Остеоартрология

1. Скелетная система. Части скелета. Механические и биологические функции

скелета.

Кости вместе с их соединениями образуют скелетную систему, systema skeletale.

Точное число костей указать нельзя, так как оно изменяется с возрастом. В течение
жизни образуется 806 отдельных костных элементов, из них 270 появляется во
внутриутробном периоде, остальные – после рождения. Часть этих элементов
срастается между собой, и в зрелом возрасте скелет содержит 206 отдельных костей, а у
стариков их становится менее 200. Кроме того, в скелете встречаются непостоянные
кости, которые представляют индивидуальные варианты строения скелетной системы.
Масса скелета составляет у мужчин около 10%, а у женщин – 8.5% массы тела.
Скелет в целом и входящие в его состав кости выполняют в организме
многообразные функции. Они являются опорой для многих тканей, мускулатуры и
внутренностей, противодействуют силе земного притяжения, которая стремится
прижать тело человека к поверхности земли. Скелет – это антигравитационная
конструкция.
Кости несут функцию защиты жизненно важных органов, сосудистых и нервных
стволов от возможных повреждающих воздействий. Так, череп образует прочную
коробку, которая ограждает от травм вещество мозга. Грудная клетка защищает сердце,
легкие, крупные сосуды. Тазовые кости предохраняют от повреждений органы,
расположенные в полости таза.
Скелет представляет пассивную часть опорно-двигательного аппарата. Большинство
костей являются рычагами, на которые действует тяга мышц.
Кости играют роль депо некоторых веществ, содержащихся в организме, и
принимают участие в минеральном обмене, например кальциевом, фосфорном. Так, при
введении в организм радиоактивного кальция уже через сутки более половины меченых
атомов сосредоточивается в костной ткани. Кости образуют вместилища для костного
мозга, являющегося органом кроветворения, а также органом иммунной системы.
Костный скелет можно рассматривать как часть большой и сложно построенной
соединительнотканной системы опорных частей тела. К этой системе, кроме костей, их
соединений и хрящей, принадлежат кожа, фасции, соединительнотканные оболочки
органов, рыхлая соединительная ткань и жировая клетчатка, заполняющая промежутки
между органами, те внутриорганные перегородки, которые отделяют друг от друга и
одновременно соединяют друг с другом элементы конструкции органов (пучки
мышечных волокон, дольки желез и т.д.).

1
 2. Кость как орган. Классификация и строение костей, их кровоснабжение и
иннервация.

Кости скелета построены из костной ткани и покрыты оболочкой - надкостницей, или

периостом, periosteum, которая отграничивает их от окружающих тканей. Надкостница
играет большую роль в развитии и питании костей. Ее внутренний остеогенный слой
является местом образования костного вещества. Из надкостницы проходят в кость
сосуды и нервы. Почти все кости имеют суставные поверхности, покрытые суставным
хрящом. В этих местах надкостница отсутствует. Внутри многих костей находится
костномозговая полость, cavitas medullaris, которую заполняет красный или желтый
костный мозг, составляющий 4.6% всей массы тела. Изнутри полость выстлана
оболочкой, которая называется эндостом, endostum.
В живой кости находится 50% воды, 15.75% жира, 12.25% органических веществ
белковой природы и 22% неорганических минеральных веществ. Главную роль в
построении кости играет, конечно, костная ткань. Высушенная и обезжиренная кость
содержит примерно 2/3 неорганического вещества и 1/3 - органического.
Костная ткань состоит из костных клеток - остеоцитов и межклеточного вещества,
или костного матрикса. В состав последнего входят органические и неорганические
компоненты. К первым относится белок оссеин, образующий основное вещество
костной ткани. В костном матриксе располагаются костные волокна, построенные из
белка коллагена. Неорганические компоненты кости представлены преимущественно
солями кальция в виде субмикроскопических кристаллов гидроксиапатита. При
электронно-микроскопическом исследовании установлено, что оси кристаллов идут
параллельно костным волокнам. Из этих кристаллов формируются минеральные
волокна. Установлено, что костный матрикс состоит из взаимопроникающих сетей
коллагеновых и минеральных волокон. Подобное сочетание компонентов встречается в
т.н. композитных материалах, которые используются в технике, например в
стеклопластике. Прочность композитных материалов выше, чем прочность каждого из
их компонентов в отдельности. Таким же свойством обладает и кость.
Прочность костей превышает прочность многих строительных материалов. В опытах
П.Ф.Лесгафта бедренная кость человека выдерживала при растяжении 5500 Н/см 2, а при
сжатии - 7787 Н/см2. Большеберцовая кость при сжатии по вертикали выдерживает 1650
Н/см2, раздавливается по плоскости при нагрузке в 4000 Н/см 2; плечевая кость
выдерживает давление в 850 Н/см2. Свежая человеческая кость выдерживает давление в
15 Н/мм2, тогда как кирпич может выдержать только 0.5 Н/мм 2. Испытания костей
показали, что плотная кость является анизотропным материалом, то есть ее структура и
сопротивление в различных направлениях неодинаковы. При сжатии в продольном
направлении модуль упругости компактной кости равен 0.18-0.27 х 106 Н/см2, а
прочность на растяжение составляет 1260-1760 Н/см2. Это равно упругости дуба и
прочности чугуна.
Органические и неорганические компоненты кости, взятые в отдельности, имеют
гораздо меньшую упругость и прочность. У декальцинированной кости модуль
упругости равен всего 104 Н/см2, то есть он снижается примерно в 20 раз.
Декальцинированный позвонок можно сжать рукой, как губку, а ребро завязать в узел.
Выделенный из кости коллаген имеет значительно меньшую прочность на разрыв, чем
целая кость. При разрушении органических веществ кости путем выжигания

2
оставшийся минеральный остов делается чрезвычайно хрупким, и кость крошится при
небольшом давлении.
Прочность костей зависит не только от состава и субмикроскопической
организации костной ткани, она обусловлена также конструкцией кости. В организме
человека существует два вида костной ткани - ретикулофиброзная и пластинчатая. В
ретикулофиброзной костной ткани матрикс структурно неупорядочен, пучки
коллагеновых волокон идут в разных направлениях и непосредственно связаны с
соединительной тканью, окружающей кость. Из ретикулофиброзной кости построен
эмбриональный скелет. После рождения происходит перестройка костной ткани.
Ретикулофиброзная ткань заменяется пластинчатой. В пластинчатой кости содержатся
костные пластинки толщиной 4.5-11.0 мкм, между которыми в мельчайших полостях
(лакунах) лежат остеоциты. Коллагеновые волокна в костных пластинках
располагаются параллельно поверхности пластинок. Они теряют связь с окружающими
тканями и образуют не выходящую за пределы кости замкнутую систему. Соединение с
надкостницей осуществляется посредством прободающих (шарпеевых) волокон,
которые проникают из надкостницы в поверхностный слой кости.
Пластинчатая кость прочнее, чем ретикулофиброзная; ее образование связано с
повышением нагрузки на скелет при росте ребенка. Из пластинчатой ткани построено
компактное и губчатое вещество костей. Из компактного вещества построены тела,
диафизы, трубчатых костей. Расширенные концы трубчатых костей, эпифизы, состоят
из губчатого вещества, и только по периферии их покрывает слой компактной кости.
Строение кости изучают на шлифах и гистологических препаратах. Рассмотрим срез
диафиза трубчатой кости. По периферии диафиза кости находится несколько рядов
костных пластинок, параллельных поверхности диафиза. Это - слой наружных
окружающих пластинок, через него проходят прободающие каналы, которые содержат
кровеносные сосуды. Глубже лежит слой остеонов. Костные пластинки располагаются
здесь концентрически, образуя системы, называемые остеонами, или гаверсовыми
системами. Это структурная единица кости. Моделью остеона могут служить несколько
цилиндрических трубок различного диаметра, вставленных одна в другую. Строение
остеона сравнивают со строением многослойной фанеры, так как волокна в соседних
костных пластинках идут в противоположных направлениях. Наличие остеонов
указывает на более высокую организацию кости: у низших позвоночных они
отсутствуют, у млекопитающих образуются в большинстве костей. В состав одного
остеона может входить от 4 до 20 костных пластинок, в среднем – 10. В центре каждой
системы проходит канал остеона (гаверсов канал) диаметром от 22 до 110 мкм. Эти
каналы проходят преимущественно по длине диафиза и анастомозируют между собой.
На 1 мм2 диафиза бедренной кости приходится в среднем 1.82 канала. Относительная
площадь каналов остеонов составляет 20-30%. В каналах остеонов располагаются
мелкие кровеносные сосуды и нервные стволики. Между остеонами располагаются
вставочные (интерстициальные) пластинки, которые идут в различных направлениях;
они представляют собой остатки старых, подвергшихся разрушению остеонов. Слой
внутренних окружающих пластинок на границе с костномозговой полостью не бывает
сплошным, так как через него проходят многочисленные сосудистые каналы. Всю
толщу диафиза пронизывают питательные каналы, которые начинаются на поверхности
кости небольшими отверстиями. По питательным каналам проходят сосуды и нервы.

3
 Окружающие костные пластинки и остеоны имеются также в компактном веществе
эпифизов трубчатых костей и кортикальном слое губчатых костей. Из остеонов
построены перекладины (трабекулы) губчатого вещества. Последние расположены не
беспорядочно, а ориентированы в определенном направлении, соответственно главным
траекториям напряжения в кости. Костный материал концентрируется соответственно
линиям наибольшего растяжения и сжатия; при этом достигается минимальная затрата
вещества. Следовательно, характер расположения трабекул в губчатом веществе
отвечает тем условиям, в которых находится данная кость.
В позвонках сила растяжения и сжатия направлены перпендикулярно верхней и
нижней поверхностям тела позвонка. Этому отвечает преимущественно вертикальное
направление перекладин в губчатом веществе. В проксимальном эпифизе бедренной
кости выражены дугообразные системы перекладин, которые передают давление с
поверхности головки кости на стенки диафиза. Имеются также трабекулы, передающие
силу тяги мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Для пяточной кости
характерны радиально идущие перекладины, распределяющие нагрузки по поверхности
пяточного бугра, на который опирается стопа. В местах наибольшей концентрации
силовых траекторий образуется компактное вещество. На распилах костей видно, что
компактное вещество утолщается в участках пересечения силовых линий с
поверхностью кости. Следовательно, можно рассматривать компактное вещество как
результат сжатия губчатого, и наоборот, губчатое вещество рассматривать как
разреженное компактное.
Все сказанное позволяет принять положение о функциональной обусловленности
строения костей, которая проявляется как в микроскопическом строении костной ткани,
так и в конструкции целостной кости Немецкий исследователь F.Pauwels описывает
следующим образом формообразующее действие механических напряжений на примере
бедренной кости. При нагруженности кости, связанной суставами с другими костями,
результирующая сил, действующих на кость, не совпадает с ее осью. Поэтому кость
подвергается не только давлению, но также изгибу. При этом на одной стороне кости
действуют напряжения сжатия, а на другой - напряжения растяжения. Напряжение на
стороне сжатия кости превышает таковое на стороне растяжения. В зависимости от
величины напряжения происходят отложение, аппозиция, или рассасывание, резорбция,
кости. Таким образом, напряжение регулирует перестройку костной ткани.
Положение о функциональном приспособлении кости не следует, однако, понимать в
том смысле, что форма и строение кости целиком определяются внешними условиями.
Если вырезать у куриного эмбриона кусочек бедренной кости и поместить его в
питательную среду, то будет формироваться бедренная, и только бедренная кость, хотя
процесс ее образования и остается незавершенным. Это свидетельствует о том, что в
развитии кости играет роль также генетическая программа.
Чтобы закончить общую схему строения кости, остановимся на ее кровоснабжении и
иннервации. Артерии, питающие кость, берут начало от близлежащих артерий и
проходят по питательным каналам в костномозговую полость, где обеспечивают
кровоснабжение костного мозга. Мелкие артерии начинаются от сосудов,
разветвляющихся в надкостнице, и проходят в прободающих каналах и каналах
остеонов. Эти сосуды анастомозируют с артериями костномозгового канала, благодаря
чему устанавливается связь между сосудами надкостницы и костного мозга. Артерии,

4
снабжающие диафизы и эпифизы трубчатых костей, в зрелом возрасте связаны
многочисленными анастомозами, образуя единую систему внутрикостных сосудов.
Кости пронизаны многочисленными нервами. В надкостнице образуются хорошо
развитые нервные сплетения, имеется большое количество чувствительных нервных
окончаний. Внутрикостные нервы проходят в питательных каналах и каналах остеонов.
В костном мозге обнаружены нервные сплетения, окружающие кровеносные сосуды.

3. Стадии развития скелета. Центры окостенения – первичные, вторичные и

добавочные, сроки их появления. Синостозы в скелете. Понятие о костном
возрасте. Эндогенные и экзогенные факторы, влияющие на развитие и рост костей.

В эволюции скелета у хордовых выделяют три главных этапа. Бесчерепные

(ланцетник) имеют перепончатый скелет, построенный из соединительной ткани. У
низших рыб (акул, осетровых) скелет полностью или преимущественно хрящевой. У
высших рыб происходит становление костного скелета, который более совершенен в
механическом отношении. Эти три этапа повторяются в онтогенезе млекопитающих и
человека.
На 5-й неделе внутриутробного развития человека его скелет представлен хордой и
сгущениями эмбриональной соединительной ткани – мезенхимы в сегментах тела и
зачатках конечностей. Эта стадия носит название бластемной и быстро переходит в
хрящевую. Образуются миниатюрные хрящевые модели будущих костей. В некоторых
частях скелета (свод черепа, лицевой скелет, ключица) хрящ не образуется, а мезенхима
претерпевает структурную перестройку, предшествующую возникновению кости.
Следовательно, кости могут образовываться как путем замещения хряща, так и
непосредственно в соединительнотканном матриксе. В соответствии с этим различают
два вида костеобразования: перепончатый остеогенез и хрящевой остеогенез.
Окостенение начинается на 6-7-й неделе развития эмбриона.
При перепончатом остеогенезе клетки мезенхимы объединяются в группы в тех
местах, где располагаются кровеносные капилляры, соединяются между собой
отростками и дифференцируются в остеобласты; последние начинают производить
органический матрикс костной ткани, который подвергается кальцификации.
Остеобласты, замурованные в межклеточном веществе, превращаются в остеоциты.
Скопления костной ткани сначала существуют в виде небольших балок, трабекул.
Трабекулы растут в радиальном направлении и соединяются друг с другом, в результате
чего образуется первичная губчатая кость .
При хрящевом остеогенезе различают два вида окостенения: перихондральное и
эндохондральное (энхондральное). Перихондральное окостенение начинается на
периферии хрящевых диафизов будущих трубчатых костей. В надхрящнице появляются
остеобласты, которые продуцируют ретикулофиброзную кость . Как и в случае
перепончатого остеогенеза, образуются трабекулы, которые сливаются между собой и
формируют перихондральное костное кольцо вокруг диафиза. Надхрящница при этом
превращается в надкостницу .
Эндохондральное окостенение происходит в глубине хрящевого диафиза .
Остеобласты проникают сюда вместе с кровеносными сосудами, которые врастают в

5
хрящ и разрушают его. Разрастающиеся тяжи костных клеток формируют на месте
внутренних слоев хряща типичное губчатое вещество кости. Одновременно с
образованием кости – ее аппозицией, происходит противоположный процесс
разрушения – резорбция кости, в котором участвуют остеокласты; в результате этого
появляются первичные костномозговые полости. Во внутриутробном периоде вся
внутренняя часть диафизов занята первичной губчатой костью . Позднее
периферическая часть губчатого вещества замещается компактным веществом, а в
центре диафиза происходит рассасывание трабекул и образуется вторичная
костномозговая полость. Формирование типичного трубчатого диафиза завершается
после рождения. Эмбриональная ретикулофиброзная костная ткань перестраивается при
этом в пластинчатую.
Эпифизы трубчатых костей окостеневают эндохондральным способом. Короткие
губчатые кости сначала развиваются эндохондрально, а когда процесс достигает
поверхности кости, то к этому присоединяется периостальное окостенение, за счет
которого образуется наружный компактный слой.
Островки костной ткани, появляющиеся в перепончатой основе или хряще, получили
название центров, или точек, окостенения. Они закладываются в определенных
местах, в определенные сроки и в определенной последовательности. Большинство
косте имеет по несколько центров окостенения. В зависимости от времени появления их
подразделяют на первичные и вторичные . Первичные центры закладываются в
диафизах трубчатых костей и многих губчатых и смешанных костях в первой половине
внутриутробного периода. Раньше всех (в конце 6-й или в начале 7-й недели)
появляется центр окостенения в теле ключицы. Почти одновременно начинается
окостенение нижней и верхней челюстей . На 8-й неделе закладываются центры
окостенения в диафизах плечевой, лучевой, бедренной и локтевой костей, несколько
позднее – в скуловой, височной, слуховых, лобной и небной костях, лопатке, диафизах
большеберцовой и малоберцовой костей, дистальных фалангах кисти, сошнике и
верхней части затылочной чешуи. После 8-й недели появляются точки окостенения в
диафизах проксимальных и средних фаланг кисти, пястных и плюсневых костей,
фалангах стопы, позвонках, ребрах, остальных костях черепа и тазовой кости.
Таким образом, можно вывести следующие закономерности процесса окостенения:
1. В перепончатой основе окостенение начинается раньше, чем в хряще.
2. Окостенение скелета происходит в кранио-каудальном направлении.
3. В черепе окостенение распространяется от лицевого отдела к мозговому.
4. В свободных конечностях окостенение идет от проксимально расположенных
звеньев к дистальным.
Вторичные центры окостенения образуются в эпифизах трубчатых костей в самом
конце внутриутробного периода или в первые месяцы и годы после рождения. В
возрасте 8-9 лет начинается новая вспышка окостенения. В это время появляется ряд
точек окостенения в отростках, мышечных буграх и гребнях костей. Эти точки
окостенения называют добавочными, за их счет происходит окончательное
моделирование костей. Добавочные точки окостенения могут появляться до 17-18 лет.
По мере окостенения хрящ эмбрионального скелета все больше и больше замещается
костной тканью.
Однако в трубчатых костях длительное время сохраняются эпифизарные хрящи,
соединяющие эпифизы с диафизом. Часть диафиза, примыкающая к эпифизарному

6
хрящу, называется метафизом. За счет эпифизарных хрящей происходит рост кости в
длину.
Образование кости происходит на стороне хряща, которая обращена к метафизу.
Поэтому при повреждении метафиза может нарушаться рост кости.
С наступление полового созревания эпифизарные хрящи истончаются и замещаются
костной тканью, в скелете образуются синостозы. Первыми синостозируют дистальный
эпифиз плечевой кости и эпифизы пястных костей. Образование синостозов
завершается к 22-24 годам.
Наблюдаются значительные индивидуальные различия в темпах окостенения.
Вследствие этого «костный возраст» ребенка, о котором судят по числу имеющихся
центров окостенения и по стадиям их развития, не всегда совпадает с паспортным
возрастом.
Одни дети на 1-2 года опережают по окостенению средние показатели, другие на 1-2
года отстают. Начиная с 9 лет, отчетливо выявляются половые различия окостенения,
девочки опережают мальчиков. Рост тела в длину завершается у девушек в основном в
16-17 лет, у юношей – в 17-18 лет, после этого прирост длины тела составляет не более
2%. Окостенение и синостозирование костей тесно связано с их минерализацией. При
быстром росте в периоде полового созревания содержание минеральных солей в костях
снижается, а завершение синостозов сопровождается увеличением минерального
компонента.
Развитие и рост скелета, как и организма в целом, регулируется генетическими,
гормональными и средовыми факторами. Формирование костей скелета контролируется
функцией ряда эндокринных желез. Гормоны щитовидной железы способствуют
эндохондральному окостенению. Гормон роста, вырабатываемый гипофизом,
(соматотропин) ускоряет рост костей в длину; следствием избыточного его количества
является гигантизм, при недостатке гормона человек становится карликом. Гормоны
половых желез действуют на ростовые зоны костей, способствуя образованию
синостозов в период полового созревания.
С завершением синостозирования скелет достигает относительной стабильности.
Если в детском и юношеском возрасте превалировали процессы аппозиции, то в зрелом
возрасте устанавливается равновесие между аппозицией и резорбцией. Однако это не
означает, что в скелете не происходит никаких изменений. Возможность роста костей в
толщину сохраняется за счет поднадкостничного отложения костного вещества и
некоторых других процессов. Кости отличаются большой пластичностью. При
изменяющихся условиях действия на кость различных сил (при физических нагрузках,
тренировках) происходит перестройка кости (ремоделирование): увеличивается или
уменьшается число остеонов, изменяется их расположение. Установлено, что
увеличение нагрузки вызывает рабочую гипертрофию костей, которая выражается в
расширении диафизов нагруженных костей, утолщении компактного вещества.
Изменяется и губчатое вещество, приобретая крупноячеистый вид. При переходе от
физического труда к сидячему наблюдались изменения строения костей в направлении,
противоположном описанному.
В пожилом и старческом возрасте в костях наблюдается преобладание процессов
резорбции . В трубчатых костях происходит рассасывание костного вещества на
внутренней поверхности диафиза, в результате чего расширяется костномозговая
полость. Вместе с тем происходит отложение костного вещества на внешней

7
поверхности диафиза, под надкостницей. Костеобразование, однако, лишь частично
компенсирует потерю костного вещества.
При старении в различных частях скелета происходит разрежение кости – остеопороз
Прочность костей при этом уменьшается. Нередко наблюдаются костные выросты –
остеофиты в местах прикрепления связок и сухожилий, по краям суставных
поверхностей .
Старение скелета представляет индивидуально изменчивый процесс: у одних людей
признаки старения появляются в возрасте 30-40 лет, у других – только в 60-70 лет, а
иногда и позже . Исследования, проведенные на близнецах, показали, что признаки
старения скелета имеют высокую степень наследственной обусловленности. Для
показателей старения костей кисти доля наследственных влияний составляет 88% у
женщин и 74% у мужчин. Признаки старения скелета больше выражены у женщин.

4. Позвонки. Строение типичного позвонка. Отличия позвонков различных

отделов позвоночного столба. Аномалии развития позвонков.

Шейные позвонки (vertebrae cervicales) человека отличаются от других позвонков

небольшими размерами и небольшим округлым отверстием в каждом поперечном
отростке. При естественном положении шейных позвонков эти отверстия, накладываясь
одно на другое, образуют прерывистый канал, в котором, начиная с VI шейного
позвонка, вверх направляется позвоночная артерия, кровоснабжающая головной мозг.
Каждый поперечный отросток заканчивается передним и задним бугорками. Передний
бугорок VI шейного позвонка развит лучше, чем бугорки других позвонков. Благодаря
соседству с сонной артерией он получил название сонного бугорка. При кровотечениях
в области головы и шеи к нему можно прижать сонную артерию. Суставные отростки
имеют округлую гладкую поверхность, у верхних отростков она обращена назад и
вверх, у нижних - вперед и вниз. Остистые отростки короткие, их длина увеличивается
от II к VII позвонку, их концы раздвоены, кроме VII позвонка, остистый отросток
которого самый длинный. Его верхушка хорошо прощупывается у живого человека и
служит ориентиром при определении верхней границы легких, плеврального купола.

I и II шейные позвонки значительно отличаются от остальных. Они сочленяются с

черепом и несут на себе его тяжесть. I шейный позвонок, или атлант (atlas), лишен тела
и остистого отростка (средняя часть тела, отделившись от атланта, приросла к телу II
позвонка, образовав его зуб). У I шейного позвонка сохранились остатки тела -
латеральные массы (massae laterdles), от которых отходят задняя и передняя дуги
позвонка (arcus posterior et arcus anterior), ограничивающие большое круглое
позвоночное отверстие.
На передней поверхности передней дуги имеется передний бугорок (tuberculum
anterius), на внутренней поверхности дуги - суставная ямка для зуба II шейного
позвонка (fovea dentis). На задней поверхности задней дуги атланта выступает задний
бугорок (tuberculum posterius), являющийся недоразвитым остистым отростком. Атлант
не имеет остистого и суставных отростков. Вместо суставных отростков на верхней и
нижней сторонах латеральных масс находятся суставные поверхности (facies articularis

8
superior et facies articularis inferior). Верхние поверхности служат для сочленения с
мыщелками затылочной кости, нижние - с осевым позвонком.

II-й шейный позвонок - осевой (axis), названный А. Везалием эпистрофеем, т. е.

вращательным. При поворотах головы атлант вместе с черепом вращается вокруг зуба.
Это отличает II позвонок от других позвонков. Зуб (dens) цилиндрической формы,
имеет верхушку (apex) и две суставные поверхности. Передняя суставная поверхность
(facies articularis anterior) сочленяется с ямкой зуба атланта, задняя (facies articularis
posterior) - с поперечной связкой атланта. Латерально от зуба расположены две
суставные поверхности, обращенные вверх и сочленяющиеся с атлантом. На нижней
стороне осевого позвонка имеются типичные суставные отростки, обращенные вперед и
вниз. Остистый от- росток короткий, массивный, с раздвоенным концом.

Двенадцать грудных позвонков (vertebrae thoracicae) соединяются с ребрами. Это

накладывает отпечаток на их строение. На боковых поверхностях тел расположены
верхняя и нижняя реберные ямки (foveae costales superior et inferior) для сочленения с
головками ребер. На теле I грудного позвонка имеются целая ямка для сочленения с
головкой II ребра и половина ямки для верхней половины головки II ребра. На теле II
позвонка видны нижняя половина ямки для II ребра и половина ямки для III ребра и т.д.
Таким образом, II ребро и нижележащие ребра по VIII ребро включительно
присоединяются к двум смежным позвонкам. Х грудной позвонок имеет на теле лишь
верхнюю полуямку, а XI и XII позвонки - по целой ямке для прикрепления ребер,
которые соответствуют им по счету. Поперечные отростки грудных позвонков
длинные, отклонены кзади, их концы утолщены. На передней поверхности каждого
поперечного отростка у 10 верхних грудных позвонков имеется реберная ямка
поперечного отростка (fovea costalis processus transversi), с которой сочленяется бугорок
соответствующего ребра. Поперечные отростки XI и XII грудных позвонков короткие и
не имеют реберных ямок, так как с бугорками ребер не соединяются. Остистые
отростки грудных позвонков длиннее, чем шейных. Их наклонное книзу расположение
препятствует переразгибанию позвоночного столба, защищая этим органы грудной
полости от повреждения. Суставные отростки грудных позвонков расположены во
фронтальной плоскости, суставные поверхности верхних суставных отростков
направлены назад и латерально, нижних - вперед и медиально.

Поясничные позвонки. В связи с большой нагрузкой поясничные позвонки (vertebrae

lumbales) имеют массивное тело, что отличает их от позвонков других отделов. Тело
поясничного позвонка бобовидной формы, его поперечный размер больше передне-
заднего. Высота и ширина постепенно увеличиваются от I к V позвонку. Позвоночное
отверстие большое, треугольной формы, с закругленными углами. Длинные
поперечные отростки поясничных позвонков являются рудиментами ребер,
слившимися в процессе развития с истинными поперечными отростками. Поперечные
отростки расположены во фронтальной плоскости, их концы отклонены кзади. У места
слияния рудимента ребра с истинным поперечным отростком у поясничных позвонков с
каждой стороны находится небольшой выступ - добавочный отросток (processus
accessorius). Остистые отростки короткие, плоские, с утолщенными концами,
направлены назад. Такое положение остистых отростков поясничных позвонков
обеспечивает большую подвижность позвоночного столба в этой области. Суставные
поверхности суставных отростков расположены в сагиттальной плоскости, у верхних

9
отростков они направлены медиально, у нижних - латерально. Каждый верхний
суставный отросток имеет небольшой бугорок - сосцевидный отросток (processus
mamillaris).

Типичный шейный позвонок. Двояковогнутое небольшое тело, поперечные отростки с

характерным для всего отдела отверстием , а также с бороздкой спинномозгового нерва
на верхней поверхности. Рудиментарные остатки шейных ребер образуют передний
бугорок поперечного отростка, а конец собственно поперечного отростка – его задний
бугорок. Остистый отросток раздвоен. Суставные отростки развернуты фронтально,
имеют плоскую суставную поверхность.

Типичный грудной позвонок. Характерно сочленение с ребрами на теле и на

поперечном отростке с образованием суставных реберных ямок. Причем головки ребер
со 2 по 10 сочленяются с двумя соседними позвонками, поэтому на телах 2-9 грудных
позвонков сверху и снизу имеются реберные полуямки. Остистые отростки
трехгранные, направлены сверху вниз, черепицеобразно накладываясь друг на друга.

Поясничные позвонки имеют характерные длинные поперечные отростки –

рудиментарные ребра. Аналогами задних бугорков шейных позвонков являются
добавочные отростки. Суставные отростки ориентированы сагиттально, суставные
поверхности цилиндрические, верхние обращены кнутри, нижние – внаружи. Остистый
отросток массивный, направлен горизонтально кзади. На верхнем суставном отростке
сзади имеется сосцевидный отросток.

Отличия позвонков различных отделов позвоночного столба.

Шейные позвонки имеют отверстие в поперечном отростках для прохождения
позвоночных артерий и вен. Грудные позвонки имеют суставные реберные ямки на теле
для сочленения с ребрами. Поясничные позвонки имеют массивное тело, длинные
поперечные отростки, образованные при срастании с рудиментом ребра.
Аномалии развития тел позвонков
1. Аномалии развития зуба II шейного позвонка: неслияние зуба с телом II
шейного позвонка, неслияние верхушки зуба с самим зубом II шейного позвонка,
агенезия апикального отдела зуба II шейного позвонка, агенезия среднего отдела зуба II
шейного позвонка, агенезия всего зуба II шейного позвонка.
2. Брахиспондилия – врожденное укорочение тела одного или нескольких
позвонков.
3. Микроспондилия – малые размеры позвонков.
4. Платиспондилия – уплощение отдельных позвонков, приобретающих форму
усеченного конуса. Может сочетаться со сращением или гипертрофией позвонков.
5. Позвонок клиновидный – результат недоразвития или агенезии одной или двух
частей тела позвонка. Диспластический процесс в обоих случаях захватывает две части
тел грудных или поясничных позвонков (либо обе боковые, либо обе вентральные).
Позвонки под действием нагрузки сдавливаются и располагаются в виде клиновидных
костных масс между нормальными позвонками. При наличии двух или нескольких
клиновидных позвонков возникают деформации позвоночного столба.

10
 6. Позвонок бабочковидный – нерезко выраженное расщепление тела позвонка,
распространяющееся от вентральной поверхности в дорсальном направлении на
глубину не более ½ сагиттального размера тела позвонка.
7. Расщепление тел позвонков (син.: spina bifida anterior) – возникает при
неслиянии парных центров окостенения в теле позвонка, обычно в верхнегрудной части
позвоночного столба. Щель имеет сагиттальное направление.
8. Спондилолиз – несращение тела и дуги позвонка, наблюдается с одной или обеих
сторон. Встречается почти исключительно у V поясничного позвонка.
9. Спондилолистез – соскальзывание или смещение тела вышележащего позвонка
кпереди (крайне редко – кзади) по отношению к нижележащему позвонку. Внешне в
поясничной области при спондилолистезе заметна впадина, образующаяся в результате
западания остистых отростков вышележащих позвонков.
Аномалии развития задних отделов позвонков
1. Аномалии дуг позвонков: отсутствие дуги позвонка, недоразвитие дуги
позвонка, деформация дуги позвонка.
2. Аномалии отростков позвонков: агенезия поперечных отростков позвонков,
гипоплазия поперечных отростков позвонков, деформация суставных отростков
позвонков, гипоплазия суставных отростков позвонков, расщепление остистого
отростка позвонков, добавочные отростки позвонков.
3. Асимметрия развития парных суставных отростков – наблюдается
преимущественно в V поясничном и I крестцовом позвонках. Разновеликая высота
правого и левого суставных отростков создает биомеханические предпосылки для
развития бокового искривления поясничного отдела позвоночного столба.
4. Конкресценция (син.: блокирование) – слияние (неразделение) позвонков. Чаще
встречается в шейном отделе. Популяционная частота – 2%. Различают несколько
разновидностей:
А) Конкресценция тотальная – слияние за счет дуг и суставных отростков.
Б) Конкресценция изолированная – слияние суставных отростков.
В) Конкресценция спиралевидная – дуги нескольких позвонков расщеплены, одна
из половин дуги каждого позвонка отклонена кверху и конкресцирована с отклоненной
книзу, противоположной ей половиной дуги вышележащего позвонка, а вторая,
соответственно, отклонена книзу и конкресцирована с противоположной ей дугой
нижележащего позвонка.
5. Расщепление дуги позвонка (spina bifida) – бывает открытым (spina bifida aperta)
и скрытым (spina bifida occulta). Чаще всего расщепляются дуги V поясничного и I
крестцового позвонков. Нередко расщепляется задняя дуга атланта. Открытое
расщепление вовлекает кроме позвонков также мягкие ткани спины и может
захватывать весь позвоночник или большую его часть. Подобная аномалия носит
название рахисхиза. При рахисхизе обычно имеются пороки развития спинного и
головного мозга; плод с такой аномалией нежизнеспособен. Иногда при расщеплении
дуг позвонков происходит выпячивание содержимого позвоночного канала - спинного
мозга с его оболочками или только мозговых оболочек, в результате чего образуется
спинномозговая грыжа. Наиболее часто наблюдается скрытое расщепление дуги

11
позвонка, которое внешне незаметно и выявляется лишь при рентгеновском
исследовании.

5. Крестец и копчик: строение, аномалии развития.

Крестец (os sacrum) состоит из 5 сросшихся крестцовых позвонков (vertebrae

sacrales). Эта массивная кость принимает на себя всю тяжесть тела и передает ее
тазовым костям. Крестец имеет треугольную форму. В нем выделяются широкое и
утолщенное основание крестца (basis ossis sacri), направленное вверх, и верхушка
крестца (apex ossis sacri), обращенная вниз и вперед. Передняя тазовая поверхность
(facies pelvina) вогнутая, задняя дорсальная поверхность (facies dorsalis) выпуклая.
Основание крестца имеет суставные отростки, которые сочленяются с нижними
суставными отростками V поясничного позвонка. Место соединения крестца с телом
этого позвонка образует выступ, направленный вперед, - мыс (promontorium).

На тазовой поверхности крестца видны идущие в горизонтальном направлении 4

поперечные линии (lineae transversae) - следы сращения тел крестцовых позвонков. На
концах этих линий справа и слева открываются тазовые крестцовые отверстия (foramina
sacralia pelvina).

На дорсальной поверхности крестца хорошо выражены 5 продольных гребней.

Непарный срединный крестцовый гребень (crista sacralis mediana) образовался от
сращения остистых отростков. По сторонам от него находится парный промежуточный
крестцовый гребень (crista sacralis intermedia), возникший из суставных отростков
крестцовых позвонков. Рядом с промежуточными гребнями видны дорсальные
крестцовые отверстия (foramina sacralia dorsalia). Латеральнее от этих отверстий на
каждой стороне крестца лежит латеральный крестцовый гребень (crista sacralis lateralis)
- результат сращения поперечных и реберных отростков крест- цовых позвонков.
Кнаружи от дорсальных крестцовых отверстий с каждой стороны расположена
утолщенная латеральная часть (pars lateralis), на которой находится ушковидная
суставная поверхность facies auricularis) для сочленения с подвздошной костью
соответствующей стороны. Между суставной поверхностью и латеральным гребнем
имеется крестцовая бугристость (tuberositas sacralis), к которой прикрепляются связки и
мышцы. Внутри крестца от его основания к верхушке проходит крестцовый канал
(canalis sacralis), образовавшийся в результате слияния позвоночных отверстий
крестцовых позвонков. Книзу канал заканчивается крестцовой щелью (hiatus sacralis). С
каждой стороны щели находится крестцовый рог (cornu sacrale) - рудимент суставных
отростков.

Копчик, или копчиковая кость (os coccygis) является гомологом хвостового скелета
животных. У взрослого человека копчик состоит из 3-5 рудиментарных копчиковьх
позвонков (vertebrae coccygeae). Копчик имеет треугольную форму, изогнут кпереди.
Его основание направлено вверх, верхушка - вниз и вперед, тело копчика сочленяется с
крестцом, на его задней поверхности имеется парный копчиковый рог (cornu
coccygeum). Оба рога направлены вверх, навстречу рогам крестца. У пожилых людей

12
копчиковые позвонки сращены в одну кость, а у женщин и молодых людей нередко
соединены между собой при помощи хрящевых пластинок.

6. Виды соединений костей.

Непрерывные соединения: классификация, строение, возрастные изменения.

Непрерывные соединения *(синартрозы) – между костями имеется прослойка

ткани, щель, полость между соединяющими костями отсутствует:
Фиброзные соединения:
Связки
Мембраны
Швы
-зубчатый
-Чешуйчатый
-плоский
Вколачивания
Роднички
Хрящевое соединение, синхондроз
По строению гиалиновые и волокнистые
По времени существования
Костные соединения, синостозы
Полусуставы, симфизы – имеет небольшую щель в хрящевой или
соединительнотканной прослойке между соединяющимися костями.
Прерывистые, синовиальные соединения, диартрозы, суставы – наличие между
костями полости и синовиальной мембраны, выстилающей изнутри суставную полость.

Различают три группы непрерывных соединений костей - фиброзные, хрящевые и

костные.
Фиброзные соединения - синдесмозы, или соединения с помощью соединительной
ткани. К ним относятся связки, мембраны, роднички, швы и вколачивания.
Связки (ligamenta) - это соединения с помощью соединительной ткани, имеющие вид
пучков коллагеновых и эластических волокон. По своему строению связки с
преобладанием коллагеновых волокон называются фиброзными, а связки, содержащие,
преимущественно, эластические волокна - эластическими. В отличие от фиброзных,

13
эластические связки способны значительно удлиняться и возвращаться к исходной
форме после прекращения нагрузки.
По длине волокон связки могут быть длинными (задняя и передняя продольные
связки позвоночного столба, надостистая связка), соединяющими несколько костей на
большом протяжении, и короткими, соединяющими соседние кости (межостистые,
межпоперечные связки и большинство связок костей конечностей).
По отношению к капсуле сустава различают внутрисуставные и вне- суставные
связки. Последние, в свою очередь, рассматривают как внекап- сулярные и
капсулярные. Связки как самостоятельный вид соединения костей могут выполнять:
1) удерживающую или фиксирующую функцию;
2) функцию мягкого скелета, являясь местом начала и прикрепления мышц;
3) формообразующую функцию, когда они вместе с костями формируют своды
или отверстия для прохождения сосудов и нервов.
Мембраны (membranae) - это соединения с помощью соединительной ткани,
имеющие вид межкостной перепонки, заполняющей, в отличие от связок, обширные
промежутки между костями. Соединительнотканные волокна в составе мембран
преимущественно коллагеновые, но располагаются в таком направлении, которое не
препятствует движению. Роль их во многом сходна со связками. Они также
удерживают кости относительно друг друга (межреберные мембраны, межкостные
мембраны предплечья и голени), служат местом для начала мышц (эти же мембраны) и
формируют отверстия для прохождения сосудов и нервов (запирательная мембрана).
Роднички (fonticuli) - это соединительнотканные образования в черепе с большим
количеством промежуточного вещества и редко расположенными коллагеновыми
волокнами. Роднички создают условия для смещения костей черепа в процессе родов и
способствуют интенсивному росту кос тей после рождения. Наибольших размеров
достигает передний родничок (30x25 мм). Он закрывается на втором году жизни.
Задний родничок имеет размер 10x10 мм и полностью исчезает к концу второго месяца
после рождения. Еще меньшие размеры имеют парные клиновидные и сосцевидные
роднички. Они зарастают до рождения или в первые две недели после рождения.
Роднички ликвидируются за счет разрастания костей черепа и формирования между
ними шовной соединительной ткани.
Швы (>suturae) - это тонкие прослойки соединительной ткани с содержанием
большого количества коллагеновых волокон, располагающиеся между костями черепа.
По форме швы бывают зубчатые {sutura serrata), чешуйчатые (sutura squamosa) и
плоские {sutura plana). Швы служат зоной роста костей черепа и оказывают
амортизирующее действие при движениях, предохраняя головной мозг, орган зрения,
орган слуха и равновесия от повреждений.
Вколачивания {gomphosis) - соединения зубов с ячейками альвеолярных отростков
челюстей с помощью плотной соединительной ткани, имеющей специальное название -
периодонт. Хотя это очень прочное соединение, оно обладает еще выраженными
амортизационными свойствами при нагрузке на зуб. Толщина периодонта составляет
0,14-0,28 мм. Состоит он из коллагеновых и эластических волокон, ориентированных
на всем протяжении перпендикулярно от стенок альвеолы к корню зуба. Между
волокнами залегает рыхлая соединительная ткань, содержащая большое количество
сосудов и нервных волокон. При сильном сжимании челюстей за счет давления зуба-
антагониста периодонт сильно сдавливается, и зуб погружается в ячейку до 0,2 мм.

14
 Хрящевые соединения - синхондрозы. Эти соединения представлены гиалиновым
или фиброзным хрящом. Гиалиновый хрящ отличается большей упругостью, но
меньшей прочностью. С помощью гиалинового хряща соединяются метафизы и
эпифизы трубчатых костей и отдельные части тазовой кости. Фиброзный хрящ в
основном состоит из коллагеновых волокон, поэтому отличается большей прочностью
и меньшей упругостью. Таким хрящом соединяются тела позвонков. Прочность
хрящевых соединений повышается также за счет того, что надкостница с одной кости
переходит на другую, не прерываясь. В области хряща она превращается в над-
хрящницу, которая, в свою очередь, прочно срастается с хрящом и подкрепляется
связками.
По длительности существования синхондрозы могут быть постоянными и
временными. Временные хрящи существуют до определенного возраста, а затем
заменяются костной тканью. Временными являются ме- таэпифизарные хрящи, хрящи
между отдельными частями плоских костей, хрящ между основной частью затылочной
и телом клиновидной костей. Эти соединения в основном представлены гиалиновым
хрящом. Постоян ные хрящи - это такие хрящи, которые соединяют кости на всем
протяжении жизни, они образуют межпозвоночные диски, хрящи, расположенные
между костями основания черепа, и передние хрящевые концы ребер. Указанные
соединения представлены в основном фиброзным хрящом.
Главное назначение синхондрозов - смягчение толчков и напряжений при сильных
нагрузках на кость (амортизация) и обеспечение прочного соединения костей.
Хрящевые соединения в то же время обладают и большой подвижностью. Объем
движений зависит от толщины хрящевой прослойки: чем она больше, тем больше и
объем движений. В качестве примера можно отметить разнообразные движения в
позвоночном столбе: наклоны вперед, назад, в стороны, скручивание, пружинящие
движения.
Соединения с помощью костной ткани - синостозы. Это самые прочные
соединения из группы непрерывных, но полностью утратившие упругость и
амортизационные свойства. В нормальных условиях синосто- зированию подвергаются
временные синхондрозы.

7. Прерывистые (синовиальные) соединения. Строение суставов: основные и

вспомогательные элементы

Прерывными соединениями являются суставы, или синовиальные соединения.

Сустав (articulatio) - это прерывное полостное соединение, образованное

сочленяющимися суставными поверхностями, покрытыми хрящом, заключенными в
суставную капсулу, внутри которой содержится синовиальная жидкость.

Основные элементы сустава

Сустав должен обязательно включать пять основных элементов: суставные
поверхности, суставной хрящ, суставную капсулу, полость сустава, синовиальную
жидкость.

Суставные поверхности (facies articulares) - это участки кости, покрытые суставным

хрящом. У длинных трубчатых костей они находятся на эпифизах, у коротких - на
головках и основаниях, у плоских - на отростках и теле. Суставные поверхности на

15
сочленяющихся костях по форме
конгруэнтными. Чаще суставные
Фиброзным хрящом покрыты,
нижнечелюстного сустава. Толщина
0,5 см, причем в суставной ямке он
центре.
должны соответствовать друг другу, т.е. быть
поверхности выстланы гиалиновым хрящом.
например, суставные поверхности височно-
хряща на суставных поверхностях составляет 0,2-
толще по краю, на суставной головке толще в ее

Суставной хрящ (cartilago articularis) прочно связан с костью. Глубокий слой хряща
пропитан карбонатом кальция. Хондроциты (хрящевые клетки) в этом слое окружены
соединительнотканными волокнами, расположенными перпендикулярно к
поверхности, т.е. рядами или столбцами. Они приспособлены к сопротивлению силам
давления на суставную поверхность. В поверхностном слое хряща преобладают
соединительнотканные волокна в виде дуг, начинающихся и заканчивающихся в
глубоком слое. Эти волокна ориентированы параллельно поверхности хряща. Кроме
того, в этом слое имеется большое количество промежуточного вещества, поэтому
поверхность хряща гладкая. Поверхностный слой хряща приспособлен к
сопротивлению силам трения. С возрастом толщина хряща уменьшается, он
становится менее гладким. Роль суставного хряща сводится к тому, что он
сглаживает неровности и шероховатости суставной поверхности кости, придавая ей
большую конгруэнтность. В силу своей эластичности он смягчает толчки и
сотрясения, поэтому в суставах, несущих большую нагрузку, суставной хрящ толще.

Суставная капсула (capsula articularis) - это сумка, герметически окружающая

суставную полость, прирастающая по краю суставных поверхностей или на
незначительном удалении от них. Она состоит из наружной- фиброзной мембраны и
внутренней - синовиальной. Фиброзная мембрана, в свою очередь, состоит из двух
слоев плотной соединительной ткани - наружного продольного и внутреннего
кругового, в которых располагаются кровеносные сосуды. Она укреплена
внесуставными связками, которые образуют локальные утолщения и располагаются в
местах наибольшей нагрузки. В малоподвижных суставах фиброзная мембрана утол-
щена. В подвижных суставах она тонкая, слабо натянутая, а в некоторых местах
настолько сильно истончена, что наружу даже выпячивается синовиальная мембрана.
Так образуются синовиальные сумки, обычно располагающиеся под сухожилиями.
Синовиальная мембрана обращена в полость сустава и способна выделять
синовиальную жидкость. Синовиальная мембрана покрывает изнутри всю полость
сустава, переходит на кости и внутрисуставные связки. Свободными от нее остаются
только поверхности, покрытые хрящом. Синовиальная мембрана гладкая, блестящая,
может образовывать многочисленные отростки - ворсинки.

Синовиальная жидкость (synovia) по составу и характеру образования представляет

собой транссудат - выпот плазмы крови и лимфы из капилляров, прилежащих к
синовиальной мембране. В состав синовиальной жидкости входят муцин,
мукополисахариды и гиалуроновая кислота, которые придают ей вязкость. Количество
жидкости зависит от величины сустава и составляет от 5 мм до 5 см . Синовиальная
жидкость выполняет следующие функции:
1) уменьшает трение при движениях, увеличивает скольжение;
2) сцепляет суставные поверхности, удерживает их относительно друг друга;
3) смягчает нагрузку;

16
 4) питает суставной хрящ;
5) участвует в обмене веществ.

Суставная полость (cavitas articularis) - это герметически закрытое пространство,

ограниченное суставными поверхностями и капсулой и содержащее синовиальную
жидкость. Форма и объем полости зависят от формы суставных поверхностей и
строения капсулы. В малоподвижных суставах она небольшая, в подвижных суставах -
большая и может иметь вывороты, распространяющиеся между костями, мышцами и
сухожилиями. В полости сустава давление отрицательное, ниже атмосферного. При
повреждении капсулы в полость проникает воздух, и суставные поверхности
расходятся.

Вспомогательные элементы сустава

Кроме основных, в суставах могут встречаться и вспомогательные элементы,
которые обеспечивают оптимальную функцию сустава. К ним относятся: связки,
внутрисуставные хрящи (диски, мениски), суставные губы, синовиальные складки,
сесамовидные кости и синовиальные сумки.

Связки (ligamenta) - играют большую роль в укреплении суставов и движениях.

Совокупность их образует связочный аппарат сустава. По отношению к суставной
капсуле выделяют 3 вида связок:
1) внекапсульные связки (ligamenta extracapsularia) располагаются вне суставной
капсулы, но часто вплетаются в нее;
2) капсульные связки (ligamenta capsularia) представляют собой утолщения
суставной капсулы;
3) внутрикапсульные связки (ligamenta intracapsularia) находятся в суставной
полости и покрыты синовиальной мембраной.
Вместе с суставной капсулой и мышцами связки обеспечивают укрепление суставов
и контакт суставных поверхностей костей. Многие связки тормозят и ограничивают
движения в суставах. Имеются направляющие связки, которые оказывают влияние на
ход движения в суставе, взаимодействуя при этом с другими его частями, например,
локтевая коллатеральная связка локтевого сустава. У ряда связок указанные функции
сочетаются. Например, медиальная (дельтовидная) связка голеностопного сустава
выполняет укрепляющую, тормозящую и направляющую функции.

Внутрисуставные хрящи (cartilago intraarticulares) - это фиброзные хрящи,

располагающиеся между суставными поверхностями в виде пластинок. Пластинка,
полностью разделяющая сустав на два этажа, называется суставным диском (discus ar-
ticularis). При этом образуются две разделенные полости, например в височно-
нижнечелюстном суставе. Если полость сустава пластинками хряща разделяется только
частично, т.е. пластинки имеют полулунную форму и краями сращены с капсулой - это
мениски (menisci), например в коленном суставе. Внутрисуставные хрящи
обеспечивают конгруэнтность суставных поверхностей, увеличивая тем самым объем
движений и их разнообразие, способствуют смягчению толчков, уменьшению давления
на подлежащие суставные поверхности.

Суставная губа (labrum articularis) - это кольцевой формы фиброзный хрящ,

дополняющий по краю суставную ямку, при этом одним краем губа сращена с

17
капсулой сустава, а другим переходит в суставную поверхность. Суставная губа
встречается в двух суставах: плечевом и тазобедренном (labrum glenoidale et labrum ac-
etabulare). Она увеличивает площадь суставной поверхности, делает ее глубже,
ограничивая тем самым объем движений.

Синовиальные складки (plicae synoviales) - это богатые сосудами

соединительнотканные образования, покрытые синовиальной оболочкой. Если внутри
них скапливается жировая клетчатка, то образуются жировые складки. Складки
заполняют свободные пространства полости сустава, имеющей большие размеры.
Способствуя уменьшению полости сустава, складки косвенно увеличивают сцепление
сочленяющихся поверхностей и тем самым увеличивают объем движений.

Сесамовидные кости (ossa sesamoidea) - это вставочные кости, тесно связанные с

капсулой сустава и окружающими сустав сухожилиями мышц. Одна из поверхностей у
них покрыта гиалиновым хрящом и обращена в полость сустава. Сесамовидные кости
способствуют уменьшению полости сустава и косвенно увеличивают объем движений в
данном суставе. Они также являются блоками для сухожилий мышц, действующих на
сустав. Самая большая сесамовидная кость - это надколенник. Мелкие сесамовидные
кости часто встречаются в суставах кисти, стопы.

Синовиальные сумки (bursae synoviales) - это выпячивания синовиальной мембраны в

истонченных участках фиброзной оболочки сустава. Размеры и форма синовиальных
сумок различны, от 0,5 до 5 см3. Большое количество их встречается в суставах
конечностей. Как правило, синовиальные сумки располагаются между поверхностью
кости и движущимися возле нее сухожилиями мышц. Сумки устраняют трение друг о
друга соприкасающихся поверхностей сухожилий, костей.

8. Классификация суставов по форме суставных поверхностей и функции.

По форме суставных поверхностей выделяют следующие виды суставов:

 Одноосные
1. Цилиндрический сустав, articulatio trochoidea - ось выпуклой суставной
поверхности идет в направлении продольной оси самой кости, а не перпендикулярно ей,
как в блоковидном суставе. К вращательным относят атлантоосевой, реберно-
поперечный, лучелоктевые и подтаранный суставы.
2. Блоковидный сустав, ginglymus - сустав с цилиндрическими суставными
поверхностями. Ось выпуклой суставной поверхности перпендикулярна оси самой
кости, а блок имеет небольшой гребешок, который направляет его движение. Таковыми
являются межфаланговые суставы, плечелоктевой и голеностопный.
 Двуосные
3. Эллипсоидный сустав, articulatio ellipsoidea - поверхности его можно сравнить с
куском яичной скорлупы. К данному виду относятся ключично-акромиальный,
лучезапястный суставы. Эллипсоидные поверхности, как и сфероидные, или вогнуты,
или выпуклы во всех направлениях.

18
 4. Седловидный сустав, articulatio sellaris - обладает противоположным свойством,
суставные поверхности в одном направлении выпуклы, а в противоположном - вогнуты.
Седловидными являются грудино-ключичный, запястно-пястный сустав I пальца,
пяточно-кубовидный сустав.
5. Мыщелковый сустав, articulatio condylaris - соединение, при котором одна кость
сочленяется с другой посредством двух раздельных поверхностей. Каждая из этих
суставных поверхностей носит название мыщелка, независимо от того, является она
выпуклой или вогнутой. К мыщелковым суставам относят коленный.
 Многоосные (с тремя осями движения)
6. Шаровидный сустав, articulatio spheroidea - также не совсем отвечает своему
названию, так как его поверхности в разных участках имеют неодинаковую кривизну.
Шаровидными являются сустав головки ребра, плечевой, плечелучевой, таранно-
ладьевидный суставы.
7. Чашеобразный сустав, articulatio cotylica - представляет собой разновидность
шаровидного. Имеется только один такой сустав - тазобедренный.
8. Плоский сустав, articulatio plana - его суставные поверхности можно
рассматривать как участки шара большого радиуса. К плоским суставам относят
дугоотростчатые, запястно-пястные суставы II - V пальцев, крестцово-подвздошный,
межберцовый, предплюсне-плюсневые суставы.

9. Соединения позвонков между собой. Движения в суставах между позвонками.

Соединения тел, дуг и отростков

Тела двух соседних позвонков соединяются с помощью межпозвоночных дисков
(disci intervertebrales). Общее количество их - 23. Такой диск отсутствует только между
I и II шейными позвонками. Суммарная высота всех межпозвоночных дисков
составляет приблизительно четверть длины позвоночного столба. Диск построен
следующим образом. По периферии располагается фиброзное кольцо (annulus fibrosus),
состоящее из концентрических пластинок. Пучки волокон в пластинках идут косо, при
этом в соседних слоях они ориентированы в противоположных направлениях.
Центральную часть диска составляет студенистое ядро (nucleus pulposus). Оно состоит
из аморфного вещества хряща. Студенистое ядро диска смещено несколько кзади,
сдавлено телами двух соседних позвонков и играет роль эластической подушки.
Площадь диска больше, чем площади тел соседних позвонков, поэтому в норме
межпозвоночные диски выступают в виде валиков за пределы краев тел позвонков.
Толщина дисков существенно различается на протяжении позвоночного столба.
Наибольшая высота отдельных дисков в шейном отделе составляет 5-6 мм, в грудном -
3-4 мм, в поясничном - 10-12 мм. Толщина диска меняется в переднезаднем
направлении: так, между грудными позвонками диск тоньше спереди, между шейными
и поясничными позвонками, наоборот, тоньше сзади.
Спереди и сзади тела позвонков соединены двумя продольными связками. Передняя
продольная связка (ligamentum longitudinale anterius) идет по передней поверхности тел
позвонков и дисков. Связка прочно соединена с дисками и надкостницей позвонков,

19
препятствует чрезмерному разгибанию позвоночного столба. Задняя продольная связка
(ligamentum longitudinale posterius) идет по задней поверхности тел позвонков. По
сравнению с передней продольной связкой она более узкая и расширяется в области
межпозвоночных дисков. С телами позвонков соединяется рыхло и прочно срастается с
межпозвоночными дисками. Задняя продольная связка является антагонистом
передней, препятствует чрезмерному сгибанию позвоночного столба.
Дуги позвонков соединяются с помощью желтых связок (ligamenta flava). Их цвет
обусловлен преобладанием эластических волокон. Они заполняют промежутки между
дугами, оставляя свободными межпозвоночные отверстия. Направление эластических
волокон в связках имеет свою закономерность: от нижнего края и внутренней
поверхности дуги вышележащего позвонка (начиная со II шейного) - к верхнему краю и
наружной поверхности дуги нижележащего позвонка. Желтые связки, как и межпо-
звоночные диски, обладают упругостью, способствующей укреплению позвоночного
столба. Вместе с телами, дугами позвонков и дисками они формируют позвоночный
канал, в котором находятся спинной мозг с оболочками и сосуды.
Между двумя соседними остистыми отростками находятся короткие межосТистые
связки (ligamenta interspinalia), которые сильнее развиты в поясничной области. Кзади
они непосредственно переходят в непарную надостистую связку (ligamentum su-
praspinal), восходящую по вершинам всех остистых отростков в виде непрерывного
тяжа. В шейном отделе эта связка продолжается в выйную связку (iligamentum nuchae),
которая тянется от остистого отростка VII шейного позвонка до наружного
затылочного выступа. Она имеет вид треугольной пластинки, расположенной в сагит-
тальной плоскости. Выйная связка достигает мощного развития у животных, а у
человека она является рудиментарным образованием и относится к категории
межмышечных перегородок. Все связки, соединяющие остистые отростки позвонков,
тормозят сгибание позвоночного столба.
Между поперечными отростками находятся межпоперечные связки (iligamenta inter-
transwers aria). В шейном отделе они отсутствуют. При сокращении мышц эти связки
ограничивают наклоны туловища в стороны.
Единственным прерывным соединением между позвонками являются
многочисленные дугоотростчатые суставы (articulationes zygapophysiales). Нижний
суставной отросток каждого вышележащего позвонка сочленяется с верхним
суставным отростком нижележащего позвонка. Суставные поверхности на суставных
отростках позвонков плоские, покрыты гиалиновым хрящом, суставная капсула
прикреплена по краю суставных поверхностей. По функции дугоотростчатые суставы
являются многоосными, комбинированными суставами. В них возможны наклоны
туловища вперед и назад (сгибание и разгибание), в стороны (приведение и отведение),
круговое движение, торсионное движение, или скручивание, и пружинящее движение.
Соединения крестца
Между телами V крестцового и I копчикового позвонков находится также
межпозвоночный диск, внутри которого в большинстве случаев имеется щелевидная
полость. Это соединение называют симфизом.
Крестцовые рога {cornua sacralia) и копчиковые рога (согпиа coccygea) соединены с
помощью соединительной ткани - синдесмоза. Латеральная крестцово-копчиковая
связка {ligamentum sacrococcygeum later ale) парная, идет от нижнего края латерального
крестцового гребня к рудименту поперечного отростка I копчикового позвонка. Она

20
является аналогом межпоперечных связок. Вентральная крестцово-копчиковая связка
(ligamentum sacrococcygeum ventrale) расположена на передней поверхности крестцово-
копчикового соединения и представляет собой продолжение передней продольной
связки позвоночного столба. Глубокая дорсальная крестцово-копчиковая связка {liga-
mentum sacrococcygeum dorsale profundum) расположена на задней поверхности тела V
крестцового позвонка и I копчикового позвонка, т.е. является продолжением задней
продольной связки позвоночного столба. Поверхностная дорсальная крестцово-
копчиковая связка (ligamentum sacrococcygeum dorsale superficiale) начинается от краев
щели крестцового канала и заканчивается на задней поверхности копчика. Она почти
полностью закрывает отверстие крестцовой щели и соответствует надостистой и
желтой связкам.
Соединяет нижние суставные отростки вышележащего позвонка (processus articularis
inferior) и верхние суставные отростки нижележащие позвонки (processus articularis su-
perior). По форме плоский, комбинируется с суставом противоположной стороны.
Движение скольжение.

10. Соединения атланта с черепом и осевым позвонком: строение,

Движения

Атлантозатылочный сустав: строение, Движение, аномалии развития

Articulatio atlantooccipitalis
Соединяет затылочные мыщелки (condylus occipitalis) и верхние суставные ямки
атланта (facies articularis superior atlantis).
По форме эллипсовидный, комбинируется с суставом противоположной стороны,
парный, двуосный.
Движение в сагиттальной оси – отведение и приведение. Фронтальной оси – сгибание
и разгибание, и круговые движения.
Различают:
1. передняя атлантозатылочная мембрана ({membrana atlantooccipitalis anterior)/
натягивается на протяжении всей щели между передним краем большого затылочного
отверстия и верхним краем передней дуги атланта, срастается с верхним концом lig.
Longitudinale anterius. Позади нее располагается передняя атлантозатылочная связка, lig.
Atlantooccipitalis anterior, натянутая между затылочной костью и средней частью
передней дуги атланта.
2. задняя атлантозатылочная мембрана {membrana atlantooccipitalis posterior)
располагается между задним краем большого затылочного отверстия и верхним краем
задней дуги атланта. В переднем отделе имеет отверстие, через которое проходят
сосуды и нервы. Эта перепонка является измененной желтой связкой. Латеральные
отделы мембраны представляют собой латеральные атлантозатылочные связки lig. At-
lantooccipitalis lateralis.
Соединение атланта и осевого позвонка: строение и движение
Латеральный атлантоосевой сустав (articulatio atlantoaxialis lateralis) соединяет
нижние суставные ямки атланта (fovea articularis inferior atlantis) и верхнюю суставную
поверхность осевого позвонка (facies articularis superior axis). Парный, плоский.
Движение- скольжение.
Срединный атлантоосевой сустав (articulatio atlantoaxialis mediana) образован
ямкой зуба (dens axis), переднюю суставную поверхность зуба осевого позвонка (fovea

21
dentis arcus anterioris atlantis) и поперечную связку атланту (lig. Transversum atlantis).
По форме цилиндрический. Движение в вертикальной оси – вращение.
К связкам относят:
1.покровная мембрана (membrane tectoria), которая представляет собой широкую
довольно плотную волокнистую пластинку, натянутую от переднего края большого
затылочного отверстия. Покрывает сзади зуб, поперечную связку атланта и другие
образования этого сустава.
2. крестообразная связка атланта (lig. Cruciforme atlantis) состоит из двух пучков –
продольного и поперечного. Поперечная связка прилежит к задней суставной
поверхности зуба осевого позвонка и укрепляет его.препятствует смещению зуба назад.
Продольные пучки состоят из двух ножек. Верхняя ножка идет от средней части
поперечной связки атланта и достигает передней поверхности большого затылочного
отверстия. Нижняя ножка начинается от средней части поперечной связки,
направляется вниз и прикрепленной связки, направляется вниз и прикрепляется на
задней поверхности тела осевого позвонка.
3, связка верхушки зуба (lig. Apices dentis) протягивается между верхушкой осеавого
позвонка и средней частью переднего края большого затылочного отверстия.
4. крыловидные связки (lig. Alaria) две прочные связки, каждая из которых
начинается от вершины и боковой поверхности зуба, идет косо вверх и прикрепляется к
медиальным сторонам мыщелков.

11. ребра и грудина – строение, изменчивость, аномалии

Грудина (sternum) - плоская кость, расположенная во фронтальной плоскости,

состоит из трех частей. Верхняя ее часть - рукоятка грудины, средняя часть - тело и
нижняя - мечевидный отросток. У взрослых людей эти 3 части срастаются в единую
кость. Рукоятка грудины (manubrium sterni) широкая, толстая, на верхнем крае имеет
яремную вырезку (incisura jugularis). По бокам от нее находятся ключичные вырезки
(incisurae claviculares) для сочленения с ключицами. На правом и левом краях рукоятки
грудины, ниже ключичной вырезки, расположены углубления для хряща I ребра. Еще
ниже находится половина вырезки, которая, соединяясь с такой же половиной вырезки
на теле грудины, образует полную реберную вырезку для сочленений с хрящом II ребра.
В месте соединения рукоятки с телом грудины образуется небольшой обращенный
кпереди угол грудины (angulus sterni), соответствующий уровню II ребер и служащий
ориентиром при клинических обследованиях органов грудной полости. Тело грудины
(corpus sterni) в средних и нижних отделах более широкое, чем вверху. На передней
поверхности тела видны поперечные линии (места сращения костных сегментов), на
краях имеются реберные вырезки (incisurae costales) для сочленения с хрящами
истинных ребер. Реберная вырезка для VII ребра расположена на границе между телом
грудины и мечевидным отростком. Мечевидный отросток (processus xiphoideus)
различной формы, иногда книзу раздвоен или имеет отверстие, образовавшееся при
развитии отростка из двух зачатков.
Аномалии развития грудины также многочисленны и разнообразны. Приведем лишь
некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом
отношении пороки развития.
1. Аксифоидия – отсутствие мечевидного отростка грудины.

22
 2. Аплазия грудины (син.: астерния) – при полной форме ребра соединяются
между собой фиброзной пластинкой. Частичная форма обычно проявляется
отсутствием дистальной части грудины или рукоятки.
3. Грудина сегментированная – длительное сохранение хрящевых прослоек между
окостеневшими частями грудины. Тело грудины в этом случае состоит из 4 частей.
4. Деформация грудины – удлиненная, овальная, квадратная грудина.
Деформацией считают образование резко выраженного угла между рукояткой и телом
грудины. Обычно угол обращен вершиной кпереди.
5. Кости грудины добавочные (син.: кости надгрудинные) – могут находиться над
рукояткой грудины в яремной вырезке.
6. Расщепление грудины (син.: шистостерния) – связано с неслиянием или
неполным срастанием грудинных хрящей. Дефект кости бывает настолько велик, что в
расщелину выпячивается сердце, покрытое, только мягкими тканями.
Расщепление мечевидного отростка – результат неравномерного роста грудины.
Бывает при длинной и короткой грудине.
Ребра (costae) - изогнутые костные пластинки, которые кпереди переходят в
хрящевые части (рис. 60). Костная часть ребра - реберная кость (os costa- le) более
длинная, передняя хрящевая часть - реберный хрящ (cartilago costalis) короткая. Семь
пар верхних ребер (I-VII) своими хрящевыми частями соединяются с грудиной. Они
называются истинными ребрами (costae verae). Хрящи VIII, IX, X пар ребер
соединяются не с грудиной, а с хрящом вышележащего ребра, поэтому они получили
название ложных ребер (costae spuriae). XI и XII ребра имеют короткие хрящевые части,
которые заканчиваются в мышцах передней брюшной стенки. Эти ребра отличаются от
других большей подвижностью, их называют колеблющимися ребрами (costae
fluctuantes).

На заднем конце каждого ребра имеется головка (caput costae), которая сочленяется с
реберными ямками на теле одного или двух смежных грудных позвонков. Ребра co II по
X сочленяются головкой с дву- мя соседними позвонками, поэтому они имеют гребень
головки ребра (crista capitis costae), разделяющий головку на две суставные площадки. К
этому гребню прикрепляется связка, укрепляющая головку ребра с соответствующими
позвонками. I, XI и XII ребра гребня не имеют, так как они сочленяются головкой
только с полной ямкой на теле одноименного позвонка. Головка ребра переходит в
более узкую часть - шейку ребра (collum costae). На границе шейки и тела ребра имеется
бугорок (tuberculum costae). На бугорке 10 верхних ребер находится суставная
поверхность бугорка ребра (facies articularis tuberculi costae) для сочленения с реберной
ямкой поперечного отростка соответствующего позвонка. Чуть выше этой суставной
поверхности можно увидеть место для прикрепления реберно-поперечной связки. XI и
XII ребра не имеют суставной поверхности для поперечного отростка. Бугорок на этих
ребрах слабо выражен или отсутствует. За бугорком следует более широкая и самая
длинная передняя часть реберной кости - тело ребра (corpus costae), которое слегка
скручено вокруг собственной продольной оси и недалеко от бугорка резко изогнуто
вперед. Это место носит название угол ребра (angulus costae). Тело ребер плоское, имеет
наружную и внутреннюю поверхности, верхний и нижний края. Внутренняя
поверхность ребра гладкая, вдоль нижнего края на протяжении всего тела проходит
бороздка ребра (sulcus costae), к которой прилежат межреберные сосуды и нервы.

23
Передняя утолщенная часть тела ребра на конце имеет ямку для соединения с реберным
хрящом.

Первое ребро, в отличие от остальных, имеет верхнюю и нижнюю поверхности,

медиальный и латеральный края. На его верхней поверхности находится бугорок для
прикрепления передней лестничной мышцы (tuberculum musculi scaleni arterioris).

Сзади бугорка проходит борозда подключичной артерии (sulcus arteriae subclaviae),

впереди находится борозда подключичной вены (sulcus venae subclaviae). У I ребра его
угол совпадает с бугорком.

Аномалии развития ребер многочисленны и разнообразны. Приведем лишь

некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом
отношении пороки развития.

1. Аномалии формы ребер:

А) расширение ребра лопатообразное;
Б) ребро расщепленное (син.: вилка Люшки) – расщепление переднего конца ребра;
В) ребро перфорированное – наличие щелей и отверстий в костной части ребра;
Г) сращение ребер – костные мостики между соседними ребрами или замещение
межреберного промежутка соединительной тканью.
2. Аномалии числа ребер:
А) Аплазия ребра – отсутствие какого-либо ребра, полное или частичное. Может
быть одно- и двусторонней.
Б) Добавочное ребро:
1) ребро шейное – чаще всего соединено с VII шейным позвонком, редко с VI.
Различают 4 степени выраженности шейных ребер:
2) ребро грудное тринадцатое – увеличенный в длину поперечный отросток I
поясничного позвонка.
Наряду с вариациями общего числа ребер нужно отметить непостоянство числа
ребер, соединяющихся с грудиной. Обычно истинных ребер насчитывается 7, но может
быть 8 или 6; при последнем варианте VII ребро присоединяется к хрящу VI ребра.
Особенно изменчивы колеблющиеся ребра. Интересно отметить, что. у плодов
последних месяцев и новорожденных XI ребро иногда соединяется с вышележащими,
но, с другой стороны, Х ребро может оставаться свободным.
3. Гипоплазия ребер – дефект развития ребер, при котором отмечается
недоразвитие грудинных концов ребер. Недостающая часть ребра замещается
соединительной тканью.

12. Реберно-позвоночные суставы – строение, функции. Движения ребер

24
 С телами articulatio capitis costae, с поперечными отростками - articulationes costover-
tebrales (отсутствует у XI и XII ребер).
Сустав головки ребра (articulatio capitis costae) образован суставными поверхностями
верхней и нижней реберных полуямок двух соседних грудных позвонков (II-X),
реберных ямок I, XI, XII грудных позвонков и суставной поверхностью головки ребра.
По форме шаровидный, комбинируемый с реберно-поперечным суставом своей
стороны. Движение опускание и поднимание ребра. Суставные поверхности ямок
позвонка и головок ребер покрыты волокнистым хрящом. В полости суставов 2-10
ребер залегает внутрисуставная связка головки ребра, lig. Capitis costae intraarticulare.
Она направляется от гребня головки ребра к межпозвоночному диску и делит полость
на два сустава и две камеры. Суставная капсула тонкая и подкрепляется лучистой
связкой головки ребра, lig. Capitis costae radiatum, которая берет начало от передней
поверхности головки ребра и прикрепляется веерообразно к выше или нижележащим
позвонкам и межпозвоночному диску.
Реберно-поперечный сустав {articulatio costotransversaria) образуется сочленением
суставной поверхности бугорка ребра {facies articularis tuberculi costae), с реберной
ямкой на поперечном отростке позвонка {fovea costalis processus transversus). Капсулу
сустава укрепляет реберно-поперечная связка (ligamentum costotransversarium).
Реберно-поперечный сустав по форме – цилиндрический, комбинируется с суставом
головки ребра своей стороны. По форме цилиндрический, комбинируется с суставом
головки ребра своей стороны. Движение опускание и поднимание ребра. Суставы
имеются только у 10 верхних ребер. Суставные поверхности их покрыты гиалиновым
хрящом.суставная капсула тонкая прикрепляется по краю суставных поверхностей.
Сустав укреплен связками:
Верхняя реберно-поперечная связка lig. Costotransversarium superius, начало от
нижней поверхности поперечного отростка и прикрепляется к гребню шейки
нижележащего ребра.
Латеральная реберно-поперечная связка lig. Costotransversarium lateralis,
натягивается между основаниями поперечного и остистого отростков и задней
поверхностью шейки нижележащего ребра.
Реберно-поперечная связка lig. Costotransversarium, залегает между задней
поверхностью шейки ребра и передней поверхностью поперечного отростка
соответствующего позвонка.
2. соединения ребер с грудиной и между собой- строение, функция
1 ребро с грудиной – synchoondrosis. 2-7 ребро – articulationes sternocostales,
Соединяются хрящи ребер и реберные вырезки грудины. По форме плоский.
Движение скольжение.
Ребра с грудиной соединяются с помощью суставов и хрящевых соединений. Только
хрящ I ребра непосредственно срастается с грудиной, образуя постоянный гиалиновый
синхондроз.
Хрящи II—VII ребер соединяются с грудиной с помощью грудино- реберных
суставов (articulationes sternocostales). Они образованы передними концами реберных
хрящей и реберными вырезками на грудине. Суставные капсулы этих суставов
представляют собой продолжение надхрящницы реберных хрящей, переходящей в
надкостницу грудины. Лучистые грудино-реберные связки (ligamenta sternocostalia ra-
diata) укрепляют суставную капсулу на передней и задней поверхностях суставов.

25
Спереди лучистые грудино-реберные связки срастаются с надкостницей грудины, об-
разуя плотную мембрану грудины (membrana sterni). В суставе II ребра имеется
внутрисуставная грудино-реберная связка (ligamentum sternocostal intraarticulare).
Передние концы ложных ребер (VIII, IX и X) с грудиной непосредственно не
соединяются. Их хрящи соединяются друг с другом, и иногда между ними имеются
видоизмененные межхрящевые суставы (articulationes interchondrales). Эти хрящи
образуют справа и слева реберную дугу (arcus costalis). Эти дуги ограничивают
открытый книзу подгрудинный угол (angulus infrasternalis). Короткие хрящевые концы
XI и XII ребер заканчиваются в мускулатуре брюшной стенки.
Межхрящевые суставы articulationes interchondrales. Соединяет хрящи 6-8 ребер
между собой, по форме плоский, движение скольжение.

14. позвоночный столб в целом. Форма, изгибы, возрастные особенности.

аномалии развития
Позвоночный столб (columna vertebralis), или позвоночник,
образован позвонками, соединенными между собой с помощью межпозвоночных
дисков (симфизов), связок и мембран (рис. 94). Позвоночный столб выполняет опорную
функцию, является гибкой осью туловища. Позвоночник участвует в формировании
задней стенки грудной и брюшной полостей, таза, служит вместилищем для спинного
мозга, а также местом начала и прикрепления мышц туловища и конечностей.
Длина позвоночного столба у взрослой женщины составляет 60—65 см, у мужчины
она колеблется от 60 до 75 см. В старческом возрасте длина позвоночника уменьшается
примерно на 5 см, что связано с возрастным увеличением изгибов позвоночного столба
и уменьшением толщины межпозвоночных дисков. Ширина позвонков снижается снизу
вверх. На уровне XII грудного позвонка она равна 5 см. Наибольший поперечник (11—
12 см) позвоночный столб имеет на уровне основания крестца.
Позвоночник образует изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Изгибы
позвоночного столба выпуклостью назад называются кифозами, выпуклостью вперед —
лордозами, в бок — сколиозами. Различают следующие физиологические изгибы
позвоночника: шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы, грудной
(аортальный) физиологический сколиоз. Аортальный сколиоз имеется примерно в
случаев, он расположен на уровне III—V грудных позвонков в виде небольшой
выпуклости позвоночного столба вправо.
Формирование изгибов позвоночного столба происходит только после рождения. У
новорожденного позвоночник имеет вид дуги, обращенной выпуклостью назад. Когда
ребенок начинает держать голову, формируется шейный лордоз. Его образование
связано с увеличением тонуса затылочных мышц, удерживающих голову. При стоянии,
хождении формируется пояс ничныи лордоз. Одновременно с формированием лордозов
компенсаторно образуются грудной и крестцовый кифозы.
Грудной кифоз и поясничный лордоз более выражены у женщин. Изгибы
позвоночного столба при горизонтальном положении тела несколько распрямляются,
при вертикальном положении выражены более резко. При нагрузках (ношение тяжестей
и др.) выраженность изгибов увеличивается. При вялой осанке (опушенные голова,
грудь) увеличивается грудной кифоз, уменьшаются шейный и поясничный лордозы.
Увеличение грудного кифоза наблюдается в старческом возрасте (старческий горб). В

26
результате болезненных процессов или длительной неправильной посадки ребенка в
школе могут развиваться нефизиологические изгибы позвоночника.
Движения позвоночного столба являются результатом функционирования
многочисленных комбинированных суставов между позвонками. В позвоночном столбе
при действии на него скелетных мышц возможны следующие виды движений: наклоны
вперед и назад, т.е. сгибание и разгибание; наклоны в стороны, т.е. отведение и
приведение; торзионные движения, т.е. скручивание; круговое (коническое) движение.
Наклоны туловища вперед и назад (сгибание и разгибание) происходят вокруг
фронтальной оси. Амплитуда сгибания и разгибания равна 170-245°. При сгибании тела
позвонков наклоняются вперед, остистые отростки удаляются друг от друга. Передняя
продольная связка позвоночного столба расслабляется. Натяжение задней продольной
связки, желтых связок, межостистых и надостистой связок тормозит это движение. В
момент разгибания позвоночный столб отклоняется кзади. При этом расслабляются все
его связки, кроме передней продольной, которая натягивается, ограничивая разгибание
позвоночного столба. Межпозвоночные диски при сгибании и разгибании изменяют
свою форму. Их толщина незначительно уменьшается на стороне наклона и
увеличивается на противоположной стороне.
Наклоны позвоночного столба вправо и влево (отведение и приведение) совершаются
вокруг сагиттальной оси. Объем движения равен 165°.
Торзионное движение (скручивание) позвоночного столба происходит вокруг
вертикальной оси. Объем его равен 120°.
При круговом (коническом) движении позвоночный столб описывает конус
попеременно вокруг сагиттальной и фронтальной осей. Пружинящие движения (при
ходьбе, прыжках) совершаются за счет сближения и отдаления соседних позвонков, при
этом межпозвоночные диски уменьшают толчки и сотрясения.
Объем и реализуемые виды движений в каждом из отделов позвоночного столба
неодинаковы. Шейный и поясничный отделы являются наиболее подвижными в связи с
большей высотой межпозвоночных дисков. Грудной отдел позвоночного столба
наименее подвижен, что обусловлено меньшей высотой межпозвоночных дисков,
сильным наклоном книзу остистых отростков позвонков, а также фронтальным
расположением суставных поверхностей в межпозвоночных суставах.

Анамалии
Кифоз – искревление позвоночного столба выпуклостьью кзади, обычно
обусловленное аномалиями развития передних отделов тел позвонков. Тотальный и
локальный.
Лордоз – искривление позвоночного кпереди, характеризуется смещением кпереди и
веерообразным расхождением тел позвонков, клиновидным расширением передних
отделов межпозвоночных дисков и разрежением костной структуры тел позвонков.
Спина плоская – отсутствие физиологического кифоза в грудном отделе
позвоночного столба и уменьшение поясничного лордоза, что в связи с уменьшением
переднезаднего размера грудной клетки приводит к сдавлению сердца и крупных
сосудов.
Сколиоз – боковое искревление позвоночного столба, сочетающееся с его торсией.
Развивается вследствие пороков развития позвонков.

27
 15. грудная клетка в целом- строение, индивидуальные различия формы,
возрастные изменения, аномалии. Дыхательные движениягрудной клетки.

Грудная клетка (compаges thoracis) представляет собой костно-хрящевое образование,

состоящее из 12 грудных позвонков, 12 пар ребер и грудины, соединенных между собой
при помощи суставов, синхондрозов, связок (рис. 97). Грудная клетка является скелетом
стенок грудной полости, в которой находятся сердце и крупные сосуды, легкие,
пищевод и другие органы.

Грудная клетка уплощена в переднезаднем направлении, имеет вид неправильного

конуса. У нее различают 4 стенки (переднюю, заднюю, латеральную и медиальную) и 2
отверстия (верхнее и нижнее). Передняя стенка образована грудиной, реберными
хрящами, задняя стенка — грудными позвонками и задними концами ребер, а боковые
— ребрами. Ребра отделены друг от друга межреберными промежутками (spatia
intercostalia). Верхнее отверстие (апертура) грудной клетки (apertura thorаcis superior)
ограничено I грудным позвонком, внутренними краями первых ребер и верхним краем
рукоятки грудины. Переднезадний размер верхней апертуры составляет 5—6 см,
поперечный — 10—12 см. Нижняя апертура грудной клетки (apertura thoracis inferior)
сзади ограничена телом XII грудного позвонка, спереди — мечевидным отростком
грудины, а по бокам — нижними ребрами. Срединный переднезадний размер нижней
апертуры составляет 13—15 см, наибольший поперечный — 25— 28 см.
Переднебоковой край нижней апертуры, образованный соединениями VII—X ребер,
называется реберной дугой (arcus costаlis). Правая и левая реберные дуги спереди
ограничивают подгрудинный угол (аngulus infrasternalis), открытый книзу. Вершина
подгрудинного угла занята мечевидным отростком грудины.
Форма грудной клетки зависит от многих факторов, особенно от типа телосложения.
У людей брахиморфного типа телосложения грудная клетка по форме коническая. Ее
верхняя часть значительно уже нижней, подгрудинный угол тупой. Ребра
незначительно наклонены вперед, разница между поперечным и переднезадним
размерами невелика. При долихоморфном типе телосложения грудная клетка имеет
уплощенную форму. Переднезадний ее размер значительно уступает поперечному,
ребра сильно наклонены кпереди и книзу, подгрудинный угол острый. Для людей
мезоморфного типа телосложения характерна цилиндрическая грудная клетка. По
форме она занимает промежуточное положение между конической и уплощенной. У
женщин грудная клетка обычно более округлая, короче, чем у мужчин. У
новорожденных переднезадний размер грудной клетки преобладает над поперечным
размером. В старости грудная клетка уплощается, становится длиннее. Это связано с
возрастным снижением тонуса мускулатуры и опусканием передних концов ребер.

Некоторые заболевания и профессии оказывают влияние на форму грудной клетки.

При рахите увеличивается переднезадний размер грудной клетки, грудина существенно
выступает вперед («куриная грудь»). У музыкантов, играющих на трубе грудная клетка
широкая и выпуклая кпереди.

ДВИЖЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Движения грудной клетки связаны с дыханием, т.е. с процессами вдоха и выдоха.
При вдохе передние концы ребер совместно с грудиной поднимаются. Это ведет к

28
увеличению пе- реднезаднего и поперечного размеров грудной клетки, расширению
межреберных промежутков и соответственному увеличению объема грудной полости.
При выдохе передние концы ребер и грудина опускаются, размеры грудной клетки
уменьшаются, межреберные промежутки суживаются. Это ведет к уменьшению объема
грудной полости.
Опускание ребер происходит не только вследствие работы соответствующих мышц,
но и благодаря тяжести грудной клетки и эластичности реберных хрящей.
Аномалия
Грудная клетка воронкообразная - воронкообразное углубление нижней части
грудной и верхней части брюшной стенки с кратерообразным углублением грудины и
ребер.
Грудная клетка кплевидная (син.: «грудь куриная») — увеличение переднезаднего
размера грудной клетки, сопровождающееся резким выступанием кпереди грудины и
расположением ребер относительно последней под острым углом. Чаще носит
вторичный характер при врожденных кифосколиозах, добавочных позвонках.
Грудная клетка кифотическая укороченная грудная клетка с выстоянием грудины
вперед, увеличенным переднезадним размером и сближенными ребрами, образуется
при кифозе.
Грудная клетка лордотическая уплощенная с боков грудная клетка с выстоянием
передней стенки и изгибом позвоночника кпереди, образуется при лордозе.
Грудная клетка плоская — характеризуется разведением ребер и части хрящей в
стороны, западением грудины и участков реберных хрящей.
Грудная клетка сколиотнческая - деформация грудной клетки вследствие сколиоза
позвоночного столба. В этих случаях формируется так называемый «реберный горб»
(рис. 204, 205, 206).
Грудная клетка эмфизематозная - грудная клетка с увеличенным переднезадним
размером, с горизонтальным расположением ребер, тупым подгрудинным углом,
увеличенными межреберными промежутками. Наблюдается при эмфиземе.

16. кости пояса верхней конечности – строение, аномалии

Ключица (clavicula) - длинная S-образно изогнутая трубчатая кость, расположена

между ключичной вырезкой грудины и акромиальным отростком лопатки. Ключица
имеет округлой формы тело (corpus claviculae) и два конца: утолщенный грудинный
конец (extremitas sternalis) и расширенный уплощенный акромиальный конец (extremitas
acromialis), к которому прикрепляется часть волокон трапециевидной мышцы, а также
подключичная мышца. На грудинном конце ключицы находится седловидной формы
грудинная суставная поверхность (facies articularis sternalis) для сочленения с грудиной.
Имеющаяся на акромиальном конце ключицы плоская суставная поверхность образует
сустав с соответствующей суставной поверхностью акромиона лопатки. На нижней
поверхности ключицы видны два возвышения: конусовидный бугорок (tuberculum
conoideum) и трапециевидная линия (linea trapezoidea) - места прикрепления конической
и трапециевидной связок, натянутых между ключицей и клювовидным отростком
лопатки.

29
 Лопатка (scapula) представляет собой плоскую кость треугольной формы,
прилежащую к грудной клетке с ее задне-латеральной стороны на уровне от II до VII
ребра. У лопатки имеется три угла: нижний угол (angulus inferior), латеральный угол
(angulus lateralis) и верхний угол (angulus superior). У лопатки различают также три
края: медиальный край (margo medialis), обращенный к позвоночному столбу,
латеральный край (margo lateralis), направленный кнаружи и книзу, и верхний край
(margo superior), имеющий вырезку лопатки (incisura scapulae) для прохождения
надлопаточной артерии и надлопаточного нерва (рис. 85).

Передняя реберная поверхность лопатки (facies costalis) образует слабо вогнутую

подлопаточную ямку (fossa subscapularis), в которой располагается одноименная
мышца. Дорсальная поверхность (facies dorsalis) выпуклая, на ней выступает поперечно
ориентированная ость лопатки (spina scapulae). Над гребнем видна надостная ямка
(fossa supraspinata), в которой располагается надостная мышца. Под гребнем находится
подостная ямка (fossa infraspinata), где начинается подостная мышца. В области
латерального угла лопатки свободный конец ости расширен, уплощен и образует
плечевой отросток - акромион (acromion), к которому, а также к ости лопатки,
прикрепляются волокна трапециевидной мышцы. На конце акромиона видна плоская
акромиальная суставная поверхность

(facies articularis acromialis), которая сочленяется с акромиальным концом ключицы.

Латеральный угол лопатки сразу за некоторым сужением (шейка лопатки, collum
scapulae) утолщен, на нем находится уплощенная суставная впадина (cavitas glenoidalis),
с которой соединяется головка плечевой кости. Над суставной впадиной имеется
надсуставной бугорок (tuberculum supraglenoidale), на котором берет начало длинная
головка двуглавой мышцы плеча. Под суставной впадиной имеется подсуставной
бугорок (tuberculum infraglenoidale), на котором начинается длинная головка трехглавой
мышцы плеча. От верхнего края лопатки, чуть медиальнее ее шейки, отходит изогнутый
кверху и кпереди клювовидный отросток (processus coracoideus), где прикрепляются
акромиально-ключичная и клювовидно-ключичная связки, а также берут начало
клювовидно-плечевая мышца и короткая головка двуглавой мышцы плеча.
Аплазия ключицы – неразвитие ключицы. Плечевой пояс резко сужен, надплечья
покаты и опущены. Отмечается избыточная подвижность в плечевых суставах.
Аплазия лопатки наблюдается при пороках плечевого пояса и амелии
Бифуркаця ключицы – раздвоение
Гипоплазия ключицы – недоразвитие ключицы. Плечевой пояс резко сужен,
надплечья покаты и опущены. Отмечается избыточная подвижность в плечевых
суставах.
Гипоплазия лопатки –недоразвитие, наблюдается при пороках плечевого пояса и
амелии
Ключица перфорированная – наличие отверстий в теле ключицы
Лопатка крыловидная – отопыривание медиального края лопатки от грудной клетки
Лопатка неопустившаяся – наследственное высокое расположение лопатки

17. кости свободной верхней конечности строение аномалии

Плечевая кость (humerus, s. os brachii) является длинной трубчатой костью, у которой
различают тело (corpus humeri) и два конца - утолщенный верхний (проксимальный) и

30
расширенный нижний (дистальный) (рис. 86). Верхний конец несет на себе округлую
головку плечевой кости (caput humeri). По краю головки имеется бороздка -
анатомическая шейка (collum anatomicum). Возле головки латерально находится
большой бугорок (tuberculum majus) для прикрепления надостной, подостной и малой
круглой мышц, и малый бугорок (tuberculum minus), лежащий кпереди от большого. К
малому бугорку прикрепляется подлопаточная мышца. Книзу от большого бугорка
проходит его гребень (crista tuberculi majoris), к которому прикрепляется большая
грудная мышца, и гребень малого бугорка (crista tuberculi minoris). К этому гребню
прикрепляются сухожилие широчайшей мышцы спины и большая круглая мышца.
Между бугорками и книзу от них, между гребнями, видна межбугорковая борозда
(sulcus intertubercularis), к которой прилежит сухожилие длиной головки двуглавой
мышцы плеча. Латеральнее от гребня большого бугорка находится дельтовидная
бугристость (tuberositas deltoidea), к которой прикрепляется дельтовидная мышца.
Самое узкое место между головкой плечевой кости и ее телом получило название
хирургической шейки (collum chirurgicum), где чаще происходит перелом кости.

Тело плечевой кости в верхнем отделе имеет цилиндрическую форму, а книзу -

трехгранную. В этом месте у кости выделяют заднюю, медиальную переднюю и
латеральную переднюю поверхности. Примерно на середине плечевой кости проходит
борозда лучевого нерва (sulcus nervi radialis). Эта борозда начинается на медиальной
стороне плечевой кости, спирально огибает кость сзади и заканчивается у латерального
края кости внизу.

Нижний конец плечевой кости расширен, уплощен, немного загнут кпереди и

образует мыщелок плечевой кости (condylus humeri). Медиаль- ная часть мыщелка -
блок плечевой кости (trochlea humeri) служит для сочленения с локтевой костью
предплечья. Латеральная часть мыщелка образует головку мыщелка плечевой кости
(capitulum humeri) для сочленения с лучевой костью. Над блоком плечевой кости
спереди находится венечная ямка (fossa coronoidea), куда при сгибании в локтевом
суставе входит венечный отросток локтевой кости. Над головкой мыщелка плечевой
кости видна лучевая ямка (fossa radialis). Сзади над мыщелком плечевой

кости находится ямка локтевого отростка (fossa olecrani), в которую при разгибании
предплечья (выпрямлении верхней конечности) заходит локтевой отросток локтевой
кости. Между ямкой локтевого отростка и венечной ямкой есть тонкая перегородка,
которая иногда имеет отверстие. Над мыщелком плечевой кости с медиальной и
латеральной сторон вид- ны возвышения - надмыщелки. На задней поверхности
медиального надмыщелка (epicondylus medialis) проходит борозда локтевого нерва
(sulcus nervi ulnaris). Кверху этот надмыщелок переходит в медиальный
надмыщелковый гребень (crista supracondylaris medialis), образующий латеральный край
плечевой кости. Латеральный надмыщелок (epicondylus lateralis) небольших размеров,
кверху продолжается в латеральный надмыщелковый гребень (crista supracondylaris
lateralis), составляющий латеральный край кости.
4. Фокомелия (син.: конечности тюленеобразные) – полное или частичное
отсутствие проксимальных частей конечностей. В зависимости от объема поражения
различают 3 типа:
А) фокомелия проксимальная – аплазия плечевой или бедренной кости,

31
 Б) фокомелия дистальная – аплазия костей предплечья или голени,
В) фокомелия полная – аплазия всех длинных трубчатых костей.
Предплечье (anterbrachium) включает медиально расположенную локтевую кость;
латерально от нее находится лучевая кость (рис. 87). Эти кости соприкасаются друг с
другом только своими концами. Между те- лами этих костей имеется межкостное
пространство предплечья (spatium interosseum antebrachii). У каждой кости выделяют
тело и два эпифиза: проксимальный и дистальный. Острый межкостный край (margo
interosseus) локтевой и лучевой костей обращен в межкостное пространство. К нему
прикрепляется соединительнотканная межкостная мембрана.

Локтевая кость (ulna) имеет утолщенный верхний (проксимальный) конец, на

котором находится блоковидная вырезка (incisura trochlearis) для сочленения с блоком
плечевой кости. Задний край вырезки ограничивает толстый локтевой отросток
(olecranon). Спереди от вырезки находится небольшой венечный отросток (processus
coronoideus). На латеральной стороне основания венечного отростка видна лучевая
вырезка (incisura radialis), с которой сочленяется головка лучевой кости. Дистальнее
венечного отростка имеется бугристость локтевой кости (tuberositas ulnae), к которой
прикрепляется плечевая мышца. Тонкий нижний (дистальный) конец локтевой кости
заканчивается головкой локтевой кости (caput ulnae), имеющей на своей боковой
поверхности суставную окружность (circumferentia articularis) для сочленения с лучевой
костью. От медиальной стороны головки отходит шиловидный отросток (processus
styloideus).

Лучевая кость (radius) на проксимальном конце имеет шейку (collum radii) и на ней
головку лучевой кости (caput radii) с углубленной суставной ямкой (fovea articularis) для
сочленения с головкой мыщелка плечевой кости. На боковой поверхности головки
различается суставная окружность (circumferentia articularis), с которой образует сустав
лучевая вырезка локтевой кости. Тотчас за шейкой на передне-медиальной поверхности
кости находится бугристость лучевой кости (tuberositas radii), к которой прикрепляется
сухожилие двуглавой мышцы плеча. Широкий дистальный конец лучевой кости на
медиальной стороне имеет локтевую вырезку (incisura ulnaris) для соединения с
головкой локтевой кости, а на задней поверхности - продольные борозды для
сухожилий мышц разгибателей кисти и пальцев. На дистальной поверхности
дистального конца лучевой кости имеется вогнутая запястная суставная поверхность
(facies articularis carped), с которой сочленяются кости проксимального ряда запястья
(ладьевидная и полулунная кости). От латеральной стороны дистального конца лучевой
кости отходит шиловидный отросток (processus styloideus).

) гемибрахия – отсутствие предплечья,

ахейроподия – отсутствие дистальных отделов верхних и нижних конечностей;

аномалии развития конечностей

Нарушения развития верхней и нижней конечностей и формы индивидуальной
изменчивости; их скелета в принципе сходны между собой. Можно выделить четыре
главные группы аномалий и вариаций:
1. Отсутствие конечности или дефекты развития отдельных ее звеньев.

32
 2. Образование добавочной конечности или ее частей.
3. Аномальные синостозы.
4. Развитие добавочных костных элементов.
К первой группе пороков развития конечностей относятся следующие аномалии.
1. Дизмелии – группа пороков, сопровождающихся гипоплазией, частичной или
тотальной аплазией трубчатых костей. По протяженности процесса различают:
А) Экстромелия дистальная – редукционные аномалии дистальных отделов
конечностей.
Б) Экстромелия аксиальная (син.: микромелия) – аплазия или гипоплазия костей
как дистальной, так и проксимальной частей конечности.
В) Экстромелия проксимальная – дефект проксимальной части ноги (бедра) без
повреждения дистального отдела.
2. Пороки конечностей редукционные – в основе этой группы пороков лежит
остановка формирования или недостаточное формирование частей скелета. Эти пороки
проявляются аплазией или гипоплазией определенных анатомических структур. По
отношению к продольной оси конечности пороки этой группы подразделяются на
поперечные и продольные.
А) Пороки конечностей редукционные поперечные (син.: ампутации
врожденные) – включают все врожденные дефекты ампутационного типа. Встречаются
на любом уровне конечности в виде полных и частичных форм. Относительно длинных
трубчатых костей редукция может включать верхнюю, среднюю и нижнюю их треть.
При этом дистальный отдел конечности отсутствует полностью, что отличает их от
продольных редукционных пороков, при которых дистальные отделы полностью или
(чаще) частично сохраняются.
Б) Аплазия терминальная поперечная (син.: гемимелия) – отсутствие дистальной
части конечности ампутационного вида на любом уровне:
1) гемибрахия – отсутствие предплечья,
2) ахейрия – отсутствие кисти,
3) аподия (син.: экстроподия) – отсутствие стопы,
4) ахейроподия – отсутствие дистальных отделов верхних и нижних конечностей;
5) адактилия – полное отсутствие пальцев на кисти или стопе,
6) олигодактилия (син.: гиподактилия) – отсутствие нескольких пальцев на кисти
или стопе,
7) афалангия – отсутствие фаланг пальцев на кисти или стопе.
В) Пороки конечностей редукционные продольные – редукция компонентов
конечностей вдоль ее продольной оси. Различают частичные, полные и
комбинированные формы. Могут встречаться в изолированном виде, то есть
выражаться в аплазии только проксимальных или средних отделов конечностей, или же
в комбинированным виде, а также могут сочетаться с аплазией дистальных отделов.
3. Амелия – полное отсутствие конечности. Различают верхнюю и нижнюю
амелию:
А) абрахия – отсутствие двух верхних конечностей,
Б) монобрахия – отсутствие одной верхней конечности,
В) апус – отсутствие двух нижних конечностей,

33
 Г) моноапус (син.: моноподия) – отсутствие одной нижней конечности.
5. Брахидактилия (син.: короткопалость) – укорочение пальцев рук или ног.
Обусловлена отсутствием или недоразвитием фаланг пальцев, иногда связана с
укорочением пястных (плюсневых) костей.
6. Брахимезофалангия – вариант брахидактилии, укорочение всех пальцев за счет
недоразвития средних фаланг. Встречается в 8% случаев.
7. Сиреномелия (син.: симпус, сирена, симподия, симмелия, синдром каудальной
регрессии, синдром каудальной дисплазии) – слияние нижних конечностей. Порок
может касаться мягких тканей и некоторых трубчатых костей. Наряду с этим
наблюдается гипоплазия или аплазия костей конечностей и таза, врожденный вывих
бедра, сгибательные контрактуры тазобедренных и коленных суставов, косолапость.
Могут быть сформированы две стопы (simpus dipus), одна (simpus monapus) или
отсутствовать (simpus apus).
8. Фокомелия (син.: конечности тюленеобразные) – полное или частичное
отсутствие проксимальных частей конечностей. В зависимости от объема поражения
различают 3 типа:
А) фокомелия проксимальная – аплазия плечевой или бедренной кости,
Б) фокомелия дистальная – аплазия костей предплечья или голени,
В) фокомелия полная – аплазия всех длинных трубчатых костей.
Кисти или стопы могут быть сформированы полностью или иметь рудиментарный
вид. В таком случае они представлены одним сформированным или недоразвитым
пальцем, отходящим непосредственно от туловища.
Ко второй группе пороков конечностей относятся:
1. Полидактилия (син.: гипердактилия, многопалость) – увеличение количества
пальцев на кистях или/и стопах. Количество пальцев может достигать 8, 12 и более,
наиболее частая форма – гексадактилия. Различают несколько типов:
А) Полидактилия постаксиальная (ульнарная, фибулярная) – полидактилия
мизинца, постминимус. Включает два фенотипически и, возможно, генетически разных
варианта: тип А, при котором дополнительный палец сформирован правильно и
сочленяется с V или дополнительной пястной костью, и тип В, когда дополнительный
палец сформирован плохо и часто представляет собой кожный вырост.
Б) Полидактилия преаксиальная (радиальная, тибиальная) – полидактилия I – IV
пальцев. Наиболее часто наблюдается удвоение I пальца, преполлекс. При этом I палец
раздвоен (иногда трехфаланговый) с дупликацией всех или только части его элементов.
Нередко полидактилия двусторонняя и сочетается с синдактилией. Популяционная
частота – от 1 : 3300 до 1 : 630. Тип наследования – аутосомно-доминантный с неполной
пенетрантностью.
2. Полимелия (син.: гипермелия) – увеличение числа конечностей. Формирование
сверхкомплектных конечностей связано с чрезмерной активацией мезенхимы в раннем
эмбриогенезе, приводящей к дуплицированию и мультиплицированию обычной их
закладки.
3. Полиподия – увеличение количества стоп. Встречается редко. Обычно
наблюдаются 2 полностью сформированные стопы (диплоподия).

34
 4. Полифалангия (син.: гиперфалангия, гиперфалангизм) – увеличение числа
фаланг, обычно I пальца кисти. Встречается редко, бывает одно- и (чаще) двусторонней.
5. Полихейрия – увеличение количества кистей. Встречается редко. Обычно
наблюдаются 2 полностью сформированные кисти (диплохейрия, дихейрия).
Синостозы следует рассматривать как следствие недостаточной дифференцировки
зачатков костей. При аномальных синостозах уменьшается подвижность
соответствующей части конечности.
1. Синостоз костей запястья – полное или частичное неразделение любой пары
или всех костей запястья (за исключением гороховидной кости).
2. Синостоз костей стопы – могут быть неразделены (сращены) любые кости
плюсны и предплюсны. Пяточно-таранный синостоз нередок при тяжелой форме
врожденной косолапости.
3. Синостоз лучелоктевой врожденный – сращение (неразделение) лучевой и
локтевой костей. Сопровождается недоразвитием или неправильным развитием
концевых отделов этих костей и атрофией (гипотрофией) мышц предплечья. Типично
ограничение вращательных движений в локтевом суставе с фиксацией сустава в
положении пронации, в некоторых случаях затруднены также сгибание и разгибание. В
80% случаев поражение двустороннее. Сочетается с косолапостью, врожденным
вывихом бедра, пороками развития кисти и экзостозами. Тип наследования –
аутосомно-доминантный.
4. Синостоз плечелучевой – проявляется резким ограничением или отсутствием
сгибания и разгибания в локтевом суставе. На рентгенограммах отмечается слияние
плечевой и лучевой костей. Описано сочетание плечелучевого синостоза с
микроцефалией, затылочным менингоцеле, колобомами и микрофтальмией. Тип
наследования – аутосомно-рецессивный.
5. Синостоз пястных костей – неразделение (слияние) пястных костей. В процесс
могут вовлекаться любые кости, но обычно неразделены IV и V.
6. Синфалангия – сращение фаланг пальцев верхних и/или нижних конечностей.

18. грудино-ключичный и акромиально-ключичный суставы- строение и

функция. Движение плечевого пояса

Грудино-ключичный сустав
Между ключицей и рукояткой грудины находится грудино-ключич- ный сустав (ar-
ticulatio sternoclavicularis), который образуют грудинный конец ключицы {extremitas
sternalis claviculae) и ключичная вырезка рукоятки грудины (incisura clavicularis manu-
brii sterni).по форме седловидный, комплексный простой. Суставные поверхности
покрыты соединительнотканным хрящом. Несоответствие суставных поверхностей
выравнивается за счет находящегося в полости сустава суставного диска.
К связочному аппарату относят
Передняя и задняя грудино-ключичные связки на передней верхней и задней
поверхностях суставной капсулы.
Реберно-ключичная связка от верхнего края 1ребра вверх к ключице и тормозит ее
движение кверху.

35
 Межключичная связка между грудинными концами ключиц над яремной вырезкой
рукоятки грудины, тормозит движение ключицы книзу. Движение в саггитальной оси –
поднимание и опускание ключицы, в вертикальной оси – движение вперед и назад,
круговое движение.

Акромиально-ключичный сустав
СОЕДИНЯЕТ суставную поверхность ключицы и суставную поверхность акромиона
лопатки. По форме плоский.многоосный, простой. Движение скольжение. Связки :
Акромиально-ключичная связка между акромиальным концом ключицы и
акромионом лопатки.
Клювовидно-ключичная связка соединяющая нижнюю поверхность акромиального
конца ключицы и клювовидный отросток лопатки: трапецевидная связка от
трапецевидной линией акромиального конца ключицы к клювовидному отростку
лопатки. Коническая связка между конусовидным бугорком акромиального конца
ключицы и клювовидным отростком лопатки.

Акромиально-ключичному и грудино-ключичному суставам принадлежит

важная роль при движениях плечевого пояса. Так, поднятие руки до
горизонтальной линии осуществляется в плечевом суставе. Выше горизон-
тальной линии рука поднимается за счет поднятия ключицы при ее движениях
вокруг сагиттальной оси в грудино-ключичном суставе и повороте лопатки в
акромиально-ключичном суставе. Если ключица совершает движения вокруг
передне-задней оси, то плечевой пояс смещается вверх или вниз. Если ключица
движется вокруг вертикальной оси, плечевой пояс смещается вперед или кзади.
Размах движений лопатки вокруг передне-задней оси достигает 30-35?, отведение -
15-20?

19. плечевой сустав строение, движения, кровоснабжение, иннервация

Плечевой сустав {articulation humeri) образуют головка плечевой кости (caput

humeri) и суставная впадина лопатки {cavitas glenoidalis scapulae). Суставная впадина
имеет овальную форму, слабо вогнута и по площади составляет лишь четверть
поверхности головки. Она дополняется суставной губой {labrum glenoidale),
увеличивающей конгруэнтность сочленяющихся поверхностей, которые покрыты
гиалиновым хрящом.
Суставная капсула весьма свободна, при опушенной конечности собирается в
складки. Она прикрепляется на лопатке по краю суставной губы, а на плечевой кости -
вдоль анатомической шейки (collum anatomicum), при этом оба бугорка остаются вне
полости сустава. Перекидываясь в виде мостика надмежбугорковой бороздой {sulcus
intertubercularis), синовиальный слой капсулы сустава образует слепо
заканчивающийся пальцевидный выворот - межбугорковое синовиальное влагалище
(vagina synovialis intertubercularis) длиной 2-5 см. Оно ложится в межбугорковую
бороздку, охватывая сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее
через полость сустава над головкой плечевой кости.
Синовиальная мембрана также образует второй постоянный выворот -
подсухожильную сумку подлопаточной мышцы (bursa subtendinea musculi

36
subscapularis).Ona. располагается у основания клювовидного отростка лопатки, под
сухожилием подлопаточной мышцы и широко сообщается с полостью сустава.
В подмышечной полости капсула сустава значительно истончается и образует
постоянную глубокую складку, в которой располагается подмышечная синовиальная
сумка (bursa synovialis axillaris).
Капсула плечевого сустава тонкая, сверху и сзади укрепляется клювовидно-плечевой
и суставно-плечевыми связками: клювовидно-плечевая связка {ligamentum coraco-
humerale) хорошо выражена, начинается от основания клювовидного отростка и
вплетается в капсулу с верхней и задней стороны; суставно-плечевые связки {ligamenta
glenohumeralia) представлены тремя пучками, располагаются сверху и спереди,
вплетаясь во внутренний слой фиброзной оболочки суставной капсулы.
Плечевой сустав по форме - типичный шаровидный, многоосный, самый подвижный
из всех прерывных соединений костей человеческого тела, так как сочленяющиеся
поверхности сильно отличаются по площади, а капсула очень просторная и эластичная.
Движения в плечевом суставе могут совершаться по всем направлениям. В зависимости
от характера движений капсула расслабляется, образует складки с одной стороны и
напрягается с противоположной.
В плечевом суставе осуществляются следующие движения:
6) вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание;
вокруг сагиттальной оси - отведение до горизонтального уровня (далее движению
препятствует свод плеча {fornix humeri), образуемый по средством двух отростков
лопатки с перекинутой между ними клювовид- но-акромиальной связкой) и
приведение;
7) вокруг вертикальной оси - вращение плеча внутрь и наружу;
8) при переходе с одной оси на другую - круговое движение.
особенности: инкогруэнтность суставных поверхностей, внутрисуставной ход
сухожилия двуглавой мышцы, свод сустава: клювовидный отросток, акромион,
клювовидно-акромиальная связка.
Плечевой сустав кровоснабжается акромиальными ветвями грудоакромиальной
артерии(ramus acromialis arteriae thoracoacromialis), передней и задней артерий,
огибающих плечевую кость (aa.circumflexae humeri anterior et posterior). Кровь
оттекает в одноименные вены, впадающие в подмышечную вену(v.axillaris). Лимфа
оттекает в подмышечные лимфатические узлы(nodi limphatici axillares). Сустав
иннервируется подмышечным, лучевым и надлопаточнымого нервами (n.axillaris,
radialis,suprascapularis).

20. локтевой сустав – строение движение кровоснабжение иннервация

по форме сложный.

В образовании локтевого сустава {articulatio cubiti) принимают участие три кости -

плечевая, локтевая и лучевая. Между ними формируются три простых сустава:
1) плечелоктевой сустав {articulatio humeroulnaris);
2) плечелучевой сустав {articulatio humeroradial);
3) проксимальный лучелоктевой сустав {articulatio radioulnaris proxi- malis).

37
 Все три сочленения имеют общую капсулу и одну суставную полость, поэтому с
анатомической и хирургической точек зрения объединяются в один (сложный) сустав.
Все суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом.
Плечелоктевой сустав {articulatio humeroulnaris) образован блоком мыщелка
плечевой кости {trochlea humeri) и блоковидной вырезкой локтевой кости {incisura
trochlearis ulnae). Сустав по форме - блоковидный, или винтообразный, одноосный,
комбинируемый с плечелучевым. Движение во фронтальной плоскости сгибание и
оазгибание.
Плечелучевой сустав {articulatio humeroradialis) представляет собой сочленение
головочки мыщелка плечевой кости {capitulum humeri) с суставной ямкой головки
лучевой кости {caput radii). Сустав по форме - шаровидный
, комбинируется с плечелоктевым и проксимальным лучелоктевым. Движения во
фронтальной – сгибание и разгибание, и в вертекальной – вращение кнутри и кнаружи.
Проксимальный лучелоктевой сустав {articulatio radioulnaris proxi- malis) является
цилиндрическим суставом и образован сочленением суставной окружности лучевой
кости {circumferentia articularis radii) и лучевой вырезкой локтевой кости {incisura radi-
alis ulnae). Цильндрический, комбинируемый с дистальным лучелоктевым и
плечелучевым суставами. В вертикальной оси – вращение кнаружи и кнутри.
Все три сустава охвачены одной общей суставной капсулой. На плечевой кости
капсула прикрепляется над краем венечной и лучевой ямок, сзади - ниже верхнего края
локтевой ямки (fossa olecrani). С боков капсула у края суставной поверхности блока
мыщелка плечевой кости и головочки мыщелка плечевой кости, оставляя надмыщелки
свободными.. Капсула прикрепляется к шейке лучевой кости и по краю блоковидной и
лучевой вырезок локтевой кости. Огибая суставную окружность лучевой кости, она
утолщается и образует кольцевую связку (ligamentum апиlare radii), которая удерживает
проксимальный конец лучевой кости. Спереди и сзади капсула тонкая, особенно в
области локтевой ямки и у шейки лучевой кости.
Локтевая коллатеральная связка {ligamentum collateral ulnare) начинается от
основания медиального надмыщелка плечевой кости (epicondylus medialis humeri),
веерообразно расходится и прикрепляется по краю блоковидной вырезки локтевой
кости (incisura trochlearis ulnae). Лучевая коллатеральная связка {ligamentum collaterale
radiale), начинаясь от латерального надмыщелка плечевой кости {epicondylus lateralis
humeri) направляется вниз и, не прикрепляясь к лучевой кости, делится на два пучка.
Последние, огибая головку лучевой кости спереди и сзади, заканчиваются на краях
лучевой вырезки локтевой кости {incisura radialis ulnae). Поверхностные пучки этой
связки тесно сплетены с сухожилиями разгибателей, глубокие переходят в кольцевую
связку лучевой кости {ligamentum anulare radii), которая охватывает головку лучевой
кости с трех сторон (спереди, сзади и с латеральной стороны) и прикрепляется к краям
лучевой вырезки локтевой кости.
Находящиеся в полости сустава поверхности костей, не покрытые хрящом, выстланы
синовиальной мембраной, которая образует складки. Под синовиальной мембраной
располагаются значительные скопления жировой ткани.
Плечелучевой сустав по форме является шаровидным, но фактически в нем могут
быть использованы только две оси движения. В этом суставе возможны движения
вокруг вертикальной оси - вращение, а вокруг фронтальной оси - сгибание и
разгибание. Плечелоктевой сустав по форме суставных поверхностей является
блоковидным, и движения возможны только вокруг фронтальной оси - сгибание и

38
разгибание. Проксимальный лу- челоктевой сустав по форме суставных поверхностей
является цилиндрическим, и движения в нем возможны только вокруг вертикальной
оси, а именно вращение. Боковые движения в плечелучевом суставе совершенно
отсутствуют, т.е. сагиттальная ось в суставе не может быть реализована вследствие
наличия между костями предплечья межкостной мембраны {membrana interossea an-
tebrachii) и нерастяжимых коллатеральных связок. Объем движений равняется
приблизительно 140°. При самом сильном сгибании венечный отросток заходит в
венечную ямку, предплечье образует с плечом острый угол (30-40°); при максимальном
разгибании плечевая кость и кости предплечья лежат почти на одной прямой, при этом
локтевой отросток упирается в одноименную ямку плечевой кости.
Локтевой сустав кровоснабжается ветвями, отходящими от плечевой,
локтевой и лучевой артерий. В образовании локтевой артериальной сети
участвуют верхняя и нижняя локтевые коллатеральные артерии(aa.collaterales ul-
nares superior et inferior)) (из плечевой артерии – a.brachialis), средняя и лучевая
коллатеральные артерии (aa.collaterales media et radilis (из глубокой артерии плеча –
a.profunda brachii), возвратная лучевая артерия (a.recurrens radialis) (из лучевой
артерии), возвратная межкостная артерия a.recurrens interossea (из задней
межкостной артерии a.interossea posterior), локтевая возвратная артерия
a.recurrens ulnaris(из локтевой артерии). Отток крови осуществляется по
одноименным венам в глубокие лучевые, локтевые и плечевые вены. Отток лимфы
происходит в локтевые лимфатические узлы – nodi limphatici cubitales. Иннервацию
локтевого сустава осуществляют ветви срединного, локтевого и лучевого нервов
n.medianus, ulnaris, radialis, n.musculocutaneus(мышечно-кожный нерв)

21. соединение костей предплечья между собой.

Строение и функция лучелоктевых суставов

Эпифизы локтевой и лучевой костей соединены между собой как с помощью

суставов - проксимального и дистального лучелоктевых, так и фиброзных соединений.
Между межкостными краями (margo interosseus) костей предплечья натянута
межкостная мембрана предплечья (синдесмоз) (membrana interossea antebrachii), более
прочная в своем среднем отделе. Она соединяет обе кости предплечья, не препятствуя
движениям в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах; от нее начинается
часть глубоких мышц предплечья. Книзу от проксимального лучелоктевого сустава над
верхним краем межкостной мембраны между обеими костями предплечья натянут
фиброзный пучок, получивший название косой хорды {chorda obliqua).
Проксимальный лучелоктевой сустав {articulatio radioulnaris proximalis) входит в
состав локтевого сустава (articulatio cubiti).
Дистальный лучелоктевой сустав {articulatio radioulnaris distalis) - самостоятельный
сустав, по форме сочленяющихся поверхностей подобен проксимальному суставу.
Однако в нем суставная ямка представлена локтевой вырезкой {incisura ulnaris),
располагающейся на лучевой кости, а головка принадлежит локтевой кости, и на ней
располагается суставная окружность {circumferentia articularis ulnae), которая занимает
половину окружности головки локтевой кости {caput ulnae). Между нижним краем
локтевой вырезки лучевой кости и шиловидным отростком локтевой кости (processus
styloideus ulnae) располагается суставной диск {discus articularis), который имеет вид

39
треугольной пластинки со слабовогнутыми поверхностями. Он отделяет дистальный
лучелоктевой сустав от лучезапястного сустава и представляет собой своеобразную
суставную ямку для головки локтевой кости. Капсула дистального лучелоктевого
сустава свободная, прочная, прикрепляется по краям суставных поверхностей и
суставного диска. В промежутке между обеими костями полость дистального
лучелоктевого сустава образует мешковидное выпячивание {recessus sacciformis).
Проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы – совершенно друг от друга
обособленные, но функционируют всегда вместе, образуя комбинированный
вращательный сустав. Его ось при разогнутом положении руки является продолжением
вертикальной оси плечевого сустава, составляя вместе с ней так называемую
конструкционную ось верхней конечности. Эта ось проходит через центры: головку
плечевой кости, голо вочку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и локтевой
костей. Во-
круг нее совершает движение лучевая кость: ее верхний эпифиз вращается на месте в
двух суставах (в проксимальном лучелоктевом суставе и плечелучевом суставе), а
нижний эпифиз описывает дугу в дистальном лучелоктевом суставе вокруг головки
локтевой кости. При этом локтевая кость остается неподвижной. Вращение лучевой
кости происходит одновременно с кистью. Разновидностями этого движения являются:
вращение наружу - супинация (supinatio) и вращение внутрь - пронация (pronatio).
Исходя из анатомической стойки, при супинации кисть поворачивается ладонью
кпереди, большой палец располагается латерально; при пронации – ладонь
поворачивается назад, большой палец ориентирован медиально.
Объем вращения в лучелоктевых суставах составляет около 180°. Если одновременно
с этим совершают экскурсию плечо и лопатка, то кисть может повернуться почти на
360°. Вращение лучевой кости беспрепятственно совершается при любом положении
локтевой кости: от разогнутого состояния до полного сгибания.
22. лучезапястный и среднезапястный суставы - строение движение
кровоснабжение иннервация

Лучезапястный сустав {articulatio radiocarpea)

Соединяет facies articularis carpalis radii, Проксимальные поверхности ossa scaphoide-
um, lunatum, triquetrum, discus articularis, расположенный между processus styloideus ul-
nae, incisura ulnaris radii. По форме эллипсоидный, сложный.
Движения во фронтальной сгибание и разгибание, саггитальной – отведение и
приведение, круговые движения.
Связки:
Лучевая коллатеральная связка запястья, lig. Collaterale carpi radiale, между
латеральным шиловидным отростком и ладьевидной костью тормозит приведение
кисти.
Локтевая коллатеральная связка запястья lig. Collaterale carpi ulnare, от медиального
шиловидного отростка и прикрепляется к трехгранной кости и частично к
гороховидной. Тормозит отведение кисти.
Тыльная лучезапястная связка, ligamentum radiocarpeum dorsale, от тыльной
поверхности дистального конца лучевой кости в сторону запястья, прикрепляется к
ладьевидной, полулунной, трехгранной костей. Тормозит сгибание кисти.
Ладонная лучезапястная связка ligamentum radiocarpeum palmare от основания
латерального шиловидного отростка лучевой кости и края запястной суставной

40
поверхности этой же кости, идет вниз и медиально, прикрепляясь к костям первого и
второго рядов запястья, ладьевидной, полулунной, трехгранной и головчатой. Тормозит
разгибание кисти.
Ладонная локтезапястная связка, lig. Ulnocarpeum palmare. От суставного диска и
шиловидного отростка локтевой кости и направляясь вниз и кнутри прикрепляется к
полулунной, трехгрнной и головчатой костям. Укрепляет лечезапястный сустав, но и
среднезапястный сустав.
Луче-запястный сустав кровоснабжается из суставной сети, в образовании
которой принимают участие лучевая, локтевая, передняя и задняя межкостные
артерии. Венозная кровь оттекает в одноименные вены. Лимфа оттекает в
локтевые лимфатические узлы nodi limphatici cubitales. Иннервация
осуществляется ветвями локтевого, срединного и лучевого нервов.

Среднезапястный сустав (articulatio mediocarpea) образован дистальными

поверхностями костей проксимального ряда запястья (кроме гороховидной) и
проксимальными поверхностями костей дистального ряда запястья. По форме сложный,
комбинация двух шаровидный суставов. Увеличивает объем движений в лучезапястном
суставе. Движение во фронтальной оси сгибание и разгибание.
Тыльные межзапястные связки , ligamenta intercarpea dorsaliа, отдельными костями
на дорсальной стороне сустава.
Ладонные межзапястные связки, ligamenta intercarpea palmaria, между костями
запястьяс ладонной стороны. Часть пучков начинаются от головчатой кости и в виде
лучей расходятся к костям первого и второго рядов запястья, образуя лучистую связку
запястья, lig. Carpi radiatum.
Кровоснабжение: глубока ладонная дуга arcus palmaris profundus, которая
образуется из лучевой артерии и глубокой ладонной ветви локтевой артерии (ra-
mus palmaris profundus arteriae ulnaris). Венозный отток осуществляется по
локтевой и лучевой венам. Источник иннервации – лучевой, срединный и локтевой
нервы. Лимфа оттекает в локтевые лимфатические узлы nodi limphatici cubitales

23. запястно- пястные суставы строение, функция. Особенности сустава

большого пальца кисти,. Движения в нем. Твердая основа кисти.

Запястно-пястные суставы пальцев кисти II-V (articulationes carpometacarpales II-V)

плоские по форме, малоподвижные, образованы дистальными суставными
поверхностями второго ряда костей запястья (кость трапеция,трапецевидная,
головчатая, крючковидная) и суставными поверхностями оснований II-V пястных
костей. Общая суставная щель представляет собой поперечную ломаную линию,
которая соединяется с полостями и межзапястных, и среднезапястного суставов.
Тонкая, общая для всех четырех запястно-пястных суставов, суставная капсула туго
натянута. Ее укрепляют прочные ладонные и тыльные запястно-пястные связки (lig.
carpometacarpal palmaria et dorsalia).движения скольжения, ограничены.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти (articulatio carpometacarpalis

pollicis), седловидный по форме, анатомически изолирован от других одноименных
суставов. Он образован суставными поверхностями кости-трапеции и основания I
пястной кости. Вокруг фронтальной оси выполняются сгибание и разгибание.

41
Поскольку фронтальная ось расположена под углом по отношению к фронтальной
плоскости, при сгибании большой палец наклоняется в сторону ладони,
противопоставляется остальным пальцам кисти. Вокруг сагиттальной оси большой
палец приводится (приближается) к указательному (II) пальцу. Движение-
фронтальная(сгибание и разгибание), сагиттальная(отведение и приведение), круговое
движение.
Твердая основа кисти. Сустав кисти

Пястно-запястные суставы образованы соединением дистального ряда костей запястья с

основаниями II—V пястных костей. Капсула сустава общая и сообщается с полостью
межзапястных и межпястных суставов. Она прочно натянута между краями суставных
поверхностей костей, а с ладонной и тыльной поверхности укреплена добавочными
связками. В нем возможен минимум сгибательно-разгибательных движений. В
механическом отношении эти суставы представляют единое целое и составляют
твердую основу кисти. Articulationes carpometacarpeae II-V по своей форме и функции
относятся к типу плоских малоподвижных суставов. Таким образом, все четыре кости
дистального ряда запястья и II—V пястные кости весьма прочно соединены между
собой и в механическом отношении составляют твердую основу кисти.

В образовании запястно-пястного сустава 1 пальца, articulatio carpometacarpea pollicis,

принимает участие os trapezium и os metacarpale I, сочленяющиеся поверхности которых
имеют ясно выраженную седловидную форму. Капсула сустава свободная, с ладонной и
особенно с тыльной стороны укреп¬ляется добавочными фиброзными связками. Сустав
анатомически и функционально обособлен, движения в нем совершаются вокруг двух
взаимно перпендикулярных осей: сагиттальной, идущей через основание I пястной
кости, и фронтальной, проходящей через os trapezium. При этом фронтальная ось
расположена под некоторым углом к фронтальной плоскости. Вокруг нее происходит
сгибание и разгибание большого пальца вместе с пястной костью. Так как ось вращения
проходит под углом к конструкционной оси верхней конечности, большой палец при
сгибании смещается в сторону ладони, противопоставляясь остальным пальцам —
oppositio (противоположение). Обратное движение — разгибание — repositio, при этом
большой палец возвращается в исходное положение. Вокруг сагиттальной оси
совершается отведение и приведение большого пальца к указательному пальцу. В
результате сочетания движений вокруг двух названных осей в суставе возможно
круговое движение.

24. пястно-фаланговые и межфаланговые суставы – строение,

функции,кровоснабжение, иннеравация
Пястно-фаланговые суставы (articulationes metacarpophalangeae) об-
разуются головками пястных костей и ямками оснований проксимальных
фаланг. По форме эллипсовидный. Движение во вфронтальной – сгибание и
отведение, в саггитальной – отведение и приведение, круговое движение. С медиальной
и латеральной сторон этих суставов располагаются коллатеральные связки {ligamenta
collateralia).

42
 С ладонной поверхности находятся еще более прочные ладонные связки {ligamenta
palmaria). Волокна их переплетаются с поперечно идущими пучками глубокой
поперечной пястной связки {ligamentum metacarpeum transversum profundum).
Последние три связки соединяют головки II-V пястных костей, препятствуя их
расхождению в стороны и укрепляя твердую основу кисти. Сустав большого пальца по
форме шаровидный, с фронтальной осью движения сгибание и разгибание.
Межфаланговые суставы кисти {articulationes interphalangeae manus)
находятся между проксимальными и средними, средними и дистальными
фалангами II-V пальцев, а также между проксимальной и дистальной фа-
лангами I пальца. В образовании межфаланговых суставов участвуют: го-
ловки проксимальных или средних фаланг, которые имеют вид правильно-
го блока, и основания средних или дистальных фаланг, представленные
неглубокими ямками с гребнем посередине. Капсула межфаланговых сус-
тавов обширная, с дорсальной стороны тонкая, с остальных укреплена ла-
донной {ligamentum palmare) и коллатеральными связками {ligamenta collateralia).
По форме блоковидный. Фронтальной оси – сгибание и разгибание.
Суставы кисти кровоснабжаются артериями, отходящими от глубокой
артериальной дуги кисти arcus palmaris profundus,лучевая артерия, глубокая
ладонная ветвь локтевой артерии; отток венозной крови происходят в Локтевые
и лучевые вены, отток лимфы - в локтевые лимфатические узлы nodi limphatici cu-
bitalesпо лимфатическим сосудам. Иннервация осу- ществляется ветвями
локтевого, срединного и лучевого нервов.

25. тазовая кость части, строение

Тазовая кость (os coxae) до 13-16 лет состоит из трех отдельных костей
(подвздошной, лобковой, седалищной), соединенных хрящом в области вертлужной
впадины, а затем срастающихся в единую тазовую кость (рис. 90). Вертлужная впадина
(acetabulum) является суставной ямкой для головки бедренной кости в образованном
этими костями тазобедренном суставе. Впадина имеет высокие края, прерывающиеся на
медиальной стороне вырезкой вертлужной впадины (incisura acetabuli), над которой
перекидывается поперечная связка. С головкой бедренной кости соприкасается только
гладкая полулунная поверхность (facies semilunata), расположенная по периферии
впадины, а ее углубленное дно - ямка вертлужной впадины (fossa acetabuli) имеет
неровности. Подвздошная кость (os ilium) имеет внизу утолщенное тело подвздошной
кости (corpus ossis ilii), которое участвует в образовании вертлужной впадины, и
расширяющееся вверху крыло подвздошной кости (ala ossis ilii). Верхняя часть крыла
изогнутая, образует утолщенный край - подвздошный гребень (crista ilidca). На
подвздошном гребне видны три шероховатые линии для прикрепления широких мышц
живота: наружная губа (labium externum), внутренняя губа (labium internum) и

43
промежуточ- ная линия (linea intermedia). Подвздошный гребень спереди и сзади за-
канчивается костными выступами. Передний выступ - верхняя передняя подвздошная
ость (spina iliaca anterior superior) легко прощупывается че- рез кожные покровы.
Несколько ниже располагается еще один выступ - нижняя передняя подвздошая ость
(spina ilidca anterior inferior). Задний конец подвздошного гребня образует верхнюю
заднюю подвздошную ость (spina iliaca posterior superior), ниже которой видна нижняя
задняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior).

На наружной поверхности крыла подвздошной кости, где берут начало ягодичные

мышцы, имеются три еле заметные дугообразно изогнутые шероховатые линии.
Передняя ягодичная линия (linea glutea anterior) самая длинная, простирается от верхней
передней подвздошной ости до большой седалищной вырезки седалищной кости.
Задняя ягодичная линия (linea glutea posterior) ориентирована почти вертикально вдоль
заднего отдела предыдущей линии. Нижняя ягодичная линия (linea glutea infe- rior)
начинается между верхней и нижней передними подвздошными остями и расположена
над вертлужной впадиной.

На внутренней поверхности крыла подвздошной кости находится пологое углубление

- подвздошная ямка (fossa iliaca), нижнюю границу которой образует дугообразная
линия (linea arcuata). Кзади эта линия подходит к переднему краю ушковидной
поверхности (facies auricularis), которая вместе с такой же поверхностью крестца
образует крестцово-подвздошный сустав. Над ушковидной поверхностью находится
подвздошная бугристость (tuberositas iliaca), к которой прикрепляются межкостные
связки. Кпереди дугообразная линия переходит в подвздошно-лобковое возвышение
(eminentia iliopubica).

Лобковая кость (os pubis) имеет утолщенное тело лобковой кости (corpus ossis pubis),
участвующее в образовании переднего отдела вертлужной впадины. От тела вперед
отходит верхняя ветвь лобковой кости (ramus superior ossis pubis), имеющая на себе
подвздошно-лобковое возвышение. Круто изогнутая вниз передняя часть верхней ветви
составляет нижнюю ветвь лобковой кости (ramus inferior ossis pubis). Медиальная

сторона перехода верхней ветви в нижнюю образует овальной формы

симфизиальную поверхность (facies symphysialis) для соединения с лобковой костью
противоположной стороны. На верхней ветви лобковой кости, возле ее медиального
конца, виден лобковый бугорок (tuberculum pubicum), от которого в сторону
подвздошно-лобкового возвышения на- правляется лобковый гребень (cristapubica). На
нижней поверхности верх- ней ветви лобковой кости в направлении сзади наперед и
медиально проходит запирательная борозда (sulcus obturatorius), к которой прилежат
одноименные сосуды и нерв.

Седалищная кость (os ischii) имеет утолщенное тело (corpus ossis ischii), участвующее
в образовании нижней части вертлужной впадины. От нижней части тела круто кпереди
отходит ветвь седалищной кости (ramus ossis ischii), которая сращена с нижней ветвью
лобковой кости, в результате образуется запирательное отверстие (foramen obturatum).
Место перехода тела седалищной кости в ее ветвь образует утолщение - седалищный
бугор (tuber ischiadicum). Выше этого бугра от заднего края тела отходит седалищная

44
ость (spina ischiadica), которая разделяет две вырезки. Нижняя, малая седалищная
вырезка (incisura ischiadica minor) находится на уровне между указанной остью и
седалищным бугром. Более широкая большая седалищная вырезка (incisura ischiadica
major) ограничена сверху задней частью крыла подвздошной кости.

26. Соединение тазовых костей с крестцом и между собой строение, функция

Тазовые кости (ossa coxae) соединяются между собой и с крестцом посредством

прерывных, непрерывных соединений и симфиза.
Собственные соединения тазовых костей: синхондроз или синостоз между частями
тазовой кости, membrane obturatoria. Соедениение между собой лобковый симфиз sym-
phisis pubica , верхняя лобковая связка ligamentum pubicum superius, дугообразная
связка лобка ligamentum arcuatum pubis. Соединения тазовой кости с 5 поясничным
позвонков – подвздошно-поясничная связка, ligamentum iliolumbale. Соединение
тазовой кости с крестцом – кретцово-подвздошный сустав, articulation sacroiliaca,
крестцово-бугорная связка , ligamentum sacrotuberale, крестцово-остистая связка, liga-
mentum sacrospinale.
Крестцово-подвздошный сустав {articulatio sacroiliaca) соединяет facies auricularis os-
sis sacri, facies auricularis ossis ilii. По форме плоский. Движения скольжение.
Связки: на передней поверхности – передние крестцово-подвздошные связки,
{ligamentа sacroiliaca anteriora, от тазовой поверхности крестца к подвздошной кости.
На задней поверхности,
1.межкостные крестцово-подвздошные связки, ligamenta sacroiliaca interossea.
Прикреплены к подвздошной и крестцовой бугристости.
2. дорсальные крестцово-подвздошные связки {ligamenta sacroiliaca dorsalia.
Отдельные пучки этих связок. Начинаясь от нижней задней подвздошной ости,
прикрепляется к латеральному крестцовому гребню на уровне 2-3крестцовых
отверстий. Другие следуют от верхней задней подвздошной ости вниз и несколько
медиально, прекрепляясь к задней в области 4 крестцового позвонка.
Тазовая кость соединяется с позв. Столбом посредством связок:
1) подвздошно-поясничная связка {ligamentum iliolumbale) спускается
от поперечных отростков двух нижних поясничных позвонков к задне-
верхней части гребня подвздошной кости; укрепляет пояснично-крестцовый сустав.,
articulation lumbosacralis/
2) крестцово-бугорная связка {ligamentum sacrotuberal) соединяет седалищные бугры
с латеральными краями крестца и копчика;часть волокон этой связки переходит на
нижнюю часть ветви седалищ.кости и продолжаясь по ней образует серповидный
отросток, processus falciformis.
3) крестцово-остистая связка {ligamentum sacrospinale) берет начало от седалищной
ости и заканчивается на латеральных краях крестца и копчика.
Обе (2 и 3) связки вместе с большой и малой седалищными вырезками ограничивают
2 отверстия большое седалищное и малое седальщное foramen ishiadicum majus et
minus.проходят выходящие из таза мышцы, нервы и сосуды.
4) запирательная мембрана {membrana obturatoria) закрывает одно-
именное отверстие. Только у нижнего края верхней лобковой ветви {ramus
superior ossis pubis) остается небольшое свободное пространство - запира-
тельный канал {canalis obturatorius), ограниченный снизу краем одноимен-

45
 ной мембраны.
Лобковое соединение - лобковый симфиз {symphysis pubica)соединяет
симфизиальные поверхности лобковой кости (facies symphysialis ossis pubis) и
располагающимся между ними волокнисто-хрящевым межлобковым диском, discus in-
terpubicus. Укреплен следующими связками:
Лобковый симфиз укреплен
верхней лобковой связкой {ligamentum pubicum superius)на верхнем крае симфиза и
натянута между обоими лобковыми бугорками.
дугообразной связкой лобка {ligamentum arcuatum pubis)на нижней крае симфиза
переходит с одной лобковой кости на другую.

27. Таз в целом отделы, половые различия, аномалии развития.

Размеры женского таза

Таз, pelvis, представлен двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, а также

лобковым симфизом, будучи соединены между собой суставами, связками и двумя
запирательными перепонками, образуют полость таза, cavitas pelvis. Таз разделяют на
большой и малой.
Большой таз, pelvis major, по бокам ограничен крыльями подвздошных костей, асзади
– нижними поясничными позвонками и основанием крестца. Нижней границей
большого тазаявляется пограничная линия, linea terminalis. Она проходит по гребню
лобковой кости, дугообразной линии подвздошной кости, переходит через мыс и
продолжается на противоположной стороне по тем же образованиям.
Малый таз, pelvis minor, располагается ниже пограничной линии. Его боковые стенки
образованы нижней частью тел подвздошных костей и седалищными костями, задние –
крестцом и копчиком, передние – лобковыми костями.
Нижние ветви лобковых костей соединяются между собой под углом таким образом,
что у мужчин образуется подлобковый угол, angulus subpubicus, а у женщин – лобковая
дуга, arcus pubis/
Место перехода большого таза в малый, отмеченное пограничной линией,
представляет собой верхнюю апертуру таза, aperture pelvis superior. Нижняя апертура
таза, apertura pelvis inferior, ограничена по бокам седалищными буграми, сзади –
копчиком, спереди – лобковым симфизом и нижними ветвями лобковых костей.
Форма и размеры обусловлены индивидуальными особенностями и значительными
половыми различиями. В акушерстве определяют размеры таза.
Половые особенности
У женщин широкий, короткий таз, горизонтально расположенными крыльями
подвздошной кости, короткий и широкий крестец, цилиндрическая форма малого таза,
округлая форма верхней апертуры. Подлобковый угол 90-100.
У мужчины узкий и высокий, вертикально расположенные крылья подвздошной
кости,узкий и длинный крестец, конусообразная форма полости малого таза, форма
верхней апертуры в виде карточного сердца, вследствие большого выстояния вперед
мыса.
Размеры таза.
Большой таз:
Межгребневый размер, distantia cristarum, наибольшее расстояние между обоими
подвздошными гребнями (жен. 25-27 см), межостный размер, distantia spirarum, -

46
расстояние между обеями верхними передними подвздошными остями (25-27 см у
жен), межвертельный раразмер, distantia trochanterica, расстояние между большими
вертелами обеих бедренных костей(30-31 см у женщ.)
Малый таз
Верхняя апертура таза
Прямой размер, или конъюгата анатомическая, diameter recta, conjugate anatomica,
расстояние между мысом и верхним краем симфиза (у жен. 11,5 см, у муж. 10,8 см),
конъюгата истинная, или гинекологическая, conjugate vera, gynecologica, расстояние
между мысом и наиболее выступающей кзади точкой симфиза(у жен. 10,5—11,0 см),
конъюгата диагональная, conjugate diagonalis, расстояние между мысом и нижним краем
симфиза (12,5-13,0 см у жен), поперечный диаметр, diameter transversa, наибольшее
расстояние между обеими пограничными линиями(13,5 см у жен, 12,8 см у муж),косой
диаметр, diameter oblique, - расстояние между подвздошно-крестцовым сочленением,
одной и подвздошно-лобковым возвышением другой стороны (12,0-12,6 см у жен, 12,0-
12,2 см у муж).
Полость таза
Прямой диаметр, diametr recta, расстояние между местом соединения 2 и 3
крестцовыйх позвонков и серединой симфиза (12,2 см у жен, 10,8 см у муж),
поперечный диаметр, diameter transversa, расстояние между центрами вертлужных
впадин (11,5 см у жен, 10,8 см у муж)
Нижняя апертура таза
Diameter recta расстояние между верхушкой копчика и нижним краем симфиза (9,5 см
у жен, 7,5 см у муж), поперечный диаметр расстояние между седалищными буграми
(10,8 см у жен, 8,1 см у муж), наклон таза inclinato pelvis, измеряется углом, образуемым
горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза) (55-60 у жен, 50-55 у
муж).
Аномалии
Таз узкий (син.: таз анатомически узкий) - таз, хотя бы один из размеров которого
уменьшен более чем на 1,5 см по сравнению с принятой в акушерстве нормой.
Таз воронкообразный анатомически узкий таз, характеризующийся нарастающим
уменьшением прямых размеров в направлении от входа к выходу таза.
Таз гипопластический - общеравномерносуженный таз.
Таз инфантильный (син.: таз детского типа, таз юношеский) - симметричный
анатомически суженный таз, характеризующийся признаками, присущими детскому
возрасту: узким и малоизогнутым крестцом, высоким стоянием мыса, более острым
подлобковым углом, круглой или продольно-овальной формой входа в таз.
Таз карликовый крайняя форма гипопластического таза.
Таз кососуженный (син.: таз кососмещенный, таз узкий асимметричный) -
анатомически узкий таз с неодинаковым сужением его половин, наблюдается,
например, при искривлениях позвоночного столба.
Таз лордозный анатомически узкий таз с уменьшенным прямым размером входа в
таз, обусловлен лордозом в пояснично-крестцовом отделе.
Таз общеравномерносуженный анатомически узкий таз, все размеры которого
уменьшены практически на одну и ту же величину.
Таз плоский анатомически узкий таз с уменьшенными одним или несколькими
прямыми размерами при нормальных поперечных и косых размерах.

47
 Таз плоский общесуженный анатомически узкий таз, все размеры которого
уменьшены, но прямые - в большей степени, чем косые и поперечные.
Таз иоперечносуженный - анатомически узкий таз, у которого уменьшены все
поперечные размеры.
Таз простой плоский (син.: таз дееентероеский) - плоский таз, у которого
уменьшены все прямые размеры.
Таз сколиотичесий - кососуженный таз, возникающий при сколиозе в поясничном
отделе позвоночного столба.
Таз спондиолистетический - анатомически узкий таз, прямой размер входа которого
уменьшен вследствие соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания
крестца.

28. Кости свободной нижней конечности строение, аномалии

Бедренная кость (femur) - самая большая трубчатая кость в организме человека, она
имеет тело и два конца (рис. 91). На проксимальном конце находится головка
бедренной кости (caput femoris) для соединения с тазовой костью в тазобедренном
суставе. На середине головки есть ямка головки бедренной кости (fovea capitis ossis
femoris) - место прикрепления связки. Длинная шейка бедренной кости (collum femoris)
соединяет головку с телом и образует с ним угол около 130?. На границе шейки и тела
имеются два костных бугра, к которым прикрепляются мышцы. Это большой вертел
(trochanter major), расположенный вверху и латерально, и малый вертел (trochanter
minor), находящийся у нижнего края шейки, медиально и сзади. На медиальной
поверхности большого вертела, со стороны шейки бедренной кости, находится
вертельная ямка (fossa trochanterica). Спереди между обеими вертелами прослеживается
меж- вертельная линия (linea intertrochanterica), сзади - межвертельный гребень (crista
intertrochanterica). Тело бедренной кости (corpus femoris) цилиндрической формы,
выпуклое кпереди, немного скручено вокруг продольной оси. Передняя и боковые
поверхности тела гладкие, сзади видна шероховатая линия (linea aspera), у которой
выделяют медиальную и латеральную губы (labium mediale et labium laterale),
расходящиеся в стороны кверху и книзу, к ним прикрепляются мышцы. Вверху губы
подходят к большому и малому вертелам бедренной кости. Латеральная губа
значительно толще медиальной, она образует ягодичную бугристость (tuberositas glutea)
- место при- крепления большой ягодичной мышцы. Медиальная губа продолжается в
шероховатую гребенчатую линию (linea pectinea) для прикрепления одноименной
мышцы. У нижнего конца бедренной кости обе губы ограничивают треугольной формы
подколен- ную поверхность (facies poplitea). Бугры и линии (губы) служат местом
начала и прикрепления мышц, действующих на тазобедренный или коленный сустав.

Дистальный конец бедренной кости широкий, он образует два округлой формы

мыщелка. Медиальный мыщелок (condylus medialis) крупнее латерального мыщелка
(condylus lateralis). Оба мыщелка с задней стороны разделяет глубокая межмыщелковая
ямка (fossa intercondyldris). Спереди суставные поверхности мыщелков переходят друг в
друга и образуют вогнутую надколенниковую поверхность (facies patellaris), к которой
прилежит надколенник своей задней стороной. Над суставной поверхностью
медиального мыщелка находится медиальный надмыщелок (epicondylus medialis). На
латеральной стороне имеется меньших размеров латеральный надмыщелок (epicondylus

48
lateralis). Надмыщелки являются местом начала мышц, направляющихся на голень.
Надколенник является большой сесамовидной костью в сухожилии четырехглавой
мышцы бедра. У надколенника выделяют направленное кверху основание (basis
patellae) и обращенную вниз верхушку надколенника (apex patellae) (рис. 92). Задняя
уплощенная суставная поверхность (facies articularis) сочленяется с надколенниковой
поверхностью бедренной кости. Передняя поверхность (facies anterior) шероховатая,
выпуклая, легко прощупывается через кожу.
Голень имеет две кости. Медиально расположена большеберцовая кость, латерально -
малоберцовая кость (рис. 93). У каждой из этих костей различают тело и два конца.
Концы костей утолщены, верхний конец большеберцовой кости образует с бедренной
костью коленный сустав. Внизу обе кости голени сочленяются с костями стопы,
образуя голеностопный сустав. Между костями находится межкостное пространство
голени (spatium interosseum cruris).

Большеберцовая кость (tibia) - наиболее толстая кость голени. На проксимальном

утолщенном конце большеберцовая кость имеет медиальный и латеральный мыщелки
(condylus medialis et condylus lateralis), несущие верхнюю суставную поверхность (facies
articularis superior) для сочленения с мыщелками бедренной кости. Между суставными
поверхностями мыщелков большеберцовой кости находится межмыщелковое
возвышение (eminentia intercondylaris). У возвышения выделяют медиальный
межмыщелковый бугорок (tuberculum intercondylare mediale) и латеральный
межмыщелковый бугорок (tuberculum intercondylare laterale). Кпереди от бугорков
расположено переднее межмыщелковое поле (iarea intercondyliaris anteirior), сзади -
заднее межмыщелковое поле (area intercondylaris posterior), являющиеся местом
прикрепления крестообразных связок. На латеральной стороне латерального мыщелка и
несколько кзади находится малоберцовая суставная поверхность (facies articularis
fibularis) для соединения с малоберцовой костью.

Тело большеберцовой кости (corpus tibiae) трехгранной формы, имеет острый

передний край (margo anterior), который прощупы- вается через кожу. Передний край
вверху утолщается и образует бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae), к
которой прикрепляется четырехглавая мышца бедра. Острый латеральный край
обращен в сторону малоберцовой кости: это межкостный край (margo interosseus).
Медиальный край (margo medialis) несколько закруглен. У тела большеберцовой кости
также выделяют 3 поверхности. Медиальная поверхность (facies medialis) гладкая,
находится непосредственно под кожей. Латеральная поверхность (facies lateralis) и
задняя поверхность (facies posterior) покрыты мышцами. На задней поверхности кости
видна шероховатая линия камбаловидной мышцы (linea musculi solei), которая идет
косо вниз и медиально от заднего края латерального мыщелка.

Дистальный конец большеберцовой кости расширен, на его латеральном крае

находится малоберцовая вырезка (incisura fibularis) для соединения с малоберцовой
костью. С медиальной стороны внизу от большеберцовой кости отходит медиальная
лодыжка (malleolus medialis). Позади лодыжки определяется неглубокая лодыжковая
борозда (sulcus malleolaris) для сухожилия задней большеберцовой мышцы. На
латеральной стороне медиальной лодыжки есть суставная поверхность (facies

49
 articularis malleoli), которая переходит в нижнюю суставную поверхность (facies
articularis inferior) большеберцовой кости. Эти поверхности вмес- те с суставной
поверхностью малоберцовой кости образуют общий голеностопный сустав с таранной
костью предплюсны.

Малоберцовая кость (fibula) тонкая, на проксимальном утолщенном конце имеет

головку малоберцовой кости (caput fibulae). На головке выделяется верхушка (apex
capitis fibulae), а с медиальной стороны - суставная поверхность головки малоберцовой
кости (facies articularis capitis fibulae) для сочленения с большеберцовой костью. Тело
малоберцовой кости (corpus fibulae) имеет трехгранную форму. У него различают
передний край (margo anterior), задний край (margo posterior) и медиальный острый
межкостный край (margo interosseus). Края ограничивают 3 поверхности: латеральную
поверхность (facies lateralis), заднюю поверхность (facies posterior) и медиальную
поверхность (facies medialis).

Дистальный конец малоберцовой кости утолщен и образует латеральную лодыжку

(malleolus lateralis). На медиальной поверхности латеральной лодыжки находится
гладкая суставная поверхность (facies articularis malleoli) для сочленения с таранной
костью. На заднем крае лодыжки видна ямка латеральной лодыжки (fossa malleoli
lateralis), к которой прилежат сухожилия малоберцовых мышц.

Аномалии
Амелия – полное отсутствие конечности. Апус – отсутствие 2 нижн.конечностей.
моноапус – отсутствие одной ниж.конечности
Аплазия большеберцовой кости – полное отсутствие большеберцовой кости.
Аплазия малоберцовой кости – полное отсутствие малоберцовой кости,
сопровождается укорочением конечности, искривлением большеберцовой кости,
вальгусной или эквино-варусной деформацией стопы.
Аплазия надколенника – полное отсутствие надколенника
Гипоплазия бедра
Гипоплазия большеберцовой кости одностороннее
Гипоплазия малоберцовой кости – укорочение голени на пораженной стороне, ее
искривление, вальгусное отклонение стопы
Экстромелия дистальная гипо\аплазия трубчатых костей– тибиальный тип –
гипоплазия или аплазия большеберцовой кости. Сопровождается укорочением и
искривлением голени внутрь, деформацией стопы.
Экстромелия аксиальная гипо\аплазия дистальной и проксимальной частей
конечности: различают- среднемедиальный тип ноги – субтотальня аплазия
бедренной кости с частичной или тотальной аплазией большеберцовой. Длинный
аксиальный тип ноги – гипо\аплазия бедренной кости с тотальной или частичной
аплазией большеберцоваой кости. Короткий аксиальный тип ноги – тотальная
аплазия бедренной кости с частичной или полной аплазией большеберцовой.
Экстромелия проксимальная – дефект проксимальной части ноги без повреждения
дистального отдела: длинный проксимальный тип – гипо\аплазия бедренной кости.
Среднемедиальный тип – субтотальная аплазия бедренной кости. Короткий
проксимальный тип – тотальная аплазия бедренной кости

50
 Фокомелия – полное или частичное отсутствие проксимальных частей конечностей –
проксимальная(бедренной), дистальной (голени), полная (всех трубчатых костей)
Сиреномелия – слияние нижних конечностей
Анизомелия – неодинаковая длина конечностей справа и слева
Макромелия – чрезмерное увеличение размеров верхних или нижних конечностей
Макроподия – чрезмерно длинные нижние конечности

29. тазобедренный сустав строение, движения, кровоснабжение, иннервация

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) соединяет асеtabulum, caput ossis femoris. По

форме чащеобразный сустав. Движения фронтальной- сгибание и разгибание, в
сагиттальной – отведение приведение, вертекальной – вращение, круговое движение.
Вспомогательными элементами сустава являются вертлужная губа (labrum acetabulare),
поперечная связка вертлужной впадины (ligamentum transversum acetabuli), связка
головки бедренной кости (ligamentum capitis femoris).
Подвздошно-бедренная связка, lig. Iliofemorale, на пеедней поверхности
тазобедренного сустава. Начинается от нижней передней подвздошной ости и
прикрепляется к межвертельной линии. Ограничивает разгибание в суставе и
удерживает тело в вертикальном положение.
Лобково-бедренная связка {ligamentum pubofemorale) от верхней линии лобковой
кости вниз, вплетается в капсулу тазобедренного сустава, причем часть пучков
достигает медиального отдела межвертельной линии.
седалищно-бедренной {ligamentum ischiofemorale) на передней поверхности тела
седал.кости, направляясь кпереди и вплетается в капсулу тазобедр.сустава.
круговая зона {zona orbicularis в виде петли охватывает шейку бедренной кости
прикрепляясь к нижней передней подвздошной ости.
связка головки бедренной кости (ligamentum capitis femoris) начинается от
поперечной связки вертлужной впадины и прикрепляется к ямке головки бедренной
кости.
Тазобедренный сустав кровоснабжается ветвями медиальной и латеральной
артерий, огибающих бедренную кость arteriae circcumflexae femoris lateralis et medi-
alis (из глубокой артерии бедра), верхняя и нижняя ягодичные артерии arteriae glu-
teae superior et inferior, вертлужная ветвь запирательной артерии ramus acetabu-
laris arteriae obturatoriae. Кровь оттекает в глубокую вену бедра vena profunda femo-
ris, бедренную вену v.femoralis, v.iliaca interna . Лимфа оттекает в глубокие паховые
лимфатические узлы nodi limphatici inguinales profundi. Иннервация
осуществляется ветвями запирательного ramus posterior nervi obturatorii,
бедренного n.femoralis и седалищного нервов n.ischiadicus, нижним ягодичным
нервом n.gluteus inferior .

30. коленный сустав движения, строение, кровоснабжение, иннервация

Коленный сустав (articulatio genus) соединяет

Латеральный медиальный мыщелки бедренной кости condyli mediales et lateralis ossis
femoris
Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости facies articularis superior tibiae
Суставная поверхность надколенника facies articularis patellae

51
 надколенниковая поверхность бедренной кости Facies patellaris ossis femoris .
по форме мыщелковый сложный, комплексный. Движение во фронтальной –
сгибание и разгибание, в вертикальной – вращение.
Вспомогательные элементы суставы:
Мениски (meniscus) отчасти устраняют инконгруэнтность суставных поверхностей и
выполняют амортизационную функцию. Они имеют полулунную форму. Мениски
(meniscus) отчасти устраняют инконгруэнтность суставных поверхностей и выполняют
амортизационную функцию. Они имеют полулунную форму. Медиальный мениск
(;meniscus medialis) узкий, полулунной формы.Латеральный мениск (meniscus lateralis)
более широкий, имеет вид почти полного кольца. Оба мениска прикрепляются
короткими связками к межмыщелковому возвышению болыпеберцовой кости (eminentia
intercondylaris tibiae). Впереди латеральный и медиальный мениски соединены друг с
другом поперечной связкой колена (ligamentum transversum genus. Крестообразные
связки (ligamenta cruciata genus) являются внутрисуставными, они покрыты
синовиальной мембраной, прочно соединяют бедренную и болыпеберцовую кости,
перекрещиваясь друг с другом в виде буквы X. Передняя крестообразная связка
(ligamentum cruciatum anterius) начинается от медиальной поверхности латерального
мыщелка бедренной кости и прикрепляется к переднему межмыщелковому полю
болыпеберцовой кости. Задняя крестообразная связка (ligamentum cruciatum posterius)
берет начало на латеральной поверхности медиального мыщелка, идет кзади и книзу
и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю болыпеберцовой кости.
Синовиальная мембрана переходит на эти связки с задней стенки капсулы сустава и
соединяет их между собой. Следовательно, полость коленного сустава в заднем своем
отделе разграничивается на две камеры, правую и левую, сообщающиеся друг с другом
только спереди. К вспомогательным элементам коленного сустава относятся
синовиальные складки, которые образуются синовиальной мембраной капсулы. Эти
складки содержат жировую клетчатку, вдаются в полость сустава и заполняют часть
суставной полости, которая остается свободной вследствие инконгруэнтности
суставных поверхностей. Особенно развиты крыловидные складки (plicae alares) -
парные, расположенные ниже надколенника с обеих сторон от связки надколенника
(ligamentum patellae). От середины крыловидных складок к переднему отделу переднего
межмыщелкового поля (area intercondylaris anterior) направляется вертикально
расположенная непарная поднадколенниковая синовиальная складка (plica synovialis
infrapatellaris). Кроме вышеназванных складок в разных местах имеются
многочисленные синовиальные складки (plicae synoviales) меньшей величины, а также
повсюду рассеяны синовиальные ворсинки (villi synoviales),которых особенно много в
окружности надколенника.Капсула коленного сустава очень обширная, свободная и
тонкая. На бедренной кости она прикрепляется приблизительно на 1 см выше края
суставного хряща и впереди переходит в наднадколенниковую сумку (bursa
suprapatellaris), расположенную выше надколенника между бедренной костью и
сухожилием четырехглавой мышцы бедра. На болыпеберцовой кости она идет ближе к
краю суставной поверхности, на надколеннике - тотчас по краю суставного хряща.
Внесуставными связками коленного сустава являются малоберцовая и болыпеберцовая
коллатеральные связки, косая и дугообразная подколенные связки, связка
надколенника, медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника.
Малоберцовая коллатеральная связка (ligamentum collaterale fibulare)идет в виде
округлого фиброзного тяжа от латерального надмыщелка бедренной кости (epicondylus

52
lateralis femoris) к латеральному краю головки малоберцовой кости (caput fibulae). Эта
связка отделена от капсулы сустава слоем рыхлой клетчатки. Болыпеберцовая
коллатеральная связка (ligamentum collaterale tibiale) имеет вид широкой фиброзной
пластинки, сращена с капсулой и медиальным мениском. Она начинается от
медиального надмыщелка бедренной кости (epicondylus medialis femoris) и
прикрепляется к медиальному краю болыпеберцовой кости. На задней стороне сустава
расположена косая подколенная связка (ligamentum popliteum obliquum). Она идет
латерально и вверх от медиального мыщелка болыпеберцовой кости, вплетаясь в
капсулу сустава. Дугообразная подколенная связка (ligamentum popliteum arcuatum)
также расположена на задней поверхности капсулы коленного сустава. Связка
образована дугообразными волокнами, которые начинаются на задней поверхности
головки малоберцовой кости и латерального надмыщелка бедра. Волокна этой связки
поднимаются вверх, дугообразно изгибаются в медиальную сторону и частично
присоединяются к косой подколенной связке, а затем, спускаясь вниз, прикрепляются к
задней поверхности болыпеберцовой кости. Спереди капсула сустава укрепляется
сухожилием четырехглавой мышцы бедра (musculus quadriceps femoris), в толще
которого находится надколенник. Главная масса волокон этого сухожилия идет от
верхушки надколенника (apex patellae) к бугристости болыпеберцовой кости (tube
rositas tibiae) в виде очень прочного тяжа, который называют связкой надколенника
(ligamentum patellae). Другая часть волокон сухожилия четырехглавой мышцы бедра
идет по бокам от надколенника в виде пластинчатых связок, прикрепляющихся к
передней поверхности болыпеберцовой кости. Это медиальная и латеральная
поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patel-
lae laterale). Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок (bursae
synoviales),часть из которых сообщается с полостью сустава:
1) наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellar) расположена между бедренной
костью и сухожилием четырехглавой мышцы бедра и широко сообщается с полостью
сустава. Верхняя граница полости стоит приблизительно на 3 см выше верхнего края
надколенника, а в случаях соединения с сумкой может подниматься на 7-8 см. У плода
и новорожденного она всегда обособлена от полости сустава;
2) глубокая поднадколенниковая сумка (bursa infrapatellaris profunda) находится
между связкой надколенника и болыпеберцовой костью;
3) подкожная преднадколенниковая сумка (bursa subcutanea
prepatellaris)расположена на передней поверхности коленного сустава на уровне
надколенника в слое клетчатки;__
4) сумка полуперепончатой мышцы {bursa musculi semimembranosi)находится между
сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы,
сообщается с полостью сустава в 1/3 случаев;
5) сумка полуперепончатой мышцы собственная {bursa musculi semimembranosi
propria) имеет меньшие размеры, чем предыдущая, лежит у места прикрепления
полуперепончатой мышцы {musculus semimembranosus);
6) сумка подколенной мышцы {bursa musculi poplitei) располагается между началом
подколенной мышцы {musculus popliteus) и задним отделом капсулы сустава, у края
латерального мениска, где она соединяется с полостью коленного сустава. После
рождения эта сумка иногда сообщается с полостью межберцового сустава {articulatio
tibiofibularis).

53
 Коленный сустав по форме является мыщелковым суставом {articulatio bicondylaris).
В нем возможны движения вокруг двух осей: фронтальной и вертикальной (при
согнутом положении в суставе). Вокруг фронтальной оси происходят сгибание и
разгибание (амплитуда движения составляет до 160°). При сгибании голень образует с
бедром угол около 40°. При разгибании в коленном суставе бедро и голень
располагаются на одной линии, мыщелки бедра плотно упираются в проксимальный
эпифиз болыпеберцовой кости. В таком положении создается неподвижная опора
нижней конечности. При сгибании мыщелки бедра соприкасаются с болыпеберцовой
костью задним отделом суставной поверхности, имеющей эллипсоидную форму. При
этом точки прикрепления коллатеральных связок сближаются, и связки расслабляются,
что создает возможность вращения голени вокруг вертикальной оси. Мениски при
каждом движении в коленном суставе изменяют в большей или меньшей степени свою
форму и положение. Они делят полость коленного сустава на два пространства: верхнее
и нижнее. При сгибании и разгибании функционирует верхний этаж сустава, при
вращении - нижний. Крестообразные связки тормозят и ограничивают вращение внутрь,
а при вращении кнаружи они расслабляются, но это движение ограничивается
коллатеральными связками.
Вспомогательные элементы сустава
Надколенниковая сумка bursa patellaris
Поднадколенниковая сумка bursa infrapatellaris
Подсужильная сумка портняжной мышцы bursae subtendineae musculi sartorii
Подкожная преднадколенниковая сумка bursa subcutanea prepatellaris
Латеральный мениск meniscus lateralis
Медиальный мениск meniscus medialis
Bursa infrapatellaris profunda
Bursa suprapatellaris
Bursa prepatellaris subcutanea
Bursa subtundinea musculi bicipitis inferior
Bursa anserine
Bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis et lateralis
Plicae alares
Plica synoviales infrapatellars
Recessus subpoplites
Cвязки ligamentum
-Collaterale tibiale et fibulare – малоберцовая и большеберцовая коллатеральная связка
-Patellae – связка надколенника
-popliteum arcuatum et obliquum – косая и дугообразная подколенная
-retinaculum patellae laterale et mediale – медиальная и латеральная поддерживающие
связки надколенника
-cruciatum anterius et posterius – передняя и задняя крестообразная
-Transversum genus - поперечная связка колена
-meniscofemorale posterius

Коленный сустав кровоснабжается из суставной сети, образованной артериями

латеральной и медиальной верхними (arteriae genus superiors lateralis et medialis) и
нижними коленными (arteriae genus inferiors lateralis et medialis) и средней
коленной(a.genus media) (из подколенной артерии a.poplitea), нисходящей коленной

54
a.genus descendens (из глубокой артерии бедра), передней и задней большеберцовыми
возвратными артериями (a.recurrentes tibiales anterior et posterior )(из передней
большеберцовой артерии). Кровь оттекает в глубокие вены: передние
большеберцовые(v.tibiales anteriores), подколенную(v.poplitea) и
бедренную(v.femoralis). Отток лимфы осуществляется по лимфатическим сосудам
в подколенные лимфатические узлы nodi limphatici poplitei. Капсула иннервируется
ветвями большеберцового (n.tibialis) и общего малоберцового нервов (n.fibularis su-
perficialis).

31. Соединения костей голени между собой строение, функция

Кости голени соединяются между собою с помощью прерывного и непрерывных

соединений. Проксимальные концы костей голени соединяются прерывным
соединением, межберцовым суставом {articulatio tibiofibularis).соединяет малоберцовая
суставная поверхность большеберцовой кости, facies articularis fibularis tibiae и
суставная поверхность головки малоберцовой кости, facies articularis capitis fibulae. По
форме плоский, ограниченные движения скольжения. Капсула сустава тугая, спереди
укреплена передней связкой головки малоберцовой кости {ligamentum capitis fibulae
anterius), сзади - задней связкой головки малоберцовой кости {ligamentum capitis fibulae
posterius).связки расположены на передней и задней поверхностях сустава и
направляются от большеберцовой кости к головке малоберцовой.
Дистальные концы костей голени соединяются межберцовым синдесмозом
(syndesmosis tibiofibularis). Соединяет шероховатую поверхность основпания
латеральной лодыжки basis malleoli lateralis и малоберцовая вырезка большеберцовой
кости incura fibularis tibiae. Спереди и сзади это соединение подкрепляется передней и
задней межберцовыми связками (ligamenta tibiofibularia anterius et posterius).натянуты
от переднего и заднего края малоберцовой вырезки большеберцовой кости к
латеральной лодыжке.
Прочная фиброзная пластинка - межкостная мембрана (membrana interossea
cruris), соединяет межкостные края обеих костей. Соединяет межкостный край
большеберцовой и малоберцовой кости margo interosseus tibiae et fibulae. В верхней и
нижней частях мембраны имеются отверстия для сосудов и нервов

32. голеностопный сустав строение, движения, кровоснабжения, иннервация

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образован:

Facies superior trochleae tali верхней поверхностью блока таранной кости
Facies malleolaris medialis et lateralis trochleae tali латеральной и медиальной
лодыжковой поверхностью таранной кости
Facies articularis malleoli medialis et lateralis – суставной поверхностью ладыжек
Facies articularisinferior tibiae нижней суставной поверхностью большеберцовой
кости.
По форме блоковидный, движения во фронтальной оси – сгибание и разгибание.
Связки:

55
 Медиальная (дельтовидная) связка (ligamentum mediale) включает четыре части:
болыпеберцово-ладьевидную часть (pars tibionavicular), переднюю и заднюю
болыпеберцово-таранные части (partes tibiotalares anterior et posterior) и
большеберцово-пяточную часть (pars tibiocalcanea). Передняя большеберцово-таранная
часть идет от переднего края медиальной лодыжки вниз и вперед и прекрепляется к
заднемедиальной поверхности таранной кости. Большеберцово-ладьевидная часть от
медиальной лодыжки и достигает тыльной поверхности ладьевидной кости.
Большеберцово-пяточная часть между медиальной лодыжкой и опорой таранной кости.
Задняя большеберцово-таранная часть от заднего края медиальной лодыжки вниз и
латерально и прекрепляется к заднемедиальным отделам тела таранной кости.
Передняя таранно-малоберцовая связка (ligamentum talofibulare anterius) от переднего
края латеральной лодыжки к боковой поверхности шейки таранной кости.
. Пяточно-малоберцовая связка (ligamentum calcaneofibulare) от наружной
поверхности латеральной лодыжки направляется вниз и назад и прикрепляется на
латеральной поверхности пяточной кости.
Задняя таранно-малоберцовая связка (ligamentum talofibulare posterius) от заднего
края латеральной лодыжки почти горизонтально к латеральному бугорку заднего
отростка таранной кости.

Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется от медиальной и

латеральной артериальных лодыжковых сетей (rete malleolare mediale et leterale),
которые образованы лодыжковыми ветвями передней и задней большеберцовых
(rami malleolares arteriae tibialis anteriores et posteriors) и малоберцовой артерий(rami
malleolares arteriaae fibularis). Кровь оттекает в передние и задние большеберцовые
вены, малоберцовую вену(venae tibialis anteriorea et posteriors, v.fibularis). Лимфа
оттекает в подколенные лимфатические узлы (nodi limphatici poplitei). Капсула
сустава иннервируется ветвями большеберцового (n.tibialis) и глубокого
малоберцового нервов (n.fibularis profundus)

33. подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный суставы строение, движеня

Подтаранный сустав (articulatio subtalaris) соединяет задней пяточной суставной
поверхностью таранной кости, facies articularis calcanea posterior tali, задней таранной
поверхностью пяточной кости, facies articularis talaris posterior calcanei. По форме
сустав цилиндрический, комбинируется с таранно-пяточно-ладьевидным суставом.
Движение в сагиттальной оси – вращение кнутри и вращение кнаружи. Связки:
межкостная таранно-пяточная связка, lig. Talocalcaneum interosseum, в позухе
предплюсны, прикрепляясь своими концами в бороздах таранной и пяточной кости.
Латерально таранно-пяточная связка, lig. Talocalcaneum laterale, натянуты между
верхней поверхностью шейки таранной кости и верхнелатеральной поверхностью
пяточной кости

56
 Медиальная таранно-пяточная связка, lig. Talocalcaneum mediale, от заднего отростка
таранной кости к поддерживающему отростку пяточной кости.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articulatio talocalcaneonavicular). Соединяет:

Facies articularis сalcanea media tali
Facies articularis calcanea anterior tali
Facies articularis talaris media calcanei
Facies articularis talaris posterior calcanei
Facies articularis navicularis tali
Facies articularis posterior ossis navicularis
По форме шаровидный, сложный, комбинируется с подтаранным суставом.
Движение в саггитальной – вращение кнутри и кнаружи(отведение и приведение)
Связки: Подошвенная пяточно-ладьевидная связка (ligamentum calcaneonavicular
plantare) от опоры таранной кости к подошвенной поверхности ладьевидной кости.
таранно-ладьевидной связкой (ligamentum talonavicular) между шейкой таранной кости
и ладьевидной костью.

34. пяточно-кубовидный сустав строение, функция. Поперечный сустав стопы

строение, движения
Пяточно-кубовидный сустав (articulatio calcaneocuboidea) соединяет кубовидную
суставную поверхность пяточной кости facies articularis cuboidea calcanei и заднею
суставную поверхностью кубовидной кости facies articularis posterior ossis cuboidei. По
форме седловидный. Движения скользящие, в сагиттальной плоскости увеличивает
объем движений в подтаранном суставе. Связки:
длинная подошвенная связка (ligamentum plantare longum) начинается на нижней
поверхности бугра пяточной кости и направляясь вперед перебрасывается через
борозду кубовидной кости, образуя костно-фиброзный канал, достигает оснований 2-5
плюсневых костей.
Глубже длинной подошвенной связки располагается подошвенная пяточно-
кубовидная связка (ligamentum calcaneocuboideum plantare), состоящая из коротких
волокон, которые лежат непосредственно на капсуле сустава и соединяют участки
подошвенных поверхностей пяточной и кубовидной костей.

С хирургической точки зрения articulatio calcaneocuboidea и articulation

talonavicularis (часть articulatio talocalcaneonaviculars) рассматривают как один сустав -
поперечный сустав предплюсны articulation tarsitransversa (Шопаров сустав). Линия
сустава S-образно искревлена ее медиальный отдел обращен выпуклостью вперед а
латеральный назад. Суставы анатомически обособлены но имеют общую раздвоенную
связку, {ligamentum bifurcatum). Эта связка начинается на тыльной поверхности
пяточной кости, у ее переднего края и сразу же делится на две связки пяточно-
ладьевидную (ligamentum calcaneonavicular) и пяточно-кубовидную (ligamentum
calcaneocuboideum). Пяточно-ладьевидная связка прикрепляется на заднелатеральном
крае ладьевидной кости, а пяточно-кубовидная - на тыльной поверхности кубовидной
кости. Раздвоенная связка называется также ключом поперечного сустава предплюсны,
так как после перевязки всех связок, расположенных в окружности этого сустава она
удерживает кости в сочленении.

57
 35. предплюсне-плюсневые суставы строение, функция. Твердая основа стопы

Соединения между предплюсной и плюсневыми костями (articulationes

tarsometatarseae) представляют собой плоские суставы (только в сочленении I
плюсневой кости имеются слабо выраженные седловидные поверхности). Этих
суставов три: первый - между медиальной клиновидной костью (os cuneiforme mediale)
и I плюсневой костью (os metatarsale I); второй- между промежуточной и латеральной
клиновидными костями (ossa cuneiformia intermedium et laterale) и II—III плюсневыми
костями (ossa metatarsalia II-ИГ); третий - между кубовидной костью (os cuboideum) и
IV-V плюсневыми костями (ossa metatarsalia IV-V).
Все три сустава с хирургической точки зрения объединяются в один сустав - сустав
Лисфранка, который также используется для вычленения дистальной части стопы.
Капсулы суставов укреплены тыльными и подошвенными предплюсне-плюсневыми
связками (ligamenta tarsometatarsea dorsalia et plantaria). Межкостные плюсневые
связки, lig. Metatarsea interossea,связывает основание плюсневых костей. Межкостные
клиноплюсневые связки, lig. Cuneometatarsea interossea, соединяющие клиновидные
кости с костями плюсны. Медиальная связка связывает медиальную клиновидную
кости с основанием 2 плюсневой кости и является ключом предплюсно-плюсневых
суставов.
Твердая основа
Комплекс костей стопы, соединенных почти неподвижно с помощью тугих суставов,
образует так называемую твердую основу стопы, в состав которой входят 10 костей: os
naviculare; ossa cuneiformia mediale, intermedium,laterale; os cuboideum; ossa metatarsalia
I, II, III, IV, V.
Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет длинная подошвенная
связка (ligamentum plantarе longum). Она начинается от нижней поверхности пяточной
кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei
и поверхностными - к основанию плюсневых костей. Перекидываясь через sulcus ossis
cuboidei, длинная подошвенная связка превращает эту борозду в костно-фиброзный
канал, через который проходит сухожилие musculi fibularis longi.

36. плюснефаланговые и межфаланговые суставы стопы строение, движения

Плюснефаланговые суставы (articulationes metatarsophalangeae) образованы

головками плюсневых костей и ямками оснований проксимальных фаланг. Суставные
поверхности головок II-V плюсневых костей имеют неправильную шаровидную форму.
Тыльный отдел несколько сужен. Движение. Фронтальнай – сгибание и разгибание.
Сагиттальной отведение и приведение.
Со стороны подошвенной поверхности они укрепляются подошвенными связками
(ligamenta plantaria). Между головками плюсневых костей натянута глубокая
поперечная связка (ligamentum metatarseum transversum profundum.

58
 Плюснефаланговый сустав отличается некоторыми особенностями: в подошвенную
часть капсулы этого сустава постоянно заключены две сесамовидные косточки,
которым на суставной поверхности головки I плюсневой кости соответствуют две
борозды. Поэтому плюснефаланговый сустав большого пальца функционирует как
блоковидный. . В нем осуществляются сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси.
Суставы остальных четырех пальцев функционируют как эллипсоидные. В них
возможны сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение
вокруг сагиттальной оси, и в небольшом объеме - круговое движение.
Межфаланговые суставы (articulationes interphalangeae) соединяют проксимальные
фаланги со средними и средние с дистальными. Межфаланговые суставы (articulationes
interphalangeae). Движение во фронтальной – сгибание и разгибание.

37. стопа как целое. Свод стопы, структуры, их укрепляющие

Стопа устроена и функционирует как упругий подвижный свод. Сводчатое строение

стопы отсутствует у всех животных, включая антропоидов,и является характерным
признаком для человека, обусловленным прямохождением. Такое строение возникло в
связи с новыми функциональными требованиями, предъявленными к человеческой
стопе: увеличение нагрузки на стопу при вертикальном положении тела, уменьшение
площади опоры в сочетании с экономией строительного материала и крепостью всей
постройки.
В общем сводчатом строении стопы выделяют 5 продольных сводов и 1 поперечный.
Продольные своды начинаются из одного пункта пяточной кости и расходятся вперед
по выпуклым кверху радиусам, соответствующим 5 лучам стопы.
Важную роль в образовании 1-го (медиального) свода играет sustentaculum tali.
Самым длинным и самым высоким из продольных сводов является второй. Продольные
своды, в передней части соединенные в виде параболы, образуют поперечный свод
стопы. Костные своды держатся формой образующих их костей, мышцами и фасциями,
причем мышцы являются активными «затяжками», удерживающими своды. В
частности, поперечный свод стопы поддерживается поперечными связками подошвы,
косо расположенными сухожилиями musculus fibularis longus, musculus tibialis poste-
rior и поперечной головкой musculus adductor hallucis.
Продольно расположенные мышцы укорачивают стопу, а косые и поперечные
суживают. Такое двустороннее действие мышц-затяжек сохраняет сводчатую форму
стопы, которая пружинит и обусловливает эластичность походки. При ослаблении
описанного аппарата свод опускается, стопа уплощается и может приобрести
неправильное строение, называемое плоской стопой. Однако пассивные факторы (кости
и связки) играют в поддержании свода не меньшую, если не большую роль, чем
активные (мышцы).

38. череп отделы, нормы черепа, индивидуальная изменчивость.

Череп – наиболее сложно устроенная часть скелета. Его конструкция определяется

раз-
витием головного конца нервной трубки и переднего отдела кишечной трубки.
В черепе выделяют 2 отдела:

59
 1. Мозговой отдел (neurocranium), который является вместилищем головного мозга и
органов чувств. Он подразделяется на выпуклую крышу или свод черепа, calvaria, и
уплощенное основание, basis cranii.
2. Лицевой отдел (splanchnocranium), который образует костную основу начальных
отделов пищеварительной и дыхательной систем. В нем располагаются глазницы,
полость носа и полость рта.
Мозговой и лицевой отделы черепа в филогенезе и онтогенезе формируются относи-
тельно самостоятельно, хотя анатомически тесно связаны друг с другом.
Череп взрослого человека состоит из 23 постоянных костей. Мозговой отдел
образуют
– непарные кости – лобная, затылочная, клиновидная; парные кости – теменная и ви-
сочная. Лицевой отдел образуют – парные кости: носовая, слезная, верхняя челюсть,
скуловая, небная кость, нижняя носовая раковина; непарные _______кости: сошник,
нижняя
челюсть, подъязычная кость. Решетчатая кость входит в состав как мозгового, так и
ли-
цевого отделов.
Особенностью черепа является наличие в нем костей, в которых имеются полости,
со-
держащие воздух. Такие кости называются пневматическими. К ним относятся
лобная,
клиновидная, решетчатая, височная кости и верхняя челюсть.
Таким образом, можно выделить 3 периода роста черепа:
1. От рождения до 7 лет. Это период интенсивного роста. Срастаются обе половины
нижней челюсти, лобной кости, образуются швы, сосцевидный отросток и пневма-
тизация костей, кости утолщаются в 3 раза.
2. От 7 лет до начала полового созревания (12-13 лет). Это период относительного
покоя. Идет замедленный, равномерный рост черепа. Завершается синостозиро-
вание костей.
3. От 13 до 23 лет. Преимущественно растет лицевой череп. Появляются половые
различия (в 20 лет исчезает клиновидно-затылочный синхондроз, и основание
прекращает расти в длину).
В первые годы жизни кости свода имеют относительно ровные края. Затем
появляются
более крупные зубцы I порядка, позже образуются зубцы II и III порядков.
Образование
зубцов продолжается до 20 лет. В конце 3-го десятилетия жизни начинается
заращение
швов. Этот процесс происходит в обратном порядке, то есть сначала исчезают мелкие
зубцы, а затем более крупные. Первыми начинают зарастать сагиттальный шов (22-35
лет), затем венечный (24-41 год) и ламбдовидный (26-42 года), сосцевидно-
затылочный (30-81 год). В пожилом и старческом возрасте большинство или даже все
швы могут быть заращены, и границы между костями становятся неразличимыми.
Заращение швов в детском возрасте приводит к краниостенозу и микроцефалии, при
которой головной мозг и череп имеют очень малые размеры, и нарушается
умственное
развитие ребенка. С другой стороны, наблюдаются случаи сохранения всех швов до

60
 глубокой старости. Так, на черепе немецкого философа И. Канта, умершего в
возрасте
80 лет, все швы были открыты. Киевский анатом В.А.Бец описал череп монаха Ивана
Босого, дожившего до 110 лет без синостозирования швов. Поскольку заращение
швов
происходит в зрелом возрасте и позже, потенциальная возможность роста костей че-
репа должна сохраняться в течение длительного времени. Например, Гете, наблюдал
на себе самом увеличение окружности головы до 50 лет.
После 35 лет в костях свода черепа наблюдается остеопороз губчатого вещества, про-
исходит истончение компактных пластинок. Инволютивные изменения достигают
зна-
чительной выраженности в 50-60 лет. Они сильнее проявляются у женщин, чем у
муж-
чин. В старческом возрасте иногда наступает атрофия кости над теменными буграми.
В
лобной области, напротив, может происходить гипертрофия и утолщение кости.
Наряду
с уменьшением содержания диплоэ в крыше черепа отмечается расширение каналов
диплоических вен.
В лицевом отделе характерны изменения челюстей, связанные с утратой зубов и
атро-
фией альвеолярных отростков, а также остеопороз челюстей . Происходит уве-
личение угла между телом и ветвью нижней челюсти, вследствие чего выдвигается
вперед подбородок .

39. мозговой отдел черепа образующие его кости, отделы, индивидуальная

изменчивость, аномальные формы черепа

Мозговой отдел черепа (neurocranium) построен из 8 костей: непарных – лобной, кли-

новидной, затылочной, решетчатой и парных – теменной и височной (Рис. 1).
Верхнюю часть мозгового черепа называют сводом, или крышей, черепа. Нижняя
часть
служит основанием. Границей между сводом и основанием на наружной поверхности
черепа является условная линия, которая проходит через наружный затылочный вы-
ступ, затем по верхней выйной линии до основания сосцевидного отростка, над
наруж-
ным слуховым отверстием, по основанию скулового отростка височной кости и по
под-
височному гребню большого крыла клиновидной кости. Эта линия продолжается
квер-
ху до скулового отростка лобной кости и по надглазничному краю достигает
носолоб-
ного шва (Рис. 2).
Большинство костей образуется в филогенезе путем слияния нескольких первичных
ко-
стных элементов, а в онтогенезе развивается из двух и более точек окостенения, сли-
вающихся между собой или во внутриутробном периоде или после рождения. Число

61
 костей, входящих в состав мозгового отдела, может изменяться как в сторону
увеличе-
ния, так и в сторону уменьшения. Последнее происходит в результате возрастного
или
патологического заращения черепных швов. Увеличение числа костей наблюдается
при
разделении типичных черепных костей непостоянными швами или вследствие
появле-
ния в черепе добавочных костных элементов.
Непостоянные швы могут разделять любую из костей свода черепа. Они образуются
при самостоятельном развитии точек окостенения, которые обычно сливаются между
собой.
В затылочной кости наблюдается отделение верхнего отдела чешуи с помощью попе-
речного шва. Обособленная часть чешуи носит название межтеменной кости, os
intraparietale
(Рис. 3). Межтеменная кость бывает разделена на две, три, очень редко на че-
тыре части. Иногда остается обособленной лишь половина ил треть межтеменной
кости, а другие ее части сливаются с затылочной чешуей. Частота выявления
межтеменной
кости варьирует от 1.6 до 4.8%. Межтеменная кость была найдена в середине
прошлого века на черепах инков, отсюда произошло ее название «кость инков».
Высказывается предположение, что разделение затылочной чешуи у древних гоминид
было связано с сильным развитием мозжечка.Разделение непостоянными швами
теменной кости и височной чешуи представляет редкую аномалию. Нечасто встречается
и разделение большого крыла клиновидной кости. Полагают, что верхняя часть
большого крыла является по происхождению покровной костью. Этим объясняется
возможность ее обособления. Наиболее часто наблюдается лобный, или метопический,
шов, разделяющий на две половины лобную кость (Рис. 4). Проф. В.С.Сперанский
наблюдал у взрослых полное разделение лобной кости в 5.4% случаев, а следы лобного
шва – в 3.2%. На черепах детей лобный шов встречается значительно чаще.
Высказываются различные взгляды на происхождение метопического шва. Несраще-
ние половин лобной кости объясняют сильным развитием лобных долей мозга.
Однако было показано, что вместимость черепов с лобным швом не выше, чем у
обычных черепов. Некоторые исследователи связывают наличие метопического шва с
редукцией
жевательной мускулатуры, давление которой на череп будто бы способствует
синостозированию лобной кости. Установлено, лобный шов представляет собой
инфантиль-
ный, то есть характерный для детского возраста, признак, сохранение которого обу-
словлено особенностью функционирования желез внутренней секреции. В настоящее
время доказана наследственная передача метопического шва. Указывается на связь
метопизма со средовыми факторами.
В основании черепа бывают иногда сохранены эмбриональные синхондрозы: сосце-
видно-чешуйчатый, разделяющий височную кость, и задний внутризатылочный,
расположенный между латеральными частями затылочной кости и ее чешуей.

62
 Добавочные кости находятся преимущественно в своде черепа (Рис. 5). Эти кости
называют также вставочными, или вормиевыми. В зависимости от локализации они
под-
разделяются на кости швов и кости родничков. Кости швов, ossa suturalia, чаще всего
образуются в ламбдовидном шве, реже – в сагиттальном, сосцевидно-затылочном и
чешуйчатом, еще реже – в венечном шве. Обычно в швах встречаются единичные
кости, но иногда их число достигает нескольких десятков и даже сотен (Рис. 6). Кости
родничков, ossa fonticulorum, нередко развиваются в затылочном, клиновидном, сосце-
видном родничках. Реже других встречается кость лобного родничка.
Аномалии развития мозгового черепа
На наружном основании черепа представляет интерес с точки зрения развития и
имеет практическое значение аномальные костные образования в окружности большого
отверстия. Эта часть основания черепа относится к так называемой
краниовертебральной, или затылочно-позвоночной, области, в которую входят также
атлант, осевой позвонок и их соединения. Аномалии этой области можно разделить на 2
группы.
Первую группу составляют аномалии, являющиеся признаками манифестации
проатланта - гипотетического позвонка, входящего в состав затылочной кости. К ним
относятся:
1. Околососцевидный отросток, processus paramastoideus, образующийся на
границе затылочной и височной костей.
2. Околомыщелковый отросток, processus paracondylaris, располагающийся рядом
с затылочным мыщелком.
3. Третий мыщелок, condylus tertius, который может развиваться кпереди от
большого отверстия.
4. Замыщелковый отросток, processus retrocondylaris - может находиться в
мыщелковой ямке.
5. Костные валики - могут располагаться на переднем и заднем краях большого
отверстия, напоминают рудиментарные дуги атланта.
Вторая группа аномалий данной области связана с ассимиляцией атланта, когда он
полностью или частично срастается с затылочной костью.
Относительно частую аномалию черепно-позвоночной области представляет
базилярная импрессия, возникающая при нарушении развития основания черепа вокруг
большого отверстия. При базилярной импрессии части затылочной кости,
примыкающие к большому отверстию, недоразвиты, и костные образования
вдавливаются внутрь черепа. Края большого отверстия подняты, а затылочные
мыщелки уплощены и выступают в большое отверстие. При базилярной импрессии
деформируется и уменьшается задняя черепная ямка, это может приводить к сдавлению
расположенных в ней частей головного мозга.
Рассмотрим некоторые другие варианты и аномалии мозгового отдела черепа. Их
можно разделить на несколько групп, хотя аномалии черепа столь многочисленны и
вариабельны, что любая их группировка будет достаточно условна.

63
 I. Деформации черепа - связаны чаще всего с преждевременным и асимметричным
зарастанием некоторых швов, что приводит к неравномерному росту черепа в
различных направлениях.
1. Батроцефалия – деформация черепа, вызванная одновременным синостозом
венечного, ламбдовидного и чешуйчатого швов, характеризуется сильным выступанием
кзади затылочной чешуи.
2. Брахицефалия (син.: короткоголовость) – деформация черепа при раннем
синостозе венечного шва; череп укорочен в переднезаднем направлении и расширен,
лоб увеличен, лобная чешуя имеет вертикальное положение или выступает вперед.
3. Оксицефалия (син.: акроцефалия, пиргоцефалия) – деформация черепа,
вызванная преждевременным зарастанием венечного и ламбдовидного швов; череп
заостренный, лоб покатый и как бы продолжает линию носовых костей. Может
сочетаться с брахисиндактилией рук и полидактилией ног, а также с умственной
отсталостью, ожирением и гипогонадизмом.
4. Пахицефалия – укорочение черепа, обусловленное преждевременным
окостенением ламбдовидного шва.
5. Плагиоцефалия (син.: скошенность черепа, череп косой) – деформация черепа
при асимметричном зарастании швов, чаше всего при облитерации на одной стороне
венечного шва; выражается в асимметрии лба, а также лицевого отдела черепа.
6. Скафоцефалия (син.: череп лодкообразный, череп скафоцефалический, череп
ладьевидный) – деформация черепа при раннем зарастании сагиттального шва, края
которого выступают наподобие петушиного гребня; череп сужен в поперечном и
удлинен в переднезаднем направлении, что придает голове сходство с перевернутой
лодкой.
7. Сфеноцефалия – клиновидная форма черепа вследствие раннего зарастания
швов.
8. Тригоноцефалия – деформация черепа в результате раннего зарастания лобного
шва, характеризуется треугольной формой лобной кости со срединным гребнем на ней,
сильным выступанием вперед лобных бугров.
9. Туррицефалия (син.: череп башенный) – деформация черепа, представляющая
собой разновидность оксицефалии, при которой голова имеет цилиндрическую форму,
но без заостренного верха; возникает вследствие раннего зарастания сагиттального и
венечного швов.
Помимо естественной деформации встречаются черепа с искусственными
деформациями. Деформации черепа имели широкое распространение у древних
народов Европы и Америки.
II. Отсутствие или дефекты костей, развитие дополнительных костей.
1. Акрания - отсутствие костей свода черепа.
2. Гемикрания - недоразвитие половины черепа.
3. Голоакрания - дефект костей свода черепа при анэнцефалии, захватывающий
большое отверстие.
4. Мероакрания – дефект костей свода черепа при анэнцефалии, не захватывающий
большого отверстия.

64
 5. Дицефалия - удвоение головы и костей черепа.
6. Краниосхизис (син.: череп расщепленный) – расщепление черепа при
анэнцефалии и других пороках развития головного мозга.
III. Добавочные части костей или добавочные отверстия черепа.
1. Бугристость спинки седла – аномальный костный выступ на задней поверхности
спинки турецкого седла.
2. Валик затылочный – костный выступ на затылочной чешуе, образующийся при
сильной развитости верхних выйных линий и слиянии их с наивысшими выйными
линиями, хорошо выражен на черепах неандертальцев, у современного человека бывает
развит только в средней части.
3. Канал глубокой височной артерии – непостоянный канал височной чешуи,
начинающийся в борозде, образованной одной из ветвей средней менингеальной
артерии.
4. Канал черепно-глоточный – аномальный канал в теле клиновидной кости,
проходящий от дна гипофизарной ямки к наружной поверхности основания черепа;
образуется на месте заросшего стебелька гипофизарного мешочка, содержит небольшие
скопления клеток передней доли гипофиза.
5. Ость седла – аномальный костный шип на передней поверхности спинки
турецкого седла, выступающий в гипофизарную ямку.
6. Отверстие венозное (син.: отверстие Везалия) – непостоянное отверстие в
большом крыле клиновидной кости, расположенное кзади от круглого и медиально от
овального отверстий; является эмиссарием, который содержит сосуд, соединяющий
пещеристый синус с крыловидным венозным сплетением.
7. Отверстие крыловидно-остистое (син.: отверстие Чивинини) – непостоянное
отверстие, образующееся вследствие окостенения крыловидно-остистой связки,
располагается между латеральной пластинкой крыловидного отростка и клиновидной
остью.

40. лицевой отдел черепа образующие его кости, индивидуальная изменчивость,

аномалии развития
Конструкция лицевого отдела черепа связана в наибольшей степени с развитием по-
лости носа, челюстей, дыхательной и пищеварительной функциями. Речевая функция
также накладывает известный отпечаток на лицевой череп. Ряд особенностей
строения
нижней челюсти человека связывают с действием мышц, участвующих в акте речи.
В соответствии с развитием, функциональным значением и конструкционными осо-
бенностями лицевой череп подразделяют на глазнично-височный, носовой и челюст-
ной отделы (Рис. 27).
Глазнично-височный отдел включает глазницу, передний отдел средней черепной
ям-
ки, переднюю глубокую часть височной ямки, подвисочную и крыловидно-небную
ям-
ки.
Носовой отдел включает наружный нос, полость носа, околоносовые пазухи.

65
 Челюстной отдел составляют верхние и нижняя челюсти, скуловые кости.
Для характеристики профиля лица используется лицевой угол. Его образуют линия,
проводимая через назион и простион (самую переднюю точку альвеолярного края
верхней челюсти), и франкфуртская горизонталь (Рис. 28). По величине лицевого
угла
различают лица:
1. Прогнатные (с выступающими вперед челюстями, лицевой угол менее 79.9 )
2. Мезогнатные (лицевой угол от 80 до 84.9 ) (Рис. 30).
3. Ортогнатные (с прямой, вертикальной профилировкой, лицевой угол 85 и более)
(Рис. 31).
Аномалии развития лицевого черепа
Аномалии и пороки развития лицевого отдела черепа очень разнообразны и имеют
различное происхождение, многие их них входят в синдромы множественных пороков
развития и почти во все хромосомные болезни. Нередко они сочетаются с аномалиями
мозгового отдела. Рассмотрим некоторые из них.
1. Агнатия – полное отсутствие нижней и/или верхней челюсти. Исключительно
редкий и обычно летальный порок, сочетающийся с микростомией, отсутствием или
резкой гипоплазией языка.
2. Апрозопия – порок развития, при котором отсутствует или недоразвиты кости
лица, является следствием остановки развития лицевых выступов у эмбриона.
3. Ариния - отсутствие наружного носа, при этом имеется аплазия носовых костей,
сочетающаяся с гипоплазией или аплазией решетчатой кости, отсутствием
предчелюсти, дефектом перегородки носа, расщеплением верхней губы.
4. Дизартроз черепно-лицевой – нарушение процесса окостенения фиброзного
соединения между основанием черепа и лицевыми костями, проявляющееся
подвижностью костей лицевого скелета по отношению к черепу.
5. Дизостоз нижнечелюстной (син.: дизостоз ото-мандибулярный) – нарушение
развития, связанное с дефектом I жаберной дуги, выражается в гипоплазии нижней
челюсти, особенно ее ветви, неправильном формировании височно-нижнечелюстного
сустава, иногда наблюдается атрезия наружного слухового прохода.
6. Дизостоз челюстно-черепной (син.: синдром Петерс – Хевельса) –
характеризуется гипоплазией верхней челюсти, скуловых дуг, прогенией, укорочением
переднего отдела основания черепа. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
7. Дипрозопия – порок развития, при котором удвоены кости лица, сочетается, как
правило, с краниосхизом, рахисхизом и анэнцефалией.
8. Латерогнатия – одностороннее увеличение шейки и головки суставного
отростка, а иногда и ветви и тела нижней челюсти; сопровождается асимметрией лица.
9. Микрогения (син.: микрогнатия нижняя, прогнатия ложная, опистогения) –
недоразвитие нижней челюсти. Бывает двусторонней и (редко) односторонней,
наблюдается при хромосомных болезнях, генных синдромах, аномаладах жаберных дуг.
10. Микрогнатия (син.: микрогнатия верхняя, прогения ложная, опистогнатия) –
малые размеры верхней челюсти, обусловленные недоразвитием ее тела и
альвеолярного отростка.

66
 11. Полигнатия – образование добавочных альвеолярных отростков или
альвеолярных дуг.
12. Прогения (син.: прогнатия нижняя, макрогнатия, прогнатизм мандибулярный) –
характеризуется массивным подбородком, чрезмерным развитием нижней челюсти.
Встречается довольно часто. Отмечаются аномалии прикуса, иногда – преждевременное
разрушение моляров нижней челюсти. Тип наследования – аутосомно-доминантный с
неполной пенетрантностью.
13. Прогнатия (син.: прогнатия верхняя) – чрезмерное выступание верхней челюсти
с сильным наклоном вперед передних зубов. Одна из наиболее распространенных
аномалий.
14. Расщелина верхней челюсти (син.: gnathoschisis, schistognathia) – захватывает
альвеолярный отросток на границе собственно челюсти и предчелюсти, возникает
вследствие несращения верхнечелюстного и среднего носового отростков, может
простираться до резцового отверстия; бывает одно- и двусторонним, часто сочетается с
расщеплением верхней губы и неба.
15. Расщелина неба (син.: палатосхиз, «пасть волчья», uranoschisis) – обусловлена
несрастанием или неполным срастанием небных выступов в эмбриональном периоде;
бывает полной (щель в мягком и твердом небе), частичной (только в мягком или только
в твердом небе), срединной, одно- и двусторонней, сквозной или подслизистой; может
захватывать часть костного неба или все небо до резцового канала и распространяться
на альвеолярный отросток.
Относительно часто наблюдаются аномальные отверстия и каналы, костные выступы
и отростки. Непостоянные швы в лицевом отделе черепа встречаются не так часто, как в
мозговом. Иногда наблюдается разделение носовой и скуловой кости. Кости швов
невелики по размерам и появляются сравнительно редко.
Ряд аномалий лицевого отдела черепа связан с аномальными синдромами, так
называемыми аномаладами жаберных дуг.
1. Аномалад I жаберной дуги (син.: дизостоз челюстно-лицевой односторонний,
синдром I жаберной дуги, микросомия гемифациальная) – одностороннее недоразвитие
лицевых костей (нижней и верхней челюсти, скуловой кости), недоразвитие мягких
тканей лица (жевательных мышц, больших слюнных желез). В 100% случаев
отмечаются аплазия, гипоплазия или другие аномалии ушной раковины; наружный
слуховой проход может отсутствовать. У 95% больных обнаруживаются
преаурикулярные папилломы. Аномалии глаз включают микрофтальмию, кисты и
колобомы радужки и сосудистой оболочки, косоглазие. Лицо асимметрично, глазная
щель на пораженной стороне расположена ниже, чем на здоровой. Гипоплазия лицевых
мышц создает впечатление макростомии. Наблюдаются нарушение прикуса (90%),
гипоплазия нижней и верхней челюстей (95%). Популяционная частота – 1 : 5600.
2. Аномалад I и II жаберных дуг (син.: дисплазия некротическая) – одностороннее
недоразвитие лицевых тканей (нижней и верхней челюсти, скуловой кости, косой
прикус), недоразвитие мягких тканей лица (жевательных мышц, больших слюнных
желез), макростомия, отсутствие ушной раковины и наружного слухового прохода.

67
 41. этапы эволюции черепа. Изменения черепа в антропогенезе
Мозговой череп сформировался у позвоночных как продолжение осевого скелета
тела. У низших позвоночных череп построен из хряща, который образует мозговую
коробку, ушные и носовые капсулы. Мозговая коробка подразделяется по отношению к
нотохорде на хордальный и прехордальный отделы. Граница между ними соответствует
положению гипофиза. Это первичный, или примордиальный, череп. Он наиболее развит
у хрящевых рыб (акулы, скаты). Особенностью примордиального черепа является
непрерывность хряща, из которого он построен.
Следующая стадия краниогенеза - образование костного черепа. В хрящевой ткани
появились очаги окостенения и образовались отдельные кости, разделенные
прослойками хряща. Костную ткань находили в черепе древнейших кистеперых и
двоякодышащих рыб. Уже на этой ступени эволюции в черепе имелись кости двух
видов. Одни образовались путем замещения хряща костной тканью (замещающие
кости), другие образовались в перепончатой ткани, покрывающей сверху головной мозг
(покровные кости).
Последние, по теории А.Н.Северцова, произошли из кожных окостенений
древнейших рыб. В результате слияния многочисленных снабженных шипами
чешуйчатых пластинок сформировались кости крыши черепа, которые вначале были
очень многочисленными. В дальнейшем они сливались между собой и надвигались на
примордиальный череп, частично прикрывая его снаружи.
Мозговой отдел черепа в филогенезе расширялся в каудальном направлении. Об этом
можно судить по выхождению черепных нервов. Если у круглоротых последними
нервами, выходящими из черепа, являются VII и VIII пары нервов (лицевой и
преддверно-улитковый), то у амфибий имеется уже 10 пар черепных нервов, а у
млекопитающих число черепных нервов достигает 12. Расширяясь, череп, вероятно,
ассимилировал зачатки шейных позвонков, однако об этом можно судить лишь
косвенно.
Висцеральный череп составляет у низших позвоночных скелет жаберных дуг и
приспособления для захватывания пищи. У наземных позвоночных висцеральный череп
претерпевает существенные преобразования, обусловленные тем, что с выходом
животных на сушу жаберное дыхание сменилось легочным, и жаберный аппарат
утратил свое прежнее значение. Вследствие этого произошла перестройка его
элементов в органы с иной функцией. В частности, из жаберных дуг образовались
многие кости лицевого отдела.
Эволюционные преобразования мозгового отдела происходили в направлении
увеличения его вместимости и повышения прочности. Последнее достигалось
прогрессирующим окостенением и слиянием между собой отдельных костных
элементов, в результате чего общее число костей черепа значительно уменьшилось. Это
хорошо видно при сравнении черепов костистых рыб и вымерших амфибий -
стегоцефалов с черепами млекопитающих животных. Млекопитающие характеризуются
почти полным окостенением черепа с образованием в его основании крупных костных
комплексов - затылочной, височной и клиновидной костей. В эволюции
млекопитающих произошло значительное увеличение емкости мозговой коробки. Так, у
рыб отношение лицевого черепа к мозговому составляет 6 : 1, у лошади – 4.5 : 1; у
обезьяны – 1 : 1; у человека – 1 : 2. У современных человекообразных обезьян емкость
мозгового черепа достигает 500 см3.

68
 Череп претерпел большие изменения на этапах антропогенеза. Они обусловлены
прогрессивным развитием головного мозга, прямохождением, ослаблением нагрузки на
зубочелюстной аппарат, развитием речи.
Емкость мозгового черепа древних человекообразных обезьян - австралопитеков,
обитавших в южной и восточной Африке, составляла у их различных форм от 413 до
516 см3. У восточно-африканского человека искусного, homo habilis, возраст остатков
которого оценивается в 1.5-2 миллиона лет, она равнялась в среднем 645 см3. У
питекантропов, живших на острове Ява 600-500 тысяч лет назад, емкость черепа
составляла около 900 см3, a y синантропов, относящихся к более позднему периоду, она
достигла 1000 см3. Вместимость полости черепа у человека разумного, homo sapiens,
превышает 1100 см3.
Вместе с увеличением мозгового отдела в антропогенезе происходило его округление
и изменялось соотношение с лицевым черепом. Мозговой череп надвигался на лицевой,
так что продольная ось последнего перемещалась по отношению к основанию черепа.
Если у животных лицевая ось образует с основанием черепа угол чуть меньший 180º, то
у человека они располагаются почти под прямым углом. Образовался изгиб основания
черепа в его средней части, так называемый «базилярный угол». В связи с перестройкой
заднего отдела черепа, обусловленной выпрямлением тела, большое затылочной
отверстие и затылочные мыщелки переместились на основание черепа.
Существенные преобразования произошли также в лицевом отделе. Они выражаются,
прежде всего, в редукции челюстей и альвеолярных отростков. В результате этого
образовался подбородочный выступ, который представляет одну из специфических
особенностей лица человека. Другим характерным для человека признаком стало
уменьшение носового отдела и образование наружного носа. Произошло увеличение
глазниц и поворот их вперед.
Вследствие описанных изменений череп человека почти уравновешен в атланто-
затылочном суставе. Благодаря этому прикрепляющиеся к черепу мышцы в
значительной мере освободились от функции поддерживания головы в равновесном
состоянии и стали возможными тонкие движения в соединениях черепа с позвоночным
столбом.
В процессе антропогенеза произошла грацилизация черепа, то есть уменьшение его
массивности: Произошло ослабление костного рельефа, уменьшились надбровные дуги
и затылочные выступы, лобная чешуя приобрела более вертикальное положение, кости
черепа стали более тонкими, а сам череп менее массивным.

42. эмбриональное развитие черепа, его стадии

В эмбриональном периоде череп проходит перепончатую, хрящевую и костную
стадии.
Перепончатый череп появляется у переднего конца нотохорды на 6-й неделе в виде
сгущения мезенхимы вокруг зачатка головного мозга. На 7-й неделе начинает
формироваться хрящевой череп. По обеим сторонам хорды закладываются в виде
тонких полосок парахордальные хрящи, которые происходят из затылочных
склеротомов и являются предшественниками затылочной кости. Кпереди от них
образуются парные гипофизарные и трабекулярные хрящи, на основе которых
развиваются клиновидная и часть решетчатой кости. Отдельно образуются хрящевые

69
носовая и ушная капсулы для органов обоняния и слуха. Вскоре происходит слияние
этих закладок, и хрящ распространяется на все основание черепа и частично на его
боковые стенки. Хрящевой череп достигает наибольшего развития на 10-й неделе
внутриутробного периода. На данной стадии череп является непрерывным, границы
между будущими костями в нем отсутствуют. Свод черепа до начала окостенения
сохраняет перепончатое строение.
Костный череп начинает развиваться на 7-й неделе эмбрионального развития. Центры
окостенения раньше появляется в соединительнотканном матриксе и чуть позднее в
хряще. Всего в черепе закладывается около 120 центров окостенения. Большинство их
сливаются между собой, формируя дефинитивные черепные кости. Для крупных костей
черепа характерно наличие множественных центров окостенения, что указывает на их
происхождение в филогенезе из нескольких раздельных костных элементов.
Большая часть костей черепа развивается на основе соединительной ткани, минуя
хрящевую стадию. К ним относятся верхний отдел затылочной чешуи, теменная и
лобная кости, чешуя и барабанная часть височной кости, медиальная пластинка
крыловидного отростка и почти все кости лицевого черепа.
Путем эндохондрального окостенения развиваются кости основания черепа и
носовой капсулы: базилярная и латеральные части затылочной кости, нижний отдел
затылочной чешуи, каменистая часть височной кости, клиновидная кость, за
исключением медиальной пластинки крыловидного отростка, решетчатая кость и
нижняя носовая раковина.
Развитие висцерального черепа связано с жаберным аппаратом зародыша. Последний
закладывается в стенках первичной глотки в виде 5 пар хрящевых жаберных дуг.
Между жаберными дугами находятся углубления, называемые глоточными мешочками
(жаберными карманами).
Первая жаберная дуга (нижнечелюстная, или мандибулярная) состоит из дорсального
и вентрального хрящей. Из дорсального хряща образуется часть верхней челюсти и
слуховые косточки - молоточек и наковальня. Вентральный (меккелев) хрящ вытянут в
длину и представляет собой как бы стержень, вокруг которого происходит развитие
нижней челюсти.
Вторая жаберная дуга (подъязычная, или гиоидная) также имеет дорсальный и
вентральный хрящи. Из этой дуги формируются малые рога и часть тела подъязычной
кости, шиловидный отросток и шилоподъязычная связка, а также слуховая косточка -
стремя.
Третья жаберная дуга дает начало большим рогам подъязычной кости и вместе со
второй дугой участвует в формировании тела этой кости.
Остальные жаберные дуги не имеют отношения к развитию черепа.
Из первого глоточного мешочка, разделяющего I и II жаберные дуги, образуются
наружный слуховой проход, барабанная полость и костная часть слуховой трубы.
Части черепа, развивающиеся из жаберного аппарата - подъязычная, слуховые
косточки, шиловидный отросток - окостеневают на основе хряща, тогда как нижняя
челюсть представляет собой покровную кость; остатки эмбрионального хряща
сохраняются в ней лишь в подбородочном симфизе, в месте соединения правой и левой
половин челюсти.

70
 К концу внутриутробного периода примордиальный хрящ остается только в виде
прослоек между костными элементами основания черепа. Особое значение имеет
клиновидно-затылочный синхондроз, в котором локализуется зона роста в длину
основания черепа. В своде черепа также остаются неокостеневшие перепончатые
участки, роднички.

43. череп новорожденного особенности строения, сроки закрытия родничков

Череп новорожденного характеризуется своей формой и пропорциями, количеством
костных элементов, строением отдельных костей.
Пропорции черепа новорожденного резко отличаются от таковых у взрослого
человека. Объем лицевого отдела у новорожденного составляет всего 13% (1/8) объема
мозгового отдела, тогда как у взрослых лицевой отдел составляет 40% мозгового. Это
связано с недоразвитием у новорожденных челюстей, особенно альвеолярных
отростков, отсутствием зубов, слабым развитием полости носа и ее придаточных пазух.
В то же время глазницы имеют у новорожденных относительно большие размеры. В
мозговом черепе отмечается сильное преобладание свода над основанием. Резко
выступают лобные и теменные бугры.
Многие кости черепа у новорожденного состоят из нескольких еще не слившихся
между собой составных частей, поэтому общее число костных элементов в черепе
новорожденного больше, чем у взрослого. Этим как бы повторяются давно минувшие
этапы эволюции, когда череп представлял мозаику из множества мелких костей.
В связи со слабым развитием мускулатуры внешний рельеф черепа не выражен:
недоразвиты сосцевидные и шиловидные отростки, надбровные дуги, мышечные бугры
и линии. Толщина костей свода черепа составляет у новорожденного десятые доли
миллиметра. Из двух пластинок компактного вещества сформирована только наружная.
Внутренняя пластинка имеется только в центральных участках костей. Губчатое
вещество состоит в основном из радиально расположенных костных перекладин
(трабекулярное строение). Внутренняя поверхность костей мозгового отдела гладкая,
без сосудистых борозд и ямок грануляций. Швы ко времени рождения еще не
сформированы, и между костями свода черепа находятся перепончатые промежутки.
Благодаря этому кости обладают определенной подвижностью и могут смещаться
относительно друг друга, что имеет важное значение при родах, когда головка плода
изменяет свою конфигурацию, чтобы приспособиться к форме родового пути.
Важную особенность черепа новорожденного составляет наличие родничков. У всех
приматов, даже у антропоидов, роднички зарастают еще до рождения. Сохранение
родничков у человека нужно связать с быстрым ростом головного мозга во
внутриутробном периоде и на первом году постнатальной жизни. Роль родничков
заключается в том, что они в силу своей податливости выравнивают колебания
внутричерепного давления, которые возникают при увеличении мозговой массы.
Передний, или лобный, родничок, fonticulus anterior s. frontalis, находится между
лобными и теменными костями. Он имеет ромбовидную форму, его размеры варьируют
от 18 х 20 мм до 26 х 30 мм. Передний родничок закрывается на 2-м году жизни.
Задний, или затылочный, родничок fonticulus posterior s. occipitalis, располагается над
верхушкой затылочной чешуи. Форма его треугольная. Он закрывается в первые
месяцы после рождения, а иногда и в конце внутриутробного периода.

71
 На боковой стенке черепа находятся парные переднебоковой (клиновидный) и
заднебоковой (сосцевидный) роднички неправильной формы. Эти роднички
закрываются на последнем месяце развития плода и могут быть обнаружены только у
недоношенных детей.
Кроме описанных иногда образуются непостоянные роднички в задней части
сагиттального шва, над корнем носа, в затылочной кости над большим отверстием.
Непостоянные роднички могут быть местом возникновения черепно-мозговых грыж,
которые представляют собой выпячивание содержимого черепа под кожу.
Роднички, особенно лобный и затылочный, имеют практическое значение в
акушерстве как ориентиры, которые позволяют определить положение головки плода
во время родов. Под перепончатой тканью родничков проходят венозные синусы
твердой мозговой оболочки. Через лобный родничок производят у маленьких детей
пункцию верхнего сагиттального синуса. Позднее закрытие родничков свидетельствует
о нарушении развития (гидроцефалия) или заболевании ребенка рахитом.

44. развитие и рост черепа после рожденя. Половые различия черепа.

Возрастные изменения черепа
В постнатальном периоде в результате роста увеличиваются протяженность и
толщина костей, изменяется кривизна их поверхности. Рост полостей черепа (мозговой,
носовой, ротовой) сопровождается изменением пространственного расположения
костных элементов, которые образуют стенки этих полостей. Важную роль в этих
процессах играют аппозиция и резорбция костного вещества. Зонами костеобразования
в крыше черепа являются швы, в основании черепа - хрящевые прослойки между
костями. В этих зонах осуществляется рост костей в длину и ширину. Толщина костей
увеличивается за счет отложения костного вещества на их поверхности. Благодаря
аппозиции в одних участках и резорбции в других происходит изменение кривизны
костей и может, в конечном счете, изменяться их пространственное положение.
Приведенное объяснение механизма роста черепа не всеми признается достаточным.
Американский исследователь М.Л.Мосс считает, что наряду с описанной выше
активной трансформацией костей в растущем черепе происходит пассивное
перемещение, трансляция костных элементов, обусловленная ростом содержимого
черепа, в первую очередь увеличением массы мозгового вещества. Согласно этому
взгляду, рост нервной ткани является первичным фактором, вызывающим
пространственное расширение черепа, а рост костей черепа по поверхности и в
толщину представляет вторичное явление. Точно так же рост костей лицевого черепа
обусловливается расширением носового, ротового и глоточного пространств.
Мозговой и лицевой череп растут после рождения неравномерно. За весь период
роста линейные размеры мозгового черепа увеличиваются в 1.5 раза, а линейные
размеры лицевого черепа возрастают почти в 3 раза. Мозговой череп растет наиболее
интенсивно в первые 2 года жизни. Его объем в первые 6 месяцев удваивается, а к 2
годам утраивается. В это время он достигает 2/3 объема черепа взрослого человека.
После 2 лет замедляется рост свода черепа, а основание продолжает интенсивно расти,
особенно его задний отдел. К 10 годам вместимость мозгового черепа почти достигает
величин, характерных для черепа взрослого человека. К этому времени в основном
завершается поверхностный рост костей свода черепа. Основание черепа продолжает
расти до 18-20 лет, когда наступает синостоз клиновидной и затылочной костей.

72
 Лицевой череп растет быстрее мозгового. И соотношение между их размерами
начинает меняться уже в первые годы жизни. Наиболее интенсивно развивается нижняя
часть лицевого черепа, особенно кости, окружающие полость рта. Более медленно
растут кости в окружности глазниц. К 8 годам объем лицевого черепа составляет
половину его объема у взрослого. В подростковом и юношеском периодах
продолжается рост лицевого скелета, особенно челюстей. После наступления половой
зрелости кости лицевого черепа утолщаются за счет периостального окостенения.
Изменения отдельных костей мозгового и лицевого черепа в постнатальном периоде
состоят в срастании их частей, которые были разделены у новорожденного; в
дифференцировке наружной и внутренней компактных пластинок и губчатого
вещества; в формировании внутреннего и наружного рельефа. После рождения в
основном происходит развитие воздухоносных пазух в костях черепа.
Таким образом, можно выделить 3 периода роста черепа:
1. От рождения до 7 лет. Это период интенсивного роста. Срастаются обе половины
нижней челюсти, лобной кости, образуются швы, сосцевидный отросток и
пневматизация костей, кости утолщаются в 3 раза.
2. От 7 лет до начала полового созревания (12-13 лет). Это период относительного
покоя. Идет замедленный, равномерный рост черепа. Завершается синостозирование
костей.
3. От 13 до 23 лет. Преимущественно растет лицевой череп. Появляются половые
различия (в 20 лет исчезает клиновидно-затылочный синхондроз и основание
прекращает расти в длину).
В первые годы жизни кости свода имеют относительно ровные края. Затем
появляются более крупные зубцы 1-го порядка, позже образуются зубцы 2-го и 3-го
порядков. Образование зубцов продолжается до 20 лет. В конце 3-го десятилетия жизни
начинается заращение швов. Этот процесс происходит в обратном порядке, то есть
сначала исчезают мелкие зубцы, а затем более крупные. Первыми начинают зарастать
сагиттальный шов (22-35 лет), затем венечный (24-41 год) и ламбдовидный (26-42 года),
сосцевидно-затылочный (30-81 год). В пожилом и старческом возрасте большинство
или даже все швы могут быть заращены, и границы между костями становятся
неразличимыми.
Заращение швов в детском возрасте приводит к краниостенозу и микроцефалии, при
которой головной мозг и череп имеют очень малые размеры, и нарушается умственное
развитие ребенка. С другой стороны, наблюдаются случаи сохранения всех швов до
глубокой старости. Так, на черепе немецкого философа И. Канта, умершего в возрасте
80 лет, все швы были открыты. Киевский анатом В.А.Бец описал череп монаха Ивана
Босого, дожившего до 110 лет без синостозирования швов. Поскольку заращение швов
происходит в зрелом возрасте и позже, потенциальная возможность роста костей черепа
должна сохраняться в течение длительного времени. Например, Гете, наблюдал на себе
самом увеличение окружности головы до 50 лет.
После 35 лет в костях свода черепа наблюдается остеопороз губчатого вещества,
происходит истончение компактных пластинок. Инволютивные изменения достигают
значительной выраженности в 50-60 лет. Они сильнее проявляются у женщин, чем у
мужчин. В старческом возрасте иногда наступает атрофия кости над теменными
буграми. В лобной области, напротив, может происходить гипертрофия и утолщение

73
кости. Наряду с уменьшением содержания диплоэ в крыше черепа отмечается
расширение каналов диплоических вен.
В лицевом отделе характерны изменения челюстей, связанные с утратой зубов и
атрофией альвеолярных отростков, а также остеопороз челюстей. Происходит
увеличение угла между телом и ветвью нижней челюсти, вследствие чего выдвигается
вперед подбородок.

45. свод черепа границы строение

Границей между сводом и внутренним основанием черепа в области задней черепной

ямки является борозда поперечного синуса, переходящая с каждой стороны в борозду
сигмовидной пазухи.
Свод черепа приближается по своей форме к половине эллипсоида, длинная ось
которого идет в лобно-затылочном направлении и соответствует продольному диаметру
мозговой коробки. Две другие оси проходят поперечно и вертикально. В своде черепа
выделяют морфо-функциональные области - непарную лобно-теменно-затылочную и
парную височную. Они разграничены височными линиями. Обе области отличаются по
своим механическим условиям, рельефу, и костной структуре.
Кости свода имеют трехслойное строение. В них выделяют наружную и внутреннюю
компактные пластинки, между которыми располагается губчатое вещество - диплоэ.
Наружная пластинка формируется с 5-го месяца внутриутробного развития, внутренняя
пластинка - с 6-го месяца. У новорожденного обе пластинки могут быть прослежены на
всем протяжении свода. У детей первых 3 лет жизни толщина обеих пластинок
составляет 0.2-0.4 мм, а рост костей в толщину происходит преимущественно за счет
диплоэ. У ребенка 6 месяцев разграничение компактных пластинок и диплоэ наиболее
отчетливо в области лобных и теменных бугров, в центре затылочной чешуи, а также по
ходу гребня латеральной борозды, в участках свода, примыкающих к скуловому
отростку лобной кости и сосцевидному отростку височной кости и парасагиттального
возвышения. В возрасте от 6 месяцев до 2 лет диплоэ развивается наиболее интенсивно
в латеральных частях лобно-теменно-затылочной области, а в возрасте 2-3 лет - в
парасагиттальной зоне свода. Средняя толщина костей лобно-теменно-затылочной
области на первом году жизни равна 1.8 мм, а у взрослого - 6 мм. Соотношение
толщины диплоэ и компактных пластинок неодинаково в различных частях свода и
подвержено большой индивидуальной изменчивости. Диплоэ наиболее развито в
парасагиттальной зоне свода, в височных областях его значительно меньше. В
парасагиттальной зоне наружная пластинка толще внутренней, в боковых отделах свода
- соотношение обратное.
От структурных особенностей костей зависит их прочность. Испытания показали, что
модуль упругости отдельных участков свода черепа составляет 80000 - 100000 кг/см2, то
есть он в несколько раз ниже модуля упругости компактного вещества диафиза
бедренной кости. Отмечено, что прочность на сжатие у лобной кости ниже, чем у
теменной и затылочной.
Разрушение свода при нагружении проходит в две стадии. При сравнительно
небольшом сжатии (около 420 кг/ см2) происходит разрушение губчатого вещества, при
повышении нагрузки до 1100 - 1200 кг/ см2 разрушается компактная пластинка. Из
клинических наблюдений известно, что более ломкой является внутренняя пластинка,

74
нередко при отсутствии внешних повреждений происходят оскольчатые переломы этой
пластинки. Из-за такой особенности внутреннюю пластинку раньше называли
стекловидной.
Сопротивление свода черепа в различных его участках зависит от толщины костей,
преобладания в них компактного или губчатого вещества, от геометрической формы
черепа. Все эти факторы индивидуально изменчивы. Определенное значение имеет
также направление, место и способ приложения силы, действующей на череп.
В губчатом веществе костей мозгового черепа находят диплоические каналы, в
которых располагаются диплоические вены. Эти каналы весьма вариабельны по своей
форме, протяженности и калибру. Истоки каналов образуются на 5-м месяце
внутриутробного развития из бороздчатых структур внутренней поверхности мозгового
черепа. Перестройка ячеек диплоэ приводит к образованию основных корней и стволов
каналов. При этом вначале происходит укрупнение и слияние ячеек, затем
формируются равномерно расширенные диплоические ходы, свободно сообщающиеся с
ячейками, и, наконец, образуются собственно диплоические каналы. Этот процесс
завершается в основном в конце раннего детского возраста. Диплоические каналы
располагаются как в своде, так и в основании черепа.
В своде черепа различают основные диплоические каналы: лобные, передние и
задние височные и затылочные. Преобладают двукорневые формы каналов: один
корень является обводным для одного из синусов твердой мозговой оболочки, а другой
соединяется с соседним каналом. Кроме того, имеются добавочные диплоические
каналы. По функциональному признаку диплоические каналы можно разделить на
депонирующие, выносящие и коммуницирующие каналы. Депонирующие каналы
имеют вид широких стволов сетчатой или звездчатой формы. Выносящие каналы
древовидно ветвятся. Коммуницирующие каналы связывают отдельные группы каналов
между собой. Особенно хорошо развит дугообразный коммуницирующий канал,
который идет в крыше черепа в продольном направлении через теменной бугор и
параллельно височным линиям. Он соединяет большую часть каналов, расположенных
в одноименной половине свода. Диплоические каналы проходят через линии швов и
синхондрозы в основании черепа. При этом они могут суживаться или разделяться на
несколько ветвей. Диплоические каналы на правой и левой сторонах развиты, как
правило, неодинаково.
Наружная поверхность свода черепа обладает рельефом, который индивидуально
варьирует и зависит от пола и возраста.
Очень вариабельны отверстия венозных эмиссариев. Теменное отверстие имеется на
57.8 % черепов, из них - 24.4% оно имеется с обеих сторон и в 33.4 - с одной стороны,
чаще справа, чем слева. Диаметр теменного отверстия у большей части черепов
колеблется от 0.5 до 1.5 мм; описывались отверстия с диаметром 203 см. Лобный
эмиссарий встречается у взрослых в 1.2%, у детей - в 5% случаев. Сосцевидный
эмиссарий наблюдается слева в 72%, справа - в 73.5%. Снаружи сосцевидное отверстие
чаще всего располагается в сосцевидно-затылочном шве, реже - на сосцевидной части
височной кости, еще более редко - на затылочной кости. Внутри черепа отверстие
сосцевидного эмиссария открывается в борозде сигмовидного синуса.
Внутренняя поверхность свода черепа имеет более сложный рельеф. Пальцевидные
вдавления и мозговые возвышения бывают выражены в различной степени. Древовидно

75
ветвящиеся артериальные борозды обычно берут начало в основании черепа от
остистого отверстия, через которое проходит средняя менингеальная артерия. На
внутренней поверхности черепа находятся чрезвычайно изменчивые ямочки
грануляций. Большая часть их локализуется в парасагиттальной зоне. На черепах детей
первых лет жизни ямочки имеются только в лобной области, затем они образуются в
теменных костях. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 1.5 - 2 см. В
мелких ямочках располагаются одиночные разрастания паутинной оболочки мозга, в
более крупных находятся скопления этих разрастаний. На дне ямочек видны небольшие
отверстия, которые сообщаются с диплоическими каналами. Через эти отверстия
происходит отток спинномозговой жидкости из подпаутинного пространства головного
мозга в диплоические вены.

46. Передняя черепная ямка строение, отверстия, их содержимое

Внутреннее основание черепа (basis cranii interna) имеет вогнутую неровную

поверхность, соответствующую форме основания мозга (рис. 77). В нем выделяют три
черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Задний край малых крыльев и бугорок
турецкого седла клиновидной кости отделяют переднюю черепную ямку от средней.
Границей между средней и задней ямками является верхний край пирамид височных
костей и спинка турецкого седла клиновидной кости. При осмотре внутреннего
основания черепа здесь видны многочисленные отверстия для прохождения артерий,
вен, нервов (табл. 15).

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) образована глазничными частями

лобной кости, на которых хорошо выражены мозговые возвышения и пальцевидные
вдавления, и решетчатой пластинкой решетчатой кости, че- рез отверстия которой
проходят многочисленные пучки волокон обонятельных нервов. В центре решетчатой
пластинки возвышается петушиный гребень, впереди которого находятся слепое
отверстие и лобный гребень.

47. средняя черепная ямка строение, отверстия, их содержимое

Средняя черепная ямка (fossa cranii media) значительно глубже передней ямки.
Стенки средней ямки образованы телом и большими крыльями клиновидной кости,
передней поверхностью пирамид и чешуйчатой частью височных костей. В средней
черепной ямке можно выделить центральную часть и боковые отделы. Центральную
часть занимает турецкое седло с его гипофизарной ямкой. Кпереди от этой ямки видна
борозда перекреста (sulcus hiasmatis), ведущая к правому и левому зрительным каналам,
через которые проходят зрительные нервы. На боковой поверхности тела клиновидной
кости находится хорошо выраженная сонная борозда, а вблизи верхушки пирамиды
видно неправильной формы рваное отверстие (foramen lacerum). Здесь же между малым
крылом, большим крылом и телом клиновидной кости расположена верхняя глазничная

76
щель, через которую в глазницу проходят глазодвигательный, блоковый и глазной
нервы. Кзади от верхней глазничной щели находится круглое отверстие, служащее для
прохождения верхнечелюстного нерва, затем овальное отверстие для нижнечелюстного
нерва. У заднего края большого крыла лежит остистое отверстие - для прохождения в
череп средней менингеальной артерии. На передней поверхности пирамиды височной
кости находится тройничное вдавление, латеральнее от него - расщелина (отверстие)
канала большого каменистого нерва и борозда каменистого нерва. Еще латеральнее и
кпереди имеется расщелина (отверстие) канала малого каменистого нерва и борозда
малого каменистого нерва. Латеральнее и кзади от этих образований видны крыша
барабанной полости и дугообразное возвышение.

48. задняя черепная ямка строение, отверстия, их содержимое

Задняя черепная ямка (fossa crcanii posterior) - самая глубокая. Ее образуют
затылочная кость, задняя поверхность пирамид и внутренняя поверхность сосцевидных
отростков правой и левой височных костей, а также задняя часть тела клиновидной
кости и задненижние углы теменных костей. В центре ямки имеется большое
(затылочное) отверстие, впереди от него - скат (clivus), образованный сросшимися у
взрослого человека телами клиновидной и затылочной костей, на котором лежат мост
(мозга) и продолговатый мозг. Кзади от большого затылочного отверстия по срединной
линии расположены внутренний затылочный гребень и крестообразное возвышение. На
задней поверхности пирамиды с каждой стороны видно внутреннее слуховое отверстие,
ведущее во внутренний слуховой проход. В глубине этого прохода берет начало
лицевой канал для прохождения лицевого нерва. Из внутреннего слухового отверстия
выходит преддверно-улитковый нерв. На дне задней черепной ямки позади пирамид
находится парное яремное отверстие, через которое проходят языкоглоточный,
блуждающий и добавочный нервы, а медиальнее от него - подъязычный канал для
одноименного нерва. Через яремное отверстие из полости черепа выходит также
внутренняя яремная вена, в которую продолжается сигмовидный синус, лежащий в

77
одноименной борозде.

49. наружная поверхность основания черепа отделы, анатомические

образовавния
Наружное основание черепа (basis cranii externa) в переднем отделе не видно, так как
оно закрыто лицевыми костями (рис. 76). Задний отдел основания черепа образован
наружными поверхностями затылочной, височных и клиновидной костей. Здесь можно
видеть многочисленные отверстия, через которые у живого человека проходят артерии,
вены, нервы (табл. 14). Почти в центре указанной области имеется большое
(затылочное) отверстие, а по бокам его овальной формы выступы - затылочные
мыщелки. Позади каждого мыщелка находится слабо выраженная мыщелковая ямка с
непостоянным отверстием - мыщелковым каналом. Основание каждого мыщелка в
поперечном направлении пронизано подъязычным каналом. Задний отдел основания
черепа заканчивается наружным затылочным выступом с отходящей от него вправо и
влево верхней выйной линией. Кпереди от большого (затылочного) отверстия
находится базилярная часть затылочной кости с хорошо выраженным глоточным
бугорком. Базилярная часть переходит в тело клиновидной кости. По сторонам от
затылочной кости с каждой стороны видна нижняя поверхность пирамиды височной
кости, на которой находятся важнейшие образования: наружные отверстия сонного
канала, мышечно-трубного канала, яремная ямка и яремная вырезка, которая с яремной
вырезкой затылочной кости образует яремное отверстие, шиловидный отросток,
сосцевидный отросток, а между ними шило-сосцевидное отверстие. К пирамиде
височной кости с латеральной стороны примыкает барабанная часть височной кости,
окружающая наружное слуховое отверстие. Сзади барабанная часть височной кости
отделена от сосцевидного отростка при помощи барабанно-сосце- видной щели. На
задне-медиальной стороне сосцевидного отростка находятся сосцевидная вырезка и
борозда затылочной артерии.
На горизонтально расположенном участке чешуйчатой части височной кости имеется
нижнечелюстная ямка, служащая для соединения с мыщелковым отростком нижней
челюсти. Впереди этой ямки находится суставной бугорок. В промежуток между

78
каменистой и чешуйчатой частями височной кости на целом черепе входит задняя часть
большого крыла клиновидной кости, в котором хорошо видны остистое и овальное
отверстия. Пирамида височной кости отделяется от затылочной кости каменисто-
затылочной щелью (fissura petrooccipitalis), а от большого крыла клиновидной кости -
клиновидно-каменистой щелью (fissura sphenopetrosa). На нижней поверхности
наружного основания черепа видно также отверстие с неровными краями - рваное
отверстие (foramen lacerum), ограниченное латерально и сзади верхушкой пирамиды,
которая вклинивается между телом затылочной кости и большим крылом клиновидной
кости.

50. височная и подвисочная ямки границы, сообщения, содержимое

Височная ямка: стенки, сообщения.

Fossa temporalis находится на боковой поверхности черепа.условной границей,
отделяющей ее сверху и сзади от остальных участков свода черепа, является верхняя
височная линия теменной и лобной костей. Ее внутренняя медиальная стенка
образована нижним отделом наружной поверхности теменной кости в области
клиновидного угла височной поверхностью чешуйчатой части височной кости и
наружной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Переднюю стенку
составляют скуловая кость и отрезок лобной кости кзади от верхней височной линии.
Снаружи височную ямку замыкает скуловая дуга. Нижний край височной ямки
ограничен подвисочным гребнем клиновидной кости. На передней стенке височной
ямки открывается скуловисочное отверстие.
Подвисочная ямка: стенки, сообщения.
При обзоре черепа с боков (латеральная норма) на границе лицевого и мозгового
отделов черепа, позади верхнечелюстной кости, находится

подвисочная ямка (fossa infratemporalis), которая вверху отграничена от височной

ямки подвисочным гребнем большого крыла клиновидной кости (рис. 80). Верхней
стенкой подвисочной ямки служат височная кость и большое крыло клиновидной кости
(подвисочный гребень). Медиальная стенка образована латеральной пластинкой
крыловидного отростка клиновидной кости. Передней стенкой подвисочной ямки
являются бугор верхнечелюстной кости и частично скуловая кость. Латеральной и
нижней стенок у подвисочной ямки нет, она лишь частично прикрывается ветвью
нижней челюсти. Спереди подвисочная ямка сообщается посредством нижней
глазничной щели с глазницей, а медиально посредством крыло- видно-
верхнечелюстной щели (fissura pterygomaxillaris) с крыловидно-нёб- ной ямкой.

51. крыловидно-небная ямка стенки, сообщения,содержимое

Крыловидно-нёбная (крылонёбная) ямка (fossa pterygopalatina) (см. рис. 80)

представляет собой узкую полость, вход в которую находится в глубине подвисочной
ямки. Крыловидно-нёбная ямка имеет 4 стенки: переднюю, верхнюю, заднюю и
медиальную. Передней стенкой ямки является бугор верхнечелюстной кости, верхней -
нижне-боковая поверхность тела и основание большого крыла клиновидной кости,
задней - передняя поверхность основания крыловидного отростка клиновидной кости,
медиальной - наружная поверхность перпендикулярной пластинки нёбной кости. С

79
латеральной стороны крыловидно-нёбная ямка костной стенки не имеет и сообщается с
подвисочной ямкой при помощи узкой щели. Крыловидно-нёбная ямка книзу
постепенно суживается и переходит в большой нёбный канал (canalis palatinus major),
который внизу проходит между задней частью верхнечелюстной кости (латерально) и
перпендикулярной пластинкой нёбной кости (медиально).

Крыловидно-нёбная (крылонёбная) ямка имеет пять отверстий, которые сообщают

ямку с соседними полостями черепа. Вверху ямка через нижнюю глазничную щель
сообщается с глазницей, медиально - с носовой полостью через клиновидно-нёбное
отверстие, сзади - со средней черепной ямкой через круглое отверстие, вверху и кзади
через крыловидный канал в основании одноименного отростка с областью рваного
отверстия, книзу - через большой нёбный канал с ротовой полостью.

52. глазница стенки, сообщении, содержимое

Глазница (orbita) представляет собой парную полость, напоминающую

четырехстороннюю пирамиду с закругленными гранями (рис. 78). Основание глазницы
обращено вперед и образует вход в глазницу (aditus orbitae). Верхушка глазницы
направлена назад и медиально к зрительно- му каналу (canalis opticus). В полости
глазницы расположены глазное яб- локо, его мышцы, слезная железа и другие
вспомогательные органы глаза. Полость глазницы имеет четыре стенки: верхнюю,
медиальную, нижнюю и латеральную.

Верхняя стенка (paries superior) - крыша глазницы, гладкая, слегка вогнутая, лежит
почти горизонтально. Она образована глазничной частью лобной кости, сзади стенка
дополняется малым крылом клиновидной кости. На границе верхней стенки с
латеральной стенкой глазницы имеется неглубокая ямка слезной железы. У
медиального края верхней стенки, вблизи лобной вырезки, находится малозаметное
углубление - блоковая ямка, рядом с которой иногда наблюдается выступ - блоковая
ость.

Медиальная стенка (paries medialis) расположена сагиттально. Ее образуют

глазничная пластинка решетчатой кости, лобный отросток верхнечелюстной кости,
слезная кость, тело клиновидной кости (сзади) и самый медиальный участок глазничной
части лобной кости (вверху). В переднем отделе медиальной стенки находится ямка
слезного мешка. Книзу ямка переходит в носослезный канал, который открывается в
нижний носовой ход полости носа. Несколько кзади и кверху от ямки слезного мешка в
верхней части медиальной стенки, в шве между лобной костью и глазничной
пластинкой решетчатой кости, видны два отверстия: переднее решетчатое отверстие
(foramen ethmoidale anterius) и заднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale
posterius) для одноименных нервов и сосудов.

Нижняя стенка (paries inferior) - дно глазницы, образована глазничными

поверхностями верхнечелюстной и скуловой костей. Сзади стенку дополняет
глазничный отросток нёбной кости. В нижней стенке глазницы расположена
подглазничная борозда, которая кпереди переходит в од- ноименный канал,

80
открывающийся на передней поверхности тела верхнечелюстной кости подглазничным
отверстием. В этой борозде и канале располагается подглазничный нерв.

Латеральная стенка (paries lateralis) образована глазничными поверхностями

большого крыла клиновидной кости и лобного отростка скуловой кости, а также
участком скулового отростка лобной кости. На латеральной стенке глазницы имеется
скуло-глазничное отверстие (для скулового нерва), ведущее в канал, который в глубине
кости делится на два канальца. Один из них открывается на латеральной поверхности
скуловой кости скуло-лицевым отверстием, другой - на височной поверхности скуло-
височным отверстием.

Между латеральной и верхней стенками в глубине глазницы находится верхняя

глазничная щель, ведущая из глазницы в среднюю черепную ямку и ограниченная
малым и большим крыльями клиновидной кости. Между латеральной и нижней
стенками имеется нижняя глазничная щель, образованная задним краем глазничной
поверхности тела верхнечелюстной кости и глазничным отростком нёбной кости, с
одной стороны, и нижним краем глазничной поверхности большого крыла клиновидной
кости - с другой. Эта щель сообщает глазницу с крыловид- но-нёбной и подвисочной
ямками. Через верхнюю и нижнюю глазничные щели проходят кровеносные сосуды,
нервы.

Глазничная решетчатость – аномалия выражающаяся в пористости верхних стенок

глазниц.

53. костная основа полости рта строение, сообщения

Костное (твердое) нёбо (palatum osseum), отделяющее полость носа от полости рта,
образовано соединенными срединным нёбным швом нёб- ными отростками правой и
левой верхнечелюстных костей, а также горизонтальными пластинками нёбных костей.
Спереди и с боков костное нёбо ограничено альвеолярными отростками
верхнечелюстных костей, составляющими вместе верхнюю альвеолярную дугу. Задний
край костного нёба гладкий, он имеет у конца срединного шва выступ - заднюю
носовую ость. Обращенная вниз нёбная (нижняя) поверхность костного нёба вогнутая,
неровная, шероховатая, на ней видны отпечатки прилежащих желез, сосудов, нервов.
По срединной линии проходит срединный нёбный шов (sutura palatina mediana), у
переднего конца которого находится резцовый канал (canalis incisivus), для
прохождения носонёбного нерва. По линии соединения заднего края нёбных отростков
верхнечелюстных костей с горизонтальными пластинками нёбных костей имеется
поперечный нёбный шов (sutura palatina transversa). Позади концевых отделов этого шва
в основании каждой горизонтальной пластинки располагаются отверстия большого
нёбного канала и 2-3 малых нёбных отверстия, сообщающих полость рта с крыловидно-
нёбной ямкой. Через эти от- верстия из крыловидно-нёбной ямки в ротовую полость
проходят большой и малые нёбные нервы.

Костное нёбо служит твердой (костной) основой верхней стенки полости рта и
нижней стенкой полости носа. Верхняя и нижняя альвеолярные дуги вместе с зубами, а
также тело и ветви нижней челюсти об- разуют скелет передней и боковых стенок
полости рта.

81
 54. воздухоносные пазухи и ячейки костей черепа развитие, строение,
изменчивость

Особенностью строения черепа является наличие в нем пневматических костей,

которые содержат воздухоносные пазухи или ячейки. Большинство пазух сообщается с
полостью носа, играя роль придаточных полостей носа. Значение придаточных
полостей состоит в том, что они оказывают аэродинамическое действие на вдыхаемый
воздух, благодаря чему струя воздуха отклоняется вверх и входит в соприкосновение с
обонятельными рецепторами, расположенными в слизистой оболочке верхней части
носовой полости. Высказано мнение, что воздухоносные пазухи и ячейки,
расположенные в окружности органов обоняния, зрения и слуха, играют роль
термоизоляторов, способствуя сохранению постоянной температуры вокруг указанных
рецепторов. Кроме того, околоносовые пазухи выполняют резонаторную функцию.
Значение околоносовых пазух с точки зрения клиники связано с тем, что в них
нередко развиваются воспалительные и другие патологические процессы, которые
могут приводить к тяжелым внутричерепным осложнениям (менингиту, абсцессу
мозга). В генезе этих осложнений играют роль анатомические особенности
придаточных полостей, варианты их строения.
Лобная пазуха представляет собой обычно парную полость, разделенную
перегородкой и открывающуюся в средний носовой ход. Протяженность ее сильно
варьирует. Пазуха может располагаться в лобной чешуе, в надбровных дугах, или в
глазничной части лобной кости. Вместимость ее варьирует от 3 до 12 см 3. Размеры
пазухи преобладают у мужчин. Встречаются пазухи однокамерные, при отсутствии
разделяющей перегородки, и многокамерные, когда имеются добавочные перегородки.
Сравнительно часто наблюдается одностороннее развитие пазухи, реже - полное ее
отсутствие. Развитие лобных пазух происходит после рождения. До 6 лет их диаметр не
превышает 1 см; в 9-11 лет пазухи достигают половины своей окончательной величины.
Завершение роста лобных пазух происходит в 15-18 лет.
Клиновидная пазуха находится в теле клиновидной кости и открывается в полость
носа позади верхней раковины. Разделяющая ее перегородка не всегда расположена
строго в срединной плоскости. Иногда в пазухе имеются добавочные перегородки, в
некоторых случаях в нее ведет добавочное отверстие. Развитие клиновидной пазухи
начинается в пренатальном периоде. У новорожденного она бывает размером с
горошину. К 15 годам пневматизируется передняя треть тела клиновидной кости, к 20
годам - половина тела кости и лишь в 30-40 лет пневматизация распространяется на
задний отдел. В пожилом возрасте часто пневматизируются спинка турецкого седла,
большие и малые крылья клиновидной кости. Усиленная пневматизация происходит
при повышении внутричерепного давления. В некоторых случаях стенки клиновидной
пазухи становятся очень тонкими, и в них могут образовываться дефекты; тогда
слизистая оболочка, выстилающая пазуху, соприкасается с оболочками мозга и
проходящими вблизи сосудами и нервами.

82
 Решетчатые ячейки открываются в верхнее и среднее носовые ходы. Их закладка
происходит у плода, но полного развития они достигают в первые годы жизни ребенка.
При сильной пневматизации отдельные ячейки могут внедряться в лобную и
клиновидную кости. В подобных случаях решетчатый лабиринт сообщается с полостью
глазницы, лобной и клиновидной пазухами, передней и средней черепными ямками.
Сосцевидные ячейки сообщаются с барабанной полостью через ее углубления -
сосцевидную пещеру. Ячейки могут быть крупными, мелкими и средними. В
зависимости от их размеров, числа и протяженности различают сосцевидные отростки
пневматические, смешанные, компактные, диплоические; в последнем случае ячейки
напоминают структуру диплоэ. У новорожденного имеются только сосцевидная
пещера. Ячейки начинают развиваться в первые месяцы жизни. От одного года до 7 лет
развитие ячеек идет медленно, а с 8 до 13 лет происходит интенсивная пневматизация
сосцевидного отростка. После 13 лет площадь проекции сосцевидных ячеек возрастает
не более чем на 20%.
Существует зависимость между развитием сосцевидных ячеек и придаточных
полостей носа. При сильном развитии воздухоносных пазух сосцевидные отростки
имеют пневматическое или смешанное строение. Небольшие придаточные полости,
наоборот, сочетаются с мелкоячеистыми, диплоическими сосцевидными отростками.
Следовательно, можно сделать вывод, что придаточные полости носа и сосцевидные
ячейки образуют единую систему пневматических полостей черепа.
Вместе с воздухоносными полостями костей мозгового черепа рассмотрим строение
и изменчивость верхнечелюстной пазухи.
Верхнечелюстная (гайморова) пазуха является самой крупной из придаточных
полостей носа. Размеры и форма верхнечелюстной пазухи отличаются большой
изменчивостью. Ее вместимость колеблется от 3-5 до 30-40 см3. Часто пазухи бывают
асимметричными. Практическое значение имеет высота стояния нижней стенки пазухи
и отношения к ней корней верхних зубов. В 39% нижняя стенка пазухи находится на
уровне дна полости носа, в 18% она располагается выше и в 43% ниже дна носовой
полости. Высокое положение нижней стенки пазухи характерно для детского возраста,
а низкое - чаще наблюдается у взрослых. При последнем варианте в пазуху могут
выступать корни зубов, особенно клыка и больших коренных зубов. В этих случаях
воспалительный процесс с больного зуба может переходить на слизистую оболочку
пазухи.
Из других вариантов верхнечелюстной пазухи следует отметить наличие в ней
добавочных перегородок и добавочного отверстия, расположенного рядом с основным,
открывающемся в средний носовой ход.
Верхнечелюстная пазуха закладывается раньше других придаточных полостей носа, у
эмбриона 9 недель. Рентгенологически она может быть выявлена у плода 4 месяцев. У
новорожденного размеры пазухи не превышают нескольких миллиметров. В возрасте 2-
5 лет она особенно быстро увеличивается, а ее окончательное формирование
происходит между 14 и 20-ю годами, после прорезывания больших коренных зубов. В
этом возрасте в стенках пазухи ретикуло-фиброзная костная ткань заменяется
пластинчатой, и в ней образуются остеоны. После 30 лет начинаются инволютивные
изменения стенок пазухи, выражающиеся, прежде всего, в остеопорозе. В пожилом
возрасте стенки пазухи истончаются. Эти изменения следует связать, в первую очередь,

83
с состоянием зубочелюстного аппарата. Значительное влияние на верхнечелюстную
пазуху оказывает потеря зубов. Поскольку зубы выпадают, как правило, асимметрично,
с возрастом увеличивается асимметрия пазух.

55. верхняя челюсть развитие, строение, изменчивость, аномалии развития

Верхнечелюстная кость (maxilla) - парная кость, у нее различают тело и четыре
отростка: лобный, скуловой, альвеолярный и нёбный (рис. 69). Тело верхнечелюстной
кости (corpus maxillae) содержит воздухоносную верхнечелюстную (гайморову) пазуху
(sinus maxillaris), сообщающуюся широкой верхнечелюстной расщелиной (hiatus
maxillaris) с носовой полостью. Тело имеет неправильную форму, в нем определяют
четыре поверхности: переднюю, глазничную, подвисочную и носовую.

Передняя поверхность (facies anterior) вогнутая. От глазничной поверхности ее

отделяет подглазничный край (margo infraorbitalis). Ниже этого края находится
подглазничное отверстие (foramen infraorbitale), через которое выходит на поверхность
кости подглазничный нерв (ветвь тройничного нерва). Под этим отверстием находится
углубление – клыковая («собачья») ямка (fossa canina). На медиальном остром крае
передней поверхности верхнечелюстной кости хорошо вырисовывается носовая
вырезка (incisura nasalis), участвующая в образовании переднего отверстия полости
носа. Нижний край носовой вырезки выступает кпереди, образуя переднюю носовую
ость (spina nasalis anterior).

Глазничная поверхность (facies orbitalis) образует нижнюю стенку глазницы и

представляет собой гладкую треугольную, слегка вогнутую площадку. Ее медиальный
край соединяется со слезной костью, с глазничной пластинкой решетчатой кости и с
глазничным отростком нёбной кости. Задний край глазничной поверхности
ограничивает нижнюю глазничную щель (fissura orbitalis inferior). Здесь начинается
подглазничная борозда (sulcus infraorbitalis), которая кпереди продолжается в
подглазничный канал (canalis infraorbitalis), открывающийся на передней поверхности
верхнечелюстной кости упомянутым выше подглазничным отверстием.

Подвисочная поверхность (facies infratemporalis) участвует в образовании

подвисочной и крыловидно-нёбной ямок. От передней поверхности она отделена
основанием скулового отростка. На подвисочной поверхности находится бугор
верхнечелюстной кости (tuber maxillae). На нем открываются альвеолярные отверстия
(foramina alveolaria), ведущие в аль- веолярные каналы (canales alveolares), через
которые проходят нервы и со- суды к коренным верхним зубам. Медиальнее бугра
располагается вертикально ориентированная большая нёбная борозда (sulcus palatinus
major), участвующая в образовании большого нёбного канала.

Носовая поверхность (facies nasalis) имеет сложный рельеф, участвует в образовании

латеральной стенки полости носа вместе с нёбной костью, нижней носовой раковиной.
Книзу носовая поверхность переходит в верхнюю поверхность нёбного отростка
верхнечелюстной кости. На носовой поверхности видна верхнечелюстная расщелина,

84
ведущая в верхнечелюстную (гайморову) пазуху. Впереди расщелины вертикально
располагается слезная борозда (sulcus lacrimalis). Последняя вместе со слезной костью и
нижней носовой раковиной участвует в формировании носослезного кана- ла. Впереди
этой борозды поперек основания лобного отростка идет ра- ковинный гребень, к
которому прикрепляется нижняя носовая раковина.

Лобный отросток (processus frontalis) отходит от тела верхнечелюстной кости вверх,

своим зазубренным концом он достигает носовой части лобной кости. На латеральной
поверхности отростка идет отвесно передний слезный гребень (crista ethmoidalis),
продолжающийся внизу в подглазничный край, который вместе с лобным отростком
ограничивает спереди слезную борозду. На медиальной поверхности лобного отростка

имеется решетчатый гребень, с которым срастается передняя часть средней носовой

раковины решетчатой кости.

Скуловой отросток (processus zygomaticus) отходит от верхне-латеральной части тела

верхнечелюстной кости. Своим зазубренным концом соединяется со скуловой костью.

Альвеолярный отросток (processus alveolaris) представляет собой толстую пластинку,

отходящую от тела верхнечелюстной кости вниз, выпуклую кпе- реди и вогнутую
сзади. Нижний свободный край отростка - альвеолярная дуга (arcus alveolaris) имеет
углубления - зубные альвеолы (alveoli dentales) - луночки для 8 верхних зубов.
Альвеолы отделяются друг от друга межаль- веолярными перегородками (septa
interalveolaria). На наружной поверхности альвеолярного отростка видны альвеолярные
возвышения, которые особенно хорошо выражены у передних зубов (резцов).

Нёбный отросток (processus palatinus) имеет вид горизонтальной пластинки,

отходящей от носовой поверхности тела верхнечелюстной кости у места его перехода в
альвеолярный отросток. Гладкая верхняя поверхность нёбного отростка участвует в
образовании нижней стенки полости носа. Медиальный свободный край отростка несет
на себе приподнятый кверху носовой гребень (crista nasalis), который вместе с таким же
гребнем другого нёбного отростка образует возвышение для соединения с нижним
краем сошника. Нижняя поверхность нёбного отростка шероховатая. Медиальным
шероховатым краем нёбный отросток соединяется срединным швом с одноименным
отростком противоположной стороны, образуя твердое нёбо. У переднего конца
срединного шва находится отверстие, ведущее в резцовый канал (canalis incisivus),
через который из полости носа проходит носонёбный нерв. Задний край нёбного
отрост- ка соединяется с горизонтальной пластинкой нёбной кости.

Агнатия – полное отсутствие.

Полигнатия – образование добавочных альвеолярных отростков или альвеолярных
дуг.
Микрогнатия – малые размеры верхней челюсти.
Прогнатия – чрезмерное выступание верхней челюсти с сильным наклоном вперед
передних зубов. Ретрогнатия – смещение верхней челюсти кзади при ее нормальных
размеров. Добавочное подглазничное отверстие – непостоянное отверстие
расположенное рядом с подглазничным отверстием. Расщелина верхней челюсти –

85
захватывает альвеолярный отросток на границе собственно челюсти и предчелюсти,
несращение верхнечелюстного и среднего носового отростка.
Резцовый шов - проходит в виде узкой щели от резцового отверстия к альвеолярному
отростку верхней челюсти между латеральным резцом и клыком.

56. нижняя челюсть развитие, строение, изменчивость, аномалии развития

Нижняя челюсть (mandibula) - непарная кость, которая с височными костями образует

правый и левый височно-нижнечелюстные суставы. Различают тело нижней челюсти,
расположенное горизонтально, и две ветви, направленные вертикально вверх (рис. 74).

Тело нижней челюсти (corpus mandibulae) подковообразно изогнуто, имеет наружную

и внутреннюю поверхности. Нижний край тела - основание нижней челюсти (basis
mandibulae) закруглено, верхний край образует альвеолярную дугу (arcus alveolaris).
Альвеолярная дуга содержит в себе зубные альвеолы (alveoli dentales) для 16 зубов с
межальвеолярными перегородками (septa interalveolaria). На наружной поверхности
альвеолярной дуги имеются альвеолярные возвышения (juga alveolaria),
соответствующие альвеолам. В передней части тела нижней челюсти по средней линии
находится подбородочный выступ (protuberantia mentalis), который снизу постепенно
расширяется и заканчивается парным подбородочным бугорком (tuberculum mentale).
Кзади от подбородочного бугорка находится подбородочное отверстие (foramen
mentale), служащее для выхода одноименных артерии и нерва. Позади подбородочного
отверстия начинается косая линия (linea obliqua), направляющаяся назад и вверх и
заканчивающаяся у основания венечного отростка.

На середине внутренней поверхности тела нижней челюсти выступает подбородочная

ость (spina mentalis) - место начала подбородочноподъязычной мышцы. По бокам от
нее, у основания нижней челюсти, справа и слева находится продолговатой формы
парная двубрюшная ямка (fossa digastrica) - место прикрепления одноименных мышц. У
верхнего края ости, ближе к зубным альвеолам, также с двух сторон, располагается
подъязычная ямка (fovea sublingualis) для одноименной слюнной железы. Под ней
начинается и уходит косо вверх к заднему концу тела нижней челюсти челюстно-
подъязычная линия (linea mylohyoidea) - место начала челюстно-подъязычной мышцы.
Под этой линией на уровне коренных зубов находится поднижнечелюстная ямка (fovea
submandibularis) - место прилегания поднижнечелюстной слюнной железы. Ветвь
нижней челюсти (ramus mandibulae) парная, отходит от тела под тупым углом вверх,
имеет передний и задний края, наружную и внутреннюю поверхности. При переходе
тела в задний край ветви образуется угол нижней челюсти (dngulus mandibulae), на
наружной поверхности которого имеется жевательная бугристость (tubeositas
massetdrica), где прикрепляется жевательная мышца, а на внутренней - крыловидная
бугристость (tuberdsitas pterygoidea) для прикрепления медиальной крыловидной
мышцы. Несколько выше этой бугристости, на внутренней поверхности ветви, видно
обращенное кверху и кзади отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae). С
медиальной стороны оно ограничено язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), к
которому прикрепляется клиновидно-нижнечелюстная связка. Это отверстие ведет в
канал нижней челюсти (canalis mandibulae), который идет внутри тела нижней челюсти

86
вперед и заканчивается на его наружной поверхности подбородочным отверстием.
Через этот канал проходят нижний альвеолярный нерв и нижняя альвеолярная артерия.
На внутренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько кзади от язычка,
спускается косо вниз и вперед
челюстно-подъязычная борозда (sulcus mylohoideus), к которой прилежат одноименные
нерв и кровеносные сосуды.

От ветви нижней челюсти кверху отходят два отростка. Это передний венечный
отросток (processus coronoideus), к которому прикрепляется височная мышца, и задний
мыщелковый (суставной) отросток (processus condylaris), служащий для сочленения с
нижнечелюстной ямкой височной кости. Между этими отростками находится вырезка
нижней челюсти (incisura mandibulae). Венечный отросток имеет заостренную
верхушку. От его основания с внутренней стороны впереди книзу направляется щечный
гребень (crista buccinatoria - BNA), где берет начало щечная мышца. Мыщелковый
отросток заканчивается хорошо выраженной головкой нижней челюсти (caput
mandibulae), продолжающейся в шейку нижней челюсти (collum mandibulae). На
передней поверхности шейки видна крыловидная ямка (fovea pterygoidea) - место
прикрепления латеральной крыловидной мышцы.

Прогения – массивный подбородок чрезмерное развитие нижней челюсти.

Микрогения – недоразвитие нижней челюсти
Латерогнатия- одностороннее увеличение шейки и головки суставного отростка, а
иногда и ветви и тела.
Агнатия
Добавочный канал нижней челюсти –непостоянный канал,- начинающийся вблизи
отверстия нижней челюсти.
Резцовый канал нижней челюсти – непостоянный канал, являющийся продолжением
канала нижней челюсти, идет от подбородочного отверстия к латеральному.
Подбородчные косточки – непостоянные кости, образующиеся при самостоятельному
развитии эндохондральных центров окостененияв подбородочном симфизе.
Канал Робинсона – непостоянный канал, проходящий от альвеолы одного из нижних
больших коренных зубов к внутренней поверхности ветви нижней челюсти.

57. соединения костей черепа – швы и синхондрозы, их возрастные изменения

Непрерывные соединения костей черепа представлены фиброзными соединениями -

швами у взрослого человека и межкостными перепонками (синдесмозами) у
новорожденных. В области основания черепа имеются синхондрозы.

Кости крыши черепа соединяются между собой посредством зубчатых и чешуйчатых

швов. Так, медиальные края теменных костей соединены друг с другом зубчатым
сагиттальным швом (sut. sagittalis). Передние края теменных костей соединяются с
задним краем лобной кости зубчатым венечным швом (sut. coronalis). Задние края
теменных костей образуют с передним краем затылочной кости зубчатый
ламбдовидный шов (sut. lambdoidea). Чешуя височной кости соединяется с теменной
костью и большим крылом клиновидной кости при помощи чешуйчатого шва (sut.

87
squamosa). В области лицевого отдела черепа швы ровные, плоские, или гармоничные
(табл. 24).
У черепа имеются также непостоянные (временные) швы, образующиеся в результате
позднего сращения или несращения отдельных точек окостенения. Так, например,
иногда верхняя часть затылочной чешуи отделена поперечным швом целиком или
частично от остальной части затылочной кости. Иногда не срастаются обе половины
лобной кости. В этих случаях сагиттальный шов (так называемый метопический)
начинается от глабеллы или несколько выше. При наличии межчелюстной, или
резцовой, кости образуется резцовый шов. При удвоении теменной кости имеется
межтеменной шов. Кроме того, встречаются чешуйчатососцевидный, клиновидно-
челюстной (между крыловидным отростком клиновидной кости и телом
верхнечелюстной кости) непостоянные швы.

Во второй половине жизни человека большинство швов полностью или частично

зарастают. При этом соединительнотканная пластинка между костями черепа
замещается костной тканью.

Хрящевые соединения, или синхондрозы, черепа (табл. 25) располагают- ся в области

его основания, они образованы волокнистым хрящом. Обычно с возрастом у человека
хрящевая ткань замещается костной. На месте клиновидно-затылочного синхондроза к
20 годам образуется синостоз.

58. височно-нижнечелюстной сустав строение, движения, кровоснабжение,

иннервация

Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio tdmporomandibularis) образован

нижнечелюстной ямкой височной кости и головкой мыщелкового отростка нижней
челюсти (рис. 100). Впереди ямки находится суставной бугорок. Между суставными
поверхностями имеется двояковогнутый суставной диск (ddiscus articuldaris) овальной
формы. Диск образован волокнистым хрящом, который разделяет полость сустава на
два отдела: верхний и нижний. В верхнем этаже суставная поверхность височной кости
сочленяется с верхней поверхностью суставного диска. Синовиальная мембрана этого
этажа (membrdna synovidlis supdrior) покрывает внутреннюю поверхность капсулы и
прикрепляется по края суставного хряща. В нижнем этаже сочленяются головка нижней
челюсти и нижняя поверхность суставного диска. Синовиальная мембрана нижнего
этажа (membrdna synovidlis inferior) покрывает не только капсулу, но и заднюю
поверхность шейки мыщелкового отростка, находящуюся внутри капсулы. Свободная
суставная капсула на височной кости прикрепляется кпереди от суставного бугорка, а
сзади - на уровне каменисто-барабанной щели. На мыщелковом отростке суставная
капсула крепится спереди по краю головки, а сзади на 0,5 см ниже головки нижней
челюсти. Суставная капсула сращена по всей окружности с суставным диском.
Капсула спереди тонкая, а сзади утолщается, она усилена несколькими связками.
Латеральная связка (lig. laterale) веерообразной формы, усиливающая капсулу сустава с
латеральной стороны, начинается от ос- нования скулового отростка височной кости.
Волокна этой связки идут кзади и книзу и прикрепляются на задне-латеральной
поверхности шейки мыщелкового отростка. Клиновидно-нижнечелюстная связка (lig.
sphenomandibulare) начинается на ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку

88
нижней челюсти. Эта связка находится с медиальной стороны от сустава. Шило-
нижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare) начинается от шиловидного отростка
височной кости и прикрепляется к внутренней поверхности заднего края ветви нижней
челюсти вблизи ее угла. Связка располагается медиально и кзади от височно-
нижнечелюстного сустава. Обе эти внесуставные связки отделены от суставной
капсулы жировой клетчаткой.

Височно-нижнечелюстной сустав эллипсовидный, комплексный, двухосный,

комбинированный. Правый и левый суставы функционируют совместно, совершая
движения вокруг вертикальной и фронтальной осей. Вокруг фронтальной оси нижняя
челюсть поднимается и опускается, вокруг вертикальной оси нижняя челюсть
совершает боковые движения вправо и влево. Благодаря обширной суставной
поверхности на височной кости суставные отростки вместе со всей нижней челюстью
сдвигаются вперед и назад. Суставные отростки нижней челюсти при движении нижней
челюсти вперед смещаются на суставные бугорки, а при движении челюсти назад
возвращаются в исходное положение - в суставные ямки. При опускании нижней
челюсти подбородочный выступ движется книзу и несколько кзади, описывая дугу,
обращенную вогнутостью кзади и кверху. В этом движении можно выделить 3 фазы. В
первой фазе (незначительное опускание нижней челюсти) движение вокруг
фронтальной оси происходит в нижнем этаже сустава, суставной диск остается в
суставной ямке. Во второй фазе (значительное опускание нижней челюсти) на фоне
продолжающегося шарнирного движения суставных головок в нижнем этаже сустава
хрящевой диск вместе с головкой суставного отростка скользит вперед и выходит на
суставной бугорок. Мыщелковые отростки нижней челюсти перемещаются вперед
приблизи- тельно на 12 мм. В третьей фазе (максимальное опускание челюсти)
движение происходит только в нижнем этаже сустава вокруг фронтальной оси.
Суставной диск в это время находится на суставном бугорке.
При дальнейшем сильном открывании рта возможны соскальзывание головки нижней
челюсти с суставного бугорка кпереди, в подвисочную ямку, и вывих в височно-
нижнечелюстном суставе. Механизм под- нятия нижней челюсти повторяет в обратном
порядке этапы ее опускания. Если нижняя челюсть смещается вперед, движение
происходит только в верхнем этаже сустава. Суставные отростки вместе с суставными
дисками скользят вперед и выходят на бугорки как в правом, так и в левом височно-
нижнечелюстном суставе.
При боковом смещении нижней челюсти движения в правом и левом височно-
нижнечелюстном суставах неодинаковы. Так, при движении нижней челюсти вправо в
левом височно-нижнечелюстном суставе суставная головка вместе с диском скользит
кпереди и выходит на суставной бугорок, т. е. происходит скольжение в верхнем этаже
сустава. В это время в суставе правой стороны суставная головка вращается вокруг
вертикальной оси, проходящей через шейку мыщелкового отростка. При движении
нижней челюсти влево скольжение головки вместе с суставным диском вперед
происходит в правом суставе, а поворот вокруг вертикальной оси - в левом. Опускание
нижней челюсти происходит при сокращении парных двубрюшной, челюстно-
подъязычной и подъязычных мышц. Поднимание челюсти выполняется также парными
височной, жевательной и медиальной крыловидной мышцами. Нижнюю челюсть
выдвигают вперед латеральные крыловидные мышцы и передние пучки жевательных
мышц, возвращают в исходное положение нижние (задние) пучки височных мышц.

89
Боковые движения нижней челюсти вправо и влево выполняет при одностороннем
сокращении латеральная крыловидная мышца противоположной стороны.

Капсула височно-нижнечелюстного сустава кровоснабжается ветвями

верхнечелюстной артерии - глубокая ушная артерия - a.auricularis profunda (из
a.maxillaris), венозная кровь оттекает в ушную венозную сеть, rete auricularis pro-
funda, и далее в занижнечелюстную вену – v.retromandibularis. Лимфа оттекает в
глубокие околоушные, nodi limphatici paritidea. Иннервацию осуществляет ушно-
височный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва) n.auriculotemporalis.

Миология

59. Мышечная система общая характеристика, роль в организме. Строение

скелетной мышцы. Кровоснабжение и иннервация мышц.

Опорно-двигательный аппарат состоит из пассивной и активной частей. Пассивную

часть образуют скелет и соединения костей, активную – мышцы.
Учение о мышечной системе называется миологией (от греч. myos – мышца), отсюда
воспаление мышц называется миозитом, опухоль мышц – миома и т.д.
В теле человека насчитывается примерно 637 мышц, 317 из них являются парными и
5
– непарными.Скелетные мышцы выполняют многочисленные функции:
1. Мышцы осуществляют функцию внешнего и внутреннего движения.
2. Мышцы составляют 35-45% массы тела человека и поэтому играют большую роль
в
обмене веществ. От них зависит величина основного обмена.
3. Мышцы участвуют в теплопродукции.
4. Мышцы участвуют в кровообращении. Существует теория, по которой мышцам от-
ведена роль насосов, или периферического сердца, которое возвращает кровь
(при сокращении мышц) к сердцу. Они выдавливают кровь из мышц.
5. Мышцы являются органами проприоцептивной чувствительности, или мышечного
чувства. Мышечное чувство позволяет ориентироваться в пространстве. От
мышечного чувства в большой степени зависит глазомер.
6. Вместе с костями мышцы образуют рельеф тела.
Каждая скелетная мышца представляет собой орган, который имеет собственно
мышечную часть (активную, тело или брюшко) и сухожильную (пассивную) часть, а
также
систему соединительнотканных оболочек и снабжен сосудами и нервами.
Специфическим тканевым элементом мышцы является поперечно-полосатое
мышечное волокно. Мышечное волокно окружено тонкой оболочкой – сарколеммой.
Внутри волокна содержится саркоплазма, в которой располагаются миофибриллы,
являющиеся специализированными сократительными структурами волокна. мио-
фибриллы состоят из чередующихся светлых и темных участков, называемых
дисками.

90
 Это придает мышечному волокну характерную исчерченность . Диски имеют
неодинаковые оптические свойства. Светлые диски обладают простым
лучепреломлением (изотропные диски), а темные – двойным лучепреломлением
(анизотропные диск). Поперечно-полосатые мышцы обладают системой
соединительнотканных оболочек. Отдельные волокна окружает рыхлая соединительная
ткань, получившая название эндомизия. Соседние волокна объединяются в пучки 1-го
порядка, а они группируются в более крупные пучки 2-го порядка, из которых
складываются еще более крупные пучки 3-го порядка. Соединительная ткань,
окружающая пучки всех порядков, составляет перимизий . В перимизии располагаются
разветвления сосудов и нервов, снабжающих мышцу. Слой соединительной ткани,
покрывающий мышцу снаружи, называется эпимизием. Сухожилие состоит из
коллагеновых волокон, из которых построены и связки. Сухожильные волокна
проникают сквозь оболочку мышцы и тесно связаны с мышечными волокнами. Эндо-,
пери- и эпимизий переходят в сухожилие и превращаются в эндо-, пери- и эпитендиний.
У большинства мышц, особенно на конечностях, сухожилия имеют форму удлиненных
цилиндрических тяжей. На туловище некоторые мышцы об разуют пластинчатые
сухожильные растяжения, называемые апоневрозами. Переход мышечного брюшка в
сухожилие носит непрерывный характер. В мышце имеются сосудистые ворота,
расположенные несколько проксимальнее геометрического центра мышцы, в которые
входят артерии и нервы, а выходят вены. Мышцы получают кровоснабжение из
близлежащих артерий. Кровеносные сосуды ветвятся, идут по прослойкам перимизия
по ходу мышечных пучков. У пучков волокон 1-го порядка артериолы разветвляются на
капилляры, которые проникают в пучки и оплетают продольными петлями каждое
мышечное волокна, распространяясь в эндомизии.
В мышцах имеется 3 вида нервных волокон:
1. Двигательные – по ним в мышцы передаются импульсы, вызывающие сокращение
поперечно-полосатых волокон.
2. Чувствительные – несут от мышц проприоцептивную чувствительность, важную
для координации движений и позы.
3. Симпатические – регулируют кровоснабжение и обменные процессы.
Совокупность мышечных волокон, иннервируемых одним двигательным нервным во-
локном, называется мионом . Мион – это структурная единица мышцы. Мышцы
могут сокращаться отдельными мионами. Начало мышцы называется origo,
а прикрепление – insertio. Принято считать, что на конечностях начало мышцы лежит
проксимально, а дистально лежит прикрепление. На туловище – медиально лежит на-
чало, а латерально – прикрепление. Эти места у мышцы постоянны и местами не ме-
няются.
При сокращении мышцы, один ее конец остается неподвижным. Это punctum fixum.
Другой перемещается вместе с костью, к которой он прикрепляется. Это punctum
mobile.
Мобильная точка всегда притягивается к фиксированной точке. В отличие от нача-
ла и прикрепления мышцы эти точки могут меняться местами. Один и тот же конец
мышцы может быть то фиксированным, то подвижным.

1) Принципы классификации мышц.

91
 Единой классификации скелетных мышц нет. Мышцы разделяются по их положению
в теле человека, по форме, направлению мышечных волокон, функции, по отношению к
суставам.
1. По строению или числу головок: чаще встречаются веретенообразные мышцы. У
них четко выражено брюшко, головка и хвост. Может быть 2, 3 и четыре головки у
мышцы. Может быть 2 брюшка.
2. По форме: rвадратные, треугольные, круговые.
3. По длине: длинные, короткие и широкие.
4. По ходу мышечных волокон: с параллельным ходом (прямая мышца живота),
косым ходом (перистые): одноперистые - длинный сгибатель большого пальца кисти;
двуперистые - прямая мышца бедра; многоперистые - веерообразные - дельтовидная,
височная. У мышц с параллельным ходом длина может уменьшиться на 40%, у
перистых сокращение меньше, но больше сила.
5. По функции: сгибатели и разгибатели, отводящие и приводящие, супинаторы и
пронаторы, сжиматели (сфинктеры), напрягающие, поднимающие и опускающие.
6. По месту прикрепления. Грудино-ключично-сосцевидная мышца.
7. По отношению к суставам, через которые перекидываются мышцы, их называют
одно-, дву- или многосуставными. Многосуставные мышцы как более длинные
располагаются поверхностнее односуставных.
8. По положению: поверхностные и глубокие, наружные и внутренние, латеральные
и медиальные мышцы.

60. Развитие скелетной мускулатуры. Аномалии развития мышц.

Мышцы развиваются из среднего зародышевого листка – мезодермы. Однако

развитие
мышц в пределах туловища, головы и конечностей имеет ряд особенностей. Мезодер-
ма образует первичные сегменты тела – сомиты, которые лежат по сторонам от хорды
и нервной трубки. Каждому сомиту соответствует определенный участок нервной
трубки (невромер). От невромера к сомиту подходят нервные волокна.
Каждый сомит подразделяется на 3 части: склеротом, дерматом и миотом. Из миото-
мов развивается мускулатура. Первоначально миотом занимает дорсомедиальный от-
дел сомита и имеет полость – миоцель. Разрастаясь, миотом теряет характер много-
слойного образования и превращается в синцитиальную массу, полость его исчезает.
В процессе дальнейшего развития клеточная масса дифференцируется в по-
перечно-полосатые сократительные волокна. В результате вся масса миотома
разделя-
ется на участки цилиндрической формы, состоящие из мышечных волокон, которые
еще сохраняют метамерное положение.Миотомы подразделяются на дорсальные
(надосевые) и вентральные (подосевые) части.Надосевые части миотомов образуют
зачаток мышц разгибателей позвоночника, из которого развиваются собственные
мышцы спины. Подосевые части миотомов области шеи дают начало подбородочно-
подъязычной мышце, мышцам ниже подъязычной кости и глубоким мышцам шеи, а
также диафрагме. Подосевые части миотомов грудо-поясничной области образуют

92
собственные мышцы груди и мышцы переднебоковых стенок живота, подвздошно-
поясничную мышцу и квадратную мышцу поясницы. В крестцово-копчиковой области
развиваются мышцы диафрагмы таза и наружные мышцы промежности. Из
прехордальных миотомов развиваются мышцы глаза. Из затылочных миотомов –
мышцы языка.
Часть миотомов мигрирует в почки конечностей. Мезодерма в почках конечностей
об-
разует дорсальную и вентральную мышечные массы. Из дорсальных масс
формируют-
ся разгибатели, из вентральных – сгибатели конечностей. В образовании
мышц конечностей принимает участие также местная мезодерма конечностей.
Очень рано, на стадии разделения сомитов на части, миотомы получают связь с нерв-
ной системой. Каждому миотому соответствует определенный участок нервной
трубки
– невромер, от которого к нему подходят нервные волокна будущих спинномозговых
нервов. При этом дорсальные мышцы получают иннервацию от дорсальных ветвей
спинномозговых нервов, а вентральная мускулатура иннервируется вентральными
вет-
вями этих нервов. Каждый нерв следует за мышцей в процессе ее перемещений и из-
менений. Поэтому уровень отхождения нерва к данной мышце может указывать на
место ее закладки. Пример: диафрагма, которая развивается из шейных миотомов и
иннервируется диафрагмальным нервом из шейного сплетения. В более поздние
сроки
происходят более сложные изменения развивающихся мышц. Все эти
изменения можно свести к следующему:
1. Отклонение от первоначальной продольной, краниокаудальной ориентации мы-
шечных волокон (мышцы брюшной стенки).2. Продольное расщепление единой
мышечной массы на отдельные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночный столб).
3. Разделение миотомов на отдельные слои мышц (широкие мышцы живота).
4. Срастание миотомов и образование длинных мышц (прямая мышца живота).
5. Перемещение (миграция) отдельных мышц от места их первоначальной закладки
(диафрагма).6. Частичное замещение мышечных волокон соединительной тканью, в
результате чего образуются апоневрозы мышц (мышцы живота).
Мышцы туловища по происхождению подразделяются на 3 группы:
1. Часть мышц, развивающихся на туловище, остаются на месте, образуя местную
или
аутохтонную мускулатуру. На основании иннервации всегда можно отличить ау-
тохтонную мускулатуру от мышц-пришельцев. Это имеет большое клиническое
значение. Мышцы живота, например, аутохтонные.
2. Другая часть мышц перемещается с туловища на конечность. Такие мышцы назы-
ваются трункофугальными (убегающие с туловища). У таких мышц один конец при-
крепляется на туловище или черепе, а другой – на конечности (большая и малая
ромбовидные, передняя зубчатая, подключичная мышцы).
3. Третья часть мышц перемещается с конечностей на туловище. Это трункопеталь-
ные мышцы, то есть они являются производными мезодермы конечностей. При-
крепляются они как и трункофугальные (большая и малая грудные мышцы, широ-

93
 чайшая мышца спины).Мышцы головы и часть мышц шеи развиваются из мезодермы
жаберных дуг. Это бранхиогенные мышцы. Из I жаберной дуги – жевательные мышцы,
а также переднее брюшко двубрюшной мышцы, напрягатели мягкого неба и
барабанной
перепонки. Все эти мышцы иннервируются тройничным нервов, который является
нер-
вом I жаберной дуги.Мышечный зачаток II жаберной дуги дифференцируется в
мимические мышцы, иннервируемые лицевым нервом, относящимся ко второй дуге.
Такое же происхождение имеют подкожная мышца шеи, заднее брюшко двубрюшной и
шилоподъязычная мышца.Мышечные зачатки III-VI жаберных дуг участвуют в
образовании мускулатуры неба, глотки и гортани, которые получают иннервацию от
языкоглоточного и блуждающего нервов. Из зачатков этих дуг развиваются частично
трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы, иннервируемые добавочным
нервом.
Варианты и аномалии развития мышц
Вариации и аномалии мышц весьма многочисленны. Различают несколько групп
мышечных вариаций и аномалий.
1. Отсутствие мышцы или ее части в результате агенезии соответствующих
миотомов или аплазии мышечных зачатков. Врожденное отсутствие крупных мышц
приводит к деформациям и нарушению движений. При агенезии грудино-ключично-
сосцевидной мышцы развивается кривошея. При отсутствии большой грудной мышцы
нарушаются движения в плечевом суставе. Дефекты развития диафрагмы приводят к
образованию диафрагмальных грыж, когда брюшные внутренности выходят в грудную
полость. Неразвитие малых мышц не сказывается на движениях. Нередко наблюдается
отсутствие длинной ладонной мышцы на предплечье, пирамидальной мышцы на
животе, подошвенной мышцы на голени.
2. Развитие добавочных мышц или частей мышцы в результате избыточной
дифференцировки миотомов. Добавочные мышцы встречаются во всех частях тела.
Например, на голове наблюдается поперечная мышца подбородка, на груди - грудинная
мышца, на верхней конечности - поперечная мышца подмышечной впадины, короткий
разгибатель пальцев, на нижней конечности - четвертая ягодичная мышца, третья
малоберцовая мышца. Функционального значения эти аномальные мышцы не имеют.
Добавочные части наблюдаются у жевательной, грудино-ключично-сосцевидной,
большой грудной мышц.
3. Вариации строения мышц, например появление добавочных зубцов у передней
зубчатой мышцы, прямой мышцы живота и т.д.
4. Разделение мышц на поверхностную и глубокую части при чрезмерной
дифференцировке мышечных зачатков. Это наблюдается у большой грудной,
дельтовидной, большой ягодичной и других мышц. Камбаловидная мышца в некоторых
случаях не сливается с икроножной, а продолжается самостоятельным сухожилием до
пяточной кости.
5. Слияние отдельных мышц в общую массу как следствие недостаточной
дифференцировки миотомов на слои. Например, малая грудная мышца иногда
соединяется с большой грудной; ромбовидные мышцы могут сливаться как между
собой, так и с широчайшей мышцей спины. Описаны случаи, когда лобное и

94
затылочное брюшки надчерепной мышцы были соединены сплошной мышечной
массой.
Кроме того, в широких пределах варьируют размеры отдельных мышц, их форма,
начало и прикрепление.
Чаще аномалии выявляются на верхней конечности, особенно в группе более
дифференцированных мышц (предплечье и кисть), чаще с одной стороны, чем
симметрично.

61. Основные понятия биомеханики мышц. Сила и скорость сокращения мышц,

их связь с особенностями строения мышц. Отношение мышц к суставам.
Мышцы - первичные двигатели, антагонисты и синергисты.

Расположение мышц вокруг суставов связано с характером движений в суставах.

Вращение вокруг одной оси требует, по крайней мере, пары противоположно
направленных сил. Можно показать, что при наличии N степеней свободы достаточно
иметь N+1 мышц. Обычно число мышц, проводящих в движение сустав, бывает
больше. Этим ДОСтигается более экономное использование мышц и возможно лучшее
управление кинематическими звеньями. Мышцы располагаются или перпендикулярно к
осям движения, или под некоторым углом к ним, но этот угол не может быть слишком
малым,
иначе будет происходить большая потеря силы.Для анализа действия сил необходимо
учитывать направление тяги мышц. Производить сложение сил, направленных в одну
сторону, и вычитание сил, имеющих противоположное направление. Вращательные
движения во всех суставах можно рассматривать как результат действия пары сил.
Одни мышцы начинаются вдали от сустава и прикрепляются поблизости от него. У
других мышц начало находится вблизи сустава, а прикрепление удалено от сустава.
Имеются существенные различия в действии мышц первого и второго рода. Чтобы
установить их, необходимо произвести разложение мышечной тяги на три
составляющие:
1) действующую перпендикулярно продольной оси кости, 2) действующую в
направлении оси кости, 3) вращающую кость вокруг ее длинной оси. Мышцы, тяга
которых направлена перпендикулярно оси кости, начинаются далеко от
сустава и прикрепляются вблизи него. Эти мышцы могут производить быстрые
движения. Те мышцы, которые действуют преимущественно вдоль оси кости,
начинаются
вблизи сустава и прикрепляются на большем удалении от него. Они способствуют
стабилизации сустава, прижимая кости одна к другой и предотвращая их разъединение
при резких движениях. Если взять в качестве примера локтевой сустав, то мышцами
первого рода являются двуглавая и плечевая, а мышцей второго рода – плечелучевая.

95
 В случаях, когда фиксированная и подвижная точки меняются местами,
соответственно изменяется и действие мышц.
Имеются мышцы, сила тяги которых направлена так, что вызывает вращение кости.
Такие мышцы при движениях обертываются вокруг кости. К ним относятся пронаторы
и супинатор предплечья.
Большинство движений в суставах происходит с участием не одной, а нескольких
мышц. С точки зрения группового действия мышцы подразделяются на первичные
двигатели, синергисты и антагонисты. Первичными двигателями являются мышцы,
производящие некоторое действие. Синергисты – это мышцы, которые участвуют в
движении вместе с первичными двигателями и предотвращают их нежелательное
действие.
Примером синергии является сгибание пальцев при вытянутой руке. Сгибатели
пальцев перекидываются через несколько суставов и при своем сокращении стремятся
произвести сгибание во всех этих суставах. Сгибание кисти в лучезапястном суставе
предотвращается благодаря сокращению разгибателей запястья, которые в данном
случае играют роль синергистов по отношению к сгибателям пальцев.
Антагонисты действуют в направлении, противоположном первичным двигателям, и
могут полностью им противодействовать. Антагонистами являются сгибатели и
разгибатели, действующие на один и тот же сустав.
Первичные двигатели и их антагонисты при совместном сокращении производят
фиксацию того или иного звена скелета. Например, взаимодействие мышц, расположен-
ных выше и ниже подъязычной кости, способствуют фиксации этой кости, а вместе с
ней и гортани, что имеет большое значение при голосообразовании. В качестве
антагонистов могут выступать не только сократившиеся, но и расслабленные мышцы,
кото-
рые в силу своей эластичности противодействуют растяжению. Такое действие рас-
слабленной мышцы называют реактивным.
При многих движениях сокращение первичных двигателей сопровождается сокраще-
нием антагонистов, которые затем постепенно расслабляются, обеспечивая плавность
движения. Электромиографические исследования показали, что сокращение
антагонистов в начале движения длится лишь несколько миллисекунд, а затем
антагонисты расслабляются и снова сокращаются за несколько миллисекунд до
прекращения движе-
ния. В последней фазе движения они действуют как тормоз, предохраняя сустав от
повреждения.
При анализе движений необходимо учитывать действие силы тяжести, которая всегда
присутствует как «невидимая мышца». Каждая кость движется или фиксируется в
суставе благодаря совместному действию силы тяжести и одной или нескольких мышц.
Сила тяжести может выступать в качестве первичного двигателя или антагониста.
Функция многих мышц заключается в противодействии силе тяжести. Антигравитаци
онным действием обладают в первую очередь те мышцы, сила тяги которых направле-
на перпендикулярно оси кости.
Стабилизирующее действие силы тяжести может быть показано на примере опущен-
ной руки. При этом все мышцы оказываются неактивными. Головка плечевой кости
прижимается к суставной впадине только силой тяжести и реактивным действием на-

96
 достной мышцы. Лишь при нагруженной руке в надостной мышце возникает
напряжение. Аналогично этому у спокойно стоящего человека регистрируется только
слабая активность подвздошно-поясничной мышцы.
Аппарат движения представляет систему взаимосвязанных, подвижных кинематиче-
ских звеньев, которые образуют кинематические цепи; последние могут быть замкну-
тыми и открытыми. Роль мышц заключается в перемещении кинематических звеньев
относительно друг друга или в их удержании в определенном положении. В
зависимости от этого различают динамическую и статическую работу мышц.
Работа мышц подчиняется законам рычага. В аппарате движения имеются три рода
рычагов.
1. Рычаг первого рода называют «рычагом равновесия» (Рис. 25). В этом рычаге
точка опоры располагается между точкой приложения силы и точкой сопротивления,
причем обе силы действуют в одном направлении. Примером является удержива-
ние головы в равновесном состоянии в атлантозатылочном суставе.
2. Рычаг второго рода является «рычагом силы» (Рис. 26). Точка сопротивления нахо-
дится между точкой опоры и точкой приложения силы. Примером такого рычага
может служить стопа при подъеме на полупальцы.
3. Рычаг третьего рода, или «рычаг скорости», имеет наибольшее распространение
при движениях (Рис. 27). Точка приложения мышечной тяги располагается вблизи
точки опоры и имеет значительно меньшее плечо, чем противодействующая ей
сила сопротивления. Примером такого рычага является действие сгибателей пред-
плечья при поднимании или удерживании в кисти какой-либо тяжести. Плечо рав-
нодействующей мышц равно в этом случае 2 см, а плеча удерживаемой кистью
тяжести равно 20 см. Поэтому при обычной подъемной силе сгибателей предпле-
чья, равной 160 кг, нетренированный человек может удержать при согнутом пред-
плечье примерно 16 кг.
В основе работы мышц лежит способность мышечных волокон к сокращению
Сила скелетной мышцы определяется следующими факторами:
1. Физиологический поперечник мышцы, под которым понимают сумму площадей
поперечного сечения всех поперечнополосатых мышечных волокон. Следует отме-
тить, что физиологический поперечник не совпадает с анатомическим поперечни-
ком. Анатомический поперечник включает площадь поперечного сечения мышеч-
ных волокон, сосудов, нервов и соединительной ткани. Он соответствует площади
поперечного сечения собственно мышечной части мышцы.
2. Величина площади опоры на костях, хрящах или фасциях.
3. Способ проявления силы (какого рода рычаг действует на кости – рычаг равнове-
сия, рычаг силы или рычаг скорости).
4. Степень нервного возбуждения.
5. Адекватность кровоснабжения и т. д.
Такие функциональные особенности мышц, как амплитуда и направление производи-
мых движений, тесно связаны с их формой и строением. Длинные и тонкие мышцы,
имеющие небольшую площадь прикрепления к костям, как например длинный сгиба-
тель пальцев, дают большую амплитуду движений. Короткие и толстые мышцы,
напротив, осуществляют движения, имеющие небольшой размах (квадратная мышца
поясницы). Мышцы с параллельным ходом волокон производят тягу в одном
направлении.
Перистые мышцы осуществляют более разнообразные движения. Веерообразные и

97
 широкие мышцы, сокращаясь отдельными частями, могут осуществлять тягу в
нескольких направлениях.
Все крупные мышцы состоят из относительно самостоятельных в функциональном
отношении частей. Так, трапециевидная, большая грудная, дельтовидная, передняя зуб-
чатая мышцы обычно сокращаются отдельными пучками, которые производят
различное действие. Лишь сравнительно мелкие мышцы, перекидывающиеся через
один сустав, представляют собой анатомически и функционально единое целое.
Живая мышца характеризуется состоянием некоторого непроизвольного напряжения.
Это напряжение называется тонусом мышцы. Тонус мышц регулируется ЦНС и от
него зависит поза человека, его осанка.
Кинематическим действием мышц называют эффект, производимый ее неограничен-
ным сокращением. Мак-Конейл с соавторами выделяют два общих закона
кинематики мышц – закон сближения и закон раскручивания.
Закон сближения выражает тот известный факт, что при сокращении мышцы
происходит взаимное сближение обоих ее концов – начала и прикрепления. В
большинстве
случаев один конец мышцы остается неподвижным, а другой перемещается в про-
странстве вместе с той костью, к которой он прикрепляется. Один и тот же конец
мышцы в зависимости от характера движения является то фиксированным, то
подвижным.
Так, плечевая мышца обычно работает как сгибатель предплечья, ее фиксированная
точка находится на плечевой кости, а подвижная точка – на локтевой кости. Но если
предплечье и кисть стабилизированы, как это бывает при подтягивании на переклади-
не, то плечевая, мышца производит сгибание плеча. Фиксированная и подвижная точ-
ки теперь меняются местами. Таким образом, подвижная точка может
соответствоватьто прикреплению, то началу мышцы, в зависимости от взаимной
подвижности звеньев кинематической цепи.
Закон раскручивания заключается в том, что мышца при своем сокращении
стремится
привести в одну плоскость линию своего начала и линию прикрепления. Этот закон
относится только к тем мышцам, которые в начале своего сокращения являются
скрученными. Сюда относятся, в частности, мышцы с перекрещивающимися пучками.
Эффект раскручивания можно показать на ключичной части большой грудной мышцы.
Линия начала этой мышцы на ключице проходит горизонтально, а линия прикрепления
на плечевой кости имеет вертикальное направление. Сгибанием плеча обе линии приво-
дятся в одну плоскость. Отсюда следует, что большая грудная мышца является сгибате-
лем плеча.

62. Вспомогательный аппарат мышц: фасции, синовиальные сумки, влагалища

сухожилий, мышечные блоки, сёсамовидные кости.

Мышцы, сокращаясь, выполняют свою функцию при участии и помощи

анатомических образований, которые следует рассматривать как вспомогательные
аппараты мышц. К ним от носят фасции, влагалища сухожилий, синовиальные сумки и
блоки мышц. Фасции представляют собой оболочки, построенные из рыхлой или
плотной волокнистой соединительной ткани, которые покрывают мышцы, образуют

98
влагалища сосудов и нервов и окружают различные органы. Фасции подразделяются на
поверхностные и глубокие.
Поверхностная фасция (fascia superficialis) расположена под кожей и связана с ней
посредством соединительнотканных тяжей. В тех местах, где кожа испытывает более
высокое давление извне, поверхностная фасция срастается с подлежащими тканями.
Глубокая фасция (fasciaprofunda) покрывает отдельные части тела и называется по этим
областям: фасция шеи, грудная, подмышечная и т.д. Глубокая фасция образует
оболочки для отдельных мышц и мышечных групп. По границам мышц или мышечных
групп фасция срастается с костью. В местах соприкосновения фасций, покрывающих
соседние мышцы или группы мыши, происходит срастание этих фасций, и образуются
межмышечные перегородки, которые, в свою очередь, срастаются с костями.Фасции
выполняют важную опорную функцию. Вместе с клетчаткой они образуют так
называемый мягкий остов тела.Фасции являются местом начала и прикрепления многих
скелетных мышц. Фасции играют большую роль в движениях. Фасциальные футляры
направляют движения мышц. Фасции вместе с перимизием упорядочивают все
смещения в мышечной системе, вызываемые сокращением мышц.Синовиальные сумки
(bursae synoviales) представляют собой небольшие полости, выстланные синовиальной
мембраной и содержащие синовиальную жидкость. Синовиальные сумки уменьшают
трение и давление на ткани и таким образом облегчают движения. Они бывают одно-
камерные и многокамерные. Различают несколько видов синовиальных сумок по их
локализации:1. Подкожные сумки располагаются в подкожной ткани между кожей и
костью, обычно над костными выступами.2. Подфасциальные сумки сходны с
подкожными.3. Подмышечные сумки образуются там, где мышцы проходят над
выступами костей.4. Подсухожильные сумки располагаются между сухожилиями
мышц и костями или между рядом лежащими сухожилиями.Влагалища сухожилий (va-
ginae tendinum) бывают фиброзными и синовиальными. Фиброзные влагалища
сухожилий (vaginae tendinum fibrosae) представляют собой каналы, ограниченные
утолщенной фасцией, в которых проходят сухожилия.Синовиальные влагалища
сухожилий (vaginae tendinum synoviales) имеют более сложное строение. Они
представляют собой муфты с двойными стенками, надетые на сухожилия. Париетальная
(наружная) и сухожильная (внутренняя) части влагалища выстланы синовиальным
слоем, между ними находится полость, которая содержит синовию. Сухожильная часть
синовиального влагалища сращена с сухожилием. Она соединена с париетальной
частью посредством особой складки, называемой мезотендинием (брыжейкой
сухожилия). В мезотендинии проходят сосуды и нервы, которые снабжают сухожилие.
Синовиальные влагалища локализуются в местах, где на близком расстоянии проходят
сухожилия нескольких мышц.Блоки мышц представляют собой костные выступы,
имеющие для сухожилия покрытый хрящом желобок, и располагаются там, где сухожи-
лия меняют направление.Сесамовидные кости (ossa sesamoidea), будучи включенными в
сухожилия мышц, увеличивают угол, под которым сухожилие прикрепляется к кости, и
этим увеличивается сила тяги данной мышцы.

63. Мимические мышцы: строение, функция, кровоснабжение, иннервация.

Мимические мышцы
Мышцы свода черепа

99
 Muscuius epicranius, надчерепная мышца
Musculus occipitofrointalis, затылочно-лобная мышца
Venter occipitalis, затылочное брюшко
Начало: наивысшая выйная линия затылочной кости, основание сосцевидного
отростка височной кости,
Прикрепление: сухожильный шлем (сухожильное растяжение), Функция: тянет
сухожильное растяжение (кожу волосистой части головы) кзади.
Кровоснабжение: надглазничная артерия - arteria supraorbitalis (из глазничной
артерии - arteria ophthalmica)., лобные ветви поверхностной височной артерии - rami
frontales arteriae temporalis superficialis. Венозный отток: надглазничная вена - vena
supraorbitalis ( из верхней глазничной вены - vena ophthalmica superior)
Иннервация: височная ветвь лицевого нерва - rami temporales nervi facialis
Venter frontalis,. лобное брюшко
Начало сухожильный шлем, Прикрепление кожа бровей.
Функция поднимает брови кверху, расширяет глазную щель образуе т поперечные
складки на коже лба
Кровоснабжение: затылочная артерия - arteria occipitalis, задняя ушная артерия -
arteria auricularis posterior
Венозный отток: затылочная вена - vena occipitalis в наружную яремную вену - vena
jugularis externa
Иннервация: задний ушной нерв - nervus auricilaris posterior из лицевого нерва - nervus
facialis/

Musculus temporoparietalis, теменно-височная мышца

Начало: основание ушной раковины Прикрепление: сухожильный шлем,
Функция:, не выражена.
Кровоснабжение: затылочная артерия - arteria occipitalis, задняя ушная артерия -
arteria auricularis posterior
Венозный отток затылочная вена и задняя ушная вена - vena occipitalis et vena auric-
ularis posterior (в наружную яремную вену - vena jagularis externa)
Иннервация: задний ушной нерв - nervus auricilaris posterior из лицевого нерва - nervus
facialis/
Musculus procerus, мышца гордецов («мышца борьбы», «мышца атаки»)
Начало: носовая кость, апоневроз носовой мышцы, Прикрепление: кожа лба между
бровями Функция:, переходит в лобное брюшко надчерепной мышцы.образует
поперечные складки над переносьем
Кровоснабжение: угловая a.angularis, надблоковая ветвь лобной артерии ramus su-
pratrochlearis.венозный отток лицевая вена v.facialis, Верхняя глазная вена -
v.ophthalmica superior. Иннервация височная ветвь лицевого нерва - rami temporales ner-
vi facialis

Мышцы, окружающие глазную щель

Musculus corrugator supercilii, мышца, сморщивающая бровь
Начало: медиальная часть надбровной дуги Прикрепление: кожа брови.Функция:,
сближает брови, образует вертикальные складки над переносьем.
Кровоснабжение:. Надглазничная артерия - Arteria supraorbitalis, надблоковая
артерия - arteria supratrochlearis, медиальная артерия век - arteria palpebralis medialis

100
(все из глазничной артерии - arteria ophthalmica), поверхностная височная артерия -
arteria temporalis superficialis
Венозный отток: верхняя глазничная вена - vena ophthalmica superior, лицевая вена -
vena facialis
Иннервация височная ветвь лицевого нерва - rami temporales nervi facialis.

Musculus orbicularis oculi, круговая мышца глаза

Pars orbitalis, глазничная часть
Начало носовая часть лобной кости, лобный отросток верхней челюсти, медиальная
связка века.прикрепление: окружает глазную щель, располагаясь на костном крае
глазницы, прикрепляется около своего начала. Функция суживает глазную щель,
зажмуривает глаз, опускает бровь, поднимает щеку, образует радиарные складки вокруг
глазной щели, сглаживает поперечные складки кожи лба.
Pars palpebralis, вековая часть
Начало медиальная связка века, медиальная стенка глазницы, прикрепление
латеральная связка века, функция смыкает веки.
Pars lacrimalis, слезная часть
Начало задний слезный гребень слезной кости, прикрепление стенка слезного
мешка, функции расширяет слезный мешок.
Кровоснабжение:. Надглазничная артерия - Arteria supraorbitalis, надблоковая
артерия - arteria supratrochlearis, медиальная и латеральная артерия век - arteria pal-
pebralis medialis et lateralis (все из глазничной артерии - arteria
ophthalmica),скулоглазничная артерия - arteria zigomaticootbitalis (из поверхностной
височной артерии - arteria temporalis superficialis), подглазничная артерия - arteria in-
fraorbitalis (из верхнечелюстной артерии - arteria maxillaris)
Венозный отток верхняя и нижняя глазничная вена - vena ophthalmica superior et infe-
rior, лицевая вена - vena facialis, поверхностная височная вена - vena temporalis superfi-
cialis
Иннервация височные и скуловые ветви лицевого нерва - rami temporales et zygomatici
nervi facialis.

Мышцы, окружающие носовые отверстия

Musculus nasalis, носовая мышца
pars transversa, поперечная часть
Начало:верхняя челюсть, выше и латерапьнее верхних резцов.
Прикрепление: апоневроз спинки носа. Функция:суживает отверстия ноздрей
pars alaris, крыльная часть начало верхняя челюсть, латеральнее верхних резцов.
прикрепление: кожа крыла носа. •функция: опускает крыло носа.
Кровоснабжение угловая артерия - arteria angularis, верхняя губная артерия - arteria
labialis superior (все из лицевой артерии - arteria facialis)
Венозный отток лицевая вена - vena facialis
Иннервация щечная ветвь лицевого нерва - rami buccales nervi facialis

Musculus depressor septi nasi, мышца, опускающая перегородку носа

начаало: верхняя челюсть, над медиальным резцом..Прикрепление: хрящевая часть
перегородки носа Функция: ::, опускает перегородку носа

101
 Кровоснабжение верхняя губная артерия - arteria labialis superior (все из arteria fa-
cialis
Венозный отток лицевая вена - vena facialis
Иннервация щечная ветвь лицевого нерва - rami buccales nervi facialis

Мышцы ушной раковины

auricularis anterior, передняя ушная мышца
начало височная фасция и сухожильный шлем- прикрепление кожа ушной
раковины выше козелка, функции смещает ушную раковину вперед и кверху.
Musculus auricularis superior, верхняя ушная мышца
начало сухожильный шлем- прикрепление верхний отдел хряща ушной раковины.
функции смещает ушную раковину кверху
Musculus auricularis posterior, задняя ушная мышца
начало выйная фасция,- прикрепление основание ушной раковины, функции тянет
ушную раковину назад.
Кровоснабжение поверхностная височная артерия – a.temporales superficialis, зфдняя
ушная артерия – a.auricularis posterior. Венозный отток - поверхностная височная вена
–v.temporales superficialis в занижнечелюстную вену v.retromandibularis, задняя ушная
вена- v.auricularis posterior в v.jugularis externa. Иннервация – задний ушной нерв
n.auricularis posterior из лицевого нерва n.facialis

Мышцы, окружающие ротовую щепь

Musculus orbicularis oris, круговая мышца рта
Начало:щечная мышца, кожа в области углов рта.Прикрепление: кожа и слизистая
оболочка верхней и нижней губ. Функция:сжимает губы, закрывает ротовое отверстие
(pars labialis), стягивает и выдвигает губы вперед (pars marginalis).
Кровоснабжение верхняя и нижняя губные артерии- a.labiales superior et inferior из
лицевой артерии arteria facialis, подбородочная артерия - a.mentalis из нижней
альвеолярной артерии - a.alveolaris inferior/
Венозный отток верхняя и нижняя губные вены - v.labialis superior et inferior в
v.facialis
иннервация щечная ветвь лицевого нерва rami buccales nervi facialis

Musculus zygomaticus major, большая скуловая мышца

Начало: наружная поверхность скуловой кости и скуловой дуги.
Прикрепление: кожа угла рта и верхней губы.
Функция:оттягивает угол рта кнаружи и кверху, углубляет носогубную складку.
Кровоснабжение:верхняя губная артерия - a.labiales superior из arteria facialis,
поперечная артерия лица a.transversa faciei из поверхностной височной артреии -
a.temporalis superficialis, щечная и подглазничная артерии a.buccalis et infraorbitalis из
верхнечелюстной артерии a.maxillaris
Венозный отток лицевая вена v.facialis, поверхностная височная вена v.temporalis
superficialis

102
 Иннервация щечные и скуловые ветви лицевого нерва rami buccales et zygomatoci
nervi facialis
Musculus zygomaticus minor, малая скуловая мышца
Начало: наружная поверхность скуловой кости,.Прикрепление кожа угла рта:
Функция:
поднимает угол рта, углубляет носогубную складку,
Кровоснабжение:верхняя губная артерия a.labiales superior из arteria facialis,
поперечная артерия лица - a.transversa faciei из a.temporalis superficialis, щечная и
подглазничная артерии a.buccalis et infraorbitalis из a.maxillaris
Венозный отток лицевая вена v.facialis, поверхностная височная вена v.temporalis su-
perficialis
Иннервация щечные и скуловые ветви лицевого нерва rami buccales et zygomatoci
nervi facialis
Musculus levator labii superioris, мышца, поднимающая верхнюю губу
Начало:подглазничный край верхней челюсти, Прикрепление:
кожа верхней губы. Функция:поднимает верхнюю губу, формирует носогубную
борозду, тянет крыло носа кверху
Кровоснабжение:верхняя губная артерия a.labiales superior из arteria facialis,
поперечная артерия лица - a.transversa faciei из a.temporalis superficialis, щечная и
подглазничная артерии a.buccalis et infraorbitalis из a.maxillaris
Венозный отток лицевая вена v.facialis, поверхностная височная вена v.temporalis su-
perficialis
Иннервация щечные и скуловые ветви лицевого нерва rami buccales et zygomatoci
nervi facialis
Musculus levator anguli oris, мышца, поднимающая угол рта
Начало: передняя поверхность верхней челюсти, в области КЛЫКОВОЙ ямки
Прикрепление: , кожа угла рта.Функция: тянет угол рта вверх и лагерально.
Кровоснабжение:верхняя губная артерия a.labiales superior из arteria facialis,
поперечная артерия лица - a.transversa faciei из a.temporalis superficialis, щечная и
подглазничная артерии a.buccalis et infraorbitalis из a.maxillaris
Венозный отток лицевая вена v.facialis, поверхностная височная вена v.temporalis su-
perficialis
Иннервация щечные и скуловые ветви лицевого нерва rami buccales et zygomatoci
nervi facialis
Musculus risorius, мышца смеха
Начало: околоушно-жевательная фасция, кожа щеки.
Прикрепление: кожа угла рта.
Функция: оттягивает угол рта латерально, образует ямочку на
щеке.
Кровоснабжение:верхняя губная артерия a.labiales superior из arteria facialis,
поперечная артерия лица - a.transversa faciei из a.temporalis superficialis Венозный
отток лицевая вена v.facialis, поверхностная височная вена v.temporalis superficialis
Иннервация щечные и скуловые ветви лицевого нерва rami buccales et zygomatoci
nervi facialis
Musculus buccinator, щечная мышца («мышца трубачей»)
Начало: щечный гребень нижней челюсти, наружная поверхность альвеолярной дуги
верхней челюсти, передний край крыловидно- нижнечелюстного шва

103
 Прикрепление: круговая мышца рта, кожа угла рта и губ. Функции: оттягивает угол
рта назад, напрягает щеку, прижимает ее к зубам, уплощает губы.
Кровоснабжение: верхняя губная артерия - a.labiales superior из arteria facialis,
поперечная артерия лица - a.transversa faciei из a.temporalis superficialis,щечная
артерия - a.buccalis из a.maxillaris
Венозный отток лицеваЯ вена - v.facialis, поверхностная височная вена - v.temporalis
superficialis, крыловидное венозное сплетение - plexus venosus pterygoideus
Иннервация щечные и скуловые ветви лицевого нерва rami buccales et zygomatoci
nervi facialis

Musculus depressor anguli oris, мышца, опускающая угол рта

Начало: наружная поверхность нижней челюсти ниже подбородочного отверстия,
латеральнее подбородочного бугорка, на уровне первого премоляра Прикрепление: .
кожа угла рта и верхней губы.Функция:тянет угол рта вниз и латерально, выпрямляет
носо- г-убную складку.
Кровоснабжение нижняя губная артерия a.labialis inferior из a.facialis,
подбородочная артерия a.mentalis из нижней альвеолярной артерии - a.alveolaris inferi-
or
Венозный отток лицевая вена - v.facialis
Иннервация краевая ветвь лицевого нерва - ramus marginalis mandibulae nervi facialis

Musculus depressor labii inferioris, мышца, опускающая нижнюю губу

Начало:наружная поверхность основания нижней челюсти выше и латеральнее
подбородочного отверстия, Прикрепление: кожа нижней губы. Функции:оттягивает
нижнюю губу вниз и латерально, при двустороннем сокращении выворачивает губу
наружу.
Кровоснабжение нижняя губная артерия a.labialis inferior из a.facialis,
подбородочная артерия a.mentalis из нижней альвеолярной артерии - a.alveolaris inferi-
or
Венозный отток лицевая вена - v.facialis
Иннервация краевая ветвь лицевого нерва - ramus marginalis mandibulae nervi facialis

Musculus mentalis, подбородочная мышца

Начало: альвеолярные возвышения резцов и клыков нижнеи челюсти.
Прикрепление: кожа подбородка.Функция:тянет вверх и латерально кожу
подбородка, содействует выпячиванию нижней губы вперед,
Кровоснабжение нижняя губная артерия a.labialis inferior из a.facialis,
подбородочная артерия a.mentalis из нижней альвеолярной артерии - a.alveolaris inferi-
or
Венозный отток лицевая вена - v.facialis
Иннервация краевая ветвь лицевого нерва - ramus marginalis mandibulae nervi facialis

64. Жевательные мышцы: строение, функция, кровоснабжение, иннервация.

Фасции головы.
Musculus masseter, жевательная мышца
Начало: pars superficialis - нижний край скуловой кости, пе

104
 редних и задних участков скуловой дуги, pars profunda - нижний край средних и
задних участков скуловой кости, височная фасция,прикрепление жевательная
бугристость нижней челюсти, функция поднимает нижнюю челюсть, выдвигает ее
вперед (pars superficialis).
- Кровоснабжение: жевательная артерия -a.masseterica из верхнечелюстной
артерии - a.maxillaris, попреечная артерия лица - a.transversa faciei из поверхностной
височной артерии - a.temporalis superfacialis
Венозный отток крыловидное венозное сплетение - plexus venosus pterygoideus в
занижнечелюстную вену - v.retromandibularis
Иннервация жевательный нерв - nervus massetericus из нижнечелюстного нерва -
nervus mandibularis

Musculus temporalis, височная мышца

Начало: височная поверхность лобной кости, теменная кость,
чешуя височной кости, большое крыло клиновидной кости, височная фасция.
Прикрепление: венечный отросток нижней челюсти.
Функция:поднимает нижнюю челюсть, задние пучки тянут челюсть назад.
Кровоснабжение:глубокая тесенная артерия a.temporalis profundae из a.maxillaris,
средняя височная артерия a.temporalis media из a.temporalis superfacialis
Венозный отток крыловидное венозное сплетение- plexus venosus pterygoideus в
занижнечелюстную вену - v.retromandibularis
Иннервация глубокие височные нервы - nervi temporales profundi из нижнечелюстного
нерва nervus mandibularis
Musculus pterygoideus lateralis, латеральная крыловидная мыши
Начало: pars superior подвисочный греоень и подвисочн - поверхность большою
крыла клиновидной кости, par. inferior наружная поверхность латеральной пластин ки
крыловидного отростка клиновидной кости
Прикрепление: , крыловидная ямка шейки нижней челюсти, внутри суставной диск,
капсула височно-нижнечелюстног сустава.Функция:
при одностороннем сокращении смещает нижню челюсть в противоположную
сторону, при двусто роннем сокращении - выдвигает челюсть вперед
Кровоснабжение: крыловидные ветви верхнечелюстного нерва - rami pterygoidei
a.maxillaris, лицевая артерия - a.facialis
Венозный отток крыловидное венозное сплетение- plexus venosus pterygoideus в
занижнечелюстную вену - v.retromandibularis Иннервация латеральный крыловидный
нерв nervus pterygoideus lateralis из нижнечелюстного нерва - nervus mandibularis
Musculus pterygoideus medialis, медиальная крыловидная мышца
Начало: крыловидная ямка крыловидного отростка клиновидной кости.
Прикрепление: крыловидная бугристость нижней челюсти Функция:
, поднимает нижнюю челюсть, выдвигает челюсть вперед
Кровоснабжение: крыловидные ветви верхнечелюстного нерва - rami pterygoidei
a.maxillaris, лицевая артерия - a.facialis
Венозный отток plexus крыловидное венозное сплетение- plexus venosus pterygoideus
в занижнечелюстную вену - v.retromandibularis Иннервация медиальный крыловидный
нерв nervus pterygoideus medialis из нижнечелюстного нерва - nervus mandibularis
venosus pterygoideus вv.retromandibularis

105
 Фасции головы имеют различное строение в зависимости от их функции. Плотность
фасций головы чрезвычайно варьирует. В одних случаях они имеют характер
апоневроза (fascia temporalis), в других - тонких, прозрачных образований (футляры
мимических мышц).
В лобно-теменно-затылочной области поверхностной фасцией считают
сухожильный шлем (galea aponeurotica). На всем протяжении сухожильный шлем
имеет характер плотного апоневроза, на границе лобно- теменно-затылочной области в
отличие от поверхностной фасции других областей прикрепляется к кости. Особенно
плотным сухожильный шлем представляется только в задней части, вблизи
затылочного брюшка надчерепной мышцы. У верхнего края затылочного брюшка
надчерепной мышцы сухожильный шлем делится на две пластинки, одна из которых
покрывает мышцу спереди, другая - сзади, а затем оба листка прикрепляются по
верхней выйной линии на затылочной кости. В передней части сухожильный шлем
состоит из плотной волокнистой соединительной ткани и у верхнего края лобного
брюшка надчерепной мышцы почти теряет свой сухожильный характер и делится так
же, как и сзади, на два листка. Передний листок покрывает лобное брюшко спереди и
срастается с глубокой поверхностью кожи и подкожной клетчаткой
соединительнотканными волокнами, а глубокий листок, более плотный и прочный,
покрывает заднюю поверхность мышцы и прикрепляется к надкостнице
надглазничного края лобной кости. В боковых отделах мозгового отдела головы сухо-
жильный шлем постепенно истончается и переходит в поверхностную фасцию
височной области. Причем глубокий слой сухожильного шлема переходит в глубокий
слой поверхностной фасции и прикрепляется к теменной кости, а поверхностный слой
сухожильного шлема переходит в поверхностный листок фасции, спускается вниз в
боковую область лицевого отдела головы, переходя в поверхностную фасцию головы.
Поверхностная фасция височной области является продолжением сухожильного
шлема и по направлению книзу все более приобретает характер тонких рыхлых
пластинок. Вследствие этого в височной области, кроме поверхностной фасции, можно
выделить и собственно височную фасцию. Поверхностная фасция, проходя через всю
височную область, не прикрепляется к скуловой дуге, а переходит на лицевой отдел
головы, образуя влагалище для сосудов и нервов и разделяясь у края круговой мышцы
глаза на два листка, образует ее футляр. Кзади от ушной раковины поверхностная
височная фасция вновь делится на два листка, образуя футляр верхней ушной мышцы,
и прикрепляется на хряще ушной раковины.
В височной области хорошо выражена собственно височная фасция {fascia tem-
poralis), натянутая от верхней височной линии до скуловой дуги. У нижней границы
височной области фасция делится на два листка - поверхностный (lamina superficial is) и
глубокий (lamina profunda), которые расходятся вблизи скуловой дуги, прикрепляясь на
латеральной и медиальной ее поверхности.
Фасции боковых отделов лица (околоушно-жевательной, щечной, подглазничной,
скуловой областей) подразделяются на поверхностную и собственную.
Поверхностная фасция лица в виде тонкой соединительнотканной пластинки
расположена за подкожной клетчаткой и образует футляры мимических мышц и
сосудисто-нервных образований.
Собственная фасция боковой области лица подразделяется на поверхностный и
глубокий листки.

106
 К поверхностному листку собственной фасции лица относится так называемая
околоушная фасция (fascia parotidea), являющаяся непосредственным продолжением
височной фасции. Книзу от скуловой дуги околоушная фасция расщепляется на два
листка и образует капсулу околоушной железы. Кпереди от железы эта фасция
покрывает жевательную мышцу и носит название жевательной фасции {fascia masse-
terica). Обе фасции составляют вместе околоушно-жевательную фасцию {fascia раro-
tideomasseterica). У заднего края околоушной железы фасция прикрепляется к хрящу
наружного слухового прохода и переходит на сосцевидный отросток. Внизу она
прикрепляется к наружной поверхности угла нижней челюсти. Фасция, окутывающая
собственно жевательную мышцу, дает отроги в ее толщу, но в некоторых местах,
особенно на внутренней поверхности мышцы, фасция легко отделяется как от нее, так и
от ветви нижней челюсти.
Кпереди от жевательной мышцы щечная мышца окутана также листком собственной
фасции. Эта часть ее носит название щечно- глоточной фасции (fascia
buccopharyngea). Щечно-глоточная фасция осо- : - но хорошо выражена в задней части
щечной мышцы около крыловидно- -нижнечелюстного шва (raphe pterygomandibulare),
с которым она срастается и образует верхним своим краем крыловидно-
нижнечелюстную связку. Кзади от последней глубокий листок щечной фасции
переходит на боковую поверхность глотки.
Глубокий листок собственной фасции лица, или межкрыловидная фасция,
прикрепляется к наружному основанию черепа. Отсюда он идет между крыловидными
мышцами и вместе с мышцей фиксируется к внутренней поверхности угла нижней
челюсти. По наружному краю ветви глубокий листок собственной фасции вместе с
поверхностным листком прикрепляется к надкостнице. Медиально глубокий листок
ниже латеральной пластинки крыловидного отростка срастается с щечно-глоточной
фасцией - передним краем крыловидно-челюстной связки. Плотность и толщина
глубокого листка собственной фасции лица обусловлены тем, что в него входит ряд
связок, идущих от основания черепа к нижней челюсти.

65. Клетчаточные пространства головы: границы, сообщения.

В щечной области выявляется межмышечное клетчаточное пространство щеки,

имеющее клиническое значение вследствие развивающихся здесь флегмон. Оно
ограничено снаружи – кожей щечной области, мышцей смеха и подкожной мышцей
шеи; изнутри – щечной мышцей, а ниже – телом нижней челюсти; сверху большой
скуловой мышцей; снизу – нижним краем нижней челюсти; спереди и медиально –
мышечным сплетением угла рта, а ниже его – мышцами, опускающими угол рта и
нижнюю губу; сзади и латерально – передним краем жевательной мышцы. В
межмышечном пространстве располагаются (спереди назад): лицевая артерия, лицевая
вена, жировое тело щеки, а в верхне-переднем углу – передняя часть протока
околоушной слюнной железы. Межмышечное пространство щеки связано с клетчаткой
клыковой ямки треугольной щелью, находящейся между большой скуловой и щечной
мышцами и скуловой костью. Выше и кпереди щелями между большой и малой
скуловыми мышцами, а также между малой скуловой мышцей и мышцей,
поднимающей верхнюю губу, клетчатка межмышечного пространства щеки и клыковой

107
ямки связана с подглазничной клетчаткой, расположенной под круговой мышцей глаза,
и клетчаткой боковой поверхности носа.

В заднем отделе межмышечного пространства щеки лежит жировое тело щеки

(жировой комок Биша), которое заключено в фасциальный футляр из тонкой, но
довольно прочной фасции, переходящий с переднего края жевательной мышцы.
Наружная поверхность этого футляра повсюду сращена с фасциальными влагалищами
окружающих жировое тело жевательных мышц. Фасциальный футляр височного
отростка жирового тела щеки на всем его протяжении срастается с фасциальными
футлярами височной и отчасти жевательной мышц. Величина и форма жирового тела
щеки варьирует в зависимости от возраста и степени развития жировой клетчатки. У
взрослого человека жировое тело достигает величины 3х9 см. Оно состоит из трех
довольно крупных долей размером до 2х3 см каждая. Нижняя доля жирового тела щеки
располагается в щечной области, средняя доля проникает под скуловую дугу, а верхняя
– залегает в переднем отделе височной области.

Передний край жирового тела щеки у взрослого человека достигает уровня второго
малого коренного зуба верхней челюсти, а задний край его проникает в углубление
между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей, частично покрывая ее передние
пучки. Нижняя граница жирового тела доходит до линии, соединяющей мочку уха с
углом рта. В верхнемедиальном отделе жировое тело проникает под скуловую дугу и
дальше распространяется в височную область, залегая в глубокой части височной ямки.
Снаружи и сзади его покрывает височная мышца. В участке между верхней челюстью и
передним краем ветви нижней челюсти, ограниченном сверху скуловой костью,
жировое тело щеки тесно прилежит к клетчатке верхнего отдела крыловидно-
челюстного пространства, а также к клетчатке крыловидно-небной ямки, а медиальнее
височной мышцы непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного
пространства.
В лобно-теменно-затылочной области поверхностной фасцией считают сухожильный
шлем (galeaaponeurotica). На всем протяжении сухожильный шлем имеет характер
плотного апоневроза, на границе лобно-теменно-затылочной области в отличие от
поверхностной фасции других областей прикрепляется к кости. Особенно плотным
сухожильный шлем представляется только в задней части мозгового отдела головы,
вблизи затылочного брюшка надчерепной мышцы. У верхнего края затылочного
брюшка надчерепной мышцы сухожильный шлем делится на две пластинки, одна из
которых покрывает мышцу спереди, другая – сзади, а затем оба листка прикрепляются
по верхней выйной линии на затылочной кости. В передней части мозгового отдела
головы сухожильный шлем состоит из плотной волокнистой соединительной ткани и у
верхнего края лобного брюшка надчерепной мышцы почти теряет свой сухожильный
характер и делится так же, как и сзади, на два листка. Передний листок покрывает
лобное брюшко спереди и срастается с глубокой поверхностью кожи и подкожной
клетчаткой соединительнотканными волокнами, а глубокий листок, более плотный и
прочный, покрывает заднюю поверхность мышцы и прикрепляется к надкостнице
надглазничного края лобной кости. В боковых отделах мозгового отдела головы
сухожильный шлем постепенно истончается и переходит в поверхностную фасцию
височной области. Причем глубокий слой сухожильного шлема переходит в глубокий
слой поверхностной фасции и прикрепляется к теменной кости, а поверхностный слой

108
сухожильного шлема переходит в поверхностный листок фасции, спускается вниз в
боковую область лицевого отдела головы, переходя в поверхностную фасцию головы.
Над сухожильным шлемом на всем протяжении между ним и кожей головы
располагается слой подкожной клетчатки, имеющей ячеистое строение. Фиброзные
перемычки (retinaculacutis), разделяющие подкожную клетчатку на отдельные ячейки,
идут от сухожильного шлема к коже и жировая ткань как бы втиснута в эти ячейки.
Наружная оболочка артерий, расположенных в глубоком слое подкожной клетчатки,
сращена с этими фиброзными перемычками. Эта связь многочисленных на своде черепа
артерий ведет к тому, что они при перерезке не спадаются и не могут скручиваться, как
это имеет место в других областях при самопроизвольной остановке кровотечения.
Подапоневротическая клетчатка широко распространяется под сухожильным шлемом,
достигая толщины 2-3 мм, и отделяет на всем протяжении шлем от надкостницы
черепных костей. Подапоневротическая клетчатка рыхло заполняет
подапоневротическое пространство, ограниченное прикреплением сухожильного шлема
к костям по границам лобно-теменно-затылочной области.

Поднадкостничная клетчатка в отличие от подапоневротической строго ограничена

пределами отдельных черепных костей. Благодаря сращениям надкостницы с тканью
черепных швов слой этой клетчатки разделен на отделы соответственно теменным,
лобной и затылочной костям. В пределах отдельных костей слой поднадкостничной
клетчатки достигает толщины 0.5-1 мм. Все три клетчаточных пространства лобно-
теменно-затылочной области сообщаются между собой по клетчатке, окружающей вены
- эмиссарии. Анатомические особенности строения сухожильного шлема
обусловливают различное распространение воспалительных процессов и гематом.
Плотность сухожильного шлема сзади и фиксация его на надкостнице затылочной
кости препятствуют гнойникам и скоплению крови прорываться наружу через мягкие
ткани. Такие гнойники распространяются пластом под сухожильным шлемом. В
переднем же отделе наблюдаются прорывы в область глазницы. Подапоневротическая
клетчатка тесно связана с клетчаткой глазницы.Поверхностная фасция височной
области является продолжением сухожильного шлема и по направлению книзу все
более приобретает характер тонких рыхлых пластинок. Вследствие этого в височной
области, кроме собственно поверхностной фасции, можно выделить и собственно
височную фасцию. Поверхностная фасция, проходя через всю височную область, не
прикрепляется к скуловой дуге, а переходит на лицевой отдел головы, образуя
влагалище для сосудов и нервов и разделяясь у края круговой мышцы глаза на два
листка, образует ее футляр. Кзади от ушной раковины поверхностная височная фасция
вновь делится на два листка, образуя футляр верхней ушной мышцы, и прикрепляется
на хряще ушной раковины.
В височной области хорошо выражена собственно височная фасция, натянутая от
верхней височной линии до скуловой дуги. У нижней границы височной области
фасция делится на два листка – поверхностный и глубокий, которые расходятся вблизи
скуловой дуги, прикрепляясь на латеральной и медиальной ее поверхности. Между
листками височной фасции заключен межапоневротический слой жировой клетчатки,
пронизанный многочисленными фиброзными перемычками. Клетчатка
межапоневротического пространства свободно переходит на переднюю поверхность
скуловой кости и распространяется до места прикрепления к ней скуловой мышцы.
Поверхность скуловой кости прикрыта межапоневротической клетчаткой и

109
поверхностной пластинкой височной фасции на различном протяжении: больше – у
детей и меньше – у взрослых (на 0.5-1 см от задне-верхнего края скуловой кости). Этот
факт объясняет возможность распространения воспалительного процесса при
остеомиелитах скуловой кости (зигоматитах) только вверх – в межапоневротическую
клетчатку височной области.Подапоневротическая жировая клетчатка височной области
располагается глубже височной фасции, на наружной поверхности височной мышцы,
свободной от прикрепления к височной фасции. Эта клетчатка переходит книзу в
височно-жевательное пространство боковой области лица. Височно-жевательное
пространство ограничено: снаружи – скуловой костью и дугой с начинающимися на них
пучками жевательной мышцы, а изнутри височной мышцей, покрытой истонченным
листком фасции. Следовательно, эта подапоневротическая клетчатка является
продолжением височно-жевательного пространства и ограничена сверху сращением
височной мышцы с ее апоневрозом. В большинстве случаев височно-жевательное
пространство заходит в височную область на 1-2 см.У переднего края височной мышцы
под височным апоневрозом располагается височный отросток жирового тела щеки
(corpusadiposumbuccae). Эта подапоневротическая жировая клетчатка отделяет
височную мышцу от наружной стенки глазницы. Подапоневротическое височное
пространство посредством жирового тела щеки сообщается с клетчаткой щеки, с
височно-крыловидным и межкрыловидным клетчаточными пространствами и
клетчаткой крыловидно-небной ямки, а вниз по наружной поверхности височной
мышцы – с пространством, расположенным под жевательной мышцей.Костно-
мышечная клетчаточная щель височной области (глубокое височное пространство)
располагается непосредственно на надкостнице височной ямки и является
продолжением рыхлой клетчатки, выполняющей височно-крыловидное пространство
боковой области лица. Однако из щели между височной мышцей снаружи и наружной
крыловидной мышцей изнутри клетчатка заходит под височную мышцу в небольшом
количестве, так как почти вся височная ямка до подвисочного гребня занята
прикреплением височной мышцы. Несколько больше рыхлой клетчатки по ходу
передних и задних глубоких височных сосудов, поднимающихся по надкостнице
височной кости из височно-крыловидного пространства в глубокий подмышечный,
расположенный под височной мышцей слой клетчатки. Клетчатка глубокого височного
пространства сообщается с клетчаткой, расположенной между латеральной
крыловидной мышцей и подвисочной ямкой, а также с височно-крыловидным и
межкрыловидным пространствами. Собственная фасция сосцевидной области образует
футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Из глубокого листка этого футляра
формируется фасциальное влагалище заднего брюшка двубрюшной мышцы, и затем
фасция переходит на трапециевидную мышцу. Благодаря сращению описанных
футляров между собой клетчаточное пространство бокового треугольника шеи
замкнуто сверху. Книзу клетчаточная щель между трапециевидной мышцей и задним
брюшком двубрюшной мышцы переходит в боковой треугольник шеи, точнее в
жировое тело шеи.

66. Мышцы шеи. Классификация мышц. Поверхностные мышцы и мышцы,

связанные с подъязычной костью: строение, функция, кровоснабжение,
иннервация.

Поверхностные мышцы шеи: строение, функция.

110
 Platysma, подкожная мышца
Начало поверхностная пластинка грудной фасции, кожа верхней части груди на
уровне П ребра, Прикрепление околоушно-жевательная фасция, основание нижней
челюсти, кожа угла рта.Функция тянет угол рта вниз, оттягивает кожу шеи
кпереди,препятствуя сдавлению подкожных вен.:
Кровоснабжение верхняя щитовидная артерия - a.thyroidea superior, поверхностная
шейная артерия - a.cervicalis superficialis из щитошейного ствола - truncus thyreocervi-
calis, лицевая артерия - a.facialis
Венозный отток наружная яремная вена - vena jugularis externa, лицевая вена - vena
facialis
Иннервация шейные ветви лицевого нерва - ramus colli nervi facialis

Musculus sternocleidomastoideus, грудиНО-ключично-сосцевидная мышца

Начало: передняя поверхность рукоятки грудины и грудинно- го конца ключицы.
Прикрепление: сосцевидный отросток височной кости и латеральный отрезок
верхней выйной линии затылочной кости,Функция:
при одностороннем сокращении - наклоняет голову в свою сторону, лицо
поворачивает в противоположную сторону; при двустороннем сокращении - запро-
кидывает голову назад, при фиксированной голове тя.нет вверх грудную клетку,
способствуя вдоху
Кровоснабжение:. Верхняя щитовидная артерия a.thyroidea superior из truncus thyre-
ocervicalis, грудино-ключично-сосцевидная артерия a.sternocleidomastoidea, затылочная
артерия - a.occipitalis
Венозный отток грудино-ключично-сосцевидная вена - v. sternocleidomastoidea и
щитовидная вена v. thyroideae в внутренняя яремная вена - v.jugularis interna
Иннервация наружные ветви добавочного нерва - ramus eexternus nervi accessorii,
мышечные ветви шейного сплетения - rami musculares plexus cervicalis

Надподъязычные мышцы: строение, функция.

Musculus digastricus, двубрюшная мышца
Venter posterior, заднее брюшко
Начало сосцевидная вырезка височной кости.
прикрепление: тело и большой рог подъязычной кости,
функция: при одностороннем сокращении - тянет подъязычную
кость кверху, кзади и в свою сторону; при двустороннем сокращении - тянет
подъязычную кость назад и вверх.
Кровоснабжение подподбородочная артерия - a.submentalis из лицевой артерии
a.facialis
Венозный отток лицевая вена - v.facialis
Иннервация челюстно-подъязычный нерв nervus mylohyoideus из нижнего
альвеолярного нерва - nervus alveolaris inferior/
Venter anterior, переднее брюшко
Начало:тело и большой рог подъязычной кости.
прикрепление/^ двубрюшная ямка нижней челюсти.
ФУНКЦИЯ: при фиксированной подъязычной кости опускает
нижнюю челюсть, при фиксированной нижней челюсти поднимает подъязычную
кость.

111
 Кровоснабжение затылочная артерия - a.occipitalis, задняя ушная артерия -
a.auricularis posterior
Венозный отток затылочная вена - v.occipitalis, задняя ушная вена - v.auricularis pos-
terior
Иннервация двубрюшная ветвь лицевого нерва - ramus digastricus nervi facialis
Musculus stylohyoideus, шило-подъязычная мышца
начало: шиловидный отросток височной кости.
Прикрепление: тело и большой рог подъязычной кости.
'функция: при одностороннем сокращении — тянет подъязычную
кость кверху, назад и в свою сторону; при двустороннем сокращении - тянет
подъязычную кость назад и вверх.
Кровоснабжение затылочная артерия - a.occipitalis, лицевая артерия -a.facialis,
надподъязычная ветвь язычной артерии - ramus suprahyoideus arteriae lingualis
Венозный отток затылочная вена - v.occipitalis.лицевая вена - v.facialis
Иннервация шилоподъязычная ветвь лицевого нерва - ramus stylohyoideus nervi facialis
Musculus mylohyoideus, челюстно-подьязычная мышца
Начало: внутренняя поверхность нижней челюсти, челюстно- подьязычная
линия.Прикрепление: срастается с противоположной мышцей, тело подъязычной
кости.Функция: участвует в образовании диафрагмы рта, при фиксированной нижней
челюсти тянет подъязычную кость с гортанью вверх и кпереди, при фиксированной
подъязычной кости опускает нижнюю челюсть, участвует в акте глотания.
Кровоснабжение подъязычная артерия - a. Sublingualis из
a.lingualis,подподбородочная артерия a.submentalis из a.facialis
Венозный оттокязычная вена - v.lingualis, лицевая вена - v.facialis
Иннервация челюстно-подъязычный нерв n.mylohyoideus из нижнего альвеолярного
нерва - n.alveolaris inferior

Musculus geniohyoideus, подбородочно-подъязычная мышца

Начало: Подбородочная ость нижней челюсти.
Прикрепление: тело подъязычной кости.
Функция: ПрИ фиксированной подъязычной кости - опускает
нижнюю челюсть; при фиксированной нижней челюсти - поднимает подъязычную
кость с гортанью,
Кровоснабжение подъязычная артерия - a. Sublingualis из
a.lingualis,подподбородочная артерия a.submentalis из a.facialis
Венозный оттокязычная вена - v.lingualis, лицевая вена - v.facialis
Иннервация мышечные ветви шейного сплетения - rami musculares plexus cervicalis
транзитом через подъязычный нерв n.hypoglossus

Подподъязычные мышцы: строение, функция.

Musculus omohyoideus, лопаточно-подъязычная мышца
Начало: верхний край лопатки медиальнее ее вырезки
Прикрепление: , тело подъязычной кости
Функция: При фиксированной подъязычной кости - натягивает предтрахеальную
пластинку шейной фасции; при фиксированной лопатке - тянет подъязычную кость
жзади и вниз.

112
 Кровоснабжение нижняя щитовидная артерия - a.thyroidea inferior, поверхностная
нейная артерия - a.cervicalis superfacialis из щитошейного ствола - truncus thyreocervi-
calis
Венозный отток нижняя щитовидная вена - v. thyroidea inferior, поверхностная
шейная вена - v.cervicalis superficialis
Иннервация шейная петля - ansa cervicalis

Musculus sternohyoideus, грудино-подъязычная мышца

Начало: задняя поверхность рукоятки грудины, задняя груди- но-ключичная связка,
грудинный конец ключицы,
Прикрепление: нижний край тела подъязычной кости
Функция: , тянет подъязычную кость вниз
Кровоснабжение нижняя щитовидная артерия - a.thyroidea inferior, поверхностная
нейная артерия - a.cervicalis superfacialis из щитошейного ствола - truncus thyreocervi-
calis
Венозный отток нижняя щитовидная вена - v. thyroidea inferior, поверхностная
шейная вена - v.cervicalis superficialis
Иннервация шейная петля - ansa cervicalis

Musculus sternothyroideus, грудино-щитовидная мышца

Начало: задняя поверхность рукоятки грудины, хрящ I ребра.
прикрепление: косая линия щитовидного хряща гортани.
Функция: тянет гортань вниз.
Кровоснабжение нижняя щитовидная артерия - a.thyroidea inferior, поверхностная
нейная артерия - a.cervicalis superfacialis из щитошейного ствола - truncus thyreocervi-
calis
Венозный отток нижняя щитовидная вена - v. thyroidea inferior, поверхностная
шейная вена - v.cervicalis superficialis
Иннервация шейная петля - ansa cervicalis

Musculus thyreohyoideus, щито-подъязычная мышца

начало: косая линия щитовидного хряща гортани.
прикрепление: тело и большой рог подъязычной кости, Фмжция: приближает
подъязычную кость к гортани, при фиксированной подъязычной кости - тянет гортань
вверх.
Кровоснабжение нижняя щитовидная артерия - a.thyroidea inferior, поверхностная
нейная артерия - a.cervicalis superfacialis из щитошейного ствола - truncus thyreocervi-
calis
Венозный отток нижняя щитовидная вена - v. thyroidea inferior, поверхностная
шейная вена - v.cervicalis superficialis
Иннервация шейная петля - ansa cervicalis

67. Глубокие мышцы шеи: строение, функция, кровоснабжение, иннервация.

Латеральная группа мышц

Musculus scalenus anterior, передняя лестничная мышца
Начало: передние бугорки поперечных отростков III-VI шейных позвонков.

113
 Прикрепление: бугорок передней лестничной мышцы на I ребре,Функция:
при укрепленном шейном отделе позвоночного столба поднимает I ребро; при
укрепленной грудной клетке при одностороннем сокращении - наклоняет шейный отдел
позвоночного столба в свою сторону; при двустороннем сокращении - сгибает шейный
отдел позвоночного столба кпереди.
Кровоснабжение восходящая шейная артерия - a.cervicalis ascendens, нижняя
щитовидная артерия a.thyroidea inferior из truncus thyreocervicalis
Венозный отток нижняя щитовидная артерия - v. thyroidea inferior
Иннервация мышечные ветви шейного сплетения - rami musculares plexus cerviclis

Musculus scalenus medius, средняя лестничная мышца

Начало: поперечные отростки IV-VI шейных позвонков Прикрепление: . I ребро,
кзади от борозды подключичной артерииФункция:, при укрепленном шейном отделе
позвоночного столба поднимает I ребро; при укрепленной грудной клетке при
одностороннем сокращении - наклоняет шейный отдел позвоночного столба в свою
сторону; при двустороннем сокращении - сгибает шейный отдел позвоночного столба
кпереди.
Кровоснабжение позвоночная артерия - a.vertebralis, глубокая шейная артерия -
a.cervicalis profunda изреберношейного ствола truncus costocervicalis
Венозный отток позвоночная вена - v.vertebralis, глубокая шейная вена - v. cervicalis
profunda
Иннервация мышечные ветви шейного сплетения - rami musculares plexus cerviclis

Musculus scalenus posterior, задняя лестничная мышца

Начало: задние бугорки поперечных отростков IV-VI шейных
позвонков.
Прикрепление: верхний край и наружная поверхность И ребра.
Функция: при укрепленном шейном отделе позвоночного стол
ба поднимает I и II ребра; при укрепление® грудной клетке при одностороннем
сокращении - наклоняет шейный отдел позвоночного столба в свои5 сторону; при
двустороннем сокращении - сгибает шейный отдел позвоночного столба кпереди
Кровоснабжение глубокая шейная артерия - a.cervicalis profunda из truncus costocer-
vicalis, поперчная артерия шеи - a.transversa coli из a.subclavia,1 задняя межреберная
артерия a.intercostalis posterior 1
Венозный отток поперечная вена шеи - v.transversa coli, 1 задняя межреберная вена
- v. intercostalis posterior 1
Иннервация мышечные ветви шейного сплетения - rami musculares plexus cerviclis

Медиальная (предпозвоночная) группа мышц

Musculus longus colli, длинная мышца шеи
Pars verticalis, вертикальная часть
Начало: передняя поверхность тел I—Ш грудных и V-VII шейных позвонков,
Прикрепление: тела II—IV шейных позвонков.
Функция: при одностороннем сокращении — наклоняет шейный отдел позвоночного
столба в свою сторону; при Двустороннем сокращении - сгибает шейный отдеЛ по-
звоночного столба.
Pars obliqua superior, верхняя косая часть

114
 Начало: передние бугорки поперечных отростков III—V цюй- ных позвонков.
Прикрепление: передний бугорок 1 шейного позвонка Функция: при
одностороннем сокращении - голова поворачивается в туже сторону.
Pars obliqua inferior, нижняя косая часть
Начало передняя поверхность тел I—III грудных позвонков.
Прикрепление: передние бугорки поперечных отростков IV--V шейных
позвонков.Функция: при одностороннем сокращении - голова поворачива
ется в противоположную сторону.
Кровоснабжение позвоночная артерия - a.vertebralis, восходящая шейная артерия -
a.cervicalis ascendens из щитошейного ствола - truncus thyreocervicalis,глубокая шейная
артерия - a.cervicalis profunda из реберношеейного ствола - truncus costocervicalis
Венозный отток позвоночная вена - v.vertebralis, глубокая шейная вена – v. cervicalis
profunda
Иннервация мышечные ветви шейного сплетения - rami musculares plexus cerviclis

Musculus longtfs capitis, длинная мышца головы

Начало: передние бугорки поперечных отростков III—VI шей
ных позвонков.
Прикрепление: нижняя поверхность базилярной части затылочной кости.
Функция: наклоняет голову и шейную часть позвоночного стол
ба вперед и в свою сторону.
Кровоснабжение позвоночная артерия - a.vertebralis, глубокая шейная артерия -
a.cervicalis profunda из truncus costocervicalis
Венозный отток позвоночная вена - v.vertebralis, v. cervicalis profunda- v. cervicalis
profunda
Иннервация мышечные ветви шейного сплетения - rami musculares plexus cerviclis

Musculus rectus capitis anterior, передняя прямая мышца головы

Начало: передняя дуга I шейного позвонка.
Прикрепление: нижняя поверхность базилярной части затылочной кости..
Функция: при двустороннем сокращении наклоняет голову вперед, при
одностороннем - в свою сторону.
Кровоснабжение позвоночная артерия - a.vertebralis, восходящая глоточная
артерия - a.pharyngea ascendens из наружной сонной артерии - a.carotis externa
Венозный отток позвоночная артерия - v.vertebralis
Иннервация мышечные ветви шейного сплетения- rami musculares plexus cerviclis

Musciulus rectus capitis lateralis, латеральная прямая мышца головы

Начало попер>ечный отросток I шейного позвонка, прикрепление нижняя
поверхность яремного отростка латеральной части: затылочной кости.
Функции при дивустороннем сокращении наклоняет голову вперед, пцш
одностороннем - наклоняет и поворачивает в свою сторону
Кровоснабжение позвоночная артерия - a.vertebralis, затылочная артерия - a. occipi-
talis
Венозный отток позвоночная артерия - v.vertebralis, позвоночная вена - v.occipitalis
Иннервация мышечные ветви шейного сплетения - rami musculares plexus cerviclis

115
 68. Топография шеи: треугольники, клетчаточные пространства.
Области шеи:• передняя область шеи, regio colli anterior, включает поднижнече
люстной треугольник, trigonum submandibulare, и сонный тр угольник, trigonum
caroticum.
• грудино-ключично-сосцевидная область, regio sternocleido - mastoidetaпарная,
соответствует контурам одноименной мышцы; включает малую надключичную ямку,
fossa supraclavicularis minor(парная, ограничивается головками (ножками) m.
sternolоcleidomastoideus и соответствующим краем ключицы);
• боковая область шеи, regio colli lateralis, парная, ограничена спереди задним краем
m. sternocleidomastoideus, сзади — краем m. trapezius и снизу — краем ключицы;
включает лопаточно-ключичный треугольник, в области которого располагается
большая надключичная ямка;
• задняя область шеи, regio colli posterior, ограничена наружными краями
трапециевидной мышцы.
Поднижнечелюстной треугольник ограничен : передним брюшком двубрюшной
мышцы;• задним брюшком той же мышцы; нижним краем нижней челюсти.
язычный треугольник, ограниченный: задним краем челюстно-подъязычной
мышцы;• задним брюшком двубрюшной мышцы; подъязычным нервом. Сонный
треугольник ограничен: задним брюшком двубрюшной мышцы; верхним брюшком
лопаточно-подъязычной мышцы; передним краем грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Подподбородочный треугольник: переднее брюшко двубрюшной мышцы,
подъязычной костью.лопаточно-трахейный треугольник: верхнее брюшко лопаточно-
подъязычной мышцы, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, срединной линией
шеи. Лопаточно-ключичный треугольник, ограниченный: задним краем грудино-
ключично-сосцевидной мышцы; ключицей; нижним брюшком лопаточно-
подъязычной мышцы. Лопаточно-трапециевидный треугольник: грудино-ключично-
сосцевидной мышцы; нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы,
трапециевидной мышцей.

2) Фасции шеи: классификация, строение.

Фасции шеи имеют сложное строение, различное происхождение и индивидуальную
выраженность. С одной стороны, они окутывают мышцы, сосуды, нервы и органы шеи,
образуя для них фасциальные мешки и влагалища, с другой – ограничивают
клетчаточные пространства, препятствуя или способствуя распространению гнойно-
воспалительных процессов в пределах шеи и в соседние области.Существует несколько
классификаций фасций шеи. Для хирургических целей наиболее удобно описание
фасций шеи по В.Н.Шевкуненко, которое основано на генетическом подходе. В
соответствии с такой классификацией В.Н.Шевкуненко различает на шее 5 фасций.
1. Поверхностная фасция шеи(fascia colli superficialis) имеет мышечное
происхождение. Она образуется на месте редуцированной подкожной мышцы, которая
хорошо развита у многих млекопитающих. Эта фасция обнаруживается во всех отделах
шеи. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями
жировой ткани на несколько пластинок, особенно при наличии так называемого
двойного и тройного подбородка у тучных людей. В переднебоковых отделах
поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы. В заднем отделе шеи от
поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно-тканные

116
перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. В
связи с таким особенностями строения подкожно-жирового слоя развитие в этой зоне
карбункулов (иногда) сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим
фасциальных футляров мышц. Фасция является частью общей поверхностной
(подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области.
2. Поверхностный листок собственной фасции шеи (laminasuperficialisfasciae colli
propriae) охватывает всю шею, покрывает мышцы выше и ниже подъязычной кости,
слюнные железы, сосуды и нервы. Вверху прикрепляется к верхней выйной линии,
сосцевидному отростку височной кости, углу и нижнему краю нижней челюсти и
переходит на лице в околоушно-жевательную фасцию. Внизу фасция прикрепляется к
переднему краю рукоятки грудины и ключице. Спереди, по средней линии,
поверхностный фасциальный листок срастается с глубоким листком собственной
фасции шеи, образуя так называемую белую линию шеи. Поверхностный листок на
каждой половине шеи идет от белой линии назад к остистым отросткам шейных
позвонков. Раздваиваясь, он образует отдельные фасциальные влагалища для грудино-
ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и капсулу (влагалище)
поднижнечелюстной слюнной железы. Фасция шеи имеет соединительно-тканное
происхождение, так как рыхлая соединительная ткань уплотняется в процессе развития
вокруг мощных грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидных мышц,
находящихся в постоянном тонусе. Отходящие во фронтальном направлении отроги
второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и
анатомически делят шею на два отдела - передний и задний. Это имеет важное
практическое значение: благодаря наличию плотной фасциальной пластинки гнойные
процессы развиваются изолированно либо только в переднем, либо только в заднем
отделах шеи.
3. Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae)
имеет мышечное происхождение. Фасция развивается на месте мышцы, которая у
некоторых животных находится между подъязычной костью, яремной вырезкой
грудины и ключицами (m. cleidohyoideus). В процессе редукции эта мышца
превратилась в тонкую, но плотную соединительнотканную пластинку, натянутую
между подъязычной костью и ключицами. Фасция выражена только в среднем отделе
шеи, где она в виде трапеции натянута между подъязычной костью вверху, задним
краем рукоятки грудины и ключицами внизу, с боков ограничена лопаточно-
подъязычными мышцами и прикрывает только лопаточно-трахеальный, лопаточно-
ключичный треугольники и нижний отдел грудино-ключично-сосцевидной области.
Листок образует фасциальные влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости,
и объединяет эти мышцы в соединительнотканно-мышечную пластинку, является для
них как бы апоневрозом (aponeurosisomoclavicularis) (шейный парус), который
натягивается при сокращении лопаточно-подъязычных мышц и способствует венозному
оттоку по проходящим сквозь него и срастающимся с ним шейным венам.
4. Внутренняя шейная фасция(fascia endocervicalis) имеет целомическое
происхождение, облегает шейные внутренние органы (глотку, гортань, трахею,
щитовидную железу, пищевод, сосуды). Состоит из двух листков: висцерального,
который, охватывая каждый из органов, образует для них капсулу, и париетального,
который охватывает все органы в совокупности и образует влагалище для сосудисто-
нервного пучка шеи. Фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за
пределы срединного треугольника шеи и области грудино-ключично-сосцевидной

117
мышцы. В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа
(по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость,
где ее аналогом является внутригрудная фасция. Отсюда следует важный практический
вывод о возможности распространения (образования затека) гнойного процесса из
клетчаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего средостений и развития
переднего или заднего медиастинитов.
5. Предпозвоночная фасция (fasciaprevertebralis) имеет соединительнотканное
происхождение и представляет собой уплотнение рыхлой соединительной ткани вокруг
длинных мышц шеи. Фасция покрывает спереди предпозвоночные и лестничные
мышцы и, срастаясь с поперечными отростками позвонков, образует для названных
мышц влагалища. Вверху предпозвоночная фасция начинается от основания черепа
позади глотки, спускается вниз через шею и уходит в заднее средостение. Продолжаясь
в латеральном направлении, фасция образует футляр (фасциальное влагалище) для
плечевого сплетения с подключичными артерией и веной и достигает краев
трапециевидных мышц.
Согласно Парижской анатомической номенклатуре все фасции шеи объединяются
под названием fascia cervicalis, которая делится на три пластинки:
Поверхностная пластинка (lamina superficialis) соответствует 2-й фасции по
В.Н.Шевкуненко. Предтрахеальная пластинка (lamina pretrachealis) мышцы и другие
образования впереди трахеи и соответствует 3-й фасции по В.Н.Шевкуненко.
Предпозвоночная пластинка (lamina prevertebralis) соответствует 5-й фасции по
В.Н.Шевкуненко.
Поверхностная фасция шеи (по В.Н.Шевкуненко) считается эпимизием подкожной
мышцы. Внутренняя шейная фасция (по В.Н.Шевкуненко) считается адвентицией
внутренних органов.

70. Поверхностные мышцы спины: строение, функция, кровоснабжение,

иннервация.

m. trapezius, трапециевидная мышца

 начало Затылочной выступ, Медиальная часть верхней выйной линии, Выйная
связка, Остистые отростки VII шейного, I-XII грудных позвонков
 прикрепление Латеральная треть ключицы, Акромион,Ость лопатки
 функция Приближает лопатку к позвоночнику, Поднимает лопатку, Латеральный
угол лопатки смещает вверх и медиально, Нижний угол лопатки смещает вниз и
латерально, Поворот головы при одностороннем сокращении
 иннервация – добавочный нерв n/accessorii, мышечные ветви шейного сплетения
rami musculares plexus cervicalis
 кровоснабжение поперечная артерия шеи a.transversa colli, затылочная артерия
– a.occipitalis, подлопаточная артерия asuprascapularis из щитошейного ствола – trun-
cus thyreocervicalis, задние межреберные артерии aa/intercostals posteriores

m. latissimus dorsi широчайшая мышца спины

 начало Остистые отростки 6 нижних грудных позвонков,Остистые отростки всех
поясничных позвонков,Подвздошный гребень,Срединный крестцовый гребень,Нижние
3-4 ребра
 прикрепление Гребень малого бугорка плечевой кости

118
  функция Разгибает плечо Приводит руку к туловищу Пронирует рукуОпуская
поднятую руку
 Иннервация: грудоспинной нерв n. thoracodorsalis (С-С).
 Кровоснабжение: грудоспинная артерия – a.thoracodorsalis, задняя артерия,
огибающая плечевую кость – a.circumflexa humeri posterior, задние межреберные
артерии – aa.intercostales posteriores, поясничные артерии - aa.lumbales
m. levator scapulae мышца, поднимающая лопатку
начало Задние бугорки поперечных отростки 3-4 верхних шейных позвонков
прикрепление Медиальный край лопатки
 функция Поднимает лопатку Приближает лопатку к позвоночнику
 Иннервация: задний нерв лопатки n.dorsalis scapelae(CIV-CV).
 Кровоснабжение: поперечная артерия шеи – aa.transversa colli, восходящая
шейная артерия – a.cervicalis ascendens
m. romboideus minor малая ромбовидная мышца
начало Остистые отростки VII шейного и I грудного позвонка
m. romboideus major большая ромбовидная мышца
начало Остистые отростки II-V грудных позвонков
прикрепление Верхняя часть медиального края лопатки выше ости
 функция Приближает лопатку к позвоночнику Тянут лопатку медиально вверх
 Иннервация: задний нерв лопатки n.dorsalis scapelae (CIV-CV).
 Кровоснабжение: поперечная артерия шеи aa.transversa colli, надлопаточная –
a.suprascapularis, задние межреберные артерии-aa.intercostales posteriores
m. serratus posterior superior задняя верхняя зубчатая мышца
начало Остистые отростки V-VII шейных, I-II грудных позвонков
прикрепление Задняя поверхность 2-5 верхних ребер
функция Поднимает ребра
Иннервация: межреберные нервы (ThI-ThIV)- n.intercostales
Кровоснабжение: задние межреберные артерии - aa.intercostales posteriores,
глубокая артерия шеи. – a.cervicalis profunda
m. serratus posterior inferior задняя нижняя зубчатая мышца
 начало Остистые отростки XI-XII грудных, I-II поясничных позвонков
прикрепление IX-XII ребра
функция Опускает ребра
Иннервация: межреберные нервы (ThIX-ThXII). - n.intercostales
Кровоснабжение: задние межреберные артерии. - aa.intercostales posteriores

71. Глубокие (аутохтонные) мышцы спины: строение, функция, крово-

снабжение, иннервация.

Поверхностный слой
Ременная мышца головы (m. splenius capitis)
начало Остистые отростки VII шейного, I-IV груд позв
прикрепление Сосцевидный отросток

119
 Функция: ременная мышца головы при двустороннем сокращении разгибает
шейную часть позвоночника и голову, при одностороннем сокращении мышца
поворачивает голову в свою сторону.
Иннервация: задние ветви шейных спинномозговых нервов (СIII-СVIII) – rami dorsales
nervi spinales cervicales
Кровоснабжение: затылочная – a.occipitalis, глубокая артерии шеи – a.cervicalis pro-
funda
Ременная мышца шеи (m. splenius cervicis)
начало Остистые отростки III-IV грудных позвонко
прикрепление Задние бугорки поперечн отр 2-3 верхних шейных позв
Функция: ременная мышца шеи при двустороннем сокращении раз- гибает шейную
часть позвоночника, при одностороннем сокращении мышца поворачивает шейную
часть позвоночника в свою сторону.
Иннервация: задние ветви шейных спинномозговых нервов (СIII-СVIII). rami dorsales
nervi spinales cervicales
Кровоснабжение: затылочная – a.occipitalis, глубокая артерии шеи – a.cervicalis pro-
funda
m. erector spinae (мышцы выпрямляющие позвоночник)
m. iliocostalis – подвздошно-реберная(латеральный тракт)
m. iliocostalis cervicalis
начало углы III-VII ребер
прикрепление Задние бугорки поперечных отростков IV-VI шейных позвонков
m. iliocostalis thoracis
начало 6 нижних ребер кнутри от реберной мышцы поясницы
прикрепление Углы верхних 5-7 ребер
m. iliocostalis lumbalis
начало подвздошный гребень и внутренняя поверхность пояснично-грудной фасции
прикрепление Углы 8 нижних ребер
Функция: подвздошно-реберная мышца вместе с остальными частя- ми мышцы,
выпрямляющей позвоночник, разгибает его. При одностороннем сокращении мышца
наклоняет позвоночник в свою сторону, опускает ребра. Нижние пучки мышцы,
оттягивая и укрепляя ребра, создают опору для диафрагмы.
Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно- мозговых нервов
(CIII-LIV).rami dorsales nervi spinales
Кровоснабжение: задние межреберные a.intercostales posterior, поясничные артерии
– aa.lumbales

m. longissimus dorsi – длиннейшая м.спины (промежуточный тракт)

m. longissimus capitis
начало Поперечные отростки III-VII шейных и I-III грудных и позвонков
прикрепление Задняя поверхность сосцевидного отростка
m. longissimus cervicis
начало Верхушки поперечных отростков 5 верхних грудных позвонков
прикрепление Задние бугорки поперечных отростков II-VI- шейных позвонков
m. longissimus thoracis
начало Задняя поверхность крестца, поперечные отростки поясничных и нижних
грудных позвонков

120
 прикрепление Задняя поверхность нижних 9 ребер и верхушки поперечных
отростков всех грудных п.
Функция: длиннейшие мышцы груди и шеи при двустороннем со- кращении
разгибают позвоночник, а при одностороннем наклоняют его в свою сторону.
Длиннейшая мышца головы при одновременном сокращении с двух сторон
запрокидывает голову кзади, при одностороннем поворачивает лицо в свою сторону.
Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно- мозговых нервов
(CII-LV). - rami dorsales nervi spinales
Кровоснабжение: глубокая артерия шеи - a.cervicalis profunda, задние межреберные
a.intercostales posterior, поясничные артерии – aa.lumbales
m. spinalis – остистая мышца(медиальный тракт)
m. spinalis capitis
начало Остистые отростки верхних грудных и нижних шейных позвонков
прикрепление Затылочная кость около затылочного выступа
m. spinalis cervicis
начало Остистые отростки I-II грудных и VII шейного позвонков и нижний отрезок
выйной связки
прикрепление Остистые отростки II-IV шейного позвонков
m. spinalis thoracis
начало Остистые отростки I-III поясничных и XI-XII грудных позвонков
прикрепление Остистые отростки 8 верхних грудных позвонков
функция Разгибают позвоночник
Иннервация: задние ветви шейных, грудных и верхних поясничных спинномозговых
нервов (CII-LIII). - rami dorsales nervi spinales
Кровоснабжение: глубокая артерия шеи - a.cervicalis profunda, задние межреберные
a.intercostales posterior

Средний слой:
m. transversospinalis (поперечно-остистая мышца)
 m. semispinalis thoracis полуостистая м.груди
начало Поперечные отростки 6 нижних грудных позвонков
прикрепление Остистые отростки 4 верхних грудных и 2 нижних шейных позвонк
 m. semispinalis cervicis полуостистая м.груди
начало Поперечные отростки 6 верхних грудных позвонков и суставных отростков 4
нижних шейных позвонков
прикрепление Остистые отростки II-V шейных позвонков.
 m. semispinalis capitis полуостистая м.головы
начало Поперечные отростки 6 верхних грудных позвонков и суставных отростков 4
нижних шейных позвонков
прикрепление Между верхней и нижней выйной линией.
Функция: полуостистые мышцы груди и шеи при двустороннем сокра- щении
разгибают грудной и шейный отделы позвоночника. При одностороннем сокращении
мышца поворачивает грудной и шейный отделы позвоночника в противоположную
сторону. Полуостистая мышца головы при двустороннем сокращении запрокидывает
голову кзади, при одностороннем сокращении поворачивает лицо в противоположную
сторону.

121
 Иннервация: задние ветви шейных и грудных спинномозговых нервов (CIII - ThXII) -
rami dorsales nervi spinales
Кровоснабжение: глубокая артерия шеи - a.cervicalis profunda, задние межреберные
a.intercostales posterior

mm. multifidi многораздельные мышцы

начало Поперечные отростки нижележащих позвонков
прикрепление Остистые отростки вышележащих позвонков через 2-4 позвонка
 функция Поворачивают позвоночник вокруг продольной оси Наклоны в стороны
 Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов (С3-S1). rami dorsales nervi spi-
nales
 Кровоснабжение: глубокая артерия шеи - a.cervicalis profunda, задние
межреберные a.intercostales posterior, поясничные артерии – aa.lumbales

mm.rotatores cervicis, toracis et lumborum, мышцы вращатели шеи, груди и

поясницы
начало Поперечные отростки позвонков
прикрепление Основания остистых отростков позвонков через 1 позвонок
функция Поворачивают позвоночник вокруг продольной оси
Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно- мозговых нервов.
rami dorsales nervi spinales
 Кровоснабжение: глубокая артерия шеи - a.cervicalis profunda, задние
межреберные a.intercostales posterior, поясничные артерии – aa.lumbales

mm.interspinales cervicis, toracis et lumborum, межостистые мышцы шеи, груди и

поясницы
начало Начиная от II шейного и ниже, соединяют между собой остистые отростки
позвонков.
Функция Разгибают соответствующие отделы
Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов (CIII-LV). rami dorsales nervi spi-
nales
Кровоснабжение: глубокая артерия шеи - a.cervicalis profunda, задние межреберные
a.intercostales posterior, поясничные артерии – aa.lumbales

mm.intertransversarii lumborum, toracis et cervicis, межпоперечные мышцы

поясницы, груди и шеи
Соединяют передние бугорки поперечных отростков смежных позвонков.
функция Наклоняют соответствующие отделы позвоночника в свою сторону
Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно- мозговых нервов
(CI-LIV). rami dorsales nervi spinales
Кровоснабжение: глубокая артерия шеи - a.cervicalis profunda, задние межреберные
a.intercostales posterior, поясничные артерии – aa.lumbales

mm.suboccipitales подзатылочные мышцы

 m. rectus capitis posterior major Большая задняя прямая мышца головы
начало Остистые отростки II осевого (axis) шейного позвонка
прикрепление Под нижней выйной линией

122
  функция Запрокидывает голову Наклоняет голову в бок Поворачивает голову в
свою сторону
 Иннервация: подзатылочный нерв (С1).n.suboccopitalis
Кровоснабжение: глубокая артерия шеи. A.cercicalis profunda

 m. rectus capitis posterior minor Малая задняя прямая мышца головы

начало Задний бугорок атланта
прикрепление Под нижней выйной линией
функция Запрокидывает голову Наклоняет голову в сторону
 Иннервация: подзатылочный нерв (С1). n.suboccopitalis
Кровоснабжение: глубокая артерия шеи. A.cercicalis profunda

m.oblicvus capitis superior Верхняя косая мышца головы
начало Поперечный отросток атланта
прикрепление Над нижней выйной линией
 функция Разгибает голову при 2-х стороннем сокращении Наклоняет латерально
в свою сторону при односторон сокращении
 Иннервация: подзатылочный нерв (CI). n.suboccopitalis
Кровоснабжение: глубокая артерия шеи. A.cercicalis profunda
 m.oblicvus capitis inferior Нижняя косая мышца головы
начало Остистые отростки II шейного позвонка (axis)
прикрепление Поперечный отросток атланта (I шейного)
функция Разгибает головуНаклоняет в сторонуВращает голову вокруг зуба осевого
позв - axis
Иннервация: подзатылочный нерв (CI). n.suboccopitalis
Кровоснабжение: глубокая артерия шеи A.cercicalis profunda

72. Мышцы груди: строение, функция, кровоснабжение, иннервация.

Поверхностные мышцы
m.pectoralis majorбольшая грудная мышца
pars sternacostalis
начало Передняя поверхность грудины и хрящи I-VI ребер
pars clavicularis
начало Медиальная часть ключицы
pars abdominalis
начало Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота
прикрепление Гребень большого бугорка плечевой кости
функция Опускает поднятую руку Приводит руку к туловищу и вращает ее внутрь
Поднимает ребра и грудину Расширяет грудную клетку
 Иннервация: медиальный и латеральный грудные нервы (из плечевого сплетения,
СVII-ТhI).- n.pectorales laterals et medialis
Кровоснабжение: грудо-акромиальная –a.thoracoacromialis, передние и задние
межреберные – a.intercostales posterior et anterior, , латеральная грудная артерии –
aa.thoracica lateralis

m.pectoralis minor малая грудная мышца

начало III-V ребера

123
 прикрепление Клювовидный отросток лопатки
 функция Наклоняет лопатку кпереди При укрепленном плечевом поясе
поднимает ребра
 Иннервация: медиальный и латеральный грудные нервы (из плечевого сплетения,
СVII-ТhI). n.pectorales laterals et medialis
 Кровоснабжение: грудо-акромиальная- a.thoracoacromialis, передние
межреберные артерии – aa.intercostalis anterior (из внутренней грудной артерии –
a.thoracica interna).

m. subclavilaris подключичная мышца

начало Хрящ I ребра
прикрепление Нижняя часть акромиального конца ключицы
функция Смещает ключицу вперед и вниз
Иннервация: подключичный нерв (CV).n.subclavius
Кровоснабжение: грудо-акромиальная артерия - a.thoracoacromialis, поперечная
артерия лопатки – a.transversa scapulae

m. serratus anterior передняя зубчатая мышца

начало Отдельными мышечными пучками на 8-9 верхних ребрах
прикрепление Медиальный край и нижний угол лопатки
 функция Тянет лопатку вперед и латер.Нижние пучки поворачивают лапотку в
сагиттальной оси, с перемещением латерального угла кверху и медиально.При
укрепленной лопатке поднимает ребра и расширяет грудную клетку.
Иннервация: длинный грудной нерв (CV-CVII).n.thoracicus longus
Кровоснабжение: грудоспинная – a.thoracodorsalis, боковая грудная – a.thoracica lat-
eralis, задние межреберные артерии – aa.intercostalis posterior

Собственные мышцы.
m. intercostalis externi наружные межреберные мышцы
начало Нижний край вышележащего ребра, снаружи от борозды.
прикрепление Верхний край нижележащего ребра
функция Поднимает ребра (волокна лежать под углом)
Иннервация: межреберные нервы (ThI-ThXI).n. intercostales
Кровоснабжение: задние межреберные – a.intercostales posterior, внутренняя грудная
– a.thoracica interna(передние межреберные ветви – ramus intercostals anterior),
мышечно-диафрагмальная артерии – aa.musculophrenuicae

m. intercostalis interni внутренние межреберные мышцы

начало Верхний край нижележащего ребра
прикрепление Нижний край вышележащего ребра
функция Опускает ребра (волокна лежать под прямым углом)
Иннервация: межреберные нервы (ThI-ThXI). n. intercostales
Кровоснабжение: задние межреберные - a.intercostales posterior, внутренняя грудная
a.thoracica interna(передние межреберные ветви – ramus intercostals anterior),
мышечно-диафрагмальная артерии – aa.musculophrenuicae

m. transversus thoracis поперечная мышца груди

124
 начало Мечевидный отросток Нижняя ½ тела грудины
прикрепление Хрящи II-VI ребер
функция Тянет реберные хрящи вниз и опускает ребра
Иннервация: межреберные нервы (ThI-ThVI). n. intercostales
Кровоснабжение: внутренняя грудная артерия. - a.thoracica interna

m. subcostales подреберные мышцы

начало Углы X-XII ребер
прикрепление К внутренней поверхнос. вышележащего ребра, перекидываясь через
2-3 ребра
функция Опускает ребра
Иннервация: межреберные нервы (ThI-ThXI). n. intercostales
Кровоснабжение: задние межреберные артерии. - a.intercostales posterior

mm. levatores costarum, мышцы, поднимающие ребра короткие и длинные

breves
начало Поперечные отростки VII шейного, I-II грудных позв
прикрепление Нижележащее ребро
longi
начало Поперечные отростки VII-X грудных позвонков
прикрепление К ребру через нижележащее
 функция Поднимают ребра Расширяют грудную клетку
Иннервация: межреберные нервы (СIII, ThI, ThII, ThVI-ThX). n. intercostales
Кровоснабжение: задние межреберные артерии. - a.intercostales posterior

73. Топография и фасции груди.

На грудной стенке определяют следующие костные ориентиры: яремную вырезку
грудины, справа и слева под ключицей подключичная ямка,

внизу - мечевидный отросток грудины, а также ребра и реберные дуги. Яремная

вырезка грудины соответствует нижнему краю II грудного позвонка, угол грудины
проецируется на межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками, нижняя
граница тела грудины находится на уровне X грудного позвонка. На грудной стенке
определяются контуры большой грудной мышцы и дельтовидно-грудная борозда (у
мужчин). Уженщин на уровне III-VII ребер расположены молочные железы. На боковой
поверхности груди видна зубчатая линия, образованная начальными зубцами передней
зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота. Кожа груди относительно тонкая, у
мужчин в области грудины и лопаток имеется волосяной покров. Потовые и сальные
железы наиболее многочисленны в области грудины, на боковых поверхностях груди, в
области лопаток. Подкожная клетчатка выражена умеренно, у женщин больше. В ней
проходят поверхностные вены, конечные ветви артерий (внутренней грудной,
межреберных, боковых грудных), передние и боковые ветви межреберных нервов.

Поверхностная фасция, являющаяся частью поверхностной фасции тела, в области

груди развита слабо. Она участвует в образовании капсулы молочной железы, отдавая в
глубь ее соединительнотканные перегородки, разделяющие железу на доли. Пучки

125
фасции, простирающиеся от соеди- нительнотканной капсулы молочной железы к
ключице, получили название связок, поддерживающих молочную железу (ligg.
suspensoria mammaria).

Грудная фасция (fascia pectoralis), лежащая под поверхностной, образует два листка
(пластинки) - поверхностный и глубокий, которые формируют влагалище большой
грудной мышцы. Поверхностная пластинка грудной фасции вверху прикрепляется к
ключице, медиально срастается с надкостницей грудины. Эта пластинка вверху и
латерально продолжается в дельтовидную фасцию, которая книзу переходит, в свою
очередь, в подмышечную фасцию. Глубокая пластинка грудной фасции располагает- ся
на задней поверхности большой грудной мышцы, между нею и малой грудной мышцей.
Эта фасция, расщепляясь, образует влагалище малой грудной мышцы. Вверху, в
пределах ключично-грудного треугольника (между верхним краем малой грудной
мышцы и ключицей), глубокая пластинка грудной фасции уплотняется и приобретает
название ключично-грудной фасции fascia clavipectoralis). Латерально и книзу глубокая
пластинка грудной фасции срастается с поверхностной пластинкой этой фасции. Позади
малой и большой грудных мышц выделяют 3 треугольника: между ключицей и верхним
краем малой грудной мышцы располагается ключично-грудной треугольник на уровне
ключично-грудной фасции.

Очертания малой грудной мышцы ограничивают грудной треугольник. Между

нижним краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы
находится подгрудной треугольник. В области грудины грудная фасция срастается с
надкостницей грудины и образует плотную соединительнотканную пластинку -
переднюю мембрану грудины.

Между обеими грудными мышцами, лежащими в фасциальных влагалищах,

расположено подгрудное клетчаточное пространство, под малой грудной мышцей -
глубокое подгрудное клетчаточное пространство. Оба они заполнены жировой
клетчаткой. Между наружными и внутренними межреберными мышцами располагается
тонкий слой рыхлой клетчатки, в которой на уровне борозды ребра проходят
межреберные сосуды и нерв.

Кроме указанных фасций, различают также собственно грудную и внутригрудную

фасции. Собственная грудная фасция (fascia thoracica) покрывает снаружи наружные
межреберные мышцы, а также ребра. Внутригрудная фасция, или париетальная фасция
груди (fascia endothoracica, s. fascia parietalis thoracis), выстилает грудную полость
изнутри, т.е. прилежит изнутри к внутренним межреберным мышцам, поперечной
мышце груди, внутренним поверхностям ребер и диафрагме внизу.

74. Подмышечная ямка: границы, стенки, содержимое.

Fossa axilaris – подмышечная ямка – углубление на поверхности тела между
латерально поверхностью груди и медиальной поверхностью проксимального отдела
плеча. Спереди ограничена кожной складкой по краю большой грудной мышцы. Сзади
ограничена кожной складкой, покрывающей нижнюю часть широчайшей мышцы спины.

126
 Подмышечная полость – доступна после рассечения кожи подмышечной ямки.
Форма пирамиды.
 Передняя стенка – образована большой и малой грудной мышцей.
 Задняя стенка – широчайшая, большая круглая и подлопаточная мышца.
 Медиальная стенка – передняя зубчатая мышца
 Латеральная стенка – двуглавая мышца плеча и клювовидно-плечевая мышца.

Со стороны основания имеются отверстия – апертура:

 Нижняя апертура – грудницы соответствуют границам подмышечной ямки.
 Верхняя апертура – между ключицей спереди, I ребром медиально и верхним краем
лопатки сзади.

Для более точного описания лимфоузлов и нервов введены треугольники:

 Ключично-грудной треугольник – направлен вершиной вверх, ограничен
ключицей вверху и верхним краем малой грудной мышцей.
 Грудной треугольник – совпадает с контурами большой грудной мышцы.
 Подгрудной треугольник – основанием обращен латерально и находится между
нижними краям малой снизу и большой грудной мышцей сверху.

На задней стенке имеются два отверстия:

 Трехстороннее отверстие – расположено медиально, ограничено верху – нижним
краем подлопаточной мышцы, снизу – большой круглой мышцей, латерально – длинной
головкой трехглавой мышцы плеча.
 Четырех сторонне отверстие – расположено латерально, ограничено латерально –
хирургическая шейка, медиально – длинная голова трехглавой мышцы плеча, вверху –
нижним краем подлопаточной мышцы, внизу – большая круглая мышца.

75. Мышцы плечевого пояса: строение, функция, кровоснабжение, иннервация.

m. deltoideus дельтовидная мышца pars clavicularis – передняя pars acromialis –

средняя pars scapularis – задняя + busa subdeltoidea
начало Передний край латеральной трети ключицы, наружный край акромион и ость
лопатки
прикрепление Дельтовидная бугристость плечевой кости
 функция pars clavicularis сгибает плечо и поворачивает его кнутри, опускает
поднятую руку.pars scapularis разгибает плече и поворачивает его кнаружи, опускает
поднятую руку.pars acromialis отводит руку до 70
Кровоснабжение: задняя артерия, огибающая плечевую кость - a.circumflexa humeri
posterior,грудоакромиальная артерия - a.thoracoacrimialis из подмышечной артерии -
a.axillaris
Венозный отток: задняя вена, огибающая плечевую кость и грудоакромиальная вена
- v. circumflexa humeri posterior et v. thoracoacrimialis в подмышечную вену - v. axillaris
Иннервация подмышечный нерв- n. axillaries
m. supraspinatus Надостная мышца
начало Задняя поверхность лопатки над остью и надостная фасция

127
 прикрепление Верхняя площадка большого бугорка плечевой кости, капсула
плечевого сустава.
функция Отводит плечо (синергист дельтовидной м), оттягивает капсулу сустава,
предохраняя ее от ущемлений.
Кровоснабжение:подлопаточная артерия- a.suprascapularis из щитошейного
ствола - truncus thyreocervicalis, задняя артерия, огибающая плечевую кость -
a.circumflexa scapulae из подлопаточной артерии - a.subscapularis
Венозный отток надлопаточная вена - v. suprascapularis, подлопаточная вена v. sub-
scapularis
Иннервация надлопаточный нерв - n. suprascapularis
m. infraspinatus подостная мышца
начало Задняя поверхность лопатки под остью и одноименная фасция.
прикрепление Средняя площадка большого бугорка плечевой кости
функция Супинация плеча и оттягивает капсулу плечевого сустава.
Кровоснабжение:подлопаточная артерия- a.suprascapularis из щитошейного
ствола - truncus thyreocervicalis, задняя артерия, огибающая плечевую кость -
a.circumflexa scapulae из подлопаточной артерии - a.subscapularis
Венозный отток надлопаточная вена - v. suprascapularis, подлопаточная вена v. sub-
scapularis
Иннервация надлопаточный нерв - n. suprascapularis
m. teros minor малая круглая мышца
начало Латеральный край лопатки и подостная фасция
прикрепление Нижняя площадка большого бугорка плечевой кости
функция Синергист подлопаточной и лопаточной части дельтовидной м. супинация
плеча. оттягивает капсулу плечевого сустава.
Кровоснабжение артерия, огибающая лопатку - a.circumflexa scapulae из
подлопаточной артерии - a.subscapularis
Венозный отток подлопаточная вена - v. subscapularis в подмышечную вену -
v.axillaris
Иннервация подмышечный нерв - n. axillaris
m. teros major Большая круглая мышца
начало Нижняя часть латерального края лопатки, нижний угол лопатки и подостная
фасция
прикрепление Гребень малого бугорка плечевой кости
функция При фиксированной лопатке разгибает плече в плечевом суставе с
пронацией плеча. поднятую руку приводит к туловищу.
Кровоснабжение подлопаточная артерия - a. subscapularis из подмышечной
артерии - a.axillaris
Венозный отток подлопаточная вена - v. subscapularis
Иннервация подлопаточный нерв - n.subscapularis
m. subscapularis подлопаточная мышца
начало Подлопаточная ямка и латеральный край лопатки.
прикрепление Малый бугорок плечевой кости и его гребень.
функция Пронация плеча, с приведением его к туловищу.
Кровоснабжение подлопаточная артерия - a. subscapularis из подмышечной
артерии - a.axillaris
Венозный отток подлопаточная вена - v. subscapularis

128
 Иннервация подлопаточный нерв - n.subscapularis

76. Движения в суставах плечевого пояса. Мышцы, производящие движения, их

кровоснабжение и иннервация.

Поднимание лопатки и ключицы: мышца поднимающая лопатку, ромбовидные

мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышцы, верхние пучки трапециевидной
мышцы.
Опускание лопатки и ключицы: нижние пучки трапециевидной мышцы, передняя
зубчатая мышца, малая грудная мышца, подключичная мышца.
Движение лопатки вперед и латерально: передняя зубчатая, малая грудная,
большая грудная мышцы.
Движение лопатки кзади и медиально: ромбовидные, трапециевидные,
широчайшие мышцы спины.
Вращение лопатки вокруг саггитальной оси: передняя зубчатая , трапециевидная
мышцы(поворот нижним углом кнаружи), ромбовидная, грудная малая мышцы
(поворот медиально)

77. Мышцы плеча: строение, функция, кровоснабжение, иннервация. Топография

и фасции плеча.
Передняя группа мышц плеча
m. coracobrachialis клювовидно-плечевая мышца
начало Верхушка клювовидного отростка
прикрепление Ниже гребня малого бугорка плечевой кости
функция Сгибает плече в плечевом суставе и приводит его к туловищу. Супинирует
плечо если оно пронировано. При фиксированном плече тянет лопатку вперед и книзу.
Кровоснабжение передняя и задняя артерия, огибающая плечевую кость - a. Circum-
flexae humeri anterior et posterior из a.axillaris
Венозный отток передняя и задняя вена, огибающая плечевую кость v. Circumflexae
humeri anterior et posterior в v.axillaris
Иннервация мышечно-кожный нерв - n.musculocutaneus

m. biceps brachii двуглавая мышца плеча

caput longum
начало Надсуставной бугорок лопатки, ч/з капсулу плечевого сустава и выходит на
плече в межбугорковой борозде.
caput breve
начало Клювовидный отросток лопатки
прикрепление Общим брюшком к бугристости лучевой кости
функция Сгибает плечо в плечевом суставе предплечье в локтевом суставе.
Супинирует пронированое плечо.
Кровоснабжение верзняя и нижняя локтевые коллатеральные артерии -
a.collaterales ulnares superior et inferior, плечевая артерия - a.brachialis, лучевая
возвратная артерия - a.recurrens radialis из лучевой артерии - a.radialis
Венозный отток алечевая вена - v.brachialis
Иннервация мышечно-кожный нерв - n.musculocutaneus

129
 m. bracialis плечевая мышца
начало Нижние 2/3 тела плечевой кости между дельтовидной бугристостью и
суставной капсулой локтевого сустава.
прикрепление Бугристость локтевой кости
функция Сгибает предплечье в локтевом суставе.
Кровоснабжение задняя артерия, огибающая плечевую кость - a. Circumflexae hu-
meri posterior из a.axillaris, глубокая артерия плеча - a.profunda brachii, верхняя и
нижняя локтевые коллатеральные артерии -a.collaterales ulnares superior et inferior из
плечевой артерии - a.brachialis
Венозный отток глубокая вена плеча - v.profunda brachii, плечевая вена - v.brachiales
Иннервация лучевой нерв - n.radialis

Задняя группа мышц плеча

m. triceps трехглавая мышцы плеча
caput laterale
начало Наружная поверхность плечевой кости между местом прикрепления малой
круглой мышцы и бороздой лучевого нерва.
caput mediale
начало Задняя поверхность плеча между местом прикрепления большой круглой
мышцы и ямкой локтевого отростка
caput longun
начало Подсуставной бугорок лопатки
прикрепление Три головки мышцы сливаются в одну мышцу и переходят в плоское
сухожилие, которое прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости (к
олекранону). Часть пучков вплетается в капсулу локтевого сустава и фасцию
предплечья.
функция Разгибает предплечье в локтевом суставе. Длинная головка участвует в
разгибании и приведении плеча к туловищу.
Кровоснабжение: задняя артерия, огибающая плечевую кость- a.circumflexa humeri
posterior из подмышечной артерии - a.axillaris, глубокая артерия плеча - a.profunda
brachii, верхняя и нижняя локтевые коллатеральные артерии - a.collaterales ulnares su-
perior et inferior из плечевой артерии -а.brachialis
Венозный отток v.profunda brachii, v.brachiales
Иннервация n.radialis

m. anconeus локтевая мышца

начало Задняя поверхность латерального надмыщелка плеча
прикрепление Латеральная поверхность локтевого отростка, задняя поверхность
проксимальной части локтевой кости и фасция предплечья.
функция Участвует в разгибании плеча.
Кровоснабжение возвратная межкостная артерия - a.interossea recurrens из задней
межкостной артерии - a.interossea posterior
Венозный отток общая межкостная вена v.interossea communis в локтевую вену
v.ulnaris
Иннервация лучевой нерв - n.radialis

130
 78. Движения в плечевом суставе. Мышцы, производящие движения, их
кровоснабжение и иннервация.
Отведение: дельтовидная, надостная мышцы.
Приведение: малая грудная, широчайшая мышца спины, подлопаточная, подостная
мышцы.
Сгибание: дельтовидная передние пучки, большая грудная, двуглавая, клювовидно-
плечевая мышцы.
Разгибание: дельтовидная задние пучки, трехглавая(длинная головка),широчайшая
мышца спины, круглая большая мышца, подостная мышца.
Вращение внутрь: дельтовидная передние пучки, большая грудная, широчайшая
мышца спины, большая круглая, подлопаточная мышцы
Вращение кнаружи: дельтовидная задние пучки, большая круглая, подостная
мышца.

79. Движения в локтевом суставе. Мышцы, производящие движения, их

кровоснабжение и иннервация.
- сгибание: musculi brachialis, musculus biceps brachii, musculus pronator teres;
- разгибание: musculus triceps brachii, musculus anconeus;
- вращение внутрь (пронация): musculus pronator teres, musculus pronator quad-
ratus;
- вращение кнаружи (супинация): musculus supinator, musculus biceps brachii.

80. Мышцы предплечья, передняя группа: строение, функция, кровоснабжение,

иннервация.
Первый (поверхностный) слой мышц предплечья
m. brachioradialis плечелучевая мышца
начало Латеральный надмыщелковый гребень и латеральная надмышечная
перегородка плеча
прикрепление Латеральная поверхность дистального конца лучевой кости
функция Сгибает предплечье в локтевом суставе. Неполная пронация кисти.
Кровоснабжение лучевая артерия - a.radialis, лучевая коллатериальная артерия -
a.collateralis radialis из глубокой артерии плеча - a.profunda brachii, лучевая возвратная
артерия - a.recurrens radialis из a.radialis
Венозный отток v.radiales
Иннервация n.radialis

m. pronator teres круглый пронатор

начало Медиальный мыщелок, бугристость лучевой кости, венечный отросток
локтевой кости
прикрепление Середина латеральной поверхности лучевой кости
функция Сгибает в локтевом суставе и пронирует кисть.
Кровоснабжение плечевая артерия - a.brachialis, локтевая артерия - a.ulnaris,
лучевая артерия - a.radialis
Венозный отток v.radiales, v.ulnares
Иннервация срединный нерв n.medianus

131
 m. flexor carpi radialis лучевой сгибатель запястья
начало Медиальный мыщелок плеча
прикрепление Основание II-III пястной кости
функция Сгибание кисти. Отведение кисти в латеральную сторону при работе с
лучевыми разгибателями.
Кровоснабжение плечевая артерия - a.brachialis, локтевая артерия - a.ulnaris,
лучевая артерия - a.radialis
Венозный отток v.radiales, v.ulnares
Иннервация срединный нерв n.medianus

m. palmaris longus длинная ладонная мышца

начало Медиальный надмыщелок плеча
прикрепление Переходит в ладонный апоневроз, часто отсутствует
функция Натягивает ладонный апоневроз и сгибает кисть.
Кровоснабжение лучевая артерия - a.radialis
Венозный отток лучевая вена v.radiales
Иннервация срединный нерв - n.medianus

m. flexor carpi ulnaris локтевой сгибатель запястья

начало Плечевая головка начинается на медиальном надмыщелке плеча. локтевая
головка плеча от медиального края локтевого отростка.
прикрепление Гороховидная кость, крючковидная кость образуя гороховидную и
гороховидно-крючковую связку.
функция Сгибает запястье вместе с лучевым сгибателем запястья, приводит кисть
при одновременном сокращении
с локтевым разгибателем запястья.
Кровоснабжение верхняя и нижняя локтевые коллетаральные артерии -
a.collaterales ulnares superior et inferior из плечевой артерии - a.brachialis, локтевая
артерия - a.ulnaris, плечевая артерия - a.brachialis
Венозный отток локтевая вена - v.ulnares, плечевая вена - v.brachiales
Иннервация локтевой нерв- n.ulnaris

Второй слой мышц предплечья

m. flexor digitorum superficialis поверхностный сгибатель пальцев
начало Плечелоктевая головка – более крупная, начинается на медиальном мыщелке
плеча, на коллатеральной связке. Лучевая головка начинается от проксимальных ⅔
переднего края лучевой кости.
прикрепление Объединятся в общее брюшко и снова делиться, но уже на 4 части,
которые сухожилиями прикрепляются в средним фалангам II-V пальца кисти
функция Сгибает средние фаланги II-V пальцев, участвует в сгибании кисти.
Кровоснабжение лучевая артерия - a.radialis, локтевая артерия - a.ulnaris
Венозный отток лучевая вена - v.radialis, локтевая вена - v.ulnaris
Иннервация срединный нерв - n.medianus

Третий слой мышц предплечья

m. flexor digitorum profundus глубокий сгибатель пальцев

132
 начало Проксимальные ⅔ передней поверхности локтевой кости.
прикрепление 4-мя сухожилиями к основанию дистальн фаланг II-V пальца
функция Сгибает дистальные фаланги II-V пальца
Кровоснабжение лучевая артерия a.radialis, локтевая артерия a.ulnaris
Венозный отток лучевая вена v.radialis, локтевая вена v.ulnaris
Иннервация срединный нерв n.medianus, локтевой нерв n.ulnaris

m. flexor pollicis longus длинный сгибатель большого пальца кисти

начало Передняя поверхность лучевой кости и костная перепонка
прикрепление Основание дистальной фаланги большого пальца
функция Сгибает дистальную фалангу большого пальца
Кровоснабжение локтевая артерия a. Ulnaris, лучевая артерия a.radialis, a.interossea
anterior
Венозный отток лучевая вена v.radialis, локтевая вена v.ulnaris
Иннервация срединный нерв n.medianus

Четвертый слой мышц предплечья

m. pronator quadratus квадратный пронатор
начало Передний край и передняя поверхность нижней трети тела локтевой кости
прикрепление Передняя поверхность дистальной трети тела лучевой кости
функция Пронация предплечья и кисти
Кровоснабжение локтевая артерия a. Ulnaris, лучевая артерия a.radialis, a.interossea
anterior
Венозный отток лучевая вена v.radialis, локтевая вена v.ulnaris
Иннервация срединный нерв n.medianus

81. Мышцы предплечья, задняя группа: строение, функция-, кровоснабжение,

иннервация.

Поверхностный слой мышц предплечья

m. extensor carpi radialis longus длинный лучевой разгибатель запястья
начало Латеральный надмыщелок плечевой кости
прикрепление Основание II пястной кости
функция Незначительно сгибает предплечье и разгибает кисть
Кровоснабжение лучевая коллатеральная артерия - a.collateralis radialis из глубой
артерии плеча - a.profunda brachii, лучевая возвратная артерия - a.recurrens radialis из
лучевой артерии a.radialis, лучевая артерия - a.radialis
Венозный отток v.radiales, глубокая вена плеча - v.profundae brachii
Иннервация лучевой нерв n.radialis

m. extensor carpi radislis brevis коротки лучевой разгибатель запястья

начало Латеральный надмыщелок плечевой кости и лучевая коллатеральная связка
прикрепление III пястная кость
функция Разгибает кисть. Отводит кисть при одновременном сокращении с
лучевым сгибателем запястья.

133
 Кровоснабжение лучевая коллатеральная артерия - a.collateralis radialis из глубой
артерии плеча - a.profunda brachii, лучевая возвратная артерия - a.recurrens radialis из
лучевой артерии a.radialis, лучевая артерия - a.radialis
Венозный отток v.radiales, глубокая вена плеча - v.profundae brachii
Иннервация лучевой нерв n.radialis

m. extensor digitorum разгибатель пальцев

начало Латеральный надмыщелок плечевой кости
прикрепление Четырьмя сухожилиями на тыльной стороне II-V пальца
функция Разгибает II-V палец, участвует в разгибании кисти.
Кровоснабжение задняя межкостная артерия - a.interossea posterior из общей
межкостной артерии - a.interossea communis
Венозный отток задняя межкостная вена - v.interosseae posteriors, Локтева вена -
v.ulnares
Иннервация лучевой нерв n.radialis

m. extensor digiti minimi разгибатель мизинца

начало Латеральный надмыщелок плечевой кости в отдельном синовиальном
влагалище
прикрепление Тыльная сторона мизинца и его средний и дистальный фаланг
функция Разгибает мизинец
Кровоснабжение задняя межкостная артерия - a.interossea posterior из общей
межкостной артерии - a.interossea communis
Венозный отток задняя межкостная вена - v.interosseae posteriors, Локтева вена -
v.ulnares
Иннервация лучевой нерв n.radialis

m. extensor carpi ulnaris локтевой разгибатель запястья

начало Латеральный надмыщелок плечевой кости и капсула локтевого сустава
прикрепление Основание V пястной кости
функция Разгибает кисть. Вместе с локтевым сгибателем запястья приводит кисть.
Кровоснабжение задняя межкостная артерия - a.interossea posterior из общей
межкостной артерии - a.interossea communis
Венозный отток задняя межкостная вена - v.interosseae posteriors, Локтева вена -
v.ulnares
Иннервация лучевой нерв n.radialis

Глубокий слой мышц предплечья

m. suoinator супинатор
начало Латеральный надмыщелок плечевой кости, лучевая коллатеральная и
кольцевая связка лучевой кости
прикрепление Латеральная поверхность проксимальной треть лучевой кости
функция Супинация лучевой кости с кистью
Кровоснабжение лучевая возвратная артерия - a.recurrens radialis из a.radialis,
межкостная возвратная артерия - a.recurrens interossea из a.interossea posterior,
лучевая артерия a.radialis
Венозный отток v.radiales, v.ulnares

134
 Иннервация n.radialis

m. abductor pollicis longus длинная мышца, отводящая большой палец кисти

начало Задняя поверхность локтевой кости, задняя поверхность луча и межкостная
перепонка предплечья
прикрепление Тыльная поверхность основания I пястной кости
функция Отводит большой палец кисти, участвует в отведении кисти
Кровоснабжение a.interossea posterior,a.radialis
Венозный отток v.radiales, v.ulnares
Иннервация n.radialis

m. extensor pilicis brevis короткий разгибатель большого пальца

начало Задняя поверхность лучевой кости и межкостная перегородка
прикрепление Основание проксимальной фаланги большого пальца
функция Разгибает проксимальную фалангу большого пальца и отводит большой
палец кисти
Кровоснабжение a.interossea posterior,a.radialis
Венозный отток v.radiales, v.ulnares
Иннервация n.radialis

m. extensor pollicis longus длинный разгибатель большого пальца кисти

начало Латеральная сторона задней поверхности локтевой кости и межкостная
перегородка
прикрепление Основание дистальной фаланги большого пальца
функция Разгибает большой палец
Кровоснабжение a.interossea posterior,a.radialis
Венозный отток v.radiales, v.ulnares
Иннервация n.radialis

m. extensor indicis разгибатель указательного пальца

начало Задняя поверхность локтевой кости и межкостная перегородка предплечья
прикрепление Задняя поверхность проксимальной фаланги указательного пальца
кисти
функция Разгибает указательный пальц
Кровоснабжение a.interossea posterior
Венозный отток v.radiales, v.ulnares
Иннервация n.radialis

82. Локтевая ямка: границы, содержимое. Топография и фасции предплечья.

Локтевая ямка – fossa cubitalis – расположена на передней локтевой области.

 Дно и верхняя граница – плечевая мышца
 Латеральная граница – плечелучевая мышца

135
  Медиальная граница – круглый пронатор.
В локтевой ямке различают:
 Латеральная локтевая борозда, ограничена снаружи плечелучевой мышцей, с
медиальной стороны плечевой мышцей.
 Медиальная локтевая борозда, находится между круглым пронатором латерально
и плечевой мышцей медиально.

В передней области предплечья можно выделить три борозды:

 Лучевая борозда – sulcus radialis, с латеральной стороны ограничена плечелучевой
мышцей, с медиальной – лучевым сгибателем запястья. Вмещает лучевую артерию и
вены.
 Срединная борозда – sulcus medianus – находится между лучевым сгибателем
запястья и поверхностным сгибателем пальцев, вмещает срединный нерв.
 Локтевая борозда – sulcus ulnaris, с латеральной стороны ограничена
поверхностным сгибателем пальцев, а с медиальной – локтевым сгибателем запястья,
вмещает локтевые аптерии и вены.

83. Движения в лучезапястном и среднезапястном суставах. Мышцы,

производящие движения, их кровоснабжение и иннервация.

сгибание: musculus flexor carpi ulnaris, musculus flexor carpi radialis, musculus flexor
digitorum superficialis, musculus flexor digitorum profundus, musculus flexor pollicis longus,
musculus palmaris longus;
- разгибание: musculi extensores carpi radialis longus et brevis, musculus extensor carpi
ulnaris, musculus extensor digitorum, musculi extensores pollicis longus et brevis, musculus
extensor digiti minimi;
- отведение: одновременное сокращение musculus flexor carpi radialis, musculus ex-
tensor carpi radialis longus, musculus extensor carpi radialis brevis;
- приведение: одновременное сокращение musculus flexor carpi ulnaris, musculus ex-
tensor carpi ulnaris.

84. Мышцы кисти: строение, функция, кровоснабжение, иннервация.

Мышцы возвышения большого пальца

m. abductor policis brevis короткая м. отводящая большой палец кисти
начало Латеральная часть удерживателя сгибателей, бугорок кости-трапеции и
ладьевидной кости
прикрепление Лучевая сторона проксимального фаланги большого пальца
функции Отводит большой палец
Кровоснабжение поверхностная ладонная ветвьлучевой артерии ramus palmaris su-
perficialis arteriae radialis, глубокая ладонная дуга arcus palmaris profundus
Венозный отток v.radiales
Иннервация n. Medianus

m. opponens policis м. противопоставляющая большой палец кисти

начало Удерживатель сгибателей, бугорок кости-трапеции.

136
 прикрепление Лучевой край и передняя поверхность I пястной кости
функции Противопоставляет большой палец мизинцу и всем остальным пальцам.
Кровоснабжение поверхностная ладонная ветвьлучевой артерии ramus palmaris su-
perficialis arteriae radialis, глубокая ладонная дуга arcus palmaris profundus
Венозный отток v.radiales
Иннервация n. Medianus

m. flexor policis brevis короткий сгибатель большого пальца кисти

начало Поверхностная головка – от удерживателя сгибателей. Глубокая головка – от
кости-трапеции, от трапециевидной кости и II пястной кости
прикрепление Проксимальная фаланга большого пальца кисти
функции Сгибает проксимальную фалангу большого пальца. Провидит большой
палец.
Кровоснабжение поверхностная ладонная ветвьлучевой артерии ramus palmaris su-
perficialis arteriae radialis, глубокая ладонная дуга arcus palmaris profundus
Венозный отток v.radiales, v.ulnares
Иннервация n. Medianus, n.ulnaris

m. adductor policis м. приводящая большой палец кисти

начало Косая головка – от головчатой кости и II-III пястной кости.
Поперечная голова – ладонная поверхность III пястной кисти
прикрепление Фаланга большого пальца
функции Приводит большой палей к указательному, участвует в сгибании пальца
Кровоснабжение поверхностная ладонная ветвьлучевой артерии ramus palmaris su-
perficialis arteriae radialis, глубокая ладонная дуга arcus palmaris profundus
Венозный отток поверхностная и глубокая венозная ладонная дуга arcus venosi pal-
mares superficialis et profundus в v.ulnares et radiales
Иннервация n.ulnaris

Мышцы возвышения мизинца

m. palmaris brevis короткая ладонная мышца
начало Удерживатель сгибателей
прикрепление Кожа медиального края кисти
функции На коже мизинца образует слабовыраженные складки
Кровоснабжение a.ulnaris
Венозный отток v.ulnaris
Иннервация n.ulnaris

m. abductor digiti minimi мышца, отводящая мизинец

начало Гороховидная кость и сухожилие локтевого сгибателя
прикрепление Медиальная сторона проксимальной фаланги мизинца
функции Отводит мизинец
Кровоснабжение глубокая ладонная ветвь локтевой артерии ramus palmaris profun-
dus arteriae ulnaris
Венозный отток поверхностная и глубокая венозная ладонная дуга arcus venosi pal-
mares superficialis et profundus
Иннервация n.ulnaris

137
 m. opponens digiti minimi м, противопоставляющая мизинец
начало Удерживатель сгибателей и крючок крючковидной кисти
прикрепление Медиальный край и передняя поверхность V пястной кисти
функции Противопоставляет мизинец большому пальцу
Кровоснабжение ramus palmaris profundus arteriae ulnaris
Венозный отток поверхностная и глубокая венозная ладонная дуга arcus venosi pal-
mares superficialis et profundus
Иннервация n.ulnaris

m. flexor digiti minimi короткий сгибатель мизинца

начало Удерживатель сгибателей и крючок крючковидной кисти
прикрепление Проксимальная фаланга мизинца
функции Сгибает мизинец
Кровоснабжение ramus palmaris profundus arteriae ulnaris
Венозный отток поверхностная и глубокая венозная ладонная дуга arcus venosi pal-
mares superficialis et profundus
Иннервация n.ulnaris

Средняя группа мышц кисти

mm.lumbricales червеобразные мышцы
началоСухожилие глубокого сгибателя пальцев.
I и II червеобр м – от лучевого края сухоилий идущих к указательному и среднему
пальцу.
III червеобр м – от сухожилий идущих к III и IV пальцу.
IV червеобр м – от сухожилий идущих к IV и V пальцу
прикрепление Основание проксимальных фаланг
функции Сгибает проксимальные фаланги и разгтбает средние и дистальные фаланги
II-V пальцев

mm. interrossei межкостные мышцы

mm. interrossei palmares (ладонные межкостные м)
начало Три мышцы расположены в II, III и четвертом межкостном промежутке,
начинается от боковые поверхности II, IV и V пястной кости
прикрепление Тыльная сторона проксимальных фаланг II, IV и V пальцев
функции Приводи II, IV и V пальцы к III пальцу.

 mm. interrossei dorsales (тыльные межкостные м)

начало Четыре мышцы занимают все межкостные промежутки. Каждая из них
начинается двумя головками от обращенных друг к другу поверхностей I-V пястных
кост
прикрепление Основания проксимальных фаланг II-V пальцев
функции Отводят I, II и IV пальцы от III пальца

Кровоснабжение arcus palmaris profundus et superficialis

Венозный отток поверхностная и глубокая венозная ладонная дуга arcus venosi pal-
mares superficialis et profundus

138
 Иннервация n.ulnaris

85. Движения пальцев кисти. Мышцы, производящие движения, их кро-

воснабжение и иннервация.

Движения большого пальца: противопоставляющая, сгибающая длинная и короткая

мышцы. Длинный и короткий разгибатели. Длинная и короткая мышца отводящая
большой палец. Мышца приводящая большой палец.
Движение указательного пальца- разгибатель.
Движение мизинца- разгибатель. Движения 2-5 пальца: сгибание- поверхностный
сгибатель пальцев, сгибатель пальцев. Разгибание- разгибатель пальцев. Приведение к
среднему пальцу- ладонные межкостные мышцы. Отведение – тыльные межкостные
мышцы.

86. Фасции и топография кисти. Синовиальные влагалища сухожилий на кисти.

Фасции кисти, fasciae manus, являются непосредственным продолжением фасиии

предплечья :
• поверхностная фасция имеется в виде тонкой пластинки, покрывающей мышцы
возвышения большого пальца и мизинца;
• в центральных отделах ладони фасция значительно утолщается и переходит в
ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris,
• глубокая фасция кисти — ладонная межкостная фасция — представляет собой
сравнительно тонкий листок рыхлой клетчатки, покрывающий межкостные ладонные
мышцы.
На ладонной поверхности кисти располагаются пять изолированных одно от другого
синовиальных влагалищ сухожилий мышц, vaginae synoviales digitorum manus.
• наиболее крупное из них — общее синовиальное, влагалище мышц сгибателей
пальцев кисти, vagina synovialis communis mm. flexorum digitorum manus,
залегает в canqlis carpi ; содержит сухожилия mm.
flexoresdigitorumsuperficialisetprofundus в том месте, где они выходят на кисть. С этим
же влагалищем соединено влагалище мизинца;
• три однотипных влагалища располагаются на ладонной поверхности указательного,
среднего и безымянного пальцев; они содержат сухожилия глубокого и
поверхностного сгибателей пальцев;
• сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти располагается в отдельном
влагалище. Это влагалище залегает лате-ральнее vagina synovialis communis mm.
flexorum digitorummanus в canaliscarpi.
На тыльной поверхности кисти тыльная фасция кисти, fascia dorsalis manus, покрывая
тыльные межкостные мышцы, участвует в формировании синовиальных влагалищ.
На тыльной поверхности кисти располагаются шесть синовиальных влагалищ.
Залегают они под retinaculumextensoram в том месте, где сухожилия с предплечья
переходят на кисть. Каждое из них содержит сухожилия определенных мыши,
расположенных на тыльной поверхности предплечья:

139
 • в первом влагалище начиная с лучевой стороны располагаются сухожилия mm.
abductoris pollicis longi et extensoris pollicisj brevis;
• вовтором— сухожилияmm. extensores carpi radiales;
• втретьем— сухожилиеm. extensor pollicis longus;
• вчетвертом— сухожилиеm. extensor digitorum et m. extensorf indicis;
• впятом— сухожилиеm. extensor digiti minimi;
• вшестом— сухожилиеm. extensor carpi ulnaris.

87. Диафрагма: строение, функция, кровоснабжение, иннервация, отверстия, их

содержимое.

Диафрагма (diaphragma или m.phrenicus) – мышечно-сухожильная куполообразная

перегородка отделяющая брюшную полость от грудной.
 Функция – является главной дыхательной мышцей, при сокращении купол
уплощается и покидает грудную полость, объем грудной полости увеличивается
происходит вдох, при расслаблении купол возвращается в грудную полость – выдох.
При одновременном сокращении диафрагмы и передней брюшной стенки происходит
увеличение внутрибрюшного давления.
 Прикрепление – сухожильный центр – centrum tendineum, в нем имеется
отверстие нижней полой вены – foramen vene cavae.
 Начало – делится на три части: поясничная, реберная и грудинная.

Pars lumbalis – поясничная часть – начинается от передней поверхности поясничных

позвонков правой и левой ножкой (cres dextrum et sinistrum) от медиальной и латеральной
дугообразной связки.
 Правая ножка начинается от передней поверхности тел I-IV поясничного
позвонков.
 Левая ножка начинается от I-III тела поясничного позвонка.

Имеется два отверстия:

 Аортальное отверстие – hiatus aorticus, ограниченное фиброзными пучками
срединной дугообразной связки предохраняющей аорту и грудной лимфатический
поток от сдавления, образовано первым перекрестом левой и правой ножки диафрагмы
впереди тела I пояснич позв.
 Пищеводное отверстие – hiatus esophageus, образовано вторым перекрестом
левой и правой ножки диафрагмы, расположено выше и левее аортального отверстия.
Через него проходит пищевод и блуждающий нерв.

По обе стороны поясничной части диафрагмы имеются пояснично-реберные

треугольники trigonum lumbocostale – слабое место диафрагмы, частое место
диафрагмальных грыж.

Pars costalis – реберная часть – начинается от внутренней поверхности 6-7 нижних

ребер отдельными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы
живота.

140
 Pars sternalis – грудинная часть – начинается от задней поверхности грудины. По
краям этой части на границе с реберной частью диафрагмы имеются грудино-реберные
треугольники trigonum sternocostale – слабое место диафрагмы, частое место
диафрагмальных грыж.

88. Мышцы, участвующие в акте дыхания, их кровоснабжение и иннервация.

В акте вдохе: наружные межреберные мышцы, мышцы поднимающие ребра, верхняя

задняя зубчатая мышца, лестничные мышцы. В акте выдоха: поперечная мышца груди,
внутренние межреберные мышцы, нижняя задняя зубчатая мышца, прямая мышца
живота, наружные и внутренние косые мышцы живота, поперечная мышца живота.

89. Мышцы живота: строение, функции, иннервация, кровоснабжение.

Пердняя стенка
m. rectus abdominis прямая мышца живота
начало Двум сухожилиями от лобкового гребня и лобкового симфиза
прикрепление\ Передняя поверхность мечеви-дного отростка и наружная
поверхность хрящей V-VII ребер
Мышца поперечно поделена 4 перемычками (intersectiones tendineae) – формируют на
брюшном прессе «квадратики»
функция При укрепленном позвоночнике и тазовом поясе тянет ребра вниз.
Иннервация: межреберные нервы (ThVI-ThXII) – n.intercostales, подвздошно-
подчревный нерв (ThXII-LI) n.iliohypogastricus
Кровоснабжение: верхняя и нижняя надчревные a.epigastrica superior et inferior,
задние межреберные артерии aa.intercostales posterior

m. pyramidalis пирамидальная м.живота

начало Лобковый гребень
прикрепление\ Вплетается в белую линию
функция Натягивает белую линию живота
Иннервация: межреберные нервы (ThV-ThXI) n.intercostales, подвздошно-подчревный
нерв (ThXII-LI). n.iliohypogastricus
Кровоснабжение: нижняя надчревнаяa.epigastrica inferior

Боковая стенка
m.obliquus externus abdominis наружная косая мышца живота
начало Наружная поверхность V-XII ребер
прикрепление\Широким апоневрозом к наруж-ной губе гребня подвздошной кости и
к лобковому бугорку.
У места прикрепления к лоб-ковой кости образует 2 ножки.
Медиальная – передняя поверхность лобкового симфиза.

141
 Латеральная – к лобковому бугор
Нижний утолщенный край апоневроза в виде желобоватого выпячивания натянута
между верхней передней подвздошной остью и лобковым бугорком и образует паховую
связку
 функция При крепленом тазовом поясе и 2-х стороннем сокращении опускает
ребра, сгибает позвоночник.
При одностороннем сокращении поворачивает туловище в противоположную
сторону.
Иннервация: нижние межреберные нервы n.intercostales inferior(ThV-ThXI),
подвздошноподчревный нерв n.iliohypogastricus (ThXII-LI), подвздошно-паховый нерв
(LI) n,ilioinguinalis
Кровоснабжение: задние межреберные – aa.intercostales posteriores, боковая грудная
– a.thoracica lateralis, поверхностная, огибающая подвздошную кость – a.circumflexa
ilium superficialis.

m.obliquus internus abdominis внутренняя косая мышца живота

 начало Верхняя латеральной поверхность ⅔ паховой связки. ⅔ промежуточной
линии подвздошного гребняПояснично-грудная фасция
прикрепление\ Хрящи нижних ребер.
Нижние пучки образуют широкий апоневроз, идущий от X ребра, до лобкового
бугорка
 функция При 2-х стороннем сок-ращении сгибают позвон.
При односторон сокращ вместе с внутренней косой мышцей животы с
противоположной стороны поворачивает туловище в свою сторону
Иннервация: межреберные нервы (ThVI-ThXII) n.intercostales, подвздошно-
подчревный нерв n.iliohypogastricus (ThXII-LI), подвздошно-паховый нерв (LI)
n,ilioinguinalis
Кровоснабжение: задние межреберные aa.intercostales posteriores, верхняя и нижняя
надчревные a.epigastrica superior et inferior, мышечно-диафрагмальная артерии –
a.musculophrenica

m.transversus abdominis поперечная м.спины

 начало Внутренняя поверхн 6 нижних ребер Передняя поверхность
подвздошного гребня Латеральная треть паховой связки
прикрепление\ Около латерального края прямой мышцы живота переходит в
широкий апоневроз
 функция Уменьшает размеры брюшной полости
Является важной частью брюшного пресса
Иннервация: межреберные нервы n.intercostales (ThV-ThXII), подвздошно-подчревный
нерв n.iliohypogastricus (ThXII-LI), подвздошно-паховый нерв (LI). n,ilioinguinalis
Кровоснабжение: задние межреберные aa.intercostales posteriores, верхняя и нижняя
надчревные a.epigastrica superior et inferior, мышечно-диафрагмальная артерии.
a.musculophrenica

Задняя стенка
m. quadratus lumborum квадратная мышца поясницы

142
  начало Подвздошный гребень Подвздошно-поясная связка Поперечные отростки
нижних поясничных позвонков
прикрепление\ Нижний край XII ребра Поперечные отростки верхних поясничных
позвонков
функция При 2-х стороннем сокращен удерживает позвоночник в вертикальном
положении. При одностороннем наклоняет позвоночник в свою сторону вместе с мм.
выпрямляющими позвоночник и мм. бр.пресса.
Иннервация: мышечные ветви поясничного сплетения (ThXII, LI-LV) rami musculares
plexuslumbalis
Кровоснабжение: подреберная a.subcostales, поясничные a.lumbalis, подвздошно-
поясничная артерии a.iliolumbalis

90. Топография живота. Области передней брюшной стенки.

Области живота: в верхней части живота (epigastrium) различают :

надчревную область, regio epigastrica ; две боковые, правую и левую, подреберные
области, regio hypochondriaca dextra etsinistra ; в средней части живота (mesogastrium)
различают : две боковые, правую и левую, области живота, regio lateralis dextra et
sinistra ;
среднюю, пупочную, область, regio umbilicalis ; в нижней части живота
(hypogastrium) различают : две боковые области, называемые правой и левой
паховыми областями, regio inguinalis dextra et sinistra ; среднюю, лобковую, область,
regio pubica.

91. Фасции живота. Влагалище прямой мышцы живота.

Каждая прямая мышца живота находится во влагалище прямой мышцы живота,

которое образуется апоневрозами всех трех широких мышц брюшной
стенки.Влагалище имеет переднюю и заднюю пластинки, причем задняя стенка
влагалища имеется лишь на уровне верхних 2/3 прямой мышцы; в нижнем отделе, ниже
дугообразной линии, linea arcuata, задняя стенка влагалища отсутствует, и здесь прямые
мышцы живота своей задней поверхностью прилегают к fascia transversalis. Выше этой
линии:- передняя стенка влагалища образуется пучками апоневроза наружной косой
мышцы живота и передней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы;- задняя
стенка — задней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом
поперечной мышцы живота и gсамом верхнем отделе — мышечными пучками
поперечной мышцы.Ниже дугообразной линии апоневрозы всех трех мышц образуют
более плотную переднюю стенку влагалища; задней стенки ниже этой линии
влагалище прямой мышцы живота не имеет; здесь остается только поперечная фасция
живота.
Белая линия живота, linea alba, имеет вид сухожильной полосы, идущей от
мечевидного отростка до лобкового сращения. Белая линия образуется
переплетающимися пучками апоневрозов всех трех пар широких мышц брюшной
стенки. В верхнем отделе, где белая линия более тонка и широка, между
переплетающимися пучками апоневрозов остаются щели, которые могут явиться
местом образования грыж белой линии живота. Приблизительно посередине
протяжения белой линии имеется пупочное кольцо, выполненное рыхлой рубцовой

143
тканью, так называемый пупок, umbilicus s. umbo, на месте которого во
внутриутробном периоде развития было округлой формы отверстие, пропускавшее
пупочные сосуды.

Мышцы и фасции формируют брюшной пресс (prelum abdominale), который

предохраняет внутренности от внешних воздействий, оказывает на них давление и
удерживает в определенном положении, а также участвует в движениях позвоночника и
ребер. В состав задней стенки брюшной полости входят поясничный отдел
позвоночника, а также парные большая поясничная и квадратная мышцы поясницы.
Нижнюю стенку образуют подвздошные кости, мышцы тазового дна - диафрагмы таза и
мочеполовой диафрагмы. В полости живота выделяют собственно брюшную полость и
полость таза. На уровне пограничной линии таза брюшная полость переходит в полость
малого таза. Стенками малого таза служат сзади передняя поверхность крестца с
грушевидными мышцами, спереди и с боков - тазовые кости с внутренними
запирательными мышцами, снизу - диафрагма таза и мочеполовая диафрагма. Брюшная
полость выстлана изнутри внутрибрюшной фасцией, на которой располагается
париетальный листок брюшины, переходящий на внутренние органы в виде
висцерального листка.

Мышцы живота расположены послойно. Различают 3 группы мышц: мышцы боковых

стенок брюшной полости (наружная и внутренняя ко- сые, поперечная), мышцы
передней стенки (прямая и пирамидальная) и мышцы задней стенки (квадратная мышца
поясницы), большая и малая поясничные мышцы

92. Паховый канал: стенки, кольца, содержимое.

Стенки пахового канала: передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота;

задняя — поперечная фасция живота; нижняя — желоб паховой связки; верхняя —
нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.Поверхностное паховое
кольцо располагается над передним отделом верхней ветви лобковой кости; оно
ограничено: сверху и снизу соответственно медиальной и латеральной ножками
паховой связки; латерально — floraeintercrurales; медиально и книзу — lig.
reflexum.В этом отверстии находится у мужчин семенной канатик, funiculus
spermaticus,у женщин - круглая связка матки, lig. teres uteri.Глубоким паховым кольцом
является воронкообразное углубление поперечной фасции живота, ограниченное
медиально межьямочковой связкой.Кнутри от этой связки задняя стенка пахового
канала подкреплена волокнами нижнего края, апоневроза поперечной мышцы
живота.Медиальнее глубокого пахового кольца залегают сосуды — нижние надчревные
артерия и вены, a. etvv. epigastricae inferioresкоторым соответствует plica umbilicalis
lateralis.

144
 93. Мышцы таза: строение, функция, кровоснабжение, иннервация.
Внутренняя группа мышц таза
m. iliopsoas подвздошно-поясничная мышца
 m. psoas major
начало Латеральная поверхность тел и поперечные отростки XII грудного и всех
поясничных позвонков
 m. iliacus
начало От верхних ⅔ подвздошной ямки, внутренней губы подвздошного
гребня, передней крестцово-подвздошной и подвздошно-поясничной связки
прикрепление Малый вертел бедренный кости
функция Сгибает бедро в тазобедренном суставе, при фиксированной нижней
конечности сгибает поясничную часть позвоночника и наклоняет таз вместе с
туловищем.
Кровоснабжение подвздошно-поясничная артерия - a.iliolumbalis из внутренней
подвздошной артерии - a.iliaca interna, глубокая артерия, огибающая подвздошную
кость - a.circumflexa ilium profunda из наружной подвздошной артерии a.iliaca externa,
поясничная артерия a.lumbales
Венозный отток внутренняя и наружная подвздошная вена v.iliacae interna et exter-
na, поясничная вена v.lumbales
Иннервация rami musculares plexus lumbalis мышечные ветви поясничного сплетения

m. psoas minor малая поясничная мышца

начало Межпозвоночный диск I поясничного позвонка и прилегающий край XII
грудного
прикрепление Дугообразная линия подвздошной кости, подвздошно-лобковому
возвышению
функция Натягивает подвздошную фасцию, увеличивая опору для подвздошно-
поясничной мышцы. В 40% случаев отсутствует
Кровоснабжение поясничная артерия a. lumbales
Венозный отток поясничная вена v.lumbales
Иннервация rami musculares plexus lumbalis мышечные ветви поясничного сплетения

m. obturatorius internus внутренняя запирательная мышца

начало Края запирательного отверстия, запирательная перепонка
прикрепление Медиальная поверхность большого вертела
функция Поворачивает бедро кнаружи.
Кровоснабжение нижняя ягодичная артерия a.glutea inferior, запирательная
артерия a.obturatoria, внутренняя половая артерия a.pundenda interna из a.iliaca interna
Венозный отток нижняя ягодичная v. glutea inferior, запирательная v.obturatoria,
внутренняя половая v.pundenda interna в v.iliaca interna
Иннервация rami musculares plexus sacralis мышечные ветви крестцового сплетения

m. gemellus superior близнецовая верхняя

начало Седалищная ость
m. gemellus inferior близнецовая нижняя мышцы
начало Седалищный бугорок

145
 прикрепление Внутренняя запирательная мышца
функция Поворачивает бедро кнаружи
Кровоснабжение нижняя ягодичная a.glutea inferior, внутренняя половая a.pundenda
interna из a.iliaca interna
Венозный отток нижняя ягодичная v. glutea inferior, внутренняя половая v.pundenda
interna
Иннервация rami musculares plexus sacralis мышечные ветви крестцового сплетения

m. pitiformis грушевидная мышца

начало Тазовая поверхность крестца латеральнее крестцовых отверстий
прикрепление Верхушка большого вертела
функция Поворачивает бедро к наружи
Кровоснабжение нижняя и верхняя ягодичная a.gluteae superior et inferior, боковая
крестцовая a.sacralis lateralis из a.iliaca interna
Венозный отток нижняя и верхняя ягодичная v.gluteae superior et inferior
Иннервация rami musculares plexus sacralis мышечные ветви крестцового сплетения

Наружная группа мышц таза

m. gluteus maximus большая ягодичная мышца
начало Ягодичная поверхность подвздошной кости, дорсальные поверхности крестца
и копчика
прикрепление Ягодичная бугристость бедренной кости, подвздошно-
большеберцовый тракт
функция Разгибает бедро в тазобедренном суставе. При укрепленных нижних
конечностях разгибает туловище, поддерживает равновесие таза и туловища
Кровоснабжение нижняя и верхняя ягодичная a.gluteae superior et inferior из
внутренней подвздошной - a.iliaca interna, медиальная артерия огибающая бедренную
кость - a.circumflexa femoris medialis из глубокой артерии бедра - a.profunda femoris
Венозный отток нижняя и верхняя ягодичная v.gluteae superior et inferior в v.iliaca
interna
Иннервация нижний ягодичный n.gluteus inferior

m. gluteus medius средняя ягодичная мышца

начало Ягодичная поверхность подвздошной кости
прикрепление Верхушка и наружная поверхность большого вертела
функция Отводит бедро, передние пучки поворачивают бедро кнутри, задние –
кнаружи
Кровоснабжение верхняя ягодичная a.gluteae superior из a.iliaca interna, латеральная
артерия огибающая бедренную кость a.circumflexa femoris lateralis из a.profunda femoris
Венозный отток верхняя ягодичная v.gluteae superior, глубокая вена бедра -
v.profunda femoris
Иннервация верхний ягодичный n.gluteus superior

m. gluteus minimus малая ягодичная мышца

начало Ягодичная поверхность подвздошной кости
прикрепление Переднелатеральная поверхность большого вертела

146
 функция Отводит бедро, передние пучки поворачивают бедро кнутри, задние –
кнаружи
Кровоснабжение верхняя ягодичная a.gluteae superior из a.iliaca interna, латеральная
артерия огибающая бедренную кость a.circumflexa femoris lateralis из a.profunda femoris
Венозный отток верхняя ягодичная v.gluteae superior, глубокая вена бедра -
v.profunda femoris
Иннервация верхний ягодичный n.gluteus superior

m. quadratus femores квадратная мышца бедра

начало Латеральный край седалищного бугра
прикрепление Межвертельный гребень
функция Поворачивает бедро кнаружи
Кровоснабжение нижняя ягодичная и запирательная - a.glutea inferior et
a.obturatoria из a.iliaca interna, медиальная артерия огибающая бедренную кость-
a.circumflexa femoris medialis из a.profunda femoris
Венозный отток нижняя ягодичная v.glutea inferior, запирательная вена
v.obturatoria в v.iliaca interna
Иннервация n.ischiadicus седалищный нерв

m. obturatorius externus наружная запирательная мышца

начало Наружная поверхность лобковой и седалищной костей возле запирательного
отверстия, запирательная перепонка
прикрепление Вертельная ямка бедренной кости
функция Поворачивает бедро кнаружи
Кровоснабжение запирательная a.obturatoria из a.iliaca interna, латеральная
артерия огибающая бедренную кость a.circumflexa femoris lateralis из a.profunda femoris
Венозный отток запирательная v.obturatoria, глубокая вена бедра v.profunda femoris
Иннервация n.obturatorius запирательный нерв

Напрягатель широкой фасции бедра

начало Верхняя передняя подвздошная ость подвздошной кости
прикрепление Переходит в широкую фасцию бедра
функция Натягивает широкую фасцию бедра
Кровоснабжение верхняя ягодичная a.gluteae superior из a.iliaca interna, латеральная
артерия огибающая бедренную кость a.circumflexa femoris lateralis из a.profunda femoris
Венозный отток верхняя ягодичная v.gluteae superior, глубокая вена бедра -
v.profunda femoris
Иннервация верхний ягодичный n.gluteus superior

94. Топография и фасции таза.

Подвздошная фасция (fascia iliaca) покрывает подвздошно-поясничную мышцу,

прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня на всем ее протяжении и к
дугообразной линии подвздошной кости, а также к подвздошно-лобковому
возвышению и лобковому гребню. Латерально плотно сращена с задним краем паховой
связки, переходя в поперечную фасцию. Медиально образует подвздошно-гребенчатую

147
дугу (arcus iliopectineus). Ниже паховой связки fascia iliaca спускается на бедро,
переходя в широкую фасцию бедра.
Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается на дорсальной поверхности крестца и
на наружной губе подвздошного гребня, покрывает снаружи большую ягодичную
мышцу. Глубокий листок этой фасции отделяет большую ягодичную мышцу от средней
и от мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Вниз ягодичная фасция
продолжается в широкую фасцию бедра.
В области большого седалищного отверстия имеются два отверстия, через которые из
полости таза выходят крупные сосуды и нервы и направляются в ягодичную область и к
свободной части нижней конечности. Эти отверстия образовались в результате того, что
грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, не занимает его
полностью. Одно из указанных отверстий находится над мышцей и получило название
надгрушевидного отверстия, а другое, расположенное под мышцей, -
подгрушевидного отверстия.
Запирательный канал располагается у верхнего края одноименного отверстия. Этот
канал образован запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем внутренней
запирательной мышцы. Длина канала 2.0-2.5 см. Наружное отверстие канала скрыто
под гребенчатой мышцей. Через канал выходят запирательные сосуды и нерв из
полости таза к приводящим мышцам бедра.
Позади паховой связки находятся мышечная и сосудистая лакуны, которые
разделяются подвздошно-гребенчатой дугой. Дуга перекидывается от паховой связки к
подвздошно-лобковому возвышению.
Мышечная лакуна расположена латерально от этой дуги, ограничена спереди и
сверху паховой связкой, сзади - подвздошной костью, с медиальной стороны -
подвздошно-гребенчатой дугой. Через мышечную лакуну из полости большого таза в
переднюю область бедра выходит подвздошно-поясничная мышца вместе с бедренным
нервом.
Сосудистая лакуна располагается медиально от подвздошно-гребенчатой дуги;
спереди и сверху ее ограничивает паховая связка, сзади и снизу - гребенчатая связка, с
латеральной стороны - подвздошно-гребенчатая дуга, а с медиальной - лакунарная
связка. Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена, лимфатические
сосуды.
На передней поверхности бедра выделяют бедренный треугольник (треугольник
Скарпы), ограниченный вверху паховой связкой, с латеральной стороны - портняжной
мышцей, медиально - длинной приводящей мышцей. В пределах бедренного
треугольника, под поверхностным листком широкой фасции бедра, видна хорошо
выраженная подвздошно-гребенчатая борозда (ямка), ограниченная с медиальной
стороны гребенчатой, а с латеральной - подвздошно-поясничной мышцами, покрытыми
подвздошно-гребенчатой фасцией (глубокая пластинка широкой фасции бедра). В
дистальном направлении указанная борозда продолжается в так называемую
бедренную борозду, с медиальной стороны ее ограничивают длинная и большая
приводящие мышцы, а с латеральной стороны - медиальная широкая мышца бедра.
Внизу, у вершины бедренного треугольника, бедренная борозда переходит в
приводящий канал, входное отверстие которого скрыто под портняжной мышцей.

148
 95. Мышцы бедра: строение, функция, кровоснабжение, иннервация.

Передняя группа
m. satorius портняжная мышца
начало Верхняя передняя подвздошная ость подвздошной кости
прикрепление Бугристость большеберцовой кости, фасция голени
функции Сгибает бедро и голень, поворачивает бедро кнаружи
Кровоснабжение латеральная артерия огибающая бедренную кость- a.circumflexa
femoris lateralis из глубокой артерии бедра - a.profunda femoris, мышечные ветви
бедренной артерии - rami musculares a.femoralis, нисходящая коленная артерия -
a.genus descendens из a.femoralis
Венозный отток v.femoralis
Иннервация n.femoralis

m.quadriceps femoris четырех глава мышца бедра

 m. rectus femoris прямая мышца бедра
начало Нижняя передняя подвздошная ость и вертлужная впадина подвздошной
кости
 m. vatrus lateralis латеральная широкая мышца бедра
начало Межвертельная линия, большой вертел латеральная губа шероховатой линии
бедренной
межмышечная перегородка бедра
 m. vatrus medialis медиальная широкая мышца бедра
начало Медиальная губа шероховатой линии бедренной кости, медиальная
межмышечная перегородка бедра
 m. vastus intermedius промежуточная широкая мышца бедра
начало Передняя и латеральная поверхности тела бедренной кости, латеральная
межмышечная перегородка бедра
прикрепление К основанию и боковым краям надколенника, к бугристости
большеберцовой кости
функции Разгибает голень в коленном суставе
Кровоснабжение a.femoralis, a.profunda femoris, латеральная артерия огибающая
бедренную кость -a.circumflexa femoris lateralis из глубокой артерии бедра -a.profunda
femoris
Венозный отток v.femoralis, v.profunda femoralis
Иннервация n.femoralis

задняя группа
m. bicips femoris двуглавая мышца бедра
 caput longum
начало Седалищный бугор
 caput breve
начало Латеральная губа шероховатой линии, латеральный надмыщелок бедренной
кости, латеральная межмышечная перегородка бедра

149
 прикрепление Общим сухожилием к головке малоберцовой кости, латеральному
мы-щелку большеберцовой кости, фасции голени
функции Сгибает голень, при согнутой голени поворачивает ее кнаружи.
Длинная головка также разгибает бедро в тазо-бедренном суставе
Кровоснабжение медиальная артерия огибающая бедренную кость a.circumflexa
femoris medialis, прободающие артерии - a.perforantes из a.profunda femoris,
Подколенная артерия - a.poplitea
Венозный отток v.profunda femoris
Иннервация седалищный - n.ischiadicus, большеберцовый - n.tibialis, общий
малоберцовый - n.fibularis communis

m. semitendinosus полусухожильная мышца

начало Седалищный бугор
прикрепление Медиальная поверхность бугристости большеберцовой кости, фасция
голени
функции Разгибает бедро, сгибает голень. При согнутой голени поворачивает ее
кнутри
Кровоснабжение прободающие артерии a.perforantes из a.profunda femoris
Венозный отток v.profunda femoris
Иннервация n.tibialis

Полуперепончатая мышца (m. semimembranosus)

начало на седалищном бугре
прикрепление медиальный мыщелок бедренной кости
функции разгибает бедро и сгибает голень, согнутую в коленном суставе голень
поворачивает кнутри, оттягивает капсулу коленного сустава, при сги- бании защищает
синовиальную мембрану коленного сустава от ущемления.
Кровоснабжение медиальная артерия огибающая бедренную кость a.circumflexa
femoris medialis, a.perforantes из a.profunda femoris, Подколенная артерия a.poplitea
Венозный отток v.profunda femoris
Иннервация n.tibialis

Медиальная группа
m. gracilis тонкая мышца
начало Нижняя ветвь лобковой кости
прикрепление Медиальная поверхность большеберцовой кости
функции Приводит бедро, сгибает голень, при согнутой голени поворачивает ее
кнутри
Кровоснабжение запирательная a.obturatoria из a.iliaca interna, Наружная половая
артерия a.pudenda externa из a.femoralis, a.femoralis, глубокая артерия бедра - a. Pro-
funda femoris
Венозный отток запирательная v. obturatoria, v. femoralis
Иннервация n.obturatorius запирательный нерв

m. pectineus гребенчатая мышца

начало Верхняя ветвь и гребень лобковой кости

150
 прикрепление Медиальная губа шероховатой линии и гребенчатая линия бедренной
кости
функции Приводит и сгибает бедро
Кровоснабжение запирательная a.obturatoria из a.iliaca interna, Наружная половая
артерия a.pudenda externa из a.femoralis
Венозный отток v. obturatoria, v. femoralis
Иннервация запирательный - n.obturatorius, бедренный - n.femoralis

m. adductor longus длинная приводящая мышца

начало Верхняя ветвь лобковой кости
прикрепление Медиальная губа шероховатой линии бедренной кости
функции Приводит бедро, сгибает, поворачивает его кнаружи
Кровоснабжение запирательная a.obturatoria из a.iliaca interna, Наружная половая
артерия a.pudenda externa из a.femoralis, a. Profunda femoris
Венозный отток запирательная v. obturatoria, v. femoralis, v.profunda femoris
Иннервация n.obturatorius запирательный

m. adductor brevis короткая приводящая мышца

начало Тело и нижняя ветвь лобковой кости
прикрепление Медиальная губа шероховатой линии бедренной кости
функции Приводит и сгибает бедро
Кровоснабжение запирательная a.obturatoria из a.iliaca interna, a.
perforantes из a.profunda femoris, a.profunda femoris
Венозный отток v. obturatoria, v.profunda femoris
Иннервация n.obturatorius запирательный

m. adductor magnus большая приводящая мышца

начало Ветвь седалищной кости, седалищный бугор
прикрепление Медиальная губа шероховатой линии бедренной кости
функции Приводит бедро и поворачивает его кнаружи
Кровоснабжение запирательная a.obturatoria из a.iliaca interna, прободающие
a.perforantes из a.profunda femoris
Венозный отток запирательная v. obturatoria, v.profunda femoris
Иннервация запирательный n.obturatorius , седалищный - n.ischiadicus

96. Фасции и топография бедра. Бедренный канал: стенки, кольца.

Fascia iliaca – подвздошная фасция прикрепляется к внутренней губе подвздошного

гребня, к дугообразной линии подвздошной кости, к подвздошно-лобковому
возвышению и к лобковому гребню. Латерально она сращена с задним краем паховой
связки, переходя в поперечную фасцию. С медиальной стороны, перекидываясь от
паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению, утолщается, формируя
подвздошно-гребенчатую дугу, разделяющую сосудистую и мышечную лакуны.

Fascia glutea – ягодичная фасция, начинается на дорсальной поверхности крестца и

на наружной губе подвздошного гребня, покрывает снаружи большую ягодичную

151
мышцу. Ее глубокий листок отделяет большую ягодичную мышцу от средней и
мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Переходит в широкую фасцию бедра.

Fascia lata – широкая фасция бедра – толстая, имеет сухожильное строение. В виде
плотного футляра покрывает мышцы бедра со всех сторон. Проксимально
прикрепляется к подвздошному гребню, паховой связке, лобковому симфизу и
седалищной кости. На задней поверхности нижней конечности соединяется с
ягодичной фасцией.
В пределах бедренного треугольника из поверхностной и глубокой пластинки.

 Глубокая пластинка – покрывающая гребенчатую мышцу и дистальный отдел

подвздошно-поясничной мышцы спереди, получила название подвздошно-гребенчатой
фасции.

 Поверхностная пластинка – дистальнее паховой связки имеет участок овальной

формы – hiatus saphenus (подкожная щель) или fossa ova (овальная ямка), через нее
проходит большая подкожная вена ноги. Подкожная щель закрыта решетчатой фасцией
(fascia cribrosa) с многочисленными отверстиями для сосудов и нервов, четко
ограничена серповидным краем (margo falciformis) который имеет нижний и верхний
рога.

От широкой фасции вглубь, к бедренной кости, отходят плотные пластинки,

разграничивающие группы мышц бедра.
 Латеральная межмышечная перегородка бедра (septum intermusculаre femoris
laterdle) – отделяет квадратную мышцу бедра от задней группы мышц, прикрепляется к
латеральной губе шероховатой линии бедра.
 Медиальная межмышечная перегородка бедра (septum intermusculdre femoris
mediale) – отделяет четырехглавую мышцу бедра от приводящих мышц, прикрепляется
к медиальной губе шероховатой линии бедра.
 Задняя межмышечная перегородка бедра (septum intermusculаre femoris posterius) –
отграничивает мышцы медиальной группы от мышц задней группы.

Мышечная и сосудистая лакуны находятся позади паховой связки и отделяются друг

от друга подвздошно-гребенчатой дугой, которая проходит от паховой связки к
подвздошно-лобковому возвышению.

Мышечная лакуна – lacuna miisculorum, расположена латерально и ограничена спереди

и сверху паховой связкой, с медиальной стороны подвздошно-гребенчатой дугой и сзади
подвздошной костью.

Сосудистая лакуна – lacuna vasorum, расположена медиально от подвздошно-

гребенчатой дуги. Спереди эту лакуну ограничивает паховая связка, задненижняя
граница – гребенчатая связка, латеральная граница – подвздошно-гребенчатая дуга,
медиальная граница – лакунарная связка. Через сосудистую лакуну проходят бедренная
артерия, вена, лимфатические сосуды.

152
 Бедренный треугольник (trigonum femordle) – расположн на передней поверхности
бедра. Верхняя граница – паховая связка, латеральная граница – портняжная мышца,
медиальная граница – длинная приводящая мышца.
В пределах бедренного треугольника, под поверхностным листком широкой фасции
бедра, видна хорошо выраженная подвздошно-гребенчатая борозда (ямка).

Подвздошно-гребенчатая борозда (ямка) – ограниченная с медиальной стороны

гребенчатой мышцей, с латеральной стороны – подвздошно-поясничной мышцей,
покрытыми подвздошно-гребенчатой фасцией (глубокая пластинка широкой фасции
бедра). Дистально продолжается в бедренную борозду.

Бедренная борозда – находящуюся между длинной и большой приводящими

мышцами медиально, и медиальной широкой мышцей бедра – латерально. Внизу, у
вершины бедренного треугольника, переходит в приводящий канал.

Бедренный канал – candlis femordlis – в области бедренного треугольника при

бедренной грыже. Бедренным каналом называют короткий участок медиально от
бедренной вены, простирающийся от бедренного (внутреннего) кольца этого канала до
подкожной, щели, которая при наличии грыжи становится наружным отверстием
канала.
Передняя стенка – паховая связка и сращенный с нею верхний рог серповидного края
широкой фасции бедра. Латеральная стенка – бедренная вена. Задняя стенка – глубокая
пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу.

Внутреннее бедренное кольцо – annulus femordlis – находится в медиальной части

сосудистой лакуны. Стенками являются: передняя стенка – паховая связка, задняя –
гребенчатая связка, медиальная – лакунарная связка, латеральная стенка – бедренная
вена.
Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто поперечной фасции живота
– бедренной перегородкой (septum femordle).

Приводящий канал – canalis adductorius (гунтеров), входное отверстие скрыто под

портняжной мышцей. Нижнее – выходное отверстие – сухожильная щель (hiatus
tendineus), находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке, между пучками
сухожилия большой приводящей мышцы. Переднее отверстие – приводящего канала
находится в фиброзной пластинке.
В приводящем канале проходят бедренные артерия и вена и подкожный нерв
(n.saphenus).
Канал сообщает переднюю область бедра с подколенной ямкой. Медиальная стенка –
большая приводящая мышца, латеральная – широкая медиальная мышца бедра,
перечная стенка – фиброзная пластинка, перекидывающаяся между указанными
мышцами.

97. Движения в тазобедренном суставе. Мышцы, производящие движения, их

кровоснабжение и иннервация.

153
 сгибание бедра: musculi iliopsoas, musculus rectus femoris, musculus sartorius, musculus
tensor fasciae latae, musculus pectineus;
- разгибание бедра: musculus gluteus maximus, musculus biceps femoris, musculus
semimembranosus, musculus semitendinosus;
- приведение бедра (adductio): musculus adductor magnus, musculus adductor longus,
musculus adductor brevis, musculus pectineus, musculus gracilis;
- отведение бедра (abductio): musculus gluteus medius, musculus gluteus minimus;
- вращение бедра внутрь: musculus gluteus medius (передние пучки), musculus glute-
us minimus, musculus tensor fasciae latae;
- вращение бедра кнаружи: musculus gluteus maximus, musculus gluteus medius
(задние пучки), musculus gluteus minimus, musculus sartorius, musculus iliopsoas, musculus
quadratus femoris, musculi obturatorius externus et internus.

98. Движения в коленном суставе. Мышцы, производящие движения, их

кровоснабжение и иннервация.

сгибание: musculus bicipitis femoris, musculus semimembranosus, musculus semiten-

dinosus, musculus popliteus et musculus gastrocnemius;
- вращение внутрь (при согнутом коленеj: musculus semimembranosus, musculus se-
mitendinosus, musculus sartorius, musculus gracilis, musculus popliteus, musculus gas-
trocnemius (медиальная головка);
- вращение наружу: musculus biceps femoris, musculus gastrocnemius (латеральная
головка).

99. Мышцы голени: группы, строение, функция, кровоснабжение, иннервация.

Передняя группа мышц голени

m. tibialis anterion передняя большеберцовая мышца
начало Латеральный мыщелок, латеральная поверхность большеберцовой кости,
межкостная перепонка голени
прикрепление Медиальная клиновидная кость, основание I плюсневой кости
функции Разгибает и супинирует стопу, при фиксированной стопе наклоняет голень
вперед
Кровоснабжение передняя большеберцовая артерия - a.tibialis anterior
Венозный отток передняя большеберцовая вена - v. tibialis anterior
Иннервация n.fibularis profundus глубокий малоберцовый нерв

m. extersor digitorum longus длинный разгибатель пальцев

начало Латеральный мыщелок большеберцовой кости, медиальная поверхность
малоберцовой кости, межкостная перепонка голени
прикрепление Сухожильное растяжение тыла II–V пальцев
функции Разгибает II–V пальцы и стопу
Кровоснабжение передняя большеберцовая артерия - a.tibialis anterior
Венозный отток передняя большеберцовая вена - v. tibialis anterior
Иннервация n.fibularis profundus глубокий малоберцовый нерв

154
 m. extersor hallucis longus длинный разгибатель большого пальца
начало Медиальная поверхность малоберцовой кости, межкостная перепонка голени
прикрепление Сухожильное растяжение тыла большого пальца стопы
функции Разгибает большой палец стопы и стопу
Кровоснабжение передняя большеберцовая артерия - a.tibialis anterior
Венозный отток передняя большеберцовая вена - v. tibialis anterior
Иннервация n.fibularis profundus глубокий малоберцовый нерв

Латеральная группа мышц голени

m. peroneus longus длинная малоберцовая мышца

начало Головка и латеральная поверхность малоберцовой кости, латеральный
мыщелок большеберцовой кости
прикрепление Подошвенная поверхность медиальной клиновидной кости, I–II
плюсневых костей
функции Сгибает стопу, поднимает ее латеральный край, укрепляет поперечный
свод стопы
Кровоснабжение Латеральная нижняя коленная артерия - a.genus inferior lateralis
из подколенной артерии - a.poplitea, малоберцовая артерия - a.fibularis из задней
большеберцовой артерии - a.tibialis posterior, передняя большеберцовая артерия -
a.tibialis anterior
Венозный отток верхняя и нижняя большеберцовая вена - v.tibiales posteriors et infe-
riores
Иннервация n.fibularis superficialis поверхностный малоберцовый нерв

m. peroneus brevis короткая малоберцовая мышца

начало Латеральная поверхность малоберцовой кости
прикрепление Бугристость V плюсневой, кости
функции Сгибает стопу, поднимает ее латеральный край
Кровоснабжение малоберцовая артерия a.fibularis из задней большеберцовой
артерии a.tibialis posterior, передняя большеберцовая артерия a.tibialis anterior
Венозный отток задняя и передняя большеберцовая вена - v.tibiales posteriors et ante-
riores
Иннервация n.fibularis superficialis поверхностный малоберцовый нерв

Поверхностный слой задней группы мышц голени

m. triceps surae трехглавая мышца голени
 caput laterale m. gastrocnemius длинная головка икроножная мышца
 m. gastrocnemius caput mediale короткая головка икроножная мышца
начало Бедренная кость над латеральным мыщелком/ Бедренная кость над
медиальным мыщелком
прикрепление Общим сухожилием (ахилловым) – к бугру пяточной кости
функции Сгибает голень и стопу
 m. soleus камбаловидная мышца
начало Задняя поверхность большеберцовой кости, сухожильная дуга, натянутая
между больше-берцовой и малоберцовой костями

155
 прикрепление Общим сухожилием (ахилловым) – к бугру пяточной кости
функции Сгибает стопу
Кровоснабжение задняя большеберцовая артерия - a.tibialis posterior
Венозный отток задняя большеберцовая вена - v.tibialis posteriores
Иннервация n.tibialis большеберцовый нерв

m. plantaris подошвенная мышца

начало Латеральный надмыщелок бедренной кости, капсула коленного сустава
прикрепление Вплетается в пяточное сухожилие
функции Сгибает стопу, натягивает капсулу коленного сустава
Кровоснабжение подколенная артерия - a.poplitea
Венозный отток подколенная вена - v.poplitea
Иннервация n.tibialis большеберцовый нерв

Глубокий слой задней группы мышц голени

m. popliteus подколенная мышца
начало Латеральный надмыщелок бедренной кости, капсула коленного сустава
прикрепление Задняя поверхность большеберцовой кости
функции Сгибает голень
Кровоснабжение подколенная артерия - a.poplitea
Венозный отток подколенная вена - v.poplitea
Иннервация n.tibialis большеберцовый нерв

m. flexor digitorum longus длинный сгибатель пальцев

начало Задняя поверхность большеберцовой кости, фасция голени
прикрепление Подошвенная поверхность дистальных фаланг II–V пальцев
функции Сгибает II–V пальцы, стопу
Кровоснабжение задняя большеберцовая артерия - a.tibialis posterior
Венозный отток задняя большеберцовая вена - v.tibialis posteriores
Иннервация n.tibialis большеберцовый нерв

m. flexor hallucis longus длинный сгибатель большого пальца стопы

начало Задняя поверхность малоберцовой кости, межкостная перепонка, задняя
межмышечная перегородка голени
прикрепление Подошвенная поверхность дистальной фаланги большого пальца
стопы
функции Сгибает большой палец стопы, сгибает и приводит стопу
Кровоснабжение задняя большеберцовая артерия a.tibialis posterior, малоберцовая
артерия - a.fibularis из a.tibialis posterior
Венозный отток задняя большеберцовая вена v.tibialis posterior
Иннервация n.tibialis большеберцовый нерв

m. tibialis rosterior задняя большеберцовая мышца

начало Задняя поверхность большеберцовой кости, медиальная поверхность
малоберцовой кости, межкостная перепонка голени
прикрепление Бугристость ладьевидной кости, подошвенная поверхность
клиновидных костей, IV плюсневой кости

156
 функции Сгибает, приводит и супинирует стопу
Кровоснабжение задняя большеберцовая артерия - a.tibialis posterior
Венозный отток задняя большеберцовая вена - v.tibialis posteriores
Иннервация n.tibialis большеберцовый нерв

100. Топография и фасции голени.

Fascia cruris – фасция голени, срастается с надкостницей переднего края и

медиальной поверхности большеберцовой кости, охватывает снаружи переднюю,
латеральную и заднюю группы мышц голени в виде плотного футляра, дающего
перегородки.
 Передняя межмышечная перегородка голени (septum intermusculare anterius cruris)
– отделяет длинную и короткую малоберцовые мышцы от передней группы мышц.
 Задняя межмышечная перегородка голени (septum ititermusculdre posterius cruris) –
расположена между задней группой мышц и малоберцовыми мышцами.

Верхний удерживатель сухожилий-разгибателей (retindculum musculorum

extensorum superius) – на уровне оснований медиальной лодыжки в виде поперечной
ленты перебрасывается над сухожилиями разгибателей пальцев, и между малоберцовой
и большеберцовой костями на уровне латеральной лодыжки.

Нижний удерживатель сухожилий-разгибателей (retindculum musculorum

extensorum inferius) – начинается общей ножкой на латеральной поверхности пяточной
кости, ниже верхушки латеральной лодыжки, перекидывается через сухожилия
разгибателей на месте перехода их на тыл стопы и разделяется на две ножки – верхнюю
и нижнюю.

 Верхняя ножка – отклоняется в проксимальном направлении и прикрепляется к

передней поверхности медиальной лодыжки.
 Нижняя ножка – проходит к медиальному краю стопы и прикрепляется к
ладьевидной и медиальной клиновидной кости.

Нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц (retindculum musculorum

mm. peroneorum inferius) – находится несколько дистальнее на латеральной
поверхности пяточной кости, под которым общее синовиальное влагалище для
малоберцовых, мышц раздваивается и продолжается раздельно. Синовиальное
влагалище сухожилия короткой малоберцовой мышцы заканчивается тут же, а
синовиальное влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы продолжается на
подошвенную сторону пяточной кости.

Подошвенное влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы (vagina

tendinis m. peronei longi plantdris) – охватывает сухожилие этой мышцы на протяжении
от борозды на кубовидной кости до места его прикрепления к основаниям первых двух
плюсневых костей и к медиальной клиновидной кости.

157
 Синовиальные влагалища сухожилий пальцев стопы (vaginae synovidles tendinum
digitorum pedis) – в него заключены четыре сухожилия длинного сгибателя пальцев и
сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы на протяжении от головок
плюсневых костей до дистальных фаланг.

Fascia dorsdlis pedis – тыльная фасция стопы – дистально от удерживателей

сухожилий-разгибателей она имеет вид тонкой пластинки, которая усилена
поперечными фиброзными пучками на уровне середины I плюсневой кости. Между
поверхностной и глубокой пластинками тыльной фасции стопы располагаются
сухожилия длинных и коротких разгибателей пальцев стопы, а также сосуды и нервы.

Aponeurosis plantdris – подошвенный апоневроз – фиброзная пластинка

расположенная под кожей подошвы стопы. Продольные его пучки начинаются от
пяточной кости, формируя плоское сухожилие. В дистальной половине подошвы на
уровне плюсневых костей расширяется, расщепляясь на пять плоских пучков, которые
достигают пальцев и вплетаются в стенки их фиброзных влагалищ.

Подколенная ямка – fossa poplitea – занимает заднюю область колена (regio genus
posterior), имеет форму ромба. Верхний угол с латеральной стороны ограничен,
двуглавой мышцей бедра, с медиальной – полуперепончатой мышцей. Нижний угол
находится между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Дно ямки
– подколенная поверхность бедренной кости и задняя поверхность коленного сустава.
Подколенная ямка заполнена жировой тканью, вмещает нервы, лимфоузлы,
кровеносные и лимфатические сосуды.

Голеноподколенный канал – canalis cruropopliteus (канал Грубера), расположен в

задней области голени между поверхностными и глубокими мышцами от нижней
границы подколенной ямки и до медиального края ахиллова сухожилия.
Передняя стенка – задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель большого
пальца стопы.
Задняя стенка – передняя поверхность камбаловидной мышцы.
Верхнее (входное) отверстие – ограничено спереди подколенной мышцей, сзади
сухожильной дугой камбаловидной мышцы. Переднее отверстие находится в
проксимальной части межкостной перепонки голени. Нижнее (выходное) отверстие –
располагается в дистальной трети голени, где камбаловидная мышца переходит в
сухожилие. В этом канале залегают задние большеберцовые артерии, вены и
большеберцовый нерв.

Нижний мышечно-малоберцовый канал – отделяется в латеральном направлении

от голеноподколенного канала в его средней трети. Стенками служат задняя
поверхность малоберцовой кости спереди, и длинный сгибатель большого пальца стопы
сзади. Несет малоберцовые артерии и вены.

Верхний мышечно-малоберцовый канал – самостоятельный канал голени,

расположен в верхней ее трети, между латеральной поверхностью малоберцовой кости
и длинной малоберцовой мышцей. Вмещает поверхностный малоберцовый нерв.

158
 101. Движения в голеностопном и подтаранном суставах. Мышцы, произ-
водящие движения, их кровоснабжение и иннервация.
сгибание: musculus triceps surae, musculus flexor digitorum longus, musculus tibialis pos-
terior, musculus flexor hallucis longus;
- разгибание: musculus tibialis anterior, musculus extensor hallucis longus, musculus ex-
tensor digitorum longus;
- приведение стопы: musculus tibialis anterior, musculus tibialis posterior;
- отведение: musculi peroneus longus, peroneus brevis;
- врагцение стопы внутрь: musculus peroneus longus, musculus peroneus brevis;
- вращение стопы кнаружи: musculus tibialis anterior, musculus tibialis posterior, mus-
culus flexor digitorum longus, musculus flexor hallucis brevis.
Движения большого пальца:
- сгибание: musculus flexor hallucis longus, musculus flexor hallucis brevis;
- разгибание: musculus extensor hallucis longus, musculus extensor hallucis brevis;
- приведение большого пальца: musculus adductor hallucis;
- отведение большого пачьца: musculus adductor hallucis.

102. Мышцы стопы: строение, функция, кровоснабжение, иннервация.

Мышцы тыла стопы

m. extenser digitorum brevis короткий разгибатель пальцев
начало Верхняя и латеральная поверхность пяточной кости
прикрепление Сухожилия длинного разгибателя II-IV пальцев, основания средних
фаланг
функции Разгибает II-IV пальцы
Кровоснабжение латеральная предплюсневая артерия - a.tarsalis lateralis из
тыльная артерия стопы - a.dorsalis pedis, малоберцовая артерия a.fibularis из a.tibialis
posterior
Венозный отток передняя большеберцовая вена v.tibiales anteriores, малоберцовая
вена v.fibulares
Иннервация n.fibularis profundus глубокий малоберцовый нерв

m. extenser hallucis brevis короткий разгибатель большого пальца

начало Верхняя поверхность пяточной кости
прикрепление Тыльное сторона основания проксимальной фаланги большого
пальца стопы
функции Разгибает большой палец стопы
Кровоснабжение тыльная артерия стопы - a.dorsalis pedis, малоберцовая артерия -
a.fibularis из a.tibialis posterior
Венозный отток передняя большеберцовая вена v.tibiales anteriores, малоберцовая
вена -v.fibulares
Иннервация n.fibularis profundus глубокий малоберцовый нерв

Медиальная группа мышц подошвы стопы

m.abductor hallucis м. отводящая большой палец ст
начало Медиальный отросток бугра паточной кости

159
 прикрепление Проксимальная фаланга большого пальца стопы
функции Отводит большой палец стопы
Кровоснабжение Медиальная подошвенная артерия - a.plantaris medialis
Венозный отток Медиальная подошвенная вена v.plantares mediales в задняя
большеберцовая вена - v.tibiales posteriores
Иннервация n.plantaris medialis медиальный подошвенный нерв

m. flexor hallucis brevis короткий сгибатель большого пальца стопы

начало Подошвенная поверхность клиновидных костей и кубовидной кости
прикрепление Проксимальная фаланга большого пальца стопы, сесамовидная кость
функции Сгибает большой палец стопы
Кровоснабжение Медиальная подошвенная артерия - a.plantaris medialis, глубокая
подошвенная дуга - arcus plantaris profundus
Венозный отток Медиальная и латеральная подошвенная вена v.plantares mediales et
laterales
Иннервация n.plantaris medialis et lateralis медиальный и латеральный подошвенный
нерв

m.adductor hallucis м. приводящая большой палец стопы

caput oblicuum
начало Кубовидная кость, латеральная клиновидная кость, основания II-IV
плюсневых костей
caput transversum
начало капсула III-V плюснефаланговых суставов
прикрепление Основание проксимальной фаланги большого пальца стопы,
латеральная сесамовидная кость
функции Приводит и сгибает большой палец стопы. укрепляет поперечный свод
стопы
Кровоснабжение глубокая подошвенная дуга - arcus plantaris profundus, подошвенные
плюсневые артерии - a.metatarsales plantares
Венозный отток Медиальная и латеральная подошвенная вена v.plantares mediales et
laterals
Иннервация n.plantaris lateralis латеральный подошвенный нерв

Латеральная группа мышц подошвы стопы

m.abductor digiti minimi м, отводящая мизинец стопы
начало Подошвенная поверхность пяточной и V плюсневой кости
прикрепление Проксимальная фаланга мизинца стопы
функции Отводит и сгибает проксимальную фалангу мизинца стопы
кровоснабжение латеральная подошвенная - a.plantaris lateralis
Венозный отток латеральная подошвенная v.plantares laterales
Иннервация n.plantaris lateralis латеральный подошвенный

m.flexor digiti minimi brevis короткий сгибатель мизинца стопы

начало V плюсневая кость
прикрепление Основание проксимальной фаланги мизинца стопы
функции Сгибает мизинец стопы

160
 кровоснабжение латеральная подошвенная - a.plantaris lateralis
Венозный отток латеральная подошвенная v.plantares laterales
Иннервация n.plantaris lateralis латеральный подошвенный

Мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi)

Начало – длинная подошвенная связка
Прикрепление – 5плюсневая кость
Функции укрепляет латеральный продольный свод стопы
кровоснабжение латеральная подошвенная - a.plantaris lateralis
Венозный отток латеральная подошвенная v.plantares laterales
Иннервация n.plantaris lateralis латеральный подошвенный

Средняя группа мышц подошвы стопы

m. flexor digitorum brevis короткий сгибатель пальцев
начало Подошвенная поверхность бугра пяточной кости, подошвенный апоневроз
прикрепление Средние фаланги II-V пальцев
функции Сгибает II-V пальцы, укрепляет продольные своды стопы
Иннервация: медиальный подошвенный нерв (LV-SI). n.plantaris medialis
Кровоснабжение: медиальная и латеральная подошвенные артерии. A. plantares me-
diales et laterals

m. quadratus plantae seu m.flexor accessories квадратная мышца подошвы или

добавочный сгибатель
начало Подошвенная поверхность пяточной кости
прикрепление Латеральный край сухожилий длинного сгибателя пальцев
функции Сгибает пальцы стопы
Иннервация: латеральный подошвенный нерв (SI-SII). n.plantaris lateralis
Кровоснабжение: латеральная подошвенная артерия a.plantaris lateralis

mm.lumbricales червеобразные мышцы

начало Сухожилия длинного сгибателя пальцев
прикрепление Медиальный край проксимальных фаланг и тыльный апоневроз II-V
пальцев
функции Сгибают проксимальные и разгибают средние фаланги пальцев стопы
Иннервация: латеральный и медиальный подошвенные нервы (LV-SII). n.plantaris lat-
eralis et medialis
Кровоснабжение: медиальная и латеральная подошвенные артерии A. plantares me-
diales et laterals

mm. interrossei межкостные мышцы

mm. interrossei plantares подошвенные межкостные
Функция: приводят III-V пальцы ко II пальцу и сгибают их проксимальные фаланги.
mm. interrossei dorsales тыльные межкостные м
начало Медиальная поверхность III-V плюсневых костей обращенные друг к другу
поверхности плюсневых костей
прикрепление Основания проксимальных фаланг соответствующих

161
 пальцев
Функция: первая межкостная мышца отводит II палец от срединной линии стопы,
проходящей вдоль II пальца. Остальные 3 мышцы отводят соответствующие (II-IV)
пальцы в латеральную сторону, приближая их к мизинцу, и сгибают проксимальные
фаланги II-IV пальцев.
Иннервация: латеральный подошвенный нерв (SI-SII). n.plantaris lateralis
Кровоснабжение: глубокая подошвенная дуга - arcus plantaris profundus,
подошвенные плюсневые артерии. аа metatarsales plantares

103. Топография и фасции стопы. Синовиальные влагалища сухожилий на

стопе.
На стопе, как и на кисти, имеются тыльная и подошвенная фасция. Тыльная фасция
стопы (fascia dorsalis pedis) делится на поверхностную и глубокую пластинки.
Поверхностная пластинка расширяется на сухожилиях мышц-разгибателей, а глубокая
(межкостная фасция) покрывает тыльные межкостные мышцы и плотно срастается с
надкостницей плюсневых костей, ограничивая межкостные промежутки.
Поверхностная пластинка подошвенной фасции сильно утолщена и образует
подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris), который располагается
непосредственно под кожей и занимает среднюю часть подошвы. Сзади он
прикрепляется к пяточному бугру, а спереди, на уровне плюсневых костей,
расщепляется на 5 пучков, достигающих оснований пальцев и вплетающихся в стенки
их фиброзных влагалищ. Подошвенный апоневроз играет большую роль в укреплении
сводов стопы. Почти на всем протяжении подошвенный апоневроз плотно сращен с
нижней поверхностью короткого сгибателя пальцев. От его верхней поверхности,
обращенной к мышцам подошвы, отходят сагиттальные перегородки, которые отделяют
среднюю группу мышц от боковых.
Глубокая пластинка подошвенной фасции (межкостная подошвенная фасция)
находится под сухожилиями мышц-сгибателей на плюсневых костях, замыкая вместе с
глубокой пластинкой тыльной фасции межплюсневые промежутки, в которых лежат
межкостные мышцы.

162
 Спланхнология
104. Системы внутренностей, их функциональное значение. Типы органов.
Строение полых и паренхиматозных органов. Основные понятия то-
пографии органов: голотопия, скелетотопия, синтопия.

Спланхнология, учение о внутренностях, представляет собой раздел анатомии,

особенно важный для врача.
В настоящее время к внутренностям относят 3 системы органов, называемые также
аппаратами: пищеварительную, дыхательную и мочеполовую.
Органы каждой из систем внутренностей имеют общее происхождение и находятся в
анатомической и функциональной взаимосвязи. В эволюционном и индивидуальном
развитии дыхательная система отпочковывается от пищеварительной. Мочевые и
половые органы образуются из единых зачатков и имеют общие выводные протоки. С
функциональной точки зрения пищеварительную, дыхательную и мочевую системы
можно определить как системы, осуществляющие обмен веществ между организмом и
внешней средой. Пищеварительные органы обеспечивают организм питательными
веществами и выводят неусвоенные остатки пищи. Функцией дыхательной системы
является газообмен, мочевые органы удаляют из тела продукты обмена. Особая роль
принадлежит половым органам, которые служат для воспроизведения организма.
При изучении внутренностей обращается внимание на их внешнее и внутреннее
строение и топографию. К внутренностям относятся органы, имеющие различное
строение. Наиболее типичными являются полые, или трубчатые, органы (например,
пищевод, желудок, кишечник) и паренхиматозные органы (например, печень,
поджелудочная железа). Имеются также мышечные органы (язык), органы,
построенные из твердых тканей (зубы), и органы смешанного строения.
Общие принципы строения внутренних органов
Полые (трубчатые) органы имеют многослойные стенки. В них выделяют
слизистую, мышечную и наружную оболочки.
Слизистая оболочка, tunica mucosa, покрывает всю внутреннюю поверхность полых
органов пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем. Наружный покров тела
переходит в слизистую оболочку у отверстий рта, носа, заднего прохода,
мочеиспускательного канала и влагалища. Слизистая оболочка покрыта эпителием, под
которым лежат соединительнотканная и мышечная пластинки. Транспорт содержимого
облегчается выделением слизи железами, расположенными в слизистой оболочке.
Слизистая оболочка осуществляет механическую и химическую защиту органов от

163
повреждающих воздействий. Большую роль она играет в биологической защите
организма. В слизистой оболочке находятся скопления лимфоидной ткани в виде
лимфатических фолликулов и более сложно устроенных миндалин. Эти образования
входят в иммунную систему организма. Важнейшей функцией слизистой оболочки
является всасывание питательных веществ и жидкостей. В органах, где всасывание
происходит наиболее интенсивно, поверхность слизистой оболочки увеличивается за
счет складок и микроскопических ворсинок. Например, в тонкой кишке насчитывается
до 4 млн. ворсинок. Поэтому внутренняя поверхность тонкой кишки достигает 4 м 2, при
общей поверхности тела - около 1.5 м2. И наконец, слизистая оболочка выделяет
секреты желез и некоторые продукты обмена веществ.
Слизистая оболочка располагается на подслизистой основе, tela submucosa, которая
состоит из рыхлой соединительной ткани и позволяет слизистой оболочке смещаться. В
подслизистой основе располагаются основные разветвления кровеносных сосудов,
питающих стенки полого органа, лимфатические сети и нервные сплетения.
Мышечная оболочка, tunica muscularis, образует среднюю часть стенки полого
органа. У большинства внутренностей, за исключением начальных отделов
пищеварительной и дыхательной систем, она построена из гладкой мышечной ткани,
которая отличается от поперечно-полосатой ткани скелетных мышц строением своих
клеток, а с функциональной точки зрения обладает автоматизмом, сокращается
непроизвольно и более медленно. В большинстве полых органов в мышечной оболочке
имеется внутренний циркулярный и наружный продольный слой. Установлено, что
круговые и продольные пучки имеют спиральное направление. В круговом слое
спирали крутые, а в продольном слое гладкомышечные пучки изогнуты в виде очень
пологих спиралей. Если сокращается внутренний круговой слой пищеварительной
трубки, она в этом месте суживается и несколько удлиняется, а там, где сокращается
продольная мускулатура, немного укорачивается и расширяется. Координированные
сокращения слоев обеспечивают продвижение содержимого по той или иной трубчатой
системе. В определенных местах циркулярные мышечные клетки концентрируются,
образуя сфинктеры, способные замыкать просвет органа. Сфинктеры играют роль в
регуляции продвижения содержимого из одного органа в другой (например,
пилорический сфинктер желудка) или выведении его наружу (сфинктеры заднего
прохода, мочеиспускательного канала).
Наружная оболочка у полых органов имеет двоякое строение. У одних она состоит из
рыхлой соединительной ткани - адвентициальная оболочка, tunica adventitia,, у других
имеет характер серозной оболочки, tunica serosa.
Паренхиматозные органы в большинстве своем представляют большие железы.
Паренхимой называют собственную специфическую ткань железистых органов. Клетки
этой ткани образуют скопления в соединительнотканном каркасе органа, именуемом
стромой. Выводные протоки больших желез построены по типу трубчатых органов, то
есть имеют слизистую, мышечную и соединительнотканную оболочки.
Паренхиматозные органы состоят из анатомических конструктивных единиц, каковыми
являются доли и дольки. В некоторых органах, выделяют анатомо-хирургические
единицы, называемые сегментами. Составными элементами паренхиматозных, как и
полых, органов являются кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.
Поскольку в составе всех систем внутренностей имеются железы, остановимся на
характеристике этих образований.

164
 Железы, glandulae, подразделяются на одноклеточные и многоклеточные. К первым
относятся, например, бокаловидные клетки слизистой оболочки кишечника,
выделяющие слизь. Морфологически и функционально различают железы внешней
секреции, или экзокринные железы, и железы внутренней секреции, или эндокринные
железы. Многоклеточные экзокринные железы в зависимости от формы своих
секреторных отделов делятся на трубчатые, альвеолярные и трубчато-альвеолярные. По
степени сложности каждая из названных форм желез подразделяется на простую,
разветвленную и сложную. По составу выделяемого секрета различают железы
серозные, слизистые и смешанные.
Топография и изменчивость внутренних органов
Топография внутренностей имеет первостепенное практическое значение. При
изучении топографических отношений в теле пользуются понятиями голотопии,
скелетотопии и синтопии.
Голотопией называют отношение органов к областям тела. При изучении
спланхнологии необходимо знать области головы, шеи, груди, живота, спины,
промежности и уметь наносить проекцию органов на поверхность тела.
Скелетотопия представляет собой отношение органов к частям скелета,
опознавательным костным точкам, которые можно прощупать у живого человека или
найти на рентгенограмме.
Синтопия показывает отношение изучаемого органа к другим органам и
анатомическим образованиям (сосудам, нервам).

105. Изменчивость формы, топографии и строения внутренностей в связи с

возрастом, полом и типом телосложения (примеры). Классификация
аномалий развития органов.
Форма, положение и строение внутренностей, как и органов других систем,
подвержены индивидуальной изменчивости. Эта изменчивость может быть связана с
возрастными особенностями органов. Необходимо знать топографию и строение
органов новорожденных и детей различного возраста и учитывать их при обследовании
больных и хирургических вмешательствах. Существенные анатомические изменения
внутренностей происходят при старении. Размеры, топография и строение многих
органов имеют половые различия. Изменчивость органов может быть связана с типом
телосложения человека. У людей одного и того же возраста и пола степень развития
внутренностей, размеры, положение органов не бывают одинаковыми. Например,
желудок у людей долихоморфного телосложения имеет удлиненную форму и
располагается вертикально, тогда как при брахиморфном типе желудок чаще имеет
форму бычьего рога и лежит поперечно.
В практической работе приходится встречаться не только с анатомическими
вариантами, но и с аномалиями, зависящими от нарушения развития органов в
эмбриональном и постнатальном периодах. Аномалии обычно обнаруживаются при
рождении ребенка или в первые месяцы жизни, но могут выявляться и в более позднем
возрасте. Часто они бывают причиной функциональной неполноценности органов и
болезненных расстройств. Ошибки, допускаемые врачами, нередко проистекают от
незнания анатомических вариантов и аномалий.

165
 Все пороки развития внутренних органов можно подразделить на 4 группы:
1. Аномалии количества:
А) Отсутствие органа, связанное с агенезией или аплазией.
1) Агенезия - неразвитие органа, зависящее от отсутствия его закладки у эмбриона.
2) Аплазия - неразвитие эмбрионального зачатка, выражается, как и агенезия, во
врожденном отсутствии органа.
Б) Удвоение органа (дупликация) или образование добавочных органов -
обусловлено множественной эмбриональной закладкой или разделением зачатка органа.
В) Слияние (неразделение) органов.
2. Аномалии положения:
А) Гетеротопия - закладка органа у зародыша в необычном месте, в котором и
происходит его дальнейшее развитие.
Б) Дистопия - смещение органа в необычное место в эмбриональном периоде.
В) Инверсия - обратное положение органа относительно его собственной оси или
срединной плоскости тела вследствие нарушения эмбрионального поворота.
3. Аномалии формы и размера:
А) Гипоплазия - недостаточное развитие органа вследствие задержки на какой-либо
стадии эмбриогенеза, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров
органа, превышающим отклонение в две сигмы от средних показателей для данного
возраста. Гипопластический орган уменьшен в размерах, функция его понижена или
совсем отсутствует.
1) Простая гипоплазия - не сопровождается нарушением структуры органов.
2) Диспластическая гипоплазия - сопровождается нарушением структуры органов.
Б) Гиперплазия (гипертрофия) - увеличение относительной массы или размеров
органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток.
В) Сращение парных органов - зависит от слияния их закладок в эмбриональном
периоде.
4. Аномалии строения (структуры):
А) Атрезия - полное отсутствие канала или естественного отверстия тела.
Б) Стеноз - сужение канала или отверстия.
В) Дивертикулы - аномальные выросты полых органов.
Г) Гетероплазия - нарушение дифференцировки отдельных типов тканей.
Д) Дисплазия - нарушение формирования составных тканевых элементов органа.
Е) Гамартия – неправильное соотношение тканей в анатомических структурах или
наличие отсутствующих в норме остатков зародышевых образований в зрелом
организме.
Ж) Киста дизонтогенетическая.
Кроме того, может наблюдаться абиотрофия – скрытая аномалия органа или системы
организма, характеризующаяся резким снижением адаптационных возможностей и
проявляющаяся преждевременным ослаблением функции при обычном уровне
деятельности.
По этиологическому признаку различают 3 группы пороков:
1. Наследственные - пороки, возникшие в результате мутаций, то есть стойких
изменений наследственных структур в половых клетках (гаметах) - гаметические
мутации, или в зиготе - зиготические мутации.
2. Экзогенные - пороки, обусловленные повреждением тератогенными факторами
непосредственно эмбриона или плода. Поскольку пороки развития, вызванные

166
тератогенами, могут копировать генетически детерминированные пороки развития, их
нередко называют фенокопиями.
3. Мультифакториальные - пороки, которые произошли от совместного воздействия
генетических и экзогенных факторов, причем ни один из них отдельно не является
причиной порока.
В зависимости от объекта воздействия вредящих факторов врожденные пороки могут
быть разделены на пороки, возникшие в результате: 1) гаметопатий, 2) бластопатий, 3)
эмбриопатий, 4) фетопатий.
1. Гаметопатии - поражения половых клеток, «гамет».
2. Бластопатии - поражения бластоцисты, то есть зародыша первых 15 дней после
оплодотворения (до момента завершения дифференциации зародышевых листков и
начала маточно-плацентарного кровообращения).
3. Эмбриопатии - пороки, возникшие в результате повреждения эмбриона
независимо от этиологии в период от 16-го дня после оплодотворения до конца 8-й
недели.
4. Фетопатии - повреждения плода в период от 9-й недели до окончания родов.
Пороки этой группы сравнительно редки.
По распространенности в организме врожденные пороки подразделяют на 3 группы:
1. Изолированные - локализованные в одном органе.
2. Системные - в пределах одной системы органов.
3. Множественные - локализованные в органах двух и более систем.
Важным средством изучения органов пищеварительной, дыхательной и мочеполовой
систем в их индивидуальной изменчивости, и в частности выявления аномалий
развития, являются прижизненные методики. Среди них первое место занимает
рентгеновские методы. Полые органы и выводные протоки желез выявляются
рентгенологически при введении в них контрастных веществ. Изображения ряда
паренхиматозных органов можно получить путем введения газа в окружающую их
клетчатку или серозную полость; в этом случае достигается отрицательное
контрастирование органа. Многие органы выявляются с помощью ультразвуковой
эхолокации. Определенное значение в прижизненном изучении органов имеет
эндоскопия, когда в полость вводится инструмент с оптической и осветительной
системами, позволяющий наблюдать непосредственно глазом внутреннюю или
наружную поверхность органа. В клинике применяются эзофаго- и гастроскопия,
ректороманоскопия, бронхоскопия, уретро- и цистоскопия, лапароскопия и ряд других
эндоскопических методик. При изучении органов, относящихся к системам
внутренностей, данные, полученные на трупном материале, необходимо дополнять
данными рентгенографии и других прижизненных методик.

106. Пищеварительная система: функциональное значение, отделы. Разви-

тие пищеварительной системы.

К пищеварительной системе относятся полость рта с находящимися в ней органами,

глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка, состоящая из двенадцатиперстной, тощей и
подвздошной кишок, толстая кишка, состоящая из слепой, восходящей, поперечной,
нисходящей и сигмовидной ободочных кишок и прямой кишки, а также печень и
поджелудочная железа.

167
 Органы пищеварительной системы осуществляют захватывание пищи, ее
механическую и химическую обработку, всасывание питательных веществ и выведение
непереваренных остатков. Вещества, поступающие в пищевой канал извне, проходят
через пограничную поверхность, выстланную эпителием, и включаются во внутреннюю
среду организма.
Полость рта является началом пищеварительной системы. Здесь с помощью зубов
пища размельчается, с помощью языка перемешивается, смешивается со слюной,
поступающей в полость рта из слюнных желез. Из полости рта пищевой комок через
глотку и пищевод поступает в желудок. В желудке пищевая масса задерживается на
несколько часов и подвергается воздействию желудочного сока, разжижается, активно
перемешивается и переваривается. В тонкой кишке, куда пищевая масса - химус -
попадает из желудка, продолжается дальнейшая химическая обработка ее желчью,
секретами поджелудочной и кишечных желез. В тощей и подвздошной кишке
происходит активное перемешивание химуса, что обеспечивает его полную
химическую обработку и всасывание в кровеносные и лимфатические капилляры. Далее
непереваренная и невсосавшаяся пищевая масса поступает в толстую кишку. Здесь
происходит всасывание воды и формирование каловых масс.
Исходной формой пищеварительной системы у позвоночных является кишечная
трубка с отверстиями на переднем и заднем концах тела.
У эмбриона человека на 3-4-й неделях развития происходит образование из
зародышевой энтодермы первичной кишки, которая идет от головного к каудальному
концу тела и располагается впереди хорды. В дальнейшем из энтодермы образуются
эпителий пищеварительной трубки (за исключением части полости рта и области
заднепроходного отверстия), а также мелкие и крупные пищеварительные железы.
Остальные слои пищеварительной трубки происходят из спланхноплевры
(висцероплевры) - внутренней пластинки несегментированной части мезодермы,
которая прилежит к первичной кишке.
На ранних этапах развития передний и задний концы кишки зародыша заканчиваются
слепо. На 4-5-й неделе развития на поверхности тела эмбриона в области головы и
каудальной части появляются две ямки, ротовая и анальная бухты, которые постепенно
углубляются до соединения со слепыми концами первичной кишки, а затем
прорываются, образуя ротовое и клоачное отверстия. Таким образом, пищеварительный
канал становится сквозным.
В первичной кишке выделяют головную и туловищную кишку. Головная кишка в
свою очередь делится на ротовую и глоточную. В туловищной кишке выделяют 3
отдела: переднюю, среднюю и заднюю кишку.
Ротовая бухта выстлана эпителием эктодермального происхождения, из нее
образуется часть полости рта. Из глоточной кишки, выстланной эпителием
энтодермального происхождения, образуются глубокие отделы полости рта и глотка.
Первичный рот, stomatodeum, является зоной сложных формообразовательных
процессов, в ходе которых образуются губы, щеки, язык, десны, зубы, слюнные железы.
Первичная ротовая полость, имеющая вид узкой щели, ограниченной 5 отростками:
сверху - непарным лобным отростком, по бокам - парными верхнечелюстными
отростками, снизу - парными нижнечелюстными отростками. Эти отростки не только
ограничивают ротовую щель, но и образуют стенки ротовой полости. Лобный отросток
разделяется на три части: непарную - среднюю и парные - боковые (носовые). Средняя

168
часть лобного отростка дает начало среднему отделу верхней губы и первичному небу.
Боковые (носовые) части дают начало обонятельным ямкам и, соединяясь с
верхнечелюстными отростками, замыкают носослезный канал. Верхнечелюстные
отростки создают верхнюю челюсть, небо, щеки и латеральные отделы верхней губы.
Нижнечелюстные отростки, срастаясь, формируют нижнюю челюсть, подбородок и
нижнюю губу. На 7-й неделе развития за счет щечно-губных пластинок формируется
преддверие рта. Первоначальная ротовая щель очень широкая и латерально достигает
наружных слуховых проходов. По мере развития зародыша, наружные края ротовой
щели срастаются, образуя щеки и суживая ротовое отверстие.
Формирование неба приводит к обособлению полости носа. В результате этого
разделяются начальные отрезки пищевого и дыхательного путей.
В стенках первичной глотки закладываются жаберные дуги и образуются глоточные
(жаберные) карманы. Из тех и других формируются многие кости черепа,
бранхиогенные мышцы, большая часть языка, мышцы глотки, хрящи и мышцы гортани.
Из глоточных карманов образуются также зачатки щитовидной, паращитовидных и
вилочковой желез. От первичной глотки отпочковывается зачаток дыхательных
органов, из которого образуются трахея, бронхи и легкие.
Слюнные железы развиваются из выростов эпителия эктодермы первичной ротовой
полости. На 6-й неделе формируются малые слюнные железы, а на 7-8 неделях
эпителий, разрастаясь в сторону уха, дает начало железистой ткани околоушной
слюнной железы, затем эпителиальные тяжи направляются ко дну ротовой полости и, в
результате слияния мелких желез, образуются поднижнечелюстная и подъязычная
слюнные железы.
Кишечная трубка на 1-м месяце развития ниже диафрагмы соединяется со стенками
эмбриона посредством двух складок брюшины, называемых первичными вентральной и
дорсальной брыжейками, которые формируются из висцероплевры. Вентральная
брыжейка рано исчезает и остается только на уровне закладки желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Передняя кишка дает начало пищеводу, желудку и части двенадцатиперстной кишки.
Зачаток желудка появляется на 4-й неделе внутриутробного развития в виде
расширения передней кишки.
На вентральной стенке формирующейся двенадцатиперстной кишки появляются 2
выпячивания энтодермы между листками вентральной брыжейки. Это закладки печени
и желчного пузыря. В процессе развития печени передний отдел брыжейки
превращается в серповидную связку печени, а задний - в малый сальник.
Поджелудочная железа развивается из 2 энтодермальных выпячиваний стенки
первичной кишки - дорсального и вентрального. Дорсальная почка образуется на 4-й
неделе эмбрионального развития и дает начало телу и хвосту железы. Вентральная
почка появляется на 5-й неделе, из нее развивается головка железы. На 7-й неделе обе
почки сливаются. Зачаток поджелудочной железы затем врастает между листками
дорсальной брыжейки.
Средняя кишка составляет отрезок кишечной трубки, который на ранней стадии
эмбриогенеза сообщается с желточным мешком. Из нее образуются часть
двенадцатиперстной кишки, тощая и подвздошная кишки, а также начальные отделы
толстой кишки - слепая, восходящая ободочная и часть поперечной ободочной. На
более поздней стадии развития подвздошная кишка соединяется с желточным мешком

169
посредством желточного стебелька. Последний на 6-й неделе облитерируется в связи с
редукцией желточного мешка.
Задняя кишка образует часть поперечной ободочной кишки, нисходящую и
сигмовидную ободочные кишки и прямую кишку. Последняя открывается у эмбриона в
клоаку. В результате разделения клоаки уроректальной перегородкой прямая кишка
обособляется от мочеполового синуса.
Наряду с подразделением первичной кишки на отделы происходит дифференцировка
стенок пищеварительной трубки, и формируются пищеварительные железы.
В эмбриональном периоде происходят изгибы и повороты кишечной трубки.
Благодаря быстрому и неравномерному ее росту, на 5-й неделе образуется кишечная
(пупочная) петля, имеющая нисходящее и восходящее колено. От вершины ее отходит
желточный стебелек. Нисходящее колено петли образует двенадцатиперстную, тощую
и большую часть подвздошной кишок, из восходящего колена формируется конец
подвздошной, слепая и часть ободочной кишок.
По мере дальнейшего роста происходит спиральное закручивание кишок. Поворот
кишечника происходит на 270° вокруг верхней брыжеечной артерии против часовой
стрелки. Вследствие этого нарушается первоначальная симметрия внутренностей.
Желудок перемещается влево, его левая поверхность становится передней, а правая -
задней. Вместе с поворотом желудка происходит изменение положения его дорсальной
и вентральной брыжеек. Дорсальная брыжейка из сагиттального положения переходит в
поперечное. Усиленный ее рост приводит к удлинению влево и вниз, постепенному
выходу дорсальной брыжейки из-под большой кривизны желудка и образованию
карманообразного выпячивания (большого сальника).
В связи с поворотом желудка, ростом печени и редукцией части дорсальной
брыжейки двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа ложатся на заднюю
стенку брюшной полости. Значительное удлинение нисходящего колена кишки
приводит к образованию многочисленных петель тонкой кишки.
Сложные преобразования испытывает толстая кишка. Восходящее колено пупочной
петли кишки принимает поперечное положение и становится поперечной ободочной
кишкой. Слепая кишка перемещается из пупочной области вправо и затем опускается,
увлекая за собой восходящую ободочную кишку. Нисходящая и сигмовидная части
ободочной кишки переходит в левую половину брюшной полости. Прямая кишка
сохраняет срединное положение, образуя изгибы в сагиттальной плоскости.
У эмбриона ранних стадий зачатки органов пищеварительной и дыхательной систем,
а также сердце расположены в общей полости тела, носящей название
внутризародышевого целома. Последний простирается до уровня шеи. В последующем
развитии целом подразделяется поперечной перегородкой на полости перикарда,
плевры и брюшины. Эти полости выстланы серозными оболочками: перикардом,
плеврой и брюшиной, которые переходят со стенок на органы, расположенные в
полостях тела.
Пищеварительная система начинает функционировать во внутриутробном периоде.
На 4-м месяце в кишечнике плода появляется зеленоватое содержимое - меконий. Он
состоит из отпавших эпителиальных клеток, слизи, желчи и веществ, содержащихся в
амниотической жидкости, которую заглатывает плод. С этого же времени в кишечнике
находят пищеварительные ферменты. К концу внутриутробного периода
пищеварительная система достигает той степени развития, когда она может обеспечить
жизненноважные функции новорожденного. Наиболее дифференцированными

170
оказываются структуры, которые обеспечивают грудное вскармливание ребенка и,
прежде всего, акт сосания. Этим определяются особенности строения пищеварительных
органов у новорожденных. Изменения их после рождения в значительной степени
обусловлены составом и количеством пищи, которая употребляется в различные
возрастные периоды. По мнению профессора С.Н.Касаткина, пища является важным
формообразующим фактором в эволюционном и индивидуальном развитии
пищеварительной системы.

107. Полость рта, ее отделы, Губы, щеки: строение, кровоснабжение, ин-

нервация, лимфатический отток, аномалии развития.

Полость рта (cavitas oris) делится на два отдела: преддверие рта и собственно полость
рта. Преддверие рта (vesiibulum oris) ограничено губами и щеками снаружи, зубами и
деснами изнутри. Посредством ротовой щели (rima oris) преддверие рта открывается
наружу. Ротовая щель человека узкая, ограничена губами, в толще которых залегают
волокна круговой мышцы рта, покрытой снаружи кожей и выстланной изнутри
слизистой оболочкой. У губ различают наружную, промежуточную и внутреннюю
поверхности. Наружная поверхность (кожная часть) имеет характерные признаки
кожного покрова (роговой слой эпидермиса, волосы, сальные и потовые железы).
Внутренняя поверхность (слизистая часть) покрыта слизистой оболочкой с
многослойным плоским неороговевающим эпителием и слизистыми железами.
Промежуточная часть имеет многочисленные высокие сосочки и тонкий слой
многослойного плоского ороговевающего эпителия, сальные железы. На наружной
поверхности верхней губы посередине расположен губной желобок (philtrim), так
называемый фильтр. Губы переходят одна в другую в углах рта, образуя так
называемые спайки губ (comissura labiorum).
Слизистая оболочка губ, переходя на альвеолярные отростки челюстей и десны,
образует уздечку верхней губы (frenulum labii superioris) и уздечку нижней губы
(frenulum labii inferioris). В стенках щек находится щечная мышца. Слизистая оболочка
щек является продолжением слизистой оболочки губ, она покрыта многослойным
плоским неороговевающим эпителием. Собственная пластинка слизистой оболочки и
подслизистая основа щек богаты эластическими волокнами. В преддверии рта, на
слизистой оболочке щеки на уровне второго верхнего большого коренного зуба
открывается выводной проток околоушной слюнной железы. Устье этого протока
образует заметный сосочек околоушной железы (papilla parotidea).
Верхняя губа:
Кровоснабжение a.labialis superior – верхняя губная артерия из лицевой артерии –
a.facialis
Венозный отток v. labialis superior в v. facialis
Иннервация rami labials nervi infraorbitalis (губные ветви подглазничного нерва) из
n.maxillaris(кожа), n.facialis мышцы
лимфатический отток – поднижнечелюстные и околоушные лимфоузлы - nodi lym-
phatici submandibulares et parotidei, щечный узел - nodus buccinatorius
нижняя губа
кровоснабжение- a.labialis inferior из лицевой артерии – a.facialis
Венозный отток - v. labialis inferior в v. facialis
Иннервация n.mentalis из n.alveolaris inferior (кожа), n.facialis мышцы

171
 лимфатический отток - поднижнечелюстные и околоушные лимфоузлы - nodi lym-
phatici submandibulares, подподбородочный и щечный узел - nodus submentales et bucci-
natorius
Щека bucca
Топография ограничена спереди носогубной бороздой, сзади – передним краем
жевательной мышцы, сверху – нижним краем скуловой кости, снизу –нижним краем
нижней челюсти.
Послойное строение – кожа, жировое отложение, большая скуловая мышца, мышца
смеха, мышца опускающая угол рта, межмышечное клеточное пространство, жировое
тело щеки, щечная мышца, слизистая оболочка полости рта.
Кровоснабжение подглазничная и щечная артерии - a.infraorbitalis et buccalis из
верхнечелюстной артерии a.maxillaris
Венозный отток лицевая вена - v.facialis, ВЕНА ЗАНИЖНЕЧЕЛЮСТНАЯ
v.retromandibularis
Иннервация кожа- скуловой нерв - n.zygomaticus из верхнечелюстного нерва -
n.maxillaris, мышцы- лицевой нерв - n.facialis, слиз.оболочка-щечный нерв - n.buccalis из
n.mandibularis
лимфатический отток – поднижнечелюстные и щечные лимфоузлы nodi lymphatici
submandibulares et buccales

Аномалии развития органов полости рта

Аномалии развития органов и стенок полости рта многочисленны и разнообразны.
Приведем лишь некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в
клиническом отношении пороки развития.
1. Расщелина верхней губы (син.: незаращение верхней губы, хейлосхиз, «губа
заячья») – щель в мягких тканях губы, проходящая сбоку от фильтрума. Может быть
одно- и двухсторонней, полной или частичной, подкожной или подслизистой.
2. Расщелина верхней губы и неба сквозная (син.: хейлогнатопалатосхиз) – щель
губы, альвеолярного отростка и неба. Может быть одно- и двусторонней. При сквозных
расщелинах имеется широкое сообщение между полостями носа и рта. Может
сочетаться с полидактилией и аномалиями мочеполового аппарата (синдром Граухана).
3. Расщелина верхней губы срединная (син.: расщелина верхней губы пренебная) –
щель в мягких тканях верхней губы, располагающаяся по средней линии.
Сопровождается уздечкой и диастемой; может сочетаться с расщелиной альвеолярного
отростка и удвоенной уздечкой. Аномалия очень редкая.
4. Расщелина неба (син.: палатосхиз, «пасть волчья», uranoschisis) – бывает полной
(щель в мягком и твердом небе), частичной (только в мягком или только в твердом
небе), срединной, одно- и двусторонней, сквозной или подслизистой.
5. Язык двойной – расщепление языка по средней линии.
6. Язык добавочный – наличие у корня языка добавочного слизисто-мышечного
выступа. Внешним видом и подвижностью напоминает язык, только гораздо меньших
размеров. Крайне редко встречающийся порок.

108. Небо: отделы, мышцы, кровоснабжение, иннервация, аномалии разви-

тия.

172
 Стенками собственно полости рта (cavitas oris propria) являются твердое и мягкое
нёбо (вверху), зубы и десна (спереди и по бокам), дно ротовой полости с
расположенным на нем языком (внизу). Слизистая оболочка твердого нёба, покрытая
многослойным плоским неороговевающим эпителием, лежит непосредственно на кости
и лишена подслизистой основы. В слизистой оболочке залегает незначительное
количество жировой ткани, в которой располагаются альвеолярно-трубчатые
разветвленные слюнные железы. На слизистой оболочке по срединной линии виден шов
нёба (raphe palati). От него в обе стороны расходятся несколько (2-6) поперечных
складок (plicae palatinae transversae), которые лучше выражены у детей.
Мягкое нёбо (palatum molle), расположенное кзади от твердого, составляет одну треть
всего нёба. Оно образовано соединительнотканной пластинкой (нёбным апоневрозом),
которая прикрепляется к заднему краю горизонтальных пластинок нёбных костей, и
мышцами мягкого нёба, которые вплетаются в эту пластинку. Слизистая оболочка,
покрывающая мягкое нёбо сверху, является продолжением слизистой оболочки полости
носа. Она покрыта многослойным плоским или псевдомногослойным цилиндрическим
мерцательным эпителием, богатым бокаловидными экзокриноцитами. В собственной
пластинке слизистой оболочки имеются слизистые железы, открывающиеся на
поверхности эпителия. Мышечная пластинка слизистой оболочки и подслизистая
основа отсутствуют.
Мышцами мягкого нёба являются парная мышца, напрягающая нёб- ную занавеску,
мышца, поднимающая нёбную занавеску, нёбно-глоточ- ная и небно-язычная мышцы, и
одна непарная мышца.

Передний отдел мягкого нёба, прикрепленный к твердому нёбу, расположен

горизонтально, а свободно свисающий задний образует нёбную занавеску (vtelum
palattinum), заканчивающуюся свободным краем с небольшим закругленным

173
посередине нёбным язычком (tuvula palattina), вели- чина и форма которого варьируют.
От боковых краев нёбной занавески начинаются две дужки. Передняя нёбно-язычная
дужка (arcus palatoglossus) спускается к боковой поверхности языка, задняя нeбнo-
глoточнaя дужка (tarcus palatopharyngteus) направлена вниз к боковой стенке глотки.
Между обеими дужками с каждой стороны находится миндаликовая ямка (ftossa
tonsilltaris), в которой располагается нёбная миндалина.
Кровоснабжение – восходящая небная артерия - a.palatina ascendens из a.facialis,
нисходящая небная артерия -a.palatina descendens из верхнечелюстная артерия -
a,maxillaries, восходящая глоточная артерия - a.pharynges ascendens из наружная
сонная артерия - a.carotis externs
Венозный отток лицевая вена - v.facialis,крыловидное сплетение - plexus
pterygoideus, глоточное сплетение - plexus pharyngeus в внутренняя яремная вена -
v.jugularis interna
Иннервация – АИ nervi palatine et nervus nasopalatinus из n.maxillaris ЭИ n.vagus,
n.musculi tensori veli palatine из n.mandibularis

109. Язык: части, строение слизистой оболочки и мышц, кровоснабжение,

иннервация, лимфатический отток, аномалии развития.

Язык - это мышечный орган с многообразными функциями. Он участвует в жевании,

сосании, глотании, артикуляции речи. Слизистая оболочка языка богата вкусовыми
рецепторами. Кроме того, язык является органом осязания. Справа и слева он ограничен
краями (margo linguae), которые впереди переходят в верхушку языка (apex linguae), а
кзади - в его корень (radix). Между верхушкой и корнем расположено тело языка (corpus
linguae). Верхняя поверхность - спинка языка (dorsum linguae) выпуклая, значительно
длиннее, чем нижняя его поверхность, которая имеется только в передней части языка.
На спинке проходит срединная борозда языка (sulcus medianus linguae), которая
возникает в результате сращения двух его частей в эмбриональном периоде,
соответствует перегородка языка. Борозда заканчивается слепым отверстием языка
(foramen caecum linguae), которое расположено на границе между корнем и телом языка.
Пограничная борозда sulcus terminalis =предбороздовая и послебороздовая части pars
presulcalis et postsulcalis. На нижней поверхности – бахромчатые складки plica fimbriata,
в сагиттальном направлении проходит уздечка языка frenulum linguae.
Сосочки языка:
Нитевидные сосочки, papillae filiformes, в среднем отделе спинки языка и вблизи
желобовидных сосочков. Конусовидные сосочки papillae conicae, в центральных
отделах спинки языка ближе к пограничной борозде. Грибовидные сосочки papillae fun-
giformis, ближе к его краям особенно в области верхушки, редко в срединном отделе
языка. Чечевицевидные сосочки papillae lentiformis, по краям языка среди грибовидных
сосочков. Желобовидные сосочки papillae vallatae, на границе между телом телом и
корнем языка кпереди от пограничной борозды и параллельно ей. Листовидные сосочки
papillae foliatae, располагается на боковых отделах языка.
Скелетные мышцы языка:
Подбородочно-язычная мышца m. genioglossus, подбородочная ость нижней челюсти-
верхушка и основание языка. Тянет язык вперед и книзу.

174
 Подъязычно-язычная мышца m. hyoglossus, тело и большой рог подъязычной кости-
боковая часть языка. Тянет язык книзу и кзади.
Шилоязычная мышца m. styloglossus, шиловидный отросток височной кости и
шилоподъязычная связка- боковая и нижняя части языка. Тянет язык кзади и кверху.
Собственные мышцы языка:
Верхняя продольная мышца m. longitudinalis superior), в толще корня языка,
некоторые пучки от передней поверхности надгортанника, малых рогов подъязычной
кости – в области верхушки языка. Укорачивает язык, поднимает его верхушку вверх.
Нижняя продольная мышца (m. longituldinalis inferior), в области корня языка – в
области верхушки языка. Укорачивает язык, опускает верхушку языка.
Поперечная мышца языка (m. transversus linguae), перегородка языка- слизистая
оболочка правого и левого краев языка. Уменьшает поперечные размеры языка,
поднимает спинку языка.
Вертикальная мышца (m. verticalis linguae) слизистая оболочка спинки языка –
слизистая оболочка нижней поверхности языка. Уплощает язык.
Кровоснабжение a.lingulis
Венозный отток v.lingulis
Иннервация АИпередние 2/3 – n.lingulis из n.mandibularis, барабанная струна -chorda
tympani из n.facialis. Задняя 1/3 – Языкоглоточный нерв -n.glossopharyngeus. корень –
верхний гортанный нерв - n.laryngeus superior из n.vagus
ЭИ n.hypoglossus подъязычный нерв
Лимфатические сосуды от языка направляются к поднижнечелюстным,
подбородочным и латеральным глубоким шейным лимфатическим узлам.

110. Зубы: строение, отличия резцов, клыков, малых и больших коренных

зубов, кровоснабжение, иннервация, лимфатический отток, аномалии
развития.

Анатомия зубов
Зубы - это твердые образования, которые располагаются в альвеолах челюстей. Зубы
являются составной частью жевательно-речевого аппарата и принимают участие в
жевании, дыхании, образовании голоса и речи. Филогенетически зубы человека
принадлежат к гетеродонтной (различные по форме), текодонтной (укреплены в
ячейках челюстей) системам, и к дифиодонтному типу (одна смена зубов). Зубы
человека характеризуются большой дифференцированностью. Каждый зуб имеет
анатомические особенности, позволяющие отличать его от других зубов. Характерным
для человека, по сравнению с обезьянами, является уменьшение размеров зубов,
обусловленное ослаблением жевательного аппарата. У человека различают 4 группы
зубов - резцы, клыки, премоляры и моляры. В стоматологии зубы подразделяются на
переднюю (резцы, клыки) и боковую (премоляры, моляры) группы. Вначале
функционируют временные зубы (20 зубов), которые полностью появляются к 2 годам.
Начиная с 6-7 лет, они заменяются постоянными зубами (32 зуба).
Последние большие коренные зубы обнаруживают у человека признаки редукции
(отсутствие, неполное прорезывание, недоразвитие).
Строение зуба
Анатомически зуб делится на коронку зуба, шейку зуба и корень. Последний
заканчивается верхушкой корня зуба. Внутри зуба расположена полость зуба, cavitas

175
dentis, которая подразделяется на полость коронки и канал корня зуба. Последний на
верхушке корня заканчивается отверстием верхушки зуба, через которое в полость зуба
входят сосуды и нервы. Поверхность полости, от которой начинаются корневые каналы,
называется дном полости коронки. Стенка полости зуба, прилежащая к его жевательной
поверхности, называется сводом.
Коронка зуба имеет несколько поверхностей.
1. Поверхность зубов, обращенная в сторону преддверия полости рта, носит
название вестибулярной поверхности. У группы резцов и клыков эта поверхность
называется губной, а у премоляров и моляров - щечной.
2. Поверхность зубов, обращенную в сторону полости рта, называют язычной, или
оральной. У зубов верхней челюсти ее принято называть небной, а у зубов нижней
челюсти - язычной.
3. Поверхность зуба, обращенная к зубам противоположной челюсти, называется у
премоляров и моляров поверхностью смыкания, facies occlusalis, или жевательной,
facies masticatorica. У резцов верхней и нижней челюсти вестибулярная и язычная
поверхности сходясь, образуют режущий край, margo incisalis, у клыков - режущий
бугор, tuber incisalis.
4. Соприкасающиеся поверхности соседних зубов носят название контактных
поверхностей. У группы передних зубов различают медиальную и дистальную
поверхности, у премоляров и моляров - переднюю и заднюю поверхности.
Нормой зуба называется положение зуба, установленное при исследовании. В связи с
этим, при описании и исследовании зубов применяются термины: вестибулярная норма,
жевательная норма, медиальная норма, язычная норма и т.д.
Коронку и корень зуба принято разделять на трети. Коронка зуба горизонтально
делится на окклюзальную, среднюю и шеечную трети, а корень - на шеечную, среднюю
и верхушечную. Вертикально, в вестибулярной норме, коронка и корень зуба делятся на
медиальную, среднюю и дистальную трети, а в медиальной норме - на вестибулярную,
среднюю и язычную (оральную).
Для определения принадлежности зуба к правой или левой половине челюсти
выделяют три признака.
1. Признак кривизны эмали коронки. Зуб рассматривается в жевательной норме.
При этом эмаль вестибулярной поверхности коронки более выпуклая у медиального
края, чем у дистального.
2. Признак угла коронки состоит в том, что в вестибулярной норме угол,
образованный жевательной и медиальной поверхностями острее, чем угол между
жевательной и дистальной поверхностями.
3. Признак корня определяют в положении зуба в вестибулярной норме, который
выражается в отклонении корней резцов и клыков в латерально-заднем направлении, а
премоляров и моляров - в заднем от продольной оси зуба, проведенной от верхушки
корня через середину коронки.

Аномалии развития зубов

1. Аномалии величины и формы зубов:
А) изменение числа корней зубов;
Б) макродонтия (син.: макродентия, мегалодонтия) – чрезмерно большие размеры
одного или нескольких зубов;

176
 В) микродонтия (син.: микродентизм) – малые размеры коронки зуба по сравнению
со средним размером коронок той же группы зубов;
Г) неправильная форма коронки или корня зуба:
1) зуб Гетчинсона – верхний центральный резец с отверткообразной формой
коронки, полулунной выемкой на режущем крае и уменьшенными длиной и шириной
по сравнению с другими зубами, наиболее широкий поперечный размер по середине
коронки;
2) зуб Пфлюзера – моляр с наибольшей шириной у шейки, а наименьшей – у
жевательной поверхности;
3) «зуб рыбий» – клык, похожий по форме на резец;
4) зуб Фурнье – первые большие коренные зубы с укороченными коронками и
гипоплазией эмали на жевательной поверхности.;
5) зубы бугорчатые – корень конический, а коронка состоит из ряда бугорков и
ямок;
6) зубы слившиеся – увеличенный горизонтальный размер коронки зуба,
сочетающийся в некоторых случаях с наличием добавочного корня (корней), возникают
в результате слияния двух или более зубных зачатков;
7) зубы шиповидные – коронки зубов имеют форму шипа или клина;
8) зубы штифтовые – имеющие конический корень и коническую коронку;
9) резцы центральные шиповидные – суженные в диаметре зубы на уровне
режущего края;
10) цементоэкзостоз – деформация корня зуба в виде выступов на его поверхности,
образовавшихся в результате чрезмерного отложения цемента.
2. Аномалии количества зубов:
А) адентия врожденная – полное отсутствие зубов;
Б) гипердентия врожденная (син.: полиодонтия, гиперодонтия, супрадентия, зубы
сверхкомплектные) – избыточное количество зубов обусловленная развитием
сверхкомплектных зубов;
В) гиподонтия (син.: олигодентия) – уменьшенное по сравнению с нормой
количество зубов, что связано с отсутствием их зачатков.
3. Аномалии положения (позиции) зубов:
А) экзопозиция зубов (син.: пропозиция зубов) – смещение или наклон передних
зубов кнаружи от зубного ряда;
Б) эндопозиция зубов (син.: ретропозиция зубов) – смещение или наклон передних
зубов кнутри от зубного ряда;
В) дистопозиция зубов – наклон или корпусное смещение боковых зубов кзади по
зубной дуге;
Г) мезиопозиция зубов – наклон или корпусное смещение боковых зубов кпереди по
зубной дуге;
Д) супрапозиция зубов – окклюзионная поверхность зуба располагается выше
окклюзионной плоскости зубного ряда;
Е) инфрапозиция зубов – окклюзионная поверхность зуба располагается ниже
окклюзионной плоскости зубного ряда;
Ж) тортопозиция зубов (син.: тортоаномалия) – поворот зуба вокруг продольной оси;
З) транспозиция зубов – неправильное расположение зуба в зубной дуге, связанное с
перемещением на место, предназначенное для соседнего зуба;

177
 И) диастема – щель между центральными резцами (отклонение коронок при
правильном расположении верхушек их корней или корпусное латеральное смещение
зубов);
К) краудинг (син.: скучивание зубов) – расположение зубов одной группы как бы в
два ряда;
Л) гетеротопия зубов – прорезывание зубов в необычном месте, например, в
преддверии полости носа, связано с гетеротопией зубного зачатка.
4. Аномалии строения зубов:
А) адамантома (син.: капли эмалевые, эмалоид, жемчужины эмалевые) –
шарообразные образования эмали, прикрепленные к зубу, чаще в области его шейки,
или свободно расположенные в прилежащей соединительной ткани;
Б) аплазия дентина – проявляются в образовании многочисленных маленьких
участков (межглобулярные пространства), в которых не откладывается кальций;
В) аплазия эмали – проявляется образованием эрозий на поверхности коронки;
Г) гипоплазия дентина – проявляются в образовании многочисленных маленьких
участков (межглобулярные пространства), в которых не откладывается кальций;
Д) гипоплазия эмали – проявляется образованием эрозий на поверхности коронки;
Е) изменение цвета эмали.
5. Аномалии зубных рядов:
А) Сужение зубных дуг – наблюдается при эндопозиции боковых зубов, ранней
потере зубов. Характеризуется изменением формы зубных дуг, обусловленным
уменьшением расстояния от сагиттальной плоскости до латерально расположенных
зубов. Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или
асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов
или с нарушением. Различают несколько форм:
1) дуга зубная остроугольная – сужение локализуется в области клыков;
2) дуга зубная седловидная – сужение наиболее выражено в области моляров;
3) дуга зубная V-образная – зубной ряд сужен в боковых участках, а передний
участок выступает в виде острого угла;
4) дуга зубная трапециевидная – сужен и уплощен передний участок зубного ряда;
5) дуга зубная общесуженная – все зубы (передние и боковые) располагаются ближе
к срединной плоскости, чем в норме.
Б) Расширение зубных дуг – приводит к появлению сагиттальной щели между
резцами.
6. Нарушения сроков прорезывания и роста зубов:
А) замедленные прорезывание или рост зубов;
Б) ускоренные прорезывание или рост зубов;
В) зубы врожденные – наличие у новорожденного ребенка сформированных зубов.
7. Тауродонтизм – значительное увеличение размеров полости зуба.

Резцы, клыки и коренные зубы, имея общий принцип строения, различаются формой
коронки и числом корней. Резцы имеют коронку долотообразной формы с узким
режущим краем (острием зуба). Коронка верхних резцов значительно шире, чем
нижних. Одиночный конусовидный корень резца сдавлен с боков. Клыки имеют
коническую коронку с заостренным острием зуба и одиночный, длинный, сдавленный с

178
боков корень, который у нижних клыков короче, чем у верхних, и может быть
раздвоен у верхушки корня зуба. Иногда у нижних клыков наблюдается двойной корень.

Коронка малого коренного зуба овальная, высота коронки значительно меньше, чем
у клыков. На жевательной поверхности коронки (поверхность смыкания) имеются два
конических жевательных бугорка. Бугорки способствуют размельчению и
раздроблению пищи. Корень обычно один, конической формы. Корень первого верхнего
малого коренного зуба (премоляра) примерно в 50% случаев может быть раздвоен.
Размеры больших коренных зубов, или моляров, уменьшаются спереди назад так,
что третий большой коренной зуб - самый маленький. Он прорезывается позже
других, поэтому его называют зубом мудрости. Иногда этот зуб отсутствует.
Коронка больших коренных зубов кубовидной формы, на ее жевательной поверхности
расположено от трех до пяти бугорков. Это обеспечивает множественные
контакты при смыкании челюстей и способствует растиранию пищи. Большие
коренные зубы нижнего зубного ряда имеют по два корня (передний и задний), верхнего
- по три (язычный и два щечных).
. Кровоснабжение и иннервация верхней зубной дуги. Кровоснабжение задняя
верхняя альвеолярная артерия - a.alveolaris superior posterior из a.maxillaris, передняя
верхняя альвеолярная артерия - a.alveolares superiores anteriores из a.infraorbitalis
Венозный отток v.maxillaris в занижнечелюстную вену v.retromandibularis
Иннервация верхний альвеолярный нерв - n.alveolares superiores из n.maxillaris
Лимфатический отток Nodi lymphatici submandibularis et submentales –
поднижнечелюстные и подподбородочные лимфоузлы
Кровоснабжение и иннервация нижней зубной дуги.
Кровоснабжение нижняя альвеолярная артерия - a.alveolaris inferior из a.maxillaris
Венозный отток v.maxillaris в занижнечелюстную вену v.retromandibularis
Иннервация нижняя альвеолярный нерв n.alveolares inferior из n.maxillaris
Лимфатический отток Nodi lymphatici submandibularis et submentales –
поднижнечелюстные и подподбородочные лимфоузлы

111. Молочные и постоянные зубы, сроки их прорезывания и смены. Зубные

формулы.
Зубная формула
Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы, в которой
отдельные зубы или группы зубов обозначаются цифрами или буквами.
В клинике полная формула временного прикуса записывается римскими цифрами,
которые соответствуют порядковому номеру зуба каждой половины челюсти.

V IV III I II III
II I IV V
V IV III I II III
II I IV V

179
 Групповая зубная формула ребенка обозначает, что в каждой половине верхней и
нижней челюстей имеется по 2 резца, 1 клыку, 0 премоляров и 2 моляра:

2 0 2 1
12 02
2 0 2 1
12 02

В клинике полная формула зубов постоянного прикуса отмечается также как и

временного, но арабскими цифрами:

876543 123456
21 78
876543 123456
21 78

Групповая формула зубов взрослого человека показывает число зубов в каждой

группе на половинах челюстей:

3 2 2 1
12 23
3 2 2 1
12 23

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена следующая запись

формулы зубов: цифрами обозначается каждый зуб и каждая половина верхней и
нижней челюсти, причем возрастание числового значения идет по часовой стрелке.
Формула зубов постоянного прикуса (ВОЗ):

1 2
876543 123456
21 78
876543 123456
21 78
4 3

180
 При записи формулы зуба этим способом, не ставится значок, отмечающий ту или
иную половину челюсти, а ставится соответствующая той или иной половине челюсти
цифра. Так, например, чтобы записать формулу второго моляра нижней челюсти слева,
ставится обозначение 37 (3 - левая половина нижней челюсти, 7 - второй моляр).
Формула зубов временного прикуса (ВОЗ):

5 6
5 4 3 1 2 3
21 45
5 4 3 1 2 3
21 45
8 7

Постоянные зубы
Резцы
Эта группа зубов имеет по 4 (центральные и боковые) резца на каждой челюсти.
Размеры центральных резцов верхней челюсти больше боковых и, наоборот, размеры
боковых резцов нижней челюсти больше центральных. Коронки резцов верхней
челюсти отклонены в губном направлении, за счет небного отклонения их корней, а
нижней челюсти - расположены вертикально. Форма коронки резцов различная:
долотообразная, прямоугольная, в виде трапеции, овоидная. Каждый резец имеет один
корень.
Клыки
Клыки - по два на каждой челюсти и располагаются на участках изгиба зубных дуг
спереди назад, поэтому их называют угловыми зубами. Для клыков характерна
клиновидная однобугорная коронка и крупный одиночный корень. Основной функцией
клыков является отрыв твердых частей пищи от куска в первой фазе еды, а также
раздавливание пищи (совместно с премолярами) во второй фазе. Все признаки стороны
зуба отчетливо выражены.
Премоляры
Малые коренные зубы - по четыре на каждой челюсти, основной функцией которых
является растирание пищи, а также совместно с клыками участвуют в ее раздавливании
во второй фазе жевания. Единство функции клыков и премоляров обусловлено
сходством в строении этих зубов. Характерно для премоляров присутствие на
жевательной поверхности двух бугров - щечного и язычного, одиночного корня.
Верхние премоляры чаще имеют по два корня, а нижние - по одному.
Моляры
Большие коренные зубы расположены по шести на каждой челюсти и уменьшаются в
своем размере спереди назад: первый самый большой, третий самый малый.
Расположены моляры в зубной дуге позади премоляров, поэтому их называют задними

181
зубами. Форма коронки кубовидная, жевательная поверхность имеет три и более бугра.
Такая форма коронки определяет функцию больших коренных зубов - растирать пищу.
У верхних моляров жевательная поверхность имеет форму ромба, а борозда,
разделяющая ее бугры, напоминает букву «Н». Нижние моляры имеют коронку слегка
вытянутую в направлении всего зубного ряда, а борозды, разделяющие ее бугры, или
крестообразны, или напоминают букву «Ж». Верхние большие коренные зубы имеют
три корня, нижние - два корня. Корни третьего моляра могут сливаться в один
конической формы корень. Для этой группы зубов характерны признаки стороны зуба.
Временные (молочные зубы)
Анатомическое строение временных зубов, в основном, идентично строению
постоянных. Отличительными особенностями временных зубов являются: меньший
размер зубов, преобладание ширины коронки над ее высотой, утолщение эмали в
области шейки зуба, голубоватый оттенок эмали, короткие и широко расставленные
корни. У временных зубов отсутствует группа премоляров. В альвеолярной дуге
молочные зубы расположены более вертикально в результате того, что позади их
корней находятся зачатки постоянных зубов.
Коронки временных резцов верхней и нижней челюстей похожи на коронки
одноименных постоянных зубов. Губная поверхность их выпукла, у центральных
резцов верхней челюсти отсутствуют продольные бороздки, которые хорошо выражены
у постоянных центральных резцов. У всех резцов в значительной степени закруглен
латеральный угол. Корни зубов тонкие, округлой формы. У центральных резцов
верхней челюсти слегка сдавлены с боков. На боковых поверхностях корней имеются
продольные бороздки. Хорошо выражены все анатомические признаки зубов.
Временные клыки, за исключением размера, напоминают строение клыков
постоянного прикуса.
Временные моляры верхней челюсти, также как и постоянные, имеют три корня - два
щечных и один язычный. Однако корни временных моляров, по сравнению с корнями
постоянных зубов, расходятся в стороны в большей степени, так как между ними
расположены зачатки постоянных зубов (премоляры).
Прорезывание зубов
Прорезывание молочных зубов начинается на 5-6-м месяце с нижних медиальных
резцов. Всего прорезывается 20 временных зубов - 8 резцов, 4 клыка, 8 моляров.
Порядок прорезывания молочных зубов следующий: верхние - I1, I2, M1, M2, С;
нижние - I1, I2, С, M1, М2. Прорезывание молочных зубов заканчивается в 20-24
месяца. Наблюдается прорезывание зубов в более ранние сроки, начиная с 3-4 месяцев,
или, наоборот, запоздалое прорезывание после года. В последнем случае нужно думать
о нарушении развития или заболевании ребенка.
Прорезывание постоянных зубов начинается в конце первого детства. Раньше всего
обычно появляется I нижний моляр, вслед за ним прорезывается I верхний моляр.
Развивающиеся постоянные зубы перемещаются под корни молочных. Последние
подвергаются резорбции и в конце концов разрушаются, после чего коронки молочных
зубов выпадают, открывая путь постоянным. Молочные резцы и клыки сменяются
одноименными постоянными зубами. На месте молочных моляров вырастают
постоянные премоляры, а постоянные большие коренные зубы прорезываются позади

182
молочных. Порядок прорезывания верхних и нижних постоянных зубов несколько
различается. Верхние зубы: M1, I1, I2, P1, P2, С, M2, МЗ. Нижние зубы: M1, I1, I2, С,
Р1, P2, M2, МЗ. Время прорезывания постоянных зубов индивидуально варьирует.
Смена зубов происходит на протяжении всего второго детства и в подростковом
периоде, а последние моляры (зубы мудрости) прорезываются после 17 лет. Примерно в
1/3 случаев зубы мудрости вообще не закладываются. Количество постоянных зубов
характеризует зубной возраст, который является одним из показателей развития
ребенка. По темпам прорезывания зубов девочки заметно опережают мальчиков.
Среднее число постоянных зубов в 6-7 лет составляет у мальчиков 4.5, у девочек 6.38; в
11-12 лет мальчики имеют в среднем 18.38 постоянных зубов, а девочки - 21.25.
Индивидуальные колебания числа зубов в 11-12 лет составляют 12-28. Эти различия
связаны как с наследственностью, так и с внешними влияниями. Раннее удаление
молочных зубов сказывается на прорезывании постоянных, и они могут отклоняться от
правильного положения. В последние десятилетия во многих странах отмечается более
раннее прорезывание постоянных зубов.
Сроки прорезывания постоянных зубов:
Центральные 7-8 лет
резцы
Боковые резцы 8-9 лет
Клыки 10-13 лет
Первые 9-10 лет
премоляры
Вторые 12-13 лет
премоляры
Первые моляры 5-6 лет
Вторые моляры 12-13 лет
Третьи моляры 20-25 лет

Развитие и прорезывание зубов оказывает большое влияние на полость рта и

соседние органы. Уже на первом году жизни вследствие развития альвеолярных
отростков увеличивается высота верхней и нижней челюстей, происходит рост
верхнечелюстных пазух. Это приводит к возрастанию вертикального размера полости
рта и всего лица. Развитие постоянных зубов способствует росту челюстей и лица в
сагиттальном направлении, благодаря чему формируется лицевой профиль. После 15
лет, когда завершается в основном прорезывание постоянных зубов, рост лица в
сагиттальном направлении и в высоту значительно уменьшается.

112. Понятие о прикусе, физиологические и аномальные формы прикуса.

Соприкасающиеся один с другим зубы верхней и нижней челюстей называются

зубами-антогонистами. Как правило, каждый зуб имеет по два антагониста - главный и
добавочный. Исключение составляют медиальный нижний резец и III верхний моляр,

183
имеющие обычно по одному антагонисту. Одноименные зубы правой и левой сторон
именуются антимерами.
Артикуляция - пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при всех
движениях нижней челюсти.
Окклюзия - смыкание зубных рядов или группы зубов верхней и нижней челюстей
при различных движениях нижней челюсти. Окклюзию рассматривают как частный вид
артикуляции.
В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней различают:
1. Передние окклюзии - относительного физиологического покоя (при минимальной
активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры).
2. Центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей.
3. Боковые правые окклюзии.
4. Боковые левые окклюзии.
Характер движения нижней челюсти при окклюзионных контактах зависит от двух
моментов: вида прикуса и строения височно-нижнечелюстного сустава.
Прикусом, occlusio dentis, называют соотношение верхнего и нижнего зубных рядов
при смыкании челюстей. У новорожденных и в грудном возрасте до прорезывания
зубов различают 3 типа соотношений альвеолярных дуг: 1) альвеолярные дуги
находятся на одном уровне (70%); 2) альвеолярный край нижней челюсти отодвинут
назад (27%); 3) альвеолярный край нижней челюсти сильно смещен назад (3%).
Молочный прикус имеется в возрасте 2.5-6 лет; он характеризуется тем, что
дистальные поверхности верхних и нижних последних моляров расположены в одной
фронтальной плоскости. У первых моляров поверхности смыкания соответствуют друг
другу до тех пор, пока сохраняются молочные зубы.
Постоянный прикус формируется к 12-14 годам. Для него характерно смещение
первого нижнего моляра кпереди по отношению к верхнему; медиальный
вестибулярный бугорок I нижнего моляра располагается впереди верхнего первого
моляра и контактирует с верхним вторым премоляром. По первым молярам как бы
равняются остальные зубы. Поэтому соотношение верхних и нижних первых моляров
называют ключом зубной системы.
Принято различать два вида прикусов - физиологические и аномальные.
Физиологический прикус обеспечивает полноценную функцию жевания, речи и
эстетический оптимум. При патологическом прикусе нарушаются функции жевания,
речи или внешний вид человека.
Физиологические виды прикуса
1. Ортогнатический прикус. Для ортогнатического прикуса характерны следующие
признаки. Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с
площадкой зубного бугорка верхних зубов. Верхние передние зубы перекрывают
нижние на одну треть их вертикального размера. Щечные бугры верхних премоляров и
моляров как бы накрывают одноименные зубы нижней челюсти, бугры которых
находятся в продольных бороздах верхних. Передний щечный бугор первого верхнего
моляра располагается в бороздке между щечными буграми одноименного зуба нижней
челюсти. Антагонистами каждого зуба верхней челюсти являются одноименный зуб
нижней челюсти и позади стоящий зуб (часть его окклюзионной поверхности). Каждый
зуб нижней челюсти смыкается с одноименным и впереди стоящим зубом верхней
челюсти. Бугры, контактирующие с окклюзионной поверхностью антагониста, при
положении нижней челюсти в центральной окклюзии называются опорными (щечные

184
бугры зубов нижней челюсти и небные бугры зубов верхней челюсти). Другие бугры -
щечные у зубов верхней челюсти и язычные у зубов нижней челюсти - именуются
направляющими.
2. Прямой прикус. Для прямого прикуса характерно краевое смыкание резцов и
одноименных бугров верхних и нижних боковых зубов.
3. Физиологическая прогения - характерно умеренное выстояние зубного ряда
нижней челюсти.
4. Физиологическая прогнатия - характерно умеренное выстояние, или переднее
положение верхней челюсти.
5. Бипрогнатический прикус - характеризуется одновременным наклоном кпереди
верхних и нижних зубов.
При физиологических видах прикуса каждый зуб смыкается с двумя антагонистами,
за исключением центральных резцов нижней челюсти и зуба мудрости верхней
челюсти, которые имеют по одному антагонисту. Для всех видов физиологических
прикусов характерно совпадение линий, проходящих между центральными резцами
верхней и нижней челюстей.
Аномальные виды прикуса
1. Прикус глубокий – отсутствует контакт между резцами верхней и нижней
челюстей в результате зубо-альвеолярных или гнатических нарушений. При глубоком,
травмирующем прикусе режущие края резцов упираются в слизистую оболочку
десневого края или альвеолярного отростка.
А) Прикус глубокий блокирующий – глубокий прикус, при котором передние
верхние зубы наклонены назад, в результате чего затруднены движения нижней
челюсти вперед.
Б) Прикус глубокий крышеобразный – глубокий прикус, при котором верхние
передние зубы перекрывают нижние и резко наклонены вперед.
2. Прикус открытый – характерно наличие вертикальной щели на передних или
боковых участках зубных рядов при смыкании зубов в центральной окклюзии,
контакты сохраняются только на дистальных боковых зубах. Различают одно- и
двусторонний, симметричный и асимметричный открытый прикус.
3. Прикус перекрестный (син.: прикус латеральный) – прикус, при котором щечные
бугры верхних боковых зубов укладываются в продольные бороздки нижних или
проскальзывают мимо них с язычной стороны, то есть нарушено смыкание зубных
рядов в поперечном направлении.
А) Прикус перекрестный двусторонний – перекрестный прикус с обеих сторон,
наблюдающийся при несоответствии друг другу размеров верхнего и нижнего зубных
рядов.
Б) Прикус перекрестный односторонний – перекрестный прикус, при котором
смыкание на одной стороне соответствует физиологическому, а на другой –
патологическому прикусу, наблюдается при несоответствии ширины зубных рядов
верхней и нижней челюстей.
4. Прогения патологическая – значительное выстояние зубов нижней челюсти.
5. Прогнатия патологическая – значительное выстояние зубов верхней челюсти.

113. Околоушная железа: топография, строение, выводной приток, крово-

снабжение, иннервация, лимфатический отток, аномалии развития.

185
 Околоушная слюнная железа (glаndula parotidea) расположена в околоушно-
жевательной области на ветви нижней челюсти и жевательной мышце. Вверху
достигает скуловой дуги и наружнего слухового прохода, сзади – сосцевидного
отростка и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу – угла нижней челюсти.
Глубокая часть железы расположена в занижнечелюстной ямке. Кнутри придежит к
медиальной крыловидной мышцк, заднему брюшку двубрюшной мышцы и мышцам
идущим от шиловидного отростка. Выводной околоушный (стенопов) проток (ductus
paroiideus) выходит из железы у ее переднего края и идет вперед на 1-2 см ниже
скуловой дуги по наружной поверхности жевательной мышцы. Затем, обогнув
передний край этой мышцы, проток прободает щечную мышцу и открывается в
преддверие рта отверстием на уровне второго верхнего большого коренного зуба. На
поверхности жевательной мышцы рядом с околоушным протоком часто располагается
добавочная околоушная железа.
Околоушная железа кровоснабжается ветвями околоушной артерии, отходящей от
поверхностной височной артерии- rami parotidei arteriae temporalis superficialis.
Венозная кровь оттекает в занижнечелюстную вену - v. retromandibularis.
Лимфатические сосуды железы впадают в поверхностные и глубокие околоушные
лимфатические узлы nodi lymphatici parotideae superficialis et profundae
Иннервация: чувствительная - околоушные ветви из ушно-височного нерва - rami pa-
rotidei nervi auriculotemporalis от ушного узла; симпатическая - из сплетения вокруг
наружной сонной артерии; парасимпатическая - из лицевого нерва (VII) через
барабанную струну и поднижнечелюстной узел.

114. Поднижнечелюстная железа: топография, строение, выводной проток,

кровоснабжение, иннервация, лимфатический отгок, аномалии развития.

Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) расположена в

поднижнечелюстном пространстве околоушно-жевательной области (задняя часть), в
позадинижнечелюстной ямке. Верхненаружной поверхностью прилежит к
поднижнечелюстной ямке, сзади – к заднему брюшку двубрюшной и шилоподъязычной
мышцам, спереди к переднему брюшку двубрюшной мышцы. Внутренняя ее
поверхность лежит на подъязычно-язычной и частично на челюстно-подъязычной
мышцах. По заднему краю последней мышцы отросток железы заворачивается на ее
верхнюю поверхность. из железы выходит поднижнечелюстной (вартонов) проток
(ductus submandibuliaris), который, направляясь вперед, прилежит с медиальной
стороны к подъязычной слюнной железе. Проток открывается небольшим отверстием
на подъязычном сосочке, рядом с уздечкой языка.
Кровоснабжение. К поднижнечелюстной железе подходят ветви, отходящие от
лицевой артерии. arteriae facialis
Венозная кровь оттекает в одноименную вену.
Лимфатические сосуды впадают в прилежащие поднижнечелюстные
лимфатические узлы. Nodi lymphatici submandibularis
Иннервация парасимпатическая - из лицевого нерва n.facialis (VII) через барабанную
струну и поднижнечелюстной узел; симпатическая иннервация - из сплетения вокруг
наружной сонной артерии.

186
 115. Подъязычная железа: топография, строение, выводные протоки, кро-
воснабжение, иннервация, лимфатический отток, аномалии развития.

Подъязычная железа (gldndula sublingudlis) располагается на дне полостирта в

области подъязычных складок между слизистой оболочкой подъязычной области и
челюстно-подъязычной мышцей. От слабо развитой капсулы отходят междольковые
перегородки, в которых проходят междольковые выводные протоки, сосуды и нервы.
Большой подъязычный проток (ductus sublingudlis major) открывается вместе с
выводным потоком поднижнечелюстной железы (или самостоятельно) на подъязычном
сосочке. Несколько малых подъязычных протоков (ductus sublingudles mindores)
впадают в полость рта самостоятельно на поверхности ее слизистой оболочки вдоль
подъязычной складки.
Кровоснабжение. К железе подходят ветви подъязычной артерии a.sublingulis (из
язычной артерии) и подбородочной артерии (из лицевой артерии). Венозная кровь
оттекает по одноименным венам. Лимфатические сосуды железы впадают в
поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Иннервация:
парасимпатическая - из лицевого нерва через барабанную струну и
поднижнечелюстной узел, симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной
артерии.

116. Глотка: части, топография, строение, кровоснабжение, венозный и

лимфатический отток, иннервация, аномалии развития.

Скелетотопия: от наружнего основания черепа до 6-7 шейных позвонков.

Синтопия: спереди располагаются полости носа, рта, гортани. Сзади позвонки
предпозвоночные мышцы, заглоточное клеточное пространство, с боков сосудисто-
нервные пучки шеи.
Части: носовая, ротовая, гортанная.
Полость глотки подразделяют на три части: верхнюю - носовую, среднюю - ротовую,
нижнюю - гортанную (рис. 15). Спереди носовая часть глотки (носоглотка) сообщается
с полостью носа через хоаны,ротовая часть глотки сообщается с полостью рта через зев,
а внизу гортанная часть (гортаноглотка) через вход в гортань сообщается с гортанью.
На уровне хоан на боковых стенках носоглотки с обеих сторон расположено глоточное
отверстие слуховой (евстахиевой) тpyбы (ostium pharyngeum tubae auditivae), которое
соединяет глотку с каждой стороны с полостью среднего уха и способствует
сохранению в ней нормального атмосферного давления. Вблизи глоточного отверстия
слуховой трубы, между ним и нёбной занавеской, расположено парное скопление
лимфоидной ткани - трубная миндалина (tionsilla tubiaria). На границе между верхней и
задней стенками глотки в ее слизистой оболочке располагается непарная глоточная
миндалина (tionsilla pharyngeialis), которая вместе с трубными, нёбными и язычной
миндалинами образует глоточное лимфоидное кольцо Пирогова-Вальдейера, играющее
важную роль в функциях иммунной системы.
Стенки глотки состоят из четырех слоев. Это слизистая оболочка, которая сращена с
подлежащей плотной соединительнотканной пластинкой, заменяющей подслизистую
основу. Снаружи от этой пластинки находятся мышечная и соединительнотканная
(адвентиция) оболочки.

187
 Глотка у новорожденных относительно шире, но короче, чем у взрослых. У
новорожденных глотка переходит в пищевод на уровне III - IV шейных позвонков, у
взрослого - VI - VII позвонков.

Аномалии развития глотки

Аномалии развития глотки многочисленны и разнообразны. Приведем лишь
некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом
отношении пороки развития.
1. Атрезия хоан (син.: атрезия задняя) – отсутствие или сужение хоан, может быть
полной или частичной, одно- или двусторонней, перепончатой, хрящевой или костной,
обычно сочетается с другими пороками.
2. Дивертикул глотки – характерная локализация – глоточные карманы на границе с
гортанью. Может превращаться в кисту.
3. Сумка глоточная (син.: болезнь Торнвальда) – кистоподобное образование
носоглотки, располагающееся по средней линии вблизи глоточной миндалины,
связанное с отшнуровыванием в эмбриональном периоде части энтодермы в области
спинной хорды.
4. Фистула глотки – врожденное отверстие на шее, ведущее в глотку. Представляет
собой остаток одной из жаберных щелей.
Кровоснабжение глотки. В стенке глотки разветвляются глоточные ветви
восходящей глоточной артерии - a.pharyngea ascendens, отходящей от наружной
сонной артерии -a.carotis externa; глоточные ветви щито-шейного ствола - rami
pharyngei trunci thyrocervicalis - ветви подключичной артерии; глоточные ветви
восходящей нёбной артерии a.palatina descendens (ветви лицевой артерии). Венозная
кровь оттекает через глоточное сплетение - plexus pharyngeus, затем через глоточные
вены во внутреннюю яремную вену. Лимфатические сосуды глотки впадают в
заглоточные и глубокие латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы. Nodi
lymphatici retropharyngei et lateralis profunda
Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного нерва - n
glossopharyngeus, блуждающего нерва - n.vagus, а также гортанно-глоточными
ветвями - rami laryngopharyngei из ganglion cervicale superius симпатического ство- ла.
Ветви этих нервов образуют в стенках глотки нервное сплетение.

117. Пищевод: части, топография, строение, кровоснабжение, венозный и

лимфатический отток, иннервация, аномалии развития.
Пищевод (oesophagus). Расположен на уровне от 6-7 шейных до 10-11 грудных
позвонков.
Синтопия: шейная часть – спереди располагаются перстневидный хрящ гортани и
трахея, сзади – предпозвоночная фасция, ретровисцеральное клеточное пространство, с
боков – доли щитовидной железы и нижние щитовидные артерии, сосудисто-нервные
пучки медиальных треугольников шеи и симпатичесикие стволы. Грудная часть в
заднем средостении. Спереди трахея, а на уровне 5 грудного позвонка – левый бронх,
сзади – позвоночный столб. Ниже 6 грудного позвонка: сзади – грудной проток и
позвоночный столб, спереди – сердце и крупные сосуды, справа - непарная вена, слева
– грудная часть аорты. Отношение к брюшине брюшной части – мезоперитонеальное
или интраперитонеальное. Имеет 5 сужений: анатомические глоточное – на уровне 6-7
шейных позвонков, в месте перехода глотки в пищевод. Бронхиальное – на уровне 4-5

188
грудных позвонков, где пищевод прилежит к задней поверхности левого бронха.3
диафрагмальное – на уровне 12 грудного позвонка при прохождении пищевода через
диафрагму. Физиологические: аортальное – на уровне 4 грудного позвонка, где спереди
и слева с пищеводом соприкасается дуга аорты. Кардиальное – на уровне 10-11
грудного позвонка, в месте перехода пищевода в кардиальные отдел желудка.
Стенки пищевода состоят из четырех слоев: слизистой оболочки, подслизистой
основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка выстлана
неороговевающим многослойным (плоским) сквамозным эпителием, который при
переходе пищевода в желудок сменяется однослойным простым столбчатым эпителием
слизистой оболочки желудка (рис. 18). Подслизистая основа развита хорошо, благодаря
чему слизистая оболочка образует продольные складки, поэтому просвет пищевода на
поперечном разрезе имеет звездчатую форму. В подслизистой основе находятся
многочисленные собственные железы пищевода. Мышечная оболочка верхней трети
пищевода образована поперечно- полосатыми мышечными волокнами, в средней части
они постепенно заменяются гладкими миоцитами, в нижней оболочка полностью
состоит из гладких миоцитов. Мышечные волокна и миоциты располагаются в два слоя:
внутренний - кольцевой и наружный - продольный. Мышечная обо- лочка
обусловливает как перистальтику пищевода, так и его постоянный тонус.
Адвентициальная (наружная) оболочка образована рыхлой волокнистой
неоформленной соединительной тканью.

Аномалии развития пищевода

Аномалии развития пищевода многочисленны и разнообразны. Приведем лишь
некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом
отношении пороки развития.
1. Агенезия пищевода – полное отсутствие пищевода, встречается крайне редко и
сочетается с другими тяжелыми нарушениями развития.
2. Атрезия пищевода – характерной особенностью является образование
врожденных соустий (свищей) между пищеводом и дыхательными путями. В основе
развития атрезий и трахеопищеводных свищей лежит нарушение формирования
ларинготрахеальной перегородки в процессе разделения передней кишки на пищевод и
трахею. Часто атрезия пищевода сочетается с другими пороками развития, в частности с
врожденными пороками сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполового аппарата,
скелета, ЦНС, с лицевыми расщелинами. Популяционная частота – 0.3 : 1000. В
зависимости от наличия или отсутствия трахеопищеводных свищей и их локализации
выделяют несколько форм:
А) Атрезия пищевода без трахеопищеводных свищей – проксимальный и
дистальный концы заканчиваются слепо или весь пищевод замещен тяжем, лишенным
просвета (7-9%).
Б) Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом между проксимальным
сегментом пищевода и трахеей (0.5%).
В) Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом между дистальным сегментом
пищевода и трахеей (85-95%).
Г) Атрезия пищевода с трахеопищеводными свищами между обоими концами
пищевода и трахеей (1%).
3. Гипоплазия пищевода (син.: микроэзофагус) – проявляется укорочением
пищевода. Может приводить к грыжевому выпячиванию желудка в грудную полость.

189
 4. Макроэзофагус (син.: мегаэзофагус) – увеличение длины и диаметра пищевода
вследствие его гипертрофии.
5. Удвоение пищевода (син.: диэзофагия) – тубулярные формы встречаются крайне
редко, несколько чаще обнаруживаются дивертикулы и кисты. Последние обычно
располагаются в заднем средостении, чаще на уровне верхней трети пищевода.

Кровоснабжение пищевода. К пищеводу подходят пищеводные артериальные ветви:

в его шейной части paars cervicalis - от нижней щитовидной артерии - a.thyroidea
inferior из щитошейного ствола - truncus thyrocervicalis, в грудной части Pars thoracal-
is - от грудной части аорты - бронхиальные артерии и задние межреберные артерии
аорты a.bronchiales et a.intercostales posteriors aortae, в брюшной части Pars abdomi-
nalis - от левой желудочной артерии - a.gastrica sinistra.
Венозная кровь оттекает по одноименным венам: из шейной части - в нижнюю
щитовидную вену - v. thyroidea inferior, от грудной - в непарную и полунепарную вены -
v.azygos, v.hemiazygos, от брюшной - в левую желудочную вену. v.gastrica sinistra

Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в глубокие латеральные

(внутренние яремные) лимфатические узлы - nodi limphatici cervicales laterales profundi,
грудной части - в предпозвоночные и задние средостенные - mediastinales posteriors, а
от брюшной части - в левые желудочные gastrici sinistri (лимфатическое кольцо
кардии).Часть лимфатических сосудов пищевода минует лимфатические узлы и
впадает непосредственно в грудной проток.

Иннервация. К пищеводу подходят пищеводные ветви от правого и левого

блуждающих нервов rami esophagei n.vagi (X пара), а также из грудного аортального
симпатического сплетения. В результате в стенках пищевода образуется пищеводное
сплетение

118. Желудок: части, топография, строение, кровоснабжение, венозный и

лимфатический отток, иннервация, аномалии развития.
Желудок (gaster) служит резервуаром для проглоченной пищи, которая здесь
перемешивается и переваривается под влиянием желудочного сока, содержащего
пепсин, химозин, липазу, соляную кислоту, слизь.
Форма желудка человека, напоминающая реторту или грушу, постоянно изменяется в
зависимости от количества съеденной пищи, положения тела и т. д. В желудке
выделяют входную - кардиальную часть (pars cardiaca), слева от нее желудок
расширяется, образуя дно, или свод, который книзу и вправо переходит в тело желудка
(corpus ventriculi). Ле- вый (нижний) выпуклый край желудка формирует большую
кривизну(curvatura major), правый вогнутый верхний - малую кривизну (curvatura
minor). В верхней левой части малой кривизны расположено кардиальное отверстие
(iostium cardiiacum) - место впадения пищевода в желудок. Суженная правая часть
желудка называется пилорической (pars pylorica). У нее выделяют широкую часть -
привратниковую пещеру (iantrum pylioricum) и более узкую - канал привратника
(canialis pylioricus), переходящий в двенадцатиперстную кишку. Границей между
привратником и двенадцатиперстной кишкой является круговая борозда - привратник

190
(пилорус), соответствующий отверстию канала привратника. Привратник снабжен
кольцевой мышцей - сфинктером.
Желудок имеет две стенки - переднюю (paries anterior), обращенную вперед,
несколько вверх и вправо, и заднюю (piaries postierior), обращенную назад, вниз и влево.
Обе стенки переходят одна в другую по большой и малой кривизнам.
Желудок (gaster)
Топография. Расположен в левом подреберье, надчревная область. Скелетотопия:
кардиальный отдел – на уровне хряща 7-9 ребер слева, на расстоянии 2,5 см от края
грудины, на уровне верхнего края 11 грудного позвонка, высшая точка дна желудка – на
уровне нижнего края 5 ребра по левой срединно-ключичной линии, на уровне нижнего
края тела 9 грудного позвонка или верхнего края тела 10 грудного позвонка.
Пилорический отдел- справа от 12 грудного или 1 поясничного позвонка, привратник –
на срединной линии против хряща 8 ребра справа или на середине расстояния между
яремной вырезкой грудины и верхним краем лобкого симфиза,, на уровне тела 1
поясничного позвонка. Малая кривизна соответтвует надчревному углу. Синтопия.
Кардиальный и пилорический отделы и малая кривизна соприкасаются с печенью, свод
– с диафрагмой, задняя стенка с поджелудочной железой, селезенкой, левой почкой и
надпочечником, большая кривизна – с поперечной ободочной кишкой. Передняя стенка
– с передней брюшной стенкой. Отношение к брюшине интраперитонеальное.
Топография желудка у новорожденных и в грудном возрасте характеризуется тем,
что орган располагается высоко в надчревье, большая его часть прикрыта печенью, и он
не соприкасается с брюшной стенкой. В этом периоде уже отмечаются индивидуальные
различия положения желудка: у одних детей он расположен вертикально, у других
занимает более поперечное положение. В возрасте 2-3 лет желудок снова располагается
более вертикально. После 7-8 лет форма и топография желудка соответствуют таковым
у взрослого.
Вместимость желудка новорожденного при заполнении его на трупе составляет 30
мл, к концу года она возрастает до 250-300 мл, к 3-м годам достигает 575-680 мл, у
взрослого - 1480-4810 мл. Физиологическая вместимость желудка новорожденного не
превышает 7 мл, за первые сутки она удваивается, а к концу 1-го месяца составляет 80
мл. Физиологическая вместимость желудка взрослого равна 1000-2000 мл. Средняя
длина желудка взрослого 25-30 см, диаметр его около 12-14 см.

В желудке выделяют входную - кардиальную часть (pars cardiaca), слева от нее

желудок расширяется, образуя дно, или свод, который книзу и вправо переходит в тело
желудка (corpus ventriculi). Ле- вый (нижний) выпуклый край желудка формирует
большую кривизну (curvatura major), правый вогнутый верхний - малую кривизну
(curvatura minor). В верхней левой части малой кривизны расположено кардиальное
отверстие (iostium cardiiacum) - место впадения пищевода в желудок. Суженная правая
часть желудка называется пилорической (pars pylorica). У нее выделяют широкую часть
- привратниковую пещеру (iantrum pylioricum) и более узкую - канал привратника
(canialis pylioricus), переходящий в двенадцатиперстную кишку. Границей между
привратником и двенадцатиперстной кишкой является круговая борозда - привратник
(пилорус), соответствующий отверстию канала привратника. Привратник снабжен
кольцевой мышцей - сфинктером.
Желудок имеет две стенки - переднюю (paries anterior), обращенную вперед,
несколько вверх и вправо, и заднюю (piaries postierior), обращенную назад, вниз и влево.

191
Обе стенки переходят одна в другую по большой и малой кривизнам. Длина пустого
желудка около 18-20 см, расстояние между большой и малой кривизнами равно 7-8 см.
Умеренно наполненный желудок имеет длину 24-26 см, наибольшее расстояние между
большой и малой кривизнами составляет 10-12 см, а между передней и задней стенками
- 8-9 см. Вместимость (объем) желудка взрослого человека варьирует в зависимости от
количества принятой пищи и жидкости, от 1,5 до 4 л.
Стенка желудка состоит из 3х оболочек: наружней – брюшины, средней мышечной,
внутренней слизистой. Брюшина покрывает желудок со всех сторон,
интраперитонеально. Брюшина переходя с желудка образует связки. К связкам,
образовавшимся из брыжеек, относятся следующие.
1. Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) (рис. 93) идет между малой
кривизной желудка и воротами печени. Вместе с печеночно-дуоденальной связкой
составляет малый сальник (omentum minus).
2. Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) идет от большой кривизны
желудка к поперечной ободочной кишке. Является верхней частью большого сальника
(omentum majus), начинающегося от большой кривизны и свисающего вниз наподобие
фартука.
3. Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrosplenicum) идет от большой кривизны к
селезенке.
При переходе брюшины со стенки брюшной полости на желудок образуются
следующие связки, состоящие из 1 листка:
1. Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) образуется при переходе
париетальной брюшины с диафрагмы на заднюю поверхность кардиальной части и дна
желудка.
2. Желудочно-поджелудочная складка (plica gastropancreatica) определяется при
переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность
желудка у его малой кривизны.
Слизистая оболочка толщиной 1.5-2 мм, образует многочисленные складки желудка,
преимущественно на задней стенке. Возле малой кривизны расположены длинные
продольные складки, которые отграничивают канал желудка. Обладает собственной
мышечной мластинкой слизистой оболочки. Слизистая оболочка разделена на
желудочные поля, в которых имеются углубления желудочные ямочки, окруженные
ворсинчатыми складками. Различают желудочные железы в области дна и тела,
кардиальные и пилорические железы
Аномалии развития желудка
Аномалии развития желудка многочисленны и разнообразны. Приведем лишь
некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом
отношении пороки развития.
1. Агенезия желудка – отсутствие желудка, крайне редкий порок, сочетающийся с
тяжелыми аномалиями развития других органов.
2. Атрезия желудка – обычно локализуется в пилорическом отделе. В большинстве
случаев при атрезии выход из желудка закрыт диафрагмой, локализующейся в
антральном или пилорическом отделе. Большинство мембран перфорированы и
представляют собой складку слизистой оболочки без вовлечения мышечной.
3. Гипоплазия желудка (син.: микрогастрия врожденная) – малые размеры желудка.
Макроскопически желудок имеет трубчатую форму, сегменты его не
дифференцируются.

192
 4. Стеноз привратника желудка гипертрофический врожденный (син.: пилоростеноз
гипертрофический) – сужение просвета пилорического канала вследствие аномалии
развития желудка в виде гипертрофии, гиперплазии и нарушения иннервации мышц
привратника, проявляется нарушением проходимости его отверстия в первые 12-14
дней жизни ребенка. Популяционная частота – от 0.5 : 1000 до 3 : 1000.
5. Удвоение желудка (син.: желудок двойной) – наличие изолированного или
сообщающегося с желудком или двенадцатиперстной кишкой полого образования, чаще
расположенного на большой кривизне или на задней поверхности желудка. Составляет
около 3% всех случаев дупликаций ЖКТ. Наличие дополнительного органа,
расположенного параллельно основному, является казуистикой. Описан случай
«зеркального» удвоения желудка, добавочный желудок располагался вдоль малой
кривизны, имея общую мышечную стенку с основным желудком, малый сальник
отсутствовал..
Кровоснабжение желудка. К желудку, к его малой кривизне, подходят левая
желудочная артерия - a.gastrica sinistra (из чревного ствола - truncus coeliacus) и
правая желудочная артерия - a.gastrica dextra (ветвь собственной печеночной
артерии - a.hepatica propria). К большой кривизне желудка направляются правая
желудочно-сальниковая артерия a.gastroepiploica dextra (ветвь гастродоуденальной
артерии - a.gastroduodenalis) и левая желудочно-сальниковая артерия -
a.gastroepiploica sinistra. Ко дну желудка идут короткие желудочные артерии
a.gastricae breves (ветви селезеночной артерии - a.lienalis). Желудочные и желудочно-
сальниковые артерии анастомозируют между собой в области малой и большой
кривизны и образуют вокруг желудка артериальное кольцо, от которого к стенкам
желудка отходят многочисленные ветви.

Венозная кровь от стенок желудка оттекает по одноименным венам, прилежащим

к артериям и впадающим в притоки воротной вены.

Лимфатические сосуды от малой кривизны желудка направляются к правым и

левым желудочным лимфатическим узлам - nodi limphatici gastrici dextri et sinistri. От
верхних отделов желудка со стороны малой кривизны и от кардиальной части
лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам лимфатического кольца кардии -
nodi limphatici cardiaci, от большой кривизны и нижних отделов желудка - к правым и
левым желудочно-сальниковым узлам - nodi limphatici gastroomentales dextri et sinistri, а
от пилорической части желудка - к пилорическим узлам - nodi limphatici pylorici
(надпилорическим, подпилорическим, за- пилорическим).
В иннервации желудка (образовании желудочного сплетения) участвуют
блуждающие nervus vagus (X пара) и симпатические нервы. Передний блуждающий
ствол (нерв) разветвляется в передней, а задний - в задней стенке желудка.
Симпатические нервы подходят к желудку от чревного сплетения plexus coeliacus ,
сопровождая артерии желудка.

119. Двенадцатиперстная кишка: части, топография, строение, кровоснаб-

жение, венозный и лимфатический отток, иннервация, анатомические
варианты и аномалии развития.

193
 Duodenum, двенадцатиперстная кишка
Топография: Голотопия: правое подреберье, правая боковая область живота,
надчревная область.
Скелетотопия: верхняя часть - на уровне I поясничного позвонка, нисходящая часть -
справа от тел II-III поясничных позвонков, горизонтальная часть - пересекает III
поясничный позвонок, восходящая часть - поднимается до уровня I—II поясничных
позвонков слева. Синтопия. pars superior соприкасается сверху с желчным пузырем;
снизу - с головкой поджелудочной железы; сзади - с телом I поясничного позвонка;
спереди ~ с антральной частью желудка. -Pars descendens: слева - с головкой
поджелудочной железы; сзади и справа - с правой почкой, правой почечной веной,
нижней полой веной и мочеточником; спереди - с брыжейкой поперечной ободочной
кишки, ниже ее прикрепления - с петлями тонкой кишки. Pars horizontalis: сверху - с
головкой поджелудочной железой; сзади - с нижней полой веной и брюшной аортой;
спереди и снизу - с петлями тонкой кишки.
Pars ascendens: сверху - с нижней поверхностью тела поджелудочной железы; сзади -
с нижней полой веной и брюшной аортой; спереди и снизу - с петлями тонкой
кишки.
Отношение к брюшине в начальном и конечном отделах - ^ интраперитонеальное,
на остальном протяжении - экстраперитонеальное.

Начальный отдел – верхняя часть, которая несколько расширена и образует ампулу,

второй отдел – нисходящая часть, затем горизонтальная, которая переходит в
восходящую. При переходе верхней в нисходящую – верхний изгиб 12ПК, при переходе
нисходящей в горизонтальную – нижний изгиб, при переходе 12ПК в тощую –
двенадцатиперстно-тощий изгиб. К задней поверхности изгиба подвешивающая 12ПК.
Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки образует множество ворсинок (22-40 на
1 мм2); они широкие и короткие (длиной 0,2-0,5 мм). Кроме круговых, есть еще и
продольная складка, идущая вдоль задне-медиальной стенки ее нисходящей части. Эта
складка заканчивается возвышением - большим двенадцатиперстным сосочком
(фатеров) (papilla duodeni major), на вершине которого открываются общий желчный
проток и главный проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка
расположен малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), на
котором находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы. Мышечная
оболочка – наружний слой – продольный, внутренний – круговой. Отношение к
брюшине в начальном и конечном отделах - интраперитонеальное, на остальном
протяжении - экстраперитонеальное.
1. Атрезии и стенозы двенадцатиперстной кишки – в дистальной части
двенадцатиперстной кишки преобладают стенозы, в проксимальной – атрезии, в
среднем отделе распределение этих пороков примерно равное. Атрезии на уровне
фатерова сосочка приводят к расширению общего желчного протока и называются Т-
образными. Атрезии с локализацией выше фатерова сосочка имеют вид изолированных
слепых концов, а в случаях локализации ниже фатерова сосочка преобладают
мембранозные формы. У 21% больных обнаруживается кольцевидная поджелудочная
железа, которая в половине случаев приводит к обструкции двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологически выявляется резкое расширение двенадцатиперстной кишки, объем
которой равен объему желудка.

194
 2. Мегадуоденум (син.: двенадцатиперстная кишка удлиненная) – резкое увеличение
размеров двенадцатиперстной кишки, возникает в результате отсутствия или
недоразвития нервных сплетений; при избыточном росте кишки могут возникать петли
(например, в горизонтальной части).
Кровоснабжение тонкой кишки. К двенадцатиперстной кишке подходят верхние
передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии
a.pancreaticoduodenales superiors posterior et anterior (из желудочно-
двенадцатиперстной артерии a.gastroduodenalis) и нижняя поджелу- дочно-
двенадцатиперстная артерия a.pancreaticoduodenalis inferior (из верхней брыжеечной
артерии a.mesenterica superior), которые анастомозируют друг с другом и отдают к
стенкам кишки свои ветви.
Одноименные вены- v. pancreaticoduodenales в v. mesenterica superior - впадают в
протоки воротной вены.
Лимфатические сосуды кишки направляются к поджелудочно-двенадцатиперстным
pancreaticoduodenales, брыжеечным (верхним mesenterici superiores), чревным coeliacus и
поясничным лимфатическим узлам.
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями блуждающих
нервов n.vagus , а также ветвями от желудочного, почечного и верхнего брыжеечного
сплетений. plexus gastricus, renales et mesentericus superior

1. Атрезии и стенозы двенадцатиперстной кишки – в дистальной части

двенадцатиперстной кишки преобладают стенозы, в проксимальной – атрезии, в
среднем отделе распределение этих пороков примерно равное. Атрезии на уровне
фатерова сосочка приводят к расширению общего желчного протока и называются Т-
образными. Атрезии с локализацией выше фатерова сосочка имеют вид изолированных
слепых концов, а в случаях локализации ниже фатерова сосочка преобладают
мембранозные формы. У 21% больных обнаруживается кольцевидная поджелудочная
железа, которая в половине случаев приводит к обструкции двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологически выявляется резкое расширение двенадцатиперстной кишки, объем
которой равен объему желудка.
2. Мегадуоденум (син.: двенадцатиперстная кишка удлиненная) – резкое
увеличение размеров двенадцатиперстной кишки, возникает в результате отсутствия
или недоразвития нервных сплетений; при избыточном росте кишки могут возникать
петли (например, в горизонтальной части).

120. Брыжеечная часть тонкой кишки: отделы, топография, строение, кро-

воснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация, аномалии
развития.

Топография. Голотопия надчревье, чревье, подревье, частично полость малого таза.

Скелетотопия брыжейка прикрепляется к задней брюшной стенке по линии слева от 2
поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Синтопия
расположены как бы в рамке ободочной кишики покрыты спереди большим сальником.
Отношение к брюшине интраперетонеальное, имеют брыжейку.
Тощую и подвздошную кишки называют брыжеечной частью тонкой кишки,
поскольку они располагаются ниже поперечной ободочной кишки в толще их брыжейки

195
и образуют 14-16 петель, прикрытых спереди большим сальником. Петли тощей кишки
(jejunum) лежат в левой верхней части брюшной полости и без резкой границы
переходят в петли подвздошной кишки (ileum), которая занимает преимущественно
правую нижнюю часть брюшной полости. Подвздошная кишка впадает в слепую кишку
в области правой подвздошной ямки. Тощая кишка имеет несколько больший диаметр,
чем подвздошная, более крупные циркулярно расположенные складки слизистой
оболочки, которые лежат теснее.
Складки брыжеечной части тонкой кишки образованы слизистой оболочкой и
подслизистой основой, их число у взрослого человека достигает 600-700. Длина каждой
составляет до двух третей окружности кишки и даже больше (циркулярные складки), а
высота складок около 8 мм. Высота складок уменьшается по направлению от тощей
кишки к подвздошной. Ворсинки тощей кишки длиннее и многочисленнее (22-40 на 1
мм2), чем подвздошной (18-31 на 1 мм2), крипт также больше. Стенка тонкой кишки
имеет типичное для желудочно-кишечного тракта строение. Примерно в 2% случаев
встречается диверти- кул подвздошной кишки (Меккеля) - остаток желточно-кишечного
протока. В отдельных случаях его длина достигает 6 см, а толщина - 2 см. Он находится
ближе к концу подвздошной кишки.
Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной, которая лежит на
тонкой субсерозной основе. Листки брюшины подходят к кишке с одной стороны,
поэтому у кишки выделяют гладкий сво- бодный край, покрытый брюшиной, и
противоположный ему брыжееч- ный, где брюшина, покрывающая кишку, переходит в
ее брыжейку. Между двумя листками брыжейки в слое клетчатки залегают сосуды и
нервы. Здесь на кишке имеется узкая полоска, свободная от брюшины. В этом месте
артерии и нервы входят в стенку кишки.
Строение стенки тонкой кишки. Стенка тонкой кишки состоит из 4 слоев: слизистой
оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки, серозной оболочки.
Слизистая оболочка (tun. mucosa) включает эпителий (однослойный цилиндрический
и призматический), собственный слой и мышечную пластинку. Поверхность слизистой
оболочки имеет характерный матовый бархатистый рельеф, обусловленный тем, что в
тонкой кишке образуются специфические для этого отдела пищеварительной трубки
круговые складки, кишечные ворсинки и кишечные крипты.
Круговые складки (plicae circulares) образованы слизистой оболочкой и подслизистой
основой, занимают прмерно 2/3 окружности кишки. При растяжении кишки в связи с ее
наполнением складки не расправляются. В тонкой кишке их около 650-700. Длина
складок достигает 5 см, а высота - 8 мм. Складки формируются в двенадцатиперстной
кишке на 3-5 см ниже привратника и увеличиваются в высоте и числе в начале тощей
кишки. Дистальнее, особенно в подвздошной кишке, складки становятся более
плоскими и редкими.
Составляют около 4/5 всей длины пищеварительного тракта. Четкая анатомическая
граница между ними отсутствует. У новорожденных и детей относительная длина
тонкой кишки больше, чем у взрослых. Длина тонкой кишки у новорожденного
составляет около 3 м и относится к длине тела как 5.4:1. На первом году жизни
продолжается быстрый рост тонкой кишки, и ее отношение к длине тела достигает
5.7:1. Интенсивное развитие тонкой кишки продолжается до 3 лет, после чего рост ее
замедляется. Новое ускорение роста-органа происходит между 10 и 15 годами.
У взрослых длина тонкой кишки варьирует от 3 до 11 м, по данным разных авторов.
Величины, полученные при измерении на трупах, сильно отличаются от прижизненных

196
наблюдений. Показано, что длина тонкой кишки живого человека составляет всего 261
см.
На всем протяжении тонкой кишки в слизистой оболочке находятся лимфатические
фолликулы. У человека в возрасте 3-13 лет насчитывается 15000 мелких одиночных
фолликулов каждый от 0.6 до 3 мм в поперечнике. В подвздошной кишке, помимо
одиночных лимфатических фолликулов, встречаются 30-40 (по некоторым авторам, до
100) групповых лимфатических фолликулов, которые носят также название пейеровых
бляшек. Их нужно искать только на той стороне кишки, которая противоположна
брыжеечному краю. Здесь они встречаются в виде вытянутых овальных образований
длиной 2-12 см и шириной 0.8-1.2 см. В каждой бляшке от 5 до 400 одиночных
фолликулов.
К тощей и подвздошной кишкам подходят 15-20 тонкокишечных артерий a. intesti-
nales (a.jejunales et ileacus) (ветви верхней брыжеечной артерии a.mesenterica superior).
Венозная кровь оттекает по одноименным венам в притоки воротной вены.
Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные лимфатические узлы nodi limphatici
mesenterici superiors, от конечного отдела подвздошной кишки - в подвздошно-
ободочные узлы nodi limphatici ileocolici. Иннервация стенки тонкой кишки
осуществляется ветвями блуждающих нервов n.vagus и из верхнего брыжеечного
сплетения (симпатические нервы). plexus mesentericus superior
3. Атрезия тонкой кишки – проявляются увеличением живота, рвотой, запорами.
Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием с барием. Тип
наследования – предположительно аутосомно-рецессивный. Различают 2 варианта:
А) Атрезия тонкой кишки тотальная – встречается крайне редко, 7% всех атрезий
тонкой кишки.
Б) Атрезия тонкой кишки частичная – составляет 52.8% всех случаев атрезий
кишечника. Соотношение атрезий тощей и подвздошной кишок примерно равное (50%
и 43% всех атрезий тонкой кишки, соответственно), поражаются преимущественно
проксимальная часть тощей кишки и дистальный отдел подвздошной. Атрезия
начального отдела тощей кишки (реже терминального отдела двенадцатиперстной) со
значительным укорочением остальной части тонкой кишки, которая располагается по
спирали в виде винтовой лестницы или гирлянды вокруг оси, образованной
брыжеечными сосудами, носит название синдрома «пагоды» или «яблочной кожуры».
4. Дивертикул Меккеля – врожденный дивертикул встречается на протяжении
подвздошной кишки в среднем на расстоянии 35 см от места ее впадения в слепую
кишку. Являясь остатком эмбрионального пупочно-кишечного протока, может
достигать длины 29 см. Его просвет зависит от степени развития стенки. Иногда имеет
свою брыжейку и свободно помещается между петлями кишки.
5. Удвоение тонкой кишки – составляет у подвздошной кишки 40%, у тощей – 6%
от всех удвоений ЖКТ.

121. Слепая кишка и червеобразный отросток: топография, строение, кро-

воснабжение, венозный и лимфатический отгок, иннервация, анатомические
варианты и аномалии развития.
Слепая кишка непосредственно переходит в восходящую ободочную кишку (colon
ascendens), длина которой составляет 14-18 см. в правой боковой области живота, в

197
правом подреберье.Сзади восходящая ободочная кишка прилежит к квадратной мышце
поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки и к
большой поясничной мышце, спереди - к передней брюшной стенке, медиально
соприкасается с петлями подвздошной кишки, левый брыжеечный синус, латерально - с
правой стенкой брюшной полости, правый боковой канал, сверху правая доля печени..
От нижневнутренней поверхности слепой кишки отходит длинный и узкий
червеобразный отросток (appendix vermiformis). Его длина изменчива и колеблется от 2
до 20 см, чаще 7-10 см, диаметр 0,5-1 см. Полость червеобразного отростка открывается
в слепую кишку отверстием червеобразного отростка (ostium appendices vermiformis).
Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет короткую
брыжейку. Интраперитонеально.
В стенке отростка, слои которого аналогичны слоям ободочной кишки, много
групповых лимфоидных узелков. В связи с этим считают, что отростку присуща
защитная функция.
Положение отростка бывает весьма различным. Он может занимать нисходящее,
латеральное, медиальное или восходящее положение. При операциях начальную часть
отростка легко найти, если следовать по свободной ленте восходящей ободочной кишки
вниз на слепую. Свободная лента подходит к основанию отростка. По форме отросток
бывает прямым, дугообразным, кольцевидным, S-образным или загнутым в виде
крючка.
Кровоснабжение толстой кишки. Слепая, ободочная и прямая кишка
кровоснабжается ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий. К слепой кишке
направляются подвздошно-ободочная артерия a.ileocolica и ее ветви (восходящая
артерия ascendens, передняя и задняя слепокишечные артерии a.caecales anterior et pos-
terior). К червеобразому отростку подходит артерия червеобразного отростка
a.appendicularis
Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю бры-
жеечные вены, являющиеся притоками воротной вены
Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным nodi limphatici ile-
ocolici, предслепокишечным nodi limphatici precaecales, заслепокишечным
лимфатическим узлам nodi limphatici retrocaecales (от слепой кишки и червеобразного
отростка nodi limphatici appendiculares),
Иннервация АИ nervi splanchnici major et minjr, n.vagus ЭСИ plexus mesentericus su-
perior ЭПИ n.vagus

122. Ободочная кишка: топография и особенности строения ее отделов,

кровоснабжение, веночный и лимфатический отток, иннервация, ана-
томические варианты и аномалии развития.
Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и с боков (расположена
мезоперитонеально). У нижней поверхности печени, изогнувшись примерно под
прямым углом (правый печеночный изгиб, flexura coli dextra), восходящая ободочная
кишка переходит в поперечную ободочную кишку (cdolon transvdersum) длиной 25-30
см, которая пересекает брюшную полость справа налево.правое подреберье, надчревная
область, левое подреберье, пупочная область. Скелетотопия. Линия соединяющая
концы 10 ребер, правый изгиб – 9 ребро справа, уровень 2 поясничного позвонка. В
левой части брюшной полости, у нижнего конца селезенки поперечная ободочная
кишка вновь изгибается (левый селезеночный изгиб, flexura coli sindistra), поворачивает

198
вниз и переходит в нисходящую ободочную кишку, на уровне хряща 8 ребра слева, на
уровне 1 поясничного позвонка. Синтопия. Спереди – правая доля печени, желчный
пузырь, передняя стенка живота, сверху большая кривизна желудка, снизу петли
брыжеечной части тонкой кишки, сзади 12ПК, поджелудочная железа, селезенка.
Отношение к брюшине интраперитонеально, имеет брыжейку.
Нисходящая ободочная кишка (colon descdndens), длиной от 12 до 15 см, начинается
от левого изгиба поперечной ободочной кишки, идет вниз и достигает уровня левой
подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Нисходящая
ободочная кишка располагается в левом отделе брюшной полости. Задней
поверхностью кишка прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой
почки и к подвздошной мышце в левой подвздошной ямке, поперечная мышца живота,
диафрагма, селезенка. Передняя поверхность кишки соприкасается с передней
брюшной стенкой, справа от кишки находятся петли тонкой кишки, левый брыжеечный
синус, слева - левая брюшная стенка, левый боковой канал. Брюшина покрывает
нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).
Сигмовидная ободочная кишка (cdlon sigmoideum) расположена в левой подвздошной
ямке. Она проходит от уровня гребня подвздошной кости вверху до крестцово-
подвздошного сочленения внизу, на уровне которого переходит в прямую кишку. Длина
сигмовидной ободочной кишки у взрослого человека колеблется от 15 до 67 см. Кишка
располагается в виде двух петель, форма и величина которых подвержены
значительным индивидуальным вариациям. Сигмовидная ободочная кишка покрыта
брюшиной со всех сторон (расположена интраперитонеально), имеет брыжейку,
которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Брыжейка обеспечивает
значительную подвижность сигмовидной кишки. Синтопия – петли тонкой кишки,
органы малого таза.
Восходящая ободочная кишка кровоснабжается ветвями правой ободочной артерии
a.colica dextra, поперечная ободочная кишка - ветвями средней ободочной артерии
a.colica media. Ветви нижней брыжеечной артерии a.mesenterica inferior направляются
к нисходящей ободочной кишке - левая ободочнокишечная артерия a.colica sinistra, к
сигмовидной обо- дочной кишке - сигмовиднокишечные артерии a.sigmoideae,
Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю бры-
жеечные вены, являющиеся притоками воротной вены,
Лимфатические сосуды к брыжеечно-ободочным (околоободочным, правым,
средним и левым ободочным paracolici dexti, medii, sinistri) - от восходящей, поперечной
и нисходящей ободочных кишок, к нижним брыжеечным mesenterici inferiors
(сигмовидным) - от сигмовидной ободочной кишки.
Ободочная кишка получает иннервацию по блуждающим нервам n.vagus (сиг-
мовидная кишка - по тазовым внутренностным нервам) и по симпатическим нервам из
верхнего и нижнего брыжеечных сплетений plexus mesentericus superior

123. Прямая кишка: части, топография, строение, кровоснабжение, веноз-

ный и лимфатический опок, иннервация, аномалии развития.

Прямая кишка (rectum)

Голотопия: полость малого таза. Скелетотопия: вниз от II - 3 крестцовых позвонков.

199
 Синтопия: Тазовая часть кишки располагается над диафрагмой таза, состоит из
надампулярной части и ампулы и образует крестцовый изгиб; промежностная часть -
под диафрагмой таза, образует промежностаый изгиб. Надампулярный отдел
располагается ' иитрапернтонеально, верхняя часть ампулы - мезоперитонеально,
нижняя - ретропернтонеально. Сзади прилегает к крестцу, сбоку и снизу - к мышцам
диафрагмы таза. У мужчин спереди (и сверху) к надамлулярному отделу прилежат
петли тонкой кишки, мочевой пузырь, а у женщин - тело матки и ниже - самый верхний
отдел задней тенки влагалища. По сторонам тазового отдела находятся брюшинные
параректальные складки. Спереди внебрюшинного участка у мужчин располагаются:
посередине - задняя стенка мочевого пузыря и ниже - задняя поверхность
предстательной железы, латерально - семенные пузырьки и ампулы семявыносящих
протоков. У женщин к передней стенке внебрюшинного участка прилегает задняя
стенка влагалища.
Слизистая оболочка прямой кишки образует в верхнем отделе поперечно
расположенные складки (рис. 32). В нижнем отделе прямой кишки имеются
продольные складки - заднепроходные столбы (columnae andales). Между этими
складками расположены углубления - заднепроходные пазухи (sdinus andales), хорошо
выраженные у детей. Внутренний циркулярный мышечный слой, утолщаясь в области
заднепроходного канала, образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего
прохода. Непосредственно под кожей лежит образованный исчерченными
(поперечнополосатыми) мышечными волокнами кольцеобразный наружный
(произвольный) сфинктер, который входит в состав мышц промежности. Оба сфинктера
(внутренний непроизвольный и наружный произвольный) замыкают задний проход и
открываются при акте дефекации.
4. Атрезия прямой кишки – популяционная частота – 2.5-6.6 на 10000
новорожденных; бывает нескольких видов:
А) Атрезия прямой кишки без свищей (син.: атрезия прямой кишки простая):
1) Атрезия анального канала и прямой кишки.
2) Атрезия анального канала.
3) Прикрытое анальное отверстие.
4) Атрезия прямой кишки при нормально развитом отверстии.
Б) Атрезия прямой кишки со свищами:
1) В половую систему у девочек (матку, влагалище, преддверие влагалища).
2) В мочевую систему у мальчиков (в мочеиспускательный канал, мочевой пузырь).
3) На промежность (мошонку и половой член)
В) Клоака врожденная – в одно отверстие на промежности открываются прямая
кишка, влагалище и мочеиспускательный канал. Является результатом задержки
эмбрионального развития на стадии клоаки. Встречается, как правило, у девочек.
5. Удвоение прямой кишки – чаще является признаком дупликации других отделов
кишечной трубки. В некоторых случаях каждая часть раздвоенной по типу
«двустволки» кишки имеет слизистую оболочку и круговую мускулатуру при общем
продольном мышечном слое, но чаще наблюдается частичное расщепление кишки с
образованием в нем перегородки из слизистой оболочки. Иногда один конец кишки
переходит в неканализированный тяж или заканчивается замкнутой полостью в виде
кисты или дивертикула.
6. Эктопия анального отверстия – бывает нескольких видов:
А) Промежностная форма (у мальчиков и девочек).

200
 Б) Вестибулярная форма (у девочек).
Кровоснабжение прямой кишке – верхняя прямокишечная артерия A.rectalis sup. К
прямой кишке идут также ветви внутренней подвздошной артерии - средние и
нижние прямокишечные артерии A.rectalis med A.rectalis inf. Венозная кровь oттекает
по одноименным венам v. rectalis sup, rectalis med, rectalis inf в верхнюю и нижнюю бры-
жеечные вены, являющиеся притоками воротной вены, а также во внутренние
подвздошные вены (от прямой кишки).
Лимфатические сосуды От прямой кишки лимфатические сосуды направляются
преимущественно к лимфатичес- ким узлам таза. nodi limphatici sigmoidei, pararectales,
iliaci interni, sacrales, mesenterici inferiors, inguinales (сигмовидные,
околопрямокишечные, внутренние подвздошные, крестцовые, нижние брыжеечные,
паховые)
Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нервами
nervi splanchnici pelvini (парасимпатическими) nervi splanchnici sacrales и
симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения, а также из верхнего и
нижних подчревных сплетений plexus hypogastricus inferior, за счет которых в толще
кишки образуются прямокишечные сплетения. plexus rectales

124. Печень: функциональное значение, внешнее строение, топография,

аномалии развития.
Гопотопия. правое подреберье, надчревная область и левое подреберье.

Скелетотопия: верхняя граница - X межреберье по правой средней подмышечной

линии, IV межреберье по правой срединно-ключичной линии, V межреберье по правой
окологрудинной линии, основание мечевидного отростка грудины по передней
срединной линии, V межреберье по левой окологрудинной линии. Высшая точка правой
доли - IV межреберье по правой срединно-ключичной линии, на уровне диска между
VIII и IX грудными позвонками или верхнего края тела IX грудного позвонка; высшая
точка левой доли - V межреберье по левой окологрудинной линии, на уровне диска
между IX и X грудными позвонками или верхнего края тела X грудного позвонка.
Нижний край печени определяется по краю правой реберной дуги, по правой средней
подмышечной линии - X межреберье, на уровне середины тела III поясничного
позвонка, по передней срединной линии - середина расстояния между пупком и
основанием мечевидного отростка, на уровне середины тела I поясничного позвонка.
Синтопия. сверху - диафрагма, сзади - пищевод, снизу - желудок, верхняя часть
двенадцатиперстной кишки, поперечная ободочная кишка, правая почка, правый
надпочечник. Отношение к брюшине - интраперитонеальное.
В печени различают:
• верхнюю, выпуклую, диафрагмальную поверхность, facies diaphragmatica;
• нижнюю, местами вогнутую, висцеральную поверхность, fades visceralis;
• острый нижний край, margo inferior, отделяющий спереди верхнюю и нижнюю
поверхности;
• слегка выпуклую заднюю часть, pars posterior, диафрагмальной поверхности.
На нижнем крае печени имеется вырезка круглой связки, incisura ligamenti teretis, и
правее располагается вырезка жёлчного пузыря.

201
 Диафрагмальная поверхность, fades diaphragmatica, выпукла и соответствует по
форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной поверхности печени кверху, к
диафрагме, идет сагиттально расположенная брюшинная серповидная связка печени,
lig. falciforme hepatis. Серповидная связка делит печень соответственно верхней ее
поверхности на две части:
• правую долю печени, lobus hepatis dexter,
• левую долю печени, lobus hepatis sinister.
Правая доля расположена под правым куполом диафрагмы, левая — под левым.
Висцеральная поверхность печени имеет несколько вдавлений от прилегающих
органов (справа налево): почечное (impressio renalis), надпочечниковое (impressio
suprarenalis), ободочно-кишечное (impressio colica), двенадцатиперстно-кишечное
(impressio duodenalis), привратниковое (impressio pilorica) и желудочное (impressio
gastrica). Кроме того, на этой поверхности находятся 3 глубокие борозды, разделяющие
печень на 4 доли: две борозды направлены продольно - правая и левая продольные
борозды, а одна - ворота печени (porta hepatis) – поперечно.
Серповидная связка от нижнего края печени и сзади листки расходятсявправо и
влево, переходя в венечную связку печени, lig.coronsrium hepatic. Передний отдел
правой продольной борозды, который называется ямкой желчного пузыря (fossa vesicae
felleae), содержит желчный пузырь; задний отдел этой же борозды - борозда нижней
полой вены (sul. vv. cavae) - нижнюю полую вену. В левой продольной борозде
находятся спереди - круглая связка печени, содержащая облитерированную пупочную
вену, вследствие чего переднюю часть борозды называют щелью круглой связки (fissura
ligamenti teretis), сзади - фиброзный тяж - остаток заросшего венозного протока, и эта
часть называется щелью венозной связки (fissura ligamenti venosi).
Поперечное углубление - ворота печени - содержит сосуды, нервы печени и желчные
протоки- собственно печеночная артерия, общий печеночный проток, и воротная вена.
печень (за исключением задней части диафрагмальной поверхности) покрыта
брюшиной, которая, переходя на соседние органы, образует ряд связок:
1) серповидную (lig. falciforme), идущую от диафрагмальной поверхности печени к
передней брюшной стенке;
2) венечную (lig. coronarium), поперечно расположенную на диафрагмальной
поверхности печени как результат перехода брюшины с печени на диафрагму;
3) правую и левую треугольные (ligg. triangulares dextrum et sinistrum) - конечные
отделы венечной связки;
4) печеночно-двенадцатиперстную (lig. hepatoduodenale), между воротами печени и
верхней частью двенадцатиперстной кишки;
5) печеночно-почечную (lig. hepatorenale) - переход брюшины с печени на почку;
6) печеночно-желудочную (lig. hepatogastricum). Связки печени составляют ее
фиксирующий аппарат.

Печень является самой большой пищеварительной железой. Она выделяет внутрь

кишечника желчь, которая благодаря своей щелочной реакции нейтрализует
желудочный сок, кроме того, эмульгирует жиры, активизирует липазу поджелудочного
сока и, следовательно, способствует расщеплению жиров, растворяет жирные кислоты
и возбуждает перистальтику кишечника. Наряду этим печень играет первостепенную
роль в обмене веществ. Печень - чрезвычайно важный кровоочистительный
(барьерный) орган, нейтрализующий вредные продукты распада; она служит

202
резервуаром для углеводов, откладывающихся в ней в виде гликогена. Практически вся
кровь от желудочно-кишечного тракта по системе воротной вены поступает в печень. В
печени происходит обезвреживание вредных соединений путем окисления,
восстановления, метилирования, в результате чего вырабатываются неядовитые
продукты. По существу, печень является физиологическим барьером между внутренней
средой организма (кровью) и окружающей средой (желудочно-кишечным трактом).
Аномалии развития печени
Аномалии развития печени многочисленны и разнообразны. Приведем лишь
некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом
отношении пороки развития.
1. Агенезия (аплазия) печени – встречается редко. Известны аплазии одной из долей
печени.
2. Гипоплазия отдельных долей печени – левая доля чаще подвергается изменению.
Она резко уплощена, внутреннее строение ее нетипично для печени – преобладает
соединительная ткань.
3. Доля печени добавочная (син.: печень добавочная) – обычно имеет вид
отдельного островка печеночной ткани или конгломерата островков. Встречается в
брюшной полости вблизи печени, соединена с печенью сосудисто-секреторной или
тканевой ножкой. Описано наддиафрагмальное внутриплевральное расположение
добавочной доли печени, соединенной с основной массой органа ножкой, проходящей
через маленькое отверстие в диафрагме и содержащей артерию, вену и желчный
проток.
4. Киста печени – возникает в связи с нарушением раннего развития желчных ходов,
может сообщаться или не сообщаться с желчными протоками.
5. Разделение печени на доли неправильное (син.: нарушение лобуляции печени) –
встречается довольно часто в виде образования дополнительных долей или
многодольчатой печени. Описана «доля Риделя», представляющая собой удлиненный
«язык» печеночной ткани, исходящий из края правой или квадратной доли печени.
6. Удвоение печени – полное удвоение относится к казуистике. Возникновение
такого порока объясняется наличием дополнительной закладки на вентральной
поверхности будущей двенадцатиперстной кишки.
Верхняя граница печени у новорожденного находится на уровне V ребра, реже она
соответствует IV или VI ребрам. Благодаря сильному развитию левой доли печень
ребенка более симметрична, чем у взрослого, и на большем протяжении соприкасается
с диафрагмой, оттесняя от нее другие органы. Нижняя граница печени после рождения
находится ниже реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 2-3 см. Край
печени может прощупываться на уровне пупка или подвздошного гребня. В возрасте 1
года печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, к 6-7 годам нижний край печени
не выходит из подреберья. Одновременно происходит уменьшение левой доли, в
результате чего желудок входит в промежуток, образованный печенью и селезенкой,
вступая в больший контакт с диафрагмой.
Форма, размеры и положение печени во все возрастные периоды изменчивы. В
детском возрасте печень более подвижна, так как ее задняя поверхность на большем
протяжении покрыта брюшиной. При удлинении связок, удерживающих печень, может
происходить ее опускание. Это обычно имеет место при общем опускании
внутренностей

203
 125. Печень: внутреннее строение, кровоснабжение, венозный и лимфати-
ческий отток, иннервация.

Серповидная связка (lig. falciforme), представляющая собой дубликатуру брюшины,

переходящей с диафрагмы на печень, делит диафрагмальную поверхность печени на
две доли: большую правую (lo'bus dexter) и значительно меньшую левую (lo'bus sinister).
На висцеральной поверхности печени видны две сагиттальные и одна поперечная
борозды (рис. 33). Поперечная борозда носит название ворот печени (porta hepatis).
Здесь в печень входят воротная вена, собственная печеночная артерия и нервы, а
выходят общий печеночный проток, лимфатические сосуды. Сагиттальные борозды
отделяют расположенную кпереди квадратную долю (lobus quadratus) и расположенную
кзади хвостатую долю (lobus caudatus). От хвостатой доли отходят вперед два отростка.
Один из них, хвостатый отросток (processus caudatus), располагается между воротами
печени и бороздой нижней полой вены. Не прерываясь, он продолжается в вещество
правой доли печени. Другой, сосочковый отросток (processus papillaris), также
направлен вперед и упирается в ворота печени, рядом со щелью венозной связки. В
передней части правой сагиттальной борозды, между квадратной и собственно правой
долями печени расположен желчный пузырь, в ее задней части лежит нижняя полая
вена. Левая сагиттальная борозда в своей передней части содержит круглую связку
печени (lig. teres hepatis), которая до рождения представляла собой пупочную вену. В
заднем отделе этой борозды помещается заросший венозный проток (ductus venosus),
соединявший у плода пупочную вену с нижней полой веной.
Строение печени. Основу печени составляют дольки печени (lobuli hepatis), имеющие
форму высоких призм, образованные из печеночных клеток (рис. 104). Между этими
клетками проходят кровеносные капиллярные сети и сети желчных проточков (ductuli
biliferi). Капилляры периферического слоя дольки являются разветвлениями ветвей
воротной вены и собственной печеночной артерии; капилляры центрального слоя
образуют центральную вену (v. centralis), несущую кровь в печеночные вены. Дольки
имеют диаметр 1,0-1,5 мм и высоту 1,5-2,0 мм. В печени человека около 500 000 долек.
Они отделены одна от другой соединительнотканными прослойками - междольковой
соединительной тканью, которая у человека развита слабо.
Между дольками проходят междольковые вены (vv. interlobulares) (ветви воротной
вены), междольковые артерии (аа. interlobulares), а также междольковые проточки, в
которые впадают желчные проточки. Из слияния междольковых желчных проточков
формируются более крупные левый и правый печеночные протоки (ductus hepaticus
sinister et ductus hepaticus dexter), а также проток хвостатой доли. В результате
соединения указанных протоков образуется общий печеночный проток (ductus hepaticus
communis).
В связи с развитием хирургии печени в ее конструкции выделяют более крупные
единицы - сегменты печени. В основу деления печени на сегменты берется ветвление
воротной вены. Воротная вена делится в воротах печени на правую и левую ветви,
которые, в свою очередь, отдают ветви 2-го порядка. Участки печени, в которых
разветвляются вены 2-го порядка, а вместе с ними ветви печеночной артерии и желчные
протоки, рассматриваются в качестве сегментов печени. Наиболее распространено
деление печени на 8 сегментов: левая доля печени, включая квадратную и хвостатую
доли, подразделяется на 4 сегмента, в правой доле также выделяют 4 сегмента.

204
Сегменты разделяются малососудистыми зонами, по которым можно проводить
резекцию части печени
Кровоснабжение печени. В ворота печени, помимо воротной вены - v. portae, входит
собственная печеночная артерия - a.hepatica propria. Внутри печени воротная вена и
артерия разветвляются до капилляров. Из капилляров венозная кровь поступает в
венулы, затем в вены, которые соединяются друг другом, укрупняются и в конечном
итоге образуют 2-3 печеночные вены -v. hepatica, впадающие в нижнюю полую вену -
v.cava inferior.

Лимфатические сосуды печени впадают в печеночные nodi limphatici hepatici,

чревные nodi limphatici coeliaci, правые поясничные nodi limphatici lumbales dexter,
верхние диафрагмальные nodi limphatici phrenici superiors и окологрудинные
лимфатические узлы - nodi limphatici parasternales.

Печень иннервируется ветвями блуждающих нервов n.vagus и ветвями печеночного

(симпатического) сплетения plexus hepaticus. Эти ветви образуют в капсуле печени
вегетативное нервное сплетение. Отходящие от него ветви идут вместе с
кровеносными сосудами, иннервируя сами сосуды, желчные протоки и гепатоциты.

126. Желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки: топография,

строение; приспособления, регулирующие движение желчи; кровоснабжение,
иннервация, анатомические варианты и аномалии развития.

Топография. Дно пузыря проецируется в точке пересечения наружнего края правой

прямой мышцы живота с реберной дугой, на уровне хряща 9 ребра между
окологрудинной и срединно-ключичной линиями. На уровне верхнего края тела 2
поясничного позвонка.
В желчном пузыре различают:
• дно, fundus vesicae felleae;
• тело, corpus vesicae felleae;
• шейку, collum vesicae felleae, от которой отходит пузырный проток, ductus cysticus;
сообщающий пузырь с общим желчным протоком, ductus choledochus.
Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного
пузыря, fossa vesicae felleae.
Желчный пузырь расположен мезоперитонеально: находясь в ямкй желчного пузыря,
он прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшины поверхностью и соединяется
при посредстве рыхлой клетчатки с волокнистой оболочкой печени. Свободная его
поверхность, обращенная вниз, в полость живота, покрыта серозным листком
висцеральной брюшины, перешедшей на пузырь с прилежащих участков печени.
Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек (за исключением верхней
внебрюшинной стенки):
• серозной, tunica serosa vesicae felleae,
• мышечной, tunica muscularis vesicae felleae,
• слизистой, tunica mucosa vesicae felleae.
Под брюшиной стенку пузыря покрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани
— подсерозная основа желчного пузыря, tela subserosa vesicae felleae. В шейке пузыря

205
его слизистая оболочка формирует спиральную складку. Шейка переходит в пузырный
проток (ductus cysticus), слизистая оболочка которого формирует 5-12 полулунных
складок, которые расправляются при прохождении желчи.
Пузырный проток, соединяясь с общим печеночным протоком, образует общий
желчный проток (ductus choledochus), который в составе печеночно-
двенадцатиперстной связки направляется вниз справа от общей печеночной артерии и
кпереди от воротной вены.
Аномалии развития желчного пузыря
1. Агенезия желчного пузыря – в основе лежит повреждение каудальной части
печеночного дивертикула в течение 4-й недели эмбрионального развития. Различают 2
формы:
А) полная – отсутствие закладки желчного пузыря и внепеченочных протоков;
Б) при сохранении желчевыводящих путей.
2. Гипоплазия желчного пузыря – проявляется в форме очень малого пузыря.
3. Дистопия желчного пузыря – изменение положения желчного пузыря. Выделяют
несколько вариантов положения:
А) внутрипеченочное,
Б) интраперитонеальное (син.: желчный пузырь блуждающий) – недостаточная
фиксация желчного пузыря к печени, когда он полностью лежит вне ее, со всех сторон
покрыт брюшиной и имеет брыжейку, что может быть причиной возникновения
заворота желчного пузыря.
В) поперечное,
Г) под левой долей печени,
Д) левостороннее при обратном расположении органов.
4. Удвоение желчного пузыря – выделяют несколько форм:
А) Желчный пузырь двудольчатый – имеется общая шейка для 2 раздельных камер.
Дренирование может осуществляться через единственный или двойной пузырный
проток.
Б) Желчный пузырь «дуктулярный» – истинное удвоение желчного пузыря.
Одновременно существует 2 полностью сформированных органа, пузырные протоки
самостоятельно открываются в общий желчный проток или печеночные протоки.
В) Трипликация желчного пузыря – все три органа располагаются в общей ямке и
имеют общий серозный покров
Желчные протоки (внепеченочные желчные пути), vasa bilifera.
• общий печеночный проток, ductus hepaticus communis;
• пузырный проток, ductus cysticus;
• общий желчный проток, ductus choledochus.
Общий печеночный проток складывается в воротах печени из правого и левого
печеночных протоков.
Спустившись в составе печеночно-дуоденальной связки, общий печеночный проток
соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря; возникает общий
желчный проток, ductus choledochus. Шейка пузыря образует с телом пузыря и с
пузырным протоком два изгиба ("птичий клюв"). После этого проток в составе
печеночно-дуоденальной связки сливается с общим печеночным протоком.
Различают четыре участка общего желчного протока:
• расположенный выше двенадцатиперстной кишки;
• находящийся позади верхней части двенадцатиперстной кишки;

206
 • залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части
кишки;
• прилегающий к головке поджелудочной железы участок, проходящий косо через
нее к стенке двенадцатиперстной кишки.
Пузырный проток, соединяясь с общим печеночным протоком, образует общий
желчный проток (ductus choledochus), который в составе печеночно-
двенадцатиперстной связки направляется вниз справа от общей печеночной артерии и
кпереди от воротной вены. Этот проток проходит позади верхней части
двенадцатиперстной кишки, затем между головкой поджелудочной железы и
нисходящей частью кишки, прободает ее медиальную стенку, сливаясь с протоком
поджелудочной железы. В месте слияния двух протоков имеется расширение -
печеночноподжелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica), которая открывается на
вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Пучки мышечных клеток
окружают конец общего желчного протока в толще стенки кишки, образуя слабо
развитый сфинктер ампулы (сфинктер Одди) (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae),
который препятствует затеканию содержимого двенадцатиперстной кишки в желчный и
панкреатический протоки. Выше сфинктера, над местом слияния протока подже-
лудочной железы с общим желчным протоком, располагается мощный сфинктер
общего желчного протока (сфинктер Бойдена) (m. sphincter ductus choledochi), который,
собственно, регулирует приток желчи в двенадцатиперстную кишку.
В период между приемами пищи сфинктер Одди закрыт и желчь скапливается в
желчном пузыре, где она концентрируется. Во время пищеварения сфинктер Одди
открывается, пропуская желчь в двенадцатипер- стную кишку.
Кровоснабжение желчного пузыря. Желчный пузырь кровоснабжается
желчепузырной артерией a.cystica (ветвь собственной печеночной артерии ramus dex-
ter arteriae hepaticae propriae). Венозная кровь оттекает по желчепузырной вене
v.cystica в воротную вену v.portae печени. Желчный пузырь иннервируют ветви
блуждающих нервов n.vagus и симпатического печеночного сплетения. plexus hepaticus.
Лимфатический отток печеночные лимфоузлы nodi limphatici hepatici в чревные nodi
lymphatici coeliaci.

127. Поджелудочная железа: части, топография, строение, выводные про-

токи, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация,
аномалии развития. Внутрисекреторные элементы.

Голотопия; правое подреберье, собственно надчревная область, левое подреберье;

нижний край -на 5 см выше пупка; верхний край - на 10 см выше пупка.

Скелетотопия. головка и тело железы - на уровне XII грудного -1 поясничного,

отчасти II поясничного позвонков; тело - на уровне тела I поясничного позвонка по
срединной линии; хвост - на уровне тела XII грудного позвонка слева от срединной
линии, на уровне XI—XII ребер слева. Синтопия: головка поджелудочной железы
соприкасается с двенадцатиперстной кишкой, спереди покрыта париетальной
брюшиной, к которой прилегают антральная часть желудка и петли тонкой кишки;
сзади находятся правая почечная артерия и вена, общий желчный проток, нижняя полая
вена. Передняя поверхность тела покрыта париетальной брюшиной задней стенки

207
сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка; сзади располагаются
аорта, селезеночная и верхняя брыжеечная вены. К передней поверхности хвоста
прилегает желудок; к задней - левая почка, почечные сосуды и надпочечник.
Отношение к брюшине - экстраперитоне-
альное.
Широкая головка поджелудочной железы (caput pancreatis) располагается внутри
подковы, образованной двенадцатиперстной кишкой, и переходит в тело, пересекающее
поперек I поясничный позвонок и заканчивающееся суженным хвостом у ворот
селезенки. Железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой. Поджелудочная
железа состоит по существу из двух желез: экзокринной и эндокринной. Экзокринная
часть железы вырабатывает в течение суток 500-700 мл панкреатического сока.
Панкреатический сок содержит протеолитические ферменты трипсин и химотрипсин и
амилоли- тические ферменты: амилазу, гликозидазу, галактозидазу, липолитическую
субстанцию - липазу и др., участвующие в переваривании белков, жиров и углеводов.
Эндокринная часть поджелудочной железы продуцирует гормоны, регулирующие
углеводный и жировой обмен (инсулин, глюкагон, соматостатин и др.). Экзокринная
часть поджелудочной железы представляет собой сложную альвеолярно-трубчатую
железу, разделенную на дольки очень тонкими соединительнотканными
междольковыми перегородками, отходящими от капсулы. Ацинус вместе со
вставочным протоком является структурно-функциональной единицей экзокринной
части поджелудочной железы. Секрет поступает в просвет ацинуса через апикальную
поверхность клетки. В центре ацинуса располагаются типичные для поджелудочной
железы центроацинозные эпителиоциты, которые образуют стенку выводящего секрет
вставочного протока. Из вставочных протоков секрет поступает во внутридольковые
протоки, образованные однослойным кубическим эпителием, лежащим на базаль- ной
мембране. Окруженные рыхлой соединительной тканью внутридольковые протоки
впадают в междольковые, которые проходят в соединительнотканных перегородках.
Междольковые протоки впадают в главный (вирсунгов) проток поджелудочной железы
(ductus pancredticus). Этот проток начинается в области хвоста поджелудочной железы,
проходит через тело и головку слева направо и, соединившись с общим желчным
протоком, впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на вершине
ее большого сосочка (см. рис. 27, 37). В конечном отделе протока имеется сфинктер
протока поджелудочной железы (m. sphincter ductus pancreaticae). В головке железы
формируется добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus
accessorius), открывающийся в просвет двенадцатиперстной кишки на ее малом сосочке.
Эндокринная часть поджелудочной железы образована группами клеток -
панкреатическими островками (Лангерганса) (insulae pancredticae),
Аномалии развития поджелудочной железы
1. Агенезия (аплазия) поджелудочной железы – крайне редкий порок развития
поджелудочной железы.
2. Поджелудочная железа добавочная – отщепившийся островок железистой ткани с
редуцированным выводным протоком, располагающийся вблизи железы.
3. Поджелудочная железа кольцевидная – врожденный порок, при котором ткань
головки железы окружает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки в виде кольца
или воротника.
4. Поджелудочная железа расщепленная – разделение железы на 2 части с
отдельными выводными протоками.

208
 5. Удвоение поджелудочной железы – казуистика, частичное удвоение в виде
расщепления хвоста изредка наблюдается при синдроме Патау.
Кровоснабжение поджелудочной железы. Поджелудочная железа кровоснабжается
передней и задней верхними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями
a.pancriaticoduodenaales superiors (из желудочно-двенадцатиперстной артерии),
нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией a.pancriaticoduodenaales inferi-
ors (из верхней брыжеечной артерии) и поджелудочными ветвями rami paancreatici ar-
teriae lienalis (из селезеночной артерии). Ветви этих артерий анастомозируют между
собой в ткани поджелудочной железы и разветвляются в междольковой и
внутридольковой соединительной ткани вплоть до капилляров, густо оплетающих
ацинусы и клетки панкреатических островков. Капилляры собираются в венулы,
которые вливаются в вены, прилежащие к артериям. Поджелудочные вены
v.pancreaticae впадают в селезеночную вену v.lienalis, которая прилежит к верхнему
краю задней поверхности поджелудочной железы, в верхнюю брыжеечную вену
v.mesenterica superior и в другие притоки воротной вены (нижнюю брыжеечную, левую
желудочную).

Лимфатические капилляры вливаются в лимфатические сосуды, которые впадают в

поджелудочные nodi limphatici pancreatici, поджелудочно-двенадцатиперстные pancri-
aticoduodenaales, привратниковые pylorica и поясничные лимфатические узлы.

Поджелудочная железа иннервируется ветвями блуждающих нервов n.vagus (в

основном правого) и симпатическими нервами из чревного сплетения. plexus coeliacus

Симпатические нервные волокна (сосудодвигательные) следуют по ходу сосудов. В

интрамуральных ганглиях залегают холинергические и пектодергические нейроны,
аксоны которых иннервируют ацинозные и островковые клетки.

128. Полость живота. Брюшина и брюшинная полость. Образования брю-

шины: связки, складки, брыжейки, сальники, углубления. Отношение органов
к брюшине.

Брюшная полость, или полость живота, ограничена вверху диафраг- мой, внизу
продолжается в полость таза, выход из которой закрыт диафрагмой таза. Задняя стенка
брюшной полости образована поясничным отделом позвоночника и мышцами
(квадратные мышцы поясницы и подвздошно-поясничные мышцы), передняя и боковые
стенки - мышцами живота. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшной
фасцией, к которой прилежат жировая ткань и брюшина. Пространство, ограниченное
спереди брюшиной, называется забрюшинным. В нем располагаются некоторые органы
(почки, надпочечники, поджелудочная железа и др.) и жировая клетчатка, значительные
количества которой находятся на задней брюшной стенке возле расположенных там
внутренних органов.
Серозная оболочка, которая выстилает брюшную полость и покрывает
расположенные в ней внутренние органы и ограничивает полость брюшины -
брюшинную полость (cavitas peritonei), называется брюшиной. Брюшина (peritoneum)
образована тонкой соединительнотканной пластинкой и покрывающим ее однослойным
плоским эпителием (мезотелием) (рис. 39). Соединительнотканная пластинка брюшины

209
состоит из эластических и коллагеновых волокон, в которых много кровеносных и
лимфатических сосудов и нервных волокон. На обращенной в полость брюшины
поверхности мезотелия имеется множество микроворсинок. В цитоплазме мезотелия
много пиноцитозных пузырьков. У брюшины различают два листка: один -
париетальная брюшина выстилает стенки брюшной полости, другой - висцеральная
брюшина покрывает внутренние органы. Общая площадь брюшины у взрослого
человека 1,6-1,75 м2. Оба листка брюшины переходят непрерывно со стенок брюшной
полости на органы и с органов на стенки брюшной полости, ограничивая брюшинную
полость (рис. 40). У женщин полость брюшины сообщается с внешней средой через
маточные трубы, полость матки и влагалище. У мужчин полость брюшины замкнута.
Она увлажнена небольшим количеством серозной жидкости, что облегчает движение
органов и предотвращает их трение друг о друга.
Париетальная брюшина покрывает переднюю стенку брюшной полости, вверху
переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на заднюю и боковые стенки
брюшной полости и на внутренние органы, а внизу - на стенки и органы полости таза.
Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы полностью или частично. В
местах перехода париетальной брюшины в висцеральную образуются удвоения
брюшины (брыжейки), складки, ямки.
Брюшина, peritoneum, — тонкая серозная оболочка полости живота, имеет гладкую,
блестящую однородную поверхность.
Брюшина покрывает стенки полости живота и малого таза и в той или иной степени
заключенные в ней органы на их свободных поверхностях, обращенных к брюшной или
тазовой полости.
Брюшина, выстилающая стенки живота, называется париетальной брюшиной,
peritoneum parietale, или пристеночным листком; брюшина, покрывающая органы, —
висцеральной брюшиной, peritoneum viscerale, или внутренностным листком.
Брыжейка представляет собой пластинку, состоящую из двух соединённых листков
брюшины — дупликатуры;один, свободный, край брыжейки охватывает орган (кишку),
как бы подвешивает его, а другой край идет к брюшной стенке, где его Листки
расходятся в разные стороны в виде париетальной брюшины. Обычно между листками
брыжейки (или связки) к органу подходят кровеносные, лимфатические сосуды и
нервы.
Брюшинные складки, связки, брыжейки и органы создают в полости брюшины
относительно изолированные друг от друга и от общей полости брюшины щели,
карманы, синусы, cумки. В лобковой области под париетальной брюшиной залегает
прослойка жировой ткани, благодаря чему брюшина может отодвигаться кверху
наполненным мочевым пузырем. На передней стенке живота париетальная брюшина
образует пять пупочных складок (рис. 41). Срединная пупочная складка (plica
umbilicalis media) расположена над заросшим мочевым протоком, который у плода
проходит между верхушкой мочевого пузыря и пупком. Парная медиальная пупочная
складка (plica umbilicalis medialis) расположена над заросшими пупочными артериями.
Парная латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis) лежит над нижними
надчревными артериями. Над мочевым пузырем по бокам от срединной пупочной
кладки расположены правая и левая надпузырные ямки (fossae supravesicales dextra et
sinistra). Медиально и латерально от латеральной пупочной складки имеются
медиальная и латеральная паховые ямки (fossae inguialis lateralis et medialis),
соответствующие поверхностному и глубокому кольцам пахового канала.

210
 На задней стенке брюшной полости брюшина покрывает органы, лежащие
ретроперитонеально (забрюшинно). Это поджелудочная железа, большая часть
двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники, ненаполненный мочевой пузырь,
аорта, нижняя полая вена и другие сосуды, нервы и лимфатические узлы.
Органы, покрытые висцеральной брюшиной только с трех сторон, называются
мезоперитонеально лежащими органами (восходящая и нисходящая ободочные кишки,
средняя часть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь). Органы, покрытые
брюшиной со всех сторон, за- нимают внутрибрюшинное, или интраперитонеальное,
положение. Это желудок, брыжеечная часть тонкой кишки, слепая кишка,
червеобразный отросток, поперечная и сигмовидная ободочные кишки, начальный
отдел прямой кишки, селезенка, печень. Два листка брюшины, покрывающие
сигмовидную ободочную кишку со всех сторон, образуют ее брыжейку. К поперечной
ободочной кишке от задней стенки брюшной полости также идут два листка брюшины,
которые образуют поперечно лежащую брыжейку поперечной ободочной кишки.
Непосредственно под брыжейкой поперечной ободочной кишки от задней брюшной
стенки начинается образованная двумя листками брюшины брыжейка тонкой кишки
(рис. 42). Ее длина 15-17 см, корень брыжейки расположен косо, идет сверху вниз слева
направо от тела II поясничного позвонка до уровня правого крестцово-подвздошного
сустава. Между листками брыжеек в тонкой прослойке соединительной ткани
расположены артерии с их ветвями, одноименные вены, лимфатические сосуды и
лимфатические узлы, нервы.
С нижней поверхности диафрагмы брюшина переходит на диафрагмальную
поверхность печени, образуя серповидную, венечную и треугольные связки печени. По
висцеральной поверхности печени брюшина подходит к ее воротам, откуда
направляется к малой кривизне желудка и на верхнюю часть двенадцатиперстной
кишки. При этом между воротами печени, с одной стороны, малой кривизной желудка и
верхней частью двенадцатиперстной кишки - с другой, образуется дубликатура (два
листка) брюшины - малый сальник (omentum minus). Левая часть малого сальника более
широкая - это печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum), а правая - это
печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale).
В печеночно-двенадцатиперстной связке между листками брюшины расположены
справа налево общий желчный проток, воротная вена печени и собственная печеночная
артерия.
Листки печеночно-желудочной связки у малой кривизны расходятся, покрывают
желудок спереди и сзади, а на большой кривизне вновь сходятся, спускаются вниз
впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки. Дойдя до уровня пупка,
а иногда и ниже, эти два листка брюшины загибаются кзади и поднимаются вверх
позади нисходящих листков, а также впереди поперечной ободочной и петель тонкой
кишки. Эта длинная складка, свисающая впереди поперечной ободочной кишки и
петель тонкой кишки в виде фартука и образованная четырьмя листками брюшины,
называется большим сальником (omentum miajus). В толще соединительнотканных
пластинок большого сальника проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервные
волокна, а также располагаются многочисленные клетки рыхлой соединительной ткани:
фиброциты, макрофаги, тканевые базофилы, липоциты, а также клетки иммунной
системы - лимфоциты. В толще большого сальника имеются многочисленные
скопления лимфоцитов (лимфоидные узелки). При попадании в брюшинную полость
микроорганизмов макрофаги и лимфоциты активизируются и начинают выполнять свои

211
специфические защитные функции. Между листками большого сальника находится
жировая клетчатка. У взрослого человека листки брюшины большого сальника
срастаются в две пластинки - переднюю и заднюю, каждая из которых состоит из двух
листков брюшины. Передняя пластинка начинается от большой кривизны желудка,
затем соединяется с задней пластинкой большого сальника. Обе эти пластинки
срастаются с передней поверхностью поперечной ободочной кишки на уровне ее
сальниковой ленты. Задняя пластинка большого сальника срастается также с
брыжейкой поперечной ободочной кишки.
Передняя пластинка большого сальника, состоящая из двух листков брюшины,
натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой,
называется желудочно-ободочной связкой (lig. gastrociolicum). Два листка брюшины,
идущие от большой кривизны же- лудка влево к воротам селезенки, образуют
желудочно-селезеночную связку (lig. gastrolienale), идущие от кардиальной части
желудка к диафрагме фор- мируют желудочно-диафрагмальную связку (lig.
gastrophrenicum).
Выше брыжейки поперечной ободочной кишки оба листка задней пластинки
большого сальника переходят в париетальную брюшину задней брюшной стенки.
Верхний листок направляется вверх впереди передней поверхности поджелудочной
железы и переходит с задней стенки брюшной полости на диафрагму. Нижний листок
идет вниз и переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.
Висцеральная брюшина также по своему строению органоспецифична. В связи с этим
в функциональном отношении различают транссудирующие, резорбирующие и
индифферентные участки брюшины. Транссудирующую функцию в основном
выполняет висцеральная брюшина, так как в ней преобладают сплетения кровеносных
капилляров. Из этих капилляров транссудируется серозная жидкость.
Резорбирующую функцию в основном выполняет париетальная брюшина в области
грудобрюшной преграды и диафрагмы таза. В этих местах находятся сплетения
лимфатических капилляров, в которые осуществляется всасывание серозной жидкости.
В других участках брюшина выполняет как транссудирующую, так и резорбирующую
функции. Еще одним важным свойством брюшины является высокая регенерационная
способность. При различных механических, химических и термических воздействиях
выделяется клейкий фибринозный экссудат, который обеспечивает склеивание
(спаивание) поврежденных участков. Особенно высокой пластичностью отличается
брюшина большого сальника, который всегда припаивается к местам повреждения
брюшины. Хирурги называют большой сальник «сторожем брюшной полости».

129. Этажи полости брюшины. Производные брюшины, их аномалии.

Брюшина ограничивает полость брюшины. Полостью брюшины, или брюшинной

полостью, называют совокупность щелевидных пространств между висцеральным и
висцеральным, между висцеральным и париетальным листками брюшины, содержащих
минимальное количество серозной жидкости.
В брюшной полости и у брюшинной полости тоже выделяют верхний и нижний
отделы (этажи), разделенные поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. В
верхнем отделе брюшной полости располагаются желудок, печень с желчным пузырем,
селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. В верхнем отделе полости
брюшины различают три относительно отграниченных друг от друга пространства:

212
печеночную, преджелудочную и сальниковую сумки (см. рис. 42). Справа от
серповидной связки находится печеночная сумка (bursa hepatica), в которой
располагается правая доля печени. Слева от серповидной связки печени и кпереди от
желудка и малого сальника располагается преджелудочная сумка (biu rsa priegastrica),
ограниченная спереди передней брюшной стенкой, а сверху диафрагмой. В
преджелудочной сум- ке находятся левая доля печени и селезенка. Позади желудка
находится сальниковая сумка (biu rsa omentalis), полость которой представляет собой
расположенную во фронтальной плоскости узкую щель. Сверху сальниковая сумка
ограничена хвостатой долей печени, снизу - задней пластинкой большого сальника,
сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью
желудка и малым сальником, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей аорту,
нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и
поджелудочную железу. Вверху полость сальниковой сумки имеет верхнее сальниковое
углубление (reciessus supierior omentialis), расположен- ное между поясничной частью
диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Слева в
области ворот селезенки у сальниковой сумки образуется селезеночное углубление
(reciessus lienialis), стенками которого являются спереди - желудочно-селезеночная
связка, сзади - диафрагмально-селезеночная связка, которая представляет собой
дупликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки. Нижнее
сальниковое углубление (recessus inferior omentalis) расположено между желудочно-
ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника,
сращенного с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу.
Посредством сальнико- вого (винслова) отверстия (foramen epiploicum [omentale])
диаметром 2- 3 см сальниковая сумка сообщается с печеночной сумкой. Отверстие
расположено у свободного правого края печеночно-двенадцатиперстной связки. Сверху
сальниковое отверстие ограничено хвостатой долей печени, снизу - верхней частью
двенадцатиперстной кишки, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю
полую вену.
Нижний отдел полости брюшины переходит в полость малого таза. Между покрытой
брюшиной боковой стенкой брюшной полости, с одной стороны, слепой и восходящей
ободочной кишками - с другой, расположены узкая вертикальная щелевидная правая
околоободочная борозда (sulcus paracolicus dexter), или правый боковой канал. Слева
между боковой стенкой брюшинной полости и нисходящей и сигмовидной ободочной
кишками расположена левая околоободочная борозда (sulcus pariacolicus siniister), или
левый боковой канал.
Часть нижнего этажа брюшинной полости, ограниченная с трех сторон ободочной
кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на правый и левый брыжеечные синусы
(sinus mesentericus dexter, sinus mesentericus sinister) (рис. 43). Забрюшинно, в глубине
правого синуса, расположены конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной
кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы,
участок нижней полой вены, начиная от двенадцатиперстной кишки вверху до корня
брыжейки тонкой кишки внизу, правый мочеточник, сосуды, нервы и лимфатические
узлы. В глубине левого брыжеечного синуса также забрюшинно располагаются нижняя
половина левой почки, левый мочеточник, конечный отдел брюшной части аорты,
сосуды, нервы и лимфатические узлы.
Париетальный листок брюшины, покрывающий заднюю стенку брюшной полости, в
местах перехода с одного органа на другой или между краем органа и брюшной стенкой

213
образует складки или углубления (ямки), которые могут оказаться местом образования
забрюшинных грыж.
В полости малого таза брюшина покрывает верхний и частично средний отделы
прямой кишки, мочевые и половые органы. У мужчин брюшина переходит с передней
поверхности прямой кишки на заднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря и
продолжается в париетальную брю- шину, выстилающую сзади переднюю брюшную
стенку (рис. 44).
Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное
углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными
складками, идущими от боковых поверхностей прямой кишки к мочевому пузырю. У
женщин брюшина с передней по- верхности прямой кишки переходит на заднюю
стенку верхней части влагалища, поднимается вверх, покрывая матку сзади, а затем
спереди, и переходит на мочевой пузырь (рис. 45). Парная дубликатура брюшины -
широкая связка матки (lig. latum utem), соединяет матку с боковыми стенками малого
таза. Маточная труба проходит внутри верхнего края широкой связки. К широкой
связке матки сзади прикрепляется яичник. Маточная труба и яичник имеют
собственные брыжейки. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-
маточное углубление (дугласово пространство) (excavatio rectouterina), ограниченное по
бокам прямокишечно-маточными складками. Между маткой и мочевым пузырем
образуется пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina).

Аномалии развития брюшины и ее производных

1. Агенезия (аплазия) большого сальника – редкая аномалия.
2. Брыжейка восходящей ободочной кишки длинная – приводит к мобильности
слепой кишки.
3. Брыжейка общая – сохранение дорсальной брыжейки на всем протяжении.
4. Гидроцеле женское (син.: нукков дивертикул, канал Нукка) – влагалищный
отросток брюшины углубляется по ходу круглой связки матки в паховый канал,
аналогичный влагалищному отростку брюшины у мужчин. Гидроцеле возникает при
накоплении жидкости в этом дивертикуле.
5. Гипоплазия желудочно-ободочной связки и большого сальника – наблюдается
при параумбиликальном дефекте передней брюшной стенки. Большой сальник
представляет собой рудиментарную бахромку, прикрепляющуюся вдоль большой
кривизны желудка.
6. Дефект большого сальника – может быть одиночным или множественным.
Встречается с одинаковой частой во всех отделах сальника. Большие дефекты в
желудочно-ободочной связке могут сопровождаться внутренними грыжами и
перемещением кишечника в сальниковую сумку.
7. Незаращение влагалищного отростка брюшины – сообщение между полостью
брюшины и серозной полостью между париетальным и висцеральным листками
влагалищной оболочки яичка. Является причиной развития мошоночных и паховых
грыж.

214
 8. Складка брюшины добавочная:
А) Складка брюшины Lane – идет от брыжейки тонкой кишки к матке.
Б) Складка брюшины Jecksoni – идет от задней брюшной стенки к печеночному
изгибу ободочной кишки.
В) Складка брюшины Payr – идет от задней брюшной стенки к селезеночному
изгибу ободочной кишки.
9. Сращение большого сальника патологическое – прикрепление большого
сальника в необычном месте брюшной полости. Прикрепление нижнего края сальника к
поперечной ободочной кишке при одновременной мальротации кишечника встречается
редко. Сальник может прикрепляться к восходящей ободочной кишке и в некоторых
случаях достигать слепой кишки. В случаях мальротации кишечника сальник, если он
сохранен, может свободно флотировать в брюшной полости, иметь сращения с одним
изгибом толстой кишки или только с правой половиной толстой кишки, прикрепляясь,
таким образом, лишь к слепой и восходящей ободочной кишке.
Удвоение большого сальника – встречается весьма редко.

130. Дыхательная система: функциональное значение, отделы. Развитие

органов дыхания.

Дыхательная система осуществляет газообмен между организмом и окружающей

средой. Воздух необходим для всех организмов, кроме анаэробных бактерий.
Потребность в воздухе намного острее, чем в пище. Человек при полном голодании
может прожить 2-3 месяца, без воды - несколько дней, а без воздуха смерть наступает
через 4-5 минут.
Строение дыхательной системы обеспечивает контакт воздуха с поверхностью
раздела воздух - кровь и постоянную циркуляцию воздуха по этой поверхности. У
позвоночных в филогенезе формируются 2 типа дыхания - жаберное и легочное. При
жаберном дыхании организм получает кислород, растворенный в воде, при легочном
дыхании кислород поступает в кровь из атмосферного воздуха. Легочное дыхание более
эффективно, так как содержание кислорода в атмосфере намного выше, чем в воде.
К дыхательной системе человека относятся наружный нос, полость носа с
околоносовыми пазухами, глотка, гортань, трахея, бронхи и легкие. Все перечисленные
органы, кроме легких, представляют собой дыхательные пути. Их условно делят на
верхние - от носа до глотки включительно, и нижние - от гортани до бронхов.

131. Наружный нос и полость носа: носовые ходы, сообщения, кровоснаб-

жение, венозный и лимфатический отток, иннервация, аномалии развитая.
Наружний нос, nasus externus, является начальной частью дыхательной системы.
Занимает область носа, regio nasalis, и напоминает трехгранную пирамиду. Наружный
нос состоит из корня, спинки, верхушки и крыльев. Наружный нос состоит из костной и

215
хрящевой основ. Костная основа – носовые кости и лобные отростки верхних челюстей.
Хрящевая основа – латеральные хрящи носа, большие и малые хрящи крыльев носа.
Латеральные хрящи носа – парные, треугольные, образуют спинку и частично крылья
носа. Большой хрящ крыла – парный, ограничивает ноздри с боков, имеет латеральную
и медиальную ножки. Медиальные ножки отделяют друг от друга ноздри, в нее
вклинивается передненижний край хряща перегородки носа. Латеральная ножка – шире
и длинее медиальной, составляет скелет крыла носа. К латеральной ножке
присоединяются 2-3 малых хряща крыльев. Между латеральными хрящами и
латеральной ножкой могут быть добавочные носовые хрящи. Хрящи покрыты
надхрящницей и соединяются между собой и с костями.
Полость носа: верхняя стенка- продырявленная пластинка решетчатой кости, носовые
кости, тело клиновидной кости, носовая часть лобной кости. Нижняя стенка – твердое и
мягкое небо. Латеральная стенка- носовая поверхность и лобные отростки верхней
челюсти, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости,
перпендикулярная пластинка небной кости, нижняя носовая раковина, носовая кость,
латеральные и большие и малые хрящи, слезная кость,решетчатый лабиринт
решетчатой кости. носоваЯ перегородка – перпендикулярная пластинка решетчатой
кости, сошник, четырехугольный хрящ.
Три носовые раковины увеличивают общую поверхность полости носа. Между
медиальными поверхностями раковин и перегородкой носа расположен щелевидный
общий носовой ход, а под раковинами - носовые ходы, имеющие соответствующее
название: нижний, средний и верхний (рис. 48). В нижний носовой ход открывается
носослезный проток, в два других - воздухоносные пазухи. С верхним носовым ходом
сообщаются задние ячейки решетчатой кости, а сзади - клиновидная пазуха, со средним
- средние и передние ячейки решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазухи.
Кровоснабжение наружного носа. Наружный нос кровоснабжается ветвями
клиновидно-нёбной артерии a. sphenopalatina (из верхнечелюстной артерии a.maxillaris),
парными передней и задней решетчатыми артериями a. ethmoidales anterior et posterior
(из глазной артерии a.ophthalmica). Непосредственно под эпителием в собственной
пластинке слизистой оболочки расположена разветвленная капиллярная сеть. Вены
хорошо развиты, особенно в слизистой оболочке нижней носовой раковины, их
кровенаполнение вызывает набухание слизистой оболочки. Венозная кровь от
слизистой оболочки оттекает по клиновидно-нёб- ной вене v. sphenopalatina,
впадающей в крыловидное сплетение. plexus pterygoideus

Лимфатические сосуды направляются к поднижнечелюстным nodi lymphatici sub-

mandibularis и подподбородочным лимфатическим узлам. nodi lymphatici submentales

Иннервация слизистой оболочки полости носа (передней части) осуществляется

ветвями переднего решетчатого нерва n/ethmoidales anterior (из носоресничного нерва).
Задняя часть латеральной стенки и перегородки полости носа иннервируется ветвями
носонёбного нерва n.nasopalatinus и задними носовыми ветвями rami nasales posteriores
(из верхнечелюстного нерва). Железы слизистой оболочки полости носа иннервируются
из крылонёбного узла ganglion pterygopalatinum задними носовыми ветвями и
носонёбным нервом (от вегетативного ядра промежуточного нерва, из лицевого
нерва).

216
 132. Гортань: хрящи и их соединения, мышцы - классификация, строение,
функция. Полость гортани и ее отделы. Аномалии развития гортани.
Полость гортани (cavitas laryngis) на фронтальном разрезе напоминает форму
песочных часов (рис. 50). В среднем отделе полость гортани сужена, кверху и книзу
расширена. Нижней границей верхнего отдела (преддверия) являются складки
преддверия (plicae vestibulares), или ложные голосовые связки, образованные
собственной пластинкой слизистой оболочки и покрытые псевдомногослойным
реснитчатым эпителием. Между складками преддверия находится щель преддверия
(rima vestibuli). Более длинная передняя стенка преддверия (около 4 см) образована
надгортанником, покрытым слизистой оболочкой, а короткая задняя (1,0-1,5 см) -
черпаловидными хрящами. Самый узкий средний отдел гортани (межжелудочковый)
расположен между складками преддверия и лежащими под ними голосовыми
складками, ограничивающими узкую голосовую щель. Справа и слева между складками
преддверия и голосовыми имеются боковые углубления, назы- ваемые желудочками
гортани (морганиевы) (ventriculi laryngis). Голосовые складки (plicae vocales), правая и
левая, образованы соединительной тканью собственной пластинки слизистой оболочки,
голосовой мышцей и эла- стической голосовой связкой. В собственной пластинке
слизистой оболочки здесь отсутствуют железы. Под голосовой щелью расположен
третий - нижний отдел полости гортани - подголосовая полость (cavitas infraglottica),
которая, расширяясь книзу, переходит непосредственно в полость трахеи.
Полость гортани изнутри выстлана слизистой оболочкой. Характер эпителия
различается в разных отделах гортани. Средняя и верхняя части задней поверхности в
области надгортанника покрыты многослойным плоским неороговевающим эпителием,
в котором залегает небольшое количество вкусовых луковиц. Нижняя часть задней
поверхности надгортанника покрыта псевдомногослойным (многорядным) столбчатым
реснитчатым эпителием с большим количеством бокаловидных гландулоцитов. Такой
же эпителий выстилает полость гортани, кроме голосовых связок, которые покрыты
многослойным плоским неороговевающим эпителием (в связи с интенсивной
функциональной нагрузкой). Собственная пластинка слизистой оболочки, кроме
области голосовых складок, богата железами, вырабатывающими слизистый секрет, и
лимфоидными узелками. Под слизистой оболочкой лежит фиброзноэластическая
мембрана (membrana fibroelastica laryngis), состоящая из двух отделов: четырехугольной
мембраны и эластического конуса. Четырехугольная мембрана (membrana
quadrangularis), расположенная в верхнем отделе гортани и участвующая в образовании
стенок ее преддверия, достигает вверху черпаловидно-надгортанных складок. Внизу ее
свободный край образует связки преддверия (ligg. vestibularia), расположенные в толще
одноименных складок. Другая, нижняя часть фиброзно-эластической мембраны,
расположенная между щитовидным хрящом спереди, черпаловидными сзади и
перстневидным хрящом внизу, называется эластическим конусом гортани (conus
elasticus). Его волокна начинаются от верхнего края дуги перстневидного хряща в виде
перстне-щитовидной связки (ligamentum cricothyroideum), направляются вверх и
несколько латерально и прикрепляются спереди к внутренней поверхности
щитовидного хряща вблизи его угла, а сзади - к основанию и голосовым отросткам
черпаловидных хрящей (рис. 51). От внутренней поверхности угла щитовидного хряща
к голосовым отросткам черпаловидных хрящей идут более плотные свободные верхние
края конуса, образующие голосовые связки (plicae vocales), состоящие из эластических
волокон. Колебания голосовых связок при прохождении между ними выдыхаемого

217
воздуха создают звук, который в зависимости от натяжения связок и ширины голосовой
щели может меняться.
Изменение положения хрящей гортани, натяжение голосовых связок, ширина
голосовой щели регулируются работой поперечнополоса- тых мышц гортани (рис. 52).
Эти мышцы подразделяются на три группы: первая группа - мышцы, напрягающие
голосовые связки; вторая группа - мышцы, расширяющие голосовую щель; третья
группа - мышцы, суживающие голосовую щель
К непарным – щитовидный, перстневидный и надгортанный. К парным –
черпаловидный, рожковидный, клиновидный. щитовидный хрящ (cartilago thyroidea)
над дугой перстневидного хряща, имеет вид щита, две симметричный четырехугольные
пластинки(правая и левая). Верхний край имеет верхнюю щитовидную вырезку и
выступ гортани. На нижнем крае нижняя щитовидная вырезка. На заднем крае каждой
пластинки имеются верхние и нижние рога. Верхние обращены к подъязычной кости,
нижние соеденены с перстневидным хрящом. Кпереди от рогов находятся верхние и
нижние щитовидные бугорки. На наружней поверхности имеется косая линия.
перстневидный хрящ, cartilage cricoidea, имеет вид перстня, расширенная часть
которого называется пластинкой перстневидного хряща, lamina cartilaginis cricoideae, и
обращена кзади, а суженная часть хряща, называемая дугой перстневидного хряща,
arcus cartilaginis cricoideae, обращена кпереди. На верхнем крае пластинки
перстневидного хряща, по бокам от срединной линии, с каждой стороны находится
черпаловидная суставная поверхность, facies articularis arytemidea, — место сочленения
с основанием черпаловидного хряща. На каждой боковой поверхности перстневидного
хряща имеется округлой формы щитовидная суставная поверхность, facies articularis
thyroidea, — место сочленения с нижним рогом щитовидного хряща;
• надгортанный хрящ, cartilage epiglottica, выступающий над верхней вырезкой
щитовидного хряща, имеет форму древесного листа. Его узкая нижняя часть,
называемая стебельком надгортанника, petiolus epiglottidis, при помощи связки
прикрепляется к задней поверхности угла щитовидного хряща, несколько ниже
вырезки.
К парным хрящам относят:
• черпаловидные хрящи, cartilagines arytenoideae. Различают основание
черпаловидного хряща, basis cartilaginis arytenoideae, сочленяющееся с верхним краем
пластинки перстневидного хряща, и верхушку черпаловидного хряща, apex cartilaginis
arytenoideae, направленную кверху, кзади и медиально. В верхней части
переднебоковой поверхности, facies anterolateralis, имеется возвышение холмик
colliculus, от которого книзу и медиально следует дугообразный гребешок, crista arcuata.
Ниже гребня имеется продолговатая ямка, fovea. oblonga, — место прикрепления
голосовой мышцы. Из трех углов основания черпаловидного хряща наиболее выражены
два: заднебоковой угол, называемый мышечным отростком,processus muscularis;
передний угол, называемый голосовым отростком, processus vocalis;
• рожковидные хрящи, cartilagines corniculatae, — конической формы образования,
залегающие у верхушки черпаловидных хрящей в толще черпалонадгортанной связки,
образуя рожковидный бугорок, tuberculum corniculatum;
• клиновидные хрящи, cartilagini cuneiformes, — клиновидной формы хрящи;
располагаются кпереди и над рожковидными хрящами в толще plicaaryepiglottica,
образуя клиновидный бугорок, tuberculum cweiforme.

218
 Связки гортани
Щитоподъязычная мембрана - между подъязычной и верхним краем щитовидного
хряща. Срединная щитоподъязычная связка – утолщает среднюю часть мембраны.
Латеральная щитоподъязычная связка – утолщает боковые части мембраны,
расположена между большим рогом подъязычной кости и верхним рогом щитовидного
хряща.
Подъязычно-надгортанная связка – между передней поверхностью надгортанника и
подъязычной кость. Щитонадгортанная связка – между передней поверхностью
надгортанника и задней поверхностью щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка
– между перстневидным хрящом и нижним краем щитовидного хряща.
Перстнетрахеальная связка- между первым кольцом трахеи и нижним краем
перстневидного хряща. Фиброзно-эластическая мембрана: четырехугольная мембрана
расположенная под слизистой оболочкой верхнего этажа гортани, ее свободный
нижний край образует связки преддверия. Эластический конус- расположен под
слизистой оболочкой нижнего этажа гортани, ее свободный верхний край образует
голосовые связки.

мышцы гортани. Классификация, функции

И.В.Гайворонский приводит несколько иную функциональную классификацию
мышц гортани:
1. Мышцы, влияющие на ширину голосовой щели:
а) расширяющие (m. cricoarytenoideus posterior);
б) суживающие (m. cricoarytenoideus lateralis; m. thyroarytenoideus; m. arytenoideus
transversus; m. arytenoideus obliquus).

219
 2. Мышцы, влияющие на состояние голосовых связок:
а) натягивающие (m. cricothyroideus);
б) расслабляющие {m. vocalis - pars interna, m. thyroarytenoideus).
3. Мышцы, влияющие на ширину входа в гортань (m. aryepiglotticus; m.
сегаtocricoideus).
4. Мышцы надгортанника (m. thyroepiglotticus).

Пороки развития гортани

1. Аплазия отдельных хрящей гортани - проявляется стенозом или асимметрией
преимущественно голосовой щели.
2. Гипоплазия отдельных хрящей гортани - проявляется стенозом или
асимметрией преимущественно голосовой щели.
3. Аплазия гортани - крайне редка.
4. Гипоплазия гортани - крайне редка.
5. Атрезия гортани - встречается сравнительно редко.

220
 6. Диафрагма гортани - соединительнотканное образование, покрытое слизистой
оболочкой. Располагается на уровне голосовых складок, может быть полной (атрезия
гортани) или частичной (стеноз).
7. Кисты гортани - встречаются чаще всего на уровне желудочков гортани.

133. Гортань: топография, кровоснабжение, венозный и лимфатический

отток, иннервация, аномалии развития.

Расположена на уровне 4-6-7 шейных позвонков. Сзади гортанная часть глотки, с

боков – сосудисто-нервные пучки и доли щитовидной железы, спереди –
подподъязычные мышцы и собственная фасция шеи. Верхними отделами достигает
корня языка. Внизу переходит в трахеи.

Кровоснабжение гортани. К гортани подходят ветви верхней гортанной артерии

a.laryngea superior (из верхней щитовидной артерии a. thyroidea superior) и нижней
гортанной артерии a.laryngea inferior, являющейся ветвью нижней щитовидной
артерии. Непосредственно под эпителием залегает капиллярная сеть. Венозная кровь
оттекает по одноименным венам. v. thyroidea superior et inferior

Лимфатические сосуды гортани направляются к глубоким шейным лимфатическим

узлам (внутренним яремным, предгортанным).nodi lymphatici cervicales profunda

Гортань иннервируется ветвями верхнего гортанного нерва n.laryngeus superior. Его

наружная ветвь иннервирует перстне-щитовидную мышцу, внутренняя - слизистую
оболочку выше голосовой щели. Нижний гортанный нерв n. laryngeus inferior
иннервирует все остальные мышцы гортани и слизистую оболочку ниже голосовой
щели. Оба нерва являются ветвями блуждающего нерва n.vagus. К гортани подходят
также гортанно-глоточные ветви от верхнего шейного узла симпатического ствола.
rami laryngopharyngei из ganglion cervicale superius

134. Трахея и главные бронхи: топография, строение, кровоснабжение, ве-

нозный и лимфатический отток, иннервация, аномалии развития.
Трахея: начало на уровнем 6-7 шейных позвонков, переход шейной части в грудную –
уровень вырезки грудины, окончание грудной части – на уровне верхнего края 5
грудного позвонка. Передняя поверхность шейной части прилежит к грудино-
подъязычной и грудино-щитовидной мышцам, задняя – к пищеводу, боковые – к
боковым долям щитовидной железы и сосудисто-нервным пучкам шеи.грудной отдел
граничит спереди с рукояткой грудины, вилочковой железой, плечеголовным стволом,
левой общей сонной артрерией, левой плечеголовной веной, дугой аорты, сзади – с
пищеводом, справа и слева с медиастинальной плеврой. Справа вблизи трахеи
располагается правый блуждающий нерв, слева левый возвратный гортанный нерв.
Различают шейную и грудную части. На уровне 4 грудного позвонка трахея делится
на главные правый и левый бронхи.место разветвления трахеи на два бронха –
бифуркация трахеи. С внутренней стороны место разделения представляет собой

221
вдающийся в полость трахеи полулунный выступ – киль трахеи carina trachea. Остовом
трахеи и главных бронхов являются дугообразные хрящи трахеи. Хрящи между собой
соединяются кольцевыми связками.
Возрастные особенности трахеи. Начало трахеи у грудных детей лежит высоко, на
уровне IV-V шейных позвонков, у взрослых - на уровне VI шейного позвонка, у
стариков опускается до VII шейного позвонка. У женщин начало трахеи лежит
несколько выше, чем у мужчин. При глотании или движениях головы положение
верхнего конца трахеи изменяется. У детей в возрасте до 1 года бифуркация трахеи
расположена на уровне III грудного позвонка, от 2 до 6 лет - на уровне IV-V, от 7 до 12
лет - на уровне V-VI грудных позвонков.У новорожденного длина трахеи составляет
3,2-4,5 см. Ширина просвета в средней части не превышает 0,8 см. Перепончатая стенка
трахеи относительно широкая, хрящи трахеи тонкие, мягкие. После рождения трахея
быстро растет в течение первых 6 мес, затем ее рост замедляется и вновь ускоряется в
период полового созревания (12-25 лет). К 3-4 годам жизни ребенка ширина ее просвета
увеличивается в 2 раза. Слизистая оболочка стенки трахеи у новорожденного тонкая,
нежная; железы развиты слабо. К 6-7 годам ее стенка приобретает строение,
характерное для взрослого. Трахея ребенка 10-12 лет вдвое длиннее, чем у
новорожденного, а к 20-25 годам ее длина утраивается. В пожилом и старческом
возрасте (после 60-70 лет) хрящи трахеи становятся плотными, хрупкими, при
сдавлении легко ломаются.
Главные бронхи bronchi principales. Корень легкого соответствует уровню 5-7
грудных позвонков. Взаимоотношение компонентов корня в воротах правого легкого –
наиболее высоко располагается главный бронх, а кпереди и книзу от него лежат ветви
легочной артерии, а книзу – бронх и еще ниже – легочные вены. В горизонтальной
плоскости компоненты корня легкого расположены кпереди- легочные вены, затем
ветви легочной артерии и еще далее кзади – разветвления бронха.

1. Агенезия (аплазия) трахеи - крайне редкий порок, наблюдается у

нежизнеспособных плодов, обычно в сочетании с другими пороками.

222
 2. Атрезия трахеи - крайне редкий порок, наблюдается у нежизнеспособных плодов,
обычно в сочетании с другими пороками.
3. Стеноз трахеи и бронхов врожденный - может быть первичным, много чаще
вторичным пороком, обусловленным сдавлением извне неправильно расположенными
крупными сосудами, внелегочным секвестром, дивертикулом трахеи.
4. Трахеобронхомегалия (синдром Мунье - Куна) - чрезмерное расширение трахеи, а
иногда и главных бронхов, вследствие недоразвития эластических и мышечных
волокон. Трахеальные хрящи занимают менее 2/3 окружности трахеи. Наблюдается
атрофия продольных эластических волокон и истончение мышечных пучков.
5. Трахеобронхомаляция - врожденная слабость стенки трахеи и/или главных
бронхов, связанная с патологической мягкостью их хрящевого каркаса. Не наблюдается
резкого расширения трахеи или бронхов.
6. Синдром Вильямса - Кемпбелла - врожденный дефект хрящевой ткани бронхов с
3-4-го до 6-8-го порядков. Дистальнее зоны поражения хрящевая ткань появляется
вновь, хрящ обнаруживается и проксимальнее. Вызывает формирование
преимущественно симметричных бронхоэктазий в нижних долях легких.
7. Бронхомаляция - повышенная податливость бронхиальной стенки, связанная с
необычной мягкостью хрящевых колец.
8. Эмфизема бронхиолоэктатическая - поражение периферических отделов
бронхиального дерева с развитием бронхиолоэктазий и центрилобулярной эмфиземы.
Наблюдается редукция мышечных и эластических волокон стенок мелких бронхов и
бронхиол, расширение респираторных бронхиол и альвеолярных ходов. Растяжение и
атрофия альвеолярных перегородок приводят к формированию центрилобулярных
эмфизематозных пузырей.
9. Трахеальный бронх - самостоятельное отхождение бронха, вентилирующего часть
верхней доли легкого или дополнительную долю. Устье такого бронха обычно
расположено выше бифуркации трахеи и чаще с правой стороны. Трахеальный бронх
может заканчиваться и слепо.
10. Дивертикулы трахеи и бронхов - выпячивание стенки трахеи и/или бронхов.
Представляют собой рудиментарные добавочные бронхи, а также выпячивания в
мембранозном отделе и между хрящевыми кольцами трахеи, обнаруживаемые при
трахеобронхомаляции и связанные с неравномерностью дефицита эластических и
мышечных элементов ее стенки.
Кровоснабжение трахеи. Трахея кровоснабжается трахеальными ветвями
r.tracheales (от нижней щитовидной a. Thyroidea inferior, внутренней грудной артерий
a. thyroidea interna и от аорты aorta). Артерии, разветвляясь, образуют под
эпителием капиллярную сеть. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в
правую и левую плечеголовные вены. v.brachiocephalicae

Лимфатические сосуды направляются к глубоким шейным латеральным

(внутренним яремным), пред- и паратрахеальным – nodi lymphatici pretracheales et par-
atracheales , верхним и нижним трахеобронхиальным лимфатическим узлам. Tracheo-
bronchiales superior et inferior

Иннервация трахеи осуществляется трахеальными ветвями возвратного

гортанного нерва n.laryngeus recurrens (чувствительная иннервация) и из

223
симпатического ствола (эфферентная иннервация) rami tracheales из ganglion cervi-
cothoracicum
Бронхи
Кровоснабжение бронхиальные ветви аорты rami bronchiales aortae, бронхиальные
ветви внутренней грудной артерии - rami bronchiales arteriae thoracicae internae
Венозный отток бронхиальные вены v.bronchiales в непарную и полунепарную вены
v.azygos et hemiazygos
Иннервация АИ блуждающий нерв n. vagus ЭСИ plexus pulmonalis et легочные ветви
rami pulmonales из симпатического ствола truncus sympathicus ЭПИ rami bronchiales
nervi vagi
Лимф.отток nodi limphatici tracheobronchiales superioress et inferiors, bronchopul-
monales, mediastinales anteriores et posteriors – лимфоузлы: верхние и нижние
трахеобронхиальные, бронхолегочные, передние и задние медиастенальные

135. Легкие: внешнее строение, топография, корень легкого, аномалии раз-

вития.

Легкие (pulmones), правое и левое, по форме напоминают конус с уплощенной одной

стороной и закругленной верхушкой (apex pulmonis), выступающей над I ребром.
Прилегающая к диафрагме нижняя (диафрагмальная) поверхность (facies
diaphragmatica) каждого легкого вогнутая.
Боковые поверхности легких (реберные) (facies costalis) выпуклые, при- лежат к
ребрам; на уплощенной медиальной (средостенной) (facies medialis) поверхности
каждого легкого имеются вдавления, соответствующие сердцу и крупным сосудам. На
левом легком имеется выраженное сердечное вдавление (impressio cardiaca).
На средостенной поверхности каждого легкого расположены ворота легкого (hilum
pulmonis), через которые проходят образующие корень легкого бронх, артерия и нервы,
окруженные соединительной тканью, выходят вены, лимфатические сосуды. Слева в
составе корня легкого выше всего лежит легочная артерия, ниже и несколько кзади -
главный бронх и легочные вены, последние располагаются более кпереди. Справа выше
всего главный бронх, ниже лежат легочная артерия и вены. Артерия заходит несколько
кпереди от бронха, вены ложатся ниже и впереди артерии. В направлении спереди назад
последовательно расположены вены, артерия, бронх.
Каждое легкое имеет 3 края: передний, нижний и задний. Передний, острый край
легкого разделяет реберную и медиальную поверхности. У правого легкого этот край на
всем протяжении направлен почти вертикально. В нижней половине переднего края
левого легкого имеется сердечная вырезка (incisura cardiaca), ниже которой расположен
так называемый язычок (lingula pulmonis). Острый нижний край отделяет нижнюю
поверхность легкого от реберной, задний край закругляется. Глубокими щелями легкие
подразделяются на доли: правое - на три доли, левое - на две (рис. 57). Косая щель
(fissura obliqua) идет почти одинаково на обоих легких. Она начинается на 6-7 см ниже
верхушки легкого. Сзади на медиальной поверхности она находится приблизительно на
уровне остистого отростка III грудного позвонка, затем идет по реберной поверхности
латерально вперед и вниз до основания легкого (у места перехода костной части VI
ребра в хрящ). Отсюда косая щель вновь возвращается на медиальную поверхность,

224
спереди поднимаясь вверх и назад к корню легкого. Косая щель глубоко проникает в
ткань легкого, разделяет правое легкое на две доли, связанные между собой только
вблизи корня. У правого легкого, кроме описанной косой щели, имеется также
горизонтальная щель (fissura horizontalis). Горизонтальная щель менее глубокая и более
короткая. Эта щель отходит от косой щели на реберной поверхности легкого, идет
вперед почти горизонтально на уровне IV ребра до переднего края легкого, затем
переходит на его медиальную поверхность,где и оканчивается кпереди от корня правого
легкого. Эта щель у правого легкого отделяет среднюю долю от верхней доли.
Скелетотопия: Верхушка правого легкого спереди выступает над ключицей на 2 см, а
над I ребром на 3-4 см. Сзади верхушка проецируется на уровне остистого отростка VII
шейного позвонка. Передняя граница от верхушки направляется к правому грудино-
ключичному сочленению, проходит через середину симфиза рукоятки грудины,
опускается позади тела рукоятки грудины, несколько левее срединной линии, до хряща
VI ребра и переходит в нижнюю границу. Нижняя граница правого легкого
соответствует по передней срединной линии верхнему краю хряща VI ребра, по
срединно-ключичной линии - верхнему краю VI ребра, по передней мышечной линии -
нижнему краю VII по
средней подмышечной линии - VIII ребра, по задней подмышечной линии - IX ребра,
по лопаточной инии - X ребра, по околопозвоночной линии — шейке XI ребра. Задняя
граница проходит вдоль позвоночного столба от головки II ребра до нижней границы
легкого (шейка XI ребра). Верхушка левого легкого имеет такую же проекцию, как и
правого. Передняя граница его направляется к грудино-ключичному сочленению, через
середину симфиза рукоятки грудины позади ее тела опускается до уровня хряща IV
ребра, отклоняется влево, идет вдоль нижнего края хряща IV ребра до окологру-динной
линии, резко поворачивает вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и
хрящ Vребра. Достигнув хряща VI ребра, передняя граница левого легкого переходит в
нижнюю. Нижняя граница левого легкого отличается от такой же границы правого тем,
что начинается на хряще VI ребра по окологрудинной (а не по передней срединной)
линии.
Синтопия. легкие отделены от других органов грудной полости париетальной и
висцеральной плеврой, а от сердца еще и перикардом. Правое легкое средостеннон
поверхностью прилежит спереди от ворот к правому предсердию, а выше его -к верхней
полой вене. Вблизи верхушки легкое прилегает к правой подключичной артерии.
Позади ворот правое легкое своей средостеиной поверхностью прилегает к пищеводу,
непарной вене и телам грудных позвонков. Левое легкое средостенной поверхностью
прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше - к дуге аорты. Вблизи
верхушки легкое прилегает к левой подключичной и левой общей сонной артериям.
Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной части
аорты.
Пороки развития легких
1. Апневмия - врожденное отсутствие легких и недоразвитие верхних дыхательных
путей.
2. Агенезия легкого - отсутствие легкого и главного бронха. Может быть одно- и
двусторонней. Двусторонняя агенезия обычно наблюдается при анэнцефалии. Слева
встречается в 2 раза чаще, чем справа.

225
 3. Аплазия легкого - отсутствие легкого при наличии рудиментарного главного
бронха. Может быть одно- и двусторонней.
4. Агенезия доли легкого - отсутствие доли легкого. Крайне редкий порок.
5. Гипоплазия легких - относительно равномерное уменьшение массы и объема
легкого в результате редукции бронхов и недостаточного развития респираторного
отдела. Может быть одно-, двух- и многодолевой. Различают первичную гипоплазию,
вторичную, простую, кистозную (поликистоз легких, легкое сотовое)
6. Легкое добавочное (легкое добавочное трахеальное) - фрагмент нормально
сформированной легочной ткани, сообщающейся с трахеей или главным бронхом.
Такой фрагмент имеет отдельную плевральную полость, кровоснабжение его
осуществляется дополнительной ветвью легочной артерии.
7. Бронхи добавочные - если от трахеи отходит третий бронх по типу дивертикула,
его называют отдельно-трахеальным. Если отходящий от трахеи бронх направляется в
верхушечному сегменту самостоятельно, то можно говорить о трифуркации трахеи.
8. Легочный секвестр (изолированная доля) - изолированный от бронхиального
дерева и не участвующий в газообмене рудиментарный зачаток легочной ткани,
получающий кровоснабжение из ветвей грудной аорты. Легочный секвестр может
располагаться внутри долей, внутри грудной клетки вне легких, на шее и в брюшной
полости.
9. Эмфизема легких врожденная - увеличение объема доли, реже сегмента,
вследствие повышения давления в респираторном отделе легкого. Развитие этого
порока связывают с клапанным механизмом, создающимся в результате недоразвития
хрящей субсегментарных бронхов. Процесс обычно односторонний.
10. Кисты бронхолегочные (дизонтогенетические) - округлые полости разных
размеров, отграниченные от окружающей ткани легких примитивно построенной
стенкой бронхов и произошедшие в результате остановки дальнейшего деления
вторичных бронхов. Являются одним из наиболее часто встречающихся врожденных
пороков легких. Различают солитарные и множественные бронхолегочные кисты.
11. Легкое зеркальное (транспозиция легких перекрестная) - трехдолевое легкое
слева и двухдолевое справа.
12. Доля непарной вены в легком - медиальная часть верхней доли правого легкого
в процессе эмбрионального развития как бы отшнуровывается и оказывается
расположенной медиальнее последней в кармане медиастинальной плевры.

136. Легкие: внутреннее строение, разветачения бронхов, строение легочной

дольки и ацинуса. Кровеносные сосуды легкого, регионарные лимфатические
узлы, иннервация.
Функциональной единицей легкого является ацинус (рис. 59). Это система
разветвлений одной концевой (терминальной) бронхиолы, делящейся на 14-16
дыхательных (респираторных) бронхиол (bronchioli respiratorii) I порядка, которые в
свою очередь дихотомически делятся на респираторные бронхиолы II порядка, а затем
и III порядка. Дыхательные бронхиолы II и III порядков делятся на альвеоляр- ные ходы
(ductuli alveolares), несущие на себе альвеолярные мешочки (sacculi alveolares) и
альвеолы. В одной легочной дольке насчитывается около 50 ацинусов. Всего в одном

226
легком число ацинусов достигает 150 000, а число альвеол - 300-350 млн. Стенки
конечных (терминальных) и дыхательных бронхиол окружены густой сетью
эластических волокон, между ко- торыми имеются пучки гладких миоцитов. Благодаря
этому при выдохе бронхиолы не спадаются.
Терминальные бронхиолы выстланы кубическим эпителием, в котором имеются
реснитчатые, безреснитчатые, бокаловидные клетки и клетки Клара. Очень короткие
респираторные бронхиолы выстланы кубическим эпителием. Большинство клеток -
безреснитчатые, но встречаются реснитчатые клетки и клетки Клара. Подлежащий слой
гладких миоцитов очень тонкий, прерывистый. Альвеолярные ходы имеют диаметр
около 100 мкм. Их стенки выстланы плоским эпителием. Вход в каждую альвеолу из
альвеолярного хода окружен тонкими пучками гладких миоцитов. Альвеолы
напоминают пузырьки неправильной формы. Они разделяются межальвеолярными
перегородками толщиной 2-8 мкм (рис. 60). В каждой перегородке,
обычно являющейся одновременно стенкой двух соседних альвеол,
расположена густая сеть кровеносных капилляров, эластических,
ретикулярных и коллагеновых волокон и клеток соединительной
ткани.
Правый бронх – три долевых бронха, левый бронх 2 долевых
бронха. Далее они делятся на сегментарные бронхи, делятся до
бронхиол. Вся система бронхов от главного до бронхиол –
бронхиальное дерево, arbor bronchialis. Дальнейшее деление
бронхиол – альвеолярное дерево arbor alveolaris.
Строение ацинуса легкого: 1 - терминальная бронхиола; 2 -
дыхательная бронхиола 1-го порядка; 3 - дыхательные бронхиолы 2-
го порядка; 4 - дыхательные бронхиолы 3-го порядка; 5 -
альвеолярные ходы; 6 - альвеолярные мешочки; 7 – альвеолы

Доли легких - это до известной степени изолированные, анатомически обособленные

участки легкого с вентилирующим их долевым бронхом и собственным долевым
сосудисто-нервным комплексом.

Консистенция легкого мягкая, упругая. Благодаря содержащемуся воздуху легкие и

их кусочки легче воды, что учитывается в судебномедицинской практике. Цвет легких у
детей, особенно раннего возра- ста, бледно-розовый. У взрослых в ткани легкого
появляются черные вкрапления (пятна) ближе к поверхности из-за частиц угля, пыли,
которые откладываются в соединительнотканной основе легкого.

У каждого легкое выделяют по 10 сегментов (рис. 58).

Сегмент - это участок легочной ткани, вентилируемый одним сегментарным

бронхом. Каждый сегмент по форме напоминает усеченный конус, вершина которого
направлена в сторону корня легкого, а широкое основание покрыто висцеральной
плеврой. Легочные сегменты отделяются друг от друга межсегментарными
перегородками, состоящими из рыхлой соединительной ткани, в которой проходят
межсегментарные вены. Следует подчеркнуть, что сегменты в норме на поверхности
плевры и в глубоких слоях легкого не имеют четко выраженных видимых границ.
Сегменты образованы легочными дольками, число которых в одном сегменте достигает

227
примерно 80. Дольки разделены тонкими междольковыми соединительнотканными
перегородками.

Долька представляет собой участок легочной ткани, вентилируемой

претерминальной (дольковой) бронхиолой, сопровождаемой конечными ветвлениями
легочных артериол и венулами, лимфатическими сосудами и нервами. Форма дольки
напоминает неправильную пирамиду с полигональным основанием размером 5-15 мм.
В верхушку каждой дольки входит претерминальная дольковая бронхиола, которая
разветвляется на 15-18 концевых (терминальных) мельчайших бронхиол (bronchioli
terminales) диаметром около 0,5- 0,15 мм.

Кровоснабжение легких. Питание бронхов, легочной ткани и висцеральной плевры

осуществляется бронхиальными ветвями грудной аорты rami bronchiales aortae,
которые разветвляются в легких. Бронхиальные вены v. bronchiales впадают в
непарную v.azygos (справа) и полунепарную hemiazygos (слева) вены. Легочные
артерии,несущие венозную кровь, сопровождая бронхи, разветвляются
соответственно их ветвлению вплоть до капилляров, густо оплетающих альвеолы.
Обогащенная кислородом кровь собирается в притоки легочных вен, которые
проходят сначала в междольковых перегородках. По легочным венам v.pulmonales
артериальная кровь оттекает в левое предсердие. Между разветвлениями
бронхиальных и легочных артерий имеются анастомозы.

Лимфатические сосуды легкого образуют глубокую сеть, состоящую из сосудов,

проходящих в междольковых перегородках рядом с легочными венами: В висцеральном
листке плевры залегает поверхностная сеть лимфатических сосудов. Лимфа из легких
оттекает в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические
узлы. nodi limphatici tracheobronchiales superiors et inferiors, bronchopulmonales

Легкие иннервируются ветвями блуждающих n.vagus и симпатических (из

пограничного ствола) нервов, которые образуют в воротах каждого легкого легочное
(бронхиальное) сплетение plexus pulmonalis. Отходящие от этого сплетения ветви
сопровождают бронхи, кровеносные сосуды. Возбуждение симпатических нервов
приводит к расширению мелких бронхов и сужению кровеносных сосудов. Возбуждение
парасимпатических нервов дает обратный эффект - сужение мелких бронхов. В
висцеральной плевре имеются два сплетения: мелкопетлистое, расположенное под
мезотелием, и крупнопетлистое - в глубоких слоях плевры.

137. Плевра, полость плевры. Границы плевры. Плевральные синусы.

Купол плевры справа и слева достигает шейки I ребра (уровень остистого отростка
VII шейного позвонка сзади); спереди он поднимается на 3-4 см выше I ребра (на 1-2 см
выше ключицы). Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого
грудино-ключичного сустава, направляется позади рукоятки грудины к середине ее
соединения с телом и спускается позади тела грудины, левее от срединной линии, до VI
ребра, уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница плевры
справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня
соединения хряща VI ребра с грудиной нижняя граница направляется латерально и
вниз, по срединно-ключичной линии пересекает VII ребро, по передней подмышечной -

228
VIII ребро, по средней подмышечной - IX ребро, по задней подмышечной - X ребро, по
лопаточной - XI ребро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки XII ребра,
где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры.
Слева передняя граница париетальной плевры от купола одет, так же как и справа,
позади тела и рукоятки грудины, направляется вниз, до уровня хряща IV ребра,
располагаясь ближе к левому краю грудины; отклоняясь латерально и вниз, пересекает
левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра, где переходит в
нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается
несколько ниже, чем справа, сзади она (как и справа) на уровне XII ребра переходит в
заднюю границу.
Граница плевры сзади (соответствует задней линии перехода реберной плевры в
медиастинальную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до
головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу.
Передние границы реберной плевры на протяжении от II до IV ребра идут позади
грудины параллельно друг другу, а вверху и внизу расходятся, образуя два треугольных
пространства - межплевральные поля.

ПЛЕВРА
Плевра (pleura) представляет собой тонкую серозную соединительнотканную
оболочку, покрытую мезотелием. На апикальной поверхности клеток мезотелия имеется
множество длинных микроворсинок. В цитоплазме этих клеток много
микропиноцитозных пузырьков. Прочие органеллы развиты слабо.
Соединительнотканная пластинка плевры состоит из коллагеновых и эластических
волокон и отдельных гладких миоцитов. Эластические и коллагеновые волокна
глубокого слоя плевры продолжаются в соединительную ткань легкого. У собственной
соединительнотканной пластинки серозной оболочки выделяют несколько слоев. Это
поверхностный волокнисто-коллагеновый слой, поверхностная и глубокая эластические
сети и глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой.
У плевры выделяют два листка: висцеральную и париетальную плевру. Висцеральная
(легочная) плевра (pleura visceralis) плотно срастается с легочной тканью, покрывает
легкое со всех сторон, заходит в щели между его долями. Книзу от корня легкого
легочная плевра во фронтальной плоскости образует небольшую вертикально
ориентированную складку - легочную связку (lig. pulmonale), простирающуюся почти
до диафрагмы. В области корня легкого легочная плевра, покрывая его, переходит в
париетальную плевру. Париетальная (пристеночная) плевра (pleura parietalis)
представляет собой непрерывный сплошной листок, который срастается с внутренней
поверхностью грудной полости и средостением, образуя замкнутое пространство, в
котором находится покрытое висцеральной плеврой легкое. У париетальной плевры
выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру (рис. 64). Реберная
плевра (pleura costalis) покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных
промежутков. Спереди у грудины и сзади возле позвоночного столба она переходит в
медиастинальную плевру (pleura mediastinalis), прилежащую к органам средостения.
Медиастинальная плевра располагается в передне-заднем направлении между
внутренней поверхностью грудины и грудным отделом позвоночного столба.
Медиастинальная плевра сращена с перикардом. На уровне верхней апертуры грудной
клетки реберная и медиастинальная плевры переходят одна в другую, образуя купол
плевры (cupula pleurae), фиксированный сзади к предпозвоночной пластинке шейной

229
фасции, покрывающей длинную мышцу шеи. Сзади к куполу плевры прилежит головка
I ребра, спереди - подключичные артерия и вена, сверху - плечевое сплетение. Внизу
реберная и медиастинальная плевры переходят в диафрагмальную плевру (pleura
diaphragmatica), покрывающую диафрагму сверху, кроме ее центральных отделов, где к
диафрагме прилежит перикард.
Полость плевры (cavitas pleuralis) - это узкая замкнутая щель между париетальной и
висцеральной плеврой, в которой находится небольшое количество серозной жидкости.
Эта жидкость увлажняет листки плевры, облегчая их движения при дыхании.
В тех участках, где реберная плевра переходит в диафрагмальную и
медиастинальную, образуются узкие выпячивания плевральной полости - плевральные
синусы (recesus pleurales). Эти синусы являются резервными пространствами
плевральных полостей, в которые заходят края легких при вдохе (дыхании). В этих
синусах может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушениях ее
образования или всасывания, а также кровь или гной при повреждениях или
заболеваниях легких или плевры.
1. реберно-диафрагмальный синус, (recessus costodiaphragmaticus) в месте перехода
реберной плевры в диафрагмальную.
2. реберно-медиастенальные синусы, (recessus costomediastinalis) на местах перехода
реберной плевры в медиастинальную, передний синус позади грудины, задний –
впереди позвоночного столба(менее выражен).
3. диафрагмально-медиастинальный синус (recessus phrenicomediastinalis). В месте
перехода медиастенальной плевры в диафрагмальную.

138. Средостение: границы, отделы, их содержимое.

СРЕДОСТЕНИЕ

Между правой и левой плевральными полостями располагается комплекс органов,

называемых средостением (mediastinum). Спереди средостение ограничено грудиной,
сзади - грудным отделом позвоночного столба (рис. 65). Верхней границей средостения
является уровень верхней апертуры грудной клетки, нижней - диафрагма. Условная
горизон- тальная плоскость, проведенная от места соединения рукоятки грудины с ее
телом до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонков, делит
средостение на верхнее и нижнее.
В верхнем средостении (mediastinum superius) располагаются тимус, правая и левая
плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее
плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии, трахея,
верхняя часть пищевода, соответствующие отделы грудного лимфатического протока,
симпатичес- кие стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Тимус расположен в
верхнем межплевральном поле позади рукоятки грудины. Нижнее средостение
(mediastinum inferius), в свою очередь, подразделяется на три отдела: переднее, среднее
и заднее средостения. В переднем средостении (mediastinum anterius), расположенном
между телом грудины и передней стенкой перикарда, находятся внутренние грудные
артерии, вены и лимфатические узлы. В среднем средостении (mediastinum medius)
расположены сердце, покрытое перикардом, внутриперикардиальные отделы крупных

230
сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с
сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, нижние
трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. В заднем
средостении (mediastinum posterius), расположенном между задней стенкой перикарда
спереди и позвоночником сзади, проходят грудная часть нисходящей аорты, непарная и
полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие
нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, задние средостенные и
предпозвоночные лимфатические узлы.

139. Мочевые органы.

Мочевые органы (organa urinaria) состоят из парных почек, вырабатывающих мочу, и
мочевыводящих путей (почечных чашек, лоханок и мочеточников, непарного мочевого
пузыря, в котором накапливается моча, мочеиспускательного канала, по которому моча
выводится из организма).
Возрастные особенности, строение и изменчивость мочевых органов
Почка –REN
Топография. Голотопия: правая почка – в начревной, пупочной и правой боковой
областях, левая – в надчревной и левой боковой областях.
Скелетотопия на уровне 12 грудного – 2 поясничного позвонков, верхний конец до
уровня 11 ребра, нижний – на 3-5 см выше гребня подвздошной кости. Левая почка
пересекается 12 ребром повередине, правая ближе к ее верхнему концу.
Синтопия сзади – поясничная часть диафрагмы, большая поясничная мышца и
квадратная мышца поясницы, сверху – надпочечник, спереди правой почки- правая
доля печени, нисходящая часть 12ПК, восходящая ободочная кишка и правый изгиб
ободочной кишки, спереди левой почки – задняя стенка желудка, хвост поджелудочной
железы, селезенка, левый изгиб ободочной и начальная часть нисходящей ободочной
кишки, пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.

140. Почка: внешнее строение, топография, фиксирующий аппарат,

аномалии развития.

Почка (ren) человека - парный орган бобовидной формы, темнокрасного цвета,

плотной консистенции. Почки расположены забрюшинно в поясничной области по обе
стороны от позвоночного столба, на внутренней поверхности задней брюшной стенки.
У почки различают две более или менее выпуклые поверхности - переднюю и заднюю,
два края - выпуклый латеральный и вогнутый медиальный. На медиальном крае
находится углубление - почечные ворота (hilum renalis), которые ведут в небольшую
почечную пазуху. Почеч- ная пазуха (sinus renalis) является местом расположения
больших и малых чашек, почечной лоханки, начала мочеточника и жировой ткани,
кровеносных и лимфатических сосудов, нервов.
Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), в которой много
миоцитов и эластических волокон. Капсула легко снимается с почки. К капсуле
снаружи прилежит слой жировой клетчатки, образующий жировую капсулу (capsula
adiposa), ткань которой через почечные ворота проникает в почечную пазуху. На задней
поверхности почки утолщенная жировая капсула образует околопочечное жировое тело
(corpus adiposum pararenale).

231
 Снаружи от жировой капсулы почки находятся (кроме нижнего полюса) плотные
соединительнотканные листки - предпочечный и позадипочечный листки так
называемой почечной фасции. Предпочечный листок почечной фасции, покрывая
спереди левую почку, почечные сосуды, брюш- ную часть аорты и нижнюю полую
вену, впереди позвоночника переходит на правую почку. Позадипочечный листок с
обеих сторон прикрепляется к боковым отделам позвоночного столба. У нижних концов
почек пред- и позадипочечный листки почечной фасции не соединены между собой.
Пучки волокнистой соединительной ткани почечной фасции, которые пронизывают
жировую капсулу, переходят в фиброзную капсулу почки.
К предпочечному листку почечной фасции спереди прилежит париетальная
брюшина.
На фронтальном разрезе почки (рис. 68) различают наружное более светлое корковое
вещество толщиной 0,4-0,7 см и расположенное кнутри от него более темное мозговое
вещество толщиной 2-2,5 см.

Фиксирующий аппарат почки (ФАП):1. Связки почки, с помощью которых почка

соединяется с соседними органами: селезенкой, печенью, двенадцатиперстной кишкой,
диафрагмой. 2. Жировая капсула, которая окружает почку и создает площадь ее опоры.
3. Сосудистая ножка играет роль в удержании почки благодаря гидравлическому
давлению в сосудах. 4. Внутренний рельеф мышц поясницы - играет роль наиболее
значительной опоры для почек. Различная форма почечного ложа у мужчин и женщин
5. Внутрибрюшное давление, которое напрямую зависит от тонуса и развития мышц
брюшного пресса и спины (особенно поясничной ее части).
Пороки развития почек
Пороки развития почек многочисленны и разнообразны. С клинической точки зрения
они подразделяются на несколько групп:
1. Аномалии количества и величины, или объема.
2. Аномалии положения и ориентации.
3. Аномалии формы.
4. Аномалии структуры (дифференцировки) почечной паренхимы.
5. Чашечно-медуллярные аномалии.
6. Аномалии развития почечных сосудов.
Приведем лишь некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в
клиническом отношении пороки развития из некоторых групп.
Аномалии количества и величины, или объема
1. Агенезия почки (син.: арения) – полное отсутствие почки. Может быть одно- и
двусторонней. В 93.1% случаев отсутствуют мочеточники, в 42% – мочевой пузырь, в
10% – уретра. Почечные артерии отсутствуют или гипоплазированы. При
одностороннем процессе вторая почка может быть гипоплазирована, эктопирована,
удвоена или нормально развита. Характерно наличие множественных сочетанных
аномалий. Двусторонняя агенезия почек сопровождается типичными аномалиями лица:
приплюснутый нос, гипертелоризм, эпикант, узкие глазные щели, борозда под нижними
веками, микрогнатия и мягкие, большие, деформированные, низко расположенные
ушные раковины (лицо Поттер). 40% детей рождаются недоношенными, большинство
погибают в первые часы жизни. Могут встречаться следующие пороки развития:
двусторонняя гипоплазия легких; аномалии гениталий (отсутствие семявыносящих
канальцев и семенных пузырьков; отсутствие матки и верхней части влагалища);

232
атрезия ануса, сигмовидной и прямой кишки, пищевода и двенадцатиперстной кишки;
единственная пупочная артерия; деформации нижней части туловища и нижних
конечностей. Типичное лицо, гипоплазия легких и аномалии конечностей развиваются
вследствие характерного для данного синдрома маловодия. Тип наследования –
предположительно аутосомно-доминантный.
2. Гипоплазия почки – редукция массы почки более чем на 1/2 при одностороннем
поражении и на 1/3 – при двустороннем, уменьшение количества чашечек до 5 и
меньше (при норме 8-10). Сочетается с удвоением мочеточников, эктопией почек,
аномалиями сердца и нервной системы, аноректальными пороками.
3. Почка апластическая (син.: аплазия почки) – наличие (обычно на одной стороне)
лишь зачатка почки. Почечная ткань полностью отсутствует, нет почечных сосудов,
мочеточников. В почечном ложе отмечается скопление жировой ткани. В некоторых
случаях сохраняется рудиментарный мочеточник. Частота односторонней аплазии – 1 :
610.
4. Почка добавочная (син.: почка третья) – дополнительная почка нормального
строения с отдельной выделительной и сосудистой системами. Обычно она меньше и
расположена ниже нормальной (в подвздошной области, в тазу, впереди лобкового
симфиза). Развивается вследствие расщепления нефрогенной бластемы или возникает
из ткани отдельной метанефротической бластемы.
5. Почка удвоенная (син.: почка раздвоенная) – разделение почки, реже обеих почек,
тонкой прослойкой соединительной ткани на две части. Возникновение связано с
одновременным ростом двух мочеточников из двух мочеточниковых ростков
нефрогенной бластемы или расщеплением единственного мочеточникового ростка.
Удвоенная почка значительно длиннее нормальной, нередко бывает выражена ее
эмбриональная дольчатость. Имеет массу на 20-25% больше, чем нормальная почка.
Верхняя половина удвоенной почки обычно меньше нижней. Может быть одно- (чаще)
или двусторонней. Различают 2 формы: А) в сочетании с удвоением мочеточника, Б)
без удвоения мочеточника. При сочетании с деформацией пальцев в виде барабанных
палочек диагностируется синдром Аллемана.
Аномалии положения и ориентации
1. Дистопия (эктопия) почки (син.: почка дистопированная) – аномальное
положение почки. Различают несколько форм:
А) Дистопия почки перекрестная (син.: дистопия почки гетеролатеральная) – почка
смещена за срединную линию с перекрестом мочеточников.
Б) Дистопия почки простая (син.: дистопия почки гомолатеральная) – почка
расположена на той же стороне, но в необычном месте. Может быть одно- и
двусторонней, часто сопровождается эктопией устья мочеточника. В зависимости от
местоположения почек выделяют:
1) дистопия почки грудная (син.: почка торакальная, дистопия почки
наддиафрагмальная),
2) дистопия почки поясничная (син.: почка поясничная),
3) дистопия почки подвздошная (син.: почка подвздошная),
4) дистопия почки тазовая (син.: почка тазовая).
2. Нарушение ориентировки почки относительно ее вертикальной оси –
характеризуется изменением положения ворот почки и направления осей почки.
Возникает вследствие незавершенного или неправильного поворота почки во
внутриутробном периоде. Возможны 2 варианта: 1) полное отсутствие эмбриональной

233
ротации; 2) незавершенность эмбриональной ротации. Почка находится на своем
обычном месте, однако ее эмбриональная ротация полностью или частично не
совершена, вследствие чего лоханка располагается на латеральной или передней
поверхности почки. Соответственно смещена кнаружи верхняя часть мочеточника.
Аномалии формы
1. Почка дольчатая (син.: почка эмбриональная) – сохранение инфантильной
дольчатости почки. Хорошо различимы границы долек.
2. Почка сращенная – может быть симметричной и асимметричной. Почки могут
срастаться верхними, нижними и разноименными полюсами. Практически все
сращенные почки слегка эктопированы.
А) Почка галетообразная – результат срастания правой и левой почек медиальными
краями. Лоханки и мочеточники раздельные.
Б) Почка подковообразная – вариант срастания почек нижними (ren arcuatus inferior)
или верхними (ren arcuatus superior) полюсами. Второй вариант встречается крайне
редко. Почка обычно дистопирована, и перешеек располагается на уровне III – IV
поясничного позвонка.
В) Почка I-образная – асимметричное сращение верхнего полюса одной почки и
нижним полюсом другой, при котором продольные оси почек совпадают.
Г) Почка L-образная – нижний полюс одной почки срастается с нижним полюсом
другой под прямым углом, продольные оси почек перпендикулярны друг другу.
Д) Почка S-образная – сращение нижнего полюса одной почки с верхним полюсом
другой, при котором ворота почек обращены в противоположные стороны.
Е) Почка крестообразная (син.: почка Х-образная) – ее возникновение объясняется
соединением и срастанием средних отделов метанефрогенной ткани той и другой
стороны.
Аномалии структуры (дифференцировки) почечной паренхимы
1. Дисплазия почки – группа наиболее частых пороков, характеризующаяся
нарушением дифференцировки нефрогенной ткани с персистированием эмбриональных
структур. По морфологическим проявлениям дисплазии почек могут быть простыми и
кистозными, по локализации процесса – кортикальными, медуллярными и кортико-
медуллярными, по распространенности – очаговыми, сегментарными и тотальными,
одно- и двусторонними.
2. Киста почки солитарная (син.: киста почки простая) – может располагаться в
корковом или мозговом веществе, одно- и двусторонней. Развивается из зародышевых
канальцев, утративших связь с выводными протоками. Различают простую и
дермоидную солитарные кисты.
3. Поликистоз почки (син.: почка кистозная, нефропатия кистозная, почка
мультикистозная, почка поликистозная) – характеризуется множеством кист в
паренхиме почек при отсутствии абсолютных критериев дисплазииъ

1. Стадии развития почки.

Почки развиваются из промежуточной мезодермы, которая располагается позади
общей полости тела и образует сегментарные скопления, носящие названия
нефротомов. Основными конструктивными элементами выделительных органов
являются трубочки (канальцы), открывающиеся в выводной проток. В процессе
филогенеза устанавливается тесная связь между канальцами почки и кровеносными

234
капиллярами, образующими клубочки. Совершенствование структуры почки
выражалось в увеличении выделительной поверхности и более компактном
пространственном объединении ее элементов, в результате чего сформировался орган,
обладающий весьма интенсивной функцией при сравнительно небольшом объеме. О
совершенстве и надежности конструкции почки говорит тот факт, что 1/3 почечной
паренхимы полностью обеспечивает обменные процессы в организме.
Предпочка, или пронефрос, pronephros, функционирует в качестве выделительного
органа только у круглоротых и личинок амфибий. У зародыша человека предпочка
закладывается между 3-й и 4-й неделей развития на стадии 9-10 сомитов в виде
нескольких пар трубочек. У человека закладывается всего 7 пар мочевых канальцев в
VII - XIV сегментах тела (в нижних шейных и верхних грудных сегментах). Мочевые
канальцы предпочки развиваются как выросты мезодермального эпителия нефротомов.
Эти выросты постепенно превращаются в трубочки. Трубочки с одной стороны
посредством нефростомов соединяются с вторичной полостью тела, а другим концом
открываются в общий выводной проток предпочки. Пронефральный проток идет в
каудальном направлении и впадает в клоаку. Очень быстро наступает редукция
предпочки и краниальной части ее протока (у зародыша длиной 5 мм, то есть в конце 4-
й недели).
Первичная почка, или мезонефрос, mesonephros, является органом выделения у
большинства рыб и амфибий. Зачаток ее у эмбриона человека появляется в середине 4-й
неделе на стадии 18-20 сомитов от I - III грудных до II поясничного сегмента по 2-3-9
канальцев в каждом сегменте. Всего их развивается до 90. Краниальная часть
первичной почки при этом редуцируется. Усложнение мочеотделительного органа
заключается в том, что канальцы пронефроса остаются соединенными с полостью тела,
а канальцы мезонефроса отделяются от нее. Мезонефральные трубочки в медиальной
части расширяются, к ним подрастают веточки аорты, образующие капиллярные
клубочки, которые впячиваются в слепое начало каждого мочевого канальца.
Образуются почечные тельца. Другие концы трубочек присоединяются к
пронефральному протоку, который становится теперь протоком первичной почки
(мезонефральный, или вольфов, проток). На 10-й неделе первичная почка достигает
наибольшего развития, образуя компактную массу, известную под названием вольфова
тела. Мочевые канальцы мезонефроса закладываются и развиваются сверху вниз;
одновременно также сверху вниз они претерпевают обратное развитие. На 2-м месяце
внутриутробной жизни в мезонефросе существует постоянно 30-34 мочевых канальца.
Позднее она подвергается редукции. В мужском организме из первичной почки
образуются выносящие протоки и придаток яичка, а мезонефральный проток
становится семявыносящим протоком. В женском организме остатками канальцев и
протока первичной почки являются придаток яичника и околояичник.
Дефинитивная почка, metanephros, имеется у рептилий, птиц и млекопитающих.
Развитие ее происходит из метанефрогенной бластемы. Паренхима почки начинает
формироваться на уровне крестцовых сегментов в начале 2-го месяца внутриутробного
развития. Здесь дифференцируются почечные тельца, состоящие из клубочка
капилляров и капсулы. Почечное тельце с принадлежащей ему секреторной трубочкой
составляет структурную единицу почки, называемую нефроном. В ходе развития
секреторные и мочевыводящие трубочки концентрируются в конусообразные пучки,
расположение которых соответствует долевому строению почки.

235
 141. Внутреннее строение почки. Нефрон. Кровеносные сосуды почки, ве-
нозный и лимфатический отток, иннервация

Корковое вещество (cortex renalis) состоит из почечных телец, проксимальных и

дистальных извитых канальцев нефронов. В корковом веществе на разрезе видны
чередующиеся более светлые и более темные участки. Более светлые участки называют
лучистой частью (pars radiata). Здесь находятся прямые почечные канальцы нефронов и
начальные отделы собирательных почечных трубочек. Более темные участки получили
название свернутой части (pars convoluta), поскольку в них располагаются почечные
тельца и извитые почечные канальцы.
Мозговое вещество (medulla renalis) на разрезе почке имеет вид темных участков
конусовидной формы - почечных пирамид (pyramides renales), число которых в одной
почке от 10 до 13. Основание пирамид обращено к корковому веществу, а их верхушки
в виде почечных сосочков (papilla renalis) направлены в сторону почечной пазухи.
Почечные пирамиды состоят из прямых почечных канальцев, образующих петли
нефронов, и из проходящих через мозговое вещество собирательных трубочек.
Собирательные почечные трубочки (tubuli renales colligentes) на своем пути
объединяются и образуют сосочковые протоки (ductus papillares), которые открываются
на вершинах почечных сосочков сосочковыми отверстиями (foramina papillares).
Благодаря этим отверстиям поверхность почечных сосочков называют решетчатым
полем (area cribrosa).
Между пирамидами находятся узкие участки - почечные столбы (columnae renales),
образованные небольшим количеством соединительной ткани и проходящими в ней
кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами.
Одна почечная пирамида с прилежащим к ней корковым веществом почки,
ограниченная междолевыми артериями и венами, зале- гающими в почечных столбах,
образует одну почечную долю. Каждая почечная доля в корковом веществе включает до
600 корковых долек. Корковая долька, ограниченная соседними междольковыми
артериями и венами, состоит из одной лучистой части, окруженной свернутой частью.
Иными словами, корковая долька образована мозговым лучом с прилежащими к нему
со всех сторон клубочками и извитыми проксимальными и дистальными отделами
нефронов.
Вещество почки человека подразделяют на пять сегментов: верхний, верхний
передний, нижний передний, нижний и задний. Каждый сегмент объединяет в себе 2-3
почечные доли.
Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из
капсулы клубочка и канальца длиной 20-50 мм (рис. 69).
В обеих почках около 2 млн нефронов, длина всех их канальцев достигает 100 км.
Началом нефрона является капсула клубочка (capsula glomeruli, Шумлянского-
Боумена), имеющая форму двустенного бокала. Капсула охватывает клубочек
кровеносных капилляров, в результате чего формируется почечное (мальпигиево)
тельце (corpusculum renale) (рис. 70). Капсула клубочка переходит в проксимальный
отдел канальца нефрона - извитой почечный каналец. За этим канальцем следует петля
нефрона (петля Генле), состоящая из нисходящей и восходящей частей. Восходящая
часть переходит в дистальную часть канальца нефрона, впадающую в собирательную
трубочку. Собирательные трубочки продолжаются в сосочковые протоки.

236
 Кровоснабжение почечная артерия - a.renalis из брюшной части аорты - pars ab-
dominalis aortae
Венозный отток почечная вена - v.renalis в верхнюю полую вену - v.cava superior
Нервы почки происходят из узлов симпатического ствола truncus sympaticus,
блуждаю- щих нервов n.vagus и чревного сплетения plexus coeliacus
Лимф.отток прав. Латеральные полые, - nodi limphatici cavales laterals,
предкавальные - precavales, посткавальные - postcavales
Лев. – латеральные аортальные - nodi limphatici aortici laterals, преаортальные -
preaortici, постаортальные - postaortici

142. Почечные чашки и лоханка: строение, изменчивость, аномалии разви-

тия.
Незначительное число нефронов (менее 1%) полностью располагаются в корковом
веществе. Это короткие корковые нефроны. У 80% нефронов петли опускаются в
мозговое вещество. У остальных 20% нефронов (юкстамедуллярных) клубочек с
извитыми канальцами находится в корковом веществе на границе с мозговым, а их
длинные петли глубоко уходят в мозговое вещество. Дистальные отделы многих
нефронов открываются в одну собирательную трубочку, начинающуюся в корковом
веществе, где она вместе с прямыми канальцами корковых нефронов входит в состав
мозговых лучей. Затем собирательные трубочки перехо- дят в мозговое вещество и у
вершины пирамиды в области почечного сосочка образуют 15-20 коротких сосочковых
протоков. Эти протоки открываются на поверхности сосочка сосочковыми отверстиями.
Каждый почечный сосочек на верхушке пирамиды обращен в полость воронкообразной
малой почечной чашки (calix renalis minor). Иногда в одну малую почечную чашку
обращены 2-3 почечных сосочка. Обычно число малых чашек 7-8, 2-3 малые почечные
чашки, соединяясь между собой, образуют большую почечную чашку (calix renalis
major). При слиянии больших почечных чашек друг с другом формируется широкая
общая почечная лоханка (pelvis renalis), напоминающая по форме уплощенную воронку.
Почечная лоханка, постепенно суживаясь книзу, в области ворот почки переходит в
мочеточник. Почечные чашки, почечная лоханка и мочеточник составляют
мочевыводящие пути почки.
Различают три формы строения почечной лоханки: эмбриональную, фетальную и
зрелую. При эмбриональной форме большие почечные чашки не выражены, поэтому
малые почечные чашки непосредственно впа- дают в почечную лоханку. При
фетальной форме имеющиеся большие почечные чашки переходят в мочеточник, а
лоханка не сформирована. При зрелой форме наблюдается обычное число малых и
больших почечных чашек, которые переходят в почечную лоханку, откуда начинается
мочеточник. По форме почечная лоханка бывает ампулярной, древовидной и
смешанной.
Стенки почечных чашек и лоханки состоят из слизистой оболочки, мышечной и
наружной адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка выстлана переходным
эпителием, лежащим на базальной мембране. Слизистая оболочка лишена мышечной
пластинки. В мышечной оболочке различают внутренний продольный и наружный
циркулярный слои. В области свода и стенок малых почечных чашек имеется лишь
кольцевой слой гладких миоцитов, которые образуют сжиматель свода. В этой зоне
стенки малых почечных чашек богато иннервируются и кровоснабжаются. Все эти
структуры формируют форникальный аппарат почки, кото- рый регулирует количество

237
мочи, выводимой из почечных канальцев в малые почечные чашки, и препятствует
обратному току мочи из почечных чашек в канальцы почки. Мышечная оболочка
покрыта снаружи соединительнотканной адвентициальной оболочкой.
Аномалии структуры (дифференцировки) почечной паренхимы
1. Дисплазия почки – группа наиболее частых пороков, характеризующаяся
нарушением дифференцировки нефрогенной ткани с персистированием эмбриональных
структур. По морфологическим проявлениям дисплазии почек могут быть простыми и
кистозными, по локализации процесса – кортикальными, медуллярными и кортико-
медуллярными, по распространенности – очаговыми, сегментарными и тотальными,
одно- и двусторонними.
2. Киста почки солитарная (син.: киста почки простая) – может располагаться в
корковом или мозговом веществе, одно- и двусторонней. Развивается из зародышевых
канальцев, утративших связь с выводными протоками. Различают простую и
дермоидную солитарные кисты.
3. Поликистоз почки (син.: почка кистозная, нефропатия кистозная, почка
мультикистозная, почка поликистозная) – характеризуется множеством кист в
паренхиме почек при отсутствии абсолютных критериев дисплазии.

143. Мочеточник: части, топография, строение, кровоснабжение, венозный

и лимфатический отток, иннервация, аномалии развития.

Топография: сзади располагается большая поясничная мышца, а в полости таза –

подвздошные сосуды. Правый мочеточник- кнутри находится нижняя полая вена,
кнаружи восходящая ободочная и слепая кишки, спереди – нисходящая часть 12ПК,
пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды,
корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды, яичниковые сосуды.
Левый мочеточник: кнутри –аорта, кнаружи- нисходящая ободочная кишка и корень
брыжейки сигмовидной кишки, спереди – пристеночная брюшина левого брыжеечного
синуса и левые ободочные сосуды, корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные
и верхние прямокишечные сосуды, яичниковые сосуды. Отношение к брюшине –
экстраперитонеальное.
Подразделяется на 3 части брюшную, тазовую и внутреннюю.
Имеет 3 суждения: 1 в месте перехода почечной лоханки в мочеточник, 2 в месте
перехода брюшной части мочеточника в тазовую, при пересечении пограничной линии
таза, 3 в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.
Складчатая слизистая оболочка мочеточника выстлана переходным эпителием,
который лежит на базальной мембране. Собственная пластинка слизистой оболочки
богата пучками коллагеновых волокон, среди которых проходят отдельные
эластические волокна. Мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует. Просвет
мочеточника на поперечном разрезе имеет звездчатую форму. Моча передвигается по
мочеточникам благодаря ритмическим перистальтическим сокращениям его толстой
мышечной оболочки, которая на протяжении верхних двух третей состоит из двух
слоев: наружного циркулярного и внутреннего продольного. В нижней трети
мочеточника его мышечная оболочка имеет три слоя: внутренний продольный, средний
круговой и наружный продольный слои. Гладкие миоциты соединены между собой

238
многочисленными нексусами. Между мышечными пучками имеются
соединительнотканные волокна, проникающие сюда из собственной пластинки
слизистой оболочки и из адвентициальной оболочки.
Пороки развития мочеточников
Пороки развития мочеточников многочисленны и разнообразны. С клинической
точки зрения они подразделяются на несколько групп:
1. Аномалии количества.
2. Аномалии строения и формы.
3. Аномалии расположения и впадения.
Приведем лишь некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в
клиническом отношении пороки развития из каждой группы.
Аномалии количества
1. Агенезия (аплазия) мочеточника - отсутствие мочеточника. Обычно сочетается
с отсутствием почки или ее дисплазией. Может быть одно- и двусторонней.
2. Удвоение (утроение) мочеточников - частый порок, может быть одно- и
двусторонним, полным (два мочеточника с двумя лоханками и двумя устьями в
мочевом пузыре, ureter duplex) и частичным (удвоена часть мочеточника, т.н.
расщепленный мочеточник, ureter fissus).
Аномалии строения и формы
1. Гипоплазия мочеточника - сегментарное или тотальное недоразвитие
мочеточника.
2. Врожденные стриктуры (стеноз и атрезия) - возникают вследствие нарушения
или отсутствия канализации растущего мочеточникового ростка, который вначале
является компактным тяжем.
3. Клапаны мочеточников - дупликатура слизистой оболочки. Иногда
клапанообразные складки состоят из всех слоев стенки мочеточника.
4. Дивертикул мочеточника - мешковидное выпячивание стенки мочеточника
разной величины и локализации. Стенка дивертикула содержит те же слои, что и
мочеточник.
5. Уретероцеле (внутрипузырная киста мочеточника, уретеро-везикальная киста) -
кистовидное расширение внутрипузырного сегмента и выпячивание в мочевом пузыре
всех слоев стенки мочеточника.
6. Гидроуретер - расширение и водянка мочеточника вследствие обструкции.
Может сочетаться с гидронефрозом или быть изолированным пороком.
7. Мегалоуретер (ахалазия, атония, нейро-мышечная дисплазия, кистовидное
расширение) - расширение и удлинение мочеточника, стенка его гипертрофирована.
Аномалии расположения и впадения
1. Ретрокавальный мочеточник - расположение мочеточника, обычно правого,
позади нижней полой вены.
2. Ретроилеальный мочеточник - мочеточник располагается позади подвздошных
сосудов. Крайне редкая аномалия.

239
 3. Эктопия устья мочеточника - ненормальное расположение устья мочеточника.
Может быть одно- или двусторонним. Эктопированное устье может открываться в
производные урогенитального синуса (латеральнее мочепузырного треугольника,
шейку мочевого пузыря, уретру, парауретральные органы) или в производные
парамезонефральных протоков и кишечной трубки (влагалище, матку, прямую кишку).
У мужчин эктопированное устье чаще располагается в задней уретре, семявыносящих
протоках, семенных пузырьках, придатке яичка. У женщин - во влагалище, матке, на
задней стенке уретры.

Кровоснабжение мочеточника. Верхняя часть мочеточника кровоснабжается

мочеточниковыми ветвями rami ureterici, отходящими от почечной arteriae renalis,
яичковой (яичниковой) артерий a.testicularis, seu ovarica,; средняя часть -
мочеточниковыми ветвями rami ureterici, отходящими от брюшной части аорты aor-
tae, от общей и внутренней подвздошных артерий arteriae iliacae interne; нижняя
часть - веточками, идущими от средней прямокишечной arteriae rectalis mediae и
нижней мочепузырной артерий vesicalis inferiores. Вены мочеточника впадают в
яичковую (яичниковую) v.testicularis/ovarica и внутреннюю подвздошную вены. iliaca in-
terna

Лимфатические сосуды мочеточника впадают в поясничные nodi limphatici lumbales

и внутренние подвздошные лимфатические узлы. nodi limphatici ilici interni

Нервы мочеточника являются ветвями почечного, мочеточникового и нижнего

подчревного сплетений ureterici et hypogastricus inferior. Парасимпатическая
иннервация верхней части мочеточника осуществляется ветвями блуждающего нерва
n.vagus (через почечное сплетение plexus renalis), а нижней части - из тазовых
внутренностных нервов. nervi splanchnici pelvini

144. Мочевой пузырь: топография, строение, кровоснабжение, венозный и

лимфатический отток, иннервация, аномалии развития.
Топография.
Скелетотопия позади лобкового симфиза.
Синтопия – спереди лобковый симфиз, предпузырная клетчатка, к дну прилежит
предстательная железа, сзади – ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки,
прямая кишка у мужчин и матка с влгалищем у женщин. Сверху – петли тонкой,
ободочная сигмовидная, инода слепая кишки. С боков – мышца, поднимающая задний
проход, боковые клеточные пространства таза, у мужчин – семявыносящие протоки.
При заполнении справа стенка может соприкасаться со слепой кишкой и
червеобразным отростком. Отношение к брюшине в наполненном состоянии –
мезоперитонеальное, в пустом – экстраперитонеальное.
Мочевой пузырь (vesica urinaria) у взрослого человека лежит в малом тазу позади
лобкового симфиза. Вместимость мочевого пузыря до 0,5 л. Заостренная верхушка
мочевого пузыря (apex vesicae) переходит кверху в тяж - срединную пупочную связку,
остаток мочевого протока, а расширенное дно (fundus vesicae) обращено вниз и кзади.
Нижний отдел, суживаясь, образует шейку пузыря (cervix vesicae), переходящую в
мочеиспускательный канал (рис. 73). В этом месте находится внутреннее отверстие

240
мочеиспускательного канала. Между верхушкой и дном расположено тело мочевого
пузыря (corpus vesicae).
Стенки мочевого пузыря образованы слизистой оболочкой, подслизистой основой,
мышечной оболочкой и местами брюшиной, а где брюшины нет - адвентицией.
Толщина растянутой стенки наполненного мочевого пузыря не превышает 2-3 мм.
После опорожнения мочевой пузырь уменьшается, его стенка сокращается и достигает
в толщину 12-15 мм. На слизистой оболочке основания мочевого пузыря выделяется так
называемый мочепузырный треугольник (trigonum vesicae) - участок треугольной
формы, где слизистая оболочка плотно сращена с мышечной оболочкой. Вершина этого
треугольника обращена вниз к внутреннему отверстию мочеиспускательного канала.
Основание треугольника образует линия, соединяющая мочеточниковые отверстия.
Вдоль основания (задней границы) мочепузырного треугольника проходит
межмочеточниковая складка слизистой оболочки. Мышечная оболочка образует три
слоя, мышечные пучки которых переплетаются между собой. Это внутренний и
наружный продольные и средний круговой (поперечный). Переплетение мышечных
пучков пузыря способствует равномерному сокращению его стенок при
мочеиспускании. Наиболее развит круговой слой, который в области внутреннего
отверстия мочеиспускательного канала образует его внутренний сфинктер (musculus
sphincter urethae). Кроме него, имеется поперечнополосатый наружный сжиматель
мочеиспускательного канала, являющийся одной из мышц промежности. Волокна
внутреннего мышечного слоя мочевого пузыря окружают устья мочеточников.
Сокращение этих мышц, а также косое направление конечных отделов мочеточников в
стенке мочевого пузыря препятствуют обратному току мочи из мочевого пузыря в
мочеточники. Мышечная оболочка мочевого пузыря при сокращении изгоняет мочу
наружу через мочеиспускательный канал. В связи с этим мышечную оболочку мочевого
пузыря называют мышцей, выталкивающей мочу (musculus detrusor vesicae).
Пороки развития мочевого пузыря
1. Агенезия (аплазия) мочевого пузыря (ацистия) - встречается исключительно
редко и, как правило, сочетается с другими множественными пороками.
2. Удвоение мочевого пузыря - редкая аномалия. Различают несколько вариантов:
полное удвоение (двойной мочевой пузырь), неполное удвоение, полная сагиттальная
или поперечная перегородка (двухкамерный мочевой пузырь)
3. Дивертикулы мочевого пузыря - слепо заканчивающиеся мешковидные
выпячивания стенки. Бывают одиночными и множественными.
4. Персистирование (незаращение) урахуса - открытый проток аллантоиса.
Объясняется недостаточной облитерацией урахуса. Наблюдается в нескольких
вариантах: полное и частичное.
Кровоснабжение мочевого пузыря. К верхушке и телу мочевого пузыря подходят
верхние мочепузырные артерии a.vesicales superiors, к боковым стенкам и дну пузыря -
нижняя мочепузырная артерия arteriae vesicales inferiors, являющаяся ветвью
внутренней подвздошной артерии a. iliaca intrna. Венозная кровь от стенок мочевого
пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря plexus venosus vesicalis, а
также по мочепузырным венам venae vesicales непосредственно во внутренние
подвздошные вены v.iliaca interna.

241
 Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние подвздошные
лимфатические узлы. nodi limphatici iliaci interni

Мочевой пузырь иннервируется симпатическими нервами из нижнего подчревного

сплетения plexus hypogastricus inferior , парасимпатическими волокнами - из тазовых
внутренностных нервов. nervi splanchnici pelvini

145. Мужской и женский мочеиспускательный канал: части, строение,

аномалии развития.
Мочеиспускательный канал женщины, или женская уретра (urethra feminina),
представляет собой короткую, слегка изогнутую трубку длиной 3-6 см, диаметром 8-12
мм. Женский мочеиспускательный канал, как и мужской, начинается от мочевого
пузыря внутренним отверстием

мочеиспускательного канала и заканчивается наружным отверстием, которое

открывается спереди и выше отверстия влагалища. Женский мочеиспускательный
канал, сращенный с передней стенкой влагалища, огибает снизу и сзади нижний край
лобкового симфиза, прободает мочеполовую диафрагму.

Стенка женского мочеиспускательного канала образована слизистой и мышечной

оболочками. Складчатая слизистая оболочка имеет углубления - лакуны
мочеиспускательного канала (lacunae urethrae). В начальном отделе
мочеиспускательного канала слизистая оболочка выстлана пере- ходным эпителием, на
большем протяжении - псевдомногослойным цилиндрическим эпителием, а в зоне
наружного отверстия - многослойным плоским неороговевающим эпителием. Толстая
собственная пластинка слизистой оболочки богата эластическими волокнами,
уретральными железами (glandulae urethrae) и венозными тонкостенными сосудами,
образующими сплетение. Протоки желез открываются на поверхности слизистой
оболочки. На задней стенке имеется высокая складка слизистой оболочки, которая
называется гребнем мочеиспускательного канала (crista urethralis). Кнаружи от
слизистой оболочки находится мышечная оболочка, состоящая из внутреннего
продольного и наружного кругового слоев. Круговой слой сращен с мышечной
оболочкой мочевого пузыря и охватывает внутреннее отверстие мочеиспускательного
канала, образуя его непроизвольный внутренний сфинктер. Проходя через
мочеполовую диафрагму, женский мочеиспускательный канал окружается пучками
поперечнополосатых мышечных волокон, образующих его произвольный наружный
сфинктер.

Мужской мочеиспускательный канал, или мужская уретра (urethra mascuiina)

проходит через паренхиму предстательной железы, мочеполовую диафрагму, на всем
протяжении губчатого тела полового члена. Мужской канал имеет три сужения 1. в
области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, 2. при прохождении через
мочеполовую диафрагму. 3 у наружнего отверстия. И 3 расширения. 1 в предстательной
части, в луковице полового члена, в конечном отделе – ладьевидная ямка. У мужского
мочеиспускательного канала различают три части: предстательную, перепончатую и

242
губчатую. Предстательная часть (pars prostatica) проходит толщу предстательной
железы, перепончатая (pars membranacea), самая короткая, проходит через мочеполовую
диафрагму. Губчатая часть (piars spongiiosa) - самая длинная, залегает в губчатом теле
полового члена (см. ниже). На своем пути мужской мочеиспускательный канал делает
два изгиба: верхний (или задний) изгиб обращен вогнутостью вперед и кверху (в
пределах предстательной и перепончатой частей). Передний изгиб обращен
вогнутостью вниз и назад при переходе фиксированной губчатой части полового члена
в свободную.
На задней стенке предстательной части мочеиспускательного канала расположен
небольшой продолговатый гребень уретры (criista urethrialis), выступающий в просвет
мочеиспускательного канала. Вершина гребня образует семенной холмик, по бокам от
которого открываются устья се- мявыбрасывающих протоков и проточки
простатических желез.Самая короткая (около 1,5 см) и узкая перепончатая часть
мужского мочеиспускательного канала расположена между верхушкой пред-
стательной железы и луковицей полового члена. Перепончатая часть, проходя через
мочеполовую диафрагму, окружается концентрическими пучками поперечнополосатых
мышечных волокон, образующих произвольный наружный сфинктер
мочеиспускательного канала (m. sphiincter urethrae externus). Слизистая оболочка
перепончатой части уретры выстлана многорядным столбчатым эпителием с
бокаловидными клетками, лежащими на базальной мембране, под которой расположена
собственная пластинка слизистой оболочки. Количество миоцитов в перепонча- той
части уретры незначительное.Самая длинная губчатая часть уретры (длиной около 15
см) проходит в толще губчатого тела полового члена. В области луковицы и головки
полового члена мужской мочеиспускательный канал имеет расширение - ладьевидную
ямку мочеиспускательного канала (fossa navicularis urethrae). Мужской
мочеиспускательный канал заканчивается на головке полового члена мало растяжимым
наружным отверстием. Здесь в стенке мочеиспускательного канала имеется фиброзно-
эластическое кольцо.
Пороки развития уретры
1. Агенезия (аплазия) уретры (син.: уретраплазия) – отсутствие
мочеиспускательного канала, встречается редко и часто сочетается с агенезией
полового члена и мочевого пузыря.
2. Атрезия уретры (син.: уретратрезия) – может быть полной и частичной
(отсутствие просвета на отдельном участке). Частичная атрезия чаще наблюдается в
области наружного отверстия. Полная атрезия развивается вследствие сохранения
эмбриональной перепонки из остатков эпителиальной закладки крайней плоти,
частичная – при задержке развития головчатого отдела и его соединения с остальным
отрезком уретры, что приводит к облитерации проксимального отдела уретры.
3. Гипоспадия (син.: незаращение мочеиспускательного канала нижнее, расщелина
мочеиспускательного канала нижняя, щель мочеиспускательного канала нижняя) –
отсутствие дистальной части мужского мочеиспускательного канала с локализацией его
наружного отверстия в необычном месте. Характерно искривление полового члена и, за
исключением «гипоспадии без гипоспадии», дистопия наружного отверстия уретры. В
зависимости от формы гипоспадии наружное отверстие может располагаться на
половом члене от нижней поверхности головки до промежности. При промежностной,
мошоночно-промежностной и мошоночной формах наблюдаются расщепление
мошонки, крипторхизм, широкий вход в уретру, напоминающий вход во влагалище. В

243
8-10% случаев гипоспадия сочетается с истинным гермафродитизмом, часто
встречается при генных и хромосомных синдромах.
4. Дивертикул уретры (син.: уретроцеле) – мешковидное выпячивание нижней
стенки уретры, сообщающееся через узкий канал. Встречается преимущественно у
мальчиков, локализуются чаще в передней и сравнительно редко – задней части уретры.
Величина может быть различной – от 1 до 5-6 см в диаметре.
5. Клапаны уретры – складки слизистой оболочки. Клапаны задней уретры
встречаются в 10 раз чаще клапанов передней уретры. Последние постоянно
сопровождают большие дивертикулы и изредка частичное удвоение. По форме клапан
может представлять плоскую пластинку с отверстием в центре, полукруглую пластинку
с центрально или эксцентрически расположенными отверстиями. Могут быть
одиночными и множественными.
6. Стеноз уретры (син.: уретростеноз) – самый частый порок нижних мочевых путей.
У мальчиков чаще наблюдается стеноз простатической части, у девочек – дистальной.
При стенозе наружного отверстия проксимальная уретра резко расширена.
7. Эписпадия – верхняя расщелина уретры. Сопровождается искривлением полового
члена, подтягиванием его вверх и втягиванием в окружающие ткани.
А) У мальчиков различают 4 формы:
1) эписпадия головки полового члена – наружное отверстие находится на тыльной
поверхности головки, в области венца;
2) эписпадия ствола полового члена – наружное отверстие открывается на
различном уровне тыльной поверхности полового члена, от венца головки до корня;
3) эписпадия члено-лобковая (син.: эписпадия неполная) – расщелина
распространяется на заднюю уретру до шейки мочевого пузыря;
4) эписпадия полная – расщелина переходит на шейку и переднюю стенку мочевого
пузыря.
Б) У девочек различают 3 формы:
1) эписпадия клитора – наружное отверстие уретры находится над расщепленным
клитором;
2) эписпадия подлобковая – уретра расщеплена до шейки мочевого пузыря, клитор
расщеплен на 2 половины;
3) эписпадия полная (син.: эписпадия залобковая) – расщелина переходит на шейку
и переднюю стенку мочевого пузыря.

146. Мужские половые органы: общий обзор, развитие.

К внутренним мужским половым органам относятся половые железы - яички (с их

придатками), в которых развиваются половые клетки (сперматозоиды) и
вырабатываются половые гормоны, семявыносящие протоки, семенные пузырьки,
предстательная железа, бульбоуретральные железы. К наружным половым органам
относятся мошонка и половой член (см. рис. 66). Мужской мочеиспускательный канал
служит не только для выведения мочи, но и для прохождения семени, которое
поступает в него из семявыбрасывающих протоков.

Половые органы развиваются из мезодермы. Особенностью их эмбрионального

развития является наличие индифферентной стадии, когда мужские и женские половые
органы морфологически неразличимы. Дифференцировка мужских и женских

244
гениталий происходит на более позднем этапе. Половые железы, половые протоки и
наружные половые органы образуются из различных, но взаимосвязанных зачатков.
Половые железы, гонады, закладываются на 3-4-й неделях развития зародыша в виде
гребневидного уплотнения мезодермального эпителия вторичной полости тела
медиально от первичных почек. Мезонефрос и индифферентная гонада с правой и левой
стороны от брыжейки кишки образуют мочеполовые валики. По наружной стороне
валика тянется мезонефральный проток, а на медиальной стороне находится утолщение
мезодермального эпителия, называемого зачатковым, которое и представляет собой
закладку половой железы. В развитии половых протоков участвуют мезонефральные
протоки и закладывающиеся рядом с ними парамезонефральные (мюллеровы) протоки.
Последние появляются на 5-6-й неделях эмбрионального периода, в своей каудальной
части они соединяются с мезонефральными протоками.
В дальнейшем правый и левый мочеполовые валики поворачиваются вдоль своей оси
на 180° и срастаются друг с другом наружными краями снизу вверх.
Парамезонефральные протоки правой и левой стороны сближаются друг с другом, и
если сначала они располагались латерально от мочеполовых валиков, то теперь
занимают медиальное положение. В дальнейшем они срастаются начиная с того места,
где вошли в соприкосновение и открылись в передний отдел клоаки или мочеполовой
синус.
На 7-8-й неделе внутриутробной жизни происходит половая дифференциация
гонады, и она начинает развиваться или как яичко, или как яичник. Если развиваются
яички, то в закладке половой железы на 7-й неделе формируются тяжи эпителиальных
семенных клеток. Эти тяжи занимают радиальное положение, направляясь к тому
месту, где половая железа соединяется со стенкой тела, и где образуется нечто вроде
брыжейки. В дальнейшем семенные тяжи изгибаются. разрастаются, делятся на 3-4
новых тяжа, в них развиваются сперматогонии, то есть клетки, дающие начало
сперматозоидам. После рождения в семенных тяжах появляются просветы, и они
превращаются в семенные канальцы, строение которых окончательно определяется при
половом созревании. У брыжейки яичка семенные тяжи соединяются друг с другом в
сеть яичка, а она в свою очередь-с некоторыми сохранившимися мочевыми канальцами
первичной почки, которые превращаются в выносящие канальцы яичка. Они
открываются в мезонефральный проток, который становится здесь протоком придатка
яичка, дальше семявыносящим, а еще дальше семявыбрасывающим протоком. Нижние
концы семявыносящих протоков расширяются в виде ампул. Из их стенок позднее, с 13-
й недели внутриутробной жизни, выпячиваются семенные пузырьки. Таким образом,
для развития мужской половой железы характерно образование семенных тяжей,
превращающихся в семенные канальцы и вступающих в соединение с мочевыми
канальцами первичной почки. С яичком и его придатком связано несколько
рудиментарных образований. Привесок яичка, appendix testis, представляет собой
остаток парамезонефрального протока. Привесок придатка яичка, appendix epididymidis,
является рудиментом протока первичной почки. Отклоняющиеся проточки, ductuli
aberrantes, и придаток привеска яичка, paradidymis, образуются из собирательных
трубочек первичной почки. У мужчин парамезонефральные протоки теряются, кроме
верхних участков, которые остаются в виде сращенных с яичком привесков яичка.
Привесок придатка - остаток мезонефрального протока, а привесок яичка (или гидатида
семенника) - остаток парамезонефрального протока

245
 147. Яичко, придаток яичка: внешнее и внутреннее строение, кровоснаб-
жение, венозный и лимфатический отток, иннервация, аномалии развития.
Яичко представляет собой сложную трубчатую железу, паренхиму которой
составляют извитые и прямые семенные канальцы и окружающий их интерстиций. В
извитых канальцах происходит сперматогенез. По прямым и далее по выносящим
канальцам спермии поступают в проток придатка яичка. Яичко также является железой
внутренней секреции, осуществляющей синтез и выделение мужских половых
гормонов. Мужская половая железа человека (парная) - яичко (семенник) (testis)
выполняет в организме две важнейшие функции. В яичках образуются сперматозоиды
(«внешняя секреция») и половые гормоны («внутренняя секреция»), влияющие на
развитие первичных и вторичных половых признаков. Яичко человека имеет
яйцевидную форму, плотное на ощупь, его размеры 3x4x2 см. Яички располагаются в
мошонке. Яичко имеет два конца (верхний и нижний), медиальную и латеральную
поверхности, передний и задний края. К заднему краю прилежит придаток яичка. Левое
яичко в мошонке обычно расположено несколько ниже правого. Поверхность каждого
яичка гладкая, блестящая благодаря покрывающей его снаружи беловатой фиброзной
белочной оболочке (tunica albuginea), под которой расположена паренхима яичка. От
внутренней поверхности заднего края белочной оболочки углубляется валикообразное
утолщение соединительной ткани - средостение яичка (mediastinum testis), от которого в
глубь паренхимы веерообразно идут тонкие соединительнотканные перегородки яичка
(septula testis). Эти перегородки разделяют паренхиму яичка на 250-300 конусовидных
долек (lobuli testis), направленных своими вершинами к средостению, а основаниями к
белочной оболочке. В паренхиме каждой дольки находится 2-4 извитых семенных
канальца (tubuli seminiferi contorti) диаметром 150-250 мкм и длиной 30-70 см каждый
(рис. 74). Общая длина всех канальцев одного яичка 300-400 м.У половозрелого
мужчины стенки извитых семенных канальцев яичка выстланы слоем сперматогенного
эпителия, лежащего на базальной мембране толщиной 75-80 нм. За базальной
мембраной (волокнистый слой) следует непрерывный миоидный слой, образованный
миоидными клетками, содержащими актиновые микрофиламенты и осуществляющими
ритмические сокращения стенок канальца.
Придаток яичка (epididymis) расположен вдоль заднего края яичка, к которому он
плотно прирастает. Расширенная закругленная головка придатка яичка (caput
epididymis) переходит в его тело (corpus epididymis), которое продолжается в
суживающийся книзу хвост (cauda epididymis). На головке придатка яичка иногда
встречается пузырек на ножке - привесок придатка яичка (appendix epididymis).
Покрывающая яичко серозная оболочка переходит и на его придаток, заходя с
латеральной стороны в углубление между яичком и придатком яичка. Это углубление
называют пазухой придатка яичка (sinus epididymis). Выносящие канальцы яичка
направляются из сети яичка в придаток, образуя его головку. Каждый выносящий
каналец формирует одну коническую дольку (конус) придатка яичка, отделенную от
другой дольки тонкой соединительнотканной перегородкой. Всего в придатке яичка
имеется 12-15 таких долек. Все выносящие канальцы впадают в штопорообразно
закрученный единственный проток придатка яичка (ductus epididymis), который в
расправленном виде достигает длины 6-8 м. Проток опускается в хвостовую часть
придатка, где, изгибаясь, переходит в семявыносящий проток. Проток придатка яичка
выстлан многорядным призматическим эпителием, состоящим из полигональных

246
базальных клеток и высоких цилиндрических микроворсинчатых эпителиоцитов,
достигающих просвета. От апикальной поверхности микроворсинчатых эпителиоцитов
отходят стереоцилии. Между основаниями микроворсинчатых эпителиоцитов
расположены вставочные клетки. Эпителиоциты выполняют фагоцитарную и
секреторную функции. Они вырабатывают вещества, необходимые для биохимического
созревания сперматозоидов, и жидкость, раз- бавляющую сперму, что важно для
продвижения сперматозоидов по семявыносящим путям.
Эпителий придатка яичка лежит на базальной мембране, прилежащей к слою гладких
миоцитов. Секрет эпителиоцитов придатка протока покрывает сперматозоиды тонким
слоем - гликокаликсом, удаление которого при эякуляции ведет к активации мужских
половых клеток (капацитация). Система канальцев придатка яичка также служит
резервуаром для спермы.
Из придатка яичка сперма продвигается в семявыносящий проток благодаря
перистальтическим движениям протока придатка, у которого кнаружи от эпителия
имеется циркулярный слой гладких мышечных клеток.

Аномалии развития яичка

1. Агенезия (аплазия) яичек (син.: синдром тестикулярной регрессии, анорхия
семейная) – отсутствие яичек. Может сочетаться с агенезией (аплазией) придатка яичка
и семявыносящего протока. Различают:
А) Анорхизм (син.: анорхидия) – двустороннее отсутствие яичек, встречается
значительно реже.
Б) Монорхизм (син.: монорхидия) – одностороннее отсутствие яичек.
Наружные половые органы дифференцированы правильно, но могут быть
недоразвиты. Рост высокий. Других соматических аномалий нет. Снижено выделение
17-кетостероидов с мочой. Диагноз подтверждается при хирургическом обследовании
мошонки, пахового канала и пути опускания яичка в мошонку, а также при
гистологическом исследовании. В первом десятилетии жизни развитие, как правило,
проходит нормально, и диагноз может быть поставлен только в пубертатном возрасте
(при двусторонней анорхии) или еще позднее (при односторонней анорхии) на
основании недостаточного развития вторичных половых признаков. Пациенты с
односторонней анорхией могут быть фертильны. Тип наследования –
предположительно аутосомно-рецессивный.
2. Водянка яичка (син.: гидроцеле) – скопление жидкости между париетальным и
висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. Наблюдается при незаращении
влагалищного отростка брюшина.
3. Гипоплазия яичка (син.: гипоорхидия, гипогонадизм) – уменьшение размеров
яичка с отсутствием или снижением его функции. Может сочетаться с гипоспадией,
гермафродитизмом и другими пороками половых и мочевых органов. Различают одно-
и двустороннюю гипоплазию.
4. Крипторхизм (син.: ретенция яичка) – задержка яичка на его естественном пути
при опускании в мошонку. Задержка может произойти на разном уровне, в связи с чем
различают:
А) Крипторхизм абдоминальный – яичко располагается в брюшной полости, как
правило, гипоплазировано, иногда может быть сращение яичек, часто гипоплазирована
и предстательная железа.
Б) Крипторхизм паховый – яичко располагается в паховом канале.

247
 5. Полиорхизм (син.: полиорхидия) – увеличение числа яичек. Обычно наблюдается
триорхизм – одно из яичек удвоено. Добавочное яичко может иметь свой придаток и
семявыносящий проток или общие проток и придаток с нормальным яичком. Может
быть один придаток с двумя семявыносящими протоками или придаток и проток у
добавочного яичка отсутствуют.
6. Эктопия яичка истинная – расположение яичка вне нормального пути его
физиологического перемещения. Бывает одно- и двусторонней. Различают несколько
форм:
А) эктопия яичка паховая,
Б) эктопия яичка промежностная,
В) эктопия яичка бедренная,
Г) эктопия яичка лобково-пениальная,
Д) эктопия яичка тазовая

Кровоснабжение яичка и его придатка. Яичко и придаток яичка кровоснабжаются

из яичковой артерии a.testicularis (ветвь брюшной части аорты) и анастомозирующей
с ней артерии семявыносящего протока-a.ductus deferentis (ветвь пупочной артерии
a.umbilicalis).

Венозная кровь из яичка и придатка яичка оттекает по яичковым венам

v.testicularis, образующим входящее в состав семенного канатика «лозовидное венозное
сплетение» и впадающим в нижнюю полую вену справа и в левую почечную вену
v.renalis sinistra слева.

Лимфатические сосуды яичка и придатка яичка впадают в поясничные

лимфатические узлы. Nodi lymphatici lumbales

Яичко и его придаток иннервируются симпатическими и парасимпатическими

нервами из яичкового сплетения plexus testicularis, в составе которого есть и
чувствительные нервные волокна. Нервные волокна следуют с кровеносными сосудами.

148. Семявыносящий проток: части, топография, строение, кровоснабже-

ние, иннервация. Семенной канатик: строение, кровоснабжение, иннервация.

Семявыносящий проток ductus deferens имеет 4 части расположена в мошонке на

уровне яичка, канатиковая часть – выше уровня яичка до наружного пахового кольца,
паховая часть – в паховом канале, тазовая в малом тазу, между стенкой мочевого
пузыря и проходящим латеральнее запирательным сосудисто-нервным пучком,
пупочной и верхней пузырной артериями. Расширенный веретенообразный конечный
отдел образует ампулу семявыносящего протока (ampulla ductus deferentis) длиной
около 3-4 см (ее наибольший поперечный диаметр достигает 1 см). В нижней части
ампула постепенно суживается и на уровне верхнего края предстательной железы
соединяется с выделительным прото- ком семенного пузырька (рис. 77).Стенка
семявыносящего протока состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной
оболочек. Слизистая оболочка образует 3-5 продольных складок. В области ампулы
семявыносящего протока слизистая оболочка имеет бухтовидные выпячивания -
дивертикулы ампулы.

248
 Семенной канатик простирается от внутреннего отверстия пахового канала до
верхнего конца яичка. В нем выделяют паховую и мошоночную части. Длина канатика
зависит от положения яичка и составляет 15-20 см. В состав семенного канатика входят:
1) семявыносящий проток; 2) артерия семявыносящего протока; 3) яичковая артерия; 4)
яичковая вена, которая берет начало от лозовидного сплетения; 5) нервные сплетения
семявыносящего протока и яичка; 6) лимфатические сосуды; 7) остатки влагалищного
отростка брюшины; 8) гладкомышечная ткань; 9) рыхлая соединительнотканная
клетчатка с большим количеством эластических волокон, лишенная жировой ткани; 10)
рудиментарное образование «придаток привеска», расположенное в самом нижнем
отделе канатика.
Семенной канатик имеет систему оболочек, которая включает в себя: 1) наружную
семенную фасцию; 2) фасцию мышцы, поднимающей яичко (начинается только ниже
наружного отверстия пахового канала); 3) мышцу, поднимающую яичко; 4)
внутреннюю семенную фасцию. Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna)
непосредственно окутывает семявыносящий проток, сосуды и нервы. Кнаружи от нее
отходит мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), покрытая одноименной фасцией.
Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) окутывает снаружи весь семенной
канатик.

Восходящая ветвь артерии ramus ascendens a.ductus deferentis семявыносящего

протока кровоснабжает стенки семявыносящего протока. К ампуле семявыносящего
протока подходят ветви средней прямокишечной артерии a. rectalis media , нижней
пузырной артерии a. vesicalis inferior (из внутренней подвздошной артерии).
Венозный отток через вену выносящего протока v.ductus deferentis во внутреннюю
подвздошную вену v.iliaca interna.
Лимфа от семявыносящего протока оттекает во внутренние подвздошные
лимфатические узлы. Nodi lymphatici iliaci interni/
семявыносящий проток иннервируются симпатическими и парасимпатическими
нервами из сплетения семявыносящего протока plexus deferentialis (из нижнего
подчревного сплетения plexus hypogastricus inferior)

149. Семенной пузырек: топография, строение, кровоснабжение, иннерва-

ция. Семявыбрасывающий проток.
Семенной пузырек (vesicula seminalis) спереди – дно мочевого пузыря, основание
предстательной железы, медиально – ампулы семявыносящих протоков, латерально –
конечный отдел мочеточника, сзади прямая кишка. Отношение к брюшине
экстраперитонеальное. а разрезе пузырек имеет вид множества сообщающихся друг с
другом пузырьков Под базальной мембраной расположена богато васкуляризированная
собственная пластинка слизистой оболочки, в которой много эластических волокон.
Кнаружи находится хорошо развитая мышечная оболочка, состоящая из внутреннего
циркулярного и наружного продольного слоев. Снаружи семенной пузы- рек покрыт
соединительнотканной адвентициальной оболочкой, богатой эластическими
волокнами.У каждого семенного пузырька различают верхний расширенный конец -
основание, покрытое брюшиной, среднюю часть - тело и нижний, суживающийся
конец, который переходит в выделительный проток (ductus excretorius).
В результате соединения выделительного протока семенного пузырька с конечным
отделом семявыносящего протока образуется семявыбрасывающий проток (ductus

249
ejaculatorius). Длина протока составляет около 2 см, ширина его просвета варьирует от 1
мм в начальной части до 0,3 мм у места впадения в мочеиспускательный канал.
Семявыбрасывающий проток прободает предстательную железу и открывается в
предстательную часть мочеиспускательного канала, сбоку от семенного холмика.
Складчатая слизистая оболочка семявыбрасывающего протока выстлана
призматическим эпителием, содержащим гранулы пигмента. В месте прохождения
через предстательную железу мышечная оболочка семявыбрасывающего протока
переходит в мышцы предстательной железы.
Семенной пузырек кровоснабжается из нисходящей ветви артерии ramus descendens
a.ductus ascendens семявыносящего протока, отходящей от пупочной артерии
a.umbillicalis. Венозная кровь от семенных пузырьков оттекает в венозное сплетение
мочевого пузыря plexus venosus urina , а затем во внутреннюю подвздошную вену.
Лимфа от семенных пузырьков и семявыносящего протока оттекает во внутренние
подвздошные лимфатические узлы. Nodi lymphatici iliaci interni
Семенные пузырьки и семявыносящий проток иннервируются симпатическими и
парасимпатическими нервами из сплетения семявыносящего протока plexus deferen-
tialis (из нижнего подчревного сплетения plexus hypogastricus inferior).

150. Предстательная железа: топография, строение, выводные протоки,

кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация, возрастные
изменения, аномалии развития. Бульбоурстральные железы.

Простата (prostata) - непарный железисто-мышечный орган, выделяющий секрет,

входящий в состав спермы. Топография: сверху находится дно мочевого пузыря, сзади
– семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, спереди – лобковый симфиз,
сзади – передняя стенка ампулы прямой кишки. К нижнелатеральной поверхности
прилегает мышца, поднимающий задний проход. Отношение к брюшине
экстраперитонеально. Орган имеет железисто-мышечное строение. В железе различают
три группы железок: 1) периуретральные, расположенные в окружности
мочеиспускательного канала; 2) внутренние; 3) наружные, занимающие периферию
органа. От простаты к лобковому симфизу идут боковые и срединная лобково-
предстательные связки (ligg. puboprostaticae medianum et lateralis) и лобково-
предстательная мышца (m. puboprosta- ticus). Направленная к ампуле прямой кишки
задняя поверхность простаты отделена от нее соединительнотканной прямокишечно-
пузырной перегородкой (septum rectovesicale). Через простату проходят начальный
отдел мочеиспускательного канала и оба семявыбрасывающих протока. Она состоит из
двух долей: правой и левой, которые на поверхности железы отделены друг от друга
неглубокой бороздкой. Участок железы, выступающий на задней поверхности
основания и ог- раниченный мужским мочеиспускательным каналом спереди и
семявыбрасывающими протоками сзади, называют перешейком простаты (isthmus
prostatae), или ее средней долей (lobus medius). Снаружи простата покрыта тонкой
капсулой, в которой, наряду с соединительной тканью, имеются гладкие миоциты. От
капсулы внутрь железы отходят соединительнотканные перегородки. Простата состоит
из железистой ткани, образующей железистую паренхиму (parenchyma), и гладкой
мышечной ткани, составляющей мышечное вещество (substantia muscularis). В передней
части простаты мало железистых долек. Здесь, в основном, располагается гладкая
мышечная ткань, которая концентрируется вокруг просвета мужского

250
мочеиспускательного канала. Эта мышечная ткань, объединяясь с мышечными пучками
стенки дна мочевого пузыря, участвует в образовании внутреннего (непроизвольного)
сфинктера мужского мочеиспускательного канала. Железистое вещество состоит из 30-
60 разделенных перегородками альвеолярно-трубчатых серозных простатических желез
(glandulae prostaticae), которые располагаются главным образом в заднем и боковых
отделах органа (рис. 78). Простатические протоки (ductuli prostatici) открываются в
простатическую часть мочеиспускательного канала. Непосредственно вокруг
мочеиспускательного канала располагаются мелкие периуретральные простатические
слизистые железы.

Бульбоуретральная железа (glandula bulbourethralis) - парная, сложная, альвеолярно-

трубчатая, величиной с горошину. Эти железы расположены между пучками мышц
мочеполовой диафрагмы, кзади от перепончатой части мочеиспускательного канала,
тотчас кверху от луковицы полового члена. Обе железы отстоят друг от друга на
расстоянии около 0,6 см. Бульбоуретральные (куперовы) железы имеют округлую
форму, плотную консистенцию и желтовато-бурый цвет, слегка бугристую
поверхность, диаметр 0,3-0,8 см. Тонкие и длинные (около 3-4 см) протоки
альвеолярно-трубчатых бульбоуретральных желез, прободая луковицу полового члена,
открываются в мужской мочеиспускательный канал.
Возрастные особенности простаты. У новорожденного и грудного ребенка
простата имеет шаровидную форму, ее доли еще не выражены. У детей простата
состоит главным образом из соединительной и мышечной ткани, железы выражены
слабо.

Простата расположена высоко, на ощупь мягкая. Ускоренный рост железы

начинается после 10-12 лет. У подростков формируются доли, и железа приобретает
форму каштана. В этот период внутреннее отверстие мужского мочеиспускательного
канала как бы смещается к передне-верхнему краю простаты. С наступлением половой
зрелости простата энергично растет, преимущественно за счет желез. В подростковом
возрасте формируются предстательные проточки, и железа приобретает плотную
консистенцию. Масса простаты у новорожденного мальчика составляет около 0,8 г, в 1-
3 года - 1,5 г, в 8-12 лет - 1,9 г, в подростковом возрасте (13-16 лет) - 8,8 г. Масса
железы к старости уменьшается до 15-12 г. Эпителий начальных отделов
простатических желез у ребенка низкий. В окружающей соединительной ткани мало
миоцитов, много клеток рыхлой соединительной ткани (фибробластов и макрофагов) и
коллагеновых волокон. По мере полового созревания экзокриноциты становятся
призматическими и приобретают морфологические признаки секретирующих клеток. В
пожилом и старческом возрасте эпителий вновь становится низким, железы
атрофируются, в них появляются конкреции размерами до 2 мм, состоящие из белков,
нуклеиновых кислот, холестерола и фосфорнокислого кальция, разрастается
соединительная ткань.

Кровоснабжение простаты. Простата кровоснабжается из многочисленных

мелких ветвей, отходящих от нижних мочепузырных arteriae vesicles inferiors и
средних прямокишечных артерий arteriae rectales madiae (из системы внутренних
подвздошных артерий a.iliacae internae). Венозная кровь от простаты оттекает в
венозное сплетение простаты plexus venosus prostaticus, а затем - в нижние

251
мочепузырные вены venae vesicales inferiors, которые впадают в правую и левую
внутренние подвздошные вены venae iliacae internae.

Лимфатические сосуды простаты впадают во внутренние подвздошные

лимфатические узлы. nodi limphatici iliaci interni

Нервы простаты являются ветвями простатического сплетения plexus prostaticus,

в которое из нижнего подчревного сплетения plexus hypogastricus inferior поступают
симпатические (из симпатических стволов) волокна, а также парасимпатические
волокна (из тазовых нервов).

151. Половой член: части, строение, кровоснабжение, венозный и лимфа-

тический отток, иннервация, аномалии развития.

Половой член (penis) выполняет функции выведения мочи и совокупления (введения

семени в женское влагалище). Задняя часть органа (его корень - rtadix ptenis)
прикреплена к лобковым костям и скрыта под кожей. Подвижная часть полового члена -
его тело (ctorpus ptenis) оканчивается утолщенной головкой (glans ptenis), на вершине
которой располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала. У основания
головки кожа образует циркулярную свободную складку - крайнюю плоть (preptutium
ptenis), скрывающую головку. Уздечка крайней плоти (frenulum preputii),
расположенная на нижней поверхности головки, соединяет крайнюю плоть с кожей
головки. Крайняя плоть образована двумя листками кожи (наружным и внутренним),
переходящими один в другой. Между внутренним листком и кожей головки имеется
небольшое пространство, куда выделяется секрет многочисленных желез крайней плоти
(смегма). Это пространство открывается отверстием, через которое при отодвигании
крайней плоти назад обнажается головка полового члена.Половой член сформирован
двумя пещеристыми и одним губчатым телами (рис. 82). Парное пещеристое тело
полового члена (corpus cavernosum ptenis) имеет цилиндрическую форму и несколько
заостренный передний конец. Задний конец пещеристого тела прикрепляется к нижней
ветви лобковой кости. Оба тела сходятся под лобковым симфизом и далее срастаются,
образуя на нижней поверхности желобок. В этом желобке залегает губчатое тело
полового члена (ctorpus spongitosum ptenis), име- ющее впереди расширенную головку,
а сзади луковицу, находящуюся в толще мышц промежности. В губчатом теле проходит
мочеиспускательный канал. Каждое пещеристое и губчатое тело покрыто плотной
соединительнотканной белочной оболочкой (ttunica albugintea), лишенной мышечных
клеток. Лишь головка полового члена не имеет белочной оболочки. От внутренней
поверхности белочной оболочки пещеристых тел отходят соединительнотканные
трабекулы, разветвляющиеся в ткани тела и переплетающиеся между собой. В
пещеристых и губчатом телах полового члена между трабекулами имеется система
тонкостенных ячеек (cavernae corporis cavernosum et ca- vternae ctorporis spongitosi). В
эндотелиоцитах, выстилающих стенки ячеек (каверн, лакун), отсутствуют поры. В

252
головке полового члена имеется множество извитых вен. Пещеристые и губчатое тела
окружены глубокой и поверхностной фасциями полового члена, которые выражены
лучше на его спинке, ближе к его корню в связи с тем, что здесь в них переходят
сухожилия луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц. Половой член
фиксирован также двумя подвешивающими связками - поверхностной и глубокой.
Поверхностная связка начинается от поверхностной фасции живота в области его белой
линии и вплетается в поверхностную фасцию полового члена. Глубокая пращевидная
связка (lig. fundiftorme) имеет треуголь- ную форму. Эта связка начинается на нижней
части лобкового симфиза и вплетается в белочную оболочку пещеристых тел.
Аномалии развития полового члена
1. Афаллия (агенезия, аплазия полового члена) - чрезвычайно редкий порок. При
этом мочеиспускательный канал открывается в прямую кишку или кожу промежности.
Может сопровождаться агенезией уретры.
2. Агенезия (аплазия) головки полового члена - наблюдается значительно чаще, чем
отсутствие полового члена.
3. Микрофаллюс (гипоплазия полового члена) - резкое укорочение полового члена,
характеризуется отсутствием крайней плоти и уплотнением без признаков
интерсексуальности.
4. Макрофаллюс (мегалопенис) - увеличение полового члена. Редко встречающийся
порок.
5. Дифаллюс (удвоение полового члена) - встречается редко.
6. Фимоз - врожденное сужение крайней плоти, не допускающее обнажения головки

Кровоснабжение полового члена. Кожа и оболочки полового члена

кровоснабжаются передними мошоночными ветвями rami scrotalis ant., а также
ветвями наружных половых артерий arteriae pudendae externae и дорсальной артерии
полового члена a. dorsalis penis (из внутренней половой артерии). Пещеристые и
губчатое тела полового члена получают кровь по глубокой и дорсальной артериям
полового члена (из внутренней половой артерии), луковица полового члена - из
луковичной артерии a. bulbi penis, губчатое тело - из уретральных артерий a.
urethralis, являющихся ветвями внутренней половой артерии а. pudenda interna.
Глубокая артерия полового члена распадается на ветви, идущие по трабекулам. В
этих сосудах стенка утолщена из-за большого количества циркулярных миоцитов, а
также пучков продольно ориентированных гладких миоцитов. При спокойном
состоянии полового члена артерии извитые, поскольку сокращены гладкие миоциты
средней оболочки. В возбужденном состоянии миоциты расслабляются, артерии
выпрямляются, ячейки пещеристых и губчатого тел наполняются кровью, стенки
ячеек расправляются, пещеристые и губчатое тела набухают, увеличиваются,
становятся плотными.

Венозная кровь от полового члена оттекает по глубокой дорсальной вене луковицы

полового члена v.dorsalis penis profunda et v.bulbi penis в пузырное венозное сплетение
plexus venosus vesicalis, а также по глубоким венам полового члена v.profundae penis во
внутреннюю половую вену. V.pudenda interna

253
 Лимфатические сосуды полового члена впадают во внутренние подвздошные и
поверхностные паховые лимфатические узлы.nodi lymphatici iliaci interni et inguinales
superficialis

Иннервация полового члена осуществляется тыльным нервом полового члена

n.dorsalis penis (из полового нерва), симпатическая - волокнами из нижнего подчревного
сплетения plexus hypogastricus inferior, а парасимпатическая - из тазовых
внутренностных нервов n.splanchnici pelvini.

152. Мошонка, оболочки яичка: происхождение, строение, кровоснабжение,

иннервация.
Мошонка, scrotum, — кожно-мышечное образование, является вместилищем яичек с
придатками и нижнего отдела семенных канатиков.
Она занимает передний отдел области промежности, между ней и половым членом, и
состоит из кожного покрова и нескольких слоев оболочек:
• кожа мошонки — непосредственное продолжение кожи полового члена;
• под кожей находится мясистая оболочка, tunica dartos, состоящая из сети гладких
мышечных волокон;
• глубже мясистой оболочки находится рыхлая соединительная ткань, которая
соединяет ее с подлежащей наружной семенной фасцией, fascia spermatica externa;
• внутренняя семенная фасция;
• влагалищная оболочка яичка, в которой различают париетальную пластинку и
висцеральную пластинку;
• белочная оболочка яичка.
Полость мошонки разделена на две половины — правую и левую — сагиттально
идущей перегородкой мошонки, septum scroll, соответствующей на поверхности кожи
шву мошонки. Шов мошонки (raphe scroti), проходящий по ее середине в сагиттальной
плоскости, продолжается спереди на нижнюю поверхность полового члена, сзади
доходит до заднего прохода.

254
 Кровоснабжение мошонки осуществляется передними мошоночными ветвями rami
scrotales anyeriores (от наружной половой артерии a.pudenda externa) и задними
мошоночными ветвями rami scrotales posterior (от промежностной артерии а. peri-
nealis). Мышца, поднимающая яичко, получает кровоснабжение из ветвей
кремастерной артерии a.cremasterica (ветви нижней надчревной артерии). Передние
мошоночные вены впадают в бедренную вену, задние мошоночные вены являются
притоками внутренних половых вен.

Лимфатические сосуды мошонки впадают в поверхностные паховые

лимфатические узлы. Nodi lymphatici inguinales superficialis

Мошонка иннервируется передними мошоночными нервами , являющимися ветвями

бедренно-полового нерва Nervus genitofemoralis, и задними мошоночными нервами n.
scrofales post. - из полового нерва n. pudendus. Гладкие мышцы иннервируются ветвями
нижнего подчревного сплетения plexus hypogastrics inferior.

153. Женские половые органы: общий обзор, развитие.

Половые органы развиваются из мезодермы. Особенностью их эмбрионального
развития является наличие индифферентной стадии, когда мужские и женские половые
органы морфологически неразличимы. Дифференцировка мужских и женских
гениталий происходит на более позднем этапе. Половые железы, половые протоки и
наружные половые органы образуются из различных, но взаимосвязанных зачатков.
Половые железы, гонады, закладываются на 3-4-й неделях развития зародыша в виде
гребневидного уплотнения мезодермального эпителия вторичной полости тела
медиально от первичных почек. Мезонефрос и индифферентная гонада с правой и левой
стороны от брыжейки кишки образуют мочеполовые валики. По наружной стороне
валика тянется мезонефральный проток, а на медиальной стороне находится утолщение
мезодермального эпителия, называемого зачатковым, которое и представляет собой
закладку половой железы. Среди эпителиальных клеток закладки гонады находятся
первичные половые клетки. У эмбриона длиной 4 мм обнаруживается примерно 1400
таких клеток.
В развитии половых протоков участвуют мезонефральные протоки и
закладывающиеся рядом с ними парамезонефральные (мюллеровы) протоки.
Последние появляются на 5-6-й неделях эмбрионального периода, в своей каудальной
части они соединяются с мезонефральными протоками.
В дальнейшем правый и левый мочеполовые валики поворачиваются вдоль своей оси
на 180° и срастаются друг с другом наружными краями снизу вверх.
Парамезонефральные протоки правой и левой стороны сближаются друг с другом, и
если сначала они располагались латерально от мочеполовых валиков, то теперь
занимают медиальное положение. В дальнейшем они срастаются начиная с того места,
где вошли в соприкосновение и открылись в передний отдел клоаки или мочеполовой
синус.
На 7-8-й неделе внутриутробной жизни происходит половая дифференциация
гонады, и она начинает развиваться или как яичко, или как яичник.

255
 Если развивается яичник, то индифферентная половая железа разделяется, как
правило, на два слоя. Наружный слой называется первичным корковым, а внутренний
первичным мозговым веществом яичника. Первичные половые клетки сначала
находятся в первичном мозговом веществе яичника. В дальнейшем яйцеклетки
перемещаются ближе к поверхности яичника, где происходит их усиленное
размножение с участием клеток, врастающих с поверхности из слоя зародышевого
эпителия. Так формируется вторичное корковое вещество яичника. В центре яичника на
месте исчезающих первичных яйцеклеток развивается соединительная ткань и
формируется вторичное мозговое вещество яичника, которое сначала также соединено с
сетью клеток эпителиального характера, врастающих в брыжейку яичника. В
дальнейшем эти клетки претерпевают обратное развитие, как и находящиеся рядом с
ними мочевые канальцы первичной почки.
При развитии яичника мезонефрос не имеет такого значения, как при развитии яичка.
При образовании яичника обратное развитие претерпевает мезонефральный проток,
тогда как при образовании мужской половой железы - парамезонефральные протоки.
При развитии яичника мочевые канальцы первичной почки не соединяются с
яичником и подвергаются обратному развитию. Однако некоторые из них сохраняются
между яичником и маточной трубой в виде 10-20 поперечных проточков, лежащих в
широкой связке матки и соединенных продольным протоком. Это придаток яичника,
epoophoron. Несколько ближе к матке между листками широкой связки может
появляться скопление извитых эпителиальных трубочек, которое называется
околояичником, paraophoron, или придатком придатка яичника. Везикулярные привески
(гидатиды) яичника представляют пузырьки, подвешенные на ножке вблизи придатка
яичника.
Мезонефральный проток подвергается обратному развитию на большей части своего
протяжения, кроме того места, где он участвует в образовании придатка яичника.
Однако иногда мезонефральный проток сохраняется и на большем протяжении.
Примерно у 25% женщин рядом с маткой и влагалищем тянется эпителиальный тяж -
рудимент мезонефрального протока, получивший название гартнеровского протока. Все
эти органы физиологического значения не имеют, однако легко подвергаются
патологическим изменениям и могут давать начало опухолям, в частности имеющим
строение наполненных жидкостью пузырей - так называемым кистам широкой
маточной связки.
У женщин парамезонефральные протоки дают начало маточным трубам, матке и
влагалищу. Начиная от места их впадения в мочеполовой синус, эти протоки
срастаются друг с другом. Из той их части, где они срослись, развиваются влагалище и
матка, а несросшиеся части дают начало маточным трубам. Первоначально
парамезонефральные протоки открываются в мочеполовой синус, который является
довольно длинным каналом, напоминающим мочеиспускательный канал у мужчин.
Вторично при развитии плода женского пола мочеполовой синус отстает в росте и
значительно укорачивается, поэтому влагалище открывается близ поверхности тела в ту
часть мочеполового синуса, которая превращается в преддверие влагалища. У
десятинедельного плода женского пола матка и влагалище еще не отделены друг от
друга, и влагалище открывается глубоко в тазовую часть мочеполового синуса. У
пятимесячного плода парамезонефральные протоки в той части, где они срослись, уже
представляют собой матку и влагалище. Во влагалище имеются своды, и оно
открывается в половую щель, то есть в мочеполовой синус.

256
 Опускание яичников вначале сходно с опусканием яичек. От нижнего конца яичника
идет направляющая связка, подобная таковой у яичка. Яичники вместе с
парамезонефральными протоками смещаются в полость таза. Покрывающие их складки
брюшины преобразуются в широкие связки матки. Направляющая связка яичника
образует его собственную связку и круглую связку матки. Последняя, как и
направляющая связка яичка, проходит через паховый канал и оканчивается в области
лобка.
Наружные половые органы также первоначально закладываются в индифферентном
состоянии. В связи с преобразованием клоачной мембраны на месте ее передней части
по средней линии формируется половой бугорок. Кзади от него находится ведущая в
мочеполовой синус продольная мочеполовая борозда, ограниченная двумя
мочеполовыми складками. По обеим сторонам ее появляются половые валики, или
половые возвышения.

154. Яичник: топография, строение, кровоснабжение, венозный и лимфа-

тический отток, иннервация, аномалии развития. Придатки яичника.
Яичник (ovarium) - парный орган, который, подобно яичку у мужчин, выполняет
внешнесекреторную (образование яйцеклеток) и внутрисекреторную (выработка
женских половых гормонов, которые выделяются в кровь) функции. Расположен в
яичниковой ямке – углублении париетальной брюшины на боковой стенке малого таза,
позади широкой маточной связки, вблизи бифуркации общей подвздошной артерии на
большой поясничной мышце. Отношение к брюшине брюшиной не покрыт, а вместо
нее - зародышевый эпителий.
Яичник имеет овальную форму, расположен в полости малого таза. У яичника
различают два конца: верхний трубный (extremitas tubaria), обращенный к маточной
трубе, и нижний маточный (extrtemitas utertina), соединенный с маткой посредством
собственной связки яичника (ligamtentum ovtarium prtoprium). Один край свободный
(mtargo ltiber), другой прикреплен к брыжейке - это брыжеечный край (mtargo
mesovtaricus). В области брыжеечного края в яичник входят кровеносные сосуды и
нервы, поэтому этот край называется также воротами яичника (htilum ovarii). Короткая
брыжейка яичника (mesovarium), которая представляет собой дупликатуру брюшины,
идущую от заднего листка широкой связки матки к брыжеечному краю яичника, также
фиксирует яичник. Края яичника разделяют две его поверхности - медиальную и
латеральную.
Яичник покрыт однослойным микроворсинчатым кубическим (зародышевым)
эпителием, лежащим на тонкой базальной мембране, под которой находится плотная
соединительнотканная белочная оболочка (tuntica albugintea). Под этой оболочкой
располагается корковое вещество (ctortex ovtarii), состоящее из соединительной ткани, в
которой находятся многочисленные фолликулы. Это первичные яичниковые
фолликулы (follticuli ovtarici primtarii), растущие (созревающие), атретические

257
(подвергающиеся обратному развитию), а также беловатые тела (corpus (albicans) и
рубцы (рис. 83). Мозговое вещество яичника (medulla ovtarii) образовано
соединительной тканью, в которой проходят сосуды и нервы.
Строма яичника stroma ovarii, состоит из соединительной ткани со значительной
примесью эластических волокон.

ПРИДАТКИ ЯИЧНИКА
Возле каждого яичника расположены рудиментарные образования - придаток
яичника, околояичник (придаток придат- ка) и везикулярные привески, остатки
канальцев первичной почки и ее протока (см. рис. 67). Придаток яичника, или
надъяичник (epoophoron), находится между листками брыжейки маточной трубы
(mesosalpinx), позади и латеральнее яичника и состоит из продольного протока
придатка (ductus epoophorontis longitudinalis) и нескольких извитых, впадающих в него
канальцев - поперечных проточков (ductuli transversi), слепые концы которых обращены
к воротам яичника.
Околояичник (paroophoron)- незначительных размеров образование, которое также
залегает в брыжейке маточной трубы, возле трубного конца яичника. Околояичник
состоит из нескольких разобщенных слепых канальцев.
Везикулярные привески (appendices vesiculosae), или стебельчатые ги- татиды, имеют
вид пузырьков, которые укреплены на длинных ножках и содержат в своей полости
прозрачную жидкость. Везикулярные привески расположены латеральнее яичника,
несколько ниже латеральной части (воронки) маточной трубы.
Аномалии развития яичника
1. Агенезия (аплазия) яичника - отсутствие яичников. Ановария - отсутствие двух
яичников.
2. Гипоплазия яичника - недоразвитие одного или обоих яичника.
3. Гиперплазия яичника - раннее созревание железистой ткани и функционирование
ее.
4. Добавочный яичник - иногда встречается около основных яичников в складках
брюшины. Отличается малой величиной.
5. Эктопия яичника - смещение яичника с обычного места в полости малого таза. Он
может находиться в толще половых губ, у входа в паховый канал, в самом канале.

Кровоснабжение яичника и его придатков осуществляется ветвями яичниковой

артерии a.ovarica (ветви брюшной части аорты aorta) и яичниковых ветвей (из
маточной артерии rami ovarici arteriae uterinae). Венозная кровь оттекает по
одноименным венам. v.ovarica

Лимфатические сосуды яичника впадают в поясничные лимфатические узлы. nodi

limphatici lumbales

Яичник иннервируется ветвями из брюшного аортального plexus aorticus abdominalis

и нижнего подчревного сплетений. plexus hypogastrics inferior

155. Маточная труба: части, строение, кровоснабжение, венозный и лим-

фатический отток, иннервация, аномалии развития.

258
 Маточная (фаллопиева) труба (tuba uterina), по которой яйцеклетка из брюшинной
полости передвигается в полость матки, расположена в полости малого таза и
представляет собой цилиндрическую полую трубку, идущую от матки к яичнику.
Каждая труба расположена в верхнем крае широкой связки матки, формирующей как
бы ее брыжейку. Длина маточной трубы достигает 10-12 см, диаметр просвета, который
с одной стороны сообщается с полостью матки очень узким маточным отверстием, а с
другой стороны открывается брюшинным отверстием в брюшную полость, возле
яичника колеблется от 2 до 4 мм.
Топография: залегает в верхнем крае широкой связки матки, имеет маточную часть,
перешеек, ампулу, воронку, которая заканчивается бахромками. Перешеек трубы лежит
почти горизонтально, достигая маточного конца яичника. Отсюда труба своей ампулой
поворачивает кверху под прямым углом, идя вдоль переднего края яичника до трубного
его конца. Здесь труба обходит яичник, образуя второй изгиб, и примыкает к заднему
края яичника, где заканчивается бахромками.
У маточной трубы различают четыре части. Маточная часть (pars uterina) проходит
через толщу стенки матки. Перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) - самая
узкая и самая толстостенная часть маточной трубы, расположенная между листками
широкой связки матки. Почти половина длины всей маточной трубы приходится на
ампулу маточной трубы (ampulla tubae uterinae), которая, постепенно увеличиваясь в
диаметре, переходит в воронку маточной трубы (infundibulum tubae uterinae),
заканчивающуюся длинными и узкими бахромками трубы (fimbriae tubae). Самая
длинная бахромка достигает яичника и прирастает к нему. Это яичниковая бахромка
(fimbria ovarica). Бахромки как бы направляют движения яйцеклетки в сторону воронки
маточной трубы, на дне которой расположено брюшинное отверстие маточной трубы,
куда и поступает выпавшая из граафова пузырька яйцеклетка.
Аномалии развития маточной трубы
1. Атрезия маточной трубы - односторонняя или двусторонняя, локальная или
тотальная. Результат врожденной облитерации труб.
2. Удвоение маточной трубы - может быть с одной или двух сторон.
3. Удлинение маточной трубы - может сопровождаться перегибами и
перекручиваниями труб.
4. Укорочение маточной трубы - результат ее гипоплазии. Если брюшное отверстие
не достигает яичника, попадание яйцеклетки в трубу маловероятно.

Кровоснабжение маточной трубы осуществляется трубной ветвью маточной

артерии ramus tubarius arteriae uterinae и направляющимися к воронке маточной
трубы веточками яичниковой артерии. a.ovarica

Венозная кровь от маточной трубы оттекает по одноименным венам в маточное

венозное сплетение. plexus venosus uterinus

Лимфатические сосуды маточной трубы впадают в поясничные лимфатические

узлы nodi limphatici lumbales.

Иннервируются маточные трубы ветвями яичникового plexus ovaricus и

маточновлагалищного сплетений. plexus uterovaginalis

259
 156. Матка: топография, части, фиксирующий аппарат, аномалии
развития.
Матка (uterus) - это полый толстостенный орган грушевидной формы,
расположенный в малом тазу. Топография: спереди и снизу- мочевой пузырь, сзади –
прямая кишка, сверху- петли тонкой кишки, сигмовидной и поперечно-ободочной.
Отношение к брюшине – интраперитонеальное.
Расширенное дно обращено вверх, за ним книзу следует уплощенное тело (corpus
uteri), а суженная шейка матки (cervix uteri) охватывается передним и задним сводами
влагалища. Шейка матки делится на 2 части : надвлагалищная часть , pars supravaginalis,
влагалищная часть, pars vaginalis. На ее нижнем конце имеется округлое отверстие
матки, ostium uteri, края уоторого образуют переднюю губу, labium anterius, и заднюю
губу, labium posterius. У рожавшей женщины отверстие матки представляет вид
поперечной щели, у нерожавшей – округлое. В области шейки матки находится канал
шейки матки, canalis cervicalis uteri, ширина которого неодинакова на протяжении:
средние отделы канала шире, чем область наружного и внутреннего отверстий, полость
канала веретенообразная. Тело матки имеет форму треугольника с усеченным нижним
углом, продолжающимся в шейку. Тело отделено от шейки суженной частью –
перешейком матки , isthmus uteri, который соответствует положению внутреннего
отверстия матки. В теле матки различают переднюю пузырную поверхность facies vesi-
calis, заднюю кишечную поверхность facies intestinalis, боковые правый и левый края
маткиmargines uteri. с боковыми краями матки дно образует углы, в которые входят
маточные трубы. Участок тела матки, соответствующий месту впадения труб, носит
название рогов матки, cornua uteri. Стенка матки состоит из трех слоев, наружнего –
серозной оболочки, подсерозной основы, средней- мышечной, и внутренней –
слизистой. Слизистая оболочка, или эндометрий (endometrium), толщиной около 5 мм, в
середине менструального цикла гладкая. В канале шейки матки имеется одна
продольная складка, от которой в обе стороны под острым углом отходят более мелкие
пальмовидные складки (plicae palmatae), расположенные на передней и задней стенках
канала шейки матки. Пальмовидные складки слизистой оболочки канала шейки матки,
соприкасающиеся друг с другом, препятствуют проникновению влагалищного
содержимого в полость матки. Собственная пластинка слизистой оболочки образована
рыхлой волокнистой соединительной тканью, богатой клетками, кровеносными
сосудами. У слизистой оболочки различают два слоя: толстый поверхностный -
функциональный и глубокий - базальный. Базальный слой прилежит к миометрию, в
нем распо- ложены многочисленные железы, секреция которых происходит
циклически. Базальный слой является источником регенерации после отторжения
функционального слоя во время менструации. Лежащий над базальным
функциональный слой формирует ложе, куда внедряется оплодотворенная яйцеклетка.
Железы функционального слоя имеют более прямой ход. Подслизистая основа в стенке
матки отсутствует. Средний слой стенки матки - его мышечная оболочка, или
миометрий (myometrium), наиболее толстый. Он состоит из переплетающихся между
собой пучков гладких миоцитов и соединительнотканного каркаса, богатого
эластическими волокнами. Несмотря на сложное переплетение мышечных пучков, в
миометрии можно выделить три слоя: внутренний и наружный продольные и средний
круговой, самый мощный. Этот слой наиболее сильно развит в области шейки матки.
Во время беременности гладкие мышечные клетки гипертрофируются, их длина
увеличивается в 5-10 раз, а толщина - в 3-4 раза; происходит увеличение числа

260
миоцитов. Размеры матки соответственно возрастают. Резко возрастает количество
кровеносных капилляров и сосудов. После родов масса матки достигает 1 кг,
постепенно происходит ее обратное развитие, которое заканчивается через 6-8 нед
после родов.
Поверхностный слой стенки матки - его серозная оболочка, или периметрий
(perimetrium), представляет собой листок брюшины, покрывающий матку со всех
сторон, кроме передней и боковых поверхностей надвлагалищной части шейки.
Подсерозная основа в стенке матки име- ется только в области шейки и по бокам
(параметрий), где покрывающая матку брюшина переходит в широкие связки матки.
По краям матки оба листка брюшины, покрывающие ее заднюю и переднюю
поверхности, сближаются и образуют правую и левую широкие
связки матки, каждая из которых состоит из двух листков брюшины: переднего и
заднего. Широкие связки матки (lig. latum uteri) направляются к боковым стенкам
малого таза, где переходят в пристеночный листок брюшины. Между листками в
свободном верхнем крае широкой связки матки справа и слева от нее располагаются
маточные трубы. Чуть ниже устья маточной трубы от передне-боковой поверхности
матки начинается плотная фиброзная круглая связка матки (lig. teres uteri), толщиной 3-
5 мм, расположенная между листками широкой связки матки. Круглая связка
направляется вниз и кпереди к глубокому отверстию пахового канала, проходит через
него и вплетается отдельными фиброзными пучками в подкожную клетчатку лобка. К
заднему листку широкой связки матки своим брыжеечным краем прикреплен яичник. В
основании широких связок матки между маткой и стенками таза залегают пучки
фиброзных волокон и мышечных клеток, которые образуют кардинальные связки
матки.
При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует прямокишечно-маточное
углубление (excavatio rectouterina), или дугласово пространство, ограниченное с боков
прямокишечно-маточными складка- ми брюшины, идущими от шейки матки к прямой
кишке. В основании этих складок залегает прямокишечно-маточная мышца с пучками
фиброзных волокон. Эта мышца начинается от задней поверхности шейки матки,
проходит в толще складки брюшины, обходя сбоку прямую кишку, и прикрепляется к
надкостнице крестца.
Аномалии развития матки
1. Агенезия матки – полное отсутствие матки вследствие ее незакладки, встречается
редко.
2. Аплазия матки – врожденное отсутствие матки. Матка обычно имеет вид одного
или двух рудиментарных мышечных валиков. Частота колеблется от 1:4000-5000 до
1:5000-20000 новорожденных девочек. Часто сочетается с аплазией влагалища.
Возможно сочетание с аномалиями развития других органов: позвоночного столба
(18.3%), сердца (4.6%), зубов (9.0%), желудочно-кишечного тракта (4.6%), мочевых
органов (33.4%). Возможны 3 варианта аплазии:
А) рудиментарная матка определяется в виде образования цилиндрической формы,
расположенногов центре малого таза, справа или слева, размерами 2.5-3.0 х 2.0-1.5 см;
Б) рудиментарная матка имеет вид двух мышечных валиков, расположенных
пристеночно в полости малого таза, размерами 2.5 х 1.5 х 2.5 см каждый;
В) мышечные валики (рудименты матки отсутствуют.
3. Гипоплазия матки (син.: инфантилизм маточный) – матка уменьшена в размерах,
имеет чрезмерный загиб кпереди и коническую шейку. Различают 3 степени:

261
 А) матка зародышевая (син.: матка рудиментарная) – недоразвитая матка (длиной
до 3 см), не разделенная на шейку и тело, иногда не имеющая полости;
Б) матка инфантильная – матка уменьшенных размеров (длиной 3-5.5 см) с
конической удлиненной шейкой и чрезмерной антефлексией;
В) матка подростковая – длина 5.5-7 см.
4. Удвоение матки – возникает во время эмбриогенеза в результате изолированного
развития парамезонефральных протоков, при этом матка и влагалище развиваются как
парный орган. Выделяют несколько вариантов удвоения:
А) Матка двойная (uterus didelphys) – наличие двух обособленных однорогих маток,
каждая из которых соединена с соответствующей частью раздвоенного влагалища,
обусловлена неслиянием правильно развитых парамезонефральных (мюллеровых)
протоков на всем их протяжении. Оба половых аппарата разделены поперечной
складкой брюшины. С каждой стороны имеется один яичник и одна маточная труба.
Б) Удвоение матки (uterus duplex, син.: раздвоение тела матки) – на определенном
участке матки и влагалища соприкасаются или объединены фиброзно-мышечной
прослойкой, обычно шейка и оба влагалища сращены. Могут быть варианты: одно из
влагалищ может быть замкнутым, одна из маток может не иметь сообщения с
влагалищем. Одна из маток обычно бывает меньше по величине и ее функциональная
активность снижена. Со стороны уменьшенной в размерах матки может наблюдаться
аплазия части влагалища или шейки матки.
В) Uterus bicornis bicollis – матка внешне двурогая с двумя шейками, но влагалище
разделено продольной перегородкой.
5. Матка двурогая (uterus bicornus) – разделение тела матки на 2 части при наличии
одной шейки, без разделения влагалища. Деление на части начинается более или менее
высоко, но в нижних отделах матки они всегда сливаются. Разделение на 2 рога
начитается в области тела матки таким образом, что оба рога расходятся в
противоположные стороны под большим или меньшим углом. При выраженном
расщеплении на две части определяются как бы две однорогие матки. Часто
представляет собой два рудиментарных и неслившихся рога, не имеющих полостей.
Образуется на 10-14-й неделе внутриутробного развития в результате неполного или
очень низкого слияния парамезонефральных (мюллеровых) протоков. По степени
выраженности выделяют 3 формы:
А) Полная форма – наиболее редкий вариант, разделение матки на 2 рога
начинается практически на уровне крестцово-маточных связок. При гистероскопии
видно, что от внутреннего зева начинаются две отдельные гемиполости, каждая из
которых имеет только одно устье маточной трубы.
Б) Неполная форма – разделение на 2 рога наблюдается только в верхней трети тела
матки; как правило, размер и форма маточных рогов неодинаковы. При гистероскопии
выявляется один цервикальный канал, но ближе к дну матки имеются две гемиполости.
В каждой половине тела матки отмечатся только одно устье маточной трубы.
В) Седловидная форма (син.: матка седловидная, uterus arcuatus) –разделение тела
матки на 2 рога лишь в области дна с образованием небольшого углубления на
наружной поверхности в виде седла (дно матки не имеет обычного закругления,
вдавлено или вогнуто внутрь). При гистероскопии видны оба устья маточных труб, дно
как бы выступает в полость матки в виде гребня.
6. Матка однорогая (uterus unicornus) – форма матки с частичной редукцией одной
половины. Результат атрофии одного из мюллеровых протоков. Отличительной

262
особенностью однорогой матки является отсутствие ее дна в анатомическом
понимании. В 31.7% случаев сочетается с аномалиями развития мочевых органов.
Встречается в 1-2% случаев среди пороков развития матки и влагалища.
7. Матка раздельная (син.: матка двураздельная, перегородка внутриматочная) –
наблюдается при наличии перегородки в полости матки, делающей ее двухкамерной.
Частота – 46% случаев от общего числа пороков развития матки. Внутриматочная
перегородка может быть тонкой, толстой, на широком основании (в виде треугольника).
Различают 2 формы:
А) Uterus septus – полная форма, полностью разделенная матка.
Б) Uterus subseptus – неполная форма, частично разделенная матка, длина
перегородки - 1-4 см.

157. Матка: строение, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток,

иннервация, аномалии развития.
Кровоснабжение матки происходит ветвями парной маточной артерией a.uterinae,
отходящей от внутренней подвздошной артерии a.iliacae internae. Маточная артерия
проходит вдоль бокового края матки между листками широкой связки матки. Вблизи
дна матки артерия делится на ветви, идущие к маточной трубе и яичнику. В
циркулярном слое миометрия артерии закручены спирально. В этом слое
кровоснабжение наиболее обильное (сосудистый слой). От сосудистого слоя в
эндометрий отходят сосуды двух типов. Прямые базальные артерии кровоснабжают
базальный слой эндометрия. Спиральные артерии проходят параллельно маточным
железам, извиваясь, и разветвляются на подэпителиальную капиллярную сеть.

Венозная кровь от матки оттекает в правое и левое маточные венозные сплетения

plexus venosus uteri, из которых берут начало маточные вены v.uterinae, впадающие во
внутренние подвздошные вены. v.iliacae internae

Лимфатические сосуды от дна матки направляются в поясничные лимфатические

узлы nodi limphatici lumbales, от тела и шейки матки - к внутренним подвздошным ili-
aaci interni, крестцовым sacrales и паховым лимфатическим узлам inguinales (по ходу
круглой связки матки).

Иннервация матки (главным образом симпатическая) осуществляется из нижних

подчревных сплетений. plexus hypogastricus inferior

158. Влагалище: топография, строение, своды, кровоснабжение, венозный и

лимфатический отток, иннервация, аномалии развития.
Влагалище (vagina) представляет собой непарную полую трубку длиной 8-10 см.
Топография: передняя стенка сращена с мочеиспускательным каналом, задняя – с
передней стенкой прямой кишки. По бокам и спереди с наружной стороны на уровне
сводов влагалище соприкасается с мочеточниками. Конечная часть органа связана с
мышцами и фасциями промежности.
Нижняя часть влагалища открывается в преддверие отверстием влага- лища (ostium
vaginae). Это отверстие у девственниц (до половой жизни) закрыто девственной плевой,
место прикрепления которой отграничивает преддверие от влагалища.

263
 Девственная плева (hymen) представляет собой полулунную или продырявленную
пластинку, образованную складкой слизистой оболочки. Во время первого полового
акта плева разрывается, после чего остаются лоскуты девственной плевы (carunculae
hymenales).
Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются образуя щелевидную форму. В
самом вверху полость влагалища образует вокруг выступающей в нее шейки матки
слепой карман - свод влагалища, (fornix vaginae), в котором различают переднюю,
заднюю, боковые части.
Толстая слизистая оболочка (до 2 мм), непосредственно срастающаяся с мышечной
оболочкой, образует многочисленные поперечные влагалищные складки (riugae
vaginiales). Эти складки на передней и задней стенках влагалища, ближе к срединной
линии, становятся более высокими и образуют продольно ориентированные столбы
складок (coliumnae rugiarum). Передний столб складок, выраженный лучше, чем задний,
образует внизу выступ - уретральный киль влагалища (corina urethrialis vagiinae),
соответствующий вдающемуся во влагалище мочеиспускательному каналу. Мышечная
оболочка образована преимущественно продольно ори- ентированными пучками
мышечных клеток, а также пучками, имеющими круговое направление. Вверху
мышечная оболочка стенки влагалища переходит в мускулатуру матки. Внизу
мышечная оболочка более выражена, ее пучки связаны с поперечнополосатыми
мышцами промежности, образующими вокруг нижнего конца влагалища и женского
мочеиспускательного канала своеобразный сфинктер.Наружная адвентициальная
оболочка построена из рыхлой соединительной ткани, содержащей развитое венозное
сплетение.

Аномалии развития влагалища.

1. Агенезия влагалища – полное отсутствие влагалища вследствие его незакладки.
Встречается редко.
2. Аплазия влагалища - врожденное отсутствие влагалища, развивается на 3-17-й
неделе внутриутробного развития вследствие нарушения центрального расплавления
клеток парамезонефральных протоков. Может быть полной или частичной при
функционирующей нормальной или функционирующей рудиментарной матке.
Приводит в развитию гематометры, гематокольпоса.
А) Аплазия влагалища полная – чаще сочетается с аплазией матки или
рудиментарной маткой. В 43.6% случаев сочетается с аномалиями органов
мочевыделения. При полной аплазии наружное отверстие уретры может быть
расширено и смещено книзу. Выделяют 4 типа строения преддверия влагалища:
Б) Аплазия влагалища частичная – сочетается с нормально функционирующей
маткой. В 19.3% случаев сочетается с пороками развития органов мочевыделения.
Может быть аплазирована верхняя, средняя или нижняя треть или 2 трети.
3. Атрезия влагалища (син.: аплазия мюллеровых протоков) – нижняя часть
влагалища замещена фиброзной тканью. Верхние его отделы, шейка и тело матки,
фаллопиевы трубы, яичники и наружные половые органы сформированы правильно. В
пубертатном периоде появляются вторичные половые признаки, но менструации
отсутствуют, возможен гидрометрокольпос. Может сочетаться с атрезией анального
отверстия (полной или свищевой) и агенезией мочевой системы. Популяционная

264
частота – от 2 : 10 000 до 4 : 10000. Тип наследования – предположительно аутосомно-
доминантный, ограниченный полом. Различают несколько форм: гименальная;
ретрогименальная; вагинальная; цервикальная.
4. Перегородка влагалища (син.: разделение влагалища) – может быть полной или
частичной, имеет недоразвитый эпителиальный и мышечный слои.
5. Удвоение влагалища (vagina duplex) – перегородка между двумя органами
представлена всеми слоями стенки. Обычно сочетается с удвоением матки.

Кровоснабжение влагалища происходит по ветвям маточной a.uterinae, нижней

мочепузырной a. vesicales inferiores, средней прямокишечной a. rectalis media и
внутренней половой артерий а. pudenda interna. Венозная кровь оттекает от стенок
влагалища по венам в развитое влагалищное сплетение plexus uterovaginalis, а из него
во внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды от стенок верхней части влагалища впадают во внутренние

подвздошные лимфатические узлы nodi fympnatici iliaci intemi, от нижней его части - в
паховые лимфатические узлы.

Влагалище иннервируется ветвями нижнего подчревного сплетения plexus hypogas-

tricus inferior и ветвями полового нерва, которые образуют сплетение в
адвентициальной оболочке.

159. Наружные женские половые органы: строение, кровоснабжение, ве-

нозный и лимфатический отток, иннервация, аномалии развития.

Наружные женские половые органы включают женскую половую область и клитор.

К женской половой области (pudrindum femininum) относят лобок, большие и малые
половые губы и преддверие влагалища (рис. 89).

Лобок (mons pubis), ограниченный лобковой бороздой, а с боков - тазобедренными

бороздами, обильно покрыт волосами, которые у женщин, в отличие от мужчин, не
переходят на область живота. Книзу волосы продолжаются на большие половые губы.
В области лобка хорошо развита подкожная основа (жировой слой).

Большие половые губы (labium majus pudendi), представляющие собой две упругие
округлые складки длиной 7-8 см и шириной 2-3 см каждая, ограничивают с боков
половую щель (rima pudrindi). Пигментированная кожа, покрывающая большие
половые губы, содержит многочисленные волосы, сальные и потовые железы.
Наружная поверхность губ покрыта многослойным плоским ороговевающим
эпителием. Внутренняя поверхность имеет тонкий роговой слой, лишена волосяных
фолликулов, но снабжена потовыми железами.

Малые половые губы (labium minus pudrindi) - парные продольные тонкие складки
кожи, располагаются кнутри от больших половых губ в половой щели и ограничивают

265
преддверие влагалища. Верхний конец каждой малой половой губы разделяется на две
ножки, которые направляются к клитору. Латеральная ножка, огибая клитор сбоку и
охватывая его сверху, соединяется с такой же ножкой противоположной стороны и
образует крайнюю плоть клитора. Более короткая медиальная ножка подходит к
клитору снизу, соединяется с медиальной ножкой другой стороны и вместе они
образуют уздечку клитора (frenulum clitoridis). Малые половые губы покрыты таким же
эпителием, как и внутренняя поверхность больших половых губ. Базальный слой
эпителия богат зернами пигмента.
Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) является углублением ладьевидной
формы, ограниченным медиальной поверхностью малых половых губ. Внизу (сзади)
расположена ямка преддверия влагалища (fossa vestibuli vaginae). Впереди вверху
располагается клитор.

В глубине преддверия находится непарное отверстие влагалища (ostium vaginae).

Между этим отверстием и клитором на вершине не- большого сосочка открывается
наружное отверстие мочеиспускательного канала. Преддверие покрыто эпителием,
сходным с эпителием влагалища.

В преддверие влагалища открываются протоки больших и малых преддверных желез.

Большая железа преддверия, или бартолиниева (glandula vestibularis major), парная,

аналогичная бульбоуретральным железам мужчины, расположена в основании малой
половой губы, позади луковицы преддверия. Это трубчато-альвеолярная железа
овальной формы, размерами с горошину или фасоль, выделяющая слизеподобный
секрет, увлажняющий преддверие влагалища. Протоки больших желез преддверия
открываются у основания малых половых губ. Малые преддверные железы (glandulae
vestibulares minores) располагаются в толще стенок преддверия влагалища, куда
открываются их протоки. Эти железы соответствуют уретраль- ным железам мужчины.

Луковица преддверия (bulbus vestibuli), идентичная непарному губчатому телу

мужского полового члена, состоит из густого сплетения вен, окруженных
соединительной тканью и пучками гладкомышечных клеток. Луковица преддверия
имеет подковообразную форму с истонченной средней частью, расположенной между
наружным отверстием мочеиспускательного канала и клитором. Слегка сплющенные
боковые части луковицы преддверия, расположенные в основании больших половых
губ, прилегают своими задними концами к большим железам преддверия. Снаружи
луковица преддверия покрыта пучками луковично-губчатой мышцы.

Клитор (clitoris), являющийся гомологом пещеристых тел мужского полового члена,

состоит из парного пещеристого тела клитора (corpus cavernosum clitoridis), каждое из
которых от надкостницы нижней ветви лобковой кости начинается ножкой клитора
(crus clitoridis). Цилиндрические ножки клитора соединяются под нижней частью
лобкового симфиза, образуя тело клитора (corpus clitoridis) длиной от 2,5 до 3,5 см,
которое покрыто плотной белочной оболочкой. Клитор заканчивается головкой,
образованной пещеристой тканью и покрытой многослойным

266
 плоским неороговевающим эпителием. Пещеристые тела, подобно пещеристым
телам мужского полового члена, образованы пещеристой тканью.

Кровоснабжение наружных женских половых органов. К большим и малым половым

губам подходят губные ветви rami labiales, отходящие от наружной половой артерии
aa. pudendae externae (ветви бедренной артерии), и задние губные ветви от
промежностной артерии a. perinealis (ветви внутренней половой артерии). Отток
венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Половые губы иннервируются передними и задними губными и половыми ветвями,

отходящими соответственно от подвздошно-пахового нерва Nervus ilioinguinalis,
промежностного и бедренно-полового нерва Nervus genitofemoralis.

Клитор кровоснабжается его глубокой и дорсальной артериями, а также артерией

луковицы преддверия a. bulbi vestibuli, являющимися ветвями внутренней половой
артерии. Отток венозной крови от клитора осуществляется по дорсальной глубокой
вене клитора v. dorsalis profunda clitoridis в мочепузырное венозное сплетение plexus
venosus vesicales и по глубокой вене клитора во внутреннюю половую вену. Вена
луковицы преддверия впадает во внутреннюю половую вену и нижние прямокишечные
вены.

Лимфатические сосуды от клитора и луковицы преддверия впадают в

поверхностные паховые лимфатические узлы. n. l. inguinales superficiales

Иннервация клитора осуществляется ветвями дорсального нерва клитора. Женская

половая область богато иннервируется из полового нерва и от нижнего подчревного
сплетения.

160. Промежность: границы, области. Мышцы промежности: строение,

функция, кровоснабжение, лимфатический отток, иннервация.

ПРОМЕЖНОСТЬ
Промежность (perineum) представляет собой мышечно-фасциальную пластинку,
которая закрывает выход из полости малого таза. По форме она напоминает ромб,
образованный верхушкой копчика сзади, нижней точкой лобкового симфиза спереди и
седалищными буграми по бокам.
В области промежности располагаются наружные половые органы и задний проход.
Промежность разделена на две половины (правую и левую) проходящим в сагиттальной
плоскости срединным швом, который у мужчин переходит в шов мошонки. Условная
линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет промежность на две области
треугольной формы: мочеполовую (передне-верхнюю) и заднепроходную (нижне-
заднюю). В этих областях расположены соответственно мочеполовая диафрагма
(diaphragma urogenitalis) спереди и диафрагма таза (diaphragma pelvis) сзади. Обе
диафрагмы образованы двумя слоями мышц и фасциями. Обе диафрагмы изнутри
покрыты фасцией таза, снаружи - поверхностной фасцией. У мочеполовой диафрагмы

267
добавляются еще две фасции, между которыми залегает глубокий мышечный слой. У
женщин мочеполовую диафрагму прободают мочеиспускательный канал и влагалище, у
мужчин - лишь мочеиспускательный канал. Через диафрагму таза проходит конечный
отдел прямой кишки. Мочеполовая диафрагма у женщин имеет большую ширину, чем у
мужчин. Мышцы у женщин выражены слабее, чем у мужчин. Верхняя и нижняя фасции
мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Мышечные пучки
сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают также и влагалище,
вплетаясь в его стенки. Сухожильный центр промежности, находящийся между
влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из переплетающихся сухожильных
и эластических волокон.В поверхностный слой мочеполовой диафрагмы входят 3
мышцы:
поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei
superficialis) седалищный бугор- сухожилие вплетается в сухожильный центр
промежности. Укрепляет сухожильный центр промежности;
седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) ветвь седалищной кости –
пещеристое тело полового члена(клитора). Способствует эрекции;
луковично-губчатая мышца {m. bulbospongiosus) луковица полового
члена(охватывает вход во влагалище) – губчатое тело полового члена, обе мышцы
срастаются по средней линии.сдавливает мочеиспускательный канал, способствующий
выделению мочи и семени, суживает влагалище.

К глубокому слою относятся

парная глубокая поперечная мышца промежности {m. transversus perinei
profundus) ветвь седалищной кости – сухожилие вплетается в сухожильный центр
промежности. Укрепляет сухожильный центр промежности.
и непарная мышца - наружный сфинктер мочеиспускательного канала {m.
sphincter urethrae e xternus) частично нижние ветви лобковых костей – циркулярные
пучки окружают мочеиспускательный канал, а у женщин и влагалище. Суживает
мочеиспускательный канал, а у женщин и влагалище..

Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей половой артерии a.

pudenda, которая выходит из полости таза через большое седалищное отверстие,
огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в
седалищно-прямокишечную ямку. В ямке эта артерия отдает нижнюю
прямокишечную a. rectalis inferior, промежностную а. perlneales и дорсальную артерии
полового члена или клитора a. dorsalis penis (clitoridis). Венозная кровь оттекает по
одноименным венам во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы

n.l.inguinslis superfacialis.

Иннервация промежности осуществляется ветвями полового нерва: нижними

прямокишечными n. rectalis inferior, промежностным n. perlneales , а также ветвями
копчикового нерва n. coccygeus, заднепроходно-копчиковыми нервами n. anococcygei .

268
 161. Тазовая и мочеполовая диафрагмы, их строение у мужчин и женщин.
Фасции промежности. Седалищно-прямокишечная ямка: стенки, со-
держимое.

Диафрагма таза занимает заднюю часть промежности. Поверхностный слой мышц

диафрагмы представлен непарной мышцей - наружным сфинктером заднего прохода
(m. sphincter ani externus)(копчик, заднепроходно-копчиковая связка – кольцеобразно
окружает задний проход. Суживает задний проход). К мышцам глубокого слоя
относятся
мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani)(нижняя ветвь лобковой
кости, сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход- копчик,
заднепроходно-копчиковая связка, охватывает конечный отдел прямой кишки и
вплетается в наружный сфинктер заднего прохода. Укрепляет и поднимает дно таза,
поднимает конечный отдел прямой кишки), и копчиковая {m. coccygeus) (седалищная
ость – боковые края 4-5 крестцовых позвонков, копчик. Удерживает копчик).
Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конечный отдел
прямой кишки.
В промежности выделяют поверхностную фасцию, верхнюю и нижнюю фасции
диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы.

Фасция (малого) таза, fascia pelvis, является продолжением внутрибрюшной фасции и

в полости таза образует париетальную фасцию таза и висцеральную фасцию таза.
Париетальная фасция, выстилая изнутри стенки малого таза, особенно выражена в
местах расположения мышц — запирательной, грушевидной и копчиковой. Вверху
париетальная фасция начинается от пограничной линии, внизу она плотно сращена с
нижним краем лобковых костей и седалищными костями: На протяжении от нижней
части лобкового симфиза до седалищной ости париетальная фасция уплотнена.
Уплотненная линия париетальной фасции называется сухожильной дугой мышцы,
поднимающей задний проход, arcus tendineus m. levatorisani; фасцию, которая
покрывает мышцу, поднимающую задний проход, относят также к париетальной.
Фасция, покрывающая верхнюю (внутреннюю) поверхность этой мышцы, носит
название верхней фасции диафрагмы таза. В месте, где эта фасция подходит к
внутренним органам: прямой кишке, мочевому пузырю, она уплотнена и дает листки,
облегающие эти органы, ~ висцеральную фасцию таза. Место отхождения висцеральной
фасции обозначают как сухожильную дугу фасции таза.
Висцеральная фасция охватывает мочевой пузырь и прямую кишку; у женщин —
влагалище; у мужчин — предстательную железу, семенные пузырьки, ампулы
семявыносящих протоков. Часть висцеральной фасции прямой кишки – брюшинно-
промежностная фасция fascia peritoneoperinealis, которая расположена впереди нее и
отделяет ее от предстательной железы, семенных пузырьков и мочевого пузыря, носит
название прямокишечно-пузырной перегородки у мужчин и прямокишечно-
влагалищной — у женщин.
Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale, представляет собой фасциально-
мышечную пластину, расположенную в передней части дна малого таза. В состав этой
пластины входят со стороны верхней поверхности верхняя фасция' мочеполовой
диафрагмы, со стороны нижней — нижняя фасция мочеполовой диафрагмы.

269
 Впереди мочеиспускательного канала передний край диафрагмы не достигает
лобкового симфиза, а образует плотную и сильно натянутую поперечную связку
промежности, lig. transversum perinei. Остающееся между лобковым симфизом»
дугообразной связкой лобка и поперечной связкой промежности свободное
пространство служит местом прохождения, v. dorsalispenisproftmda или v.
dorsalisclitoridisprofunda. Обе фасции срастаются также по заднему краю мочеполовой
диафрагмы, образуя ее заднюю границу. Верхняя фасция у мужчин сращена с фасцией
предстательной железы. Обе фасции сращены со стенками мочеиспускательного
канала, а у женщин • со стенкой влагалища.
Между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы находится глубокое
пространство промежности, spatium perinei profundum, в котором заложены две мышиы:
• передняя из них • сфинктер мочеиспускательного канала;
• задняя — глубокая поперечная мышца промежности.
В глубоком пространстве промежности в толщу мышцы погружены
бульбоуретральные железы у мужчин и большие железы преддверия у женщин.
Нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior, покрывает
нижнюю поверхность мышцы поднимающей задний проход. Начинается от
сухожильной дуги этой мышцы. Связки у мужчин – парные лобково-предстательные
связки, lig.puboprostatica, у женщин - любково-пузырная связка lig.pubovesicalia.
начинаются от задней поверхности лобкового симфиза и идут назад у мужчин к
предстательной жеелзе, мочевому пузырю, у женщин к мочеиспускательному каналу и
мочевому пузырю.

В области промежности, по бокам от заднепроходного отверстия, располагается

парная седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis). Ямка имеет
призматическую форму, она широко открыта книзу и суживается кверху. Седалищная
ямка заполнена жировой клетчаткой и со- держит сосуды и нервы. На разрезе,
проведенном во фронтальной плоскости, ямка имеет форму треугольника, обращенного
в сторону полости таза своей вершиной. Эта вершина соответствует нижнему краю
сухожильной дуги фасции таза. Латеральная стенка седалищно-прямокишечной ямки
образована покрытой фасцией внутренней запирательной мышцей и внутренней
поверхностью седалищного бугра. Медиальная стенка ограничена наружной
поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, и наружным сфинктером заднего
прохода, покрытыми нижней фасцией диафрагмы таза. Задняя стенка образована
задними пучками мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей.
Передней стенкой ямки являются поперечные мышцы промежности. Жировая
клетчатка, заполняющая полость седалищно-прямокишечной ямки, выполняет функцию
упругой эластической подушки.

270
 162. Железы внутренней секреции: роль в организме, морфо- функаиональные
особенности, классификация.

Железы внутренней секреции, или эндокринные железы, представляют собой

специализированные органы, которые вырабатывают и выделяют во внутреннюю среду
организма биологически активные вещества, являющиеся специфическими
регуляторами функции различных органов и систем, влияющие на развитие и рост
организма. Эти вещества получили название гормонов. Железами с чисто эндокринной
функцией являются гипофиз, шишковидное тело (эпифиз), щитовидная и
околощитовидные железы, надпочечники и параганглии. Кроме того, в организме
имеются органы, которые обладают внутренней секрецией наряду с другими, не
эндокринными функциями. К ним относятся слюнные железы, поджелудочная железа,

половые железы, тимус, плацента.

Главным анатомическим признаком эндокринных желез является отсутствие у них
выводных протоков. Это главное их отличие от желез внешней секреции. Другая
особенность желез внутренней секреции состоит в том, что они чрезвычайно обильно
снабжены кровеносными сосудами. Это связано как с их высокой функциональной
активностью, так и с тем, что вырабатываемые ими гормоны выводятся
преимущественно в кровеносное русло.

163. Гипофиз: топография, части и доли, развитие, строение, связи с гипо-

таламусом, функциональное значение, кровоснабжение, аномалии развития.

Гипофиз соответственно развитию состоит из двух долей: передней, или

аденогипофиза [lobus anterior (adenohypophysis)], и задней, или нейрогипофиза [lobus
posterior (neurohypophysis)]. Часть передней доли, которая прилежит к задней,
рассматривается как промежуточная часть (pars intermedia). Самая верхняя часть
передней доли, охватывающая воронку в виде кольца, получила название бугорной

271
части (pars tuberalis). К нейрогипофизу относят воронку (infundibulum) и нервную долю
(lobus nervosus).
Топография. Гипофиз лежит в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной
кости, сверху закрыт диафрагмой седла и соединен с гипоталамусом при помощи
воронки.
Морфологически гипофиз состоит из трех частей: передней доли, промежуточной
части и задней доли. С точки зрения развития различают аденогипофиз и нейрогипофиз.
Аденогипофиз состоит из 3 частей: 1) дистальной части, представленной основной
массой передней доли (70-80% всей массы железы), 2) бугорной части, составляющей
верхний участок передней доли, распространяющийся на переднюю и боковые
поверхности воронки, 3) промежутояной части, расположенной на границе с задней
долей.
Гипофиз закладывается раньше других эндокринных желез. Аденогипофиз
образуется из эктодермальной выстилки крыши первичного рта, в которой на 4-й
неделе внутриутробного развития (у зародыша 3 мм длины) появляется углубление -
гипофизарный мешочек, называемый также карманом Ратке. Гипофизарный мешочек
растет по направлению к переднему мозгу, из дна которого навстречу ему вырастает
зачаток нейрогипофиза. Обе части гипофиза объединяются, и происходит их
внутренняя дифференцировка. Передняя стенка гипофизарного мешочка утолщается,
образуя переднюю долю гипофиза. Задняя стенка мешочка составляет промежуточную
часть гипофиза. Полость мешочка облитерируется, но остатки ее часто сохраняются на
границе передней доли и промежуточной части гипофиза.

Гипоталамус образует с гипофизом единый функциональный комплекс, в котором

первый играет регулирующую, а второй - эффекторную роль. Гипоталамус и гипофиз
образуют единую гипоталамо-гипофизарную систему (рис. 119), которая включает
такие подсистемы, как гипоталамус-нейрогипофиз (задняя доля гипофиза) и гипотала-
мус-аденогипофиз (передняя доля гипофиза).
Нейрогипофиз в отличие от аденогипофиза связан с гипоталамусом не посредством
сосудов, а нервными проводниками, которые образуют гипоталамо-гипофизарный путь.
В состав данного пути входят волокна из супраоптического (надзрительного) и
паравентрикулярного (околожелудочкового) ядер. Клетки обоих ядер вырабатывают
вазопрессин и окситоцин, которые по гипоталамо-гипофизарному пути доставляется в
заднюю долю гипофиза. В задней доле эти гормоны поступают в просвет кровеносных
капилляров и по сосудистому руслу достигают своих «органов-мишеней».
Кровоснабжение: верхние и нижнее гипофизарные артерии - aa.hypophysiales superi-
or et inferior из внутренней сонной артерии. Особенность – наличие в передней доле
воротной(портальной) системы за счет ветвей (в количестве 20-25), отходящих от
артериального круга большого мозга (circulus arteriosus cerebri)
Венозный отток: sinus cavernosi et intercavernosi - Пеще́ристый си́нус,
Межпещеристые синусы
Иннервация: внутреннее сонное сплетение plexus carioticus internus

164. Шишковидное тело: топография, строение, функциональное значение,

кровоснабжение, аномалии развития.

272
 Топография. Шишковидная железа относится к эпиталамусу промежуточного мозга.
Передняя ее часть, или основание, утолщена и направлена вперед, прилегает к III
желудочку мозга. С помощью парных поводков шишковидное тело соединено с
таламусом. Верхушка шишковидной железы лежит между верхними бугорками
четверохолмия. Наибольшего развития шишковидная железа достигает в детстве.
Строение. Снаружи шишковидная железа покрыта соединительнотканной оболочкой,
от которой в паренхиму отходят соединительнотканные тяжи, разделяющие ее на
дольки. Начиная с 7-летнего возраста, происходит обратное развитие железы:
разрастается соединительная ткань в органе, откладываются соли извести и появляется
так называемый «мозговой песок.
Основной его функцией является регуляция суточных ритмов организма и
приспособление к различным условиям освещенности. Эпифиз оказывает тормозящее
влияние на другие эндокринные железы. Эпифиз замедляет развитие половой системы
Кровоснабжение: a.choroidea posterior Передняя ворсинчатая артерия из задней
мозговой артерии.
Венозный отток: Plexus choroideus ventriculi 3 сосудистое сплетение 3 желудочка,
Vena cerebri magna/
Иннервация внутренне сонное сплетение

165. Щитовидная железа: части, топография, строение, функциональное

значение, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация,
индивидуальная изменчивость, аномалии развития.

Щитовидная железа (glandula thyroidea)

Расположена в передней области шеи на переднебоковой поверхности верхних
отделов трахеи и гортани, в пределах лопаточно-трахеального треугольника.
Перешеек лежит спереди трахеи на уровне 1-3 или 2-4 ее хряща. Спереди железы
находится кожа, подподъязычные мышцы, претрахеальная пластинка шейной фасции,
сзади и латерально – общая сонная артерия, нижний отдел глотки, верхний отдел
пищевода. К этой же задней поверхности железы, ближе к срединной линии шеи
прилегает возвратный гортанный нерв.
В ней различают две доли и перешеек. Щитовидная железа заключена в фиброзную
капсулу. Она соединяется посредством связок с гортанью и трахеей и следует за их
движениями. Железа имеет дольчатое строение, каждая долька состоит из 20-40
фолликулов, размером от 40 до 400 мкм. Фолликулы выстланы эпителием и содержат
полость, в которой накапливается продукт деятельности клеток железы - коллоид,
состоящий в основном из тироглобулина. Фолликулы разделяются прослойками рыхлой
соединительной ткани, в которой находятся многочисленные кровеносные и
лимфатические капилляры, образующие сети. Фолликулы объединяются в
микродольки, представляющие собой структурно-функциональные единицы
щитовидной железы. Микродолька содержит от 5 до 11 фолликулов, по ее периферии
располагается фибробластическая капсула и лимфатические микрососуды.
Паренхима щитовидной железы включает в себя несколько типов клеток:
фолликулярные эндокриноциты (тироциты), парафолликулярные эндокриноциты
(кальцитониноциты, С-клетки, К-клетки).

273
 Тироциты составляют большую часть стенки фолликулов и экстрафолликулярного
эпителия. Они продуцируют тироксин, являющийся регулятором обмена веществ.
Тироциты обладает свойством захватывать из притекающей крови и аккумулировать
йод, необходимый для синтеза тироксина. Кальцитониноциты располагаются и в стенке
фолликулов, и в межфолликулярных прослойках. Они составляют 2-5% общей
клеточной популяции. Парафолликулярные клетки образуют кальцитонин,
регулирующий кальциевый обмен, и соматостатин.

Кровоснабжение щитовидной железы. К верхним полюсам обоих долей подходят

правая и левая верхние щитовидные артерии a. thyroidea inferior et superior(ветви
наружных сонных артерий a. carotis externa), к нижним полюсам правой и левой долей -
нижние щитовидные артерии (из щитошейных стволов подключичных артерий truncus
costocervicalis). Венозная кровь от щитовидной железы оттекает по верхней и средней
щитовидным венам v.thyroidea superior et media во внутреннюю яремную вену, по
нижней щитовидной вене - в плечеголовную вену v. brachiocephalica (или нижний отдел
внутренней яремной вены).

Лимфатические сосуды щитовидной железы впадают в щитовидные,

предгортанные prelaryngeales , пред- и паратрахеальные pre-paratracheales
лимфатические узлы.

Нервы щитовидной железы происходят из шейных узлов симпатического ствола и

от блуждающего нерва.

166. Паращитовидные железы: топография, строение, функциональное

значение, кровоснабжение, иннервация, аномалии развития.

Строение. Снаружи железы покрыты капсулой. Паренхима железы состоит из сети

эпителиальных перекладин, образованных паратироцитами.
Топография. Железы располагаются на задней поверхности правой и левой долей
щитовидной железы, между ее капсулой и висцеральным листком внутришейной
фасции. Иногда они могут внедряться в паренхиму щитовидной железы.
Функция. Околощитовидные железы регулируют обмен кальция и фосфора.
Кровоснабжение паращитовидных желез. Железы снабжаются кровью из ветвей
верхних и нижних щитовидных артерий a. thyroidea inferior et superior, а также из
пищеводных rr. oesophagei и трахеальных ветвей rami tracheales. Венозная кровь
оттекает по венам, прилежащим к артериям.

Околощитовидные железы иннервируются симпатическими волокнами,

отходящими от шейных узлов симпатического ствола, и от ветвей блуждающих
нервов.

167. Надпочечная железа: топография, строение, функциональное значение,

кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация, аномалии
развития. Понятие о параганглиях.

274
 Голотопия забрюшинное пространство, проекция на переднюю брюшную стенку –
надчревная область, частично правое или левое подреберье.
Скелетотопия на уровне 11-12 грудных позвонков.
Синтопия правый надпочечник снизу примыкает к верзнему полюсу правой почки,
передней поверхностью соприкасается с висцеральной поверхностью печени, задней
поверхностью – к поясничной части диафрагмы, медиальным краем – к нижней полой
вене. Правый надпочечник располагается ниже левого. Левый надпочечник нижним
краем достигает хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов, задняя
поверхность прилегает к поясничной части диафрагмы, почечная поверхность
прилегает к верхнему концу и медиальному краю левой почки, передняя поверхность
обращена к желудку, медиастенальный край обращен к брюшной аорте. К обоим
надпочечникам медиально примыкают полулунные ганглии солнечного сплетения.
Надпочечник (glandula suprarenalis) состоит из двух функционально различных
частей (желез), представленных корковым и мозговым веществом. Корковое вещество,
или кора (cortex) развивается из мезодермы, расположенной между двумя первичными
почками, на 5-й неделе внутриутробного развития (из того же источника возникают
зачатки половых желез). Мозговое вещество (medulla) имеет эктодермальное
происхождение. Оно закладывается на 6-7-й неделе развития из выселяющихся из
закладки узлов симпатического ствола симпатобластов, которые превращаются в
хромаффинобласты, дифференцирующиеся в хромаффиноциты. Наряду с мозговым
веществом симпатобласты дают начало параганглиям. Зачаток мозгового вещества
внедряется в зачаток коркового, в результате чего образуется единый надпочечник.
Надпочечник, напоминающий по форме уплощенную пирамиду со слегка
закругленной вершиной, располагается забрюшинно в толще око- лопочечного
жирового тела на уровне XI-XII грудных позвонков, непосредственно над верхним
полюсом почки. На передней поверхности каждого надпочечника видны ворота органа,
через которые выходит центральная вена надпочечника. Надпочеч- ник покрыт
соединительнотканной капсулой, от которой в глубь железы отходят тонкие прослойки,
разделяющие его корковое вещество на множество эпителиальных тяжей, окутанных
густой сетью капилляров.
В корковом веществе различают три зоны: клубочковую (наружную), пучковую
(среднюю) и сетчатую (на границе с мозговым слоем) (рис. 124). Клубочковая зона
(zona gromerulosa) образована мелкими полиэдрическими призматическими клетками,
расположенными в виде клубочков. Извитые капилляры окружают клубочки. В
поверхностных отделах капилляры имеют базальную мембрану, в более глубоких
базальная мембрана почти полностью исчезает. Эндотелий капилляров
фенестрированный. Самая широкая часть коры надпочечников представлена пучковой
зоной (zona fasciculata). Она сформирована крупными светлыми многогранными
клетками, располагающимися длинными тяжами, ориентированными перпендикулярно
поверхности органа. Между тяжами проходят прямые капилляры, которые
анастомозируют между собой. Каждый эндокриноцит контактирует с соседним
капилляром. сетчатой зоне (zona reticularis) мелкие полиэдрические или кубические
клетки с хорошо развитой незернистой эндоплазматической сетью образуют небольшие
скопления (группы клеток), имеющие различное направление. Между группами клеток
проходят капилляры. Клетки и капилляры формируют широкопетлистую сеть.
Посткапиллярные венулы в сетчатой зоне несколько шире, чем в пучковой. Указанные
зоны коркового вещества анатомически достаточно четко отделены друг от друга. По

275
современным воззрениям, их клетки синтезируют и секретируют различные гормоны:
клубочковая - минералокортикоиды (альдостерон), средняя пучковая -
глюкокортикоиды (гидрокортизон и кортикостерон), внутренняя сетчатая - андрогены,
эс- трогены и прогестерон (последние в небольшом количестве).

Кровоснабжение надпочечников. Каждый надпочечник получает 25-30 артерий.

Наиболее крупные из них верхние надпочечниковые аа. suprarenales superior (из нижней
диафрагмальной артерии a. phrenica inferior), средняя надпочечниковая (из брюшной
части аорты) и нижняя надпочечниковая (из почечной артерии) артерии. Одни ветви
этих артерий кровоснабжают только корковое вещество, другие прободают корковое
вещество надпочечника и разветв- ляются в мозговом веществе. Из синусоидных
кровеносных капилляров формируются притоки центральной вены, которая у правого
надпочечника впадает в нижнюю полую вену, у левого - в левую почечную вену. Из
надпочечника (особенно левого) выходят многочисленные мелкие вены, впадающие в
притоки воротной вены.
Лимфатические сосуды надпочечников впадают в поясничные лимфатические узлы.
В иннервации надпочечников участвуют блуждающие нервы, а также нервы,
происходящие из чревного сплетения, которые содержат преганглионарные
симпатические волокна для мозгового вещества.
Хромаффинные клетки широко распространены в организме за пределами
надпочечников. Они образуют скопления, называемые параганглиями, по ходу аорты и
ее крупных ветвей. Параганглии образуются на 2-м месяце внутриутробного развития и
хорошо выражены в конце плодного периода. Наиболее крупным является аортальный
параганглий, расположенный на брюшной аорте у начала нижней брыжеечной артерии
(орган Цукеркандля). После рождения параганглии редуцируются, но остатки их могут
быть обнаружены до периода полового созревания. Хромаффинные клетки входят
также в состав сонного, аортального и легочного гломусов, расположенных у
одноименных сосудов. Гломусы связаны в своем развитии не с симпатическими
ганглиями, а с языкоглоточным и блуждающим нервами и в отличие от параганглиев
брюшной полости имеют парасимпатическую природу. Гломусы богато снабжены
нервными волокнами и рецепторами и играют роль в регуляции кровообращения.
Кроме указанных локализаций скопления хромаффинных клеток и отдельные клетки
находят в стенках кровеносных сосудов, слюнных железах, пуповине, мягкой оболочке
мозга и других органах. О путях миграции хромаффинных клеток высказывают
различные соображения. Большинство авторов считает, что эти клетки мигрируют по
ходу растущих нервов. Однако в последнее время допускается возможность их
распространения по сосудистой системе из надпочечников во внутриутробном периоде.

276
 Сердечно-сосудистая система
168. Сердечно-сосудистая система: роль в организме, отделы. Круги кро-
вообращения, история их открытия.
Сердце и кровеносные сосуды образуют замкнутую систему, по которой кровь
движется благодаря сокращениям сердечной мышцы и миоцитов стенок сосудов.

Кровеносные сосуды представлены артериями, несущими кровь от сердца, венами, по

которым кровь течет к сердцу, и микроциркуляторным руслом, состоящим из артериол,
прекапиллярных артериол, капилляров, посткапиллярных венул, венул и артериоло-
венулярных анастомозов.
Сердце и сосуды образуют сердечно-сосудистую систему. Она является главной
системой транспортировки веществ и обеспечения обменных процессов. Кровеносная
система позвоночных замкнутая. Первичной функцией кровеносной системы является
обмен веществ между кровью и тканями. Этому отвечает микроциркуляторное русло,
главной составной частью которого являются капилляры. Доставка и распределение
крови осуществляется артериями, которые идут от сердца в центробежном
направлении. Отведение крови от органов и тканей происходит по венам, приносящим
кровь в центростремительном направлении к сердцу.
Выбрасываясь из сердца в артерии и снова притекая к нему по венам, кровь
совершает в организме движение по кругу. Различают большой и малый круги
кровообращения. Большой круг охватывает все тело, с ним связаны все функции
кровеносной системы. Малый круг проходит через легкие и выполняет главным
образом функцию газообмена.
У человека выделяют большой и малый круги кровообращения. Малый круг
кровообращения начинается в правом желудочке, откуда выходит легочный ствол,
который делится на правую и левую легочные

артерии. Легочные артерии разветвляются в легких на долевые, сегментарные,

внутридольковые артерии, переходящие в капилляры. В капиллярных сетях,
оплетающих альвеолы, кровь отдает углекислоту и обогащается кислородом.
Обогащенная кислородом кровь поступает из капилляров в вены, которые,
соединившись в четыре легочные вены (по две с каждой стороны), впадают в левое
предсердие, где и заканчивается малый (легочный) круг кровообращения (рис. 132).

Большой (телесный) круг кровообращения служит для доставки всем органам и

тканям питательных веществ и кислорода. Этот круг начинается в левом желудочке
сердца, куда из левого предсердия поступает артериальная кровь. Из левого желудочка
выходит аорта, от которой отходят артерии, идущие ко всем органам и тканям тела и
разветвляющиеся в их толще вплоть до артериол и капилляров. Одним из принципов
строения тела человека является двусторонняя симметрия, поэтому кровоток
распределяется по артериям, кровоснабжающим органы в каждой половине тела.
Исключением является кровоснабжение некоторых непарных органов брюшной
полости.

277
 169. Сердце: внешнее строение, топография, скелетотопия, аномалии по-
ложения.
Большая часть передней поверхности сердца с перикардом прикрыта легкими,
передние края которых вместе с соответственными частями обеих плевр, заходя
впереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением участка, где
передняя поверхность перикарда (сердца) прилежит к грудине и хрящам V и VI левых
ребер.

Верхняя граница сердца проходит по линии, соединяющей верхние края хрящей

правого III и левого III ребер. Правая граница сердца опус- кается от уровня верхнего
края III правого реберного хряща (на 1-2 см от края грудины) вертикально вниз до V
правого реберного хряща. Нижняя граница проходит по линии, которая идет от V
правого реберного хряща до верхушки сердца. Верхушка сердца проецируется в левом
пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница сердца
проходит от верхнего края III левого ребра, начинаясь на уровне середины расстояния
между левым краем грудины и левой среднеключичной линией, и продолжается к
верхушке сердца.

Предсердно-желудочковые отверстия проецируются на переднюю грудную стенку по

косой линии, следующей от грудинного конца III левого реберного хряща к VI правому
реберному хрящу. Левое предсердно-желудочковое отверстие находится на уровне III
левого реберного хряща, правое - над местом прикрепления IV правого реберного
хряща к грудине. Отверстие аорты лежит позади левого края грудины на уровне
третьего межреберного промежутка, отверстие легочного ствола - над местом
прикрепления III левого реберного хряща к грудине.

У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет различную

форму. У людей долихоморфного типа телосложения, у которых ось сердца
ориентирована вертикально, сердце напоминает висящую каплю («капельное сердце»).
У людей брахиморфного типа те- лосложения, у которых диафрагма расположена
относительно высоко, а угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела
близок к прямому, сердце занимает горизонтальное положение (так называемое

поперечное - лежачее сердце). У женщин горизонтальное положение сердца

встречается чаще, чем у мужчин. У людей мезоморфного типа телосложения сердце
занимает косое положение (упомянутый угол равен 43-48?).

Сердце (cor) расположено асимметрично в среднем средостении. Большая часть

сердца находится влево от срединной линии. Длинная ось сердца идет косо сверху вниз
справа налево сзади наперед (рис. 133). Продольная ось сердца наклонена
приблизительно на 40? к медиальной и фронтальной плоскостям. Сердце повернуто
таким образом, что его правый венозный отдел лежит больше кпереди, левый
артериальный - кзади.

278
 У сердца человека выделяют три поверхности: грудино-реберную (facies
sternocostalis) - переднюю; диафрагмальную (facies diaphragmatica) - нижнюю; легочную
facies pulmonalis) - боковую. Основание сердца (basis cordis) образовано в основном
предсердиями, обращено кверху, кзади и направо. Самый нижний и более всего
выступающий влево заостренный конец сердца - его верхушка (apex cordis)
сформирован левым желудочком.

На поверхности сердца различают ряд борозд. Поперечно расположенная венечная

борозда (sulcus coronarius) отделяет предсердия от желудочков (рис. 134). Спереди
борозда прерывается легочным стволом и восходящей частью аорты, позади которых
располагаются предсердия. На передней стороне сердца выше этой борозды находятся
часть правого предсердия с его правым ушком и ушко левого предсердия, лежащее
слева от легочного ствола. На передней грудино-реберной поверхности сердца видна
передняя межжелу- дочковая борозда (сердца) (sulcus interventricularis anterior), которая
делит эту поверхность сердца на более обширную правую часть, соответствующую
правому желудочку, и меньшую левую, принадлежащую левому желудочку. На задней
стороне сердца находится задняя (нижняя) межжелудочковая борозда (сердца) (sulcus
interventricularis posterior), которая начинается у места впадения венечного синуса в
правое предсердие, идет вниз и достигает верхушки сердца, где при помощи вырезки
верхушки сердца (incisura apicis cordis) соединяется с передней бороздой. В венечной и
межжелудочковых бороздах лежат кровеносные сосуды, питающие сердце, - венечные
артерии и вены.

Размеры сердца здорового человека коррелируют с величиной его тела, а также

зависят от интенсивности обмена веществ. На рентгенограмме поперечный размер
сердца живого человека составляет 12-15 см, продольный - 14-16 см; масса сердца у
женщин равна в среднем 250 г, у мужчин - 300 г.

Форма сердца напоминает несколько уплощенный конус, его положение зависит от

формы грудной клетки, возраста человека и дыхательных движений. При выдохе, когда
диафрагма поднимается, сердце рас- положено более горизонтально, при вдохе - более
вертикально.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, разделенный внутри на четыре

полости: правое и левое предсердия и правый и левый желудочки (рис. 135). Снаружи
предсердия отделены от желудочков ве- нечной бороздой, желудочки отделены один от
другого передней и задней межжелудочковыми бороздами. Передне-верхняя
выступающая часть каждого предсердия называется ушком предсердия.
Аномалии положения сердца
1. Декстрокардия (син.: декстрокардия зеркальная) – изолированная
декстрокардия с обратным, по отношению к обычному, расположением в грудной
полости предсердий и желудочков (инверсией полостей сердца), а также транспозицией
магистральных сосудов. Полые вены, расположенные слева, отводят кровь в правое
предсердие, лежащее слева. От правого желудочка отходит легочный ствол (лежит
спереди и слева). Легочные вены впадают в праволежащее левое предсердие. Справа и
кзади находящийся левый желудочек посылает кровь в восходящую часть аорты,

279
которая лежит слева и кзади от легочного ствола. Дуга аорты перекидывается через
правый главный бронх.Могут встречаться также случаи извращенного развития лишь
желудочков сердца (правый – слева, левый – справа) при нормальном развитии
предсердий.
2. Инверсия камер сердца - изолированная инверсия камер сердца наблюдается
редко (около 3% случаев). Обычно она сочетается с транспозицией крупных сосудов -
аорты и легочного ствола или с дефектами перегородок. Инверсия желудочков чаще
встречается при транспозиции аорты и легочного ствола. При этом легочный ствол
берет начало от левого желудочка и расположен справа от аорты. От правого желудочка
происходит аорта. Оба желудочка инвертированы и располагаются зеркально. Однако
может встречаться инверсия желудочков без транспозиции крупных артерий.
3. Синистроверзия сердца – расположение верхушки сердца в горизонтальной
плоскости за грудиной вблизи средней линии тела, причем полые вены и правое
предсердие расположены слева от средней линии, почти всегда сочетается с дефектами
межпредсердной или межжелудочковой перегородки и стенозом легочной артерии.
4. Эктопия сердца – расположение сердца вне грудной полости. Различают
несколько форм:
А) Эктопия сердца грудная – сердце смещено в плевральную полость (частично
или полностью) или в поверхностные слои передней грудной стенки. Встречается
наиболее часто, примерно в 2/3 случаев.
Б) Эктопия сердца торакоабдоминальная – сердце одновременно находится в
грудной и брюшной полостях. Имеется дефект диафрагмы.
В) Эктопия сердца шейная – связана с задержкой дислокации сердца с места
формирования его зачатка в переднее средостение.
Г) Эктопия сердца экстрастернальная – является следствием аномалий развития
грудины.
При полном расщеплении грудины, отсутствии кожи и перикарда имеет место
экстрофия сердца. Экстрофия сердца часто сочетается с расщеплением передней
брюшной стенки и омфалоцеле. При расщеплении верхней части грудины сердце
локализуется в верхней половине грудной клетки или на шее (5%). У 25% больных
имеется торакоабдоминальная форма эктопии. В этом случае дефект нижней части
грудины сочетается с дефектом диафрагмы и передней брюшной стенки, в результате
чего сердце перемещается в брюшную полость (в эпигастральную область или область
локализации одной из почек). При шейной эктопии ребенок погибает сразу после
рождения, при брюшной эктопии и нормально сформированном сердце больные могут
дожить до преклонного возраста.

170. развитие сердца. Аномалии развития сердца.

Сложная и своеобразная конструкция сердца, отвечающая его роли биологического

двигателя, складывается в эмбриональном периоде, У эмбриона сердце проходит
стадии, когда его строение аналогично двухкамерному сердцу рыб и не полностью
перегороженному сердцу рептилий. Зачаток сердца появляется в период нервной

280
трубки у зародыша 2.5 недель, имеющего длину всего 1.5 мм. Он образуется из
кардиогенной мезенхимы вентрально от головного конца передней кишки в виде
парных продольных клеточных тяжей, в которых формируются тонкие эндотелиальные
трубки. В середине 3-й недели у эмбриона длиной 2.5 мм обе трубки сливаются между
собой, образуя простое трубчатой сердце. На этой стадии зачаток сердца состоит из
двух слоев. Внутренний, более тонкий слой представляет первичный эндокард.
Снаружи располагается более толстый слой, состоящий из первичного миокарда и
эпикарда. В это же время происходит расширение полости перикарда, которая окружает
сердце. В конце 3-й недели сердце начинает сокращаться.
Вследствие своего быстрого роста сердечная трубка начинает изгибаться вправо,
образую петлю, а затем принимает S-образную форму. Эта стадия носит название
сигмовидного сердца. На 4-й неделе у зародыша 5 мм длины в сердце можно выделить
несколько частей. Первичное предсердие принимает кровь из сходящихся к сердцу вен.
В месте слияния вен образуется расширение, называемое венозным синусом. Из
предсердия через относительно узкий предсердно-желудочковый канал кровь поступает
в первичный желудочек. Желудочек продолжается в луковицу сердца, за которой
следует артериальный ствол. В местах перехода желудочка в луковицу и луковицы в
артериальный ствол, а также по сторонам предсердно-желудочкового канала находятся
эндокардиальные бугры, из которых развиваются клапаны сердца. По своему строению
сердце эмбриона аналогично двухкамерному сердцу взрослой рыбы, функция которого
состоит в подаче венозной крови к жабрам.
В течение 5-й и 6-й недель происходят существенные изменения во взаимном
расположении отделов сердца. Его венозный конец перемещается краниально и
дорсально, а желудочек и луковица смещаются каудально и вентрально. На
поверхности сердца появляются венечная и межжелудочковая борозды, и оно
приобретает в общих чертах дефинитивную внешнюю форму. В этот же период
начинаются внутренние преобразования, которые приводят к образованию
четырехкамерного сердца, характерного для высших позвоночных. В сердце
развиваются перегородки и клапаны. Разделение предсердий начинается у эмбриона 6
мм длины. На середине его задней стенки появляется первичная перегородка, она
достигает предсердно-желудочкового канала и сливается с эндокардиальными буграми,
которые к этому времени увеличиваются и разделяют канал на правую и левую части.
Первичная перегородка не является полной, в ней образуются сначала первичное, а
затем вторичное межпредсердные отверстия. Позднее образуется вторичная
перегородка, в которой имеется овальное отверстие. Через овальное отверстие кровь
переходит из правого предсердия в левое. Отверстие прикрывается краем первичной
перегородки, образующим заслонку, препятствующую обратному току крови. Полное
слияние первичной и вторичной перегородок наступает в конце внутриутробного
периода.
На 7-й и 8-й неделях эмбрионального развития наступает частичная редукция
венозного синуса. Его поперечная часть преобразуется в венечный синус, левый рог
уменьшается до небольшого сосуда - косой вены левого предсердия, а правый рог
образует часть стенки правого предсердия между местами впадения в него верхней и
нижней полых вен. В левое предсердие втягиваются общая легочная вена и стволы
правой и левой легочных вен, в результате чего в предсердие открываются по две вены
из каждого легкого.

281
 Луковица сердца у зародыша 5 недель сливается с желудочком, образуя
принадлежащий правому желудочку артериальный конус. Артериальный ствол делится
развивающейся в нем спиральной перегородкой на легочный ствол и аорту. Снизу
спиральная перегородка продолжается по направлению к межжелудочковой
перегородке таким образом, что легочный ствол открывается в правый, а начало аорты
в левый желудочек. В образовании спиральной перегородки принимают участие
эндокардиальные бугры, расположенные в луковице сердца; за их счет формируются
также клапаны аорты и легочного ствола.
Межжелудочковая перегородка начинает развиваться на 4-й неделе, рост ее
происходит снизу вверх, но до 7-й недели перегородка остается неполной. В верхней ее
части находится межжелудочковое отверстие. Последнее закрывается растущими
эндокардиальными буграми, в этом месте формируется перепончатая часть
перегородки. Из эндокардиальных бугров образуются предсердно-желудочковые
клапаны.
По мере разделения камер сердца и формирования клапанов происходит
дифференцировка тканей, из которых построена стенка сердца. В миокарде выделяется
предсердно-желудочковая проводящая система. Перикардиальная полость обособляется
от общей полости тела. Сердце перемещается из области шеи в грудную полость.
Сердце эмбриона и плода имеет относительно большие размеры, так как оно
обеспечивает не только продвижение крови по сосудам тела зародыша, но и
плацентарное кровообращение.
На всем протяжении внутриутробного периода сохраняется сообщение между правой
и левой половинами сердца посредством овального отверстия. Кровь, поступающая в
правое предсердие по нижней полой вене, направляется с помощью заслонок этой вены
и венечного синуса к овальному отверстию и через него в левое предсердие. Из верхней
полой вены кровь идет в правый желудочек и выбрасывается в легочный ствол. Малый
круг кровообращения у плода не функционирует, так как узкие легочные сосуды
оказывают большое сопротивление тику крови. Через легкие у плода проходит лишь 5-
10% крови, поступающей в легочный ствол. Остальная кровь сбрасывается по
артериальному протоку в аорту и поступает в большой круг кровообращения, минуя
легкие. Благодаря овальному отверстию и артериальному протоку поддерживается
баланс прохождения крови через правую и левую половины сердца.

171. Строение камер сердца. Аномалии строения сердца.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, разделенный внутри на четыре
полости: правое и левое предсердия и правый и левый желудочки (рис. 135). Снаружи
предсердия отделены от желудочков ве- нечной бороздой, желудочки отделены один от
другого передней и задней межжелудочковыми бороздами. Передне-верхняя
выступающая часть каждого предсердия называется ушком предсердия.
Правое предсердие (atrium dextrum) имеет форму, близкую к кубовидной. Впереди
предсердие имеет суживающийся выступ - правое ушко (auricula dextra). От левого
предсердия правое предсердие отделено межпредсердной перегородкой (septum
interatriale). Нижней границей предсердия служит венечная борозда, на уровне которой
находится правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventiculare dextrum),
сообщающее эти две полости сердца. В правое предсердие впадают верхняя и нижняя
полые вены и венечный синус сердца.

282
 На гладкой внутренней поверхности стенок правого предсердия имеются две складки
и возвышения. Между отверстиями полых вен виден небольшой межвенозный бугорок
(tubrerculum intervenrosum). Расширенный задний участок полости правого предсердия,
принимающий обе полые вены, называют синусом польх вен (sinus venarum cavarum). У
места впадения нижней полой вены находится заслонка нижней полой вены (valvula
venae cavae inferioris), другая - у места впадения венечного синуса - зас- лонка
венечного синуса (valvula sinus coronarii). На внутренней поверхнос- ти правого ушка и
прилежащей к нему части передней стенки предсердия находятся несколько валиков,
соответствующих гребенчатым мышцам (mm. pectinati)). На межпредсердной
перегородке (septum interatriale) расположена овальная ямка (fossa ovalis), окруженная
слегка выступающим краем. Во внутриутробном периоде здесь находилось овальное
отверстие, через которое сообщались предсердия.

Левое предсердие (atrium sinistrum) имеет форму неправильного куба. В левое

предсердие открываются четыре легочные вены (по две с каждой стороны). Кпереди
предсердие продолжается в левое ушко (auricula sinistra). Стенки левого предсердия
изнутри гладкие, гребенчатые мышцы имеются лишь в ушке предсердия. Внизу через
левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum) левое
предсердие сообщается с левым желудочком.

Правый желудочек (ventriculus dexter) располагается справа и спереди от левого

желудочка. По форме правый желудочек напоминает трехгранную пирамиду с
верхушкой, обращенной вниз. От левого желудочка он отделен межжелудочковой
перегородкой (septum interventriculare), большая часть которой мышечная, а меньшая,
расположенная в самом верхнем отделе, ближе к предсердиям, перепончатая. Нижняя
стенка желудочка, прилежащая к сухожильному центру диафрагмы, уплощена, а
передняя выпуклая кпереди.

В верхней части желудочка находится правое предсердно-желудочковое отверстие

(ostium atrioventriculare dextrum), через которое венозная кровь из правого предсердия
поступает в правый желудочек. Кпереди от этого отверстия имеется отверстие
легочного ствола (ostium trunci pulmonalis), через которое при сокращении правого
желудочка венозная кровь выталкивается в легочный ствол и далее в легкие.

У правого предсердно-желудочкового отверстия имеется одноименный правый

предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан (valva atrioventricularis dextra),
который состоит из трех створок (передней, задней и перегородочной). Эти створки
образованы складками эндокарда, содержащими плотную волокнистую
соединительную ткань (рис. 136). В месте прикрепления створок клапана
соединительная ткань переходит в фиброзные кольца, окружающие правое и левое
предсердно-желудочковые отверстия. Предсердная сторона створок гладкая,
желудочковая - неровная. От нее начинается 10-12 сухожильных хорд, прикрепленных
противоположными концами к сосочковым мышцам. Три сосочковые мышцы (musculi
papillares) находятся на внутренней поверхности передней, задней и перегородочной
стенок правого желудочка. Это передняя, задняя и перегородочная сосочковые мышцы
(рис. 137). Хорды прикрепляются одновременно к свободным краям двух соседних

283
створок. Эти мышцы вместе с сухожильными хордами удерживают клапаны и при
сокращении (систоле) желудочка препятствуют обратному току крови из желудочка в
предсердие.

Между сосочковыми мышцами на стенках видны вдающиеся вовнутрь желудочка

мышечные валики (перекладины) - мясистые трабекулы (trabeculae carneae).

Передне-верхний отдел правого желудочка, продолжающийся в легочный ствол,

называют артериальным конусом (conus arteriosus). В области артериального конуса
стенки правого желудочка гладкие. При сокращении правого предсердия кровь
поступает в правый желудочек, направляясь к его вершине вдоль нижней стенки. При
сокращении желудочка кровь выталкивается в легочный ствол, проходя от вершины
желудочка к его основанию через отверстие легочного ствола, в области которого
находится одноименный клапан (рис. 138).

Клапан легочного ствола (valva truncipulmonalis) состоит из трех полу- лунных

заслонок (левой, правой и передней - valvae semilunares), свобод- но пропускающих
кровь из желудочка в легочный ствол. Выпуклая нижняя поверхность заслонок
обращена в полость правого желудочка, а вогнутая - в просвет легочного ствола. На
середине свободного края каждой из этих заслонок имеется утолщение - узелок
полулунной заслонки (nodulus valvulae semilunaris). Узелки способствуют более
плотному смыканию полулунных заслонок при закрытии клапана. Между стенкой
легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман - синус
легочного ствола (lunula valvulae semilunaris). При сокращении мускулатуры желудочка
полулунные заслонки прижимаются током крови к стенке легочного ствола и не
препятствуют прохождению крови из желудочка. При расслаблении мускулатуры
желудочка давление в его полости падает, а в легочном стволе давление высокое.
Возвратный ток крови невозможен, так как кровь заполняет синусы и раскрывает
заслонки. Соприкасаясь краями, заслонки закрывают отверстие и препятствуют
обратному току крови.

Левый желудочек (ventriculus sinister) имеет форму конуса. Его стенки в 2-3 раза
толще стенок правого желудочка. Это связано с большей работой, производимой левым
желудочком. Его мускулатура выталкивает кровь в сосуды большого круга
кровообращения. Левый желудочек сообщается с левым предсердием посредством
левого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare sinistrum). Это
отверстие имеет левый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis
sinistra). Поскольку этот клапан имеет только две створки, его называют
двустворчатым, или митральным клапаном. Передняя створка (cuspis anterior) этого
клапана начинается возле межжелудочковой перегородки. Задняя створка (cuspis
posterior), меньшая по размерам, чем передняя, начинается на задне-ла- теральной
стороне отверстия.

На внутренней поверхности левого желудочка, как и правого, имеются покрытые

эндокардом мышечные тяжи - мясистые трабекулы, а также две сосочковые мышцы
(передняя и задняя). От этих мышц отходят тонкие сухожильные хорды,
прикрепляющиеся к створкам левого предсердно-желудочкового клапана.

284
 В верхней части желудочка находится вход в отверстие аорты (ostium aortae). Перед
отверстием стенки желудочка гладкие, а в самом отверстии имеется клапан аорты (valva
aortae), состоящий из трех полулунных

заслонок - правой, задней и левой (valvulae semilunares dextra, posterior et sinistra).

Заслонки аорты имеют такое же строение, как и заслонки легочного ствола. Однако у
аорты заслонки толще, а узелки полулунных заслонок, расположенные на середине их
свободных краев, крупнее, чем у легочного ствола.

Межжелудочковая перегородка (septum interventricular) состоит из большей

мышечной части и меньшей перепончатой части (верхний ее участок), где имеется
лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом.
Аномалии формы, размера и структуры сердца
1. Акардия (син.: отсутствие сердца) – наблюдается лишь у нежизнеспособных
плодов. Чаще всего встречается у свободных асимметричных близнецов, когда один
плод развит правильно, а его близнец представляет собой комок тканей или совсем не
имеет признаков человеческого тела, или же имеет только уродливые зачатки головы
или конечностей. У такого бесформенного плода сердце может совсем отсутствовать
(holoacardius); в таких случаях кровообращение у него во внутриутробном периоде
совершается за счет сердца правильно развитого близнеца, у которого сосуды
пупочного канатика в области плаценты анастомозируют с сосудами пупочного
канатика урода. Иногда же сердце урода имеет зачаточный, рудиментарный в той или
иной степени вид (hemiacardius).
2. Макрокардия (син.: кардиомегалия) – избыточное развитие миокарда. Как
самостоятельный порок неизвестна.
3. Микрокардия – малые размеры сердца, как самостоятельный порок неизвестна,
обычно сочетается с гипоплазией других органов.
4. Сердце с тремя желудочками – разделение правого желудочка на 2 камеры.
Очень редкий порок. Сопровождается дефектом межжелудочковой перегородки,
аномалиями впадения вен, под клапанным стенозом легочного ствола.
5. Сердце с тремя предсердиями – разделение особой перегородкой правого или
левого предсердия на 2 отдела. Встречается очень редко. Перегородка в правом
предсердии есть избыточно развитые правый синусный клапан и ложная перегородка. В
левом предсердии перегородка образуется за счет отслоения внутреннего пласта стенки
предсердия при неправильной закладке легочных вен. Добавочная камера сообщается
отверстием с желудочком. Развитие застоя в левом желудочке определяет легочную и
правожелудочковую гипертензию. Иногда сердце с тремя предсердиями имеет
аномалии легочных вен - впадение их в левую плечеголовную вену. Выделяют 3
формы: диафрагмальную, в виде песочных часов, тубулярную.
6. Удвоение сердца – результат двойной закладки сердца. Встречается весьма
редко.

285
 Аномалии развития перегородок сердца
1. Дефект межжелудочковой перегородки – в большинстве случаев является
составной частью сложных пороков. Частота наблюдения дефектов межжелудочковой
перегородки колеблется от 12.1% до 39.4%. Среди изолированных дефектов выделяют:
А) Дефект межжелудочковой перегородки высокий – дефект разной величины,
локализованный в задне-верхнем отделе мембранозной части перегородки. Чаще всего
(до 85% случаев) дефект располагается в перепончатой части межжелудочковой
перегородки в виде щели, овального или круглого отверстия диаметром 0.5-1.5 см под
клапаном аорты, реже - под клапаном легочного ствола.
Б) Толочинова – Роже синдром (синдром Толочинова – Roger, син.: morbus Roger,
дефект межжелудочковой перегородки низкий) – небольшой (до 1 см) дефект в
мышечной части межжелудочковой перегородки. Клинически – грубый систолический
шум в IV межреберье слева от грудины, определяемый во всех точках, а также на спине;
приподнятый сильный толчок верхушки сердца, сильно пульсирующие артерии шеи.
2. Дефект межпредсердной перегородки – один из наиболее часто встречающихся
пороков сердца, при котором имеется сообщение правого предсердия с левым через
отверстие в межпредсердной перегородке. Дефект межпредсердной перегородки может
быть различной величины: от небольшого (несколько миллиметров в диаметре) до
весьма значительного (5 см). Чаще встречается одно отверстие, но их может быть и
несколько, вплоть до «сетчатой» перегородки. Частота дефекта составляет 1 : 13500
человек. У девочек он встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Чаще всего
незаращение межпредсердной перегородки наблюдается в сочетании с сужением
правого артериального конуса, недоразвитием правого желудочка, стенозом легочного
ствола, аномалиями впадения в сердце крупных вен, транспозицией крупных артерий.
Примерно в 25% случаев у взрослых и детей в возрасте до 1 года жизни и у 50% всех
грудных детей овальное отверстие зарастает не полностью и сохраняется
межпредсердное сообщение как «клапанно полноценное», или «пропускающее зонд».
Однако такие дефекты полностью закрыты со стороны левого предсердия заслонкой
овального отверстия. Обычно овальное отверстие зарастает на 5-7-м месяцах. Почти у
¼ людей на месте овального отверстия остается небольшая косо расположенная щель,
закрытая заслонкой овального отверстия, через которую правое и левое предсердия не
сообщаются. Однако заслонка может не образовываться, что сопровождается открытым
овальным отверстием, foramen ovale apertum, которое обнаруживается в 34.3%
наблюдений. При этом на месте овальной ямки находится круглой или овальной формы
отверстие различного диаметра - от 1 до 10 мм. Различают следующие дефекты
перегородки:
А) Дефект первичной межпредсердной перегородки – низкий дефект,
располагающийся непосредственно над предсердно-желудочковыми клапанами.
Образуется в результате остановки развития или слишком большой резорбции
первичной перегородки.
Б) Дефект вторичной межпредсердной перегородки – высокий дефект,
формирующийся так же, как и низкий, но нарушение развития в основном касается
вторичной перегородки.
3. Сердце двухкамерное – отсутствие межпредсердной и межжелудочковой
перегородок. Редкий летальный порок. Обычно сочетается с персистированием

286
артериального ствола. Из желудочка выходит один сосуд, дающий ветви, относящиеся к
аорте и к легочной артерии. В некоторых случаях перегородка в трункусе образуется, и
тогда из желудочка двухкамерного сердца выходят отдельно аорта и легочный ствол.
4. Сердце трехкамерное с одним общим желудочком – полное отсутствие
межжелудочковой перегородки. Редкий порок, встречается в 1% среди всех
врожденных пороков сердца, обычно сочетается с другими нарушениями развития
сердца и сосудов. С общим желудочком обычно связан лишь один из магистральных
стволов (чаще аорта). Второй (легочный ствол, обычно стенозированный) берет начало
от небольшой бухты общего желудочка, и имеющей вид рудиментарного правого
желудочка, и которую обозначают как выпускник. Как правило, выходной путь из
общего желудочка делится мышечным гребнем на 2 обособленных канала, один из
которых ведет в аорту, другой в легочный ствол. При этом возможны различные
соотношения между желудочком и артериями.
5. Сердце трехкамерное с одним общим предсердием – полное отсутствие
межпредсердной перегородки. Довольно редкий и обычно летальный порок,
сочетающийся с другими пороками сердца и крупных сосудов.

172. Строение стенок сердца. Проводящая предсердно-желудочковая си-

стема.
Стенки сердца состоят из трех слоев: наружного (эпикарда), среднего (миокарда) и
внутреннего (эндокарда).

Эпикард (epicardium) представляет собой висцеральную пластинку се- розного

перикарда. Подобно другим серозным оболочкам, это тонкая соединительнотканная
пластинка, покрытая мезотелием. Эпикард покрывает сердце снаружи, а также
начальные отделы легочного ствола и аорты, конечные отделы легочных и полых вен.
На уровне этих сосудов эпикард переходит в париетальную пластинку серозного
перикарда.

Преобладающую часть стенок сердца образует миокард (myocardium), образованный

сердечной поперечно-полосатой мышечной тканью. Толщина миокарда наименьшая у
предсердий, а наибольшая - у левого же- лудочка. Пучки мышечных клеток предсердий
и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард
предсердий от миокарда желудочков (см. рис. 136). Эти фиброзные кольца, как и ряд
других соединительнотканных образований сердца, формируют его мягкий скелет. К
этому скелету относятся соединенные между собой правое и левое фиброзные кольца
(annuli fibrosi dexter et sinister), окружающие правое и левое предсердно-желудочковые
отверстия и составляющие опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов.
Проекция этих колец на поверхности сердца соответствует его венечной борозде. К
мягкому скелету сердца относятся также связанные между собой
соединительнотканной перемычкой кольца, окружающие отверстие легочного ствола и
отверстие аорты. Здесь же на границе между предсердиями и желудочками
располагаются правый и левый фиброзные треугольники (trigonum fibrosum dexter et
sinister), представляющие собой плотные соединительнотканные пластинки, которые
справа и слева прилежат к задней полуокружности аорты и образуются в результате

287
слияния левого фиброзного кольца с соединительнотканным кольцом отверстия аорты.
Правый, наиболее плотный фиброзный треугольник соединен также с перепончатой
частью межжелудочковой перегородки. В правом фиброзном

треугольнике имеется небольшое отверстие, сквозь которое проходят волокна

предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца.

Миокард предсердий и желудочков разобщен, что создает возможность для

отдельного их сокращения. У предсердий различают два слоя мышц: поверхностный и
глубокий. Поверхностный слой состоит из цир- кулярно или поперечно расположенных
мышечных пучков, глубокий - из продольно ориентированных. Поверхностный
мышечный слой окутывает оба предсердия, глубокий - отдельно каждое предсердие.
Вокруг устьев крупных венозных стволов (полых и легочных вен), впадающих в
предсердия, имеются циркулярные пучки кардиомиоцитов.

У мускулатуры желудочков различают три слоя: поверхностный, средний и

внутренний (глубокий). Тонкий поверхностный слой ориентирован продольно. Его
мышечные пучки начинаются от фиброзных колец и идут косо вниз (рис. 139). На
верхушке сердца эти пучки образуют завиток (vortex cordis) и переходят во внутренний
продольный слой, который верхним краем прикрепляется к фиброзным кольцам.
Между продольными наружным и внутренним слоями располагается средний слой,
идущий более или менее циркулярно, самостоятельный для каждого желудочка.

Во время общего расслабления сердца (диастолы) кровь из полых и легочных вен

поступает соответственно в правое и левое предсердия. После этого наступает
сокращение (систола) предсердий. Процесс сокращения начинается у места впадения
верхней полой вены в правое предсердие и распространяется по обоим предсердиям, в
результате чего кровь из предсердий через предсердно-желудочковые отверстия
нагнетается в желудочки. Затем в стенках сердца начинается волна сокращения
(систола) желудочков, которая распространяется на оба желудочка, и кровь из них
нагнетается в отверстия легочного ствола и аорты. В это время предсердно-
желудочковые клапаны закрываются. Возвращению крови из аорты и легочного ствола
в желудочки препятствуют полулунные клапаны.

Миокард, подобно скелетным мышцам, является возбудимой мышечной тканью.

Благодаря функционированию вставочных дисков воз- буждение передается соседним
клеткам. При этом возбуждение, возникающее в любом отделе сердца, охватывает все
кардиомиоциты.

Описанные последовательные сокращения и расслабления различных отделов сердца

связаны с его строением и проводящей системой, по которой распространяется
импульс. Ритмические импульсы генериру- ются только специализированными
клетками водителя ритма (синуснопредсердного узла) и проводящей системой сердца.
Эндокард (endocardium) выстилает изнутри камеры сердца, покрывает сосочковые и
гребенчатые мышцы, хорды и клапаны. Эндокард покрыт одним слоем плоских
полигональных эндотелиоцитов. Эндокард предсердий толще, чем в желудочках, он
толще в левых камерах сердца, особенно на межжелудочковой перегородке и близ

288
устьев аорты и легочного ствола. На сухожильных хордах он значительно тоньше.
Эндотелий лежит на тонкой базальной мембране, окруженной слоем ретикулярных
фибрилл, под которым расположен и мышечно-эластический слой. Под эндотелием
имеется тонкий слой, образованный рыхлой соединительной тканью, содержащей
небольшое количество адипоцитов. В этом слое проходят мелкие кровеносные сосуды,
нервы, волокна Пуркинье.

Клапаны сердца являются складками эндокарда, между двумя листками которого

находится тонкая пластинка плотной волокнистой соединительной ткани. В
предсердно-желудочковых клапанах пластинка богата эластическими волокнами. В
участках прикрепления створок волокна пластинки переходят в ткань фиброзных колец.
Сухожильные нити, образованные пучками коллагеновых волокон, покрыты со всех
сторон тонким слоем эндокарда. Эти нити прикрепляются к краям плоской
соединительнотканной пластинки, составляющей основу створок клапанов.

Створки клапанов легочной артерии и аорты имеют аналогичное строение, но они

тоньше. Их плотная волокнистая соединительная ткань богата коллагеновыми
волокнами и клетками. На стороне, обращенной в просвет желудочков, много
эластических волокон.

Проводящая система сердца состоит из синусно-предсердного узла (nodus

sinuatrialis), предсердно-желудочкового узла (nodus atrioventricularis), предсердно-
желудочкового пучка (fasciculus atrioventricularis - пучка Тиса), его правой и левой
ножек и разветвлений (рис. 140).

Синусно-предсердный узел расположен под эпикардом правого предсердия, между

местом впадения верхней полой вены и ушком правого предсердия. От этого узла
импульс распространяется по кардиомиоцитам предсердий и к предсердно-
желудочковому узлу, который лежит в межпредсердной стенке близ перегородочной
створки трехстворчатого клапана. Затем возбуждение распространяется на короткий
предсердножелудочковый пучок (пучок Гиса), отходящий от этого узла, через
предсердно-желудочковую перегородку в сторону желудочков. Пучок Гиса в верхней
части межжелудочковой перегородки разделяется на две ножки - правую (crus dextrum)
и левую (crus sinistrum). Ножки пучка разветвляются под эндокардом и в толще
миокарда желудочков на более тонкие пучки проводящих мышечных волокон (волокна
Пуркинье). По предсердно-желудочковому пучку импульс от предсердий передается на
желудочки, благодаря чему устанавливается последовательность систолы предсердий и
желудочков. Итак, предсердия получают импульсы от синусно-предсердного узла, а
желудочки - от предсердно-желудочкового узла по волокнам пучка Гиса.

Клетки сердечной проводящей системы являются модифицированными

кардиомиоцитами, строение которых отличается от рабочих кардиомиоцитов
отсутствием Т-трубочек. Между клетками нет типичных дисков, на их
соприкасающихся поверхностях имеются межклеточные контакты всех трех типов
(нексусы, десмосомы и пояски сцепления).

289
 Бóльшая часть пучка Гиса образована аналогичными клетками. В нижней части пучка
они постепенно удлиняются, утолщаются, приобретают цилиндрическую форму. Ножки
пучка Гиса, его ветви и разветвления образованы проводящими мышечными волокнами
Пуркинье длиной около 100 мкм и толщиной около 50 мкм каждый. Каждое волокно
Пуркинье окутано базальной мембраной, которая укреплена сетью
соединительнотканных волоконец. Боковые поверхности клеток соединены между
собой десмосомами и нексусами. Проводящие миоциты крупнее сократительных
кардиомиоцитов, они содержат 1-2 округлых или овальных ядра, мелкие
микрофибриллы, митохондрии, скопления частиц гликогена. Вблизи ядра находится
умеренно развитый комплекс Гольджи. Эндоплазматическая сеть выражена слабо, а Т-
трубочки отсутствуют.

173. Кровеносные сосуды сердца: венечные артерии и вены сердца. Типы

кровоснабжения сердца. Регионарные лимфатические узлы. Иннервация
сердца: источники иннервации, вне- и внутрисердечные нервные сплетения.

Две артерии - правая и левая венечные снаб- жают сердце кровью. Они начинаются
непосредственно от луковицы аорты и располагаются под эпикардом (рис. 141).

Правая венечная артерия (arteria coronaria dextra) начинается на уровне правого

синуса аорты, уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную
борозду, огибает правую (легочную) поверхность сердца. Затем артерия направляется
по задней поверхности сердца влево, где анастомозирует с огибающей ветвью левой
венечной артерии. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенки правого
желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые
мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-
предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца.

Левая венечная артерия (arteria coronaria sinistra) начинается на уровне левого синуса
аорты, располагается между началом легочного ствола и ушком левого предсердия,
делится на две ветви - переднюю межжелудочковую и огибающую. Огибающая ветвь
(ramus circumflexus) является продолжением основного ствола левой венечной артерии,
она огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где на задней
поверхности анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая
ветвь этой артерии (ramus interventricularis anterior) направляется по одноименной
борозде сердца вниз к его верхушке. В области сердечной вырезки она иногда
переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где анастомозирует с концевым
отделом задней межжелудочковой ветви (ramus interventricularis posterior) правой
венечной артерии. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенки левого
желудочка, в том числе сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой

перегородки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого

предсердия.

Конечные ветви правой и левой венечных артерий, анастомозируя между собой,

формируют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположенное в венечной

290
борозде, и продольное, сосуды которого находятся в передней и задней
межжелудочковых бороздах. Венечные со- суды разветвляются до капилляров во всех
трех оболочках сердца, в сосочковых мышцах и сухожильных хордах. В основании
клапанов сердца также обнаружены кровеносные сосуды, которые разветвляются на
капилляры у места прикрепления створок, проникая в них на различные расстояния.

Описаны также типы кровоснабжения сердца, которые обусловлены распределением

ветвей венечных артерий. Выделяют правовенечный тип, при котором большинство
отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии, и левовенечный,
при котором большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии.
Смешанный, среднеправый, среднелевый.

Сердечных вен больше, чем артерий. Большинство вен собирается в один общий
широкий венечный синус, который расположен в венечной борозде на задней стороне
сердца и открывается в правое предсердие ниже и кпереди от отверстия нижней полой
вены (между ее заслонкой и межпредсердной перегородкой). Притоками венечного
синуса являются пять вен: большая, средняя и малая вены сердца, задняя вена левого
желудочка и косая вена левого предсердия.

Большая вена сердца (vena cordis magna) начинается в области верхушки сердца на
передней его поверхности, лежит в передней межжелудочковой борозде рядом с
передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии. Затем эта вена на уровне
венечной борозды поворачивает влево, проходит под огибающей ветвью левой
венечной артерии, ложится в венечную борозду на задней стороне сердца, где
продолжается в венечный синус. Большая вена сердца собирает кровь из вен передней
сто- роны обоих желудочков и межжелудочковой перегородки. В большую вену сердца
впадают также вены задней стороны левого предсердия и левого желудочка.

Средняя вена сердца (vena cordis media) образуется в области задней стороны
верхушки сердца, поднимается вверх по задней межжелудочковой борозде и впадает в
венечный синус. Она собирает кровь из прилежащих участков стенок сердца.

Малая вена сердца (vena cordis parva) начинается на правой (легочной) стороне
правого желудочка, поднимается вверх, ложится в венечную борозду на
диафрагмальной стороне сердца и впадает в венечный синус. Она собирает кровь
главным образом от правой половины сердца.

Задняя вена левого желудочка (vena posterior ventriculi sinistri) форми- руется из
нескольких вен на задней стороне левого желудочка ближе к верхушке сердца и впадает
в венечный синус или в большую вену сердца. Она собирает кровь от задней стенки
левого желудочка.

Косая вена левого предсердия (vena obliqua atrii sinistri) следует сверху вниз по
задней стороне левого предсердия и впадает в венечный синус. Ряд мелких вен
открываются непосредственно в правое предсердие. Это передние вены сердца (venae
cardiacae anteriores), собирающие кровь от передней стенки правого желудочка. Они
направляются к основанию сердца и открываются в правое предсердие. 20-30

291
наименьших (тебезиевых) вен сердца (venae cardiacae minimae) начинаются в толще
стенок сердца и впадают непосредственно в правое и левое предсердия и частично в
желудочки через одноименные отверстия.

Лимфатические сосуды сердца впадают в нижние трахеобронхиальные и в передние

средостенные лимфатические узлы.

Сердце иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами.

Симпатические волокна, идущие в составе сердечных нервов, несут импульсы,
ускоряющие ритм сердечных сокращений и расширяющие просветы венечных артерий.
Парасимпатические волокна (составная часть сердечных ветвей блуждающих нервов)
проводят импульсы, замедляющие сердечный ритм и суживающие просвет венечных
артерий. Чувствительные волокна от рецепторов стенок сердца и его сосудов идут в
составе сердечных нервов и сердечных ветвей к соответствующим центрам спинного и
головного мозга.
Проф. В.П.Воробьев описал 6 внутрисердечных сплетений, расположенных под
эпикардом:
1. Правое переднее сплетение - располагается с правой стороны артериального
конуса, откуда продолжается на правый желудочек.
2. Левое переднее сплетение - находится с левой стороны артериального конуса,
идет по левому желудочку, посылает ветви в его стенку и к перегородке сердца.
3. Правое заднее сплетение - залегает между предсердиями и переходит на заднюю
стенку правого желудочка.
4. Левое заднее сплетение - проходит по задней поверхности левого предсердия и
распространяется на оба желудочка, иннервирует предсердно-желудочковый пучок.
5. Переднее сплетение предсердий - располагается на передней стенке обоих
предсердий.
6. Заднее сплетение предсердий - образуется в верхнем отделе задней стенки левого
предсердия.

174. Перикард: строение, кровоснабжение, венозный и лимфатический от-

ток, иннервация, аномалии развития.

Перикард (pericardium) - это окружающий сердце замкнутый серозный мешок, в

котором различают два слоя: наружный и внутренний. Наружный слой, или фиброзный
перикард (pericardium fibrosum), переходит в наружную оболочку крупных сосудов, а
спереди прикрепляется к внутренней поверхности грудины. Внутренний слой - это
серозный перикард (pericardium serosum), который, в свою очередь, делится на два
листка: висцеральный, или эпикард, и париетальный, сращенный с внутренней
поверхностью фиброзного перикарда, выстилающий его изнутри (рис. 142). Между
висцеральным и париетальным листками серозного перикарда находится щелевидная
серозная перикардиальная полость, содержащая небольшое количество серозной
жидкости. Эта жидкость смачивает обращенные друг к другу поверхности листков
серозного перикарда, покрытых мезотелием. На основании крупных сосудов (аорты,

292
легочного ствола) вблизи сердца висцеральный и париетальный листки серозного
перикарда переходят непосредственно один в другой.

Начальные отделы аорты и легочного ствола окружены со всех сторон общим

листком перикарда, так что после вскрытия его полости можно обойти вокруг этих
сосудов пальцем. Конечные отделы полых и легочных вен покрыты серозным листком
только частично. Перикард по форме напоминает неправильный конус, основание
которого плотно сращено с сухожильным центром диафрагмы. Притупленная верхушка
направлена кверху и охватывает начальные отделы аорты, легочного ствола и конечные
отделы полых вен. С боков перикард прилежит непосредственно к медиастинальной
плевре правой и левой стороны. Задняя поверхность перикарда соприкасается с
пищеводом и грудной частью аорты. У перикарда различают три отдела: передний -
грудино-реберный, соединенный с задней поверхностью передней грудной стенки
грудино-перикардиальными связками, нижний - диафрагмальный, сращенный с
сухожильным центром диафрагмы, а также правый и левый медиастинальные отделы
перикарда, с латеральных сторон сращенные с медиастинальной плеврой.

В полости перикарда имеются пазухи. Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus

pericardii) расположена у основания сердца. Спереди и сверху эта пазуха ограничена
начальным отделом восходящей аорты и легочным стволом, сзади - передней
поверхностью правого предсердия и верхней полой веной. Косая пазуха перикарда
(sinus obliquus pericardii) находится на диафрагмальной поверхности сердца. Косая
пазуха ограничена основанием левых легочных вен слева и нижней полой веной справа.
Передняя стенка пазухи образована задней поверхностью левого предсердия, задняя -
перикардом.

Серозный перикард образован плотной волокнистой соединительной тканью,

покрытой мезотелием, лежащим на базальной мембране. Фиброзный перикард
сформирован плотной волокнистой соединительной тканью, в которой содержится
много перекрещивающихся слоев коллагеновых волокон.

Перикард кровоснабжается перикардиальными ветвями грудной части аорты,

ветвями перикардодиафрагмальной артерии (ветвь внутренней грудной артерии) и
ветвями верхних диафрагмальных артерий. Вены перикарда, сопровождающие
одноименные артерии, впадают в плечеголовные, непарную и полунепарную вены.

Лимфатические сосуды перикарда впадают в латеральные перикардиальные,

предперикардиальные, передние и задние средостенные лимфатические узлы.

Нервы перикарда являются ветвями диафрагмального и блуждающего нервов, а

также шейных и грудных сердечных нервов, отходящих от соответствующих узлов
симпатического ствола.

1. Дефект перикарда – при расщеплении грудины может быть в переднем отделе,

при большом дефекте сопровождается выпадением сердца (грудная эктопия сердца).
Реже бывает дефект в боковой стенке (чаще левой, в области левого ушка и ствола
легочной артерии), вследствие чего имеется сообщение между полостями перикарда и

293
плевры. При дефектах диафрагмы может одновременно наблюдаться дефект в нижней
части перикарда, через который в полость перикарда могут проникать органы брюшной
полости.
2. Дивертикул перикарда врожденный – выпячивание кнаружи париетального
листка перикарда бухтообразной или мешковидной формы, чаще располагается по
правому контуру сердца и бывает различных размеров. Если дивертикул имеет
мешковидную форму, то он часто сообщается с полостью перикарда узким отверстием.
Дивертикулы могут наблюдаться в разных отделах перикарда: в верхнебоковых, в
задненижнем, в переднем.
3. Отсутствие перикарда полное – может сочетаться с пороками развития
грудины, не вызывает нарушения кровообращения, встречается редко.
4. Отсутствие полости перикарда – наблюдается исключительно редко.
Перикард кровоснабжается перикардиальными ветвями rr. pericardiaci грудной
части аорты, ветвями перикардодиафрагмальной артерии a. pericardia-cophrenica
(ветвь внутренней грудной артерии) и ветвями верхних диафрагмальных артерий
а.phrenica superior. Вены перикарда, сопровождающие одноименные артерии, впадают
в плечеголовные vv. brachiocephalicae,, непарную v. azygos и полунепарную v. hemiazygos
вены.

Лимфатические сосуды перикарда впадают в латеральные перикардиальные n. l.

pericardiales laterales, предперикардиальные n. l. prepericardiales, передние и задние
средостенные лимфатические узлы.

Нервы перикарда являются ветвями диафрагмального n. phrenicus и блуждающего

нервов, а также шейных и грудных сердечных нервов, отходящих от
соответствующих узлов симпатического ствола.

175. Артерии: классификация, закономерности хода и ветвления. Типы

ветвления артерий. Особенности распределения артерий в органах, за-
висящие от их развития и строения.

В зависимости от особенностей строения ее стенок выделяют артерии эластического

типа (аорта, легочный и плечеголовной стволы), мышечного типа (большинство мелких
и среднего диаметра артерий), а также смешанного, или мышечно-эластического типа
(плечеголовной ствол, подключичные, общие сонные и общие подвздошные артерии).

Артерии эластического типа крупные, имеют широкий просвет. В их стенках, в

средней оболочке, эластические волокна преобладают над гладкомышечными клетками.
Средняя оболочка образована концентрическими слоями эластических волокон, между
которыми залегают относительно короткие веретенообразные гладкомышечные клетки
- миоциты. Очень тонкая наружная оболочка состоит из рыхлой волокнистой
неоформленной соединительной ткани, содержащей множество расположенных
продольно или спирально тонких пучков эластических и коллагеновых фибрилл. В
наружной оболочке проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

294
 С точки зрения функциональной организации сосудистой системы артерии
эластического типа относятся к амортизирующим сосудам. Поступившая из желудочков
сердца под давлением кровь сначала немного растягивает эти сосуды (аорту, легочный
ствол). После этого благодаря большому количеству эластических элементов стенки
аорты, легочного ствола воз- вращаются в исходное положение. Эластичность стенок
сосудов этого типа способствует плавному, а не толчкообразному течению крови под
высоким давлением (до 130 мм рт.ст.) с большой скоростью (20 см/с).

Артерии смешанного (мышечно-эластического) типа имеют в стенках примерно

равное количество как эластических, так и мышечных элементов. На границе между
внутренней и средней оболочками у них четко видна внутренняя эластическая
мембрана. В средней оболочке гладкие мышечные клетки и эластические волокна
распределены равномерно, их ориентация спиральная, эластические мембраны
окончатые. В средней оболочке

обнаруживаются коллагеновые волокна и фибробласты. Граница между средней и

наружной оболочками выражена нечетко. Наружная оболочка состоит из
переплетающихся пучков коллагеновых и эластических волокон, между которыми
встречаются клетки соединительной ткани.

Артерии смешанного типа, занимающие среднее положение между артериями

эластического и мышечного типов, могут изменять ширину просвета и в то же время
способны противостоять высокому давлению крови благодаря эластическим
структурам в стенках.

Артерии мышечного типа преобладают в организме человека, их диаметр колеблется

от 0,3 до 5 мм. Строение стенок мышечных артерий существенно отличается от артерий
эластического и смешанного типов. У мелких артерий (диаметром до 1 мм) интима
представлена слоем эндотелиальных клеток, лежащих на тонкой базальной мембране,
за кото- рой следует внутренняя эластическая мембрана. У более крупных артерий
мышечного типа (коронарных, селезеночной, почечных и др.) между внутренней
эластической мембраной и эндотелием расположены слой коллагеновых и
ретикулярных фибрилл и фибробласты. Они синтезируют и выделяют эластин и другие
компоненты межклеточного вещества. У всех артерий мышечного типа, кроме
пупочной, имеется фенестрированная внутренняя эластическая мембрана, которая в
световом микроскопе выглядит как волнистая ярко-розовая полоска.

Наиболее толстая средняя оболочка образована 10-40 слоями спирально

ориентированных гладких миоцитов, соединенных друг с другом с помощью
интердигитаций. У мелких артерий не более 3-5 слоев гладких миоцитов. Миоциты
погружены в вырабатываемое ими основное вещество, в котором преобладает эластин.
У артерий мышечного типа имеется фенестрированная наружная эластическая
мембрана. У мелких артерий наружная эластическая мембрана отсутствует. У мелких
артерий мышечного типа имеется тонкий слой переплетающихся эластических волокон,
которые обеспечивают постоянное зияние артерий. Тонкая наружная оболочка состоит
из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани. В ней проходят
кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы.

295
 Артерии мышечного типа регулируют региональное кровоснабжение (приток крови в
сосуды микроциркуляторного русла), поддерживают артериальное давление.

По мере уменьшения диаметра артерии все их оболочки истончаются, уменьшается

толщина подэндотелиального слоя и внутренней эластической мембраны. Постепенно
убывает количество гладких миоцитов и эластических волокон в средней оболочке,
исчезает наружная

эластическая мембрана. В наружной оболочке уменьшается количество эластических

волокон.

Наиболее тонкие артерии мышечного типа - артериолы имеют диаметр менее 300
мкм. Между артериями и артериолами нет четкой границы. Стенки артериол состоят из
эндотелия, лежащего на тонкой базальной мембране, за которой у крупных артериол
следует тонкая внутренняя эластическая мембрана. У артериол, просвет которых более
50 мкм, внутренняя эластическая мембрана отделяет эндотелий от гладких миоцитов. У
более мелких артериол такая мембрана отсутствует. Удлиненные эндотелиоциты
ориентированы в продольном направлении и соединяются между собой комплексами
межклеточных контактов (десмосомы и нексусы). О высокой функциональной
активности эндотелиальных клеток свидетельствует огромное количество
микропиноцитозных пузырьков.

Отростки, отходящие от основания эндотелиоцитов, прободают базальную и

внутреннюю эластическую мембраны артериолы и образуют межклеточные соединения
(нексусы) с гладкими миоцитами (миоэндотелиальные контакты). Один-два слоя
гладких миоцитов в их средней оболочке расположены спирально по длинной оси
артериолы.

Заостренные концы гладких миоцитов переходят в длинные ветвящиеся отростки.

Каждый миоцит со всех сторон покрыт базальной пластинкой, кроме зон
миоэндотелиальных контактов и соприкасающихся между собой цитолемм соседних
миоцитов. Наружная оболочка артериол образована тонким слоем рыхлой
соединительной ткани.
Закономерности хода и ветвления артерий.
Строение артериальной системы отвечает общему типу строения организма человека,
который характеризуется наличием осевого скелета и трубчатой нервной системы,
билатеральной симметрией тела и асимметричным положением большинства
внутренностей, наличием парных конечностей. В соответствии с этим главная
артериальная магистраль тела - аорта проходит вдоль позвоночного столба с
расположенным в нем спинным мозгом. Ветви аорты подразделяются на париетальные
и висцеральные. Первые являются парными и относительно симметричными, они
располагаются сегментарно, так как стенки туловища имеют сегментарное строение.
Вторые могут быть парными или непарными в зависимости от того, идут ли они к
парным или непарным органам.
Каждая половина головы и каждая конечность кровоснабжаются одной артериальной
магистралью, которая делится соответственно делению костной основы. Общая сонная

296
артерия отдает наружную сонную артерию, снабжающую в основном лицевой отдел, и
внутреннюю сонную артерию, которая разветвляется в полости черепа. На верхней
конечности артериальная магистраль включает подключичную, подмышечную и
плечевую артерии; дойдя до предплечья, она делится на локтевую и лучевую артерии,
которые на кисти, в свою очередь, делятся по числу костных лучей. Общая
подвздошная артерия разделяется на внутреннюю подвздошную, снабжающую в
основном таз, и наружную подвздошную, продолжающуюся на свободную нижнюю
конечность. Здесь артериальная магистраль проходит до коленного сустава, на уровне
которого происходит ее деление на два сосуда, переднюю и заднюю большеберцовые
артерии, а на стопе, как и на кисти, артерии ветвятся соответственно костным лучам.
В артериальной системе имеются значительные отклонения от общего
симметричного плана строения. Прежде всего, это - одностороннее развитие дуги
аорты, связанное с асимметричным положением сердца. В тех случаях, когда сердце
располагается в правой половине грудной полости (декстрокардия), дуга аорты также
занимает правостороннее положение. Асимметричным является отхождение крупных
артериальных стволов от дуги аорты: общая сонная и подключичная артерии слева
имеют раздельное начало, а справа образуется плечеголовной ствол, от которого
отходят названные артерии. Асимметрично отходят артерии, снабжающие непарные
органы брюшной полости. Нарушения симметрии часто наблюдаются и у парных
артерий, они выражаются в различном начале сосудов с правой и левой сторон; в
неодинаковом уровне отхождения от артериальной магистрали, в различиях длины,
диаметра, направления, протяженности, территории ветвления. Диссимметрия
артериальной системы повышается при наличии добавочных артерий к тому или иному
органу, так как добавочные артерии чаще образуются на одной стороне.
Большинство артерий проходит с венами, лимфатическими сосудами и нервами,
составляя с ними сосудисто-нервные пучки. Крупные артерии расположены, как
правило, на вогнутой стороне тела, а на конечностях они идут по их сгибательным
поверхностям. Многие артерии проходят в костно-мышечных или межмышечных
каналах и бороздах. Две последние закономерности представляют биологическое
приспособление, способствующее защите жизненно важных сосудистых стволов от
перерастяжений при движениях и повреждений при травмах.
Артерии обычно идут кратчайшим путем и отдают ветви к близлежащим органам.
Порядок отхождения ветвей от артериальных сосудов определяется эмбриональной
закладкой и окончательным расположением органов. Перемещение органов у эмбриона
сопровождается изменением уровней отхождения артерий, которые их снабжают. Так,
например, начало чревного ствола перемещается в каудальном направлении на 13
сегментов, начало верхней брыжеечной артерии - на 11 и нижней брыжеечной артерии -
на 3 сегмента. Если орган изменяет свое положение в плодном периоде, когда
формирование основных артериальных стволов уже завершилось, то его
кровоснабжение осуществляется из того источника, который располагался вблизи места
закладки данного органа. Так обстоит дело с половыми железами. Артерии к яичку и
яичнику идут от брюшной аорты, а не от ближерасположенных подвздошных артерий.
В подвижных частях тела и у подвижных органов артерии анастомозируют, образуя
сосудистые дуги и сети. Артериальные сети имеются в окружности локтевого,
лучезапястного и среднезапястного суставов на верхней конечности, коленного и
голеностопного суставов на нижней конечности. На кисти артерии, соединяясь,

297
образуют поверхностную и глубокую ладонные дуги, на стопе - подошвенную дугу.
Артериальные сети и дуги представляют приспособления, благодаря которым
кровоснабжение суставов и дистальных частей конечностей не нарушается при
движениях, когда одни сосуды растягиваются, а другие могут быть сдавлены.
Хорошо развиты анастомозы артерий по ходу желудочно-кишечного тракта,
обладающего большой подвижностью. Особенно это относится к тонкой кишке,
движения которой сопровождаются образованием петель и перегибов. Кишечные
артерии соединяются дугообразными анастомозами, в результате чего в брыжейке
тонкой кишки образуется два и более рядов артериальных аркад. Артерии, снабжающие
толстую кишку, также соединяются между собой. Подобное устройство артерий
обеспечивает равномерное и надежное кровоснабжение кишечника. Даже если выходит
из строя одна из кишечных артерий, кровоснабжение стенки кишки может
поддерживаться благодаря анастомозам с соседними артериями на достаточном для ее
жизнедеятельности уровне.
Важную роль играют анастомозы артерий, питающих головной мозг, за счет которых
образуется артериальный круг большого мозга, соединяющий главные мозговые
артерии. Устройство артериального круга обеспечивает равномерное распределение
крови, притекающей по внутренним сонным и позвоночным артериям. В изгибах
внутренних сонных и мозговых артерий происходит ослабление колебаний кровотока,
связанных с ритмической работой сердца.
Артерии, снабжающие различные органы, имеют неодинаковый диаметр, причем
величина его не всегда пропорциональна размерам или массе органа. Согласно закону
Пуазейля, количество крови, протекающей через сосуд в единицу времени,
пропорционально четвертой степени радиуса сосуда. Количественную оценку
кровоснабжения органа можно получить, если соотнести площадь поперечного сечения
питающей артерии с массой органа или площадью его стенок в случае полого органа.
Показатели относительного кровоснабжения наиболее высоки у головного мозга, почек,
сердца, легких, эндокринных желез, то есть у органов с самой напряженной функцией.
Следовательно, калибр органных артерий зависит, прежде всего, от функциональной
активности органов.
Строение внутриорганного артериального русла зависит от развития, строения и
функции органа. Согласно ангиогенетическому закону В.Шпальтегольца, характер
кровоснабжения органов определяется их закладкой в эмбриональном периоде. Так, у
паренхиматозных органов обычно имеется один-два крупных источника
кровоснабжения, которые в веществе органа распадаются на долевые, сегментарные,
субсегментарные и дольковые сосуды. Полые органы желудочно-кишечного тракта
получают кровь от аркадных анастомозов в виде многочисленных артерии, циркулярно
охватывающих орган. В оболочках органа формируются сплетения - подслизистое,
межмышечное, субсерозное. В полых органах мочеполовой системы, как правило,
имеются несколько магистральных артерий, ориентированных вдоль оси органа. Ветви
магистральных артерий в оболочках этих органов также образуют сплетения -
подслизистое, межмышечное и субсерозное. В мягкой мозговой оболочке головного и
спинного мозга формируется густая анастомотическая сеть. В вещество мозга сосуды
проникают радиально. В мышцах и костях многочисленные источники
кровоснабжения, анастомозируя между собой, образуют петлистые структуры, а в коже

298
- сети и сплетения. Венозные сосуды, в основном, повторяют ход артериальных, но
могут образовывать самостоятельные сплетения и стволы.
Распределение артерий внутри органов соответствует расположению структурных
единиц органов. Например, в мышцах артерии идут по ходу мышечных пучков. В
паренхиматозных органах ветвление артерий происходит по направлению от ворот к
периферии, соответственно долям, сегментам и долькам органов. Во многих органах
артерии имеют противоположное направление, то есть от периферии к центру.
Например, короткие кости, эпифизы трубчатых костей, головной мозг.
В органах трубчатого строения различают 3 формы ветвления артерий.
1. Артерия идет параллельно длинной оси органа по одной его стороне и отдает
поперечные ветви, охватывающие орган с обеих сторон (кишечник, матка, маточные
трубы).
2. Артерия проходит по длинной оси органа, и ее ветви располагаются в органе
также в основном продольно (мочеточник).
3. Сосуды образуют на поверхности сеть, от которой отходят более мелкие артерии в
глубину органа (спинной мозг).
Характер ветвления артериальных сосудов бывает различным. Шевкуненко В.Н. и
его ученики выделили магистральный и рассыпной типы артерий. Магистральный тип
характеризуется наличием основного артериального ствола отходящими от него
небольшими боковыми ветвями. При рассыпном типе артерия делится сразу на
несколько ветвей. Нередко ветвление происходит по смешанному типу. Детальная
классификация сосудов по морфологическим признакам разработана С.Н.Касаткиным.
По ней различают артерии одноствольные, когда от сосуда отходят небольшие ветви;
бифуркационные, если сосуд делится на 2 приблизительно одинаковые ветви;
трифуркационные, делящиеся на 3 ветви равного калибра, и многораздельные,
разделяющиеся сразу на 4 и более ветвей. Очевидно, что одноствольные артерии
соответствуют магистральным сосудам классификации В.Н.Шевкуненко, а
трифуркационные и многораздельные сосуды соответствуют рассыпному типу.
Установлено, что преобладающей формой ветвления артерий является бифуркационная,
реже встречаются одноствольные сосуды, еще реже - трифуркационные и очень редко -
многораздельные.
Для функциональной характеристики артерий имеют значение углы отхождения
ветвей и территория, занимаемая разветвлениями сосудов. Английский биолог Д'Арси
Томпсон сформулировал следующие правила, относящиеся к ветвлению сосудов:
1. Если артерия разветвляется на 2 одинаковые ветви, то они отходят под
одинаковыми углами к основному стволу.
2. Если одна из ветвей тоньше другой, то более толстая ветвь образует с основным
стволом меньший угол, чем тонкая.
3. Все ответвления, которые столь мал, что они практически не уменьшают
основной ствол, отходят от него под большим углом.
Проф. С.Н.Касаткин предложил для характеристики территории, занимаемой
кровеносным сосудом, определять индекс, который выражает процентное отношение
ширины этой территории к ее длине (высоте). В зависимости от величины индекса
артерии подразделяются на узкопольные, или лептоареальные (индекс - 44 и меньше),

299
широкопольные, или эвриареальные (индекс - 89 и больше), и средние, мезоареальные
(индекс - 45-88). Узкопольные и широкопольные артерии различаются также длиной
ветвей и углами ответвления. Скорость кровотока в узкопольных сосудах в 2 раза
больше, чем широкопольных. Следовательно, лептоареальные сосуды обеспечивают
более интенсивные обменные процессы и преобладают в органах с высокой
функциональной активностью. Эвриареальные артерии соответствуют менее
напряженному обмену веществ.
Особенности распределения интраорганных кровеносных сосудов имеют большое
практическое значение. При различных хирургических операциях - резекциях,
пересадках органов и т.д. - важно знать направление сосудов, расположение
малососудистых зон, нужно также учитывать насыщенность тканей сосудами и степень
развития анастомозов, которые играют важную роль в восстановлении нарушенного
кровоснабжения.

176. Микропиркуляторное русло: отделы, строение.

Пройдя по разветвлениям артериальной системы, кровь достигает

микроциркуляторного кровеносного русла. Под микроциркуляцией понимают процесс
направленного движения жидкостей в тканях, окружающих кровеносные и
лимфатические микрососуды. Кровеносные микрососуды представляют первую часть
системы микроциркуляции. Второй ее частью являются пути транспорта веществ в
тканях. Третью составную часть образуют лимфатические микрососуды. Все три
составные части системы микроциркуляции функционально взаимосвязаны и
взаимодействуют между собой. Именно микроциркуляция обеспечивает обмен веществ
во всех тканях, поддерживает необходимое для организма постоянство внутренней
среды. Нарушение микроциркуляции лежит в основе многих патологических процессов,
в первую очередь сосудистых заболеваний.
Микроциркуляторное кровеносное русло состоит из нескольких звеньев, обладающих
присущими им анатомическими и функциональными особенностями.
Артериолы представляют собой начальное звено микроциркуляторного русла.
Диаметр артериол составляет 15-30 мкм. Стенка артериол, как и артерий, состоит из 3
оболочек - внутренней, средней и наружной, однако клеточные элементы имеют в них
однослойное расположение. Благодаря наличию гладких миоцитов стенка артериол
может сокращаться и просвет их суживается. Артериолы связаны между собой
анастомозами. Это способствует выравниванию кровотока на входе в систему
микроциркуляции.
Прекапилляры, или прекапиллярные артериолы, имеют диаметр 8-20 мкм и обычно
ответвляются от артериол под прямым углом. В местах отхождения прекапилляров и на
их протяжении мышечные клетки образуют прекапиллярные сфинктеры, которые
регулируют поступление крови в капилляры. Артериолы и прекапилляры благодаря
своей сократительной активности обеспечивают распределение крови между
отдельными участками капиллярного русла.

300
 Кровеносные капилляры представляют собой основное структурное звено
микроциркуляторной системы. Они наиболее тесно связаны с тканевыми элементами
органов и играют главную роль в обмене веществ между кровью и тканями. Скорость
кровотока в капиллярах – 0.8 мм/с. Капилляры распространены почти повсеместно. Они
отсутствуют только в эпителии кожи и слизистых, дентине и эмали зубов, эндокарде
клапанов сердца, роговице и внутренних прозрачных средах глазного яблока.
Капилляры - это тонкостенные эндотелиальные трубки, лишенные сократительных
элементов. Они могут быть прямыми, штопоро- и винтообразными, изогнутыми в виде
шпилек или закрученными в клубки. Средняя длина капилляров - около 750 мкм.
Капилляры не имеют боковых ветвей, поэтому они не ветвятся, а разделяются на новые
капилляры и соединяются между собой, образуя капиллярные сети. Форма,
пространственная ориентация и густота капиллярных сетей органоспецифичны и
связаны с конструкцией и функциональными особенностями органов. Диаметр
капилляров варьирует от 2-4 до 30-40 мкм. Узкие капилляры имеются в легких,
головном мозге, гладких мышцах внутренностей. Большой диаметр имеют капилляры в
железах. Наиболее широки синусоидные капилляры печени, селезенки, костного мозга,
некоторых эндокринных желез. У капилляров имеются артериальные и венозные части,
однако морфологические различия между ними выявляются только на электронно-
микроскопическом уровне.
По функциональному состоянию выделяет следующие виды капилляров:
1. Функционирующие, открытые капилляры.
2. Плазматические, полуоткрытые капилляры, содержащие только плазму крови.
3. Закрытые, резервные капилляры.
Соотношение между числом открытых и закрытых капилляров определяется
функциональным состоянием органа. Если уровень обменных процессов длительное
время понижен, то количество закрытых капилляров увеличивается, и часть их
подвергается редукции. Это происходит, например, в мышцах при значительном
снижении двигательной активности у больных, долго лежавших в постели, при
иммобилизации конечностей с переломами и т.д. С другой стороны, может происходить
новообразование капилляров.
Посткапилляры, или посткапиллярные венулы, образуются в результате слияния
капилляров. Они обладают тонкими, растяжимыми стенками, лишенными мышечных
клеток. Диаметр посткапилляров составляет 8-30 мкм. Посткапилляры впадают в
венулы, вместе с которыми они составляют первые компоненты венозной системы.
Венулы имеют диаметр 30-100 мкм, их стенка толще, чем у посткапилляров, и в ней
появляются мышечные клетки. Венулы соединяются анастомозами между собой и с
венами, образуя сложно устроенные сети. Наличие в венулах расширенных участков
указывает на их резервную функцию. В венулах и мелких венах обнаружены мышечные
сфинктеры и клапаны, регулирующие отток крови из капиллярного бассейна.
Важную роль в регуляции кровотока в микроциркуляторном русле играют артериоло-
венулярные, или артерио-венозные анастомозы. Они представляют собой прямые
соединения между артериями и венами. Количество артериоло-венулярных анастомозов
в расчете на 1 см2 составляет от 15-30 в ушной раковине кролика до 500 в мякоти
пальцев.

301
 По классификации В.В.Куприянова, артериоло-венулярные анастомозы
подразделяются на шунты и полушунты. Шунты представляют собой пути
ускоренного кровотока, по которому артериальная кровь сбрасывается в венозное русло
в обход капилляров. Таким образом, наряду с обычным транскапиллярным
прохождением крови происходит внекапиллярный, или юкстакапиллярный, кровоток.
Этим достигается разгрузка капиллярного русла. В отличие от шунтов полушунты
обладают капиллярным фрагментом, поэтому по ним в венозное русло поступает
смешанная кровь. Шунты и полушунты подразделяются на анастомозы с постоянным и
регулируемым кровотоком. Анастомозы с регулируемым кровотоком обладают
запирательными механизмами, которые состоят из гладких миоцитов, образующих
мышечные муфты, или представляют подушки внутренней оболочки, построенные из
особых эпителиоидных клеток, способных к набуханию. Подобные приспособления
характерны для артериоло-венулярных анастомозов гломусного типа. Артериоло-
венулярные анастомозы способны быстро замыкаться и размыкаться. Если принять, что
диаметр анастомоза в 10 раз больше, чем диаметр кровеносного капилляра, то согласно
закону Пуазейля кровоток через анастомоз за единицу времени превышает таковой в
капилляре в 104, то есть в 10 000 раз. Таким образом, в смысле продвижения крови один
артериоло-венулярный анастомоз эквивалентен 10 тысячам капилляров.
Артериоло-венулярные анастомозы появляются во второй половине внутриутробного
периода. Осуществляя смешение артериальной и венозной крови, эти образования
выполняют у плода функцию, аналогичную овальному отверстию или артериальному
протоку. В постнатальном периоде могут происходить как новообразование, так и
редукция артериоло-венулярных анастомозов Увеличение количества анастомозов
отмечается в некоторых органах при патологических состояниях. Например, это
происходит в легком при его эмфиземе, когда затрудняется транскапиллярный
кровоток.
Микроциркуляторное кровеносное русло представляет собой сложную
многоканальную систему, которая имеет свои вход и выходы. Структура этой системы
определяется пространственной упорядоченностью образующих ее сосудистых
элементов, их отношением ко входам и выходам системы, а также к параллельно
расположенным элементам. В.В.Куприянов, Я.Л.Караганов и В.И.Козлов выделяют в
микроциркуляторном русле рабочие единицы (модули) в виде автономных
микрососудистых комплексов, имеющих изолированные пути притока и оттока крови и
обеспечивающих тканевой гомеостаз в тех участках тканей, которые снабжаются
каждым из этих комплексов. Строение микрососудистых комплексов связано с
конструкцией органов. Последняя определяет пространственную организацию всего
микроциркуляторного русла. В пластинчатых образованиях, оболочках сосудистые сети
имеют двумерное расположение, в полых органах они располагаются послойно, образуя
многоярусные конструкции, в паренхиматозных органах имеют трехмерную
организацию.
Соотношение компонентов микроциркуляторного русла в различных органах имеет
свои особенности. Для скелетных мышц и сетчатки глаза характерно пропорциональное
развитие артериальных и венозных частей микрососудистого русла. В слизистой
оболочке желудка и кишечника, паренхиме легких, сосудистой оболочке глазного
яблока капилляры преобладают над другими микроциркуляторными структурами.
Минимальное количество капилляров найдено в сухожилиях, фасциях, склере глазного

302
яблока. Преобладание венозного компонента отмечено в микроциркуляторном русле
синовиальных складок и ворсинок, эндокринных органов. Преобладание венулярных
сосудов обеспечивает замедление кровотока, депонирование определенной части крови,
что необходимо для более полного транссосудистого обмена между кровью и рабочими
элементами органа.

177. Артерии малого круга кровообращения, их разветвление в легких.

Система сосудов малого круга кровообращения непосредственно участвует в
газообмене между кровью легочных капилляров и альвеолярным воздухом. В состав
малого (легочного) круга кровообращения входят легочный ствол, начинающийся из
правого желудочка, правая и левая легочные артерии с их ветвями, и легочные вены,
впадающие в левое предсердие. По легочному стволу венозная кровь течет из сердца в
легкие, а по легочным венам артериальная кровь направляется из легких в сердце.

Легочный ствол (truncus pulmonalis), длиной 5-6 см, диаметром 3-3,5 см, целиком
располагается внутриперикардиально. Его отверстие (клапан легочного ствола)
проецируется на переднюю грудную стенку над местом прикрепления III левого
реберного хряща к грудине. Справа и позади легочного ствола находится восходящая
часть аорты, а слева прилежит правое ушко сердца. Легочный ствол идет наискось
влево, впереди восходящей части аорты, которую он пересекает спереди. Под дугой
аорты на уровне IV-V грудных позвонков легочный ствол делится на правую и левую
легочные артерии. Каждая легочная артерия идет к соответствующему легкому. Между
бифуркацией легочного ствола и дугой аорты расположена короткая артериальная
связка, представляющая собой заросший артериальный (боталлов) проток. Бифуркация
легочного ствола расположена ниже бифуркации трахеи.

Правая легочная артерия (a. pulmonalis dextra), диаметром 2-2,5 см, несколько
длиннее левой. Общая ее длина до деления на долевые и сегментарные ветви около 4
см, она лежит позади восходящей части аорты и верхней полой вены. В области ворот
легкого, впереди и под правым главным бронхом, правая легочная артерия разделяется
на три долевые ветви, каждая из которых, в свою очередь, делится на сегментарные
ветви. В верхней доле правого легкого различают верхушечную ветвь, нисходящую и
восходящую передние ветви, которые следуют в верхушечный, задний и передний
сегменты правого легкого. Ветвь средней доли делит- ся на две ветви: латеральную,
медиальную , которые идут к латеральному и медиальному сегментам средней доли.
Ветвь нижней доли правого легкого отдает ветвь к верхушечному (верхнему) сегменту
нижней доли правого легкого, а также базальную часть, которая, в свою очередь,
делится на четыре ветви: медиальную (сердечную), переднюю, латеральную и заднюю,
которые несут кровь в базальные сегменты нижней доли правого легкого: медиальный
(сердечный), передний, латеральный и задний.

Левая легочная артерия (a. pulmonalis sinistra) является как бы продолжением

легочного ствола, она короче и тоньше правой легочной артерии. Она идет сначала
вверх, а затем кзади, кнаружи и влево. На своем пути она сначала перекрещивает левый
главный бронх, а в воротах легкого располагается над ним. Соответственно двум долям
левого легкого левая легочная артерия делится на две ветви. Одна из них распадается на
сегментарные ветви в пределах верхней доли, вторая (базальная часть) своими ветвями

303
кровоснабжает сегменты нижней доли левого легкого. В верхней доле левого легкого
различают ветви, идущие в соответствующие сегменты верхней доли левого легкого:
верхушечную, восходящую и нисходящую передние, заднюю, язычковую и, наконец,
верхушечную (верхнюю) ветвь нижней доли.

Вторая долевая ветвь (базальная часть) делится на четыре базальные сегментарные

ветви: медиальную, латеральную, переднюю и заднюю, которые разветвляются в
медиальном, латеральном, переднем и заднем базальных сегментах нижней доли левого
легкого. Каждый сосуд разветвляется до мельчайших артерий, артериол и капилляров,
оплетающих альвеолы.

В ткани (под плеврой и в области дыхательных бронхиол) мелкие ветви легочной

артерии и бронхиальных ветвей грудной части аорты образуют системы
межартериальных анастомозов. Они являются единственным местом в сосудистой
системе, где возможно движение крови по короткому пути из большого круга
кровообращения непосредственно в малый круг.

Окружность ствола легочных артерий у новорожденного больше, чем окружность

аорты. Правая и левая легочные артерии и их разветвления после рождения благодаря
функциональной нагрузке, особенно в течение 1-го года жизни, растут быстро для
обеспечения повышенного ко- личества крови, поступающей в легкие только по этому
пути.

Капилляры легкого собираются в венулы, которые сливаются в более крупные вены.

В конечном итоге формируются по две легочные вены (venae pulmonales), выходящие
из каждого легкого. Они несут артериаль- ную кровь из легких в левое предсердие.
Легочные вены идут горизонтально к левому предсердию и каждая впадает отдельным
отверстием в его верхнюю стенку. Легочные вены не имеют клапанов.

Правая верхняя легочная вена (v. pulmonalis dextra superior) больше ниж- ней, так как
она собирает кровь от верхней и средней долей правого легкого. От верхней доли
правого легкого кровь оттекает по трем ее притокам (верхушечной, передней и задней
венам). Каждая из этих вен, в свою очередь, формируется из слияния двух ветвей. От
средней доли правого легкого отток крови происходит по ветви средней доли, также
сливающейся из двух частей.

Правая нижняя легочная вена (v. pulmonalis dextra inferior) собирает кровь из пяти
сегментов нижней доли правого легкого: верхушечного (верхнего) и базальных -
медиального, латерального, переднего и заднего. Общая базальная вена, сливаясь с
верхушечной (верхней) ветвью нижней доли, формирует правую нижнюю легочную
вену.

Левая верхняя легочная вена (v. pulmonalis sinistra superior), которая собирает кровь
из верхней доли левого легкого (ее верхушечного, заднего и переднего, а также
верхнего и нижнего язычковых сегментов), имеет три притока - задневерхушечную,
переднюю и язычковую вены. Каждая из этих вен в свою очередь образуется из слияния
двух частей.

304
 Левая нижняя легочная вена (v. pulmonalis sinistra inferior) крупнее одноименной
правой, собирает кровь от нижней доли левого легкого. Она формируется из
верхушечной вены и общей базальной, которая собирает кровь от всех базальных
сегментов нижней доли левого легкого.

Легочные вены располагаются в нижней части ворот легкого. В корне правого

легкого позади и сверху от вен расположен главный передний бронх, кпереди и книзу
от него - правая легочная артерия. В корне левого легкого сверху находится легочная
артерия, кзади и книзу от нее - левый главный бронх. Легочные вены правого легкого
находятся ниже

одноименной артерии, следуют почти горизонтально и на своем пути к сердцу

располагаются позади верхней полой вены. Обе левые легочные вены, которые
несколько короче правых, лежат под левым бронхом и направляются к сердцу в
поперечном направлении. Правые и левые ле- гочные вены, прободая перикард,
впадают раздельными отверстиями в левое предсердие (конечные отделы легочных вен
покрыты эпикардом).

178. Аорта: отделы, топография. Аномалии развития аорты. Ветви восхо-

дящей аорты и дуги аорты.

Аорта (aorta), расположенная слева от средней линии тела, подразделяется на три

части: восходящую, дугу аорты и нисходящую аорту, которая в свою очередь делится
на грудную и брюшную части (рис. 143). Начальная часть аорты длиной около 6 см,
выходящая из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберья и
поднимающаяся вверх, называется восходящей аортой (pars ascendens aortae). Она
покрыта перикардом, располагается в среднем средостении и начинается расширением,
или луковицей аорты (bulbus aortae). Поперечник луковицы аорты составляет около 2,5-
3 см. Внутри луковицы имеются три синуса аорты (sinus aortae), располагающихся
между внутренней поверхностью аорты и соответствующей полулунной заслонкой
клапана аорты. От начала восходящей аорты отходят правая и левая венечные артерии,
направляющиеся к стенкам сердца. Восходящая часть аорты поднимается вверх позади
и несколько справа от легочного ствола и на уровне соединения II правого реберного
хряща с грудиной переходит в дугу аорты. Здесь поперечник аорты уменьшается до 21-
22 мм.

Дуга аорты (arcus aortae), изгибаясь влево и кзади от задней поверхности II реберного
хряща к левой стороне тела IV грудного позвонка, переходит в нисходящую часть
аорты. В этом участке аорта несколько сужена - это перешеек аорты (isthmus aortae).
Передняя полуокружность дуги аорты справа и слева соприкасается с краями
соответствующих плевральных мешков. К выпуклой стороне дуги аорты и к начальным

305
отделам отходящих от нее крупных сосудов спереди прилежит левая плечеголовная
вена. Под дугой аорты расположено начало правой легочной артерии, внизу и
несколько левее - бифуркация легочного ствола, сзади - бифуркация трахеи. Между
вогнутой полуокружностью дуги аорты и легочным стволом или началом левой
легочной артерии проходит артериальная связка. Здесь от дуги аорты отходят тонкие
артерии к трахее и бронхам (бронхиальные и трахе- альные ветви). От выпуклой
полуокружности дуги аорты начинаются пле- чеголовной ствол, левая общая сонная и
левая подключичная артерии.

Изгибаясь влево, дуга аорты перекидывается через начало левого главного бронха и в
заднем средостении переходит в нисходящую часть аорты (pars descendens aortae).
Нисходящая часть аорты - наиболее длинный отдел, проходящий от уровня IV грудного
позвонка до IV поясничного, где она делится на правую и левую общие подвздошные
артерии (бифуркация аорты). Нисходящая часть аорты подразделяется на грудную и
брюшную части.

Грудная часть аорты (pars thoracica aortae) расположена на позвоночнике

асимметрично, слева от срединной линии. Сначала аорта лежит впереди и слева от
пищевода, затем на уровне VIII-IX грудных позвонков она огибает пищевод слева и
уходит на его заднюю сторону. Справа от грудной части аорты располагаются непарная
вена и грудной проток, слева - париетальная плевра. Грудная часть аорты снабжает
кровью внутренние органы, находящиеся в грудной полости, и ее стенки. От грудной
части аорты отходят 10 пар межреберных артерий (две верхние - от реберно-шейного
ствола), верхние диафрагмальные и внутренностные ветви (бронхиальные,
пищеводные, перикардиальные, медиастинальные). Из грудной полости через
аортальное отверстие диафрагмы аорта переходит в брюшную часть. На уровне XII
грудного позвонка книзу аорта постепенно смещается медиально.

Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) располагается забрюшинно на

передней поверхности тел поясничных позвонков, левее срединной линии. Справа от
аорты расположена нижняя полая вена, кпереди - поджелудочная железа, нижняя
горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки.
Книзу брюшная часть аорты постепенно смещается медиально, особенно в брюшной
полости. После деления на две общие подвздошные артерии на уровне IV поясничного
позвонка аорта продолжается по средней линии в тонкую срединную крестцовую
артерию, которая соответствует хвостовой артерии млекопитающих, имеющих
развитый хвост. От брюшной части аорты,

считая сверху вниз, отходят следующие артерии: нижние диафрагмальные, чревный

ствол, верхняя брыжеечная, средние надпочечниковые, почечные, яичковые или
яичниковые, нижняя брыжеечная, поясничные (четыре пары) артерии. Брюшная часть
аорты кровоснабжает брюшные внутренности и стенки живота.
1. Атрезия восходящей аорты – порок развития, при котором отсутствует
восходящая аорта, а кровь из сердца транспортируется через один широкий сосуд,
соответствующий легочному стволу. От общего ствола отходят левый и правый стволы
легочной артерии. Широкий боталлов проток сообщается с дугой аорты. От дуги аорты
отходит к сердцу сосуд диаметром 7-8 мм, который на уровне предсердно-

306
желудочковой борозды делится на 2 артерии, соответствующие коронарным.
Сочетается с дефектом или отсутствием межжелудочковой перегородки, с гипоплазией
аорты, гипоплазией или атрезией левого желудочка и атрезией или выраженным
стенозом митрального клапана, а также открытым артериальным протоком. Частота
этого порока - от 2.5% до 8%.
2. Дуга аорты двойная – дуга аорты представлена двумя стволами: один
располагается впереди трахеи, другой – позади пищевода. Слева от них оба ствола
соединяются вновь. Передняя дуга обычно тоньше задней или представлена плотной
связкой. Образуется двойная дуга в результате персистирования правой IV аортальной
дуги.
3. Дуга аорты правосторонняя – развивается из эмбриональной правой дуги при
редукции левой. Располагается позади пищевода. Из остатков левой дуги в таких
случаях нередко образуется дивертикул.
4. Дуга аорты шейная – в случае инволюции 4 жаберных дуг дуга аорты может
развиться из артерии III жаберной дуги. В этом случае дуга аорты располагается на шее
над вырезкой грудины. Встречается чрезвычайно редко.
5. Коарктация аорты – сужение или полное закрытие просвета аорты. Чаще
встречается в перешейке аорты, то есть месте, где в процессе эмбриогенеза встречаются
3 сосуда: левая IV дуга аорты, левая VI дуга аорты и дорсальная аорта. Может
сочетаться с другими пороками: двухзаслоночным аортальным клапаном; трубчатой
гипоплазией дуги аорты; аномальными сообщениями, включая открытый артериальный
проток, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок; сохранение общего
атриовентрикулярного канала и одиночный желудочек; закупоркой выхода из левого
желудочка, включая субаортальный стеноз, стеноз или атрезию аорты; закупоркой
входа в левый желудочек, а именно гипоплазией левого желудочка и митрального
клапана, атрезией митрального клапана; аномалиями расположения больших артерий,
включая полную транспозицию сосудов, двойной выход сосудов из правого желудочка,
отхождение легочного ствола от обоих желудочков. Различают несколько форм:
коарктация дуги аорты, коарктация перешейка аорты, коарктация нисходящей
грудной аорты, коарктация брюшной аорты.
От дуги аорты отходят три крупные артерии, по которым кровь поступает к органам
головы и шеи, верхним конечностям и к передней грудной стенке. Это плечеголовной
ствол, направляющийся вверх и направо, затем левая общая сонная артерия и левая
подключичная артерия.

Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), имеющий длину около 3 см, отходит

от дуги аорты справа на уровне II правого реберного хряща. Впереди от него проходит
правая плечеголовная вена, сзади - трахея. Направляясь кверху и вправо, этот ствол не
отдает никаких ветвей. На уровне правого грудино-ключичного сустава он делится на
правые общую сонную и подключичную артерии. Левая общая сонная артерия и левая
подключичная артерия отходят непосредственно от дуги аорты левее плечеголовного
ствола.

Общая сонная артерия (a. carotis communis), правая и левая, идет вверх рядом с
трахеей и пищеводом. Общая сонная артерия проходит позади гру- дино-ключично-
сосцевидной и верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышц и кпереди от

307
поперечных отростков шейных позвонков. Латеральнее общей сонной артерии
располагаются внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Медиальнее артерии
лежат трахея и пищевод. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная
артерия делится на наружную сонную артерию, разветвляющуюся вне полости черепа,
и внутреннюю сонную артерию, проходящую внутрь черепа и направляющуюся к мозгу
(рис. 144). В области бифуркации общей сонной артерии располагается небольшое тело
длиной 2,5 мм и толщиной 1,5 мм - сонный гломус (glomus caroticus), каротидная
железа, межсонный клубок, содержащий густую капиллярную сеть и много нервных
окончаний (хеморецепторов).

179. Общая сонная артерия, ее топография. Наружная сонная артерия: то-

пография, ветви передней и задней групп, области их кровоснабжения.

Общая сонная артерия (a. carotis communis), правая и левая, идет вверх рядом с
трахеей и пищеводом. Общая сонная артерия проходит позади гру- дино-ключично-
сосцевидной и верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышц и кпереди от
поперечных отростков шейных позвонков. Латеральнее общей сонной артерии
располагаются внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Медиальнее артерии
лежат трахея и пищевод. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная
артерия делится на наружную сонную артерию, разветвляющуюся вне полости черепа,
и внутреннюю сонную артерию, проходящую внутрь черепа и направляющуюся к мозгу
(рис. 144). В области бифуркации общей сонной артерии располагается небольшое тело
длиной 2,5 мм и толщиной 1,5 мм - сонный гломус (glomus caroticus), каротидная
железа, межсонный клубок, содержащий густую капиллярную сеть и много нервных
окончаний (хеморецепторов).

Наружная сонная артерия (a. carotis externa) отходит от общей сонной артерии на
уровне верхнего края щитовидного хряща в пределах сонного треугольника (рис. 145).
Вначале наружная сонная артерия расположена медиальнее внутренней сонной
артерии, а затем - латеральнее ее. Начальная часть наружной сонной артерии спереди
покрыта грудино-ключично-сосцевидной мышцей, а в области сонного треугольника -
по- верхностной пластинкой шейной фасции и подкожной мышцей шеи. Находясь
кнутри от шило-подъязычной мышцы и заднего брюшка двубрюшной мышцы,
наружная сонная артерия в толще околоушной железы на уровне шейки нижней
челюсти делится на свои конечные ветви - поверхностную височную (a. temporalis
superficialis) и верхнечелюстную артерии (a. maxillaris). На своем пути наружная сонная
артерия отдает ряд ветвей, которые отходят от нее по нескольким направлениям (табл.
15).

К передней группе ветвей принадлежат верхняя щитовидная, язычная и лицевая

артерии, к задней группе относятся грудино-ключичнососцевидная, затылочная и
задняя ушная артерии. В медиальном направлении следует восходящая глоточная
артерия.
Передние ветви наружной сонной артерии. Верхняя щитовидная артерия (a.
thyreoidea superior) отходит от начала наружной сонной артерии, направляется вниз и
кпереди к щитовидной железе. У верхнего полюса железы артерия делится на две
железистые ветви: переднюю и заднюю, которые кровоснабжают железу, и на задней ее

308
поверхности и в тканях железы анастомозируют с ветвями нижней щитовидной
артерии.

От верхней щитовидной артерии отходят верхняя гортанная артерия (a. laryngea

superior), которая прободает щито-подъязычную мембрану (вместе с верхним
гортанным нервом) и направляется к мышцам и слизистой оболочке гортани; грудино-
ключично-сосцевидная артерия (a. sternocleidomastoidea), кровоснабжающая
одноименную мышцу; подподъязыч- ная ветвь (ramus infrahyoideus), которая
направляется к подъязычной кости; перстне-щитовидная ветвь (r. cricothyroideus),
которая следует к одноименной мышце.

Язычная артерия (a. lingualis) отходит от наружной сонной артерии на уровне

большого рога подъязычной кости, проходит в язычном треу- гольнике (Пирогова) и
направляется вверх к языку. Эта артерия отдает подъязычную артерию (a. sublingualis),
которая кровоснабжает одноименную железу и близлежащие мышцы; надподъязычную
ветвь (r. suprahyoideus), которая анастомозирует с аналогичной ветвью одноименной
артерии с противоположной стороны; дорсальные ветви языка (rr. dorsales linguae);
глубокую артерию языка (a. profunda linguae), которая следует до верхушки языка.

Лицевая артерия (a. facialis) отходит от ствола наружной сонной артерии на уровне
угла нижней челюсти, перегибается через край нижней челюсти на лицо, идет к
медиальному углу глаза. Артерия прилежит к поднижнечелюстной слюнной железе,
часто проходит сквозь через ее толщу, где от артерии отходят железистые ветви. По
ходу лицевая артерия отдает ряд ветвей: восходящую небную артерию (a. palatina
ascendens), которая направляется к мягкому небу и кровоснабжает его; миндаликовую
ветвь (r. tonsillaris), которая направляется к небной миндалине; подпод- бородочную
артерию (a. submentalis), которая идет к подбородку и над- подъязычным мышцам по
наружной поверхности челюстно-подъязычной мышцы; верхнюю и нижнюю губные
артерии (aa. labiales inferior et superior), которые анастомозируют с одноименными
артериями противоположной стороны; угловую артерию (a. angularis), которая
представляет собой часть основного ствола лицевой артерии до медиального угла глаза,
где она анастомозирует с дорсальной артерией носа (ветвью глазной артерии,
отходящей от внутренней сонной артерии).
Задние ветви наружной сонной артерии. Затылочная артерия (a. occipi- talis) отходит
от наружной сонной артерии на уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы,
направляется вверх и кзади медиальнее сосцевидного отростка в одноименной борозде
височной кости. Далее артерия следует к грудино-ключично-сосцевидной и
трапециевидной мышцам, к затылочной области, где разветвляется на множество
затылочных ветвей (rr. occipitales), анастомозирующих с ветвями одноименной артерии
противоположной стороны. На своем пути затылочная артерия отдает грудино-
ключично-сосцевидные ветви (rr. sternocleidomastoidei), идущие к одноименной мышце;
ушную ветвь (r. auricularis), идущую к ушной раковине и анастомозирующую с ветвями
задней ушной артерии; сосце- видную ветвь (r. mastoideus), идущую через сосцевидное
отверстие к твер- дой оболочке головного мозга; нисходящую ветвь (r. descendens),
крово- снабжающую мышцы задней области шеи.

309
 Задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) отходит от ствола наружной сонной
артерии над задним брюшком двубрюшной мышцы, направляется вверх и кзади к
ушной раковине. Эта артерия по ходу отдает шило-сосцевидную артерию (a.
stylomastoidea), которая через одноименное отверстие входит в канал лицевого нерва,
где от нее отходит задняя барабанная артерия (a. tympanica posterior), кровоснабжающая
слизистую оболочку барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка, а также
твердую оболочку головного мозга; ушную ветвь (r. auricularis) и затылочные ветви (rr.
occipitales), кро- воснабжающие кожу затылка, ушной раковины и сосцевидного
отростка.

Медиальные ветви наружной сонной артерии. Восходящая глоточная артерия (a.

pharyngea ascendens) отходит от наружной сонной артерии

в самом ее начале, направляется вверх по боковой стенке глотки. Эта артерия отдает
заднюю менингеальную артерию (a. meningea posterior), которая направляется в полость
черепа через яремное отверстие и кровоснабжает твердую оболочку головного мозга;
глоточные ветви (rr. pharyngeales), кровоснабжающие мышцы глотки и глубокие
мышцы шеи; нижнюю барабанную артерию (a. tympanica inferior), которая проходит в
барабанную полость через нижнее отверстие барабанного канальца и кровоснабжает
слизистую оболочку барабанной полости.

180. Наружная сонная артерия: медиальные и конечные ветви, области их

кровоснабжения.

Конечные ветви наружной сонной артерии. Поверхностная височная артерия (a.

temporalis superficialis) является продолжением ствола наружной сонной артерии на
уровне шейки нижней челюсти. Артерия направляется в височную область впереди
наружного слухового прохода. На уровне надглазничного края лобной кости
поверхностная височная артерия делится на лобную и теменную ветви,
кровоснабжающие кожу лобной и теменной областей и надчерепную мышцу. От
поверхностной височной артерии отходят поперечная артерия лица (a. transversa faciei),
кровоснабжающая кожу щечной и подглазничной областей, мимические мышцы; ветви
околоушной железы (rr. parotidei), кровоснабжающие одноименную железу; скуло-
глазничная артерия (a. zygomaticoorbitalis), которая направляется к латеральному углу
глазницы и кровоснабжает круглую мышцу глаза; средняя височная артерия (a.
temporalis media), кровоснабжающая височную мышцу.

Медиальные ветви наружной сонной артерии. Восходящая глоточная артерия (a.

pharyngea ascendens) отходит от наружной сонной артерии

в самом ее начале, направляется вверх по боковой стенке глотки. Эта артерия отдает
заднюю менингеальную артерию (a. meningea posterior), которая направляется в полость
черепа через яремное отверстие и кровоснабжает твердую оболочку головного мозга;
глоточные ветви (rr. pharyngeales), кровоснабжающие мышцы глотки и глубокие
мышцы шеи; нижнюю барабанную артерию (a. tympanica inferior), которая проходит в

310
барабанную полость через нижнее отверстие барабанного канальца и кровоснабжает
слизистую оболочку барабанной полости.

Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) огибает спереди шейку нижней челюсти,

проходит в подвисочную и крыловидно-небную ямки, где разветвляется на конечные
ветви (рис. 146). От верхнечелюстной артерии отходит ряд ветвей: глубокая ушная
артерия (a. auricularis profunda), которая кровоснабжает височно-нижнечелюстной
сустав, наружный слуховой проход и барабанную перепонку; передняя барабанная
артерия (a. tympanica anterior), которая проникает в барабанную полость через
каменисто-барабанную щель височной кости и кровоснабжает ее слизистую оболочку;
нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior), которая проходит в канале нижней
челюсти, где отдает зубные ветви (rr. dentales), кровоснабжающие зубы нижней
челюсти. Нижняя альвео- лярная артерия выходит из канала нижней челюсти через
подбородочное отверстие, после чего называется подбородочной артерией (a. mentalis).
Она кровоснабжает кожу подбородка и мимические мышцы. От нижней альвеолярной
артерии отходит также челюстно-подъязычная ветвь (a. mylohyoidea),
кровоснабжающая одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.
Средняя менингеальная артерия (a. meningea media) уходит в полость черепа через
остистое отверстие. Она отдает к твердой оболочке головного мозга лобную и
теменную ветви, а также верхнюю барабанную артерию (a. tympanica superior), которая
проникает в барабанную полость через полуканал мышцы, напрягающей барабанную
перепонку.

На уровне крыловидного отдела от верхнечелюстной артерии отходят: жевательная

артерия (a. masseterica), кровоснабжающая одноименную мышцу; височная глубокая
передняя и задняя артерии (aa. temporales profundae anterior et posterior),
кровоснабжающие височную мышцу; крыловидные ветви (rr.pterygoidei),
кровоснабжающие одноименные мышцы; щечная артерия (a. buccalis),
кровоснабжающая одноименную мышцу и слизистую оболочку щеки; задняя верхняя
альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior), которая проходит в
верхнечелюстную пазуху через верхнее альвеолярное отверстие, расположенное в бугре
верхнечелюстной кости, и кровоснабжает слизистую оболочку верхнечелю- стной
(гайморовой) пазухи. От данной артерии отходят зубные ветви (rr. dentales),
кровоснабжающие десны и зубы верхней челюсти.

В крыловидно-небном отделе от верхнечелюстной артерии отходят ее конечные

ветви: подглазничная артерия (a. infraorbitalis), проникающая в глазницу через нижнюю
глазничную щель и отдающая ветви, кровоснабжающие нижние прямую и косую
мышцы глаза. После этого артерия проходит через подглазничный канал, в котором от
нее отходят передние верхние альвеолярные артерии (aa. alveolares superiores anteriores),
отдающие зубные ветви, кровоснабжающие зубы верхней челюсти. Артерия выходит
через подглазничное отверстие на лицо и кровоснабжает мимические мышцы,
залегающие в толще верхней губы, носа и нижнего века, а также кожу этих областей.
Ветви подглазничной артерии широко анастомозируют с ветвями лицевой и поверхнос-
тной височной артерии.

311
 Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) отдает артерию кры- ловидного
канала (a. canalis ptrerygoidei), кровоснабжающую верхнюю часть глотки и слуховую
трубу, после чего проходит через большой небный канал и кровоснабжает твердое и
мягкое небо. Ветви нисходящей небной артерии широко анастомозируют с ветвями
восходящей небной артерии. Клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) вступает в
полость носа через одноименное отверстие, где от артерии отходят латеральные задние
носовые артерии (aa. nasales posteriores laterales) и задние перегородочные ветви (rr.
septales posteriores), которые кровоснабжают слизистую оболочку полости носа.

181. Внутренняя сонная артерия: части, топография, ветви, области крово-

снабжения.

Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и ее ветви кровоснабжают мозг, орган
зрения и слизистую оболочку барабанной полости (табл. 16). Начальный отдел
внутренней сонной артерии (шейная часть) располагается латерально и сзади, а затем
медиально от наружной сонной артерии. Позади и латерально от внутренней сонной
артерии лежат симпатический ствол и блуждающий нерв, впереди и латеральнее -
подъязычный нерв, выше - языкоглоточный нерв. Между глоткой и внутренней
яремной веной внутренняя сонная артерия поднимается вертикально вверх к наружному
отверстию сонного канала, не отдавая ветвей. В сонном канале проходит каменистая
часть артерии, которая образует изгиб соответственно ходу канала и отдает в
барабанную полость тонкие сонно-барабанные артерии (aa. caroticotympanicae). Выходя
из канала, артерия изгибается кверху и проходит в короткой одноименной борозде
клиновидной кости. Затем пещеристая часть внутренней сонной артерии следует через
пещеристую пазуху твердой мозговой оболочки. На уровне зрительного канала
мозговая часть артерии делает еще один изгиб, обращенный выпуклостью вперед,
отдает глазную артерию и де- лится на ряд конечных ветвей.
Глазная артерия (a. ophthalmica) отходит от ствола внутренней сонной артерии у
начала зрительного канала, затем она через зрительный канал вступает в полость
глазницы вместе со зрительным нервом, по ее медиальной стенке направляется к
медиальному углу глаза, где разделяется на конечные ветви (рис. 147). От глазной
артерии отходят слезная артерия (a. lacrimalis), которая проходит к слезной железе
между верхней и латеральной прямыми мышцами глаза, которые кровоснабжает;
латеральные артерии век (aa. palpelrales laterales), которые отдают длинные и короткие
задние ресничные артерии (aa. ciliares posteriores longi et breves), проходящие через
склеру в сосудистую оболочку глаза; центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae),
которая входит в зрительный нерв и вместе с ним достигает сетчатки; мышечные
артерии (aa. musculares), кровоснабжающие глазодвигательные мышцы. Конечными
ветвями мышечных артерий являются передние ресничные артерии (aa. ciliares
anteriores) и надсклеральные артерии (aa. episclerales), которые кровоснабжают склеру, а
также передние конъюнктивальные артерии (aa. conjunctivales anteriores); задняя
решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior), которая проходит через заднее решетчатое
отверстие к задним ячейкам решетчатой кости, кровоснабжая их слизистую оболочку;
передняя решетчатая
артерия (a. ethmoidalis anterior), которая проходит через переднее решетчатое
отверстие и разделяется на свои конечные ветви; передняя менингеальная артерия (a.
meningea anterior), входящая в полость черепа и кровоснабжающая твердую оболочку

312
головного мозга. Конечные ветви этой артерии проходят через отверстия решетчатой
пластинки и кровоснабжают слизистую оболочку решетчатых ячеек, передней части
перегородки носа и слизистую оболочку полости носа; надблоковая артерия (a.
supratrochlearis), выходящая вместе с одноименным нервом из полости глазницы через
лобное отверстие, кровоснабжает кожу и мышцы лобной области; медиальные артерии
век (aa. palpebrales mediales), следующие к медиальному углу глаза, где анастомозируют
с ветвями латеральных артерий век, отходящими от слезной артерии. При этом
образуются дуги верхнего и нижнего век (arcus palpebrales superior et inferior);
дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi), которая направляется к медиальному углу
глаза, прободает круговую мышцу глаза и анастомозирует с одной из конечных ветвей
лицевой артерии - угловой артерии (a. angularis).
Передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior) является конечной вет- вью
внутренней сонной артерии. Она отходит от ствола внутренней сонной артерии выше
глазной артерии, направляется вперед, затем вверх и кзади по медиальной поверхности
полушария большого мозга в борозде мозолистого тела до теменно-затылочной
борозды. Правая и левая передние мозговые артерии соединяются между собой при
помощи передней соединительной артерии (a. communicans anterior) (рис. 148).
Передняя мозговая артерия кровоснабжает медиальную поверхность лобной, теменной
и, частично, затылочной долей, верхнюю часть дорсолатеральной и, частично,
базальной поверхности полушария большого мозга (кору, белое вещество), колено и
ствол мозолистого тела, обонятельную луковицу и обонятельный тракт, частично,
базальные ядра.

Средняя мозговая артерия (a. cerebri media) - самая крупная (конечная) ветвь
внутренней сонной артерии. Она начинается от внутренней сонной артерии вслед за
передней мозговой артерией, направляется кзади в глубине латеральной борозды
полушария большого мозга. У средней мозговой артерии согласно ее топографии
различают три части: кли- новидную, которая прилежит к большому крылу
клиновидной кости, островковую, которая прилежит к островку, и конечную, или
корковую, которая разветвляется на верхне-латеральной поверхности полушария
большого мозга. Средняя мозговая артерия кровоснабжает верхне-латеральную сторону
лобной, теменной и височной долей, островок (кору и белое вещество). Задняя
соединительная артерия (a. communicans posterior) отходит от внутренней сонной
артерии сразу после отхождения глазной артерии, направляется кзади в сторону моста.
У переднего края моста эта артерия соединяется с задней мозговой артерией, отходящей
от базилярной артерии. Задняя мозговая артерия кровоснабжает верхне-латеральную
сторону лобной, теменной и височной долей, островок, таламус, частично базальные
ядра и зрительный тракт.

Передняя ворсинчатая артерия (a. chorioidea anterior) представляет собой тонкий

сосуд, отходящий от ствола внутренней сонной артерии позади задней соединительной
артерии. Передняя ворсинчатая артерия вступает в нижний рог бокового желудочка,
откуда следует в III желудочек, где участвует в образовании сосудистых сплетений. Эта
артерия кровоснабжает зрительный тракт, латеральное коленчатое тело, внутреннюю
капсулу, базальные ядра, ядра гипоталамуса, красное ядро.

313
 Ветви внутренней и наружной сонной артерии анастомозируют между собой, а также
с ветвями подключичной артерии (табл. 17).

182. Подключичная артерия: части, топография, ветви, области крово-

снабжения.

Подключичная артерия (a. subclavia) отходит слева непосредственно от дуги аорты,

справа - от плечеголовного ствола. Левая подключичная артерия примерно на 4 см
длиннее правой. Выходя из грудной полости через ее верхнюю апертуру, подключичная
артерия огибает купол плевры и вместе с плечевым (нервным) сплетением вступает в
межлестничный промежуток, затем артерия проходит под ключицей, перегибается
через I ребро в борозде подключичной артерии; ниже латерального края I ребра
проникает в подмышечную ямку, где продолжается в подмышечную артерию.
Подключичная артерия топографически подразделяется на три отдела: от места начала
до внутреннего края передней лестничной мышцы, в межлестничном промежутке и по
выходе из межлестничного промежутка. В первом отделе от артерии отходят три ветви:
позвоночная, внутренняя грудная артерии и щито-шейный ствол (рис. 149). Во втором
(межлестничном) отделе от подключичной артерии отходит реберно-шейный ствол, а в
третьем - поперечная артерия шеи (табл. 18). Подключичная артерия и ее ветви
кровоснабжают шейный отдел спинного мозга с оболочками, стволовый отдел
головного мозга, затылочные и, частично, височные доли полушарий большого мозга,
глубокие и, отчасти, поверхностные мышцы шеи, шейные позвонки, межреберные
мышцы I и II промежутков, части мышц затылка, спины и лопатки, ди- афрагму, кожу
груди и верхней части живота, прямую кишку живота, грудную железу, гортань,
трахею, пищевод, щитовидную железу и тимус.

Позвоночная артерия (a. vertebralis) начинается на уровне поперечного отростка VII

шейного позвонка от верхней полуокружности подключичной артерии (см. рис. 149).
Затем эта артерия следует между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи
(предпозвоночная часть), направляется вверх (поперечно-отростковая часть) через
отверстия поперечных отростков VI-II шейных позвонков. Затем артерия поворачивает
в латеральном направлении и проходит через отверстие в поперечном отростке атланта
(атлантовая часть). После этого артерия огибает сзади верхнюю суставную поверхность
атланта, проходит сквозь заднюю атлантозатылочную мембрану и твердую оболочку
спинного мозга и входит в полость черепа через большое затылочное отверстие
(внутричерепная часть артерии). От поперечно-отростковой части позвоночной артерии
отходят спинномозговые ветви (rr. spindles), направляющиеся к спинному мозгу через
межпозвоночные отверстия, и мышечные ветви (rr. musculares), кровоснабжающие
глубокие мышцы шеи. От внутричерепной части позвоночной артерии отходят
передняя и задняя менингеальные ветви (rr. meningei anterior et posterior)),
кровоснабжающие твердую оболочку головного мозга; задняя спинномозговая артерия
(a. spinalis posterior), которая огибает продолговатый мозг и спускается вниз по
передней поверхности спинного мозга, где широко анастомозирует с одноименной
артерией противоположной стороны; пе- редняя спинномозговая артерия (a. spinalis
anterior), которая соединяется с одноименной артерией противоположной стороны и
образует непарный сосуд, следующий вниз в передней щели спинного мозга; задняя

314
нижняя мозжечковая артерия (a. inferior posterior cerebelli), которая огибает
продолговатый мозг и кровоснабжает задне-нижние отделы мозжечка.

Базилярная артерия (a. basilaris) образуется у заднего края моста при соединении
правой и левой позвоночных артерий. Она расположена в базилярной борозде моста. У
переднего края моста базилярная артерия делится на две задние мозговые артерии,
которые участвуют в образовании артериального круга большого мозга. От базилярной
артерии отходят

правая и левая передние нижние мозжечковые артерии (a. inferior anterior cerebelli,
dextra et sinistra), которые кровоснабжают нижние отделы мозжечка; правая и левая
артерия лабиринта (a. labyrinthi), которые следуют через внутренний слуховой проход к
внутреннему уху вместе с преддвер- но-улитковым нервом; артерии моста (aa. pontis),
которые кровоснабжают мост; среднемозговые артерии (aa. mesencephalicae),
направляющиеся с среднему мозгу; правая и левая верхние мозжечковые артерии (a.
superior cerebelli, dextra et sinistra), направляющиеся к верхним отделам мозжечка.

Задняя мозговая артерия (a. cerebri posterior), являющаяся парной ко- нечной ветвью
базилярной артерии, направляется кзади и вверх, латеральнее ножки мозга, огибая ее.
Артерия кровоснабжает затылочную долю и нижнюю часть височной доли полушария
большого мозга (кора, белое вещество), базальные ядра, средний и промежуточный
мозг, ножки мозга. В заднюю мозговую артерию впадает задняя соединительная
артерия - ветвь внутренней сонной артерии, в результате чего образуется артериальный
(вилизиев) круг большого мозга.

На основании мозга благодаря слиянию передних мозговых (из системы внутренней

сонной артерии), задних соединительных и задних мозговых артерий (из системы
позвоночной артерии) образуется артериальный (вилизиев) круг большого мозга
(circulus arteriosus cerebri) (см. рис. 148). Задняя соединительная артерия соединяет с
каждой стороны заднюю мозговую артерию с внутренней сонной артерией. Переднюю
часть артериального круга большого мозга замыкает передняя соединительная артерия,
расположенная между правой и левой передними мозговыми артериями, отходящими
соответственно от правой и левой внутренних сонных артерий. Артериальный круг
большого мозга расположен на его основании в подпаутинном пространстве, он
охватывает спереди и с боков зрительный перекрест. Задние соединительные артерии
лежат по бокам от гипоталамуса, задние мозговые артерии находятся впереди моста.

183. Артериальное кровоснабжение головного мозга. Формирование арте-

риального круга большого мозга и его ветви.

На основании мозга благодаря слиянию передних мозговых (из системы внутренней

сонной артерии), задних соединительных и задних мозговых артерий (из системы
позвоночной артерии) образуется артериальный (вилизиев) круг большого мозга
(circulus arteriosus cerebri) (см. рис. 148). Задняя соединительная артерия соединяет с
каждой стороны заднюю мозговую артерию с внутренней сонной артерией. Переднюю
часть артериального круга большого мозга замыкает передняя соединительная артерия,
расположенная между правой и левой передними мозговыми артериями, отходящими

315
соответственно от правой и левой внутренних сонных артерий. Артериальный круг
большого мозга расположен на его основании в подпаутинном пространстве, он
охватывает спереди и с боков зрительный перекрест. Задние соединительные артерии
лежат по бокам от гипоталамуса, задние мозговые артерии находятся впереди моста.

184. Подмышечная артерия: топография, ветви, области кровоснабжения.

Подмышечная артерия (a. axillaris) начинается на уровне наружного края I ребра,

следует вниз по медиальной стороне плечевого сустава и плечевой кости рядом с
одноименной веной, и окружается стволами плечевого сплетения. На уровне нижнего
края большой грудной мышцы подмышечная артерия переходит в плечевую артерию.
Соответственно топографии передней стенки подмышечной полости подмышечную
артерию условно подразделяют на три отдела (рис. 152). В первом отделе,
расположенном на уровне ключично-грудного треугольника, от подмышечной артерии
отходят подлопаточные ветви (rr. subscapulars), кро- воснабжающие одноименную
мышцу; верхняя грудная артерия (a. thoracica superior), которая отдает ветви, идущие в
первый и второй межреберные промежутки, кровоснабжая их мышцы, а также отдает
ветви, кровоснабжающие грудные мышцы; грудоакромиальная артерия (a.
thorocoacromialis), которая отходит от ствола подмышечной артерии над верхним краем
малой грудной мышцы и отдает четыре ветви: акромиальную ветвь (r. acromialis),
которая образует одноименную сеть, кровоснабжающую акромиально-ключичный
сустав и капсулу плечевого сустава; ключичную ветвь (r. clavicularis),
кровоснабжающую подключичную мышцу и ключицу; дельтовидную ветвь (r.
deltoideus), кровоснабжающую одноименную мышцу, большую грудную мышцу и
лежащую над ними кожу; грудные ветви (rr. pectorales), кровоснабжающие большую и
малую грудные мышцы.

На уровне грудного треугольника от подмышечной артерии отходит латеральная

грудная артерия (a. thoracica lateralis), которая следует вниз по наружной поверхности
передней зубчатой мышцы, кровоснабжая ее.

Отходящие от артерии латеральные ветви молочной железы (rr. mammarii lateriales)

кровоснабжают молочную железу.

В подгрудном треугольнике от подмышечной артерии отходят подлопаточная

артерия (a. subscapularis), которая распадается на две артерии: грудоспинную артерию и
артерию, огибающую лопатку; грудоспинная артерия (a. thoracodorsalis) проходит вдоль
латерального края лопатки и кро- воснабжает большую круглую, переднюю зубчатую
мышцы и широчайшую мышцу спины; артерия, огибающая лопатку (a. circumflexa
scapulae), проходит через трехстороннее отверстие к подостной и другим соседним с
артерией мышцам, кровоснабжая их и кожу подлопаточной области; передняя артерия,
огибающая плечевую кость (a. circumflexa anterior humeri), следует впереди
хирургической шейки плеча к плечевому суставу и дельтовидной мышце; задняя
артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa posterior humeri), проходит вместе с
подмышечным нервом через четырехстороннее отверстие. Ветви этой артерии
анастомозируют с ветвями передней артерии, окружающей плечевую кость, и
кровоснабжают плечевой сустав и мышцы, расположенные вокруг него.

316
 185. Плечевая артерия: топография, ветви, области кровоснабжения.

Плечевая артерия (a. brachialis) является продолжением подмышечной артерии.

Плечевая артерия начинается на уровне нижнего края большой грудной мышцы, где
лежит впереди клювовидно-плечевой мышцы. Затем артерия располагается в борозде,
проходящей медиальнее двуглавой мышцы плеча, на передней поверхности плечевой
мышцы. В локтевой ямке, на уровне шейки лучевой кости, плечевая артерия делится на
свои конечные ветви - лучевую и локтевую артерии. Плечевая артерия кровоснабжает
кожу и мышцы плеча, плечевую кость и локтевой сустав. От плечевой артерии отходят
мышечные ветви, кровоснабжающие мышцы плеча. Наиболее крупная ветвь плечевой
артерии - глубокая артерия пле- ча (a. profunda brcachii), которая отходит от
материнского ствола вскоре после его начала. В верхней трети плеча его глубокая
артерия идет вмес- те с лучевым нервом в плечемышечном канале между задней
поверхностью плечевой кости и трехглавой мышцей плеча, где отдает несколько
ветвей: артерии, питающие плечевую кость (aa. nutriciae); дельтовидную ветвь (r.
deltoideus), кровоснабжающую одноименную мышцу, а также плечевую мышцу. От
глубокой артерии плеча отходит средняя коллатеральная артерия (a. collateralis media),
которая следует в задней латеральной локтевой борозде и отдает ветви к трехглавой
мышце плеча, а также лучевая коллатеральная артерия (a. collateralis radialis), которая
идет в переднюю латеральную локтевую борозду, где анастомозирует с возвратной
лучевой артерией.

Верхняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris superior), которая

отходит чуть ниже глубокой артерии плеча, идет вместе с локтевым нервом в
медиальной задней локтевой борозде, где анас- томозирует с задней ветвью локтевой
возвратной артерии. Нижняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris
inferior) отходит плечевой артерии над медиальным надмыщелком плечевой кости,
следует по передней поверхности плечевой мышцы в медиальном направлении и
анастомозирует с передней ветвью локтевой возвратной артерии. Все коллатеральные
артерии участвуют в образовании локтевой суставной сети, которая кровоснабжает
локтевой сустав, окружающие его мышцы и кожу.

186. Лучевая и локтевая артерии: топография, ветви, области кровоснаб-

жения. Артериальная сеть локтевого сустава.

Лучевая артерия (a. radialis) начинается на 1-3 см дистальнее щели плечелучевого

сустава и является продолжением по направлению плечевой артерии. Лучевая артерия
расположена на предплечье между круглым пронатором медиально и плечелучевой
мышцей, а в нижней трети предплечья покрыта только фасцией и кожей, поэтому здесь
легко прощупать ее пульсацию. В дистальном отделе предплечья лучевая артерия,

317
обогнув шиловидный отросток лучевой кости, переходит на тыл кисти под
сухожилиями длинных мышц большого пальца (сгибателя, отводящей и разгибателя) и
через первый межкостный промежуток направляется на ладонную сторону кисти.
Концевой отдел лучевой артерии анастомозирует с глубокой ладонной ветвью локтевой
артерии, образуя глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundus), от которой
отходят ладонные пястные артерии (aa. metacarpales palmares), кровоснабжающие
межкостные мышцы. Эти артерии впадают в общие ладонные пальцевые артерии (ветви
поверхностной ладонной дуги) и отдают прободающие ветви (rr. perforantes),
анастомозирующие с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети
запястья. От лучевой артерии отходят мышечные ветви, которые кровоснабжают
мышцы ладони, а также ряд артерий: лучевая возвратная артерия (a. recurrens radialis),
которая отходит от начального отдела лучевой артерии, направляется латерально и
вверх, проходит в передней латеральной локтевой борозде. Здесь она анастомозирует с
лучевой коллатеральной артерией; поверхностная ладонная ветвь (r. palmaris
superficialis), которая направляется на ладонь в толще мышц возвышения большого
пальца или кнутри от его короткого сгибателя, участвует в образовании поверхностной
ладонной дуги; ладонная запястная ветвь (r. carpalis palmaris), которая начинается от
лучевой артерии в дистальном отделе предплечья, идет медиально, анастомозирует с
одноименной ветвью локтевой артерии и участвует в образовании ладонной сети
запястья.

На ладони от лучевой артерии отходят артерия большого пальца кисти (a. princeps
pollicis), которая распадается на две ладонные пальцевые артерии, идущие к обеим
сторонам большого пальца; лучевая артерия указательного пальца (a. radialis indicis),
идущая к одноименному пальцу.

На тыльной стороне кисти от лучевой артерии отходит тыльная запястная ветвь (r.
carpalis dorsalis), которая начинается от лучевой артерии на тыле кисти, идет в
медиальном направлении, анастомозирует с одноименной ветвью локтевой артерии,
формируя вместе с ветвями межкостных артерий тыльную сеть запястья (rete carpale
dorsale), от которой отходят 3-4 тыльные пястные артерии (aa. metacarpales dorsales). От
каждой из этих артерий, в свою очередь, отходят по две тыльные пальцевые артерии
(aa. digitales dorsales), которые кровоснабжают тыльную сторону II-V пальцев. Первая
тыльная пястная артерия (a. digitalis dorsalis prima) отходит от лучевой артерии на тыле
кисти. Она отдает ветви к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II
пальцев.

Локтевая артерия (a. ulnaris) уходит из локтевой ямки под круглый пронатор. В
сопровождении локтевого нерва эта артерия проходит в локтевой борозде в дистальном
направлении между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев. Затем через
щель в медиальной части удерживателя сгибателей и под мышцами возвышения
мизинца локтевая артерия проходит на ладонь, где образует поверхностную ладонную
дугу (arcus palmaris superficialis), анастомозируя с поверхностной ладонной ветвью
лучевой артерии. От локтевой артерии отходят мышечные ветви, кровоснабжающие
мышцы предплечья, а также несколько других артерий.

318
 Локтевая возвратная артерия (a. recurrens ulnaris) отходит от начала локтевой артерии
и делится на крупную переднюю и меньшую заднюю ветви. Передняя ветвь (r. anterior)
направляется вверх в медиальную переднюю локтевую борозду и анастомозирует здесь
с нижней локтевой коллатеральной артерией, с ветвью плечевой артерии. Задняя ветвь
(r. posterior) следует на заднюю сторону локтевого сустава, где анастомозирует в
медиальной задней локтевой борозде с верхней локтевой коллатеральной артерией -
ветвью плечевой артерии.

Общая межкостная артерия (a. interossea communis) следует в сторону межкостной

мембраны и делится на две ветви: переднюю и заднюю межкостные артерии. Передняя
межкостная артерия (a. interossea anterior) на- правляется по передней поверхности
межкостной мембраны до верхнего края квадратного пронатора, отдает ветвь к
ладонной сети запястья, прободает межкостную мембрану и участвует в формировании
тыльной сети запястья. На предплечье от нее отходит артерия, сопровождающая

срединный нерв (a. comitans nervi mediani). Задняя межкостная артерия (a. interossea
posterior) прободает межкостную мембрану и идет в дисталь- ном направлении между
разгибателями предплечья. Конечные ветви задней межкостной артерии
анастомозируют с передней межкостной артерией и с тыльными запястными ветвями
локтевой и лучевой артерий, участвуют в образовании тыльной сети запястья, от
которой отходят тыльные пястные артерии. От задней межкостной артерии (у ее
начала) отходит возвратная межкостная артерия (a. interossea recurrens), которая следует
вверх под латеральными сухожильными пучками трехглавой мышцы плеча к
латеральной задней локтевой борозде, где анас- томозирует со средней коллатеральной
артерией - ветвью глубокой артерии плеча и участвует в формировании локтевой
суставной сети.

Ладонная запястная ветвь (r. carpalis palmaris) отходит от локтевой ар- терии на
уровне шиловидного отростка локтевой кости и вместе с одноименными ветвями
лучевой артерии и передней межкостной артерии участвует в образовании ладонной
сети запястья, кровоснабжая суставы. Глубокая ладонная ветвь (r. palmaris profundus)
отходит от локтевой артерии, возле гороховидной кости прободает мышцу,
противопоставляющую мизинец, и кровоснабжает мышцы возвышения и кожу в этой
области.

Конечный отдел локтевой артерии анастомозирует с поверхностной ладонной ветвью

лучевой артерии, формируя поверхностную ладонную дугу, от которой отходят общие
ладонные пальцевые артерии (aa. digitales palmares communes). От этих артерий, в свою
очередь, отходят собственные ладонные пальцевые артерии (aa. digitales palmares
proprii) к смежным сторонам соседних пальцев (рис. 153).
Артериальная сеть локтевого сустава.
В окружности локтевого сустава в образовании локтевой артериальной сети (rete
cubiti) участвуют средняя и лучевая коллатеральные артерии (из глубокой артерии
плеча), верхняя и нижняя коллатеральные локтевые артерии (из плечевой артерии),
возвратные арте- рии (из лучевой, локтевой и задней межкостной артерий).

319
 187. Артерии кисти. Ладонные артериальные дуги, их ветви. Запястные ар-
териальные сети.

Артериальные сети запястья.

Локтевая и лучевая артерии образуют в области запястья две артериальные сети
запястья: тыльную и ладонную, питающие связки и суставы запястья, а также две
артериальные ладонные дуги: глубокую и поверхностную. Ладонную сеть запястья (rete
carpale palmare) образуют запястные ладонные ветви (из лучевой и локтевой артерий),
передняя межкостная артерия (из общей межкостной артерии). Тыльную сеть запястья
(rete carpale dorsale) формируют анастомозы дорсальных запястных ветвей (из лучевой
и локте- вой артерии) с ветвями передней и задней межкостных артерий.

Поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis) расположена под ладонным

апоневрозом. Она образуется, в основном, за счет анастомоза локтевой артерии с
поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги
вниз отходят четыре общие ладонные пальцевые артерии, идущие к II-III-IV-V пальцам.
Каждая из I, II, III артерий делится на две собственные пальцевые артерии,
кровоснабжающие смежные стороны II-V пальцев.

Глубокая ладонная дуга (arcus palmares profundus) расположена несколько

проксимальнее поверхностной. Она залегает под сухожилиями сгибателей пальцев на
уровне основания пястных костей. В образовании глубокой ладонной дуги основная
роль принадлежит лучевой артерии, которая соединяется с глубокой ладонной ветвью
локтевой артерии. От глубокой дуги отходят три ладонные пястные артерии, которые
направляются во II, III и IV межкостные промежутки. Эти артерии кровоснабжают
межкостные мышцы и соединяются с общими ладонными паль- цевыми артериями
(ветвями поверхностной ладонной дуги). Благодаря анастомозирующим между собой
дугам и сетям при многочисленных и сложных движениях кисти и пальцев
кровоснабжение их не страдает.

Артерии кисти: топография, области кровоснабжения.

Поверхностная ладонная дуга
Поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образована
преимущественно локтевой артерией, которая, пройдя на ладонную поверхность кисти,
ложится под ладонным апоневрозом на сухожилия сгибателей пальцев. Направляясь в
сторону лучевого края кисти, она образует дугу, обращенную выпуклостью в
дистальном направлении. Достигнув области возвышения большого пальца кисти,
локтевая артерия истончается и соединяется с концом г. palmaris superficialis от a.
radialis.От поверхностной ладонной дуги отходят общие ладонные пальцевые артерии,
aa.. digitales palmares communes, числом 3, и следуют в дистальном направлении к
межпальцевым промежуткам. Каждая из указанных артерий на уровне головок пястных
костей принимает ладонные пястные артерии, aa.. те-tacarpeae palmares, от глубокой
ладонной дуги и делится на две собственные ладонные пальцевые артерии, aa.. digitales
palmares propriae. Смежные собственные ладонные пальцевые артерии следуют по
обращенным одна к другой поверхностям пальцев второго, третьего и четвертого
межпальцевых промежутков.От локтевой артерии на кисти, в том месте, где она
загибается в сторону лучевого края кисти, отходит локтевая ладонная артерия мизинца

320
к его локтевой поверхности.В области пальцев aa.. digitales palmares propriae отдают
ветви к их ладонной поверхности, а также на тыльную поверхность средней и
дистальной фаланг.Собственные ладонные пальцевые артерии каждого пальца широко
анастомозируют между собой, особенно в области дистальных фаланг.
Глубокая ладонная дуга

Глубокая ладонная дуга, arcus palmaris profundus, расположена глубже и

проксимальнее поверхностной. Она залегает на уровне основания II-V пястных костей
под сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, между началом
мышцы, приводящей большой палец кисти, и мышцы -короткого сгибателя большого
пальца кисти.В образовании глубокой ладонной дуги принимает участие главным
образом лучевая артерия. Последняя, выйдя из первого межпястного промежутка на
ладонную поверхность кисти, направляется в сторону ее локтевого края и соединяется с
г. palmaris profundus от a. ulnaris.От глубокой ладонной дуги отходят ладонные пястные
артерии, aa.. metacarpeae palmares. числом 3. Они следуют в дистальном от дуги
направлении и располагаются во втором, третьем и четвертом межкостных пястных
промежутках вдоль ладонной поверхности межкостных мышц. Здесь от каждой из них
отходит по одной прободающей ветви, г. perforans, которые проникают через
соответствующие межкостные промежутки и выходят на тыльную поверхность кисти,
где анастомозируют с тыльными пястными артериями, aa.. metacarpeae dorsales.Каждая
ладонная пястная артерия, следуя в межкостном промежутке, загибается на уровне
головок пястных костей в сторону ладонной поверхности и вливается в
соответствующую общую ладонную пальцевую артерию, a. digitalis palmaris communis.
Каждая из последних делится на две собственные ладонные пальцевые артерии, aa..
digitales palmares propriae, которые следуют по обращенным одна к другой
поверхностям пальцев II-III, III-IV, IV-V.
Артериальные сети

Артериальные сети. От артерий верхней конечности - подключичной, подмышечной,

плечевой, лучевой и локтевой - отходит ряд вегвей, которые, анастомозируя между
собой, образуют артериальные сети. rete arteriosum, особенно хорошо развитые в
области суставов.В окружности плечевого сустава образуются две сети - сеть лопатки и
сеть акромиона, которые объединяются в одну общую акромиальную сеть - rete
acromiale.Сеть лопатки располагается в над- и подостной ямках и образуется
анастомозами между надлопаточной артерией (ветвь подключичной артерии) и
артерией, огибающей лопатку (ветвь подмышечной артерии). Кроме того, в области
лопатки за счет межреберных артерий образуется анастомотическая связь между
внутренней грудной артерией и грудоспинной артерией.Акромиальная сеть залегает в
области акромиона и образуется посредством анастомотических ветвей между
грудоакромиальной артерией (ветвь подмышечной артерии) и надлопаточной артерией
(ветвь подключичной артерии). Кроме того, в окружности проксимального отдела
плечевой кости имеется анастомотическая связь между передней и задней артериями,
огибающими плечевую кость (ветви подмышечной артерии).В окружности локтевого
сустава различают две сети - сеть локтевого сустава и сеть локтевого отростка, которые
объединяются в одну общую суставную сеть локтя - rete articulare cubiti. Обе они
образуются анастомотическими ветвями верхней и нижней локтевых коллатеральных
артерий (ветви плечевой артерии), средней коллатеральной артерии (ветвь глубокой

321
артерии плеча), лучевой коллатеральной артерии (ветвь глубокой артерии плеча) с
одной стороны, и с другой - ветвями возвратной лучевой артерии (ветвь лучевой
артерии), локтевой возвратной артерии (ветвь локтевой артерии) и возвратной
межкостной артерии (ветвь задней межкостной артерии).Стволики этой сильно
развитой анастомотической сети кровоснабжают кости, суставы, мышцы и кожу
локтевой области.На ладонной поверхности связочного аппарата запястья находятся
анастомозы ладонных запястных ветвей, rami carpei palmares, лучевой и локтевой
артерий, а также ветвей от глубокой ладонной дуги и передней межкостной артерии, a.
interos-sea anterior.На тыльной поверхности кисти, в области retinaculum extensorum,
залегает тыльная сеть запястья, rete carpi dor-sale.Тыльную сеть запястья делят на
поверхностную тыльную сеть запястья, залегающую под кожей, и глубокую тыльную
сеть запястья - на костях и связках суставов запястья.В образовании тыльной сети
запястья принимают участие тыльные запястные ветви, rami carpei dorsales, лучевой и
локтевой артерий, а также передняя и задняя межкостные артерии.От глубокой тыльной
сети запястья отходят три тыльные пястные артерии, aa.. metacarpeae dorsales, которые
следуют в дистальном направлении по второму, третьему и четвертому межкостным
пястным промежуткам. У головок пястных костей каждая тыльная пястная артерия
делится на две тыльные пальцевые артерии, aa.. digitales dorsales.Последние идут по
обращенным одна к другой боковым поверхностям смежных пальцев и разветвляются в
пределах проксимальных фаланг.

188. Грудная часть аорты: топография, париетальные и висцеральные

ветви, области кровоснабжения.

Грудная часть аорты (pars thoracica aortae) расположена на позвоночнике

асимметрично, слева от срединной линии. Сначала аорта лежит впереди и слева от
пищевода, затем на уровне VIII-IX грудных позвонков она огибает пищевод слева и
уходит на его заднюю сторону. Справа от грудной части аорты располагаются непарная
вена и грудной проток, слева - париетальная плевра. Грудная часть аорты снабжает
кровью внутренние органы, находящиеся в грудной полости, и ее стенки. От грудной
части аорты отходят 10 пар межреберных артерий (две верхние - от реберно-шейного
ствола), верхние диафрагмальные и внутренностные ветви (бронхиальные,
пищеводные, перикардиальные, медиастинальные). Из грудной полости через
аортальное отверстие диафрагмы аорта переходит в брюшную часть. На уровне XII
грудного позвонка книзу аорта постепенно смещается медиально.

322
 От грудной части аорты отходят париетальные и висцеральные ветви (табл. 21),
которые кровоснабжают органы, лежащие, главным образом, в заднем средостении, и
стенки грудной полости.

Пристеночные ветви. К пристеночным (париетальным) ветвям грудной части аорты

относятся парные верхняя диафрагмальная и задние межреберные артерии, которые
кровоснабжают стенки грудной полости, диафрагму, а также большую часть передней
брюшной стенки.

Верхняя диафрагмальная артерия (a.phrenica superior), парная, начинается от аорты

непосредственно над диафрагмой, направляется к поясничной части диафрагмы своей
стороны и кровоснабжает ее заднюю часть.

Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores), 10 пар, III-XII начинаются

от аорты на уровне III-XI межреберных промежутков, XII артерия - ниже XII ребра.
Задние межреберные артерии проходят в соответствующих межреберных промежутках
(рис. 154). Каждая из них отдает ветви: заднюю, медиальную и латеральную, кожные и
спинномозговые, которые кровоснабжают мышцы и кожу груди, живота, грудные
позвонки и ребра, спинной мозг и его оболочки, диафрагму.

Спинная ветвь (r. dorsalis) отходит от задней межреберной артерии на уровне головки
ребра, направляется кзади, к мышцам и коже спины (ме- диальная и латеральная

323
кожные ветви - rr. cutanei medialis et lateralis). От спинной ветви отходит
спинномозговая ветвь (r. spinalis), которая через соседнее межпозвоночное отверстие
направляется к спинному мозгу, его оболочкам и корешкам спинномозговых нервов и
кровоснабжает их. От задних межреберных артерий отходят латеральные кожные ветви
(rr. cu- tanei laterales), кровоснабжающие кожу боковых стенок груди. От IV-VI этих
ветвей к молочной железе своей стороны направляется ветви молочной железы (rr.
mammarii laterales).

Внутренностные ветви. Внутренностные (висцеральные) ветви грудной части аорты

направляются к внутренним органам, расположенным в грудной полости, к органам
средостения. К таким ветвям относятся бронхиальные, пищеводные, перикардиальные и
медиастинальные (средостенные) ветви.

Бронхиальные ветви (rr. bronchiales) отходят от аорты на уровне IV-V грудных

позвонков и левого главного бронха, направляются к трахее и бронхам. Эти ветви
входят в ворота легких, сопровождая бронхи, кровоснабжают трахею, бронхи и ткани
легких.

Пищеводные ветви (rr. oesophagei) начинаются от аорты на уровне IV-VIII грудных

позвонков, направляются к стенкам пищевода и кровоснабжают его грудную часть.
Нижние пищеводные ветви анастомозируют с пищеводными ветвями левой
желудочной артерии.

Перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) отходят от аорты позади пе- рикарда и

направляются к его заднему отделу. Кровоснабжают перикард, лимфатические узлы и
клетчатку заднего средостения.

Медиастинальные ветви (rr. mediastinales) отходят от грудной части аорты в заднем

средостении. Они кровоснабжают соединительную ткань и лимфатические узлы
заднего средостения.

Ветви грудной части аорты широко анастомозируют с другими артериями. Так,

бронхиальные ветви анастомозируют с ветвями легочной артерии. Спинномозговые
ветви (из задних межреберных арте- рий) анастомозируют в позвоночном канале с
одноименными ветвями другой стороны. Вдоль спинного мозга располагается
анастомоз спинномозговых ветвей, происходящих из задних межреберных артерий,

со спинномозговыми ветвями из позвоночной, восходящей шейной и поясничных

артерий. I-VIII задние межреберные артерии анастомозируют с передними
межреберными ветвями (из внутренней грудной артерии). IX-XI задние межреберные
артерии образуют соединения с ветвями вер- хней надчревной артерии (из внутренней
грудной артерии).

324
 189. Брюшная аорта: топография, париетальные и парные висцеральные
ветви, области кровоснабжения.

Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) располагается забрюшинно на

передней поверхности тел поясничных позвонков, левее срединной линии. Справа от
аорты расположена нижняя полая вена, кпереди - поджелудочная железа, нижняя
горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки.
Книзу брюшная часть аорты постепенно смещается медиально, особенно в брюшной
полости. После деления на две общие подвздошные артерии на уровне IV поясничного
позвонка аорта продолжается по средней линии в тонкую срединную крестцовую
артерию, которая соответствует хвостовой артерии млекопитающих, имеющих
развитый хвост. От брюшной части аорты,

считая сверху вниз, отходят следующие артерии: нижние диафрагмальные, чревный

ствол, верхняя брыжеечная, средние надпочечниковые, почечные, яичковые или
яичниковые, нижняя брыжеечная, поясничные (четыре пары) артерии. Брюшная часть
аорты кровоснабжает брюшные внутренности и стенки живота.

325
326
 Ветви брюшной части аорты подразделяют на пристеночные (париетальные) и
внутренностные (висцеральные) (рис. 155, табл. 22). Пристеночными ветвями являются
парные нижние диафрагмальные, пояс- ничные артерии, а также непарная срединная
крестцовая артерия.

Пристеночные ветви. Нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior), правая,

левая, отходит от передней полуокружности аорты на уровне XII грудного позвонка и
направляется к нижней поверхности диафрагмы своей стороны. От нижней
диафрагмальной артерии отходит от одной до 24 тонких верхних надпочечниковых
артерий (aa. suprarenales superiores), направляющихся вниз к надпочечной железе.

Поясничные артерии (aa. lumbales), четыре пары, отходят от задней латеральной

полуокружности аорты на уровне тел I-IV поясничных позвонков. Эти артерии
вступают в толщу задней брюшной стенки возле тел соответствующих поясничных
позвонков. и проходят вперед между поперечной и внутренней косой мышцами живота,
кровоснабжая брюш- ные стенки. От каждой поясничной артерии отходит ее
дорсальная ветвь (r. dorsalis), которая отдает ветви к мышцам и коже спины, а также в
по- звоночный канал, где кровоснабжает спинной мозг, его оболочки и корешки
спинномозговых нервов.

Внутренностные ветви. К внутренностным (висцеральным) ветвям относятся три

очень крупные непарные артерии: чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные, а
также парные средние надпочечниковые, почечные и яичковые (у женщин яичниковые)
артерии.

Непарные ветви. Чревный ствол (truncus coeliacus), длиной 1,5-2 см, отходит от
передней полуокружности аорты тотчас под диафрагмой на уровне XII грудного
позвонка. Этот ствол над верхним краем поджелудочной железы сразу же распадается

327
на три крупные ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии
(рис. 156).

Селезеночная артерия (a. lienalis) - самая крупная ветвь, направляется по верхнему

краю тела поджелудочной железы к селезенке. По ходу от селезеночной артерии
отходят короткие желудочные артерии (aa. gastricae breves) и панкреатические ветви (rr.
pancreaticae). У ворот селезенки от артерии отходит крупная левая желудочно-
сальниковая артерия (a. gastroomentalis sinistra), которая уходит направо вдоль большой
кривизны желудка, отдавая желудочные ветви (rr. gastricae) и сальниковые ветви (rr.
omentales). У большой кривизны желудка левая желудочно-сальниковая артерия
анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией, являющейся ветвью
желудочно-двенадцатиперстной артерии. Селезеночная артерия питает селезенку,
желудок, поджелудочную железу и большой сальник.

Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) направляется вправо к печени. По

пути от этой артерии отходит крупная желудочно-двенадцатиперстная артерия, после
чего материнский ствол получает название собственной печеночной артерии.

Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) проходит в толще печеночно-

двенадцатиперстной связки и у ворот печени делится на правую и левую ветви (r. dexter
et r. sinister), кровоснабжающие одноименные доли печени. Правая ветвь отдает
желчно-пузырную артерию (a. cystica). От собственной печеночной артерии (у ее
начала) отходит пра- вая желудочная артерия (a. gastrica dextra), которая проходит по
мало кривизне желудка, где она анастомозирует с левой желудочной артерией.
Желудочно-двенадцатиперстная артерия (a. gastroduodenalis) после отхождения от
общей печеночной артерии уходит вниз позади привратника и делится на три сосуда:

- правую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroomentalis dextra), которая следует

влево по большей кривизне желудка, где анастомозирует с левой желудочно-
сальниковой артерией (ветвью селезеночной артерии) и кровоснабжает желудок, и
большой сальник; - верхние заднюю и переднюю поджелудочно-двенадцатиперстные
артерии (aa. pancreatoduodenales superiores posterior et anterior), которые отдают
поджелудочные ветви (rr. pancreaticae) и двенадцатиперстные ветви (rr. duodenales) к
соответствующим органам.

Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) отходит от чревного ствола вверх и
влево к кардии желудка. Затем эта артерия идет по малой кривизне желудка между
листками малого сальника, где анастомозирует с правой желудочной артерией - ветвью
собственной печеночной артерии. От левой желудочной артерии отходят ветви,
питающие переднюю и заднюю стенки желудка, а также пищеводные ветви (rr.
oesophageales), питающие нижние отделы пищевода. Таким образом, желудок
снабжается кровью от ветвей селезеночной артерии, печеночной и от желудочной
артерии. Эти сосуды образуют артериальное кольцо вокруг желудка, состоящее из двух
дуг, расположенных по малой кривизне желудка (правая и левая желудочные артерии) и
по большей кривизне желудка (правая и левая желудочно-сальниковые артерии). -
верхние заднюю и переднюю поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (aa.
pancreatoduodenales superiores posterior et anterior), которые отдают поджелудочные

328
ветви (rr. pancreaticae) и двенадцатиперстные ветви (rr. duodenales) к соответствующим
органам.

Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) отходит от чревного ствола вверх и
влево к кардии желудка. Затем эта артерия идет по малой кривизне желудка между
листками малого сальника, где анастомозирует с правой желудочной артерией - ветвью
собственной печеночной артерии. От левой желудочной артерии отходят ветви,
питающие переднюю и заднюю стенки желудка, а также пищеводные ветви (rr.
oesophageales), питающие нижние отделы пищевода. Таким образом, желудок
снабжается кровью от ветвей селезеночной артерии, печеночной и от желудочной
артерии. Эти сосуды образуют артериальное кольцо вокруг желудка, состоящее из двух
дуг, расположенных по малой кривизне желудка (правая и левая желудочные артерии) и
по большей кривизне желудка (правая и левая желудочно-сальниковые артерии).

190. Чревный ствол: топография, ветви, области кровоснабжения, анасто-

мозы.

Чревный ствол (truncus coeliacus), длиной 1,5-2 см, отходит от передней

полуокружности аорты тотчас под диафрагмой на уровне XII грудного позвонка. Этот
ствол над верхним краем поджелудочной железы сразу же распадается на три крупные
ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии (рис. 156).

Селезеночная артерия (a. lienalis) - самая крупная ветвь, направляется по верхнему

краю тела поджелудочной железы к селезенке. По ходу от селезеночной артерии
отходят короткие желудочные артерии (aa. gastricae breves) и панкреатические ветви (rr.
pancreaticae). У ворот селезенки от артерии отходит крупная левая желудочно-
сальниковая артерия (a. gastroomentalis sinistra), которая уходит направо вдоль большой
кривизны желудка, отдавая желудочные ветви (rr. gastricae) и сальниковые ветви (rr.
omentales). У большой кривизны желудка левая желудочно-сальниковая артерия
анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией, являющейся ветвью
желудочно-двенадцатиперстной артерии. Селезеночная артерия питает селезенку,
желудок, поджелудочную железу и большой сальник.

Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) направляется вправо к печени. По

пути от этой артерии отходит крупная желудочно-двенадцатиперстная артерия, после
чего материнский ствол получает название собственной печеночной артерии.

Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) проходит в толще печеночно-

двенадцатиперстной связки и у ворот печени делится на правую и левую ветви (r. dexter
et r. sinister), кровоснабжающие одноименные доли печени. Правая ветвь отдает
желчно-пузырную артерию (a. cystica). От собственной печеночной артерии (у ее
начала) отходит пра- вая желудочная артерия (a. gastrica dextra), которая проходит по
мало кривизне желудка, где она анастомозирует с левой желудочной артерией.
Желудочно-двенадцатиперстная артерия (a. gastroduodenalis) после отхождения от
общей печеночной артерии уходит вниз позади привратника и делится на три сосуда:

329
 - правую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroomentalis dextra), которая следует
влево по большей кривизне желудка, где анастомозирует с левой желудочно-
сальниковой артерией (ветвью селезеночной артерии) и кровоснабжает желудок, и
большой сальник; - верхние заднюю и переднюю поджелудочно-двенадцатиперстные
артерии (aa. pancreatoduodenales superiores posterior et anterior), которые отдают
поджелудочные ветви (rr. pancreaticae) и двенадцатиперстные ветви (rr. duodenales) к
соответствующим органам.

Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) отходит от чревного ствола вверх и
влево к кардии желудка. Затем эта артерия идет по малой кривизне желудка между
листками малого сальника, где анастомозирует с правой желудочной артерией - ветвью
собственной печеночной артерии. От левой желудочной артерии отходят ветви,
питающие переднюю и заднюю стенки желудка, а также пищеводные ветви (rr.
oesophageales), питающие нижние отделы пищевода. Таким образом, желудок
снабжается кровью от ветвей селезеночной артерии, печеночной и от желудочной
артерии. Эти сосуды образуют артериальное кольцо вокруг желудка, состоящее из двух
дуг, расположенных по малой кривизне желудка (правая и левая желудочные артерии) и
по большей кривизне желудка (правая и левая желудочно-сальниковые артерии). -
верхние заднюю и переднюю поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (aa.
pancreatoduodenales superiores posterior et anterior), которые отдают поджелудочные
ветви (rr. pancreaticae) и двенадцатиперстные ветви (rr. duodenales) к соответствующим
органам.

Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) отходит от чревного ствола вверх и
влево к кардии желудка. Затем эта артерия идет по малой кривизне желудка между
листками малого сальника, где анастомозирует с правой желудочной артерией - ветвью
собственной печеночной артерии. От левой желудочной артерии отходят ветви,
питающие переднюю и заднюю стенки желудка, а также пищеводные ветви (rr.
oesophageales), питающие нижние отделы пищевода. Таким образом, желудок
снабжается кровью от ветвей селезеночной артерии, печеночной и от желудочной
артерии. Эти сосуды образуют артериальное кольцо вокруг желудка, состоящее из двух
дуг, расположенных по малой кривизне желудка (правая и левая желудочные артерии) и
по большей кривизне желудка (правая и левая желудочно-сальниковые артерии).

191. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии: топография, ветви, области

кровоснабжения, анастомозы.

Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от брюшной части

аорты позади тела поджелудочной железы на уровне XII грудного - I поясничного
позвонков. Далее артерия следует вниз и направо между головкой поджелудочной
железы и нижней частью двенадцатиперстной кишки, в корень брыжейки тонкой
кишки, где от нее отходят тощекишечные, подвздошно-кишечные, подвздошно-
ободочнокишечная, правая ободочнокишечная и средняя ободочнокишечная артерии
(рис. 157).

Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreatoduodenalis inferior)

отходит от ствола верхней брыжеечной артерии на 1-2 см ниже ее начала, затем следует

330
к головке поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишке, где ветви этой артерии
анастомозируют с ветвями верхних поджелудочно-двенадцатиперстной артерий (из
системы чревного ствола). 12-18 тощекишечньх и подвздошно-кишечньх артерий (a.
jejunales et aa. ileales) отходят от левой полуокружности верхней брыжеечной артерии,
направляются к петлям брыжеечной части тонкой кишки. Эти артерии в брыжейке
тонкой кишки образуют выпуклые в сторону кишечной стенки дугообразные
анастомозы - аркады, обеспечивающие при перистальтике постоянный приток крови к
кишке.

Подвздошно-ободочнокишечная артерия (a. ileocolica) идет вниз и вправо к слепой

кишке и аппендиксу. На своем пути она отдает переднюю и заднюю слепокишечные
артерии (aa. coecales anterior et posterior), артерию червеобразного отростка (a.
appendicularis), подвздошно-кишечную ветвь (r. ilealis) и ободочнокишечную ветвь (r.
colicus), идущие, соответственно,

к конечному отделу подвздошной кишки и к начальной части восходящей ободочной

кишки.

Правая ободочнокишечная артерия (a. colica dextra) начинается выше подвздошно-

ободочнокишечной артерии (иногда отходит от нее, и направляется вправо к
восходящей ободочной кишке, где в ее стенках анастомозирует с ободочной ветвью
подвздошно-ободочнокишечной артерии и с ветвями средней ободочнокишечной
артерии.

Средняя ободочнокишечная артерия (a. colica media) отходит от верхней брыжеечной

артерии выше начала правой ободочной артерии. Артерия следует вверх к поперечной
ободочной кишке, кровоснабжая ее, а также верхний отдел восходящей ободочной
кишки. Правая ветвь средней ободочнокишечной артерии анастомозирует с правой
ободочнокишечной артерией, а левая вдоль ободочной кишки анастомозирует с ветвями
левой ободочнокишечной артерии (из нижней брыжеечной артерии).
Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) начинается от левой
полуокружности брюшной части аорты на уровне III поясничного позвонка. Артерия
направляется забрюшинно вниз и влево и отдает ряд ветвей (левую ободочную, 2-3
сигмовиднокишечные, верхнюю прямокишечную), которые кровоснабжают левую
часть поперечной, нисходящую и сигмовидную ободочные кишки, а также верхний и
средний отделы прямой кишки (рис. 158).

Левая ободочнокишечная артерия (a. colica sinistra) идет влево и кро- воснабжает
нисходящую ободочную кишку и левый отдел поперечной ободочной кишки. Артерия
анастомозирует с ветвью средней ободочнокишечной артерии, образуя по краю толстой
кишки длинную (риоланову) дугу. Сигмовиднокишечные артерии (aa. sigmoideae)
кровоснабжают сигмовидную кишку, разделяясь на ветви в ее брыжейке. Верхняя
прямокишечная артерия (a. rectalis superior) является конечной ветвью нижней
брыжеечной артерии, спускается вниз в малый таз и кровоснабжает верхний и средний
отделы прямой кишки. В полости малого таза артерия анастомозирует с ветвями
средней прямокишечной артерии (ветвью внутренней подвздошной артерии).

331
 192. Общая и наружная подвздошные артерии: топография, ветви, области
кровоснабжения, анастомозы.
На уровне середины тела IV поясничного позвонка брюшная часть аорты делится на
две общие подвздошные артерии, образуя бифуркацию аорты (bifurcatio aortae) и далее
продолжается в тонкую срединную крест- цовую артерию (a. sacralis mediana), которая
следует вниз по тазовой по- верхности крестца в малый таз.

Общая подвздошная артерия (a. iliaaca communis) идет вниз и латерально в сторону
малого таза. На уровне крестцово-подвздошного сустава она делится на две крупные
ветви - внутреннюю и наружную подвздошные артерии (табл. 23). Наружная
подвздошная артерия продолжается на бедро, принимая название бедренной артерии, а
внутренняя подвздошная артерия разветвляется на свои конечные ветви в области
малого таза (рис. 159).

193. Внутренняя подвздошная артерия: париетальные и висцеральные вет-

ви, области кровоснабжения, анастомозы.

Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) кровоснабжает стенки и органы

таза. Артерия спускается в область малого таза по медиальной стороне большой
поясничной мышцы. У верхнего края большого седалищного отверстия артерия отдает
две группы ветвей - пристеночные (париетальные) и внутренностные (висцеральные).

Пристеночные ветви. К пристеночным (париетальным) ветвям внутренней

подвздошной артерии относятся подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая,
запирательная, верхняя и нижняя ягодичные артерии, уходящие к стенкам малого таза,
в ягодичную область и к приводящим мышцам бедра (рис. 160).

Подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbaris) отходит от начала внутренней

подвздошной артерии, направляется кзади и латерально позади большой поясничной
мышцы, отдает подвздошную и поясничную ветви. Подвздошная ветвь (r. iliacus)
кровоснабжает одноименную мышцу и подвздошную кость. Поясничная ветвь (r.
lumbalis) направляется к большой поясничной мышце и квадратной мышце поясницы,
которые эта ветвь кровоснабжает. От поясничной ветви отходит тонкая спинномозговая
ветвь (r. spinalis), направляющаяся в крестцовый канал, где кровоснабжает корешки
спинномозговых нервов и оболочки спинного мозга.
Латеральные крестцовые артерии (aa. sacrales laterales), верхняя и нижняя, отходят от
начала внутренней подвздошной артерии рядом с подвздошно-поясничной артерией.
Артерии идут вниз по латеральной части тазовой поверхности крестца, где отдают

332
спинномозговые ветви (rr. spinales). Эти ветви через передние крестцовые отверстия
направляются к оболочкам спинного мозга и корешкам спинномозговых нервов.
Латеральные крестцовые артерии кровоснабжают крестец, связки крестца и копчика,
оболочки спинного мозга, мышцу, поднимающую задний проход, грушевидную мышцу
и глубокие мышцы спины.

Запирательная артерия (a. obturatoria) идет вперед по боковой стенке малого таза. На
своем пути в полости малого таза запирательная артерия отдает лобковую ветвь (r.
pubicus), у медиальной полуокружности глубокого кольца бедренного канала
анастомозирует с запирательной ветвью нижней надчревной артерии. Из полости
малого таза запирательная артерия через запирательный канал выходит на бедро, где
делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь (r. anterior) кровоснабжает кожу
наружных половых органов, наружную запирательную и приводящие мышцы бедра.
Задняя ветвь (r. posterior) кровоснабжает наружную запирательную мышцу и отдает
вертлужную ветвь (r. acetabularis), направляющуюся к тазобедренному суставу.
Вертлужная ветвь питает стенки вертлужной впадины, проходит к головке бедренной
кости в толще ее связки. Запирательная артерия кровоснабжает лобковый симфиз, под-
вздошную кость, головку бедренной кости, тазобедренный сустав и ряд мышц:
подвздошно-поясничную, квадратную бедра, мышцу, поднимающую задний проход,
внутреннюю и наружную запирательные мышцы, приводящие мышцы бедра,
гребенчатую и тонкую мышцы.

Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior), отделившись от внут- ренней

подвздошной артерии, идет вперед и выходит из полости малого таза через
подгрушевидное отверстие. На своем пути отдает артерию, сопровождающую
седалищный нерв (a. comitans nervi ischiadici). Нижняя ягодичная артерия
кровоснабжает тазобедренный сустав, кожу ягодичной области и ряд мышц: большую
ягодичную, грушевидную, большую приводящую бедра, внутреннюю и наружную
запирательные, квадратную бедра, верхнюю и нижнюю близнецовые,
полусухожильную, полуперепончатую и длинную головку двуглавой мышцы бедра.

Верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) направляется латерально к

надгрушевидному отверстию и через него выходит в ягодичную область, где делится на
поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь (r. superficialis) кровоснабжает
кожу ягодичной области, малую и

среднюю ягодичные мышцы. Глубокая ветвь (r. profundus), в свою очередь, делится
на верхнюю и нижнюю ветви (rr. superior et inferior). Верхняя ветвь кровоснабжает
среднюю и малую ягодичные мышцы, нижняя ветвь идет к этим мышцам, а также
кровоснабжает тазобедренный сустав.

Висцеральные ветви. К висцеральным (внутренностным) ветвям внутренней

подвздошной артерии относятся пупочная, маточная, средняя прямокишечная и
внутренняя половая артерии, кровоснабжающие органы, расположенные в полости
малого таза, а также мышцы и фасции промежности.

333
 Пупочная артерия (a. umbilicalis) отходит от передней полуокружности внутренней
подвздошной артерии, направляется вперед и вверх, где ложится на заднюю
поверхность передней брюшной стенки и под брюшиной поднимается к пупку. У плода
эта артерия функционирует на всем своем протяжении. После рождения бóльшая часть
пупочной артерии запустевает и превращается в пупочную связку. Начальная часть
пупочной артерии продолжает функционировать, от нее отходят артерия
семявыносящего протока и верхние мочепузырные артерии.

Артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis) сопровождает этот проток и

кровоснабжает его стенки.

Верхние мочепузырные артерии (aa. vesicales superiores) (2-3) направ- ляются к телу
мочевого пузыря, а возле его стенок отдают мочеточниковые ветви (rr. ureterici) к
конечному отделу мочеточника.

Маточная артерия (a. uterina) также отходит от передней полуокружности внутренней

подвздошной артерии, направляется вниз в полость малого таза, к матке (между двумя
листками широкой связки матки). На своем пути артерия перекрещивает мочеточник.
По ходу маточная артерия отдает влагалищные, яичниковую и трубную ветви.
Влагалищные ветви (rr. vaginales) идут вниз к боковой стенке влагалища. Яичниковая
ветвь (r. ovaricus) идет к яичнику в толще его брыжейки, где анастомозирует с ветвями
яичниковой артерии. Трубная ветвь (r. tubarius) кровоснабжает маточную трубу.

Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) отходит от внутренней

подвздошной артерии, направляется к латеральной стенке ампулы прямой кишки,
кровоснабжает средний и нижний ее отделы, а также расположенные рядом семенные
пузырьки и предстательную железу (у мужчин), мочеточник, влагалище (у женщин) и
мышцу, поднимающую задний проход.

Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) является конечной ветвью

внутренней подвздошной артерии. Она выходит из полости

малого таза через подгрушевидное отверстие (вместе с нижней ягодичной артерией),

огибает седалищную ость и через малое седалищное отверстие снова входит в полость
малого таза, в седалищно-прямокишечную ямку. В этой ямке от внутренней половой
артерии отходит нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis inferior), после чего она
разделяется на ряд ветвей. Это промежностная артерия (a. perinealis), уретральная
артерия (a. urethralis), артерия луковицы полового члена у мужчин (a. bulbi penis),
артерия луковицы преддверия влагалища у женщин (a. bulbi vestibuli), глубокая артерия
полового члена (клитора) (a. profunda penis - clitoridis), дорсальная артерия полового
члена (клитора) (a. dorsalis penis - clitoridis). Все эти артерии направляются к
соответствующим органам и кровоснабжают их (нижний отдел прямой кишки,
мочеиспускательный канал, кожу и мышцы промежности, влагалище у женщин,
бульбоуретральные железы у мужчин, наружные половые органы, внутреннюю
запирательную мышцу).

334
 Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa) начинается на уровне крестцово-
подвздошного сустава от общей подвздошной артерии, являясь ее продолжением.
Артерия идет забрюшинно вниз и вперед по медиальному краю большой поясничной
мышцы до паховой связки, затем проходит под паховой связкой через сосудистую
лакуну и переходит в бедренную артерию. От наружной подвздошной артерии отходят
нижняя надчревная артерия и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, ветви
которых кровоснабжают мышцы живота, особенно прямую, подвздошную мышцу, у
мужчин - мошонку, у женщин - лобок и большие половые губы.

Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) отходит от наружной

подвздошной артерии над паховой связкой, направляется медиально и вверх по задней
поверхности прямой мышцы живота в толще передней брюшной стенки, во влагалище
прямой мышцы живота. Артерия отдает ряд ветвей: лобковую ветвь, кремастерную
артерию и артерию круглой связки матки.

Лобковая ветвь (r. pubicus) кровоснабжает лобковую кость и ее надкостницу. От

лобковой артерии отходит запирательная ветвь (r. obturato- rius), которая
анастомозирует с лобковой ветвью запирательной артерии. У мужчин на уровне
глубокого пахового кольца от надчревной артерии отходит кремастерная артерия (a.
cremasterica), кровоснабжающая оболочки семенного канатика и яичка, а также мышцу,
поднимающую яичко. У женщин такая артерия носит название артерии круглой связки
матки (a. ligamenti teretis uteri), которая в составе этой связки достигает кожи наружных
половых органов.

Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa iliaca profu nda),
начинается под паховой связкой, направляется латерально вверх вдоль гребня
подвздошной кости. Артерия кровоснабжает переднюю стенку живота, ее мышцы:
поперечную, косые, подвздошную, напрягатель широкой фасции бедра, портняжную и
анастомозирует с ветвями подвздошно-поясничной артерии.

194. Бедренная артерия: топография, ветви, области кровоснабжения,

анастомозы.

Являясь непосредственным продолжением наружной подвздошной, бедренная

артерия (a. femoralis) начинается на уровне паховой связки, следует вниз через
сосудистую лакуну латеральнее одноименной вены, по подвздошно-гребенчатой
борозде в бедренном треугольнике, где она прикрыта только фасцией и кожей. В этом
месте легко прощупывается пульсация бедренной артерии. Артерия проходит в борозде
между медиальной ши- рокой мышцей бедра, лежащей латерально, большой и длинной
приводящими мышцами. Далее артерия направляется в приводящий канал,
образованный этими мышцами и их сухожилиями, спускается в подколенную ямку, где
продолжается в одноименную артерию (рис. 161). Бедренная артерия кровоснабжает
бедренную кость, кожу и мышцы бедра, кожу передней брюшной стенки, наружные
половые органы, тазобедренный и коленный суставы. От бедренной артерии отходят
поверхностная надчревная артерия, поверхностная артерия, огибающая подвздошную
кость, на- ружные половые артерии, нисходящая коленная артерия, глубокая артерия
бедра (табл. 25).

335
 Поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) проходит через
решетчатую фасцию на переднюю сторону бедра, затем направляется вверх в клетчатке
передней стенки живота. Эта артерия кровоснабжает нижнюю часть апоневроза
наружной косой мышцы живота, подкожную клетчатку и кожу передней брюшной
стенки. Ветви этой артерии анастомозируют с ветвями верхней надчревной артерии (из
внутренней грудной артерии).

Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa iliaca

superficialis), отходит от бедренной артерии ниже предыдущей (или одним с ней
стволом), направляется латерально параллельно паховой связке к верхней передней
подвздошной ости, где разветвляется в прилежащих мышцах и коже. Ветви артерии
анастомозируют с ветвями глубокой артерии, огибающей подвздошную кость (от
наружной подвздошной артерии), и с восходящей ветвью латеральной артерии,
окружающей бедренную кость.

Наружные половые артерии (aa. pudendae externae) (2-3 ветви) выходят через
подкожную щель под кожу бедра и направляются у мужчин к мошонке
(передниемошоночные ветви, rr. scrotales anteriores), у женщин к большой половой губе
(передние губные ветви, rr. labiales anteriores).

Глубокая артерия бедра (a. profunda femoris), самая крупная ветвь бедренной артерии,
отходит от задней полуокружности бедренной артерии на 3-4 см ниже паховой связки,
затем следует латерально между приводящими и медиальной широкой мышцами на
заднюю сторону бедра. От глубокой артерии бедра отходят медиальная и латеральная
артерии, огибающие бедренную кость, и прободающие артерии.

Медиальная артерия, огибающая бедренную кость (a. circumflexa femoris medialis),

следует в медиальном направлении, огибает шейку бедренной кости и отдает
восходящую и глубокую ветви (r. ascendens et r. profundus), кровоснабжающие
подвздошно-поясничную, гребенчатую, наружную запирательную, грушевидную и
квадратную мышцы бедра. Артерия анастомозирует с ветвями запирательной артерии,
латеральной артерией, огибающей бедренную кость, и первой прободающей артерией
(от глубокой артерии бедра), а также отдает ветвь вертлужной впадины (r. acetabularis),
идущую к тазобедренному суставу.

Латеральная артерия, огибающая бедренную кость (a. circumflexa femoris lateralis),

идет латерально и отдает три ветви: восходящую, нисходящую и поперечную.
Восходящая ветвь (r. ascendens) кровоснабжает большую ягодичную мышцу и
напрягатель широкой фасции, анастомозирует с ветвями ягодичных артерий.
Нисходящая и поперечная ветви (r. descendens et r. transversus) кровоснабжают
портняжную и четырехглавую мышцы бедра. Между мышцами бедра нисходящая ветвь
следует до коленного сустава, анастомозируя с ветвями подколенной артерии.

Прободающие артерии (aa. perforantes), первая, вторая и третья, прободают

латеральную межмышечную перегородку бедра и направляются на заднюю его сторону,
где кровоснабжают двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, их

336
фасции и кожу. Первая прободающая артерия идет к задним мышцам бедра ниже
гребенчатой мышцы, вторая - ниже короткой приводящей мышцы и третья - ниже
длинной приводящей мышцы. Эти артерии кровоснабжают мышцы задней стороны
бедра и анастомозируют с ветвями подколенной артерии.

Нисходящая коленная артерия (a. descendens genicularis) отходит от бед- ренной

артерии в приводящем канале, проходит через его переднюю стенку и вместе с
подкожным нервом спускается к коленному суставу, где участвует в образовании
коленной суставной сети.

Глубокая артерия бедра (a. profunda femoris), самая крупная ветвь бедренной артерии,
отходит от задней полуокружности бедренной артерии на 3-4 см ниже паховой связки,
затем следует латерально между приводящими и медиальной широкой мышцами на
заднюю сторону бедра. От глубокой артерии бедра отходят медиальная и латеральная
артерии, огибающие бедренную кость, и прободающие артерии.

Медиальная артерия, огибающая бедренную кость (a. circumflexa femoris medialis),

следует в медиальном направлении, огибает шейку бедренной кости и отдает
восходящую и глубокую ветви (r. ascendens et r. profundus), кровоснабжающие
подвздошно-поясничную, гребенчатую, наружную запирательную, грушевидную и
квадратную мышцы бедра. Артерия анастомозирует с ветвями запирательной артерии,
латеральной артерией, огибающей бедренную кость, и первой прободающей артерией
(от глубокой артерии бедра), а также отдает ветвь вертлужной впадины (r. acetabularis),
идущую к тазобедренному суставу.

Латеральная артерия, огибающая бедренную кость (a. circumflexa femoris lateralis),

идет латерально и отдает три ветви: восходящую, нисходящую и поперечную.
Восходящая ветвь (r. ascendens) кровоснабжает большую ягодичную мышцу и
напрягатель широкой фасции, анастомозирует с ветвями ягодичных артерий.
Нисходящая и поперечная ветви (r. descendens et r. transversus) кровоснабжают
портняжную и четырехглавую мышцы бедра. Между мышцами бедра нисходящая ветвь
следует до коленного сустава, анастомозируя с ветвями подколенной артерии.

Прободающие артерии (aa. perforantes), первая, вторая и третья, прободают

латеральную межмышечную перегородку бедра и направляются на заднюю его сторону,
где кровоснабжают двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, их
фасции и кожу. Первая прободающая артерия идет к задним мышцам бедра ниже
гребенчатой мышцы, вторая - ниже короткой приводящей мышцы и третья - ниже
длинной приводящей мышцы. Эти артерии кровоснабжают мышцы задней стороны
бедра и анастомозируют с ветвями подколенной артерии.

195. Подколенная артерия: топография, ветви, области кровоснабжения.

Артериальная сеть коленного сустава.
Коленная суставная сеть, rete articulare genus (см. рис. 798), представляет собой
густую артериальную сеть, в образовании которой принимают участие ветви,
отходящие от: a) a. descendens genicularis (от а. femoralis); б) a. superior medialis genus, a.

337
superior lateralis genus, a. media genus, a. inferior medialis genus, a. inferior lateralis genus
(все от a. poplitea); в) r. circumflexus fibularis (от a. tibialis posterior); r) a. recurrens tibialis
posterior (от a. tibialis anterior); д) a. recurrens tibialis anterior (от а. tibialis anterior).

Подколенная артерия (a. poplitea) является продолжением бедренной ар- терии,

начинается у нижнего отверстия приводящего канала. Подколенная артерия проходит в
одноименной ямке вниз, под сухожильной дугой камбаловидной мышцы переходит на
голень, где на уровне нижнего края подколенной мышцы сразу же делится на
переднюю и заднюю большеберцовые артерии. От подколенной артерии отходят
латеральные и медиальные верхние и нижние коленные артерии, средняя коленная
артерия (рис. 162).

Латеральная верхняя коленная артерия (a. superior lateralis genus) отходит от

подколенной артерии над латеральным мыщелком бедренной кости, огибает его,
кровоснабжает широкую и двуглавую мышцы бедра и анастомозирует с другими
коленными артериями, участвуя в образовании коленной суставной сети, питающей
коленный сустав.

Медиальная верхняя коленная артерия (a. superior medialis genus) также отходит от
подколенной артерии над латеральным мыщелком бедренной кости, огибает
медиальный мыщелок и кровоснабжает медиальную широкую мышцу бедра и капсулу
коленного сустава.

Средняя коленная артерия (a. media genus) отходит от передней полуокружности

подколенной артерии, следует вперед к задней стенке капсулы коленного сустава,
крестообразным связкам и менискам.

Латеральная нижняя коленная артерия (a. inferior lateralis genus) отходит от

подколенной артерии на 3-4 см дистальнее верхней латеральной коленной артерии,
огибает латеральный мыщелок большеберцовой кости, кровоснабжает латеральную
головку икроножной мышцы и подошвенную мышцу.

Медиальная нижняя коленная артерия (a. inferior medialis genus) начинается на уровне
предыдущей артерии, огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости,
кровоснабжает медиальную головку икроножной мышцы и вместе с другими
коленными артериями участвует в образовании коленной суставной сети (rete articulare
genus).

196. Передняя и задняя большеберновые артерии: топография, ветви, обла-

сти кровоснабжения, анастомозы.

Задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior), являющаяся непосредственным

продолжением подколенной артерии, берет начало на уровне нижнего края
подколенной ямки (рис. 163). Артерия проходит в голеноподколенном канале между
камбаловидной мышцей (сзади) и задней большеберцовой и общим сгибателем пальцев
(спереди). Артерия выходит из канала под медиальным краем камбаловидной мышцы,

338
затем идет в медиальном направлении. В области голеностопного сустава переходит на
подошву позади медиальной лодыжки под удерживателем сухожилий мышц-
сгибателей, в отдельном фиброзном канале, будучи прикрытой лишь кожей и фасцией.
Спустившись на подошву, задняя большеберцовая артерия делится на конечные ветви:
медиальную и латеральную подошвенные артерии. Ветвями задней большеберцовой
артерии являются мышечные ветви, ветвь, огибающая малоберцовую кость,
малоберцовая артерия, прободающая и соединительная ветви.

Мышечные ветви (rr. musculares) кровоснабжают соседние мышцы голени. Ветвь,

огибающая малоберцовую кость (r. circumflexus fibularis), отходит от начала задней
большеберцовой артерии, идет к головке малоберцовой кости, кровоснабжает рядом
лежащие мышцы и анастомозирует с коленными артериями. Малоберцовая артерия (a.
fibularis) следует в латеральном направлении под длинным сгибателем большого пальца
стопы, прилегая к малоберцовой кости. Затем артерия идет вниз, проходит в нижнем
мышечно-малоберцовом канале по задней поверхности межкостной перепонки голени,
отдавая ветви к трехглавой мышце голени, длинной и короткой малоберцовым
мышцам. Позади латеральной лодыжки малоберцовой кости малоберцовая артерия
делится на конечные латеральные лодыжковые и пяточные ветви (rr. maleolares laterales
et rr. calcanei). Пяточные ветви участвуют в образовании пяточной сети (rete calcaneum).
От малоберцовой артерии отходят прободающая и соединительная ветви. Прободающая
ветвь (r. perforans) идет вниз и анастомозирует с латеральной передней лодыжковой
артерией (от передней большеберцовой артерии), соединительная ветвь (a.
communicans) соединяет в нижней трети голени малоберцовую артерию с задней
большеберцовой.

Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) отходит от подколенной

артерии в подколенной ямке у нижнего края подколенной мышцы. Затем артерия
проходит в голеноподколенном канале и сразу же выходит из него через переднее
отверстие в верхнем отделе межкостной перепонки голени. После этого артерия
спускается по передней поверхности межкостной перепонки вниз между передней
большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы и
продолжается на стопу под названием тыльной артерии стопы (рис. 165). От передней
болыпеберцовой артерии отходят мышечные ветви: задняя и передняя большеберцовые
возвратные артерии, латеральная и медиальная передние лодыжковые артерии.

Мышечные ветви (rr. musculares) кровоснабжают передние мышцы голени. Задняя

большеберцовая возвратная артерия (a. recurrens tibialis posterior) отходит от передней
большеберцовой артерии в пределах подколенной ямки, где она анастомозирует с
медиальной нижней коленной артерией, участвует в образовании коленной суставной
сети, кровоснабжает коленный сустав и подколенную мышцу. Передняя
большеберцовая возвратная артерия (a. recurrens tibialis anterior) начинается от
передней большеберцовой артерии сразу же после ее выхода на переднюю повер-
хность межкостной перепонки голени. Артерия следует вверх и анастомозирует с
артериями, образующими коленную суставную сеть, участвует в кровоснабжении
коленного и межберцового суставов, начала передней большеберцовой мышцы и
длинного разгибателя пальцев.

339
 Латеральная передняя лодыжковая артерия (a. maleolaris anterior lateralis) начинается
от передней большеберцовой артерии выше латеральной лодыжки, кровоснабжает ее,
голеностопный сустав и кости предплюсны, участвует в образовании латеральной
лодыжковой сети (rete maleolare laterale), анастомозирует с латеральными
лодыжковыми ветвями (от малоберцовой артерии). Медиальная передняя лодыжковая
артерия (a. maleolaris anterior medialis) отходит от передней большеберцовой артерии на
уровне одноименной латеральной, отдает ветви к капсуле голеностопного сустава и
анастомозирует с медиальными лодыжковыми ветвями (от задней большеберцовой
артерии), участвует в образовании медиальной лодыжковой сети.

197. Артерии стопы: ветви, области кровоснабжения, анастомозы. Лодыж-

ковые артериальные сети.

Медиальная подошвенная артерия (a. plantaris medialis) отходит от задней

большеберцовой артерии позади медиальной лодыжки, проходит вперед под мышцей,
отводящей большой палец стопы (рис. 164). Далее артерия идет в медиальной
подошвенной борозде, отдает поверхностную и глубокую ветви (r. superficialis et r.
profundus), которые кровоснабжают кожу медиальной части подошвы и мышцы
большого пальца стопы (поверхностная ветвь - мышцу, отводящую большой палец
стопы, глубокая - указанную мышцу и короткий сгибатель пальцев).

Латеральная подошвенная артерия (a. plantaris lateralis) также отходит от задней

большеберцовой артерии позади медиальной лодыжки, проходит вперед в латеральной
подошвенной борозде, у основания V плюсневой кости изгибается в медиальном
направлении и образует на уровне основания плюсневых костей глубокую
подошвенную дугу (arcus plantaris profundus). Эта дуга следует в медиальном
направлении и заканчивается у латерального края I плюсневой кости анастомозом с
глубокой подошвенной артерией (ветвью тыльной артерии стопы) и с медиальной
подошвенной артерией. Латеральная подошвенная артерия кровоснабжает кожу
латеральной части подошвы, мышцы мизинца и средней группы, суставы стопы.

От глубокой подошвенной дуги отходят четыре подошвенные плюсневые артерии

(aa. metatarsales plantares), которые переходят в общие подошвенные пальцевые артерии
(aa. digitaes plantares communes). Общие пальцевые артерии, в свою очередь,
разделяются на собственные подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares
propriae). Первая общая подошвенная пальцевая артерия разветвляется на три
собственные подошвенные пальцевые артерии: к двум сторонам большого пальца и к
медиальной стороне II пальца. Вторая, третья и четвертая собственные подошвенные
пальцевые артерии кровоснабжают обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V
пальцев. На уровне головок плюсневых костей от общих подошвенных пальцевых
артерий к тыльным пальцевым артериям отделяются прободающие ветви (rr.
perforantes). Эти прободающие ветви являются анастомозами, соединяющими артерии
подошвы и тыла стопы.

340
 Позади латеральной лодыжки малоберцовой кости малоберцовая артерия делится на
конечные латеральные лодыжковые и пяточные ветви (rr. maleolares laterales et rr.
calcanei). Пяточные ветви участвуют в образовании пяточной сети (rete calcaneum). От
малоберцовой артерии отходят прободающая и соединительная ветви. Прободающая
ветвь (r. perforans) идет вниз и анастомозирует с латеральной передней лодыжковой
артерией (от передней большеберцовой артерии), соединительная ветвь (a.
communicans) соединяет в нижней трети голени малоберцовую артерию с задней
большеберцовой.

Медиальная лодыжковая сеть, rete malleolare mediate, образуется следующими

ветвями: a) rr. malleolares mediales (от a. tibialis anterior); б) a. malleolaris anterior medialis
(от а. tibialis anterior); в) аа. tarsales mediales (от a. dorsalis pedis).
Латеральная лодыжковая сеть, rete malleolare laterale (см. рис. 802), образуется за счет
следующих ветвей: a) rr. malleolares laterales от a. fibularis (peronea); б) ветви от r.
perforans a. fibularis (peronea); в) a. malleolaris anterior medialis (от a. tibialis posterior); г)
задние ветви a. tarsalis lateralis (от a. dorsalis pedis).
Пяточная сеть, rete calcaneum(см. рис. 802), залегает на задней поверхности бугра
пяточной кости. В образовании этой сети принимают участие: a) rr. calcanei от a. tibialis
posterior; б) rr. calcanei от a. fibularis (peronea).

На тыле стопы проходит a. dorsalis pedis, тыльная артерия стопы, которая

представляет собой продолжение передней большеберцовой артерии, располагаясь на
костях в связках и имея медиально от себя сухожилие длинного разгибателя большого
пальца, а латерально - медиальное брюшко короткого разгибателя пальцев. Здесь, на a.
dorsalis pedis, можно определить пульс путем прижатия ее к костям. Кроме 2-3 кожных
веточек, разветвляющихся в коже тыла и медиальной стороны стопы, тыльная артерия
стопы отдает следующие ветви:
Аа. tarseae mediates, медиальные предплюсневые артерии, - к медиальному краю
стопы.
A. tarsea lateralis, латеральная предплюсневая артерия; отходит в латеральную
сторону и своим концом сливается со следующей ветвью артерии стопы, именно с
дугообразной артерией.
A. arcuata, дугообразная артерия, отходит против медиальной клиновидной кости,
направляется в латеральную сторону по основаниям плюсневых костей и
анастомозирует с латеральными предплюсневой и подошвенной артериями;
дугообразная артерия отдает кпереди три аа. metatarseae dorsales - вторую, третью и
четвертую, направляющиеся в соответственные межкостные плюсневые промежутки и
делящиеся каждая на две аа. digitales dorsales к обращенным друг к другу сторонам
пальцев; каждая из плюсневых артерий отдает прободающие ветви, передние и задние,
проходящие на подошву. Часто a. arcuata выражена слабо и заменяется a. metatarsea
lateralis, что важно учитывать при исследовании пульса на артериях стопы при
эндартериите.
A. metatarsea dorsalis prima, первая тыльная плюсневая артерия, представляет одну из
двух конечных ветвей тыльной артерии стопы, идет к промежутку между I и II

341
пальцами, где делится на две пальцевые ветви; еще ранее деления отдает ветвь к
медиальной стороне большого пальца.
Ramus plantaris profundus, глубокая подошвенная ветвь, вторая, более крупная из
конечных ветвей, на которые делится тыльная артерия стопы, уходит через первый
межплюсневой промежуток на подошву, где она участвует в образовании подошвенной
дуги, arcus plantaris.

198. Венозная система: общий план строения, анатомические особенности

вен, венозные сплетения.
Строение стенок вен принципиально сходно со строением стенок артерий. Стенка
вены также состоит из трех оболочек (см. рис. 61). Различают два типа вен:
безмышечные и мышечные. К венам безмышечного типа относятся вены твердой и
мягкой мозговых оболочек, сетчатки глаза, костей, селезенки и плаценты. В стенках
этих вен нет мышечной оболочки. Безмышечные вены сращены с волокнистыми
структурами органов и поэтому не спадаются. В таких венах снаружи к эндотелию
прилежит базальная мембрана, за которой располагается тонкий слой рыхлой
волокнистой соединительной ткани, срастающейся с тканями, в которых эти вены
располагаются.

Вены мышечного типа подразделяются на вены со слабым, средним и сильным

развитием мышечных элементов. Вены со слабым развитием мышечных элементов
(диаметр до 1-2 мм) расположены, в основном,

в верхней части туловища, на шее и лице. Мелкие вены по строению весьма

напоминают наиболее широкие мышечные венулы. По мере увеличения диаметра в
стенках вен появляется два циркулярных слоя миоцитов. К венам среднего калибра
относятся поверхностные (подкожные) вены, а также вены внутренних органов. Их
внутренняя оболочка содержит слой плос- ких округлых или полигональных
эндотелиальных клеток, соединенных между собой нексусами. Эндотелий лежит на
тонкой базальной мембране, отделяющей его от субэндотелиальной соединительной
ткани. Внутренняя эластическая мембрана у этих вен отсутствует. Тонкая средняя
оболочка образована 2-3 слоями уплощенных мелких циркулярно расположенных
гладкомышечных клеток - миоцитов, разделенных пучками коллагеновых и
эластических волокон. Наружная оболочка образована рыхлой соединительной тканью,
в которой проходят нервные волокна, мелкие кровенос- ные сосуды («сосуды сосудов»)
и лимфатические сосуды.

342
 У крупных вен со слабым развитием мышечных элементов базальная мембрана
эндотелия выражена слабо. В средней оболочке циркулярно располагается небольшое
количество миоцитов, которые имеют множество миоэндотелиальных контактов.
Наружная оболочка таких вен толстая, состоит из рыхлой соединительной ткани, в
которой расположено много безмиелиновых нервных волокон, образующих нервные
сплетения, проходят сосуды сосудов и лимфатические сосуды.

В венах со средним развитием мышечных элементов (плечевая и др.) эндотелий, не

отличающийся от описанного выше, отделен базальной мембраной от
субэндотелиального слоя. Интима формирует клапаны. Внутренняя эластическая
мембрана отсутствует. Средняя оболочка го- раздо тоньше, чем у соответствующей
артерии, состоит из циркулярно расположенных пучков гладкомышечных клеток,
разделенных волокнистой соединительной тканью. Наружная эластическая мембрана
отсутствует. Наружная оболочка (адвентиция) развита хорошо, в ней проходят сосуды
сосудов и нервы.

Вены с сильным развитием мышечных элементов - крупные вены нижней половины

туловища и ног. Они имеют пучки гладких мышечных клеток не только в средней, но и
в наружной оболочке. В средней оболочке вены с сильным развитием мышечных
элементов имеется несколько слоев циркулярно расположенных гладких миоцитов.
Эндотелий лежит на базальной мембране, под которой располагается
субэндотелиальный слой, образованный рыхлой волокнистой соединительной тканью.
Внутренняя эластическая мембрана не сформирована.

Внутренняя оболочка большинства средних и некоторых крупных вен формирует

клапаны (рис. 130). Однако имеются вены, в которых клапаны отсутствуют, например
полые, плечеголовные, общие и внутренние подвздошные вены, вены сердца, легких,
надпочечников, головного мозга и его оболочек, паренхиматозных органов, костного
мозга.

Клапаны - это тонкие складки внутренней оболочки, состоящие из тонкого слоя

волокнистой соединительной ткани, покрытого с обеих сторон эндотелием. Клапаны
пропускают кровь лишь в направлении к сердцу, препятствуют обратному току крови в
венах и предохраняют сердце от излишней затраты энергии на преодоление
колебательных движений крови.

Венозные сосуды (синусы), в которые оттекает кровь от головного мозга, располага-

ются в толще (расширениях) твердой мозговой оболочки. Эти венозные синусы

имеют неспадающиеся стенки, обеспечивающие беспрепятственный ток крови из
полости черепа во внечерепные вены (внутренние яремные).

Вены, в первую очередь вены печени, подсосочковые венозные сплетения кожи и

чревной области, являются емкостными сосудами и поэтому способны депонировать
большое количество крови.

343
 Важную роль в осуществлении функции сердечно-сосудистой системы играют
шунтирующие сосуды - артериоло-венулярные анастомозы (anastomosis
arteriovenularis). При их открытии уменьшается или даже прекращается кровоток через
капилляры данной микроциркуляторной еди- ницы или области, кровь идет в обход
капиллярного русла. Различают истинные артериоло-венулярные анастомозы, или
шунты, которые сбрасывают артериальную кровь в вены, и атипичные анастомозы, или
полушунты, по которым течет смешанная кровь (рис. 131). Типичные артериоло-
венулярные анастомозы имеются в коже подушечек пальцев кисти и стопы, ногтевого
ложа, губ и носа. Они также образуют основную часть каротидного, аортального и
копчикового телец. Эти короткие, чаще извилистые сосуды.

199. Внутренняя яремная вена: топография, внутри- и

внечерепные притоки.

Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), крупная, собирает кровь от органов
головы и шеи (рис. 169). Вена, являющаяся непосредственным продолжением
сигмовидного синуса твердой оболочки головного мозга, начинается на уровне
яремного отверстия, ниже которого имеется небольшое расширение - верхняя луковица
яремной вены (bulbus superior vende juguldris). Сначала вена идет позади внутренней
сонной артерии, а затем латерально от нее, и располагается позади общей сонной
артерии, в общем с ней и с блуждающим нервом фасциальном влагалище. Выше места
слияния с подключичной веной внутренняя яремная вена имеет нижнюю луковицу
внутренней яремной вены (bulbus inferior vende juguldris). Над и под луковицей
расположено по одному клапану.

Через сигмовидный синус, от которого начинается внутренняя яремная вена,

венозная кровь оттекает из системы синусов твердой оболочки головного мозга, куда
впадают поверхностные и глубокие мозговые вены, диплоические, а также глазные
вены и вены лабиринта, которые по существу являются внутричерепными притоками
внутренней яремной вены. Внутричерепные притоки внутренней яремной вены.
Диплоические вены (vv. diploicde), бесклапанные, по ним кровь оттекает от костей
черепа. Это тонкостенные, достаточно широкие вены, начинающиеся в губчатом
веществе костей свода черепа. В полости черепа они сообщаются с менингеальными
венами и синусами твердой оболочки головного мозга, а снаружи через эмиссарные
вены - с венами наружных покровов головы. Наиболее крупными диплоическими
венами являются лобная диплоическая вена (v. diploica frontdlis), впадающая в верхний
сагиттальный синус, передняя височная диплоическая вена (v. diploicd temporalis

344
dnterior), впадающая в клиновидно-теменной синус, задняя височная диплоическая вена
(v. diploicd tempordlis posterior) - в сосцевидную эмиссарную вену и затылочная
диплоическая вена (v. diploicd occipitdlis) - в поперечный синус или в затылочную
эмиссарную вену. Посредством эмиссарньх вен (vv. emissariae) синусы твердой
оболочки головного мозга соединяются с венами, расположенными в наружных
покровах головы. По эмиссарным венам, расположенным в небольших костных
каналах, кровь оттекает от синусов к венам, собирающим кровь от наружных покровов
головы. Наиболее крупные из них: теменная эмиссарная вена (v. emissaria parietdlis),
которая проходит через теменное отверстие одноименной кости, соединяя верхний
сагиттальный синус с наруж- ными венами головы; сосцевидная эмиссарная вена (v.
emissaria mastoidea), расположенная в канале сосцевидного отростка височной кости;
мыщел- ковая эмиссарная вена (v. emissdrid condyldris), проходящая через мыщелко-
вый канал затылочной кости. Теменная и сосцевидная эмиссарные вены соединяют
сигмовидный синус с притоками затылочной вены, а мыщелковая, кроме того, и с
венами наружного позвоночного сплетения.

Верхняя и нижняя глазные вены (vv. ophthalmicae superior et inferior) бесклапанные. В

более крупную верхнюю вену впадают вены носа, лба, вер- хнего века, решетчатой
кости, слезной железы, оболочек глазного яблока и большинства его мышц. В области
медиального угла глаза верхняя глазная вена анастомозирует с лицевой веной (v.
fdcidlis). Нижняя глазная вена формируется из вен нижнего века и соседних мышц
глаза, находится на нижней стенке глазницы под зрительным нервом и впадает в
верхнюю глазную вену, которая выходит из глазницы через верхнюю глазничную щель
и впадает в пещеристый синус.

Вены лабиринта (vv. labyrinthi), выходящие из лабиринта через внутренний слуховой

проход, впадают в нижний каменистый синус.

Внечерепные притоки внутренней яремной вены. Глоточные вены (vv.pha- ryngeales),

бесклапанные, отводят кровь из глоточного сплетения (plexus pharyngeus),
расположенного на задней и латеральных поверхностях глотки. В него оттекает
венозная кровь от глотки, слуховой трубы, мягкого неба и затылочной части твердой
оболочки головного мозга.

Язычная вена (v. lingudlis) формируется из дорсальных вен языка (vv. dorsales
lingude), глубокой вены языка (v. profunda linguae) и подъязычной вены (v. sublingudlis).

Верхняя щитовидная вена (v. thyroidea superior) иногда впадает в лицевую вену. Она
прилежит к одноименной артерии и снабжена клапанами. В вер- хнюю щитовидную
вену впадают верхняя гортанная вена (v. ldryngea superior) и грудино-ключично-
сосцевидная вена (v. sternocleidomastoidea). Иногда одна из щитовидных вен проходит
латерально от внутренней яремной вены и впадает в нее самостоятельно как средняя
щитовидная вена (v. thyroidea media).

Лицевая вена (v. fdcidlis) впадает во внутреннюю яремную вену на уровне

подъязычной кости. В нее впадают более мелкие вены, несущие кровь от мягких тканей
лица: угловая вена (v. dnguldris), надглазничная вена

345
 (v. supraorbitalis), вены верхнего и нижнего век (vv. palpebrales superioris et inferioris),
наружные носовые вены (vv. ndsdles externae), верхняя и нижняя губные вены (vv.
ldbidles superior et inferior), наружная нёбная вена (v. pdldtind externd),
подподбородочная вена (v. submentalis), вены околоушной желе- зы (vv. pdrotidei),
глубокая вена лица (v. profundd fdciei).

Занижнечелюстная вена (v. retromandibularis), крупная, проходит впе- реди ушной

раковины, сквозь околоушную железу позади ветви нижней челюсти, кнаружи от
наружной сонной артерии и впадает во внутреннюю яремную вену. В
занижнечелюстную вену кровь отекает по передним ушным венам (vv. duriculdres
anteriores), поверхностным, средней и глубоким височным венам (vv. temporales
superficiales, medid et profundae), венам височно-нижнечелюстного сустава (vv.
drticuldris temporomdndibuldris), венам крыловидного сплетения (vv. plexus pterygoidei),
в которое впадают средние менингеальные вены (vv. meningede medide), вены
околоушной железы (vv. pdrotidede), среднего уха (vv. tympanicae).

200. Анастомозы внутри- и внечерепных вен. Эмиссарные вены. Диплои-

ческие вены.

Через сигмовидный синус, от которого начинается внутренняя яремная вена,

венозная кровь оттекает из системы синусов твердой оболочки головного мозга, куда
впадают поверхностные и глубокие мозговые вены, диплоические, а также глазные
вены и вены лабиринта, которые по существу являются внутричерепными притоками
внутренней яремной вены. Внутричерепные притоки внутренней яремной вены.
Диплоические вены (vv. diploicde), бесклапанные, по ним кровь оттекает от костей
черепа. Это тонкостенные, достаточно широкие вены, начинающиеся в губчатом
веществе костей свода черепа. В полости черепа они сообщаются с менингеальными
венами и синусами твердой оболочки головного мозга, а снаружи через эмиссарные
вены - с венами наружных покровов головы. Наиболее крупными диплоическими
венами являются лобная диплоическая вена (v. diploica frontdlis), впадающая в верхний
сагиттальный синус, передняя височная диплоическая вена (v. diploicd temporalis
dnterior), впадающая в клиновидно-теменной синус, задняя височная диплоическая вена
(v. diploicd tempordlis posterior) - в сосцевидную эмиссарную вену и затылочная
диплоическая вена (v. diploicd occipitdlis) - в поперечный синус или в затылочную
эмиссарную вену. Посредством эмиссарньх вен (vv. emissariae) синусы твердой
оболочки головного мозга соединяются с венами, расположенными в наружных
покровах головы. По эмиссарным венам, расположенным в небольших костных
каналах, кровь оттекает от синусов к венам, собирающим кровь от наружных покровов
головы. Наиболее крупные из них: теменная эмиссарная вена (v. emissaria parietdlis),
которая проходит через теменное отверстие одноименной кости, соединяя верхний
сагиттальный синус с наруж- ными венами головы; сосцевидная эмиссарная вена (v.
emissaria mastoidea), расположенная в канале сосцевидного отростка височной кости;

346
мыщел- ковая эмиссарная вена (v. emissdrid condyldris), проходящая через мыщелко-
вый канал затылочной кости. Теменная и сосцевидная эмиссарные вены соединяют
сигмовидный синус с притоками затылочной вены, а мыщелковая, кроме того, и с
венами наружного позвоночного сплетения.
Характерным для вен головы является то, что многие из них идут независимо от
артерий. В мозговом отделе головы различают внутричерепные и внечерепные вены. К
первым относятся мозговые, менингеальные вены и синусы твердой мозговой
оболочки. Мозговые вены подразделяются на поверхностные и глубокие.
Поверхностные вены проходят в мягкой оболочке головного мозга и открываются в
синусы твердой оболочки. К ним относятся верхние мозговые вены, открывающиеся в
верхний сагиттальный синус, средние и нижние мозговые вены, идущие к синусам,
лежащим на основании мозга. Глубокие вены несут кровь во внутренние мозговые
вены, которые залегают в сосудистой основе III желудочка; правая и левая внутренние
вены соединяются, образуя большую мозговую вену, вливающуюся в начало прямого
синуса. Кроме мозговых вен в синусы впадают лабиринтные вены и верхняя глазная
вена. Менингеальные вены собирают кровь из самой твердой оболочки, они выходят из
полости черепа и впадают частично в занижнечелюстную, частично во внутреннюю
яремную вену. Последняя представляет собой непосредственное продолжение
сигмовидного синуса и отводит основную массу крови из полости черепа.
Таким образом, внутричерепные вены располагаются в 3 яруса: I ярус представлен
глубокими мозговыми венами, II - образуют поверхностные мозговые вены, III -
составляют менингеальные вены и синусы твердой оболочки мозга. Четвертый
венозный ярус головы представлен диплоическими венами. V, наружный, ярус
составляют вены мягких тканей головы. Отток из этих вен происходит в верхнюю
глазную, лицевую, занижнечелюстную и наружную яремную вены.
Внутричерепные вены соединяются с внечерепными посредством эмиссарных вен,
или вен - выпускников. Эти сосуды проходят в отверстиях костей черепа и соединяют
синусы твердой оболочки с венами мягких тканей головы и шеи. Кровь может
перемещаться по ним в обоих направлениях.
Теменная эмиссарная вена располагается в теменном отверстии, соединяет верхний
сагиттальный синус с поверхностной височной веной. Сосцевидная эмиссарная вена
также проходит через одноименное отверстие, соединяет сигмовидный синус с
затылочной веной. Мыщелковая эмиссарная вена находится в мыщелковом канале,
связывает сигмовидный синус с наружным позвоночным венозным сплетением.
Затылочная эмиссарная вена проходит через затылочные выступы, соединяет синусный
сток с затылочной веной. Кроме того, внутричерепные вены соединяются с
внечерепными венами посредством венозных сплетений подъязычного канала,
овального отверстия и сонного канала.

Относительная обособленность внутричерепного венозного русла от внечерепного

связана с развитием человеческого мозга. Эта обособленность дала возможность таких
специальных человеческих реакций на благоприятную или неблагоприятную
обстановку, как улыбка, смех и плач. При улыбке сокращаются скуловая, ушные
мышцы, круговая мышца глаза, затылочные мышцы. Сокращением мышц сдавливаются
поверхностно идущие лицевая, поверхностная височная, затылочная вены. Затруднение
венозного оттока повышает тургор кожи, возрастает сопротивление кровотоку по

347
ветвям наружной сонной артерии, поэтому кровь в большем количестве будет
поступать во внутреннюю сонную артерию. В результате улучшается кровоснабжение
головного мозга, и создаются более благоприятные условия для его работы.
Смех сопровождается сокращением тех же мышц, но в более сильной степени. К
этому присоединяются своеобразные дыхательные движения, грудная клетка находится
больше в состоянии вдоха, чем в состоянии выдоха. Этим стимулируется венозный
отток от головы по внутренней яремной вене и, как следствие, еще больше повышается
скорость кровотока во внутренней сонной артерии и мозговых сосудах. Мозг
освобождается от продуктов обмена, накопившихся при усиленной мозговой
деятельности. Поэтому умеренный смех способствует лучшему отдыху при умственной
работе. При сильном смехе возникают сотрясения, которые приводят к резким
колебаниям венозного оттока от головы и нарушают продуктивную работу мозга.
При плаче происходят изменения венозного оттока противоположного характера.
Сокращается мышца, опускающая угол рта, облегчая отток крови по лицевой вене.
Сокращение лобной и расслабление затылочной мышц способствует кровотоку в
затылочной вене. Кровенаполнение тканей лица уменьшается, тургор кожи падает,
появляются морщины. В дыхательных движениях преобладает фаза выдоха, вследствие
этого уменьшается отток крови из полости черепа по внутренней яремной вене и
замедляется ее прохождение по мозговым сосудам. Кровь поступает больше в
наружную сонную артерию, чем во внутреннюю. Снижается насыщенность
артериальной крови кислородом ввиду ослабления дыхания. Все это приводит к
ослаблению мозговой деятельности, наступает как бы самонаркоз, уменьшается острота
восприятия ситуации, приведшей к реакции плача. Рыдания, как и хохот, дезорганизуют
мозговое кровообращение и всю деятельность мозга.

201. Поверхностные и глубокие вены лица, их анастомозы.

Поверхностные и глубокие вены лица, их анастомозы.

Вены лица подразделяются на поверхностные и глубокие. Из наружных частей лица

кровь отводится главным образом лицевой веной. Начальный отрезок этой вены,
известный под названием угловой вены, анастомозирует с верхней глазной веной,
которая проходит в полость черепа и вливается в пещеристый синус. Глубокие вены
лица несут кровь преимущественно в крыловидное венозное сплетение, расположенное
вокруг крыловидных мышц. Из этого сплетения кровь отводится по короткой
верхнечелюстной вене в занижнечелюстную вену, которая соединяется с лицевой веной
и впадает во внутреннюю яремную вену. Крыловидное венозное сплетение
анастомозирует как с внутричерепными венами через венозное сплетение овального
отверстия, так и с поверхностными венами лица.

Глубокие и поверхностные вены связаны посредством нижней глазной вены, которая

у края глазницы анастомозирует с притоками лицевой вены; нижняя глазная вена может
впадать в верхнечелюстную вену или в крыловидное сплетение, а в некоторых случаях
она проходит в полость черепа и вливается в пещеристый синус. Наиболее важной
ветвью, соединяющей поверхностные и глубокие вены, является анастомозная вена

348
лица. Этот сосуд проходит на уровне альвеолярной дуги нижней челюсти и связывает
лицевую вену с крыловидным венозным сплетением. Среди анастомозов
поверхностных и глубоких вен лица имеют также значение вены слизистой оболочки
полости носа и верхнечелюстной пазухи.

Выделяют 2 крайние формы вен лица и их анастомозов:

Одиночные, хорошо развитые венозные стволы и малое количество связей между

ними. Слабо выражено крыловидное венозное сплетение, и хорошо выражена
верхнечелюстная вена.

Вены имеют сложное, сетевидное строение и соединяются множеством анастомозов.

Крыловидное сплетение сильно развито и широко анастомозирует с венами
окружающих частей лица и сплетением противоположной стороны.

При 1-й форме связь между венами лица и синусами твердой мозговой оболочки
осуществляется главным образом через верхнюю глазную вену. При 2-й форме эта
связь происходит за счет верхней и нижней глазных вен и венозного сплетения
овального отверстия. Очевидно, что в последнем случае имеется больше возможностей
для распространения воспалительных процессов из поверхностных частей лица в
глубокие его отделы и далее в полость черепа.

202. Наружная и передняя яремные вены: формирование, топография, ана-

стомозы.

Наружная яремная вена (v. juguldris externd) формируется у переднего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы благодаря слиянию двух ее притоков - переднего,
который является анастомозом с занижнечелюстной веной, впадающей во внутреннюю
яремную вену, и заднего, образующегося при слиянии затылочной и задней ушной вен.
Наружная яремная вена следует вниз по передней поверхности грудино-ключично-
сосцевидной мышцы до ключицы, затем прободает предтрахеаль- ную пластинку
шейной фасции и впадает в угол, образованный слиянием подключичной и внутренней
яремной вен. Наружная яремная вена имеет два парных клапана - на уровне своего
устья и в середине шеи. В нее впадают надлопаточная вена (v. suprascdpuldris),
передняя яремная вена (v. juguldris dnterior) и поперечные вены шеи (vv. transversde
colli).

Передняя яремная вена (v. jugularis dnterior) формируется путем слияния мелких вен
подбородочной области, направляется вниз в передней области шеи, прободает
предтрахеальную пластинку шейной фасции, проникает в межфасциальное
надгрудинное пространство, впадает в наружную яремную вену соответствующей
стороны. В надгрудинном пространстве левая и правая передние яремные вены
соединяются между собой поперечным анастомозом, образующим яремную венозную
дугу (arcus venosus jugularis).

349
 203. Верхняя полая и плечечеголовныс вены: формирование, топография,
притоки.
Верхняя полая вена (v. cava supdrior), короткая, бесклапанная, длиной 5-8 см и
диаметром 21-25 мм, образуется благодаря слиянию правой и левой плечеголовных вен
позади места соединения хряща I правого ребра с грудиной. Верхняя полая вена
направляется вниз и на уровне соединения III правого хряща с грудиной впадает в
правое предсердие. Впереди верхней полой вены расположены тимус и передний край
правого легкого, покрытый плеврой. Справа к вене прилежит медиастинальная плевра,
слева - восходящая часть аорты, сзади - передняя поверхность корня правого легкого. В
верхнюю полую вену справа впадает непарная вена, а слева - мелкие средостенные и
перикардиальные вены. В верхнюю полую вену оттекает кровь от стенок грудной и,
частично, брюшной полостей, головы, шеи и обеих верхних конечностей (табл. 27).

Непарная вена (v. azygos) является продолжением в грудную полость правой

восходящей поясничной вены (v. lumbalis ascdndens ddxtra), которая из брюшной
полости в грудную проходит между мышечными пучками пра- вой ножки поясничной
части диафрагмы, в заднее средостение. На своем пути правая восходящая поясничная
вена анастомозирует с правыми поясничными венами, которые впадают в нижнюю
полую вену. Позади и слева от непарной вены расположены позвоночный столб,
грудная часть аорты и грудной проток, а также правые задние межреберные артерии,
впереди - пищевод. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена огибает сзади и
сверху корень правого легкого, направляется вперед и вниз и впадает в верхнюю полую
вену (рис. 168). В устье непарной вены имеется два клапана. В непарную вену впадают
полунепарная вена и вены задней стенки грудной полости: правая верхняя межреберная
вена, задние межреберные вены (IV-XI), а также пищеводные, бронхиальные,
перикарди- альные и медиастинальные вены.

Полунепарная вена (v. hemiazygos) является продолжением левой восходящей

поясничной вены (v. lumbalis ascendens sinistra), проходит из брюшной полости в
грудную, в заднее средостение, между мышечными пучками левой ножки диафрагмы,
прилегая к левой поверхности грудных позвонков. Полунепарная вена тоньше, чем
непарная вена, в нее впадают только 4-5 нижних левых задних межребернх вен. Справа
от полунепарной вены находится грудная часть аорты, позади - левые задние
межреберные артерии. На уровне VII-Х грудных позвонков полунепарная вена круто
поворачивает вправо, пересекает спереди позвоночный столб, располагаясь позади
аорты, пищевода и грудного протока, и впадает в непарную вену. В полунепарную вену
впадают добавочная полунепарная вена (v. hemiazygos accessoria), идущая сверху вниз и
принимающая 6-7 верхних межреберных вен (I-VII), а также пищеводные (vv.
aеsophageales) и медиастинальные (vv. mediastinales) вены. Наиболее крупными
притоками непарной и полунепарной вен являются задние межреберные вены, каждая
из которых соединяется с передней межреберной веной своим передним концом.
Благодаря этому возможен отток венозной крови от стенок грудной полости кзади в
непарную и полунепарную вены и вперед - во внутренние грудные вены.
Задние межреберные вены (vv. intercostales posteriores) проходят в борозде под
соответствующим ребром в межреберных промежутках вместе с одно- именными
артерией и нервом. Эти вены собирают кровь из тканей стенок грудной полости, а
нижние задние межреберные вены - из передней брюшной стенки. В каждую из задних

350
межреберных вен впадают вена спины (v. dorsalis), формирующаяся в коже и мышцах
спины, и межпозвоночная вена (v. intervertebralis), которая образуется из вен наружных
и внутренних позвоночных сплетений. В каждую межпозвоночную вену впадает
спинномозговая вена (v. spinalis), по которой, наряду с позвоночными, поясничными и
крестцовыми венами, оттекает венозная кровь от спинного мозга.

Внутренние позвоночные венозные сплетения, переднее и заднее (plexus vendsi

vertebrales interni, anterior et posterior), находятся внутри позвоночного канала между
твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей. Вены широко анастомозируют
между собой. Эти сплетения расположены на всем протяжении позвоночного канала от
большого затылочного отверстия до верхушки крестца. В эти внутренние позвоночные
сплетения впадают спинномозговые вены и вены губчатого вещества позвонков. Из
внутренних позвоночных сплетений кровь оттекает по межпозвоночным венам,
проходящим через межпозвоночные отверстия (рядом со спинномозговыми нервами) в
непарную, полунепарную и добавочную полунепарную вены, а также в наружные
венозные позвоночные сплетения, переднее и заднее (pldxus vendsi vertebrales extdrni,
anterior et postdrior). Эти сплетения располагаются на передней поверхности позвонков,
а также оплетают дуги и отростки позвонков. Кровь от наружных позвоночных
сплетений оттекает в задние межреберные, поясничные и крестцовые вены (vv.
intercostdles posteriores, lumbales et sacrales), а также непосредственно в непарную,
полунепарную и добавочную полунепарную вены. На уровне верхнего отдела
позвоночного столба вены наружных позвоночных сплетений впадают в позвоночные и
затылочные вены (vv. vertebrdles et occipitdles).

Плечеголовные вены, правая и левая (vv. brachiocephalicae dextra et sindistra),

бесклапанные, собирают кровь от органов головы, шеи и верхних конечностей,
являются корнями верхней полой вены. Каждая пле- чеголовная вена образуется из
подключичной и внутренней яремной вен.

Левая плечеголовная вена, образующаяся позади левого грудино-ключичного

сустава, длиной 5-6 см, направляется косо вниз и направо позади рукоятки грудины и
тимуса. Позади вены расположен плечеголовной ствол, левые общая сонная и
подключичная артерии. На уровне хряща правого I ребра левая плечеголовная вена
соединяется с одноименной правой веной, образуя верхнюю полую вену.
Правая плечеголовная вена, короткая (3 см), формируется позади правого грудино-
ключичного сустава, спускается почти вертикально вниз позади правого края грудины и
прилежит к куполу правой плевры.

В каждую плечеголовную вену впадают вены, по которым кровь оттекает от органов

грудной полости: тимусные вены (vv. thymicae), перикардиальные вены (vv.
pericardiacae), перикардодиафрагмальные вены (vv. pericardiacophrenicae),
бронхиальные вены (vv. bronchiales), пищеводные вены (vv. oesophageales),
медиастинальные вены (vv. mediastinales). Последние собирают кровь от
лимфатических узлов и соединительной ткани средостения. Наиболее крупными
притоками плечеголовных вен являются 1-3 нижние щитовидные вены (vv. thyroideae
inferiores), по которым кровь оттекает от непарного щитовидного сплетения (plexus

351
thyroideus impar), а также нижняя гортанная вена (v. laryngea inferior), отводящая кровь
от гортани и анастомозирующая с верхними средними щитовидными венами.

Позвоночная вена (v. vertebralis) сопровождает позвоночную артерию, проходит

вместе с ней через поперечные отверстия шейных позвонков к плечеголовной вене. На
пути в нее впадают вены внутренних позвоночных сплетений. Глубокая шейная вена (v.
cervicalis profunda) начинается от наружных позвоночных сплетений. Она собирает
кровь от мышц и фасций, рас- положенных в затылочной области. Эта вена проходит
позади поперечных отростков шейных позвонков и впадает в плечеголовную вену
недалеко от устья позвоночной вены или непосредственно в позвоночную вену.

Внутренняя грудная вена (v. thoracica interna), парная, сопровождает одноименную

артерию. Корнями внутренней грудной вены являются верхняя надчревная (v.
epigastrica superior) и мышечно-диафрагмальная вены (v. musculophrenica). Первая в
толще передней брюшной стенки анастомозирует с нижней надчревной веной,
впадающей в наружную подвздошную вену.

Во внутреннюю грудную вену впадают передние межреберные вены (vv. intercostdles

anteriores), лежащие в передних отделах межреберных промежутков, которые
анастомозируют с задними межреберными венами, впадающими в непарную или
полунепарную вену.

В правую и левую плечеголовные вены впадает наивысшая межреберная вена (v.

intercostdlis supremd), собирающая кровь из 3-4 верхних межреберных промежутков

204. Непарная и полунепарная вены: формирование, топография, притоки.

Непарная вена (v. azygos) является продолжением в грудную полость правой

восходящей поясничной вены (v. lumbalis ascdndens ddxtra), которая из брюшной
полости в грудную проходит между мышечными пучками пра- вой ножки поясничной
части диафрагмы, в заднее средостение. На своем пути правая восходящая поясничная
вена анастомозирует с правыми поясничными венами, которые впадают в нижнюю
полую вену. Позади и слева от непарной вены расположены позвоночный столб,
грудная часть аорты и грудной проток, а также правые задние межреберные артерии,
впереди - пищевод. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена огибает сзади и
сверху корень правого легкого, направляется вперед и вниз и впадает в верхнюю полую
вену (рис. 168). В устье непарной вены имеется два клапана. В непарную вену впадают
полунепарная вена и вены задней стенки грудной полости: правая верхняя межреберная
вена, задние межреберные вены (IV-XI), а также пищеводные, бронхиальные,
перикарди- альные и медиастинальные вены.

Полунепарная вена (v. hemiazygos) является продолжением левой восходящей

поясничной вены (v. lumbalis ascendens sinistra), проходит из брюшной полости в
грудную, в заднее средостение, между мышечными пучками левой ножки диафрагмы,
прилегая к левой поверхности грудных позвонков. Полунепарная вена тоньше, чем
непарная вена, в нее впадают только 4-5 нижних левых задних межребернх вен. Справа
от полунепарной вены находится грудная часть аорты, позади - левые задние

352
межреберные артерии. На уровне VII-Х грудных позвонков полунепарная вена круто
поворачивает вправо, пересекает спереди позвоночный столб, располагаясь позади
аорты, пищевода и грудного протока, и впадает в непарную вену. В полунепарную вену
впадают добавочная полунепарная вена (v. hemiazygos accessoria), идущая сверху вниз и
принимающая 6-7 верхних межреберных вен (I-VII), а также пищеводные (vv.
aеsophageales) и медиастинальные (vv. mediastinales) вены. Наиболее крупными
притоками непарной и полунепарной вен являются задние межреберные вены, каждая
из которых соединяется с передней межреберной веной своим передним концом.
Благодаря этому возможен отток венозной крови от стенок грудной полости кзади в
непарную и полунепарную вены и вперед - во внутренние грудные вены.
Задние межреберные вены (vv. intercostales posteriores) проходят в борозде под
соответствующим ребром в межреберных промежутках вместе с одно- именными
артерией и нервом. Эти вены собирают кровь из тканей стенок грудной полости, а
нижние задние межреберные вены - из передней брюшной стенки. В каждую из задних
межреберных вен впадают вена спины (v. dorsalis), формирующаяся в коже и мышцах
спины, и межпозвоночная вена (v. intervertebralis), которая образуется из вен наружных
и внутренних позвоночных сплетений. В каждую межпозвоночную вену впадает
спинномозговая вена (v. spinalis), по которой, наряду с позвоночными, поясничными и
крестцовыми венами, оттекает венозная кровь от спинного мозга.

205. Нижняя полая вена: топография, корни, притоки.

Нижняя полая вена (v. cdvd inferior) - самая крупная, бесклапанная, располагается
забрюшинно, начинается на уровне межпозвоночного диска между IV и V
поясничными позвонками справа и несколько ниже бифуркации аорты, благодаря
слиянию левой и правой общих подвздошных вен (см. рис. 168). Нижняя полая вена
направляется вверх по передней поверхности правой большой поясничной мышцы
справа от брюшной части аорты. Нижняя полая вена проходит позади горизонтальной
части двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и корня брыжейки,
затем в одноименной борозде печени, где в нее впадают печеночные вены. Выйдя из
борозды, нижняя полая вена про- ходит через одноименное отверстие сухожильного
центра диафрагмы в заднее средостение, входит в полость перикарда и, будучи покрыта
эпикардом, впадает в правое предсердие. В брюшной полости позади нижней полой
вены расположены правый симпатический ствол, начальные отделы правых
поясничных артерий и правая почечная артерия. Нижняя полая вена имеет
париетальные и висцеральные притоки (табл. 28).

Париетальные притоки. Поясничные вены (vv. lumbales) (3-4) соответствуют

разветвлениям поясничных артерий. Первая и вторая поясничные вены часто впадают в
непарную вену, а не в нижнюю полую вену. Поясничные вены каждой стороны
анастомозируют между собой через правую и левую восходящие поясничные вены. В

353
поясничные вены впадают спинномозговые вены, по которым кровь оттекает от
позвоночных венозных сплетений.

Нижние диафрагмальные вены (vv. phrenicae inferiores), правые и левые, по две с

каждой стороны, прилежат к одноименной артерии, впадают в нижнюю полую вену
после ее выхода из борозды нижней полой вены печени.

Висцеральные притоки. Яичковая (яичниковая) вена (v. testicularis - ovarica), парная,

начинается у мужчин от заднего края яичка (у женщин - от ворот яичника)
многочисленными венами, которые оплетают одно- именную артерию, образуя
лозовидное сплетение (plexus pampiniformis), которое у мужчин входит в состав
семенного канатика. Сливаясь между собой, мелкие вены по выходе из пахового канала
формируют с каждой стороны по одному венозному стволу. Правая яичковая
(яичниковая) вена впадает под острым углом в нижнюю полую вену, а левая под
прямым углом впадает в левую почечную вену.

Почечная вена (v. renalis), парная, следует от ворот почки горизонтально впереди
почечной артерии. На уровне межпозвоночного диска между I и II поясничными
позвонками вена впадает в нижнюю полую вену. Левая почечная вена, проходящая
впереди аорты, длиннее правой. Обе вены анастомозируют с поясничными венами, а
также с правой и левой восходящими поясничными венами.

Надпочечниковая вена (v. suprarenalis), короткая, бесклапанная, выходит из ворот

надпочечника. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную вену, а правая -
в нижнюю полую вену. Часть поверхностных надпочечниковых вен впадает в нижние
диафрагмальные, поясничные

и почечную вены, а другая часть - в поджелудочные, селезеночную и желудочные

вены.

Печеночные вены (vv. hepaticae) (3-4), расположенные непосредственно в паренхиме

печени, впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она лежит в борозде печени,
клапаны в них выражены не всегда. Одна из печеночных вен (чаще правая) перед
впадением в нижнюю полую вену соединена с венозной связкой печени (lig. venosum) -
заросшим венозным протоком, функционирующим у плода.

206. Кава-кавальные анастомозы: топография, функциональное значение.

Подсистемы верхней и нижней полых вен соединяются анастомозами, которые

составляют группу кава-кавальных анастомозов. К ним принадлежат вены передней и
боковых стенок груди и живота, непарная и полунепарная вены и позвоночные
венозные сплетения.
Поверхностные вены груди и живота образуют в подкожной ткани протяженную
сеть, отток из которой происходит вверх, в притоки верхней полой вены и вниз, в
притоки нижней полой вены. Граница раздела кровотока проходит приблизительно на
уровне пупка. В глубоких слоях брюшной стенки имеется анастомоз между верхней
надчревной веной, кровь из которой поступает во внутреннюю грудную и далее в

354
плечеголовную и верхнюю полую вены, и нижней надчревной веной, являющейся
притоком наружной подвздошной вены.
Непарная и полунепарная вены образуются путем слияния восходящей поясничной и
подреберной вен. Восходящие поясничные вены анастомозируют с поясничными
венами, которые представляют притоки нижней полой вены. Проходя в грудной
полости, непарная и полунепарная вены принимают межреберные вены и вены органов
грудной полости, кроме легких и сердца. Полунепарная вена вливается в непарную
вену, а последняя впадает в верхнюю полую вену.
Позвоночные венозные сплетения подразделяются на внутренние, расположенные в
позвоночном канале между надкостницей позвонков и твердой оболочкой спинного
мозга (эпидуральное пространство), и наружные, лежащие на телах, дугах, поперечных
и остистых отростках позвонков. Позвоночные сплетения тянутся на всем протяжении
позвоночного столба и связаны фактически со всеми подразделениями вен большого
круга кровообращения. В шейном отделе кровь из позвоночных сплетений оттекает в
позвоночные вены и далее в плечеголовные и верхнюю полую вену; в грудном отделе -
по межреберным венам в непарную и полунепарную вены и также в верхнюю полую
вены; в поясничном отделе - в поясничные и из них в нижнюю полую вену. В
крестцовом отделе образуется крестцовое венозное сплетение, из которого кровь
поступает по латеральным крестцовым венам во внутреннюю подвздошную вену.
Позвоночные венозные сплетения связаны с синусами твердой оболочки головного
мозга, венами костей плечевого пояса и таза. Эти сплетения представляют обширный,
весьма сложно устроенный и емкий венозный бассейн, который играет большую роль в
перераспределении крови во всей венозной системе. В условиях патологии
позвоночные венозные сплетения могут служить путем метастазирования опухолей
различных органов.
В полости малого таза и на задней брюшной стенке анастомозируют восходящие
поясничные вены, несущие кровь в бассейн верхней полой вены, и притоки внутренней
подвздошной вены (подвздошно-поясничная вена, латеральная крестцовая вена),
входящие в состав бассейна нижней полой вены. Описаны также анастомозы между
нижними межреберными венами (притоки непарной и полунепарной вен) и
поясничными венами, впадающими в нижнюю полую вену

207. Подвздошные вены: формирование, топография, притоки. Венозные

сплетения таза.

Общая подвздошная вена (v. iliaca communis), крупная, бесклапанная, образуется на

уровне крестцово-подвздошного сустава благодаря слиянию внут- ренней и наружной
подвздошных вен. Правая общая подвздошная вена проходит сначала позади, а затем
латеральнее одноименной артерии; левая, в которую впадает срединная крестцовая
вена (v. sacralis mediana) - медиальнее.

На уровне межпозвоночного диска между IV и V поясничными позвонками правая и

левая общие подвздошные вены сливаются, образуя нижнюю полую вену.

355
 Внутренняя подвздошная вена (v. iliaca interna), как правило, не имеет клапанов,
лежит на боковой стенке малого таза позади одноименной артерии. Области, из
которых приносят кровь ее притоки, соответствуют (за исключением пупочной вены)
разветвлениям одноименной артерии. Внутренняя подвздошная вена имеет
париетальные и висцеральные притоки. Последние, за исключением вен мочевого
пузыря, бесклапанные. Как правило, они начинаются от венозных сплетений,
окружающих органы малого таза.

Париетальные притоки: верхние и нижние ягодичные вены (vv. gluteales superiores et

inferiores), запирательные вены (vv. obturatoriae), парные латеральные крестцовые вены
(vv. sacrales laterales), непарная подвздошно-поясничная вена (v. iliolumbalis). Эти вены,
прилежащие к одноименным артериям, имеют клапаны.

Висцеральные притоки. Крестцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis)

образуется за счет анастомозов корней крестцовых латеральных и срединной вен,
предстательное венозное сплетение (plexus venosus prostaticus) у мужчин представляет
собой густое сплетение крупных вен, окружающих предстательную железу и семенные
пузырьки. В это сплетение впадают глубокая дорсальная вена полового члена (v.
dorsalis profunda penis), глубокие вены полового члена (vv. profundae penis) и задние
мошоночные вены (vv. scrotales posteriores), проникающие в полость таза через
мочеполовую диафрагму. Влагалищное венозное сплетение (plexus venosus vaginalis) у
женщин окружает мочеиспускательный канал и влагалище, кверху оно переходит в
маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки.
Отток крови от этих сплетений происходит через маточные вены (vv. uterinae).
Мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) охватывает мочевой
пузырь с боков и в области дна. Кровь из этого сплетения оттекает по мочепузырным
венам (vv. vesicales), прямокишечное венозное сплетение (plexus venosus rectalis)
прилежит к прямой кишке сзади и с боков, а также разветвляется в ее подслизистой
осно- ве. Наиболее сложно оно развито в нижнем отделе прямой кишки. Из этого
сплетения кровь оттекает по одной непарной и двум парным средним и нижним
прямокишечным венам, которые анастомозируют друг с другом в стенках прямой
кишки. Верхняя прямокишечная вена (v. rectalis superior) впадает в нижнюю
брыжеечную вену. Средние прямокишечные вены (vv. rectales mediae), парные,
собирают кровь от среднего отдела прямой кишки и впадают во внутреннюю
подвздошную вену. Нижние прямокишечные

вены (vv. rectales inferiores), парные, по ним кровь оттекает во внутреннюю половую
вену (v. pudenda interna) (приток внутренней подвздошной вены).

Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa) бесклапанная, является продолжением

бедренной вены (границей между ними служит паховая связка). Наружная
подвздошная вена принимает кровь из всех вен нижней конечности. Она следует вверх
рядом с одноименной артерией (медиальнее от нее) и прилежит с медиальной стороны
к большой поясничной мышце. На уровне крестцово- подвздошного сустава
соединяется с внутренней подвздошной веной (v. iliaca interna), образуя общую
подвздошную вену (v. iliaса communis). Непосредственно над паховой связкой в
наружную подвздошную вену впадают одиночная нижняя надчревная вена (v.

356
epigastrica infterior), парные притоки которой имеют многочисленные клапаны, и
глубокая вена, окружающая подвздошную кость (v. circumflexa iliaca profunda),
положение и притоки которой соответствуют разветвлениям одноименной артерии. Эта
вена анастомозирует с подвздошно-поясничной веной - притоком внутренней
подвздошной вены.

208. Воротная вена печени: топография, корни, притоки, разветвления в

печени.
Воротная вена (печени) (v. portae hepatis) - самая крупная висцеральная вена длиной
5-6 см, диаметром 11-18 мм, главный сосуд так называемой воротной системы печени.
Воротная вена печени расположена в толще печеночно-двенадцатиперстной связки
позади печеночной артерии и общего желчного протока вместе с нервами,
лимфатическими узлами и сосудами. Воротная вена формируется из вен непарных
органов брюшной полости: желудка, тонкой и толстой кишок (кроме заднепроходного
канала), селезенки и поджелудочной железы. От этих органов венозная кровь через
воротную вену оттекает в печень, а из нее по печеночным венам в нижнюю полую вену.
Основными притоками воротной вены являются верхняя брыжеечная, селезеночная и
нижняя брыжеечная вены, сливающиеся друг с другом позади головки поджелудочной
железы (рис. 171, табл. 29). Войдя в ворота печени, воротная вена делится на более
крупную правую ветвь (r. dexter) и левую ветвь (r. sinister). Каждая из этих ветвей
распадается сначала на сегментарные, а затем на ветви все меньшего диаметра, которые
переходят в междольковые вены. От них внутрь долек отходят синусоидные сосуды,
впадающие в центральную вену дольки. Из каждой дольки выходит поддольковая вена,
которые, сливаясь, формируют 3-4 печеночные вены (vv. hepaticae). Таким образом,
кровь, притекающая в нижнюю полую вену по печеночным венам, проходит на своем
пути через две капиллярные сети: расположенную в стенках пищеварительного тракта,
где берут начало притоки воротной вены, и образованную в паренхиме печени из
капилляров ее долек.

В толще печеночно-двенадцатиперстной связки в воротную вену впадают

желчнопузырная вена (v. cystica), правая и левая желудочные вены (vv. gastricae dextra
et sinistra) и предпривратниковая вена (v. prepylorica). Левая желудочная вена
анастомозирует с пищеводными венами - притоками непарной вены из системы верхней
полой вены. В толще круглой связки печени к этому органу подходят околопупочные
вены (vv. paraumbilicales), которые начинаются в области пупка, где анастомозируют с
верхними надчревными венами - притоками внутренних грудных вен (из системы
верхней полой вены) и с поверхностными и нижней надчревными венами (vv.
epigastricae superficiales et inferior) - притоками бедренной и наружной подвздошной вен
из системы нижней полой вены.

Притоки воротной вены. Верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior) проходит
в корне брыжейки тонкой кишки справа от одноименной артерии. Ее притоками
являются вены тощей и подвздошной кишок (vv. jejunales et iledles), поджелудочные
вены (vv. pancredticae), поджелудочно-двенадцатиперстные вены (vv.
pancreaticoduodenales), подвздошно-ободочнокишечная вена (v. ileo- colica), правая
желудочно-сальниковая вена (v. gastroepipldica dextra), правая и средняя
ободочнокишечные вены (vv. colicae media et dextra), вена червеобразного отростка (v.

357
appendicularis), по которым в верхнюю брыжеечную вену оттекает кровь от стенок
тощей и подвздошной кишок, червеобразного отростка, восходящей, поперечной
ободочных кишок, частично от желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной
железы, большого сальника.

Селезеночная вена (v. liendlis) проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы
ниже селезеночной артерии слева направо, пересекая спереди аорту. Позади головки
поджелудочной железы селезеночная вена сливается с верхней брыжеечной веной.
Притоками селезеночной вены являются поджелудочные вены (vv. pancredaticae),
короткие желудочные вены (vv. gdstricae brdves) и левая желудочно-сальниковая вена
(v. gastroepipldica sinistra). Последняя анастомозирует по большой кривизне желудка с
правой одноименной веной. Селезеночная вена собирает кровь от селезенки, части
желудка, поджелудочной железы и большого сальника.

Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) образуется в результате слияния

верхней прямокишечной вены (v. rectalis superior), левой ободочнокишечной вены (v.
colica sinistra) и сигмовиднокишечных вен (vv. sigmoideae). Нижняя брыжеечная вена
направляется вверх, располагаясь рядом с левой ободочнокишечной артерией, проходит
позади поджелудочной же- лезы и впадает в селезеночную вену (иногда в верхнюю
брыжеечную вену). Нижняя брыжеечная вена собирает кровь от стенок верхней части
прямой кишки, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишок.

209. Порто-кавальные анастомозы: топография, функциональное значение

Воротная вена образует с подсистемами обеих полых вен порто-кавальные

анастомозы. Различают верхний, нижний, передние и задние анастомозы
Верхний порто-кавальный анастомоз находится в зоне соединения вен брюшной
части пищевода с венами кардиальной части желудка. Вены пищевода являются
притоками непарной и полунепарной вен, тогда как вены желудка несут кровь в корни
воротной вены.
Нижний порто-кавальный анастомоз располагается в стенках прямой кишки.
Залегающее здесь прямокишнечное венозное сплетение имеет два пути оттока: верхние
прямокишечные вены несут кровь в нижнюю брыжеечную вену, которая впадает в
воротную вену, а средние и нижние прямокишечныё вены являются притоками
внутренней подвздошной вены, относящейся к подсистеме нижней полой вены.
Передние порто-кавальные анастомозы образуются на передней брюшной стенке в
окружности пупка посредством соединения притоков верхней и нижней надчревных

358
вен с околопупочными венами, которые идут от пупочного кольца в круглой связке
печени рядом с заросшей пупочной веной и впадают в левую ветвь воротной вены.
Задние анастомозы локализуются в забрюшинном пространстве. Это соединения
между притоками селезеночной и брыжеечных вен (вены ободочной кишки), с одной
стороны, и парными притоками нижней полой вены (почечные, яичковые, поясничные
вены) и корнями непарной и полунепарной вен, с другой стороны.
Анастомозы воротной вены являются окольными путями оттока крови при
затруднении кровотока в подсистеме воротной вены. Это бывает в случаях циррозов
печени, когда ветви воротной вены суживаются в результате разрастания
соединительной ткани, при тромбозе вен, сдавлении их опухолями и т.п. Происходит
расширение вен пищевода, прямой кишки, образуется клубок расширенных извитых
вен под кожей живота, так называемая «голова Медузы». Пищеводные вены при их
разрыве могут давать сильное кровотечение.

210. Поверхностные и глубокие вены верхней конечности.

Поверхностные вены верхней конечности. Дорсальные пястные вены (четыре) (vv.

metacarpales dorsdles) и анастомозы между ними образуют на тыльной стороне пальцев,
пясти и запястья тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsdle mdnus).
Поверхностные вены ладонной стороны кисти более тонкие, чем тыльные. Они
начинаются от сплетения на пальцах, в котором различают ладонные пальцевые вены
(vv. digitdles pdlmdres). По многочисленным анастомозам, расположенным главным
образом на боковых краях пальцев, кровь оттекает в тыльную венозную сеть кисти.
Вены кисти продолжаются в поверхностные вены предплечья, образующие сплетение, в
котором выделяются латеральная и медиальная подкожные вены руки.

Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) начинается от лучевой части

венозной сети тыльной стороны кисти, являясь продолжением первой дорсальной
пястной вены (v. metacarpalis dorsalis I). Латеральная подкожная вена руки направляется
с тыльной стороны кисти на переднюю сторону лучевого края предплечья. По пути в
нее впадает большое количество кожных вен предплечья, благодаря чему вена
укрупняется, следуя к локтевой ямке, где латеральная подкожная вена руки
анастомозирует через промежуточную вену локтя с медиальной подкожной веной руки.
Далее латеральная подкожная вена продолжается на плечо, проходит в латеральной
борозде двуглавой мышцы плеча, затем в борозде между дельтовидной и большой
грудной мышцами, прободает фас- цию и под ключицей впадает в подмышечную вену.

Медиальная подкожная вена руки (v. basilica), являющаяся продолжением четвертой

дорсальной пястной вены (v. metdcdrpdlis dorsdlis IV), переходит с тыльной стороны
кисти на локтевую сторону передней области предплечья и направляется к локтевой
ямке, где в нее впадает промежуточная вена локтя. Затем медиальная подкожная вена
поднимается вверх в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча. На границе нижней
и средней третей плеча прободает фасцию и впадает в одну из плечевых вен.

359
 Промежуточная вена локтя (v. intermedia cubiti), бесклапанная, располагается в
передней локтевой области под кожей, проходит косо от латеральной

подкожной вены к медиальной подкожной вене руки, анастомозируя с глубокими

венами. Часто на предплечье, кроме латеральной и медиальной подкожных вен,
располагается промежуточная вена предплечья (v. intermedid antebrachii), которая в
передней локтевой области впадает в промежуточную вену локтя или делится на две
ветви, каждая из которых самостоятельно впадает в латеральную и медиальную
подкожные вены руки.

1) Глубокие вены верхней конечности.

Глубокие вены верхней конечности. Глубокие парные вены ладонной стороны кисти
сопровождают артерии, образуя поверхностную и глубокую венозные дуги. Ладонные
пальцевые вены впадают в поверхностную ладонную венозную дугу (drcus venosus
palmaris superficialis), расположенную рядом с по- верхностной артериальной ладонной
дугой. Парные ладонные пястные вены (vv. metacarpales palmares) направляются к
глубокой ладонной венозной дуге (drcus venosus pdlmdris profundus). Продолжением
глубокой и поверхностной ладонных венозных дуг являются парные глубокие вены
предплечья - локтевые и лучевые вены (vv. ulnares et vv. rddidles), сопровождающие
одноименные артерии. Две плечевые вены (vv. brachiales), образовавшиеся из глубоких
вен предплечья, не доходя до подмышечной полости, на уровне нижнего края
сухожилия широчайшей мышцы спины сливаются, образуя подмышечную вену (v.
axillaris), которая следует до латерального края I ребра, где переходит в подключичную
вену (v. subclavia). Подмышечная вена и ее притоки имеют клапаны, вена прилежит к
передне-медиальной полуокружности подмышечной артерии. Подмышечная вена
собирает кровь из поверхностных и глубоких вен верхней конечности. Притоки
подмышечной вены соответствуют ветвям подмышечной артерии. Наиболее
значительными притоками являются латеральная грудная вена (v. thoracica lateralis), в
которую впадают грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae), анастомозирующие с
притоком наружной подвздошной вены - нижней надчревной веной. В латеральную
грудную вену впадают также тонкие вены, которые соединяются с I-VII задними
межреберными венами. В грудонадчревные вены впадают вены, выходящие из
околососкового венозного сплетения (plexus venosus areolaris), образованного
подкожными венами молочной железы.

211. Поверхностные и глубокие вены нижней конечности.

Поверхностные вены нижней конечности.

На подошве стопы подошвенные пальцевые вены (vv. digittales planttares)

соединяются между собой и образуют подошвенные плюсневые вены (vv. metatarsdles
plantares), впадающие в подошвенную венозную дугу (drcus vendsus plantaaris). Из дуги
по медиальной и латеральной подошвенным венам кровь оттекает в задние
большеберцовые вены.

360
 Тыльные пальцевые вены (vv. digitales dorsales ptedis) выходят из венозных сплетений
пальцев и впадают в тыльную венозную дугу стопы (tarcus vendsus dorsalis pedis), из
которой начинаются медиальная и латеральная краевые вены (vv. marginales medialis et
lateralis). Продолжением первой является большая подкожная вена ноги, а второй -
малая подкожная вена ноги.

Большая подкожная вена ноги (v. saphena mtagna), имеющая много клапанов,
начинается впереди медиальной лодыжки, в нее впадают также вены подошвы стопы.
Следует рядом с подкожным нервом по медиальной стороне голени вверх. Эта вена
огибает сзади медиальный надмыщелок бедра, пересекает портняжную мышцу. Далее
вена проходит по передне-медиальной стороне бедра к подкожной щели, огибает
серповидный край, прободает решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену (рис.
172). В большую подкожную вену ноги впадают многочисленные подкожные вены
передне-медиальной стороны голени и бедра. На пути к бедренной вене в большую
подкожную впадают наружные половые вены (vv.pudendae externae), поверхностная
вена, окружающая подвздошную кость (v. circumflexa iliaca superficialis), поверхностная
надчревная вена (v. epigastrica superficialis), дорсальные поверхностные вены полового
члена (клитора) (vv. dorsales superficiaries penis-clitioridis), передние мошоночные
(губные) вены (vv. scrotales (labiales) anterwres).

Малая подкожная вена ноги (v. saphena parva), являющаяся продолжением

латеральной краевой вены стопы и имеющая много клапанов, собирает кровь из
тыльной венозной дуги и подкожных вен подошвы, латеральной части стопы и
пяточной области. Малая подкожная вена следует позади латеральной лодыжки вверх,
затем располагается в борозде между латеральной и медиальной головками икроножной
мышцы, проходит в подколенную ямку, где впадает в подколенную вену (рис. 173). В
малую подкожную вену ноги впадают многочисленные поверхностные вены задне-
латеральной стороны голени. Ее притоки имеют многочисленные ана- стомозы с
глубокими венами и с большой подкожной веной ноги.

2) Глубокие вены нижней конечности.

Глубокие вены нижней конечности, имеющие многочисленные клапаны, попарно

прилежат к одноименным артериям, за исключением глубокой вены бедра (v. profunda
femoris). Ход глубоких вен и области, от которых они выносят кровь, соответствуют
разветвлениям одноименных артерий. Это передние большеберцовые вены (vv. tibiales
anteriores), задние большеберцовые вены (vv. tibiales posteriores), малоберцовые вены
(vv. peroneae), подколенная вена (v. poplitea), бедренная вена (v. femoralis) и др.

212. Кровообращение плода. Перестройка кровеносной системы после

рождения.

361
 В плодном периоде воротная система печени обеспечивает ее артериальное
кровоснабжение. Необходимые для развития вещества плод получает из крови матери
через плаценту. Из плаценты артериальная кровь поступает по пупочной вене в составе
пупочного канатика (пуповины) к печени плода, где пупочная вена делится на две
ветви. Одна ветвь впадает в воротную вену, другая - в одну из печеночных вен или в
нижнюю полую вену (венозный, или аранциев, проток). Печень плода является органом
кроветворения и получает, таким образом, артериальную кровь. В нижней полой вене
артериальная кровь смешивается с венозной, оттекающей от нижней части туловища
плода. Эта смешанная кровь с достаточно высоким содержанием кислорода поступает в
правое предсердие плода, откуда через овальное окно - в левое предсердие, далее в
левый желудочек и по ветвям дуги аорты разносится к голове и верхним конечностям
плода. В правом предсердии поток крови через овальное окно отгорожен хорошо
развитой заслонкой нижней полой вены. По верхней полой вене в правое предсердие
поступает венозная кровь от верхней половины тела, проходит в правый желудочек и из
него по легочному стволу поступает в крупный артериальный (боталлов) проток,
соединяющийся с аортой ниже отхожде-ния от нее левой подключичной артерии. Далее
по аорте течет смешанная кровь с низким содержанием кислорода, поступающая к
органам и тканям нижней половины туловища. По внутренним подвздошным артериям
она поступает в пупочные артерии и следует в плаценту, где происходит обогащение
крови кислородом и питательными веществами из артериальной крови матери. После
рождения ствол пупочной вены облитерируется и становится круглой связкой печени,
венозный проток - венозной связкой, артериальный проток - артериальной связкой,
овальное окно - овальной ямкой. Пупочные артерии становятся правой и левой
медиальными пупочными складками.

362
 Лимфоидная система
213. Лимфоидная система: функции, морфо-функциональные особенности,
структурные звенья.

Лимфатическая система (systema lymphdticum), являющаяся частью иммунной

системы, представляет собой систему разветвленных в органах и тканях лимфатических
капилляров (лимфокапилляров), лимфокапиллярных сетей, лимфатических сосудов,
стволов и протоков. На путях следования лимфатических сосудов лежат лимфатические
узлы, являющиеся биологическими фильтрами для протекающей через них лимфы
(тканевой жидкости) (рис. 107).
Функцией лимфатической системы является профильтровывание тканевой жидкости,
удаление из нее чужеродных веществ в виде частиц погибших клеток и других
тканевых элементов, клеток-мутантов, мик- роорганизмов и продуктов их
жизнедеятельности, пылевых частиц.
У лимфатической системы выделяют: 1) лимфатические капилляры, которые
выполняют функции всасывания тканевой жидкости с содержащимися в ней
веществами; капилляры образуют лимфокапиллярные сети; 2) лимфатические сосуды,
по которым лимфа из капилляров течет к регионарным лимфатическим узлам и
крупным коллекторным лимфатическим стволам; 3) крупные лимфатические
коллекторы - стволы (яремные, кишечный, бронхосредостенные, подключичные,
поясничные) и протоки (грудной, правый лимфатический), по которым лимфа оттекает
в вены. Стволы и протоки впадают в венозный угол справа и слева, образованный
слиянием внутренней яремной и подключичной вен, или в одну из этих вен у места
соединения их друг с другом; 4) лежащие на путях тока лимфы лимфатические узлы,
которые выполняют барьерно-фильтрацион- ную, лимфоцитопоэтическую,
иммуноцитопоэтическую функции.
Лимфатические капилляры (vasa lymphocapillaria) являются начальным звеном,
корнями лимфатической системы. Они имеются во всех органах и тканях человека,
кроме головного мозга и спинного мозга и их оболочек, хрящей, органов иммунной
системы, плаценты. Лимфатические капилляры имеют больший диаметр, чем
кровеносные (до 0,2 мм), неровные контуры, иногда у них есть выпячивания,
расширения (лакуны) в местах слияния. Лимфатические капилляры, соединяясь между
собой, формируют замкнутые лимфокапиллярные сети (рис. 108). В органах (мышцы,
легкие, почки, печень и др.) капилляры ориентированы в различных плоскостях, сети
лимфатических капилляров имеют трехмерное строение. Лимфатические капилляры
лежат между структурно-функциональными элементами органа (пучками мышечных
волокон, группами железистых клеток, почечными тельцами, печеночными дольками).
В плоских образованиях (фасции, серозные оболочки, кожа, стенки полых органов и
крупных кровеносных сосудов) капиллярная сеть располагается в плоскости,
параллельной их поверхности. В ворсинках тонкой кишки имеются широкие слепые
выросты, впадающие в лимфатическую сеть слизистой оболочки этого органа.
Ориентация капилляров определяется ходом соединительнотканных пучков, в которых
они расположены, а также положением структурных элементов органа.

Лимфатические капилляры начинаются слепо, иногда в виде булавовидных

расширений, например, в ворсинках слизистой оболочки тонкой кишки. Стенки

363
лимфатических капилляров образованы одним не- прерывным слоем эндотелиоцитов
толщиной 0,3 мкм (рис. 109), которые прикреплены к прилегающим коллагеновым
волокнам пучками якорных (стропных) филаментов. Эти филаменты способствуют
раскрытию просвета капилляров, особенно при отеке тканей, в которых эти капилляры
находятся. Просвет лимфатических капилляров шире, чем кровеносных, а
эндотелиальные клетки, выстилающие их, в 3-4 раза крупнее, чем у кровеносных
капилляров. У лимфатических капилляров отсутствуют базальный слой и перициты,
эндотелий непосредственно окружен нежными коллагеновыми и ретикулярными
волокнами. Иными словами, лимфатические капилляры более тесно контактируют с
межклеточным веществом соединительной ткани, что обусловливает более легкое
проникновение частиц в щели между эндотелиальными клетками. Граничащие между
собой эндотелиальные клетки частично накладываются друг на друга. Специальные
комплексы межклеточных контактов отсутствуют. Обращенная в просвет капилляра
поверхность эндотелиоцита гладкая и, как правило, лишена микроворсинок.
Эндотелиоцит содержит удлиненное уплощенное ядро, которое выбухает в просвет
капилляра. Цитоплазма содержит небольшое количество митохондрий, рибосом,
элементов зернистой эндоплазматической сети, слабо развитый комплекс Гольджи,
пучки тонких филаментов. Пиноцитозные пузырьки обнаруживаются на люминальной
и аблюминальной цитолемме.

Движение лимфы из капилляров и их слепых начальных отделов в лимфатические

сосуды происходит благодаря току образующейся лимфы, интерстициальному
давлению, в связи с сокращением скелетных мышц. Капилляры, сливаясь между собой,
дают начало лимфатическим сосудам.

Лимфатические сосуды (vasa lymphatica) отличаются от капилляров появлением

кнаружи от эндотелиального слоя сначала соединительнотканной, а затем, по мере
укрупнения, мышечной оболочки и клапанов, что придает лимфатическим сосудам
характерный четкообразный вид (рис. 11О). Стенки лимфатических сосудов состоят из
эндотелиального слоя, окруженного тонким слоем ретикулярных фибрилл
(безмышечные сосуды) и слоем гладких миоцитов (мышечные сосуды), за которыми
следует соединительнотканная адвентициальная оболочка.

Клапаны лимфатических сосудов пропускают лимфу только в направлении

лимфатических узлов, стволов и протоков. Клапаны образованы складками внутренней
оболочки лимфатического сосуда с небольшим количеством соединительной ткани в
толще каждой створки. Каждый клапан состоит из двух складок внутренней оболочки
(створок), расположенных друг против друга. Створка представляет собой два слоя
эндотелия, разделенных тонким слоем ретикулярных и коллагеновых фибрилл.
Расстояние между соседними клапанами составляет от 2-3 мм во внутриорганных
лимфатических сосудах до 12-15 мм в более крупных (внеорганных) сосудах.

Лимфатические сосуды ритмически сокращаются, что способствует продвижению

лимфы. Расположенные рядом друг с другом внутриорганные лимфатические сосуды
анастомозируют между собой и образуют сплетения с петлями различной формы и
размеров. Лимфатические сосуды внутренних органов и мышц обычно сопровождают
кровеносные сосуды, соответственно называясь глубокими лимфатическими сосудами

364
(vasa lymphatica profunda). Кнаружи от поверхностных фасций в подкожной клетчатке
лежат поверхностные лимфатические сосуды (vdsd lymphdticd superficialia), которые
проходят рядом с подкожными венами или вблизи от них. Поверхностные
лимфатические сосуды формируются из лимфатических капилляров кожи и подкожной
клетчатки. В подвижных участках тела лимфатические сосуды раздваиваются, ветвятся
и вновь соединяются, образуя коллатеральные пути, которые при движениях
обеспечивают непрерывный ток лимфы в области суставов.
Лимфатические узлы (см. раздел «Органы кроветворения и иммунной системы»)
находятся в области сгибательных поверхностей тела группами от нескольких штук до
нескольких десятков или по одному. Число лимфатических узлов в каждой группе
очень различно. Так, например, у взрослого человека число поверхностных паховых
лимфатических узлов равно 4-20, подмышечных - 12-45, брыжеечных - 66-404.

В зависимости от расположения лимфатических узлов и направления тока лимфы от

органов выделены регионарные группы лимфатических узлов (от лат. regio - область).
Эти группы получают название от области, где они находятся (например, паховые,
поясничные, затылочные, подмышечные), или от крупного сосуда, вблизи которого они
залегают (чревные, верхние брыжеечные). Группы лимфатических узлов,
располагающиеся на фасции, называются поверхностными, под фасцией - глубокими.

Лимфатические узлы, к которым течет лимфа от органов опорно-двигательного

аппарата (подколенные, паховые, локтевые и подмышечные) или от стенок тела
(межреберные, надчревные), называют соматическими (париетальными) узлами. Те
узлы, которые являются регионарными только для внутренних органов
(бронхолегочные, желудочные, брыжеечные, печеночные), получили название
внутренностных (висцеральных) лимфатических узлов. Узлы, принимающие лимфу как
от внутренностей, так и от мышц, фасций, кожи, называют смешанными (глубокие
латеральные шейные).

Лимфатические узлы неодинаково располагаются по отношению к притекающей к

ним лимфе. К одним узлам лимфа поступает по лимфатическим сосудам
непосредственно от органов и тканей, их называют узлами первого этапа. К другим
узлам, которые являются узлами второго этапа, лимфа следует после прохождения
через один из предыдущих узлов. К узлам третьего этапа лимфа поступает по
выносящим лимфатическим сосудам после прохождения через узлы первого и второго
этапов. Если лимфа проходит через большее число лимфатических узлов, то можно
выделить узлы четвертого, пятого и последующих этапов.

Лимфатические узлы в регионарной группе соединяются между собой при помощи

лимфатических сосудов, по которым лимфа течет от одних узлов к другим в
направлении ее общего тока, в сторону венозного угла, образованного при слиянии
внутренней яремной и подключичной вен. Лимфа от каждого органа проходит не менее
чем через один лимфатический узел, но как правило, через несколько узлов: от желудка
- через 6-8, от почки - через 6-10 лимфатических узлов. Лишь от средней части
пищевода некоторые лимфатические сосуды непосредственно впадают в рядом
лежащий грудной проток, минуя лимфатические узлы. От правой верхней конечности
лимфа собирается в правый подключичный ствол, от правой половины головы и шеи - в

365
правый яремный ствол, от органов правой половины грудной полости и ее стенок - в
правый бронхосредостенный ствол. Эти три ствола, нередко соединяясь в нижней части
шеи, образуют правый лимфатический проток, впадающий в правый венозный угол
(рис. 111). От левой конечности и левой половины головы и шеи лимфа оттекает через
левые подключичный и яремный стволы. Эти лимфатические стволы впадают в вены,
образующие левый венозный угол, или самостоятельно, или в конечный отдел грудного
протока, по которому оттекает лимфа от всей нижней половины тела.

214. Грудной проток: формирование, части, топография, притоки.

Грудной проток (ductus thoracicus) образуется благодаря слиянию правого и левого

поясничных лимфатических стволов, а также редко встречающегося кишечного ствола
в забрюшинной клетчатке на уровне XII грудного - II поясничного позвонков. Стенка
начального (брюшного) отдела грудного протока сращена с правой ножкой диафрагмы.
ЧерезиМ аортальное отверстие диафрагмы грудной проток проходит в заднее
средостение, располагается на передней поверхности позвоночного столба, позади
пищевода, между грудной частью аорты и непарной веной (рис. 112). Грудная часть
протока лежит позади пищевода. На уровне VI-VII грудных позвонков проток
отклоняется влево, на уровне грудных позвонков выходит из-под левого края пищевода,
поднимается вверх позади левых подключичной и общей сонной артерий и
блуждающего нерва. В верхнем средостении проходит между средостенной плеврой
(слева), пищеводом (справа) и позвоночным столбом (сзади). На уровне V-VII шейных
позвонков шейная часть грудного протока изгибается и образует дугу, огибающую
купол плевры сверху и несколько сзади, и впадает в левый венозный угол или в
конечный отдел образующих его вен.

Общая длина грудного протока равна 30-41 см. В устье грудного протока имеется
парный клапан, благодаря ему кровь из вен не попадает в проток, 7-9 клапанов
расположены по ходу протока. Они, как и клапа- ны вен, сформированы внутренней
оболочкой сосуда. Стенки грудного протока содержат хорошо выраженную среднюю
(мышечную) оболочку, образованную гладкими мышечными клетками. Их сокращение
способствует продвижению лимфы.

В 75% случаев начальная брюшная часть имеет расширение - цистерну грудного

протока (cisternd chili). В 25% случаев начало грудного протока представляет собой
сетевидное сплетение. В 50% случаев грудной проток перед впадением в вену имеет
расширение, часто проток раз- дваивается, иногда образует до 3-7 сосудов,
самостоятельно впадающих в вены, образующие левый венозный угол. В 1/3 случаев
нижняя половина грудного протока удвоена.

215. Правый лимфатический проток: формирование, топография.

Правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter), непостоянный,

встречается в 18-19% случаев. Он имеет длину 10-15 мм, принимает лимфу из правых

366
бронхосредостенных стволов, иногда в него впадают правые яремный и подключичный
стволы. Правый лимфатический проток впадает в угол, образованный слиянием правых
внутренней яремной и подключичной вен, или в конечный отдел внутренней яремной
вены, или, очень редко, в подключичную вену. Проток редко имеет одно устье, чаще
состоит из 2-3 стволиков.

Правый бронхосредостенный ствол (truncus bronchomediastinalis) принимает лимфу

от органов правой половины грудной полости и впадает в правый лимфатический
проток или самостоятельно в правый венозный угол.

216. Лимфатические сосуды и узлы нижней конечности.

На нижней конечности выделяют поверхностные и глубокие лимфатические сосуды.

Поверхностные сосуды собирают лимфу из кожи и подкожной ткани и среди них
выделяют медиальную, латеральную и заднюю группы сосудов. Медиальная группа
сосудов начинается от медиального края стопы и тыльной поверхности I - II пальцев и,
сопровождая большую подкожную вену, достигает поверхностных паховых узлов,
расположенных в бедренном треугольнике на поверхностной пластинке широкой
фасции бедра. К этим же узлам подходит латеральная группа сосудов, несущих лимфу
от латерального края стопы, тыльной поверхности III - V пальцев и латеральной
поверхности голени. Задняя группа сосудов берет начало в пяточной области и по ходу
малой подкожной вены направляется к подколенным лимфатическим узлам, лежащим в
подколенной ямке около одноименных артерии и вены.
Глубокие лимфатические сосуды отводят лимфу от фасций, мышц, сухожилий,
суставов, связок, костей, кровеносных сосудов и нервов, они сопровождают артерии и
входят в состав сосудисто-нервных пучков конечностей. Глубокие лимфатические
сосуды на тыле стопы идут вместе с тыльной артерией стопы, на подошве
сопровождают подошвенные артерии, на голени проходят рядом с передней и задней
большеберцовыми артериями и приносят лимфу к подколенным узлам. По ходу
передней группы сосудов может располагаться непостоянный передний
большеберцовый лимфатический узел. Его выносящие сосуды идут к подколенным
узлам. Выносящие сосуды подколенных узлов поднимаются по ходу бедренной артерии
и впадают в глубокие паховые лимфатические узлы. Эти узлы лежат в подвздошно-
гребенчатой борозде на глубокой пластинке широкой фасции и принимают также
глубокие лимфатические сосуды бедра.
Поверхностные лимфатические сосуды бедра, передней брюшной стенки ниже пупка,
промежности и наружных половых органов сходятся к поверхностным паховым узлам.
Их выносящие сосуды направляются к глубоким паховым узлам, а из последних лимфа
оттекает к наружным подвздошным узлам, находящимся возле наружных подвздошных
артерии и вены.

217. Лимфатические сосуды и узлы стенок таза и тазовых органов.

Париетальными лимфатическими узлами таза являются общие, наружные и

внутренние подвздошные, ягодичные, запирательные и крестцовые. Ягодичные узлы

367
принимают лимфу из мягких тканей ягодичной области. К запирательным узлам
подходят лимфатические сосуды от медиальных мышц бедра. В крестцовые узлы
поступает лимфа из крестцовой области, в них впадает часть лимфатических сосудов
прямой кишки. Выносящие сосуды ягодичных, запирательных и крестцовых узлов
направляются к внутренним подвздошным узлам, лежащим на боковой стенке таза
вблизи одноименной артерии. Выносящие сосуды висцеральных узлов, несущие лимфу
от всех тазовых органов, подходят к внутренним и наружным подвздошным узлам.
Выносящие сосуды тех и других идут, в свою очередь, к общим подвздошным
лимфатическим узлам. Эти узлы располагаются по ходу общих подвздошных артерии и
вены тремя цепочками: медиальной, промежуточной и латеральной. Особые подгруппы
общих подвздошных узлов составляют подаортальные узлы, лежащие ниже
бифуркации аорты, и узлы мыса. Движение лимфы от общих подвздошных узлов
происходит к поясничным лимфатическим узлам.
Лимфоотток от органов малого таза осуществляется к различным группам
висцеральных лимфатических узлов. Среди них различают околопрямокишечные узлы,
лежащие по бокам от прямой кишки по ходу прямокишечных артерий; околопузырные
узлы, расположенные в клетчатке у дна мочевого пузыря; околоматочные и
околовлагалищные узлы, находящиеся по сторонам шейки матки и верхнего отдела
влагалища.
Важное практическое значение имеет лимфатическая система половых желез. В
яичке лимфатические капилляры образуют поверхностную сеть в белочной оболочке и
глубокие сети внутри долек между извитыми семенными канальцами. Лимфатические
сосуды выходят из яичка в семенной канатик и в составе его направляются в брюшную
полость, где распространяются очень высоко и впадают в поясничные лимфатические
узлы на аорте и слева от нее, на нижней полой вене и справа от нее. Лимфатическая
система яичника и желтого тела меняется в процессе менструального цикла и в связи с
беременностью. Лимфатические сосуды яичника идут вместе с артерией, снабжающей
этот орган, также к поясничным лимфатическим узлам. В данном случае пути оттока
лимфы, как и источники кровоснабжения, отражают перемещение половых желез в
эмбриональном периоде от места их закладки в поясничной области.
В матке две сети лимфатических капилляров находятся в эндометрии. Своеобразная
трехмерная пространственная сеть имеется в миометрии. Существуют также
лимфатические капилляры в покрывающей матку брюшине. Различают лимфатические
сосуды тела и дна матки и лимфатические сосуды шейки матки.
Лимфатические сосуды шейки матки направляются на латеральную стенку малого
таза к наружным подвздошным лимфатическим узлам. Кроме того, лимфатические
сосуды шейки матки идут к внутренним подвздошным лимфатическим узлам. Наконец,
есть задний путь лимфатических сосудов шейки матки, которые направляются к
крестцу, соединяясь по пути с лимфатическими сосудами прямой кишки. Этот путь
заканчивается в крестцовых и подаортальных узлах.
Главный путь оттока лимфы из тела матки проходит в широкой связке под маточной
трубой к воротам яичника, где соединяется с лимфатическими сосудами этого органа и
далее направляется вверх вдоль яичниковой артерии и вены к латероаортальным,
преаортальным, прекавальным и поясничным лимфатическим узлам. В теле матки
начинаются также лимфатические сосуды, идущие к наружным подвздошным узлам.
Еще один тонкий лимфатический сосуд тянется от угла матки вместе с ее круглой

368
связкой в паховый канал, проходит через него и впадает в один из поверхностных
паховых лимфатических узлов верхнемедиальной группы.
Большое практическое значение имеет лимфатическая система прямой кишки.
Сосуды, по которым лимфа течет из слизистой оболочки анального канала прямой
кишки, в подкожной клетчатке направляются к поверхностным медиальным паховым
лимфатическим узлам. В нижней части ампулы, а также в заднепроходном канале
прямой кишки возникают лимфатические сосуды, которые направляются вдоль средней
прямокишечной артерии к лимфатическим узлам в малом тазу, а именно к внутренним
подвздошным, крестцовым и подаортальным узлам. Главная же масса лимфы из прямой
кишки течет вверх по лимфатическим сосудам верхнего пути, следующим вдоль
разветвлений верхней прямокишечной артерии, которая является ветвью нижней
брыжеечной артерии. Верхние лимфатические сосуды прямой кишки сначала
прерываются на самой кишке аноректальными узлами, а затем направляются в левые
ободочные лимфатические узлы, откуда лимфа прямой кишки течет к поясничным
околоаортальным узлам.

218. Лимфатические сосуды и узлы стенок и органов брюшной полости.

Поясничные лимфатические узлы (nodi lymphdtici lumbdles) в брюшной полости

также делятся на пристеночные и внутренностные. Пристеночные лимфатические узлы
располагаются на задней стороне передней брюшной стенки (нижние надчревные, nodi
lymphdtici epigdstrici inferiores) и на задней брюшной стенке (поясничные). Нижние
надчревные лимфатические узлы собирают лимфу от мышц и кожи передней брюшной
стенки, париетальной брюшины, выстилающей переднюю брюшную стенку,
подбрюшинной клетчатки. Их выносящие лимфатические сосуды идут вниз к
наружным подвздошным и вверх к окологрудинным лимфатическим узлам (nodi
lymphdtici parasternales). Поясничные лимфатические узлы (до 40) располагаются на
задней стенке живота в виде цепочек возле брюшной части аорты и нижней полой вены.
Среди этих узлов различают левые поясничные узлы (латеральные аортальные,
предаортальные и постаортальные), промежуточные поясничные, расположенные в
борозде между аортой и нижней полой веной, и правые поясничные (латеральные
кавальные, предкавальные и посткавальные). К этим узлам направляется лимфа от
нижних конечностей, стенок и органов таза и выносящих сосудов висцеральных
лимфатических узлов брюшной полости. Выносящие лимфатические сосуды
поясничных лимфатических узлов дают начало поясничным (лимфатическим) стволам.

Внутренностные лимфатические узлы брюшной полости находятся возле непарных

висцеральных ветвей брюшной части аорты и их разветвлений (верхней и нижней
брыжеечных артерий, чревного ствола, печеночной, желудочных, селезеночной
артерий). Чревные лимфатические узлы (nodi lymphdtici coelidci) принимают лимфу от
регионарных лимфатических узлов желудка, поджелудочной железы, печени, почек.
Выносящие сосуды чревных узлов идут к поясничным узлам. Верхние брыжеечные
лимфатические узлы (nodi lymphdtici mesenterici superiores) самые многочисленные. Их
число колеблется от 60 до 404. Эти узлы расположены в брыжейке тонкой кишки вдоль
ветвей верхней брыжеечной артерии и принимают лимфу от тощей и подвздошной

369
кишок, а их выносящие лимфатические сосуды следуют к поясничным лимфатическим
узлам (рис. 115).

Околоободочные лимфатические узлы (nodi lymphdtici paracolici) являются

регионарными для толстой кишки. Выносящие лимфатические сосуды околоободочных
узлов направляются к поясничным лимфатическим узлам непосредственно или проходя
через другие узлы.
Висцеральные л.у. по ходу ветвей чревного ствола по отношению к артериям и
органам: nodi limphatici coeliaci, gastrici sinistri et dextri, hepatici, pancreaticoduodenalis,
pylorici. Л.у. располагающиеся вдоль кардиальной части желудка в виде цепочки
охватывают входную часть со всех сторон и называются лимфатическим кольцом
кардии – annulus lympaticus cardiae. Один из панкреатодуоденальных лимфатических
узлов располагается в сальниковом отверстии и называется nodus foraminalis. Вдоль
брыжеечных артерий располагаются брыжеечные лимфатические узлы, nodi lymphatici
mesenteric!'. Тонкая кишка имеет особую систему лимфатических сосудов - систему
млечных сосудов. Различают лимфатические сосуды серозной оболочки и млечные
сосуды, формирующиеся из центральных лимфатических сосудов кишечных ворсинок.
Млечные сосуды транспортируют всасывающийся жир, придающий лимфе вид
молочной эмульсии. Они прерываются брыжеечными лимфатическими узлами,
расположенными в четыре ряда. Узлы первого ряда расположены вдоль бры.жеечного
края кишки (околокишечные), второго ряда (средние) - около ветвей брыжеечных
артерий, третьего ряда (центральные) - возле корня брыжейки. Из брыжеечных узлов
лимфа течет к поясничным узлам, далее в truncus lumbalis sinister и в грудной проток.
Иногда часть выносящих сосудов сливаются в короткие кишечные стволы, trunci
intestinales, впадающие в начальную часть грудного протока или в поясничные стволы.
Из толстой кишки лимфа оттекает в nodi lymphatici ileocolici, colici dextri, colici medii,
mesenterici inferiores, colici sinistri.
Общее название париетальных лимфатических узлов - поясничные, nodi lymphatici
lumbales. По отношению к аорте и нижней полой вене различают левые поясничные
лимфатические узлы: латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные, (nodi
lymphatici aortici laterales, preaortici, postaortici) и правые поясничные лимфатические
узлы: предкавальные, посткавальные и литерачыше парикавальные (nodi lymphatici
precavales, postcavales et cavales laterales). В борозде между сосудами находятся
промежуточные лимфатические узлы, nodi lymphatici lumbales intermedii.

219. Лимфатические сосуды и узлы головы.

Лимфа из головы и шеи собирается в правый и левый яремные лимфатические

ствшы, trunci jugulares dexter et sinister, которые впадают в соответствующие венозные
углы или лимфатические протоки. На голове различают следующие группы
лимфатических узлов: 1) затылочные, nodi lym-phatici occipitales; 2) сосцевидные, nodi
lymphatici mastoidei; 3) околоушные (поверхностные и глубокие), , nodi lymphatici
parotidei (superficialis et profundi): 4) поднижжчелюстные,, nodi lymphatici
submandibulars; 5) лицевые, , nodi lymphatici faciales; 6) подподбородрчные, , nodi
lymphatici submentals.

370
 220. Лимфатические сосуды и узлы шеи.

На шее располагаются передние шейные и латеральные шейные лимфатические узлы,

, nodi lymphatici cervicales anteriores et laterales. Передние шейные лимфатические узлы
делятся на поверхностные и глубокие, среди последних выделяют предгортанные,
щитовидные, иредтрахе-альные и паратрахеальные. Латеральные узлы также
составляют поверхностную и глубокую группы. Поверхностные лимфатические узлы
лежат вдоль наружной яремной вены, глубокие - вдоль внутренней яремной вены,
позади глотки (заглоточные) и вдоль поперечной артерии шеи (надключичные).

Из глубоких лимфатических узлов шеи наиболее постоянными являются двубрюшно-

яремный лимфатический узел, nodus lymphaticus jugu-lodigastricus, и яремно-лопаточно-
подъязычный лимфатический узел, nodus lymphaticus jugulo-omohyoidetis. Первый
расположен на внутренней яремной вене на уровне больших рогов подъязычной кости,
второй - на внутренней яремной вене над m. omohyoideus. Они принимают
лимфатические сосуды языка либо непосредственно, либо через подподбородочные и
поднижнечелюстиые лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды: 1) кожного покрова мышц шеи направляются к nodi

lymphatici cervicales superficiales; 2) гортани - к nodi lymphatici cervicales anteriores
profundi et paratracheales; 3) щитовидной железы - к nodi lymphatici cervicales anteriores
profundi; 4) от глотки и небных миндалин - к nodi lymphatici retrophaiyngei et cervicales
laterales profundi.

221. Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности.

Лимфа от верхней конечности оттекает по поверхностным и глубоким

лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы. У
поверхностных сосудов выделяют латеральную, медиальную и среднюю группы.
Латеральная группа собирает лимфу от кожи и подкожной основы I-III пальцев,
латерального края кисти, предплечья и плеча. Сосуды следуют вверх и впадают в
подмышечные лимфатические узлы. Сосуды медиальной группы собирают лимфу от
передней (ладонной) стороны запястья и предплечья, следуют вверх по передне-
медиальной стороне руки и впадают в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.
Сосуды средней группы собирают лимфу от передней (ладонной) стороны запястья и
предплечья, следуют вверх вдоль промежуточной вены предплечья к локтевым и
подмышечным лимфатическим узлам. Глубокие лимфатические сосуды собирают
лимфу от мышц, сухожилий, фасций, суставных капсул и связок, надкостницы, нервов.

Локтевые лимфатические узлы (nodi lymphatici cubitales) принимают лимфу от кисти

и предплечья. Эти узлы расположены в локтевой ямке на фасции (поверхностные),
возле медиальной подкожной вены и (глубокие) под фасцией, возле глубокого
сосудистого пучка. Выносящие лимфатические сосуды локтевых узлов направляются к
подмышечным лимфатическим узлам.

Подмышечные лимфатические узлы (modi lymphaitici axillares) принимают лимфу от

верхней конечности. Они располагаются в виде шести самостоятельных групп в

371
жировой клетчатке подмышечной полости (см. рис. 117). Одни узлы прилежат к
стенкам подмышечной полости, другие располагаются возле сосудисто-нервного пучка.
Выделяют латеральные, медиальные, или грудные, подлопаточные, или задние, нижние
(центральные) и верхушечные лимфатические узлы. Выносящие лимфатические сосуды
медиальной, латеральной, задней, нижней и центральной групп направляются к
верхушечным подмышечным лимфатическим узлам, лежащим на путях тока лимфы от
верхней конечности в вены нижней области шеи. Выносящие лимфатические сосуды
подмышечных узлов в области грудино-ключичного треугольника образуют один
общий подключичный ствол или 2-3 крупных сосуда, которые сопровождают
подключичную вену и впадают в венозный угол в нижних отделах шеи или в
подключичную вену справа, а слева - в шейную часть грудного протока.

222. Лимфатические сосуды и узлы стенок и органов грудной полости.

Лимфатические сосуды и узлы грудной полости. В грудной полости, как и в

брюшной, имеются пристеночные лимфатические узлы, расположенные на стенках
полости, и внутренностные, лежащие вблизи органов (рис. 116). Пристеночные
лимфатические узлы (окологрудинные, межреберные, верхние диафрагмальные,
латеральные перикардиальные, предперикардиальные) принимают лимфу от тканей
стенок грудной полости, диафрагмы, плевры, перикарда, молочной железы и
диафрагмальной поверхности печени. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов
либо направляются непосредственно в грудной проток, либо проходят через ряд
лимфатических узлов. Висцеральные лимфатические узлы принимают лимфу от
органов грудной полости. Передние средостенные лимфатические узлы (nodi lymphdtici
medidstindles dnteriores) находятся в верхнем средостении на передней поверхности
верхней полой вены и дуги аорты и на сосудах, отходящих от нее. Задние средостенные
лимфатические узлы (nodi lymphdtici medidstindles posteriores) располагаются рядом с
пищеводом и грудной час- тью аорты. К средостенным лимфатическим узлам
направляются лимфатические сосуды сердца, перикарда, выносящие сосуды
бронхолегочных и трахеобронхиальных лимфатических узлов, к которым оттекает
лимфа от легких. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются в
грудной проток, а также к правым и левым венозным углам непосредственно или
проходя через другие группы узлов.

Лимфатические сосуды легкого следуют к бронхолегочным лимфатическим узлам

(nodi lymphdtici bronchopulmondles). Внутриорганные лимфатические узлы легких
лежат возле долевых бронхов в зоне их разветвления на долевые и сегментарные
бронхи. Внеорганные бронхолегочные (корневые) лимфатические узлы расположены
вокруг главных бронхов, вблизи легочных артерии и вен. Выносящие лимфатические
сосуды правых и левых бронхолегочных узлов направляются к трахеобронхиальным
лимфатическим узлам (nodi lymphdtici tracheobronchidles). Некоторые из этих сосудов
впадают непосредственно в грудной проток. Нижние трахеобронхиальные (бифурка-
ционные) узлы лежат под бифуркацией трахеи, правые и левые верхние
трахеобронхиальные узлы расположены над бифуркацией трахеи, в углах между
трахеей и главными бронхами. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов идут в
сторону левого венозного угла и грудного протока.

372
 В грудной полости различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы.
Париетальные лимфатические узлы располагаются на задней стенке грудной клетки -
предпозвоночные, nodi lymphatici preverte brales, и межреберные, nodi lymphatici
intercostales. На передней грудной стенке - окологрудные, nodi lymphatici paramammarii,
и окологрудинные, nodi lymphatici paras females. На нижней стенке - верхние
диафрагмам ы i ы е, nodi lymphatici phrenici superiores.

Среди висцеральных лимфатических узлов различают предпержардиальные и

латеральные перикардиальные узлы, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales,
передние средостенные и задние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinales ante-
riores et post-eriores. Задние средостенные лимфатические узлы залегают в воротах
легкого - бронхолегочные (корневые) узлы, nodi lymphatici bronchopulmonales (hilares),
вокруг бифуркации трахеи - верхние и нижние трахеобронхиаль-ные узлы, nodi lym-
phatici tracheobronchial superiores et inferiores, вдоль пищевода - легочные
юкстапищеводные узлы, nodi lymphatici juxtaoeso-phageales pulmonales. Лимфатические
сосуды наружных покровов передней и латеральной стенок грудной клетки
нанра&пяются главным образом к nodi lymphatici axillares, часть сосудов переходит
через ключицу и вливается в глубокие шейные узлы. С внутренней стороны грудной
клетки и из плевры лимфатические сосуды направляются через nodi lymphatici
intercostales в ductus thoracicus и кпереди - в nodi lymphatici parasternales. Отводящие
лимфатические сосуды молочной железы идут из латеральных отделов к подмышечным
узлам, из заднего - к над- и подключичным, из верхнемедиального - к около груди
иным. Лимфатические сосуды диафрагмы подходят к nodi lymphatici phrenici, nodi
lymphatici parasternales и частью к средостенным узлам. Из органов грудной полости
лимфа собирается в правый и левый бронхосредостенные стволы, trunci
bronchomediastinals dexter et sinister, которые впадают в ductus lymphaticus dexter справа
и в ductus thoracicus слева.

223. Центральные органы лимфоидной системы. Красный костный мозг:

строение, распределение в костях в различные возрастные периоды.

Иммунная система объединяет органы и ткани, обеспечивающие защиту организма

от генетически чужеродных клеток или веществ, поступающих извне или
образующихся в организме.
Органы иммунной системы, содержащие лимфоидную ткань, выполняют функцию
«охраны постоянства внутренней среды организма в течение всей жизни индивидуума».
Они вырабатывают иммунокомпетентные клетки, в первую очередь лимфоциты, а
также плазмоциты, включают их в иммунный процесс, обеспечивают распознавание и
уничтожение проникших в организм или образовавшихся в нем клеток и других
чужеродных веществ, несущих на себе признаки генетически чужеродной информации.
Генетический контроль в организме осуществляют функционирующие совместно
популяции Т- и В-лимфоцитов, которые при участии макрофагов обеспечивают
иммунный ответ в организме.
Иммунную систему, по современным представлениям, составляют все органы,
которые участвуют в образовании клеток, осуществляющих защитные реакции
организма, создают иммунитет - невосприимчивость к веществам, обладающим

373
чужеродными антигенными свойствами. Паренхима этих органов образована
лимфоидной тканью, которая представляет собой морфофункциональный комплекс
лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов и других клеток, находящихся в петлях
ретикулярной ткани. К органам иммунной системы принадлежат костный мозг, в
котором лимфоидная ткань тесно связана с кроветворной, вилочковая железа (тимус),
лимфатические узлы, селезенка, скопления лимфоидной ткани в стенках полых органов
пищеварительной и дыхательной систем (миндалины, лимфоидные узелки
червеобразного отростка и подвздошной кишки, одиночные лимфатические узелки).
Эти органы нередко называют органами иммуногенеза. В отношении функции
иммуногенеза перечисленные органы подразделяются на центральные и
периферические.
К центральным органам иммунной системы относят костный мозг и вилочковую
железу. В костном мозге из его стволовых клеток образуются В-лимфоциты,
независимые в своей дифференцировке от тимуса. Костный мозг в системе
иммуногенеза у человека в настоящее время рассматривается в качестве аналога сумки
Фабрициуса - клеточного скопления в стенке клоачного отдела кишки птиц. В тимусе
происходит дифференцировка Т-лимфоцитов (тимусзависимых), образующихся из
поступивших в этот орган стволовых клеток. В дальнейшем обе эти популяции
лимфоцитов поступают в периферические органы иммунной системы, к которым
относятся миндалины, лимфоидные узелки, лимфатические узлы и селезенка. Функция
периферических органов иммунной системы находится под влиянием центральных
органов иммуногенеза.
Т-лимфоциты заселяют тимусзависимые зоны лимфатических узлов
(паракортикальную зону), селезенки (периартериальная часть лимфоидных узелков и,
возможно, лимфоидные периартериальные влагалища) и обеспечивают как
осуществление клеточного иммунитета путем накопления и ввода в действие
сенсибилизированных лимфоцитов, так и гуморального иммунитета (путем синтеза
специфических антител).
В-лимфоциты являются предшественниками антителообразующих клеток:
плазмоцитов и лимфоцитов с повышенной активностью. Они поступают в
бурсозависимые зоны лимфатических узлов (лимфоидные узелки, мякотные тяжи) и
селезенки (лимфоидные узелки, кроме их периартериальной части). В-лимфоциты
выполняют функцию гуморального иммунитета, в котором основная роль принадлежит
крови, лимфе, секретам желез, содержащим антитела, участвующие в иммунных
реакциях.
Органы иммунной системы располагаются в теле человека не беспорядочно, а в
определенных местах: на границе сред обитания микрофлоры, в участках возможного
внедрения в организм чужеродных образований. Миндалины залегают в стенках
начального отдела пищеварительной трубки и дыхательных путей, образую т.н.
лимфоидное кольцо Пирогова - Вальдейера. Лимфоидная ткань миндалин находится на
границе полости рта, полости носа, с одной стороны, и полости глотки и гортани, с
другой. Групповые лимфоидные узелки (пейеровы бляшки) подвздошной кишки
располагаются в стенке конечного отдела тонкой кишки, вблизи места впадения
подвздошной кишки в слепую, а такие же узелки червеобразного отростка - вблизи
границы двух различных отделов пищеварительной трубки: тонкой и толстой кишки.

374
Одиночные лимфоидные узелки рассеяны в толще слизистой оболочки органов
пищеварения и дыхательных путей.
Многочисленные лимфатические узлы лежат на пути следования лимфы от органов и
тканей в венозную систему. Чужеродный агент, попадающий в ток лимфы,
задерживается и обезвреживается в лимфатических узлах. На пути тока крови из
артериальной системы (из аорты) в систему воротной вены лежит селезенка.
Характерным морфологическим признаком органов иммунной системы являются
ранняя закладка (в эмбриогенезе) и состояние зрелости их уже у новорожденных, а
также значительное развитие их в детском и подростковом возрасте, т.е. в период
становления и созревания организма и формирования его защитных систем. В
дальнейшем постепенно происходит возрастная инволюция органов иммунной
системы, наиболее выраженная в центральных органах иммуногенеза. В них довольно
рано (начиная с подросткового и юношеского возраста) уменьшается количество
лимфоидной ткани, а на ее месте разрастается соединительная (жировая) ткань.
Общая масса органов иммунной системы в теле человека составляет (без костного
мозга) около 1.5-2 кг.

К органам иммунной (лимфоидной) системы относятся костный мозг, тимус,

миндалины, лимфоидные (пейеровы) бляшки тонкой кишки, одиночные лимфоидные
узелки в слизистой оболочке внутренних органов (пищеварительной, дыхательной
систем и мочеполового аппарата), лимфа- тические узлы (а вместе с ними и вся
лимфатическая система), аппендикс, селезенка, а также отдельные лимфоциты,
свободно перемещающиеся в органах и тканях в поисках чужеродных веществ.

Костный мозг (medulla ossium) - орган кроветворения и центральный орган

иммунной системы. Выделяют красный костный мозг, который у взрослого человека
располагается в ячейках губчатого вещества плоских и коротких костей, эпифизов
длинных (трубчатых) костей, и желтый костный мозг, заполняющий костномозговые
полости диафизов длинных (трубчатых) костей у взрослых людей. Общая масса
костного

мозга у взрослого человека равна примерно 2,5-3 кг (4,5-4,7% массы тела), около
половины составляет красный костный мозг, остальное - желтый. Красный костный
мозг состоит из ретикулярной стромы, гемоцитопоэтических (миелоидная ткань) и
лимфоидных элементов (лимфоидная ткань) на разных стадиях развития. В красном
костном мозге содержатся ство- ловые клетки - предшественники всех клеток крови и
лимфоцитов.

Ретикулярная ткань в виде ретикулярных клеток и волокон образует строму костного

мозга. Ретикулярные клетки являются поддерживающими элементами, которые
одновременно обладают фагоцитарными свойствами. Ретикулярные клетки костного
мозга полиморфны (от звез- дчатых многоотростчатых до уплощенных или
веретенообразных). Крупные овоидные или почкообразные ядра богаты эухроматином,
лишь по периферии под нуклеолеммой расположен узкий ободок гетерохроматина,
часто имеется одно ядрышко. В цитоплазме множество свободных рибосом, небольшое
количество элементов зернистой эндоплазматической сети, немного лизосом,

375
митохондрий и гранул гликогена. Выраженность комплекса Гольджи различна.
Присутствие лизосом свидетельствует о фагоцитарной функции этих клеток. Тонкие
пучки ретикулярных волокон находятся вблизи поверхности ретикулярных клеток, но
они не инвагинируют в цитоплазматическую мембрану, как в селезенке или
лимфатических узлах. Ретикулярные волокна переходят на границе костномозговой
полости в рыхлый слой коллагеновых волокон.

В образованных ретикулярной тканью петлях находятся молодые и зрелые клетки

крови, плазматические клетки, лимфоциты, лаброциты, липоциты, остеогенные клетки,
макрофагоциты. Костный мозг распо- лагается в виде тяжей (шнуров) цилиндрической
формы вокруг артериол. Шнуры отделены друг от друга широкими кровеносными
капиллярами - синусоидами (рис. 97).

Кровеносные сосуды костного мозга являются ветвями артерий, питающих кость,

которые разветвляются в костномозговой полости на узкие, бедные мышечными
элементами артерии, окруженные тонкой соединительнотканной адвентициальной
оболочкой. От артерий отходят артериолы, которые распадаются на тонкостенные
синусоидные сосуды, образованные слоем эндотелиальных клеток, укрепленных
снаружи тонкими ретикулярными волокнами. В цитоплазме эндотелиальных клеток
обнаружены временные поры, которые, по мнению А. Хэма, Д. Кормака (1983),
существуют только во время прохождения через них в кровяное русло
новообразованных клеток крови и лимфоцитов. Однако миграция клеток
осуществляется преимущественно через зоны контакта между эндотелиальными
клетками. Эндотелиальные клетки синусоидных сосудов не обладают фагоцитарной
способностью. Фагоцитоз осуществляют макрофаги стромы костного мозга.
Псевдоподии макрофагов, проникающие между эн- дотелиальными клетками,
фагоцитируют витальные красители. С этим связано устаревшее представление о
якобы фагоцитарной функции эндотелиоцитов синусоидных сосудов.

У новорожденного красный костный мозг занимает все костномозговые полости.

Отдельные жировые клетки в красном костном мозге впервые появляются после
рождения (1-6 мес). После 4-5 лет красный костный мозг в диафизах костей постепенно
начинает замещаться желтым костным мозгом. К 20-25 годам желтый костный мозг
полностью заполняет костномозговые полости диафизов трубчатых костей. Что
касается костномозговых полостей плоских костей, то в них у взрослого человека
жировые клетки составляют до 50% объема костного мозга.

224. Вилочковая железа: развитие, топография, строение, возрастные из-

менения, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация,
аномалии развития.

Тимус (thymus), который раньше называли вилочковой железой, является, как и

костный мозг, центральным органом иммуногенеза, в котором из стволовых клеток,
поступивших из костного мозга с кровью, созревают и дифференцируются, пройдя ряд
промежуточных стадий, Т-лимфоциты, ответственные за реакции клеточного и
гуморального иммунитета. В дальнейшем Т-лимфоциты поступают в кровь, покидая с
ее током тимус, и заселяют тимусзависимые зоны периферических органов

376
иммуногенеза (селезенки, лимфатических узлов). Эпителиоретикулоциты тимуса
секретируют также вещества, влияющие на дифференцировку Т-лимфоцитов.

Тимус располагается позади рукоятки и верхней части тела грудины, между правой и
левой медиастинальной плеврой. Он состоит из двух вытянутых в длину различных по
величине долей - правой и левой, срос- шихся друг с другом в их средней части или
тесно соприкасающихся на уровне середины. Обе доли направлены вверх и выходят в
область шеи в виде двузубой вилки (рис. 98).

Тимус покрыт тонкой соединительнотканной капсулой, от которой в глубь органа

отходят междольковые перегородки, разделяющие тимус на дольки, размеры которых
колеблются от 1 до 10 мм. Паренхима тимуса состоит из более темного,
расположенного по периферии долек коркового вещества, и более светлого мозгового,
занимающего центральную часть долек (рис. 99). Граница между корковым и мозговым
веществом не всегда четкая. Структуру и функцию тимуса невозможно понять, не зная
его эмбрионального развития. Очень рано (в конце 1-го месяца эмбриогенеза) у
зародыша из эпителиальных клеток третьего-четвертого жаберных карманов с каждой
стороны образуются эпителиальные выросты, которые врастают в мезенхиму в
каудальном направлении, формируя тяжи. Клетки эпителиальных тяжей усиленно
делятся, давая начало эпителиоретикулоцитам мозгового вещества.

На 2-м месяце жизни зародыша в эпителиальный зачаток тимуса врастают

кровеносные капилляры, из которых в ткань зачатка проникают стволовые клетки -
предшественники лимфоцитов костномозгового происхождения. Эти клетки
располагаются по периферии коркового вещества, активно делятся митотически,
дифференцируются, в результате чего образуются малые лимфоциты, мигрирующие в
глубь коркового вещества. Подразделение тимуса на корковое и мозговое вещество
наблюдается на 3-м месяце развития.

Многоотростчатые эпителиоретикулоциты тимуса образуют трехмерную сеть.

Разветвленные отростки клеток связаны между собой с помощью десмосом. Бледные
крупные ядра эпителиоретикулоцитов содержат главным образом эухроматин,
ядрышко определяется четко. Количество цитоплазмы невелико, в ней вблизи ядра
располагается небольшое количество пучков тонофиламентов, которые проникают в
отростки и достигают десмосом, образующих межклеточные контакты между
отростками. В цитоплазме содержатся умеренное количество

митохондрий, множество рибосом и частицы гликогена. В некоторых участках

цитоплазмы хорошо развитая эндоплазматическая сеть. Кроме того, обнаруживаются
крупные электронно-плотные гранулы, напоми- нающие вторичные лизосомы, а также
мелкие плотные сферические гранулы, похожие на секреторные. В цитоплазме
присутствуют группы сферических мембранных вакуолей, содержащих аморфный
материал умеренной электронной плотности, напоминающие капельки слизи
бокаловидных экзокриноцитов.

Эпителиоретикулоциты не только являются поддерживающими клетками для

лимфоцитов, но и влияют на дифференцировку Т-лимфоцитов благодаря секреции

377
биологически активного полипептида - тимозина (тимопоэтина).
Эпителиоретикулоциты образуют в мозговом веществе тельца тимуса (тельца Гассаля)
(рис. 100). Это замкнутые бессосудистые шаровидные структуры диаметром от 20 до
200 мкм, в которых уплощенные клетки лежат концентрическими слоями, напоминая
луковицу. Клетки соединяются между собой с помощью многочисленных десмосом. В
цитоплазме содержатся гранулы кератогиалина, кератина, пучки фибрилл.
Кератинизация клеток усиливается в направлении от периферии к центру клетки. При
наслаивании на тельце новых клеток питание клеток, расположенных в центре тельца,
ухудшается, и они дегенерируют. В связи с этим в центре крупных телец Гассаля
находится клеточный детрит, окруженный клетками, заполненными кератином. Роль
телец тимуса пока неизвестна.

В подкапсульную зону коркового вещества поступают стволовые клетки. Здесь

располагаются крупные клетки с высокой митотической активностью (лимфобласты),
что дало основание некоторым авторам рассматривать этот слой коркового вещества в
качестве росткового.

Лимфобласт - шаровидная или овоидная клетка (диаметром 12-13 мкм) с крупным

шаровидным ядром, в котором гетерохроматин расположен в виде тонкого ободка под
нуклеолеммой. В ядре имеется одно или два крупных ядрышка, одно из них связано с
гетерохроматином. Узкий ободок цитоплазмы (около 2 мкм) окружает ядро. В
цитоплазме расположены многочисленные свободные полирибосомы, которые
обусловливают выраженную базофилию клетки при световой микроскопии. В
цитоплазме содержится небольшое количество сферических митохондрий и коротких
цистерн зернистой эндоплазматической сети. Как правило, комплекс Гольджи не
определяется. Цитоплазматическая мембрана неровная, образует короткие
микроворсинки.

Каждый лимфобласт в результате 6 последовательных делений образует 128 малых

лимфоцитов, которые мигрируют в мозговое вещество (Sainte-Marie G., 1973). По
направлению к мозговому веществу размеры лимфоцитов уменьшаются.
Образующиеся в результате деления и созревания малые лимфоциты продвигаются в
мозговое вещество, где клетки лежат менее плотно, чем в корковом, поэтому на
окрашенных препаратах корковое вещество выглядит более компактным, более
темным.

Лимфоциты тимуса, или тимоциты, - мелкие (диаметром около 6 мкм) шаровидные

клетки с округлым ядром, богатым гетерохроматином. Цитоплазма, окружающая ядро
тонким ободком, бедна органеллами, в ней содержатся многочисленные рибосомы и
небольшое количество мелких митохондрий. Плазматические клетки отсутствуют как в
корковом, так и в мозговом веществе, единичные плазмоциты встречаются в
соединительной ткани перегородок (септ). Макрофагоциты всегда присутствуют в
ткани тимуса, преимущественно в корковом веществе. В цитоплазме макрофагов
обнаруживаются лимфоциты и продукты их переваривания.

378
 Кровоснабжение тимуса. Гематотимусный барьер. Тимус кровоснабжается
тимусными ветвями, отходящими от внутренней грудной артерии,

дуги аорты и плечеголовного ствола. Артерии разветвляются на междольковые и

внутридольковые, от которых отходят дуговые артерии, разделяющиеся на капилляры.
В корковом веществе капилляры формируют множество аркад, анастомозирующих
между собой, после чего капилляры направляются в мозговое вещество, где переходят
в посткапиллярные венулы мозгового вещества, выстланные эндотелием
призматической формы. В корковом веществе капилляры окружены тонким
соединительнотканным периваскулярным пространством, содержащим тонкие
коллагеновые и ретикулярные волоконца. Это пространство ограничено непрерывным
слоем эпителиоретикулоцитов, соединенных между собой десмосомами. В
периваскулярном пространстве присутствуют макрофа- ги, лимфоциты и циркулирует
тканевая жидкость. Кровеносное русло, в котором циркулируют антигены, отделено от
паренхимы тимуса гематотимусным барьером, который состоит из эндотелия
капилляра, окруженного базальным слоем, периваскулярного пространства и
эпителиальной мембраны. Барьер весьма эффективно защищает корковое и мозговое
вещество тимуса от внешних воздействий.

Посткапиллярные венулы также окружены перицитами и эпителиоретикулоцитами.

Тимоциты мигрируют через сосудистые стенки, преимущественно через стенки
посткапиллярных венул, и проникают в их просвет.

При воздействии на организм экстремальных факторов наблюдается акцидентальная

инволюция тимуса. При этом огромное количество тимоцитов, в основном коркового
вещества, погибает. Кроме того, не- поврежденные лимфоциты поглощаются
макрофагами. Т-лимфоциты быстро поступают в кровь. Одновременно набухают
эпителиоретикулоциты, в их цитоплазме появляются капли, содержащие
гликопротеиды.

Возрастные особенности тимуса. К моменту рождения масса тимуса составляет в

среднем 13,3 г (от 7,7 до 34,0 г). В течение первых 3 лет жизни ребенка тимус растет
наиболее интенсивно. Тимус достигает максималь- ных размеров к периоду полового
созревания. Масса тимуса в 10-15 лет составляет в среднем 37,5 г. После 16 лет масса
тимуса постепенно уменьшается и в возрасте 16-20 лет равна в среднем 25,5 г, а в 21-35
лет - 22,3 г (Жолобов Л.К., 1967). В 50-90 лет масса тимуса равна примерно 13,4 г.
Лимфоидная ткань тимуса не исчезает полностью даже в старческом возрасте. Она
сохраняется, но ее значительно меньше, чем в детском и подростковом возрасте.

Тельца тимуса размерами 35-40 мкм и более определяются уже у новорожденного -

до 4-8 телец на срезе каждой дольки. В дальнейшем

их количество и величина возрастают, к 8 годам размеры достигают 140-320 мкм.

После 30-50 лет мелкие тельца встречаются редко.

Тимус в детском и подростковом возрасте мягкий на ощупь, серорозового цвета. До

10 лет корковое вещество на гистологических срезах преобладает над мозговым, хотя

379
начиная с 3-4 лет оно постепенно сужается и теряет четкость внутренней границы. К 10
годам размеры коркового и мозгового вещества примерно равны (соотношение 1:1). В
даль- нейшем в тимусе зона коркового вещества становится тоньше, постепенно
начинает преобладать мозговое вещество.

Наряду с перестройкой и изменением соотношения коркового и мозгового вещества

в паренхиме тимуса рано появляется жировая ткань. Отдельные жировые клетки
обнаруживаются в тимусе у детей 2-3 лет. В дальнейшем наблюдаются разрастание
соединительнотканной стромы в органе и увеличение количества жировой ткани. К 30-
50 годам жировая ткань замещает большую часть паренхимы органа. В результате
лимфоидная ткань (паренхима) сохраняется лишь в виде отдельных отростков (долек),
разделенных жировой тканью. Если у новорожденного соединительная ткань
составляет только 7% массы тимуса, то в 20 лет она достигает 40% (в том числе и
жировая), а у лиц старше 50 лет - до 90%.

Аномалии развития вилочковой железы

1. Алимфоплазия (син.: аплазия вилочковой железы) – врожденное отсутствие
вилочковой железы, обычно сочетается с гипоплазией всей лимфоидной ткани.
2. Гипоплазия вилочковой железы – резкое недоразвитие вилочковой железы.
Развивается при нарушении формирования органов из III – IV жаберных карманов на 6-
8-й неделе внутриутробного развития.
3. Дисплазия вилочковой железы – является, как правило, следствием различных
хромосомных аберраций и входит в состав большого семейства первичных
классифицируемых и неклассифицируемых иммунодефицитных синдромов:
ретикулярная дисгенезия, тимическая алимфоплазия, алимфоцитоз,
агаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия.
4. Тимомегалия (син.: гиперплазия вилочковой железы) – характеризуется
увеличением массы органа в 3-4 раза и более по сравнению с нормой, сопровождается
увеличением числа клеток в корковом и мозговом веществе или нарушением строения
железы и появлением в ней дополнительных образований. Сочетается с пороками
развития нервной, сердечно-сосудистой систем, врожденной дисфункцией эндокринной
системы, прежде всего хронической недостаточностью надпочечников и половых
желез, наблюдается при status thymicolymphaticus.

225. Периферические органы лимфоидной системы: лимфатические фол-

ликулы слизистых оболочек, миндалины, лимфатические углы.

Миндалины - нёбные и трубная (парные), язычная и глоточная (не- парные),

образующие лимфоидное глоточное кольцо Пирогова-Валь- дейера, расположены в
области зева, корня языка и носовой части глотки. Миндалины представляют собой
плотные скопления лимфоидной ткани, содержащие небольшие клеточные массы -
лимфоидные узелки.

380
 Лимфоидные узелки присутствуют во многих органах иммунной системы. Строма
узелка состоит из ретикулярных клеток и ретикулярных волокон, образующих
трехмерную сеть, в петлях которой много лимфоцитов.

Многие лимфоидные узелки имеют светлые центры размножения, окруженные более

темным ободком малых лимфоцитов размером 5-6 мкм, плотно прилежащих друг к
другу. В центрах размножения преобладают лимфобласты (размером около 12 мкм) и
средние лимфоциты (размером около 8 мкм), видны фигуры митоза. Максимальной
величины лимфоидные узелки достигают к юношескому возрасту, их поперечный
размер в этот период достигает 1 мм. У детей и подростков практически все
лимфоидные узелки имеют центры размножения.

Нёбная миндалина (tonsilla palatina) - парная, неправильной формы, располагается в

миндаликовой ямке (бухте), которая представляет собой углубление между нёбно-
язычной и нёбно-глоточной дужками. Латеральной стороной миндалина прилежит к
соединительнотканной пластинке - глоточной фасции, от которой в медиальном
направлении в лимфоидную ткань органа отходят трабекулы (перегородки).

На медиальной свободной поверхности миндалины видно до 20 отверстий

миндаликовых крипт, являющихся углублениями слизистой оболочки. Одни крипты
имеют форму просто устроенных трубочек, другие разветвлены в глубине миндалины.
Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием,
который инфильтрирован лимфоцитами.

В диффузной лимфоидной ткани миндалины располагаются плотные скопления

лимфоидной ткани - лимфоидные узелки (рис. 101). Наибольшее количество узелков
наблюдается в возрасте от 2 до 16 лет.

Лимфоидные узелки располагаются вблизи от эпителиального покрова миндалины и

возле крипт. В большинстве лимфоидных узелков видны центры размножения. Вокруг
узелков расположена лимфоидная ткань, которая между узелками имеет вид клеточных
тяжей толщиной до 1,2 мм. Стромой миндалины является ретикулярная ткань, волокна
которой образуют петли, где находятся клетки лимфоидной ткани. Соединительная
ткань внутри нёбной миндалины особенно интенсивно разрастается после 25-30 лет, а
количество лимфоидной ткани уменьшается. После 40 лет лимфоидные узелки в
лимфоидной ткани встречаются редко, размеры оставшихся узелков относительно
невелики (0,2-0,4 мм).

Кровоснабжение нёбной миндалины. Нёбная миндалина кровоснабжается ветвями

восходящей глоточной артерии, лицевой артерии (восходящей нёбной артерии), а
также нисходящей нёбной (из верхнечелюстной артерии) и язычной артерий. Венозная
кровь оттекает в вены крыловидного сплетения.

Нёбная миндалина иннервируется за счет волокон большого нёбно- го нерва (от

крылонёбного узла), миндаликовой ветви языкоглоточного нерва и симпатических
волокон из внутреннего сонного сплетения.

381
 Язычная миндалина (tonsilla lingualis) - непарная, залегает в собственной пластинке
слизистой оболочки корня языка в виде одного или двух скоплений лимфоидной ткани,
содержащих многочисленные лимфоидные узелки. Слизистая оболочка над
миндалиной имеет углубления - крипты, стенки которых образованы многослойным
плоским неороговевающим эпителием, инфильтрированным лимфоцитами.

Язычная миндалина кровоснабжается ветвями правой и левой язычных артерий.

Венозная кровь от миндалин оттекает в язычную вену.

Язычная миндалина иннервируется волокнами языкоглоточного и блуждающего

нервов, а также симпатическими волокнами наружного сонного сплетения.

Глоточная миндалина (ttonsilla pharyngetalis) - непарная, располагается в области

свода и отчасти задней стенки глотки между глоточными отверстиями правой и левой
слуховых труб. В этом месте имеется 4-6 поперечно и косо ориентированных,
разделенных бороздами складок слизистой оболочки, внутри которых находится
лимфоидная ткань глоточной миндалины. Между складками в бороздах открываются
протоки желез, залегающих в толще складок. Свободная поверхность складок покрыта
многослойным плоским неороговевающим эпителием, в глубине борозд встречаются
участки многорядного мерцательного эпителия. Под эпителием в собственной
пластинке слизистой оболочки находятся диффузная лимфоидная ткань и лимфоидные
узелки глоточной миндалины. Диаметр узелков составляет 0,8 мм.

Глоточная миндалина кровоснабжается ветвями восходящей глоточной артерии.

Венозная кровь оттекает в вены глоточного сплетения.

Миндалина иннервируется нервными волокнами, отходящими от ветвей лицевого,

языкоглоточного, блуждающего нервов. Симпатические волокна происходят от
периартериальных сплетений.

Трубная миндалина (tonsilla tubaria) - парная, находится в области трубного валика,

ограничивающего сзади глоточное отверстие слуховой трубы. Миндалина представляет
собой скопление лимфоидной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки
слуховой трубы возле ее глоточного отверстия. Миндалина содержит единичные
округлые лим- фоидные узелки. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским
неороговевающим эпителием.

Трубная миндалина начинает развиваться на 7-8-м месяце внутриутробной жизни в

толще слизистой оболочки вокруг глоточного отверстия слуховой трубы. Сначала
появляются отдельные скопления будущей лимфоидной ткани, из которых в
дальнейшем формируется трубная миндалина. Трубная миндалина выражена уже у
новорожденного, ее длина достигает 7-7,5 мм, а наибольшего развития она достигает в
4-7 лет.

У детей на поверхности слизистой оболочки в области трубной миндалины видны

мелкие бугорки, под которыми имеются лимфоидные узелки. Лимфоидные узелки и

382
центры размножения в них появляются на 1- м году жизни ребенка. Возрастная
инволюция трубной миндалины начинается в подростковом и юношеском возрасте.

Трубная миндалина кровоснабжается ветвями восходящей глоточной артерии.

Венозная кровь от миндалины оттекает в вены глоточного сплетения.

Нервные волокна в миндалину поступают в составе ветвей лицевого,

языкоглоточного и блуждающего нервов, а также от периартериальных симпатических
сплетений.

226. Селезенка: топография, связки, строение, кровоснабжение, венозный и

лимфатический отток, иннервация, аномалии развития.
Селезенка (lien), выполняющая функции иммунного контроля крови, расположена на
пути тока крови из аорты в систему воротной вены. В селезенке задерживаются и
уничтожаются погибшие эритроциты и другие клетки крови (отработавшие свой срок),
а также другие чужеродные частицы, оказавшиеся в крови, включая микробные тела.
Селезенка располагается в брюшной полости, в левом подреберье, на уровне IX-XI
ребер.
Масса селезенки взрослого мужчины составляет 192 г, женщины - 153 г, длина равна
10-14 см, ширина - 6-10 см и толщина - 3-4 см. На передне-медиальной неровной
висцеральной поверхности находятся ворота селезенки (рис. 105).
Селезенка имеет форму уплощенной и удлиненной полусферы. Цвет ее темно-
красный, на ощупь она мягкая. У селезенки выделяют две поверхности:
диафрагмальную и висцеральную. Гладкая выпуклая диаф- рагмальная поверхность
(facies diaphragmatica) обращена латерально и вверх к диафрагме. Передне-медиальная
висцеральная поверхность (fdcies viscerdlis) неровная. На висцеральной поверхности
выделяют ворота селезенки (hilum splenicum) и участки, к которым прилежат соседние
органы. Желудочная поверхность (fdcies gdstrica) соприкасается с дном желудка, она
видна впереди ворот селезенки. Почечная поверхность (fdcies rendlis),
располагающаяся позади ворот органа, прилежит к верхнему концу левой почки и к
левому надпочечнику. Ободочная поверхность (facies colica), образовавшаяся на месте
соприкосновения селезенки с левым изгибом ободочной кишки, находится ниже ворот
селезенки, ближе к ее переднему концу. Чуть выше ободочной поверхности,
непосредственно позади ворот, имеется небольшой участок, к которому подходит хвост
под- желудочной железы. Верхний (передний) острый край селезенки отделяет
желудочную поверхность от диафрагмальной. На этом крае выделяются 2-3 неглубокие
поперечные выемки. Нижний (задний) край селезенки более тупой. У селезенки
выделяют два конца (полюса). Закругленный задний полюс обращен вверх и кзади.
Более острый нижний полюс выступает вперед и находится чуть выше поперечной
ободочной кишки.
Селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, которая прочно сращена с ее
фиброзной капсулой. Соединительная ткань капсулы наряду с коллагеновыми
содержит ретикулярные и эластические волокна, фиб- робласты и гладкие миоциты. От
капсулы внутрь органа отходят соеди- нительнотканные перекладины (трабекулы),
содержащие гладкие миоциты, фибробласты и пучки коллагеновых волокон. У

383
человека количество гладких миоцитов в ткани капсулы и трабекул невелико. Гладкие
миоциты капсулы и трабекул, сокращаясь, способствуют уменьшению объема
селезенки. Наряду с трабекулами соединительнотканный остов селезенки составляет
также строма из ретикулярных волокон и клеток, в петлях которой между трабекулами
расположена паренхима селезенки - ее пульпа.
В селезенке выделяют белую и красную пульпу. Белая пульпа (pulpa lienis alba)
представляет собой расположенный внутри красной пульпы лимфоидный аппарат
селезенки, к которому относятся периартериальные лимфоидные муфты, лимфоидные
узелки, образующиеся на основе этих муфт, и эллипсоидные макрофагально-
лимфоидные муфты (эллипсоиды) (рис. 106). К красной пульпе (pulpa lienis rubra)
принадлежат участки паренхимы селезенки, в которых разветвлены синусоиды. Вокруг
синусоидов в петлях ретикулярной стромы обнаруживаются зернистые и незернистые
лейкоциты, макрофаги, большое количество распадающихся эритроцитов, а также
клетки лимфоидного ряда.
Для того чтобы понять строение селезенки, следует сначала рассмотреть ее
кровоснабжение. Селезенка получает артериальную кровь из селезеночной артерии,
которая делится на несколько ветвей, вступающих в орган через его ворота.
Селезеночные ветви образуют 4-5 сегментарных артерий, которые, разветвляясь,
распределяются по трабекулам (трабекулярные артерии) и достигают паренхимы
органа. Трабекулярные артерии имеют выраженную среднюю оболочку с несколькими
спиральными слоями гладких миоцитов и тонкой внутренней эластической мембраной.
Пучки безмиелиновых нервных волокон сопровождают артерии. Наружная оболочка
трабекулярной артерии связана с тканью трабекулы рыхло расположенными пучками
ретикулярных волокон. В паренхиму селезенки направляются пульпарные артерии,
диаметром до 0,2 мм, вокруг них и их ветвей располагаются периартериальные
лимфоидные муфты. Ретикулярные волокна формируют вокруг пульпарных артерий
сеть, которая лучше выражена с одной стороны артерии. В петлях этой сети находятся
лимфоциты (4-6 рядов), которые формируют периартериальные лимфатические муфты
и лимфоидные узелки.
Пульпарные артерии переходят в центральные артерии, которые проходят в толще
лимфоидных узелков селезенки. Диаметр этих артерий не превышает 50 мкм. В стенках
центральных артерий исчезает внутренняя эластическая мембрана, но сохраняются 1-2
слоя гладких миоцитов. Эн- дотелий тонкий, в цитоплазме эндотелиоцитов большое
количество везикул. Базальная мембрана отделяет эндотелий от миоцитов. Артерию
сопровождают безмиелиновые нервные волокна. Выйдя из лимфоидного узелка,
центральная артерия делится на 2-6 ветвей, называемых кисточковыми артериолами
(кисточки), диаметром около 50 мкм. Кисточковые артериолы представляют собой
неразветвленные конечные ветви центральных артерий лимфоидных узелков.
Кисточковые артериолы окружены муфтой эллипсоидной формы, образованной
скоплениями макрофагов, лимфоцитов и ретикулярных клеток. Эти муфты называют
макрофагально-лимфоидньми муфтами (или эллипсоидами), а проходящие в них
артериолы получили название эллипсоидных артериол. Стенки этих артериол по
строению похожи на стенки капилляров. Функция эллипсоидов окончательно не
выяснена. Гемокапилляры, диаметром 4-6 мкм, представляющие собой конечные ветви
кисточковых сосудов, впадают в синусоиды селезенки. Стенки синусоидов образованы

384
удлиненными веретенообразными эндотелиоцитами, соединенными между собой с
помощью простых межклеточных контактов. В местах контактов эндотелиальных
клеток друг с другом макрофаги, лимфоциты вместе с погибшими форменными
элементами крови могут проникать из синусоидов в красную пульпу селезенки
(«кладбище погибших эритроцитов»). Венозная кровь из синусоидов селезенки
оттекает в трабекулярные вены. Трабекулярные вены впадают в селезеночную вену,
которая несет кровь в воротную вену печени.
Лимфоидные узелки имеют круглую форму и занимают место обычно в участках
ветвления артерий, лежат, как правило, эксцентрично по отношению к их центральным
артериям. Лимфоидные узелки построе- ны главным образом из лимфоцитов,
залегающих в петлях ретикулярной ткани. В узелках с центрами размножения имеются
делящиеся лимфобласты, молодые клетки лимфоидного ряда, макрофаги,
плазматические клетки. В лимфоидных узелках непосредственно вокруг артерий
располагается узкая периартериальная зона, заполненная T-лимфоцитами. Строма этой
зоны узелков образована интердигитирующими ретикулярными клетками, которые
адсорбируют антигены. Их многочисленные отростки тесно контактируют с
лимфоцитами и передают им стимулы, необходимые для бласттрансформации. В
центрах размножения (в петлях трехмерной сети, образованной дендритными
ретикулярными клетками и волокнами) залегают делящиеся большие B-лимфоциты,
макрофаги.
Описанные периартериальная зона и центр размножения окружены мантийной
зоной, образованной преимущественно плотно упакованными B-лимфоцитами, среди
которых встречаются T-лимфоциты, макро- фаги и плазматические клетки.
Красная пульпа занимает примерно 75-78% всей массы селезенки. В петлях
ретикулярной ткани красной пульпы находятся лимфоциты, зернистые и незернистые
лейкоциты, макрофаги, эритроциты, в том числе распадающиеся, и другие клетки.
Образованные этими клетками селезеночные тяжи (chorda lienis) залегают между
венозными сосудами (синусами). Сеть ретикулярных клеток красной пульпы связана с
коллагеновыми волокнами, расположенными в трабекулах.
Селезенка иннервируется осуществляется постганглионарными симпатическими
волокнами из узлов чревного сплетения, подходящими к селезенке, и из ветвей левого
блуждающего нерва.
Лимфа от капсулы и трабекул оттекает по лимфатическим сосудам, которые
покидают селезенку в области ее ворот.
Аномалии развития селезенки
1. Алиения (син.: аспления) – врожденное отсутствие селезенки. Встречается, как
правило, вместе с другими аномалиями, особенно пороками сердца и сосудистой
системы. Если одновременно отсутствуют селезеночные сосуды, говорят об агенезии
селезенки.
2. Аномалии формы селезенки – обусловлены глубокими вырезками и бороздами.
А) Селезенка хвостатая – иногда достигает яичек, у женщин же она может
доходить до левого яичника.

385
 Б) Селезенка дольчатая – разделение органа глубокими бороздами на несколько
отдельных частей, отдельные дольки органа (2-4) изолированы прослойками
соединительной ткани.
3. Гипоплазия селезенки (син.: микроспления) – недоразвитие селезенки,
сохраняющей, однако, свои функции.
4. Селезенка двойная – удвоение селезенки, является редкостью.
5. Селезенка добавочная (син.: полиспления) – островки ткани селезенки обычно
круглой формы, размерами от горошины до грецкого ореха, располагается в желудочно-
селезеночной связке или свешивается от селезенки на добавочной связке, или лежит в
сальнике, в забрюшинной клетчатке, в хвосте поджелудочной железы, в брыжейке
поперечной ободочной кишки, дугласовом пространстве. Описано образование из
селезеночной ткани, идущее от селезенки в мошонку. Нередко имеется не одна, а
несколько, иногда очень много (до 400) добавочных селезенок, рассеянных по брюшной
полости. Иногда наблюдается группа из мелких селезенок, заменяющих нормальную
селезенку и расположенных на ее месте. Образование объясняется неправильностью
(множественностью) зародышевой закладки тех элементов мезенхимы, из которых
формируется селезеночная ткань.
6. Эктопия селезенки – аномалия довольно распространенная в связи с выраженной
подвижностью селезенки. Может находиться в забрюшинном пространстве, в пупочной
или диафрагмальной грыже.

386
 Нервная система
227. Нервная система: роль в организме, стадии эволюции. Отделы нервной
системы человека, их общая характеристика.
Нервная система (systema nervosum) управляет деятельностью различных органов,
систем и аппаратов, составляющих целостный организм, осуществляет его связь с
внешней средой, а также координирует процессы, протекающие в организме, в
зависимости от состояния внешней и внутренней среды. Нервная система обеспечивает
связь всех частей организма в единое целое. Она осуществляет координацию
кровообращения, метаболических процессов, которые, в свою очередь, влияют на
состояние и деятельность нервной системы.
Нервную систему человека условно подразделяют по топографическому принципу
на центральную и периферическую. К центральной нервной системе относятся спинной
и головной мозг, к периферической - парные нервы, отходящие от головного и
спинного мозга. Это спинномозговые и черепные нервы с их корешками, их ветви и
узлы (ганглии), образованные телами нейронов, нервные окончания.
Существует еще одна классификация, согласно которой единую нервную систему
также условно подразделяют на две части: соматическую (анимальную) и вегетативную
(автономную). Соматическая нервная система иннервирует главным образом органы
сомы (скелет, поперечнополосатые, или скелетные, мышцы, кожу) и некоторые
внутренние органы (язык, гортань, глотку), обеспечивая связь организма с внешней
средой. Вегетативная (автономная) нервная система иннервирует все внутренности,
железы, в том числе и эндокринные, гладкие мышцы органов и кожи, сосуды и сердце,
регулирует обменные процессы во всех органах и тканях. Вегетативная нервная
система, в свою очередь, подразделяется на парасимпатическую и симпатическую. В
каждой из них, как и в соматической нервной системе, выделяют центральный и
периферический отделы.

228. Структурно-функциональные -моменты нервной системы. Нейроны:

строение, классификация по форме и функции. Понятие о синапсах.
Как известно, структурно-функциональной единицей нервной системы является
нервная клетка (нейрон, нейроцит), состоящая из тела клетки и ее отростков. Отростки,
проводящие нервные импульсы к телу нервной клетки, называются дендритами. От
тела нервной клетки нервный импульс направляется к другой нервной клетке или
рабочему органу (мышце, железе и др.) по отростку, который называют аксоном, или
нейритом. Нервная клетка динамически поляризована, она проводит нервные импульсы
только в одном направлении - от дендрита через тело нервной клетки к аксону
(нейриту).
Характерной особенностью нейроцитов является наличие у них отростков, по
которым распространяются нервные импульсы. Различают неветвящийся отросток,
нейрит, или аксон, и древовидно разветвляющийся, дендрит. Нейрит у нервной клетки
всегда один, дендритов может быть два и более. В зависимости от количества отростков
нейроны бывают униполярными, биполярными и мультиполярными. Нервные
импульсы распространяются по нейриту обычно от тела нервной клетки, а по
дендритам к телу нервной клетки. Эта функциональная поляризованность нейрона

387
определяется не свойствами самих отростков, которые, будучи изолированными, могут
проводить возбуждения в обоих направлениях, а характером соединений между
нейронами.
Число нейронов в нервной системе человека оценивается в 10 10-1011. Они образуют
между собой соединения, называемые межнейронными синапсами. О количестве связей
в нервной системе можно судить хотя бы по тому, что, например, один большой
пирамидный нейрон коры полушарий большого мозга образует синапсы с четырьмя -
пятью тысячами других нейронов.
Деятельность нервной системы носит рефлекторный характер, а сама нервная
система построена по принципу рефлекторных дуг. Рефлекс - это реакция организма на
то или иное раздражение, которая происходит при участии нервной системы. В
нервной системе нервные клетки, контактируя друг с другом при помощи синапсов,
образуют цепи различной длины и сложности. Цепь нейронов, обязательно
включающая первый нейрон (чувствительный) и последний нейрон (двигательный или
секреторный), называют рефлекторной дугой. Таким образом, рефлекторная дуга
включает афферентный нейрон (и его чувствительные окончания - рецепторы), один
или более вставочных нейронов, залегающих в центральной нервной системе, и
эфферентный нейрон, чьи нервные (эффекторные) окончания заканчиваются на
рабочих органах (мышцах и др.). Простейшая рефлекторная дуга состоит из трех
нейронов - чувствительного, вставочного и двигательного (или секреторного). Тело
первого нейрона (афферентного) находится в спинномозговом узле (или
чувствительном узле черепного нерва). Периферические отростки этих клеток
направляются в составе соответствующего спинномозгового или черепного нервов на
периферию, где заканчиваются рецепторным аппаратом, который воспринимает
раздражение. В рецепторе энергия внешнего или внутреннего раздражителя
перерабатывается в нервный импульс, который передается по нервному волокну к телу
нервной клетки, а затем по аксону, который в составе заднего (чувствительного)
корешка спинномозгового или корешка черепного нерва следует в спинной или
головной мозг к соответствующему чувствительному ядру. В сером веществе заднего
рога спинного или чувствительных ядрах головного мозга этот отросток
чувствительной клетки образует синапс с телом второго чувствительного нейрона
(вставочного, или кондукторного). Аксон этого нейрона в пределах спинного или
головного мозга заканчивается на клетках третьего (двигательного) нейрона. Отростки
клеток третьего нейрона выходят из мозга в составе спинномозгового или
соответствующего черепного нерва и направляются к органу (рис. 1).
Рефлекторная дуга состоит чаще всего из многих нейронов. Между афферентным
(чувствительным) и эфферентным (двигательным или секреторным) нейронами
расположено несколько вставочных нейронов. В такой рефлекторной дуге возбуждение
от чувствительного нейрона передается по центральному отростку последовательно
расположенным друг за другом вставочным нейронам.

388
 229. Развитие нервной системы в онтогенезе.

Нервная система развивается из эктодермы. Уже на стадии гаструлы по средней

линии тела на дорсальной стороне зародышевого щитка спереди от первичной полоски
и первичного бугорка Гензена из клеток эктодермы выделяется нервная пластинка.
По сравнению с окружающим эктодермальным эпителием мозговая полоска растет
более активно, в результате чего изгибается в поперечном направлении и перемещается
в глубину зародышевого щитка, превращаясь в нервную, или мозговую, борозду. Края
этой борозды, или медуллярные валики, растут особенно активно, приподнимаются,
сближаются друг с другом, смыкаются и срастаются, и медуллярная борозда
превращается в медуллярную, или нервную, трубку. Замыкание нервной трубки
происходит на 4-й неделе развития.
Нервная борозда начинает замыкаться в нервную трубку не посередине, а в области
головного конца тела, где позднее возникает средний мозг. Отсюда свертывание
нервной борозды в трубку распространяется кпереди и кзади. Нервная трубка содержит
внутри нервный канал, сначала имеющий переднее и заднее отверстия, позднее они
закрываются.
Из туловищного отдела нервной трубки развивается спинной мозг. Клетки,
расположенные вокруг нервного канала, составляют эпендимный слой и образуют
выстилку центрального канала спинного мозга. Кнаружи от эпендимного слоя
находится плащевой слой, который дает начало серому веществу спинного мозга. В нем
образуются задние, передние и боковые столбы. Из клеток плащевого слоя
формируются нейроны спинного мозга. По периферии нервной трубки находится
краевой слой, в котором происходит образование нервных путей, составляющих белое
вещество спинного мозга.
По сторонам нервной трубки эктодерма образует нервные гребни. Их клетки
группируются в сегментарно расположенные спинномозговые ганглии. Отростки
нейронов, заложенных в ганглиях, растут к периферии, а центральные ветви врастают в
спинной мозг, образуя задние корешки. Передние корешки образуются за счет
отростков нервных клеток, заложенных в сером веществе спинного мозга. В области
головы нервные гребни подразделяются на закладки узлов черепных нервов. Самым
крупным из них является чувствительный узел тройничного нерва - полулунный узел.
Передняя, расширенная часть нервной трубки является зачатком головного мозга.
Граница между закладками головного и спинного мозга находится на уровне между IV
и V сомитами. У 4-недельного эмбриона здесь различимы первичные мозговые
пузырьки, из которых образуются 3 главных отдела головного мозга: передний, средний
и задний. Передний мозг, prosencephalon, наиболее расширен в связи с наличием на его
латеральных стенках зрительных пузырьков, представляющих собой зачатки органа
зрения. Средний мозг, mesencephalon, нечетко отграничен от заднего, или
ромбовидного, мозга, rhombencephalon. Последний постепенно переходит в спинной
мозг. Ромбовидный мозг на ранней стадии имеет расширения, ромбомеры,
указывающие на его метамерное строение.

389
 На 5-й неделе происходит разделение переднего и ромбовидного мозга, в результате
чего образуются 5 окончательных отделов головного мозга. Передний мозг делится на
конечный мозг, telencephalon, и промежуточный мозг, dieencephalon. Средний мозг не
разделяется. Ромбовидный мозг делится на задний мозг, metencephalon, и
продолговатый мозг myelencephalon. Участок между ромбовидным и средним мозгом
выделяется как перешеек ромбовидного мозга.
Вследствие неравномерного роста частей мозга образуется 3 изгиба. Первый изгиб -
головной, или теменной - выпуклостью направлен вверх (дорсально), он соответствует
среднему мозгу. Второй изгиб выпуклостью обращен вниз (вентрально) и находится
посредине ромбовидного мозга. Он получил название мостового изгиба. Третий изгиб -
затылочный - расположен примерно на границе головного и спинного мозга. Он связан
с развитием головного конца тела в тот период, когда еще не произошло или, лучше
сказать, не закончилось формирование шейной части туловища.
В наибольшей степени растет в дальнейшем конечный мозг, в котором формируются
2 полушария. На 3-м месяце развития на поверхности каждого полушария образуется
боковая ямка, а с 5-го месяца происходит образование борозд. В промежуточном мозге
закладываются таламусы, и появляются выпячивания, которые дают начало эпи- и
гипоталамусу. В переднем мозге формируются спайки, соединяющие его правую и
левую половины.
В нижележащих отделах головного мозга выделяются задние (дорсальные) и
передние (вентральные) части. Задняя часть среднего мозга образует крышу, а в
передней его части образуются ножки мозга. В дорсальной части заднего мозга
развивается мозжечок, а в его передней части формируется мост.
В 1-й половине внутриутробного периода головной мозг имеет тонкие стенки и
обширные полости, которые называются желудочками. В полушариях большого мозга
находятся парные боковые желудочки. Они соединяются посредством
межжелудочковых отверстий с полостью промежуточного мозга, составляющей III
желудочек. Полость среднего мозга остается узкой, из нее образуется водопровод мозга,
который связывает III желудочек с IV желудочком, расположенным в ромбовидном
мозге. В IV желудочек открывается также центральный канал спинного мозга.
Крыша мозговых желудочков не содержит клеточных масс, и в ней остаются тонкие
участки, образованные лишь одним слоем эпендимных клеток. В этих участках на 7-й
неделе развиваются сосудистые сплетения, выделяющие в полость желудочков
спинномозговую жидкость. Вначале система мозговых желудочков является замкнутой,
а затем у плода в крыше IV желудочка образуются отверстия, через которые жидкость
выходит на поверхность мозга, раздвигает его оболочки и окружает мозг со всех
сторон.
Во внутриутробном периоде наряду с формированием частей мозга происходит
дифференцировка его внутреннего строения. Образуется серое и белое мозговое
вещество. Серое вещество содержит скопления нейроцитов, образующие нервные ядра.
В спинном мозге из него построены серые столбы. В полушариях большого мозга и
мозжечке серое вещество располагается на поверхности, образуя кору. В
функциональном отношении нервные ядра и кора представляют нервные центры, в
которых происходит переработка информации, переключение импульсов с одних

390
нейронов на другие. Белое вещество состоит из нервных волокон, которые образуют
проводящие нервные пути.
Признаком созревания нервных путей является образование у нервных волокон
миелиновой оболочки. Миелинизация волокон в ЦНС начинается на 4-м месяце
развития и происходит в определенной последовательности. Общей закономерностью
является более ранняя миелинизация филогенетически древних образований и более
позднее созревание филогенетически новых структур. Согласно теории системогенеза
П.К.Анохина, в эмбриональном периоде выделяются ускоренным ростом и
дифференциацией те нервные структуры, которые относятся к функциональным
системам, обеспечивающим жизненно важные функции и приспособительные реакции
новорожденного (кровообращение, дыхание).
Дифференцировка и созревание нервных ядер и путей происходит в спинном мозге в
направлении от верхних сегментов к нижним, а в головном мозге - от его заднего отдела
к переднему. В спинном мозге и стволе головного мозга раньше миелинизируются
двигательные пути и позже чувствительные. Исключение составляет преддверная часть
VIII нерва, проводящая раздражение от рецепторов гравитации; ее миелинизация
начинается на 4-м месяце. К моменту рождения процесс миелинизации в ЦНС в
основном заканчивается. В полушариях большого мозга вначале миелинизируются
афферентные системы, а затем уже эфферентные. Этот процесс начинается на
последних месяцах внутриутробного развития и продолжается после рождения.

230. Развитие и рост головного мозга в постнатальном периоде. Масса го-

ловного мозга, ее половые и индивидуальные вариации.

Рост мозга после рождения происходит интенсивно в первые годы жизни, а затем все
более замедляется, отставая от общего роста тела. Вследствие этого отношение массы
мозга к массе тела в периоде роста становится более низким. Скорость роста спинного и
головного мозга приблизительно одинаковы. Спинной мозг новорожденного весит 5.5 г,
что составляет 1.5% массы головного мозга и 0.08% массы всего тела. В возрасте 1 года
масса спинного мозга становится равной 9.5 г, а у взрослого достигает 34-38 г. Это
составляет 2% массы головного мозга и 0.05% массы тела. Головной мозг
новорожденного весит в среднем 340-380 г, причем его масса сильно коррелирует с
массой тела ребенка. Относительная масса головного мозга равна у новорожденного
12.3-12.8%, то есть на головной мозг приходится 1/8 массы тела. После рождения мозг
человека растет в большей степени, чем мозг приматов. У новорожденного шимпанзе
масса мозга составляет 45% ее окончательной величины, а у человека этот показатель
равен 25%. Отсюда можно сделать заключение, что развитие и рост мозга человека
зависят в большей степени от воздействия внешних факторов, поступающей в него
информации, воспитания и обучения ребенка.
На первом году жизни масса мозга возрастает в 2-2.5 раза, а к 3 годам - в 3 раза. У
детей 7 лет масса мозга составляет 80% ее величины у взрослого. После 7 лет скорость
роста мозга резко снижается. Мозг достигает окончательной величины к 20 годам.
Индивидуальные вариации массы головного мозга находятся в пределах 1000-2000 г;
масса мозга условного мужчины принимается равной 1400 г, условной женщины - 1200

391
г. Масса головного мозга имеет максимальные значения у мужчин в возрасте 21-30 лет
(1110-1700 г, в среднем 1433 г), у женщин в 31-40 лет (1070-1450, в среднем 1296 г).
Следовательно, масса головного мозга у женщин примерно на 10% меньше, чем у
мужчин. До 60 лет масса головного мозга остается стабильной, а затем уменьшается.
Снижение массы мозга особенно заметно после 80 лет и составляет у мужчин около
13%, а у женщин - 16%. Отмечается, что после 60 лет происходит значительное
уменьшение числа нейронов в коре полушарий большого мозга. Процесс старения
раньше начинается и более выражен в филогенетически молодых нервных структурах,
таких как лобные доли полушарий большого мозга.
Столь большие индивидуальные различия массы головного мозга не связаны с
уровнем интеллекта, творческими способностями человека. Установлено, что
коэффициент корреляции между массой мозга и интеллектуальным уровнем человека
внутри популяции невысок и составляет 0.3; поэтому бесполезно предсказывать степень
развития умственных способностей отдельного индивида на основании величины его
мозга. В литературе часто приводят данные о массе мозга выдающихся людей. Если
взять писателей, то мозг И.С.Тургенева весил 2012 г, то есть выходил за верхнюю
границу нормы, вес мозга М.Горького имел среднюю величину 1420 г, а мозг А.Франса
весил всего 1017 г.
Установлено, что масса головного мозга находится в прямой зависимости от длины
тела. Этим нужно объяснить, в первую очередь, различия массы мозга у мужчин и
женщин. Отмечено также, что у низкорослых относительная масса мозга больше, чем у
высокорослых. Следовательно, женщины должны превосходить мужчин по
относительной массе головного мозга.
Мозг человека представляет высшую ступень организации живой материи, его
прогрессивное развитие в антропогенезе сделало возможным появление человека
разумного (homo sapiens). Естественно, возникает вопрос, продолжается ли развитие
мозга у современных людей, и каковы его перспективы у человека будущего (homo
futurus). В этой области нет недостатка в гипотезах, но крайне мало научных фактов.
Так, английские авторы, изучавшие архив Лондонского госпиталя, нашли, что за период
с 1860 по 1940 г. масса мозга увеличилась у мужчин в среднем с 1372 до 1424 г, у
женщин - с 1242 до 1265 г. Эти изменения правомерно расценивать как проявление
акселерации и поставить в связь с увеличением длины тела людей в том же периоде.
Едва ли можно согласиться с распространенным мнением о прекращении
биологической эволюции человека. Эволюция - основной закон живой природы, ее
прекращение выражалось бы в уменьшении изменчивости и снижении адаптивных
свойств организма человека. Но в действительности мы наблюдаем скорее обратное.
Другое дело, что факторы эволюции и ее формы меняются по мере изменения природы
человеком. Нужно полагать, что изменения организма человека совершаются в
основном на микроэволюционном уровне. Поэтому мало вероятно, что в будущем
произойдет резкое увеличение размеров мозга, как думали раньше. Масса мозга,
присущая современному человеку, была достигнута несколько десятков тысячелетий
назад, и с тех пор развитие мозга происходило, нужно полагать, путем изменения
тонких нервных структур, усовершенствования конструкции специфически
человеческих областей. Что касается человека будущего, то нельзя отрицать, как на это
указывают В.В.Куприянов и Б.А.Никитюк, что в мозге произойдут какие-то изменения
на молекулярном и клеточном уровнях, сформируются новые, более сложные

392
межнейронные связи. Но главное - это реализация тех огромных потенций, которыми
обладает мозг. Полагают, что в течение жизни человека бывает задействована лишь
1/10 общего числа нейронов, которые имеются в коре большого мозга. Таким образом,
резервы мозга неисчерпаемы.

231. Спинной мозг: внешнее строение, топография, аномалии развития.

Спинной мозг (medulla spinalis) взрослого человека - это тяж цилиндрической формы
длиной в среднем 43 см (у мужчин 45 см, у женщин 41-42 см), массой около 34-38 г. На
уровне верхнего края I шейного позвонка (атланта) спинной мозг переходит в
продолговатый мозг, а внизу на уровне II поясничного позвонка оканчивается мозговым
конусом (рис. 2). От этого конуса отходит терминальная нить (мозговые оболочки),
прикрепляющаяся к II крестцовому позвонку. Верхняя часть терминальной нити,
являющаяся рудиментом каудального конца спинного мозга, еще содержит нервную
ткань. На протяжении от II крестцового позвонка до тела II копчикового позвонка
соединительнотканная терминальная нить (наружная часть) длиной около 8 см является
продолжением всех трех оболочек спинного мозга. Нить окружена корешками
поясничных и крестцовых нервов и вместе с ними заключена в слепо заканчивающийся
мешок, образованный твердой оболочкой спинного мозга. Спинной мозг располагается
в позвоночном канале, повторяя его изгибы. Спинной мозг имеет два утолщения:
шейное и пояснично-крестцовое. Шейное утолщение (intumescentia cervicalis) находится
на уровне II шейного - II грудного позвонка. Пояснично-крестцовое утолщение
(intumescentia lumbosacralis) спинного мозга простирается от X грудного до I
поясничного позвонка и далее продолжается в мозговой конус (co'nus medullaris). В
этих утолщениях число нервных клеток и нервных волокон увеличено в связи с тем, что
здесь берут начало нервы, иннервирующие конечности.
У спинного мозга можно выделить две симметричные половины, разделенные
глубокой передней срединной щелью (fissura mediana ventralis, s. antуrior) и менее
глубокой задней срединной бороздой (sulcus medianus dorsalis, s. posterior). В глубине
задней срединной борозды имеется проникающая почти во всю толщину белого
вещества глиальная задняя срединная перегородка (septum medianum dorsale, s.
posterius), образованная отростками эпендимоцитов и доходящая до задней поверхности
серого вещества спинного мозга. На каждой половине спинного мозга сбоку от
передней срединной щели видна передне-латеральная борозда (sulcus anterolateralis),
которая на поверхности спинного мозга отделяет передний канатик спинного мозга от
бокового канатика. Эта борозда является также местом выхода из спинного мозга
передних (двигательных) корешков спинномозговых нервов. Сбоку от задней
срединной борозды находится также парная задне-латеральная борозда (sulcus
posterolateralis), отделяющая боковой канатик от заднего канатика. В этой борозде
входят в спинной мозг задние (чувствительные) корешки спинномозговых нервов. Обе
половины соединены узким мостиком мозговой ткани, в середине которой
располагается центральный канал.

393
 На боковой поверхности каждой половины находятся две неглубокие борозды.
Передняя латеральная борозда расположена кнаружи от передней срединной щели.
Задняя латеральная борозда лежит кнаружи от задней срединной борозды. Обе борозды
идут почти по всей длине спинного мозга. В шейной и верхнем грудном отделах между
задней срединной и задней латеральной бороздами, проходит Нерезко выраженная
задняя промежуточная борозда.
Передний корешок (radix anterior) сформирован отростками двигательных нервных
клеток, расположенных в переднем роге серого вещества спинного мозга. Задний
корешок (radix posterior) состоит из центральных отростков псевдоуниполярных
нейронов спинномозгового узла, лежащего у места соединения заднего и переднего
корешков. У внутреннего края межпозвоночного отверстия передний и задний корешки
сближаются и, сливаясь друг с другом, образуют спинномозговой нерв. На всем
протяжении спинного мозга с каждой его стороны отходит 31 пара корешков.
Спинномозговой узел – веретенообразное утолщение расположенное на заднем
корешке, скопление псевдоуниполярных нервных клеток. Делится на 2 отростка:
длинный переферический направляется на переферию в составе спинномозгового
нерва, и оканчивается чувствительным нервным окончанием, и короткий центральный в
составе заднего корешка в спинной мозг.
5 частей: шейная,грудная, поясничная, крестцовая и копчиковая. Шейная часть – 8
сегментов, грудная – 12, поясничная 5, крестцовая 5, копчиковая – 1-3. =31 сегмент.
спинной мозг значительно короче позвоночного столба, поэтому порядковый номер
сегментов спинного мозга и уровень их положения, начиная с нижнего шейного отдела,
не соответствуют порядковым номерам одноименных позвонков (рис. 5). Верхние
шейные сегменты спинного мозга расположены на уровне соответствующих шейных
позвонков. Нижние шейные и верхние грудные сегменты спинного мозга лежат в
позвоночном канале на один позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В
среднем грудном отделе эта разница между соответствующим сегментом спинного
мозга и телом позвонка увеличивается уже на два позвонка, в нижнем грудном - на три.
Поясничные сегменты спинного мозга лежат в позвоночном канале на уровне тел X, XI
грудных позвонков, крестцовые и копчиковый сегменты - на уровне XII грудного и I
поясничного позвонков, нижняя граница спинного мозга расположена на уровне II
поясничного позвонка.

Аномалии развития спинного мозга имеют в своей основе нарушения развития

эктодермы и мезодермы и в большинстве случаев сочетаются с аномалиями
позвоночного столба, а также головного мозга и черепа.
1. Амиелия – полное отсутствие спинного мозга с сохранением твердой мозговой
оболочки и спинальных ганглиев. На месте спинного мозга иногда располагается
тонкий фиброзный тяж. Обычно сочетается с акранией, анэнцефалией, расщеплением
позвоночного канала.
2. Арафия – врожденное незамыкание эмбриональной нервной трубки, в результате
чего спинной мозг развивается в виде пластинки.
3. Гидромиелия – водянка спинного мозга. Чаще возникает в шейном отделе
спинного мозга. Порок может быть как самостоятельным, так и сопровождать
внутреннюю гидроцефалию, обусловленную атрезией апертур IV желудочка.

394
 4. Грыжа спинномозговая – сочетанный порок развития вследствие дефекта
закрытия нервной трубки. Порок проявляется выпячиванием мозговых оболочек,
корешков спинномозговых нервов и вещества спинного мозга через отверстие,
образованное в результате врожденного незаращения позвоночного столба. Грыжа
может располагаться на различном уровне. Наиболее частая ее локализация –
пояснично-крестцовый отдел. Популяционная частота дефектов – 1:1000. В
зависимости от содержимого выделяют несколько форм:
А) Менингоцеле спинномозговое – выбухание в дефект позвоночного столба
только оболочек спинного мозга.
Б) Менингорадикулоцеле – выбухание в грыжевое выпячивание оболочек
спинного мозга и корешков спинномозговых нервов. Корешки истончены,
демиелинизированы, неправильно сформированы, заканчиваются в стенках грыжевого
мешка.
В) Миеломенингоцеле – в выпячивание вовлекаются оболочки и спинной мозг.
Спинной мозг недоразвит, с расширенным центральным каналом. Чаще всего дефект
локализуется в пояснично-крестцовой области или в шейном отделе позвоночного
столба. Может сочетаться с врожденными пороками сердца, аномалиями мочеполовой
системы, расщелиной неба.
Г) Миелоцистоцеле – выпячивание в дефект позвоночного столба оболочек и
спинного мозга с резко расширенным центральным каналом, так что спинной мозг как
бы является стенкой грыжевого мешка.
5. Диастематомиелия – разделение спинного мозга по длиннику в переднезаднем
направлении на две части костной, хрящевой или фиброзной пластинкой. Такие
пластинки обычно расположены в нижнегрудной или поясничной области. Крайне
редкий порок.
6. Дипломиелия (син.: удвоение спинного мозга) – удвоение спинного мозга в
области шейного или поясничного утолщения. Реже удваивается весь спинной мозг.
Порок крайне редкий, возникает до закрытия нервной трубки в результате раздельного
смыкания каждой ее половины.
7. Микромиелия – малые размеры спинного мозга.
8. Расщелина позвоночного столба кистозная (spina bifida cystica) - в области
расщелины имеется менингоцеле - грыжевой мешок различных размеров, стенка
которого представлена кожей и мягкой мозговой оболочкой. Твердая мозговая оболочка
сохранена только у основания мешка и плотно сращена в этой области с подлежащими
тканями.
9. Рахисхиз полный – тяжелая форма spina bifida, расщелина позвонков с дефектом
мозговых оболочек и мягких покровов. Грыжевого выпячивания нет. Спинной мозг
лежит в области дефекта открыто и имеет вид деформированной тонкой пластинки или
желоба. Нередко при этом имеются пороки других позвонков и ребер. Известны
тотальные и субтотальные формы, затрагивающие почти все позвонки. Обычно такое
нарушение сочетается с анэнцефалией или же инионцефалией.
Сирингомиелия – появление в веществе спинного мозга, чаще в шейном отделе,
полостей различных размеров, стенка которых образована глиальной тканью.
Передние, боковые и задние рога спинного мозга разрушаются. Вокруг центрального

395
канала спинного мозга разрастается глия. Эти изменения приводят к атрофии мышц
кистей, плечевого пояса, туловища шеи. Наблюдаются отсутствие рефлексов на
верхних конечностях, гипотония и гиперрефлексия на нижних. Характерны снижение
болевой чувствительности, трофические изменения кожи, нарушение потоотделения.
Заболевание начинается в 30-40 лет. Тип наследования – предположительно аутосомно-
доминантный.

232. Спинной мозг: строение серого и белого вещества. Понятие о сегмен-

тарном и надсегментарном аппаратах спинного мозга. Дуги спинномозговых
рефлексов.

Спинной мозг состоит из серого вещества (substantia griseea), расположенного

внутри, и окружающего его со всех сторон белого вещества (substantia (alba) (рис. 6). В
центральной нервной системе серое вещество образовано в основном телами нейронов.
Белое вещество сформировано отростками нейронов, большинство которых имеют
миелиновую оболочку. На поперечном разрезе серое вещество спинного мозга
выглядит как фигура летящей бабочки, в центре расположен центральный канал (canalis
centralis), выстланный одним слоем эпендимоцитов. Эпендима представляет собой
плотный слой эпендимоцитов (клетки нейроглии), выполняющих разграничительную и
опорную функции. На поверхности, обращенной в полость центрального канала,
имеются многочисленные реснички, которые могут способствовать току
спинномозговой жидкости в канале. Внутрь мозговой ткани от эпендимоцитов отходят
тонкие длинные разветвляющиеся отростки, выполняющие опорную функцию.
Вокруг центрального канала находится центральное студенистое (серое) вещество
(substantia gelatinosa centralis). Центральный канал, являющийся остатком полости
нервной трубки и содержащий спинномозговую жидкость, вверху сообщается с IV
желудочком мозга, а внизу, несколько расширяясь, образует слепо заканчивающийся
терминальный (концевой) желудочек (ventriculus terminalis). У взрослого человека
центральный канал в различных отделах спинного мозга, а иногда и на всем
протяжении зарастает.
Обе половины спинного мозга соединены между собой промежуточным центральным
веществом - серой и белой спайками. В сером веществе спинного мозга различают
симметричные передние и задние столбы. На участке от I грудного по II поясничный
сегмент имеются боковые столбы. На поперечном сечении спинного мозга столбы
серого вещества называются рогами: более широкий передний рог, узкий задний и
боковой. Серое вещество образовано телами мультиполярных нейронов,
безмиелиновыми и тонкими миелиновыми волокнами и глиоцитами. Клетки, имеющие
одинаковое строение и выполняющие одинаковые функции, образуют ядра серого
вещества (рис. 7). Строение ядер в различных отделах спинного мозга различается по
структуре нейронов, нервных волокон и глии.

396
 В сером веществе спинного мозга выделяют несколько типов нейронов, образующих
его ядра: крупные корешковые, аксоны которых участвуют в формировании передних
корешков спинномозговых нервов; пучковые, аксоны которых образуют пучки белого
вещества, соединяющие сегменты спинного мозга между собой или спинной мозг с
головным мозгом; внутренние, чьи многочисленные отростки не выходят за пределы
серого вещества, образуя в нем синапсы с другими нейронами спинного мозга.
В переднихрогах спинного мозга (cornus anteriores) расположены крупные
мультиполярные корешковые двигательные (эфферентные) нейроны диаметром 100-150
мкм, образующие пять ядер, являющихся моторными соматическими центрами: два
латеральных (передне- и задне-латеральные), два медиальных (передне- и задне-
медиальные) и одно центральное ядро. Их аксоны выходят в составе передних
корешков спинномозговых нервов и направляются на периферию, иннервируя
скелетные мышцы.
В задних рогах спинного мозга (cornus posteriores) залегают ядра, образованные
мелкими вставочными нейронами, к которым в составе задних, или чувствительных,
корешков направляются аксоны псевдоуниполярных клеток, расположенных в
спинномозговых узлах. Основная масса вставочных нейронов заднего рога образует его
собственное ядро (nucleus proprius), залегающее в середине заднего рога. Их аксоны
проходят через переднюю белую спайку в боковой канатик противоположной стороны
и направляются в головной мозг в составе спинно-таламических путей. В медиальной
части основания заднего рога расположено грудное ядро (ntucleus thortacicus), четко
отграниченное прослойкой белого вещества и состоящее из крупных вставочных
нейронов. Это ядро проходит в виде тяжа вдоль всего заднего столба серого вещества.
Его наибольший диаметр прослеживается от XI грудного до I поясничного сегмента.
Аксоны некоторых нейронов грудного ядра проходят в составе дорсального спинно-
мозжечкового пути своей стороны к мозжечку. Отростки вставочных нейронов
осуществляют связь с нервными центрами головного мозга, а также с несколькими
соседними сегментами, с нейронами, расположенными в передних рогах своего, выше-
и нижележащих сегментов, т. е. связывают афферентные нейроны спинномозговых
узлов с нейронами передних рогов. В сером веществе верхушки заднего рога выделяют
краевую зону (zona terminalis). Кпереди от этой зоны расположена губчатая зона (zona
spongiosa), образованная крупнопетлистой глиальной сетью, в петлях которой лежат
мелкие вставочные нейроны. Еще более кпереди от пограничной зоны расположено
студенистое вещество (sustantia gelatinosa), состоящее из большого количества
элементов глии и небольшого числа мелких нервных клеток. Отростки нейронов
студенистого вещества, губчатой зоны и диффузно рассеянных во всем сером веществе
пучковых клеток осуществляют связь с несколькими соседними сегментами спинного
мозга. Как правило, они образуют синапсы с нейронами, расположенными в передних
рогах своего сегмента, т. е. связывают афферентные нейроны спинномозговых узлов с
нейронами передних рогов. Направляясь от задних рогов серого вещества к передним
рогам, отростки этих клеток располагаются по периферии серого вещества, образуя
возле него узкую каемку белого вещества. Эти пучки нервных волокон получили
название передних, латеральных и задних собственных пучков (fasciculi prooprii
ventrales, s. anteriores, laterales et dorsales, s. posteriores).
Между передним и задним рогами расположено центральное промежуточное (серое)
вещество (substantia (grisea) intermedia centralis) спинного мозга, где на участке от VIII
шейного по II поясничный сегмент имеются боковые рога (cornus laterales), в которых

397
находятся центры симпатической части вегетативной нервной системы. Аксоны клеток
этих ядер проходят через передний рог и выходят из спинного мозга в составе передних
корешков спинномозговых нервов. В промежуточном веществе также расположено
промежуточно-медиальное ядро (nucleus intermediomedialis), отростки клеток которого
проходят в составе дорсального спинно-мозжечкового пути своей стороны.
В белом веществе, прилежащем к серому, в шейных сегментах спинного мозга между
передним и задним рогами и в верхних грудных сегментах между боковыми и задними
рогами расположена ретикулярная формация (formatio reticularis), имеющая вид тонких
переплетающихся перекладин серого вещества, состоящих из мультиполярных
многоотростчатых нейронов.
Серое вещество спинного мозга с его задними и передними корешками
спинномозговых нервов и собственными пучками белого вещества, окаймляющими
серое вещество, образует собственный, или сегментарный, аппарат спинного мозга.
Основное назначение сегментарного аппарата - осуществление врожденных реакций
(рефлексов) в ответ на раздражение (внутреннее или внешнее). И.П. Павлов определил
этот вид деятельности сегментарного аппарата спинного мозга термином «безусловные
рефлексы».
В белом веществе спинного мозга с каждой его стороны видны три канатика:
передний, боковой и задний. Передний канатик (funiculus anterior) расположен между
передней срединной щелью и передней латеральной бороздой, задний канатик
(funiculus posterior) находится между задней срединной и задней латеральной
бороздами, боковой канатик (funiculus lateralis) расположен между передней и задней
латеральными бороздами.
Белое вещество спинного мозга представлено отростками нервных клеток.
Совокупность этих отростков в канатиках спинного мозга составляет три системы
пучков (проводящих путей спинного мозга): короткие пучки ассоциативных волокон,
связывающие сегменты спинного мозга, расположенные на различных уровнях;
восходящие (афферентные, или чувствительные) пучки, направляющиеся к центрам
большого мозга и мозжечка; нисходящие (эфферентные, или двигательные) пучки,
идущие от головного мозга к клеткам передних рогов спинного мозга. Две последние
системы пучков образуют надсегментарный проводниковый аппарат двусторонних
связей спинного и головного мозга.
В белом веществе передних канатиков находятся преимущественно нисходящие
(двигательные) проводящие пути, в задних канатиках располагаются восходящие
(чувствительные) проводящие пути, в боковых канатиках - и восходящие, и нисходящие
проводящие пути. В переднем канатике располагаются передние корково-
спинномозговой (пирамидный) и спинно-таламический пути, ретикуло-
спинномозговой, покрышечно-спинномозговой и преддверно-спинномозговой
проводящие пути.

Деятельность нервной системы носит рефлекторный характер, а сама нервная

система построена по принципу рефлекторных дуг. Рефлекс - это реакция организма
на то или иное раздражение, которая происходит при участии нервной системы. В
нервной системе нервные клетки, контактируя друг с другом при помощи синапсов,
образуют цепи различной длины и сложности. Цепь нейронов, обязательно
включающая первый нейрон (чувствительный) и последний нейрон (двигательный или

398
секреторный), называют рефлекторной дугой. Таким образом, рефлекторная дуга
включает афферентный нейрон (и его чувствительные окончания - рецепторы), один
или более вставочных нейронов, залегающих в центральной нервной системе, и
эфферентный нейрон, чьи нервные (эффекторные) окончания заканчиваются на
рабочих органах (мышцах и др.). Простейшая рефлекторная дуга состоит из трех
нейронов - чувствительного, вставочного и двигательного (или секреторного). Тело
первого нейрона (афферентного) находится в спинномозговом узле (или
чувствительном узле черепного нерва). Периферические отростки этих клеток
направляются в составе соответствующего спинномозгового или черепного нервов на
периферию, где заканчиваются рецепторным аппаратом, который воспринимает
раздражение. В рецепторе энергия внешнего или внутреннего раздражителя
перерабатывается в нервный импульс, который передается по нервному волокну к
телу нервной клетки, а затем по аксону, который в составе заднего
(чувствительного) корешка спинномозгового или корешка черепного нерва следует в
спинной или головной мозг к соответствующему чувствительному ядру. В сером
веществе заднего рога спинного или чувствительных ядрах головного мозга этот
отросток чувствительной клетки образует синапс с телом второго чувствительного
нейрона (вставочного, или кондукторного). Аксон этого нейрона в пределах спинного
или головного мозга заканчивается на клетках третьего (двигательного) нейрона.
Отростки клеток третьего нейрона выходят из мозга в составе спинномозгового или
соответствующего черепного нерва и направляются к органу (рис. 1).

Рефлекторная дуга состоит чаще всего из многих нейронов. Между афферентным

(чувствительным) и эфферентным (двигательным или секреторным) нейронами
расположено несколько вставочных нейронов. В такой рефлекторной дуге
возбуждение от чувствительного нейрона передается по центральному отростку
последовательно расположенным друг за другом вставочным нейронам.

233. Продолговатый мозг: внешнее и внутреннее строение, нервные ядра и

пути, аномалии развития.

Продолговатый мозг (medulla oblongata) является непосредственным продолжением

спинного мозга. Нижней границей продолговатого мозга считают место выхода
корешков I шейного спинномозгового нерва или перекрест пирамид. Верхней границей
служит задний край моста. Граница продолговатого мозга с мостом на дорсальной
поверхности соответствует мозговым полоскам IV желудочка, которые делят его дно на
верхнюю и нижнюю части. Граница между продолговатым мозгом и спинным мозгом
соответствует уровню большого затылочного отверстия.
Верхние отделы продолговатого мозга несколько утолщены по сравнению с
нижними. В связи с этим продолговатый мозг имеет форму усеченного конуса или
луковицы, за сходство с которой его называют также луковицей - бульбус. Длина
продолговатого мозга около 25 мм. У продолговатого мозга различают четыре
поверхности (вентральную, дорсальную и две боковые), разделенные бороздами.
Передняя поверхность разделена передней срединной щелью (fissura mediana anterior),

399
по бокам которой располагаются пирамиды (pymmides), образованные пучками
нервных волокон пирамидных проводящих путей (см. рис. 9).
Эти волокна частично перекрещиваются в глубине описанной щели на границе со
спинным мозгом - перекрест пирамид (decussdtio pyramidum). Волокна пирамидных
путей соединяют кору полушарий большого мозга с ядрами черепных нервов и
передних рогов спинного мозга. Сбоку от пирамиды с каждой стороны располагается
олива (oliva), отделенная от пирамиды передней латеральной бороздой (sulcus ldterdlis
dnterior). В передне-латеральной борозде из продолговатого мозга выходят корешки
подъязычного нерва. Дорсальнее оливы из задней латеральной борозды продолговатого
мозга (позадиоливная борозда, sulcus retroolivdris) выходят корешки языкоглоточного,
блуждающего и добавочного черепных нервов.
Задняя поверхность продолговатого мозга (рис. 40) разделена задней срединной
бороздой (sulcus medidnus posterior). По бокам от нее расположены тонкий и
клиновидный канатики - продолжения задних канатиков спинного мозга, которые
кверху расходятся, переходя в нижние мозжечковые ножки, ограничивающие снизу
ромбовидную ямку. Клиновидный пучок (fasciculus cuneatus) лежит латеральнее,
тонкий пучок (fasciculus grdcilis) расположен медиальнее. Эти пучки вблизи нижнего
угла ромбовидной ямки заканчиваются бугорками. Латеральнее находится бугорок
клиновидного ядра (tuberculum nuclei cunedti), медиальнее лежит бугорок тонкого ядра
(tuberculum nuclei grdcilis). Поверхность продолговатого мозга, ограниченная снизу и
латерально нижними мозжечковыми ножками, участвует в образовании ромбовидной
ямки, являющейся дном IV желудочка. Продолговатый мозг построен из белого и
серого вещества (рис. 41). Между нижними оливными ядрами (nuclei olivdres inferiores)
располагается так называемый межоливный слой, образованный внутренними
дугообразными волокнами (fibrde drcudtde internde) - отростками клеток, лежащих в
тонком и клиновидном ядрах. Эти волокна формируют медиальную петлю (lemniscus
medidlis), состоящую из волокон проприоцептивного пути коркового направления, и
образуют в продолговатом мозге перекрест медиальных петель. Над перекрестом
медиальных петель располагается задний продольный пучок (fdsciculus longitudindlis
posterior). В продолговатом мозге залегают ядра IX, X, XI и XII пар черепных нервов,
центры дыхания и кровообращения. Через продолговатый мозг проходят восходящие
проводящие пути, связывающие спинной мозг с полушариями большого мозга,
мозговым стволом и с мозжечком. Вентральные отделы продолговатого мозга
представлены нисходящими двигательными
Несколько выше оливных ядер расположены структуры ретикулярной формации
Структурные нарушения касаются главным образом проводящих путей, которые в
зависимости от тяжести поражения конечного мозга бывают гипоплазированы или
полностью отсутствуют.
Первичные нарушения развития стволовых отделов представляют гипоплазию или
аплазию ядерных групп. Может отмечаться слияние этих ядер.
Известны некоторые врожденные пороки пирамид и олив. Аплазия и гипоплазия
пирамид обычно сопровождают грубые нарушения развития конечного мозга при
прозэнцефалии и ателэнцефалии. Известны утолщения олив, эктопия участков ядра
олив в дорсальную часть продолговатого мозга.
Апинеализм – врожденное отсутствие шишковидного тела (эпифиза), проявляется
нарушением полового созревания.

400
 234. Мост мозга: внешнее и внутреннее строение, нервные ядра и пути,
аномалии развития.

Мост (варолиев мост, pons) – производное вентральной части заднего мозга, входит в
состав ствола мозга и представляет собой большой белый вал, лежащий кзади от центра
основания мозга. Спереди отграничен от ножек мозга, сзади от продолговатого мозга
посредством бульбарно-мостовой борозды, sulcus bulbopontinus. Латеральной границей
моста считают продольную линию проведенную через места выхода корешков
тройничного нерва и лицевого нерва. Кнаружи от этой линии расположена средняя
мозжечковая ножка, pedunculus cerebellaris medius. Различают переднюю и заднюю
поверхности. Передняя поверхность залегает на основании черепа, а задняя участвует в
образовании передних отделов ромбовидной ямки. На передней поверхности моста по
срединной линии располагается параллельно идущая базилярная борозда, sulcus basi-
laris, в которой залегает базилярная артерия. По обеим сторонам выступают два хорошо
выраженных продольных пирамидальных возвышения, в толще которых проходят
пирамидные пути. На этой поверхности отчетливо различима поперечная
исчерчимости. На фронтальном разрезе моста видны две его части: передняя
(базилярная) (pars basilaris pontis), основание моста, и задняя (покрышка) (pars dorsalis -
tegmentum pontis). На границе между обеими частями моста лежит трапециевидное тело
(corpus trapezoideum), образованное поперечно идущими волокнами проводящего пути
слухового анализатора. Между волокнами трапециевидного тела залегают его переднее
и заднее ядра (nuclei corporis trapezoidei, anterior et posterior). Мост состоит из
множества нервных волокон, образующих проводящие пути, среди которых находятся
клеточные скопления - собственные ядра моста. В основании моста, его передней
(базилярной) части, проходят продольные волокна, принадлежащие пирамидному пути,
и корково-мостовые волокна, заканчивающиеся на собственных ядрах моста. Отростки
нейронов ядер моста образуют пучки поперечных волокон основания моста, которые
следуют к мозжечку, образуя его средние ножки (pedunculi cerebellares medii). В задней
части моста (покрышке) располагаются ретикулярная формация, ядра V, VI, VII, VIII
пар черепных нервов, а также волокна восходящего направления, которые являются
продолжением чувствительных проводящих путей продолговатого мозга. Над
ретикулярной формацией расположен задний продольный пучок (fasciculus
longitudinalis posterior), а сбоку и выше медиальной петли залегают волокна
латеральной петли (lemniscus lateralis).
На уровне границы между передней и задней частями моста располагается пучок
поперечно идущих волокон, образующих – трапецевидное тело.эти волокна начинаясь
от клеток переднего улиткового ядра частично достигают клеток переднего ядра
трапециевидного тела которые рассеяны между волокнами трапециевидного тела, а
частично оканчиваются в клетках заднего ядра трапециевидного тела. Обе группы этих
волокон, переключившись в указанных ядрах, продолжаются далее в пучок латеральной
петли этой же стороны. Большая часть волокон трапециевидного тела проводит на
противоположную сторону и достигает клеток ядра латеральной петли. На всем
протяжении покрышки моста прослеживается ретикулярная формация, которая без
отчетливой границы переходит в ретикулярную формацию продолговатого и среднего
мозга.

401
 235. Ромбовидная ямка: строение, отделы, топография нервных ядер.

Ромбовидная ямка представляет собой ромбовидной формы вдавление, которое

ограничено с боков в верхнем отделе верхними мозжечковыми ножками (см. рис. 40). В
задне-нижнем углу ромбовидной ямки под нижним краем крыши IV желудочка, под
задвижкой (obex) находится вход в центральный канал спинного мозга. В передне-
верхнем углу имеется отверстие, ведущее в водопровод среднего мозга, посредством
которого полость III желудочка сообщается с IV желудочком. Боковые углы
ромбовидной ямки образуют латеральные карманы (recessus laterales). Вдоль
ромбовидной ямки, от ее верхнего угла к нижнему проходит неглубокая срединная
борозда (sulcus medianus). По бокам от этой борозды расположено парное медиальное
возвышение (eminentia medialis), ограниченное с латеральной стороны пограничной
бороздой (sulcus limitans). В верхних отделах возвышения, относящегося к мосту,
находится лицевой бугорок (colliculus facialis), соответствующий залегающему в этом
месте в толще мозга ядру отводящего нерва (VI) и огибающему его колену лицевого
нерва (VII), ядро которого лежит несколько глубже. Передние (краниальные) отделы
пограничной борозды, несколько углубляясь и расширяясь кверху, образуют верхнюю
ямку (fovea superior). Задний (каудальный, нижний) конец этой борозды продолжается в
нижнюю ямку (fovea inferior).
В передних (верхних) отделах ромбовидной ямки, латеральнее срединного
возвышения, находится небольшой участок, получивший название голубоватого места
(locus caeruleus). В нижних отделах ромбовидной ямки, относящихся к продолговатоиу
мозгу, срединное возвышение постепенно суживается и переходит в треугольник
подъязычного нерва (trigonum nervi hypoglossi). Латеральнее его находится меньший по
размеру треугольник блуждающего нерва (trigonum nervi vagi), в глубине которого
залегает вегетативное ядро блуждающего нерва (X). В боковых углах ромбовидной
ямки залегают ядра преддверно-улиткового нерва (VIII). Этот участок получил
название вестибулярного (преддверного) поля (area vestibularis), отсюда берут начало
мозговые полоски IV желудочка.
Проекция ядер черепных нервов на ромбовидную ямку. Серое вещество в области
ромбовидной ямки располагается в виде отдельных скоплений или ядер, которые
отделены друг от друга белым веществом. Чувствительные ядра занимают в
ромбовидной ямке самое латеральное положение. Медиальнее лежат ядра автономной
(вегетативной) нервной системы. Еще медиальнее располагаются двигательные ядра
черепных нервов (рис. 43). В сером веществе продолговатого мозга и моста (в
ромбовидной ямке) залегают ядра V-XII пар черепных нервов. В области верхней части
ромбовидной ямки лежат парные ядра тройничного (V), отводящего (VI), лицевого (VII)
и предав ерно-улиткового (VIII) нервов.
Тройничный нерв (п. trigeminus) имеет четыре ядра.
1. Двигательное ядро тройничного нерва (nucleus motorius nervi trigemini)
располагается в верхних отделах ромбовидной ямки области верхней (краниальной)
ямки. Отростки клеток этого ядра формируют двигательный корешок тройничного
нерва.

402
 2. Чувствительное ядро, к которому подходят волокна чувствительного корешка
этого нерва, состоит из трех частей:
а) мостовое ядро тройничного нерва (nucleus pontinus nervi trigemini) залегает
латеральнее и несколько кзади от двигательного ядра. Проекция мостового ядра
соответствует голубоватому месту.
б) спинномозговое (нижнее) ядро тройничного нерва (nucleus spinalis, s. inferior, nervi
trigemini) является продолжением предыдущего ядра, имеет вытянутую форму и
залегает на всем протяжении продолговатого мозга, заходит в верхние сегменты
спинного мозга;
в) ядро среднемозгового пути тройничного нерва (nucleus mesencephalicus ntervi
trigtemini) располагается краниальнее двигательного ядра этого нерва, рядом с
водопроводом среднего мозга.
Отводящий нерв (п. abducens) имеет одно двигательное ядро отводящего нерва
(nucleus nervi abducentis), которое расположено в петле колена лицевого нерва, в
глубине лицевого холмика (colliculus facialis).
Лицевой нерв (п. facialis) имеет три ядра.
1. Ядро лицевого нерва (nucleus nervi facialis), двигательное, залегает глубоко в
ретикулярной формации моста, латеральнее одноименного бугорка (colliculus facialis).
Отростки клеток этого ядра образуют двигательный корешок лицевого нерва, который
огибает с дорсальной стороны ядро отводящего нерва, образуя колено лицевого нерва.
2. Ядро одиночного пути (nucleus tractus solitarii), чувствительное, общее для
лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, лежит в глубине ромбовидной
ямки, проецируется латеральнее пограничной борозды, в покрышке на всем протяжении
дорсальных отделов продолговатого мозга, вплоть до первого шейного сегмента
спинного мозга.
3. Верхнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior) -
парасимпатическое ядро лицевого нерва, расположено в ретикулярной формации моста,
несколько дорсальнее и латеральнее двигательного ядра этого нерва.
Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) имеет две группы ядер: два
улитковых (слуховых) и четыре вестибулярных (преддверных), которые лежат в
латеральных отделах моста и проецируются в области вестибулярного поля
ромбовидной ямки.Улитковые ядра:
1. Переднее улитковое ядро (nucleus cochlearis ventralis).
2. Заднее улитковое ядро (nucleus cochlearis dorsalis).
На клетках этих ядер заканчиваются синапсами отростки нейронов улиткового узла
(спирального узла улитки), образующие улитковую часть преддверно-улиткового нерва.
Эти ядра лежат одно вентральнее другого и сбоку от вестибулярных ядер.
Вестибулярные ядра получают нервные импульсы от чувствительных областей
(ампулярных гребешков и пятен) перепончатого лабиринта внутреннего уха.
1. Медиальное вестибулярное ядро (nucleus vestibularis medialis; ядро Швальбе).
1. Латеральное вестибулярное ядро (nucleus vestibularis lateralis; ядро Дейтерса).
3. Верхнее вестибулярное ядро (nucleus vestibularis superior, ядро Бехтерева).
4. Нижнее вестибулярное ядро (nucleus vestibularis inferior; ядро Роллера).
Ядра четырех последних пар черепных нервов (IX, X, XI и XII) залегают в нижней
половинке ромбовидной ямки, образованной дорсальным отделом продолговатого
мозга.

403
 Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus), имеет три ядра, одно из которых
(двойное, двигательное) является общим для IX и X черепных нервов.
1. Двойное ядро (nucleus ambiguus), двигательное, располагается в ретикулярной
формации, в нижней половине ромбовидной ямки, и проецируется в области нижней
(каудальной) ямки.
2. Ядро одиночного пути (nucleus solitarius), чувствительное, общее для VII, IX и X
черепных нервов.
3. Нижнее слюноотделительное ядро (nucleus solivatorius inferior), вегетативное
(парасимпатическое), находится в ретикулярной формации продолговатого мозга между
нижним оливным ядром и двойным ядром.
Блуждаюший нерв (n. vagus) имеет три ядра: двигаельное, чувствительное и
вегетативное (парасимпатическое).
1. Двойное ядро (nucleus ambiguus), двигательное, общее для IX и X черепных нервов.
2. Ядро одиночного пути (nucleus solitarius), чувствительное, общее для VII, IX и X
нервов.
3. Заднее ядро блуждающего нерва (nucleus dorsalis nervi vagi), парасимпатическое,
залегает поверхностно в области треугольника блуждающего нерва.
Добавочный нерв (n. accessorius) имеет двигательное ядро добавочного нерва (nucleus
nervi accessorii). Оно залегает в толще ромбовидной ямки, ниже двойного ядра, и
продолжается в сером веществе спинного мозга на протяжении верхних 5-6 сегментов
(между задним и передним рогом, ближе к переднему).
Подъязычный нерв (n. hypoglossus) имеет одно ядро в нижнем углу ромбовидной
ямки, в глубине треугольника подъязычного нерва (nucleus nervi hypoglossi). Отростки
его клеток участвуют в иннервации мышц языка и вместе с нервами, отходящими от
шейного сплетения, - в иннервации мышц передней области шеи (подъязычные
мышцы).

236. Мозжечок: внешнее и внутреннее строение, кора и ядра, нервные связи,

аномалии развития.

Мозжечок (cerebellum) регулирует позу и мышечный тонус, контролирует

выполнение быстрых целенаправленных произвольных движений направляет
медленные целенаправленные движения и координирует их рефлексами поддержания
позы. Наиболее развит мозжечок у человека в связи с прямохождением и трудовой
деятельностью. В связи с этим у человека сильно развиты полушария (новая часть)
мозжечка. Мозжечок массой около 120-160 г располагается в задней черепной ямке,
кзади (дорсальнее) от моста и от верхней (дорсальной) части продолговатого мозга (рис.
36). Сверху над мозжечком нависают затылочные доли полушарий большого мозга,
которые отделены от мозжечка отростком твердой мозговой оболочки (намет
мозжечка), который расположен в поперечной щели большого мозга. Две выпуклые
поверхности мозжечка - верхняя и нижняя, разделены его поперечным задним краем,
под которым проходит глубокая горизонтальная щель (fissura horisontalis),
начинающаяся в боковых отделах у места вхождения в мозжечок его средних ножек.

404
 У мозжечка различают два полушария (hemispherium) и непарную срединную часть -
червь (vermis). оверхности полушарий и червя разделяют поперечные параллельные
борозды (или щели) (sulci, fissurae), между которыми расположены узкие длинные
листки мозжечка (folia cerebelli). Благодаря листкам (извилинам) поверхность мозжечка
у взрослого человека составляет в среднем 850 см2. У мозжечка различают переднюю
(lobus anterior), заднюю (lobus posterior) и клочково-узелковую (lobus flocculo-nodularis)
доли, отделенные более глубокими щелями. Группы листков, отделенных более
глубокими сплошными бороздами, образуют дольки мозжечка (lobuli cerebelli) (рис. 38).
Борозды мозжечка сплошные и переходят с червя на полушария, поэтому каждая
долька червя связана с правой и левой дольками полушарий.
Отдельные дольки образуют доли мозжечка: передняя, задняя и клочково-узелковая.
Передняя доля мозжечка включает в себя дольки: язычок, центральную дольку,
четырехугольную дольку. Задняя доля мозжечка отделяется от передней первой щелью:
задняя часть четырехугольной дольки(центр.участок отбразует скат),, верхняя
полулунная долька, нижняя полулунная долька, тонкая долька,двубрюшная долька,
миндалина мозжечка. Клочково-узелковая доля (flocculonodularis) в нее входит клочок,
отделенная задней латеральной щелью. Клочок подвешен на ножке клочка. Клочок
соответствует узелку червя. Структуры мозжечка возникли на разных этапах
филогенеза. Наиболее старую часть мозжечка archaeocerebellum образуют клочок,
узелок, язычок, они получают вестибуло и спинно-мозжечковых путей. Передняя доля
вместе с пирамидой и язычком червя образуют древнюю часть мозжечка, palaeocerebel-
lum. Получает афферентные волокна в составе спинно-мозжечковых путей. Новые
структуры мозжечка, neocerebellum – средняя доля, источник сигналов – корково-
мозжечковые пути.
Белое и серое вещество
Белое вещество мозжечка, или мозговое тело, залегает в толше мозжечка. Здесь оно,
разветвляясь, проникает в каждую извилину в виде белых полосок. laminae albae.
покрытых серым веществом—корой мозжечка, cortex cerebelli. На сагиттальных срезах
мозжечка виден рисунок соотношения белого и серого вещества, называемый древом
жизни мозжечка, arbor vilae cerebelli.
Мозжечок соединяется со стволом мозга посредством трех пар ножек. Ножки
мозжечка, pedunculi cerebelares, представляют собой системы проводящих путей,
волокна которых следую! к мозжечку и от него:
1) нижние мозжечковые ножки, pedunculi cerebellares caudales [inferior- — от
продолговатого мозга к мозжечку.
2) средние мозжечковые ножки. pedunculi cerebellares medii.— от моста к мозжечку
3) верхние мозжечковые ножки. pedunculi cerebellares rostrales [superiores].— к
среднему мозгу
Серое вещество образует кору мозжечка и его ядра. В коре различают молекулярный
слой, слой грушевидных нейронов, зернистый слой. Ядра мозжечка представляют собой
парные скопления серого вещества в толще мозгового тела. Различают следующие ядра:
1. Зубчатое ядро, nucleus dentatus, залегает в медиальнонижних участках белого
вещества. Это ядро представляет собой волнообразно изгибающуюся пластинку серого
вещества с небольшим перерывом в медиальном отделе, который получил название
ворот зубчатого мора, hiluni nuclei dentali.
2. Пробковидное ядро, nucleus emboliformis, расположено медиально и параллельно
зубчатому ядру.

405
 3. Шаровидное ядро, nucleus globosus. залегает несколько медиальнее;
пробковидного ядра и на разрезе может быть представлено в виде нескольких
небольших шариков.
4. Ядро шатра, nucleus fastigii, локализуется в белом веществе червя, но обеим
сторонам от его срединной плоскости, под долькой язычка и центральной долькой, в
крыше IV желудочка.
Пороки развития мозжечка встречаются довольно часто и обычно сочетаются с
другими нарушениями головного мозга.
1. Аплазия мозжечка – отсутствие мозжечка, встречается крайне редко.
2. Гипоплазия мозжечка – малые размеры мозжечка, наблюдается при синдромах
множественных врожденных пороков. Описаны гипоплазия и аплазия червя мозжечка.
3. Структурные нарушения мозжечка:
А) аплазия отдельных ядер мозжечка,
Б) гетеротопия нейронов коры в белое вещество и ядра мозжечка,
В) гипоплазия зубчатых ядер,
Г) разделение зубчатых ядер пучками миелиновых волокон.

237. Четвертый желудочек: строение, сообщения.

IV желудочек. Полостью заднего мозга является IV желудочек (ventriculus quartus).

Это полость ромбовидного мозга, книзу она продолжается в центральный канал
спинного мозга, вверху через водопровод мозга соединяется с III желудочком. Крыша
IV желудочка образована верхним мозговым парусом (velum medullare superius),
натянутым между верхними мозжечковыми ножками, и нижним мозговым парусом
(velum medullare infririus), который прикрепляется к ножкам клочка мозжечка (рис. 42).
Со стороны полости IV желудочка к нижнему мозговому парусу прилежит сосудистая
основа IV желудочка (tela choroidea ventriculi quarti), которая образуется за счет
впячивания мягкой оболочки головного мозга в щель между нижней поверхностью
мозжечка вверху и нижним мозговым парусом внизу. Сосудистая основа, покрытая со
стороны полости IV желудочка эпителиальной пластинкой, образует сосудистое
сплетение IV желудочка (pliexus choroiideus ventriiculi quiarti).
Паруса, соединяясь вверху, образуют угол, который несколько вдается в мозжечок.
Через три отверстия в крыше IV желудочка его полость сообщается с подпаутинным
пространством головного мозга. Сзади находится срединная апертура IV желудочка
(apertura mediana ventriculi quarti). По бокам находится парная латеральная апертура
(apertiura laterialis).

406
 Дно IV желудочка благодаря своей форме называется ромбовидной ямкой (fossa
rhomboidea). Она образована задней поверхностью продолговатого мозга и моста.
Границей между продолговатым мозгом и мостом на поверхности ромбовидной ямки
служат мозговые полоски (IV желудочка) [striae medullares (ventriculi quarti)]. Они берут
начало в области боковых углов ромбовидной ямки, идут в поперечном направлении и
погружаются в срединную борозду.

238. Средний мозг: внешнее и внутреннее строение, нервные ядра и пути,

аномалии развития.

К среднему мозгу (mesencephalon) относятся ножки мозга и крыша среднего мозга

(рис. 33). Верхней (передней) границей среднего мозга на его вентральной поверхности
служат зрительные тракты и сосцевидные тела, задней - передний край моста. На
дорсальной поверхности верхняя (передняя) граница среднего мозга соответствует
заднему краю (поверхности) таламусов, задняя (нижняя) - уровню выхода корешков
блокового нерва.
Ножки мозга (pedunculi cerebri) - это белые округлые довольно толстые тяжи,
выходящие из моста и направляющиеся вперед к полушариям большого мозга. Между
ножками мозга снизу расположена межножковая ямка (fossa interpeduncularis), на дне
которой видно заднее продырявленное вещество (substantia perforata posterior), через
которое в ткань мозга проникают кровеносные сосуды. Из борозды на медиальной
поверхности каждой ножки выходит глазодвигательный нерв (III черепной нерв).
Каждая ножка состоит из покрышки и основания. Границей между ними является
черное вещество (substantia nigra), цвет которого зависит от обилия меланина в его
нервных клетках. Черное вещество относится к экстрапирамидной системе, которая
участвует в поддержании мышечного тонуса и автоматически регулирует работу мышц.
Основание ножки мозга (basis pedunculi cerebri) образовано нервными волокнами,
идущими от коры большого мозга в спинной и продолговатый мозг и в мост. Покрышка
ножек мозга (tegmentum mesencephali) содержит главным образом восходящие волокна,
направляющиеся к таламусу, к его ядрам. Самым крупным ядром в покрышке является
парное красное ядро (nucleus ruber), от которого начинается двигательный
красноядерно-спинномозговой путь. Удлиненное красное ядро, расположенное
несколько выше (дорсальнее) черного вещества, простирается от уровня нижних
холмиков четверохолмия до таламуса. Латеральнее и выше красного ядра в покрышке
ножки мозга на фронтальном срезе виден пучок волокон, входящих в состав
медиальной петли (lemniscus medialis). Нервные волокна медиальной петли являются
отростками вторых нейронов путей проприоцептивной чувствительности. Кроме того, в
покрышке среднего мозга проходят волокна от чувствительных ядер тройничного
нерва, получившие название тройничной петли, и направляющиеся также к ядрам
таламуса. Отростки нервных клеток некоторых ядер образуют в среднем мозге
перекресты покрышки (decussationes tegmenti). Кроме того, в покрышке располагаются
ретикулярная формация (formatio reticularis) и ядро дорсального продольного пучка
(промежуточное ядро, nucleus interstitialis).

407
 В крыше среднего мозга (tectum mesencephali) различают пластинку крыши (lamina
tecti), или четверохолмие, состоящую из четырех беловатых холмиков - двух верхних
(colliculi superiores) - подкорковых центров зрительного анализатора и двух нижних
(colliculi inferiores) - подкорковых центров слухового анализатора. В углублении между
верхними холмиками лежит шишковидное тело. Холмики крыши среднего мозга
состоят из серого вещества (серые слои верхнего холмика и ядра нижнего холмика),
которое снаружи покрыто тонким слоем белого вещества. От каждого холмика по
сторонам к промежуточному мозгу отходят ручки. Ручка верхнего холмика (brachium
colliculi superioris) направляется к латеральному коленчатому телу, ручка нижнего
холмика (brachium colliculi inferioris) - к медиальному (рис. 34). Четверохолмие - это
рефлекторный центр различных движений, возникающих главным образом под
влиянием зрительных и слуховьх раздражений. От ядер этих холмиков берет начало
проводящий путь (покрышечно-спинномозговой), заканчивающийся на клетках
передних рогов спинного мозга.
Водопровод среднего мозга (aqueductus mesencephali), или сильвиев водопровод, - это
узкий канал, который соединяет III и IV желудочки. Сверху его ограничивает пластинка
крыши, дно составляет покрышка ножек мозга. Длина водопровода не превышает 2 см.
Вокруг водопровода среднего мозга располагается центральное серое вещество
(substantia grisea centralis), в котором в области дна водопровода находятся ядра двух
пар черепных нервов. На уровне верхних холмиков, под вентральной стенкой
водопровода среднего мозга, вблизи средней линии находится парное ядро
глазодвигательного нерва (nucleus nervi oculomotorii), иннервирующее мышцы глаза.
Вентральнее его расположено парасимпатическое добавочное ядро глазодвигательного
нерва (ядро Якубовича) (nucleus accessorius nervi oculomotorii), отростки клеток
которого иннервируют гладкие мышцы глазного яблока (суживающую зрачок и
ресничную мышцу ). Кпереди и несколько выше ядра III нерва находится
интерстициальное ядро (nucleus interstitialis) ретикулярной формации, отростки клеток
которого участвуют в образовании ретикуло-спинномозгового пути и заднего
продольного пучка.
На уровне нижних холмиков в вентральных отделах центрального серого вещества
залегает парное ядро блокового нерва (nucleus nervi trochlearis). В латеральных отделах
центрального серого вещества на протяжении всего среднего мозга располагается
среднемозговое ядро тройничного нерва (nucleus mesencephalicus nervi trigemini).

239. Промежуточный мозг: части, строение, ядра и нервные связи, анома-

лии развития.

Промежуточный мозг (diencephalon), расположенный под мозолистым телом, состоит

из заднего таламуса, эпиталамуса и гипоталамуса (см. рис. 9). Серое вещество
промежуточного мозга образует ядра, являющиеся центрами всех видов общей
чувствительности, а также ядра, участвующие в функциях вегетативной нервной
системы, и нейросекреторные ядра. В белом веществе промежуточного мозга проходят
восходящие и нисходящие проводящие пути. С промежуточным мозгом связаны две
железы внутренней секреции - гипофиз и эпифиз. Полостью промежуточного мозга

408
является III желудочек. Границами промежуточного мозга на основании головного
мозга служат передняя поверхность зрительного перекреста (спереди), передний край
заднего продырявленного вещества и зрительные тракты (сзади). На дорсальной
поверхности задней границей является борозда, отделяющая верхние холмики среднего
мозга от заднего края таламусов. Терминальная полоска отделяет с дорсальной стороны
промежуточный мозг от конечного мозга.
Таламус (зрительный бугор) (thalamus) - парный орган яйцевидной формы, образован
главным образом серым веществом. Его медиальная и задняя поверхности свободные,
поэтому таламусы хорошо видны на разрезе мозга, передняя сторона каждого таламуса
сращена с гипоталамусом. Передний конец (передний бугорок, tuberculum anterius)
таламуса несколько заострен, задний (подушка, pulvinar) закруглен. Медиальная
поверхность зрительных бугров обращена друг к другу, они образуют боковые стенки
полости промежуточного мозга - III желудочка и соединены между собой
межталамическим сращением (adhesio interthalamica) (рис. 29). Латеральная
поверхность таламуса прилежит к внутренней капсуле. Верхняя сторона таламуса
участвует в образовании нижней стенки центральной части бокового желудочка.
Таламус является подкорковым центром всех видов общей чувствительности. В нем
выделяют 40 ядер, разделенных тонкими прослойками белого вещества (рис. 30). В
таламусе различают медиальные, латеральные (боковые), задние, передние и другие
ядра. С нервными клетками таламуса вступают в контакт отростки нервных клеток
вторых (вставочных) нейронов всех чувствительных проводящих путей, несущих
импульсы в полушария большого мозга, кроме обонятельного, вкусового и слухового.
Часть аксонов нейронов таламуса направляется к ядрам полосатого тела конечного
мозга. В связи с этим таламус рассматривается и как чувствительный центр
экстрапирамидной системы. Часть аксонов идет к коре большого мозга - это
таламокортикальные пучки. Под таламусом располагается субталамус (subthalamus),
субталамическая область (regio subthalamica). Это небольшой участок мозгового
вещества, расположенный книзу от таламуса и отделенный от него гипоталамической
бороздой со стороны III желудочка. В субталамус из среднего мозга продолжаются и
там заканчиваются красное ядро и черное вещество среднего мозга. Сбоку от черного
вещества помещается субталамическое ядро (nucleus subthalamicus).
Гипоталамус (hypothaldmus), представляющий собой вентральную часть
промежуточного мозга, располагается кпереди от ножек мозга. Он составляет нижние
отделы промежуточного мозга и участвует в образовании дна III желудочка (рис. 31).
Функциональная роль гипоталамуса очень велика, он управляет функциями внутренней
среды организма и обеспечивает гомеостаз. В гипоталамусе расположены центры
(ядра), управляющие вегетативной нервной системой (рис. 32). Нейроны гипоталамуса
секретируют нейрогормоны (вазопрессин и окситоцин), а также факторы,
стимулирующие или угнетающие выработку гормонов гипофизом. К гипоталамусу
относят зрительный перекрест, зрительные тракты, сосцевидные тела, серый бугор,
воронку.
Поперечно лежащий зрительный перекрест (chiasma opticum) образован волокнами
зрительных нервов, частично переходящими на противоположную сторону. Перекрест
продолжается с каждой стороны латерально и кзади в зрительный тракт (tractus opticus).
Каждый зрительный тракт огибает ножку мозга с латеральной стороны и заканчивается
двумя корешками в подкорковых центрах зрения (верхнем холмике крыши среднего
мозга и в латеральном коленчатом теле). Волокна латерального корешка образуют

409
синапсы с клетками ядер латерального коленчатого тела. Волокна медиального
заканчиваются на клетках ядер верхнего холмика крыши среднего мозга. С передней
поверхностью зрительного перекреста срастается терминальная (пограничная)
пластинка, относящаяся к конечному мозгу.
Кзади от зрительного перекреста расположен серый бугор (tuber cinereum), стенки
которого образованы тонкой пластинкой серого вещества, в котором залегают
серобугорные ядра (nuclei tuberales). Эти ядра оказывают влияние на эмоциональные
реакции человека. Книзу серый бугор переходит в воронку (infundibulum), которая
соединяется с гипофизом. По бокам от серого бугра расположены зрительные тракты.
Со стороны полости III желудочка в область серого бугра и далее в воронку вдается
суживающееся книзу и слепо заканчивающееся углубление воронки (recessus
infundibuli).
Между серым бугром спереди и задним продырявленным веществом сзади
расположены сферические сосцевидные тела (corpora mamillaria) диаметром около 0,5
см каждое. Внутри сосцевидных тел под тонким слоем белого вещества находится серое
вещество, образованное медиальными и латеральными ядрами сосцевидного тела
(nuclei mamillares mediales et laterales). В сосцевидных телах заканчиваются столбы
свода. Ядра сосцевидных тел являются подкорковыми центрами обонятельного
анализатора.
В гипоталамусе в направлении от терминальной пластинки к среднему мозгу
различают три зоны с нечеткими границами, в которых располагается более 30 ядер.
Тонкая перивентрикулярная зона промежуточного мозга, прилежащая к третьему
желудочку, содержит предоптические, супраоптические, паравентрикулярные ядра,
ядро воронки и заднее гипоталамическое ядро. В промежуточной (медиальной) зоне
находятся предоптические ядра, переднее, верхне-медиальное, нижне-медиальное ядра
и ядра сосцевидных тел. В медиальной зоне гипоталамуса расположена
гипофизотропная область гипоталамуса, клетки которой продуцируют одноименные
факторы, биологически активные вещества. В этих ядрах находятся нейроны,
воспринимающие все изменения, происходящие в крови и спинномозговой жидкости
(температура, состав, содержание
гормонов и т.д.). Медиальный гипоталамус является связующим звеном между
нервной и эндокринной системами. В последние годы из гипоталамуса выделены
энкефалины и эндорфины (пептиды), оказывающие морфиноподобное действие.
Считают, что они участвуют в регуляции поведения и вегетативных процессов в
органах и тканях.
В гипоталамусе имеются нейроны обычного типа и нейросекреторные клетки. И те, и
другие вырабатывают белковые секреты и медиаторы. В нейросекреторных клетках
преобладает протеиносинтез, а нейросекрет выделяется в кровь. Клетки гипоталамуса
трансформируют нервный импульс в нейрогормональный.
Гипоталамус образует с гипофизом единый функциональный комплекс (гипоталамо-
гипофизарную систему), в котором первый играет регулирующую, а второй -
эффекторную роль. Крупные нейросекреторные клетки супраоптического (nucleus
supraopticus) и паравентрикулярного (nucleus paraventricularis) ядер вырабатывают
нейросекреты пептидной природы (супраоптическое - вазопрессин, или
антидиуретический гормон, паравентрикулярное - окситоцин), которые по
разветвлениям аксонов нейросекреторных клеток поступают в заднюю долю гипофиза,
откуда разносятся кровью. Мелкие нейроны ядер медиальной гипоталамической зоны

410
вырабатывают рилизинг-факторы, или либерины, а также тормозящие факторы, или
статины, поступающие в аденогипофиз, который передает эти сигналы в виде своих
тропных гормонов периферическим эндокринным железам. В передней части воронки -
срединном возвышении (eminentia mediana) аксоны ядер гипофизотропной области
гипоталамуса оканчиваются на сосудах портальной системы, куда поступают
нейросекреты, переносимые кровью в аденогипофиз. Ядра гипоталамуса связаны
довольно сложно устроенной системой афферентных и эфферентных путей с
различными отделами мозга.
верхняя гипоталамическая область: внутриножковое ядро, ядро чечевицеобразной
петли. Передняя гипоталамическая область: медиальное и латеральное предоптическое,
латеральное и переднее гипоталомическое, паравентрикулярное ядра. Промежуточная
гипоталамическая область: ядро воронки, серобугорные ядра, верхнемедиальные
нижнемедиальные верхнее гипоталамические яддра, заднее перевентрикулярное. Задняя
область: заднее гипоталаимческое, медиальное и латеральное ядра сосцевидного тела

240. Третий желудочек: стенки, сообщения.

III желудочек (ventriculus tertius), занимающий центральное положение в

промежуточном мозге, представляет собой сагиттально расположенную щель,
ограниченную с латеральных сторон обращенными друг к другу медиальными
поверхностями таламусов и медиальными отделами субталамической (подбугорной)
области. Нижней стенкой, или дном, III желудочка служит задняя (дорсальная)
поверхность гипоталамуса, на которой различают два углубления. Это углубление
воронки (recessus infundibuli) и супраоптическое углубление (recessus supraopticus),
которое располагается впереди зрительного перекреста, между его передней
поверхностью и терминальной пластинкой.

Передняя стенка III желудочка образована терминальной пластинкой, столбами свода

и передней спайкой мозга. С каждой стороны столб свода мозга спереди и передний
отдел таламуса сзади ограничивают межжелудочковое отверстие (foramen
interventriculare), посредством которого полость III желудочка сообщается с боковым
желудочком данной стороны. Задняя стенка III желудочка образована эпиталамической
спайкой, под которой находится отверстие водопровода мозга. В средневерхних
отделах III желудочка над эпиталамической (задней) спайкой расположено
надшишковидное углубление (recessus suprapinealis). Верхняя стенка желудочка, или
его крыша, образована сосудистой основой (tela choroidea), которая представлена двумя
слоями мягкой (сосудистой) оболочки головного мозга. В III желудочек мягкая
оболочка проникает со стороны затылочных долей полушарий большого мозга сверху и
мозжечком снизу, под валиком мозолистого тела и сводом. Верхний листок оболочки
срастается с нижней поверхностью свода мозга. На уровне межжелудочковых
отверстий этот листок подворачивается, переходит в нижний листок, который
направляется назад, покрывает сверху шишковидное тело и ложится на верхне-заднюю
поверхность (крышу) среднего мозга.

411
 В латеральном направлении верхний и нижний листки мягкой мозговой оболочки
вместе с залегающими в них кровеносными сосудами впячиваются с медиальной
стороны через сосудистую щель в полость бокового желудочка, проникая между
верхней (дорсальной) поверхностью таламуса и нижней поверхностью свода. Между
верхним и нижним листками сосудистой основы III желудочка в соединительной ткани
располагаются две внутренние мозговые вены, образующие при слиянии непарную
большую мозговую вену (галенову вену). Со стороны полости желудочка сосудистая
основа III желудочка покрыта эпителиальной пластинкой - остатком задней стенки
второго мозгового пузыря. Выросты (ворсинки) нижнего листка сосудистой основы
вместе с покрывающей их эпителиальной пластинкой, свисающей в полость III
желудочка, образуют сосудистое сплетение III желудочка (plexus choroideus). В области
межжелудочкового отверстия сосудистое сплетение III желудочка соединяется с
сосудистым сплетением бокового желудочка.

241. Конечный мозг. Полушария большого мозга. Аномалии развития ко-

нечного мозга.

Конечный мозг (telencephalon) состоит из двух полушарий. В глубине продольной

щели расположено соединяющее их мозолистое тело. Кроме мозолистого тела,
полушария большого мозга соединяют также перед- няя, задняя спайки и спайка
сводаЦентральная борозда (sulcus centralis), отделяет лобную долю от теменной,
латеральная борозда (sulcus lateralis) - височную от лобной и теменной, теменно-
затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis) разделяет теменную и затылочную доли
(рис. 11). В глубине латеральной борозды располагается островковая доля. Более
мелкие борозды делят доли на извилины.
Продольная щель, fissura longitudinalis cerebri, разделяет большой мозг на 2
полушария – правое и левое, hemispherium cerebri dexter et sinister. От мозжечка
полушария отделяются поперечной щелью, fissure transversa cerebri. Кора большого
мозга покрывает поверхность полушарий и образует большое количество различных по
глубине и протяженности борозд большого мозга, sulci cerebri. Между бороздами
расположены различной длины извилины, gyri cerebri.
Поверхности:
1. выпуклая верхнелатеральная поверхность к внутренней поверхности костей свода
черепа
2. нижняя поверхность полушария передние и средние отделы которой
располагаются на внутренней поверхности основания черепа, в области передней и
средней черепных ямок, а задние – на намете мозжечка
3. медиальную поверхность полушария к продольной щели мозга.
Образуют 3 края: верхний край разделяет верхнелатеральную и медиальную
поверхности полушарий. Нижнелатеральный край отделяет верхнелатеральную
поверхность от нижней. Нижнемедиальный край состоит из 2 частей: медиальный
затылочный – между прилежащей к намету мозжечка и медиальной поверхностям
полушария, а медиальный орбитальный край – между орбитальной частью нижней
поверхностью полушария.

412
 В каждом полушарии выделяют наиболее выступающие места: спереди- лобный
полюс, сзади – затылочный полюс, сбоку – височный полюс.
Полушарие разделено на 5 долей: лобная, затылочная, теменная, височная и
островковая, lobus insularis, заложена в глубине латеральной ямки большого мозга,
отделяющей лобную и височную доли.
Аномалии развития головного мозга встречаются примерно у 0.1-0.2%
новорожденных. Часто они несовместимы с жизнью или сопровождаются тяжелыми
нарушениями мозговых функций, умственной отсталостью. Аномалии развития
конечного мозга можно разделить по происхождению на 3 группы:
1. Аномалии развития в результате несмыкания нервной трубки.
2. Аномалии развития в результате его неразделения.
3. Аномалии развития вследствие нарушения миграции и дифференцировки нервных
клеток.

242. Борозды и извилины верхнелатеральной поверхности полушария ко-

нечного мозга, локализация нервных центров.

413
 Лобная доля (lobus frontalis), расположенная в переднем отделе каждого полушария
большого мозга, ограничена снизу латеральной (сильвиевой) бороздой, а сзади -
глубокой центральной (роландовой) бороздой, расположенной во фронтальной
плоскости.
Центральная борозда (sulcus centralis) начинается в верхней части медиальной
поверхности полушария большого мозга, спускается, не прерываясь, по верхне-
латеральной стороне полушария вниз и заканчивается, немного не доходя до
латеральной борозды. Кпереди от центральной борозды, почти параллельно ей,
располагается предцентральная борозда (sulcus precentralis). От предцентральной
борозды вперед, почти параллельно друг другу, направляются верхняя и нижняя лобные
борозды (sulcus frontalis superior et sulcus frontalis inferior), которые делят верхне-
латеральную поверхность лобной доли на извилины. Между центральной бороздой
сзади и предцентральной бороздой спереди находится предцентральная извилина (gyrus
precentralis). Над верхней лобной бороздой лежит верхняя лобная извилина (gyrus
frontalis superior), занимающая верхнюю часть лобной доли. Между верхней и нижней
лобными бороздами проходит средняя лобная извилина (gyrus frontalis medialis). Книзу
от нижней лобной борозды расположена нижняя лобная извилина (gyrus frontalis
inferior), в которую снизу вдаются восходящая и передняя ветви латеральной борозды,
разделяющие нижнюю часть лобной доли на мелкие извилины. Покрышечная часть
(лобная покрышка) (operculum frontale), расположенная между восходящей ветвью и
нижним отделом центральной борозды, прикрывает островковую долю, лежащую в
глубине борозды. Треугольная часть (pars triangularis) находится между восходящей и
передней ветвями латеральной борозды. Глазничная часть (pars orbitalis) лежит книзу от
передней ветви, продолжаясь на нижнюю поверхность лобной доли. В этом месте
латеральная борозда расширяется, переходя в латеральную ямку большого мозга (fossa
lateralis cerebri).
Теменная доля (lobus parietalis), расположенная кзади от центральной борозды,
отделена от затылочной доли теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis),
которая располагается на медиальной поверхности полушария. Глубоко вдаваясь в
верхний край полушария, теменно-затылочная борозда переходит на верхне-
латеральную поверхность, где границей между теменной и затылочной долями служит
условная линия - продолжение этой борозды книзу. Нижней границей теменной доли
является задняя ветвь латеральной борозды, отделяющая ее от височной доли.
Постцентральная борозда (sulcus postcentralis), начинающаяся внизу от латеральной
борозды и заканчивающаяся вверху, не доходя до верхнего края полушария, проходит
позади центральной борозды, почти параллельно ей. Между центральной и
постцентральной бороздами располагается постцентральная извилина (gyrus
postcentralis), которая вверху переходит на медиальную поверхность полушария
большого мозга, где соединяется с предцентральной извилиной лобной доли, образуя
вместе с нею парацентральную дольку (lobulus paracentralis). На верхне-латеральной
поверхности полушария внизу постцентральная извилина соединяется с
предцентральной извилиной, охватывая снизу центральную борозду. От
постцентральной борозды кзади отходит внутритеменная борозда (sulcus intraparietalis),
параллельная верхнему краю полушария. Кверху от внутритеменной борозды находится
группа мелких извилин, получивших название верхней теменной дольки (lobulus
parietalis superior). Ниже расположена нижняя теменная долька (lobulus parietalis
inferior), в пределах которой выделяют надкраевую извилину (gyrus supramarginalis),

414
которая охватывает конец латеральной борозды, и угловую извилину (gyrus angularis),
охватывающую конец верхней височной борозды. Нижняя часть нижней теменной
дольки и прилежащие к ней нижние отделы постцентральной извилины вместе с
нижней частью предцентральной извилины, нависающие над островковой долей,
образуют лобно-теменную покрышку островка.
Затылочная доля (lobus occipitalis) располагается позади теменнозатылочной борозды
и ее условного продолжения на верхне-латеральной поверхности полушария.
Затылочная доля разделяется на несколько извилин бороздами, из которых наиболее
постоянной является поперечная затылочная борозда (sulcus occipitalis transversus).
Височная доля (lobus temporalis), занимающая нижне-боковые отделы полушария,
отделяется от лобной и теменной долей глубокой латеральной бороздой (sulcus
lateralis). На боковой поверхности височной доли, почти параллельно латеральной
борозде, проходят верхняя и нижняя височные извилины (gyrus temporalis superior et
gyrus temporalis inferior). На верхней поверхности верхней височной извилины видны
несколько слабовыраженных поперечных височных извилин (gyri temporales transversi)
(извилины Гешля), разделенных поперечными височными бороздами (sulci temporales
transversi). Между верхней и нижней височными бороздами расположена средняя
височная извилина (gyrus temporalis medius). Под нижней височной бороздой находится
нижняя височная извилина (gyrus temporalis inferior).
Островковая доля (островок, insula) находится в глубине латеральной борозды,
прикрытая височной покрышкой островка (operculum temporale), образованной
участками лобной, теменной и височной долей. Глубокая круговая борозда островка
(sulcus circularis insulae) отделяет островок от окружающих его отделов мозга (рис. 12).
Нижне-передняя часть островка лишена борозд и имеет небольшое утолщение - порог
островка (limen insulae). На поверхности островка выделяют длинную и короткие
извилины (gyrus longus et gyri breves insulae). Длинная извилина находится в задней
части островка и ориентирована сверху вниз и вперед; короткие извилины занимают
верхне-переднюю часть островка.
Медиальная поверхность полушария большого мозга (рис. 13) образована всеми его
долями, кроме островковой доли. Борозда мозолистого тела (sulcus corporis callosi)
огибает его сверху, отделяя мозолистое тело от поясничной извилины (gyrus cinguli).
Затем эта борозда направляется книзу и вперед и продолжается в борозду гиппокампа
(sulcus hippocampi). Над поясной извилиной проходит поясная борозда (sulcus cinguli),
которая начинается впереди и снизу от клюва мозолистого тела. Поднимаясь вверх,
борозда поворачивает кзади и направляется параллельно борозде мозолистого тела. На
уровне его валика от поясной борозды вверх отходит ее краевая ветвь (riamus
marginialis), а сама борозда продолжается в подтеменную борозду (siulcus subparietialis).
Кзади и книзу от валика мозолистого тела поясная извилина суживается и образует
перешеек поясной извилины isthmus gyri cinguli). Краевая ветвь поясной борозды сзади
ограничивает околоцентральную дольку (lobulus paracentralis), а спереди - предклинье
(preciuneus), которое относится к теменной доле.
Книзу и кзади через перешеек поясная извилина переходит в парагиппокампальную
извилину (gyrus parahippocampalis), которая заканчивается спереди крючком (uncus) и
ограничена сверху бороздой гиппокампа (sulcus hippocampi). Поясную извилину,
перешеек и парагиппокампальную извилину объединяют под названием сводчатой
извилины (gyrus fornicatus). В глубине борозды гиппокампа расположена зубчатая
извилина (gyrus dentatus).

415
 На медиальной поверхности затылочной доли расположены под острым углом друг к
другу две глубокие борозды: теменно-затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis),
отделяющая темную долю от затылочной, и шпорная борозда (sulcus сalcarinus).
Последняя начинается на медиальной поверхности затылочного полюса и направляется
вперед до перешейка поясной извилины. Участок затылочной доли, лежащий между
теменно-затылочной и шпорной бороздами и имеющий форму треугольника,
обращенного вершиной к месту слияния этих борозд, называется клином (cuneus).
Хорошо заметная на медиальной поверхности полушария шпорная борозда
ограничивает сверху язычную извилину (gyrus lingualis), простирающуюся от
затылочного полюса сзади до нижней части перешейка поясной извилины. Снизу от
язычной извилины располагается коллатеральная борозда (sulcus collateralis),
принадлежащая уже нижней поверхности полушария.
Нижняя поверхность полушария большого мозга имеет наиболее сложный рельеф
(рис. 14). Впереди находится нижняя поверхность лобной доли, позади нее - височный
полюс и нижняя поверхность височной и затылочной долей, между которыми нет
четкой границы. На нижней поверхности лобной доли, несколько латеральнее и
параллельно продольной щели большого мозга, находится обонятельная борозда (sulcus
olfactorius). Снизу к ней прилежат обонятельная луковица (bulbus olfactorius) и
обонятельный тракт (tractus olfactorius), переходящий сзади в обонятельный
треугольник (trigonum olfactorium), в области которого видны медиальная и латеральная
обонятельные полоски (striae olfactoriae medialis et lateralis). Между продольной щелью
большого мозга (fissura longitudinalis cerebri) и обонятельной бороздой лобной доли
расположена прямая извилина (gyrus rectus). Латеральнее от обонятельной борозды
лежат глазничные извилины (gyri orbitales). Язычная извилина (gyrus lingualis)
затылочной доли с латеральной стороны ограничена затылочно-височной бороздой
(sulcus occipitotemporalis). Эта борозда переходит на нижнюю поверхность височной
доли, разделяя парагиппокампальную (gyrus parahippocampalis) и медиальную
затылочно-височную извилины (gyrus occipitotemporalis medialis). Кпереди от
затылочно-височной борозды находится носовая борозда (sulcus rhinalis),
ограничивающая передний конец парагиппокампальной извилины - крючок (uncus).
Затылочно-височная борозда разделяет медиальную и латеральную затылочно-
височные извилины (gyri occipitotemporales medialis et lateralis).
Верхне-латеральная поверхность мозга (facies superolateral) выпуклая, образована
полушариями большого мозга. Нижняя поверхность (основание) (basis cerebri)
уплощена и в основных чертах повторяет рельеф внутреннего основания черепа. На
основание мозга выходят 12 пар черепных нервов. На верхне-латеральной, медиальной
и нижней (базальной) поверхностях полушарий большого мозга расположены борозды
(sulci). Глубокие борозды разделяют каждое из полушарий на доли большого мозга (lobi
cerebri), мелкие отделяют извилины большого мозга (giri cerebri). Бóльшую часть
основания мозга занимают вентральные поверхности лобных (спереди) и височных (по
бокам) долей полушарий, мост, продолговатый мозг и мозжечок (сзади) (рис. 9).
Если осматривать основание головного мозга спереди назад, на каждой половине
мозга видны следующие анатомические структуры. В обонятельной борозде (sulcus
olfactorius) лобной доли, расположенной сбоку от продольной щели большого мозга,
лежит обонятельная луковица (bulbus olfactorius). К вентральной поверхности каждой
луковицы подходят 15-20 тонких обонятельных нервов, выходящих из полости носа
через отверстия пластинки решетчатой кости. Обонятельная луковица переходит в

416
обонятельный тракт (tractus olfactorius), задний отдел которого утолщается,
расширяется, образуя обонятельный треугольник (trigonum olfactorium). Задняя сторона
треугольника, в свою очередь, переходит в переднее продырявленное вещество
(substantia perforata anterior) - небольшую площадку с множеством малых отверстий,
остающихся после удаления сосудистой оболочки.
Через отверстия продырявленного вещества в глубь мозга проникают артерии.
Медиальнее продырявленного вещества, замыкая на нижней поверхности мозга задние
отделы продольной щели большого мозга, находится тонкая, серая, легко
разрывающаяся конечная, или терминальная, пластинка (lamina terminalis). Сзади к ней
прилежит зрительный перекрест (chiasma opticum), образованный волокнами,
следующими в составе зрительных нервов, проникающих в полость черепа из глазниц.
От зрительного перекреста в задне-латеральном направлении отходят зрительные
тракты (tracti optici). К задней поверхности зрительного перекреста прилежит серый
бугор (tuber cinereum). Нижние отделы серого бугра вытянуты в виде суживающейся
книзу трубочки, которая получила название воронки (infundibulum). К нижнему концу
воронки прикреплен круглый гипофиз, расположенный в полости черепа, в ямке
турецкого седла, поэтому при извлечении мозга из черепа гипофиз отрывается от
воронки. Сзади к серому бугру прилежат два белых шарообразных сосцевидньх тела
(corpora mamillaria) (см. рис. 9).
Кзади от зрительных трактов расположены продольно ориентированные ножки мозга
(crus cerebri), между которыми находится межножковая ямка (fossa interpeduncularis),
ограниченная спереди сосцевидными телами. Дно ямки образовано задним
продырявленным веществом (substantia perforata posterior), через отверстия которого в
мозг проникают артерии.
Ножки мозга соединяют мост с полушариями большого мозга. На внутренней
поверхности каждой ножки мозга возле переднего края моста выходит
глазодвигательный нерв (III), а сбоку от ножки мозга - IV (блоковый) черепной нерв.
Корешки блокового нерва выходят из мозга на дорсальной поверхности, позади нижних
холмиков крышки среднего мозга, сбоку от уздечки верхнего мозгового паруса. Ножки
мозга кзади переходят в утолщенный поперечно расположенный валик - мост (pons). От
моста кзади и латерально расходятся средние ножки мозжечка, соединяющие мост с
мозжечком. На границе между мостом и средней мозжечковой ножкой с каждой
стороны выходит корешок тройничного нерва (V).
Каудальнее (ниже) моста находятся вентральные (передние) отделы продолговатого
мозга, на которых медиально расположены пирамиды, отделенные друг от друга
передней срединной щелью, а латеральнее лежат округлые оливы. На границе,
разделяющей мост и продолговатый мозг, по бокам от передней срединной щели из
мозга выходят корешки отводящего нерва (VI). Латеральнее, между средней
мозжечковой ножкой и оливой, с каждой стороны последовательно расположены
корешки лицевого (VII) и преддверно-улиткового (VIII) нервов. Дорсальнее оливы в
малозаметной борозде из мозга выходят корешки языкоглоточного (IX), блуждающего
(X) и добавочного (XI) черепных нервов. В борозде между оливой и прирамидой из
продолговатого мозга выходят корешки подъязычного нерва (XII).

243. Борозды и извилины медиальной и базальной поверхностей полушария

конечного мозга, локализация нервных центров.

417
На срединном сагиттальном разрезе головного мозга, проведенном вдоль продольной
щели большого мозга, видна медиальная поверхность полушария большого мозга
(facies medialis hemispherii), нависающая над значительно меньшими по размерам
мозжечком и стволом мозга. Участки лобной, теменной и затылочной долей каждого
полушария отделены от мозолистого тела бороздой мозолистого тела (sulcus corporis
callosi) (рис. 10).
Средняя часть мозолистого тела носит название ствола (truncus corporis callosi).
Передние отделы его, изгибаясь книзу, образуют колено мозолистого тела (genu corporis
callosi). Еще более книзу колено мозолистого тела истончается и получает название
клюва (rostrum corporis callosi), готорый книзу продолжается в терминальную пластинку
(lamina rerminalis). Последняя, как отмечалось, срастается с передней поверхностью
зрительного перекреста. Задние отделы мозолистого тела заметно утолщены и
заканчиваются свободно в виде валика (splenium corporis callosi).
Под мозолистым телом располагается тонкая белая пластинка - свод (fornix).
Постепенно отдаляясь от мозолистого тела и образуя дугообразный изгиб вперед и
книзу, тело свода продолжается в столб cвода (columna fornicis). Нижняя часть каждого
столба свода вначале подходит к терминальной пластинке, а далее отходит в
латеральную сторону и направляется кзади, заканчиваясь в сосцевидном теле. Между
столбами свода сзади и терминальной пластинкой спереди расположен поперчно
идущий пучок нервных волокон, имеющих на срезе вид овала белого цвета,- это
передняя спайка (comissura rostralis, s. anterior). Спайка, как и поперчно идущие волокна
мозолистого тела, соединяет друг с другом полушария большого мозга, передние его
отделы.
долька
Участок, ограниченный сверху и спереди мозолистым телом, снизу - его клювом,
терминальной пластинкой и передней спайкой, а сзади - столбом свода, занят тонкой
сагиттально ориентированной пластинкой мозгового вещества - прозрачной
перегородкой (septum pellicidium).
Все перечисленные образования относятся к конечному мозгу (telencephalon).
Структуры, расположенные ниже, за исключением мозжечка, относятся к стволу мозга.
Самые передние отделы ствола мозга образованы правым и левым зрительными
буграми - это таламус (thalamus), расположенный книзу от тела свода и мозолистого
тела и позади столба свода. На срединном разрезе видна только медиальная
поверхность таламуса. На ней выделяется межталамическое сращение (adhesio
interthalamica). Медиальная поверхность каждого таламуса ограничивает сбоку
щелевидную, вертикально расположенную полость III желудочка. Между передним
концом таламуса и столбом свода находится межжелудочковое отверстие (foramen
interventricular), посредством которого боковой желудочек полушария большого мозга
сообщается с полостью III желудочка. В заднем направлении от межжелудочкового
отверстия проходит, огибая таламус снизу, гипоталамическая (подталамическая)
борозда (sulcus hypothalamus). Образования, расположенные книзу от этой борозды,
относятся к гипоталамусу (hypothalamus). Это зрительный перекрест, серый бугор,
воронка и сосцевидные тела - структуры, участвующие в образовании дна III
желудочка.

418
 Сверху и сзади от зрительного бугра, под валиком мозолистого тела, находится
шишковидное тело (corpus pineale), являющееся железой внутренней секреции.
Передне-нижние отделы шишковидного тела срастаются с тонким поперечно идущим
тяжем, округлым на сагиттальном разрезе. Это эпиталамическая спайка (comissura
epithalamica). Таламус (зрительный бугор), гипоталамус, III желудочек, шишковидное
тело относятся к промежуточному мозгу (diencephalon).
Каудальнее таламуса располагаются образования, относящиеся к среднему мозгу
(mesencephalon). Ниже шишковидного тела находится крыша cреднего мозга (пластинка
четверохолмия, tectum mesencephalicum), состоящая из двух верхних и двух нижних
холмиков. Вентральнее пластинки крыши среднего мозга расположена ножка мозга
(pedunculus cerebri), отделенная от пластинки водопроводом среднего мозга.
Водопровод среднего мозга (aqueductus mesencephali) соединяет полости III и IV
желудочков. Еще более кзади расположены срединные разрезы моста и мозжечка,
относящиеся к заднему мозгу (metencephalon), и разрез продолговатого мозга (medulla
oblongata). Полостью этих отделов мозга является IV желудочек (ventriculus quartus).
Дно IV желудочка образовано дорсальной поверхностью моста и продолговатого мозга.
Тонкая пластинка белого вещества, которая тянется от мозжечка к крыше среднего
мозга, получила название верхнего мозгового паруса (velum medullare superius). От
нижней поверхности мозжечка кзади, к продолговатому мозгу, простирается нижний
мозговой парус (velum medullare inferius).

244. Внутреннее строение полушарий большого мозга: серое и белое веще-

ство, спайки полушарий.

Белое вещество полушарий состоит из проекционных, ассоциативных и

комиссуральных путей. Проекционные нервные волокна соединяют кору полушарий с
нижележащими центрами и передающие импульсы к коре и от коры. Ассоциативные
нервные волокна соединяют между собой различные участки коры в пределах одного и
того же полушария. Делятся на короткие и длинные. Короткие- дугообразные волокна
большого мозга, соединяющие смежные извилины. К длинным относят верхний
продольный пучок соединяющий лобную, затылочную и теменную доли, нижний
продольный пучок связывающий затылочную долю с височной, крючковидный пучок
соединяющий кору области лобного полюса с крючком височной доли и смежными с
ним извилинами, пояс который соединяет область обонятельного треугольника и
подмозолистое поле с крючком. Комиссуральные нервные волокна представлены
волокнами, которые соединяют одинаковые участки различных полушарий. К ним
относят мозолистое тело, переняя спайка, спайка свода.
Мозолистое тело (corpus calldsum) образовано поперечно ориентированными
комиссуральными волокнами, соединяющими оба полушария большого мозга (рис. 22,
23). Свободная верхняя поверхность мозолистого тела, обращенная в сторону
продольной щели большого мозга, покрыта тонкой пластинкой серого вещества - серым
покровом (indiusum griseum). Средняя часть мозолистого тела - его ствол (truncus
corporis callosi) спереди изгибается книзу, образуя колено мозолистого тела (genu

419
corporis callosi), которое, истончаясь, переходит в клюв (rostrum corporis callosi),
продолжающийся книзу в концевую (терминальную) пластинку (lamina terminalis).
Утолщенный задний отдел мозолистого тела заканчивается свободно в виде валика
(splenium corporis callosi). Волокна мозолистого тела образуют в каждом полушарии
большого мозга его лучистость (radidatio corporis calidsi). Волокна колена мозолистого
тела соединяют кору лобных долей правого и левого полушарий. Волокна ствола
мозолистого тела соединяют серое вещество теменных и височных долей. В валике
располагаются волокна, соединяющие кору затылочных долей. Участки лобной,
теменной и затылочной долей каждого полушария отделены от мозолистого тела
одноименной бороздой.
Передняя спайка располагается позади концевой пластинки и делится на 2 части:
переднюю часть соединяющую между собой крючки обоих височных долей и заднюю
часть связывающую парагиппокампальные извилины.
Спайка свода в виде треугольной пластинки располагается под утолщением
мозолистого тела между ножками свода.
Под мозолистым телом располагается тонкая белая пластинка - свод (fdrnix),
состоящий из двух дугообразно изогнутых тяжей, соединенных в средней своей части
поперечной спайкой свода (comissura fornicis) (рис. 24). Тело свода (corpus fornicis),
постепенно отдаляясь в передней части от мозолистого тела, дугообразно изгибается
вперед и книзу и продолжается в столб свода (columna fornicis). Нижняя часть каждого
столба свода подходит к концевой (терминальной) пластинке, а далее столбы свода
расходятся в латеральные стороны и направляются вниз и кзади, заканчиваясь в
сосцевидных телах. Между ножками свода сзади и терминальной пластинкой спереди
расположена поперечная передняя (белая) спайка (comissura anterior), которая, наряду с
мозолистым телом, соединяет между собой оба полушария большого мозга. На
сагиттальном разрезе спайка имеет форму небольшого овала. Передняя часть спайки
тонкая, соединяет серое вещество обонятельных треугольников обоих полушарий.
Большая задняя часть содержит нервные волокна, связывающие кору передне-
медиальных отделов височных долей. Кзади тело свода продолжается в плоскую ножку
свода (crus fornicis), сращенную с нижней поверхностью мозолистого тела. Ножка свода
постепенно уходит латерально и вниз, отделяется от мозолистого тела, еще больше
уплощается и одной своей стороной срастается с гиппокампом, образуя бахромку
гиппокампа (fimbria hippocampi). Свободная сторона бахромки, обращенная в полость
нижнего рога бокового желудочка, заканчивается в крючке, соединяя височную долю
конечного мозга с промежуточным мозгом.
Участок, ограниченный сверху и спереди мозолистым телом, снизу - его клювом,
концевой пластинкой и передней спайкой, а сзади - ножкой свода, с каждой стороны
занят сагиттально расположенной тонкой пластинкой - прозрачной перегородкой
(septum pellucidum). Между пластинками прозрачной перегородки находится
одноименная сагиттальная узкая полость, содержащая прозрачную жидкость.
Пластинка прозрачной перегородки является медиальной стенкой переднего рога
бокового желудочка.
Белое вещество образует между подкорковыми ядрами ряд прослоек – капсулы:
Самая наружная капсула между корой островка и оградой, наружная капсула между
оградой и чечевицеобразным ядром, внутренняя капсула отделяет чечевицеобразное
ядро от хвостатого и таламуса. Через внутреннюю капсулу проходят все проекционные
волокна полушарий, которые в белом веществе полушарий образуют лучистый венец,

420
corona radiate. Во внутренней капсуле различают перднюю ножку, колено, и заднюю
ножку внутренней капсулы. Передняя ножка образована лобно-мостовым путем,
который связывает кору лобной доли с ядрами моста и входит в состав корково-
мостового пути. Передняя ножка содержит передние таламические лучистости radia-
tions talamicae anteriores. В колене внутренней капсулы проходит корково-ядерный путь.
В составе задней ножки различают 3 части: 1таламочечевицеобразная часть pars tala-
molentiformis включает корково-спинномозговые волокна, корково-красноядерные,
корково-таламические, корково-ретикулярные, таламо-теменные волокна идущие в
составе центральных таламических лучистостей. 2 подчечевицегобразная часть
содержит корково-покрышечные, височно-мостовые волокна, пучки зрительной и
слуховой лучистости. 3 зачечевицеобразая часть включает волокна задних
таламических лучистостей и теменно-затылочно-мостовой пучок.

245. Строение коры полушарий большого мозга. Старая, древняя и новая

кора. Цитоархитектоника коры: слои коры, корковые колонки, цито-
архитектонические поля.

Кора большого мозга cortex cerebri. Кора большого мозга образована серым
веществом, которое лежит по периферии (на поверхности) полушарий большого мозга.
Различают древнюю, старую, среднюю, новую кору. Древняя кора палеокортекс
(препириформная, преамигдалярная и энторинальная области) занимает
нижневнутреннюю поверхность височой доли: обонятельный бугорок, и окружающая
его кора, включающая участок продырявленного вещества.
Старая кора архикортекс (зубчатая извилина и основание гиппокампа) отделена от
подкорки корковой пластинкой, у взрослого она однослойная. Средняя кора mesocortex,
делится на 2 зоны одна отделяет новую кору от старой, другая от древней.нижний отдел
островковой доли, парагиппокампальную извилину и нижний отдел лимбической
системы. Новая кора неокортекс характеризуется многослойностью. Выделяют 6 слоев:
Молекулярную пластинку, наружную зернистую пластинку, наружную
пирамидальную пластинку, внутреннюю зернистую пластинку, внутреннюю
пирамидальную пластинку, мультиформную пластинку.
С точки зрения миелоархитектоники в коре выделяют радиальные и тангенциальные
нервные волокна. Первые вступают в кору из белого вещества, или наоборот, выходят
из коры в белое вещество. Вторые располагаются параллельно поверхности коры и
образуют на определенной глубине сплетения, называемые полосками. Различают
полоски молекулярной пластинки, наружной и внутренней зернистых пластинок,
внутренней пирамидной пластинки. Волокна, проходящие в полосках, связывают
между собой нейроны соседних корковых колонок. Число полосок в различных полях
коры неодинаково. В зависимости от него различают однополосковый, двухполосковый
и многополосковый тип коры. Особенно хорошо выражены полоски в затылочной доле,
в зрительных полях (стриарная кора).
Поверхностный слой гомотипической гомогенетической коры носит название
молекулярной пластинки. Она состоит из сплетения нервных волокон и содержит
немногочисленные горизонтальные нейроны. Толщина этого слоя – 0.15-0.20 мм.

421
Второй слой образует наружная зернистая пластинка толщиной 0.10-0.16 мм с густо
расположенными малыми зернистыми нейронами. В ней находятся также малые
пирамидные нейроны. Третий слой называется наружной пирамидной пластинкой,
его толщина – 0.8-1.0 мм. Для него характерно наличие средних и больших пирамидных
нейронов с длинными аксонами. Глубже лежит внутренняя зернистая пластинка,
которая содержит малые зернистые и звездчатые нейроны. Ширина этого слоя – 0.12-
0.30 мм. Пятый слой представлен внутренней пирамидной пластинкой толщиной 0.4-
0.5 мм. Здесь находятся самые большие пирамидные нейроны с аксонами, выходящими
из пределов коры. Шестой слой составляет мультиформная пластинка, в которой
располагаются нейроны различной формы. Ширина ее – 0.6-0.9 мм. Три наружных слоя
коры принято объединять под названием главной наружной зоны, три внутренних - под
названием главной внутренней зоны.
В структурно-функциональном отношении кора большого мозга может быть
разделена на передний (лобная доля) и задний (затылочная, теменная и височная доли)
отделы. Граница между ними проходит по центральной борозде. Задний отдел
осуществляет восприятие афферентных сигналов. Расположенные здесь корковые поля
неравноценны в функциональном отношении, и их можно разделить на первичные,
вторичные и третичные.
Первичные поля коры представляют собой четко отграниченные участки, которые
соответствуют центральным частям анализаторов. В эти поля проходит по
специфическим проекционным афферентным путям основная масса сигналов от
органов чувств. Первичные поля характеризуются сильным развитием внутренней
зернистой пластинки. Первичные поля связаны с реле-ядрами таламуса и ядрами
коленчатых тел. Они имеют экранную структуру и, как правило, жесткую
соматотопическую проекцию, при которой отдельные участки периферии
проецируются в соответствующие им участки коры. Повреждение первичных полей
коры сопровождается нарушением непосредственного восприятия и тонкой
дифференцировки раздражений.
Представительство кожной и сознательной проприоцептивной чувствительности
находится первичных корковых полях (1, 2, 3), занимающих постцентральную
извилину. В каждом полушарии имеется обратная проекция поверхности
противоположной половины тела. В верхней части извилины находится проекция
нижней конечности, ниже располагается проекция живота, груди, еще ниже
проецируется нижняя конечность. Самую нижнюю часть постцентральной извилины
занимают зоны, связанные с иннервацией головы и шеи, но проекция частей лица
является не обратной, а прямой. Данные изучения колонковой организации коры
свидетельствуют о том, что каждый сегмент тела (дерматом) проецируется на кору в
виде узкой полоски, идущей спереди назад через все цитоархитектонические поля
постцентральной коры; при этом к колонкам поля 1 подходят афферентные волокна от
кожи, к полю 2 - от суставов и к полю 3 - от мышц.
Первичное зрительно поле (17) расположено на медиальной поверхности полушария
вдоль шпорной борозды. Здесь хорошо развита внутренняя зернистая пластинка,
которая подразделяется посредством белых полосок на 3 части. Корковые колонки
образуют чередующиеся вертикальные пластинки для правого и левого глаза.
Полагают, что нейроны глубоких слоев коры обладают свойствами «анализатора
движения», а нейроны поверхностных слоев действуют как « анализатор формы».

422
 Первичные слуховые поля (41, 42) локализуются в поперечных височных извилинах
(Гешля) и заходят в верхнюю височную извилину. В этих полях представлены по
порядку участки улитки, воспринимающие различные звуковые частоты. Деление на
колонки выражено в слуховой коре наиболее отчетливо.
Первичные обонятельные поля находятся в археокортексе, покрывающем
обонятельный треугольник, переднее продырявленное вещество, прозрачную
перегородку и подмозолистое поле.
Первичное вкусовое поле располагается, по мнению большинства исследователей, в
нижнем участке постцентральной извилины, в глубине латеральной борозды, и
соответствует проекции языка.
Корковый конец вестибулярного анализатора, по данным различных авторов, имеет
представительство в средней височной извилине (поле 21), верхней теменной дольке,
верхней височной извилине.
Представительство в коре внутренних органов изучено недостаточно, по-видимому,
оно имеет более диффузный характер. Важная роль в регуляции функций
внутренностей отводится лимбической области коры, в которую входит поясная и
парагиппокампальная извилины, гиппокамп, прозрачная перегородка и подмозолистое
поле. Лимбическая кора вместе с подкорковыми образованиями (миндалевидное тело,
ядро поводков, ядра сосцевидных тел) составляет лимбическую систему, которая
представляет субстрат эмоций и реакций, связанных с основными биологическими
влечениями (голод, жажда, страх и т.д.).
Вторичные поля коры примыкают к первичным полям. Их можно рассматривать
как периферические части корковых анализаторов. Эти поля связаны с ассоциативными
ядрами таламуса. При поражении вторичных полей сохраняются элементарные
ощущения, но нарушается способность к более сложным восприятиям. Вторичные поля
не имеют четких границ, в них не выражена соматотопическая проекция.
Вторичное поле общей чувствительности локализуется в верхней теменной дольке
(поля 5, 7). Вторичные зрительные поля (18, 19) занимают медиальную поверхность
затылочной доли и большую часть латеральной поверхности. Вторичное слуховое поле
(22) находится в верхней и средней височных извилинах. Вторичные обонятельные и
вкусовые поля локализуются в парагиппокампальной извилине и крючке (поля 28, 34).
Третичные поля коры отличаются наиболее тонкой нейронной структурой и
преобладанием ассоциативных элементов. Они занимают всю нижнюю теменную
дольку и часть верхней теменной дольки, а также затылочно-височно-теменную
область. Эти поля связаны с задними ядрами таламуса. В третичных полях
осуществляются наиболее сложные взаимодействия анализаторов, лежащие в основе
познавательного процесса (гнозия), формируются программы целенаправленных
действий (праксия).
Кора височной доли имеет отношение к хранению и воспроизведению впечатлений.
При электрическом раздражении некоторых точек височной коры наблюдаются
своеобразные реакции в форме «вспышек пережитого» или ощущения «уже
виденного». Полагают, что в коре височных долей создается нейронная запись потока
сознания, она хранится неопределенно долгое время, но не может произвольно
воспроизводиться, а «оживает» лишь при искусственной стимуляции и некоторых
болезненных состояниях.

423
 246. Подкорковые ядра: строение, нервные связи, функциональное значение.
Внутренняя капсула: части, локализация проводящих путей.

В толще белого вещества полушарий большого мозга, в области их оснований и

латеральнее и несколько книзу от боковых желудочков, располагается серое вещество.
Оно образует скопление различной формы – базальные ядра, называемые
подкорковыми ядрами основания конечного мозга. Относят полоатое тело corpus
striatum) которое включает хвостатое и чечевивицеобразное ядра, ограду,
миндалевидное тело.
Наиболее медиально и впереди находится хвостатое ядро (nucleus caudatus),
расположенное латеральнее и выше таламуса, будучи отделенным от него коленом
внутренней капсулы. Хвостатое ядро имеет головку, залегающую в лобной доле,
выступающую в передний рог бокового желудочка и примыкающую к переднему
продырявленному веществу. Латеральнее головки расположена передняя ножка
внутренней капсулы (белое вещество), которая отделяет хвостатое ядро от
чечевицеобразного ядра. Тело хвостатого ядра лежит под теменной долей, ограничивая
с латеральной стороны центральную часть бокового желудочка. Хвост ядра участвует в
образовании крыши нижнего рога бокового желудочка и достигает миндалевидного
тела, лежащего в передне-медиальных отделах височной доли (кзади от переднего
продырявленного вещества).
Чечевицеобразное ядро (nucleus lentiformis) расположено латеральнее хвостатого
ядра. Прослойка белого вещества - внутренняя капсула отделяет чечевицеобразное ядро
от хвостатого ядра и от таламуса. Нижняя поверхность переднего отдела
чечевицеобразного ядра прилежит к переднему продырявленному веществу и
соединяется с хвостатым ядром. Медиальная часть чечевицеобразного ядра на
горизонтальном разрезе головного мозга суживается и углом обращена к колену
внутренней капсулы, находящемуся на границе таламуса и головки хвостатого ядра.
Выпуклая латеральная поверхность чечевицеобразного ядра обращена к основанию
островковой доли полушария большого мозга.
На фронтальном разрезе головного мозга чечевицеобразное ядро также имеет форму
треугольника, вершина которого обращена в медиальную, а основание - в латеральную
сторону (рис. 21). Две параллельные вертикальные прослойки белого вещества делят
чечевицеобразное ядро на три части. Наиболее латерально лежит более темная скорлупа
(putamen), медиальнее находится бледный шар (globus pallidus), состоящий из двух
пластинок: медиальной и латеральной. Ядра полосатого тела образуют
стриопаллидарную систему, которая, в свою очередь, относится к экстрапирамидной
системе, участвующей в управлении движениями, регуляции мышечного тонуса.
Отделяются медиальной и латеральной мозговыми пластинками.
Тонкая вертикально расположенная ограда (clаustrum), залегающая в белом веществе
полушария, сбоку от скорлупы, между ней и корой островковой доли, отделена от
скорлупы наружной капсулой (capsula extema), от коры островка - самой наружной
капсулой (cаpsula extrema). Миндалевидное тело (corpus amygdaloideum) залегает в
белом веществе височной доли полушария, в области височного полюса, кпереди от
верхушки нижнего рога бокового желудочка. В составе различают базально-

424
латеральную часть, корково-медиальную часть, в которой выделяют переднее
миндалевидное поле.

247. Ретикулярная формация мозга: локализация, нервные связи, функцио-

нальное значение.

Ретикулярная формация (formatio reticularis) представляет собой совокупность

клеток, клеточных скоплений и соединяющих их нервных волокон, расположенных в
стволе мозга (продолговатый мозг, мост, средний мозг) и образующих сеть.
Ретикулярная формация связана со всеми органами чувств, двигательными и
чувствительными областями коры полушарий большого мозга, таламусом и
гипоталамусом, спинным мозгом. Она регулирует уровень возбудимости и тонус
различных отделов центральной нервной системы, включая кору полушарий большого

мозга; участвует в регуляции сознания, эмоций, сна и бодрствования, вегетативных

функций, целенаправленных движений. Большинство нейронов ретикулярной
формации связаны синапсами с двумя или тремя афферентными волокнами различного
происхождения.

Ретикулярная формация располагается в спинном мозге между задним и боковым

рогами, а в ромбовидном и среднем мозге локализуется в покрышке. В ретикулярной
формации ствола головного мозга человека описывают 22 ядра, которые объединяют в
латеральную, медиальную и среднюю группы. Из среднего мозга ретикулярная
формация продолжается в промежуточный мозг, в котором она представлена
внутрипластинчатыми и ретикулярными ядрами таламуса. У низших животных
ретикулярная формация имеет еще более широкое распространение в мозговом стволе.
В процессе эволюции из нее выделяются как самостоятельные образования ядра моста,
красное ядро, черное вещество.
Нервные связи ретикулярной формации весьма обширны. В ее латеральной трети
находятся воспринимающие поля, в которых оканчиваются волокна различных
афферентных систем, проходящих в стволе головного мозга. К ретикулярной формации
подходят коллатерали медиальной и латеральной петель, часть чувствительных волокон
V, VIII, IX и X черепных нервов. Медиальные 2/3 ретикулярной формации составляют
эффекторные поля, связанные с двигательными ядрами черепных нервов, мозжечком,
промежуточным мозгом, ядрами передних рогов спинного мозга.
Ядра ретикулярной формации, расположенные в продолговатом мозге, имеют связи с
вегетативными ядрами блуждающего и языкоглоточного нервов, симпатическими
ядрами спинного мозга. Поэтому они участвуют в регуляции сердечной деятельности,
дыхания, тонуса сосудов, секреции желез и т.д.
Ядра Кахаля и Даркшевича, относящиеся к ретикулярной формации среднего мозга,
имеют связи с ядрами III, IV, VI, VIII и XI пар черепных нервов. Они координируют

425
работу этих нервных центров, что очень важно для обеспечения сочетанного поворота
головы и глаз.
В составе ретикулярной формации имеются восходящие и нисходящие пути.
Восходящие пути передают раздражения из нижних этажей ретикулярной формации к
ядрам таламуса. Различают спинно-ретикулярный путь, начинающийся в ретикулярной
формации спинного мозга; ретикуло-таламический путь, начинающийся в
ретикулярной формации продолговатого мозга и моста; покрышечно-таламический
путь, начинающийся в ретикулярной формации среднего мозга. Основным нисходящим
путем является ретикулярно-спинномозговой путь, который берет начало в мосте и
продолговатом мозге и идет к нейронам передних рогов спинного мозга и
промежуточной части серого вещества. Посредством этого пути ретикулярная
формация может оказывать облегчающее или тормозящее влияние на двигательные
нейроны спинного мозга.
Верхние отделы ретикулярной формации связаны с корой большого мозга. Из
внутрипластинчатых и ретикулярных ядер таламуса идут волокна в различные области
коры. Признается также наличие прямых восходящих волокон из ретикулярной
формации среднего мозга в кору. Особенностью ретикуло-корковых проекций является
их диффузный характер, захватывающий все части коры. Этим они принципиально
отличаются от специфических афферентных проекций различных видов
чувствительности, которые связаны с определенными корковыми полями. Ретикуло-
корковые волокна оканчиваются во всех слоях коры, тогда как местом окончания
специфических чувствительных путей является внутренняя зернистая пластинка (IV
слой коры).
Специфические и диффузная проекционные системы представляют собой 2
параллельных пути афферентных сигналов, направляемых в кору большого мозга.
Различные раздражения, воспринимаемые рецепторами, передаются по специфическим
афферентным системам в соответствующие воспринимающие области коры (общую
чувствительную, зрительную, слуховую зоны и т.д.). Но вместе с этим в кору поступают
неспецифические афферентные импульсы из ретикулярной формации по ее диффузной
проекционной системе. Неспецифические импульсы осуществляют активацию коры,
необходимую для восприятия специфических раздражений. Следует подчеркнуть
важную роль неспецифических афферентных ретикулярных волокон в отборе
(дифференцированном проведении импульсов) информации, поступающей к коре
полушарий большого мозга. Прерывание потока импульсов из ретикулярной формации
приводит к снижению тонуса коры, в результате чего наступает сон. Когда же
прохождение импульсов из ретикулярной формации в кору восстанавливается,
происходит пробуждение.
Установлена важная роль в регуляции сна и бодрствования относящихся к
ретикулярной формации голубого пятна и ядер шва. Голубое пятно находится в
верхнелатеральной части ромбовидной ямки, его нейроны продуцируют норадреналин,
который по аксонам поступает в вышележащие отделы мозга. Активность этих
нейронов максимальна во время бодрствования, снижается на ранних стадиях сна и
почти полностью угасает во время глубокого сна. Ядра шва располагаются по средней
линии продолговатого мозга. Нейроциты этих ядер вырабатывают серотонин, который
вызывает процессы разлитого торможения и состояние сна.

426
 Действие ретикулярной формации на кору большого мозга не является
односторонним. Кора, в свою очередь, посылает в ретикулярную формацию сигналы.
Эти сигналы идут по корково-ретикулярным волокнам, которые начинаются, в
основном, в лобных долях полушарий и проходят в составе пирамидных путей к
ретикулярной формации моста и продолговатого мозга. Корково-ретикулярные связи
оказывают либо тормозное, либо возбуждающее действие на ретикулярную формацию
ствола головного мозга, осуществляют корректировку прохождения импульсов по
эфферентным путям (отбор эфферентной информации). Благодаря наличию
двусторонней, кольцевой связи между ретикулярной формацией и корой может
осуществляться саморегуляция корковой деятельности. От функционального состояния
ретикулярной формации зависит тонус мускулатуры, работа внутренних органов,
настроение, концентрация внимания, память и т.д. В целом ретикулярная формация
создает и поддерживает условия осуществления сложной рефлекторной деятельности с
участием коры полушарий большого мозга.
Несостоятельными оказались попытки представить ретикулярную формацию как
высшую интегративную систему мозга, с которой будто бы связано сознание человека.
В действительности сознание и умственная деятельность являются результатом
постоянного взаимодействия коры и подкорковых центров, среди которых важная роль
принадлежит ретикулярной формации. Как указывал академик П.К.Анохин, кора
большого мозга выполняет в высшей нервной деятельности архитектурную функцию, а
подкорковые образования обеспечивают ее энергетическую сторону.

248. Лимбическая система мозга: корковые и подкорковые образования,

нервные связи, функциональное значение.

На медиальной и нижней поверхностях большого мозга выделяют ряд образований,

относящихся к лимбической системе (от лат. limbus - кайма). Это обонятельная
луковица, обонятельный тракт, обонятельный треугольник, переднее продырявленное
вещество, сосцевидные тела, расположенные на нижней поверхности лобной доли
(периферический отдел обонятельного мозга), а также поясная, парагиппокампальная
(вместе с крючком) и зубчатая извилины (рис. 15). Подкорковыми структурами
лимбической системы являются миндалевидное тело, септальные ядра и переднее
таламическое ядро.

427
 Лимбическая система связана с гипоталамусом, а через него со средним мозгом, с
корой височной и лобной долей. Последняя, по-видимому, и регулирует функции
лимбической системы. Лимбическая система является морфологическим субстратом,
контролирующим эмоциональное поведение человека, управляющим его общим
приспособлением к условиям внешней среды. Все сигналы, поступающие от
анализаторов, на пути в соответствующие центры коры головного мозга проходят через
одну или несколько структур лимбической системы. Нисходящие сигналы, идущие от
коры большого мозга, также проходят через лимбические структуры.

249. Боковые желудочки мозга: части, стенки, сообщения.

Боковой желудочек (ventriculus lateralis). Полостями полушарий большого мозга

являются боковые желудочки (I и II), расположенные в толще белого вещества под
мозолистым телом (рис. 26 и 27). У каждого желудочка выделяют четыре части:
передний рог (cornu frontale, s. anterius) залегает в лобной доле, центральная часть (pars
centralis) - в теменной доле, задний рог (cornu occipitale, s. posterius) - в затылочной
доле, нижний рог (cornu temporale, s. inferius) - в височной доле. Щелевидные,
изогнутые книзу и в латеральную сторону передние рога обоих желудочков отделены
друг от друга двумя пластинками прозрачной перегородки, которая служит медиальной
стенкой. Латеральная часть нижней стенки образована головкой хвостатого ядра,
передняя, верхняя и нижняя стенки переднего рога - волокнами мозолистого тела. Через
межжелудочковое отверстие передний рог бокового желудочка сообщается с третьим
желудочком (рис. 28).
Центральная часть бокового желудочка представляет собой узкую горизонтальную
щель, ограниченную сверху мозолистым телом, снизу телом хвостатого ядра, частью
дорсальной поверхности таламуса и терминальной полоской (stria terminalis).
Медиальная стенка центральной части образована телом свода мозга. Между сводом
вверху и таламусом внизу расположена сосудистая щель (fissura choroiidea), к которой
со стороны центральной части прилежит сосудистое сплетение бокового желудочка
(plexus choroideus ventriculi lateralis). Латеральная стенка у центральной части
практически отсутствует, так как в этом направлении крыша и дно желудочка
соединяются под острым углом.
Нижний (височный) рог (cornu temporale, s. infririus)является полостью височной
доли. Латеральную стенку и крышу нижнего рога бокового желудочка образует белое
вещество полушария большого мозга, в которое входит продолжающийся сюда хвост
хвостового ядра. В области дна нижнего рога заметно треугольной формы
коллатеральное возвышение (eminentia collaterdlis) - след вдавления в нижний рог
коллатеральной борозды. Медиальную стенку образует гиппокамп (hippocampus),
который в передних отделах нижнего рога заканчивается утолщением. Это утолщение
гиппокампа разделено мелкими бороздками на отдельные бугорки (пальцы гиппокампа,
digitatidones hippdocampi). С медиальной стороны с гиппокампом сращена бахромка
гиппокампа (fdimbria hippdocampi), которая является продолжением ножки свода и к
которой

428
 прикреплено сосудистое сплетение, спускающееся сюда из центральной части
бокового желудочка.
Задний (затылочный) рог (cornu occipitale, s. posterius) вдавливается в затылочную
долю полушария большого мозга. Верхняя и латеральная стенки заднего рога
образованы волокнами мозолистого тела, нижняя и медиальная стенки - выпячиванием
белого вещества затылочной доли в полость заднего рога. На медиальной стенке
заднего рога заметны два выпячивания. Верхнее - луковица заднего рога (buulbus
coornus occipitalis), образовано волокнами мозолистого тела, которые в этом месте
огибают вдающуюся в глубь полушария теменно-затылочную борозду. Нижнее
выпячивание - птичья шпора (calcar avis), образовано вдавлением в полость заднего
рога шпорной борозды. На нижней стенке заднего рога имеется слегка выпуклый
коллатеральный треугольник (trigonum collaterale) - след вдавливания в полость
желудочка коллатеральной борозды.
В центральной части и нижнем роге бокового желудочка находится сосудистое
сплетение бокового желудочка (plexus choroideus), которое прикрепляется к сосудистой
ленте (taenia choroidea) внизу и к ленте свода вверху. Продолжается сосудистое
сплетение в нижний рог, где оно прикрепляется также к бахромке гиппокампа.
Сосудистое сплетение бокового желудочка образуется за счет впячивания в желудочек
через сосудистую щель мягкой оболочки головного мозга с содержащимися в ней
кровеносными сосудами. В передних отделах сосудистое сплетение бокового
желудочка через межжелудочковое отверстие (foramen interventriculare) соединяется с
сосудистым сплетением III желудочка.

250. Оболочки спинного мозга, межоболочечные пространства, их содер-

жимое.

429
 Различают три оболочки спинного мозга: твердую, паутинную и мягкую.
Твердая оболочка представляет собой закрытый снизу цилиндрический мешок,
повторяющий форму позвоночного канала. Этот мешок начинается от края большого
отверстия и продолжается до уровня II - III крестцового позвонка. В нем располагается
не только спинной мозг, нижний уровень которого соответствует I - II поясничным
позвонкам, но и конский хвост. Ниже II - III крестцового позвонка твердая оболочка
продолжается еще около 8 см в виде так называемой наружной концевой нити. Она
тянется до II копчикового позвонка, где срастается с его надкостницей. Между
надкостницей позвоночного столба и твердой оболочкой находится эпидуральное
пространство, которое заполнено массой рыхлой волокнистой соединительной ткани,
содержащей жировую ткань. В этом пространстве хорошо развито внутреннее
позвоночное венозное сплетение.
Твердая оболочка мозга построена за счет плотной волокнистой соединительной
ткани. В ней преобладают продольные соединительнотканные пучки соответственно
тем механическим тягам, которые претерпевает мешок твердой мозговой оболочки при
движениях позвоночного столба, когда оболочки спинного мозга испытывают
механические тяги, главным образом, в продольном направлении. Твердая оболочка
спинного мозга обильно снабжена кровью, хорошо иннервирована чувствительными
ветвями от спинномозговых нервов.
Мешок твердой мозговой оболочки укреплен в позвоночном канале так, что твердая
оболочка переходит на корешки спинномозговых нервов и сами нервы. Продолжение
твердой оболочки прирастает к краям межпозвоночных отверстий. Кроме того,
существуют тяжи соединительной ткани, которыми надкостница позвоночного канала и
твердая оболочка скрепляются друг с другом. Это так называемые передние,
дорсальные и латеральные связки твердой мозговой оболочки.
Твердая оболочка спинного мозга с внутренней стороны покрыта слоем плоских
соединительнотканных клеток, которые напоминают мезотелий серозных полостей, но
не соответствуют ему. Под твердой оболочкой расположено субдуральное
пространство.
Паутинная оболочка располагается кнутри от твердой, образует мешок,
заключающий в себе спинной мозг, корешки спинномозговых нервов, в том числе
корешки конского хвоста, и спинномозговую жидкость. От спинного мозга паутинная
оболочка отделяется широким подпаутинным пространством, а от твердой оболочки -
субдуральным пространством. Паутинная оболочка тонкая, полупрозрачная, но
довольно плотная. Основу ее составляет сетчатая соединительная ткань с клетками
различной формы. Паутинная оболочка с наружной и внутренней стороны покрыта
плоскими клетками, напоминающими мезотелий или эндотелий. Спорным является
вопрос о существовании нервов в паутинной оболочке.
Под паутинной оболочкой находится спинной мозг, покрытый сращенной с его
поверхностью мягкой, или сосудистой, оболочкой. Эта соединительнотканная оболочка
состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоя пучков
соединительнотканных коллагеновых волокон; они сращены друг с другом и с мозговой
тканью. В толще мягкой оболочки имеется сеть кровеносных сосудов, оплетающих
мозг. Их ветви проникают в толщу мозга, увлекая за собой соединительную ткань
мягкой оболочки.
Между паутинной и мягкой оболочками находится подпаутинное пространство.
Спинномозговая жидкость заполняет подпаутинные пространства спинного мозга и

430
головного мозга, которые сообщаются друг с другом через большое отверстие. Всего в
подпаутинном пространстве находится от 60 до 200 см3, в среднем 135 см3
спинномозговой жидкости.
Спинномозговая жидкость - это чистая и прозрачная жидкость низкой плотности
(около 1.005). Она содержит соли в таком же составе и примерно в таком же
количестве, как плазма крови. Однако у здорового человека в спинномозговой
жидкости белка в 10 раз меньше, чем в плазме крови.
Спинномозговая жидкость имеет механическое значение как жидкая среда,
окружающая мозг и предохраняющая его от толчков и сотрясений. Она участвует в
процессах обмена веществ в тканях мозга, так как в нее выделяются продукты
метаболизма нервной ткани.
Субарахноидальное пространство спинного мозга делится на передний и задний
отделы не только спинным мозгом и спинномозговыми корешками, но и находящимися
во фронтальной плоскости пластинками мягкой мозговой оболочки, образующими с
правой и левой стороны спинного мозга поддерживающие его зубчатые связки. Эти
пластинки с одной стороны сращены с боковыми сторонами спинного мозга между
передними и задними корешками, с другой стороны в промежутке между каждыми
двумя спинномозговыми корешками зубцами прирастают к паутинной оболочке, а
далее вместе с ней и к твердой оболочке мозга. Зубчатые связки как бы пришпиливают
паутинную оболочку к твердой и являются распорками, поддерживающими спинной
мозг в срединном положении. Верхние зубцы находятся выше первых шейных
спинномозговых корешков, а нижние обычно находятся между спинномозговыми
корешками XII грудного и I поясничного нервов. Таким образом, спинной мозг на
значительном протяжении поддерживается зубчатыми связками, на которых с каждой
стороны расположено по 19-23 зубца. Кроме зубчатых связок, имеется принадлежащая
мягкой мозговой оболочке соединительнотканная перегородка, которая разделяет сзади
в шейном отделе субарахноидальное пространство на правую и левую части.

251. Кровеносные сосуды спинного мозга: источники кровоснабжения и пути

венозного оттока от его отделов.

Кровоснабжение спинного мозга, его оболочек и корешков осуществляется

многочисленными сосудами, отходящими на уровне шеи позвоночных, щитовидной и
подключичной артерий, на уровне грудного и поясничного отделов спинного мозга - от
ветвей аорты (межреберных и поясничных артерий). Более 60 парных сегментарных
радикулярных артерий, формирующихся возле межпозвоночных отверстий, имеют
малый диаметр (150-200 мкм) и кровоснабжают лишь корешки и прилежащие к ним
оболочки. В кровоснабжении же собственно спинного мозга участвуют 5-9 непарных
артерий крупного калибра (400-800 мкм), входящих в позвоночный канал на разном
уровне то через левое, то через правое межпозвоночное отверстие. Эти артерии
называются корешково-медуллярными, или магистральными, сосудами спинного мозга.
Крупные корешково-медуллярные артерии непостоянны по количеству и встречаются в
шейном отделе спинного мозга от 2 до 5, в грудном - от 1 до 4 и в поясничном - от 1 до
2.

431
 Начинающаяся в интракраниальной части позвоночной артерии передняя спинальная
артерия распространяется каудально лишь на несколько шейных сегментов. Ниже она
не представляет единого сосуда, а является цепью анастомозов нескольких крупных
корешково-медуллярных артерий. Не случайно кровоток в передней спинальной
артерии осуществляется в разных направлениях: в шейном и верхне-грудном отделах
спинного мозга сверху вниз, в средне- и нижне-грудном - снизу вверх, в поясничном и
крестцовом - вниз и вверх.
Выделяют 3 сосудистых бассейна спинного мозга:
1. Верхний (цервико-дорсальный), питающий спинной мозг в зоне сегментов C1 -
Th3.
2. Средний, или промежуточный - сегменты Th4 - Th8 .
3. Нижний, или поясничный - ниже сегмента Th9.
Верхний сосудистый бассейн имеет наилучшие условия коллатерального
кровообращения за счет подкрепления передней спинальной артерии несколькими (до
5) непарными ветвями позвоночной и подключичной артерий. Коллатерали на уровне
среднего бассейна значительно беднее и кровоснабжение сегментов Th4 - Th8
существенно хуже. Поясничное же утолщение спинного мозга и крестцовый его отдел
иногда кровоснабжаются лишь одной крупной (до 2 мм в диаметре) артерией
Адамкевича, входящей чаще всего в позвоночный канал между I и II поясничными
позвонками. В ряде случаев (от 4 до 25%) в кровоснабжении конуса спинного мозга
участвует дополнительная артерия Депрож-Готтерона, входящая в канал между IV и V
поясничными позвонками.
Следовательно, условия кровоснабжения разных отделов спинного мозга
неодинаковы. Шейный и поясничный отделы снабжаются кровью лучше, чем грудной.
Коллатерали выражены больше на боковых и задней поверхности спинного мозга.
Кровоснабжение наиболее неблагоприятно на стыке сосудистых бассейнов.
Внутри спинного мозга можно выделить 3 относительно дискретные зоны
кровоснабжения:
1. Зона, питаемая центральными артериями - ветвями передней спинальной артерии.
Она занимает от 2/3 до 4/5 поперечника спинного мозга, включая большую часть серого
вещества (передние рога, основание задних рогов, желатинозная субстанция, боковые
рога, столбы Кларка) и белого вещества (передние канатики, глубокие отделы боковых
и вентральные отделы задних канатиков).
2. Зона, снабжаемая артерией задней борозды - ветвью задней спинальной артерии.
Включает наружные отделы задних рогов и задние канатики. При этом пучок Голля
кровоснабжается лучше, чем пучок Бурдаха - за счет анастомотических ветвей из
противоположной задней спинальной артерии.
3. Зона, снабжаемая краевыми артериями, выходящими из перимедуллярной
короны. Последняя образуется мелкими артериями, являющимися коллатералями
передней и задних спинальных артерий. Она обеспечивает кровоснабжение
поверхностных отделов белого вещества спинного мозга, а также коллатеральную связь
между экстра- и интрамедуллярной сосудистой сетью, то есть сосудами мягкой
оболочки и центральными и периферическими артериями спинного мозга.
Вены, входящие в венозное сплетение спинного мозга, взаимосвязаны в
подпаутинном пространстве с корешковыми артериями. Отток из корешковых вен
осуществляется в эпидуральное венозное сплетение, сообщающееся с нижней полой
веной посредством околопозвоночного венозного сплетения.

432
 252. Оболочки головного мозга, межоболочечные пространства, их содер-
жимое.

Спинной и головной мозг покрыты тремя оболочками мезенхимного происхождения:

наружная - твердая оболочка мозга; средняя - паутинная; внутренняя - мягкая оболочка
мозга (рис. 53, 54). Оболочки головного мозга в области большого затылочного
отверстия продолжаются в одноименные оболочки спинного мозга. Кнаружи от
паутинной оболочки находится твердая оболочка мозга (diura miater), которая
образована плотной волокнистой соединительной тканью и отличается прочностью. В
позвоночном канале твердая оболочка спинного мозга (diura miater spinialis)
представляет собой продолговатый мешок, расположенный в позвоночном канале и
содержащий спинной мозг с корешками спинномозговых нервов, спинномозговыми
узлами и остальными оболочками. Наружная поверхность твердой оболочки спинного
мозга отделена от надкостницы, выстилающей изнутри позвоночный канал
надоболочечным (эпидуральным) пространством (ciavum epiduriale), заполненным
жировой клетчаткой и венозным сплетением. В позвоночном канале твердая оболочка
укреплена при помощи отростков, продолжающихся в периневральные оболочки
спинномозговых нервов и срастающихся с надкостницей в каждом межпозвоночном
отверстии.
От паутинной оболочки спинного мозга твердая оболочка отделена субдуральным
пространством (spiatium subduriale). Вверху субдуральное пространство спинного мозга
свободно сообщается с аналогичным пространством в полости черепа, внизу оно слепо
заканчивается на уровне II крестцового позвонка.
Твердая оболочка спинного мозга прочно срастается с краями большого
(затылочного) отверстия и вверху переходит в твердую оболочку головного мозга (dura
mater encephali). Твердая оболочка головного мозга срастается с надкостницей
внутренней поверхности костей основания мозгового черепа. Особенно прочное
сращение имеется в зонах соединения костей между собой и выхода черепных нервов
из полости черепа. В этих местах твердая оболочка на некотором протяжении окружает
нервы, образуя их влагалища. С костями свода черепа твердая оболочка связана
непрочно. Поверхность твердой оболочки, обращенная в сторону головного мозга,
гладкая, между ней и паутинной оболочкой в узком субдуральном пространстве
имеется небольшое количество жидкости.
Твердая оболочка головного мозга состоит из наружной и внутренней пластинок.
Наружная пластинка образована плотно упакованными пучками коллагеновых волокон,
не имеющих четкой ориентации. Между волокнами располагаются фибробласты и
проходят кровеносные сосуды, питающие оболочку и кость, а также чувствительные и
вегетативные нервные волокна. Тонкая внутренняя пластинка также сформирована
плотной волокнистой соединительной тканью. Изнутри твердая оболочка выстлана
непрерывным слоем плоских эпителиоподобных клеток, напоминающих мезотелий,
глиального происхождения.
В некоторых участках твердая оболочка головного мозга глубоко впячивается в виде
отростков в щели, отделяющие части мозга друг от друга (серп большого мозга, намет
мозжечка и др.). В местах отхождения отростков и в зонах прикрепления оболочки к

433
костям внутреннего основания черепа оболочка расщепляется, образуя каналы
треугольной формы, выстланные эндотелием, - это синусы твердой мозговой оболочки
(sinus durae matris). Листки, образующие стенки синусов, туго натянуты и не спадаются.
В синусы, лишенные клапанов, из мозга по венам оттекает венозная кровь, которая
поступает затем во внутренние яремные вены.
Серп большого мозга (falx cerebri), расположенный в сагиттальной плоскости,
является самым крупным отростком, который проникает в продольную щель большого
мозга, не достигая мозолистого тела. Серп отделяет полушария большого мозга друг от
друга (рис. 56). В основании серпа большого мозга имеется расщепление листков
твердой мозговой оболочки - верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior).
Спереди серп большого мозга сращен с петушиным гребнем решетчатой кости, на
уровне внутреннего затылочного выступа - с наметом мозжечка. По линии их сращения
в расщеплении твердой оболочки головного мозга находится прямой синус (sinus
rectus). Намет мозжечка (tentorium cerebelli) внедряется в поперечную щель мозга и
отделяет затылочные доли полушарий большого мозга от мозжечка. Намет мозжечка
прикрепляется к верхнему краю височных костей и к затылочной кости по краям
борозды поперечного синуса. Неровный передний край намета мозжечка имеет вырезку
намета (incisura tentorii), к которой спереди прилежит ствол мозга. Латеральные края
намета мозжечка сращены с верхними краями пирамид височных костей. Сзади, там,
где намет мозжечка переходит в твердую оболочку головного мозга, выстилающую
изнутри затылочную кость, твердая оболочка головного мозга образует поперечный
синус (sinus transversus). Над гипофизарной ямкой натянута диафрагма седла
(diaphragma sellae), которая отделяет гипофизарную ямку вместе с лежащим в ней
гипофизом от полости черепа. Серп мозжечка (fax cerebelli) разделяет его полушария,
он расположен в сагиттальной плоскости и сзади прикрепляется к внутреннему
затылочному гребню, где образует затылочный синус (sinus occipitalis). Передний край
серпа мозжечка свободен.
Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), непарный, проходит вдоль
всего наружного (верхнего) края серпа большого мозга от петушиного гребня
решетчатой кости до внутреннего затылочного выступа, где впадает в поперечный
синус. Справа и слева от верхнего сагиттального синуса располагаются небольшие,
сообщающиеся с ним боковые лакуны, в которые впадают вены твердой оболочки
головного мозга, вены мозга и диплоические вены (рис. 57).
Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior), непарный, находится на нижнем
крае серпа большого мозга, сзади он впадает в прямой синус. Прямой синус (sinus
rectus) непарный, расположен на месте соединения серпа большого мозга и намета
мозжечка. Он соединяет нижний и верхний сагиттальные синусы и впадает в
поперечный синус. Затылочный синус (sinus occipitalis), непарный, лежит в основании
серпа мозжечка по ходу внутреннего затылочного гребня. У заднего края большого
затылочного отверстия затылочный синус разделяется на две ветви, каждая из которых
впадает в сигмовидный синус соответствующей стороны. Верхний конец затылочного
синуса сообщается с поперечным синусом. Поперечный синус (sinus tarnsversus)
непарный, залегает в основании намета мозжечка. В него впадают верхний
сагиттальный, затылочный и прямой синусы - это синусный сток (confluens sinuum),
расположенный в области внутреннего затылочного выступа. Поперечный синус вправо
и влево продолжается в сигмовидный синус своей стороны. Сигмовидный синус (sinus
sigmpicleus), парный, расположенный

434
 в одноименной борозде височной кости, в области яремного отверстия он переходит
во внутреннюю яремную вену.
Пещеристый синус (sinus cavernosus), парный, расположен по бокам от турецкого
седла. Через этот синус проходят внутренняя сонная артерия, отводящий,
глазодвигательный и блоковый нервы и глазной нерв (из тройничного нерва). Оба
пещеристых синуса соединяются между собой передним и задним межпещеристыми
синусами (sinus intercavernosi). Через верхний и нижний каменистые синусы (sinus
petrosus superior et sinus petrosus inferior), лежащие вдоль одноименных краев пирамиды
височной кости, пещеристые синусы соединяются (соответственно) с поперечным и
сигмовидным синусами.
Клиновидно-теменной синус (sinus sphenoparietalis), парный, проходит вдоль
свободного заднего края малого крыла клиновидной кости и впадает в пещеристый
синус.
Синусы твердой оболочки головного мозга анастомозируют с наружными венами
головы через эмиссарные вены (venae emissariae), а также с диплоическими венами
(venae diploicae), расположенными в губчатом веществе костей свода черепа и
впадающими в поверхностные вены головы. Таким образом, венозная кровь от
головного мозга оттекает по системам его поверхностных и глубоких вен в синусы
твердой оболочки головного мозга и далее во внутреннюю яремную вену. Помимо
этого, по анастомозам и венозным сплетениям (позвоночные, базилярные,
подзатылочное, крыловидное и др.) венозная кровь от головного мозга может оттекать в
поверхностные вены головы и шеи.
Кровоснабжение твердой оболочки головного мозга происходит по ветвям средней
менингеальной артерии (из верхнечелюстной артерии). Часть оболочки, выстилающая
переднюю черепную ямку, кровоснабжается ветвями передней менингеальной артерии
(ветви передней решетчатой артерии) - из глазной артерии. Оболочка в области задней
черепной ямки получает кровь из задней менингеальной артерии (ветви восходящей
глоточной артерии) - из наружной сонной артерии, а также менингеальной ветви
позвоночной артерии и сосцевидной ветви затылочной артерии.
Менингеальные вены впадают в ближайшие синусы твердой оболочки и в
крыловидное венозное сплетение.
Твердая оболочка головного мозга иннервируется у передней и средней черепных
ямок ветвями тройничного нерва, задней черепной ямки - ветвями блуждающего нерва,
а также симпатическими волокнами, поступающими в оболочку вместе с
кровеносными сосудами
Непосредственно к наружной поверхности головного и спинного мозга прилежит
мягкая оболочка (pia mater), тонкая, образованная рыхлой соединительной тканью,
богатой тонкими эластическими и коллагеновыми волокнами и кровеносными
сосудами. От этой оболочки отходят соединительнотканные волокна, которые вместе с
кровеносными сосудами проникают в вещество мозга. Мягкая мозговая оболочка
содержит один или несколько слоев уплощенных фибробластов, плотно прилегающих к
ткани мозга. Непосредственно к фибробластам мягкой мозговой оболочки прилежит
базальная мембрана, за которой следует поверхностная пограничная мембрана,
образованная ножками отростков астроцитов (рис. 55). В периваскулярных зонах
встречаются макрофаги, прилежащие к базальной мембране.
Кнаружи от мягкой оболочки располагается паутинная оболочка (arachnoidea mater),
образованная тонким слоем рыхлой волокнистой соединительной ткани. В паутинной

435
оболочке выделяют клеточную мембрану и перекладины (трабекулы). Клеточная
мембрана содержит 5-8 слоев уплощенных, тесно прилежащих друг к другу
фибробластов. Межклеточные контакты герметизируют субарахноидальное
пространство, препятствуя просачиванию спинномозговой жидкости в субдуральное
пространство. Паутинная и мягкая мозговые оболочки связаны между собой
трехмерной сетью соединительнотканных перекладин, образованных тонкими
коллагеновыми и эластическими волокнами, между которыми залегают отростчатые
фибробласты, связанные между собой с помощью десмосом. Паутинная оболочка не
проникает в щели и борозды мозга.
Между веществом мозга, покрытым мягкой оболочкой, и паутинной оболочкой
находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство (spatium subarachnoideum)
шириной 120-140 мкм, заполненное спинномозговой жидкостью. В субарахноидальном
пространстве между трабекулами проходят покрытые ретикулярными волокнами
кровеносные сосуды. Сосуды, окруженные соединительнотканными волокнами,
проникают в ткань мозга. По мере уменьшения калибра сосудов окружающий его слой
волокон истончается. Капилляры полностью лишены этого покрытия, они отделены от
ткани мозга внутренней глиальной мембраной. Периваскулярное пространство,
окружающее более крупные сосуды (отсутствующее вокруг капилляров) и содержащее
спинномозговую жидкость, сообщается с подпаутинным пространством, точнее,
периваскулярное пространство является частью подпаутинного. В нижней части
позвоночного канала в подпаутинном пространстве свободно плавают корешки
спинномозговых нервов. На уровне ниже II поясничного позвонка, где уже нет
спинного мозга, удобно проводить пункцию для получения спинномозговой жидкости.
Кверху подпаутинное пространство продолжается в одноименное пространство
головного мозга.
Над крупными щелями и бороздами головного мозга подпаутинное пространство
широкое, образует вместилища, получившие названия цистерн. Наиболее обширная из
них - мозжечково-мозговая цистерна (cisterna cerebellomedullaris), лежащая между
мозжечком и продолговатым мозгом. Цистерна латеральной ямки большого мозга
(cisterna fossae lateralis cerebri) находится в области одноименной щели, соответствует
передним отделам латеральной борозды полушария большого мозга. Цистерна
перекреста (cistierna chiasmiatis) расположена на основании головного мозга, кпереди от
зрительного перекреста. Межножковая цистерна (cisterna interpedunculiaris) находится
между ножками мозга, книзу (кпереди) от заднего продырявленного вещества.
Подпаутинные пространства головного и спинного мозга сообщаются между собой в
месте перехода спинного мозга в головной.
В боковых, III и IV желудочках мозга сосудистые сплетения сформированы рыхлой
соединительной тканью, образующей множество отростков, каждый из которых
содержит артериолу и ее капиллярную сеть. Капиллярные петли, извиваясь, формируют
многочисленные ворсинки,покрытые однослойным однорядным кубическим
эпителием, лежащим на базальной мембране. На свободной выпуклой поверхности
эпителиоцитов, обращенной в просвет желудочков, имеется множество длинных
микроворсинок. Базальная и боковые поверхности цитолеммы формируют глубокие
инвагинации - базальный лабиринт. Клетки богаты митохондриями, свободными
рибосомами, зернистой эндоплазматической сетью, лизосомами, хорошо выражен
комплекс Гольджи. Эпителиоциты являются видоизмененными эпендимоцитами.
Эндотелиоциты капилляров фенестрированы. Спинномозговая жидкость образуется из

436
плазмы крови, фильтрующейся через стенки кровеносных капилляров и через
эпителиоциты. В спинномозговой жидкости имеются следы белка и глюкозы,
небольшое количество лимфоцитов. Жидкость защищает ткань мозга. Выведение
спинномозговой жидкости из подпаутинного пространства осуществляется через
грануляции паутинной оболочки (granulatiiones arachnoiideae), проникающие в просвет
сагиттального синуса твердой оболочки головного мозга (см. рис. 53). Полость
грануляции содержит спинномозговую жидкость, отделенную от крови синуса тонкой
паутинной оболочкой, через которую жидкость проходит в венозную кровь.
Гидростатическое давление в кровеносных капиллярах ворсинок сосудистых
сплетений повышено, что облегчает образование жидкости, а в венозных синусах, где
находятся грануляции паутинной оболочки, гидростатическое и онкотическое давление
понижено. Это обусловливает отток жидкости из грануляций в венозные синусы. Кроме
того, спинномозговая жидкость оттекает в кровеносные и лимфатические капилляры у
места выхода корешков черепных и спинномозговых нервов из полости черепа и
позвоночного канала. Благодаря этому механизму спинномозговая жидкость постоянно
образуется и всасывается в кровь с одинаковой скоростью.
Между кровью и тканью мозга существует гематоэнцефалический барьер (ГЭБ),
представляющий собой механизм, с помощью которого циркулирующая кровь не
смешивается с жидкими тканями, окружающими клетки мозга.
ГЭБ является полупроницаемой мембраной, т. к. обеспечивает прохождение через
него жидкостей и задерживает твердые частицы и крупные молекулы, токсины,
лекарства, не пропуская их из крови в головной мозг.
Барьер состоит из эндотелия капилляров (эндотелиоциты с нефенестрированной
цитоплазмой), лежащего на плотном базальном слое.
Клетки соединены между собой плотными контактами (запирающими зонами), за
которыми следует периваскулярная пограничная мембрана (см. рис. 55).
Перикапиллярные пространства в ГЭБ отсутствуют.

253. Органы образования спинномозговой жидкости, пути ее движения и

оттока. Аномалии вентрикулярной системы.

В подпаутинное пространство оттекает спинномозговая жидкость, образующаяся в

желудочках головного мозга их сосудистыми сплетениями. Из боковых желудочков
через правое и левое межжелудочковые отверстия спинномозговая жидкость поступает
в III желудочек, где также имеется сосудистое сплетение. Из III желудочка через
водопровод мозга спинномозговая жидкость течет в IV желудочек, а из него через
непарное отверстие в задней стенке и парную латеральную апертуру - в мозжечково-
мозговую цистерну подпаутинного пространства.

254. Проводящие пути нервной системы: ассоциативные, комиссуральные и

проекционные (общая характеристика). Ассоциативные и комиссуральные
пути спинного и головного мозга.

437
 Проводящий путь - это цепь анатомически и функционально взаимосвязанных
нейронов, обеспечивающих проведение одинаковых по функции нервных импульсов в
строго определенном направлении. Это весь нервный путь: для афферентных путей - от
рецептора до подкоркового или коркового центра; для эфферентных путей - от
моторного центра до эффекторного органа. Проводящий путь включает не только
волокнистые структуры (белое вещество), но и соответствующие переключательные
(клеточные) центры (нервные ядра). Так, например, проводящие пути экстероцепции
включают нервные волокна соответствующего нерва и задних корешков, образованные
нейроцитами спинальных ганглиев, собственное ядро заднего рога спинного мозга,
спинно-таламические тракты, латеральные ядра таламуса и таламо-корковые пути.
Проводящие пути в пределах центральной нервной системы состоят из трактов
(пучков). Тракты - однонейронны и представлены аксонами нервных клеток, то есть
составляют белое вещество головного и спинного мозга.
Импульсы, возникающие при воздействии на рецепторы, передаются по отросткам
нейронов к их телам. Благодаря многочисленным синапсам нейроны контактируют друг
с другом, образуя цепи, по которым нервные импульсы распространяются только в
определенном направлении - от рецепторных нейронов через вставочные к
эффекторным нейронам. Это обусловлено морфофункциональными особенностями
синапсов, которые проводят возбуждение (нервные импульсы) только в одном
направлении - от пресинаптической мембраны к постсинаптической.
По одним цепям нейронов импульс распространяется центростремительно - от места
возникновения в коже, слизистых оболочках, органах движения, сосудах к спинному
или головному мозгу. По другим цепям нейронов импульс проводится центробежно из
мозга на периферию к рабочим органам - мышцам и железам. Отростки нейронов
направляются из спинного мозга к различным структурам головного мозга, а от них в
обратном направлении - к спинному мозгу и образуют пучки, соединяющие между
собой нервные центры. Эти пучки и составляют проводящие пути.
Ассоциативные нервные волокна (neurofibrae associationes) соединяют участки серого
вещества в пределах одной половины мозга, различные функциональные центры.
Выделяют короткие и длинные ассоциативные волокна. Короткие соединяют
близлежащие участки серого вещества и располагаются в пределах одной доли мозга
(внутридолевые пучки волокон). Некоторые ассоциативные волокна, соединяющие
серое вещество соседних извилин, дугообразно изгибаются в виде буквы U и
называются дугообразными волокнами большого мозга (fibrae arcuatae cerebri).
Ассоциативные нервные волокна, выходящие в белое вещество полушария (за пределы
коры), называются экстракортикальными.
Длинные ассоциативные волокна связывают участки серого вещества, далеко
отстоящие друг от друга, принадлежащие различным долям (междолевые пучки
волокон). К длинным ассоциативным путям относят:
1. Верхний продольный пучок (fasciculus longitudinalis superior) - находится в
верхней части белого вещества полушария большого мозга и соединяет кору лобной
доли с теменной и затылочной.
2. Нижний продольный пучок (fasciculus longitudinalis inferior) - находится в нижних
отделах полушария и соединяет кору височной доли с затылочной.
3. Крючковидный пучок (fasciculus uncinatus) - дугообразно изгибаясь впереди
островка, соединяет кору лобного полюса с передней частью височной доли.

438
 4. Пояс (cingulum) - охватывает в виде кольца мозолистое тело и соединяет участки
коры в лобной, затылочной и височной долях.
5. Подмозолистый пучок (fasciculus subcallosus) - располагается кнаружи от
поясного пучка и соединяет участки коры в лобных извилинах и в извилинах
латеральной поверхности затылочной доли.
В спинном мозге ассоциативные волокна соединяют серое вещество различных
сегментов и образуют передние, латеральные и задние собственные пучки спинного
мозга (fasciculi proprii ventrales, laterales et dorsales) и располагаются по периферии
серого вещества. Короткие пучки связывают соседние сегменты, перекидываясь через
2-3 сегмента, длинные пучки - далеко отстоящие друг от друга сегменты спинного
мозга.
Комиссуральные нервные волокна (neurofibrae commissurales) соединяют серое
вещество правого и левого полушарий, аналогичные центры правой и левой половин
мозга с целью координации их функции. Комиссуральные волокна проходят из одного
полушария в другое, образуют спайки (мозолистое тело, спайка свода, передняя
спайка).
В мозолистом теле располагаются волокна, соединяющие новые, более молодые,
отделы коры (neopaleum), корковые центры правого и левого полушарий, в которых
волокна мозолистого тела расходятся веерообразно, образуя лучистость мозолистого
тела (radiatio corporis callosi). Комиссуральные волокна, идущие в колене и клюве
мозолистого тела, соединяют друг с другом участки коры лобных долей правого и
левого полушарий мозга. Загибаясь кпереди, пучки этих волокон как бы охватывают с
двух сторон переднюю часть продольной щели большого мозга и образуют лобные
(большие) щипцы (forceps frontalis major). В стволе мозолистого тела проходят нервные
волокна, соединяющие кору центральных извилин, теменных и височных долей двух
полушарий мозга. Валик мозолистого тела состоит из комиссуральных волокон,
которые соединяют кору затылочных и задние отделы теменных долей правого и левого
полушарий большого мозга. Изгибаясь кзади, пучки этих волокон охватывают задние
отделы продольной щели большого мозга и образуют затылочные (малые) щипцы
(forceps occipitalis minor).
Большая часть комиссуральных волокон, входящих в состав передней спайки, - это
пучки, соединяющие друг с другом переднемедиальные участки коры височных долей
обоих полушарий в дополнение к волокнам мозолистого тела.
В спайке свода проходят комиссуральные волокна, которые связывают участки коры
правой и левой височной долей полушарий большого мозга, правого и левого
гиппокампов.
В задней спайке мозга проходят комиссуральные пути, связывающие клеточные
структуры среднего и промежуточного мозга.
Комиссуральные связи в спинном мозге образованы рассеянными клетками. На них
заканчивается центральный отросток афферентного нейроцита, а их аксон переходит на
противоположную сторону спинного мозга и вступает в синаптическую связь с
мотонейронами противоположной стороны.

255. Проводящий путь проириоцептивной чувствительности коркового

направления.

439
 Проприоцептивные проводящие пути проводят импульсы от мышц, сухожилий,
суставных капсул, связок. Они несут информацию о положении частей тела в
пространстве, объеме движений. Проприоцептивная чувствительность позволяет
человеку анализировать собственные сложные движения и проводить их
целенаправленную коррекцию. Выделяют проприоцептивные пути коркового
направления и проприоцептивные пути мозжечкового направления. Проводящий путь
проприоцептивной чувствительности коркового направления несет импульсы
мышечно-суставного чувства к коре постцентральной извилины большого мозга (рис.
47). Рецепторы первых нейронов, расположенные в мышцах, сухожилиях, суставных
капсулах, связках, воспринимают сигналы о состоянии опорно-двигательного аппарата
в целом, мышечном тонусе, степени растяжения сухожилий и по спинномозговым
нервам направляют эти сигналы к телам первых нейронов этого пути, которые лежат в
спинномозговых узлах. Тела первого нейрона этого пути также лежат в
спинномозговых узлах. Аксоны первых нейронов в составе заднего корешка, не входя в
задний рог, направляются в задний канатик, где образуют тонкий и клиновидный пучки.
Аксоны, несущие проприоцептивные импулься, входят в задний канатик, начиная с
нижних сегментов спинного мозга. Каждый следующий пучок аксонов прилежит с
латеральной стороны к уже имеющимся пучкам. Таким образом, наружные отделы
заднего канатика (клиновидный пучок, пучок Бурдаха) заняты аксонами клеток,
осуществляющих проприоцептивную иннервацию в верхнегрудных, шейных отделах
тела и верхних конечностей. Аксоны, занимающие внутреннюю часть заднего канатика
(тонкий пучок, пучок Голля), проводят проприоцептивные импульсы от нижних
конечностей и нижней половины туловища.
Волокна в составе тонкого и клиновидного пучков следуют наверх в продолговатый
мозг к тонкому и клиновидному ядрам, где заканчиваются синапсами на телах вторых
нейронов. Аксоны вторых нейронов, выходящие из этих ядер, дугообразно изгибаются
вперед и медиально и на уровне нижнего угла ромбовидной ямки переходят на
противоположную сторону в межоливном слое продолговатого мозга, образуя
перекрест медиальной петли (decussatio lemniscorum medialium). Это внутренние
дугообразные волокна (fibrae arcuatae internae), которые формируют начальные отделы
медиальной петли. Затем волокна медиальной петли проходят вверх через покрышку
моста и покрышку среднего мозга, где располагаются дорсально-латеральнее красного
ядра. Эти волокна заканчиваются в дорсальном латеральном ядре таламуса синапсами
на телах третьих нейронов. Аксоны клеток таламуса направляются через заднюю ножку
внутренней капусулы в составе лучистого венца в кору постцентральной извилины, где
образуют синапсы с нейронами IV слоя коры (внутренней зернистой пластинки).
Другая часть волокон вторых нейронов (задние наружные дугообразные волокна,
efibrae arcueatae exteernae posterieores) по выходе из тонкого и клиновидного ядер
направляется в нижнюю мозжечковую ножку своей стороны и заканчивается синапсами
в коре червя. Третья часть аксонов вторых нейронов (передние наружные дугообразные
волокна, fibrae arcudtae extdrnae anterieores) переходит на противоположную сторону и
также через нижнюю мозжечковую ножку противоположной стороны направляется к
коре червя. Проприоцептивные импульсы по этим волокнам идут к мозжечку для
коррекции подсознательных движений опорно-двигательного аппарата.
Итак, проприоцептивный путь коркового направления также перекрещенный.
Аксоны второго нейрона переходят на противоположную сторону не в спинном мозге, а

440
в продолговатом мозге. При повреждении спинного мозга на стороне возникновения
проприоцептивных импульсов (при травме мозгового ствола - на противоположной
стороне) теряется представление о состоянии опорно-двигательного аппарата,
положении частей тела в пространстве, нарушается координация движений.

256. Проводящий путь проириоцептивной чувствительности мозжечкового

направления.
В кору мозжечка импульсы поступают по проникающим в нее из белого вещества
мшистым и ползучим волокнам, составляющим афферентные пути мозжечка. По
мшистым волокнам импульсы, поступающие из спинного мозга, вестибулярных ядер и
ядер моста, передаются на клетки зернистого слоя коры. Аксоны этих клеток вместе с
ползучими волокнами, проходящими через зернистый слой транзитом и несущими в
мозжечок импульсы от нижних олив, доходят до поверхностного, молекулярного слоя
мозжечка. Здесь аксоны клеток зернистого слоя и ползучие волокна Т-образно делятся,
причем в молекулярном слое их разветвления принимают направление, продольное
поверхности мозжечка. Импульсы, достигшие молекулярного слоя коры, пройдя через
синаптические контакты, попадают на располагающиеся здесь же разветвления
дендритов клеток Пуркинье. Далее они следуют по дендритам клеток Пуркинье к их
телам, расположенным на границе молекулярного и зернистого слоев. Затем по
аксонам тех же клеток, пересекающих зернистый слой, проникают в глубину белого
вещества. Заканчиваются аксоны клеток Пуркинье в ядрах мозжечка. Главным образом
в зубчатом ядре. Эфферентные импульсы, идущие от мозжечка по аксонам клеток,
составляющих его ядра и принимающих участие в формировании мозжечковых ножек,
покидают мозжечок.
Импульсы проприоцептивной чувствительности, идущие к мозжечку, как и другие
чувствительные импульсы, следуя по дендритам первых чувствительных нейронов,
достигают их тел, расположенных в спинномозговых узлах. В дальнейшем импульсы,
идущие к мозжечку по аксонам тех же нейронов, направляются к телам вторых
нейронов, которые располагаются во внутренних отделах основания задних рогов,
формируя так называемые столбы Кларка. Аксоны их попадают в латеральные отделы
боковых канатиков спинного мозга, где и образуют спиномозжечковые проводящие
пути, при этом часть аксонов попадает в боковой столб той же стороны и формирует
там задний спиномозжечковый путь Флексига (tractus spinocerebellaris posterior). Другая
часть аксонов клеток задних рогов переходит на другую сторону спинного мозга и
попадает в противоположный боковой канатик, образуя в нем передний
спиномозжечковый путь Говерса (tractus spinocerebellaris anterior). Спиномозжечковые
пути, увеличиваясь в объеме на уровне каждого спинального сегмента, поднимаются до
продолговатого мозга.
В продолговатом мозге задний спиномозжечковый путь отклоняется в ла- теральном
направлении и, пройдя через нижнюю мозжечковую ножку, проникает в мозжечок.
Передний спиномозжечковый путь проходит транзитом через продолговатый мозг,
мост мозга и достигает среднего мозга, на уровне которого совершает свой второй
перекрест в переднем мозговом парусе и проходит в мозжечок через верхнюю
мозжечковую ножку.

441
 Таким образом, из двух спинномозговых путей один ни разу не подвергается
перекресту (неперекрещенный путь Флексига), а другой переходит на
противоположную сторону дважды (дважды перекрещенный путь Говерса). В
результате оба проводят импульсы от каждой половины тела, преимущественно к
гомолатеральной половине мозжечка.
Кроме спиномозжечковых путей Флексига, через нижнюю мозжечковую ножку
импульсы к мозжечку проходят по вестибуломозжечковому пути (tractus
vestibulocerebellaris), начинающемуся главным образом в верхнем вестибулярном ядре
Бехтерева, и по оливомозжечковому пути (tractus olivocerebellaris), идущему от нижней
оливы. Часть аксонов клеток тонкого и клиновидного ядер, не принимающих участие в
формировании бульботаламического тракта, в виде наружных дугообразных волокон
(fibre arcuatae externae) также попадает в мозжечок через нижнюю мозжечковую ножку.
Через свои средние ножки мозжечок получает импульсы из коры больших
полушарий мозга. Эти импульсы проходят по корково-мостомозжечковым пу- тям,
состоящим из двух нейронов. Тела первых нейронов располагаются в коре больших
полушарий, главным образом в коре задних отделов лобных долей. Аксоны их
проходят в составе лучистого венца, передней ножки внутренней капсулы и
заканчиваются в ядрах моста. Аксоны клеток вторых нейронов, тела которых
расположены в собственных ядрах моста, переходят на его противоположную сторону
и составляют после перекреста среднюю мозжечковую ножку,заканчивающуюся в
противоположном полушарии мозжечка.
Часть импульсов, возникших в коре больших полушарий мозга, достигает
противоположного полушария мозжечка, принося информацию не о произведенном, а
лишь о намечаемом к выполнению активном движении. Получив такую информацию,
мозжечок моментально высылает импульсы, корригирующие произвольные движения,
главным образом, путем погашения инерции и наиболее рациональной регуляции
тонуса реципрокных мышц - мышц-агонистов и антагонистов. В результате создается
своеобразная эйметрия, делающая произвольные движения четкими, отточенными,
лишенными нецелесообразных компонентов.
Пути, выходящие из мозжечка, состоят из аксонов клеток, тела которых формируют
его ядра. Большинство эфферентных путей, в том числе пути, идущие от зубчатых
ядер, покидают мозжечок через его верхнюю ножку. На уровне нижних бугров
четверохолмия совершается перекрест эфферентных мозжечко- вых путей (перекрест
верхних мозжечковых ножек Вернекинга). После перекреста каждый из них достигает
красных ядер противоположной стороны среднего мозга. В красных ядрах
мозжечковые импульсы переключаются на следующий нейрон и дальше движутся по
аксонам клеток, тела которых заложены в красных ядрах. Эти аксоны формируются в
красноядерно-спинномозговые проводящие пути (tracti rubro spinalis), пути Монакова,
которые вскоре после выхода из красных ядер подвергаются перекресту (перекрест
покрышки или перекрест Фореля), после чего спускаются в спинной мозг. В спинном
мозге красноядерноспинномозговые пути располагаются в боковых канатиках;
составляющие их волокна заканчиваются у клеток передних рогов спинного мозга.

Весь эфферентный путь от мозжечка до клеток передних рогов спинного мозга

можно назвать мозжечково-красноядерно-спинномозговым (tractus cerebello-

442
rubrospinalis). Он дважды совершает перекрест (перекрест верхних мозжечковых ножек
и перекрест покрышки) и в итоге связывает каждое полушарие мозжечка с
периферическими мотонейронами, находящимися в передних рогах гомолатеральной
половины спинного мозга.

257. Проводящий путь тактильной, болевой и температурной

чувствительности.

Проводящий путь болевой и температурной чувствительности (латеральный

спинноталамический путь, tractus spinothalamicus lateralis) состоит из трех нейронов
(рис. 46). Рецепторы первых (чувствительных) нейронов, воспринимающие указанные
раздражения, располагаются в коже и слизистых оболочках, а тела клеток лежат в
спинномозговых узлах. Центральные отростки в составе заднего корешка направляются
в задний рог спинного мозга и заканчиваются синапсами на клетках вторых нейронов.
Все аксоны вторых нейронов, тела которых лежат в заднем роге, через переднюю серую
спайку переходят на противоположную сторону спинного мозга, входят в боковой
канатик, включаются в состав латерального спинноталамического пути, который
поднимается в продолговатый мозг (кзади от ядра оливы), проходит в покрышке моста
и в покрышке среднего мозга, проходя у наружного края медиальной петли. Аксоны
заканчиваются, образуя синапсы на клетках, расположенных в задне-латеральном ядре
таламуса (третий нейрон). Аксоны этих клеток проходят через заднюю ножку
внутренней капсулы и в составе веерообразно расходящихся пучков волокон,
образующих лучистый венец (corona radiata), направляются к нейронам внутренней
зернистой пластинки коры (IV слой) постцентральной извилины, где находится
корковый конец анализатора общей чувствительности. Волокна третьего нейрона
чувствительного (восходящего) проводящего пути, соединяющего таламус с корой,
образуют таламокортикальные пучки (fasciculi thalamocorticales) - таламотеменные
волокна (fibrae thalamoparietales). Латеральный спинноталамический путь является
полностью перекрещенным проводящим путем (все волокна второго нейрона переходят
на противоположную сторону), поэтому при повреждении одной половины спинного
мозга полностью исчезают болевая и температурная чувствительность на
противоположной стороне от повреждения.

Проводящий путь осязания и давления (передний спинноталамический путь, tractus

spinothalamicus anterior) несет импульсы от кожи, где лежат рецепторы, к клеткам коры
постцентральной извилины. Тела первых нейронов (псевдоуниполярных клеток) лежат
в спинномозговых узлах. Центральные отростки этих клеток в составе задних корешков
спинномозговых нервов направляются в задний рог спинного мозга. Аксоны нейронов
спинномозговых узлов образуют синапсы с нейронами заднего рога спинного мозга
(вторые нейроны). Большинство аксонов второго нейрона также переходят на
противоположную сторону спинного мозга через переднюю спайку, входят в передний
канатик и в его составе следуют вверх, к таламусу. Часть волокон второго нейрона идут
в заднем канатике спинного мозга и в продолговатом мозге присоединяются к волокнам
медиальной петли. Аксоны второго нейрона образуют синапсы с нейронами задне-
латерального ядра таламуса (третий нейрон). Отростки клеток третьего нейрона

443
проходят через заднюю ножку внутренней капсулы, затем в составе лучистого венца
направляются к нейронам IV слоя коры постцентральной извилины (внутренней
зернистой пластинке). Не все волокна, несущие импульсы осязания и давления,
переходят на противоположную сторону в спинном мозге. Часть волокон проводящего
пути осязания и давления идет в составе заднего катика спинного мозга (своей стороны)
вместе с аксонами проводящего пути проприоцептивной чувствительности коркового
направления. В связи с этим при поражении одной половины спинного мозга кожное
чувство осязания и давления на противоположной стороне не исчезает полностью, как
болевая чувствительность, а только снижается. Этот переход на противоположную
сторону частично осуществляется в продолговатом мозге.

258. Пирамидная система: корково-спинномозговой и корково-ядерные пути.

Корково-ядерный путь представляет собой часть пирамидного пути. Первый нейрон

представлен большими пирамидными нейронами, расположенными в коре нижней
части предцентральной извилины (первичное корковое поле 4). Корково-ядерный путь
проходит через колено внутренней капсулы, основание ножки большого мозга и
основание моста. Здесь волокна пути перекрещиваются и подходят к двигательным
ядрам III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII черепных нервов. Заложенные в этих ядрах
двигательные нейроциты (II нейрон) посылают импульсы мышцам головы и шеи.
В области среднего мозга часть волокон корково-ядерного пути заканчивается
синапсами на клетках двигательных ядер глазодвигательного (III пара) и блокового (IV
пара) черепных нервов как своей, так и противоположной сторон. Аксоны
мотонейронов двигательного ядра глазодвигательного нерва направляются к мышце,
поднимающей верхнее веко, к верхней, медиальной и нижней прямым мышцам глаза и
к нижней косой мышце глаза. Аксоны мотонейронов двигательного ядра блокового
нерва идут к верхней косой мышце глаза.
В области моста часть волокон корково-ядерного пути заканчиваются на нейронах
двигательных ядер V, VI и VII пар черепных нервов, причем к двигательным ядрам V и
VI пар волокна подходят как со своей, так и с противоположной сторон, а на
двигательных ядрах VII пары заканчиваются волокна в основном от противоположного
полушария. Только часть волокон, связанных с иннервацией мимических мышц
верхней половины лица, заканчивается на двигательных ядрах лицевого нерва и своей
стороны. Аксоны мотонейронов двигательного ядра тройничного нерва иннервируют
жевательные мышцы, челюстно-подъязычную мышцу, переднее брюшко двубрюшной
мышцы, мышцу, напрягающую мягкое небо, и мышцу, напрягающую барабанную
перепонку. Аксоны клеток двигательного ядра отводящего нерва направляются к
латеральной прямой мышце глаза. Аксоны мотонейронов двигательного ядра VII пары
иннервируют мимические мышцы, стременную мышцу, заднее брюшко двубрюшной
мышцы, шилоподъязычную и подкожную мышцы.
Часть волокон корково-ядерного пути достигает продолговатого мозга и верхних
шейных сегментов спинного мозга. Эти волокна заканчиваются на нейронах
двигательных ядер IX, X, XI и XII пар черепных нервов. При этом ядра IX, Х и XI пар
получают волокна от обоих полушарий, а ядро XII пары - только от противоположного
полушария. Аксоны мотонейронов двойного ядра, общего для IX, Х и XI пар черепных
нервов, иннервируют шилоглоточную мышцу, мышцы глотки, мягкого неба, гортани и

444
верхней части пищевода. Аксоны мотонейронов двигательных ядер XI пары
направляются к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам. Наконец,
аксоны мотонейронов двигательного ядра подъязычного нерва (XII пара) идут к
мышцам языка.
Одностороннее разрушение пирамидных нейронов в нижнем отделе предцентральной
извилины или поражение корково-ядерного пути вызывает лишь ограничение
произвольных движений и снижение сократительной силы мышц, так как мотонейроны
двигательных ядер черепных нервов в большинстве случаев получают нервные
импульсы из обоих полушарий. Исключение составляют мышцы языка и мимические
мышцы. К нейронам двигательного ядра подъязычного нерва идут только
перекрещенные волокна корково-ядерного пути, поэтому их поражение вызывает
полный паралич мышц языка с противоположной стороны. Мотонейроны
двигательного ядра лицевого нерва, связанные с иннервацией нижней половины лица,
получают только перекрещенные волокна. Мотонейроны, связанные с иннервацией
мускулатуры верхней половины лица, получают волокна от корково-ядерных путей
своей и противоположной сторон. В связи с этим полный паралич мускулатуры
развивается только в нижней половине лица на стороне, противоположной очагу
поражения, в верхней половине лица отмечается лишь парез мимических мышц. Только
двустороннее поражение корковых центров или корково-ядерных путей приводит к
развитию центрального паралича.
При разрушении всех мотонейронов двигательных ядер черепных нервов или
повреждении их аксонов возникает периферический паралич, который приводит к
исчезновению рефлексов (арефлексия), утрате тонуса мышц (атония) и их атрофии.

Корково-спинномозговой путь составлен аксонами больших пирамидных нейронов,

расположенных в верхней и средней третях предцентральной извилины. Они проходят
через передний отдел задней ножки внутренней капсулы, среднюю часть основания
ножки большого мозга, основание моста и пирамиду продолговатого мозга. На границе
со спинным мозгом происходит неполный перекрест корково-спинномозгового пути –
перекрест пирамид (decussatio pyramidum). Большая часть волокон, перейдя на
противоположную сторону, образует латеральный корково-спинномозговой путь
(tractus corticospinalis lateralis), остальные идут в составе переднего корково-
спинномозгового пути (tractus corticospinalis anterior) своей стороны и перекрещиваются
в спинном мозге посегментно, проходя через белую спайку. Они преимущественно
оканчиваются в промежуточном сером веществе, образуя синапсы со вставочными
нейронами (II нейрон), которые передают импульсы мотонейронам ядер переднего рога
(III нейрон). Аксоны двигательных клеток передних рогов выходят из спинного мозга в
передних корешках и затем идут в составе спинномозговых нервов к скелетным
мышцам, обеспечивая их двигательную иннервацию.
Через вставочный нейроциты осуществляется связь клеток коры полушарий мозга с
мотонейронами, иннервирующими мускулатуру шеи, туловища и проксимальных
отделов конечностей. Волокна латерального пирамидного пути заканчиваются в своем
большинстве на вставочных нейроцитах спинного мозга.
Мотонейроны спинного мозга, иннервирующие мышцы предплечья и кисти, имеют
непосредственные связи с клетками коры. На них (а не на вставочных нейронах)
заканчиваются корково-спинномозговые волокна, проходящие, главным образом, в
составе переднего пирамидного тракта. Этим достигается прямая, более совершенная

445
корковая регуляция мышц, которые характеризуются очень точными, строго
дифференцированными движениями.
Пирамидный путь главным образом передает мышцам сигналы произвольных
движений, регулируемых корой большого мозга. При его перерыве наступает паралич
мышц своей или противоположной стороны в зависимости от уровня повреждения.
Особенно сильно страдают при поражениях пирамидных путей тонко
дифференцированные движения верхних конечностей, мускулатура которых имеет
перекрестную иннервацию. Мышцы нижних конечностей и особенно мышцы туловища
иннервируются наряду с перекрещенными, также и неперекрещенными корково-
спинномозговыми волокнами, поэтому их функция нарушается в меньшей степени.
При поражении пирамидных нейронов и корково-спинномозговых путей возникают
центральные параличи (выпадение двигательных функций) или парезы (ослабление
двигательных функций). Центральный паралич характеризуется повышением тонуса
парализованных мышц (гипертонус), повышением сухожильных рефлексов
(гиперрефлексия), выпадением кожных рефлексов и наличием неконтролируемых
мелких движений (гиперкинез). Эти проявления обусловлены отсутствием тормозного
воздействия на сегментарный аппарат спинного мозга. Если очаг поражения корково-
спинномозгового пути локализуется на уровне верхних шейных сегментов, возникает
паралич верхней и нижней конечностей на одноименной стороне. Если патологический
очаг поражения находится в предцентральной извилине или в стволе головного мозга,
возникает паралич конечностей на противоположной стороне, так как волокна корково-
спинномозговых путей совершают перекрест.
При поражении периферического двигательного нейрона или его аксона возникает
периферический паралич, который характеризуется атонией, арефлексией и атрофией.
Однако пирамидный путь связывает кору не только с двигательными нейроцитами
спинного мозга, но и с другими структурами головного и спинного мозга. Его волокна
или их коллатерали оканчиваются на клетках красного ядра, собственных ядрах моста,
на клетках ретикулярной формации ствола мозга.

259. Экстрапирамидпая система: центры и проводящие пути.

Экстрапирамидная система представлена многозвенными нисходящими путями,

посредством которых осуществляется регуляция непроизвольных движений,
автоматических двигательных актов, мышечного тонуса, а также движений,
выражающих эмоции (улыбка, смех, плач и т. п.).
Нейроны внутреннего пирамидного слоя коры лобной доли (поле 6) (I нейрон)
посылают корково-стриальные волокна в новую часть полосатого тела, представленную
хвостатым ядром и скорлупой. Здесь локализуется II нейрон экстрапирамидных путей,
отростки которого идут в древнюю часть полосатого тела - бледный шар (стриато-
паллидарные волокна). Нервные клетки бледного шара представляют собой III нейрон,
их аксоны идут в составе чечевицеобразной петли (ansa lenticularis) к различным ядрам
мозгового ствола - субталамическому ядру, черному веществу, ядрам верхних
холмиков, красному ядру, латеральному преддверному ядру, оливному ядру,
ретикулярным ядрам. В названных ядрах заложен IV нейрон, который дает начало

446
нисходящим путям, передающим сигналы двигательным ядрам черепных нервов и
спинного мозга: покрышечно-спинномозговому (tractus tectospinalis), красноядерно-
спинномозговому (tractus rubrospinalis), преддверно-спинномозговому (tractus
vestibulospinalis), оливо-спинномозговому (tractus olivospinalis), ретикулярно-
спинномозговому (fasciculi reticulospinales). Двигательные клетки ядер черепных нервов
и передних рогов спинного мозга образуют V нейрон экстрапирамидных путей,
посылающий импульсы скелетным мышцам.
Красное ядро является основным двигательным координационным центром
экстрапирамидной системы. Оно имеет многочисленные связи с корой полушарий
большого мозга, со стриопаллидарной системой, с таламусом, с подталамической
областью и с мозжечком. Из структур промежуточного мозга с красным ядром связаны
нейроны медиальных ядер таламуса (подкорковый чувствительный центр
экстрапирамидной системы), нейроны бледного шара (паллидарная система) и нейроны
задних ядер гипоталамуса. Аксоны клеток ядер промежуточного мозга собираются в
таламо-красноядерный пучок, fasciculus thalamorubralis, который заканчивается на
клетках красного ядра и черного вещества. Нейроны черного вещества также имеют
связи с красным ядром. Нервные импульсы, поступающие к нейронам красного ядра из
мозжечка, осуществляют так называемую «поправочную» деятельность. Они
обеспечивают выполнение тонких целенаправленных движений и предотвращают
инерционные проявления при движениях.
К экстрапирамидным путям относят также систему волокон, связывающих кору
большого мозга с мозжечком. Первые нейроны корково-мозжечкового пути
располагаются в V слое коры различных долей коры полушарий большого мозга. Их
аксоны заканчиваются на клетках собственных ядер моста своей стороны.
Совокупность аксонов пирамидных нейронов, направляющихся к собственным ядрам
моста, составляет корково-мостовой путь (tractus corticopontinus). Выделяют два
основных тракта: лобно-мостовой и затылочно-височно-мостовой.
Лобно-мостовой путь (tractus frontopontinus) начинается от нейронов коры лобной
доли полушарий большого мозга. Участвует в образовании лучистого венца, затем
собирается в пучок, который проходит через переднюю ножку внутренней капсулы. В
среднем мозге располагается в медиальной части основания ножки мозга. В мосту
заканчивается на нейронах собственных ядер моста.
Затылочно-височно-мостовой путь (tractus occipitotemporopontinus) образован
аксонами клеток коры затылочной, височной и теменной долей полушарий большого
мозга. В виде единого компактного пучка он проходит через среднюю часть задней
ножки внутренней капсулы, в среднем мозге располагается в латеральной части
основания ножки мозга, в веществе моста соединяется с лобно-мостовым трактом и
синаптически заканчивается на собственных ядрах моста.
Вторыми нейронами корково-мозжечкового пути являются нейроны собственных
ядер моста (nuclei pontis). Аксоны этих клеток идут в горизонтальном направлении,
переходят на противоположную сторону (I перекрест) На противоположной стороне
моста они объединяются в один очень крупный пучок, составляющий среднюю ножку
мозжечка. Этот пучок носит название мосто-мозжечкового пути (tractus
pontocerebellaris). Он заканчивается в коре полушарий мозжечка (новый мозжечок).
Грушевидные клетки коры мозжечка принимаются за III нейрон. Посылаемые ими
импульсы поступают в зубчатое ядро (IV нейрон). Отсюда происходит передача
импульсов по зубчато-красноядерному пути (tractus dentatorubralis) через верхние

447
мозжечковые ножки к красному ядру (V нейрон). В покрышке среднего мозга
происходит II перекрест (decussatio pedunculorum cerebellarium superiorum). От красного
ядра начинается красноядерно-спинномозговой путь (tractus rubrospinalis), который
после перекреста (decussatio ventralis tegmenti) идет к ядрам передних рогов спинного
мозга и двигательным ядрам черепных нервов (VI нейрон). Отсюда в составе
спинномозговых и черепных нервов импульсы поступают в мускулатуру.
Посредством корково-мостового и мосто-мозжечкового путей и восходящих
эфферентных путей мозжечка осуществляется кольцевое взаимодействие между корой
большого мозга и мозжечка, необходимое для регуляции и координирования различных
двигательных актов. Мозжечок получает из коры большого мозга как бы копии команд,
посылаемых по пирамидным и экстрапирамидным путям, сопоставляет их с
сигнализацией, поступающей от проприоцепторов и вестибулярного аппарата, и
направляет переработанную информацию высшим двигательным центрам коры.

Экстрапирамидная система представлена многозвенными нисходящими путями,

посредством которых осуществляется регуляция непроизвольных движений,
автоматических двигательных актов, мышечного тонуса, а также движений,
выражающих эмоции (улыбка, смех, плач и т. п.).
Нейроны внутреннего пирамидного слоя коры лобной доли (поле 6) (I нейрон)
посылают корково-стриальные волокна в новую часть полосатого тела, представленную
хвостатым ядром и скорлупой. Здесь локализуется II нейрон экстрапирамидных путей,
отростки которого идут в древнюю часть полосатого тела - бледный шар (стриато-
паллидарные волокна). Нервные клетки бледного шара представляют собой III нейрон,
их аксоны идут в составе чечевицеобразной петли (ansa lenticularis) к различным ядрам
мозгового ствола - субталамическому ядру, черному веществу, ядрам верхних
холмиков, красному ядру, латеральному преддверному ядру, оливному ядру,
ретикулярным ядрам. В названных ядрах заложен IV нейрон, который дает начало
нисходящим путям, передающим сигналы двигательным ядрам черепных нервов и
спинного мозга: покрышечно-спинномозговому (tractus tectospinalis), красноядерно-
спинномозговому (tractus rubrospinalis), преддверно-спинномозговому (tractus
vestibulospinalis), оливо-спинномозговому (tractus olivospinalis), ретикулярно-
спинномозговому (fasciculi reticulospinales). Двигательные клетки ядер черепных нервов
и передних рогов спинного мозга образуют V нейрон экстрапирамидных путей,
посылающий импульсы скелетным мышцам.
Красное ядро является основным двигательным координационным центром
экстрапирамидной системы. Оно имеет многочисленные связи с корой полушарий
большого мозга, со стриопаллидарной системой, с таламусом, с подталамической
областью и с мозжечком. Из структур промежуточного мозга с красным ядром связаны
нейроны медиальных ядер таламуса (подкорковый чувствительный центр
экстрапирамидной системы), нейроны бледного шара (паллидарная система) и нейроны
задних ядер гипоталамуса. Аксоны клеток ядер промежуточного мозга собираются в
таламо-красноядерный пучок, fasciculus thalamorubralis, который заканчивается на
клетках красного ядра и черного вещества. Нейроны черного вещества также имеют
связи с красным ядром. Нервные импульсы, поступающие к нейронам красного ядра из
мозжечка, осуществляют так называемую «поправочную» деятельность. Они
обеспечивают выполнение тонких целенаправленных движений и предотвращают
инерционные проявления при движениях.

448
 Красноядерно-спинномозговой путь (tractus rubrospinalis) (пучок Монакова),
обеспечивает выполнение сложных привычных движений (ходьба, бег), способствует
длительному поддержанию позы тела, а также тонуса скелетной мускулатуры. Он
начинается от крупных мультиполярных нейронов красного ядра. Аксоны названных
нейронов сразу же в покрышке среднего мозга переходят на противоположную сторону
и образуют вентральный перекрест покрышки (decussatio tegmenti ventralis) (перекрест
Фореля). Далее красноядерно-спинномозговой путь спускается в боковой канатик
спинного мозга, где он располагается кпереди от бокового корково-спинномозгового
пути. Аксоны посегментно заканчиваются на мотонейронах двигательных ядер
передних рогов спинного мозга своей стороны. Аксоны мотонейронов покидают
спинной мозг в составе передних корешков спинномозговых нервов, а затем в составе
самих нервов и их ветвей направляются к скелетным мышцам.
Покрышечно-спинномозговой путь (tractus tectospinalis) осуществляет
безусловнорефлекторные двигательные реакции в ответ на внезапные сильные
зрительные, слуховые, тактильные и обонятельные раздражения. Путь начинается на
нейронах верхних холмиках среднего мозга, куда поступает информация из
подкорковых центров зрения и слуха (ядра верхнего и нижнего холмиков), из
подкоркового центра обоняния, по коллатералям экстероцептивных трактов. Аксоны
нейронов направляются кверху, обходят центральное серое вещество среднего мозга и
переходят на противоположную сторону. Перекрест волокон покрышечно-
спинномозгового тракта с одноименным трактом противоположной стороны носит
название дорсального перекреста покрышки (decussatio tegmenti dorsalis), или
фонтановидного перекреста (Мейнерта) - по характеру хода нервных волокон. Далее
тракт проходит в дорсальной части моста рядом с медиальным продольным пучком. В
стволе головного мозга часть волокон заканчивается на мотонейронах двигательных
ядер черепных нервов (fasciculus tectonuclearis). Они обеспечивают защитные реакции с
участием мышц головы и шеи. В области продолговатого мозга покрышечно-
спинномозговой путь приближается к дорсальной поверхности пирамид и направляется
в передний канатик спинного мозга. В спинном мозге он занимает самую медиальную
часть переднего канатика, ограничивая переднюю срединную щель. Покрышечно-
спинномозговой путь прослеживается на протяжении всего спинного мозга. Постепенно
истончаясь, он посегментно отдает ответвления к малым альфа-мотонейронам
двигательных ядер передних рогов спинного мозга своей стороны. Аксоны
мотонейронов проводят нервные импульсы к мускулатуре туловища и конечностей.
При поражении покрышечно-спинномозгового тракта исчезают стартовые рефлексы,
рефлексы на внезапные звуковые, слуховые, обонятельные и тактильные раздражения.
Ретикулярно-спинномозговой путь (tractus reticulospinalis) предназначен для
выполнения сложных рефлекторных актов (дыхательные, хватательные движения и
т.д.), требующих одновременного участия многих групп скелетных мышц.
Ретикулярно-спинномозговой путь проводит нервные импульсы, оказывающие
активирующее или, наоборот, тормозное воздействие на мотонейроны двигательных
ядер передних рогов спинного мозга. Кроме того, этот путь передает на гамма-
мотонейроны импульсы, обеспечивающие тонус скелетной мускулатуры. Аксоны
нейронов, расположенных в ретикулярной формации ствола головного мозга, идут в
нисходящем направлении. В спинном мозге они образуют пучок, который
располагается в переднем канатике. Пучок хорошо выражен только в шейном и
верхнегрудном отделах спинного мозга. Посегментно он истончается, отдавая волокна к

449
гамма-мотонейронам двигательных ядер передних рогов спинного мозга. Аксоны этих
нейронов направляются к скелетным мышцам.
Преддверно-спинномозговой путь (tractus vestibulospinalis) обеспечивает
безусловнорефлекторные двигательные акты при нарушениях равновесия тела.
Преддверно-спинномозговой путь образован аксонами клеток латерального и нижнего
вестибулярных ядер (ядер Дейтерса и Роллера). В продолговатом мозге он
располагается в дорсальном отделе. В спинном мозге проходит на границе бокового и
переднего канатиков, поэтому пронизан горизонтально ориентированными волокнами
передних корешков спинномозговых нервов. Волокна преддверно-спинномозгового
пути посегментно заканчиваются на альфа-мотонейронах двигательных ядер передних
рогов спинного мозга. Аксоны мотонейронов в составе передних корешков
спинномозговых нервов покидают спинной мозг и направляются к скелетной
мускулатуре.
Оливо-спинномозговой путь (tractus olivospinalis) обеспечивает
безусловнорефлекторное поддержание тонуса мышц шеи и двигательные акты,
направленные на сохранение равновесия тела. Оливо-спинномозговой путь начинается
от нейронов нижнего оливного ядра продолговатого мозга. Являясь филогенетически
новым образованием, нижнее оливное ядро имеет непосредственные связи с корой
полушарий лобной доли (корково-оливный путь, tractus corticoolivaris) и с корой
полушарий мозжечка (оливо-мозжечковый путь, tractus olivocerebellaris). Оливо-
спинномозговой путь проходит в переднемедиальном отделе бокового канатика и
прослеживается только на уровне шести верхних шейных сегментов спинного мозга.
Волокна оливо-спинномозгового тракта посегментно заканчиваются на альфа-
мотонейронах двигательных ядер передних рогов спинного мозга. Аксоны
мотонейронов в составе корешков спинномозговых нервов покидают спинной мозг и
направляются к мышцам шеи.

260. Периферическая часть нервной системы. Состав и строение нервов,

общие закономерности их хода и ветвления.

Периферическая нервная система является той частью нервной системы, которая

находится за пределами головного и спинного мозга. Через периферическую нервную
систему головной и спинной мозг осуществляет регуляцию функций всех систем,
аппаратов, органов и тканей.

Периферическая нервная система (systema nervosum periphericum) образована узлами

(спинномозговыми, черепными и вегетативными), нервами (31 пара спинномозговых и
12 пар черепных) и нервными окончаниями, а также рецепторами, которые
воспринимают воздействия внешней и внутренней среды, и эффекторами,
передающими нервные импульсы исполнительным органам. Каждый нерв состоит из
нервных волокон (миелинизированных и немиелинизированных) различного диаметра.
Это отростки нейронов передних рогов спинного мозга, спинномозговых узлов или
узлов черепных нервов (рис. 60).

450
 Снаружи нервы и их ветви покрыты рыхлой волокнистой соединительнотканной
оболочкой - эпиневрием (epineurium). В эпиневрии встречаются жировые клетки,
проходят кровеносные, лимфатические сосуды и тонкие пучки нервных волокон. В
свою очередь, нерв состоит из пучков нервных волокон, окруженных тонкой
оболочкой, - периневрием (perineurium). Между нервными волокнами имеются тонкие
прослойки соединительной ткани - эндоневрий (endоneurium).

Нервы бывают различной длины и толщины. Более длинные нервы расположены в

тканях конечностей, особенно нижних. Самым длинным черепным нервом является
блуждающий. Нервы большого диаметра называют нервными стволами (trunci),
ответвления нервов - ветвями (rami). Толщина нерва и размеры иннервируемой области
зависят от количества нервных волокон в нервах. Например, на середине плеча
локтевой нерв содержит 13 000-18 000 нервных волокон, срединный - 19 000-32 000,
мышечно-кожный нерв - 3000-12 000 нервных волокон. В крупных нервах волокна по
ходу нерва могут переходить из одного пучка в другой, поэтому толщина пучков,
количество нервных волокон в них неодинаковы на всем протяжении.

Нервные волокна, образующие нерв, не всегда идут в нем прямолинейно. Нередко

они имеют зигзагообразный ход, что предохраняет их от перерастяжения при
движениях туловища и конечностей. Волокна нервов могут быть миелиновыми,
толщиной от 1 до 22 мкм и безмиелиновыми, толщиной 1-4 мкм. Среди миелиновых
волокон выделяют толстые (3-22 мкм), средние и тонкие (1-3 мкм). Содержание
миелиновых и безмиелиновых волокон в нервах различно. Так, в локтевом

нерве количество средних и тонких миелиновых волокон составляет от 9 до 37%, в

лучевом - от 10 до 27%; в кожных нервах - от 60 до 80%, в мышечных - от 18 до 40%.

Нервы кровоснабжаются многочисленными сосудами, широко анастомозирующими

друг с другом. Артериальные ветви к нерву идут от сосудов, сопровождающих нервы. В
эндоневрии присутствуют кровеносные капилляры, имеющие по отношению к нервным
волокнам преимущественно продольное направление. Иннервация оболочек нервов
осуществляется ветвями, отходящими от данного нерва.

В зависимости от строения и выполняемой функции различают нервы

чувствительные, двигательные и смешанные. Говорить о чисто двигательных или чисто
чувствительных нервах вряд ли возможно, потому что спинномозговые и черепные
нервы содержат в своем составе вегетативные симпатические послеузловые волокна, по
которым осуществляется вегетативная иннервация органов и тканей.

Чувствительные нервы сформированы отростками нейронов чувствительных узлов

черепных нервов или спинномозговых узлов. Двигательные нервы состоят из отростков
нервных клеток, лежащих в двигательных ядрах черепных нервов или в ядрах передних
столбов спинного мозга. В периферической нервной системе человека преобладают
смешанные нервы, содержащие те и другие волокна. Вегетативные нервы образованы
отростками клеток вегетативных ядер черепных нервов или боковых столбов спинного
мозга. Их ход описан в разделе «Вегетативная нервная система». Все задние корешки
спинномозговых нервов афферентные («приносящие»), передние - эфферентные

451
(«выносящие»). Спинномозговые нервы иннервируют тело человека сегментарно.
Следует подчеркнуть, что периферические нервы не содержат тел нейронов.
Количество нервных волокон в нервах различно и зависит от толщины нерва и размеров
иннервируемой области.

В строении периферической нервной системы имеется ряд закономерностей. Главные

из них:

- нервы являются парными и расходятся симметрично в стороны от головного и

спинного мозга, лежащего по осевой линии тела;

- нервы, подобно артериям, идут к органам по кратчайшему пути. Если в процессе

внутриутробного развития орган перемещается, то нерв соответственно удлиняется и
следует за ним;

- нервы, иннервирующие мышцы, формируются при слиянии корешков

спинномозговых нервов, соответствующих сегментам спинного мозга и миотомам, из
которых происходят эти мышцы. При последующем перемещении мышц источник
иннервации сохраняется вблизи зоны закладки. Мышцы, образующиеся из нескольких
миотомов, иннервируются нервами, в состав которых входят нервные волокна,
соответствующие миотомам, дающим начало мышцам;

- нервные стволы сопровождают артерии, вены, лимфатические сосуды, образуя

сосудисто-нервные пучки, располагающиеся на сгибательных

сторонах конечностей, будучи защищенными соединительнотканными влагалищами,

мышцами.

В зависимости от иннервируемых органов различают кожные (поверхностные) и

мышечные (глубокие) нервы (ветви), которые сохраняют сегментарный план
иннервации тела человека (рис. 61). Первые из них располагаются в подкожной
жировой клетчатке на поверхности фасции тела, вторые - под этой фасцией, между
мышцами или группами мышц. Как правило, кожные нервы и их ветви не
сопровождаются кровеносными и лимфатическими сосудами и содержат
чувствительные (афферентные) нервные волокна, иннервирующие кожу, и
вегетативные волокна, иннервирующие кожные железы, гладкие мышцы,
поднимающие волосы, сосуды, тканевые элементы. Мышечные нервы и их ветви, как
правило, входят в состав сосудисто-нервных пучков и содержат двигательные
(эфферентные), чувствительные (афферентные) и вегетативные нервные волокна,
иннервирующие мышцы, суставы, кости, сосуды.

Области распределения нервов или их ветвей не ограничиваются участком,

произошедшим из одного сегмента (метамера), а заходят на соседние сегменты тела -
производные выше- и нижележащих метамеров.

452
 261. Спинномозговые нервы: формирование и ветви. Задние ветви спин-
номозговых нервов, области их иннервации.

Спинномозговые нервы (nervi spinales) (31 пара) формируются из корешков,

отходящих от спинного мозга. Выделяют 8 шейных (С), 12 грудных (Th), 5 поясничных
(L), 5 крестцовых (S) и 1 копчиковый (Со) спинномозговых нервов. Спинномозговые
нервы соответствуют сегментам или метамерам тела, поэтому обозначаются
латинскими буквами соответственно сегментам спинного мозга, из которого выходят
корешки этих нервов (например, CI, LII и т. д.). Каждый сегмент спинного мозга связан
с соответствующим сегментом тела. Эта связь сохраняется, начиная с эмбрионального
периода, на протяжении всей жизни индивидуума.

Спинномозговые нервы формируются из двух корешков: переднего (эфферентного)

(radix ventralis, s. anterior) и заднего (афферентного) (radix dorsalis, s. posterior), которые
соединяются друг с другом в межпозвоночном отверстии и образуют спинномозговой
нерв. К заднему корешку прилежит чувствительный спинномозговой узел (ganglion
spinale, s. sensorius), содержащий тела крупных афферентных нейронов диаметром 100-
120 мкм. У человека эти нейроны псевдоуниполярные. Длинный отросток (дендрит)
направляется на периферию, где заканчивается рецепторами, а нейрит (аксон) в составе
заднего корешка спинномозгового нерва входит в задний рог спинного мозга.

На уровне от VIII шейного по II поясничный сегменты спинного мозга в состав

спинномозговых нервов входят вегетативные (симпатические) волокна. Тела клеток
этих симпатических нейронов имеются в VIII шейном, во всех грудных и I-II
поясничных сегментах спинного мозга.

Каждый спинномозговой нерв тотчас по выходе из межпозвоночного отверстия

делится на три ветви: переднюю, заднюю и менингеальную (рис. 78). Менингеальная
ветвь (ramus meningeus) возвращается через межпозвоночное отверстие в позвоночный
канал и иннервирует оболочки спинного мозга. Задние ветви (rr. dorsales) сохраняют
метамерное строение (рис. 79). Отходя от стволов спинномозговых нервов, они идут
кзади между поперечными отростками позвонков и направляются к коже и мышцам
спины. Задние ветви иннервируют кожу затылочной области, кожу и мышцы задней
области шеи, спины, поясничной области и ягодиц. Белые соединительные ветви (rr.
communicantes albi), которые отходят только от VIII шейного - II поясничного
спинномозговых нервов, содержат преганглионарные симпатические волокна, идущие к
узлам симпатического ствола. Передние ветви (rr. anteriores, s. ventrales) иннервируют
кожу и мышцы шеи, груди, живота и конечностей. Передние ветви сохраняют
метамерное строение лишь в грудном отделе, где они образуют межреберные нервы. В
остальных отделах тела передние ветви соединяются друг с другом, образуя шейное,
плечевое, поясничное, крестцовое сплетения, от которых отходят периферические
нервы (рис. 80). В сплетениях происходит обмен волокнами, принадлежащими
соседним сегментам спинного мозга. Благодаря перераспределению чувствительных
волокон в сплетениях устанавливается взаимосвязь одного участка кожи с соседними
сегментами спинного мозга, поэтому при действии внешних факторов на кожу
ответные сигналы передаются многим мышцам. В результате повышается надежность

453
периферической иннервации и обеспечиваются сложные рефлекторные реакции
организма.

Ко всем спинномозговым нервам от симпатического ствола проходят серые

соединительные ветви (rr. communicantes grisei). Они представлены
постганглионарными симпатическими нервными волокнами, идущими от всех узлов
симпатического ствола. В составе всех спинномозговых нервов и их ветвей
постганглионарные симпатические волокна направляются к кровеносным и
лимфатическим сосудам, коже, скелетным мышцам и другим тканям, что обеспечивает
их функции и обменные процессы (трофическая иннервация).

262. Передние ветви спинномозговых нервов, образование сплетений.

Передние ветви спинномозговых нервов(rr. anteriores) иннервируют кожу и мышцы

переднего отдела шеи и туловища, а также кожу и мышцы конечностей. Передние
ветви сохраняют полную метамерию только в грудном отделе, где они
называются межреберными нервами(nn. intercostales).
В области конечностей в связи с перемещением метамеров сегментность теряется и
передние ветви формируют сплетения спинномозговых нервов(plexus nervorum
spinalium) шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, в которых происходит большой
обмен нервными волокнами разных сегментов.

Спинно-мозговые нервы состоят из миелиновых и безмиелиновых волокон. Наружная

соединительно-тканная оболочка нерва называется эпиневрием. Спинно-мозговые
нервы являются смешанными, т. е. содержат двигательные и чувствительные волокна.
Они образуются при слиянии передних и задних корешков.

Передние корешки(двигательные) состоят из волокон, являющихся аксонами

двигательных клеток передних рогов спинного мозга. Они выходят на переднюю
поверхность спинного мозга и направляются к межпозвоночным отверстиям.

Задние корешки(чувствительные) входят в спинной мозг по задней его поверхности.

Они представляют собой центральные отростки (аксоны) чувствительных клеток,
находящихся в спинно-мозговых узлах, которые располагаются в межпозвоночных
отверстиях.

Каждая пара передних и задних корешков связана с соответствующим сегментом

спинного мозга. Серое вещество каждого сегмента иннервирует определенные участки
тела (метамеры) через соответствующие спинно-мозговые корешки и спинно-мозговые
узлы. Передние и задние рога спинного мозга, передние и задние спинно-мозговые
корешки, спинно-мозговые узлы и спинно-мозговые нервы составляют сегментарный
аппарат спинного мозга.

При выходе из центрального канала спинного мозга спинно-мозговые нервы делятся на

четыре ветви: 1) передние, иннервирующие кожу и мышцы конечностей и передней
поверхности туловища; 2) задние, иннервирующие кожу и мышцы задней поверхности

454
туловища; 3) менингеальные, направляющиеся к твердой оболочке спинного мозга; 4)
соединительные, содержащие симпатические преганглио-нарные волокна, следующие к
симпатическим узлам. Передние ветви спинно-мозговых нервов образуют сплетения:
шейное, плечевое, пояснично-крестцовое и копчиковое.

Шейное сплетениеобразуется передними ветвями I-IV шейных нервов; иннервирует

кожу затылка, боковой поверхности лица, над-, подключичную и верхнелопаточную
области, диафрагму.

Плечевое сплетение образуется передними ветвями V- VIII шейных и I грудного

нервов; иннервирует кожу и мышцы верхней конечности.

Передние ветви II-XI грудных нервов, не образуя сплетения, вместе с задними ветвями
обеспечивают иннервацию кожи и мышц груди, спины и живота.

Пояснично-крестцовое сплетениепредставляет собой совокупность поясничного и

крестцового.

Поясничное сплетениеобразуется передними ветвями XII грудного, I-IV поясничных

нервов; иннервирует кожу и мышцы нижних отделов живота, передней области и
боковых поверхностей бедра.

Крестцовое сплетениеобразуется передними ветвями IV-V поясничных и I-IV

крестцовых нервов; иннервирует кожу и мышцы ягодичной области, промежности,
задней области бедра, голени и стопы.

Копчиковое сплетениеобразуется передними ветвями IV-V крестцовых и I-II

копчиковых нервов; иннервирует промежность.

263. Шейное сплетение: формирование, топография, ветви, области иннер-

вации.

Шейное сплетение (plexus cervicalis), образованное передними ветвями четырех

верхних шейных спинномозговых нервов, расположено на глубоких мышцах шеи.
Передняя ветвь СII выходит между передней и латеральной прямыми мышцами головы,
остальные передние ветви - между передними и задними межпозвоночными мышцами,
позади позвоночной артерии. Шейное сплетение располагается сбоку от поперечных
отростков позвонков между началом передней лестничной мышцы и длинной мышцей
шеи (медиально), средней лестничной мышцей, мышцей, поднимающей лопатку, и
ременной мышцей шеи латерально. Спереди и сбоку сплетение прикрыто грудино-
ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеет соединения с подъязычным нервом при помощи передних

ветвей первого и второго шейных спинномозговых нервов, с добавочным нервом, с
плечевым сплетением (посредством передней ветви четвертого шейного
спинномозгового нерва), с верхним шейным узлом симпатического ствола.

455
 От шейного сплетения отходят кожные (чувствительные) нервы, иннервирующие
кожу затылочной области, ушной раковины, наружного слухового прохода, шеи (рис.
81, 82). Мышечные ветви направляются к близлежащим мышцам шеи, а смешанный
длинный диафрагмальный нерв - к диафрагме. Во внутриутробном периоде диафрагма,
опускаясь вниз, увлекает за собой нерв. Этот пример подтверждает одну из важных
закономерностей - сохранение в онтогенезе структурной связи нерва с мышцей.
Чувствительные нервы шейного сплетения. Малый затылочный нерв (nervus occipitalis
minor) выходит из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
направляется вверх к коже затылочной области. Этот нерв иннервирует кожу нижне-
латеральной части затылочной области и задней стороны ушной раковины.

Большой ушной нерв (nervus auricularis major) - самая крупная кожная ветвь шейного
сплетения, идет по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы
вверх к коже ушной раковины и наружного слухового прохода, а также к коже впереди
и позади ушной раковины.

Большой ушной нерв делится на переднюю и заднюю ветви, которые направляются

вверх. Задняя ветвь идет вертикально вверх и иннервирует кожу задней и латеральной
поверхностей ушной раковины, кожу мочки уха. Часть волокон прободает хрящ ушной
раковины и иннервирует кожу наружного слухового прохода. Передняя ветвь большого
ушного нерва идет косо вперед и иннервирует кожу лица в области околоушной
слюнной железы.

Поперечный нерв шеи (nervus transversus colli) выходит из-под заднего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, идет горизонтально вперед, отдает верхние и нижние
ветви, которые проникают через подкожную мышцу шеи и идут к коже передних
отделов шеи. Поперечный нерв шеи анастомозирует с шейной ветвью лицевого нерва,
волокна которой приходят в область шеи для иннервации подкожной мышцы шеи.

Надключичные нервы (nn. supraclaviculars), числом 3-5, выходят изпод заднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идут вниз в жировой клетчатке латеральной
области шеи. Выделяют медиальные, промежуточные и латеральные надключичные
нервы, которые иннервируют кожу боковой области шеи над ключицей и кожу грудной
стенки ниже ключицы (над дельтовидной и большой грудной мышцами).

Мышечные ветви (rr. musculares) идут к рядом расположенным мышцам, которые

иннервируют. Это лестничные, длинные мышцы головы и шеи, передняя и латеральная
прямые мышцы головы; мышца, поднимающая лопатку; передние межпоперечные,
трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы.

Шейная петля (ansa cervicalis) образована нисходящей ветвью подъязычного нерва

(верхний корешок) и волокнами из шейного сплетения, составляющей нижний корешок.
Шейная петля спускается вдоль внутренней яремной вены, охватывает ее петлей и
выше промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы ложится на
переднюю поверхность общей сонной артерии. Шейная петля иннервирует

456
грудиноподъязычную, грудино-щитовидную, щито-подъязычную и
лопаточноподъязычную мышцы.

Диафрагмальный нерв (nefrvusphrefnicus), смешанный, образуется из передних ветвей

III-IV (реже V) шейных нервов, спускается по передней поверхности передней
лестничной мышцы, затем проходит между подключичной артерией и веной и через
верхнюю апертуру входит в грудную полость. Далее нерв идет кпереди от корня
легкого, под средостенной плеврой. Правый диафрагмальный нерв проходит по
латеральной поверхности верхней полой вены, примыкает к перикарду, располагается
кпереди по сравнению с левым диафрагмальным нервом. Левый диафрагмальный нерв
пересекает спереди дугу аорты и проникает в диафрагму на границе сухожильного
центра и реберной ее части. Двигательные волокна диафрагмальных нервов
иннервируют диафрагму, чувствительные волокна идут к плевре и перикарду
(перикардиальная ветвь, r. pericardiacus). Часть ветвей диафрагмального нерва -
диафрагмально-брюшные ветви (rr. phrenicoabdominales), проходят в брюшную полость
и иннервируют брюшину, выстилающую диафрагму. Правый диафрагмальный нерв
проходит к брюшине, покрывающей печень и желчный пузырь, иннервирует их, а также
связки печени и капсулу печени.

264. Плечевое сплетение: формирование, топография. Ветви надключичной

части сплетения, области их иннервации.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями V-VIII и

частично I грудного спинномозговых нервов. В межлестничном промежутке нервы

457
формируют три ствола (верхний, средний и нижний), которые проходят между
передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку и спускаются в
подмышечную полость позади ключицы (рис. 83). В сплетении выделяют над- и
подключичную части. От надключичной части (pars supraclavicularis) отходят короткие
ветви, иннервирующие часть мышц шеи, мышцы плечевого пояса и плечевой сустав.
Подключичная часть (pars infraclavicularis) делится на латеральный, медиальный и
задний пучки, которые окружают подмышечную артерию. От медиального пучка
(fasciculus medialis) отходят кожные нервы плеча и предплечья, локтевой и медиальный
корешок срединного нерва, от латерального пучка (fasciculus lateralis) - латеральный
корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, от заднего пучка (fasciculus
posterior) - лучевой и подмышечные нервы. Данные о наиболее крупных нервах
плечевого сплетения приведены в табл. 5. Иннервация кожи верхней конечности
представлена на рис. 84.

У плечевого сплетения выделяют короткие и длинные ветви. К коротким ветвям,

отходящим от надключичной части плечевого сплетения, относят дорсальный нерв
лопатки, длинный грудной нерв, подключичный, подлопаточный, надлопаточный,
грудо-спинной, подмышечный, латеральный и медиальный грудные нервы, а также
мышечные ветви, иннервирующие лестничные мышцы и ременную мышцу шеи.

Дорсальный нерв лопатки (nervus dorsalis scapulae) ложится на переднюю

поверхность мышцы, поднимающей лопатку, затем между этой мышцей и задней
лестничной мышцей направляется кзади вместе с нисходящей ветвью поперечной
артерии шеи. Этот нерв иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и
малую ромбовидные мышцы.

Длинный грудной нерв (nervus thoracicus longus) спускается вниз позади плечевого
сплетения, ложится на латеральную поверхность передней лестничной мышцы между
латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади. Иннервирует
переднюю зубчатую мышцу.

Подключичный нерв (nervus subclavius) проходит впереди подключичной артерии,

направляется к подключичной мышце, которую иннервирует.

Надлопаточный нерв (nervus suprascapularis) вначале проходит около верхнего края

плечевого сплетения под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-
подъязычной мышцы. Далее позади ключицы нерв образует изгиб в латеральную
сторону и кзади, проходит в надостную ямку через вырезку лопатки, под верхней
поперечной ее связкой. Затем вместе с поперечной артерией лопатки надлопаточный
нерв проходит под основанием акромиона в подостную ямку. Иннервирует надостную и
подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

Подлопаточный нерв (nervus subscapularis) идет по передней поверхности

подлопаточной мышцы. Иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.

Грудо-спинной нерв (nervus thoracodorsalis) идет вдоль латерального края лопатки,

спускается к широчайшей мышце спины и иннервирует ее.

458
 Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectorales lateralis et medialis)
начинаются от латерального и медиального пучков подключичной части плечевого
сплетения, идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и иннервируют
большую и малую грудные мышцы.
Подмышечный нерв (nervus axillaris) отходит от подключичной части, от заднего
пучка плечевого сплетения, направляется вниз и латерально возле передней
поверхности подлопаточной мышцы. Затем нерв поворачивает кзади, проходит вместе с
задней артерией, огибающей плечевую кость, через четырехстороннее отверстие,
огибает хирургическую шейку плечевой кости сзади, ложится под дельтовидную
мышцу. Нерв отдает мышечные ветви к дельтовидной мышце, малой круглой мышце,
капсуле плечевого сустава. От подмышечного нерва отходит верхний латеральный
кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii lateralis superior), который огибает задний
край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу заднелатеральной области плеча и
дельтовидной области (рис. 85).
К длинным ветвям плечевого сплетения относят медиальные кожные нервы плеча и
предплечья, кожно-мышечный, локтевой, лучевой и срединный нервы. Медиальный
кожный нерв плеча (ne'rvus cutane'us brachii medialis) отходит от медиального пучка
плечевого сплетения и сопровождает плечевую артерию. Две-три его ветви прободают
подмышечную фасцию и фасцию плеча и иннервирует кожу медиальной стороны плеча
до локтевого сустава. У основания подмышечной полости медиальный кожный нерв
плеча соединяется с латеральной кожной ветвью второго и третьего межреберных
нервов и образует межреберно-плечевой нерв (nervus intercostobrachialis).

Медиальный кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrachii medialis) отходит

от медиального пучка плечевого сплетения, прилежит к плечевой артерии, спускается
на предплечье, где отдает переднюю и заднюю ветви (ra'mus anterius, ramus posterior).
Иннервирует кожу локтевой (медиальной) стороны предплечья (и передней
поверхности) до лучезапястного сустава.

Локтевой нерв (nervus ulnaris) отходит от медиального пучка плечевого сплетения,

идет вместе со срединным нервом и плечевой артерией в медиальной борозде двуглавой
мышцы плеча (рис. 86). Затем нерв отклоняется медиально и кзади, прободает
медиальную межмышечную перегородку плеча, огибает сзади медиальный
надмыщелок плечевой кости. На плече локтевой нерв ветвей не дает. Далее локтевой
нерв постепенно смещается на переднюю поверхность предплечья, где вначале
проходит между мышечными пучками начальной части локтевого сгибателя запястья.
Ниже нерв располагается между локтевым сгибателем запястья медиально и
поверхностным сгибателем пальцев латерально. На уровне нижней трети предплечья он
идет в локтевой борозде предплечья рядом и медиальнее одноименных артерии и вен.
Ближе к головке локтевой кости от локтевого нерва отходит его тыльная ветвь (r.
dorsalis), которая на тыле кисти идет между этой костью и сухожилием локтевого
сгибателя запястья. На предплечье мышечные ветви иннервируют локтевой сгибатель
запястья и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев.
Тыльная ветвь локтевого нерва на тыльной стороне кисти делится на пять тыльных
пальцевых ветвей. Эти ветви иннервируют кожу тыла кисти с локтевой стороны, кожу
проксимальных фаланг IV, V и локтевой стороны III пальца.

459
 Ладонная ветвь (r. palmaris) локтевого нерва вместе с локтевой аретерией проходит на
ладонь через щель в медиальной части удерживателя сгибателей, на латеральной
стороне гороховидной кости. Возле крючковидного отростка крючковидной кости
ладонная ветвь делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь (r.
superficialis) располагается под ладонным апоневрозом. От нее вначале отходит ветвь к
короткой ладонной мышце. Затем она делится на общий ладонный пальцевой нерв (п.
digitalis palmaris communis) и собственный ладонный нерв. Общий ладонный пальцевой
нерв проходит под ладонным апоневрозом и на середине ладони делится на два
собственных ладонных пальцевых нерва. Они иннервируют кожу обращенных друг к
другу сторон IV и V пальцев, а также кожу их тыльных поверхностей в области средней
и дистальной фаланг. Собственный ладонный пальцевой нерв (п. digitalis palmaris
prtoprius) иннервирует кожу локтевой стороны мизинца.

Глубокая ветвь (r. profundus) локтевого нерва вначале сопровождает глубокую ветвь
локтевой артерии. Эта ветвь проходит между мышцей, отводящей мизинец, медиально
и коротким сгибателем мизинца латерально. Затем глубокая ветвь отклоняется в
сторону, идет косо между пучками мышцы, отводящей мизинец, под дистальные
отделы сухожилий сгибателей пальцев, располагаясь на межкостных ладонных
мышцах. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует короткий сгибатель мизинца,
отводящую и противопоставляющую мизинец мышцы, тыльные и ладонные
межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца кисти и глубокую
головку короткого сгибателя большого пальца кисти, III и IV червеобразные мышцы,
кости, суставы и связки кисти. Глубокая ладонная ветвь связана соединительными
ветвями с ветвями срединного нерва. Срединный нерв (nervus medianus) отходит от
медиального и латерального пучков плечевого сплетения, охватывает двумя пучками
подмышечную артерию. На плече срединный нерв проходит вначале в одном
фасциальном футляре с плечевой артерией, располагаясь латеральнее ее. Проекция
срединного нерва соответствует расположению медиальной борозды плеча. На этом
уровне срединный нерв часто имеет соединительную ветвь с мышечно-кожным нервом.
Далее книзу срединный нерв вначале огибает плечевую артерию снаружи, затем на
уровне нижней половины плеча идет медиальнее плечевой артерии и постепенно
отходит от нее кнутри. На уровне локтевого сгиба срединный нерв располагается на
расстоянии 1,0-1,5 см медиальнее плечевой артерии, далее проходит под апоневрозом
двуглавой мышцы плеча и спускается между головками круглого пронатора. Затем нерв

идет вниз между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (рис. 87). В

нижней части предплечья срединный нерв располагается между сухожилием лучевого
сгибателя запястья медиально и длинной ладонной мышцей латерально. На ладонь нерв
проходит через канал запястья.

На плече и в локтевой ямке срединный нерв ветвей не дает. На предплечье от него

отходят мышечные ветви к круглому и квадратному пронаторам, поверхностному
сгибателю пальцев, длинному сгибателю большого пальца кисти, длинной ладонной
мышце, лучевому сгибателю запястья, глубокому сгибателю пальцев (к латеральной
части). Срединный нерв иннервирует все мышцы передней группы предплечья, кроме
медиальной части глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья. Нерв

460
отдает также чувствительные ветви к локтевому суставу. Под ладонным апоневрозом
срединный нерв делится на конечные ветви.

От срединного нерва отходит крупный передний межкостный нерв (nervus interosseus

anterior), который идет по передней поверхности межкостной перепонки вместе с
передней межкостной артерией и иннервирует квадратный пронатор, длинный
сгибатель большого пальца кисти, часть глубокого сгибателя пальцев и лучезапястный
сустав.

На кисти от срединного нерва отходят мышечные ветви, которые иннервируют

мышцы: короткую, отводящую большой палец кисти; короткий сгибатель большого
пальца кисти (поверхностную головку), противопоставляющую большой палец кисти, I
и II червеобразные мышцы. Ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris nervi
mediani) проникает сквозь фасцию предпречья и направляется далее между
сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы. Ладонная ветвь
иннервирует кожу латеральной половины запястья и часть кожи возвышения большого
пальца.

Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых

нерва (nn. digitales palmares communes), которые располагаются под поверхностной
(артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом (рис. 88). Первый общий
ладонный пальцевой нерв иннервирует глубокую головку короткого сгибателя
большого пальца, I червеобразную мышцу и отдает три кожные ветви - собственные
ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii). Два из них иннервируют кожу
лучевой и локтевой сторон большого пальца, третий - кожу лучевой стороны
указательного пальца. Второй и третий общие ладонные пальцевые нервы дают по два
собственных ладонных пальцевых нерва (nn. digittales palmtares prtoprii), идущих к коже
обращенных друг к другу сторон II, III и IV пальцев и к коже тыльной стороны
дистальной фаланги II и III пальцев. Кроме того, срединный нерв иннервирует
локтевой, лучезапястный суставы, суставы запястья и первых четырех пальцев.

Мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus) отходит от латерального пучка

плечевого сплетения в подмышечной полости. Нерв направляется латерально и вниз,
прободает брюшко клювовидно-плечевой мышцы, располагается между задней
поверхностью двуглавой мышцы плеча, передней поверхностью плечевой мышцы и
выходит в латеральную локтевую борозду. В нижней части плеча нерв прободает
фасцию, а затем выходит на латеральную сторону предплечья под названием
латеральный кожный нерв предплечья (ntervus cutanteus antebrtachii latertalis).
Мышечные ветви мышечно-кожного нерва иннервируют двуглавую мышцу плеча,
клювовидно-плечевую и плечевую мышцы. Чувствительная ветвь этого нерва
иннервирует капсулу локтевого сустава. Латеральный кожный нерв предплечья
иннервирует кожу лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца.

Лучевой нерв (nervus radialis) начинается от заднего пучка плечевого сплетения на

уровне нижнего края малой грудной мышцы. Затем он проходит между подмышечной
артерией и подлопаточной мышцей и вместе с глубокой артерией плеча уходит в
плечемышечный канал, огибает плечевую кость и покидает этот канал в нижней трети

461
плеча на его латеральной стороне. После этого нерв прободает латеральную
межмышечную перегородку плеча, идет книзу между плечевой мышцей и началом
плечелучевой мышцы (рис. 89). На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на
поверхностную и глубокую ветви. От лучевого нерва на его пути в подмышечной
полости отходит задний кожный нерв плеча (ntervus cutanteus brtachii postterior),
который направляется кзади, пронизывает длинную головку трехглавой мышцы плеча,
прободает фасцию вблизи сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже
задней и задне-латеральной сторон плеча. Другой нерв - задний кожный нерв
предплечья (ntervus cutanteus antebrtachii postterior) отходит от лучевого нерва в
плечемышечном канале. Сначала эта ветвь сопровождает лучевой нерв, затем чуть
выше латерального надмыщелка плечевой кости прободает фасцию плеча. Этот нерв
иннервирует кожу задней стороны нижнего отдела плеча и предплечья, а также капсулу
плечевого сустава. Мышечные ветви иннервируют трехглавую мышцу плеча и
локтевую мышцу.

Глубокая ветвь лучевого нерва (ramus profundus nervi radialis) из передней

латеральной лучевой борозды выходит в толщу супинатора, подходит к шейке лучевой
кости, огибает ее и выходит на заднюю сторону предплечья. Эта ветвь иннервирует
мышцы задней стороны предплечья: длинный лучевой разгибатель запястья, короткий
лучевой разгибатель запястья, супинатор, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца,
локтевой разгибатель запястья, длинную мышцу, отводящую большой палец кисти,
длинный разгибатель большого пальца кисти, короткий разгибатель большого пальца
кисти. Глубокая ветвь продолжается в задний межкостный нерв (ntervus intertosseus
postterior), который сопровождает заднюю межкостную артерию и иннервирует рядом
расположенные мышцы. Поверхностная ветвь (ramus superficialis) выходит на
переднюю сторону предплечья, направляется вниз, проходит в лучевой борозде,
располагаясь кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья эта ветвь
переходит на тыльную сторону между плечелучевой мышцей и лучевой костью,
прободает фасцию предплечья и иннервирует кожу тыльной стороны и латеральной
стороны основания большого пальца (рис. 90). Поверхностная ветвь делится на пять
тыльньх пальцевых нервов (nervi digitales dorsales). I и II нервы идут на лучевую и
локтевую стороны большого пальца и иннервируют кожу его тыльной стороны; III, IV,
V нервы иннервируют кожу II и лучевой стороны III пальцев на уровне проксимальной
(основной) фаланги.

265. Подключичная часть плечевого сплетения, топография его пучков.

Медиальный пучок: ветви, топография, области иннервации.
От медиального пучка (fasciculus medialis) отходят кожные нервы плеча и
предплечья, локтевой и медиальный корешок срединного нерва,
Плечевое сплетение, plexus brachialis, слагается из передних ветвей четырех нижних
шейных нервов (C V - C VIII) и большей части первого грудного (Th 1); часто
присоединяется тонкая ветвь от C IV. Плечевое сплетение выходит через
промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную
ямку, располагаясь выше и сзади а. subclaviа. Из него возникают три толстых
нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружаюших а. ахillaris с трех

462
сторон: с латеральной (латеральный пучок), медиальной (медиальный пучок) и кзади
от артерии (задний пучок).
В сплетении обыкновенно различают надключичную (рагs suрrасlаvicularis) и
подключичную (раrs infraclavicularis) части. Периферические ветви разделяются на
короткие и длинные. Короткие ветви отходят в различных местах сплетения в
надключичной его части и снабжают отчасти мышцы шеи, а также мышцы пояса
верхней конечности (за исключением m. trapezius) и плечевого сустава. Длинные
ветви происходят из вышеуказанных трех пучков и идут вдоль верхней конечности,
иннервируя ее мышцы и кожу.
Короткие ветви.
1. N. dorsalis scapulae (из C V) идет вдоль медиального края лопатки. Иннервирует m.
levator scapulae и mm. rhomboidei.
2. N. thoracicus longus (из C V- C VII) спускается по наружной поверхности m.
serratus anterior, которую иннервирует.
3. N. suprascapularis (из C V, и C VI) идет через incisura scapulae в fossa supraspinata,
иннервирует mm. supra- еt infraspinatus и капсулу плечевого сустава.
4. Nn. pectorales medialis et lateralis (из C V- Th I) - к m. ресtоralis major et minor.
5. N. subclavis (C V) - к m. subclavius.
6. N. subscapularis (C V- C VIII) иннервирует m. subscapularis, m. teres major и m. latis-
simus dorsi. Ветвь, идущая вдоль латерального края лопатки к m. latissimus dorsi,
называется n. thoracodorsalis.
7. N. axillaris, подмышечный нерв (из C V-C VI),- самый толстый нерв из коротких
ветвей плечевого сплетения, проникает вместе с а. circumflexa humeri posterior через
foramen guadrilaterum на задней поверхность хирургической шейки плечевой кости и
дает ветви к mm. deltoideus, teres minor и к плечевому суставу. По заднему краю
дельтовидной мышщы дает кожную ветвь, n. cutaneus brachii lateralis superior,
иннервирующую кожу дельтовидной области и заднелатеральной области плеча в
верхнем отделе его.
Длинные ветви. Среди них можно выделить передние - для сгибателей и пронаторов
(nn. musculocutaneus, medianus et ulnaris) и задние - для разгибателей и супинаторов
(nn. radialis).
1. N. musculocutaneus мышечно-кожный нерв, отходит от латерального пучка
плечевого сплетения (из C V - C VII), прободает m. coracobrachialis и иннервирует
все передние мышцы плеча m. coracobrachialis, biceps et brachii. Пройдя между двумя
последними на латеральную сторону плеча,продолжается на предплечье под
названием n. cutaneus antebrachii lateralis, снабжая кожу лучевой стороны последнего,
а также кожу thenar.
2. N. medianus, срединный нерв (C V - C VIII, Th I), отходит от медиального и
латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди а. ахillaris, затем он
идет в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв

463
подходит под m. pronator teres и поверхностный сгибатель пальцев и идет дальше
между последним и m. flexor digitorum рrofundus, затем - в одноименной бороздке,
sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече n. medianus ветвей не
дает. На предплечье он отдает rami musculares для всех мышц передней сгибательной
группы, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему части
глубокого сгибателя пальцев.
Одна из ветвей, n. interosseus (antebrachii) anterior, сопровождает а. interossea anterior
на межкостной перепонке и иннервирует глубокие сгибающие мышцы (m. flexor
pollicis longus и часть m. flexor digitorum ргоfundus), m. рronator guadratus и
лучезапястный сустав. Над лучезапястным суставом n. mеdianus дает тонкую
кожную ветвь - ramus palmaris n. mediani, которая снабжает небольшой участок кожи
на thenar и ладони. N. medianus выходит на ладонь через canalis carpi вместе с
сухожилиями сгибателей и делится на три ветви, nn. digitales palmares communes,
которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под
ладонным апоневрозом по направлению к пальцам. Первая из них иннервирует
мышцы thenar, за исключением m. аdductor pollicis и глубокой головки m. fleхог
рollisis brevis, которые иннервируются локтевым нервом. Nn. digitales palmares
communes в свою очередь делятся на семь nn. digitales palmares proprii, которые идут
к обоим сторонам I - III пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей
снабжается и кожа лучевой стороны ладони; пальцевые нервы снабжают также
первую и вторую червеобразные мышцы.
3. N. ulnaris, локтевой нерв, выходящий из медального пучка плечевого сплетения (C
VII, C VIII, Th I), проходит по медиальной стороне плеча на задней поверхность
медиального надмышелка (здесь он лежит под кожея, почему его часто ушибают, что
вызывает в медиальной зоне предплечья ощущение покалывания), затем ложится в
sulcus ulnaris и далее в canalis carpi ulnaris, где идет вместе с соименными артерией и
венами до ладони; на поверхности rethinaculum flexorum он переходит в cвою
конечную ветвь - ramus palmaris n. ulnaris. На плече локтевой нерв, так же как и
срединный, не дает ветвей.
Ветви n. ulnaris на предплечье и кисти. Rami articulares к локтевому суставу.
Rami musculares для n. flexor carpi ulnaris и соседней с ним части m. flexor digitorum
profundus.
Ramus cutaneus к коже hypothenar.
Ramus dorsalis n. ulnaris уходит через промежуток между n. flехог сагрi ulnaris и
локтевой костью на тыл кисти, где она разделяется на пять тыльных пальцевых
ветвей, nn. digitales dorsales для V, IV пальцев и локтевой стороны III пальца.
Ramus palmaris n.ulnaris, конечная ветвь локтевого нерва, на уровне оs рisiforme
делится на поверхностную и глубокую ветви, из которых поверхностная, _ramus
superficialis, снабжает мышечной веточкой m. palmaris brevis, затем кожу на локтевой
стороне ладони и, разделившись, дает три nn. digitales palmares proprii к обеим
сторонам мизинца и к локтевой стороне IV пальца.
Ramus profundus, глубокая ветвь локтевого нерва, вместе с глубокой ветвью а. ulnaris
уходит через промежуток между m. flexor и m. abductor digiti minimi и сопровождает

464
глубокую ладонную дугу. Там она иннервирует все мышцы hypothenarг, все mm.
interossei, третью и четвертую mm. lumbricales, а из мышц thenar - m. аdductor pollicis
и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Ramus profundus оканчивается тонким
анастомозом с n. medianus.
4. N. cutaneus brachii medialis происходит из медиального пучка сплетения (из C VIII,
Th I), идет по подмышечной ямке медиально от а. ахillaris, соединяется обыкновенно
с прободаюшей ветвью II грудного нерва, так называемого n. intercostobrahialis, и
снабжает кожу на медиальной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава.
5. N. cutaneus antebrachii medialis тоже из медиального пучка сплетения (из С VIII, Th
I), в подмышечной ямке лежит рядом с n. ulnaris; в верхней части плеча
располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой
прободает фасцию и становится подкожным. Нерв этот иннервирует кожу на
локтевой (медиальной) стороне предплечья до лучезапястного сустава.
6. N. radialis, лучевой нерв (C V-C VIII, Th I),составляет продолжение заднего пучка
плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с а. profunda
brachii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плечевую кость, располагаясь в
canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную
межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и m.
brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную (ramus superficialis) и глубокую
(ramus profundus) ветви. Перед этим n. radialis дает следуюшие ветви:
Rami muscularis на плече для разгибателей - m. triceps и m. anconeus
. От последней веточки снабжаются еще капсула локтевого сустава и латеральный
надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего (эпикондилит) возникает
боль по ходу всего лучевого нерва, Nn. cutanei brachii posterior et lateralis
разветвляются в коже задней и нижнем отделе заднелатеральной поверхностей
плеча.
N. cutaneus antebrachii posterior берет начало от лучевого нерва в canalis
humeromuscularis, выходит под кожу над началом m. brachioradialis и
распространяется на тыльной стороне предплечья.
Rami musculares идут к m. brachioradialis и m. extensor carpi radialis longus.
Ramus superficialis идет на предплечье в sulcus radialis латерально от а. radialis, а
затем в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и
сухожилием m. brachioradialis переходит на тыл кисти и снабжает пятью тыльными
ветвями, nn. digitales dorsales, по бокам I и II пальца, а также лучевую сторону III.
Ветви эти обыкновенно оканчиваются на уровне последних межфаланговых
суставов. Таким образом, каждый палец снабжается двумя тыльными и двумя
ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам. Tыльныe нeрвы пpoиcхoдят
из n. radialis и n. ulnaris, иннeрвирующиx кaждый пo 2 1/2 пaльца, a лaдoнныe - из n.
medianus и n. ulnaris, причeм пepвый cнaбжaeт 3 1/2 пaльцa (нaчинaя c бoльшoгo), a
втoрoй - ocтaльныe 1 1/2 пaльцa.
Ramus profundus прoxoдит cквoзь m. suрinator и, cнaбдив пocлeдний вeтвью, выхoдит
нa дoрcaльную cтoрoну прeдплeчья, иннeрвируя m. eхtensor carрi radialis brevis и вce

465
 задниe мышцы прeдплeчья. Прoдoлжeниe глубoкoй вeтви, n. interosseus (antebrachii)
рosterior, cпуcкaeтcя мeжду рaзгибaтeлями бoльшoгo пальцa дo лучeзanяcтнoгo
cуcтaвa, кoтoрый иннeрвируeт. Из хoдa n. radialis виднo, чтo oн иннeрвируeт вce
рaзгибaтeли кaк нa плeчe, тaк и нa пpeдплeчьe, a нa пocлeднeм eщe и лучeвую группу
мышц. Cooтвeтcтвeннo этoму нa рaзгибaтeльнoй cтoрoнe плeчa и прeдплeчья им
иннeрвируeтcя и кoжa. Лучeвoй нeрв - прoдoлжeниe зaднeгo пyчкa - являeтcя кaк бы
зaдним нeрвoм руки.

266. Латеральный пучок плечевого сплетения: ветви, топография, области

иннервации.

от латерального пучка (fasciculus lateralis) - латеральный корешок срединного нерва и

мышечно-кожный нерв,
Латеральный пучок плечевого сплетения
Латеральный пучок, fasciculus lateralis, образуется передними ветвями пятого,
шестого и седьмого шейных нервов (CV–СVII). Он отдает мышечно-кожный нерв и
латеральный корешок срединного нерва.
1. Мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus (CV–СVII) направляется вниз и кнаружи,
прободает (не всегда) клювовидно-плечевую мышцу косо сверху вниз и ложится между
двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей. Далее нерв выходит из-под латерального
края дистального сухожилия двуглавой мышцы и в области локтевого сгиба проникает
через фасцию плеча в подкожный жировой слой в качестве уже латерального кожного
нерва предплечья.
На своем пути мышечно-кожный нерв посылает ветви:
1) мышечные ветви, rr. musculares, которые снабжают клювовидно-плечевую,
плечевую мышцы и двуглавую мышцу плеча. Нередко можно встретить
соединительную ветвь меж
2) латеральный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii lateralis, – концевая
ветвь мышечно-кожного нерва. Прободая в области локтевого сгиба, латерально от
апоневроза двуглавой мышцы плеча, фасцию плеча, нервный ствол располагается возле
латеральной подкожной вены руки и, следуя вниз, разветвляется в коже лучевого края и
лучевой половины ладонной поверхности предплечья до области возвышения большого
пальца кисти.
По ходу мышечно-кожного нерва встречаются ветви к надкостнице плечевой кости и к
суставной капсуле локтевого сустава, а также ряд соединительных ветвей:
 с поверхностной ветвью лучевого нерва,
 с тыльной ветвью локтевого нерва,
 с медиальным кожным нервом предплечья.
2. Латеральный корешок, radix lateralis, срединного нерва образуется из шестого и
седьмого шейных нервов (CVI, СVII). Он располагается кнаружи от подмышечной
артерии.

466
 267. Задний пучок плечевого сплетения: ветви, топография, области ин-
нервации.

от заднего пучка (fasciculus posterior) - лучевой и подмышечные нервы.

Задний пучок, fasciculus posterior, образуется передними ветвями пятого, шестого,
седьмого, восьмого шейных и первого грудного нервов (C V–СVIII, ThI). Он отдает нервы:
подлопаточный, грудоспинной, подмышечный и лучевой.
1. Подлопаточный нерв, n. subscapularis (СV–СVII) (см. рис. 1007, 1011), отходит от
верхнего ствола или начальной части заднего пучка, располагается на передней
поверхности подлопаточной мышцы и посылает тонкие нервы к этой мышце и к
большой круглой мышце. Подлопаточный нерв может отходить от подмышечного
нерва.
2. Грудоспинной нерв, n. thoracodorsalis [(CVI) СVII–СVIII], спускается по латеральному
краю лопатки и, достигнув переднего отдела широчайшей мышцы спины, разветвляется
в толще этой мышцы.
Грудоспинной нерв может разделяться на две ветви и в редких случаях отходит от
лучевого нерва.
3. Подмышечный нерв, n. axillaris (СV–CVI) (см. рис. 1007, 1008, 1011, 1012 ), –
относительно толстый ствол, располагается в подмышечной полости, позади
подмышечной артерии, на поверхности сухожилия подлопаточной мышцы.
Направляясь немного вниз, кнаружи и кзади, нерв в сопровождении задней артерии,
огибающей плечевую кость, проходит через четырехстороннее отверстие и, обогнув
сзади хирургическую шейку плечевой кости, располагается между ней и дельтовидной
мышцей, отдавая тонкие суставные ветви к капсуле плечевого сустава и к надкостнице
плечевой кости. Подмышечный нерв по своему ходу отдает следующие ветви:
1) мышечные ветви, rr. musculares, – несколько ветвей, входящих в толщу малой
круглой мышцы со стороны ее нижненаружной поверхности и в толщу дельтовидной
мышцы со стороны ее внутренней поверхности. Среди последних ветвей различают
группу нервов, распределяющихся во всех пучках дельтовидной мышцы (рис. 1022).
Некоторые из этих нервов, прободая толщу мышцы, проникают в кожу. Кроме того,
подмышечный нерв может посылать мышечную ветвь к нижнелатеральной части
подлопаточной мышцы;
2) верхний латеральный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis superior(см.
рис. 1008, 1012 , 1021, 1025, 1026), располагаясь между дельтовидной мышцей и
длинной головкой трехглавой мышцы плеча (реже может проходить через толщу
дельтовидной мышцы), разделяется на восходящие и нисходящие ветви, которые
разветвляются в коже заднего отдела дельтовидной области, а также в коже верхней
половины латеральной поверхности плеча. Концевые ветви могут соединяться с задним
кожным нервом плеча от лучевого нерва и с задним кожным нервом предплечья от
лучевого нерва.
4. Лучевой нерв, n. radialis (СV–СVIII, ThI) (рис. 1023, 1024,1025, 1026; см.
рис. 996, 1007, 1008, 1012 ), располагается в подмышечной полости позади

467
подмышечной артерии. На уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины
лучевой нерв направляется кзади, кнаружи и книзу и в сопровождении глубокой
артерии плеча вступает в верхнее отверстие плече-мышечного канала. На уровне
хирургической шейки плечевой кости отходит ветвь к капсуле плечевого сустава.
Пройдя указанный канал в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, нерв
выходит между плечевой и плечелучевой мышцами. Достигнув уровня латерального
надмыщелка, лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
Ветви лучевого нерва:
1) задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior, начинается от основного
ствола лучевого нерва в подмышечной полости, направляется косо кзади, иногда
проникая через толщу длинной головки трехглавой мышцы, прободает фасцию плеча
приблизительно на уровне сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже
заднебоковой поверхности плеча. Его ветви могут соединяться с ветвями верхнего
латерального кожного нерва плеча (от подмышечного нерва);
2) нижний латеральный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis inferior,
отходит чаще от основного ствола или от заднего кожного нерва предплечья на уровне
начала медиальной головки трехглавой мышцы. Направляясь вниз и кнаружи вместе с
задним кожным нервом предплечья, заканчивается в коже латеральной поверхности
нижней трети плеча и локтя;
3) задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior (см.
рис. 1012 , 1019, 1021, 1026), отходит от основного ствола лучевого нерва в
плечемышечном канале, следует на некотором протяжении вместе с ним до
латеральной межмышечной перегородки плеча, прободает ее и фасцию плеча у
латерального края плечелучевой мышцы. Разветвляется в коже задней поверхности
дистальной части плеча и тыльной поверхности предплечья, достигая области
лучезапястного сустава. Его ветви могут соединяться с ветвями медиального и
латерального кожных нервов предплечья, а также с тыльной ветвью локтевого нерва и с
поверхностной ветвью лучевого нерва;
4) мышечные ветви, rr. musculares (см. рис. 1012 , 1023), в области плеча направляются
к трехглавой мышце плеча (ко всем трем ее головкам), к локтевой мышце и нередко к
латеральной части плечевой мышцы;
5) поверхностная ветвь, r. superficialis (см. рис. 1019, 1020, 1021, 1023, 1026), отходит
от основного ствола лучевого нерва в локтевой ямке на уровне латерального
надмыщелка, располагаясь медиально от плечелучевой мышцы. Ниже она ложится
кнаружи от лучевой артерии. В средней части предплечья поверхностная ветвь
отклоняется в лучевую сторону и, пройдя между сухожилиями плечелучевой мышцы и
длинного лучевого разгибателя запястья на тыльную сторону лучевого края предплечья,
прободает фасцию предплечья несколько выше лучезапястного сустава. Далее
поверхностная ветвь лучевого нерва разветвляется в коже лучевой области
лучезапястного сустава, лучевой половины тыла кисти и пальцев (см. далее) в виде
тыльных пальцевых нервов.
Поверхностная ветвь посылает ветви:

468
а) соединительные ветви, rr. communicantes (см. рис. 1019, 1020), к латеральному и
заднему кожным нервам предплечья в области задней поверхности нижней трети
предплечья и лучезапястного сустава;
б) локтевую соединительную ветвь, r. communicans ulnaris, – наиболее крупную,
которая связывает поверхностную ветвь лучевого нерва с тыльной ветвью локтевого
нерва на тыльной поверхности кисти;
в) тыльные пальцевые нервы, nn. digitales dorsales (см. рис. 1019, 1020), иннервируют
следующие участки кожи: кожу лучевого и локтевого краев тыльной поверхности
большого пальца кисти до основания ногтя, кожу лучевого и локтевого краев тыльной
поверхности указательного пальца до средней фаланги и кожу лучевого края тыльной
поверхности среднего пальца также до средней фаланги;
6) глубокая ветвь, r. profundus (см. рис. 1023), – более толстая, чем поверхностная
ветвь, отходит от основного ствола так же, как и поверхностная, на уровне латерального
надмыщелка плечевой кости и, войдя в брюшко супинатора, огибает верхний участок
лучевой кости, направляясь косо вниз на тыльную поверхность предплечья. Выйдя из
мышцы, она располагается под разгибателем пальцев, т. е. между поверхностными и
глубокими разгибателями. Далее глубокая ветвь в сопровождении задней межкостной
артерии следует дистально до тыльной поверхности запястья.
Глубокая ветвь посылает ветви:
а) задний межкостный нерв предплечья, n. interosseus (antebrachii) posterior. Сначала он
располагается между поверхностным и глубоким слоями разгибателей, далее ложится
на дорсальную поверхность межкостной перепонки предплечья, между сухожилиями
длинного и короткого разгибателей большого пальца кисти, достигая запястья.
На своем пути задний межкостный нерв посылает ветви к межкостной перепонке (они
могут объединяться с передним межкостным нервом предплечья от срединного нерва),
к надкостнице тыльной поверхности лучевой и локтевой костей, к капсулам запястных,
запястно-пястных, а также пястно-фаланговых суставов;
б) мышечные ветви в области предплечья направляются к следующим мышцам:
супинатору, короткому лучевому разгибателю запястья, разгибателю пальцев,
разгибателю мизинца, короткому разгибателю большого пальца кисти, локтевому
разгибателю запястья, длинной мышце, отводящей большой палец кисти, длинному
разгибателю большого пальца кисти, разгибателю указательного пальца.

268. Передние ветви грудных нервов: топография, ветви, области иннерва-

ции.
Передние ветви, rami ventrales, грудных нервов, nn. thoracici, носят название
межреберных нервов, nn. intercostales, так как они идут в межреберных промежутках,
но XII идет по нижнему краю XII ребра (n. subcostalis). Верхние шесть межреберных
нервов доходят до края грудины, нижние шесть проходят в толщу брюшной стенки, где
в промежутке между поперечной и внутренней косой мышцами направляются к прямой
мышце живота, куда проникают, пройдя через ее влагалище. XII межреберный нерв,

469
проходящий по m. quadratus lumborum, близко подходит к лобковому симфизу,
оканчиваясь в нижней части прямой мышцы и m. pyramidalis.
На своем пути nn. intercostales дают rami musculares для всех вентральных мышц в
стенках грудной и брюшной полостей, а также для мышц вентрального происхождения
на спине: mm. serrati posteriores superi6res et inferiores и mm. levatores costarum. Они
также участвуют в иннервации плевры и брюшины.
Кроме того, от nn. intercostales отходят два ряда прободающих ветвей, снабжающих
кожу на боковой поверхности груди и живота — rami cutanei laterales (pectorales et
abdominales) и на передней — rami cutanei anteriores (pectorales et abdominales). От них
отходят ветви к молочной железе: от боковых — rami mammarii laterales и от передних
— rami mammarii mediales.
Rami cutanei anteriores шести нижних межреберных нервов в качестве продолжения
их концов прободают прямую мышцу живота и передний листок ее влагалища и
разветвляются в коже живота в этой же области.

269. Поясничное сплетение: формирование, топография, ветви, области

иннервации.

470
 Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образовано передними ветвями поясничных и
частично XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов (рис. 96). Другая часть
передней ветви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость таза, где
вместе с передней ветвью V поясничного нерва образуют передний пояснично-
крестцовый ствол, направляющийся к крестцовому сплетению. Поясничное сплетение
расположено в толще большой поясничной мышцы и на передней поверхности
квадратной мышцы поясницы, кпереди от поперечных отростков поясничных
позвонков. Нервы, выходящие из этого сплетения, иннервируют кожу нижнего отдела
передней брюшной стенки и частично бедра, медиальной стороны голени и стопы,
наружных половых органов (рис. 97). Мышечные ветви иннервируют мышцы стенок
живота, передние и медиальные мышцы бедра (табл. 6).

Ветвями поясничного сплетения являются мышечные ветви, а также ряд крупных

нервов: подвздошно-подчервный, подвздошно-паховый, бедренно-половой,
запирательный, бедренный нервы и латеральный кожный нерв бедра.
Мышечные ветви (rami musculares) идут к большой и малой поясничной мышцам,
латеральным межпоперечным мышцам поясницы, квадратной мышце поясницы.

471
 Подвздошно-подчревный нерв (nervus iliohypogastricus) выходит из-под латерального
края большой поясничной мышцы, идет по передней поверхности квадратной мышцы
поясницы, прободает поперечную мышцу живота и направляется к прямой мышце
между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Этот нерв иннервирует
мышцы и кожу передней брюшной стенки (над лобком), а также в области
верхнелатеральной части бедра. Латеральная кожная ветвь (ramus cutanleus laterlalis)
прободает мышцы брюшной стенки и иннервирует кожу верхне-латеральной части
ягодичной области, верхне-латеральной области бедра. Передняя кожная ветвь (ramus
cutaneus anterior) прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в
нижней его части и иннервирует кожу передней брюшной стенки в лобковой области.

Подвздошно-паховый нерв (nervus ilioinguinalis) выходит из-под латерального края

большой поясничной мышцы, идет почти параллельно подвздошно-подчревному нерву,
между поперечной и внутренней косой мышцами живота, отдавая к ним ветви. Далее
нерв входит в паховый канал, где лежит кпереди от семенного канатика (у мужчин) или
круглой связки матки (у женщин). Выйдя через наружное отверстие пахового канала,
этот нерв отдает передние мошоночные ветви (rlami scrotlales anterilores) у мужчин или
передние губные ветви (rlami labilales anterilores) у женщин, а также иннервирует кожу
паховой области, лобка и верхнемедиальной стороны бедра.

Бедренно-половой нерв (nervus genitofemoralis) прободает большую поясничную

мышцу, делится на две ветви, половую и бедренную. Половая ветвь (ramus genitalis)
лежит сначала под фасцией большой поясничной мышцы, затем впереди нее и далее
следует к внутреннему паховому кольцу. Эта ветвь располагается впереди наружной
подвздошной артерии, входит в паховый канал, где лежит позади семенного канатика
или круглой связки матки. Эта ветвь опускается к мошонке, иннервирует ее кожу,
мясистую оболочку, мышцу, поднимающую яичко, а также кожу верхнемедиальной
стороны бедра (у мужчин) или круглую связку матки и кожу большой половой губы (у
женщин).

Бедренная ветвь (ramus femoralis) направляется рядом с бедренной артерией через

сосудистую лакуну на бедро, где проходит через решетчатую фасцию и иннервирует
кожу бедра ниже паховой связки.

Латеральный кожный нерв бедра (nervus cutaneus femoris lateralis) выходит из-под
латерального края поясничной мышцы, ложится на ее переднюю поверхность, затем
идет латерально и вниз по передней поверхности подвздошной мышцы, далее подходит
к паховой связке у места ее прикрепления к передней верхней подвздошной ости,
проходит под латеральной частью паховой связки на бедро. На бедре этот нерв сначала
располагается в толще широкой фасции бедра, а затем выходит под кожу бедра, где
делится на конечные ветви, иннервирующие кожу задне-латеральной стороны бедра
(над напрягателем широкой фасции) до коленного сустава, а также задне-нижней
стороны ягодичной области.

Запирательный нерв (nervus obturatorius) спускается вниз вдоль медиального края

большой поясничной мышцы, пересекает переднюю поверхность крестцово-
подвздошного сустава, направляется вперед и медиально. В полости малого таза нерв

472
располагается над запирательной артерией и вместе с ней и одноименной веной
проходит через запирательный канал на бедро, где ложится между приводящими
мышцами. До входа в канал отдает ветвь к наружной запирательной мышце. По выходу
из канала делится на две ветви. Передняя ветвь (ramus anterior) нерва располагается
между короткой и длинной приводящими мышцами и иннервирует их, а также
гребенчатую и тонкую мышцы и кожу медиальной стороны бедра. Задняя ветвь (ramus
posterior) направляется позади короткой приводящей мышцы бедра, к наружной
запирательной и большой приводящей мышцам, а также к капсуле тазобедренного
сустава.

Бедренный нерв (nervus femoralis) является самым крупным нервом поясничного

сплетения. Нерв начинается тремя корешками, которые проходят в толще большой
поясничной мышцы и на уровне поперечного отростка V поясничного позвонка
сливаются в общий ствол. Бедренный нерв направляется вниз, располагается под
подвздошной фасцией в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами,
затем выходит на бедро через мышечную лакуну. В бедренном треугольнике нерв
располагается несколько латеральнее бедренных сосудов, будучи прикрытым глубоким
листком широкой фасции бедра. Несколько ниже уровня паховой связки бедренный
нерв делится на конечные мышечные и кожные ветви (рис. 98). Мышечные ветви
иннервируют мышцы передней стороны бедра - четырехглавую бедра, портняжную,
гребенчатую; 3-5 передних кожных ветвей (rami cutanei anteriores) иннервируют кожу
передне-медиальной стороны бедра до уровня коленного сустава.

Конечной ветвью бедренного нерва является подкожный нерв ноги (nervus saphenus),
который располагается в бедренном треугольнике латерально от бедренной артерии,
затем переходит на ее переднюю поверхность и вместе с артерией входит в приводящий
канал.

270. Крестцовое сплетение: формирование, топография. Короткие ветви

сплетения, области их иннервации.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) - самое крупное сплетение в теле человека,

которое образовано передними ветвями V поясничного, I-IV крестцовых и частично IV
поясничного спинномозговых нервов (рис. 99, см. рис. 96). Крестцовое сплетение
напоминает по форме треугольник, основание которого находится у тазовых
крестцовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седалищного отверстия.
Крестцовое сплетение расположено между грушевидной мышцей сзади и тазовой
фасцией спереди. Крестцовое сплетение иннервирует мышцы и частично кожу
ягодичной области и промежности, кожу наружных половых органов, кожу и мышцы
задней стороны бедра, кости, суставы, мышцы и кожу голени и стопы, кроме
небольшого участка кожи, который иннервирует подкожный нерв ноги (из поясничного
сплетения). Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные. Короткие
ветви (внутренний запирательный нерв, нерв грушевидной мышцы, нерв квадратной
мышцы, верхний и нижний ягодичные нервы и половой нерв) заканчиваются в области
тазового пояса. Короткие нервы крестцового сплетения идут к мышцам и коже тазового
пояса через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия. Длинные ветви (задний

473
кожный нерв бедра и седалищный нерв) направляются к мышцам, суставам, коже
свободной части нижней конечности. Данные о наиболее крупных ветвях приведены в
табл. 7.

Внутренний запирательный нерв (nervus obturatorius internus), нерв грушевидной

мышцы (nervus piriformis), нерв квадратной мышцы бедра (nervus musculi quadrati
femoris) идут к внутренней запирательной, грушевидной, верхней и нижней
близнецовым мышцам, квадратной мышце бедра и иннервируют их.
Верхний ягодичный нерв (nervus gluteus superior) выходит из полости таза через
надгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией, направляется вверх и
латерально между средней и малой ягодичными мышцами. Верхняя ветвь этого нерва
идет вперед к малой ягодичной мышце и иннервирует ее. Нижняя ветвь верхнего
ягодичного нерва проходит между малой и средней ягодичными мышцами,
иннервирует их, а также отдает ветвь к мышце, напрягающей широкую фасцию бедра
(рис. 100).

Нижний ягодичный нерв (nervus gluteus inferior) выходит из полости таза через
подгрушевидное отверстие и иннервирует большую ягодичную мышцу и капсулу
тазобедренного сустава.

Половой нерв (ndrvus puddndus) выходит из полости малого таза также через
подгрушевидное отверстие, огибает седалищную кость и через малое седалищное
отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. По латеральной стенке этой ямки
нерв достигает нижнего края лобкового симфиза и переходит на спинку полового члена
(или клитора). В седалищно-прямокишечной ямке половой нерв отдает нижние
прямокишечные нервы (nervi rectales inferiores), которые иннервируют наружный
сфинктер заднего прохода, кожу в области заднего прохода; промежностные нервы
(nerviperinedles), идущие к седалищно-пещеристой, луковично-губчатой, поверхностной
и глубокой поперечной мышцам промежности и к коже промежности. Ветви
промежностных нервов отдают также задние мошоночные нервы (nervi scrotdles
posteridres) у мужчин или задние губные нервы (nervi labiales posteridres) у женщин
(рис. 101 и рис. 102).

Конечной ветвью полового нерва являются дорсальный нерв полового члена

(клитора) (nervus dorsalis penis, s. critdridis). Этот нерв вместе с дорсальной артерией
полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к
половому члену (клитору), отдавая боковые ветви. У мужчин иннервирует кожу и
пещеристые тела мужского полового члена, у женщин - большие и малые половые губы
и клитор. Нерв иннервирует также глубокую поперечную мышцу промежности и
наружный сфинктер мочеиспускательного канала.

Длинные ветви крестцового сплетения. Задний кожный нерв бедра (ndrvus cutandus
femoris postdrior) выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, а затем из-
под нижнего края большой ягодичной мышцы; идет вниз рядом с седалищным нервом,
затем спускается по борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра (под
широкой фасцией) и иннервирует кожу задне-медиальной стороны бедра вплоть до
подколенной ямки. Этот нерв на своем пути отдает нижние нервы ягодиц (nervi clunium

474
inferiores), которые иннервируют кожу ягодичной области, промежностные нервы (nervi
perineales), иннервирующие кожу промежности.

Седалищный нерв (nervus ischiadicus) является самым толстым нервом тела человека.
Этот нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие вместе с нижним
ягодичным и половым нервами, одноименными артериями и задним кожным нервом
бедра. Далее нерв спускается по задней поверхности близнецовых мышц, внутренней
запирательной и квадратной мышц бедра. Затем нерв проходит под большой ягодичной
мышцей на заднюю сторону бедра, спускается вниз между большой приводящей
мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В области таза и на бедре от
седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной,
близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и
полуперепончатой мышцам, к длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части
большой приводящей мышцы. Вблизи подколенной ямки седалищный нерв делится на
две крупные ветви: большеберцовый и общий малоберцовый нервы (рис. 103).

Большеберцовый нерв (nervus tibialis) является продолжением ствола седалищного

нерва на голени (рис. 104). Он проходит вниз через середину подколенной ямки
непосредственно под фасцией, позади подколенной вены. У нижнего угла подколенной
ямки большеберцовый нерв ложится на подколенную мышцу, затем идет между
медиальной и латеральной головками икроножной мышцы вместе с задней
большеберцовой артерией и веной, проходит под сухожильной дугой камбаловидной
мышцы и направляется в голеноподколенный канал. В этом канале нерв спускается
вниз и, выйдя из него, располагается позади медиальной лодыжки под удерживателем
сухожилий мышц-сгибателей, где делится на свои конечные ветви: медиальный и
латеральный подошвенные нервы. На своем пути большеберцовый нерв отдает
мышечные ветви (rami musculares), которые иннервируют икроножную,
камбаловидную, подошвенную, подколенную мышцы, длинный сгибатель пальцев
стопы, заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель большого пальца стопы.
Чувствительные ветви . большеберцового нерва иннервируют капсулу коленного
сустава, межкостную мембрану голени, капсулу голеностопного сустава, кости голени.

Медиальный кожный нерв икры (nervus cutaneus surae medialis) отходит от

большеберцового нерва в подколенной ямке. Сначала нерв располагается на задней
стороне голени под фасцией, а затем в расщеплении этой фасции между головками
икроножной мышцы, где находится рядом с малой подкожной веной. В нижней трети
голени нерв прободает фасцию и выходит под кожу, где к нему присоединяется
латеральный кожный нерв икры (nervus cutaneus surae lateralis), малоберцовая
соединительная ветвь, образуя икроножный нерв. Медиальный кожный нерв икры
иннервирует кожу задне-медиальной стороны голени. Икроножный нерв (nervus suralis)
идет позади латеральной лодыжки, а затем по латеральному краю стопы, иннервирует
кожу латерального отдела пяточной области, латерального края тыла стопы и боковой
стороны мизинца.

Конечными ветвями большеберцового нерва являются медиальный и латеральный

подошвенные нервы (рис. 105).

475
 Медиальный подошвенный нерв (nervus plantaris medialis) идет вдоль медиального
края сухожилия короткого сгибателя пальцев в медиальной подошвенной борозде, в
сопровождении медиальной подошвенной артерии. Этот нерв иннервирует короткий
сгибатель пальцев, медиальную головку короткого сгибателя большого пальца стопы и
мышцу, отводящую большой палец стопы, а также I-II червеобразные мышцы. От
медиального подошвенного нерва отходят три общих подошвенных пальцевых нерва
(nervi digitales plantares communes), которые лежат под подошвенным апоневрозом и в
сопровождении подошвенных плюсневых артерий направляются в сторону первых трех
межпальцевых промежутков. Каждый из трех общих пальцевых нервов на уровне
основания пальцев делится на два собственных пальцевых нерва (nervi digitales plantares
proprii). Эти пальцевые нервы иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон I-IV
пальцев стопы. На уровне основания плюсневых костей медиальный подошвенный нерв
отдает первый собственный подошвенный пальцевой нерв (n. digitalis plantaris proprius)
к коже медиального края стопы и большого пальца.

Латеральный подошвенный нерв (nervus plantaris lateralis) расположен на подошве

сначала между подошвенной квадратной мышцей и коротким сгибателем пальцев,
затем в латеральной подошвенной борозде вместе с латеральной подошвенной
артерией. На уровне IV-V предплюснеплюсневых суставов этот нерв делится на
поверхностную и глубокую ветви. От поверхностной ветви (ramus superficialis) отходят
собственный подошвенный пальцевый нерв (nervus digitalis plantaris proprius), идущий в
латеральном направлении и иннервирующий кожу подошвенной и латеральной сторон
V пальца, а также общий подошвенный пальцевой нерв (nervus digitalis plantaris
communis), который делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва (nervi
digitalis plantares proprii). Собственные пальцевые нервы идут в медиальном
направлении и иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев
стопы.

Глубокая ветвь (ramus profundus) сопровождает артериальную дугу и иннервирует

межкостные, III и IV червеобразные мышцы; мышцу, приводящую большой палец,
латеральную головку короткого сгибателя большого пальца, квадратную мышцу
подошвы и мышцу, отводящую мизинец.

Общий малоберцовый нерв (nervus fibularis communis) отходит от седалищного нерва

в верхнем отделе подколенной ямки, идет вниз и латерально вдоль внутреннего
(медиального) края двуглавой мышцы бедра, отдавая ветви к короткой головке
двуглавой мышцы бедра, коленному и межберцовому суставам. Затем нерв идет в
борозде между сухожилием этой мышцы и латеральной головкой икроножной мышцы,
огибает головку малоберцовой кости сзади. В толще длинной малоберцовой мышцы
общий малоберцовый нерв делится на две ветви - поверхностный и глубокий
малоберцовые нервы (рис. 106). В подколенной ямке общий малоберцовый нерв отдает
латеральный кожный нерв икры (nervus cutaneus surae lateralis), который соединяется с
медиальным кожным нервом икры, образуя икроножный нерв и иннервирует кожу
латеральной стороны голени и стопы, капсулу коленного сустава.

Поверхностный малоберцовый нерв (nervus fibularis superficialis) идет вниз между

началом длинной малоберцовой мышцы и одноименной костью в верхнем мышечно-

476
малоберцовом канале. Этот нерв иннервирует длинную и короткую малоберцовые
мышцы. На границе средней и нижней третей голени нерв выходит из канала,
прободает фасцию голени, направляется на тыл стопы, где делится на свои конечные
ветви - тыльные кожные нервы (рис. 107). Конечными ветвями поверхностного
малоберцового нерва являются медиальный и промежуточный кожные тыльные нервы
стопы. Медиальный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis)
иннервирует кожу медиального края стопы, медиальной стороны большого пальца и
кожу обращенных друг к другу поверхностей II и III пальцев.

Промежуточный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis intermedius)

спускается по передне-латеральной стороне стопы и делится на тыльные пальцевые
нервы стопы, которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон III, IV, V
пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв (nervus fibularis profundus) от места деления общего

малоберцового нерва идет вперед, прободает переднюю межмышечную перегородку
голени и далее ложится рядом с передней большеберцовой артерией на передней
поверхности межкостной перепонки голени. На некотором протяжении сосудисто-
нервный пучок проходит между передней большеберцовой мышцей медиально и
длинной мышцей, разгибающей пальцы, латерально. Далее глубокий малоберцовый
нерв идет вниз рядом с сухожилием длинного разгибателя большого пальца (стопы).
Под нижним удерживателем сухожилий-разгибателей нерв выходит на тыл стопы,
проходит под коротким разгибателем большого пальца стопы, затем в первой
межплюсневой борозде. Этот нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу,
длинные разгибатели пальцев и разгибатель большого пальца, короткий разгибатель
пальцев и короткий разгибатель большого пальца и капсулу голеностопного сустава. В
первом межплюсневом промежутке нерв делится на два тыльных пальцевых нерва
(nervi digitales dorsales), которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон I
пальца стопы (см. рис. 107).

271. Длинные ветви крестцового сплетения. Седалищный нерв: топография,

ветви, области иннервации.

Седалищный нерв (nervus ischiadicus) является самым толстым нервом тела человека.
Этот нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие вместе с нижним
ягодичным и половым нервами, одноименными артериями и задним кожным нервом
бедра. Далее нерв спускается по задней поверхности близнецовых мышц, внутренней
запирательной и квадратной мышц бедра. Затем нерв проходит под большой ягодичной
мышцей на заднюю сторону бедра, спускается вниз между большой приводящей
мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В области таза и на бедре от
седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной,
близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и
полуперепончатой мышцам, к длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части
большой приводящей мышцы. Вблизи подколенной ямки седалищный нерв делится на
две крупные ветви: большеберцовый и общий малоберцовый нервы (рис. 103).

477
 272. Черепные нервы: их общая характеристика. Их отличия от спинномоз-
говых нервов, классификация.

От ствола головного мозга отходят 12 пар черепных нервов (nervi craniales), ядра
которых заложены в сером веществе головного мозга (рис. 62). Чувствительные ядра
этих нервов соответствуют задним рогам спинного мозга, соматодвигательные -
передним, а вегетативные - боковым рогам. Тела афферентных нейронов, отростки
которых входят в мозг в составе некоторых черепных нервов, расположены в
соответствующих чувствительных узлах (ганглиях), лежащих, подобно
спинномозговым, вне мозга. В отличие от спинномозговых нервов, которые сходны
между собой по развитию и построены по единому плану, черепные нервы
подразделяются на несколько групп, различных по происхождению, структуре и
функциональному значению.

Черепные нервы, парные, имеют собственные названия и порядковые номера,

обозначаемые римскими цифрами (табл. 3). К чувствительным нервам относятся
обонятельный (I пара черепных нервов), зрительный (II), преддверно-улитковый (VIII).
К двигательным нервам принадлежат глазодвигательный (III пара черепных нервов),
блоковый (IV пара), отводящий (VI пара), добавочный (XI пара), подъязычный (XII
пара). К смешанным нервам относятся тройничный (V пара), лицевой (VII пара),
языкоглоточный (IX пара) и блуждающий (X пара).

1. Черепные нервы (общая характеристика). Места выхода черепных нервов из

мозга и черепа.
Двенадцать пар черепных нервов не имеют правильного сегментарного
расположения и не могут рассматриваться как гомологи спинномозговых нервов.
Первую группу составляют нервы специальных органов чувств - обонятельные (nn. ol-
factorii) (I пара), зрительный (n. opticus) (II пара) и преддверно-улитковый (n. vestibulo-
cochlearis) (VIII пара). Обонятельные и зрительный нервы по развитию отличаются от
остальных черепных нервов, так как являются выростами, соответственно конечного и
промежуточного мозга. Эти нервы не имеют периферических чувствительных ганглиев.
Вторая группа объединяет глазодвигательный (n. oculomotorius) (III пара), блоковый
(n. trochlearis) (IV пара), отводящий (n. abducens) (VI пара) и подъязычный (n. hypoglos-
sus) (XII пара) нервы. Они состоят из соматических двигательных волокон и по своему
происхождению соответствуют передним корешкам спинномозговых нервов. III, IV и
VI пары нервов иннервируют мышцы глазного яблока, развивающиеся из
прехордальных миотомов, закладывающихся у зародыша в предушной области головы.
Подъязычный нерв снабжает мышцы языка, зачаток которых образуется из затылочных
миотомов; этот нерв формируется в результате слияния передних корешков трех или
четырех краниально расположенных шейных спинномозговых нервов. Задние корешки
у этих нервов не развиваются. Третья группа представлена нервами смешанного
состава.

478
 273. Обонятельные нервы. Проводящие пути обонятельного анализатора.
Подкорковые и корковые обонятельные центры.

Обонятельные нервы (nervi olfactorii), чувствительные, состоят из центральных

отростков рецепторных клеток, располагающихся в слизистой оболочке обонятельной
области полости носа (первый нейрон). Волокна (отростки) этих клеток образуют 15-20
тонких обонятельных нервов, которые входят в полость черепа через отверстия
решетчатой пластинки и вступают в обонятельные луковицы. Аксоны обонятельных
клеток в обонятельных клубочках обонятельных луковиц образуют синапсы с
митральными клетками (второй нейрон), их отростки в толще обонятельного тракта
направляются в обонятельный треугольник, а затем в составе промежуточной и
медиальной обонятельной полосок - в переднее продырявленное вещество, в
подмозолистое поле и диагональную полоску. В составе латеральной полоски отростки
идут в центр обоняния - кору парагиппокампальной извилины и крючок.
Корковый конец обонятельного анализатора - это крючок (поля А и Е), а также
старая и древняя кора. Старая кора располагается в области гиппокампа и зубчатой
извилины, древняя - в области переднего продырявленного пространства, прозрачной
перегородки и обонятельной извилины. Благодаря близкому расположению ядер
обонятельного и вкусового анализаторов чувства обоняния и вкуса тесно связаны
между собой.

274. Зрительный нерв. Проводящий путь зрительного анализатора. Под-

корковые и корковые зрительные центры.

Зрительный нерв (nervus (opticus), чувствительный, образован аксонами ганглиозных

нервных клеток сетчатки глазного яблока (первый нейрон), которые собираются вместе
в области слепого пятна сетчатки, образуя единый пучок. Зрительный нерв
представляет собой толстый нервный ствол, у которого выделяют четыре части.
Внутриглазная часть проходит через сосудистую и фиброзную оболочки глазного
яблока; глазничная часть идет в глазнице кзади и несколько медиально к зрительному
каналу. Внутриканальная часть вступает в канал зрительного нерва, длина этой части
0,5-0,7 см. В канале нерв проходит над глазной артерией. Выйдя из зрительного канала
в среднюю черепную ямку, нерв (внутричерепная часть) проходит в подпаутинном
пространстве над диафрагмой турецкого седла. В полости черепа зрительные нервы
сближаются и образуют зрительный перекрест (неполный), переходящий в парный
зрительный тракт (рис. 63). Каждый зрительный тракт содержит волокна латеральной
части сетчатки своей стороны и медиальной части другой стороны. Волокна
зрительного нерва направляются к подкорковым зрительным центрам: латеральному
коленчатому телу и верхнему холмику крыши четверохолмия, где заканчиваются на
клетках этих центров (вторые нейроны). Отростки (аксоны клеток латерального
коленчатого тела и верхнего холмика) направляются в корковый центр зрения,
расположенный в коре затылочной доли, возле шпорной борозды. Часть аксонов клеток
верхнего холмика следует к добавочному ядру глазодвигательного нерва. Нейроны
этого ядра (вегетативного) иннервируют мышцу, суживающую зрачок, и ресничную
мышцу.

479
 Ядро зрительного анализатора располагается на медиальной стороне затылочной
доли полушария большого мозга, по обеим сторонам («по берегам») шпорной борозды
(поля 17, 18, 19). Ядро зрительного анализатора правого полушария связано
проводящими путями с латеральной половиной сетчатки правого глаза и медиальной
половиной сетчатки левого глаза, левого - латеральной половиной сетчатки левого и
медиальной половиной сетчатки правого глаза. Двустороннее поражение ядер
зрительного анализатора приводит к полной корковой слепоте. Поражение поля 18,
находящегося несколько выше поля 17, сопровождается потерей зрительной памяти, но
зрение не теряется. Поле 19 находится выше двух предыдущих, его поражение ведет к
утрате способности ориентироваться в незнакомой окружающей обстановке.

275. Глазодвигательный нерв: ядра, топография, области иннервации.

Глазодвигательный нерв (nervus oculomotorius), смешанный, в его составе проходят

двигательные и парасимпатические волокна. Двигательная часть нерва образована
отростками нейронов, залегающих в ядре глазодвигательного нерва (nucleus n.
oculomotorii) , расположенном под водопроводом мозга на уровне верхних холмиков
четверохолмия. Парасимпатическая часть начинается от нейронов добавочного ядра
глазодвигательного нерва (Якубовича) (nucleus oculomotorius accessorius), лежащего
медиальнее двигательного ядра этого нерва. В составе глазодвигательного нерва
имеются также чувствительные проприоцептивные волокна от тех мышц глазного
яблока, которые этот нерв иннервируют.

Глазодвигательный нерв 10-15 корешками выходит из медиальной поверхности

ножки мозга (в межножковой ямке), у переднего края

моста. Далее нерв следует вперед, проходит в латеральной стенке пещеристого

синуса и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу. Перед входом в глазницу
нерв делится на двигательную верхнюю ветвь (ramus superior), которая проходит сбоку
от зрительного нерва, и смешанную нижнюю ветвь (ramus inferior), которая также
лежит сбоку от зрительного нерва. От нижней ветви отходят преганглионарные
парасимпатические волокна, направляющиеся в составе глазодвигательного корешка
(radix oculomotorius) к ресничному узлу (ganglion ciliare). От этого узла
парасимпатические волокна следующего нейрона идут к мышце, суживающей зрачок, и
ресничной мышце. Двигательные волокна нижней ветви иннервируют нижнюю и
медиальную прямые, а также нижнюю косую мышцы глаза. Верхняя ветвь
глазодвигательного нерва иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, и
верхнюю прямую мышцу глаза (рис. 64, А и Б).

480
 276. Блоковый и отводящий нервы: ядра, топография, области иннервации.

Блоковый нерв (nervus trochlearis), тонкий, двигательный, начинается от нейронов

ядра блокового нерва (nucleus n. trochlearis), расположенного в среднем мозге под
водопроводом мозга на уровне нижних холмиков четверохолмия. Нерв выходит из
мозга позади нижнего холмика четверохолмия, латерально от уздечки верхнего
мозгового паруса. Затем нерв огибает с латеральной стороны ножку мозга, далее следуя
сверху вниз по латеральной стороне ножки мозга, направляется вентрально между
ножкой мозга и медиальной поверхностью височной доли полушария большого мозга.
После этого нерв следует вперед, проходит в толще боковой стенки пещеристого синуса
твердой оболочки головного мозга и через верхнюю глазничную щель входит в
глазницу (см. рис. 64). В верхней глазничной щели нерв располагается сверху и
латеральнее глазодвигательного нерва. Блоковый нерв иннервирует верхнюю косую
мышцу глаза.

Отводящий нерв (mrvus abducens), двигательный, образован аксонами нейронов ядра

отводящего нерва (nucleus nervi abducentis), расположенного в дорсальной части моста,
в области лицевого бугорка ромбовидной ямки (в петле лицевого нерва). Нерв выходит
из мозга у заднего края моста в борозде между мостом и пирамидой продолговатого
мозга. Затем нерв прободает твердую оболочку головного мозга и проходит в
пещеристом синусе сбоку от внутренней сонной артерии. Из полости черепа нерв
выходит через верхнюю глазничную щель, проникает в глазницу к латеральной прямой
мышце глаза.

277. Тройничный нерв: ядра, ганглий, главные ветви, места их выхода из

черепа.

Тройничный нерв (nervus trigeminus), смешанный, выходит из мозга на передне-

латеральной поверхности моста двумя корешками: большим чувствительным (radix
sensioria) и меньшим двигательным (radix motoria). Далее нерв направляется к
тройничному вдавлению на передней поверхности пирамиды височной кости, где
располагается между двумя листками твердой мозговой оболочки тройничный
(гассеров) узел (ganglion trigemindle), в котором находятся псевдоуниполярные
(чувствительные) клетки. Периферические отростки псевдоуниполярных нервных
клеток тройничного узла идут в составе трех ветвей нерва (рис. 65) и закачиваются
рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы.

Центральные отростки псевдоуниполярных нервных клеток тройничного узла идут к

главному чувствительному ядру и ядру среднемозгового пути. Главное ядро
тройничного нерва (nucleus principalis n. trigemini) состоит из двух частей: мостового
ядра (nucleus pontinus n. trigemini), лежащего кзади и латеральнее от двигательного ядра
этого нерва, и ядра спинномозгового пути (nucleus spinalis n. trigemini), являющегося

481
как бы продолжением мостового ядра вниз на протяжении всего продолговатого мозга
и верхних пяти сегментов спинного мозга.

Волокна двигательного корешка, прилежащего к тройничному узлу, входят в состав

только нижнечелюстного нерва (III ветви), который является смешанным; I ветвь
(глазной нерв) и II ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв) являются
чувствительными. Кроме того, к ветвям тройничного нерва присоединяются
соединительные ветви, несущие преганглионарные волокна к ресничному,
крылонёбному, ушному и поднижнечелюстному узлам. Каждая из ветвей тройничного
нерва у начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке головного мозга.

278. Глазной нерв: топография, ветви, области иннервации.

Глазной нерв (nervus ophthalmicus) отходит от тройничного нерва в области его узла,
проходит в толще боковой стенки пещеристого синуса, вступает в глазницу через
верхнюю глазничную щель. До выхода из полости черепа глазной нерв отдает
тенториальную (оболочечную) ветвь (ramus tentorius), которая направляется кзади и
разветвляется в намете мозжечка, в стенках прямого и поперечного синусов твердой
оболочки головного мозга. До вступления в глазницу на уровне турецкого седла
глазной нерв получает соединительные ветви от периартериального симпатического
сплетения внутренней сонной артерии. У входа в верхнюю глазничную щель глазной
нерв располагается медиальнее блокового нерва, выше и латеральнее
глазодвигательного и латеральнее отводящего нерва. В глазнице глазной нерв делится
на три нерва: слезный, лобный и носоресничный нервы (рис. 66).

Слезный нерв (nervus lacrimdlis) идет вдоль латеральной стенки глазницы к слезной
железе. Перед входом в слезную железу нерв получает соединительную ветвь (ramus
communicans cum nervo zygomatico) от скулового нерва. Эта соединительная ветвь
содержит постганглионарные парасимпатические волокна (из лицевого нерва),
иннервирующие слезную железу. Концевые ветви слезного нерва иннервируют кожу и
конъюнктиву верхнего века в области латерального узла глаза.

Лобный нерв (nervus frontalis), самый длинный, направляется вперед под верхней
стенкой глазницы, где делится на две ветви: надглазничный и надблоковый нервы.
Надглазничный нерв (nervus supraorbitalis) выходит из глазницы через надглазничную
вырезку, отдает медиальную и латеральную ветви, иннервирующие кожу лба.
Надблоковый нерв (nervus supratrochledris) идет над блоком верхней косой мышцы и
заканчивается в коже корня носа, нижнего отдела лба, в коже и конъюнктиве верхнего
века в области медиального угла глаза.

Носоресничный нерв (nervus nasociliaris) проходит в глазнице над зрительным

нервом, между ним и верхней прямой мышцей глаза. Далее нерв следует вперед между
медиальной прямой и верхней косой мышцами глаза. В глазнице этот нерв отдает:

482
 - передний и задний решетчатые нервы (nn. ethmoidales anterior et posterior),
иннервирующие слизистую оболочку пазух решетчатой кости и слизистую оболочку
передней части полости носа;

- длинные ресничные нервы (nn. ciliares longi), которые в виде двух-четырех ветвей
направляются вперед к склере и сосудистой оболочке глазного яблока;

- подблоковый нерв (nervus infratrochlearis), проходящий под верхней косой мышцей

глаза и идущий к коже медиального угла глаза и корня носа;

- соединительную ветвь с ресничным узлом (ramus communicans cum ganglio ciliare),

содержащую чувствительные нервные волокна. Эта ветвь подходит к ресничному узлу
(ganglion ciliare), который относится к парасимпатической части вегетативной нервной
системы. От ресничного узла отходят 15-20 длинных ресничных нервов (nn. ciliares
loongi), иннервирующих глазное яблоко (его чувствительные нервные волокна).

279. Верхнечелюстной нерв: топография, ветви, области иннервации.

Верхнечелюстной нерв (nervus maxillaris) отходит от тройничного узла вниз, выходит

из полости черепа через круглое отверстие в крыловиднонебную ямку. В полости
черепа от верхнечелюстного нерва отходят средняя менингеальная ветвь (ramus
meningeus medius), которая следует вместе с передней ветвью средней менингеальной
артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области средней черепной
ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и
скуловой нервы, а также узловые ветви к крылонебному узлу (рис. 67).

Подглазничный нерв (nervus infraorbitalis) является непосредственным продолжением

верхнечелюстного нерва. Через нижнюю глазничную щель он проходит в глазницу, где
идет сначала в подглазничной борозде, а затем входит в подглазничный канал
верхнечелюстной кости. Выйдя из канала через подглазничное отверстие на переднюю
поверхность верхнечелюстной кости, нерв делится на несколько ветвей:

- нижние ветви век (rr. palpebrales inferwres), иннервирующие кожу нижнего века;

- наружные носовые ветви (rr. nasales externi), иннервирующие кожу наружного носа;

- верхние губные ветви (rr. labiales superwres), иннервирующие верхнюю губу.

В подглазничной борозде и одноименном канале подглазничный нерв отдает верхние

альвеолярные нервы (nn. alveolares superiores), разделяющиеся на передние, среднюю и
задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores anterwres, medius et
posteriores), которые в толще верхней челюсти образуют верхнее зубное сплетение
(plexus dentalis superior). Верхние зубные ветви (rr. dentales superwres), отходящие от
этого сплетения, иннервируют зубы верхней челюсти, а верхние десневые ветви (rr.
gingivales superwres) - десны; внутренние носовые ветви (rr. nasales intwerni) идут к
слизистой оболочке передних отделов полости носа.

483
 Скуловой нерв (nervus zygomaticus) начинается в крыловидно-небной ямке вблизи
крылонебного узла, входит в глазницу через нижнюю глазничную щель, где отдает к
слезному нерву соединительную ветвь, содержащую постганглионарные
парасимпатические волокна клеток крылонебного узла. Скуловой нерв входит в
скулоглазничное отверстие скуловой кости и в ее толще делится на две ветви:
скуловисочную ветвь (ramus zygomaticotemporal), которая выходит через одноименное
отверстие в височную ямку и иннервирует кожу височной области и латерального угла
глаза, и скулолицевую ветвь (ramus zygomaticofacialis), которая направляется через
отверстие на передней поверхности скуловой кости, где иннервирует кожу скуловой и
щечной областей.

Узловые ветви к крылонебному узлу (rr. ganglionares ad ganglion pterygopalatini),

чувствительные, отходят от верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке,
направляются к крылонебному узлу.

Крылонёбный узел (ganglionpterygopalatinum), парасимпатический. К нему подходит

ряд нервных волокон: чувствительные узловые ветви отходят от верхнечелюстного
нерва, проходят через узел транзитом, не образуя синапсов с его клетками. Эти волокна
вступают в состав ветвей, отходящих от этого узла. К узлу подходят также
преганглионарные парасимпатические волокна, идущие от лицевого нерва в составе
большого каменистого нерва. Эти волокна образуют синапсы с клетками крылонебного
узла. Отростки клеток крылонебного узла выходят в составе его ветвей
(постганглионарные волокна). Постганглионарные симпатические волокна идут к узлу
от нерва крыловидного канала. Эти волокна проходят через узел транзитом, не образуя
синапсов с его клетками. Они входят в состав ветвей, выходящих из этого узла (рис. 68).

От крылонёбного узла отходят следующие ветви:

- медиальные и латеральные верхние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores

superiores mediales et laterales) проходят через клиновидно-небное отверстие в полость
носа и иннервируют ее слизистую оболочку и железы. Наиболее крупная ветвь -
носонебный нерв (nervus nasopalatinus), отходит от медиальных задних носовых ветвей,
следует по перегородке носа, затем направляется через резцовый канал к слизистой
оболочке твердого неба, которую иннервирует. Латеральные и медиальные верхние
задние носовые ветви идут также к своду глотки, стенкам хоан и пазухе клиновидной
кости;

- большой нёбный нерв (n. palatinus major) проникает через большое нёбное отверстие
на нижнюю поверхность твердого нёба, иннервирует слизистую оболочку десен,
твердого нёба, включая нёбные железы;

- малые нёбные нервы (nn. palatini minores) через малые нёбные отверстия идут к
слизистой оболочке мягкого нёба и к нёбной миндалине;

- нижние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores inferiores) являются ветвями
большого нёбного нерва. Они идут через небный канал и иннервируют слизистую

484
оболочку нижних отделов полости носа, нижней носовой раковины, среднего и нижнего
носовых ходов, а также верхнечелюстной пазухи.
280. Нижнечелюстной нерв: топография, ветви, области иннервации.

Нижнечелюстной нерв (nervus mandibularis), смешанный, выходит из полости черепа

через овальное отверстие. От этого нерва отходят двигательные ветви, иннервирующие
жевательные и другие мышцы: жевательный нерв (nervus massetericus), глубокие
височные нервы (nn. temporales profundi), латеральный и медиальный крыловидные
нервы (nn. pterygoidei lateralis et medialis), нерв мышцы, напрягающей нёбную занавеску
(nervus musculi tensoris velipalatini), нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку
(nervus musculi tensoris tympani).

Чувствительными ветвями нижнечелюстного нерва являются: щечный, ушно-

височный, язычный, нижний альвеолярный нервы, менингеальная ветвь (рис. 69).

Менингеальная ветвь (ramus meningeus) входит в полость черепа через остистое

отверстие вместе со средней менингеальной артерией и делится на переднюю и задние
ветви. Передняя ветвь иннервирует твердую оболочку головного мозга. Задняя ветвь
выходит через каменисто-чушуйчатую щель, иннервирует слизистую оболочку ячеек
сосцевидного отростка височной кости.

Щечный нерв (nervus buccalis) проходит между головками латеральной крыловидной

мышцы, после чего выходит из-под переднего края жевательной мышцы. Затем нерв
следует по наружной поверхности щечной мышцы, прободает ее и иннервирует
слизистую оболочку щеки, а также кожу угла рта.

Ушно-височный нерв (nervus auriculotemporalis) начинается двумя корешками,

охватывающими среднюю менингеальную артерию, после чего они соединяются,
образуя единый ствол. Этот ствол следует по внутренней поверхности венечного
отростка нижней челюсти, обходит ее шейку сзади, затем поднимается кпереди от
хряща наружного слухового прохода вместе с поверхностной височной артерией. От
ушно-височного нерва отходит ряд нервов: передние ушные нервы (nn. auriculares
anteriores), иннервирующие переднюю часть ушной раковины; нерв наружного
слухового прохода (nervus meatus acustici externi); ветви барабанной перепонки (rr.
membranae tympani), иннервирующие ее; поверхностные височные ветви (rr. temporales
superficiales), иннервирующие кожу височной области; околоушные ветви (rr. parotidei),
в составе которых проходят постганглионарные парасимпатические секреторные
нервные волокна, иннервирующие околоушную слюнную железу. Эти волокна
присоединяются к ушно-височному нерву через соединительную ветвь
языкоглоточного нерва. Ушной узел (ganglion oticum), длиной 3-4 мм, располагается на
медиальной стороне нижнечелюстного нерва тотчас по выходе последнего из овального
отверстия. Преганглионарные парасимпатические волокна подходят к ушному узлу в
составе малого каменистого нерва - конечной ветви барабанной струны (из
языкоглоточного нерва).

485
 Язычный нерв (nervus lingualis) проходит между наружной и внутренней
крыловидными мышцами вниз, после чего изгибается дугообразно и следует вперед и
вниз. Проходит по внутренней поверхности тела нижней челюсти между подчелюстной
слюнной железой и подъязычно-язычной мышцей вверх, под слизистой оболочкой дна
полости рта, вступает в нижнюю часть языка (рис. 70). В составе язычного нерва идут
волокна общей чувствительности (боли, осязания, температуры) от слизистой оболочки
передних двух третей языка - язычные ветви (rr. linguales). Волокна подъязычного нерва
(nervus sublingualis) идут к слизистой оболочке нижней части полости рта и передних
отделов нижней десны; ветви к перешейку зева (rr. isthmi faucium) - к нёбно-язычной
дужке и нёбной миндалине.

От язычного нерва отходят узловые ветви к поъязычному узлу (rr. ganglionares ad

ganglion sublinguale et ad ganglion submandibulare), которые содержат чувствительные, а
также преганглионарные парасимпатические волокна, присоединяющиеся к
поднижнечелюстному узлу (ganglion submandibulare) и подъязычному узлу (ganglion
sublinguale). Преганглионарные парасимпатические волокна, идущие в составе
язычного нерва (см. «Парасимпатическая часть автономной (вегетативной) нервной
системы»), присоединяются к язычному нерву посредством соединительной ветви с
барабанной струной (ramus communicans cum chorda tympani), являющейся ветвью
лицевого нерва. Барабанная струна соединяется с язычным нервом в зоне его
прохождения между медиальной и латеральной крыловидными мышцами. Кроме
преганглионарных парасимпатических волокон, к язычному нерву присоединяются
вкусовые волокна, идущие в составе барабанной струны, которые иннервируют
слизистую оболочку передних двух третей языка.

Нижний альвеолярный нерв (nervus alveolaris inferior), самый крупный из всех ветвей
нижнечелюстного нерва, смешанный, содержит чувствительные и двигательные
волокна, прилежит к наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы. Нерв
входит в нижнечелюстной канал через его отверстие, проходит по каналу, выходит из
него через подбородочное отверстие - подбородочный нерв (nervus mentalis). Перед
входом в нижнечелюстной канал от нижнего альвеолярного нерва отходит
двигательный челюстно-подъязычный нерв (nervus mylohyoideus), иннервирующий
челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. В
нижнечелюстном канале, где нерв проходит вместе с одноименными артерией и веной,
от нижнего альвеолярного нерва отходят ветви, которые, соединяясь между собой,
образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior). От сплетения отходят
нижние зубные ветви (rr. dentales inferiores) и нижние десневые ветви (rr. gingivales
inferiores), иннервирующие зубы нижней челюсти и десну. Подбородочный нерв (nervus
mentalis), являющийся конечной ветвью нижнего альвеолярного нерва, выходит через
подбородочное отверстие, подходит к коже подбородка и нижней губы. Нерв отдает к
ним подбородочные и нижние губные ветви (rr. mentales et labiales inferiores).

281. Лицевой нерв: ядра, топография, ветви, области иннервации.

Лицевой нерв (nervus facialis), смешанный, выходит из основания мозга у заднего

края моста, латеральнее оливы (кзади от средней мозжечковой ножки). Нерв входит во

486
внутренний слуховой проход, идет в канале лицевого нерва и выходит через шило-
сосцевидное отверстие из полости черепа (рис. 71).

В состав лицевого нерва входят двигательный собственно лицевой и смешанный

(промежуточный) нервы. Двигательные волокна начинаются от нейронов двигательного
ядра (nucleus nervi facialis), залегающего в глубоких отделах моста, латеральнее
лицевого бугорка ромбовидной ямки. Промежуточный нерв образован
чувствительными (вкусовыми) и парасимпатическими волокнами. Чувствительные
волокна в составе промежуточного (лицевого) нерва являются периферическими
отростками псевдоуниполярных клеток узла коленца (ganglion geniculi), лежащего в
толще пирамиды височной кости в канале лицевого нерва. Центральные отростки
псевдоуниполярных клеток узла коленца направляются в ядро одиночного пути (nucleus
solitarius), расположенного в глубоких отделах моста, где образуют синапсы с
нейронами этого ядра. Преганглионарные парасимпатические волокна являются
отростками нейронов вегетативного верхнего слюноотделительного ядра (nucleus
salivatorius superior), лежащего в ретикулярной формации моста латеральнее и
несколько кзади от двигательного ядра.

В канале лицевого нерва от этого нерва отходит ряд ветвей (большой каменистый
нерв, барабанная струна, стременной нерв).

Большой каменистый нерв (nervus petrosus major) образован преганглионарными

парасимпатическими волокнами - отростками клеток верхнего слюноотделительного
ядра. Через расщелину канала большого каменистого нерва выходит на переднюю
поверхность пирамиды височной кости, проходит по одноименной борозде, а затем
проходит через рваное отверстие и входит в крыловидный канал. В этом канале он
объединяется с симпатическим глубоким каменистым нервом (nervus petrosus
profundus) из внутреннего сонного сплетения и образует нерв крыловидного канала
(nervus canalis pterygoidei), который отдает ветви к крылонёб- ному узлу (в крылонёбной
ямке).

Соединительная ветвь (с барабанным сплетением) [r. communicans (cum plexo

tympanico)] отходит от узла коленца или от большого каменистого нерва, идет к
слизистой оболочке барабанной полости.

Барабанная струна (chorda tympani) образована преганглионарными

парасимпатическими волокнами - отростками нейронов верхнего

слюноотделительного ядра и чувствительными (вкусовыми) волокнами,

являющимися периферическими отростками псевдоуниполярных клеток узла коленца.
Волокна барабанной струны заканчиваются вкусовыми рецепторами, расположенными
в слизистой оболочке передних двух третей языка и в мягком небе. Барабанная струна
отходит от лицевого нерва перед его выходом из шилососцевидного отверстия. Затем
струна проходит через барабанную полость под слизистой оболочкой, вдоль верхней
части медиальной ее стенки, между длинной ножкой наковальни и рукояткой
молоточка, не отдавая там ветвей, и выходит из нее через барабанно-каменистую щель.

487
Далее барабанная струна направляется вперед и вниз и присоединяется к язычному
нерву.

Стременной нерв (nervus stapedius) двигательный, отходит от нисходящей части

лицевого нерва, проникает в барабанную полость, иннервирует одноименную мышцу в
барабанной полости.

Выйдя из канала через шило-сосцевидное отверстие, лицевой нерв отдает

двигательные ветви к заднему брюшку надчерепной мышцы; задний ушной нерв
(ne'rvus auricularis posterior), иннервирующий заднюю ушную мышцу; двубрюшную
ветвь (ramus digastricus) к заднему брюшку двубрюшной мышцы; шило-подъязычную
ветвь (ramus stylohyoideus) к шило-подъязычной мышце.

В толще околоушной слюнной железы лицевой нерв образует околоушное сплетение

(plexus parotideus), ветви которого иннервируют мимические мышцы (рис. 72).

От околоушного сплетения лицевого нерва отходят следующие ветви:

- две-три височные ветви (rr. temporales), направляющиеся в височную область и

иннервирующие переднюю ушную мышцу, лобное брюшко надчерепной мышцы и
круговую мышцу глаза;

- три-четыре скуловые ветви (rr. zygoma'tici), которые идут кпереди и кверху,

иннервируют круговую мышцу глаза и большую скуловую мышцу;

- три-четыре щечные ветви (rr. buccales), следующие вперед по передней поверхности

жевательной мышцы и иннервирующие большую и малую скуловые мышцы, мышцу,
поднимающую верхнюю губу, мышцу, поднимающую угол рта, щечную мышцу,
круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцу смеха;

- краевая ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae), идущая вдоль тела
нижней челюсти вниз и вперед, иннервирующая мышцы, опускающие нижнюю губу и
угол рта, и подбородочную мышцы;
- шейная ветвь (ramus colli), которая направляется вниз позади угла нижней челюсти
к подкожной мышце шеи, соединяется с поперечным нервом шеи из шейного
сплетения.

С ветвями лицевого нерва соединяются волокна от ушно-височного нерва (позади

суставного отростка нижней челюсти), от надглазничного, подглазничного,
подбородочного нервов. Эти соединительные ветви содержат чувствительные волокна,
которые переходят из ветвей тройничного нерва к ветвям лицевого нерва.

282. Преддверно-улитковый нерв, улитковая часть: рецепторы, топография,

ядра, проводящий путь слухового анализатора. Подкорковые и корковые
центры слуха.

488
 Преддверно-улитковый нерв (nervus vestibulocochlearis), чувствительный, образован
центральными отростками нейронов, залегающими в преддверном и улитковом узлах
внутреннего уха. Нерв выходит у заднего края моста, латеральнее корешка лицевого
нерва и здесь же входит во внутренний слуховой проход, где делится на преддверный и
улитковый нервы (рис. 73).

Преддверный нерв (nervus vestibularis) образован периферическими отростками

нервных клеток преддверного узла, лежащего на дне внутреннего слухового прохода.
Периферические отростки образуют передний, задний и латеральный ампулярные
нервы (nn. ampulares anterior, posterior et lateralis), а также эллиптически-мешотчато-
ампулярный нерв (nervus utriculoampularis) и сферически-мешотчатый нерв (nervus
sacculoampularis), которые заканчиваются рецепторами в перепончатом лабиринте
внутреннего уха. Центральные отростки клеток преддверного узла направляются (в
составе преддверно-улиткового нерва) через внутренний слуховой проход в полость
черепа, далее в мозг к четырем вестибулярным ядрам - медиальному, латеральному,
верхнему и нижнему (nuclei vestibulares medialis, lateralis, superior et inferior),
расположенным в глубине латеральных отделов ромбовидной ямки - в области
вестибулярного поля.

Улитковый нерв (nervus cochlearis) образован периферическими отростками

биполярных нейронов улиткового спирального узла (ganglion cochleare, s. spindle),
лежащего в спиральном канале улитки. Центральные отростки биполярных нейронов
спирального узла образуют улитковую часть нерва и вместе с преддверной частью
следуют через внутренний слуховой проход в мозг, направляются к двум улитковым
ядрам: переднему (вентральному) и заднему (дорсальному) (nuclei cochleares anterior et
posterior), лежащим в области вестибулярного поля ромбовидной ямки, латеральнее
преддверных ядер.

Первый нейрон слухового пути образован клетками улиткового (спирального)

ганглия. Их центральные отростки составляют улитковый корешок преддверно-
улиткового нерва, который входит в ствол мозга и оканчивается в вентральном и
дорсальном улитковых ядрах, которые проецируются на преддверное поле
ромбовидной ямки. Здесь локализуется II нейрон слухового пути.
Аксоны клеток вентрального улиткового ядра на границе основания и покрышки
моста проходят в поперечном направлении через мост и образуют слой волокон,
называемый трапециевидным телом (I перекрест). Они оканчиваются в переднем и
заднем ядрах трапециевидного тела (nuclei anterior et posterior corporis trapezoidei) и
верхнем оливном ядре своей и противоположной стороны, а также ядрах ретикулярной
формации покрышки. Часть волокон вентрального ядра продолжается в латеральную
петлю (lemniscus lateralis). Аксоны клеток дорсального ядра пересекают ромбовидную
ямку в виде мозговых полосок (striae medullares), погружаясь в вещество мозга в
области срединной борозды. Перейдя на противоположную сторону, они вступают в
латеральную петлю. В ее состав входят также аксоны клеток ядер трапециевидного тела
и верхнего оливного ядра (III нейрон).
Латеральная (слуховая) петля представляет собой главный восходящий слуховой
путь мозгового ствола. Большинство волокон латеральной петли контрлатеральные, то

489
есть перекрещенные, однако в ней содержится значительное число волокон
ипсилатеральной стороны, то есть не подвергшихся перекресту. Латеральная петля так
же, как и трапециевидное тело, содержит не только проводники, но и нервные клетки
(ядро латеральной петли), на которых прерываются слуховые волокна (III нейрон),
ранее прошедшие транзитом через ядра трапециевидного тела. От трапециевидного тела
и латеральной петли отходит много боковых ответвлений, вступающих в контакт с
ядрами ретикулярной формации моста и среднего мозга.
Латеральная петля идет в средний и промежуточный мозг к ядрам нижних холмиков
и медиального коленчатого тела. В этих ядрах заложен IV нейрон слухового пути.
Нижние холмики играют важную роль в определении пространственной локализации
источника звука и организации ориентировочного поведения. Ядра нижних холмиков
передают слуховые раздражения в серое вещество верхнего холмика и медиального
коленчатого тела своей стороны, а также к нижнему холмику противоположной
стороны. От крыши среднего мозга берет начало нисходящие покрышечно-бульбарный
и покрышечно-спинномозговой пути, через которые осуществляется реакция
мускулатуры, в частности, так называемый «старт-рефлекс», в ответ и на зрительные, и
на звуковые раздражения.
Медиальное коленчатое тело проецирует слуховые раздражения на кору большого
мозга. Отростки его клеток проходят в подчечевицеобразной части внутренней капсулы
и, образуя слуховую лучистость, оканчиваются в слуховой области коры,
преимущественно во внутреннем зернистом слое поперечных височных извилин
(извилин Гешля), где локализуются первичные слуховые поля (41, 42). В слуховой
области коры выделяют корковые колонки, которые связаны через нейронные группы
подкорковых и стволовых ядер с участками улитки, воспринимающими звуки
различной частоты. Таким образом, частоты звуковых сигналов последовательно
представлены в участках слуховой коры. Вторичные слуховые поля (21, 22)
располагаются на верхней и наружной поверхностях верхней височной извилины, а
также захватывают среднюю височную извилину. Слуховая кора связана
ассоциативными волокнами с задним речевым полем и другими областями коры
большого мозга. Слуховые поля двух полушарий соединяются комиссуральными
волокнами, которые проходят в мозолистом теле и передней спайке. В составе
слуховых путей наряду с афферентными волокнами имеются также эфферентные
волокна, которые прослеживаются от коры большого мозга до стволовых ядер и от них
до спирального органа улитки. Значение этих нисходящих путей недостаточно
выяснено.
В глубине латеральной борозды, на обращенной к островку стороне средней части
верхней височной извилины (поля 41, 42), находится ядро слухового анализатора
(извилины Гешля). К каждому из полушарий подходят проводящие пути от рецепторов
органа слуха как левой, так и правой стороны, поэтому одностороннее поражение этого
ядра не приводит к полной утрате способности воспринимать звуки. Двустороннее
поражение приводит к корковой глухоте.

283. Преддверно-улитковый нерв, преддверная часть: рецепторы, топогра-

фия, ядра, вестибулярный проводящий путь.

490
 Первый нейрон вестибулярного пути образован клетками преддверного ганглия,
расположенного во внутреннем слуховом проходе. Их центральные отростки
составляют преддверный корешок преддверно-улиткового нерва, который входит в
ствол мозга и оканчивается в вестибулярных ядрах, которые проецируются на
преддверное поле ромбовидной ямки. В nucleus vestibularis medialis (ядре Швальбе),
nucleus vestibularis lateralis (ядре Дейтерса), nucleus vestibularis superior (ядре
Бехтерева), nucleus vestibularis inferior (ядре Роллера) локализуется II нейрон. Отсюда
импульсы идут по нескольким направлениям.
Главным является преддверно-мозжечковый путь, волокна которого проходят от ядер
Дейтерса, Бехтерева и Швальбе по нижней мозжечковой ножке и оканчиваются в коре
червя мозжечка (узелке и клочке, представляющим древний мозжечок), а также в ядре
шатра. Часть аксонов биполярных клеток вестибулярного ганглия идет
непосредственно в кору клочка мозжечка. Грушевидные нейроны коры мозжечка (III
нейрон) передают сигналы зубчатому ядру и ядру шатра, где локализуется IV нейрон.
От ядра шатра берут начало мозжечково-преддверные волокна (tractus
cerebellovestibularis), которые проходят в составе мозжечково-ядерного пути по нижней
мозжечковой ножке и заканчиваются в латеральном преддверном ядре. Здесь
начинается преддверно-спинномозговой путь, идущий в боковых канатиках спинного
мозга и заканчивающийся в передних рогах спинного мозга, преимущественно на тех
нейронах, которые иннервируют мышцы шеи и туловища. Кольцевая связь между
мозжечком и преддверными ядрами обеспечивает постоянное взаимодействие их в
осуществлении рефлекторных реакций на раздражение вестибулярного аппарата.
Зубчатое ядро дает начало зубчато-красноядерному и зубчато-таламическому путям,
посредством которых происходит передача импульсов в ядра экстрапирамидной
системы. В таламусе находится VI нейрон.
Часть аксонов клеток ядра Дейтерса вступает в медиальный продольный пучок и в
его составе достигает ядер III, IV и VI черепных нервов, иннервирующих мышцы
глазного яблока, и мотонейронам передних рогов спинного мозга. Этим путем
устанавливается прямая связь между вестибулярным аппаратом и мышцами глазных
яблок. Медиальный продольный пучок является второй (наряду с преддверно-
спинномозговым путем) «линий связи» вестибулярных ядер со спинным мозгом. За
счет преддверно-спинномозгового и медиального продольного путей осуществляются
рефлекторные движения головы и глаз при раздражениях рецепторов
статокинетического анализатора, благодаря чему сохраняется равновесие тела и
ориентировка в пространстве.
Связи ядра Дейтерса с задним продольным пучком (Шютца) и с ядрами ретикулярной
формации обусловливают ряд рефлекторных проявлений (сосудистые расстройства,
нарушения дыхания, вегетативные реакции, рвота и др.), которые наблюдаются при
сильных раздражениях вестибулярного аппарата. Часть аксонов клеток ядер Дейтерса и
Швальбе переходят на противоположную сторону и в составе волокон бульбарно-
таламического тракта достигают центральных ядер таламуса, формируя преддверно-
таламический тракт.
Пути статокинетического анализатора к коре большого мозга недостаточно изучены.
Полагают, что восходящие аксоны из вестибулярных ядер оканчиваются в
промежуточном нижнем ядре таламуса или медиальном коленчатом теле (подкорковые
центры), а от этих ядер волокна проходят в кору верхней и средней височных извилин и

491
нижней теменной дольки. Здесь, вероятно, находится корковая часть анализатора.
Однако существует взгляд, согласно которому, воспринимающие нейроны
статокинетического анализатора рассеяны по всей коре головного мозга.

284. Языкоглоточный нерв: ядра, ганглии, топография, ветви, области ин-

нервации.

Язьжоглоточный нерв (nervus glossopharyngeus), смешанный, образован

двигательными, чувствительными и парасимпатическими волокнами (рис. 74). Нерв
выходит четырьмя-пятью корешками из продолговатого мозга позади оливы (кзади от
преддверно-улиткового нерва), рядом с корешками блуждающего и добавочного
нервов. Языкоглоточный нерв направляется к яремному отверстию, где образует
чувствительный верхний узел (ganglion superius). По выходе из отверстия в толще нерва
расположен нижний узел (ganglion inferius). Оба узла сформированы телами
псевдоуниполярных нервов. Далее нерв сопровождает внутреннюю сонную артерию,
располагаясь между ней и внутренней яремной веной. Затем нерв, дугообразно
изгибаясь, направляется вниз и вперед между шилоглоточной и шилоязычной мышцами
к корню языка.

Двигательные волокна языкоглоточного нерва начинаются от нейронов двойного

ядра (nucleus ambiguus), расположенного в ретикулярной формации продолговатого
мозга. Двигательные волокна образуют ветвь шилоглоточной мышцы (ramus musculi
stylopharyngei), которая иннервирует одноименную мышцу. Чувствительные волокна
языкоглоточного нерва образованы периферическими отростками нейронов верхнего (в
яремном отверстии) и нижнего (в каменистой ямочке) узлов. Периферические отростки
этих клеток следуют от рецепторов, расположенных в слизистой оболочке задней трети
языка, глотки,

барабанной полости, от сонного синуса и клубочка. Центральные отростки нейронов

верхнего и нижнего узлов языкоглоточного нерва направляются к ядру одиночного
пути (nucleus solitarius), расположенному в продолговатом мозге, где образуют синапсы
с его нейронами.

После выхода из яремного отверстия языкоглоточный нерв проходит на латеральную

поверхность внутренней сонной артерии. Пройдя далее между внутренней сонной
артерией и внутренней яремной веной, языкоглоточный нерв делает дугообразный

492
изгиб выпуклостью вниз, направляется вперед между шило-глоточной и шило-язычной
мышцами к корню языка. Конечными ветвями языкоглоточного нерва являются
язычные ветви (rr. lingudlis), которые разветвляются в слизистой оболочке задней трети
спинки языка. Ветвями языкоглоточного нерва являются барабанный нерв, а также
синусная, глоточные, шило-глоточная и другие ветви.

Парасимпатические (секреторные) волокна языкоглоточного нерва являются

отростками нейронов вегетативного парасимпатического нижнего
слюноотделительного ядра (nucleus salivatorius inferior), расположенного в
продолговатом мозге между двойным и нижним оливным ядрами. Аксоны нейронов
нижнего слюноотделительного ядра выходят в составе языкоглоточного нерва и
ответвляются от него в виде барабанного нерва и далее в составе малого каменистого
нерва направляются к ушному узлу (ganglion oticum), где образуют синапсы с его
нейронами. От языкоглоточного нерва отходят следующие ветви.

Барабанный нерв (nervus tympanicus) отходит от нижнего узла языкоглоточного нерва

и направляется в барабанную полость через барабанный каналец височной кости (через
его нижнее отверстие). Войдя в барабанную полость, нерв делится на ряд ветвей,
образующих в слизистой оболочке барабанное сплетение (plexus tympanicus). К
барабанному сплетению подходят сонно-барабанные нервы (nn. caroticotympanici) от
симпатического сплетения внутренней сонной артерии. От барабанного сплетения к
слизистой оболочке барабанной полости и слуховой трубе отходит чувствительная
трубная ветвь (ramus tubarius).

Малый каменистый нерв (nervus petrosus minor), содержащий преганглионарные

парасимпатические волокна, является конечной ветвью барабанного нерва. Он выходит
из барабанной полости через расщелину малого каменистого нерва на переднюю
поверхность пирамиды височной кости, проходит по одноименной борозде, затем через
рваное отверстие выходит из полости черепа и вступает в ушной узел. Волокна малого
каменистого нерва иннервируют околоушную железу.

Синусная ветвь (ramus sinus carotici) направляется вниз к бифуркации общей сонной
артерии, где иннервирует сонный синус и сонный клубочек (гломус).

Глоточные ветви (rr. pharyngei) идут к латеральной стенке глотки, где вместе с
ветвями блуждающего нерва и ветвями синаптического ствола образуют глоточное
сплетение.

Миндаликовые ветви (rr. tonsilliares) отходят от языкоглоточного нерва перед его

вступлением в корень языка и направляются к слизистой оболочке нёбных дужек и
нёбной миндалины, которые иннервируются им.

Ветвь шило-глоточной мышцы (r. musculi stylopharyngei), двигательная, идет вперед к

одноименной мышце. Соединительная ветвь (с ушной ветвью блуждающего нерва -
ramus communicans cum ramus auriculari nervi vagi) присоединяется к ушной ветви
блуждающего нерва.

493
 285. Блуждающий нерв: ядра, ганглии, топография и ветви головной и
шейной частей, области иннервации.

Блуждающий нерв (nervus vagus), смешанный, осуществляет двигательную,

чувствительную и парасимпатическую иннервацию органов шеи, грудной и брюшной
полостей (рис. 75, 76, см. рис. 74). Блуждающий нерв выходит из мозга в задней
боковой борозде продолговатого мозга, позади оливы, ниже языкоглоточного нерва, 10-
15 корешками, соединяющимися между собой и образующими единый ствол.
Блуждающий нерв направляется к яремному отверстию и выходит через его переднюю
часть, где залегают верхний и нижний узлы (ganglion superius et ganglion inferius), в
которых находятся тела чувствительных нейронов. Верхний узел залегает на уровне
яремного отверстия, нижний - несколько ниже.

На протяжении от начала нерва до верхнего узла расположен головной отдел нерва.

После выхода из яремного отверстия блуждающий нерв направляется вниз (шейный
отдел), затем проходит через верхнюю апертуру в грудную полость (грудной отдел).
Выйдя из яремного отверстия, блуждающий нерв вначале располагается позади
языкоглоточного нерва и кпереди от добавочного нерва и внутренней яремной вены,
латеральнее и кпереди от подъязычного нерва. На шее блуждающий нерв проходит
между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже - между этой
же веной и общей сонной артерией. Далее правый нерв идет между подключичной
артерией сзади и подключичной веной спереди; левый - между общей сонной и
подключичной артериями. Общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя
яремная вена образуют на шее сосудисто-нервный пучок, окруженный общим
соединительнотканным влагалищем. Затем блуждающий нерв проникает в заднее
средостение. В грудной полости блуждающий нерв идет по передней поверхности дуги
аорты, затем оба нерва проходят позади корней легких, сопровождают пищевод
(правый нерв - по задней его поверхности, левый - по передней поверхности). Оба нерва
делятся на множество ветвей, которые, соединяясь между собой, формируют
пищеводное сплетение, из него выходят правый и левый блуждающие стволы. Стволы
вместе с пищеводом проходят в брюшную полость (брюшной отдел), где делятся на
конечные ветви.

Чувствительные волокна блуждающего нерва представляют собой периферические

отростки нейронов его верхнего и нижнего узлов. Центральные отростки нейронов
верхнего и нижнего узлов (в яремном отверстии и по выходе из него) направляются в
ядро одиночного пути (nducleus solitdarius) в продолговатом мозге. Двигательные
волок- н а являются отростками нейронов двойного ядра (nucleus ambiguus),
расположенного в ретикулярной формации продолговатого мозга. Парасимпатические
волокна блуждающего нерва отходят от нейронов заднего (дорсального) ядра
блуждающего нерва (nucleus dorsalis nervi vagi),

лежащего вблизи поверхности ромбовидной ямки, в области треугольника

блуждающего нерва. Кроме того, к блуждающему нерву от симпатического ствола
подходят соединительные ветви, несущие симпатические волокна.

От головного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви.

494
 Менингеальная ветвь (ramus meningeus) отходит от верхнего узла и идет к твердой
оболочке головного мозга в области задней черепной ямки, в том числе к стенкам
поперечного и затылочного синусов, иннервирует эти структуры.

Ушная ветвь (ramus auricularis) начинается от нижней части верхнего узла, проходит
в яремную ямку, где входит в сосцевидный каналец височной кости и выходит из него к
коже задней стенки наружного слухового прохода и коже наружной стороны ушной
раковины.

От шейного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви.

Глоточные ветви (rr. pharyngei) направляются к стенке глотки, где соединяются с

ветвями языкоглоточного нерва и верхнего симпатического узла, образуя глоточное
сплетение (plexus pharyngeus), ветви которого иннервируют слизистую оболочку
глотки, мышцы-констрикторы и мышцы мягкого нёба (кроме мышцы, напрягающей
нёбную занавеску), а также щитовидную и околощитовидные железы.

Верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiores) (от 1 до 3) отходят
от блуждающего нерва, спускаются вдоль общей сонной артерии и вместе с ветвями
симпатического ствола участвуют в формировании сердечных сплетений. Эти ветви
идут по задней поверхности щитовидной железы, затем левые ветви - по передней
поверхности дуги аорты и входят в состав сердечных сплетений, участвуют в
образовании поверхностного внеорганного сердечного сплетения. Правые ветви входят
в глубокое сердечное сплетение. Верхние шейные сердечные ветви иннервируют также
тимус и щитовидную железу.

Верхний гортанный нерв (nervus laryngeus superior) отходит от нижнего узла

блуждающего нерва, идет вперед по латеральной поверхности глотки кзади от
внутренней и наружной сонных артерий и на уровне подъязычной кости делится на две
ветви. Наружная ветвь (ramus externus) иннервирует перстне-щитовидную мышцу
гортани, нижний констриктор глотки и отдает волокна к щитовидной железе.
Внутренняя ветвь (ramus internus) следует с верхней гортанной артерией и вместе с ней
прободает щито-подъязычную мембрану, иннервирует слизистую оболочку гортани
выше голосовой щели и часть слизистой оболочки корня языка.

Возвратный гортанный нерв (nervus laryngeus recurrens). Левый нерв начинается на

уровне дуги аорты, огибает ее снизу, в передне-заднем направлении, затем поднимается
вертикально вверх в борозде между пищеводом и трахеей. Правый нерв отходит от
блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, огибает ее снизу и,
подобно левому, поднимается вверх по латеральной поверхности трахеи. Конечная
ветвь возвратного гортанного нерва - нижний гортанный нерв (nervus laryngeus inferior)
иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани,
кроме перстне-щитовидной. От возвратного гортанного нерва отходят трахейные ветви
(rr. tracheales), пищеводные ветви (rr. oesophagei) и нижние шейные сердечные ветви (rr.
cardiaci cervicales inferiores), которые участвуют в образовании сердечных сплетений.

495
 286. Добавочный нерв: ядра, топография, ветви, области иннервации.

Добавочный нерв (nervus accessorius), двигательный, имеет двигательное добавочное

ядро (nucleus accessorius), расположенное в продолговатом мозге, латеральнее двойного
ядра. Добавочное ядро продолжается вниз в сером веществе спинного мозга на
протяжении верхних пяти сегментов. Этот нерв выходит из задней латеральной
борозды продолговатого мозга, ниже блуждающего нерва. Спинномозговые корешки
выходят из этой же борозды на уровне верхних шейных сегментов спинного мозга,
поднимаются вверх через большое затылочное отверстие и присоединяются к черепным
корешкам. Образовавшийся ствол нерва направляется к яремному отверстию, где
делится на две ветви. Внутренняя ветвь (ramus internus), образованная волокнами
черепных и спинномозговых корешков, присоединяется к стволу блуждающего нерва,
над его нижним узлом. Наружная ветвь (ramus externus) выходит из яремного отверстия,
сначала идет между внутренней сонной артерией и яремной веной, а затем подходит
под заднее брюшко двубрюшной мышцы. Далее эта ветвь направляется к грудино-
ключично-сосцевидной мышце, которую иннервирует. Другие ветви выходят у заднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляются к трапециевидной
мышце, которую также иннервируют своими ветвями.

Часть волокон наружной ветви прободает грудино-ключично-сосцевидную мышцу и

входит в передний край трапециевидной мышцы, которую иннервирует. Добавочный
нерв отдает соединительные ветви к передним ветвям III и IV шейных спинномозговых
нервов и к подъязычному нерву.

287. Подъязычный нерв: ядро, топография, ветви, область иннервации.

Подъязычный нерв (nervus hypoglossus), двигательный. Ядро подъязычного нерва

(nucleus nervi hypoglossi) расположено в глубине одноименного треугольника в нижнем
углу ромбовидной ямки. Многочисленные корешки выходят из продолговатого мозга в
борозде между его пирамидой и оливой. Эти корешки соединяются в единый ствол,
который направляется вперед и латерально в канал подъязычного нерва. По выходе из
канала нерв идет вниз и кпереди, огибает блуждающий нерв и внутреннюю сонную
артерию с латеральной стороны, проходит между ней и внутренней яремной веной под
задним брюшком двубрюшной мышцы и направляется в поднижнечелюстной
треугольник, далее вперед и вверх к языку (рис. 77, см. рис. 70).

От подъязычного нерва отходит нисходящая ветвь. Она содержит двигательные

волокна, которые соединяются с волокнами, отходящими от передних ветвей первого и
второго спинномозговых нервов. Образованная в результате шейная петля (ansa
cervicalis) располагается кпереди от общей сонной артерии или на передней
поверхности внутренней яремной вены (реже позади нее).

Ветви шейной петли иннервируют лопаточно-подъязычную, грудино-подъязычную,

грудино-щитовидную и щито-подъязычную мышцы. В составе подъязычного нерва
имеются чувствительные волокна (из нижнего узла блуждающего нерва), которые

496
отделяются в канале подъязычного нерва и иннервируют твердую оболочку головного
мозга в области затылочной кости и затылочный синус.

288. Автономная (вегетативная) часть нервной системы: функциональное

значение, области иннервации, центральный и периферический отделы
(общая характеристика).

Автономная вегетативная нервная система systema nervosum autonomicum –

осуществляет иннервациюсердца и внутренних органов, имеющих в своем составе
гладкомышечные клетки и железистый эпителий. Эта система координирует работу
всех внутренних органовб она находится в подчинении спинного мозга, мозжечка,
гипоталамуса, базальных ядер конечного мозга и коры головного мозга.
Особенности ВНС
1,очаговость локализации вегетативных ядер в цнс
2, скопление тел эффекторных нейронов в виде узлов в составе вегетативных
сплетений
3, двухнейронность нервного пути от вегетативного ядра в цнс к иннервируемому
органу.
Внс подразделяется на центральные переферические отделы.
Вегетативная, или автономная, нервная система (от греч. dutos - сам, nomos - закон)
(systema nervosum autonomicum) координирует и регулирует деятельность внутренних
органов, обмен веществ, функциональную активность тканей, поддерживает
постоянство внутренней среды организма (гомеостаз). Вегетативная часть нервной
системы иннервирует весь организм, все его органы и ткани. Деятельность
вегетативной нервной системы не подконтрольна сознанию, но она функционирует
содружественно с соматической нервной системой. Нервные центры и вегетативной, и
соматической нервных систем в полушариях большого и в стволе головного мозга
расположены рядом, нервные волокна проходят, как правило, в одних и тех же нервах.
В то же время вегетативная часть нервной системы имеет ряд особенностей строения: 1)
вегетативные ядра расположены в головном и спинном мозге в виде отдельных
скоплений (очагов); 2) путь от вегетативного ядра в центральной нервной системе к
иннервируемому органу состоит из двух нейронов, а не из одного, как у соматической
нервной системы; 3) эффекторные нейроны присутствуют в составе периферической
нервной системы в виде вегетативных узлов (ганглиев).

У вегетативной нервной системы выделяют две части: симпатическую и

парасимпатическую. Симпатическая часть иннервирует все органы и ткани тела

497
человека, парасимпатическая часть - только внутренние органы. Центры вегетативной
нервной системы расположены в трех отделах головного и спинного мозга, два из них
парасимпатические

289. Центры автономной части нервной системы: корковые, подкорковые,

стволовые, спинномозговые.
У вегетативной нервной системы выделяют две части: симпатическую и
парасимпатическую. Симпатическая часть иннервирует все органы и ткани тела
человека, парасимпатическая часть - только внутренние органы. Центры вегетативной
нервной системы расположены в трех отделах головного и спинного мозга, два из них
парасимпатические . Парасимпатическими центрами являются ядра, расположенные в
стволе головного мозга и в крестцовом отделе спинного мозга. В стволе головного
мозга находятся добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича),
расположенное в среднем мозге, верхнее слюноотделительное ядро лицевого
(промежуточного) нерва, лежащее в толще моста, нижнее слюноотделительное ядро
языкоглоточного нерва и заднее ядро блуждающего нерва, залегающие в
продолговатом мозге. Крестцовый (сакральный) отдел образован крестцовыми
парасимпатическими ядрами, залегающими в латеральном промежуточном веществе II-
IV крестцовых сегментов спинного мозга.

Центр симпатической части (грудопоясничный, или тораколюмбальный) расположен

в правом и левом боковых промежуточных столбах - боковых рогах VIII шейного, всех
грудных и поясничных сегментов спинного мозга (в промежуточно-латеральном ядре).

Периферическая часть вегетативной нервной системы образована выходящими из

головного и спинного мозга вегетативными нервными волокнами, вегетативными
сплетениями и их узлами, лежащими кпереди от позвоночника (предпозвоночные, или
превертебральные, нервные узлы) и находящимися рядом с позвоночником
(околопозвоночные, или паравертебральные, узлы), а также вегетативными волокнами
и нервами, расположенными вблизи крупных сосудов, возле органов и в их толще, и
нервными окончаниями вегетативной природы.
К центральному отделу относятся
1. парасимпатические ядра 3,6,9,10 пар черепных нервов
2.вегетативное/симпатическое ядро (7 шейных, 1грудного – 2поясничного
3.крестцовые парасимпатические ядра (крестцового 2-4)
К периферическому отделу относятся

498
 1. вегетативные нервы, ветви и нервные волокна, выходящие из головного и спинного
мозга
2.вегетативные сплетения
3.узлы вегетативных сплетений
4. симпатический ствол
5. концевые узлы

290. Симпатическая часть вегетативной нервной системы: ядра, ход пре-

ганглионарных волокон, ганглии, ход постганглионарных волокон.
Симпатическая часть вегетативной нервной системы (pars sympdthica) включает
центр - латеральное промежуточное серое вещество (вегетативное ядро),
расположенное в боковых столбах грудопоясничного отдела спинного мозга (от СVIII
до LII), и периферический отдел, в состав которого входят правый и левый
симпатические стволы, белые и серые соединительные ветви, узлы симпатических
сплетений, симпатические нервы, направляющиеся к органам и тканям, и нервные
окончания симпатической природы. Как правило, симпатические преганглионарные
нервные волокна обычно короче постганглионарных волокон. Главный медиатор
симпатических нервов - норадреналин, поэтому симпатические волокна называют
адренергическими волокнами.
Симпатические ганглии находятся вблизи позвоночного столба (паравертебральные
и превертебральные ганглии).
Симпатические центры образуют промежуточно-боковое ядро серого вещества
спинного мозга. Многие считают, что заложенные здесь нейроны аналогичны
вставочным нейронам соматических рефлекторных дуг. Здесь берут начало
преганглионарные симпатические волокна; они выходят из спинного мозга в составе
передних корешков спинномозговых нервов. Их верхней границей являются передние
корешки VIII шейного нерва, а нижней границей - передние корешки III поясничного
нерва. Из передних корешков эти волокна проходят в стволы нервов, но вскоре
покидают их, образуя белые соединительные ветви. Протяженность белой
соединительной ветви составляет 1-1.5 см. Последние подходят к симпатическому
стволу. Соответственно локализации симпатических ядер белые соединительные ветви
имеются только у грудных и поясничных спинномозговых нервов.

291. Симпатический ствол: топография, строение, отделы, связи со спин-

номозговыми нервами.

Симпатические стволы (trunci sympdthici), правый и левый, располагаются по бокам

от позвоночного столба, позади предпозвоночной пластинки шейной фасции в области
шеи, кзади от внутригрудной и внутрибрюшной фасции (в области груди и живота).

499
Симпатический ствол образован узлами симпатического ствола (ganglia trunci
sympathici) и межузловыми ветвями (rami intergangliondres) (рис. 110). У каждого
симпатического ствола различают 3 шейных, 10-12 грудных, 4 поясничных и 4
крестцовых узла. Нижний (третий) шейный и первый грудной узлы образуют один
крупный шейно-грудной, или звездчатый, узел. На передней поверхности крестца оба
симпатических ствола сходятся, образуя непарный крестцовый узел.

Узлы симпатического ствола (ganglia trunci sympathici), веретенообразные, овоидные

и неправильной (многоугольной) формы. К симпатическому стволу подходит только
один тип ветвей - так называемые белые соединительные ветви (rr. communicdntes albi).
Из симпатического ствола выходит 4 вида ветвей: 1) серые соединительные ветви (rr.
communicdntes grisei) - к спинномозговым нервам; 2) симпатические нервы - к
внутренним органам; 3) симпатические нервы - к кровеносным сосудам; 4)
симпатические нервы (чревные) - к крупным вегетативным сплетениям,
расположенным в брюшной полости и в полости таза.

Белой соединительной ветвью называется пучок преганглионарных нервных волокон,

ответвляющийся от спинномозгового нерва (на уровне грудного и верхнепоясничного
отделов) и вступающий в расположенный рядом узел симпатического ствола. В составе
белых соединительных ветвей идут преганглионарные симпатические нервные волокна,
представляющие собой отростки нейронов боковых (промежуточных) столбов
(автономных) спинного мозга. Эти волокна проходят череу передние рога спинного
мозга и выходят из него в составе передних корешков, а затем идут в спинномозговых
нервах, от которых ответвляются по выходе этих нервов из спинномозговых отверстий.
Белые соединительные ветви имеются только у VIII шейного, всех грудных и двух
верхних поясничных спинномозговых нервов и подходят ко всем грудным (включая
шейно-грудной) и двум верхним поясничным узлам симпатического ствола. К шейным,
нижним поясничным, крестцовым и копчиковому узлам симпатического ствола
преганглионарные волокна поступают по межузловым ветвям симпатического ствола.
Из узлов симпатического ствола на всем протяжении выходят серые соединительные
ветви, которые направляются к ближайшим спинномозговым нервам. Серые
соединительные ветви содержат постганглионарные симпатические нервные волокна -
отростки клеток, лежащих в узлах симпатического ствола. В составе спинномозговых
нервов и их ветвей эти постганглионарные симпатические волокна направляются к
коже, мышцам, всем органам и тканям, кровеносным и лимфатическим сосудам,
потовым и сальным железам, к мышцам, поднимающим волосы, и осуществляют их
симпатическую иннервацию. От симпатического ствола, кроме серых соединительных
ветвей, отходят нервы к внутренним органам и сосудам (сердечные, пищеводные,
аортальные и др.). Эти нервы также содержат постганглионарные симпатические
волокна. Кроме этого, от симпатического ствола отходят симпатические нервы,
следующие к узлам вегетативных сплетений брюшной полости и таза,

содержащие преганглионарные волокна, прошедшие транзитом через узлы

симпатического ствола.

У симпатического ствола выделяют 4 отдела: шейный, грудной, поясничный и

крестцовый.

500
 292. Шейная часть симпатического ствола: ганглии, их ветви, образование
сплетений, области иннервации.

Шейный отдел симпатического ствола представлен тремя узлами и соединяющими

их межузловыми ветвями, которые располагаются на глубоких мышцах шеи позади
предпозвоночной пластинки шейной фасции. Верхний шейный узел (gdnglion cervicdle
superius), самый крупный узел симпатического ствола, имеет веретенообразную форму,
длину до двух и более см и толщину 0,5 см. Этот узел располагается впереди
поперечных отростков II-III шейных позвонков и длинной мышцы головы, позади
сонной артерии, медиальнее блуждающего нерва. От верхнего шейного симпатического
узла отходит ряд нервов.

Внутренний сонный нерв (nervus caroticus internus) и 2-3 наружных сонных нерва
(nervi carotici externi) образуют одноименные симпатические сплетения по ходу сонных
артерий и их ветвей в области головы. Внутреннее сонное сплетение (plexus caroticus
internus) вместе с внутренней сонной артерией вступает в сонный канал, а затем в
полость черепа. В сонном канале от сплетения отходят сонно-барабанные нервы к
слизистой оболочке среднего уха. После выхода внутренней сонной артерии из канала
от внутреннего сонного сплетения отделяется глубокий каменистый нерв (n. petrosus
profundus). Он проходит сквозь волокнистый хрящ рваного отверстия и вступает в
крыловидный канал клиновидной кости, где соединяется с большим каменистым
нервом, образуя нерв крыловидного канала (n. cdndlis pterygoidei). Нерв крыловидного
канала (видиев нерв), войдя в крыловидно-нёбную ямку, присоединяется к
крылонёбному узлу. Пройдя транзитом через крылонёбный узел, симпатические
волокна по крылонебным нервам переходят в верхнечелюстной нерв и
распространяются в составе его ветвей, осуществляя симпатическую иннервацию
сосудов, тканей, желез слизистой оболочки рта и полости носа, конъюнктивы нижнего
века и кожи лица. В глазницу симпатические волокна попадают в виде
периартериального сплетения глазной артерии - ветви внутренней сонной артерии. От
глазного сплетения ответвляется симпатический корешок к ресничному узлу. Волокна
этого корешка проходят транзитом через ресничный узел и в составе коротких
ресничных нервов достигают глазного яблока, где иннервируют сосуды глаза и мышцу,
расширяющую зрачок. В полости

черепа внутреннее сонное сплетение продолжается в вокругсосудистое сплетение

ветвей внутренней сонной артерии.

Яремный нерв (nervus juguldris) разветвляется в адвентиции внутренней яремной

вены и направляется к яремному отверстию, где симпатические волокна идут также к
узлам IX, X и XII черепных нервов и проходят в составе их ветвей; гортанноглоточные
ветви (rami laryngopharyngei) образуют одноименное сплетение, они иннервируют
сосуды, слизистую оболочку глотки и гортани, мышцы и другие ткани.

Верхний шейный сердечный нерв (n. cdrdidcus cervicdlis superior) спускается вниз
параллельно симпатическому стволу кпереди от предпозвоночной пластинки шейной

501
фасции. Правый верхний сердечный нерв проходит вдоль плечеголовного ствола и
вступает в глубокую часть сердечного сплетения, на задней поверхности дуги аорты.
Левый верхний шейный сердечный нерв прилежит к левой общей сонной артерии,
вступает в поверхностную часть сердечного сплетения, расположенную между дугой
аорты и бифуркацией легочного ствола (рис. 111).

Серые соединительные ветви (rdmi communicdntes grisei) идут к четырем верхним

спинномозговым нервам. Таким образом, симпатические постганглионарные волокна,
отходящие от верхнего шейного узла, иннервируют органы, кожу, сосуды головы, шеи
и сердце (табл. 8).

Средний шейный узел (gdnglion cervicale medium), непостоянный, диаметром около 5

мм, располагается кпереди от поперечного отростка VI шейного позвонка, позади
нижней щитовидной артерии. Чаще всего средний шейный узел находится в месте
пересечения шейного отдела симпатического ствола и нижней щитовидной артерии.
Длина узла равна 0,75-1,5 см, толщина - около 0,4-0,5 см. Узел имеет овоидную или
треугольную форму.

Этот узел соединен одной межузловой ветвью с верхним шейным узлом

симпатического ствола и двумя-тремя ветвями с шейно-грудным (звездчатым) узлом.
Одна из этих ветвей проходит кпереди от подключичной артерии, другая - позади,
образуя подключичную петлю. От среднего шейного симпатического узла отходят
средний шейный сердечный нерв, направляющийся к сердечному сплетению, и нерв,
участвующий в формировании общего сонного сплетения, а также серые
соединительные ветви к V и VI шейным спинномозговым нервам.

При отсутствии среднего шейного узла все названные ветви отходят от межузловых
ветвей на уровне поперечного отростка VI шейного Средний шейный сердечный нерв
(n. cdrdidcus cervicalis medius) идет латеральнее верхнего шейного сердечного нерва.
Правый средний шейный сердечный нерв располагается вдоль плечеголовного ствола, а
левый - вдоль левой общей сонной артерии. Оба нерва вступают в глубокую часть
сердечного сплетения. От среднего шейного узла отходят два-три тонких нерва,
которые участвуют в образовании общего сонного сплетения и сплетения нижней
щитовидной артерии, иннервируют щитовидную и околощитовидные железы.

Шейно-грудной (звездчатый) узел (gdnglion cervicothoracicum), диаметром около 1

см, расположен на уровне шейки первого ребра, позади подключичной артерии, у места
отхождения от нее позвоночной артерии. Этот узел образован благодаря слиянию
нижнего (третьего) шейного и первого грудного узлов симпатического ствола. От
шейно-грудного узла отходят ветви, образующие подключичное сплетение (plexus
subcldvius) (по ходу одноименной артерии), волокна к диафрагмальному и
блуждающему нервам, позвоночный нерв (nervus vertebrdlis), образующий сплетение по
ходу одноименной артерии, нижний шейный сердечный нерв (nervus cdrdidcus cervicdlis
inferior), направляющийся к сердечному сплетению, и соединительные ветви к VI, VII,
VIII шейным спинномозговым нервам. Постганглионарные волокна, отходящие от
шейно-грудного узла, осуществляют симпатическую иннервацию органов, кожи и
сосудов шеи, верхнего и переднего средостения, сосудов головного и спинного мозга и

502
их оболочек, сердца и ветвей подключичной артерии, верхней конечности (см. рис.
111).

293. Грудная часть симпатического ствола: ганглии, их ветви, образование

сплетений, области иннервации.

Грудной отдел симпатического ствола состоит из 10-12 грудных уплощенных,

веретенообразных или треугольной формы узлов. Размеры узлов от 1 до 16 мм, в
среднем 3-5 мм. Верхние грудные узлы до уровня VI грудного позвонка располагаются
в межреберьях по линии головок ребер. В нижнем грудном отделе узлы расположены
на боковой поверхности тел позвонков. Грудной отдел симпатического ствола покрыт
внутригрудной фасцией и париетальной плеврой. Позади симпатического ствола в
поперечном направлении проходят задние межреберные сосуды. (см. рис. 110). К
грудным узлам симпатического ствола (gdnglid thordcicd) от всех грудных
спинномозговых нервов подходят белые соединительные ветви, содержащие
преганглионарные симпатические волокна. Постганглионарные волокна, отходящие от
узлов грудного отдела симпатического ствола, образуют серые соединительные ветви,
присоединяющиеся к близлежащим спинномозговым нервам. Отходящие от
симпатического ствола постганглионарные волокна участвуют в формировании
сердечных, легочных, пищеводного, грудного аортального сплетений, иннервируют
грудной лимфатический проток, непарную и полунепарную вены, сердце, трахею и
бронхи, легкие, пищевод (табл. 9).

От второго-пятого грудных узлов отходят грудные сердечные нервы (nn. cdrdidci

thordcici), которые направляются вперед и медиально, участвуют в формировании
сердечного сплетения.

От грудных узлов симпатического ствола отходят тонкие симпатические нервы

(легочные, пищеводные, аортальные), которые вместе с ветвями блуждающего нерва
образуют правое и левое легочные, пищеводное, аортальное вегетативные сплетения.

От пятого-девятого грудных узлов симпатического ствола отходят преганглионарные

волокна, формирующие большой внутренностный нерв (nervus spldnchnicus mdjor),
который направляется в брюшную полость к узлам чревного сплетения.

Общий ствол большого грудного внутренностного нерва направляется вниз и

медиально, прилежит к телам нижних грудных позвонков, затем проникает в брюшную
полость между мышечными пучками поясничной части диафрагмы, рядом с непарной
веной справа и полунепарной слева, и заканчивается в узлах чревного сплетения. На
уровне XII грудного позвонка по ходу большого грудного внутренностного нерва
имеется небольшой по размерам грудной внутренностный узел (gdnglion thordcicus
spldnchnicum).

От десятого-одиннадцатого грудных узлов отходят также преганглионарные волокна,

образующие малый внутренностный нерв (nervus spldnchnicus minor), который
спускается в брюшную полость между мышечными пучками диафрагмы (вместе с

503
симпатическим стволом) и образует синапсы с клетками узлов чревного и почечного
сплетений.

Большой и малый грудные внутренностные нервы представлены в основном

преганглионарными симпатическими волокнами, содержат также некоторое количество
постганглионарных волокон. В составе этих чревных нервов имеются чувствительные
волокна, проводящие в спинной мозг импульсы от внутренних органов.

Рядом с малым грудным внутренностным нервом идет непостоянный низший

грудной внутренностный нерв (n. spldnchnicus thordcicus imus), начинающийся от XII
(иногда XI) грудного узла симпатического ствола и заканчивающийся в почечном
сплетении.

294. Поясничная и крестцовая части симпатического ствола: ганглии, их

ветви, образование сплетений, области иннервации.

Поясничный отдел симпатического ствола образован тремя-пятью поясничными

узлами (ganglia lumbales) веретенообразной формы, размерами около 6 мм (каждый) и
соединяющими их межузловыми ветвями (рис. 112). Узлы располагаются на передне-
боковой поверхности тел поясничных позвонков, медиальнее большой поясничной
мышцы, и покрыты внутрибрюшной фасцией. К поясничным узлам правого
симпатического ствола спереди прилежит нижняя полая вена. Узлы левого
симпатического ствола примыкают к левой полуокружности брюшной части аорты.
Поясничные узлы правого и левого симпатических стволов соединяются поперечно
ориентированными соединительными ветвями, лежащими на передней поверхности
поясничных позвонков, позади аорты и нижней полой вены.

От первого и второго поясничных спинномозговых нервов, образующихся из волокон

нейронов, расположенных в соответствующих сегментах спинного мозга, к верхним
двум поясничным узлам симпатического ствола подходят белые соединительные ветви.
Остальные поясничные узлы белых соединительных ветвей не получают.

От поясничных узлов симпатического ствола отходят серые соединительные ветви к

поясничным спинномозговым нервам, а также поясничные внутренностные нервы
(nervi splanchnici lumbales), содержащие пре- и постганглионарные волокна к чревному
и соответствующим органным сплетениям (аортальному, почечному, верхнему и
нижнему брыжеечным). От узлов этих симпатических сплетений, а также от узлов
правого и левого симпатических стволов постганглионарные симпатические волокна
направляются к внутренним органам, расположенным в брюшной полости (желудку,
печени, почкам, тонкой и толстой кишкам, поджелудочной железе и селезенке и др.),
кроме мозгового вещества надпочечников, к которому подходят преганглионарные
симпатические волокна (табл. 10).

504
 Крестцовая часть симпатического ствола располагается на тазовой поверхности
крестца. Как и в поясничном отделе, крестцовые узлы связаны между собой продольными
и поперечными межузловыми ветвями. Ветвями крестцовых узлов являются: 1) серые
соединительные ветви к крестцовым спинномозговым нервам; 2) крестцовые
внутренностные нервы, идущие к верхнему и нижнему подчревным сплетениям.
295. Симпатические сплетения брюшной полости: топография,
формирование, стрление, вторичные сплетения, области иннервации.

Тазовый отдел симпатического ствола образован четырьмя крестцовыми

узлами. Крестцовые узлы, ganglia sacrdlia, веретенообразные, размером около 5 мм
каждый, соединены межузловыми ветвями. Эти узлы лежат на тазовой поверхности
крестца медиально от тазовых крестцовых отверстий. Внизу правый и левый
симпатические стволы сближаются и заканчиваются в непарном
узле, ganglion impar, который лежит на передней поверхности I копчикового
позвонка. Как и в поясничном отделе, между узлами симпатических стволов правой
и левой сторон имеются поперечные соединения. От крестцовых узлов отходят
ветви:

1) серые соединительные ветви идут к крестцовым спинномозговым нервам, в

составе которых послеузловые симпатиче ские волокна направляются для
иннервации сосудов, желез, органов и тканей в тех областях, где разветвляются
соматические крестцовые нервы;

2) крестцовые внутренностные нервы, nervi spldnchnici sacra-les, следуют к

верхнему и нижнему подчревным (тазовому) вегетативным сплетениям.

Вегетативные сплетения брюшной полости и таза

В брюшной полости и полости таза находятся различные по величине вегетативные

нервные сплетения, состоящие из вегетативных узлов и соединяющих их пучков
нервных волокон. В вегетативных узлах располагаются тела вторых нейронов эф-
ферентного путиДотростки которых направляются из этих сплетений к внутренним
органам и сосудам для их иннервации. Нервы из вегетативных (висцеральных)
сплетений, содержащие пост-ганглионарные нервные волокна, следуют к органам
вместе с кровеносными сосудами, образуя по ходу сосудов одноименные сплетения,
или самостоятельно. Одним из самых крупных вегетативных сплетений брюшной
полости является брюшное аортальное
сплетение, plexus aorticusabdomindlis, расположенное на аорте и продолжающееся
на ее ветви.

Самым крупным и самым важным по значению в составе брюшного аортального

сплетения является чревное сплетение, plexus coeliacus («солнечное сплетение»,
«мозг» брюшной полости), которое находится на передней поверхности брюшной
части аорты вокруг чревного ствола (рис. 199). Чревное сплетение состоит из
нескольких крупных узлов и многочисленных нервов, соединяющих эти узлы. В
состав чревного сплетения входят два полулунной формы чревных
узла, ganglia coeliaca, лежащих справа и слева от чревного ствола
два аортопочечных узла, ganglia aortorendlia[aorticorendlia], каждый из которых

505
 находится у места отхождения от аорты соответствующей почечной артерии, и
непарный верхний брыжеечный узел, ganglion mesen-tericum superior, лежащий у
начала одноименной артерии. К чревному сплетению подходят правый и левые
большой и малый внутренностные нервы от грудных узлов и поясничные внут-
ренностные нервы от поясничных узлов симпатического ствола. Сюда же
подходят, но проходят через его узлы транзитом волокна заднего ствола
блуждающего нерва, а также чувствительные волокна правого диафрагмального
нерва. От узлов чревного сплетения отходят нервы, содержащие
постганглионарные и преганглионарные парасимпатические нервные волокна,
которые вместе с сосудами направляются к органам. Располагаясь вокруг
сосудов, нервы формируют так называемые сосудистые (пери-артериальные)
вегетативные сплетения.

От чревных узлов отходят несколько групп ветвей: . 1) две-три ветви вступают в

парное вегетативное сплетение на нижних диафрагмальных артериях и участвуют в
симпатиче ской иннервации диафрагмы, покрывающей ее брюшины и их сосудов.
По ходу этих сплетений встречаются небольшие диа-фрагмальные
узлы, ganglia phrenica;

2многочисленные ветви идут к чревному стволу и его ветвям, образуя одноименные

сплетения вокруг общей печеночной, селезеночной, левой желудочной артерий.
Таким образом формируются непарые селезеночное сплетение, plexus lienalis [spleni-
cus], желудочные, plexus gastrici, печеночное, plexus hepaticus,
панкреатическое, plexus pancredticus, которые, кроме вегетативных волокон,
содержат чувствительные волокна из правого диа-фрагмального нерва. Органные
сплетения паренхиматозных органов располагаются вокруг кровеносных сосудов и в
соединительнотканной строме органов. Нервные сплетения полых органов: желудка,
тонкой и толстой кишки, а также желчного пузыря — залегают между слоями стенок
органов. Выделяют подсерозное, межмышечное и подслизистое сплетения,
осуществляющие иннервацию мышц стенок органов и желез;

3отходящие от латеральной стороны каждого чревного узла около 20 ветвей

направляются к надпочечникам, образуя парное надпочечниковое
сплетение, plexus suprarenalis. В составе над-почечниковых ветвей имеются
преганглионарные нервные волокна, иннервирующие мозговое вещество
надпочечника. Таким образом, мозговое вещество надпочечников, имеющее общее
происхождение с узлами вегетативной нервной системы, в отличие от любых других
органов, получает симпатическую иннервацию непосредственно за счет
преганглионарных нервных волокон.

От чревных и аортопочечных узлов отходят тонкие ветви, продолжающиеся в

окружающее почечные артерии парное почечное сплетение, plexusrenalis, в составе
которого имеются небольших размеров почечные узлы, ganglia renalia. Почечное
сплетение по ветвям одноименной артерии проникает в почку, а также переходит на
мочеточник, участвуя в образовании моче-точникового сплетения,
_ plexus uretericus. Ветвями брюшного аортального сплетения образованы
вегетативные сплетения, сопровождающие кровеносные сосуды половых желез. У

506
 мужчин по ходу яичковой артерии находится яичковое
сплетение, plexus testicularis, у женщин по ходу яичниковой артерии спускается в
малый таз яичниковое сплетение, plexus ovaricus.

Ветви верхнего брыжеечного узла, а также брюшного аортального сплетения

переходят на верхнюю брыжеечную артерию, где формируют верхнее брыжеечное
сплетение, plexus пге-sentericus superior. Это сплетение продолжается на кишечные и
ободочные артерии, достигает тонкой, слепой, восходящей ободочной и поперечной
ободочной кишки, в стенках которых имеются подсерозное, мышечно-кишечное и
подслизистое сплетения.

Часть брюшного аортального сплетения, располагающаяся между верхней и нижней

брыжеечными артериями, получила название межбрыжеечного
сплетения, plexus intermesentericus. От него берет начало нижнее брыжеечное
сплетение, plexus mesen-tericus inferior, расположенное по ходу одноименной
артерии и ее ветвей и имеющее у начала этой артерии нижний брыжеечный
узел, ganglion mesentericum inferior, а иногда несколько небольших узлов. По ветвям
нижней брыжеечной артерии нервы этого сплетения достигают ободочной кишки
(сигмовидной, нисходящей и левой половины поперечной), образуют в их стенках
подсерозное, мышечно-кишечное и подслизистое сплетения. От нижнего
брыжеечного сплетения берет начало верхнее прямокишечное
сплетение, plexus rectdlis superior, сопровождающее одноименную артерию.

Брюшное аортальное сплетение, в частности межбрыжеечное, продолжается на

общие подвздошные артерии в виде правого и левого подвздошных
сплетений, plexus iliaci, а также отдает несколько довольно крупных нервов, которые
переходят в верхнее подчревное сплетение, plexus hypogastricussuperior (рис. 200).
Это сплетение расположено на передней поверхности последнего поясничного
позвонка и мыса ниже бифуркации аорты.

2. Чревное сплетение: топография, формирование, строение, вторичные

сплетения, области иннервации.

Самым крупным сплетением является брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus

abdominalis), которое продолжается на ветви аорты. Вокруг чревного ствола находится
очень важное чревное сплетение (plexus coeliacus), или «солнечное сплетение». В
состав чревного сплетения входят два чревных узла (ganglia coelidca) полулунной
формы, лежащие справа и слева от чревного ствола (рис. 116), два аортопочечных узла
(gdanglia aortorendalia), расположенные у места отхождения от аорты соответствующей
почечной артерии, и непарный верхний брыжеечный узел (gdanglion mesentderium
supderius), лежащий у начала одноименной артерии. К чревному сплетению подходят
правые и левые большой и малый внутренностные нервы (nervi splanchnici major et
minor), отходящие от грудных узлов симпатических стволов, и поясничные
внутренностные нервы (ndrvi spldnchnici lumbales), отходящие от поясничного отдела
симпатического ствола, ветви заднего ствола блуждающего нерва (проходят транзитом)
и чувствительные волокна правого диафрагмального нерва. От клеток узлов чревного

507
сплетения отходят нервы, содержащие постганглионарные симпатические нервные
волокна, которые вместе с сосудами направляются к органам, где формируют вокруг
сосудов сосудистые (периартериальные) вегетативные сплетения. Это 2-3 ветви,
которые вступают в вегетативное сплетение на нижних диафрагмальных артериях и
участвуют в симпатической иннервации диафрагмы, покрывающей ее брюшины и их
сосудов. Многочисленные ветви идут к чревному стволу и его ветвям, образуя вокруг
них сплетения: непарное селезеночное (pldxus liendlis), желудочные (plexus gastrici),
печеночное (pldxus hepdticus), панкреатическое (pldexus pancredaticus), которые наряду
с симпатическими волокнами содержат чувствительные волокна из правого
диафрагмального нерва и преганглионарные парасимпатические волокна блуждающих
нервов. Органные сплетения располагаются внутри паренхиматозных органов, вокруг
их кровеносных сосудов и в соединительнотканной строме, в стенках полых
внутренних органов (желудок, мочевой пузырь и др.). Вегетативные нервные сплетения
находятся между слоями, образуя подсерозное, межмышечное и подслизистое
сплетения, иннервирующие гладкие мышцы стенок органов, железы и другие
структуры.

3. Тазовая часть симпатического ствола: ганглии, их ветви, формирование

сплетений, области иннервации.
Тазовый отдел симпатического ствола образован четырьмя крестцовыми узлами
веретенообразной формы, размерами около 5 мм каждый, соединенными межузловыми
ветвями. Эти узлы расположены на тазовой поверхности крестца медиально от тазовых
крестцовых отверстий. От крестцовых узлов отходят серые соединительные ветви к
крестцовым спинномозговым нервам, крестцовые внутренностные нервы (nervi
splanchnici sacrales), идущие к тазовому вегетативному сплетению, органные ветви,
идущие к органным и сосудистым сплетениям малого таза.

296. Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы: отделы, яд-

ра, ход преганглионарных волокон, ганглии, ход постганглионарных волокон.

Центры парасимпатической части (pars parasympathica) вегетативной нервной

системы расположены в стволе головного мозга (вегетативные ядра III, VII, IX и X
черепных нервов) и в крестцовых сегментах (SII-SIV) спинного мозга (см. рис. 108), где
залегают парасимпатические ядра.

Преганглионарные волокна выносящего (эфферентного) пути парасимпатической

части заканчиваются в вегетативных узлах, расположенных возле внутренних органов
или в толще этих органов. В этих парасимпатических узлах залегают тела клеток
вторых эфферентных парасимпатических нейронов. Аксоны вторых нейронов идут к
рабочим внутренним органам, расположенным в области головы, шеи, в грудной и
брюшной полостях и в полости таза.

297. Среднемозговой отдел парасимпатической системы: ядра, ход преган-

глионарных волокон, ганглии, ход постганглионарных волокон, область
иннервации.

508
 Среднемозговой отдел представлен добавочным ядром глазодвигательного нерва
(зрачковым ядром, ядром Эдингера - Вестфаля или ядром Якубовича).
Преганглионарные волокна идут в составе глазодвигательного нерва и по
глазодвигательным ветвям подходят к расположенному в глазнице ресничному узлу,
где происходит перерыв волокон. Постганглионарные волокна от клеток ресничного
ганглия входят в глазное яблоко в составе коротких ресничных нервов, они
иннервируют мышцу - суживатель зрачка, а также ресничную мышцу,
обеспечивающую аккомодацию глаза. При поражении ядра глазодвигательного нерва
или при введении в глаз атропина, который блокирует передачу импульсов по
парасимпатическим волокнам, происходит расширение зрачка и нарушается
аккомодация глаза.

298. Мостовой отдел парасимпатической системы: ядра, ход преганглио-

нарных волокон, ганглии, ход постганглионарных волокон, область
иннервации.

К мостовому отделу относятся парасимпатические ядра лицевого нерва - слезное и

верхнее слюноотделительное. От слезного ядра преганглионарные волокна идут с
лицевым нервом до узла коленца; здесь они переходят в большой каменистый нерв,
который оканчивается в крылонебном ганглии. Отсюда постганглионарные волокна по
небным нервам достигают желез мягкого и твердого неба, по задним носовым нервам
они подходят к железам слизистой полости носа. Часть постганглионарных волокон из
крылонебного ганглия проходит в верхнечелюстной нерв, затем в скуловой нерв и из
него по анастомотической ветви - в слезный нерв. Эти волокна иннервируют слезную
железу, являясь для нее секреторными.
Верхнее слюноотделительное ядро иннервирует подчелюстную и подъязычную
слюнные железы. Преганглионарные волокна сначала идут в составе лицевого нерва,
затем переходят в барабанную струну, которая присоединяется к язычному нерву;
вместе с последним они достигают поднижнечелюстного ганглия. Постганглионарные
волокна от этого ганглия направляются к подчелюстной и подъязычной слюнным
железам.

299. Бульварный отдел парасимпатической системы: ядра, ход прегангли-

онарных волокон, ганглии, ход постганглионарных волокон, область
иннервации.

509
 Бульбарный отдел также содержит два парасимпатических ядра - нижнее
слюноотделительное ядро и заднее ядро блуждающего нерва. Преганглионарные
волокна от нижнего слюноотделительного ядра выходят с языкоглоточным нервом,
продолжаются в барабанный нерв и его конечную ветвь - малый каменистый нерв,
который заканчивается в ушном ганглии. Постганглионарные волокна входят в
нижнечелюстной нерв и далее по ушно-височному нерву подходят к околоушной
железе. Парасимпатические нервы являются секреторными для слюнных желез, при их
раздражении отделяется большое количество жидкой слюны.
Таким образом, парасимпатические волокна, вышедшие из мозгового ствола в
составе лицевого и языкоглоточного нервов в дальнейшем переходят в состав ветвей
тройничного нерва, с которым связаны вегетативные ганглии головы. Эта связь не
только анатомическая; в эмбриональном развитии нейробласты этих ганглиев
мигрируют из первичного тройничного ганглия. Кроме четырех главных
парасимпатических ганглиев на голове находят многочисленные микроганглии той же
природы, расположенные вокруг главных, а также по ходу кровеносных сосудов и
нервов.
Заднее ядро блуждающего нерва дает начало парасимпатическим волокнам, которые
в составе этого нерва идут к большинству внутренностей. Они иннервируют слизистую
глотки, гортани, трахеи и бронхов, щитовидную, паращитовидные и вилочковую
железы, пищевод, легкие, сердце, желудок и кишечник до нисходящей ободочной
кишки. Блуждающий нерв дает парасимпатическую иннервацию печени,
поджелудочной железе, селезенке, надпочечникам, почкам и мочеточникам. Перерыв
парасимпатических волокон происходит в терминальных ганглиях, в основном
внутриорганно.
В стенке пищеварительного тракта парасимпатические нервы вместе с
симпатическими образуют кишечное сплетение, которое тянется от начала пищевода до
внутреннего сфинктера заднего прохода. Кишечное сплетение подразделяют на
подслизистое, мышечно-кишечное (межмышечное) и подсерозное. Во всех частях
кишечного сплетения находится большое количество нейронов, образующих скопления
- интрамуральные ганглии. Входящие в их состав клетки происходят из
превертебральных ганглиев. Здесь имеются эфферентные нейроны, на которых
оканчиваются преганглионарные волокна блуждающего и тазовых нервов, а также
собственные афферентные нейроны.
Блуждающий нерв является возбудителем секреции пищеварительных и
бронхиальных желез, он усиливает моторную функцию желудка и кишечника, вызывает
сужение мелких бронхов. На сердце блуждающий нерв оказывает тормозящее действие,
уменьшает частоту и силу сокращений, замедляет проведение импульсов проводящей
системой сердца. Блуждающий нерв не иннервирует сосуды брюшных внутренностей.

300. Автономные ганглии головы, их связи с черепными нервами.

Парасимпатическая часть глазодвигательного нерва берет начало от клеток

добавочного ядра (Якубовича). Аксоны клеток этого ядра (преганглионарные волокна)
направляются в составе одноименного нерва в расположенный в полости глазницы
ресничный узел (ganglion ciliare), где и образуют синапсы с клетками этого узла (рис.

510
113). Отростки клеток ресничного узла - постганглионарные волокна иннервируют
ресничную мышцу и мышцу, суживающую зрачок (сфинктер зрачка).

Ресничнй узел (ganglion ciliare), плоский, длиной и толщиной около 2 мм, находится
возле верхней глазничной щели в толще жировой клетчатки, у латеральной
полуокружности зрительного нерва. Узел образован скоплением тел вторых нейронов
парасимпатической части вегетативной нервной системы. Преганглионарные
парасимпатические волокна, пришедшие к этому узлу в составе глазодвигательного
нерва, образуют синапсы с его нейронами. Постганглионарные нервные волокна в
составе трех-пяти коротких ресничных нервов выходят из передней части ресничного
узла, направляются к задней части глазного яблока и проникают в него. Эти волокна
иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка. Через ресничный узел транзитом
проходят волокна общей чувствительности (ветви носоресничного нерва). Транзитом
через узел идут и симпатические постганглионарные волокна (от внутреннего сонного
сплетения).

Парасимпатическая часть лицевого нерва представлена нейронами верхнего

слюноотделительного ядра. Аксоны этих клеток (преганглионарные волокна)
направляются в составе лицевого нерва к крылонёбному узлу (ganglion
pterygopalatinum), расположенному в одноименной ямке (рис. 114), а также к
поднижнечелюстному и подъязычному узлам (ganglion submandibulare et ganglion
sublinguale). Постганглионарные волокна кры- лонёбного узла в составе ветвей
верхнечелюстного нерва идут к слезной железе, железам слизистой оболочки полости
носа, нёба, а также к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам.

В области коленца лицевого нерва часть парасимпатических волокон отделяется в

виде большого каменистого нерва (n. petrosus major) и выходит из лицевого
канала.Большой каменистый нерв ложится в одноименную борозду пирамиды височной
кости, затем прободает волокнистый хрящ, заполняющий рваное отверстие в основании
черепа, и вступает в крыловидный канал. В этом канале большой каменистый нерв
вместе с симпатическим глубоким каменистым нервом образует нерв крыловидного
канала, который выходит в крыловидно-нёбную ямку и направляется к крылонёбному
узлу.

Крылонёбный узел (ganglion pterygopalatinum) размером 4-5 мм, неправильной

формы, располагается в крыловидной ямке, ниже и медиальнее верхнечелюстного
нерва. Отростки клеток этого узла - постганглионарные парасимпатические волокна,
присоединяются к верхнечелюстному нерву и далее следуют в составе его ветвей (носо-
нёбного, большого и малого нёбных, носовых нервов и глоточной ветви). Из скулового
нерва парасимпатические нервные волокна переходят в слезный нерв через его
соединительную ветвь со скуловым нервом и иннервируют слезную железу. Кроме
того, нервные волокна из крылонёбного узла через его ветви: носо-нёбный нерв (n.
nasopalatinus), большой и малые нёбные нервы (nn. paltatini mtajor et mintores), задние,
латеральные и медиальные носовые нервы (nn. nastales posteritores, latertales et
meditales), глоточная ветвь (r. phartyngeus) - направляются для иннервации желез
слизистой оболочки полости носа, нёба и глотки.

511
 Та часть преганглионарных парасимпатических волокон, которые не вошли в состав
каменистого нерва, отходит от лицевого нерва в составе другой его ветви - барабанной
струны. После присоединения барабанной струны к язычному нерву (см. «Тройничный
нерв») преганглионарные парасимпатические волокна идут в его составе к
поднижнечелюстному и подъязычному узлу.

Поднижнечелюстной узел (ganglion submandibulare), неправильной формы, размером

3,0-3,5 мм, расположен под стволом язычного нерва на медиальной поверхности
поднижнечелюстной слюнной железы. В поднижнечелюстном узле лежат тела
парасимпатических нервных клеток, отростки которых (постганглионарные нервные
волокна) в составе железистых ветвей направляются к поднижнечелюстной слюнной
железе для секреторной ее иннервации.

К поднижнечелюстному узлу, помимо указанных преганглионарных волокон

язычного нерва, подходит симпатическая ветвь (r. symptathicus) от сплетения,
расположенного вокруг лицевой артерии. В составе железистых ветвей находятся также
чувствительные (афферентные) волокна, рецепторы которых залегают в самой железе.

Подъязычный узел (gtanglion sublingutale), непостоянный, располагается на наружной

поверхности подъязычной слюнной железы. Он имеет меньшие размеры, чем
поднижнечелюстной узел. К подъязычному узлу подходят преганглионарные волокна
(узловые ветви) от язычного нерва, а отходят от него железистые ветви к одноименной
слюнной железе.

Парасимпатическая часть языкоглоточного нерва берет начало от клеток нижнего

слюноотделительного ядра, чьи аксоны заканчиваются на клетках ушного узла
(gtanglion toticum), расположенного под овальным отверстием, на медиальной стороне
нижнечелюстного нерва.

На уровне нижнего края яремного отверстия предузловые парасимпатические

нервные волокна ответвляются в составе барабанного нерва (n. tymptanicus),
проникающего в барабанную полость, где он образует сплетение. Затем эти
преганглионарные парасимпатические волокна выходят из барабанной полости через
расщелину канала малого каменистого нерва в виде одноименного нерва - малого
каменистого нерва (n. petrosus minor). Этот нерв покидает полость черепа через хрящ
рваного отверстия и подходит к ушному узлу, где преганглионарные нервные волокна
заканчиваются на нейронах ушного узла.

Ушной узел (ganglion oticum) округлый, величиной 3-4 мм, прилежит к медиальной
поверхности нижнечелюстного нерва под овальным отверстием. Этот узел образован
телами парасимпатических нейронов, постганглионарные волокна которых
направляются к околоушной слюнной железе в составе околоушных ветвей ушно-
височного нерва.

Парасимпатическая часть блуждающего нерва берет начало в его заднем ядре.

Аксоны клеток этого ядра в составе нерва следуют к узлам околоорганных и
внутриорганных сплетений (сердечного, пищеводного, легочного, желудочного,

512
кишечного и других вегетативных (висцеральных) сплетений, где заканчиваются
синапсами на телах вторых нейронов. Постганглионарные волокна, отходящие от этих
вторых нейронов, осуществляют парасимпатическую иннервацию гладкой мускулатуры
и желез органов шеи, груди и живота.

301. Тазовый отдел парасимпатической системы: ядра, ход преганглионар-

ных волокон, ганглии, ход постганглионарных волокон, область иннервации.

Крестцовый отдел парасимпатической части вегетативной нервной системы

начинается в ядрах, залегающих в латеральном промежуточном веществе II-IV
крестцовых сегментов спинного мозга. Их аксоны (преганглионарные волокна) идут в
составе передних корешков II-IV крестцовых спинномозговых нервов. Затем эти
нервные волокна идут в составе передних ветвей крестцовых спинномозговых нервов и
после выхода их через передние тазовые крестцовые отверстия ответвляются, образуя
тазовые внутренние нервы (nn. splanchnici pelvici). Эти нервы подходят к
парасимпатическим узлам нижнего подчревного сплетения и к узлам вегетативных
сплетений, расположенных возле внутренних органов или в толще самих органов,
находящихся в полости малого таза. На клетках этих узлов заканчиваются
преганглионарные волокна тазовых внутренностных нервов. Отростки клеток тазовых
узлов являются постганглионарными парасимпатическими волокнами. Они
направляются к внутренним и наружным половым органам, к органам, расположенным
в полости малого таза (табл. 11). Преганглионарные волокна заканчиваются синапсами
на клетках тазовых (парасимпатических) узлов (ganglia pelvica), залегающих в
сплетениях, расположенных вблизи органов или в их стенках (см. рис. 108).
Постганглионарные волокна, отходящие от клеток этих узлов, осуществляют
парасимпатическую иннервацию гладких мышц и желез органов, расположенных в
полости таза.

513
 Органы чувств
302. Органы чувств, как периферические отделы анализаторов, их класси-
фикация и общая характеристика.
Органы чувств осуществляют восприятие различных раздражений, действующих на
организм человека и животных, а также первичный анализ этих раздражений.
Воздействия внешней среды воспринимаются органами чувств. В органах чувств
образуется нервный импульс, который по нервам попадает в определенные отделы
мозга, в том числе и в кору полушарий большого мозга, где происходит высший анализ.
К органам чувств относятся органы зрения, слуха, чувства земного тяготения
(гравитации), вкуса, обоняния, кожного чувства. С помощью органов чувств человек не
только «ощущает» внешний мир. Благодаря особому развитию головного мозга,
высокой дифференцировке его структур и органам чувств у человека сформировались
особые, присущие только ему социальные формы восприятия внешнего мира и
самосознание.
Под влиянием различных воздействий внешней среды в периферической части
анализаторов (чувствительных приборах - нервных окончаниях) возникают нервные
импульсы, которые по нервным волокнам (проводящим путям) передаются в корковые
концы анализаторов - чувствительные центры в коре полушарий большого мозга.
Нервные импульсы по проводящим путям поступают также в ядра (нервные центры)
спинного мозга, ствола головного мозга, промежуточного мозга. Эти центры, в свою
очередь, при участии восходящих (афферентных) и ассоциативных проводящих путей
связаны с корой большого мозга и с другими центрами нервной системы. На основании
особенностей развития, строения и функции выделяют 3 типа органов чувств. К I типу
относятся органы зрения и обоняния, которые закладываются у эмбриона как часть
мозга. В основе их строения лежат первично-чувствующие, или нейросенсорные,
клетки. Эти клетки имеют специализированные периферические отростки,
воспринимающие колебания световых волн или молекул летучих веществ, и
центральные отростки, по которым возбуждение передается афферентным нейронам.
Ко II типу принадлежат орган вкуса, слуха и равновесия. Они закладываются в
эмбриональном периоде в виде утолщения эктодермы, плакод. Их основным
рецепторным элементом являются вторично-чувствующие, сенсоэпителиальные клетки.
В отличие от нейросенсорных клеток они не имеют аксоноподобных отростков.
Возбуждение, возникающее в них под действием вкусовых веществ, колебаний воздуха
или жидкой среды, передается окончаниям соответствующих нервов.
Третий тип органов чувств представлен рецепторными инкапсулированными или
неинкапсулированными тельцами и образованиями. К ним относятся рецепторы кожи и
подкожной ткани. Они представляют собой нервные окончания, окруженные
соединительнотканными или глиальными клетками. Общим признаком всех
воспринимающих клеток является наличие у них жгутиков - киноцилий или
микроворсинок - стереоцилий. В плазматическую мембрану жгутиков и микроворсинок
вмонтированы молекулы особых фото-, хемо- и механорецепторных белков. Эти
молекулы воспринимают воздействия лишь одного определенного вида и кодируют их
в специфическую информацию клетки, которая передается соответствующим нервным
центрам.
Органы чувств различаются также по сложности своего анатомического строения.
Относительно просто устроены органы вкуса и кожного чувства, которые представлены

514
в основном эпителиальными образованиями. Органы обоняния, зрения, слуха и
равновесия имеют вспомогательные аппараты, обеспечивающие поступление к ним
только тех раздражений, к восприятию которых приспособлены эти органы чувств. Так
вспомогательным аппаратом органа обоняния является решетчатый лабиринт и
околоносовые пазухи, направляющие воздушную струю к обонятельным рецепторам.
Орган зрения снабжен оптическим аппаратом, отбрасывающим изображение внешних
предметов на сетчатку глаза. Орган слуха обладает сложно устроенным аппаратом
улавливания и проведения звуков.
Вспомогательные аппараты органов чувств не только обеспечивают взаимодействие
специфических раздражителей с рецепторами, но и преграждают путь посторонним,
неадекватным раздражениям, а также обеспечивают защиту органов чувств от внешних
механических воздействий и повреждений.

303. Орган зрения. Глазное яблоко. Оболочки глазного яблока: строение,

кровоснабжение, иннервация, аномалии развития.

Орган зрения находится в глазнице, стенки которой образованы костями мозгового и

лицевого черепа. Орган зрения состоит из глазного яблока со зрительным нервом и
вспомогательных органов глаза. К вспомогательным органам глазного яблока относят:
глазницу, выстланную изнутри надкостницей, веки и ресницы, слезный аппарат,
конъюнктиву, мышцы глазного яблока, жировое тело глазницы и влагалище глазного
яблока.
Глазное яблоко (bulbus oculi) имеет шаровидную форму. У него выделяют передний и
задний полюсы (рис. 117). Передний полюс (polus anterior) - это наиболее выступающая
точка роговицы. Задний полюс (polus posterior) расположен латерально от места выхода
из глазного яблока зрительного нерва. Соединяющая оба полюса условная линия
называется наружной осью глазного яблока (axis bulbi externus). Эта ось равна примерно
24 мм и находится в плоскости меридиана глазного яблока. Расстояние от задней
поверхности роговицы до сетчатки называется внутренней осью глазного яблока (axis
bulbl internus), она равна 21,75 мм. Плоскость, перпендикулярная наружной и
внутренней осям, разделяющая глазное яблоко на две половины - переднюю и заднюю,
образует экватор (equator), равный 23,3 мм. Глазное яблоко относительно велико, его
объем у взрослого человека в среднем равен 7,448 см3.
Глазное яблоко состоит из ядра, покрытого тремя оболочками: фиброзной,
сосудистой и внутренней, или сетчатой. Снаружи глазное яблоко покрыто фиброзной
оболочкой (tunica fibrosa bulbi), которая подразделяется на задний отдел - склеру и
прозрачный передний - роговицу. Границей между склерой и роговицей служит борозда
склеры (sulcus sclerae). Склера (sclera) - плотная соединительнотканная оболочка
толщиной 0,3-0,4 мм в задней части и 0,6 мм вблизи роговицы. Склера образована
пучками коллагеновых волокон различных размеров, между которыми залегают
уплощенные фибробласты и небольшое количество эластических волокон. Сзади в
склере находится решетчатая пластинка (lamina cribosa sclerae), через которую проходят
волокна зрительного нерва. В толще склеры, в зоне ее соединения с роговицей имеются
мелкие сообщающиеся между собой полости (фонтановы пространства), впадающие в

515
венозный синус склеры (шлеммов канал - sinus venosus sclerae), через который
обеспечивается отток жидкости из передней камеры глаза (рис. 118).
Роговица (cornea) - прозрачная выпуклая пластинка блюдцеобразной формы. Ее
круговой край - лимб (limbus cornea) переходит в склеру. Толщина роговицы в центре 1-
1,2 мм, по периферии - 0,8-0,9 мм. Роговица состоит из пяти слоев: переднего эпителия,
передней пограничной пластинки, собственного вещества роговицы, задней
пограничной пластинки, заднего эпителия (эндотелий роговицы).
Передний эпителий многослойный плоский неороговевающий, толщиной около 50
мкм. В эпителии множество свободных чувствительных нервных окончаний. Клетки
лежат на базальной мембране, на которой они укреплены множеством полудесмосом.
Глубже лежит промежуточный (шиповатый) слой, образованный несколькими слоями
скрепленных многочисленными десмосомами клеток. Свободная поверхность роговицы
покрыта большим количеством узких микроворсинок и складками, которые
удерживают на поверхности роговицы тонкую слезную пленку. Передняя пограничная
пластинка (боуменова мембрана) образована переплетающимися тонкими
коллагеновыми и ретикулярными фибриллами.
Собственное вещество роговицы толщиной около 0,5 мм, составляет большую часть
роговицы. Оно образовано тонкими соединительнотканными (коллагеновыми)
пластинками, между которыми лежат уплощенные фибробласты. Пластинки, в свою
очередь, состоят из плотно упакованных пучков тонких коллагеновых фибрилл
одинакового диаметра. В передней части роговицы пучки ориентированы косо, в задней
- параллельно ее поверхности. Клетки собственного вещества роговицы являются
фиброцитами, они скрепляют между собой соединительнотканные пучки и пластинки.
Этот слой также чрезвычайно богат нервными окончаниями. Задняя пограничная
пластинка (десцеметова оболочка) толщиной 5-10 мкм представляет собой гомогенную
эластическую мембрану, в которой встречаются плотные узкие поперечно исчерченные
коллагеновые фибриллы. Фибриллы этого слоя погружены в богатое
мукополисахаридами аморфное вещество. Десцеметова оболочка напоминает
базальную мембрану эпителия. Задний эпителий - это один слой плоских
гексагональных эпителиальных клеток. Эпителиоциты, скрепленные между собой
простыми и сложными межклеточными соединениями, богаты органеллами, особенно
митохондриями и микропиноцитозными пузырьками. Эпителиоциты осуществляют
активный транспорт жидкости и ионов и участвуют в синтезе задней пограничной
пластинки. Роговица лишена кровеносных сосудов, ее питание происходит путем
диффузии из сосудов лимба и из жидкости передней камеры глаза.
Сосудистая оболочка глазного яблока (tunica vasculosa bulbi) расположена под
склерой, ее толщина 0,1-0,22 мм. Эта оболочка богата кровеносными сосудами, она
состоит из трех частей: собственно сосудистой оболочки, ресничного тела и радужки
(рис. 119). Собственно сосудистая оболочка (choroidea) образует большую заднюю
часть сосудистой оболочки, ее толщина 0,1-0,2 мм. Основу собственно сосудистой
оболочки составляет сосудистая пластинка (lamina vasculosa) - густая сеть
переплетающихся между собой тонких артерий и вен, между которыми располагается
рыхлая волокнистая соединительная ткань, богатая крупными пигментными клетками и
фибробластами, среди которых встречаются макрофагоциты и лаброциты. Сосудистая
пластинка снаружи покрыта надсосудистой пластинкой (lamina suprachoroidea),
образованной рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой преобладают
эластические волокна и содержится множество пигментных клеток.

516
 Под сосудистой пластинкой лежит тонкая сосудисто-капиллярная пластинка (lamina
choroidocapillaris), образованная множеством крупных фенестрированных капилляров, в
том числе и синусоидных, лежащих на тонкой базальной пластинке и начинающихся от
артериол сосудистой пластинки. Капилляры пластинки снабжают фоторецепторные
клетки сетчатой оболочки кислородом и питательными веществами. Базальная
пластинка (complexus, s. lamina basalis - мембрана Бруха), отделяющая пигментный слой
сетчатки от сосудистой оболочки, толщиной 1-2 мкм, состоит из сети эластических
волокон, окруженных тонкими коллагеновыми и ретикулярными фибриллами.
Базальная пластинка лежит между базальной мембраной пигментного слоя сетчатки и
эндотелием капилляров сосудисто-капиллярной пластинки. Между сосудистой
оболочкой и склерой имеется система щелей - околососудистое пространство (spdatium
perichoroiddale).
Впереди собственно сосудистая оболочка переходит в утолщенное ресничное
(цилиарное) тело (cdrpus cilidre), имеющее кольцевидную форму (рис. 120). Ресничное
тело участвует в аккомодации глаза, поддерживая, фиксируя и растягивая хрусталик. На
разрезах, проведенных по меридиану глазного яблока, ресничное тело выглядит как
треугольник, обращенный основанием к передней камере глаза, а кзади - вершиной,
переходящей в собственно сосудистую оболочку (см. рис. 118). Ресничное тело делится
на две части: внутреннюю - ресничный венец (cordona cilidaris) и наружную -
ресничный кружок (orbiculus ciliaris). Ресничный кружок представляет собой
утолщенную циркулярную полоску шириной 4 мм, переходящую в собственно
сосудистую оболочку. От поверхности ресничного кружка по направлению к
хрусталику отходит ресничный венец, образованный 70-75 ресничными отростками
(procdssus ciliares) длиной около 2-3 мм каждый, содержащими в основном кровеносные
сосуды (капилляры). К ресничным отросткам прикрепляются соединительнотканные
волокна (циннова связка), идущие к хрусталику. Между волокнами связки имеются
узкие щели, заполненные водянистой влагой. Из сосудов ресничных отростков (в
области ресничного венца) выделяется жидкость - водянистая влага, заполняющая
камеры глаза. Большая часть ресничного тела - ресничная мышца (musculus ciliaris),
образованная пучками гладких миоцитов, среди которых различают так называемые
меридиональные (продольные) волокна (fibrae meridionales), циркулярные волокна
(fibrae circulares) и радиальные волокна (fibrae radiales). Ресничная мышца
прикрепляется к выступу склеры - склеральной шпоре. Меридиональные (продольные)
мышечные пуч- к и вплетаются в переднюю часть собственно сосудистой оболочки.
При их сокращении эта оболочка смещается кпереди, в результате чего уменьшается
натяжение ресничного пояска, на котором укреплен хрусталик. При этом капсула
хрусталика расслабляется, хрусталик изменяет кривизну, становится более выпуклым,
его преломляющая способность увеличивается. Циркулярные пучки лежат кнутри от
меридиональных. При сокращении они суживают цилиарное тело, приближая его к
хрусталику, что также способствует расслаблению капсулы хрусталика. Радиальные
пучки располагаются в радиарном направлении между меридиональными и
циркулярными пучками, сближая их при сокращении. Присутствующие в толще
ресничной мышцы эластические волокна расправляют цилиарное тело при
расслаблении его мышцы. Миоциты в старческом возрасте частично атрофируются,
развивается соединительная ткань; это приводит к нарушению аккомодации.
Строма ресничного тела образована соединительной тканью, пронизанной
капиллярной сетью (фенестрированный эндотелий) и венулами. Внутренняя

517
поверхность ресничного тела, обращенная в заднюю камеру глаза, покрыта двумя
слоями кубических эпителиоцитов, лежащих на тонкой базальной пластинке
(внутренней мембране). Внутренний слой эпителиоцитов образован безпигментными
клетками. Наружный слой эпителиоцитов состоит из пигментных клеток, отделенных
от стромы ресничного тела базальной мембраной (продолжение ,азальной пластинки).
Толщина этой мембраны с возрастом увеличивается. Ресничные отростки, являющиеся
продолжением сосудисто-капиллярной пластинки, окружены описанным выше
двуслойным эпителием, который лежит на базальной пластинке. По существу
ресничное тело и ресничные отростки покрыты со стороны задней камеры глаза
ресничной частью сетчатки.
Ресничное тело кпереди продолжается в радужку, которая представляет собой
круглый диск толщиной около 0,4 мм с отверстием в центре - зрачком (pupilla). Радужка
расположена между роговицей спереди и хрусталиком сзади. Она отделяет переднюю
камеру глаза (camera anterior bulbi) от задней камеры глаза (camera posterior bulbi),
ограниченной сзади хрусталиком. Зрачковый край радужки (margo pupillaris) зазубрен,
латеральный периферический ресничный край (margo ciliaris) переходит в ресничное
тело.
Радужка (iris) состоит из пяти слоев. Передний слой образован эпителием, который
является продолжением эпителия, покрывающего заднюю поверхность роговицы. Затем
следуют наружный пограничный слой, сосудистый слой, внутренний слой и
пигментный слой, выстилающий заднюю поверхность радужки. Наружный
пограничный слой образован основным веществом, в котором имеется множество
фибробластов и пигментных клеток. Сосудистый слой состоит из рыхлой волокнистой
соединительной ткани, в которой залегают многочисленные сосуды, пигментные
клетки, фибробласты, лаброциты и гигантские макрофаги (70 - 100 мкм). В цитоплазме
макрофагов содержится множество фагоцитированных гранул меланина. В толще
сосудистого слоя проходят две мышцы. Циркулярно в зрачковой зоне расположены
пучки миоцитов, которые образуют сфинктер (суживатель) зрачка (m. sphincter
pupillae). Пучки миоцитов, расширяющих зрачок, образуют дилататор (расширитель)
зрачка (m. dilatator pupillae). Миоциты - расширители зрачка, имеют радиальное
направление и лежат в задней части сосудистого слоя. В радужке имеются
многочисленные отдельные мышечные пучки, которые связывают между собой обе эти
мышцы.
Внутренний (пограничный) слой радужки по строению сходен с наружным
пограничным слоем. Пигментный слой радужной оболочки является продолжением
эпителия, покрывающего ресничное тело и ресничные отростки (рис. 121). Различное
количество и качество пигмента меланина, содержащегося в клетках этого слоя,
обусловливает цвет глаз - карий, черный при большом количестве пигмента. Если
меланоциты имеют мало пигмента, то глаза голубые, зеленые.
Внутренняя (светочувствительная) оболочка глазного яблока - сетчатка на всем
протяжении изнутри прилежит к сосудистой оболочке.
Сетчатка (retina) состоит из двух частей: внутренней - светочувствительной (нервной
части сетчатки - pars nervosa) и наружной - пигментной (pars pigmentosa). Пигментная
часть сетчатки прилежит к сосудистой оболочке глазного яблока, она состоит из
пигментных эпителиоцитов кубической формы, содержащих зерна меланина.
Анатомически сетчатку подразделяют на две части - заднюю (зрительную) и
переднюю (ресничную и радужковую). Ресничная и радужковая части сетчатки (pars

518
ciliaris et pars iridica retinae) покрывают сзади ресничное тело и радужку и не содержат
светочувствительных клеток.
Зрительная часть сетчатки, или нервная часть (pars nervosa), занимает большую
заднюю часть глазного яблока. Границей между ресничной частью спереди и
зрительной частью сзади является зубчатый край (ora serrata), который находится на
уровне перехода собственно сосудистой оболочки в ресничный кружок. В задних
отделах зрительной части сетчатки находится диск зрительного нерва (discus nervi
optici) - место выхода из глазного яблока зрительного нерва. Это «слепое пятно»,
поскольку здесь нет светочувствительных фоторецепторных клеток. Диаметр диска
около 1,7 мм, он имеет приподнятые в виде валика края и небольшое углубление в
центре. В центре диска в сетчатку входит центральная артерия сетчатки (рис. 122).
Зрительный нерв окружен оболочками (продолжение оболочек головного мозга) и
направляется в сторону зрительного канала, открывающегося в полость черепа. Эти
оболочки образуют наружное и внутренее влагалища зрительного нерва (vagina externa
et vagina interna n. optici) Латеральнее диска на расстоянии около 4 мм имеется овальное
углубление - желтое пятно (macula), место наилучшего видения. В области пятна
сосуды отсутствуют.
Зрительная часть сетчатки имеет сложное строение. В ней выделяют 10 слоев
(пигментный эпителий, фотосенсорный слой, наружный пограничный слой, наружный
ядерный слой, наружный сетчатый слой, внутренний ядерный слой, внутренний
сетчатый слой, ганглиозный слой, слой нервных волокон и внутренний пограничный
слой).
К пигментному эпителию (первый глубокий слой) прилежит фотосенсорный слой
палочковидных (палочек) и колбочковидных (колбочек) зрительных клеток. И палочки,
и колбочки представляют собой периферические отростки (наружные сегменты)
фоторецепторных палочковидных и колбочковидных зрительных клеток, образующих
фотосенсорный слой (второй слой сетчатки). Каждая палочка и колбочка окружена 30-
45 отростками пигментоцитов. Третий слой сетчатки (наружный пограничный слой)
образован периферическими концами глиоцитов. Этот слой соответствует зоне
перехода палочек и колбочек (наружных сегментов) фоторецепторных клеток в их
ядросодержащую часть (внутренний сегмент). Ядра палочковидных и колбочковидных
фоторецепторных клеток лежат примерно на одном уровне, который (ядросодержащий
слой) выделяют в качестве наружного ядерного слоя (четвертый слой сетчатки).
Каждая палочковидная зрительная клетка состоит из наружного и внутреннего
сегментов, соединенных между собой связующим отделом (рис. 123). Наружный
сегмент - светочувствительный, образован сдвоенными мембранными дисками,
являющимися складками цитоплазматической мембраны, в которую встроен
зрительный пурпур - родопсин. Внутренний сегмент состоит из двух частей. Ближе к
наружному сегменту располагается эллипсоидная часть, заполненная длинными
митохондриями, за ней следуют миоидная часть, содержащая эндоплазматическую сеть,
свободные рибосомы и комплекс Гольджи. Кнутри клетка сужается, образуя
заполненную нейрофибриллами переходную часть, связанную с телом клетки, в
котором расположено овальное ядро. От тела клетки отходит короткий отросток
(аксон), заканчивающийся на биполярных клетках.
Колбочковидные зрительные клетки отличаются от палочковидных клеток большей
величиной и строением дисков, они имеют в дистальной части наружного сегмента
впячивания цитоплазматической мембраны, которые образуют полудиски. В

519
проксимальной части наружного сегмента диски колбочек похожи на диски палочек. В
эллипсоидном внутреннем сегменте расположены многочисленные удлиненные
митохондрии и элементы зернистой эндоплазматической сети. В расширенной
базальной части колбочковидной клетки залегает крупное сферическое ядро. От тела
клетки отходит короткий аксон, оканчивающийся широкой ножкой, образующей
синапсы с многочисленными дендритами биполярных нейронов и горизонтальных
клеток.
Зрительный пигмент, располагающийся в мембранах наружного сегмента палочек и
колбочек, под действием света изменяется, что приводит к возникновению импульса. В
сетчатке глаза человека содержатся один тип палочек и три типа колбочек, каждый из
которых воспринимает свет определенной длины волны. Глаз человека способен
воспринимать волны длиной от 400 до 700 нм. Родопсин лучше всего воспринимает
волны длиной около 510 нм (зеленая часть спектра), колбочки - около 430 нм (синяя
часть спектра), 530 (зеленая) и 560 (красная часть спектра). Каждый рецептор
воспринимает не только свет указанной длины волны, на волны этой длины он
реагирует лучше.
Количество колбочек в сетчатке глаза человека достигает 6-7 млн, палочек в 10-20
раз больше. В области желтого пятна имеются лишь колбочковидные клетки, причем
они уже и длиннее, чем на остальном протяжении сетчатки. Палочковидные зрительные
клетки воспринимают слабый свет, колбочки активны при ярком свете. Цветовое зрение
связано с функционированием колбочек разного типа.
Короткие отростки (аксоны) зрительных (фотосенсорных) клеток образуют
наружный сетчатый слой (пятый), в котором они контактируют с ассоциативными
биполярными нейронами, расположенными во внутреннем ядерном слое сетчатки
(шестой слой). К ассоциативным нейронам относятся клетки нескольких
разновидностей: биполярные, горизонтальные и амакриновые. Аксоны фотосенсорных
клеток образуют синапсы с дендритами биполярных и горизонтальных клеток.
Амакриновые нейроны, имеющие только дендриты, образуют синапсы с биполярными
и ганглиозными клетками во внутреннем сетчатом слое (седьмой слой).
Ганглиозные невроциты, образующие ганглиозный слой (восьмой), по строению
сходны с другими чувствительными нейронами. В их крупном перикарионе
расположены элементы зернистой эндоплазматической сети (субстанции Ниссля),
митохондрии, вторичные лизосомы, имеется развитый сетчатый аппарат (комплекс
Гольджи). Немиелинизированные аксоны ганглиозных невроцитов (500 тыс - 1 млн)
образуют слой нервных волокон (девятый слой), формирующих зрительный нерв.
Десятый слой представляет собой внутренний пограничный слой сетчатки.
Следует обратить внимание на две важные закономерности: световая волна достигает
колбочек и палочек лишь после того, как пройдет почти всю толщину сетчатки. Каждая
ассоциативная клетка получает импульсы от нескольких фотосенсорных, каждый
ганглиозный нейроцит - от нескольких ассоциативных клеток.
Сетчатка является нервной тканью. Помимо нейронов, в ней имеются клетки глии,
радиальные глиоциты (мюллеровы клетки). Они расположены параллельно
фотосенсорным клеткам на участке от внутренней пограничной мембраны до
внутренних сегментов палочек и колбочек и перпендикулярно поверхности сетчатки.
Глиоциты выполняют трофическую и поддерживающую функции. Лентовидные
отростки глиоцитов окружают тела и отростки фотосенсорных клеток, биполярных и
ганглиозных нейроцитов, образуя с ними лентовидные синаптические комплексы. От

520
наружной поверхности глиоцитов отходят многочисленные тонкие микроворсинки,
внедряющиеся между палочками и колбочками. Концы отростков глиоцитов и их
базальная мембрана формируют тонкую внутреннюю пограничную мембрану (десятый
слой), которая отделяет стекловидное тело от аксонов ганглиозных нейроцитов и
отростков мюллеровых клеток.

Глазное яблоко и его вспомогательные органы получают кровь из ветвей глазной

артерии a.ophthalmica (ветви внутренней сонной артерии). Одна из ветвей глазной
артерии (центральная артерия сетчатки a.centralis retinae) кровоснабжает сетчатку
и часть зрительного нерва, другая - склеру и сосудистую оболочку (рис. 130).
Центральная артерия сетчатки проникает в толще зрительного нерва внутрь
глазного яблока, в области диска отдает верхние и нижние ветви, которые
распространяются в пределах внутреннего зернистого и ганглионарного слоев
сетчатки. Капилляры, окруженные отростками глиальных и мюллеровых клеток,
образованы фенестрированным эндотелием. В сосудистой оболочке глазного яблока
ветвятся короткие и длинные задние и передние ресничные артерии a.ciliares
posteriores breves et longae, a.ciliares anteriores. Передние ресничные артерии в толще
радужки анастомозируют между собой и образуют два артериальных круга:
большой, расположенный у ресничного края радужки, и малый, прилежащий к ее
зрачковому краю. Склера кровоснабжается задними короткими ресничными
артериями.

Из густой венозной сети собственно сосудистой оболочки формируются 4-6

вортикозных вен v. vorticosae, которые прободают склеру и впадают в глазные вены v.
ophthalmicae. В передние ресничные вены, v. ciliares anteriores оттекает кровь из
ресничного тела, радужки и склеры.

Веки и конъюнктива кровоснабжаются из медиальной и латеральной артерий

a.palpebrales laterales a. palpebrales mediales, которые, анастомозируя, образуют в
толще век дуги передних и задних конъюнктивных артерий,, arteriae conjunctivales
anteriores et posteriores. Одноименные вены впадают в глазную v.ophthalmicae и лицевую
вены v.facialis.

Слезная железа получает кровь из одноименной артерии a.lacrimalis из

a.ophthalmica. Венозный отток v. lacrimalis в v. Ophthalmica superior. Иннервация AИ
n.lacrimalis из n.frontalis
Мышцы, фасции и жировое тело глазницы также кровоснабжаются ветвями
глазной артерии. r.musculares artheriae ophthalmicae, Венозный отток v.ophthalmicae

Лимфатические сосуды от век и конъюнктивы направляются к

поднижнечелюстным, а также к поверхностным и глубоким околоушным
(предушным) лимфатическим узлам.

Иннервацию чувствительную содержимое глазницы получает из глазного нерва

(первая ветвь тройничного нерва). От его ветви - носоресничного нерва n.nasociliaris к
глазному яблоку отходят длинные ресничные нервы n. ciliares longi.
Нижнее веко иннервируется подглазничным нервом n.infraorbitalis (ветвь
верхнечелюстного нерва).

521
 Сфинктер зрачка и ресничная мышца иннервируются парасимпатическими
волокнами глазодвигательного нерва n.oculomotorius (от ресничного узла в составе
коротких ресничных нервов). Дилататор зрачка получает иннервацию по
симпатическим волокнам внутреннего сонного сплетения plexus caroticus internus,
которые подходят к глазному яблоку вместе с кровеносными сосудами.
Верхняя, нижняя и медиальная прямые, нижняя косая мышцы глаза и мышца,
поднимающая верхнее веко, иннервируются ветвями глазодвигательного нерва
n.oculomotorius, латеральная прямая - отводящим n.abducens, верхняя косая - блоковым
нервами n.trochlearis.
Аномалии развития органа зрения
Аномалии органа зрения многообразны и разделяются на несколько групп:
1. Аномалии развития глазного яблока в целом.
2. Аномалии развития сетчатки.
3. Аномалии развития сосудистой оболочки.
4. Аномалии развития роговицы.
5. Аномалии развития хрусталика.
6. Аномалии развития век.
7. Аномалии развития слезного аппарата.
8. Аномалии развития зрительного нерва.
Аномалии развития глазного яблока в целом
1. Анофтальмия – отсутствие глазных яблок.
А) Анофтальмия истинная (син.: анофтальмия первичная) – крайне редкий порок,
обусловленный отсутствием закладки глаз; как правило, с обеих сторон. Придатки глаз
сохранены, но их размеры меньше, чем в норме Веки небольшие, орбита и
конъюнктивальная полость мелкие. Тип наследования – аутосомно-рецессивный.
Б) Анофтальмия ложная (син.: анофтальмия вторичная) – обусловлена
остановкой развития глаза на стадии глазного пузыря или дегенерацией глазного
бокала, достигшего определенной стадии развития, вследствие этого в глубине орбиты
можно обнаружить рудиментарный глаз.
2. Гидрофтальм врожденный (син.: буфтальм врожденный, глаз бычий, водянка
глаза, глаукома врожденная, глаукома ювенильная, глаукома детская) – увеличение
глазного яблока, сопровождающееся удлинением сагиттальной оси, увеличением
диаметра роговицы за счет удлинения и расширения корнеосклеральной области.
Возникает при врожденной глаукоме, развивающейся при недоразвитии радужно-
роговичного угла и венозного синуса склеры, что приводит к нарушению оттока
водянистой влаги и повышению внутриглазного давления. Ранние клинические
проявления включают слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, помутнение роговицы
(отек), увеличение роговицы, разрывы десцеметовой оболочки, экскавацию и атрофию
диска зрительного нерва. Глазное яблоко увеличено. В 75% случаев патология
двусторонняя. Заболевание чаще встречается у мальчиков. Изолированная глаукома –
этиологически гетерогенное состояние. Тип наследования – аутосомно-рецессивный,
аутосомно-доминантный.

522
 3. Миопия (син.: близорукость) – снижение зрения вдаль вследствие несоответствия
заднего главного фокуса и сетчатки глаза при увеличении сагиттальной оси глаза за
счет наиболее слабой задней части склеры.
4. Циклопия (син.: циклоцефалия) – существование одной глазницы по средней
линии в области лба, которая либо не содержит глазного яблока, либо содержит его в
редуцированном, нормальном или удвоенном виде, вплоть до наличия двух
уменьшенных в размерах глазных яблок. Веки находятся в рудиментарном состоянии
или отсутствуют. Порок сопровождается аномалиями развития носа, который бывает
аплазирован или чаще представляет собой расположенных над глазницей трубчатый
придаток с одиночной полостью. Он слепо заканчивается в месте прикрепления к
черепу и не сообщается с глоткой. Объем черепа, как правило, уменьшен. Характерно
слияние обоих полушарий головного мозга с наличием одного общего желудочка.
Обонятельные нервы, мозолистое тело и прозрачная перегородка не развиты.
Аномалии развития сетчатки
1. Аплазия сетчатки (син.: амавроз врожденный) – отсутствие ганглиозных клеток
и их отростков. Клинически – с рождения отсутствуют зрение и зрачковые рефлексы,
возможны нистагм и светобоязнь. Офтальмоскопическая картина крайне вариабельна,
сразу после рождения сетчатка может выглядеть нормальной, возможны также
пигментный ретинит, тапеторетинальная дегенерация, бледность соска зрительного
нерва и поражение сосудов сетчатки. Тип наследования – аутосомно-доминантный.
2. Гипоплазия сетчатки – уменьшение ганглиозных клеток и их отростков,
сопровождается гипоплазией зрительного нерва, нередко сочетается с пороками
развития ЦНС.
3. Колобома сетчатки – щелевидный дефект сетчатой оболочки глаза.
Аномалии развития сосудистой оболочки
1. Акория – отсутствие зрачка, наблюдается при аниридии.
2. Аниридия – отсутствие всей или большей части радужки, отсутствуют сфинктер
и дилататор зрачка. Порок редкий, двусторонний.
3. Дискория (син.: «глаз кошачий») – зрачок в виде щели.
4. Иридоколобома – щелевидный дефект радужки.
5. Мембрана зрачковая – остаток переднего отдела сосудистой сумки хрусталика в
виде тонкой паутинообразной пластинки, тяжей или нитей, расположенных над зрачком
и прикрепляющихся к перекладинам радужки.
6. Поликория – множественность зрачковых отверстий, из которых каждое имеет
свой сфинктер и реагирует на свет.
Аномалии развития роговицы
1. Кератоглобус – шаровидное выпячивание роговицы, иногда с увеличением ее
диаметра, наблюдается как аномалия развития или при гидрофтальме.
2. Кератоконус (син.: роговица коническая) – коническое выпячивание истонченной
и рубцово-измененной роговицы, обусловленное недоразвитием ее мезодермальной
стромы с разрушением боуменовой мембраны и разрывом десцеметовой оболочки и
линейными помутнениями. Чаще двусторонний.

523
 3. Макрокорнеа (син.: мегалокорнеа, роговица гигантская) – увеличение размеров
роговицы, достигающей более 13 мм в диаметре при нормальном внутриглазном
давлении и отсутствии помутнений.
4. Микрокорнеа (син.: роговица малая) – роговица, имеющая размер менее 11 мм в
диаметре. Развивается в результате остановки в развитии переднего отрезка глаза на
начальной стадии морфогенеза. Наблюдается при микрофтальме, реже –
самостоятельно.
Аномалии развития хрусталика
1. Афакия – отсутствие хрусталика, редкий порок.
А) Афакия первичная (син.: афакия истинная) – нарушение дифференцировки
эктодермы в хрусталик, при этом хрусталик не развивается.
Б) Афакия вторичная – хрусталик развивается до определенной степени, а затем
резорбируется в связи с внутриутробным воспалением или спонтанным разрывом
капсулы.
2. Бифакия – двойной хрусталик. Его развитие связывают с задержкой обратного
развития капсуло-пупиллярных сосудов.
3. Колобома хрусталика – выемка, зазубренность на нижнем или нижне-
внутреннем крае хрусталика, обусловленная аномалией развития отростков цилиарного
тела и отсутствием нити цинновой связки, в результате чего и происходит деформация
экватора хрусталика, симулирующая колобому.
4. Микрофакия – уменьшение хрусталика в размерах. Наблюдается при
микрофтальмии.
5. Сферофакия – шаровидная форма хрусталика, как правило, сопровождается
микрофакией.
6. Эктопия хрусталика (син.: подвывих хрусталика, вывих хрусталика) – смещение
из его естественного местонахождения. Встречается часто.

304. Внутренние среды глазного яблока: камеры глаза, хрусталик, стекло-

видное тело. Пути оттока внутриглазной жидкости.

Хрусталик (lens) представляет собой прозрачную двояковыпуклую линзу диаметром

около 9 мм, имеющую переднюю и заднюю поверхности, которые переходят одна в
другую в области экватора хрусталика. Линия, соединяющая наиболее выпуклые точки
обеих поверхностей (полюсы), называется осью хрусталика (axis lentis). Ее размеры
колеблются от 3,7 до 4,4 мм в зависимости от степени аккомодации. Коэффициент
преломления хрусталика в поверхностных слоях равен 1,32, в центральных - 1,42.
Хрусталик покрыт прозрачной капсулой ( capsula lentis) - гомогенной базальной
мембраной толщиной около 10 нм на передней поверхности и 3-4 нм на задней
поверхности хрусталика. Капсула хрусталика содержит множество ретикулярных
волокон с типичной периодической исчерченностью. Под капсулой передняя
поверхность хрусталика до его экватора образована эпителием (хрусталиковыми
волокнами). Вблизи центра хрусталика эпителиоциты цилиндрические, по направлению
к экватору их высота уменьшается. Вблизи экватора эпителиоциты плоские. Ядро

524
хрусталика образовано прозрачными хрусталиковыми волокнами, состоящими большей
частью из белка кристаллина. Эти волокна дифференцируются в эмбриональный период
из эпителиальных клеток, покрывающих заднюю поверхность образующегося
хрусталика, и сохраняются в течение всей жизни человека. Хрусталиковые волокна
представляют собой длинные шестигранные призмы, соединяющиеся между собой с
помощью коротких отростков. Волокна заполнены аморфным умеренно осмиофильным
материалом. Хрусталик не содержит сосудов и нервных волокон, его трофика
осуществляется путем диффузии из водянистой влаги.
Хрусталик как бы подвешен на ресничном пояске (zonula ciliaris - циннова связка),
между волокнами которого расположены пространства пояска (spatium zonulare -
петитов канал). Этот канал сообщается с задней камерой глаза. Волокна цинновой
связки передают хрусталику движения ресничной мышцы. При сокращении ресничной
мышцы собственно сосудистая оболочка смещается вперед, ресничное тело
приближается к экватору хрусталика, ресничный поясок ослабевает, хрусталик
становится более выпуклым, его светопреломляющая способность возрастает. При
расслаблении ресничной мышцы ресничное тело удаляется от экватора хрусталика,
ресничный поясок натягивается, хрусталик уплощается. Его преломляющая
способность уменьшается (рис. 124).
Стекловидное тело (corpus vitreum) заполняет пространство между сетчаткой сзади,
хрусталиком и задней стороной ресничного пояска спереди. Стекловидное тело
представляет собой аморфное межклеточное вещество желеобразной консистенции,
индекс светопреломления равен 1,334. Стекловидное тело состоит из гигроскопичного
белка витреина и гиалуроновой кислоты. На передней поверхности стекловидного тела
имеется ямка, в которой располагается хрусталик.
Камеры глаза. Радужка разделяет пространство, расположенное между роговицей
спереди и хрусталиком с цинновой связкой и ресничным телом сзади, на две камеры -
переднюю и заднюю, которые играют важную роль в циркуляции водянистой влаги
внутри глаза.
Передняя камера глазного яблока (camera anterior bulbi) находится между роговицей
спереди и радужкой сзади. Задняя камера глазного яблока (camera posterior bulbi)
расположена позади радужки. Задней стенкой этой камеры является передняя
поверхность хрусталика и ресничного пояска. Обе камеры сообщаются друг с другом
через зрачок. В обеих камерах глазного яблока находится водянистая влага (humor
aquosus), представляющая собой жидкость с очень низкой вязкостью. Она содержит
около 0,02% белка и наибольшое количество деполимеризованной гиалуроновой
кислоты. Водянистая влага лишена фибриногена, поэтому она не свертывается. В
физиологических условиях водянистая влага находится под давлением около 20-25 мм
рт. ст. (внутриглазное давление). Постоянство этого давления зависит от равновесия
между образованием и обратным всасыванием водянистой влаги внутри глазного
яблока. У здорового человека этот процесс протекает со скоростью около 2 мм3/мин.
Водянистая влага вырабатывается капиллярами ресничных отростков и заднего
отдела радужки и поступает в пространства пояска, представляющие собой круговую
щель, которая расположена вокруг хрусталика между волокнами поясничного пояска, и
в заднюю камеру глаза. Из задней камеры через зрачок водянистая влага оттекает в
переднюю камеру. В углу передней камеры, образованном краем радужки и роговицы
(радужно-роговичный угол - angulus iridocornealis), по окружности располагается
зубчатая связка, между пучками волокон которой имеются выстланные эндотелием

525
щели (фонтаново пространство). Из щелей фонтановых пространств влага проходит в
просвет венозного синуса склеры (sinus venosus sclerae - шлеммов канал). Из этого
венозного синуса водянистая влага направляется в собирательные сосуды,
расположенные в склере, которые выходят под конъюнктиву (водоворотные вены), где
вливаются в вены глаза.

305. Вспомогательные органы глаза. Мышцы глазного яблока, их иннервация.

Фасции глазницы.

Вспомогательными органами глаза являются мышцы глазного яблока, слезный

аппарат, конъюнктива, веки.
Полость глазницы, в которой располагаются глазное яблоко и его вспомогательные
органы, выстлана надкостницей глазницы, которая в области зрительного канала и
верхней глазничной щели срастается с твердой оболочкой головного мозга. Глазное
яблоко окутано его соединительнотканным влагалищем (vagina bulbi - тенонова
капсула), которое соединяется со склерой рыхлой соединительной тканью. На задней
поверхности глазного яблока влагалище сращено с наружным влагалищем зрительного
нерва, спереди оно подходит к своду конъюнктивы. Сосуды, нервы и сухожилия
глазодвигательных мышц прободают влагалище глазного яблока. Между глазным
яблоком и его влагалищем находится узкое эписклеральное (теноново) пространство
(spatium episclerale).
Между надкостницей глазницы и влагалищем глазного яблока залегает жировое тело
глазницы (corpus adiposum orbitae). Спереди глазница (и ее содержимое) частично
закрыта глазничной перегородкой (septum orbitale), начинающейся от надкостницы
верхнего и нижнего краев глазницы и прикрепляющейся к хрящам верхнего и нижнего
века. В области внутреннего угла глаза глазная перегородка соединяется с медиальной
связкой века.
Мышцы глазного яблока. Глазное яблоко у человека может поворачиваться так,
чтобы на рассматриваемом предмете сходились зрительные оси обоих глазных яблок.
Движения глазных яблок осуществляют шесть поперечнополосатых глазодвигательных
мышц: четыре прямые (верхняя, нижняя, медиальная, латеральная - musculi recti
superior, inferior, medialis, lateralis) и две косые (верхняя и нижняя - musculi obliqui
superior et inferior) (рис. 128, рис. 129). Нижняя косая мышца глаза начинается на
нижней стенке глазницы возле отверстия носослезного канала. Остальные начинаются в
глубине глазницы в окружности зрительного канала и прилегающей части верхней
глазничной щели от общего сухожильного кольца (annulus tendineus communis),
окружающего зрительный нерв и глазную артерию. Кольцо фиксировано к
клиновидной кости, надкостнице вокруг зрительного канала и частично к краям
верхней глазничной щели. Все прямые мышцы направляются вдоль соответствующих
стенок глазниц, по сторонам от зрительного нерва, прободают влагалище глазного
яблока и прикрепляются к склере впереди экватора в различных участках
соответственно названиям.
Верхняя косая мышца глаза лежит в верхне-медиальной части глазницы между
верхней и медиальной прямыми мышцами. Вблизи блоковой ямки глазницы она
переходит в окутанное синовиальным влагалищем тонкое круглое сухожилие. Это
сухожилие перекидывается через блок (trochlea) в верхне-медиальном углу глазницы,
поворачивает кзади и вбок и прикрепляется к склере позади экватора глаза на верхне-

526
латеральной поверхности глазного яблока. Нижняя косая мышца прикрепляется к
глазному яблоку сбоку также позади экватора.
Прямые мышцы поворачивают глазное яблоко в соответствующем направлении
вокруг двух взаимно пересекающихся осей: вертикальной и горизонтальной
(поперечной). Латеральная и медиальная прямые мышцы поворачивают глазное яблоко
кнаружи или кнутри вокруг вертикальной оси, каждая в свою сторону. Соответственно
поворачивается и зрачок. Верхняя и нижняя прямые мышцы поворачивают глазное
яблоко вокруг поперечной оси вверх или вниз. Косые мышцы поворачивают глазное
яблоко вокруг сагиттальной оси: верхняя - вниз и кнаружи, нижняя - вверх и кнаружи.
Благодаря содружественному действию указанных мышц движения обоих глазных
яблок согласованы.

306. Веки, конъюнктива: строение, кровоснабжение, иннервация, аномалии

развития. Слезный аппарат: строение, кровоснабжение, иннервация,
аномалии развития.

Веки (palpebrae) защищают глазное яблоко спереди. Они представляют собой кожные
складки, ограничивающие глазную щель и закрывающие ее при смыкании век (рис.
125). По бокам веки соединены латеральной и медиальной спайками, замыкающими
соответствующие углы глаза. Латеральный угол глаза (angulus oculi lateralis) острый, а
медиальный угол (angulus oculi medialis) закругленный. Благодаря этому в области
медиального угла имеется выемка - слезное озеро (lacus lacrimalis). Сверху верхнее веко
ограничено бровью (supercilium) с короткими жесткими волосами. Нижнее веко при
открывании глаз слегка опускается под действием силы тяжести. К верхнему веку
подходит мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae), которая начинается
вместе с прямыми мышцами от общего сухожильного кольца. Мышца проходит в
верхней части глазницы и прикрепляется к верхнему хрящу века (tarsus superior) -
пластинке плотной волокнистой соединительной ткани, выполняющей опорную
функцию. В толще нижнего века имеется аналогичный хрящ нижнего века (tdrsus
infdrior). В толще хрящей заложены открывающиеся по краям век разветвленные
хрящевые железы (gldndulae tarsdles) - мейбомиевы железы. Ближе к передней
поверхности в толще век залегает вековая часть круговой мышцы глаза. По краям век в
2-3 ряда располагаются ресницы (cdilia). В их волосяные сумки открываются выводные
протоки сальных желез (gldandulae sebacdeae).
Выпуклая передняя поверхность век покрыта тонкой кожей с короткими пушковыми
волосками. Вогнутая задняя поверхность век покрыта конъюнктивой.
Конъюнктива (tdnica conjunctiva) - тонкая соединительнотканная бледно-розовая
оболочка, в которой выделяют конъюнктиву век, покрывающую изнутри веки, и
конъюнктиву глазного яблока (рис. 126). В месте перехода одной части конъюнктивы в
другую образуются верхний и нижний своды конъюнктивы (fornix conjunctivae superior
et fornix conjunctivae inferior). Пространство, расположенное спереди от глазного яблока
и ограниченное конъюнктивой, образует конъюнктивальный мешок (sdccus
conjunctivdlis), который при смыкании век закрывается. Закругленный медиальный угол

527
глаза с медиальной стороны ограничивает слезное озеро. У медиального угла глаза
находится небольшое возвышение - слезное мясцо (cardncula lacrimalis). Латеральнее от
слезного мясца расположена полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris
conjunctivae) - рудимент мигательного (третьего) века, имеющегося у позвоночных.
Конъюнктива выстлана трехслойным неороговевающим эпителием, лежащим на
базальной мембране. По направлению к краю века эпителий становится многослойным
плоским. В эпителии конъюнктивы залегают бокаловидные гландулоциты. Собственная
пластинка конъюнктивы образована рыхлой соединительной тканью, в которой
находятся фибробласты, макрофаги, лаброциты, плазматические клетки, единичные
меланоциты и лимфоциты. Конъюнктивальный мешок смачивается слезной жидкостью,
которую секретирует слезная железа.

Веки и конъюнктива кровоснабжаются из медиальной и латеральной артерий

a.palpebrales laterales a. palpebrales mediales, которые, анастомозируя, образуют в
толще век дуги передних и задних конъюнктивных артерий,, arteriae conjunctivales
anteriores et posteriores. Одноименные вены впадают в глазную v.ophthalmicae и лицевую
вены v.facialis.
Нижнее веко иннервируется подглазничным нервом n.infraorbitalis (ветвь
верхнечелюстного нерва).
Аномалии развития век
1. Анкилоблефарон (син.: криптофтальм изолированный) – полное или частичное
сращение краев век, чаще на височной стороне, приводящее к исчезновению или
сужению глазной щели. Сращения краев век имеют вид плотных рубцов или тонких
тяжей. Сращение внутреннего угла глазной щели сочетается обычно с эктопией
слезных точек и канальцев. Анкилоблефарон часто сочетается с расщелиной губы и
неба, анофтальмией, микрофтальмией, птозом, микроцефалией и другими пороками.
Тип наследования – предположительно аутосомно-доминантный. Встречается редко.
2. Блефарофимоз – укорочение век и глазной щели по горизонтали, обусловленное
чаще всего срастанием краев век. Сочетается с эпикантом, птозом, микрокорнеа.
3. Криптофтальм (син.: аблефария тотальная, «глаз скрытый») – редкий порок
развития, при котором отсутствуют веки, глазная щель, конъюнктива и роговица. Кожа,
переходящая с области лба на орбиту, сращена с глазным яблоком и непосредственно
продолжается в кожу лица. Брови недоразвиты. Порок обычно двусторонний и
сочетается с микрофтальмией, неполной анофтальмией. Возможен неполный
криптофтальм, когда глазная щель частично сохранена.
4. Лагофтальм (син.: «глаз заячий») – неполное смыкание век вследствие
микроблефарона (укорочения век), сопровождается высыханием роговицы и
конъюнктивы с развитием в них воспалительного и дистрофического процессов.

Слезный аппарат (apparatus lacrimalis) включает слезную железу и систему слезных

путей (рис. 127).
Слезная железа (glandula lacrimalis), состоящая из нескольких альвеолярно-трубчатых
серозных желез, расположена в ямке слезной железы лобной кости в верхнелатеральной
части глазницы. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, разделяет железу на

528
две части: большую верхнюю орбитальную часть и меньшую нижнюю вековую,
лежащую возле верхнего свода конъюнктивы. В своде конъюнктивы иногда
встречаются мелких размеров добавочные слезные железы. От 5 до 12 выводных
канальцев слезной железы открываются в верхний свод конъюнктивы. Слеза омывает
переднюю часть глазного яблока и по слезному ручью (rivus lacrimalis) - капиллярной
щели, расположенной возле краев век, оттекает в слезное озеро (lacus lacrimalis),
находящееся в медиальном углу глаза. У медиального угла глаза, на краях век, там, где
они сходятся, окружая слезное озеро, расположены верхний и нижний слезные сосочки
(papillae lacrimales). На вершине этих сосочков имеется по узкому отверстию - слезной
точке (punctum lacrimalis). От слезной точки берет начало узкий слезный каналец
(canaliculus lacrimalis) длиной около 1 см и диаметром около 0,5 мм. Верхний и нижний
канальцы впадают в слезный мешок (saccus lacrimalis), который обращен слепым
концом вверх. Нижний конец мешка переходит в носослезный проток (ductus
nasolacrimalis), открывающийся в нижний носовой ход. Слезная часть круговой мышцы
глаза, сращенная со стенкой слезного мешка, сокращаясь, расширяет его. Благодаря
этому слеза всасывается в слезный мешок через слезные канальцы.

Слезная железа получает кровь из одноименной артерии a.lacrimalis из

a.ophthalmica. Венозный отток v. lacrimalis в v. Ophthalmica superior. Иннервация AИ
n.lacrimalis из n.frontalis
Аномалии развития слезного аппарата
1. Дакриостеноз – сужение слезного протока.
2. Дакриоцистоцеле – киста слезного протока, обнаруживается в виде небольшого
образования, локализующегося ниже и медиальнее орбит. Образование не приводит к
изменению орбит и часто спонтанно исчезает как во внутриутробном периоде, так и
после рождения.

307. Наружное и среднее ухо: строение, кровоснабжение, иннервация,

аномалии развития.

Органы слуха и равновесия (статического чувства) у человека объединены в систему,

морфологически разделенную на три отдела (рис. 134): наружное ухо, включающее
наружный слуховой проход и ушную раковину с мышцами и связками; среднее ухо, к
которому относятся барабанная полость, сосцевидные придатки и слуховая труба;
внутреннее ухо, которое объединяет перепончатый лабиринт, располагающийся в
костном лабиринте внутри пирамиды височной кости. Если наружное и среднее ухо
принадлежит только органу слуха, то внутреннее ухо включает в себя и внутреннюю
часть слухового аппарата, и весь орган равновесия (статического чувства).
Наружное ухо (auris externa) начинается ушной раковиной, которая улавливает
направление звуков. Ушная раковина (auricula) представляет собой эластический хрящ
сложной формы, покрытый кожей (рис. 135). У человека ушная раковина удлинена, ее
вогнутая поверхность обращена вперед и латерально, нижняя часть - долька ушной
раковины, или мочка (lobus auriculae), лишена хряща и заполнена жиром. Свободный
загнутый край - завиток (helix) ограничивает ушную раковину сзади и сверху. Завиток в

529
передней части раковины над наружным слуховым проходом заканчивается в виде
ножки завитка (crus helicis). На внутренней стороне завитка, в задне-верхней его части,
имеется не всегда четко выраженный выступ - бугорок ушной раковины (tuberculum
auriculae; дарвинов бугорок).
На вогнутой поверхности параллельно завитку расположен противозавиток
(anthielix). Кпереди от противозавитка имеется углубление - раковина уха (concha
auriculae), на дне которой находится наружное слуховое отверстие (porus acusticus
externus), ограниченное спереди козелком (triagus). Напротив него, в нижней части
противозавитка, виден противокозелок (antitriagus).
Наружный слуховой проход (meatus acusticus externus) состоит из хрящевого и
костного отделов, его длина у взрослого человека около 33-35 мм, диаметр просвета
колеблется на разных участках от 0,6 до 0,9 см. По ходу наружного слухового прохода
имеется S-образный изгиб в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Если оттянуть
ушную раковину вверх и кзади, проход выпрямляется. В многослойном плоском
эпителии, выстилающем наружный слуховой проход, наряду с большим количеством
сальных желез, имеются особые трубчатые железы (видоизмененные потовые),
вырабатывающие вязкий желтоватый секрет - ушную серу. Протоки желез открываются
непосредственно на поверхность кожи, выстилающей слуховой проход, или в выводные
протоки сальных желез.
На границе наружного и среднего уха располагается тонкая полупрозрачная
барабанная перепонка (membrana tympani), которая отделяет наружное ухо от среднего
(рис. 136). Толщина перепонки около 0,1 мм, форма эллиптическая, размеры 9-11 мм. В
центре имеется вдавление - пупок барабанной перепонки (umbo membranae tympani),
место прикрепления к перепонке молоточка, одной из слуховых косточек. Барабанная
перепонка вставлена в борозду барабанной части височной кости. У перепонки
различают верхнюю (меньшую) - свободную, ненатянутую часть (pars flaccida) и
нижнюю (бóльшую) натянутую часть (pars tensa). Барабанная перепонка расположена
косо по отношению к оси слухового прохода. Она образует с горизонтальной
плоскостью угол 45-55°, открытый в латеральную сторону. Натянутая часть
представляет собой пластинку, состоящую из слоев коллагеновых волокон. Наряду с
коллагеновыми имеется небольшое количество эластических волокон. В наружном слое
волокна расположены радиально, во внутреннем - циркулярно. Свободная часть не
содержит коллагеновых волокон. По периферии коллагеновые волокна образуют
фиброзно-хрящевое кольцо, которое соединяет барабанную перепонку со стенкой
наружного слухового прохода. Наружная поверхность барабанной перепонки покрыта
тонким слоем многослойного плоского эпителия, внутренняя - однослойным
кубическим эпителием слизистой оболочкой среднего уха.
Среднее ухо (auris media) представляет собой воздухоносную барабанную полость
объемом около 1 см3, которая расположена в основании пирамиды височной кости.
Барабанная полость имеет шесть стенок. Тонкая верхняя покрышечная стенка (paries
tegmentalis) отделяет барабанную полость от полости черепа; нижняя яремная стенка
(paries jugularis) отделяет барабанную полость от яремной вены, она соответствует
нижней стенке пирамиды височной кости там, где располагается яремная ямка,
медиальная лабиринтная стенка (paries labyrinthicus) отделяет барабанную полость от
костного лабиринта внутреннего уха (рис. 137). В ней имеются разделенные мысом
(promontorium) овальное окно преддверия и круглое окно улитки, ведущие в
соответствующие отделы костного лабиринта; окно преддверия (fenestra vestibuli)

530
закрыто основанием стремени, оно ведет в преддверие костного лабиринта; окно улитки
(fenestra cochlea) закрыто вторичной барабанной перепонкой (membrdana tdympani
secunddaria), отделяющей барабанную полость от барабанной лестницы. Над окном
преддверия в барабанную полость выступает стенка канала лицевого нерва.
атеральная перепончатая стенка (paries membranaceus) образована барабанной
перепонкой и окружающими ее отделами височной кости; передняя сонная стенка
(pdaries cardoticus) отделяет барабанную полость от канала внутренней сонной артерии.
В верхней части этой стенки открывается барабанное отверстие слуховой трубы (ostium
tympanicum tubae auditivae); в верхней части задней сосцевидной стенки (paries
mastoideus) расположен вход в сосцевидную пещеру (antrum mastoideum). Ниже входа в
пещеру имеется пирамидальное возвышение (eminentia pyramidalis), внутри которого
располагается стременная мышца.
В барабанной полости находятся три слуховые косточки, а также мышцы,
натягивающие барабанную перепонку и стремя (обе мышцы поперечнополосатые).
Здесь же проходит барабанная струна - ветвь лицевого нерва. Стенки барабанной
полости изнутри, а также поверхности слуховых косточек покрыты однослойным
плоским эпителием, который местами переходит в кубический или цилиндрический. В
эпителиальном покрове, лежащем на тонкой соединительнотканной пластинке, имеются
бокаловидные и отдельные реснитчатые клетки.
Барабанная полость кпереди продолжается в узкую слуховую трубу (евстахиеву),
которая открывается в носовой части глотки глоточным отверстием слуховой трубы.
Слуховая труба (tuba auditiva) длиной около 3,5 см, диаметр просвета 1-2 мм. Через
слуховую трубу происходит выравнивание давления воздуха внутри барабанной
полости с давлением в наружной среде. Щелевидное глоточное отверстие слуховой
трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae) расположено на боковой стенке носовой
части глотки. Слуховая труба состоит из костной (1/3) и хрящевой (2/3) частей (рис.
138).
В месте соединения обеих частей расположен наиболее узкий участок - перешеек
(isthmus). Верхняя костная часть трубы находится в одноименном полуканале
мышечно-трубного канала височной кости и открывается на передней стенке
барабанной полости барабанным отверстием слуховой трубы (ostium tympanicum tubae
auditivae). Нижняя хрящевая часть, на которую приходится 2/3 длины трубы, имеет вид
желоба, открытого снизу, образованного медиальной и латеральной хрящевыми
пластинками и соединяющей их перепончатой пластинкой. В том месте, где слуховая
труба открывается на боковой стенке носоглотки глоточным отверстием слуховой
трубы, медиальная (задняя) пластинка
эластического хряща трубы утолщается и выступает в полость глотки в виде
трубного валика (torus tubarius). Продольная ось слуховой трубы от глоточного ее
отверстия направлена вверх и латерально, образуя с горизонтальной и сагиттальной
плоскостями угол 40-45°.
Складчатая слизистая оболочка слуховой трубы выстлана цилиндрическим
многорядным реснитчатым эпителием, богатым бокаловидными гландулоцитами.
Эпителий лежит на базальной мембране, под которой расположен подэпителиальный
слой рыхлой волокнистой соединительной ткани, богатой лимфоидными элементами и
железами. От хрящевой части слуховой трубы берут начало мышца, напрягающая
небную занавеску, и мышца, поднимающая небную занавеску. При их сокращении

531
канал слуховой трубы расширяется, и воздух из глотки в момент глотания поступает в
барабанную полость.
Слуховые косточки - стремя, наковальня и молоточек, названные так благодаря своей
форме, самые мелкие в человеческом организме (рис. 139). Молоточек (malleus) имеет
округлую головку (caput mallei), которая переходит в длинную рукоятку молоточка
(manubrium mallei). У молоточка имеется два отростка: латеральный и передний
(processus lateralis et anterior). Наковальня (incus) состоит из тела, на котором находится
суставная ямка для сочленения с головкой молоточка, и двух ножек - короткой (crus
breve) и длинной (crus longum). На конце длинной ножки имеется утолщение -
чечевицеобразный отросток (processus lentiformis). Стремя (stapes) имеет головку (caput
stapedis) и две ножки - переднюю (crus anterius) и заднюю (crus posterius), соединенные
между собой при помощи основания стремени (basis stapedis).
Слуховые косточки передают звуковые колебания от барабанной перепонки к окну
преддверия. Рукоятка молоточка сращена с барабанной перепонкой. Головка молоточка
и тело наковальни соединены между собой суставом (наковальне-молоточковый сустав,
articulatio incudomallearis), укрепленным связками. Длинный отросток наковальни
сочленяется с головкой стремечка (наковально-стременной сустав, articulatio
incudostapedialis). Основание стремени входит в окно преддверия, соединяясь с его
краем посредством кольцевой связки стремени (lig. Anulare stapediale). Две мышцы
регулируют движения косточек. Это мышца, напрягающая барабанную перепонку
(musculus tensor tympani), прикрепляющаяся к рукоятке молоточка, и стременная
мышца (muisculus stapedius), прикрепляющаяся к задней ножке стремени (табл. 12).

К наружному уху подходят ветви из системы наружной сонной артерии: передние

ушные ветви поверхностной височной артерии rami auriculares anteriores arteriae
temporalis superficialis, ушные ветви затылочной артерии rami auriculares arteriae
occipitalis и задняя ушная артерия arteria auricularis po sterior. В стенках наружного
слухового прохода разветвляется глубокая ушная артерия arteria ayricularis profunda (из
верхнечелюстной артерии a.maxillaris). Эта же артерия участвует в кровоснабжении
барабанной перепонки, которая получает кровь также из артерий, кровоснабжающих
слизистую оболочку барабанной полости. В результате в перепонке образуются две
сосудистые сети: одна в кожном слое, другая - в слизистой оболочке. Венозная кровь
от наружного уха по одноименным венам оттекает в занижнечелюстную вену, а из
нее - в наружную яремную вену.
Вены среднего уха сопровождают одноименные артерии и впадают в глоточное
венозное сплетение plexus venosus pharyngeus, в менингеальные вены v.meningeae
(притоки внутренней яремной вены) и в занижнечелюстную вену. v.retromandibularis
Чувствительную иннервацию наружное ухо получает из большого ушного n. auricu-
laris magnus, блуждающего n.vagus и ушно-височного нервов n.auriculotemporalis,
барабанная перепонка - от ушно-височного и блуждающего нервов, а также от
барабанного сплетения барабанной полости.

В слизистой оболочке барабанной полости разветвляются передняя барабанная

артерия a.tympanica anterior (ветвь верхнечелюстной артерии a.maxillaris), верхняя
барабанная артерия a. tympanica superior (ветвь средней менингеальной артерии
a.meningea media), задняя барабанная артерия a. tympanica posterior (ветви

532
шилососцевидной артерии a.stylomastoidea), нижняя барабанная артерия a. tympanica
inferior (из восходящей глоточной артерии a.pharyngea ascendens), сонно-барабанная
артерия a.carotico tympanicae (из внутренней сонной артерии).
Вены среднего уха сопровождают одноименные артерии и впадают в глоточное
венозное сплетение plexus venosus pharyngeus, в менингеальные вены v.meningeae
(притоки внутренней яремной вены) и в занижнечелюстную вену. v.retromandibularis
В слизистой оболочке барабанной полости нервное сплетение образовано ветвями
барабанного нерва (из языкоглоточного нерва), соединительной ветвью лицевого нерва
с барабанным сплетением plexus tympanicus – n.tympanicus и симпатическими
волокнами
сонно-барабанных нервов n.caroticotympanici (от внутреннего сонного сплетения).

Стенки слуховой трубы кровоснабжают переднюю барабанную артерию

a.tympanica anterior и глоточные ветви rami pharingei arteriae pharindeae ascendenstis (из
восходящей глоточной артерии), а также каменистая ветвь средней менингеальной
артерии ramus petrosus arteriae meningeae mediae. К слуховой трубе отдает веточки
артерия крыловидного канала a.canalis pterygoidei (ветвь верхнечелюстной артерии).
Барабанное сплетение plexus tympanicus продолжается в слизистой оболочке
слуховой трубы, куда проникают также ветви от глоточного сплетения plexus
pharyngeus. Барабанная струна проходит через барабанную полость транзитом, в ее
иннервации не участвует.

Лимфа от наружного и среднего уха оттекает в сосцевидные, околоушные, глубокие

латеральные шейные (внутренние яремные) лимфатические узлы, от слуховой трубы -
в заглоточные лимфатические узлы.

Аномалии развития органа слуха

1. Агенезия (аплазия) наружного слухового прохода – врожденное отсутствие
наружного слухового прохода, результат нарушения развития I и II жаберных дуг.
2. Агенезия (аплазия) слуховых косточек – врожденное отсутствие косточек
среднего уха.
3. Анотия – врожденное отсутствие ушной раковины.
4. Деформации ушной раковины:
А) ухо кошачье (син.: остроконечная ушная раковина) – вариант строения ушной
раковины, при котором ее верхняя часть отогнута и свешивается в форме складки,
закрывая латеральную поверхность раковины;
Б) ухо макаки (син.: углообразная ушная раковина) – вариант строения ушной
раковины, при котором завиток развернут, а верхняя часть ушной раковины обращена
внутрь;
В) ухо сатира (син.: ухо фавна) – вариант строения ушной раковины, при котором
отсутствует завиток и бугорок ушной раковины, а ушной хрящ выпячивается в этом
месте латерально;

533
 Г) придатки околоушные (син: папиллома преаурикулярная) – фрагменты
наружного уха, расположенные впереди ушной раковины, могут быть одиночными и
множественными.
5. Дистопия ушной раковины – расположение ушной раковины в необычном
месте: на боковой поверхности лица (щечная ушная раковина), на шее (шейная ушная
раковина).
6. Микротия – сочетание малых размеров ушной раковины с атрезией наружного
слухового прохода.
7. Полиотия – наличие, помимо нормальной, нескольких добавочных, часто
деформированных, ушных раковин.
8. Синотия – смещение и сращение правой и левой ушных раковин между собой.
Нарушения развития наружного уха имеют место также при аномаладах жаберных
дуг и многих синдромах полисистемных пороков развития. Недоразвитие внутреннего
уха ведет к глухоте.

308. Внутреннее ухо. Костный и перепончатый лабиринты: части, строе-

ние, кровоснабжение, иннервация.

Внутреннее ухо (auris interna) расположено в толще пирамиды височной кости между
барабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Внутреннее ухо состоит из
преддверия, трех полукружных каналов (протоков) и улитки (рис. 140). В костном
лабиринте (labyrinthus (osseus), изнутри выстланном надкостницей, залегает
перепончатый лабиринт (labyrinthus membranaceus), повторяющий формы костного
(рис. 141). Между костным и перепончатым лабиринтами имеется узкая щель,
заполненная перилимфой. Костное преддверие (vesiibulum) представляет собой
овальную полость, имеющую на своей задней стенке пять тонких отверстий, которые
ведут в полукружные каналы. Более крупное отверстие на передней стенке костного
преддверия ведет в канал улитки. На латеральной стенке костного преддверия имеется
окно преддверия (овальное), закрытое со стороны барабанной полости основанием
стремени. У начала улитки находится окно улитки (круглое), открывающиееся на
медиальной стенке барабанной полости среднего уха и закрытое вторичной барабанной
перепонкой. На медиальной стенке преддверия расположен гребень, отделяющий друг
от друга две ямки. Передняя ямка, округлая по форме, является сферическим
углублением (recessus sphericus). Задняя ямка получила название эллиптического
углубления (recessus ellipticus). В эллиптическом углублении находится внутреннее
отверстие тонкого канальца - водопровода преддверия (agueductus vesiibuli),
эндолимфатический проток (ductus endolymphdticus), заканчивающийся на задней
поверхности пирамиды височной кости (см. рис. 141, рис. 142).
Три дугообразно изогнутых костных полукружных канала (саnales semicirculdres
dssei) лежат в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Ширина просвета каждого
такого канала около 2 мм. Передний (сагиттальный, или верхний) полукружный канал
(canalis semicirculdris anterior) ориентирован перпендикулярно продольной оси
пирамиды височной кости. Латеральный (горизонтальный) полукружный канал (canalis

534
semicirculdris lateralis) короче других полукружных каналов. Он образует на
лабиринтной (медиальной) стенке барабанной полости возвышение - выступ
латерального полукружного канала. Задний (фронтальный) полукружный канал (canalis
semicirculdris posterior) - самый длинный из каналов. Он располагается почти
параллельно задней поверхности пирамиды височной кости. Каждый полукружный
канал имеет по две ножки, одна из которых (ампулярная костная ножка - crus osseum
ampullare) перед впадением в преддверие расширяется, образуя костную ампулу
(ampulla ossea). Соседние костные ножки, переднего и заднего полукружных каналов
соединяются, образуя общую костную ножку (crus osseum commune), поэтому три
канала открываются в преддверие пятью отверстиями.
Костная улитка (cochlea) является передней частью костного лабиринта. Она
представляет собой извитой спиральный канал улитки (canalis spiralis cochleae),
образующий вокруг горизонтально лежащего стержня - костной оси улитки - 2,5
завитка. Основание улитки (basis cochleae) обращено медиально, в сторону внутреннего
слухового прохода, а вершина (купол улитки - cupula cochleae) направлена к барабанной
полости. Вокруг костного стержня наподобие винта закручена костная спиральная
пластина (lamina spiralis ossea), которая не полностью перегораживает спиральный
канал улитки. Стержень (modiolus) пронизан продольными канальцами, в которых
располагаются волокна улитковой части преддверно-улиткового нерва (рис. 143). В
основании костной спиральной пластинки расположен спиральный канал стержня
(canalis spiralis modioli), в котором лежит нервный узел улитки. Костная спиральная
пластинка вместе с соединяющимся с ней перепончатым улитковым каналом
(протоком) делит полость канала улитки на две «лестницы». Это лестница преддверия
(scala vestibuli) и барабанная лестница (scala tympani), сообщающиеся между собой в
области купола через отверстие улитки. В основании улитки имеется внутреннее
отверстие канальца улитки, который выходит из пирамиды височной кости в
углублении рядом с яремной ямкой и заканчивается наружной апертурой канальца
улитки.

Перепончатый лабиринт (labyrinthus membranaceus) располагается внутри костного и

в основном повторяет его очертания. Между внутренней поверхностью костного
лабиринта и перепончатым лабиринтом имеется узкая щель - перилимфатическое
пространство (spatium perilymphaticus). Оно сообщается с подпутинным пространством
на нижней поверхности пирамиды височной кости через перилимфатический проток
(ductus perilymphaticus), проходящий в костном канальце улитки. Стенки перепончатого
лабиринта образованы плотной соединительной тканью. Изнутри перепончатый
лабиринт выстлан однослойным плоским эпителием, лежащим на базальной мембране,
и заполнен эндолимфой. Эндолимфа (endolympha) из перепончатого лабиринта может
оттекать в эндолимфатический мешок (saccus endolymphaticus), находящийся в толще
твердой мозговой оболочки на задней поверхности пирамиды. Отток эндолимфы
происходит через эндолимфатический проток (ductus endolymphaticus), проходящий в
канале водопровода преддверия (см. рис. 141).
У перепончатого лабиринта выделяют преддверную часть (эллиптический и
сферический мешочки), три полукружных протока и улитковый проток, расположенные
в соответствующих частях костного лабиринта внутреннего уха. Продолговатый
эллиптический мешочек (utriculus - маточка) и сферический мешочек (sacculus)

535
сообщаются друг с другом через тонкий каналец (проток эллиптического и
сферического мешочков - ductus utriculosaccularis), от которого отходит
эндолимфатический проток (ductus endolymphaticus). В нижней части сферический
мешочек сообщается с перепончатым протоком улитки через соединяющий проток
(ductus reuniens).
В эллиптический мешочек открываются пять отверстий перепончатых полукружных
протоков (ductus semicirculares), расположенных в одноименных костных каналах. Одна
из ножек каждого перепончатого протока, как и костного, расширяясь, образует
перепончатую ампулу (переднюю, заднюю и латеральную - ampullae membranaceae
anterior, posterior et lateralis). На внутренней поверхности эллиптического и
сферического мешочков, а также на внутренней поверхности стенок перепончатых
ампул полукружных протоков имеются покрытые желеподобным веществом
образования, содержащие рецепторные (сенсорные) волосковые клетки, улавливающие
изменения положения тела (головы) в пространстве (рис. 144). У эллиптического и
сферического мешочков эти образования выглядят беловатыми пятнами (macula)
размером 2 * 3 мм. Рецепторные клетки, расположенные здесь, воспринимают
статические положения головы и прямолинейные движения, возникающие при
колебаниях эндолимфы. В перепончатых ампулах имеются ампулярные гребешки
(cristae ampulares), улавливающие любые повороты головы благодаря ориентации трех
полукружных протоков в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Чувствительный эпителий пятен и ампулярных гребешков состоит из рецепторных
волосковых (сенсорных) и поддерживающих эпителиальных клеток, лежащих на
базальной мембране (рис. 145). На апикальных поверхностях волосковых клеток
имеется по 60-80 ресничек (стереоцилий) длиной 35-40 мкм каждая, которые обращены
в полость перепончатого лабиринта. Каждая рецепторная клетка снабжена также одной
более длинной подвижной ресничкой. Реснички внедряются в богатую
гликопротеидами тонковолокнистую желеобразную мембрану. В мембране пятен
расположены многочисленные кристаллы углекислого кальция размерами 2-5 мкм -
статолиты. Различают два вида рецепторных волосковых клеток: грушевидные и
столбчатые.
Грушевидные рецепторные клетки у пятен и гребешков имеют короткую апикальную
часть и широкое закругленное основание, окруженное чашеобразным футляром,
образованным нервными окончаниями. Между аксолеммой нервного окончания и
цитолеммой рецепторной клетки имеются синапсы. Столбчатые рецепторные клетки
имеют цилиндрическую форму. К цитолемме в области основания клетки подходят
нервные окончания, формирующие синапсы. Пятно сферического мешочка содержит
около 18 000 рецепторных клеток, эллиптического мешочка - около 33 000.
Рецепторные клетки иннервируются афферентными волокнами нейронов
вестибулярного ганглия. Поддерживающие (опорные) клетки расположены между
рецепторными волосковыми клетками. Апикальная поверхность поддерживающих
клеток несет большое число коротких тонких микроворсинок, в цитоплазме находятся
секреторные гранулы и множество митохондрий.
Перепончатый лабиринт улитки, или улитковый лабиринт (labyrinthus cochlearis),
начинается слепо в преддверии внутреннего уха, позади впадающего в него
соединяющего протока, и продолжается внутри костного спирального канала улитки. В
области верхушки улитки улитковый проток заканчивается также слепо. Длина
улиткового протока около 3,5 см. На поперечном разрезе он имеет форму треугольника

536
(рис. 147), занимающего лишь центральную часть спирального канала улитки.
Наружная стенка улиткового протока срастается с надкостницей наружной стенки
костной улитки и представлена спиральной связкой ( ligamentum spirale), которая
имеется на всем протяжении улиткового протока. На связке расположена богатая
капиллярами сосудистая полоска (stria vascularis), покрытая кубическими
эпителиоцитами. Эпителиоциты сосудистой полоски образуют 1-3 слоя клеток. Более
мелкие базальные клетки лежат на базальной мембране. Поверхностный слой образуют
высокие призматические клетки, очень богатые митохондриями. Между клетками
обоих типов располагаются светлые клетки с крупными ядрами и малым числом
митохондрий. Между эпителиоцитами проходят многочисленные гемокапилляры со
сплошным слоем эндотелия, окруженные собственной базальной пластинкой, в которой
расположены перициты. В образовании эндолимфы участвуют гемокапилляры и
эпителиоциты сосудистой полоски.
Верхняя стенка улиткового протока - преддверная стенка (мембрана Рейснера,
преддверная мембрана - paries vestibularis ductus cochlearis), обращенная к лестнице
преддверия, простирается от свободного края спиральной костной пластинки косо
вверх к наружной стенке улиткового протока. Изнутри преддверная стенка покрыта
однослойным плоским эпителием. Нижняя - барабанная стенка улиткового протока
(paries tympanicus ductus cochlearis), обращенная к барабанной лестнице улитки,
устроена наиболее сложно. Она одним краем прикреплена к спиральной костной
пластинке и является как бы ее продолжением, а другим краем срастается с наружной
стенкой улиткового протока. Барабанная стенка представляет собой базилярную
(спиральную) пластинку (мембрану) (lamina basilaris), на которой располагается
спиральный орган (ganglion spirale - кортиев орган), осуществляющий восприятия
звуковой волны. Таким образом, улитковый проток, расположенный между свободным
краем спиральной костной пластинки и наружной стенкой костной улитки, отделяет
барабанную лестницу (scala tympani), граничащую со спиральной мембраной, от
лестницы преддверия (scala vestibuli), прилежащей к преддверной мембране. В области
купола улитки обе лестницы сообщаются друг с другом при помощи отверстия улитки -
геликотремы (helicotrema). В основании улитки барабанная лестница заканчивается у
окна улитки, закрытого вторичной барабанной перепонкой. Лестница преддверия
переходит в перилимфатическое пространство преддверия, в овальное окно которого со
стороны барабанной полости вставлено основание стремени.
Функционально важна для работы спирального (кортиева) органа базилярная
пластинка, которая образована тонкими радиальными коллагеновыми волокнами (около
24 000), погруженными в аморфное вещество. Длина этих волокон возрастает от
основания улитки к ее вершине. Толщина базилярной пластинки увеличивается от 0,21
мм в основании улитки до 0,36 мм у ее верхушки. Кнаружи от спирального (кортиева)
органа базилярная пластинка со стороны улиткового протока покрыта однослойным
кубическим эпителием, который переходит в эпителиоциты, покрывающие сосудистую
полоску. Со стороны барабанной лестницы находится однослойный плоский эпителий,
под базальной мембраной которого проходят кровеносные капилляры, окруженные
тонким слоем рыхлой соединительной ткани.
На базилярной пластинке (мембране) расположен спиральный (кортиев) орган,
образованный чувствительными (сенсорными) клетками и поддерживающими
эпителиоцитами. Среди клеток обоих типов различают внутренние, расположенные
кнутри от внутреннего туннеля (ближе к спиральному ганглию), и наружные, лежащие

537
кнаружи от туннеля (ближе к сосудистой полоске). Непосредственно на базилярной
мембране лежат наружные и внутренние опорные (поддерживающие) клетки, а на них -
рецепторные волосковые (сенсорные) клетки (рис. 148). Внутренние и наружные
рецепторные волосковые клетки сходятся вершинами под острым углом друг к другу и
образуют канал треугольной формы - внутренний (кортиев) туннель. Этот туннель,
заполненный эндолимфой, проходит спирально вдоль всего кортиева органа. В туннеле
расположены нервные волокна, идущие от нейронов спирального ганглия. Внутренние
волосковые сенсорные клетки грушевидной формы расположены в один ряд, рядом с
внутренними поддерживающими эпителиоцитами. Между мембранами обеих клеток
имеется узкая щель. В базальной части волосковых клеток находится округлое ядро, в
цитоплазме имеются митохондрии, актиновые и миозиновые микрофиламенты,
зернистая эндоплазматическая сеть, центриоли, комплекс Гольджи. От апикальной
поверхности каждой сенсорной клетки отходит 30-60 стереоцилий, расположенных в 3-
4 ряда. Стереоцилии имеют длину от 20 до 40 мкм. Апикальная часть сенсорной клетки
окружена отростками (фалангами) внутренних поддерживающих (фаланговых)
эпителиоцитов. Наружные волосковые сенсорные клетки (столбовые) лежат в 3-4
параллельных ряда. Каждая из них погружена в тело наружной поддерживающей
клетки наподобие описанных выше внутренних сенсорных клеток. Наружные
сенсорные клетки имеют цилиндрическую форму, в их цитоплазме содержатся такие же
органеллы, как и у внутренних. Цитоплазма сенсорных клеток обоих типов богата
различными окислительными ферментами. Активность ферментов возрастает при
коротких звуковых сигналах и снижается при длительных. Стереоцилии наружных
сенсорных клеток, аналогичные стереоцилиям внутренних, располагаются несколькими
рядами в виде латинской цифры V.
У человека около 3500 внутренних и 12 000 наружных сенсорных волосковых клеток.
Основания сенсорных клеток контактируют с нервными окончаниями, образуя с ними
синапсы. Около 30 000-40 000 нервных волокон являются дендритами биполярных
клеток, залегающих в спиральном ганглии, расположенном в толще (в канале)
спиральной костной пластинки. Около 90% дендритов нейронов спирального ганглия
контактируют с внутренними сенсорными клетками и лишь 10% - с наружными,
поэтому каждое из этих волокон разветвляется и образует синапсы со многими
клетками.
Над стереоцилиями сенсорных клеток по всей длине спирального (кортиева) органа
расположена желатинозная покровная мембрана ( membrtana tecttoria), которая состоит
из тонкого мелкозернистого слоя, обращенного к сенсорным клеткам, и
грубоволокнистого слоя, лежащего над ним. В образовании покровной мембраны
участвуют также радиально ориентированные коллагеновые волокна, залегающие в
аморфном веществе, богатом гликозаминогликанами. Один край покровной мембраны
прикрепляется к костной спиральной пластинке, а другой свободно оканчивается в
полости улиткового протока над рецепторными клетками.

К внутреннему уху подходит лабиринтная артерия (ветвь базилярной артерии),

сопровождающая преддверно-улитковый нерв и отдающая две ветви: вестибулярную и
общую улитковую. От первой отходят ветви к эллиптическому и сферическому
мешочкам и полукружным каналам, где они разветвляются до капилляров. Улитковая

538
ветвь кровоснабжает спиральный ганглий, спиральный орган и другие структуры
улитки. Венозная кровь оттекает по лабиринтной вене в верхний каменистый синус.

309. Орган вкуса: топография, строение, проводящий путь, корковые и

подкорковые центры.

Орган вкуса представлен совокупностью так называемых вкусовых почек,

располагающихся в многослойном эпителии боковых стенок желобоватых,
листовидных и шляпках грибовидных сосочков языка. У детей, а иногда и у взрослых,
вкусовые почки могут находиться на губах, наружной и внутренней поверхностях
надгортанника. Количество вкусовых почек у человека достигает 2000, из них около
50% находятся в желобоватых сосочках. Каждая почка состоит их вкусовых сенсорных
и поддерживающих эпителиоцитов.
Проводящий путь вкусовой чувствительности начинается от сенсорных клеток,
которые образуют синапсы с нервными окончаниями. Вкусовые клетки почек
специализированы: сладкое воспринимается кончиком языка, кислое - латеральными
зонами, горькое - корнем, соленое - всей поверхностью языка. Раздражения передаются
от слизистой оболочки передних 2/3 языка по волокнам лицевого нерва (nervus
intermedius, chorda tympani), от задней 1/3 языка - по волокнам языкоглоточного нерва и
от слизистой корня языка и надгортанника - по ветвям блуждающего нерва клеткам их
ганглиев (ganglion geniculi nervi facialis, ganglia superius et inferius nervi glossopharyngei,
ganglion inferius nervi vagi) (I нейрон), откуда поступают в мозговой ствол. Волокна,
проводящие вкусовые раздражения, оканчиваются в ядре одиночного пути (nucleus
solitarius), в котором локализуется II нейрон. Отростки нервных клеток ядра одиночного
пути подходят к двигательным и парасимпатическим ядрам черепных нервов,
расположенным в мосте и продолговатом мозге; этим путем осуществляются
безусловные рефлексы на вкусовые раздражения. От ядра одиночного пути идут также
восходящие волокна, которые переходят на противоположную сторону (перекрест) и
присоединяются к медиальной петле. По ним вкусовые раздражения передаются в
нижние и медиальные ядра таламуса (III нейрон) и отсюда в нижний участок
постцентральной извилины (теменную покрышку) и парагиппокампальную извилину
(крючок), где локализуется корковый конец вкусового анализатора.

310. Общий покров тела. Кожа: функции, строение, возрастные, половые и

этнические особенности, аномалии развития.

Кожа (cutis) выполняет многообразные функции: защитную, терморегуляторную,

дыхательную, обменную, рецепторную. Железы кожи вырабатывают пот, кожное сало.
С пóтом у человека в течение суток в обычных условиях выделяется около 500 мл воды,
а также соли и конечные продукты азотистого обмена. Кожа активно участвует в
обмене витаминов. Особенно важен синтез витамина D под влиянием
ультрафиолетовых лучей. Кожа является одним из важнейших депо крови - в ней
депонируется до 1 л крови. Площадь кожного покрова взрослого человека достигает
1,5-2 м2. Эта поверхность является обширным рецепторным полем тактильной,
болевой, температурной кожной чувствительности.

539
 Кожа состоит из эпидермиса, который развивается из эктодермы, и дермы,
образующейся из дерматомов (мезодермальное происхождение). Эпидермис (epidermis)
- это многослойный плоский ороговевающий эпителий (рис. 155), толщина которого
(0,03-1,5 мм) зависит от выполняемой функции. Так, на участках, подвергающихся
постоянному механическому давлению (ладони, подошвы), толщина эпидермиса
больше, чем на груди, животе, бедре, плече, предплечье, шее. Эпидермис, у которого
выделяют базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой слои, расположен
на базальной мембране (рис. 156). Непосредственно на ней лежит базальный слой,
образованный мелкими призматическими клетками, базальная часть которых образует
множество отростков, инвагинирующих в базальную мембрану. Базальные клетки
(базальные эпидермоциты) прикреплены к базальной мембране с помощью
полудесмосом. В углубления базальной мембраны внедряются тонкие ретикулярные и
коллагеновые волоконца подлежащей соединительной ткани. В цитоплазме апикальной
части многих базальных эпидермоцитов присутствуют поглощенные клеткой зерна
меланина. Цитоплазма богата рибосомами, тонофиламентами толщиной 75 нм,
образующими пучки. Митохондрии и элементы зернистой эндоплазматической сети
малочисленны, комплекс Гольджи развит слабо. Тонофиламенты являются ранними
предшественниками кератина, который синтезируется рибосомами. Крупное ядро
овальной или неправильной формы богато хроматином. Базальные клетки соединены
друг с другом и с клетками шиповатого слоя десмосомами. Между клетками имеются
широкие извилистые межклеточные щели. Часть базальных клеток стволовые, что
подтверждается отсутствием митотически делящихся клеток. Дочерние клетки
дифференцируются и перемещаются в вышележащие слои.
Среди базальных клеток имеются пигментные эпителиоциты (меланоциты), богатые
зернами пигмента меланина, от содержания которого зависит цвет кожи. Меланин
защищает кожу от ультрафиолетовых лучей. Меланоциты, происходящие из
ганглиозной пластинки, в эмбриональный период мигрируют в эпидермис и
располагаются на базальной мембране. Это крупные светлые многоотростчатые клетки
с круглым ядром, хорошо развитыми органеллами, умеренным количеством свободных
рибосом, небольшим числом микрофибрилл и большим числом меланосом,
являющихся предшественниками гранул меланина. Зрелые гранулы меланина имеют
размеры 0,3-0,7 мкм, овальной формы, окружены мембраной, проникают в отростки
меланоцитов. Длинные отростки меланоцитов внедряются между клетками базального
слоя эпидермиса. Меланоциты пролиферируют в течение всей жизни человека. Их
число достигает 1200-1500 в 1 мм2 эпидермиса. В эпидермисе альбиносов меланоцитов
нет - в связи с генетически детерминированным отсутствием фермента тирозиназы
образующиеся меланосомы не созревают в гранулы меланина.
Над базальным слоем эпидермиса расположен шиповатый слой, включающий от 2 до
10 слоев полиэдрических клеток. Некоторые из них также митотически делятся. Однако
их митотическая активность ниже, чем у клеток базального слоя. В цитоплазме имеются
мелкие сферические или овальные мембранные тельца - кератиносомы. Множество
отростков этих клеток соединяются между собой с помощью десмосом.
Базальный слой и расположенные в глубине клетки шиповатого слоя функционально
объединены в ростковый слой благодаря их способности к митотическому делению и
дальнейшей дифференцировке в клетки других слоев.
Выше расположен зернистый слой, состоящий из нескольких слоев уплощенных
чешуйчатых эпителиоцитов, содержащих крупные зерна кератогиалина, с сильным

540
лучепреломлением. Эти зерна по мере продвижения клеток в верхние слои эпидермиса
превращаются в кератин. В толстой коже (ладони, подошвы) зернистый слой состоит из
2-3 слоев клеток, в тонкой коже (бедра, шея, живот, грудь) клетки на образуют
сплошного слоя. Кератогиалин состоит из белка, содержащего большое количество
пролина, гистидина, аргинина и цистина, полисахаридов и липидов. Многочисленные
тонофиламенты связаны с гранулами кератогиалина. В цитоплазме эпителиоцитов
расположены митохондрии, рибосомы, лизосомы (часть лизосом представлена
пластинчатыми гранулами).
Над зернистым слоем лежит блестящий слой, который характерен только для толстой
кожи, лишенной волос. Он образован 3-4 слоями плоских (чешуйчатых) клеток, не
имеющих ядер, богатых белком элеидином, хорошо преломляющим свет. Элеидин
образуется из кератогиалина и белков тонофибрилл. Цитолемма чешуйчатых
эпителиоцитов блестящего слоя утолщена (до 11-12 нм).
Поверхностный роговой слой представляет собой множество слоев роговых чешуек,
содержащих белок кератинин и пузырьки воздуха. Этот водонепроницаемый слой
плотный, упругий и, что особенно важно, через него не проникают микроорганизмы.
Особая структура рогового слоя обеспечивает выполнение указанных функций.
Кератин в роговых чешуйках образует плотно упакованные кератиновые филаменты
толщиной 7-9 нм, погруженные в электронно-плотное вещество, которое, повидимому,
происходит из гранул кератогиалина. Роговые чешуйки постоянно слущиваются и
заменяются новыми, которые подходят к поверхности из глубжележащих слоев клеток.
Эти клетки в процессе миграции на поверхность постепенно ороговевают. Полная
смена клеток в эпидермисе человека происходит в течение 30-90 дней.
Дерма, или собственно кожа (derma, s. corium), толщиной 0,5-5 мм, образована
соединительной тканью. Толщина дермы варьирует у одного и того же человека, она
наибольшая на плечах, спине, бедрах, ягодицах, наименьшая на груди, мошонке. В
дерме различают сосочковый и сетчатый слои, которые переходят один в другой без
резкой разницы.
Сосочковый слой (stratum papillare) находится под базальной мембраной эпидермиса.
Он образован рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, которая
формирует конические сосочки, внедряющиеся в эпидермис и как бы прогибающие его
базальную мембрану. Соединительная ткань состоит из переплетающихся пучков
коллагеновых и небольшого числа эластических волокон и богата клеточными
элементами, большинство из которых фибробласты. Наряду с фибробластами имеются
макрофаги. Плазматические клетки и лимфоциты встречаются реже. Богато
снабженный кровеносными сосудами сосочковый слой осуществляет питание
эпидермиса, который не имеет сосудов. Капиллярные петли расположены
перпендикулярно поверхности эпидермиса, венулы расположены в основании сосочков.
В сосочках присутствуют нервные окончания.
Благодаря сосочкам на поверхности кожи видны гребешки, разделенные бороздками.
Гребешки, соответствующие возвышениям сосочков дермы, и бороздки между ними
формируют строго индивидуальный сложный рисунок кожной поверхности, особенно
на ладонях и стопах, сохраняющийся в течение всей жизни человека и нарушающийся
при некоторых наследственных заболеваниях (хромосомных аномалиях).
Строение кожного рельефа широко используется в медицине для изучения
наследственности человека и в криминалистике для идентификации личности.

541
Изучение деталей рельефа кожи (папиллярных линий и узоров) получило название
дерматоглифики (от греч. glypho - вырезаю, гравирую).
В сосочковом слое имеются миоциты, связанные с волосяными луковицами. В дерме
лица, мошонки, соска молочной железы, тыльной поверхности конечностей имеются
самостоятельные пучки миоцитов, не связанные с луковицами волос. При их
сокращении возникает так называемая гусиная кожа.
Под сосочковым слоем находится сетчатый слой (stratum reticulare), который состоит
из плотной неоформленной соединительной ткани, содержащей крупные пучки
коллагеновых волокон, расположенных под углом друг к другу и образующих сеть.
Одни пучки лежат параллельно кожной поверхности, другие проходят косо. В дерме
тех областей, которые при движениях растягиваются (например, над суставами), ячейки
этой сети узкопетлистые. На стопе, локтях, концевых фалангах пальцев,
подвергающихся постоянному давлению, ячейки сети широкопетлистые. Наряду с
коллагеновыми волокнами в сетчатом слое имеется сеть эластических и небольшое
количество ретикулярных волокон. Количество клеток невелико. Это, в основном,
фиброциты. В сетчатом слое залегают корни волос, потовые и сальные железы.
Пучки коллагеновых волокон сетчатого слоя проходят в подкожную клетчатку (tela
subcutanea), содержащую жировую ткань. Этот слой играет важную роль в
терморегуляции и является жировым депо организма. Жировая ткань достигает
наибольшего развития в области ягодиц и подошв, где выполняет механическую
функцию. У век, мошонки жировой слой отсутствует. Как правило, жировой слой
больше развит у женщин.

311. Придаточные образования кожи. Волосы: виды, строение, половые

различия и возрастные изменения, аномалии развития. Ногти, их строение.

Волосы (pili) являются производным эпидермиса. Почти вся кожа покрыта волосами.
Исключение составляют ладони, подошвы, переходная часть губ, головка полового
члена и малые половые губы. Наибольшее число волос обычно бывает на голове.
Характер оволосения зависит от пола и возраста, и относится ко вторичным половым
признакам. В период полового созревания начинается усиленный рост волос в
подмышечных впадинах, на лобке, у мужчин также на лице, конечностях, груди,
животе. Различают волосы трех типов - длинные, щетинистые и пушковые. Длинные
волосы покрывают голову, лобок и подмышечные впадины; щетинистые принадлежат
бровям, ресницам, преддверию полости носа и наружному слуховому проходу;
пушковые волосы располагаются на остальных поверхностях тела.
Волос имеет выступающий над поверхностью кожи стержень (scapus) и корень
(radix), лежащий в толще кожи (рис. 157). Длина стержня колеблется от 1-2 мм до 1,5 м,
а толщина - от 0,005 до 0,6 мм. Корень волоса находится в волосяном мешке
(фолликуле - folliculus pili), образованном эпителиальным (корневым) влагалищем и
соединительнотканной сумкой волоса (bursa рili). К сумке прикрепляется мышца-
поднима- тель волоса (m. arrector pili). Волосы на подбородке и в области лобка лишены
этой мышцы. В сумку волоса открывается сальная железа. Сокращаясь, мышца
поднимает волос, сдавливает сальную железу, благодаря чему выделяется ее секрет.
Наружное корневое влагалище продолжается в эпидермис. В области сосочка волоса

542
оно истончается, в нем остается лишь ростковый слой, окружающий сосочек.
Внутреннее корневое влагалище, расположенное между волосом и наружным корневым
влагалищем, образовано эпителиальными клетками, которые окружают корень волоса
наподобие муфты.
Корень волоса переходит в расширенную волосяную луковицу (bulbus pili), в
которую впячивается соединительнотканный сосочек волоса, богатый кровеносными
капиллярами, питающими луковицу. Над сосочком расположен матрикс - ростковая
часть волоса. В результате деления клеток волос растет. Между эпителиоцитами
матрикса залегают меланоциты, синтезирующие пигмент меланин. Как и в клетках
эпидермиса, зерна меланина выделяются отростками меланоцитов, захватываются
эпителиальными клетками, где по мере ороговения меланин входит в состав кератина,
окрашивая тем самым волос.
Стержень волоса состоит из мозгового и коркового вещества, которое преобладает.
Корковое вещество (кора волоса) образовано плоскими роговыми чешуйками,
заполненными, в основном, кератином. Кроме того, в этих чешуйках содержатся зерна
пигмента и пузырьки воздуха. Клетки мозгового вещества лежат друг на друге, они
богаты трихогиалином, который превращается в кератин, а также содержат пузырьки
воздуха и зерна пигмента. С возрастом количество пузырьков воздуха увеличивается, а
синтез пигмента постепенно прекращается, волосы седеют. Корковое вещество снаружи
покрыто кутикулой, образованной плоскими кутикулярными клетками. Волосы
сменяются в течение 2-3 мес - 2-3 лет. Ноготь (unguis). Ногти, как и волосы, являются
производными эпидермиса кожи. Ноготь представляет собой роговую пластинку,
лежащую на соединительнотканном ложе ногтя (matrix unguis), ограниченном у
основания и с боков ногтевыми валиками. Ноготь впячивается в щели, расположенные
между ложем и валиками. В задней ногтевой щели залегает корень ногтя (radix unguis).
Тело ногтя (corpus unguis) лежит на ногтевом ложе, а свободный край (margo liber)
выступает за его пределы. Ноготь растет в результате деления клеток росткового слоя
ногтя - эпителия ногтевого ложа в области корня. Делящиеся клетки, подобно
эпителиоцитам эпидермиса, продвигаясь вперед, ороговевают.

312. Железы кожи. Потовые железы: виды, строение, локализация, иннер-

вация. Сальные железы: строение, локализация.

Железы кожи. К ним относятся потовые, сальные и молочные железы. Потовых желез
(glandula sudorifera) около 2-2,5 млн, они представляют собой простые трубчатые
железы. Различают мерокриновые и апокриновые потовые железы.
Секреторные отделы мерокриновых желез закручиваются, образуя клубочки.
Секреторные отделы сформированы лежащими на базальной мембране
экзокриноцитами, среди которых различают темные и светлые клетки. Темные
экзокриноциты вырабатывают мукоид. Их цитоплазма богата рибосомами и
секреторными гранулами, содержащими мукопротеины и мукополисахариды. Светлые
экзокриноциты бедны рибосомами, но в них много частичек гликогена. Между двумя
соседними светлыми клетками имеются широкие межклеточные щели, куда проникают
узкие цитоплазматические отростки клеток, которые переплетаются между собой.
Светлые клетки выделяют воду и ионы. Кнаружи от экзокриноцитов на базальной
мембране спирально располагаются богатые микрофиламентами веретенообразные
миоэпителиоциты. Длинный выводной проток, извиваясь, прободает кожу и

543
открывается на поверхности потовой порой. Выводной проток выстлан 2-3 слоями
мелких кубических клеток. Апикальные отделы поверхностных клеток содержат
большое количество тонофиламентов, рибосом и частичек гликогена. Эта зона при
световой микроскопии определяется как кутикула. Она образована множеством мелких
плотно прилежащих
друг к другу микроворсинок, через которые проходят микрофиламенты,
спускающиеся в апикальную часть клетки. Эпителий протока лежит на базальной
мембране.
Апокриновые потовые железы развиваются лишь в период полового созревания в
коже лба, лобка, больших половых губ, окружности заднего прохода, подмышечных
ямок. Их секрет содержит больше белковых веществ, которые при разложении дают
специфический запах. Секреторные отделы апокриновых желез крупнее, чем
мерокриновых. Они представляют собой извитые, иногда разветвленные трубочки,
образованные одним слоем кубических или цилиндрических эпителиоцитов,
апикальные части которых выбухают в просвете железы. В отличие от мерокриновых, у
апокриновых желез обнаружены только темные клетки. Круглое ядро расположено в
центре клетки, цитоплазма богата крупными митохондриями, вторичными лизосомами,
включая гранулы липофусцина, секреторными гранулами. Апикальная поверхность
клетки покрыта большим количеством мелких выростов и микроворсинок.
Экзокриноциты окружены веретеновидными миоэпителиоцитами, которые лежат на
базальной мембране. Потовые протоки прободают эпидермис и открываются на его
поверхности вблизи волосяных фолликулов. Потовые протоки выстланы многослойным
кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Миоэпителиоциты
отсутствуют. При испарении пота теплоотдача увеличивается, что составляет один из
важных механизмов терморегуляции.
Сальные железы (glandulae sebaceae), простые альвеолярные, располагаются на
границе между сосочковым и сетчатым слоями дермы. Сальные железы отсутствуют
лишь на ладонях и подошвах, наибольшее их количество на голове, лбу, щеках,
подбородке. Общая масса выделяемого железами кожного сала может достигать 20
г/сут. Железа состоит из альвеолярного секреторного отдела диаметром 0,2 - 2,0 мм и
короткого выводного протока, который открывается в волосяной мешочек (сальная
железа волоса). На участках кожи, лишенных волос (головка полового члена,
переходная часть губы), протоки открываются на поверхность кожи (свободная сальная
железа). Секреторные отделы образованы малодифференцированными себоцитами в
состоянии жирового перерождения. Малодифференцированные клетки,
располагающиеся непосредственно на базальной мембране, митотически делятся и,
постепенно обогащаясь каплями жира, передвигаются в сторону выводного протока.
Себоциты богаты элементами гладкой эндоплазматической сети и липидными каплями.
Постепенно ядра становятся пикнотическими, связи между клетками нарушаются,
мембраны эндоплазматической сети, цитолемма и митохондрии разрушаются. Клетки,
насыщенные жиром, гибнут, образуя кожное сало. Кожное сало имеет бактерицидные
свойства и не только смазывает волосы и эпидермис, но и в известной мере
предохраняет его от микроорганизмов. В период полового созревания функция сальных
желез активизируется, что связано с влиянием половых гормонов.
Кожа обильно кровоснабжается ветвями регионарных артерий. Кожные артерии
отходят от фасциальной артериальной сети. На границе между кожной и подкожной
основой артерии формируют подкожное сплетение, снабжающее железы и волосы.

544
От этой сети отходят ветви, направляющиеся к сосочковому слою. В основании
сосочков они образуют подсосочковую сеть, от которой отходят веточки,
распадающейся на капилляры, питающие сосочки, а также веточки к корням волос и
сальным железам. Венозная кровь оттекает в два сосочковых венозных сплетения, а из
них - в кожное венозное сплетение, расположенное между кожей и подкожной
основой. Сюда же оттекает кровь и от потовых желез. Из кожного венозного
сплетения кровь оттекает в фасциальное сплетение, из которого начинаются
крупные вены.

313. Молочная железа: топография, строение, развитие, возрастные изме-

нения, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация,
аномалии развития.

Молочная железа (mamma) является измененной потовой железой. Она расположена

на передней поверхности грудной мышцы (рис. 158). У девственниц ее масса составляет
примерно 150-200 г, у кормящей женщины - 300-400 г. У мужчин железа недоразвита.
На передней поверхности железы находится гиперпигментированный сосок (papilla
mammaria), окруженный пигментированным околососковым кружком (areola mammae)
(рис. 159). На поверхности соска открываются 10-15 точечных отверстий - млечных
пор. В коже соска и околососкового кружка множество миоцитов, при их сокращении
сосок напрягается (становится упругим). На неровной коже кружка видны бугорки, на
поверхности которых открываются протоки потовых желез околососкового кружка
(железы Монтгомери), рядом с ними располагаются сальные железы. У взрослой
женщины железа состоит из 15-20 долей, между которыми располагается жировая и
рыхлая волокнистая соединительная ткань. Доли делятся междольковыми
перегородками на дольки. Система протоков начинается с мелких внутридольковых,
которые вливаются в междольковые. Последние, сливаясь, образуют 15-20 млечных
протоков (ductuli lactiferi), которые направляются радиально к соску и открываются на
его поверхности. Не доходя до соска, каждый проток расширяется, образуя млечный
синус (sinus lactiferi). Этим синусам отводится роль небольших резервуаров для молока.
Начальные отделы желез представляют собой слепые млечные альвеолярные
протоки, выстланные однорядным кубическим эпителием, лежащим на базальной
мембране. Местами между эпителиоцитами и базальной мембраной расположены
миоэпителиоциты. Млечные протоки выстланы многослойным эпителием, состоящим
из кубических и призматических клеток, которые вблизи соска сменяются
многослойным плоским эпителием.
У беременной женщины железа пролиферирует. У внутридольковых млечных
протоков растут новые протоки, на которых формируются альвеолы, находящиеся в
спавшемся состоянии. Альвеолы образованы одним слоем цилиндрических клеток,
лежащих на базальной мембране. Перед родами клетки секретируют молозиво,
образуемая ими жидкость растягивает альвеолы, в результате чего железа продолжает
набухать. Этот процесс продолжается и в первые 1-2 дня после родов. Молозиво -
богатая белком беловатая жидкость с небольшим содержанием жира. Она содержит
молозивные тельца, которые представляют собой макрофагоциты, заполненные
липидными каплями.

545
 В период кормления альвеолы молочных желез продуцируют молоко. Альвеолы
образованы кубическими клетками - лактоцитами, лежащими на базальной мембране.
Лактоциты богаты элементами зернистой эндоплазматической сети и комплекса
Гольджи, свободными рибосомами. От мешочков комплекса Гольджи отщепляются
мембранные пузырьки, содержащие белковые частицы. Эти пузырьки движутся к
поверхности клетки, сливаясь с цитолеммой, после чего их содержимое выделяется в
просвет альвеолы (секреция белка по мерокриновому типу) и входит в состав молока.
Липидные капли выделяются по апокриновому типу. Лактоциты окружены
корзинчатыми миоэпителиоцитами, расположенными на базальной мембране. Их
сокращение приводит к выдавливанию молока в протоки. Секреция молока
стимулируется лактотропным гормоном гипофиза. После окончания кормления ребенка
постепенно происходит обратное развитие молочной железы, сохраняются лишь
некоторые альвеолы.

К молочной железе подходят ветви из III-VII задних межреберных артерий, из III-V

прободающих ветвей внутренней грудной артерии rami perforantes a thoracica interna.
Артерии разветвляются в соединительнотканных прослойках. Развитые капиллярные
сети окружают альвеолы функционирующей железы. Капилляры собираются в венулы,
которые вливаются в вены, проходящие в соединительнотканных прослойках. Глубокие
вены прилежат к одноименным артериям, поверхностные располагаются под кожей,
где образуют широкопетлистое сплетение.

Лимфатические сосуды из молочной железы направляются к подмышечным,

окологрудинным (своей и противоположной стороны), глубоким нижним шейным
(надключичным) лимфатическим узлам. Чувствительная иннервация железы (кожи)
осуществляется ветвями межреберных нервов (II-VI), надключичных нервов (из
шейного сплетения). Вместе с чувствительными нервами с кровеносными сосудами в
железу проникают секреторные (симпатические) волокна.

546