Вы находитесь на странице: 1из 4

Острая ревматическая лихорадка (Ревматизм) – это системное воспалительное

заболевание соединительной ткани инфекционно-аллергического типа с


преимущественным поражением сердечнососудистой системы, развивающееся у лиц,
предрасположенных к нему, вследствие инфицирования бета-гемолитическим
стрептококком группы А.
Причины: В настоящее время достоверно считается, что возбудителем ревматизма
является бета-гемолитический стрептококк группы А. Инфекция (гемолитический
стрептококк группы А): тонзиллит, фарингит как пусковой механизм, а далее активизация
аутоиммунного механизма – появления аутоантител к миокарду, формирование
иммунных комплексов.
Фаза заболевания (активная 1, 2, 3 степени, неактивная)
Характер течения ревматизма:
 острый (до 2-х мес.);
 подострый (3-6 мес.);
 затяжной, вялый;
 непрерывно рецидивирующий;
 латентный.
Состояние кровообращения: недостаточность кровообращения 1, 2, 3 степени.
Клиническая картина и диагностические критерии
Клинические проявления ревматизма сгруппированы следующим образом:
1-ая группа – большие критерии диагностики, к которым относится:
 Ревматический полиартрит развивается через 2-3 недели после перенесенной
ангины или скарлатины и характеризуется поражением крупных и средних
суставов, симметричностью их изменения, «летучестью» болей в суставах,
доброкачественностью артрита (никогда не оставляет деформаций).
 Ревмокардит, который развивается одновременно или вслед за полиартритом.
Поражаются все слои сердца, но характерно преобладающее поражение миокарда.
При этом отмечается:
 ноющая боль в области сердца;
 сердцебиение;
 одышка;
 ощущение перебоев в работе сердца.
Врач при осмотре выявляет увеличение размеров сердца, глухость тонов, ослабление 1-го
тона, мягкий систолический шум.
 Аннулярная (кольцевидная) эритема представлена в виде плоских
безболезненных колец без зуда и шелушения, которые чаще локализуются на коже
внутренней поверхности бедер и предплечий. Могут появляться и исчезать в
течение нескольких часов бесследно.
 Ревматические узелки представляют собой подкожные безболезненные плотные
образования размером с горошину. Чаще располагаются вокруг суставов. В
области апоневрозов, то есть в местах, богатых соединительной тканью.
 Малая хорея («пляска святого Витта») является проявлением васкулита мелких
мозговых сосудов и обычно наблюдается в детском возрасте, проявляясь
гиперкинезами (насильственные движения, гримасы, изменения почерка,
эмоциональная лабильность).
Поражение остальных органов и систем встречается реже.
2-я группа – малые критерии диагностики:
 лихорадка;
 артралгии, ревматизм в анамнезе;
 увеличение СОЭ;
 повышение содержания С-реактивного белка;
 лейкоцитоз;
 удлинение интервала PQ на ЭКГ.
3-я группа – дополнительные критерии: указания на перенесенную стрептококковую
инфекцию (высокие титры противострептококковых антител, антистрептолизинов,
антистептокиназы), высева из зева бета-гемолитического стрептококка группы А.
Диагноз считается достоверным при наличии двух больших или одного большого и двух
малых критериев с обязательным подтверждением предшествующей стрептококковой
инфекции.
Классификация ревматизма
Клиническую классификацию ревматизма производят с учетом следующих
характеристик:
 Фазы заболевания (активная, неактивная)
В активной фазе выделяется три степени: I – активность минимальная, II–
активность умеренная, III – активность высокая. При отсутствии клинических и
лабораторных признаков активности ревматизма, говорят о его неактивной фазе.
 Варианта течения (острая, подострая, затяжная, латентная,
рецидивирующая ревматическая лихорадка)
При остром течении ревматизм атакует внезапно, протекает с резкой
выраженностью симптомов, характеризуется полисиндромностью поражения и
высокой степенью активности процесса, быстрым и эффективным лечением. При
подостром течении ревматизма продолжительность атаки составляет 3-6
месяцев, симптоматика менее выражена, активность процесса умеренная,
эффективность от лечения выражена в меньшей степени.
Затяжной вариант протекает с длительной, более чем полугодовой ревматической
атакой, с вялой динамикой, моносиндромным проявлением и невысокой
активностью процесса. Латентному течению свойственно отсутствие клинико-
лабораторных и инструментальных данных, ревматизм диагностируется
ретроспективно, по уже сформировавшемуся пороку сердца.
Непрерывно рецидивирующий вариант развития ревматизма характеризуется
волнообразным, с яркими обострениями и неполными ремиссиями течением,
полисинромностью проявлений и быстро прогрессирующим поражением
внутренних органов.
 Клинико-анатомической характеристики поражений:
1. с вовлеченностью сердца (ревмокардит, миокардиосклероз), с развитием
порока сердца или без него;
2. с вовлеченностью других систем (ревматическое поражение суставов,
легких, почек, кожи и подкожной клетчатки, нейроревматизм)
 Клинических проявлений (кардит, полиартрит, кольцевидная эритема,
хорея, подкожные узелки)
 Состояния кровообращения (смотри: степени хронической сердечной
недостаточности).
Симптомы ревматизма
Симптомы ревматизма крайне полиморфны и зависят от степени остроты и
активности процесса, а также вовлеченности в процесс различных органов.
Типичная клиника ревматизма имеет прямую связь с перенесенной
стрептококковой инфекцией (тонзиллитом, скарлатиной, фарингитом) и
развивается спустя 1-2 недели после нее. Заболевание начинается остро с
субфебрильной температуры (38—39 °С), слабости, утомляемости, головных
болей, потливости. Одним из ранних проявлений ревматизма служат артралгии -
боли в средних или крупных суставах (голеностопных, коленных, локтевых,
плечевых, лучезапястных).
При ревматизме артралгии носят множественный, симметричный и летучий (боли
исчезают в одних и появляются в других суставах) характер. Отмечается
припухлость, отечность, локальное покраснение и повышение температуры,
резкое ограничение движений пораженных суставов. Течение ревматического
полиартрита обычно доброкачественно: через несколько дней острота явлений
стихает, суставы не деформируются, хотя умеренная болезненность может
сохраняться в течение длительного времени.
Спустя 1-3 недели присоединяется ревматический кардит: боли в сердце,
сердцебиение, перебои, одышка; астенический синдром (недомогание, вялость,
утомляемость). Поражение сердца при ревматизме отмечается у 70-85%
пациентов. При ревмокардите воспаляются все или отдельные оболочки сердца.
Чаще происходит одновременное поражение эндокарда и миокарда
(эндомиокардит), иногда с вовлеченностью перикарда (панкардит), возможно
развитие изолированного поражения миокарда (миокардит). Во всех случаях при
ревматизме в патологический процесс вовлекается миокард.
При диффузном миокардите появляются одышка, сердцебиения, перебои и боли
в сердце, кашель при физической нагрузке, в тяжелых случаях – недостаточность
кровообращения, сердечная астма или отек легких. Пульс
малый, тахиаритмичный. Благоприятным исходом диффузного миокардита
считается миокардитический кардиосклероз.
При эндокардите и эндомиокардите в ревматический процесс чаще вовлекается
митральный (левый предсердно-желудочковый) клапан, реже аортальный и
трикуспидальный (правый предсердно-желудочковый) клапаны. Клиника
ревматического перикардита аналогична перикардитам иной этиологии.
При ревматизме может поражаться центральная нервная система,
специфическим признаком при этом служит, так называемая, ревматическая
или малая хорея: появляются гиперкинезы – непроизвольные подергивания групп
мышц, эмоциональная и мышечная слабость. Реже встречаются кожные
проявления ревматизма: кольцевидная эритема (у 7–10% пациентов) и
ревматические узелки. Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) представляет
собой кольцевидные, бледно-розовые высыпания на туловище и голенях;
ревматические подкожные узелки - плотные, округлые, безболезненные,
малоподвижные, единичные или множественные узелки с локализацией в области
средних и крупных суставов.
Поражение почек, брюшной полости, легких и др. органов встречается при
тяжелом течении ревматизма, крайне редко в настоящее время. Ревматическое
поражения легких протекает в форме
ревматической пневмонии или плеврита (сухого или экссудативного). При
ревматическом поражении почек в моче определяются эритроциты, белок,
возникает клиника нефрита. Поражение органов брюшной полости при
ревматизме характеризуется развитием абдоминального синдрома: болями в
животе, рвотой, напряжением брюшных мышц. Повторные ревматические атаки
развиваются под влиянием переохлаждения, инфекций, физического
перенапряжения и протекают с преобладанием симптомов поражения сердца.

Осложнения ревматизма
Развитие осложнений ревматизма предопределяется тяжестью, затяжным и непрерывно
рецидивирующим характером течения. В активной фазе ревматизма могут развиваться
недостаточность кровообращения и мерцательная аритмия.
Исходом ревматического миокардита может являться миокардиосклероз, эндокардита –
пороки сердца (митральная недостаточность, митральный стеноз и аортальная
недостаточность). При эндокардите также возможны тромбоэмболические осложнения
(инфаркт почек, селезенки, сетчатки, ишемия головного мозга и др.). При ревматическом
поражении могут развиваться спаечные процессы плевральной, перикардиальной
полостей. Смертельно опасными осложнениями ревматизма служат тромбоэмболии
магистральных сосудов и декомпенсированные пороки сердца.

Лабораторная диагностика.
 общевоспалительная реакция крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение
СОЭ до 30-50 мм/час);
 острофазовые биохимические реакции (повышение уровня гамма-глобулинов,
фибриногена, С-реактивного белка, мукопротеинов);
 повышение титров антистрептолизина, антистрептокиназы, антигиалуронидазы.
Инструментальная диагностика.
1.Электрокардиография
2.Рентгенография
Лечение
1. Лечение должно быть стационарным, с постельным режимом весь лихорадочный
период.
2. Проводится этиотропная (антибактериальная) и патогенетическая терапия
(стероидными гормонами и нестероидными противовоспалительными препаратами).
Принципы лечения (схема):
Базовое Диета Дополнительно
- антибиотики группы - ограничение соли и Проводить профилактику
пенициллина на 2 недели, углеводов первичную – по
для борьбы с инфекцией - питьевой режим: предупреждению
- при воспалении жидкости не более 1,5 заболевания ревматизмом и
соединительной ткани л/сутки, а при выраженной вторичную – у лиц ранее
неспецифические сердечной перенесших атаки
противовоспалительные недостаточности до 1 ревматизма.
препараты (аспирин, л/сутки. В осенне-зимний период 2-3
пироксикам, индометацин, Режим постельный, при недели
вольтарен)тся ГКС наличии высокой противоревматические
- при тяжелом течении активности средства
ревматизма назначается патологического процесса
ГКС.

Профилактика рецидивов в течение 5-ти лет после перенесенной атаки (круглогодичная,


сезонная, текущая) является обязательной.
После атаки ревматизма может сформироваться порок сердца.
Профилактика вторичная: Профилактика рецидивов в течение 5-ти лет после
перенесенной атаки (круглогодичная, сезонная, текущая) является обязательной
(бициллином). Для этого пациентов, перенесших ревматизм, ставят на диспансерный учет
в кардиоревматологических кабинетах районной поликлиники.

Оценить