани- ОПТИМАЙЗЕР
рекомендованы лишь тем пациентам, кото- (Общества Специалистов по Сердечной Не- мационных мероприятий) и первичной про- В последнее время активно обсуждается такой
рые получают оптимальную терапию ХСН достаточности, Российского кардиологиче- филактики ВСС. метод лечения ХСН, как модуляция сердечной
в течение как минимум 3 месяцев, посколь- сократимости (МСС). Суть его  — высокоам-
ку медикаментозное лечение СНнФВ само плитудная стимуляция миокарда в абсолютно
по себе ведет к снижению показателей ри- СРТ и ИКД рекомендованы лишь тем рефрактерный период с  целью влияния
ска сердечно-сосудистой смерти (в том числе на саркоплазматический ретикулум и улучше-
ВСС), обеспечивает обратное ремоделирова- пациентам, которые получают оптимальную ния сократительных свойств сердечной мыш-
ние сердца и улучшает качество жизни.
терапию ХСН в течение как минимум цы. Терапия осуществляется при  помощи
специального устройства «Оптимайзер»,
СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ
ТЕРАПИЯ
3 месяцев. внешне похожего на  ЭКС. Важно отметить,
что оно не обладает возможностью дефибрил-
Аппарат для  проведения СРТ представляет ляции и лечебного воздействия на брадиарит-
собой трехкамерный кардиостимулятор ского общества и  Российского научного До  недавнего времени считалось, мии. К настоящему времени проведено не-
с электродами в правом предсердии и обоих медицинского общества терапевтов) гово- что  в  плане первичной профилактики ВСС большое количество РКИ, посвященных этой
желудочках. Левожелудочковый электрод рится, что  метод показан находящимся ИКД показаны всем пациентам с СНнФВ ФК методике. Метаанализ имеющихся работ по-
чаще всего имплантируется эндоваскулярно на  оптимальной терапии больным II–III NYHA, имеющим ФВЛЖ ≤35 %, независи- казал, что на фоне применения оптимайзеров
через коронарный синус в одну из вен серд- с СНнФВ ФК II–IV NYHA при наличии сину- мо от  этиологии поражения миокарда. не происходит улучшения прогноза, но отме-
ца либо помещается в желудочек во время сового ритма, ФВЛЖ ≤35 %, QRS ≥130 мс При этом в исследованиях лучше были изуче- чается редукция симптоматики. Кроме того,
открытой кардиологической операции. и  БЛНПГ. В  случае тех  же характеристик, ны больные с ишемической болезнью сердца не совсем ясным остается характер влияния
СРТ показана в первую очередь пациен- но  при  морфологии желудочкового ком- (ИБС). Это послужило поводом для проведе- МСС на обратное ремоделирование миокарда.
там с  СНнФВ и  широким комплексом QRS плекса, отличной от БЛНПГ, СРТ не показа- ния протокола DANISH, где сравнивалось На  сегодняшний день данные о  динамике
с целью восстановления синхронизации со- на при QRS 130–150 мс и может быть рас- применение ИКД и  оптимальной терапии ФВЛЖ в условиях данного метода опубликова-
кращений желудочков, утерянной в результа- смотрена при значении >150 мс. у больных без ИБС. Его итоги продемонстри- ны в трех РКИ; при этом не было выявлено
те полной блокады ножки пучка Гиса (чаще В связи с тем, что пациенты с фибрилля- ровали, что методика снижала риск ВСС, од- достоверных различий в  изменении этого
левой). В определенных случаях она рекомен- цией предсердий (ФП) не включались в основ- нако случаев ВСС было немного и  ИКД показателя между исследуемой и  контроль-
дована и тем, кто имеет показания к установ- ные протоколы по СРТ, объем данных по ее не  влиял на  риск смерти от  всех причин. ной группами. Таким образом, роль и место
ке обычных электрокардиостимуляторов эффективности у них меньше. В то же время В последующем было выполнено несколько МСС в лечении данной нозологической фор-
(ЭКС), однако эта тема не будет затрагиваться по  итогам наблюдательных исследований метаанализов, куда вошли как  результаты мы нуждаются в уточнении с помощью даль-
в нашей статье. лица с  СРТ имеют одинаковое улучшение DANISH, так и данные других работ относи- нейших масштабных исследований. Сейчас
Диссинхрония возникает за счет наруше- ФВЛЖ и клинического статуса, а также сход- тельно не  имевших ИБС пациентов с  ИКД. показания к модуляции сократимости сердца
ния распространения волны деполяризации ный показатель риска смерти на фоне лече- Было показано, что  применение метода не присутствуют ни в американских и евро-
по миокарду. Это ведет к тому, что некоторые ния как при синусовом ритме, так и при на- у больных без ИБС уменьшает риск смерти, пейских, ни  в  российских рекомендациях,
его участки активируются и  сокращаются личии ФП. Поэтому, согласно данным но в большей степени это относилось к ран- тем не менее использование ее при ХСН про-
с запозданием, в результате чего уменьшается рекомендаций, в  ситуациях с  QRS >130 мс ним исследованиям, осуществленным должает изучаться.
8 «Современная Кардиология» № 4 (14) 2019

Д И А Г Н О З

Коронарные риски у пожилых пациентов


с фибрилляцией предсердий
Таким образом, мы выяснили,
что при наличии ФП возраст ≥75 лет явля-
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной среди клинически значимых аритмий
ется фактором риска инсульта, сердечно-
и характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью. Прогнозируется увеличение числа сосудистых событий и  кровотечений.
страдающих этим нарушением ритма, в том числе пожилых пациентов. Поскольку возраст является Для  данной категории пациентов важно
независимым фактором риска (ФР) развития ФП, глобальное бремя этого заболевания, как ожидается, подобрать ПОАК, способный снизить по-
казатель риска в  первых двух случаях,
будет возрастать по мере старения населения.
не  увеличивая частоту геморрагических
осложнений.

вероятность больших кровотечений у  па- старше ≥65 лет было значительно больше Таблица. Шкала 2MACE для оценки риска развития
тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний
циентов, получающих препараты этой (77 %), чем  в  других РКИ, посвященных у пациентов с ФП
группы, по  оценкам, увеличивается ПОАК. Более того, эти участники исследо-
Лариса на 46 % за каждое десятилетие по сравне- вания имели высокий риск МИ (средний Критерий Число
Анатольевна нию с отметкой <40 лет. Обес­покоенность балл CHADS2 — 3,7), обусловленный боль- баллов
ХАИШЕВА повышенным риском кровотечений ведет шим количеством сопутствующих заболе- ХСН при ФВЛЖ ≤40  % 1
к недостаточному использованию антико- ваний. Даже в  этой группе ривароксабан
Д.м.н., профессор кафедры внутренних ИМ и / или реваскуляризация миокарда 1
агулянтов в  пожилом возрасте. Шкала продемонстрировал благоприятный про-
болезней №4 ФПК и ППС Ростовского в анамнезе
государственного медицинского HAS‑BLED признает возрастное значение филь эффективности и безопасности.
университета, директор Ростовского научно- ≥65  лет как  независимый фактор риска Последние десятилетия вопросы про- Метаболический синдром# 2
практического общества кардиологов кровотечения, и  величина ≥3 баллов филактики и лечения ишемического инсуль-
по этой шкале классифицирует имеющих та при фибрилляции предсердий находятся Возраст ≥75 лет 2
ФП как «лиц высокого риска». Тем не менее в центре внимания врачей. Однако результа-
Тромбоэмболические осложнения 1
ВОЗРАСТ КАК ФАКТОР РИСКА и  NICE, и  ESC рекомендуют использовать ты анализа причин смерти у больных с ФП в анамнезе
РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА шкалы оценки риска кровотечений в  це- показывают, что  ассоциированная с  ней
Показатель возраста, будучи сильным и  по- лях выявления и модификации обратимых смертность обусловлена целым рядом различ-
следовательным предиктором мозгового ин- ФР геморрагических осложнений, ных заболеваний органов кровообращения.
сульта (МИ) на фоне ФП, включен во все схе- при этом не отказывая пациентам в ораль- Согласно данным исследований, у паци- СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
мы стратификации ФП‑ассоциированного ных антикоагулянтах исключительно ентов с  ФП отмечалось повышение риска ПОАК
риска его возникновения. Согласно шкале на основе значительной суммы баллов. сердечно-сосудистых заболеваний: на 61 % — В протоколе ROCKET AF 17 % исследуемых
CHA2DS2‑VASc, возраст ≥65 лет увеличивает ишемической болезни сердца, на 88 % — вне- ранее перенесли ИМ. Известно, что у этих
совокупный показатель ФР на 1 балл, а значе- запной сердечной смерти, на  96 %  — круп­ пациентов риск смерти от  сердечно-
ние ≥75 лет добавляет к суммарной величине ного сердечно-сосудистого события и  на сосудистых причин, нефатального инфар-
2 балла. 46 % — смерти от всех причин. Данная раз- кта миокарда и нестабильной стенокардии
В проекте по изучению фибрилляции новидность аритмии ассоциировалась, кроме был примерно в  3 раза выше, чем  среди
предсердий AFI, где возраст был опреде- того, с  2‑кратным риском сердечно-сосуди- больных без ИМ в анамнезе. При лечении
лен как предиктор инсульта у пациентов стой смерти, 2,3‑кратным риском МИ, а так- ривароксабаном наблюдался тренд к сни-
с  ФП, данный критерий является не  ста- же 5‑кратным риском развития застойной жению риска коронарных осложнений
тическим, а  динамическим ФР развития сердечной недостаточности и других заболе- (сердечно-сосудистая смерть, ИМ или  не-
МИ. Возрастное повышение риска не яв- ваний, включая ишемическую болезнь серд- стабильная стенокардия) на 14 % по срав-
ляется специфичным для пола и наблюда- ца и острый коронарный синдром (ОКС). нению с показателем в группе варфарина
ется как у мужчин, так и у женщин. Оно Следовательно, стратификация риска (отношение рисков 0,86; 95 % ДИ 0,74–1,00;
было продемонстрировано в  исследова- коронарных событий у  пациентов с  ФП р = 0,0509). Следовательно, ривароксабан
нии Framingham, по итогам которого риск является критически важной. Это означа- не  уступал варфарину по  эффективности
МИ увеличился с 1,5 до 23,5 % в возрасте ет, что для клинициста необходим простой в  профилактике ИМ и  других ишемиче-
50–59 и 80–89 лет соответственно, причем и ясный инструмент оценки вероятности ских осложнений у  лиц, имеющих ФП
в  последней группе ФП была единствен- сердечно-сосудистых осложнений. Таким и коронарную болезнь сердца.
ным сердечно-сосудистым заболеванием, инструментом может служить шкала Loke Y. K. et al. (2014) провели метаана-
независимо влияющим на частоту инсуль- 2MACE, предложенная несколько лет назад лиз 27 контролируемых исследований: по 9
та. Таким образом, риск МИ у  пожилых для определения риска развития тяжелых для дабигатрана, ривароксабана и апикса-
людей с ФП значимо повышен, и лечение ПОАК могут рассматриваться как воз- осложнений кардиоваскулярных заболева- бана. Контрольные группы варьировали
прямыми оральными антикоагулянтами можная альтернатива варфарину в  про- ний на фоне ФП. Из критериев учитывают- с различными агентами, такими как энок-
(ПОАК) играет ведущую роль в его мини- филактике инсульта. Они не требуют регу- ся: хроническая сердечная недостаточ- сапарин (9 исследований), варфарин (5 ис-
мизации. лярного мониторинга МНО, обладают ность (ХСН) при фракции выброса левого следований), низкомолекулярные гепари-
Европейское общество кардиологов более широким терапевтическим окном, желудочка (ФВЛЖ) ≤40 %; инфаркт миокар- ны (НМГ) и  варфарин (5), плацебо (5),
(ESC) и Национальный институт здоровья а также в отличие от него имеют меньше да (ИМ) и / или реваскуляризация миокарда ацетилсалициловая кислота (2) и  НМГ
и  качества медицинской помощи (NICE) пищевых и  лекарственных взаимодей-
рекомендуют оценивать риск МИ при по- ствий.
мощи шкалы CHA2DS2-VASc для решения
вопроса о  назначении ПОАК при  количе- СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ИСХОДЫ
Антагонисты витамина К (варфарин)
стве баллов ≥1 у мужчин и ≥2 у женщин.
Антагонисты витамина К  (варфарин)
У ПАЦИЕНТОВ С ФП
Профиль эффективности и  безопасности
или более новые препараты — ПОАК —
или более новые препараты — ПОАК — не-
обходимо рекомендовать всем пациентам
ПОАК был продемонстрирован в крупных
рандомизированных клинических иссле-
необходимо рекомендовать всем пациентам
с неклапанной ФП и высоким риском МИ.
Оценивая ФР у пожилых, следует пом-
дованиях (РКИ). Доля пожилых пациентов
в большинстве из них составляла 30–40 %.
с неклапанной ФП и высоким риском МИ.
нить, что  у  данной категории больных Последующий анализ показал, что в целом
риск развития инсульта всегда выше эти вещества не уступали варфарину с по-
в  сравнении с  таковым для геморрагиче- правкой на  дозу для  профилактики МИ в  анамнезе; метаболический синдром#; первоначально (1 исследование). Эта работа
ских осложнений. Воздействие на эти фак- и  системных эмболий даже в  пожилом возраст ≥75  лет и  тромбоэмболические (включающая данные более 38 000 человек)
торы уменьшает вероятность развития МИ и старческом возрасте. Это позволило пред- осложнения в анамнезе (табл.). Если паци- показала повышение риска ОКС при  при-
при  снижении риска по  CHA2DS2‑VASc положить, что  ПОАК могут быть предпо- ент набирает по этой шкале 3 балла и бо- менении дабигатрана в  сравнении с  пре-
и  кровотечений в  случае модификации чтительнее варфарина для профилактики лее, можно говорить о высоком риске се- паратами группы контроля (плацебо, НМГ,
комплекса ФР их  возникновения. Несмо- инсульта и  системных эмболий у  людей рьезных осложнений. Хочется отметить, варфарин). В то же время на терапии апик-
тря на то что пероральная антикоагулянт- ≥75  лет с  ФП. Следует, однако, обратить что возраст в этой шкале также добавляет сабаном частота ОКС была сопоставима
ная терапия антагонистами витамина К (вар- внимание на  исследование ROCKET AF к общей величине максимальное количе- с таковой контрольной группы, а назначе-
фарином) снижает риск инсульта на 64 %, с  ривароксабаном, в  котором пациентов ство баллов. ние ривароксабана снижало риск ОКС.
«Современная Кардиология» № 4 (14) 2019 9

Авторы отметили, что  отсутствие не- время отсутствуют. До  сих пор нет четкой 138 948 человек. Число исследований, в ко- Необходимо также отметить, что  ис-
гативного воздействия на коронарные ри- фармакологической модели, которая объясня- торых оценивались ксимелагатран*, дабига- пользование ривароксабана (в другом режи-
ски при применении апиксабана или воз- ла бы потенциальное увеличение кардиовас­ тран, ривароксабан и апиксабан, составляло ме дозирования — 2,5 мг 2 раза / сут) одобре-
можное положительное влияние в случае кулярного риска при использовании дабига- соответственно 6, 9, 7 и 7. Этот метаанализ но для  профилактики смерти от  ИМ,
ривароксабана было продемонстрировано трана, хотя длительное назначение препарата показал, что  дабигатран ассоциировался тромбоза стента и кардиоваскулярных при-
(в  отличие от  дабигатрана) путем сравне- аналогичного класса (ксимелагатрана*) было с  повышенным риском развития ИМ чин у перенесших ОКС при наличии сину-
ния, скорректированного по  общим кли- ассоциировано с  провоспалительными эф- или ОКС относительно препаратов контроля сового ритма, для предотвращения МИ,
ническим показаниям либо по  контроль- фектами при коронарной ишемии. (варфарин, эноксапарин, плацебо). инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой
ной терапии. смерти, а  также в  целях профилактики
В  разделе «Обсуждение» указывается, острой ишемии конечностей и  снижения
что лечение дабигатраном оказывало бла- ПОАК могут рассматриваться как возможная общей смертности страдающих ишемиче-
готворное влияние на снижение риска МИ, ской болезнью сердца или заболеваниями
при  том что  целью метаанализа не  явля- альтернатива варфарину в профилактике периферических артерий.
лось формирование изолированных суж-
дений о том, перевешивают ли преимуще- инсульта. Они не требуют регулярного ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ства этого препарата любой возможный Большая часть смертей у пациентов с ФП
вред. Вместо этого основное внимание мониторинга МНО, обладают более широким на фоне терапии ПОАК, согласно данным
уделяется сравнительной безопасности да- метаанализа РКИ, была обусловлена не ин-
бигатрана по сравнению с другими ПОАК, терапевтическим окном и имеют меньше сультами или кровотечениями, а осложне-
доступными в  качестве альтернативных ниями заболеваний сердца и сосудов. На-
агентов для  применения при  ФП или  ве- пищевых и лекарственных взаимодействий. личие сопутствующей патологии
нозной тромбоэмболии. Недавние система- (например, ХСН или  сахарного диабета)
тические обзоры продемонстрировали, сопровождается ростом риска сердечно-со-
что последовательных различий в сравни- Высказывалось предположение о  том, Для  ривароксабана, напротив, риск судистой смерти. Согласно выводам, сде-
тельной эффективности пероральных ан- что дабигатран также может вызывать эти ИМ / ОКС был ниже в сравнении с контроль- ланным в серии метаанализов РКИ, лече-
тикоагулянтов в  случае фибрилляции неблагоприятные воспалительные эффек- ными препаратами, в то время как апиксабан ние ривароксабаном ассоциировалось
предсердий нет. В ситуациях, когда доступ- ты, способные повышать риск атеросклеро- ассоциировался со  статистически незначи- со  значимым снижением риска ИМ / ОКС
ные лекарственные средства обладают тических тромботических событий. Ранее мым снижением этого показателя. Получен- по сравнению с препаратами группы кон-
благоприятным профилем эффективно- предполагалось, что неодинаковое клиниче- ные данные свидетельствуют о том, что перо- троля для широкого круга пациентов. Бла-
сти, пациенты и врачи, участвующие в вы- ское действие дабигатрана (прямого ингиби- ральные прямые ингибиторы тромбина гоприятный кардиоваскулярный про-
боре лечения, должны быть полностью тора тромбина) и других новых ПОАК (пря- и  ингибиторов фактора Xа различались филь — это еще один возможный аргумент
информированы о любых потенциальных мых ингибиторов фактора Ха) может быть по показателю риска коронарных событий. в пользу выбора ривароксабана для пожи-
различиях препаратов в  отношении без­ обусловлено их  различными точками при- Отсюда можно заключить, что  у  пациентов лого коморбидного больного с ФП и высо-
опасности, особенно при наличии сообще- ложения в каскаде свертывания крови. с  ФП и  повышенным коронарным риском ким показателем риска осложнений забо-
ний о возможном повышении коронарно- Таким образом, по  данным анализа применение ривароксабана может быть леваний органов кровообращения.
го риска у  одного из  медикаментов. Loke Y. K. et al. лечение ривароксабаном ассо- предпочтительнее назначения прямых инги-
В то время как Канадское сердечно-сосуди- циировалось с  наиболее низким риском биторов тромбина. Список литературы находится в редакции
стое общество предостерегает от примене- коронарных событий по  сравнению с  пре-
ния дабигатрана у больных с ФП, имеющих паратами контроля в отличие от апиксабана
высокий риск коронарных событий, по- и  дабигатрана. Сходные результаты были
*Препарат ксимелагатран не зарегистрирован на территории РФ (по состоянию на ноябрь 2019 г.)
добные рекомендации от  других экспертов получены несколько ранее в работе Mak K. H.
#Основной критерий для диагностики: окружность талии >80 см у женщин и >94 см — у мужчин
или  регулирующих органов в  настоящее (2012), где было отобрано 28 РКИ с участием Публикация подготовлена при поддержке компании АО «БАЙЕР». PP-XAR-RU-0275-1

Реклама
10 «Современная Кардиология» № 4 (14) 2019

И С Т О Р И Я М Е Д И Ц И Н Ы

Сто лет на страже сердца.


От Стражеско до наших дней вырастали будущие светила: Е. М.  Тареев,
А. М. Дамир, Я. Г. Этингер. Именно москов-
В 2009 году исполнилось 100 лет с момента события, полностью изменившего понимание ишемической
ской школе принадлежат первые работы
болезни сердца. Николай Дмитриевич Стражеско совместно со своим учителем Василием Парменовичем по применению ЭКГ в России.

Образцовым, считавшимся лучшим терапевтом Российской империи, впервые в мире прижизненно


НА СЪЕЗДЕ В ЛЕНИНГРАДЕ
диагностировали инфаркт миокарда, установив его причину — тромбоз венечных артерий, о чем было 25 мая 1935 года в Ленинграде открылся Две-
надцатый съезд терапевтов. Главные рассма-
доложено на Первом съезде терапевтов в Москве. Это дало толчок не только к дальнейшему изучению
тривавшиеся на нем вопросы касались трудо-
острой миокардиальной ишемии и роли коронаротромбоза в ее патогенезе, но и ко всем последующим способности при  сердечно-сосудистых
заболеваниях. Тридцатые годы ознаменова-
исследованиям, оказавшим большое влияние на развитие кардиологии.
лись лозунгом: «Поставить всю работу
на  службу социалистическому строитель-
ству». Основной темой научно-медицинских
НЕМНОГО ПРЕДЫСТОРИИ исследований оставался ревматизм, резко
Собственно говоря, кардиология началась сокращавший число трудодней взрослого
с открытия системы кровообращения Уилья- населения. В стране полным ходом шла инду-
мом Гарвеем, до  которого считалось, стриализация, однако большая часть работ
что кровь образуется в печени и, растекаясь выполнялась вручную: добыча угля, возведе-
по сосудам, питает тело. Еще в XIX веке болез- ние зданий, да и прокладка метро, открытого
ней сердца насчитывалось не так уж много: в Москве за 10 дней до начала съезда, пона-
со времени Уильяма Гебердена была известна чалу выполнялась отбойными молотками.
грудная жаба, а  у  гончаровского Обломова Этот всесоюзный терапевтический форум
было «отолщение сердца с расширением ле- вошел в историю медицины тем, что впервые
вого желудочка оного», в связи с чем ему при- утвердил классификацию и  номенклатуру
шлось отказаться «от ежедневного хождения сердечно-сосудистых заболеваний и  в  том
в должность». Однако уже в то время С. П. Бот- числе классификацию хронической сердеч-
кин, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов закладыва- ной недостаточности, предложенную
ют фундамент российской кардиологической Г. Ф.  Лангом и  дополненную Н. Д.  Стражеско
науки, одновременно воспитывая талантли- и  В. Х.  Василенко. Она оказалась настолько
вых последователей. удачной, что  используется по  прошествии
В 1905 году русский хирург Н. С. Корот- 80 лет с небольшими поправками… и долго
ков обосновывает методику измерения арте- еще снится выпускникам мединститутов.
риального давления при помощи стетоско-
па, которой мы пользуемся и  по  сей день. ЭХО ВОЙНЫ
Именно знания о диастолическом давлении Профессор Г.Ф. Ланг (во втором ряду в центре), профессор А. М. Дамир (в том же ряду второй справа) и доцент Конец 1941 года. Москва на осадном положе-
стали ключом к пониманию многих «сердеч- А.А. Шелагуров (первый справа) со студентами 1 ММИ и сотрудниками кафедры. 1943 г. нии. Немец по  происхождению Е. Е.  Фром-
ных тайн». гольд отказался от  эвакуации из  Москвы
Лучший терапевт Российской империи пневмонией, умирает разбитый параличом и вскоре был арестован. Год спустя он скон-
ПЕРВЫЙ СЪЕЗД ТЕРАПЕВТОВ едва не погиб на дуэли. Василий Пармено‑ Образцов. Многие ученики его к этому време- чается в  пересыльной тюрьме. Беспартий-
Заканчивается 1909  год, прошедший вич Образцов, будучи влюблен в жену па‑ ни эмигрировали. Но уже наступившее новое ный профессор ЦИУВ М. С.  Вовси по  реко-
без  сильных потрясений для  страны. По- тофизиолога Киевского университета десятилетие становится периодом формиро- мендации Г.  Ф.  Ланга назначен главным
зади крах Цусимы и кровь первой револю- Василия Карловича Линдемана, вызвал его вания в СССР трех научных школ терапевтов. терапевтом Красной армии — впоследствии
ции. Прокладываются новые железные на  поединок, причем сделал это прямо В  Ленинграде работает известный разра- он станет одним из  создателей отечествен-
дороги, создается общество воздухоплава- в ходе ученого совета, и отступать было ботками проблем артериальной гиперто- ной военно-полевой терапии. Ассистент ка-
ния. Перед самым Рождеством в  здании некуда. Но  профессор Образцов никогда нии Георгий Федорович Ланг  — один федры терапии 2 ММИ В. Г. Попов записался
Московского Императорского университета не  умел стрелять, тогда как  его оппо‑ из основателей журнала «Терапевтический добровольцем на фронт, где попал в окруже-
открывается Первый съезд терапевтов. нент был заядлым охотником. Дело спас‑ архив». В Киеве Н. Д. Стражеско продолжа- ние. Он пройдет не через один лагерь смер-
Вступительное заседание посвящено сер- ли секунданты: химик С. Н.  Реформат‑ ет дело своего учителя, занимаясь исследо- ти, где будет помогать военнопленным,
дечно-сосудистой патологии. Одним из наи- ский, используя свой двухметровый рост, ванием сердечной недостаточности. Воз- а после войны вернется на прежнюю долж-
более значимых становится доклад профес- отсчитал 15 шагов максимальной для се‑ главляемая им школа первенствовала ность, станет профессором и получит Госу-
сора В. П.  Образцова «К  симптоматологии бя длины, а  его «коллега» со  стороны в  изучении воспалительных процессов, дарственную премию за достижения в орга-
и диагностике тромбоза венечных артерий Линдемана зарядил пистолеты… пыжа‑ наблюдающихся в кардиологической кли- низации и  оказании экстренной помощи
сердца», содержащий результаты произве- ми. В итоге все остались живы, а Варвара нике. Многолетние наблюдения в  этой больным инфарктом миокарда.
денных совместно с  приват-доцентом Владимировна, жена Василия Карловича, области стали основой десятков работ, Н. Д.  Стражеско продолжает трудиться
Н. Д. Стражеско наблюдений. ушла к  Василию Парменовичу и  родила среди которых можно выделить «Затяжной в Уфе. К 1945 году он будет награжден двумя
У трех курируемых больных впервые в мире ему двух детей. септический эндокардит» (1925), «О ревма- орденами Трудового Красного Знамени.
КС ТАТИ тизме» (1927), «О классификации, патогене- В. 
Х.  Василенко работает вместе со  своим
зе и клинике эндокардитов» (1930). учителем, а позже возглавит фронтовую те-
За  знаменательным открытием часто Ревматизм в  первой половине XX  века рапевтическую службу.
остается незамеченной другая работа служил самой распространенной причиной
Н. Д. Стражеско — «Строфантин как сердеч- пороков сердца, наиболее часто приводя к сте‑ Иногда терапевту приходится становить‑
ное средство» (1910). В  ней он представил нозу митрального клапана с  последующим ся инфекционистом. Летом 1943 года, перед
подробное описание механизма действия формированием недостаточности кровообра‑ самым наступлением Красной армии, в дис‑
медикамента, установил дозы и показания щения. Обычно заболевание начиналось после лоцированных на Таманском полуострове
к его применению, тем самым дав научное перенесенной ангины или скарлатины, из‑за че‑ частях вспыхнула малярия, грозя срывом
обоснование применения строфантина, го эта ныне невинная детская инфекция, из‑ тщательно запланированной военной опе‑
Н.Д. Стражеско (1876–1952) – терапевт, академик
а также других сердечных гликозидов у боль- лечивающаяся за  несколько дней обычным рации. И  тогда Владимир Харитонович
АН Украины, АН СССР (1943), АМН СССР (1944),
Герой Социалистического Труда (1947) ных сердечной недостаточностью. На  про- флеминговским пенициллином, пугала людей Василенко, будучи главным терапевтом
тяжении всего XX столетия гликозидные намного больше чумы или холеры. фронта, отдал приказ о переводе всех госпи‑
прижизненно установлен и  посмертно под- препараты оставались основополагающими Н. Д. Стражеско много внимания уделял талей в терапевтический актив. В тече‑
твержден диагноз «тромбоз венечных арте- средствами в лечении этой патологии. воспитанию нового поколения учеников, ние 10 дней всем заболевшим и подозритель‑
рий». Кроме того, аутопсия показала наличие среди которых в 1920 году на кафедре появил- ным на малярию был проведен курс лечения
«размягчения сердца» как  следствия коро­ ПОСЛЕ РЕВОЛЮЦИЙ ся выпускник Киевского медицинского ин- хинином. Эпидемия прервалась, а руководи‑
наротромбоза. Лишь спустя два года амери- Октябрьские события надолго замедлили ститута Владимир Харитонович Василенко. тель был награжден орденом Отечествен‑
канские терапевты в своих работах подтвер- развитие отечественной кардиологии. В это же время в Москве под крылом ной войны за успешно проведенную «тера‑
дили результаты советских ученых. В 1920 году в Одессе от гриппа, осложненного М. П.  Кончаловского и  Е. Е.  Фромгольда певтическую операцию».
КС ТАТ И
«Современная Кардиология» № 4 (14) 2019 11

Безусловно, в эти годы военно-полевая Увлечениями Дамира были мотоцикл, а за‑ А. М.  Дамиром, лабораторию сердечно-со- наркотиков. И в решении этих задач оказал-
хирургия стала самой необходимой дис- тем трофейный кабриолет, способный раз‑ судистой недостаточности. Результаты ис- ся неоценимым опыт многонациональной
циплиной. Но и терапевты были востребо- гоняться до 100 км/ч. При этом профессор следований легли в основу гипотезы о па- команды кардиологов бывшего СССР. «Новая»
ваны, продолжая лечебную и  преподава- был очень скромным человеком, полностью тогенезе нарушения кровообращения отечественная кардиология, зародившись
тельскую работу во  фронтовых сосредоточенным на работе. при кардиогенном шоке и послужили ос- в 60‑х годах, благодаря накопленным знани-
и эвакуационных госпиталях, на институт- нованием для его лечения с помощью ва- ям дала отдельные ростки-сообщества.
КС ТАТИ
ских кафедрах. Победа ознаменовалась зопрессорных аминов, применяющихся В 1999 году, ровно через 90 лет после Первого
массовой демобилизацией и постепенным Применение антибиотиков позволило в клинике и по настоящее время. А. В. Ви- съезда терапевтов, появилась Общероссий-
переходом к  мирной жизни. Вернулись успешно излечивать стрептококковые ин- ноградов стал автором более 20 разрабо- ская общественная организация «Общество
и болезни мирного времени. А в 1948 году фекции и  резко снизить заболеваемость ток, запатентованных в  СССР и  зарубеж- Специалистов по Сердечной Недостаточно-
состоялся консилиум по поводу заболева- ревматизмом и эндокардитом. К концу 50‑х ных странах. сти». Эксперты ОССН — ведущие кардиологи
ния тов. А. А. Жданова, повлекший за собой годов продолжительность жизни выросла.
печально известное «дело врачей». Однако проблема хронической сердечной В 1982 году планировалась первая советская экспедиция на Эверест. Однако у многократ‑
недостаточности осталась столь же острой, ного чемпиона СССР Эдуарда Мысловского обнаружили признаки ИБС, и его участие в восхож‑
ОТТЕПЕЛЬ переместившись лишь в другое измерение: дении вызвало большие сомнения. И  тогда Юрий Александрович Сенкевич  — специалист
Середина прошлого века вселила веру наиболее частой ее причиной сделались по- по высотной и космической медицине, тот, что вел передачу «Клуб путешественников», —
в светлое будущее: отменяются карточки, следствия инфаркта миокарда и длительно отвез спортсмена на консультацию к Нурмухамеду Мухамедовичу Мухарлямову. После обсле‑
строятся новые больницы, «дело врачей» существующая артериальная гипертензия. дования профессор нехотя написал заключение, что альпинист может подниматься только
закрыто, его участники реабилитированы. до высоты 6000 метров. Естественно, предписание выполнено не было. Мысловский оказался
Н. Д.  Стражеско скоропостижно умер ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ЭРА в числе первых покорителей вершины, однако на обратном пути чуть не погиб, истратив
от острого инфаркта миокарда в 1952 году, Накопленные за прошедшие десятилетия все запасы кислорода. Заслуженный мастер спорта, тренер жив и по сей день. А Ю. А. Сенкевич
немного не дожив до оттепели. Смерти знания уже не  вмещали науку о  сердце по злой иронии судьбы скончался в 2003 году на фоне прогрессирующей сердечной недостаточ‑
предшествовали поездка в Москву и обсто- в  рамки общей терапии. Было создано ности, через год после перенесенного инфаркта миокарда.
ятельная беседа в  Министерстве государ- Российское кардиологическое общество,
ственной безопасности, возможно, уско- начат выпуск журнала «Кардиология», КС ТАТ И
рившая его кончину. и в конце 60‑х кардиология де-юре выдели-
лась в  отдельную дисциплину. Именно ИЗ ВЕКА В ВЕК России, в том числе В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агеев,
Георгий Федорович Ланг, в конце жизни рабо‑ на  это время пришлось освоение новых Девяностые годы с их рыночной турбулент- Г. П.  Арутюнов, Ю. Н.  Беленков,  — активно
тавший в Москве и скончавшийся в 1948 го‑ диагностических технологий. В. В.  Зарец- ностью стали новым испытанием для меди- участвуют в  разработке рекомендаций
ду, спустя 3  года был посмертно удостоен кий, В. В. Бобков и Л. И. Ольбинская опубли- цины: финансовые кризисы; засилье лжена- по диа­гностике и лечению этого состояния.
Сталинской премии. В это же время начал ковали первый эхокардиографический уки, от  которой перед своей смертью Под эгидой организации проводятся много-
раскручиваться маховик процесса по  «делу атлас. Г. И. Сторожаковым были определе- предостерегал В. Х.  Василенко; наводнение центровые клинические исследования но-
врачей». История не любит сослагательного ны объективные критерии диагноза син- сомнительными лекарствами и  «исцеляю- вых препаратов и  терапевтических схем.
наклонения, но не попал бы еще один видный дрома разрыва сухожильных хорд, ложных щими» аппаратами. Л. И. Ольбинская, будучи Общество выпускает два журнала: «Сердце»
ученый под молот репрессий, если бы дожил хорд в  желудочках сердца, описаны сим- председателем Государственной комиссии и «Сердечная недостаточность» общим тира-
до 50‑х годов? птомы и эхокардиографические признаки по сердечно-сосудистым препаратам, на про- жом свыше 17 тыс. экземпляров. ОССН бы-
КС ТАТИ различных вариантов кардиомиопатий, тяжении 90-х по  мере возможностей пре- стро приобрела активных участников, кото-
изучены гемодинамические характеристи- пятствовала фармацевтическому хаосу. Вме- рых к настоящему времени насчитывается
Начало эры кардиохирургии дало на- ки у  больных с  протезами клапанов. сте с  новыми веяниями пришли и  новые более 2000 человек.
дежду на  излечение многих приобретен- Н. М. Мухарлямов стал автором диагности- болезни, такие как трикуспидальные поро-
ных пороков сердца. Известно, что зарож- ческих методов выявления сердечной не- ки у  потребителей внутривенных Мухаммад Сайфуллин, к.м.н.
дение этой специальности в  стране достаточности, разработал новый подход
связано с именем Александра Николаевича к ее лечению, применив периферические
Бакулева. Первые прооперированные им вазодилататоры. Он же входил в комиссию
пациенты были подготовлены к  вмеша- по освидетельствованию космонавтов.
тельству под  наблюдением профессора Сегодня ЭхоКГ является неотъемлемой
Алима Матвеевича Дамира, основавшего частью диагностики заболеваний сердца,
кардиологическое отделение Института имея много различных разновидностей:
грудной хирургии АМН СССР — благодаря трехмерная эхокардиография, импульсно-
этому были заложены основы нового на- волновая и непрерывно-волновая доппле-
правления отечественной медицины, на- рография, цветовое допплеровское карти-
званного в  дальнейшем хирургической рование и  т.  д. Она остается методом
кардиологией. Совместная работа клиники выбора для оценки систолической и диа-
факультетской хирургии и  кафедры про- столической функции желудочков.
педевтики внутренних болезней педиатри- Большой вклад в изучение недостаточ-
ческого факультета под  руководством ности кровообращения внес Алексей
А. М. Дамира позволила определить показа- Викторович Виноградов, вначале разрабо-
ния к оперативному лечению кардиальных тавший метод определения минутного объ-
пороков с разработкой методики предопе- ема сердца с  применением красителей,
рационной подготовки, а также выпустить а затем создавший на базе кафедры пропе-
монографию «Митральный стеноз в  осве- девтики внутренних болезней 2 МОЛГМИ
щении терапевта и хирурга». им. Н.  И.  Пирогова, ранее руководимой

В.Х. Василенко (1897–1987) – выдающийся терапевт, Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии Реклама
СССР, действительный член АМН СССР
12 «Современная Кардиология» № 4 (14) 2019

Клиническая задача
В П О В С Е Д Н Е В Н У Ю П Р А К Т И К У

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ перебои в  работе сердца. Диагностирована Около 5 лет назад диагностирована язвенная Температура тела 36,5 оС. Подкожно-жировая
Пациент 78 лет обратился амбулаторно с целью фибрилляция предсердий; пароксизмы реги- болезнь 12‑перстной кишки, тогда же зафикси- клетчатка развита избыточно, объем талии
решения вопроса о возможности восстановле- стрировались с  частотой около 3 раз в  год. рован эпизод желудочно-кишечного кровоте- 110 см. Отеки нижних конечностей до уровня
ния сердечного ритма. На протяжении последних 6 месяцев наблюда- чения. средней 1 / 3 голеней, симметричные. Частота
ется постоянная форма заболевания. За последний год госпитализаций не было. дыхательных движений 20 в мин. Дыхание
Жалобы над всей поверхностью легких везикулярное,
На  момент обращения предъявляет жалобы Анамнез жизни Препараты, принимаемые пациентом в  нижних отделах с  обеих сторон влажные
на  перебои в  работе сердца, создающие дис- Курит с  15‑летнего возраста; последние • Фозиноприл 10 мг × 2 р/сут внутрь мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца арит-
комфорт в обычной жизни. 20 лет — по 2 пачки сигарет в день. Ранее зло- • Ацетилсалициловая кислота 100 мг × 1 р/сут мичные, шумов нет. АД 170 / 100 мм рт. ст. ЧСС 80
употреблял алкоголем (0,5 л водки в день). внутрь в мин. Живот симметричный, увеличен в объ-
Анамнез заболевания Последний год алкогольные напитки не упо- • Омепразол 20 мг × 1 р/сут внутрь еме за  счет подкожно-жировой клетчатки
Считает себя больным более 10 лет, когда впер- требляет. • Диклофенак 2  % гель для наружного приме- и  свободной жидкости в  брюшной полости;
вые был установлен диагноз гипертонической На протяжении 10 лет устанавливается диа- нения 2–3 раза / сутки местно на  области при  пальпации мягкий, безболезненный. Пе-
болезни. Постоянно получает гипотензивную гноз токсического гепатита, цирроза печени. тазобедренных суставов, поясничного чень по краю реберной дуги.
терапию, состоит на диспансерном учете. Вели- Свыше 15 лет страдает остеохондрозом шей- и / или шейного отдела позвоночника при бо-
чину артериального давления контролирует ного и поясничного отделов позвоночника; лях КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
на уровне 160–170 / 90–100 мм рт. ст. в последние 5 лет установлен диагноз остео- • Диклофенак 25 мг 1–2 таблетки внутрь Невролог: дорсопатия поясничного отдела
Около 7 лет назад перенес транзиторную ише- артроза тазобедренных суставов. В  течение при болях в суставах позвоночника, остеохондроз, мышечно-
мическую атаку, около 5  лет назад  — острый последних 2–3 лет часто применяет нестеро- тонический болевой синдром. Печеночная эн-
инфаркт миокарда. В течение последних 2 лет идные противо­ воспалительные препараты Данные физикального обследования цефалопатия 2 стадии.
беспокоят отеки нижних конечностей, одышка; в  виде мазей и  таблеток при  болях (около Общее состояние удовлетворительное. Созна-
примерно с этого же времени стали отмечаться 2 раз в неделю). ние ясное. Рост 165  см, масса тела 87  кг. Окулист: ангиосклероз сетчатки.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ мочи Биохимическое исследование крови


Показатель Результат Единица измерения Референсные значения Показатель Результат Единица измерения Референсные значения
Цвет светло-желтый соломенно-желтый Билирубин общий 62,0 мкмоль / л 5,0–21,0
Прозрачность прозрачная прозрачная Альбумин 20 г / л 35–52
Относительная плотность 1,020 г / мл 1,010–1,025 Холестерин общий 6,1 мкмоль / л <5,18 — желательные значения;
pН 5,2 4,8–7,5 5,18–6,19 — пограничные значения;
>6,22 — высокие значения
Белок в моче (кач.) отрицательно отрицательно
Креатинин 191,2 мкмоль / л 80–115
Глюкоза в разовой порции мочи нет нет
МНО 2,0 ед. 0,8—1,2
Билирубин нет нет
Эритроциты ед. в п/зр. 0–1 Эхокардиографическое исследование
Лейкоциты ед. в п/зр. 0–4 Показатель Норма (муж / жен) Значения
Слизь нет в небольшом количестве
Аорта на уровне синуса Вальсальвы <40 мм 31
Бактерии нет нет
КДР <56 мм 46
ЭКГ КСР <40 мм 30
ТМЖП <12 мм 13
ТЗС <12 мм 12
Фракция выброса ЛЖ (EF) по Simpson >50  % 30 %
по Teichgolz >60  %
Легочная артерия (ствол) <28 мм 24
Правый желудочек (из апикальной позиции) ≤36 мм 33
Правое предсердие (из апикальной позиции) <46 х 38 мм 44 х 34
Левое предсердие (из апикальной позиции) <48 х 38 мм 46 х 37

Рентгенологическое исследование
На рентгенограммах органов грудной клетки в двух проекциях свежих очаговых и инфиль-
тративных изменений не выявлено. Легочный рисунок не деформирован, умерено усилен
за  счет сосудистого и  интерстициального компонентов, преимущественно в  прикорневых
и базальных отделах легких. Корни легких не расширены, структурны. Контуры диафрагмы
четкие, ровные. Сердце широко прилежит к диафрагме, тень аорты без особенностей.
Заключение: легочные поля без свежих очаговых и инфильтративных
теней с признаками пневмосклероза.

В О П Р О С Ы К   З А Д АЧ Е
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите и обоснуйте тактику ведения пациента (дообследование, лечение).

Ответы на задачу вы найдете в следующем номере «Современной Кардиологии».


Развернутый ответ на клиническую задачу необходимо выслать в адрес редакции. ФИО авторов, давших наиболее полные и аргументированные ответы на клиническую задачу, будут опубликованы в следующем номере.

КАРДИОЛОГИЯ РЕДАКЦИЯ Заместитель руководителя АДРЕС РЕДАКЦИИ И УЧРЕДИТЕЛЯ ПЕЧАТЬ Газета зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере
связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Главный редактор: проекта: Кононова О.Н. 115478, Москва, Отпечатано в типографии
№ 4 (14) 2019 (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-66671
Арутюнов Григорий Павлович Ответственный секретарь: Каширское шоссе, 24, стр. 15 ООО «Юнион Принт» от 27.07.2016.
УЧРЕДИТЕЛЬ Шеф-редактор: Соколова Анна Викторовна Ширабокова Ю.Ю. тел.: +7 (499) 929-96-19 Заказ № 192942. Тираж 9000 экз. Категорически запрещается полная или частичная перепечатка
материалов без официального согласия редакции. Мнение редакции
ООО «Издательский дом «АБВ-пресс» Директор по рекламе: Петренко К.Ю. Корректор: Никулин Ю.А. e-mail: abv@abvpress.ru РАСПРОСТРАНЕНИЕ может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за
Директор: Наумов Леонид Маркович Руководитель проекта: Строковская О.А. Дизайн и верстка: Степанова Е.В. www.abvpress.ru По подписке. Бесплатно. достоверность рекламных объявлений несут рекламодатели.

Вам также может понравиться