CÓDIGO: RH-RG-12

GRUPO GAB CONSTRUCCIONES S.A.S VERSIÓN: 001

FORMATO INTERNO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES O ACCIDENTES DE TRABAJO EMISIÓN: 201604
PÁGINA (S): 3
1. DATOS DE LA INVESTIGACION

TIPO DE EVENTO: Incidente X Accidente Leve Accidente Moderado Accidente severo Accidente Mortal ITEM - AT

FECHA DE INVESTIGACIÓN: DD MM AAAA LUGAR DE INVESTIGACIÓN: PROYECTO FARGATA CARTAGENA 001

2. DATOS DEL EMPLEADOR O APORTANTE

Nombre o razón social: GAB CONSTRUCCIONES S.A.S

Actividad económica: 431. DEMOLICIÓN Y REPARACIÓN DEL TERRENO

Tipo de identificación: X N.I.T. C.C. C.E. PA N.U. No.: 900.753.452-1

Tipo de vinculador: Empleador C.T.A. X Contratista Departamento: CUNDINAMARCA Municipio: Cajicá
Dirección: Err:504 Teléfono: 3107662691 Fax: Err:504
3. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombres: JEFRAY ANDRES ESCOBAR

Tipo de identificación: T.I. X C.C. C.E. PA N.U. No.: 1,193,354,244

EPS: mutual ser eps AFP: colpensiones Fecha de nacimiento: 6/26/2000
Tipo de vinculación: ### Planta ### Misión ### Cooperado ### Estudiante/Aprendiz ### Independiente
Cargo: AYUDANTE BOMBA DE CONCRETO Jornada habitual: X Diurna Nocturna Mixta Turnos
Sexo: F X M Dirección Residencia: CALLE 55B No 4A - 140 Teléfono: 3012925716
Fecha de ingreso a la empresa: 2/8/2020 Sección: PROYECTO FARGATA CARTAGENA
Edad: 20 años Años Tiempo en el cargo- años: Tiempo Compañía - años: 1 mes Salario: $ 900,000.00
4. DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
Fecha del Evento: 2/28/2020 Hora (0-23): Viernes Jornada: X Normal Extra
Día de la Semana: Lu Ma Mi Ju X Vi Sa Do Tiempo Transcurrido Antes del Evento: 50 minutos

PROYECTO FARGATA
Sitio del Evento: X Dentro / Empresa Fuera / Empresa Tipo de Labor: X Propia Diferente
CARTAGENA

Involucrados en el Evento y/o Testigos (Declaraciones Anexas):

Nombres y Apellidos Cargo Área Sección FIRMA Asignación
1. Administrativo Operativo

2. Administrativo Operativo

3. Administrativo Operativo

4. Administrativo Operativo

5. Administrativo Operativo

Descripción del Evento:

Normas y Medidas de Seguridad Existentes en la Empresa: Reglamento de Higiene y Seguridad Ind. X Inducción Puesto trabajo X EPP X
Procedimeintos de Seguridad X Permisos de Trabajo Especial - PTE X Mediciones Ambientales X Reinducción X

Parte del Cuerpo Afectada: mano izquierda

Tipo de Lesión: golpe o contucion

Agente de la Lesión: herramientas implemenotos o utencilios

Mécanismo del Evento: golpes, choques, atrapaduras Generó Incapacidad? Sigolpes,

X choques,
No Días
atrapaduras
Incapacidad Inicial: 3 dias

El trabajador estaba realizando su labor habitual: Si No El trabajador recibió Entrenamiento para el cargo: Si No
El trabajador usaba EPP en el momento del accidente: Si No El trabajador recibió inducción en SISO: Si No
EPP, Guardas y/o seguros requeridos para la labor:
5. UBIACIÓN GRÁFICA DE LA (S) LESIÓN (ES) Y OBSERVACIONES:

Observaciones:

DOCUMENTO CONFIDENCIAL PROPIEDAD DE GRUPO PATPRIMO / ACTUALIZADO: ING. SERGIO OVER DIAZ
ASESOR EN PREVENCION DE RIESGOS PROFESIONALES / BOGOTA, D.C. – ABRIL 2013
 MATERIALES MANO DE OBRA - PERSONA IAT: JEFRAY ANDRES ESCOBAR

C.C.: 1,193,354,244

FIRMA DEL FUNCIONARIO_1

Ayuda: Inadecuado sistema de compras y gestión del
producto, materiales; Materiales Inadecuados; proceso,
toxicidad, inflamabilidad, rotulación, peso y facilidad de
manejo de la materia prima
Ayuda: Formación o capacidad para desarrollar una labor;
Falta de motivación o motivación inadecuada; Aptitud física o
psicológica; Práctica o experiencia; Estado de animo; Exceso
ACCIDENTE - INCIDENTE
de confianza; conocimiento de las normas.

FIRMA DEL FUNCIONARIO_2

Ayuda: Mantenimiento inadecuado o insuficiente; Equipos o Ayuda: Inadecuado diseño de puestos de trabajo; Ruido;
Ayuda: Inadecuada gestión de prevención; Falta de normas
herramientas inadecuadas; maquinaria decuada para la Iluminación, Material Particulado; Vibraciones, Orden; Aseo;
de trabajo; Falta de Controles; Procedimiento; restricciones.
labor?; Señalización; Demarcación

se encontraba armando mordazas

para el empate de tuberia y se
golpeo la mano isquierda con la
mazeta al tratar de cerrar a fuerza
los tornillos de la mordaza

ASESOR EN PREVENCION DE RIESGOS PROFESIONALES / BOGOTA, D.C. – ABRIL 2013

FIRMA DEL FUNCIONARIO_3

DOCUMENTO CONFIDENCIAL PROPIEDAD DE GRUPO PATPRIMO / ACTUALIZADO: ING. SERGIO OVER DIAZ
METODO
MAQUINAS - EQUIPOS - MEDIO AMBIENTE - LUGAR -
HERRAMIENTAS ENVIRONMENT

Observaciones - Conclusiones:

FIRMA DEL FUNCIONARIO_4

6. METODO - INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO (IAT) - UTILIZANDO EL DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA - “Fishbone analysis”)
7. ANÁLISIS DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS: Marque con X que actos y condiciones subestandar, contribuyeron a la ocurrencia del suceso NTC 3701
ACTOS SUBESTANDAR ó ACTO INSEGURO
24201 - Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos,
24050 - Limpieza, Lubricación, Ajuste O Reparación De Equipo 24057 - Trabajar en equipo cargado eléctricamente (motores, interruptores, válvulas, prensas, otras herramientas,
Móvil Eléctrico O De Presión generadores, líneas,etc.) materiales y equipo, contra movimientos inesperados, flujo de
corriente eléctrica, vapor,etc.

24100 - Omitir el uso de equipo de protección personal 23330 - Uso de herramientas o equipo inadecuado o
24353 - Agarrar los objetos inseguramente
disponible. inapropiado (no defectuoso)

24150 - Omitir El Uso Del Atuendo Personal Seguro 24502 - Alimentar o suministrar muy rápidamente 24506 - Correr

24503 - Saltar desde partes elevadas (vehículos,

24355 - Agarrar los objetos en forma errada 24601 - Conducir demasiado rápido o demasiado despacio
plataformas,etc.)

24900 - Otros? cuáles? - Acto Sub estándar No Especificado

24453 - Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad 24556 - Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas
En Otra Parte

24200 - Omitir permisos de seguridad; No Asegurar O Advertir 24650 - Colocar, Mezclar, Combinar, Etc., Inseguramente

CONDICIONES SUBESTANDAR ó CONDICIÓN INSEGURA

23001 - Elaborado con materiales inadecuados 23110 - Carencia del equipo de protección personal necesario 23113 - Ropa inadecuada o inapropiada

23220 - Espacio libre inadecuado para movimientos de

23010 - Elaborado, construido,ensamblado inapropiadamente 23030 - Resbaloso
personas u objetos

23260 - Iluminación inadecuada (insuficiente luz para la

23035 - Desgastado, cuarteado, raído, roto,etc. 23320 - Uso de métodos o procedimientos de por sí peligrosos
operación, brillo,etc)

23310 - Uso de material o equipo de por sí peligroso (no 23430 - Inadecuadamente asegurados contra movimientos
23340 - Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas
defectuoso) (exceptuando apilamiento inestable)

23330 - Uso de herramientas o equipo inadecuado o

23550 - Sin aislamiento (eléctrico) 23205 - Ruido excesivo
inapropiado (no defectuoso)

23600 - Riesgos Ambientales En Trabajos Exteriores, Distintos 23299 - Otros? cuáles? - Riesgos ambientales no especificados
23710 - Riesgo del transporte público
A Los Otros Riesgos Públicos en otra parte

23510 - Sin protección (riesgos mecánicos o físicos

23410 - Inapropiadamente apilado
exceptuando riesgos eléctricos y radiaciones)
CAUSAS BÁSICAS: Marque con X que Factores personales o de trabajo, contribuyeron a la ocurrencia del suceso NTC 3701
FACTORES PERSONALES

11001 - Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados 11202 - Fatiga debido a la carga o duración de las tareas 11100 - Capacidad Mental / Psicológica Inadecuada

11006 - Visión defectuosa 11002 - Capacidad de movimiento corporal limitada 11301 - Sobrecarga emocional

11108 - Bajo tiempo de reacción 11209 - Restricción del movimiento 11205 - Exposición a riesgos contra la salud

11008 - Otros? cuáles? - Otras deficiencias sensoriales

11400 - Falta de conocimiento 11504 - Falta de preparación
(tacto,gusto,olfato,equilibrio)

11501 - Instrucción inicial insuficiente 11600 - Motivación insuficiente

11211 - Trabajar bajo la influencia de alcohol o Ingestión de

11401 - Falta de experiencia
drogas
FACTORES DE TRABAJO

12300 - Mantenimiento Inadecuado - Deficiente 12100 - Ingeniería inadecuada 12403 - Estándares o especificaciones inadecuadas

12508 - Comunicación inadecuada de normas de

12000 - Supervisión y liderazgo deficiente 12400 - Herramientas y equipos inadecuados
entrenamiento

12301 - Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de

12700 - Abuso y maltrato Otros? cuáles?
necesidades

12606 - Empleo del elemento (s) por personas no calificadas 12206 - Comunicación inadecuada de la información sobre
o sin preparación aspectos de seguridad y salud

8. MEDIDAS O ACCIONES CORRECTIVAS, SEGUIMIENTO Y CONTROL

AFECTA FECHA DE
MEDIDA O ACCIÓN RESPONSABLE (S) FECHA SEGUIMIENTO EFECTIVA
F M T EJECUCIÓN

Si No

Si No

Si No
9. EQUIPO INVESTIGADOR
COPASO S.O. GESTOR ASESOR (ES) - ARP OTRO, CUAL?

1.
NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE INVESTIGA CARGO FIRMA DEL FUNCIONARIO

2.
NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE INVESTIGA CARGO FIRMA DEL FUNCIONARIO

3.
NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE INVESTIGA CARGO FIRMA DEL FUNCIONARIO

4.
NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE INVESTIGA CARGO FIRMA DEL FUNCIONARIO

10. NORMATIVIDAD APLICADA

Resolución 156/2005 "variables y códigos del informe del IAT". Resolución 1401/2007 - "por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo". emitida por el MINISTERIO DE LA
PROTECCIÓN SOCIAL DE COLOMBIA.
Norma ANSI Z16.1 y ANSI Z16.2
Guia Técnica Colombiana - GTC 3701
Códificado: Actualizado Ing. Sergio Over Díaz; para base datos KACTUS (Organización Pat Primo)
DOCUMENTO CONFIDENCIAL PROPIEDAD DE GRUPO PATPRIMO / ACTUALIZADO: ING. SERGIO OVER DIAZ
ASESOR EN PREVENCION DE RIESGOS PROFESIONALES / BOGOTA, D.C. – ABRIL 2013
11. OBSERVACIONES Y OTROS:

DOCUMENTO CONFIDENCIAL PROPIEDAD DE GRUPO PATPRIMO / ACTUALIZADO: ING. SERGIO OVER DIAZ
ASESOR EN PREVENCION DE RIESGOS PROFESIONALES / BOGOTA, D.C. – ABRIL 2013
CONSTRUCCIONES, EQUIPOS E INVERSIONES CM S.A.S

SINIESTRO IDENTIFICACIO
2/11/2021 DOCUMENTO SEXO NOMBRES Y APELLIDOS CARGO LUGAR
CLASIFICACION N

PROYECTO
AYUDANTE
FARGATA
1 Accidente Leve C.C. 1,193,354,244 M JEFRAY ANDRES ESCOBAR BOMBA DE
CONCRETO CARTAGEN
A

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303
304
 LESION - NATURALEZA DE LA
FECHA AT HORA.AT DIA A.T. Descripción del Evento
LESION

se encontraba armando
mordazas para el empate de
tuberia y se golpeo la mano
2/28/2020 08:50 Viernes isquierda con la mazeta al
golpe o contucion
tratar de cerrar a fuerza los
tornillos de la mordaza
 PARTE DEL CUERPO AFECTADA AGENTE DE LA LESION

mano izquierda herramientas implemenotos o utencilios

 TIEMPO
JORNADA
MECANISMO O TIPO DE ACCIDENTE JORNADA SITIO.AT TRASNCURRID
HABIT.
O ANTES AT

golpes, choques, atrapaduras DIURNA NORMAL Dentro 50 minutos

 CONSTRUCCIONES, EQUIPOS E INVE
REGISTRO DE ACCIDENTA
COD. INCAPACIDAD FECHA
TIPO.LABOR Dx. CIE INICIAL
PRORROGA TOTAL DIAS
NACIMIENTO
DIAG.

coNTUSION DE DEDO DE LA MANO SIN

Propia s600 3 dias 0 3 6/26/2000
DAÑO DE LAS UÑAS
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CCIDENTALIDAD
FECHA
Tiempo en la
INICIAL
EDAD
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CONTRATO Meses

20 años 2/8/2020 1 mes mutual ser eps colpensiones $ 900,000.00

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 DIR_RESIDENCIA TELEFONO IAT MES

CALLE 55B No 4A - 140 3012925716 FEBRERO

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 FECHA DE RESPONSABLES
MEDIDA O ACCIÓN SEGUIMIENTO DE LA MEDIDA CUMPLIO
DE LA MEDIDA DE ACCIÓN

MEMORANDO POR NO USO DE EPP

DIVULGACION DE MATRIZ DE EPP INMEDIATO AREA SST SI
CAPACITACION USO OBLIGATORIO EL USO DE EPP
 EMPRESA ACTIVIDAD COMERCIAL

CONSTRUCCIONES, EQUIPOS E
COLOCACION DE CONCRETO
INVERSIONES CM S.A.S
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Naturaleza

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150
160
160
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310
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990
995
999
 Nombre Naturaleza de Lesión
NATURALEZA DE LA LESION
Amputación o enucleación (perdida de ojo)
Asfixia, estrangulación, ahogamiento
Quemadura (Calórica).
Quemaduras (Química).
Concusión cerebral - Conmoción
Enfermedad infecciosa o contagiosa (tuberculosis, etc.)
Contusión, machacón, magulladura - conservándose la superficie de la piel intacta.
Traumatismo, Edema, equimosis, hematoma.
Cortada, laceración, pinchazo-herida abierta. Perdida de la uña, sección parcial de la piel.
Dermatitis-Erupción, pérdida de sustancias, estallido, inflamación de la piel o tejido subcutaneo
Luxación, esguince, tronchadura - torcedura
Choque eléctrico, electrocución
Fractura - Fisura ósea
Congelación, lesión cutánea producida por el frio y otros efectos de la exposición a bajas temperaturas
Pérdida de la audición o su deterioro (como lesión separada, no como secuela de otra lesión)
Insolación, calambres calóricos, agotamiento o postración por calor y otros efectos del calor ambiental. (No incluye
quemaduras solares).
Hernias, ruptura. Incluye tanto las hernias inguinales como no inguinales
Inflamación o irritación de las articulaciones, tendones o músculos. Incluye bursitis, sinovitis, tenosinovitis, etc. No incluye
distensiones o desgarros de músculos y tendones o sus consecuencias
Envenenamiento (sistémico)
Neumoconiosis - Incluye la de los mineros del carbón, asbestosis, silicosis, etc.
Efectos de las radiaciones artinicas - quemaduras solares y toda forma de lesión de los tejidos, huesos o fluidos del cuerpo,
producidos por exposición a radiaciones, conjuntivitis artinica.
Raspaduras, abrasiones (heridas superficiales). Arrancamiento del cabello, erosión, escoriación, lesiones resultantes,
conjuntivitis cuerpo extraño
Distensiones, desgarros. (Incluye lumbalgias por esfuerzo)
Lesiones múltiples
Enfermedad ocupacional no identificada en otra parte o enfermedad profesional no identificda
Otras lesiones no identificadas en otra parte
Sin clasificar, no determinada. (Dolores y otros síntomas de causa no determinada). Dolor astralgia
Código PARTE DEL CUERPO AFECTADA
110 Cerebro
121 Oído Externo
124 Oído Interno (incluye audición)
130 Ojo Óptico (incluye nervios ópticos y visión)
141 Mandíbula (incluye mentón)
144 Boca (incluye labios, dientes, lengua, garganta y sentido del gusto)
146 Nariz (incluye fosas nasales, senos y sentido del olfato)
148 Cara, partes múltiples (cualquier combinación de las partes arriba citadas)
149 Cara, no identificada en otra parte. Párpado región orbital
150 Cuero cabelludo
160 Cráneo (incluye solamente lesiones óseas de la bóveda y la base craneal sin compromiso cerebral
198 Cabeza, múltiple (cualquier combinación de las partes anteriores)
199 Cabeza, no identificada en otra parte
200 Cuello (incluye columna cervical y médula espinal correspondiente)
311 Brazo
313 Codo, epicóndelo
315 Antebrazo
318 Extremidades Superiores, múltiple (cualquier combinación de las partes anteriores)
319 Extremidades Superiores, (arriba de la muñeca), no identificada en otra parte
320 Muñeca puño
330 Mano. (Excluyendo la muñeca y los dedos)
340 Dedos
398 Extremidades Superiores, múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores)
399 Extremidades Superiores, no identificada en otra parte
410 Abdomen (incluye órganos internos y sus hernias), hernia inginar y flanco
420 Espalda (incluye músculos de la espalda, columna, dorso, lumbar, región lumbar y médula espinal)
430 Tórax (incluye costillas, esternón y órganos internos del tórax)
440 Caderas (Incluye pelvis, región sacra, órganos pélvicos, nalgas), órganos genitales, coxis, escroto – iliaco
450 Hombros. (Incluye axila), región escapular, omoplato, clavicula
498 Tronco, múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores)
499 Tronco, no identificada en otra parte
511 Muslo
513 Rodilla (incluye región poplítea), corba
515 Pierna (entre la rodilla y el tobillo)
518 Extremidades inferiores múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores).
519 Extremidades inferiores, no identificada en otra parte (arriba del tobillo)
520 Tobillos, cuello pié
530 Pié (excluyendo tobillo y dedos)
540 Dedo (s) o artejos
598 Extremidades inferiores, múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores)
599 Extremidades inferiores, no identificada en otra parte
700 Partes múltiples (Se aplica cuando se ha afectado más de una de las partes principales del cuerpo)
801 Sistema circulatorio \(corazón, sangre, arterias, venas, etc.)
810 Sistema digestivo
820 Sistema excretorio \(riñones, vejiga, intestinos, etc.)
830 Sistema músculo-esquelético (huesos, articulaciones, tendones, músculos, etc.)
840 Sistema nervioso
850 Sistema respiratorio (pulmones, etc.,)
860 Varios sistemas orgánicos
880 Otros sistemas orgánicos
900 Partes del cuerpo, no identificada en otra parte
999 Sin clasificar (insuficiente información)
Distribución
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Extremidades Superiores
Extremidades Superiores
Extremidades Superiores
Extremidades Superiores
Extremidades Superiores
Extremidades Superiores
Extremidades Superiores
Extremidades Superiores
Extremidades Superiores
Extremidades Superiores
Tronco
Tronco
Tronco
Tronco
Tronco
Tronco
Tronco
Extremidades Inferiores
Extremidades Inferiores
Extremidades Inferiores
Extremidades Inferiores
Extremidades Inferiores
Extremidades Inferiores
Extremidades Inferiores
Extremidades Inferiores
Extremidades Inferiores
Extremidades Inferiores
Partes Múltiples
Sistemas Orgánicos
Sistemas Orgánicos
Sistemas Orgánicos
Sistemas Orgánicos
Sistemas Orgánicos
Sistemas Orgánicos
Sistemas Orgánicos
Sistemas Orgánicos
Sistemas Orgánicos
Sistemas Orgánicos
ACCIDENTE LEVE 1
ACCIDENTE MODERAD 0

ACCIDENTALIDAD
Chart Title
2019-2020

ACCIDENTE LEVE 1
ACCIDENTE MODERADO2

100%
020

ENTE LEVE 1
ENTE MODERADO2