Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Анатомическая терминология
Любая наука имеет свой профессиональный язык, систему специальных терминов,
обозначающих предметы и процессы, с которыми данная наука имеет дело.
Анатомическая терминология, включающая названия частей тела, органов, сосудов,
нервов, других анатомических образований, составляет большую часть языка медицины.
От названий органов производятся названия их заболеваний, оперативных вмешательств.
Ее освоение представляет одну из трудностей в изучении предмета. Анатомические
термины происходят из древнегреческого, латинского, древнееврейского, арабского
языков. В настоящее время новые термины конструируются на латинской основе.
С конца XIX века ведется работа по упорядочению применяемых в анатомии названий. В
1895 году на конгрессе анатомов в Базеле была принята первая, Базельская, анатомическая
номенклатура. Затем были созданы список Британской ревизии (1933), Йенская
анатомическая номенклатура (1936). Наконец, в 1955 году на конгрессе анатомов в
Париже была утверждена Международная (Парижская) анатомическая номенклатура. На
последующих анатомических конгрессах в Нью-Йорке (1960), Висбадене (1965),
Ленинграде (1970), Токио (1975), Мехико (1980), Лондоне (1985) в Международную
анатомическую номенклатуру вносились изменения и дополнения.
Сейчас Международная анатомическая номенклатура содержит более 6000 терминов. В
настоящее время в нашей стране используется исправленный вариант анатомической
номенклатуры, утвержденный на X Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и
эмбриологов в Виннице в 1986 году.
ОБЩАЯ ОСТЕОЛОГИЯ
Кости вместе с их соединениями образуют скелетную систему, systema skeletale.
Точное число костей указать нельзя, так как оно изменяется с возрастом. В течение жизни
образуется 806 отдельных костных элементов, из них 270 появляется во внутриутробном
периоде, остальные - после рождения. Часть этих элементов срастается между собой, и в
зрелом возрасте скелет содержит 206 отдельных костей, а у стариков их становится менее
200. Кроме того, в скелете встречаются непостоянные кости, которые представляют
индивидуальные варианты строения скелетной системы. Масса скелета составляет у
мужчин около 10%, а у женщин – 8.5% массы тела.
Иллюстрации
Скелет в целом и входящие в его состав кости выполняют в организме
многообразные функции. Они являются опорой для многих тканей, мускулатуры и
внутренностей, противодействуют силе земного притяжения, которая стремится прижать
тело человека к поверхности земли. Скелет - это антигравитационная конструкция.
Кости несут функцию защиты жизненно важных органов, сосудистых и нервных
стволов от возможных повреждающих воздействий. Так, череп образует прочную
коробку, которая ограждает от травм вещество мозга. Грудная клетка защищает сердце,
легкие, крупные сосуды. Тазовые кости предохраняют от повреждений органы,
расположенные в полости таза.
Скелет представляет пассивную часть опорно-двигательного аппарата. Большинство
костей являются рычагами, на которые действует тяга мышц.
Кости играют роль депо некоторых веществ, содержащихся в организме, и
принимают участие в минеральном обмене, например кальциевом, фосфорном. Так, при
введении в организм радиоактивного кальция уже через сутки более половины меченых
атомов сосредоточивается в костной ткани. Кости образуют вместилища для костного
мозга, являющегося органом кроветворения, а также органом иммунной системы.
Костный скелет можно рассматривать как часть большой и сложно построенной
соединительнотканной системы опорных частей тела. К этой системе, кроме костей, их
соединений и хрящей, принадлежат кожа, фасции, соединительнотканные оболочки
органов, рыхлая соединительная ткань и жировая клетчатка, заполняющая промежутки
между органами, те внутриорганные перегородки, которые отделяют друг от друга и
одновременно соединяют друг с другом элементы конструкции органов (пучки мышечных
волокон, дольки желез и т.д.).
По строению различают следующие виды костей:
1. Трубчатые кости - длинные (плечевая, бедренная) и короткие (пястные).
2. Губчатые кости (кости запястья).
3. Плоские (широкие) кости (ребра, тазовые).
4. Смешанные кости (позвонки: тело - губчатое, дуга - плоская).
5. Воздухоносные кости (лобная, верхняя челюсть).
СКЕЛЕТ ТУЛОВИЩА
Скелет туловища составляют позвоночный столб и грудная клетка. Они образуют вместе с
мозговым отделом черепа осевой скелет тела, skeleton axiale.
Позвоночный столб является частью осевого скелета и представляет важнейшую опорную
конструкцию тела, он поддерживает голову, и к нему прикрепляются конечности. От
позвоночного столба зависят движения туловища. Позвоночный столб выполняет также
защитную функцию по отношению к спинному мозгу, который располагается в
позвоночном канале. Указанные функции обеспечиваются сегментарным строением
позвоночного столба, в котором чередуются жесткие и подвижно-эластические элементы.
Длина позвоночного столба у взрослого мужчины среднего роста (170 см) составляет
примерно 73 см, причем на шейный отдел приходится 13 см, на грудной - 30 см, на
поясничный - 18 см, на крестцово-копчиковый - 12 см. Позвоночный столб у женщин в
среднем на 3-5 см короче и составляет 68-69 см. Длина позвоночного столба составляет
около 2/5 всей длины тела взрослого человека. В старческом возрасте длина позвоночного
столба уменьшается примерно на 5 см и больше вследствие увеличения изгибов
позвоночного столба и уменьшения толщины межпозвоночных дисков.
В позвоночном столбе выделяют шейную, грудную, поясничную, крестцовую и
копчиковую части. Первые три состоят из разделенных позвонков, связанных между
собой сложной системой соединений. В двух последних частях происходит полное или
неполное слияние костных элементов, что обусловлено их преимущественно опорной
функцией.
Позвоночный столб человека имеет ряд отличий от позвоночника животных. Они
связаны, в первую очередь, с прямохождением, при котором нагрузка на позвонки
возрастает сверху вниз. В этом направлении происходит увеличение тел позвонков.
Особенно мощно развит крестец. Количество крестцовых позвонков у человека, как и у
антропоидов, достигает 5-6, тогда как у низших приматов обычно не превышает 3-4.
Особенностью крестца человека является его большая ширина, максимальная в верхнем
отделе. С другой стороны, в процессе эволюции произошло укорочение шейных
позвонков и уменьшение числа грудных и поясничных позвонков, в результате чего
общая длина позвоночного столба человека стала меньше. Особенно значительная
редукция позвонков имела место у высших приматов в хвостовом отделе. Остистые
отростки позвонков у человека короче и менее массивны, чем у антропоидов и
первобытных людей, что связано с более слабым развитием мышц спины.
Характерной особенностью позвоночного столба человека является его S-образная форма,
обусловленная наличием четырех изгибов. Два из них обращены выпуклостью вперед -
это шейный и поясничный лордозы, и два обращены назад - грудной и крестцовый
кифозы. У млекопитающих животных позвоночник образует в шейной части слабо
выраженный лордоз, а туловищная его часть имеет вид дуги, что отвечает
горизонтальному положению тела. Преобразование позвоночника в направлении
формирования его изгибов начинается уже у обезьян. У антропоидов имеется слабая S-
образная изогнутость позвоночного столба, поясничный лордоз едва намечен. Слабо
выражены были шейный и поясничный лордозы также у палеоантропов (неандертальцы);
отсюда можно заключить, что их тело еще не было вполне выпрямленным.
Изгибы позвоночного столба намечаются во внутриутробном периоде. У новорожденного
позвоночник имеет небольшую дорсальную изогнутость со слабовыраженными лордозом
и кифозом. После рождения форма позвоночного столба изменяется в связи с развитием
статики тела. Шейный лордоз появляется, когда ребенок начинает держать голову, его
формирование связано с напряжением шейных и спинных мышц. Сидение усиливает
кифоз грудной части позвоночника. Выпрямление тела, стояние и хождение вызывают
образование поясничного лордоза. После рождения усиливается характерная для человека
изогнутость крестца, которая имеется уже у плода 5 месяцев. Окончательное
моделирование шейного и грудного изгибов происходит к 7 годам, а поясничный лордоз
полностью развивается в период полового созревания. Наличие изгибов повышает
рессорные свойства позвоночного столба.
Выраженность изгибов позвоночного столба индивидуально изменчива. У женщин
поясничный лордоз выражен более отчетливо, чем у мужчин. На живых людях показана
слабая положительная связь длин поясничного и шейного лордоза, отрицательная - с
длиной грудного кифоза.
Выделяется несколько вариантов развития поясничного лордоза на основе вертикального
поясничного указателя, то есть процентного отношения суммы задних высот тел
поясничных позвонков к сумме передних. Его классификация:
курторахия - до 97.9,.
орторахия - от 98 до 101.9,
койлорахия - 102 и более.
Групповая вариация поясничного указателя - от 95.8 до 106.8. Курторахидный тип
характерен для европейцев, некоторых групп американских индейцев, масаев,
орторахидный - японцев.
От формы позвоночного столба зависит осанка человека. Различают три формы осанки:
нормальную.
с резко выраженными изгибами спины.
со сглаженными изгибами (так называемая «круглая спина»).
Увеличение грудного кифоза приводит к сутулости. К 50 годам изгибы позвоночника
начинают сглаживаться. У некоторых людей в старости развиваются общий кифоз
позвоночного столба. Причиной этих изменений осанки является уплощение
межпозвоночных дисков, ослабление связочного аппарата позвоночника, снижение тонуса
мышц-разгибателей спины. Этому способствует сидячий образ жизни, неправильный
режим работы и отдыха. Физические упражнения позволяют долго сохранять форму
позвоночника и хорошую осанку. Недаром у военных и спортсменов в пожилом возрасте
сохраняется правильная осанка тела.
Кроме изгибов в сагиттальной плоскости позвоночный столб имеет небольшой
фронтальный изгиб в верхней части грудного отдела, который называют
физиологическим, или аортальным, сколиозом. Обычно он расположен на уровне III - V
грудных позвонков, обращен выпуклостью в правую сторону и связан, по-видимому, или
с прохождением на этом уровне грудного отдела аорты, или преобладанием правой руки.
Резко выраженный сколиоз относится к патологии. Он может быть следствием аномалий
развития позвонков.
Иллюстрации
СКЕЛЕТ КОНЕЧНОСТЕЙ
Конечности у позвоночных являются органами опоры и передвижения (локомоция).
Существует генетическая связь между конечностями наземных животных и
плавниками рыб. Согласно взгляду биолога-эволюциониста академика
Н.А.Северцова, конечности наземных позвоночных развились из плавников
примитивных кистеперых рыб, которые могли ползать по дну мелких водоемов. И
сейчас существуют рыбы, которые выползают на берег и, пользуясь своими
плавниками, передвигаются по суше на значительное расстояние и даже
забираются на деревья. Изменения в конечностях у предков наземных позвоночных
состояли, по мнению Н.А.Северцова, в том, что костные элементы плавников
преобразовались в систему рычагов, способных к разнообразным движениям.
Усиление подвижности конечностей вызвало общий подъем жизнедеятельности,
повысило активность животных и тем самым способствовало их прогрессивной
эволюции.
Скелет конечностей характеризуется как добавочный скелет, skeleton appendiculare. К
общим закономерностям его строения относятся многозвенность, расчлененность
на лучи и билатеральная симметрия. Многозвенность конечностей выражается в
том, что каждая конечность состоит из нескольких более или менее подвижно
связанных между собой звеньев, имеющих различное строение. Различают пояс
конечности и свободную конечность. Пояс представляет соединительное звено
между свободной конечностью и скелетом туловища. Свободная конечность
подразделяется на проксимальную, среднюю и дистальную части. Проксимальная
часть представлена в верхней конечности плечом, в нижней конечности - бедром;
средняя часть – соответственно предплечьем и голенью; дистальная часть - кистью
и стопой. Последние, в свою очередь, подразделяются на три отдела каждая.
Проксимальный отдел составляет в кисти запястье, в стопе - предплюсна. Средняя
часть представлена в кисти пястью, в стопе - плюсной. Дистальный отдел образуют
пальцы. Эта часть конечности также подразделяется на 3 звена, представленные
проксимальной, средней и дистальной фалангами.
Количество костных элементов в звеньях конечностей увеличивается в дистальном
направлении. Проксимальное звено содержит одну кость (плечевую или
бедренную), среднее звено включает две кости (лучевую и локтевую в предплечье,
большеберцовую и малоберцовую в голени). Наличие в среднем звене конечности
двух параллельно расположенных, скрепленных между собой костных балок
создает более надежную конструкцию, которая передает давление с одной части
конечности на другую. Подвижное соединение костей предплечья позволяет
производить вращение кисти, которое играет важную роль в установке руки при
различных рабочих движениях. Кости голени, человека утратили взаимную
подвижность и выполняют в основном опорную функцию.
Расчлененность на лучи характерна для дистальных звеньев конечностей, которые у
наземных позвоночных имеют пятилучевое строение. Эта исходная форма может
видоизменяться в связи со специализацией животного. Например, у
непарнокопытных (лошади) редуцируются крайние лучи и остается сильно
развитый средний палец. Немецкий анатом К.Гегенбаур считал, что в пятилучевой
кисти и стопе выражен лучистый тип строения плавников, из которых они
произошли.
В первоначальной закладке запястья и предплюсны имеется по 10 костных элементов,
которые располагаются двумя дугообразными рядами. Проксимальный ряд
содержит 3, а дистальный 5 костей. Между обоими рядами находятся два
центральных элемента. У человека число костей в запястье и предплюсне
уменьшилось, в частности в кисти исчезли самостоятельные центральные кости, а в
стопе они слились в единую ладьевидную кость. Благодаря расчлененности на лучи
и наличию множества мелких костных элементов увеличивается опорная
поверхность дистальных частей конечностей и обеспечивается адаптивное
изменение формы стопы при ходьбе и формы кисти при манипулировании с
различными предметами, Исходя из взаимного расположения звеньев скелета,
можно установить гомологию, соответствие костей верхних и нижних конечностей
человека. Поскольку большой палец кисти находится на стороне лучевой кости, а
большой палец стопы - на стороне большеберцовой кости, эти две кости нужно
считать гомологичными. Отсюда следует, что гомологом локтевой кости является
малоберцовая. Исходи из этого, можно проследить соответствие между костями
запястья и предплюсны.
Симметрия конечностей носит билатеральный характер. Левая рука и нога
представляют зеркальное отражение правых конечностей. Однако симметрия здесь,
как и повсюду в человеческом теле, носит приблизительный характер. Отклонения
от симметрии выражаются в неодинаковом развитии костей с обеих сторон: у
большинства людей плечевая кость и кости предплечья справа имеют несколько
большую длину, ширину диафизов и массу. Диссимметрия костей предплечья
начинает проявляться уже во внутриутробном периоде и усиливается в
постнатальной жизни, особенно в школьном возрасте.
В нижних конечностях также наблюдается диссимметрия костей, усиливающаяся с
возрастом. Симметричные бедренные кости встречаются только до 20 лет; позже
все парные кости различаются по каким-либо признакам. Направленность
диссимметрии у костей нижних конечностей выражена не так отчетливо, как в
верхних конечностях. У значительной части людей отмечается преобладающее
развитие в длину левой ноги и входящих в ее состав длинных костей. Так как это
часто сочетается с более сильным развитием костей правой руки, то говорят о
перекрестной асимметрии конечностей. Перекрестная асимметрия является
особенностью человека. У обезьян диссимметрия конечностей выражена слабо и не
отмечается преобладания в развитии скелета одной из конечностей.
В скелете конечностей человека мы находим ряд существенных отличий от
антропоидов. В верхней конечности относительно удлинена плечевая кость и
укорочены кости предплечья и пальцев. Характерна для человека сильная
скрученность диафиза плечевой кости, которая компенсирует поворот головки
кости в медиальную сторону соответственно положению лопатки на задней стороне
грудной клетки. В кисти отмечается более сильное развитие I и II лучей; большой и
указательный пальцы играют у человека особенно большую роль в тонких
движениях кисти. Радиализацию кисти следует рассматривать как одно из
приспособлений к трудовой деятельности.
Нижние конечности человека отличаются мощным развитием, большой длиной,
выпрямленностью в коленных суставах. Их особенности обусловлены, прежде
всего, приспособлением к вертикальному положению тела. Таз человека шире и
короче, чем у антропоидов. Полость таза более объемиста, ее поперечный размер
преобладает над сагиттальным, тогда как у обезьян отношение обратное. В
процессе антропогенеза произошел поворот осей таза; крестец отклонился назад, а
крылья подвздошных костей сместились вперед, вследствие чего изменилось
положение таза по отношению к позвоночнику. Таз человека обладает резко
выраженными половыми различиями, которые почти не заметны у животных.
Бедренная кость человека является самой длинной в скелете, на нее приходится почти
четверть длины тела. От бедренной кости зависят в наибольшей степени
индивидуальные различия роста тела. Характерным является поворот диафиза
бедренной кости и ее дистального конца внутрь и поворот большеберцовой кости
наружу, что играет важную роль в механизме ходьбы.
Стопа человека представляет специализированную опорную конструкцию. Стопа
является самой специфической частью человеческих конечностей. В отличие от
обезьян у человека она имеет мощно развитый проксимальный отдел,
представленный пяточной и таранной костями. В то же время пальцы стопы
укорочены. В процессе гоминизации произошло усиление I луча («тибиализация»
стопы) и редукция латеральных пальцев, особенно мизинца, в котором часто
наблюдается слияние средней и дистальной фаланг. Наряду с продольной
сводчатостью стопа приобрела поперечную сводчатость. Стопа человека
пронирована и представляет в целом скрученную пластинку, которая опирается
сзади на пяточный бугор, спереди - на головки плюсневых костей.
Архитектура губчатого вещества стопы определяется тем, что от нижнего конца
большеберцовой кости идут две системы линий напряжения, проходящие через
таранную кость. Одна из них направляется к пяточному бугру, другая идет к
вогнутости стопы до головок плюсневых костей. Эти траектории проходят
перпендикулярно суставным поверхностям и не прерываются суставами. В
пяточной кости имеются перекрещивающиеся системы костных балок, которые
проходят в тыльном и подошвенном направлениях. В укреплении свода стопы
играют большую роль ее мощный связочный аппарат, особенно длинная
подошвенная связка и подошвенный апоневроз. Последний связывает оба конца
свода стопы и не дает им разойтись.
Иллюстрации
Развитие и возрастные особенности конечностей
Почки конечностей появляются на 5-й неделе эмбрионального периода. Почки верхних
конечностей несколько опережают в своем развитии почки нижних конечностей.
Дифференцировка отделов конечностей начинается образованием первичных
пластинок кисти и стопы. Затем формируются плечо и бедро, предплечье и голень.
На 7-й неделе становятся видны зачатки пальцев. Вначале они соединены, а на 8-й
неделе происходит их разъединение. Скелетная бластема образуется в почках
конечностей на 6-й неделе. На 8-й неделе начинается образование хрящевых
закладок костей, причем раньше всего они появляются в дистальных частях
конечностей (кисти и стопе), затем в средних отделах (предплечье и голени) и
позднее в проксимальных звеньях (плече и бедре).
Вначале конечности направлены к вентральной поверхности туловища. В дальнейшем
они поворачиваются в противоположных направлениях, верхние на 90° кнаружи, а
нижние на 90° внутрь. Вследствие этого сгибательная поверхность плеча
оказывается обращенной вперед, а сгибательная поверхность бедра - повернутой
назад.
Окостенение скелета верхней конечности начинается с ключицы, которая развивается
на перепончатой основе. Остальные кости проходят хрящевую стадию. Центр
окостенения появляется в ключице на 6-й неделе внутриутробного развития. На 8-й
неделе закладываются центры окостенения в теле лопатки, диафизах плечевой,
лучевой и локтевой костей, дистальных фалангах. В начале 3-го месяца происходит
окостенение диафизов пястных костей, проксимальных и средних фаланг. После
рождения, на первом году жизни закладываются центры окостенения в
клювовидном отростке лопатки, головке плечевой кости и головке ее мыщелка. В
последующие годы окостеневают бугорки, медиальный надмыщелок и блок
плечевой кости, эпифизы локтевой и лучевой костей. Появляются эпифизарные
точки окостенения в кисти. У II - V пястных костей они закладываются только в
головках, а у I пястной кости и всех фаланг - только в основаниях.
Запястье окостеневает после рождения. Порядок появления точек окостенения здесь
следующий: на 1-м году - головчатая и крючковидная кости, на 2-3-м - трехгранная
кость, на 3-4-м - полулунная, на 4-6-м - кость-трапеция и трапециевидная, на 5-6-м -
ладьевидная. У девочек все точки окостенения закладываются на один год раньше,
чем у мальчиков. Окостенение гороховидной кости происходит у девочек в 7-8 лет,
у мальчиков в 10-11 лет.
Добавочные точки окостенения закладываются в более позднем периоде в грудинном
конце ключицы, суставной впадине и апофизах лопатки, латеральном надмыщелке
плечевой кости, шиловидном отростке лучевой кости, сесамовидных костях кисти.
После 15 лет происходит синостозирование диафизов и эпифизов. В кисти раньше
всего наступает синостоз тела и основания I пястной кости (в 15-16 лет у девочек и
в 16-18 лет у мальчиков). В 14-19 лет наступают синостозы в дистальном эпифизе
плечевой кости. Процесс синостозирования в верхней конечности, как и в других
частях скелета, завершается в 19-25 лет.
Иллюстрации
В нижней конечности все кости проходят в эмбриональном развитии хрящевую
стадию. Тазовая кость образуется из трех частей. В теле подвздошной кости точка
окостенения появляется на 3-м месяце эмбрионального периода, в седалищной
кости - у плода 5 месяцев, в лобковой «ости - на 6-м месяце. У новорожденного эти
части тазовой кости разделены широкой полосой хряща, они синостозируют в
возрасте 12-16 лет, у девочек раньше, чем у мальчиков. В 11-15 лет появляется
несколько добавочных точек окостенения в подвздошном гребне, передней нижней
ости, лобковом бугорке, седалищном бугре и седалищной ости, поверхности
лобкового симфиза. Они синостозируют в 20-25 лет.
Кости свободной нижней конечности развиваются по тому же плану, как и кости
верхней конечности. Отметим лишь некоторые особенности их окостенения.
Головка бедренной кости окостеневает на 3-5-м месяце после рождения, в 2- 5 лет
появляется точка окостенения в большом вертеле и в 8-10 лет - в малом вертеле.
Синостоз проксимального эпифиза бедренной кости наступает в 16-20 лет.
Точки окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости и проксимальном эпифизе
большеберцовой кости закладываются раньше других эпифизарных точек, в конце
внутриутробного периода. Наличие точки окостенения в дистальном эпифизе
бедренной кости указывает с 95% надежностью на срок беременности 33 недели и
больше, а точка окостенения в проксимальном эпифизе большеберцовой кости
позволяет установить срок беременности 35 недель и больше. Синостоз
дистального эпифиза бедра наступает в 18-23 года. Надколенник окостеневает из
нескольких точек окостенения, появляющихся на 3-4-м году жизни и позже. В
предплюсне, в отличие от запястья, окостенение начинается во внутриутробном
периоде. На 5-7-м месяце закладывается точка в пяточной кости, на 6-7-м месяце - в
таранной кости, на 9-м месяце или сразу после рождения окостеневает кубовидная
кость. Наличие точки окостенения в кубовидной кости может рассматриваться как
признак зрелости, доношенности плода. Окостенение латеральной клиновидной
кости происходит на 1-м году жизни, две другие клиновидные кости, а также
ладьевидная кость окостеневают на 2-5-м году.
Апофизарные точки окостенения закладываются в бугристости большеберцовой кости,
верхушке головни малоберцовой кости, обеих лодыжках, заднем отростке таранной
кости, в пяточном бугре Характерна для нижней конечности точка окостенения в
бугристости V плюсневой кости, которая закладывается в 12-14 лет и
синостозирует в 17 лет. Синостозы в нижней конечности наступают раньше, чем в
верхней, что, вероятно, обусловлено большей нагрузкой на кости. Они начинаются
в возрасте 15 лет и заканчиваются к 19-23 годам.
Иллюстрации
Верхние конечности новорожденных имеют характерное для человека положение, но
короче по отношению к туловищу, чем у взрослых. Быстрое удлинение
конечностей происходит в 4-5 лет. После рождения изменяются пропорции звеньев
конечности. Ее дистальные части растут быстрее проксимальных. В первую
очередь это касается пальцев кисти. В возрасте 5-7 лет отмечается так называемый
радиальный сдвиг в росте пальцев, который заключается в том, что у части детей
указательный палец становится длиннее безымянного. Вторая фаза радиального
сдвига падает на подростковый период.
Остановимся на особенностях отдельных костей. Ключица у новорожденных имеет
близкую к дефинитивной форму. Лопатки располагаются на грудной клетке более
латерально, образуя с фронтальной плоскостью угол около 45°. В процессе роста
они перемещаются назад, и угол с фронтальной плоскостью уменьшается до 30°.
Это влечет за собой изменение положения головки плечевой кости и способствует
более сильному скручиванию ее тела.
Кости таза отстают в своем развитии от костей плечевого пояса. У новорожденного таз
располагается высоко, достигая III поясничного сегмента. По форме он напоминает
узкую и высокую воронку, подвздошные крылья почти не расходятся, мыс не
выражен, сагиттальный размер полости таза преобладает над поперечным. Этими
чертами таз новорожденного напоминает обезьяний. В первые 3 года происходят
интенсивный рост и преобразование формы таза, положение его становится более
горизонтальным. В течение 1-го года сильно возрастает прямой размер полости
таза (истинная конъюгата), в дальнейшем этот размер увеличивается более
равномерно. Половые различия таза, по данным некоторых авторов, намечаются
уже во внутриутробном периоде, однако отчетливо выявляются лишь в конце
первого и втором пятилетии жизни.
Заслуживает внимания такая особенность тазовой кости новорожденных, как малая
глубина вертлужной впадины, что обусловливает повышенную подвижность
тазобедренных суставов. Недоразвитие впадины может привести к врожденному
вывиху бедра.
Свободные нижние конечности плода и новорожденного находятся в согнутом
положении и не могут быть распрямлены. Это объясняют малой длиной мышц,
особенно сухожилий, которые как бы стягивают конечности. Ребенок начинает
стоять и ходить на полусогнутых ногах, и только постепенно под влиянием ходьбы
конечности выпрямляются. Относительная длина нижних конечностей у
новорожденного значительно меньше, чем у взрослого. В постнатальном периоде
нижние конечности растут в длину быстрее, чем туловище и верхние конечности.
Бедренная кость новорожденных короткая и относительно толстая, скручена сильнее,
чем у взрослого, что облегчает приведение согнутых ног к туловищу. После
рождения скрученность бедренной кости уменьшается, а угол шейки
увеличивается. Стопа у новорожденных детей младенческого возраста плоская,
находится в положении супинации. Когда ребенок начинает подниматься,
происходит поворот предплюсны. Пронация и разворот стопы осуществляются
вокруг подушечки большого пальца. Свод стопы формируется на протяжении
первых двух лет жизни в связи с развитием опорной функции и укреплением
связочного аппарата.
Старение скелета конечностей представляет индивидуально изменчивый процесс как
по срокам его начала, так и по выраженности происходящих изменений.
Наблюдаются остеопороз, усиление и огрубление рельефа костей, образование
остеофитов. Наиболее типичны проявления старения в скелете кисти и стопы.
Остеопороз выражается в истончении перекладин губчатого вещества, увеличении
размера его ячеек; по мере прогрессирования остеопороза в губчатом веществе
образуются полости. Усиливается резорбция компактного вещества на внутренней
поверхности стенок диафиза, в результате чего происходит расширение
костномозговой полости. Рельеф костей изменяется вследствие обызвествления
связок, сухожилий и апоневрозов в местах их прикрепления. Костные разрастания
образуются по краям суставных поверхностей в результате дегенерации суставного
хряща и отложения костного вещества в его периферической зоне.
В кисти наиболее выражены изменения дистальных эпифизов средних фаланг; сначала
происходит остеопороз, затем образуются костные выступы по суставному краю.
На рентгенограммах обнаруживается заостренность локтевого угла, а при
выраженном старении - обоих углов основания фаланги. В костях стопы также
образуются очаги остеопороза. Наиболее характерны разрастания на пяточной
кости, так называемые «пяточные шпоры»; после 60 лет они встречаются у
половины всех людей. Краевые костные разрастания чаще всего наблюдаются в
плюснефаланговом суставе большого пальца, но могут появляться и на других
костях.
Иллюстрации
Вариации и аномалии развития конечностей
Нарушения развития верхней и нижней конечностей и формы индивидуальной
изменчивости; их скелета в принципе сходны между собой. Можно выделить
четыре главные группы аномалий и вариаций:
1. Отсутствие конечности или дефекты развития отдельных ее звеньев.
2. Образование добавочной конечности или ее частей.
3. Аномальные синостозы.
4. Развитие добавочных костных элементов.
К первой группе пороков развития конечностей относятся следующие аномалии.
1. Дизмелии – группа пороков, сопровождающихся гипоплазией, частичной или
тотальной аплазией трубчатых костей. По протяженности процесса различают:
А) Экстромелия дистальная – редукционные аномалии дистальных отделов
конечностей.
Б) Экстромелия аксиальная (син.: микромелия) – аплазия или гипоплазия костей
как дистальной, так и проксимальной частей конечности.
В) Экстромелия проксимальная – дефект проксимальной части ноги (бедра) без
повреждения дистального отдела.
2. Пороки конечностей редукционные – в основе этой группы пороков лежит
остановка формирования или недостаточное формирование частей скелета. Эти
пороки проявляются аплазией или гипоплазией определенных анатомических
структур. По отношению к продольной оси конечности пороки этой группы
подразделяются на поперечные и продольные.
А) Пороки конечностей редукционные поперечные (син.: ампутации
врожденные) – включают все врожденные дефекты ампутационного типа.
Встречаются на любом уровне конечности в виде полных и частичных форм.
Относительно длинных трубчатых костей редукция может включать верхнюю,
среднюю и нижнюю их треть. При этом дистальный отдел конечности
отсутствует полностью, что отличает их от продольных редукционных пороков,
при которых дистальные отделы полностью или (чаще) частично сохраняются.
Б) Аплазия терминальная поперечная (син.: гемимелия) – отсутствие дистальной
части конечности ампутационного вида на любом уровне:
1) гемибрахия – отсутствие предплечья,
2) ахейрия – отсутствие кисти,
3) аподия (син.: экстроподия) – отсутствие стопы,
4) ахейроподия – отсутствие дистальных отделов верхних и нижних
конечностей;
5) адактилия – полное отсутствие пальцев на кисти или стопе,
6) олигодактилия (син.: гиподактилия) – отсутствие нескольких пальцев на
кисти или стопе,
7) афалангия – отсутствие фаланг пальцев на кисти или стопе.
В) Пороки конечностей редукционные продольные – редукция компонентов
конечностей вдоль ее продольной оси. Различают частичные, полные и
комбинированные формы. Могут встречаться в изолированном виде, то есть
выражаться в аплазии только проксимальных или средних отделов конечностей,
или же в комбинированным виде, а также могут сочетаться с аплазией
дистальных отделов.
3. Амелия – полное отсутствие конечности. Различают верхнюю и нижнюю амелию:
А) абрахия – отсутствие двух верхних конечностей,
Б) монобрахия – отсутствие одной верхней конечности,
В) апус – отсутствие двух нижних конечностей,
Г) моноапус (син.: моноподия) – отсутствие одной нижней конечности.
4. Брахидактилия (син.: короткопалость) – укорочение пальцев рук или ног.
Обусловлена отсутствием или недоразвитием фаланг пальцев, иногда связана с
укорочением пястных (плюсневых) костей.
5. Брахимезофалангия – вариант брахидактилии, укорочение всех пальцев за счет
недоразвития средних фаланг. Встречается в 8% случаев.
6. Сиреномелия (син.: симпус, сирена, симподия, симмелия, синдром каудальной
регрессии, синдром каудальной дисплазии) – слияние нижних конечностей. Порок
может касаться мягких тканей и некоторых трубчатых костей. Наряду с этим
наблюдается гипоплазия или аплазия костей конечностей и таза, врожденный
вывих бедра, сгибательные контрактуры тазобедренных и коленных суставов,
косолапость. Могут быть сформированы две стопы (simpus dipus), одна (simpus
monapus) или отсутствовать (simpus apus).
7. Фокомелия (син.: конечности тюленеобразные) – полное или частичное
отсутствие проксимальных частей конечностей. В зависимости от объема
поражения различают 3 типа:
А) фокомелия проксимальная – аплазия плечевой или бедренной кости,
Б) фокомелия дистальная – аплазия костей предплечья или голени,
В) фокомелия полная – аплазия всех длинных трубчатых костей.
Кисти или стопы могут быть сформированы полностью или иметь рудиментарный
вид. В таком случае они представлены одним сформированным или недоразвитым
пальцем, отходящим непосредственно от туловища.
Иллюстрации
Ко второй группе пороков конечностей относятся:
1. Полидактилия (син.: гипердактилия, многопалость) – увеличение количества
пальцев на кистях или/и стопах. Количество пальцев может достигать 8, 12 и более,
наиболее частая форма – гексадактилия. Различают несколько типов:
А) Полидактилия постаксиальная (ульнарная, фибулярная) – полидактилия
мизинца, постминимус. Включает два фенотипически и, возможно, генетически
разных варианта: тип А, при котором дополнительный палец сформирован
правильно и сочленяется с V или дополнительной пястной костью, и тип В,
когда дополнительный палец сформирован плохо и часто представляет собой
кожный вырост.
Б) Полидактилия преаксиальная (радиальная, тибиальная) – полидактилия I – IV
пальцев. Наиболее часто наблюдается удвоение I пальца, преполлекс. При этом
I палец раздвоен (иногда трехфаланговый) с дупликацией всех или только части
его элементов.
Нередко полидактилия двусторонняя и сочетается с синдактилией. Популяционная
частота – от 1 : 3300 до 1 : 630. Тип наследования – аутосомно-доминантный с
неполной пенетрантностью.
2. Полимелия (син.: гипермелия) – увеличение числа конечностей. Формирование
сверхкомплектных конечностей связано с чрезмерной активацией мезенхимы в
раннем эмбриогенезе, приводящей к дуплицированию и мультиплицированию
обычной их закладки.
3. Полиподия – увеличение количества стоп. Встречается редко. Обычно
наблюдаются 2 полностью сформированные стопы (диплоподия).
4. Полифалангия (син.: гиперфалангия, гиперфалангизм) – увеличение числа фаланг,
обычно I пальца кисти. Встречается редко, бывает одно- и (чаще) двусторонней.
5. Полихейрия – увеличение количества кистей. Встречается редко. Обычно
наблюдаются 2 полностью сформированные кисти (диплохейрия, дихейрия).
Иллюстрации
Синостозы следует рассматривать как следствие недостаточной дифференцировки
зачатков костей. При аномальных синостозах уменьшается подвижность
соответствующей части конечности.
1. Синостоз костей запястья – полное или частичное неразделение любой пары или
всех костей запястья (за исключением гороховидной кости).
2. Синостоз костей стопы – могут быть неразделены (сращены) любые кости
плюсны и предплюсны. Пяточно-таранный синостоз нередок при тяжелой форме
врожденной косолапости.
3. Синостоз лучелоктевой врожденный – сращение (неразделение) лучевой и
локтевой костей. Сопровождается недоразвитием или неправильным развитием
концевых отделов этих костей и атрофией (гипотрофией) мышц предплечья.
Типично ограничение вращательных движений в локтевом суставе с фиксацией
сустава в положении пронации, в некоторых случаях затруднены также сгибание и
разгибание. В 80% случаев поражение двустороннее. Сочетается с косолапостью,
врожденным вывихом бедра, пороками развития кисти и экзостозами. Тип
наследования – аутосомно-доминантный.
4. Синостоз плечелучевой – проявляется резким ограничением или отсутствием
сгибания и разгибания в локтевом суставе. На рентгенограммах отмечается
слияние плечевой и лучевой костей. Описано сочетание плечелучевого синостоза с
микроцефалией, затылочным менингоцеле, колобомами и микрофтальмией. Тип
наследования – аутосомно-рецессивный.
5. Синостоз пястных костей – неразделение (слияние) пястных костей. В процесс
могут вовлекаться любые кости, но обычно неразделены IV и V.
6. Синфалангия – сращение фаланг пальцев верхних и/или нижних конечностей.
Иллюстрации
Добавочные кости представляют варианты формирования скелета конечности. Они
локализуются во всех ее частях, обычно вблизи суставов. У отростков лопатки
наблюдаются os coracoideum и os acromiale. Вблизи нижнего угла лопатки может
находиться os anguli scapulae. Над локтевым отростком иногда появляется patella
olecrani.
Особенно многочисленны добавочные кости кисти. Описано более 25 видов таких
костей, но большинство из них встречаются очень редко и, по-видимому,
образуются в результате травм, происходящих в детском возрасте.
Самостоятельную хрящевую закладку имеют лишь некоторые из добавочных
костей. Вторая трапециевидная кость, os trapezoideum secundarium, находится
между костью-трапецией, трапециевидной костью и II пястной костью.
Шиловидная кость, os styloideum, обнаруживается в 3-4% между II и III пястными,
трапециевидной и головчатой костями. Межпястная кость, или косточка Грубера,
встречается между головчатой и III и IV пястными костями. Треугольная кость, os
triangulare, развивается у шиловидного отростка локтевой кости.
Представляет интерес со сравнительно-анатомической точки зрения центральная кость
запястья, os centrale carpi, которую иногда находят между ладьевидной,
трапециевидной и головчатой костями. Полагают, что данная кость соответствует
исчезнувшему в филогенезе костному элементу кисти.
В особую группу выделяют сесамовидные кости, названные так по сходству с
семенами южного растения сезама. Это - небольшие кости, связанные с
сухожилиями мышц и располагающиеся в пальцах вблизи межфаланговых и
пястно-фаланговых суставов. Сесамовидные кости дистальных межфаланговых
суставов встречаются у большого пальца в 82%, у мизинца значительно реже, у II
пальца в виде исключения. В пястно-фаланговых суставах сесамовидные кости
могут располагаться с лучевой или локтевой стороны. В большом пальце они
постоянны. Очень часто встречаются локтевая косточка в мизинце (77%) и лучевая
косточка в указательном пальце (56%). Остальные локализации наблюдаются
редко. В 85% находят симметричное расположение сесамовидных костей в пальцах
обеих рук. Сесамовидные кости имеют хрящевую закладку и являются поэтому
истинными скелетными элементами. Окостенение их наступает после 8 лет и может
продолжаться до 20 лет.
Добавочные кости в нижней конечности, как и в верхней, локализуются в окружности
суставов. У края вертлужной впадины наблюдается os acetabuli, над вершиной
большого вертела - os trochantericum. У коленного сустава образуются
сесамовидные кости, называемые фабеллами. Впервые о них упоминается у
Везалия. Латеральная кость, fabella lateralis, при рентгеновском исследовании
выявляется в 10-15% случаев. Медиальная кость, fabella medialis, встречается лишь
в 0.1%. Надколенник также относится к сесамовидным костям, он может быть
разделен на две или три части, иногда около него образуется добавочная кость.
Добавочные кости стопы более многочисленны и встречаются чаще, чем в кисти.
Межплюсневая кость, os intermetatarseum, располагается между I и II плюсневыми и
медиальной и промежуточной клиновидными костями. Иногда с этой костью
бывает связан добавочный палец. Рентгенологически эта кость выявляется в 1%
случаев. Несколько видов костей описывается в центральной части предплюсны
вблизи ладьевидной кости. У ее медиального края локализуется наружная
большеберцовая кость, os tibiale externum, частота ее нахождения достигает 15%.
Добавочная малоберцовая кость, os peroneum, встречается в 8-10% на латеральном
крае стопы близ кубовидной кости. Вторая пяточная кость, os calcaneum
secundarium, образуется между пяточной, ладьевидной и кубовидной костями,
частота ее не превышает 1%. Треугольная кость, os trigonum, располагается в 8-10%
у заднего отростка таранной кости.
Добавочные кости предплюсны обычно парные, их симметричное образование
отмечается в общей сложности в 80% случаев. Нередки сочетания отдельных видов
костей между - собой. Показано, что закономерно сочетаются следующие кости:
наружные большеберцовые я добавочные малоберцовые, наружные
большеберцовые и треугольные, добавочные малоберцовые и треугольные.
Сесамовидные кости в стопе встречаются реже, чем в кисти.
Иллюстрации
ОБЩАЯ АРТРОЛОГИЯ
Артрология – учение о соединениях костей друг с другом. Вместе с остеологией и
миологией артрология составляет раздел анатомии об опорно-двигательном аппарате.
Артрология подразделяется на общую и частную. Первая изучает различные типы
соединений костей, классифицирует отдельные части суставов, вторая описывает частные
формы соединений и сочленений между отдельными костями.
Все соединения делятся на две группы: непрерывные и прерывистые.
Непрерывные соединения
Непрерывные соединения, или синартрозы, являются филогенетически более древними и
более просто устроены. В зависимости от вида ткани, которая участвует в соединении
костей, их подразделяют на фиброзные, хрящевые и костные.
Фиброзные соединения, articulationes fibrosae, построены из оформленной плотной
волокнистой (фиброзной) соединительной ткани. Эти соединения, в свою очередь,
подразделяются на синдесмозы и швы.
К синдесмозам относят связки и мембраны. Те и другие состоят из волнообразно извитых
пучков коллагеновых волокон и небольшого количества эластических волокон.
Коллагеновые волокна являются основными носителями механических свойств связок и
мембран. Они устроены аналогично волокнам костной ткани, имеют толщину от 20 до 250
мкм и состоят из агрегатов молекул коллагена (мицеллярных цепочек). Коллагеновые
волокна обладают большой упругостью и слабой растяжимостью. Модуль упругости
коллагеновых волокон составляет 10 000 кг/см2, то есть на один порядок ниже, чем у
компактной кости. При растяжении коллагеновые волокна удлиняются на 10-20% своей
первоначальной длины. Предельная прочность на растяжение у коллагена весьма велика и
достигает 500-1000 кг/см2. Поэтому связки могут выдерживать большую нагрузку.
Например, подвздошно-бедренная связка выдерживает нагрузку до 350 кг.
Некоторые связки состоят из соединительной ткани, в которой преобладают эластические
волокна. Такого рода соединения известный анатом А.Раубер назвал в свое время
синэластозами. Эластические волокна обладают небольшой упругостью и большой
растяжимостью. Модуль упругости эластина составляет всего 6 кг/см2, поэтому
эластические волокна растягиваются при небольшой нагрузке. Они могут удлиняться в 2.5
раза и после снятия нагрузки возвращаются в исходное состояние. Благодаря своей
растяжимости эластические связки выполняют в опорно-двигательном аппарате
рессорную функцию. Например, желтые связки, соединяющие дуги позвонков. Они
создают сильное эластическое напряжение на дорсальной стороне позвоночного столба и
способствуют его выпрямлению.
Швы представляют собой тонкие пластинки волокнистой соединительной ткани,
расположенные между краями костей черепа. В зависимости от характера краев костей
швы подразделяются на зубчатые, чешуйчатые и плоские.
Особым видом фиброзного соединения является вколачивание, гомфоз, gomphosis, или
зубоальвеолярное соединение; корни зубов прикрепляются к зубной альвеоле
посредством соединительнотканных волокон.
Хрящевые соединения, articulationes cartilagineae, называют также синхондрозами. В
соединениях костей встречается два вида хряща: гиалиновый и волокнистый, или
коллагеновый. Подобно тому как кость покрыта надкостницей, поверхность хряща
покрыта надхрящницей, перихондрием. Расположенные в перихондрии
соединительнотканные волокна имеют форму аркад и продолжаются в волокна самого
хряща.
Хрящевая ткань характеризуется значительной упругостью и растяжимостью.
Межпозвоночные диски при сжатии выдерживают 800-2200 кг у мужчин и 500-1000 кг у
женщин; предельная нагрузка при растяжении составляет 150-225 кг. При этом диски
удлиняются на 50-60% своей первоначальной длины.
К хрящевым соединениям относятся синхондрозы черепа, расположенные между костями
основания черепа, а также синхондрозы грудины, соединяющие с телом грудины ее
рукоятку и мечевидный отросток. Большинство синхондрозов являются временными. Они
существуют только до определенного возраста, а затем хрящевая ткань заменяется
костной, то есть образуется синостоз.
В качестве особого вида хрящевого соединения выделяют симфиз, symphysis. Он
отличается от синхондроза тем, что в хряще имеется небольшая щелевидная полость.
Симфиз представляет как бы переходную форму от непрерывных соединений к
прерывистым. К симфизам относят сращение лобковых костей между собой. Полагают,
что образование полости в хряще происходит вследствие его растяжения. В
межпозвоночных дисках также находятся небольшие полости, поэтому в настоящее время
их называют межпозвоночными симфизами.
Иллюстрации
Прерывистые соединения
Прерывистые соединения костей, или диартрозы, отличаются не только большей
сложностью строения, но и функциональными качествами. В противоположность
малоподвижным или совсем неподвижным непрерывным соединениям диартрозы
допускают многообразные и направленные движения звеньев скелета. Возможность
дифференцированных движений головы и конечностей у наземных позвоночных
определяется степенью развития прерывистых соединений в их скелете.
К диартрозам относятся синовиальные соединения, articulationes synoviales, обычно
называемые суставами, articulatio. Сустав представляет собой орган, в построении
которого принимают участие хрящевая, костная и собственно соединительная ткань. В
строении сустава можно выделить основные и вспомогательные элементы.
К основным элементам, которые имеются в любом синовиальном соединении, следует
отнести суставные поверхности, суставной хрящ, суставную полость, суставную капсулу
и синовиальную жидкость. Остановимся подробнее на каждом из перечисленных
образований.
Суставные поверхности, facies articulares, располагаются на костях, участвующих в
образовании сустава. Каждый сустав содержит, по крайней мере, одну пару
сочленяющихся поверхностей. Одна из них, как правило, выпуклая, это - суставная
головка, а другая - вогнутая - суставная впадина. Выпуклая поверхность имеет всегда
большую протяженность, чем вогнутая.
Суставные поверхности покрывает суставной хрящ, cartilago articularis. Толщина хряща
варьирует от 0.2 до 1.5 мм. На суставной впадине хрящ мягче, чем на суставной головке.
Большинство суставных поверхностей покрыты гиалиновым хрящом, и лишь в некоторых
суставах, например височно-нижнечелюстном и грудино-ключичном, имеется
волокнистый хрящ. По краю суставного хряща фиброзный слой надкостницы
продолжается непосредственно в поверхностный слой волокон самого хряща. Таким
образом, вся кость вместе с суставным хрящом окружена единой фиброзной оболочкой.
Наружная поверхность хряща гладкая, и это позволяет суставным поверхностям легко
перемещаться относительно друг друга. Благодаря своей эластичности суставной хрящ
предохраняет концы костей от повреждения при толчках и сотрясениях.
Суставная капсула, capsula articularis, охватывает части костей, которые принадлежат
суставу. Капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей или несколько отступя
от них и герметично закрывает сустав. Суставная капсула состоит из двух мембран:
фиброзной и синовиальной. Фиброзная мембрана образует наружный слой. Она состоит
из волокнистой соединительной ткани, содержащей много коллагеновых волокон. В
фиброзную мембрану вплетаются связки, укрепляющие сустав; в этих местах суставная
капсула бывает утолщена. В местах, свободный от прикрепления связок, фиброзная
мембрана более тонкая, и здесь могут образовываться выпячивания суставной капсулы.
Синовиальная мембрана представляет внутренний слой суставной капсулы. Она
покрывает все образования, находящиеся в суставе, за исключением суставных хрящей.
Эта оболочка тонкая, рыхло соединена с фиброзной и потому подвижна, содержит
коллагеновые и эластические волокна. В некоторых суставах синовиальная мембрана
образует складки, plicae synoviales, которые содержат жировую ткань и вдаются в полость
сустава, заполняя в ней свободные участки. Более мелкие выросты - синовиальные
ворсинки, villi synoviales, увеличивают поверхность синовиальной мембраны, что, по-
видимому, имеет значение для обменных процессов в суставе. Синовиальная мембрана
богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами.
Синовиальная мембрана и суставные поверхности ограничивают суставную полость,
cavitas articularis, которая обычных условиях имеет вид узкой щели, и лишь при
заболеваниях, когда в суставе скапливается большое количество жидкости, объем
суставной полости увеличивается настолько, что суставные поверхности могут разойтись.
Синовиальная жидкость, или синовия, synovia, вырабатывается синовиальной
мембраной. В норме она содержится в полости сустава в небольшом количестве. Синовия
играет роль смазки в суставах. Трение в суставах весьма значительно, коэффициент
трения равен 0.01, то есть имеет такую же величину, как в смазываемых подшипниках.
Однако способ смазки в суставах иной, чем те, которые применяются в технике. Как
показали исследования, суставной хрящ напоминает губку, с очень тонкими порами и
пропитан синовией, которая может быть из него выжата. Такая структура суставного
хряща позволяет осуществить неизвестную в технике «выжимающую смазку». Чтобы
выжимающая смазка была достаточно эффективной, необходимо постоянное небольшое
перемещение суставных поверхностей. Замечательными свойствами синовии являются ее
вязкость и упругость. Вязкость синовиальной жидкости зависит от одного из ее
компонентов - гиалуроновой кислоты, которая входит в состав основного вещества
соединительной ткани. При движениях в суставе вязкость синовии уменьшается в пятьсот
раз; благодаря этому облегчается работа сустава. Упругость синовии можно
продемонстрировать с помощью простого опыта. Если нанести на стеклянную пластинку
каплю жидкости, взятой из сустава, и наложить сверху выпуклую линзу, то сближение
линзы с пластинкой прекратится, когда между ними еще остается некоторый промежуток.
Тонкий слой синовии между двумя поверхностями ведет себя как пленка из тонкой
резины. Таким образом обеспечивается постоянной разделение суставных поверхностей,
что играет важную роль в механизме сустава. Синовия выполняет также защитную и
метаболическую функции, обеспечивает трофику суставного хряща, который лишен
сосудов. Синовиальная жидкость участвует в обмене веществ между содержимым сустава
и сосудистым руслом синовиальной мембраны. При введении в полость сустава
различных веществ они всасываются в сосуды синовиальной мембраны, причем движения
в суставе значительно ускоряют всасывание. Между синовиальной мембраной,
синовиальной жидкостью и суставным хрящом существует морфологическая и
функциональная общность. На этом основании объединяют эти компоненты и выделяют
понятие «синовиальная среда сустава».
Иллюстрации
К вспомогательным элементам сустава относят суставные диски, мениски, губы, связки,
синовиальные сумки.
Суставной диск, discus articularis, представляет собой пластинку из волокнистого хряща,
покрытую синовиальной мембраной, которая располагается в полости сустава между
поверхностями сочленяющихся костей и срастается с суставной капсулой. Подобные
образования имеются в височно-нижнечелюстном, грудино-ключичном и лучезапястном
суставах.
Разновидностью диска являются суставные мениски, menisci articulares, находящиеся в
коленном суставе. Они представляют собой изогнутые хрящевые пластинки полулунной и
серповидной формы, укрепленные в суставе с помощью особых связок. Суставные диски
и мениски ввиду своей эластичности смягчают удары и сотрясения, передающиеся на
сустав. Они также играют определенную роль в механизме движений.
Суставная губа, labrum articulare, представляет собой кольцевидное образование из
волокнистого хряща, которое прикрепляется по краю суставной впадины, углубляя ее и
увеличивая ее поверхность. Суставные губы имеются в плечевом, тазобедренном и
некоторых других суставах.
Большую роль в укреплении суставов и движениях в них играют связки. Совокупность их
образует связочный аппарат сустава. По отношению к суставной капсуле выделяют 3 вида
связок:
1. Внекапсульные связки, ligamenta extracapsularia - располагаются вне суставной
капсулы, но часто вплетаются в нее.
2. Капсульные связки, ligamenta capsularia - представляют собой утолщения
суставной капсулы.
3. Внутрикапсульные связки, ligamenta intracapsularia - находятся в суставной
полости и покрыты синовиальной мембраной.
Вместе с суставной капсулой и мышцами связки обеспечивают укрепление суставов и
контакт суставных поверхностей костей. Многие связки тормозят и ограничивают
движения в суставах. Имеются направляющие связки, которые оказывают влияние на ход
движения в суставе, взаимодействуя при этом с другими его частями, например локтевая
коллатеральная связка локтевого сустава. У ряда связок указанные функции сочетаются.
Например медиальная (дельтовидная) связка голеностопного сустава выполняет
укрепляющую, тормозящую и направляющую функции.
Можно выделить несколько закономерностей расположения связок:
1. Связки распределяются в каждом суставе в зависимости от числа и положения
его осей вращения.
2. Связки располагаются перпендикулярно данной оси вращения и
преимущественно по ее концам.
3. Связки лежат в плоскости данного движения сустава.
Синовиальные сумки, bursae synoviales, представляют собой выпячивания синовиальной
мембраны в истонченных участках фиброзной оболочки сустава. Размеры и форма
синовиальных сумок различны. Как правило, синовиальные сумки располагаются между
поверхностью кости и движущимися возле нее сухожилиями мышц. Сумки устраняют
трение друг о друга соприкасающихся поверхностей сухожилий, костей.
Таковы общие черты строения суставов. Одним из основных моментов, определяющих
целостность сустава, является постоянный контакт суставных поверхностей как в покое,
так и в движении. В укреплении суставов имеют значение следующие факторы:
1. Суставная капсула и связочный аппарат.
2. Мышцы, проходящие около сустава.
3. Слипчивость суставных поверхностей.
4. Атмосферное давление.
О роли капсулы, связок и синовии было достаточно сказано выше. Значение мышц
особенно велико для суставов, которые окружены мускулатурой, например для плечевого
и тазобедренного. Однако электромиографические исследования показали, что
стабильность суставов в определенных положениях достигается за счет связочного
аппарата при минимальной активности мышц.
Необходимо отметить действие атмосферного давления. Благодаря герметичности
суставов в суставной полости поддерживается отрицательное давление, равное 60-120 мм
водяного столба. Вследствие этого атмосферное давление прижимает суставные
поверхности друг к другу с силой, которая в тазобедренном суставе достигает 25 кг. Если
изолировать сустав, удалить все мышцы и связки, то соединение суставных поверхностей
сохраняется. Чтобы суставные поверхности разошлись, нужно рассечь суставную капсулу
или ввести под давлением газ в полость сустава.
Классификация суставов
Классификация суставов основывается на анатомических и функциональных признаках. В
зависимости от числа сочленяющихся поверхностей выделяют суставы простые и
сложные.
Простой сустав, articulatio simplex, имеет только одну пару суставных поверхностей.
Большая часть суставов человека относится к простым, например межфаланговые.
Сложный сустав, articulatio composita, включает две и более пар суставных поверхностей,
например локтевой.
По функциональному признаку выделяют комплексные и комбинированные суставы.
Комплексным суставом, articulatio complexa, называют такой сустав, полость которого
полностью или частично разделена на две части суставным диском или мениском.
Например височно-нижнечелюстной сустав.
Комбинированные суставы, articulationes combinatae - это анатомически изолированные
суставы, которые всегда вместе участвуют в движениях. Например правый и левый
височно-нижнечелюстные суставы.
Рассматривая суставы, можно видеть, что суставные поверхности имеют различную
форму. Принято сравнивать форму суставных поверхностей с известными
геометрическими телами - шаром, эллипсоидом, цилиндром. Однако идеальных
геометрических поверхностей в организме не существует, поэтому уподобление суставов
геометрическим телам в какой-то мере условно. Все суставные поверхности обладают
некоторой кривизной, совершенно плоских поверхностей нет.
По форме суставных поверхностей выделяют следующие виды суставов:
1. Плоский сустав, articulatio plana - его суставные поверхности можно
рассматривать как участки шара большого радиуса. К плоским суставам относят
дугоотростчатые, запястно-пястные суставы II - V пальцев, крестцово-
подвздошный, межберцовый, предплюсне-плюсневые суставы.
2. Шаровидный сустав, articulatio spheroidea - также не совсем отвечает своему
названию, так как его поверхности в разных участках имеют неодинаковую
кривизну. Шаровидными являются сустав головки ребра, плечевой, плечелучевой,
таранно-ладьевидный суставы.
3. Чашеобразный сустав, articulatio cotylica - представляет собой разновидность
шаровидного. Имеется только один такой сустав - тазобедренный.
4. Эллипсоидный сустав, articulatio ellipsoidea - поверхности его можно сравнить
с куском яичной скорлупы. К данному виду относятся ключично-акромиальный,
лучезапястный суставы. Эллипсоидные поверхности, как и сфероидные, или
вогнуты, или выпуклы во всех направлениях.
5. Седловидный сустав, articulatio sellaris - обладает противоположным
свойством, суставные поверхности в одном направлении выпуклы, а в
противоположном - вогнуты. Седловидными являются грудино-ключичный,
запястно-пястный сустав I пальца, пяточно-кубовидный сустав.
6. Мыщелковый сустав, articulatio condylaris - соединение, при котором одна
кость сочленяется с другой посредством двух раздельных поверхностей. Каждая из
этих суставных поверхностей носит название мыщелка, независимо от того,
является она выпуклой или вогнутой. К мыщелковым суставам относят коленный.
7. Блоковидный сустав, ginglymus - сустав с цилиндрическими суставными
поверхностями. Ось выпуклой суставной поверхности перпендикулярна оси самой
кости, а блок имеет небольшой гребешок, который направляет его движение.
Таковыми являются межфаланговые суставы, плечелоктевой и голеностопный.
8. Цилиндрический сустав, articulatio trochoidea - ось выпуклой суставной
поверхности идет в направлении продольной оси самой кости, а не
перпендикулярно ей, как в блоковидном суставе. К вращательным относят
атлантоосевой, реберно-поперечный, лучелоктевые и подтаранный суставы.
Иллюстрации
Биомеханика суставов
Форма суставов стоит в тесной связи с их функцией. В учении о суставах находит свое
наглядное выражение диалектическое положение о единстве и взаимообусловленности
строения и функции. Изучение движений в суставах - артрокинематика - является одним
из разделов биомеханики.
В суставах осуществляется движение костей относительно друг друга. Каждая отдельно
взятая кость, если рассматривать ее как физическое тело, может совершать
поступательные движения по трем направлениям и вращаться вокруг трех взаимно
перпендикулярных осей. Соответственно этому она имеет 6 степеней свободы. В скелете
кость утрачивает часть степеней свободы, поскольку суставы позволяют осуществлять
лишь вращательные движения вокруг одной, двух или трех осей. Количеством осей
вращения и определяется число степеней свободы отдельных звеньев скелета.
В анатомии выделяют сагиттальную, фронтальную и вертикальную оси. Движения,
осуществляемые вокруг названных осей, определяют как сгибание (flexio) и разгибание
(extensio) вокруг фронтальной оси, отведение (abductio) и приведение (adductio) вокруг
сагиттальной оси, и собственно вращение (rotatio) вокруг вертикальной оси. В качестве
особого вида рассматривают круговое движение (circumductio), при котором
периферический конец кости движется по окружности.
При любом движении, кроме вращения вокруг собственной оси, каждая точка кости
описывает в пространстве некоторую кривую линию. Если взять точку, находящуюся на
механической оси кости, то все ее движения совершаются в определенной плоскости,
которая всегда выпукла со стороны, противоположной суставу. Эта плоскость
представляет собой сферу, или овоид, движения. Протяженность овоида движения зависит
от амплитуды движений в суставе. Это понятие помогает описывать и графически
представлять движения в суставах.
Иллюстрации
Число степеней свободы и типы движений в суставах зависят от формы суставных
поверхностей. К одноосным суставам с одной степенью свободы относят блоковидные и
цилиндрические суставы. Двухосными с двумя степенями свободы являются
эллипсоидные, седловидные и мыщелковые суставы. К многоосным суставам с тремя
степенями свободы принадлежат шаровидные, чашеобразные и плоские суставы.
В некоторых руководствах, преимущественно старых, выделяется еще один вид суставов
– тугие суставы, или амфиартрозы. Под этим названием выделяется группа сочленений с
различной формой суставных поверхностей, но сходных по другим признакам: они имеют
короткую, туго натянутую суставную капсулу и очень крепкий, нерастягивающийся
вспомогательный аппарат. Тугие суставы смягчают толчки и сотрясения между костями.
В амфиартрозах движения имеют скользящий характер и крайне незначительный объем.
Важное значение в артрокинематике имеет понятие о конгруэнтности суставов.
Суставные поверхности имеют почти всегда различную площадь и кривизну.
Поверхности, которые полностью соответствуют друг другу, называются конгруэнтными.
Если такое соответствие отсутствует, говорят о неконгруэнтных поверхностях. Если
сравнить тазобедренный и плечевой суставы, то можно видеть, что в тазобедренном
суставе сочленяющиеся поверхности более подходят одна к другой, чем в плечевом
суставе. Поэтому тазобедренный сустав является в большей степени конгруэнтным.
Конгруэнтность поверхностей в каждом суставе не является постоянной, она изменяется
при движениях и в зависимости от нагрузки. При нагружении сустава площадь контакта
суставных поверхностей возрастает, и конгруэнтность увеличивается. Это способствует
более равномерной передаче нагрузки на суставные концы костей.
Исходя из анализа конгруэнтности суставных поверхностей, Мак-Конейл различает в
каждом суставе замкнутое и разомкнутое положения. Замкнутым является такое
положение, при котором достигается максимальная конгруэнтность сустава. При
замкнутом положении связки, укрепляющие сустав, натянуты и напряжены, они
прижимают суставные поверхности друг к другу и полностью проявляют свою
стабилизирующую функцию. Сустав в замкнутом положении максимально устойчив,
количество степеней свободы в нем падает до нуля. При всех других положениях сустав
является разомкнутым. При этом суставные поверхности становятся неконгруэнтными,
связки расслабляются и могут быть реализованы все степени свободы для данного
сустава.
Рассмотрим эти положения применительно к конкретным суставам. В плечевом суставе
замкнутое положение достигается при отведении и вращении наружу плечевой кости. При
этом плечевая кость стабилизируется и может перемещаться только вместе с лопаткой.
Замыкание локтевого сустава происходит при разгибании и супинации. В лучезапястном
суставе замкнутое положение соответствует полному разгибанию кисти; подвижность в
суставе при этом отсутствует. У коленного и голеностопного суставов замкнутым также
является положение полного разгибания. Чтобы восстановить подвижность в суставе, его
нужно привести в разомкнутое положение. Во всех приведенных случаях это достигается
сгибанием в сочетании с небольшим вращением внутрь. При замыкании суставов
создаются условия, способствующие переломам костей при травмах, ввиду того, что не
может проявиться рессорное действие соединений. Так, перелом лучевой кости чаще
всего происходит при падении на вытянутую руку с разогнутой кистью, когда
лучезапястный и локтевой суставы находятся в замкнутом положении.
Описываемые в учебниках виды движений в суставах редко осуществляются в своей
элементарной форме. Большинство движений являются сложными. Даже в таком, казалась
бы, простом случае, как движения ногтевых фаланг пальцев, можно заметить, что при
сгибании они слегка супинированы, а разгибание сопровождается пронацией фаланг.
Сочетание сгибания и разгибания с некоторой степенью вращения характерно и для
других блоковидных суставов. Например, в локтевом суставе при полном разгибании
происходит пронация локтевой кости, а при сгибании она супинируется. Благодаря
комбинации сгибания и разгибания с вращением блоковидный сустав выводится из
замкнутого положения и снова приводится в такое положение. Подобного рода
замыкающие и размыкающие движения относятся к обычным движениям в суставах.
Распространенным видом сложных движений является последовательное движение. При
этом часть тела, например конечность, последовательно переводится из одного положения
в другое и в результате серии движений может вернуться в исходное состояние. В данном
случае говорят об эргономическом цикле. Подобные циклы характерны для различного
рода повторяющихся рабочих движений.
Различают два вида вращательных движений: сочетанные и независимые. Сочетанное
вращение имеет место при осуществлении последовательных движений. Чтобы выявить
сочетанное вращение, нужно опустить руку с полупронированным предплечьем так,
чтобы ладонь была обращена к бедру. Затем рука поднимается вперед до горизонтального
уровня и отводится в сторону на 90°, причем сохраняется полупронированное положение
предплечья. После этого рука приводится к туловищу, и оказывается, что теперь она
повернута к бедру уже не ладонью, а локтевым краем. Это значит, что в ходе
последовательных движений произошло вращение наружу в плечевом суставе на 90°.
Если из нового положения повторить тот же цикл движений, то снова произойдет поворот
руки на 90°, и кисть будет обращена к бедру своей тыльной стороной. Произвести
движения в третий раз, очевидно, уже не удастся. Таким образом было получено
вращение в результате серии движений, которые сами по себе не являются
вращательными. Такое сочетанное вращение возможно в любом суставе, имеющем 2 или
3 степени свободы. Всякое другое вращение называется независимым вращением.
Нижняя конечность
В противоположность плечевому поясу кости пояса нижней конечности соединены более
прочно. Крестцово-подвздошный сустав по форме суставных поверхностей относится к
плоским суставам, но вследствие наличия прочных связок и конгруэнтности
сочленяющихся поверхностей движения в нем незначительны. Поэтому его относят к
«тугим» соединениям, амфиартрозам. Небольшая подвижность этого сустава сохраняется
до наступления половой зрелости, а у женщин и в зрелом возрасте. Позвоночник и тазовая
кость могут отходить друг от друга подобно створкам раздвижной двери и поворачиваться
в переднезаднем направлении и обратно.
Тазовые кости и крестец, соединяясь с помощью крестцово-подвздошного сустава и
лобкового симфиза, образуют таз. Таз представляет собой костное кольцо, внутри
которого находится полость, содержащая внутренности. Тазовые кости с развернутыми в
стороны подвздошными крыльями представляют надежную опору для позвоночного
столба и брюшных внутренностей. Таз делят на 2 отдела: большой таз и малый таз.
Границей между ними является пограничная линия.
Большой таз ограничен сзади телом V поясничного позвонка, по бокам - крыльями
подвздошных костей. Спереди большой таз стенок не имеет.
Малый таз представляет собой суженный книзу костный канал. Верхняя апертура малого
таза ограничена пограничной линией, а нижняя апертура (выход из малого таза)
ограничена сзади копчиком, по бокам - крестцово-бугорными связками, седалищными
буграми, ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей, а спереди
лобковым симфизом. Задняя стенка малого таза образована крестцом и копчиком,
передняя - нижними и верхними ветвями лобковых костей и лобковым симфизом. С боков
полость малого таза ограничена внутренней поверхностью тазовых костей ниже
пограничной линии, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками. На боковой
стенке малого таза находятся большое и малое седалищные отверстия.
При вертикальном положении тела человека верхняя апертура таза наклонена кпереди и
вниз, образуя с горизонтальной плоскостью острый угол: у женщин - 55-60°, у мужчин -
50-55°.
В строении таза взрослого человека четко выражены половые особенности. Таз у женщин
ниже и шире, чем у мужчин. Расстояние между остями и гребнями подвздошных костей у
женщин больше, так как крылья подвздошных костей у них более развернуты в стороны.
Мыс у женщин меньше выступает вперед, чем у мужчин, поэтому верхняя апертура
женского таза имеет более округлую форму. Угол схождения нижних ветвей лобковых
костей у женщин составляет 90-100°, а у мужчин - 70-75°. Полость малого таза у мужчин
имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин полость таза приближается к
цилиндру. У мужчин таз более высок и узок, а у женщин он шире и короче.
Для родового процесса большое значение имеют размеры и форма таза. Знание размеров
таза необходимо для предсказания течения родов.
При измерении большого таза определяют 3 размера:
1. Расстояние между двумя передними верхними подвздошными остями (distantia
spinarum) - 25-27 см.
2. Расстояние между гребнями подвздошных костей (distantia cristarum) - 28-29 см.
3. Расстояние между большими вертелами бедренных костей (distantia trochanterica) -
30-32 см.
При измерении малого таза определяют следующие размеры:
1. Наружный прямой размер - расстояние от симфиза до углубления между V
поясничным и I крестцовым позвонками - 20-21 см. Для определения истинного
прямого размера входа в малый таз, истинной, или гинекологической, конъюгаты
(расстояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой лобкового
симфиза) вычитают 9.5-10 см, получают 11 см.
2. Расстояние между передне-верхней и задне-верхней остями подвздошной кости
(боковая конъюгата) - 14.5-15 см.
3. Для определения поперечного размера входа в малый таз (13.5-15 см) делят
distantia cristarum пополам или вычитают из него 14-15 см.
4. Размер выхода из малого таза - расстояние между внутренними краями
седалищных бугров (9.5 см) плюс 1.5 см на толщину мягких тканей - всего 11 см.
5. Прямой размер выхода из малого таза - расстояние между копчиком и нижним
краем симфиза (12-12.5 см) и минус 1.5 см на толщину крестца и мягких тканей -
всего 9-11 см.
Иллюстрации
Тазобедренный сустав по форме суставных поверхностей является чашеобразным и имеет
3 степени свободы. В полости сустава находится связка головки бедра и по краю
вертлужной впадины - суставная губа. Объем движений в суставе значительно меньше,
чем в плечевом, особенно это касается разгибания (около 19°) и приведения.
Ограничителем движений является мощный связочный аппарат. Особенно большую роль
в укреплении сустава играет подвздошно-бедренная связка, которая препятствует
запрокидыванию туловища назад при его выпрямленном положении. Показано, что
нижняя часть этой связки выдерживает нагрузку до 100 кг, а латеральная - до 250 кг.
Лобково-бедренная связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.
Седалищно-бедренная связка задерживает вращение бедра кнутри и тормозит приведение.
Движения в тазобедренном суставе обычно носят комбинированный характер; сгибание
сочетается с отведением и наружным вращением, а разгибание сопровождается
приведением и внутренним вращением. Объем сгибания зависит от положения коленного
сустава. Наибольшее сгибание (118-121°) возможно при согнутой в коленном суставе
голени. Если коленный сустав разогнут, то натяжение мышц на задней поверхности бедра
тормозит сгибание, и его объем равняется 84-87°. Объем вращения равен 40-50°, объем
отведения - 70-75°.
Иллюстрации
В образовании коленного сустава принимают участие 3 кости: бедренная, большеберцовая
и надколенник. В полости сустава находятся 2 внутрисуставные (крестообразные) связки
и 2 мениска. Следовательно, сустав является сложным и комплексным. Коленный сустав
по форме суставных поверхностей является мыщелковым, движения возможны вокруг
фронтальной и вертикальной осей. Рядом с суставом залегает несколько синовиальных
сумок, причем некоторые сообщаются с полостью сустава. На передней поверхности
надколенника - подкожная, подфасциальная, подсухожильная преднадколенниковые
сумки, между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и бедренной костью -
наднадколенниковая сумка, между связкой надколенника и большеберцовой костью -
глубокая поднадколенниковая сумка. В задней области сустава сумки встречаются под
местами прикрепления почти всех мышц.
Форма мыщелков бедренной кости, спиральная изогнутость суставных поверхностей
имеют важное значение для движений, в которых сочетается скольжение и вращение. В
движениях участвуют мениски и крестообразные связки. Последние не только
ограничивают, но и направляют движения сустава. Характерным для движения в
коленном суставе является вращение бедренной кости наружу в начальной фазе сгибания,
размыкающее сустав. В конце разгибания происходит вращение бедренной кости внутрь,
что способствует замыканию сустава. Стабильность коленного сустава не может быть
достигнута за счет костей и связок, большое значение имеют также окружающие мышцы.
В позиции с полусогнутыми нижними конечностями мышцы в наибольшей мере
проявляют свою стабилизирующую функцию. Общий объем сгибания и разгибания равен
140-160°, причем сгибание тормозят крестообразные связки и сухожилие четырехглавой
мышцы бедра. Вследствие расслабления коллатеральных связок при сгибании в коленном
суставе возможно вращение. Общий объем активного вращения равен около 15°,
пассивного - 30-35°. Крестообразные связки тормозят и ограничивают вращение внутрь,
вращение кнаружи ограничивается натяжением коллатеральных связок. При разгибании в
коленном суставе бедро и голень располагаются на одной линии, причем сильно
натягиваются крестообразные и коллатеральные связки, а мыщелки бедра упираются в
проксимальный эпифиз большеберцовой кости. В таком положении сустав замыкается, и
голень и бедро составляет неподвижную опору.
Иллюстрации
Соединения костей голени в отличие от соединений костей предплечья малоподвижны.
Кости голени связаны друг с другом проксимально при посредстве плоского сустава с
весьма ограниченным объемом движения, а дистально - с помощью синдесмоза. Диафизы
костей соединены межкостной перепонкой голени. При фиксированной стопе может
происходить лишь небольшое вращение малоберцовой кости вокруг большеберцовой.
Соединяющий эти кости межберцовый сустав принято считать плоским, однако
специальные исследования показали, что форма поверхностей в межберцовом суставе
изменчива; поверхность на большеберцовой кости обычно бывает выпуклой, а
поверхность на малоберцовой кости соответственно этому вогнутая.
Голеностопный сустав является типичным блоковидным суставом. В голеностопном
суставе возможно движение вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание - общим
объемом 60-70°. При сгибании возможны небольшие движения в стороны, так как при
этом самый узкий участок блока таранной кости входит в самую широкую часть между
лодыжками костей голени. Голеностопный сустав при движениях комбинируется с
подтаранным; последний обеспечивает параллельное и стабильное соединение таранной и
пяточной костей.
В сочленениях костей предплюсны различают 4 сустава.
1. Подтаранный сустав - цилиндрический, с сагиттальной осью вращения.
2. Таранно-пяточно-ладьевидный - шаровидный. Движения в этом суставе
осуществляются совместно с движениями в подтаранном суставе, то есть оба
сустава функционируют как комбинированный сустав.
3. Пяточно-кубовидный - седловидный, однако движения ограничены и возможно
только небольшое вращение вокруг сагиттальной оси, которое дополняет движения
в таранно-пяточно-ладьевидном суставе.
Пяточно-кубовидный сустав вместе с соседним таранно-ладьевидным (частью таранно-
пяточно-ладьевидного сустава) описывают как поперечный сустав предплюсны (Шопаров
сустав). Кроме связок, укрепляющих каждый сустав в отдельности, имеется общая для
этих двух суставов связка - раздвоенная связка. При рассечении этой связки поперечный
сустав предплюсны легко расчленяется. Поэтому раздвоенную связку называют ключом
Шопарова сустава.
4. Клино-ладьевидный - плоский, малоподвижный.
Движение в суставах предплюсны осуществляются вокруг сагиттальной оси - приведение
и отведение, причем эта ось идет косо, вступая на тыльной стороне в головку таранной
кости и выходя со стороны подошвы на боковой поверхности пяточной кости. Таранная
кость при этом остается неподвижной, а вместе с пяточной и ладьевидной костями
совершает движение вся стопа. При приведении (вращении кнаружи) приподнимается
медиальный край стопы, а тыльная ее поверхность поворачивается латерально
(супинация). При отведении (вращение внутрь) латеральный край приподнимается, а
тыльная поверхность поворачивается медиально (пронация). Общий объем движений не
превышает 55°. Кроме того, здесь возможно движение вокруг вертикальной оси, когда
кончик стопы отклоняется от средней линии медиально и латерально. Наконец, может
быть еще разгибание и сгибание вокруг фронтальной оси. Возможны также вертикальные
перемещения костей, которые увеличивают пружинящие свойства ноги. Все эти движения
невелики и обычно комбинируются.
Предплюсне-плюсневые суставы - плоские, движения в ним минимальны. Из
практических соображений их объединяют в сустав Лисфранка, в котором удобно
проводить вычленение части стопы.
Межплюсневые суставы - плоские, малоподвижные.
Плюснефаланговые суставы похожи на пястно-фаланговые. В суставах возможно
сгибание и разгибание, а также небольшое отведение и приведение. Причем разгибание
совершается в больших размерах, чем сгибание. Межфаланговые суставы сходны с
аналогичными суставами кисти.
Соединения пальцев стопы гораздо менее подвижны, чем соединения пальцев кисти, хотя
форма суставов у тех и у других в общем сходна. Особенно разительно различие между
большими пальцами. Большой палец стопы совершает, главным образом, сгибание и
разгибание в небольшом объеме. Способность к отведению и оппозиции у этого пальца
практически утрачена. Однако у плодов человека сустав большого пальца стопы имеет,
как у антропоидов, седловидную форму. Путем упражнений можно значительно повысить
подвижность как предплюсне-плюсневого сустава I пальца, так и суставов других пальцев
стопы.
Иллюстрации
Кости стопы обладают значительно меньшей подвижностью, чем кости кисти, так как
приспособлена для выполнения опорной функции. Десять костей стопы: ладьевидная, три
клиновидные, кубовидная, пять плюсневых костей - соединены между собой с помощью
«тугих» суставов и служат твердой основой стопы. Согласно концепции Дж.Пизани, в
анатомо-функциональном отношении стопа делится на пяточную и таранную части.
Пяточная часть, в которую входит пяточная, кубовидная, IV и V плюсневые кости,
выполняет преимущественно пассивную статическую функцию. Таранная часть,
представленная таранной, ладьевидной, клиновидными, I, II, III плюсневыми костями,
несет активную статическую функцию.
Кости стопы, сочленяясь между собой, образуют 5 продольных и 2 поперечных
(предплюсневый и плюсневый) свода. I - III продольные своды стопы не касаются
плоскости опоры при нагрузке на стопу, поэтому они являются рессорными, IV, V -
прилежат к площади опоры, их называют опорными. Предплюсневый свод находится в
области костей предплюсны, плюсневый - в области головок плюсневых костей. Причем в
плюсневом своде плоскости опоры касаются головки только первой и пятой плюсневых
костей. Благодаря сводчатому строению стопа опирается не всей подошвенной
поверхностью, а имеет постоянные 3 точки опоры: пяточный бугор сзади и головки I и V
плюсневых костей спереди. Все продольные своды стопы начинаются на пяточной кости.
И отсюда линии сводов направляются вперед вдоль плюсневых костей. Наиболее
длинным и высоким является 2-й продольный свод, а наиболее низким и коротким - 5-й.
На уровне наиболее высоких точек продольных сводов формируется поперечный свод.
Своды стопы удерживаются формой образующих их костей, связками (пассивные затяжки
сводов топы) и мышцами (активные затяжки). Для укрепления продольных сводов в
качестве пассивных затяжек большое значение имеют длинная подошвенная связка,
подошвенная пяточно-ладьевидная связка, подошвенный апоневроз. Поперечный свод
стопы удерживается поперечно расположенными связками подошвы (глубокой
поперечной плюсневой связкой, межкостными плюсневыми связками). Мышцы также
способствуют удержанию сводов стопы. Продольно расположенные мышцы и их
сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам пальцев, укорачивают стопу и тем самым
способствуют «затяжке» ее продольных сводов, а поперечно лежащие мышцы, суживая
стопу, укрепляют ее поперечный свод. При расслаблении активных и пассивных затяжек
своды стопы опускаются, стопа уплощается, развивается плоскостопие.
Благодаря сводчатому строению стопы тяжесть тела равномерно распределяется на всю
стопу, уменьшаются сотрясения тела при ходьбе, беге, прыжках, так как своды играют
роль амортизаторов. Своды также способствуют приспособлению стопы к ходьбе и бегу
по неровной местности.
Иллюстрации
ОБЩАЯ КРАНИОЛОГИЯ
Череп - наиболее сложно устроенная часть скелета. Его конструкция определяется
развитием головного конца нервной трубки и переднего отдела кишечной трубки. В
черепе выделяют 2 отдела:
1. Мозговой отдел (neurocranium), который является вместилищем головного мозга
и органов чувств. Он подразделяется на выпуклую крышу или свод черепа, calvaria,
и уплощенное основание, basis cranii.
2. Лицевой отдел (splanchnocranium), который образует костную основу начальных
отделов пищеварительной и дыхательной систем. В нем располагаются глазницы,
полость носа и полость рта.
Мозговой и лицевой отделы черепа в филогенезе и онтогенезе формируются относительно
самостоятельно, хотя анатомически тесно связаны друг с другом.
Череп взрослого человека состоит из 23 постоянных костей. Мозговой отдел образуют -
непарные кости - лобная, затылочная, клиновидная; парные кости - теменная и височная.
Лицевой отдел образуют - парные кости: носовая, слезная, верхняя челюсть, скуловая,
небная кость, нижняя носовая раковина; непарные кости: сошник, нижняя челюсть,
подъязычная кость. Решетчатая кость входит в состав как мозгового, так и лицевого
отделов.
Особенностью черепа является наличие в нем костей, в которых имеются полости,
содержащие воздух. Такие кости называются пневматическими. К ним относятся лобная,
клиновидная, решетчатая, височная кости и верхняя челюсть.
Череп рассматривается в нескольких позициях, называемых нормами.
1. Лицевая норма - вид на череп спереди, позволяет рассмотреть передний отдел
свода - лоб, глазницы, грушевидное отверстие, ведущее в полость носа, верхнюю и
нижнюю челюсти и их альвеолярными частями, в которых располагаются зубы.
2. Боковая (латеральная) норма - вид на череп сбоку, дает наиболее наглядное
представление о соотношении мозгового и лицевого отделов, а также свода и
основания черепа. В боковой норме можно видеть все кости мозгового и
большинство костей лицевого отделов.
3. Вертикальная норма - вид на череп сверху, дает представление о форме свода
черепа и составляющих его костях - лобной, теменной и затылочной. В этой
позиции видны венечный, стреловидный и ламбдовидный швы, лобные и теменные
бугры.
4. Затылочная норма - вид на череп сзади, показывает затылочную и теменные
кости. В затылочной норме можно видеть ламбдовидный и сосцевидно-
затылочный швы, наружное затылочное возвышение, выйные линии, сосцевидные
отростки.
5. Базилярная норма - вид на череп снизу, демонстрирует наружное основание
черепа, с расположенными на нем костными образованиями, а также костное небо.
Иллюстрации
Эволюция черепа
Мозговой череп сформировался у позвоночных как продолжение осевого скелета тела. У
низших позвоночных череп построен из хряща, который образует мозговую коробку,
ушные и носовые капсулы. Мозговая коробка подразделяется по отношению к нотохорде
на хордальный и прехордальный отделы. Граница между ними соответствует положению
гипофиза. Это первичный, или примордиальный, череп. Он наиболее развит у хрящевых
рыб (акулы, скаты). Особенностью примордиального черепа является непрерывность
хряща, из которого он построен.
Следующая стадия краниогенеза - образование костного черепа. В хрящевой ткани
появились очаги окостенения и образовались отдельные кости, разделенные прослойками
хряща. Костную ткань находили в черепе древнейших кистеперых и двоякодышащих рыб.
Уже на этой ступени эволюции в черепе имелись кости двух видов. Одни образовались
путем замещения хряща костной тканью (замещающие кости), другие образовались в
перепончатой ткани, покрывающей сверху головной мозг (покровные кости).
Последние, по теории А.Н.Северцова, произошли из кожных окостенений древнейших
рыб. В результате слияния многочисленных снабженных шипами чешуйчатых пластинок
сформировались кости крыши черепа, которые вначале были очень многочисленными. В
дальнейшем они сливались между собой и надвигались на примордиальный череп,
частично прикрывая его снаружи.
Мозговой отдел черепа в филогенезе расширялся в каудальном направлении. Об этом
можно судить по выхождению черепных нервов. Если у круглоротых последними
нервами, выходящими из черепа, являются VII и VIII пары нервов (лицевой и преддверно-
улитковый), то у амфибий имеется уже 10 пар черепных нервов, а у млекопитающих
число черепных нервов достигает 12. Расширяясь, череп, вероятно, ассимилировал
зачатки шейных позвонков, однако об этом можно судить лишь косвенно.
Висцеральный череп составляет у низших позвоночных скелет жаберных дуг и
приспособления для захватывания пищи. У наземных позвоночных висцеральный череп
претерпевает существенные преобразования, обусловленные тем, что с выходом
животных на сушу жаберное дыхание сменилось легочным, и жаберный аппарат утратил
свое прежнее значение. Вследствие этого произошла перестройка его элементов в органы
с иной функцией. В частности, из жаберных дуг образовались многие кости лицевого
отдела.
Эволюционные преобразования мозгового отдела происходили в направлении увеличения
его вместимости и повышения прочности. Последнее достигалось прогрессирующим
окостенением и слиянием между собой отдельных костных элементов, в результате чего
общее число костей черепа значительно уменьшилось. Это хорошо видно при сравнении
черепов костистых рыб и вымерших амфибий - стегоцефалов с черепами млекопитающих
животных. Млекопитающие характеризуются почти полным окостенением черепа с
образованием в его основании крупных костных комплексов - затылочной, височной и
клиновидной костей. В эволюции млекопитающих произошло значительное увеличение
емкости мозговой коробки. Так, у рыб отношение лицевого черепа к мозговому
составляет 6 : 1, у лошади – 4.5 : 1; у обезьяны – 1 : 1; у человека – 1 : 2. У современных
человекообразных обезьян емкость мозгового черепа достигает 500 см3.
Иллюстрации
Череп претерпел большие изменения на этапах антропогенеза. Они обусловлены
прогрессивным развитием головного мозга, прямохождением, ослаблением нагрузки на
зубочелюстной аппарат, развитием речи.
Емкость мозгового черепа древних человекообразных обезьян - австралопитеков,
обитавших в южной и восточной Африке, составляла у их различных форм от 413 до 516
см3. У восточно-африканского человека искусного, homo habilis, возраст остатков
которого оценивается в 1.5-2 миллиона лет, она равнялась в среднем 645 см3. У
питекантропов, живших на острове Ява 600-500 тысяч лет назад, емкость черепа
составляла около 900 см3, a y синантропов, относящихся к более позднему периоду, она
достигла 1000 см3. Вместимость полости черепа у человека разумного, homo sapiens,
превышает 1100 см3.
Вместе с увеличением мозгового отдела в антропогенезе происходило его округление и
изменялось соотношение с лицевым черепом. Мозговой череп надвигался на лицевой, так
что продольная ось последнего перемещалась по отношению к основанию черепа. Если у
животных лицевая ось образует с основанием черепа угол чуть меньший 180º, то у
человека они располагаются почти под прямым углом. Образовался изгиб основания
черепа в его средней части, так называемый «базилярный угол». В связи с перестройкой
заднего отдела черепа, обусловленной выпрямлением тела, большое затылочной
отверстие и затылочные мыщелки переместились на основание черепа.
Существенные преобразования произошли также в лицевом отделе. Они выражаются,
прежде всего, в редукции челюстей и альвеолярных отростков. В результате этого
образовался подбородочный выступ, который представляет одну из специфических
особенностей лица человека. Другим характерным для человека признаком стало
уменьшение носового отдела и образование наружного носа. Произошло увеличение
глазниц и поворот их вперед.
Вследствие описанных изменений череп человека почти уравновешен в атланто-
затылочном суставе. Благодаря этому прикрепляющиеся к черепу мышцы в значительной
мере освободились от функции поддерживания головы в равновесном состоянии и стали
возможными тонкие движения в соединениях черепа с позвоночным столбом.
В процессе антропогенеза произошла грацилизация черепа, то есть уменьшение его
массивности: Произошло ослабление костного рельефа, уменьшились надбровные дуги и
затылочные выступы, лобная чешуя приобрела более вертикальное положение, кости
черепа стали более тонкими, а сам череп менее массивным.
Изменчивость черепа
Изменчивость формы черепа человека издавна обращала на себя внимание. Учение о
черепе - краниология - основывается в первую очередь на краниометрии - измерении
черепа и его частей. На протяжении XIX и в начале XX века была выработана система
измерений черепов, которая применяется в настоящее время.
В краниометрии используются условные плоскости и выделяются на черепе особые точки.
При исследовании череп устанавливается в специальном приборе - краниостате в
положении франкфуртской горизонтали. Эта горизонталь была принята в 1882 году на
конференции антропологов во Франкфурте-на-Майне. Франкфуртская горизонталь
проводится через верхние края наружных слуховых отверстий и нижний край левой
глазницы.
В последнее время ряд антропологов для ориентировки черепа используют
вестибулярную плоскость, которая соответствует положению латерального полукружного
канала внутреннего уха. Но эта плоскость не получила широкого признания, так как
нахождение полукружного канала требует вскрытия внутреннего уха или применения
специальной рентгенологической методики.
В современных программах измерения черепа используются более 50 краниометрических
точек. Между этими точками и соединяющими их линиями определяются линейные и
угловые размеры. Для характеристики формы черепа вычисляются указатели, или
индексы, выражающие отношения между размерами.
Наиболее употребительным является головной, или черепной, указатель, являющийся
отношением между поперечным и продольным диаметрами мозгового черепа,
выраженным в процентах. Продольный диаметр черепа представляет собой расстояние
между точками глабеллой и опистокранионом. Глабелла является самой передней точкой
мозгового черепа и находится на срединной плоскости при установке черепа во
франкфуртской горизонтали. Опистокранион представляет собой наиболее выступающую
кзади точку на затылочной кости, обычно она соответствует наружному затылочному
выступу. Поперечный диаметр черепа определяется между двумя наиболее удаленными
от срединной плоскости точками на боковой поверхности черепа (правый и левый
эурион). В зависимости от величины черепного указателя черепа делят на три группы:
долихокранные (с индексом менее 75);
мезокранные (с индексом от 75 до 79.9);
брахикранные (с индексом 80 и выше).
Черепной указатель долгое время рассматривали как основной расовый признак черепа.
Однако доказано, что черепной указатель внутри человеческих рас подвержен большим
групповым и индивидуальным вариациям.
В специальной литературе широко обсуждался факт постепенного повышения черепного
указателя у многих народов Европы, Азии и Америки за последнее тысячелетие. Это
значит, что черепа изменялись в сторону брахикранности, становились более широкими.
Данное явление объясняют по-разному. Увеличение черепного указателя может быть
связано с уменьшением выступания надбровных дуг и затылочных возвышений,
вследствие чего уменьшается длина черепа и соответственно возрастает черепной
указатель. Некоторые авторы объясняют брахикранию редукцией жевательного аппарата,
имеющей место у современных людей. В экспериментах на животных установлено
влияние на рост черепа жевательной мускулатуры, особенно височной мышцы с ее
широким прикреплением к черепу. Ослабление тяги этой мышцы облегчает рост черепа в
ширину, что приводит к брахикрании. Польский антрополог М.Хеннеберг объясняет
брахицефализацию влиянием естественного отбора. Согласно его гипотезе начало
брахицефализации у популяций Центральной Европы было обусловлено высокой
плодовитостью брахицефалов, сочетающейся с более высоким уровнем преждевременной
смертности долихоцефалов.
Для определения формы основания черепа вычисляют базилярный указатель – отношение
ширины основания черепа к длине основания черепа, выраженное в процентах. Ширина
основания черепа - это расстояние между двумя аурикулярными точками пересечения
середины наружного слухового прохода со скуловой дугой. Длина - это расстояние от
назиона (точка на пересечении срединной плоскости с лобно-носовым швом) до
опистиона (задний край большого отверстия). В зависимости от величины базилярного
указателя черепа делят на 3 группы:
долихобазилярные (с индексом менее 88.9);
мезобазилярные (с индексом от 89 до 98.9);
брахибазилярные (с индексом 99 и выше).
Для определения формы лицевого отдела вычисляют лицевой указатель, то есть
отношение высоты лица к скуловому диаметру, выраженное в процентах. Полная высота
лица измеряется между точкой назион, лежащей на пересечении срединной плоскости с
лобно-носовым швом, и точкой гнатион, расположенной в той же плоскости по нижнему
краю нижней челюсти. Скуловой диаметр определяется между наиболее выступающими в
стороны точками правой и левой скуловых дуг (точки зигион). По величине лицевого
указателя выделяют следующие типы лица:
эйрипрозопические (широкие) (с индексом менее 85);
мезопрозопические (средние) (с индексом от 85 до 89.9);
лептопрозопические (узкие) (с индексом 90 и более).
Измерения черепа и определение его формы интересуют не только антропологов, они
находят практическое применение также в медицине. Краниометрические данные
позволяют лучше ориентироваться в сложных пространственных отношениях в области
головы, которые необходимо учитывать при хирургических вмешательствах в этой части
тела. Рассмотренные плоскости и краниометрические точки используются при построении
схем краниоцеребральной топографии, с помощью которых можно находить проекцию на
покровы головы содержимого черепа - мозговых борозд и извилин, желудочков мозга,
кровеносных сосудов. Существует определенная корреляция между формой черепа и
положением некоторых частей мозга, поэтому определение черепного указателя также
находит применение в нейрохирургии.
Половые различия черепа выражаются в больших средних размерах мужских черепов по
сравнению с женскими. Рельеф на мужских черепах выражен значительно сильнее. На
черепах женщин менее шероховаты места прикрепления мышц, особенно на затылочной
кости и нижней челюсти, слабее развиты сосцевидные отростки и надбровные дуги,
тоньше скуловые дуги. С другой стороны, на женских черепах обычно больше выступают
лобные и теменные бугры. На черепах мужчин чаще наблюдается покатый лоб, гораздо
отчетливее выражен лобно-носовой угол, тогда как черепа женщин обладают более
плавным переходом от лобной к носовым костям. Глазницы у женских черепов более
высокие, вход в них округлый, верхнеглазничные края тонкие и острые. Нижняя челюсть
у мужских черепов больше и массивнее, ветви ее поставлены более вертикально, зубы в
общем крупнее, чем у женщин.
Как мозговой, так и лицевой отделы черепа никогда не бывают совершенно
симметричными. Диссимметрия черепа иногда достигает значительной степени.
Симметричным чаще бывает лобный отдел мозгового черепа, более диссимметричен его
затылочный отдел. Как правило, наблюдается диссимметрия средней и задней черепных
ямок и расположенных в них отверстий и других образований. В лицевом отделе
отмечается диссимметрия глазниц, полости носа, нижней челюсти. Хотя отклонения от
симметрии представляют обычное явление, они редко выходят из границ нормальной
анатомической изменчивости.
Иллюстрации
Воздухоносные пазухи
Особенностью строения черепа является наличие в нем пневматических костей, которые
содержат воздухоносные пазухи или ячейки. Большинство пазух сообщается с полостью
носа, играя роль придаточных полостей носа. Значение придаточных полостей состоит в
том, что они оказывают аэродинамическое действие на вдыхаемый воздух, благодаря чему
струя воздуха отклоняется вверх и входит в соприкосновение с обонятельными
рецепторами, расположенными в слизистой оболочке верхней части носовой полости.
Высказано мнение, что воздухоносные пазухи и ячейки, расположенные в окружности
органов обоняния, зрения и слуха, играют роль термоизоляторов, способствуя сохранению
постоянной температуры вокруг указанных рецепторов. Кроме того, околоносовые пазухи
выполняют резонаторную функцию.
Значение околоносовых пазух с точки зрения клиники связано с тем, что в них нередко
развиваются воспалительные и другие патологические процессы, которые могут
приводить к тяжелым внутричерепным осложнениям (менингиту, абсцессу мозга). В
генезе этих осложнений играют роль анатомические особенности придаточных полостей,
варианты их строения.
Лобная пазуха представляет собой обычно парную полость, разделенную перегородкой и
открывающуюся в средний носовой ход. Протяженность ее сильно варьирует. Пазуха
может располагаться в лобной чешуе, в надбровных дугах, или в глазничной части лобной
кости. Вместимость ее варьирует от 3 до 12 см3. Размеры пазухи преобладают у мужчин.
Встречаются пазухи однокамерные, при отсутствии разделяющей перегородки, и
многокамерные, когда имеются добавочные перегородки. Сравнительно часто
наблюдается одностороннее развитие пазухи, реже - полное ее отсутствие. Развитие
лобных пазух происходит после рождения. До 6 лет их диаметр не превышает 1 см; в 9-11
лет пазухи достигают половины своей окончательной величины. Завершение роста
лобных пазух происходит в 15-18 лет.
Иллюстрации
Клиновидная пазуха находится в теле клиновидной кости и открывается в полость носа
позади верхней раковины. Разделяющая ее перегородка не всегда расположена строго в
срединной плоскости. Иногда в пазухе имеются добавочные перегородки, в некоторых
случаях в нее ведет добавочное отверстие. Развитие клиновидной пазухи начинается в
пренатальном периоде. У новорожденного она бывает размером с горошину. К 15 годам
пневматизируется передняя треть тела клиновидной кости, к 20 годам - половина тела
кости и лишь в 30-40 лет пневматизация распространяется на задний отдел. В пожилом
возрасте часто пневматизируются спинка турецкого седла, большие и малые крылья
клиновидной кости. Усиленная пневматизация происходит при повышении
внутричерепного давления. В некоторых случаях стенки клиновидной пазухи становятся
очень тонкими, и в них могут образовываться дефекты; тогда слизистая оболочка,
выстилающая пазуху, соприкасается с оболочками мозга и проходящими вблизи сосудами
и нервами.
Решетчатые ячейки открываются в верхнее и среднее носовые ходы. Их закладка
происходит у плода, но полного развития они достигают в первые годы жизни ребенка.
При сильной пневматизации отдельные ячейки могут внедряться в лобную и
клиновидную кости. В подобных случаях решетчатый лабиринт сообщается с полостью
глазницы, лобной и клиновидной пазухами, передней и средней черепными ямками.
Иллюстрации
Сосцевидные ячейки сообщаются с барабанной полостью через ее углубления -
сосцевидную пещеру. Ячейки могут быть крупными, мелкими и средними. В зависимости
от их размеров, числа и протяженности различают сосцевидные отростки пневматические,
смешанные, компактные, диплоические; в последнем случае ячейки напоминают
структуру диплоэ. У новорожденного имеются только сосцевидная пещера. Ячейки
начинают развиваться в первые месяцы жизни. От одного года до 7 лет развитие ячеек
идет медленно, а с 8 до 13 лет происходит интенсивная пневматизация сосцевидного
отростка. После 13 лет площадь проекции сосцевидных ячеек возрастает не более чем на
20%.
Существует зависимость между развитием сосцевидных ячеек и придаточных полостей
носа. При сильном развитии воздухоносных пазух сосцевидные отростки имеют
пневматическое или смешанное строение. Небольшие придаточные полости, наоборот,
сочетаются с мелкоячеистыми, диплоическими сосцевидными отростками.
Следовательно, можно сделать вывод, что придаточные полости носа и сосцевидные
ячейки образуют единую систему пневматических полостей черепа.
Вместе с воздухоносными полостями костей мозгового черепа рассмотрим строение и
изменчивость верхнечелюстной пазухи.
Иллюстрации
Верхнечелюстная (гайморова) пазуха является самой крупной из придаточных полостей
носа. Размеры и форма верхнечелюстной пазухи отличаются большой изменчивостью. Ее
вместимость колеблется от 3-5 до 30-40 см3. Часто пазухи бывают асимметричными.
Практическое значение имеет высота стояния нижней стенки пазухи и отношения к ней
корней верхних зубов. В 39% нижняя стенка пазухи находится на уровне дна полости
носа, в 18% она располагается выше и в 43% ниже дна носовой полости. Высокое
положение нижней стенки пазухи характерно для детского возраста, а низкое - чаще
наблюдается у взрослых. При последнем варианте в пазуху могут выступать корни зубов,
особенно клыка и больших коренных зубов. В этих случаях воспалительный процесс с
больного зуба может переходить на слизистую оболочку пазухи.
Из других вариантов верхнечелюстной пазухи следует отметить наличие в ней
добавочных перегородок и добавочного отверстия, расположенного рядом с основным,
открывающемся в средний носовой ход.
Верхнечелюстная пазуха закладывается раньше других придаточных полостей носа, у
эмбриона 9 недель. Рентгенологически она может быть выявлена у плода 4 месяцев. У
новорожденного размеры пазухи не превышают нескольких миллиметров. В возрасте 2-5
лет она особенно быстро увеличивается, а ее окончательное формирование происходит
между 14 и 20-ю годами, после прорезывания больших коренных зубов. В этом возрасте в
стенках пазухи ретикуло-фиброзная костная ткань заменяется пластинчатой, и в ней
образуются остеоны. После 30 лет начинаются инволютивные изменения стенок пазухи,
выражающиеся, прежде всего, в остеопорозе. В пожилом возрасте стенки пазухи
истончаются. Эти изменения следует связать, в первую очередь, с состоянием
зубочелюстного аппарата. Значительное влияние на верхнечелюстную пазуху оказывает
потеря зубов. Поскольку зубы выпадают, как правило, асимметрично, с возрастом
увеличивается асимметрия пазух.
Иллюстрации
Верхняя челюсть
Верхняя челюсть развивается как покровная кость на внешней поверхности носовой
капсулы. У эмбриона она образует нижнюю часть латеральной стенки полости носа,
располагаясь под нижней носовой раковиной. В ходе эмбриогенеза верхняя челюсть
распространяется по латеральной поверхности носовой капсулы и становится важной
составной частью полости носа. В нее погружается верхнечелюстная пазуха. Верхняя
челюсть участвует, кроме полости носа, в образовании стенок глазницы, подвисочной и
крыло-небной ямок, полости рта.
Соотношение компактного и губчатого вещества в различных частях верхней челюсти
сильно различается. Стенки тела челюсти содержат 85-87% компактного вещества,
лобный отросток - 98.5-99.3%, скуловой отросток - 91-95%, небный отросток - 77-79%,
тогда как альвеолярный отросток - всего 27-30%. В альвеолярном отростке находится
наиболее мощный слой губчатого вещества; отсюда оно переходит в другие отростки и в
подвисочную стенку. В лобном отростке мельчайшие ячейки губчатого вещества залегают
в толще кости. Из скулового отростка губчатое вещество входит в подглазничный край и
распространяется в нем почти до лобного отростка. Наиболее толстые балки губчатого
вещества находятся в лобном отростке, альвеолярном отростке на уровне моляров и в
средней трети костного неба. Балки губчатого вещества верхней челюсти большей частью
ориентированы под различными углами по высоте кости. Исходя из альвеолярного
отростка, они группируются в медиальную и латеральную системы. Латеральные балки
идут в лобный и скуловой отростки и к подвисочной поверхности. Медиальная группа
костных балок повторяет куполообразную изогнутость костного неба.
Скопления пластинок компактного вещества, распределяющие по верхней челюсти
напряжения, возникающие при откусывании и разжевывании пищи, и далее передающие
их на другие соединенные с ней кости, получили название «контрфорсы». Различают
лобно-носовой, скуловой, крыло-небный и небный контрфорсы.
Лобно-носовой, или передний, контрфорс проходит от альвеолярного возвышения
клыка по телу и лобному отростку верхней челюсти, достигая носовой части лобной
кости. Правый и левый контрфорсы соединяются поперечно расположенными костными
валиками в носовой части лобной кости.
Скуловой, или альвеолярно-скуловой, контрфорс начинается от альвеолярных
возвышений I и II больших коренных зубов и переходит на скуловую кость; отсюда
давление передается вверх на скуловой отросток лобной кости и назад по скуловой дуге
на среднюю часть основания черепа. Лобно-носовой и скуловой контрфорсы соединяются
поперечными костными пластинками, проходящими по надглазничному краю.
Крыло-небный контрфорс идет от альвеолярных возвышений последних больших
коренных зубов и бугра верхней челюсти по крыловидному отростку клиновидной кости
и перпендикулярной пластинке небной кости и основанию черепа.
Небный контрфорс образован небными отростками верхних челюстей и
горизонтальными пластинками небных костей, соединяющими правую и левую зубные
дуги в поперечном направлении.
Согласно точке зрения G.Couly (1975), особую роль в костной статике лица играют крыло-
клино-лобные опоры. Это парные симметричные опоры, построенные из
ориентированной трабекулярной костной ткани, они соединяются в средней части лобной
кости и представляют собой анатомически и функционально единое целое. Каждая опора
состоит из лобной надглазничной части, не имеющей точек прикрепления мышц, и клино-
крыловидной части, являющейся местом прикрепления мышц головного отдела
пищеварительной системы. Автор считает, что крыло-клино-лобные опоры следует
рассматривать как механический эквивалент нижней челюсти, а именно их надглазничные
части соответствуют телу челюсти, крыло-клиновидные части - ее ветвям.
Иллюстрации
Нижняя челюсть
Нижняя челюсть составляет твердую основу нижней части лица и, вместе с верхней
челюстью, в наибольшей степени определяет форму лица. Характерными для
современного человека признаками нижней челюсти являются увеличение угла ветви
челюсти, уменьшение массивности челюсти, округление переднего отдела альвеолярной
дуги, укорочение и утончение альвеолярной части, формирование подбородочного
выступа, наличие подбородочной ости. По мнению Г.Брауса, преобразования нижней
челюсти в антропогенезе обусловлены не только изменением функции зубочелюстного
аппарата, но также связаны с развитием головного мозга и речи.
Будучи единственной подвижной частью лицевого скелета, нижняя челюсть является
местом прикрепления многих мышц, в первую очередь жевательных, от которых в
значительной степени зависит ее конфигурация.
По своему развитию нижняя челюсть представляет собой парную покровную кость (os
dentale), которая образуется на наружной поверхности вентральной части хряща I
жаберной дуги (меккелев хрящ); его остатки сохраняются в мыщелковом отростке и в
месте соединения правой и левой половин челюсти (подбородочный симфиз), где
закладываются эндохондральные точки окостенения. Подбородочный симфиз у человека
замещается костной тканью на 1-2-м году жизни.
Одним из основных признаков, характеризующих нижнюю челюсть, является форма ее
основания - базальной дуги. По этому признаку выделяют челюсти узкие и длинные,
короткие и широкие. Величина угла челюсти зависит от формы лица, общей формы
черепа, а также от особенностей прикуса.
Канал нижней челюсти, в котором проходят сосуды и нервы, обычно достаточно удален
от корней зубов, но в некоторых случаях он располагается в непосредственной близости к
корню III большого коренного зуба и может повреждаться при его удалении. Стенки
канала часто сформированы не на всем его протяжении, и его просвет сообщается с
ячейками окружающего губчатого вещества. Иногда наблюдается добавочный канал, вход
в который находится вблизи отверстия нижней челюсти. В канале проходит венозный
сосуд. Подбородочное отверстие представляет выход из канала нижней челюсти. Это
отверстие может отсутствовать с одной, очень редко - с обеих сторон. Наблюдаются
добавочные отверстия, как правило, тоже с одной стороны. Частота этих отверстий
составляет около 5%.
Соотношение компактного и губчатого вещества в нижней челюсти неодинаково в
различных ее частях. Выделяют 4 зоны в ветви нижней челюсти и 2 зоны в теле челюсти,
которые испытывают различные напряжения при нагрузке челюсти и имеют различную
структуру. В целом нижняя челюсть содержит 61.9% компактного вещества и 38.1%
губчатого вещества. Наружная компактная пластинка имеет большую толщину, чем
внутренняя. Самые большие скопления губчатого вещества находятся в головке и шейке
челюсти, в нижней трети ветви (область жевательной и крыловидной бугристости) и в
верхней части тела челюсти.
В губчатом веществе наиболее массивные костные балки расположены в зоне
прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышц, где кость испытывает
наибольшую нагрузку. Сравнительно толстые балки, соединенные мощными
перекладинами, находятся в подбородочной части челюсти. По расположению перекладин
губчатого вещества. В ветви челюсти выделяют передневерхнюю и задненижнюю зоны, а
в теле челюсти - верхнюю и нижнюю зоны; граница между двумя последними проходит
по верхушкам корней зубов. В верхней зоне преобладают прямые костные балки,
расположенные по длине альвеолярного отростка. В нижней зоне (основание челюсти)
балки напоминают опрокинутые арки, одним концом они обращены к альвеолам, а другим
- к основанию челюсти в сторону ее угла. В ветви челюсти выделяются параболические и
прямые системы костных балок. При функциональной нагрузке параболические системы
ветви и прямые системы балок тела челюсти работают на разрыв, а прямые системы ветви
и параболические системы балок тела нижней челюсти - на сжатие. В нижней челюсти
имеются системы костных пластинок, передающих жевательные напряжения, аналогично
контрфорсам верхней челюсти. Различают альвеолярный и восходящий контрфорсы.
Альвеолярный контрфорс направляется от базальной дуги к альвеолярным
возвышениям.
Восходящий контрфорс проходит по ветви челюсти к венечному и мыщелковому
отросткам.
Общая прочность нижней челюсти на сжатие варьирует от 450 до 1000 кг, имея
максимальную величину в возрасте 20-50 лет. Переломы при наличии зубов чаще
локализуются по альвеолярному краю и в основании челюсти, а на беззубых челюстях -
равномерно по всему телу. Угол нижней челюсти выдерживает нагрузку до 200-300 кг, а
шейки мыщелковых отростков - до 400-500 кг.
В качестве структурных единиц верхней и нижней челюсти выделяют зубочелюстные
сегменты. Каждый сегмент включает костное вещество челюсти, зуб, периодонт и
слизистую оболочку. Границами сегментов считаются межзубные промежутки и
межальвеолярные перегородки. Каждый сегмент характеризуется различной формой
костной основы, толщиной компактных пластинок, соотношением компактного и
губчатого вещества, ориентацией костных балок губчатого вещества.
Иллюстрации
Височно-нижнечелюстной сустав
Височно-нижнечелюстной сустав образован суставными поверхностями головки нижней
челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Суставные поверхности покрыты
фиброзным хрящом. Имеется суставной диск из фиброзной ткани, разделяющий полость
сустава на верхнее и нижнее отделение. Диск срастается с капсулой сустава. Височно-
нижнечелюстной сустав по форме суставных поверхностей приближается к
эллипсоидному. Движения в правом и левом суставах происходят одновременно.
Следовательно, сустав можно классифицировать как комплексный и комбинированный.
Движения в верхнем и нижнем отделениях сустава имеют различный характер: в верхнем
отделении происходит преимущественно скольжение, а в нижнем - вращение. Сложные
движения в височно-нижнечелюстном суставе можно расчленить на 3 главных движения:
1. Опускание и поднимание челюсти - движение вокруг фронтальной оси.
2. Движение челюсти вперед и назад - вдоль сагиттальной оси.
3. Вращательные (боковые) движения - вокруг вертикальной оси.
Опускание челюсти начинается вращением в нижнем отделении сустава вокруг
фронтальной оси, затем к этому присоединяется движение в верхнем отделении - диск и
суставная головка перемещаются вперед на суставной бугорок. Таким образом, при этом
сочетается движение во фронтальной и сагиттальной плоскости. При поднимании
челюсти движения происходят в обратном порядке.
При выдвижении челюсти вперед в обоих суставах одновременно происходит
выдвижение головок суставных отростков вместе с дисками на суставные бугорки
височных костей. Движения происходят только в верхних этажах.
При боковом (вращательном) движении происходит только одностороннее выдвижение
головки нижней челюсти вместе с диском на суставной бугорок. Челюсть при этом
сместится в противоположную сторону. В суставе противоположной стороны диск
остается на месте, а головка под ним повернется вокруг вертикальной оси.
Таким образом, функционально височно-нижнечелюстной сустав является многоосным.
Иллюстрации
ОБЩАЯ МИОЛОГИЯ
Опорно-двигательный аппарат состоит из пассивной и активной частей. Пассивную
часть образуют скелет и соединения костей, активную - мышцы.
Учение о мышечной системе называется миологией (от греч. myos - мышца), отсюда
воспаление мышц называется миозитом, опухоль мышц - миома и т.д.
В теле человека насчитывается примерно 637 мышц, 316 из них являются парными и
5 - непарными. В Большой медицинской энциклопедии приводится, включая синонимы,
1108 названий мышц.
Различают 3 вида мышечной ткани:
1. Гладкая мышечная ткань. Она имеется в стенках внутренних органов,
сосудах, глазном яблоке. Построена из гладких мышечных клеток, которые
обладают большой растяжимостью, но медленным сокращением. Вот почему
улитка или дождевой червь, имеющие только гладкую мускулатуру, медленно
ползают.
2. Поперечно-полосатая скелетная мышечная ткань. Эта мышечная ткань
обладает способностью к быстрому сокращению. Стремительность движений
человека и животных обеспечивается быстротой сокращения поперечно-полосатой
мускулатуры. Сокращение такой мышечной ткани подчиняется воле человека. Эти
мышцы прикрепляются к скелету.
3. Поперечно-полосатая сердечная мышечная ткань.
Иллюстрации
Классификация мышц
Единой классификации скелетных мышц нет. Мышцы разделяются по их
положению в теле человека, по форме, направлению мышечных волокон, функции, по
отношению к суставам.
1. По строению или числу головок: чаще встречаются веретенообразные
мышцы. У них четко выражено брюшко, головка и хвост. Может быть 2, 3 и четыре
головки у мышцы. Может быть 2 брюшка.
2. По форме: rвадратные, треугольные, круговые.
3. По длине: длинные, короткие и широкие.
4. По ходу мышечных волокон: с параллельным ходом (прямая мышца
живота), косым ходом (перистые): одноперистые - длинный сгибатель большого
пальца кисти; двуперистые - прямая мышца бедра; многоперистые - веерообразные
- дельтовидная, височная. У мышц с параллельным ходом длина может
уменьшиться на 40%, у перистых сокращение меньше, но больше сила.
5. По функции: сгибатели и разгибатели, отводящие и приводящие,
супинаторы и пронаторы, сжиматели (сфинктеры), напрягающие, поднимающие и
опускающие.
6. По месту прикрепления. Грудино-ключично-сосцевидная мышца.
7. По отношению к суставам, через которые перекидываются мышцы, их
называют одно-, дву- или многосуставными. Многосуставные мышцы как более
длинные располагаются поверхностнее односуставных.
8. По положению: поверхностные и глубокие, наружные и внутренние,
латеральные и медиальные мышцы.
Иллюстрации
Развитие мышц
Мышцы развиваются из среднего зародышевого листка - мезодермы. Однако
развитие мышц в пределах туловища головы и конечностей имеет ряд особенностей.
Мезодерма образует первичные сегменты тела - сомиты, которые лежат по сторонам от
хорды и нервной трубки. На 4-й неделе насчитывается 38-39 пар сомитов: 3-5
затылочных, 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 4-5 хвостовых. Каждому
сомиту соответствует определенный участок нервной трубки (невромер). От невромера к
сомиту подходят нервные волокна.
Каждый сомит подразделяется на 3 части: склеротом, дерматом и миотом. Из
миотомов развивается мускулатура. Первоначально миотом занимает дорсомедиальный
отдел сомита и имеет полость - миоцель. Разрастаясь, миотом теряет характер
многослойного образования и превращается в синцитиальную массу, полость его
исчезает. В процессе дальнейшего развития клеточная масса дифференцируется в
поперечно-полосатые сократительные волокна. В результате вся масса миотома
разделяется на участки цилиндрической формы, состоящие из мышечных волокон,
которые еще сохраняют метамерное положение.
Миотомы подразделяются на дорсальные (надосевые) и вентральные (подосевые)
части.
Надосевые части миотомов образуют зачаток мышц разгибателей позвоночника, из
которого развиваются собственные мышцы спины. Подосевые части миотомов области
шеи дают начало подбородочно-подъязычной мышце, мышцам ниже подъязычной кости и
глубоким .мышцам шеи, а также диафрагме. Подосевые части миотомов грудопоясничной
области образуют собственные мышцы груди и мышцы переднебоковых стенок живота,
подвздошно-поясничную мышцу и квадратную мышцу поясницы. В крестцово-
копчиковой области развиваются мышцы диафрагмы таза и наружные мышцы
промежности. Из прехордальных миотомов развиваются мышцы глаза. Из затылочных
миотомов - мышцы языка.
Часть миотомов мигрирует в почки конечностей. Мезодерма в почках конечностей
образует дорсальную и вентральную мышечные массы. Из дорсальных масс формируются
разгибатели, из вентральных - сгибатели конечностей. В образовании мышц конечностей
принимает участие также местная мезодерма конечностей.
Очень рано, на стадии разделения сомитов на части, миотомы получают связь с
нервной системой. Каждому миотому соответствует определенный участок нервной
трубки - невромер, от которого к нему подходят нервные волокна будущих
спинномозговых нервов. При этом дорсальные мышцы получают иннервацию от
дорсальных ветвей спинномозговых нервов, а вентральная мускулатура иннервируется
вентральными ветвями этих нервов. Каждый нерв следует за мышцей в процессе ее
перемещений и изменений. Поэтому уровень отхождения нерва к данной мышце может
указывать на место ее закладки. Пример: диафрагма, которая развивается из шейных
миотомов и иннервируется диафрагмальным нервом из шейного сплетения. В более
поздние сроки происходят более сложные изменения развивающихся мышц. Все эти
изменения можно свести к следующему:
1. Отклонение от первоначальной продольной, краниокаудальной ориентации
мышечных волокон (мышцы брюшной стенки).
2. Продольное расщепление единой мышечной массы на отдельные мышцы
(мышца, выпрямляющая позвоночный столб).
3. Разделение миотомов на отдельные слои мышц (широкие мышцы живота).
4. Срастание миотомов и образование длинных мышц (прямая мышца живота).
5. Перемещение (миграция) отдельных мышц от места их первоначальной
закладки (диафрагма).
6. Частичное замещение мышечных волокон соединительной тканью, в
результате чего образуются апоневрозы мышц (мышцы живота).
По происхождению мышцы подразделяются на 3 группы:
1. Часть мышц, развивающихся на туловище, остаются на месте, образуя
местную или аутохтонную мускулатуру. На основании иннервации всегда можно
отличить аутохтонную мускулатуру от мышц-пришельцев. Это имеет большое
клиническое значение. Мышцы живота, например, аутохтонные.
2. Другая часть мышц перемещается с туловища на конечность. Такие мышцы
называются трункофугальными (убегающие с туловища). У таких мышц один
конец прикрепляется на туловище или черепе, а другой - на конечности (большая и
малая ромбовидные, передняя зубчатая, подключичная мышцы).
3. Третья часть мышц перемещается с конечностей на туловище. Это
трункопетальные мышцы, то есть они являются производными мезодермы
конечностей. Прикрепляются они как и трункофугальные (большая и малая
грудные мышцы, широчайшая мышца спины).
Мышцы головы и часть мышц шеи развиваются из мезодермы жаберных дуг. Это
бранхиогенные мышцы. Из I жаберной дуги - жевательные мышцы, а также переднее
брюшко двубрюшной мышцы, напрягатели мягкого неба и барабанной перепонки. Все эти
мышцы иннервируются тройничным нервов, который является нервом I жаберной дуги.
Мышечный зачаток II жаберной дуги дифференцируется в мимические мышцы,
иннервируемые лицевым нервом, относящимся ко второй дуге. Такое же происхождение
имеют подкожная мышца шеи, заднее брюшко двубрюшной и шило-подъязычная мышца.
Мышечные зачатки III - VI жаберных дуг участвуют в образовании мускулатуры
неба, глотки и гортани, которые получают иннервацию от языкоглоточного и
блуждающего нервов. Из зачатков этих дуг развиваются частично трапециевидная и
грудино-ключично-сосцевидная мышцы, иннервируемые добавочным нервом.
Иллюстрации
Биомеханика мышц
Конечной целью изучения суставов и мышц является понимание движений человеческого
тела. Учение о движениях - кинезиология - является одним из разделов биомеханики.
Последняя представляет собой специальную отрасль биологии, которая занимается
статикой, кинематикой и динамикой организма животных и человека. Биомеханика
опирается на данные анатомии и физиологии, рассматривая их с точки зрения
теоретической и прикладной механики. Наиболее разработанной является биомеханика
аппарата движения. Наряду с этим развиваются и другие разделы биомеханики, связанные
с изучением работы сердца, кровообращения, дыхания и т.п.
Изучение движений человека имеет большое значение для самых различных областей
науки и практики. В медицине данные о механизмах движений используются при лечении
больных с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата. Кинезиология
представляет одну из основ теории и практики физической культуры и спорта. Без учета
законов биомеханики невозможно разрабатывать вопросы, связанные с
совершенствованием трудовых процессов, научной организацией труда. Родной сестрой
биомеханики является бионика, которая занимается решением разнообразных
технических проблем на основе знаний, полученных при изучении организмов. Одним из
практических приложений бионики в медицине является конструирование протезов,
которые наилучшим образом замещают утраченный орган или часть тела. Понятно, что
при решении подобного рода задач необходимо знать законы кинезиологии.
Аппарат движения представляет систему взаимосвязанных, подвижных кинематических
звеньев, которые образуют кинематические цепи; последние могут быть замкнутыми и
открытыми. Роль мышц заключается в перемещении кинематических звеньев
относительно друг друга или в их удержании в определенном положении. В зависимости
от этого различают динамическую и статическую работу мышц.
Работа мышц подчиняется законам рычага. В аппарате движения имеются три рода
рычагов.
1. Рычаг первого рода называют рычагом равновесия. В этом рычаге точка опоры
располагается между точкой приложения силы и точкой сопротивления, причем
обе силы действуют в одном направлении. Примером является удерживание
головы в равновесном состоянии в атланто-затылочном суставе.
2. Рычаг второго рода является «рычагом силы». Точка сопротивления находится
между точкой опоры и точкой приложения силы. Примером такого рычага может
служить стопа при подъеме на полупальцы.
3. Рычаг третьего рода, или «рычаг скорости», имеет наибольшее распространение
при движениях. Точка приложения мышечной тяги располагается вблизи точки
опоры и имеет значительно меньшее плечо, чем противодействующая ей сила
сопротивления. Примером такого рычага является действие сгибателей предплечья
при поднимании или удерживании в кисти какой-либо тяжести. Плечо
равнодействующей мышц равно в этом случае 2 см, а плеча удерживаемой кистью
тяжести равно 20 см. Поэтому при обычной подъемной силе сгибателей
предплечья, равной 160 кг, нетренированный человек может удержать при
согнутом предплечье примерно 16 кг.
Иллюстрации
В основе работы мышц лежит способность мышечных волокон к сокращению.
Поперечно-полосатые волокна при сокращении укорачиваются в среднем на 30-40% своей
первоначальной длины. При этом одиночное мышечное волокно развивает напряжение
равное 0.1-0.2 г. Все скелетные мышцы человека содержат около 300 млн. волокон.
Следовательно, суммарная сила всех мышц составила бы 30 000 кг. В действительности
мускулатура развивает лишь небольшую часть этой громадной силы, так как обычно
сокращаются не все мышцы и в каждой сократившейся мышце бывает активной лишь
часть мионов. Соответственно числу сократившихся мионов различают парциальное и
тотальное сокращение мышцы. Разницу между тем и другим можно показать на примере
большой грудной мышцы. При сгибании в плечевом суставе ненагруженной руки
сокращается лишь часть мионов ключичной части мышцы, при боксерском ударе
происходит тотальное сокращение большой грудной мышцы. При некоторых
заболеваниях, сопровождающихся судорогами (столбняк), мышцы развивают
максимальное напряжение, и это может приводить даже к переломам костей.
Сила скелетной мышцы определяется следующими факторами:
1. Физиологический поперечник мышцы, под которым понимают сумму площадей
поперечного сечения всех поперечнополосатых мышечных волокон. Следует
отметить, что физиологический поперечник не совпадает с анатомическим
поперечником. Анатомический поперечник включает площадь поперечного
сечения мышечных волокон, сосудов, нервов и соединительной ткани. Он
соответствует площади поперечного сечения собственно мышечной части мышцы.
2. Величина площади опоры на костях, хрящах или фасциях.
3. Способ проявления силы (какого рода рычаг действует на кости - рычаг
равновесия, рычаг силы или рычаг скорости).
4. Степень нервного возбуждения.
5. Адекватность кровоснабжения и т. д.
Сравним сокращения мышц с параллельным и косым расположением волокон. При
сокращении мышца с параллельными волокнами (портняжная мышца) укорачивается на
40% своей длины, но развивает небольшую силу. Косое расположение волокон имеют
перистые мышцы. Они содержат больше волокон, чем мышцы с параллельными пучками,
и волокна в них короче. При сокращении изменяется угол, под которым волокна подходят
к сухожилию, само сухожилие перемещается на меньшее расстояние, но мышца развивает
большую силу. Но работа, совершаемая мышцами обоих видов, одинакова, так как
проигрыш в силе у мышц с параллельными волокнами компенсируется выигрышем в
расстоянии. Сила, приходящаяся на 1 см2 поперечного сечения, составляет у разных
мышц от 6 до 16 кг, в среднем около 10 кг/см2. Считается, что подъемная сила мышц
предплечья составляет примерно 160 кг, а сила задних мышц бедра - до 480 кг. В
действительности человек может поднять и удержать гораздо меньший груз. Таким
образом, мышечная система обладает значительным резервом силы. Это - один из
факторов, определяющих надежность аппарата движения.
Быстрота сокращений мышц зависит от преобладания в их составе красных или белых
волокон. У ряда животных довольно отчетливо различаются «красные» и «белые»
мышцы. Первые состоят преимущественно из более темных и медленно сокращающихся
волокон, в состав вторых входят в основном светлые, быстро сокращающиеся волокна. В
соответствии с этим П.Ф.Лесгафт делил мышцы на два типа - сильные и ловкие.
Дальнейшие исследования показали, что в большей части мышц светлые волокна
перемешаны с темными. Например, передняя большеберцовая мышца содержит около
70% светлых и 30% темных волокон. Отмечается тенденция темных волокон
концентрироваться в глубоко лежащих частях мышц, способных к длительному
сокращению, связанному с поддержанием позы.
Такие функциональные особенности мышц, как амплитуда и направление производимых
движений, тесно связаны с их формой и строением. Длинные и тонкие мышцы, имеющие
небольшую площадь прикрепления к костям, как например длинный сгибатель пальцев,
дают большую амплитуду движений. Короткие и толстые мышцы, напротив,
осуществляют движения, имеющие небольшой размах (квадратная мышца поясницы).
Мышцы с параллельным ходом волокон производят тягу в одном направлении. Перистые
мышцы осуществляют более разнообразные движения. Веерообразные и широкие
мышцы, сокращаясь отдельными частями, могут осуществлять тягу в нескольких
направлениях.
Все крупные мышцы состоят из относительно самостоятельных в функциональном
отношении частей. Так, трапециевидная, большая грудная, дельтовидная, передняя
зубчатая мышцы обычно сокращаются отдельными пучками, которые производят
различное действие. Лишь сравнительно мелкие мышцы, перекидывающиеся через один
сустав, представляют собой анатомически и функционально единое целое.
Живая мышца характеризуется состоянием некоторого непроизвольного напряжения. Это
напряжение называется тонусом мышцы. Тонус мышц регулируется ЦНС и от него
зависит поза человека, его осанка.
Кинематическим действием мышц называют эффект, производимый ее неограниченным
сокращением. Мак-Конейл с соавторами выделяют два общих закона кинематики мышц -
закон сближения и закон раскручивания.
Закон сближения выражает тот известный факт, что при сокращении мышцы происходит
взаимное сближение обоих ее концов - начала и прикрепления. В большинстве случаев
один конец мышцы остается неподвижным, а другой перемещается в пространстве вместе
с той костью, к которой он прикрепляется. Один и тот же конец мышцы в зависимости от
характера движения является то фиксированным, то подвижным. Так, плечевая мышца
обычно работает как сгибатель предплечья, ее фиксированная точка находится на
плечевой кости, а подвижная точка - на локтевой кости. Но если предплечье и кисть
стабилизированы, как это бывает при подтягивании на перекладине, то плечевая, мышца
производит сгибание плеча. Фиксированная и подвижная точки теперь меняются местами.
Таким образом, подвижная точка может соответствовать то прикреплению, то началу
мышцы, в зависимости от взаимной подвижности звеньев кинематической цепи.
Закон раскручивания заключается в том, что мышца при своем сокращении стремится
привести в одну плоскость линию своего начала и линию прикрепления. Этот закон
относится только к тем мышцам, которые в начале своего сокращения являются
скрученными. Сюда относятся, в частности, мышцы с перекрещивающимися пучками.
Эффект раскручивания можно показать на ключичной части большой грудной мышцы.
Линия начала этой мышцы на ключице проходит горизонтально, а линия прикрепления на
плечевой кости имеет вертикальное направление. Сгибанием плеча обе линии приводятся
в одну плоскость. Отсюда следует, что большая грудная мышца является сгибателем
плеча.
Рассмотрим некоторые положения, касающиеся отношений между мышцами и суставами.
Мышцы могут перекидываться через один, два и более суставов. В зависимости от этого
различают мышцы одно-, дву- и многосуставные. Мышцы не только производят движения
в тех суставах, мимо которых они проходят, но и тормозят их. Например, если
производить сгибание бедра при разогнутом колене, то задние мышцы бедра, натягиваясь,
тормозят его сгибание.
Расположение мышц вокруг суставов связано с характером движений в суставах.
Вращение вокруг одной оси требует, по крайней мере, пары противоположно
направленных сил. Можно показать, что при наличии N степеней свободы достаточно
иметь N+1 мышц. Обычно число мышц, проводящих в движение сустав, бывает больше.
Этим достигается более экономное использование мышц и возможно лучшее управление
кинематическими звеньями. Мышцы располагаются или перпендикулярно к осям
движения, или под некоторым углом к ним, но этот угол не может быть слишком малым,
иначе будет происходить большая потеря силы.
Для анализа действия сил необходимо учитывать направление тяги мышц. Производить
сложение сил, направленных в одну сторону, и вычитание сил, имеющих
противоположное направление. Вращательные движения во всех суставах можно
рассматривать как результат действия пары сил.
Одни мышцы начинаются вдали от сустава и прикрепляются поблизости от него. У
других мышц начало находится вблизи сустава, а прикрепление удалено от сустава.
Имеются существенные различия в действии мышц первого и второго рода. Чтобы
установить их, необходимо произвести разложение мышечной тяги на три составляющие:
1) действующую перпендикулярно продольной оси кости, 2) действующую в направлении
оси кости, 3) вращающую кость вокруг ее длинной оси.
Мышцы, тяга которых направлена перпендикулярно оси кости, начинаются далеко от
сустава и прикрепляются вблизи него. Эти мышцы могут производить быстрые движения.
Те мышцы, которые действуют преимущественно вдоль оси кости, начинаются вблизи
сустава и прикрепляются на большем удалении от него. Они способствуют стабилизации
сустава, прижимая кости одна к другой и предотвращая их разъединение при резких
движениях. Если взять в качестве примера локтевой сустав, то мышцами первого рода
являются двуглавая и плечевая, а мышцей второго рода - плечелучевая. В случаях, когда
фиксированная и подвижная точки меняются местами, соответственно изменяется и
действие мышц.
Имеются мышцы, сила тяги которых направлена так, что вызывает вращение кости. Такие
мышцы при движениях обертываются вокруг кости. К ним относятся пронаторы и
супинатор предплечья.
Большинство движений в суставах происходит с участием не одной, а нескольких мышц.
С точки зрения группового действия мышцы подразделяются на первичные двигатели,
синергисты и антагонисты. Первичными двигателями являются мышцы, производящие
некоторое действие. Синергисты - это мышцы, которые участвуют в движении вместе с
первичными двигателями и предотвращают их нежелательное действие. Примером
синергии является сгибание пальцев при вытянутой руке. Сгибатели пальцев
перекидываются через несколько суставов и при своем сокращении стремятся произвести
сгибание во всех этих суставах. Сгибание кисти в лучезапястном суставе предотвращается
благодаря сокращению разгибателей запястья, которые в данном случае играют роль
синергистов по отношению к сгибателям пальцев.
Антагонисты действуют в направлении, противоположном первичным двигателям, и
могут полностью им противодействовать. Антагонистами являются сгибатели и
разгибатели, действующие на один и тот же сустав.
Первичные двигатели и их антагонисты при совместном сокращении производят
фиксацию того или иного звена скелета. Например, взаимодействие мышц,
расположенных выше и ниже подъязычной кости, способствуют фиксации этой кости, а
вместе с ней и гортани, что имеет большое значение при голосообразовании. В качестве
антагонистов могут выступать не только сократившиеся, но и расслабленные мышцы,
которые в силу своей эластичности противодействуют растяжению. Такое действие
расслабленной мышцы называют реактивным.
При многих движениях сокращение первичных двигателей сопровождается сокращением
антагонистов, которые затем постепенно расслабляются, обеспечивая плавность
движения. Электромиографические исследования показали, что сокращение антагонистов
в начале движения длится лишь несколько миллисекунд, а затем антагонисты
расслабляются и снова сокращаются за несколько миллисекунд до прекращения
движения. В последней фазе движения они действуют как тормоз, предохраняя сустав от
повреждения.
При анализе движений необходимо учитывать действие силы тяжести, которая всегда
присутствует как «невидимая мышца». Каждая кость движется или фиксируется в суставе
благодаря совместному действию силы тяжести и одной или нескольких мышц. Сила
тяжести может выступать в качестве первичного двигателя или антагониста. Функция
многих мышц заключается в противодействии силе тяжести. Антигравитационным
действием обладают в первую очередь те мышцы, сила тяги которых направлена
перпендикулярно оси кости.
Стабилизирующее действие силы тяжести может быть показано на примере опущенной
руки. При этом все мышцы оказываются неактивными. Головка плечевой кости
прижимается к суставной впадине только силой тяжести и реактивным действием
надостной мышцы. Лишь при нагруженной руке в надостной мышце возникает
напряжение. Аналогично этому у спокойно стоящего человека регистрируется только
слабая активность подвздошно-поясничной мышцы.
Таковы положения, на основе которых можно производить анализ многообразных
движений человеческого тела. Двигательная функция мышцы далеко невсегда
определяется ее положением и прикреплением. Мышцы необходимо рассматривать в
связи с теми двигательными актами, в осуществлении которых они участвуют, вступая
при этом в сложные, изменчивые взаимоотношения. Если работа отдельных звеньев
двигательного аппарата подчиняется законам механики, то сами движения тела человека
обусловлены биологическими или социальными факторами. Координация движений
осуществляется путем нервной регуляции на различных уровнях центральной нервной
системы - спинномозговыми, стволовыми, подкорковыми и корковыми центрами.
В процессе индивидуального развития вырабатываются определенные схемы движений,
имеющих то или иное биологическое значение, как-то: передвижение, ориентировка,
захватывание пищи и т.д. Двигательный аппарат человека отличается тем, что он может
быть использован и для осуществления произвольных движений, не укладывающихся в
эти схемы. Бесконечное разнообразие трудовых процессов, речевых и эмоциональных
движений зависит от практически неограниченной свободы в использовании органов
движения, которая обеспечивается сложными механизмами нервного управления мышц.
МЫШЦЫ, ФАСЦИИ И ТОПОГРАФИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Верхняя конечность
Мышцы и фасции
Мышцы верхней конечности подразделяются на мышцы плечевого пояса и мышцы
свободной верхней конечности.
К мышцам плечевого пояса относятся дельтовидная, надостная и подостная мышцы,
большая и малая круглые мышцы, подлопаточная мышца.
Мышцы свободной верхней конечности подразделяются на мышцы плеча,
предплечья и кисти.
Мышцы плеча разделяют на 2 группы - переднюю (сгибатели) и заднюю
(разгибатели). Переднюю группу составляют 3 мышцы: клювовидно-плечевая, двуглавая
мышца плеча и плечевая мышцы, заднюю - трехглавая мышца плеча и локтевая мышца.
Иллюстрации
Мышцы предплечья многочисленны и отличаются разнообразием функций.
Большинство из них относится к многосуставным, поскольку действуют на несколько
суставов: локтевой, лучелоктевые, лучезапястный и на расположенные дистально суставы
кисти и пальцев.
Мышцы предплечья подразделяют по анатомическому и функциональному
признакам.
По анатомическому признаку мышцы предплечья делят на переднюю (сгибатели) и
заднюю (разгибатели) группы. Переднюю группу образуют 7 сгибателей и 2 пронатора,
заднюю - 9 разгибателей и 1 супинатор. Большинство мышц передней группы начинаются
от медиального надмыщелка плеча и фасции предплечья, а мышцы задней группы берут
начало от латерального надмыщелка и также от фасции предплечья.
С учетом функции различают:
1. Мышцы, обеспечивающие движения в проксимальном и дистальном луче-
локтевых суставах: супинатор, круглый и квадратный пронаторы и плече-лучевая
мышца.
2. Мышцы, обеспечивающие движения в лучезапястном суставе, а также в
среднезапястном и запястно-пястных суставах: лучевой и локтевой сгибатели
запястья, длинный и короткий лучевые и локтевой разгибатели запястья, длинная
ладонная мышца.
3. Мышцы - сгибатели и разгибатели пальцев: поверхностный и глубокий
сгибатели пальцев, разгибатель пальцев.
4. Мышцы отдельных пальцев: длинный сгибатель большого пальца кисти,
длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, длинная мышца,
отводящая большой палец кисти, разгибатель указательного пальца, разгибатель
мизинца.
Иллюстрации
Мышцы кисти разделяются на 3 группы:
1. Мышцы большого пальца (латеральная группа), образующие в латеральной
области ладони хорошо выраженное возвышение большого пальца (тенар).
2. Мышцы мизинца (медиальная группа), формирующие в медиальной области
ладони возвышение мизинца (гипотенар).
3. Средняя группа мышц кисти, расположенных между тенаром и
гипотенаром, а также на тыле кисти.
Иллюстрации
Фасции верхней конечности окружают группы мышц или отдельные мышцы,
формируя для них фасциальные или костно-фасциальные ложа. Особенно сильного
развития фасции достигают в местах, где они испытывают наибольшую механическую
нагрузку, подвергаются постоянным натяжениям в связи с работой мышц.
Соответственно разделению верхней конечности на отдельные области различают
фасции дельтовидную, подостную, надостную, фасции плеча, предплечья и кисти.
Дельтовидная фасция (fascia deltoidea) покрывает дельтовидную мышцу и дает в ее
толщу перегородки, которые разделяют мышцу на отдельный пучки. Спереди переходит в
грудную фасцию (fascia pectoralis), сзади срастается с подостной фасцией, имеющей
сухожильное строение и охватывающей подостную и малую грудную мышцы, внизу - в
подмышечную фасцию (fascia axillaris). Латерально и вниз переходит на плечо, где
называется фасцией плеча.
Надостная и подлопаточная фасции развиты слабо, прикрывают одноименные
мышцы, прикрепляясь к краям одноименных ямок.
Подмышечная фасция (fascia axillaris) выстилает подмышечную ямку.
Фасция плеча (fascia brachii) покрывает мышцы плеча, разделяет их на переднюю и
заднюю группы посредством медиальной и латеральной межмышечной перегородок
(septum intermusculare brachii mediale et septum intermusculare brachii laterale).
Проксимально продолжается в дельтовидную и подмышечную фасции. В локтевой ямке
вплетается в апоневроз двуглавой мышцы (aponeurosis musculi bicipitis brachii). Переходит
на предплечье, где называется фасцией предплечья. Между отдельными группами мышц
плеча формируются межмышечные перегородки: с медиальной стороны - медиальная
межмышечная перегородка плеча, с латеральной - латеральная межмышечная перегородка
плеча.
Фасция предплечья (fascia antebrachii) развита значительно сильнее, чем фасция
плеча, особенно на задней поверхности предплечья. В виде плотного футляра она
покрывает мышцы предплечья и разделяет их межмышечными перегородками. Сзади
фасция предплечья прикрепляется к локтевому отростку и заднему краю локтевой кости.
Дистально переходит в фасции ладони и тыла кисти. На границе с кистью образует
утолщения, которые называются на тыльной поверхности удерживателем разгибателей, а
на ладонной поверхности удерживателем сгибателей, которые укрепляют сухожилия
мышц, направляющихся с предплечья на кисть и к пальцам, создавая наиболее
благополучные условия для проявления силы мышц.
Удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum) прикрепляется с медиальной
стороны к гороховидной и крючковидной костям, с латеральной - к ладьевидной и кости-
трапеции. Под ним образуется три канала: канал запястья (canalis carpalis), лучевой канал
запястья (canalis carpi radialis) и локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris). В
локтевом канале проходят локтевой нерв и сосуды, в лучевом канале - сухожилие
лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем.
В канале запястья находятся два синовиальных влагалища:
1. Общее синовиальное влагалище сгибателей (vagina synovialis communis
musculorum flexorum). В него заключены 4 сухожилия поверхностного и 4
сухожилия глубокого сгибателей пальцев. Это влагалище простирается до
середины ладони, а затем продолжается до основания дистальной фаланги
мизинца.
2. Влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти (vagina
tendinis musculi flexoris pollicis longi). В нем заключено сухожилие длинного
сгибателя большого пальца кисти. Оно простирается до основания дистальной
фаланги большого пальца.
В проксимальном направлении оба синовиальных влагалища выступают над
верхним краем удерживателя сгибателей на 1-2 см. Дистально влагалище сухожилия
длинного сгибателя большого пальца продолжается до основания дистальной фаланги.
Общее синовиальное влагалище сгибателей слепо заканчивается на середине ладони.
II - IV пальцы имеют самостоятельные синовиальные влагалища сухожилий
сгибателей пальцев кисти (vaginae synoviales tendinum digitorum manus). Они начинаются
на уровне пястно-фаланговых суставов и заканчиваются у основания дистальных фаланг
II - IV пальцев. На протяжении дистальных половин пястных костей сухожилия
сгибателей II - IV пальцев лишены синовиальных влагалищ и залегают в рыхлой
соединительной ткани под ладонным апоневрозом.
Удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum) срастается с тыльной
поверхностью лучевой и локтевой костей. От удерживателя отходят отроги, которые
образуют под ним 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия мышц.
Стенки каналов выстланы синовиальной оболочкой, которая заворачивается на
сухожилиях и образует их синовиальные влагалища.
Начиная от латерального края запястья:
в I канале проходит сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, и
короткого разгибателя большого пальца,
во II - длинного и короткого лучевых разгибателей запястья,
в III - длинного разгибателя большого пальца,
в IV - разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца,
в V - разгибателя мизинца,
в VI - локтевого разгибателя запястья.
В проксимальном направлении отдельные синовиальные влагалища выступают из-
под удерживателя разгибателей на 2-3 см. Дистально они продолжаются до середины
пястных костей.
Иллюстрации
На кисти различают ладонную и тыльную фасции.
Ладонная фасция образует поверхностную и глубокую пластинки. Поверхностная
пластинка покрывает мышцы возвышений большого пальца и мизинца, а на уровне
червеобразных мышц и сухожилий сгибателей пальцев утолщается и образует ладонный
апоневроз (aponeurosis palmaris), имеющий треугольную форму. Его вершина обращена
вверх, где она срастается с удерживателем сгибателей и сухожилием длинной ладонной
мышцы. Основание ладонного апоневроза обращено в сторону пальцев и участвует в
образовании фиброзных влагалищ сухожилия сгибателей II - V пальцев. Кроме того, от
ладонного апоневроза к коже ладони отходят соединительнотканные тяжи, которые
образуют на коже характерные борозды. Глубокая пластинка ладонной фасции
(межкостная ладонная фасция) покрывает межкостные мышцы, отделяя их от сухожилий
сгибателей пальцев. Проксимально она переходит на ладонную поверхность костей
запястья, а по сторонам от межкостных промежутков срастается с надкостницей пястных
костей и с глубокими поперечными пястными связками.
Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus), состоит также из двух пластинок.
Поверхностная пластинка выражена слабо, начинается от удерживателя разгибателей и
заканчивается в области пальцев, срастаясь с сухожилиями разгибателей. Глубокая
пластинка тыльной фасции покрывает тыльные межкостные мышцы. Она срастается с
надкостницей пястных костей и соединяется с ладонной фасцией на уровне
проксимальных фаланг пальцев.
Топография
В пределах верхней конечности имеются борозды, ямки, отверстия, каналы, в
которых располагаются сосуды и нервы и знание которых важно для практической
медицины.
Подмышечная ямка представляет собой углубление на поверхности тела между
латеральной поверхностью груди и медиальной поверхностью плеча. Спереди она
ограничена складкой кожи, соответствующей нижнему краю большой грудной мышцы.
Сзади ее ограничивает кожная складка, покрывающая нижний край широчайшей мышцы
спины и большой круглой мышцы.
Подмышечная полость находится глубже. Она имеет форму четырехсторонней
пирамиды, основание которой направлено вниз и латерально, а вершина - вверх и
медиально.
Подмышечная полость имеет 4 стенки. Переднюю стенку образуют большая и малая
грудные мышцы, заднюю - широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и
подлопаточная мышца, медиальную - передняя зубчатая мышца, латеральную - двуглавая
мышца плеча и клювовидно-плечевая мышца. Со стороны основания подмышечная
полость открывается нижней апертурой, границы которой соответствуют границам
подмышечной ямки. Между ключицей спереди, I ребром медиально и верхним краем
лопатки сзади находится верхняя апертура.
Переднюю стенку подмышечной впадины подразделяют на 3 треугольника:
ключично-грудной, грудной и подгрудной. Первый из них ограничен ключицей сверху и
верхним краем большой грудной мышцы снизу, второй совпадает с контурами малой
грудной мышцы, третий находится между нижними краями малой и большой грудных
мышц.
На задней стенке подмышечной впадины имеется 2 отверстия - трехстороннее и
четырехстороннее. Трехстороннее отверстие расположено медиальнее, его стенки
образованы вверху - нижним краем подлопаточной мышцы, снизу - большой круглой
мышцей, латерально - длинной головкой трехглавой мышцы плеча.
Четырехстороннее отверстие располагается латеральнее. Латеральную стенку его
образует хирургическая шейка плеча, медиальную - длинная головка трехглавой мышцы
плеча, верхнюю - нижний край подлопаточной мышцы, нижнюю - большая круглая
мышца.
Канал лучевого нерва (плечемышечный канал) располагается на задней
поверхности плеча, между костью и трехглавой мышцей плеча на протяжении борозды
лучевого нерва. Входное (верхнее отверстие) канала находится с медиальной стороны на
уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости. Оно ограничено
костью, латеральной головкой трехглавой мышцы плеча сверху и медиальной головкой
этой же мышцы снизу. Выходное (нижнее) отверстие канала находится на латеральной
стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами, на уровне границы между
средней и нижней третями плечевой кости.
В передней области плеча по сторонам от двуглавой мышцы плеча располагаются 2
борозды: медиальная и латеральная. Эти борозды отделяют переднюю область плеча от
задней. Медиальная борозда выражено лучше, чем латеральная.
В передней локтевой области выделяется локтевая ямка. Дно и верхнюю границу
этой ямки образует плечевая мышца, с латеральной стороны ямка ограничена
плечелучевой мышцей, с медиальной - круглым пронатором.
В передней области предплечья выделяют 3 борозды: лучевую, срединную и
локтевую. Лучевая борозда с латеральной стороны ограничена плечелучевой мышцей, с
медиальной - лучевым сгибателем запястья. Срединная борозда находится между лучевым
сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. Локтевая борозда с
латеральной стороны ограничена поверхностным сгибателем пальцев, а с медиальной -
локтевым сгибателем запястья.
Иллюстрации
Нижняя конечность
Мышцы и фасции
Мышцы нижней конечности, как и верхней, подразделяются на отдельные группы,
исходя из региональной принадлежности и выполняемой ими функции. Различают
мышцы тазового пояса и свободной нижней конечности - бедра, голени и стопы. Однако
между мышцами верхней и нижней конечностей нельзя провести полной аналогии
вследствие различия в строении и функциях поясов свободных отделов конечностей. В
связи со спецификой функции кости плечевого пояса соединены со скелетом туловища
подвижно и имеют специальные мышцы, действующие на ключицу и особенно на
лопатку. Благодаря этому лопатка и ключица обладают большой свободой движений. На
нижней конечности тазовый пояс прочно, почти неподвижно, соединяется с позвоночным
столбом. Мышцы, берущие начало на позвоночном столбе (большая поясничная,
грушевидная, большая ягодичная), прикрепляются к бедренной кости, являясь
анатомически и функционально мышцами тазобедренного сустава.
Мышцы таза подразделяются на 2 группы: внутреннюю и наружную. К внутренним
мышцам относятся подвздошно-поясничная мышца, внутренняя запирательная мышца и
грушевидная. Наружные мышцы располагаются в ягодичной области и на латеральной
поверхности таза. Имея сравнительно обширные поверхности начала на костях тазового
пояса, пучки этих мышц следуют в направлении места их прикрепления на бедренной
кости. В группу наружных мышц входят большая, средняя и малая ягодичные мышцы,
напрягатель широкой фасции, квадратная мышца бедра, наружная запирательная мышца.
Все эти мышцы действуют на тазобедренный сустав.
Мышцы бедра подразделяются на 3 группы: переднюю (сгибатели бедра), заднюю
(разгибатели бедра) и медиальную (приводящие бедро). Имея большую массу и
значительную протяженность, они способны развивать большую силу, действуя как на
тазобедренный, так и на коленный сустав.
К мышцам-сгибателям бедра относятся портняжная мышца и четырехглавая мышца
бедра. К мышцам задней группы относятся: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и
полуперепончатая мышцы. К мышцам медиальной группы относятся: тонкая, гребенчатая
мышцы, длинная, короткая и большая приводящие мышцы. Главная функция мышц этой
группы - приведение бедра. Они достигают сильного развития у человека в связи с
прямохождением.
Мышцы голени, как и мышцы бедра и тазового пояса, сравнительно сильно развиты,
что определяется их нагрузкой в связи с прямохождением, опорно-двигательной
функцией нижней конечности. Мышцы голени действуют на коленный, голеностопный
суставы и суставы стопы.
Различают переднюю, заднюю и латеральную группы мышц голени. К передней
группе относятся: передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и
длинный разгибатель большого пальца. К задней - трехглавая мышца голени,
подошвенная мышца, подколенная мышца, длинный сгибатель пальцев, длинный
сгибатель большого пальца, задняя большеберцовая мышца. К латеральной - короткая и
длинная малоберцовые мышцы.
Мышцы стопы подразделяют на мышцы тыла стопы и мышцы подошвы. Мышцы
тыла стопы залегают под тыльной фасцией стопы и сухожилиями длинный сгибателей.
Они представлены 2 мышцами: коротким разгибателем пальцев и коротким разгибателем
большого пальца стопы. Топография мышцы подошвы напоминает в целом расположение
коротких мышц ладони. Соответственно различают следующие группы мышц:
Медиальную - со стороны большого пальца стопы, латеральную - со стороны мизинца,
среднюю - занимающую промежуточное положение. В отличие от кисти на стопе
медиальная и латеральная группы представлены меньшим числом мышц, а средняя группа
усилена. В целом на подошве имеется 14 коротких мышц.
Иллюстрации
В связи с тем, что часть мышц нижней конечности начинается на позвоночном
столбе и тазовых костях, покрывающие их фасции имеют тесные анатомо-
топографические отношения с фасциями, выстилающими стенки брюшной полости и таза.
Подвздошная фасция (fascia iliaca) покрывает подвздошно-поясничную мышцу,
прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня на всем ее протяжении и к
дугообразной линии подвздошной кости, а также к подвздошно-лобковому возвышению и
лобковому гребню. Латерально плотно сращена с задним краем паховой связки, переходя
в поперечную фасцию. Медиально образует подвздошно-гребенчатую дугу (arcus
iliopectineus). Ниже паховой связки fascia iliaca спускается на бедро, переходя в широкую
фасцию бедра.
Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается на дорсальной поверхности крестца и
на наружной губе подвздошного гребня, покрывает снаружи большую ягодичную мышцу.
Глубокий листок этой фасции отделяет большую ягодичную мышцу от средней и от
мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Вниз ягодичная фасция продолжается в
широкую фасцию бедра.
Широкая фасция бедра (fascia lata) в виде плотного футляра покрывает мышцы
бедра со всех сторон. Проксимально прикрепляется к подвздошному гребню, паховой
связке, лобковому симфизу и седалищной кости. В области бедренного треугольника
фасция расщепляется на две пластинки: поверхностную и глубокую. Глубокая пластинка
идет позади бедренных сосудов, покрывает гребенчатую мышцу и дистальный отдел
подвздошно-поясничной мышцы спереди и называется подвздошно-гребенчатой фасцией.
Поверхностная пластинка проходит впереди сосудов и ниже паховой связки имеет
овальной формы подкожную щель (hiatus saphenus), через которую проходит большая
подкожная вена. Подкожная щель закрыта решетчатой фасцией (fascia cribrosa).
Латерально решетчатая фасция ограничена утолщением широкой фасции - серповидным
краем (margo falciformis), верхний рог которого (cornu superius) вклинивается между
паховой связкой вверху и решетчатой фасцией внизу. Нижний рог (cornu inferius) является
частью поверхностно листка широкой фасции и ограничивает решетчатую фасцию снизу.
Широкая фасция, окружая мускулатуру бедра, отдает в глубину межмышечные
перегородки: латеральную (septum intermusculare femoris laterale) и медиальную (septum
intermusculare femoris mediale). Эти перегородки отделяют переднюю группу мышц бедра
от медиальной и задней групп. Наибольшего развития широкая фасция достигает на
латеральной поверхности бедра, где по строению напоминает апоневроз, и образует
подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis). Дистально широкая фасция бедра
переходит в фасцию голени, сзади продолжается в подколенную фасцию, которая
закрывает сзади подколенную ямку.
Фасция голени (fascia cruris) срастается с надкостницей переднего края и
медиальной поверхности большеберцовой кости. Эта фасция отдает две межмышечные
перегородки: переднюю (septum intermusculare anterius cruris) и заднюю (septum
intermusculare posterius cruris); они отделяют латеральную группу мышц голени от
передней и задней. На задней поверхности голени фасция образует глубокую пластинку,
отделяющую трехглавую мышцу голени от глубокого слоя мышц задней группы.
На передней поверхности голени на уровне оснований лодыжек фасция голени
образует утолщение, верхний удерживатель сухожилий-разгибателей (retinaculum
musculorum extensorum superius). Эта связка прижимает к костям сухожилия передних
мышц голени. Такое же значение имеет и находящийся более дистально нижний
удерживатель сухожилий-разгибателей (retinaculum musculorum extensorum inferius).
Позади медиальной лодыжки утолщение фасции голени формирует удерживатель
сухожилий-сгибателей (retinaculum musculorum flexorum), который перекидывается от
медиальной лодыжки к медиальной поверхности пяточной кости. С латеральной стороны
от голеностопного сустава, позади и снизу от латеральной лодыжки, фасция голени
образует два удерживателя для сухожилий малоберцовых мышц. Верхний удерживатель
сухожилий малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peroneorum superius)
перебрасывается от латеральной лодыжки к пяточной кости. Несколько дистальнее на
латеральной поверхности пяточной кости находится нижний удерживатель сухожилий
малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peroneorum inferius). От удерживателей
сухожилий к костям отходят фиброзные перегородки, ограничивающие костно-фиброзные
каналы для прохождения сухожилий, сосудов и нервов.
Иллюстрации
На стопе, как и на кисти, имеются тыльная и подошвенная фасция. Тыльная
фасция стопы (fascia dorsalis pedis) делится на поверхностную и глубокую пластинки.
Поверхностная пластинка расширяется на сухожилиях мышц-разгибателей, а глубокая
(межкостная фасция) покрывает тыльные межкостные мышцы и плотно срастается с
надкостницей плюсневых костей, ограничивая межкостные промежутки.
Поверхностная пластинка подошвенной фасции сильно утолщена и образует
подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris), который располагается непосредственно
под кожей и занимает среднюю часть подошвы. Сзади он прикрепляется к пяточному
бугру, а спереди, на уровне плюсневых костей, расщепляется на 5 пучков, достигающих
оснований пальцев и вплетающихся в стенки их фиброзных влагалищ. Подошвенный
апоневроз играет большую роль в укреплении сводов стопы. Почти на всем протяжении
подошвенный апоневроз плотно сращен с нижней поверхностью короткого сгибателя
пальцев. От его верхней поверхности, обращенной к мышцам подошвы, отходят
сагиттальные перегородки, которые отделяют среднюю группу мышц от боковых.
Глубокая пластинка подошвенной фасции (межкостная подошвенная фасция)
находится под сухожилиями мышц-сгибателей на плюсневых костях, замыкая вместе с
глубокой пластинкой тыльной фасции межплюсневые промежутки, в которых лежат
межкостные мышцы.
Топография
Мышцы, их сухожилия, фасции и кости на нижней конечности создают ее рельеф и
ограничивают различные отверстия, каналы, ямки, борозды, знание которых имеет важное
практические значение.
В области большого седалищного отверстия имеются два отверстия, через которые
из полости таза выходят крупные сосуды и нервы и направляются в ягодичную область и
к свободной части нижней конечности. Эти отверстия образовались в результате того, что
грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, не занимает его
полностью. Одно из указанных отверстий находится над мышцей и получило название
надгрушевидного отверстия, а другое, расположенное под мышцей, - подгрушевидного
отверстия.
Запирательный канал располагается у верхнего края одноименного отверстия.
Этот канал образован запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем
внутренней запирательной мышцы. Длина канала 2.0-2.5 см. Наружное отверстие канала
скрыто под гребенчатой мышцей. Через канал выходят запирательные сосуды и нерв из
полости таза к приводящим мышцам бедра.
Позади паховой связки находятся мышечная и сосудистая лакуны, которые
разделяются подвздошно-гребенчатой дугой. Дуга перекидывается от паховой связки к
подвздошно-лобковому возвышению.
Мышечная лакуна расположена латерально от этой дуги, ограничена спереди и
сверху паховой связкой, сзади - подвздошной костью, с медиальной стороны -
подвздошно-гребенчатой дугой. Через мышечную лакуну из полости большого таза в
переднюю область бедра выходит подвздошно-поясничная мышца вместе с бедренным
нервом.
Сосудистая лакуна располагается медиально от подвздошно-гребенчатой дуги;
спереди и сверху ее ограничивает паховая связка, сзади и снизу - гребенчатая связка, с
латеральной стороны - подвздошно-гребенчатая дуга, а с медиальной - лакунарная связка.
Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена, лимфатические сосуды.
На передней поверхности бедра выделяют бедренный треугольник (треугольник
Скарпы), ограниченный вверху паховой связкой, с латеральной стороны - портняжной
мышцей, медиально - длинной приводящей мышцей. В пределах бедренного
треугольника, под поверхностным листком широкой фасции бедра, видна хорошо
выраженная подвздошно-гребенчатая борозда (ямка), ограниченная с медиальной
стороны гребенчатой, а с латеральной - подвздошно-поясничной мышцами, покрытыми
подвздошно-гребенчатой фасцией (глубокая пластинка широкой фасции бедра). В
дистальном направлении указанная борозда продолжается в так называемую бедренную
борозду, с медиальной стороны ее ограничивают длинная и большая приводящие мышцы,
а с латеральной стороны - медиальная широкая мышца бедра. Внизу, у вершины
бедренного треугольника, бедренная борозда переходит в приводящий канал, входное
отверстие которого скрыто под портняжной мышцей.
Бедренный канал образуется в области бедренного треугольника при развитии
бедренной грыжи. Это короткий участок медиально от бедренной вены, простирающийся
от бедренного внутреннего кольца до подкожной щели, которая при наличии грыжи
становится наружным отверстием канала. Внутреннее бедренное кольцо находится в
медиальной части сосудистой лакуны. Стенками его являются спереди - паховая связка,
сзади - гребенчатая связка, медиально - лакунарная связка, латерально - бедренная вена.
Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком поперечной фасции
живота. У бедренного канала выделяют 3 стенки: передняя - паховая связка и сращенный
с ней верхний рог серповидного края широкой фасции бедра, латеральная - бедренная
вена, задняя - глубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу.
Приводящий канал (бедренно-подколенный, или Гунтеров канал), соединяет
переднюю область бедра с подколенной ямкой. Медиальной стенкой этого канала
является большая приводящая мышца, латеральной - медиальная широкая мышца бедра,
передней - фиброзная пластинка, перекидывающаяся между указанными мышцами
(lamina vasto-adductoria). Канал имеет три отверстия. Первое - входное, которое является
как бы продолжением бедренной борозды. Второе, нижнее, - выходное отверстие
приводящего канала, получившее название сухожильной щели. Выходное отверстие
находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке, между пучками сухожилия
большой приводящей мышцы, которые прикрепляются к нижнему отрезку внутренней
губы шероховатой линии бедра и к медиальному надмыщелку. Третье (переднее)
отверстие приводящего канала расположено в фиброзной пластинке. В приводящем
канале проходят бедренные артерия и вена и подкожный нерв.
Иллюстрации
Подколенная ямка занимает заднюю область колена, имеет форму ромба. Верхний
угол подколенной ямки с латеральной стороны ограничен двуглавой мышцей бедра, с
медиальной - полуперепончатой мышцей. Нижний угол находится между медиальной и
латеральной головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки служат
подколенная поверхность бедренной кости и задняя поверхность коленного сустава. В
подколенной ямке, заполненной жировой тканью, проходят нервы, кровеносные и
лимфатические сосуды, залегают лимфатические узлы.
Голеноподколенный канал (канал Грубера) располагается в задней области голени
между поверхностными и глубокими мышцами. Простирается от нижней границы
подколенной ямки до медиального края начала пяточного (ахиллова) сухожилия.
Переднюю стенку канала в пределах верхних двух третей образует задняя
большеберцовая мышца, ниже - длинный сгибатель большого пальца стопы. Задней
стенкой канала является передняя поверхность камбаловидной мышцы.
Голеноподколенный канал имеет три отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее
(выходное). Верхнее отверстие ограничено спереди подколенной мышцей, сзади -
сухожильной дугой камбаловидной мышцы. Переднее отверстие находится в
проксимальной части межкостной перепонки голени. Нижнее отверстие располагается в
дистальной трети голени, где камбаловидная мышца переходит в сухожилие. В этом
канале залегают задние большеберцовые артерия, вены, большеберцовый нерв.
В средней трети голени от голеноподколенного канала в латеральном направлении
отделяется нижний мышечно-малоберцовый канал, стенками которого служат задняя
поверхность малоберцовой кости спереди и длинный сгибатель большого пальца стопы
сзади. В этом канале проходят малоберцовые артерия и вены.
Верхний мышечно-малоберцовый канал является самостоятельным каналом на
голени и находится в верхней ее трети, между латеральной поверхностью малоберцовой
кости и начинающейся от нее и от большеберцовой кости длинной малоберцовой
мышцей. В этом канале проходит поверхностный малоберцовый нерв.
На подошве стопы соответственно ходу подошвенных сосудов и нервов выделяются
латеральная и медиальная подошвенные борозды. Они располагаются по сторонам от
короткого сгибателя пальцев. Медиальная подошвенная борозда проходит между
медиальным краем короткого сгибателя пальцев и латеральным краем мышцы, отводящей
большой палец стопы, а латеральная подошвенная борозда - между латеральным краем
короткого сгибателя пальцев и мышцей, отводящей мизинец. Указанные борозды
соответствуют месту расположения медиальной и латеральной межмышечных
перегородок подошвы стопы.
Пищеварительная система
К пищеварительной системе относятся полость рта с находящимися в ней органами,
глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка, состоящая из двенадцатиперстной, тощей и
подвздошной кишок, толстая кишка, состоящая из слепой, восходящей, поперечной,
нисходящей и сигмовидной ободочных кишок и прямой кишки, а также печень и
поджелудочная железа.
Органы пищеварительной системы осуществляют захватывание пищи, ее механическую и
химическую обработку, всасывание питательных веществ и выведение непереваренных
остатков. Вещества, поступающие в пищевой канал извне, проходят через пограничную
поверхность, выстланную эпителием, и включаются во внутреннюю среду организма.
Полость рта является началом пищеварительной системы. Здесь с помощью зубов пища
размельчается, с помощью языка перемешивается, смешивается со слюной, поступающей
в полость рта из слюнных желез. Из полости рта пищевой комок через глотку и пищевод
поступает в желудок. В желудке пищевая масса задерживается на несколько часов и
подвергается воздействию желудочного сока, разжижается, активно перемешивается и
переваривается. В тонкой кишке, куда пищевая масса - химус - попадает из желудка,
продолжается дальнейшая химическая обработка ее желчью, секретами поджелудочной и
кишечных желез. В тощей и подвздошной кишке происходит активное перемешивание
химуса, что обеспечивает его полную химическую обработку и всасывание в кровеносные
и лимфатические капилляры. Далее непереваренная и невсосавшаяся пищевая масса
поступает в толстую кишку. Здесь происходит всасывание воды и формирование каловых
масс.
Иллюстрации
Анатомия зубов
Зубы - это твердые образования, которые располагаются в альвеолах челюстей.
Зубы являются составной частью жевательно-речевого аппарата и принимают
участие в жевании, дыхании, образовании голоса и речи. Филогенетически зубы
человека принадлежат к гетеродонтной (различные по форме), текодонтной
(укреплены в ячейках челюстей) системам, и к дифиодонтному типу (одна смена
зубов). Зубы человека характеризуются большой дифференцированностью. Каждый
зуб имеет анатомические особенности, позволяющие отличать его от других зубов.
Характерным для человека, по сравнению с обезьянами, является уменьшение
размеров зубов, обусловленное ослаблением жевательного аппарата. У человека
различают 4 группы зубов - резцы, клыки, премоляры и моляры. В стоматологии
зубы подразделяются на переднюю (резцы, клыки) и боковую (премоляры, моляры)
группы. Вначале функционируют временные зубы (20 зубов), которые полностью
появляются к 2 годам. Начиная с 6-7 лет, они заменяются постоянными зубами (32
зуба).
Последние большие коренные зубы обнаруживают у человека признаки редукции
(отсутствие, неполное прорезывание, недоразвитие).
Развитие зубов
Зубы являются производными слизистой оболочки ротовой полости эмбриона.
Эмалевый орган развивается из эпителия слизистой оболочки, дентин, пульпа,
цемент и пародонт - из мезенхимы слизистой оболочки. Развитие зубов протекает в
три стадии: в первой формируются закладки зубов и их зачатки, во второй -
происходит дифференцировка зубных зачатков и в третьей - образование зубов.
I стадия. На 6-й неделе развития на верхней и нижней поверхностях ротовой полости
возникают утолщения эпителия - зубные пластинки, врастающие в подлежащую
мезенхиму. На преддверной поверхности зубных пластинок появляется по 10
колбовидных выпячиваний, которые дают начало эмалевым органам молочных
зубов. На 10-й неделе эмбрионального развития в эмалевые органы врастает
мезенхима, которая является зачатком зубных сосочков. К концу 3-го месяца
эмалевые органы отделяются от зубных пластинок посредством шейки, вокруг
эмалевого органа формируется зубной мешочек.
II стадия. Эмалевый орган делится на слои, внутри формируется пульпа, а по периферии -
слой внутренних эмалевых клеток, дающих начало эмали. Зубной сосочек
увеличивается, на его поверхности появляется несколько рядов одонтобластов
(дентинобразующие клетки). Зубные зачатки обособляются от зубной
пластинки, вокруг них образуются костные перекладины, формирующие стенки
зубных альвеол.
III стадия. На 4-м месяце возникают зубные ткани - дентин, эмаль и пульпа. Эмаль
появляется на вершинах зубных сосочков в области жевательных бугорков, а
затем распространяется на боковые поверхности зубов.
Развитие корня зуба происходит в постэмбриональном периоде. После
формирования коронки зуба верхний отдел эмалевого органа редуцируется, а
нижний превращается в эпителиальное влагалище, которое врастает в мезенхиму и
дает начало дентину корня зуба. Цемент корня и периодонт образуются за счет
цементобластов и клеток зубного мешочка.
Во второй половине внутриутробного периода начинается обызвествление коронок
молочных зубов. После рождения завершается обызвествление коронок, и вслед за
этим обызвествляются корни зубов.
Постоянные зубы возникают также из зубных пластинок. На 5-м месяце развития
позади зачатков молочных зубов образуются эмалевые органы резцов, клыков и
малых коренных зубов. Одновременно зубные пластинки растут кзади, где по их
краям закладываются эмалевые органы больших коренных зубов. Дальнейшие
этапы формирования сходны с описанными для молочных зубов, причем зачатки
постоянных зубов лежат вместе с молочным зубом в одной костной альвеоле.
Зачатки постоянных зубов начинают обызвествляться в первые два месяца после
рождения. Сначала это происходит у первых моляров, затем у остальных зубов.
Развитие корней постоянных зубов заканчивается к 10-l5 годам, и только корни 3-х
моляров обызвествляются позже.
Иллюстрации
Строение зуба
Анатомически зуб делится на коронку зуба, шейку зуба и корень. Последний
заканчивается верхушкой корня зуба. Внутри зуба расположена полость зуба,
cavitas dentis, которая подразделяется на полость коронки и канал корня зуба.
Последний на верхушке корня заканчивается отверстием верхушки зуба, через
которое в полость зуба входят сосуды и нервы. Поверхность полости, от которой
начинаются корневые каналы, называется дном полости коронки. Стенка полости
зуба, прилежащая к его жевательной поверхности, называется сводом.
Коронка зуба имеет несколько поверхностей.
1. Поверхность зубов, обращенная в сторону преддверия полости рта, носит
название вестибулярной поверхности. У группы резцов и клыков эта поверхность
называется губной, а у премоляров и моляров - щечной.
2. Поверхность зубов, обращенную в сторону полости рта, называют язычной, или
оральной. У зубов верхней челюсти ее принято называть небной, а у зубов нижней
челюсти - язычной.
3. Поверхность зуба, обращенная к зубам противоположной челюсти, называется у
премоляров и моляров поверхностью смыкания, facies occlusalis, или жевательной,
facies masticatorica. У резцов верхней и нижней челюсти вестибулярная и язычная
поверхности сходясь, образуют режущий край, margo incisalis, у клыков - режущий
бугор, tuber incisalis.
4. Соприкасающиеся поверхности соседних зубов носят название контактных
поверхностей. У группы передних зубов различают медиальную и дистальную
поверхности, у премоляров и моляров - переднюю и заднюю поверхности.
Нормой зуба называется положение зуба, установленное при исследовании. В связи
с этим, при описании и исследовании зубов применяются термины: вестибулярная
норма, жевательная норма, медиальная норма, язычная норма и т.д.
Коронку и корень зуба принято разделять на трети. Коронка зуба горизонтально
делится на окклюзальную, среднюю и шеечную трети, а корень - на шеечную,
среднюю и верхушечную. Вертикально, в вестибулярной норме, коронка и корень
зуба делятся на медиальную, среднюю и дистальную трети, а в медиальной норме -
на вестибулярную, среднюю и язычную (оральную).
Для определения принадлежности зуба к правой или левой половине челюсти
выделяют три признака.
1. Признак кривизны эмали коронки. Зуб рассматривается в жевательной
норме. При этом эмаль вестибулярной поверхности коронки более выпуклая у
медиального края, чем у дистального.
2. Признак угла коронки состоит в том, что в вестибулярной норме угол,
образованный жевательной и медиальной поверхностями острее, чем угол между
жевательной и дистальной поверхностями.
3. Признак корня определяют в положении зуба в вестибулярной норме, который
выражается в отклонении корней резцов и клыков в латерально-заднем
направлении, а премоляров и моляров - в заднем от продольной оси зуба,
проведенной от верхушки корня через середину коронки.
Иллюстрации
Периодонт
Периодонт - комплекс тканей, включающий коллагеновые волокна, собранные в
пучки, между которыми находятся основное вещество соединительной ткани,
клеточные элементы (фибробласты, гистиоциты, остеобласты, остеокласты и др.),
нервные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды, расположенный между
стенкой альвеолы и цементом корня. Периодонт расположен в периодонтальной
щели, ширина которой колеблется в пределах от 0,15 до 0,35 мм; она различна не
только у отдельных зубов, но и на протяжении корня на разных его поверхностях.
Неравномерность ширины периодонтальной щели с различных сторон и на разных
уровнях каждого зуба физиологически обоснована и способствует более
равномерному распределению давления на альвеолярную часть тела челюсти.
Форма периодонтальной щели напоминает песочные часы, что позволяет зубу
совершать движения.
Связки периодонта, представленные пучками коллагеновых волокон, имеют разное
направление.
1. Зубодесневые пучки - начинаются от цемента у дна десневого желобка и
распространяются веерообразно кнаружи в соединительную ткань десны. Пучки
хорошо выражены на преддверной, язычной и небной поверхностях и
сравнительно слабо на контактных поверхностях зубов.
2. Зубо-альвеолярные пучки - более мощные, начинаются от цемента ниже
отхождения предыдущей группы, идут к верхушкам стенок зубных луночек
альвеолярных отростков и прикрепляются к ним; часть пучков перегибается через
верхушки и входит в надкостницу. Зубо-альвеолярные пучки идут частично
горизонтально, частично косо. На контактных поверхностях они развиты слабо.
3. Межзубные пучки - образуют мощную связку шириной 1-1.2 мм, идущую от
цемента контактной поверхности одного зуба через межзубную перегородку к
цементу соседнего зуба. Эта группа пучков выполняет особую роль, сохраняя
непрерывность зубного ряда. Они участвуют в распределении жевательного
давления в пределах зубной дуги.
4. Косые зубо-альвеолярные пучки - соединяют главную массу пучков
периодонта. Они начинаются от альвеолы и идут косо к корню. Часть волокон
проходит тангенциально к корню, то есть начинается и оканчивается на альвеоле,
прикрепляясь своей серединою к корню зуба. В результате переплетения
радиальных и тангенциальных пучков в периодонте образуется сложное сплетение
пучков.
5. Верхушечная группа пучков - фиксирует верхушку корня к стенке лунки.
Функции периодонта: 1) опорно-удерживающая - фиксация зуба в альвеоле
челюсти; 2) амортизационная - равномерное распределение давления во время
разжевывания пищи - за счет связочного аппарата периодонта; 3) пластическая -
участвует в росте, прорезывании и смене зубов, за счет цементобластов и
остеобластов идет построение цемента и кости; 4) трофическая - за счет периодонта
осуществляется питание цемента и компактной пластинки альвеолы; 5) барьерная -
препятствует распространению болезненных процессов.
Совокупность структур, обеспечивающих прикрепление зуба к зубной альвеоле
(цемент корня, периодонт, стенка зубной альвеолы, десна) составляет
поддерживающий аппарат зуба, или пародонт.
Зубной орган - это совокупность зуба и пародонта, то есть зуб, зафиксированный в
зубной альвеоле.
Зубной орган вместе с участком челюсти, прилежащим к зубу, образует
зубочелюстной сегмент. Границей между сегментами является вертикальная
плоскость, проведенная через середину межзубного промежутка. Основу каждого
сегмента составляет альвеолярный отросток.
Выступающие части (коронки) зубных органов, располагающихся в челюстях,
образуют зубные ряды - верхний и нижний.
Зубная дуга - это линия, проведенная через вестибулярные поверхности режущих
краев коронок. Верхний ряд зубов образует верхнюю зубную дугу эллиптической
формы, а нижний - нижнюю зубную дугу параболической формы.
Кроме зубной дуги, выделяют альвеолярную дугу - линию, проведенную по гребню
альвеолярного отростка, и базальную дугу - линию, проведенную через верхушки
корней.
Иллюстрации
Зубочелюстная система
Зубочелюстная система - это сложная иерархическая функциональная система, в
которую объединены функциональные подсистемы такие как зубы, пародонт,
челюсти, мышцы, суставы, слюнные железы. Зубочелюстная система, ее отдельные
подсистемы и органы находятся под влиянием жевательной функции.
Зубы человека являются частью жевательно-речевого аппарата, который
представляет собой комплекс органов, принимающих участие в жевании, дыхании,
образовании голоса и речи. В него входят: 1) твердая опора - лицевой скелет и
височно-нижнечелюстной сустав; 2) жевательные мышцы; 3) органы,
предназначенные для захватывания, продвижения пищи и формирования пищевого
комка для глотания, а также звуко-речевой аппарат - губы, щеки, небо, зубы, язык;
4) органы раздробления и размельчения пищи - зубы; 5) органы, служащие для
смачивания пищи и ферментативной ее обработки - железы ротовой полости.
Каждый зубной ряд у взрослого человека имеет по 16 зубов: 4 резца, 2 клыка, 4
малых коренных зуба, или премоляра, и 6 больших коренных зубов, или моляров.
Зубы верхнего и нижнего зубных рядов при смыкании челюстей находятся между
собой в определенных соотношениях. Так, бугоркам моляров и премоляров одной
челюсти соответствуют углубления на одноименных зубах другой челюсти.
Соприкасающиеся один с другим зубы верхней и нижней челюстей называются
зубами-антогонистами. Как правило, каждый зуб имеет по два антагониста -
главный и добавочный. Исключение составляют медиальный нижний резец и III
верхний моляр, имеющие обычно по одному антагонисту. Одноименные зубы
правой и левой сторон именуются антимерами.
Артикуляция - пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при всех
движениях нижней челюсти.
Окклюзия - смыкание зубных рядов или группы зубов верхней и нижней челюстей
при различных движениях нижней челюсти. Окклюзию рассматривают как частный
вид артикуляции.
В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней различают:
1. Передние окклюзии - относительного физиологического покоя (при
минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической
мускулатуры).
2. Центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей.
3. Боковые правые окклюзии.
4. Боковые левые окклюзии.
Характер движения нижней челюсти при окклюзионных контактах зависит от двух
моментов: вида прикуса и строения височно-нижнечелюстного сустава.
Прикусом, occlusio dentis, называют соотношение верхнего и нижнего зубных
рядов при смыкании челюстей. У новорожденных и в грудном возрасте до
прорезывания зубов различают 3 типа соотношений альвеолярных дуг: 1)
альвеолярные дуги находятся на одном уровне (70%); 2) альвеолярный край нижней
челюсти отодвинут назад (27%); 3) альвеолярный край нижней челюсти сильно
смещен назад (3%).
Молочный прикус имеется в возрасте 2.5-6 лет; он характеризуется тем, что
дистальные поверхности верхних и нижних последних моляров расположены в
одной фронтальной плоскости. У первых моляров поверхности смыкания
соответствуют друг другу до тех пор, пока сохраняются молочные зубы.
Постоянный прикус формируется к 12-14 годам. Для него характерно смещение
первого нижнего моляра кпереди по отношению к верхнему; медиальный
вестибулярный бугорок I нижнего моляра располагается впереди верхнего первого
моляра и контактирует с верхним вторым премоляром. По первым молярам как бы
равняются остальные зубы. Поэтому соотношение верхних и нижних первых
моляров называют ключом зубной системы.
Принято различать два вида прикусов - физиологические и аномальные.
Физиологический прикус обеспечивает полноценную функцию жевания, речи и
эстетический оптимум. При патологическом прикусе нарушаются функции
жевания, речи или внешний вид человека.
Зубная формула
Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы, в которой
отдельные зубы или группы зубов обозначаются цифрами или буквами.
В клинике полная формула временного прикуса записывается римскими цифрами,
которые соответствуют порядковому номеру зуба каждой половины челюсти.
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
2 0 1 2 2 1 0 2
2 0 1 2 2 1 0 2
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
3 2 1 2 2 1 2 3
3 2 1 2 2 1 2 3
1 2
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
4 3
При записи формулы зуба этим способом, не ставится значок, отмечающий ту или
иную половину челюсти, а ставится соответствующая той или иной половине
челюсти цифра. Так, например, чтобы записать формулу второго моляра нижней
челюсти слева, ставится обозначение 37 (3 - левая половина нижней челюсти, 7 -
второй моляр).
Формула зубов временного прикуса (ВОЗ):
5 6
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
8 7
Постоянные зубы
Резцы
Эта группа зубов имеет по 4 (центральные и боковые) резца на каждой челюсти.
Размеры центральных резцов верхней челюсти больше боковых и, наоборот,
размеры боковых резцов нижней челюсти больше центральных. Коронки резцов
верхней челюсти отклонены в губном направлении, за счет небного отклонения их
корней, а нижней челюсти - расположены вертикально. Форма коронки резцов
различная: долотообразная, прямоугольная, в виде трапеции, овоидная. Каждый
резец имеет один корень.
Клыки
Клыки - по два на каждой челюсти и располагаются на участках изгиба зубных дуг
спереди назад, поэтому их называют угловыми зубами. Для клыков характерна
клиновидная однобугорная коронка и крупный одиночный корень. Основной
функцией клыков является отрыв твердых частей пищи от куска в первой фазе еды,
а также раздавливание пищи (совместно с премолярами) во второй фазе. Все
признаки стороны зуба отчетливо выражены.
Премоляры
Малые коренные зубы - по четыре на каждой челюсти, основной функцией которых
является растирание пищи, а также совместно с клыками участвуют в ее
раздавливании во второй фазе жевания. Единство функции клыков и премоляров
обусловлено сходством в строении этих зубов. Характерно для премоляров
присутствие на жевательной поверхности двух бугров - щечного и язычного,
одиночного корня. Верхние премоляры чаще имеют по два корня, а нижние - по
одному.
Моляры
Большие коренные зубы расположены по шести на каждой челюсти и уменьшаются
в своем размере спереди назад: первый самый большой, третий самый малый.
Расположены моляры в зубной дуге позади премоляров, поэтому их называют
задними зубами. Форма коронки кубовидная, жевательная поверхность имеет три и
более бугра. Такая форма коронки определяет функцию больших коренных зубов -
растирать пищу. У верхних моляров жевательная поверхность имеет форму ромба,
а борозда, разделяющая ее бугры, напоминает букву «Н». Нижние моляры имеют
коронку слегка вытянутую в направлении всего зубного ряда, а борозды,
разделяющие ее бугры, или крестообразны, или напоминают букву «Ж». Верхние
большие коренные зубы имеют три корня, нижние - два корня. Корни третьего
моляра могут сливаться в один конической формы корень. Для этой группы зубов
характерны признаки стороны зуба.
Прорезывание зубов
Прорезывание молочных зубов начинается на 5-6-м месяце с нижних медиальных
резцов. Всего прорезывается 20 временных зубов - 8 резцов, 4 клыка, 8 моляров.
Порядок прорезывания молочных зубов следующий: верхние - I1, I2, M1, M2, С;
нижние - I1, I2, С, M1, М2. Прорезывание молочных зубов заканчивается в 20-24
месяца. Наблюдается прорезывание зубов в более ранние сроки, начиная с 3-4
месяцев, или, наоборот, запоздалое прорезывание после года. В последнем случае
нужно думать о нарушении развития или заболевании ребенка.
Прорезывание постоянных зубов начинается в конце первого детства. Раньше всего
обычно появляется I нижний моляр, вслед за ним прорезывается I верхний моляр.
Развивающиеся постоянные зубы перемещаются под корни молочных. Последние
подвергаются резорбции и в конце концов разрушаются, после чего коронки
молочных зубов выпадают, открывая путь постоянным. Молочные резцы и клыки
сменяются одноименными постоянными зубами. На месте молочных моляров
вырастают постоянные премоляры, а постоянные большие коренные зубы
прорезываются позади молочных. Порядок прорезывания верхних и нижних
постоянных зубов несколько различается. Верхние зубы: M1, I1, I2, P1, P2, С, M2,
МЗ. Нижние зубы: M1, I1, I2, С, Р1, P2, M2, МЗ. Время прорезывания постоянных
зубов индивидуально варьирует. Смена зубов происходит на протяжении всего
второго детства и в подростковом периоде, а последние моляры (зубы мудрости)
прорезываются после 17 лет. Примерно в 1/3 случаев зубы мудрости вообще не
закладываются. Количество постоянных зубов характеризует зубной возраст,
который является одним из показателей развития ребенка. По темпам прорезывания
зубов девочки заметно опережают мальчиков. Среднее число постоянных зубов в 6-
7 лет составляет у мальчиков 4.5, у девочек 6.38; в 11-12 лет мальчики имеют в
среднем 18.38 постоянных зубов, а девочки - 21.25. Индивидуальные колебания
числа зубов в 11-12 лет составляют 12-28. Эти различия связаны как с
наследственностью, так и с внешними влияниями. Раннее удаление молочных зубов
сказывается на прорезывании постоянных, и они могут отклоняться от правильного
положения. В последние десятилетия во многих странах отмечается более раннее
прорезывание постоянных зубов.
Сроки прорезывания постоянных зубов:
Центральные резцы 7-8 лет
Боковые резцы 8-9 лет
Клыки 10-13 лет
Первые премоляры 9-10 лет
Вторые премоляры 12-13 лет
Первые моляры 5-6 лет
Вторые моляры 12-13 лет
Третьи моляры 20-25 лет
Развитие и прорезывание зубов оказывает большое влияние на полость рта и
соседние органы. Уже на первом году жизни вследствие развития альвеолярных
отростков увеличивается высота верхней и нижней челюстей, происходит рост
верхнечелюстных пазух. Это приводит к возрастанию вертикального размера
полости рта и всего лица. Развитие постоянных зубов способствует росту челюстей
и лица в сагиттальном направлении, благодаря чему формируется лицевой
профиль. После 15 лет, когда завершается в основном прорезывание постоянных
зубов, рост лица в сагиттальном направлении и в высоту значительно уменьшается.
Иллюстрации
Десна
Десна - это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки в области
зубных ячеек с вестибулярной, язычной и небной поверхностей и охватывающие
зубы в области шейки.
В десне различают две части:
альвеолярная часть, pars alveolaris (или прикрепленная, pars fixa);
краевая часть, pars marginalis (или свободная, pars liber).
Между двумя этими частями десны имеется неглубокая десневая борозда.
Слизистая оболочка десны плотно срастается с надкостницей альвеолярных
отростков, так как отсутствует подслизистый слой.
Часть десны, располагающаяся между соседними зубами, называется межзубным
сосочком. Различают два межзубных сосочка: вестибулярный и язычный или
небный, которые соединены друг с другом посредством межсосочковой связки.
Слизистая оболочка десны заходит в лунку зуба, образуя десневой желобок.
Десневая борозда - это неглубокая щель между поверхностью зуба и свободным
краем десны. Дно десневой борозды в норме находится на уровне пришеечной
части эмали зуба. Эпителий десневой борозды переходит на поверхность зуба и
плотно срастается с ней (эпителий прикрепления).
Десны покрыты многослойным плоским эпителием, который в краевой и
альвеолярной частях десны бывает ороговевающим. Соединительнотканная основа
десны состоит из двух слоев: подэпителиального и надальвеолярного.
Подэпителиальный слой сравнительно рыхлый, имеет много эластических волокон.
Надальвеолярный слой содержит функционально-ориентированные пучки
коллагеновых волокон, переходящих в периодонт.
Десна прикрепляется к альвеолярному отростку и зубу с помощью связок, которые
содержат большое количество коллагеновых, эластических и аргирофильных
волокон, способствующих ее плотному прилеганию к зубу и равномерному
распределению жевательного давления. Связочный аппарат десны представлен:
1. Луночково-десневые волокна - пучки, идущие от надкостницы альвеолярных
отростков в десну и обусловливающие ее неподвижность.
2. Круговые волокна - пучки, охватывающие со всех сторон зуб и укрепляющие
десну на шейке зуба.
3. Межсосочковые волокна - пучки, соединяющие вестибулярный и язычный или
небный межзубные сосочки. У детей десны сравнительно толще, чем у взрослых.
У детей с непрорезавшимися зубами на деснах формируются зубные бугорки,
отделенные друг от друга бороздами. Зубные бугорки лучше развиты на нижней
челюсти, а также на зачатках коренных зубов. На свободном крае десен до
прорезывания зубов имеются складки слизистой оболочки, которые исчезают при
появлении зубов.
Иллюстрации
желудочно-кишечный тракт
Полость рта
Полость рта делится на преддверие рта и собственно полость рта. Преддверие рта
ограничено снаружи губами и щеками, изнутри - зубами и деснами. В месте перехода
слизистой оболочки губ и щек на десны образуются верхний и нижний своды преддверия
рта.
Верхняя губа ограничена сверху - основанием носа, снизу ротовой щелью, по бокам -
носогубными бороздами. По середине верхней губы от перегородки носа книзу проходит
желобок, philtrum, разделяющий верхнюю губу на три отдела: средний и два боковых.
Посреди губы на ее нижней поверхности бывает виден губной бугорок, хорошо
выраженный в детском возрасте и у женщин. В основе верхней губы лежат мимические
мышцы: круговая мышца рта; мышца, поднимающая верхнюю губу; мышца,
поднимающая угол рта; малая и большая скуловые мышцы; резцовые мышцы; мышца
смеха; щечная мышца.
Нижняя губа ограничена снизу - подбородочно-губной бороздой, по бокам - губно-
краевой бороздой (выражена у людей старшего возраста). В основе нижней губы лежат
мимические мышцы: круговая мышца рта; мышца, опускающая нижнюю губу; мышца,
опускающая угол рта; резцовые мышцы.
Снаружи губы покрыты кожей, изнутри - слизистой оболочкой. Различают две части кожи
губ: кожную, и промежуточную. Кожная часть имеет строение кожи. Промежуточная
часть губ имеет две зоны: наружную - гладкую и внутреннюю - ворсинчатую.
Характерной особенностью эпителия слизистой оболочки является способность к
накоплению гликогена, который принимает участие в синтезе белкового вещества
кератогиалина. Слизистая оболочка губ при переходе на альвеолярные отростки челюстей
образует по срединной линии уздечку верхней губы и уздечку нижней губы.
Щеки ограничены спереди - носогубными бороздами, сзади - передними краями
жевательных мышц, сверху - нижними краями скуловых костей, снизу - нижними краями
нижней челюсти. В основе щеки лежат мимические мышцы: щечная мышца; мышцы,
поднимающая и опускающая угол рта; мышца смеха; большая и малая скуловые мышцы.
В задней части щек на щечной мышце находится жировой комок щеки.
Собственно полость рта ограничена сверху небом, снизу - дном полости рта, спереди -
зубами и деснами. Сзади полость рта через зев сообщается с глоткой. В собственно
ротовой полости располагается язык.
Небо делится на твердое и мягкое небо. Твердое небо занимает передние две трети и
состоит из костного неба (небные отростки верхних челюстей и горизонтальные
пластинки небных костей), покрытого слизистой оболочкой, в которой находятся небные
железы. Твердое небо отделяет полость рта от носовой полости. В связи с
морфофункциональными особенностями строения в слизистой оболочке твердого неба
выделяют 4 зоны:
1. Жировая зона - находится в передней тети твердого неба, содержит скопления
живорой ткани в подслизистой основе.
2. Железистая зона - занимает задние 2/3 твердого неба, содержит в подслизистой
основе концевые отделы слизистых и слюнных желез.
3. Краевая зона - соответствует месту перехода слизистой оболочки твердого неба
в десну. Подслизистая основа отсутствует.
4. Зона небного шва - располагается в проекции небного шва. Подслизистая основа
отсутствует.
Мягкое небо образовано двумя листками слизистой оболочки, между которыми находятся
мышцы, фиброзная пластинка и железы. Передний отдел мягкого неба прикрепляется к
твердому небу и располагается горизонтально, а задний отдел свисает вниз, образуя
небную занавеску. Небная занавеска заканчивается закругленным отростком - небным
язычком. По бокам мягкое небо переходит в небные дужки, которые представлены
складками слизистой оболочки с заложенными в них мышцами.
Дно полости рта, или ее нижняя стенка, образовано совокупностью мягких тканей,
расположенных между языком и подъязычной костью. Основу дна полости рта
составляют диафрагма рта, образованная парной челюстно-подъязычной мышцей, а также
подбородочно-подъязычными мышцами и мышцами языка, начинающимися на
подъязычной кости.
Дно полости рта покрыто слизистой оболочкой, которая при переходе с языка образует
ряд складок.
Уздечка языка - дупликатура слизистой оболочки, идущая от нижней поверхности языка к
дну полости рта.
Подъязычные складки - лежат по сторонам от уздечки языка, в толще которых
расположены подъязычные слюнные железы. На медиальных концах складок находятся
подъязычные слюнные сосочки, на которых открываются протоки поднижнечелюстной и
подъязычной слюнных желез. Кпереди от слюнных сосочков находятся протоки мелких
резцовых слюнных желез.
Иллюстрации
Полость рта у новорожденных имеет небольшие размеры, она короткая, широкая и
низкая, расположена близко к глазнице. Верхняя губа относительно толстая, по средней
линии она имеет бугорок, который сохраняется в течение нескольких недель после
рождения. Нижняя губа выдается вперед. Переходная часть губ у новорожденных узкая,
поэтому, когда рот закрыт, снаружи видна слизистая оболочка. На поверхности слизистой
губ имеются ворсинки, которые помогают удерживать сосок. В толще губ хорошо развиты
мышцы, с помощью которых ребенок захватывает и сжимает сосок. Указанные черты
строения губ сохраняются на протяжении грудного возраста; при искусственном
вскармливании ребенка они сглаживаются быстрее, чем при кормлении грудью. Щеки
новорожденных и детей раннего возраста выпуклые. Их форма зависит от жирового тела
щеки, которое лежит на щечной мышце. После 4 лет передняя часть жирового тела
атрофируется, а задняя его часть заходит за жевательную мышцу. При сосании жировое
тело препятствует втягиванию слизистой щеки в полость рта, где создается отрицательное
давление. Слизистая оболочка щек и губ у новорожденных и грудных детей подвижная и
очень тонкая, она мало увлажняется слюной, и поэтому ее легко повредить при вытирании
рта после сосания. Слизистая преддверия рта образует ряд складок. Хорошо выражены
уздечки губ. До появления зубов альвеолярные дуги верхней и нижней челюстей не
смыкаются, и в щель между ними вдается слизистая щеки. На свободном крае десны на
уровне резцов и клыков находятся подвижные складки слизистой, которые принимают
участие в акте сосания. Твердое небо у новорожденных короткое и широкое, сводчатость
его выражена слабо. Лишь после года длина неба начинает превышать его ширину. На
поверхности слизистой оболочки видны поперечные небные складки. На задней части
твердого неба до 3-летнего возраста располагаются беловатые скопления эпителиальных
клеток, так называемые «эпителиальные жемчужины». Мягкое небо расположено у
новорожденных горизонтально, почти на уровне свода глотки. Язычок наклонен мало,
иногда он раздвоен, что может указывать на скрытую расщелину неба.
Слюнные железы
Железы рта вырабатывают слюну. Различают малые и большие слюнные железы. Малые
железы - губные, щечные, молярные, небные, язычные - находятся в слизистой оболочке и
вырабатывают секрет, который облегчает скольжение пищевого комка. До 6 месяцев эти
железы функционируют слабо. Большие слюнные железы - околоушная,
поднижнечелюстная, подъязычная - развиваются из эпителия полости рта. Для
новорожденных и детей раннего возраста характерны слабое развитие
соединительнотканной стромы и богатая васкуляризация желез. Масса околоушной,
поднижнечелюстной и подъязычной желез составляет у новорожденного, соответственно,
1.8 г, 0.84 г, 0.42 г. К 3 месяцам масса желез удваивается, к 2 годам возрастает в 5-6 раз, у
взрослых околоушная железа весит 20-30 г, поднижнечелюстная - 10-15 г, подъязычная - 5
г.
Околоушная железа располагается на жевательной мышце и заходит в
занижнечелюстную ямку. Ее ложе выстилает околоушная фасция, которая срастается с
капсулой железы. В раннем детстве устье околоушного (стенонова) протока находится
кзади от II моляра, с появлением постоянных зубов оно локализуется на уровне I моляра, у
взрослых обычно смещается ко II моляру. Диаметр устья протока составляет у
новорожденных 0.25 мм, у взрослых - 1 мм. Длина околоушного протока у взрослых 30-40
мм, диаметр 3-4 мм. В протоке имеются клапаны и терминальные сифоны, регулирующие
выведение слюны. Ход околоушного протока у новорожденных и детей, как правило,
дугообразный, реже прямой. У взрослых в 44% случаев проток восходящий, в 23%
нисходящий, реже встречаются прямой, коленчатый, дугообразный, S-образный и
раздвоенный протоки. Эти варианты должны учитываться при зондировании и
рентгеновском исследовании железы. Над околоушным протоком в 1-2% случаев находят
слепой канадец, называемый органом Шиевича. иногда он соединяется с околоушным
протоком. Орган Шиевича может явиться местом образования опухолей.
Поднижнечелюстная железа находится в одноименной области шеи, под диафрагмой
рта. Поднижнечелюстной проток огибает край челюстно-подъязычной мышцы и
открывается на дне полости рта, на подъязычном сосочке. Длина протока у взрослого 40-
60 мм, диаметр 2-3 мм, в устье проток суживается до 1 мм. Поднижнечелюстной проток
по форме бывает прямым, дугообразным 'и S-образным.
Подъязычная железа лежит в рыхлой клетчатке дна полости рта, под слизистой
оболочкой, состоит из 4-15 долек, имеющих самостоятельные протоки, устья которых
находятся на подъязычной складке. В 1/5 случаев имеется большой подъязычный проток,
который выводит секрет из медиальной группы долек и открывается на подъязычном
сосочке вместе с поднижнечелюстным протоком.
Иллюстрации
Язык
Язык - это мышечный орган с многообразными функциями. Он участвует в жевании,
сосании, глотании, артикуляции речи. Слизистая оболочка языка богата вкусовыми
рецепторами. Кроме того, язык является органом осязания. Язык развивается у зародыша
из вентральных концов жаберных дуг. Тело языка покрыто эктодермой, а корень выстлан
эндодермальным эпителием. Мышцы языка мигрируют из затылочных миотомов.
У новорожденных язык короткий, широкий и толстый, целиком заполняет полость рта.
Его верхушка располагается в промежутке, образованном бугорками резцов, а боковые
края соприкасаются со слизистой щек, вдающейся в полость рта. Слизистая языка имеет
все виды сосочков, несущих многочисленные вкусовые почки. С возрастом число
вкусовых почек уменьшается. Язычные железы у новорожденных и в грудном периоде
развиты слабо.
У взрослого человека размеры и форма языка индивидуально изменчивы: длина от 70 до
120 мм, ширина - от 45 до 75 мм, масса - от 70 до 95 г. У мужчин масса языка на 10%
больше, чем у женщин. С возрастом число вкусовых почек на языке уменьшается.
Иллюстрации
Пищевод
Пищевод представляет собой трубчатый орган проведения пищи в желудок.
Пищевод начинается на шее, проходит в заднем средостении и через пищеводное
отверстие диафрагмы переходит в брюшную полость. Длина пищевода составляет у
новорожденных 11-16 см, к 1 году увеличивается до 18 см, к 3 годам достигает 21
см, у взрослых - 25 см. Практически важно знать расстояние от альвеолярных
(зубных) дуг до входа в желудок; этот размер составляет у новорожденных 16-20
см, в раннем детстве - 22-25 см, в первом периоде детства - 26-29 см, во втором
детстве - 27-34 см, у взрослых - 40-42 см. На такое расстояние, прибавив к нему 3.5
см, нужно продвигать зонд, чтобы ввести его в желудок.
У новорожденных отмечается более высокое начало пищевода - на уровне хряща
между III и IV шейными позвонками. В возрасте 2 лет верхняя граница пищевода
опускается до IV- V позвонков, а к 12 годам устанавливается как у взрослого на
уровне VI - VII шейных позвонков. Нижний конец пищевода во всех возрастных
группах соответствует X - XI грудным позвонкам.
В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. Шейная часть (от
нижнего края VI шейного позвонка до III грудного позвонка) имеет у взрослых
длину 5 см. Грудная часть простирается от III до IX грудного позвонка. Брюшная
часть самая короткая (2-3 см).
Пищевод имеет неправильно цилиндрическую форму и характеризуется наличием
трех анатомических сужений. Первое (фарингеальное) сужение располагается в
месте перехода глотки в пищевод (на уровне VI - VII шейных позвонков). Второе
(бронхиальное) сужение находится на уровне пересечения с левым главным
бронхом (на уровне IV - V грудных позвонков), третье (диафрагмальное) – в месте
прохождения через диафрагму (на уровне IX – X грудных позвонков). Кроме этого
имеется два физиологических сужения, обусловленных тонусом мышечной
оболочки пищевода. Первое (аортальное) располагается в месте пересечения
пищевода с дугой аорты (на уровне III грудного позвонка), второе (кардиальное) – в
месте перехода пищевода в желудок (на уровне XI грудного позвонка).
В эндоскопической и хирургической практике выделяют 9 сегментов пищевода:
трахеальный, аортальный, аорто-бронхиальный, бронхиальный, подбронхиальный,
ретроперикардиальный, наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный,
поддиафрагмальный.
Форма пищевода у новорожденных воронкообразная с наибольшим сужением в
шейной части. Диафрагмальное сужение у маленьких детей отсутствует или слабо
выражено. Диаметр просвета пищевода на уровне сужений составляет у
новорожденных 4-9 мм, в раннем детстве - 12-15 мм, во втором периоде детства
достигает 13-18 мм. В более широких местах пищевод имеет у взрослых в
поперечнике 18-22 мм. При глотании он может растягиваться до 3.5 см.
До второго детства пищевод рыхло соединен с окружающими органами и легко
смещается. Слизистая оболочка его очень нежна, имеет многочисленные
разветвленные трубчатые железы. Мышечная оболочка пищевода у новорожденных
и детей младших возрастных групп тонкая. Развитие мускулатуры пищевода
продолжается до 13-14 лет. Мышечные волокна имеют спиральный ход. В
наружном слое они идут в косом направлении и продолжаются во внутренний слой,
где располагаются в косом поперечном направлении. Волна перистальтики
проходит по пищеводу вслед за глотанием в течение 18-27 с.
В конечном отделе пищевода мышечные волокна приобретают горизонтальный
спиральный ход и образуют пищеводно-кардиальный сфинктер. При глотательных
движениях пищевод то удлиняется, то укорачивается. При удлинении органа
мышечные волокна напрягаются и замыкают его просвет. При укорочении
пищевода просвет его раскрывается. Замыканию нижнего конца пищевода
способствует подслизистое венозное сплетение, образующее эластическую
подушку.
Иллюстрации
Желудок
Желудок является наиболее расширенным и самым сложным по строению отделом
пищеварительного тракта. В момент рождения желудок имеет форму мешка. Затем
стенки желудка спадаются, и он становится цилиндрическим. В грудном возрасте
вход в желудок широкий, поэтому у маленьких детей часто бывает срыгивание. Дно
желудка не выражено, а его привратниковая часть имеет относительно большую
длину, чем у взрослого. Топография желудка у новорожденных и в грудном
возрасте характеризуется тем, что орган располагается высоко в надчревье,
большая его часть прикрыта печенью, и он не соприкасается с брюшной стенкой. В
этом периоде уже отмечаются индивидуальные различия положения желудка: у
одних детей он расположен вертикально, у других занимает более поперечное
положение. В возрасте 2-3 лет желудок снова располагается более вертикально.
После 7-8 лет форма и топография желудка соответствуют таковым у взрослого.
Вместимость желудка новорожденного при заполнении его на трупе составляет 30
мл, к концу года она возрастает до 250-300 мл, к 3-м годам достигает 575-680 мл, у
взрослого - 1480-4810 мл. Физиологическая вместимость желудка новорожденного
не превышает 7 мл, за первые сутки она удваивается, а к концу 1-го месяца
составляет 80 мл. Физиологическая вместимость желудка взрослого равна 1000-
2000 мл. Средняя длина желудка взрослого 25-30 см, диаметр его около 12-14 см.
Стенки желудка ко времени рождения не вполне дифференцированы. Слизистая
оболочка образует немногочисленные складки. Поверхность слизистой оболочки у
новорожденного составляет всего 40-50 см2, в постнатальной жизни она
увеличивается до 750 см2. Слизистую оболочку покрывают возвышения диаметром
от 1 до 6 мм, называемые желудочными полями. На них имеются многочисленные
ямочки диаметром 0.2 мм, в которые открываются желудочные железы. Число
желудочных ямочек у новорожденных равно 200 000, у взрослого возрастает до 5
млн. Количество желез у взрослого достигает 35-40 млн. Они имеют длину 0.3-1.5
мм, диаметр – 30-50 мкм, их около 100 на 1 мм2 поверхности слизистой оболочки.
Эти железы выделяют за сутки до 1.5 л желудочного сока, содержащего 0.5%
соляной кислоты. Однако до 2.5 лет железы не вырабатывают соляной кислоты.
Различают три вида желез желудка: собственные железы желудка (фундальные),
кардиальные и пилорические. Собственные железы желудка наиболее
многочисленны, их секреторная поверхность достигает 4 м2. Они включают пять
видов клеток: главные (секретируют пепсиноген), обкладочные или париетальные
(вырабатывают соляную кислоту), слизистые и шеечные (секретируют слизь),
эндокринные (вырабатывают биологически активные вещества - гастрин,
серотонин, гистамин, соматостатин, и др., эти вещества являются тканевыми
гормонами, влияющими на локальные и общие процессы регуляции функций в
организме). Кардиальные железы (железы тела желудка) в основном состоят из
слизистых и главных клеток. Пилорические железы содержат преимущественно
слизистые клетки, вырабатывающие слизь. Следует отметить, что слизь
обеспечивает не только механическую защиту слизистой оболочки, но и содержит
антипепсин, предохраняющий стенку желудка от самопереваривания.
Мышечная оболочка желудка у новорожденных образована преимущественно
круговыми волокнами. Хорошо выражен сфинктер привратника. Развитие
мускулатуры продолжается до 15-20 лет. Продольные мышцы формируются
преимущественно по кривизнам желудка, они регулируют длину органа. Тонус
мускулатуры желудка зависит от приема пищи. При наполнении органа волны
перистальтики начинаются в середине его тела и через 20 сек. достигают
привратника.
Форма, размеры и положение желудка у здорового человека исключительно
разнообразны. Они определяются его наполнением, степенью сокращения мышц,
зависят от дыхательных движений, положения тела, состояния брюшной стенки,
наполнения кишечника. У живого человека рентгенологически выделяют 3 формы
желудка: в виде крючка, бычьего рога и удлиненную форму. Отмечается связь
между формами желудка, возрастом, полом и типом телосложения. В детском
возрасте часто встречается желудок в виде бычьего рога. У людей долихоморфного
телосложения, особенно женщин, желудок обычно удлиненный, при брахиморфном
типе наблюдается желудок в виде бычьего рога. Нижняя граница желудка при его
наполнении находится на уровне III - IV поясничных позвонков. При опущении
желудка, гастроптозе, он может достигать входа в малый таз. В пожилом возрасте
наблюдается снижение тонуса продольных мышц, вследствие чего желудок
вытягивается.
Иллюстрации
Тонкая кишка
Это наиболее длинная часть пищеварительного тракта подразделяется на
двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Две последние
характеризуются наличием у них брыжейки и поэтому признаку выделяются в
мезентериальную часть тонкой кишки, расположенную интраперитонеально.
Двенадцатиперстная кишка лишена брыжейки и, за исключением начального
отдела, лежит экстраперитонеально. Строение тонкой кишки в наибольшей степени
отвечает общему плану конструкции полых органов.
Двенадцатиперстная кишка
Имеет у новорожденных имеет длину 7.5-10 см, у взрослого – 25-30 см при
измерении на трупе и 17-21 см у живого человека. Ее начальная и конечная части
лежат на уровне I поясничного позвонка. Форма кишки чаще всего кольцевидная,
изгибы выражены слабо и формируются после 6 месяцев. Положение кишки
зависит от наполнения желудка. При пустом желудке она располагается поперечно,
при наполненном желудке поворачивается, приближаясь к сагиттальной плоскости.
С возрастом происходит смещение нижней границы двенадцатиперстной кишки до
II поясничного позвонка в 7 лет, и III позвонка в 12 лет. Форма кишки по мере ее
роста становится более изменчивой. У взрослых различают U-образную (15%
случаев), V-образную, подковообразную (60% случаев), складчатую, кольцевидная
(25% случаев) формы.
Толстая кишка
Толстая кишки подразделяется на слепую, ободочную и прямую. Ободочная кишка
в свою очередь делится на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную.
Рост толстой кишки во внутриутробном периоде отстает от роста тонкой кишки, и у
новорожденного отношение между длиной тонкой и толстой кишок равно 5.6:1. До
3-х лет обе части кишечника растут одинаково интенсивно, но в последующие
периоды толстая кишка обнаруживает более быстрый рост, и отношение между
двумя отделами кишечника становится равным 4.6:1. У новорожденных слепая
кишка располагается высоко, восходящая ободочная кишка короче нисходящей,
сигмовидная кишка отличается большой длиной и образует перегибы. Строение
стенки толстой кишки характеризуется слабым развитием мышечных лент, вздутий
и сальниковых придатков.
Слепая кишка
Слепа кишка имеет у новорожденных конусовидную или воронкообразную формы,
подвижна, иногда обладает брыжейкой. Длина ее составляет около 7 см. Обычно
она располагается над подвздошным гребнем, в течение 1-го года опускается в
правую подвздошную ямку. Нередко наблюдается эктопия слепой кишки. Она
может располагаться в верхней части подвздошной ямки, над подвздошным
гребнем, под печенью, впереди от правой почки или в пупочной области. При
обратном положении внутренностей слепая кишка находится в левой подвздошной
ямке.
Важным образованием является илеоцекальный клапан, расположенный на месте
впадения подвздошной кишки в слепую и регулирующий переход содержимого из
тонкой кишки в толстую. Клапан состоит из двух складок слизистой, называемых
губами клапана, которые ограничивают илеоцекальное отверстие. В губы клапана
вдается утолщенная круговая мускулатура подвздошной кишки. В подслизистой
основе располагается венозное сплетение. Замыкание илеоцекального клапана
обеспечивается нервным механизмом и может происходить также механически при
раздувании слепой кишки. Илеоцекальный клапан и прилегающие к нему участки
кишечника обладают богатой иннервацией и рассматриваются как одна из
рефлексогенных зон пищеварительного тракта.
Иллюстрации
Червеобразный отросток
Червеобразный отросток развивается как вырост слепой кишки. Его размеры,
положение, отношение к слепой кишке и окружающим органам сильно варьирует
во все возрастные периоды. У новорожденных отросток имеет относительно
большую длину, от 2 до 8 см. В зависимости от положения слепой кишки он может
граничить с печенью, правой почкой, мочеточником. У девочек червеобразный
отросток иногда опускается к правому яичнику. Рост червеобразного отростка
про