ВВЕДЕНИЕ В АНАТОМИЮ ЧЕЛОВЕКА

Предмет анатомии, ее место в системе научных знаний

Анатомия является одной из древнейших естественных наук. Она изучает форму и
строение организма человека. Название ее происходит от греческого «anatemno», что
означает «рассекаю», и возникло в то время, когда рассечение трупов было единственным
источником знаний о человеческом теле. С тех пор анатомия прошла долгий путь
развития и обогатилась многими методами исследования. Современная анатомия все
более приближается к познанию живого человека во всем многообразии, сложности и
изменчивости его жизненных проявлений. Поэтому в название анатомии сейчас
вкладывается более широкий смысл, чем это было в прошлом.
Анатомия составляет раздел биологии и входит в группу морфологических дисциплин,
которые занимаются изучением органической формы, исследованием закономерностей
статики и динамики строения организмов. Задачей морфологии является познание
многообразия видимых форм в органическом мире и объяснение этого многообразия.
Морфология подразделяется на несколько дисциплин, соотношение между которыми
можно уяснить, исходя из представлений об уровнях организации живых систем.
Любой организм, будь то растение, животное или человек, представляет сложную систему
соподчиненных и взаимодействующих элементов различных уровней. Принято выделять
следующие структурные уровни биологического организма:
1. Уровень целостного организма (организменный).
2. Уровень морфо-функциональных систем (системный).
3. Уровень отдельных органов тела (органный).
4. Уровень тканей, из которых построены органы (тканевой).
5. Клеточный уровень.
6. Уровень органических макромолекул, молекулярных комплексов и субклеточных
структур (субклеточный уровень).
Анатомия изучает организм человека на первых трех из названных уровней. Изучение
тела и его частей невооруженным глазом составляет область макроскопической анатомии.
Микроскопическая анатомия исследует строение органов с помощью микроскопа.
Гистология изучает развитие, строение и функцию тканей, из которых построен организм.
Исследования на клеточном уровне составляют предмет цитологии. Изучение организма
на уровне молекул и субклеточных структур относится к области молекулярной биологии.
Из других биологических дисциплин анатомия тесно связана с эмбриологией - наукой о
зародышевом развитии организма; сравнительной анатомией, изучающей строение тела
различных животных; антропологией - наукой о происхождении человека, его эволюции и
внутривидовой изменчивости строения и функций. Данные этих дисциплин необходимы
для понимания закономерностей строения организма человека и широко используются в
анатомии.
Чрезвычайно важна связь между анатомией и физиологией - наукой о жизненных
процессах, функциях организма и его частей. Форму и функцию необходимо
рассматривать в единстве, так как они представляют две неразрывно связанные стороны
жизни. Анатомия и физиология пользуются различными методами, но они являются
взаимодополняющими науками, ибо объект изучения у них один и тот же - организм
животного и человека. Изучение физиологии в медицинском вузе базируется на знании
анатомии.
Будучи биологической дисциплиной, анатомия человека представляет вместе с тем одну
из основ медицины. С анатомии начинается, по существу, медицинское образование.
Необходимость анатомических знаний для врачей осознавалась и подчеркивалась во все
времена. Основоположник научной анатомии Андрей Везалий говорил об анатомии как о
«пьедестале и основании врачебного искусства».
Нельзя не согласиться с высказыванием великого русского естествоиспытателя
М.В.Ломоносова: «Как можно рассуждать о теле человеческом, не зная ни сложения
костей и суставов для его укрепления, ни союза, ни положения мышц для чувствования,
ни расположения внутренностей для приготовления питательных соков, ни протяжения
жил для обращения крови, ни прочих органов сего чудного строения».
Значение анатомии как одной из основ теоретической и практической медицины
прекрасно понимали крупнейшие отечественные ученые и врачи. В начале XIX века
знаменитый врач и ученый Е.О.Мухин сказал: «Врач - не анатом не только бесполезен, но
и вреден». А почти через 100 лет А.П.Губарев - крупнейший московский клиницист,
работавший на грани XIX и XX веков, не менее образно писал: «Без анатомии нет ни
хирургии, ни терапии, а есть только приметы и предрассудки».
В настоящее время, несмотря на возрастание роли молекулярной биологии, биофизики,
биохимии, генетики и других новых биологических дисциплин, анатомия остается в
фундаменте медицины. Знание анатомии необходимо при осмотре и обследовании
больного, проведении элементарных медицинских манипуляций, не говоря уже о
хирургических операциях.
Исторически из анатомии выделились несколько разделов, связанных с практическим
применением анатомических данных в медицине. К ним относится топографическая, или
хирургическая, анатомия, которая изучает послойное строение частей тела, взаимное
расположение органов и пространственные отношения анатомических образований по
областям тела. Анатомия необходима не только врачу. Закономерности развития и
строения детей и взрослых используют педагоги и спортсмены, их применяют в
промышленности при конструировании рабочих инструментов, моделировании одежды,
обуви.
Нельзя не упомянуть об отношении анатомии к изобразительному искусству. Около
трехсот лет назад образовалась анатомия для художников, называемая теперь
пластической анатомией. Законы анатомии нужны художникам для воспроизведения тела
человека в живописи, скульптуре и графике. Многие великие художники глубоко и
подробно изучали анатомию, сами проводили вскрытия и создали превосходные
анатомические рисунки. Среди них нужно назвать Леонардо да Винчи, Микеланджело
Буонаротти, Рафаэля, Тициана, Дюрера.

Методы исследования в анатомии

Каждая наука имеет свои методы исследования, свои способы познания объекта изучения,
постижения научной истины. О значении методов ярко сказал великий экспериментатор -
физиолог И.П.Павлов: «Наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых
методикой. С каждым шагом методики вперед мы как бы поднимаемся ступенью выше, с
которой открывается нам более широкий горизонт с невидимыми ранее предметами».
Методы, применяемые в анатомии, позволяют изучать как внешнее, так и внутреннее
строение человека.
Соматоскопия - осмотр тела - дает сведения о форме тела и его частей, их поверхности,
рельефе. Рельеф тела образуют возвышения различной формы и углубления - ямки,
отверстия, борозды, щели, складки, кожные линии. Возвышения и углубления зависят
отчасти от свойств самой кожи, но преимущественно от анатомических образований,
расположенных сразу под кожей или более глубоко. При изучении анатомии нужно
развивать в себе способность определять глубокие части тела через наружный покров, не
нарушая его целостности.
Соматометрия - измерение тела и его частей - дополняет данные осмотра. Основные
размеры тела - общая его длина (рост), окружность грудной клетки, ширина плеч, длина
конечностей - используются для суждения о телосложении человека, для оценки его
физического развития. Измерение отдельных частей тела используется во многих
областях медицины. Например, измерение позвоночного столба применяется для
характеристики осанки тела, определение размеров таза необходимо в акушерской
практике и т.п.
Пальпация - прощупывание тела руками и пальцами - позволяет найти костные
опознавательные точки, определить пульсацию артерий, положение и состояние
внутренних органов, лимфатических узлов. В повседневной практике врача пальпация
является одним из главных методов исследования.
Вскрытие трупов и препарирование - старейшие, но не потерявшие своего значения,
методы. С этими двумя методами связано в первую очередь развитие анатомии как науки.
Вскрытия в научных целях впервые стали производиться в древних рабовладельческих
государствах. Великий ученый эпохи Возрождения Андрей Везалий разработал и довел до
совершенства метод препарирования. Начиная с Везалия, метод препарирования
становится главным в анатомии, с его помощью была получена основная масса сведений о
строении человеческого тела. До сих пор препарирование является неотъемлемой частью
учебного процесса на кафедре анатомии человека.
Мацерация - также один их древнейших методов анатомии. Он представляет собой
процесс размачивания мягких тканей с последующим их размягчением и отгниванием и
применяется, в частности, для выделения костей.
Метод инъекции - применяется с XVII - XVIII веков. В широком смысле под этим
подразумевают заполнение полостей, щелей, просветов, трубчатых структур в
человеческом теле окрашенной или бесцветной уплотняющей массой. Это часто делают в
целях получения слепка исследуемой полости или сосуда, а также для того, чтобы этот
сосуд легче было отделить от окружающих тканей. В настоящее время метод инъекции
применяется, главным образом, для изучения кровеносных и лимфатических сосудов.
Этот метод сыграл прогрессивную роль в развитии анатомических знаний, в частности, он
позволил узнать ход и распределение кровеносных и лимфатических сосудов внутри
органов, выяснить протяженность сосудов, особенности их хода.
Метод коррозии - в общих чертах заключается в том, что трудно препарируемые ткани
удаляются путем вытравливания их кислотами или при постепенном отгнивании в теплой
воде. Предварительно кровеносные сосуды или полость органа наполняют массой,
которая не разрушается под действием кислоты. Следовательно, этот метод тесно связан с
методом инъекции. Метод коррозии дает более точные данные относительно хода и
расположения кровеносных сосудов, чем метод простого препарирования. Недостатком
метода является то, что после удаления тканей теряются естественные топографические
взаимоотношения между отдельными частями органа.
Метод окрашивания - имеет целью контрастную цветовую дифференцировку различных
элементов организма. В качестве красок используются вещества животного (кармин) или
растительного (гематоксилин) происхождения, искусственные анилиновые или
каменноугольные (метиленовый синий, фуксин) краски или соли металлов.
В XIX веке для изучения топографических отношений в организме был предложен метод
распила замороженных трупов (пироговские срезы). Достоинство этого метода состоит
в том, что на определенном участке тела сохраняется существующее в действительности
взаиморасположение между различными образованиями. Он позволил уточнить
анатомические данные почти обо всех областях человеческого тела и тем самым
способствовал развитию хирургии. Пользуясь этим методом, великий русский хирург и
топографоанатом Н.И.Пирогов составил атлас распилов тела человека в различных
направлениях и заложил основы хирургической анатомии. Полученные на пироговских
срезах данные могут быть дополнены сведениями о соотношении тканей, если изготовить
срез толщиной несколько микрометров и обработать его гистологическими красителями.
Такой метод носит название гистотопографии. По серии гистологических срезов и
гистотопограмм можно восстановить изучаемое образование на рисунке или объемно.
Такое действие представляет собой графическую или пластическую реконструкцию.
В конце XIX века немецкий анатом В.Шпальтегольц разработал метод просветления
анатомических препаратов. Под просветлением тканей понимают такую обработку
органов или их частей, при которой изучаемый объект на фоне просветленных тканей
становится хорошо видимым. Метод просветления чаще всего используется для изучения
нервной и сосудистой систем.
На протяжении XIX века совершенствовались микроскопические методы, и от анатомии
отделилась гистология как самостоятельная научная и учебная дисциплина.
Иллюстрации
В начале XX века харьковский анатом В.П.Воробьев разработал метод макро-
микроскопического исследования, сущность которого заключается в тонком
препарировании окрашенных объектов (мелких сосудов, нервов) с последующим
изучением их под бинокулярной лупой. Данный метод открыл новую, пограничную
область исследования анатомических структур. Этот метод имеет ряд разновидностей:
препарирование под падающей каплей, под слоем воды. Он может дополняться
разрыхлением соединительной ткани кислотами, избирательной окраской изучаемых
структур (нервов, желез), инъекцией трубчатых систем (сосудов, протоков) окрашенными
массами.
На рубеже прошлого и нынешнего столетия в анатомию вошел рентгеновский метод.
Рентгеновские лучи были открыты в 1895 году. И уже в 1896 году их применили для
изучения скелета отечественные анатомы П.Ф.Лесгафт и В.Н.Тонков. Преимущество
рентгеновского метода перед методами, ранее применявшимися в анатомии, состоит в
том, что он позволяет изучать строение живого человека, видеть функционирующие
органы, исследовать в динамике их возрастные изменения. Рентгеновская анатомия
выделилась в особый раздел анатомии, необходимый для клиники. В настоящее время
помимо рентгеноскопии и рентгенографии применяют специальные рентгеновские
методы. Стереорентгенография дает объемные изображения частей тела и органов.
Рентгенокинематография позволяет изучать движения органов, сокращения сердца,
прохождение контрастного вещества по сосудам. Томография - послойная рентгеновская
съемка - дает четкое, без посторонних наслоений, изображение анатомических
образований, расположенных в снимаемом слое. Компьютерная томография позволяет
получать изображения поперечных срезов головы, туловища, конечностей, на которых
органы и ткани различаются по их плотности. Электрорентгенография позволяет
получить рентгеновское изображение мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, связок,
хрящей, соединительнотканного каркаса паренхиматозных органов), которые на обычных
рентгенограммах не выявляются, так как почти не задерживают рентгеновские лучи.
Рентгеноденситометрия позволяет прижизненно определять количество минеральных
солей в костях.
Изучению анатомии на живом человеке служат методы эндоскопии - наблюдения с
помощью специальных оптических приборов внутренней поверхности органов: гортани -
ларингоскопия, бронхов - бронхоскопия, желудка - гастроскопия и других.
Ультразвуковая эхолокация (эхография), основанная на различиях акустических
свойств органов и тканей, позволяет получить изображения некоторых органов, которые
трудно поддаются рентгеновскому исследованию, например, печени, селезенки.
Для решения ряда анатомических задач применяются гистологические и
гистохимические методы, когда объект исследования может быть обнаружен при
увеличениях, позволяющих производить световую микроскопию.
Активно внедряется в анатомию электронная микроскопия, позволяющая видеть
структуры столь тонкие, что они не видны в световом микроскопе. Перспективен метод
сканирующей электронной микроскопии, дающий как бы объемное изображение
объекта исследования как при малых, так и при больших увеличениях.
Современная анатомия, как и медицина в целом, развивается в русле научно-технического
прогресса. Это выражается в усилении взаимосвязи анатомии с другими научными
дисциплинами, возрастании роли эксперимента в научных исследованиях, в применении
новых технических методов. Анатомия использует достижения физики, химии,
кибернетики, информатики, математики, механики. Свои достижения анатомия ставит на
службу медицине.
Иллюстрации

Анатомическая терминология
Любая наука имеет свой профессиональный язык, систему специальных терминов,
обозначающих предметы и процессы, с которыми данная наука имеет дело.
Анатомическая терминология, включающая названия частей тела, органов, сосудов,
нервов, других анатомических образований, составляет большую часть языка медицины.
От названий органов производятся названия их заболеваний, оперативных вмешательств.
Ее освоение представляет одну из трудностей в изучении предмета. Анатомические
термины происходят из древнегреческого, латинского, древнееврейского, арабского
языков. В настоящее время новые термины конструируются на латинской основе.
С конца XIX века ведется работа по упорядочению применяемых в анатомии названий. В
1895 году на конгрессе анатомов в Базеле была принята первая, Базельская, анатомическая
номенклатура. Затем были созданы список Британской ревизии (1933), Йенская
анатомическая номенклатура (1936). Наконец, в 1955 году на конгрессе анатомов в
Париже была утверждена Международная (Парижская) анатомическая номенклатура. На
последующих анатомических конгрессах в Нью-Йорке (1960), Висбадене (1965),
Ленинграде (1970), Токио (1975), Мехико (1980), Лондоне (1985) в Международную
анатомическую номенклатуру вносились изменения и дополнения.
Сейчас Международная анатомическая номенклатура содержит более 6000 терминов. В
настоящее время в нашей стране используется исправленный вариант анатомической
номенклатуры, утвержденный на X Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и
эмбриологов в Виннице в 1986 году.

Принципы и направления современной анатомии

Прогресс анатомии определяется не только созданием и усовершенствованием методов
исследования, не только накоплением фактов и обогащением специальной терминологии.
Современная анатомия включает в себя систему научных взглядов на свой объект
изучения - организм человека. Принципы, на которых базируется анатомия, вытекают из
идей и принципов диалектики. К ним относится, прежде всего, идея развития. Организм
человека рассматривается как в его историческом развитии, с позиций филогенеза, так и в
индивидуальном развитии, с позиций онтогенеза.
Одной из задач анатомии является установление черт сходства и различия между
человеком и его предками в животном мире. Такой подход позволяет выявить причинные
связи в организме, изучить характер изменений, ведущих от негуманоидных приматов к
первобытным людям и от последних к современному человеку. Интересным и
перспективным является вопрос об эволюционном значении морфологической
изменчивости современного человека. Изучение этого вопроса может открыть
возможность прогнозирования изменений физического статуса человека в будущем.
Вторая сторона биологического развития - онтогенез - лежит в основе возрастной
анатомии. Все части организма формируются во внутриутробном периоде жизни, поэтому
изучение эмбрионального развития необходимо для понимания строения
сформировавшегося организма. После рождения продолжаются процессы развития и
роста. Анатомия ребенка существенно отличается от анатомии взрослого человека, знание
ее необходимо для врачей различного профиля.
В настоящее время развивается геронтологическое направление в анатомии, то есть
изучение изменений, связанных со старением организма. Анатомические изменения,
связанные со старением, должны учитываться при диагностике, медицинских
вмешательствах и проведении профилактических мероприятий, имеющих целью
сохранение здоровья и работоспособности человека возможно более длительное время.
Принцип целостности лежит в основе современных представлений о строении
человеческого тела. Организм человека, как и организм животного, представляет собой
биологическую систему, части которой находятся в определенном соподчинении друг
другу. Целостность организма достигается благодаря бесчисленным, многообразным
связям его частей на всех уровнях организации, начиная от организменного и заканчивая
клеточным и субклеточным. Познание материальной основы этих связей входит в задачи
анатомии. В течение многих веков анатомия развивалась преимущественно как
аналитическая наука. Ее главными методами были рассечение трупов и препарирование, а
целью - возможно более детальное описание частей организма. Но известно, что анализ
является только одной стороной познания. Второй его стороной является синтез, то есть
установление связей между частями, элементами целостной структуры. Применительно к
анатомии это выражается в изучении целостной конструкции органов, соотношений и
связей между органами и системами органов.
Важнейшим принципом анатомии является положение о взаимосвязи и
взаимообусловленности структуры и функции организма и его частей. Этому отвечает
функциональное направление в анатомии, основоположником которого в России был
выдающийся анатом и педагог конца XIX - начала XX века П.Ф.Лесгафт. Он писал:
«Вскрывайте ножом, рассекайте мыслью... Определить и исследовать отношение формы и
функции, значение данной формы, основную идею построения тела человека - вот
истинные задачи анатомии, которые поднимают описание до науки и вливают жизнь в
мертвый материал, делая его пригодным к исследованию».
В дальнейшем это направление развивали В.Н.Тонков, В.П.Воробьев. Большой вклад в
функциональную анатомию внесли немецкие ученые В.Ру, Г.Браус, А.Беннигхоф. В
современной анатомии функциональный подход широко проводится как в преподавании,
таки в научных исследованиях.
Современная анатомия рассматривает организм человека во взаимосвязи с окружающей
средой, которая накладывает свой отпечаток на развитие и рост организма. Если в основе
индивидуального развития лежит наследственно обусловленный генетический код,
качественно определяющий морфологические признаки организма (генотип), то степень
выраженности этих признаков, их количественные градации, определяющие
индивидуальность (фенотип), во многом зависят от внешних факторов, воздействующих
на организм как внутриутробно, так и в постнатальном периоде.
Во взаимоотношениях организма и среды тесно переплетается действие природных,
биологических и социальных факторов. Наряду с естественной средой в жизни людей все
большую роль играет создаваемая самим человеком искусственная среда, условия его
жизни в широком смысле слова. В зависимости от этих условий может существенно
изменяться развитие организма.
По этому поводу можно привести слова известного анатома В.П.Воробьева: «Исходя из
точно установленных посылок, что в природе нет фактов, всегда одинаково влияющих на
течение процессов формообразования, так как в природе нет двух тождественно
построенных организмов, исходя из того, что организм представляет не простую сумму
частей, а является целым, части которого, изменяясь, влияют на целое и сами изменяются
под влиянием изменений, происходящих в других частях, анатом не сделает ошибки,
изучая форму исторически, в процессе ее развития, оценивая организацию структуры в
момент исследования как этап бесконечного ее изменения в процессе жизни, оценивая
силы, влияющие на формообразование их связи, в их взаимодействии, памятуя, что в
процессе становления организма все влияет на все».
Большую опасность для человека несут нарушения экологического равновесия в природе,
вызываемые загрязнением и разрушением окружающей среды. Жизненно важной задачей
является изучение влияния неблагоприятных экологических (средовых) факторов на
организм. В решении этой задачи определенное место принадлежит анатомии, в которой в
последнее время развивается экологическое направление.
Принцип единства теории и практики реализуется в практическом, прикладном
направлении - одном из ведущих в анатомии. Прогресс медицины всегда был и остается
двигателем анатомических исследований. Можно привести немало примеров того, как
развитие той или иной области медицины влекло за собой новые открытия в
соответствующих разделах анатомии. Так прогресс в легочной хирургии в 30-е годы XX
века привел к пересмотру взглядов на конструкцию легких и созданию учения об их
сегментарном строении. Усовершенствование техники нейрохирургических операций
вызвало необходимость точного пространственного определения мозговых структур. В
результате анатомических исследований составлены стереотаксические атласы мозга, в
которых указаны пространственные координаты нервных ядер и путей.
Рассмотренные выше принципы и направления позволяют дать следующее определение
анатомии человека. Анатомия - это наука, которая изучает форму и строение целостного
организма человека и его частей в их развитии и в единстве с функцией, а также
изменения формы и строения, обусловленные воздействиями окружающей среды.

Основные анатомические понятия

При изучении анатомии мы постоянно встречаемся с такими понятиями, как ткань, орган,
система органов, организм. Дадим краткое определение этим понятиям.
Ткань - исторически сложившаяся система клеток и их производных, объединенных
единством происхождения, и обладающая специфическими морфофизиологическими и
биохимическими свойствами.
Ткани являются строительными материалами, из которых сформированы органы. В
организме человека выделяют 4 основные формы тканей: эпителиальную,
соединительную, мышечную и нервную.
Эпителиальная ткань покрывает внешнюю поверхность тела и выстилает слизистые
оболочки полых органов. Эта ткань выполняет защитную функцию, а также обеспечивает
обмен веществ между организмом и средой. Морфологически эпителиальная ткань
характеризуется тем, что составляющие ее клетки объединяются в пласты из одного или
многих слоев.
Соединительная ткань очень разнообразна по строению и функции. Для нее характерно
наличие клеток и межклеточного вещества, состоящего из коллагеновых, эластических
волокон и основного вещества. Она подразделяется на собственно соединительную и
опорные ткани - хрящевую и костную. Собственно соединительная ткань имеет несколько
видов: волокнистая, или фиброзная, жировая, ретикулярная и другие. Фиброзная ткань
бывает рыхлой и плотной. Рыхлая соединительная ткань сопровождает сосуды и нервы,
входит в состав различных органов. Плотная соединительная ткань бывает
неоформленной и оформленной. Последняя содержит определенным образом
ориентированные пучки волокон и участвует в построении связок, мембран, сухожилий.
Близко к соединительной ткани стоят жидкие ткани организма - кровь и лимфа.
Мышечная ткань осуществляет двигательные процессы в организме животного и
человека. Она обладает специальными сократительными структурами - миофибриллами.
Различают следующие виды мышечной ткани: гладкую (неисчерченную), поперечно-
полосатую скелетную и сердечную поперечно-полосатую.
Нервная ткань состоит из нервных клеток, способных к генерированию нервных
импульсов, восприятию, проведению и передаче раздражений, и нейроглии, которая
осуществляет опорную, трофическую, защитную и разграничительную функции.
Иллюстрации
Орган - исторически сложившаяся система различных тканей (нередко всех четырех
основных групп), из которых одна или несколько преобладают и определяют его
специфическое строение и функцию.
Орган, как часть организма, характеризуется следующими признаками: определенным
положением в теле, свойственной данному органу формой, конструкцией и
пространственными взаимоотношениями с другими органами. Каждый орган несет в
организме свою особую функцию. Большинство органов выполняют несколько функций,
то есть являются мультифункциональными.
В целостном организме органы объединяются в комплексы - анатомо-функциональные
системы. Под системой органов принято понимать ряд органов, связанных между собой
анатомически, топографически и функционально, имеющих общее происхождение и
общие черты строения. Органы, входящие в систему, выполняют часть общей функции
или функцию этой системы.
Кроме понятия «система органов» применяется понятие «аппарат»: говорят об опорно-
двигательном, голосовом аппарате и т.д. Аппарат представляет собой функциональное
объединение органов, которые могут быть однородными и разнородными по своему
происхождению и строению. Например, кости и мышцы, составляющие опорно-
двигательный аппарат.
Различают следующие системы органов и аппараты.
1. Органы, осуществляющие обмен веществ с окружающей средой. Этот процесс
представляет собой единство противоположных явлений - усвоения (ассимиляции)
и выделения (диссимиляции). Усвоение питательных веществ и кислорода
обеспечивают пищеварительная и дыхательная системы. Выделение продуктов
обмена производит система мочевых органов. Продукты обмена выделяются также
пищеварительной и дыхательной системами.
2. Органы, служащие для сохранения вида - система органов размножения или
половые органы. Мочевые и половые органы тесно связаны между собой по
развитию и строению, вследствие чего их объединяют в мочеполовой аппарат.
3. Органы, через которые воспринятый пищеварительной и дыхательной системами
материал распределяется по всему организму, а вещества, подлежащие удалению,
доставляются к выделительной системе, - органы кровообращения - сердце и
сосуды. Они составляют сердечно-сосудистую систему.
4. Органы, осуществляющие химическую связь и регуляцию всех процессов в
организме, - железы внутренней секреции, или эндокринные железы.
5. Органы, приспосабливающие организм к окружающей среде при помощи
движения, составляют опорно-двигательный аппарат, состоящий из костей
 (костная система), их соединений (суставы и связки) и приводящих их в движение
мышц (мышечная система).
6. Органы, воспринимающие раздражения из внешнего мира, составляют систему
органов чувств.
7. Органы, осуществляющие нервную связь и объединяющие функцию всех органов в
единое целое, составляют нервную систему, с которой связана высшая нервная
деятельность (психика).
Иллюстрации
Органы пищеварения, дыхания, мочеотделения, размножения, сосуды и эндокринные
железы объединяются вместе под названием органов вегетативной, растительной, жизни,
так как аналогичные им функции наблюдаются и у растений.
Опорно-двигательный аппарат, органы чувств и нервная система объединяются под
названием органов анимальной, животной, жизни, так как функции передвижения и
нервной деятельности присущи только животным и почти отсутствуют у растений.
Опорно-двигательный аппарат, покрытый кожей, образует собственно тело – «сому»,
внутри которого находятся полости - грудная, брюшная и тазовая. Следовательно, «сома»
образует стенки полостей. Содержимое этих полостей называют «внутренностями». К ним
относятся органы пищеварения, дыхания, мочеотделения, размножения и связанные с
ними железы внутренней секреции. К внутренностям и «соме» подходят пути,
проводящие жидкости, то есть сосуды, несущие кровь и лимфу и составляющие
сосудистую систему, и пути, проводящие раздражения, то есть нервы, составляющие
вместе со спинным и головным мозгом нервную систему.
Пути, проводящие жидкости и раздражения, образуют анатомическую основу
объединения организма при помощи нейрогуморальной регуляции. Поэтому
внутренности и «сома» являются частями единого целостного организма и выделяются
условно.
В итоге можно наметить следующую схему построения организма: организм - система
органов - орган - структурно-функциональная единица - ткань - клетка - клеточные
элементы - молекулы.
Наряду с традиционным делением организма на системы существует понятие
функциональных систем, которые объединяют структурные элементы, входящие в
состав различных органов и связанные участием в выполнении определенной функции
или приспособительной реакции организма. Например, функциональная система дыхания,
которую составляют кроме собственно дыхательных органов также части скелета и мышц,
осуществляющие дыхательные движения, управляющие ими мозговые центры и нервные
проводники. Структурные элементы одного и того же органа могут входить в различные
функциональные системы. Изучение функциональных систем является одним из путей
применения в анатомии системно-структурного подхода.
Связь между отдельными органами и системами настолько тесна, что изолировать в
организме одну систему от другой как в анатомическом, так и в функциональном смысле
невозможно. Это хорошо сформулировал А.Гегель в своей «Логике»: «Части и органы
тела должны рассматриваться не только как его части, так как они представляют собой то,
что они представляют собой, лишь в их единстве и отнюдь не относятся безразлично к
этому единству».
Организм - это исторически сложившаяся целостная, многоуровневая, все время
меняющаяся биологическая система, части которой взаимосвязаны и взаимодействуют
между собой, способная к обмену веществ с окружающей средой, к росту и размножению.
Человеческому организму как живой биологической системе присущи характерные
свойства. Основные из них следующие:
1. Обмен веществ.
2. Раздражимость.
3. Способность к росту.
4. Способность к размножению.
5. Подвижность.
6. Устойчивость (поддержание постоянства внутренней среды).
7. Пластичность.
8. Целостность.
Появление указанных свойств стало возможно только в результате интеграции структур
на всех уровнях организации человеческого организма. Различают 4 вида интеграции: 1)
механическую, 2) гуморальную, 3) химическую, 4) нервную.
В качестве механических интеграторов на тканевом уровне выступает межклеточное
вещество и межклеточные контакты; на органном уровне - соединительная ткань; на
системном - вспомогательные органы.
Гуморальные интеграторы - это кровь и лимфа. Они выполняют интегративную роль на
органном, системоорганном и организменном уровнях.
Химическая интеграция - это эндокринная регуляция, которая осуществляется
биологически активными веществами - гормонами, выделяемыми железами внутренней
секреции. Гормоны оказывают свое интегративное действие на всех уровнях - клеточном,
тканевом, органном, системоорганном и организменном.
Высшим уровнем является нервная интеграция. Нервная система обеспечивает
координацию и регуляцию деятельности отдельных органов и систем организма и его
приспособление к постоянно изменяющимся условиям внешней среды. Для нервной
системы как интегратора характерны такие свойства как быстрота и конкретность
действия.
Можно назвать также несколько общих закономерностей конструкции организма, которые
применимы как к человеку, так и к животным.
1. Билатеральная симметрия - тело человека состоит из относительно зеркально
равных правой и левой половин.
2. Асимметрия - положение и строение ряда органов (сердца, печени)
асимметрично. Таким образом, в строении человека симметрия выступает в
единстве со своим антиподом - асимметрией.
3. Метамерия - наличие в организме повторяющихся более или менее сходных
между собой элементов. Наиболее выражена метамерия у эмбриона, тело которого
разделяется на ряд подобных друг другу сегментов. У взрослого метамерия
проявляется в строении позвоночного столба, расположении ребер, ряда
кровеносных сосудов и нервов.
4. Полярность - наличие различных по строению полюсов тела: переднего
(головного, краниального) и заднего (хвостового, каудального).
5. Стратификация (послойность) - снаружи тело покрыто кожей, за которой идет
слой подкожной ткани, следующий слой представлен фасцией, под которой
располагаются один или более слоев мышц. Послойность выражена и в строении
многих внутренних органов.
 Изменчивость организма
К фундаментальным свойствам организмов относится их изменчивость. Существует
изменчивость морфологическая, физиологическая, биохимическая. Каждый человек
индивидуально неповторим не только в своем внешнем облике, но и в строении и составе
своего тела. Изменчивость, лежащая в основе индивидуальности, подчиняется
определенным закономерностям. Здесь мы встречаемся с понятиями нормы, варианта,
аномалии.
Строение организма и его отдельных частей имеет много разновидностей - вариантов
нормы. Согласно вариационной статистике, они образуют вариационный ряд, по краям
которого находятся крайние формы индивидуальной изменчивости.
В отношении количественных непрерывно меняющихся признаков, таких как линейные
размеры, масса, объем, в анатомии и антропологии пользуются специальными
математическими приемами для определения нормы: вычисляют среднюю
арифметическую и стандартное отклонение. Нормальными принято считать варианты,
отклоняющиеся от средней арифметической в меньшую и большую сторону не более чем
на величину удвоенного стандартного отклонения. При большем отклонении следует
говорить об аномалии. Норма и аномалия представляют различные качественные
состояния организма или органа. В пределах нормы количественные изменения не влекут
за собой качественных изменений.
Норму можно рассматривать и как выражение общего в строении организма человека.
Сюда относятся все видовые признаки, например, 5 пальцев на кисти и стопе, 12 пар ребер
или 32 постоянных зуба. Нормой также являются признаки, общие не для всех, а только
для определенных групп людей - половых, возрастных, этнических. Так, границы
нормального роста лежат у взрослых мужчин в пределах 135-190 см, у взрослых женщин -
в пределах 123-180 см. У новорожденных мальчиков нормальный рост составляет 48-54
см, у девочек - 44-53 см; в возрасте 5 лет у мальчиков - 99-117 см, у девочек - 98-118 см и
т.д. Таким образом, каждый возрастной период, каждая возрастная и половая группа
имеют свои границы нормы.
Следовательно, норма - это гармоническая совокупность таких вариантов строения и
соотношение таких структурных данных организма, которые характерны для человека как
вида и обеспечивают полноценное выполнение биологических и социальных функций.
Сложнее провести границу между анатомическим вариантом и аномалией в тех случаях,
когда признак не поддается измерению и характеризуется не своей величиной, а наличием
или отсутствием. Подобные признаки называются дискретно-варьирующими. К ним
относятся добавочные кости, мышцы, сосуды. Распространено мнение, что анатомические
варианты не отражаются на функции органов, тогда как аномалии приводят к
функциональным нарушениям. Во многих случаях это действительно так. Но следует
иметь в виду, что некоторые аномалии, обусловленные необычным развитием органа,
сами по себе не вызывают функциональных нарушений. Например, правостороннее
расположение сердца или полное обратное расположение органов.
Аномалии, возникающие вследствие неправильного развития во внутриутробном периоде
или после рождения и сопровождающиеся нарушением функции органа,
квалифицируются как пороки развития. Тяжелые пороки развития, обезображивающие
тело и часто несовместимые с жизнью, называют уродствами. Многие аномалии и
особенно пороки развития сами по себе сопровождаются болезненными расстройствами
или таят потенциальную возможность заболеваний, и это нужно учитывать в медицинской
практике.
Особым выражением изменчивости являются отклонения от двусторонней симметрии в
строении человеческого тела. Эти отклонения называют диссимметриями. Они
встречаются во всех частях и системах организма. Линейные размеры и масса правой и
левой половин тела у большинства людей неодинаковы. Правая рука, как правило,
немного длиннее левой, а правая нога, наоборот, короче левой. Это так называемая
перекрестная диссимметрия тела, которая встречается только у человека.
Диссимметрично расположение непарных органов грудной и брюшной полостей - сердца,
желудочно-кишечного тракта, печени, селезенки, поджелудочной железы. Диссимметрия
обнаруживается также в строении парных органов, например легких или почек; их
топография, размеры, масса и внутреннее строение справа и слева неодинаковы.
Многочисленны проявления диссимметрии в строении сердечно-сосудистой и нервной
систем. Причины нарушения симметрии в развитии органов человеческого тела сложны и
недостаточно изучены. Диссимметрию конечностей объясняют их функциональной
неравноценностью, преобладанием у человека правой или левой руки или ноги.
Общее понятие «организм» не отражает целиком содержания, связанного с понятием о
конкретном организме или индивидууме, с которым фактически приходится иметь дело
как при изучении анатомии, так и у постели больного. Здесь мы сталкивается с понятием
конституции человека.
Под конституцией обычно подразумевается комплекс индивидуальных, относящихся
только к данному человеку физиологических и морфологических особенностей,
складывающихся в определенных социальных и природных условиях и проявляющихся в
реакции организма на различные (в том числе и патологические) воздействия.
Основным ядром этого комплекса признается ряд наследственных свойств, полученных от
предыдущих поколений. Поэтому у каждого индивидуума отражено единство внутренних
(наследственных) и внешних (окружающая среда в широком смысле слова) факторов,
которые проявляются в его телосложении. Внешнему строению тела соответствует
определенное внутреннее строение. Люди с различным типом телосложения обладают
существенными различиями форм, топографии и строения органов.
Телосложение (habitus) - это совокупность особенностей строения, формы, величины и
соотношения отдельных частей человеческого тела. Другими словами, под телосложением
понимают форму тела, пропорциональность его отдельных частей и правильное их
строение. Определение типа телосложения человека имеет большое значение для врача.
Существует много классификаций типов телосложения (соматотипов). В анатомии
обычно используется классификация В.Н.Шевкуненко, по которой выделяют 3 типа
телосложения: узкий (долихоморфный), средний (мезоморфный) и широкий
(брахиморфный).
Долихоморфный тип характеризуют высокий или выше среднего рост, относительно
короткое туловище, малая окружность грудной клетки, средние или узкие плечи, малый
угол наклона таза, длинные нижние конечности.
Брахиморфный тип характеризуют средний или ниже среднего рост, относительно
длинное туловище, большая окружность грудной клетки, широкие плечи, большой угол
наклона таза, короткие нижние конечности.
Мезоморфный тип обладает промежуточными значениями перечисленных признаков.
Иллюстрации
Для определения типа телосложения предложены следующие критерии:
1. Отношение вертикальных размеров тела к поперечным, т.е. роста к ширине
плеч. Для долихоморфного типа это отношение составляет больше 4.4; для
брахиморфного типа - меньше 3.5; для мезоморфного типа - 3.5-4.4.
2. Величина надчревного угла: у лиц долихоморфного типа он острый;
брахиморфного - тупой; мезоморфного - равен примерно 90°.
 3. Индекс Пинье - это интегральная величина, получаемая следующим образом: из
показателя роста (в см) вычитают окружность грудной клетки (в см) и массу (в кг).
Для лиц долихоморфного типа индекс Пинье составляет +30 - +50; брахиморфного
- меньше +10; мезоморфного - +10 - +30.

ОБЩАЯ ОСТЕОЛОГИЯ
Кости вместе с их соединениями образуют скелетную систему, systema skeletale.
Точное число костей указать нельзя, так как оно изменяется с возрастом. В течение жизни
образуется 806 отдельных костных элементов, из них 270 появляется во внутриутробном
периоде, остальные - после рождения. Часть этих элементов срастается между собой, и в
зрелом возрасте скелет содержит 206 отдельных костей, а у стариков их становится менее
200. Кроме того, в скелете встречаются непостоянные кости, которые представляют
индивидуальные варианты строения скелетной системы. Масса скелета составляет у
мужчин около 10%, а у женщин – 8.5% массы тела.
Иллюстрации
Скелет в целом и входящие в его состав кости выполняют в организме
многообразные функции. Они являются опорой для многих тканей, мускулатуры и
внутренностей, противодействуют силе земного притяжения, которая стремится прижать
тело человека к поверхности земли. Скелет - это антигравитационная конструкция.
Кости несут функцию защиты жизненно важных органов, сосудистых и нервных
стволов от возможных повреждающих воздействий. Так, череп образует прочную
коробку, которая ограждает от травм вещество мозга. Грудная клетка защищает сердце,
легкие, крупные сосуды. Тазовые кости предохраняют от повреждений органы,
расположенные в полости таза.
Скелет представляет пассивную часть опорно-двигательного аппарата. Большинство
костей являются рычагами, на которые действует тяга мышц.
Кости играют роль депо некоторых веществ, содержащихся в организме, и
принимают участие в минеральном обмене, например кальциевом, фосфорном. Так, при
введении в организм радиоактивного кальция уже через сутки более половины меченых
атомов сосредоточивается в костной ткани. Кости образуют вместилища для костного
мозга, являющегося органом кроветворения, а также органом иммунной системы.
Костный скелет можно рассматривать как часть большой и сложно построенной
соединительнотканной системы опорных частей тела. К этой системе, кроме костей, их
соединений и хрящей, принадлежат кожа, фасции, соединительнотканные оболочки
органов, рыхлая соединительная ткань и жировая клетчатка, заполняющая промежутки
между органами, те внутриорганные перегородки, которые отделяют друг от друга и
одновременно соединяют друг с другом элементы конструкции органов (пучки мышечных
волокон, дольки желез и т.д.).
По строению различают следующие виды костей:
1. Трубчатые кости - длинные (плечевая, бедренная) и короткие (пястные).
2. Губчатые кости (кости запястья).
3. Плоские (широкие) кости (ребра, тазовые).
4. Смешанные кости (позвонки: тело - губчатое, дуга - плоская).
5. Воздухоносные кости (лобная, верхняя челюсть).

Кость как орган

Кости скелета построены из костной ткани и покрыты оболочкой - надкостницей,
или периостом, periosteum, которая отграничивает их от окружающих тканей.
Надкостница играет большую роль в развитии и питании костей. Ее внутренний
остеогенный слой является местом образования костного вещества. Из надкостницы
проходят в кость сосуды и нервы. Почти все кости имеют суставные поверхности,
покрытые суставным хрящом. В этих местах надкостница отсутствует. Внутри многих
костей находится костномозговая полость, cavitas medullaris, которую заполняет красный
или желтый костный мозг, составляющий 4.6% всей массы тела. Изнутри полость
выстлана оболочкой, которая называется эндостом, endostum.
В живой кости находится 50% воды, 15.75% жира, 12.25% органических веществ
белковой природы и 22% неорганических минеральных веществ. Главную роль в
построении кости играет, конечно, костная ткань. Высушенная и обезжиренная кость
содержит примерно 2/3 неорганического вещества и 1/3 - органического.
Костная ткань состоит из костных клеток - остеоцитов и межклеточного вещества,
или костного матрикса. В состав последнего входят органические и неорганические
компоненты. К первым относится белок оссеин, образующий основное вещество костной
ткани. В костном матриксе располагаются костные волокна, построенные из белка
коллагена. Неорганические компоненты кости представлены преимущественно солями
кальция в виде субмикроскопических кристаллов гидроксиапатита. При электронно-
микроскопическом исследовании установлено, сто оси кристаллов идут параллельно
костным волокнам. Из этих кристаллов формируются минеральные волокна. Установлено,
что костный матрикс состоит из взаимопроникающих сетей коллагеновых и минеральных
волокон. Подобное сочетание компонентов встречается в т.н. композитных материалах,
которые используются в технике, например в стеклопластике. Прочность композитных
материалов выше, чем прочность каждого из их компонентов в отдельности. Таким же
свойством обладает и кость.
Прочность костей превышает прочность многих строительных материалов. В опытах
П.Ф.Лесгафта бедренная кость человека выдерживала при растяжении 5500 Н/см2, а при
сжатии - 7787 Н/см2. Большеберцовая кость при сжатии по вертикали выдерживает 1650
Н/см2, раздавливается по плоскости при нагрузке в 4000 Н/см2; плечевая кость
выдерживает давление в 850 Н/см2. Свежая человеческая кость выдерживает давление в
15 Н/мм2, тогда как кирпич может выдержать только 0.5 Н/мм2. Испытания костей
показали, что плотная кость является анизотропным материалом, то есть ее структура и
сопротивление в различных направлениях неодинаковы. При сжатии в продольном
направлении модуль упругости компактной кости равен 0.18-0.27 х 106 Н/см2, а прочность
на растяжение составляет 1260-1760 Н/см2. Это равно упругости дуба и прочности чугуна.
Органические и неорганические компоненты кости, взятые в отдельности, имеют
гораздо меньшую упругость и прочность. У декальцинированной кости модуль упругости
равен всего 104 Н/см2, то есть он снижается примерно в 20 раз. Декальцинированный
позвонок можно сжать рукой, как губку, а ребро завязать в узел. Выделенный из кости
коллаген имеет значительно меньшую прочность на разрыв, чем целая кость. При
разрушении органических веществ кости путем выжигания оставшийся минеральный
остов делается чрезвычайно хрупким, и кость крошится при небольшом давлении.
Прочность костей зависит не только от состава и субмикроскопической организации
костной ткани, она обусловлена также конструкцией кости. В организме человека мы
встречаемся с двумя видами костной ткани - ретикулофиброзной и пластинчатой. В
ретикулофиброзной костной ткани матрикс структурно неупорядочен, пучки
коллагеновых волокон идут в разных направлениях и непосредственно связаны с
соединительной тканью, окружающей кость. Из ретикулофиброзной кости построен
эмбриональный скелет. После рождения происходит перестройка костной ткани.
Ретикулофиброзная ткань заменяется пластинчатой. В пластинчатой кости содержатся
костные пластинки толщиной 4.5-11.0 мкм, между которыми в мельчайших полостях
(лакунах) лежат остеоциты. Коллагеновые волокна в костных пластинках располагаются
параллельно поверхности пластинок. Они теряют связь с окружающими тканями и
образуют не выходящую за пределы кости замкнутую систему. Соединение с
надкостницей осуществляется посредством прободающих (шарпеевых) волокон, которые
проникают из надкостницы в поверхностный слой кости.
Пластинчатая кость прочнее, чем ретикулофиброзная; ее образование связано с
повышением нагрузки на скелет при росте ребенка. Из пластинчатой ткани построено
компактное и губчатое вещество костей. Из компактного вещества построены тела,
диафизы, трубчатых костей. Расширенные концы трубчатых костей, эпифизы, состоят из
губчатого вещества, и только по периферии их покрывает слой компактной кости.
Строение кости изучают на шлифах и гистологических препаратах. Рассмотрим срез
диафиза трубчатой кости. По периферии диафиза кости находится несколько рядов
костных пластинок, параллельных поверхности диафиза. Это - слой наружных
окружающих пластинок, через него проходят прободающие каналы, которые содержат
кровеносные сосуды. Глубже лежит слой остеонов. Костные пластинки располагаются
здесь концентрически, образуя системы, называемые остеонами, или гаверсовыми
системами. Это структурная единица кости. Моделью остеона могут служить несколько
цилиндрических трубок различного диаметра, вставленных одна в другую. Строение
остеона сравнивают со строением многослойной фанеры, так как волокна в соседних
костных пластинках идут в противоположных направлениях. Наличие остеонов указывает
на более высокую организацию кости: у низших позвоночных они отсутствуют, у
млекопитающих образуются в большинстве костей. В состав одного остеона может
входить от 4 до 20 костных пластинок, в среднем – 10. В центре каждой системы проходит
канал остеона (гаверсов канал) диаметром от 22 до 110 мкм. Эти каналы проходят
преимущественно по длине диафиза и анастомозируют между собой. На 1 мм 2 диафиза
бедренной кости приходится в среднем 1.82 канала. Относительная площадь каналов
остеонов составляет 20-30%. В каналах остеонов располагаются мелкие кровеносные
сосуды и нервные стволики. Между остеонами располагаются вставочные
(интерстициальные) пластинки, которые идут в различных направлениях; они
представляют собой остатки старых, подвергшихся разрушению остеонов. Слой
внутренних окружающих пластинок на границе с костномозговой полостью не бывает
сплошным, так как через него проходят многочисленные сосудистые каналы. Всю толщу
диафиза пронизывают питательные каналы, которые начинаются на поверхности кости
небольшими отверстиями. По питательным каналам проходят сосуды и нервы.
Иллюстрации
Окружающие костные пластинки и остеоны имеются также в компактном веществе
эпифизов трубчатых костей и кортикальном слое губчатых костей. Из остеонов построены
перекладины (трабекулы) губчатого вещества. Последние расположены не беспорядочно,
а ориентированы в определенном направлении, соответственно главным траекториям
напряжения в кости. Костный материал концентрируется соответственно линиям
наибольшего растяжения и сжатия; при этом достигается минимальная затрата вещества.
Следовательно, характер расположения трабекул в губчатом веществе отвечает тем
условиям, в которых находится данная кость.
В позвонках сила растяжения и сжатия направлены перпендикулярно верхней и
нижней поверхностям тела позвонка. Этому отвечает преимущественно вертикальное
направление перекладин в губчатом веществе. В проксимальном эпифизе бедренной кости
выражены дугообразные системы перекладин, которые передают давление с поверхности
головки кости на стенки диафиза. Имеются также трабекулы, передающие силу тяги
мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Для пяточной кости характерны радиально
идущие перекладины, распределяющие нагрузки по поверхности пяточного бугра, на
который опирается стопа. В местах наибольшей концентрации силовых траекторий
образуется компактное вещество. На распилах костей видно, что компактное вещество
утолщается в участках пересечения силовых линий с поверхностью кости. Следовательно,
можно рассматривать компактное вещество как результат сжатия губчатого, и наоборот,
губчатое вещество рассматривать как разреженное компактное.
Иллюстрации
Все сказанное позволяет принять положение о функциональной обусловленности
строения костей, которая проявляется как в микроскопическом строении костной ткани,
так и в конструкции целостной кости Немецкий исследователь F.Pauwels описывает
следующим образом формообразующее действие механических напряжений на примере
бедренной кости. При нагруженности кости, связанной суставами с другими костями,
результирующая сил, действующих на кость, не совпадает с ее осью. Поэтому кость
подвергается не только давлению, но также изгибу. При этом на одной стороне кости
действуют напряжения сжатия, а на другой - напряжения растяжения. Напряжение на
стороне сжатия кости превышает таковое на стороне растяжения. В зависимости от
величины напряжения происходят отложение, аппозиция, или рассасывание, резорбция,
кости. Таким образом, напряжение регулирует перестройку костной ткани.
Положение о функциональном приспособлении кости не следует, однако, понимать
в том смысле, что форма и строение кости целиком определяются внешними условиями.
Если вырезать у куриного эмбриона кусочек бедренной кости и поместить его в
питательную среду, то будет формироваться бедренная, и только бедренная кость, хотя
процесс ее образования и остается незавершенным. Это свидетельствует о том, что в
развитии кости играет роль также генетическая программа.
Чтобы закончить общую схему строения кости, остановимся на ее кровоснабжении и
иннервации. Артерии, питающие кость, берут начало от близлежащих артерий и проходят
по питательным каналам в костномозговую полость, где обеспечивают кровоснабжение
костного мозга. Мелкие артерии начинаются от сосудов, разветвляющихся в надкостнице,
и проходят в прободающих каналах и каналах остеонов. Эти сосуды анастомозируют с
артериями костномозгового канала, благодаря чему устанавливается связь между
сосудами надкостницы и костного мозга. Артерии, снабжающие диафизы и эпифизы
трубчатых костей, в зрелом возрасте связаны многочисленными анастомозами, образуя
единую систему внутрикостных сосудов.
Кости пронизаны многочисленными нервами. В надкостнице образуются хорошо
развитые нервные сплетения, имеется большое количество чувствительных нервных
окончаний. Внутрикостные нервы проходят в питательных каналах и каналах остеонов. В
костном мозге обнаружены нервные сплетения, окружающие кровеносные сосуды.

Развитие и возрастные изменения костей

В эволюции скелета у хордовых выделяют три главных этапа. Бесчерепные
(ланцетник) имеют перепончатый скелет, построенный из соединительной ткани. У
низших рыб (акул, осетровых) скелет полностью или преимущественно хрящевой. У
высших рыб происходит становление костного скелета, который более совершенен в
механическом отношении. Эти три этапа повторяются в онтогенезе млекопитающих и
человека.
На 5-й неделе внутриутробного развития человека его скелет представлен хордой и
сгущениями эмбриональной соединительной ткани - мезенхимы в сегментах тела и
зачатках конечностей. Эта стадия носит название бластемной и быстро переходит в
хрящевую. Образуются миниатюрные хрящевые модели будущих костей. В некоторых
частях скелета (свод черепа, лицевой скелет, ключица) хрящ не образуется, а мезенхима
претерпевает структурную перестройку, предшествующую возникновению кости.
Следовательно, кости могут образовываться как путем замещения хряща, так и
непосредственно в соединительнотканном матриксе. В соответствии с этим различают два
вида костеобразования: перепончатый остеогенез и хрящевой остеогенез. Окостенение
начинается на 6-7-й неделе развития эмбриона.
При перепончатом остеогенезе клетки мезенхимы объединяются в группы в тех
местах, где располагаются кровеносные капилляры, соединяются между собой отростками
и дифференцируются в остеобласты; последние начинают производить органический
матрикс костной ткани, который подвергается кальцификации. Остеобласты,
замурованные в межклеточном веществе, превращаются в остеоциты. Скопления костной
ткани сначала существуют в виде небольших балок, трабекул. Трабекулы растут в
радиальном направлении и соединяются друг с другом, в результате чего образуется
первичная губчатая кость.
При хрящевом остеогенезе различают два вида окостенения: перихондральное и
эндохондральное (энхондральное). Перихондральное окостенение начинается на
периферии хрящевых диафизов будущих трубчатых костей. В надхрящнице появляются
остеобласты, которые продуцируют ретикулофиброзную кость. Как и в случае
перепончатого остеогенеза, образуются трабекулы, которые сливаются между собой и
формируют перихондральное костное кольцо вокруг диафиза. Надхрящница при этом
превращается в надкостницу.
Эндохондральное окостенение происходит в глубине хрящевого диафиза.
Остеобласты проникают сюда вместе с кровеносными сосудами, которые врастают в хрящ
и разрушают его. Разрастающиеся тяжи костных клеток формируют на месте внутренних
слоев хряща типичное губчатое вещество кости. Одновременно с образованием кости - ее
аппозицией, происходит противоположный процесс разрушения - резорбция кости, в
котором участвуют остеокласты; в результате этого появляются первичные
костномозговые полости. Во внутриутробном периоде вся внутренняя часть диафизов
занята первичной губчатой костью. Позднее периферическая часть губчатого вещества
замещается компактным веществом, а в центре диафиза происходит рассасывание
трабекул и образуется вторичная костномозговая полость. Формирование типичного
трубчатого диафиза завершается после рождения. Эмбриональная ретикулофиброзная
костная ткань перестраивается при этом в пластинчатую.
Эпифизы трубчатых костей окостеневают эндохондральным способом. Короткие
губчатые кости сначала развиваются эндохондрально, а когда процесс достигает
поверхности кости, то к этому присоединяется периостальное окостенение, за счет
которого образуется наружный компактный слой.
Островки костной ткани, появляющиеся в перепончатой основе или хряще,
получили название центров, или точек, окостенения. Они закладываются в определенных
местах, в определенные сроки и в определенной последовательности. Большинство костей
имеет по несколько центров окостенения. В зависимости от времени появления их
подразделяют на первичные и вторичные. Первичные центры закладываются в диафизах
трубчатых костей и многих губчатых и смешанных костях в первой половине
внутриутробного периода. Раньше всех (в конце 6-й или в начале 7-й недели) появляется
центр окостенения в теле ключицы. Почти одновременно начинается окостенение нижней
и верхней челюстей. На 8-й неделе закладываются центры окостенения в диафизах
плечевой, лучевой, бедренной и локтевой костей, несколько позднее - в скуловой,
височной, слуховых, лобной и небной костях, лопатке, диафизах большеберцовой и
малоберцовой костей, дистальных фалангах кисти, сошнике и верхней части затылочной
чешуи. После 8-й недели появляются точки окостенения в диафизах проксимальных и
средних фаланг кисти, пястных и плюсневых костей, фалангах стопы, позвонках, ребрах,
остальных костях черепа и тазовой кости.
Иллюстрации
Таким образом, можно вывести следующие закономерности процесса окостенения:
 1. В перепончатой основе окостенение начинается раньше, чем в хряще.
2. Окостенение скелета происходит в кранио-каудальном направлении.
3. В черепе окостенение распространяется от лицевого отдела к мозговому.
4. В свободных конечностях окостенение идет от проксимально расположенных
звеньев к дистальным.
Вторичные центры окостенения образуются в эпифизах трубчатых костей в самом
конце внутриутробного периода или в первые месяцы и годы после рождения. В возрасте
8-9 лет начинается новая вспышка окостенения. В это время появляется ряд точек
окостенения в отростках, мышечных буграх и гребнях костей. Эти точки окостенения
называют добавочными, за их счет происходит окончательное моделирование костей.
Добавочные точки окостенения могут появляться до 17-18 лет. По мере окостенения хрящ
эмбрионального скелета все больше и больше замещается костной тканью. Однако в
трубчатых костях длительное время сохраняются эпифизарные хрящи, соединяющие
эпифизы с диафизом. Часть диафиза, примыкающая к эпифизарному хрящу, называется
метафизом. За счет эпифизарных хрящей происходит рост кости в длину. Образование
кости происходит на стороне хряща, которая обращена к метафизу. Поэтому при
повреждении метафиза может нарушаться рост кости.
С наступление полового созревания эпифизарные хрящи истончаются и замещаются
костной тканью, в скелете образуются синостозы. Первыми синостозируют дистальный
эпифиз плечевой кости и эпифизы пястных костей. Образование синостозов завершается к
22-24 годам.
Наблюдаются значительные индивидуальные различия в темпах окостенения.
Вследствие этого «костный возраст» ребенка, о котором судят по числу имеющихся
центров окостенения и по стадиям их развития, не всегда совпадает с паспортным
возрастом. Одни дети на 1-2 года опережают по окостенению средние показатели, другие
на 1-2 года отстают. Начиная с 9 лет, отчетливо выявляются половые различия
окостенения, девочки опережают мальчиков. Рост тела в длину завершается у девушек в
основном в 16-17 лет, у юношей - в 17-18 лет, после этого прирост длины тела составляет
не более 2%. Окостенение и синостозирование костей тесно связано с их минерализацией.
При быстром росте в периоде полового созревания содержание минеральных солей в
костях снижается, а завершение синостозов сопровождается увеличением минерального
компонента.
Развитие и рост скелета, как и организма в целом, регулируется генетическими,
гормональными и средовыми факторами. Формирование костей скелета контролируется
функцией ряда эндокринных желез. Гормоны щитовидной железы способствуют
эндохондральному окостенению. Гормон роста, вырабатываемый гипофизом,
(соматотропин) ускоряет рост костей в длину; следствием избыточного его количества
является гигантизм, при недостатке гормона человек становится карликом. Гормоны
половых желез действуют на ростовые зоны костей, способствуя образованию синостозов
в период полового созревания.
С завершением синостозирования скелет достигает относительной стабильности.
Если в детском и юношеском возрасте превалировали процессы аппозиции, то в зрелом
возрасте устанавливается равновесие между аппозицией и резорбцией. Однако это не
означает, что в скелете не происходит никаких изменений. Возможность роста костей в
толщину сохраняется за счет поднадкостничного отложения костного вещества и
некоторых других процессов. Кости отличаются большой пластичностью. При
изменяющихся условиях действия на кость различных сил (при физических нагрузках,
тренировках) происходит перестройка кости (ремоделирование): увеличивается или
уменьшается число остеонов, изменяется их расположение. Установлено, что увеличение
нагрузки вызывает рабочую гипертрофию костей, которая выражается в расширении
диафизов нагруженных костей, утолщении компактного вещества. Изменяется и губчатое
вещество, приобретая крупноячеистый вид. При переходе от физического труда к
сидячему наблюдались изменения строения костей в направлении, противоположном
описанному.
В пожилом и старческом возрасте в костях наблюдается преобладание процессов
резорбции. В трубчатых костях происходит рассасывание костного вещества на
внутренней поверхности диафиза, в результате чего расширяется костномозговая полость.
Вместе с тем происходит отложение костного вещества на внешней поверхности диафиза,
под надкостницей. Костеобразование, однако, лишь частично компенсирует потерю
костного вещества.
При старении в различных частях скелета происходит разрежение кости -
остеопороз. Прочность костей при этом уменьшается. Нередко наблюдаются костные
выросты - остеофиты в местах прикрепления связок и сухожилий, по краям суставных
поверхностей.
Иллюстрации
Старение скелета представляет индивидуально изменчивый процесс: у одних людей
признаки старения появляются в возрасте 30-40 лет, у других - только в 60-70 лет, а
иногда и позже. Исследования, проведенные на близнецах, показали, что признаки
старения скелета имеют высокую степень наследственной обусловленности. Для
показателей старения костей кисти доля наследственных влияний составляет 88% у
женщин и 74% у мужчин. Признаки старения скелета больше выражены у женщин.

Аномалии развития костной системы

Известно большое количество пороков развития скелета. Одни из них затрагивают
все костную систему (системные пороки), другие – только отдельные кости
(изолированные пороки). Остановимся лишь на некоторых из них.
1. Ахондрогенез – один из наиболее тяжелых видов хондродисплазий. Голова
сильно увеличена, конечности, туловище и шея укорочены. Рентгенологически
выявляются недостаточная кальцификация поясничных позвонков и полное
отсутствие кальцификации крестца и лобковой кости, нормальная оссификация
черепа, сильное укорочение ребер и длинных трубчатых костей, метафизы которых
имеют размытые контуры. Плод нежизнеспособен.
2. Ахондроплазия (несовершенный хондрогенез) – в основе процесса лежит
нарушение процесса энхондрального остеогенеза, тогда как периостальное
окостенение практически не изменено. Хрящ сформирован, но резко
гипоплазирован. Клинические признаки: укорочение проксимальных отделов
конечностей (ризомелическая микромелия), плюсневых и пястных костей, фаланг
пальцев. Кисти широкие и имеют характерную форму, пальцы в виде трезубца,
изодактилия. Постоянны микроцефалия, дисплазия лицевого черепа, (гипоплазия
средней части лица, выступающие лобные бугры, седловидный нос с узкими
носовыми ходами, иногда прогнатия), изменения костей таза (укорочение крыльев
подвздошных костей, сужение крестцово-подвздошного сочленения, уплощение
крыши и неправильные контуры вертлужной впадины). Характерны изменения
позвоночника. При относительно нормальной его длине наблюдается симптом
сужения расстояния между корнями дужек поясничных позвонков, нарастающий в
каудальном направлении. Часто отмечается поясничный кифоз, а позднее может
развиться и лордоз.
3. Спондилоэпифизарная дисплазия – в основе процесса лежит дисплазия
преимущественно эпифизов костей и позвонков, проявляется в двухлетнем
возрасте поясничным лордозом и отставанием в росте. Грудная клетка становится
бочкообразной, грудина выдается вперед, формируется «утиная» походка.
Характерны плоское лицо, гипоплазия мышц (в частности, мышц брюшной
стенки), паховые грыжи. Иногда отмечаются расщелина неба и косолапость. При
нормальной длине конечностей туловище укорочено. Размеры кистей и стоп не
изменены. Резко ограничено отведение в тазобедренных суставах. Позже
появляются сгибательные контрактуры. Интеллект обычно в норме.
Рентгенологически выявляют замедленную оссификацию головок бедренных
костей, неправильные волнистые контуры позвонков, с возрастом тела позвонков
уплощаются. Отмечаются расширение и разрыхление ростковых зон эпифизов
длинных трубчатых костей. В костях кистей и стоп запаздывает появление ядер
окостенения.
4. Фиброзная дисплазия – замещение компактного слоя кости аваскулярной
фиброзной тканью, обусловленное нарушением эмбриогенеза кости на
соединительнотканной стадии. При рентгенологическом исследовании
определяются четко отграниченные очаги просветления кости различной величины
и формы, соответствующие участкам недифференцированной волокнистой ткани.
По локализации различают монооссальную, полиоссальную и регионарную формы,
а по характеру изменений в кости – очаговую и диффузную формы.
Преимущественно поражаются трубчатые кости конечностей, кости черепа.
Наблюдаются патологические переломы.
5. Эпифизарная дисплазия – в основе лежит дефект центров оссификации
эпифизов, в результате чего нарушаются процессы окостенения и образования
энхондральной кости, образование же суставного хряща происходит нормально.
Различают 2 формы заболевания: легкую, преимущественно позднюю,
сопровождающуюся уплощением эпифизов, и тяжелую форму,
характеризующуюся малыми по объему эпифизами. Отмечаются болезненность
суставов (в основном тазобедренных), низкий рост, ограничение подвижности в
тазобедренных и плечевых суставах, ранний артроз, брахидактилия, нарушение
походки, гиперподвижность межфаланговых суставов. Рентгенологически -
маленькие, деформированные, уплощенные эпифизы длинных трубчатых костей
(чаще всего бедренных и большеберцовых, а также пястных и плюсневых),
фрагментация ядер окостенения эпифизов, в единичных случаях – варусная
деформация шейки бедра. Метафизы длинных трубчатых костей обычно не
изменены, фаланги пальцев укорочены. Позвоночный столб интактный или
изменен незначительно. Заболевание проявляется в 2-5 лет.
6. Ризомономелореостоз – врожденная наследственная болезнь костей,
характеризующаяся резким склерозом, гиперостозом и деформацией одной или
нескольких длинных трубчатых костей (бедренной, большеберцовой, плечевой).
Боль в пораженных суставах, позже ограничение подвижности суставов; нередко
атрофия и кальциноз мягких тканей; минеральный обмен нормальный.
Рентгенологически – продольные полосы кальциноза в пораженных конечностях.
7. Энхондроматоз – наличие в метафизах и диафизах длинных трубчатых
костей или теле плоских костей очагов эмбриональной хрящевой ткани,
соответственно которым при рентгенографическом исследовании выявляются
различной формы и размеров очаги просветления. В основе лежит замедление и
извращение оссификации эмбрионального хряща, заключающееся в отсутствии
замещения хрящевого скелета костной тканью. Различают по распространенности
процесса монооссальную, олигооссальную и полиоссальную формы, а по
локализации – 4 формы: акроформу (поражение кистей и стоп), мономелическую
(поражение костей одной конечности с прилежащей частью тазового или плечевого
пояса), одностороннюю или преимущественно одностороннюю и двустороннюю
формы. Наблюдаются укорочение (на 20-30 см) и искривление конечностей, в том
числе лучевая и локтевая косорукость, локтевое отклонение запястья, варусное или
вальгусное отклонение стопы, утолщение фаланг и ограничение подвижности
пальцев. Заболевание осложняется переломами пораженных участков, иногда
экзостозами. Рентгенологически – укорочение длинных и коротких трубчатых
костей, множественные односторонние энхондромы, видны четко ограниченные
очаги овального или веерообразного просветления в метафизах длинных трубчатых
костей, занимающие всю толщину кости. В коротких трубчатых костях хрящевые
очаги занимают весь диафиз, вызывая его веретенообразное вздутие.
8. Несовершенный остеогенез (несовершенное костеобразование) – в основе
лежит дефект костеобразования, связанный с недостаточностью мезенхимы.
Характеризуется склонностью к переломам длинных трубчатых костей, ребер и
ключиц при минимальной травме. Переломы костей черепа, таза и фаланг
встречаются крайне редко. Множественные переломы костей приводят к их
укорочению и искривлению, образованию ложных суставов; кости голени могут
приобретать саблевидную форму. Вследствие деформации конечностей может
снижаться рост. Другие скелетные аномалии: кифосколиоз, воронкообразная или
килевидная грудная клетка. У больных треугольное лицо, широкий лоб и
выступающие виски. На втором десятилетии жизни отосклероз приводит к
снижению слуха. Слабость связочного аппарата и мышечная гипотония
проявляются разболтанностью суставов и грыжами. Умственное развитие в
пределах нормы. Рентгенологически выявляют остеопороз, истончение
кортикального слоя, тонкие диафизы с расширенными метафизами,
множественные костные мозоли. Тела позвонков имеют двояковогнутую форму
(«рыбьи позвонки»). Кости черепа истончены, швы расширены, с большим
количеством добавочных (вормиевых) костей. Микроскопически отмечается
истончение кортикального слоя трубчатых костей, разрежение и истончение
костных балок губчатого вещества. В ряде случаев выявлена дисплазия эпифизов
бедренных, большеберцовых и плечевых костей.
9. Остеопетроз (болезнь мраморных костей) – выявляется генерализованный
склероз костной системы. Остеосклеротический процесс с поражением
костномозговой полости приводит к тяжелой анемии. В результате склероза костей
черепа развивается макроцефалия и гидроцефалия, смещение отверстий черепных
нервов. Прорезывание зубов может задерживаться. Отмечаются выраженные
аномалии формы зубов. Часто замедлены рост и физическое развитие.
Биохимические показатели чаще нормальные, хотя возможны гипокальциемия и
гиперфосфатемия. Рентгенография скелета выявляет однородный плотный склероз
костей в сочетании с расширением и деформацией метафизов. Во всех случаях
определяется поражение костномозгового канала и трабекул. Эпифизы костей
склерозированы, но контуры их нормальные. Череп утолщен, особенно в
основании, снижена пневматизация сосцевидных и околоносовых синусов.
Пястные и плюсневые кости выглядят как «кость в кости», возможна частичная
аплазия дистальных фаланг. Гистологическое исследование костей выявляет
облитерацию мозговой полости, выполненной гиалиновым хрящом. Повышена
активность остеобластов и остеокластов. Больные обычно погибают в детском
возрасте.
10. Точечная ризомелическая хондродисплазия – проявляется симметричным
укорочением преимущественно верхних конечностей, тогда как нижние
конечности вовлекаются в процесс непостоянно. Типичны отставание в росте,
симметричное укорочение конечностей за счет проксимальных отделов (точечная
минерализация), множественные контрактуры суставов, микроцефалия.
 Рентгенологически выявляются оссификация вентральной или дорсальной части
позвонков, симметричное укорочение и деформация метафизов плечевой и
бедренной костей. Отмечается грубая дисплазия проксимальных метафизов
длинных трубчатых костей, в которых видны множественные кальцификаты,
располагающиеся соответственно ядрам окостенения. Характерна расщелина
позвонков в нижнегрудном или поясничном отделах позвоночного столба.
Отмечается тяжелая умственная отсталость. Большинство больных детей умирают
на 1-м году жизни.
Иллюстрации

СКЕЛЕТ ТУЛОВИЩА
Скелет туловища составляют позвоночный столб и грудная клетка. Они образуют вместе с
мозговым отделом черепа осевой скелет тела, skeleton axiale.
Позвоночный столб является частью осевого скелета и представляет важнейшую опорную
конструкцию тела, он поддерживает голову, и к нему прикрепляются конечности. От
позвоночного столба зависят движения туловища. Позвоночный столб выполняет также
защитную функцию по отношению к спинному мозгу, который располагается в
позвоночном канале. Указанные функции обеспечиваются сегментарным строением
позвоночного столба, в котором чередуются жесткие и подвижно-эластические элементы.
Длина позвоночного столба у взрослого мужчины среднего роста (170 см) составляет
примерно 73 см, причем на шейный отдел приходится 13 см, на грудной - 30 см, на
поясничный - 18 см, на крестцово-копчиковый - 12 см. Позвоночный столб у женщин в
среднем на 3-5 см короче и составляет 68-69 см. Длина позвоночного столба составляет
около 2/5 всей длины тела взрослого человека. В старческом возрасте длина позвоночного
столба уменьшается примерно на 5 см и больше вследствие увеличения изгибов
позвоночного столба и уменьшения толщины межпозвоночных дисков.
В позвоночном столбе выделяют шейную, грудную, поясничную, крестцовую и
копчиковую части. Первые три состоят из разделенных позвонков, связанных между
собой сложной системой соединений. В двух последних частях происходит полное или
неполное слияние костных элементов, что обусловлено их преимущественно опорной
функцией.
Позвоночный столб человека имеет ряд отличий от позвоночника животных. Они
связаны, в первую очередь, с прямохождением, при котором нагрузка на позвонки
возрастает сверху вниз. В этом направлении происходит увеличение тел позвонков.
Особенно мощно развит крестец. Количество крестцовых позвонков у человека, как и у
антропоидов, достигает 5-6, тогда как у низших приматов обычно не превышает 3-4.
Особенностью крестца человека является его большая ширина, максимальная в верхнем
отделе. С другой стороны, в процессе эволюции произошло укорочение шейных
позвонков и уменьшение числа грудных и поясничных позвонков, в результате чего
общая длина позвоночного столба человека стала меньше. Особенно значительная
редукция позвонков имела место у высших приматов в хвостовом отделе. Остистые
отростки позвонков у человека короче и менее массивны, чем у антропоидов и
первобытных людей, что связано с более слабым развитием мышц спины.
Характерной особенностью позвоночного столба человека является его S-образная форма,
обусловленная наличием четырех изгибов. Два из них обращены выпуклостью вперед -
это шейный и поясничный лордозы, и два обращены назад - грудной и крестцовый
кифозы. У млекопитающих животных позвоночник образует в шейной части слабо
выраженный лордоз, а туловищная его часть имеет вид дуги, что отвечает
горизонтальному положению тела. Преобразование позвоночника в направлении
формирования его изгибов начинается уже у обезьян. У антропоидов имеется слабая S-
образная изогнутость позвоночного столба, поясничный лордоз едва намечен. Слабо
выражены были шейный и поясничный лордозы также у палеоантропов (неандертальцы);
отсюда можно заключить, что их тело еще не было вполне выпрямленным.
Изгибы позвоночного столба намечаются во внутриутробном периоде. У новорожденного
позвоночник имеет небольшую дорсальную изогнутость со слабовыраженными лордозом
и кифозом. После рождения форма позвоночного столба изменяется в связи с развитием
статики тела. Шейный лордоз появляется, когда ребенок начинает держать голову, его
формирование связано с напряжением шейных и спинных мышц. Сидение усиливает
кифоз грудной части позвоночника. Выпрямление тела, стояние и хождение вызывают
образование поясничного лордоза. После рождения усиливается характерная для человека
изогнутость крестца, которая имеется уже у плода 5 месяцев. Окончательное
моделирование шейного и грудного изгибов происходит к 7 годам, а поясничный лордоз
полностью развивается в период полового созревания. Наличие изгибов повышает
рессорные свойства позвоночного столба.
Выраженность изгибов позвоночного столба индивидуально изменчива. У женщин
поясничный лордоз выражен более отчетливо, чем у мужчин. На живых людях показана
слабая положительная связь длин поясничного и шейного лордоза, отрицательная - с
длиной грудного кифоза.
Выделяется несколько вариантов развития поясничного лордоза на основе вертикального
поясничного указателя, то есть процентного отношения суммы задних высот тел
поясничных позвонков к сумме передних. Его классификация:
 курторахия - до 97.9,.
 орторахия - от 98 до 101.9,
 койлорахия - 102 и более.
Групповая вариация поясничного указателя - от 95.8 до 106.8. Курторахидный тип
характерен для европейцев, некоторых групп американских индейцев, масаев,
орторахидный - японцев.
От формы позвоночного столба зависит осанка человека. Различают три формы осанки:
 нормальную.
 с резко выраженными изгибами спины.
 со сглаженными изгибами (так называемая «круглая спина»).
Увеличение грудного кифоза приводит к сутулости. К 50 годам изгибы позвоночника
начинают сглаживаться. У некоторых людей в старости развиваются общий кифоз
позвоночного столба. Причиной этих изменений осанки является уплощение
межпозвоночных дисков, ослабление связочного аппарата позвоночника, снижение тонуса
мышц-разгибателей спины. Этому способствует сидячий образ жизни, неправильный
режим работы и отдыха. Физические упражнения позволяют долго сохранять форму
позвоночника и хорошую осанку. Недаром у военных и спортсменов в пожилом возрасте
сохраняется правильная осанка тела.
Кроме изгибов в сагиттальной плоскости позвоночный столб имеет небольшой
фронтальный изгиб в верхней части грудного отдела, который называют
физиологическим, или аортальным, сколиозом. Обычно он расположен на уровне III - V
грудных позвонков, обращен выпуклостью в правую сторону и связан, по-видимому, или
с прохождением на этом уровне грудного отдела аорты, или преобладанием правой руки.
Резко выраженный сколиоз относится к патологии. Он может быть следствием аномалий
развития позвонков.
 Иллюстрации

Соединения позвонков и движения позвоночного столба

Позвонки соединены между собой как непрерывно, посредством хрящевых и фиброзных
соединений, так и с помощью суставов. Между телами позвонков располагаются
межпозвоночные диски. Каждый диск состоит из фиброзного кольца, расположенного по
периферии, и студенистого ядра, занимающего центральную часть диска. Внутри диска
часто имеется небольшая полость. Фиброзное кольцо построено из пластинок,
расположение волокон в которых сходно с ориентацией волокон в остеонах. Студенистое
ядро состоит из слизистой ткани и может изменять свою форму. При нагружении
позвоночного столба повышается внутреннее давление в ядре, однако оно не может
сжиматься. Межпозвоночный диск в целом играет роль амортизатора при движениях,
благодаря ему происходит равномерное распределение сил между позвонками. Через
межпозвоночные диски передается до 80% веса вышележащих частей тела.
Наибольшая высота отдельных дисков в шейном отделе позвоночного столба 5-6 мм, в
грудном - 3-4 мм, в поясничном - 10-12 мм. Толщина диска меняется в переднезаднем
направлении: так между грудными позвонками диск тоньше спереди, между шейными и
поясничными позвонками, наоборот, - тоньше сзади.
Предельная прочность межпозвоночных дисков при сжатии составляет в среднем возрасте
69-137 кг/см2, тогда как у тел позвонков она составляет всего 26 кг/см2. Поэтому при
чрезмерных нагрузках, как, например, у летчиков при катапультировании, чаще
повреждаются тела позвонков, чем соединяющие их диски.
Связочный аппарат позвоночного столба играет большую роль в его стабилизации.
Выпрямленное положение тела поддерживается при небольшой активности собственных
мышц спины. При максимальном сгибании туловища эти мышцы расслабляются, и вся
нагрузка падает на связки. Поэтому поднятие тяжестей в таком положении опасно для
связок и суставов позвоночника.
Иллюстрации
Движения позвоночного столба осуществляются за счет межпозвоночных дисков и
дугоотростчатых суставов. Последние образованы суставными отростками соседних
позвонков и относятся к плоским суставам. Форма суставных поверхностей допускает
комбинированное скольжение в различных направлениях. Пара дугоотростчатых
соединений вместе с межпозвоночным диском образует «сегмент движения»
позвоночного столба. Движения в сегментах ограничиваются связками, суставными и
остистыми отростками и другими факторами, поэтому объем движений в одном сегменте
невелик. Однако в реальных движениях принимают участие многие сегменты, и
суммарная их подвижность весьма значительна.
В позвоночном столбе при действии на него скелетных мышц возможны следующие
движения: сгибание и разгибание, отведение и приведение (боковое сгибание),
скручивание (вращение) и круговое движение.
Сгибание и разгибание происходит вокруг фронтальной оси. Амплитуда этих движений
равна 170-245º. При сгибании тела позвонков наклоняются вперед, остистые отростки
удаляются друг от друга. Передняя продольная связка расслабляется, а натяжение задней
продольной связки, желтых связок, межостистых и надостной связок тормозят это
движение. При разгибании позвоночный столб отклоняется назад, при этом
расслабляются все его связки кроме передней продольной, которая при натяжении
тормозит разгибание позвоночного столба.
Отведение и приведение совершаются вокруг сагиттальной оси. Общий размах движения
равен 165º. При отведении позвоночного столба натяжение желтых связок, капсул
дугоотростчатых суставов и межпоперечных связок, расположенных на противоположной
стороне, ограничивают это движение.
Вращение позвоночного столба имеет общий объем до 120º. При вращении студенистое
ядро межпозвоночных дисков играет роль суставной головки, а натяжение фиброзных
колец межпозвоночных дисков и желтых связок тормозит это движение.
Направление и амплитуда движений в различных частях позвоночного столба
неодинаковы. Наибольшей подвижностью обладают шейные позвонки. Особое
устройство имеют здесь соединения атланта и осевого позвонка. Образуемые ими
атлантозатылочный и атлантоосевой суставы составляют в совокупности сложный
комбинированный многоосный сустав, в котором происходят движения головы во всех
направлениях. Атлант играет роль костного мениска.
Соединения атланта и осевого позвонка дополняются высокодифференцированным
связочным аппаратом. Необходимо особо выделить поперечную связку атланта, которая
образует синовиальное соединение с зубом осевого позвонка и препятствует его
смещению назад, в просвет позвоночного канала, где располагается спинной мозг.
Разрывы связок и вывихи в атлантоосевом суставе представляют смертельную опасность
ввиду возможного повреждения спинного мозга. Движения между остальными шейными
позвонками происходят вокруг всех трех осей. Объем движений увеличивается благодаря
относительной толщине межпозвоночных дисков. Сгибание вперед сопровождается
скольжением тел позвонков, так что вышележащий позвонок может перегибаться через
край нижележащего. В шейном отделе возможно сгибание на 70º, разгибание и вращение
на 80º.
Подвижность грудных позвонков ограничивается тонкими межпозвоночными дисками,
грудной клеткой и расположением суставных и остистых отростков. Амплитуда движения
при сгибании равна 35º, при разгибании - 50º, при вращении - 20º.
В поясничной части позвоночного столба толстые межпозвоночные диски допускают
сгибание, разгибание и боковое сгибание. Сгибание здесь возможно на 60º, а разгибание -
на 45º. Вращение здесь почти невозможно ввиду расположения суставных отростков в
сагиттальной плоскости. Наиболее свободны движения между нижними поясничными
позвонками. Здесь находится центр большинства общих движений туловища.
Характерным для позвоночного столба является сочетание вращения с боковым
сгибанием. Эти движения возможны в большей степени в верхних отделах позвоночника
и сильно ограничены в нижних его отделах. В грудной части при боковом сгибании
остистые отростки поворачиваются в сторону вогнутости позвоночника, а в поясничной
части, наоборот, в сторону выпуклости. Максимум бокового сгибания приходится на
поясничный отдел и его соединение с грудным отделом позвоночника. Сочетанное
вращение выражается поворотом тел позвонков в сторону сгибания.
Некоторой подвижностью обладает также крестцово-копчиковое соединение у молодых
людей, особенно у женщин. Это имеет существенное значение при родах, когда под
давлением головки плода копчик отклоняется назад да 1-2 см и увеличивается выход из
полости таза.
Объем движений позвоночного столба значительно уменьшается с возрастом. Признаки
старения появляются здесь раньше и сильнее выражены, чем в других частях скелета. К
ним относится дегенерация межпозвоночных дисков и суставных хрящей.
Межпозвоночные диски становятся более волокнистым и, разрыхляются, утрачивают
свою упругость и как бы выдавливаются за пределы позвонков. Имеет место
обызвествление хрящей, а в некоторых случаях в центре дисков появляются окостенения,
что приводит к срастанию соседних позвонков. Вслед за дисками изменяются позвонки.
Тела позвонков становятся порозными, по их краям образуются остеофиты. Высота тел
позвонков уменьшается, нередко они приобретают клиновидную форму, что приводит к
уплощению поясничного лордоза. Ширина позвонков во фронтальной плоскости
увеличивается по верхнему и нижнему краям; позвонки принимают вид
«катушкообразных». Разрастание кости происходит по краям суставных поверхностей
позвонков. Одним из наиболее частых проявлений старения позвоночного столба является
окостенение передней продольной связки, которое хорошо выявляется на
рентгенограммах.

Развитие и возрастные особенности позвоночного столба

Скелет туловища проходит в эмбриональном развитии бластемную, хрящевую и костную
стадии. Позвонки и ребра имеют отчетливо выраженное сегментарное расположение,
обусловленное метамерией тела зародыша. У эмбриона по обеим сторонам хорды
образуются сегментарно расположенные скопления мезодермы, называемые сомитами.
Первая пара сомитов появляется на 16-й день от оплодотворения, а в конце 6-й недели
зародыш имеет 39 пар сомитов. Из общей массы мезодермы выделяются группы клеток,
которые образуют зачатки осевого скелета, называемые склеротомами.
Мезенхима в склеротомах распределяется неравномерно; в интервалах между сомятами
находятся скопления клеток, представляющие зачатки тел позвонков, а на уровне сомитов
формируются межпозвоночные диски. Таким образом, тело каждого позвонка развивается
за счет двух соседних сегментов. В середину тела позвонка входит межсегментарная
артерия. Из первичного центра, расположенного в окружности хорды, мезенхима
распространяется дорсально к нервной трубке, образуя зачаток дуги и остистого отростка
(нейральную часть позвонка), и латерально, давая начало поперечным и реберным
отросткам.
Бластемная стадия сменяется хрящевой. Раньше всего хрящ появляется в теле позвонка, а
затем в дуге и реберных отростках: последние у грудных позвонков отделяются, образуя
хрящевые ребра, а у шейных, поясничных и крестцовых позвонков обособления реберных
отростков не происходит. Хрящевой позвонок представляет единое целое и не
подразделяется на части. На ранних этапах развития тела позвонков различных отделов
имеют сходную форму.
Окостенение позвонков начинается на 2-м месяце эмбрионального периода и происходит
в кранио-каудальном направлении. Первыми появляются точки окостенения в дугах
шейных позвонков, на 3-м месяце закладываются точки окостенения в дугах грудных и
поясничных позвонков. В это же время начинается окостенение грудных ребер. В телах
позвонков точки окостенения появляются раньше в грудном отделе (также в начале 3-го
месяца). Окостенение грудных позвонков и ребер можно рассматривать как один из
признаков начинающегося созревания функциональной системы дыхания. На 4-м месяце
точки окостенения могут быть обнаружены в телах поясничных позвонков, на 5-м месяце
в телах шейных и крестцовых позвонков. Окостенение тел позвонков происходит
эндохондрально, образованию кости предшествует проникновение в хрящ кровеносных
сосудов. Позднее путем перихондрального окостенения формируется кортикальная
пластинка компактного вещества. Хорда сохраняется в виде студенистого ядра. Точки
окостенения в телах типичных позвонков закладываются симметрично в каждой половине
тела, но быстро сливаются между собой. В дугах позвонков точки окостенения парные.
Иллюстрации
У новорожденного типичный позвонок состоит из трех костных элементов - тела и двух
половин дуги, разделенных прослойками хряща. На верхней и нижней поверхностях тела
позвонка также располагается хрящ в виде пластинок, надетых на позвонок наподобие
консервных крышек. Межпозвоночные диски в этом возрасте составляют половину
высоты тел позвонков. Поэтому на рентгенограммах позвоночного столба новорожденных
между телами позвонков имеются широкие промежутки, которые заняты дисками и
упомянутыми хрящевыми пластинками.
Ввиду указанных особенностей позвоночный столб плода и новорожденного эластичен,
но обладает малой прочностью. Поэтому во время родов в случаях неправильного
положения плода и при неосторожном выполнении акушерских манипуляций нередко
происходят травмы позвоночного столба, особенно в его шейной части; это приводит к
повреждению спинного мозга и снабжающих его артерий и может быть причиной
разнообразных нервных расстройств и даже смерти новорожденного.
После рождения рост позвонков в ширину происходит периостально, рост в высоту
осуществляется за счет образования кости около хрящевых пластинок. К 3-4 месяцам
начинается слияние половин дуг у нижних грудных и верхних поясничных позвонков,
отсюда процесс распространяется в обоих направлениях, и на 2-3-м году жизни смыкание
происходит почти на всем протяжении позвоночного столба. Вслед за этим окостеневают
остистые отростки. Срастание тел позвонков с дугами наступает в интервале 3-6 лет.
Окостенение некоторых позвонков отличается от приведенной схемы. В атланте точки
окостенения закладываются в передней дуге и латеральных массах, слияние частей
позвонка завершается к 10 годам. Зуб осевого позвонка имеет две самостоятельные точки
окостенения, которые появляются у плодов 4-5 месяцев, несколько позднее образуется
добавочная точка в вершине зуба. За счет названных точек окостеневает верхняя часть
тела осевого позвонка; их синостоз с телом позвонка наступает в 4-5 лет.
Шейные и поясничные позвонки имеют добавочные точки окостенения в реберных
отростках, вскоре они сливаются с поперечными отростками. Формирование суставных
отростков происходит у детей 4-5 месяцев, сначала в шейной и грудной частях
позвоночника, позднее у поясничных позвонков. В латеральных частях крестца во второй
половине внутриутробного периода появляется от одной до трех точек окостенения,
которые, по-видимому, соответствуют реберным отросткам других позвонков. В копчике
точки окостенения образуются только в телах позвонков, причем в I позвонке окостенение
начинается на последнем месяце внутриутробного развития, а в остальных позвонках -
после рождения. В возрасте 6-9 лет появляются вторичные точки окостенения в хрящевых
пластинках по краям тел позвонков. Эти пластинки иногда уподобляют эпифизарным
хрящам, но они в отличие от настоящих эпифизарных хрящей не играют роли в росте
позвонков. К 12-15 годам хрящевые пластинки превращаются в костные ободки. После 15
лет начинается их сращение с телом позвонка; завершается этот процесс после 20 лет.
Дольше всего следы синостозирования сохраняются в поясничной части позвоночного
столба. Вследствие окостенения хряща и уменьшения высоты межпозвоночных дисков
суживаются промежутки между позвонками, видимые на рентгенограммах. Это
происходит уже на 1-2-м году жизни. В этом возрасте значительно изменяется форма тел
позвонков на рентгеновских снимках, из овальных они становятся четырехугольными.
Крестцовые позвонки остаются обособленными до 7 лет, после чего происходит их
сращение. Этот процесс распространяется от верхушки к основанию крестца и
заканчивается к 25 годам, поэтому на крестцах молодых людей бывает видна щель между
телами I и II позвонков. Нередко бывают не полностью сращены и их дуги. Рост
позвоночного столба в длину происходит интенсивно в первые 3 года, затем замедляется
до 7 лет. Новая активизация роста отмечается перед началом полового созревания.
Отделы позвоночного столба растут неравномерно.
Распределение позвонков по отделам у эмбриона отличается от такового у взрослого.
Первоначально закладывается 38 позвонков. Шейных позвонков, как и у взрослого, - 7,
зато грудных - 13. В поясничном отделе имеется 5 позвонков, а в крестцово-копчиковом
отделе - от 10 до 13 позвонков. Преобразования позвонков заключаются в том, что XIII
грудной позвонок становится I поясничным, а V поясничный становится I крестцовым.
Последние 4-5 копчиковых позвонков редуцируются. Таким образом, в эмбриональном
периоде грудная часть позвоночного столба теряет один позвонок и укорачивается, что
отражает процесс укорочения грудной клетки в филогенезе млекопитающих. Утрата
каудальных элементов соответствует редукции хвостового отдела позвоночника в
эволюции приматов. Изучение онтогенеза позвоночного столба позволяет понять
структурные отношения в этой части скелета, а также объяснить анатомические варианты
и аномалии позвонков, многие из которых выявляются в детском возрасте.

Варианты и аномалии развития позвонков

Знание различных форм изменчивости позвонков имеет большое практическое значение,
так как аномалии нередко приводят к деформациям позвоночника, нарушению движений
и сопровождаются болезненными расстройствами. С точки зрения генеза варианты и
аномалии позвонков подразделяются на три главные группы:
1. Расщепление позвонков в результате неслияния их частей, которые развиваются из
отдельных точек окостенения.
2. Дефекты позвонков, образующиеся в результате незакладки точек окостенения.
При этом та или иная часть позвонка остается неокостеневшей. В эту же группу
входит врожденное отсутствие одного или нескольких позвонков.
3. Варианты и аномалии переходных отделов, связанные с нарушением процессов
дифференцировки позвоночного столба. При этом позвонок, находящийся на
границе какой-либо части позвоночника, уподобляется соседнему позвонку из
другого отдела и как бы переходит в другую часть позвоночного столба.
С клинической точки зрения варианты и аномалии позвонков подразделяются по другому
принципу:
1. Аномалии развития тел позвонков.
2. Аномалии развития задних отделов позвонков.
3. Аномалии развития числа позвонков.
Каждая группа аномалий развития весьма многочисленна. Остановимся только на
наиболее важных или часто встречающихся пороках.

Аномалии развития тел позвонков

1. Аномалии развития зуба II шейного позвонка: неслияние зуба с телом II
шейного позвонка, неслияние верхушки зуба с самим зубом II шейного позвонка,
агенезия апикального отдела зуба II шейного позвонка, агенезия среднего отдела
зуба II шейного позвонка, агенезия всего зуба II шейного позвонка.
2. Брахиспондилия – врожденное укорочение тела одного или нескольких
позвонков.
3. Микроспондилия – малые размеры позвонков.
4. Платиспондилия – уплощение отдельных позвонков, приобретающих форму
усеченного конуса. Может сочетаться со сращением или гипертрофией позвонков.
5. Позвонок клиновидный – результат недоразвития или агенезии одной или
двух частей тела позвонка. Диспластический процесс в обоих случаях захватывает
две части тел грудных или поясничных позвонков (либо обе боковые, либо обе
вентральные). Позвонки под действием нагрузки сдавливаются и располагаются в
виде клиновидных костных масс между нормальными позвонками. При наличии
двух или нескольких клиновидных позвонков возникают деформации
позвоночного столба.
 6. Позвонок бабочковидный – нерезко выраженное расщепление тела позвонка,
распространяющееся от вентральной поверхности в дорсальном направлении на
глубину не более ½ сагиттального размера тела позвонка.
7. Расщепление тел позвонков (син.: spina bifida anterior) – возникает при
неслиянии парных центров окостенения в теле позвонка, обычно в верхнегрудной
части позвоночного столба. Щель имеет сагиттальное направление.
8. Спондилолиз – несращение тела и дуги позвонка, наблюдается с одной или
обеих сторон. Встречается почти исключительно у V поясничного позвонка.
9. Спондилолистез – соскальзывание или смещение тела вышележащего позвонка
кпереди (крайне редко – кзади) по отношению к нижележащему позвонку. Внешне
в поясничной области при спондилолистезе заметна впадина, образующаяся в
результате западания остистых отростков вышележащих позвонков.
Иллюстрации

Аномалии развития задних отделов позвонков

1. Аномалии дуг позвонков: отсутствие дуги позвонка, недоразвитие дуги
позвонка, деформация дуги позвонка.
2. Аномалии отростков позвонков: агенезия поперечных отростков
позвонков, гипоплазия поперечных отростков позвонков, деформация суставных
отростков позвонков, гипоплазия суставных отростков позвонков, расщепление
остистого отростка позвонков, добавочные отростки позвонков.
3. Асимметрия развития парных суставных отростков – наблюдается
преимущественно в V поясничном и I крестцовом позвонках. Разновеликая высота
правого и левого суставных отростков создает биомеханические предпосылки для
развития бокового искривления поясничного отдела позвоночного столба.
4. Конкресценция (син.: блокирование) – слияние (неразделение) позвонков. Чаще
встречается в шейном отделе. Популяционная частота – 2%. Различают несколько
разновидностей:
А) Конкресценция тотальная – слияние за счет дуг и суставных отростков.
Б) Конкресценция изолированная – слияние суставных отростков.
В) Конкресценция спиралевидная – дуги нескольких позвонков расщеплены,
одна из половин дуги каждого позвонка отклонена кверху и конкресцирована с
отклоненной книзу, противоположной ей половиной дуги вышележащего
позвонка, а вторая, соответственно, отклонена книзу и конкресцирована с
противоположной ей дугой нижележащего позвонка.
5. Расщепление дуги позвонка (spina bifida) – бывает открытым (spina bifida
aperta) и скрытым (spina bifida occulta). Чаще всего расщепляются дуги V
поясничного и I крестцового позвонков. Нередко расщепляется задняя дуга
атланта. Открытое расщепление вовлекает кроме позвонков также мягкие ткани
спины и может захватывать весь позвоночник или большую его часть. Подобная
аномалия носит название рахисхиза. При рахисхизе обычно имеются пороки
развития спинного и головного мозга; плод с такой аномалией нежизнеспособен.
Иногда при расщеплении дуг позвонков происходит выпячивание содержимого
позвоночного канала - спинного мозга с его оболочками или только мозговых
оболочек, в результате чего образуется спинномозговая грыжа. Наиболее часто
наблюдается скрытое расщепление дуги позвонка, которое внешне незаметно и
выявляется лишь при рентгеновском исследовании.
Иллюстрации

Аномалии числа позвонков

1. Агенезия крестца – врожденное отсутствие крестца. Наблюдается у детей,
матери которых больны сахарным диабетом.
2. Аномалии копчиковых позвонков - встречаются различные формы срастания
копчиковых позвонков между собой и с крестцом. Количество копчиковых
позвонков варьирует от 1 до 5, причем наиболее часто, имеется 3 или 4 позвонка.
Пятичленные крестцы обычно сочетаются с четырехчленными копчиками, а
шестичленные крестцы - с трехчленными копчиками.
3. Аномалии переходных отделов позвоночного столба – связаны с нарушением
процессов дифференцировки позвоночного столба. При этом позвонок,
находящийся на границе какой-либо части позвоночного столба, уподобляется
соседнему позвонку из другого отдела и как бы переходит в другую часть
позвоночного столба.
А) Ассимиляция атланта (син.: окципитализация атланта) – частичное или
полное сращение I шейного позвонка с затылочной костью, может быть
симметричной (двусторонней) или асимметричной (односторонней). Частота
ассимиляции атланта составляет 0.14-2.1%. Ограничение подвижности головы
бывает небольшим, так как объем движений в атлантозатылочном суставе
невелик.
Б) Тораколизация шейных позвонков – развитие шейных ребер, чаще всего у VII
позвонка. Очень редко образуются ребра у VI и вышележащих шейных
позвонков. Частота нахождения шейных ребер – 0.48-1.8%. Эта аномалия имеет
клиническое значение, так как при шейных ребрах ограничивается подвижность
шеи и могут возникать боли вследствие сдавления близлежащих нервных
стволов, а также сосудистые расстройства в верхней конечности. Знаменитый
анатом прошлого столетия В.Л.Грубер описал 4 степени развития шейного
ребра:
1) ребро не выходит за пределы поперечного отростка;
2) выходит за пределы отростка, но не достигает I грудного ребра;
3) достигает хряща I грудного ребра;
4) соединяется с рукояткой грудины.
В) Люмбализация грудных позвонков – незакладка нижних ребер, чаще всего XII
позвонка.
Г) Тораколизация поясничных позвонков – развитие добавочных ребер.
Отсутствие XII ребра отмечается в 0.5-1.0% случаев, незакладка XI ребра
бывает гораздо реже.
Д) Сакрализация V поясничного позвонка – уподобление V поясничного
позвонка по форме I крестцовому, сопровождающееся их частичным или
полным срастанием. Частота различных форм сакрализации составляет в сумме
около 30%.
Е) Люмбализация I крестцового позвонка – отделение I крестцового позвонка от
крестца и уподобление его поясничным позвонкам. Отмечается лишь в 1%
случаев
4. Аплазия позвонков – вариабельна по локализации и распространенности.
Может включать лишь аплазию копчика, крестца или/и поясничного отдела.
Иногда отсутствует весь каудальный отдел, начиная с XII грудного позвонка.
 5. Позвонки или полупозвонки клиновидные добавочные – наличие боковых
или задних добавочных полупозвонков. Чаще встречается в грудном отделе.
Иногда наблюдается полное удвоение пояснично-крестцового отдела позвоночного
столба.
В зависимости от вида аномалий происходит смещение границ между частями
позвоночного столба либо в краниальном, либо в каудальном направлении.
Вариабельность позвонков отчетливо возрастает в направлении сверху вниз и становится
наибольшей в пояснично-крестцовой и крестцово-копчиковой переходных зонах. Это
можно рассматривать как отражение перестройки соответствующих частей позвоночного
столба в антропогенезе, в связи с прямохождением. Переход от горизонтального
положения тела к наклонному, а затем вертикальному сопровождался изменением
механических условий, в первую очередь повышением нагрузки на поясничную и
крестцовую части позвоночника. Здесь преимущественно встречаются и аномалии,
связанные с иесращением частей позвонка.
Иллюстрации

Форма и развитие грудной клетки

Грудная клетка представляет собой костно-хрящевое образование, состоящее из 12
грудных позвонков, 12 пар ребер и грудины, соединенных между собой с помощью
различных видов соединений.
Форма грудной клетки человека значительно отличается от формы ее у четвероногих
животных. Характерна для человека грудная клетка, расширенная посередине, с
преобладанием поперечного размера над переднезадним, тогда как у животных грудная
клетка суживается впереди и превалирует у нее сагиттальный размер. Число истинных
ребер, сочленяющихся с грудиной, у человека меньше, чем у других приматов. У человека
и антропоидов наблюдается редукция двух последних ребер, которые сильно
укорачиваются и утрачивают связь с реберной дугой («колеблющиеся ребра»).
Преобразования грудной клетки у приматов обусловлены множеством факторов. Среди
них необходимо отметить частичное освобождение передних конечностей от опорной
функции, вследствие чего уменьшается давление на верхние сегменты грудной клетки, и
она получает возможность расширяться. Специфические особенности грудной клетки
человека связаны с прямохождением. При вертикальном положении тела внутренности
давят своей тяжестью не на грудину, как у четвероногих животных, а в направлении,
параллельном грудине, и это также способствует раздвиганию ребер в стороны.
В грудной клетке различают 4 стенки (переднюю, заднюю, 2 латеральные) и 2 отверстия
(верхнее и нижнее). Передняя стенка образована грудиной и реберными хрящами, задняя -
грудными позвонками и задними концами ребер, боковые - ребрами. Верхняя апертура
грудной клетки ограничена I грудным позвонком, внутренними краями первых ребер и
верхним краем рукоятки грудины. Переднезадний размер верхней апертуры - 5-6 см,
поперечный - 10-12 см. Нижняя апертура ограничена сзади телом XII грудного позвонка,
спереди - мечевидным отростком грудины, по бокам - нижними ребрами. Ее
переднезадний размер равен 13-15 см, поперечный - 25-28 см.
Развитие трудной клетки проходит ряд этапов. До 3-го месяца эмбрионального развития
трудная клетка опереди незамкнута. Лишь на 9-й неделе происходит соединение
хрящевых ребер с зачатком грудины. Окостенение ребер начинается одновременно с
окостенением грудных позвонков. Первичная точка окостенения локализуется
соответственно углу ребра, откуда процесс распространяется к обоим его концам.
Отмечено более раннее окостенение средних ребер. В возрасте 8-15 лет в головке и
бугорке ребра образуются вторичные точки окостенения. Они длительное время отделены
от ребра хрящевыми пластинками, в которых локализуются зоны роста. Синостозы между
головкой, бугорком и костной частью ребра наступают в возрасте 22-25 лет.
Своеобразно развитие грудины. Парные зачатки этой кости представлены у эмбриона
тяжами мезенхимы, которые перемещаются к средней линии и сливаются друг с другом. В
конце 2-го месяца грудина приобретает хрящевое строение, и к ней подходят ребра. Затем
хрящевой зачаток грудины подразделяется на сегменты - стернебры, sternebrae.
Окостенение сегментов грудины происходит позже, чем окостенение ребер, начиная с 5-
го месяца внутриутробного периода. Мечевидный отросток окостеневает после рождения,
на 2-6-м году. Образование синостозов между сегментами грудины начинается с 4 лет и
продолжается до 25-летнего возраста, а рукоятка и мечевидный отросток срастаются с
телом грудины после 30 лет. Сегментация грудины и длительное сохранение хрящевых
соединений между ее частями, вероятно, обусловлены неодинаковой подвижностью
ребер, которые своей тягой вызывают изгиб грудины.
Иллюстрации
Грудная клетка новорожденных имеет колоколообразную или пирамидальную форму.
Верхняя часть ее сдавлена с боков, а нижняя, напротив, сильно расширена, так как там
располагается объемистая печень. Поперечник грудной клетки мал, а сагиттальный размер
относительно больше, чем у взрослых. У надышавшего ребенка ребра располагаются
наклонно. С началом дыхательных движений ребра поднимаются и приобретают почти
горизонтальное положение. Подгрудинный угол увеличивается. Поэтому дыхательные
движения ребер у грудных детей невелики. В первые два года жизни в связи с
расширением легких происходит быстрый рост грудной клетки. Изменение статики тела,
вызываемое стоянием и ходьбой ребенка, и обусловленное этим перераспределение сил
тяжести оказывают воздействие на форму грудной клетки. К трем годам грудная клетка
становится конусовидной, возрастает наклон ребер, грудина опускается по отношению к
позвонкам; если у новорожденного яремная вырезка находится на уровне I грудного
позвонка, то у трехлетнего ребенка она соответствует III no-звонку. Формирование
грудного кифоза оказывает влияние на положение ребер и форму грудной клетки, которая
постепенно уплощается в переднезаднем направлении. Развитие мышц плечевого пояса
способствует расширению ее верхнего отдела.
В возрасте 6-7 лет происходит замедление роста грудной клетки, и она приобретает
многие черты, характерные для взрослого. Однако дефинитивная форма грудной клетки
устанавливается не раньше 11-12 лет. В периоде полового созревания снова происходит
быстрый рост грудной клетки. Изменение формы грудной клетки в детском возрасте и
особенно увеличение наклона ребер, позволяют совершать более значительные движения,
благодаря чему формируется грудной тип дыхания, при котором грудная клетка
расширяется во всех направлениях.
В детском возрасте, а по данным некоторых авторов, уже у плодов имеются
индивидуальные различия формы грудной клетки. У взрослых форма грудной клетки
обладает значительной изменчивостью. Отмечаются выраженные половые различия. У
женщин грудная клетка короче и шире, чем у мужчин. В пожилом и старческом возрасте в
связи с уменьшением тонуса мускулатуры и понижением эластичности реберных хрящей
еще более увеличивается наклон ребер, подгрудинный угол становится более острым,
высота грудной клетки возрастает, а поперечный и переднезадний размеры уменьшаются.
У некоторых людей происходит кальцификация реберных хрящей, что оказывается на
подвижности грудной клетки.
Форма грудной клетки имеет большое значение для оценки физического развития и
определения типа телосложения человека, с ней связаны также некоторые различия в
расположении органов грудной полости, например сердца и дуги аорты. Для суждения о
форме грудной клетки определяют три ее размера:
  переднезадний - от уровня прикрепления к грудине VII ребра до остистого
отростка Х грудного позвонка, лежащего в той же плоскости;
 поперечный - между наиболее выступающими в стороны точками VII ребер;
 вертикальный - от края яремной вырезки до линии, проводимой через
нижние края реберных дуг.
Индекс грудной клетки представляет отношение ее поперечного размера к
переднезаднему, выраженное в процентах. Индекс менее 130 имеют узкие грудные
клетки, индекс более 140 характеризует широкие грудные клетки. О форме грудной
клетки судят также по величине подгрудинного угла: при широкой грудной клетке этот
угол тупой, а при узкой грудной клетке он острый. Определение подгрудинного угла
ввиду его простоты часто используется при обследовании больных.
Говоря об изменчивости грудной клетки, следует указать на диссимметрию,
выражающуюся в небольшом различии размеров ее правой и левой половин. Это может
быть связано с неодинаковым развитием мускулатуры правой и левой руки. Сильная
степень асимметрии наблюдается при деформациях грудной клетки.
Иллюстрации

Движения ребер и грудины

Подвижность ребер и грудины обеспечивает возможность дыхательных экскурсий
грудной клетки. Механизм движений определяется взаимным расположением этих костей
и строением их соединений. Ребра образуют с позвонками синовиальные соединения
своими головками и бугорками. Оба соединения составляют комбинированный
вращательный реберно-позвоночный сустав, ось движения в котором проходит в
направлении продольной оси шейки ребра. Положение этой оси у детей и взрослых
неодинаково. В детском возрасте шейка ребра и ось движения реберно-позвоночных
суставов располагаются почти во фронтальной плоскости. После года увеличивается
изгиб задних концов ребер и изменяется отношение шейки и бугорка ребра к поперечному
отростку позвонка. Вследствие этого между осью реберно-позвоночных суставов и
фронтальной плоскостью образуется угол, который у взрослых составляет примерно 45°.
Соединение с грудиной I ребра осуществляется непрерывно посредством хряща.
Остальные истинные ребра образуют грудино-реберные суставы, укрепленные системой
переплетающихся фиброзных пучков. Суставные концы реберных хрящей совершают
вращательные движения. Кроме того, при вдохе происходит скручивание реберных
хрящей вокруг их продольных осей. При вращении задних концов ребер их передние
концы совершают, движения по кругу. Вследствие того, что ребра имеют неодинаковую
длину, различную изогнутость и скрученность, характер совершаемых ими движений
также различен.
Первая пара ребер жестко соединена с рукояткой грудины и функционально образует с
ней единое целое. При вдохе рукоятка грудины поднимается и перемещается вперед.
Передние концы II - VII пар ребер при вдохе также движутся вверх и вперед. Но, кроме
того, боковые части этих ребер поднимаются наподобие ручки ведра. Ось этого движения
можно представить как линию, соединяющую головку ребра с грудино-реберным
суставом. Движения VIII-Х пар ребер носят комбинированный характер; их передние
концы поднимаются, а сами ребра расходятся в стороны приблизительно в
горизонтальном направлении. Последние два ребра очень подвижны. Отсутствие у них
сочленения с поперечными отростками снимает ограничение степеней свободы и делает
возможным перемещение этих ребер во всех направлениях. При дыхательных экскурсиях
грудной клетки изменяется не только положение, но и форма ребер. Последнее зависит от
выпрямления углов ребер и углов между их костной частью и реберными хрящами.
Движения грудины во время вдоха складываются из трех моментов. Рукоятка грудины,
как уже отмечалось, перемещается вверх. Тело грудины движется вперед в соединении
его с рукояткой. Вся грудина поднимается и смещается кпереди.
В результате описанных движений при вдохе увеличиваются переднезадний и
поперечный размеры грудной клетки. Наибольший объем дыхательных экскурсий
совершает средняя ее часть (соответственно IV - Х ребрам); подвижность верхних
сегментов грудной клетки значительно меньше. Равновесное состояние грудной клетки
соответствует среднему положению между вдохом и выдохом. При выведении из этого
положения в реберных хрящах возникает эластическое сопротивление, которое стремится
вернуть грудную клетку в исходное состояние. Этим свойством пользуются при
искусственном дыхании: сдавливая нижнюю часть грудной клетки, производят выдох,
после прекращения давления наступает вдох.
Иллюстрации

Аномалии развития ребер

Аномалии развития ребер многочисленны и разнообразны. Приведем лишь некоторые
наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом отношении пороки
развития.
1. Аномалии формы ребер:
А) расширение ребра лопатообразное;
Б) ребро расщепленное (син.: вилка Люшки) – расщепление переднего конца ребра;
В) ребро перфорированное – наличие щелей и отверстий в костной части ребра;
Г) сращение ребер – костные мостики между соседними ребрами или замещение
межреберного промежутка соединительной тканью.
2. Аномалии числа ребер:
А) Аплазия ребра – отсутствие какого-либо ребра, полное или частичное. Может
быть одно- и двусторонней.
Б) Добавочное ребро:
1) ребро шейное – чаще всего соединено с VII шейным позвонком, редко с VI.
Различают 4 степени выраженности шейных ребер:
2) ребро грудное тринадцатое – увеличенный в длину поперечный отросток I
поясничного позвонка.
Наряду с вариациями общего числа ребер нужно отметить непостоянство числа
ребер, соединяющихся с грудиной. Обычно истинных ребер насчитывается 7, но
может быть 8 или 6; при последнем варианте VII ребро присоединяется к хрящу VI
ребра. Особенно изменчивы колеблющиеся ребра. Интересно отметить, что. у
плодов последних месяцев и новорожденных XI ребро иногда соединяется с
вышележащими, но, с другой стороны, Х ребро может оставаться свободным.
3. Гипоплазия ребер – дефект развития ребер, при котором отмечается
недоразвитие грудинных концов ребер. Недостающая часть ребра замещается
соединительной тканью.
Иллюстрации

Аномалии развития грудины

Аномалии развития грудины также многочисленны и разнообразны. Приведем лишь
некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом
отношении пороки развития.
 1. Аксифоидия – отсутствие мечевидного отростка грудины.
2. Аплазия грудины (син.: астерния) – при полной форме ребра соединяются
между собой фиброзной пластинкой. Частичная форма обычно проявляется
отсутствием дистальной части грудины или рукоятки.
3. Грудина сегментированная – длительное сохранение хрящевых прослоек
между окостеневшими частями грудины. Тело грудины в этом случае состоит из 4
частей.
4. Деформация грудины – удлиненная, овальная, квадратная грудина.
Деформацией считают образование резко выраженного угла между рукояткой и
телом грудины. Обычно угол обращен вершиной кпереди.
5. Кости грудины добавочные (син.: кости надгрудинные) – могут находиться
над рукояткой грудины в яремной вырезке.
6. Расщепление грудины (син.: шистостерния) – связано с неслиянием или
неполным срастанием грудинных хрящей. Дефект кости бывает настолько велик,
что в расщелину выпячивается сердце, покрытое, только мягкими тканями.
7. Расщепление мечевидного отростка – результат неравномерного роста
грудины. Бывает при длинной и короткой грудине.
Иллюстрации

Аномальные формы грудной клетки

Врожденные деформации обусловлены аномалиями грудных мышц, позвоночного столба,
ребер и грудины. Различают деформации передней и боковых стенок грудной клетки. К
первым относятся воронкообразная грудная клетка и килевидная грудная клетка.
Деформации баковых стенок трудной клетки наблюдаются при дефектах развития
позвонков, приводящих к искривлениям позвоночного столба в форме кифоза и сколиоза.
В этих случаях образуется так называемый «реберный горб». Встречаются следующие
аномальные формы грудной клетки:
1. Грудная клетка воронкообразная (син.: грудная клетка инфундибулярная,
«грудь сапожника») – воронкообразное углубление нижней части грудной и
верхней части брюшной стенки с кратерообразным углублением грудины и ребер.
2. Грудная клетка килевидная (син.: «куриная грудь») – увеличение
переднезаднего размера грудной клетки, сопровождающееся резким выступанием
кпереди грудины и расположением ребер относительно последней под острым
углом. Чаще носит вторичный характер при врожденных кифосколиозах,
добавочных позвонках.
3. Грудная клетка кифотическая – укороченная грудная клетка с выстоянием
грудины вперед, увеличенным переднезадним размеров и сближенными ребрами,
образуется при кифозе.
4. Грудная клетка лордотическая – уплощенная с боков грудная клетка с
выстоянием передней стенки и изгибом позвоночника кпереди, образуется при
лордозе.
5. Грудная клетка плоская – характеризуется разведением ребер и части хрящей
в стороны, западением грудины и участков реберных хрящей.
6. Грудная клетка эмфизематозная (син.: грудная клетка бочкообразная) –
грудная клетка с увеличенным переднезадним размером, с горизонтальным
расположением ребер, тупым подгрудинным углом, увеличенными межреберными
промежутками. Наблюдается при эмфиземе.
Иллюстрации

СКЕЛЕТ КОНЕЧНОСТЕЙ
Конечности у позвоночных являются органами опоры и передвижения (локомоция).
Существует генетическая связь между конечностями наземных животных и
плавниками рыб. Согласно взгляду биолога-эволюциониста академика
Н.А.Северцова, конечности наземных позвоночных развились из плавников
примитивных кистеперых рыб, которые могли ползать по дну мелких водоемов. И
сейчас существуют рыбы, которые выползают на берег и, пользуясь своими
плавниками, передвигаются по суше на значительное расстояние и даже
забираются на деревья. Изменения в конечностях у предков наземных позвоночных
состояли, по мнению Н.А.Северцова, в том, что костные элементы плавников
преобразовались в систему рычагов, способных к разнообразным движениям.
Усиление подвижности конечностей вызвало общий подъем жизнедеятельности,
повысило активность животных и тем самым способствовало их прогрессивной
эволюции.
Скелет конечностей характеризуется как добавочный скелет, skeleton appendiculare. К
общим закономерностям его строения относятся многозвенность, расчлененность
на лучи и билатеральная симметрия. Многозвенность конечностей выражается в
том, что каждая конечность состоит из нескольких более или менее подвижно
связанных между собой звеньев, имеющих различное строение. Различают пояс
конечности и свободную конечность. Пояс представляет соединительное звено
между свободной конечностью и скелетом туловища. Свободная конечность
подразделяется на проксимальную, среднюю и дистальную части. Проксимальная
часть представлена в верхней конечности плечом, в нижней конечности - бедром;
средняя часть – соответственно предплечьем и голенью; дистальная часть - кистью
и стопой. Последние, в свою очередь, подразделяются на три отдела каждая.
Проксимальный отдел составляет в кисти запястье, в стопе - предплюсна. Средняя
часть представлена в кисти пястью, в стопе - плюсной. Дистальный отдел образуют
пальцы. Эта часть конечности также подразделяется на 3 звена, представленные
проксимальной, средней и дистальной фалангами.
Количество костных элементов в звеньях конечностей увеличивается в дистальном
направлении. Проксимальное звено содержит одну кость (плечевую или
бедренную), среднее звено включает две кости (лучевую и локтевую в предплечье,
большеберцовую и малоберцовую в голени). Наличие в среднем звене конечности
двух параллельно расположенных, скрепленных между собой костных балок
создает более надежную конструкцию, которая передает давление с одной части
конечности на другую. Подвижное соединение костей предплечья позволяет
производить вращение кисти, которое играет важную роль в установке руки при
различных рабочих движениях. Кости голени, человека утратили взаимную
подвижность и выполняют в основном опорную функцию.
Расчлененность на лучи характерна для дистальных звеньев конечностей, которые у
наземных позвоночных имеют пятилучевое строение. Эта исходная форма может
видоизменяться в связи со специализацией животного. Например, у
непарнокопытных (лошади) редуцируются крайние лучи и остается сильно
развитый средний палец. Немецкий анатом К.Гегенбаур считал, что в пятилучевой
кисти и стопе выражен лучистый тип строения плавников, из которых они
произошли.
В первоначальной закладке запястья и предплюсны имеется по 10 костных элементов,
которые располагаются двумя дугообразными рядами. Проксимальный ряд
содержит 3, а дистальный 5 костей. Между обоими рядами находятся два
центральных элемента. У человека число костей в запястье и предплюсне
уменьшилось, в частности в кисти исчезли самостоятельные центральные кости, а в
стопе они слились в единую ладьевидную кость. Благодаря расчлененности на лучи
и наличию множества мелких костных элементов увеличивается опорная
поверхность дистальных частей конечностей и обеспечивается адаптивное
изменение формы стопы при ходьбе и формы кисти при манипулировании с
различными предметами, Исходя из взаимного расположения звеньев скелета,
можно установить гомологию, соответствие костей верхних и нижних конечностей
человека. Поскольку большой палец кисти находится на стороне лучевой кости, а
большой палец стопы - на стороне большеберцовой кости, эти две кости нужно
считать гомологичными. Отсюда следует, что гомологом локтевой кости является
малоберцовая. Исходи из этого, можно проследить соответствие между костями
запястья и предплюсны.
Симметрия конечностей носит билатеральный характер. Левая рука и нога
представляют зеркальное отражение правых конечностей. Однако симметрия здесь,
как и повсюду в человеческом теле, носит приблизительный характер. Отклонения
от симметрии выражаются в неодинаковом развитии костей с обеих сторон: у
большинства людей плечевая кость и кости предплечья справа имеют несколько
большую длину, ширину диафизов и массу. Диссимметрия костей предплечья
начинает проявляться уже во внутриутробном периоде и усиливается в
постнатальной жизни, особенно в школьном возрасте.
В нижних конечностях также наблюдается диссимметрия костей, усиливающаяся с
возрастом. Симметричные бедренные кости встречаются только до 20 лет; позже
все парные кости различаются по каким-либо признакам. Направленность
диссимметрии у костей нижних конечностей выражена не так отчетливо, как в
верхних конечностях. У значительной части людей отмечается преобладающее
развитие в длину левой ноги и входящих в ее состав длинных костей. Так как это
часто сочетается с более сильным развитием костей правой руки, то говорят о
перекрестной асимметрии конечностей. Перекрестная асимметрия является
особенностью человека. У обезьян диссимметрия конечностей выражена слабо и не
отмечается преобладания в развитии скелета одной из конечностей.
В скелете конечностей человека мы находим ряд существенных отличий от
антропоидов. В верхней конечности относительно удлинена плечевая кость и
укорочены кости предплечья и пальцев. Характерна для человека сильная
скрученность диафиза плечевой кости, которая компенсирует поворот головки
кости в медиальную сторону соответственно положению лопатки на задней стороне
грудной клетки. В кисти отмечается более сильное развитие I и II лучей; большой и
указательный пальцы играют у человека особенно большую роль в тонких
движениях кисти. Радиализацию кисти следует рассматривать как одно из
приспособлений к трудовой деятельности.
Нижние конечности человека отличаются мощным развитием, большой длиной,
выпрямленностью в коленных суставах. Их особенности обусловлены, прежде
всего, приспособлением к вертикальному положению тела. Таз человека шире и
короче, чем у антропоидов. Полость таза более объемиста, ее поперечный размер
преобладает над сагиттальным, тогда как у обезьян отношение обратное. В
процессе антропогенеза произошел поворот осей таза; крестец отклонился назад, а
крылья подвздошных костей сместились вперед, вследствие чего изменилось
 положение таза по отношению к позвоночнику. Таз человека обладает резко
выраженными половыми различиями, которые почти не заметны у животных.
Бедренная кость человека является самой длинной в скелете, на нее приходится почти
четверть длины тела. От бедренной кости зависят в наибольшей степени
индивидуальные различия роста тела. Характерным является поворот диафиза
бедренной кости и ее дистального конца внутрь и поворот большеберцовой кости
наружу, что играет важную роль в механизме ходьбы.
Стопа человека представляет специализированную опорную конструкцию. Стопа
является самой специфической частью человеческих конечностей. В отличие от
обезьян у человека она имеет мощно развитый проксимальный отдел,
представленный пяточной и таранной костями. В то же время пальцы стопы
укорочены. В процессе гоминизации произошло усиление I луча («тибиализация»
стопы) и редукция латеральных пальцев, особенно мизинца, в котором часто
наблюдается слияние средней и дистальной фаланг. Наряду с продольной
сводчатостью стопа приобрела поперечную сводчатость. Стопа человека
пронирована и представляет в целом скрученную пластинку, которая опирается
сзади на пяточный бугор, спереди - на головки плюсневых костей.
Архитектура губчатого вещества стопы определяется тем, что от нижнего конца
большеберцовой кости идут две системы линий напряжения, проходящие через
таранную кость. Одна из них направляется к пяточному бугру, другая идет к
вогнутости стопы до головок плюсневых костей. Эти траектории проходят
перпендикулярно суставным поверхностям и не прерываются суставами. В
пяточной кости имеются перекрещивающиеся системы костных балок, которые
проходят в тыльном и подошвенном направлениях. В укреплении свода стопы
играют большую роль ее мощный связочный аппарат, особенно длинная
подошвенная связка и подошвенный апоневроз. Последний связывает оба конца
свода стопы и не дает им разойтись.
Иллюстрации
Развитие и возрастные особенности конечностей
Почки конечностей появляются на 5-й неделе эмбрионального периода. Почки верхних
конечностей несколько опережают в своем развитии почки нижних конечностей.
Дифференцировка отделов конечностей начинается образованием первичных
пластинок кисти и стопы. Затем формируются плечо и бедро, предплечье и голень.
На 7-й неделе становятся видны зачатки пальцев. Вначале они соединены, а на 8-й
неделе происходит их разъединение. Скелетная бластема образуется в почках
конечностей на 6-й неделе. На 8-й неделе начинается образование хрящевых
закладок костей, причем раньше всего они появляются в дистальных частях
конечностей (кисти и стопе), затем в средних отделах (предплечье и голени) и
позднее в проксимальных звеньях (плече и бедре).
Вначале конечности направлены к вентральной поверхности туловища. В дальнейшем
они поворачиваются в противоположных направлениях, верхние на 90° кнаружи, а
нижние на 90° внутрь. Вследствие этого сгибательная поверхность плеча
оказывается обращенной вперед, а сгибательная поверхность бедра - повернутой
назад.
Окостенение скелета верхней конечности начинается с ключицы, которая развивается
на перепончатой основе. Остальные кости проходят хрящевую стадию. Центр
окостенения появляется в ключице на 6-й неделе внутриутробного развития. На 8-й
неделе закладываются центры окостенения в теле лопатки, диафизах плечевой,
лучевой и локтевой костей, дистальных фалангах. В начале 3-го месяца происходит
 окостенение диафизов пястных костей, проксимальных и средних фаланг. После
рождения, на первом году жизни закладываются центры окостенения в
клювовидном отростке лопатки, головке плечевой кости и головке ее мыщелка. В
последующие годы окостеневают бугорки, медиальный надмыщелок и блок
плечевой кости, эпифизы локтевой и лучевой костей. Появляются эпифизарные
точки окостенения в кисти. У II - V пястных костей они закладываются только в
головках, а у I пястной кости и всех фаланг - только в основаниях.
Запястье окостеневает после рождения. Порядок появления точек окостенения здесь
следующий: на 1-м году - головчатая и крючковидная кости, на 2-3-м - трехгранная
кость, на 3-4-м - полулунная, на 4-6-м - кость-трапеция и трапециевидная, на 5-6-м -
ладьевидная. У девочек все точки окостенения закладываются на один год раньше,
чем у мальчиков. Окостенение гороховидной кости происходит у девочек в 7-8 лет,
у мальчиков в 10-11 лет.
Добавочные точки окостенения закладываются в более позднем периоде в грудинном
конце ключицы, суставной впадине и апофизах лопатки, латеральном надмыщелке
плечевой кости, шиловидном отростке лучевой кости, сесамовидных костях кисти.
После 15 лет происходит синостозирование диафизов и эпифизов. В кисти раньше
всего наступает синостоз тела и основания I пястной кости (в 15-16 лет у девочек и
в 16-18 лет у мальчиков). В 14-19 лет наступают синостозы в дистальном эпифизе
плечевой кости. Процесс синостозирования в верхней конечности, как и в других
частях скелета, завершается в 19-25 лет.
Иллюстрации
В нижней конечности все кости проходят в эмбриональном развитии хрящевую
стадию. Тазовая кость образуется из трех частей. В теле подвздошной кости точка
окостенения появляется на 3-м месяце эмбрионального периода, в седалищной
кости - у плода 5 месяцев, в лобковой «ости - на 6-м месяце. У новорожденного эти
части тазовой кости разделены широкой полосой хряща, они синостозируют в
возрасте 12-16 лет, у девочек раньше, чем у мальчиков. В 11-15 лет появляется
несколько добавочных точек окостенения в подвздошном гребне, передней нижней
ости, лобковом бугорке, седалищном бугре и седалищной ости, поверхности
лобкового симфиза. Они синостозируют в 20-25 лет.
Кости свободной нижней конечности развиваются по тому же плану, как и кости
верхней конечности. Отметим лишь некоторые особенности их окостенения.
Головка бедренной кости окостеневает на 3-5-м месяце после рождения, в 2- 5 лет
появляется точка окостенения в большом вертеле и в 8-10 лет - в малом вертеле.
Синостоз проксимального эпифиза бедренной кости наступает в 16-20 лет.
Точки окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости и проксимальном эпифизе
большеберцовой кости закладываются раньше других эпифизарных точек, в конце
внутриутробного периода. Наличие точки окостенения в дистальном эпифизе
бедренной кости указывает с 95% надежностью на срок беременности 33 недели и
больше, а точка окостенения в проксимальном эпифизе большеберцовой кости
позволяет установить срок беременности 35 недель и больше. Синостоз
дистального эпифиза бедра наступает в 18-23 года. Надколенник окостеневает из
нескольких точек окостенения, появляющихся на 3-4-м году жизни и позже. В
предплюсне, в отличие от запястья, окостенение начинается во внутриутробном
периоде. На 5-7-м месяце закладывается точка в пяточной кости, на 6-7-м месяце - в
таранной кости, на 9-м месяце или сразу после рождения окостеневает кубовидная
кость. Наличие точки окостенения в кубовидной кости может рассматриваться как
признак зрелости, доношенности плода. Окостенение латеральной клиновидной
 кости происходит на 1-м году жизни, две другие клиновидные кости, а также
ладьевидная кость окостеневают на 2-5-м году.
Апофизарные точки окостенения закладываются в бугристости большеберцовой кости,
верхушке головни малоберцовой кости, обеих лодыжках, заднем отростке таранной
кости, в пяточном бугре Характерна для нижней конечности точка окостенения в
бугристости V плюсневой кости, которая закладывается в 12-14 лет и
синостозирует в 17 лет. Синостозы в нижней конечности наступают раньше, чем в
верхней, что, вероятно, обусловлено большей нагрузкой на кости. Они начинаются
в возрасте 15 лет и заканчиваются к 19-23 годам.
Иллюстрации
Верхние конечности новорожденных имеют характерное для человека положение, но
короче по отношению к туловищу, чем у взрослых. Быстрое удлинение
конечностей происходит в 4-5 лет. После рождения изменяются пропорции звеньев
конечности. Ее дистальные части растут быстрее проксимальных. В первую
очередь это касается пальцев кисти. В возрасте 5-7 лет отмечается так называемый
радиальный сдвиг в росте пальцев, который заключается в том, что у части детей
указательный палец становится длиннее безымянного. Вторая фаза радиального
сдвига падает на подростковый период.
Остановимся на особенностях отдельных костей. Ключица у новорожденных имеет
близкую к дефинитивной форму. Лопатки располагаются на грудной клетке более
латерально, образуя с фронтальной плоскостью угол около 45°. В процессе роста
они перемещаются назад, и угол с фронтальной плоскостью уменьшается до 30°.
Это влечет за собой изменение положения головки плечевой кости и способствует
более сильному скручиванию ее тела.
Кости таза отстают в своем развитии от костей плечевого пояса. У новорожденного таз
располагается высоко, достигая III поясничного сегмента. По форме он напоминает
узкую и высокую воронку, подвздошные крылья почти не расходятся, мыс не
выражен, сагиттальный размер полости таза преобладает над поперечным. Этими
чертами таз новорожденного напоминает обезьяний. В первые 3 года происходят
интенсивный рост и преобразование формы таза, положение его становится более
горизонтальным. В течение 1-го года сильно возрастает прямой размер полости
таза (истинная конъюгата), в дальнейшем этот размер увеличивается более
равномерно. Половые различия таза, по данным некоторых авторов, намечаются
уже во внутриутробном периоде, однако отчетливо выявляются лишь в конце
первого и втором пятилетии жизни.
Заслуживает внимания такая особенность тазовой кости новорожденных, как малая
глубина вертлужной впадины, что обусловливает повышенную подвижность
тазобедренных суставов. Недоразвитие впадины может привести к врожденному
вывиху бедра.
Свободные нижние конечности плода и новорожденного находятся в согнутом
положении и не могут быть распрямлены. Это объясняют малой длиной мышц,
особенно сухожилий, которые как бы стягивают конечности. Ребенок начинает
стоять и ходить на полусогнутых ногах, и только постепенно под влиянием ходьбы
конечности выпрямляются. Относительная длина нижних конечностей у
новорожденного значительно меньше, чем у взрослого. В постнатальном периоде
нижние конечности растут в длину быстрее, чем туловище и верхние конечности.
Бедренная кость новорожденных короткая и относительно толстая, скручена сильнее,
чем у взрослого, что облегчает приведение согнутых ног к туловищу. После
рождения скрученность бедренной кости уменьшается, а угол шейки
 увеличивается. Стопа у новорожденных детей младенческого возраста плоская,
находится в положении супинации. Когда ребенок начинает подниматься,
происходит поворот предплюсны. Пронация и разворот стопы осуществляются
вокруг подушечки большого пальца. Свод стопы формируется на протяжении
первых двух лет жизни в связи с развитием опорной функции и укреплением
связочного аппарата.
Старение скелета конечностей представляет индивидуально изменчивый процесс как
по срокам его начала, так и по выраженности происходящих изменений.
Наблюдаются остеопороз, усиление и огрубление рельефа костей, образование
остеофитов. Наиболее типичны проявления старения в скелете кисти и стопы.
Остеопороз выражается в истончении перекладин губчатого вещества, увеличении
размера его ячеек; по мере прогрессирования остеопороза в губчатом веществе
образуются полости. Усиливается резорбция компактного вещества на внутренней
поверхности стенок диафиза, в результате чего происходит расширение
костномозговой полости. Рельеф костей изменяется вследствие обызвествления
связок, сухожилий и апоневрозов в местах их прикрепления. Костные разрастания
образуются по краям суставных поверхностей в результате дегенерации суставного
хряща и отложения костного вещества в его периферической зоне.
В кисти наиболее выражены изменения дистальных эпифизов средних фаланг; сначала
происходит остеопороз, затем образуются костные выступы по суставному краю.
На рентгенограммах обнаруживается заостренность локтевого угла, а при
выраженном старении - обоих углов основания фаланги. В костях стопы также
образуются очаги остеопороза. Наиболее характерны разрастания на пяточной
кости, так называемые «пяточные шпоры»; после 60 лет они встречаются у
половины всех людей. Краевые костные разрастания чаще всего наблюдаются в
плюснефаланговом суставе большого пальца, но могут появляться и на других
костях.
Иллюстрации
Вариации и аномалии развития конечностей
Нарушения развития верхней и нижней конечностей и формы индивидуальной
изменчивости; их скелета в принципе сходны между собой. Можно выделить
четыре главные группы аномалий и вариаций:
1. Отсутствие конечности или дефекты развития отдельных ее звеньев.
2. Образование добавочной конечности или ее частей.
3. Аномальные синостозы.
4. Развитие добавочных костных элементов.
К первой группе пороков развития конечностей относятся следующие аномалии.
1. Дизмелии – группа пороков, сопровождающихся гипоплазией, частичной или
тотальной аплазией трубчатых костей. По протяженности процесса различают:
А) Экстромелия дистальная – редукционные аномалии дистальных отделов
конечностей.
Б) Экстромелия аксиальная (син.: микромелия) – аплазия или гипоплазия костей
как дистальной, так и проксимальной частей конечности.
В) Экстромелия проксимальная – дефект проксимальной части ноги (бедра) без
повреждения дистального отдела.
2. Пороки конечностей редукционные – в основе этой группы пороков лежит
остановка формирования или недостаточное формирование частей скелета. Эти
пороки проявляются аплазией или гипоплазией определенных анатомических
 структур. По отношению к продольной оси конечности пороки этой группы
подразделяются на поперечные и продольные.
А) Пороки конечностей редукционные поперечные (син.: ампутации
врожденные) – включают все врожденные дефекты ампутационного типа.
Встречаются на любом уровне конечности в виде полных и частичных форм.
Относительно длинных трубчатых костей редукция может включать верхнюю,
среднюю и нижнюю их треть. При этом дистальный отдел конечности
отсутствует полностью, что отличает их от продольных редукционных пороков,
при которых дистальные отделы полностью или (чаще) частично сохраняются.
Б) Аплазия терминальная поперечная (син.: гемимелия) – отсутствие дистальной
части конечности ампутационного вида на любом уровне:
1) гемибрахия – отсутствие предплечья,
2) ахейрия – отсутствие кисти,
3) аподия (син.: экстроподия) – отсутствие стопы,
4) ахейроподия – отсутствие дистальных отделов верхних и нижних
конечностей;
5) адактилия – полное отсутствие пальцев на кисти или стопе,
6) олигодактилия (син.: гиподактилия) – отсутствие нескольких пальцев на
кисти или стопе,
7) афалангия – отсутствие фаланг пальцев на кисти или стопе.
В) Пороки конечностей редукционные продольные – редукция компонентов
конечностей вдоль ее продольной оси. Различают частичные, полные и
комбинированные формы. Могут встречаться в изолированном виде, то есть
выражаться в аплазии только проксимальных или средних отделов конечностей,
или же в комбинированным виде, а также могут сочетаться с аплазией
дистальных отделов.
3. Амелия – полное отсутствие конечности. Различают верхнюю и нижнюю амелию:
А) абрахия – отсутствие двух верхних конечностей,
Б) монобрахия – отсутствие одной верхней конечности,
В) апус – отсутствие двух нижних конечностей,
Г) моноапус (син.: моноподия) – отсутствие одной нижней конечности.
4. Брахидактилия (син.: короткопалость) – укорочение пальцев рук или ног.
Обусловлена отсутствием или недоразвитием фаланг пальцев, иногда связана с
укорочением пястных (плюсневых) костей.
5. Брахимезофалангия – вариант брахидактилии, укорочение всех пальцев за счет
недоразвития средних фаланг. Встречается в 8% случаев.
6. Сиреномелия (син.: симпус, сирена, симподия, симмелия, синдром каудальной
регрессии, синдром каудальной дисплазии) – слияние нижних конечностей. Порок
может касаться мягких тканей и некоторых трубчатых костей. Наряду с этим
наблюдается гипоплазия или аплазия костей конечностей и таза, врожденный
вывих бедра, сгибательные контрактуры тазобедренных и коленных суставов,
косолапость. Могут быть сформированы две стопы (simpus dipus), одна (simpus
monapus) или отсутствовать (simpus apus).
7. Фокомелия (син.: конечности тюленеобразные) – полное или частичное
отсутствие проксимальных частей конечностей. В зависимости от объема
поражения различают 3 типа:
А) фокомелия проксимальная – аплазия плечевой или бедренной кости,
Б) фокомелия дистальная – аплазия костей предплечья или голени,
В) фокомелия полная – аплазия всех длинных трубчатых костей.
 Кисти или стопы могут быть сформированы полностью или иметь рудиментарный
вид. В таком случае они представлены одним сформированным или недоразвитым
пальцем, отходящим непосредственно от туловища.
Иллюстрации
Ко второй группе пороков конечностей относятся:
1. Полидактилия (син.: гипердактилия, многопалость) – увеличение количества
пальцев на кистях или/и стопах. Количество пальцев может достигать 8, 12 и более,
наиболее частая форма – гексадактилия. Различают несколько типов:
А) Полидактилия постаксиальная (ульнарная, фибулярная) – полидактилия
мизинца, постминимус. Включает два фенотипически и, возможно, генетически
разных варианта: тип А, при котором дополнительный палец сформирован
правильно и сочленяется с V или дополнительной пястной костью, и тип В,
когда дополнительный палец сформирован плохо и часто представляет собой
кожный вырост.
Б) Полидактилия преаксиальная (радиальная, тибиальная) – полидактилия I – IV
пальцев. Наиболее часто наблюдается удвоение I пальца, преполлекс. При этом
I палец раздвоен (иногда трехфаланговый) с дупликацией всех или только части
его элементов.
Нередко полидактилия двусторонняя и сочетается с синдактилией. Популяционная
частота – от 1 : 3300 до 1 : 630. Тип наследования – аутосомно-доминантный с
неполной пенетрантностью.
2. Полимелия (син.: гипермелия) – увеличение числа конечностей. Формирование
сверхкомплектных конечностей связано с чрезмерной активацией мезенхимы в
раннем эмбриогенезе, приводящей к дуплицированию и мультиплицированию
обычной их закладки.
3. Полиподия – увеличение количества стоп. Встречается редко. Обычно
наблюдаются 2 полностью сформированные стопы (диплоподия).
4. Полифалангия (син.: гиперфалангия, гиперфалангизм) – увеличение числа фаланг,
обычно I пальца кисти. Встречается редко, бывает одно- и (чаще) двусторонней.
5. Полихейрия – увеличение количества кистей. Встречается редко. Обычно
наблюдаются 2 полностью сформированные кисти (диплохейрия, дихейрия).
Иллюстрации
Синостозы следует рассматривать как следствие недостаточной дифференцировки
зачатков костей. При аномальных синостозах уменьшается подвижность
соответствующей части конечности.
1. Синостоз костей запястья – полное или частичное неразделение любой пары или
всех костей запястья (за исключением гороховидной кости).
2. Синостоз костей стопы – могут быть неразделены (сращены) любые кости
плюсны и предплюсны. Пяточно-таранный синостоз нередок при тяжелой форме
врожденной косолапости.
3. Синостоз лучелоктевой врожденный – сращение (неразделение) лучевой и
локтевой костей. Сопровождается недоразвитием или неправильным развитием
концевых отделов этих костей и атрофией (гипотрофией) мышц предплечья.
Типично ограничение вращательных движений в локтевом суставе с фиксацией
сустава в положении пронации, в некоторых случаях затруднены также сгибание и
разгибание. В 80% случаев поражение двустороннее. Сочетается с косолапостью,
 врожденным вывихом бедра, пороками развития кисти и экзостозами. Тип
наследования – аутосомно-доминантный.
4. Синостоз плечелучевой – проявляется резким ограничением или отсутствием
сгибания и разгибания в локтевом суставе. На рентгенограммах отмечается
слияние плечевой и лучевой костей. Описано сочетание плечелучевого синостоза с
микроцефалией, затылочным менингоцеле, колобомами и микрофтальмией. Тип
наследования – аутосомно-рецессивный.
5. Синостоз пястных костей – неразделение (слияние) пястных костей. В процесс
могут вовлекаться любые кости, но обычно неразделены IV и V.
6. Синфалангия – сращение фаланг пальцев верхних и/или нижних конечностей.
Иллюстрации
Добавочные кости представляют варианты формирования скелета конечности. Они
локализуются во всех ее частях, обычно вблизи суставов. У отростков лопатки
наблюдаются os coracoideum и os acromiale. Вблизи нижнего угла лопатки может
находиться os anguli scapulae. Над локтевым отростком иногда появляется patella
olecrani.
Особенно многочисленны добавочные кости кисти. Описано более 25 видов таких
костей, но большинство из них встречаются очень редко и, по-видимому,
образуются в результате травм, происходящих в детском возрасте.
Самостоятельную хрящевую закладку имеют лишь некоторые из добавочных
костей. Вторая трапециевидная кость, os trapezoideum secundarium, находится
между костью-трапецией, трапециевидной костью и II пястной костью.
Шиловидная кость, os styloideum, обнаруживается в 3-4% между II и III пястными,
трапециевидной и головчатой костями. Межпястная кость, или косточка Грубера,
встречается между головчатой и III и IV пястными костями. Треугольная кость, os
triangulare, развивается у шиловидного отростка локтевой кости.
Представляет интерес со сравнительно-анатомической точки зрения центральная кость
запястья, os centrale carpi, которую иногда находят между ладьевидной,
трапециевидной и головчатой костями. Полагают, что данная кость соответствует
исчезнувшему в филогенезе костному элементу кисти.
В особую группу выделяют сесамовидные кости, названные так по сходству с
семенами южного растения сезама. Это - небольшие кости, связанные с
сухожилиями мышц и располагающиеся в пальцах вблизи межфаланговых и
пястно-фаланговых суставов. Сесамовидные кости дистальных межфаланговых
суставов встречаются у большого пальца в 82%, у мизинца значительно реже, у II
пальца в виде исключения. В пястно-фаланговых суставах сесамовидные кости
могут располагаться с лучевой или локтевой стороны. В большом пальце они
постоянны. Очень часто встречаются локтевая косточка в мизинце (77%) и лучевая
косточка в указательном пальце (56%). Остальные локализации наблюдаются
редко. В 85% находят симметричное расположение сесамовидных костей в пальцах
обеих рук. Сесамовидные кости имеют хрящевую закладку и являются поэтому
истинными скелетными элементами. Окостенение их наступает после 8 лет и может
продолжаться до 20 лет.
Добавочные кости в нижней конечности, как и в верхней, локализуются в окружности
суставов. У края вертлужной впадины наблюдается os acetabuli, над вершиной
большого вертела - os trochantericum. У коленного сустава образуются
сесамовидные кости, называемые фабеллами. Впервые о них упоминается у
Везалия. Латеральная кость, fabella lateralis, при рентгеновском исследовании
выявляется в 10-15% случаев. Медиальная кость, fabella medialis, встречается лишь
 в 0.1%. Надколенник также относится к сесамовидным костям, он может быть
разделен на две или три части, иногда около него образуется добавочная кость.
Добавочные кости стопы более многочисленны и встречаются чаще, чем в кисти.
Межплюсневая кость, os intermetatarseum, располагается между I и II плюсневыми и
медиальной и промежуточной клиновидными костями. Иногда с этой костью
бывает связан добавочный палец. Рентгенологически эта кость выявляется в 1%
случаев. Несколько видов костей описывается в центральной части предплюсны
вблизи ладьевидной кости. У ее медиального края локализуется наружная
большеберцовая кость, os tibiale externum, частота ее нахождения достигает 15%.
Добавочная малоберцовая кость, os peroneum, встречается в 8-10% на латеральном
крае стопы близ кубовидной кости. Вторая пяточная кость, os calcaneum
secundarium, образуется между пяточной, ладьевидной и кубовидной костями,
частота ее не превышает 1%. Треугольная кость, os trigonum, располагается в 8-10%
у заднего отростка таранной кости.
Добавочные кости предплюсны обычно парные, их симметричное образование
отмечается в общей сложности в 80% случаев. Нередки сочетания отдельных видов
костей между - собой. Показано, что закономерно сочетаются следующие кости:
наружные большеберцовые я добавочные малоберцовые, наружные
большеберцовые и треугольные, добавочные малоберцовые и треугольные.
Сесамовидные кости в стопе встречаются реже, чем в кисти.
Иллюстрации

ОБЩАЯ АРТРОЛОГИЯ
Артрология – учение о соединениях костей друг с другом. Вместе с остеологией и
миологией артрология составляет раздел анатомии об опорно-двигательном аппарате.
Артрология подразделяется на общую и частную. Первая изучает различные типы
соединений костей, классифицирует отдельные части суставов, вторая описывает частные
формы соединений и сочленений между отдельными костями.
Все соединения делятся на две группы: непрерывные и прерывистые.

Непрерывные соединения
Непрерывные соединения, или синартрозы, являются филогенетически более древними и
более просто устроены. В зависимости от вида ткани, которая участвует в соединении
костей, их подразделяют на фиброзные, хрящевые и костные.
Фиброзные соединения, articulationes fibrosae, построены из оформленной плотной
волокнистой (фиброзной) соединительной ткани. Эти соединения, в свою очередь,
подразделяются на синдесмозы и швы.
К синдесмозам относят связки и мембраны. Те и другие состоят из волнообразно извитых
пучков коллагеновых волокон и небольшого количества эластических волокон.
Коллагеновые волокна являются основными носителями механических свойств связок и
мембран. Они устроены аналогично волокнам костной ткани, имеют толщину от 20 до 250
мкм и состоят из агрегатов молекул коллагена (мицеллярных цепочек). Коллагеновые
волокна обладают большой упругостью и слабой растяжимостью. Модуль упругости
коллагеновых волокон составляет 10 000 кг/см2, то есть на один порядок ниже, чем у
компактной кости. При растяжении коллагеновые волокна удлиняются на 10-20% своей
первоначальной длины. Предельная прочность на растяжение у коллагена весьма велика и
достигает 500-1000 кг/см2. Поэтому связки могут выдерживать большую нагрузку.
Например, подвздошно-бедренная связка выдерживает нагрузку до 350 кг.
Некоторые связки состоят из соединительной ткани, в которой преобладают эластические
волокна. Такого рода соединения известный анатом А.Раубер назвал в свое время
синэластозами. Эластические волокна обладают небольшой упругостью и большой
растяжимостью. Модуль упругости эластина составляет всего 6 кг/см2, поэтому
эластические волокна растягиваются при небольшой нагрузке. Они могут удлиняться в 2.5
раза и после снятия нагрузки возвращаются в исходное состояние. Благодаря своей
растяжимости эластические связки выполняют в опорно-двигательном аппарате
рессорную функцию. Например, желтые связки, соединяющие дуги позвонков. Они
создают сильное эластическое напряжение на дорсальной стороне позвоночного столба и
способствуют его выпрямлению.
Швы представляют собой тонкие пластинки волокнистой соединительной ткани,
расположенные между краями костей черепа. В зависимости от характера краев костей
швы подразделяются на зубчатые, чешуйчатые и плоские.
Особым видом фиброзного соединения является вколачивание, гомфоз, gomphosis, или
зубоальвеолярное соединение; корни зубов прикрепляются к зубной альвеоле
посредством соединительнотканных волокон.
Хрящевые соединения, articulationes cartilagineae, называют также синхондрозами. В
соединениях костей встречается два вида хряща: гиалиновый и волокнистый, или
коллагеновый. Подобно тому как кость покрыта надкостницей, поверхность хряща
покрыта надхрящницей, перихондрием. Расположенные в перихондрии
соединительнотканные волокна имеют форму аркад и продолжаются в волокна самого
хряща.
Хрящевая ткань характеризуется значительной упругостью и растяжимостью.
Межпозвоночные диски при сжатии выдерживают 800-2200 кг у мужчин и 500-1000 кг у
женщин; предельная нагрузка при растяжении составляет 150-225 кг. При этом диски
удлиняются на 50-60% своей первоначальной длины.
К хрящевым соединениям относятся синхондрозы черепа, расположенные между костями
основания черепа, а также синхондрозы грудины, соединяющие с телом грудины ее
рукоятку и мечевидный отросток. Большинство синхондрозов являются временными. Они
существуют только до определенного возраста, а затем хрящевая ткань заменяется
костной, то есть образуется синостоз.
В качестве особого вида хрящевого соединения выделяют симфиз, symphysis. Он
отличается от синхондроза тем, что в хряще имеется небольшая щелевидная полость.
Симфиз представляет как бы переходную форму от непрерывных соединений к
прерывистым. К симфизам относят сращение лобковых костей между собой. Полагают,
что образование полости в хряще происходит вследствие его растяжения. В
межпозвоночных дисках также находятся небольшие полости, поэтому в настоящее время
их называют межпозвоночными симфизами.
Иллюстрации

Прерывистые соединения
Прерывистые соединения костей, или диартрозы, отличаются не только большей
сложностью строения, но и функциональными качествами. В противоположность
малоподвижным или совсем неподвижным непрерывным соединениям диартрозы
допускают многообразные и направленные движения звеньев скелета. Возможность
дифференцированных движений головы и конечностей у наземных позвоночных
определяется степенью развития прерывистых соединений в их скелете.
К диартрозам относятся синовиальные соединения, articulationes synoviales, обычно
называемые суставами, articulatio. Сустав представляет собой орган, в построении
которого принимают участие хрящевая, костная и собственно соединительная ткань. В
строении сустава можно выделить основные и вспомогательные элементы.
К основным элементам, которые имеются в любом синовиальном соединении, следует
отнести суставные поверхности, суставной хрящ, суставную полость, суставную капсулу
и синовиальную жидкость. Остановимся подробнее на каждом из перечисленных
образований.
Суставные поверхности, facies articulares, располагаются на костях, участвующих в
образовании сустава. Каждый сустав содержит, по крайней мере, одну пару
сочленяющихся поверхностей. Одна из них, как правило, выпуклая, это - суставная
головка, а другая - вогнутая - суставная впадина. Выпуклая поверхность имеет всегда
большую протяженность, чем вогнутая.
Суставные поверхности покрывает суставной хрящ, cartilago articularis. Толщина хряща
варьирует от 0.2 до 1.5 мм. На суставной впадине хрящ мягче, чем на суставной головке.
Большинство суставных поверхностей покрыты гиалиновым хрящом, и лишь в некоторых
суставах, например височно-нижнечелюстном и грудино-ключичном, имеется
волокнистый хрящ. По краю суставного хряща фиброзный слой надкостницы
продолжается непосредственно в поверхностный слой волокон самого хряща. Таким
образом, вся кость вместе с суставным хрящом окружена единой фиброзной оболочкой.
Наружная поверхность хряща гладкая, и это позволяет суставным поверхностям легко
перемещаться относительно друг друга. Благодаря своей эластичности суставной хрящ
предохраняет концы костей от повреждения при толчках и сотрясениях.
Суставная капсула, capsula articularis, охватывает части костей, которые принадлежат
суставу. Капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей или несколько отступя
от них и герметично закрывает сустав. Суставная капсула состоит из двух мембран:
фиброзной и синовиальной. Фиброзная мембрана образует наружный слой. Она состоит
из волокнистой соединительной ткани, содержащей много коллагеновых волокон. В
фиброзную мембрану вплетаются связки, укрепляющие сустав; в этих местах суставная
капсула бывает утолщена. В местах, свободный от прикрепления связок, фиброзная
мембрана более тонкая, и здесь могут образовываться выпячивания суставной капсулы.
Синовиальная мембрана представляет внутренний слой суставной капсулы. Она
покрывает все образования, находящиеся в суставе, за исключением суставных хрящей.
Эта оболочка тонкая, рыхло соединена с фиброзной и потому подвижна, содержит
коллагеновые и эластические волокна. В некоторых суставах синовиальная мембрана
образует складки, plicae synoviales, которые содержат жировую ткань и вдаются в полость
сустава, заполняя в ней свободные участки. Более мелкие выросты - синовиальные
ворсинки, villi synoviales, увеличивают поверхность синовиальной мембраны, что, по-
видимому, имеет значение для обменных процессов в суставе. Синовиальная мембрана
богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами.
Синовиальная мембрана и суставные поверхности ограничивают суставную полость,
cavitas articularis, которая обычных условиях имеет вид узкой щели, и лишь при
заболеваниях, когда в суставе скапливается большое количество жидкости, объем
суставной полости увеличивается настолько, что суставные поверхности могут разойтись.
Синовиальная жидкость, или синовия, synovia, вырабатывается синовиальной
мембраной. В норме она содержится в полости сустава в небольшом количестве. Синовия
играет роль смазки в суставах. Трение в суставах весьма значительно, коэффициент
трения равен 0.01, то есть имеет такую же величину, как в смазываемых подшипниках.
Однако способ смазки в суставах иной, чем те, которые применяются в технике. Как
показали исследования, суставной хрящ напоминает губку, с очень тонкими порами и
пропитан синовией, которая может быть из него выжата. Такая структура суставного
хряща позволяет осуществить неизвестную в технике «выжимающую смазку». Чтобы
выжимающая смазка была достаточно эффективной, необходимо постоянное небольшое
перемещение суставных поверхностей. Замечательными свойствами синовии являются ее
вязкость и упругость. Вязкость синовиальной жидкости зависит от одного из ее
компонентов - гиалуроновой кислоты, которая входит в состав основного вещества
соединительной ткани. При движениях в суставе вязкость синовии уменьшается в пятьсот
раз; благодаря этому облегчается работа сустава. Упругость синовии можно
продемонстрировать с помощью простого опыта. Если нанести на стеклянную пластинку
каплю жидкости, взятой из сустава, и наложить сверху выпуклую линзу, то сближение
линзы с пластинкой прекратится, когда между ними еще остается некоторый промежуток.
Тонкий слой синовии между двумя поверхностями ведет себя как пленка из тонкой
резины. Таким образом обеспечивается постоянной разделение суставных поверхностей,
что играет важную роль в механизме сустава. Синовия выполняет также защитную и
метаболическую функции, обеспечивает трофику суставного хряща, который лишен
сосудов. Синовиальная жидкость участвует в обмене веществ между содержимым сустава
и сосудистым руслом синовиальной мембраны. При введении в полость сустава
различных веществ они всасываются в сосуды синовиальной мембраны, причем движения
в суставе значительно ускоряют всасывание. Между синовиальной мембраной,
синовиальной жидкостью и суставным хрящом существует морфологическая и
функциональная общность. На этом основании объединяют эти компоненты и выделяют
понятие «синовиальная среда сустава».
Иллюстрации
К вспомогательным элементам сустава относят суставные диски, мениски, губы, связки,
синовиальные сумки.
Суставной диск, discus articularis, представляет собой пластинку из волокнистого хряща,
покрытую синовиальной мембраной, которая располагается в полости сустава между
поверхностями сочленяющихся костей и срастается с суставной капсулой. Подобные
образования имеются в височно-нижнечелюстном, грудино-ключичном и лучезапястном
суставах.
Разновидностью диска являются суставные мениски, menisci articulares, находящиеся в
коленном суставе. Они представляют собой изогнутые хрящевые пластинки полулунной и
серповидной формы, укрепленные в суставе с помощью особых связок. Суставные диски
и мениски ввиду своей эластичности смягчают удары и сотрясения, передающиеся на
сустав. Они также играют определенную роль в механизме движений.
Суставная губа, labrum articulare, представляет собой кольцевидное образование из
волокнистого хряща, которое прикрепляется по краю суставной впадины, углубляя ее и
увеличивая ее поверхность. Суставные губы имеются в плечевом, тазобедренном и
некоторых других суставах.
Большую роль в укреплении суставов и движениях в них играют связки. Совокупность их
образует связочный аппарат сустава. По отношению к суставной капсуле выделяют 3 вида
связок:
1. Внекапсульные связки, ligamenta extracapsularia - располагаются вне суставной
капсулы, но часто вплетаются в нее.
2. Капсульные связки, ligamenta capsularia - представляют собой утолщения
суставной капсулы.
3. Внутрикапсульные связки, ligamenta intracapsularia - находятся в суставной
полости и покрыты синовиальной мембраной.
Вместе с суставной капсулой и мышцами связки обеспечивают укрепление суставов и
контакт суставных поверхностей костей. Многие связки тормозят и ограничивают
движения в суставах. Имеются направляющие связки, которые оказывают влияние на ход
движения в суставе, взаимодействуя при этом с другими его частями, например локтевая
коллатеральная связка локтевого сустава. У ряда связок указанные функции сочетаются.
Например медиальная (дельтовидная) связка голеностопного сустава выполняет
укрепляющую, тормозящую и направляющую функции.
Можно выделить несколько закономерностей расположения связок:
1. Связки распределяются в каждом суставе в зависимости от числа и положения
его осей вращения.
2. Связки располагаются перпендикулярно данной оси вращения и
преимущественно по ее концам.
3. Связки лежат в плоскости данного движения сустава.
Синовиальные сумки, bursae synoviales, представляют собой выпячивания синовиальной
мембраны в истонченных участках фиброзной оболочки сустава. Размеры и форма
синовиальных сумок различны. Как правило, синовиальные сумки располагаются между
поверхностью кости и движущимися возле нее сухожилиями мышц. Сумки устраняют
трение друг о друга соприкасающихся поверхностей сухожилий, костей.
Таковы общие черты строения суставов. Одним из основных моментов, определяющих
целостность сустава, является постоянный контакт суставных поверхностей как в покое,
так и в движении. В укреплении суставов имеют значение следующие факторы:
1. Суставная капсула и связочный аппарат.
2. Мышцы, проходящие около сустава.
3. Слипчивость суставных поверхностей.
4. Атмосферное давление.
О роли капсулы, связок и синовии было достаточно сказано выше. Значение мышц
особенно велико для суставов, которые окружены мускулатурой, например для плечевого
и тазобедренного. Однако электромиографические исследования показали, что
стабильность суставов в определенных положениях достигается за счет связочного
аппарата при минимальной активности мышц.
Необходимо отметить действие атмосферного давления. Благодаря герметичности
суставов в суставной полости поддерживается отрицательное давление, равное 60-120 мм
водяного столба. Вследствие этого атмосферное давление прижимает суставные
поверхности друг к другу с силой, которая в тазобедренном суставе достигает 25 кг. Если
изолировать сустав, удалить все мышцы и связки, то соединение суставных поверхностей
сохраняется. Чтобы суставные поверхности разошлись, нужно рассечь суставную капсулу
или ввести под давлением газ в полость сустава.

Классификация суставов
Классификация суставов основывается на анатомических и функциональных признаках. В
зависимости от числа сочленяющихся поверхностей выделяют суставы простые и
сложные.
Простой сустав, articulatio simplex, имеет только одну пару суставных поверхностей.
Большая часть суставов человека относится к простым, например межфаланговые.
Сложный сустав, articulatio composita, включает две и более пар суставных поверхностей,
например локтевой.
По функциональному признаку выделяют комплексные и комбинированные суставы.
Комплексным суставом, articulatio complexa, называют такой сустав, полость которого
полностью или частично разделена на две части суставным диском или мениском.
Например височно-нижнечелюстной сустав.
Комбинированные суставы, articulationes combinatae - это анатомически изолированные
суставы, которые всегда вместе участвуют в движениях. Например правый и левый
височно-нижнечелюстные суставы.
Рассматривая суставы, можно видеть, что суставные поверхности имеют различную
форму. Принято сравнивать форму суставных поверхностей с известными
геометрическими телами - шаром, эллипсоидом, цилиндром. Однако идеальных
геометрических поверхностей в организме не существует, поэтому уподобление суставов
геометрическим телам в какой-то мере условно. Все суставные поверхности обладают
некоторой кривизной, совершенно плоских поверхностей нет.
По форме суставных поверхностей выделяют следующие виды суставов:
1. Плоский сустав, articulatio plana - его суставные поверхности можно
рассматривать как участки шара большого радиуса. К плоским суставам относят
дугоотростчатые, запястно-пястные суставы II - V пальцев, крестцово-
подвздошный, межберцовый, предплюсне-плюсневые суставы.
2. Шаровидный сустав, articulatio spheroidea - также не совсем отвечает своему
названию, так как его поверхности в разных участках имеют неодинаковую
кривизну. Шаровидными являются сустав головки ребра, плечевой, плечелучевой,
таранно-ладьевидный суставы.
3. Чашеобразный сустав, articulatio cotylica - представляет собой разновидность
шаровидного. Имеется только один такой сустав - тазобедренный.
4. Эллипсоидный сустав, articulatio ellipsoidea - поверхности его можно сравнить
с куском яичной скорлупы. К данному виду относятся ключично-акромиальный,
лучезапястный суставы. Эллипсоидные поверхности, как и сфероидные, или
вогнуты, или выпуклы во всех направлениях.
5. Седловидный сустав, articulatio sellaris - обладает противоположным
свойством, суставные поверхности в одном направлении выпуклы, а в
противоположном - вогнуты. Седловидными являются грудино-ключичный,
запястно-пястный сустав I пальца, пяточно-кубовидный сустав.
6. Мыщелковый сустав, articulatio condylaris - соединение, при котором одна
кость сочленяется с другой посредством двух раздельных поверхностей. Каждая из
этих суставных поверхностей носит название мыщелка, независимо от того,
является она выпуклой или вогнутой. К мыщелковым суставам относят коленный.
7. Блоковидный сустав, ginglymus - сустав с цилиндрическими суставными
поверхностями. Ось выпуклой суставной поверхности перпендикулярна оси самой
кости, а блок имеет небольшой гребешок, который направляет его движение.
Таковыми являются межфаланговые суставы, плечелоктевой и голеностопный.
8. Цилиндрический сустав, articulatio trochoidea - ось выпуклой суставной
поверхности идет в направлении продольной оси самой кости, а не
перпендикулярно ей, как в блоковидном суставе. К вращательным относят
атлантоосевой, реберно-поперечный, лучелоктевые и подтаранный суставы.
Иллюстрации

Биомеханика суставов
Форма суставов стоит в тесной связи с их функцией. В учении о суставах находит свое
наглядное выражение диалектическое положение о единстве и взаимообусловленности
строения и функции. Изучение движений в суставах - артрокинематика - является одним
из разделов биомеханики.
В суставах осуществляется движение костей относительно друг друга. Каждая отдельно
взятая кость, если рассматривать ее как физическое тело, может совершать
поступательные движения по трем направлениям и вращаться вокруг трех взаимно
перпендикулярных осей. Соответственно этому она имеет 6 степеней свободы. В скелете
кость утрачивает часть степеней свободы, поскольку суставы позволяют осуществлять
лишь вращательные движения вокруг одной, двух или трех осей. Количеством осей
вращения и определяется число степеней свободы отдельных звеньев скелета.
В анатомии выделяют сагиттальную, фронтальную и вертикальную оси. Движения,
осуществляемые вокруг названных осей, определяют как сгибание (flexio) и разгибание
(extensio) вокруг фронтальной оси, отведение (abductio) и приведение (adductio) вокруг
сагиттальной оси, и собственно вращение (rotatio) вокруг вертикальной оси. В качестве
особого вида рассматривают круговое движение (circumductio), при котором
периферический конец кости движется по окружности.
При любом движении, кроме вращения вокруг собственной оси, каждая точка кости
описывает в пространстве некоторую кривую линию. Если взять точку, находящуюся на
механической оси кости, то все ее движения совершаются в определенной плоскости,
которая всегда выпукла со стороны, противоположной суставу. Эта плоскость
представляет собой сферу, или овоид, движения. Протяженность овоида движения зависит
от амплитуды движений в суставе. Это понятие помогает описывать и графически
представлять движения в суставах.
Иллюстрации
Число степеней свободы и типы движений в суставах зависят от формы суставных
поверхностей. К одноосным суставам с одной степенью свободы относят блоковидные и
цилиндрические суставы. Двухосными с двумя степенями свободы являются
эллипсоидные, седловидные и мыщелковые суставы. К многоосным суставам с тремя
степенями свободы принадлежат шаровидные, чашеобразные и плоские суставы.
В некоторых руководствах, преимущественно старых, выделяется еще один вид суставов
– тугие суставы, или амфиартрозы. Под этим названием выделяется группа сочленений с
различной формой суставных поверхностей, но сходных по другим признакам: они имеют
короткую, туго натянутую суставную капсулу и очень крепкий, нерастягивающийся
вспомогательный аппарат. Тугие суставы смягчают толчки и сотрясения между костями.
В амфиартрозах движения имеют скользящий характер и крайне незначительный объем.
Важное значение в артрокинематике имеет понятие о конгруэнтности суставов.
Суставные поверхности имеют почти всегда различную площадь и кривизну.
Поверхности, которые полностью соответствуют друг другу, называются конгруэнтными.
Если такое соответствие отсутствует, говорят о неконгруэнтных поверхностях. Если
сравнить тазобедренный и плечевой суставы, то можно видеть, что в тазобедренном
суставе сочленяющиеся поверхности более подходят одна к другой, чем в плечевом
суставе. Поэтому тазобедренный сустав является в большей степени конгруэнтным.
Конгруэнтность поверхностей в каждом суставе не является постоянной, она изменяется
при движениях и в зависимости от нагрузки. При нагружении сустава площадь контакта
суставных поверхностей возрастает, и конгруэнтность увеличивается. Это способствует
более равномерной передаче нагрузки на суставные концы костей.
Исходя из анализа конгруэнтности суставных поверхностей, Мак-Конейл различает в
каждом суставе замкнутое и разомкнутое положения. Замкнутым является такое
положение, при котором достигается максимальная конгруэнтность сустава. При
замкнутом положении связки, укрепляющие сустав, натянуты и напряжены, они
прижимают суставные поверхности друг к другу и полностью проявляют свою
стабилизирующую функцию. Сустав в замкнутом положении максимально устойчив,
количество степеней свободы в нем падает до нуля. При всех других положениях сустав
является разомкнутым. При этом суставные поверхности становятся неконгруэнтными,
связки расслабляются и могут быть реализованы все степени свободы для данного
сустава.
Рассмотрим эти положения применительно к конкретным суставам. В плечевом суставе
замкнутое положение достигается при отведении и вращении наружу плечевой кости. При
этом плечевая кость стабилизируется и может перемещаться только вместе с лопаткой.
Замыкание локтевого сустава происходит при разгибании и супинации. В лучезапястном
суставе замкнутое положение соответствует полному разгибанию кисти; подвижность в
суставе при этом отсутствует. У коленного и голеностопного суставов замкнутым также
является положение полного разгибания. Чтобы восстановить подвижность в суставе, его
нужно привести в разомкнутое положение. Во всех приведенных случаях это достигается
сгибанием в сочетании с небольшим вращением внутрь. При замыкании суставов
создаются условия, способствующие переломам костей при травмах, ввиду того, что не
может проявиться рессорное действие соединений. Так, перелом лучевой кости чаще
всего происходит при падении на вытянутую руку с разогнутой кистью, когда
лучезапястный и локтевой суставы находятся в замкнутом положении.
Описываемые в учебниках виды движений в суставах редко осуществляются в своей
элементарной форме. Большинство движений являются сложными. Даже в таком, казалась
бы, простом случае, как движения ногтевых фаланг пальцев, можно заметить, что при
сгибании они слегка супинированы, а разгибание сопровождается пронацией фаланг.
Сочетание сгибания и разгибания с некоторой степенью вращения характерно и для
других блоковидных суставов. Например, в локтевом суставе при полном разгибании
происходит пронация локтевой кости, а при сгибании она супинируется. Благодаря
комбинации сгибания и разгибания с вращением блоковидный сустав выводится из
замкнутого положения и снова приводится в такое положение. Подобного рода
замыкающие и размыкающие движения относятся к обычным движениям в суставах.
Распространенным видом сложных движений является последовательное движение. При
этом часть тела, например конечность, последовательно переводится из одного положения
в другое и в результате серии движений может вернуться в исходное состояние. В данном
случае говорят об эргономическом цикле. Подобные циклы характерны для различного
рода повторяющихся рабочих движений.
Различают два вида вращательных движений: сочетанные и независимые. Сочетанное
вращение имеет место при осуществлении последовательных движений. Чтобы выявить
сочетанное вращение, нужно опустить руку с полупронированным предплечьем так,
чтобы ладонь была обращена к бедру. Затем рука поднимается вперед до горизонтального
уровня и отводится в сторону на 90°, причем сохраняется полупронированное положение
предплечья. После этого рука приводится к туловищу, и оказывается, что теперь она
повернута к бедру уже не ладонью, а локтевым краем. Это значит, что в ходе
последовательных движений произошло вращение наружу в плечевом суставе на 90°.
Если из нового положения повторить тот же цикл движений, то снова произойдет поворот
руки на 90°, и кисть будет обращена к бедру своей тыльной стороной. Произвести
движения в третий раз, очевидно, уже не удастся. Таким образом было получено
вращение в результате серии движений, которые сами по себе не являются
вращательными. Такое сочетанное вращение возможно в любом суставе, имеющем 2 или
3 степени свободы. Всякое другое вращение называется независимым вращением.

Факторы, определяющие объем движений в суставах

Объем движений в каждом суставе зависит от целого ряда факторов.
1. Разность площадей сочленяющихся суставных поверхностей - главный
фактор. Из всех суставов наибольшая разность площадей суставных поверхностей
в плечевом суставе (площадь головки плечевой кости в 6 раз больше площади
суставной впадины на лопатке), поэтому в плечевом суставе самый большой объем
движений. В крестцово-подвздошном сочленении суставные поверхности по
площади равны, поэтому движения в нем практически отсутствуют.
2. Наличие вспомогательных элементов. Например, мениски и диски,
увеличивая конгруэнтность суставных поверхностей, увеличивают объем
движений. Суставные губы, увеличивая площадь суставной поверхности,
способствуют ограничению движений. Внутрисуставные связки ограничивают
движения только в определенном направлении (крестообразные связки коленного
сустава не препятствуют сгибанию, но противодействуют чрезмерному
разгибанию).
3. Комбинация суставов. У комбинированных суставов движения определяются
по суставу, имеющему меньшее число осей вращения. Хотя многие суставы,
исходя из формы суставных поверхностей, способны выполнять больший объем
движений, но он у них ограничен из-за комбинации. Например, по форме
суставных поверхностей латеральные атлантоосевые суставы - плоские, но в
результате комбинации со срединным атлантоосевым суставом они работают как
вращательные. Это же относится и к суставам ребер, суставу кисти, суставу стопы
и др.
4. Состояние капсулы сустава. При тонкой, эластичной капсуле движения
совершаются в большем объеме. Даже неравномерная толщина капсулы в одном и
том же суставе сказывается на его работе. Например, в височно-нижнечелюстном
суставе капсула тоньше спереди, чем сзади и сбоку, поэтому наибольшая
подвижность в нем именно кпереди.
5. Укрепление капсулы сустава связками. Связки оказывают тормозящее и
направляющее действие, так как коллагеновые волокна обладают не только
большой прочностью, но и малой растяжимостью. В тазобедренном суставе
подвздошно-бедренная связка препятствует разгибанию и повороту конечности
кнутри, лобково-бедренная связка - отведению и вращению наружу. Самые
мощные связки находятся в крестцово-подвздошном суставе, поэтому движений в
нем практически нет.
6. Мышцы, окружающие сустав. Обладая постоянным тонусом, они скрепляют,
сближают и фиксируют сочленяющиеся кости. Сила мышечной тяги составляет до
10 кг на 1 см поперечника мышцы. Если удалить мышцы, оставить связки и
капсулу, то объем движений резко возрастает. Кроме непосредственного
тормозящего действия на движения в суставах, мышцы оказывают и косвенное -
через связки, от которых они начинаются. Мышцы при своем сокращении делают
связки неподатливыми, упругими.
7. Синовиальная жидкость. Она оказывает сцепляющее воздействие и смазывает
суставные поверхности. При артрозо-артритах, когда нарушается выделение
синовиальной жидкости, в суставах появляются боль, хруст, объем движений
уменьшается.
8. Винтовое отклонение. Имеется только в плечелоктевом суставе и оказывает
тормозящее воздействие при движениях.
9. Атмосферное давление. Оно способствует соприкосновению суставных
поверхностей с силой 1 кг на 1 см2, оказывает равномерное стягивающее
воздействие, следовательно, умеренно ограничивает движения.
10.Состояние кожи и подкожной жировой клетчатки. У тучных людей объем
движений всегда меньше из-за обильной подкожной жировой клетчатки. У
стройных, подтянутых людей, у спортсменов движения совершаются в большем
 объеме. При заболеваниях кожи, когда теряется эластичность, движения резко
уменьшаются, а нередко после тяжелых ожогов, ранений образуются контрактуры,
значительно препятствующие движениям.

Развитие и возрастные изменения суставов

Образование суставов в онтогенезе тесно связано с развитием костей. Из лекции по общей
остеологии известно, что скелет проходит бластемную, хрящевую и костную стадии. При
формировании хрящевых закладок костей в мезенхимальной бластеме остаются
промежуточные зоны, в которых не происходит образования хряща. В этих местах и
развиваются суставы. Зоны формирования плечевого и локтевого суставов намечаются на
6-й неделе внутриутробного развития у эмбриона длиной 12 мм, зоны тазобедренного и
коленного суставов - у эмбриона длиной 13 мм. У эмбриона длиной 14 мм уже
вырисовываются характерные очертания суставных концов костей. На 7-й неделе у
эмбриона длиной 16-20 мм происходит дифференцировка основных элементов сустава,
отчетливо различаются промежуточная зона, суставная капсула с ее фиброзной и
синовиальной мембранами и перихондрий. Начинается формирование суставного хряща.
Путем разжижения центральной части промежуточной зоны образуется суставная
полость. В различных суставах появление полости происходит неодновременно. На 6-7-й
неделе образуется полость в плечевом и коленном суставах, на 8-9-й неделе - в локтевом и
лучезапястном, на 10-11-й неделе - в височно-нижнечелюстном и голеностопном и т.д.
Внутрисуставные образования (диски, мениски) закладываются на месте, а не мигрируют
в полость сустава извне.
Иллюстрации
У новорожденного ребенка все элементы сустава анатомически сформированы, однако их
тканевая структура значительно отличается от окончательной. Суставные концы костей
при рождении целиком состоят из хряща, окостенение большинства эпифизов начинается
на 1-м или 2-м году жизни и продолжается до пубертатного периода. Суставной хрящ у
новорожденных имеет волокнистое строение. Перестройка хряща идет очень интенсивно
в первые три года жизни, а затем она замедляется и окончательно затухает в период с 9 до
14 лет. К 14-16 годам суставной хрящ приобретает строение типичного гиалинового. В
синовиальной мембране после рождения увеличиваются число и размеры складок и
ворсин, происходит развитие сосудистой сети и нервных окончаний. В возрасте 6-10 лет
усложняется строение ворсинок, часть их приобретает разветвленную форму. С 3 до 8 лет
наблюдается усиленная коллагенизация суставной капсулы и связок. В подростковом
возрасте происходит утолщение суставной капсулы. В 15-16 лет все внутрисуставные
образования становятся хрящевыми. Окончательного развития суставы, как и кости,
достигают к 22-25 годам.
В пожилом и старческом возрасте в суставно-связочном аппарате происходят
значительные изменения, в основе которых лежат глубокие ультраструктурные и
биохимические процессы, протекающие в соединительной ткани. Они заключаются в
обеднении тканей водой, уменьшении содержания клеток и нарастании количества
волокнистых структур, изменении свойств коллагена, дегенерации эластических волокон.
Основное вещество хряща начинает изменяться уже в третьем десятилетии жизни. В
пожилом возрасте идет процесс обызвествления суставных хрящей, а в старческом - в них
может происходить отложение кости. Суставные хрящи становятся тоньше. Изменения в
суставном хряще, капсуле и связках приводит к уменьшению объема движений в
суставах. Аналогичные изменения описаны в межпозвоночных дисках. Сопротивление
дисков сжатию значительно снижается после 60 лет. Снижается также предел прочности
на разрыв связок, укрепляющих крупные суставы.
Аномалии суставов связаны с нарушениями развития костей и мышц. Недоразвитие
суставной впадины или головки приводит к врожденному вывиху, например в плечевом
или тазобедренном суставе. Недоразвитие окружающих мышц влечет за собой
врожденные контрактуры суставов с ограничением движений. При аномальных
синостозах, например сращении позвонков, костей предплечья или запястья,
соответствующие суставы, естественно, не формируются.

ОБЗОР СОЕДИНЕНИЙ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Верхняя конечность
При общем сходстве строения скелета обеих конечностей между ними имеются
существенные различия, которые обусловлены различием функций. В некоторой степени
эти различия присущи всему классу млекопитающих, у большинства представителей
которого тазовые конечности играют роль главного мотора (например, отталкивание при
прыжках), а грудные конечности наряду с опорой и локомоцией используются при
схватывании пищи и других поведенческих реакциях. Поэтому соединения грудной
конечности, как правило, обладают большей подвижностью, а соединения тазовой
конечности характеризуются стабильностью. Достаточно вспомнить, что грудная
конечность соединяется с туловищем посредством двух подвижных костных звеньев -
ключицы и лопатки, тогда как пояс тазовых конечностей у большинства млекопитающих
представляет замкнутое, неподвижное костное кольцо.
Эволюция скелета конечностей у приматов связана с развитием хватательной функции,
что произошло за счет увеличения подвижности пальцев, особенно первых пальцев кисти
и стопы. Передние конечности у приматов приобрели более разнообразные функции как
органы исследования предметов. С их помощью животные собирают пищу и подносят ее
ко рту, а высшие приматы манипулируют с предметами. В связи с этим передние
конечности у приматов более приспособлены к разнообразным движениям, чем у других
млекопитающих.
У человека различия в строении и функции верхних и нижних конечностей еще более
выражены. Благодаря прямохождению рука освободилась от функции опоры и
передвижения и стала специализированным органом труда, а также приобрела
способность к тонкому осязанию. Нижняя конечность утратила хватательную функцию и
превратилась в главный орган опоры и передвижения. Этим и определяются особенности
строения суставов и связочного аппарата верхней и нижней конечностей.
Плечевой пояс соединяется с грудиной посредством грудино-ключичного сустава,
который содержит в свой полости суставной диск. Сустав напоминает до известной
степени шаровидное сочленение, но его поверхности имеют седловидную форму. Однако
благодаря наличию диска, движения в этом суставе совершаются вокруг 3-х осей.
Следовательно, он только по функции приближается к шаровидному, трехосному, но с
ограниченным объемом движений.
Между лопаткой и ключицей находится акромиально-ключичный сустав с
эллипсоидными поверхностями; он обеспечивает дополнительную подвижность
плечевого пояса после того, как объем движений в грудино-ключичном суставе уже
исчерпан. В 1/3 случаев в полости сустава встречается суставной диск. В акромиально-
ключичном суставе возможны движения вокруг трех осей, но амплитуда их
незначительна.
Связки, укрепляющие названные суставы, мало ограничивают движения и вместе с тем
участвуют в передаче сил от свободной конечности к лопатке и ключице и через
последнюю - к грудине. Особенно важную роль в скреплении костей плечевого пояса
играет клювовидно-ключичная связка. При замыкании акромиально-ключичного сустава
эта связка напрягается, и лопаточно-ключичный комплекс совершает движения как
единое целое.
Плечевой сустав является самым «свободным» из крупных суставов человеческого тела.
Движения вокруг всех трех осей могут происходить здесь в большом объеме.
Подвижность сустава достигается за счет его стабильности и надежности. Суставная
капсула слабо укреплена связками, и большая роль в укреплении плечевого сустава
принадлежит мышцам. Плечевой сустав имеет ряд морфологических особенностей:
1. Инконгруэнтность суставных поверхностей - поверхность головки плечевой кости
почти в 3 раза больше поверхности суставной впадины лопатки. Поэтому впадина
дополняется суставной губой.
2. Внутрисуставной ход сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
3. Свод сустава, состоящий из акромиона и клювовидного отростка лопатки и
клювовидно-акромиальной связки.
Сустав имеет довольно свободную капсулу, укрепленную в верхней части всего одной
связкой, клювовидно-плечевой, которая представляет собой утолщенный участок капсулы
сустава. В общем же плечевой сустав не имеет настоящих связок и укрепляется мышцами
плечевого пояса.
Синовиальная оболочка образует два внесуставных выпячивания: межбугорковое
синовиальное влагалище, окружающее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы
плеча, и подсухожильную сумку подлопаточной мышцы, расположенное у основания
клювовидного отростка лопатки. Движения в суставе осуществляются вокруг 3-х осей и
возможно круговое движение. Однако сгибание и отведение в суставе возможно только до
горизонтального уровня, так как эти движения тормозятся за счет упора большого бугорка
плечевой кости в клювовидно-акромиальную связку.
Движения в плечевом суставе и суставах плечевого пояса обычно совершаются
совместно. При поднимании руки до горизонтального уровня происходит поднимание
ключицы и вращение ее вокруг собственной продольной оси. Движения верхней
конечности выше горизонтального уровня совершаются в грудино-ключичном суставе
при поднятии ключицы вместе со свободной верхней конечностью, причем лопатка делает
поворот со смещением нижнего ее угла вперед и латерально. Следовательно,
функционально плечевой сустав тесно связан с соединениями лопатки и ключицы,
поэтому их объединяют под названием плечевого комплекса.
Иллюстрации
Локтевой сустав содержит в одной капсуле 3 сустава: плечелоктевой, плечелучевой и
проксимальный лучелоктевой. Следовательно, по своему строению локтевой сустав
относится к сложным суставам.
Плечелоктевой сустав представляет собой блоковидное сочленение с винтообразным
строением суставных поверхностей с фронтальной осью вращения.
Плечелучевой сустав является по форме шаровидным, но фактически движения в нем
совершаются только вокруг двух осей (вертикальной и фронтальной), так как локтевая
кость ограничивает движения.
Проксимальный лучелоктевой сустав имеет цилиндрическую форму с вертикальной осью
вращения и комбинируется с дистальным лучелоктевым суставом.
Локтевой сустав по числу степеней свободы уступает коленному, как бы нарушая этим
правило большей подвижности соединений верхней конечности, однако эта уступка
вполне компенсируется лучелоктевыми суставами. Движения в локтевом суставе двоякого
рода. Во-первых, в нем совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг
фронтальной оси в плечелоктевом сочленении, причем движется и лучевая кость. Объем
движений вокруг фронтальной оси равен 140°. Во-вторых, вращение лучевой кости вокруг
вертикальной оси в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном
лучелоктевом суставах. Так как с нижним концом лучевой кости связана кисть, то
последняя следует при движении за лучевой костью. Движение, при котором
вращающаяся лучевая кость перекрещивает под углом локтевую, а кисть поворачивается
тыльной стороной кпереди (при опущенной руке), называется пронацией.
Противоположное движение, при котором обе кости предплечья располагаются
параллельно друг другу, а кисть повернута ладонной стороной кпереди, называется
супинацией. Объем движений при супинации и пронации равен около 140°. Способность
к пронации - супинации придает кисти дополнительную степень свободы при движениях.
Кости предплечья соединяются между собой при помощи непрерывных и прерывных
соединений. К непрерывным соединениям относится межкостная перепонка предплечья,
которая соединяет диафизы локтевой и лучевой костей. Прерывными соединениями
костей предплечья являются проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы,
которые образуют комбинированное цилиндрическое сочленение с вертикальной осью
вращения. Объем вращения в лучелоктевых суставах составляет около 180°. Если
одновременно с этим совершает экскурсию плечо и лопатка, то кисть может повернуться
почти на 360°. Вращение лучевой кости беспрепятственно совершается при любом
положении локтевой кости: от разогнутого состояния до полного сгибания.
Иллюстрации
Лучезапястный сустав образован дистальным концом лучевой кости, суставным диском,
натянутым между локтевой вырезкой лучевой кости и шиловидным отростком локтевой
кости, и проксимальным рядом костей запястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной.
Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством
хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного отношения. По своему
строению лучезапястный сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей -
эллипсоидным с двумя осями вращения - фронтальной и сагиттальной. Сустав
укрепляется 4 связками, которые расположены как бы по концам осей вращения:
 лучевой коллатеральной связкой запястья, которая тормозит отведение кисти,
 локтевой коллатеральной связкой запястья, которая ограничивает приведение
кисти
 ладонной лучезапястной связкой, которая ограничивает сгибание,
 тыльной лучезапястной связкой, которая ограничивает разгибание.
Сустав функционально связан с ближайшими к нему суставами кисти.
Среднезапястный сустав находится между проксимальным и дистальным рядок костей
запястья и функционально связан с лучезапястным суставом. Сочленяющиеся
поверхности имеют сложную конфигурацию, а суставная щель S-образной формы. Таким
образом, в суставе имеется как бы 2 головки, одна из которых образована ладьевидной
костью, а вторая - головчатой и крючковидной костями. Первая сочленяется с костью-
трапецией и трапециевидной костью, а вторая - с трехгранной, полулунной и ладьевидной
костями. Полость среднезапястного сустава соединяется с полостями межзапястных
суставов. Движения в этом суставе возможно только вокруг фронтальной оси.
Межзапястные суставы по форме суставных поверхностей плоские, укрепляются
ладонными и тыльными межзапястными связками, межкостными межзапястными
связками, лучистой связкой запястья. Отмечается относительная независимость
ладьевидной кости, которая функционально принадлежит большому пальцу.
Запястно-пястные суставы образованы дистальными суставными поверхностями второго
ряда костей запястья и суставными поверхностями оснований пястных костей.
Запястно-пястный сустав большого пальца по форме отличается от остальных и является
типичным седловидным суставом с большим объемом движений. Он полностью
изолирован от других запястно-пястных суставов. Движения в нем происходят вокруг 2
осей: фронтальной (аппозиция и репозиция) и сагиттальной (отведение и приведение). В
этом суставе возможно также круговое движение. Объем движений составляет 45-60° при
отведении и приведении и 35-40° при аппозиции и репозиции.
Запястно-пястные суставы II - V пальцев имеют общую суставную полость и укрепляются
тыльными и ладонными запястно-пястными связками. По форме эти суставы плоские,
тугоподвижные. В них возможно скольжение на 5-10°.
Межпястные суставы образованы прилегающими друг к другу поверхностями II - V
пястных костей. Капсула этих суставов общая с капсулой запястно-пястных суставов. По
форме суставы плоские, тугоподвижные.
В движениях кисти относительно предплечья принимают участие лучезапястные,
среднезапястный, запястно-пястные уставы, а также межзапястные и межпястные
суставы. Все эти суставы, объединенные единой функцией, клиницисты нередко
называют кистевым суставом. Комплекс соединений между лучевой костью и костями
запястья в целом (кистевой сустав) допускает обширный объем движений, сравнимый с
таковым в плечевом суставе. Общий объем движений кисти является суммой движений во
всех этих суставах. Объем движений одновременно в лучезапястном и среднезапястном
суставах при сгибании равен 75-80°, при разгибании - около 45°, при отведении - 15-20°,
при приведении - 30-40°.
Запястно-пястные, межзапястные и межпястные суставы укреплены прочными и туго
натянутыми связками, и поэтому имеют крайне незначительную подвижность.
Следовательно, из можно отнести к амфиартрозам. Прочно соединенные между собой и со
II - V пястными костями кости второго ряда запястью составляют в механическом
отношении единое целое - твердую основу кисти.
Пястно-фаланговые суставы по форме суставных поверхностей являются шаровидными,
однако движение в них возможно вокруг 2 осей - фронтальной и сагиттальной, и круговое
движение. Объем движений при сгибании и разгибании - 90-100°, при отведении и
приведении - 45-50°. Отведение и приведение возможно только при разогнутых пальцах,
когда расслаблены коллатеральные связки, укрепляющие эти суставы.
Межфаланговые суставы по форме суставных поверхностей - являются типичными
блоковидными с фронтальной осью вращения. Общий объем движений - около 90°.
Иллюстрации

Нижняя конечность
В противоположность плечевому поясу кости пояса нижней конечности соединены более
прочно. Крестцово-подвздошный сустав по форме суставных поверхностей относится к
плоским суставам, но вследствие наличия прочных связок и конгруэнтности
сочленяющихся поверхностей движения в нем незначительны. Поэтому его относят к
«тугим» соединениям, амфиартрозам. Небольшая подвижность этого сустава сохраняется
до наступления половой зрелости, а у женщин и в зрелом возрасте. Позвоночник и тазовая
кость могут отходить друг от друга подобно створкам раздвижной двери и поворачиваться
в переднезаднем направлении и обратно.
Тазовые кости и крестец, соединяясь с помощью крестцово-подвздошного сустава и
лобкового симфиза, образуют таз. Таз представляет собой костное кольцо, внутри
которого находится полость, содержащая внутренности. Тазовые кости с развернутыми в
стороны подвздошными крыльями представляют надежную опору для позвоночного
столба и брюшных внутренностей. Таз делят на 2 отдела: большой таз и малый таз.
Границей между ними является пограничная линия.
Большой таз ограничен сзади телом V поясничного позвонка, по бокам - крыльями
подвздошных костей. Спереди большой таз стенок не имеет.
Малый таз представляет собой суженный книзу костный канал. Верхняя апертура малого
таза ограничена пограничной линией, а нижняя апертура (выход из малого таза)
ограничена сзади копчиком, по бокам - крестцово-бугорными связками, седалищными
буграми, ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей, а спереди
лобковым симфизом. Задняя стенка малого таза образована крестцом и копчиком,
передняя - нижними и верхними ветвями лобковых костей и лобковым симфизом. С боков
полость малого таза ограничена внутренней поверхностью тазовых костей ниже
пограничной линии, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками. На боковой
стенке малого таза находятся большое и малое седалищные отверстия.
При вертикальном положении тела человека верхняя апертура таза наклонена кпереди и
вниз, образуя с горизонтальной плоскостью острый угол: у женщин - 55-60°, у мужчин -
50-55°.
В строении таза взрослого человека четко выражены половые особенности. Таз у женщин
ниже и шире, чем у мужчин. Расстояние между остями и гребнями подвздошных костей у
женщин больше, так как крылья подвздошных костей у них более развернуты в стороны.
Мыс у женщин меньше выступает вперед, чем у мужчин, поэтому верхняя апертура
женского таза имеет более округлую форму. Угол схождения нижних ветвей лобковых
костей у женщин составляет 90-100°, а у мужчин - 70-75°. Полость малого таза у мужчин
имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин полость таза приближается к
цилиндру. У мужчин таз более высок и узок, а у женщин он шире и короче.
Для родового процесса большое значение имеют размеры и форма таза. Знание размеров
таза необходимо для предсказания течения родов.
При измерении большого таза определяют 3 размера:
1. Расстояние между двумя передними верхними подвздошными остями (distantia
spinarum) - 25-27 см.
2. Расстояние между гребнями подвздошных костей (distantia cristarum) - 28-29 см.
3. Расстояние между большими вертелами бедренных костей (distantia trochanterica) -
30-32 см.
При измерении малого таза определяют следующие размеры:
1. Наружный прямой размер - расстояние от симфиза до углубления между V
поясничным и I крестцовым позвонками - 20-21 см. Для определения истинного
прямого размера входа в малый таз, истинной, или гинекологической, конъюгаты
(расстояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой лобкового
симфиза) вычитают 9.5-10 см, получают 11 см.
2. Расстояние между передне-верхней и задне-верхней остями подвздошной кости
(боковая конъюгата) - 14.5-15 см.
3. Для определения поперечного размера входа в малый таз (13.5-15 см) делят
distantia cristarum пополам или вычитают из него 14-15 см.
4. Размер выхода из малого таза - расстояние между внутренними краями
седалищных бугров (9.5 см) плюс 1.5 см на толщину мягких тканей - всего 11 см.
5. Прямой размер выхода из малого таза - расстояние между копчиком и нижним
краем симфиза (12-12.5 см) и минус 1.5 см на толщину крестца и мягких тканей -
всего 9-11 см.
Иллюстрации
Тазобедренный сустав по форме суставных поверхностей является чашеобразным и имеет
3 степени свободы. В полости сустава находится связка головки бедра и по краю
вертлужной впадины - суставная губа. Объем движений в суставе значительно меньше,
чем в плечевом, особенно это касается разгибания (около 19°) и приведения.
Ограничителем движений является мощный связочный аппарат. Особенно большую роль
в укреплении сустава играет подвздошно-бедренная связка, которая препятствует
запрокидыванию туловища назад при его выпрямленном положении. Показано, что
нижняя часть этой связки выдерживает нагрузку до 100 кг, а латеральная - до 250 кг.
Лобково-бедренная связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.
Седалищно-бедренная связка задерживает вращение бедра кнутри и тормозит приведение.
Движения в тазобедренном суставе обычно носят комбинированный характер; сгибание
сочетается с отведением и наружным вращением, а разгибание сопровождается
приведением и внутренним вращением. Объем сгибания зависит от положения коленного
сустава. Наибольшее сгибание (118-121°) возможно при согнутой в коленном суставе
голени. Если коленный сустав разогнут, то натяжение мышц на задней поверхности бедра
тормозит сгибание, и его объем равняется 84-87°. Объем вращения равен 40-50°, объем
отведения - 70-75°.
Иллюстрации
В образовании коленного сустава принимают участие 3 кости: бедренная, большеберцовая
и надколенник. В полости сустава находятся 2 внутрисуставные (крестообразные) связки
и 2 мениска. Следовательно, сустав является сложным и комплексным. Коленный сустав
по форме суставных поверхностей является мыщелковым, движения возможны вокруг
фронтальной и вертикальной осей. Рядом с суставом залегает несколько синовиальных
сумок, причем некоторые сообщаются с полостью сустава. На передней поверхности
надколенника - подкожная, подфасциальная, подсухожильная преднадколенниковые
сумки, между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и бедренной костью -
наднадколенниковая сумка, между связкой надколенника и большеберцовой костью -
глубокая поднадколенниковая сумка. В задней области сустава сумки встречаются под
местами прикрепления почти всех мышц.
Форма мыщелков бедренной кости, спиральная изогнутость суставных поверхностей
имеют важное значение для движений, в которых сочетается скольжение и вращение. В
движениях участвуют мениски и крестообразные связки. Последние не только
ограничивают, но и направляют движения сустава. Характерным для движения в
коленном суставе является вращение бедренной кости наружу в начальной фазе сгибания,
размыкающее сустав. В конце разгибания происходит вращение бедренной кости внутрь,
что способствует замыканию сустава. Стабильность коленного сустава не может быть
достигнута за счет костей и связок, большое значение имеют также окружающие мышцы.
В позиции с полусогнутыми нижними конечностями мышцы в наибольшей мере
проявляют свою стабилизирующую функцию. Общий объем сгибания и разгибания равен
140-160°, причем сгибание тормозят крестообразные связки и сухожилие четырехглавой
мышцы бедра. Вследствие расслабления коллатеральных связок при сгибании в коленном
суставе возможно вращение. Общий объем активного вращения равен около 15°,
пассивного - 30-35°. Крестообразные связки тормозят и ограничивают вращение внутрь,
вращение кнаружи ограничивается натяжением коллатеральных связок. При разгибании в
коленном суставе бедро и голень располагаются на одной линии, причем сильно
натягиваются крестообразные и коллатеральные связки, а мыщелки бедра упираются в
проксимальный эпифиз большеберцовой кости. В таком положении сустав замыкается, и
голень и бедро составляет неподвижную опору.
Иллюстрации
Соединения костей голени в отличие от соединений костей предплечья малоподвижны.
Кости голени связаны друг с другом проксимально при посредстве плоского сустава с
весьма ограниченным объемом движения, а дистально - с помощью синдесмоза. Диафизы
костей соединены межкостной перепонкой голени. При фиксированной стопе может
происходить лишь небольшое вращение малоберцовой кости вокруг большеберцовой.
Соединяющий эти кости межберцовый сустав принято считать плоским, однако
специальные исследования показали, что форма поверхностей в межберцовом суставе
изменчива; поверхность на большеберцовой кости обычно бывает выпуклой, а
поверхность на малоберцовой кости соответственно этому вогнутая.
Голеностопный сустав является типичным блоковидным суставом. В голеностопном
суставе возможно движение вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание - общим
объемом 60-70°. При сгибании возможны небольшие движения в стороны, так как при
этом самый узкий участок блока таранной кости входит в самую широкую часть между
лодыжками костей голени. Голеностопный сустав при движениях комбинируется с
подтаранным; последний обеспечивает параллельное и стабильное соединение таранной и
пяточной костей.
В сочленениях костей предплюсны различают 4 сустава.
1. Подтаранный сустав - цилиндрический, с сагиттальной осью вращения.
2. Таранно-пяточно-ладьевидный - шаровидный. Движения в этом суставе
осуществляются совместно с движениями в подтаранном суставе, то есть оба
сустава функционируют как комбинированный сустав.
3. Пяточно-кубовидный - седловидный, однако движения ограничены и возможно
только небольшое вращение вокруг сагиттальной оси, которое дополняет движения
в таранно-пяточно-ладьевидном суставе.
Пяточно-кубовидный сустав вместе с соседним таранно-ладьевидным (частью таранно-
пяточно-ладьевидного сустава) описывают как поперечный сустав предплюсны (Шопаров
сустав). Кроме связок, укрепляющих каждый сустав в отдельности, имеется общая для
этих двух суставов связка - раздвоенная связка. При рассечении этой связки поперечный
сустав предплюсны легко расчленяется. Поэтому раздвоенную связку называют ключом
Шопарова сустава.
4. Клино-ладьевидный - плоский, малоподвижный.
Движение в суставах предплюсны осуществляются вокруг сагиттальной оси - приведение
и отведение, причем эта ось идет косо, вступая на тыльной стороне в головку таранной
кости и выходя со стороны подошвы на боковой поверхности пяточной кости. Таранная
кость при этом остается неподвижной, а вместе с пяточной и ладьевидной костями
совершает движение вся стопа. При приведении (вращении кнаружи) приподнимается
медиальный край стопы, а тыльная ее поверхность поворачивается латерально
(супинация). При отведении (вращение внутрь) латеральный край приподнимается, а
тыльная поверхность поворачивается медиально (пронация). Общий объем движений не
превышает 55°. Кроме того, здесь возможно движение вокруг вертикальной оси, когда
кончик стопы отклоняется от средней линии медиально и латерально. Наконец, может
быть еще разгибание и сгибание вокруг фронтальной оси. Возможны также вертикальные
перемещения костей, которые увеличивают пружинящие свойства ноги. Все эти движения
невелики и обычно комбинируются.
Предплюсне-плюсневые суставы - плоские, движения в ним минимальны. Из
практических соображений их объединяют в сустав Лисфранка, в котором удобно
проводить вычленение части стопы.
Межплюсневые суставы - плоские, малоподвижные.
Плюснефаланговые суставы похожи на пястно-фаланговые. В суставах возможно
сгибание и разгибание, а также небольшое отведение и приведение. Причем разгибание
совершается в больших размерах, чем сгибание. Межфаланговые суставы сходны с
аналогичными суставами кисти.
Соединения пальцев стопы гораздо менее подвижны, чем соединения пальцев кисти, хотя
форма суставов у тех и у других в общем сходна. Особенно разительно различие между
большими пальцами. Большой палец стопы совершает, главным образом, сгибание и
разгибание в небольшом объеме. Способность к отведению и оппозиции у этого пальца
практически утрачена. Однако у плодов человека сустав большого пальца стопы имеет,
как у антропоидов, седловидную форму. Путем упражнений можно значительно повысить
подвижность как предплюсне-плюсневого сустава I пальца, так и суставов других пальцев
стопы.
Иллюстрации
Кости стопы обладают значительно меньшей подвижностью, чем кости кисти, так как
приспособлена для выполнения опорной функции. Десять костей стопы: ладьевидная, три
клиновидные, кубовидная, пять плюсневых костей - соединены между собой с помощью
«тугих» суставов и служат твердой основой стопы. Согласно концепции Дж.Пизани, в
анатомо-функциональном отношении стопа делится на пяточную и таранную части.
Пяточная часть, в которую входит пяточная, кубовидная, IV и V плюсневые кости,
выполняет преимущественно пассивную статическую функцию. Таранная часть,
представленная таранной, ладьевидной, клиновидными, I, II, III плюсневыми костями,
несет активную статическую функцию.
Кости стопы, сочленяясь между собой, образуют 5 продольных и 2 поперечных
(предплюсневый и плюсневый) свода. I - III продольные своды стопы не касаются
плоскости опоры при нагрузке на стопу, поэтому они являются рессорными, IV, V -
прилежат к площади опоры, их называют опорными. Предплюсневый свод находится в
области костей предплюсны, плюсневый - в области головок плюсневых костей. Причем в
плюсневом своде плоскости опоры касаются головки только первой и пятой плюсневых
костей. Благодаря сводчатому строению стопа опирается не всей подошвенной
поверхностью, а имеет постоянные 3 точки опоры: пяточный бугор сзади и головки I и V
плюсневых костей спереди. Все продольные своды стопы начинаются на пяточной кости.
И отсюда линии сводов направляются вперед вдоль плюсневых костей. Наиболее
длинным и высоким является 2-й продольный свод, а наиболее низким и коротким - 5-й.
На уровне наиболее высоких точек продольных сводов формируется поперечный свод.
Своды стопы удерживаются формой образующих их костей, связками (пассивные затяжки
сводов топы) и мышцами (активные затяжки). Для укрепления продольных сводов в
качестве пассивных затяжек большое значение имеют длинная подошвенная связка,
подошвенная пяточно-ладьевидная связка, подошвенный апоневроз. Поперечный свод
стопы удерживается поперечно расположенными связками подошвы (глубокой
поперечной плюсневой связкой, межкостными плюсневыми связками). Мышцы также
способствуют удержанию сводов стопы. Продольно расположенные мышцы и их
сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам пальцев, укорачивают стопу и тем самым
способствуют «затяжке» ее продольных сводов, а поперечно лежащие мышцы, суживая
стопу, укрепляют ее поперечный свод. При расслаблении активных и пассивных затяжек
своды стопы опускаются, стопа уплощается, развивается плоскостопие.
Благодаря сводчатому строению стопы тяжесть тела равномерно распределяется на всю
стопу, уменьшаются сотрясения тела при ходьбе, беге, прыжках, так как своды играют
роль амортизаторов. Своды также способствуют приспособлению стопы к ходьбе и бегу
по неровной местности.
Иллюстрации
ОБЩАЯ КРАНИОЛОГИЯ
Череп - наиболее сложно устроенная часть скелета. Его конструкция определяется
развитием головного конца нервной трубки и переднего отдела кишечной трубки. В
черепе выделяют 2 отдела:
1. Мозговой отдел (neurocranium), который является вместилищем головного мозга
и органов чувств. Он подразделяется на выпуклую крышу или свод черепа, calvaria,
и уплощенное основание, basis cranii.
2. Лицевой отдел (splanchnocranium), который образует костную основу начальных
отделов пищеварительной и дыхательной систем. В нем располагаются глазницы,
полость носа и полость рта.
Мозговой и лицевой отделы черепа в филогенезе и онтогенезе формируются относительно
самостоятельно, хотя анатомически тесно связаны друг с другом.
Череп взрослого человека состоит из 23 постоянных костей. Мозговой отдел образуют -
непарные кости - лобная, затылочная, клиновидная; парные кости - теменная и височная.
Лицевой отдел образуют - парные кости: носовая, слезная, верхняя челюсть, скуловая,
небная кость, нижняя носовая раковина; непарные кости: сошник, нижняя челюсть,
подъязычная кость. Решетчатая кость входит в состав как мозгового, так и лицевого
отделов.
Особенностью черепа является наличие в нем костей, в которых имеются полости,
содержащие воздух. Такие кости называются пневматическими. К ним относятся лобная,
клиновидная, решетчатая, височная кости и верхняя челюсть.
Череп рассматривается в нескольких позициях, называемых нормами.
1. Лицевая норма - вид на череп спереди, позволяет рассмотреть передний отдел
свода - лоб, глазницы, грушевидное отверстие, ведущее в полость носа, верхнюю и
нижнюю челюсти и их альвеолярными частями, в которых располагаются зубы.
2. Боковая (латеральная) норма - вид на череп сбоку, дает наиболее наглядное
представление о соотношении мозгового и лицевого отделов, а также свода и
основания черепа. В боковой норме можно видеть все кости мозгового и
большинство костей лицевого отделов.
3. Вертикальная норма - вид на череп сверху, дает представление о форме свода
черепа и составляющих его костях - лобной, теменной и затылочной. В этой
позиции видны венечный, стреловидный и ламбдовидный швы, лобные и теменные
бугры.
4. Затылочная норма - вид на череп сзади, показывает затылочную и теменные
кости. В затылочной норме можно видеть ламбдовидный и сосцевидно-
затылочный швы, наружное затылочное возвышение, выйные линии, сосцевидные
отростки.
5. Базилярная норма - вид на череп снизу, демонстрирует наружное основание
черепа, с расположенными на нем костными образованиями, а также костное небо.
Иллюстрации

Эволюция черепа
Мозговой череп сформировался у позвоночных как продолжение осевого скелета тела. У
низших позвоночных череп построен из хряща, который образует мозговую коробку,
ушные и носовые капсулы. Мозговая коробка подразделяется по отношению к нотохорде
на хордальный и прехордальный отделы. Граница между ними соответствует положению
гипофиза. Это первичный, или примордиальный, череп. Он наиболее развит у хрящевых
рыб (акулы, скаты). Особенностью примордиального черепа является непрерывность
хряща, из которого он построен.
Следующая стадия краниогенеза - образование костного черепа. В хрящевой ткани
появились очаги окостенения и образовались отдельные кости, разделенные прослойками
хряща. Костную ткань находили в черепе древнейших кистеперых и двоякодышащих рыб.
Уже на этой ступени эволюции в черепе имелись кости двух видов. Одни образовались
путем замещения хряща костной тканью (замещающие кости), другие образовались в
перепончатой ткани, покрывающей сверху головной мозг (покровные кости).
Последние, по теории А.Н.Северцова, произошли из кожных окостенений древнейших
рыб. В результате слияния многочисленных снабженных шипами чешуйчатых пластинок
сформировались кости крыши черепа, которые вначале были очень многочисленными. В
дальнейшем они сливались между собой и надвигались на примордиальный череп,
частично прикрывая его снаружи.
Мозговой отдел черепа в филогенезе расширялся в каудальном направлении. Об этом
можно судить по выхождению черепных нервов. Если у круглоротых последними
нервами, выходящими из черепа, являются VII и VIII пары нервов (лицевой и преддверно-
улитковый), то у амфибий имеется уже 10 пар черепных нервов, а у млекопитающих
число черепных нервов достигает 12. Расширяясь, череп, вероятно, ассимилировал
зачатки шейных позвонков, однако об этом можно судить лишь косвенно.
Висцеральный череп составляет у низших позвоночных скелет жаберных дуг и
приспособления для захватывания пищи. У наземных позвоночных висцеральный череп
претерпевает существенные преобразования, обусловленные тем, что с выходом
животных на сушу жаберное дыхание сменилось легочным, и жаберный аппарат утратил
свое прежнее значение. Вследствие этого произошла перестройка его элементов в органы
с иной функцией. В частности, из жаберных дуг образовались многие кости лицевого
отдела.
Эволюционные преобразования мозгового отдела происходили в направлении увеличения
его вместимости и повышения прочности. Последнее достигалось прогрессирующим
окостенением и слиянием между собой отдельных костных элементов, в результате чего
общее число костей черепа значительно уменьшилось. Это хорошо видно при сравнении
черепов костистых рыб и вымерших амфибий - стегоцефалов с черепами млекопитающих
животных. Млекопитающие характеризуются почти полным окостенением черепа с
образованием в его основании крупных костных комплексов - затылочной, височной и
клиновидной костей. В эволюции млекопитающих произошло значительное увеличение
емкости мозговой коробки. Так, у рыб отношение лицевого черепа к мозговому
составляет 6 : 1, у лошади – 4.5 : 1; у обезьяны – 1 : 1; у человека – 1 : 2. У современных
человекообразных обезьян емкость мозгового черепа достигает 500 см3.
Иллюстрации
Череп претерпел большие изменения на этапах антропогенеза. Они обусловлены
прогрессивным развитием головного мозга, прямохождением, ослаблением нагрузки на
зубочелюстной аппарат, развитием речи.
Емкость мозгового черепа древних человекообразных обезьян - австралопитеков,
обитавших в южной и восточной Африке, составляла у их различных форм от 413 до 516
см3. У восточно-африканского человека искусного, homo habilis, возраст остатков
которого оценивается в 1.5-2 миллиона лет, она равнялась в среднем 645 см3. У
питекантропов, живших на острове Ява 600-500 тысяч лет назад, емкость черепа
составляла около 900 см3, a y синантропов, относящихся к более позднему периоду, она
достигла 1000 см3. Вместимость полости черепа у человека разумного, homo sapiens,
превышает 1100 см3.
Вместе с увеличением мозгового отдела в антропогенезе происходило его округление и
изменялось соотношение с лицевым черепом. Мозговой череп надвигался на лицевой, так
что продольная ось последнего перемещалась по отношению к основанию черепа. Если у
животных лицевая ось образует с основанием черепа угол чуть меньший 180º, то у
человека они располагаются почти под прямым углом. Образовался изгиб основания
черепа в его средней части, так называемый «базилярный угол». В связи с перестройкой
заднего отдела черепа, обусловленной выпрямлением тела, большое затылочной
отверстие и затылочные мыщелки переместились на основание черепа.
Существенные преобразования произошли также в лицевом отделе. Они выражаются,
прежде всего, в редукции челюстей и альвеолярных отростков. В результате этого
образовался подбородочный выступ, который представляет одну из специфических
особенностей лица человека. Другим характерным для человека признаком стало
уменьшение носового отдела и образование наружного носа. Произошло увеличение
глазниц и поворот их вперед.
Вследствие описанных изменений череп человека почти уравновешен в атланто-
затылочном суставе. Благодаря этому прикрепляющиеся к черепу мышцы в значительной
мере освободились от функции поддерживания головы в равновесном состоянии и стали
возможными тонкие движения в соединениях черепа с позвоночным столбом.
В процессе антропогенеза произошла грацилизация черепа, то есть уменьшение его
массивности: Произошло ослабление костного рельефа, уменьшились надбровные дуги и
затылочные выступы, лобная чешуя приобрела более вертикальное положение, кости
черепа стали более тонкими, а сам череп менее массивным.

Онтогенез черепа человека

В эмбриональном периоде череп проходит перепончатую, хрящевую и костную стадии.
Перепончатый череп появляется у переднего конца нотохорды на 6-й неделе в виде
сгущения мезенхимы вокруг зачатка головного мозга. На 7-й неделе начинает
формироваться хрящевой череп. По обеим сторонам хорды закладываются в виде тонких
полосок парахордальные хрящи, которые происходят из затылочных склеротомов и
являются предшественниками затылочной кости. Кпереди от них образуются парные
гипофизарные и трабекулярные хрящи, на основе которых развиваются клиновидная и
часть решетчатой кости. Отдельно образуются хрящевые носовая и ушная капсулы для
органов обоняния и слуха. Вскоре происходит слияние этих закладок, и хрящ
распространяется на все основание черепа и частично на его боковые стенки. Хрящевой
череп достигает наибольшего развития на 10-й неделе внутриутробного периода. На
данной стадии череп является непрерывным, границы между будущими костями в нем
отсутствуют. Свод черепа до начала окостенения сохраняет перепончатое строение.
Костный череп начинает развиваться на 7-й неделе эмбрионального развития. Центры
окостенения раньше появляется в соединительнотканном матриксе и чуть позднее в
хряще. Всего в черепе закладывается около 120 центров окостенения. Большинство их
сливаются между собой, формируя дефинитивные черепные кости. Для крупных костей
черепа характерно наличие множественных центров окостенения, что указывает на их
происхождение в филогенезе из нескольких раздельных костных элементов.
Большая часть костей черепа развивается на основе соединительной ткани, минуя
хрящевую стадию. К ним относятся верхний отдел затылочной чешуи, теменная и лобная
кости, чешуя и барабанная часть височной кости, медиальная пластинка крыловидного
отростка и почти все кости лицевого черепа.
Путем эндохондрального окостенения развиваются кости основания черепа и носовой
капсулы: базилярная и латеральные части затылочной кости, нижний отдел затылочной
чешуи, каменистая часть височной кости, клиновидная кость, за исключением медиальной
пластинки крыловидного отростка, решетчатая кость и нижняя носовая раковина.
Развитие висцерального черепа связано с жаберным аппаратом зародыша. Последний
закладывается в стенках первичной глотки в виде 5 пар хрящевых жаберных дуг. Между
жаберными дугами находятся углубления, называемые глоточными мешочками
(жаберными карманами).
Первая жаберная дуга (нижнечелюстная, или мандибулярная) состоит из дорсального и
вентрального хрящей. Из дорсального хряща образуется часть верхней челюсти и
слуховые косточки - молоточек и наковальня. Вентральный (меккелев) хрящ вытянут в
длину и представляет собой как бы стержень, вокруг которого происходит развитие
нижней челюсти.
Вторая жаберная дуга (подъязычная, или гиоидная) также имеет дорсальный и
вентральный хрящи. Из этой дуги формируются малые рога и часть тела подъязычной
кости, шиловидный отросток и шилоподъязычная связка, а также слуховая косточка -
стремя.
Третья жаберная дуга дает начало большим рогам подъязычной кости и вместе со второй
дугой участвует в формировании тела этой кости.
Остальные жаберные дуги не имеют отношения к развитию черепа.
Из первого глоточного мешочка, разделяющего I и II жаберные дуги, образуются
наружный слуховой проход, барабанная полость и костная часть слуховой трубы.
Части черепа, развивающиеся из жаберного аппарата - подъязычная, слуховые косточки,
шиловидный отросток - окостеневают на основе хряща, тогда как нижняя челюсть
представляет собой покровную кость; остатки эмбрионального хряща сохраняются в ней
лишь в подбородочном симфизе, в месте соединения правой и левой половин челюсти.
К концу внутриутробного периода примордиальный хрящ остается только в виде
прослоек между костными элементами основания черепа. Особое значение имеет
клиновидно-затылочный синхондроз, в котором локализуется зона роста в длину
основания черепа. В своде черепа также остаются неокостеневшие перепончатые участки,
роднички.
Иллюстрации

Особенности черепа новорожденного

Череп новорожденного характеризуется своей формой и пропорциями, количеством
костных элементов, строением отдельных костей.
Пропорции черепа новорожденного резко отличаются от таковых у взрослого человека.
Объем лицевого отдела у новорожденного составляет всего 13% (1/8) объема мозгового
отдела, тогда как у взрослых лицевой отдел составляет 40% мозгового. Это связано с
недоразвитием у новорожденных челюстей, особенно альвеолярных отростков,
отсутствием зубов, слабым развитием полости носа и ее придаточных пазух. В то же
время глазницы имеют у новорожденных относительно большие размеры. В мозговом
черепе отмечается сильное преобладание свода над основанием. Резко выступают лобные
и теменные бугры.
Многие кости черепа у новорожденного состоят из нескольких еще не слившихся между
собой составных частей, поэтому общее число костных элементов в черепе
новорожденного больше, чем у взрослого. Этим как бы повторяются давно минувшие
этапы эволюции, когда череп представлял мозаику из множества мелких костей.
В связи со слабым развитием мускулатуры внешний рельеф черепа не выражен:
недоразвиты сосцевидные и шиловидные отростки, надбровные дуги, мышечные бугры и
линии. Толщина костей свода черепа составляет у новорожденного десятые доли
миллиметра. Из двух пластинок компактного вещества сформирована только наружная.
Внутренняя пластинка имеется только в центральных участках костей. Губчатое вещество
состоит в основном из радиально расположенных костных перекладин (трабекулярное
строение). Внутренняя поверхность костей мозгового отдела гладкая, без сосудистых
борозд и ямок грануляций. Швы ко времени рождения еще не сформированы, и между
костями свода черепа находятся перепончатые промежутки. Благодаря этому кости
обладают определенной подвижностью и могут смещаться относительно друг друга, что
имеет важное значение при родах, когда головка плода изменяет свою конфигурацию,
чтобы приспособиться к форме родового пути.
Важную особенность черепа новорожденного составляет наличие родничков. У всех
приматов, даже у антропоидов, роднички зарастают еще до рождения. Сохранение
родничков у человека нужно связать с быстрым ростом головного мозга во
внутриутробном периоде и на первом году постнатальной жизни. Роль родничков
заключается в том, что они в силу своей податливости выравнивают колебания
внутричерепного давления, которые возникают при увеличении мозговой массы.
Передний, или лобный, родничок, fonticulus anterior s. frontalis, находится между лобными
и теменными костями. Он имеет ромбовидную форму, его размеры варьируют от 18 х 20
мм до 26 х 30 мм. Передний родничок закрывается на 2-м году жизни.
Задний, или затылочный, родничок fonticulus posterior s. occipitalis, располагается над
верхушкой затылочной чешуи. Форма его треугольная. Он закрывается в первые месяцы
после рождения, а иногда и в конце внутриутробного периода.
На боковой стенке черепа находятся парные переднебоковой (клиновидный) и
заднебоковой (сосцевидный) роднички неправильной формы. Эти роднички закрываются
на последнем месяце развития плода и могут быть обнаружены только у недоношенных
детей.
Кроме описанных иногда образуются непостоянные роднички в задней части
сагиттального шва, над корнем носа, в затылочной кости над большим отверстием.
Непостоянные роднички могут быть местом возникновения черепно-мозговых грыж,
которые представляют собой выпячивание содержимого черепа под кожу.
Роднички, особенно лобный и затылочный, имеют практическое значение в акушерстве
как ориентиры, которые позволяют определить положение головки плода во время родов.
Под перепончатой тканью родничков проходят венозные синусы твердой мозговой
оболочки. Через лобный родничок производят у маленьких детей пункцию верхнего
сагиттального синуса. Позднее закрытие родничков свидетельствует о нарушении
развития (гидроцефалия) или заболевании ребенка рахитом.
Иллюстрации

Возрастные изменения черепа

В постнатальном периоде в результате роста увеличиваются протяженность и толщина
костей, изменяется кривизна их поверхности. Рост полостей черепа (мозговой, носовой,
ротовой) сопровождается изменением пространственного расположения костных
элементов, которые образуют стенки этих полостей. Важную роль в этих процессах
играют аппозиция и резорбция костного вещества. Зонами костеобразования в крыше
черепа являются швы, в основании черепа - хрящевые прослойки между костями. В этих
зонах осуществляется рост костей в длину и ширину. Толщина костей увеличивается за
счет отложения костного вещества на их поверхности. Благодаря аппозиции в одних
участках и резорбции в других происходит изменение кривизны костей и может, в
конечном счете, изменяться их пространственное положение.
Приведенное объяснение механизма роста черепа не всеми признается достаточным.
Американский исследователь М.Л.Мосс считает, что наряду с описанной выше активной
трансформацией костей в растущем черепе происходит пассивное перемещение,
трансляция костных элементов, обусловленная ростом содержимого черепа, в первую
очередь увеличением массы мозгового вещества. Согласно этому взгляду, рост нервной
ткани является первичным фактором, вызывающим пространственное расширение черепа,
а рост костей черепа по поверхности и в толщину представляет вторичное явление. Точно
так же рост костей лицевого черепа обусловливается расширением носового, ротового и
глоточного пространств.
Мозговой и лицевой череп растут после рождения неравномерно. За весь период роста
линейные размеры мозгового черепа увеличиваются в 1.5 раза, а линейные размеры
лицевого черепа возрастают почти в 3 раза. Мозговой череп растет наиболее интенсивно в
первые 2 года жизни. Его объем в первые 6 месяцев удваивается, а к 2 годам утраивается.
В это время он достигает 2/3 объема черепа взрослого человека. После 2 лет замедляется
рост свода черепа, а основание продолжает интенсивно расти, особенно его задний отдел.
К 10 годам вместимость мозгового черепа почти достигает величин, характерных для
черепа взрослого человека. К этому времени в основном завершается поверхностный рост
костей свода черепа. Основание черепа продолжает расти до 18-20 лет, когда наступает
синостоз клиновидной и затылочной костей.
Лицевой череп растет быстрее мозгового. И соотношение между их размерами начинает
меняться уже в первые годы жизни. Наиболее интенсивно развивается нижняя часть
лицевого черепа, особенно кости, окружающие полость рта. Более медленно растут кости
в окружности глазниц. К 8 годам объем лицевого черепа составляет половину его объема
у взрослого. В подростковом и юношеском периодах продолжается рост лицевого скелета,
особенно челюстей. После наступления половой зрелости кости лицевого черепа
утолщаются за счет периостального окостенения.
Изменения отдельных костей мозгового и лицевого черепа в постнатальном периоде
состоят в срастании их частей, которые были разделены у новорожденного; в
дифференцировке наружной и внутренней компактных пластинок и губчатого вещества; в
формировании внутреннего и наружного рельефа. После рождения в основном
происходит развитие воздухоносных пазух в костях черепа.
Таким образом, можно выделить 3 периода роста черепа:
1. От рождения до 7 лет. Это период интенсивного роста. Срастаются обе
половины нижней челюсти, лобной кости, образуются швы, сосцевидный отросток
и пневматизация костей, кости утолщаются в 3 раза.
2. От 7 лет до начала полового созревания (12-13 лет). Это период относительного
покоя. Идет замедленный, равномерный рост черепа. Завершается
синостозирование костей.
3. От 13 до 23 лет. Преимущественно растет лицевой череп. Появляются половые
различия (в 20 лет исчезает клиновидно-затылочный синхондроз и основание
прекращает расти в длину).
В первые годы жизни кости свода имеют относительно ровные края. Затем появляются
более крупные зубцы 1-го порядка, позже образуются зубцы 2-го и 3-го порядков.
Образование зубцов продолжается до 20 лет. В конце 3-го десятилетия жизни начинается
заращение швов. Этот процесс происходит в обратном порядке, то есть сначала исчезают
мелкие зубцы, а затем более крупные. Первыми начинают зарастать сагиттальный шов
(22-35 лет), затем венечный (24-41 год) и ламбдовидный (26-42 года), сосцевидно-
затылочный (30-81 год). В пожилом и старческом возрасте большинство или даже все
швы могут быть заращены, и границы между костями становятся неразличимыми.
Заращение швов в детском возрасте приводит к краниостенозу и микроцефалии, при
которой головной мозг и череп имеют очень малые размеры, и нарушается умственное
развитие ребенка. С другой стороны, наблюдаются случаи сохранения всех швов до
глубокой старости. Так, на черепе немецкого философа И. Канта, умершего в возрасте 80
лет, все швы были открыты. Киевский анатом В.А.Бец описал череп монаха Ивана Босого,
дожившего до 110 лет без синостозирования швов. Поскольку заращение швов
происходит в зрелом возрасте и позже, потенциальная возможность роста костей черепа
должна сохраняться в течение длительного времени. Например, Гете, наблюдал на себе
самом увеличение окружности головы до 50 лет.
После 35 лет в костях свода черепа наблюдается остеопороз губчатого вещества,
происходит истончение компактных пластинок. Инволютивные изменения достигают
значительной выраженности в 50-60 лет. Они сильнее проявляются у женщин, чем у
мужчин. В старческом возрасте иногда наступает атрофия кости над теменными буграми.
В лобной области, напротив, может происходить гипертрофия и утолщение кости. Наряду
с уменьшением содержания диплоэ в крыше черепа отмечается расширение каналов
диплоических вен.
В лицевом отделе характерны изменения челюстей, связанные с утратой зубов и атрофией
альвеолярных отростков, а также остеопороз челюстей. Происходит увеличение угла
между телом и ветвью нижней челюсти, вследствие чего выдвигается вперед подбородок.
Иллюстрации

Изменчивость черепа
Изменчивость формы черепа человека издавна обращала на себя внимание. Учение о
черепе - краниология - основывается в первую очередь на краниометрии - измерении
черепа и его частей. На протяжении XIX и в начале XX века была выработана система
измерений черепов, которая применяется в настоящее время.
В краниометрии используются условные плоскости и выделяются на черепе особые точки.
При исследовании череп устанавливается в специальном приборе - краниостате в
положении франкфуртской горизонтали. Эта горизонталь была принята в 1882 году на
конференции антропологов во Франкфурте-на-Майне. Франкфуртская горизонталь
проводится через верхние края наружных слуховых отверстий и нижний край левой
глазницы.
В последнее время ряд антропологов для ориентировки черепа используют
вестибулярную плоскость, которая соответствует положению латерального полукружного
канала внутреннего уха. Но эта плоскость не получила широкого признания, так как
нахождение полукружного канала требует вскрытия внутреннего уха или применения
специальной рентгенологической методики.
В современных программах измерения черепа используются более 50 краниометрических
точек. Между этими точками и соединяющими их линиями определяются линейные и
угловые размеры. Для характеристики формы черепа вычисляются указатели, или
индексы, выражающие отношения между размерами.
Наиболее употребительным является головной, или черепной, указатель, являющийся
отношением между поперечным и продольным диаметрами мозгового черепа,
выраженным в процентах. Продольный диаметр черепа представляет собой расстояние
между точками глабеллой и опистокранионом. Глабелла является самой передней точкой
мозгового черепа и находится на срединной плоскости при установке черепа во
франкфуртской горизонтали. Опистокранион представляет собой наиболее выступающую
кзади точку на затылочной кости, обычно она соответствует наружному затылочному
выступу. Поперечный диаметр черепа определяется между двумя наиболее удаленными
от срединной плоскости точками на боковой поверхности черепа (правый и левый
эурион). В зависимости от величины черепного указателя черепа делят на три группы:
 долихокранные (с индексом менее 75);
 мезокранные (с индексом от 75 до 79.9);
 брахикранные (с индексом 80 и выше).
Черепной указатель долгое время рассматривали как основной расовый признак черепа.
Однако доказано, что черепной указатель внутри человеческих рас подвержен большим
групповым и индивидуальным вариациям.
В специальной литературе широко обсуждался факт постепенного повышения черепного
указателя у многих народов Европы, Азии и Америки за последнее тысячелетие. Это
значит, что черепа изменялись в сторону брахикранности, становились более широкими.
Данное явление объясняют по-разному. Увеличение черепного указателя может быть
связано с уменьшением выступания надбровных дуг и затылочных возвышений,
вследствие чего уменьшается длина черепа и соответственно возрастает черепной
указатель. Некоторые авторы объясняют брахикранию редукцией жевательного аппарата,
имеющей место у современных людей. В экспериментах на животных установлено
влияние на рост черепа жевательной мускулатуры, особенно височной мышцы с ее
широким прикреплением к черепу. Ослабление тяги этой мышцы облегчает рост черепа в
ширину, что приводит к брахикрании. Польский антрополог М.Хеннеберг объясняет
брахицефализацию влиянием естественного отбора. Согласно его гипотезе начало
брахицефализации у популяций Центральной Европы было обусловлено высокой
плодовитостью брахицефалов, сочетающейся с более высоким уровнем преждевременной
смертности долихоцефалов.
Для определения формы основания черепа вычисляют базилярный указатель – отношение
ширины основания черепа к длине основания черепа, выраженное в процентах. Ширина
основания черепа - это расстояние между двумя аурикулярными точками пересечения
середины наружного слухового прохода со скуловой дугой. Длина - это расстояние от
назиона (точка на пересечении срединной плоскости с лобно-носовым швом) до
опистиона (задний край большого отверстия). В зависимости от величины базилярного
указателя черепа делят на 3 группы:
 долихобазилярные (с индексом менее 88.9);
 мезобазилярные (с индексом от 89 до 98.9);
 брахибазилярные (с индексом 99 и выше).
Для определения формы лицевого отдела вычисляют лицевой указатель, то есть
отношение высоты лица к скуловому диаметру, выраженное в процентах. Полная высота
лица измеряется между точкой назион, лежащей на пересечении срединной плоскости с
лобно-носовым швом, и точкой гнатион, расположенной в той же плоскости по нижнему
краю нижней челюсти. Скуловой диаметр определяется между наиболее выступающими в
стороны точками правой и левой скуловых дуг (точки зигион). По величине лицевого
указателя выделяют следующие типы лица:
 эйрипрозопические (широкие) (с индексом менее 85);
 мезопрозопические (средние) (с индексом от 85 до 89.9);
 лептопрозопические (узкие) (с индексом 90 и более).
Измерения черепа и определение его формы интересуют не только антропологов, они
находят практическое применение также в медицине. Краниометрические данные
позволяют лучше ориентироваться в сложных пространственных отношениях в области
головы, которые необходимо учитывать при хирургических вмешательствах в этой части
тела. Рассмотренные плоскости и краниометрические точки используются при построении
схем краниоцеребральной топографии, с помощью которых можно находить проекцию на
покровы головы содержимого черепа - мозговых борозд и извилин, желудочков мозга,
кровеносных сосудов. Существует определенная корреляция между формой черепа и
положением некоторых частей мозга, поэтому определение черепного указателя также
находит применение в нейрохирургии.
Половые различия черепа выражаются в больших средних размерах мужских черепов по
сравнению с женскими. Рельеф на мужских черепах выражен значительно сильнее. На
черепах женщин менее шероховаты места прикрепления мышц, особенно на затылочной
кости и нижней челюсти, слабее развиты сосцевидные отростки и надбровные дуги,
тоньше скуловые дуги. С другой стороны, на женских черепах обычно больше выступают
лобные и теменные бугры. На черепах мужчин чаще наблюдается покатый лоб, гораздо
отчетливее выражен лобно-носовой угол, тогда как черепа женщин обладают более
плавным переходом от лобной к носовым костям. Глазницы у женских черепов более
высокие, вход в них округлый, верхнеглазничные края тонкие и острые. Нижняя челюсть
у мужских черепов больше и массивнее, ветви ее поставлены более вертикально, зубы в
общем крупнее, чем у женщин.
Как мозговой, так и лицевой отделы черепа никогда не бывают совершенно
симметричными. Диссимметрия черепа иногда достигает значительной степени.
Симметричным чаще бывает лобный отдел мозгового черепа, более диссимметричен его
затылочный отдел. Как правило, наблюдается диссимметрия средней и задней черепных
ямок и расположенных в них отверстий и других образований. В лицевом отделе
отмечается диссимметрия глазниц, полости носа, нижней челюсти. Хотя отклонения от
симметрии представляют обычное явление, они редко выходят из границ нормальной
анатомической изменчивости.
Иллюстрации

МОЗГОВОЙ И ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛЫ ЧЕРЕПА

Мозговой отдел черепа
Мозговой отдел черепа (neurocranium) построен из 8 костей: непарных - лобной,
клиновидной, затылочной, решетчатой и парных - теменной и височной.
Верхнюю часть мозгового черепа называют сводом, или крышей, черепа. Нижняя часть
служит основанием. Границей между сводом и основанием на наружной поверхности
черепа является условная линия, которая проходит через наружный затылочный выступ,
затем по верхней выйной линии до основания сосцевидного отростка, над наружным
слуховым отверстием, по основанию скулового отростка височной кости и по
подвисочному гребню большого крыла клиновидной кости. Эта линия продолжается
кверху до скулового отростка лобной кости и по надглазничному краю достигает
носолобного шва.
Большинство костей образуется в филогенезе путем слияния нескольких первичных
костных элементов, а в онтогенезе развивается из двух и более точек окостенения,
сливающихся между собой или во внутриутробном периоде или после рождения. Число
костей, входящих в состав мозгового отдела, может изменяться как в сторону увеличения,
так и в сторону уменьшения. Последнее происходит в результате возрастного или
патологического заращения черепных швов. Увеличение числа костей наблюдается при
разделении типичных черепных костей непостоянными швами или вследствие появления
в черепе добавочных костных элементов.
Иллюстрации
Непостоянные швы могут разделять любую из костей свода черепа. Они образуются при
самостоятельном развитии точек окостенения, которые обычно сливаются между собой.
В затылочной кости наблюдается отделение верхнего отдела чешуи с помощью
поперечного шва. Обособленная часть чешуи носит название межтеменной кости, os
intraparietale. Межтеменная кость бывает разделена на две, три, очень редко на четыре
части. Иногда остается обособленной лишь половина ил треть межтеменной кости, а
другие ее части сливаются с затылочной чешуей. Частота выявления межтеменной кости
варьирует от 1.6 до 4.8%. Межтеменная кость была найдена в середине прошлого века на
черепах инков, отсюда произошло ее название «кость инков». Высказывается
предположение, что разделение затылочной чешуи у древних гоминид было связано с
сильным развитием мозжечка.
Разделение непостоянными швами теменной кости и височной чешуи представляет
редкую аномалию. Нечасто встречается и разделение большого крыла клиновидной кости.
Полагают, что верхняя часть большого крыла является по происхождению покровной
костью. Этим объясняется возможность ее обособления.
Наиболее часто наблюдается лобный, или метопический, шов, разделяющий на две
половины лобную кость. Проф. В.С.Сперанский наблюдал у взрослых полное разделение
лобной кости в 5.4% случаев, а следы лобного шва - в 3.2%. На черепах детей лобный шов
встречается значительно чаще.
Высказываются различные взгляды на происхождение метопического шва. Несращение
половин лобной кости объясняют сильным развитием лобных долей мозга. Однако было
показано, что вместимость черепов с лобным швом не выше, чем у обычных черепов.
Некоторые исследователи связывают наличие метопического шва с редукцией
жевательной мускулатуры, давление которой на череп будто бы способствует
синостозированию лобной кости. По мнению Д.Г.Рохлина, лобный шов представляет
собой инфантильный, то есть характерный для детского возраста, признак, сохранение
которого обусловлено особенностью функционирования желез внутренней секреции. В
настоящее время доказана наследственная передача метопического шва. Указывается на
связь метопизма со средовыми факторами.
В основании черепа бывают иногда сохранены эмбриональные синхондрозы: сосцевидно-
чешуйчатый, разделяющий височную кость, и задний внутризатылочный, расположенный
между латеральными частями затылочной кости и ее чешуей.
Добавочные кости находятся преимущественно в своде черепа. Эти кости называют также
вставочными, или вормиевыми. В зависимости от локализации они подразделяются на
кости швов и кости родничков. Кости швов, ossa suturalia, чаще всего образуются в
ламбдовидном шве, реже - в сагиттальном, сосцевидно-затылочном и чешуйчатом, еще
реже - в венечном шве. Обычно в швах встречаются единичные кости, но иногда их число
достигает нескольких десятков и даже сотен. Кости родничков, ossa fonticulorum, нередко
развиваются в затылочном, клиновидном, сосцевидном родничках. Реже других
встречается кость лобного родничка.
Иллюстрации

Конструкция мозгового черепа

Свод черепа приближается по своей форме к половине эллипсоида, длинная ось которого
идет в лобно-затылочном направлении и соответствует продольному диаметру мозговой
коробки. Две другие оси проходят поперечно и вертикально. В своде черепа выделяют
морфо-функциональные области - непарную лобно-теменно-затылочную и парную
височную. Они разграничены височными линиями. Обе области отличаются по своим
механическим условиям, рельефу, и костной структуре.
Кости свода имеют трехслойное строение. В них выделяют наружную и внутреннюю
компактные пластинки, между которыми располагается губчатое вещество - диплоэ.
Наружная пластинка формируется с 5-го месяца внутриутробного развития, внутренняя
пластинка - с 6-го месяца. У новорожденного обе пластинки могут быть прослежены на
всем протяжении свода. У детей первых 3 лет жизни толщина обеих пластинок составляет
0.2-0.4 мм, а рост костей в толщину происходит преимущественно за счет диплоэ. У
ребенка 6 месяцев разграничение компактных пластинок и диплоэ наиболее отчетливо в
области лобных и теменных бугров, в центре затылочной чешуи, а также по ходу гребня
латеральной борозды, в участках свода, примыкающих к скуловому отростку лобной
кости и сосцевидному отростку височной кости и парасагиттального возвышения. В
возрасте от 6 месяцев до 2 лет диплоэ развивается наиболее интенсивно в латеральных
частях лобно-теменно-затылочной области, а в возрасте 2-3 лет - в парасагиттальной зоне
свода. Средняя толщина костей лобно-теменно-затылочной области на первом году жизни
равна 1.8 мм, а у взрослого - 6 мм. Соотношение толщины диплоэ и компактных
пластинок неодинаково в различных частях свода и подвержено большой индивидуальной
изменчивости. Диплоэ наиболее развито в парасагиттальной зоне свода, в височных
областях его значительно меньше. В парасагиттальной зоне наружная пластинка толще
внутренней, в боковых отделах свода - соотношение обратное.
От структурных особенностей костей зависит их прочность. Испытания показали, что
модуль упругости отдельных участков свода черепа составляет 80000 - 100000 кг/см2, то
есть он в несколько раз ниже модуля упругости компактного вещества диафиза бедренной
кости. Отмечено, что прочность на сжатие у лобной кости ниже, чем у теменной и
затылочной.
Разрушение свода при нагружении проходит в две стадии. При сравнительно небольшом
сжатии (около 420 кг/ см2) происходит разрушение губчатого вещества, при повышении
нагрузки до 1100 - 1200 кг/ см2 разрушается компактная пластинка. Из клинических
наблюдений известно, что более ломкой является внутренняя пластинка, нередко при
отсутствии внешних повреждений происходят оскольчатые переломы этой пластинки. Из-
за такой особенности внутреннюю пластинку раньше называли стекловидной.
Сопротивление свода черепа в различных его участках зависит от толщины костей,
преобладания в них компактного или губчатого вещества, от геометрической формы
черепа. Все эти факторы индивидуально изменчивы. Определенное значение имеет также
направление, место и способ приложения силы, действующей на череп.
В губчатом веществе костей мозгового черепа находят диплоические каналы, в которых
располагаются диплоические вены. Эти каналы весьма вариабельны по своей форме,
протяженности и калибру. Истоки каналов образуются на 5-м месяце внутриутробного
развития из бороздчатых структур внутренней поверхности мозгового черепа.
Перестройка ячеек диплоэ приводит к образованию основных корней и стволов каналов.
При этом вначале происходит укрупнение и слияние ячеек, затем формируются
равномерно расширенные диплоические ходы, свободно сообщающиеся с ячейками, и,
наконец, образуются собственно диплоические каналы. Этот процесс завершается в
основном в конце раннего детского возраста. Диплоические каналы располагаются как в
своде, так и в основании черепа.
В своде черепа различают основные диплоические каналы: лобные, передние и задние
височные и затылочные. Преобладают двукорневые формы каналов: один корень является
обводным для одного из синусов твердой мозговой оболочки, а другой соединяется с
соседним каналом. Кроме того, имеются добавочные диплоические каналы. По
функциональному признаку диплоические каналы можно разделить на депонирующие,
выносящие и коммуницирующие каналы. Депонирующие каналы имеют вид широких
стволов сетчатой или звездчатой формы. Выносящие каналы древовидно ветвятся.
Коммуницирующие каналы связывают отдельные группы каналов между собой. Особенно
хорошо развит дугообразный коммуницирующий канал, который идет в крыше черепа в
продольном направлении через теменной бугор и параллельно височным линиям. Он
соединяет большую часть каналов, расположенных в одноименной половине свода.
Диплоические каналы проходят через линии швов и синхондрозы в основании черепа.
При этом они могут суживаться или разделяться на несколько ветвей. Диплоические
каналы на правой и левой сторонах развиты, как правило, неодинаково.
Иллюстрации
Наружная поверхность свода черепа обладает рельефом, который индивидуально
варьирует и зависит от пола и возраста.
Очень вариабельны отверстия венозных эмиссариев. Теменное отверстие имеется на 57.8
% черепов, из них - 24.4% оно имеется с обеих сторон и в 33.4 - с одной стороны, чаще
справа, чем слева. Диаметр теменного отверстия у большей части черепов колеблется от
0.5 до 1.5 мм; описывались отверстия с диаметром 203 см. Лобный эмиссарий встречается
у взрослых в 1.2%, у детей - в 5% случаев. Сосцевидный эмиссарий наблюдается слева в
72%, справа - в 73.5%. Снаружи сосцевидное отверстие чаще всего располагается в
сосцевидно-затылочном шве, реже - на сосцевидной части височной кости, еще более
редко - на затылочной кости. Внутри черепа отверстие сосцевидного эмиссария
открывается в борозде сигмовидного синуса.
Внутренняя поверхность свода черепа имеет более сложный рельеф. Пальцевидные
вдавления и мозговые возвышения бывают выражены в различной степени. Древовидно
ветвящиеся артериальные борозды обычно берут начало в основании черепа от остистого
отверстия, через которое проходит средняя менингеальная артерия. На внутренней
поверхности черепа находятся чрезвычайно изменчивые ямочки грануляций. Большая
часть их локализуется в парасагиттальной зоне. На черепах детей первых лет жизни
ямочки имеются только в лобной области, затем они образуются в теменных костях.
Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 1.5 - 2 см. В мелких ямочках
располагаются одиночные разрастания паутинной оболочки мозга, в более крупных
находятся скопления этих разрастаний. На дне ямочек видны небольшие отверстия,
которые сообщаются с диплоическими каналами. Через эти отверстия происходит отток
спинномозговой жидкости из подпаутинного пространства головного мозга в
диплоические вены.
Основание черепа, как и его свод, имеет наружную и внутреннюю поверхности.
Внутренняя поверхность основания черепа, как и внутренняя поверхность свода, отражает
форму головного мозга. На ней имеются возвышения и углубления, соответственно
локализации которых выделяют переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки.
Передняя черепная ямка является ложем лобных долей полушарий головного мозга. Ее
образуют глазничные части лобной кости, решетчатая пластинка, часть тела клиновидной
кости и верхняя поверхность малых крыльев. Граница между передней и средней
черепными ямками проводится в середине по клиновидному выступу, латерально - по
задним краям малых крыльев.
Средняя черепная ямка образована телом клиновидной кости, большими и малыми
крыльями, передней поверхностью каменистой части височной кости и нижним отделом
чешуи височной кости. Она подразделяется на средний и боковые отделы. Боковые
отделы средней черепной ямки вмещают височные доли полушарий большого мозга.
Задняя черепная ямка образована в основном затылочной костью, ее базилярной частью,
латеральными частями и нижним отделом чешуи. В ее образовании участвуют также
каменистые части височной кости и тело клиновидной кости. Границей между задней и
средней черепными ямками являются спинка турецкого седла и верхние края пирамид. В
задней черепной ямке располагаются ствол головного мозга и мозжечок.
Наружное основание черепа подразделяют на 3 отдела. Передний отдел соединяется с
костями лица и образует крышу глазниц и полости носа. Средний отдел простирается от
основания крыловидных отростков до линии, проходящей через сосцевидные отростки и
передний край большого отверстия. Задний отдел наружного основания черепа образован
затылочной и височной костями. В нем выделяют выйную, сосцевидную и затылочно-
височную области.
Основание черепа пронизано множеством крупных и мелких отверстий, через которые
проходят черепные нервы и кровеносные сосуды. Толщина кости в различных местах
неодинакова. Более прочные участки располагаются таким образом, что складывается
система продольных балок, которые сходятся к телу клиновидной кости, будучи
скреплены поперечно идущими перекладинами соответственно границам между
черепными ямками. В углублениях черепных ямок находятся «слабые места», где
преимущественно локализуются переломы. Здесь кость имеет наименьшую толщину. В
передней черепной ямке переломы проходят через решетчатую пластинку. Для средней
черепной ямки характерны линии переломов, проходящие поперечно через спинку
турецкого седла и продольно через цепь отверстий в больших крыльях. В задней черепной
ямке линии переломов также проходят через отверстия, при этом отламывается вершина
пирамиды.
Отверстия основания черепа, сосудистые (венозные) борозды, костные выступы и другие
образования изменчивы по своей форме, размерам, и пространственному расположению.
Иллюстрации
Клинический интерес вызывает морфология турецкого седла. Оно занимает центральное
положение на внутреннем основании черепа и ограничено спереди бугорком седла, над
которым нависают по сторонам передние наклоненные отростки, а сзади спинкой седла;
верхний край спинки латерально также образует выступы - задние наклоненные отростки.
В центре турецкого седла располагается гипофизарная ямка, которая представляет собой
вместилище для эндокринной железы - гипофиза. Форма и размеры седла индивидуально
изменчивы. По ним судят о состоянии гипофиза, поэтому в клинике прибегают к
измерениям турецкого седла. С этой целью обычно производится боковая рентгенография
черепа, и на рентгенограмме измеряют продольный и вертикальный размеры седла. У
взрослых длина турецкого седла составляет 10-12 мм, максимально 15 мм, высота седла
равна 8-9 мм, максимально 12 мм. У новорожденных седло имеет в среднем длину 5.4 мм,
а высоту 3.4 мм. В первые годы жизни турецкое седло быстрее растет в вертикальном
направлении. В возрасте 4-7 лет длина его достигает 9 мм, а высота 7-8 мм. После 10-13
лет седло продолжает расти в длину, тогда как высота его почти не увеличивается.
Отклонение от нормы, как правило, связано с нарушением функции гипофиза. Седло
бывает увеличено при опухолях гипофиза, при гидроцефалии. Малые размеры седла
указывают на гипофункцию гипофиза и отмечаются при карликовости. Выделяют
несколько форм турецкого седла: в виде стоячего овала, округлую, в виде лежачего овала,
плоскую и трапециевидную. Первые две формы характерны для детских и юношеских
черепов, но иногда они сохраняются и у взрослых.
Иллюстрации

Воздухоносные пазухи
Особенностью строения черепа является наличие в нем пневматических костей, которые
содержат воздухоносные пазухи или ячейки. Большинство пазух сообщается с полостью
носа, играя роль придаточных полостей носа. Значение придаточных полостей состоит в
том, что они оказывают аэродинамическое действие на вдыхаемый воздух, благодаря чему
струя воздуха отклоняется вверх и входит в соприкосновение с обонятельными
рецепторами, расположенными в слизистой оболочке верхней части носовой полости.
Высказано мнение, что воздухоносные пазухи и ячейки, расположенные в окружности
органов обоняния, зрения и слуха, играют роль термоизоляторов, способствуя сохранению
постоянной температуры вокруг указанных рецепторов. Кроме того, околоносовые пазухи
выполняют резонаторную функцию.
Значение околоносовых пазух с точки зрения клиники связано с тем, что в них нередко
развиваются воспалительные и другие патологические процессы, которые могут
приводить к тяжелым внутричерепным осложнениям (менингиту, абсцессу мозга). В
генезе этих осложнений играют роль анатомические особенности придаточных полостей,
варианты их строения.
Лобная пазуха представляет собой обычно парную полость, разделенную перегородкой и
открывающуюся в средний носовой ход. Протяженность ее сильно варьирует. Пазуха
может располагаться в лобной чешуе, в надбровных дугах, или в глазничной части лобной
кости. Вместимость ее варьирует от 3 до 12 см3. Размеры пазухи преобладают у мужчин.
Встречаются пазухи однокамерные, при отсутствии разделяющей перегородки, и
многокамерные, когда имеются добавочные перегородки. Сравнительно часто
наблюдается одностороннее развитие пазухи, реже - полное ее отсутствие. Развитие
лобных пазух происходит после рождения. До 6 лет их диаметр не превышает 1 см; в 9-11
лет пазухи достигают половины своей окончательной величины. Завершение роста
лобных пазух происходит в 15-18 лет.
Иллюстрации
Клиновидная пазуха находится в теле клиновидной кости и открывается в полость носа
позади верхней раковины. Разделяющая ее перегородка не всегда расположена строго в
срединной плоскости. Иногда в пазухе имеются добавочные перегородки, в некоторых
случаях в нее ведет добавочное отверстие. Развитие клиновидной пазухи начинается в
пренатальном периоде. У новорожденного она бывает размером с горошину. К 15 годам
пневматизируется передняя треть тела клиновидной кости, к 20 годам - половина тела
кости и лишь в 30-40 лет пневматизация распространяется на задний отдел. В пожилом
возрасте часто пневматизируются спинка турецкого седла, большие и малые крылья
клиновидной кости. Усиленная пневматизация происходит при повышении
внутричерепного давления. В некоторых случаях стенки клиновидной пазухи становятся
очень тонкими, и в них могут образовываться дефекты; тогда слизистая оболочка,
выстилающая пазуху, соприкасается с оболочками мозга и проходящими вблизи сосудами
и нервами.
Решетчатые ячейки открываются в верхнее и среднее носовые ходы. Их закладка
происходит у плода, но полного развития они достигают в первые годы жизни ребенка.
При сильной пневматизации отдельные ячейки могут внедряться в лобную и
клиновидную кости. В подобных случаях решетчатый лабиринт сообщается с полостью
глазницы, лобной и клиновидной пазухами, передней и средней черепными ямками.
Иллюстрации
Сосцевидные ячейки сообщаются с барабанной полостью через ее углубления -
сосцевидную пещеру. Ячейки могут быть крупными, мелкими и средними. В зависимости
от их размеров, числа и протяженности различают сосцевидные отростки пневматические,
смешанные, компактные, диплоические; в последнем случае ячейки напоминают
структуру диплоэ. У новорожденного имеются только сосцевидная пещера. Ячейки
начинают развиваться в первые месяцы жизни. От одного года до 7 лет развитие ячеек
идет медленно, а с 8 до 13 лет происходит интенсивная пневматизация сосцевидного
отростка. После 13 лет площадь проекции сосцевидных ячеек возрастает не более чем на
20%.
Существует зависимость между развитием сосцевидных ячеек и придаточных полостей
носа. При сильном развитии воздухоносных пазух сосцевидные отростки имеют
пневматическое или смешанное строение. Небольшие придаточные полости, наоборот,
сочетаются с мелкоячеистыми, диплоическими сосцевидными отростками.
Следовательно, можно сделать вывод, что придаточные полости носа и сосцевидные
ячейки образуют единую систему пневматических полостей черепа.
Вместе с воздухоносными полостями костей мозгового черепа рассмотрим строение и
изменчивость верхнечелюстной пазухи.
Иллюстрации
Верхнечелюстная (гайморова) пазуха является самой крупной из придаточных полостей
носа. Размеры и форма верхнечелюстной пазухи отличаются большой изменчивостью. Ее
вместимость колеблется от 3-5 до 30-40 см3. Часто пазухи бывают асимметричными.
Практическое значение имеет высота стояния нижней стенки пазухи и отношения к ней
корней верхних зубов. В 39% нижняя стенка пазухи находится на уровне дна полости
носа, в 18% она располагается выше и в 43% ниже дна носовой полости. Высокое
положение нижней стенки пазухи характерно для детского возраста, а низкое - чаще
наблюдается у взрослых. При последнем варианте в пазуху могут выступать корни зубов,
особенно клыка и больших коренных зубов. В этих случаях воспалительный процесс с
больного зуба может переходить на слизистую оболочку пазухи.
Из других вариантов верхнечелюстной пазухи следует отметить наличие в ней
добавочных перегородок и добавочного отверстия, расположенного рядом с основным,
открывающемся в средний носовой ход.
Верхнечелюстная пазуха закладывается раньше других придаточных полостей носа, у
эмбриона 9 недель. Рентгенологически она может быть выявлена у плода 4 месяцев. У
новорожденного размеры пазухи не превышают нескольких миллиметров. В возрасте 2-5
лет она особенно быстро увеличивается, а ее окончательное формирование происходит
между 14 и 20-ю годами, после прорезывания больших коренных зубов. В этом возрасте в
стенках пазухи ретикуло-фиброзная костная ткань заменяется пластинчатой, и в ней
образуются остеоны. После 30 лет начинаются инволютивные изменения стенок пазухи,
выражающиеся, прежде всего, в остеопорозе. В пожилом возрасте стенки пазухи
истончаются. Эти изменения следует связать, в первую очередь, с состоянием
зубочелюстного аппарата. Значительное влияние на верхнечелюстную пазуху оказывает
потеря зубов. Поскольку зубы выпадают, как правило, асимметрично, с возрастом
увеличивается асимметрия пазух.
Иллюстрации

Аномалии развития мозгового черепа

На наружном основании черепа представляет интерес с точки зрения развития и имеет
практическое значение аномальные костные образования в окружности большого
отверстия. Эта часть основания черепа относится к так называемой краниовертебральной,
или затылочно-позвоночной, области, в которую входят также атлант, осевой позвонок и
их соединения. Аномалии этой области можно разделить на 2 группы.
Первую группу составляют аномалии, являющиеся признаками манифестации проатланта
- гипотетического позвонка, входящего в состав затылочной кости. К ним относятся:
1. Околососцевидный отросток, processus paramastoideus, образующийся на границе
затылочной и височной костей.
2. Околомыщелковый отросток, processus paracondylaris, располагающийся
рядом с затылочным мыщелком.
3. Третий мыщелок, condylus tertius, который может развиваться кпереди от
большого отверстия.
 4. Замыщелковый отросток, processus retrocondylaris - может находиться в
мыщелковой ямке.
5. Костные валики - могут располагаться на переднем и заднем краях большого
отверстия, напоминают рудиментарные дуги атланта.
Вторая группа аномалий данной области связана с ассимиляцией атланта, когда он
полностью или частично срастается с затылочной костью.
Относительно частую аномалию черепно-позвоночной области представляет базилярная
импрессия, возникающая при нарушении развития основания черепа вокруг большого
отверстия. При базилярной импрессии части затылочной кости, примыкающие к
большому отверстию, недоразвиты, и костные образования вдавливаются внутрь черепа.
Края большого отверстия подняты, а затылочные мыщелки уплощены и выступают в
большое отверстие. При базилярной импрессии деформируется и уменьшается задняя
черепная ямка, это может приводить к сдавлению расположенных в ней частей головного
мозга.
Иллюстрации
Рассмотрим некоторые другие варианты и аномалии мозгового отдела черепа. Их можно
разделить на несколько групп, хотя аномалии черепа столь многочисленны и
вариабельны, что любая их группировка будет достаточно условна.
I. Деформации черепа - связаны чаще всего с преждевременным и асимметричным
зарастанием некоторых швов, что приводит к неравномерному росту черепа в различных
направлениях.
1. Батроцефалия – деформация черепа, вызванная одновременным синостозом
венечного, ламбдовидного и чешуйчатого швов, характеризуется сильным
выступанием кзади затылочной чешуи.
2. Брахицефалия (син.: короткоголовость) – деформация черепа при раннем
синостозе венечного шва; череп укорочен в переднезаднем направлении и
расширен, лоб увеличен, лобная чешуя имеет вертикальное положение или
выступает вперед.
3. Оксицефалия (син.: акроцефалия, пиргоцефалия) – деформация черепа,
вызванная преждевременным зарастанием венечного и ламбдовидного швов; череп
заостренный, лоб покатый и как бы продолжает линию носовых костей. Может
сочетаться с брахисиндактилией рук и полидактилией ног, а также с умственной
отсталостью, ожирением и гипогонадизмом.
4. Пахицефалия – укорочение черепа, обусловленное преждевременным
окостенением ламбдовидного шва.
5. Плагиоцефалия (син.: скошенность черепа, череп косой) – деформация черепа
при асимметричном зарастании швов, чаше всего при облитерации на одной
стороне венечного шва; выражается в асимметрии лба, а также лицевого отдела
черепа.
6. Скафоцефалия (син.: череп лодкообразный, череп скафоцефалический, череп
ладьевидный) – деформация черепа при раннем зарастании сагиттального шва, края
которого выступают наподобие петушиного гребня; череп сужен в поперечном и
удлинен в переднезаднем направлении, что придает голове сходство с
перевернутой лодкой.
7. Сфеноцефалия – клиновидная форма черепа вследствие раннего зарастания
швов.
 8. Тригоноцефалия – деформация черепа в результате раннего зарастания
лобного шва, характеризуется треугольной формой лобной кости со срединным
гребнем на ней, сильным выступанием вперед лобных бугров.
9. Туррицефалия (син.: череп башенный) – деформация черепа, представляющая
собой разновидность оксицефалии, при которой голова имеет цилиндрическую
форму, но без заостренного верха; возникает вследствие раннего зарастания
сагиттального и венечного швов.
Помимо естественной деформации встречаются черепа с искусственными деформациями.
Деформации черепа имели широкое распространение у древних народов Европы и
Америки.
Иллюстрации
II. Отсутствие или дефекты костей, развитие дополнительных костей.
1. Акрания - отсутствие костей свода черепа.
2. Гемикрания - недоразвитие половины черепа.
3. Голоакрания - дефект костей свода черепа при анэнцефалии, захватывающий
большое отверстие.
4. Мероакрания – дефект костей свода черепа при анэнцефалии, не
захватывающий большого отверстия.
5. Дицефалия - удвоение головы и костей черепа.
6. Краниосхизис (син.: череп расщепленный) – расщепление черепа при
анэнцефалии и других пороках развития головного мозга.
III. Добавочные части костей или добавочные отверстия черепа.
1. Бугристость спинки седла – аномальный костный выступ на задней
поверхности спинки турецкого седла.
2. Валик затылочный – костный выступ на затылочной чешуе, образующийся
при сильной развитости верхних выйных линий и слиянии их с наивысшими
выйными линиями, хорошо выражен на черепах неандертальцев, у современного
человека бывает развит только в средней части.
3. Канал глубокой височной артерии – непостоянный канал височной чешуи,
начинающийся в борозде, образованной одной из ветвей средней менингеальной
артерии.
4. Канал черепно-глоточный – аномальный канал в теле клиновидной кости,
проходящий от дна гипофизарной ямки к наружной поверхности основания черепа;
образуется на месте заросшего стебелька гипофизарного мешочка, содержит
небольшие скопления клеток передней доли гипофиза.
5. Ость седла – аномальный костный шип на передней поверхности спинки
турецкого седла, выступающий в гипофизарную ямку.
6. Отверстие венозное (син.: отверстие Везалия) – непостоянное отверстие в
большом крыле клиновидной кости, расположенное кзади от круглого и медиально
от овального отверстий; является эмиссарием, который содержит сосуд,
соединяющий пещеристый синус с крыловидным венозным сплетением.
7. Отверстие крыловидно-остистое (син.: отверстие Чивинини) – непостоянное
отверстие, образующееся вследствие окостенения крыловидно-остистой связки,
располагается между латеральной пластинкой крыловидного отростка и
клиновидной остью.
 Лицевой отдел черепа
Конструкция лицевого отдела черепа связана в наибольшей степени с развитием полости
носа, челюстей, дыхательной и пищеварительной функциями. Речевая функция также
накладывает известный отпечаток на лицевой череп. Ряд особенностей строения нижней
челюсти человека связывают с действием мышц, участвующих в акте речи.
В соответствии с развитием, функциональным значением и конструкционными
особенностями лицевой череп подразделяют на глазнично-височный, носовой и
челюстной отделы.
Глазнично-височный отдел включает глазницу, передний отдел средней черепной ямки,
переднюю глубокую часть височной ямки, подвисочную и крыло-небную ямки.
Носовой отдел включает наружный нос, полость носа, околоносовые пазухи.
Челюстной отдел составляют верхние и нижняя челюсти, скуловые кости.
Для характеристики профиля лица используется лицевой угол. Его образуют линия,
проводимая через назион и простион (самую переднюю точку альвеолярного края верхней
челюсти), и франкфуртская горизонталь. По величине лицевого угла различают лица:
 прогнатные (с выступающими вперед челюстями, лицевой угол менее 79.9);
 ортогнатные (с прямой, вертикальной профилировкой, лицевой угол 85 и
более);
 мезогнатные (лицевой угол от 80 до 84.9).
Иллюстрации

Верхняя челюсть
Верхняя челюсть развивается как покровная кость на внешней поверхности носовой
капсулы. У эмбриона она образует нижнюю часть латеральной стенки полости носа,
располагаясь под нижней носовой раковиной. В ходе эмбриогенеза верхняя челюсть
распространяется по латеральной поверхности носовой капсулы и становится важной
составной частью полости носа. В нее погружается верхнечелюстная пазуха. Верхняя
челюсть участвует, кроме полости носа, в образовании стенок глазницы, подвисочной и
крыло-небной ямок, полости рта.
Соотношение компактного и губчатого вещества в различных частях верхней челюсти
сильно различается. Стенки тела челюсти содержат 85-87% компактного вещества,
лобный отросток - 98.5-99.3%, скуловой отросток - 91-95%, небный отросток - 77-79%,
тогда как альвеолярный отросток - всего 27-30%. В альвеолярном отростке находится
наиболее мощный слой губчатого вещества; отсюда оно переходит в другие отростки и в
подвисочную стенку. В лобном отростке мельчайшие ячейки губчатого вещества залегают
в толще кости. Из скулового отростка губчатое вещество входит в подглазничный край и
распространяется в нем почти до лобного отростка. Наиболее толстые балки губчатого
вещества находятся в лобном отростке, альвеолярном отростке на уровне моляров и в
средней трети костного неба. Балки губчатого вещества верхней челюсти большей частью
ориентированы под различными углами по высоте кости. Исходя из альвеолярного
отростка, они группируются в медиальную и латеральную системы. Латеральные балки
идут в лобный и скуловой отростки и к подвисочной поверхности. Медиальная группа
костных балок повторяет куполообразную изогнутость костного неба.
Скопления пластинок компактного вещества, распределяющие по верхней челюсти
напряжения, возникающие при откусывании и разжевывании пищи, и далее передающие
их на другие соединенные с ней кости, получили название «контрфорсы». Различают
лобно-носовой, скуловой, крыло-небный и небный контрфорсы.
Лобно-носовой, или передний, контрфорс проходит от альвеолярного возвышения
клыка по телу и лобному отростку верхней челюсти, достигая носовой части лобной
кости. Правый и левый контрфорсы соединяются поперечно расположенными костными
валиками в носовой части лобной кости.
Скуловой, или альвеолярно-скуловой, контрфорс начинается от альвеолярных
возвышений I и II больших коренных зубов и переходит на скуловую кость; отсюда
давление передается вверх на скуловой отросток лобной кости и назад по скуловой дуге
на среднюю часть основания черепа. Лобно-носовой и скуловой контрфорсы соединяются
поперечными костными пластинками, проходящими по надглазничному краю.
Крыло-небный контрфорс идет от альвеолярных возвышений последних больших
коренных зубов и бугра верхней челюсти по крыловидному отростку клиновидной кости
и перпендикулярной пластинке небной кости и основанию черепа.
Небный контрфорс образован небными отростками верхних челюстей и
горизонтальными пластинками небных костей, соединяющими правую и левую зубные
дуги в поперечном направлении.
Согласно точке зрения G.Couly (1975), особую роль в костной статике лица играют крыло-
клино-лобные опоры. Это парные симметричные опоры, построенные из
ориентированной трабекулярной костной ткани, они соединяются в средней части лобной
кости и представляют собой анатомически и функционально единое целое. Каждая опора
состоит из лобной надглазничной части, не имеющей точек прикрепления мышц, и клино-
крыловидной части, являющейся местом прикрепления мышц головного отдела
пищеварительной системы. Автор считает, что крыло-клино-лобные опоры следует
рассматривать как механический эквивалент нижней челюсти, а именно их надглазничные
части соответствуют телу челюсти, крыло-клиновидные части - ее ветвям.
Иллюстрации

Нижняя челюсть
Нижняя челюсть составляет твердую основу нижней части лица и, вместе с верхней
челюстью, в наибольшей степени определяет форму лица. Характерными для
современного человека признаками нижней челюсти являются увеличение угла ветви
челюсти, уменьшение массивности челюсти, округление переднего отдела альвеолярной
дуги, укорочение и утончение альвеолярной части, формирование подбородочного
выступа, наличие подбородочной ости. По мнению Г.Брауса, преобразования нижней
челюсти в антропогенезе обусловлены не только изменением функции зубочелюстного
аппарата, но также связаны с развитием головного мозга и речи.
Будучи единственной подвижной частью лицевого скелета, нижняя челюсть является
местом прикрепления многих мышц, в первую очередь жевательных, от которых в
значительной степени зависит ее конфигурация.
По своему развитию нижняя челюсть представляет собой парную покровную кость (os
dentale), которая образуется на наружной поверхности вентральной части хряща I
жаберной дуги (меккелев хрящ); его остатки сохраняются в мыщелковом отростке и в
месте соединения правой и левой половин челюсти (подбородочный симфиз), где
закладываются эндохондральные точки окостенения. Подбородочный симфиз у человека
замещается костной тканью на 1-2-м году жизни.
Одним из основных признаков, характеризующих нижнюю челюсть, является форма ее
основания - базальной дуги. По этому признаку выделяют челюсти узкие и длинные,
короткие и широкие. Величина угла челюсти зависит от формы лица, общей формы
черепа, а также от особенностей прикуса.
Канал нижней челюсти, в котором проходят сосуды и нервы, обычно достаточно удален
от корней зубов, но в некоторых случаях он располагается в непосредственной близости к
корню III большого коренного зуба и может повреждаться при его удалении. Стенки
канала часто сформированы не на всем его протяжении, и его просвет сообщается с
ячейками окружающего губчатого вещества. Иногда наблюдается добавочный канал, вход
в который находится вблизи отверстия нижней челюсти. В канале проходит венозный
сосуд. Подбородочное отверстие представляет выход из канала нижней челюсти. Это
отверстие может отсутствовать с одной, очень редко - с обеих сторон. Наблюдаются
добавочные отверстия, как правило, тоже с одной стороны. Частота этих отверстий
составляет около 5%.
Соотношение компактного и губчатого вещества в нижней челюсти неодинаково в
различных ее частях. Выделяют 4 зоны в ветви нижней челюсти и 2 зоны в теле челюсти,
которые испытывают различные напряжения при нагрузке челюсти и имеют различную
структуру. В целом нижняя челюсть содержит 61.9% компактного вещества и 38.1%
губчатого вещества. Наружная компактная пластинка имеет большую толщину, чем
внутренняя. Самые большие скопления губчатого вещества находятся в головке и шейке
челюсти, в нижней трети ветви (область жевательной и крыловидной бугристости) и в
верхней части тела челюсти.
В губчатом веществе наиболее массивные костные балки расположены в зоне
прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышц, где кость испытывает
наибольшую нагрузку. Сравнительно толстые балки, соединенные мощными
перекладинами, находятся в подбородочной части челюсти. По расположению перекладин
губчатого вещества. В ветви челюсти выделяют передневерхнюю и задненижнюю зоны, а
в теле челюсти - верхнюю и нижнюю зоны; граница между двумя последними проходит
по верхушкам корней зубов. В верхней зоне преобладают прямые костные балки,
расположенные по длине альвеолярного отростка. В нижней зоне (основание челюсти)
балки напоминают опрокинутые арки, одним концом они обращены к альвеолам, а другим
- к основанию челюсти в сторону ее угла. В ветви челюсти выделяются параболические и
прямые системы костных балок. При функциональной нагрузке параболические системы
ветви и прямые системы балок тела челюсти работают на разрыв, а прямые системы ветви
и параболические системы балок тела нижней челюсти - на сжатие. В нижней челюсти
имеются системы костных пластинок, передающих жевательные напряжения, аналогично
контрфорсам верхней челюсти. Различают альвеолярный и восходящий контрфорсы.
Альвеолярный контрфорс направляется от базальной дуги к альвеолярным
возвышениям.
Восходящий контрфорс проходит по ветви челюсти к венечному и мыщелковому
отросткам.
Общая прочность нижней челюсти на сжатие варьирует от 450 до 1000 кг, имея
максимальную величину в возрасте 20-50 лет. Переломы при наличии зубов чаще
локализуются по альвеолярному краю и в основании челюсти, а на беззубых челюстях -
равномерно по всему телу. Угол нижней челюсти выдерживает нагрузку до 200-300 кг, а
шейки мыщелковых отростков - до 400-500 кг.
В качестве структурных единиц верхней и нижней челюсти выделяют зубочелюстные
сегменты. Каждый сегмент включает костное вещество челюсти, зуб, периодонт и
слизистую оболочку. Границами сегментов считаются межзубные промежутки и
межальвеолярные перегородки. Каждый сегмент характеризуется различной формой
костной основы, толщиной компактных пластинок, соотношением компактного и
губчатого вещества, ориентацией костных балок губчатого вещества.
Иллюстрации
Височно-нижнечелюстной сустав
Височно-нижнечелюстной сустав образован суставными поверхностями головки нижней
челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Суставные поверхности покрыты
фиброзным хрящом. Имеется суставной диск из фиброзной ткани, разделяющий полость
сустава на верхнее и нижнее отделение. Диск срастается с капсулой сустава. Височно-
нижнечелюстной сустав по форме суставных поверхностей приближается к
эллипсоидному. Движения в правом и левом суставах происходят одновременно.
Следовательно, сустав можно классифицировать как комплексный и комбинированный.
Движения в верхнем и нижнем отделениях сустава имеют различный характер: в верхнем
отделении происходит преимущественно скольжение, а в нижнем - вращение. Сложные
движения в височно-нижнечелюстном суставе можно расчленить на 3 главных движения:
1. Опускание и поднимание челюсти - движение вокруг фронтальной оси.
2. Движение челюсти вперед и назад - вдоль сагиттальной оси.
3. Вращательные (боковые) движения - вокруг вертикальной оси.
Опускание челюсти начинается вращением в нижнем отделении сустава вокруг
фронтальной оси, затем к этому присоединяется движение в верхнем отделении - диск и
суставная головка перемещаются вперед на суставной бугорок. Таким образом, при этом
сочетается движение во фронтальной и сагиттальной плоскости. При поднимании
челюсти движения происходят в обратном порядке.
При выдвижении челюсти вперед в обоих суставах одновременно происходит
выдвижение головок суставных отростков вместе с дисками на суставные бугорки
височных костей. Движения происходят только в верхних этажах.
При боковом (вращательном) движении происходит только одностороннее выдвижение
головки нижней челюсти вместе с диском на суставной бугорок. Челюсть при этом
сместится в противоположную сторону. В суставе противоположной стороны диск
остается на месте, а головка под ним повернется вокруг вертикальной оси.
Таким образом, функционально височно-нижнечелюстной сустав является многоосным.
Иллюстрации

Аномалии развития лицевого черепа

Аномалии и пороки развития лицевого отдела черепа очень разнообразны и имеют
различное происхождение, многие их них входят в синдромы множественных пороков
развития и почти во все хромосомные болезни. Нередко они сочетаются с аномалиями
мозгового отдела. Рассмотрим некоторые из них.
1. Агнатия – полное отсутствие нижней и/или верхней челюсти. Исключительно
редкий и обычно летальный порок, сочетающийся с микростомией, отсутствием
или резкой гипоплазией языка.
2. Апрозопия – порок развития, при котором отсутствует или недоразвиты кости
лица, является следствием остановки развития лицевых выступов у эмбриона.
3. Ариния - отсутствие наружного носа, при этом имеется аплазия носовых
костей, сочетающаяся с гипоплазией или аплазией решетчатой кости, отсутствием
предчелюсти, дефектом перегородки носа, расщеплением верхней губы.
4. Дизартроз черепно-лицевой – нарушение процесса окостенения фиброзного
соединения между основанием черепа и лицевыми костями, проявляющееся
подвижностью костей лицевого скелета по отношению к черепу.
5. Дизостоз нижнечелюстной (син.: дизостоз ото-мандибулярный) – нарушение
развития, связанное с дефектом I жаберной дуги, выражается в гипоплазии нижней
 челюсти, особенно ее ветви, неправильном формировании височно-
нижнечелюстного сустава, иногда наблюдается атрезия наружного слухового
прохода.
6. Дизостоз челюстно-черепной (син.: синдром Петерс – Хевельса) –
характеризуется гипоплазией верхней челюсти, скуловых дуг, прогенией,
укорочением переднего отдела основания черепа. Наследуется по аутосомно-
доминантному типу.
7. Дипрозопия – порок развития, при котором удвоены кости лица, сочетается, как
правило, с краниосхизом, рахисхизом и анэнцефалией.
8. Латерогнатия – одностороннее увеличение шейки и головки суставного
отростка, а иногда и ветви и тела нижней челюсти; сопровождается асимметрией
лица.
9. Микрогения (син.: микрогнатия нижняя, прогнатия ложная, опистогения) –
недоразвитие нижней челюсти. Бывает двусторонней и (редко) односторонней,
наблюдается при хромосомных болезнях, генных синдромах, аномаладах
жаберных дуг.
10.Микрогнатия (син.: микрогнатия верхняя, прогения ложная, опистогнатия) –
малые размеры верхней челюсти, обусловленные недоразвитием ее тела и
альвеолярного отростка.
11.Полигнатия – образование добавочных альвеолярных отростков или
альвеолярных дуг.
12.Прогения (син.: прогнатия нижняя, макрогнатия, прогнатизм мандибулярный)
– характеризуется массивным подбородком, чрезмерным развитием нижней
челюсти. Встречается довольно часто. Отмечаются аномалии прикуса, иногда –
преждевременное разрушение моляров нижней челюсти. Тип наследования –
аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью.
13.Прогнатия (син.: прогнатия верхняя) – чрезмерное выступание верхней
челюсти с сильным наклоном вперед передних зубов. Одна из наиболее
распространенных аномалий.
14.Расщелина верхней челюсти (син.: gnathoschisis, schistognathia) – захватывает
альвеолярный отросток на границе собственно челюсти и предчелюсти, возникает
вследствие несращения верхнечелюстного и среднего носового отростков, может
простираться до резцового отверстия; бывает одно- и двусторонним, часто
сочетается с расщеплением верхней губы и неба.
15.Расщелина неба (син.: палатосхиз, «пасть волчья», uranoschisis) – обусловлена
несрастанием или неполным срастанием небных выступов в эмбриональном
периоде; бывает полной (щель в мягком и твердом небе), частичной (только в
мягком или только в твердом небе), срединной, одно- и двусторонней, сквозной
или подслизистой; может захватывать часть костного неба или все небо до
резцового канала и распространяться на альвеолярный отросток.
Относительно часто наблюдаются аномальные отверстия и каналы, костные выступы и
отростки. Непостоянные швы в лицевом отделе черепа встречаются не так часто, как в
мозговом. Иногда наблюдается разделение носовой и скуловой кости. Кости швов
невелики по размерам и появляются сравнительно редко.
Ряд аномалий лицевого отдела черепа связан с аномальными синдромами, так
называемыми аномаладами жаберных дуг.
1. Аномалад I жаберной дуги (син.: дизостоз челюстно-лицевой односторонний,
синдром I жаберной дуги, микросомия гемифациальная) – одностороннее
 недоразвитие лицевых костей (нижней и верхней челюсти, скуловой кости),
недоразвитие мягких тканей лица (жевательных мышц, больших слюнных желез).
В 100% случаев отмечаются аплазия, гипоплазия или другие аномалии ушной
раковины; наружный слуховой проход может отсутствовать. У 95% больных
обнаруживаются преаурикулярные папилломы. Аномалии глаз включают
микрофтальмию, кисты и колобомы радужки и сосудистой оболочки, косоглазие.
Лицо асимметрично, глазная щель на пораженной стороне расположена ниже, чем
на здоровой. Гипоплазия лицевых мышц создает впечатление макростомии.
Наблюдаются нарушение прикуса (90%), гипоплазия нижней и верхней челюстей
(95%). Популяционная частота – 1 : 5600.
2. Аномалад I и II жаберных дуг (син.: дисплазия некротическая) –
одностороннее недоразвитие лицевых тканей (нижней и верхней челюсти,
скуловой кости, косой прикус), недоразвитие мягких тканей лица (жевательных
мышц, больших слюнных желез), макростомия, отсутствие ушной раковины и
наружного слухового прохода.
Иллюстрации

ОБЩАЯ МИОЛОГИЯ
Опорно-двигательный аппарат состоит из пассивной и активной частей. Пассивную
часть образуют скелет и соединения костей, активную - мышцы.
Учение о мышечной системе называется миологией (от греч. myos - мышца), отсюда
воспаление мышц называется миозитом, опухоль мышц - миома и т.д.
В теле человека насчитывается примерно 637 мышц, 316 из них являются парными и
5 - непарными. В Большой медицинской энциклопедии приводится, включая синонимы,
1108 названий мышц.
Различают 3 вида мышечной ткани:
1. Гладкая мышечная ткань. Она имеется в стенках внутренних органов,
сосудах, глазном яблоке. Построена из гладких мышечных клеток, которые
обладают большой растяжимостью, но медленным сокращением. Вот почему
улитка или дождевой червь, имеющие только гладкую мускулатуру, медленно
ползают.
2. Поперечно-полосатая скелетная мышечная ткань. Эта мышечная ткань
обладает способностью к быстрому сокращению. Стремительность движений
человека и животных обеспечивается быстротой сокращения поперечно-полосатой
мускулатуры. Сокращение такой мышечной ткани подчиняется воле человека. Эти
мышцы прикрепляются к скелету.
3. Поперечно-полосатая сердечная мышечная ткань.
Иллюстрации

Роль скелетных мышц

1. Мышцы осуществляют функцию внешнего и внутреннего движения.
2. Мышцы составляют 35-45% массы тела человека и поэтому играют
большую роль в обмене веществ. От них зависит величина основного обмена.
3. Мышцы участвуют в теплопродукции.
4. Мышцы участвуют в кровообращении. Существует теория, по которой
мышцам отведена роль насосов, или периферического сердца, которое возвращает
кровь (при сокращении мышц) к сердцу. Они выдавливают кровь из мышц.
 5. Мышцы являются органами проприоцептивной чувствительности, или
мышечного чувства. Мышечное чувство позволяет ориентироваться в
пространстве. От мышечного чувства в большой степени зависит глазомер.
6. Вместе с костями мышцы образуют рельеф тела.

Строение мышцы как органа

Каждая скелетная мышца представляет собой орган, который имеет собственно
мышечную часть (активную, тело или брюшко) и сухожильную (пассивную) часть, а
также систему соединительнотканных оболочек и снабжен сосудами и нервами.
Специфическим тканевым элементом мышцы является поперечно-полосатое
мышечное волокно. Мышечные волокна имеют удлиненную форму, длина их колеблется
от нескольких миллиметров до 10-15 см. Толщина волокон изменяется с возрастом и в
разных мышцах неодинакова. У взрослого человека она составляет 38-61 (до 70) мкм, а у
лиц, систематически занимающихся спортом, особенно тяжелой атлетикой, - 100 мкм.
Поперечно-полосатые мышечные волокна представляют собой многоядерные
образования. В одном волокне может быть до 120 ядер. Мышечное волокно окружено
тонкой оболочкой - сарколеммой. Внутри волокна содержится саркоплазма, в которой
располагаются миофибриллы, являющиеся специализированными сократительными
структурами волокна. В одном мышечном волокне нахолится от 100 до 1000 миофибрилл,
которые располагаются вдоль оси волокна. Диаметр одной миофибриллы составляет 1-2
мкм. Под микроскопом при большом увеличении видно, что миофибриллы состоят из
чередующихся светлых и темных участков, называемых дисками. Это придает
мышечному волокну характерную исчерченность. Диски имеют неодинаковые оптические
свойства. Светлые диски обладают простым лучепреломлением (изотропные диски), а
темные - двойным лучепреломлением (анизотропные диск). Эти различия зависят от
субмикроскопической организации миофибрилл. Миофибриллы состоят из 1500-2000
протофибрилл. Протофибриллы построены из белков актина и миозина, которые имеют
определенную пространственную конфигурацию. В основе сократительной способности
мышечного волокна лежат изменения конфигурации этих молекул. Молекулы актина
втягиваются в промежутки между молекулами миозина, в результате чего происходит
укорочение миофибрилл и всего мышечного волокна.
Около трехсот лет назад были замечены различия в окраске мышечных волокон и
выделены красные и белые волокна. В дальнейшем были выявлены различия химического
состава и обменных процессов в обоих видах волокон. Установлено, что в белых волокнах
содержится относительно меньше саркоплазмы и больше миофибрилл. Белые волокна
отличаются более быстрым сокращением. Красные мышечные волокна несколько тоньше,
характеризуются большим содержанием саркоплазмы, но в них меньше миофибрилл,
поэтому им свойственна меньшая быстрота, но большая сила сокращения. Содержание
красных и белых волокон в различных мышцах и их распределение внутри мышц связано
с функциональными свойствами последних.
Иллюстрации
Поперечно-полосатые мышцы обладают системой соединительнотканных оболочек.
Отдельные волокна окружает рыхлая соединительная ткань, получившая название
эндомизия. Соседние волокна объединяются в пучки 1-го порядка, а они группируются в
более крупные пучки 2-го порядка, из которых складываются еще более крупные пучки 3-
го порядка. Соединительная ткань, окружающая пучки всех порядков, составляет
перимизий. В перимизии располагаются разветвления сосудов и нервов, снабжающих
мышцу. Слой соединительной ткани, покрывающий мышцу снаружи, называется
эпимизием. Соединительнотканные оболочки у мышечных волокон и мышечных пучков
играют важную роль. Соединительная ткань не только механически связывает мышечные
волокна и пучки, но и делает возможным их перемещение относительно друг друга при
сокращении. Оболочки позволяют сокращаться мышце целиком, или только мышечным
пучкам или волокнам. Например, подергивание мимических мышц - сокращение
отдельных пучков или волокон - т.н. тик. Если в системе соединительнотканных оболочек
мышцы произойдет какое-то нарушение, например образуется рубец после травмы, то это
затрудняет движения.
Сухожилие состоит из коллагеновых волокон, из которых построены и связки.
Сухожильные волокна проникают сквозь оболочку мышцы и тесно связаны с мышечными
волокнами. Эндо-, пери- и эпимизий переходят в сухожилие и превращаются в эндо-,
пери- и эпитендиний. Поэтому сухожилие нельзя отделить от мышцы, не повредив
мышечного брюшка. У большинства мышц, особенно на конечностях, сухожилия имеют
форму удлиненных цилиндрических тяжей. На туловище некоторые мышцы образуют
пластинчатые сухожильные растяжения, называемые апоневрозами. Переход мышечного
брюшка в сухожилие носит непрерывный характер.
Сухожилия прикрепляются к костям, фасциям, хрящам, коже. В местах
прикрепления сухожилия веерообразно расширяются. В случаях прикрепления к кости
или хрящу сухожильные волокна расходятся в надкостнице или надхрящнице. Из
надкостницы они в виде прободающих волокон проникают в кость. В местах
прикрепления на кости имеется выступ, бугорок, бугристость и т.п., которые увеличивают
площадь прикрепления мышцы. Сухожильные волокна проникают из надкостницы в
кость. Поэтому мышцы очень прочно соединены с костями (например, пяточный бугор
может оторваться при сильном сокращении трехглавой мышцы голени у спортсменов). Но
никогда мышца не может разорвать свое сухожилие.
Сухожильные волокна имеют слегка волнистый ход; образуя пучки, они
переплетаются, как проволоки в тросе, и при растяжении могут удлиняться на 4% своей
первоначальной длины. Вследствие этого сокращение мышцы не сразу передается на
кость, сначала происходит растяжение и расправление пучков сухожилия. Благодаря
этому мышца имеет небольшой «холостой ход». Сухожилия характеризуются высоким
сопротивлением. Предельная нагрузка при растяжении сухожилий составляет 600-1200
кг/см2. Сухожилие трехглавой мышцы голени (ахиллово сухожилие) выдерживает у
взрослых нагрузку до 400 кг, а сухожилие четырехглавой мышцы бедра - до 600 кг. Хотя
поперечник мышцы иногда в десятки раз превышает поперечник сухожилия, тяга самой
мышцы не может разорвать собственное сухожилие, для этого необходима
дополнительная внешняя сила. Сухожилие трехглавой мышцы голени обладает 3-5-
кратным запасом прочности. Сопротивление самой мышцы растяжению значительно
ниже, чем сопротивление сухожилия.
Если один конец мышцы закрепить, а другой подвергать нагружению, то разрыв
происходит в мышечном брюшке. Механизм разрыва мышцы можно представить
следующим образом. Сначала напряжение, проходящее вдоль мышцы, удлиняет
мышечные волокна. Затем наступает момент, когда часть волокон больше не может
удлиняться, эти волокна или разрываются, или начинают скользить по другим волокнам в
направлении растяжения. В результате этого происходит разрыв мышечного брюшка.
Описанное явление можно уподобить текучести металлов в случае предельных нагрузок,
когда начинается скольжение некоторых рядов атомов по другим, и в металле происходят
внутренние смещения, дислокации, приводящие к разрыву. Сопротивление мышцы
напряжению, вызванному внешней силой, зависит от состояния мышцы. При сокращении
мышечные волокна как бы уплотняются, и текучесть мышцы становится меньше. Поэтому
сократившаяся мышца обладает более высоким сопротивлением.
В мышце имеются сосудистые ворота, расположенные несколько проксимальнее
геометрического центра мышцы, в которые входят артерии и нервы, а выходят вены.
Мышцы получают кровоснабжение из близлежащих артерий. Кровеносные сосуды
ветвятся, идут по прослойкам перимизия по ходу мышечных пучков. У пучков волокон 1-
го порядка артериолы разветвляются на капилляры, которые проникают в пучки и
оплетают продольными петлями каждое мышечное волокна, распространяясь в
эндомизии. На 1 мм2 мышцы насчитывается до 2 тысяч капилляров. Из капиллярных сетей
берут начало вены, которые идут аналогично артериям. Распределение кровеносных
сосудов, плотность капилляров и объемы снабжаемых ими тканевых участков в
различных мышцах неодинаковы и зависят от их функциональной нагрузки в организме.
В расслабленной или покоящейся мышце большая часть капилляров закрыта для
кровотока. При сокращении мышцы все кровеносные капилляры раскрываются, и,
следовательно, работающая мышца кровоснабжается значительно лучше, чем
расслабленная (в 30 раз).
В мышцах имеется 3 вида нервных волокон:
1. Двигательные - по ним в мышцы передаются импульсы, вызывающие
сокращение поперечно-полосатых волокон.
2. Чувствительные - несут от мышц проприоцептивную чувствительность,
важную для координации движений и позы.
3. Симпатические - регулируют кровоснабжение и обменные процессы.
Совокупность мышечных волокон, иннервируемых одним двигательным нервным
волокном, называется мионом. Мион - это структурная единица мышцы. Мышцы могут
сокращаться отдельными мионами. В мышцах, отличающихся динамичностью и
тонкостью дифференцировки функции, мионы состоят из сравнительно небольшого
количества мышечных волокон. В тех мышцах, которые функционируют более или менее
стандартно, главное значение которых заключается не в динамической функции
движения, а в статической функции удерживания, в мышцах позиционной функции,
больше мышечных волокон входит в состав миона. Латеральная прямая мышца построена
так, что в ней на одно нервное волокно приходится 19 мышечных волокон. В трехглавой
мышце голени одно нервное волокно иннервирует 227 мышечных волокон. В глубоких
мышцах задней поверхности голени 429 мышечных волокон иннервируются от одного
нервного волокна. Волокна, относящиеся к одному миону, не всегда располагаются рядом,
обычно они чередуются с волокнами других мионов.
В мышцах заложены разнообразные чувствительные приборы, относящиеся к
проприоцепторам. Это - специализированные нервные окончания, передающие в
центральную нервную систему информацию о состоянии и работе мышц. Рецепторные
приборы мышц представлены своеобразно устроенными нервно-мышечными веретенами,
которые «измеряют» длину мышцы, и нервно-сухожильными веретенами, которые
определяют натяжение мышцы. Проприоцептивная сигнализация необходима для
координированной деятельности мышц, при ее нарушении наступают двигательные
расстройства, вплоть до паралича мышцы.
Если перерезать нерв, идущий к мышце, то наступает паралич мышцы. К этому
присоединяется атрофия мышц, так как наступает перерыв в регуляции кровоснабжения и
обменных процессов. При повреждении чувствительных волокон наблюдается нарушение
координации движения, нарушается походка - атаксия, например, при спинной сухотке -
сифилис ЦНС.
Иллюстрации
Рассмотрим понятие о начале и прикреплении мышц. Начало мышцы называется
origo, а прикрепление - insertio. Принято считать, что на конечностях начало мышцы
лежит проксимально, а дистально лежит прикрепление. На туловище - медиально лежит
начало, а латерально - прикрепление. Эти места у мышцы постоянны и местами не
меняются.
 При сокращении мышцы, один ее конец остается неподвижным. Это punctum fixum.
Другой перемещается вместе с костью, к которой он прикрепляется. Это punctum mobile.
Мобильная точка всегда притягивается к фиксированной точке. В отличие от начала и
прикрепления мышцы эти точки могут меняться местами. Один и тот же конец мышцы
может быть то фиксированным, то подвижным. Например, прямая мышца живота, на
лобковых костях - прикрепление, а начало - на костях грудной клетки. При сгибании
кпереди punctum mobile на костях грудной клетки, а при подтягивании на перекладине -
наоборот.

Классификация мышц
Единой классификации скелетных мышц нет. Мышцы разделяются по их
положению в теле человека, по форме, направлению мышечных волокон, функции, по
отношению к суставам.
1. По строению или числу головок: чаще встречаются веретенообразные
мышцы. У них четко выражено брюшко, головка и хвост. Может быть 2, 3 и четыре
головки у мышцы. Может быть 2 брюшка.
2. По форме: rвадратные, треугольные, круговые.
3. По длине: длинные, короткие и широкие.
4. По ходу мышечных волокон: с параллельным ходом (прямая мышца
живота), косым ходом (перистые): одноперистые - длинный сгибатель большого
пальца кисти; двуперистые - прямая мышца бедра; многоперистые - веерообразные
- дельтовидная, височная. У мышц с параллельным ходом длина может
уменьшиться на 40%, у перистых сокращение меньше, но больше сила.
5. По функции: сгибатели и разгибатели, отводящие и приводящие,
супинаторы и пронаторы, сжиматели (сфинктеры), напрягающие, поднимающие и
опускающие.
6. По месту прикрепления. Грудино-ключично-сосцевидная мышца.
7. По отношению к суставам, через которые перекидываются мышцы, их
называют одно-, дву- или многосуставными. Многосуставные мышцы как более
длинные располагаются поверхностнее односуставных.
8. По положению: поверхностные и глубокие, наружные и внутренние,
латеральные и медиальные мышцы.
Иллюстрации

Развитие мышц
Мышцы развиваются из среднего зародышевого листка - мезодермы. Однако
развитие мышц в пределах туловища головы и конечностей имеет ряд особенностей.
Мезодерма образует первичные сегменты тела - сомиты, которые лежат по сторонам от
хорды и нервной трубки. На 4-й неделе насчитывается 38-39 пар сомитов: 3-5
затылочных, 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 4-5 хвостовых. Каждому
сомиту соответствует определенный участок нервной трубки (невромер). От невромера к
сомиту подходят нервные волокна.
Каждый сомит подразделяется на 3 части: склеротом, дерматом и миотом. Из
миотомов развивается мускулатура. Первоначально миотом занимает дорсомедиальный
отдел сомита и имеет полость - миоцель. Разрастаясь, миотом теряет характер
многослойного образования и превращается в синцитиальную массу, полость его
исчезает. В процессе дальнейшего развития клеточная масса дифференцируется в
поперечно-полосатые сократительные волокна. В результате вся масса миотома
разделяется на участки цилиндрической формы, состоящие из мышечных волокон,
которые еще сохраняют метамерное положение.
Миотомы подразделяются на дорсальные (надосевые) и вентральные (подосевые)
части.
Надосевые части миотомов образуют зачаток мышц разгибателей позвоночника, из
которого развиваются собственные мышцы спины. Подосевые части миотомов области
шеи дают начало подбородочно-подъязычной мышце, мышцам ниже подъязычной кости и
глубоким .мышцам шеи, а также диафрагме. Подосевые части миотомов грудопоясничной
области образуют собственные мышцы груди и мышцы переднебоковых стенок живота,
подвздошно-поясничную мышцу и квадратную мышцу поясницы. В крестцово-
копчиковой области развиваются мышцы диафрагмы таза и наружные мышцы
промежности. Из прехордальных миотомов развиваются мышцы глаза. Из затылочных
миотомов - мышцы языка.
Часть миотомов мигрирует в почки конечностей. Мезодерма в почках конечностей
образует дорсальную и вентральную мышечные массы. Из дорсальных масс формируются
разгибатели, из вентральных - сгибатели конечностей. В образовании мышц конечностей
принимает участие также местная мезодерма конечностей.
Очень рано, на стадии разделения сомитов на части, миотомы получают связь с
нервной системой. Каждому миотому соответствует определенный участок нервной
трубки - невромер, от которого к нему подходят нервные волокна будущих
спинномозговых нервов. При этом дорсальные мышцы получают иннервацию от
дорсальных ветвей спинномозговых нервов, а вентральная мускулатура иннервируется
вентральными ветвями этих нервов. Каждый нерв следует за мышцей в процессе ее
перемещений и изменений. Поэтому уровень отхождения нерва к данной мышце может
указывать на место ее закладки. Пример: диафрагма, которая развивается из шейных
миотомов и иннервируется диафрагмальным нервом из шейного сплетения. В более
поздние сроки происходят более сложные изменения развивающихся мышц. Все эти
изменения можно свести к следующему:
1. Отклонение от первоначальной продольной, краниокаудальной ориентации
мышечных волокон (мышцы брюшной стенки).
2. Продольное расщепление единой мышечной массы на отдельные мышцы
(мышца, выпрямляющая позвоночный столб).
3. Разделение миотомов на отдельные слои мышц (широкие мышцы живота).
4. Срастание миотомов и образование длинных мышц (прямая мышца живота).
5. Перемещение (миграция) отдельных мышц от места их первоначальной
закладки (диафрагма).
6. Частичное замещение мышечных волокон соединительной тканью, в
результате чего образуются апоневрозы мышц (мышцы живота).
По происхождению мышцы подразделяются на 3 группы:
1. Часть мышц, развивающихся на туловище, остаются на месте, образуя
местную или аутохтонную мускулатуру. На основании иннервации всегда можно
отличить аутохтонную мускулатуру от мышц-пришельцев. Это имеет большое
клиническое значение. Мышцы живота, например, аутохтонные.
2. Другая часть мышц перемещается с туловища на конечность. Такие мышцы
называются трункофугальными (убегающие с туловища). У таких мышц один
конец прикрепляется на туловище или черепе, а другой - на конечности (большая и
малая ромбовидные, передняя зубчатая, подключичная мышцы).
 3. Третья часть мышц перемещается с конечностей на туловище. Это
трункопетальные мышцы, то есть они являются производными мезодермы
конечностей. Прикрепляются они как и трункофугальные (большая и малая
грудные мышцы, широчайшая мышца спины).
Мышцы головы и часть мышц шеи развиваются из мезодермы жаберных дуг. Это
бранхиогенные мышцы. Из I жаберной дуги - жевательные мышцы, а также переднее
брюшко двубрюшной мышцы, напрягатели мягкого неба и барабанной перепонки. Все эти
мышцы иннервируются тройничным нервов, который является нервом I жаберной дуги.
Мышечный зачаток II жаберной дуги дифференцируется в мимические мышцы,
иннервируемые лицевым нервом, относящимся ко второй дуге. Такое же происхождение
имеют подкожная мышца шеи, заднее брюшко двубрюшной и шило-подъязычная мышца.
Мышечные зачатки III - VI жаберных дуг участвуют в образовании мускулатуры
неба, глотки и гортани, которые получают иннервацию от языкоглоточного и
блуждающего нервов. Из зачатков этих дуг развиваются частично трапециевидная и
грудино-ключично-сосцевидная мышцы, иннервируемые добавочным нервом.
Иллюстрации

Возрастные особенности мышц

У новорожденного ребенка мышцы анатомически сформированы, но в целом
мускулатура развита относительно слабо. На скелетные мышцы приходится 20-22% массы
тела, причем мышцы туловища составляют 40% всей мускулатуры, а на конечности
приходится около 60% мышечной массы. У взрослого мужчины масса скелетных мышц
составляет примерно 40% от общей массы тела. У взрослой женщины - 35%. У
спортсменов-тяжелоатлетов масса мускулатуры достигает 50-60% от массы тела. Масса
мускулатуры конечностей достигает 80% от общей массы скелетных мышц. При этом на
долю мышц нижних конечностей приходится в среднем 52-53%, на долю верхних
конечностей - 27-28%.
Мышцы у детей прикрепляются к костям дальше от оси вращения суставов, чем у
взрослых. Поэтому сокращаются с меньшей потерей в силе. Эластичность мышц у детей
примерно в 2 раза больше, чем у взрослых, в связи с чем разрывы мышц у них - редкое
явление. У детей первых лет жизни примерно одинаково развиты сгибатели и разгибатели,
за исключением мышц стопы. Постепенно на нижней конечности начинают преобладать
разгибатели, а на верхней - сгибатели.
У детей 8 лет мускулатура составляет 27% массы тела, к 15 годам ее доля возрастает
до 33%. У взрослых мужчин мускулатура составляет 40% массы тела, у женщин - 35%. В
соответствии с этим изменяются внешние формы тела, которые в значительной степени
определяются развитием мускулатуры и подкожного жира.
Для новорожденных и детей раннего возраста характерна цилиндрическая форма
конечностей; она переходит в веретенообразную и коническую по мере развития
мускулатуры и уменьшения подкожной жировой клетчатки. Во время первого ростового
сдвига, наступающего в 5-6 лет, формируется мышечный рельеф тела. В это время
выявляются различия в степени развития мускулатуры и подкожного жира у мальчиков и
девочек. В подростковом периоде, у мальчиков в 13-14 лет, у девочек в 11-12 лет, быстро
увеличивается мышечная масса, особенно в конечностях, достигая 70-80% общей массы
мышц. Становятся более выраженными половые различия формы тела, в частности
мышечного рельефа.
Возрастные особенности имеются и в строении скелетных мышц. Мышечные
волокна у новорожденных имеют отчетливую поперечную исчерченность. Однако
диаметр их значительно меньше, чем у взрослых. Он составляет в прямой мышце живота
8-16 мкм, в икроножной мышце - 5-8 мкм. На 2-м году жизни средняя толщина мышечных
волокон составляет 10-14 мкм, у 4-летнего ребенка - 14-20 мкм. Рост волокон в толщину
продолжается до 30-35 лет. За это время диаметр волокон увеличивается в 5-6 раз.
Увеличение диаметра мышц в значительной мере происходит за счет утолщения волокон.
Мышцы новорожденных имеют хорошо выраженную сосудистую сеть и сформированный
нервный аппарат. В то же время соединительная ткань в них развита слабо.
В детском возрасте происходит быстрое развитие перимизия, изменяется
соотношение между мышечной и сухожильной частями мышц в пользу сухожильного
компонента. В связи с этим становится более выраженной перистость мышц,
увеличивается площадь прикрепления сухожилий к костям и фасциям. Закономерностью
развития мышечной системы в онтогенезе является неравномерность роста отдельных
мышечных групп. В пренатальном периоде отчетливо выражен каудокраниальный
градиент роста: мышцы дистальных отделов конечностей растут быстрее, чем мышцы
проксимальных отделов. В постнатальном периоде этот градиент нарушается, более
интенсивно растут в верхней конечности мышцы локтевого сустава, а в нижней
конечности - мышцы голени. Мускулатура плечевого сустава и, соответственно, бедра
обладает более медленным ростом. У детей долгое время остаются слабо развитыми
глубокие мышцы спины, мышцы и апоневрозы брюшной стенки. Сопротивляемость
мышц живота невысока, поэтому у маленьких детей чаще образуются грыжи.
Все указанные анатомические изменения мышц тесно связаны с их функцией.
Различия в темпах роста и сроках окончательного формирования мускулатуры отдельных
частей тела соответствуют различиям в функциональной активности мышечных групп. В
составе двигательного аппарата можно выделить отдельные функциональные системы,
созревание которых происходит неодновременно, гетерохронно, и определяется
значением этих систем для осуществления общих приспособительных реакций организма.
В пожилом и старческом возрасте наступает постепенная атрофия мышц,
относительный вес скелетной мускулатуры уменьшается до 30% и ниже.

Варианты и аномалии развития мышц

Вариации и аномалии мышц весьма многочисленны. Различают несколько групп
мышечных вариаций и аномалий.
1. Отсутствие мышцы или ее части в результате агенезии соответствующих
миотомов или аплазии мышечных зачатков. Врожденное отсутствие крупных
мышц приводит к деформациям и нарушению движений. При агенезии грудино-
ключично-сосцевидной мышцы развивается кривошея. При отсутствии большой
грудной мышцы нарушаются движения в плечевом суставе. Дефекты развития
диафрагмы приводят к образованию диафрагмальных грыж, когда брюшные
внутренности выходят в грудную полость. Неразвитие малых мышц не сказывается
на движениях. Нередко наблюдается отсутствие длинной ладонной мышцы на
предплечье, пирамидальной мышцы на животе, подошвенной мышцы на голени.
2. Развитие добавочных мышц или частей мышцы в результате избыточной
дифференцировки миотомов. Добавочные мышцы встречаются во всех частях тела.
Например, на голове наблюдается поперечная мышца подбородка, на груди -
грудинная мышца, на верхней конечности - поперечная мышца подмышечной
впадины, короткий разгибатель пальцев, на нижней конечности - четвертая
ягодичная мышца, третья малоберцовая мышца. Функционального значения эти
аномальные мышцы не имеют. Добавочные части наблюдаются у жевательной,
грудино-ключично-сосцевидной, большой грудной мышц.
3. Вариации строения мышц, например появление добавочных зубцов у
передней зубчатой мышцы, прямой мышцы живота и т.д.
 4. Разделение мышц на поверхностную и глубокую части при чрезмерной
дифференцировке мышечных зачатков. Это наблюдается у большой грудной,
дельтовидной, большой ягодичной и других мышц. Камбаловидная мышца в
некоторых случаях не сливается с икроножной, а продолжается самостоятельным
сухожилием до пяточной кости.
5. Слияние отдельных мышц в общую массу как следствие недостаточной
дифференцировки миотомов на слои. Например, малая грудная мышца иногда
соединяется с большой грудной; ромбовидные мышцы могут сливаться как между
собой, так и с широчайшей мышцей спины. Описаны случаи, когда лобное и
затылочное брюшки надчерепной мышцы были соединены сплошной мышечной
массой.
Кроме того, в широких пределах варьируют размеры отдельных мышц, их форма,
начало и прикрепление.
Чаще аномалии выявляются на верхней конечности, особенно в группе более
дифференцированных мышц (предплечье и кисть), чаще с одной стороны, чем
симметрично.

Вспомогательный аппарат мышц. Биомеханика мышц

Вспомогательный аппарат мышц
К вспомогательному аппарату мышц относят фасции, синовиальные сумки, фиброзные и
синовиальные влагалища сухожилий, мышечные блоки и сесамовидные кости.
Фасции - представляют собой оболочки, построенные из рыхлой или плотной
волокнистой соединительной ткани, которые покрывают мышцы, образуют влагалища
сосудов и нервов и окружают различные органы. Фасции подразделяются на
поверхностные и глубокие.
Поверхностная фасция расположена под кожей и связана с ней посредством
соединительнотканных тяжей. Строение поверхностной фасции и степень ее
выраженности неодинаковы в различных областях тела. Отмечена прямая зависимость
между толщиной фасции и количеством образующих ее пластинок и степенью развития
подкожных жировых отложений. Хорошо выражена поверхностная фасция передней
стенки живота, груди, плеча, бедра. В тех местах, где кожа испытывает более высокое
давление извне, поверхностная фасция срастается с подлежащими тканями и ее трудно
отделить от собственной фасции. Это происходит на ладони, подошве, в области
локтевого и коленного суставов, задней области предплечья.
Глубокая фасция покрывает отдельные части тела и называется по этим областям: фасция
шеи, грудная, подмышечная и т.д. Глубокая фасция образует оболочки для отдельных
мышц и мышечных групп. Фасции любой области или части тела имеют специфические
особенности строения. Отличаются по строению фасции соседних мышечных групп. По
границам мышц или мышечных групп фасция срастается с костью. В местах
соприкосновения фасций, покрывающих соседние мышцы или группы мышц, происходит
срастание этих фасций, и образуются межмышечные перегородки, которые в свою
очередь срастаются с костями. Благодаря этому образуются замкнутые костно-фиброзные
вместилища для мышц. Существует зависимость между строением фасции и
расположением пучков в мышцах; эта зависимость обусловлена формирующим влиянием
мышечных сокращений на фасции. При этом определяющим является боковое давление
на соединительную ткань, которое вызывает в этой ткани силы внутреннего напряжения.
В ответ на это происходит разрастание волокнистых структур, и образуется фасция.
Фасции выполняют важную опорную функцию. Вместе с клетчаткой они образуют так
называемый мягкий остов тела. Фасции являются местом начала и прикрепления многих
скелетных мышц. В определенных местах под влиянием бокового давления сухожилий
фасции утолщаются, образую удерживатели, retinaculum, под которыми проходят
сухожилия. Удерживатели сгибателей и разгибателей имеются в области лучезапястного и
голеностопного суставов. Под влиянием комбинированного действия сил давления и
растяжения происходит уплотнение фасций, и образуются апоневрозы - ладонный и
подошвенный. Аналогично апоневрозам устроен подвздошно-большеберцовый тракт,
представляющий утолщенную латеральную часть широкой фасции бедра.
Фасции играют большую роль в движениях. Фасциальные футляры направляют движения
мышц. Фасции вместе с перимизием упорядочивают все смещения в мышечной системе,
вызываемые сокращением мышц. Легкость движений зависит не только от скольжения
суставных поверхностей, но и от состояния «внутренних сочленений» мышечной
системы, образуемых соединительнотканными структурами.
С анатомией фасций связаны закономерности распространения ряда болезненных
процессов. В одних случаях фасции образуют преграду на их пути, в других случаях,
наоборот, служат каналами для их распространения. Так, при туберкулезном поражении
поясничных позвонков образующийся гной стекает, как по желобу, по фасции,
покрывающей большую поясничную мышцу, и скапливается у места прикрепления этой
мышцы в верхней части бедра. Здесь появляется припухлость без красноты и
болезненности, так называемый натечный абсцесс. Ввиду сказанного понятно, почему в
анатомии уделяется такое внимание изучению фасций.
Синовиальные сумки представляют собой небольшие полости, выстланные
синовиальной мембраной и содержащие синовиальную жидкость. Они бывают
однокамерные и многокамерные. Различают несколько видов синовиальных сумок по их
локализации.
1. Подкожные сумки располагаются в подкожной ткани между кожей и костью,
обычно над костными выступами (над акромионом, локтевым отростком и т.д.).
2. Подфасциальные сумки сходны с подкожными (впереди от надколенника).
3. Подмышечные сумки образуются там, где мышцы проходят над выступами
костей (между большой ягодичной мышцей и большим вертелом бедренной кости).
4. Подсухожильные сумки располагаются между сухожилиями мышц и костями
или между рядом лежащими сухожилиями.
Значение синовиальных сумок состоит в том, что они уменьшают трение и давление на
ткани и таким образом облегчают движения. Отмечено, что степень развития
синовиальных сумок пропорциональна развитию мускулатуры. В пожилом возрасте сумки
могут обызвествляться, что приводит к болезненности и ограничению движений.
Влагалища сухожилий бывают фиброзными и синовиальными. Фиброзные влагалища
сухожилий представляют собой каналы, ограниченные утолщенной фасцией, в которых
проходят сухожилия. Фиброзные влагалища хорошо выражены на кисти и стопе.
Синовиальные влагалища сухожилий имеют более сложное строение. Они представляют
собой муфты с двойными стенками, надетые на сухожилия. Париетальная (наружная) и
сухожильная (внутренняя) части влагалища выстланы синовиальным слоем, между ними
находится полость, которая содержит синовию. Сухожильная часть синовиального
влагалища сращена с сухожилием. Она соединена с париетальной частью посредством
особой складки, называемой мезотендинием (брыжейкой сухожилия). В мезодендинии
проходят сосуды и нервы, которые снабжают сухожилие.
Синовиальные влагалища локализуются на кисти и стопе, в местах, где на близком
расстоянии проходят сухожилия нескольких мышц. Синовиальные влагалища легко
вовлекаются в воспалительные процессы. В этих случаях кровоснабжение сухожилий
нарушается и может наступить их омертвение, в результате чего утрачивается
подвижность пальцев. Наиболее опасно поражение синовиальных влагалищ I и V пальцев
кисти, так как эти влагалища тянутся от ногтевых фаланг до лучезапястного сустава, и
воспаление распространяется по ним на всю кисть и далее на предплечье.
Блоки мышц располагаются там, где сухожилия меняет направление. Например,
прохождение сухожилия длинной малоберцовой мышцы под блоковым отростком
пяточной кости.
Сесамовидные кости, будучи включены в сухожилия мышц, увеличивают угол, под
которым сухожилие прикрепляется к кости, и этим увеличивается сила тяги данной
мышцы.
Вспомогательный аппарат мышц формируется под влиянием мышечной тяги из
мезенхимы, окружающей скелетные мышцы. У новорожденных фасции и межмышечные
перегородки тонкие и волокна в них располагаются не вполне упорядоченно. К 3 годам
выявляются правильные изгибы коллагеновых волокон, их пучки становятся более
компактными и к 7-10 годам приобретают такой же вид, как в фасциях взрослых людей. У
детей фасции растут и утолщаются вместе с мышцами.
Иллюстрации

Биомеханика мышц
Конечной целью изучения суставов и мышц является понимание движений человеческого
тела. Учение о движениях - кинезиология - является одним из разделов биомеханики.
Последняя представляет собой специальную отрасль биологии, которая занимается
статикой, кинематикой и динамикой организма животных и человека. Биомеханика
опирается на данные анатомии и физиологии, рассматривая их с точки зрения
теоретической и прикладной механики. Наиболее разработанной является биомеханика
аппарата движения. Наряду с этим развиваются и другие разделы биомеханики, связанные
с изучением работы сердца, кровообращения, дыхания и т.п.
Изучение движений человека имеет большое значение для самых различных областей
науки и практики. В медицине данные о механизмах движений используются при лечении
больных с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата. Кинезиология
представляет одну из основ теории и практики физической культуры и спорта. Без учета
законов биомеханики невозможно разрабатывать вопросы, связанные с
совершенствованием трудовых процессов, научной организацией труда. Родной сестрой
биомеханики является бионика, которая занимается решением разнообразных
технических проблем на основе знаний, полученных при изучении организмов. Одним из
практических приложений бионики в медицине является конструирование протезов,
которые наилучшим образом замещают утраченный орган или часть тела. Понятно, что
при решении подобного рода задач необходимо знать законы кинезиологии.
Аппарат движения представляет систему взаимосвязанных, подвижных кинематических
звеньев, которые образуют кинематические цепи; последние могут быть замкнутыми и
открытыми. Роль мышц заключается в перемещении кинематических звеньев
относительно друг друга или в их удержании в определенном положении. В зависимости
от этого различают динамическую и статическую работу мышц.
Работа мышц подчиняется законам рычага. В аппарате движения имеются три рода
рычагов.
1. Рычаг первого рода называют рычагом равновесия. В этом рычаге точка опоры
располагается между точкой приложения силы и точкой сопротивления, причем
 обе силы действуют в одном направлении. Примером является удерживание
головы в равновесном состоянии в атланто-затылочном суставе.
2. Рычаг второго рода является «рычагом силы». Точка сопротивления находится
между точкой опоры и точкой приложения силы. Примером такого рычага может
служить стопа при подъеме на полупальцы.
3. Рычаг третьего рода, или «рычаг скорости», имеет наибольшее распространение
при движениях. Точка приложения мышечной тяги располагается вблизи точки
опоры и имеет значительно меньшее плечо, чем противодействующая ей сила
сопротивления. Примером такого рычага является действие сгибателей предплечья
при поднимании или удерживании в кисти какой-либо тяжести. Плечо
равнодействующей мышц равно в этом случае 2 см, а плеча удерживаемой кистью
тяжести равно 20 см. Поэтому при обычной подъемной силе сгибателей
предплечья, равной 160 кг, нетренированный человек может удержать при
согнутом предплечье примерно 16 кг.
Иллюстрации
В основе работы мышц лежит способность мышечных волокон к сокращению.
Поперечно-полосатые волокна при сокращении укорачиваются в среднем на 30-40% своей
первоначальной длины. При этом одиночное мышечное волокно развивает напряжение
равное 0.1-0.2 г. Все скелетные мышцы человека содержат около 300 млн. волокон.
Следовательно, суммарная сила всех мышц составила бы 30 000 кг. В действительности
мускулатура развивает лишь небольшую часть этой громадной силы, так как обычно
сокращаются не все мышцы и в каждой сократившейся мышце бывает активной лишь
часть мионов. Соответственно числу сократившихся мионов различают парциальное и
тотальное сокращение мышцы. Разницу между тем и другим можно показать на примере
большой грудной мышцы. При сгибании в плечевом суставе ненагруженной руки
сокращается лишь часть мионов ключичной части мышцы, при боксерском ударе
происходит тотальное сокращение большой грудной мышцы. При некоторых
заболеваниях, сопровождающихся судорогами (столбняк), мышцы развивают
максимальное напряжение, и это может приводить даже к переломам костей.
Сила скелетной мышцы определяется следующими факторами:
1. Физиологический поперечник мышцы, под которым понимают сумму площадей
поперечного сечения всех поперечнополосатых мышечных волокон. Следует
отметить, что физиологический поперечник не совпадает с анатомическим
поперечником. Анатомический поперечник включает площадь поперечного
сечения мышечных волокон, сосудов, нервов и соединительной ткани. Он
соответствует площади поперечного сечения собственно мышечной части мышцы.
2. Величина площади опоры на костях, хрящах или фасциях.
3. Способ проявления силы (какого рода рычаг действует на кости - рычаг
равновесия, рычаг силы или рычаг скорости).
4. Степень нервного возбуждения.
5. Адекватность кровоснабжения и т. д.
Сравним сокращения мышц с параллельным и косым расположением волокон. При
сокращении мышца с параллельными волокнами (портняжная мышца) укорачивается на
40% своей длины, но развивает небольшую силу. Косое расположение волокон имеют
перистые мышцы. Они содержат больше волокон, чем мышцы с параллельными пучками,
и волокна в них короче. При сокращении изменяется угол, под которым волокна подходят
к сухожилию, само сухожилие перемещается на меньшее расстояние, но мышца развивает
большую силу. Но работа, совершаемая мышцами обоих видов, одинакова, так как
проигрыш в силе у мышц с параллельными волокнами компенсируется выигрышем в
расстоянии. Сила, приходящаяся на 1 см2 поперечного сечения, составляет у разных
мышц от 6 до 16 кг, в среднем около 10 кг/см2. Считается, что подъемная сила мышц
предплечья составляет примерно 160 кг, а сила задних мышц бедра - до 480 кг. В
действительности человек может поднять и удержать гораздо меньший груз. Таким
образом, мышечная система обладает значительным резервом силы. Это - один из
факторов, определяющих надежность аппарата движения.
Быстрота сокращений мышц зависит от преобладания в их составе красных или белых
волокон. У ряда животных довольно отчетливо различаются «красные» и «белые»
мышцы. Первые состоят преимущественно из более темных и медленно сокращающихся
волокон, в состав вторых входят в основном светлые, быстро сокращающиеся волокна. В
соответствии с этим П.Ф.Лесгафт делил мышцы на два типа - сильные и ловкие.
Дальнейшие исследования показали, что в большей части мышц светлые волокна
перемешаны с темными. Например, передняя большеберцовая мышца содержит около
70% светлых и 30% темных волокон. Отмечается тенденция темных волокон
концентрироваться в глубоко лежащих частях мышц, способных к длительному
сокращению, связанному с поддержанием позы.
Такие функциональные особенности мышц, как амплитуда и направление производимых
движений, тесно связаны с их формой и строением. Длинные и тонкие мышцы, имеющие
небольшую площадь прикрепления к костям, как например длинный сгибатель пальцев,
дают большую амплитуду движений. Короткие и толстые мышцы, напротив,
осуществляют движения, имеющие небольшой размах (квадратная мышца поясницы).
Мышцы с параллельным ходом волокон производят тягу в одном направлении. Перистые
мышцы осуществляют более разнообразные движения. Веерообразные и широкие
мышцы, сокращаясь отдельными частями, могут осуществлять тягу в нескольких
направлениях.
Все крупные мышцы состоят из относительно самостоятельных в функциональном
отношении частей. Так, трапециевидная, большая грудная, дельтовидная, передняя
зубчатая мышцы обычно сокращаются отдельными пучками, которые производят
различное действие. Лишь сравнительно мелкие мышцы, перекидывающиеся через один
сустав, представляют собой анатомически и функционально единое целое.
Живая мышца характеризуется состоянием некоторого непроизвольного напряжения. Это
напряжение называется тонусом мышцы. Тонус мышц регулируется ЦНС и от него
зависит поза человека, его осанка.
Кинематическим действием мышц называют эффект, производимый ее неограниченным
сокращением. Мак-Конейл с соавторами выделяют два общих закона кинематики мышц -
закон сближения и закон раскручивания.
Закон сближения выражает тот известный факт, что при сокращении мышцы происходит
взаимное сближение обоих ее концов - начала и прикрепления. В большинстве случаев
один конец мышцы остается неподвижным, а другой перемещается в пространстве вместе
с той костью, к которой он прикрепляется. Один и тот же конец мышцы в зависимости от
характера движения является то фиксированным, то подвижным. Так, плечевая мышца
обычно работает как сгибатель предплечья, ее фиксированная точка находится на
плечевой кости, а подвижная точка - на локтевой кости. Но если предплечье и кисть
стабилизированы, как это бывает при подтягивании на перекладине, то плечевая, мышца
производит сгибание плеча. Фиксированная и подвижная точки теперь меняются местами.
Таким образом, подвижная точка может соответствовать то прикреплению, то началу
мышцы, в зависимости от взаимной подвижности звеньев кинематической цепи.
Закон раскручивания заключается в том, что мышца при своем сокращении стремится
привести в одну плоскость линию своего начала и линию прикрепления. Этот закон
относится только к тем мышцам, которые в начале своего сокращения являются
скрученными. Сюда относятся, в частности, мышцы с перекрещивающимися пучками.
Эффект раскручивания можно показать на ключичной части большой грудной мышцы.
Линия начала этой мышцы на ключице проходит горизонтально, а линия прикрепления на
плечевой кости имеет вертикальное направление. Сгибанием плеча обе линии приводятся
в одну плоскость. Отсюда следует, что большая грудная мышца является сгибателем
плеча.
Рассмотрим некоторые положения, касающиеся отношений между мышцами и суставами.
Мышцы могут перекидываться через один, два и более суставов. В зависимости от этого
различают мышцы одно-, дву- и многосуставные. Мышцы не только производят движения
в тех суставах, мимо которых они проходят, но и тормозят их. Например, если
производить сгибание бедра при разогнутом колене, то задние мышцы бедра, натягиваясь,
тормозят его сгибание.
Расположение мышц вокруг суставов связано с характером движений в суставах.
Вращение вокруг одной оси требует, по крайней мере, пары противоположно
направленных сил. Можно показать, что при наличии N степеней свободы достаточно
иметь N+1 мышц. Обычно число мышц, проводящих в движение сустав, бывает больше.
Этим достигается более экономное использование мышц и возможно лучшее управление
кинематическими звеньями. Мышцы располагаются или перпендикулярно к осям
движения, или под некоторым углом к ним, но этот угол не может быть слишком малым,
иначе будет происходить большая потеря силы.
Для анализа действия сил необходимо учитывать направление тяги мышц. Производить
сложение сил, направленных в одну сторону, и вычитание сил, имеющих
противоположное направление. Вращательные движения во всех суставах можно
рассматривать как результат действия пары сил.
Одни мышцы начинаются вдали от сустава и прикрепляются поблизости от него. У
других мышц начало находится вблизи сустава, а прикрепление удалено от сустава.
Имеются существенные различия в действии мышц первого и второго рода. Чтобы
установить их, необходимо произвести разложение мышечной тяги на три составляющие:
1) действующую перпендикулярно продольной оси кости, 2) действующую в направлении
оси кости, 3) вращающую кость вокруг ее длинной оси.
Мышцы, тяга которых направлена перпендикулярно оси кости, начинаются далеко от
сустава и прикрепляются вблизи него. Эти мышцы могут производить быстрые движения.
Те мышцы, которые действуют преимущественно вдоль оси кости, начинаются вблизи
сустава и прикрепляются на большем удалении от него. Они способствуют стабилизации
сустава, прижимая кости одна к другой и предотвращая их разъединение при резких
движениях. Если взять в качестве примера локтевой сустав, то мышцами первого рода
являются двуглавая и плечевая, а мышцей второго рода - плечелучевая. В случаях, когда
фиксированная и подвижная точки меняются местами, соответственно изменяется и
действие мышц.
Имеются мышцы, сила тяги которых направлена так, что вызывает вращение кости. Такие
мышцы при движениях обертываются вокруг кости. К ним относятся пронаторы и
супинатор предплечья.
Большинство движений в суставах происходит с участием не одной, а нескольких мышц.
С точки зрения группового действия мышцы подразделяются на первичные двигатели,
синергисты и антагонисты. Первичными двигателями являются мышцы, производящие
некоторое действие. Синергисты - это мышцы, которые участвуют в движении вместе с
первичными двигателями и предотвращают их нежелательное действие. Примером
синергии является сгибание пальцев при вытянутой руке. Сгибатели пальцев
перекидываются через несколько суставов и при своем сокращении стремятся произвести
сгибание во всех этих суставах. Сгибание кисти в лучезапястном суставе предотвращается
благодаря сокращению разгибателей запястья, которые в данном случае играют роль
синергистов по отношению к сгибателям пальцев.
Антагонисты действуют в направлении, противоположном первичным двигателям, и
могут полностью им противодействовать. Антагонистами являются сгибатели и
разгибатели, действующие на один и тот же сустав.
Первичные двигатели и их антагонисты при совместном сокращении производят
фиксацию того или иного звена скелета. Например, взаимодействие мышц,
расположенных выше и ниже подъязычной кости, способствуют фиксации этой кости, а
вместе с ней и гортани, что имеет большое значение при голосообразовании. В качестве
антагонистов могут выступать не только сократившиеся, но и расслабленные мышцы,
которые в силу своей эластичности противодействуют растяжению. Такое действие
расслабленной мышцы называют реактивным.
При многих движениях сокращение первичных двигателей сопровождается сокращением
антагонистов, которые затем постепенно расслабляются, обеспечивая плавность
движения. Электромиографические исследования показали, что сокращение антагонистов
в начале движения длится лишь несколько миллисекунд, а затем антагонисты
расслабляются и снова сокращаются за несколько миллисекунд до прекращения
движения. В последней фазе движения они действуют как тормоз, предохраняя сустав от
повреждения.
При анализе движений необходимо учитывать действие силы тяжести, которая всегда
присутствует как «невидимая мышца». Каждая кость движется или фиксируется в суставе
благодаря совместному действию силы тяжести и одной или нескольких мышц. Сила
тяжести может выступать в качестве первичного двигателя или антагониста. Функция
многих мышц заключается в противодействии силе тяжести. Антигравитационным
действием обладают в первую очередь те мышцы, сила тяги которых направлена
перпендикулярно оси кости.
Стабилизирующее действие силы тяжести может быть показано на примере опущенной
руки. При этом все мышцы оказываются неактивными. Головка плечевой кости
прижимается к суставной впадине только силой тяжести и реактивным действием
надостной мышцы. Лишь при нагруженной руке в надостной мышце возникает
напряжение. Аналогично этому у спокойно стоящего человека регистрируется только
слабая активность подвздошно-поясничной мышцы.
Таковы положения, на основе которых можно производить анализ многообразных
движений человеческого тела. Двигательная функция мышцы далеко невсегда
определяется ее положением и прикреплением. Мышцы необходимо рассматривать в
связи с теми двигательными актами, в осуществлении которых они участвуют, вступая
при этом в сложные, изменчивые взаимоотношения. Если работа отдельных звеньев
двигательного аппарата подчиняется законам механики, то сами движения тела человека
обусловлены биологическими или социальными факторами. Координация движений
осуществляется путем нервной регуляции на различных уровнях центральной нервной
системы - спинномозговыми, стволовыми, подкорковыми и корковыми центрами.
В процессе индивидуального развития вырабатываются определенные схемы движений,
имеющих то или иное биологическое значение, как-то: передвижение, ориентировка,
захватывание пищи и т.д. Двигательный аппарат человека отличается тем, что он может
быть использован и для осуществления произвольных движений, не укладывающихся в
эти схемы. Бесконечное разнообразие трудовых процессов, речевых и эмоциональных
движений зависит от практически неограниченной свободы в использовании органов
движения, которая обеспечивается сложными механизмами нервного управления мышц.
 МЫШЦЫ, ФАСЦИИ И ТОПОГРАФИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Верхняя конечность
Мышцы и фасции
Мышцы верхней конечности подразделяются на мышцы плечевого пояса и мышцы
свободной верхней конечности.
К мышцам плечевого пояса относятся дельтовидная, надостная и подостная мышцы,
большая и малая круглые мышцы, подлопаточная мышца.
Мышцы свободной верхней конечности подразделяются на мышцы плеча,
предплечья и кисти.
Мышцы плеча разделяют на 2 группы - переднюю (сгибатели) и заднюю
(разгибатели). Переднюю группу составляют 3 мышцы: клювовидно-плечевая, двуглавая
мышца плеча и плечевая мышцы, заднюю - трехглавая мышца плеча и локтевая мышца.
Иллюстрации
Мышцы предплечья многочисленны и отличаются разнообразием функций.
Большинство из них относится к многосуставным, поскольку действуют на несколько
суставов: локтевой, лучелоктевые, лучезапястный и на расположенные дистально суставы
кисти и пальцев.
Мышцы предплечья подразделяют по анатомическому и функциональному
признакам.
По анатомическому признаку мышцы предплечья делят на переднюю (сгибатели) и
заднюю (разгибатели) группы. Переднюю группу образуют 7 сгибателей и 2 пронатора,
заднюю - 9 разгибателей и 1 супинатор. Большинство мышц передней группы начинаются
от медиального надмыщелка плеча и фасции предплечья, а мышцы задней группы берут
начало от латерального надмыщелка и также от фасции предплечья.
С учетом функции различают:
1. Мышцы, обеспечивающие движения в проксимальном и дистальном луче-
локтевых суставах: супинатор, круглый и квадратный пронаторы и плече-лучевая
мышца.
2. Мышцы, обеспечивающие движения в лучезапястном суставе, а также в
среднезапястном и запястно-пястных суставах: лучевой и локтевой сгибатели
запястья, длинный и короткий лучевые и локтевой разгибатели запястья, длинная
ладонная мышца.
3. Мышцы - сгибатели и разгибатели пальцев: поверхностный и глубокий
сгибатели пальцев, разгибатель пальцев.
4. Мышцы отдельных пальцев: длинный сгибатель большого пальца кисти,
длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, длинная мышца,
отводящая большой палец кисти, разгибатель указательного пальца, разгибатель
мизинца.
Иллюстрации
Мышцы кисти разделяются на 3 группы:
1. Мышцы большого пальца (латеральная группа), образующие в латеральной
области ладони хорошо выраженное возвышение большого пальца (тенар).
2. Мышцы мизинца (медиальная группа), формирующие в медиальной области
ладони возвышение мизинца (гипотенар).
 3. Средняя группа мышц кисти, расположенных между тенаром и
гипотенаром, а также на тыле кисти.
Иллюстрации
Фасции верхней конечности окружают группы мышц или отдельные мышцы,
формируя для них фасциальные или костно-фасциальные ложа. Особенно сильного
развития фасции достигают в местах, где они испытывают наибольшую механическую
нагрузку, подвергаются постоянным натяжениям в связи с работой мышц.
Соответственно разделению верхней конечности на отдельные области различают
фасции дельтовидную, подостную, надостную, фасции плеча, предплечья и кисти.
Дельтовидная фасция (fascia deltoidea) покрывает дельтовидную мышцу и дает в ее
толщу перегородки, которые разделяют мышцу на отдельный пучки. Спереди переходит в
грудную фасцию (fascia pectoralis), сзади срастается с подостной фасцией, имеющей
сухожильное строение и охватывающей подостную и малую грудную мышцы, внизу - в
подмышечную фасцию (fascia axillaris). Латерально и вниз переходит на плечо, где
называется фасцией плеча.
Надостная и подлопаточная фасции развиты слабо, прикрывают одноименные
мышцы, прикрепляясь к краям одноименных ямок.
Подмышечная фасция (fascia axillaris) выстилает подмышечную ямку.
Фасция плеча (fascia brachii) покрывает мышцы плеча, разделяет их на переднюю и
заднюю группы посредством медиальной и латеральной межмышечной перегородок
(septum intermusculare brachii mediale et septum intermusculare brachii laterale).
Проксимально продолжается в дельтовидную и подмышечную фасции. В локтевой ямке
вплетается в апоневроз двуглавой мышцы (aponeurosis musculi bicipitis brachii). Переходит
на предплечье, где называется фасцией предплечья. Между отдельными группами мышц
плеча формируются межмышечные перегородки: с медиальной стороны - медиальная
межмышечная перегородка плеча, с латеральной - латеральная межмышечная перегородка
плеча.
Фасция предплечья (fascia antebrachii) развита значительно сильнее, чем фасция
плеча, особенно на задней поверхности предплечья. В виде плотного футляра она
покрывает мышцы предплечья и разделяет их межмышечными перегородками. Сзади
фасция предплечья прикрепляется к локтевому отростку и заднему краю локтевой кости.
Дистально переходит в фасции ладони и тыла кисти. На границе с кистью образует
утолщения, которые называются на тыльной поверхности удерживателем разгибателей, а
на ладонной поверхности удерживателем сгибателей, которые укрепляют сухожилия
мышц, направляющихся с предплечья на кисть и к пальцам, создавая наиболее
благополучные условия для проявления силы мышц.
Удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum) прикрепляется с медиальной
стороны к гороховидной и крючковидной костям, с латеральной - к ладьевидной и кости-
трапеции. Под ним образуется три канала: канал запястья (canalis carpalis), лучевой канал
запястья (canalis carpi radialis) и локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris). В
локтевом канале проходят локтевой нерв и сосуды, в лучевом канале - сухожилие
лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем.
В канале запястья находятся два синовиальных влагалища:
1. Общее синовиальное влагалище сгибателей (vagina synovialis communis
musculorum flexorum). В него заключены 4 сухожилия поверхностного и 4
сухожилия глубокого сгибателей пальцев. Это влагалище простирается до
середины ладони, а затем продолжается до основания дистальной фаланги
мизинца.
 2. Влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти (vagina
tendinis musculi flexoris pollicis longi). В нем заключено сухожилие длинного
сгибателя большого пальца кисти. Оно простирается до основания дистальной
фаланги большого пальца.
В проксимальном направлении оба синовиальных влагалища выступают над
верхним краем удерживателя сгибателей на 1-2 см. Дистально влагалище сухожилия
длинного сгибателя большого пальца продолжается до основания дистальной фаланги.
Общее синовиальное влагалище сгибателей слепо заканчивается на середине ладони.
II - IV пальцы имеют самостоятельные синовиальные влагалища сухожилий
сгибателей пальцев кисти (vaginae synoviales tendinum digitorum manus). Они начинаются
на уровне пястно-фаланговых суставов и заканчиваются у основания дистальных фаланг
II - IV пальцев. На протяжении дистальных половин пястных костей сухожилия
сгибателей II - IV пальцев лишены синовиальных влагалищ и залегают в рыхлой
соединительной ткани под ладонным апоневрозом.
Удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum) срастается с тыльной
поверхностью лучевой и локтевой костей. От удерживателя отходят отроги, которые
образуют под ним 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия мышц.
Стенки каналов выстланы синовиальной оболочкой, которая заворачивается на
сухожилиях и образует их синовиальные влагалища.
Начиная от латерального края запястья:
 в I канале проходит сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, и
короткого разгибателя большого пальца,
 во II - длинного и короткого лучевых разгибателей запястья,
 в III - длинного разгибателя большого пальца,
 в IV - разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца,
 в V - разгибателя мизинца,
 в VI - локтевого разгибателя запястья.
В проксимальном направлении отдельные синовиальные влагалища выступают из-
под удерживателя разгибателей на 2-3 см. Дистально они продолжаются до середины
пястных костей.
Иллюстрации
На кисти различают ладонную и тыльную фасции.
Ладонная фасция образует поверхностную и глубокую пластинки. Поверхностная
пластинка покрывает мышцы возвышений большого пальца и мизинца, а на уровне
червеобразных мышц и сухожилий сгибателей пальцев утолщается и образует ладонный
апоневроз (aponeurosis palmaris), имеющий треугольную форму. Его вершина обращена
вверх, где она срастается с удерживателем сгибателей и сухожилием длинной ладонной
мышцы. Основание ладонного апоневроза обращено в сторону пальцев и участвует в
образовании фиброзных влагалищ сухожилия сгибателей II - V пальцев. Кроме того, от
ладонного апоневроза к коже ладони отходят соединительнотканные тяжи, которые
образуют на коже характерные борозды. Глубокая пластинка ладонной фасции
(межкостная ладонная фасция) покрывает межкостные мышцы, отделяя их от сухожилий
сгибателей пальцев. Проксимально она переходит на ладонную поверхность костей
запястья, а по сторонам от межкостных промежутков срастается с надкостницей пястных
костей и с глубокими поперечными пястными связками.
Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus), состоит также из двух пластинок.
Поверхностная пластинка выражена слабо, начинается от удерживателя разгибателей и
заканчивается в области пальцев, срастаясь с сухожилиями разгибателей. Глубокая
пластинка тыльной фасции покрывает тыльные межкостные мышцы. Она срастается с
надкостницей пястных костей и соединяется с ладонной фасцией на уровне
проксимальных фаланг пальцев.
Топография
В пределах верхней конечности имеются борозды, ямки, отверстия, каналы, в
которых располагаются сосуды и нервы и знание которых важно для практической
медицины.
Подмышечная ямка представляет собой углубление на поверхности тела между
латеральной поверхностью груди и медиальной поверхностью плеча. Спереди она
ограничена складкой кожи, соответствующей нижнему краю большой грудной мышцы.
Сзади ее ограничивает кожная складка, покрывающая нижний край широчайшей мышцы
спины и большой круглой мышцы.
Подмышечная полость находится глубже. Она имеет форму четырехсторонней
пирамиды, основание которой направлено вниз и латерально, а вершина - вверх и
медиально.
Подмышечная полость имеет 4 стенки. Переднюю стенку образуют большая и малая
грудные мышцы, заднюю - широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и
подлопаточная мышца, медиальную - передняя зубчатая мышца, латеральную - двуглавая
мышца плеча и клювовидно-плечевая мышца. Со стороны основания подмышечная
полость открывается нижней апертурой, границы которой соответствуют границам
подмышечной ямки. Между ключицей спереди, I ребром медиально и верхним краем
лопатки сзади находится верхняя апертура.
Переднюю стенку подмышечной впадины подразделяют на 3 треугольника:
ключично-грудной, грудной и подгрудной. Первый из них ограничен ключицей сверху и
верхним краем большой грудной мышцы снизу, второй совпадает с контурами малой
грудной мышцы, третий находится между нижними краями малой и большой грудных
мышц.
На задней стенке подмышечной впадины имеется 2 отверстия - трехстороннее и
четырехстороннее. Трехстороннее отверстие расположено медиальнее, его стенки
образованы вверху - нижним краем подлопаточной мышцы, снизу - большой круглой
мышцей, латерально - длинной головкой трехглавой мышцы плеча.
Четырехстороннее отверстие располагается латеральнее. Латеральную стенку его
образует хирургическая шейка плеча, медиальную - длинная головка трехглавой мышцы
плеча, верхнюю - нижний край подлопаточной мышцы, нижнюю - большая круглая
мышца.
Канал лучевого нерва (плечемышечный канал) располагается на задней
поверхности плеча, между костью и трехглавой мышцей плеча на протяжении борозды
лучевого нерва. Входное (верхнее отверстие) канала находится с медиальной стороны на
уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости. Оно ограничено
костью, латеральной головкой трехглавой мышцы плеча сверху и медиальной головкой
этой же мышцы снизу. Выходное (нижнее) отверстие канала находится на латеральной
стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами, на уровне границы между
средней и нижней третями плечевой кости.
В передней области плеча по сторонам от двуглавой мышцы плеча располагаются 2
борозды: медиальная и латеральная. Эти борозды отделяют переднюю область плеча от
задней. Медиальная борозда выражено лучше, чем латеральная.
В передней локтевой области выделяется локтевая ямка. Дно и верхнюю границу
этой ямки образует плечевая мышца, с латеральной стороны ямка ограничена
плечелучевой мышцей, с медиальной - круглым пронатором.
 В передней области предплечья выделяют 3 борозды: лучевую, срединную и
локтевую. Лучевая борозда с латеральной стороны ограничена плечелучевой мышцей, с
медиальной - лучевым сгибателем запястья. Срединная борозда находится между лучевым
сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. Локтевая борозда с
латеральной стороны ограничена поверхностным сгибателем пальцев, а с медиальной -
локтевым сгибателем запястья.
Иллюстрации

Нижняя конечность
Мышцы и фасции
Мышцы нижней конечности, как и верхней, подразделяются на отдельные группы,
исходя из региональной принадлежности и выполняемой ими функции. Различают
мышцы тазового пояса и свободной нижней конечности - бедра, голени и стопы. Однако
между мышцами верхней и нижней конечностей нельзя провести полной аналогии
вследствие различия в строении и функциях поясов свободных отделов конечностей. В
связи со спецификой функции кости плечевого пояса соединены со скелетом туловища
подвижно и имеют специальные мышцы, действующие на ключицу и особенно на
лопатку. Благодаря этому лопатка и ключица обладают большой свободой движений. На
нижней конечности тазовый пояс прочно, почти неподвижно, соединяется с позвоночным
столбом. Мышцы, берущие начало на позвоночном столбе (большая поясничная,
грушевидная, большая ягодичная), прикрепляются к бедренной кости, являясь
анатомически и функционально мышцами тазобедренного сустава.
Мышцы таза подразделяются на 2 группы: внутреннюю и наружную. К внутренним
мышцам относятся подвздошно-поясничная мышца, внутренняя запирательная мышца и
грушевидная. Наружные мышцы располагаются в ягодичной области и на латеральной
поверхности таза. Имея сравнительно обширные поверхности начала на костях тазового
пояса, пучки этих мышц следуют в направлении места их прикрепления на бедренной
кости. В группу наружных мышц входят большая, средняя и малая ягодичные мышцы,
напрягатель широкой фасции, квадратная мышца бедра, наружная запирательная мышца.
Все эти мышцы действуют на тазобедренный сустав.
Мышцы бедра подразделяются на 3 группы: переднюю (сгибатели бедра), заднюю
(разгибатели бедра) и медиальную (приводящие бедро). Имея большую массу и
значительную протяженность, они способны развивать большую силу, действуя как на
тазобедренный, так и на коленный сустав.
К мышцам-сгибателям бедра относятся портняжная мышца и четырехглавая мышца
бедра. К мышцам задней группы относятся: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и
полуперепончатая мышцы. К мышцам медиальной группы относятся: тонкая, гребенчатая
мышцы, длинная, короткая и большая приводящие мышцы. Главная функция мышц этой
группы - приведение бедра. Они достигают сильного развития у человека в связи с
прямохождением.
Мышцы голени, как и мышцы бедра и тазового пояса, сравнительно сильно развиты,
что определяется их нагрузкой в связи с прямохождением, опорно-двигательной
функцией нижней конечности. Мышцы голени действуют на коленный, голеностопный
суставы и суставы стопы.
Различают переднюю, заднюю и латеральную группы мышц голени. К передней
группе относятся: передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и
длинный разгибатель большого пальца. К задней - трехглавая мышца голени,
подошвенная мышца, подколенная мышца, длинный сгибатель пальцев, длинный
сгибатель большого пальца, задняя большеберцовая мышца. К латеральной - короткая и
длинная малоберцовые мышцы.
Мышцы стопы подразделяют на мышцы тыла стопы и мышцы подошвы. Мышцы
тыла стопы залегают под тыльной фасцией стопы и сухожилиями длинный сгибателей.
Они представлены 2 мышцами: коротким разгибателем пальцев и коротким разгибателем
большого пальца стопы. Топография мышцы подошвы напоминает в целом расположение
коротких мышц ладони. Соответственно различают следующие группы мышц:
Медиальную - со стороны большого пальца стопы, латеральную - со стороны мизинца,
среднюю - занимающую промежуточное положение. В отличие от кисти на стопе
медиальная и латеральная группы представлены меньшим числом мышц, а средняя группа
усилена. В целом на подошве имеется 14 коротких мышц.
Иллюстрации
В связи с тем, что часть мышц нижней конечности начинается на позвоночном
столбе и тазовых костях, покрывающие их фасции имеют тесные анатомо-
топографические отношения с фасциями, выстилающими стенки брюшной полости и таза.
Подвздошная фасция (fascia iliaca) покрывает подвздошно-поясничную мышцу,
прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня на всем ее протяжении и к
дугообразной линии подвздошной кости, а также к подвздошно-лобковому возвышению и
лобковому гребню. Латерально плотно сращена с задним краем паховой связки, переходя
в поперечную фасцию. Медиально образует подвздошно-гребенчатую дугу (arcus
iliopectineus). Ниже паховой связки fascia iliaca спускается на бедро, переходя в широкую
фасцию бедра.
Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается на дорсальной поверхности крестца и
на наружной губе подвздошного гребня, покрывает снаружи большую ягодичную мышцу.
Глубокий листок этой фасции отделяет большую ягодичную мышцу от средней и от
мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Вниз ягодичная фасция продолжается в
широкую фасцию бедра.
Широкая фасция бедра (fascia lata) в виде плотного футляра покрывает мышцы
бедра со всех сторон. Проксимально прикрепляется к подвздошному гребню, паховой
связке, лобковому симфизу и седалищной кости. В области бедренного треугольника
фасция расщепляется на две пластинки: поверхностную и глубокую. Глубокая пластинка
идет позади бедренных сосудов, покрывает гребенчатую мышцу и дистальный отдел
подвздошно-поясничной мышцы спереди и называется подвздошно-гребенчатой фасцией.
Поверхностная пластинка проходит впереди сосудов и ниже паховой связки имеет
овальной формы подкожную щель (hiatus saphenus), через которую проходит большая
подкожная вена. Подкожная щель закрыта решетчатой фасцией (fascia cribrosa).
Латерально решетчатая фасция ограничена утолщением широкой фасции - серповидным
краем (margo falciformis), верхний рог которого (cornu superius) вклинивается между
паховой связкой вверху и решетчатой фасцией внизу. Нижний рог (cornu inferius) является
частью поверхностно листка широкой фасции и ограничивает решетчатую фасцию снизу.
Широкая фасция, окружая мускулатуру бедра, отдает в глубину межмышечные
перегородки: латеральную (septum intermusculare femoris laterale) и медиальную (septum
intermusculare femoris mediale). Эти перегородки отделяют переднюю группу мышц бедра
от медиальной и задней групп. Наибольшего развития широкая фасция достигает на
латеральной поверхности бедра, где по строению напоминает апоневроз, и образует
подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis). Дистально широкая фасция бедра
переходит в фасцию голени, сзади продолжается в подколенную фасцию, которая
закрывает сзади подколенную ямку.
 Фасция голени (fascia cruris) срастается с надкостницей переднего края и
медиальной поверхности большеберцовой кости. Эта фасция отдает две межмышечные
перегородки: переднюю (septum intermusculare anterius cruris) и заднюю (septum
intermusculare posterius cruris); они отделяют латеральную группу мышц голени от
передней и задней. На задней поверхности голени фасция образует глубокую пластинку,
отделяющую трехглавую мышцу голени от глубокого слоя мышц задней группы.
На передней поверхности голени на уровне оснований лодыжек фасция голени
образует утолщение, верхний удерживатель сухожилий-разгибателей (retinaculum
musculorum extensorum superius). Эта связка прижимает к костям сухожилия передних
мышц голени. Такое же значение имеет и находящийся более дистально нижний
удерживатель сухожилий-разгибателей (retinaculum musculorum extensorum inferius).
Позади медиальной лодыжки утолщение фасции голени формирует удерживатель
сухожилий-сгибателей (retinaculum musculorum flexorum), который перекидывается от
медиальной лодыжки к медиальной поверхности пяточной кости. С латеральной стороны
от голеностопного сустава, позади и снизу от латеральной лодыжки, фасция голени
образует два удерживателя для сухожилий малоберцовых мышц. Верхний удерживатель
сухожилий малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peroneorum superius)
перебрасывается от латеральной лодыжки к пяточной кости. Несколько дистальнее на
латеральной поверхности пяточной кости находится нижний удерживатель сухожилий
малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peroneorum inferius). От удерживателей
сухожилий к костям отходят фиброзные перегородки, ограничивающие костно-фиброзные
каналы для прохождения сухожилий, сосудов и нервов.
Иллюстрации
На стопе, как и на кисти, имеются тыльная и подошвенная фасция. Тыльная
фасция стопы (fascia dorsalis pedis) делится на поверхностную и глубокую пластинки.
Поверхностная пластинка расширяется на сухожилиях мышц-разгибателей, а глубокая
(межкостная фасция) покрывает тыльные межкостные мышцы и плотно срастается с
надкостницей плюсневых костей, ограничивая межкостные промежутки.
Поверхностная пластинка подошвенной фасции сильно утолщена и образует
подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris), который располагается непосредственно
под кожей и занимает среднюю часть подошвы. Сзади он прикрепляется к пяточному
бугру, а спереди, на уровне плюсневых костей, расщепляется на 5 пучков, достигающих
оснований пальцев и вплетающихся в стенки их фиброзных влагалищ. Подошвенный
апоневроз играет большую роль в укреплении сводов стопы. Почти на всем протяжении
подошвенный апоневроз плотно сращен с нижней поверхностью короткого сгибателя
пальцев. От его верхней поверхности, обращенной к мышцам подошвы, отходят
сагиттальные перегородки, которые отделяют среднюю группу мышц от боковых.
Глубокая пластинка подошвенной фасции (межкостная подошвенная фасция)
находится под сухожилиями мышц-сгибателей на плюсневых костях, замыкая вместе с
глубокой пластинкой тыльной фасции межплюсневые промежутки, в которых лежат
межкостные мышцы.
Топография
Мышцы, их сухожилия, фасции и кости на нижней конечности создают ее рельеф и
ограничивают различные отверстия, каналы, ямки, борозды, знание которых имеет важное
практические значение.
В области большого седалищного отверстия имеются два отверстия, через которые
из полости таза выходят крупные сосуды и нервы и направляются в ягодичную область и
к свободной части нижней конечности. Эти отверстия образовались в результате того, что
грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, не занимает его
полностью. Одно из указанных отверстий находится над мышцей и получило название
надгрушевидного отверстия, а другое, расположенное под мышцей, - подгрушевидного
отверстия.
Запирательный канал располагается у верхнего края одноименного отверстия.
Этот канал образован запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем
внутренней запирательной мышцы. Длина канала 2.0-2.5 см. Наружное отверстие канала
скрыто под гребенчатой мышцей. Через канал выходят запирательные сосуды и нерв из
полости таза к приводящим мышцам бедра.
Позади паховой связки находятся мышечная и сосудистая лакуны, которые
разделяются подвздошно-гребенчатой дугой. Дуга перекидывается от паховой связки к
подвздошно-лобковому возвышению.
Мышечная лакуна расположена латерально от этой дуги, ограничена спереди и
сверху паховой связкой, сзади - подвздошной костью, с медиальной стороны -
подвздошно-гребенчатой дугой. Через мышечную лакуну из полости большого таза в
переднюю область бедра выходит подвздошно-поясничная мышца вместе с бедренным
нервом.
Сосудистая лакуна располагается медиально от подвздошно-гребенчатой дуги;
спереди и сверху ее ограничивает паховая связка, сзади и снизу - гребенчатая связка, с
латеральной стороны - подвздошно-гребенчатая дуга, а с медиальной - лакунарная связка.
Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена, лимфатические сосуды.
На передней поверхности бедра выделяют бедренный треугольник (треугольник
Скарпы), ограниченный вверху паховой связкой, с латеральной стороны - портняжной
мышцей, медиально - длинной приводящей мышцей. В пределах бедренного
треугольника, под поверхностным листком широкой фасции бедра, видна хорошо
выраженная подвздошно-гребенчатая борозда (ямка), ограниченная с медиальной
стороны гребенчатой, а с латеральной - подвздошно-поясничной мышцами, покрытыми
подвздошно-гребенчатой фасцией (глубокая пластинка широкой фасции бедра). В
дистальном направлении указанная борозда продолжается в так называемую бедренную
борозду, с медиальной стороны ее ограничивают длинная и большая приводящие мышцы,
а с латеральной стороны - медиальная широкая мышца бедра. Внизу, у вершины
бедренного треугольника, бедренная борозда переходит в приводящий канал, входное
отверстие которого скрыто под портняжной мышцей.
Бедренный канал образуется в области бедренного треугольника при развитии
бедренной грыжи. Это короткий участок медиально от бедренной вены, простирающийся
от бедренного внутреннего кольца до подкожной щели, которая при наличии грыжи
становится наружным отверстием канала. Внутреннее бедренное кольцо находится в
медиальной части сосудистой лакуны. Стенками его являются спереди - паховая связка,
сзади - гребенчатая связка, медиально - лакунарная связка, латерально - бедренная вена.
Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком поперечной фасции
живота. У бедренного канала выделяют 3 стенки: передняя - паховая связка и сращенный
с ней верхний рог серповидного края широкой фасции бедра, латеральная - бедренная
вена, задняя - глубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу.
Приводящий канал (бедренно-подколенный, или Гунтеров канал), соединяет
переднюю область бедра с подколенной ямкой. Медиальной стенкой этого канала
является большая приводящая мышца, латеральной - медиальная широкая мышца бедра,
передней - фиброзная пластинка, перекидывающаяся между указанными мышцами
(lamina vasto-adductoria). Канал имеет три отверстия. Первое - входное, которое является
как бы продолжением бедренной борозды. Второе, нижнее, - выходное отверстие
приводящего канала, получившее название сухожильной щели. Выходное отверстие
находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке, между пучками сухожилия
большой приводящей мышцы, которые прикрепляются к нижнему отрезку внутренней
губы шероховатой линии бедра и к медиальному надмыщелку. Третье (переднее)
отверстие приводящего канала расположено в фиброзной пластинке. В приводящем
канале проходят бедренные артерия и вена и подкожный нерв.
Иллюстрации
Подколенная ямка занимает заднюю область колена, имеет форму ромба. Верхний
угол подколенной ямки с латеральной стороны ограничен двуглавой мышцей бедра, с
медиальной - полуперепончатой мышцей. Нижний угол находится между медиальной и
латеральной головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки служат
подколенная поверхность бедренной кости и задняя поверхность коленного сустава. В
подколенной ямке, заполненной жировой тканью, проходят нервы, кровеносные и
лимфатические сосуды, залегают лимфатические узлы.
Голеноподколенный канал (канал Грубера) располагается в задней области голени
между поверхностными и глубокими мышцами. Простирается от нижней границы
подколенной ямки до медиального края начала пяточного (ахиллова) сухожилия.
Переднюю стенку канала в пределах верхних двух третей образует задняя
большеберцовая мышца, ниже - длинный сгибатель большого пальца стопы. Задней
стенкой канала является передняя поверхность камбаловидной мышцы.
Голеноподколенный канал имеет три отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее
(выходное). Верхнее отверстие ограничено спереди подколенной мышцей, сзади -
сухожильной дугой камбаловидной мышцы. Переднее отверстие находится в
проксимальной части межкостной перепонки голени. Нижнее отверстие располагается в
дистальной трети голени, где камбаловидная мышца переходит в сухожилие. В этом
канале залегают задние большеберцовые артерия, вены, большеберцовый нерв.
В средней трети голени от голеноподколенного канала в латеральном направлении
отделяется нижний мышечно-малоберцовый канал, стенками которого служат задняя
поверхность малоберцовой кости спереди и длинный сгибатель большого пальца стопы
сзади. В этом канале проходят малоберцовые артерия и вены.
Верхний мышечно-малоберцовый канал является самостоятельным каналом на
голени и находится в верхней ее трети, между латеральной поверхностью малоберцовой
кости и начинающейся от нее и от большеберцовой кости длинной малоберцовой
мышцей. В этом канале проходит поверхностный малоберцовый нерв.
На подошве стопы соответственно ходу подошвенных сосудов и нервов выделяются
латеральная и медиальная подошвенные борозды. Они располагаются по сторонам от
короткого сгибателя пальцев. Медиальная подошвенная борозда проходит между
медиальным краем короткого сгибателя пальцев и латеральным краем мышцы, отводящей
большой палец стопы, а латеральная подошвенная борозда - между латеральным краем
короткого сгибателя пальцев и мышцей, отводящей мизинец. Указанные борозды
соответствуют месту расположения медиальной и латеральной межмышечных
перегородок подошвы стопы.

ОБЩАЯ СПЛАНХНОЛОГИЯ. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ

СИСТЕМА
Общая спланхнология
Спланхнология, учение о внутренностях, представляет собой раздел анатомии,
особенно важный для врача.
 В настоящее время к внутренностям относят 3 системы органов, называемые также
аппаратами: пищеварительную, дыхательную и мочеполовую.
Органы каждой из систем внутренностей имеют общее происхождение и находятся
в анатомической и функциональной взаимосвязи. В эволюционном и
индивидуальном развитии дыхательная система отпочковывается от
пищеварительной. Мочевые и половые органы образуются из единых зачатков и
имеют общие выводные протоки. С функциональной точки зрения
пищеварительную, дыхательную и мочевую системы можно определить как
системы, осуществляющие обмен веществ между организмом и внешней средой.
Пищеварительные органы обеспечивают организм питательными веществами и
выводят неусвоенные остатки пищи. Функцией дыхательной системы является
газообмен, мочевые органы удаляют из тела продукты обмена. Особая роль
принадлежит половым органам, которые служат для воспроизведения организма.
Иллюстрации
При изучении внутренностей обращается внимание на их внешнее и внутреннее
строение и топографию. К внутренностям относятся органы, имеющие различное
строение. Наиболее типичными являются полые, или трубчатые, органы (например,
пищевод, желудок, кишечник) и паренхиматозные органы (например, печень,
поджелудочная железа). Имеются также мышечные органы (язык), органы,
построенные из твердых тканей (зубы), и органы смешанного строения.
Общие принципы строения внутренних органов
Полые (трубчатые) органы имеют многослойные стенки. В них выделяют
слизистую, мышечную и наружную оболочки.
Слизистая оболочка, tunica mucosa, покрывает всю внутреннюю поверхность полых
органов пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем. Наружный покров
тела переходит в слизистую оболочку у отверстий рта, носа, заднего прохода,
мочеиспускательного канала и влагалища. Слизистая оболочка покрыта эпителием,
под которым лежат соединительнотканная и мышечная пластинки. Транспорт
содержимого облегчается выделением слизи железами, расположенными в
слизистой оболочке. Слизистая оболочка осуществляет механическую и
химическую защиту органов от повреждающих воздействий. Большую роль она
играет в биологической защите организма. В слизистой оболочке находятся
скопления лимфоидной ткани в виде лимфатических фолликулов и более сложно
устроенных миндалин. Эти образования входят в иммунную систему организма.
Важнейшей функцией слизистой оболочки является всасывание питательных
веществ и жидкостей. В органах, где всасывание происходит наиболее интенсивно,
поверхность слизистой оболочки увеличивается за счет складок и
микроскопических ворсинок. Например, в тонкой кишке насчитывается до 4 млн.
ворсинок. Поэтому внутренняя поверхность тонкой кишки достигает 4 м 2, при
общей поверхности тела - около 1.5 м2. И наконец, слизистая оболочка выделяет
секреты желез и некоторые продукты обмена веществ.
Слизистая оболочка располагается на подслизистой основе, tela submucosa, которая
состоит из рыхлой соединительной ткани и позволяет слизистой оболочке
смещаться. В подслизистой основе располагаются основные разветвления
кровеносных сосудов, питающих стенки полого органа, лимфатические сети и
нервные сплетения.
Мышечная оболочка, tunica muscularis, образует среднюю часть стенки полого
органа. У большинства внутренностей, за исключением начальных отделов
пищеварительной и дыхательной систем, она построена из гладкой мышечной
 ткани, которая отличается от поперечно-полосатой ткани скелетных мышц
строением своих клеток, а с функциональной точки зрения обладает автоматизмом,
сокращается непроизвольно и более медленно. В большинстве полых органов в
мышечной оболочке имеется внутренний циркулярный и наружный продольный
слой. Установлено, что круговые и продольные пучки имеют спиральное
направление. В круговом слое спирали крутые, а в продольном слое
гладкомышечные пучки изогнуты в виде очень пологих спиралей. Если
сокращается внутренний круговой слой пищеварительной трубки, она в этом месте
суживается и несколько удлиняется, а там, где сокращается продольная
мускулатура, немного укорачивается и расширяется. Координированные
сокращения слоев обеспечивают продвижение содержимого по той или иной
трубчатой системе. В определенных местах циркулярные мышечные клетки
концентрируются, образуя сфинктеры, способные замыкать просвет органа.
Сфинктеры играют роль в регуляции продвижения содержимого из одного органа в
другой (например, пилорический сфинктер желудка) или выведении его наружу
(сфинктеры заднего прохода, мочеиспускательного канала).
Наружная оболочка у полых органов имеет двоякое строение. У одних она состоит
из рыхлой соединительной ткани - адвентициальная оболочка, tunica adventitia,, у
других имеет характер серозной оболочки, tunica serosa.
Паренхиматозные органы в большинстве своем представляют большие железы.
Паренхимой называют собственную специфическую ткань железистых органов.
Клетки этой ткани образуют скопления в соединительнотканном каркасе органа,
именуемом стромой. Выводные протоки больших желез построены по типу
трубчатых органов, то есть имеют слизистую, мышечную и соединительнотканную
оболочки. Паренхиматозные органы состоят из анатомических конструктивных
единиц, каковыми являются доли и дольки. В некоторых органах, выделяют
анатомо-хирургические единицы, называемые сегментами. Составными
элементами паренхиматозных, как и полых, органов являются кровеносные и
лимфатические сосуды и нервы.
Поскольку в составе всех систем внутренностей имеются железы, остановимся на
характеристике этих образований.
Железы, glandulae, подразделяются на одноклеточные и многоклеточные. К
первым относятся, например, бокаловидные клетки слизистой оболочки
кишечника, выделяющие слизь. Морфологически и функционально различают
железы внешней секреции, или экзокринные железы, и железы внутренней
секреции, или эндокринные железы. Многоклеточные экзокринные железы в
зависимости от формы своих секреторных отделов делятся на трубчатые,
альвеолярные и трубчато-альвеолярные. По степени сложности каждая из
названных форм желез подразделяется на простую, разветвленную и сложную. По
составу выделяемого секрета различают железы серозные, слизистые и смешанные.
Иллюстрации

Топография и изменчивость внутренних органов

Топография внутренностей имеет первостепенное практическое значение. При
изучении топографических отношений в теле пользуются понятиями голотопии,
скелетотопии и синтопии.
Голотопией называют отношение органов к областям тела. При изучении
спланхнологии необходимо знать области головы, шеи, груди, живота, спины,
промежности и уметь наносить проекцию органов на поверхность тела.
 Скелетотопия представляет собой отношение органов к частям скелета,
опознавательным костным точкам, которые можно прощупать у живого человека
или найти на рентгенограмме.
Синтопия показывает отношение изучаемого органа к другим органам и
анатомическим образованиям (сосудам, нервам).
Форма, положение и строение внутренностей, как и органов других систем,
подвержены индивидуальной изменчивости. Эта изменчивость может быть связана
с возрастными особенностями органов. Необходимо знать топографию и строение
органов новорожденных и детей различного возраста и учитывать их при
обследовании больных и хирургических вмешательствах. Существенные
анатомические изменения внутренностей происходят при старении. Размеры,
топография и строение многих органов имеют половые различия. Изменчивость
органов может быть связана с типом телосложения человека. У людей одного и
того же возраста и пола степень развития внутренностей, размеры, положение
органов не бывают одинаковыми. Например, желудок у людей долихоморфного
телосложения имеет удлиненную форму и располагается вертикально, тогда как
при брахиморфном типе желудок чаще имеет форму бычьего рога и лежит
поперечно.
Варианты и аномалии развития внутренних органов
В практической работе приходится встречаться не только с анатомическими
вариантами, но и с аномалиями, зависящими от нарушения развития органов в
эмбриональном и постнатальном периодах. Аномалии обычно обнаруживаются при
рождении ребенка или в первые месяцы жизни, но могут выявляться и в более
позднем возрасте. Часто они бывают причиной функциональной неполноценности
органов и болезненных расстройств. Ошибки, допускаемые врачами, нередко
проистекают от незнания анатомических вариантов и аномалий.
Все пороки развития внутренних органов можно подразделить на 4 группы:
1. Аномалии количества:
А) Отсутствие органа, связанное с агенезией или аплазией.
1) Агенезия - неразвитие органа, зависящее от отсутствия его закладки у
эмбриона.
2) Аплазия - неразвитие эмбрионального зачатка, выражается, как и агенезия,
во врожденном отсутствии органа.
Б) Удвоение органа (дупликация) или образование добавочных органов -
обусловлено множественной эмбриональной закладкой или разделением зачатка
органа.
В) Слияние (неразделение) органов.
2. Аномалии положения:
А) Гетеротопия - закладка органа у зародыша в необычном месте, в котором и
происходит его дальнейшее развитие.
Б) Дистопия - смещение органа в необычное место в эмбриональном периоде.
В) Инверсия - обратное положение органа относительно его собственной оси или
срединной плоскости тела вследствие нарушения эмбрионального поворота.
3. Аномалии формы и размера:
А) Гипоплазия - недостаточное развитие органа вследствие задержки на какой-либо
стадии эмбриогенеза, проявляющееся дефицитом относительной массы или
 размеров органа, превышающим отклонение в две сигмы от средних показателей
для данного возраста. Гипопластический орган уменьшен в размерах, функция
его понижена или совсем отсутствует.
1) Простая гипоплазия - не сопровождается нарушением структуры органов.
2) Диспластическая гипоплазия - сопровождается нарушением структуры
органов.
Б) Гиперплазия (гипертрофия) - увеличение относительной массы или размеров
органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия)
клеток.
В) Сращение парных органов - зависит от слияния их закладок в эмбриональном
периоде.
4. Аномалии строения (структуры):
А) Атрезия - полное отсутствие канала или естественного отверстия тела.
Б) Стеноз - сужение канала или отверстия.
В) Дивертикулы - аномальные выросты полых органов.
Г) Гетероплазия - нарушение дифференцировки отдельных типов тканей.
Д) Дисплазия - нарушение формирования составных тканевых элементов органа.
Е) Гамартия – неправильное соотношение тканей в анатомических структурах или
наличие отсутствующих в норме остатков зародышевых образований в зрелом
организме.
Ж) Киста дизонтогенетическая.
Кроме того, может наблюдаться абиотрофия – скрытая аномалия органа или
системы организма, характеризующаяся резким снижением адаптационных
возможностей и проявляющаяся преждевременным ослаблением функции при
обычном уровне деятельности.
По этиологическому признаку различают 3 группы пороков:
1. Наследственные - пороки, возникшие в результате мутаций, то есть стойких
изменений наследственных структур в половых клетках (гаметах) - гаметические
мутации, или в зиготе - зиготические мутации.
2. Экзогенные - пороки, обусловленные повреждением тератогенными факторами
непосредственно эмбриона или плода. Поскольку пороки развития, вызванные
тератогенами, могут копировать генетически детерминированные пороки развития,
их нередко называют фенокопиями.
3. Мультифакториальные - пороки, которые произошли от совместного
воздействия генетических и экзогенных факторов, причем ни один из них отдельно
не является причиной порока.
В зависимости от объекта воздействия вредящих факторов врожденные пороки
могут быть разделены на пороки, возникшие в результате: 1) гаметопатий, 2)
бластопатий, 3) эмбриопатий, 4) фетопатий.
1. Гаметопатии - поражения половых клеток, «гамет».
2. Бластопатии - поражения бластоцисты, то есть зародыша первых 15 дней после
оплодотворения (до момента завершения дифференциации зародышевых листков и
начала маточно-плацентарного кровообращения).
 3. Эмбриопатии - пороки, возникшие в результате повреждения эмбриона
независимо от этиологии в период от 16-го дня после оплодотворения до конца 8-й
недели.
4. Фетопатии - повреждения плода в период от 9-й недели до окончания родов.
Пороки этой группы сравнительно редки.
По распространенности в организме врожденные пороки подразделяют на 3
группы:
1. Изолированные - локализованные в одном органе.
2. Системные - в пределах одной системы органов.
3. Множественные - локализованные в органах двух и более систем.
Важным средством изучения органов пищеварительной, дыхательной и
мочеполовой систем в их индивидуальной изменчивости, и в частности выявления
аномалий развития, являются прижизненные методики. Среди них первое место
занимает рентгеновские методы. Полые органы и выводные протоки желез
выявляются рентгенологически при введении в них контрастных веществ.
Изображения ряда паренхиматозных органов можно получить путем введения газа
в окружающую их клетчатку или серозную полость; в этом случае достигается
отрицательное контрастирование органа. Многие органы выявляются с помощью
ультразвуковой эхолокации. Определенное значение в прижизненном изучении
органов имеет эндоскопия, когда в полость вводится инструмент с оптической и
осветительной системами, позволяющий наблюдать непосредственно глазом
внутреннюю или наружную поверхность органа. В клинике применяются эзофаго-
и гастроскопия, ректороманоскопия, бронхоскопия, уретро- и цистоскопия,
лапароскопия и ряд других эндоскопических методик. При изучении органов,
относящихся к системам внутренностей, данные, полученные на трупном
материале, необходимо дополнять данными рентгенографии и других
прижизненных методик.

Пищеварительная система
К пищеварительной системе относятся полость рта с находящимися в ней органами,
глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка, состоящая из двенадцатиперстной, тощей и
подвздошной кишок, толстая кишка, состоящая из слепой, восходящей, поперечной,
нисходящей и сигмовидной ободочных кишок и прямой кишки, а также печень и
поджелудочная железа.
Органы пищеварительной системы осуществляют захватывание пищи, ее механическую и
химическую обработку, всасывание питательных веществ и выведение непереваренных
остатков. Вещества, поступающие в пищевой канал извне, проходят через пограничную
поверхность, выстланную эпителием, и включаются во внутреннюю среду организма.
Полость рта является началом пищеварительной системы. Здесь с помощью зубов пища
размельчается, с помощью языка перемешивается, смешивается со слюной, поступающей
в полость рта из слюнных желез. Из полости рта пищевой комок через глотку и пищевод
поступает в желудок. В желудке пищевая масса задерживается на несколько часов и
подвергается воздействию желудочного сока, разжижается, активно перемешивается и
переваривается. В тонкой кишке, куда пищевая масса - химус - попадает из желудка,
продолжается дальнейшая химическая обработка ее желчью, секретами поджелудочной и
кишечных желез. В тощей и подвздошной кишке происходит активное перемешивание
химуса, что обеспечивает его полную химическую обработку и всасывание в кровеносные
и лимфатические капилляры. Далее непереваренная и невсосавшаяся пищевая масса
поступает в толстую кишку. Здесь происходит всасывание воды и формирование каловых
масс.
Иллюстрации

Развитие пищеварительной системы

Исходной формой пищеварительной системы у позвоночных является кишечная трубка с
отверстиями на переднем и заднем концах тела.
У эмбриона человека на 3-4-й неделях развития происходит образование из зародышевой
энтодермы первичной кишки, которая идет от головного к каудальному концу тела и
располагается впереди хорды. В дальнейшем из энтодермы образуются эпителий
пищеварительной трубки (за исключением части полости рта и области заднепроходного
отверстия), а также мелкие и крупные пищеварительные железы. Остальные слои
пищеварительной трубки происходят из спланхноплевры (висцероплевры) - внутренней
пластинки несегментированной части мезодермы, которая прилежит к первичной кишке.
На ранних этапах развития передний и задний концы кишки зародыша заканчиваются
слепо. На 4-5-й неделе развития на поверхности тела эмбриона в области головы и
каудальной части появляются две ямки, ротовая и анальная бухты, которые постепенно
углубляются до соединения со слепыми концами первичной кишки, а затем прорываются,
образуя ротовое и клоачное отверстия. Таким образом, пищеварительный канал
становится сквозным.
В первичной кишке выделяют головную и туловищную кишку. Головная кишка в свою
очередь делится на ротовую и глоточную. В туловищной кишке выделяют 3 отдела:
переднюю, среднюю и заднюю кишку.
Ротовая бухта выстлана эпителием эктодермального происхождения, из нее образуется
часть полости рта. Из глоточной кишки, выстланной эпителием энтодермального
происхождения, образуются глубокие отделы полости рта и глотка.
Первичный рот, stomatodeum, является зоной сложных формообразовательных процессов,
в ходе которых образуются губы, щеки, язык, десны, зубы, слюнные железы. Первичная
ротовая полость, имеющая вид узкой щели, ограниченной 5 отростками: сверху -
непарным лобным отростком, по бокам - парными верхнечелюстными отростками, снизу -
парными нижнечелюстными отростками. Эти отростки не только ограничивают ротовую
щель, но и образуют стенки ротовой полости. Лобный отросток разделяется на три части:
непарную - среднюю и парные - боковые (носовые). Средняя часть лобного отростка дает
начало среднему отделу верхней губы и первичному небу. Боковые (носовые) части дают
начало обонятельным ямкам и, соединяясь с верхнечелюстными отростками, замыкают
носослезный канал. Верхнечелюстные отростки создают верхнюю челюсть, небо, щеки и
латеральные отделы верхней губы. Нижнечелюстные отростки, срастаясь, формируют
нижнюю челюсть, подбородок и нижнюю губу. На 7-й неделе развития за счет щечно-
губных пластинок формируется преддверие рта. Первоначальная ротовая щель очень
широкая и латерально достигает наружных слуховых проходов. По мере развития
зародыша, наружные края ротовой щели срастаются, образуя щеки и суживая ротовое
отверстие.
Формирование неба приводит к обособлению полости носа. В результате этого
разделяются начальные отрезки пищевого и дыхательного путей.
В стенках первичной глотки закладываются жаберные дуги и образуются глоточные
(жаберные) карманы. Из тех и других формируются многие кости черепа, бранхиогенные
мышцы, большая часть языка, мышцы глотки, хрящи и мышцы гортани. Из глоточных
карманов образуются также зачатки щитовидной, паращитовидных и вилочковой желез.
От первичной глотки отпочковывается зачаток дыхательных органов, из которого
образуются трахея, бронхи и легкие.
Слюнные железы развиваются из выростов эпителия эктодермы первичной ротовой
полости. На 6-й неделе формируются малые слюнные железы, а на 7-8 неделях эпителий,
разрастаясь в сторону уха, дает начало железистой ткани околоушной слюнной железы,
затем эпителиальные тяжи направляются ко дну ротовой полости и, в результате слияния
мелких желез, образуются поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы.
Иллюстрации
Кишечная трубка на 1-м месяце развития ниже диафрагмы соединяется со стенками
эмбриона посредством двух складок брюшины, называемых первичными вентральной и
дорсальной брыжейками, которые формируются из висцероплевры. Вентральная
брыжейка рано исчезает и остается только на уровне закладки желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Передняя кишка дает начало пищеводу, желудку и части двенадцатиперстной кишки.
Зачаток желудка появляется на 4-й неделе внутриутробного развития в виде расширения
передней кишки.
На вентральной стенке формирующейся двенадцатиперстной кишки появляются 2
выпячивания энтодермы между листками вентральной брыжейки. Это закладки печени и
желчного пузыря. В процессе развития печени передний отдел брыжейки превращается в
серповидную связку печени, а задний - в малый сальник.
Поджелудочная железа развивается из 2 энтодермальных выпячиваний стенки первичной
кишки - дорсального и вентрального. Дорсальная почка образуется на 4-й неделе
эмбрионального развития и дает начало телу и хвосту железы. Вентральная почка
появляется на 5-й неделе, из нее развивается головка железы. На 7-й неделе обе почки
сливаются. Зачаток поджелудочной железы затем врастает между листками дорсальной
брыжейки.
Средняя кишка составляет отрезок кишечной трубки, который на ранней стадии
эмбриогенеза сообщается с желточным мешком. Из нее образуются часть
двенадцатиперстной кишки, тощая и подвздошная кишки, а также начальные отделы
толстой кишки - слепая, восходящая ободочная и часть поперечной ободочной. На более
поздней стадии развития подвздошная кишка соединяется с желточным мешком
посредством желточного стебелька. Последний на 6-й неделе облитерируется в связи с
редукцией желточного мешка.
Задняя кишка образует часть поперечной ободочной кишки, нисходящую и сигмовидную
ободочные кишки и прямую кишку. Последняя открывается у эмбриона в клоаку. В
результате разделения клоаки уроректальной перегородкой прямая кишка обособляется от
мочеполового синуса.
Наряду с подразделением первичной кишки на отделы происходит дифференцировка
стенок пищеварительной трубки, и формируются пищеварительные железы.
В эмбриональном периоде происходят изгибы и повороты кишечной трубки. Благодаря
быстрому и неравномерному ее росту, на 5-й неделе образуется кишечная (пупочная)
петля, имеющая нисходящее и восходящее колено. От вершины ее отходит желточный
стебелек. Нисходящее колено петли образует двенадцатиперстную, тощую и большую
часть подвздошной кишок, из восходящего колена формируется конец подвздошной,
слепая и часть ободочной кишок.
По мере дальнейшего роста происходит спиральное закручивание кишок. Поворот
кишечника происходит на 270° вокруг верхней брыжеечной артерии против часовой
стрелки. Вследствие этого нарушается первоначальная симметрия внутренностей.
Желудок перемещается влево, его левая поверхность становится передней, а правая -
задней. Вместе с поворотом желудка происходит изменение положения его дорсальной и
вентральной брыжеек. Дорсальная брыжейка из сагиттального положения переходит в
поперечное. Усиленный ее рост приводит к удлинению влево и вниз, постепенному
выходу дорсальной брыжейки из-под большой кривизны желудка и образованию
карманообразного выпячивания (большого сальника).
В связи с поворотом желудка, ростом печени и редукцией части дорсальной брыжейки
двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа ложатся на заднюю стенку брюшной
полости. Значительное удлинение нисходящего колена кишки приводит к образованию
многочисленных петель тонкой кишки.
Сложные преобразования испытывает толстая кишка. Восходящее колено пупочной петли
кишки принимает поперечное положение и становится поперечной ободочной кишкой.
Слепая кишка перемещается из пупочной области вправо и затем опускается, увлекая за
собой восходящую ободочную кишку. Нисходящая и сигмовидная части ободочной
кишки переходит в левую половину брюшной полости. Прямая кишка сохраняет
срединное положение, образуя изгибы в сагиттальной плоскости.
У эмбриона ранних стадий зачатки органов пищеварительной и дыхательной систем, а
также сердце расположены в общей полости тела, носящей название внутризародышевого
целома. Последний простирается до уровня шеи. В последующем развитии целом
подразделяется поперечной перегородкой на полости перикарда, плевры и брюшины. Эти
полости выстланы серозными оболочками: перикардом, плеврой и брюшиной, которые
переходят со стенок на органы, расположенные в полостях тела.
Иллюстрации
Пищеварительная система начинает функционировать во внутриутробном периоде. На 4-
м месяце в кишечнике плода появляется зеленоватое содержимое - меконий. Он состоит
из отпавших эпителиальных клеток, слизи, желчи и веществ, содержащихся в
амниотической жидкости, которую заглатывает плод. С этого же времени в кишечнике
находят пищеварительные ферменты. К концу внутриутробного периода
пищеварительная система достигает той степени развития, когда она может обеспечить
жизненноважные функции новорожденного. Наиболее дифференцированными
оказываются структуры, которые обеспечивают грудное вскармливание ребенка и, прежде
всего, акт сосания. Этим определяются особенности строения пищеварительных органов у
новорожденных. Изменения их после рождения в значительной степени обусловлены
составом и количеством пищи, которая употребляется в различные возрастные периоды.
По мнению профессора С.Н.Касаткина, пища является важным формообразующим
фактором в эволюционном и индивидуальном развитии пищеварительной системы.
Иллюстрации

Аномалии развития вследствие нарушения поворота кишечника

1. Отсутствие поворота кишечника полное – тонкая и толстая кишка имеют
общую брыжейку, корень которой прикрепляется вертикально по средней линии
тела.
2. Отсутствие поворота кишечника (син.: поворот кишечника несостоявшийся)
– нарушение I периода поворота. Поворот кишечника только на 90° против хода
часовой стрелки, при этом вся толстая кишка располагается в левой половине
брюшной полости, дуоденоеюнальный изгиб и вся тонкая – в правой. Кишечник,
как правило, укорочен.
3. Поворот кишечника незавершенный (син.: мальротация кишечника,
нонротация кишечника, поворот кишечника неполный) – нарушение II периода
поворота. Поворот петель кишечника против часовой стрелки только на 180°.
Общая брыжейка тонкой и толстой кишки фиксирована к задней брюшной стенке
 лишь в месте выхода верхней брыжеечной артерии. Слепая кишка располагается в
эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота.
4. Поворот кишечника неправильный – если после совершения в I периоде
поворота на 90° против часовой стрелки происходит вращение на 90-180° в
обратном направлении. Толстая кишка ложится позади брыжеечных сосудов.
5. Положение органов обратное абдоминальное или тотальное (situs viscerum
inversus abdominalis seu totalis) – редко встречающаяся аномалия развития.
Происходит в результате поворота кишечной трубки не слева направо, а в
обратном направлении. В результате все органы желудочно-кишечного тракта
располагаются зеркально. Как правило, функция органов не нарушается.
Иллюстрации

Анатомия зубов
Зубы - это твердые образования, которые располагаются в альвеолах челюстей.
Зубы являются составной частью жевательно-речевого аппарата и принимают
участие в жевании, дыхании, образовании голоса и речи. Филогенетически зубы
человека принадлежат к гетеродонтной (различные по форме), текодонтной
(укреплены в ячейках челюстей) системам, и к дифиодонтному типу (одна смена
зубов). Зубы человека характеризуются большой дифференцированностью. Каждый
зуб имеет анатомические особенности, позволяющие отличать его от других зубов.
Характерным для человека, по сравнению с обезьянами, является уменьшение
размеров зубов, обусловленное ослаблением жевательного аппарата. У человека
различают 4 группы зубов - резцы, клыки, премоляры и моляры. В стоматологии
зубы подразделяются на переднюю (резцы, клыки) и боковую (премоляры, моляры)
группы. Вначале функционируют временные зубы (20 зубов), которые полностью
появляются к 2 годам. Начиная с 6-7 лет, они заменяются постоянными зубами (32
зуба).
Последние большие коренные зубы обнаруживают у человека признаки редукции
(отсутствие, неполное прорезывание, недоразвитие).

Развитие зубов
Зубы являются производными слизистой оболочки ротовой полости эмбриона.
Эмалевый орган развивается из эпителия слизистой оболочки, дентин, пульпа,
цемент и пародонт - из мезенхимы слизистой оболочки. Развитие зубов протекает в
три стадии: в первой формируются закладки зубов и их зачатки, во второй -
происходит дифференцировка зубных зачатков и в третьей - образование зубов.
I стадия. На 6-й неделе развития на верхней и нижней поверхностях ротовой полости
возникают утолщения эпителия - зубные пластинки, врастающие в подлежащую
мезенхиму. На преддверной поверхности зубных пластинок появляется по 10
колбовидных выпячиваний, которые дают начало эмалевым органам молочных
зубов. На 10-й неделе эмбрионального развития в эмалевые органы врастает
мезенхима, которая является зачатком зубных сосочков. К концу 3-го месяца
эмалевые органы отделяются от зубных пластинок посредством шейки, вокруг
эмалевого органа формируется зубной мешочек.
II стадия. Эмалевый орган делится на слои, внутри формируется пульпа, а по периферии -
слой внутренних эмалевых клеток, дающих начало эмали. Зубной сосочек
увеличивается, на его поверхности появляется несколько рядов одонтобластов
(дентинобразующие клетки). Зубные зачатки обособляются от зубной
пластинки, вокруг них образуются костные перекладины, формирующие стенки
зубных альвеол.
III стадия. На 4-м месяце возникают зубные ткани - дентин, эмаль и пульпа. Эмаль
появляется на вершинах зубных сосочков в области жевательных бугорков, а
затем распространяется на боковые поверхности зубов.
Развитие корня зуба происходит в постэмбриональном периоде. После
формирования коронки зуба верхний отдел эмалевого органа редуцируется, а
нижний превращается в эпителиальное влагалище, которое врастает в мезенхиму и
дает начало дентину корня зуба. Цемент корня и периодонт образуются за счет
цементобластов и клеток зубного мешочка.
Во второй половине внутриутробного периода начинается обызвествление коронок
молочных зубов. После рождения завершается обызвествление коронок, и вслед за
этим обызвествляются корни зубов.
Постоянные зубы возникают также из зубных пластинок. На 5-м месяце развития
позади зачатков молочных зубов образуются эмалевые органы резцов, клыков и
малых коренных зубов. Одновременно зубные пластинки растут кзади, где по их
краям закладываются эмалевые органы больших коренных зубов. Дальнейшие
этапы формирования сходны с описанными для молочных зубов, причем зачатки
постоянных зубов лежат вместе с молочным зубом в одной костной альвеоле.
Зачатки постоянных зубов начинают обызвествляться в первые два месяца после
рождения. Сначала это происходит у первых моляров, затем у остальных зубов.
Развитие корней постоянных зубов заканчивается к 10-l5 годам, и только корни 3-х
моляров обызвествляются позже.
Иллюстрации

Строение зуба
Анатомически зуб делится на коронку зуба, шейку зуба и корень. Последний
заканчивается верхушкой корня зуба. Внутри зуба расположена полость зуба,
cavitas dentis, которая подразделяется на полость коронки и канал корня зуба.
Последний на верхушке корня заканчивается отверстием верхушки зуба, через
которое в полость зуба входят сосуды и нервы. Поверхность полости, от которой
начинаются корневые каналы, называется дном полости коронки. Стенка полости
зуба, прилежащая к его жевательной поверхности, называется сводом.
Коронка зуба имеет несколько поверхностей.
1. Поверхность зубов, обращенная в сторону преддверия полости рта, носит
название вестибулярной поверхности. У группы резцов и клыков эта поверхность
называется губной, а у премоляров и моляров - щечной.
2. Поверхность зубов, обращенную в сторону полости рта, называют язычной, или
оральной. У зубов верхней челюсти ее принято называть небной, а у зубов нижней
челюсти - язычной.
3. Поверхность зуба, обращенная к зубам противоположной челюсти, называется у
премоляров и моляров поверхностью смыкания, facies occlusalis, или жевательной,
facies masticatorica. У резцов верхней и нижней челюсти вестибулярная и язычная
поверхности сходясь, образуют режущий край, margo incisalis, у клыков - режущий
бугор, tuber incisalis.
4. Соприкасающиеся поверхности соседних зубов носят название контактных
поверхностей. У группы передних зубов различают медиальную и дистальную
поверхности, у премоляров и моляров - переднюю и заднюю поверхности.
 Нормой зуба называется положение зуба, установленное при исследовании. В связи
с этим, при описании и исследовании зубов применяются термины: вестибулярная
норма, жевательная норма, медиальная норма, язычная норма и т.д.
Коронку и корень зуба принято разделять на трети. Коронка зуба горизонтально
делится на окклюзальную, среднюю и шеечную трети, а корень - на шеечную,
среднюю и верхушечную. Вертикально, в вестибулярной норме, коронка и корень
зуба делятся на медиальную, среднюю и дистальную трети, а в медиальной норме -
на вестибулярную, среднюю и язычную (оральную).
Для определения принадлежности зуба к правой или левой половине челюсти
выделяют три признака.
1. Признак кривизны эмали коронки. Зуб рассматривается в жевательной
норме. При этом эмаль вестибулярной поверхности коронки более выпуклая у
медиального края, чем у дистального.
2. Признак угла коронки состоит в том, что в вестибулярной норме угол,
образованный жевательной и медиальной поверхностями острее, чем угол между
жевательной и дистальной поверхностями.
3. Признак корня определяют в положении зуба в вестибулярной норме, который
выражается в отклонении корней резцов и клыков в латерально-заднем
направлении, а премоляров и моляров - в заднем от продольной оси зуба,
проведенной от верхушки корня через середину коронки.
Иллюстрации

Строение тканей зуба

Дентин - основная опорная ткань зуба. По своему составу и прочности дентин
близок к костной ткани. Содержит 72% неорганических, 28% органических веществ
и воды. Дентин построен из основного вещества (коллагеновые волокна и
склеивающее вещество), пронизанного системой дентинных канальцев. Различают
два слоя дентина: наружный плащевой, и внутренний - околопульпарный.
Коллагеновые волокна дентина идут в радиальном и тангенциальном направлениях.
Такое взаимное пересечение волокон придает зубу особую прочность. Внутри
дентинных канальцев залегают отростки одонтобластов, которые заканчиваются в
периферическом слое дентина, и эмали. Часть дентина, обращенная к пульпе, носит
название «предентин», или «дентиногенный слой», здесь идет образование и рост
дентина (заместительный дентин).
Дентин, образующий коронку, покрыт зубной эмалью, а дентин корня - зубным
цементом. Эмаль коронки и цемент корня соединяются в области шейки зуба.
Виды соединений эмали с цементом: 1) соединение встык; 2) перекрывают друг
друга; 3) эмаль не доходит до края цемента и между ними остается открытый
участок дентина.
Эмаль - самая прочная ткань тела человека. Крепость эмали объясняется высоким
(до 97%) содержанием в ней минеральных солей. Толщина эмалевого покрова в
различных участках коронки зуба неодинакова (от 0,01 до 1,5 мм). Наибольшая
толщина эмали наблюдается на жевательных буграх и режущих краях. Снаружи
эмаль покрыта тонкой бесструктурной оболочкой - кутикулой, устойчивой к
действию кислот.
Эмаль построена из эмалевых призм и межпризменного вещества. Эмалевые
призмы представляют собой пяти-шестиугольные цилиндрические образования,
покрытые призменной оболочкой. Промежутки между призмами заняты
 межпризменным склеивающим веществом. Эмаль соединяется с дентином за счет
реснитчатой каймы, образованной межпризменным веществом.
Цемент - по своему составу напоминает кость. По строению делится на первичный,
или бесклеточный, образующийся при развитии зуба, и вторичный, или клеточный,
образующийся с момента функционирования зуба в виде ответной реакции на
давление. Первичный цемент в виде узкой полоски покрывает всю поверхность
корня до шейки зуба. В области верхушечной трети корня на него наслаивается
вторичный цемент.
Первичный цемент состоит из основного вещества (коллагеновых волокон) и
аморфного склеивающего вещества. Коллагеновые волокна цемента располагаются
в продольном и радиальном направлениях. Радиальные волокна проникают в
периодонт и соединяются с надкостницей альвеолы, с внутренней стороны они
соединяются с дентином. Вторичный цемент построен из основного вещества и
содержит клетки цементобласты, имеет слоистое строение.
Пульпа зуба - состоит из соединительной ткани (преколлагеновые и коллагеновые
волокна), клеточных элементов (одонтобласты, фибробласты, гистиоциты и др.),
сосудов и нервов. Пульпа располагается в полости зуба и делится на коронковую и
корневую части. Коронковая пульпа повторяет форму коронки зуба и
соответственно количеству бугров образует ряд выступов (рога пульпы). В области
шейки зуба коронковая пульпа переходит в корневую, расщепляясь соответственно
количеству корневых каналов.
В пульпе выделяют 3 слоя: 1) периферический; 2) промежуточный, или
камбиальный; 3) центральный. Периферический слой пульпы состоит из
одонтобластов, расположенных в 2-3 ряда. Тела одонтобластов располагаются на
периферии пульпы, а их отростки входят в дентинные канальцы и заканчиваются в
эмалево-дентинной границе. Промежутки между одонтобластами заполнены
клеточной эктоплазмой. Промежуточный слой пульпы содержит молодые клетки -
преодонтобласты, которые пополняют клетками вышележащие слои. Центральный
слой содержит фибробласты, гистиоциты, адвентициальные клетки, а также
коллагеновые и преколлагеновые волокна. Промежутки между клетками заполнены
прозрачным аморфным веществом.
Пульпа корневых каналов несколько отличается от коронковой части пульпы; в ней
преобладают пучки коллагеновых волокон над клеточными элементами. В области
верхушечного отверстия ткань пульпы переходит в ткань периодонта.
Функции пульпы: 1) питательная - кровеносные сосуды пульпы кровоснабжают
твердые ткани зуба; 2) защитная - за счет нервных волокон; 3) пластическая -
построение нового дентина за счет клеточных элементов; 4) барьерная -
препятствует распространению болезненных процессов.

Периодонт
Периодонт - комплекс тканей, включающий коллагеновые волокна, собранные в
пучки, между которыми находятся основное вещество соединительной ткани,
клеточные элементы (фибробласты, гистиоциты, остеобласты, остеокласты и др.),
нервные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды, расположенный между
стенкой альвеолы и цементом корня. Периодонт расположен в периодонтальной
щели, ширина которой колеблется в пределах от 0,15 до 0,35 мм; она различна не
только у отдельных зубов, но и на протяжении корня на разных его поверхностях.
Неравномерность ширины периодонтальной щели с различных сторон и на разных
уровнях каждого зуба физиологически обоснована и способствует более
равномерному распределению давления на альвеолярную часть тела челюсти.
Форма периодонтальной щели напоминает песочные часы, что позволяет зубу
совершать движения.
Связки периодонта, представленные пучками коллагеновых волокон, имеют разное
направление.
1. Зубодесневые пучки - начинаются от цемента у дна десневого желобка и
распространяются веерообразно кнаружи в соединительную ткань десны. Пучки
хорошо выражены на преддверной, язычной и небной поверхностях и
сравнительно слабо на контактных поверхностях зубов.
2. Зубо-альвеолярные пучки - более мощные, начинаются от цемента ниже
отхождения предыдущей группы, идут к верхушкам стенок зубных луночек
альвеолярных отростков и прикрепляются к ним; часть пучков перегибается через
верхушки и входит в надкостницу. Зубо-альвеолярные пучки идут частично
горизонтально, частично косо. На контактных поверхностях они развиты слабо.
3. Межзубные пучки - образуют мощную связку шириной 1-1.2 мм, идущую от
цемента контактной поверхности одного зуба через межзубную перегородку к
цементу соседнего зуба. Эта группа пучков выполняет особую роль, сохраняя
непрерывность зубного ряда. Они участвуют в распределении жевательного
давления в пределах зубной дуги.
4. Косые зубо-альвеолярные пучки - соединяют главную массу пучков
периодонта. Они начинаются от альвеолы и идут косо к корню. Часть волокон
проходит тангенциально к корню, то есть начинается и оканчивается на альвеоле,
прикрепляясь своей серединою к корню зуба. В результате переплетения
радиальных и тангенциальных пучков в периодонте образуется сложное сплетение
пучков.
5. Верхушечная группа пучков - фиксирует верхушку корня к стенке лунки.
Функции периодонта: 1) опорно-удерживающая - фиксация зуба в альвеоле
челюсти; 2) амортизационная - равномерное распределение давления во время
разжевывания пищи - за счет связочного аппарата периодонта; 3) пластическая -
участвует в росте, прорезывании и смене зубов, за счет цементобластов и
остеобластов идет построение цемента и кости; 4) трофическая - за счет периодонта
осуществляется питание цемента и компактной пластинки альвеолы; 5) барьерная -
препятствует распространению болезненных процессов.
Совокупность структур, обеспечивающих прикрепление зуба к зубной альвеоле
(цемент корня, периодонт, стенка зубной альвеолы, десна) составляет
поддерживающий аппарат зуба, или пародонт.
Зубной орган - это совокупность зуба и пародонта, то есть зуб, зафиксированный в
зубной альвеоле.
Зубной орган вместе с участком челюсти, прилежащим к зубу, образует
зубочелюстной сегмент. Границей между сегментами является вертикальная
плоскость, проведенная через середину межзубного промежутка. Основу каждого
сегмента составляет альвеолярный отросток.
Выступающие части (коронки) зубных органов, располагающихся в челюстях,
образуют зубные ряды - верхний и нижний.
Зубная дуга - это линия, проведенная через вестибулярные поверхности режущих
краев коронок. Верхний ряд зубов образует верхнюю зубную дугу эллиптической
формы, а нижний - нижнюю зубную дугу параболической формы.
 Кроме зубной дуги, выделяют альвеолярную дугу - линию, проведенную по гребню
альвеолярного отростка, и базальную дугу - линию, проведенную через верхушки
корней.
Иллюстрации

Зубочелюстная система
Зубочелюстная система - это сложная иерархическая функциональная система, в
которую объединены функциональные подсистемы такие как зубы, пародонт,
челюсти, мышцы, суставы, слюнные железы. Зубочелюстная система, ее отдельные
подсистемы и органы находятся под влиянием жевательной функции.
Зубы человека являются частью жевательно-речевого аппарата, который
представляет собой комплекс органов, принимающих участие в жевании, дыхании,
образовании голоса и речи. В него входят: 1) твердая опора - лицевой скелет и
височно-нижнечелюстной сустав; 2) жевательные мышцы; 3) органы,
предназначенные для захватывания, продвижения пищи и формирования пищевого
комка для глотания, а также звуко-речевой аппарат - губы, щеки, небо, зубы, язык;
4) органы раздробления и размельчения пищи - зубы; 5) органы, служащие для
смачивания пищи и ферментативной ее обработки - железы ротовой полости.
Каждый зубной ряд у взрослого человека имеет по 16 зубов: 4 резца, 2 клыка, 4
малых коренных зуба, или премоляра, и 6 больших коренных зубов, или моляров.
Зубы верхнего и нижнего зубных рядов при смыкании челюстей находятся между
собой в определенных соотношениях. Так, бугоркам моляров и премоляров одной
челюсти соответствуют углубления на одноименных зубах другой челюсти.
Соприкасающиеся один с другим зубы верхней и нижней челюстей называются
зубами-антогонистами. Как правило, каждый зуб имеет по два антагониста -
главный и добавочный. Исключение составляют медиальный нижний резец и III
верхний моляр, имеющие обычно по одному антагонисту. Одноименные зубы
правой и левой сторон именуются антимерами.
Артикуляция - пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при всех
движениях нижней челюсти.
Окклюзия - смыкание зубных рядов или группы зубов верхней и нижней челюстей
при различных движениях нижней челюсти. Окклюзию рассматривают как частный
вид артикуляции.
В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней различают:
1. Передние окклюзии - относительного физиологического покоя (при
минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической
мускулатуры).
2. Центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей.
3. Боковые правые окклюзии.
4. Боковые левые окклюзии.
Характер движения нижней челюсти при окклюзионных контактах зависит от двух
моментов: вида прикуса и строения височно-нижнечелюстного сустава.
Прикусом, occlusio dentis, называют соотношение верхнего и нижнего зубных
рядов при смыкании челюстей. У новорожденных и в грудном возрасте до
прорезывания зубов различают 3 типа соотношений альвеолярных дуг: 1)
альвеолярные дуги находятся на одном уровне (70%); 2) альвеолярный край нижней
челюсти отодвинут назад (27%); 3) альвеолярный край нижней челюсти сильно
смещен назад (3%).
 Молочный прикус имеется в возрасте 2.5-6 лет; он характеризуется тем, что
дистальные поверхности верхних и нижних последних моляров расположены в
одной фронтальной плоскости. У первых моляров поверхности смыкания
соответствуют друг другу до тех пор, пока сохраняются молочные зубы.
Постоянный прикус формируется к 12-14 годам. Для него характерно смещение
первого нижнего моляра кпереди по отношению к верхнему; медиальный
вестибулярный бугорок I нижнего моляра располагается впереди верхнего первого
моляра и контактирует с верхним вторым премоляром. По первым молярам как бы
равняются остальные зубы. Поэтому соотношение верхних и нижних первых
моляров называют ключом зубной системы.
Принято различать два вида прикусов - физиологические и аномальные.
Физиологический прикус обеспечивает полноценную функцию жевания, речи и
эстетический оптимум. При патологическом прикусе нарушаются функции
жевания, речи или внешний вид человека.

Физиологические виды прикуса

1. Ортогнатический прикус. Для ортогнатического прикуса характерны
следующие признаки. Нижние передние зубы своими режущими краями
контактируют с площадкой зубного бугорка верхних зубов. Верхние передние зубы
перекрывают нижние на одну треть их вертикального размера. Щечные бугры
верхних премоляров и моляров как бы накрывают одноименные зубы нижней
челюсти, бугры которых находятся в продольных бороздах верхних. Передний
щечный бугор первого верхнего моляра располагается в бороздке между щечными
буграми одноименного зуба нижней челюсти. Антагонистами каждого зуба
верхней челюсти являются одноименный зуб нижней челюсти и позади стоящий
зуб (часть его окклюзионной поверхности). Каждый зуб нижней челюсти
смыкается с одноименным и впереди стоящим зубом верхней челюсти. Бугры,
контактирующие с окклюзионной поверхностью антагониста, при положении
нижней челюсти в центральной окклюзии называются опорными (щечные бугры
зубов нижней челюсти и небные бугры зубов верхней челюсти). Другие бугры -
щечные у зубов верхней челюсти и язычные у зубов нижней челюсти - именуются
направляющими.
2. Прямой прикус. Для прямого прикуса характерно краевое смыкание резцов и
одноименных бугров верхних и нижних боковых зубов.
3. Физиологическая прогения - характерно умеренное выстояние зубного ряда
нижней челюсти.
4. Физиологическая прогнатия - характерно умеренное выстояние, или переднее
положение верхней челюсти.
5. Бипрогнатический прикус - характеризуется одновременным наклоном
кпереди верхних и нижних зубов.
При физиологических видах прикуса каждый зуб смыкается с двумя
антагонистами, за исключением центральных резцов нижней челюсти и зуба
мудрости верхней челюсти, которые имеют по одному антагонисту. Для всех видов
физиологических прикусов характерно совпадение линий, проходящих между
центральными резцами верхней и нижней челюстей.

Аномальные виды прикуса

1. Прикус глубокий – отсутствует контакт между резцами верхней и нижней
челюстей в результате зубо-альвеолярных или гнатических нарушений. При
 глубоком, травмирующем прикусе режущие края резцов упираются в слизистую
оболочку десневого края или альвеолярного отростка.
А) Прикус глубокий блокирующий – глубокий прикус, при котором передние
верхние зубы наклонены назад, в результате чего затруднены движения нижней
челюсти вперед.
Б) Прикус глубокий крышеобразный – глубокий прикус, при котором верхние
передние зубы перекрывают нижние и резко наклонены вперед.
2. Прикус открытый – характерно наличие вертикальной щели на передних или
боковых участках зубных рядов при смыкании зубов в центральной окклюзии,
контакты сохраняются только на дистальных боковых зубах. Различают одно- и
двусторонний, симметричный и асимметричный открытый прикус.
3. Прикус перекрестный (син.: прикус латеральный) – прикус, при котором
щечные бугры верхних боковых зубов укладываются в продольные бороздки
нижних или проскальзывают мимо них с язычной стороны, то есть нарушено
смыкание зубных рядов в поперечном направлении.
А) Прикус перекрестный двусторонний – перекрестный прикус с обеих сторон,
наблюдающийся при несоответствии друг другу размеров верхнего и нижнего
зубных рядов.
Б) Прикус перекрестный односторонний – перекрестный прикус, при котором
смыкание на одной стороне соответствует физиологическому, а на другой –
патологическому прикусу, наблюдается при несоответствии ширины зубных
рядов верхней и нижней челюстей.
4. Прогения патологическая – значительное выстояние зубов нижней челюсти.
5. Прогнатия патологическая – значительное выстояние зубов верхней челюсти.
Иллюстрации

Зубная формула
Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы, в которой
отдельные зубы или группы зубов обозначаются цифрами или буквами.
В клинике полная формула временного прикуса записывается римскими цифрами,
которые соответствуют порядковому номеру зуба каждой половины челюсти.

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

Групповая зубная формула ребенка обозначает, что в каждой половине верхней и

нижней челюстей имеется по 2 резца, 1 клыку, 0 премоляров и 2 моляра:

2 0 1 2 2 1 0 2

2 0 1 2 2 1 0 2

В клинике полная формула зубов постоянного прикуса отмечается также как и

временного, но арабскими цифрами:
 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Групповая формула зубов взрослого человека показывает число зубов в каждой

группе на половинах челюстей:

3 2 1 2 2 1 2 3

3 2 1 2 2 1 2 3

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена следующая запись

формулы зубов: цифрами обозначается каждый зуб и каждая половина верхней и
нижней челюсти, причем возрастание числового значения идет по часовой стрелке.
Формула зубов постоянного прикуса (ВОЗ):

1 2
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
4 3

При записи формулы зуба этим способом, не ставится значок, отмечающий ту или
иную половину челюсти, а ставится соответствующая той или иной половине
челюсти цифра. Так, например, чтобы записать формулу второго моляра нижней
челюсти слева, ставится обозначение 37 (3 - левая половина нижней челюсти, 7 -
второй моляр).
Формула зубов временного прикуса (ВОЗ):

5 6
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
8 7

Постоянные зубы
Резцы
Эта группа зубов имеет по 4 (центральные и боковые) резца на каждой челюсти.
Размеры центральных резцов верхней челюсти больше боковых и, наоборот,
размеры боковых резцов нижней челюсти больше центральных. Коронки резцов
верхней челюсти отклонены в губном направлении, за счет небного отклонения их
корней, а нижней челюсти - расположены вертикально. Форма коронки резцов
 различная: долотообразная, прямоугольная, в виде трапеции, овоидная. Каждый
резец имеет один корень.

Клыки
Клыки - по два на каждой челюсти и располагаются на участках изгиба зубных дуг
спереди назад, поэтому их называют угловыми зубами. Для клыков характерна
клиновидная однобугорная коронка и крупный одиночный корень. Основной
функцией клыков является отрыв твердых частей пищи от куска в первой фазе еды,
а также раздавливание пищи (совместно с премолярами) во второй фазе. Все
признаки стороны зуба отчетливо выражены.

Премоляры
Малые коренные зубы - по четыре на каждой челюсти, основной функцией которых
является растирание пищи, а также совместно с клыками участвуют в ее
раздавливании во второй фазе жевания. Единство функции клыков и премоляров
обусловлено сходством в строении этих зубов. Характерно для премоляров
присутствие на жевательной поверхности двух бугров - щечного и язычного,
одиночного корня. Верхние премоляры чаще имеют по два корня, а нижние - по
одному.

Моляры
Большие коренные зубы расположены по шести на каждой челюсти и уменьшаются
в своем размере спереди назад: первый самый большой, третий самый малый.
Расположены моляры в зубной дуге позади премоляров, поэтому их называют
задними зубами. Форма коронки кубовидная, жевательная поверхность имеет три и
более бугра. Такая форма коронки определяет функцию больших коренных зубов -
растирать пищу. У верхних моляров жевательная поверхность имеет форму ромба,
а борозда, разделяющая ее бугры, напоминает букву «Н». Нижние моляры имеют
коронку слегка вытянутую в направлении всего зубного ряда, а борозды,
разделяющие ее бугры, или крестообразны, или напоминают букву «Ж». Верхние
большие коренные зубы имеют три корня, нижние - два корня. Корни третьего
моляра могут сливаться в один конической формы корень. Для этой группы зубов
характерны признаки стороны зуба.

Временные (молочные зубы)

Анатомическое строение временных зубов, в основном, идентично строению
постоянных. Отличительными особенностями временных зубов являются: меньший
размер зубов, преобладание ширины коронки над ее высотой, утолщение эмали в
области шейки зуба, голубоватый оттенок эмали, короткие и широко расставленные
корни. У временных зубов отсутствует группа премоляров. В альвеолярной дуге
молочные зубы расположены более вертикально в результате того, что позади их
корней находятся зачатки постоянных зубов.
Коронки временных резцов верхней и нижней челюстей похожи на коронки
одноименных постоянных зубов. Губная поверхность их выпукла, у центральных
резцов верхней челюсти отсутствуют продольные бороздки, которые хорошо
выражены у постоянных центральных резцов. У всех резцов в значительной
степени закруглен латеральный угол. Корни зубов тонкие, округлой формы. У
центральных резцов верхней челюсти слегка сдавлены с боков. На боковых
поверхностях корней имеются продольные бороздки. Хорошо выражены все
анатомические признаки зубов.
Временные клыки, за исключением размера, напоминают строение клыков
постоянного прикуса.
Временные моляры верхней челюсти, также как и постоянные, имеют три корня -
два щечных и один язычный. Однако корни временных моляров, по сравнению с
корнями постоянных зубов, расходятся в стороны в большей степени, так как
между ними расположены зачатки постоянных зубов (премоляры).

Прорезывание зубов
Прорезывание молочных зубов начинается на 5-6-м месяце с нижних медиальных
резцов. Всего прорезывается 20 временных зубов - 8 резцов, 4 клыка, 8 моляров.
Порядок прорезывания молочных зубов следующий: верхние - I1, I2, M1, M2, С;
нижние - I1, I2, С, M1, М2. Прорезывание молочных зубов заканчивается в 20-24
месяца. Наблюдается прорезывание зубов в более ранние сроки, начиная с 3-4
месяцев, или, наоборот, запоздалое прорезывание после года. В последнем случае
нужно думать о нарушении развития или заболевании ребенка.
Прорезывание постоянных зубов начинается в конце первого детства. Раньше всего
обычно появляется I нижний моляр, вслед за ним прорезывается I верхний моляр.
Развивающиеся постоянные зубы перемещаются под корни молочных. Последние
подвергаются резорбции и в конце концов разрушаются, после чего коронки
молочных зубов выпадают, открывая путь постоянным. Молочные резцы и клыки
сменяются одноименными постоянными зубами. На месте молочных моляров
вырастают постоянные премоляры, а постоянные большие коренные зубы
прорезываются позади молочных. Порядок прорезывания верхних и нижних
постоянных зубов несколько различается. Верхние зубы: M1, I1, I2, P1, P2, С, M2,
МЗ. Нижние зубы: M1, I1, I2, С, Р1, P2, M2, МЗ. Время прорезывания постоянных
зубов индивидуально варьирует. Смена зубов происходит на протяжении всего
второго детства и в подростковом периоде, а последние моляры (зубы мудрости)
прорезываются после 17 лет. Примерно в 1/3 случаев зубы мудрости вообще не
закладываются. Количество постоянных зубов характеризует зубной возраст,
который является одним из показателей развития ребенка. По темпам прорезывания
зубов девочки заметно опережают мальчиков. Среднее число постоянных зубов в 6-
7 лет составляет у мальчиков 4.5, у девочек 6.38; в 11-12 лет мальчики имеют в
среднем 18.38 постоянных зубов, а девочки - 21.25. Индивидуальные колебания
числа зубов в 11-12 лет составляют 12-28. Эти различия связаны как с
наследственностью, так и с внешними влияниями. Раннее удаление молочных зубов
сказывается на прорезывании постоянных, и они могут отклоняться от правильного
положения. В последние десятилетия во многих странах отмечается более раннее
прорезывание постоянных зубов.
Сроки прорезывания постоянных зубов:
Центральные резцы 7-8 лет
Боковые резцы 8-9 лет
Клыки 10-13 лет
Первые премоляры 9-10 лет
Вторые премоляры 12-13 лет
Первые моляры 5-6 лет
Вторые моляры 12-13 лет
Третьи моляры 20-25 лет
 Развитие и прорезывание зубов оказывает большое влияние на полость рта и
соседние органы. Уже на первом году жизни вследствие развития альвеолярных
отростков увеличивается высота верхней и нижней челюстей, происходит рост
верхнечелюстных пазух. Это приводит к возрастанию вертикального размера
полости рта и всего лица. Развитие постоянных зубов способствует росту челюстей
и лица в сагиттальном направлении, благодаря чему формируется лицевой
профиль. После 15 лет, когда завершается в основном прорезывание постоянных
зубов, рост лица в сагиттальном направлении и в высоту значительно уменьшается.
Иллюстрации

Аномалии развития зубов

1. Аномалии величины и формы зубов:
А) изменение числа корней зубов;
Б) макродонтия (син.: макродентия, мегалодонтия) – чрезмерно большие размеры
одного или нескольких зубов;
В) микродонтия (син.: микродентизм) – малые размеры коронки зуба по
сравнению со средним размером коронок той же группы зубов;
Г) неправильная форма коронки или корня зуба:
1) зуб Гетчинсона – верхний центральный резец с отверткообразной формой
коронки, полулунной выемкой на режущем крае и уменьшенными длиной и
шириной по сравнению с другими зубами, наиболее широкий поперечный
размер по середине коронки;
2) зуб Пфлюзера – моляр с наибольшей шириной у шейки, а наименьшей – у
жевательной поверхности;
3) «зуб рыбий» – клык, похожий по форме на резец;
4) зуб Фурнье – первые большие коренные зубы с укороченными коронками и
гипоплазией эмали на жевательной поверхности.;
5) зубы бугорчатые – корень конический, а коронка состоит из ряда бугорков
и ямок;
6) зубы слившиеся – увеличенный горизонтальный размер коронки зуба,
сочетающийся в некоторых случаях с наличием добавочного корня
(корней), возникают в результате слияния двух или более зубных зачатков;
7) зубы шиповидные – коронки зубов имеют форму шипа или клина;
8) зубы штифтовые – имеющие конический корень и коническую коронку;
9) резцы центральные шиповидные – суженные в диаметре зубы на уровне
режущего края;
10) цементоэкзостоз – деформация корня зуба в виде выступов на его
поверхности, образовавшихся в результате чрезмерного отложения
цемента.
2. Аномалии количества зубов:
А) адентия врожденная – полное отсутствие зубов;
Б) гипердентия врожденная (син.: полиодонтия, гиперодонтия, супрадентия, зубы
сверхкомплектные) – избыточное количество зубов обусловленная развитием
сверхкомплектных зубов;
В) гиподонтия (син.: олигодентия) – уменьшенное по сравнению с нормой
количество зубов, что связано с отсутствием их зачатков.
3. Аномалии положения (позиции) зубов:
А) экзопозиция зубов (син.: пропозиция зубов) – смещение или наклон передних
зубов кнаружи от зубного ряда;
Б) эндопозиция зубов (син.: ретропозиция зубов) – смещение или наклон передних
зубов кнутри от зубного ряда;
В) дистопозиция зубов – наклон или корпусное смещение боковых зубов кзади по
зубной дуге;
Г) мезиопозиция зубов – наклон или корпусное смещение боковых зубов кпереди
по зубной дуге;
Д) супрапозиция зубов – окклюзионная поверхность зуба располагается выше
окклюзионной плоскости зубного ряда;
Е) инфрапозиция зубов – окклюзионная поверхность зуба располагается ниже
окклюзионной плоскости зубного ряда;
Ж) тортопозиция зубов (син.: тортоаномалия) – поворот зуба вокруг продольной
оси;
З) транспозиция зубов – неправильное расположение зуба в зубной дуге, связанное
с перемещением на место, предназначенное для соседнего зуба;
И) диастема – щель между центральными резцами (отклонение коронок при
правильном расположении верхушек их корней или корпусное латеральное
смещение зубов);
К) краудинг (син.: скучивание зубов) – расположение зубов одной группы как бы в
два ряда;
Л) гетеротопия зубов – прорезывание зубов в необычном месте, например, в
преддверии полости носа, связано с гетеротопией зубного зачатка.
4. Аномалии строения зубов:
А) адамантома (син.: капли эмалевые, эмалоид, жемчужины эмалевые) –
шарообразные образования эмали, прикрепленные к зубу, чаще в области его
шейки, или свободно расположенные в прилежащей соединительной ткани;
Б) аплазия дентина – проявляются в образовании многочисленных маленьких
участков (межглобулярные пространства), в которых не откладывается кальций;
В) аплазия эмали – проявляется образованием эрозий на поверхности коронки;
Г) гипоплазия дентина – проявляются в образовании многочисленных маленьких
участков (межглобулярные пространства), в которых не откладывается кальций;
Д) гипоплазия эмали – проявляется образованием эрозий на поверхности коронки;
Е) изменение цвета эмали.
5. Аномалии зубных рядов:
А) Сужение зубных дуг – наблюдается при эндопозиции боковых зубов, ранней
потере зубов. Характеризуется изменением формы зубных дуг, обусловленным
уменьшением расстояния от сагиттальной плоскости до латерально
расположенных зубов. Сужение может быть односторонним или двусторонним,
симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без
нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением. Различают несколько
форм:
 1) дуга зубная остроугольная – сужение локализуется в области клыков;
2) дуга зубная седловидная – сужение наиболее выражено в области моляров;
3) дуга зубная V-образная – зубной ряд сужен в боковых участках, а передний
участок выступает в виде острого угла;
4) дуга зубная трапециевидная – сужен и уплощен передний участок зубного
ряда;
5) дуга зубная общесуженная – все зубы (передние и боковые) располагаются
ближе к срединной плоскости, чем в норме.
Б) Расширение зубных дуг – приводит к появлению сагиттальной щели между
резцами.
6. Нарушения сроков прорезывания и роста зубов:
А) замедленные прорезывание или рост зубов;
Б) ускоренные прорезывание или рост зубов;
В) зубы врожденные – наличие у новорожденного ребенка сформированных зубов.
7. Тауродонтизм – значительное увеличение размеров полости зуба.
Иллюстрации

Десна
Десна - это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки в области
зубных ячеек с вестибулярной, язычной и небной поверхностей и охватывающие
зубы в области шейки.
В десне различают две части:
 альвеолярная часть, pars alveolaris (или прикрепленная, pars fixa);
 краевая часть, pars marginalis (или свободная, pars liber).
Между двумя этими частями десны имеется неглубокая десневая борозда.
Слизистая оболочка десны плотно срастается с надкостницей альвеолярных
отростков, так как отсутствует подслизистый слой.
Часть десны, располагающаяся между соседними зубами, называется межзубным
сосочком. Различают два межзубных сосочка: вестибулярный и язычный или
небный, которые соединены друг с другом посредством межсосочковой связки.
Слизистая оболочка десны заходит в лунку зуба, образуя десневой желобок.
Десневая борозда - это неглубокая щель между поверхностью зуба и свободным
краем десны. Дно десневой борозды в норме находится на уровне пришеечной
части эмали зуба. Эпителий десневой борозды переходит на поверхность зуба и
плотно срастается с ней (эпителий прикрепления).
Десны покрыты многослойным плоским эпителием, который в краевой и
альвеолярной частях десны бывает ороговевающим. Соединительнотканная основа
десны состоит из двух слоев: подэпителиального и надальвеолярного.
Подэпителиальный слой сравнительно рыхлый, имеет много эластических волокон.
Надальвеолярный слой содержит функционально-ориентированные пучки
коллагеновых волокон, переходящих в периодонт.
Десна прикрепляется к альвеолярному отростку и зубу с помощью связок, которые
содержат большое количество коллагеновых, эластических и аргирофильных
волокон, способствующих ее плотному прилеганию к зубу и равномерному
распределению жевательного давления. Связочный аппарат десны представлен:
 1. Луночково-десневые волокна - пучки, идущие от надкостницы альвеолярных
отростков в десну и обусловливающие ее неподвижность.
2. Круговые волокна - пучки, охватывающие со всех сторон зуб и укрепляющие
десну на шейке зуба.
3. Межсосочковые волокна - пучки, соединяющие вестибулярный и язычный или
небный межзубные сосочки. У детей десны сравнительно толще, чем у взрослых.
У детей с непрорезавшимися зубами на деснах формируются зубные бугорки,
отделенные друг от друга бороздами. Зубные бугорки лучше развиты на нижней
челюсти, а также на зачатках коренных зубов. На свободном крае десен до
прорезывания зубов имеются складки слизистой оболочки, которые исчезают при
появлении зубов.
Иллюстрации

желудочно-кишечный тракт
Полость рта
Полость рта делится на преддверие рта и собственно полость рта. Преддверие рта
ограничено снаружи губами и щеками, изнутри - зубами и деснами. В месте перехода
слизистой оболочки губ и щек на десны образуются верхний и нижний своды преддверия
рта.
Верхняя губа ограничена сверху - основанием носа, снизу ротовой щелью, по бокам -
носогубными бороздами. По середине верхней губы от перегородки носа книзу проходит
желобок, philtrum, разделяющий верхнюю губу на три отдела: средний и два боковых.
Посреди губы на ее нижней поверхности бывает виден губной бугорок, хорошо
выраженный в детском возрасте и у женщин. В основе верхней губы лежат мимические
мышцы: круговая мышца рта; мышца, поднимающая верхнюю губу; мышца,
поднимающая угол рта; малая и большая скуловые мышцы; резцовые мышцы; мышца
смеха; щечная мышца.
Нижняя губа ограничена снизу - подбородочно-губной бороздой, по бокам - губно-
краевой бороздой (выражена у людей старшего возраста). В основе нижней губы лежат
мимические мышцы: круговая мышца рта; мышца, опускающая нижнюю губу; мышца,
опускающая угол рта; резцовые мышцы.
Снаружи губы покрыты кожей, изнутри - слизистой оболочкой. Различают две части кожи
губ: кожную, и промежуточную. Кожная часть имеет строение кожи. Промежуточная
часть губ имеет две зоны: наружную - гладкую и внутреннюю - ворсинчатую.
Характерной особенностью эпителия слизистой оболочки является способность к
накоплению гликогена, который принимает участие в синтезе белкового вещества
кератогиалина. Слизистая оболочка губ при переходе на альвеолярные отростки челюстей
образует по срединной линии уздечку верхней губы и уздечку нижней губы.
Щеки ограничены спереди - носогубными бороздами, сзади - передними краями
жевательных мышц, сверху - нижними краями скуловых костей, снизу - нижними краями
нижней челюсти. В основе щеки лежат мимические мышцы: щечная мышца; мышцы,
поднимающая и опускающая угол рта; мышца смеха; большая и малая скуловые мышцы.
В задней части щек на щечной мышце находится жировой комок щеки.
Собственно полость рта ограничена сверху небом, снизу - дном полости рта, спереди -
зубами и деснами. Сзади полость рта через зев сообщается с глоткой. В собственно
ротовой полости располагается язык.
Небо делится на твердое и мягкое небо. Твердое небо занимает передние две трети и
состоит из костного неба (небные отростки верхних челюстей и горизонтальные
пластинки небных костей), покрытого слизистой оболочкой, в которой находятся небные
железы. Твердое небо отделяет полость рта от носовой полости. В связи с
морфофункциональными особенностями строения в слизистой оболочке твердого неба
выделяют 4 зоны:
1. Жировая зона - находится в передней тети твердого неба, содержит скопления
живорой ткани в подслизистой основе.
2. Железистая зона - занимает задние 2/3 твердого неба, содержит в подслизистой
основе концевые отделы слизистых и слюнных желез.
3. Краевая зона - соответствует месту перехода слизистой оболочки твердого неба
в десну. Подслизистая основа отсутствует.
4. Зона небного шва - располагается в проекции небного шва. Подслизистая основа
отсутствует.
Мягкое небо образовано двумя листками слизистой оболочки, между которыми находятся
мышцы, фиброзная пластинка и железы. Передний отдел мягкого неба прикрепляется к
твердому небу и располагается горизонтально, а задний отдел свисает вниз, образуя
небную занавеску. Небная занавеска заканчивается закругленным отростком - небным
язычком. По бокам мягкое небо переходит в небные дужки, которые представлены
складками слизистой оболочки с заложенными в них мышцами.
Дно полости рта, или ее нижняя стенка, образовано совокупностью мягких тканей,
расположенных между языком и подъязычной костью. Основу дна полости рта
составляют диафрагма рта, образованная парной челюстно-подъязычной мышцей, а также
подбородочно-подъязычными мышцами и мышцами языка, начинающимися на
подъязычной кости.
Дно полости рта покрыто слизистой оболочкой, которая при переходе с языка образует
ряд складок.
Уздечка языка - дупликатура слизистой оболочки, идущая от нижней поверхности языка к
дну полости рта.
Подъязычные складки - лежат по сторонам от уздечки языка, в толще которых
расположены подъязычные слюнные железы. На медиальных концах складок находятся
подъязычные слюнные сосочки, на которых открываются протоки поднижнечелюстной и
подъязычной слюнных желез. Кпереди от слюнных сосочков находятся протоки мелких
резцовых слюнных желез.
Иллюстрации
Полость рта у новорожденных имеет небольшие размеры, она короткая, широкая и
низкая, расположена близко к глазнице. Верхняя губа относительно толстая, по средней
линии она имеет бугорок, который сохраняется в течение нескольких недель после
рождения. Нижняя губа выдается вперед. Переходная часть губ у новорожденных узкая,
поэтому, когда рот закрыт, снаружи видна слизистая оболочка. На поверхности слизистой
губ имеются ворсинки, которые помогают удерживать сосок. В толще губ хорошо развиты
мышцы, с помощью которых ребенок захватывает и сжимает сосок. Указанные черты
строения губ сохраняются на протяжении грудного возраста; при искусственном
вскармливании ребенка они сглаживаются быстрее, чем при кормлении грудью. Щеки
новорожденных и детей раннего возраста выпуклые. Их форма зависит от жирового тела
щеки, которое лежит на щечной мышце. После 4 лет передняя часть жирового тела
атрофируется, а задняя его часть заходит за жевательную мышцу. При сосании жировое
тело препятствует втягиванию слизистой щеки в полость рта, где создается отрицательное
давление. Слизистая оболочка щек и губ у новорожденных и грудных детей подвижная и
очень тонкая, она мало увлажняется слюной, и поэтому ее легко повредить при вытирании
рта после сосания. Слизистая преддверия рта образует ряд складок. Хорошо выражены
уздечки губ. До появления зубов альвеолярные дуги верхней и нижней челюстей не
смыкаются, и в щель между ними вдается слизистая щеки. На свободном крае десны на
уровне резцов и клыков находятся подвижные складки слизистой, которые принимают
участие в акте сосания. Твердое небо у новорожденных короткое и широкое, сводчатость
его выражена слабо. Лишь после года длина неба начинает превышать его ширину. На
поверхности слизистой оболочки видны поперечные небные складки. На задней части
твердого неба до 3-летнего возраста располагаются беловатые скопления эпителиальных
клеток, так называемые «эпителиальные жемчужины». Мягкое небо расположено у
новорожденных горизонтально, почти на уровне свода глотки. Язычок наклонен мало,
иногда он раздвоен, что может указывать на скрытую расщелину неба.

Слюнные железы
Железы рта вырабатывают слюну. Различают малые и большие слюнные железы. Малые
железы - губные, щечные, молярные, небные, язычные - находятся в слизистой оболочке и
вырабатывают секрет, который облегчает скольжение пищевого комка. До 6 месяцев эти
железы функционируют слабо. Большие слюнные железы - околоушная,
поднижнечелюстная, подъязычная - развиваются из эпителия полости рта. Для
новорожденных и детей раннего возраста характерны слабое развитие
соединительнотканной стромы и богатая васкуляризация желез. Масса околоушной,
поднижнечелюстной и подъязычной желез составляет у новорожденного, соответственно,
1.8 г, 0.84 г, 0.42 г. К 3 месяцам масса желез удваивается, к 2 годам возрастает в 5-6 раз, у
взрослых околоушная железа весит 20-30 г, поднижнечелюстная - 10-15 г, подъязычная - 5
г.
Околоушная железа располагается на жевательной мышце и заходит в
занижнечелюстную ямку. Ее ложе выстилает околоушная фасция, которая срастается с
капсулой железы. В раннем детстве устье околоушного (стенонова) протока находится
кзади от II моляра, с появлением постоянных зубов оно локализуется на уровне I моляра, у
взрослых обычно смещается ко II моляру. Диаметр устья протока составляет у
новорожденных 0.25 мм, у взрослых - 1 мм. Длина околоушного протока у взрослых 30-40
мм, диаметр 3-4 мм. В протоке имеются клапаны и терминальные сифоны, регулирующие
выведение слюны. Ход околоушного протока у новорожденных и детей, как правило,
дугообразный, реже прямой. У взрослых в 44% случаев проток восходящий, в 23%
нисходящий, реже встречаются прямой, коленчатый, дугообразный, S-образный и
раздвоенный протоки. Эти варианты должны учитываться при зондировании и
рентгеновском исследовании железы. Над околоушным протоком в 1-2% случаев находят
слепой канадец, называемый органом Шиевича. иногда он соединяется с околоушным
протоком. Орган Шиевича может явиться местом образования опухолей.
Поднижнечелюстная железа находится в одноименной области шеи, под диафрагмой
рта. Поднижнечелюстной проток огибает край челюстно-подъязычной мышцы и
открывается на дне полости рта, на подъязычном сосочке. Длина протока у взрослого 40-
60 мм, диаметр 2-3 мм, в устье проток суживается до 1 мм. Поднижнечелюстной проток
по форме бывает прямым, дугообразным 'и S-образным.
Подъязычная железа лежит в рыхлой клетчатке дна полости рта, под слизистой
оболочкой, состоит из 4-15 долек, имеющих самостоятельные протоки, устья которых
находятся на подъязычной складке. В 1/5 случаев имеется большой подъязычный проток,
который выводит секрет из медиальной группы долек и открывается на подъязычном
сосочке вместе с поднижнечелюстным протоком.
Иллюстрации
 Язык
Язык - это мышечный орган с многообразными функциями. Он участвует в жевании,
сосании, глотании, артикуляции речи. Слизистая оболочка языка богата вкусовыми
рецепторами. Кроме того, язык является органом осязания. Язык развивается у зародыша
из вентральных концов жаберных дуг. Тело языка покрыто эктодермой, а корень выстлан
эндодермальным эпителием. Мышцы языка мигрируют из затылочных миотомов.
У новорожденных язык короткий, широкий и толстый, целиком заполняет полость рта.
Его верхушка располагается в промежутке, образованном бугорками резцов, а боковые
края соприкасаются со слизистой щек, вдающейся в полость рта. Слизистая языка имеет
все виды сосочков, несущих многочисленные вкусовые почки. С возрастом число
вкусовых почек уменьшается. Язычные железы у новорожденных и в грудном периоде
развиты слабо.
У взрослого человека размеры и форма языка индивидуально изменчивы: длина от 70 до
120 мм, ширина - от 45 до 75 мм, масса - от 70 до 95 г. У мужчин масса языка на 10%
больше, чем у женщин. С возрастом число вкусовых почек на языке уменьшается.
Иллюстрации

Аномалии развития органов полости рта

Аномалии развития органов и стенок полости рта многочисленны и разнообразны.
Приведем лишь некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в
клиническом отношении пороки развития.
1. Расщелина верхней губы (син.: незаращение верхней губы, хейлосхиз, «губа
заячья») – щель в мягких тканях губы, проходящая сбоку от фильтрума. Может
быть одно- и двухсторонней, полной или частичной, подкожной или подслизистой.
2. Расщелина верхней губы и неба сквозная (син.: хейлогнатопалатосхиз) –
щель губы, альвеолярного отростка и неба. Может быть одно- и двусторонней. При
сквозных расщелинах имеется широкое сообщение между полостями носа и рта.
Может сочетаться с полидактилией и аномалиями мочеполового аппарата (синдром
Граухана).
3. Расщелина верхней губы срединная (син.: расщелина верхней губы пренебная)
– щель в мягких тканях верхней губы, располагающаяся по средней линии.
Сопровождается уздечкой и диастемой; может сочетаться с расщелиной
альвеолярного отростка и удвоенной уздечкой. Аномалия очень редкая.
4. Расщелина неба (син.: палатосхиз, «пасть волчья», uranoschisis) – бывает
полной (щель в мягком и твердом небе), частичной (только в мягком или только в
твердом небе), срединной, одно- и двусторонней, сквозной или подслизистой.
5. Язык двойной – расщепление языка по средней линии.
6. Язык добавочный – наличие у корня языка добавочного слизисто-мышечного
выступа. Внешним видом и подвижностью напоминает язык, только гораздо
меньших размеров. Крайне редко встречающийся порок.
Иллюстрации
Глотка
Глотка представляет собой начальный отдел пищеварительного тракта и вместе с
тем является частью дыхательных путей. Развитие глотки тесно связано с
развитием соседних органов. В стенках первичной глотки эмбриона закладываются
жаберные дуги, из которых развиваются многие анатомические образования. Этим
определяются анатомическая связь и тесные топографические отношения глотки с
различными органами головы и шеи. В глотке выделяют носовую часть,
сообщающуюся посредством хоан с полостью носа и через слуховую трубу с
барабанной полостью среднего уха; ротовую часть, в которую открывается зев;
гортанную часть, где находятся вход в гортань и пищеводное устье. Глотка прочно
фиксирована к основанию черепа посредством глоточно-базилярной фасции.
Слизистая оболочка глотки содержит железы, скопления лимфоидной ткани,
образующие миндалины. Мышечная оболочка состоит из поперечно-полосатых
мышц, которые подразделяются на констрикторы (верхний, средний и нижний) и
мышцы, поднимающие глотку (небно-глоточная, шило-глоточная, трубно-
глоточная).
Глотка у новорожденных относительно шире, но короче, чем у взрослых. У
новорожденных глотка переходит в пищевод на уровне III - IV шейных позвонков,
у взрослого - VI - VII позвонков.
Носовая часть глотки имеет большой сагиттальный размер и малую высоту
соответственно слабому развитию полости носа. Значительный рост носовой части
глотки в высоту происходит в первом детстве и в еще большей степени в
подростковом периоде. Угол между продольной осью носовой части глотки и
мягким небом увеличивается от 25-30° у новорожденного до 40-45° у взрослого.
Глоточное отверстие слуховой трубы находится у новорожденного очень близко к
мягкому небу и на расстоянии 4-5 см от ноздрей. Сама труба имеет горизонтальное
направление, что облегчает ее катетеризацию через полость носа. У отверстия
трубы располагается трубная миндалина, при гипертрофии которой отверстие
сдавливается, и наступает снижение слуха. В носовой части глотки, в месте
перехода свода глотки в ее заднюю стенку, находится глоточная миндалина. У
новорожденных она развита слабо, а на первом году жизни увеличивается и при
гипертрофии может закрывать хоаны. Рост миндалины продолжается в периоды
первого и второго детства, а затем она подвергается инволюции, но часто
сохраняется и у взрослых.
Ротовая часть глотки расположена у новорожденных выше, чем у взрослых, на
уровне I - II шейных позвонков, а гортанная часть глотки соответствует II - III
шейным позвонкам. В ротовую часть глотки выступает корень языка, в слизистой
оболочке которого заложена язычная миндалина. У входа в глотку, по обеим
сторонам зева располагаются небные миндалины. Каждая миндалина лежит в
миндаликовой ямке, образованной небно-язычной и небно-глоточной дужками. У
новорожденных размеры небной миндалины малы, она не заполняет всей
миндаликовой ямки, вследствие чего над миндалиной образуется надминдаликовая
ямка. Передненижняя часть небной миндалины покрыта треугольной складкой
слизистой, которая бывает выражена до 3-летнего возраста. Поверхность миндалин
у маленьких детей относительно ровная, крипты немногочисленны и неглубоки.
Рост миндалин происходит неравномерно. Наиболее быстрый рост отмечается до
года, в возрасте 4-6 лет, более медленный рост происходит до 10 лет, когда масса
миндалины достигает 1 г. У взрослых миндалина весит в среднем 1.5 г.
Глоточная, трубные, небные, язычная миндалины образуют глоточное кольцо
лимфоидных образований, которое окружает начало пищевого и дыхательного
путей. Роль миндалин заключается в том, что здесь оседают и обезвреживаются
микробы и пылевые частицы. Лимфоидные образования имеют значение для
выработки иммунитета, их относят к органам иммунной системы. Этим
объясняется, почему миндалины слабо развиты у новорожденных, которые
обладают естественным иммунитетом, передаваемым от матери, и быстро растут в
первые годы жизни, когда усиливается контакт с инфекционными агентами и
 происходит становление иммунитета. К наступлению половой зрелости рост
миндалин прекращается, а в пожилом и старческом возрасте наступает их атрофия.
Иллюстрации
Полость рта и глотка осуществляют жизненно важные акты сосания и глотания.
Сосание включает 2 фазы. В 1-й из них губы захватывают сосок. Язык
отодвигается назад, действуя как поршень шприца при всасывании жидкости, а
спинка языка образует желоб, по которому жидкость стекает к корню языка.
Сокращением челюстно-подъязычной мышцы производится опускание нижней
челюсти, в результате чего в полости рта создается отрицательное давление. Этим
обеспечивается всасывание. Во 2-й фазе нижняя челюсть поднимается,
альвеолярные дуги сдавливают сосок, всасывание прекращается и наступает
глотание.
Глотание в целом складывается из 2 фаз. Движениями языка пища не только
подается на режущую поверхность зубов, но и смешивается со слюной. Далее
сокращается мускулатура дна полости рта; подъязычная кость и гортань
поднимаются, язык поднимается и прижимает пищу спереди назад к твердому и
мягкому небу. Этим движением пища оттесняется к зеву. Сокращениями шило-
глоточных мышц язык движется назад и подобно поршню выталкивает пищу через
отверстие зева в глотку. Сразу же после этого сокращается мускулатура,
сжимающая зев, и от пищи, которая находится в полости рта, отделяется часть
(глоток). Одновременно сокращаются поднимающая и напрягающая небную
занавеску мышцы. Небная занавеска поднимается и натягивается, а навстречу ей
сокращаются верхний констриктор глотки, образующий так называемый валик
Пассавана. При этом носовая часть глотки отделяется от ротовой и гортанной, пища
направляется вниз. Подъязычная кость, щитовидные и перстневидный хрящи,
мускулатура дна полости рта одновременно прижимают надгортанник к краям
отверстия, ведущего из глотки в гортань, и пища направляется в гортанную часть
глотки, а затем дальше в пищевод.
Пища поступает в широкую часть глотки, а над ней сокращаются констрикторы.
Одновременно сокращаются шило-глоточные мышцы; их действием глотка
натягивается на пищевой комок, как чулок на ногу. Пищевой комок проталкивается
в пищевод последовательными сокращениями констрикторов глотки, после чего
небная занавеска опускается, язык и гортань перемещаются вниз.
Далее вступает в действие мускулатура пищевода. Вдоль него распространяется
волна сокращений сначала продольной, а потом круговой мускулатуры. Там, где
сокращается продольная мускулатура, пища попадает в расширенный участок
пищевода, а над этим местом пищевод суживается, проталкивая пищу в
направлении к желудку. Пищевод раскрывается постепенно, сегмент за сегментом.
Первая фаза глотания связана с действием языка и мускулатуры дна полости рта
(произвольная фаза). Как только пища пройдет зев, глотание становится
непроизвольным. Первая фаза глотания мгновенная. В пищеводе глотательный акт
протекает более медленно. Первая фаза глотания занимает 0.7-1 с, а вторая
(прохождение пищи по пищеводу) – 4-6 и даже 8 с. Таким образом, глотательные
движения представляют собой сложный акт, в котором участвует ряд двигательных
аппаратов. Строение языка, мягкого неба, глотки и пищевода весьма тонко
приспособлено к глотательной функции.
Аномалии развития глотки
Аномалии развития глотки многочисленны и разнообразны. Приведем лишь
некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом
отношении пороки развития.
1. Атрезия хоан (син.: атрезия задняя) – отсутствие или сужение хоан, может
быть полной или частичной, одно- или двусторонней, перепончатой, хрящевой или
костной, обычно сочетается с другими пороками.
2. Дивертикул глотки – характерная локализация – глоточные карманы на
границе с гортанью. Может превращаться в кисту.
3. Сумка глоточная (син.: болезнь Торнвальда) – кистоподобное образование
носоглотки, располагающееся по средней линии вблизи глоточной миндалины,
связанное с отшнуровыванием в эмбриональном периоде части энтодермы в
области спинной хорды.
4. Фистула глотки – врожденное отверстие на шее, ведущее в глотку.
Представляет собой остаток одной из жаберных щелей.

Пищевод
Пищевод представляет собой трубчатый орган проведения пищи в желудок.
Пищевод начинается на шее, проходит в заднем средостении и через пищеводное
отверстие диафрагмы переходит в брюшную полость. Длина пищевода составляет у
новорожденных 11-16 см, к 1 году увеличивается до 18 см, к 3 годам достигает 21
см, у взрослых - 25 см. Практически важно знать расстояние от альвеолярных
(зубных) дуг до входа в желудок; этот размер составляет у новорожденных 16-20
см, в раннем детстве - 22-25 см, в первом периоде детства - 26-29 см, во втором
детстве - 27-34 см, у взрослых - 40-42 см. На такое расстояние, прибавив к нему 3.5
см, нужно продвигать зонд, чтобы ввести его в желудок.
У новорожденных отмечается более высокое начало пищевода - на уровне хряща
между III и IV шейными позвонками. В возрасте 2 лет верхняя граница пищевода
опускается до IV- V позвонков, а к 12 годам устанавливается как у взрослого на
уровне VI - VII шейных позвонков. Нижний конец пищевода во всех возрастных
группах соответствует X - XI грудным позвонкам.
В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. Шейная часть (от
нижнего края VI шейного позвонка до III грудного позвонка) имеет у взрослых
длину 5 см. Грудная часть простирается от III до IX грудного позвонка. Брюшная
часть самая короткая (2-3 см).
Пищевод имеет неправильно цилиндрическую форму и характеризуется наличием
трех анатомических сужений. Первое (фарингеальное) сужение располагается в
месте перехода глотки в пищевод (на уровне VI - VII шейных позвонков). Второе
(бронхиальное) сужение находится на уровне пересечения с левым главным
бронхом (на уровне IV - V грудных позвонков), третье (диафрагмальное) – в месте
прохождения через диафрагму (на уровне IX – X грудных позвонков). Кроме этого
имеется два физиологических сужения, обусловленных тонусом мышечной
оболочки пищевода. Первое (аортальное) располагается в месте пересечения
пищевода с дугой аорты (на уровне III грудного позвонка), второе (кардиальное) – в
месте перехода пищевода в желудок (на уровне XI грудного позвонка).
В эндоскопической и хирургической практике выделяют 9 сегментов пищевода:
трахеальный, аортальный, аорто-бронхиальный, бронхиальный, подбронхиальный,
ретроперикардиальный, наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный,
поддиафрагмальный.
 Форма пищевода у новорожденных воронкообразная с наибольшим сужением в
шейной части. Диафрагмальное сужение у маленьких детей отсутствует или слабо
выражено. Диаметр просвета пищевода на уровне сужений составляет у
новорожденных 4-9 мм, в раннем детстве - 12-15 мм, во втором периоде детства
достигает 13-18 мм. В более широких местах пищевод имеет у взрослых в
поперечнике 18-22 мм. При глотании он может растягиваться до 3.5 см.
До второго детства пищевод рыхло соединен с окружающими органами и легко
смещается. Слизистая оболочка его очень нежна, имеет многочисленные
разветвленные трубчатые железы. Мышечная оболочка пищевода у новорожденных
и детей младших возрастных групп тонкая. Развитие мускулатуры пищевода
продолжается до 13-14 лет. Мышечные волокна имеют спиральный ход. В
наружном слое они идут в косом направлении и продолжаются во внутренний слой,
где располагаются в косом поперечном направлении. Волна перистальтики
проходит по пищеводу вслед за глотанием в течение 18-27 с.
В конечном отделе пищевода мышечные волокна приобретают горизонтальный
спиральный ход и образуют пищеводно-кардиальный сфинктер. При глотательных
движениях пищевод то удлиняется, то укорачивается. При удлинении органа
мышечные волокна напрягаются и замыкают его просвет. При укорочении
пищевода просвет его раскрывается. Замыканию нижнего конца пищевода
способствует подслизистое венозное сплетение, образующее эластическую
подушку.
Иллюстрации

Аномалии развития пищевода

Аномалии развития пищевода многочисленны и разнообразны. Приведем лишь
некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом
отношении пороки развития.
1. Агенезия пищевода – полное отсутствие пищевода, встречается крайне редко и
сочетается с другими тяжелыми нарушениями развития.
2. Атрезия пищевода – характерной особенностью является образование
врожденных соустий (свищей) между пищеводом и дыхательными путями. В
основе развития атрезий и трахеопищеводных свищей лежит нарушение
формирования ларинготрахеальной перегородки в процессе разделения передней
кишки на пищевод и трахею. Часто атрезия пищевода сочетается с другими
пороками развития, в частности с врожденными пороками сердца, желудочно-
кишечного тракта, мочеполового аппарата, скелета, ЦНС, с лицевыми
расщелинами. Популяционная частота – 0.3 : 1000. В зависимости от наличия или
отсутствия трахеопищеводных свищей и их локализации выделяют несколько
форм:
А) Атрезия пищевода без трахеопищеводных свищей – проксимальный и
дистальный концы заканчиваются слепо или весь пищевод замещен тяжем,
лишенным просвета (7-9%).
Б) Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом между проксимальным
сегментом пищевода и трахеей (0.5%).
В) Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом между дистальным сегментом
пищевода и трахеей (85-95%).
Г) Атрезия пищевода с трахеопищеводными свищами между обоими концами
пищевода и трахеей (1%).
 3. Гипоплазия пищевода (син.: микроэзофагус) – проявляется укорочением
пищевода. Может приводить к грыжевому выпячиванию желудка в грудную
полость.
4. Макроэзофагус (син.: мегаэзофагус) – увеличение длины и диаметра пищевода
вследствие его гипертрофии.
5. Удвоение пищевода (син.: диэзофагия) – тубулярные формы встречаются
крайне редко, несколько чаще обнаруживаются дивертикулы и кисты. Последние
обычно располагаются в заднем средостении, чаще на уровне верхней трети
пищевода.
Иллюстрации

Желудок
Желудок является наиболее расширенным и самым сложным по строению отделом
пищеварительного тракта. В момент рождения желудок имеет форму мешка. Затем
стенки желудка спадаются, и он становится цилиндрическим. В грудном возрасте
вход в желудок широкий, поэтому у маленьких детей часто бывает срыгивание. Дно
желудка не выражено, а его привратниковая часть имеет относительно большую
длину, чем у взрослого. Топография желудка у новорожденных и в грудном
возрасте характеризуется тем, что орган располагается высоко в надчревье,
большая его часть прикрыта печенью, и он не соприкасается с брюшной стенкой. В
этом периоде уже отмечаются индивидуальные различия положения желудка: у
одних детей он расположен вертикально, у других занимает более поперечное
положение. В возрасте 2-3 лет желудок снова располагается более вертикально.
После 7-8 лет форма и топография желудка соответствуют таковым у взрослого.
Вместимость желудка новорожденного при заполнении его на трупе составляет 30
мл, к концу года она возрастает до 250-300 мл, к 3-м годам достигает 575-680 мл, у
взрослого - 1480-4810 мл. Физиологическая вместимость желудка новорожденного
не превышает 7 мл, за первые сутки она удваивается, а к концу 1-го месяца
составляет 80 мл. Физиологическая вместимость желудка взрослого равна 1000-
2000 мл. Средняя длина желудка взрослого 25-30 см, диаметр его около 12-14 см.
Стенки желудка ко времени рождения не вполне дифференцированы. Слизистая
оболочка образует немногочисленные складки. Поверхность слизистой оболочки у
новорожденного составляет всего 40-50 см2, в постнатальной жизни она
увеличивается до 750 см2. Слизистую оболочку покрывают возвышения диаметром
от 1 до 6 мм, называемые желудочными полями. На них имеются многочисленные
ямочки диаметром 0.2 мм, в которые открываются желудочные железы. Число
желудочных ямочек у новорожденных равно 200 000, у взрослого возрастает до 5
млн. Количество желез у взрослого достигает 35-40 млн. Они имеют длину 0.3-1.5
мм, диаметр – 30-50 мкм, их около 100 на 1 мм2 поверхности слизистой оболочки.
Эти железы выделяют за сутки до 1.5 л желудочного сока, содержащего 0.5%
соляной кислоты. Однако до 2.5 лет железы не вырабатывают соляной кислоты.
Различают три вида желез желудка: собственные железы желудка (фундальные),
кардиальные и пилорические. Собственные железы желудка наиболее
многочисленны, их секреторная поверхность достигает 4 м2. Они включают пять
видов клеток: главные (секретируют пепсиноген), обкладочные или париетальные
(вырабатывают соляную кислоту), слизистые и шеечные (секретируют слизь),
эндокринные (вырабатывают биологически активные вещества - гастрин,
серотонин, гистамин, соматостатин, и др., эти вещества являются тканевыми
гормонами, влияющими на локальные и общие процессы регуляции функций в
организме). Кардиальные железы (железы тела желудка) в основном состоят из
 слизистых и главных клеток. Пилорические железы содержат преимущественно
слизистые клетки, вырабатывающие слизь. Следует отметить, что слизь
обеспечивает не только механическую защиту слизистой оболочки, но и содержит
антипепсин, предохраняющий стенку желудка от самопереваривания.
Мышечная оболочка желудка у новорожденных образована преимущественно
круговыми волокнами. Хорошо выражен сфинктер привратника. Развитие
мускулатуры продолжается до 15-20 лет. Продольные мышцы формируются
преимущественно по кривизнам желудка, они регулируют длину органа. Тонус
мускулатуры желудка зависит от приема пищи. При наполнении органа волны
перистальтики начинаются в середине его тела и через 20 сек. достигают
привратника.
Форма, размеры и положение желудка у здорового человека исключительно
разнообразны. Они определяются его наполнением, степенью сокращения мышц,
зависят от дыхательных движений, положения тела, состояния брюшной стенки,
наполнения кишечника. У живого человека рентгенологически выделяют 3 формы
желудка: в виде крючка, бычьего рога и удлиненную форму. Отмечается связь
между формами желудка, возрастом, полом и типом телосложения. В детском
возрасте часто встречается желудок в виде бычьего рога. У людей долихоморфного
телосложения, особенно женщин, желудок обычно удлиненный, при брахиморфном
типе наблюдается желудок в виде бычьего рога. Нижняя граница желудка при его
наполнении находится на уровне III - IV поясничных позвонков. При опущении
желудка, гастроптозе, он может достигать входа в малый таз. В пожилом возрасте
наблюдается снижение тонуса продольных мышц, вследствие чего желудок
вытягивается.
Иллюстрации

Аномалии развития желудка

Аномалии развития желудка многочисленны и разнообразны. Приведем лишь
некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом
отношении пороки развития.
1. Агенезия желудка – отсутствие желудка, крайне редкий порок, сочетающийся с
тяжелыми аномалиями развития других органов.
2. Атрезия желудка – обычно локализуется в пилорическом отделе. В
большинстве случаев при атрезии выход из желудка закрыт диафрагмой,
локализующейся в антральном или пилорическом отделе. Большинство мембран
перфорированы и представляют собой складку слизистой оболочки без вовлечения
мышечной.
3. Гипоплазия желудка (син.: микрогастрия врожденная) – малые размеры
желудка. Макроскопически желудок имеет трубчатую форму, сегменты его не
дифференцируются.
4. Стеноз привратника желудка гипертрофический врожденный (син.:
пилоростеноз гипертрофический) – сужение просвета пилорического канала
вследствие аномалии развития желудка в виде гипертрофии, гиперплазии и
нарушения иннервации мышц привратника, проявляется нарушением
проходимости его отверстия в первые 12-14 дней жизни ребенка. Популяционная
частота – от 0.5 : 1000 до 3 : 1000.
5. Удвоение желудка (син.: желудок двойной) – наличие изолированного или
сообщающегося с желудком или двенадцатиперстной кишкой полого образования,
чаще расположенного на большой кривизне или на задней поверхности желудка.
 Составляет около 3% всех случаев дупликаций ЖКТ. Наличие дополнительного
органа, расположенного параллельно основному, является казуистикой. Описан
случай «зеркального» удвоения желудка, добавочный желудок располагался вдоль
малой кривизны, имея общую мышечную стенку с основным желудком, малый
сальник отсутствовал.
Иллюстрации

Тонкая кишка
Это наиболее длинная часть пищеварительного тракта подразделяется на
двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Две последние
характеризуются наличием у них брыжейки и поэтому признаку выделяются в
мезентериальную часть тонкой кишки, расположенную интраперитонеально.
Двенадцатиперстная кишка лишена брыжейки и, за исключением начального
отдела, лежит экстраперитонеально. Строение тонкой кишки в наибольшей степени
отвечает общему плану конструкции полых органов.

Двенадцатиперстная кишка
Имеет у новорожденных имеет длину 7.5-10 см, у взрослого – 25-30 см при
измерении на трупе и 17-21 см у живого человека. Ее начальная и конечная части
лежат на уровне I поясничного позвонка. Форма кишки чаще всего кольцевидная,
изгибы выражены слабо и формируются после 6 месяцев. Положение кишки
зависит от наполнения желудка. При пустом желудке она располагается поперечно,
при наполненном желудке поворачивается, приближаясь к сагиттальной плоскости.
С возрастом происходит смещение нижней границы двенадцатиперстной кишки до
II поясничного позвонка в 7 лет, и III позвонка в 12 лет. Форма кишки по мере ее
роста становится более изменчивой. У взрослых различают U-образную (15%
случаев), V-образную, подковообразную (60% случаев), складчатую, кольцевидная
(25% случаев) формы.

Тощая и подвздошная кишки

Составляют около 4/5 всей длины пищеварительного тракта. Четкая анатомическая
граница между ними отсутствует. У новорожденных и детей относительная длина
тонкой кишки больше, чем у взрослых. Длина тонкой кишки у новорожденного
составляет около 3 м и относится к длине тела как 5.4:1. На первом году жизни
продолжается быстрый рост тонкой кишки, и ее отношение к длине тела достигает
5.7:1. Интенсивное развитие тонкой кишки продолжается до 3 лет, после чего рост
ее замедляется. Новое ускорение роста-органа происходит между 10 и 15 годами.
У взрослых длина тонкой кишки варьирует от 3 до 11 м, по данным разных авторов.
Величины, полученные при измерении на трупах, сильно отличаются от
прижизненных наблюдений. Показано, что длина тонкой кишки живого человека
составляет всего 261 см. Индивидуальные различия длины тонкой' кишки зависят
от многих факторов. Полагают, что длина кишечника определяется пищевым
режимом. У людей, потребляющих преимущественно растительную пищу,
кишечник длиннее, чем у людей, в рационе которых преобладают продукты
животного происхождения. Большинство исследователей отмечает, что у мужчин
длина тонкой кишки больше, чем у женщин. Половые различия отсутствуют у
новорожденных и появляются в детском возрасте. Диаметр брыжеечной части
тонкой кишки в начальном отделе составляет примерно 45 мм и постепенно
уменьшается до 30 мм.
Индивидуальные различия в расположении кишок также появляются рано. У
новорожденных тонкая кишка занимает более ограниченное пространство, так как
верхняя половина брюшной полости занята печенью, а в нижний ее отдел
выступают тазовые органы. Брыжейка тонкой кишки у новорожденных и детей
раннего возраста короткая, и петли кишок располагаются относительно высоко. С
удлинением брыжейки и опусканием тазовых внутренностей тонкая кишка
перемещается в подчревье.
Слизистая оболочка кишки имеет приспособления, увеличивающие ее
всасывательную поверхность. К ним относятся круговые складки, ворсинки и
микроворсинки. Количество круговых складок во всей кишке равно 500-1200. Они
имеют разную высоту – до 8 мм. Хотя они и называются круговыми, но не
образуют замкнутые кольца, а распространяются на 2/3 или несколько больше
окружности кишки. Самые длинные складки достигают в длину 5 см. В
двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки они выше, а в
подвздошной – ниже и короче. Общее число ворсинок оценивают в 4 млн. На 1 мм2
тощей кишки приходится 22-40 ворсинок, а в подвздошной кишке - 18-31. Площадь
поверхности тонкой кишки составляет у взрослых с учетом складок слизистой
10000 см2, с учетом ворсинок - 100000 см2, с учетом микроворсинок - 2000000 см2,
или 200 м2. Столь большая всасывательная поверхность обеспечивает высокую
степень утилизации пищевых веществ.
Мышечная оболочка характеризуется более мощным развитием кругового слоя по
сравнению с продольным. Строго говоря, ни тот, ни другой слой не являются
правильным циркулярным или продольным слоем. В том и в другом мышечные
пучки имеют спиральное направление, но в круговом они образуют очень крутую
спираль (длина одного хода около 1 см), а в наружном - весьма пологую (длина
хода от 20 до 50 см). Благодаря спиральному ходу мышечных пучков создается
непрерывность мускулатуры на протяжении тонкой кишки. Двигательная функция
тонкой кишки складывается из нескольких видов движений. Перистальтические
движения способствуют продвижению содержимого. Волны перистальтики
прослеживаются на протяжении 12 см, после чего они затухают. Перемешивание
содержимого и его контакт со слизистой обеспечивается ритмической
сегментацией и маятникообразными движениями. Последние выражаются в
периодическом укорочении и удлинении отрезка кишки на протяжении от 15-20 до
нескольких десятков сантиметров. При сегментации происходит
перешнуровывание кишки на мелкие участки, при этом складки играют роль
процеживающих и задерживающих устройств. Такие движения повторяются 20-30
раз в минуту.
У новорожденных складки и ворсинки слизистой оболочки развиты слабо.
Круговые складки имеются только в начальной части тощей кишки и отсутствуют в
подвздошной кишке. Мышечная оболочка до 6 месяцев имеет такую же толщину,
как и слизистая оболочка, тогда как в последующие возрастные периоды она толще
слизистой оболочки.
На всем протяжении тонкой кишки в слизистой оболочке находятся лимфатические
фолликулы. У человека в возрасте 3-13 лет насчитывается 15000 мелких одиночных
фолликулов каждый от 0.6 до 3 мм в поперечнике. В подвздошной кишке, помимо
одиночных лимфатических фолликулов, встречаются 30-40 (по некоторым авторам,
до 100) групповых лимфатических фолликулов, которые носят также название
пейеровых бляшек. Их нужно искать только на той стороне кишки, которая
противоположна брыжеечному краю. Здесь они встречаются в виде вытянутых
овальных образований длиной 2-12 см и шириной 0.8-1.2 см. В каждой бляшке от 5
до 400 одиночных фолликулов.
Иллюстрации

Аномалии развития тонкой кишки

Аномалии развития различных отделов тонкой кишки многочисленны и
разнообразны. Приведем лишь некоторые наиболее часто встречающиеся или
наиболее важные в клиническом отношении пороки развития.
1. Атрезии и стенозы двенадцатиперстной кишки – в дистальной части
двенадцатиперстной кишки преобладают стенозы, в проксимальной – атрезии, в
среднем отделе распределение этих пороков примерно равное. Атрезии на уровне
фатерова сосочка приводят к расширению общего желчного протока и называются
Т-образными. Атрезии с локализацией выше фатерова сосочка имеют вид
изолированных слепых концов, а в случаях локализации ниже фатерова сосочка
преобладают мембранозные формы. У 21% больных обнаруживается кольцевидная
поджелудочная железа, которая в половине случаев приводит к обструкции
двенадцатиперстной кишки. Рентгенологически выявляется резкое расширение
двенадцатиперстной кишки, объем которой равен объему желудка.
2. Мегадуоденум (син.: двенадцатиперстная кишка удлиненная) – резкое
увеличение размеров двенадцатиперстной кишки, возникает в результате
отсутствия или недоразвития нервных сплетений; при избыточном росте кишки
могут возникать петли (например, в горизонтальной части).
3. Атрезия тонкой кишки – проявляются увеличением живота, рвотой, запорами.
Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием с барием. Тип
наследования – предположительно аутосомно-рецессивный. Различают 2 варианта:
А) Атрезия тонкой кишки тотальная – встречается крайне редко, 7% всех
атрезий тонкой кишки.
Б) Атрезия тонкой кишки частичная – составляет 52.8% всех случаев атрезий
кишечника. Соотношение атрезий тощей и подвздошной кишок примерно
равное (50% и 43% всех атрезий тонкой кишки, соответственно), поражаются
преимущественно проксимальная часть тощей кишки и дистальный отдел
подвздошной. Атрезия начального отдела тощей кишки (реже терминального
отдела двенадцатиперстной) со значительным укорочением остальной части
тонкой кишки, которая располагается по спирали в виде винтовой лестницы или
гирлянды вокруг оси, образованной брыжеечными сосудами, носит название
синдрома «пагоды» или «яблочной кожуры».
4. Дивертикул Меккеля – врожденный дивертикул встречается на протяжении
подвздошной кишки в среднем на расстоянии 35 см от места ее впадения в слепую
кишку. Являясь остатком эмбрионального пупочно-кишечного протока, может
достигать длины 29 см. Его просвет зависит от степени развития стенки. Иногда
имеет свою брыжейку и свободно помещается между петлями кишки.
5. Удвоение тонкой кишки – составляет у подвздошной кишки 40%, у тощей –
6% от всех удвоений ЖКТ.
Иллюстрации

Толстая кишка
Толстая кишки подразделяется на слепую, ободочную и прямую. Ободочная кишка
в свою очередь делится на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную.
Рост толстой кишки во внутриутробном периоде отстает от роста тонкой кишки, и у
новорожденного отношение между длиной тонкой и толстой кишок равно 5.6:1. До
 3-х лет обе части кишечника растут одинаково интенсивно, но в последующие
периоды толстая кишка обнаруживает более быстрый рост, и отношение между
двумя отделами кишечника становится равным 4.6:1. У новорожденных слепая
кишка располагается высоко, восходящая ободочная кишка короче нисходящей,
сигмовидная кишка отличается большой длиной и образует перегибы. Строение
стенки толстой кишки характеризуется слабым развитием мышечных лент, вздутий
и сальниковых придатков.

Слепая кишка
Слепа кишка имеет у новорожденных конусовидную или воронкообразную формы,
подвижна, иногда обладает брыжейкой. Длина ее составляет около 7 см. Обычно
она располагается над подвздошным гребнем, в течение 1-го года опускается в
правую подвздошную ямку. Нередко наблюдается эктопия слепой кишки. Она
может располагаться в верхней части подвздошной ямки, над подвздошным
гребнем, под печенью, впереди от правой почки или в пупочной области. При
обратном положении внутренностей слепая кишка находится в левой подвздошной
ямке.
Важным образованием является илеоцекальный клапан, расположенный на месте
впадения подвздошной кишки в слепую и регулирующий переход содержимого из
тонкой кишки в толстую. Клапан состоит из двух складок слизистой, называемых
губами клапана, которые ограничивают илеоцекальное отверстие. В губы клапана
вдается утолщенная круговая мускулатура подвздошной кишки. В подслизистой
основе располагается венозное сплетение. Замыкание илеоцекального клапана
обеспечивается нервным механизмом и может происходить также механически при
раздувании слепой кишки. Илеоцекальный клапан и прилегающие к нему участки
кишечника обладают богатой иннервацией и рассматриваются как одна из
рефлексогенных зон пищеварительного тракта.
Иллюстрации

Червеобразный отросток
Червеобразный отросток развивается как вырост слепой кишки. Его размеры,
положение, отношение к слепой кишке и окружающим органам сильно варьирует
во все возрастные периоды. У новорожденных отросток имеет относительно
большую длину, от 2 до 8 см. В зависимости от положения слепой кишки он может
граничить с печенью, правой почкой, мочеточником. У девочек червеобразный
отросток иногда опускается к правому яичнику. Рост червеобразного отростка
про�