Вы находитесь на странице: 1из 24

Глава 1

Одновизитная эндодонтия
как рациональная
и проверенная концепция

 Преимущества одновизитного подхода для практики


стоматолога.
 «Новые» тенденции в стоматологии и неоправданное
расширение показаний для удаления зубов.
 Прогноз консервативного и хирургического эндолечения.
 Какой результат можно ожидать от лечения «проблемных»
зубов?
 3D-анатомия: факты, которые помогают понять, а затем
внедрять протокол современного эндодонтического
лечения.

7
Глава 1. Одновизитная эндодонтия как рациональная и проверенная концепция

К сожалению, современный врач-стоматолог иногда забывает,


что основная цель его работы — это сохранение естественных зубов
(зубочелюстной системы), а не «героическое» установление большего
количества имплантатов.

При этом надо помнить, что любой эндодонтически лечен-


ный зуб со здоровым пародонтом и адекватной реставрацией
имеет огромные преимущества (биологические, функциональ-
ные и эстетические) по сравнению с имплантатами.

а б

в г

Рис. 1.1: а — периодонтит в области верхушек корней и бифуркации зуба 47;
б — повторное лечение каналов за один визит; в — контрольный
снимок через 12 месяцев; г — контрольный снимок через 9 лет

9
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 1.12: а — верхний моляр,


один канал в щечно-
медиальном корне;
б — верхний моляр,
два канала в щечно-
медиальном корне;
в — множественные в
апикальные отверстия

Цемент покрывает корни зубов, начиная с эмалево-цементной


границы до апекса. Он обеспечивает среду для прикрепления перио-
донтальных волокон, которые соединяют зуб и альвеолярную кость.
Считается, что при обтурации корневая пломба должна заканчивать-
ся точно на уровне дентиноцементной границы (физиологическая
верхушка) [Ingle, West, 1994; Gutmann, Leonard, 1995; Smulson et al.,
1996; Gutmann, Witherspoon, 1998].

24
Глава 2

Точная диагностика
и подготовка зуба
перед входом в каналы

 Научные факты и клинические приемы для диагностики


эндопатологий.
 Лечить или удалять? Междисциплинарное планирование
лечения.
 Важные факторы, влияющие на принятие клинического
решения.
 Анестезия в эндодонтии.
 Плюсы и минусы интралигаментарной анестезии.
 Почему нужен полноценный эндодонтический доступ?
Рекомендации из практики.
 Изоляция рабочего поля. Все преимущества раббердама.

37
Эффективная эндодонтия

Вопрос № 2. Нужно ли проводить эндолечение?


Даже если эндодонтическое лечение технически возможно, оно
противопоказано в следующих клинических ситуациях:
 зуб не имеет никакой функциональной ценности; например,
есть значительное зубоальвеолярное выдвижение зуба из дуги;
 дальнейшее восстановление коронки разрушенного зуба невоз-
можно: обширное разрушение тканей зуба под десной, отсут-
ствие ферула, короткие корни и т.д. (есть ортопедические по-
казания для удаления зуба);
 нет условий для трехмерной обтурации всех «выходных ворот»:
апикальные и боковые отверстия каналов, перфорации, резорб-
ции;
 есть резорбция, которая сообщается с зубодесневым карманом;
 есть вертикальный перелом корня;
 есть тяжелый пародонтит, подвижность зуба третьей степени;
 присутствуют тяжелые формы системных заболеваний: сердечно-
сосудистая патология, сахарный диабет, геморрагические ди-
атезы, заболевания, требующие лучевой терапии [7, 14, 18, 25,
31].
Для планирования лечения надо учитывать прогноз нашего ле-
чения и  факторы риска (пародонтологические, ортопедические, ор-
тодонтические, эстетические), которые могут повлиять на результат
лечения (рис. 2.10, а–д; 2.11, а–д; 2.12, а, б).
Результат эндодонтического лечения существенно зависит от со-
стояния пародонта. Рекомендуется исследовать состояние пародонта
(глубину зубодесневых карманов) и  подвижность зубов перед лече-
нием. Иногда состояние пародонта делает эндодонтическое лечение
невозможным или ставит под сомнение исход лечения. Если есть со-
четанное пульпопародонтальное поражение, то для лечения требуют-
ся совместные усилия эндодонтиста и  пародонтолога, иначе лечение
будет неполноценным, а результат — непредсказуемым [4, 11].

52
Эффективная эндодонтия

Открытие эндодонтического доступа


Создание эндодонтического доступа — важный этап лечения кор-
невых каналов. Недаром эндодонтисты шутят: «Есть три закона в эн-
додонтии: 1) доступ, 2) доступ и 3) доступ». Препарирование доступа
имеет следующие цели:
 достижение прямолинейного пути к первой кривизне канала;
 сохранение тканей зуба;
 снятие крыши пульпарной камеры для открытия устьев и удале-
ние пульпы в области рогов полости [5, 32].
Прямолинейный доступ к первой кривизне или иногда к апикаль-
ной трети канала решает крайне важные задачи тем, что:
 инструменты будут испытывать меньше нагрузки;
 обработка стенок канала станет эффективней;
 кончик файлов легко попадет в канал;
 вероятность технических ошибок (образование ступенек, апи-
кальных и  латеральных перфораций, ненужного уменьшения
толщины дентина) будет меньше (рис. 2.16, а–в).

До того как открыть доступ к  устьям каналов, необхо-


димо полностью удалить кариозный дентин, старые пломбы,
штифты и дентикли.

Полноценному очищению полости зуба помогает применение де-


тектора кариеса и ультразвука.
Во время эндодонтического лечения старую реставрацию можно
сохранить, если она:
а) идеально прилегает к стенкам зуба;
б) функционально полноценна;
в) эстетически приемлема.

62
Глава 3

Хемомеханическая
обработка системы
корневых каналов (часть 1)

 Проверенный за 16 лет протокол препарирования корневых


каналов.
 Длинный кальцифицированный канал с выраженной
кривизной. С чего начинать?
 Начальное инструментальное исследование, удаление
пульпы.
 Возрастные изменения полости зуба. От апекса или
к апексу?
 «Непроходимый канал» или сказка из прошлого?
 Корневой канал — это не пустая труба. Как избегать
«эффекта поршня»?
 Начальное расширение устьевой и средней трети методом
crown-down.
 Клинические приемы для определения точной рабочей
длины зуба.
 Где находится апикальная граница препарирования?
Научная база для практической работы.

75
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

Итак, протокол хемомеханической обработки корневых каналов:


1) начальное инструментальное исследование с удалением пульпы
и определением предварительной длины зуба;
2) начальное расширение устьевой и средней трети методом crown-
down;
3) определение точной рабочей длины зуба с  калибровкой апи-
кальной части;
4) полноценное и  окончательное расширение канала методом
crown-down;
5) снятие смазанного слоя, завершающее промывание;
6) уточнение рабочей длины зуба и высушивание канала.

Начальное инструментальное исследование,


удаление пульпы, обеспечение проходимости
канала файлами № 10 и 15
Цель начального инструментального исследования заключается
в  получении информации о  проходимости, диаметре, направлении
канала и о наличии вероятных препятствий (кальцификация, дентик-
ли). Вот главные четыре рекомендации для данного этапа [12]:
 использование малых размеров файлов (№ 06, 08, 10);
 обязательное присутствие лубрикантов (ЭДТА);
 использование апекслокатора;
 удаление пульпы из канала.

Итоговый результат первого этапа протокола лечения — это про-


ходимый для файлов № 10, 15 канал, который свободен от пульпы.

Начальное инструментальное исследование и  обеспечение


проходимости канала проводят только ручными инструмен-
тами!

79
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

а б

в г

Рис. 3.4: а–в — возрастные изменения в полости пульпы;


г — в любом случае апикальная треть канала проходима

Для начального прохождения устьевой и средней трети уз-


кого канала надо проводить только step-back расширение. Это
единственная ситуация в  клинике, когда рекомендуется про-
водить step-back!

83
Глава 3. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 1)

Гистологические исследования показали, что может быть большое


расхождение (0,5–2 мм) между анатомической и  физиологической
верхушками. Кроме того, оно может не совпадать с дентино-цемент-
ной границей и часто (~75%) выходит на боковую поверхность корня.
Картина усложняется тем, что в инфицированных каналах (гангреноз-
ный пульпит, периодонтиты) в  большинстве случаев (~70%) отсут-
ствует физиологическое сужение из-за воспалительной апикальной
резорбции (рис. 3.7, а–г; 3.8, а–в).
Если ориентиром для определения РДЗ взять рентгенологическую
верхушку, то примерно в 45% случаев наши инструменты и материа-
лы выйдут в периодонт. Учитывая все вышеперечисленное, становит-
ся ясно, что каждый канал уникален и в клинике невозможно найти
точную локализацию физиологической верхушки.

В инфицированных корневых каналах ориентиром для пре-


парирования может быть только анатомическая верхушка.
Это граница, где канал выходит на внешнюю поверхность
корня. Это единственная из «верхушек», которая всегда при-
сутствует, независимо от диагноза и состояния апекса корня.

Если придерживаться мифического для практики понятия


«физиологической верхушки» и  все процедуры закончить на
этом уровне, то велика вероятность неполноценной обработ-
ки канала у апекса [5, 16, 30, 35, 43, 51, 53, 55, 56] (рис. 3.9, а, б;
3.10, а–г).

Есть несколько методов определения РДЗ (рабочей длины зуба):


 рентгенологический метод;
 электрометрический метод (с помощью апекслокаторов);
 тактильная чувствительность врача;
 метод с помощью бумажных штифтов.
89
Глава 4

Хемомеханическая
обработка системы
корневых каналов (часть 2)

 Окончательное и полноценное расширение каналов


методом crown-down.
 Почему именно crown-down? Сравнение с методикой step-
back.
 Препарировать «с апикальным упором» или «с проходимым
апексом»?
 Необходимые условия и практические шаги для
безопасного расширения.
 Основы препарирования апикальной трети.
 Прохождение и формирование выраженной апикальной
кривизны.
 Быстрое, но безопасное расширение каналов — это уже
реально.
 Как достичь чистоты щелевидных каналов, препарируя их
круглыми инструментами?
 Протокол промывания, снятие смазанного слоя, точная
калибровка.
 Вместо ненужного расширения — активная ирригация.
 Изменения рабочей длины зуба и последние показания
апекслокатора как точный ориентир.

103
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

Основной причиной обострения хронических процессов


и послеоперационной боли является выталкивание инфициро-
ванных масс за верхушку.

Любая техника инструментальной обработки канала сопряжена


с  выводом масс за верхушку. Показано, что при расширении канала
методом crown-down c использованием вращающихся NiTi-инстру-
ментов за апекс выходит минимальное количество опилок и инфици-
рованных масс [19, 24].
По сравнению с расширением канала методикой step-back техника
crown-down имеет ряд преимуществ:
 канал расширяется с  устьев, и  открывается более свободный
и прямолинейный доступ для следующего инструмента;
 после расширения коронковой части можно легко и объективно
определить диаметр и длину канала;
 свободная верхняя часть позволяет инструментам работать эф-
фективнее и безопаснее, поскольку нагрузка на каждый инстру-
мент минимальна, как и вероятность поломки;
 во время расширения коронковых 2/3 механически удаляется
основная часть инфекции, уменьшается опасность выхода пу-
тридных масс за верхушку;
 уже в начальном этапе лечения открывается пространство для
промывающих растворов [1, 5, 12].
Методика расширения каналов сверху вниз достаточно проста.
Надо начинать с  устьевой части конусными и  большими файлами.
По мере продвижения к апексу перейти на файлы меньшего размера
с меньшей конусностью и меньшей агрессивностью. При этом нагруз-
ку на каждый файл надо держать под контролем.
Как?
Всякий раз, когда извлечете файл из канала, внимательно осмотри-
те резьбу. Та часть резьбы, которая активно расширила стенки и ис-
пытывала нагрузки, будет заполнена опилками.

107
Глава 4. Хемомеханическая обработка системы корневых каналов (часть 2)

а б

в г

Рис. 4.4: а — сгибание NiTi-файла на 360°; б — согнутый NiTi-файл;


в — снимок зуба 15 перед повторным лечением; г — после
прохождения S-образных каналов со ступеньками с помощью
согнутых NiTi-файлов

113
Глава 5

Трехмерная обтурация
системы корневых каналов

 До верхушки или за верхушкой? Изучаем реальные факты


анатомии апекса корня.
 Что происходит после некачественной обтурации?
 Механизмы возникновения эндодонтических проблем,
связанных с обтурацией.
 Примерка гуттаперчевого мастер-штифта (cone fit).
 Клинические стандарты для подготовки апикальной трети
канала к обтурации.
 Почему корневая пломба выходит за верхушку?
 Критерии и рекомендации для выполнения качественной
обтурации.
 Преимущества и недостатки методов обтурации.
 Временные и постоянные реставрации как продолжение
обтурации.

129
Глава 5. Трехмерная обтурация системы корневых каналов

Точная посадка мастер-штифта полностью зависит от препариро-


вания апикальной части канала [7]. Формирование апикальной ча-
сти — это подготовка канала к обтурации. Это очень ответственный
и трудный этап, поскольку апикальная часть корня имеет самую не-
предсказуемую анатомию. В основном кривизна канала, латеральные
каналы и дельты находятся в этой части корня. Для подготовки апи-
кальной трети канала существуют определенные требования.
 Точное определение рабочей длины зуба. Если РДЗ определена
ошибочно длиннее, чем истинная длина, то расширение апи-
кального отверстия окажется чрезмерным и получение эффекта
апикальной пробки будет невозможно. Если же РДЗ окажется
короче, обработка канала будет неполноценной, микроорганиз-
мы останутся в апикальной части и это приведет к неудовлет-
ворительному результату.
 Предупреждение образования апикальной блокады и  ступенек.
Часто блокада образуется при лечении витальных зубов. В тот
момент, когда врач старается найти утерянный канал, образует-
ся ступенька на стенке канала. Лучшая профилактика этого ос-
ложнения — использование небольших файлов в  присутствии
ЭДТА во время начального прохождения и частое применение
файлов для проверки проходимости апекса (см. главы 3, 4) [23].
 Сохранение первоначального диаметра и положения апикально-
го отверстия. Чрезмерное расширение апекса или нарушение
его формы (разрыв) исключают получение апикального герме-
тизма. Даже при выходе пломбировочных материалов за вер-
хушку у  апекса остаются пустые, негерметичные участки. Для
предупреждения разрыва апекса надо исключать агрессивное
апикальное препарирование и  придерживаться точной длины
зуба во время всего лечения.
 Создание гладкого апикального конуса. Создание конусной фор-
мы у апекса — единственный путь получения идеальных усло-
вий для точной и  стойкой посадки конусного гуттаперчевого
штифта.
133
Эффективная эндодонтия

Неудачи, связанные с  пломбированием каналов, — в  основном


отложенные, т.е. проявляются через некоторое время. После некаче-
ственной обтурации появление периодонтита обусловливается выхо-
дом небольшого количества раздражителей за верхушку. Тогда неу-
дачный исход лечения проявляется через месяцы, иногда через годы.
Учитывая эти данные, становится актуальным длительный контроль
результатов (4–10 лет после лечения).

а б

Рис. 5.5: а — неудачный исход лечения зуба 47, обнаруженный через 6 лет;
б — через 12 месяцев после повторного одновизитного лечения
и трехмерной обтурации; в — контрольный снимок зуба 47 через
10 лет после повторного лечения

140
Эффективная эндодонтия

а б в

Рис. 5.13: а — огромный очаг воспаления (периодонтит с диаметром


примерно 15 мм) в области зуба 11; б — снимок после
одновизитного лечения; обтурация с МТА; в — контрольный
снимок через 11 месяцев; почти полностью восстановилась кость
вокруг корня

До верхушки или за верхушкой?


Главная причина эндодонтических патологий — микроорганизмы.
Основной задачей лечения корневых каналов является максимальная
дезинфекция эндодонта. Ее проводят от полости зуба до верхушки
корня с  помощью полноценной хемомеханической обработки кана-
лов. Под верхушкой корня подразумевается место, где канал выхо-
дит на внешнюю поверхность корня (т.е. анатомическая верхушка).
Расширение и  формирование инфицированных каналов желательно
проводить на уровне анатомической верхушки (см. главы 1–4).
Учебники пишут о том, что канал заканчивается физиологической
верхушкой или сужением и что оптимальной границей для корневой
пломбы является именно эта точка. Но гистологические исследования
показали, что она может находиться в  0,3–4 мм от верхушки корня
или просто отсутствовать в 25% случаев [19, 25, 28].

150
Глава 6

Лечение периодонтитов
за одно посещение (часть 1)

 Быстрое лечение, лучшие результаты, меньше осложнений.


 Вся правда о гидроокиси кальция.
 Базовые понятия микробиологии для нашей практики.
 Как образовываются периапикальная киста и гранулема.
 Киста, гранулема или патология эндодонтического
происхождения?
 Прогноз лечения апикальных периодонтитов в одно
посещение.
 Характерные изменения апекса корня при периодонтитах.
 Улучшенный протокол лечения периодонтитов в одно
посещение.

163
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

3. После 14-дневного применения повязки гидроокиси кальция


в 27% случаев наблюдается бактериальный рост.
4. Гидроокись кальция не может предотвращать повторное инфи-
цирование канала в случаях бактериальной утечки под времен-
ными пломбами.
5. Физические свойства гидроокиси кальция не позволяют запол-
нять им корневой канал трехмерно, т.е. он активно действу-
ет только в  основном канале и  парапульпарном дентине. Это
как раз те места, которые и так подвергаются полноценной хе-
момеханической обработке.
6. Многие антимикробные препараты (гипохлорит натрия, 2% гель
хлоргексидина, камфорный парамонохлорфенол, антибиотики)
уничтожают оставшихся микробов в каналах эффективнее, чем
гидроокись кальция, и могут заменить ее [1, 15, 21, 22, 38, 45, 48,
57, 63].
Следовательно, во многих клинических ситуациях дополнительная
дезинфекция гидроокисью кальция не обязательна. Кроме того, по со-
временным взглядам, использование внутриканальных медикаментов
на длительный период времени не является практичным и экономи-
чески оправданным.
В современной эндодонтии огромное значение имеет освобожде-
ние канала от инфекции во время первого посещения. Дезинфекция
достигается полноценным препарированием каналов с использовани-
ем обильных промываний гипохлоритом натрия.
Также очень важно предупреждение повторного инфицирования
канала с помощью трехмерной обтурации, благодаря чему оставшие-
ся бактерии лишаются жизненного пространства и питания.

169
Эффективная эндодонтия

а б

Рис. 6.9: а — диагностика с гуттаперчевым штифтом, введенным


в зубодесневой карман зуба 37 (2002 г.); б — контрольный снимок
зубов 35, 36, 37 — через 14 лет после повторного лечения зуба 37
и через 17 лет после повторного лечения зубов 35 и 36 (1999 г.)

Начальное расширение устьевой и средней


трети методом сrown-down
Начальное расширение устьевой и  средней трети канала прово-
дится с  целью обеспечения прямолинейного и  конусного доступа
к  апикальной трети, освобождения достаточного места для промы-
вающих растворов. Для этого этапа расширения берут никель-ти-
тановые устьевые расширители, которые обеспечивают адекватное
и безопасное устьевое расширение. Во время начального расширения
коронковых двух третей желательно использовать конусные и агрес-
сивные файлы, которые откроют доступ к  участкам ближе к  апексу.
Препарирование апикальной трети требует применение самых гиб-
ких и безопасных инструментов [10, 13, 17].

184
Глава 6. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 1)

а б

в г

Рис. 6.11: а — реальная картина апексов корней; б, в, г — часто невозможно


найти физиологическую верхушку в клинике

187
Глава 7

Лечение периодонтитов
за одно посещение (часть 2)

 Апикальное препарирование как залог успешной


герметизации.
 Расширение верхушечного отверстия и формирование
апикальной трети.
 Ирригация системы инфицированных каналов.
 Почему после качественного лечения не происходит
заживления периодонта?
 Причины неудачного лечения периодонтитов.
 Патологии эндодонтического происхождения.
 Симптомы для уверенной диагностики вертикального
перелома корня.
 Периапикальные патологии неэндодонтического
происхождения.
 Есть ли микробы в околокорневых очагах воспаления?
 Как восстанавливается периодонт после лечения?
 Почему иногда после успешного лечения наблюдаются на
рентгене признаки периодонтита?
 Заключительные мысли и выводы для лучшей организации
клинической работы.

201
Эффективная эндодонтия

После расширения основного канала рекомендуется формировать


щелевидный канал ручными Н-файлами или ультразвуковыми фай-
лами. При этом траектория движения файлов должна быть в щечно-
оральном направлении.
Данная методика помогает доскональному очищению овальных,
щелевидных, С-образных каналов и  тем самым эффективному лече-
нию инфицированных зубов (некротические пульпиты, периодон-
титы). После формирования канал должен точно повторять перво-
начальную конфигурацию по форме и  изгибам, но иметь больший
диаметр [4, 9] (рис. 7.3, а, б).

Рис. 7.3: а — каналы сразу


после расширения
NiTi-файлами;
б — чистые
стенки каналов
после обработки
ультразвуковыми
б
файлами

206
Глава 7. Лечение периодонтитов за одно посещение (часть 2)

неспособности пульпы методом ЭОД и температурных тестов. В обла-


сти патологии неэндодонтического происхождения зубы в основном
с жизнеспособной пульпой, в отличие от эндодонтической патологии,
когда пульпа всегда некротизирована [62].

Заключение, выводы, рекомендации


Очень важно сохранить естественные зубы с помощью первичного
или повторного эндодонтического лечения. Этим самым мы сохраня-
ем или восстанавливаем периодонт, который играет огромную роль
для сохранения пародонта, т.е. всей зубочелюстной системы.
С удалением зуба мы уничтожаем периодонт. Как мы знаем, паро-
донт в целом или альвеолярный отросток челюсти получает питание
от кровеносных сосудов периодонта, надкостницы и губчатой кости.
Из этих трех источников важнейшую роль играет именно периодонт.
Поэтому после удаления зуба мы наблюдаем атрофию кости, и  это
существенно затрудняет процесс хирургического и  ортопедического
восстановления жевательной системы (рис. 7.6, а–в).

а б в

Рис. 7.6: а — зуб 21 с апикальным периодонтитом; б — состояние кости


через 2 недели после удаления; в — атрофия альвеолярной кости
через 3 месяца после удаления

215