Вы находитесь на странице: 1из 67

ИБС

СТАБИЛЬНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
Определение
Ишемическая Болезнь Сердца — острое
или хроническое поражение миокарда,
обусловленное нарушением его
кровоснабжения и несоответствием
между коронарным кровотоком и
потребностями миокарда в кислороде,
вследствие спазма и/или атеросклероза
коронарных артерий.
Эпидимиология
• Заболеваемость – 2.9% от общего н/я
• из 13.7 млн. б/х ИБС
– ½ страдают стенокардией
– ½ ОКС в т.ч ОИМ
• Мужчины заболевают чаще чем женщины
– 40 – 49 лет 7% / 5%
– 50 – 59 лет 13% / 8%
– 60 – 69 лет 16% / 11%
– 70 – 79 лет 22% / 14%
ИШЕМИЧЕСКИЙ
КАСКАД

Коронарная
оклюзия

10 20 30 (время / сек.)
Классификация ИБС
этио-патогенитическая
• Атеросклеротическая – 90 %
• Неатеросклеротическая – 10%
Атеросклероз
Классификация ИБС
неатеросклеротическая (Wagner)
• Врожденные патологии коронарных сосудов
• Необычная топика устья к.с.
• Фистулы
• Миокардиальные «мостики»
Классификация ИБС
неатеросклеротическая (Wagner)
• Эмболии
• Тромбы
• Кальцинаты
• Вегетации после катетеризации
• АКШ
• Диссекция Ао
• Спазм
• Травматизм
• Проникающий
• Непроникающий
• Катетеризация
• После операции
Классификация ИБС
неатеросклеротическая (Wagner)
• Артерииты
• Б-нь Такаясу
• Узелковый переартериит
• СКВ
• Сифилис
• Б-нь Ковасаки
• Б-нь Бюргера
• Метаболические изменения
• Гемоцистеинурия
• Амилоидоз
• Пролиферация интимы
• После АКШ
• Радиотерапия
• После трансплантации сердца
• Употребление наркотиков (кокаин)
Классификация ИБС
неатеросклеротическая (Wagner)
• Наружная компресия
• Первичный тромбоз
• Тромбоцитоз
• гиперкоагуляция
• Дизбаланс м/у потребностью и доставкой О
• Стеноз
З-ния коронарных интрамуральных артерий
• Гипертрофическая КМП
• Амилоидоз
• Сахарный диабет
• Трансплантация сердца
• Нормальные коронарные артерии
Рабочая (клиническая) классификация ИБС
I. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
II. Стенокардия.
1. Стенокардия напряжения
* Впервые возникшая (де ново)
* Стабильная стенокардия (I—IV функциональные классы по
Канадской классификации)
* прогрессирующяя стенокардия (отягощенная, кресчендо)
2. Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая)
стенокардия
III. Инфаркт миокарда
1. Острый ИМ
– Крупноочаговый (трансмуральный)
– Мелкоочаговый.
2. Постинфарктный кардиосклероз.
IV. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
V. Нарушения ритма и проводимости (с указанием формы).
Новые формы ИБС

• безболевая ишемия миокарда


• микроваскулярная (дистальная) ИБС
«синдром X»
• новые ишемические синдромы
* гибернирующий («спящий»)
* оглушенный» миокард
Классификация ИБС
по болевому синдрому
I. Болевая
 Стенокардия
 ИМ
 ВКС от КШ
II. Безболевая
 СН ишемического генеза
 Нарушения ритма и проводимости ишемического
генеза
 ВКС без КШ
 безболевая ишемия миокарда
 Хроническая ишемия
Классификация нестабильной
стенокардии
I. Впервые возникшая (де ново)

II. Прогрессирующяя стенокардия (отягощенная,


кресчендо)
III. Вазоспастическая (спонтанная) стенокардия
IV. Ранняя постинфарктная стенокардия
Стенокардия
это синдром, проявляющийся
рецидивирующими ощущениями
дискомфорта или болью сжимающего,
давящего характера в грудной клетке,
челюсти, плече, спине или кисти. В
типичных случаях боль провоцируется
нагрузкой или эмоциональным
стрессом и облегчается приемом
нитроглицерина.
Этиология и патогенез
• В основе ангинозного приступа лежит
несоответствие между кровоснабжением
миокарда и его метаболическими
потребностями.
• Патологическим субстратом считается
атероматозное сужение коронарных артерий.
• Значимым считается сужение просвета
коронарной артерии на 50 % и более.
• Тяжесть заболевания зависит не только от
уменьшения диаметра просвета сосуда, но
также и от протяженности и количества
стенозов.
Факторы риска ишемической болезни
сердца
• Факторы риска I категории: курение, увеличение холестерина
липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), АГ, гипертрофия левого
желудочка, тромбогенные факторы (СРБ, повышенный уровень
фибриногена плазмы, фактор VII, ингибитор активатора
плазминогена, тканевой активатор плазминогена, фактор
Виллебранда, протеин С, антитромбин III).
• Факторы риска II категории: СД, увеличение холестерина не ЛПВП
(сумма ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности или
разность общего холестерина и холестерина ЛПВП), снижение
холестерина ЛПВП, увеличение триглицеридов, ожирение,
малоподвижный образ жизни, метаболический синдром.
• Факторы риска III категории: психосоциальные факторы,
увеличение липопротеина (а), гомоцистена, употребление
алкоголя.
• Факторы риска IV категории: возраст, мужской пол, семейный
анамнез считаются немодифицируемыми факторами риска ИБС.
Локализация боли.
 Обычно ощущение дискомфорта, давления или
сжатия локализовано за грудиной и может
иррадиировать в обе стороны груди или в руки
(чаще левую), а также в запястье, шею, нижнюю
челюсть, эпигастральную область. Реже боль
может иррадиировать в спину.
 Достаточно часто боль может начинаться в
одной из зон иррадиации, и только потом
распространяется в центр грудной клетки.
Иногда она вообще не локализуется в области
грудины.
Характер боли
• Стенокардию часто описывают как боль. Пациенты
могут сравнивать боль с чувством сжатия,
давления, «тисков», тяжести, удушья, «плиты на
груди».
• Нередко больные настаивают именно на чувстве
дискомфорта, а не боли. Боль практически никогда
не бывает острой и не зависит от положения тела и
дыхания. Интенсивность симптомов сильно
варьирует, от легкого дискомфорта до наиболее
тяжелой боли.
• Стенокардическая боль может сопровождаться и
даже маскироваться такими симптомами, как
одышка, слабость, предобморочное состояние.
Клиническая классификация боли в области
сердца

 Стенокардия считается стабильной, если симптомы


существенно не ухудшаются в течение 4 – 8 недель
Длительность боли.
• Боль при стенокардии, провоцируемая физической
нагрузкой, обычно самостоятельно облегчается в
течение 1-3 мин после прекращения нагрузки, но
может продолжаться до 10 мин и даже дольше
после очень сильной нагрузки.
• Боль, провоцируемая эмоциями, может проходить
более медленно, чем после физической нагрузки.
Ангинальные эпизоды у больных с синдромом X
часто более длительны и в меньшей степени
связаны с нагрузкой, чем у больных с коронарным
атеросклерозом.
Ответ на нитроглицерин.
• Боль при стенокардии проходит:
– В покое
– При приёме нитроглицерина
Функциональная классификация
стабильной стенокардии
• I класс. Обычная физическая активность, такая как
ходьба или подъем по лестнице, не вызывает приступ
• II класс. Небольшое ограничение обычной физической
активности – 500м. - быстрая ходьба или быстрый
подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем
по лестнице после еды, в холодную или ветреную
погоду, эмоциональный стресс, первые часы после
пробуждения.
• III класс. Выраженное ограничение обычной активности
— ходьба по ровному месту на расстояние 100—200 м,
подъем на 1 пролет в нормальном темпе.
• IV класс. Невозможность выполнять какую-либо
нагрузку без возникновения болевых ощущений:
стенокардия возникает при минимальной физической
нагрузке и в покое.
Дополнительные методы
исследования
Цель исследований – найти
подтверждения региональной
транзиторной ишемии миокарда
• ЭКГ - в покое только у 50% больных
можно найти изменения со стороны ЭКГ
в виде повышения сегмента ST –T, T -
заостренный, отрицательный.
• Важно исследовать ЭКГ во время
ангинозного приступа так как изменения
на ЭКГ растут у от 50% до 80% больных
Транзиторные изменения на ЭКГ

 снижение или повышение сегмента ST


более чем на 1мм
 Т отрицательный
 Т высокий, симметричный
 изменения ST по типу острой ишемии
миокарда
Эти проявления исчезают одновременно с
исчезновением ангинозных болей или через
нескольких минут после приступа
во время стресс теста – горизонтальная или косонисходящая депрессия ST
≥0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в одном
или нескольких отведениях ЭКГ
норма

подъем сегмента ST

снижение сегмента ST
Тест с нагрузкой
Проба расценивается как положительная
и свидетельствует о наличии ИБС, если в
момент нагрузки отмечаются:
• возникновение приступа стенокардии;
• появление тяжелой одышки;
• снижение АД на 25- 30% от исходного
уровня;
• снижение сегмента ST по
«ишемическому» типу на 1 мм и более;
• подъем сегмента ST над изолинией более
чем на 1 мм.
Фармакологические пробы
Дипиридамоловый тест.
При внутривенном введении больших доз дипиридамола
(курантила), являющегося мощным вазодилататором, происходит
значительное расширение артериол в зонах коронарных артерий,
не пораженных атеросклеротическим процессом,
тогда как артериолы в бассейне стенозированных коронарных
сосудов расширяются в значительно меньшей степени. Это
приводит к патологическому перераспределению крови в пользу
интактных участков миокарда и уменьшению коронарного
кровотока по стенозированным коронарным артериям (феномен
межкоронарного «обкрадывания»). В результате возникают
участки ишемии сердечной мышцы, локализация которых
соответствует бассейнам кровоснабжения пораженных
коронарных сосудов.
Дипиридамоловую пробу проводят под постоянным ЭКГ-
контролем. Критерии положительного дипиридамолового теста:
ишемическая депрессия или элевация сегмента SТ на 1,0 мм и
больше от исходного уровня.
Фармакологические пробы
Проба с добутамином.
Добутамин обладает выраженным
адреностимулирующим действием.
При введении препарата увеличивается ЧСС,
повышается АД, что приводит к повышению
потребности миокарда в кислороде.
При значительном сужении коронарных артерий
возникает преходящая ишемия миокарда.
Критерии оценки те же, что и при проведении проб с
дозированной физической нагрузкой и
дипиридамолового теста.
ЭхоКГ
• Информацию о:
– морфологических
– функциональных изменениях в сердце
• Оценить:
– сократительную способность миокарда
• Определить:
– размеры полостей сердца
– толщину стенок желудочков
• Выявить наличие:
– внутрисердечного тромба
– дисфункцию клапанного аппарата :
• пролапс митрального клапана
• отрыв хорд
• папиллярных мышц
• нарушение характера кровотока в крупных коронарных
артериях.
Стресс ЭхоКГ
• метод регистрации нарушений локальной сократимости
миокарда с помощью двухмерной эхокардиографии во время
нагрузки.
• Используют динамическую физическую нагрузку:
– Тредмил
– Велоэргометрия
фармакологические пробы с:
дипиридамолом
добутамином
чреспищеводную электростимуляцию сердца
Способы проведения нагрузочных тестов не отличаются от
применяемых при классической электрокардиографии.
Двухмерные эхокардиограммы регистрируют в
Горизонтальном положении пациента до начала и сразу
после окончания нагрузки (в течение 60—90 с).
Коронарная ангиография и РМН с Те99 и Та 201

Выраженный стеноз левой передней нисходящей венечной артерии .


Изображения в покое (нижняя панель) показывают частичное
перераспределение радиоизотопов.
Перенесший переднеапикального ИМ с индуцибельной ишемией
миокарда в периинфарктной зоне.
Лечение стабильной стенокардии
 Улучшение прогноза и увеличение
продолжительности жизни путем
предупреждения ИМ и смерти.
 Уменьшение или устранение симптомов
улучшит качество жизни.
 Основную роль при этом играют:
 изменение образа жизни
 лекарственная терапия
 интервенционная техника.
Лечение стабильной стенокардии
• Антиангинальные (противоишемические) препараты:
– нитраты и молсидомин,
– β-адреноблокаторы
– антагонисты кальция
• Патогенитические препараты:
– Ингибиторы АПФ
– Статины
– β-адреноблокаторы
– антиагреганты
Лечение стабильной стенокардии
• антитромбоцитарная терапия
• применение цитопротекторов (Предуктал)
• медикаментозная и немедикаментозная коррекция
основных факторов риска ИБС (лечение АГ,
атеросклероза, нарушений угле­водного обмена,
отказ от курения и пр.)
• при необходимости — лечение и профилактику
нарушений сердечного ритма и проводимости;
• в отдельных случаях — хирургическое лечение
(реваскуляризация миокарда).
Хирургическое лечение
стабильной стенокардии
• аортокоронарное шунтирование: наложение
обходных анастомозов между аортой и коронарной
артерией ниже места ее окклюзии или сужения. В
качестве трансплантата обычно используют
большую подкожную вену бедра;
• транслюминальная баллонная ангиопластика
коронарных артерий: механическая дилатация
стенозированного сосуда путем раздувания
специального баллончика, введенного в артерию
путем катетеризации бедренной или плечевой
артерии. Для профилактики рестеноза все чаще
осуществляется стентирование — имплантация
специаль­ных каркасов-стентов.
Показания для реваскуляризации миокарда на основании оценки
рисков по клинической картине и данным неинвазивных методов
обследования
Нестабильная стенокардия
• Выраженное обострение ИБС,
характеризующееся быстрым
прогрессированием коронарной
недостаточности и резким возрастанием
риска развития инфаркта миокарда и
внезапной коронарной смерти.
• При выявлении у пациента нестабильной
стенокардии показана госпитализация в
кардиологический стационар.
Классификация нестабильной
стенокардии
I. Впервые возникшая (де ново)
II. Прогрессирующяя стенокардия (отягощенная,
кресчендо)
III. Вазоспастическая (спонтанная) стенокардия
IV. Ранняя постинфарктная стенокардия
Впервые возникшая (де ново)
стенокардия, с момента появления которой прошло
не более 1 мес.
Клиническая картина соответствует описанной выше
симптоматике стабильной стенокардии напряжения,
отмечается полиморфностью течения и прогноза.
. Впервые возникшая стенокардии напряжения может
перейти в стабильную или принять прогрессирующее
течение.
V. Каждый приступ может закончиться инфарктом
миокарда или даже внезапной смертью. Учитывая
такую вариабельность течения, впервые возникшую
стенокардию относят к нестабильной стенокардии до
наступления ее стабилизации.
Прогрессирующая стенокардия
 учащение приступов
 утяжеление
 увеличение продолжительности
 появление боли при меньшей, чем
обычно, физической нагрузке
 появление приступов стенокардии покоя
 снижение эффекта нитроглицерина,
значительное увеличение его дозы,
принимаемой в течение суток
Стенокардия покоя
 Появление боли в покое, без
предшествующих физических нагрузок
 Боль интенсивная
 Продолжительностью более 15-20 мин.
 может сопровождаться
 слабостью
 одышкой
 гипотензией
нарушениями ритма.
Ранняя постинфарктная стенокардия
 Возникновение ангинозных болей
в период от 48 ч до 10-14 дней
от начала острого инфаркта миокарда

Вазоспастическая стенокардия
 Тяжелые
 Частые приступы
Лечение нестабильной стенокардии
• 1. Купирование боли. При неэффективности
нитроглицерина показано внутривенное
введение 1-2мл 1%-ного раствора промедола
или применение метода нейролептанальгезии
(в/в введение 1—2 мл 0,005%-ного раствора
фентанила в сочетании с 1-2 мл 0,25%-ного
раствора дроперидола).
• 2. Антиишемические (антиангинальные)
препараты.
• 3. Антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты.
• 4. Коронарная реваскуляризация: баллонная
коронарная ангиопластика; аортокоронарное
шунтирование.
Вазоспастическая (вариантная) стенокардия
(стенокардия Принцметала)
Патогенетической основой этой формы ИБС
является спазм коронарных артерий:
 спазм крупных субэпикардиальных ветвей
коронарных артерий – развивается
трансмуральная ишемия миокарда (чаще)
 спазм средних интрамуральных или мелких
субэндокардиальныз артерий – ишемия
ограничивается субэндокардиальной зоной
(реже)
Вазоспастическая (вариантная) стенокардия
(стенокардия Принцметала)
Морфологические изменения:
 имеется более или менее выраженное
атеросклеротическое сужение коронарных
артерий (в одних случаях)
 не обнаруживаются явные признаки
атеросклеротического поражения
коронарных артерий или оно минимально
(в других случаях при селективной
коронароангиографии).
Основную роль в патогенезе вазоспастической
стенокардии играет динамическая обструкция
коронарных артерий, обусловленная их спазмом.
Механизмы возникновения спазма:
 нарушение функции эндотелия с усиленной
выработкой вазоконстрикторов
 Эндотелина
 Тромбоксана
 снижение синтеза сосудорасширяющих
веществ:
 оксида азота (N0)
 простациклина
Клиника
• Появление приступов:
– в покое
– вне связи с физической нагрузкой
– часто во время сна
– в ночные
– в ранние утренние часы.
• Боль, имеет
– типичную загрудинную локализацию и иррадиацию
– у большинства больных продолжается 10 - 20 мин, но
может достигать 30 мин.
– Иногда приступы стенокардии могут протекать в виде
серий из 2-5 приступов, которые следуют один за другим
с промежутками от 2-15 до 30-60 мин. Приступы могут
быть как одиночными, так и спо­радическими, т.е
возникать один раз в сутки, в неделю, в месяц.
ЭКГ
• В момент приступа отмечаются характерные
изменения:
– смещение сегмента ST выше изолинии, что
свидетельствует о выраженной трансмуральной
ишемии миокарда.
• ишемическая депрессия сегмента ST ниже изолинии, что
указывает на возникновение субэндокардиальной ишемии.
• Во время ангинозного приступа у 50% больных
вазоспастической стенокардией возникают нарушения
ритма:
• Экстрасистолия
• пароксизмальная тахикардия,
• мерцание и трепетание предсердий)
• Вне приступа изменений на ЭКГ может не быть,
состояние больных удовлетворительное,
переносимость физических нагрузок хорошая.
Холтер ЭКГ
Отмечается:
– смещение сегмента SТ в начале приступа
происходит:
• очень быстро
• скачкообразно
• так же быстро исчезает после окончания
коронароспазма.
При стенокардии напряжения наблюдается:
• постепенное смещение сегмента ST при повышении
потребности миокарда в кислороде (увеличении
частоты сердечных сокращений)
• медленное возвращение его к исходному уровню
купирования приступа
Эргометриновая проба
• эргометрин способен спровоцировать:
– спазм коронарных артерий
– преходящую ишемию миокарда.
• Эргометрин вводят внутривенно болюс в
возрастающих дозах с интерпалом 5 мин под
постоянным контролем ЭКГ во время введения
препарата и через 15 мин после введения последней
дозы. Одновременно производят измерение АД.
• Проба считается положительной при:
– появлении приступа стенокардии
– подъема интервала S-T над изолинией на 1 мм и
более по сравнению с ЭКГ до начала пробы. Про­ба
высокочувствительна и специфична, однако опасна
развитием тяжелых осложнений (инфаркт миокарда,
внезапная смерть, желудочковые аритмии).
Холодовая проба
• Больной погружает руку до середины предплечья
на 3-5 мин в воду, охлажденную до температуры
+4°С.
• ЭКГ регистрируют во время и в течение 10 мин
после окончания холодового воздействия.
• Проба положительна при появлении болевого
приступа и ишемических изменений сегмента SТ.
Пробы с гипервентиляцией.
 В течение 3-5 мин больной глубоко и интенсивно
дышит до появления головокружения.
 Критерии положительной пробы те же, что и при
эргометриновой пробе.
Лечение
• блокаторы медленных кальциевых
каналов: препараты группы:
• верапамила,
• нифедипина
• дилтиазема.
• Предпочтительно использовать
антагонисты кальция пролонгированного
действия (ретардные формы).
• Ночные приступы стенокардии обычно
купируются приемом нитроглицерина.
Лечение
• Для профилактики приступов вазоспастической
стенокардии Принцметала используют нитраты
пролонгированного действия, которые назначаю
в вечернее время, часто в комбинации с одним
или даже двумя блокаторами медленных
кальциевых каналов.
• Используются так­же антиагреганты (аспирин,
тиклопидин).
• В некоторых случаях целесообразно назначение
а-адреноблокатора празозина.
• Применение бета-адреноблокаторов
противопоказано, так как может резко ухудшить
состояние больного за счет усиления коронаро-
спазма!
МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
• Типичные приступы стенокардии,
возникающие преимущественно при нагрузке
• депрессия сегмента ST, ишемическая, во время
ангинозного приступа или при проведении
провокационных проб, главным образом,
нагрузочного ЭКГ теста
• венечных артерий без атеросклеротических
поражений по данным ангиографии
• исключение спазма эпикардиальных венечных
артерий и отсутствие известных системных
заболеваний или заболеваний сердца, которые
могли бы вызывать микроваскулярную
дисфункцию коронарного русла.