Вы находитесь на странице: 1из 3

терапевтическая стоматология

Терапия послеоперационной боли


в  амбулаторной практике стоматолога

Костина И.Н.
к.м.н., доцент кафедры
хирургической стоматологии
и челюстно-лицевой хирургии,
ГОУ ВПО УГМА
Минздравсоцразвития России,
г. Екатеринбург,
kostinastom@yandex.ru

Резюме
Е2, которые могут оказывать действие на ноцицепторы
Неотъемлемой частью послеоперационного периода является адекватная те-
рапия боли. Широкое применение НПВП  – современная тенденция послеопераци- и стимулировать синтез медиаторов воспаления. Вторич-
онного обезболивания. Проведено большое количество исследований по оценке ная гипералгезия развивается при включении централь-
эффективности и безопасности применения кеторолака (кеторола) и нимесулида ных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов.
(найза). В  частности, повышается их возбудимость, спонтанная
послеоперационная боль, НПВП, кеторол, найз.
электрическая активность и  чувствительность к механи-
THERAPY OF POSTOPERATIVE PAIN IN AMBULATORY DENTAL PRACTICE ческой стимуляции [8].
Kostina I.N. Послеоперационный период с точки зрения пациента
характеризуется интенсивностью боли, отеком мягких
The summary тканей, а с объективной стороны  – выраженностью мета-
An integral part of postoperative pain therapy is adequate. Widespread use of
болических, гормональных, респираторных и других рас-
NSAIDs  – the modern trend of postoperative analgesia. A large number of study to
assess the efficacy and safety of ketorolac (ketorol) and nimesulide (Niza). стройств. Неустраненный болевой синдром означает не
Keywords: postoperative pain, NSAIDs ketorol, Nise. только физические и эмоциональные страдания, но и се-
рьезные нарушения гомеостаза [4].
Официальное определение Международной Ассоциа- Цель послеоперационного обезболивания  – устране-
ции по изучению боли характеризует боль как «неприятное ние или уменьшение боли и связанного с ней дискомфорта.
физическое и эмоциональное ощущение, вызванное реаль- Общие принципы медикаментозной терапии боли:
ным или потенциальным повреждением тканей, а также а) применение единой тактики лечения болевых син-
описанием такого повреждения». дромов с учетом выраженности обезболивающего эффекта
Боль  – защитная реакция на повреждение ткани. После- препаратов;
операционная боль является результатом хирургического б) лечение должно быть этиопатогенетическим, а не
лечения различных стоматологических заболеваний и от- симптоматическим;
носится к острой боли. Острая боль ощущается пациентом в) назначаемое средство обезболивания должно быть
непосредственно после операции до 5 суток. адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента;
В формировании послеоперационной боли играет роль г) не должна применяться монотерапия наркотическими
активация ноцицепторов тканей, поврежденных вследствие анальгетиками любых болевых синдромов [9].
хирургических манипуляций [9]. Далее осуществляется аф- В настоящее время существует несколько основных ме-
ферентная передача ноцицептивной импульсации по С и тодов послеоперационного обезболивания: использование
А- дельта волокнам тройничного нерва в ствол мозга. Взаи- опиоидов, контролируемая пациентом аналгезия, эпидураль-
модействие быстро проводящих (миелиновых А-дельта во- ная анестезия, применение препаратов группы НПВП [7].
локон) и медленно проводящих (немиелиновых С волокон) Использование опиоидов обладает существенными не-
приводит к модуляции импульсов на уровне синапсов пер- достатками: депрессия дыхания, угнетение ЦНС, рвота,
вичного афферентного нейрона и промежуточного восходя- развитие привыкания и зависимости, проблемы учета нар­
щего нейрона. После модуляции ноцицептивные импульсы котических анальгетиков, особые условия хранения, при-
передаются по таламокортикальному пути, при этом фор- менения [7].
мируется субъективное эмоциональное ощущение, воспри- Наиболее значительную группу препаратов, применяе-
нимаемое как боль. мых в качестве анальгетиков, представляют нестероидные
Описанные патофизиологические процессы могут противовоспалительные препараты (НПВП). Антиноцицеп-
приводить к формированию зоны первичной гипералге- тивную защиту организма целесообразно начинать на пред­
зии в месте операционной раны, а затем вторичной ги- операционном этапе с применения ингибиторов алгогенов.
пералгезии вокруг зоны повреждения и на удалении от Эту роль выполняют НПВП, которые уменьшают сенсити-
нее  [8]. В  возникновении первичной гипералгезии боль- зацию болевых рецепторов и, таким образом, снижают боле-
шое значение отводится брадикинину, простагландину вой поток к сегментарным структурам спинного мозга.

www.dental-press.com актуальные вопросы стоматологии 27


терапевтическая стоматология
Все НПВП имеют общий механизм действия, заключа- периоде. Проведено большое количество исследований
ющийся в подавлении активности циклооксигеназы (ЦОГ), по оценке эффективности и безопасности применения ке-
конвертирующей арахидоновую кислоту в простаглан- торолака трометамина и нимесулида. М.  Джаппуев [3],
дины. Подбор НПВП осуществляется эмпирически, исходя А.М.  Овечкин [6] использовали кеторолак трометамин в
из свойств препарата. Кратность приема НПВП зависит качестве дополнения к системной опиоидной и регионар-
от фармакокинетики препарата. Анальгетический эффект ной аналгезии в послеоперационном периоде в полостной
прямо пропорционален величине разовой и суточной дозы. хирургии, на органах грудной клетки.
Большинство НПВП назначают 3–4 раза в сутки (ко- При амбулаторных хирургических вмешательствах
ротко действующие препараты: кеторолак, ибупрофен, (удаление зуба, периостотомия, перикоронотомия, цистэк-
кетопрофен, салицилат натрия, диклофенак натрия). Ряд томия, вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного
препаратов назначают 1–2 раза в сутки (напроксен, пирок- образования мягких тканей и др.) адекватное обезболи-
сикам, сулиндак, релифекс, ксефокам). вание достигается применением ненаркотических аналь-
Доза НПВП должна снимать или значительно умень- гетиков в средних или высших терапевтических дозах.
шать интенсивность боли. В случае отсутствия эффекта Особенностью тканей лица и шеи является их обильное
назначают НПВП иной группы. Назначение больному од- кровоснабжение и иннервация, поэтому многие одонтоген-
новременно двух различных НПВП нерационально, так как ные заболевания, послеоперационные состояния сопрово-
усиление лечебного эффекта достигается редко, а побоч- ждаются выраженным болевым синдромом, отеком мягких
ные реакции усиливаются. тканей.
По способности преимущественно ингибировать ЦОГ-1 Применение кеторолака трометамина (Кеторола) перо-
или ЦОГ-2 выделяют НПВП трех групп: неселективные, рально в дозе 10 мг и 20 мг у 150 больных после операции
подавляющие активность обоих ферментов; НПВП, преиму- удаления зуба было достоверно эффективно [12].
щественно подавляющие ЦОГ-2 и оказывающие более сла- З.А.Меладзе и соавт. [5] применили Кеторол у больных
бое действие на ЦОГ-1; селективные в отношении ЦОГ-2, в течение 2–5 дней после амбулаторных стоматологических
которые практически не имеют эффекта на ЦОГ-1. операций, в 97% случаев пациенты оценили эффективность
Одним из первых‑ НПВП, оказывающим действие пре- кеторолака как «хорошую».
имущественно на ЦОГ-2, стал нимесулид (найз), который Назначая Кеторол пациентам при проведении костно-
был разработан в 1985 году. Его появление сопровождалось пластических операций на тканях пародонта до (30 мг  в/м)
рядом исследований при лечении различных заболеваний. и после операции (30 мг в/м первые двое суток, 10 мг
Нимесулид выпускается в таблетках по 100 мг, относится 2–3 раза/сут per os 3–5 сутки), П.В.  Сидельников и соавт.
к классу сульфонанилидов. Фармакологическое действие [10] отметили выраженное снижение болевых ощущений,
препарата связано с ингибированием ЦОГ-2, подавлением уменьшение отека тканей, снижение экссудации в после­
фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухоли операционном периоде. Большинство пациентов отметили
альфа, протеиназ и гистамина. хорошую переносимость препарата.
Кеторолак трометамин (кеторол) из группы пиролуксу- Результаты проведенных исследований В.М. Без-
сной кислоты относится к несективным НПВП, но заметно рукова и соавт. [2] показали преимущество кеторолака
выделяется своей анальгетической активностью [11]. трометамина (Кеторола) по анальгетическому эффекту,
Кеторолак трометамин хорошо всасывается в желу- что позволило его рекомендовать для потенцирования
дочно-кишечном тракте. После приема внутрь максималь- действия местных и общих анестетиков, а также для ку-
ная концентрация его в плазме крови достигается через пирования болевого синдрома после стоматологических
30-60 мин. Биодоступность препарата составляет 81-100%. манипуляций.
Кеторолак трометамин метаболизируется в печени с обра- Оценка эффективности кеторолака трометамина (кето-
зованием коньюгированных и гидроксилированных форм, рола) в практике хирурга-стоматолога проведена Э.А.  Ба-
которые выводятся через почки. Около 6% от введенной зикяном и В.В.  Игнатовичем [1]. Кеторолак применялся в
дозы препарата выводится с калом. Период полувыведения виде инъекций за 30 минут до операции в дозе 30 мг, в по-
препарата составляет 5,3 часа, у лиц старше 65 лет этот по- слеоперационном периоде по 10 мг 2–3 раза в день в течение
казатель может увеличиться в 1,5–2 раза. 7  дней. Авторы отметили надежное обезболивание и отне-
Кеторол (кеторолак трометамин) выпускается в табле- сли препарат к числу эффективных анальгетических средств.
тированной форме по 10 мг и в ампулах для инъекций по Для лечения воспалительных заболеваний полости рта
30 мг в 1 мл. С.Т.Соховым и соавт. [11] разработана следующая схема
Противопоказания к применению: повышенная чувст- лечения с применением НПВП: 1) кеторол 10 мг внутрь
вительность, аллергические реакции, геморрагические диа- каждые 4-6 часов в первые-вторые сутки после хирургиче-
тезы, нарушение свертывающей системы крови, кровотече- ского вмешательства, 2) найз 100 мг внутрь 2 раза в сутки
ние в послеоперационном периоде, активная язва желудка со второго-третьего дня после хирургического вмешатель-
или 12-перстной кишки, почечная или печеночная недоста- ства в течение 4-6 дней. При клиническом наблюдении па-
точность, острое нарушение мозгового кровообращения, циентов, использующих данные препараты, исследователи
детский возраст (до 16 лет), беременность. Относительно отметили уменьшение гиперемии тканей на 95,8%, отека
безопасности применения НПВП нужно отметить кратко­ на 78,3%, реакции лимфатических узлов на 70,2%, сокра-
временность курса лечения острой боли. щение болевой реакции и ее выраженность на 78,6%. При
НПВП применяются в комплексном лечении различ- этом выраженность болевых ощущений была незначитель-
ных воспалительных заболеваний и в послеоперационном ной, основной пик болевой чувствительности наступал

28 Проблемы стоматологии. 2011. № 2


терапевтическая стоматология
через 4 часа после хирургических манипуляций, а затем ЛИТЕРАТУРА
отмечалось ее планомерное снижение к нулевой отметке 1. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности
по ВАШ. К третьим суткам послеоперационного периода кеторола и найза в клинической практике хирургической
стоматологии// Стоматология.  – 2005.  – №3.  – С. 49-50.
выраженность боли не превышала 1 балла по шкале ВАШ. 2. Безруков В.М. Кетанов может пролонгировать анестезию
Такой способ лечения позволил авторам уменьшить побоч- при стома-тологических манипуляциях// Стоматология.  –
ные эффекты НПВП, повысить эффективность фармаколо- 2003.  – №4.  – С. 30-33.
гического лечения, ускорить течение воспалительного за- 3. Джаппуев М. Применение кеторола в послеоперационном пе-
риоде у хирургических больных// Врач.  – 2008.  – №4.  – С. 40-42.
болевания полости рта за счет снижения гиперэргического 4. Лучихин Л.А., Господарь М.А., Кононова Н.А., Аксе-
иммунного ответа, в сравнении с традиционным лечением. нова О.В. Применение кеторола в ЛОР-практике// Вестн.
Обеспечить эффективное обезболивание в послеопера- оториноларингологии.  – 2004.  – №5.  – С. 42-45.
ционном периоде должен уметь каждый врач, это не только 5. Меладзе З.А., Гунько В.И., Бутров А.В. Применение НПВП
создает положительную динамику течения послеопера- в амбулаторной хирургической стоматологии.  – Клинические и
теоретические аспекты боли: Тез. докл.  – М., 2001.  – С. 56.
ционного периода, но и снижает частоту возникновения 6. Овечкин А.М. Обезболивание и управляемая седация
осложнений и хронических болевых синдромов. Некупиро- в послеоперационном периоде: реалии и возможности//
ванная послеоперационная боль может быть причиной не- Вестн. интенсивной терапии.  – 2001.  – №4.  – С. 47-60.
удовлетворительных результатов хирургического лечения 7. Овечкин А.М. Послеоперационный болевой синдром: клинико-
патофизиологическое значение и перспективные направления те-
больных. Адекватная терапия послеоперационной боли  – рапии// Consilium Medicum.  – 2005.  – Т.7.  – №6.  – С. 486-490.
неотъемлемая часть лечения пациентов. 8. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и
Современные тенденции послеоперационного обезбо- обезболивание: современное состояние проблемы// Регионар-
ливания: все более широкое применение НПВП, являю- ная анестезия и лечение острой боли.  – 2006.  – Т.6.  – С. 61-75.
щихся базисом мультимодальной анальгезии, т.е. однов- 9. Послеоперационная боль [Электронный ресурс].  – URL:
http://doctorspb.ru/articles.
ременное назначение нескольких препаратов и методов 10. Сидельников П.В., Сидельникова Л.Ф. Обоснование и
обезболивания, способных воздействовать на различные оценка эффективности «сбалансированной анальгезии» на
механизмы формирования болевого синдрома, с использо- этапе хирургического лечения генерализованного пародонтита
ванием минимальных доз и минимизацией риска побочных (фаза 2)// Современная стоматология.  – 2009.  – №3.  – С. 49-51.
11. Сохов С.Т., Аксамит Л.А., Виха Г.В, Воробьева Е.И.,
эффектов. Цветкова А.А. Применение нестероидных противовоспа-
Кеторолак (кеторол) отличается по силе анальгетиче- лительных препаратов для лечения стоматологических за-
ского действия от других НПВП и может рассматриваться болеваний.  – М., 2010.  – 79 с.
как высокоэффективный неопиоидный анальгетик для ку- 12. Olmedo M.V., Galvez R., Vallecillo M. Double-blind parallel
comparison of multiple doses of ketorolac, ketoprofen and
пирования послеоперационной боли после стоматологиче-
placebo abministered orally to patients with postoperative
ских вмешательств. dental pain// Pain.  – 2001.  – Vol. 90.  – P. 135-141.

www.dental-press.com актуальные вопросы стоматологии 29