Вы находитесь на странице: 1из 6

Анкета для Женщин

Обратите внимание: Информация, которую Вы предоставляете необходима для оценкии ее врачом с целью
составления для Вас программы тренинга, питания, мед.обеспечения для наиболее эффективного достижения
целей Вашего посещения. Данная информация конфиденциальна и хранится в Вашей медицинской карте.
Информация из этой анкеты никому не будет передана без Вашего разрешения. Чем более подробно Вы
заполните анкету, тем более точными будут для Вас рекомендации наших врачей.

ФИО Песковатскова Марина Валерьевна


дата рождения _29/01/1980______ полных лет 39 _________________________________________
Семейное положение ________________________ Замужем / не замужем / разведена / вдова
Вид деятельности ресторанный бизнес
Адрес почты для получения результатов дообследования
_____________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, перечислите жалобы и проблемы со здоровьем , которые у Вас есть в


настоящий момент и которые значительно ухудшают качество Вашей жизни.
Укажите с какого времени они Вас беспокоят.
Обязательно напишите, что бы Вы хотели исправить и какой результат хотите
получить (предельно конкретно – если коррекция веса, то на сколько килограмм за какой
срок, если проблемы с кожей, то конкретно что будет расценено, как результат)

Проблема Идеальный результат


Кожа – сухая, прыщи, дряблая, Чистая свежая упругая кожа с
нездоровый цвет лица, пигментация однородным тоном
Проблемы с ЖКТ – запоры, вздутие, боли в Работа ЖКТ «как часы», стул раз – два в
желудке, иногда расстройство день, здоровая микрофлора кишечника,
нормальное пищеварение
Анемия – «желтый треугольник»» над Восстановить уровень железа до
верхней губой, низкое железо в анализах необходимого для жизнеобеспечения
нормальной работы всех органов
АИТ, гипотериоз Избавиться от проблем и всех вытекающих
последствий с щитовидной железой
Снизить вес в течение 3х мес, текущий – Желательный - 58
64,5

Если очевидных проблем нет - просто поставьте галочку здесь 

Родственник если жив Если умер


возраст Хронические Возраст Причина
заболевания
Мать 60 бронхит
Отец 62 гастрит
Братья и сестры 28 -
1
2
Родители матери 42, 76 Рак сальника,
остановка сердца
Родители отца

Индивидуальная медицинская история:


отметьте те состояния и заболевания, которые отмечались у Вас когда-либо

 Корь  Плеврит
 Паротит  Ревматизм / другие проблемы с
 Ветряная оспа сердцем
 Коклюш  Артрит(ы)
 Скарлатина  Любые заболевания костей и/или
 Дифтерия суставов
 Пневмония  Невриты или невралгии
 Грипп
 Пояснично-кресцовый  Рак
радикулит / ишиас / люмбаго  Высокое кровяное давление
 Полиомиелит / менингит  Низкое кровяное давление
 Инфекции мочевого пузыря или  Сенная лихорадка
почек  Бронхиальная астма
 Гонорея / сифилис / хламидиоз  Крапивница
 Анемия  Экзема
 Вирусный гепатит  Частые простуды или фурункулы
 Эпилепсия  Другие болезни
 Мигрень (головные боли)  Нервный срыв
 Туберкулез  Отравление пищей или
 Инфекционный мононуклеоз химикатами (лекарствами)
 Диабет

АЛЛЕРГИЯ на ТРАВМЫ
Антибиотики Переломы и/или трещины костей
Противоболевые средства Недавние растяжения связок
Краски Тяжелые раны
Укусы насекомых Вывихи
Пыльца растений, домашняя пыль Теряли сознание после травм? ДА НЕТ
Пищевые продукты
Косметика Переливали ли вам кровь или плазму?
Прочее ________________________ ДА НЕТ

СТИЛЬ ЖИЗНИ:
Ваш вес _64,5____ год назад __65_____ Ваш рост ___172__
Какой вес Вы хотите иметь __58______

Питание: опишите свои пищевые привычки : Пить кофе по утрам, много кофе, люблю
яйца, лосось, тосты из хлеба, морепродукты, мясо красное иногда хочется, люблю острую
пищу, азиатскую еду с кокосовым молоком, авокадо, артишоки, стараюсь пить 2 л воды в
день, ем на ночь, не завтракаю почти, сыры, йогурты
____________________________________________________________________________________________
Ваше питание Вы считаете правильным ДА НЕТ

Занятия спортом или физкультурой: (вид) _____тренажерный зал,2-3 раза в неделю


по 1,5 часа, велосипед __3-4 раза в неделю по часу ______________________________

Вы курите? ДА. Никогда, бросил __7__лет/мес назад


Что курите(курили) сигареты, папиросы, трубку, _____ Как много ____пол пачки в
день_______________

Спиртное. Среднее количество алкоголя, которое Вы выпиваете в неделю ____750______


мл (водки) (вина) (пива)

Госпитализация: перечислите все случаи госпитализации в связи с болезнями и


хирургическими операциями за последние 5 лет.

Дата Причина Больница


1988 -1989 оброки в душных помещениях и на жаре Михайловка, Волгоградской обл.

06/-6/2017 не вынашивание беременности (удаление замершего плода) Перинатальный


центр, Москва
Оцените в баллах Ваш После физической нагрузки 01234
0 нет балл долго прихожу в себя
1 иногда Чувствую обессиленной 01234
2 бывает /изнеможённой
3 часто Мне не нравятся окружающее, 01234
4 постоянно хочется уединиться
Чувствую постоянную тревогу 01234
Анкета№ 1. и беспокойство
Испытывали бессонницу 0 1 2 3 Сумма 22
Чувствовали себя грустной 0 1 2 3
Чувствовали, что всякие 0 1 2 3 Анкета №4
физические и умственные Слабость, повышенная 01234
действия требуют энергии утомляемость
Испытывали недостаток 0 1 2 3 Раздражительность, 01234
энергии или чувство усталости психологическая лабильность
Чувствовали одиночество 0 1 2 3 Недостаточная концентрация 01234
Чувствовали безнадежность в 0 1 2 3 внимания
отношении будущего Депрессивное настроение 01234
Не испытывали удовольствия 0 1 2 3 Снижение трудоспособности, 01234
от жизни снижение толерантности к
Чувствовали себя никчемной, 0 1 2 3 физической нагрузке
ненужной Дневная сонливость 0 1 2 3 4
Чувствовали, что в жизни нет 0 1 2 3 Головные боли по утрам 0 1 2 3 4
больше никакой радости Пониженный аппетит 0 1 2 3 4
Чувствовали, что не в 0 1 2 3 Отвращение к некоторым 0 1 2 3 4
состоянии развеять свою продуктам питания (мясо,
грусть даже с помощью друзей шоколад, сладости, мед) и
Сумма 17 некоторым видам непищевых
продуктов (глина, шерсть)
Тяжесть в пояснице в конце 01234
Анкета №2 рабочего дня
я чувствителен к холоду 01234 Непроизвольное желание 01234
мои руки и ноги холодные 01234 шевелить, двигать ногами
по утрам мои лицо и веки 01234 перед сном
отечны Повышенная 01234
я легко набираю вес 01234 предрасположенность к
я чувствую себя более 01234 инфекциям (герпес,
уставшим во время отдыха, фурункулез, ИППП)
чем в период физической и Обильные менструации 01234
умственной активности Гипотония, склонность к 01234
у меня бывают запоры 01234 обморокам в душной
мои суставы скованы по 01234 обстановке
утрам Одышка и сердцебиение при 01234
я чувствую как будто живу в 01234 обычных физических
замедленном темпе нагрузках
мне трудно просыпаться по 01234 Зябкость рук, ног, 01234
утрам немотивированный
у меня сухая кожа 01234 субфебрилитет
Сумма 30 Сухость кожи, сухие локти 01234
Локализованный или 01234
генерализованный кожный
Анкета №3 зуд
Волосы тонкие 01234 Ломкость и исчерченность 01234
Мои щеки стали впалые за 01234 ногтей
последнее время Трещины кожи пяток, 01234
Десны тонкие (оголены шейки 0 1 2 3 4 пальцев, стоматит, глоссит,
зубов) хейлит, кариес
Появился дряблый живот 01234 Голубоватый оттенок склер 01234
Мои мышцы стали дряблы 01234 (белочная оболочка глаз)
Кожа стала тонкая и сухая 01234 Трудности при проглатывании 01234
твердой пищи, таблеток, становится чувствительной
капсул перед менструацией
Снижение мышечного тонуса, 01234 …. и отекает моя нижняя 01234
мышечная слабость часть живота
Императивные позывы на 01234 …. и я становлюсь 01234
мочеиспускание, недержание агрессивной и раздраженной
мочи при смехе, чихании, …. и я порой теряю 01234
ночные позывы к самоконтроль
мочеиспусканию У меня обильная кровопотеря 01234
Неустойчивый стул, снижение 01234 во время менструации (0-
желудочной секреции, скудные выделения….4
атрофический гастрит, запоры обильные значительные
Сумма 49 выделения)
Месячные болезненные (0- 01234
совершенно безболезнены….4
Анкета №5 – очень болезненны, пью
Волосы сухие 01234 обезболивающие и не могу
Моя кожа сухая, ощущение 01234 работать)
сухости в глазах Сумма 27
Мои мышцы дряблые 01234
Живот становится все толще и 01234
толще Анкета №7
В подмышках стало меньше 01234 Есть впечатление, что кожа на 01234
волос лице обвисла и стало больше
На лобке количество волос 01234 морщин
становится меньше Тонус мышц стал слабым 0 1 2 3 4
(0-кол-во волос как было, 4 – Живот стал расти 0 1 2 3 4
волос почти не стало) Постоянно чувствую усталость 0 1 2 3 4
Лобок стал мягким, его 01234 Сексуальная активность 0 1 2 3 4
толщина стала меньше снизилась за последнее время
(0-лобок как был и раньше…4- Сумма
жира на лобке совсем не
стало) Анкета №8
Во время сексуального 01234 Оцените в баллах эти Ваш
возбуждения не выделяется симптомы: балл
столько пота, сколько было 0 нет
ранее. 1 иногда
Я не могу переносить шум 01234 2 бывает
Мое половое влечение (либидо) 01234 3 часто
снижено 4 постоянно
Сумма 18 Выпадают волосы, особенно в 01234
области макушки
Анкета № 6 На верхней губе я стала 01234
У меня большая грудь (0- 01234 отмечать вертикальные
маленькая…4 очень большая) морщинки
Мои друзья говорят мне, что я 01234 Мои груди потеряли упругость 01234
нервная и возбужденная. На лице стало больше лишних 01234
Я часто тревожусь 01234 волос
Мой сон поверхностный и я не 01234 Глаза склонны быть сухими, 01234
высыпаюсь часто раздражение глаз
Следующие вопросы для Отмечаю «приливы», «жар» 01234
женщин, кто еще не достиг Чувствую постоянную 01234
менопаузы или для женщин усталость
в менопаузе, которые Я в Депрессии 01234
принимают Объём кровотечения во время 01234
заместительную месячных уменьшился (0-тот
гормональную терапию же обьем, что был всегда….4-
эстрогенами и кровотечения крайне скудны)
прогестероном Продолжительность 01234
Моя грудь отекает и 01234 менструального ЦИКЛА (0-
менее 27 дней…..4-более 31 (для женщин - тут же
дня) контрацептивные препараты)?
Либидо снижено (0-либидо на 01234 Вы принимаете более 7 0123
прежнем уровне….4 – порций алкоголя в неделю? (1
совершенно нет желания порция = 200 мл сухого
секса) красного вина и/или 50 мл
Сумма 16 крепких напитков)
Принимаете ли Вы добавки 0123
Анкета №9 кальция?
Оцените в баллах эти Ваш Бывают ли у Вас эпизоды:
симптомы : балл  Тревоги 0123
0 нет  Эпизоды возбуждения с 0123
1 иногда двигательной активностью
2 бывает  Сложность засыпания и 0123
3 постоянно другие нарушения сна
Вы регулярно пьете 0123  Потливость, особенно в 0123
газированные напитки ночное время
Вы регулярно едите выпечку, 0123  Быстрая утомляемость 0123
мучные продукты,
 Истощение умственных 0123
кондитерские изделия
способностей
Вы испытаете регулярный 0123
 Болезненные мышечные 0123
стресс? (сюда же отнести, если
спазмы и мышечные
были большие медицинские
судороги, в том числе во сне
вмешательства в последнее
 Фибромиалгии (боли в 0123
время)
мышцах, связках)
Вы каждый день пьете 0123
напитки содержащие кофеин  Тики лица 0123
и/или сахар?  Подергивания и 0123
Принимаете ли Вы и как 0123 непроизвольные движения
регулярно следующие глаз
препараты: диуретики, бета- Ваш возраст старше 40-45 0123
адреноблокаторы, ИАПФ, лет?
сартаны, статины, Сумма 23
лекарственные препараты для
лечения бронхиальной астмы

Рентген – исследования
Вам когда-либо исследовали с помощью Рентгена:
Какие __Мрт левой кисти_______________________________ последняя дата:
____03/2019_______________________
Делали Вам Электрокардиографию (ЭКГ) — НЕТ ДА
Перечислите препараты (пищевые добавки) и их дозы, которые принимаете
Витамин С-1000, Омега 3-6-9 – 1200, железо 65 – 2шт, селен – 200, Chromiun Picolinate
200, Б-12 – 1000, Zinc 50, Vit K 100, Biotin 10000, Probiotic ultra -1, Garlic – 2000, B-
complex с вит С и Фолиевой кислотой, Glucosamine MSM – 1шт, Вигантол – 20 капель,
артишок форте – 1 кап. Эутирокс – 150 мг

Специальные вопросы по репродуктивному здоровью :


1. Возраст первой менструации______14_______
2. Возраст наступления менопаузы (прекращение менструаций) ___-__________
3. Имеются СЕЙЧАС ли необычные выделения из влагалища? ДА НЕТ.
4. Принимаете ли противозачаточные таблетки или внутриматочная спираль?
___нет___________.
5. Имелся ли у Вас, когда либо ненормальный результат мазка из шейки матки на
онкоцитологию? ДА НЕТ Дата последнего мазка _____21/08/2018_______
6. Проводите ли ежемесячно самостоятельное обследование молочной железы? ДА НЕТ
7. Вы беременны ДА НЕТ, НЕ ЗНАЮ
8. Дата начала последней менструации (_3/05/2019____ ________)
9. Вы принимаете, какие либо противозачаточные таблетки Да. Нет. Если. Да, какие :
_______________________________________________
10. Сейчас Вы живете половой жизнью? Да. Нет.
Беременности ______2________ шт. Число рожденных живых детей ___0_______
Патология беременности (если были) _замершая беременность____________
Сколько медицинских абортов (если были) ______1_________
Другие исходы беременностей_________-________________________________

Другие замечания о Вашем здоровье (о чем не спросили в анкете? Если ли что-то, что
пропущено? Остались ли еще какие-то вопросы или жалобы?)

Информация данная в этой анкете верна. С Правилами получения медицинских


услуг ознакомлена и согласна
Подпись ПАЦИЕНТА __________ Дата ___29/05/19____________