Вы находитесь на странице: 1из 4

Альманах клинической медицины № 24’2011

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ


КОСТНО-РЕКОНСТРУКТИВНЫХ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ
ОПЕРАЦИЙ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ И ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

Д.А. Никитин, М.З. Миргазизов, А.А. Никитин

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт


им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

В статье представлена классификация дефектов кости нижней челюсти. Разработан обобщенный алго-

ХИРУРГИЯ ЭКСТРЕННАЯ И ПЛАНОВАЯ – ИННОВАЦИИ И ОПЫТ


ритм реабилитации больных, перенесших костно-реконструктивные операции на нижней челюсти, предло-
жены методы ее восстановления, имплантаты и конструкции зубных протезов в зависимости от типа дефекта.

Ключевые слова: лечение, реабилитация, дефекты нижней челюсти, дентальные имплантаты, эндопротези-
рование.

PATIENT REHABILITATION AFTER OSTEO-RECONSTRUCTIVE AND RESTORATIVE SURGERY ON MANDIBLE USUNG


DENTAL IMPLANTS AND MANDIBLE REPLACEMENT

D.A. Nikitin, A.A. Nikitin, M.Z. Mirgazizov

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI)

The article presents classification of mandible defects. The combined protocol of patient rehabilitation after mandible
reconstruction has been developed. Methods of mandible reconstruction, the choice of dental implant and denture
structure are offered depending on the type of the mandible defect. Case reports of patients with different types of
mandible defects are presented.

Key words: rehabilitation, mandible defects, dental implants, mandible replacement.

Традиционные методы протезирования зубов тов: улучшение фиксации съемных протезов, замена
при обширных дефектах челюстных костей и лица не съемных конструкций на несъемные протезы, восста-
позволяют получить хорошие функциональные и эсте- новление утраченных зубов несъемными протезами
тические результаты. При использовании низкоэффек- без препарирования естественных зубов, восстанов-
тивных методов протезирования зубов после костно- ление и сохранение альвеолярной кости за счет им-
пластических операций, особенно на нижней челюсти, плантата.
резко снижается качество реабилитации больных. В Однако до сих пор этот метод не нашел широко-
настоящее время происходит интенсивное развитие го применения в клиниках челюстно-лицевой хирур-
метода дентальной имплантации, который проникает гии, где потребности больных более обострены, так
во многие разделы стоматологии и челюстно-лицевой как зубные и челюстные протезы, изготовленные по
хирургии. Имеющийся не очень большой опыт исполь- традиционной технологии, как правило, плохо фик-
зования дентальных имплантатов при устранении де- сируются или перегружают оставшиеся зубы. Многие
фектов нижней челюсти костными трансплантатами, в больные с дефектами челюстных костей предпочли
литературе не систематизирован. бы несъемные протезы. Кроме того, клиника челюст-
Ныне метод дентальной имплантации занял но-лицевой хирургии – это то место, где занимаются
достойное место в амбулаторной стоматологиче- восстановительными и реконструктивными операци-
ской практике. В настоящее время с его помощью ями на челюстных костях, столь необходимыми для
эффективно решаются многие потребности пациен- дентальной имплантации.

15
Альманах клинической медицины № 24’2011 Альманах клинической медицины № 24’2011

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Наиболее тяжелыми и сложными для реабили- В момент операции выполнена установка и фиксация
тации являются больные с III классом дефектов кости эндопротеза (рис. 8).
Начиная с 1994 г., в клинике челюстно-лицевой нижней челюсти, что связано с тяжестью основного
хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского нако- диагноза и объемом хирургического вмешательства.
плен значительный опыт по лечению и реабилитации
больных после костно-реконструктивных операций с а б в
использованием метода дентальной имплантации. С
Рис. 4. III класс дефектов костной ткани с нарушением
учетом возможности применения этого метода при
непрерывности кости: а – во фронтальном отделе;
реконструктивно-восстановительных операциях на б – в боковом отделе; в – половинный дефект
нижней челюсти нами разработана классификация
дефектов кости нижней челюсти, на основании кото-
рой мы выделяем три группы больных с различными Клинический пример 1.
типами (классами) дефектов кости нижней челюсти. Больной П., поступил в МОНИКИ им. М.Ф. Владимир-
I класс: больные с резко выраженными формами ского с диагнозом амелобластома нижней челюсти справа
ХИРУРГИЯ ЭКСТРЕННАЯ И ПЛАНОВАЯ – ИННОВАЦИИ И ОПЫТ

ХИРУРГИЯ ЭКСТРЕННАЯ И ПЛАНОВАЯ – ИННОВАЦИИ И ОПЫТ


атрофии альвеолярной части и тела нижней челюсти с а б – III класс (рис. 5). Рис. 8. Установка эндопротеза
частичным или полным отсутствием зубов. Эта группа
больных не может быть реабилитирована в амбула-
торно-поликлинических условиях (рис. 1, 2).
II класс: больные с посттравматическими, после-
операционными дефектами зубного ряда, альвеоляр-
ной части и тела нижней челюсти без нарушения ее
непрерывности, с локализацией в переднем или боко-
вых отделах челюсти (рис. 3, 4).
Рис. 5. Амелобластома нижней челюсти справа больного
III класс: больные с обширными дефектами ниж-
П.: а – ортопантомограмма до лечения;
ней челюсти с нарушением ее непрерывности во в г б – стереолитографическая модель лицевого черепа
фронтальном и боковых отделах. Рис. 1. I класс дефектов кости нижней челюсти:
Применение технологии дентальной имплан- а – без атрофии; б – умеренная атрофия; Удаленный фрагмент нижней челюсти справа пред- Рис. 9. Ортопантомограмма больного после операции
тации в каждой из этих групп больных имеет свои в – выраженная равномерная атрофия; ставлен на рис. 6.
особенности, которые обусловлены основным диа- г – выраженная неравномерная атрофия
гнозом, содержанием и объемом оперативного вме- Клинический пример 2.
шательства, анатомо-топографическими условиями, Больная М. поступила с дефектом кости нижней челю-
выбором метода дентальной имплантации, определе- сти III класса. Диагноз: дефект и деформация нижней челю-
нием сроков остеоинтеграции, конструкции времен- сти справа.
ных и постоянных зубных протезов, тактики нагруже-
ния имплантатов и другими факторами.
Больные с дефектом кости нижней челюсти I
класса нуждаются во всестороннем обследовании
для выявления причины резко выраженной атрофии
челюстных костей. Наиболее часто у этих больных уда- Рис. 6. Макропрепарат нижней челюсти
ется устанавливать причинные связи с эндокринными
нарушениями, которые могут оказать отрицательное Для больного был изготовлен индивидуальный титано-
влияние на репаративный остеогенез в послеопера- Рис. 2. Полное отсутствие зубов обеих челюстей, резко вый эндопротез на стереолитографической модели черепа а б
ционном периоде. Здесь существует большой риск па- выраженная атрофия челюстных костей (I класс) (рис. 7). Рис. 10. Ортопантомограмма (а) и компьютерная
тологического перелома нижней челюсти до, во время томограмма (б) в системе 3D больной М. до лечения
или после оперативных вмешательств. При выявлении
эндокринной патологии такие больные должны все-
сторонне обследоваться и наблюдаться у эндокрино-
лога.
Больные с дефектом костной ткани II класса име-
ют наиболее благоприятные условия для реабили-
тации с использованием имплантатов. Обычно это
пациенты молодого возраста, меньше отягощенные
соматическими нарушениями, сохранность целостно- а б
сти нижней челюсти позволяет использовать традици- Рис. 3. II класс дефектов костной ткани нижней челюсти: Рис. 11. Компьютерное 3D-моделирование правой
онные временные протезы. а – во фронтальном отделе; б – в боковом отделе Рис. 7. Титановый протез стороны нижней челюсти больной М.

16 17
Альманах клинической медицины № 24’2011 Альманах клинической медицины № 24’2011

У каждого больного I, II и III класса имеется свой Выбор метода восстановления альвеолярной свойства аутотрансплантатов, консервированных ал-
протокол лечения, однако для клинических целей части и тела нижней челюсти. Прогресс в области лотрансплантатов и имплантатов как равноценные.
нами разработан обобщенный алгоритм лечения и восстановительных и реконструктивных остеопла- Результаты применения аллогенных трансплантатов
реабилитации (рис. 16). стических операций на нижней челюсти во многом оказываются ниже, чем при аутопластике. В настоящее
определяется достижениями последних лет по вне- время общепризнанно, что для восполнения дефекта
дрению в практику челюстно-лицевой хирургии ме- нижней челюсти наиболее пригодным пластическим
тодов трансплантации костной ткани и имплантации. материалом является собственная кость больного,
Научные поиски в этом направлении связаны с тем, хотя ее применение далеко не всегда обеспечивает
Рис. 12. Стереолитографическая модель лицевого
черепа той же больной с индивидуально изготовленным что после резекции участка тела челюсти по поводу удовлетворительный косметический результат опера-
титановым эндопротезом с имплантатами онкологического заболевания, тяжелой травмы или ции и не всегда возможно технически. В силу генети-
осложненного течения воспалительного процесса че- ческого единства аутотранспланта с тканями опериру-
люстно-лицевой области всегда возникает вопрос о емого при этом способе наблюдается благоприятный
замещении образовавшегося дефекта костной ткани. результат как при первичной, так и при вторичной
В связи с тем, что нижняя челюсть является подвижной костной пластике.
ХИРУРГИЯ ЭКСТРЕННАЯ И ПЛАНОВАЯ – ИННОВАЦИИ И ОПЫТ

ХИРУРГИЯ ЭКСТРЕННАЯ И ПЛАНОВАЯ – ИННОВАЦИИ И ОПЫТ


костью лицевого черепа, нарушение ее непрерывно- В настоящее время в качестве материала для
сти в результате оперативного вмешательства вызы- костной пластики широко используются костные ауто-
вает тяжелые изменения функции жевания, глотания, трансплантаты, в частности цельное или расщеплен-
речи, приводит к обезображиванию лица больного. ное ребро, а также фрагменты подвздошной и мало-
Рис. 13. Этапы операции Костная пластика нижней челюсти с последующим берцовой кости.
ортопедическим лечением позволяет обеспечить ре- Кроме костной пластики в распоряжении челюст-
зультативную реабилитационную помощь этим боль- но-лицевого хирурга имеются и другие методы восста-
ным. Замещение костного дефекта нижней челюсти новления атрофированных костей и дефектов нижней
трансплантатом дает возможность в значительной челюсти: дистракционный остеогенез, направленная
степени устранить грубые нарушения функции жева- регенерация костной ткани и др. В табл. 1 даны реко-
ния, глотания, речи, а также восстановить анатомиче- мендации по выбору методов восстановления патоло-
скую форму лица и непрерывность челюсти, создать гически измененной (атрофия) и поврежденной ниж-
жесткую опору, что значительно расширяет возмож- ней челюсти.
Рис. 14. Ортопантомограммы пациентки М. после ности зубного протезирования и способствует успеху
изготовления ортопедической конструкции реабилитации больных. Таблица 1
В настоящее время существует множество хирур- Методы восстановления кости нижней челюсти
гических способов восстановления дефектов кости:
Рис. 16. Алгоритм лечения и реабилитации больных в зависимости от класса дефекта
Через полтора года больной произведена установка –– аутотрансплантация – пересадка участка ре-
формирователей десны и выполнено протезирование на с дефектом костной ткани нижней челюсти бра или гребня подвздошной кости самого Класс Методы восстановления кости нижней челюсти
дентальных имплантатах (рис. 15). больного; Наращивание кости по вертикали и горизонтали
Реабилитация больных по данному алгоритму –– аллотрансплантация – пересадка свежезамо- I с помощью титановой сетки и остеопластическо-
предусматривает высокую подготовку челюстно-лице- роженной или лиофилизированной челюстной го материала. Дистракционный остеогенез
вого хирурга и его совместную работу с врачом стома- или реберной костной ткани от трупа; Костно-пластическая реконструкция с использо-
тологом-ортопедом и зубным техником. Рассмотрим в –– гетеротрансплантация – пересадка специаль- II ванием трансплантатов среднего размера. Дис-
соответствующей последовательности основные эта- но обработанной костной ткани животного; тракционный остеогенез (в ряде случаев)
пы, входящие в этот алгоритм. –– имплантация – замещение дефекта нижней Костно-пластическая реконструкция с замеще-
Обследование и планирование лечения. Обсле- челюсти с помощью эндопротезов и биосов- нием дефекта костными ауто- и аллотрансплан-
III
а б дование больных проводится в клинике челюстно-ли- местимых материалов: биостеклокерамики, татами. Эндопротезирование титановыми им-
цевой хирургии по общепринятой схеме, с примене- керамики на основе гидроксиапатита, титана, плантатами
нием клинических, биохимических, функциональных циркония и др.
методов исследования, а также лучевой диагностики, Каждый из этих методов замещения дефектов Выбор метода дентальной имплантации при
включая компьютерную томографию (КТ) головы. При нижней челюсти детально разработан отечествен- различных классах дефектов нижней челюсти. Эти
планировании лечения используются способы изуче- ными челюстно-лицевыми хирургами и, наряду с методы в челюстно-лицевой хирургии можно разде-
ния диагностических моделей челюстей из гипса, а положительными свойствами, обладает рядом су- лить на следующие виды:
также созданных на основе математического моде- щественных недостатков. Очевидно, что замещение 1) ранняя дентальная имплантация – до заверше-
в лирования головы по данным КТ. Стереолитографиче- сегментарных дефектов нижней челюсти возможно ния репаративного остеогенеза;
Рис. 15. Протезирование ские модели в нашей клинике стали обязательными только в результате свободной костной пересадки. Эта 2) непосредственная (одномоментная, немед-
и внешний вид больной для больных III класса. По ним на ЗАО «КОНМЕТ» изго- операция предъявляет высокие требования к пласти- ленная) дентальная имплантация, которую
после операции: а, б – этапы тавливаются прецизионные титановые сетки, каркасы, ческим свойствам трансплантируемой ткани. проводят одномоментно с костной пластикой,
протезирования; эндопротезы для нижней и (или) верхней челюсти и Согласно клиническим и экспериментальным устанавливая имплантат в трансплантирован-
г
в, г – конечный результат височно-нижнечелюстного сустава. исследованиям, нельзя расценивать пластические ную кость;

18 19
Альманах клинической медицины № 24’2011 Альманах клинической медицины № 24’2011

3) одномоментная имплантация с фиксацией им- Таблица 2 Таблица 3 Проблема реабилитации больных после костно-
плантата в каркасе титанового эндопротеза; Выбор методов дентальной имплантации Выбор имплантатов в зависимости реконструктивных и восстановительных операций на
4) заблаговременная атипичная дентальная им- в зависимости от класса дефекта кости от класса дефекта кости нижней челюсти нижней челюсти является чрезвычайно сложной и
плантация, когда имплантат устанавливают нижней челюсти требует от хирурга и стоматолога-ортопеда большого
в будущий трансплантат, например, в под- Класс Имплантаты профессионализма и знания основных принципов и
вздошную кость. В последующем остеоинте- Класс Методы дентальной имплантации особенностей изготовления ортопедических конструк-
грированный в подвздошной кости имплантат I Отсроченная имплантация По количеству: адекватно объему наращенной ций с опорой на имплантатах.
единым блоком пересаживают в зону дефекта кости (минимум 4 имплантата в межменталь-
Одномоментная имплантация с фиксацией в ном промежутке)
нижней челюсти; каркасе эндопротеза
5) отсроченная (поздняя) дентальная импланта- I
По конструкции: цилиндрические, винтовые ЛИТЕРАТУРА
II Немедленная имплантация в трансплантат в мо- По диаметру: не менее 3,25-3,75 мм в перед-
ция, когда ее проводят после завершения ре- мент его установки нем отделе, 4,0 – в боковых 1. Амхадова М.А. Хирургическая техника при использо-
паративного остеогенеза и полной перестрой- Отсроченная имплантация По длине: не менее 13 мм в переднем и 10 мм вании метода имплантации у пациентов с дефектами
ки костного трансплантата. Заблаговременная атипичная дентальная им- в боковых отделах зубных рядов и значительной атрофией челюстей: Ав-
Отсроченная имплантация наименее целесоо- плантация в будущий костный трансплантат тореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2005.
ХИРУРГИЯ ЭКСТРЕННАЯ И ПЛАНОВАЯ – ИННОВАЦИИ И ОПЫТ

ХИРУРГИЯ ЭКСТРЕННАЯ И ПЛАНОВАЯ – ИННОВАЦИИ И ОПЫТ


По количеству: адекватно объему наращенной 2. Гаджикулиев А.А., Агапов В.С., Дробышев А.Ю. Слож-
бразна, поскольку после костнопластических опера- Одномоментная имплантация с фиксацией в
III кости (минимум 4 имплантата в межменталь- ное протезирование с использованием имплантатов у
ций развиваются неблагоприятные условия со сторо- каркасе эндопротеза
ном промежутке)
Немедленная имплантация в трансплантат в мо- больных с дефектами верхней челюсти // Современные
ны как трансплантата, так и мягких тканей: По конструкции: цилиндрические, винтовые аспекты профилактики и лечения стоматологических
–– недостаточная высота трансплантированной мент его установки II
По диаметру: не менее 3,25-3,75 мм в перед- заболеваний / Сб. тезисов. М., 2000. С.165-167.
кости; нем отделе, 4,0 – в боковых 3. Дробышев А.Ю., Агапов В.С., Гаджикулиев А.А. Реаби-
–– постепенное уменьшение высоты тела нижней В настоящее время имеется значительный ассор- По длине: не менее 13 мм в переднем и 10 мм литация больных с дефектами челюстей с применением
челюсти в области трансплантата; тимент различных видов отечественных и зарубежных в боковых отделах имплантатов // V Международная конференция челюст-
–– неудовлетворительное состояние слизистой имплантационных систем. Однако его можно сокра- но-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2000. С.52.
По количеству: адекватно форме и обьему
оболочки в планируемой зоне имплантации тить, исключив пластиночные имплантаты, которые в 4. Никитин А.А. и др. Новые аспекты реабилитации боль-
трансплантата
(рубцы, трансплантированные мягкие ткани); условиях костнопластического восстановления дефек- ных с посттравматическими дефектами и деформация-
По конструкции: винтовые, цилиндрические
ми челюстно-лицевой области // Вопр. курортол., физи-
–– рубцовое подтягивание языка; тов нижней челюсти могут быть применены лишь в пористые, специальные имплантаты для связи
отер. и ЛФК. М., 2000. №6. С.35-37.
–– смещение челюсти из-за нарушения функции крайне редких случаях: например, когда в результате III с каркасом титанового эндопротеза
5. Behr M., Rosentritt M., Lang R. Glass-fibre-reinforced-com-
мышц или рубцовой контрактуры; много­кратных попыток в боковых отделах челюсти не По диаметру: не менее 3,25-3,75 мм в перед-
posite fixed partial dentures on dental implants // J. Oral
–– ограниченное открывание рта; удается получить необходимый объем кости по вер- нем отделе, 4,0 – в боковых
Rehabil. 2001. V.28, Issue 10. P.89.
–– необходимость восстановления контуров и тикали и горизонтали для установки цилиндрических По длине: не менее 13 мм в переднем и 10 мм
6. Disa J.J., Cordeiro P.G. Mandible reconstruction with micro-
в боковых отделах
объема мягких тканей. или винтовых имплантатов. vascular surgery // Semin. Surg. Oncol. 2000. V.19, No.3.
При отсроченной дентальной имплантации есть Определяя количество имплантатов нужно исхо- P.226-234.
одно преимущество: имплантаты вводятся в костный дить также из того, что их число должно быть адекват- хирургии, поскольку до сих пор недостаточно изуче- 7. Goto M., Jin-Nouchi S., Ihara K. et al. Longitudinal follow-up
регенерат по завершению его перестройки, при этом ным количеству отсутствующих зубов в данном участке ны особенности остеоинтеграции имплантатов, уста- of osseointegrated implants in patients with resected jaws //
Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2002. V.17, No.2. P.225-230.
потеря имплантатов в результате отторжения соб- челюсти. Это самый оптимальный вариант. Однако с новленных в трансплантированную кость. Поэтому,
8. Kildal M., Wei F.C., Chang Y.M. et al. Mandibular recon-
ственно костного трансплантата исключается. учетом клинической ситуации и особенностей планиру- определяя сроки остеоинтеграции, на данном этапе struction with fibula osteoseptocutaneous free flap and
Одномоментное введение имплантатов обеспе- емой ортопедической конструкции количество имплан- развития челюстно-лицевой имплантологии мы реко- osseointegrated dental implants // Clin. Plast. Surg. 2001.
чивает сокращение общих сроков лечения. Клиниче- татов может быть уменьшено до разумных размеров. мендуем придерживаться классических подходов, а в V.28, No.2. P.403-410.
ская эффективность непосредственной дентальной Диаметр и длина имплантата должны обеспечить случаях замещения обширных дефектов транспланта- 9. Kildal M., Wei F.C., Chang Y.M. Free vascularized bone grafts
имплантации довольно высока: 88-90%. Достоинством нормальное восприятие и распределение нагрузки на тами существенно удлинять эти сроки (табл. 4). for reconstruction of trumatic bony defects of mandible
ее является и то, что внутрикостный дентальный им- окружающие ткани. Для заблаговременной атипичной and maxilla // World J. Surg. 2001. V. 25, No.8. P.1067-1074.
плантат замедляет краевую резорбцию транспланти­ имплантации следует отдавать предпочтение пори- Таблица 4 10. Mullins J.E. (Jr), Ogle O.E. Total mandibular reconstruction
рованной кости, которая без имплантации может стым имплантатам, которые имеют большую поверх- with cancellous cellular bone graft, allogeneic bone crib,
Определение сроков интеграции в зависимости and endosseous implants // Comp. Contin. Educ. Dent.
быть заметна уже к моменту завершения перестрой- ность контакта и обладают высокой интегративностью
от класса дефекта 2001. V.22, No.6. P.499-506.
ки пересаженного пластического материала. Одним в закрытых тканях. В табл. 3 даны некоторые рекомен-
из обязательных условий остеоинтеграции непосред- дации по выбору имплантатов для рассматриваемых Сроки интеграции
Класс
ственного имплантата является его полное закрытие классов дефектов. имплантатов, мес.
слизистой оболочкой. Определение сроков остеоинтеграции. В на- I До 4-6
Другие виды дентальной имплантации также стоящее время наметилась тенденция к пересмотру II До 4-6
представляют интерес, но они связаны с индивиду- классических сроков ожидания завершения остеоин-
III Не менее 8-12
альными особенностями того или иного конкретно- теграции имплантатов в состоянии покоя. Это связано
го наблюдения. Например, если в процессе лечения со стремлением сокращения сроков лечения, кото- Учитывая целесообразность в сложных случаях
широко используются индивидуально изготовленные рые из-за большой продолжительности не устраива- соединения имплантатов с естественными зубами при
титановые эндопротезы, то связать его с имплантатом ют многих пациентов. Такой подход, верный в своей первом и втором классах дефектов, можно допускать
безусловно полезно. В табл. 2 представлены рекомен- основе для амбулаторной практики, не может быть раннюю нагрузку с учетом показателей стабильности
дации по выбору методов имплантации. полностью перенесен в клинику челюстно-лицевой имплантатов.

20 21