Вы находитесь на странице: 1из 10

ТЕМА: ХОЛЕРА.

Холера - это острая антропонозная кишечная инфекция, вызываемая холерным


вибрионом и характеризующаяся водянистой диареей с последующим
присоединением рвоты, развитием дегидратации, деминерализации и ацидоза.

ИСТОРИЯ.

Еще до нашей эры были описаны характерные признаки данного заболевания,


указывались на быстрое распространение и высокую летальность.

В начале 19 века, когда получили широкое развитие международные


коммуникации холера превратилась из эндемичного заболевания Юго-Восточной
Азии в эпидемическую, пандемическую патологию. С 1817 года по 1926 год на
земном шаре переболело холерой 4.5 млн. человек, из них 2 млн. скончались от
холеры. В России за это время значительные вспышки холеры случались 8 раз.
От холеры умер П.И.Чайковский. Первым описал возбудителя заболевания
итальянец Пачини и независимо от него врач Недзвецкий.

Наиболее значительный вклад в изучение возбудителя внес Роберт Кох. Он


выделил возбудителя в чистой культуре, описал его свойства, рекомендовал
среды для выращивания вибриона. В 1906 году немецкий ученый Фридрих Готлиб
на карантинной станции Эль-Тор (Синайский полуостров) выделил второго
возбудителя холеры - вибриона Эль-Тор.

В настоящее время наблюдается седьмая пандемия холеры. Произошла смена


возбудителя с классического вибриона на вибрион Эль-Тор. При этом болезнь
протекает относительно доброкачественно. Доля смертельных исходов
уменьшилась. Еще одна особенность последней пандемии - часто остается
вибриононосительство. Регистрируется на всех континентах. Максимальная
заболеваемость в последние годы в странах Центральной и Южной Америки.
Вспышки холеры растянулись во времени - период повышенной заболеваемости
стал более длительным и медленно идет на спад, нет пиков заболеваемости.

Этиология

Существует два вида возбудителей: вибрион холеры классический (биотип


холера), и вибрион холеры биотип Эль-Тор. Они отличаются по биохимическим
свойствам. Морфология: изогнутая палочка с достаточно длинным жгутиком. Спор
и капсул не образуют. Гр (-), хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.
Могут образовывать L-формы. Вибрионы выделяют экзотоксин - холероген -
самый главный патогенетический фактор. При разрушении микробных тел
выделяются эндотоксины.

Компонент токсичности - фактор проницаемости. Это группы ферментов, которые


способствуют повышению проницаемости сосудистой стенки, клеточных мембран
и способствуют действию холерогена.

Устойчивость во внешней среде высокая. В открытых водных бассейнах


сохраняются несколько месяцев, во влажных испражнениях - максимально
сохраняются до 250 дней. На прямом солнечном свете могут сохраняться до 8
часов.

Дезинфектанты достаточно быстро уничтожают вибрионы (хлорсодержащие


препараты в концентрациях 0.2-03 мг/л). Нагревание до 56 градусов убивает
вибрионы за 30 минут, кипячение мгновенно. Вибрионы чувствительны к слабым
растворам кислот, а к щелочам устойчивы. Губительно действуют на вибрион
тетрациклин, нитрофураны.

Эпидемиология холеры.

Это антропоноз. Источник инфекции - только люди. Группы вибриононосителей:

1. Больные с типичной формой холеры, максимальное выделение вибрионов


в течение заболевания. Наиболее опасна тяжелая форма, когда имеется
выраженный энтерит и сильная рвота.
2. Больные субклинической или стертой формой холеры. Клиника
незначительная, но значительное выделение возбудителя и
распространение инфекции.
3. Реконвалесценты после типичной или субклинической формы холеры -
вибриовыделители - реконвалесценты. Уже нет клинических признаков,
однако выделение возбудителя продолжается еще длительное время.
4. Транзиторное здоровое носительство. Заболевание не развивается, но в
фекалиях длительно можно обнаружить возбудителей. Более характерно
для Эль-Тор.

Механизм заражения - фекально-оральный.

Пути распространения - водный, алиментарный, контактно-бытовой.

Самый частый путь заражения - водный (питье, мытье овощей фруктов, овощей,
купание). Следует указать на заражение моллюсков, рыб, креветок, лягушек. В
этих организмах вибрион сохраняется длительное время. Употребление их в пищу
без термической обработки повышает риск развития заболевания.

Сезонность - летне-осенняя. В этот период потребляется большее количество


жидкости, купание. Повышенное потребление жидкости ведет также к снижению
концентрации соляной кислоты в желудочном соке. Восприимчивость всеобщая и
высокая. В эндемичных районах болеют преимущественно дети и старики. При
заносе инфекции в новое место чаще поражается взрослое население (чаще
мужчины в возрасте 20-40 лет).

Предрасполагающие факторы:

 гастриты
 глистные инвазии
 некоторые формы анемии
 резекция желудка
 предраковые состояния и др.

Иммунитет относительно стойкий, видоспецифический и антитоксический.


Повторные случаи холеры редки.
ПАТОГЕНЕЗ.

Проникнув через рот часть вибрионов в желудке погибает. Если есть


предрасполагающие факторы, повышенное потребление жидкости, то вибрионы
проникают в кишечник. Там щелочная среда и высокое содержание пептонов
(много молекул белки и других питательных веществ). Это способствует
интенсивному размножению вибрионов. Выделение экзотоксина и факторов
проницаемости приводит к основным клиническим проявлениям.

Холероген является пусковым механизмом патологического процесса. Действию


холерогена помогает фактор проницаемости - ферменты типа нейраминидазы.
Нейраминидаза расщепляет гликопротеиды. В мембране энтероцитов содержатся
ганглиозиды G и М. В норме функцией энтероцита является всасывание жидкости
из просвета кишечника внутрь клетки. Жидкость из клетки секретируется в
просвет кишечника. Изучение сока кишечника в этом случае показывает, что в 1
литре содержится 5 г поваренной соли, 4 г. гидрокарбоната натрия и 1 г. калия
хлорида. Это соотношение очень важно для лечения. Соотношение электролитов
в 1 л кишечного сока 5 к 4 к 1 можно вводиться внутривенно капельно, а можно
давать перорально вместе с сахарами. Сахара способствуют усвоению
электролитов. Поскольку жидкости теряется очень много то развивается
гиповолемия (уменьшение ОЦК). Повышается вязкость крови. Развивается
сосудистая недостаточность. Недостаток кислорода в тканях. Из-за недостатка
кислорода происходит нарушение метаболизма, развивается ацидоз. В
последующем грубые метаболические нарушения могу приводить к некрозу
почечных канальцев. С водой уходят электролиты. Наиболее существенна потеря
калия. Гипокалиемия приводит к развитию мышечной слабости, а отдельные
мышечные группы могут некоординированно сокращаться что ведет к появлению
судорожного синдрома.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Самую подробную картину патологоанатомических изменений описал Пирогов.


Указывая на то, что мышцы находятся в состоянии выраженного трупного
окоченения Н.К. Розенберг описал синдром поворачивания трупа за счет
мышечного тонуса (одни мышцы расслаблены, другие сокращены). Характерна
морщинистость кожи - “рука прачки”. Судорожное сокращение мышц приводит к
позе боксера и фехтовальщика (рельефно напряжены мышцы). При вскрытии нет
резкого трупного запаха. Гниение наступает поздно. Подкожная клетчатка
плотная. Кровеносные сосуды полупустые и содержат вязкую красную кровь.
Дистрофические изменения в миокарде, печени и почках. При вскрытии в
кишечнике находят большое количество жидкого содержимого. При микроскопии
стенки кишечника обнаруживаются признаки экссудативного воспаления, однако
десквамации эпителия, язв не находят. Это позволяет отличить холерный энтерит
от сальмонеллезного и других энтеритов.

КЛИНИКА

Инкубационный период длится 1-5 дней. На этот срок (5 дней) накладывается


карантин. Периоды заболевания:

1. Холерный энтерит
2. Гастроэнтерит (рвота)
3. Алгидный период - нарушение микроциркуляции приводит к тому, что
кожные покровы становятся холодными.

Варианты развития заболевания:

1. Выздоровление происходит тогда, когда достаточно выражена защитная


функция организма.
2. Когда большое количество микробов попадает в организм и недостаточно
выражена защитная функция, развивается асфиксическая форма холеры,
то есть нарушение дыхания, нарушение центральной нервной деятельности
(кома) и в конечном итоге смерть.

Классификация академика Покровского (по степени обезвоживания):

1 - дефицит массы тела больного 1-3%

2 - дефицит 4-6%

3 - дефицит 7-9%

4 - 10% и более. Четвертая степень является гиповолемическим


дегидратационным шоком.

Так же отмечают типичные и атипичные формы заболевания. Типичные формы


это когда имеется энтерит, с последующим присоединением гастрита, имеется
обезвоживание.

Атипичная форма, когда изменения незначительные, стертые, обезвоживание


практически не развивается. Атипичными так же считаются такие резко
выраженные формы как молниеносная, сухая холера (резкое обезвоживание, но
без частой диареи, имеется резкая гипокалиемия, парез кишечника, жидкость в
плевральной полости).

Начало заболевания острое. Первый симптом - это жидкий стул. Позывы носят
императивный (невозможно контролировать, что приводит к непроизвольному
опорожнению) характер. Особенности диарейного синдрома:

1. Температура не повышается (максимум повышения температуры в первые


сутки 37.2 -37.5)
2. Отсутствует болевой синдром.

Первые порции кала носят полуоформленный характер, а в последующем


теряют каловый характер, отсутствуют примеси, испражнения напоминают вид
рисового отвара (белесоватый, иногда с желтоватым оттенком, с хлопьями,
водянистый стул). В последующем присоединяется рвота. Первый период - это
период энтерита. Через несколько часов иногда через 12 часов - 24 часа
присоединяется рвота (проявление гастрита). В результате проявлений
гастроэнтерита быстро наступает обезвоживание и деминерализация. Потеря
жидкости приводит к гиповолемии, а потеря солей приводит к судорожному
синдрому. Чаще это мышцы, кистей рук, стоп, жевательные мышцы, мышцы
голени.
При неблагоприятном течении заболевания нарастает частота стула, снижается
АД, наблюдается резкая тахикардия, появляется распространенный цианоз,
тургор и эластичность кожи снижаются, отмечается симптом “рука прачки”.
Гиповолемия приводит к снижению диуреза. Развивается олигоурия, а в
последующем анурия.

При развитии гиповолемического шока (4 степень обезвоживания) наблюдается


диффузный цианоз. Черты лица заостряются, глазные яблоки глубоко западают,
само лицо выражает страдание. Это носит название facies cholerica. Голос
вначале слабый, тихий, а затем исчезает (афония) при 3-4 степени
обезвоживания.

Температура тела в разгар заболевания снижается до 35-34 градусов. Тоны


сердца при тяжелом течении заболевания не прослушиваются, АД не
определяется, нарастает одышка до 60 дыханий в минуту. В акте дыхания
участвует вспомогательная мускулатура. Затруднение при дыхании обусловлено
так же судорогами мышц, в том числе и диафрагмы. Судорожным сокращением
диафрагмы объясняется икота у этих больных.

Терминальный период: быстро теряется сознание и больные погибают в


состоянии комы.

Гематограмма

Удельный вес норма 1степень 2 степень 3 степень 4 степень


крови 1025 -1020 1020-1025 1030 1040 1060-1070

Гематокрит,% 43-50 43-50 55 60 65-70

Содержание 4.5 4.5 5.0 6.0 6.5


эритроцитов,
на 10 в 12
степени на
литр крови

Содержание 5 5 4.5 3 Менее 3


калия,
ммоль/л

Диагностика заболевания.

Учитывается комплекс субъективных данных включая эпидемиологический


анамнез, динамику развития заболевания, смену энтерита гастроэнтеритом,
быстрое обезвоживание.
Объективное обследование: снижение тургора, эластичности кожи, контроль АД,
контроль диуреза.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:

 основные показатели: удельный вес плазмы крови, контроль за


гематокритом, электролитами
 специфическая диагностика:
 микроскопия испражнений - характерный вид возбудителей (располагаются
параллельно в виде стаек рыб, подвижны). Это позволяет поставить
предварительный диагноз.
 Классическое исследование на первом этапе предусматривает посевы на
1% щелочную пептонную воду с последующим снятием пленочки и
постановкой развернутой реакции агглютинации с противохолерной 0-1
сывороткой. Когда получена положительная реакция с О-1 сывороткой
ставится типовая реакция агглютинации с сыворотками. Это позволяет
определить серотип.

УСКОРЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

1. Метод макроагглютинации вибрионов после подращивания на пептонной воде


(ответ через 4 часа)

2. Метод микроагглютинации иммобилизации вибрионов. При добавлении


сыворотки вибрионы теряют подвижность (иммобилизируются). Ответ через
несколько минут.

3. Метод флюресцеирующих антител (при наличии люминесцентного микроскопа).


Ответ через 2 часа.

Серологические методы - выявление виброцидных и антитоксических антител.


Эти методы имеют меньшее значение.

ЛЕЧЕНИЕ

Обязательно госпитализация.

На первом этапе - патогенетическая терапия: восполнение потери жидкости -


регидратация, выполняется в два этапа:

1. Первичная регидратация - в зависимости от степени обезвоживания (у


человека 70 кг, 4 степень обезвоживания(10%) - переливается 7 л.)
2. Коррекция продолжающихся потерь (те, которые происходят уже в клинике).

Первичная регидратация осуществляется внутривенным введением жидкости в 2-


3 вены. Используют раствор Филипса 1 или раствор трисоль. Необходимо
подогреть эти растворы до температуры 37 градусов. Даже если возникают
пирогенные реакции в ответ на введение растворов необходимо дальнейшее
введение под прикрытием введения пипольфена, димедрола и гормонов.

После первичной регидратации, когда улучшается самочувствие, повышается АД,


диурез переходят на раствор Филипса 2 или раствор дисоль (натрия хлорид к
гидрокарбонату 6 к 4, калия хлорида нет), так как при первичной регидратации
развивается гиперкалиемия).

В первые часы в клинике жидкость вводят внутривенно струйно (скорость 1-2


литра в час). В последующем частота капель становится обычной - 60-120 в
минуту.

Легкая степень заболевания - используются оральная регидратация (регидрол,


глюкосоран). Специфические препараты - тетрациклины. Тетрациклины
назначаются по 300 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 5 дней.

Левомицетин - 500 мг 4 раза в сутки. Если нет эффекта от этих препаратов


получают хороший эффект от доксициклина (полусинтетический тетрациклин). В
первый день по 1 таб. 2 раза в день. На 2-3-4 дни по 1 таб. 1 раз в сутки. Таблетки
по 0.1 .

Хороший эффект дает фурадонина в дозировке 0.1 4 раза в сутки. В питание


необходимо включать продукты богатые калием (курага и др.).

Антибактериальная терапия назначается перорально. Если у больного тяжелый


гастроэнтерит, рвота, то пероральная терапия будет неэффективной.
Назначается левомицетина сукцинат 1 г. 3 раза в день внутримышечно.

Выписка больных производится после их выздоровления и трехкратного


отрицательного бактериологического исследования кала. Исследование делается
через 7 дней после лечения антибиотиками троекратно с интервалом в 24 часа
(посев на 1% щелочные среды). Если это декретированный контингент (медики,
работа с детьми, работники пищеблоков) то необходимо получить отрицательный
посев желчи.

ТИПЫ ГОСПИТАЛЕЙ РАЗВЕРТЫВАЮЩИХСЯ ПРИ ВСПЫШКЕ ХОЛЕРЫ

1. Холерный госпиталь - больные с подтвержденным бактериологическим


диагнозом холеры.
2. Провизорный госпиталь - у больных с диареейным синдромом;
бактериологическое исследование еще не проведено. Проводят
бактериологическое исследование. Если есть холерный вибрион переводят
в холерный госпиталь, если это сальмонеллез переводят в обычное
инфекционное отделение.
3. Обсервационный госпиталь - госпитализируются все контактные лица на 45
дней. Проводится бактериологическое исследование, наблюдение.

ТАКТИКА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ БОЛЬНОГО ХОЛЕРОЙ.

1. Запрещается входить и выходить из помещения, где находится больной


2. Срочно сообщить главному врачу учреждения предварительный диагноз
холеры.
3. Запрещается сбрасывать испражнения, рвотные массы в канализацию.
4. Переписать контактных лиц (карандашом на листке бумаги, чтобы не
обесцвечивалась при обеззараживании).
5. Оказать неотложную помощь больному (выведение из шока).
6. Забор испражнений, рвотных масс на бактериологическое исследование.
7. К больному должен прийти эпидемиолог, консультант по особо опасным
инфекциям и представитель лечебного учреждения, который будет
координировать действия.
8. В последующем мед.работник, выявивший больного поступает в стационар
как контактный. Необходима срочная химиопрофилактика (еще до приезда
консультантов, эпидемиолога).

Особенности сестринского ухода:

1.Контроль соблюдения постельного режима в течение всего


периода клинических проявлений, который продолжается обычно
не более 3 дней.

2. Обеспечение в период диареи и рвоты максимального комфорта


пациента на «холерной» кровати с ведением учёта выделяемой и
вводимой жидкости с ведением дневника каждые 2 часа.

3.Обеспечение введения жидкости перорально или через


назогастральный зонд следующего состава: хлорида натрия — 3,5
г, гидрокарбоната натрия — 2,5 г, хлорида калия — 1,5 и глюкозы
— 20 г на 1 л питьевой воды. В течение часа больной должен
выпивать 1—1,5 л жидкости. Рекомендуется заранее заготавливать
указанные соли и глюкозу в виде навесок и растворять их в воде
при температуре 40—420С непосредственно перед использованием.

4.. Больным с резко выраженным обезвоживанием внутривенные


вливания растворов хлосоль, квартосоль или трисоль начинать
струйно (первые 2 л) со скоростью 100—200 мл в минуту, затем
скорость введения раствора постепенно уменьшать. Перед
вливанием растворы необходимо подогревать до 38—40°С.

5.Согревание тела и конечностей грелками, так как у пациента


склонность к алгидному состоянию.

6. Обеспечение контроля после прекращения рвоты приёма


пациентом (в присутствии медицинской сестры) тетрациклина по
0,3—0,5 г или левомицетина по 0,5 г через каждые 6 ч в течение 5
дней.

7.Обеспечить в периоде реконвалесценции приём пациентом


продуктов, содержащих соли калия (курага, томаты, картофель).
для нормализации деятельности сердца и укрепления стенок
сосудов.
8. Ежедневное сестринское обследование, выявление проблем
пациента и решение их путём выполнения независимых
сестринских вмешательств.

Профилактика. Система мероприятий по профилактике холеры направлена


на предупреждение заноса этой инфекции в нашу страну из неблагополучных
районов, осуществление эпидемиологического надзора и улучшение
санитарно-коммунального состояния населенных мест.
Для эпидемиологического надзора проводят комплекс санитарно-
гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения, контроль
за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях пищевой и
молочной промышленности, объектах торговли, общественного питания и
т.п., бактериологический контроль за лицами, работающими в сфере
общественного питания, персоналом детских и лечебных учреждений, а
также за лицами, ведущими асоциальный образ жизни. При угрозе
возникновения холеры осуществляются обязательная госпитализация и
бактериологическое обследование всех больных острыми кишечными
инфекциями. Проводится иммунизация против холеры всего населения
данной местности. В случаях выделения возбудителя холеры из объектов
внешней среды предусматривается временное запрещение использования
воды из открытых водоемов, увеличение кратности (1 раз в 10 дней)
бактериологических исследований воды открытых водоемов, питьевых и
технических водопроводов, сточных вод и содержимого выгребных ям,
троекратное бактериологическое обследование на холеру всех больных
острыми кишечными заболеваниями, временное гиперхлорирование воды
питьевых и технических водопроводов.
В очаге холеры проводится комплекс противоэпидемических мероприятий,
основными из которых являются следующие: 1) обязательная
госпитализация, обследование и лечение выявленных больных холерой и
вибриононосителей, 2) активное выявление заболевших путем подворных
обходов, провизорная госпитализация и обследование на холеру всех
больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями; 3) выявление лиц,
имевших контакт с больным, изоляция их или только медицинское
наблюдение в течение 5 дней, бактериологическое обследование на холеру;
4) эпидемиологическое обследование в очаге; 5) текущая и заключительная
дезинфекция; 6) санитарно-гигиенические мероприятия и санитарно-
просветительная работа; 7) эпидемиологический анализ вспышки.
С целью специфической профилактики применяется холероген –
анатоксин, который у вакцинированных людей вызывает в 90—98 % случаев
не только выработку вибриоцидных антител, но и антитоксинов в высоких
титрах. Прививки производят однократно безыгольным инъектором в дозе
0,8 мл препарата для взрослых. Ревакцинация по эпидемиологическим
показаниям может быть осуществлена не ранее чем через 3 мес после
первичной вакцинации. Разработана более эффективная оральная вакцина .

Контрольные вопросы:
1. Мероприятия в отношении источника заболевания.
2. В чем особенность заболеваний группы особо опасных инфекций

Оценить