Вы находитесь на странице: 1из 15

Вирусные гепатиты 

— группа острых и хронических вирусных заболеваний


печени, которые вызываются вирусами гепатитов. Эти вирусы становятся
причиной воспаления печени, исходом которого может быть как полное
выздоровление, так и развитие фиброза (цирроза), гепатоцеллюлярной
карциномы (рака печени) и смерть.

Общие признаки вирусных гепатитов.

Эпидемиология

Вирусные гепатиты представлены на всех континентах. Ими могут


заразиться люди любого возраста. Заболеваемость в мировых масштабах
огромна и охватывает не менее 500 млн человек.

Механизмы передачи:
1. Вирусные гепатиты А и Е:
- фекально-оральный (99 % случаев заражения): водный, пищевой,
контактно-бытовой пути
- парентеральный (кровоконтактный) — редко при переливании крови;
- половой (орально-анальный контакт).
2. Вирусные гепатиты В, С, D:
-парентеральный — не менее 60 % случаев;
- вертикальный (от матери — плоду);
- половой (не менее 30 % случаев)

Симптомы вирусного гепатита

Подавляющее большинство случаев вирусных гепатитов протекает


бессимптомно или малосимптомно (незначительная и непродолжительная
вялость, слабость, снижение аппетита, тяжесть в животе). Как правило, они
не выявляются на ранних этапах, не регистрируются и часто
диагностируются случайно, например, при обследовании перед плановой
госпитализацией, постановке на учёт по беременности, обследовании у
гастроэнтеролога по поводу патологии кишечника и др.

В тех случаях, когда заболевание протекает в манифестной форме (как в


острый период, так и при обострении/декомпенсации хронического
процесса) симптомы, как правило, достаточно скудные. В первую очередь
обращают на себя внимание пожелтение склер и кожных покровов,
потемнение мочи и осветление кала.

Больные ощущают слабость, снижение работоспособности, умеренный


дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, тошноту, отсутствие аппетита,
послабление стула, иногда возможны высыпания на теле (красная зудящая
сыпь в виде мелких волдырей — крапивница). Возможно увеличение
размеров печени, реже — селезёнки, увеличение лимфоузлов, окружающих
портальную триаду.
В более тяжёлых случаях (тяжёлое острое течение и декомпенсация
цирротической стадии гепатита) наблюдаются повышенная кровоточивость,
зуд кожи, похудание, печёночный запах изо рта. Развивается печёночная
энцефалопатия, которая характеризуется дезорганизацией высшей нервной
деятельности (тремор конечностей, заторможенность, отсутствие
концентрации внимания, сопор и кома в тяжёлых случаях). Возникает
накопление жидкости в брюшной полости (асцит)

Степени тяжести при вирусных гепатитах.

Нарушение сознания, геморрагический синдром,


Крайне температура 38 °C и выше, асцит, уменьшение размеров
тяжёлая печени, печёночная тупость перкуторно (при
постукивании) не определяется

Резко выражена желтушность кожи и склер, мышечная


Тяжёлая слабость, сонливость, отвращения к пище, тошнота,
повторная рвота, уменьшение размеров печени

Выраженная желтушность кожи и склер, слабость,


Средней
вялость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, увеличение
тяжести
размеров печени

Небольшая желтушность кожи и склер, незначительная


Лёгкая
слабость и снижение аппетита, увеличение печени

Патогенез вирусного гепатита. Детальный патогенез каждого вида


вирусного гепатита целесообразно рассмотреть в отдельных статьях.
Достаточно понимать варианты нормального функционирования печени и
общие механизмы её патологии.

Синдром цитолиза (цитолитический синдром) — совокупность признаков,


свидетельствующих о нарушении работы печени вследствие нарушения
целостности клеток печени и выхода печёночных ферментов в кровь.
Степень подъёма активности аминотрансфераз (ферментов, которые
отражают функциональность печени человека) говорит о выраженности
цитолитического синдрома, но не указывает прямо на глубину нарушения
функции органа. Существует коэффициент соотношения — АсАТ/АлАТ. Он
отражает соотношение активности сывороточных АСТ
(аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза).
Коэффициент ориентировочно указывает на преимущественное поражение
того или иного паренхиматозного органа. При гепатитах его значение менее
чем 1,33. У здорового человека он в пределах 0,91-1,75.

Синдром холестаза характеризуется нарушением оттока желчи. Она


задерживается во внутрипечёночных желчных ходах, в результате чего ткани
печени отекают и набухают. Происходит накопление в крови билирубина,
холестерина. Если их количество увеличивается, развивается холемия,
которая сопровождается зудом, расчёсами, поражением центральной нервной
системы (ЦНС) и окрашиванием кожи посредством желчи (80 % желчные
кислоты + билирубин).

Мезенхимально-воспалительный синдром — поражение паренхимы печени,


соединительнотканной стромы, ретикулоэндотелия. Клинически выражается
увеличением печени и селезёнки, повышением температуры тела,
острофазовых показателей, а также уровня аутоантител, тимоловой пробы, β
и γ протеинов.

Синдром иммунодепрессивного воздействия — временное или постоянное


угнетение иммунной системы, развивающееся под влиянием определённых
химических и физических воздействий на организм, а также вследствие
некоторых инфекционных процессов.

Синдром дискинезии желчевыводящих путей — нарушение их моторики.


Может возникнуть из-за изменения иннервации желчевыводящих путей за
счёт относительного преобладания тонуса блуждающего или симпатического
нерва.

Печёночно-клеточная недостаточность — патологический процесс, при


котором происходит массовая гибель клеток печени. Для данного состояния
характерно снижение альбуминов (проявляется отёчным синдромом) и
снижение протромбина (проявляется вялостью, утомляемостью, тошнотой,
рвотой, геморрагической сыпью)

Классификация и стадии развития вирусного гепатита

По клиническим проявлениям:

1. Манифестные:
2. Желтушные: 1) типичная форма гепатита (билирубин больше 40
мкмоль/л); 2) гепатит с холестатическим синдромом (уменьшением
поступления желчи в двенадцатиперстную кишку).
3. Безжелтушные — нет клинических проявлений желтухи, но есть
синдром общей инфекционной интоксикации.
4. Бессимптомные (субклиническая форма) — нет клинических
проявлений, только специфические маркеры и изменение биохимии
крови.
5. Инаппарантные — непроявленная инфекция без клинических
признаков, без изменения биохимических показателей. Присутствуют
только специфические маркеры.

По степени тяжести:

 лёгкая;
 среднетяжёлая;
 тяжёлая;
 крайне тяжёлая (фульминантная) — с явлениями острой печёночной
недостаточности, которая отражает острый некроз гепатоцитов и
сопровождается клиническими признаками печёночной
энцефалопатии, не связанной с предшествующими хроническими
заболеваниями печени.

По характеру течения:

 острое циклическое (до трёх месяцев);


 острое затяжное (до шести месяцев);
 хроническое (больше шести месяцев).

По степени активности:

 минимальной активности;
 незначительной активности (низкой);
 умеренной активности;
 высокой активности.

Диагностика вирусного гепатита

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови: количество лейкоцитов в норме или умеренно


снижено, повышение уровня лимфоцитов, моноцитов и снижение нейтрофилов в
периферической крови, снижение уровня тромбоцитов, сниженная или
нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Биохимический анализ крови: повышение уровня общего билирубина за счёт


прямой и непрямой фракции, увеличение АЛТ (в первую очередь) и АСТ,
снижение индекса протромбина (ПТИ), повышение тимоловой пробы (уменьшение
альбуминов и увеличение гамма-глобулинов), повышение гамма-
глутаминтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы, альфафетопротеина.

Общий анализ мочи: появление гематурии (крови в моче), протеинурии (белка) и


цилиндрурии (цилиндров).

Биохимический анализ мочи: появление уробилина и желчных пигментов за счёт


прямого билирубина.

Некоторые клинико-лабораторные показатели при вирусных гепатитах

Лёгкая Степень средней Тяжёлая


Критерии
степень тяжести степень

Билирубин крови (мкмоль/л) До 100 100-200 Больше 200

Протромбиновый индекс (%) 60 50-60 Меньше 50

Длительность желтухи (недели) До 3 3-4 Более 4

Средняя продолжительность болезни До 1 До 1,5 Более 1,5


(месяцы)

Протромбиновый индекс — это показатель, используемый при диагностике


нарушений свёртывания крови на стадии превращения протромбина в тромбин.
Отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени
пациента выражается в процентах (%)

Серологические тесты — обнаружение в сыворотке крови (при необходимости в


лейкоцитарной взвеси) маркеров вирусных гепатитов:

 специфических антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА);


 ДНК/РНК вирусов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР):

1. Маркеры гепатита А: 

2. антитела — Anti-HAV IgM, IgG;

3. РНК вируса гепатита А — HAV RNA.

4. Маркеры гепатита Б:

5. антигены — HbsAg, HbeAg;

6. антитела — Anti-Hbs, Anti-Hbe, Anti-Hbcor-total, Anti-Hbcor IgM, Anti-Hbcor


IgG;

7. ДНК вируса гепатита Б — HBV DNA.

8. Маркеры гепатита С:
9. антитела — Anti-HCV-total, Anti-HCV IgM, Anti-HCV (cor-1,cor-2, NS3, NS4,
NS5);

10. РНК вируса гепатита С — HCV RNA, генотипирование.

11. Маркеры гепатита Д:

12. антитела — Anti-HDV-total, Anti-HDV IgM;

13. РНК вируса гепатита Д — HDV RNA.

14. Маркеры гепатита Е:

15. антитела — Anti-HЕV-total, Anti-HEV IgM, Anti-HEV IgG;

16. РНК вируса гепатита Е — HEV RNA.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение (или уменьшение) размеров печени


с изменением структуры её ткани, увеличение лимфоузлов в воротах печени,
увеличение селезёнки

Фиброгастродуоденоскопия — уточнение характера патологии пищевода, желудка


и начального отдела двенадцатиперстной кишки

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболеваний, как правило, благоприятный при условии отсутствия


тяжёлой сопутствующей патологии (декомпенсированного поражения почек,
сердца, лёгких) и декомпенсации хронического гепатита (стойкого
жизнеугрожающего поражения печени с тяжёлым прогрессирующим нарушением
её функции). При гепатитах А и Е пациенты выздоравливают спустя 1-3 месяца
после выписки из стационара. В редких случаях заболевание приобретает
затяжной характер. При остром гепатите В самоизлечение наступает достаточно
часто, при гепатите D редко, при гепатите С не более, чем в 10 % случаев.

Профилактика заражения включает специфические мероприятия и


неспецифические, учитывая механизмы заражения.

Специфические — проведение иммунизации (профилактических прививок) против


вирусного гепатита А, В и в некоторых случаях гепатита Е. Прививки от гепатита В
обязательны для всего населения планеты, от гепатита А — рекомендуются для
населения регионов с высоким риском заражения.

Неспецифические:

1. При гепатитах А и Е:
2. контроль за безопасностью и качеством питьевой воды
(водоканализационное хозяйство);

3. соблюдение гигиенических правил (мытьё рук перед едой);

4. обследование декретированного контингента работников (пищевая


промышленность).

5. При гепатитах В, С, D:

6. осуществление и контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологических


мер и правил в медицинских учреждениях (использование антисептиков и
перчаток, стерилизация многоразового инструментария, обследование
доноров и донорского материала, обследование госпитализирующихся и
беременных);

7. предупреждение полового и бытового путей передачи (использование


презервативов, обучение и соблюдение правил личной гигиены);

8. проведение противовирусной терапии

Вирусный гепатит А (Hepatitis A viruses, HAV) — острое инфекционное


заболевание, вызываемое вирусом гепатита А, клинически
характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации,
синдромом нарушения пигментного обмена, синдромами энтерита,
холестаза, увеличением печени и в некоторых случая селезёнки,
сопровождающееся нарушением функции печени, преимущественно
доброкачественного течения.

Этиология. Вирусы, РНК-содержащие. Во внешней среде очень устойчив: при


температуре окружающей среды около 4°C сохраняется несколько месяцев, при
2°C — несколько лет, при комнатной температуре — несколько недель. В
растворе хлорсодержащих средств (0,5-1 мг/л) гибнет в течение часа, при 2,0-2,5
мг/л — в течение 15 минут, ультрафиолетовое облучение приводит к гибели в
течение минуты, при кипячении сохраняется до 5 минут. В кислой среде желудка
не погибает. Наиболее значимым маркером вирусного гепатита А являются
антитела класса М (анти-HAV IgM), которые образуются в начальный период
заболевания и выявляются до 5 месяцев. Появление анти-HAV IgG (маркера
перенесённой ранее инфекции) начинается с 3-4 недели заболевания. Антиген
вируса выявляется в каловых массах за 7-10 дней до начала манифестных (явно
выраженных) проявлений болезни.

Эпидемиология. Источник инфекции — живой человек (больной различными


формами заболевания и вирусоноситель). Больные с типичными формами
являются главным источником распространения вируса (от конца скрытого и всего
желтушного периодов). Ежегодно в мире регистрируется примерно 1,5 млн
случаев заболевания (количество субклинических и бессимптомных форм сложно
даже представить). В окружающую среду вирус выделяется преимущественно с
фекалиями. Механизм передачи: фекально-оральный (пути — водный, контактно-
бытовой, пищевой), парентеральный (редко при переливании крови), половой
(орально-анальный контакт). Восприимчивость населения высокая. Факторы риска
заражения:

 высокая скученность населения;


 несоблюдение правил личной гигиены и правил хранения, обработки и
приготовления продуктов питания;
 неудовлетворительное состояние объектов водоснабжения;
 бытовой очаг заболевания.

Характерна осенне-весенняя сезонность, повышенная привязанность к жарким


южным регионам. Иммунитет после перенесённого заболевания стойкий,
пожизненный.

Симптомы гепатита А. Заболевание начинается постепенно. Инкубационный


период протекает 7-50 дней. Синдромы вирусного гепатита А:

 общей инфекционной интоксикации;


 нарушения пигментного обмена (желтуха);
 энтерита (воспаление слизистой тонкой кишки);
 холестаза (уменьшение количества желчи, поступающей в
двенадцатиперстную кишку);
 гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки);
 отёчный;
 нарушения функции печени.

Начальный период болезни (преджелтушный) имеет продолжительность от 2 до


15 дней и может протекать по нескольким вариантам:

1. гриппоподобный — быстрое повышение температуры тела до 38-39°C,


слабость, разбитость, озноб, головная боль диффузной (разлитой)
локализации, миалгии и артралгии (боль в мышцах и суставах), насморк,
сухой кашель, утрата желания курить;
2. диспепсический — потеря аппетита, возникновение боли, тяжесть и
дискомфорт в правом подреберье, позывы к тошноте, рвота, неустойчивый
стул;
3. астеновегетативный — постепенно развивается слабость,
раздражительность, сонливость, головные боли нечёткой локализации и
головокружения, температурная реакция слабо выражена;
4. смешанный вариант.

При осмотре обнаруживается увеличение печени и, в меньшей степени,


селезёнки, чувствительность края печени, повышение ЧСС (пульса), носовые
кровотечения. В конце периода моча темнее, а кал становится светлее.
Следующий период (желтушный) длительностью около 7-15 дней
характеризуется снижением выраженности симптомов предшествующего периода
(то есть с появлением желтухи самочувствие улучшается). Усиливается
желтушное окрашивание склер, кожных покровов и слизистой оболочки
ротоглотки. Моча приобретает цвет тёмного пива, кал белеет. Присутствует
общая слабость, недомогание, плохой аппетит, чувство тяжести и
переполненности в правом подреберье, больной расчёсывает себя из-за зуда
кожи, появляются петехии (мелкие кровоизлияния) на коже.

При исследовании выявляется увеличение печени и селезёнки, болезненность


при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге, гипотония,
токсическая брадикардия (снижение ЧСС), появляются периферические отёки,
возможны боли в суставах (артралгии). Далее при благоприятном течении
заболевания (которое наблюдается в большинстве случаев) происходит регресс
клинической симптоматики, осветление мочи и потемнение кала, более
медленное спад желтушности кожи, склер и слизистых оболочек.

При типичном циклическом течении — после периода желтухи (разгара


заболевания) — наступает период реконвалесценции (выздоровления): общее
состояние нормализуется, стираются признаки нарушения пигментного обмена,
возникает «пигментный криз» — уменьшение желтушности кожи и слизистых
оболочек, осветление мочи и потемнение кала. Выявляется чёткая тенденция к
нормализации патологически изменённых лабораторных показателей, в основном
печёночных аминотрансфераз, билирубина и протромбина.

При редком фульминатном течении (за несколько часов или суток) появляется


острая печёночная энцефалопатия (синдром острой печёночной недостаточности
— уменьшение размеров печени, печёночный запах изо рта, неадекватное
поведение, положительные пробы письма и счёта, рвота «кофейной гущей»,
резкое повышение уровня АЛТ и АСТ), быстро развивается кома и смерть.
Патогенез гепатита А.

Воротами для проникновения вируса является слизистая оболочка органов


желудочно-кишечного тракта, где происходит его первичное размножение в
эндотелиальной выстилке тонкого кишечника и мезентериальных лимфоузлах.
Далее происходит гематогенное распространение вирусных частиц и
проникновение их в печень, где они локализуются гепатоцитах. В результате
этого происходит повреждение клеток. В дальнейшем вирус попадает в желчь, с
ней он проникает в кишечник и выводится в окружающую среду с фекалиями.
Вследствие компетентных реакций иммунной защиты размножение вируса
заканчивается, и он покидает организм больного.

Классификация и стадии развития гепатита А

По степени разнообразия проявлений выделяют две формы гепатита А:

 клинически выраженная (желтушная, безжелтушная, стёртая);


 субклиническая (инаппарантная).

По длительности течения также выделяют две формы гепатита А:

 острая циклическая (до трёх месяцев);


 острая затяжная (более трёх месяцев).

Степени тяжести гепатита А:

 лёгкая;
 среднетяжёлая;
 тяжёлая;
 фульминатная (молниеносная).

Диагностика гепатита А. К методам лабораторной диагностики относятся:

 Клинический анализ крови — нормоцитоз или лейкопения, лимфо- и


моноцитоз, нейтропения, СОЭ в норме или снижена.
 Биохимический анализ крови — повышение общего билирубина и в
большей степени его связанной фракции, повышение
аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, снижение
протромбинового индекса, повышение тимоловой пробы (снижение
альбуминов и повышение гамма-глобулинов), повышение гамма-
глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы и другие показатели.
 Биохимический анализ мочи — появление уробилина и желчных пигментов
за счёт прямого билирубина. Ранее, особенно в вооруженных силах, для
выявления больных на начальной стадии практиковалось использование
пробы Разина: утром производится опускание индикаторной полоски в мочу
(при наличии уробилина она меняет цвет), и военнослужащий с
подозрением на заболевание госпитализировался для углублённого
обследования. Тест на уробилин становится положительным в самом
начале заболевания — в конце инкубационного периода из-за болезни
печёночной клетки.
 Серологические тесты — выявления анти-HAV IgM и анти-HAV IgG методом
ИФА (иммуноферментного анализа) в различные периоды заболевания и
HAV RNA с помощью ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции) в
острый период.
 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — увеличение
печени и иногда селезёнки, реактивные изменения структуры печёночной
ткани, лимфаденопатия ворот печени.

Лечение гепатита А. В случае лёгких форм гепатита А лечение может


проводиться на дому (при наличии условий). Формы, начиная со среднетяжёлой,
должны лечиться в инфекционном отделении больницы под контролем
медицинского персонала. Режим постельный или полупостельный. При гепатите А
нарушаются процессы образования энергии в митохондриях, поэтому
предпочтителен длительный отдых.

Этиотропная терапия (направленная на устранение причины заболевания) не


разработана. В зависимости от степени тяжести и конкретных проявлений
назначается инфузионная терапия с глюкозо-солевыми растворами,
обогащёнными витаминами. Показано назначение сорбентов, препаратов
повышения энергетических ресурсов, при необходимости назначаются
гепатопротекторы, в тяжёлых случаях — гормональные препараты,
препараты крови, гипербарическая оксигенация и плазмаферез.

Сестринский уход за больным вирусным гепатитом включает: постановку


капельниц с лекарственными препаратами; проведение инъекций; забор кала
и мочи для проведения лабораторного анализа; проведение общего анализа
крови; контроль за диетой больного; предоставление лекарственных
препаратов в соответствии с планом лечения. Помощь больному в
физиологических нуждах, контроли за состоянием пациента.

Выписка больных происходит после появления стойкой и выраженной


тенденции к клиническому улучшению, а также улучшения лабораторных
показателей.

При неосложнённых формах реконвалесценты (выздоравливающие больные)


подлежат наблюдению в течении трёх месяцев с осмотром и обследованием
не реже одного раза в месяц.

Прогноз. Профилактика. Прогноз заболевания благоприятный. Пациенты


выздоравливают спустя 1-3 месяца после выписки из стационара. В редких
случаях заболевание приобретает затяжной характер. Существуют
неспецифические мероприятия, позволяющие снизить количество случаев
инфицирования:

 обеспечение условий и факторов потребления безопасной питьевой


воды (водоснабжение);
 обеспечение и контроль за соблюдением утилизации сточных вод
(канализационное хозяйство);
 соблюдение правил личной гигиены (необходимо регулярно мыть
руки);
 контроль за качеством обследования персонала, связанного с пищевой
промышленностью;
 контроль и соблюдение технологии хранения, приготовления и
транспортировки пищевых продуктов и воды.
Специфическим профилактическим мероприятием является проведение
иммунизации против гепатита А: практически у 100% привитых двукратно
людей вырабатывается стойкий иммунитет, предотвращающий развитие
заболевания.

Группы лиц, которым в первую очередь показана вакцинация против


гепатита А:

 путешественники в жаркие страны;


 люди, имеющие болезни печени (включая вирусные гепатиты В и С);
 работники декретированных служб и производств (воспитатели,
учителя, работники системы водо-канализационного хозяйства и
пищевой отрасли).
 Наркоманы

Гепатит В

Вирус гепатита В (HBV) вызывает сывороточный гепатит, относится к семейству


гепадновирусов - оболочечных ДНК - вирусов, вызывающих гепатиты у различных
видов животных (сурков, уток и др.).

Гепатит В - серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Этому


способствует рост заболеваемости, частое формирование неблагоприятных
исходов (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома, довольно
высокая летальность).

Строение и антигенная структура.

Вирусные частицы размером 42 - 45 нм (частицы Дейна) имеют достаточно


сложное строение и включают ДНК, ассоциированную с ней ДНК - полимеразу и
четыре антигена:

- поверхностный (HBs Ag - “австралийский”),

- сердцевинный (HBc Ag или cor Ag),

- антиген инфекционности (HBe Ag, выявляемый в крови при активной репликации


HBV) и

- наименее изученный HBx Ag.

Эпидемиологические особенности.

Вирус гепатита В распространяется эволюционно сложившимися


естественными и искусственными путями распространения. Для эффективного
заражения оказывается достаточным введение 0,0000007 мл инфицированной
крови искусственные парентеральные пути заражения:
при гемотрансфузиях, медицинских процедурах с использованием
нестерильного инструментария, при проведении лечебных манипуляций
в стоматологии, а также при травматичных процессах:
нанесении татуировки и пирсинга. Существует вероятность заражения в
маникюрных салонах при проведении обрезного маникюра или педикюра.

Среди естественных путей - вертикальный ( от матери - потомству).


Контактный путь передачи реализуется при половых контактах и в быту при
совместном пользовании предметов индивидуальной гигиены. Вирус
внедряется в организм человека через микроповреждения кожных покровов и
слизистых оболочек.

Передача возбудителя обеспечивается устойчивостью во внешней среде,


вирус передается при контакте с кровью и другими биологическими
жидкостями организма (кровь, слюна, сперма, содержимое носоглотки,
вагины и др.). Факторами передачи могут быть различные предметы личной
гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, мочалки,
расчески и др.). В последние годы увеличилось значение наркозависимого и
полового пути передачи.

Клинико - патогенетические особенности.

Орган - мишень для вируса гепатита В - печень. Поражение гепатоцитов


напрямую не связано с непосредственным действием вируса (цитопатического
эффекта нет), а с иммунными (аутоагрессивными) реакциями хозяина.
Аутоагрессия реализуется Т - цитотоксическими лимфоцитами и другими
киллерными клетками, выработкой аутоантител против тканей печени. Поражения
печени могут быть в виде острой и хронической форм различной тяжести.

Постинфекционный иммунитет длительный, направлен против основного HBs


антигена, обусловлен вируснейтрализующими анти - HBs антителами.

Инкубационный период вирусного гепатита В колеблется в довольно широких


пределах, промежуток от момента заражения до развития клинической
симптоматики может составлять от 30 до 180 дней. Оценить инкубационный
период хронической формы гепатита В зачастую невозможно. Острый вирусный
гепатит В начинается нередко аналогично вирусному гепатиту А, однако его
преджелтушный период может протекать и артралгической форме, а также по
астеновегетативному или диспепсическому варианту.
Диспепсический вариант течения характеризуется потерей аппетита (вплоть
до анорексии), непрекращающейся тошнотой, эпизодами беспричинной рвоты.
Для гриппоподобной формы клинического течения дожелтушного периода
гепатита В характерно повышение температуры и общеинтоксикационная
симптоматика, обычно без катаральных признаков, но с нередкими,
преимущественно ночными и утренними, артралгиями (при этом визуально
суставы не изменены). После движения в суставе боль обычно на некоторое
время стихает.
В случае, если в этот период отмечается артралгия, сочетанная с
высыпаниями по типу крапивницы, течение заболевания более тяжелые. Чаще
всего такая симптоматика сопровождается лихорадкой.
В преджелтушной фазе может отмечаться выраженная слабость, сонливость,
головокружение, кровоточивость десен и эпизоды носовых
кровотечений (геморрагический синдром).
При появлении желтухи улучшения самочувствия не наблюдается, чаще
общая симптоматика усугубляется: нарастает диспепсия, астения, появляется
кожный зуд, усиливаются геморрагии (у женщин геморрагический синдром может
способствовать раннему наступлению и интенсивности менструации).
Артралгии и экзантема в желтушном периоде исчезают. Кожные покровы и
слизистые оболочки имеют интенсивный охряной оттенок, отмечаются петехии и
округлые кровоизлияния, моча темнеет, кал становится светлее вплоть до
полного обесцвечивания. Печень больных увеличивается в размерах, край ее
выступает из под реберной дуги, на ощупь – болезненная. Если при интенсивной
иктеричности кожных покровов печень сохраняет нормальные размеры, это
предвестник более тяжелого течения инфекции.
В половине и более случаев гепатомегалия сопровождается увеличением
селезенки. Со стороны сердечно-сосудистой системы:
брадикардия (либо тахикардия при тяжело протекающем гепатите), умеренная
гипотония.
Общее состояние характеризуется апатией, слабостью, головокружениями,
отмечается бессонница. Желтушный период может длиться месяц и более, после
чего наступает период реконвалесценции: сначала исчезают диспепсические
явления, затем происходит постепенный регресс желтушной симптоматики и
нормализация уровня билирубина. Возвращение печени к нормальным размерам
нередко занимает несколько месяцев.
Интоксикация слабовыраженная, устойчиво повышенный уровень билирубина
и активности печеночных ферментов, кал ахоличный, моча темная, печень стойко
увеличена, температура тела держится в субфебрильных пределах. В 5-10%
случаев вирусный гепатит В протекает в хронической форме и способствует
развитию вирусного цирроза печени

Диагностика. В основе лабораторной диагностики - ИФА и ПЦР.

HBs антиген - основной и первый маркер инфицирования HBV. Его элиминация и


появление анти - HBs - антител является непременным условием выздоровления.
Анти HBs - антитела - показатель перенесенной инфекции.

Специфическая профилактика в настоящее время осуществляется с


использованием рекомбинантных вакцин (“Энжерикс В”, “Рекомбивакс В” и др.),
полученных методами генной инженерии. Эффективность - 95% ,
продолжительность - не менее 5 - 6 лет. Предусмотрена трехкратная
иммунизация - сразу после рождения, через 1 - 2 месяца, до конца первого года
жизни ребенка. Для экстренной профилактики контактным может применяться
донорский иммуноглобулин, содержащий антитела к HBV.

Контрольные вопросы:

1. Возбудитель вирусных гепатитов.


2. Гигиеническое воспитание населения в профилактике вирусных
гепатитов