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FICHA N°: ___________

DATA:
FICHA DE VISTORIA HORA:

UNIDADE GESTORA: UNIDADE ADMINISTRATIVA:

RESPONSÁVEL: CARTEIRA DE COR:


  MOTORISTA:

COMBUSTÍVEL:   RENAVAM: CHASSI: ESPÉCIE/MODELO:

PLACA: ANO FAB/MOD: CARTÃO DE ABASTECIMENTO N°:


   

PROPRIEDADE: Nº PATRIMÔNIO: Nº TOMBAMENTO:


[ ]LOCADO [ ]OFICIAL
[ ] CEDIDO

CHECK LIST DO VEÍCULO


ASSINALE COM X OS DANOS EXISTENTES NO VEÍCULO

PNEUS
  NOVOS
  BONS
RUINS

OUTROS:
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Avenida Mário Ypiranga, 1695 - Adrianópolis - CEP: 69057-002 - Telefone: 3236-9711


FICHA N°: ___________

ANEXO I – CHECK LIST PARA VISTORIA DE VEÍCULOS


ITEM EQUIPAMENTOS OBRIGATÓRIOS E ACESSÓRIOS SIM NÃO AVARIADO
1 DOCUMENTO DO CARRO [ ] [ ] [ ]
2 ACENDEDOR DE CIGARROS [ ] [ ] [ ]
3 ANTENA [ ] [ ] [ ]
4 APARELHO DE CD [ ] [ ] [ ]
5 AUTO FALANTES [ ] [ ] [ ]
7 BUZINA [ ] [ ] [ ]
8 CALOTAS [ ] [ ] [ ]
9 CHAVE PRINCIPAL E RESERVA [ ] [ ] [ ]
10 ESPELHOS RETROVISORES INTERNO E EXTERNOS [ ] [ ] [ ]
11 FREIOS DE ESTACIONAMENTO (FREIO DE MÃO) [ ] [ ] [ ]
12 LIMPADORES DE PÁRA-BRISAS [ ] [ ] [ ]
13 MÓDULO CENTRAL (CENTRAL DO CARRO) [ ] [ ] [ ]
14 MARCADOR DE COMBUSTÍVEL [ ] [ ] [ ]
15 PALA INTERNA DE PROTEÇÃO CONTRA O SOL [ ] [ ] [ ]
16 PARA-CHOQUES DIANTEIRO E TRASEIRO [ ] [ ] [ ]
17 REGISTRADOR DE VELOCIDADE (TACÓGRAFO) [ ] [ ] [ ]
18 RODAS DE LIGA LEVE OU DE FERRO [ ] [ ] [ ]
SILENCIADOR DE RUÍDOS DE EXPLOSÃO DO MOTOR (DESCARGA, ABAFADOR E
19 [ ] [ ] [ ]
CATALIZADOR)
20 SISTEMA DE POSICIONAMENTO GLOBAL (GPS) [ ] [ ] [ ]
21 TAPETES [ ] [ ] [ ]

ITEM EQUIPAMENTOS OBRIGATÓRIOS - SEGURANÇA SIM NÃO AVARIADO


22 EXTINTOR DE INCÊNDIO [ ] [ ] [ ]
23 TRIANGULO [ ] [ ] [ ]
24 CHAVE DE RODA [ ] [ ] [ ]
25 MACACO [ ] [ ] [ ]
26 CINTO DE SEGURANÇA [ ] [ ] [ ]
27 ESTEPE [ ] [ ] [ ]
28 PNEUS [ ] [ ] [ ]

ITEM EQUIPAMENTOS OBRIGATÓRIOS - ILUMINAÇÃO SIM NÃO AVARIADO

29 FARÓIS PRINCIPAIS E AUXILIARES DIANTEIROS DE LUZ BRANCA E AMARELA [ ] [ ] [ ]

30 LANTERNAS DE LUZ VERMELHA NA PARTE TRASEIRA [ ] [ ] [ ]


31 LUZ PARA O SINAL PARA “LUZ DE FREIOS” (BREAK LIGTH) [ ] [ ] [ ]
32 ILUMINAÇÃO DA PLACA TRASEIRA [ ] [ ] [ ]
33 INDICADORES LUMINOSOS DE MUDANÇA DE DIREÇÃO (SETAS) [ ] [ ] [ ]
34 ADESIVOS LUMINOSOS [ ] [ ] [ ]

DECLARO QUE ME RESPONSABILIZO PELO VEÍCULO E TODOS OS BENS CONTIDOS, BEM COMO
CONSERVAÇÃO DO MESMO.
 NOME: ASSINATURA:

Avenida Mário Ypiranga, 1695 - Adrianópolis - CEP: 69057-002 - Telefone: 3236-9711

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