Mini-revue

Sang Thrombose Vaisseaux 2010 ;

22, n° 10 : 511-6

Thermodilution : intérêt dans la surveillance

de l’abord vasculaire chez le patient hémodyalisé
Ahmed Alayoud, Driss Elkabbaj, Zouhair Oualim

Service de néphrologie dialyse – transplantation rénale, Hôpital militaire d’instruction Mohammed-V, Rabat, Maroc
<delkabbaj@yahoo.fr>

Résumé. L’accès vasculaire permanent reste, chez le patient hémodialysé,

un facteur important de coût et de morbidité. La mesure de son débit (Qa) a
été proposée comme la méthode de choix pour la surveillance de la qualité
de ses abords. À coté du Doppler, différentes techniques basées sur le prin-
cipe de Krivitski ont été développées pour la mesure du (Qa) à partir de la
recirculation. Le but de cette étude est d’illustrer l’intérêt de la mesure du
débit sanguin de la fistule artérioveineuse (Qa) par thermodilution dans le
contrôle de la qualité de l’abord vasculaire. Matériels et méthodes. Étude
transversale, chez 35 hémodialysés chroniques au centre d’hémodialyse
militaire d’Agadir, ayant pour but d’étudier l’intérêt de la mesure de la
recirculation de l’abord vasculaire dans la détermination du débit de la
fistule artérioveineuse et le dépistage de sténoses. Le taux de recirculation
a été mesuré par thermodilution (BTM, Fresinus Medical Care) lorsque le
circuit extracorporel est en position normale et après inversion des lignes
artérielles et veineuses. Le débit de l’abord vasculaire, calculé à partir des
taux de recirculation (QaBTM), est comparé à celui mesuré par Doppler
(QaDop). Résultats. La recirculation moyenne, en position normale, était
de 9,4 ± 3 % et, en position inversée, de 28 ± 10 %. Le débit de l’abord
vasculaire mesuré par Doppler moyen était de 606 ± 180 mL/min et, cal-
culé à partir des recirculations, de 738 ± 273 mL/min. Il existe une relation
linéaire significative entre les deux méthodes de mesure de débit
([QaBTM = 147 + 0,98QaDop], r = 0,4, p = 0,001). Les abords avec
sténose ont significativement un débit sanguin faible (p = 0,018), alors
qu’aucune différence n’a été trouvée pour le taux de recirculation
(p = 0,052).Conclusion. L’utilisation du module BTM, méthode simple sans
surcroı̂t, peut être une alternative fiable pour la surveillance du débit de
l’abord vasculaire et le dépistage de sténoses.
Mots-clés : débit de l’abord vasculaire, thermodilution, recirculation, sténose
doi: 10.1684/stv.2010.0537

Abstract
Thermodilution: interest in monitoring the vascular access
The vascular access remains a major cause of complication in haemodia-
Tirés à part : lysis patients. Measurement of vascular access flow (Qa) has been suggested
D. Elkabbaj as a method of choice for vascular access quality monitoring. Besides

STV, vol. 22, n° 10, décembre 2010

511
 traditional duplex Doppler, a number of bedside methods based mostly on
the Krivitski principle of (Qa) evaluation from recirculation at reversed
needles, have been developed. This study compare measurements of (Qa)
obtained by two different techniques (thermodilution and Doppler).
Methods. Comparative cross-sectional study in February 2010 in 35 chro-
nic hemodialysis at Agadir Hemodialysis Center. The aims of this study is to
study the extent of vascular access recirculation in determining the flow of
arteriovenous fistula and the detection of stenoses. The recirculation rate
was measured by thermodilution (BTM Fresinus Medical Care) with correct
and reversed placement of blood lines. All patients underwent a Doppler
ultrasound to look for stenosis and measuring the flow of the fistula. The
access flow calculated from the recirculation values (QaBTM) was compa-
red with flow measured by using doppler (QaDop). Results. Mean access
recirculation measured by thermodilution method with correct placement of
blood lines was 9,3 ± 3%, whereas with reversed placement it
was 28 ±10%. Average access flow measured with the Doppler and the
thermodilution technique was 606 ± 180 mL/mn and 738 ± 270 mL/mn,
respectively. There was a significant correlation (linear relation) between
two different techniques [(QAVr = 147 + 0,9 QAVd), r = 0.4, p = 0.001].
The vascular access with stenosis had significantly lower blood flow
(p = 0.018), whereas no difference was found for the recirculation rate
(p = 0.052). Conclusion. Thermodilution technique is a reliable and
effective method of detecting poor dialysis access flow for patients with
permanent vascular access, comparable with Doppler.
Key words: vascular access flow, thermodilution, recirculation, stenosis

I
l est admis que le dysfonctionnement de l’abord vas-
culaire est la première cause de morbidité et d’hos-
pitalisation en dialyse [1]. La lésion responsable de
la plupart de ce dysfonctionnement est la sténose [2],
nécessite un dépistage précoce à l’aide d’une surveillance
périodique de plusieurs paramètres dont le débit de l’abord
(Qa) et le taux de recirculation (R).
Il existe plusieurs techniques de mesure de Qa et R. La mé-
thode de référence est le dosage d’urée pour la recirculation
et l’utilisation du Doppler pour le débit [3, 4]. Cependant,
depuis 1995, différentes méthodes non invasives basées sur
le principe de dilution ont été introduites [5-7].
Le module BTM (blood temperature monitor) permet de
mesurer le taux de recirculation par thermodilution et de
calculer le débit de l’abord vasculaire à l’aide d’une formule
mathématique intégrant les recirculations en branchement
normal et inversé [7].
Le but de ce travail est d’étudier l’intérêt d’utilisation de ce
module dans l’estimation du Qa et le dépistage de sténose.
Matériel et méthodes
Étude transversale au centre d’hémodialyse militaire
d’Agadir ayant pour but de comparer le débit de l’abord
vasculaire calculé à partir de BTM et celui mesuré par
Doppler et de déterminer son intérêt dans le dépistage des
sténoses.
Patients
L’étude a été réalisée chez 35 hémodialysés chroniques dia-
lysés à raison de trois séances de quatre heures par semaine,
sur un abord vasculaire permanent en double ponctions.
L’accès vasculaire était une fistule arterioveineuse (FAV)
dans 90 % des cas et un pontage prothétique dans 10 %
des cas. Soixante pour cent des abords vasculaires sont
proximaux, et 40 % sont distaux. Trente pour cent des
patients sont diabétiques, leur âge moyen est de 53,4
± 15,3 ans. Leur poids moyen était de 68 ± 13 kg.
Sont exclus les patients avec un abord vasculaire mis en
place récemment (moins de trois mois).
Appareillage
Le module BTM du générateur 4008 S (Fresinus) qui
dispose d’un capteur de température artérielle et veineuse.
Une modification de la température du dialysat permet de
déterminer le taux de recirculation.

512 STV, vol. 22, n° 10, décembre 2010

Un appareil écho-Doppler doté d’un système de contrôle
numérique et de codage des impulsions acoustiques mesure
le débit en multipliant l’intégrale temps-vitesse par la surface.
Principe
Depuis 1995, différentes techniques dilutionnelles ont été
introduites pour la mesure du taux de recirculation et du
débit de l’accès vasculaire [5-7]. Schneditz et al. ont validé
l’intérêt de la thermodilution dans le calcul du Qa [7]. Cette
thermodilution utilise le même principe que la dilution
ultrasonique (Transonic), en analysant une différence de
température au lieu d’une différence de densité [7]. Elle se
base sur le principe de Fick en créant une variation de la
température du dialysat responsable d’un changement de
la température de la ligne veineuse, puis de la ligne arté-
rielle. Le débit est calculé à partir des taux de recirculation
en circuit normal et après inversion des lignes 6-7 (figures 1
et 2) [8] :
– recirculation cardiopulmonaire (RCP) définie par le rapport
entre le débit de l’abord vasculaire et le débit cardiaque [8] :
Rnlð1−RinvÞ:Qsinv
RCP ¼
Rinvð1−RnlÞ:Qsn
Rnl et Qsn : recirculation et débit de la pompe à sang en
position normale ;
Rinv et Qsinv : recirculation et débit de la pompe à sang en
position inversée.
– débit de l’abord vasculaire [8] :
1−Rinv
Qa ¼ :Qsn
Rinvð1−RCPÞ
On déduit alors que (en considérant Qsn ≈ Qsinv) :
ð1−RinvÞð1−RnlÞ
Qa ¼ :Qsn
ðRinv−RnlÞ
Mesures
Débit de l’abord vasculaire calculé par thermodilution
(QaBTM)
Le taux de recirculation est déterminé en position normale
(Rnl) et après inversion des lignes artérielles et veineuses
(Rinv), sans changement de débit de la pompe à sang et sans
arrêt d’ultrafiltration. Afin de minimiser les conséquences
de variation tensionnelle importante [9], nous avons réalisé
toutes les mesures pendant la première heure de dialyse.
Les pressions dynamiques du circuit extracorporelles ont
été notées (PV et PA).
Débit de l’abord vasculaire mesuré par Doppler QaDop
Le QaDop est mesuré par échoDoppler pulsé, par le même
opérateur, sur le versant proximal de l’artère anastomosée,
cela dans un intervalle de moins de 15 jours de calcul de

Rn
Capillaire systémique

FAV Qsnl
Cœur-Poumon
Qa

Figure 1. Branchement normal.

Rinv
Capillaire systémique

FAV Qsinv
Cœur-Poumon
Qa

Rcp

Figure 2. Branchement avec lignes artérielle et veineuse inversées.

STV, vol. 22, n° 10, décembre 2010

513
 débit par thermodilution. Au moins trois mesures échantil-
lons de signal Doppler et de diamètre étaient réalisées, et
leurs moyennes étaient retenues pour le calcul du QaDop.
La présence ou l’absence de sténose de l’accès vasculaire a
été notée.
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de logiciel SPSS
17.0. La relation entre les deux méthodes de mesure de
débit a été étudiée par régression linéaire. La comparaison
des moyennes a été réalisée par test de Student.
Résultats
Le tableau 1 montre les moyennes ± les écarts-types des
taux de recirculation et de la dialysance ionique en position
normale et inversée, de débit de l’abord calculé par les deux
méthodes, la pression veineuse, la pression artérielle, le
débit de pompe à sans réel et le taux d’ultrafiltration.
Il existe une relation linéaire significative entre le débit de
l’accès vasculaire mesuré par Doppler et celui calculé par
BTM ([QaBTM = 147 + 0,98QaDop], r = 0,4, p = 0,001)
(figure 3).
Après correction du débit calculé à partir de BTM par le
coefficient de correction, il n’existait pas de différence
significative entre les moyennes des débits mesurés par
thermodilution et par Doppler (p = 0,12).
La sténose de l’abord vasculaire a été trouvée dans 25 % des
cas. Elle est plus fréquente en cas de débit de fistule faible
(tableau 2).
Discussion
La thrombose de l’abord vasculaire permanent est la cause
majeure de morbidité et d’hospitalisation en dialyse [1].
Cette thrombose résulte le plus souvent de l’évolution
d’une sténose de l’accès vasculaire [2].
Il est alors indispensable d’adopter une stratégie efficace
pour la détection précoce de ces sténoses par une surveil-
lance périodique [10, 11]. Les outils de dépistage associent
la surveillance clinique, l’analyse des pressions statiques et
dynamiques du circuit extracorporel, le débit et le taux de
recirculation de l’abord vasculaire [12]. La confirmation de
l’anomalie se fait par l’imagerie (Doppler ± angiographie).
Le choix d’une méthode utile pour la détection de sténoses
dépend surtout de l’expérience et des moyens de chaque
centre de dialyse [2].
La recirculation déterminée par le module BTM se base
surtout sur le principe de Fick en créant une variation de
la température du dialysat responsable d’un changement
de la température de la ligne veineuse puis de la ligne arté-
rielle. À l’inverse de la méthode de dilution ultrasonique, ce
processus n’est pas instantané. C’est pour cette raison que
ce principe de thermodilution prend en compte les RCP [7].
L’utilisation isolée de ce paramètre n’est pas très fiable pour
la détection de sténoses [13].
Cependant, Rafique et al. ont trouvé une bonne corrélation
entre les recirculations mesurées par BTM et celles par do-
sage d’urée [14].
Dans notre étude, le taux de recirculation en position nor-
male n’était pas associé à la présence d’une sténose. Tonelli
et al. suggèrent que l’élévation des recirculations ne
s’observe qu’en cas de sténose très serrée [15]. Besrab et
Sherman avancent que l’élévation des taux de recirculation
ne s’observe significativement que lorsque le débit de la
pompe à sang est inférieur au débit de l’abord vasculaire
[16]. Ce taux de recirculation dépend aussi des positionne-
ments des aiguilles [17].
Une modélisation mathématique par la mesure de recircula-
tion en position inversée du circuit extracorporel permet de
séparer la RCP de celle de l’abord vasculaire et d’accéder au
débit de l’accès vasculaire [6]. Schneditz et al. trouvent qu’une
recirculation en position inversée supérieure à 50 % est un

Tableau 1. Étude descriptive des différents paramètres étudiés

Minimum Maximum Moyenne Écart-type

QaDop (mL/min) 200 1 040 573 187

QaBTM (mL/min) 130,82 1 552,17 738,0251 273,66970
Rnl (%) 5 20 9,44 3,711
Rinv (%) 13,0 63,5 28,144 10,1715
Débit pompe à sang réel (mL/min) 229 319 265,40 28,737
Taux d’UF (mL/h) 223 1 044 699,00 234,058
Dialysance nl (mL/min) 147 233 189,14 26,410
Dialysance inv (mL/min) 55 182 111,73 38,012
PA (mmHg) – 240 0 – 96,43 44,490
PV (mmHg) 90 190 128,21 34,540

514 STV, vol. 22, n° 10, décembre 2010

 QaBTM

2 000

1 500

1 000

500

0
200 400 600 800 1 000 1 200
QaDop

Observed Linear

Figure 3. Corrélation entre le débit de l’abord vasculaire mesuré par Doppler (QaDop) et celui calculé par thermodilution (QaBTM)

Tableau 2. Comparaison des moyennes neuse ou artérielle ont significativement un débit faible,
selon la présence ou l’absence de la sténose avec une sensibilité supérieure à celle des pressions veineu-
ses [19]. De même que Miguel et Chow, nous trouvons que
Avec sténose Sans sténose p le débit calculé par thermodilution est efficace dans la
QaBTM (mL/min) 535 ± 315 818 ± 212 0,018 détection de sténose [20]. Cependant, May et al. croient
Rnl (%) 11,6 ± 6 8,6 ± 1,8 0,052 que le Qa n’a pas de pouvoir prédictif de thrombose [21,
Rinv (%) 37,2 ± 14,7 24 ± 5 0,004 22]. En effet, l’intérêt d’une mesure isolée de débit de la
PV (mmHg) 145 ± 43 121 ± 28 0,095 FAV est restreint. Le but est de pouvoir suivre l’évolution
avec le temps par méthode simple reproductible et de
l’interpréter avec les autres éléments de surveillance
indicateur fiable d’une anomalie de l’abord vasculaire [7].
[23, 24], rappelant que les recommandations KDOQI
Dans notre travail, l’étude de recirculation en position inversée
était plus prédictive de sténose qu’en position normale. suggèrent que le Qa est le meilleur paramètre à suivre pour
la détection d’une anomalie de l’abord vasculaire [25].
Différentes études ont validé le calcul de Qa par thermo-
dilution en le comparant à des méthodes de dilution ultra-
sonique et au delta-H [7, 13, 18]. Dans notre étude, nous Conclusion
avons trouvé une similitude entre le débit mesuré par ther-
modilution et par Doppler après application d’un facteur de L’utilisation du module BTM, méthode simple sans sur-
correction pour la thermodilution qui surestime le débit par coût, peut être une alternative fiable au doppler pour la
rapport au Doppler. surveillance du débit de l’abord vasculaire et le dépistage
Tonelli et al. suggèrent qu’une baisse de Qa est associée à des sténoses avant même qu’apparaisse un taux élevé de
une défaillance de l’abord vasculaire [15], résultats confir- recirculation. ■
més par notre étude. En effet, les abords avec sténose vei- Conflits d’intérêts : aucun

STV, vol. 22, n° 10, décembre 2010

515
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