АКТ

ВЫЯВЛЕННЫХ НЕИСПРАВНОСТЕЙ

г. Санкт-Петербург «____»_____________ 20____г

Владелец оборудования: ____________________________________________________________

Оборудование установлено по адресу:_________________________________________________

____________________________________________________ ; тип/модель: ________________________________

Зав. номер: ____________________________ Рег. номер: ____________________________

Комиссия в составе:

Представителя Владельца в лице: ______________________________________________________

Представителя Исполнителя в лице: _______________________________________________

Провела осмотр оборудования, в результате осмотра было выявлено:

Описание неисправности: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Оборудование: остановлено / работает / работает не штатно

(нужное выделить)

Представитель Владельца Представитель Исполнителя

_________________________________________ _________________________________________
(должность) (должность)

_________________________________________ _________________________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)