ФГБОУ ВО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Кафедра госпитальной терапии, ВПТ с курсом клинической ревматологии

ФУВ

Самостоятельная работа студента

На тему: «Болезнь Уиппла»

Выполнила:

Студентка 5 курса 17 группы

лечебного факультета

Попова Екатерина Викторовна

Проверил:

Доцент, к.м.н.

Емельянов Николай Иванович

Волгоград, 2021
 Содержание

Введение ……………………………………………………………...……...….. 3

1. Этиология и патогенез ……………………………………………...…… 4

2. Клиническая картина ……………………………………………………. 5
3. Диагностика ………………………………………………………..…….. 8
4. Дифференциальная диагностика ………………………………...…….. 11
5. Лечение ……………………………………………………………...…… 12

Заключение …………………………………………….……………………….. 14

Список используемой литературы ……………………………………………. 15

2
 Введение

Болезнь Уиппла - заболевание тонкой кишки инфекционного

происхождения, характеризующееся закупоркой лимфатических сосудов
тонкой кишки и других органов глюкозамино-
гликановыми (мукополисахаридными) комплексами бактериального
происхождения, что приводит к формированию полисистемных поражений –
экссудативной энтеропатии,
синдрому мальабсорбции, артралгиям, полисерозитам и неврологическим
нарушениям.

Болеют люди преимущественно старше 30 лет.

Характерные для болезни Уиппла патологоанатомические изменения:
- стенка тонкой кишки уплотнена и растянута;
- слизистая оболочка имеет зернистую поверхность;
- ворсинки слизистой утолщены и укорочены;
- поражение кишки имеет пятнистый характер;
- мезентериальные лимфатические узлы увеличены;
- утолщение брыжейки.

3
 Этиология и патогенез

Этиология.
Основное значение в этиологии болезни Уиппла имеет
грамположительная бацилла Tropheryma whippelii. Возбудителем болезни
могут быть анаэробные коринебактерии, гемофильные бактерии, L-формы
стрептококков.

Патогенез.
Инфицирование бактериями слизистой кишечника приводит к
массивной инфильтрации собственной пластинки и блокаде лимфатических
путей кишечника. Аналогичные изменения, в частности - блокаду
лимфатических путей, выявляют в серозных оболочках других органов
(печени, суставов, плевры перикарда). Изменения обнаруживают в миокарде
и головном мозге. Изменения в кишечнике вызывают нарушения всасывания
и транспортировки питательных веществ и развитие тяжелой мальабсорбции.
Высокое гидростатическое давление в лимфатической системе и нарушение
проницаемости слизистой способствуют экссудации воды и белка в просвет
кишечника и развитию у больных тяжелой белковой недостаточности. 

Наряду с генерализацией инфекции, большое значение в патогенезе

болезни Уиппла придается иммунологическим нарушениям, в частности -
изменениям соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, утрате
способности макрофагов лизировать возбудителя и прочим.

4
 Клиническая картина

Клинические критерии диагностики: мигрирующие боли в суставах,

припухлость суставов, миалгии, миозит, диарея, стеаторея,
приступообразные боли в животе после еды, потеря массы тела,
лимфаденопатия, лихорадка, кашель, боль в грудной клетке, расстройства
психики.

Болезнь Уиппла является системным заболеванием, поэтому

клиническая картина складывается из симптомов поражения тонкой кишки,
мезентериальных лимфатических узлов, синовиальных оболочек суставов,
сердца, легких, головного мозга, глаз. 

1. Симптомы поражения суставов:

артралгии или полиартралгии, предшествующие появлению других
симптомов; боли появляются в крупных и мелких суставах, носят
мигрирующий характер; припухлость суставов (деформация суставов
отмечается редко); миалгии; миозиты; сакроилеит; анкилоз лучезапястных и
голеностопных суставов; гипертрофическая остеоартропатия.

2. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: диарея до 5-15

раз в сутки; стул - обильный, светлый, зловонный, пенистый либо
мазевидный; прогрессирующая потеря массы тела; приступообразные боли в
животе, возникающие после еды; стеаторея; метеоризм; мальабсорбция;
редко - кишечные кровотечения.

В результате синдрома мальабсорбции появляется дефицит витаминов

и микроэлементов, возникают расстройства водно-электролитного обмена:
глоссит, хейлит, гингивит; симптом Хвостека, симптом Труссо (в результате
гипокальциемии); ночная слепота в результате дефицита витамина А; спустя
1-2 года после появления диареи у пациентов возникают периферические
отеки.
5
 3. Симптомы поражения органов дыхания:
непродуктивный кашель, связанный с рецидивирующим трахеобронхитом,
плевритом; боль в грудной клетке (в результате плеврита или перикардита).

4. Генерализованная лимфаденопатия.

5. Повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом с

последующим выраженным потоотделением.

6. Симптомы поражения кожи: сухость кожи и ее диффузная

гиперпигментация в основном на открытых участках тела (у 40% больных
гиперпигментированы участки кожи вокруг глаз и в области скул); ломкость
ногтей, выпадение волос.

7. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто

отмечается эндокардит, возникающий на фоне отсутствия предшествующей
патологии клапанов сердца.

8. Симптомы поражения ЦНС: деменция;

супрануклеарная офтальмоплегия;  мозжечковая атаксия; миоклонии
(синхронные сокращения жевательных мышц или лицевых мышц);
парциальные и генерализованные судороги; признаки поражения
гипоталамической области (полидипсия, булимия, снижение
либидо, аменорея, бессонница); психические расстройства: депрессия,
тревожность, психозы (в 50% случаев); нарушения памяти и мотивационной
сферы.

9. Симптомы поражения глаз: увеит, ретинит, иридоциклит;

односторонний птоз; анизокория; ухудшение остроты зрения.

Заболевание начинается постепенно и имеет хроническое течение со

склонностью к рецидивам.

6
 Существует 3 стадии течения болезни Уиппла:

1. Стадия неспецифических проявлений.

2. Абдоминальная стадия.
3. Стадия генерализации заболевания: нарастание кахексии, длится около 5
лет; при отсутствии своевременной диагностики и лечения завершается
летальным исходом.

7
 Диагностика

Для установления диагноза достаточно наличия одного из указанных

признаков:
- синхронные сокращения жевательных мышц или лицевых мышц;
- выявление возбудителя Tropheryma whippelii в биоптатах тонкого
кишечника;
- обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР.
Подозрение на болезнь Уиппла может возникнуть при наличии одного
из следующих критериев:
1. Повышение температуры неустановленной этиологии, ночная потливость,
озноб.
2. Появление стеатореи, диареи, боли в животе.
3. Мигрирующие артралгии и полиартралгия.
4. Лимфаденопатия неясного генеза.
5. Наличие одного из следующих неврологических признаков:
- суправентрикулярная офтальмоплегия;
- ритмичные миоклонии;
- деменция;
- депрессия, тревожность, психозы;
- признаки поражения гипоталамической области (полидипсия, булимия,
снижение либидо, аменорея, бессонница).

Лабораторная диагностика.

1. Общий анализ крови: гипохромная микроцитарная анемия; при дефиците

фолиевой кислоты анемия приобретает смешанный характер; снижен
уровень гемоглобина; возможно повышение количества лейкоцитов и
тромбоцитов, СОЭ.
2. Коагулограмма: повышение ПТВ свыше 15-20 секунд. 

8
3. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипохолестеринемия,
гипоальбуминемия (обусловлена нарушением синтеза альбуминов и потерей
больших количеств сывороточного альбумина через сосуды
пищеварительного тракта); в сыворотке крови снижено
содержание калия, кальция, магния, железа.
4. ПЦР позволяет выявить наличие возбудителя заболевания.
5. Тест с D-ксилозой (оценка абсорбционной функции тонкой кишки): после
приема 25 г D-ксилозы пациент в течение 5 часов собирает мочу. При
ненарушенных процессах всасывания в тонкой кишке количество
выделенной за это время D-ксилозы должно быть не менее 5 г.
6. Тест Шиллинга (оценка всасывания витамина В12) . Пациент принимает
меченый витамин В 12, в норме показатели его экскреции с мочой в течение
суток составляют не менее 10%. Если данные показатели ниже 5%,
всасывание витамина B 12 в тонкой кишке нарушено.
7. Исследование кала. Стеаторея. Кал собирается в течение 72 часов, затем в
нем определяется содержание жира. В норме этот показатель составляет 7 г .
При болезни Уиппла потери жира с калом  могут достигать 50 г в сутки.

Инструментальная диагностика.
1. Рентгенография кишечника:
- расширение тонкой кишки;
- грубый рельеф слизистой оболочки тонкой кишки;
- дефекты наполнения в результате сдавления увеличенными
мезентериальными лимфатическими узлами.
2. Эндоскопическое исследование тонкой кишки. Гиперемия и отечность
слизистой оболочки тонкой кишки.
3. УЗИ органов грудной клетки и брюшной полости. Увеличенные
забрюшинные, медиастинальные, мезентериальные лимфоузлы,
визуализирующиеся как очаги повышенной эхогенности. Возможно
обнаружение асцита, гепатоспленомегалии, плеврального или
9
перикардиального выпота.
4. КТ органов грудной клетки и брюшной полости. Выявляются увеличенные
забрюшинные, медиастинальные, мезентериальные лимфоузлы,
визуализирующиеся как очаги пониженной плотности. Могут
обнаруживаться асцит, гепатоспленомегалия, плевральный или
перикардиальный выпот.
5. Биопсия кишечника. При световой микроскопии - внутриклеточные и
внеклеточные включения жира в слизистой оболочке тонкой кишки и в
брыжеечных лимфатических сосудах. Расширение брыжеечных
лимфатических сосудов. Возможно обнаружение инфильтрации слизистой
оболочки тонкой кишки "пенистыми" макрофагами, которые содержат
гранулы с PAS-положительной реакцией (грамположительные
микроорганизмы в слизистой оболочке). PAS-позитивное вещество
представляет собой продукты распада
бактерий, фагоцитированных макрофагами.
6. МРТ головного мозга выполняется при наличии симптомов со стороны
ЦНС. Могут обнаруживаться очаги пониженной плотности в коре головного
мозга (неспецифичный для болезни Уиппла признак), диффузные изменения
в полушариях мозжечка, в области гипоталамуса, базальных
ганглиев, гиппокампа.
7. ЭхоКГ выполняется при наличии признаков поражения сердечно-
сосудистой системы.

10
 Дифференциальный диагноз

Следует предполагать наличие всех заболеваний, сопровождающихся

синдромом мальабсорбции (хронической диарея, потеря веса, анемия), а
также синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит с
секреторной недостаточностью.
Хроническое поражение эпителия кишечника наблюдается при
амилоидозе, болезни Крона, радиационном энтерите, ишемии кишечника,
тропической мальабсорбции, целиакии, кишечной лимфангиэктазии.
Болезнь Уиппла также должна быть дифференцирована с кишечной
инфекцией, в особенности - с инфекцией, вызванной Mycobacterium avium-
intracellulare (MAI), ввиду схожести гистологических признаков. При
обработке кислым красителем MAI окрашиваются позитивно. Диагноз может
быть подтвержден при помощи ПЦР. 

11
 Лечение

Цели лечения:
- устранение симптомов заболевания;
- нормализация массы тела;
- эрадикация микроорганизмов Tropheryma whippelii.
Диета с ограничением жиров, повышенным содержанием белка и
витаминов. Целесообразно использовать специальные смеси для
энтерального питания с коротко- и среднецепочечными триглицеридами,
которые всасываются не в лимфатических, а в кровеносных сосудах. 
Назначаются глюкокортикостероиды, антибиотики, ферменты.
Осуществляется коррекция поливитаминной недостаточности.
В ряде случаев показана симптоматическая терапия.
Антибактериальная терапия. Спектр рекомендуемых
антибактериальных препаратов включает стрептомицин, хлорамфеникол,
пенициллин, ко-тримоксазол, цефалоспорины. Большинство авторов, однако,
останавливается на антибиотиках тетрациклинового или пенициллинового
ряда.  Если у пациента отсутствует неврологическая симптоматика, лечение
может сразу же начинаться с ко-тримоксазола. 
Лечение у больных с неврологической симптоматикой начинается с
парентерального введения антибиотиков (в течение 14 дней). 
Одна из рекомендованных схем: цефтриаксон (2 г в/в ежедневно) или
прокаин (1,2 млн ЕД в/м 1 раз в день), или пенициллин G (1,5-6 млн ЕД в/в
каждые 6 часов) в сочетании со стрептомицином (1,0 г  в/м 1 раз в день, в
течение 10-14 дней) +  триметоприм-сульфаметоксазол (160/800 мг
перорально 2 раза в день, в течение 1 года). Пациентам с аллергией на
сульфаниламиды  указанные выше препараты могут быть заменены
пероральным приемом пенициллина VK или ампициллином.
Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 1 года. 
Показатели эффективности лечения:

12
 - отрицательный результат ПЦР;
- исчезновение Tropheryma whippelii в биоптатах слизистой оболочки
тонкой кишки (микроорганизмы Tropheryma whippelii исчезают через 4-8
недель, а пенистые макрофаги - в течение года после начала лечения). 
Контроль эффективности лечения необходимо начинать через 2-3
месяца после назначения антибактериальных препаратов.
После получения первых негативных результатов терапия продолжается в
течение 1 года, так как рецидивы могут возникать через несколько месяцев и
даже лет после отмены лечения.  Выявление бактерий после отмены
антибактериальных препаратов может быть предвестником рецидива
болезни. В случае рецидива терапия продолжается еще в течение 1-2 лет.
Гормональная терапия: преднизолон до 20-30 мг в сутки. Этот метод
лечения не относится к числу основных.
Полиферментные препараты. 
Коррекция дефицита витаминов. В большинстве случаев при болезни
Уиппла нарушено всасывание жирорастворимых витаминов (А, Е, К).
Витамины можно применять парентерально.
Симптоматическая терапия: при наличии судорожного синдрома
пациенты нуждаются в приеме антиконвульсантов, например, вальпроевой
кислоты (депакин, конвулекс).
Хирургическое лечение.
Иногда у пациентов с поражением ЦНС развивается гидроцефалия.
Таким больным проводится вентрикулоперитонеальное шунтирование.

13
 Заключение

Поскольку возбудитель болезни Уиппла Tropheryma whippelii является

сапробным микроорганизмом (обитает в загрязненной среде),
зарегистрированы случаи заражения людей при купании в озерах, в которые
сбрасывались сточные воды. 

Осложнения болезни Уиппла характеризуются кахексией, анемией,

энергетической недостаточностью вследствие мальабсорбции.

14
 Список используемой литературы

1. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система

органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
2. Ягур В.Е. Болезнь Уиппла // Медицинский журнал. 2016. №1. С. 76–81
3. Белов Б.С. Болезнь Уиппла // РМЖ. 2014. №28. С. 2063
4. Корой П.В. Болезнь Уиппла // Вестник молодого ученого. 2017.
№3(17). C. 36–40
5. Маев И.В., Жиляев Е.В., Дичива Д.Т. и др. Болезнь Уиппла // Рос.
журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2010. №5. С. 80–85
6. Дорофеев А. Болезнь Уиппла: клиника, диагностика, лечение//Новости
медицины и фармации. Гастроэнтерология. 2011. №358. С. 3–4
7. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. – М.: Медицина,
2010.

15