Principios diagnósticos en los cuidados de

la salud Al tiempo que se leen los casos clínicos que se

presentan a continuación, es necesario tratar de no
confundir los principios que se señalan con letras
mayúsculas, con los criterios del DSM-5, que también
cuentan con letras. Integrar un diagnóstico diferencial A.
Establezca su diagnóstico diferencial en forma jerárquica
conforme a la seguridad del paciente. B. Los antecedentes
familiares pueden orientar el diagnóstico, pero puesto que
no siempre es posible confiar en esta información, los
médicos deben intentar reintegrar el diagnóstico después
de entrevistar a cada miembro de la familia. C. Los
trastornos físicos y su tratamiento pueden inducir o agravar
los síntomas mentales. D. Es necesario descartar un
trastorno de síntomas somáticos (somatización) cuando los
síntomas no coinciden o los tratamientos no dan resultado.
E. El consumo de sustancias puede inducir diversos
trastornos mentales. F. Por efecto de su distribución
generalizada, potencial de daño y gran sensibilidad al
tratamiento, siempre deben descartarse los trastornos del
estado de ánimo. © Editorial El manual moderno Fotocopiar
sin autorización es un delito. 602 Pacientes y diagnósticos
Cuando las fuentes de información entran en conflicto G.
Los antecedentes tienen más valor que el aspecto actual. H.
Los antecedentes más recientes tienen más valor que los
antecedentes de mayor antigüedad. I. La información de
otras fuentes en ocasiones tiene más valor que la que
aporta el propio paciente. J. Los signos tienen más valor que
los síntomas. K. Es necesario mantenerse alerta al valorar
los datos obtenidos durante una crisis. L. Los hallazgos
objetivos tienen más valor que el juicio subjetivo. M.Utilizar
la navaja de Occam: elegir la explicación más simple. N. Los
caballos son más comunes que las cebras; debe darse
preferencia al diagnóstico que se identifica con más
frecuencia. O. Tener cuidado con la información
contradictoria. Resolver la incertidumbre P. El elemento que
mejor predice el comportamiento futuro es el
comportamiento previo. Q. A mayor el número de síntomas
correspondientes a un trastorno, mayor la probabilidad de
que se trate de ese diagnóstico. R. Las características típicas
de un trastorno incrementan la probabilidad de que se trate
de ese diagnóstico; cuando existen características atípicas,
deben buscarse alternativas. S. Una respuesta típica a la
terapéutica para un trastorno incrementa la probabilidad de
que se trate de ese diagnóstico. T. Debe incluirse la frase
diagnóstico indeterminado cuando no es posible asegurar el
proceso del que se trata. U. Debe considerarse la posibilidad
de que el paciente no deba recibir algún diagnóstico de
salud mental. Diagnósticos múltiples V. Cuando los síntomas
no pueden explicarse de manera adecuada a partir de un
solo trastorno, deben considerarse diagnósticos múltiples.
W.Es necesario evitar los diagnósticos de trastornos de la
personalidad cuando el paciente muestra un cuadro agudo
de un trastorno importante de salud mental. X. Los
diagnósticos múltiples se disponen de tal manera que se
menciona primero el que resulta más urgente, tiene más
sensibilidad al tratamiento o es más específico. Siempre que
sea posible, los diagnósticos se listan en orden cronológico.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización
es un delito. Laura Freitas 603 Casos clínicos Con la
experiencia, el análisis de la información de los
antecedentes y el examen de salud mental de un paciente
se vuelve cada vez más sencillo. Una vez que se han
valorado alrededor de 200 pacientes, se encuentra que el
proceso casi se convierte en algo natural. En el resto de este
capítulo se presenta la oportunidad para probar las
habilidades diagnósticas propias en distintos individuos.
Algunos de ellos padecen trastornos mentales múltiples, lo
que pudiera ser la norma más que la excepción. Un censo
nacional realizado en la población general de adultos
encontró que entre los que tenían el antecedente de por lo
menos un diagnóstico, más de 60% tenía otro. Cerca de 14%
de todos los estadounidenses tienen tres o más
diagnósticos a lo largo de la vida. Por cuestiones espacio,
estas historias clínicas se han sintetizado en cierto grado.
Otros médicos pudieran estar en desacuerdo con algunas de
las conclusiones a las que se llega aquí; el propósito
principal de este texto es presentar los cuadros para
mostrar la vía por la que el médico razona los hechos para
alcanzar un diagnóstico. Esta es una sugerencia adicional.
Las personas aprenden con más rapidez cuando participan
en forma activa. Así es que, más que sólo leer los casos
clínicos y los análisis, se sugiere que se intente identificar el
diagnóstico de manera independiente a partir de la
aplicación de los principios diagnósticos y las características
esenciales mencionadas del DSM-5. Luego, se comparan las
respuestas con las que se integran en este libro. Laura
Freitas Laura Freitas, una mujer divorciada de 32 años de
edad, ingresó a la unidad de salud mental afirmando lo
siguiente: “Soy Dios”. Se le refirió de una clínica de atención
ambulatoria y ella fue la informante principal en su caso.
Laura había tenido un primer episodio de enfermedad
mental a los 19 años, después de que naciera su segundo
hijo. Podía recordar poco acerca de ese periodo, excepto
porque habían denominado al cuadro “psicosis posparto”, y
ella había pasado algún tiempo en aislamiento por bailar
desnuda en la sala común del hospital. Se había recuperado
y permanecido en buen estado hasta tres años antes del
ingreso, cuando, por razones que no podía recordar,
comenzó a recibir carbonato de litio. Había recibido este
medicamento desde entonces hasta siete u ocho días antes,
en que lo había suspendido porque “Me sentía tan bien, tan
poderosa, que supe que no lo necesitaba”. En los días
posteriores desarrolló agitación creciente, dormía poco,
hablaba mucho, y por fin sus amigos la llevaron para que
recibiera tratamiento. Laura nació en Illinois, donde su
padre había sido mecánico automotriz. Ella era hija única, y
con frecuencia sentía que sus padres “habría sido más
felices sin tener hijos”. Ella los describía como “alcohólicos”,
y señaló que había huido de casa durante la noche por lo
menos en una ocasión cuando tenía 13 años de edad. Dos
veces había consumido marihuana cuando era adolescente,
pero negaba el uso de otras drogas, entre otras el alcohol. A
los 18 años de edad, Laura había estado casada durante un
periodo breve con un vendedor de pan, con quien había
procreado dos hijos. Su hija, de 13 años, vivía con su padre.
Su hijo, de 14 años, era hiperactivo y en alguna época había
recibido metilfenidato. Laura era una católica no
practicante, quien durante los últimos dos años había
trabajado en una agencia de viajes. Indicó que su salud
había sido “más que perfecta”, lo que quería decir que no
había padecido alergias o © Editorial El manual moderno
Fotocopiar sin autorización es un delito. 604 Pacientes y
diagnósticos problemas médicos, excepto por haber sido
sometida a una amigdalectomía a los seis años y a una
ligadura de trompas después del nacimiento de su hija. Sus
antecedentes familiares eran positivos para alcoholismo en
ambos padres y ambos abuelos. Una tía paterna de manera
intermitente “se rompe en pedazos”, y desarrollaba una
religiosidad excesiva, al tiempo que imaginaba distintos
pecados por los que sentía una culpa exagerada. Laura era
una mujer con un poco de sobrepeso, que aparentaba la
edad que indicaba tener. Se mostraba agitada, brincando
fuera de su silla cada poco tiempo, para caminar hacia la
puerta y regresar. Al recibir el desayuno durante cierta
parte de la entrevista, de manera intencional le untó jalea
de uva a los pantalones de una enfermera que pasaba. Más
adelante, se acostó en el piso y agitó las piernas en el aire,
en éxtasis aparente. Laura parecía estar esforzándose por
controlar su lenguaje; incluso así, saltaba de un tema a otro.
Sin embargo, la velocidad a la cual hablaba se aproximaba a
la normal. Su afecto sin duda mostraba exaltación y
declaraba que nunca se había sentido mejor en su vida.
Aceptaba que pudiera estar escuchando voces que
cantaban (el entrevistador no podía escuchar música);
disfrutaba cantar a modo de acompañamiento de lo que
estaba escuchando. Indicaba que ella era “El
Todopoderoso” y que ahora se daba cuenta de que no
necesitaba medicamentos. Laura estaba orientada en
persona, lugar y tiempo. Mencionó a cinco presidentes
recientes, y en forma correcta (en extremo rápida) sustrajo
series de siete a los números negativos. Cuando terminó, se
disculpó por haber requerido tanto tiempo para terminar la
tarea de calcular los números. “Después de todo”, afirmó,
“yo los creé”.