Вы находитесь на странице: 1из 5

В практику педиатра

Г.С. Лупандина-Болотова, О.А. Клочкова, К.В. Жердев, Д.А. Игнатов, Л.С. Намазова-Баранова,
С.Д. Поляков, И.Т. Корнеева, А.М. Мамедъяров
Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация

Оптимизация ранней физической


реабилитации пациентов
со спастическими формами детского
церебрального паралича
Контактная информация:
Лупандина-Болотова Галина Сергеевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением лечебной физкультуры НЦЗД
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 2, тел.: +7 (495) 967-14-20, e-mail: L.bolotova@nczd.ru
Статья поступила: 26.03.2014 г., принята к печати: 17.09.2014 г.

Детский церебральный паралич — актуальная проблема детской неврологии во всем мире. Правильный выбор
сроков и методов реабилитации позволяет адаптировать детей с этой патологией в социуме и улучшить прогноз
их двигательного и психического развития. В статье рассмотрены оптимальные методы физической реабилитации
на ранних этапах развития ребенка в соответствии с современными представлениями о нейрональной пластич-
86 ности, резервных возможностях развивающегося головного мозга, патофизиологических аспектах восстановления
и компенсации поврежденных структур центральной нервной системы. Показано, что принципиально различаются
реабилитационные подходы для детей до 2 лет и старше этого возраста. Независимо от выбранной методики реаби-
литации детей с ДЦП успех не может быть полным без мультидисциплинарного подхода, характеризующегося ранним
началом, гармоничным сочетанием методов физической реабилитации с медикаментозным воздействием, физио-
терапией и психолого-педагогической поддержкой.
Ключевые слова: нейрональная пластичность, детский церебральный паралич, реабилитация, дети, спастичность,
кинезиотейпирование, Войта-терапия.
(Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (5): 0–0)

ВВЕДЕНИЕ мальном использовании существующих резервов ЦНС,


Понимание физиологических основ нейрональной сохранении, развитии и адаптации имеющихся функ-
пластичности и функциональных резервов развиваю- циональных возможностей посредством доступных на
щегося детского мозга является отправной точкой в сегодняшний день средств реабилитации. Осознание
планировании эффективных реабилитационных меро- масштабов нейрональной пластичности мозга, особен-
приятий у детей с повреждением центральной нерв- но в раннем детском возрасте, накладывает новую
ной системы (ЦНС) и риском развития одной из форм степень ответственности на участников реабилитацион-
детского церебрального паралича (ДЦП). Задачей вра- ного процесса. Правильный выбор метода нейрореаби-
ча в этом случае становится помощь ребенку в опти- литации и его своевременное применение не уступает

G.S. Lupandinа-Bolotovа, O.A. Klochkova, K.C. Zherdev, D.A. Ignatov, L.S. Namazova-Baranova, C.D. Polyakov,
I.I. Korneev, A.M. Mamedyarov
Scientific Center of Health of Children, Moscow, Russian Federation

Optimization of Early Physical Rehabilitation of Patients


with Spastic Forms of Cerebral Palsy
Rezume

Key words: neuronal plasticity, cerebral palsy, rehabilitation, children, spasticity, kinesiotaping, Vojta-therapy.
(Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2014; 11 (5): 0–0)
по своей значимости назначению медикаментозного или гических установок, формированию контрактур, подвыви-
хирургического лечения. хов и вывихов суставов. Фактически, спастичность может
приводить к целому комплексу двигательных нарушений,
МЕТОДЫ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ а в ряде случаев — и к обездвиженности пациента [2].
Многие методы реабилитации, традиционно исполь- Своевременное снижение спастичности способству-
зуемые в восстановительном лечении детей, имеющих ет не только профилактике ортопедических осложне-
патологические изменения мышечного тонуса (в первую ний и расширению двигательной активности пациента,
очередь, по спастическому типу), в наши дни получают но и рациональному подбору последующих реабилитаци-
научное обоснование с позиций нейрональной пластич- онных мероприятий.
ности. Однако, научные знания о резервах и возможно- В настоящее время разработаны и используются сле-
стях нервной системы дополняются с каждым днем, что дующие методы коррекции спастичности [3]:
требует постоянного пересмотра, переоценки и совер- • функциональная нейрохирургия, включающая дест-
шенствования существующих и вновь внедряемых мето- руктивные операции (пересечение периферических
дов реабилитации [1]. нервов, дорзальная селективная ризотомия, селек-
Для того чтобы в максимальном объеме реализовать тивная деструкция глубинных структур головного
современные методы нейрореабилитации, необходимо мозга [4–6];
решать проблемы, которые мешают формированию ново- • нейромодулирующие операции (интратекальное вве-
го, более функционально выгодного двигательного сте- дение баклофена;
реотипа. Одной из наиболее значимых проблем, мешаю- • хроническая эпидуральная стимуляция спинного
щих развитию двигательных функций при ДЦП, является мозга [7]);
спастичность. Имеющееся повышение мышечного тону- • пероральные антиспастические препараты;
са постепенно приводит к ограничению функциональных • локальные инъекции ботулинического токсина типа
возможностей, формированию двигательного дефицита, А в спастичные мышцы;
87
нарушению овладения навыками передвижения; затруд- • методы физической реабилитации, физиотерапии
няет самообслуживание; способствует появлению патоло- и природных факторов (рис. 1) [8].

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2014/ ТОМ 11/ № 5


Рис. 1. Этапность применения методов физической реабилитации двигательных нарушений при детском церебральном параличе

Войта Войта Войта

МФЦ МФЦ МФЦ

Эрготерапия

Перинатальное Нарушение Патологическая Патологические Вторичные Вторичные


поражение редукции афферен- установки контрактуры деформации
головного врожденных тация — конечностей суставов скелета
мозга рефлексов нарушение
мышечного
тонуса

Кинезиотейпинг
Кинезиотейпинг Кинезиотейпинг

Лечение положением

0–1 год 1–2 года 2–18 лет

Примечание. МФЦ — миофасциальные цепи.


Помимо спастичности, большое значение в форми- вмешательства. Вместе с тем именно в это время сохра-
ровании патологического двигательного стереотипа при няется большой потенциал нейрональной пластичности.
ДЦП играют нарушения реципрокного торможения, появ- В комплексной реабилитации детей старше 2 лет раз-
ление патологических синергий и синкинезий, повышение решено использовать ботулинотерапию для локально-
рефлекторной возбудимости (усиление стартл-рефлекса) го снижения спастичности, что позволяет максимально
и наличие патологических тонических рефлексов (лаби- эффективно адаптировать ребенка к сформировавшему-
ринтно-тонического, симметричного шейного тониче- ся стереотипу движения и замедлить прогрессирование
ского, асимметричного шейного тонического), действие ортопедических осложнений.
которых особенно сильно проявляется при изменении Целью реабилитации у детей до 2 лет является фор-
положения тела. мирование физиологического стереотипа движения
Оптимальным является комплекс методов, макси- на фоне гашения патологических тонических рефлексов,
мально учитывающий все перечисленные аспекты двига- поддержание длины и эластичности сухожилий и мышц,
тельных нарушений у детей с ДЦП. подверженных патологическому повышению тонуса, про-
филактика суставных контрактур. Применение перораль-
ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ ных антиспастических препаратов в этой возрастной
В нейрореабилитации детей с перинатальным по- группе часто ограничено из-за развивающихся побочных
вреждением ЦНС можно условно выделить два воз- эффектов (седации и неизбирательного снижения тону-
растных периода. В возрасте до 2 лет существуют огра- са), препятствующих формированию двигательного сте-
ничения в применении ботулинотерапии, нежелательны реотипа за счет ухудшения восприятия головным мозгом
массивные нейроортопедические и нейрохирургические афферентной кинестетической информации. В этом слу-
чае эффективными методами формирования двигатель-
ного стереотипа становятся Войта-терапия и гимнастика,
Рис. 2. Основные фазы Войта-терапии копирующая физиологичные позы здоровых детей.
88
Войта-терапия
Войта-терапия применяется с самого раннего возрас-
та, начиная с первого месяца жизни. Основы диагностики
и терапии по данному методу были открыты в 50-х гг. ХХ в.
чешским неврологом профессором В. Войта. Автор исхо-
дил из того, что физиологический двигательный паттерн
представлен у каждого человека с рождения. Основа
концепции — рефлекс-локомоция, что подразумевает
1я фаза рефлекторного поворота использование в реабилитации рефлексов ползания
и поворота, то есть частичных паттернов, отвечающих
за позу, противостояние гравитации и движение (рис. 2).
Метод рефлекс-локомоции направлен не на трени-
ровку конкретного движения, а на создание моделей
координированной работы аутохтонной мускулатуры
и мышц конечностей, которые в последующем будут
использованы для построения цепи необходимых движе-
ний. Выполнение упражнения состоит в фиксации ребен-
ка в определенной позе и давлении рукой на выбранную
зону. Выбор зоны проводится индивидуально в зависи-
мости от двигательных нарушений и получаемого ответа.
Родители являются обязательными участниками про-
цесса, в процессе реабилитации обучаются основам
методики и дома продолжают начатую терапию. Войта-
терапия проводится не только для развития конкретных
2я фаза рефлекторного поворота онтогенетических навыков, но и для стабилизации поло-
жения таза, головы и позвоночника, поэтому может про-
должаться при необходимости и на последующих этапах
развития.
Гашение патологических тонических рефлексов в
позах не всегда достаточное, поэтому терапия дополня-
ется лечением положения. Начиная с первого месяца
жизни активно используется поза эмбриона, позволя-
ющая погасить симметричный шейный тонический реф-
лекс, позже, с 11 мес, — поза с применением вали-
Рефлекс ползания ков вдоль позвоночника, под крестцом, с разведением
бедер, а также с использованием утяжелителей для фик-
сации конечностей в правильном положении. Родители КИНЕЗИОТЕЙПИНГ
обучаются укладкам в эти позы, правильному обращению Известно, что даже кратковременная иммобилиза-
с ребенком с учетом его особенностей. Данные уклад- ция отдельных мышц конечностей приводит к уменьше-
ки и позы рекомендуются к ежедневному применению нию их коркового представительства [11], что лишний
в домашних условиях с целью гашения тонических реф- раз демонстрирует лабильность пластических изменений
лексов и сохранения естественной подвижности в суста- в коре головного мозга под влиянием внешних усло-
вах (тазобедренных, плечевых, позвоночника), а так- вий. Поэтому крайне важно сразу после занятия позво-
же для сохранения длины мышц (например, аддукторов лить максимум свободы движений в дистальных отделах
бедра). Особое внимание уделяют правильному выбору конечностей, сохранив при этом правильное положение
позы при сидении, ношении ребенка на руках, а так- в суставах. В настоящее время это стало возможным бла-
же онтогенетической последовательности в развитии, годаря внедрению в детскую реабилитацию метода кине-
предостережению ранней вертикализации, особенно при зиотейпинга, основанного японским доктором Кензо
отсутствии навыков ползания и устойчивого сидения [9]. Касе, который предполагал продолжение положитель-
По достижении ребенком возраста 1 года при сохра- ного лечебного воздействия между визитами к врачу.
няющемся повышении тонуса по спастическому типу, Метод, после 6 лет клинических испытаний, был зареги-
отсутствии навыков переворота или ползания программу стрирован в 1979 г. и получил международное признание
реабилитации дополняют работой с миофасциальными на Олимпийских играх в Сеуле (1988). Доктор Касе пред-
цепями [10], в которой расставляют акценты на крайние ложил использовать эластические тейпы, наклеиваемые
физиологичные положения в суставах при максимальном на кожу в определенном направлении и с определенным
сопоставлении суставных поверхностей в крупных (пле- натяжением, в зависимости от целей лечения. При их
чевых и тазобедренных) соединениях; эксцентрическую использовании происходит стимуляция кожных рецеп-
работу мышц, что особенно актуально для сохранения торов, а также опосредованное воздействие на глуб-
длины мышц и сухожилий и восстановления оптималь- же лежащие структуры через кожу и связанные с ней
89
ного соотношения длина–растяжимость для спастичных поверхностную и глубокую фасции. Через 10 мин после
мышц. Активно используют предстартовые позиции, наложения кинезиотейп не ощущается на коже, ощу-

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2014/ ТОМ 11/ № 5


в которых работает весь комплекс задействованных щается только его действие: клейкая лента стремится
в будущем движении мышц и все значимые для движе- сократиться, стимулируя или разряжая механорецепторы
ния суставы находятся в биомеханически выгодном для в зависимости от степени натяжения.
противостояния гравитации положении. Позы выстраи- Стимуляция механорецепторов формирует постоян-
ваются целиком, на фоне гашения тонических рефлексов, ный афферентный кинестетический поток импульсов,
и являются повторением поз здоровых детей с посте- сообщающих в головной мозг о положении в суставе в
пенным уменьшением площади опоры, увеличением промежутках между процедурами. Использование раз-
нагрузки на собственные конечности ребенка, уменьше- личных техник тейпирования позволяет оптимизиро-
нием поддержки извне для ощущения собственного веса вать реабилитационный процесс для каждого ребенка.
в пространстве. Во всех позах контролируется положение В работе с детьми, имеющими повышение тонуса по спа-
головы, позвоночника и таза. стическому типу, используются следующие техники кине-
Поток афферентных импульсов одномоментно от всех зиотейпирования:
задействованных в предстартовой позе суставов и мышц 1. Механическая коррекция. Используется для воссоз-
воспринимается головным мозгом; вовлекаются обшир- дания физиологичной биомеханической оси суста-
ные сети нейронов лобных и теменных отделов полуша- вов (например, кисти). Натяжение кинезиотейпа —
рий, базальные ганглии и мозжечок; возрастает синап- 50–75% (рис. 3).
тическая активность; происходят структурные изменения 2. Функциональная коррекция. Используется для частич-
серого вещества головного мозга, ответственные за вос- ного ограничения патологического движения и облег-
приятие и интеграцию зрительной и соматосенсорной чения физиологичного. Натяжение — 50–75%.
информации. Многочисленные нейроны и их связи, кото- 3. Мышечный кинезиотейпинг. Применяется для сти-
рые в избытке присутствуют на раннем этапе развития муляции или расслабления мышц. Натяжение —
и утрачиваются в процессе нормального онтогенеза, при 15–35%. Возможно сочетание нескольких техник
перинатальных повреждениях головного мозга могут у одного ребенка.
сохраняться и вовлекаться в формирование компенса- В дальнейшем, по достижении ребенком 2 лет и
торных связей при регулярном функционировании в ходе сохранении локальной спастичности, терапия дополня-
реабилитации. Выстраивание предстартовых позиций ется введением ботулинического токсина в определен-
моделирует конкретный путь дальнейшего функциониро- ные мышцы. К этому моменту ребенок уже формирует
вания этих резервных нейронов. свою стратегию движений [12]. Методы физической реа-
Занятия с детьми проводят или курсами по 7–10 про- билитации должны быть сфокусированы не на попыт-
цедур каждые 2–3 мес, или постоянно, 2–3 раза в нед, ке полностью нормализовать эту стратегию (что, как
до достижения ребенком возраста 2 лет. В процесс заня- правило, недостижимо), а на выполнении конкретных
тия активно вовлекают родителей, объясняют простые задач в каждом индивидуальном случае: работе с укоро-
позы, которые могут быть воспроизведены самостоятель- ченными мышцами, стабилизации оси крупных суставов
но в течение дня, обращают внимание на необходимость и контроле над мышцами, участвующими в физиоло-
использования ортопедических приспособлений. гичном движении. Для стабилизации положения таза
Рис. 3. Приведение большого пальца кисти до проведения ботулинотерапии (А), после ботулинотерпии (Б) и наложения кинезиотейпа В)

А Б В

и позвоночника и активации аутохтонной мускулатуры ЗАКЛЮЧЕНИЕ


используют Войта-терапию. Физическая реабилитация Последовательное применение перечисленных мето-
дополняется занятиями на тренажерах, оснащенных дов физической реабилитации, учитывающих особен-
биологической обратной связью, которые позволяют ности двигательных и проприоцептивных нарушений
контролировать силу и скорость развиваемого дви- у каждого ребенка, в сочетании с корректной работой
жения. При необходимости для работы с пациентами с родителями позволяет наиболее успешно реализо-
в облегченных положениях используются подвесные вать потенциальные двигательные возможности каждого
системы (например, Угуль). пациента. Мультидисциплинарный подход к реабилита-
Кинезиотейпинг сохраняет свое значение и после ции детей с ДЦП, характеризующийся ранним началом,
2 лет, используется после проведения ботулинотерапии гармоничным сочетанием методов физической реаби-
90 для облегчения физиологичного движения с частичным литации с медикаментозным воздействием, физиотера-
ограничением патологического (функциональная кор- пией и психолого-педагогической поддержкой, помогает
рекция). Мышечный кинезиотейпинг применяется для максимально адаптировать ребенка к условиям социума.
стимуляции и поддержки слабых мышц и блокирования
работы мышц, подверженных спастичности, «механиче- КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
ская» коррекция — для коррекции биомеханической оси Авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой
сустава (например, пястно-запястного сустава, отведе- поддержки/конфликта интересов, который необходимо
ние большого пальца кисти). обнародовать.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А. А., Клочкова О. А., Куренков А. Л., Намазова- a multidimensional assessment of outcome efficacy. Arch Phys Med
Баранова Л. С., Никитин С. С., Артеменко А. Р., Мамедьяров А. М. Rehabil. 2004; 85: 457–465.
Роль пластичности головного мозга в функциональной 6. Marbini A., Ferrari A., Cioni G., Bellanova M. F., Fusco C.,
адаптации организма при детском церебральном парали- Gemignani F. Immunohistochemical study of muscle biopsy in
че с поражением рук. Педиатрическая фармакология. 2012; children with cerebral palsy. Brain Dev. 2002; 24: 63–66.
9 (6): 24–32. 7. Steinbok P. Selection of Treatment Modalities in Children With
2. Куренков А. Л., Батышева Т. Т., Виноградова А. В., Зюзяева Е. К. Spastic Cerebral Palsy. Neurosurg Focus. 2006; 21 (2): Е3.
Спастичность у детей с церебральным параличом: диагностиче- 8. Kheder K. Padmakumari Sivaraman Nair Spasticity:
ские и лечебные стратегии. Журнал неврологии и психиатрии им Pathophysiology, Evaluation and Management. Pract Neurol. 2012;
С. С. Корсакова. 2012; 112 (7): 24–28. 12 (5): 289–298.
3. Heinen F. et al. The updated European Consensus 2009 on the 9. Zukunft-Huber В. Der kleine Fuß ganz groß: Dreidimensionale
use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr manuelle Fußtherapie bei kindlichen Fußfehlstellungen. Urban &
Neurol. 2010; 14: 45–6. Fischer. 2010. 264 p.
4. Tae Sung Park, James M. Johnston. Surgical Techniques of 10. Myers T. Anatomy trains. JBMT. 1997; 1 (2–3): 91–101, 134–145.
Selective Dorsal Rhizotomy for Spastic Cerebral Palsy. Disclosures 11. Liepert J., Tegenhoff M., Malin J. P. Changes of cortical motor area
Neurosurg Focus. 2006; 21 (2): 209–18. size during immobilization. EEG Clin Neurophysiol. 1995; 97: 382–386.
5. Buckon C. E., Thomas S. S., Piatt J. H. Jr., Aiona M. D., Sus- 12. Ferrari A., Cioni G. The spastic forms of cerebral palsy. Italy.
sman M. D. Selective dorsal rhizotomy versus orthopedic surgery: 2009. 360.