Вы находитесь на странице: 1из 899

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ЛЕКЦИИ

«Ультразвуковая диагностика»
Оглавление
РАЗДЕЛ 1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 5
МОДУЛЬ 1.1. ОСНОВЫ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 5
МОДУЛЬ 1.2. ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ. НОРМАТИВНЫЕ
ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ РАБОТУ СЛУЖБЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ. 12
МОДУЛЬ 1.3. ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В СЛУЖБЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ. ОРГАНИЗАЦИЯ
ОХРАНЫ ТРУДА. 19

РАЗДЕЛ 2. ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА


ИССЛЕДОВАНИЯ, УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА 30
МОДУЛЬ 2.1. ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА УЛЬТРАЗВУКА. 30
МОДУЛЬ 2.2. ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКА В БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЯХ
(СКОРОСТЬ РАСПРОСТРАНЕНИЯ, ПОГЛОЩЕНИЕ, ОТРАЖЕНИЕ, ЗАТУХАНИЕ, АКУСТИЧЕСКИЙ
ИМПЕДАНС). 39
МОДУЛЬ 2.3. УСТРОЙСТВО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ПРИБОРА. ОСНОВНЫЕ БЛОКИ УЗ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ПРИБОРОВ. 46
МОДУЛЬ 2.4. АРТЕФАКТЫ. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ВИДЫ. 59
МОДУЛЬ 2.5. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ УЛЬТРАЗВУКА И БЕЗОПАСНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ. 63
МОДУЛЬ 2.6. ОСНОВЫ ДОППЛЕРОГРАФИИ. 71

РАЗДЕЛ 3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ. 103


МОДУЛЬ 3.1. ТЕХНОЛОГИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ПРОВЕДЕНИЮ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ. 103
МОДУЛЬ 3.2. АНАТОМИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. 105
МОДУЛЬ 3.3. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПЕЧЕНИ И ИХ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА. 127
МОДУЛЬ 3.4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ. 129
МОДУЛЬ 3.5. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ (КИСТЫ,
ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ). 172
МОДУЛЬ 3.6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ. 184
МОДУЛЬ 3.7. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ. 198
МОДУЛЬ 3.8. ДОППЛЕРОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ. 218

РАЗДЕЛ 4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ


СИСТЕМЫ. 233
МОДУЛЬ 4.1. ТЕХНОЛОГИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ
ИССЛЕДОВАНИЮ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ
СИСТЕМЫ: СТРОЕНИЕ, РАСПОЛОЖЕНИЕ, ФОРМА, СТЕНКИ, СОДЕРЖИМОЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ. 233
МОДУЛЬ 4.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ,
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ: АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ, ЧИСЛА,
ФОРМЫ, РАЗМЕРОВ. 246
МОДУЛЬ 4.3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ, КИСТЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ. 255
МОДУЛЬ 4.4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕВЫХ И ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ:
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ (АДЕНОМА), ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ (ПОЛИПОЗ,
ХОЛЕСТЕРИНОВЫЕ И АДЕНОМАТОЗНЫЕ ПОЛИПЫ), АДЕНОМИОМАТОЗ, ФИБРОМАТОЗ,
НЕЙРОФИБРОМАТОЗ, ЛИПОМАТОЗ, ХОЛЕСТЕРОЗ. 287

1
МОДУЛЬ 4.5. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ,
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ: РАК (КАРЦИНОМА), МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ, РЕЦИДИВЫ;
РАК ПРОТОКОВ. 297
МОДУЛЬ 4.6. ДОППЛЕРОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПРОТОКОВ. 312

РАЗДЕЛ 5. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ


ЖЕЛЕЗЫ. 327
МОДУЛЬ 5.1. ТЕХНОЛОГИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ
ИССЛЕДОВАНИЮ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 327
МОДУЛЬ 5.2. АНАТОМИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СТРОЕНИЕ,
ТКАНЬ, СОСУДЫ И ПРОТОКИ, ОКОЛОПАНКРЕОТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ, РАСПОЛОЖЕНИЕ, ФОРМА И
ОСОБЕННОСТИ ПОВЕРХНОСТИ, ЭХОСТРУКТУРА, ЭХОГЕННОСТЬ, ТРУБЧАТЫЕ СТРУКТУРЫ. 335
МОДУЛЬ 5.3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПЖ: РАЗДЕЛЕННАЯ,
КОЛЬЦЕВИДНАЯ, ДОБАВОЧНАЯ, КИСТОЗНЫЙ ФИБРОЗ. 339
МОДУЛЬ 5.4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЖ: ОСТРЫЙ И
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ. 342
МОДУЛЬ 5.5. ОСОБЕННОСТИ ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ
НЕКОТОРЫХ НЕОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ. 360
МОДУЛЬ 5.6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЖ: АПУДОМЫ,
ГЕМАНГИОМЫ, АДЕНОМЫ. 364
МОДУЛЬ 5.7. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЖ: РАК,
МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ И ИНВАЗИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ
ОКРУЖАЮЩИХ ОРГАНОВ. 366
МОДУЛЬ 5.8. ДОППЛЕРОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЖ. 371

РАЗДЕЛ 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-


КИШЕЧНОГО ТРАКТА. 381
МОДУЛЬ 6.1 ТЕХНОЛОГИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ПРОВЕДЕНИЮ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ). 381
МОДУЛЬ 6.2. АНАТОМИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ЖКТ. СТРОЕНИЕ ЖКТ. СОСУДЫ ОРГАНОВ
ЖКТ. 399
МОДУЛЬ 6.3. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ЖКТ. 419
МОДУЛЬ 6.4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ ЖКТ.
444
МОДУЛЬ 6.5. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ ЖКТ. 450

РАЗДЕЛ 7. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ


СИСТЕМЫ. 473
МОДУЛЬ 7.1. ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА, УКЛАДКИ БОЛЬНОГО. ТЕХНОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. 473
МОДУЛЬ 7.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ. 481
МОДУЛЬ 7.3. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ. 500
МОДУЛЬ 7.4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ. 515
МОДУЛЬ 7.5. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ
МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ. 524
МОДУЛЬ 7.6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ.
529
МОДУЛЬ 7.7. ДИАГНОСТИКА ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА. 533
МОДУЛЬ 7.8. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК. 540
МОДУЛЬ 7.9. ДОППЛЕРОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК. 551

2
МОДУЛЬ 7.10 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОПУХОЛЕВЫХ И ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. 561
МОДУЛЬ 7.11. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 566
МОДУЛЬ 7.12. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 571
МОДУЛЬ 7.13. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 576

РАЗДЕЛ 8. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА В ГЕМАТОЛОГИИ. 586


МОДУЛЬ 8.1. ТЕХНОЛОГИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ПРОВЕДЕНИЮ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ. 586
МОДУЛЬ 8.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ: КИСТЫ, ТРАВМЫ,
ИНФАРКТ, АБСЦЕСС, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ. 590
МОДУЛЬ 8.3. ДОППЛЕРОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕЛЕЗЕНКИ. 596

РАЗДЕЛ 9. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОВЕРХНОСТНО


РАСПОЛОЖЕННЫХ ОРГАНОВ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ. 601
МОДУЛЬ 9.1. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ДИФФУЗНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ, СМЕШАННОЕ
ПОРАЖЕНИЕ 602
МОДУЛЬ 9.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: МАСТИТ,
ТРАВМЫ, КИСТЫ, ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ГИПЕРПЛАЗИИ, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ,
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ. 617

РАЗДЕЛ 10. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА В АКУШЕРСТВЕ 629


МОДУЛЬ 10.1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ СКРИНИНГА И ПРИНЦИПЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ
ДАННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СКРИНИНГОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 629
МОДУЛЬ 10.2. ДИАГНОСТИКА ХРОМОСОМНОЙ ПАТОЛОГИИ ПЛОДА В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ
БЕРЕМЕННОСТИ. 631
МОДУЛЬ 10.3. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОМОСОМНОЙ ПАТОЛОГИИ. 641
МОДУЛЬ 10.4. УВЕЛИЧЕНИЕ ТОЛЩИНЫ ВОРОТНИКОВОГО ПРОСТРАНСТВА ПЛОДА ПРИ НОРМАЛЬНОМ
КАРИОТИПЕ. 651
МОДУЛЬ 10.5. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОРИАЛЬНОСТИ И
АМНИОНАЛЬНОСТИ ПЛОДОВ. ХРОРИАЛЬНОСТЬ И ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. 655

РАЗДЕЛ 11. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА В ГИНЕКОЛОГИИ. 662


МОДУЛЬ 11.1. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОМЕТРИЯ, ЭНДОМЕТРИЯ, ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. 662
МОДУЛЬ 11.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯИЧНИКОВ: НЕОПУХОЛЕВЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ, КИСТЫ, ПОЛИКИСТОЗ, САЛЬПИНГОФОРИТ, ТУБОВАРИАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС, ОПУХОЛИ.
666
МОДУЛЬ 11.3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТОЧНЫХ ТРУБ: НЕОПУХОЛЕВЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. 672

РАЗДЕЛ 12. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА 675

12.1. ВИДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА 675


12.1.1. М-МОДАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 675
12.1.2. ДВУМЕРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. 676
12.1.3. ДОППЛЕРОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИИ.
СКОРОСТЬ РАСПРОСТРАНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКА В СЕРДЦЕ. 677

3
12.1.4. ЦВЕТНОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ СКАНИРОВАНИЕ. УСИЛЕНИЕ. РАЗМЕР СЕКТОРА. ЧАСТОТА
ПОВТОРЕНИЯ ИМПУЛЬСОВ. 679
12.1.5. СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОЗИЦИИ. ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЙ ДОСТУП.
АПИКАЛЬНЫЙ ДОСТУП. СУБКОСТАЛЬНЫЙ ДОСТУП. СУПРАСТЕРНАЛЬНЫЙ ДОСТУП. 680
12.2. ИССЛЕДОВАНИЯ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА 681
12.2.1. НОРМАТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЖ. 681
12.2.2. НОРМАТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПЖ. 685
12.2.3. ОЦЕНКА ФУНКЦИЙ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ 688
12.3. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА 689
12.3.1. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 689
12.3.2. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 693
12.3.3. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИКАРДА 696
12.3.4. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ КАРДИОМИОПАТИЯХ 700
12.3.5. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ЭНДОКАРДИТАХ И МИОКАРДИТАХ 711

РАЗДЕЛ 13. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ 716


МОДУЛЬ 13.1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ. АТЕРОСКЛЕРОЗ, ТРОМБОЗ,
РАССЛОЕНИЕ СТЕНКИ АРТЕРИИ (ДИССЕКЦИЯ), АНЕВРИЗМА, НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ,
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗВИТОСТЬ 716
МОДУЛЬ 13.2. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ 728
МОДУЛЬ 13.3. ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 733
МОДУЛЬ 13.4. ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 765

РАЗДЕЛ 14. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ


СИСТЕМЫ 787
МОДУЛЬ 14.1. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 787
МОДУЛЬ 14.2. ПОВЕРХНОСТНО РАСПОЛОЖЕННЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ И ТЕХНОЛОГИЯ ИХ
ИССЛЕДОВАНИЯ 794
МОДУЛЬ 14.3. ГЛУБОКО РАСПОЛОЖЕННЫЕ (АБДОМИНАЛЬНЫЕ) ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ И
ТЕХНОЛОГИЯ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ 826
МОДУЛЬ 14.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
ПОВЕРХНОСТНО РАСПОЛОЖЕННЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 834
МОДУЛЬ 14.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГЛУБОКО
РАСПОЛОЖЕННЫХ (АБДОМИНАЛЬНЫХ) ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 859
МОДУЛЬ 14.6. ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОВЕРХНОСТНО РАСПОЛОЖЕННЫХ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ 872

РАЗДЕЛ 15. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНЕ 876


МОДУЛЬ 15.1. УЗИ ПРИ ТРАВМЕ 876
МОДУЛЬ 15.2. ПРИМЕНЕНИЕ УЗИ В ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ 890

4
Раздел 1. Основы организации службы ультразвуковой диагностики в
Российской Федерации

Модуль 1.1. Основы системы организации здравоохранения в Российской


Федерации

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ


СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с п. 2 ст. 41 Конституции РФ, ст. 12-14 Основ


законодательства РФ об охране здоровья граждан, в РФ выделяют три системы
здравоохранения:

1) государственную;

2) муниципальную;

3) частную.

К государственной системе здравоохранения относятся федеральные


органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ в
области здравоохранения, Российская академия медицинских наук, а также
находящиеся в государственной собственности лечебно-профилактические,
научно-исследовательские, образовательные, аптечные, санитарно-
профилактические учреждения и некоторые другие предприятия, учреждения,
организации.

К муниципальной системе здравоохранения относятся органы местного


самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере
здравоохранения, и находящиеся в муниципальной собственности медицинские,
фармацевтические и аптечные организации.

К частной системе здравоохранения относятся


лечебнопрофилактические и аптечные учреждения, имущество которых
находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной
медицинской практикой и фармацевтической деятельностью. В то же время по
сложившейся практике в Российской Федерации действует единая система
здравоохранения, которая представляет собой совокупность федеральных
органов управления здравоохранением, органов исполнительной власти
5
субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления,
подведомственных им организаций, а также субъектов частной медицинской
практики и частной фармацевтической деятельности, функционирующих в целях
сохранения и укрепления здоровья граждан. Возникает вопрос, не противоречит
ли Конституции РФ функционирование в России единой системы
здравоохранения, ввиду того, что п. 2 ст. 41 Конституции РФ предусматривается
автономное существование государственной, муниципальной и частной систем
здравоохранения? Если создание единой системы здравоохранения РФ не
противоречит Конституции, то можно ли рассматривать эту единую систему в
качестве конституционного института? Несмотря на отсутствие прямых норм,
Конституция дает основания считать, что единая система здравоохранения РФ
функционирует в правовом поле. Согласно подпункту «ж» п. 1 ст. 72
Конституции координация вопросов здравоохранения отнесена к вопросам
совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ. Исходя из
понимания того, что координация осуществляется для обеспечения
определенного единства функционирования обособленных элементов системы,
то выделение, таким образом, в Конституции вопросов координации
здравоохранения в качестве предмета совместного ведения следует расценивать
как необходимость системного подхода в охране здоровья граждан, что
невозможно без создания единой системы здравоохранения. Такая цель может
быть достигнута при формировании единой системы здравоохранения,
состоящей из трех иерархически упорядоченных подсистем:

1) здравоохранение федерального уровня;

2) здравоохранение уровня субъектов РФ;

3) здравоохранение уровня муниципальных образований.

Координацию деятельности этих подсистем как составляющих единой


системы здравоохранения РФ должен осуществлять федеральный орган
исполнительной власти в сфере здравоохранения. На уровне каждой из
перечисленных подсистем соответствующим органом управления
здравоохранением должно осуществляться управление деятельностью
организаций здравоохранения государственной и муниципальной форм
собственности, входящих в эту подсистему. Субъекты частной системы
здравоохранения вправе, наряду с государственными и муниципальными
учреждениями здравоохранения, участвовать в реализации государственной
политики в сфере здравоохранения, формировании рынка медицинских услуг,
решении задачи обеспечения граждан квалифицированной медицинской
6
помощью. Деятельность частных организаций здравоохранения должна
основываться на принципах применения единых в сфере здравоохранения
нормативно-правовых актов, стандартов медицинской помощи и этических
норм. Только в этом случае может быть обеспечена эффективная деятельность
федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения,
соответствующих органов управления здравоохранением субъектов РФ и
муниципальных образований в решении задач по сохранению и улучшению
здоровья населения Российской Федерации. Для обеспечения легитимности
функционирования единой системы здравоохранения РФ необходимо
закрепление данного положения в Основах и его конкретизация
соответствующими федеральными подзаконными актами и правовыми актами
субъектов РФ.

Организационно-функциональная структура системы здравоохранения РФ


представлена на рис. 1.1.

Рис 1.1.

7
ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Учреждения, входящие в систему здравоохранения РФ, оказывают


населению различные виды медицинской помощи. Существует несколько
принципов классификации медицинской помощи населению. Согласно ст. 37.1-
42 Основ выделяют:

• первичную медико-санитарную помощь;

• скорую медицинскую помощь;

• специализированную медицинскую помощь;

• медико-социальную помощь гражданам, страдающим социально


значимыми заболеваниями;

• медико-социальную помощь гражданам, страдающим заболеваниями,


представляющими опасность для окружающих.

Наиболее массовый вид медицинской помощи - первичная медико-


санитарная помощь (ПМСП). Первичная медико-санитарная помощь - это
основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина вид медицинского
обслуживания, включающий лечение наиболее распространенных болезней, а
также травм, отравлений и других неотложных состояний, проведение
санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской
профилактики важнейших заболеваний, санитарно-гигиеническое образование,
проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства, других
мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по
месту жительства.

ПМСП оказывается жителям муниципального района и городского округа


учреждениями муниципальной системы здравоохранения и предоставляется
населению в рамках территориальной Программы государственных гарантий

8
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В
оказании ПМСП могут участвовать учреждения государственной и частной
систем здравоохранения, индивидуальные предприниматели, имеющие
соответствующую лицензию на данный вид деятельности.

С учетом номенклатуры учреждений здравоохранения, а также стоящих


перед ними задач выделяют следующие виды медицинской помощи:

• амбулаторно-поликлиническую (внебольничную) медицинскую помощь;

• больничную (стационарную) медицинскую помощь;

• скорую медицинскую помощь;

• санаторно-курортную медицинскую помощь.

Кроме того, медицинскую помощь с учетом этапов ее оказания и уровня


специализации можно классифицировать следующим образом:

• первая;

• доврачебная;

• первая врачебная;

• скорая;

• специализированная;

• высокотехнологичная.

Всемирная организация здравоохранения

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) - это крупнейшая


международная медицинская организация, основная цель деятельности которой -
достижение народами всех стран возможно высшего уровня здоровья. В уставе
ВОЗ впервые на международном уровне было провозглашено право каждого
человека на здоровье, утвержден принцип ответственности правительств за
здоровье своих народов.

ВОЗ была создана после Второй мировой войны. В 1946 г. в Нью-Йорке


была созвана международная конференция по здравоохранению, на которой был
9
разработан устав ВОЗ, вступивший в силу 7 апреля 1948 г. Этот день ежегодно
отмечается как Всемирный день здоровья. В числе стран-учредителей ВОЗ,
активно участвовавших в разработке ее устава, был Советский Союз,
правопреемником которого в этой организации стала Российская Федерация. С
самого начала ВОЗ создавалась как поистине всемирная организация: прием в ее
ряды открыт для всех государств, независимо от их социально-политического
строя и уровня экономического развития. Все государства - члены ВОЗ наделены
одинаковыми правами. Сегодня это одна из самых крупных и авторитетных
международных организаций, объединяющая в своих рядах около 200
государств мира. В качестве своих официальных языков организация использует
шесть наиболее распространенных языков мира, в том числе русский, на нем
издаются публикации ВОЗ, он используется при проведении международных
совещаний.

Высший орган ВОЗ - Всемирная ассамблея здравоохранения, которая


состоит из делегатов, представляющих государства - члены ВОЗ. Сессии
Ассамблеи созываются ежегодно. Между сессиями высшим органом ВОЗ
служит исполком, который собирается на очередные сессии 2 раза в год.
Центральным административным органом ВОЗ является секретариат,
возглавляемый генеральным директором, который избирается Ассамблеей
сроком на 5 лет. Штабквартира секретариата находится в Женеве. У
генерального директора есть шесть помощников, один из них - представитель
Российской Федерации. Структурно секретариат ВОЗ состоит из пяти отделов:

1) отдел гигиены окружающей среды и отдел санитарной статистики;

2) отдел укрепления служб здравоохранения и охраны здоровья семьи;

3) отдел неинфекционных болезней, развития кадров здравоохранения и


лекарственных средств;

4) отдел административного руководства и персонала;

5) отдел бюджета и финансов.

Для оказания государствам адекватной помощи, с учетом специфических


для данной страны вопросов здравоохранения, в рамках ВОЗ создано 6
региональных организаций. Каждая такая организация имеет региональный
комитет, который состоит из представителей государств-членов ВОЗ, входящих

10
в данный географический район. Исполнительными органами этих организаций
служат региональные бюро, которые находятся в следующих странах:

• Европейское - в Копенгагене (Дания);

• Американское - в Вашингтоне (США);

• Восточно-Средиземноморское (Средиземноморское) - в Александрии


(Египет);

• Юго-Восточной Азии (Азиатское) - в Дели (Индия);

• Западной части Тихого океана (Тихоокеанское) - в Маниле (Филиппины);

• стран Африки южнее Сахары (Африканское) - в Браззавиле (Конго).

Ежегодный бюджет ВОЗ составляет более 550 млн долларов. Он


формируется за счет взносов стран-членов.

Основные направления деятельности ВОЗ - это:

• укрепление и совершенствование национальных служб здравоохранения;

• предупреждение и борьба с неинфекционными и инфекционными


заболеваниями;

• охрана и оздоровление окружающей среды;

• охрана здоровья матери и ребенка;

• подготовка медицинских кадров;

• разработка международных стандартов, номенклатуры и классификации


болезней;

• развитие медико-биологических исследований.

ВОЗ сотрудничает с большинством неправительственных международных


организаций, в том числе с Лигой обществ Красного Креста, Международным
обществом реабилитации, Всемирной медицинской ассоциацией, Советом
международных медицинских научных организаций, Всемирной федерацией
помощи слепым и др.

11
Модуль 1.2. Организация службы ультразвуковой диагностики.
Нормативные документы, регламентирующие работу службы ультразвуковой
диагностики.

Вопросы обеспечения высокого качества ультразвуковой диагностики и


рационального использования ультразвуковой аппаратуры являются весьма
актуальными для практического здравоохранения России.

На сегодняшний день самый доступный и привычный российскому


человеку метод – метод ультразвукового диагностического исследования. Метод
ультразвуковой диагностики занимает до 80% всех исследований по лучевой
диагностике.

За последние годы в развитии ультразвуковой диагностики произошли


сильные изменения. Из молодой, развивающейся технологии она превратилась в
ведущий метод визуализации внутренних органов и тканей.

Ультразвуковая диагностика связана с широким распространением данной


диагностической технологии, её высокой значимостью в диагностическом и
лечебном процессах, а также имеющимся в настоящее время в здравоохранении
дефицитом квалифицированных кадров (врачей ультразвуковой диагностики),
прошедших полноценную и всестороннюю подготовку на базе высших
медицинских учреждений послевузовского образования.

Введение в практическое здравоохранения специалистов занимающихся


ультразвуковой диагностикой позволило улучшить проведение
профилактического осмотра населения и индивидуальной диагностики основных
заболеваний, способствовало своевременному выявлению и лечению их, а также,
осуществлению контроля за лечебными мероприятиями.

К сожалению временные нормативы на ультразвуковые исследования не


обновлялись с 1991 года. Отсутствие современных нормативов существенно
затрудняет работу ультразвуковых подразделений, особенно условиях страховой
медицины.

Если обратиться к истории развития службы лучевой диагностики, то в


действующем до 1991 года приказе Министерства здравоохранения СССР от
21.07.1988 № 581 «О дальнейшем развитии и совершенствовании
ультразвуковой диагностики в лечебно- профилактических учреждениях
страны» ( в данный момент приказ утратил силу) в отношении штатных
нормативов четко излагалось: «должности врачей ультразвуковой диагностики
12
устанавливаются в зависимости от объема работы и действующих расчетных
норм времени на ультразвуковые исследования. Указанные должности
устанавливаются в пределах плана по труду и ассигнований на заработную
плату. Должность заведующего отделением устанавливается при наличии в
штате не менее 3-х должностей врачей ультразвуковой диагностики вместо 0,5
должности врача». Данным приказом была утверждена расчетная норма
нагрузки для врача ультразвуковой диагностики на 6,5 часовой рабочий день - 33
условные единицы. Этим приказом в номенклатуру врачебных специальностей и
врачебных должностей в учреждениях здравоохранения (утверждена приказом
Министерства здравоохранения СССР от 4 мая 1970 г. № 280 с последующими
изменениями и дополнениями) включаются специальность - «врач
ультразвуковой диагностики» и должность - «врач ультразвуковой
диагностики». (Данный приказ не применяется на территории Российской
федерации, утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава РФ от
02.08.1991 № 132).

Приказом Министерства здравоохранения СССР от 27 мая 1987 года №


729 «Об организации диагностических центров в стране» регламентированы
временные штатные нормативы медицинского, административно-
управленческого и хозяйственно- обслуживающего персонала диагностических
центров. Согласно данного приказа врачебный персонал включает должности
врачей: эндоскопистов, рентгенологов, радиологов, функциональной
диагностики (в т.ч. для проведения ультразвуковых исследований), где
устанавливаются из расчета 1 должность на кабинет в смену работы (приказ
действующий, но опубликован не был).

Приказом Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 (с изм. от 05.04.1996)


«О совершенствовании службы лучевой диагностики» отдел (отделение)
лучевой диагностики организуется на базе лечебно-профилактических
учреждений, клиник медицинских и научно-исследовательских институтов и
является их структурным подразделением. В состав отдела (отделения) входят
отделения, кабинеты и лаборатории рентгенологической, рентгено-
эндоскопической, ангиографической, рентгенотомографической,
магнитнорезонансной, радионуклидной, ультразвуковой, патоморфологической
и других видов диагностики, в зависимости от местных условий. Набор
помещений отдела (отделения) лучевой диагностики определяется
строительными нормами и правилами (снип) на проектирование лечебно-
профилактических учреждений с учетом рекомендаций фирм-поставщиков при
монтаже импортной техники.

13
Кроме того, при необходимости, выделяются соответствующие помещения
для размещения технического персонала.

Штаты медицинского и технического персонала устанавливаются


примерно в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами с учетом
входящих в отдел (отделение) лабораторий и кабинетов, и в зависимости от
местных условий. В данном приказе изложены примерные расчетные нормы
времени ультразвуковых исследований. Однако в приказе указана только
расчетная норма нагрузки на врача ультразвуковой диагностики. Расчетная
норма нагрузки на врача ультразвуковой диагностики при 6,5 часовом рабочем
дне составляет 33 условные единицы. За условную единицу принимается работа
продолжительностью 10 минут. При сочетанных исследованиях нескольких
органов расчетные нормы на каждый последующий орган сокращаются на 5
минут. При исследовании детей норма времени увеличивается на 10%.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ


«Об основах охраны здоровья граждан российской федерации» с 01 января 2013
года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с
порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на
территории Российской федерации всеми медицинскими организациями.
Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее
видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или
состояний) и, среди прочего, включает в себя рекомендуемые штатные
нормативы медицинской организации и ее структурных подразделений.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской


федерации от 30 августа 2012 г. № 107н «Порядок использования
вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниям и
ограничениям к их применению» должность врача ультразвуковой диагностики
формируется из расчета норм времени на ультразвуковые исследования согласно
рекомендуемых штатных нормативов центра (лаборатории, отделения)
вспомогательных репродуктивных технологий.

Таким же образом формируется должность врача ультразвуковой


диагностики рекомендованными штатными нормативами женской консультации
согласно Приложению № 2 приказа Министерства здравоохранения Российской
федерации от 01 ноября 2012 г. № 572н «Порядок оказания медицинской
помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением
использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

14
Этим же приказом Приложением № 10 рекомендованы штатные
нормативы должностей специалистов ультразвуковой диагностики
перинатального центра отделения лучевой и магнитно-резонансной диагностики,
где предусмотрена организация отделения лучевой и магнитно-резонансной
диагностики:

- заведующий отделением - врач ультразвуковой диагностики (врач-


рентгенолог) 1 должность;


- врач ультразвуковой диагностики (в том числе для обследования детей


раннего возраста) из расчета норм времени на проведение ультразвукового
исследования: в отделении вспомогательных репродуктивных технологий; в
кабинете катамнеза; в отделении для детей раннего возраста, нуждающихся в
динамическом наблюдении и реабилитации; в акушерском стационаре;

- 0,5 должности врача ультразвуковой диагностики: на 6 коек отделения


реанимации и интенсивной терапии для новорожденных с экспресс-
лабораторией; в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (II
этап выхаживания); в отделении хирургии новорожденных.

Приложением № 26 данного приказа рекомендованы штатные нормативы


Центра охраны репродуктивного здоровья подростков, где должность врача
ультразвуковой диагностики формируется из расчета норм времени на
ультразвуковые исследования.

Не менее 1 штатной единицы должности врача ультразвуковой


диагностики рекомендуют для центра профилактики и борьбы со СПИД на
основании приказа Министерства здравоохранения Российской федерации от 8
ноября 2012 г. № 689н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому
населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции)» приложение № 5.

Приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 15


ноября 2012 г.

№ 917н «Порядок оказания медицинской помощи больным с


врожденными и (или) наследственными заболеваниями» приложением № 2
рекомендованы штатные нормативы Медико-генетической консультации
(центра), где количество должности врача ультразвуковой диагностики - 1 на
1000 000 населения и 10 тысяч родов в год.

15
Согласно приказа Министерства здравоохранения Российской федерации
от 15 ноября 2012 г. № 924н «Порядок оказания медицинской помощи по
профилю «дерматовенерология» приложения № 7 в консультативно-
диагностическом отделении кожно-венерологического диспансера
рекомендуемые штатные нормативы должности врача ультразвуковой
диагностики предусмотрены не менее 1 на 20000 обслуживаемого населения.
Приложением № 22 данного приказа рекомендуемые штатные нормативы
Клиники научных организаций, учреждений высшего профессионального и
дополнительного профессионального образования консультативно-
диагностического отделения количество должности врача ультразвуковой
диагностики предусмотрено не менее 1 штатной единицы на отделение.

Рекомендуемые штатные нормативы детского кардиологического


отделения (на 30 коек) регламентированы Приказом Министерства
здравоохранения Российской федерации от 25 октября 2012 г. № 440н
«Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская кардиология»,
где 1 штатная единица должности врача ультразвуковой диагностики на 30 коек
предусматривается для детских кардиологических отделений, созданных в
качестве структурных подразделений республиканских, краевых, областных и
городских больниц с населением 500 000 чел.

«Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-


сосудистыми заболеваниями» утвержденный приказом Министерства
здравоохранения Российской федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н
рекомендует штатные нормативы кардиологического диспансера (за
исключением кардиологического дневного стационара, кардиохирургического
отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии, отделения
рентгенохирургических методов диагностики и лечения, кардиологического
отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии, отделения
хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и
электрокардиостимуляции, отделения анестезиологии-реанимации).

В соответствии с приложением № 12 к данному приказу рекомендуется


предусматривать дополнительные должности врача ультразвуковой диагностики
в медицинских организациях, имеющих в своем составе кардиологическое
отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии. Из расчета 1
должность на отделение.

В медицинских организациях, имеющих в своем составе


кардиохирургическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии,
16
рекомендуется предусматривать дополнительные должности врача
ультразвуковой диагностики из расчета 1 должность на отделение, согласно
приложению № 26 приказа Министерства здравоохранения Российской
федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н.

Приказ Министерства здравоохранения Российской федерации от 29


декабря 2012 г. № 1705н «Порядок организации медицинской реабилитации»
рекомендует штатные нормативы центра медицинской реабилитации пациентов
с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-
двигательного аппарата (приложение № 11), стационарного отделения
медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями
(приложение № 14), центра медицинской реабилитации пациентов с
соматическими заболеваниями (приложение № 17), отделения медицинской
реабилитации медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в
амбулаторных условиях(приложение № 20), где должность врача
ультразвуковой диагностики устанавливается в порядке и по нормативам
соответствующих структурных подразделений медицинской организации.

Приказом министерства здравоохранения российской федерации от 15


ноября 2012 г. № 921н «Порядок оказания неонатологической медицинской
помощи» приложением № 5 рекомендованы штатные нормативы отделения
реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (за исключением
реанимационно-консультативного блока). Данным приказом количество
должности врача ультразвуковой диагностики предусмотрено 0,5 единицы на 6
коек. Приложением № 8 того же приказа количество должности врача
ультразвуковой диагностики в отделении патологии новорожденных и
недоношенных детей (из расчета на 30 коек) рекомендуется 0,5 штатных
единицы.

«Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю


«онкология» утвержденный приказом Министерства здравоохранения
Российской федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н (приложение № 11)
рекомендует штатные нормативы для диагностических отделений
онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей
медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Данным
приказом организуется отделение ультразвуковой диагностики. Для отделения
устанавливаются следующие должности:

- заведующий отделением врач ультразвуковой диагностики 1 на


отделение;

17
- врач ультразвуковой диагностики 1 на аппарат в смену с учетом
нормативов нагрузки.

Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала


консультативно- диагностического центра для детей регламентированы
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
федерации от 16 апреля 2012 г. № 366н «Порядок оказания педиатрической
помощи» (приложение № 8), где штатная численность медицинского персонала
КДЦ утверждается его руководителем (руководителем медицинской
организации, в составе которой он создан) исходя из объема проводимой
лечебно- профилактической работы, структуры заболеваемости детей и
численности обслуживаемого детского населения с учетом рекомендуемых
штатных нормативов. Количество должности врача ультразвуковой диагностики
из расчета 6 штатных единиц.

Приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 20


июня 2013 г. № 388н «Порядок оказания скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи» (приложение № 10) рекомендуются
штатные нормативы стационарного отделения скорой медицинской помощи
больницы (больницы скорой медицинской помощи) в составе которого
устанавливается должность врача ультразвуковой диагностики из расчета 5,25
на 100 пациентов в сутки (для обеспечения круглосуточной работы кабинета
ультразвуковой диагностики).

Порядки оказания медицинской помощи по не указанным специальностям


не предусматривают должности врача ультразвуковой диагностики.

Порядки оказания медицинской помощи по различным специальностям с


рекомендованными штатными нормативами в области ультразвуковой
диагностики, не достаточно полно отражает сущность, регламентирующих
штатные нормативы и нормативы нагрузки специалистов в области
ультразвуковой диагностики.

Из вышеизложенного следует, что до настоящего времени имеется один


основополагающий документ регламентирующий деятельность врача
ультразвуковой диагностики, Приказ Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 (с
изм. от 05.04.1996) «О совершенствовании службы лучевой диагностики».

Следовательно, имеющаяся нормативная база по трудозатратам врача


ультразвуковой диагностики уже устарела и требует пересмотра.

18
Нормирование труда медицинских работников является одним из наиболее
сложных вопросов, отражающих специфику отрасли здравоохранения и
требующих тщательного подхода и научного обоснования при его решении.

Необходимо детальное изучение, как общей длительности, так и


отдельных элементов трудового процесса деятельности врача ультразвуковой
диагностики. В этой связи необходимо проведение фотохронометражных
замеров деятельности врача ультразвуковой диагностики по
усовершенствованной методике с определением необходимых затрат времени на
трудовой процесс в целом и его отдельные элементы. В условиях различных
территориально-климатических условий российской федерации, транспортной
доступности, возрастно-полового состава, условий жизни на основании
разработанной методики возможна разработка локальных актов в области
нормирования труда специальности ультразвуковая диагностика.

Изменение нагрузки на врача данной области неизбежно приведет к


изменению штатного расписания, что повлечёт необходимость корректировок
финансирования медицинских организаций для обеспечения адекватной оплаты
труда специалистов учреждений здравоохранения, с учетом экономического
обоснования.

Таким образом, необходимо разработать нормативные документы


регламентирующие нормирование труда по специальности ультразвуковая
диагностика, совершенствовать методические подходы к проектированию
нормативных документов как на федеральном, так и на региональном уровне
управления. Обязательным условием должно быть методическое сопровождение
нормативных документов, включающее определение условий, при которых
проведено проектирование норматива, и рекомендации по гибкому их
применению в практике здравоохранения.

Модуль 1.3. Техника безопасности в службе ультразвуковой диагностики.


Организация охраны труда.

Р 2.2.4/2.2.9.2266-07 Гигиенические требования к условиям труда


медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования, СанПиН
2.1.3.2630-10

19
Гигиенические требования к условиям труда медицинских работников,
выполняющих ультразвуковые исследования, содержатся в одноименном
Руководстве (Р 2.2.4/2.2.9.2266-07), утвержденном Главным государственным
санитарным врачом РФ 10.08.2007. Документ содержит гигиенические
требования к медицинскому ультразвуковому диагностическому оборудованию,
кабинетам и рабочему месту врача ультразвуковых исследований (УЗИ),
организации и проведению ультразвуковых диагностических исследований,
организационным и лечебно-профилактическим мероприятиям по оздоровлению
врачей УЗИ.
Гигиенические требования действуют на всей территории РФ и
направлены на предотвращение неблагоприятного влияния комплекса вредных
факторов рабочей среды и трудового процесса при работе на здоровье врачей
УЗИ с медицинским ультразвуковым диагностическим оборудованием.
Работодатель должен обеспечивать безопасную и эффективную
эксплуатацию медицинского ультразвукового диагностического оборудования в
соответствии с требованиями действующего трудового и санитарного
законодательства, руководств пользователя и настоящих требований.
Основные термины и определения.
Контактный ультразвук - ультразвук, передающийся контактным
способом при соприкосновении рук или других частей тела человека с
источником ультразвука через жидкие и твердые среды.
Предельно допустимый уровень (ПДУ) ультразвука - уровень, который
при ежедневной (кроме выходных дней) работе, но не более 40 часов в неделю, в
течение всего рабочего стажа не должен вызывать заболеваний или отклонений
в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований в
процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящих и последующих
поколений. Соблюдение ПДУ ультразвука не исключает нарушение здоровья у
сверхчувствительных людей.
Медицинское диагностическое ультразвуковое оборудование (или
система) - комбинация блока (пульта) управления ультразвукового прибора,
монитора и датчиков, составляющих комплексную диагностическую систему.
Датчик - компонент ультразвукового диагностического оборудования,
включающий ультразвуковой преобразователь со встроенными элементами,
являющийся источником контактного ультразвука, воздействующего на
пациента и руки врача.

20
Номинальная частота - ультразвуковая частота, на которой работает
ультразвуковой датчик, указываемая разработчиком или производителем в
сопроводительной документации.
Сопроводительная документация - описание, руководство по
эксплуатации, паспорт и технические условия, прилагаемые производителем к
медицинскому ультразвуковому диагностическому оборудованию, содержащие
его технические характеристики, требования безопасности при эксплуатации и
др.
Требования к медицинскому ультразвуковому диагностическому
оборудованию.
1. Медицинское ультразвуковое диагностическое оборудование должно
соответствовать настоящим требованиям и должно иметь оформленное
санитарно-эпидемиологическое заключение.
2. Уровни контактного ультразвука, воздействующего на руки
медицинского персонала, не должны превышать предельно допустимый уровень,
установленный в СанПиН 2.2.4/2.1.8.582-96 для диапазона рабочих частот (1,0-
31,5 МГц) ультразвукового диагностического оборудования - не более 110 дБ
или 0,1 Вт/кв. см.
3. Сопутствующие факторы рабочей среды, возникающие при
эксплуатации медицинского ультразвукового диагностического оборудования
(шум, электромагнитные поля, зрительное и нервно-эмоциональное напряжение,
вынужденная рабочая поза и т.п.), должны соответствовать требованиям
действующего санитарного законодательства.
4. Температура боковых поверхностей датчиков, предназначенных для
соприкосновения с руками медицинского персонала, не должна превышать 40°С.
5. Допустимые визуальные параметры устройств отображения
информации медицинского ультразвукового диагностического оборудования
(видеодисплейных терминалов - далее - ВДТ, мониторов, экранов и т.п.)
представлены в разделе 5 настоящих требований.
6. Концентрации вредных веществ, выделяющихся в воздух помещений
при выполнении сканирований с использованием медицинского ультразвукового
диагностического оборудования, не ; должны превышать предельно допустимых
концентраций (ПДК), установленных для атмосферного воздуха.
7. Аэроионный состав воздуха в помещениях должен соответствовать
требованиям действующих санитарных норм.
21
8. Мощность экспозиционной дозы мягкого рентгеновского излучения в
любой точке на расстоянии 0,05 м от экрана и корпуса ВДТ медицинского
ультразвукового диагностического оборудования (на электронно-лучевой
трубке) при любых положениях регулировочных устройств не должна
превышать 1 мкЗв/ч (100 мкР/ч).
9. Дизайн медицинского ультразвукового диагностического оборудования
должен предусматривать окраску корпуса в спокойные мягкие тона с
диффузным рассеиванием света. Корпус, клавиатура и другие компоненты
оборудования должны иметь матовую поверхность с коэффициентом отражения
0,4 - 0,6.
10. Конструкция ВДТ медицинского ультразвукового диагностического
оборудования должна предусматривать регулирование яркости и контрастности.
11. Документация на проектирование, изготовление и эксплуатацию
медицинского ультразвукового диагностического оборудования должна
соответствовать СанПиН 2.2.4/2.1.8.582-96 и настоящим требованиям.
12. Ультразвуковое диагностическое оборудование должно иметь
сопроводительную документацию, содержащую сведения об акустических
параметрах - акустическом выходе всех датчиков: номинальную частоту и
выходную мощность ультразвука, площадь рабочей поверхности датчика.

Требования к помещениям.
1. Набор помещений, предназначенных для оборудования кабинетов
ультразвуковой диагностики, должен соответствовать СанПиН 2.1.3.2630-10
"Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим
медицинскую деятельность" и должен включать помещение:
- для проведения диагностических исследований из расчета не менее 14 кв.
м при рекомендуемой площади - не менее 20 кв. м на одну установку при
условии, что каждая ультразвуковая диагностическая установка должна
размещаться в отдельном помещении;
- для раздевания и одевания больного площадью не менее 7 кв. м, смежное
с помещением для проведения диагностических исследований;- для ожидания
приема из расчета 1,2 кв. м на одного больного, но не менее 10 кв. м.
2. Запрещается размещение кабинетов ультразвуковой диагностики в
подвальных, полуподвальных и цокольных помещениях.

22
3. Помещение для проведения ультразвуковой диагностики должно иметь:
- естественное и искусственное освещение;
- раковину с подводкой холодной и горячей воды;
- общеобменную приточно-вытяжную систему вентиляции с кратностью
воздухообмена 1:3. Рекомендуется установка кондиционеров.
4. В помещениях для диагностических исследований рекомендуется
поддерживать следующие параметры микроклимата: температура воздуха -22-24
"С, относительная влажность - 40-60%, скорость движения воздуха - не выше
0,15 м/с.
5. Стены в помещениях кабинета ультразвуковой диагностики следует
окрашивать в светлые тона. Запрещается облицовка стен керамической плиткой.
6. Уровни шума на рабочих местах медицинского персонала,
обслуживающего ультразвуковые диагностические установки, не должны пре-
вышать 50 дБА.
7. В целях снижения шума в кабинетах ультразвуковой диагностики
потолки и стены рекомендуется облицовывать звукопоглощающими
материалами.
8. Рекомендуемый набор мебели для помещения диагностических
исследований: кушетка, столик для обработки документов, письменный стол
врача, стулья, шкаф для картотеки.
9. Кушетку (с регулируемой высотой) следует устанавливать в центре
помещения или на некотором расстоянии от стен, чтобы облегчить доступ к
пациенту с любой стороны.
10. Диагностическую аппаратуру следует устанавливать таким образом,
чтобы можно было легко проводить исследования в различных плоскостях.
11. Высоту кушетки для пациентов следует подбирать такой, чтобы врачу
УЗИ, проводящему диагностическое исследование, были созданы условия,
отвечающие требованиям "ССБТ. Рабочее место при выполнении работ сидя.
Общие эргономические требования".
12. В помещении кабинета ультразвуковой диагностики не следует
размещать электроприборы, которые могут вызывать помехи при работе
ультразвуковой аппаратуры.

23
Требования к рабочему месту врача ультразвуковой диагностики.

1. Рабочее место врача УЗИ должно соответствовать требованиям СанПиН


2.2.2/2.4.1340-03 "Гигиенические требования к персональным электронно-
вычислительным машинам и организации работы" (ред. от 03.09.2010).
2. Рабочее место врача УЗИ следует размещать таким образом, чтобы ВДТ
медицинского оборудования был ориентирован боковой стороной к световому
проему, а естественный свет падал преимущественно слева.
3. Искусственное освещение в помещениях кабинетов ультразвуковой
диагностики должно осуществляться системой общего равномерного освещения.
4. Освещение не должно создавать бликов на поверхности экрана.
Освещенность поверхности экрана не должна быть более 300 лк.
5. Следует ограничивать прямую блесткость от источников освещения, при
этом яркость светящихся поверхностей (окна, светильники и др.), находящихся в
поле зрения, должна быть не более 200 кд/кв. м.
6. Следует ограничивать отраженную блесткость на рабочих поверхностях
(экран, клавиатура и др.) за счет правильного выбора типов светильников и
расположения рабочих мест по отношению к источникам естественного и
искусственного освещения, при этом яркость бликов на экране монитора, ВДТ
медицинского диагностического оборудования не должна превышать 40 кд/кв. м
и яркость потолка не должна превышать 200 кд/кв. м.
7. Показатель ослепленности для источников общего искусственного
освещения в помещениях ультразвуковой диагностики должен быть не более 20.
8. Яркость светильников общего пользования в зоне углов излучения от 50
до 90° с вертикалью в продольной и поперечной плоскостях должна составлять
не более 200 кд/кв. м, защитный угол светильников должен быть не менее 40°.
9. Следует ограничивать неравномерность распределения яркости в поле
зрения врача УЗИ, при этом соотношении яркости между рабочими
поверхностями не должно превышать 3:1 - 5:1, а между рабочими
поверхностями и поверхностями стен и оборудования - 10:1.
10. В качестве источников света при искусственном освещении следует
применять преимущественно люминесцентные лампы типа Л Б и компактные
люминесцентные лампы.

24
11. Для освещения помещений УЗИ с медицинским ультразвуковым
диагностическим оборудованием следует применять светильники с зеркальными
параболическими решетками, укомплектованными электронными
пускорегулирую-щими аппаратами (ЭПРА). Допускается использование
многоламповых светильников с электромагнитными пускорегулирующими
аппаратами (ЭПРА), состоящими из равного числа опережающих и отстающих
ветвей. Применение светильников без рассеивателей и экранирующих решеток
не допускается. При отсутствии светильников с ЭПРА лампы многоламповых
светильников или рядом расположенные светильники общего освещения следует
включать на разные фазы трехфазной сети.
12. Коэффициент запаса (Кз) для осветительных установок общего
освещения должен приниматься равным 1,4.
13. Коэффициент пульсации не должен превышать 5%.
14. При обеспечении нормируемых значений освещенности в помещениях
УЗИ следует проводить чистку стекол оконных рам и светильников не реже двух
раз в год и проводить своевременную замену перегоревших ламп.
15. Предельно допустимые значения визуальных параметров ВДТ
медицинского ультразвукового диагностического оборудования,
контролируемые на рабочих местах врачей УЗИ, представлены в таблице.

Визуальные параметры ВДТ медицинского ультразвукового


диагностического оборудования, контролируемые на рабочих местах врачей
УЗИ

Допустимые
Наименование параметров значения
Яркость белого поля Не менее 35 кд/кв. м
Неравномерность яркости рабочего поля Не более 20%
Контрастность (для монохромного режима) Не менее 3:1
Временная нестабильность изображения
(непреднамеренное изменение во времени яркости Не должна
изображения на экране дисплея) фиксироваться

25
16. Экран видеомонитора должен находиться от глаз пользователя на
расстоянии 600-700 мм, но не ближе 500 мм, с учетом размеров алфавитно-
цифровых знаков и символов.
17. Конструкция рабочего стула (кресла) должна обеспечивать
поддержание рациональной рабочей позы врача УЗИ, позволять изменять позу с
целью снижения статического напряжения мышц шейно-плечевой области и
спины для предупреждения развития утомления. Тип рабочего стула (кресла)
следует выбирать с учетом роста пользователя, характера и продолжительности
работы с медицинским ультразвуковым диагностическим оборудованием.
Рабочий стул (кресло) должен быть подъемно-поворотным, регулируемым по
высоте и углам наклона сиденья и спинки, а также расстоянию спинки от
переднего края сиденья, при этом регулировка каждого параметра должна быть
независимой, легко осуществляемой и иметь надежную фиксацию.
18. Поверхность сиденья, спинки и других элементов стула (кресла)
должна быть полумягкой, с нескользящим, слабо электризующимся и
воздухопроницаемым покрытием, обеспечивающим легкую очистку от
загрязнений.

Организация и проведение ультразвуковых диагностических


исследований.
1. К работе с ультразвуковой диагностической аппаратурой допускаются
лица не моложе 18 лет, прошедшие соответствующий курс обучения,
инструктаж по технике безопасности и ознакомленные с настоящими
требованиями.
2. Не рекомендуются работы в контакте с ультразвуком беременным
женщинам.
3. Перед началом работы с медицинским ультразвуковым диагностическим
оборудованием необходимо изучить инструкцию по его эксплуатации и
требования, касающиеся безопасности врача и пациента, несоблюдение которых
может явиться причиной развития профессионального заболевания или травмы.
4. Не допускается соприкосновение незащищенных рук врачей УЗИ со
сканирующей поверхностью работающего ультразвукового датчика.
5. Для сканирования должен применяться специальный гель, не
обладающий раздражающим и сенсибилизирующим действием, на который
оформлено санитарно-эпидемиологическое заключение.
26
6. При нанесении на исследуемую область контактной смазки (геля)
следует следить за тем, чтобы она не попадала на руки медицинского работника.
7. Очистку и дезинфицирование датчиков следует проводить после
каждого обследования по методике и с использованием средств,
рекомендованных в руководстве по эксплуатации оборудования
8. Внутриполостные исследования должны проводиться с обязательным
использованием одноразовых защитных оболочек для датчиков короткого
периода времени и при установке
минимальных значений мощности ультразвука,
позволяющих получать качественные изображения, пригодные для
постановки диагноза.
9. Не рекомендуется использовать ультразвуковые датчики, если они
оказались ощутимо нагретыми (свыше регламентируемого в п. 3.4 значения
температуры).
10. Количество пациентов, обследуемых врачом УЗИ в течение рабочей
смены, не должно превышать 8-10 человек.
11. Врачи УЗИ должны соблюдать режимы труда: рекомендуется
устраивать два 10-минутных перерыва в течение рабочей смены для проведения
физиотерапевтических процедур и других профилактических процедур.
12. Для защиты рук врачей УЗИ от воздействий контактного ультразвука
следует применять хлопчатобумажные перчатки крупной вязки или
хлопчатобумажные перчатки с прорезиненной ладонной поверхностью или
другие рекомендованные средства индивидуальной защиты рук.

Организационные и лечебно-профилактические мероприятия.

1. Санитарно-эпидемиологическая экспертиза медицинского


ультразвукового диагностического оборудования должна проводиться в
соответствии с требованиями приказа Роспотребнадзора от 19.07.07 N 224 "О
санитарно-эпидемиологических экспертизах, обследованиях, исследованиях,
испытаниях и токсикологических, гигиенических и иных видах оценок" (в ред.
от 12.08.2010) и настоящих требований.
2. Контроль состояния условий труда врачей УЗИ на соответствие
действующим санитарным правилам и нормативам должен осуществляться
27
согласно требованиям "Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей
среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда" Р
2.2.2006-05, СП "Организация и проведение производственного контроля за
соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-
противоэпидемических (профилактических) мероприятий" СП 1.1.1058-01 и
другим требованиям санитарного законодательства.
3. Медицинское ультразвуковое диагностическое оборудование после 3-х
лет эксплуатации подлежит ежегодному техническому профилактическому
осмотру с оценкой качества изображений, получаемых при фиксированном
минимальном уровне мощности ультразвука с использованием каждого датчика,
входящего в комплект оборудования.
4. При поступлении на работу медицинский персонал, выполняющий
ультразвуковые диагностические исследования, должен быть проинформирован
работодателем о неблагоприятных факторах условий труда и возможности
развития профессионального заболевания, связанного с воздействием
контактного ультразвука, а также о необходимых средствах индивидуальной
защиты и медико-профилактических мероприятиях.
5. Медицинский персонал, выполняющий ультразвуковые
диагностические исследования, должен проходить обязательные
предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские
осмотры в установленном порядке.
5.1. Медицинские обследования должны проводиться с
привлечением врачей специалистов - терапевта, невролога,
отоларинголога, офтальмолога.
5.2. Перечень необходимых лабораторных и функциональных
исследований должен включать оценку вибрационной, болевой и слуховой
чувствительности, термометрию кожных покровов кистей рук (с
холодовой пробой), тепловизиографию, офтальмоскопию глазного дна,
биомикроскопию сред глаза; по показаниям должна проводиться
реовазография периферических сосудов, ультразвуковая денситометрия и
ультразвуковое исследование кровотока (доплерография).
5.3. Периодичность медицинских обследований должна составлять
не менее 1 раза в год.
5.4. При выдаче заключения о возможности работы обследуемого
лица в контакте с ультразвуком необходимо руководствоваться как общим,
так и дополнительным списком противопоказаний.
28
5.5. Медицинский персонал, выполняющий ультразвуковые
диагностические исследования, подлежит обязательному диспансерному
наблюдению в установленном порядке.
6. Лечебно-профилактический комплекс мероприятий по предупреждению
неблагоприятного влияния контактного ультразвука и сопутствующих факторов
рабочей среды включает:
- физиотерапевтические процедуры - тепловые (гидропроцедуры или сухой
обогрев), массаж или самомассаж кистей, предплечий рук, ультрафиолетовое
облучение, витаминопрофилактику (витамины С, В1, никотиновая кислота,
поливитамины и т.п.);
- упражнения для глаз;
- комплекс производственной гимнастики;
- психологическую разгрузку.
6.1. Температура воды при гидропроцедурах должна составлять 37-
38 "С, длительность процедуры 7-10 мин.; после приема тепловой про-
цедуры рекомендуется массаж или самомассаж кистей и предплечий рук
по 2-3 минуты для каждой руки.
6.2. Для профилактики утомления зрения рекомендуется во время
перерывов выполнять упражнения для глаз (см. Приложение 1 к
Руководству "Гигиенические требования к условиям *труда медицинских
работников, выполняющих ультразвуковые исследования" (Р
2.2.4/2.2.9.2266-07)).
6.3. Во время перерывов рекомендуется выполнять легкие
гимнастические упражнения, снимающие локальное и общее утомление,
повышающие работоспособность (см. Приложение 2 к Руководству
"Гигиенические требования к условиям труда медицинских работников,
выполняющих ультразвуковые исследования" (Р2.2.4/2.2.9.2266-07)).
6.4. Физиотерапевтические процедуры, физкультурные паузы
следует проводить в специально выделенном помещении, оборудованном
ванночками для гидропроцедур, столами для массажа, а также наглядными
пособиями - плакатами, иллюстрирующими приемы массажа, самомассажа
рук и предплечий, комплекс гимнастических упражнений в соответствии с
Методическими рекомендациями М Р 2.2.9.2128-06.
6.5. В целях профилактики и снятия нервно-эмоционального
напряжения следует организовать комнату психологической разгрузки,
29
при создании которой надлежит руководствоваться Методическими
рекомендациями "Совершенствование режимов труда и отдыха
медицинских работников лечебно-профилактических учреждений".

Раздел 2. Физико-технические основы ультразвукового метода исследования,


ультразвуковая диагностическая аппаратура

Модуль 2.1. Физические свойства ультразвука.

Ультразвуком (УЗ) называют механические колебания и волны в упругих


10
средах в диапазоне частот 20000 – 10 Гц.

Ультразвуковые колебания, не воспринимаются человеческим ухом.


Частоты ультразвука условно подразделяют на три области:


4 5
УЗНЧ - ультразвук низких частот – (2 10 – 10 Гц),


5 7
УЗСЧ - ультразвук средних частот – (10 – 10 Гц),

7 10
УЗВЧ – ультразвук высоких частот – (10 – 10 Гц).

Верхний предел определяется межмолекулярными расстояниями и зависит


от рода вещества, его агрегатного и термодинамического состояния. Верхний
13
предел УЗ колебаний граничит с гиперзвуковыми колебаниями (до 10 Гц).
Каждая из областей характеризуется своими специфическими особенностями
генерации, приема, распространения и применения. Низкочастотные
ультразвуки обладают способностью хорошо распространяться в воздушной
30
среде. Ультразвуки высокой частоты практически в воздухе не распространятся.

Поэтому области использования УЗСЧ и УЗВЧ относятся почти исключительно
к жидким и твердым телам, а в воздухе и в газах применяют только УЗНЧ. В
твердых телах и плотных биотканях помимо продольных деформаций,
возникают также и упругие деформации сдвига, обусловливающие появление
поперечных волн. В этом случае частицы совершают колебания
перпендикулярно направлению распространения волны.

УЗ волны бывают продольные и поперечные.

В жидкостях и газах УЗ волна распространяется в направлении


колебательного движения частиц, т.е. являться продольной. При
распространении продольной волны в среде возникают последовательно области
сжатия и разрежения частиц среды (рис. 2.1.1.).

Рис. 2.1.1. Распространение продольной волны

В твердых телах и плотных биотканях помимо продольных деформаций,


возникают также и упругие деформации сдвига, обусловливающие появление
поперечных волн. В этом случае частицы совершают колебания
перпендикулярно направлению распространения волны.

УЗ волны могут быть сферическими, плоскими и др., что определяется


видом волновой поверхности. Поверхность с одинаковой фазой колебаний
называется волновой поверхностью (один из видов волновой поверхности -
волновой фронт).

Плоские волны имеют плоскую волновую поверхность. Такие волны


возникают в случае возбуждения плоским источником звука, например плоской
колеблющейся пластиной.

Кроме плоских волн могут быть сферические волны, возбуждаемые


точечным или сферическим источником.

31
Идеальная сферическая волна возникает в случае точечного источника.
Реальные источники всегда имеют пространственную протяженность, поэтому
на практике считают, что если радиус излучателя мал по сравнению с длиной
волны излучаемого им звука, то возникающий в таком случае фронт волны
считают сферическим. При таком условии образуется плоская волна. По мере
увеличения радиуса излучателя (при данной частоте), а также по мере удаления
от источника сферическая волна будет переходить в плоскую.

Встречаются также цилиндрические волны, волновая поверхность которых


имеет цилиндрический вид (рис. 2.1.2. а, б, в).

Рис. 2.1.2. Различные виды


акустических волн: а – плоская, б – сферическая, в – цилиндрическая. Стрелками
показаны направления распространения волн.

Абсолютно плоские, сферические или цилиндрические волны практически


не встречаются, обычно имеет место комбинация различных типов волн, которая
только в малых областях пространства может быть близка к одному из
перечисленных типов.

Физические характеристики и свойства ультразвука.

Применение ультразвука в той или иной области зависит от его


физических характеристик, которые врач, работающий с ультразвуковой
аппаратурой должен знать и понимать.

Длина волны УЗ

32
Длина волны λ – это расстояние между двумя точками волны, фазы
которых отличаются на 2π или расстояние, которое проходит фронт волны (или
волновая поверхность) за время, равное периоду колебаний Т:

λ = vT,

где v – скорость распространения волны.

Графически волну можно представить в виде, представленном на рис.


2.1.3, на котором показано периодическое изменение звукового (акустического)
давления.

Рис.
2.1.3

λ - длина волны, А – амплитуда, Р - акустическое давление

Так, для излучателя диаметром 3 см, работающего на частоте 2 МГц в


водной среде, возникает волна с длиной

λ = (15·105)/(2·106) мм = 0,75 мм,

которую можно считать практически плоской, т.к. отношение радиуса


излучателя к длине волны составляет

33
r/λ = 1,5/(0,75·10-1) = 20.

Длина волны УЗ значительно меньше длины звуковой волны. Длина


звуковых волн в воздухе лежит в пределах от 22 м (частота 16 Гц) до 1,7 см
(частота 20000 Гц). В воде длина волны при частоте звука 1кГц – 1,4 м, а при
частоте УЗ 1МГц – 1,4 мм.

Длины волн ультразвуковых колебаний привысоких частотах


8
приближаются к длинам волн света. Так, в воздухе при частоте 10 Гц длина
волны ультразвука составляет величину ~3 мкм. В то же время длины волн
электромагнитных колебаний, воспринимаемых человеческим глазом как свет,
лежат в пределах 0,4-0,8·мкм. Поэтому УЗ пучок, во многих случаях, можно
рассматривать как геометрический луч и применять к нему те же законы,
которые применяются в геометрической оптике.

Длина волны λ связана с частотой колебаний f и скоростью звука v


соотношением:

λ = v/f

Из этого соотношения следует, что с увеличением частоты ультразвука


уменьшается длина волны λ.
Длина волны определяет такую важную
характеристику диагностических УЗ систем, как разрешающая способность,
которая определяет возможность системы отображать мелкие детали в
изображении внутренних органов.

Скорость распространения звуковых и ультразвуковых волн в среде


одинакова. Скорость распространения ультразвука в тканях человека и
животных колеблется приблизительно от 1490 до 1610 м/с, т.е. почти не
отличается от скорости распространения ультразвука в воде.

При средней скорости ультразвука в мягких биологических тканях С ≈


1540м/с длина волны составляет: при f = 3,5 МГц λ=0,44 мм, при f = 5,0 МГц
λ=0,31мм, при f = 7,5МГц λ = 0,21мм, при f=10,0 МГц λ = 0,15мм.

При малой длине волны ультразвука на характере его распространения


сказывается молекулярная структура среды, поэтому, измеряя скорость
ультразвука и коэффициент поглощения (см. ниже) можно судить о
молекулярных свойствах вещества (эти вопросы рассматриваются в
молекулярной акустике).

34
Разрешающая способность

Одним из основных показателей диагностических возможностей


ультразвукового прибора является его разрешающая способность.

Разрешающая способность – то минимальное расстояние между двумя


объектами, при котором они регистрируются на экране прибора как отдельные
структуры. Различают аксиальную (вдоль луча) и латеральную
(перпендикулярно к нему) разрешающие способности.
Аксиальное разрешение
зависит от длины волны: если расстояние между двумя точками объекта больше
длины волны, то на экране они воспринимаются как отдельные объекты; если
меньше, то их изображения сливаются.

Латеральное разрешение обусловлено шириной ультразвукового луча:


если она превышает расстояние между двумя точками объекта, то их
изображение на экране воспринимается слитно, а если меньше, то раздельно.

Существует физический предел разрешающей способности, т.е. значение,


которое в принципе не может быть превзойдено в системе, использующей волны
для получения информации. Этот предел близок по величине к 1⁄4 длины волны.
Таким образом, чем выше частота, тем лучше может быть разрешающая
способность, т.е. тем мельче могут быть детали, отображаемые диагностической
системой, и тем лучше качество изображения. К сожалению, ультразвук с
высокой частотой (5 МГц и выше) сильнее затухает при распространении в
биологических тканях, что существенно снижает глубину исследований на
высоких частотах.

Для исследования структур, располагающихся глубоко, используется


низкочастотный ультразвук (2,5 – 3,5 МГц). При этом надо помнить, что между
разрешающей и проникающей способностью имеется обратно
пропорциональная зависимость.

Дифракция

Если препятствие на пути прохождения волны меньше ¼ длины волны, то


волна от него не отражается и за ним не возникает тени, т.е. наблюдается явление
дифракции.

УЗ волна способна отражаться от объектов при условии, что их величина


составляет не менее ¼ длины УЗ волны. «Непрозрачное» тело размером 0,2м не
будет препятствием для звуковой волны с длиной 1м, но станет преградой для

35
УЗ волны с длиной 1мм, при этом возникает отраженная УЗ волна, а за телом
возникает УЗ тень.

Интерференция

Если в процессе прохождения УЗ через объект волны пересекаются, то в


результате наложения волн друг на друга в различных участках среды
наблюдается их усиление или ослабление – интерференция. Результат
интерференции будет зависеть от соотношения фаз колебаний в данном месте
среды. Если ультразвуковые волны достигают определенного участка среды в
одинаковых фазах (синфазно), то амплитуда ультразвуковых колебаний в этом
месте увеличивается. Если в противофазе, то уменьшается.

Интерференция играет важную роль при оценке явлений, возникающих в


тканях вокруг ультразвукового излучателя, а также при отражении их от
препятствия.

Рассеяние ультразвуковых волн

Если в среде имеются неоднородности, то происходит рассеяние УЗ,


которое может существенно изменить простую картину распространения
ультразвука и, в конечном счете, также вызвать затухание волны в
первоначальном направлении распространения.

Интенсивность волны

Интенсивность волны I - плотность потока энергии волны (Φ) величина,


равная количеству энергии, проходящей за единицу времени через единичную
площадку (S):

I = Φ/S

Интенсивности УЗ волн, применяемых в медицине, подразделяются на три


интервала:

2
малая - 0,05 – 0,6 Вт/см ,

2
средняя - 0,6 – 1,2 Вт/см ,

36
2
большая - свыше 1,2 Вт/см ,

2
а в биологических исследованиях до 1000 Вт/см .

Применение УЗ различной интенсивности представлено в табл. 1.

Таблица 1

Интенсив
Частота Время
ность Применение
экспозиции

до 2
0,1-1 МГц 2
Вт/см минуты Терапия

0,1-50
1-10 МГц 2 минуты Диагностика
мВт/см

до секунды
1-10 МГц 2 Хирургия
1кВт/см

Из табл. 1 видно, что в


медицинской практике используются
7
интенсивности УЗ, различающиеся в 10 раз.

УЗ давление

При распространении УЗ волны в среде возникают области сжатия и


разрежения. Появляющееся при этом переменное давление (измеряется в
2
Паскалях, Па = Н/м ) называется звуковым и равно

p = р0 + Аρсω cos[ω(t-x/с)],

где:

р0- давление в среде в отсутствие волны,

37
Аρcω - амплитуда переменного звукового давления.

Существует связь между интенсивностью и звуковым давлением:

2
Ι = р /2ρv

где ρ - плотность среды, v - скорость звука.

Волновое сопротивление

При рассмотрении распространения УЗ волн важнейшим свойством

среды является ее волновое сопротивление (акустический импеданс):

Ζ = ρv, (Па·с/м),

где: ρ - плотность среды, v - скорость УЗ в данной среде).

Скорость УЗ волны в мягких тканях практически постоянна, поэтому в


эхографии волновое сопротивление является лишь функцией плотности ткани.
Даже при незначительном различии плотностей между средами УЗ волна,
достигшая границы двух сред, может и отразиться и пройти через границу
раздела.

В однородной среде ультразвуковые волны распространяются


прямолинейно. Однако если на их пути возникает поверхность раздела сред, то
часть ультразвукового потока отражается, а часть, преломляясь, проникает далее
в ткани. Для отражения достаточно, чтобы импедансы сред отличались, по
крайней мере, на 1%. Чем значительнее различие в акустическом сопротивлении
соседних тканей, тем большая часть энергии отражается на их границе, а также
значительнее угол преломления. На границе мягкая ткань – газ отражение
практически полное. Этим объясняется невозможность использования
ультразвуковой аппаратуры для полноценного исследования таких
содержащих газ органов, как кишечник или легкие.

38
Модуль 2.2. Особенности распространения ультразвука в биологических
тканях (скорость распространения, поглощение, отражение, затухание,
акустический импеданс).

Скорость распространения ультразвука — это скорость, с которой волна


перемещается в среде. Единицами скорости распространения ультразвука
являются метр в секунду (м/с) и миллиметр в микросекунду (мм/мкс). Скорость
распространения ультразвука определяется плотностью и упругостью среды.
Скорость распространения ультразвука увеличивается при увеличении
упругости и уменьшении плотности среды. В таблице 2.1 представлены скорости
распространения ультразвука в некоторых тканях тела человека.

Таблица 2.1. Скорость распространения ультразвука в мягких тканях


Скорость распространения
Ткань ультразвука
в мм/мкс
Мозг 1,51
Печень 1,55
Почки 1,.56
Мышцы 1,58
Жировая ткань 1,45
Кости 4,08
Кровь 1,57
Мягкие ткани
1,54
(усреднение)
Вода (20°С) 1,48
Воздух 0,33

Усредненная скорость распространения ультразвука в тканях тела


человека составляет 1540 м/с — на эту скорость запрограммировано
большинство ультразвуковых диагностических приборов. Скорость
распространения ультразвука (С), частота (f) и длина волны (λ) связаны между
собой следующим уравнением: С = f × λ. Так как в нашем случае скорость
39
считается постоянной (1540 м/с), то оставшиеся две переменные f и λ связаны
между собой обратно пропорциональной зависимостью. Чем выше частота, тем
меньше длина волны и тем меньше размеры объектов, которые мы можем
увидеть. Еще одним важным параметром среды является акустическое
сопротивление (Z). Акустическое сопротивление — это произведение значения
плотности среды и скорости распространения ультразвука. Сопротивление (Z) =
плотность (р) × скорость распространения (С).

Для получения изображения в ультразвуковой диагностике используется


не ультразвук, который излучается трансдьюсером непрерывно (постоянной
волной), а ультразвук, излучаемый в виде коротких импульсов (импульсный). Он
генерируется при приложении к пьезоэлементу коротких электрических
импульсов. Для характеристики импульсного ультразвука используются
дополнительные параметры. Частота повторения импульсов — это число
импульсов, излучаемых в единицу времени (секунду). Частота повторения
импульсов из меряете я в герцах (Гц) и килогерцах (кГц). Продолжительность
импульса — это временная протяженность одного импульса (рис. 2.2.1).

Рис. 2.2.1. Продолжительность ультразвукового импульса.

Измеряется в секундах (с) и микросекундах (мкс). Фактор занятости — это


часть времени, в которое происходит излучение (в форме импульсов)
ультразвука. Пространственная протяженность импульса (ППИ) — это длина
пространства, в котором размещается один ультразвуковой импульс (рис. 2.2.2.).

40
Рис. 2.2.2.. Пространственная протяженность импульса.
Для мягких тканей пространственная протяженность импульса (мм) равна
произведению 1,54 (скорость распространения ультразвука в мм/мкс) и числа
колебаний (циклов) в импульсе (n), отнесенному к частоте в МГц. Или
ППИ = 1,54 × n/f. Уменьшения пространственной протяженности импульса
можно достичь (а это очень важно для улучшения осевой разрешающей
способности) за счет уменьшения числа колебаний в импульсе или увеличения
частоты. Амплитуда ультразвуковой волны — это максимальное отклонение
наблюдаемой физической переменной от среднего значения (рис. 2.2.3.).

Рис. 2.2.3. Амплитуда ультразвуковой волны

Интенсивность ультразвука — это отношение мощности волны к


площади, по которой распределяется ультразвуковой поток. Измеряется в ваттах
на квадратный сантиметр (Вт/кв. см). При равной мощности излучения чем
меньше площадь потока, тем выше интенсивность. Интенсивность также
пропорциональна квадрату амплитуды. Так, если амплитуда удваивается, то
интенсивность учетверяется. Интенсивность неоднородна как по площади
потока, так и, в случае импульсного ультразвука, во времени.

При прохождении через любую среду будет наблюдаться уменьшение

41
амплитуды и интенсивности ультразвукового сигнала, которое называется
затуханием. Затухание ультразвукового сигнала вызывается поглощением,
отражением и рассеиванием. Единицей затухания является децибел (дБ).
Коэффициент затухания — это ослабление ультразвукового сигнала на единицу
длины пути этого сигнала (дБ/см). Коэффициент затухания возрастает с
увеличением частоты. Усредненные коэффициенты затухания в мягких тканях и
уменьшение интенсивности эхосигнала в зависимости от частоты представлены
в таблице 2.2.

Таблица 2.2. Усредненные коэффициенты затухания в мягких тканях


Усредненны Уменьшение интенсивности по
й коэффициент глубине
Часто
затухания для
та, МГц
мягких тканей, 1 см (%) 10 см (%)
дБ/см
1 1 21 90.0
2 2 37 99.0
3 3 50 99.9
5 5 60 99.999
7 7 80 –100
10 10 90 –100

ОТРАЖЕНИЕ И РАССЕИВАНИЕ

При прохождении ультразвука через ткани на границе сред с различным


акустическим сопротивлением и скоростью проведения ультразвука возникают
явления отражения, преломления, рассеивания и поглощения. В зависимости от
угла говорят о перпендикулярном и наклонном (под углом) падения
ультразвукового луча. При перпендикулярном падении ультразвукового луча он
может быть полностью отражен или частично отражен, частично проведен через
границу двух сред; при этом направление ультразвука, перешедшего из одной
среды в другую среду, не изменяется (рис. 2.2.4).

42
Рис. 2.2.4. Перпендикулярное падение ультразвукового луча.

Интенсивность отраженного ультразвука и ультразвука, прошедшего


границу сред, зависит от исходной интенсивности и разности акустических
сопротивлений сред. Отношение интенсивности отраженной волны к
интенсивности падающей волны называется коэффициентом отражения.
Отношение интенсивности ультразвуковой волны, прошедшей через границу
сред, к интенсивности падающей волны называется коэффициентом проведения
ультразвука. Таким образом, если ткани имеют различные плотности, но
одинаковое акустическое сопротивление — отражения ультразвука не будет. С
другой стороны, при большой разнице акустических сопротивлений
интенсивность отражения стремится к 100%. Примером этого служит граница
воздух/мягкие ткани. На границе этих сред происходит практически полное
отражение ультразвука. Чтобы улучшить проведение ультразвука в ткани тела
человека, используют соединительные среды (гель). При наклонном падении
ультразвукового луча определяют угол падения, угол отражения и угол
преломления (рис. 2.2.5).

43
Рис. 2.2.5. Отражение, преломление.

Угол падения равен углу отражения.

Преломление — это изменение направления распространения


ультразвукового луча при пересечении им границы сред с различными
скоростями проведения ультразвука. Синус угла преломления равен
произведению синуса угла падения на величину, полученную от деления
скорости распространения ультразвука во второй среде на скорость в первой.
Синус угла преломления, а, следовательно, и сам угол преломления тем больше,
чем больше разность скоростей распространения ультразвука в двух средах.
Преломление не наблюдается, если скорости распространения ультразвука в
двух средах равны или угол падения равен 0. Говоря об отражении, следует
иметь в виду, что в том случае, когда длина волны много больше размеров
неровностей отражающей поверхности, имеет место зеркальное отражение
(описанное выше). В случае, если длина волны сопоставима с неровностями
отражающей поверхности или имеется неоднородность самой среды, происходит
рассеивание ультразвука.

44
Рис. 2.2.6. Обратное рассеивание.

При обратном рассеивании (рис. 2.2.6) ультразвук отражается в том


направлении, откуда пришел исходный луч. Интенсивность рассеянных
сигналов увеличивается с увеличением неоднородности среды и увеличением
частоты (т.е. уменьшением длины волны) ультразвука. Рассеивание
относительно мало зависит от направления падающего луча и, следовательно,
позволяет лучше визуализировать отражающие поверхности, не говоря уже о
паренхиме органов. Для того, чтобы отраженный сигнал был правильно
расположен на экране, необходимо знать не только направление излученного
сигнала, но и расстояние до отражателя. Это расстояние равно 1/2 произведения
скорости ультразвука в среде на время между излучением и приемом
отраженного сигнала (рис. 2.2.7). Произведение скорости на время делится
пополам, так как ультразвук проходит двойной путь (от излучателя до
отражателя и назад), а нас интересует только расстояние от излучателя до
отражателя.

45
Рис. 2.2.7. Измерение расстояния с помощью ультразвука.

Модуль 2.3. Устройство ультразвукового прибора. Основные блоки УЗ


диагностических приборов.

Достоинства ультразвуковых методов исследований

1. Высокая диагностическая информативность, обусловленная


чувствительностью к физическим и физиологическим изменениям
характеристик биологических тканей.
2. Способность оценивать динамические характеристики движущихся
структур, прежде всего кровотока.
3. Безвредность обследований для пациента и врача, что обеспечивается
достаточно низким уровнем излучаемой мощности ультразвука.
4. Относительно небольшие размеры и вес аппаратуры.


Известны ограничения и недостатки ультразвукового метода диагностики:

- невозможность получения информации о газосодержащих структурах


(легкие, кишечник);

46
- трудность получения диагностических данных при наблюдении через
структуры со значительным отражением, а также затуханием и рассеянием
ультразвука (костные ткани, уже упоминавшиеся газосодержащие структуры);

- малая чувствительность при исследовании органов и тканей с


незначительным различием акустических характеристик.

Классификация ультразвуковых датчиков

Линейный датчик
Частота датчика 5-15 МГЦ, глубина сканирования до 10 см. Благодаря
высокой частоте сигнала изображение выводится с высоким разрешением. При
помощи такого датчика сложно обеспечить равномерное прилегание к
исследуемому органу, что приводит к искажению изображения по краям.
Линейные датчики идеально подходят для исследований органов,
расположенных поверхностно, мышц, сосудов и небольших суставов.

Конвексный датчик
Частота 2-7,5, глубина до 25 см. Ширина изображение на несколько
сантиметров больше размера самого датчиков. Обязательно нужно учитывать
эту особенность при определении точных анатомических ориентиров. Датчики
такого типа используют для сканирования глубоко расположенных органов,
таких как: тазобедренные суставы, мочеполовая система, брюшная полость. В
зависимости от комплекции пациента устанавливается нужная частота.

Микроконвексный датчик
Это разновидность конвексного датчика, который используется в
педиатрии. При помощи этого датчика проводятся те же исследования, что и
конвексным датчиком.

Секторный датчик

47
Рабочая частота 1,5-5 МГц. Применяется в ситуациях, требующих
получить большой обзор на глубине с небольшого участка. Используются для
исследований межреберных промежутков и сердца.

Секторные фазированные датчики


Применяются в кардиологии. Благодаря секторной фазированной решетке
возможно изменение угла луча в плоскости сканирования, что позволяет
заглянуть за родничок, за ребра или за глаза (для исследования мозга). Датчик
может работать в режиме постоянно-волнового или непрерывно-волнового
доплера, т.к. он имеет возможность независимого приема и излучения различных
частей решетки.

Внутриполостные датчики
К этим датчикам относятся вагинальные (кривизна 10-14 мм), ректальные,
ректально-вагинальные (кривизна 8-10 мм), такой тип датчиков используется в
области акушерства, гинекологии, урологии.

Биплановые датчики
Состоят из объединенных излучателей - конвекс+линейный или
конвекс+конвекс. При помощи данных датчиков изображение можно получить
как в продольном, так и в поперечном срезе. Кроме би-плановых, существуют
трех-плановые датчики с единовременным выводом изображения со всех
излучателей.

3D/4D объемные датчики


Механические датчики с кольцевым вращением или угловым качанием.
Дают возможность проводить посрезовое сканирование органов, далее данные
преобразуются сканером в трехмерную картинку. 4D - это трехмерное
изображение в режиме реального времени. Дает возможность просмотра всех
срезовых изображений.

Матричные датчики

48
Датчики с двумерной решеткой. Подразделяются на:
 1.5D (полуторомерные). Сумма элементов по ширине решетки
меньше, чем по длине. Это дает максимальное разрешение по толщине.
 2D (двумерные). Решетка представляет собой прямоугольник с
большим числом элементов по длине и ширине. Позволяют получать 4D
изображение и в это же время выводить на экран несколько проекций и срезов.

Карандашные датчики
В этих датчиках приемник и излучатель разделен. Применяется для
артерий, вен конечностей и шеи.
Видеоэндоскопические датчики
Объединяют в одном устройстве гастрофиброскоп/бронхофиброскоп и
ультразвук.

Игольчатые (катетерные) датчики


Микродатчики для ввода в труднодоступные полости, сосуды, сердце.

Лапароскопические датчики
Представляют из себя тонкую трубку с излучателем на конце.
Используется на лапароскопических операциях. В зависимости от модели конец
изгибается в одной плоскости, в двух плоскостях или не изгибаться вообще. При
помощи джойстика осуществляется управление. В зависимости от модели
датчик может быть линейным боковым, конвексным боковым, фазированным с
прямым обзором.

Характеристики датчиков

Рабочая частота является важнейшей характеристикой датчика. Надо


стремиться использовать датчики с большей частотой, так как они обеспечивают
более высокое качество изображения, однако следует помнить, что при этом
уменьшается глубина исследования. Поэтому выбор частоты датчика
обусловлен максимальной глубиной расположения органов и структур,
представляющих интерес для врача-диагноста. В ряде случаев при обследовании
49
тучных пациентов приходится применять датчики с частотой 2,5 МГц, у
которых максимальная рабочая глубина = 240 мм, однако разрешающая
способность при использовании таких датчиков и, следовательно, качество
изображения хуже, чем при частоте 3,5 МГц. С другой стороны, для
обследования структур, расположенных на очень малых глубинах, применяются
датчики с частотой более 10 МГц.
Внешний вид датчиков очень разнообразен, но большинство наиболее
часто используемых видов датчиков в приборах различных фирм похожи и
отличаются несущественными конструктивными элементами и размерами. На
рисунке показаны основные типы датчиков для наружного обследования и их
характерный вид. Рабочая поверхность датчиков, которая контактирует с телом
пациента, на рисунке изображена более темной.
В секторных механических датчиках (рис. 2.3.1. а, 6) рабочая поверхность
(защитный колпачок) закрывает объем, в котором находится перемещающийся
по углу одноэлементный или кольцевой УЗ преобразователь. Объем под
колпачком заполнен акустически прозрачной жидкостью для уменьшения потерь
при прохождении УЗ сигналов. Основной характеристикой секторных
механических датчиков помимо рабочей частоты является угловой размер
сектора сканирования α, который указывается в маркировке датчика (иногда
дополнительно дается длина соответствующей дуги Н рабочей поверхности).
Пример маркировки: 3,5 МГц/90°.
В линейных, конвексных, микро- конвексных и фазированных (секторных)
датчиках электронного сканирования рабочая поверхность совпадает с
излучающей поверхностью УЗ преобразователя, которая называется апертурой,
и равна ей по размерам. Характерные размеры апертуры используются в
маркировке датчиков и помогают определиться при выборе датчика.
В линейных датчиках характерной является длина апертуры L (рис.2.3.1.
в), так как именно она определяет ширину прямоугольной зоны обзора. Пример
маркировки линейного датчика: 7,5 МГц/42 мм.
Следует иметь в виду, что ширина зоны обзора в линейном датчике всегда
меньше на 20-40% длины апертуры. Таким образом, если указан размер
апертуры 42 мм, ширина зоны обзора - не более 34 мм.
В конвексных датчиках зона обзора определяется двумя характерными
размерами - длиной дуги Н (иногда ее хорды), соответствующей выпуклой
рабочей части, и угловым размером сектора сканирования α в градусах
(рис.2.3.1. г). Пример маркировки конвексного датчика: 3,5 МГц/60°/60 мм. Реже
для маркировки используется радиус R кривизны рабочей поверхности,
например: 3,5 МГц/6ОR (радиус - 60 мм).

50
В микроконвексных датчиках характерным является R - радиус кривизны
рабочей поверхности (апертуры), иногда дополнительно дается угол дуги α,
определяющий угловой размер сектора обзора (рис. 2.3.1. д). Пример
маркировки: 3,5 МГц/20R (радиус - 20 мм).
Для фазированного секторного датчика дается угловой размер сектора
электронного сканирования в градусах. Пример маркировки: 3,5 МГц/90°.
Изображенные на рисунке датчики используются для наружного
обследования. Помимо них существует большое количество внутриполостных и
узкоспециализированных датчиков, в которых используются те же виды УЗ
преобразователей.
Целесообразно ввести классификацию датчиков по областям
медицинского применения.

1. Универсальные датчики для наружного обследования (abdominal probe).


Универсальные датчики применяются для обследования абдоминальной области
и органов малого таза у взрослых и детей. В основном в качестве универсальных
используются конвексные датчики с рабочей частотой 3,5 МГц (для взрослых)
или 5 МГц (для педиатрии), реже 2,5 МГц (для глубоко расположенных
органов). Угловой размер сектора сканирования: 40°-90° (реже - до 115°), длина
дуги рабочей поверхности - 36-72 мм.

Рис 2.3.1

51
До недавнего времени в качестве универсальных широко использовались
линейные датчики с рабочей частотой 3,5 (реже 5) МГц и длиной рабочей части
от 64 до 125 мм (большие размеры были особенно популярны в акушерстве для
наблюдения плода). Сейчас отдается предпочтение конвексным датчикам. В
базовой комплектации практически любого прибора чаще всего указывается
конвексный датчик 3,5 МГц/60°/60 мм или близкий ему по характеристикам.

2. Датчики для поверхностно расположенных органов (small parts probe).


Применяются для исследования неглубоко расположенных малых органов и
структур (например, щитовидной железы, периферических сосудов, суставов и
т.д.). Рабочая частота - 7,5 МГц, иногда 5 или 10 МГц. Тип датчика - линейный
размером 29-50 мм, реже конвексный, микроконвексный или секторный
механический с водной насадкой с длиной дуги 25-48 мм.

3. Кардиологические датчики (cardiac probe). Для исследования сердца


используются датчики секторного типа, что связано с особенностью наблюдения
через межреберную щель. Применяются датчики механического сканирования
(одноэлементные или с кольцевой решеткой) и фазированные электронные.
Рабочая частота - 3,5 или 5 МГц. Иногда для кардиологии используются
микроконвексные датчики с частотой 3,5 (5) МГц и радиусом кривиз­ны от 10 до
20 мм. В последнее время для наблюде­ния сердца в приборах высокого класса с
цветовым допплеровским картированием применяется чреспищеводный
(трансэзофагеальный) датчик.

4. Датчики для педиатрии (pediatric probes). Для педиатрии используются


те же датчики, что и для взрос­лых, но только с большей частотой (5 или 7,5
МГц), что позволяет получить более высокое качество изображе­ния. Это
возможно благодаря малым размерам пациентов. В педиатрии применяются и
специальные датчики. Например, для обследования головного мозга
новорожденных через родничок используется секторный или микроконвексный
датчик с частотой 5 или 6 МГц (neonatal probe).

5. Внутриполостные датчики (intracavitary probes). Существует большое


разнообразие внутриполостных датчиков, которые отличаются между собой по
областям медицинского применения.
• Трансвагинальные (интравагинальные) датчики (transvaginal

52
or endovaginal probe).
Как правило, трансвагинальные датчики бывают
секторного механического или микроконвексного типа с углом обзора от
90° до 270°. Ось сектора обычно расположена под некоторым углом
относитель­но оси датчика. Рабочая частота 5, 6 или 7,5 МГц. Иногда
используются трансвагинальные датчики с двумя УЗ преобразователями,
плоскости сканирования которых расположены под углом 90° друг к
другу. Это так называемые биплановые трансвагинальные датчики.
• Трансректальные датчики (transrectal or endorectal probe).
Датчики в основном применяются для диагностики простатита. Имеется
несколько типов таких датчиков. В одних используется секторное
механическое сканирование в круговом (360°) секторе, при этом плоскость
сканирования перпендикулярна оси датчика. В других используется
линейный УЗ преобразователь, конструктивно располагаемый вдоль оси
датчика. В третьих применяется конвексный УЗ преобразователь с
плоскостью обзора, проходящей через ось датчика. Иногда используются
биплановые ректальные датчики. Рабочая частота трансректальных
датчиков - 7,5 МГц (реже 4 и 5 МГц). Специфическая особенность этих
датчиков - наличие канала подвода воды для заполнения одеваемого на
рабочую часть резинового мешочка. Заполнение его водой осуществляется
после введения датчика в область исследования и необходимо для того,
чтобы обеспечить акустический контакт со стенками прямой кишки.
• Интраоперационные датчики (intraoperative probe). Датчики
вводятся в операционное поле, поэтому выполняются очень компактными.
Как правило, в датчиках применяются линейные преобразователи длиной
от 38 до 64 мм. Иногда применяются конвексные УЗ преобразователи с
большим радиусом кривизны. Рабочая частота 5 или 7,5 МГц. К
интраоперационным относятся конвексные, надеваемые на палец датчики
(finger type probes), нейрохирургические датчики и лапароскопические
датчики (жесткие или гибкие). Рабочая частота этих датчиков обычно 7,5
МГц.
• Трансуретральные датчики (trans-urethral probes). Датчики
малого диаметра > вводимые через уретру в мочевой пузырь,
использующие механическое секторное или круго­вое (360°) сканирование
(рис. 17). Рабочая частота 7,5 МГц.
• Чреспищеводные датчики (trans­esophageal probes). Этот вид
датчика используется для наблюдения сердца со стороны пищевода.
Сконструирован по тому же принципу, что и гибкий эндоскоп, с
аналогичной системой управления ракурсом наблюдения. Применяется

53
секторное механическое, конвексное или фазированное секторное
сканирование. Рабочая частота 5 МГц. В современных системах часто
используются датчики бипланового типа с двумя секторными УЗ
преобразователями. Интересна идея конструктивного объединения
гибкого оптического эндоскопа с УЗ датчиком для применения в
диагностике желудочных заболеваний.
• Внутрисосудистые датчики (intra­vascular probes).
Используются для инвазивного обследования сосудов. Сканирование -
секторное механическое (обычно круговое - 360°). Рабочая частота 10
МГц и более.
6. Биопсийные или пункционные датчики (biopsy or puncture probes).
Используются для точного наведения биопсийных или пункционных игл. С этой
целью специально сконструированы датчики, в которых игла может проходить
через отверстие (или щель) в рабочей поверхности (апертуре). Вследствие
технологической слож­ности выполнения специализирован­ных биопсийных
датчиков и, следовательно, их более высокой стоимости большинство фирм
использует так называемые биопсийные адаптеры - приспособления для
наведения биопсийных игл. Адаптер может жестко крепиться на корпусе
обычного датчика и является съемным.
7. Узкоспециализированные датчики. Большинство датчиков, о которых
говорилось выше, имеют достаточно широкий спектр применения. В то же
время можно выделить группу датчиков узкого применения, и о них следует
сказать особо.
• Офтальмологические датчики (ophtalmology probes). Датчики
используются в специальных УЗ диагностических приборах для
офтальмологии и позволяют получать изображения внутренних структур
глаза. Сканирование чаще всего механическое секторное или конвексное.
Рабочая частота 10 МГц и более. Сектор сканирования 30°-45°.
• Датчики для транскраниальных исследований (transcranial
probes). Применяются для обследования мозга через кости черепа (в
височ­ной или затылочной области). Обычно это датчики с
одноэлементным УЗ преобразователем и без пространственного
сканирования. Рабочая частота 2 МГц (иногда 1 МГц). В современных
сложных системах сейчас начали применяться сканирующие
транскраниальные датчики.
• Датчики для диагностики синуситов, фронтитов и
гайморитов. Используются в соответствующих узкоспециализированных
УЗ приборах для обследования носовых и лобных пазух. Датчики без

54
пространственного сканирования. Рабочая частота 3 МГц.
• Датчики для ветеринарии (veterinary probes). Используются в
специальных УЗ приборах для ветеринарии или в универсальных УЗ
диагностических приборах.
8. Широкополосные и многочастотные датчики. В современных сложных
приборах все большее применение находят широкополосные датчики. Эти
датчики конструктивно оформлены аналогично обычным датчикам,
рассмотренным выше, и отличаются от них тем, что используют
широкополос­ный УЗ преобразователь, т.е. датчик с широкой полосой рабочих
частот. Чем шире полоса частот, тем короче зондирующий импульс и тем лучше
разрешающая способность. В обычных датчиках относительная ширина полосы
рабочих частот равна Δf/f0= 0,4-0,5, где Δf - ширина полосы частот, a f0 -
центральная (номинальная) частота датчика, указываемая в маркировке или
названии датчика.
В широкополосных датчиках относительная ширина полосы может
превышать 1, что приводит к существенному улучшению разрешающей
способности, особенно в ближней и средней зонах по глубине. На больших
глубинах расширение полосы сказывается меньше из-за более сильного
поглощения с глубиной высокочастотных составляющих сигнала.
В некоторых приборах применяется переключение частот работы
широкополосного датчика - тогда датчик работает на различных переключаемых
центральных частотах в зависимости от того, какая глубина интересует
исследователя. Датчик в этом случае называется многочастотным, а
относительная ширина полосы на каждой из частот такая же, как в обыч­ном
датчике. Чаще всего применяются двухчастотные и трехчастотные датчики.
Типичные примеры комбинаций частот в двухчастотных датчиках: 3-5, 4-7 или
5-10 МГц.
9. Допплеровские датчики. Датчики применяются только для получения
информации о скорости или спектре скоростей кровотока в сосудах.
10. Датчики для получения трехмерных изображений. Специальные
датчики для получения ЗD (трехмерных) изображений используются редко.
Чаще применяются обычные датчики двухмерного изображения вместе со
специальными приспособлениями, обеспечивающими сканирование по третьей
координате.

Устройство ультразвукового датчика

Конструктивно ультразвуковой датчик состоит из сканирующей головки,

55
кабеля и коннектора.
• Коннектор предназначен для присоединения датчика к УЗИ-
аппарату и имеет множество контактов, выполненных в виде штырьков
или металлических площадок. Довольно часто в корпусе коннектора
располагается электронный блок предварительного усиления, в некоторых
случаях блок первичного усиления находится в корпусе сканирующей
головки.
• Кабель представляет собой гибкий жгут из множества (часто из
нескольких сотен) микропроводников, соединяющих коннектор и
пьезокристаллы сканирующей головки.
• Сканирующая головка состоит из:
1 - акустической линзы, предназначенной для формирования геометрии
акустического пучка. Линза изготавливается из специального пластика,
непосредственно контактирует с гелем и телом пациента, может быть различных
цветов (часто это серый, синий или красный).
2 - согласующих слоев, предназначенных для эффективного
проникновения акустических волн. Они представляют собой комбинацию
различных полимерных материалов.
3 - матрицы пьезокристаллов, предназначенной для излучения
ультразвуковых волн. Это представляется возможным благодаря
пьезоэлектрическому эффекту.
4 - демпфера из твердого материала, предназначенного для устранения
чрезмерных вибраций с целью укорочения длины импульса и увеличения
разрешающей способности.
5 - пластикового корпуса с гибким окончанием
6 - муфты - резиновой накладки для предотвращения перегибания и
повреждения кабеля в месте выхода из корпуса датчика.

Ультразвуковые преобразователи
Одним из основных узлов любого ультразвукового прибора является
ультразвуковой преобразователь (ultrasound transducer). Он входит в состав
датчика, и от него в существенной мере зависит качество получаемой
информации.
УЗ преобразователь выполняет следующие функции:
 Преобразует электрические сигналы в механические
(ультразвуковые) колебания с последующим излучением их в
биологические ткани;

56
 принимает ультразвуковые эхо-сигналы, отражаемые
неоднородностями в биологических тканях, и преобразует эти
сигналы в электрические для дальнейшего усиления и обработки;
 обеспечивает формирование УЗ луча требуемой формы
как в режиме излучения, так и в режиме приема;
 выполняет сканирование, т.е. перемещение УЗ луча в
обследуемой области с помощью специальных переключателей
(коммутаторов) и управляющих сигналов. Многообразие УЗ
преобразователе велико, однако в большинство из них входят одни и
те же компоненты (рис 2.3.2.)

Рис. 2.3.2.

Пьезоэлемент или решетка пьезоэлементов. Изготавливаются из


специального материала (обычно пьезокерамики), обладающего свойством
пьезоэффекта. Способность преобразовывать механические (в частности
ультразвуковые) колебания в электрическое напряжение называется прямым
пьезоэффектом. Изменение размеров элемента под действием электрического
напряжения и связанная с этим способность преобразовывать колебания
электрического напряжения в механические (ультразвуковые) колебания
называется обратным пьезоэффектом. Пьезоэлементы преобразуют
электрические сигналы, поступающие из электронного блока прибора, в
ультразвуковые сигналы (обратный пьезоэффект). Это происходит при

57
излучении сигналов. В процессе приема эхо-сигналов пьезоэлементы
преобразуют приходящие к датчику ультразвуковые сигналы в электрические
сигналы (прямой пьезоэффект). На излучающую поверхность пьезоэлемента и на
противоположную (тыльную) поверхность наносятся электроды - тонкие слои
токопроводящего металла (как правило, серебра), а к ним припаиваются
проводники - токопроводы. По ним поступают электрические сигналы
возбуждения в режиме излучения и с них же в режиме приема снимаются эхо-
сигналы, преобразованные в электрические. От материала и качества
изготовления пьезоэлемента прежде всего зависит такая характеристика
прибора, как чувствительность. Пьезокерамика, из которой изготавливаются
пьезоэлементы, очень хрупкий материал, поэтому датчики требуют бережного
обращения. В современных приборах все чаще находят применение
пьезоэлементы, изготовленные из пьезокомпозитов, - материалов, помимо
пьезокерамики включающих в свой состав органические наполнители. Эти
материалы позволяют достичь более высоких характеристик чувствительности и
разрешающей способности. Кроме того, они более технологичны в
изготовлении.

Основные типы пьезоэлементов:

1. Одноэлементный
2. Многоэлементная кольцевая решетка
3. Многоэлементные одномерные решетки
4. Линейная
5. Конвексная, или выпуклая
6. Микроконвексная, или выпуклая с малым радиусом кривизны

Демпфер. Основное назначение демпфера соответствует его названию -


это частичное смягчение (демпфирование) механических колебаний
пьезоэлемента. Делается это для того, чтобы максимально расширить полосу
ультразвуковых частот, излучаемых и принимаемых датчиком, что повышает
продольную разрешающую способность прибора.

Другая обязанность демпфера - поглощать излучение тыльной стороны


пьезоэлемента, т.е. той, которая обратно рабочей стороне, контактирующей с
телом пациента.

58
Согласующие слои. Наносятся на рабочую (излучающую и принимающую
сигналы) поверхность пьезоэлемента поверх электрода. Служат для
согласования акустических сопротивлений материала пьезоэлемента и
биологических тканей. Хорошее согласование совершенно необходимо для того,
чтобы обеспечить передачу с минимальными потерями акустических
(ультразвуковых) сигналов от пьезоэлемента в биологическую среду и наоборот,
а следовательно, повысить чувствительность датчика.

Акустическая линза. Изготовленная из материала со специально


подобранными свойствами, акустическая линза фокусирует УЗ луч, т.е.
обеспечивает минимальную ширину луча в определенном диапазоне глубин и,
следовательно, улучшает разрешающую способность. Одновременно
акустическая линза выполняет роль протектора – защитного слоя,
предохраняющего пьезопреобразователь от повреждений в процессе работы.
Для изготовления УЗ преобразователя используются высококачественные
материалы и сложное современное технологическое оборудование.

Модуль 2.4. Артефакты. Причины возникновения, виды.

Ошибки и трудности при эхографии в основном обусловлены следующими


факторами:

• принципиальными ограничениями диагностических возможностей метода;


• различными акустическими эффектами во время прохождения ультразвуковых
волн через ткани организма;
• методическими погрешностями в процессе исследования;
• неправильной интерпретацией полученных данных.

Акустическая тень

Граница разделения тканей хорошо отражает ультразвук, в результате,


прохождение луча может полностью прерываться, и дистальнее образуется тень.
Для затухания ультразвукового луча размер отражающей поверхности должен
быть равным ширине ультразвукового луча или больше. Если объект меньше
59
ширины ультразвукового луча, то волны огибают его, и на экране проецируются
ткани, находящиеся дистальнее. Акустическая тень, формируется не только от
конкрементов, костной ткани и пузырьков воздуха, но и от плотных, чаще всего
соединительнотканных, образований. Важно отметить, что отсутствие
акустической тени не исключает диагноза мелкого конкремента, где
конкременты могут выглядеть как очаги повышенной эхогенности. В зоне
фокусировки ультразвуковой луч имеет наименьшую ширину. При
исследовании важно, чтобы интересующий объект находился в этой зоне. Это
увеличивает шансы увидеть тень дистальнее мелких конкрементов и
гарантирует, что область исследуется с наиболее возможной разрешающей
способностью сканера.

Артефакт широкого луча или краевые эффекты

При линейном сканировании возникают краевые эффекты, вызванные


попаданием в срез и отображением на экран исследуемого объекта (например,
желчного пузыря, кисты) и рядом расположенных органов или образований
(например, кишечника). В этом случае в полостных образованиях визуализуется
плотный "осадок", ложные перегородки, появляется двойной контур. Этот
недостаток совершенных ультразвуковых датчиков обусловлен их техническим
устройством и, прежде всего, величиной пьезоэлектрического кристалла. Луч
ультразвука имеет определенную ширину, и при формировании изображения
предполагается, что он абсолютно плоский. Это может вызвать искажения, когда
исследуемый объект и окружающие ткани одновременно находятся внутри
ультразвукового луча. Чтобы уменьшить вероятность ошибок, исследование
должно проводиться не менее чем в двух проекциях, оптимально под углом в
90°; а также можно менять положение пациента, при этом происходит смена
позиции внутренних органов относительно друг друга. Этот прием может
оказаться очень ценным, если возникает подозрение на артефакт широкого луча.
Подобно артефакту широкого луча, изогнутые контуры смежных органов могут
также вызывать ложные тканевые проявления. Так наполненная толстая кишка
может оттеснять мочевой пузырь, вызывая изменения его контуров. Чтобы
исключить ошибки такого рода, все области должны быть исследованы в
нескольких плоскостях, и пациент должен находиться в разных позициях.
Артефакт "хвост кометы". При прохождении ультразвуковых волн через
образования с сильно отражающими криволинейными поверхностями
наблюдается феномен "хвоста кометы", имеющий определенное клиническое и
диагностическое значение. Он проявляется в виде эхопозитивной линейной или
60
конусообразной полосы и ориентирован по ходу ультразвукового луча.
Основная причина его возникновения - схождение акустических пучков и
суммация их энергии после прохождения через небольшие по размеру объекты
при отражении ультразвуковых волн в одном направлении. Чаще всего этот
феномен наблюдается при сканировании небольших кальцинатов, мелких
желчных камней, пузырьков газа, металлических тел (дробь), реже -при
эхографии через ребра, наличии остаточного воздуха между датчиком и кожей
вследствие неполного прилегания или прижатия, недостаточного количества
геля.

Скоростной артефакт

При обработке изображения считается, что скорость звука внутри тканей


постоянна и равна 1540 м/с. Это допущение необходимо для того, чтобы по
времени возвращения эхосигнала к преобразователю вычислять расстояние до
объекта. Различная скорость распространения ультразвуковых волн в жидкостях
и плотных тканях приводит к формированию искаженного изображения
объектов или места их расположения до 5% и более.
Зеркальное отражение. Многократное отражение ультразвуковых волн при
прохождении через объекты с плотными поверхностями (диафрагма, капсула
печени, стенки сосудов) приводит к формированию ложных "структур" или
"образований", расположенных дистальнее или проксимальное объекта
исследования. Для мягких тканей акустический импеданс в большей мере
зависит от количества коллагена и соединительной ткани.
В результате возникает ложное зеркальное отображение объекта дорсальнее
истинного или ложные конкременты, например, в печени и селезенке.

Как правило, множественные отражения возникают при сканировании через


среды с незначительным поглощением энергии ультразвуковых волн (асцит,
наполненный мочевой пузырь, печень), позади которых расположены плотные
линейные или изогнутые поверхности; а также при исследовании органов,
расположенных на большой глубине (при асцитах).

Артефакт боковых лепестков

Ширина ультразвукового луча неодинакова, после выхода луч сужается, и


становиться самым узким в зоне фокуса, затем, проникая глубже, расширяется.
Некоторые звуковые волны отклоняются от основного пути (их называют
звуковыми лепестками). Они менее интенсивные, но иногда сильные отражатели
61
внутри боковых лепестков дают отражение, которое может быть принято
преобразователем. Сканер воспринимает его, как исходящее от основного луча ,
и воспроизводит на окончательном изображении как артефакт. Более узко
сфокусированные лучи менее склонны к артефактам боковых лепестков и
широкого луча.

Внешнее электромагнитное воздействие

Артефакты, вызванные внешним источником электромагнитных волн


состоят из расходящихся линий и эхогенных полос, которые обычно
располагаются по оси луча ультразвука. Артефакты в виде нечетко изображения
контуров органов и их размеров, неравномерность эхоструктуры возникают при
сканировании труднодоступных участков тела, у пациентов с избыточной
массой, при повышенном газообразовании. В этих случаях целесообразна замена
линейных датчиков на секторные, которые обладают большей пространственной
разрешающей способностью за счет минимальной контактной поверхности и
наличия секторного пучка ультразвуковых волн. При изучении контуров
различных органов или образований необходимо выбрать правильное фокусное
расстояние и провести полипроекционное исследование.

Артефакт эхогенности зоны фокусирования

Исходя из того, что луч ультразвука самый узкий в фокальной зоне,


относительная интенсивность звука на единицу площади у него больше, чем в
другом месте. Сигналы, идущие из этой области, имеют большую
интенсивность, чем от аналогичных тканевых поверхностей в другом месте
ультразвукового луча.

Акустическое усиление

При прохождении ультразвукового луча через различные ткани ,


находящиеся на одной глубине , он может ослабляться в различной степени, и
интенсивность луча, достигающего дистальные ткани, может меняться.
Изображение будет более ярким в момент прохождения через жидкостные
структуры из-за слабого, по сравнению с мягкими тканями, затухания. Большая
интенсивность луча позади жидкостных структур вызывает более сильное
отражение ультразвука в тканях, расположенных дистально. Поэтому
эхосигналы, возникающие позади таких структур могут ярче или более
усиленными по сравнению с соседними эхосигналами на же глубине. Также
62
акустическое усиление может наблюдаться на позади однородных тканей.
Поверхность сканера, кожа, гели образуют акустические границы из датчика в
тело, и отраженный сигнал могут многократно отражаться этими границами. Эти
отражающиеся звуковые волны действуют как новые импульсы ультразвука.
Если эти сигналы достаточно мощны для обнаружения сканером, то
наблюдается эффект ревербации. Он проявляется в виде повторяющихся ярких
полос обычно в ближнем поле экрана под углом 90° к оси луча. Ревербация
может наблюдаться дистальнее поверхности с сильной отражающей
способностью, например, позади задней стенки пузыря, заполненного
жидкостью. Для того, чтобы гарантировать возможную точность исследования,
необходимо знать об управлении сканером и его датчиками, обращать внимание
на усиление и обработку изображения, соблюдать методику обследования,
помнить о возможных физических артефактах и диагностических ловушках. И,
наконец, прежде чем уверять других в найденных патологических изменениях,
врач по ультразвуковой диагностике должен вначале убедить в этом самого себя.

Модуль 2.5. Биологическое действие ультразвука и безопасность


исследований.

При воздействии любых физических полей на организм человека


существенным вопросом является выяснение степени безопасности пациента и
оператора. Ультразвук, с этой точки зрения, не является исключением, так как
абсолютных доказательств безопасности данного метода быть не может. Цель
настоящего раздела состоит в рассмотрении ряда аргументов, которые можно
привлечь для решения вопроса.

Величину экспозиции для тканей человека, подвергающихся облучению


при использовании ультразвукового медицинского оборудования, оценить
сложно. Параметры на выходе аппаратуры обычно измеряются в водяной
ванне в условиях свободного поля. Для полного описания ультразвукового
поля требуется много параметров. Они могут включать частоту, размеры
излучателя, коэффициент заполнения при импульсном режиме, среднюю по
времени мощность, пространственную и временную пиковые интенсивности.

Характерные значения параметров облучения для различных типов


медицинских ультразвуковых приборов показаны в таблице. Разумеется, это
неполный список, но он дает значения для сравнения.

63
Во время ультразвукового облучения энергия передается в ткань через
какую-либо контактную среду. Для большинства диагностических
исследований контакт осуществляется с помощью геля, который намазывают
на поверхность кожи. В случае неудобных геометрий либо облучаемый объект
погружается в ванну с дегазированной водой, либо к коже прикладывается
мягкий мешок с водой, сглаживающий неровности поверхности.

Контактное сканирование неизбежно приводит к облучению тканей


областью ближнего поля преобразователя. В этой области имеются резкие
максимумы интенсивности, особенно при непрерывном излучении, и если
пучок не перемещается постоянно или прерывисто, то могут быть получены
высокие дозы облучения. Чтобы избежать эффектов ближнего поля, к
поверхности преобразователя иногда присоединяют удлинительную трубу,
наполненную контактным веществом.

Таблица 2.5

Максима
Типичн льная
Частот ая Средня амплитуд
Коэффиц Интенсивн
ный площад я а
Тип иент ость,
диапаз ь мощно акустичес
оборудования заполнен Вт/см2 (SP
он, излучат сть, кого
ия TP)
МГц еля, мВт давления,
2
мм атм
(105 Па)
Диагностический эхои 100…3 0,3…2 0,04…170
1…20 0,001 1,1…71
мпульсный 000 0 0
доплеровский для
3×10-
исследования сердца 2…4 5…30 2
…103
эмбрионов
для сосудистой
5…10 0,01…1 6…105 10-3…20 0,3…7,7
системы
Терапевтический
0,75… 0…150
непрерывного 0…10 0…5,5
3 00
излучения
0…300
импульсный 0,75 0,2 0…10
0
64
Биологические эффекты, возникающие при акустических мощностях,
превышающих диагностические уровни, известны. Эти эффекты широко
используются в терапии. Разработчики ультразвуковой диагностической
аппаратуры в силу конкуренции на рынке постоянно прилагают усилия для
повышения показателей качества ультразвуковой аппаратуры, что иногда
достигается за счет увеличения выходной акустической мощности прибора и
сопровождается ростом максимальных (по пространству) значений
интенсивности. Этот рост особенно заметен при введении
усовершенствованных методов фокусировки. Таким образом, прежде чем
разрабатывать стандарты на безопасные выходные уровни мощности
ультразвуковой аппаратуры и на методики акустических измерений,
необходимо получить представление о возникающих биологических эффектах
и механизмах, ответственных за их возникновение. Кроме того, необходимо
установить степень опасности ультразвукового воздействия и найти
соответствующую взаимосвязь между дозой облучения ультразвуком и
результирующим биоэффектом. Все эти вопросы в настоящее время являются
предметом многочисленных дискуссий.

С точки зрения физики и биофизики взаимодействия ультразвука с


биологическими средами можно выделить целый ряд возможных механизмов
биологического действия ультразвука на ткани и организмы. Это усложняет
анализ вопроса о взаимосвязи между дозой облучения и результирующим
биоэффектом, поскольку можно предположить, что при разных условиях
воздействия преобладающую роль будут играть разные механизмы.

Тепловые механизмы проявляются в тех случаях, когда поглощение


акустической энергии приводит к локальному росту температуры среды,
причем основной вклад в акустическое поглощение дают такие механизмы
диссипативных потерь, как молекулярная релаксация, внутреннее трение и
относительное движение частиц среды. Параметрами воздействия,
взаимосвязанными с тепловыми механизмами, являются интенсивность и
время облучения. Принято считать, что диагностические уровни
интенсивности (SPTA) слишком малы, чтобы вызвать заметное увеличение
температуры тканей, представляющее какую-либо опасность.

Кавитация, под которой понимается процесс роста и колебаний газовых


пузырьков в поле акустической волны, обычно возникает в тех случаях, когда
используется ультразвук высокой мощности в режиме непрерывного
излучения, хотя имеются подтверждения того, что кавитация в некоторой

65
ограниченной форме (не представляющей, как правило, опасности для
пациента) может наблюдаться и при использовании диагностического
ультразвука с малым числом периодов колебаний в импульсе. При
исследовании кавитации необходимо знать такие параметры, как
максимальное отрицательное давление и длительность импульса, поскольку
именно в фазе разрежения волны газ диффундирует из раствора в воздушный
пузырь, что приводит к росту последнего. Следует заметить, что значения
давления (SPTP) в импульсах, генерируемых диагностическими датчиками,
были бы вполне достаточными для возникновения кавитации, если бы эти
импульсы содержали сравнительно большое число периодов колебаний. В
связи с этим возросшее применение импульсно-доплеровских систем,
характеризующихся более длинными, чем обычно в системах визуализации,
импульсами, требует тщательного контроля за возможным возникновением
кавитации. Большей частью исследования кавитации проводились в
жидкостях, насыщенных газом. Кавитация возможна и в тканях in vivo, хотя,
как установлено, в тканевых структурах она менее вероятна, чем в жидкостях.
При достаточно высоких уровнях интенсивности и в непрерывном режиме
излучения опасность возникновения кавитации связана с механическим
воздействием образующихся ударных волн и акустических течений на
клеточные мембраны (возможен, например, разрыв мембраны), а также с
химическими реакциями инициируемыми высвобождением водорода и
гидроксильных ионов. При малых интенсивностях указанные эффекты
отсутствуют, поэтому у авторов нет данных подтверждающих какое-либо
вредное воздействие слабых эффектов кавитации, которые могут возникнуть (а
могут и не возникнуть) in vivo при ультразвуковом зондировании.

К нетепловым механизмам действия ультразвука относятся


стационарное радиационное давление, воздействующее на все тканевые
структуры (в том числе и на подвижные), перемешивание поглощающих
ультразвук жидкостей за счет возникновения акустических потоков, сдвиговые
напряжения в структурах, находящихся в акустических потоках в жидкости, и
непосредственное воздействие силы колебаний звукового поля на любые
биоструктуры.

В настоящее время наблюдается большой дефицит долговременных


эпидемиологических исследований, которые могли бы обнаружить слабый
статистический эффект воздействия ультразвука на эмбрион. Действительно,
надежда на возможность проведения детального анализа подобного рода
становится все более призрачной. Связано это с тем, что на фоне почти
66
всеобъемлющего применения ультразвука в акушерстве задача создания
контрольной группы из беременных женщин, которые не проходили бы
ультразвуковое обследование, становится очень трудной. Поиски в этом
направлении продолжаются (главным образом в лабораторных условиях), и
производится также накопление более достоверных данных о допустимых
уровнях ультразвукового облучения.

Опубликован, например, ретроспективный обзор обследований 1114


нормальных беременных женщин на различных стадиях беременности. Для
группы женщин, обследованных с помощью ультразвука, было отмечено 2,7 %
случаев врожденных ненормальностей эмбрионов, в то время как в
контрольной группе их было 4,8 %.

Основываясь на систематическом анализе опубликованных и


проверенных данных, Американский институт по применению ультразвука в
медицине (AIUM) еще в 1977 г. получил следующие результаты: а)
ультразвуковое облучение не оказывает заметного биологического действия на
ткани млекопитающих при интенсивностях ультразвука (SPTA) ниже 100
мВт/см2; б) даже при более высоких уровнях интенсивности отчетливо
выраженные биологические эффекты отсутствуют, если произведение
интенсивности (SPTA) на время облучения не превышает 50 Дж/см2(под
временем облучения в импульсном режиме понимают полное время работы,
включающее в себя те интервалы, когда система действует в режиме как
излучения, так и приема). Указанные оценки в настоящее время используют
для определения верхнего безопасного предела выходной акустической
мощности.

Экспериментальная проверка современной диагностической аппаратуры


показывает, что выходная мощность различных приборов может изменяться в
очень широких пределах, причем в ряде случаев измеренные значения
превышают рекомендованные уровни. Ультразвуковые доплеровские приборы
с непрерывным излучением имеют более высокие уровни интенсивности SPTA
(20…800 мВт/см2) по сравнению с эхоимпульсными сканерами (0,07…680
мВт/см2), в то время как последним нередко присущи чрезвычайно высокие
уровни интенсивности SPPA ( 0,4…1100 Вт/см2) и SPTP (0,7…2800 Вт/см2).

Можно сделать следующие выводы, касающиеся использования


ультразвука в медицине в лечебных и диагностических целях:

67
1. Лечение ультразвуком должно назначаться квалифицированными
специалистами и с осторожностью. Следует избегать образования стоячих
волн в области кровеносных сосудов, а также проявлять осторожность при
облучении газовых включений или костей, чтобы не вызвать чрезмерного
нагрева.

2. Нет никаких свидетельств, что применение ультразвука в современной


клинической диагностике вызывает повреждения эмбрионов человека при
внутриутробном развитии. Не обнаружено хромосомных аберраций ни в
материнских, ни в зародышевых лимфоцитах вследствие облучения
ультразвуком.

3. Риск не возрастает при осторожном использовании ультразвука для


локального нагрева при терапии рака. Нет свидетельств, что ультразвук может
увеличивать степень метастазирования. Однако в этом отношении должна
быть проявлена осторожность при назначении локальной гипертермии
одновременно с общей гипертермией.

Рекомендации, приводимые в данной работе, связаны с появлением


новых эхографических методов (например, цветовая и энергетическая
доплерография). Отмечается, что доплерография, особенно импульсная,
требует использования более высоких интенсивностей, чем те, которые
используются в B- и M-режимах. Рекомендации, содержащиеся в этой
инструкции, предполагают, что используемое ультразвуковое оборудование
разработано с учетом международных требований безопасности.

B- и M-режимы. Отсутствие до настоящего времени каких-либо научно


доказанных отрицательных биологических эффектов диагностического
ультразвука позволяет применять B- и M-режимы в любых клинических
прикладных программах, включая стандартные ультразвуковые обследования
женщин в течение беременности. Уровни мощности, используемые в
непрерывно-волновой допплерографии при фетальном мониторировании,
достаточно низки. Использование этой методики не противопоказано даже
тогда, когда она применяется для продолжительных исследований.

Допплеровский режим (цветовое отображение кровотока,


энергетическая и импульсная допплерография). В целом осмысленное
использование допплерографии не противопоказано. Однако при
максимальных выходных параметрах настройки прибора нельзя исключать
возникновения заметных тепловых эффектов на поверхности костных
68
структур. Пользователю рекомендуется использовать любую информацию,
предоставляемую изготовителем (например, выведенные на экран индексы
безопасности), для того чтобы контролировать экспозицию при обследовании
таких "критических" структур, как кости и газосодержащие ткани. В тех
случаях, когда индексы не отображаются на экране прибора, от врача
требуется осторожность и максимальное сокращение сроков экспозиции.

Ультразвуковые исследования эмбриона в первом триместре. В


период органогенеза эмбрион, как известно, особенно чувствителен к внешним
воздействиям, следовательно, диагностические ультразвуковые исследования
должны проводиться только по разумным показаниям и только при
использовании минимальных уровней мощности и снижении времени
экспозиции. Пока не накоплена достаточная научная информация,
исследования эмбриона с помощью импульсной допплерографии при
максимальных уровнях мощности следует рассматривать как
нецелесообразные.

В начале развития ультразвуковой диагностики безопасность


ультразвукового луча обычно связывалась с уровнем интенсивности. На
мониторах некоторых сканеров даже указывали значение интенсивности
используемого ультразвукового поля. Безусловно, этот начальный шаг был
полезным, однако уже тогда считалось, что необходим поиск более значимых
показателей.

Существуют два биофизических механизма, производимых


ультразвуковым полем и способных нанести вред, – нагревание и кавитация.
Поэтому были разработаны два типа индексов как средство мониторирования
этих явлений. Первым является температурный индекс (TI), который служит
для оценки возможного подъема температуры в исследуемых тканях в
некоторых экстремальных (при сочетании неблагоприятных обстоятельств)
ситуациях. Разработано три варианта температурного индекса: TIS
используется при обследовании мягких тканей, TIB и TIC – при обследовании
костных структур (например, при транскраниальных доплеровских
обследованиях).

TI предназначен для предупреждения пользователя о потенциальном


нагревании тканей во время исследования. Математически он определяется как
отношение реально испускаемой мощности ультразвукового поля к
теоретической мощности, требуемой для нагрева участка ткани на 10 °С.
Использование TIB особенно уместно и необходимо во втором и третьем
69
триместрах беременности при исследовании скелета плода и его головного
мозга. Индекс TIC специально предложен для оценки нагревания
близкорасположенных к датчику костей и имеет приоритет при проведении
педиатрических и транскраниальных исследований. В некоторых ситуациях
самое большое нагревание в тканях может быть непосредственно под
преобразователем. Поэтому преобразованное значение TI показывает эту
температуру, а не ту, которая может соответствовать более глубокой
исследуемой области, и быть ниже. Это условие применимо ко всем
исследованиям мягких тканей, а также для M-режима и импульсной
допплерографии при использовании преобразователя малого диаметра.
Нагревание при M-режиме и импульсной допплерографии всегда ожидается
максимальным внутри костных структур, расположенных в зоне фокуса и в
мягких тканях, подвергнутых экспозиции ультразвуковыми лучами из
широких преобразователей. При транскраниальных исследованиях самое
большое нагревание происходит в кости рядом с преобразователем.

Вторым важным показателем повреждающего действия ультразвука


является механический индекс (MI), используемый для оценки нетермических
процессов, в частности кавитации. MI указывает пользователю амплитуду
давления ультразвуковых импульсов, воздействующих в настоящий момент на
ткани. Применение этого индекса основано на существовании порогового
акустического давления, которое требуется, чтобы вызвать кавитацию и,
следовательно, нанести потенциальное повреждение.

Итак, значения индексов, отображаемых на экране монитора


ультразвукового аппарата, могут давать очень ценную, до последнего времени
скрытую от пользователя информацию. В настоящее время принятые
стандарты обязывают изготовителей отображать для пользователей эти данные
на экране, таким образом информируя их о безопасности во время
сканирования. При этом один из индексов должен быть всегда отображен на
экране прибора, а другие – вызываться по запросу или исходя из используемой
методики исследования. Так, для B-режима достаточно отображения только
MI. Для импульсной допплерографии, цветовой допплерографии и при
использовании M-режима имеет приоритет TI. Для этих режимов выбор
одного из трех альтернативных значений TI (TIS, TIB или TIC) также зависит
от клинического приложения. Обычно TIC появляется на экране только при
транскраниальных исследованиях. Для любой другой прикладной программы
пользователь обычно использует TIS или TIB.

70
Однако, как с любым новым методом оценки риска, необходима
некоторая осторожность в интерпретации этих индексных значений. В отличие
от простых тканевых моделей, использовавшихся для расчетов данных
индексов, в реальной жизни исследуемые ткани отличаются выраженным
разнообразием, и врачи-пользователи должны принять во внимание
определенную условность их интерпретации.

Безусловно, пользователи ожидают появления в будущем более


достоверной информации о безопасности проводимого исследования, однако
внедрение механического и температурных индексов представляет важный
шаг в этом направлении.

Модуль 2.6. Основы допплерографии.

Ультразвуковые допплеровские методы являются эффективным средством


неинвазивного исследования характеристик движения тканей в организме
человека и широко применяются в кардиологии и сосудистой диагностике.
Рассматриваемые методы бурно развиваются, поэтому терминология в этой
области еще не устоялась. Кроме того, конкуренция между фирмами-
производителями приводит к тому, что близкие или по сути одинаковые
технологии (методики) в разных фирменных руководствах, рекламных
проспектах: и даже в научных публикациях имеют разные названия. Для
русскоязычного читателя проблема усугубляется тем, что в этой области
сформировался определенный англо-американский жаргон, который де-факто
приобрел "права гражданства". Например, вместо термина "допплеровская
эхография", или "допплерография", обычно употребляется
просто допплер ('Doppler'). К сожалению, такой жаргон получил настолько
широкое распространение, что сейчас не представляется возможным
кардинально улучшить ситуацию. Поэтому и в предыдущих томах данного
руководства мы были вынуждены, например, согласиться с использованием
термина "энергетический допплер"; по этой же причине мы в дальнейшем будем
пользоваться терминами "спектральный допплер" и т.п. При этом читатель,
разумеется, должен отдавать себе отчет в том, что "допплер" это не ошибочное
написание фамилии Допплер, а сокращенное, точнее жаргонное, обозначение
термина "допплеровская эхография".

Можно ввести следующую классификацию допплеровских методов в


зависимости от способов получения и отображения информации.
71
1. Метод оценки изменения во времени скорости кровотока в сечении
сосуда или части сечения сердца, сосуда.
2. Метод оценки ЧСС (частоты сердечных сокращений) с
использованием допплеровского эффекта.
3. Спектральная допплеровская эхография, или кратко —
спектральный допплер (D-режим, или spectral Doppler) — оценка спектра
скоростей кровотока в сердце и сосудах в процессе его изменения во времени.
4. Методы цветовой допплер о в скоп эхографии, к которым прежде
всего относится цветовое допплеровское картирование кровотока (режим
CFM — color flow mapping) — двухмерное изображение биологических
структур, в котором скорость движения отдельных элементов отображается с
помощью цвета различных оттенков.

В качестве разновидностей цветовой допплеровской эхографии


используются следующие методы:

 энергетический допплер (PD — power Doppler);


 допплеровская визуализация тканей (DTI — Doppler tissue
imaging);
 конвергентный цветовой допплер (CCD — convergent color
Doppler).

Приборы, оценивающие скорость кровотока, являются наиболее простыми


из допплеровских приборов. В настоящее время они практически не
применяются, а метод оценки скорости (средней или максимальной)
используется как один из режимов в более совершенных приборах спектральной
допплерографии.

Метод допплеровской оценки ЧСС в силу простоты и эффективности


находит широкое применение при исследовании ЧСС плода в фетальных
мониторах.

Чаще всего в настоящее время применяются методы спектрального


допплера и цветового допплеровского картирования.

В ультразвуковых сканерах перечисленные методы, как правило,


используются вместе с другими известными методами представления
информации, такими как:

 В-режим — обычный метод двухмерной эхографии с серошкальным


изображением, получаемым в процессе ультразвукового сканирования;
72
 М-режим — метод оценки движения биологических структур по
изменению во времени одномерной ультразвуковой эхограммы (получаемой в
одном луче без сканирования).

Ультразвуковые приборы, в которых используется только режим


спектрального допплера и отсутствует В-режим, иногда называют приборами
"слепого" допплера.

Ультразвуковые сканеры, в которых наряду с В-режимом применяется


спектральный допплер (D-режим), называются дуплексными приборами. Режим
отображения на экране сканера одновременно В- и D-эхограмм называется
дуплексным режимом В+D.

Если в приборе одновременно применяются режимы В, CFM и D, то такой


режим В+CFM+D называется триплексным.

Эффект Допплера

Основой допплеровских методов является эффект Допплера, который


состоит в том, что частота колебаний звуковых волн, излучаемых источником
(передатчиком) звука, и частота этих же звуковых волн, принимаемых
некоторым приемником звука, отличаются если приемник и передатчик
движутся друг относительно друга (сближаются или удаляются). Тот же эффект
наблюдается, если в приемник поступают сигналы источника звука после
отражения движущимся отражателем. Этот последний случай имеет место при
отражении ультразвуковых сигналов от движущихся биологических структур
(например, клеточных элементов крови).

Движущийся приемник звука


Источник звука неподвижен, приемник движется со скоростью vnp по
отношению к источнику (рис. 2.6.1.а). Если бы приемник был неподвижен
относительно источника, на него приходили бы колебания с частотой f0, равной
частоте излучения (рис. 2.6.1.б). На рис. 2.6.1а эти колебания условно
изображены в виде дуг окружности увеличивающегося радиуса. Эти дуги
обозначают положения пиков волн в пространстве в фиксированный момент
времени. Расстояния между соседними дугами равны длине звуковой волны λ0.
Пики волн движутся по направлению к приемнику со скоростью звука С.

73
Рис. 2.6.1. Эффект Допплера при движении приемника,
a — приемник 1 движется к источнику со скоростью vnp, приемник 2
движется от источника со скоростью vпр.
б — колебания, излучаемые источником с частотой f0.
в — колебания в приемнике 1— частота f0+F.
г — колебания в приемнике 2 — частота f0–F.

При движении приемника по направлению к источнику со скоростью vпр


(приемник 1 на рис. 2.6.1.а) взаимная скорость сближения пиков волн и
приемника увеличивается по сравнению со скоростью звука и становится равной
С + vпр. Очевидно, что и частота колебаний на входе приемника увеличивается
пропорционально росту скорости и становится равной:
<nobr>f = f0(C + vnp)/C=f0 + F</nobr>

На рис. 2.6.1.в показан вид колебания с этой частотой, большей частоты


источника на величину дополнительного сдвига частоты

F = f0vnp/C (1)
При движении приемника по направлению от источника со скоростью (–
vnp) (приемник 2 на рис. 2.6.1.а) скорость пиков волн относительно приемника
уменьшается по сравнению со скоростью звука и становится равной С–vnp.
74
Частота колебаний на входе приемника в этом случае равна

f = f0(C – vnp)/C = f0 – F

На рис. 2.6.1.г показан вид колебания с этой частотой, которая отличается


от частоты источника на величину того же частотного сдвига, но с
отрицательным знаком.

Движущийся источник звука

Рассмотрим теперь случай, когда приемник неподвижен и движется


источник (рис. 2.6.2). Если источник движется по направлению к приемнику со
скоростью vист, расстояния между соседними пиками волн уменьшаются, т.е.
уменьшается в этом направлении длина волны λ в соответствии с выражением

λ = λ0(C – vист)/C

Рис. 2.6.2. Эффект Допплера при движении источника,


а — источник движется к приемнику со скоростью vист.
б — колебания источника - частота f0.
в — колебания в приемнике - частота f0+F

Используя известное соотношение λ = C/f, можно написать выражение для


частоты колебаний на входе приемника, которая становится больше, чем частота
75
источника:

λ = λ0С/(C – vист) = λ0 + F

На рис. 2.6.2.в показан вид колебания на входе приемника с частотой,


большей, чем частота источника, на величину частотного сдвига

F = f0vист/(C – vист) (2)

Если источник движется в противоположном направлении от приемника,


тс частота на входе приемника уменьшается:

f = f0C/(C + vист) = f0 – F где частота сдвига

F = f0vист/(C + vист) (3)

Движущийся отражатель ультразвука

В медицинских ультразвуковых приборах источник и приемник сигналов


объединены в датчике прибора, т.е. излучение и прием сигналов происходит в
одном месте. При излучении ультразвука внутрь биологических структур
ультразвук отражается и рассеивается на их неоднородностях. Эхо-сигналы,
отражаемые в сторону датчика, принимаются находящимся в датчике
ультразвуковым преобразователем, который является приемником эхо-сигналов.
Если наблюдаемые биологические структуры неподвижны, эхо-сигналы от них
не имеют частотного сдвига. В случае же движения биологических структур в
эхо-сигналах появляется частотный сдвиг, изменяющий значение частоты эхо-
сигнала по сравнению с частотой излучаемого ультразвукового сигнала.
На рис. 2.6.3 схематически изображены совмещенные источник и
приемник ультразвука и отражатель, движущийся в сторону источника и
приемника со скоростью v. Колебания, приходящие от источника на
движущийся отражатель, имеют такой же вид, как и в первом рассмотренном
нами случае "движущийся приемник звука". Частота колебаний на отражателе

fотр = f0(C + v)/C


76
Рис. 2.6.3. Эффект Допплера при движении отражателя,
а — источник и приемник совмещены и неподвижны, отражатель
движется к ним со скоростью v.
б — колебания источника с частотой f0.
в — колебания, приходящее на отражатель,
г — колебания в приемнике.

Отражая эти колебания в сторону приемника, отражатель выступает в роли


источника, поэтому приходящие от него к приемнику колебания имеют частоту

f=fотрC/(C – v)аналогично тому, как это было во втором случае


"движущийся источник звука".

В результате частота эхо-сигналов на входе приемника определяется


выражением

C C C
+v × +v
f = f0 (4)
= f0
C C
C
– v –v
77
Очевидно, если отражатель движется в сторону, противоположную от
источника и приемника, выражение для частоты на входе приемника изменяется:

C
–v
f = f0 (5)
C
+v
Допплеровский сдвиг частоты. Допплеровский угол

В ультразвуковых диагностических приборах определяется не сама частота


колебания, поступающего в приемник, а разность этой частоты f и частоты f 0 —
колебания, излучаемого источником. Эта разность называется допплеровским
сдвигом частоты Fд. Для случая движения отражателя в сторону датчика его
можно вычислить следующим образом:

C 2
+v –v
Fд = f – f0 = f0 (6)
Cf0 = f0 C
–v –v

Скорость движения биологических структур (например, кровотока) не


превышает, как правило, нескольких метров в секунду. Скорость звука С в
мягких биологических тканях в среднем равна 1540 м/с. Поэтому можно
принять, что v < С, т.е. скорость движения структур существенно меньше
скорости звука. Тогда выражение для допплеровского сдвига Fд имеет вид

(
Fд = 2f0v/C
7)

Когда отражатель движется к датчику, допплеровский сдвиг положителен.


Если отражатель движется в противоположную от датчика сторону со скоростью
(–v), то допплеровский сдвиг отрицателен.

В вышерассмотренных примерах предполагалось, что отражатель


движется вдоль направления на датчик (по оси датчика, а точнее, вдоль оси
ультразвукового луча). В общем случае движение отражающих структур может
происходить в произвольном направлении, т.е. вектор скорости движения может
быть направлен под некоторым углом α относительно направления на датчик
(рис. 2.6.4). Допплеровский сдвиг частоты определяется проекцией скорости v на
линию, соединяющую отражатель с датчиком, т.е. величиной v·cosα.

78
Следовательно, выражение для допплеровского сдвига частоты должно иметь
вид

Fд = 2f0v·cosα/C (8)

Рис. 2.6.4. Учет допплеровского угла а между направлением движения


отражателя и направлением на источник-приемник.

Это основное соотношение, позволяющее по измеренному в приборе


допплеровскому сдвигу частоты Fд оценивать скорость движения v.
Действительно, частота f0 колебаний, излучаемых датчиком, известна.
Скорость звука в большинстве мягких тканей изменяется в пределах ±5%
относительно среднего значения С = 1540 м/с, поэтому в расчетах может быть
принято это значение. Величина угла α, вообще говоря, неизвестна, но во многих
случаях может быть оценена. Например, с помощью обычного ультразвукового
сканирования можно определить по В-эхограмме ориентацию сосуда и,
следовательно, угол α, между направлением кровотока и направлением на
допплеровский датчик. Угол α обычно называют допплеровским углом.
Иногда врачу не требуется точно определять скорость v и достаточно
оценивать по допплеровскому сдвигу частоты проекцию скорости v·cosα и
изменение ее во времени. При этом врач может грубо оценить угол а, используя
зависимость величины допплеровского сдвига частоты Fд от угла α.
Проиллюстрируем сказанное с помощью рис. 2.6.5., на котором показаны
различные случаи ориентации оси допплеровского датчика относительно оси
кровеносного сосуда. На рис. 2.6.5.а дан случай, когда оси датчика и сосуда
перпендикулярны друг другу: угол α = 90° и cosα = 0. В этом случае
допплеровский сдвиг Рд = 0, и оценить скорость кровотока невозможно. Однако
достаточно наклонить ось датчика относительно сосуда так, чтобы угол α между
ними отличался от 90°, и сразу появляется возможность оценки скорости

79
кровотока, так как Fд = 0.
На рис. 2.6.5.б допплеровский сдвиг Рд положителен (cosα > 0), однако,
если наклонить ось датчика в другом направлении (рис. 2.6.5.в), сдвиг Fд —
отрицателен (cosα < 0).

Рис. 2.6.5. Зависимость допплеровского сдвига частоты Fд от угла α между


осью ультразвукового датчика и направлением кровотока.

При малых отклонениях от положения α = 90° величина проекции


скорости v·cosα мала и, следовательно, относительно мала величина
допплеровского сдвига Fд. При этом точность оценки скорости кровотока также
мала. Для увеличения точности полезно ориентировать датчик так, чтобы
уменьшить угол α. Однако при этом следует иметь в виду чрезвычайно важное
обстоятельство — при уменьшении угла α менее 25° или увеличении угла более
155° (так называемые критические углы) ультразвук может не проходить через
границу между стенкой сосуда и кровью, а полностью отражаться от этой
границы. Этот эффект необходимо учитывать при наблюдении кровотока в
сосудах.
Мы рассматривали и иллюстрировали примерами оценку скорости
кровотока в предположении постоянства скорости движения отражателей. На
самом деле скорость движения биологических структур меняется во времени.
Так, скорость кровотока в артериях периодически меняется в соответствии с
циклами сердечных сокращений. Поэтому и частота допплеровского сдвига
также меняется во времени. Это означает, что если мы хотим исследовать
характер изменения скорости кровотока во времени, необходимо достаточно
часто проводить измерения допплеровского сдвига. Например, если ЧСС
составляет 150 в минуту, то период (цикл) работы сердца составляет Тс = 0,4 с.
Для того чтобы отследить все изменения скорости кровотока в различных фазах
сердечного цикла (систолической и диастолической), надо в течение периода Тс
иметь по крайней мере 10 измерений через равные промежутки времени. Это
значит, что измерения надо проводить с интервалом не более Тс /10, или 0,04 с,
80
т.е. с частотой повторения не менее 25 с–1. В этом случае выполняется
требование измерения в реальном времени.

Частота излучаемого сигнала

Из выражения для допплеровского сдвига частоты (8) видно, что при


неизменной скорости кровотока Допплеровский сдвиг пропорционален частоте
излучаемого датчиком сигнала: чем больше эта частота, тем больше сдвиг. По
этой причине целесообразно выбирать как можно большую величину частоты
сигнала, так как при этом увеличивается точность измерения допплеровского
сдвига Рд и, следовательно, точность оценки скорости v в каждый момент
времени.
Стремление увеличить частоту излучения, к сожалению, в существенной
мере сдерживается физическими ограничениями, связанными с затуханием
ультразвуковых колебаний в биологических тканях. Как известно, эти затухания
имеют частотно­зависимый характер, т.е. с увеличением частоты повышается
степень затухания и, следовательно, уменьшается максимальная глубина, на
которой еще можно получить эхо-сигнал приемлемого уровня, достаточного для
измерения допплеровского сдвига частоты.
Уровень эхо-сигналов, отраженных форменными элементами крови,
прежде всего эритроцитами, в среднем ниже, чем уровень эхо-сигналов,
отраженных неоднородностями мягких тканей, что обусловлено очень малым
размером эритроцитов. Поэтому для получения необходимого уровня эхо-
сигналов в заданном диапазоне глубин в допплеровских режимах применяются
несколько более низкие частоты, чем в В-режиме.
В чисто допплеровских режимах (без одновременного получения В-
изображения) используются, как правило, датчики со следующими частотами:
• 2 МГц — для исследования сосудов мозга (транскраниального
исследования);
• 3 МГц — для исследования плацентарного кровотока;
• 4 или 5 МГц — для исследования относительно крупных и
глубоко расположенных сосудов;
• 8 или 10 МГц — для исследования мелких, неглубоко
расположенных периферических сосудов.
В так называемых дуплексных датчиках, используемых для получения
одновременно двухмерного В-изображения и допплеровских измерений, частота
для допплеровских измерений ниже, чем частота для В-режима. Например,
датчик с частотой 3,5 МГц в В-режиме в допплеровском режиме излучает
81
частоту 3 МГц, в датчике с частотой 5 МГц (в В-режиме) в допплеровском
режиме применяется частота 4 МГц.

Вернемся опять к формуле (8) для допплеровского сдвига частоты,


исключив из нее для простоты зависимость от угла α (7):
Fд = 2f0v/C

Если подставить в нее значение скорости v = 2 м/с, то для частоты


излучения f0 = 8 МГц можно получить (имея в виду, что С ≈ 1540 м/с) сдвиг
частоты Рд = 16 кГц. Для других, меньших значений скорости Допплеровский
сдвиг частоты будет соответственно меньше. Полученный результат интересен
тем, что имеет важное практическое значение. Вспомним, что диапазон частот,
слышимых человеческим ухом, составляет от 20 Гц до 20 кГц. Поэтому с
помощью специальных усилителей и акустических систем Допплеровский сдвиг
частоты можно сделать слышимым, что делается практически во всех
современных приборах с допплеровскими режимами работы. Возможность
слышать допплеровские частоты помимо их наблюдения на экране прибора
является очень полезной функцией, так как человеческое ухо — чувствительный
и тонкий анализатор частот.

Понятие о спектре скоростей кровотока

Ранее мы предполагали, что наблюдаются отражатели, у которых скорость


движения в данный момент времени одна и та же. На самом деле различные
движущиеся отражатели имеют, как правило, различную скорость. Рассмотрим в
качестве примера сечение сосуда (рис. 2.6.6). Скорость кровотока в центре
сосуда максимальна и снижается по мере приближения к краям вследствие
трения о стенки сосуда. В нормальном сосуде небольшого диаметра огибающая
скоростей (кривая на рис. 2.6.6) имеет форму, близкую к параболе.

Рис. 2.6.6. Параболическое распределение скоростей кровотока в сечении


сосуда.
82
Распределение скоростей на рис. 2.6.6 соответствует определенному
моменту времени, в зависимости от времени величины скоростей будут
меняться, хотя характер изменения скорости в сечении сосуда будет примерно
тем же. В систолической фазе скорости в артериях существенно выше, чем в
диастолической фазе.

Можно изобразить на графике (рис. 2.6.7) распределение скоростей в


определенный момент времени, откладывая по горизонтальной оси значение
скоростей, а по вертикальной оси — уровни эхо-сигналов, соответствующие
каждому значению скорости. Чем большее количество элементов крови
движется с определенной скоростью, тем больше уровень суммарного эхо-
сигнала для этого значения скорости. Приведенное распределение амплитуд эхо-
сигналов для различных скоростей называется спектром скоростей. Естественно,
вид спектра скоростей меняется в различных фазах сердечного цикла — в
систолической фазе он смещен в сторону более высоких значений скоростей
(рис. 2.6.7а), в диастолической фазе спектр скоростей смещается к более низким
значениям скоростей (рис. 2.6.7б).

Рис. 2.6.7. Спектр скоростей в сечении сосуда,


а — в систолической фазе, б — в диастолической фазе.

Следует сказать о том, что спектр скоростей кровотока отображается на


экране ультразвукового прибора не в виде амплитудного распределения, как на
рис. 2.6.7, а в виде вертикальной линии, яркость каждой точки которой
пропорциональна амплитуде сигнала на соответствующей скорости. Об этом
будет сказано ниже более подробно.
83
Скорости кровотока, а точнее проекции скоростей на ось ультразвукового
луча, формируемого датчиком, однозначно связаны с частотами допплеровского
сдвига Рд согласно вышеприведенным формулам. Поэтому спектру скоростей
кровотока соответствует спектр частот допплеровского сдвига. На рис. 2.6.8
изображен вид такого спектра частот для систолической и диастолической фаз.
Подробнее о спектре частот допплеровского сдвига будет сказано в следующих
разделах.

Рис. 2.6.8. Спектр частот допплеровского сдвига для эхо-сигналов,


а — в систолической фазе, б — в диастолической фазе.

Форма спектра скоростей в существенной мере зависит от характера


кровотока в сосуде. На рис. 2.6.9 изображен вид спектра скоростей для
нормального сосуда относительно небольшого диаметра с параболическим
профилем скоростей в сечении. В сосуде большого диаметра, например в аорте,
профиль скоростей отличается от параболического — в средней части сосуда
большое количество эритроцитов движется с одинаковой скоростью
(рис. 2.6.9.а). В этом случае спектр скоростей более узкий, чем в предыдущем
случае.

84
Рис. 2.6.9. Спектр скоростей в сосудах,
а — уменьшение ширины спектра в широком сосуде,
б — увеличение максимальной скорости и расширение спектра в зоне
стеноза,
в — значительное расширение спектра и появление составляющих с
обратной скоростью в зоне сильного стеноза.

Наличие стеноза в сосуде (рис. 2.6.9.б) приводит к увеличению


максимальной скорости в центре сосуда (в систолической фазе). Кроме того,
вследствие увеличения трения на границах сосуда в зоне стеноза увеличивается
количество элементов крови, скорость которых замедляется. По этим причинам
спектр скоростей в зоне стеноза более широкий, чем в нормальном сосуде.
В зоне сильного стеноза (рис. 2.6.9.в) максимальная скорость кровотока в
систолической фазе еще больше увеличивается по сравнению с сосудом в норме.
Количество составляющих с малыми скоростями также увеличивается, что
приводит к дальнейшему расширению спектра. Кроме того, в области
непосредственно после сужения сосуда, когда сосуд опять начинает
расширяться, возникают завихрения кровотока, т.е. нарушение равномерности
(ламинарности) кровотока: кровоток из ламинарного становится турбулентным.
В спектре скоростей при этом могут появляться составляющие с
противоположной (в данном случае отрицательной) скоростью.
Приведенные примеры показывают, что возможность получения
информации о форме спектра скоростей кровотока в различных сечениях сосуда
является исключительно полезной для диагностики сосудистых заболеваний.
Очевидно, более полную информацию о состоянии сосудов может дать анализ
изменения спектра скоростей во времени в различных фазах сердечного цикла.
На спектр скоростей кровотока влияют не только аномалии сосуда, но и
геометрия сосуда и физические особенности процесса получения информации о
кровотоке. Так, в зоне бифуркации обязательно имеет место расширение спектра
скоростей и возможно появление составляющих с обратной скоростью
вследствие нарушения ламинарного течения крови в месте разветвления сосуда.
85
В зоне изгиба сосуда наблюдаемый спектр скоростей расширяется, что в
основном обусловлено изменением направления скоростей в месте изгиба и,
следовательно, наличием составляющих скорости, направленных относительно
оси датчика под разными углами.
Наблюдаемый спектр скоростей может расширяться вследствие того, что в
пределах ширины ультразвукового луча находится участок сосуда, на
протяжении которого условия оценки скорости кровотока меняются
(рис. 2.6.10). Вблизи левой границы луча угол α между вектором скорости v и
направлением на датчик отличается от угла α вблизи правой границы луча.
Поэтому допплеровский сдвиг частоты, пропорциональный проекции скорости
v·cosα, в левой и правой точках наблюдаемого участка сосуда также будет
различным. В результате это воспринимается как расширение спектра скоростей.

Рис. 2.6.10. Изменение величины проекции скорости в пределах ширины


УЗ-луча.

На процесс получения данных о скоростях кровотока в области малых


скоростей оказывает заметное влияние пульсация стенок сердца и стенок
сосудов, возникающая в процессе смены систолической и диастолической фаз
сердечного цикла. Движения стенок сосудов в процессе их периодического
расширения и сужения дают дополнительные составляющие в спектр скоростей
кровотока, и приходится принимать специальные меры для исключения этих
составляющих, например выполнить фильтрацию соответствующих им частот
допплеровского сдвига.
Напомним, что спектр скоростей кровотока может быть определен путем
измерения спектра частот допплеровского сдвига у эхосигналов, отраженных
86
элементами крови, в силу того, что оба спектра однозначно связаны между
собой.
Рассмотрим более подробно методы спектральной допплеровской
эхографии и способы реализации измерения допплеровского сдвига частоты и
оценки спектра скоростей кровотока.

Непрерывноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер (continuous wave Doppler — CW-Doppler)


был первым и (на ранней стадии развития ультразвуковых допплеровских
систем) единственным использовавшимся методом допплеровской эхографии. В
режиме CW излучаются и принимаются синусоидальные сигналы большой
длительности, которые поэтому называются непрерывными. На самом деле
длительность эхо-сигналов, обрабатываемых в системе, ограничена во времени,
что связано, в частности, с необходимостью измерения допплеровского сдвига
частоты на конечных интервалах, не превышающих 5÷10 мс. В противном
случае невозможно оценивать изменение спектра скоростей кровотока во
времени на различных фазах сердечного цикла, т.е. не реализуется принцип
измерения "в реальном времени".
Для режима CW используются специальные датчики, в которых излучение
и прием обеспечивается отдельными ультразвуковыми преобразователями. На
рис. 2.6.11а изображен двухэлементный CW-датчик так называемого
карандашного типа (pencil probe). Излучатель и приемник датчика имеют вид
пьезокерамических полудисков, акустически и электрически отделенных друг от
друга. Излучатель формирует передающий луч, приемный преобразователь
воспринимает приемный луч. Оси лучей ориентированы таким образом, чтобы
они пересекались на некоторой глубине, в районе которой датчик должен
исследовать сосуды.

87
Рис. 2.6.11. Датчики для непрерывноволнового допплера.
Заштрихована рабочая зона датчика — контрольный объем,
а — карандашный датчик, б — дуплексный датчик.

На излучатель поступает непрерывный синусоидальный электрический


сигнал с частотой f0 (рис. 2.6.12). В пьезокерамическом излучателе
электрический сигнал преобразуется в синусоидальный ультразвуковой сигнал с
той же частотой f0. Излучаемые ультразвуковые колебания,
распространяющиеся вглубь биологических тканей, в основном
сконцентрированы в границах передающего луча (рис. 2.6.11 а). По мере
распространения ультразвуковые колебания претерпевают отражения от
акустических неоднородностей, и часть этих отражений в виде эхо-сигналов
возвращается к датчику и может быть принята его приемным преобразователем.
Наилучшим образом прием эхо-сигналов осуществляется в границах приемного
луча. Очевидно, что наиболее благоприятные условия исследования имеют
место в зоне пересечения передающего и приемного лучей (на рис. 2.6.11 эта
зона заштрихована).

88
Рис. 2.6.12. Непрерывноволновой допплер. Схема и основные устройства
систем излучения и обработки сигналов.

Область пересечения передающего и приемного лучей, в которой


анализируется допплеровский спектр эхо-сигналов, называется контрольным
объемом (sample volume).
Датчики карандашного типа используются в допплеровских приборах, в
которых отсутствует В-режим, а также могут применяться как дополнительные
датчики в ультразвуковых сканерах, в которых В-режим является основным.
В более совершенных ультразвуковых системах возможно использование
дуплексных датчиков, работающих в В-режиме и CW-режиме (рис. 2.6.11.б). Это
могут быть конвексные, линейные или фазированные датчики электронного
сканирования. Приемный и передающий лучи в CW-режиме в этих датчиках
формируются так же, как они формируются в В-режиме, с той только разницей,
что для излучения и приема используются разные элементы матричного
ультразвукового преобразователя. Это необходимо для уменьшения
проникновения мощных излучаемых сигналов на вход приемника. В такого рода
дуплексных датчиках можно уменьшить контрольный объем и, кроме того, не
изменяя положения датчика на теле, менять направление луча (steering) для
получения лучшего ракурса наблюдения кровотока. Важно, что при этом можно
управлять направлением луча, наблюдая область исследования в виде
двухмерного В-изображения.
Основной вклад в суммарный сигнал, принимаемый датчиком,
работающим в CW-режиме, вносят эхо-сигналы от статичных (неподвижных)
неоднородностей. Частота этих эхо-сигналов равна частоте излучаемого сигнала
f0.
Если приемно-передающий луч датчика пересекает сосуд (рис. 2.6.11), в
суммарном сигнале появляются составляющие с допплеровскими сдвигами
частоты, пропорциональными проекциям скоростей элементов крови на

89
направление к датчику. Таким образом, помимо эхо-сигналов с частотой f0 в
суммарном сигнале содержатся эхо-сигналы с частотами f = f0 + Рд.
С выхода датчика принятый ультразвуковой сигнал, преобразованный
приемником датчика в электрический сигнал, подается в приемное устройство
(рис. 2.6.12), в котором сигнал усиливается и преобразуется таким образом, что
на выходе остаются составляющие эхо-сигнала на частоте допплеровского
сдвига частоты, т.е. с частотами Рд = f – f0. Одновременно определяется знак
сдвига частоты: при положительном сдвиге кровоток принято называть прямым
кровотоком, при отрицательном — обратным кровотоком.
С выхода приемного устройства сигналы поступают на анализатор спектра
частот, о котором подробнее будет сказано ниже, и на громкоговорители.
Обычно применяются два громкоговорителя: на один из них подаются
допплеровские сигналы прямого кровотока, на другой — сигналы обратного
кровотока. Выше было показано, что частоты допплеровского сдвига в основном
лежат в диапазоне слышимых звуковых частот, поэтому они могут
восприниматься человеческим ухом, будучи воспроизведены
громкоговорителями. Наличие двух громкоговорителей дает возможность
одновременно слышать из разных точек сигналы прямого и обратного
кровотока. Очевидно, что это не имеет никакого отношения к стереозвучанию в
аудиосистемах. Отметим также, что слышимые звуки частот допплеровского
сдвига не имеют ничего общего с механическими шумами в сердце и сосудах,
которые могут прослушиваться или записываться при фонокардиографии.
Сигналы с допплеровским сдвигом частоты после обработки в
спектральном анализаторе запоминаются в устройстве памяти и потом в виде
спектра частот допплеровского сдвига отображаются на дисплее прибора
(рис. 2.6.12).
Отображение спектра частот допплеровского сдвига (рис. 2.6.8) позволяет
сделать видимой на экране совокупность колебаний с различными частотами,
которые можно слышать через громкоговорители.
Рассмотрим более подробно, как выглядит спектр частот допплеровского
сдвига и как его принято отображать на дисплее прибора.
На рис. 2.6.13 показаны излучаемый и принимаемый сигналы, а также
частотные спектры излучаемого и принимаемого сигналов. Излучаемый сигнал
(рис. 2.6.13а) представляет собой протяженную во времени синусоиду с частотой
fn. Поэтому его спектр (рис. 2.6.13.б) имеет вид очень узкого пика, центр
которого расположен на оси частот в точке f0. Такой вид спектра говорит о том,
что в сигнале имеется только одна частотная составляющая.

90
Рис. 2.6.13. Вид сигналов CW на временной оси и соответствующей вид
спектра частот этих сигналов,
а — излучаемый сигнал, б — спектр излучаемого сигнала,
в — принимаемый эхо-сигнал, г— спектр принимаемого эхо-сигнала.

На рис. 2.6.13.в изображен вид принимаемого эхо-сигнала, отраженного от


движущихся элементов крови в сосуде. Если бы все элементы двигались с одной
и той же скоростью, то эхо-сигнал имел бы вид синусоиды с частотой f,
отличной от f0 (как на рис. 2.6.13.г). Вследствие того, что элементы крови
движутся с разными скоростями, отраженный сигнал имеет сложный вид, так
как это сумма синусоид с разной частотой и разной амплитудой. Рисунок 2.6.13.г
иллюстрирует вид частотного спектра этого сигнала. Спектр сигнала,
отраженного неподвижными структурами, на рис. 2.6.13.г показан пунктиром.
Он аналогичен спектру излучаемого сигнала.
Частотный спектр эхо-сигналов от движущихся элементов, или
допплеровский спектр, сдвинут относительно частоты f0 вправо, если
допплеровские сдвиги Рд положительны (случай прямого кровотока), или влево
— если допплеровские сдвиги частот отрицательны (случай обратного
кровотока). При турбулентном кровотоке часть спектра находится справа от f0, а
часть — слева.
На рис. 2.6.13.г показано, как выглядит спектр эхо-сигнала на входе
приемного устройства. На выходе приемного устройства те же сигналы имеют
частоту допплеровского сдвига частоты, т.е. вид спектра остается тем же, но
начало координаты частот переносится в точку f0.
На рис. 2.6.14 даны примеры спектров допплеровских сдвигов частоты.
Изображены спектр излучаемого сигнала (рис. 2.6.14а), спектр эхо-сигналов в
случае движения отражателей с одной и той же скоростью, спектр эхо-сигналов
91
в случае прямого кровотока в сосуде (элементы движутся с различными
скоростями). На этом же рисунке показан вид спектров обратного и
турбулентного кровотоков.

Рис. 2.6.14. Примеры спектров частот допплеровского сдвига,


а — спектр частот излучаемого непрерывного сигнала (с ним по форме
совпадает спектр эхо-сигналов от неподвижных отражателей),
б — спектр частот эхо-сигналов от отражателей, двигающихся с одной и
той же скоростью,
в — спектр частот эхо-сигналов прямого кровотока,
г — спектр частот эхо-сигналов обратного кровотока,
д — спектр частот эхо-сигналов при турбулентном кровотоке.

92
Приведенные примеры характеризуют спектр на определенном интервале
времени, достаточно коротком, чтобы можно было считать его неизменным.
Такой спектр частот называется мгновенным спектром.
Врача-диагноста интересует изменение вида мгновенного спектра во
времени. На рис. 2.6.15 сделана попытка изобразить вид спектра частот
допплеровского сдвига (или спектра скоростей) в различные моменты времени
t1, t2 и т.д. с помощью трехмерного графика. В отличие от рис. 2.6.14 здесь
присутствует ось времени t, так что можно анализировать изменение спектра в
зависимости от фаз сердечного цикла.

Рис. 2.6.15. Изменение спектра частот допплеровского сдвига во времени.

Как уже говорилось, на экране допплеровского прибора изменение спектра


во времени изображают по-другому — в виде двухмерного графика зависимости
допплеровского сдвига частот от времени (рис. 2.6.16).

Рис. 2.6.16. Обычно используемое отображение меняющегося во времени


спектра допплеровского сдвига в виде вертикальных полос с модуляцией
яркости.
93
Уровень эхо-сигналов для различных частот при этом отображается в виде
уровня яркости, соответствующей амплитуде эхо-сигналов. Как мы видим,
используется такой же серошкальный (яркостный) метод, как и при построении
акустических изображений в В-режиме. Чаще вместо значений частоты на оси
допплеровских сдвигов частоты даются расчетные значения проекции скорости
элементов кровотока. Тогда на дисплее отображается изменение во времени
спектра скоростей кровотока (точнее, в данном случае, спектра проекций
скоростей кровотока). Во многих случаях для диагностики абсолютные значения
скорости не столь важны по сравнению с характером изменения во времени вида
спектра скоростей.
В дуплексных ультразвуковых системах, где имеется возможность
наблюдать двухмерное акустическое изображение, можно получить
изображение сосуда, в сечении которого оценивается спектр частот
допплеровского сдвига, и вычислить угол между осью сосуда и направлением на
допплеровский датчик. Обычно эти вычисления производятся в приборе
автоматически после выставления соответствующих маркерных линий по оси
луча датчика и вдоль оси сосуда. Поэтому в таких приборах на временном
графике спектра откладываются значения истинных скоростей кровотока.
Выше говорилось об отрицательном влиянии пульсаций стенок сердца и
сосудов на наблюдаемый спектр скоростей кровотока. Это влияние проявляется
в области малых скоростей кровотока (низких частот допплеровского сдвига).
Для исключения из картины спектра составляющих, порождаемых пульсациями,
применяются специальные фильтры пульсаций стенок сосудов (wall filter),
которые не пропускают частоты допплеровского сдвига от нуля до некоторой
максимальной частоты, равной, например, 80 или 120 Гц. Частота эта может
изменяться в зависимости от того, какая частота датчика применяется, или в
зависимости от типа наблюдаемого сосуда. При наблюдении кровотока в венах
этот фильтр может вообще отключаться.
Когда фильтр включен, это хорошо видно на дисплее, так как в области
малых скоростей (частот) возле линии нулевых скоростей имеют место темные
полосы с обеих сторон (спектр не отображается).
Помимо пульсаций стенок сосудов дополнительное влияние на спектр
частот эхо-сигналов оказывают физические причины. В силу очень малого
размера отражающих элементов крови (эритроцитов) уровень отражаемых ими
ультразвуковых сигналов тем больше, чем выше рабочая частота сигналов,
излучаемых датчиком. Это приводит к некоторому смещению спектра частот
эхо-сигналов (даже в отсутствие допплеровского сдвига) в сторону более
высоких частот.
94
С другой стороны, вследствие частотно­зависимого характера затухания
ультра­звуковых колебаний эхо-сигналы с большими частотами затухают
сильнее, чем эхо-сигналы с малыми частотами. Это приводит к тому, что
наблюдаемый спектр частот сдвигается в сторону несколько более низких
значений скорости, тем больше, чем с большей глубины получены эхо-сигналы.
По временным спектральным характеристикам можно определить
изменение во времени среднего значения скорости, а также максимального
значения и изобразить их на дисплее (рис. 2.6.17).

Рис. 2.6.17. Средняя и максимальная скорости кровотока и изменение их во


времени.

В заключение рассмотрения метода непрерывноволнового допплера


укажем его основные достоинства:
• хорошая чувствительность;
• возможность получить количественные характеристики
кровотока, имеющие большую диагностическую информативность;
• высокая точность оценки спектра частот допплеровского
сдвига и спектра скоростей кровотока;
• однозначность измерения допплеровских сдвигов частоты и,
следовательно, спектра скоростей кровотока во всем диапазоне их
возможных изменений;
• относительная простота технической реализации.
Недостатками метода являются:
• получение суммарной информации во всем диапазоне глубин
без возможности выделения отдельных участков вследствие отсутствия
разрешающей способности по глубине (большой по глубине контрольный
объем);
• зависимость точности оценки спектра скоростей, а иногда и

95
самой возможности оценки спектра от угла α между осью УЗ-луча и
направлением кровотока (например — в случае α = 0 и за пределами
критических углов оценка спектра невозможна);
• сложность работы для врача ввиду необходимости
манипулирования датчиком и его ориентацией для того, чтобы в
ультразвуковой луч датчика попал только один наблюдаемый сосуд и был
выбран нужный угол наблюдения.
Области применения метода непрерывноволнового допплера —
исследование кровотока в периферических сосудах, анализ
атриовентрикулярного и аортального кровотока.

Импульсноволновой допплер

Основной недостаток метода непрерывноволнового допплера —


отсутствие разрешающей способности по глубине — исключается в методе
импульсноволнового допплера (Pulsed Wave Doppler — PW). Хорошо известно,
что для получения двухмерного акустического изображения (В-эхограммы) в
ультразвуковых сканерах используется излучение импульсных сигналов. При
этом чем короче во времени импульсы, тем лучше разрешающая способность по
глубине, или продольная разрешающая способность (longitudinal resolution).
Рисунок 2.6.18 поясняет сказанное, изображая эхо-сигналы, отраженные от
различных акустических неоднородностей (неподвижных — или статических, и
движущихся — или динамических: кровоток в сосудах), для двух типов
сигналов — длинных и коротких. Если ультразвуковой датчик излучает длинные
импульсные сигналы S1(t), то отраженные эхо-сигналы зачастую накладываются
друг на друга в тех случаях, когда отражатели находятся близко друг от друга:
например, в случае 1 для неподвижных отражателей и в случае 2 для подвижных
отражателей.
Если отражатель находится далеко от других (случай 3), эхо-сигнал от него
воспринимается отдельно (рис. 2.6.18, ось 1). Принято говорить, что в случаях 1
и 2 отсутствует разрешение отражателей по глубине, а в случае 3 отражатель
разрешается.
Естественно, когда излучаемый сигнал непрерывный (CW), то он занимает
весь диапазон глубин так же, как и порождаемые им эхо-сигналы, и разрешение
отражателей по глубине невозможно.
Если использовать короткий излучающий импульс S2(t), то эхо-сигналы,
отраженные отдельными структурами в случаях 1 и 2, будут восприниматься
96
раздельно на оси t (см. рис. 2.6.18, временная ось 2). Разрешающая способность
по глубине здесь существенно выше, чем при сигнале S1(t). Однако очень близко
расположенные отражатели, например — элементы крови в сосудах, отдельно по
глубине не выделяются. Минимальный интервал по времени между элементами,
при котором эхо-сигналы воспринимаются отдельно, равен длительности
сигнала по времени t. Соответственно, минимальное расстояние по глубине
между элементами, при котором они воспринимаются отдельно (разрешаются),
равно: ΔL = С· t/2 [1].

Рис. 2.6.18. Влияние длительности излучаемых сигналов на разрешающую


способность по глубине: при длинном сигнале S1(t) разрешение хуже (ось 1),
чем при коротком сигнале S2(t) (ось 2).

97
Для того чтобы наблюдать только один сосуд, необходимо выделить
определенный интервал во времени — строб, или ворота (gate, или sample gate),
и анализировать эхо-сигналы, приходящие в стробе. Положение этого интервала
на оси времени t однозначно определяется глубиной расположения сосуда.
Если сосуд имеет большой диаметр, с помощью короткого импульса
можно анализировать отдельные участки по толщине сосуда, устанавливая
строб, равный длительности импульса, последовательно вдоль сечения сосуда
(рис. 2.6.19) и получать характеристики скоростей кровотока в профиле сосуда.

Рис. 2.6.19. При коротком сигнале возможно получение информации о


скоростях кровотока на отдельных участках сечения крупного сосуда (в профиле
сосуда). Скорость измеряется отдельно на каждом участке в стробах 1, 2, 3 и 4.

Область, ограниченная шириной приемо-передающего УЗ-луча и длиной


строба (рис. 2.6.18), характеризует контрольный объем в импульсноволновом
допплере, т.е. ту область, в которой оценивается спектр скоростей кровотока.
Длина и положение строба во времени (и следовательно, по глубине) однозначно
связаны с размерами и положением контрольного объема. Поэтому зачастую
вместо термина "строб" используется понятие "контрольный объем". В начале
98
исследования, например в тех случаях, когда ведется поиск сосуда, длина строба
может выбираться в несколько раз больше длины импульса. При этом строб по
глубине может иметь размер 5÷10 мм. Соответственно и контрольный объем, т.е.
область анализа зхо-сигналов, достаточно велик.
При исследовании скоростей в профиле сосуда или в локальной области
сердца величина строба выбирается минимальной — почти равной или
несколько большей, чем длина импульса излучения. В этом случае контрольный
объем минимален (рис. 2.6.19), и, последовательно передвигая строб по глубине,
можно анализировать спектр скоростей в каждом из малых объемов.
Приведенные примеры наглядно иллюстрируют тот факт, что для
измерения допплеровских сдвигов частоты на отдельных интервалах по глубине
целесообразно применять короткие импульсные сигналы. Это утверждение
требует существенного уточнения. Дело в том, что при использовании коротких
сигналов получается гораздо более низкая точность измерения допплеровского
сдвига частоты, чем при длинных сигналах.
Это объясняется, во-первых, тем, что короткие импульсы имеют
соответственно более низкий уровень энергии, и, следовательно, всегда
присутствующие шумы и помехи в большей степени затрудняют измерение
сдвига частоты.
Во-вторых, снижение точности обусловлено тем, что с уменьшением
длительности сигнала расширяется соответствующий ему спектр частот. При
этом затрудняется измерение малых допплеровских сдвигов частоты, величина
которых меньше ширины спектра частот сигнала. Более подробно это
разъясняется в следующих разделах.
Поэтому для измерения допплеровских сдвигов частоты применяются не
просто короткие импульсные сигналы, а периодические последовательности
импульсов, или так называемые пачки импульсов. Использование пачки
коротких импульсов позволяет устранить упомянутые недостатки, так как
энергия пачки возрастает с увеличением количества импульсов, а спектр
становится более узким. Таким образом, пачка импульсов позволяет сохранить
основные достоинства длинного сигнала, позволяющего с достаточной
точностью измерять допплеровский сдвиг частоты. С другой стороны, пачка
коротких импульсов дает возможность обеспечить ту же разрешающую
способность по глубине, что и один короткий импульс.
На рис. 2.6.20.а показан длинный синусоидальный сигнал, из которого
формируется пачка импульсов (рис. 2.6.20.б) путем вырезания коротких
сигналов длительностью τи каждый, отстоящих друг от друга на интервал Т.
Интервал Т называется периодом повторения импульсов. Обратная величина F =
1/T называется частотой повторения импульсов (pulse repetition frequency —
99
PRF). Это очень важная характеристика импульсных допплеровских сигналов, о
которой еще будет сказано ниже.

Рис. 2.6.20. Импульсноволновой допплер. а — сигнал генератора с


частотой f0.
б — сформированная пачка из N импульсов с периодом повторения Т.
в — пачка эхо-импульсов, отраженных от движущихся структур;
G, GT, G2T, С3T — стробы, в которых осуществляется прием эхо-сигналов
с глубины L.

Схема и основные устройства подсистемы излучения и обработки


сигналов в системе импульсноволнового допплера показаны на рис. 2.6.21.

Рис. 2.6.21. Импульсноволновой допплер. Схема и основные устройства


системы излучения и обработки сигналов.
100
Пачка импульсов образуется из непрерывного сигнала генератора с
частотой f0 при помощи формирователя пачки и подается на
пьезопреобразователь датчика, в котором электрические сигналы
трансформируются в механические колебания ультразвуковой частоты и
излучаются в направлении, определяемом формой луча датчика. Этот же
пьезопреобразователь служит и для приема отраженных эхо-сигналов. В этом
принципиальное отличие датчиков для импульсноволнового допплера от
датчиков для непрерывноволнового допплера, где для излучения и приема
используются отдельные пьезопреобразователи.
Принятые датчиком акустические эхо-сигналы преобразуются им в
электрические и поступают на приемное устройство (рис. 2.6.21). Эхо-сигнал от
каждого отражающего элемента биологических структур также представляет
собой пачку импульсов, сдвинутую (запаздывающую) по времени относительно
излученной пачки на время Δt = 2L/C, где L — глубина отражателя относительно
поверхности датчика (рис. 2.6.20.в). Когда элементарных отражателей много и
они близко расположены друг относительно друга (что имеет место при
обследовании биологических структур), эхо-сигналы от них образуют
непрерывный шумо­подобный сигнал, в котором трудно выделить импульсные
эхо-сигналы, соответствующие одному элементу. Для этого прием
осуществляется в стробах, обозначенных на рис. 2.6.20.в буквами G, GT, G2T и
т.д. Стробы устанавливаются со сдвигом во времени относительно каждого из
излучаемых импульсов пачки на величину Δt = 2L/C, при этом временной
интервал между соседними стробами равен Т.
Как уже было сказано, глубина L соответствует ожидаемому
расположению обследуемого объекта, например сосуда или части его сечения.
Формирование приемных стробов является функцией одного из устройств
системы (рис. 2.6.21). После выделения эхо-сигнала его частота сравнивается с
частотой f0 генератора, и если эхо-сигнал обязан своим происхождением
движущимся структурам (кровотоку), то выделяются составляющие эхо-сигнала
с частотами допплеровского сдвига Рд (положительными или отрицательными).
Эхо-сигналы на частоте допплеровского сдвига поступают на два
громкоговорителя: один для положительных, другой для отрицательных сдвигов
частоты. Эти же эхо-сигналы подаются на анализатор спектра, вычисляющий
спектр частот допплеровского сдвига GПР(Fд). Спектр запоминается в
устройстве памяти и отображается на дисплее прибора (рис. 2.6.21) в виде
картинки, аналогичной показанной на рис. 2.6.16.
Предположим теперь, что отражающая структура находится не на глубине
L, a на глубине L1 = L + ТС/2, т.е. на временном расстоянии от начала оси
времени, равном (Δt + Т) (рис. 2.6.22).
101
Рис. 2.6.22. Неоднозначность определения глубины отражающих структур
в системах импульсноволнового допплера.
а — пачка излучаемых импульсов, б — пачка принимаемых сигналов.

Это означает, что импульсы пачечного эхо-сигнала попадут в ворота GT,


G2T и т.д. Система импульсноволнового допплера обнаружит эти импульсы и
воспримет их также, как эхо-сигналы от структуры на глубине L, и будет
измерять их спектр частот допплеровского сдвига. При этом система не в
состоянии определить точно — на какой же действительно глубине L или L1
находится отражающая структура, т.е. имеет место неоднозначность измерения
глубины. Происходит это в тех случаях, когда первый эхо-импульс приходит
позже, чем датчиком излучается второй импульс пачки.
Если движущиеся отражающие структуры (например, сосуды) находятся
одновременно на глубинах L и L1, то система будет измерять некий суммарный
допплеровский спектр, т.е. давать заведомо неверный результат.
Для того чтобы не было неоднозначности определения глубины,
необходимо выполнение следующего условия для величины периода повторения
импульсов в пачке: Т > 2Lmax/C , где Lmax — максимальная глубина, в
пределах которой мы хотим обеспечить однозначные измерения.
Кстати, это требование всегда выполняется в режиме В, где тоже в
процессе сканирования периодически излучаются короткие импульсы, правда, в
отличие от режима импульсноволнового допплера — в разных направлениях
(лучах).
Стремление выполнить требование однозначного измерения глубины в
системах импульсноволнового допплера приходит в противоречие с
требованием однозначного определения допплеровского сдвига частоты.

102
Раздел 3. Ультразвуковая диагностика заболеваний печени.

Модуль 3.1. Технология, показания, подготовка больного к проведению


ультразвукового исследования печени.

адекватная настройка диагностического прибора;


предварительная подготовка больного;
соблюдение методики ультразвукового исследования органов;
проведение динамического ультразвукового исследования.

Требования к ультразвуковой аппаратуре.

Современная ультразвуковая диагностическая аппаратура представляет


широкий выбор разнообразных возможностей для лучшей визуализации
органов. Для трансабдоминального ультразвукового исследования печени,
желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы
лучше пользоваться датчиками 3,5 – 5 МГц или мультичастотными и
широкополосными датчиками, позволяющими получать качественное
изображение в широком спектре частот. Датчики с частотой 3,5 МГц позволяют
получить хорошее изображение на глубине от 12 см до 28 см, что бывает
необходимо при обследовании органов билиопанкреатодуоденальной области у
тучных больных. Датчики с частотой 5 МГц позволяют получить хорошее
изображение на глубине - от 4 см до 15 см, что применяется при обследовании
подростков и пациентов со сниженной массой тела. Улучшению качества
получаемой информации способствуют также функции, связанные с обработкой
сигнала и изображения: изменение динамического диапазона, плотности линий и
частоты кадров, фокусирование луча, режим второй гармоники, увеличение в
реальном времени и т.д. Важную и значимую диагностическую информацию
можно получить с помощью допплеровских методик исследования – цветового
допплеровского картирования, энергетического и спектрального допплера.

Для получения полноценной и качественной информации при


ультразвуковом исследовании печени, желчного пузыря, внепеченочных
желчных протоков и поджелудочной железы необходимо применять весь спектр
методик и доступов.

Подготовка больного.

Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, желчевыводящих


протоков и поджелудочной железы следует проводить натощак, с воздержанием
103
от приема пищи в течение 8 - 10 часов, после предварительной подготовки
кишечника, направленной на устранение метеоризма. Больным рекомендуется
соблюдение диеты с ограничением продуктов, содержащих значительное
количество клетчатки: исключение в течение двух суток из рациона овощей,
фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для
исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительного сока в
день перед исследованием. В тех случаях, когда исследование проводится не в
утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом
возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба.
При наличии у пациентов нарушения функции кишечника или какого-либо
заболевания органов пищеварительной системы целесообразно проведение
медикаментозной коррекции перед исследованием (прием карболена от 3 до 9
таблеток в сутки; - полиферментных препаратов от 3 до 6 драже в сутки). При
необходимости за сутки до исследования назначается очистительная клизма. В
экстренных случаях, когда больной поступает с механической желтухой или
другой острой хирургической патологией, допустимо проведение
ультразвукового исследования без подготовки. В тех случаях, когда при таком
исследовании получено недостаточное количество информации, следует
рекомендовать повторное исследование после подготовки.

Показания к проведению ультразвукового исследования печени,


желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной
железы:

− периодически возникающие или постоянные боли в проекции


эпигастральной области, правого или левого подреберья, особенно после приема
острой или жареной пищи;

− визуальное проявление желтушности склер или кожных покровов,


повышение уровня амилазы, билирубина, кожный зуд и повышение
температуры.

При заболеваниях печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и


поджелудочной железы:

− острый и хронический холецистит и их осложнения;

− опухоли желчного пузыря, поджелудочной железы, желчных протоков и


большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

104
− для изучения моторики желчного пузыря;

− для динамического наблюдения при доброкачественных опухолях


печени и желчного пузыря;

− для динамического контроля проводимой консервативной терапии при


остром гепатите, холецистите, панкреатите и т.д.

Модуль 3.2. Анатомия и ультразвуковая анатомия печени.

Печень, hepar, представляет собой объемистый железистый орган (масса


около 1500 г).
Функции печени многообразны. Она является прежде всего крупной
пищеварительной железой, вырабатывающей желчь, которая по выводному
протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. (Такая связь железы с кишкой
объясняется развитием ее из эпителия передней кишки, из которой развивается
часть duodenum.)
Ей свойственна барьерная функция: ядовитые продукты белкового
обмена, доставляемые в печень с кровью, в печени нейтрализуются; кроме того,
эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты
обладают фагоцитарными свойствами (лимфоретикулогистиоцитарная система),
что важно для обезвреживания всасывающихся в кишечнике веществ.
Печень участвует во всех видах обмена; в частности, всасываемые
слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген
(«депо» гликогена).
Печени приписывают также гормональные функции.
В эмбриональном периоде ей свойственна функция кроветворения, так
как она вырабатывает эритроциты.
Таким образом, печень является одновременно органом пищеварения,
кровообращения и обмена веществ всех видов, включая гормональный.
Расположена печень непосредственно под диафрагмой, в верхней части
брюшной полости справа, так что лишь сравнительно небольшая часть органа
заходит у взрослого влево от средней линии; у новорожденного она занимает
большую часть брюшной полости, равняясь 1/20 массы всего тела, тогда как у
взрослого то же отношение понижается приблизительно до 1/50.

105
На печени различают две поверхности и два края. Верхняя, или, точнее,
передневерхняя, поверхность, facies diaphragmatica, выпукла соответственно
вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит; нижняя поверхность, facies
visceralis, обращена вниз и назад и несет на себе ряд вдавлений от брюшных
внутренностей, к которым она прилежит. Верхняя и нижняя поверхности
отделяются друг от друга острым нижним краем, margo inferior. Другой край
печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, что его можно рассматривать
как заднюю поверхность печени.

106
107
В печени различают две доли: правую, lobus hepatis dexter, и меньшую
левую, lobus hepatis sinister, которые на диафрагмальной поверхности отделены
друг от друга серповидной связкой печени, lig. falciforme hepatis. В свободном
крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж - круговая связка печени, lig.
teres hepatis, которая тянется от пупка, umbilicus, и представляет собой заросшую
пупочную вену, v. umbilicalis. Круглая связка перегибается через нижний край
печени, образуя вырезку, incisura ligamenti teretis, и ложится на висцеральной
поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности
является границей между правой и левой долями печени. Круглая связка
занимает передний отдел этой борозды - fissiira ligamenti teretis; задний отдел
борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа
- заросшего венозного протока, ductus venosus, функционировавшего в
зародышевом периоде жизни; этот отдел борозды называется fissura ligamenti
venosi.

108
Правая доля печени на висцеральной поверхности подразделяется на
вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет
параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается
желчный пузырь, vesica fellea, носит название fossa vesicae felleae; задний отдел
борозды, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. cava inferior,
и носит название sulcus venae cavae. Fossa vesicae felleae и sulcus venae cavae
отделены друг от друга сравнительно узким перешейком из печеночной ткани,
носящим название хвостатого отростка, processus caudatus.

Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissurae


ligamenti teretis и fossae vesicae felleae, носит название ворот печени, porta
hepatis. Через них входят a. hepatica и v. portae с сопровождающими их нервами
и выходят лимфатические сосуды и ductus hepaticus communis, выносящий из
печени желчь.
109
Часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков -
ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название
квадратной доли, lobus quadratus. Участок кзади от ворот печени между fissura
ligamenti venosi слева и sulcus venae cavae справа составляет хвостатую долю,
lobus caudatus. Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на
ней вдавления, impressiones, носящие название соприкасающегося органа.

Печень на большей части своего протяжения покрыта брюшиной, за


исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно
прилежит к диафрагме.
Строение печени. Под серозной оболочкой печени находится тонкая
фиброзная оболочка, tunica fibrosa. Она в области ворот печени вместе с
сосудами входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки
соединительной ткани, окружающей дольки печени, lobuli hepatis.

110
У человека дольки слабо отделены друг от друга, у некоторых животных,
например у свиньи, соединительнотканные прослойки между дольками
выражены сильнее. Печеночные клетки в дольке группируются в виде
пластинок, которые располагаются радиально от осевой части дольки к
периферии. Внутри долек в стенке печеночных капилляров, кроме
эндотелиоцитов, есть звездчатые клетки, обладающие фагоцитарными
свойствами. Дольки окружены междольковыми венами, venae interlobulares,
представляющими собой ветви воротной вены, и междольковыми
артериальными веточками, arteriae interlobulares (от a. hepatica propria).
Между печеночными клетками, из которых складываются дольки печени,
располагаясь между соприкасающимися поверхностями двух печеночных
клеток, идут желчные протоки, ductuli biliferi. Выходя из дольки, они впадают в
междольковые протоки, ductuli interlobulares. Из каждой доли печени выходит
выводной проток. Из слияния правого и левого протоков образуется ductus
111
hepaticus communis, выносящий из печени желчь, bilis, и выходящий из ворот
печени.

Общий печеночный проток слагается чаще всего из двух протоков, но


иногда из трех, четырех и даже пяти.

Топография печени. Печень проецируется на переднюю брюшную стенку


в надчревной области. Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на
переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках:
справа и слева.

Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по


средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и
медиально, соответственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и
по правой сосковой линии достигает четвертого межреберного промежутка;
отсюда граница полого опускается влево, пересекая грудину несколько выше
основания мечевидного отростка, и в пятом межреберье доходит до середины
расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями.

Нижняя граница, начинаясь в том же месте в десятом межреберье, что и


верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X
реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх,
пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом
межреберье соединяется с верхней границей.

Связки печени. Связки печени образованы брюшиной, которая переходит


с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную
поверхность, где образует венечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Края
этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные
связки, ligg. triangulare dextrum et sinistrum. От висцеральной поверхности
печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке - lig. hepatorenale,
к малой кривизне желудка - lig. hepatogastricum и к двенадцатиперстной кишке -
lig. hepatoduodenale.

Питание печени происходит за счет a. hepatica propria, но в четверти


случаев и от левой желудочной артерии. Особенности сосудов печени
заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еще и
венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hepatica propria и v.
portae. Войдя в ворота печени, v. portae, несущая кровь от непарных органов
112
брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные
между дольками, - vv. interlobulares. Последние сопровождаются аа. interlobulares
(ветвями a. hepatica propia) и ductuli interlobulares.
В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются
капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены - vv.
centrales. Vv. centrales, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены,
которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepaticae.
Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен.
Vv. hepaticae в количестве 3-4 крупных и нескольких мелких выходят из печени
на ее задней поверхности и впадают в v. cava inferior.

Таким образом, в печени имеются две системы вен:


• портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой
кровь притекает в печень через ее ворота,
• кавальная, представляющая совокупность vv. hepaticae,
несущих кровь из печени в v. cava inferior.
В утробном периоде функционирует еще третья, пупочная система вен;
последние являются ветвями v. umbilicalis, которая после рождения
облитерируется.
Что касается лимфатических сосудов, то внутри долек печени нет
настоящих лимфатических капилляров: они существуют только в
интерлобулярной соединительной ткани и вливаются в сплетения
лимфатических сосудов, сопровождающих ветвления воротной вены,
печеночной артерии и желчных путей, с одной стороны, и корни печеночных вен
- с другой. Отводящие лимфатические сосуды печени идут к nodi hepatici,
coeliaci, gastrici dextri, pylorici и к околоаортальным узлам в брюшной полости, а
также к диафрагмальным и задним медиастинальным узлам (в грудной полости).
Из печени отводится около половины всей лимфы тела.

Иннервация печени осуществляется из чревного сплетения посредством


truncus sympathicus и n. vagus.

Сегментарное строение печени. В связи с развитием хирургии и


развитием гепатологии в настоящее время создано учение о сегментарном
строении печени, которое изменило прежнее представление о делении печени
только на доли и дольки. Как отмечалось, в печени имеется пять трубчатых
систем:
• желчные пути,
• артерии,
113
• ветви воротной вены (портальная система),
• печеночные вены (кавальная система)
• лимфатические сосуды.
Портальная и кавальная системы вен не совпадают друг с другом, а
остальные трубчатые системы сопровождают разветвления воротной вены, идут
параллельно друг другу и образуют сосудисто-секреторные пучки, к которым
присоединяются и нервы. Часть лимфатических сосудов выходит вместе с
печеночными венами.

Сегмент печени - это пирамидальный участок ее паренхимы,


прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го
порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и
соответствующая ветвь печеночного протока.

В печени выделяются следующие сегменты, начиная от sulcus venae cavae


влево, против часовой стрелки:
• I - хвостатый сегмент левой доли, соответствующий соименной
доле печени;

114
• II - задний сегмент левой доли, локализуется в заднем отделе
одноименной доли;
• III - передний сегмент левой доли, располагается в
одноименном отделе ее;
• IV - квадратный сегмент левой доли, соответствует соименной
доле печени;
• V - средний верхнепередний сегмент правой доли;
• VI - латеральный нижнепередний сегмент правой доли;
• VII - латеральный нижнезадний сегмент правой доли;
• VIII - средний верхнезадний сегмент правой доли. (Названия
сегментов указывают участки правой доли.)
Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более
крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами.

Различают пять таких секторов.


1 Левый латеральный сектор соответствует II сегменту
(моносегментарный сектор).
2 Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами.
3 Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты.
4 Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты.
5 Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту
(моносегментарный сектор).

Сегменты печени формируются уже в утробном периоде и ясно выражены


к моменту рождения. Учение о сегментарном строении печени углубляет
прежнее представление о делении ее только на доли и дольки.

115
Ультразвуковая анатомия печени

Изображение печени, получаемое при ультразвуковом исследовании,


состоит из множества томографических срезов, имеющих небольшую толщину,
что не позволяет получить визуальное отображение формы всего органа в целом.
Поэтому исследователю приходится проводить мысленную реконструкцию
формы органа. Однако в каждом из срезов имеется возможность
проанализировать контуры поверхностей и сопоставить их с анатомическими
вариантами. Следует иметь в виду, что получаемые изображения могут
различаться из-за особенностей соотношения толщины и вертикального размера
каждой из долей, а также расположения органа даже у различных здоровых
пациентов. Так, например, поперечный срез левой доли печени в положении
продольного сканирования может иметь вид как буквы «Г», так и перевернутой
«Г» или «бумерангообразный». Каждый из возможных вариантов изображения
может приводить к некоторым затруднениям в интерпретации прежде всего
особенностей взаимоотношений печени и прилегающих органов и структур.

При ультразвуковом исследовании в печени в большинстве случаев четко


различаются все доли (правая, левая, квадратная и хвостатая). Анатомическими
ориентирами границ между долями, выявляемыми при эхографии, служат:
между правой и квадратной долями - ложе желчного пузыря; между квадратной
и левой долями - круглая связка и борозда круглой связки; между квадратной и
хвостатой долями - ворота печени; выемка венозной связки в виде
гиперэхогенной перегородки (удвоенный листок капсулы и жировая клетчатка) -
между левой и хвостатой долями. Хвостатая доля имеет в той или иной степени
ярко выраженный хвостатый отросток, располагающийся на эхограммах кзади
от ворот печени, кпереди от нижней полой вены и в латеральном или
медиальном направлении от основной массы хвостатой доли. Причем при
достаточно больших размерах хвостатый отросток может значительно выступать
со стороны висцеральной поверхности печени, иногда создавая некоторые
трудности при оценке эхографической картины прилегающих органов и тканей,
прежде всего желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы,
парааортальной и паракавальной зон.

При ультразвуковом исследовании в печени можно идентифицировать


четыре сектора и 8 анатомических сегментов, соответствующих
функциональной анатомии органа. Границей между правыми и левыми отделами
служит условная линия между нижней полой веной и областью ложа желчного
пузыря. Справа располагаются передний и задний секторы, а слева - медиальный

116
и латеральный. Каждый из этих четырех секторов имеет собственную
организацию артериального и портального кровоснабжения и пути оттока
желчи, которые между собой не перекрываются. Разграничение секторов можно
осуществить посредством визуализации в разных плоскостях печеночных вен -
правой, средней и левой, а также правой и левой ветвей воротной вены и их
дальнейших разветвлений. Приводимое ниже описание локализации сегментов
относится к изображению, получаемому в положении косого и поперечного
сканирования.

I сегмент соответствует хвостатой доле. Он имеет четкие, эхографически


определяемые границы со II, III и IV сегментами - от II и III сегментов I сегмент
отграничивается венозной связкой, а от IV сегмента - воротами печени. От VIII
сегмента правой доли I сегмент частично отграничивается нижней полой веной и
устьем правой печеночной вены.

II и III сегменты располагаются в левой доле, в ее латеральном секторе. III


сегмент виден в нижне-каудальной части изображения левой доли с
центральным расположением сегментарной ветви левой долевой ветви воротной
вены. II сегмент занимает верхне-краниальную часть изображения левой доли с
аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены.
Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам
латерального сектора левой доли, определяемым при эхографии.
IV сегмент печени (иногда вариации IVa и IVb) соответствует квадратной
доле. Его условными границами являются - от III сегмента круглая связка печени
и борозда круглой связки, от I сегмента - ворота печени. Четко видимый
ориентир, отграничивающий IV сегмент от сегментов правой доли, отсутствует.
Косвенными ориентирами служат: во-первых, ямка желчного пузыря (ложе),
видимая при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный тяж различной
толщины (в зависимости от выраженности жировой ткани), идущий в косом
направлении от ворот печени к нижнему краю правой доли; во-вторых, средняя
печеночная вена. Ложе желчного пузыря указывает на приблизительную границу
между IVb и V сегментами, а средняя печеночная вена - на приблизительную
границу между IVa и VIII сегментами.

V, VI, VII, VIII сегменты относятся к правой доле, соответственно V и VIII


- к переднему сектору, а VI и VII - к заднему сектору. Точное определение их
границ в толще правой доли иногда затруднительно в связи с отсутствием
четких ориентиров - возможно лишь примерное определение сегмента при учете
центрального расположения в нем соответствующей сегментарной ветви
воротной вены. V сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и
117
несколько латеральнее. VI сегмент занимает область 1/3 части правой доли
латеральнее и сзади V сегмента.

Еще глубже (кзади) располагается VII сегмент, который доходит своей


границей до контура диафрагмы. Оставшуюся часть правой доли занимает VIII
сегмент, который еще иногда называют «язычковым». Особенностью VIII
сегмента является его переход на диафрагмальную поверхность позади
квадратной доли, где он практически неотличим от последней.

Необходимо отметить, что четко размежевать сегменты печени при


ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических
и эхографических маркеров границ сегментов в пределах долей. Во время
исследования возможно лишь выделять центральные зоны сегментов и границы
секторов, ориентируясь соответственно на ветви воротной вены и печеночные
вены. При этом иногда следует учитывать возможные особенности печеночных
вен, например, рассыпной тип. Капсула печени в норме отчетливо
визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму
печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не
дифференцируется от последней. Контуры печени имеют достаточно ровные и
четкие очертания. Поверхности печени имеют различную кривизну на разных
участках. На висцеральной поверхности печени, обращенной к брюшной
полости, имеется несколько вдавлений, образованных тесным прилеганием ряда
органов - правой почки, печеночного изгиба толстой кишки,
двенадцатиперстной кишки, желудка, правого надпочечника. Достаточно часто
хорошо визуализируется круглая связка и венечная борозда, изредка -
серповидная связка. Круглая связка обычно имеет вид гиперэхогенной округлой
(при косом сканировании) структуры, часто дающей акустическую тень или
эффект дистального ослабления эхосигнала. При продольном сканировании
связка видна в виде гиперэхогенного тяжа, идущего косо в кранио-каудальном
направлении снизу вверх. Венечная борозда чаще всего выявляется в виде
участка втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании.
Главным образом, у тучных пациентов в области борозды выявляется
утолщенный слой жировой клетчатки, который, находясь в углублении борозды,
может симулировать поверхностно расположенное объемное образование
смешанной эхогенности и неоднородной структуры. Прочие структуры
связочного аппарата печени в обычных условиях не дифференцируются и
становятся доступными для идентификации при наличии асцита или локальных
скоплений жидкости. При продольном сканировании четко визуализируется
нижний край печени. Угол нижнего края левой доли не превышает 45°, правой -

118
75°. Левая оконечность печени также имеет острый угол - до 45°.

В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной


дуги, и при установке датчика перпендикулярно последней акустическая тень от
нее падает на нижний край печени. Исключение составляют случаи, когда
имеется опущение печени без увеличения ее размеров и без особенности
конституционального строения. Так, у гиперстеников нижний край печени чаще
выступает на 1-2 см из-под реберной дуги, а у астеников, наоборот, печень
скрыта в глубине подреберья.

При определении размеров печени можно пользоваться различными


методиками. Наиболее информативными и общепринятыми являются косой
вертикальный размер правой доли - до 150 мм, кранио-каудальный размер левой
доли - до 100 мм, толщина правой доли - до 110-125 мм, толщина левой доли - до
60 мм, рассматриваемые как нормативные для взрослых пациентов.

Эхография позволяет в той или иной степени успешно дифференцировать


разнообразные трубчатые структуры, находящиеся внутри паренхимы печени. К
ним в первую очередь относятся печеночные вены и их мелкие ветви, ветви
воротной вены, собственной печеночной артерии и желчевыводящие протоки.
Необходимо отметить часто значимые различия как изображения, так и его
интерпретации и соответственно возможности дифференциации, связанные с
классом ультразвукового прибора, его разрешающей способностью, наличием
или отсутствием дополнительных функций и программ обработки изображения.
В паренхиме неизмененной печени четко прослеживаются ветви воротной вены
и печеночные вены, причем отчетливая визуализация мелких (до 1-2 мм в
диаметре) ветвей печеночных вен в серошкальном режиме в ряде случаев
является важным диагностическим признаком.

Что касается сосудов, прямо или косвенно участвующих в кровоснабжении


печени, то визуализация общей печеночной артерии производится при
получении поперечных срезов в области эпигастрия. Датчик перемещается
каудально от мечевидного отростка до появления характерного признака -
«крыльев чайки», которые образуются отходящими от чревного ствола общей
печеночной и селезеночной артериями. Эхографически общая печеночная
артерия определяется в виде эхонегативной трубчатой структуры, отходящей от
чревного ствола и идущей вправо к воротам печени.

Диаметр (внутренний) общей печеночной артерии составляет в среднем 5


мм. Кровоток в ней характеризуется высокой конечной диастолической

119
скоростью, непрерывным характером потока, что отражает низкое
периферическое сопротивление в бассейне печеночной артерии. В норме
пиковая систолическая скорость кровотока в общей печеночной артерии
составляет 75+20см/с, 92±13см/с, 121±20см/с, конечная диастолическая скорость
кровотока - 23 ± 7 см/с, 26 ± 4 см/с, 30 ± 12 см/с, объемная скорость кровотока -
254 ± 131 мл/мин, 260 ± 24 мл/мин, 358 ± 120 мл/мин, 579 ± 85 мл/мин, индекс
резистентности - 0,58 ± 0,06, 0,7 ± 0,04, 0,72 ± ± 0,02, 0,72 ± 0,07, 0,729,
пульсационный индекс - 0,95 ± 0,17, 1,48 ± 0,28, 1,5 ± 0,09 , 1,58 ±0,24.

После приема пищи пиковая систолическая и конечная диастолическая


скорости снижаются (больше конечная диастолическая), индекс резистентности
возрастает.

Объемная скорость кровотока в общей печеночной артерии,


нормированная к массе тела, составляет 6,9 мл/мин/кг.

Визуализация собственной печеночной артерии производится в


проекции ворот печени выше места деления артерии на правую и левую
печеночные артерии. Эхографически артерия определяется в виде эхонегативной
трубчатой структуры, которая лежит спереди от воротной вены. В В-режиме
возможна визуализация области бифуркации и долевых ветвей. Более мелкие
градации обычно не дифференцируются. Возможность выявить и
идентифицировать мелкие сегментарные и субсегментарные ветви печеночной
артерии имеется при использовании диагностических приборов высокого класса,
имеющих высокую разрешающую способность и функции вариантов цветового
и спектрального допплеровского исследования.

Диаметр (внутренний) собственной печеночной артерии составляет в


среднем 4,4 мм. В норме пиковая систолическая скорость кровотока в
собственной печеночной артерии составляет 59 ± 15 см/с, конечная
диастолическая - 21 ± 5 см/с, объемная скорость кровотока - 269 ±115 мл/мин,
индекс резистентности - 0,64 ± 0,02, 0,72 ± 0,02, пульсационный индекс - 1,25 ±
0,16.

Воротная вена визуализируется в виде анэхоидной трубчатой структуры,


располагающейся в проекции ворот печени. Воротная вена имеет
гиперэхогенные стенки, легко дифференцируемые при ультразвуковом
исследовании. Иногда в норме в просвете вены визуализируются гипоэхогенные
сигналы, которые могут быть ошибочно приняты за тромбоз. Следует иметь в
виду, что диаметр воротной вены может увеличиваться при вдохе и уменьшаться

120
при выдохе. Воротная вена делится на два крупных ствола в воротах печени -
правую и левую долевые ветви, образующие характерный рисунок при косом
сканировании. Далее, как правило, могут визуализироваться разветвления по
секторам. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных
отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарные ветви,
характерными признаками которых является горизонтальное расположение на
эхограммах и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Внутренний
диаметр воротной вены прогрессивно уменьшается в направлении более мелких
ветвей.

Визуализация воротной вены производится при получении косых кранио-


каудальных срезов области эпигастрия. Датчик располагается перпендикулярно
правой реберной дуге и перемещается от мечевидного отростка латерально до
появления изображения ворот печени и воротной вены.

В области ворот внутренний диаметр воротной вены составляет 0,8-1,2 мм,


1,2-1,4 мм. Допплерографически определяется низкоскоростной непрерывный
гепатопетальный (по направлению к печени) кровоток с уменьшением скорости
при вдохе и увеличением при выдохе. Линейная и объемная скорости кровотока
в воротной вене в норме, по данным разных авторов, колеблются в широком
диапазоне. Объемная скорость кровотока, нормированная к массе тела,
составляет 13,5 мл/мин/кг, 16,3 ± 5,0 мл/мин/кг.

Скорость кровотока в воротной вене зависит от таких факторов, как


дыхательные экскурсии, положение тела больного, физическая нагрузка,
пищевая нагрузка.

Отмечается снижение линейной и объемной скоростей кровотока с


увеличением возраста.

Факт влияния дыхания на системный и органный венозный кровоток


известен почти двадцать лет. Глубокий вдох приводит к усилению кровотока в
системе нижней полой вены (присасывающий эффект) и уменьшению органного
кровотока (возрастание внутрипеченочного сопротивления). Замедление
кровотока при вдохе сменяется быстрым нарастанием скорости в начале выдоха.
Максимальная линейная скорость кровотока во время глубокого вдоха
составляет 23 ± 5 см/с, во время выдоха —31 ± 8 см/с.

Положение тела больного в значительной степени влияет на органный


кровоток. Изменение положения из лежачего в сидячее уменьшает объемный
кровоток на 37% (за счет уменьшения линейной скорости кровотока в воротной
121
вене на 17% и площади поперечного сечения сосуда на 19%), а из
горизонтального в вертикальное уменьшает объемный кровоток в печени на
26%.

При физической нагрузке расширение сосудов мышечного типа ведет к


уменьшению диаметра воротной вены со снижением объемного кровотока до
50%.

Прием пищи вызывает расширение сосудов и усиление кровотока в венах


внутренних органов. После приема пищи объемный кровоток в воротной вене
возрастает на 30-125%, достигает максимума на 30 мин, и линейная скорость
кровотока может превышать 40 см/с. Увеличение объемного кровотока в
воротной вене после пищевой нагрузки происходит, очевидно, за счет
возрастания линейных скоростей кровотока, тогда как значения площади
поперечного сечения сосуда остаются практически неизменными. Эти данные
несколько противоречат мнению Bellamy Е.А. et al., высказанному в 1984 г., по
которому после пищевой нагрузки происходит увеличение площади
поперечного сечения воротной вены. По нашим данным, объемный кровоток в
воротной вене после пробного завтрака возрастает на - 21 ± 11%. Очевидно, это
связано с тем, что мы предлагали нашим пациентам углеводный завтрак, тогда
как более действенной на портальный и мезентериальный кровоток является
пища, содержащая белковый и жировой компоненты.

После приема горячей (42°С) ванны в течение пяти минут объемный


кровоток в воротной вене снижается на 35% и возвращается к исходным
величинам через 30 мин.

Визуализация верхней брыжеечной вены в поперечном сечении


достигается путем смещения датчика каудальнее селезеночной вены. Для
получения продольного сечения верхней брыжеечной вены необходимо
визуализировать селезеночную вену и место слияния ее с верхней брыжеечной
веной и далее повернуть датчик на 90°.

В норме диаметр верхней брыжеечной вены составляет 4,8 ± 1,2 мм, 5,3 ±
0,4 мм, 7,7 ± 0,6 мм, 8,0 ± 1,4 мм, 8,7 ±0,2 мм. Средняя скорость кровотока в
верхней брыжеечной вене - 14,8 ± 1,5 см/с, 21,8 ± 6,8 см/с, 22,9 ± 3,4 см/с, 28 + 4
см/с. Объемная скорость кровотока - 194 ± 25 мл/мин, 635 ± 142 мл/мин, 641 ±
248 мл/мин, 979 ± ± 138 мл/мин.

После пищевой нагрузки в верхней брыжеечной вене кровоток, как и в


воротной вене, увеличивается.
122
Печеночные вены. Правая печеночная вена является самой большой. Она
проходит между передней и задней сегментарными ветвями воротной вены,
отходящими от правой долевой ветви. Средняя печеночная вена проходит по
междолевой борозде, разделяя правую и левую доли печени. Самая маленькая
левая печеночная вена делит левую долю на латеральный и медиальный
сегменты. Правая нижняя печеночная вена является анатомическим вариантом и
визуализируется в 10-15% случаев. Иногда встречаются мелкие добавочные
вены в количестве.

Печеночные вены лучше всего визуализируются при косом поперечном


сканировании (датчик располагается параллельно правой реберной дуге). Их ход
является прямолинейным, а диаметр возрастает по мере приближения к нижней
полой вене. В отличие от воротной вены и ее ветвей печеночные вены имеют
видимую стенку только в примерно 15% случаев (когда ультразвуковой луч
падает на сосуд под углом, близким к 90°). Толщина и эхогенность стенок
печеночных вен ниже, чем воротной. Внутренний диаметр печеночных вен в
норме не превышает 10 мм на протяжении 2 см от места их впадения в нижнюю
полую вену. Диаметр правой нижней печеночной вены в норме не превышает 8
мм.

При цветовой допплерографии кровоток в печеночных венах чаще


кодируется синим цветом, так как поток в целом направлен от датчика.

При импульсноволновой допплерографии на форму спектра влияет


давление в правом предсердии, дыхательные движения, заболевания печени. В
норме в печеночных венах наблюдается фазный характер кровотока, в котором
выделяют несколько пиков.

Пик Б визуализируется в виде большого пика, располагающегося ниже


базовой линии и соответствующего желудочковой систоле. Наблюдается в
течение 0,15 с после комплекса СЖЭ на ЭКГ. Его появление связано с
ускорением тока крови в нижней полой вене, вызванным быстрым наполнением
правого предсердия в диастолу. Этот пик всегда является антеградным, и
скорость потока колеблется от 22 до 39 см/с (средняя - 29 см/с).

Пик V - небольшой ретроградный пик, располагающийся на уровне или


выше базовой линии. Наблюдается сразу за зубцом Т на ЭКГ. Является
результатом повышения давления в правом предсердии и перенаполнения
правого предсердия, что приводит к замедлению или обратному кровотоку в
печеночных венах. Скорость потока колеблется от 0 до 8 см/с (средняя -1,1 см/с).

123
Пик Э - меньшего по сравнению с пиком Э размера, располагающийся
ниже базовой линии и соответствующий желудочковой диастоле. Этот пик
наблюдается в течение 0,1 с после зубца Т на ЭКГ. Его появление связано с
уменьшением давления в правом предсердии из-за открытия трикуспидального
клапана и последующего ускорения кровотока в печеночных венах в сторону
сердца. Этот зубец всегда антеградный. Скорость потока в нем колеблется в
диапазоне 13-35 см/с (средняя - 22 см/с).

Пик А - ретроградный пик, располагающийся почти всегда выше базовой


линии и являющийся результатом сокращения правого предсердия и заброса
крови в нижнюю полую вену и печеночные вены. Наблюдается сразу после
зубца Р на ЭКГ. Скорость потока колеблется в диапазоне 0-38 см/с (средняя - 18
см/с).

Пик С - небольшой ретроградный пик - наблюдается у отдельных


индивидуумов сразу после пика А и связан с закрытием трикуспидального
клапана и началом систолы.

Систоло-диастолическое отношение в печеночных венах в норме больше


0,6.

При вдохе допплеровская кривая становится более плоской, и амплитуда ее


уменьшается. Скорость антеградного потока в пике Б незначительно
уменьшается (в среднем на 0,5 см/с), а в пике О - увеличивается (в среднем на 3
см/с). Систолодиастолическое отношение снижается, однако всегда остается
выше 0,6. При выдохе скорость антеградного потока в пике Б возрастает (в
среднем на 3 см/с), а в пике О - уменьшается (в среднем на 2 см/с).
Систолодиастолическое соотношение увеличивается до 1,8. При пробе
Вальсальвы может наблюдаться уплощение кривых, однако у некоторых
больных кривые сохраняют фазность, и скорость в пиках Б и О увеличивается
при незначительном уменьшении систолодиастолического отношения.

Во время беременности наблюдаются выраженные изменения в форме


допплеровских кривых. С увеличением срока происходит уплощение
допплеровских кривых вплоть до появления полностью афазных.

В комплекс исследования печени входит также осмотр нижней полой вены


на участке ее прилегания к печени. Нижняя полая вена располагается в борозде
между правой, левой и хвостатой долями. Ее поперечное сечение может иметь
диаметр до 20-25 мм, четко видимые стенки и близкую к овальной форму.
Внутренний просвет - эхонегативный, однако, иногда в серошкальном режиме
124
может отмечаться незначительная турбулентность потока.

Желчевыводящие протоки печени, как правило, могут


дифференцироваться, только начиная с долевых. Они также имеют
высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр - около 1-3 мм. Более мелкие по
калибру желчевыводящие протоки могут иногда быть видны в серошкальном
режиме только на приборах, имеющих очень высокий уровень разрешающей
способности.

Дифференциация трубчатых структур обычно не представляет


существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая
исследование «на протяжении», т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой
структуры в обоих направлениях. Методики цветового и импульсноволнового
допплеровского исследования позволяют в подавляющем числе случаев легко
дифференцировать эти структуры по наличию цветового сиг­ нала и различию
скоростей и направления кровотока в них. Ворота печени являются зоной
повышенного интереса для исследователя, поскольку во многих случаях
позволяют решить диагностические задачи, учитывая расположение в них
крупных сосудов, желче- и лимфоотводящих протоков. Важным моментом
исследования является дифференциация выявляемых трубчатых структур -
магистрального ствола воротной вены, собственной печеночной артерии, общего
печеночного и общего желчного протоков. По оригинальному сравнению,
приведенному в, поперечный срез этой области, сделанный в положении косого
сканирования, имеет вид «головы Микки Мауса», где «голова» - воротная вена,
«левое ухо» - чаще всего желчевыводящий проток, а «правое ухо» - также чаще
собственная печеночная артерия. Иногда анатомическим вариантом может
оказаться их взаимно противоположное расположение. Как правило, сложности
могут возникнуть при дифференциации протока и артерии при серошкальном
исследовании, так как они имеют приблизительно одинаковый диаметр,
расположение, направление и характер изображения стенок, либо при наличии
анатомических вариантов или аномалий развития. Для более точной оценки
используется исследование «на протяжении», выявление пульсации, применение
допплеровских методик (спектральное и цветокодированные исследования).

По мнению большинства исследователей, структура паренхимы


неизмененной печени представлена мелкозернистым изображением, состоящим
из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно
расположенных по всей площади полученного среза. Иногда вариантом
неизмененной паренхимы печени может быть более крупнозернистое
изображение, при условии сохранения однородности ткани. Многое в данном
125
случае оказывается обусловленным типом и классом применяемого конкретного
ультразвукового прибора. По эхогенности ткань нормальной печени
сопоставима или несколько превышает эхогенность коркового вещества почки
(являющегося эталоном при отсутствии патологии этого органа). В ряде случаев
в области ворот печени может наблюдаться некоторое повышение эхогенности
паренхимы печени. Эхогенность хвостатой доли из-за особенностей ее
расположения часто может быть несколько ниже эхогенности левой доли.
Причиной, приводящей к некоторому снижению эхогенности хвостатой доли,
чаще всего является повышенное поглощение и отражение ультразвука круглой
связкой и воротами печени. Еще одним важным признаком считается
звукопроводимость органа, которая в норме является хорошей, и при
исследовании возможна отчетливая визуализация глубоких отделов печени и
диафрагмы. Звукопроводимость характеризует отражающую, поглощающую и
рассеивающую способности ткани. Чем больше изменений присутствует в ткани
(жировых, фиброзных и т.д.), тем хуже ее звукопроводимость и, соответственно,
хуже визуализация глубоко расположенных отделов и структур. При оценке
вышеуказанных параметров изображения паренхимы не стоит забывать о
соответствии параметров настройки сканера особенностям конкретной области
или зоны исследования. Это особенно справедливо для относительно простых
диагностических приборов.

Существует ряд факторов, которые также влияют на визуализацию печени.


Так, при интерпозиции толстого кишечника, связанного с редким вариантом
расположения поперечно-ободочной кишки и восходящей ободочной кишки,
акустический доступ к печени или ее отделам осложнен настолько, что
проведение исследования через традиционные доступы является
проблематичным.

Определенное, а иногда и критическое влияние на качество и характер


изображения печени или ее фрагментов может оказывать наложение
изображения прилегающих органов и структур и патологических процессов в
них. Наибольшее значение при серошкальном исследовании обычно имеют
артефакты, связанные с распространением ультразвуковой волны (направление,
скорость), а также толщиной ультразвукового луча. Например, определенные
сложности при некоторых углах сканирования может вызвать наложение
изображения поперечно-ободочной кишки, надпочечника, патологических
очагов в правой почке и т.п. на соответствующие участки сегментов печени. Для
их дифференциации потребуется соблюдение стандартных правил проверки
достоверности полученного изображения (в том числе - полипозиционное и

126
многоплоскостное исследование с изменяемыми настройками прибора,
форсированным дыханием и т.д.).

Помимо перечисленных, имеется ряд других особенностей визуализации и


оценки эхографической картины печени, связанных с типом и классом
применяемой ультразвуковой диагностической аппаратуры. В первую очередь
это особенности, обусловленные многообразными индивидуальными
технологиями, применяемыми в сканерах различных фирм, производящих
ультразвуковую диагностическую технику. Подробное описание этих
особенностей и различий требует большого печатного объема и выходит за
рамки настоящего раздела.

Модуль 3.3. Аномалии развития печени и их ультразвуковая диагностика.

Аномалии количества
Агенезия печени является состоянием, несовместимым с жизнью. В
литературе имеются сообщения об отсутствии обеих долей. При отсутствии
лишь одной из долей наблюдается компенсаторная гипертрофия остальных при
нормальном состоянии функции печени.

Аномалии положения

Инверсия печени - расположение органа в ином месте брюшной полости -


чаще всего в левом подреберье, сочетающееся, как правило, с инверсией прочих
органов пищеварительной системы. Получаемое при этом изображение печени
может вовсе не иметь вида «зеркального отражения» и сопровождаться
изменением как формы и некоторых размеров органа, так и связочного аппарата.

Ротация печени - изменение ее расположения вдоль одной из осей -


длинной или короткой. Чаще наблюдается вариант ротации по длинной оси, при
котором к передней брюшной стенке обращен не нижний край печени, а либо ее
висцеральная, либо диафрагмальная поверхности.

Аномалии формы

Вариации размеров долей являются достаточно частой находкой, однако


для их идентификации обычно оказывается необходимым сопоставление
данных, полученных при эхографии, касающихся не только строения органа, но
и его частей, с данными анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных

127
исследований. То же самое относится и к остальным вариантам анатомических
особенностей печени.

Доля Риделя представляет собой врожденную изолированную


гипертрофию правой доли печени (анатомический вариант строения в виде
выроста, напоминающего язык), при которой может сложиться впечатление о
гепатомегалии вследствие патологического процесса, хотя данные эхографии
указывают на нормальный характер строения печеночной паренхимы, а
клинические проявления отсутствуют.

Добавочные доли встречаются достаточно редко и могут иметь вид


отдельно расположенных фрагментов паренхимы печени иногда с собственной
брыжейкой.

Дополнительные борозды

Дополнительные борозды на поверхностях печени могут привнести


лишние сложности в вопросы диагностики и дифференциальной диагностики,
особенно в тех случаях, когда идет речь о травме органа, либо о субкапсулярной
локализации очаговых патологических изменений. В этом случае решающее
значение имеет оценка контура, капсулы, субкапсулярной паренхимы печени и
состояния сосудистого рисунка в области предполагаемых изменений.

Рис 3.3.1. Ротация печени висцеральная поверхность печени обращена кпереди.


Поперечный срез правой доли на уровне ворот печени при продольном
сканировании. Указано правильное расположение печени.

128
Рис 3.3.2. тот же пациент (рис. 3.3.1.). Срез на уровне ложа желчного пузыря,
который также обращен кпереди. Продольное сканирование.

Модуль 3.4. Ультразвуковая диагностика диффузных поражений печени.

При обсуждении особенностей эхографической картины диффузных


поражений паренхиматозных органов, в частности печени, следует помнить об
особенностях ультразвукового метода исследования - его в значительной мере
субъективности (аппарато- и операторзависимый метод) и трудности, либо часто
невозможности проведения прямой или, часто, косвенной эхо-гистологической
корреляции (исходя из физических принципов получения изображения).

Достаточно часто корни многих заблуждений, диагностических ошибок и


гиперболизации возможностей эхографии скрыты в недооценке этих положений.
Особенно важным является аспект, связанный с тем, что различные
полиэтиологические заболевания печени часто могут реализовываться общими
механизмами развития морфологических изменений ее ткани, не имея при этом
явных специфических макропризнаков, и, следовательно, давать почти
идентичную эхографическую картину, которая может приобрести какие-либо
особенности только на определенной стадии процесса.

Все это заставляет специалистов ультразвуковой диагностики при


проведении исследования, во-первых, ориентироваться на выявление каких-либо
129
признаков поражения печени, во-вторых, классифицировать их на диффузные
или очаговые, в-третьих, в обязательном порядке учитывать данные анамнеза,
клинической картины, лабораторных и инструментальных методов
исследования, в-четвертых, формулируя заключение, помочь клиницисту
правильно направить дальнейшие дифференциально-диагностические
мероприятия.

Жировая дистрофия печени

Этиология жировой инфильтрации печени (жирового гепатоза, стеатоза


печени, жировой дистрофии печени) может быть весьма разнообразна, она
вызывается токсическими агентами, несбалансированным питанием,
врожденными и приобретенными эндогенными метаболическими нарушениями.

Жировой называют печень, более 5% массы которой составляет жир,


преимущественно в виде триглицеридов. Жировая дистрофия печени
развивается при нарушении жирового обмена, обусловленном либо дефектом
гепатоцитов, либо чрезмерным поступлением в них жиров, жирных кислот или
углеводов, превышающим способность гепатоцитов к секреции липидов.
Теоретически можно предположить по крайней мере 4 механизма накопления
жира в печени.

1. Увеличение поступления жира или жирных кислот с пищей. Жир,


поступивший с пищей, переносится с кровью в основном в виде хиломикронов.
При липолизе в жировой ткани высвобождаются жирные кислоты. В адипоцитах
они включаются в триглицериды, но некоторые жирные кислоты могут
выделяться в кровоток и захватываться печенью. Остатки хиломикронов также
попадают в печень.

2. Усиление синтеза или угнетение окисления жирных кислот в


митохондриях. Оба эти процесса усиливают выработку триглицеридов.

3. Нарушение выведения триглицеридов из гепатоцитов. Выведение


триглицеридов из гепатоцитов включает связывание с апопротеином,
фосфолипидом и холестерином с образованием липопротеинов очень низкой
плотности. Возможно угнетение этих процессов.

4. Избыточное количество углеводов, поступающее в печень, может


подвергаться преобразованию в жирные кислоты.

К сожалению, довольно часто трудности дифференциальной диагностики

130
изменений печени бывают связаны либо с неспецифичностью изменений
серошкальной картины при различных диффузных поражениях, имеющих
неярко выраженную степень или непродолжительный период существования
при хроническом течении процесса, либо с ограничениями возможностей
уточненной визуализации вследствие слабости материально- технической базы,
либо с недооценкой корреляции особенностей эхографической картины и
клинико-лабораторных, инструментальных и анамнестических данных.

Однако эхографическая картина жировой инфильтрации зависит не


столько от причины, сколько от тяжести и распространенности поражения. В
достаточно разнообразной эхографической картине жировой инфильтрации
печени можно выделить три преобладающие формы.

1. Диффузная форма - дистрофические изменения захватывают


практически всю паренхиму печени с различной степенью интенсивности или
практически одинаково. Могут встречаться отдельные участки не­ измененной
паренхимы, чаще всего в области ворот печени, I, IV, V сегментов, изредка II-III
сегментов (рис. 3.4.1-5).

131
Рис 3.4.1. Диффузная форма жировой инфильтрации печени, а -
повышение эхогенности и некоторое увеличение зернистости паренхимы правой
доли; продольное сканирование на уровне длинной оси правой почки, б -
гипоэхогенный участок неизмененной ткани в области ворот печени (стрелка);

132
косое сканирование вдоль правой реберной дуги, в - гипоэхогенный участок
неизмененной паренхимы печени на фоне жировой инфильтрации в области IV
сегмента. Косое сканирование. Увеличение, г - гипоэхогенный участок
неизмененной паренхимы печени на фоне жировой инфильтрации вблизи ложа
желчного пузыря. Косое сканирование. Увеличение, д - неравномерное
повышение эхогенности паренхимы с эффектом ослабления в глубоких отделах
печени и обеднением сосудистого рисунка. Косое сканирование вдоль реберной
дуги, е - гипоэхогенный участок неизмененной ткани в области ворот печени
(стрелка). Косое сканирование вдоль правой реберной дуги, ж - повышение
эхогенности паренхимы с эффектом ослабления в глубоких отделах печени.
Косое сканирование вдоль реберной дуги, з - повышение эхогенности
паренхимы. Продольное сканирование.

Рис 3.4.2. Диффузная форма жировой инфильтрации печени.


Псевдотрехмерное цветовое допплеровское исследование, а - реконструкция
неизмененного сосудистого рисунка печени в области гипоэхогенного очага
неизмененной ткани печени в IV сегменте. Косое сканирование. Увеличение, б -
сохранность эхографического изображения сосудистого рисунка печени в
проекции гипоэхогенного участка паренхимы, подтверждающая отсутствие
объемного поражения. Большое увеличение области ворот печени.

133
Рис 3.4.3. Диффузная форма жировой инфильтрации печени с
гипоэхогенным участком неизмененной ткани (стрелка). Косое сканирование
вдоль правой реберной дуги.

Рис 3.4.4. Диффузная форма жировой инфильтрации печени. Участок


неизмененной ткани (стрелка) с сохранением сосудистого рисунка печени.
Большое увеличение области ворот печени.

134
Рис 3.4.5. Диффузная форма жировой инфильтрации печени. Участок
неизмененной ткани печени (стрелка). Симулируется гипоэхогенное солидное
поражение. Большое увеличение области ворот печени.

2. Локальная форма - выявляются отдельные крупные участки жировой


инфильтрации (в виде полей), занимающие иногда целую долю печени, с
сохранением больших зон неизмененной паренхимы (рис. 3.4.6-7).

Рис 3.4.6. Локальная форма жировой инфильтрации с локализацией в


правой доле печени. Косое сканирование.

135
Рис 3.4.7. Локальная форма жировой инфильтрации с локализацией в
правой доле печени. Косое сканирование.

3. Очаговая форма - выявляются единичные участки жировой


инфильтрации, которые напоминают гиперэхогенные объемные образования
(рис. 3.4.8-11).

Рис 3.4.8. Очаговая форма жировой инфильтрации печени с локализацией


в области нижнего края левой доли (стрелка). Поперечное сканирование.

136
Рис 3.4.9. Очаговая форма жировой инфильтрации печени в виде
фокусовидного повышения эхогенности паренхимы с сохранением строения
печени и сосудистого рисунка (стрелки). Косое сканирование вдоль реберной
дуги.

Рис 3.4.10. Очаговая форма жировой инфильтрации печени.

137
Рис 3.4.11. Очаговая форма жировой инфильтрации печени.

При диффузной и отчасти локальной формах жировой инфильтрации


размеры печени обычно увеличиваются - преимущественно за счет измененных
отделов, причем, чаще можно видеть увеличение толщины (передне-заднего)
размера долей. Форма органа не нарушается. Контуры остаются ровными,
однако, при выраженных изменениях появляется их закругленность, особенно
нижнего края, более выраженная в поздних стадиях. Звукопроводимость органа
чаще понижена за счет того, что ткань, содержащая жировые включения,
обладает способностью рассеивать, отражать и поглощать ультразвуковое
излучение в большей степени, нежели неизмененная. Вследствие этого глубокие
отделы печени и диафрагма, как правило, визуализируются неотчетливо.
Достоверно отмечается повышение эхогенности измененной паренхимы,
коррелирующее по выраженности со степенью тяжести процесса и
сопровождающееся, в большинстве случаев, акустическим эффектом ослабления
ультразвука в глубоких слоях паренхимы.

Характер повышения эхогенности паренхимы при диффузной и локальной


формах также может быть разнообразным - как равномерным, так и
фокусовидным - в виде практически равномерного повышения эхогенности всех
измененных участков паренхимы или фокусовидного изменения эхогенности,
когда в некоторых местах интенсивность отражения выше, чем по соседству, и
имеет вид нечетко очерченного круга с расплывчатым контуром. В некоторых
случаях при этих формах жировой инфильтрации в паренхиме печени могут
выявляться участки пониженной эхогенности, которые имеют вид
гипоэхогенного образования, хотя на самом деле являются фрагментами менее
измененной паренхимы.

138
Структура паренхимы печени при жировой инфильтрации обычно остается
однородной. При нарастании морфологических изменений в органе структура
паренхимы приобретает зернистый вид. Исключение составляют случаи, когда
эти изменения сочетаются с другими дистрофическими процессами в органе
(рис. 3.4.12-13). Сосудистый рисунок печени претерпевает значительные
изменения, пропорциональные распространенности и степени выраженности
дистрофических процессов.

Отмечается «сглаженность» (меньшая отчетливость) сосудистого рисунка,


обусловленная в первую очередь ухудшением визуализации мелких ветвей
печеночных вен, которые не выделяются на фоне высокоэхогенной паренхимы
из-за отсутствия четко видимых стенок. Ветви воротной вены, как правило,
визуализируются лучше благодаря своим высокоэхогенным стенкам, однако, и
они могут быть выявлены с трудом при резко выраженных изменениях
паренхимы. Нарушения печеночной гемодинамики при данной патологии
длительное время не происходит. Применение методики цветового
допплеровского исследования помогает обнаружить практически невидимые в
В-режиме мелкие и, иногда, средние ветви печеночных вен и воротной вены и,
соответственно, более четко оценить характер изменений в паренхиме печени.

При очаговой форме жировой инфильтрации патологические изменения


обычно захватывают лишь небольшой участок паренхимы, поэтому
существенных изменений размеров, контуров, эхогенности, структуры и
сосудистого рисунка печени в целом не происходит. В зоне такого
ограниченного участка отмечается повышение эхогенности паренхимы с
однородной структурой паренхимы или иногда с зернистым текстурным
рисунком, весьма напоминающее собой гиперэхогенное объемное образование.
Сосудистый рисунок печени в зоне измененного участка паренхимы обычно не
претерпевает каких-либо существенных изменений - не выявляются изменения
калибра, деформации печеночных сосудов, а также признаки
гиперваскуляризации, однако может отмечаться неотчетливость изображения
мелких сосудистых структур в зоне участков повышенной эхогенности.
Различия очаговой жировой инфильтрации и очагового фиброза печени часто
могут быть незначительными. Зоны очаговых фиброзных изменений паренхимы
печени обычно имеют более неоднородную гиперэхогенную текстуру очагов,
часто с неправильными очертаниями (рис. 3.4.14-19). Сосудистый рисунок в
зоне очагов фиброза может быть в различной степени деформирован. Размеры
очаговых фиброзных изменений паренхимы, их локализация, форма и
количество могут в значительной степени варьировать и зависят от множества

139
факторов (в том числе индивидуальных особенностей, этиологических,
временных и т.п.).

Рис 3.4.12. Сочетание жировой инфильтрации печени с фиброзными


процессами в паренхиме. Значительное повышение эхогенности с выраженным
ослаблением ультразвука в глубоких отделах, значительное обеднение
сосудистого рисунка и умеренно выраженная мелкоочаговая неоднородность
паренхимы печени.

Рис 3.4.13. Сочетание жировой инфильтрации печени с фиброзными процессами


в паренхиме. Значительное повышение эхогенности с выраженным затуханием в
глубоких отделах, обеднение сосудистого рисунка и мелкоочаговая
неоднородность паренхимы печени. Нижняя стрелка отмечает контур
диафрагмы.

140
Рис 3.4.14. Очаговый фиброз печени в виде полей повышенной эхогенности с
неоднородной структурой. Косое сканирование вдоль правой реберной дуги.

Рис 3.4.15. Очаговый фиброз печени. Тот же пациент, что на рис. 3.4.14. Косое
сканирование под другим углом.

141
Рис 3.4.16. Очаговый фиброз печени в виде полей повышенной эхогенности с
неоднородной структурой. Увеличение области ворот печени.

Рис 3.4.17. Очаговые фиброзные изменения в области ворот печени. Продольное


сканирование. Увеличение.

142
Рис 3.4.18. Очаговый фиброз печени с некоторой деформацией сосудистого
рисунка печени. Продольное сканирование.

Рис 3.4.19. Массивные очаговые фиброзные изменения паренхимы печени с


деформацией сосудистого рисунка. Косое сканирование.

143
Рис 3.4.20. Очаговая форма жировой инфильтрации. Большое увеличение
области ворот печени.

В дифференциальной диагностике жировой инфильтрации печени


особое внимание уделяется не только выявлению признаков диффузных
изменений паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению
убедительных данных в пользу того, что изменение эхогенности паренхимы не
связано с очаговым солидным поражением печени. Так, для диффузной и
локальной форм жирового гепатоза важным является выявление признаков,
отличающих их от изменений при других диффузных поражениях паренхимы -
это, во-первых, сам характер повышения эхогенности и однородность строения
паренхимы и, во-вторых, отсутствие изменений со стороны контуров печени и
сосудистого рисунка. Помимо дифференциации жировой инфильтрации в группе
диффузных поражений паренхимы печени существует необходимость отличать
ее формы от доброкачественных и злокачественных новообразований печени.
Основными признаками, позволяющими провести дифференциальный диагноз,
являются: идентичность структуры паренхимы печени и измененного участка;
отсутствие признаков инвазивного роста и сдавливания окружающей паренхимы
(наличие ободка, дислокации и сдавливания печеночных сосудов), отсутствие
признаков наличия капсулы, отграничивающей образование от окружающей
паренхимы, отсутствие деформации контуров и поверхностей печени при
субкапсулярном расположении. При наличии допплеровского оборудования
признаком, позволяющим провести дифференциальную диагностику, является
отсутствие изменений параметров кровотока, которые могут встретиться при
злокачественных новообразованиях, например признаки хаотичной
гиперваскуляризации и деформации сосудистого рисунка при цветовых
144
методиках, патологические различия по линейным скоростям кровотока и
показателям периферического сопротивления и ускорения в ветвях печеночной
артерии. Дополнительным дифференциально-диагностическим критерием также
является сопоставление эхографической картины с клинико-лабораторными
показателями.

Достаточно часто встречается ультразвуковая картина, напоминающая в


целом таковую при жировой инфильтрации, однако, имеющая следующие
отличия: значительное повышение эхогенности поверхностных участков
паренхимы, сочетающееся с выраженным затуханием в глубоких отделах вплоть
до отсутствия изображения; появление достаточно выраженной неоднородности
структуры паренхимы; выраженное обеднение сосудистого рисунка - до
отсутствия возможности визуализации внутрипеченочных ветвей воротной
вены. Такие проявления встречаются при комбинации жировой инфильтрации
печени с фиброзными изменениями, скажем, при хроническом гепатите, циррозе
печени или хронических диффузных поражениях печени другой этиологии.

Острый гепатит

Острый гепатит является весьма распространенным заболеванием в


популяции. Так, по опубликованным данным, в США острый гепатит В
ежегодно регистрируется приблизительно у 250000 человек; такое же
количество лиц заболевает острым гепатитом С. Следовательно, в США в год
регистрируется приблизительно полмиллиона случаев острых гепатитов В и С.
Дальнейшая судьба пациентов различна: 5-10% больных острым гепатитом В
становятся носителями возбудителей инфекции и в дальнейшем, как правило,
страдают хроническим гепатитом. Для гепатита С эта цифра значительно выше -
до 75%. Таким образом, в США ежегодно суммарное число больных, у которых
развиваются хронические гепатиты В и С, составляет более 200000, а за 10 лет -
более 2 млн.

Длительное течение гепатитов В и С позволяет прогнозировать тяжесть и


стадию патологического процесса в печени. В среднем требуется 10 лет для
трансформации острого гепатита В (5-10% заболевших) и С (приблизительно
75%) в развернутую хроническую форму с морфологически подтвержденной
активностью гепатита. В последующие 10 лет примерно у 25% больных
хроническим гепатитом В и 50% больных хроническим гепатитом С развивается
цирроз печени. Еще через 10 лет в этих случаях чрезвычайно высок риск
развития гепатоцеллюлярного рака.

145
В зависимости от тяжести и стадии заболевания при остром гепатите могут
происходить различные изменения эхографической картины. Некоторую роль в
быстроте и выраженности динамики эхографической картины печени при
остром гепатите могут играть этиопатогенетические факторы - варианты
вирусных, токсических и метаболических поражений. Несмотря на это, в
подавляющем большинстве случаев сделать однозначные выводы об этиологии
и патогенезе выявляемых при эхографии изменений на основании динамических
изменений эхографической картины не представляется возможным.

При средней тяжести течения в фазе манифестации заболевания в


эхографической картине печени отмечаются следующие признаки. Форма
органа обычно существенно не изменяется, контуры печени остаются ровными,
четко очерченными. Капсула печени обычно дифференцируется лучше, чем в
норме. Это обусловлено увеличением разницы акустических сопротивлений
между паренхимой и капсулой. Контуры печени остаются ровными, края -
острыми, хотя в некоторых случаях можно отметить их закругление. Контур
диафрагмы обычно визуализируется отчетливо в виде непрерывной
гиперэхогенной линии. Часто отмечается увеличение размеров печени в
большей степени за счет правой доли. Увеличиваются как косой вертикальный
размер, так и толщина правой доли. Структура паренхимы печени в
большинстве случаев неоднородная. Неоднородность паренхимы складывается
из участков несколько сниженной, средней и относительно повышенной
эхогенности, что соотносится с участками более или менее выраженной
отечности паренхимы и неизмененными участками, а также зависит от наличия,
выраженности и распространенности некротических изменений (рис. 3.4.21-22).

Рис 3.4.21. Острый гепатит. «Темная» печень с выделяющимися


сосудистыми структурами.
146
Рис 3.4.22. Острый гепатит. Неравномерное понижение эхогенности
паренхимы с неотчетливо выраженной неоднородной структурой.

Рис 3.4.23. Острый гепатит. Значительное неравномерное понижение


эхогенности паренхимы печени с неоднородной структурой и обогащением
сосудистого рисунка: слева поверхностные отделы правой доли, справа -
увеличенный фрагмент левого изображения.

147
У большинства пациентов наблюдается изменение сосудистого рисунка
печени, выражающееся в более четкой визуализации стенок мелких ветвей
воротной вены и печеночных вен - симптом «выделяющихся сосудов» - за счет
повышения звукопроводимости паренхимы, на фоне которой лучше выделяются
мелкие сосудистые структуры (см. рис. 3.4.23). Со стороны крупных стволов
печеночных вен, воротной вены и печеночной артерии обычно диагностически
существенных изменений не происходит. Помимо изменения качественного
отображения сосудистого рисунка, важным дифференциально-диагностическим
признаком является отсутствие деформации, дислокации и прочих вариантов
изменения структурности и строения сосудистого рисунка. При значительной
выраженности воспалительного процесса и, соответственно, значительном отеке
паренхимы печени эхогенность последней снижается в большей степени
(«темная» печень).

Звукопроводимость печени при этом повышается. При регрессии


воспалительного процесса эхографическая картина приближается к норме, хотя
достаточно часто появляется несколько повышенная эхогенность паренхимы,
часто сохраняется увеличение размеров печени - большей частью также за счет
правой доли. В ряде случаев может сохраняться умеренно выраженная
мелкоочаговая неоднородность паренхимы. Следует учитывать также, что
некоторые заболевания, например вирусные гепатиты В и С, имеют склонность к
хронизации или рецидивам.


В дифференциальной диагностике данной патологии важным моментом


является не только выявление признаков диффузных изменений паренхимы
печени и степени их выраженности, но и уверенность исследователя в том, что
неоднородность паренхимы не связана с множественным мелкоочаговым
солидным или солидно-кистозным поражением печени. Важным
дифференциально-диагностическим критерием является сопоставление
эхографической картины с клинико-лабораторными показателями и их
соответствие острому воспалительному процессу. При наличии в клинической
картине заболевания желтухи важным дифференциально-диагностическим
признаком печеночного генеза холестаза является отсутствие расширения
внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков. При этом
следует помнить о том, что расширение протоковой системы печени при
подпеченочном блоке наступает не мгновенно, а спустя некоторый период
времени. Этот период зависит от характера, степени и выраженности
обструкции. Кроме того, на разных типах ультразвуковых приборов сроки
выявления расширенных внутрипеченочных протоков весьма различаются. Так,
148
на портативных приборах, обладающих не очень высокой разрешающей
способностью, возможность идентифицировать такие мелкие трубчатые
структуры, как расширенные желчевыводящие протоки, появляется к концу
третьих - началу четвертых суток после появления признаков механической
желтухи, а иногда и значительно позже. На приборах высшего класса,
обладающих к тому же возможностью проведения исследования в режимах
импульсноволновой и цветовой допплерографии, такая возможность
(дифференциации расширения протоков) может стать в ряде случаев реальной
уже к концу первых - началу вторых суток после появления клинико-
лабораторных признаков желтухи. Помимо визуализации протоков в В-режиме,
благодаря высокой разрешающей способности, имеется возможность
подтвердить отсутствие кровотока как методом спектрального анализа, так и
методом цветового исследования (что несколько проще и экономнее по
времени).

В эхографической картине острого гепатита с менее выраженной клинико-


морфологической симптоматикой отмечаются практически аналогичные
изменения, одна­ ко степень их выраженности, а также продолжительность
существования значительно меньше. При тяжелой форме протекания
заболевания, наоборот, приведенные выше признаки, которые выявляются в
эхографической картине печени, выражены намного ярче и продолжительнее.
Некоторые из них начинают изменяться в противоположную сторону.

Так, например, размеры печени в фазе выраженной манифестации


клинической картины могут начать уменьшаться - в этом случае клиницисты
отмечают симптом «тающей льдинки». Эхогенность печени при
прогрессирующем воспалительном процессе может продолжать снижаться ввиду
более распространенного выраженного отека паренхимы, причем структура
паренхимы может казаться более однородной. При усугублении течения
заболевания в паренхиме печени могут развиваться очаговые некрозы, которые
эхографически могут выглядеть в острой фазе как гипо- и анэхогенные участки с
нечеткими и неправильными контурами и неоднородной внутренней структурой.
Отмечается обогащение сосудистого рисунка печени за счет еще более
выраженной дифференциации сосудистых стенок мелких ветвей венозной и
артериальной системы печени, которое само по себе создает дополнительное
впечатление мелкоочаговой неоднородности паренхимы. Со стороны
магистральных стволов печеночных вен изредка можно наблюдать преходящее
уменьшение их диаметра. В некоторых случаях наступает также преходящее
нарушение портального кровотока, выражающееся в незначительном

149
увеличении размера основного ствола воротной вены, снижении показателей
скоростного и объемного кровотока по воротной вене, иногда увеличении
селезенки. Следует иметь в виду, что увеличение селезенки и изменение ее
эхогенности и структуры при некоторых поражениях (например, вирусные
гепатиты) не связано с портальным кровотоком. При регрессии воспалительного
процесса эхографическая картина приближается к норме. При нетяжелом
течении заболевания возможно практически полное восстановление
нормального эхографического изображения печени. В случае тяжелого течения
заболевания, наоборот, со стороны паренхимы печени отмечается постепенное
повышение общей эхогенности с присутствием достаточно выраженной
мелкоочаговой и даже крупноочаговой неоднородности паренхимы. Сосудистый
рисунок при этом становится несколько обедненным - за счет нечеткой
визуализации мелких ветвей. В ряде случаев при острых гепатитах можно
обнаружить уменьшение размеров желчного пузыря (за счет содержимого
полости) и слоистость или отечность его стенки, что является нехарактерным
для механической желтухи с подпеченочным блоком.

Помимо однократного ультразвукового исследования целесообразно


проведение повторного или повторных исследований в динамике - для контроля
дальнейшего направления развития патологического процесса. Необходимым
является сопоставление данных эхографии с результатами клинических,
лабораторных и прочих инструментальных методов исследования.

Хронический гепатит

Хроническим гепатитом называют хронический воспалительный процесс в


печени, который протекает без улучшения не менее 6 месяцев.

При хроническом гепатите изменения ультразвуковой картины печени во


многом зависят от стадии, продолжительности и тяжести заболевания.
Независимо от этиологии широкого спектра хронических воспалительных
заболеваний печени морфологическая картина этих поражений демонстрирует в
общем сходные гистологические изменения. При легкой степени и в начальной
стадии заболевания эхографические изменения могут не фиксироваться. При
этом во многих случаях бывает трудно предполагать даже наличие каких-либо
изменений со стороны эхографической картины, особенно на приборах
портативного класса, а зачастую и на аппаратах среднего класса. Максимальные
отклонения, которые могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании в
это время, обычно заключаются в несколько увеличенных размерах печени,
незначительном повышении ее эхогенности, более, чем обычно, выраженной
150
зернистости или иногда незначительно выраженной мелкоочаговой
неоднородности паренхимы (рис. 3.4.24-25). Существенных изменений со
стороны печеночных вен и воротной вены не наблюдается. Из изложенного
видно, что ранняя диагностика хронического гепатита и его форм с неярко
выраженными морфологическими изменениями по данным ультразвукового
метода исследования представляет весьма сложную и в настоящее время трудно
решаемую проблему.

Рис 3.4.24. Хронический гепатит. Незначительно выраженные изменения


паренхимы печени.

ис 3.4.25. Хронический гепатит. Умеренно выраженные изменения


паренхимы печени.

151
Достаточно часто при хроническом гепатите встречается увеличение
размеров печени не только за счет правых, но и левых отделов. При этом часто
отмечается увеличение всех измеряемых размеров - косого вертикального
размера и толщины правой доли, кранио-каудального размера и толщины левой
доли, причем в разных случаях может превалировать как увеличение
вертикальных, так и передне-задних показателей. Толщина хвостатой доли
изменяется редко. Изменения формы печени обычно находятся в пределах ее
анатомической конфигурации. Контуры печени остаются ровными и четко
видимыми, хотя капсула может дифференцироваться менее отчетливо, чем в
норме. Выявляется закругление нижнего края, угол его при этом увеличивается.
Контуры печени длительное время остаются ровными. Их неровность начинает
проявляться только в фазе перехода в цирроз печени (рис. 3.4.26). Контур
диафрагмы в большинстве случаев визуализируется отчетливо, однако, иногда
может отмечаться «истончение» - худшая визуализация контура диафрагмы за
счет повышения затухания ультразвука в ткани печени (рис. 3.4.27).

Рис 3.4.26. Хронический гепатит. Значительно выраженные изменения


паренхимы в фазе перехода в цирроз печени. Выраженная диффузная мелко- и
крупноочаговая неоднородность паренхимы, смешанная эхогенность. Фрагмент
правой доли с увеличением (справа).

152
Рис 3.4.27. Хронический гепатит. Значительное ослабление ультразвука в
глубоких отделах правой доли печени.

В зависимости от длительности заболевания и тяжести морфологических


повреждений эхогенность паренхимы печени может колебаться в диапазоне от
умеренно до значительно повышенной. Повышение эхогенности паренхимы
печени может быть достаточно равномерным (при небольшой степени
выраженности изменений) или неравномерным - отдельными участками,
«полями» - с чередованием с изоэхогенными участками неизмененной
паренхимы (рис. 3.4.28-32). С нарастанием морфологических изменений в ткани
печени, особенно по мере появления фиброза и иногда жировой дистрофии,
усиливается и изменение ее эхографической картины. В структуре паренхимы
печени отмечается появление участков неоднородности не­ большого размера,
обычно до 0,5-1 см, как правило, высокой эхогенности, занимающих в сумме
большие площади среза паренхимы.

При обострении процесса часто можно отметить усиление неоднородности


структуры и изменение характера эхогенности из-за появляющегося отека
паренхимы в виде гипоэхогенных участков, рассеянных по площади среза.
Достаточно важным признаком неоднородности структуры печени при
хроническом гепатите, который может быть выявлен на приборах с высоким
разрешением, в отличие от цирроза печени, является неотчетливость контуров
участков неоднородности. Изменения сосудистого рисунка печени сводятся,
главным образом, к постепенно прогрессирующему его обеднению, т.е.
последовательному ухудшению визуализации, в первую очередь, мелких
периферических ветвей печеночных вен и, во вторую очередь - мелких ветвей

153
воротной вены, хотя в то же время часто может наблюдаться усиление
отражения от перипортальных структур. Данные изменения обусловлены
повышением эхогенности и появлением неоднородности паренхимы, на фоне
которых мелкие сосуды теряются и не дифференцируются в В-режиме.

Определенную помощь в выявлении этих сосудов дает применение


цветовых допплеровских методик. Тем не менее, в некоторых случаях может
наблюдаться улучшение визуализации ветвей воротной вены - тогда, когда
процесс приводит к изменениям в портальных и перипортальных зонах. В этом
случае стенки ветвей воротной вены могут выглядеть несколько более
эхогенными и утолщенными.

Магистральные печеночные вены визуализируются несколько менее


отчетливо, но без серьезных изменений параметров. Основной ствол воротной
вены не расширен, существенных нарушений по скоростям и объем ному
кровотоку в воротной вене не отмечается. При наличии в клинической картине
заболевания желтухи важным дифференциально-диагностическим признаком
печеночного генеза холестаза является отсутствие расширения
внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков. Из других
параметров отмечается снижение звукопроводимости органа, обусловленное
повышенным поглощением и рассеиванием энергии ультразвукового луча в
измененной ткани печени, в отличие от острого гепатита, где улучшение
звукопроводимости печени связано с наличием отека паренхимы.

Рис 3.4.28. Хронический гепатит. Практически равномерное повышение


эхогенности паренхимы с ослаблением в глубоких отделах правой доли печени.
Увеличение фрагмента (справа).
154
Рис 3.4.29. Хронический гепатит. Неравномерное повышение эхогенности
паренхимы в виде отдельных участков или «полей» с чередованием с
изоэхогенными участками, без существенного ослабления в глубоких отделах
правой доли печени.

Рис 3.4.30. Хронический гепатит. Неравномерное повышение эхогенности


паренхимы с зернистой текстурой изображения и обеднением сосудистого
рисунка, без существенного ослабления в глубоких отделах правой доли печени.

155
Рис 3.4.31. Хронический гепатит. Значительно выраженная
неоднородность структуры паренхимы печени, повышение ее эхогенности и
ослабление ультразвука в глубоких отделах правой доли печени. Контур
диафрагмы сохранен. Сосудистый рисунок обеднен. Увеличение фрагмента
правой доли (справа).

Рис 3.4.32. Хронический гепатит. Значительно выраженная


неоднородность структуры паренхимы печени и обеднение сосудистого рисунка
ввиду ухудшения дифференциации мелких ветвей на фоне неоднородной
структуры паренхимы. Увеличение фрагмента правой доли (справа).

156
Важными вопросами дифференциальной диагностики хронического
гепатита являются не только выявление признаков диффузных изменений
паренхимы печени и степени их выраженности, но и уверенность исследователя
в том, что неоднородность паренхимы не связана с множественным
мелкоочаговым солидным или солидно-кистозным поражением печени.
Значимым дифференциально-диагностическим критерием является
сопоставление эхографической картины с клинико-лабораторными
показателями.

Как было сказано выше, степень выраженности изменений эхографической


картины зависит от степени повреждения печеночной ткани, однако в настоящее
время еще не найдено четкой корреляционной связи между этиологией и
морфологической формой хронического гепатита, с одной стороны, и
изменениями эхографической картины, с другой стороны.

В настоящее время старая классификация с разделением на хронический


персистирующий, хронический активный и хронический лобулярный гепатит
заменена новой. Современная классификация хронического гепатита
основывается, в первую очередь, на этиологии (вирусный, аутоиммунный,
лекарственный и криптогенный), клинической картине, лабораторных
показателях, гистологических изменениях и стадии заболевания. Сообразно
этому ведущая роль в корректной диагностике и дифференциальной диагностике
данной группы заболеваний отдается соответствующим диагностическим
методам. Эхография, как правило, выполняет вспомогательные функции, прежде
всего по исключению других типов поражений печени.

Цирроз печени

Сложность диагностики и дифференциальной диагностики диффузных


поражений печени заключается в практически полном отсутствии специфичных
признаков, главным образом на ранних стадиях заболеваний - еще до появления
таких характерных симптомов, например, как признаки портальной гипертензии,
которые, тем не менее, могут быть обусловлены другими патогенетическими
механизмами. Так, при циррозе печени в начальной стадии существенные
отличия ультразвуковой картины от таковой при хроническом гепатите могут не
выявляться. В противоположность этому, в терминальной стадии наступают
наиболее значительные изменения ультразвуковой картины печени. Размеры
органа на ранних стадиях могут быть значительно увеличены - вначале правая
доля, затем левая и хвостатая (рис. 3.4.33). Толщина последней может
значительно превышать 3,5-4 см, что является признаком компенсаторной
157
гипертрофии (рис. 3.4.34). Затем, при прогрессировании заболевания, в
результате гибели печеночных клеток и развития на их месте соединительной
ткани размеры долей, в первую очередь правой, уменьшаются. Контуры печени
постепенно становятся неровными, бугристыми - за счет рубцовых втяжений и
участков регенерации в субкапсулярных зонах (рис. 3.4.35-36). Капсула четко не
дифференцируется. Нижний край обеих долей становится тупым (более 75° для
правой и более 45° для левой доли) (рис. 3.4.37). Контур диафрагмы либо не
визуализируется, либо имеет истонченный и фрагментированный вид, хотя при
наличии асцита контур диафрагмы хорошо очерчен. Форма печени претерпевает
соответствующую изменению размеров трансформацию.

Рис 3.4.33 Ранняя фаза цирроза печени. Эхографически выявляемое


увеличение размеров печени за счет всех отделов.

158
Рис 3.4.34. Цирроз печени. Гипертрофия хвостатой доли (LС).

Рис 3.4.35. Цирроз печени с явлениями декомпенсированной портальной


гипертензии. Отчетливо выявляется неровность контуров печени. Кпереди от
печени определяется серповидная связка. Продольное сканирование.

159
Рис 3.4.36. Цирроз печени с явлениями декомпенсированной портальной
гипертензии. Отчетливо выявляется выраженная неоднородность структуры
паренхимы и неровность контуров печени. Продольное сканирование.

Рис 3.4.37. Цирроз печени. Четко выявляемое при эхографии притупление


нижнего края долей печени. Косое сканирование вдоль печеночно-
двенадцатиперстной связки - выявляется расширение внепеченочной части
воротной вены (стрелка).

160
Структура паренхимы с нарастанием выраженности морфологических
изменений становится диффузно неоднородной с множественными участками
повышенной (паренхиматозные очаги фиброза, утолщенные стенки
внутрипеченочных ветвей воротной вены, участки фиброза в перипортальных
зонах и вокруг желчевыводящих протоков) и средней или пониженной
эхогенности (очаги регенерации и островки нормальной ткани).

Размеры участков неоднородности вариабельны - от 0,2 до 2 см и более,


причем размер этих участков неоднородности (мелкие или крупные) не всегда
коррелирует с морфологической формой цирроза (мелкоузловой, крупноузловой,
смешанный) (рис. 3.4.38-40). Обычно за счет появления большого количества
фиброзных элементов и жировой дистрофии в органе значительно повышается
общая эхогенность паренхимы часто с выраженным затуханием ультразвука в
глубоких отделах, что говорит об ухудшении звукопроводимости ткани печени.

Ввиду наличия в паренхиме печени участков, имеющих различную


эхогенность, суммарная эхогенность чаще обозначается как смешанная или
повышенная. Возможность действенной количественной оценки степени
изменения паренхимы печени для разных пациентов в настоящее время
отсутствует, что весьма осложняет дифференциальную диагностику и уточнение
степени повреждения паренхимы по данным ультразвукового исследования.
Данные, получаемые при эхографии, не позволяют также делать выводы о типе
цирроза.

При высокой чувствительности эхографии к выявлению тех или иных


отклонений в структуре паренхимы печени специфичность метода остается
недостаточной для уверенного установления инструментального диагноза в
начальных фазах заболевания и при недостаточно ярко выраженных
морфологических изменениях, особенно при отсутствии вторичных проявлений.
Снижение звукопроводимости органа обусловлено повышенным поглощением,
рассеиванием и отражением энергии ультразвукового луча в измененной ткани
печени, имеющей в своем составе участки с выраженной разностью значений
акустического сопротивления.

Сосудистый рисунок паренхимы печени претерпевает значительные


изменения - на периферии органа печеночные вены мелкого и среднего калибра
не визуализируются, достаточно четко видны лишь как бы «обрубленные»
магистральные стволы печеночных вен, значительно ухудшается визуализация
ветвей воротной вены в области субсегментарных отделов, хотя стенки их могут
выглядеть несколько утолщенными и более эхогенными, чем при других
161
состояниях. Возможна также некоторая деформация средних по размеру стволов
печеночных вен. В области ворот печени могут наблюдаться зоны значительно
повышенной эхогенности, обусловленные развитием массивных, в том числе
перипортальных, фиброзных изменений. Применение методики цветового
допплеровского исследования помогает обнаружить практически невидимые в
В-режиме мелкие и иногда средние ветви печеночных вен и воротной вены и,
соответственно, более четко оценить характер изменений в паренхиме печени.

При наличии в клинической картине заболевания желтухи важным


дифференциально-диагностическим признаком печеночного генеза
гипербилирубинемии является отсутствие расширения внутрипеченочных и
внепеченочных желчевыводящих протоков.

Рис 3.4.38. Цирроз печени. Ярко выраженная мелкоочаговая диффузная


неоднородность паренхимы печени со значительным повышением ее
эхогенности. Косое сканирование.

162
Рис 3.4.39. Цирроз печени. Ярко выраженная крупноочаговая диффузная
неоднородность паренхимы печени в виде полей повышенной эхогенности.
Косое сканирование.

Рис 3.4.40. Цирроз печени. Ярко выраженная смешанно-очаговая


диффузная неоднородность паренхимы печени со значительным повышением ее
эхогенности. Косое сканирование. Увеличение фрагмента правой доли (справа).

163
В дифференциальной диагностике цирроза печени, так же, как и острого
и хронического гепатита, особое внимание уделяется не только выявлению
признаков диффузных изменений паренхимы печени и степени их
выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что
неоднородность паренхимы не связана с множественным мелкоочаговым
солидным поражением печени, а также дифференциации причин
гипербилирубинемии и портальной гипертензии. Значимым дифференциально-
диагностическим критерием также является сопоставление эхографической
картины с клинико-лабораторными показателями.

При развитии синдрома портальной гипертензии отмечается увеличение


диаметра внепеченочной части воротной вены свыше 12-14 мм, селезеночной
вены свыше 8-9 мм. Необходимо отметить, что увеличение диаметра воротной
вены не является обязательным признаком, существующим постоянно, так как
после начала функционирования порто-кавальных анастомозов диаметр
воротной вены может уменьшиться до нормальных величин. В ряде случаев
встречается реканализация пупочной вены, проходящей в круглой связке печени.
При развитии портальной гипертензии могут визуализироваться порто-
кавальные и порто-портальные коллатерали - множественные извитые венозные
сосуды (до 5 мм в диаметре, иногда до 12 мм) в области ворот печени и
селезенки, под нижним краем левой доли печени, в области ложа желчного
пузыря, ворот почек и т.д. Коллатерали при эхографии имеют вид извитых
гипоэхогенных трубчатых структур небольшого диаметра с крайне неотчетливо
видимыми стенками, что создает определенные трудности для их выявления и
дифференциации. Располагаются эти сосуды в типичных местах локализации
коллатералей.

Для правильной диагностики портальной гипертензии имеют особое


значение несколько групп - анастомозы с венами пищевода и желудка,
селезеночно-почечные, желудочно-почечные и поджелудочно-
двенадцатиперстные анастомозы. Особенность визуализации этих коллатералей
заключается в наличии удовлетворительного акустического доступа для их
исследования через левую долю печени, селезенку и левую почку. Их может
оказаться сложно дифференцировать на приборах, не имеющих допплеровского
блока, поэтому главным техническим приемом для дифференциации
коллатералей от мелких внутрибрюшных и забрюшинных образований
(лимфатических узлов, метастазов и т.п.) является многоплоскостное
сканирование, позволяющее выявить их трубчатый характер. При наличии
допплеровского блока в приборе эта задача упрощается благодаря наличию

164
спектрального или цветового сигналов от коллатералей. Иногда выявление
порто-кавальных и порто-портальных коллатералей является одним из
решающих признаков, говорящих в пользу цирроза печени при исключении
других причин портальной гипертензии.

При установленной портальной гипертензии исследование в В-режиме


позволяет также косвенно предположить наличие селезеночно-почечных шунтов
по площади поперечного сечения воротной вены - у пациентов с циррозом
печени и отсутствием селезеночно-почечных шунтов площадь сечения воротной
вены больше (0,96 ± 0,32 см2), чем у больных с селезеночно-почечными
шунтами (0,79 ± 0,34 см2).

В качестве дополнительных признаков учитывается наличие асцита и


спленомегалии. При прогрессировании нарушения портального кровотока
регистрируется нарастающее количество свободной жидкости в брюшной
полости. При небольших количествах свободной жидкости ее удобнее выявлять
в малом тазу, латеральных карманах брюшной полости, слева от печени и под ее
висцеральной поверхностью, где визуализируется тонкая анэхогенная полоска,
повторяющая контур органа (рис. 3.4.41-47).

Рис 3.4.41. Небольшое количество свободной жидкости в брюшной


полости, выявляемое между висцеральной поверхностью печени и передне-
медиальной поверхностью правой почки. Продольное сканирование.

165
Рис 3.4.42. Небольшое количество свободной жидкости в брюшной
полости в зоне правого латерального канала (стрелка). Косое сканирование.

Рис 3.4.43. Незначительное количество свободной жидкости, выявляемое


под висцеральной поверхностью печени (стрелка). Продольное сканирование.

166
Рис 3.4.44. Небольшое количество свободной жидкости, выявляемое вдоль
боковой поверхности правой доли печени (стрелка). Косое сканирование.

Рис 3.4.45. Небольшое количество свободной жидкости, выявляемое под


нижним краем правой доли печени (стрелка). Продольное сканирование.

167
Рис 3.4.46. Небольшое количество свободной жидкости вокруг нижнего
края правой доли печени (стрелка). Косое сканирование.

Рис 3.4.47. Незначительное количество жидкости под нижним краем левой


доли печени (стрелка). Продольное сканирование.

При оценке данного признака также целесообразно учитывать как


разнообразные механизмы развития асцита, так и возможность одновременного
сочетания заболеваний (например, опухоли, метастазы, воспалительные
процессы, нарушения обмена и т.п.), каждое из которых может самостоятельно
приводить к появлению свободной или отграниченной жидкости в брюшной
168
полости. Также учитывается увеличение линейных размеров селезенки свыше 11
см по длиннику и 5,5 см по толщине и площади селезенки свыше 50 см2- при
косом сканировании вдоль левой реберной дуги или в VIII—IX межреберье, при
выведении на экран максимальной площади среза.

Однако следует всегда помнить о возможности развития синдрома


портальной гипертензии вследствие ряда других заболеваний.

Дифференциальный диагноз причины портальной гипертензии строится


на основании учета состояния паренхимы печени, ворот печени, печеночно-
двенадцатиперстной связки, селезенки, поджелудочной железы. Анализ
выполняется при исследовании в В-режиме и, по возможности, с
использованием допплеровских методик. Важным фактором является
корректный учет клинико-лабораторной и анамнестической картины.

При выявлении общих (серошкальных) признаков портальной гипертензии


и особенно при использовании их для «подкрепления» диагноза «цирроз печени»
следует учитывать вариабельность факторов и заболеваний, приводящих к
развитию нарушений портальной гемодинамики. Помимо цирроза печени любой
формы, приводящего к развитию собственно печеночной портальной
гипертензии, и некоторых заболеваний (фокальная узловая гиперплазия,
синдром Бадда-Киари), сопровождающихся аналогичным уровнем поражения,
внепеченочными и внутрипеченочными причинами развития портальной
гипертензии могут оказаться внепеченочная обструкция воротной вены,
обструкция селезеночной вены, печеночная артерио-портальная фистула,
поражение портальных трактов, токсические воздействия (например,
винилхлорид, медь, препараты мышьяка, цитостатики), печеночно-портальный
склероз и т.д. Ряд заболеваний имеет крайне скудную, особенно на некоторых
этапах, симптоматику, часто не позволяющую сделать определенные выводы по
результатам ультразвукового исследования.

Кавернозная трансформация воротной вены может иметь разную степень


выраженности морфологических изменений наподобие кавернозной ангиомы с
вариабельной локализацией - начиная с отдельных фрагментов воротной,
селезеночной или брыжеечных вен и заканчивая вовлечением в единый процесс
всех этих сосудов. Эхографически может быть выявлено образование,
располагающееся в проекции указанных сосудов или их фрагментов, имеющее
смешанную эхогенность и выраженно неоднородную структуру, в котором
могут дифференцироваться множественные мелкие извитые трубчатые
структуры. При использовании допплеровских методик в них удается получить
169
спектр, соответствующий только венозному кровотоку, в отличие от истинных
образований, где присутствует и артериальное кровоснабжение.
Гистоморфологически это образование представляет собой конгломерат из
тромбированной воротной вены, фрагмента сальника и множества постоянно
тромбирующихся, реканализирующихся и вновь открывающихся коллатералей.

Обструкция селезеночной вены, развивающаяся наиболее часто при


заболеваниях поджелудочной железы (панкреатит, рак, псевдокисты,
панкреатэктомия), может привести к значительно выраженной левосторонней
портальной гипертензии, особенно если участок обструкции располагается
дистальнее впадения левой желудочной вены. Соответственно этому,
своеобразие эхографической картины обычно связано с особенностями
основного заболевания.

Внутрипеченочной причиной портальной гипертензии нецирротического и


неузлового генеза может оказаться поражение портальных трактов,
развивающееся при различных состояниях. Например, при шистосомозе - за
счет реактивной воспалительной блокады мелких ветвей воротной вены и
последующего развития фиброза в перипортальных зонах, эхографически
проявляющегося неравномерным и часто значительным увеличением толщины
стенок воротной вены, повышением их эхогенности и некоторой
неоднородностью структуры; врожденном первичном портальном фиброзе
печени; миелопролиферативных заболеваниях (миелосклероз, миелоидный
лейкоз, лимфогранулематоз) - за счет инфильтративных изменений и тромбоза;
первичном билиарном циррозе; саркоидозе - ввиду развития массивных
фиброзных изменений. Во многих случаях, особенно на ранней стадии процесса,
каких-либо специфических серошкальных эхографических признаков выявить
не удается. Часто отмечается та или иная степень неоднородности структуры
паренхимы печени и возможное изменение ее эхогенности.

Первичный портальный фиброз является врожденным заболеванием с


прогрессирующим течением. Нарушение портальной гемодинамики происходит
из-за прогрессирующего фиброза в перипортальных отделах, воротах печени.
При эхографии выявляются признаки диффузных изменений паренхимы печени
в виде небольшого увеличения размеров печени, неоднородности ее структуры и
смешанной эхогенности, изменения сосудистого рисунка. В области ворот
печени могут выявляться порто-портальные коллатерали - анастомозы между
магистральным стволом воротной вены и ее мелкими ветвями в воротах и
паренхиме печени. Эти изменения могут быть обнаружены с высокой степенью
достоверности при эхографии в В-режиме и с использованием допплеровских
170
методик.

Печеночно-портальный склероз эхографически можно предположить при


наличии ряда признаков портальной гипертензии (спленомегалия, замедление
кровотока) и отсутствии значимых изменений печени, кроме возможных
утолщений стенок воротной вены и ее ветвей с сужением и некоторой
неровностью просвета в зоне ворот печени. Причина часто оказывается не
установленной, хотя могут иметь значение перенесенные инфекции и
интоксикации.

При синдроме Бадда-Киари первичным является нарушение оттока по


печеночным венам в результате облитерирующего эндофлебита либо в
результате их сдавливания или окклюзии в связи с другими причинами -
опухоли, тромбозы, цирроз, перикардит и т.п. Затем, после развития нарушений
оттока крови из печени по печеночным венам и повреждения паренхимы с
появлением в эхографической картине увеличения печени и признаков
диффузного поражения паренхимы (повышения эхогенности, мелко- и
крупноочаговой неоднородности структуры, обеднения сосудистого рисунка)
может развиваться портальная гипертензия. При эхографии важно выявить
причину, приведшую к нарушению оттока крови по печеночным венам. Для
этого тщательно исследуется область устьев печеночных вен и нижней полой
вены, особенно область I, II, VII и VIII сегментов печени. В большинстве
случаев своеобразие изменений обуславливается конкретными особенностями
патологического процесса, приводящего к развитию данного синдрома.
Наиболее эхографически информативной картина изменений оказывается при
«хроническом» варианте развития или течения заболевания. Молниеносные
формы, часто приводящие к скорой гибели пациента, иногда могут иметь очень
скудную серошкальную и допплеровскую симптоматику.

Очаговые фиброзы печени, особенно токсического или лекарственного


генеза, также иногда могут имитировать картину цирротических изменений
печени и, соответственно, представлять значительные дифференциально-
диагностические затруднения.

Во многих случаях дифференциальной диагностики, в том числе и цирроза


печени, одним из наиболее достоверных методов подтверждения диагноза
является пункционная биопсия ткани печени под контролем эхографии. При
выполнении этой манипуляции помимо использования соответствующего
инструментария, стандартных доступов и т.д. достаточно важной является
возможность получения биоптата из конкретного интересующего участка
171
печени, который либо имеет значительные эхографические отличия от
окружающей ткани, либо, наоборот, является весьма характерным для всех
отделов печени. Для корректного выполнения этой манипуляции весьма важной
может оказаться тщательная визуализация продвижения иглы в прилегающих
тканях и самой паренхиме печени. Это позволяет минимизировать
травматизацию паренхимы, сосудов и протоков и добиться наибольшей
эффективности по репрезентативности полученного материала.

Модуль 3.5. Ультразвуковая диагностика неопухолевых поражений


печени (кисты, травмы печени).

Ультразвуковая диагностика доброкачественных кистозных


образований печени

В группе доброкачественных кистозных образований печени при


ультразвуковом исследовании имеется возможность выявить и в большинстве
случаев дифференцировать такие состояния, как врожденные множественные
(поликистоз) и солитарные кисты, врожденный фиброз печени с болезнью
Кароли (синдром Кароли), приобретенные посттравматические,
паразитарные и воспалительные кисты печени.

Ультразвуковая диагностика врожденных кист печени

Врожденные кисты печени в большинстве случаев являются результатом


нарушения развития внутрипеченочных желчных протоков или их окклюзии.
Значительно реже встречаются дермоидные кисты печени, а также железистые,
лимфогенные и геморрагические кисты. Последние различаются как по
механизму образования, так и по содержимому. Практически важным является
разделение врожденных кист печени на простые соли­ тарные кисты и
поликистоз печени. Последний может часто сочетаться с поликистозом почек и
поджелудочной железы.

Простые солитарные кисты печени обычно имеют характерную


эхографическую картину. При ультразвуковом исследовании выявляются
одиночные жидкость содержащие образования различной локализации. Чаще
всего простые солитарные кисты имеют форму, близкую к округлой или
неправильной округлой. Размеры могут колебаться в интервале от нескольких
миллиметров до десятков сантиметров. При эхографии достаточно хорошо
дифференцируются стенки кисты в виде тонкой гиперэхогенной линии вокруг
172
эхонегативной полости. Особенно хорошо выявляется задняя стенка (по
отношению к направлению распространения луча). Толщина стенки кисты
обычно невелика - до 1-1,5 мм. Ввиду этого на некоторых типах ультразвуковых
приборов с недостаточно высокой разрешающей способностью стенки могут
четко не дифференцироваться. Само образование эхографически представляет
собой эхонегативную зону в паренхиме печени без каких-либо внутренних
структур. Однородное жидкое содержимое кисты (в большинстве случаев секрет
эндотелиальной выстилки) обеспечивает беспрепятственное проведение
ультразвука. В связи с особенностями распространения ультразвука в жидкостях
у кистозных образований выявляется ряд специфических артефактов:

- эффект усиления дальней стенки - большая яркость этого участка стенки,


чем боковых отделов;

- эффект дистального псевдоусиления эхосигнала - линейное или


конусовидное повышение эхогенности

подлежащих тканей по сравнению с тканями, находящимися по соседству


на той же глубине;

- эффект боковых теней - появление акустической тени или ослабления


эхосигнала от боковых стенок кисты;

- эффект реверберации - появление повторяющихся искаженных


отражений стенки кисты, проецирующихся на изображение полости кисты в
области передней стенки.

При больших размерах простые солитарные кисты могут приводить к


увеличению размеров печени, изменению ее формы, нарушению внутренней
структуры с возможным в редких случаях нарушением печеночной
гемодинамики и оттока желчи. Применение методик цветового и
импульсноволнового допплеровского исследования демонстрирует полное
отсутствие кровотока в толще стенки кисты, что иногда является важным
дифференциально-диагностическим признаком. Иногда при цветовом
допплерографическом исследовании можно заметить слабо выраженные
цветовые сигналы как в области стенок, так и в полости кисты. При истинных
кистах печени эти сигналы являются артефактами и быстро исчезают при
изменении параметров исследования. Важно помнить также и о возможных
осложнениях солитарных кист - нагноении, разрыве и кровоизлияниях в стенку
или полость кист. Эти процессы могут существенно изменить эхографическую
картину кист, особенно структуру их полости - привести к появлению
173
взвешенных элементов и нитей, сгустков и перегородок. Аналогичная картина,
хотя и редко, может наблюдаться при малигнизации кисты, когда выявляются
либо утолщение капсулы кисты, либо появление пристеночного солидного
компонента или перегородок с вегетациями и т.п., особенно с наличием
цветового допплеровского сигнала от этих структур. В такой ситуации требуется
тщательная оценка анамнеза и клинико-лабораторной картины заболевания.

Множественные кисты наблюдаются при поликистозе печени. Во многих


случаях при поликистозе поражаются все доли печени. При этом может
отмечаться увеличение размеров и деформация печени. Поверхности могут
иметь множественные выбухания при субкапсулярном расположении кист. При
поликистозе отмечается большое разнообразие размеров кист, часто выявляется
неровность их контуров. Стенки кист могут дифференцироваться не вполне
отчетливо при массивном поражении. Остальные эхографические при­ знаки,
относящиеся к эхографической картине кист, не отличаются от таковых у
простых солитарных кист. При массивных поражениях структура паренхимы
печени выглядит неоднородной не только из-за множественных разноразмерных
эхонегативных образований с эффектом дистального псевдоусиления, но и из-за
множественных мелких линейно-точечных гиперэхогенных участков.
Сосудистый рисунок печени может быть как деформирован, так и нечетко
дифференцироваться из-за множества мелких эхонегативных участков в
структуре паренхимы печени (кист) (рис 3.5.1.).

Рис 3.5.1. Поликистоз печени.

174
В этом случае при наличии конкретных задач оказывает помощь методика
цветового допплеровского исследования, четко дифференцирующая
эхонегативные структуры в паренхиме печени на кровеносные сосуды и кисты, а
также желчные протоки при их расширении.

Дермоидные кисты печени - это достаточно редкое явление. По своей


эхографической картине они больше напоминают солидные образования,
нежели кисты (рис. 3.5.2.).

Рис 3.5.2. Дермоидная киста печени в виде псевдосолидного образования с


неоднородной внутренней структурой. Продольное сканирование.

Главным отличием от простых кист печени является наличие достаточно


густого и неоднородного внутреннего содержимого, вплоть до
кальцинированных структур. В то же время во многих случаях сохраняется
большинство побочных эффектов (кроме реверберации), присущих практически
любому жидкостному образованию, что, в свою очередь, отличает эти
образования от солидных. Капсула дермоидных кист обычно хорошо
дифференцируется при ультразвуковом исследовании в виде гиперэхогенной
линии, огибающей образование.

Врожденный фиброз печени, часто сочетающийся с болезнью Кароли


(врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков) в качестве
синдрома Кароли, характеризуется наличием фиброзных тяжей, видимых как
гиперэхогенные (яркие) тяжи в паренхиме печени и в зоне ворот органа,
деформацией или частичной обструкцией магистральных отделов воротной вены

175
или ее ветвей. Изменения воротной вены, вызывающие развитие портальной
гипертензии, а также изменения эхографической картины паренхимы органа
часто приводят к ошибочной интерпретации их как цирроза печени.

Болезнь Кароли эхографически представляется сегментарной мешотчатой


дилатацией желчевыводящих протоков в виде их веретенообразных расширений
как во всем органе, так, иногда, в одной из долей печени. От поликистоза эта
эхографическая картина обычно отличается размерами, формой и локализацией
эхонегативных структур в паренхиме печени, а также меньшей выраженностью
артефактов.

Дифференциальная диагностика кист печени основывается на


выявлении характерных эхографических признаков, свойственных жидкостным
структурам, и учете клинико-анамнестических данных. Особого внимания
обычно требуют достаточно крупные по размерам единичные кисты с целью их
дифференциации от холангиом и цистаденом. Динамическое наблюдение в
затруднительных случаях позволяет решать ряд дифференциально-
диагностических вопросов. Прицельная пункционная биопсия под контролем
ультразвука с целью аспирации и последующего цитологического исследования
содержимого при трудностях дифференциальной диагностики может
использоваться с высокой степенью эффективности.

Ультразвуковая диагностика приобретенных кист печени

Приобретенные (ложные) кисты печени могут иметь воспалительное,


травматическое и паразитарное происхождение. Различный генез этих вариантов
кистозных структур обуславливает и различие в их эхографической картине,
анамнезе и клинической картине, что позволяет сделать наиболее правильный
вывод.

Воспалительные кисты (абсцессы) печени обычно развиваются на фоне


какого-либо уже имеющегося заболевания и выступают как его осложнение.
Наиболее частыми состояниями, вызывающими развитие абсцессов печени,
являются воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта,
желчевыводящей системы, инфекции, травмы и т.п. Неблагоприятное течение
острого аппендицита, дивертикулита, энтерита, иерсиниозного илеита, язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита,
осложнений оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого
таза может вызвать развитие портального пилефлебита или септических эмболов
и как следствие - абсцессов печени. Гнойно-воспалителительные и

176
обструктивные заболевания желчевыводящей системы, особенно осложненные
гнойным холангитом, а иногда и аномалии развития также являются
предрасполагающим фактором для формирования множественных абсцессов
печени. Вторичное инфицирование гематом, кист и некротизированных
солидных образований печени может привести к формированию единичных
абсцессов. Факторами, способствующими развитию гнойных очагов в печени,
могут явиться онкологические заболевания, грибковая инфекция, сахарный
диабет и ятрогенные воздействия, например, биопсия печени или чрескожное
дренирование желчных путей.

Бактериальные абсцессы печени имеют тенденцию к расположению


большей частью в правой доле печени ближе к передней поверхности, однако,
могут встречаться и другие локализации. По количеству они могут быть
единичными или множественными. Абсцессы могут иметь различные размеры, а
форма их обычно ближе к округлой. В эхографической картине абсцесса печени
имеется ряд особенностей, связанных со временем его существовании. Так, в
фазе формирования, при наличии соответствующих клинико-лабораторных
данных, в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с
неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань
контурами (рис. 3.5.3.).

Рис 3.5.3. Абсцесс правой доли печени в фазе формирования - выявляется


неотчетливый эффект дистального псевдоусиления ультразвука.

177
В центральной части этой зоны пониженной эхогенности (чаще всего это
соответствует зоне интенсивного отека паренхимы) обычно выявляется
анэхогенный, практически бесструктурный участок, являющийся участком
некроза ткани, пока без жидкостного компонента. Следует отметить, что, как
правило, такая картина может наблюдаться весьма непродолжительный период
времени (иногда несколько часов). Впоследствии, при параллельном нарастании
клинических проявлений, формируется жидкость содержащая эхонегативная
полость с внутренним эхогенным содержимым, обусловленным наличием гноя и
тканевого детрита. Помимо характерных для жидкостной структуры
эхографических признаков (эффект усиления задней стенки, эффект боковых
акустических теней, эффект дистального псевдоусиления эхосигнала)
наблюдаются некоторые особенные признаки:

- разделение содержимого полости абсцесса с образованием границы


«жидкость-жидкость» с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная
часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная - вверху;

- возможное появление пузырьков газа в полости абсцесса (вследствие


воспалительного процесса при наличии газпродуцирующей флоры, например,
рода Klebsiella) в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих
положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации с
образным названием «хвост кометы»;

- перемещение всего внутреннего содержимого при изменении положения


тела пациента;

- формирование четкого отграничения полости абсцесса от окружающей


паренхимы печени в виде несколько неоднородного ободка повышенной
эхогенности различной толщины - от 0,5-1 до 10-15 мм, являющегося пиогенной
оболочкой.

Указанная картина может встретиться не только в виде единичного


образования, но и в виде множественного поражения.

Некоторые отличия может иметь эхографическая картина паразитарного


абсцесса при амебиазе, который преимущественно распространен в Азии,
Южной Америке и Африке, ввиду несколько иного варианта развития абсцесса в
печени. Обычно при попадании амеб развивается воспалительная инфильтрация
с последующим формированием очагов некроза и лизиса печеночной ткани. В
дальнейшем возможно слияние некротических очагов в один или несколько
абсцессов. В эхографической картине соответственно может наблюдаться
178
появление вначале умеренной, а затем и выраженной диффузно-очаговой
неоднородности паренхимы со смешанной и преимущественно пониженной
эхогенностью. Затем на этом фоне формируются эхонегативные участки
неправильной формы и различных размеров с неровными и нечеткими
контурами. В дальнейшем они образуют одну или несколько полостей,
практически аналогичных по акустическим признакам бактериальным
абсцессам, но, тем не менее, с рядом отличий: контуры обычно неровные с
«карманами», эхогенная оболочка вокруг абсцесса выражена неотчетливо, в
полости абсцесса может присутствовать более неоднородное содержимое,
вплоть до наличия секвестров печеночной ткани и большого количества газа. В
значительном числе случаев (до 15-25%) возможно присоединение вторичной
инфекции с некоторым соответствующим видоизменением эхографической
картины.

Довольно часто течение заболевания может осложниться прорывом


абсцесса в брюшную или плевральную полости - в зависимости от его
локализации. Существенной вспомогательной диагностической подсказкой
служит выявление признаков относительно быстрого изменения эхографической
картины в корреляции с проводимым лечением при динамическом
исследовании.

В дифференциальной диагностике абсцессов печени особое внимание


уделяется не только выявлению признаков локального изменения структуры и
эхогенности паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению
убедительных данных в пользу того, что неоднородность паренхимы
обусловлена наличием имен­ но жидкостного или жидкостных образований,
имеющих четкую связь с клинико-лабораторными показателями и анамнезом, а
также имеющих определенную динамику эхографической картины,
коррелирующую с состоянием больного и проводимым лечением. Тем не менее,
целесообразно иметь в виду, что в некоторых случаях (у пожилых и
ослабленных пациентов, при грибковой инфекции или нагноении
некротизированных образований) яркая клиническая картина может
отсутствовать. Кроме того, возможно формирование хронического абсцесса с
латентным течением, иногда на протяжении нескольких месяцев. Необходимо
отметить, что в некоторых случаях установить окончательный диагноз и
провести успешное лечение помогает использование пункционной биопсии под
визуальным контролем (эхография, компьютерная томография) с получением
содержимого для посева и внутриполостным введением медикаментов и
санацией полости абсцесса, что значительно улучшает прогноз заболевания и

179
уменьшает время пребывания пациента в стационаре. Выбор методики
визуального контроля обусловлен конкретными особенностями пациента и
местной материально-технической базы.

К посттравматическим кистам печени наиболее часто относят


гематомы, биломы и серомы. Выявление при эхографии подобного образования
довольно часто позволяет установить анамнестическую связь с трав­ мой. Во
многих случаях знание характера травматического воздействия и его
направления помогает трактовать выявляемые при эхографии изменения.
Принципиально важной является дифференциация повреждения на два вида - с
разрывом капсулы печени и без такового. Первый вариант сопровождается
кровотечением в брюшную полость и может привести к летальному исходу.
Второй - в большинстве случаев ограничивается образованием
внутрипеченочной гематомы или биломы.

Эхографическая картина гематомы имеет определенную динамику,


связанную с характером травмы (острая или тупая), со временем существования
гематомы и с возможным повторяющимся поступлением свежей крови.
Локализация ее может быть разнообразной, но, как правило, гематомы
располагаются вдоль условной линии удара ближе к поверхностным участкам
паренхимы, часто вплотную к капсуле печени, приводя в дальнейшем к
локальному выбуханию на поверхности. После тупой травмы в паренхиме
печени может выявляться либо участок пониженной эхогенности с неровными и
иногда нечеткими контурами, либо небольшой участок нарушения структуры
паренхимы с гипоэхогенным ореолом. Затем в этом месте формируется
эхонегативная жидкость содержащая полость. Позднее начинаются процессы
организации гематомы, эхографически отображающиеся как неравномерное
повышение эхогенности полости гематомы с появлением в ней сгустков и нитей
фибрина в виде образований смешанной и повышенной эхогенности и
перегородок. Аналогичный характер изменений можно видеть и в гематомах
других паренхиматозных органов, например, селезенки. После этого этапа
дальнейшее развитие эхографической картины гематомы может идти
несколькими путями. Во-первых, может продолжаться процесс организации,
когда размеры гематомы уменьшаются, становится более отчетливо видна
ложная капсула в виде гиперэхогенного ободка, внутренняя структура
приобретает вид солидного образования вплоть до появления участков
кальцификации. Во-вторых, могут преобладать процессы лизиса с расщеплением
внутренних компонентов гематомы и превращением содержимого гематомы в
однородную жидкость с хорошими проводящими свойствами. В этом случае

180
гематома превращается в вариант серомы и мало отличается по своему
эхографическому изображению от простой солитарной кисты печени. В-третьих,
возможно поступление небольших порций свежей крови из поврежденного, но
не тромбированного сосуда.

В этом варианте эхографическая картина гематомы как бы


«замораживается» на этапе начала организации - в полости сохраняются и
жидкое содержимое, и сгустки и нити фибрина. При динамическом
исследовании даже в короткие промежутки времени может отмечаться
изменение внутреннего рисунка гематомы и иногда увеличение ее размера. В-
четвертых, у ряда пациентов может произойти нагноение гематомы с
формированием достаточно типичной эхографической картины абсцесса печени.
Иногда может происходить разрыв субкапсулярно расположенной гематомы с
кровоизлиянием или с продолжающимся кровотечением в брюшную полость. В
таких случаях важными задачами ультразвукового исследования являются
обнаружение дефекта капсулы печени в виде прерывания ее контура и поиск
свободной жидкости в брюшной полости. Если речь идет о небольшом по
объему кровотечении, то целесообразнее всего искать свободную жидкость в
виде эхонегативных участков различных размеров в типичных местах:

- между висцеральной поверхностью печени и передне-медиальной


поверхностью правой почки;

- вокруг диафрагмально-латеральной поверхности правой доли печени;

- краниальнее верхней стенки мочевого пузыря;

- между контуром диафрагмы и диафрагмальной поверхностью селезенки;

- в межпетельных пространствах.
При подозрении на продолжающееся


кровотечение 
в брюшную полость необходимо строго контролировать
количество и размер, в частности объем этих выявленных эхонегативных
участков, учитывая возможность перемещения жидкости из одного места в
другое. Аналогичные задачи встают и при острой травме печени, когда в
эхографической картине обнаруживается не только повреждение паренхимы
печени с нарушением целостности капсулы, обычно совпадающее по проекции с
повреждением кожных покровов или находящееся на условной линии, но и
обильное кровотечение в брюшную полость.

Дифференциальная диагностика гематом в ряде случаев сложна ввиду


возможных особенностей их внутреннего строения, особенно в фазе
181
организации. Обязательным действием при подозрении на гематому печени, вне
зависимости от наличия или отсутствия указаний на возможность
внутрибрюшного кровотечения, является динамическое наблюдение за
состоянием эхографической картины, по возможности через короткие
промежутки времени, с параллельным учетом клинико-лабораторных
показателей. 
Практическим советом при ультразвуковом обследовании
пациентов с подозрением на травматическое повреждение внутренних органов
является обязательное указание в каждом протоколе исследования даты и
времени, а иногда и продолжительности исследования. 


Серомы также являются одним из возможных вари­ антов травматического


повреждения печени различного генеза - внешняя механическая тупая травма,
интраоперационная травма или результат удаления инкапсулированного
объемного образования из паренхимы печени, результат превращения гематомы
и т.п. Эхографическая картина сером имеет постоянные и вариабельные
признаки. К первым относятся характеристики полости - эхонегативное
пространство, содержащее однородную жидкость. Ко вторым относятся
параметры, связанные с характером травмы - размер, форма, четкость
выраженности капсулы. В целом серомы в эхографическом изображении весьма
напоминают солитарные кисты печени. Процесс формирования серомы обычно
занимает большее время, чем, скажем, гематомы или абсцесса.

В дифференциальной диагностике сером от других кистозных


образований учитываются как эхографические признаки, выявляемые при
повторных исследованиях, так и данные клинической картины и анамнеза.

Биломы по своей эхографической картине также мало отличаются от


простых солитарных кист печени и сером. Локализация билом может быть такой
же, как и гематом. Учитывая тот факт, что содержимым биломы является желчь,
поступающая из травмированного протока и имеющая характерные
эхографические признаки, необходимо проводить периодические контрольные
исследования с целью предупреждения возможного значительного увеличения
биломы в размерах и ее разрыва с истечением содержимого в брюшную полость,
что может привести к тяжелым последствиям. Следует также иметь в виду, что
при травмах часто содержимое полостного образования может иметь смешанный
характер (с геморрагическим компонентом).

Основные положения дифференциальной диагностики билом печени


строятся на тех же принципах, что и гематом печени.

182
Паразитарными кистами печени, которые могут дифференцироваться
при ультразвуковом исследовании, часто являются эхинококковые поражения.
Наиболее распространенным вариантом поражения является гидатидный
эхинококкоз. Существует достаточно большое количество классификаций
эхографической картины эхинококкоза печени и их модификаций, однако
практически все они с той или иной степенью подробности отражают одни и те
же особенности, поэтому для практических целей можно пользоваться любой из
них, выбрав по своему усмотрению и исходя из конкретных особенностей. Одна
из наиболее распространенных классификаций подразумевает выделение трех
типов: тип 1а- однокамерная киста, имитирующая простую солитарную кисту
печени; тип 1Ь - однокамерная киста, имеющая внутреннее содержимое по типу
линейных эхо-сигналов, напоминающих внутренние перегородки; тип II -
крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками,
образующими дочерние кисты, и (или) подобие солидной ткани в виде
эхогенной структуры или эхогенной взвеси в полости кисты; тип III - объемное
образование с полностью или частично кальцифицированной капсулой. В общей
картине эхинококкового поражения наблюдается объемное
жидкостьсодержащее образование с хорошо очерченной капсулой в одной из
долей печени - преимущественно правой. Образование существует длительный
период времени и имеет тенденцию к постепенному, часто значительному
увеличению размеров и изменению своей эхографической структуры, согласно
переходу из одного приведенного в классификации типа в другой.

Дифференциальная диагностика эхинококкоза может быть затруднена,


особенно при 1а и lb типах, поскольку отличия от эхокартины других
однокамерных жидкость содержащих образований печени крайне
незначительны. В этих случаях при подозрении на возможность паразитарного
происхождения кисты рекомендуется проводить серологические тесты,
обладающие весьма высокой специфичностью. При наличии эхографической
картины II и III типов также могут возникнуть трудности в дифференциации
данных образований от ряда осложненных, травматических, малигнизированных
кист и некоторых специфических поражений печени. В этих случаях также
рекомендуется проводить серологические тесты на эхинококковое поражение,
имея в виду, что примерно в 10-15% случаев все же возможны
ложноположительные и ложноотрицательные результаты и технические ошибки.
Альвеококковое поражение печени эхографически неотличимо от изо-,
гипоэхогенных метастазов, особенно при небольших размерах. При больших
размерах альвеококкового очага в нем может образовываться
жидкостьсодержащая полость, дающая дистальное псевдоусиление эха.
183
Дифференциальная диагностика альвеококкоза сложна и требует
проведения серологических тестов. Пункционная аспирационная биопсия
считается нецелесообразной из-за риска обсеменения и генерализации процесса,
однако ряд специалистов полагают, что прицельная тонкоигольная аспирация
(иглы размером G22) под визуальным контролем минимизирует возможность
этих осложнений.

Модуль 3.6. Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей


печени.

В группе доброкачественных солидных образований печени при


ультразвуковом исследовании имеется возможность выявить и, в зависимости от
конкретных особенностей, дифференцировать такие образования, как
гемангиома, ангиомиолипома, очаговая узловая гиперплазия и аденома
печени.

Ультразвуковая диагностика гемангиомы печени

Гемангиомы являются одними из наиболее часто встречающихся


доброкачественных образований печени. Повышение разрешающей способности
ультразвуковых сканеров и широкое распространение методик визуализации в
последнее время привели к значительному увеличению выявляемое TM данной
патологии. Само выявление гемангиом в подавляющем большинстве случаев не
представляет существенных затруднений в отличие от их дифференциальной
диагностики от ряда доброкачественных и злокачественных очаговых
поражений печени.

Гемангиомы подразделяются на две группы - капиллярные и кавернозные,


имеющие некоторые отличия по ряду эхографических признаков,
обусловленных особенностями их гистологического строения. Так, капиллярные
гемангиомы представлены множеством крайне мелких полостных структур,
размеры которых находятся за пределами разрешающей способности
ультразвуковых сканеров, что создает впечатление практически однородной
солидной структуры (рис. 3.6.1-2). В противоположность этому, кавернозные
гемангиомы имеют в своей структуре наряду с мелкими достаточно крупные
полости, которые дифференцируются при ультразвуковом исследовании как
эхонегативные или гипоэхогенные участки (рис. 3.6.3-5).

184
Рис 3.6.1. Капиллярная гемангиома правой доли печени.

Рис 3.6.2. Капиллярная гемангиома правой доли печени. Большое


увеличение.

185
Рис 3.6.3. Кавернозные гемангиомы правой доли печени. Продольное
сканирование

Рис
3.6.4. Относительно небольшая кавернозная гемангиома печени, а - выраженная
неоднородность структуры и эффект дистального псевдоусиления за
образованием; косое сканирование, б - увеличение зоны расположения
гемангиомы; косое сканирование.

Капиллярные гемангиомы обычно располагаются в непосредственной


близости от ветвей печеночных вен и ветвей воротной вены (рис. 3.6.6).

186
Рис 3.6.5. Кавернозная гемангиома правой доли печени - ярко выраженная
неоднородность структуры образования. Косое сканирование.

Рис 3.6.6. Капиллярная гемангиома печени, располагающаяся в


непосредственной близости от средней печеночной вены (М-НV). Продольное
сканирование, увеличение.

187
Рис 3.6.7. Крупная капиллярная гемангиома печени с неоднородной
структурой. Косое сканирование.

Рис 3.6.8. Эффект дистального псевдоусиления ультразвука, возникающий


за крупными гемангиомами (отмечено стрелками). Косое сканирование.

188
Рис 3.6.9. Множественные капиллярные гемангиомы правой доли печени.
Продольное сканирование.

Форма капиллярных гемангиом приближается к округлой или


эллипсоидной. Контуры гемангиом достаточно четкие, хорошо
дифференцируются от окружающей паренхимы печени, за исключением случаев
выраженных диффузных изменений печени, таких как жировая инфильтрация,
хронический гепатит с выраженными морфологическими изменениями, цирроз и
ряд других поражений печени. Несмотря на четкость, во многих случаях
контуры гемангиом бывают неровными. Признаков капсулы эхографически не
выявляется. Изменений со стороны окружающей паренхимы печени обычно не
наблюдается. Размеры капиллярных гемангиом обычно не превышают 30-40 мм
в диаметре, хотя иногда встречаются достаточно крупные образования - до 60-80
мм в диаметре. Эхогенность капиллярных гемангиом обычно значительно
превышает эхогенность паренхимы печени, хотя имеются сообщения о
возможной пониженной эхогенности гемангиомы. Структура капиллярных
гемангиом в большинстве случаев выглядит однородной с мелкосетчатым
текстурным рисунком. При относительно больших размерах в структуре
капиллярных гемангиом могут дифференцироваться участки неоднородности,
имеющие некоторые отличия в текстуре и эхогенности от основной массы
образования (рис. 3.6.7.). За гемангиомой может определяться неотчетливо
выраженный эффект дистального псевдоусиления эхосигнала, главным образом
за крупными капиллярными или кавернозными гемангиомами (рис. 3.6.8). Во
189
многих случаях может выявляться несколько образований (рис. 3.6.9).
Особенностями капиллярных гемангиом печени являются медленный рост при
динамическом наблюдении, которое осуществляется в зависимости от
конкретных условий через 3-6 мес, а также в большинстве случаев отсутствие
явных изменений эхогенности и структуры. Эхографическая картина
кавернозных гемангиом печени имеет ряд отличий от капиллярных. Эти отличия
заключаются прежде всего в размерах и структуре образований. Так,
располагаясь в паренхиме печени так же, как и капиллярные гемангиомы,
кавернозные гемангиомы имеют обычно большие размеры, часто достигая 80-
150 мм в диаметре, и, соответственно, бывает сложно определить первично
питающий сосуд.

Форма кавернозных гемангиом может быть достаточно разнообразной.


Контуры обычно неровные. Структура также отличается разнообразием ввиду
наличия кавернозных полостей, которые создают эффект неоднородности
структуры в виде гипо- и анэхогенных участков различного размера и
конфигурации, что приводит к определенным трудностям в дифференциальной
диагностике данных образований. Ввиду наличия кавернозных полостей
достаточно большого размера часто выявляется эффект дистального
псевдоусиления эхосигнала позади кавернозных участков. Рост данных
образований тоже имеет медленный характер. Признаков инвазии печеночной
паренхимы, характерных для злокачественных образований, не выявляется. В
некоторых случаях, например, при больших размерах и локализации в левой
доле, гемангиомы могут значительно выступать за контур печени или вызывать
его деформацию, что часто затрудняет правильную дифференциальную
диагностику.

Дифференциальная диагностика капиллярных и кавернозных гемангиом


печени основывается на выявлении характерных эхографических признаков при
первичном исследовании, а также при динамическом наблюдении и учете
клинико-анамнестических данных. К важным параметрам, учитываемым при
проведении дифференциальной диагностики гемангиом, относятся: локализация,
форма, характер контуров, структура, эхогенность и количество, а также -
медленный рост и отсутствие или незначительная степень явных изменений
структуры и эхогенности в динамике.

В ряде случаев данных, получаемых при ультразвуковом исследовании,


недостаточно для установления определенного диагноза. Особенно часто такая
ситуация наблюдается либо при множественных мелких и крупных
гемангиомах, либо при крупных кавернозных гемангиомах. При отсутствии
190
возможности провести дополнительно компьютерное томографическое
исследование с контрастированием, магнитно-резонансную томографию или
селективную ангиографию бывает необходимо верифицировать диагноз с
помощью пункции под визуальным контролем. При такой постановке вопроса
необходимо помнить о возможности осложнений, в первую очередь, связанных с
обильными кровотечениями и возможным обсеменением при злокачественных
новообразованиях и эхинококкозе. Поэтому пунктировать кавернозные
гемангиомы и образования, подозрительные на эхинококковое поражение (без
результатов серологического исследования), следует с большой осторожностью
и желательно, особенно при неоднозначной трактовке изображения,
использовать тонкоигольную аспирационную биопсию.

Ультразвуковая диагностика липомы печени

Липомы являются весьма редкими опухолями печени. Имеется связь


между липомами печени, ангиомиолипомами почек и туберозным склерозом.
При ультразвуковом исследовании липома визуализируется как объемное
образование округлой или овальной формы с четкими ровными контурами,
повышенной эхогенности, однородной структуры. Липомы размером от 2,5-3,0
см могут вызывать позади себя слабое дистальное ослабление ультразвукового
сигнала, а при расположении вблизи диафрагмы давать эффект нарушения
непрерывности изображения диафрагмы из-за более медленного
распространения ультразвука в жировой ткани.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с гемангиомами,


гиперэхогенными первичными и метастатическими раками, очаговой жировой
инфильтрацией. Диагноз липомы может быть подтвержден с помощью
компьютерной томографии, позволяющей определить жировую природу
объемного образования.

Ультразвуковая диагностика очаговой узловой гиперплазии печени

Очаговая узловая гиперплазия печени является относительно редко


встречающейся врожденной патологией печени. Большей частью этот вид
доброкачественного поражения печени встречается у женщин, и его частота, по
крайней мере, имеет тенденцию к увеличению. В последнее время отмечен рост
количества наблюдений очаговой узловой гиперплазии печени. Данное
образование морфологически представлено практически нормальными
компонентами печеночной паренхимы. Единственным отличием от нормальной
паренхимы печени является нарушение долькового строения паренхимы в зоне

191
образования. Капсула отсутствует. Эхографическая картина данного
доброкачественного поражения печени может быть достаточно разнообразной.
Разнообразие обусловлено, как правило, размерами и эхографическим типом
узловой гиперплазии. При небольших размерах узловой гиперплазии изменения
размеров, контуров и формы печени обычно не наблюдаются. При крупных
размерах образования, сопоставимых с размерами доли печени, в которой оно
располагается, наступают соответствующие изменения со стороны этого отдела
печени. Очаговая узловая гиперплазия может располагаться в любом отделе
печени, однако, наиболее частой локализацией является правая доля (чаще V, VI,
VII сегменты). Размеры образования также весьма вариабельны - от 1,0 до 20,0
см в диаметре (рис. 3.6.10-11).

Рис 3.6.10. Очаговая узловая гиперплазия печени большого размера в


правой доле. Косое сканирование.

192
Рис 3.6.11. Рис. 140. Очаговая узловая гиперплазия печени в правой доле.
Косое сканирование вдоль правой реберной дуги (слева), косое сканирование
перпендикулярно правой реберной дуге (справа).

Рост образования весьма медленный, многолетний. Форма образования


обычно приближается к округлой. Контуры обычно ровные и, в зависимости от
типа эхогенности, могут быть либо достаточно отчетливыми, либо
расплывчатыми. Капсула не визуализируется, поскольку отсутствует. Структура
образования имеет диффузную мелкоочаговую неоднородность, иногда с
неотчетливым радиальным строением. В достаточно крупных по размеру
образованиях можно видеть в центральной части гиперэхогенный звездчатый
«рубец», содержащий центральную артерию, кровоснабжающую доли узла.
Эхогенность очаговой узловой гиперплазии печени может быть трех вариантов:
ниже или выше эхогенности окружающей паренхимы и изоэхогенной -
сопоставимой по эхогенности с окружающей паренхимой, что серьезно
затрудняет проведение дифференциальной диагностики между данным
образованием и другими очаговыми и диффузными изменениями. Чаще всего
встречаются гиперэхогенные узлы. Очаговая узловая гиперплазия часто
выглядит как ограниченный цирротически измененный участок на фоне
нормальной паренхимы печени. Сосудистый рисунок печени может изменяться в
зоне расположения очага при достижении последним размеров, приводящих к
деформации или сдавлению крупных ветвей внутрипеченочных сосудов. В
193
зависимости от степени изменения состояния сосудов могут развиваться те или
иные вторичные изменения гемодинамики печени - портальная гипертензия,
нарушения кровотока по печеночным венам и т.д. с характерными
эхографическими признаками. При больших размерах образования протоковая
система печени может претерпевать такие же изменения, как и сосудистый
рисунок.

В дифференциальной диагностике очаговой узловой гиперплазии печени


особое внимание уделяется не только выявлению признаков локального
изменения структуры и эхогенности паренхимы печени и степени их
выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что
неоднородность паренхимы не связана с солидным злокачественным
поражением печени, а также дифференциации выявленных изменений от
эхографической картины при некоторых диффузных поражениях печени. При
наличии гипербилирубинемии и портальной гипертензии требуется более
пристальное внимание к мельчайшим эхографическим признакам. Необходимо
отметить, что во многих случаях установить окончательный диагноз возможно
только при использовании пункционной биопсии под визуальным контролем
(эхография, компьютерная томография). Выбор методики визуального контроля
обусловлен особенностями пациента и материально-технической базой
конкретной клиники.

Ультразвуковая диагностика аденомы печени

Аденомы печени встречаются достаточно редко. Еще реже эти


доброкачественные образования могут быть дифференцированы от ряда других
очаговых поражений печени только по данным эхографии. В отличие от
очаговой узловой гиперплазии и гемангиом печени аденомы могут исходить как
из гепатоцитов, так и эпителия желчных ходов или иметь смешанное
происхождение. Отмечена возможность развития аденомы печени при
употреблении пероральных контрацептивов и у больных гликогенозами I-III
типов. В связи со значительной вариабельностью эхографической картины
аденому печени бывает достаточно сложно, а в ряде случаев и невозможно
дифференцировать от других очаговых поражений печеночной паренхимы (рис.
3.6.12.).

194
Рис 3.6.12. Гипоэхогенная аденома печени. Большое увеличение. Косое
сканирование.

В эхографической картине аденомы печени могут присутствовать


различные варианты, связанные с изменчивой эхогенностью и структурой.
Локализоваться аденома может в любом отделе печени, но наиболее часто - в
правой доле. При небольших размерах аденомы не происходит существенных
отклонений в общей эхографической картине печени - в форме, размерах,
строении. При локализации вблизи капсулы печени могут выявляться признаки
деформации поверхности печени, и при достаточно крупных размерах опухоли
возможно нарушение не только формы, контуров и размеров печени, но и ее
внутренней структуры, включая сосудистый рисунок. Эхографическая картина
аденомы печени представляет собой образование неправильной округлой формы
различного размера. Контуры аденомы достаточно четкие, хотя могут быть
неровные. Четкость контуров, отличающая аденому от ряда других очаговых
поражений печени, обусловлена наличием тонкой соединительно-тканной
(фиброзной) капсулы. Сама капсула может отчетливо не визуализироваться,
особенно на фоне каких- либо диффузных изменений паренхимы печени,
однако, четкость отграничения сохраняется (рис. 3.6.13-14).

195
Рис 3.6.13. Гипоэхогенная аденома печени с достаточно однородной
структурой и четкими контурами. Увеличение. Продольное сканирование.

Рис 3.6.14. Изоэхогенная аденома печени с достаточно однородной


структурой и четкими контурами в левой доле печени. Косое сканирование
перпендикулярно правой реберной дуге.

196
Эхогенность аденомы может быть разнообразной - и гипоэхогенной, и
изоэхогенной, и гиперэхогенной, и, наконец, иметь смешанный вариант.
Структура образования большей частью представлена достаточно однородной
текстурой, но иногда, особенно при больших размерах аденомы, могут
выявляться участки неоднородности с нечеткими контурами, имеющие иную,
нежели основная масса, эхогенность. Возможное развитие явлений пелиоза
(формирование заполненных кровью полостей размером от 1 мм до, изредка,
нескольких сантиметров) эхографически иногда проявляется наличием
гипоэхогенных участков в зоне образования. Отчасти они могут формировать
прерывистый гипо-, анэхогенный контур (ободок). Случаи малигнизации редки,
и рост аденомы печени достаточно медленный, что позволяет проводить
дифференциальную диагностику, в том числе и при динамическом наблюдении.


Несмотря на наличие некоторых, казалось бы, характерных


эхографических признаков, дифференциальная диагностика этого
доброкачественного поражения, базирующаяся только на данных эхографии,
крайне затруднена. Встречаются аденомы, имеющие весьма неоднозначную
эхографическую картину. Все это приводит к необходимости получения более
точных данных с помощью пункционной биопсии под контролем ультразвука
либо других методов верификации. Следует иметь в виду, что пункционная
биопсия может осложниться разрывом печени и внутрибрюшным
кровотечением, особенно при наличии пелиоза, поэтому одними из наиболее
эффективных методов являются селективная ангиография или КТ.

Ультразвуковая диагностика других редких доброкачественных


опухолей печени

К этой группе образований можно отнести холангиому, цистаденому,


мезенхимальную гамартому.

Холангиома (аденома внутрипеченочных желчных протоков) и


цистаденома внутрипеченочных желчных протоков - редкие доброкачественные
новообразования, имеющие кистозно-солидную структуру с преобладающим
кистозным компонентом. Соответственно, в эхографической картине может
быть выявлено однокамерное либо многокамерное жидкостьсодержащее
образование, имеющее в целом эхонегативную структуру с эффектом
дистального псевдоусиления и нуждающееся в дифференциальной диагностике
от простых кист печени или поликистоза. Размеры образований могут быть
различные, однако при наличии клинической симптоматики чаще характерны
большие размеры. Преимущественная локализация - правые отделы печени.
197
Основные усилия при проведении дифференциальной диагностики должны быть
направлены на выявление признаков атипичности изображения кистозного
образования (размеры, содержимое, солидный компонент и т.п.).

Мезенхимальная гамартома - очень редкое, особенно у взрослых,


образование - также может представлять собой достаточно крупное кистозное
или, чаще, кистозно-солидное образование, в том числе многокамерное.
Основные дифференциально-диагностические подходы при проведении
ультразвукового исследования не отличаются от таковых при выявлении
кистозных объектов в печени.

Применение цветовых допплеровских методик, как правило,


малоинформативно и позволяет наглядно подтвердить деформацию сосудистого
рисунка печени при больших размерах образований.

Модуль 3.7. Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей


печени.

Ультразвуковая диагностика первичных злокачественных опухолей


печени

К первичным злокачественным новообразованиям печени относят


гепатоцеллюлярную карциному, фиброламеллярную карциному,
гепатобластому, холангиокарциному, смешанную гепатохолангиоцеллюлярную
карциному, цистаденокарциному, ангиосаркому (гемангиоэндотелиому),
эпителиоидную гемангиоэндотелиому, саркому и т.д.

Ультразвуковая диагностика гепатоцеллюлярной карциномы

Гепатоцеллюлярная карцинома может возникать на фоне вирусного


гепатита В и С, цирроза печени, злоупотребления алкоголем, лекарственного и
токсического поражения печени. Гепатоцеллюлярная карцинома
(гепатоцеллюлярный рак печени, гепатокарцинома, первичная гепатома)
развивается из гепатоцитов. Морфологически выделяется три формы опухоли -
нодулярная (крупные, четко отграниченные узлы); массивная
(инфильтративная); мультифокальная (диффузная). Эхографическая картина
гепатоцеллюлярного рака печени отличается разнообразием, которое
обусловлено не только видом изображения, но и стадией развития заболевания.
Так, на ранней стадии заболевания, когда опухоль имеет небольшие размеры -
198
обычно до 3 см в диаметре, ее может быть сложно дифференцировать от ряда
доброкачественных очаговых и псевдоочаговых поражений, а также от
вторичных злокачественных поражений. В этом случае опухоль чаще
представляет собой небольшое объемное образование средней, пониженной или
повышенной эхогенности, неправильной округлой формы, с неровными
контурами и неоднородной внутренней структурой, располагающееся в толще
паренхимы одной из долей печени. На ранних стадиях, за исключением
расположения опухоли в субкапсулярных областях и около крупных печеночных
сосудов, изменения размеров, формы, контура и внутренней структуры печени
могут не выявляться. При увеличении размеров опухоли более отчетливо
дифференцируются как ее внутренняя структура, так и нарушения со стороны
строения печени.

В эхографической картине гепатоцеллюлярного рака печени можно


выделить несколько эхографических типов изображения.

1. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени (обычно


соответствующая нодулярной морфологической форме).

1.1. Одиночное узловое образование пониженной эхогенности (см. рис.


3.7.1-2).

Рис 3.7.1. Узел небольших размеров (около 3 см) первичного


гепатоцеллюлярного рака печени в виде гипоэхогенного округлого образования
(находка при скрининге). Увеличение. Косое сканирование.

199
Рис 3.7.2. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Одиночное
узловое образование пониженной эхогенности. Продольное сканирование на
уровне нижней полой вены.

1.2. Одиночное узловое образование средней эхогенности с


гиперэхогенными тяжами (рис. 3.7.3.).

Рис 3.7.3. узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Одиночное


узловое образование средней эхогенности с гиперэхогенными тяжами. Косое
сканирование вдоль правой реберной дуги.
200
1.3. Одиночное узловое образование смешанной эхогенности с диффузно
неоднородной внутренней структурой и чаще гипоэхогенным ободком (рис.
3.7.4.).

Рис 3.7.5. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Одиночное узловое


образование смешанной эхогенности с умеренно диффузно неоднородной
внутренней структурой

1.4. Одиночное узловое образование средней эхогенности с несколькими


крупными гипоэхогенными или гиперэхогенными участками.

1.5. Одиночное узловое образование повышенной эхогенности с


неоднородной внутренней структурой и часто с гипоэхогенным ободком.

1.6. Многоузловое объемное образование с компактно расположенными


узлами различной эхогенности.

2. Диффузно-узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени -


множественные полиморфные узлы, рассеянные по всему объему печени.

3. Диффузная форма гепатоцеллюлярного рака печени - крупноочаговая


диффузно неоднородная структура печени (рис 3.7.6.).

201
Рис 3.7.6. Диффузная форма гепатоцеллюлярного рака печени.
Крупноочаговая диффузно неоднородная структура печени со значительно
выраженным нарушением сосудистого рисунка.

Для узловой формы первичного рака печени характерен достаточно


выраженный полиморфизм, который заключается в разнообразии структуры,
эхогенности и контуров образования, причем при дальнейшем росте образование
может менять свою эхогенность и, соответственно, относиться к различным
перечисленным подтипам.

При проведении гистоморфологических сопоставлений Tanaka S. et al.


установили, что в большинстве случаев гипоэхогенные образования
соответствуют солидным опухолям без некрозов, неоднородные образования со
смешанной эхогенностью - опухолям с некротическими участками, а
гиперэхогенные - опухолям либо с жировой дегенерацией, либо с заметной
синусоидной дилатацией. Независимо от варианта форма образования обычно
приближается к неправильной округлой. Размеры могут достигать 15-20 см в
диаметре.

Обычно, с учетом малосимптомности протекания, при первичном


исследовании по поводу каких-либо клинических симптомов выявляются
образования средних (от 2-3 до 6-8 см) размеров. Наиболее частой локализацией
узловой формы первичного гепатоцеллюлярного рака печени является правая
доля, хотя возможно и первичное поражение левой доли. Поверхностное
(субкапсулярное) расположение встречается значительно реже, чем глубокое - в
202
толще паренхимы. При небольших размерах образования существенного
нарушения внутреннего строения печени обычно не наступает. При выявлении
достаточно крупных образований (более 4-5 см в диаметре) можно отметить ряд
признаков со стороны печени в целом. Ввиду наличия достаточно крупного
образования форма доли печени и ее размеры могут изменяться. Контуры печени
могут приобретать несвойственные им выбухания в местах расположения
опухолевых узлов.

Эхографическая структура ткани печени локально замещается на один из


приведенных выше вариантов эхографического изображения
гепатоцеллюлярного рака печени, что приводит как к нарушению однородности
внутренней структуры и эхогенности печени, так и к нарушению строения
сосудистого рисунка печени по типу дислокации или ампутации сосудистых
ветвей. Помимо пере­ численных изменений при первичном раке печени могут
встречаться и такие патологические проявления нарушения печеночной
гемодинамики, как синдром Бадда-Киари и опухолевый тромб в воротной вене с
признаками развития или усугубления портальной гипертензии. Расположение
опухоли поблизости от ворот печени может вызвать также портальную и
билиарную гипертензии.

Особенности эхографического изображения различных вариантов узловой


формы гепатоцеллюлярного рака печени преимущественно связаны со
структурой и эхогенностью самого образования, а также зависят от состояния
паренхимы печени (наличие предшествующих или сопутствующих диффузных
или очаговых изменений, характерных для «фоновых» поражений печени -
гепатита, цирроза, фиброза и т.п.).

Тип 1.1 - одиночное узловое образование пониженной эхогенности -


обычно имеет видокруглого гипоэхогенного объемного образования с четкими
контурами без дополнительных особенностей и с достаточно однородной
структурой.

Тип 1.2 - одиночное узловое образование средней эхогенности с


гиперэхогенными тяжами - может отличаться от первого варианта только
несколько более высоким уровнем эхогенности и наличием нечетких, размытых
гиперэхогенных тяжей преимущественно в центральных отделах образования.

Тип 1.3 - одиночное узловое образование смешанной эхогенности с


диффузно неоднородной внутренней структурой и гипоэхогенным ободком -
имеет отличия от двух первых вариантов за счет ярко выраженной

203
неоднородности структуры, представленной небольшими (до 1-1,5 см)
участками пониженной, средней и повышенной эхогенности, неровного
внешнего контура, который может иметь мелкобугристый вид, и наличия
гипоэхогенного ободка небольшой толщины (от 1-2 до 6-9 мм).

Тип 1.4 - одиночное узловое образование средней эхогенности с


несколькими крупными гипо- эхогенными или гиперэхогенными участками -
имеет вид как бы нескольких образований (гипо- или гиперэхогенных),
заключенных в более крупное образование средней эхогенности, вокруг
которого может встречаться ободок пониженной эхогенности.

Тип 1.5 - одиночное узловое образование повышенной эхогенности с


неоднородной внутренней структурой и с гипоэхогенным ободком - отличается
от первых четырех вариантов более высоким уровнем эхогенности, более
однородной внутренней структурой и чаще встречающимся гипоэхогенным
ободком.

Тип 1.6 - многоузловое объемное образование с компактно


расположенными узлами различной эхогенности - обычно представлено тесно
прилегающими друг к другу узлами различного размера средней или
пониженной эхогенности с достаточно однородной структурой, компактно
расположенными в одной из долей печени; гипоэхогенный ободок вокруг него
встречается крайне редко. Необходимо отметить, что в различных регионах
частота встречаемости того или иного варианта может значительно отличаться,
однако, наиболее редкими остаются варианты 1.2, 1.5 и 1.6. Кроме того,
отмечается частое развитие узловой формы гепатоцеллюлярной карциномы на
фоне практически неизмененной паренхимы печени.

Диффузно-узловая и диффузная формы гепатоцеллюлярного рака печени, в


отличие от узловой формы, в эхографическом изображении обычно бывают
представлены либо множественными узлами различного размера и эхогенности,
располагающимися практически во всех отделах печени (диффузно-узловая
форма), либо сливающимися друг с другом полями крупноочаговой
неоднородности со смешанной эхогенностью, при которой отдельные узлы
практически не дифференцируются (диффузная форма). Эхографическая
картина печени при диффузной форме гепатоцеллюлярного рака имеет ряд
особенностей, значительно осложняющих проведение дифференциальной
диагностики этого варианта злокачественного поражения от диффузных
неопухолевых поражений печени. Форма органа в большинстве случаев
существенно не отличается от нормальной конфигурации. Размеры печени
204
обычно увеличиваются за счет всех отделов. На более ранних стадиях, когда
процесс носит относительно локализованный характер, возможно увеличение
какого-либо одного отдела или доли. Контуры печени могут на протяжении
длительного периода времени сохранять ровность и четкость, что связано с
преимущественным поражением центральных отделов паренхимы.
Впоследствии, когда поражение захватывает субкапсулярные участки, может
появляться неровность, бугристость контуров и изменение формы печени или ее
долей. Структура паренхимы печени имеет выраженную неоднородность либо
по типу множественного полиморфного очагового поражения, либо
крупноочагового диффузного поражения. При обоих вариантах в
субкапсулярных областях сохраняются участки нормального строения и
эхогенности паренхимы. Важным дифференциально­ диагностическим
признаком является состояние сосудистого рисунка печени, который
демонстрирует весьма выраженные нарушения.

При диффузно-узловой форме первичного гепатоцеллюлярного рака


печени наиболее характерными признаками являются деформация сосудистого
рисунка печеночных вен и внутри- печеночных ветвей воротной вены и
изменение их изображения за счет локального уменьшения диаметра,
вызванного сдавливанием узлами опухоли. При крупно­ очаговом диффузном
поражении печени изменения сосудистого рисунка представлены не только
деформацией, но и ампутацией сосудов и общим обеднением сосудистого
рисунка, включая крупные ветви воротной вены и печеночных вен.

На приборах, располагающих возможностью проведения цветового


допплеровского исследования, особенно энергетическим допплером, можно
более отчетливо, нежели в В-режиме, выявлять нарушения строения и
расположения как мелких, так и средних и крупных ветвей печеночных сосудов
и хаотический рисунок опухолевой сосудистой сети. Одной из особенностей
диффузной формы первичного гепатоцеллюлярного рака печени является
возможность быстрого развития билиарной и портальной гипертензии,
обусловленных выраженным и массивным нарушением архитектоники печени.

В дифференциальной диагностике первичного гепатоцеллюлярного рака


печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков локального
изменения структуры и эхогенности паренхимы печени и степени их
выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что
нарушение структуры паренхимы связано с солидным злокачественным
поражением печени, а также дифференциации выявленных изменений от
эхографической картины при некоторых доброкачественных очаговых и
205
диффузных поражениях печени. При наличии гипербилирубинемии и
портальной гипертензии требуется более пристальное внимание к мельчайшим
эхографическим признакам. Дифференциальную диагностику первичного рака
печени осложняет также относительно частое его возникновение на фоне
цирроза печени или других диффузных поражений. Не­ обходимо отметить, что
во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при
использовании пункционной биопсии под визуальным, в частности,
эхографическим контролем.

Малоинвазивные лечебные вмешательства под ультразвуковым контролем


так­ же оказываются одним из средств нерадикального лечения
гепатоцеллюлярной карциномы (естественно, в комплексе с другими
мероприятиями), которые позволяют продлить жизнь пациента. Введение
неразведенного этилового спирта (по схеме) дает наибольший эффект при
узловой форме гепатоцеллюлярного рака.

Ультразвуковая диагностика холангиоцеллюлярного рака печени

Холангиоцеллюлярный рак печени (холангиокарцинома) развивается из


эпителия желчных протоков. В отличие от гепатоцеллюлярного рака,
эхографическая картина при холангиоцеллюлярном раке печени не отличается
таким разнообразием, да и сама по себе холангиокарцинома встречается
значительно реже. Особенности развития этого злокачественного заболевания
печени обуславливают и его ультразвуковое изображение. Варианты
эхографической картины включают в себя единичное узловое образование в
одной из долей печени (1-й вариант) и множественное узловое поражение с
локализацией в разных отделах печени (2-й вариант).

Обобщенная эхографическая картина холангиокарциномы имеет ряд


характерных признаков. Опухоль имеет вид объемного образования
неправильной округлой формы с несколько неровными и нечеткими контурами.
Структура образования может быть либо достаточно однородной, особенно на
ранних этапах развития, либо умеренно диффузно неоднородной. Эхогенность
чаще всего повышенная, иногда смешанная - с гипер- и изоэхогенными
участками. Ввиду расположения опухоли в проекции желчевыводящего протока,
клинические проявления в виде желтухи появляются очень рано, когда опухоль
имеет еще небольшие размеры - до 1,5-2,5 см в диаметре. Раннее появление
клинических проявлений при 1-м варианте вызывается быстрой окклюзией
желчевыводящего протока и, соответственно, его изолированным расширением,
что четко дифференцируется как в В-режиме, так и при использовании
206
допплеровских методик (рис. 3.7.7.).

Рис 3.7.7. Холангиокарцинома. Изоэхогенное образование с нечеткими


контурами (правая стрелка) с расходящимися в разные стороны расширенными
желчными протоками (левая стрелка). Продольное сканирование.

При 2-м варианте происходит такое же нарушение оттока желчи, но в


нескольких протоках. Эхо- графическая картина 1-го и 2-го вариантов
практически одинакова и различается лишь числом опухолевых узлов и их
локализацией. В запущенных случаях при длительном существовании опухоли и
больших ее размерах структура образования может иметь более выраженную
неоднородность и смешанную эхогенность. Со стороны эхографической
картины печени на ранних стадиях могут отмечаться только наличие самого
образования или нескольких образований и расширение отдельных
внутрипеченочных желчевыводящих протоков. Внепеченочные участки
желчевыводящей системы обычно не изменяются. В поздних стадиях при
несколько больших размерах образований могут отмечаться увеличение
размеров печени, иногда выбухание или неровность контуров и деформация
сосудистого рисунка. Дренирование внутрипеченочных протоков под контролем
эхографии позволяет снизить интенсивность билиарной гипертензии и улучшить
состояние пациента.

В дифференциальной диагностике первичного холангиоцеллюлярного


207
рака печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков
наличия одного или нескольких объемных образований, но и получению
убедительных данных в пользу того, что расширение внутрипеченочных
желчевыводящих протоков связано с их окклюзией этим солидным
образованием, а также дифференциации выявленных изменений от
эхографической картины билиарной гипертензии иного генеза.

Ультразвуковая диагностика редких первичных злокачественных


опухолей печени

К более редким первичным новообразованиям можно отнести


фиброламеллярную карциному, гепатобластому, смешанную
гепатохолангиоцеллюлярную карциному, цистаденокарциному, ангиосаркому
(гемангиоэндотелиому), саркому.

Следует отметить, что часто попытка дифференциации новообразований


только по данным ультразвуковой визуализации оказывается обоснованно
неудачной, и для корректной дифференциальной диагностики обязательно
требуется морфологическое исследование. Тем не менее, иногда можно
предполагать тот или иной морфологический вариант опухоли исходя из
некоторых особенностей, присущих конкретному новообразованию.

Фиброламеллярная карцинома, чаще встречающаяся у детей и молодых


пациентов, может иметь вид объемного образования повышенной эхогенности с
достаточно однородной внутренней структурой, что в общем-то не облегчает ее
дифференциальную диагностику от других злокачественных и
доброкачественных очаговых изменений печени.

Гепатобластома, обнаруживаемая у детей раннего возраста, может иметь


вид неоднородного объемного образования преимущественно пониженной или
смешанной (с гиперэхогенными участками) эхогенности, с неровными
контурами. Отмечена эффективность допплеровских методик исследования,
особенно с контрастными веществами, в выявлении достаточно интенсивной
васкуляризации данного новообразования (наподобие гепатоцеллюлярной
карциномы).

Смешанную гепатохолангиоцеллюлярную карциному можно


дифференцировать, например, от гепатоцеллюлярной карциномы, только по
результатам исследования обширного морфологического материала.

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома может иметь вид множественных


208
периферических компактно расположенных (почти сливающихся) солидных
узлов пониженной или смешанной эхогенности с гипоэхогенным ободком.

Саркома печени, особенно при достаточно больших размерах, может


иметь вид неоднородного солидно-кистозного образования (солидная структура
смешанной эхогенности с отдельными кистозными включениями) с участками
кальцификации. Цветовые методики допплеровского исследования также могут
внести определенный вклад в возможность выявления значительной
васкуляризации опухоли и инвазии опухоли в крупные сосудистые структуры,
такие как нижняя полая вена.

Ангиосаркома (гемангиоэндотелиома) сложна для эхографической


дифференциации как от гепатоцеллюлярной карциномы и саркомы, так и от
кавернозной гемангиомы печени, поскольку может представлять собой
многоузловое новообразование смешанной, а иногда и повышенной,
эхогенности с гипо-, анэхогенными (кистозного типа) участками различного
размера, которые дают неотчетливый эффект дистального псевдоусиления.

Цистаденокарцинома печени имеет в большей степени характерное


изображение, нежели другие первичные злокачественные новообразования,
поскольку является преимущественно кистозным объектом с атипичной
картиной - многокамерное, иногда с утолщенными перегородками, кистозное
новообразование с солидным пристеночным компонентом, развившееся в
результате малигнизации цистаденомы или врожденной кисты печени.

Как уже неоднократно подчеркивалось, к сожалению, эхография не имеет


отчетливой корреляции с гистоморфологической картиной, что требует большой
осторожности при формировании заключения по результатам только
ультразвукового исследования - выявление в данных случаях признаков
очагового поражения печени и, чаще всего, его дальнейшая приблизительная
классификация по типу на истинные опухолевые образования и очаговые
неопухолевые изменения, а затем на предположительно доброкачественный или
злокачественный характер изменений.

Ультразвуковая диагностика метастатических опухолей печени

В группе злокачественных поражений печени по частоте встречаемости


метастатическое поражение стоит на первом месте. Наиболее частыми
источниками метастазов в печень являются злокачественные опухоли толстой
кишки, прямой кишки, поджелудочной и молочных желез, реже - желудка,
легких, мягких тканей, системы кроветворения и др. Наиболее частыми
209
механизмами вторичного поражения печени оказываются портальный и
артериальный пути обсеменения, реже встречаются ретроградный лимфогенный
и контактный.

Метастатическое поражение печени отличается ярко выраженным


разнообразием эхографической картины, что связано с полиморфностью
изображения метастазов и значительным динамическим изменением
эхокартины. С целью облегчения исследования, дифференциальной диагностики
и систематизации описания предлагались различные варианты классификации
эхографической картины. Одна из наиболее полных предусматривает деление
метастазов по их эхографической картине на 7 типов:

1. Гиперэхогенные метастазы (рис. 3.7.8.).

Рис 3.7.8. Метастатическое поражение печени. Эхографическая картина


типа 1 - множественные гиперэхогенные метастазы.

2. Изоэхогенные метастазы.

2.1. Изоэхогенные метастазы с субкапсулярным расположением и


выбуханием капсулы (рис. 3.7.9.).

210
Рис 3.7.9. Метастатическое поражение печени. Эхографическая картина
типа 2.1 - изоэхогенные метастазы с субкапсулярным расположением (стрелки).
Выбухание капсулы.

2.2. Изоэхогенные метастазы со смещением сосудов (рис. 170, 171).

Рис 3.7.10. Метастатическое поражение печени. Эхографическая картина


типа 2.2 - изоэхогенные метастазы со смещением сосудов (стрелки).

211
2. Гипоэхогенные метастазы (рис. 172, 173).

Рис 3.7.11. Метастатическое поражение печени. Эхографическая картина


типа 3 - крупные гипоэхогенные метастазы. Косое сканирование.

3. Анэхогенные метастазы (кистоподобные) (рис. 174, 175).

Рис 3.7.12. Метастатическое поражение печени. Эхографическая картина


типа 4 (кистоподобные) - анэхогенный метастаз, имитирующий кистозное
образование, но не дающий эффекта дистального псевдоусиления эхосигнала.
212
5. Метастазы смешанной эхогенности (рис. 176, 177).

6. Метастазы типа «бычий глаз» или «мишень» (рис. 178-180).

Рис 3.7.13. Метастатическое поражение печени. Эхографическая картина


типа 6 (типа «мишень») - гипоэхогенные метастазы с повышением эхогенности в
центральной части в комбинации с чисто гипоэхогенными.

7. Метастазы сложного строения.

7.1. Метастазы с участком некроза в центре (рис. 181, 182).

Рис 3.7.14. Метастатическое поражение печени. Эхографическая картина


типа 7.1 - метастаз с участком некроза в центре и эффектом дистального
псевдоусиления эха от центральной части.
213
7.2. Кистозно-солидные и солидно-кистозные метастазы (рис. 183, 184).

7.3. Метастазы с участками кальцификации.

Все приведенные выше типы метастатического поражения печени имеют


ряд общих и специфических признаков. К общим признакам относятся те,
которые характерны для любого объемного поражения печени. При
метастатическом поражении, в зависимости от давности, количества и размеров
метастатических узлов, возможна большая или меньшая степень изменения
формы, размеров, структуры паренхимы и сосудистого рисунка печени.
Единичные метастазы обычно приводят к локальному изменению этих
параметров, тогда как множественные узлы могут коренным образом изменить
все изображение печени.

При единичных метастазах отдельные узлы могут располагаться в разных


сегментах и даже долях печени. Наиболее характерная картина метастатического
поражения при множественных узлах приводит к произвольному изменению
формы долей печени, появлению неровности контуров из-за выбухания
субкапсулярно расположенных метастатических узлов, увеличению размеров
печени в целом или ее отдельных фрагментов. Эхографическая структура печени
нарушается и представляет собой чередование фрагментов ткани неизмененной
печеночной паренхимы с тканью метастатических узлов, обуславливая при
массивном поражении ее выраженную неоднородность по типу симптомов
«сита» или «снежной бури».

Сосудистый рисунок при единичных метастатических узлах нарушается в


связи со сдавливанием и дислокацией отдельных ветвей печеночных сосудов.
При массивном поражении происходит выраженное нарушение сосудистого
рисунка не только с деформацией сосудистых стволов, но и с общим обеднением
сосудистого рисунка. В ряде случаев может выявляться локальное хаотическое
обогащение сосудистого рисунка печени при наличии гиперваскуляризации
узлов. К сожалению, метастатические узлы могут иметь как повышенную, так и
пониженную васкуляризацию.

Результаты ангиографических исследований показывают менее


выраженное артериальное кровоснабжение метастатических узлов, особенно из
опухолей желудочно-кишечного тракта, по сравнению, например, с
гепатоцеллюлярной карциномой. Поэтому данный параметр, так же, как
результаты спектрального исследования в импульсноволновом допплеровском
режиме, в настоящее время при современном уровне чувствительности

214
ультразвуковых приборов не является достаточно показательным и
достоверным.

При локализации метастатических узлов и метастазов в лимфатические


узлы в области ворот печени или при массивном поражении возможно
достаточно быстрое развитие портальной, реже билиарной, гипертензии со
стандартными эхографическими признаками. С течением времени при
динамическом исследовании, особенно у не получавших лечения больных,
наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния печени. В ряде случаев
выявление признаков метастатического поражения печени затрудняется малыми
размерами узлов (до 0,5 см) или «неудобным» для визуализации расположением,
например в области боковых отделов правой доли.

Интраоперационное ультразвуковое исследование обладает значительным


преимуществом перед трансабдоминальным доступом по выявлению таких
вариантов поражения. Помимо общих признаков, каждый из эхографических
типов метастатического поражения имеет свойственные ему особенности
эхографической картины и, соответственно, дифференциально-диагностических
подходов.

Тип гиперэхогенных метастазов представляет собой солидные объемные


образования повышенной эхогенности с достаточно четкой границей с
окружающей тканью печени, за исключением случаев предшествующего
изменения состояния печеночной паренхимы, например наличия выраженных
диффузных изменений по типу жировой инфильтрации. Структура
метастатических узлов этого типа может производить впечатление однородной
либо, что бывает чаще, неоднородной. Данный тип метастатического поражения
требует проведения дифференциальной диагностики, прежде всего, с
гемангиомами печени, локальным и очаговым вариантом жировой
инфильтрации печени, очаговой узловой гиперплазией печени, очаговым
фиброзом печени, гепатоцеллюлярным и холангиоцеллюлярным раком печени,
реже - со вторичными поражениями печени при ряде заболеваний.

Тип изоэхогенных метастазов разделяется на два подтипа: первый - с


субкапсулярным расположением и выбуханием капсулы; второй - со смещением
сосудов. Такое разделение помогает определиться с поисковой и
дифференциально-диагностической тактикой. Эта группа метастазов обычно
имеет эхогенность и структуру, практически неотличимые от эхогенности и
структуры паренхимы печени. Дополнительные эхографические проявления -
наподобие ободка, дистального эффекта ослабления или псевдоусиления
215
ультразвука - обычно не встречаются. Заподозрить наличие такого типа
метастазов можно в первом случае по выбуханию капсулы на какой-либо
поверхности печени, во втором случае - по смещению или деформации ветвей
воротной вены или печеночных вен. Процесс выявления такого типа метастазов
весьма сложен и требует пристального внимания и хорошего знания анатомии и
топографии печени. Данный тип метастатического поражения требует
проведения дифференциальной диагностики, прежде всего, с очаговой узловой
гиперплазией печени, гематомами печени, гепатоцеллюлярным и
холангиоцеллюлярным раком печени, реже - со вторичными поражениями
печени при ряде заболеваний.

Тип гипоэхогенных метастазов имеет достаточно характерную


эхографическую картину в виде объемного образования пониженной
эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой и четким
отграничением от паренхимы печени, обычно без ободка. Существенных
трудностей с выявлением этого типа обычно не возникает, за исключением
случаев массивного поражения печени при небольших (до 1 см) размерах узлов.
Дифференциальная диагностика проводится с очаговой узловой гиперплазией
печени, гематомами печени, гепатоцеллюлярным раком печени, диффузными
поражениями печени (жировая инфильтрация, цирроз печени), со вторичными
поражениями печени при ряде заболеваний.

Тип анэхогенных метастазов встречается достаточно редко, однако может


доставить серьезные затруднения при проведении дифференциального диагноза.
Эхографически такие метастазы очень похожи на кистозный объект -
анэхогенная однородная структура, округлая форма, иногда неотчетливый
гиперэхогенный венчик. Однако при всей схожести с кистами, такие метастазы
имеют ряд черт, присущих солидным образованиям и выявляемых обычно
только в нескольких проекциях и на разной степени увеличения: неровные и
нечеткие контуры, отсутствие капсулы, неоднородная внутренняя структура,
отсутствие эффекта дистального псевдоусиления ультразвука, увеличение в
размерах и увеличение их числа при динамическом исследовании в
относительно короткие промежутки времени. Наиболее важный спектр
состояний для дифференциальной диагностики этого типа включает: простые,
нагноившиеся и малигнизированные солитарные кисты, множественные кисты
печени, поликистоз, некротизированные первичные опухоли печени, абсцессы
печени, гематомы, биломы и серомы, кавернозные гемангиомы, эхинококкоз,
грибковое поражение печени и т.д.

Тип метастазов смешанной эхогенности представляет собой объемные


216
образования с неоднородностью внутренней структуры, с участками
пониженной, средней и повышенной эхогенности. В зависимости от
преобладающего вида эхогенности данный тип метастазов может более или
менее отчетливо дифференцироваться на фоне паренхимы печени. В
большинстве случаев наличие ободка вокруг узлов не отмечается. Более или
менее существенные трудности в выявлении этого типа метастазов могут
возникнуть при наличии диффузных изменений печени. Дифференциально-
диагностический ряд для данного типа включает в себя диффузные поражения
печени (цирроз и фиброз печени, хронический гепатит, реже жировая
инфильтрация печени), доброкачественные очаговые поражения (кавернозные
гемангиомы, очаговая узловая гиперплазия печени, аденома), первичные
злокачественные поражения (гепатома, холангиокарцинома), специфические
поражения печени (туберкуломы, саркоидоз), вторичные диффузные поражения
печени.

Типы метастазов «бычий глаз» или «мишень» имеют взаимно


противоположную эхографическую картину. Так, один тип метастазов имеет
периферическую часть средней или, чаще, пониженной эхогенности с
гиперэхогенным участком в центре образования («мишень»), а другой -
обратную картину - повышенную или среднюю эхогенность периферической
части с гипоэхогенным центральным участком («бычий глаз»). Осложнить
выявление этих вариантов метастатического поражения может наличие
выраженных диффузных изменений печени по типу крупноочаговой
неоднородности. Дифференциально-диагностический ряд для этого типа
метастазов практически такой же, как и для метастазов смешанной эхогенности.

Тип метастазов сложного строения в большинстве случаев представлен


тремя группами или их комбинацией: метастазы с участком некроза в центре (1-
й вариант), кистозно-солидные и солидно-кистозные метастазы (2-й вариант),
метастазы с участками кальцификации (3-й вариант). В эхографической картине
этих вариантов наблюдается наличие эхонегативных участков неправильной
формы, появляющихся в центральных отделах за счет некроза из-за ухудшения
питания узла (1 -й и 2-й варианты), наличие хаотически расположенных
жидкостьсодержащих участков при присутствии секретирующих муцин клеток
(2-й вариант) и наличие кальцификатов, иногда дающих эффект акустической
тени, при развитии процессов кальцификации на месте некрозов (3-й вариант).
Дифференциально-диагностический ряд включает в себя диффузные поражения
печени (цирроз и фиброз печени, хронический гепатит, реже жировая
инфильтрация печени), доброкачественные очаговые поражения (кавернозная

217
гемангиома, очаговая узловая гиперплазия печени, аденома), первичные
злокачественные поражения (гепатома), специфические поражения печени
(туберкуломы, саркоидоз), вторичные диффузные поражения печени,
нагноившиеся и малигнизированные солитарные кисты, множественные кисты
печени, некротизированные первичные опухоли печени, абсцессы печени,
гематомы, биломы и серомы, эхинококкоз.

В дифференциальной диагностике метастатического рака печени особое


внимание уделяется не только выявлению признаков локального изменения
структуры и эхогенности паренхимы печени и степени их выраженности, но и
получению убедительных данных в пользу того, что нарушение структуры
паренхимы связано с солидным или кистозно-солидным злокачественным
поражением печени, а также дифференциации выявленных изменений от
эхографической картины при некоторых доброкачественных очаговых и
диффузных поражениях печени. При наличии гипербилирубинемии и
портальной гипертензии также требуется пристальное внимание к различным
эхографическим признакам. Дифференциальную диагностику метастатического
рака печени осложняет не только выраженная полиморфность поражения и
возможность комбинации различных эхографических типов метастазов у одного
пациента, но и относительно частое его возникновение на фоне других
диффузных или очаговых поражений печени. Определенная степень
полиморфизма вторичных (метастатических) узлов в печени может быть связана
и с тем обстоятельством, что первичная высокодифференцированная опухоль
может давать низкодифференцированные метастазы, имеющие к тому же
различные размеры, давность и степень выраженности дегенеративных
процессов. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев
невозможно эхографически дифференцировать первичность или вторичность
поражения при единичных узлах. Во многих случаях установить окончательный
диагноз возможно только при использовании пункционной биопсии под
визуальным, в частности, эхографическим контролем. Однако следует иметь в
виду, что возможная выраженная анаплазия метастазов не всегда позволяет
установить их происхождение даже при гистологическом исследовании.

Модуль 3.8. Допплерография при заболеваниях печени.

Патология печеночной артерии

218
Аневризма печеночной артерии наблюдается редко, хотя и занимает
второе место по частоте встречаемости среди аневризм артерий внутренних
органов. 75% всех аневризм печеночной артерии располагаются во
внепеченочной части и только 25% - внутрипеченочно, причем чаще поражается
правая долевая ветвь. Наиболее частыми причинами аневризм печеночной
артерии являются системные инфекции, атеросклероз и травма живота. Более
редкими причинами являются ятрогенные травмы, васкулиты (результат
панкреатита, хронического холецистита, полиартериита) и врожденные
аномалии. Эхографически аневризма печеночной артерии визуализируется в
виде шаровидного или мешковидного образования, являющегося продолжением
артерии. Стенки образования обычно хорошо очерчены, внутреннее содержимое
эхонегативное. Как и при других жидкостьсодержащих образованиях, за
аневризмой имеется дистальное псевдоусиление эха. При импульсноволновой
допплерографии в аневризме определяется разнонаправленный кровоток с
наличием турбулентности. При цветовой допплерографии - прокрашивание
просвета аневризмы. С тех пор, как диагноз аневризмы печеночной артерии был
впервые установлен с помощью импульсноволновой допплерографии, этот
метод значительно усилил свои позиции за счет использования цветового
допплера.

Экстравазальная компрессия печеночной артерии часто вызывается


объемными образованиями гепатодуоденальной зоны (опухоли, кисты печени,
поджелудочной железы, внеорганные забрюшинные образования, увел