Вы находитесь на странице: 1из 27

Для студентов 5 курса факультета ЛД 2 по модулю «Болезни системы

крови и органов кроветворения» на период дистанционного обучения

Тематический план лекций для студентов 5 курса факультета ЛД №2 по


модулю «Болезни системы крови и органов кроветворения» на 2019 – 2020
учебный год (весенний семестр).
Дистанционное обучение (16.03.2020 – 8.04.2020)
№ Тема лекций Часы

8 ДВС-синдром в клинической практике 2 часа

Тематический план практических занятий для студентов 5 курса факультета


ЛД №2 по модулю «Болезни системы крови и органов кроветворения» на
2019 – 2020 учебный год (весенний семестр).
Дистанционное обучение (16.03.2020 – 8.04.2020)
№ Тема практических занятий Часы

8 Геморрагический микротромбоваскулит. ДВС-синдром 3 часа


9 Острые лейкозы. Миелотоксический агранулоцитоз. 3 часа
Цитостатическая болезнь
10 Миелопролиферативные заболевания: хронический 3 часа
миелоидный лейкоз, истинная полицитемия

Тематический план СРС для студентов 5 курса факультета ЛД №2 по модулю


«Болезни системы крови и органов кроветворения» на 2019 – 2020 учебный
год. (весенний семестр)
Дистанционное обучение (16.03.2020 – 8.04.2020)

№ Тема СРС Часы

4 Реабилитация больных с геморрагическим 3 часа


микротромбоваскулитом
5 Сопроводительная терапия при лейкозах 3 часа
6 Коморбидные состояния при заболеваниях 3 часа
кроветворной системы
ТЕМА 8: Геморрагический микротромбоваскулит. ДВС-синдром

Геморрагический микротромбоваскулит – широко распространенное


заболевание, в основе которого лежит множественное очаговое
тромбирование микрососудов в очагах гиперэргического воспаления с
развитием вторичных геморрагий в капиллярах кожи и внутренних органов.
Причины:
 вирусная и бактериальная инфекция,
 лекарственные препараты,
 пищевые аллергены,
 паразитарные инвазии,
 переохлаждение,
 травма, в том числе психическая,
 прививки,
 эндогенная сенсибилизация.
Классификация
Клинические формы (синдромы):
1. Кожный синдром:
 простой,
 некротический,
 с холодовой крапивницей и отеками.
2. Суставной синдром.
3. Абдоминальный синдром.
4. Почечный синдром (в том числе с нефротическим синдромом).
5. Смешанные формы (абдоминально-кожный, кожно-суставной, кожно-
суставно-абдоминально-почечный синдромы).
6. С поражением других органов (с поражением сосудов легких, мозга и его
оболочек).
7. Молниеносная форма (purpura fulminans).
Варианты течения:
 Молниеносное (часто развивается у детей до 5 лет)
 Острое (разрешается в течение 1-2 месяцев)
 Подострое (от 2 до 6 месяцев)
 Хроническое – свыше 6 месяцев (редко рецидивирующее 1 раз в год;
часто рецидивирующее – 3 раза в год; непрерывно рецидивирующее –
ежемесячно).
Степень активности:
 I степень активности – состояние удовлетворительное, температура
тела нормальная или субфебрилитет, необильные кожные высыпания,
летучая артральгия, может быть увеличение СОЭ до 20 мм/час.
 II степень активности – состояние средней тяжести, интоксикация,
выраженные кожный и суставной синдромы, незначительные проявления
абдоминального и мочевого синдрома, лейкоцитоз, СОЭ до 20-40 мм/час,
диспротеинемия, гипоальбуминемия.
 III степень активности – тяжелая степень. Генерализованная пурпура.
Высокие показатели асептического воспаления, гиперагрегации,
гиперкоагуляции с депрессией физиологических антикоагулянтов и
фибринолиза.
Осложнения:
 Кишечная непроходимость, перфорация кишечника, панкреатит,
перитонит.
 ДВС-синдром с тромбоцитопенией, снижением уровня АТ-III,
протеина C и S, компонентов системы фибринолиза, повышение
РФМК/ПДФ.
 Постгеморрагическая анемия.
 Тромбозы и инфаркты в органах, в том числе церебральные
расстройства, невриты.
Клинические критерии
Кожный синдром: мелкоточечные высыпания на коже конечностей, ягодиц;
высыпания мономорфны, имеют воспалительную основу, во многих случаях
пальпируемые, папулезно-геморрагического характера с четкими краями,
красно-багрового цвета, не исчезающие при надавливании, не зудящиеся.
Суставной синдром: в крупных суставах (голеностопные, коленные и др.)
отмечается боль разной степени интенсивности, сопровождающиеся
припухлостью суставов, которые быстро исчезают.
Абдоминальный синдром проявляется сильными болями в животе,
постоянного или схваткообразного характера. С самого начала определяется
лихорадка, лейкоцитоз, а при обильных кровотечениях развиваются коллапс
и постгеморрагическая анемия, иногда может развиться интенсивная рвота,
приводящая к тяжелой потере жидкости и хлоридов.
Почечный синдром проявляется по типу острого или хронического
гломерулонефрита с микро- или макрогематурией, протеинурией,
цилиндрурией.
Поражение капилляров легких дающее смертельное легочное
кровотечение и церебральная форма с головными болями,
менингеальными симптомами и эпилептиформными припадками.
Молниеносная форма (purpurafulminans) чаще наблюдается у детей в
возрасте 2-8 лет, развивается остро, после перенесенной инфекции,
индуцируя ДВС-синдром. На коже конечностей, туловища и нередко на коже
лица появляются симметрично расположенные общирные темно-синие
экхимозы, в них образуются пузыри, наполненные геморрагической
жидкостью, далее организуются глубокие язвы и общирные некрозы.
Присоединяется тяжелая интоксикация с возможным смертельным исходом.
Лабораторная диагностика:
1. Развернутый анализ крови с подсчетом тромбоцитов:
 лейкоцитоз со сдвигом влево,
 небольшое ускорение СОЭ.
2. Общий белок и его фракции:
 диспротеинемия с увеличением α2 - и γ-глобулинов.
3. Гемостазиограмма (показатели первичного гемостаза):
 гипертромбоцитоз (не всегда),
 активация адгезии и агрегации тромбоцитов.
4. Определение уровней иммуноглобулинов (Ig) и циркулирующих
иммунных комплексов (ЦИК):
 повышение концентрации IgG и ig А, ЦИК.
5. Общий анализ мочи:
 гематурия,
 протеинурия,
 цилиндрурия.
6. Определение суточной потери белка с мочой (при почечном синдроме):
 суточная потеря белка >50 мг/сут.
7. Определение креатинина, мочевины, остаточного азота в крови (при
почечном синдроме):
 повышение содержания креатинина, мочевины, остаточного азота при
развитии капилляротоксического нефрита с ХПН.
8. Определение цитокинов:
 повышение уровня интерлейкинов IL-1β, IL-6, TNFα (провоспалительные),
 снижение уровня интерлейкина IL-2 (антивоспалительного).
9. Определение концентрации ангиотензинпревращающего фермента
(АПФ):
 снижение активности АПФ,
 оценка полиморфизма гена АПФ.
10. Иммунофенотипирование:
 определение активности CD4, CD8.
Лечение:
 обязательная госпитализация (стационар), постельный режим в течение 2-3
недель;
 диета с исключением цитрусовых, клубники, земляники, яиц, меда,
шоколада, кофе, какао и др. экстрактивных веществ и все индивидуально
непереносимые продукты питания;
 абсолютный голод при абдоминальном синдроме: разрешается только
кипяченая вода, очистительная клизма на ночь в течение 3-х дней,
гентамицин 0,08 или канамицин 0,5 внутрь, 2-3 раза в сутки в течение 3-х
дней;
 гепарин 300-400 ЕД/кг, под кожу живота возле пупка, через каждые 4 часа
или фраксипарин 0,6-0,8 мл под кожно, возле пупка, через каждые 12-24
часа;
 свежезамороженная плазма 300-350 мл в/венно, струйно, №1-3;
 никотиновая кислота 1%-1 мл в/мышечно, по схеме;
 курантил 0,025 по 2 табл.х 3 раза в день или трентал 400 мг/сут, внутрь;
при возможности плавикс 37,5-75 мг/сут, внутрь;
 индометацин 0,025 х 3 раза в день, после приема пищи (при суставном
синдроме);
 сеансы этапного (дискретного) лечебного плазмафереза с удалением от
200-350 до 700 мл плазмы с заменой ее адекватными количествами
физиологического раствора хлорида натрия с удалением за один курс от 3 до
6 л плазмы;
 при выраженном воспалительном компоненте, высоком уровне в крови
фибриногена, -γ - глобулинов и лейкоцитозе, резко ускоренном СОЭ –
преднизолон 30—40 мг/сут в течение 10 дней на фоне базисной терапии;
 при наличии капилляротоксического нефрита и при неэффективности всех
существующих методов комплексной терапии - циклофосфан 200-400 мг
в/мышечно или в/венно через день (№10-15) или винкристин 1-1,5 мг
в/венно 1 раз в неделю (№3-5) или циклоспорин А5 мг/кг/сут, внутрь в
течение 1-2 месяцев.
ДВС-синдром.
ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови) –
широко распространенный общепатологический процесс, в основе которого
лежит множественное микротромбообразование с активацией и
последующим истощением всех звеньев системы гемостаза и блокадой
микроциркуляции в органах с более или менее выраженной их дисфункцией
и дистрофией.
Этиология ДВС-синдрома:
 все терминальные состояния и разновидности шока (травматический,
ожоговый, кардиогенный и др.);
 все острые инфекционно-септические заболевания, независимо от
входных ворот инфекции, видовой принадлежности возбудителя;
 тяжелые травмы, включая синдром сдавления, травматичные
хирургические вмешательства, особенно при операциях на паренхиматозных
органах, онкологических вмешательствах;
 при острой массивной кровопотере, а также при необоснованных
массивных гемотрансфузиях;
 все виды острого внутрисосудистого гемолиза;
 при акушерской патологии (эмболии околоплодными водами, особенно
инфицированными, преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной
гибели плода при длительной его ретенции в матке, при тяжелых поздних
токсикозах (эклампсии);
 острые массивные деструкции органов и тканей;
 отравления гемокоагулирующими змеиными ядами гадюковых и
гремучих змей.
Для ДВС-синдрома характерны следующие изменения в органах:
 Микрососудистый тромбоз
 Признаки системного воспаления
 Кровоточивость
 Тканевая дисфункция
Клиническая классификация ДВС-синдрома:
 Острый (вплоть до молниеносного)
 Подострый
 Хронический
 Рецивидирующий
 Латентный
Стадии (фазы) ДВС-синдрома:
 1 стадия – гиперкоагуляция
 2 стадия – переходная (гипер- и гипокоагуляция)
 3 стадия – гипокоагуляция (акоагуляция)
Общие принципы лечения ДВС-синдрома:
 Терапия основного заболевания – индуктора. Раннее назначение
антибактериальных препаратов ишрокого спектра действия при сепсисе.
 СЗП (источник факторов свертывания крови, физиологических
антикоагулянтов, плазминогена и естественных антиагрегантов) в дозе 10-15
мл/кг/сут, среднее количество от 700-1000 мл до 1500 мл/сут и более.
 Гепарин (одновременное сочетание с СЗП) по 15000-20000 ед/сут на
ранних этапах острого и подострого ДВС-синдрома и по 5000-10000 ед/сут
вместе с СЗП во II и III фазах процесса.
 Лечебный плазмаферез, ежедневно.
 Контрикал до 300 000-500 000 ед/сут (при выраженных тканевых,
органных повреждениях – острый панкреатит и др.).
 При критической тромбоцитопении – донорские тромбоциты
 Анемическая прекома и кома – отмытые эритроциты.
 Коррекция гиповолемии кислотно-щелочного баланса (кристаллоиды).
 Гемостатики.
 Стероиды в зависимости от природы ДВС-синдома.
Ситуационная задача Г – 5в
В участковую больницу обратилась больная Д., 18 лет, с жалобами на
множественные мелкоточечные высыпания на коже нижних конечностей,
боли в голеностопных и коленных суставах, животе, периодически тошноту,
повышение температуры тела до 37,80С.
Болезнь связывает с перенесенной гриппозной инфекцией.
При осмотре обращает внимание множество мелкоточечных
геморрагических высыпаний на голенях, бедер, симметрично
расположенные, местами сливающиеся, не выступающие над уровнем кожи,
не исчезающие при надавливании и не сопровождающие кожным зудом и с
участками некроза. Голеностопные, коленные суставы опухшие,
болезненные при пальпации и при движении. Язык сухой, обложен белым
налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и вокруг пупка.
Больная консультирована врачом кожвенерологом и назначено лечение
гидрокортизоновой мазью. Через неделю в связи с неэффективностью
лечения и ухудшением общего состояния осмотрена терапевтом и
госпитализирована в терапевтическое отделение, где получила лечение
аминокапроновой кислотой, хлористым кальцием, димедролом,
преднизолоном. Через 3 недели больная выписана без положительной
динамики и направлена к гематологу.
ОА крови: эритр. 4,2х1012/л; Нв 126 г/л; ЦП 0,9; рет. 0,6%; тромб.
420,0х109/л; лейк. 12,6х109/л: п 4, с 37, э 2, м 5, л 52, СОЭ 24 мм/час.

1. Ваш диагноз?
2. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза?
3. Какая ошибка совершена до поступления в гематологическую клинику?
4. Лечение?
Вопросы тестового контроля:
1.Какой фактор предупреждает вероятность спонтанной агрегации
тромбоцитов?
1. простациклин
2. антитромбин III
3. комплекс гепарин -АТ III
4. фактор Виллебранда
5. антигемофильный глобулин

2.Отметьте функции АТ-III в организме:


1. активирует ХII, ХI факторы свертывания
2. стимулирует адгезию и агрегацию тромбоцитов
3. ингибирует IIа, Ха, VIIIa, ХIа, ХIIа факторы свертывания
4. активирует фибринолиз
5. активирует калликреин-кининовую систему

3.Геморрагические высыпания, оставляющие на коже длительно


сохраняющуюся пигментацию характерно для:
1. гемофилии
2. тромбоцитопенической пурпуры
3. геморрагического васкулита
4. болезни Виллебранда
5. болезни Рандю-Ослера

4.Показания к преднизолону при геморрагическом васкулите:


1. уменьшение АТ-Ш
2. повышение фактора
3. наличия кожного, суставного синдромов
4. лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, почечный синдром
5. наличие постоянного рецидивирующего абдоминального синдрома
5.При каком из ниже указанных заболеваний, лечебный плазмаферез
является одним из компонентов базисной терапии?
1. геморрагическом васкулите
2. тромбоцитопенической пурпуре
3. гемофилии
4. болезни Рандю-Ослера
5. болезни Виллебранда

6.Причиной изменений в свертывающей системе при геморрагическом


васкулите являются:
1. повышение активности АТ – III
2. гипокоагуляция
3. активация адгезии и агрегации тромбоцитов
4. паракоагуляция
5. уменьшение фактора Виллебранда

7.Для чего свежезамороженная плазма применяется при геморрагическом


васкулите?
1. для восполнения факторов свертывания
2. для стимуляции иммунитета
3. для улучшения микроциркуляции
4. для активации фибринолиза
5. для восполнения АТ-III

ТЕМА 9: Острые лейкозы. Миелотоксический агранулоцитоз.


Цитостатическая болезнь.
Острые лейкозы – гетерогенная группа клональных, опухолевых
заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся, прежде всего,
неконтролируемой пролиферацией, нарушением дифференцировки и
накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых
гемопоэтических клеток. Эти злокачественные клетки, именуемые
бластными клетками, постепенно замещают и ингибируют рост и созревание
нормальных ростков кроветворения.
Этиология/факторы риска:
 Ионизирующее излучение
 Химические мутагены
 Вирусная теория (вирус Эпштейна-Барра, вирус HTLV-1)
 Хромосомные аномалии (синдром дауна, синдром Клайнфелтера,
анемия Фанкони, пигментная ксеродерма и др.)
 Предшествующие заболевания кроветворения (миелодисплазии,
рефрактерная анемия и др.).
Классификация
В основном острые лейкозы классифицируются на две большие группы:
острые миелобластные лейкозы (ОМЛ) и острые лимфобластные лейкозы
(ОЛЛ). В свою очередь ОМЛ морфологически делится на несколько
вариантов:
 Острый миелобластный недифференцированный лейкоз;
 ОМЛ, без созревания;
 ОМЛ, с созреванием;
 Острый промиелоцитарный лейкоз;
 Острый миеломонобластный лейкоз;
 Острый монобластный лейкоз;
 Острый эритробластный лейкоз;
 Острый мегакариобластный лейкоз.
Вторая группа лейкозов – острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) делятся:
 Острый В-лимфобластный лейкоз;
 Острый Т-лимфобластный лейкоз;
 ОЛЛ, бифенотипический (смешанный Т и В варианты).
Клиника
В клинике острых лейкозов различают следующие синдромы:
1. Анемический синдром – общая слабость, быстрая утомляемость,
одышка и сердцебиение при обычной физической нагрузке, снижение
толерантности к физической нагрузке, бледность кожи и слизистых,
выраженная тахикардия, гипотония, ухудшение течения сердечно-
сосудистых заболеваний
2. Геморрагический синдром – кровоточивость при минимальных травмах
или спонтанные петехиально-синячковые высыпания.
3. Гиперпластический синдром:
 синдром опухолевой интоксикации – прогрессирующая слабость не
соответствующая степени анемии, снижение аппетита, потеря веса,
потливость, субфебрильная температура, боли в костях, суставах, зуд кожи,
ухудшение течения сопутствующих заболеваний;
 синдром опухолевой пролиферации – генерализованная
лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, гипертрофия десен, проявления
язвенно-некротической ангины, лейкемидов на коже.
4. Синдромы иммунодефицита и инфекционных осложнений.
5. Синдром нейролейкоза – при поражении оболочек головного мозга
злокачественными (бластными) клетками; будут проявления тошноты,
головных болей, положительные менингиальные знаки.
6. Миелотоксический агранулоцитоз (цитостатическая болезнь) –
синдром, характеризующийся глубокой гранулоцитопенией или полным
исчезновением из крови гранулоцитов на фоне проводимой специфической
химиотерапии. В этот период больные очень уязвимы и любая инфекция
может стать причиной инфекционно-токсического шока, вплоть до
летального исхода.
Диагностика
1. Развернутый общий анализ крови: наличие бластных клеток 20% и
выше.
2. Стернальная пункция: миелограмма (исследование клеток костного
мозга): бластная инфильтрация костного мозга (20% и выше) и угнетение
эритроидного и мегакариоцитарного ростков кроветворения.
3. Цитохимическое исследования клеток костного мозга
(миелопероксидаза, липиды, PAS-реакция, неспецифическая эстераза и
другие): определение морфологии клеток.
4. Иммунофенотипирование клеток косного мозга методом проточной
цитофлюрометрии:
определение CD-маркеров бластных клеток (вариант лейкоза).
5. Цитогенетическое исследование клеток костного мозга:
определение кариологии и цитогенетических маркеров хромосомных
нарушений (аберации, делеции, транслокации, моносомии, трисомии и
другие), необходимо для оценки прогноза заболевания.
6. Молекулярно-генетическое исследования клеток костного мозга, для
определения минимальной остаточной болезни.
Лечение
Лечение больных острым лейкозом необходимо начинать сразу же после
подтверждения диагноза, поскольку при отсутствии терапии заболевание
развивается очень быстро.Основное содержание лечения острого лейкоза -
это химиотерапия, направленная на уничтожение лейкозных (бластных)
клеток в организме больного.
1. Химиотерапия. Режимы:
 Индукция - химиотерапия, направленная на максимальное
уничтожение лейкозных клеток, с целью достижения полной ремиссии.
 Консолидация используется после достижения полной ремиссии и
проводится по тем же программам, которые применялись при индукции
ремиссии.
 Поддерживающая терапия предполагает использование
химиотерапевтических препаратов в дозах меньших по сравнению с этапом
индукции, но в течение более длительного периода времени.
2. Сопроводительная терапия:
 Заместительная, гемокомпонентная терапия (переливание донорской
эритроцитарной, тромбоцитарной масс, СЗП).
 Инфузионно-гидратационная терапия (переливание растворов до 3
литров в сутки во время химиотерапии) и форсирование диуреза.
 Антибактериальная, противовирусная и противогрибковая терапии.
 Протекторная терапии (кардио-, гастро-, гепато-, нефропротекторы).
 Аллопуринол – ингибитор синтеза мочевой кислоты.

Ситуационная задача Г– 5к
Больной З., 26 лет, жалобы на увеличение шейных, подчелюстных,
подмышечных, паховых лимфатических узлов, чувство тяжести и боли в
правом и левом подреберьях, повышение температуры тела до 38,5 – 39,00С,
преимущественно по вечерам, отсутствие аппетита, похудание на 3-5 кг за 1
месяц, потливость, общую слабость, головные боли.
Объективно: Общее состояние тяжелое, тяжесть состояния обусловлена
генерализованной лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией,
интоксикацией.
ОА крови: Нв 106 г/л, эритр. 3,9х1012/л, ЦП 0,9 рет. 0,4% тромб. 76,0х109/л,
лейк. 63,2х109/л: бластные клетки 78, с 8, э 1, л 13, СОЭ 54 мм/час.
Миелограмма: костный мозг клеточный. Бластные клетки - 78,6%.
Цитохимическое исследование бластных клеток: пероксидаза, липиды,
хлорацетатэстераза - отрицательные. PAS - положительная в виде крупных
гранул.

1. Клинический диагноз, обоснование.


2. Дополнительные методы исследования.
3. Принципы терапии. Лечение.

Ситуационная задача Г– 5т
Больной И., 36 лет, находится в клинике в тяжелом состоянии. Тяжесть
состояния обусловлена геморрагическим, язвенно-некротическим,
анемическим и интоксикационными синдромами.
ОА крови: Нв 56 г/л, эритр. 1,9х1012/л, ЦП 0,8 рет. 0,4% тромб. 16,0х109/л,
лейк. 0,9х109/л: бластные клетки 18, л 32 (подсчет на 50 клеток), СОЭ 54
мм/час.
Миелограмма: костный мозг клеточный. Бластные клетки - 89,6%.
Цитохимическое исследование бластных клеток: пероксидаза, липиды,
хлорацетатэстераза, кислая фосфатаза - положительные; неспецифическая
эстераза - слабо положительная; PAS - диффузно положительная.
Иммунофенотипирование бластных клеток: СД1+, СД2+,СД9+, СД56,
СД57+; СД11-, СД14-, СД33-.
Цитогенетическое исследование костного мозга: t(8;21).

1. Клинический диагноз, обоснование.


2. Показаны ли дополнительные методы исследования.
3. Лечение.

Вопросы тестового контроля:


1.Какой из вариантов острого лейкоза характеризуется выраженным
геморрагическим синдромом?
1. бифенотипический
2. промиелоцитарный
3. миелобластный
4. лимфобластный
5. недифференцированный
2.Какой из вариантов острого лейкоза характеризуется продукцией
лейкозными клетками патологических иммуноглобулинов?
1. монобластный
2. плазмобластный
3. мегакариобластный
4. миеломонобластный
5. эритромиелоз

3.У больной острым лейкозом на фоне цитостатической терапии развился


миелотоксический агранулоцитоз. Какая тактика врача в данном случае
является правильной?
1. продолжать цитостатическую терапию
2. дозу препаратов уменьшить вдвое
3. отмена препаратов
4. назначить антибиотики
5. отменить цитостатические препараты и назначить антибиотики

4.Что относится к внекостномозговым поражениям острых лейкозов?


1. сидеропения
2. тканевая гипоксия
3. лейкемиды на коже
4. гемосидероз легких
5. остеопороз

5.Что характерно для рецидива острых лейкозов?


1. бластные клеток в костном мозге менее 5%
2. отсутствие бластных клеток в периферической крови
3. бластные клетки в костном мозге более 20%
4. нормохромная анемия
5. тромбоцитопения
6.У 5 летнего ребенка обнаружены увеличенные лимфатические узлы,
спленомегалия, бластные клетки в общем анализе крови. Какой вариант
острого лейкоза можно предположить?
1. миелобластный
3. лимфобластный
4. плазмобластный
5. мегакариобластный
6. эритробластный

7.У больного выявлены бластные клетки в общем анализе крови. Ваш


следующий диагностический алгоритм?
1. исследование костного мозга
2. биопсия лимфатического узла
3. пункция лимфатического узла
4. УЗИ-исследование внутренних органов
5. гемостазиограмма

ТЕМА 10: Миелопролиферативные заболевания (хронический


миелоидный лейкоз, истинная полициемия).
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) – это опухоль, исходящая из
клеток – предшественниц миелопоэза, характеризующаяся миелоидной
метаплазией костного мозга, клеточным субстратом опухоли являются
гранулоциты, в основном нейтрофилы.
ХМЛ – клональное миелопролиферативное заболевание, развивающееся в
результате приобретенной хромосомной транслокации t (9;22). При
образовании Ph1-хромосомы происходит перенос генетического материала с
9 на 22 хромосому, что приводит к образованию слитного гена BCR-ABL.
Продукт этого гена – онкобелок р210, является тирозинкиназой с
повышенной активностью. Белок р210 участвует в регуляции сигналов,
ответственных за клеточный рост, активацию, дифференцировку, адгезию и
апоптоз. Опухолевая трансформация гемопоэтических стволовых клеток
приводит к преимущественной пролиферации и накоплению клеток
гранулоцитарного ряда с развитием характерной клинической картины ХМЛ.
Этиология/факторы риска:
 Ионизирующее излучение
 Химические мутагены
 Вирусная теория (вирус Эпштейна-Барра, вирус HTLV-1)
 Хромосомные аномалии (синдром дауна, синдром Клайнфелтера,
анемия Фанкони, пигментная ксеродерма и др.)
 Предшествующие заболевания кроветворения (миелодисплазии,
рефрактерная анемия и др.).
Клинически начальную стадию определить не удается. Заболевание
закономерно проходит 2 стадии: развернутую доброкачественную
(моноклоновую) и терминальную злокачественную (поликлоновую).
Клинические критерии:
Гепатоспленомегалия:
 тяжесть в подреберьях (иногда боли)
 общая слабость
 увеличение селезенки
 увеличение печени.
Критерии лабораторной диагностики:
 стойкое повышение числа лейкоцитов  20,0х109/л с наличием
незрелых и зрелых клеток миелоидного ряда в периферической крови;
преобладание незрелых клеток миелоидного ряда в стернальном пунктате;
 обнаружение Рh1 – позитивных метафаз при цитогенетическом
исследовании клеток костного мозга (100%);
 миелоидная инфильтрация в трепанобиоптате костного мозга;
 иммунологическое фенотипирование бластных клеток с экспрессией
СД10, СД19 при лимфоидном варианте бластного криза и СД11, СД14, HLA-
DR при миелоидном варианте бластного криза;
 мутационный анализ – прямое секвенирование BCR-ABL;
 снижение уровня щелочной фосфатазы.
В течении ХМЛ выделяют 3 фазы/стадии:
 хроническую;
 переходную (фазу акселерации) – в основном у пожилых с неуклонным
увеличением селезенки, нарастанием лейкоцитоза за счет промежуточных
форм, снижением эффективности ранее используемых препаратов;
 терминальную – фазу бластной трансформации (саркоматизации) или
бластного криза.
Принципы терапии
I. Лечение хронической фазы
 Гидреа (гидроксимочевина по 500 мг в капсулах), назначается в дозе 50
мг/кг/сут (при лейкоцитозе более 100х109/л); 40мг/кг/сут (лейкоцитоз 40 –
100х109/л) ежедневно; 30 мг/кг/сут, ежедневно – лейкоцитозе 20-40х109/л;
при уровне лейкоцитов 20-5х109/л – 20мг/кг/сут; при снижении лейкоцитов
<3х109/л – временно отменяется.
 6-меркаптопурин (50 мг в табл.) по 100 мг в день в виде 10 дневных
курсов, добавляется к одному из режимов монотерапии, при наличии
единичных бластов в гемограмме.
II. Лечение фазы акселерации
«7+3» /семидневный курс/
Полихимиотерапия (ПХТ) проводится каждые 3 месяца.
III. Лечение терминальной стадии (бластного криза) ХМЛ:
При миелоидном варианте бластного криза (протоколы ПХТ ОМЛ).
При лимфоидном варианте бластного криза – протоколы ПХТ ОЛЛ.
Современные принципы терапии ХМЛ:
 Иматиниб мезилат (Гливек) по 400мг/сут, внутрь при хронической
фазе; 600-800 мг/сут – фаза акселарации и бластного криза.
 Аллогенная трансплантация колониестимулирующих факторов
гранулоцитов.
 Нилотиниб от 50 до 600 мг/сут, внутрь, при развитии рефрактерности к
Гливеку.

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) – хронический лейкоз


с поражением на уровне клетки – предшественницы миелопоэза с
характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки,
сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам,
преимущественно по красному. Наблюдаются наследственные случаи
болезни.
Этиология/факторы риска:
 Ионизирующее излучение
 Химические мутагены
 Вирусная теория (вирус Эпштейна-Барра, вирус HTLV-1)
 Хромосомные аномалии (синдром дауна, синдром Клайнфелтера,
анемия Фанкони, пигментная ксеродерма и др.)
 Предшествующие заболевания кроветворения (миелодисплазии,
рефрактерная анемия и др.).
Клинические симптомы заболевания определяетсяпрежде всего плеторой –
увеличением массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) – и её
последствиями в виде сгущения и повышении вязкости крови.
Плеторический синдром:
 Общая слабость, тяжесть в голове, покраснение кожных покровов и
видимых слизистых оболочек, понижение трудоспособности.
 Артериальная гипертония (обусловлена повышением периферического
сопротивления вследствие повышенной вязкости крови).
 Мучительный зуд кожи после водных процедур ((50-55%) за счет
повышенной продукции гранулоцитов – базофилов).
 Нарушение уратового обмена – гиперурикемия и урикозурия без или с
клиническими проявлениями в виде мочекислого диатеза и камней в почках,
подагры или подагрической полиартралгии (обусловлены за счет
гиперпродукции гранулоцитов, в том числе базофилов).
 Эритромелалгия – острые жгучие боли в кончиках пальцев с
гиперемией и отеком кожи (гипертромбоцитоз и нарушение функциональных
свойств тромбоцитов).
 Тромбозы, в том числе ДВС-синдром.
 Локальные кровотечения и геморрагии.
 Спленомегалия (1-повышенное депонирование клеток крови, 2-рабочая
гипертрофия вследствие ее секвестрирующей функции, 3-миелоидная
метаплазия с преобладанием эритропоэза).
Диагностика эритремии осложняется тем, что она не является единственной
причиной эритроцитоза. Различают следующие виды краснокровия
(эритроцитозов).
I. Эритремия – истинная полицитемия.
II. Вторичные абсолютные эритроцитозы – вследствие повышенного
образования эритропоэтинов (при: генерализованной тканевой гипоксии,
опухолях, локальной ишемии почек, кобальтовые-экспериментальные).
III. Вторичные относительные (гемоконцентрационные) эритроцитозы:
стресс-эритроцитоз, синдром Гайсбека, псевдополицитемия и др.
IV. Первичный эритроцитоз (семейные немиелопролиферативные
заболевания с неясным и неоднозначным патогенезом).
Стадии эритремии:
 I стадия, малосимптомная (условная);
 II стадия – развернутая, эритремическая;
 III стадия – анемическая.
Критерии диагностики:
Категория А
А.1. Увеличение МЦЭ для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32
мл/кг.
А.2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).
А.3. Спленомегалия.
Категория В
В.1. Лейкоцитоз более 12,0х109/л (при отсутствии инфекций и
интоксикаций).
В.2. Тромбоцитоз более 450,0х109/л (при отсутствии кровотечений).
В.3. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов (при
отсутствии инфекций и интоксикаций).
В.4. Увеличение ненасыщенной витамин В12- связывающей способности
сыворотки крови (более 220 пг/мл).
Диагноз достоверен при 2 любых положительных признаках категории
А и В или всех 3 признаках категории А.
 трехростковая гиперплазия по данным трепанобопсии;
 трисомия 8-9 пары хромосом (26%), делеция 12-13 пары хромосом при
цитогенетическом исследовании костного мозга;
Лечение
1. Кровопускание (эритроцитоферез).
2. Гидроксимочевина (при II стадии) в дозе 30 мг/кг/сут, разделенной на 2
приема, в течение 1 недели. Затем по 15 мг/кг ежедневно, пока число
лейкоцитов превышает 3,5х109/л и число тромбоцитов – 100,0х109/л.
3. INFα от 3 до 5 МЕ 3 раза в неделю.
4. Поддерживающая терапия цитостатиками не рекомендуется из-за
малой эффективности и опасности лейкозогенного действия.
5. Сопроводительная терапия.
6. Терапия в анемической фазе осуществляется дифференцированно с
учетом патогенеза анемии, тромбоцитопении и других симптомов.
Ситуационная задача Г– 5и
Больная К., 35 лет, жалобы на чувство тяжести и боли в левом
подреберье, усиливающиеся при физической активности, после приема
пищи, периодическое повышение температуры тела до 37,5 0С, по вечерам,
снижение аппетита, похудание на 2-3 кг за 5-6 месяцев, потливость, общую
слабость, быструю утомляемость, головные боли.
Из анамнеза: начало болезни ни с чем не связывает. При плановом
медицинском осмотре была обнаружена спленомегалия. Была рекомендована
консультация гематолога. Однако обратилась через 6 месяцев, после
возникновения вышеуказанных симптомов.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные
покровы и видимые слизистые оболочки бледноваты, геморрагий и отеков на
коже нет. Кости при покалачивании б/б. Периферические л/узлы не
пальпируются. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца ритмичны,
приглушены, ЧСС 92 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык обложен белым
налетом, сухой. Живот увеличен в объеме, ассимметричен за счет
увеличенной селезенки. Нижний край селезенки у входа в малый таз, заходит
за срединную линию на 3-4 см, плотная, поверхность ровная, чувствительная
при пальпации. Печень не пальпируется. Симптом покалачивания по 12
ребру положителен слева.
ОА крови: Нв 102 г/л, эритр. 3,8х1012/л, ЦП 0,9 рет. 0,4% тромб. 516,0х109/л,
лейк. 163,2х109/л: бластные клетки 3, промиелоциты 8, миелоциты 16,
метамиелоциты 21, п 12, с17, э 8, б 10, л 5, СОЭ 24 мм/час.
Миелограмма: костный мозг обильноклеточный. Представлен клеточными
элементами гранулоцитарного ряда. Бластные клетки - 2,4%. Л : Э - 32:1.
Трепанбиопсия: диффузная пролиферация костного мозга созревающими и
зрелыми гранулоцитами с вытеснением жировых клеток. Бластные клетки
отсутствуют.
Цитогенетика костного мозга: Ph – хромосома 94%.
1. Клинический диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Лечение.
4. Прогноз, трудоспособность.

Ситуационная задача Г– 5п
Больной Ф., 30 лет. В течение 4-х последних лет находится на
диспансерном наблюдении у гематолога. Состояние пациента при
поступлении тяжелое. Клиника представлена огромной сплено-
гепатомегалией, интоксикацией.
ОА крови: эритр. 2,8х1012/л, Нв 80 г/л, ЦП 0,8 тромб. 38,6х109/л, лейк.
48,0х109/л: бласт. Кл 26, промиел. 12, миел. 24, метамиел. 8, пал. 14, сегм. 8,
лимф. 8, СОЭ 42 мм/час.
Миелограмма: костный мозг клеточный. Представлен клеточными
элементами гранулоцитарного ряда. Бластные клетки - 41,4%. Л : Э - 12:1.
Трепанбиопсия: диффузная пролиферация костного мозга бластными
клетками, промиелоцитами, миелоцитами. Единичные зрелые гранулоциты.
Цитогенетика костного мозга: Ph – хромосома 86% (t 9;22)

1. Клинический диагноз, обоснование.


2. Лечение.
3. Прогноз. Диспансеризация.

Вопросы тестового контроля:


1.Эффект гидреа при хроническом миелолейкозе определяется подавлением:
1. пролиферации недифференцированных бластных клеток
2. клеток-предшественниц миелопоэза
3. клеток – предшественниц лимфопоэза
4. эритроидного ростка костного мозга
5. кооперацию Т и В – лимфоцитов
2.Для хронического миелолейкоза характерна следующая картина костного
мозга:
1. диффузная пролиферация гранулоцитарными клетками
2. жировой костный мозг
3. лимфоидная пролиферация
4. гиперплазия красного ростка
5. плазматическая пролиферация

3.Какое лечение показано при гипертромбоцитозе в развернутой стадии


хронического миелолейкоза?
1. лечебный лимфоцитоферез
2. гидреа+лечебный тромбоцитаферез
3. гидреа
4. цитозар + рубомицин
5. свежезамороженная плазма

4.Отметьте характерный для развернутой стадии эритремии лабораторный


признак:
1. эритроцитоз
2. лимфоцитоз
3. тромбоцитопения
4. бластный криз
5. миелоидная метаплазия
5.Характерная картина крови и трепанобиопсии больного с эритремией в
развернутой стадии:
1. трехростковая гиперплазия
2. лимфоцитоз
3. бластоз
4. эозинофилия
5. моноцитоз

6.Для лечения эритремии (развернутая стадия) применяется:


1. цитозар
2. витамин В12
3. дицинон
4. гидреа
5. лейкеран

7. Внезапно увеличивающиеся болезненные лимфоузлы у больного с


хроническим миелолейкозом свидетельствуют о:
1. лимфогранулематозе
2. туберкулезе лимфоузлов
3. вирусной инфекции
4. терминальной стадии (бластном кризе)
5. инфекционном мононуклеозе

Оценить