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30/09/2017

Pharmacie Clinique de
l’Hypertension Arterielle

Présenté par : Dr A. YOUCEF


2017-2018

Définition de l’HTA

PAS: ≥140mm Hg
Et/ou
PAD: ≥ 90mm Hg

Mesurée au cabinet médical et confirmée


2mesures/cons
sur 3 consultations
sur une période de 3 à 6 mois

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Mesure de la PA au cabinet médical


PAS: ≥140mm Hg Et/ou PAD: ≥ 90mm Hg

Avec un appareil électronique validé,


un brassard huméral adapté à la taille du bras
patient en position couchée (ou assise) depuis plusieurs
minutes
avec recherche systématique d’une hypotension
orthostatique (chute >20 mmHg) particulièrement sujet
âgé

Mesure de la PA en dehors du cabinet


médical
Mesure ambulatoire de la PA HTA si ≥ 135/85

Auto mesure de la PA : MAPA /24h HTA si:

MAPA éveil ≥ 135/85

MAPA sommeil ≥ 120/75

MAPA 24 H moy ≥ 130/85


L’HTA « blouse blanche »: PA>140/90 au cabinet et
<135/85 en ambulatoire.

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Étiologie de l’HTA

1-HTA essentielle: (95% des cas)

2-HTA secondaire : (5% des cas)

Stratégie thérapeutique de l’HTA

Objectif du traitement

Réduire au maximum le risque de morbidité et


de mortalité cardiovasculaire sur le long terme.

Normaliser les chiffres tensionnels

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QUELS OBJECTIFS TENSIONNELS ?

Sujet < 140/90


hypertendu sans mmHg
risque associé
< 140/80
En cas de mmHg
diabète associé

En cas d ’insuffisance < 140/90


rénale associée /patient mmHg
non dialysé

En cas d ’insuffisance rénale < 130/80


associée si l’albuminurie mmHg
est supérieure à 30mg/24heures

Stratégie thérapeutique de l’HTA

La prise en charge du patient hypertendu repose à la fois sur:

le niveau de pression artérielle


et
risque cardiovasculaire global (RCV)

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Classification des niveaux de la


pression artérielle

Évaluation du risque cardiovasculaire


global
5 facteurs de risque utilisés pour estimer le RCV global
- Age (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)
- Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
- Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce
- IDM, avant 55 ans chez le père;
- IDM, avant l’âge de 65 ans chez la mère;
- AVC précoce (< 45 ans)
- Diabète (Diabète traité ou non traité)
- Dyslipidémie
- LDL-cholestérol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l),
- HDL-cholestérol ≤ 0,40g/l (1 mmol/l).
(HDL ≥ 0,6 gr/l = facteur protecteur : − 1 FR)

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Évaluation du risque cardiovasculaire


global
Autres facteurs pour la prise en charge
Obésité
obésité abdominale :
- périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme
- périmètre abdominal > 88 cm chez la femme
ou obésité :IMC > 30 kg/m2

Sédentarité (absence d’activité physique régulière)

Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de


vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme)

Stratification du risque
HTA légère HTA modérée HTA sévère
(stade1) (stade2) (stade3)
PAS 140 - 159 PAS 160 - 179 PAS ≥ 180
et/ou PAD 90 – 99 et/ou PAD 100 - 109 et/ou PAD ≥ 110

0 FDR associé
Risque
faible Risque
1 à 2 FDR associés
Risque moyen
moyen Risque
≥3 FR élevé
ou AOC (HVG ou Risque Risque
micro--albuminurie (30
micro
à 300 mg/24 h)) élevé élevé
ou diabète
ou maladie vasculaire
(cœur, cerveau, rein)
Faible : < 10% Moyen : 10- 20 % Élevé : ≥ 20 %

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Mesures répétées de la PA
140-179 ou 90-109 Mesure de la PA
Mesure de la PA
120-139 et 80-89 > 180 ou 110

Confirmer l’HTA (auto mesure ou


MAPA)

HTA non confirmée

HTA confirmée
Évaluation du RCV global
Confirmation rapide
<15 j :si
PA > 180/110

Évaluation du PA 140-159 ou 90- PA 160-179 ou 100-109


RCV global 99

Risque moyen Risque élevé Risque


Risque faible
1 à 2 FDR CV ≥3 FDR CV et/ou moyen
0 FDR CV
associés AOC et/ou 1 à 2 FDR
associé
diabète CV associés

Prise en Risque
charge du élevé
RCV global MHD 6 mois MHD 1 à 3 MHD et MHD 1 à 3
Puis TRT mois TRT mois
MHD et
Puis TRT puis TRT
TRT

Traitement non-médicamenteux (MHD)

Identification et correction des facteurs de risque modifiables


Limitation de la consommation de sel (apport sodé < 6 g/j)
Réduction de la surcharge pondérale (IMC< 25kg/m2)
Réduction de la consommation d’alcool à < 30 mL d’éthanol/jour
Activité physique régulière (au moins 30mn, 3fois/semaine)
Lutter contre le stress
Régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en
graisse saturée
Arrêt du Tabac

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Traitement pharmacologique
Cinq classes d’antihypertenseurs recommandées en
première intention (grade A):

- les bêtabloquants
- les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
- les antagonistes de l’angiotensine 2 (ARA2)
- les inhibiteurs calciques
- les diurétiques thiazidiques

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Traitement pharmacologique

Antihypertenseurs recommandées en deuxième intention


- Alpha bloquants
- antihypertenseurs centraux
-Vasodilatateurs musculotropes
n’ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la
mortalité cardiovasculaire,
ne sont pas recommandées
mais peuvent aider à atteindre l’objectif tensionnel en cas
d’effets indésirables ou à compter du stade de trithérapie

Choix du traitement

des situations cliniques particulières


de l’efficacité
de la tolérance
des comorbidités associées
du coût du traitement
de sa surveillance

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Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles


Sujet hypertendu sans risque associé IEC (A1) ou ARA2 (A2)( si intolérance IEC),
Diurétique thiazidique (A1), ICC (A1)

Sujet âgé, hypertension systolique - ICC type DHP longue durée d’action
- Diurétique thiazidique

Diabète - IEC ou ARA2 (A1)


- ICC (A2)
- Diurétique thiazidique (A2), β bloquant (B1)!!
Post IDM - β bloquant (A1)
- IEC (A1)
-β –bloquant (A1)
Maladie coronarienne
-ICC(B1)
-IEC (A1)
-Diurétique de l’anse ou Diurétique thiazidique
Insuffisance cardiaque -IEC (1° intention) ou ARA2 ( si intolérance IEC)
- β bloquant (stade II)
- Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA)

Indications spécifiques Classes thérapeutique préférentielles


Antécédents d’AVC Diurétique thiazidique (A2)
Ou Diurétique thiazidique + IEC (A2)
IEC ou ARA2
Insuffisance rénale chronique
Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Diltiazem
β-bloquant !
ICC
Asthme
IEC
Grossesse Méthyldopa Labétalol Dihydralazine

β-bloquant
Goutte
IEC ICC
Artériopathies, syndrome ICC IEC
de Raynaud β-bloquant à éviter

Urgence hypertensive Nifédipine ou Nicardipine Labétalol

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Stratégies d’adaptation du traitement médicamenteux

monothérapie
ou une association fixe à doses faibles
4 semaines

Changer de Bithérapie ↑dose de


monothérapie (réponse PA monothérapie
insuffisante)
(Effets indésirables (réponse PA
ou absence réponse insuffisante)
4 semaines
PA)
↓ PA S < 10 % de la PAS initiale

trithérapie
(comportant au moins un diurétique thiazidique)
(réponse tensionnelle insuffisante: HTA résistante)

Stratégies des paniers thérapeutiques

Panier 1

BB ARA2 IEC

Diu thiazidique ICC


Panier 2

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