ВВЕДЕНИЕ В АНАТОМИЮ ЧЕЛОВЕКА

Предмет анатомии, ее место в системе научных знаний

Анатомия является одной из древнейших естественных наук. Она изучает форму и
строение организма человека. Название ее происходит от греческого «anatemno», что
означает «рассекаю», и возникло в то время, когда рассечение трупов было единственным
источником знаний о человеческом теле. С тех пор анатомия прошла долгий путь
развития и обогатилась многими методами исследования. Современная анатомия все
более приближается к познанию живого человека во всем многообразии, сложности и
изменчивости его жизненных проявлений. Поэтому в название анатомии сейчас
вкладывается более широкий смысл, чем это было в прошлом.
Анатомия составляет раздел биологии и входит в группу морфологических дисциплин,
которые занимаются изучением органической формы, исследованием закономерностей
статики и динамики строения организмов. Задачей морфологии является познание
многообразия видимых форм в органическом мире и объяснение этого многообразия.
Морфология подразделяется на несколько дисциплин, соотношение между которыми
можно уяснить, исходя из представлений об уровнях организации живых систем.
Любой организм, будь то растение, животное или человек, представляет сложную систему
соподчиненных и взаимодействующих элементов различных уровней. Принято выделять
следующие структурные уровни биологического организма:
1. Уровень целостного организма (организменный).
2. Уровень морфо-функциональных систем (системный).
3. Уровень отдельных органов тела (органный).
4. Уровень тканей, из которых построены органы (тканевой).
5. Клеточный уровень.
6. Уровень органических макромолекул, молекулярных комплексов и субклеточных
структур (субклеточный уровень).
Анатомия изучает организм человека на первых трех из названных уровней. Изучение
тела и его частей невооруженным глазом составляет область макроскопической анатомии.
Микроскопическая анатомия исследует строение органов с помощью микроскопа.
Гистология изучает развитие, строение и функцию тканей, из которых построен организм.
Исследования на клеточном уровне составляют предмет цитологии. Изучение организма
на уровне молекул и субклеточных структур относится к области молекулярной биологии.
Из других биологических дисциплин анатомия тесно связана с эмбриологией - наукой о
зародышевом развитии организма; сравнительной анатомией, изучающей строение тела
различных животных; антропологией - наукой о происхождении человека, его эволюции и
внутривидовой изменчивости строения и функций. Данные этих дисциплин необходимы
для понимания закономерностей строения организма человека и широко используются в
анатомии.
Чрезвычайно важна связь между анатомией и физиологией - наукой о жизненных
процессах, функциях организма и его частей. Форму и функцию необходимо
рассматривать в единстве, так как они представляют две неразрывно связанные стороны
жизни. Анатомия и физиология пользуются различными методами, но они являются
взаимодополняющими науками, ибо объект изучения у них один и тот же - организм
животного и человека. Изучение физиологии в медицинском вузе базируется на знании
анатомии.
Будучи биологической дисциплиной, анатомия человека представляет вместе с тем одну
из основ медицины. С анатомии начинается, по существу, медицинское образование.
Необходимость анатомических знаний для врачей осознавалась и подчеркивалась во все
времена. Основоположник научной анатомии Андрей Везалий говорил об анатомии как о
«пьедестале и основании врачебного искусства».
Нельзя не согласиться с высказыванием великого русского естествоиспытателя
М.В.Ломоносова: «Как можно рассуждать о теле человеческом, не зная ни сложения
костей и суставов для его укрепления, ни союза, ни положения мышц для чувствования,
ни расположения внутренностей для приготовления питательных соков, ни протяжения
жил для обращения крови, ни прочих органов сего чудного строения».
Значение анатомии как одной из основ теоретической и практической медицины
прекрасно понимали крупнейшие отечественные ученые и врачи. В начале XIX века
знаменитый врач и ученый Е.О.Мухин сказал: «Врач - не анатом не только бесполезен, но
и вреден». А почти через 100 лет А.П.Губарев - крупнейший московский клиницист,
работавший на грани XIX и XX веков, не менее образно писал: «Без анатомии нет ни
хирургии, ни терапии, а есть только приметы и предрассудки».
В настоящее время, несмотря на возрастание роли молекулярной биологии, биофизики,
биохимии, генетики и других новых биологических дисциплин, анатомия остается в
фундаменте медицины. Знание анатомии необходимо при осмотре и обследовании
больного, проведении элементарных медицинских манипуляций, не говоря уже о
хирургических операциях.
Исторически из анатомии выделились несколько разделов, связанных с практическим
применением анатомических данных в медицине. К ним относится топографическая, или
хирургическая, анатомия, которая изучает послойное строение частей тела, взаимное
расположение органов и пространственные отношения анатомических образований по
областям тела. Анатомия необходима не только врачу. Закономерности развития и
строения детей и взрослых используют педагоги и спортсмены, их применяют в
промышленности при конструировании рабочих инструментов, моделировании одежды,
обуви.
Нельзя не упомянуть об отношении анатомии к изобразительному искусству. Около
трехсот лет назад образовалась анатомия для художников, называемая теперь
пластической анатомией. Законы анатомии нужны художникам для воспроизведения тела
человека в живописи, скульптуре и графике. Многие великие художники глубоко и
подробно изучали анатомию, сами проводили вскрытия и создали превосходные
анатомические рисунки. Среди них нужно назвать Леонардо да Винчи, Микеланджело
Буонаротти, Рафаэля, Тициана, Дюрера.

Методы исследования в анатомии

Каждая наука имеет свои методы исследования, свои способы познания объекта изучения,
постижения научной истины. О значении методов ярко сказал великий экспериментатор -
физиолог И.П.Павлов: «Наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых
методикой. С каждым шагом методики вперед мы как бы поднимаемся ступенью выше, с
которой открывается нам более широкий горизонт с невидимыми ранее предметами».
Методы, применяемые в анатомии, позволяют изучать как внешнее, так и внутреннее
строение человека.
Соматоскопия - осмотр тела - дает сведения о форме тела и его частей, их поверхности,
рельефе. Рельеф тела образуют возвышения различной формы и углубления - ямки,
отверстия, борозды, щели, складки, кожные линии. Возвышения и углубления зависят
отчасти от свойств самой кожи, но преимущественно от анатомических образований,
расположенных сразу под кожей или более глубоко. При изучении анатомии нужно
развивать в себе способность определять глубокие части тела через наружный покров, не
нарушая его целостности.
Соматометрия - измерение тела и его частей - дополняет данные осмотра. Основные
размеры тела - общая его длина (рост), окружность грудной клетки, ширина плеч, длина
конечностей - используются для суждения о телосложении человека, для оценки его
физического развития. Измерение отдельных частей тела используется во многих
областях медицины. Например, измерение позвоночного столба применяется для
характеристики осанки тела, определение размеров таза необходимо в акушерской
практике и т.п.
Пальпация - прощупывание тела руками и пальцами - позволяет найти костные
опознавательные точки, определить пульсацию артерий, положение и состояние
внутренних органов, лимфатических узлов. В повседневной практике врача пальпация
является одним из главных методов исследования.
Вскрытие трупов и препарирование - старейшие, но не потерявшие своего значения,
методы. С этими двумя методами связано в первую очередь развитие анатомии как науки.
Вскрытия в научных целях впервые стали производиться в древних рабовладельческих
государствах. Великий ученый эпохи Возрождения Андрей Везалий разработал и довел до
совершенства метод препарирования. Начиная с Везалия, метод препарирования
становится главным в анатомии, с его помощью была получена основная масса сведений о
строении человеческого тела. До сих пор препарирование является неотъемлемой частью
учебного процесса на кафедре анатомии человека.
Мацерация - также один их древнейших методов анатомии. Он представляет собой
процесс размачивания мягких тканей с последующим их размягчением и отгниванием и
применяется, в частности, для выделения костей.
Метод инъекции - применяется с XVII - XVIII веков. В широком смысле под этим
подразумевают заполнение полостей, щелей, просветов, трубчатых структур в
человеческом теле окрашенной или бесцветной уплотняющей массой. Это часто делают в
целях получения слепка исследуемой полости или сосуда, а также для того, чтобы этот
сосуд легче было отделить от окружающих тканей. В настоящее время метод инъекции
применяется, главным образом, для изучения кровеносных и лимфатических сосудов.
Этот метод сыграл прогрессивную роль в развитии анатомических знаний, в частности, он
позволил узнать ход и распределение кровеносных и лимфатических сосудов внутри
органов, выяснить протяженность сосудов, особенности их хода.
Метод коррозии - в общих чертах заключается в том, что трудно препарируемые ткани
удаляются путем вытравливания их кислотами или при постепенном отгнивании в теплой
воде. Предварительно кровеносные сосуды или полость органа наполняют массой,
которая не разрушается под действием кислоты. Следовательно, этот метод тесно связан с
методом инъекции. Метод коррозии дает более точные данные относительно хода и
расположения кровеносных сосудов, чем метод простого препарирования. Недостатком
метода является то, что после удаления тканей теряются естественные топографические
взаимоотношения между отдельными частями органа.
Метод окрашивания - имеет целью контрастную цветовую дифференцировку различных
элементов организма. В качестве красок используются вещества животного (кармин) или
растительного (гематоксилин) происхождения, искусственные анилиновые или
каменноугольные (метиленовый синий, фуксин) краски или соли металлов.
В XIX веке для изучения топографических отношений в организме был предложен метод
распила замороженных трупов (пироговские срезы). Достоинство этого метода состоит
в том, что на определенном участке тела сохраняется существующее в действительности
взаиморасположение между различными образованиями. Он позволил уточнить
анатомические данные почти обо всех областях человеческого тела и тем самым
способствовал развитию хирургии. Пользуясь этим методом, великий русский хирург и
топографоанатом Н.И.Пирогов составил атлас распилов тела человека в различных
направлениях и заложил основы хирургической анатомии. Полученные на пироговских
срезах данные могут быть дополнены сведениями о соотношении тканей, если изготовить
срез толщиной несколько микрометров и обработать его гистологическими красителями.
Такой метод носит название гистотопографии. По серии гистологических срезов и
гистотопограмм можно восстановить изучаемое образование на рисунке или объемно.
Такое действие представляет собой графическую или пластическую реконструкцию.
В конце XIX века немецкий анатом В.Шпальтегольц разработал метод просветления
анатомических препаратов. Под просветлением тканей понимают такую обработку
органов или их частей, при которой изучаемый объект на фоне просветленных тканей
становится хорошо видимым. Метод просветления чаще всего используется для изучения
нервной и сосудистой систем.
На протяжении XIX века совершенствовались микроскопические методы, и от анатомии
отделилась гистология как самостоятельная научная и учебная дисциплина.
Иллюстрации
В начале XX века харьковский анатом В.П.Воробьев разработал метод макро-
микроскопического исследования, сущность которого заключается в тонком
препарировании окрашенных объектов (мелких сосудов, нервов) с последующим
изучением их под бинокулярной лупой. Данный метод открыл новую, пограничную
область исследования анатомических структур. Этот метод имеет ряд разновидностей:
препарирование под падающей каплей, под слоем воды. Он может дополняться
разрыхлением соединительной ткани кислотами, избирательной окраской изучаемых
структур (нервов, желез), инъекцией трубчатых систем (сосудов, протоков) окрашенными
массами.
На рубеже прошлого и нынешнего столетия в анатомию вошел рентгеновский метод.
Рентгеновские лучи были открыты в 1895 году. И уже в 1896 году их применили для
изучения скелета отечественные анатомы П.Ф.Лесгафт и В.Н.Тонков. Преимущество
рентгеновского метода перед методами, ранее применявшимися в анатомии, состоит в
том, что он позволяет изучать строение живого человека, видеть функционирующие
органы, исследовать в динамике их возрастные изменения. Рентгеновская анатомия
выделилась в особый раздел анатомии, необходимый для клиники. В настоящее время
помимо рентгеноскопии и рентгенографии применяют специальные рентгеновские
методы. Стереорентгенография дает объемные изображения частей тела и органов.
Рентгенокинематография позволяет изучать движения органов, сокращения сердца,
прохождение контрастного вещества по сосудам. Томография - послойная рентгеновская
съемка - дает четкое, без посторонних наслоений, изображение анатомических
образований, расположенных в снимаемом слое. Компьютерная томография позволяет
получать изображения поперечных срезов головы, туловища, конечностей, на которых
органы и ткани различаются по их плотности. Электрорентгенография позволяет
получить рентгеновское изображение мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, связок,
хрящей, соединительнотканного каркаса паренхиматозных органов), которые на обычных
рентгенограммах не выявляются, так как почти не задерживают рентгеновские лучи.
Рентгеноденситометрия позволяет прижизненно определять количество минеральных
солей в костях.
Изучению анатомии на живом человеке служат методы эндоскопии - наблюдения с
помощью специальных оптических приборов внутренней поверхности органов: гортани -
ларингоскопия, бронхов - бронхоскопия, желудка - гастроскопия и других.
Ультразвуковая эхолокация (эхография), основанная на различиях акустических
свойств органов и тканей, позволяет получить изображения некоторых органов, которые
трудно поддаются рентгеновскому исследованию, например, печени, селезенки.
Для решения ряда анатомических задач применяются гистологические и
гистохимические методы, когда объект исследования может быть обнаружен при
увеличениях, позволяющих производить световую микроскопию.
Активно внедряется в анатомию электронная микроскопия, позволяющая видеть
структуры столь тонкие, что они не видны в световом микроскопе. Перспективен метод
сканирующей электронной микроскопии, дающий как бы объемное изображение
объекта исследования как при малых, так и при больших увеличениях.
Современная анатомия, как и медицина в целом, развивается в русле научно-технического
прогресса. Это выражается в усилении взаимосвязи анатомии с другими научными
дисциплинами, возрастании роли эксперимента в научных исследованиях, в применении
новых технических методов. Анатомия использует достижения физики, химии,
кибернетики, информатики, математики, механики. Свои достижения анатомия ставит на
службу медицине.
Иллюстрации

Анатомическая терминология
Любая наука имеет свой профессиональный язык, систему специальных терминов,
обозначающих предметы и процессы, с которыми данная наука имеет дело.
Анатомическая терминология, включающая названия частей тела, органов, сосудов,
нервов, других анатомических образований, составляет большую часть языка медицины.
От названий органов производятся названия их заболеваний, оперативных вмешательств.
Ее освоение представляет одну из трудностей в изучении предмета. Анатомические
термины происходят из древнегреческого, латинского, древнееврейского, арабского
языков. В настоящее время новые термины конструируются на латинской основе.
С конца XIX века ведется работа по упорядочению применяемых в анатомии названий. В
1895 году на конгрессе анатомов в Базеле была принята первая, Базельская, анатомическая
номенклатура. Затем были созданы список Британской ревизии (1933), Йенская
анатомическая номенклатура (1936). Наконец, в 1955 году на конгрессе анатомов в
Париже была утверждена Международная (Парижская) анатомическая номенклатура. На
последующих анатомических конгрессах в Нью-Йорке (1960), Висбадене (1965),
Ленинграде (1970), Токио (1975), Мехико (1980), Лондоне (1985) в Международную
анатомическую номенклатуру вносились изменения и дополнения.
Сейчас Международная анатомическая номенклатура содержит более 6000 терминов. В
настоящее время в нашей стране используется исправленный вариант анатомической
номенклатуры, утвержденный на X Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и
эмбриологов в Виннице в 1986 году.

Принципы и направления современной анатомии

Прогресс анатомии определяется не только созданием и усовершенствованием методов
исследования, не только накоплением фактов и обогащением специальной терминологии.
Современная анатомия включает в себя систему научных взглядов на свой объект
изучения - организм человека. Принципы, на которых базируется анатомия, вытекают из
идей и принципов диалектики. К ним относится, прежде всего, идея развития. Организм
человека рассматривается как в его историческом развитии, с позиций филогенеза, так и в
индивидуальном развитии, с позиций онтогенеза.
Одной из задач анатомии является установление черт сходства и различия между
человеком и его предками в животном мире. Такой подход позволяет выявить причинные
связи в организме, изучить характер изменений, ведущих от негуманоидных приматов к
первобытным людям и от последних к современному человеку. Интересным и
перспективным является вопрос об эволюционном значении морфологической
изменчивости современного человека. Изучение этого вопроса может открыть
возможность прогнозирования изменений физического статуса человека в будущем.
Вторая сторона биологического развития - онтогенез - лежит в основе возрастной
анатомии. Все части организма формируются во внутриутробном периоде жизни, поэтому
изучение эмбрионального развития необходимо для понимания строения
сформировавшегося организма. После рождения продолжаются процессы развития и
роста. Анатомия ребенка существенно отличается от анатомии взрослого человека, знание
ее необходимо для врачей различного профиля.
В настоящее время развивается геронтологическое направление в анатомии, то есть
изучение изменений, связанных со старением организма. Анатомические изменения,
связанные со старением, должны учитываться при диагностике, медицинских
вмешательствах и проведении профилактических мероприятий, имеющих целью
сохранение здоровья и работоспособности человека возможно более длительное время.
Принцип целостности лежит в основе современных представлений о строении
человеческого тела. Организм человека, как и организм животного, представляет собой
биологическую систему, части которой находятся в определенном соподчинении друг
другу. Целостность организма достигается благодаря бесчисленным, многообразным
связям его частей на всех уровнях организации, начиная от организменного и заканчивая
клеточным и субклеточным. Познание материальной основы этих связей входит в задачи
анатомии. В течение многих веков анатомия развивалась преимущественно как
аналитическая наука. Ее главными методами были рассечение трупов и препарирование, а
целью - возможно более детальное описание частей организма. Но известно, что анализ
является только одной стороной познания. Второй его стороной является синтез, то есть
установление связей между частями, элементами целостной структуры. Применительно к
анатомии это выражается в изучении целостной конструкции органов, соотношений и
связей между органами и системами органов.
Важнейшим принципом анатомии является положение о взаимосвязи и
взаимообусловленности структуры и функции организма и его частей. Этому отвечает
функциональное направление в анатомии, основоположником которого в России был
выдающийся анатом и педагог конца XIX - начала XX века П.Ф.Лесгафт. Он писал:
«Вскрывайте ножом, рассекайте мыслью... Определить и исследовать отношение формы и
функции, значение данной формы, основную идею построения тела человека - вот
истинные задачи анатомии, которые поднимают описание до науки и вливают жизнь в
мертвый материал, делая его пригодным к исследованию».
В дальнейшем это направление развивали В.Н.Тонков, В.П.Воробьев. Большой вклад в
функциональную анатомию внесли немецкие ученые В.Ру, Г.Браус, А.Беннигхоф. В
современной анатомии функциональный подход широко проводится как в преподавании,
таки в научных исследованиях.
Современная анатомия рассматривает организм человека во взаимосвязи с окружающей
средой, которая накладывает свой отпечаток на развитие и рост организма. Если в основе
индивидуального развития лежит наследственно обусловленный генетический код,
качественно определяющий морфологические признаки организма (генотип), то степень
выраженности этих признаков, их количественные градации, определяющие
индивидуальность (фенотип), во многом зависят от внешних факторов, воздействующих
на организм как внутриутробно, так и в постнатальном периоде.
Во взаимоотношениях организма и среды тесно переплетается действие природных,
биологических и социальных факторов. Наряду с естественной средой в жизни людей все
большую роль играет создаваемая самим человеком искусственная среда, условия его
жизни в широком смысле слова. В зависимости от этих условий может существенно
изменяться развитие организма.
По этому поводу можно привести слова известного анатома В.П.Воробьева: «Исходя из
точно установленных посылок, что в природе нет фактов, всегда одинаково влияющих на
течение процессов формообразования, так как в природе нет двух тождественно
построенных организмов, исходя из того, что организм представляет не простую сумму
частей, а является целым, части которого, изменяясь, влияют на целое и сами изменяются
под влиянием изменений, происходящих в других частях, анатом не сделает ошибки,
изучая форму исторически, в процессе ее развития, оценивая организацию структуры в
момент исследования как этап бесконечного ее изменения в процессе жизни, оценивая
силы, влияющие на формообразование их связи, в их взаимодействии, памятуя, что в
процессе становления организма все влияет на все».
Большую опасность для человека несут нарушения экологического равновесия в природе,
вызываемые загрязнением и разрушением окружающей среды. Жизненно важной задачей
является изучение влияния неблагоприятных экологических (средовых) факторов на
организм. В решении этой задачи определенное место принадлежит анатомии, в которой в
последнее время развивается экологическое направление.
Принцип единства теории и практики реализуется в практическом, прикладном
направлении - одном из ведущих в анатомии. Прогресс медицины всегда был и остается
двигателем анатомических исследований. Можно привести немало примеров того, как
развитие той или иной области медицины влекло за собой новые открытия в
соответствующих разделах анатомии. Так прогресс в легочной хирургии в 30-е годы XX
века привел к пересмотру взглядов на конструкцию легких и созданию учения об их
сегментарном строении. Усовершенствование техники нейрохирургических операций
вызвало необходимость точного пространственного определения мозговых структур. В
результате анатомических исследований составлены стереотаксические атласы мозга, в
которых указаны пространственные координаты нервных ядер и путей.
Рассмотренные выше принципы и направления позволяют дать следующее определение
анатомии человека. Анатомия - это наука, которая изучает форму и строение целостного
организма человека и его частей в их развитии и в единстве с функцией, а также
изменения формы и строения, обусловленные воздействиями окружающей среды.

Основные анатомические понятия

При изучении анатомии мы постоянно встречаемся с такими понятиями, как ткань, орган,
система органов, организм. Дадим краткое определение этим понятиям.
Ткань - исторически сложившаяся система клеток и их производных, объединенных
единством происхождения, и обладающая специфическими морфофизиологическими и
биохимическими свойствами.
Ткани являются строительными материалами, из которых сформированы органы. В
организме человека выделяют 4 основные формы тканей: эпителиальную,
соединительную, мышечную и нервную.
Эпителиальная ткань покрывает внешнюю поверхность тела и выстилает слизистые
оболочки полых органов. Эта ткань выполняет защитную функцию, а также обеспечивает
обмен веществ между организмом и средой. Морфологически эпителиальная ткань
характеризуется тем, что составляющие ее клетки объединяются в пласты из одного или
многих слоев.
Соединительная ткань очень разнообразна по строению и функции. Для нее характерно
наличие клеток и межклеточного вещества, состоящего из коллагеновых, эластических
волокон и основного вещества. Она подразделяется на собственно соединительную и
опорные ткани - хрящевую и костную. Собственно соединительная ткань имеет несколько
видов: волокнистая, или фиброзная, жировая, ретикулярная и другие. Фиброзная ткань
бывает рыхлой и плотной. Рыхлая соединительная ткань сопровождает сосуды и нервы,
входит в состав различных органов. Плотная соединительная ткань бывает
неоформленной и оформленной. Последняя содержит определенным образом
ориентированные пучки волокон и участвует в построении связок, мембран, сухожилий.
Близко к соединительной ткани стоят жидкие ткани организма - кровь и лимфа.
Мышечная ткань осуществляет двигательные процессы в организме животного и
человека. Она обладает специальными сократительными структурами - миофибриллами.
Различают следующие виды мышечной ткани: гладкую (неисчерченную), поперечно-
полосатую скелетную и сердечную поперечно-полосатую.
Нервная ткань состоит из нервных клеток, способных к генерированию нервных
импульсов, восприятию, проведению и передаче раздражений, и нейроглии, которая
осуществляет опорную, трофическую, защитную и разграничительную функции.
Иллюстрации
Орган - исторически сложившаяся система различных тканей (нередко всех четырех
основных групп), из которых одна или несколько преобладают и определяют его
специфическое строение и функцию.
Орган, как часть организма, характеризуется следующими признаками: определенным
положением в теле, свойственной данному органу формой, конструкцией и
пространственными взаимоотношениями с другими органами. Каждый орган несет в
организме свою особую функцию. Большинство органов выполняют несколько функций,
то есть являются мультифункциональными.
В целостном организме органы объединяются в комплексы - анатомо-функциональные
системы. Под системой органов принято понимать ряд органов, связанных между собой
анатомически, топографически и функционально, имеющих общее происхождение и
общие черты строения. Органы, входящие в систему, выполняют часть общей функции
или функцию этой системы.
Кроме понятия «система органов» применяется понятие «аппарат»: говорят об опорно-
двигательном, голосовом аппарате и т.д. Аппарат представляет собой функциональное
объединение органов, которые могут быть однородными и разнородными по своему
происхождению и строению. Например, кости и мышцы, составляющие опорно-
двигательный аппарат.
Различают следующие системы органов и аппараты.
1. Органы, осуществляющие обмен веществ с окружающей средой. Этот процесс
представляет собой единство противоположных явлений - усвоения (ассимиляции)
и выделения (диссимиляции). Усвоение питательных веществ и кислорода
обеспечивают пищеварительная и дыхательная системы. Выделение продуктов
обмена производит система мочевых органов. Продукты обмена выделяются также
пищеварительной и дыхательной системами.
2. Органы, служащие для сохранения вида - система органов размножения или
половые органы. Мочевые и половые органы тесно связаны между собой по
развитию и строению, вследствие чего их объединяют в мочеполовой аппарат.
3. Органы, через которые воспринятый пищеварительной и дыхательной системами
материал распределяется по всему организму, а вещества, подлежащие удалению,
доставляются к выделительной системе, - органы кровообращения - сердце и
сосуды. Они составляют сердечно-сосудистую систему.
4. Органы, осуществляющие химическую связь и регуляцию всех процессов в
организме, - железы внутренней секреции, или эндокринные железы.
5. Органы, приспосабливающие организм к окружающей среде при помощи
движения, составляют опорно-двигательный аппарат, состоящий из костей
 (костная система), их соединений (суставы и связки) и приводящих их в движение
мышц (мышечная система).
6. Органы, воспринимающие раздражения из внешнего мира, составляют систему
органов чувств.
7. Органы, осуществляющие нервную связь и объединяющие функцию всех органов в
единое целое, составляют нервную систему, с которой связана высшая нервная
деятельность (психика).
Иллюстрации
Органы пищеварения, дыхания, мочеотделения, размножения, сосуды и эндокринные
железы объединяются вместе под названием органов вегетативной, растительной, жизни,
так как аналогичные им функции наблюдаются и у растений.
Опорно-двигательный аппарат, органы чувств и нервная система объединяются под
названием органов анимальной, животной, жизни, так как функции передвижения и
нервной деятельности присущи только животным и почти отсутствуют у растений.
Опорно-двигательный аппарат, покрытый кожей, образует собственно тело – «сому»,
внутри которого находятся полости - грудная, брюшная и тазовая. Следовательно, «сома»
образует стенки полостей. Содержимое этих полостей называют «внутренностями». К ним
относятся органы пищеварения, дыхания, мочеотделения, размножения и связанные с
ними железы внутренней секреции. К внутренностям и «соме» подходят пути,
проводящие жидкости, то есть сосуды, несущие кровь и лимфу и составляющие
сосудистую систему, и пути, проводящие раздражения, то есть нервы, составляющие
вместе со спинным и головным мозгом нервную систему.
Пути, проводящие жидкости и раздражения, образуют анатомическую основу
объединения организма при помощи нейрогуморальной регуляции. Поэтому
внутренности и «сома» являются частями единого целостного организма и выделяются
условно.
В итоге можно наметить следующую схему построения организма: организм - система
органов - орган - структурно-функциональная единица - ткань - клетка - клеточные
элементы - молекулы.
Наряду с традиционным делением организма на системы существует понятие
функциональных систем, которые объединяют структурные элементы, входящие в
состав различных органов и связанные участием в выполнении определенной функции
или приспособительной реакции организма. Например, функциональная система дыхания,
которую составляют кроме собственно дыхательных органов также части скелета и мышц,
осуществляющие дыхательные движения, управляющие ими мозговые центры и нервные
проводники. Структурные элементы одного и того же органа могут входить в различные
функциональные системы. Изучение функциональных систем является одним из путей
применения в анатомии системно-структурного подхода.
Связь между отдельными органами и системами настолько тесна, что изолировать в
организме одну систему от другой как в анатомическом, так и в функциональном смысле
невозможно. Это хорошо сформулировал А.Гегель в своей «Логике»: «Части и органы
тела должны рассматриваться не только как его части, так как они представляют собой то,
что они представляют собой, лишь в их единстве и отнюдь не относятся безразлично к
этому единству».
Организм - это исторически сложившаяся целостная, многоуровневая, все время
меняющаяся биологическая система, части которой взаимосвязаны и взаимодействуют
между собой, способная к обмену веществ с окружающей средой, к росту и размножению.
Человеческому организму как живой биологической системе присущи характерные
свойства. Основные из них следующие:
1. Обмен веществ.
2. Раздражимость.
3. Способность к росту.
4. Способность к размножению.
5. Подвижность.
6. Устойчивость (поддержание постоянства внутренней среды).
7. Пластичность.
8. Целостность.
Появление указанных свойств стало возможно только в результате интеграции структур
на всех уровнях организации человеческого организма. Различают 4 вида интеграции: 1)
механическую, 2) гуморальную, 3) химическую, 4) нервную.
В качестве механических интеграторов на тканевом уровне выступает межклеточное
вещество и межклеточные контакты; на органном уровне - соединительная ткань; на
системном - вспомогательные органы.
Гуморальные интеграторы - это кровь и лимфа. Они выполняют интегративную роль на
органном, системоорганном и организменном уровнях.
Химическая интеграция - это эндокринная регуляция, которая осуществляется
биологически активными веществами - гормонами, выделяемыми железами внутренней
секреции. Гормоны оказывают свое интегративное действие на всех уровнях - клеточном,
тканевом, органном, системоорганном и организменном.
Высшим уровнем является нервная интеграция. Нервная система обеспечивает
координацию и регуляцию деятельности отдельных органов и систем организма и его
приспособление к постоянно изменяющимся условиям внешней среды. Для нервной
системы как интегратора характерны такие свойства как быстрота и конкретность
действия.
Можно назвать также несколько общих закономерностей конструкции организма, которые
применимы как к человеку, так и к животным.
1. Билатеральная симметрия - тело человека состоит из относительно зеркально
равных правой и левой половин.
2. Асимметрия - положение и строение ряда органов (сердца, печени)
асимметрично. Таким образом, в строении человека симметрия выступает в
единстве со своим антиподом - асимметрией.
3. Метамерия - наличие в организме повторяющихся более или менее сходных
между собой элементов. Наиболее выражена метамерия у эмбриона, тело которого
разделяется на ряд подобных друг другу сегментов. У взрослого метамерия
проявляется в строении позвоночного столба, расположении ребер, ряда
кровеносных сосудов и нервов.
4. Полярность - наличие различных по строению полюсов тела: переднего
(головного, краниального) и заднего (хвостового, каудального).
5. Стратификация (послойность) - снаружи тело покрыто кожей, за которой идет
слой подкожной ткани, следующий слой представлен фасцией, под которой
располагаются один или более слоев мышц. Послойность выражена и в строении
многих внутренних органов.
 Изменчивость организма
К фундаментальным свойствам организмов относится их изменчивость. Существует
изменчивость морфологическая, физиологическая, биохимическая. Каждый человек
индивидуально неповторим не только в своем внешнем облике, но и в строении и составе
своего тела. Изменчивость, лежащая в основе индивидуальности, подчиняется
определенным закономерностям. Здесь мы встречаемся с понятиями нормы, варианта,
аномалии.
Строение организма и его отдельных частей имеет много разновидностей - вариантов
нормы. Согласно вариационной статистике, они образуют вариационный ряд, по краям
которого находятся крайние формы индивидуальной изменчивости.
В отношении количественных непрерывно меняющихся признаков, таких как линейные
размеры, масса, объем, в анатомии и антропологии пользуются специальными
математическими приемами для определения нормы: вычисляют среднюю
арифметическую и стандартное отклонение. Нормальными принято считать варианты,
отклоняющиеся от средней арифметической в меньшую и большую сторону не более чем
на величину удвоенного стандартного отклонения. При большем отклонении следует
говорить об аномалии. Норма и аномалия представляют различные качественные
состояния организма или органа. В пределах нормы количественные изменения не влекут
за собой качественных изменений.
Норму можно рассматривать и как выражение общего в строении организма человека.
Сюда относятся все видовые признаки, например, 5 пальцев на кисти и стопе, 12 пар ребер
или 32 постоянных зуба. Нормой также являются признаки, общие не для всех, а только
для определенных групп людей - половых, возрастных, этнических. Так, границы
нормального роста лежат у взрослых мужчин в пределах 135-190 см, у взрослых женщин -
в пределах 123-180 см. У новорожденных мальчиков нормальный рост составляет 48-54
см, у девочек - 44-53 см; в возрасте 5 лет у мальчиков - 99-117 см, у девочек - 98-118 см и
т.д. Таким образом, каждый возрастной период, каждая возрастная и половая группа
имеют свои границы нормы.
Следовательно, норма - это гармоническая совокупность таких вариантов строения и
соотношение таких структурных данных организма, которые характерны для человека как
вида и обеспечивают полноценное выполнение биологических и социальных функций.
Сложнее провести границу между анатомическим вариантом и аномалией в тех случаях,
когда признак не поддается измерению и характеризуется не своей величиной, а наличием
или отсутствием. Подобные признаки называются дискретно-варьирующими. К ним
относятся добавочные кости, мышцы, сосуды. Распространено мнение, что анатомические
варианты не отражаются на функции органов, тогда как аномалии приводят к
функциональным нарушениям. Во многих случаях это действительно так. Но следует
иметь в виду, что некоторые аномалии, обусловленные необычным развитием органа,
сами по себе не вызывают функциональных нарушений. Например, правостороннее
расположение сердца или полное обратное расположение органов.
Аномалии, возникающие вследствие неправильного развития во внутриутробном периоде
или после рождения и сопровождающиеся нарушением функции органа,
квалифицируются как пороки развития. Тяжелые пороки развития, обезображивающие
тело и часто несовместимые с жизнью, называют уродствами. Многие аномалии и
особенно пороки развития сами по себе сопровождаются болезненными расстройствами
или таят потенциальную возможность заболеваний, и это нужно учитывать в медицинской
практике.
Особым выражением изменчивости являются отклонения от двусторонней симметрии в
строении человеческого тела. Эти отклонения называют диссимметриями. Они
встречаются во всех частях и системах организма. Линейные размеры и масса правой и
левой половин тела у большинства людей неодинаковы. Правая рука, как правило,
немного длиннее левой, а правая нога, наоборот, короче левой. Это так называемая
перекрестная диссимметрия тела, которая встречается только у человека.
Диссимметрично расположение непарных органов грудной и брюшной полостей - сердца,
желудочно-кишечного тракта, печени, селезенки, поджелудочной железы. Диссимметрия
обнаруживается также в строении парных органов, например легких или почек; их
топография, размеры, масса и внутреннее строение справа и слева неодинаковы.
Многочисленны проявления диссимметрии в строении сердечно-сосудистой и нервной
систем. Причины нарушения симметрии в развитии органов человеческого тела сложны и
недостаточно изучены. Диссимметрию конечностей объясняют их функциональной
неравноценностью, преобладанием у человека правой или левой руки или ноги.
Общее понятие «организм» не отражает целиком содержания, связанного с понятием о
конкретном организме или индивидууме, с которым фактически приходится иметь дело
как при изучении анатомии, так и у постели больного. Здесь мы сталкивается с понятием
конституции человека.
Под конституцией обычно подразумевается комплекс индивидуальных, относящихся
только к данному человеку физиологических и морфологических особенностей,
складывающихся в определенных социальных и природных условиях и проявляющихся в
реакции организма на различные (в том числе и патологические) воздействия.
Основным ядром этого комплекса признается ряд наследственных свойств, полученных от
предыдущих поколений. Поэтому у каждого индивидуума отражено единство внутренних
(наследственных) и внешних (окружающая среда в широком смысле слова) факторов,
которые проявляются в его телосложении. Внешнему строению тела соответствует
определенное внутреннее строение. Люди с различным типом телосложения обладают
существенными различиями форм, топографии и строения органов.
Телосложение (habitus) - это совокупность особенностей строения, формы, величины и
соотношения отдельных частей человеческого тела. Другими словами, под телосложением
понимают форму тела, пропорциональность его отдельных частей и правильное их
строение. Определение типа телосложения человека имеет большое значение для врача.
Существует много классификаций типов телосложения (соматотипов). В анатомии
обычно используется классификация В.Н.Шевкуненко, по которой выделяют 3 типа
телосложения: узкий (долихоморфный), средний (мезоморфный) и широкий
(брахиморфный).
Долихоморфный тип характеризуют высокий или выше среднего рост, относительно
короткое туловище, малая окружность грудной клетки, средние или узкие плечи, малый
угол наклона таза, длинные нижние конечности.
Брахиморфный тип характеризуют средний или ниже среднего рост, относительно
длинное туловище, большая окружность грудной клетки, широкие плечи, большой угол
наклона таза, короткие нижние конечности.
Мезоморфный тип обладает промежуточными значениями перечисленных признаков.
Иллюстрации
Для определения типа телосложения предложены следующие критерии:
1. Отношение вертикальных размеров тела к поперечным, т.е. роста к ширине
плеч. Для долихоморфного типа это отношение составляет больше 4.4; для
брахиморфного типа - меньше 3.5; для мезоморфного типа - 3.5-4.4.
2. Величина надчревного угла: у лиц долихоморфного типа он острый;
брахиморфного - тупой; мезоморфного - равен примерно 90°.
 3. Индекс Пинье - это интегральная величина, получаемая следующим образом: из
показателя роста (в см) вычитают окружность грудной клетки (в см) и массу (в кг).
Для лиц долихоморфного типа индекс Пинье составляет +30 - +50; брахиморфного
- меньше +10; мезоморфного - +10 - +30.

ОБЩАЯ ОСТЕОЛОГИЯ
Кости вместе с их соединениями образуют скелетную систему, systema skeletale.
Точное число костей указать нельзя, так как оно изменяется с возрастом. В течение жизни
образуется 806 отдельных костных элементов, из них 270 появляется во внутриутробном
периоде, остальные - после рождения. Часть этих элементов срастается между собой, и в
зрелом возрасте скелет содержит 206 отдельных костей, а у стариков их становится менее
200. Кроме того, в скелете встречаются непостоянные кости, которые представляют
индивидуальные варианты строения скелетной системы. Масса скелета составляет у
мужчин около 10%, а у женщин – 8.5% массы тела.
Иллюстрации
Скелет в целом и входящие в его состав кости выполняют в организме
многообразные функции. Они являются опорой для многих тканей, мускулатуры и
внутренностей, противодействуют силе земного притяжения, которая стремится прижать
тело человека к поверхности земли. Скелет - это антигравитационная конструкция.
Кости несут функцию защиты жизненно важных органов, сосудистых и нервных
стволов от возможных повреждающих воздействий. Так, череп образует прочную
коробку, которая ограждает от травм вещество мозга. Грудная клетка защищает сердце,
легкие, крупные сосуды. Тазовые кости предохраняют от повреждений органы,
расположенные в полости таза.
Скелет представляет пассивную часть опорно-двигательного аппарата. Большинство
костей являются рычагами, на которые действует тяга мышц.
Кости играют роль депо некоторых веществ, содержащихся в организме, и
принимают участие в минеральном обмене, например кальциевом, фосфорном. Так, при
введении в организм радиоактивного кальция уже через сутки более половины меченых
атомов сосредоточивается в костной ткани. Кости образуют вместилища для костного
мозга, являющегося органом кроветворения, а также органом иммунной системы.
Костный скелет можно рассматривать как часть большой и сложно построенной
соединительнотканной системы опорных частей тела. К этой системе, кроме костей, их
соединений и хрящей, принадлежат кожа, фасции, соединительнотканные оболочки
органов, рыхлая соединительная ткань и жировая клетчатка, заполняющая промежутки
между органами, те внутриорганные перегородки, которые отделяют друг от друга и
одновременно соединяют друг с другом элементы конструкции органов (пучки мышечных
волокон, дольки желез и т.д.).
По строению различают следующие виды костей:
1. Трубчатые кости - длинные (плечевая, бедренная) и короткие (пястные).
2. Губчатые кости (кости запястья).
3. Плоские (широкие) кости (ребра, тазовые).
4. Смешанные кости (позвонки: тело - губчатое, дуга - плоская).
5. Воздухоносные кости (лобная, верхняя челюсть).

Кость как орган

Кости скелета построены из костной ткани и покрыты оболочкой - надкостницей,
или периостом, periosteum, которая отграничивает их от окружающих тканей.
Надкостница играет большую роль в развитии и питании костей. Ее внутренний
остеогенный слой является местом образования костного вещества. Из надкостницы
проходят в кость сосуды и нервы. Почти все кости имеют суставные поверхности,
покрытые суставным хрящом. В этих местах надкостница отсутствует. Внутри многих
костей находится костномозговая полость, cavitas medullaris, которую заполняет красный
или желтый костный мозг, составляющий 4.6% всей массы тела. Изнутри полость
выстлана оболочкой, которая называется эндостом, endostum.
В живой кости находится 50% воды, 15.75% жира, 12.25% органических веществ
белковой природы и 22% неорганических минеральных веществ. Главную роль в
построении кости играет, конечно, костная ткань. Высушенная и обезжиренная кость
содержит примерно 2/3 неорганического вещества и 1/3 - органического.
Костная ткань состоит из костных клеток - остеоцитов и межклеточного вещества,
или костного матрикса. В состав последнего входят органические и неорганические
компоненты. К первым относится белок оссеин, образующий основное вещество костной
ткани. В костном матриксе располагаются костные волокна, построенные из белка
коллагена. Неорганические компоненты кости представлены преимущественно солями
кальция в виде субмикроскопических кристаллов гидроксиапатита. При электронно-
микроскопическом исследовании установлено, сто оси кристаллов идут параллельно
костным волокнам. Из этих кристаллов формируются минеральные волокна. Установлено,
что костный матрикс состоит из взаимопроникающих сетей коллагеновых и минеральных
волокон. Подобное сочетание компонентов встречается в т.н. композитных материалах,
которые используются в технике, например в стеклопластике. Прочность композитных
материалов выше, чем прочность каждого из их компонентов в отдельности. Таким же
свойством обладает и кость.
Прочность костей превышает прочность многих строительных материалов. В опытах
П.Ф.Лесгафта бедренная кость человека выдерживала при растяжении 5500 Н/см2, а при
сжатии - 7787 Н/см2. Большеберцовая кость при сжатии по вертикали выдерживает 1650
Н/см2, раздавливается по плоскости при нагрузке в 4000 Н/см2; плечевая кость
выдерживает давление в 850 Н/см2. Свежая человеческая кость выдерживает давление в
15 Н/мм2, тогда как кирпич может выдержать только 0.5 Н/мм2. Испытания костей
показали, что плотная кость является анизотропным материалом, то есть ее структура и
сопротивление в различных направлениях неодинаковы. При сжатии в продольном
направлении модуль упругости компактной кости равен 0.18-0.27 х 106 Н/см2, а прочность
на растяжение составляет 1260-1760 Н/см2. Это равно упругости дуба и прочности чугуна.
Органические и неорганические компоненты кости, взятые в отдельности, имеют
гораздо меньшую упругость и прочность. У декальцинированной кости модуль упругости
равен всего 104 Н/см2, то есть он снижается примерно в 20 раз. Декальцинированный
позвонок можно сжать рукой, как губку, а ребро завязать в узел. Выделенный из кости
коллаген имеет значительно меньшую прочность на разрыв, чем целая кость. При
разрушении органических веществ кости путем выжигания оставшийся минеральный
остов делается чрезвычайно хрупким, и кость крошится при небольшом давлении.
Прочность костей зависит не только от состава и субмикроскопической организации
костной ткани, она обусловлена также конструкцией кости. В организме человека мы
встречаемся с двумя видами костной ткани - ретикулофиброзной и пластинчатой. В
ретикулофиброзной костной ткани матрикс структурно неупорядочен, пучки
коллагеновых волокон идут в разных направлениях и непосредственно связаны с
соединительной тканью, окружающей кость. Из ретикулофиброзной кости построен
эмбриональный скелет. После рождения происходит перестройка костной ткани.
Ретикулофиброзная ткань заменяется пластинчатой. В пластинчатой кости содержатся
костные пластинки толщиной 4.5-11.0 мкм, между которыми в мельчайших полостях
(лакунах) лежат остеоциты. Коллагеновые волокна в костных пластинках располагаются
параллельно поверхности пластинок. Они теряют связь с окружающими тканями и
образуют не выходящую за пределы кости замкнутую систему. Соединение с
надкостницей осуществляется посредством прободающих (шарпеевых) волокон, которые
проникают из надкостницы в поверхностный слой кости.
Пластинчатая кость прочнее, чем ретикулофиброзная; ее образование связано с
повышением нагрузки на скелет при росте ребенка. Из пластинчатой ткани построено
компактное и губчатое вещество костей. Из компактного вещества построены тела,
диафизы, трубчатых костей. Расширенные концы трубчатых костей, эпифизы, состоят из
губчатого вещества, и только по периферии их покрывает слой компактной кости.
Строение кости изучают на шлифах и гистологических препаратах. Рассмотрим срез
диафиза трубчатой кости. По периферии диафиза кости находится несколько рядов
костных пластинок, параллельных поверхности диафиза. Это - слой наружных
окружающих пластинок, через него проходят прободающие каналы, которые содержат
кровеносные сосуды. Глубже лежит слой остеонов. Костные пластинки располагаются
здесь концентрически, образуя системы, называемые остеонами, или гаверсовыми
системами. Это структурная единица кости. Моделью остеона могут служить несколько
цилиндрических трубок различного диаметра, вставленных одна в другую. Строение
остеона сравнивают со строением многослойной фанеры, так как волокна в соседних
костных пластинках идут в противоположных направлениях. Наличие остеонов указывает
на более высокую организацию кости: у низших позвоночных они отсутствуют, у
млекопитающих образуются в большинстве костей. В состав одного остеона может
входить от 4 до 20 костных пластинок, в среднем – 10. В центре каждой системы проходит
канал остеона (гаверсов канал) диаметром от 22 до 110 мкм. Эти каналы проходят
преимущественно по длине диафиза и анастомозируют между собой. На 1 мм 2 диафиза
бедренной кости приходится в среднем 1.82 канала. Относительная площадь каналов
остеонов составляет 20-30%. В каналах остеонов располагаются мелкие кровеносные
сосуды и нервные стволики. Между остеонами располагаются вставочные
(интерстициальные) пластинки, которые идут в различных направлениях; они
представляют собой остатки старых, подвергшихся разрушению остеонов. Слой
внутренних окружающих пластинок на границе с костномозговой полостью не бывает
сплошным, так как через него проходят многочисленные сосудистые каналы. Всю толщу
диафиза пронизывают питательные каналы, которые начинаются на поверхности кости
небольшими отверстиями. По питательным каналам проходят сосуды и нервы.
Иллюстрации
Окружающие костные пластинки и остеоны имеются также в компактном веществе
эпифизов трубчатых костей и кортикальном слое губчатых костей. Из остеонов построены
перекладины (трабекулы) губчатого вещества. Последние расположены не беспорядочно,
а ориентированы в определенном направлении, соответственно главным траекториям
напряжения в кости. Костный материал концентрируется соответственно линиям
наибольшего растяжения и сжатия; при этом достигается минимальная затрата вещества.
Следовательно, характер расположения трабекул в губчатом веществе отвечает тем
условиям, в которых находится данная кость.
В позвонках сила растяжения и сжатия направлены перпендикулярно верхней и
нижней поверхностям тела позвонка. Этому отвечает преимущественно вертикальное
направление перекладин в губчатом веществе. В проксимальном эпифизе бедренной кости
выражены дугообразные системы перекладин, которые передают давление с поверхности
головки кости на стенки диафиза. Имеются также трабекулы, передающие силу тяги
мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Для пяточной кости характерны радиально
идущие перекладины, распределяющие нагрузки по поверхности пяточного бугра, на
который опирается стопа. В местах наибольшей концентрации силовых траекторий
образуется компактное вещество. На распилах костей видно, что компактное вещество
утолщается в участках пересечения силовых линий с поверхностью кости. Следовательно,
можно рассматривать компактное вещество как результат сжатия губчатого, и наоборот,
губчатое вещество рассматривать как разреженное компактное.
Иллюстрации
Все сказанное позволяет принять положение о функциональной обусловленности
строения костей, которая проявляется как в микроскопическом строении костной ткани,
так и в конструкции целостной кости Немецкий исследователь F.Pauwels описывает
следующим образом формообразующее действие механических напряжений на примере
бедренной кости. При нагруженности кости, связанной суставами с другими костями,
результирующая сил, действующих на кость, не совпадает с ее осью. Поэтому кость
подвергается не только давлению, но также изгибу. При этом на одной стороне кости
действуют напряжения сжатия, а на другой - напряжения растяжения. Напряжение на
стороне сжатия кости превышает таковое на стороне растяжения. В зависимости от
величины напряжения происходят отложение, аппозиция, или рассасывание, резорбция,
кости. Таким образом, напряжение регулирует перестройку костной ткани.
Положение о функциональном приспособлении кости не следует, однако, понимать
в том смысле, что форма и строение кости целиком определяются внешними условиями.
Если вырезать у куриного эмбриона кусочек бедренной кости и поместить его в
питательную среду, то будет формироваться бедренная, и только бедренная кость, хотя
процесс ее образования и остается незавершенным. Это свидетельствует о том, что в
развитии кости играет роль также генетическая программа.
Чтобы закончить общую схему строения кости, остановимся на ее кровоснабжении и
иннервации. Артерии, питающие кость, берут начало от близлежащих артерий и проходят
по питательным каналам в костномозговую полость, где обеспечивают кровоснабжение
костного мозга. Мелкие артерии начинаются от сосудов, разветвляющихся в надкостнице,
и проходят в прободающих каналах и каналах остеонов. Эти сосуды анастомозируют с
артериями костномозгового канала, благодаря чему устанавливается связь между
сосудами надкостницы и костного мозга. Артерии, снабжающие диафизы и эпифизы
трубчатых костей, в зрелом возрасте связаны многочисленными анастомозами, образуя
единую систему внутрикостных сосудов.
Кости пронизаны многочисленными нервами. В надкостнице образуются хорошо
развитые нервные сплетения, имеется большое количество чувствительных нервных
окончаний. Внутрикостные нервы проходят в питательных каналах и каналах остеонов. В
костном мозге обнаружены нервные сплетения, окружающие кровеносные сосуды.

Развитие и возрастные изменения костей

В эволюции скелета у хордовых выделяют три главных этапа. Бесчерепные
(ланцетник) имеют перепончатый скелет, построенный из соединительной ткани. У
низших рыб (акул, осетровых) скелет полностью или преимущественно хрящевой. У
высших рыб происходит становление костного скелета, который более совершенен в
механическом отношении. Эти три этапа повторяются в онтогенезе млекопитающих и
человека.
На 5-й неделе внутриутробного развития человека его скелет представлен хордой и
сгущениями эмбриональной соединительной ткани - мезенхимы в сегментах тела и
зачатках конечностей. Эта стадия носит название бластемной и быстро переходит в
хрящевую. Образуются миниатюрные хрящевые модели будущих костей. В некоторых
частях скелета (свод черепа, лицевой скелет, ключица) хрящ не образуется, а мезенхима
претерпевает структурную перестройку, предшествующую возникновению кости.
Следовательно, кости могут образовываться как путем замещения хряща, так и
непосредственно в соединительнотканном матриксе. В соответствии с этим различают два
вида костеобразования: перепончатый остеогенез и хрящевой остеогенез. Окостенение
начинается на 6-7-й неделе развития эмбриона.
При перепончатом остеогенезе клетки мезенхимы объединяются в группы в тех
местах, где располагаются кровеносные капилляры, соединяются между собой отростками
и дифференцируются в остеобласты; последние начинают производить органический
матрикс костной ткани, который подвергается кальцификации. Остеобласты,
замурованные в межклеточном веществе, превращаются в остеоциты. Скопления костной
ткани сначала существуют в виде небольших балок, трабекул. Трабекулы растут в
радиальном направлении и соединяются друг с другом, в результате чего образуется
первичная губчатая кость.
При хрящевом остеогенезе различают два вида окостенения: перихондральное и
эндохондральное (энхондральное). Перихондральное окостенение начинается на
периферии хрящевых диафизов будущих трубчатых костей. В надхрящнице появляются
остеобласты, которые продуцируют ретикулофиброзную кость. Как и в случае
перепончатого остеогенеза, образуются трабекулы, которые сливаются между собой и
формируют перихондральное костное кольцо вокруг диафиза. Надхрящница при этом
превращается в надкостницу.
Эндохондральное окостенение происходит в глубине хрящевого диафиза.
Остеобласты проникают сюда вместе с кровеносными сосудами, которые врастают в хрящ
и разрушают его. Разрастающиеся тяжи костных клеток формируют на месте внутренних
слоев хряща типичное губчатое вещество кости. Одновременно с образованием кости - ее
аппозицией, происходит противоположный процесс разрушения - резорбция кости, в
котором участвуют остеокласты; в результате этого появляются первичные
костномозговые полости. Во внутриутробном периоде вся внутренняя часть диафизов
занята первичной губчатой костью. Позднее периферическая часть губчатого вещества
замещается компактным веществом, а в центре диафиза происходит рассасывание
трабекул и образуется вторичная костномозговая полость. Формирование типичного
трубчатого диафиза завершается после рождения. Эмбриональная ретикулофиброзная
костная ткань перестраивается при этом в пластинчатую.
Эпифизы трубчатых костей окостеневают эндохондральным способом. Короткие
губчатые кости сначала развиваются эндохондрально, а когда процесс достигает
поверхности кости, то к этому присоединяется периостальное окостенение, за счет
которого образуется наружный компактный слой.
Островки костной ткани, появляющиеся в перепончатой основе или хряще,
получили название центров, или точек, окостенения. Они закладываются в определенных
местах, в определенные сроки и в определенной последовательности. Большинство костей
имеет по несколько центров окостенения. В зависимости от времени появления их
подразделяют на первичные и вторичные. Первичные центры закладываются в диафизах
трубчатых костей и многих губчатых и смешанных костях в первой половине
внутриутробного периода. Раньше всех (в конце 6-й или в начале 7-й недели) появляется
центр окостенения в теле ключицы. Почти одновременно начинается окостенение нижней
и верхней челюстей. На 8-й неделе закладываются центры окостенения в диафизах
плечевой, лучевой, бедренной и локтевой костей, несколько позднее - в скуловой,
височной, слуховых, лобной и небной костях, лопатке, диафизах большеберцовой и
малоберцовой костей, дистальных фалангах кисти, сошнике и верхней части затылочной
чешуи. После 8-й недели появляются точки окостенения в диафизах проксимальных и
средних фаланг кисти, пястных и плюсневых костей, фалангах стопы, позвонках, ребрах,
остальных костях черепа и тазовой кости.
Иллюстрации
Таким образом, можно вывести следующие закономерности процесса окостенения:
 1. В перепончатой основе окостенение начинается раньше, чем в хряще.
2. Окостенение скелета происходит в кранио-каудальном направлении.
3. В черепе окостенение распространяется от лицевого отдела к мозговому.
4. В свободных конечностях окостенение идет от проксимально расположенных
звеньев к дистальным.
Вторичные центры окостенения образуются в эпифизах трубчатых костей в самом
конце внутриутробного периода или в первые месяцы и годы после рождения. В возрасте
8-9 лет начинается новая вспышка окостенения. В это время появляется ряд точек
окостенения в отростках, мышечных буграх и гребнях костей. Эти точки окостенения
называют добавочными, за их счет происходит окончательное моделирование костей.
Добавочные точки окостенения могут появляться до 17-18 лет. По мере окостенения хрящ
эмбрионального скелета все больше и больше замещается костной тканью. Однако в
трубчатых костях длительное время сохраняются эпифизарные хрящи, соединяющие
эпифизы с диафизом. Часть диафиза, примыкающая к эпифизарному хрящу, называется
метафизом. За счет эпифизарных хрящей происходит рост кости в длину. Образование
кости происходит на стороне хряща, которая обращена к метафизу. Поэтому при
повреждении метафиза может нарушаться рост кости.
С наступление полового созревания эпифизарные хрящи истончаются и замещаются
костной тканью, в скелете образуются синостозы. Первыми синостозируют дистальный
эпифиз плечевой кости и эпифизы пястных костей. Образование синостозов завершается к
22-24 годам.
Наблюдаются значительные индивидуальные различия в темпах окостенения.
Вследствие этого «костный возраст» ребенка, о котором судят по числу имеющихся
центров окостенения и по стадиям их развития, не всегда совпадает с паспортным
возрастом. Одни дети на 1-2 года опережают по окостенению средние показатели, другие
на 1-2 года отстают. Начиная с 9 лет, отчетливо выявляются половые различия
окостенения, девочки опережают мальчиков. Рост тела в длину завершается у девушек в
основном в 16-17 лет, у юношей - в 17-18 лет, после этого прирост длины тела составляет
не более 2%. Окостенение и синостозирование костей тесно связано с их минерализацией.
При быстром росте в периоде полового созревания содержание минеральных солей в
костях снижается, а завершение синостозов сопровождается увеличением минерального
компонента.
Развитие и рост скелета, как и организма в целом, регулируется генетическими,
гормональными и средовыми факторами. Формирование костей скелета контролируется
функцией ряда эндокринных желез. Гормоны щитовидной железы способствуют
эндохондральному окостенению. Гормон роста, вырабатываемый гипофизом,
(соматотропин) ускоряет рост костей в длину; следствием избыточного его количества
является гигантизм, при недостатке гормона человек становится карликом. Гормоны
половых желез действуют на ростовые зоны костей, способствуя образованию синостозов
в период полового созревания.
С завершением синостозирования скелет достигает относительной стабильности.
Если в детском и юношеском возрасте превалировали процессы аппозиции, то в зрелом
возрасте устанавливается равновесие между аппозицией и резорбцией. Однако это не
означает, что в скелете не происходит никаких изменений. Возможность роста костей в
толщину сохраняется за счет поднадкостничного отложения костного вещества и
некоторых других процессов. Кости отличаются большой пластичностью. При
изменяющихся условиях действия на кость различных сил (при физических нагрузках,
тренировках) происходит перестройка кости (ремоделирование): увеличивается или
уменьшается число остеонов, изменяется их расположение. Установлено, что увеличение
нагрузки вызывает рабочую гипертрофию костей, которая выражается в расширении
диафизов нагруженных костей, утолщении компактного вещества. Изменяется и губчатое
вещество, приобретая крупноячеистый вид. При переходе от физического труда к
сидячему наблюдались изменения строения костей в направлении, противоположном
описанному.
В пожилом и старческом возрасте в костях наблюдается преобладание процессов
резорбции. В трубчатых костях происходит рассасывание костного вещества на
внутренней поверхности диафиза, в результате чего расширяется костномозговая полость.
Вместе с тем происходит отложение костного вещества на внешней поверхности диафиза,
под надкостницей. Костеобразование, однако, лишь частично компенсирует потерю
костного вещества.
При старении в различных частях скелета происходит разрежение кости -
остеопороз. Прочность костей при этом уменьшается. Нередко наблюдаются костные
выросты - остеофиты в местах прикрепления связок и сухожилий, по краям суставных
поверхностей.
Иллюстрации
Старение скелета представляет индивидуально изменчивый процесс: у одних людей
признаки старения появляются в возрасте 30-40 лет, у других - только в 60-70 лет, а
иногда и позже. Исследования, проведенные на близнецах, показали, что признаки
старения скелета имеют высокую степень наследственной обусловленности. Для
показателей старения костей кисти доля наследственных влияний составляет 88% у
женщин и 74% у мужчин. Признаки старения скелета больше выражены у женщин.

Аномалии развития костной системы

Известно большое количество пороков развития скелета. Одни из них затрагивают
все костную систему (системные пороки), другие – только отдельные кости
(изолированные пороки). Остановимся лишь на некоторых из них.
1. Ахондрогенез – один из наиболее тяжелых видов хондродисплазий. Голова
сильно увеличена, конечности, туловище и шея укорочены. Рентгенологически
выявляются недостаточная кальцификация поясничных позвонков и полное
отсутствие кальцификации крестца и лобковой кости, нормальная оссификация
черепа, сильное укорочение ребер и длинных трубчатых костей, метафизы которых
имеют размытые контуры. Плод нежизнеспособен.
2. Ахондроплазия (несовершенный хондрогенез) – в основе процесса лежит
нарушение процесса энхондрального остеогенеза, тогда как периостальное
окостенение практически не изменено. Хрящ сформирован, но резко
гипоплазирован. Клинические признаки: укорочение проксимальных отделов
конечностей (ризомелическая микромелия), плюсневых и пястных костей, фаланг
пальцев. Кисти широкие и имеют характерную форму, пальцы в виде трезубца,
изодактилия. Постоянны микроцефалия, дисплазия лицевого черепа, (гипоплазия
средней части лица, выступающие лобные бугры, седловидный нос с узкими
носовыми ходами, иногда прогнатия), изменения костей таза (укорочение крыльев
подвздошных костей, сужение крестцово-подвздошного сочленения, уплощение
крыши и неправильные контуры вертлужной впадины). Характерны изменения
позвоночника. При относительно нормальной его длине наблюдается симптом
сужения расстояния между корнями дужек поясничных позвонков, нарастающий в
каудальном направлении. Часто отмечается поясничный кифоз, а позднее может
развиться и лордоз.
3. Спондилоэпифизарная дисплазия – в основе процесса лежит дисплазия
преимущественно эпифизов костей и позвонков, проявляется в двухлетнем
возрасте поясничным лордозом и отставанием в росте. Грудная клетка становится
бочкообразной, грудина выдается вперед, формируется «утиная» походка.
Характерны плоское лицо, гипоплазия мышц (в частности, мышц брюшной
стенки), паховые грыжи. Иногда отмечаются расщелина неба и косолапость. При
нормальной длине конечностей туловище укорочено. Размеры кистей и стоп не
изменены. Резко ограничено отведение в тазобедренных суставах. Позже
появляются сгибательные контрактуры. Интеллект обычно в норме.
Рентгенологически выявляют замедленную оссификацию головок бедренных
костей, неправильные волнистые контуры позвонков, с возрастом тела позвонков
уплощаются. Отмечаются расширение и разрыхление ростковых зон эпифизов
длинных трубчатых костей. В костях кистей и стоп запаздывает появление ядер
окостенения.
4. Фиброзная дисплазия – замещение компактного слоя кости аваскулярной
фиброзной тканью, обусловленное нарушением эмбриогенеза кости на
соединительнотканной стадии. При рентгенологическом исследовании
определяются четко отграниченные очаги просветления кости различной величины
и формы, соответствующие участкам недифференцированной волокнистой ткани.
По локализации различают монооссальную, полиоссальную и регионарную формы,
а по характеру изменений в кости – очаговую и диффузную формы.
Преимущественно поражаются трубчатые кости конечностей, кости черепа.
Наблюдаются патологические переломы.
5. Эпифизарная дисплазия – в основе лежит дефект центров оссификации
эпифизов, в результате чего нарушаются процессы окостенения и образования
энхондральной кости, образование же суставного хряща происходит нормально.
Различают 2 формы заболевания: легкую, преимущественно позднюю,
сопровождающуюся уплощением эпифизов, и тяжелую форму,
характеризующуюся малыми по объему эпифизами. Отмечаются болезненность
суставов (в основном тазобедренных), низкий рост, ограничение подвижности в
тазобедренных и плечевых суставах, ранний артроз, брахидактилия, нарушение
походки, гиперподвижность межфаланговых суставов. Рентгенологически -
маленькие, деформированные, уплощенные эпифизы длинных трубчатых костей
(чаще всего бедренных и большеберцовых, а также пястных и плюсневых),
фрагментация ядер окостенения эпифизов, в единичных случаях – варусная
деформация шейки бедра. Метафизы длинных трубчатых костей обычно не
изменены, фаланги пальцев укорочены. Позвоночный столб интактный или
изменен незначительно. Заболевание проявляется в 2-5 лет.
6. Ризомономелореостоз – врожденная наследственная болезнь костей,
характеризующаяся резким склерозом, гиперостозом и деформацией одной или
нескольких длинных трубчатых костей (бедренной, большеберцовой, плечевой).
Боль в пораженных суставах, позже ограничение подвижности суставов; нередко
атрофия и кальциноз мягких тканей; минеральный обмен нормальный.
Рентгенологически – продольные полосы кальциноза в пораженных конечностях.
7. Энхондроматоз – наличие в метафизах и диафизах длинных трубчатых
костей или теле плоских костей очагов эмбриональной хрящевой ткани,
соответственно которым при рентгенографическом исследовании выявляются
различной формы и размеров очаги просветления. В основе лежит замедление и
извращение оссификации эмбрионального хряща, заключающееся в отсутствии
замещения хрящевого скелета костной тканью. Различают по распространенности
процесса монооссальную, олигооссальную и полиоссальную формы, а по
локализации – 4 формы: акроформу (поражение кистей и стоп), мономелическую
(поражение костей одной конечности с прилежащей частью тазового или плечевого
пояса), одностороннюю или преимущественно одностороннюю и двустороннюю
формы. Наблюдаются укорочение (на 20-30 см) и искривление конечностей, в том
числе лучевая и локтевая косорукость, локтевое отклонение запястья, варусное или
вальгусное отклонение стопы, утолщение фаланг и ограничение подвижности
пальцев. Заболевание осложняется переломами пораженных участков, иногда
экзостозами. Рентгенологически – укорочение длинных и коротких трубчатых
костей, множественные односторонние энхондромы, видны четко ограниченные
очаги овального или веерообразного просветления в метафизах длинных трубчатых
костей, занимающие всю толщину кости. В коротких трубчатых костях хрящевые
очаги занимают весь диафиз, вызывая его веретенообразное вздутие.
8. Несовершенный остеогенез (несовершенное костеобразование) – в основе
лежит дефект костеобразования, связанный с недостаточностью мезенхимы.
Характеризуется склонностью к переломам длинных трубчатых костей, ребер и
ключиц при минимальной травме. Переломы костей черепа, таза и фаланг
встречаются крайне редко. Множественные переломы костей приводят к их
укорочению и искривлению, образованию ложных суставов; кости голени могут
приобретать саблевидную форму. Вследствие деформации конечностей может
снижаться рост. Другие скелетные аномалии: кифосколиоз, воронкообразная или
килевидная грудная клетка. У больных треугольное лицо, широкий лоб и
выступающие виски. На втором десятилетии жизни отосклероз приводит к
снижению слуха. Слабость связочного аппарата и мышечная гипотония
проявляются разболтанностью суставов и грыжами. Умственное развитие в
пределах нормы. Рентгенологически выявляют остеопороз, истончение
кортикального слоя, тонкие диафизы с расширенными метафизами,
множественные костные мозоли. Тела позвонков имеют двояковогнутую форму
(«рыбьи позвонки»). Кости черепа истончены, швы расширены, с большим
количеством добавочных (вормиевых) костей. Микроскопически отмечается
истончение кортикального слоя трубчатых костей, разрежение и истончение
костных балок губчатого вещества. В ряде случаев выявлена дисплазия эпифизов
бедренных, большеберцовых и плечевых костей.
9. Остеопетроз (болезнь мраморных костей) – выявляется генерализованный
склероз костной системы. Остеосклеротический процесс с поражением
костномозговой полости приводит к тяжелой анемии. В результате склероза костей
черепа развивается макроцефалия и гидроцефалия, смещение отверстий черепных
нервов. Прорезывание зубов может задерживаться. Отмечаются выраженные
аномалии формы зубов. Часто замедлены рост и физическое развитие.
Биохимические показатели чаще нормальные, хотя возможны гипокальциемия и
гиперфосфатемия. Рентгенография скелета выявляет однородный плотный склероз
костей в сочетании с расширением и деформацией метафизов. Во всех случаях
определяется поражение костномозгового канала и трабекул. Эпифизы костей
склерозированы, но контуры их нормальные. Череп утолщен, особенно в
основании, снижена пневматизация сосцевидных и околоносовых синусов.
Пястные и плюсневые кости выглядят как «кость в кости», возможна частичная
аплазия дистальных фаланг. Гистологическое исследование костей выявляет
облитерацию мозговой полости, выполненной гиалиновым хрящом. Повышена
активность остеобластов и остеокластов. Больные обычно погибают в детском
возрасте.
10. Точечная ризомелическая хондродисплазия – проявляется симметричным
укорочением преимущественно верхних конечностей, тогда как нижние
конечности вовлекаются в процесс непостоянно. Типичны отставание в росте,
симметричное укорочение конечностей за счет проксимальных отделов (точечная
минерализация), множественные контрактуры суставов, микроцефалия.
 Рентгенологически выявляются оссификация вентральной или дорсальной части
позвонков, симметричное укорочение и деформация метафизов плечевой и
бедренной костей. Отмечается грубая дисплазия проксимальных метафизов
длинных трубчатых костей, в которых видны множественные кальцификаты,
располагающиеся соответственно ядрам окостенения. Характерна расщелина
позвонков в нижнегрудном или поясничном отделах позвоночного столба.
Отмечается тяжелая умственная отсталость. Большинство больных детей умирают
на 1-м году жизни.
Иллюстрации

СКЕЛЕТ ТУЛОВИЩА
Скелет туловища составляют позвоночный столб и грудная клетка. Они образуют вместе с
мозговым отделом черепа осевой скелет тела, skeleton axiale.
Позвоночный столб является частью осевого скелета и представляет важнейшую опорную
конструкцию тела, он поддерживает голову, и к нему прикрепляются конечности. От
позвоночного столба зависят движения туловища. Позвоночный столб выполняет также
защитную функцию по отношению к спинному мозгу, который располагается в
позвоночном канале. Указанные функции обеспечиваются сегментарным строением
позвоночного столба, в котором чередуются жесткие и подвижно-эластические элементы.
Длина позвоночного столба у взрослого мужчины среднего роста (170 см) составляет
примерно 73 см, причем на шейный отдел приходится 13 см, на грудной - 30 см, на
поясничный - 18 см, на крестцово-копчиковый - 12 см. Позвоночный столб у женщин в
среднем на 3-5 см короче и составляет 68-69 см. Длина позвоночного столба составляет
около 2/5 всей длины тела взрослого человека. В старческом возрасте длина позвоночного
столба уменьшается примерно на 5 см и больше вследствие увеличения изгибов
позвоночного столба и уменьшения толщины межпозвоночных дисков.
В позвоночном столбе выделяют шейную, грудную, поясничную, крестцовую и
копчиковую части. Первые три состоят из разделенных позвонков, связанных между
собой сложной системой соединений. В двух последних частях происходит полное или
неполное слияние костных элементов, что обусловлено их преимущественно опорной
функцией.
Позвоночный столб человека имеет ряд отличий от позвоночника животных. Они
связаны, в первую очередь, с прямохождением, при котором нагрузка на позвонки
возрастает сверху вниз. В этом направлении происходит увеличение тел позвонков.
Особенно мощно развит крестец. Количество крестцовых позвонков у человека, как и у
антропоидов, достигает 5-6, тогда как у низших приматов обычно не превышает 3-4.
Особенностью крестца человека является его большая ширина, максимальная в верхнем
отделе. С другой стороны, в процессе эволюции произошло укорочение шейных
позвонков и уменьшение числа грудных и поясничных позвонков, в результате чего
общая длина позвоночного столба человека стала меньше. Особенно значительная
редукция позвонков имела место у высших приматов в хвостовом отделе. Остистые
отростки позвонков у человека короче и менее массивны, чем у антропоидов и
первобытных людей, что связано с более слабым развитием мышц спины.
Характерной особенностью позвоночного столба человека является его S-образная форма,
обусловленная наличием четырех изгибов. Два из них обращены выпуклостью вперед -
это шейный и поясничный лордозы, и два обращены назад - грудной и крестцовый
кифозы. У млекопитающих животных позвоночник образует в шейной части слабо
выраженный лордоз, а туловищная его часть имеет вид дуги, что отвечает
горизонтальному положению тела. Преобразование позвоночника в направлении
формирования его изгибов начинается уже у обезьян. У антропоидов имеется слабая S-
образная изогнутость позвоночного столба, поясничный лордоз едва намечен. Слабо
выражены были шейный и поясничный лордозы также у палеоантропов (неандертальцы);
отсюда можно заключить, что их тело еще не было вполне выпрямленным.
Изгибы позвоночного столба намечаются во внутриутробном периоде. У новорожденного
позвоночник имеет небольшую дорсальную изогнутость со слабовыраженными лордозом
и кифозом. После рождения форма позвоночного столба изменяется в связи с развитием
статики тела. Шейный лордоз появляется, когда ребенок начинает держать голову, его
формирование связано с напряжением шейных и спинных мышц. Сидение усиливает
кифоз грудной части позвоночника. Выпрямление тела, стояние и хождение вызывают
образование поясничного лордоза. После рождения усиливается характерная для человека
изогнутость крестца, которая имеется уже у плода 5 месяцев. Окончательное
моделирование шейного и грудного изгибов происходит к 7 годам, а поясничный лордоз
полностью развивается в период полового созревания. Наличие изгибов повышает
рессорные свойства позвоночного столба.
Выраженность изгибов позвоночного столба индивидуально изменчива. У женщин
поясничный лордоз выражен более отчетливо, чем у мужчин. На живых людях показана
слабая положительная связь длин поясничного и шейного лордоза, отрицательная - с
длиной грудного кифоза.
Выделяется несколько вариантов развития поясничного лордоза на основе вертикального
поясничного указателя, то есть процентного отношения суммы задних высот тел
поясничных позвонков к сумме передних. Его классификация:
 курторахия - до 97.9,.
 орторахия - от 98 до 101.9,
 койлорахия - 102 и более.
Групповая вариация поясничного указателя - от 95.8 до 106.8. Курторахидный тип
характерен для европейцев, некоторых групп американских индейцев, масаев,
орторахидный - японцев.
От формы позвоночного столба зависит осанка человека. Различают три формы осанки:
 нормальную.
 с резко выраженными изгибами спины.
 со сглаженными изгибами (так называемая «круглая спина»).
Увеличение грудного кифоза приводит к сутулости. К 50 годам изгибы позвоночника
начинают сглаживаться. У некоторых людей в старости развиваются общий кифоз
позвоночного столба. Причиной этих изменений осанки является уплощение
межпозвоночных дисков, ослабление связочного аппарата позвоночника, снижение тонуса
мышц-разгибателей спины. Этому способствует сидячий образ жизни, неправильный
режим работы и отдыха. Физические упражнения позволяют долго сохранять форму
позвоночника и хорошую осанку. Недаром у военных и спортсменов в пожилом возрасте
сохраняется правильная осанка тела.
Кроме изгибов в сагиттальной плоскости позвоночный столб имеет небольшой
фронтальный изгиб в верхней части грудного отдела, который называют
физиологическим, или аортальным, сколиозом. Обычно он расположен на уровне III - V
грудных позвонков, обращен выпуклостью в правую сторону и связан, по-видимому, или
с прохождением на этом уровне грудного отдела аорты, или преобладанием правой руки.
Резко выраженный сколиоз относится к патологии. Он может быть следствием аномалий
развития позвонков.
 Иллюстрации

Соединения позвонков и движения позвоночного столба

Позвонки соединены между собой как непрерывно, посредством хрящевых и фиброзных
соединений, так и с помощью суставов. Между телами позвонков располагаются
межпозвоночные диски. Каждый диск состоит из фиброзного кольца, расположенного по
периферии, и студенистого ядра, занимающего центральную часть диска. Внутри диска
часто имеется небольшая полость. Фиброзное кольцо построено из пластинок,
расположение волокон в которых сходно с ориентацией волокон в остеонах. Студенистое
ядро состоит из слизистой ткани и может изменять свою форму. При нагружении
позвоночного столба повышается внутреннее давление в ядре, однако оно не может
сжиматься. Межпозвоночный диск в целом играет роль амортизатора при движениях,
благодаря ему происходит равномерное распределение сил между позвонками. Через
межпозвоночные диски передается до 80% веса вышележащих частей тела.
Наибольшая высота отдельных дисков в шейном отделе позвоночного столба 5-6 мм, в
грудном - 3-4 мм, в поясничном - 10-12 мм. Толщина диска меняется в переднезаднем
направлении: так между грудными позвонками диск тоньше спереди, между шейными и
поясничными позвонками, наоборот, - тоньше сзади.
Предельная прочность межпозвоночных дисков при сжатии составляет в среднем возрасте
69-137 кг/см2, тогда как у тел позвонков она составляет всего 26 кг/см2. Поэтому при
чрезмерных нагрузках, как, например, у летчиков при катапультировании, чаще
повреждаются тела позвонков, чем соединяющие их диски.
Связочный аппарат позвоночного столба играет большую роль в его стабилизации.
Выпрямленное положение тела поддерживается при небольшой активности собственных
мышц спины. При максимальном сгибании туловища эти мышцы расслабляются, и вся
нагрузка падает на связки. Поэтому поднятие тяжестей в таком положении опасно для
связок и суставов позвоночника.
Иллюстрации
Движения позвоночного столба осуществляются за счет межпозвоночных дисков и
дугоотростчатых суставов. Последние образованы суставными отростками соседних
позвонков и относятся к плоским суставам. Форма суставных поверхностей допускает
комбинированное скольжение в различных направлениях. Пара дугоотростчатых
соединений вместе с межпозвоночным диском образует «сегмент движения»
позвоночного столба. Движения в сегментах ограничиваются связками, суставными и
остистыми отростками и другими факторами, поэтому объем движений в одном сегменте
невелик. Однако в реальных движениях принимают участие многие сегменты, и
суммарная их подвижность весьма значительна.
В позвоночном столбе при действии на него скелетных мышц возможны следующие
движения: сгибание и разгибание, отведение и приведение (боковое сгибание),
скручивание (вращение) и круговое движение.
Сгибание и разгибание происходит вокруг фронтальной оси. Амплитуда этих движений
равна 170-245º. При сгибании тела позвонков наклоняются вперед, остистые отростки
удаляются друг от друга. Передняя продольная связка расслабляется, а натяжение задней
продольной связки, желтых связок, межостистых и надостной связок тормозят это
движение. При разгибании позвоночный столб отклоняется назад, при этом
расслабляются все его связки кроме передней продольной, которая при натяжении
тормозит разгибание позвоночного столба.
Отведение и приведение совершаются вокруг сагиттальной оси. Общий размах движения
равен 165º. При отведении позвоночного столба натяжение желтых связок, капсул
дугоотростчатых суставов и межпоперечных связок, расположенных на противоположной
стороне, ограничивают это движение.
Вращение позвоночного столба имеет общий объем до 120º. При вращении студенистое
ядро межпозвоночных дисков играет роль суставной головки, а натяжение фиброзных
колец межпозвоночных дисков и желтых связок тормозит это движение.
Направление и амплитуда движений в различных частях позвоночного столба
неодинаковы. Наибольшей подвижностью обладают шейные позвонки. Особое
устройство имеют здесь соединения атланта и осевого позвонка. Образуемые ими
атлантозатылочный и атлантоосевой суставы составляют в совокупности сложный
комбинированный многоосный сустав, в котором происходят движения головы во всех
направлениях. Атлант играет роль костного мениска.
Соединения атланта и осевого позвонка дополняются высокодифференцированным
связочным аппаратом. Необходимо особо выделить поперечную связку атланта, которая
образует синовиальное соединение с зубом осевого позвонка и препятствует его
смещению назад, в просвет позвоночного канала, где располагается спинной мозг.
Разрывы связок и вывихи в атлантоосевом суставе представляют смертельную опасность
ввиду возможного повреждения спинного мозга. Движения между остальными шейными
позвонками происходят вокруг всех трех осей. Объем движений увеличивается благодаря
относительной толщине межпозвоночных дисков. Сгибание вперед сопровождается
скольжением тел позвонков, так что вышележащий позвонок может перегибаться через
край нижележащего. В шейном отделе возможно сгибание на 70º, разгибание и вращение
на 80º.
Подвижность грудных позвонков ограничивается тонкими межпозвоночными дисками,
грудной клеткой и расположением суставных и остистых отростков. Амплитуда движения
при сгибании равна 35º, при разгибании - 50º, при вращении - 20º.
В поясничной части позвоночного столба толстые межпозвоночные диски допускают
сгибание, разгибание и боковое сгибание. Сгибание здесь возможно на 60º, а разгибание -
на 45º. Вращение здесь почти невозможно ввиду расположения суставных отростков в
сагиттальной плоскости. Наиболее свободны движения между нижними поясничными
позвонками. Здесь находится центр большинства общих движений туловища.
Характерным для позвоночного столба является сочетание вращения с боковым
сгибанием. Эти движения возможны в большей степени в верхних отделах позвоночника
и сильно ограничены в нижних его отделах. В грудной части при боковом сгибании
остистые отростки поворачиваются в сторону вогнутости позвоночника, а в поясничной
части, наоборот, в сторону выпуклости. Максимум бокового сгибания приходится на
поясничный отдел и его соединение с грудным отделом позвоночника. Сочетанное
вращение выражается поворотом тел позвонков в сторону сгибания.
Некоторой подвижностью обладает также крестцово-копчиковое соединение у молодых
людей, особенно у женщин. Это имеет существенное значение при родах, когда под
давлением головки плода копчик отклоняется назад да 1-2 см и увеличивается выход из
полости таза.
Объем движений позвоночного столба значительно уменьшается с возрастом. Признаки
старения появляются здесь раньше и сильнее выражены, чем в других частях скелета. К
ним относится дегенерация межпозвоночных дисков и суставных хрящей.
Межпозвоночные диски становятся более волокнистым и, разрыхляются, утрачивают
свою упругость и как бы выдавливаются за пределы позвонков. Имеет место
обызвествление хрящей, а в некоторых случаях в центре дисков появляются окостенения,
что приводит к срастанию соседних позвонков. Вслед за дисками изменяются позвонки.
Тела позвонков становятся порозными, по их краям образуются остеофиты. Высота тел
позвонков уменьшается, нередко они приобретают клиновидную форму, что приводит к
уплощению поясничного лордоза. Ширина позвонков во фронтальной плоскости
увеличивается по верхнему и нижнему краям; позвонки принимают вид
«катушкообразных». Разрастание кости происходит по краям суставных поверхностей
позвонков. Одним из наиболее частых проявлений старения позвоночного столба является
окостенение передней продольной связки, которое хорошо выявляется на
рентгенограммах.

Развитие и возрастные особенности позвоночного столба

Скелет туловища проходит в эмбриональном развитии бластемную, хрящевую и костную
стадии. Позвонки и ребра имеют отчетливо выраженное сегментарное расположение,
обусловленное метамерией тела зародыша. У эмбриона по обеим сторонам хорды
образуются сегментарно расположенные скопления мезодермы, называемые сомитами.
Первая пара сомитов появляется на 16-й день от оплодотворения, а в конце 6-й недели
зародыш имеет 39 пар сомитов. Из общей массы мезодермы выделяются группы клеток,
которые образуют зачатки осевого скелета, называемые склеротомами.
Мезенхима в склеротомах распределяется неравномерно; в интервалах между сомятами
находятся скопления клеток, представляющие зачатки тел позвонков, а на уровне сомитов
формируются межпозвоночные диски. Таким образом, тело каждого позвонка развивается
за счет двух соседних сегментов. В середину тела позвонка входит межсегментарная
артерия. Из первичного центра, расположенного в окружности хорды, мезенхима
распространяется дорсально к нервной трубке, образуя зачаток дуги и остистого отростка
(нейральную часть позвонка), и латерально, давая начало поперечным и реберным
отросткам.
Бластемная стадия сменяется хрящевой. Раньше всего хрящ появляется в теле позвонка, а
затем в дуге и реберных отростках: последние у грудных позвонков отделяются, образуя
хрящевые ребра, а у шейных, поясничных и крестцовых позвонков обособления реберных
отростков не происходит. Хрящевой позвонок представляет единое целое и не
подразделяется на части. На ранних этапах развития тела позвонков различных отделов
имеют сходную форму.
Окостенение позвонков начинается на 2-м месяце эмбрионального периода и происходит
в кранио-каудальном направлении. Первыми появляются точки окостенения в дугах
шейных позвонков, на 3-м месяце закладываются точки окостенения в дугах грудных и
поясничных позвонков. В это же время начинается окостенение грудных ребер. В телах
позвонков точки окостенения появляются раньше в грудном отделе (также в начале 3-го
месяца). Окостенение грудных позвонков и ребер можно рассматривать как один из
признаков начинающегося созревания функциональной системы дыхания. На 4-м месяце
точки окостенения могут быть обнаружены в телах поясничных позвонков, на 5-м месяце
в телах шейных и крестцовых позвонков. Окостенение тел позвонков происходит
эндохондрально, образованию кости предшествует проникновение в хрящ кровеносных
сосудов. Позднее путем перихондрального окостенения формируется кортикальная
пластинка компактного вещества. Хорда сохраняется в виде студенистого ядра. Точки
окостенения в телах типичных позвонков закладываются симметрично в каждой половине
тела, но быстро сливаются между собой. В дугах позвонков точки окостенения парные.
Иллюстрации
У новорожденного типичный позвонок состоит из трех костных элементов - тела и двух
половин дуги, разделенных прослойками хряща. На верхней и нижней поверхностях тела
позвонка также располагается хрящ в виде пластинок, надетых на позвонок наподобие
консервных крышек. Межпозвоночные диски в этом возрасте составляют половину
высоты тел позвонков. Поэтому на рентгенограммах позвоночного столба новорожденных
между телами позвонков имеются широкие промежутки, которые заняты дисками и
упомянутыми хрящевыми пластинками.
Ввиду указанных особенностей позвоночный столб плода и новорожденного эластичен,
но обладает малой прочностью. Поэтому во время родов в случаях неправильного
положения плода и при неосторожном выполнении акушерских манипуляций нередко
происходят травмы позвоночного столба, особенно в его шейной части; это приводит к
повреждению спинного мозга и снабжающих его артерий и может быть причиной
разнообразных нервных расстройств и даже смерти новорожденного.
После рождения рост позвонков в ширину происходит периостально, рост в высоту
осуществляется за счет образования кости около хрящевых пластинок. К 3-4 месяцам
начинается слияние половин дуг у нижних грудных и верхних поясничных позвонков,
отсюда процесс распространяется в обоих направлениях, и на 2-3-м году жизни смыкание
происходит почти на всем протяжении позвоночного столба. Вслед за этим окостеневают
остистые отростки. Срастание тел позвонков с дугами наступает в интервале 3-6 лет.
Окостенение некоторых позвонков отличается от приведенной схемы. В атланте точки
окостенения закладываются в передней дуге и латеральных массах, слияние частей
позвонка завершается к 10 годам. Зуб осевого позвонка имеет две самостоятельные точки
окостенения, которые появляются у плодов 4-5 месяцев, несколько позднее образуется
добавочная точка в вершине зуба. За счет названных точек окостеневает верхняя часть
тела осевого позвонка; их синостоз с телом позвонка наступает в 4-5 лет.
Шейные и поясничные позвонки имеют добавочные точки окостенения в реберных
отростках, вскоре они сливаются с поперечными отростками. Формирование суставных
отростков происходит у детей 4-5 месяцев, сначала в шейной и грудной частях
позвоночника, позднее у поясничных позвонков. В латеральных частях крестца во второй
половине внутриутробного периода появляется от одной до трех точек окостенения,
которые, по-видимому, соответствуют реберным отросткам других позвонков. В копчике
точки окостенения образуются только в телах позвонков, причем в I позвонке окостенение
начинается на последнем месяце внутриутробного развития, а в остальных позвонках -
после рождения. В возрасте 6-9 лет появляются вторичные точки окостенения в хрящевых
пластинках по краям тел позвонков. Эти пластинки иногда уподобляют эпифизарным
хрящам, но они в отличие от настоящих эпифизарных хрящей не играют роли в росте
позвонков. К 12-15 годам хрящевые пластинки превращаются в костные ободки. После 15
лет начинается их сращение с телом позвонка; завершается этот процесс после 20 лет.
Дольше всего следы синостозирования сохраняются в поясничной части позвоночного
столба. Вследствие окостенения хряща и уменьшения высоты межпозвоночных дисков
суживаются промежутки между позвонками, видимые на рентгенограммах. Это
происходит уже на 1-2-м году жизни. В этом возрасте значительно изменяется форма тел
позвонков на рентгеновских снимках, из овальных они становятся четырехугольными.
Крестцовые позвонки остаются обособленными до 7 лет, после чего происходит их
сращение. Этот процесс распространяется от верхушки к основанию крестца и
заканчивается к 25 годам, поэтому на крестцах молодых людей бывает видна щель между
телами I и II позвонков. Нередко бывают не полностью сращены и их дуги. Рост
позвоночного столба в длину происходит интенсивно в первые 3 года, затем замедляется
до 7 лет. Новая активизация роста отмечается перед началом полового созревания.
Отделы позвоночного столба растут неравномерно.
Распределение позвонков по отделам у эмбриона отличается от такового у взрослого.
Первоначально закладывается 38 позвонков. Шейных позвонков, как и у взрослого, - 7,
зато грудных - 13. В поясничном отделе имеется 5 позвонков, а в крестцово-копчиковом
отделе - от 10 до 13 позвонков. Преобразования позвонков заключаются в том, что XIII
грудной позвонок становится I поясничным, а V поясничный становится I крестцовым.
Последние 4-5 копчиковых позвонков редуцируются. Таким образом, в эмбриональном
периоде грудная часть позвоночного столба теряет один позвонок и укорачивается, что
отражает процесс укорочения грудной клетки в филогенезе млекопитающих. Утрата
каудальных элементов соответствует редукции хвостового отдела позвоночника в
эволюции приматов. Изучение онтогенеза позвоночного столба позволяет понять
структурные отношения в этой части скелета, а также объяснить анатомические варианты
и аномалии позвонков, многие из которых выявляются в детском возрасте.

Варианты и аномалии развития позвонков

Знание различных форм изменчивости позвонков имеет большое практическое значение,
так как аномалии нередко приводят к деформациям позвоночника, нарушению движений
и сопровождаются болезненными расстройствами. С точки зрения генеза варианты и
аномалии позвонков подразделяются на три главные группы:
1. Расщепление позвонков в результате неслияния их частей, которые развиваются из
отдельных точек окостенения.
2. Дефекты позвонков, образующиеся в результате незакладки точек окостенения.
При этом та или иная часть позвонка остается неокостеневшей. В эту же группу
входит врожденное отсутствие одного или нескольких позвонков.
3. Варианты и аномалии переходных отделов, связанные с нарушением процессов
дифференцировки позвоночного столба. При этом позвонок, находящийся на
границе какой-либо части позвоночника, уподобляется соседнему позвонку из
другого отдела и как бы переходит в другую часть позвоночного столба.
С клинической точки зрения варианты и аномалии позвонков подразделяются по другому
принципу:
1. Аномалии развития тел позвонков.
2. Аномалии развития задних отделов позвонков.
3. Аномалии развития числа позвонков.
Каждая группа аномалий развития весьма многочисленна. Остановимся только на
наиболее важных или часто встречающихся пороках.

Аномалии развития тел позвонков

1. Аномалии развития зуба II шейного позвонка: неслияние зуба с телом II
шейного позвонка, неслияние верхушки зуба с самим зубом II шейного позвонка,
агенезия апикального отдела зуба II шейного позвонка, агенезия среднего отдела
зуба II шейного позвонка, агенезия всего зуба II шейного позвонка.
2. Брахиспондилия – врожденное укорочение тела одного или нескольких
позвонков.
3. Микроспондилия – малые размеры позвонков.
4. Платиспондилия – уплощение отдельных позвонков, приобретающих форму
усеченного конуса. Может сочетаться со сращением или гипертрофией позвонков.
5. Позвонок клиновидный – результат недоразвития или агенезии одной или
двух частей тела позвонка. Диспластический процесс в обоих случаях захватывает
две части тел грудных или поясничных позвонков (либо обе боковые, либо обе
вентральные). Позвонки под действием нагрузки сдавливаются и располагаются в
виде клиновидных костных масс между нормальными позвонками. При наличии
двух или нескольких клиновидных позвонков возникают деформации
позвоночного столба.
 6. Позвонок бабочковидный – нерезко выраженное расщепление тела позвонка,
распространяющееся от вентральной поверхности в дорсальном направлении на
глубину не более ½ сагиттального размера тела позвонка.
7. Расщепление тел позвонков (син.: spina bifida anterior) – возникает при
неслиянии парных центров окостенения в теле позвонка, обычно в верхнегрудной
части позвоночного столба. Щель имеет сагиттальное направление.
8. Спондилолиз – несращение тела и дуги позвонка, наблюдается с одной или
обеих сторон. Встречается почти исключительно у V поясничного позвонка.
9. Спондилолистез – соскальзывание или смещение тела вышележащего позвонка
кпереди (крайне редко – кзади) по отношению к нижележащему позвонку. Внешне
в поясничной области при спондилолистезе заметна впадина, образующаяся в
результате западания остистых отростков вышележащих позвонков.
Иллюстрации

Аномалии развития задних отделов позвонков

1. Аномалии дуг позвонков: отсутствие дуги позвонка, недоразвитие дуги
позвонка, деформация дуги позвонка.
2. Аномалии отростков позвонков: агенезия поперечных отростков
позвонков, гипоплазия поперечных отростков позвонков, деформация суставных
отростков позвонков, гипоплазия суставных отростков позвонков, расщепление
остистого отростка позвонков, добавочные отростки позвонков.
3. Асимметрия развития парных суставных отростков – наблюдается
преимущественно в V поясничном и I крестцовом позвонках. Разновеликая высота
правого и левого суставных отростков создает биомеханические предпосылки для
развития бокового искривления поясничного отдела позвоночного столба.
4. Конкресценция (син.: блокирование) – слияние (неразделение) позвонков. Чаще
встречается в шейном отделе. Популяционная частота – 2%. Различают несколько
разновидностей:
А) Конкресценция тотальная – слияние за счет дуг и суставных отростков.
Б) Конкресценция изолированная – слияние суставных отростков.
В) Конкресценция спиралевидная – дуги нескольких позвонков расщеплены,
одна из половин дуги каждого позвонка отклонена кверху и конкресцирована с
отклоненной книзу, противоположной ей половиной дуги вышележащего
позвонка, а вторая, соответственно, отклонена книзу и конкресцирована с
противоположной ей дугой нижележащего позвонка.
5. Расщепление дуги позвонка (spina bifida) – бывает открытым (spina bifida
aperta) и скрытым (spina bifida occulta). Чаще всего расщепляются дуги V
поясничного и I крестцового позвонков. Нередко расщепляется задняя дуга
атланта. Открытое расщепление вовлекает кроме позвонков также мягкие ткани
спины и может захватывать весь позвоночник или большую его часть. Подобная
аномалия носит название рахисхиза. При рахисхизе обычно имеются пороки
развития спинного и головного мозга; плод с такой аномалией нежизнеспособен.
Иногда при расщеплении дуг позвонков происходит выпячивание содержимого
позвоночного канала - спинного мозга с его оболочками или только мозговых
оболочек, в результате чего образуется спинномозговая грыжа. Наиболее часто
наблюдается скрытое расщепление дуги позвонка, которое внешне незаметно и
выявляется лишь при рентгеновском исследовании.
Иллюстрации

Аномалии числа позвонков

1. Агенезия крестца – врожденное отсутствие крестца. Наблюдается у детей,
матери которых больны сахарным диабетом.
2. Аномалии копчиковых позвонков - встречаются различные формы срастания
копчиковых позвонков между собой и с крестцом. Количество копчиковых
позвонков варьирует от 1 до 5, причем наиболее часто, имеется 3 или 4 позвонка.
Пятичленные крестцы обычно сочетаются с четырехчленными копчиками, а
шестичленные крестцы - с трехчленными копчиками.
3. Аномалии переходных отделов позвоночного столба – связаны с нарушением
процессов дифференцировки позвоночного столба. При этом позвонок,
находящийся на границе какой-либо части позвоночного столба, уподобляется
соседнему позвонку из другого отдела и как бы переходит в другую часть
позвоночного столба.
А) Ассимиляция атланта (син.: окципитализация атланта) – частичное или
полное сращение I шейного позвонка с затылочной костью, может быть
симметричной (двусторонней) или асимметричной (односторонней). Частота
ассимиляции атланта составляет 0.14-2.1%. Ограничение подвижности головы
бывает небольшим, так как объем движений в атлантозатылочном суставе
невелик.
Б) Тораколизация шейных позвонков – развитие шейных ребер, чаще всего у VII
позвонка. Очень редко образуются ребра у VI и вышележащих шейных
позвонков. Частота нахождения шейных ребер – 0.48-1.8%. Эта аномалия имеет
клиническое значение, так как при шейных ребрах ограничивается подвижность
шеи и могут возникать боли вследствие сдавления близлежащих нервных
стволов, а также сосудистые расстройства в верхней конечности. Знаменитый
анатом прошлого столетия В.Л.Грубер описал 4 степени развития шейного
ребра:
1) ребро не выходит за пределы поперечного отростка;
2) выходит за пределы отростка, но не достигает I грудного ребра;
3) достигает хряща I грудного ребра;
4) соединяется с рукояткой грудины.
В) Люмбализация грудных позвонков – незакладка нижних ребер, чаще всего XII
позвонка.
Г) Тораколизация поясничных позвонков – развитие добавочных ребер.
Отсутствие XII ребра отмечается в 0.5-1.0% случаев, незакладка XI ребра
бывает гораздо реже.
Д) Сакрализация V поясничного позвонка – уподобление V поясничного
позвонка по форме I крестцовому, сопровождающееся их частичным или
полным срастанием. Частота различных форм сакрализации составляет в сумме
около 30%.
Е) Люмбализация I крестцового позвонка – отделение I крестцового позвонка от
крестца и уподобление его поясничным позвонкам. Отмечается лишь в 1%
случаев
4. Аплазия позвонков – вариабельна по локализации и распространенности.
Может включать лишь аплазию копчика, крестца или/и поясничного отдела.
Иногда отсутствует весь каудальный отдел, начиная с XII грудного позвонка.
 5. Позвонки или полупозвонки клиновидные добавочные – наличие боковых
или задних добавочных полупозвонков. Чаще встречается в грудном отделе.
Иногда наблюдается полное удвоение пояснично-крестцового отдела позвоночного
столба.
В зависимости от вида аномалий происходит смещение границ между частями
позвоночного столба либо в краниальном, либо в каудальном направлении.
Вариабельность позвонков отчетливо возрастает в направлении сверху вниз и становится
наибольшей в пояснично-крестцовой и крестцово-копчиковой переходных зонах. Это
можно рассматривать как отражение перестройки соответствующих частей позвоночного
столба в антропогенезе, в связи с прямохождением. Переход от горизонтального
положения тела к наклонному, а затем вертикальному сопровождался изменением
механических условий, в первую очередь повышением нагрузки на поясничную и
крестцовую части позвоночника. Здесь преимущественно встречаются и аномалии,
связанные с иесращением частей позвонка.
Иллюстрации

Форма и развитие грудной клетки

Грудная клетка представляет собой костно-хрящевое образование, состоящее из 12
грудных позвонков, 12 пар ребер и грудины, соединенных между собой с помощью
различных видов соединений.
Форма грудной клетки человека значительно отличается от формы ее у четвероногих
животных. Характерна для человека грудная клетка, расширенная посередине, с
преобладанием поперечного размера над переднезадним, тогда как у животных грудная
клетка суживается впереди и превалирует у нее сагиттальный размер. Число истинных
ребер, сочленяющихся с грудиной, у человека меньше, чем у других приматов. У человека
и антропоидов наблюдается редукция двух последних ребер, которые сильно
укорачиваются и утрачивают связь с реберной дугой («колеблющиеся ребра»).
Преобразования грудной клетки у приматов обусловлены множеством факторов. Среди
них необходимо отметить частичное освобождение передних конечностей от опорной
функции, вследствие чего уменьшается давление на верхние сегменты грудной клетки, и
она получает возможность расширяться. Специфические особенности грудной клетки
человека связаны с прямохождением. При вертикальном положении тела внутренности
давят своей тяжестью не на грудину, как у четвероногих животных, а в направлении,
параллельном грудине, и это также способствует раздвиганию ребер в стороны.
В грудной клетке различают 4 стенки (переднюю, заднюю, 2 латеральные) и 2 отверстия
(верхнее и нижнее). Передняя стенка образована грудиной и реберными хрящами, задняя -
грудными позвонками и задними концами ребер, боковые - ребрами. Верхняя апертура
грудной клетки ограничена I грудным позвонком, внутренними краями первых ребер и
верхним краем рукоятки грудины. Переднезадний размер верхней апертуры - 5-6 см,
поперечный - 10-12 см. Нижняя апертура ограничена сзади телом XII грудного позвонка,
спереди - мечевидным отростком грудины, по бокам - нижними ребрами. Ее
переднезадний размер равен 13-15 см, поперечный - 25-28 см.
Развитие трудной клетки проходит ряд этапов. До 3-го месяца эмбрионального развития
трудная клетка опереди незамкнута. Лишь на 9-й неделе происходит соединение
хрящевых ребер с зачатком грудины. Окостенение ребер начинается одновременно с
окостенением грудных позвонков. Первичная точка окостенения локализуется
соответственно углу ребра, откуда процесс распространяется к обоим его концам.
Отмечено более раннее окостенение средних ребер. В возрасте 8-15 лет в головке и
бугорке ребра образуются вторичные точки окостенения. Они длительное время отделены
от ребра хрящевыми пластинками, в которых локализуются зоны роста. Синостозы между
головкой, бугорком и костной частью ребра наступают в возрасте 22-25 лет.
Своеобразно развитие грудины. Парные зачатки этой кости представлены у эмбриона
тяжами мезенхимы, которые перемещаются к средней линии и сливаются друг с другом. В
конце 2-го месяца грудина приобретает хрящевое строение, и к ней подходят ребра. Затем
хрящевой зачаток грудины подразделяется на сегменты - стернебры, sternebrae.
Окостенение сегментов грудины происходит позже, чем окостенение ребер, начиная с 5-
го месяца внутриутробного периода. Мечевидный отросток окостеневает после рождения,
на 2-6-м году. Образование синостозов между сегментами грудины начинается с 4 лет и
продолжается до 25-летнего возраста, а рукоятка и мечевидный отросток срастаются с
телом грудины после 30 лет. Сегментация грудины и длительное сохранение хрящевых
соединений между ее частями, вероятно, обусловлены неодинаковой подвижностью
ребер, которые своей тягой вызывают изгиб грудины.
Иллюстрации
Грудная клетка новорожденных имеет колоколообразную или пирамидальную форму.
Верхняя часть ее сдавлена с боков, а нижняя, напротив, сильно расширена, так как там
располагается объемистая печень. Поперечник грудной клетки мал, а сагиттальный размер
относительно больше, чем у взрослых. У надышавшего ребенка ребра располагаются
наклонно. С началом дыхательных движений ребра поднимаются и приобретают почти
горизонтальное положение. Подгрудинный угол увеличивается. Поэтому дыхательные
движения ребер у грудных детей невелики. В первые два года жизни в связи с
расширением легких происходит быстрый рост грудной клетки. Изменение статики тела,
вызываемое стоянием и ходьбой ребенка, и обусловленное этим перераспределение сил
тяжести оказывают воздействие на форму грудной клетки. К трем годам грудная клетка
становится конусовидной, возрастает наклон ребер, грудина опускается по отношению к
позвонкам; если у новорожденного яремная вырезка находится на уровне I грудного
позвонка, то у трехлетнего ребенка она соответствует III no-звонку. Формирование
грудного кифоза оказывает влияние на положение ребер и форму грудной клетки, которая
постепенно уплощается в переднезаднем направлении. Развитие мышц плечевого пояса
способствует расширению ее верхнего отдела.
В возрасте 6-7 лет происходит замедление роста грудной клетки, и она приобретает
многие черты, характерные для взрослого. Однако дефинитивная форма грудной клетки
устанавливается не раньше 11-12 лет. В периоде полового созревания снова происходит
быстрый рост грудной клетки. Изменение формы грудной клетки в детском возрасте и
особенно увеличение наклона ребер, позволяют совершать более значительные движения,
благодаря чему формируется грудной тип дыхания, при котором грудная клетка
расширяется во всех направлениях.
В детском возрасте, а по данным некоторых авторов, уже у плодов имеются
индивидуальные различия формы грудной клетки. У взрослых форма грудной клетки
обладает значительной изменчивостью. Отмечаются выраженные половые различия. У
женщин грудная клетка короче и шире, чем у мужчин. В пожилом и старческом возрасте в
связи с уменьшением тонуса мускулатуры и понижением эластичности реберных хрящей
еще более увеличивается наклон ребер, подгрудинный угол становится более острым,
высота грудной клетки возрастает, а поперечный и переднезадний размеры уменьшаются.
У некоторых людей происходит кальцификация реберных хрящей, что оказывается на
подвижности грудной клетки.
Форма грудной клетки имеет большое значение для оценки физического развития и
определения типа телосложения человека, с ней связаны также некоторые различия в
расположении органов грудной полости, например сердца и дуги аорты. Для суждения о
форме грудной клетки определяют три ее размера:
  переднезадний - от уровня прикрепления к грудине VII ребра до остистого
отростка Х грудного позвонка, лежащего в той же плоскости;
 поперечный - между наиболее выступающими в стороны точками VII ребер;
 вертикальный - от края яремной вырезки до линии, проводимой через
нижние края реберных дуг.
Индекс грудной клетки представляет отношение ее поперечного размера к
переднезаднему, выраженное в процентах. Индекс менее 130 имеют узкие грудные
клетки, индекс более 140 характеризует широкие грудные клетки. О форме грудной
клетки судят также по величине подгрудинного угла: при широкой грудной клетке этот
угол тупой, а при узкой грудной клетке он острый. Определение подгрудинного угла
ввиду его простоты часто используется при обследовании больных.
Говоря об изменчивости грудной клетки, следует указать на диссимметрию,
выражающуюся в небольшом различии размеров ее правой и левой половин. Это может
быть связано с неодинаковым развитием мускулатуры правой и левой руки. Сильная
степень асимметрии наблюдается при деформациях грудной клетки.
Иллюстрации

Движения ребер и грудины

Подвижность ребер и грудины обеспечивает возможность дыхательных экскурсий
грудной клетки. Механизм движений определяется взаимным расположением этих костей
и строением их соединений. Ребра образуют с позвонками синовиальные соединения
своими головками и бугорками. Оба соединения составляют комбинированный
вращательный реберно-позвоночный сустав, ось движения в котором проходит в
направлении продольной оси шейки ребра. Положение этой оси у детей и взрослых
неодинаково. В детском возрасте шейка ребра и ось движения реберно-позвоночных
суставов располагаются почти во фронтальной плоскости. После года увеличивается
изгиб задних концов ребер и изменяется отношение шейки и бугорка ребра к поперечному
отростку позвонка. Вследствие этого между осью реберно-позвоночных суставов и
фронтальной плоскостью образуется угол, который у взрослых составляет примерно 45°.
Соединение с грудиной I ребра осуществляется непрерывно посредством хряща.
Остальные истинные ребра образуют грудино-реберные суставы, укрепленные системой
переплетающихся фиброзных пучков. Суставные концы реберных хрящей совершают
вращательные движения. Кроме того, при вдохе происходит скручивание реберных
хрящей вокруг их продольных осей. При вращении задних концов ребер их передние
концы совершают, движения по кругу. Вследствие того, что ребра имеют неодинаковую
длину, различную изогнутость и скрученность, характер совершаемых ими движений
также различен.
Первая пара ребер жестко соединена с рукояткой грудины и функционально образует с
ней единое целое. При вдохе рукоятка грудины поднимается и перемещается вперед.
Передние концы II - VII пар ребер при вдохе также движутся вверх и вперед. Но, кроме
того, боковые части этих ребер поднимаются наподобие ручки ведра. Ось этого движения
можно представить как линию, соединяющую головку ребра с грудино-реберным
суставом. Движения VIII-Х пар ребер носят комбинированный характер; их передние
концы поднимаются, а сами ребра расходятся в стороны приблизительно в
горизонтальном направлении. Последние два ребра очень подвижны. Отсутствие у них
сочленения с поперечными отростками снимает ограничение степеней свободы и делает
возможным перемещение этих ребер во всех направлениях. При дыхательных экскурсиях
грудной клетки изменяется не только положение, но и форма ребер. Последнее зависит от
выпрямления углов ребер и углов между их костной частью и реберными хрящами.
Движения грудины во время вдоха складываются из трех моментов. Рукоятка грудины,
как уже отмечалось, перемещается вверх. Тело грудины движется вперед в соединении
его с рукояткой. Вся грудина поднимается и смещается кпереди.
В результате описанных движений при вдохе увеличиваются переднезадний и
поперечный размеры грудной клетки. Наибольший объем дыхательных экскурсий
совершает средняя ее часть (соответственно IV - Х ребрам); подвижность верхних
сегментов грудной клетки значительно меньше. Равновесное состояние грудной клетки
соответствует среднему положению между вдохом и выдохом. При выведении из этого
положения в реберных хрящах возникает эластическое сопротивление, которое стремится
вернуть грудную клетку в исходное состояние. Этим свойством пользуются при
искусственном дыхании: сдавливая нижнюю часть грудной клетки, производят выдох,
после прекращения давления наступает вдох.
Иллюстрации

Аномалии развития ребер

Аномалии развития ребер многочисленны и разнообразны. Приведем лишь некоторые
наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом отношении пороки
развития.
1. Аномалии формы ребер:
А) расширение ребра лопатообразное;
Б) ребро расщепленное (син.: вилка Люшки) – расщепление переднего конца ребра;
В) ребро перфорированное – наличие щелей и отверстий в костной части ребра;
Г) сращение ребер – костные мостики между соседними ребрами или замещение
межреберного промежутка соединительной тканью.
2. Аномалии числа ребер:
А) Аплазия ребра – отсутствие какого-либо ребра, полное или частичное. Может
быть одно- и двусторонней.
Б) Добавочное ребро:
1) ребро шейное – чаще всего соединено с VII шейным позвонком, редко с VI.
Различают 4 степени выраженности шейных ребер:
2) ребро грудное тринадцатое – увеличенный в длину поперечный отросток I
поясничного позвонка.
Наряду с вариациями общего числа ребер нужно отметить непостоянство числа
ребер, соединяющихся с грудиной. Обычно истинных ребер насчитывается 7, но
может быть 8 или 6; при последнем варианте VII ребро присоединяется к хрящу VI
ребра. Особенно изменчивы колеблющиеся ребра. Интересно отметить, что. у
плодов последних месяцев и новорожденных XI ребро иногда соединяется с
вышележащими, но, с другой стороны, Х ребро может оставаться свободным.
3. Гипоплазия ребер – дефект развития ребер, при котором отмечается
недоразвитие грудинных концов ребер. Недостающая часть ребра замещается
соединительной тканью.
Иллюстрации

Аномалии развития грудины

Аномалии развития грудины также многочисленны и разнообразны. Приведем лишь
некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом
отношении пороки развития.
 1. Аксифоидия – отсутствие мечевидного отростка грудины.
2. Аплазия грудины (син.: астерния) – при полной форме ребра соединяются
между собой фиброзной пластинкой. Частичная форма обычно проявляется
отсутствием дистальной части грудины или рукоятки.
3. Грудина сегментированная – длительное сохранение хрящевых прослоек
между окостеневшими частями грудины. Тело грудины в этом случае состоит из 4
частей.
4. Деформация грудины – удлиненная, овальная, квадратная грудина.
Деформацией считают образование резко выраженного угла между рукояткой и
телом грудины. Обычно угол обращен вершиной кпереди.
5. Кости грудины добавочные (син.: кости надгрудинные) – могут находиться
над рукояткой грудины в яремной вырезке.
6. Расщепление грудины (син.: шистостерния) – связано с неслиянием или
неполным срастанием грудинных хрящей. Дефект кости бывает настолько велик,
что в расщелину выпячивается сердце, покрытое, только мягкими тканями.
7. Расщепление мечевидного отростка – результат неравномерного роста
грудины. Бывает при длинной и короткой грудине.
Иллюстрации

Аномальные формы грудной клетки

Врожденные деформации обусловлены аномалиями грудных мышц, позвоночного столба,
ребер и грудины. Различают деформации передней и боковых стенок грудной клетки. К
первым относятся воронкообразная грудная клетка и килевидная грудная клетка.
Деформации баковых стенок трудной клетки наблюдаются при дефектах развития
позвонков, приводящих к искривлениям позвоночного столба в форме кифоза и сколиоза.
В этих случаях образуется так называемый «реберный горб». Встречаются следующие
аномальные формы грудной клетки:
1. Грудная клетка воронкообразная (син.: грудная клетка инфундибулярная,
«грудь сапожника») – воронкообразное углубление нижней части грудной и
верхней части брюшной стенки с кратерообразным углублением грудины и ребер.
2. Грудная клетка килевидная (син.: «куриная грудь») – увеличение
переднезаднего размера грудной клетки, сопровождающееся резким выступанием
кпереди грудины и расположением ребер относительно последней под острым
углом. Чаще носит вторичный характер при врожденных кифосколиозах,
добавочных позвонках.
3. Грудная клетка кифотическая – укороченная грудная клетка с выстоянием
грудины вперед, увеличенным переднезадним размеров и сближенными ребрами,
образуется при кифозе.
4. Грудная клетка лордотическая – уплощенная с боков грудная клетка с
выстоянием передней стенки и изгибом позвоночника кпереди, образуется при
лордозе.
5. Грудная клетка плоская – характеризуется разведением ребер и части хрящей
в стороны, западением грудины и участков реберных хрящей.
6. Грудная клетка эмфизематозная (син.: грудная клетка бочкообразная) –
грудная клетка с увеличенным переднезадним размером, с горизонтальным
расположением ребер, тупым подгрудинным углом, увеличенными межреберными
промежутками. Наблюдается при эмфиземе.
Иллюстрации

СКЕЛЕТ КОНЕЧНОСТЕЙ
Конечности у позвоночных являются органами опоры и передвижения (локомоция).
Существует генетическая связь между конечностями наземных животных и
плавниками рыб. Согласно взгляду биолога-эволюциониста академика
Н.А.Северцова, конечности наземных позвоночных развились из плавников
примитивных кистеперых рыб, которые могли ползать по дну мелких водоемов. И
сейчас существуют рыбы, которые выползают на берег и, пользуясь своими
плавниками, передвигаются по суше на значительное расстояние и даже
забираются на деревья. Изменения в конечностях у предков наземных позвоночных
состояли, по мнению Н.А.Северцова, в том, что костные элементы плавников
преобразовались в систему рычагов, способных к разнообразным движениям.
Усиление подвижности конечностей вызвало общий подъем жизнедеятельности,
повысило активность животных и тем самым способствовало их прогрессивной
эволюции.
Скелет конечностей характеризуется как добавочный скелет, skeleton appendiculare. К
общим закономерностям его строения относятся многозвенность, расчлененность
на лучи и билатеральная симметрия. Многозвенность конечностей выражается в
том, что каждая конечность состоит из нескольких более или менее подвижно
связанных между собой звеньев, имеющих различное строение. Различают пояс
конечности и свободную конечность. Пояс представляет соединительное звено
между свободной конечностью и скелетом туловища. Свободная конечность
подразделяется на проксимальную, среднюю и дистальную части. Проксимальная
часть представлена в верхней конечности плечом, в нижней конечности - бедром;
средняя часть – соответственно предплечьем и голенью; дистальная часть - кистью
и стопой. Последние, в свою очередь, подразделяются на три отдела каждая.
Проксимальный отдел составляет в кисти запястье, в стопе - предплюсна. Средняя
часть представлена в кисти пястью, в стопе - плюсной. Дистальный отдел образуют
пальцы. Эта часть конечности также подразделяется на 3 звена, представленные
проксимальной, средней и дистальной фалангами.
Количество костных элементов в звеньях конечностей увеличивается в дистальном
направлении. Проксимальное звено содержит одну кость (плечевую или
бедренную), среднее звено включает две кости (лучевую и локтевую в предплечье,
большеберцовую и малоберцовую в голени). Наличие в среднем звене конечности
двух параллельно расположенных, скрепленных между собой костных балок
создает более надежную конструкцию, которая передает давление с одной части
конечности на другую. Подвижное соединение костей предплечья позволяет
производить вращение кисти, которое играет важную роль в установке руки при
различных рабочих движениях. Кости голени, человека утратили взаимную
подвижность и выполняют в основном опорную функцию.
Расчлененность на лучи характерна для дистальных звеньев конечностей, которые у
наземных позвоночных имеют пятилучевое строение. Эта исходная форма может
видоизменяться в связи со специализацией животного. Например, у
непарнокопытных (лошади) редуцируются крайние лучи и остается сильно
развитый средний палец. Немецкий анатом К.Гегенбаур считал, что в пятилучевой
кисти и стопе выражен лучистый тип строения плавников, из которых они
произошли.
В первоначальной закладке запястья и предплюсны имеется по 10 костных элементов,
которые располагаются двумя дугообразными рядами. Проксимальный ряд
содержит 3, а дистальный 5 костей. Между обоими рядами находятся два
центральных элемента. У человека число костей в запястье и предплюсне
уменьшилось, в частности в кисти исчезли самостоятельные центральные кости, а в
стопе они слились в единую ладьевидную кость. Благодаря расчлененности на лучи
и наличию множества мелких костных элементов увеличивается опорная
поверхность дистальных частей конечностей и обеспечивается адаптивное
изменение формы стопы при ходьбе и формы кисти при манипулировании с
различными предметами, Исходя из взаимного расположения звеньев скелета,
можно установить гомологию, соответствие костей верхних и нижних конечностей
человека. Поскольку большой палец кисти находится на стороне лучевой кости, а
большой палец стопы - на стороне большеберцовой кости, эти две кости нужно
считать гомологичными. Отсюда следует, что гомологом локтевой кости является
малоберцовая. Исходи из этого, можно проследить соответствие между костями
запястья и предплюсны.
Симметрия конечностей носит билатеральный характер. Левая рука и нога
представляют зеркальное отражение правых конечностей. Однако симметрия здесь,
как и повсюду в человеческом теле, носит приблизительный характер. Отклонения
от симметрии выражаются в неодинаковом развитии костей с обеих сторон: у
большинства людей плечевая кость и кости предплечья справа имеют несколько
большую длину, ширину диафизов и массу. Диссимметрия костей предплечья
начинает проявляться уже во внутриутробном периоде и усиливается в
постнатальной жизни, особенно в школьном возрасте.
В нижних конечностях также наблюдается диссимметрия костей, усиливающаяся с
возрастом. Симметричные бедренные кости встречаются только до 20 лет; позже
все парные кости различаются по каким-либо признакам. Направленность
диссимметрии у костей нижних конечностей выражена не так отчетливо, как в
верхних конечностях. У значительной части людей отмечается преобладающее
развитие в длину левой ноги и входящих в ее состав длинных костей. Так как это
часто сочетается с более сильным развитием костей правой руки, то говорят о
перекрестной асимметрии конечностей. Перекрестная асимметрия является
особенностью человека. У обезьян диссимметрия конечностей выражена слабо и не
отмечается преобладания в развитии скелета одной из конечностей.
В скелете конечностей человека мы находим ряд существенных отличий от
антропоидов. В верхней конечности относительно удлинена плечевая кость и
укорочены кости предплечья и пальцев. Характерна для человека сильная
скрученность диафиза плечевой кости, которая компенсирует поворот головки
кости в медиальную сторону соответственно положению лопатки на задней стороне
грудной клетки. В кисти отмечается более сильное развитие I и II лучей; большой и
указательный пальцы играют у человека особенно большую роль в тонких
движениях кисти. Радиализацию кисти следует рассматривать как одно из
приспособлений к трудовой деятельности.
Нижние конечности человека отличаются мощным развитием, большой длиной,
выпрямленностью в коленных суставах. Их особенности обусловлены, прежде
всего, приспособлением к вертикальному положению тела. Таз человека шире и
короче, чем у антропоидов. Полость таза более объемиста, ее поперечный размер
преобладает над сагиттальным, тогда как у обезьян отношение обратное. В
процессе антропогенеза произошел поворот осей таза; крестец отклонился назад, а
крылья подвздошных костей сместились вперед, вследствие чего изменилось
 положение таза по отношению к позвоночнику. Таз человека обладает резко
выраженными половыми различиями, которые почти не заметны у животных.
Бедренная кость человека является самой длинной в скелете, на нее приходится почти
четверть длины тела. От бедренной кости зависят в наибольшей степени
индивидуальные различия роста тела. Характерным является поворот диафиза
бедренной кости и ее дистального конца внутрь и поворот большеберцовой кости
наружу, что играет важную роль в механизме ходьбы.
Стопа человека представляет специализированную опорную конструкцию. Стопа
является самой специфической частью человеческих конечностей. В отличие от
обезьян у человека она имеет мощно развитый проксимальный отдел,
представленный пяточной и таранной костями. В то же время пальцы стопы
укорочены. В процессе гоминизации произошло усиление I луча («тибиализация»
стопы) и редукция латеральных пальцев, особенно мизинца, в котором часто
наблюдается слияние средней и дистальной фаланг. Наряду с продольной
сводчатостью стопа приобрела поперечную сводчатость. Стопа человека
пронирована и представляет в целом скрученную пластинку, которая опирается
сзади на пяточный бугор, спереди - на головки плюсневых костей.
Архитектура губчатого вещества стопы определяется тем, что от нижнего конца
большеберцовой кости идут две системы линий напряжения, проходящие через
таранную кость. Одна из них направляется к пяточному бугру, другая идет к
вогнутости стопы до головок плюсневых костей. Эти траектории проходят
перпендикулярно суставным поверхностям и не прерываются суставами. В
пяточной кости имеются перекрещивающиеся системы костных балок, которые
проходят в тыльном и подошвенном направлениях. В укреплении свода стопы
играют большую роль ее мощный связочный аппарат, особенно длинная
подошвенная связка и подошвенный апоневроз. Последний связывает оба конца
свода стопы и не дает им разойтись.
Иллюстрации
Развитие и возрастные особенности конечностей
Почки конечностей появляются на 5-й неделе эмбрионального периода. Почки верхних
конечностей несколько опережают в своем развитии почки нижних конечностей.
Дифференцировка отделов конечностей начинается образованием первичных
пластинок кисти и стопы. Затем формируются плечо и бедро, предплечье и голень.
На 7-й неделе становятся видны зачатки пальцев. Вначале они соединены, а на 8-й
неделе происходит их разъединение. Скелетная бластема образуется в почках
конечностей на 6-й неделе. На 8-й неделе начинается образование хрящевых
закладок костей, причем раньше всего они появляются в дистальных частях
конечностей (кисти и стопе), затем в средних отделах (предплечье и голени) и
позднее в проксимальных звеньях (плече и бедре).
Вначале конечности направлены к вентральной поверхности туловища. В дальнейшем
они поворачиваются в противоположных направлениях, верхние на 90° кнаружи, а
нижние на 90° внутрь. Вследствие этого сгибательная поверхность плеча
оказывается обращенной вперед, а сгибательная поверхность бедра - повернутой
назад.
Окостенение скелета верхней конечности начинается с ключицы, которая развивается
на перепончатой основе. Остальные кости проходят хрящевую стадию. Центр
окостенения появляется в ключице на 6-й неделе внутриутробного развития. На 8-й
неделе закладываются центры окостенения в теле лопатки, диафизах плечевой,
лучевой и локтевой костей, дистальных фалангах. В начале 3-го месяца происходит
 окостенение диафизов пястных костей, проксимальных и средних фаланг. После
рождения, на первом году жизни закладываются центры окостенения в
клювовидном отростке лопатки, головке плечевой кости и головке ее мыщелка. В
последующие годы окостеневают бугорки, медиальный надмыщелок и блок
плечевой кости, эпифизы локтевой и лучевой костей. Появляются эпифизарные
точки окостенения в кисти. У II - V пястных костей они закладываются только в
головках, а у I пястной кости и всех фаланг - только в основаниях.
Запястье окостеневает после рождения. Порядок появления точек окостенения здесь
следующий: на 1-м году - головчатая и крючковидная кости, на 2-3-м - трехгранная
кость, на 3-4-м - полулунная, на 4-6-м - кость-трапеция и трапециевидная, на 5-6-м -
ладьевидная. У девочек все точки окостенения закладываются на один год раньше,
чем у мальчиков. Окостенение гороховидной кости происходит у девочек в 7-8 лет,
у мальчиков в 10-11 лет.
Добавочные точки окостенения закладываются в более позднем периоде в грудинном
конце ключицы, суставной впадине и апофизах лопатки, латеральном надмыщелке
плечевой кости, шиловидном отростке лучевой кости, сесамовидных костях кисти.
После 15 лет происходит синостозирование диафизов и эпифизов. В кисти раньше
всего наступает синостоз тела и основания I пястной кости (в 15-16 лет у девочек и
в 16-18 лет у мальчиков). В 14-19 лет наступают синостозы в дистальном эпифизе
плечевой кости. Процесс синостозирования в верхней конечности, как и в других
частях скелета, завершается в 19-25 лет.
Иллюстрации
В нижней конечности все кости проходят в эмбриональном развитии хрящевую
стадию. Тазовая кость образуется из трех частей. В теле подвздошной кости точка
окостенения появляется на 3-м месяце эмбрионального периода, в седалищной
кости - у плода 5 месяцев, в лобковой «ости - на 6-м месяце. У новорожденного эти
части тазовой кости разделены широкой полосой хряща, они синостозируют в
возрасте 12-16 лет, у девочек раньше, чем у мальчиков. В 11-15 лет появляется
несколько добавочных точек окостенения в подвздошном гребне, передней нижней
ости, лобковом бугорке, седалищном бугре и седалищной ости, поверхности
лобкового симфиза. Они синостозируют в 20-25 лет.
Кости свободной нижней конечности развиваются по тому же плану, как и кости
верхней конечности. Отметим лишь некоторые особенности их окостенения.
Головка бедренной кости окостеневает на 3-5-м месяце после рождения, в 2- 5 лет
появляется точка окостенения в большом вертеле и в 8-10 лет - в малом вертеле.
Синостоз проксимального эпифиза бедренной кости наступает в 16-20 лет.
Точки окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости и проксимальном эпифизе
большеберцовой кости закладываются раньше других эпифизарных точек, в конце
внутриутробного периода. Наличие точки окостенения в дистальном эпифизе
бедренной кости указывает с 95% надежностью на срок беременности 33 недели и
больше, а точка окостенения в проксимальном эпифизе большеберцовой кости
позволяет установить срок беременности 35 недель и больше. Синостоз
дистального эпифиза бедра наступает в 18-23 года. Надколенник окостеневает из
нескольких точек окостенения, появляющихся на 3-4-м году жизни и позже. В
предплюсне, в отличие от запястья, окостенение начинается во внутриутробном
периоде. На 5-7-м месяце закладывается точка в пяточной кости, на 6-7-м месяце - в
таранной кости, на 9-м месяце или сразу после рождения окостеневает кубовидная
кость. Наличие точки окостенения в кубовидной кости может рассматриваться как
признак зрелости, доношенности плода. Окостенение латеральной клиновидной
 кости происходит на 1-м году жизни, две другие клиновидные кости, а также
ладьевидная кость окостеневают на 2-5-м году.
Апофизарные точки окостенения закладываются в бугристости большеберцовой кости,
верхушке головни малоберцовой кости, обеих лодыжках, заднем отростке таранной
кости, в пяточном бугре Характерна для нижней конечности точка окостенения в
бугристости V плюсневой кости, которая закладывается в 12-14 лет и
синостозирует в 17 лет. Синостозы в нижней конечности наступают раньше, чем в
верхней, что, вероятно, обусловлено большей нагрузкой на кости. Они начинаются
в возрасте 15 лет и заканчиваются к 19-23 годам.
Иллюстрации
Верхние конечности новорожденных имеют характерное для человека положение, но
короче по отношению к туловищу, чем у взрослых. Быстрое удлинение
конечностей происходит в 4-5 лет. После рождения изменяются пропорции звеньев
конечности. Ее дистальные части растут быстрее проксимальных. В первую
очередь это касается пальцев кисти. В возрасте 5-7 лет отмечается так называемый
радиальный сдвиг в росте пальцев, который заключается в том, что у части детей
указательный палец становится длиннее безымянного. Вторая фаза радиального
сдвига падает на подростковый период.
Остановимся на особенностях отдельных костей. Ключица у новорожденных имеет
близкую к дефинитивной форму. Лопатки располагаются на грудной клетке более
латерально, образуя с фронтальной плоскостью угол около 45°. В процессе роста
они перемещаются назад, и угол с фронтальной плоскостью уменьшается до 30°.
Это влечет за собой изменение положения головки плечевой кости и способствует
более сильному скручиванию ее тела.
Кости таза отстают в своем развитии от костей плечевого пояса. У новорожденного таз
располагается высоко, достигая III поясничного сегмента. По форме он напоминает
узкую и высокую воронку, подвздошные крылья почти не расходятся, мыс не
выражен, сагиттальный размер полости таза преобладает над поперечным. Этими
чертами таз новорожденного напоминает обезьяний. В первые 3 года происходят
интенсивный рост и преобразование формы таза, положение его становится более
горизонтальным. В течение 1-го года сильно возрастает прямой размер полости
таза (истинная конъюгата), в дальнейшем этот размер увеличивается более
равномерно. Половые различия таза, по данным некоторых авторов, намечаются
уже во внутриутробном периоде, однако отчетливо выявляются лишь в конце
первого и втором пятилетии жизни.
Заслуживает внимания такая особенность тазовой кости новорожденных, как малая
глубина вертлужной впадины, что обусловливает повышенную подвижность
тазобедренных суставов. Недоразвитие впадины может привести к врожденному
вывиху бедра.
Свободные нижние конечности плода и новорожденного находятся в согнутом
положении и не могут быть распрямлены. Это объясняют малой длиной мышц,
особенно сухожилий, которые как бы стягивают конечности. Ребенок начинает
стоять и ходить на полусогнутых ногах, и только постепенно под влиянием ходьбы
конечности выпрямляются. Относительная длина нижних конечностей у
новорожденного значительно меньше, чем у взрослого. В постнатальном периоде
нижние конечности растут в длину быстрее, чем туловище и верхние конечности.
Бедренная кость новорожденных короткая и относительно толстая, скручена сильнее,
чем у взрослого, что облегчает приведение согнутых ног к туловищу. После
рождения скрученность бедренной кости уменьшается, а угол шейки
 увеличивается. Стопа у новорожденных детей младенческого возраста плоская,
находится в положении супинации. Когда ребенок начинает подниматься,
происходит поворот предплюсны. Пронация и разворот стопы осуществляются
вокруг подушечки большого пальца. Свод стопы формируется на протяжении
первых двух лет жизни в связи с развитием опорной функции и укреплением
связочного аппарата.
Старение скелета конечностей представляет индивидуально изменчивый процесс как
по срокам его начала, так и по выраженности происходящих изменений.
Наблюдаются остеопороз, усиление и огрубление рельефа костей, образование
остеофитов. Наиболее типичны проявления старения в скелете кисти и стопы.
Остеопороз выражается в истончении перекладин губчатого вещества, увеличении
размера его ячеек; по мере прогрессирования остеопороза в губчатом веществе
образуются полости. Усиливается резорбция компактного вещества на внутренней
поверхности стенок диафиза, в результате чего происходит расширение
костномозговой полости. Рельеф костей изменяется вследствие обызвествления
связок, сухожилий и апоневрозов в местах их прикрепления. Костные разрастания
образуются по краям суставных поверхностей в результате дегенерации суставного
хряща и отложения костного вещества в его периферической зоне.
В кисти наиболее выражены изменения дистальных эпифизов средних фаланг; сначала
происходит остеопороз, затем образуются костные выступы по суставному краю.
На рентгенограммах обнаруживается заостренность локтевого угла, а при
выраженном старении - обоих углов основания фаланги. В костях стопы также
образуются очаги остеопороза. Наиболее характерны разрастания на пяточной
кости, так называемые «пяточные шпоры»; после 60 лет они встречаются у
половины всех людей. Краевые костные разрастания чаще всего наблюдаются в
плюснефаланговом суставе большого пальца, но могут появляться и на других
костях.
Иллюстрации
Вариации и аномалии развития конечностей
Нарушения развития верхней и нижней конечностей и формы индивидуальной
изменчивости; их скелета в принципе сходны между собой. Можно выделить
четыре главные группы аномалий и вариаций:
1. Отсутствие конечности или дефекты развития отдельных ее звеньев.
2. Образование добавочной конечности или ее частей.
3. Аномальные синостозы.
4. Развитие добавочных костных элементов.
К первой группе пороков развития конечностей относятся следующие аномалии.
1. Дизмелии – группа пороков, сопровождающихся гипоплазией, частичной или
тотальной аплазией трубчатых костей. По протяженности процесса различают:
А) Экстромелия дистальная – редукционные аномалии дистальных отделов
конечностей.
Б) Экстромелия аксиальная (син.: микромелия) – аплазия или гипоплазия костей
как дистальной, так и проксимальной частей конечности.
В) Экстромелия проксимальная – дефект проксимальной части ноги (бедра) без
повреждения дистального отдела.
2. Пороки конечностей редукционные – в основе этой группы пороков лежит
остановка формирования или недостаточное формирование частей скелета. Эти
пороки проявляются аплазией или гипоплазией определенных анатомических
 структур. По отношению к продольной оси конечности пороки этой группы
подразделяются на поперечные и продольные.
А) Пороки конечностей редукционные поперечные (син.: ампутации
врожденные) – включают все врожденные дефекты ампутационного типа.
Встречаются на любом уровне конечности в виде полных и частичных форм.
Относительно длинных трубчатых костей редукция может включать верхнюю,
среднюю и нижнюю их треть. При этом дистальный отдел конечности
отсутствует полностью, что отличает их от продольных редукционных пороков,
при которых дистальные отделы полностью или (чаще) частично сохраняются.
Б) Аплазия терминальная поперечная (син.: гемимелия) – отсутствие дистальной
части конечности ампутационного вида на любом уровне:
1) гемибрахия – отсутствие предплечья,
2) ахейрия – отсутствие кисти,
3) аподия (син.: экстроподия) – отсутствие стопы,
4) ахейроподия – отсутствие дистальных отделов верхних и нижних
конечностей;
5) адактилия – полное отсутствие пальцев на кисти или стопе,
6) олигодактилия (син.: гиподактилия) – отсутствие нескольких пальцев на
кисти или стопе,
7) афалангия – отсутствие фаланг пальцев на кисти или стопе.
В) Пороки конечностей редукционные продольные – редукция компонентов
конечностей вдоль ее продольной оси. Различают частичные, полные и
комбинированные формы. Могут встречаться в изолированном виде, то есть
выражаться в аплазии только проксимальных или средних отделов конечностей,
или же в комбинированным виде, а также могут сочетаться с аплазией
дистальных отделов.
3. Амелия – полное отсутствие конечности. Различают верхнюю и нижнюю амелию:
А) абрахия – отсутствие двух верхних конечностей,
Б) монобрахия – отсутствие одной верхней конечности,
В) апус – отсутствие двух нижних конечностей,
Г) моноапус (син.: моноподия) – отсутствие одной нижней конечности.
4. Брахидактилия (син.: короткопалость) – укорочение пальцев рук или ног.
Обусловлена отсутствием или недоразвитием фаланг пальцев, иногда связана с
укорочением пястных (плюсневых) костей.
5. Брахимезофалангия – вариант брахидактилии, укорочение всех пальцев за счет
недоразвития средних фаланг. Встречается в 8% случаев.
6. Сиреномелия (син.: симпус, сирена, симподия, симмелия, синдром каудальной
регрессии, синдром каудальной дисплазии) – слияние нижних конечностей. Порок
может касаться мягких тканей и некоторых трубчатых костей. Наряду с этим
наблюдается гипоплазия или аплазия костей конечностей и таза, врожденный
вывих бедра, сгибательные контрактуры тазобедренных и коленных суставов,
косолапость. Могут быть сформированы две стопы (simpus dipus), одна (simpus
monapus) или отсутствовать (simpus apus).
7. Фокомелия (син.: конечности тюленеобразные) – полное или частичное
отсутствие проксимальных частей конечностей. В зависимости от объема
поражения различают 3 типа:
А) фокомелия проксимальная – аплазия плечевой или бедренной кости,
Б) фокомелия дистальная – аплазия костей предплечья или голени,
В) фокомелия полная – аплазия всех длинных трубчатых костей.
 Кисти или стопы могут быть сформированы полностью или иметь рудиментарный
вид. В таком случае они представлены одним сформированным или недоразвитым
пальцем, отходящим непосредственно от туловища.
Иллюстрации
Ко второй группе пороков конечностей относятся:
1. Полидактилия (син.: гипердактилия, многопалость) – увеличение количества
пальцев на кистях или/и стопах. Количество пальцев может достигать 8, 12 и более,
наиболее частая форма – гексадактилия. Различают несколько типов:
А) Полидактилия постаксиальная (ульнарная, фибулярная) – полидактилия
мизинца, постминимус. Включает два фенотипически и, возможно, генетически
разных варианта: тип А, при котором дополнительный палец сформирован
правильно и сочленяется с V или дополнительной пястной костью, и тип В,
когда дополнительный палец сформирован плохо и часто представляет собой
кожный вырост.
Б) Полидактилия преаксиальная (радиальная, тибиальная) – полидактилия I – IV
пальцев. Наиболее часто наблюдается удвоение I пальца, преполлекс. При этом
I палец раздвоен (иногда трехфаланговый) с дупликацией всех или только части
его элементов.
Нередко полидактилия двусторонняя и сочетается с синдактилией. Популяционная
частота – от 1 : 3300 до 1 : 630. Тип наследования – аутосомно-доминантный с
неполной пенетрантностью.
2. Полимелия (син.: гипермелия) – увеличение числа конечностей. Формирование
сверхкомплектных конечностей связано с чрезмерной активацией мезенхимы в
раннем эмбриогенезе, приводящей к дуплицированию и мультиплицированию
обычной их закладки.
3. Полиподия – увеличение количества стоп. Встречается редко. Обычно
наблюдаются 2 полностью сформированные стопы (диплоподия).
4. Полифалангия (син.: гиперфалангия, гиперфалангизм) – увеличение числа фаланг,
обычно I пальца кисти. Встречается редко, бывает одно- и (чаще) двусторонней.
5. Полихейрия – увеличение количества кистей. Встречается редко. Обычно
наблюдаются 2 полностью сформированные кисти (диплохейрия, дихейрия).
Иллюстрации
Синостозы следует рассматривать как следствие недостаточной дифференцировки
зачатков костей. При аномальных синостозах уменьшается подвижность
соответствующей части конечности.
1. Синостоз костей запястья – полное или частичное неразделение любой пары или
всех костей запястья (за исключением гороховидной кости).
2. Синостоз костей стопы – могут быть неразделены (сращены) любые кости
плюсны и предплюсны. Пяточно-таранный синостоз нередок при тяжелой форме
врожденной косолапости.
3. Синостоз лучелоктевой врожденный – сращение (неразделение) лучевой и
локтевой костей. Сопровождается недоразвитием или неправильным развитием
концевых отделов этих костей и атрофией (гипотрофией) мышц предплечья.
Типично ограничение вращательных движений в локтевом суставе с фиксацией
сустава в положении пронации, в некоторых случаях затруднены также сгибание и
разгибание. В 80% случаев поражение двустороннее. Сочетается с косолапостью,
 врожденным вывихом бедра, пороками развития кисти и экзостозами. Тип
наследования – аутосомно-доминантный.
4. Синостоз плечелучевой – проявляется резким ограничением или отсутствием
сгибания и разгибания в локтевом суставе. На рентгенограммах отмечается
слияние плечевой и лучевой костей. Описано сочетание плечелучевого синостоза с
микроцефалией, затылочным менингоцеле, колобомами и микрофтальмией. Тип
наследования – аутосомно-рецессивный.
5. Синостоз пястных костей – неразделение (слияние) пястных костей. В процесс
могут вовлекаться любые кости, но обычно неразделены IV и V.
6. Синфалангия – сращение фаланг пальцев верхних и/или нижних конечностей.
Иллюстрации
Добавочные кости представляют варианты формирования скелета конечности. Они
локализуются во всех ее частях, обычно вблизи суставов. У отростков лопатки
наблюдаются os coracoideum и os acromiale. Вблизи нижнего угла лопатки может
находиться os anguli scapulae. Над локтевым отростком иногда появляется patella
olecrani.
Особенно многочисленны добавочные кости кисти. Описано более 25 видов таких
костей, но большинство из них встречаются очень редко и, по-видимому,
образуются в результате травм, происходящих в детском возрасте.
Самостоятельную хрящевую закладку имеют лишь некоторые из добавочных
костей. Вторая трапециевидная кость, os trapezoideum secundarium, находится
между костью-трапецией, трапециевидной костью и II пястной костью.
Шиловидная кость, os styloideum, обнаруживается в 3-4% между II и III пястными,
трапециевидной и головчатой костями. Межпястная кость, или косточка Грубера,
встречается между головчатой и III и IV пястными костями. Треугольная кость, os
triangulare, развивается у шиловидного отростка локтевой кости.
Представляет интерес со сравнительно-анатомической точки зрения центральная кость
запястья, os centrale carpi, которую иногда находят между ладьевидной,
трапециевидной и головчатой костями. Полагают, что данная кость соответствует
исчезнувшему в филогенезе костному элементу кисти.
В особую группу выделяют сесамовидные кости, названные так по сходству с
семенами южного растения сезама. Это - небольшие кости, связанные с
сухожилиями мышц и располагающиеся в пальцах вблизи межфаланговых и
пястно-фаланговых суставов. Сесамовидные кости дистальных межфаланговых
суставов встречаются у большого пальца в 82%, у мизинца значительно реже, у II
пальца в виде исключения. В пястно-фаланговых суставах сесамовидные кости
могут располагаться с лучевой или локтевой стороны. В большом пальце они
постоянны. Очень часто встречаются локтевая косточка в мизинце (77%) и лучевая
косточка в указательном пальце (56%). Остальные локализации наблюдаются
редко. В 85% находят симметричное расположение сесамовидных костей в пальцах
обеих рук. Сесамовидные кости имеют хрящевую закладку и являются поэтому
истинными скелетными элементами. Окостенение их наступает после 8 лет и может
продолжаться до 20 лет.
Добавочные кости в нижней конечности, как и в верхней, локализуются в окружности
суставов. У края вертлужной впадины наблюдается os acetabuli, над вершиной
большого вертела - os trochantericum. У коленного сустава образуются
сесамовидные кости, называемые фабеллами. Впервые о них упоминается у
Везалия. Латеральная кость, fabella lateralis, при рентгеновском исследовании
выявляется в 10-15% случаев. Медиальная кость, fabella medialis, встречается лишь
 в 0.1%. Надколенник также относится к сесамовидным костям, он может быть
разделен на две или три части, иногда около него образуется добавочная кость.
Добавочные кости стопы более многочисленны и встречаются чаще, чем в кисти.
Межплюсневая кость, os intermetatarseum, располагается между I и II плюсневыми и
медиальной и промежуточной клиновидными костями. Иногда с этой костью
бывает связан добавочный палец. Рентгенологически эта кость выявляется в 1%
случаев. Несколько видов костей описывается в центральной части предплюсны
вблизи ладьевидной кости. У ее медиального края локализуется наружная
большеберцовая кость, os tibiale externum, частота ее нахождения достигает 15%.
Добавочная малоберцовая кость, os peroneum, встречается в 8-10% на латеральном
крае стопы близ кубовидной кости. Вторая пяточная кость, os calcaneum
secundarium, образуется между пяточной, ладьевидной и кубовидной костями,
частота ее не превышает 1%. Треугольная кость, os trigonum, располагается в 8-10%
у заднего отростка таранной кости.
Добавочные кости предплюсны обычно парные, их симметричное образование
отмечается в общей сложности в 80% случаев. Нередки сочетания отдельных видов
костей между - собой. Показано, что закономерно сочетаются следующие кости:
наружные большеберцовые я добавочные малоберцовые, наружные
большеберцовые и треугольные, добавочные малоберцовые и треугольные.
Сесамовидные кости в стопе встречаются реже, чем в кисти.
Иллюстрации

ОБЩАЯ АРТРОЛОГИЯ
Артрология – учение о соединениях костей друг с другом. Вместе с остеологией и
миологией артрология составляет раздел анатомии об опорно-двигательном аппарате.
Артрология подразделяется на общую и частную. Первая изучает различные типы
соединений костей, классифицирует отдельные части суставов, вторая описывает частные
формы соединений и сочленений между отдельными костями.
Все соединения делятся на две группы: непрерывные и прерывистые.

Непрерывные соединения
Непрерывные соединения, или синартрозы, являются филогенетически более древними и
более просто устроены. В зависимости от вида ткани, которая участвует в соединении
костей, их подразделяют на фиброзные, хрящевые и костные.
Фиброзные соединения, articulationes fibrosae, построены из оформленной плотной
волокнистой (фиброзной) соединительной ткани. Эти соединения, в свою очередь,
подразделяются на синдесмозы и швы.
К синдесмозам относят связки и мембраны. Те и другие состоят из волнообразно извитых
пучков коллагеновых волокон и небольшого количества эластических волокон.
Коллагеновые волокна являются основными носителями механических свойств связок и
мембран. Они устроены аналогично волокнам костной ткани, имеют толщину от 20 до 250
мкм и состоят из агрегатов молекул коллагена (мицеллярных цепочек). Коллагеновые
волокна обладают большой упругостью и слабой растяжимостью. Модуль упругости
коллагеновых волокон составляет 10 000 кг/см2, то есть на один порядок ниже, чем у
компактной кости. При растяжении коллагеновые волокна удлиняются на 10-20% своей
первоначальной длины. Предельная прочность на растяжение у коллагена весьма велика и
достигает 500-1000 кг/см2. Поэтому связки могут выдерживать большую нагрузку.
Например, подвздошно-бедренная связка выдерживает нагрузку до 350 кг.
Некоторые связки состоят из соединительной ткани, в которой преобладают эластические
волокна. Такого рода соединения известный анатом А.Раубер назвал в свое время
синэластозами. Эластические волокна обладают небольшой упругостью и большой
растяжимостью. Модуль упругости эластина составляет всего 6 кг/см2, поэтому
эластические волокна растягиваются при небольшой нагрузке. Они могут удлиняться в 2.5
раза и после снятия нагрузки возвращаются в исходное состояние. Благодаря своей
растяжимости эластические связки выполняют в опорно-двигательном аппарате
рессорную функцию. Например, желтые связки, соединяющие дуги позвонков. Они
создают сильное эластическое напряжение на дорсальной стороне позвоночного столба и
способствуют его выпрямлению.
Швы представляют собой тонкие пластинки волокнистой соединительной ткани,
расположенные между краями костей черепа. В зависимости от характера краев костей
швы подразделяются на зубчатые, чешуйчатые и плоские.
Особым видом фиброзного соединения является вколачивание, гомфоз, gomphosis, или
зубоальвеолярное соединение; корни зубов прикрепляются к зубной альвеоле
посредством соединительнотканных волокон.
Хрящевые соединения, articulationes cartilagineae, называют также синхондрозами. В
соединениях костей встречается два вида хряща: гиалиновый и волокнистый, или
коллагеновый. Подобно тому как кость покрыта надкостницей, поверхность хряща
покрыта надхрящницей, перихондрием. Расположенные в перихондрии
соединительнотканные волокна имеют форму аркад и продолжаются в волокна самого
хряща.
Хрящевая ткань характеризуется значительной упругостью и растяжимостью.
Межпозвоночные диски при сжатии выдерживают 800-2200 кг у мужчин и 500-1000 кг у
женщин; предельная нагрузка при растяжении составляет 150-225 кг. При этом диски
удлиняются