Dépistage et prise en charge de la rétention urinaire du post partum

Dr Sarah Gaillet
Praticien Hospitalier
Service d’urologie de la Conception du Pr Lechevallier - Marseille
introduction
• La rétention urinaire du post partum est non exceptionnelle
• Définitions larges et diverses
• Troubles de la vidange vésicale, Pas de reprise mictionnelle dans les 4 heures,
12 heures (!!!), RPM >150 ml…
• ↔ Concernerait 0,7 à 45% des patientes
• Cause de la diversité du dépistage et de la prise en charge
• Diagnostic clinique parfois difficile du fait du globe utérin
• Définition qui semble mettre tout le monde d’accord
• Glaving and Bjork (Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct; 2003)
• Absence de miction spontanée 6 heures après un accouchement VB ou 6h
après le retrait de la SV si césarienne, associé à un globe vésical > 400 ml
Physiopathologie
La rétention urinaire du post partum est multifactorielle

1. Modifications du bas appareil urinaire au cours de la grossesse par

l’imprégnation hormonale (progestérone)
• Hypotonie vésicale à partir du 3e mois de grossesse
• Compensée par l’augmentation progressive de la pression utérine sur la
vessie
• Au 3e trimestre,
• Allongée: B1 à 400 ml, B3 (urgence) à 1000 ml
• Assise: B1 à 150 ml, B3(urgence) à 350 ml
• Retour à la normale en post partum
Physiopathologie
La rétention urinaire du post partum est multifactorielle

• 2. effet du travail obstétrical

• Neuropathie d’étirement
• Douleur
• Œdème/hématome
Physiopathologie
La rétention urinaire du post partum est multifactorielle

2. effet du travail obstétrical

• Neuropathie d’étirement
• Compression directe par la présentation fœtale
• Surpression des efforts expulsifs
• Etirement des plexus hypogastriques (diminution sensibilité vésicale)
• En aigu, démyélinisation voire rupture du nerf pudendal
• Interruption de l’arc réflexe avec défaut de relaxation du SSU et du plancher pelvien
Physiopathologie
La rétention urinaire du post partum est multifactorielle

2. effet du travail obstétrical

• Neuropathie d’étirement
Physiopathologie
La rétention urinaire du post partum est multifactorielle

2. effet du travail obstétrical

• Neuropathie d’étirement
• Compression directe par la présentation fœtale
• Surpression des efforts expulsifs
• Etirement des plexus hypogastriques (diminution sensibilité vésicale)
• En aigu, démyélinisation voire rupture du nerf pudendal
• Interruption de l’arc réflexe avec défaut de relaxation du SSU et du plancher pelvien
• À 2 mois, récupération complète chez 60% des patientes
• À long terme, neuropathie d’étirement persistante
• Facteur de risque de prolapsus
• Facteur de risque d’insuffisance sphinctérienne
Physiopathologie
La rétention urinaire du post partum est multifactorielle

• 2. effet du travail obstétrical

• Neuropathie d’étirement
• Douleur
• À proximité d’une plaie, hyperactivité sympathique
•  spasme +/- contracture du SSU

++++
Physiopathologie
La rétention urinaire du post partum est multifactorielle

• 2. effet du travail obstétrical

• Neuropathie d’étirement
• Douleur
• Œdème/hématome
• Compression prolongée par la présentation fœtale
• Accouchement / extraction traumatique
•  œdème du col vésical
• Favorise la rétention urinaire
Physiopathologie
La rétention urinaire du post partum est multifactorielle

• 3. facteurs de risque
Facteurs généraux

• Age jeune (21-40 ans > 41-64 ans)

• Tonus symptahique plus élevé dans cette tranche d’âge
Pertek, Ann Fr Anesth Reanim; 1995
Physiopathologie
La rétention urinaire du post partum est multifactorielle

• 3. facteurs de risque
Risques obstétricaux

• primiparité
• Travail prolongé >12 heures
• Utilisation d’ocytociques
• Extraction instrumentale
• Plaie vaginale / épisiotomie
Physiopathologie
La rétention urinaire du post partum est multifactorielle

• 3. facteurs de risque
Risques obstétricaux

• primiparité
• Travail prolongé >12 heures
• Utilisation d’ocytocine Pour certains auteurs
• Extraction instrumentale Facteurs de confusion
car Fréquents lors d’accouchement de primipare
• Plaie vaginale / épisiotomie
Physiopathologie
La rétention urinaire du post partum est multifactorielle

• 3. facteurs de risque
Analgésie péridurale
• Risque augmenté de rétention du fait de l’utilisation de drogues
parasympathiques, halogénés, morphiniques

Analgésie = remplissage
• Augmentation du risque de RAU si remplissage > 750 ml

Keita; predictive factors of early postoperative urinary retention in the post anesthesia care unit; Anesth Analg 2005
Que dit la littérature…
• Rétentions du post partum 0,7 à 45% des patientes
• Rétention « simple » ou plutôt mauvaise vidange pauci
symptomatique
• Dysurie
• RPM négligeable Yip et Al; Am J Obstet Gynecol; 2002
• Peu ou pas symptomatique
• surveillance
• Régression des symptômes dans les 3 à 6 jours

 aucune grande série n’a retrouvé de conséquence urologique / SFU sur le

long terme
Que dit la littérature…
• Rétentions du post partum 0,7 à 45% des patientes
• Rétention « simple » prise en charge
• Si douleurs, antalgiques simples oraux sans action ACH ou ACH like
• Mesures incitatives : bain chaud, écouter l’eau couler, se mouiller les mains
• Si persistance RPM >400 ml , mise en route du protocole de l’unité de soins
• Idéalement sondage évacuateur toute les 4-5 heures
• Meilleure tolérance que la sonde à demeure
• Diminution du risque infectieux
• En parallèle, tenue d’un calendrier mictionnel +++
 aucune grande série n’a retrouvé de conséquence urologique / SFU sur le long
terme
Que dit la littérature…

Rétention « persistante »
• Définition floue, variable selon les auteurs, peu d’études
• RPM significatif persistant 3 à 4 jours après l’accouchement
• 0,05 à 0,18% des accouchements

• Serait due à un « claquage vésical » ↔ lésions histologiques vésicales +/- réversibles

• Facteur de risque
• méconnaissance diagnostique et retard de prise en charge
• RPM à 72h augmenté Groutz 2011

• Augmentation du risque d’infection urinaire symptomatique facteur de risque sur

ajouté de difficulté de reprise des mictions
 Que dit la littérature…

Rétention « persistante »

• Résultats à court terme (plus grosse série Groutz 2011)

• 65% de reprise normale des mictions dans les 4-14 jours
• 35% de reprise normale des mictions dans les 15-28 jours
• Facteur prédictif de reprise tardive des mictions = RPM à 72h
 Que dit la littérature…
Rétention « persistante »

• Peu d’études sur le long terme (recul max 4 ans)

• Ching-Chung et Al 2002; Groutz et Al 2001 et 2011, Andolf et Al 1994
• Jusqu’à 30 % de SFU à 4 ans (dysurie, RPM, hyperactivité vésicale) mais
petits effectifs

• IMPORTANCE DE PROTOCOLES DE DEPISTAGE ET SOIN PRECIS

Dépistage et Prise en charge à court terme
• Identifier les patientes à risque
• Protocoliser la gestion des sondages pendant la période de travail
• Facilite la descente du fœtus
• Évite la surdistension vésicale
• Pas de différence entre SAD et HSPI pendant le travail sur le risque de RAU du post
partum (Evron et Al; J Clin Anesth 2008)
• Surveiller la reprise des mictions en post partum
• Protocoles existants dans les services mais différents selon les sites
• Surveillance clinique (interrogatoire, examen clinique, bladder scan)
• Surveillance par sondage / évaluation du RPM par sondage évacuateur post 1ere miction
• Intérêt du calendrier mictionnel ++++ en post partum (période d’hospitalisation)

Pas de complication à long terme si dépistage précoce

Dépistage et Prise en charge
 Prise en charge
à long terme

• Préférer auto sondages sur le long terme

• Moins de risque infectieux
• Continuer calendrier mictionnel
• Programmer une consultation d’urologie
• Échographie
• Calendrier mictionnel
• débimétrie
• Bilan urodynamique si nécessaire
conclusion
• Les troubles urinaires du post partum (« troubles de la vidange /rétention
simple ») sont fréquents
• Aucun retentissement à long terme
• Importance de dépister la rétention persistante car morbidité à long terme
, mais mal étudiée
• Standardisation de l’évaluation de la reprise des mictions en post partum?
• Meilleure stadification
• Intérêt pour les études sur le long terme?
• Suivi urogynécologique si pas de reprise des mictions sur le long terme
• Nouvelles thérapies en cours de développement?