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30/09/2017

Rappel physiologique : régulation de PA

La pression artérielle
Les anti hypertenseurs

Débit cardique (Q) X Résistance vasculaire périphérique (RVP)

Fréquence cardiaque Diamètre des artérioles

Volume d’éjection
systolique (VES)
Présenté par : Dr A. YOUCEF
2017-2018

Traitement pharmacologique:

β-Bloquants
Inhibiteurs des canaux calciques
Les Béta bloquants
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
Diurétiques thiazidiques

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Propriétés pharmacodynamiques
Introduction
Classe majeure en thérapeutique cardio-vasculaire, les « ..ols »

Sympatholytiques bêta, Antagonistes bêta adrénergiques

Antagonistes compétitifs des catécholamines au niveau des


récepteurs β adrénergiques.

L'importance des actions bêtabloquantes est fonction du


tonus sympathique.

Mécanisme de leur effet antihypertenseur Propriétés pharmacodynamiques

Deux effets majeurs des -bloquants Réduisent le travail cardiaque et la consommation


myocardique en oxygène (effet anti-ischémique)
Action cardiaque: Blocage béta-1
baisse de la fréquence cardiaque débit diminue
diminution de la contractilité Intérêt dans l’ insuffisance coronarienne
Post IDM
Action rénale: Baisse de la production de rénine
(⇓ effets vasoconstricteurs de AgII et anti-diurétiques
de l’aldostérone).

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Propriétés pharmacocinétiques Propriétés pharmacocinétiques

β-bloquants liposolubles β-bloquants hydrosolubles


(Propranolol, Métoprolol, Carvédilol, Oxprénolol) (Nadolol, Aténolol, Sotalol)

Absorption: moins bien absorbés par le tube


Absorption : rapidement et complètement
digestif et d'une manière plus irrégulière.
absorbés par le tube digestif.
Distribution: Vd restreint → passage BHE faible
Distribution : grand Vd → passent la BHE
Métabolisme : peu métabolisés par le foie et faible
Métabolisme : hépatique et Effet de premier
effet de premier passage hépatique.
passage hépatique ++
Elimination: rénale; sous forme inchangée.
Elimination : biliaire, ½ vie courte.

Classification des β-bloquants Cardiosélectivité


(Bisoprolol, Aténolol, Acébutolol
Métoprolol, Céliprolol, Bétaxolol)

Action préférentielle sur les récepteurs bêta 1


Cardiosélectivité cardiaques.

Effet Conservent relativement la relaxation bronchique, la


stabilisateur
de membrane
β ASI vasodilatation périphérique et actions métaboliques
bloquants béta 2.
Effet Effet α Dose dépendance de la sélectivité
antiarythmique bloquant

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Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) Propriétés alpha 1 bloquantes


(Pindolol, Acébutolol) (Labétalol, Carvédilol)

Au repos : effet β agoniste partiel


A l’effort : action β bloquante Un antagonisme compétitif des récepteurs alpha-
adrénergiques prédominant sur les récepteurs alpha-1
Intérêt: (post synaptiques) périphériques.
Diminution importante de la bradycardie notamment
au repos Présence de propriétés vasodilatatrices
Moins de vasoconstriction artérielle Diminution
du risque d’aggravation d’1 syndrome de Raynaud
Intérêt en cas d’un syndrome de Raynaud

Effet stabilisant de membrane


(Propranolol++) Effet anti arythmique: classe III
(Sotalol)

Effet « amiodarone-like »
Effet « quinidine-like » ( la conduction et la force de
contraction du myocarde)
Indiquée en cas de troubles de rythme ventriculaire

Inexistant aux doses thérapeutiques habituelles

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Indications thérapeutiques Effets indésirables

Indications cardiovasculaires:
Hypertension artérielle Cardiovasculaires:
Bradycardie
Insuffisance coronaire Blocs de conduction AV
Post IDM réduction de la mortalité
Autres:
Insuffisance cardiaque chronique (Bisoprolol,
Bronchospasme
Métoprolol, Carvédilol)
Refroidissement des extrémités et syndrome de Raynaud
Troubles du rythme Effets sur le profil lipidique (⇓LLP): ⇑ TG et ⇓ HDL
(moins fréquents si ASI)
Hypoglycémie
Troubles du sommeil, Cauchemars
Dépressions.

Précautions chez le patient diabétique (préférer Contre- indications


bloqueurs β1-sélectif) :
Asthme
Masquage des symptômes prémonitoires d’une Bradycardie (FC<45-50 bat/mn)
hypoglycémie.
Bloc auriculo-ventriculaire.
Syndrome de Raynaud
Réduction de la libération de glucagon induite par
Artériopathie des membres inférieurs
l’adrénaline en cas d’hypoglycémie.
Insuffisance cardiaque aigue
Dépression sévère
Grossesse (sauf Labétalol)

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Posologie Information des patients

Commencer par une faible dose et augmenter Le traitement ne doit pas être interrompu
progressivement brutalement rebond hypertensif
Si arrêt du traitement: ⇓ progressive de la dose et En début de traitement, les efforts physiques peuvent
des activités physiques sembler difficiles ; ceci est une conséquence normale
Souvent une seule prise par jour suffisante du traitement. Les efforts doivent être adaptés et
Posologie plus faible pour les arythmies que accomplis progressivement.
pour l’hypertension et l’angor Il ne faut pas que la fréquence cardiaque descende sous
60 bat/mn
Diabétique: l’auto surveillance glycémique doit être
renforcée.

Introduction

Les Inhibiteurs des Canaux Blocage des canaux calciques voltage-dépendants de type L

Calciques (ICC) Ces canaux prédominent au niveau des muscles lisses


vasculaires et muscle cardiaque.

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Le canal Ca2+ est voltage dépendant Classification

DHP Diltiazem Vérapamil

Effets Inotrope – 0 ++ +++


cardiaques Chronotrope – 0 ++ +++

Dromotrope – 0 ++ +++

Effets VasoD artérielle +++ 30x ++ +


vasculaires
VasoD coronaire +++ 10x ++ +

Les antagonistes calciques à prédominance


Les antagonistes calciques à prédominance
vasculaire (Dihydropyridines):
vasculaire (Dihydropyridines):
Propriétés pharmacodynamiques

Le chef de file:la nifédipine (Adalate®) Sélectivité vasculaire donc pas d’effet dépresseur
sur le myocarde.
Action d'installation rapide, durée courte :
nifédipine, nicardipine (Loxen®), félodipine Vasodilatation des artères coronaires apports en
O2
Action progressive, durée prolongée :
Tropisme pour les artérioles cérébrales
amlodipine (Amlor®), lacidipine, lercanidipine (nimodipine) relaxation

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Mécanisme d’action antihypertenseur Propriétés pharmacocinétiques

Empêche l’entrée du Ca2+ dans les FML Le chef de file:la nifédipine

Absorption: bonne absorption digestive 95 % et rapide

Relaxation des fibres lisses vasculaires


Distribution: LPP de 90%.

Métabolisme :Effet de 1er passage, métabolites inactifs


Résistances artérielles périphériques

Elimination:85% urinaire, 15% biliaire ½ vie courte=


2-3 h (l’amlodipine: ½vie: 35-50h)
Pression artérielle

Indications thérapeutiques Indications thérapeutiques

Traitement de l’HTA: •Vasospasmes des artères cérébrales lors des hémorragies


méningées (nimodipine).
HTA du sujet âgé ou ayant une HTA systolique isolée.
•Traitement de l’angor spastique (par effet coronodilatateur:
traitement de premiere intention).
Chez les hypertendus souffrants d’un syndrome de Raynaud
•Traitement de l’angor instable de repos
Hypertendus avec affection broncho-pulmonaire ou asthme
•Traitement de l’angor stable d’effort : alternative aux
bétabloquants lorsque ces derniers sont contre-indiqués ou mal
Hypertendus à Rénine basse tolérés (amlodipine, félodipine, nifédipine +β bloquants).

Urgences hypertensive (nicardipine par voie IV).

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Effets indésirables Les antagonistes calciques à prédominance


cardiaque (Non- Dihydropyridines):
Les effets secondaires les plus fréquents sont :
Ils appartiennent à deux classes chimiques :
Œdèmes des membres inférieurs
Bouffées de chaleur ou flush de la face Les phénylalkylamine: Vérapamil (Isoptine®)
Céphalées, vertiges
Hypotension Les benzothiazépines: Diltiazem (Tildiem®)
Palpitation réflexe par effet sympathique

Plus rarement :
Nausées, douleurs gastriques, asthénie
Hyperplasie gingivale (nifédipine, lacidipine)

Les antagonistes calciques à prédominance


cardiaque (Non- Dihydropyridines): Propriétés pharmacocinétiques
Mécanisme d’action antihypertenseur
Effet inotrope -, chronotrope - Absorption : : > 90% et rapide
+ Vasodilatation
Distribution : LPP de 90%.

Métabolisme :EPPH imp, métabolite actif (Vérapamil)


Débit cardique
Résistances artérielles périphériques
Elimination : Diltiazem: biliaire 70%, ½vie: 4-8h
Vérapamil: urinaire à 70%. ½ vie: 3-6 h

Pression artérielle

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Indications thérapeutiques Effets indésirables

HTA Les effets secondaires les plus fréquents sont :


Céphalées, vertiges
Troubles du rythme supra ventriculaire: surtout le Œdèmes périphériques
vérapamil Hypotension
Bradycardie
Bloc auriculo-ventriculaire (BAV)
Angor instable rebelle aux bétabloquants et aux dérivés
Troubles digestifs
nitrés.
Constipation pour le vérapamil

Contre- indications Surveillance du traitement

Grossesse et allaitement
Insuffisance cardiaque Elle comporte le contrôle de :
BAV
La pression artérielle

La fréquence cardiaque

L’apparition d’œdèmes aux membres inférieurs.

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Introduction

Les Inhibiteurs de l’enzyme Action sur le système rénine-angiotensine-aldostérone


de conversion (IEC)
Blocage de l'enzyme responsable de la conversion de
l'angiotensine I en angiotensine II.

Propriétés pharmacodynamiques
Propriétés pharmacodynamiques
Angiotensine I Produit inactif

IEC Mécanisme d’action antihypertenseur

Angiotensine II bradykinine Vasodilatation


de l’angiotensine II de la bradykinine
résulte en: résulte en:

Vasodilatation Vasodilatation Résistances artérielles périphériques


ADH diurèse (NO,PG)
aldostérone:
diurèse, natriurèse, Toux
rétention du potassium
volume sanguin Pression artérielle
Angio- œdème
Noradrénaline

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Propriétés pharmacodynamiques
Propriétés pharmacodynamiques
Effets sur les rein
Levée de l’effet vasoconstricteur Effets sur les rein: néphroprotecteurs
de l’Angiotensine II:
Vasodilatation de l’artériole
afférente du glomérule flux Rôle dans la protection de la fonction rénale à long terme et la
réduction de la protéinurie intérêt chez le diabétique
sanguin rénale

Vasodilatation de l’artériole Augmentation de la natriurèse par diminution de la sécrétion


efférente > afférente Diminution d’aldostérone.
de la pression intra glomérulaire et
du DFG

Insuffisance rénale au début du traitement


En cas de sténose des artères rénales: CI

Propriétés pharmacodynamiques
Chef de file:captopril (Lopril®)
Effets métaboliques
IEC avec gpts thiols (SH): d’emblée actifs :captopril
Les IEC n’ont pas d’effets défavorables sur le
métabolisme des glucides et des lipides IEC porteurs de 2 gpts COOH ,d’emblée actif: lisinopril

IEC avec fonction ester : actifs après hydrolyse


Ex: Enalapril Enalaprilate (actif)
Ramipril Ramiprilate (actif)

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Propriétés pharmacocinétiques
Indications thérapeutiques
Absorption: bonne absorption digestive 70% Traitement de l’HTA:
- n’est pas modifiée par les aliments (sauf pour le
captopril, le périndopril et l’imidapril). HTA systolique du sujet âgé

HTA associée à un ATCD d’IDM, AVC ou d’


Métabolisme hépatique variable insuffisance cardiaque

Elimination: rénale , ½ vie = 12-24 h (sauf captopril:2h ) HTA associée à une artériopathie des membres
Trandolapril, Fosinopril : hépatique
Délai d’action: HTA chez le diabétique
rapide pour le captopril (1 heure).
HTA à rénine élevée
Plus long pour les pro-drogues (4h)

Effets indésirables
Contre- indications

Insuffisance rénale réversible (surtout en cas de


Angio-œdème
sténose)
Hyperkaliémie Grossesse
Toux sèche persistante (15-20 % des patients)
Allergie Sténose bilatérale des artères rénales ou unilatérale sur
Angio-œdème rein unique fonctionnel
Hypotension artérielle
Hyperkaliémie >5.5 mmol/l
Dysgueusie (captopril)
Toxicité hématologique (anémie, neutropénie,
thrombopénie): rare

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Surveillance du traitement

Antagonistes des Récepteurs


Surveillance de la fonction rénale (créatininémie) ,
kaliémie: de l’Angiotensine II (ARA II)
avant traitement,
1-2 semaines après introduction,
après chaque élévation de dose,

Une augmentation maximale de 30% de la créatinine


peut généralement être en tolérée.

Action sur le système rénine-angiotensine-aldostérone

Antagonisme des récepteurs ATI de l’angiotensine II,


localisés au niveau des fibres musculaires lisses
Les diurétiques
vasculaires. thiazidiques
On les appelle aussi les sartans: Losartan (Cozaar®),
Valsartan (Tareg®), Irbésartan (Aprovel®), Candésartan
(Atacand®), Telmisartan (Micardis®)…

Alternative thérapeutique chez les patients intolérants


ou allergiques aux IEC

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Diurétiques thiazidiques Diurétiques thiazidiques


Mode d’action: Tube contourné distal
Molécules :

thiazidique
lumière interstitium Ce sont des dérivés sulfamidés:
Cellule principale
Inhibition du Na+ ATP
Na+ 3 Na+ Thiazidiques vrais: Hydrochlorothiazide
Co-transport
Cl- Cl-
Na+/ Cl- 2 K+
Thiazidiques apparentés: se distinguent chimiquement
réabsorption Cl- et Na+ R parathormone
ATP des thiazidiques vrais mais qui ont le même lieu
(effet salidiurétique) et K+ Ca2+ Ca2+ d’action: Xipamide, Indapamide, Ciclétanine
réabsorption Ca2+

Diurétiques thiazidiques Diurétiques thiazidiques


Propriétés pharmacologiques Propriétés pharmacologiques

L’effet diurétique est: L’effet diurétique est indépendant de la dose.

Progressif : délai d’action > diurétiques de l’anse Ils perdent leur efficacité en cas d’insuffisance
(2h après administration orale) rénale (clairance de la créatinine <30 ml/mn).
La durée d’action est variable (12 à 72 h)
Diminution de la calciurie (intérêt en cas de lithiase
Modéré: excrétion de 5 à 10 % du sodium filtré. urinaire).

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Diurétiques thiazidiques Diurétiques thiazidiques

Propriétés pharmacocinétiques Indications thérapeutiques

Absorption: bonne, variable selon la liposolubilité HTA.


des produits.
Œdèmes au cours des pathologies rénales et
Distribution: LPP variable 46-90 % hépatiques et de l’insuffisance cardiaque.

Métabolisme: non métabolisés par le foie. Hyper calciurie en cas de lithiase urinaire.

Elimination: majoritairement urinaire.

Diurétiques thiazidiques
Effets indésirables
Troubles hydro-électrolytiques Les antihypertenseurs de
Hypo volémie, déshydratation deuxième intention
Hyponatrémie, Hypo magnésémie, hypokaliémie,
hypercalcémie
Hypotension orthostatique.
Hyper uricémie
Réactions d’hypersensibilité :croisée avec autres
sulfamides.

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Antihypertenseurs centraux Antihypertenseurs centraux


Molécules: Effets secondaires:
Méthyl dopa (Aldomet®)
Clonidine Somnolence
Sécheresse buccale
hypotension orthostatique
Mécanisme d’action:
Syndrome dépressif
Agonistes des récepteurs α-2 centraux baisse du tonus Anémie hémolytique et troubles hépatiques (Méthyl dopa)
sympathique diminution de production des Risque de rebond hypertensif si arrêt brutal du traitement
catécholamines baisse du débit cardiaque PA

Antihypertenseurs centraux Alpha bloquants


Indications: Molécules:
Prazosine
La Méthyl Dopa est indiquée préférentiellement Urapidil
en cas d’HTA gravidique.
Mécanisme d’action:

Ne sont pas CI chez l’insuffisant rénal Blocage récepteurs adrénergiques α1 post-


synaptiques vasodilatation RVP PA
Effets secondaires:

Hypotension orthostatique

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Vasodilatateurs musculotropes
Molécule Mécanisme d’action Effets indésirables Indications

Relaxation
-HTA de la
Dihydralazine muscles lisses Tachycardie réflexe
grossesse
artériolaires

Relaxation ML
Nitroprussiate céphalées Urgences
artériolaires et
de sodium Nausées, vomissements hypertensives
Veineux ( NO)

Ouverture canaux Diminution


Tachycardie réflexe -HTA sévères
Minoxidil Potassiques des RVP Hypertrichose -Alopécie
des vaisseaux

-Urgences
hypertensives
Ouverture canaux Céphalées
(rare)
Diazoxide K+ des vaisseaux, Tachycardie ,
-Hypoglycémie
(pancréas aussi ) Hyperglycémie
par
hyperinsulinisme

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