Item n°16-La Protection sociale.

Consommation médicale et économie de

la santé.

Dr Dr Emma
Emma Bajeux
Bajeux
Service
Service d’Epidémiologie
d’Epidémiologie et de
et de Santé
Santé publique
publique – CHU
– CHU rennes
rennes
DFASM3
DFASM3
23 21 Octobre
Octobre 2020
2019
Objectifs
• Expliquer les principes fondateurs de la sécurité sociale (1945) et les principales
réformes survenues depuis lors (en particulier les ordonnances de 1967 et 1995).
• Distinguer les principes fondateurs de la sécurité sociale de ceux des systèmes en
vigueur en Grande-Bretagne (National Health Service (NHS)) et aux États-Unis
(avant et après la réforme « Obama »).
• Expliquer l'organisation de la protection sociale en France.
• Préciser les enjeux du vote chaque année par le Parlement de la Loi de
financement de la sécurité sociale (LFSS).
• Expliquer le rôle des assurances complémentaires et son évolution.
• Justifier l'institution de la Couverture maladie universelle (CMU) ; en préciser le
périmètre et les limites.
• Expliquer la problématique des Affections de Longue Durée (ALD) et la notion de «
reste à charge ».
• Préciser les principaux postes des dépenses de santé en France.
• Préciser le cadre de l'administration des soins aux étrangers.
• Préciser les principaux indicateurs de consommation et de coût de la santé en
France.
Définitions
• Protection sociale : Ensemble des mécanismes de protection accordés par
une société à ses membres pour leur permettre de faire face aux risques
sociaux de l’existence et à leurs conséquences financières.

• Risques sociaux : Evènement futur plus ou moins prévisible pouvant

compromettre la sécurité financière des individus en provoquant une baisse
de ses ressources ou une augmentation de ses dépenses.

• 6 risques sociaux :
▫ Vieillesse/Survie : retraites, minimum vieillesse, pension pour veufs …
▫ Maladie : remboursements de soins hospitaliers, indemnités journalières…
▫ Famille/Maternité : allocations familiales, bourses d’études…
▫ Emploi : allocations chômage…
▫ Logement : APL…
▫ Pauvreté/Exclusion: RSA…
Définitions
• Quatre logiques co-existent :

▫ Assurance sociale obligatoire : Mécanisme de transfert de type

contribution/prestation, financée par les cotisations sociales, principe de
solidarité et de mutualisation des risques, pas de liberté de choix du régime
(indemnités journalières).

▫ Protection universelle : Couvre certaines catégories de dépenses pour tous les

individus, de façon identique et sans condition de ressources, ni contribution préalable
(PUMA).

▫ Assistance sociale : Solidarité entre individus sous conditions de ressources

et de besoin sans cotisations préalables de la part du bénéficiaire (CSS, RSA).

▫ Prévoyance individuelle ou collective :

 Individuelle : épargne et assurances privées.
 Collective : mutualisation des risques (mutuelles et instituts de prévoyance).
Crédit : Philippe Tessier – Université de
Nantes
Historique
• Sécurité sociale créée en 1945.
• Initialement, inspirée du système bismarckien :
▫ Basée sur des cotisations sociales prélevées sur les salaires
▫ Gestion paritaire des caisses par les partenaires sociaux
(patronat et syndicats) sous tutelle de l’Etat.
• Puis évolution vers un modèle mixte avec une
intervention plus importante de l’Etat dans le système de
santé :
▫ Ordonnances Juppé de 1996 : LFSS et ONDAM.
▫ Universalité : CMU puis PUMA.
▫ Puis fiscalisation progressive du financement de la Sécurité sociale
(CSG).
Définitions

Crédit : Philippe Tessier

 10

Définitions

Protection Assurance
sociale « Maladie »
Sécurité sociale
Risques = Risques =
• Emploi Risques = • Maladie
• Pauvreté • Vieillesse • Maternité
/Exclusion • Famille • Invalidité
• Décès
• Accidents du travail
• Maladies
professionnelles
Organisation de la sécurité sociale
• Les différents régimes de la sécurité sociale :
▫ Régime général ++ : concerne >85% des français, salariés ou non,
étudiants.
▫ Régime agricole (Mutualité Sociale Agricole - MSA) : exploitants et
salariés agricoles.
▫ Régime Social des Indépendants (RSI) : artisans, commerçants,
industriels et professions libérales (supprimé au 1er janvier 2018)
▫ Régimes « spéciaux » : SNCF, RATP, Assemblée nationale, EDF-GDF…
Le régime général de la sécurité
sociale
• 4 branches autonomes correspondant aux différents
risques pris en charge par la sécurité sociale :
▫ Branche maladie : dont maternité, invalidité et décès. Assurance
▫ Branche accidents du travail/maladies professionnelles maladie

▫ Branche vieillesse
 Prestations retraite et veuvage
▫ Branche famille
 Allocations familiales, prestation accueil du jeune enfant,
complément familial (> 2 enfants à charge), allocations rentrée
scolaire, aide aux familles monoparentales …
▫ Branche recouvrement
 Trésorerie de la Sécurité sociale (cotisations).

Réflexions actuelles sur la création

d’une 5ème branche « Autonomie »
Le régime général

Niveaux infra -
Branche Niveau national
nationaux
CNAMTS Départements : CPAM
Maladie Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Caisses Primaires d’Assurance
Travailleurs Salariés Maladie

CNAV Régions : CARSAT

Vieillesse Caisses d’Assurance Retraite et
Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse
Santé au Travail

Famille CNAF Départements : CAF

Caisse Nationale d’Allocations Familiales Caisse d’Allocations Familiales

ACOSS Départements : URSSAF

Unions de Recouvrement des
Recouvrement Agence Centrale des Organismes de
cotisations de la Sécurité Sociale
Securité Sociale
et des Allocations Familiales

Chaque branche du régime général est gérée par des « caisses » gérées de façon paritaire
 14

La PUMA
• Depuis le 1er Janvier 2016 (LFSS 2016), la CMU de base est remplacée par
la Protection Universelle Maladie (PUMA).
• Objectif : Simplifier les démarches réglementaires d’accès aux droits.
• Toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et
régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé.
• Plus de nécessité de fournir des justificatifs chaque année + Pas de
changement de régime en cas de perte d’activité ou de changement de
situation professionnelle.
• Toute personne majeure est assurée à titre individuel dès sa majorité ou à
partir de 16 ans à sa demande (plus d’ayant-droits pour les majeurs).
• Seuls les mineurs peuvent être des ayants-droit.
La PUMA
• Affiliation sur critère de résidence :
▫ Résidence en France de manière stable :
 De manière ininterrompue depuis plus de trois mois (sauf cas
particulier : demandeur d’asile, regroupement familial…).
 La stabilité peut être prouvée par tout moyen, par exemple par
un bail de location datant de plus de trois mois, par trois
quittances de loyer successives, par deux factures successives
d’électricité, de gaz...
▫ En situation régulière : Titre de séjour en cours de validité ou
attestation de dépôt (pour les ressortissants hors UE).

• Cotisations :
▫ Au titre d'une activité professionnelle.
▫ En l’absence d’activité professionnelle : uniquement si revenus
(patrimoine, capital…) supérieurs à un seuil fixé. 15
 16

La PUMA
• Quelles prestations pour le bénéficiaire ?

▫ Le bénéficiaire reste redevable du ticket modérateur, les forfaits (actes

médicaux et forfait hospitalier) et les franchises. NB : le ticket
modérateur est variable selon les soins.

▫ Pas de tiers-payant.

▫ Les remboursements sont effectués sur la base des tarifs de la sécurité

sociale. Les dépassements d’honoraires éventuels restent à la charge
du patient.
La PUMA
Lors d’une consultation chez le médecin généraliste, qui paie quoi?

25

16,50

7,5

17
 18

Assurances complémentaires santé

• 2 Types :
▫ Privées à but non lucratif : mutuelles et instituts de prévoyance (Code de
mutualité interdit d’exclure un adhérent, pas de questionnaire ni d’examen
médical sur l’état de santé des candidats à l’adhésion).
▫ Privées à but lucratif : entreprises d'assurances (Code des assurances autorise
exclusion d’un adhérent , possibilité de les soumettre à un questionnaire et à
un examen médical pour adhésion et montant des primes).
• Principes : adhésion facultative + libre choix de l’assureur
• Prise en charge :
▫ Ticket modérateur.
▫ Ne couvrent pas toujours les dépassements d’honoraires.
▫ Incitées par l’État (par des exonérations fiscales et sociales) à ne pas prendre
en charge le montant des franchises non remboursables ni les dépassements
appliqués aux patient « hors parcours de soins coordonnés » .
• Depuis Janvier 2016, tous les salariés doivent être couverts par une
complémentaire santé d’entreprise.
• 2 niveaux de protection pour une même prestation = spécificité
française ++
 19

La Complémentaire Santé Solidaire CSS

• Fusion des dispositifs CMUc et ACS depuis le 1er novembre 2019

• Qui peut y prétendre ?

▫ Nationalité française ou étrangère.
▫ Résidence stable et régulière (ininterrompue depuis 3 mois) sur le territoire
français
▫ Situation régulière (avoir un titre de séjour en cours de validité pour les étrangers
ou une attestation de dépôt de demande d’asile)
▫ Revenus ne dépassant pas un montant maximum :
 Plafond annuel de ressources en France métropolitaine en 2020: 8 951 €
annuels pour une personne seule (746 Euros/mois ) et 18 797 € pour 4 personnes
 Pas de déclaration de ressource si bénéficiaire du RSA.

• Quel coût pour les bénéficiaires?

▫ Entièrement gratuite +++

• Accordée pour 1 an.

 20

La Complémentaire Santé Solidaire CSS

• Quelles prestations pour le bénéficiaire ?
▫ Prise en charge du ticket modérateur.
▫ Exonération des forfaits et franchises médicales.
▫ Tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires ++ quel que soit le
secteur.
▫ Prise en charge des frais dépassants les tarifs remboursés par l’AM
dans une certaine limite pour lunettes, orthodontie, prothèses dentaires
et auditives et certains appareil médicaux (fauteuil roulant…).
▫ Tiers-payant.
 21

L’Aide Médicale d’État

• Qui peut y prétendre ?
▫ Étrangers en situation irrégulière, résidant en France depuis plus
de 3 mois, avec justificatif d’identité.
▫ Ressources ne dépassant pas un certain plafond (idem CSS).
▫ Sans condition pour les mineurs dont les parents sont en situation
irrégulière même lorsque ces derniers n'en bénéficient pas encore ou
dépassent le plafond de ressources (18 153 euros pour 4 personnes
en France métropolitaine au 1er Juillet 2014).
• Quelles prestations pour le bénéficiaire ?
▫ Prise en charge du ticket modérateur.
▫ Exonération des forfaits et franchises médicales.
▫ Tiers payant
• Attribuée pour 1 an.
L’Aide Médicale d’État
• Les soins urgents:
▫ Étranger, résidant en France en situation irrégulière, non admis à l'AME.
▫ Possibilité de bénéficier d'une prise en charge des soins urgents à l'hôpital
(hospitalisation ou consultation en établissement de santé) :
 Soins dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à
l'altération grave et durable de l’état de santé ou de celui d'un enfant à naître.
 Soins destinés à éviter la propagation d'une maladie à l'entourage ou à la
collectivité (exemple : la tuberculose).
 Soins d'une femme enceinte, d'un nouveau-né, IVG et IMG.
 Soins dispensés à des mineurs.
• AME à titre humanitaire:
▫ Personnes de nationalité étrangère ne résidant pas en France :
 Accident/maladie lors d’un passage en France (visa touristique…).
 Les soins médicaux ne peuvent pas être donnés dans leur pays
d'origine.
 23

Quelques chiffres
• En France :

▫ CMUc : 5,6 millions de bénéficiaires (2019) – +2,5% en 1 an

▫ ACS : 1,6 millions de bénéficiaires (2019) - +6,8 % en 1 an
▫ Près de 5% de la population n’est pas couverte par une
complémentaire (surtout les populations les plus précaires).
Dépenses
• Versement de prestations sociales directement aux individus :
▫ En espèces : sous forme d’indemnités journalières, de pensions
ou de capital…
▫ Remboursement partiel ou total de dépenses de santé engagées
ou financement direct dans le cadre du tiers payant :
consultations, hospitalisations, médicaments, examens
complémentaires, vaccinations obligatoires, dépistage organisé,
certains transports…)
• Prestations de services sociaux fournis gratuitement ou à des prix
réduits (crèches, repas de cantine…)
Dépenses
• Incapacité temporaire :
▫ Les IJ sont égales à 50 % du salaire journalier de base.
▫ Mais ne peuvent excéder un plafond (entre 44 et 59 Euros
bruts/j en fonction du nombre d’enfants à charge.
▫ Les IJ sont versées après un délai de carence de 3 jours sauf
ALD.
▫ Au maximum 360 IJ par période de 3 ans consécutifs (sauf
ALD).
▫ Les AT relèvent d’une prescription médicale et doivent être
renouvelés par le médecin prescripteur ou le médecin traitant
(sauf justification).
▫ Possibilité de contrôle par l’AM et de retenue des IJ en cas de
non respect des activités et sorties autorisées ou non.
Dépenses
• Incapacité temporaire :
▫ Grossesse :
 Congés légal de 6 semaines avant et 10 semaines après
l’accouchement (justifier de 10 mois d'immatriculation, en tant
qu'assurée sociale, à la date prévue de l’accouchement).
 L’IJ maternité est égale au gain journalier de base, calculé sur les
salaires des 3 mois et au max de 86 Euros/jour.
Dépenses
• Invalidité :
▫ Reconnaissance du statut si capacité de travail et de gain
réduite d'au moins 2/3 à la suite d'un accident ou d'une maladie
d'origine non professionnelle.
▫ Versement d'une pension d'invalidité afin de compenser la
perte de salaire, à titre provisoire.
▫ Si affilié à la Sécurité sociale depuis au moins 12 mois et sous
condition d’un nombre d’heures travaillées.
▫ 3 catégories / classement par le médecin conseil de la CPAM.
▫ Pension calculée sur la base d'un salaire annuel moyen dans
la limite d’un plafond (30 à 50% +/- majoration pour tierce
personne).
▫ Versée jusqu’à l'âge légal de départ à la retraite.
Dépenses
En 2016, les dépenses de protection sociale s’élèvent à
759,1 milliards d’euros, soit 34,1% du PIB

35%

46%
8%
6%
2,5%
2,5%
Financement de la protection sociale
• Cotisations sociales ++ :
▫ Versements obligatoires effectués par les salariés et les employeurs
pour acquérir des droits à des prestations sociales (de façon différée).
▫ Contribution Solidarité Autonomie (CSA).
• Ressources fiscales (impôts et taxes) :
▫ Impôts sur les revenus et le patrimoine : Contribution Sociale
Généralisée (CSG) + Contribution au Remboursement de la Dette
Sociale (CRDS).
▫ Taxes sur les alcools, le tabac, assurance automobile.
• Contributions publiques de l’État : financent les dépenses de solidarité
et certains régimes de retraite
• Organismes complémentaires
• Ménages
Périmètre d’action de l’Assurance-
Maladie
• L’Assurance-Maladie (+/- UNCAM ) :
▫ Verse des prestations sociales pour les risques maladie, accidents du
travail/maladies professionnelles, maternité, invalidité et décès.
▫ Contribue à la décision de remboursement ou non des produits de
santé et du taux de remboursement (fonction du SMR) ainsi que des
tarifs dans le cadre de la T2A.
▫ Définit le périmètre des actes remboursables en se basant sur
recommandations de la HAS.
▫ Conduit la politique conventionnelle avec les différentes professions
de santé.
Périmètre d’action de l’Assurance-
Maladie
▫ Contribue à la régulation des dépenses de santé via une politique de
gestion du risque (efficience du système de soins).
▫ Contribue à une meilleure organisation de l’offre de soins : construit et
met en œuvre des dispositifs d’accompagnement spécifiques
(PRADO), des dispositifs de collaborations professionnelles…
▫ Mène des actions d’information et de prévention auprès des assurés.
▫ Mène des actions de conseil et d’information auprès des
professionnels de santé (recommandations de prescription et de
bonnes pratiques) (DAM ou médecins-conseils)
 32

Au total : qui paie quoi ?

• La sécurité sociale prend en charge la « couverture de base » :

▫ 80 % des frais d’hospitalisation (hors forfaits journaliers).
▫ 100 % des soins et médicaments pour les « affections de longue durée* », les
maladies et accidents du travail…
▫ 70 % des consultations si médecin conventionné et parcours de soins coordonné (30%
hors parcours coordonné, 60% pour les auxiliaires médicaux)
▫ 15 à 65% pour les médicaments fonction du SMR.
▫ 60% pour les actes de biologie
▫ 65% pour les transports
▫ 60% pour optique, prothèse auditive
▫ Une part plus faible des autres soins et traitements.
▫ Attention : sur la base des tarifs « de responsabilité », hors dépassements d’honoraires ++
• Reste le « ticket modérateur »…
Au total : qui paie quoi ?

• Reste le « ticket modérateur » :

▫ Peut être pris en charge par une complémentaire santé.
▫ Ou par la CSS.
▫ Ou à charge pour le patient.
• De toute façon le patient doit payer :
▫ Forfait journalier : participation aux frais d’entretien et d’hébergement à raison
de 20 euros/jour
▫ Forfait de 1 euro pour chaque consultation, analyse biologique ou acte de
radiologie dans une limite de 50 euros/an.
▫ Franchises pour les médicaments (0,5 euros/boite), actes paramédicaux (0,5
euros/acte) et transports sanitaires (2 euros/transport) dans une limite de 50
euros/an.
▫ NB : exonération des forfaits et franchises pour les mineurs, les
bénéficiaires de la CSS et de l’AME, les femmes enceintes à partir du 6ème
mois de grossesse.
Au total : qui paie quoi ?
• Exonération du ticket modérateur : prise en charge à
« 100% »
▫ Les soins visés par le protocole de soins établi pour une ALD exonérante ;
▫ Les frais de santé médicaux remboursables à partir du 1e jour du sixième mois de
grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement, qu'ils soient ou non en
rapport avec la grossesse.
▫ Les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30
jours suivant leur naissance;
▫ Les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
▫ La plupart des soins des personnes titulaires d'une pension d'invalidité ;
▫ Les analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du VIH et de
l'hépatite C ;
▫ Les frais liés aux IVG;
▫ Les contraceptifs pour les mineures d'au moins 15 ans ;
▫ Les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes figurant sur la
liste officielle des victimes établie par le Parquet de Paris ;
▫ Les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans ;
▫ Les frais d'hospitalisation de plus de 30 jours et les frais d'hébergement dans les
USLD ;
▫ Les frais de santé des personnes bénéficiaires de pensions militaires d'invalidité.
Affection de Longue Durée (ALD)
• Affection de longue durée (ALD) exonérante :
▫ Liste de maladie, définie par décret dont la gravité et/ou le caractère chronique
nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement
coûteuse, ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur (sur la base du
tarif de la Sécurité sociale) pour les soins et traitements liés à cette pathologie.
NB : Forfaits et franchises restent à la charge du patient.
▫ D’autres affections peuvent faire l’objet d’une prise en charge à 100 % :
 Des affections non inscrites sur la liste (ALD 31) et répondant aux critères
suivants : le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie soit d'une
forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave et nécessitant un traitement
d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux.
(ex : ulcères chroniques ou récidivants)
 De plusieurs affections (polypathologie) entraînant un état pathologique
invalidant (ALD 32) nécessitant un traitement d'une durée prévisible
supérieure à six mois et particulièrement coûteux (personne de 90 ans
atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et
tremblements essentiels..)
Affection de Longue Durée (ALD)
Affection de Longue Durée (ALD)
Affection de Longue Durée (ALD)
• Protocole de soins :
▫ Etabli par le médecin traitant en concertation avec les spécialistes
impliqués.
▫ Comporte les éléments nécessaires au diagnostic, au traitement et au
suivi du patient.
▫ Doit être conforme aux recommandations de la HAS.
▫ Doit être approuvé par le médecin conseil de l’Assurance-Maladie.
▫ Signé par le patient.
• Exonération du ticket modérateur et en contrepartie le patient
doit présenter le protocole de soins à tous les professionnels
consultés, se conformer au projet thérapeutique établi par le MT
et se soumettre au éventuels contrôles de l’Assurance-Maladie.
• Ordonnance bizone.
Tiers payant
• Situations où le tiers payant s'applique de droit :
▫ CSS et AME.
▫ Accident de travail et maladie professionnelle.
▫ Actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une
mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein).
▫ Hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance-maladie
▫ Mineure de plus de 15 ans consultant pour une contraception.
▫ ALD
▫ Maternité
• Facultatif, dans le cadre de conventions avec l'Assurance-maladie :
▫ Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l’Assurance-
Maladie.
▫ Examens et soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses
médicales.

• Attention : Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si

le patient refuse l'usage de médicaments génériques.
 40

Tiers payant

• Nouvelle loi de modernisation du système de santé 2016.

• Projet de généralisation du tiers payant ….
• …Mais finalement suspendu par Agnès Buzyn…
• Au final, tiers payant partiel obligatoire pour les femmes enceintes
et patients en ALD. Aucune obligation pour les autres patients.
Renoncement aux soins
• Phénomène important?

▫ 1 Français/4 a déjà été contraint de reporter ou de renoncer à

une consultation d’un médecin en raison du coût de cette
consultation (Baromètre CISS 2015)
 17 % du fait de l’obligation d’avancer le montant de la consultation
 20 % du fait des dépassements d’honoraires pratiqués
 Surtout les personnes sans complémentaires santé ++

▫ En 2012, 17 % des bénéficiaires majeurs de l’Assurance-maladie

déclarent avoir renoncé à au moins un soin au cours des 12
derniers mois parce que le délai d’attente pour un rendez-vous
était trop long.
Renoncement aux soins
• Pourquoi?
▫ Difficultés financières ++ :
 dépassements d’honoraires,
 non recours aux dispositifs : Accès aux droits, un parcours long et compliqué
: « parcours du combattant » : Connaitre ses droits, identifier le bon
interlocuteur, établir un contact, remplir le dossier, obtenir l’aide, obtenir le
renouvellement de l’aide…(15% pour la CMUc, 70 à 75% pour l’ACS).
 effets seuil : Bénéficiaires AAH et de l’APA touchent environ 780 euros/mois, seuil
de pauvreté = 987 euros/mois et plafond de ressources pour la CMUc = 720
euros/mois…
▫ Difficultés d’accès aux soins : défaut d’offre de soins++
▫ Refus de prise en charge par les médecins (CSS).
▫ Problème de santé au second plan.
▫ Représentations, perception de l’état de santé.
▫ Inadéquation entre soins prescrits et conditions de vie des sujets précaires.
▫ …
• Risque d’inégalités sociales de santé ++
Renoncement aux soins

?
Renoncement aux soins

Source : Enquête santé protection sociale 2012 -

IRDES
Les modèles d’organisation
• Des enjeux communs en Europe :
▫ La prise en charge des maladies chroniques / parcours de soins.
▫ L’augmentation des dépenses de santé.
▫ Le recentrage des systèmes de soins sur les soins primaires.
• Des modèles de protection sociale différents
historiquement :
▫ Modèle bismarckien
▫ Modèle bévéridgien
▫ Modèle libéral
• Mais qui tendent à converger.
Allemagne = le modèle Bismarckien

• Modèle Bismarkien :
▫ Fondé sur le principe d’une assurance sociale obligatoire.
▫ Couverture maladie conditionnée à l’exercice d’une activité
professionnelle.
▫ Financement par des cotisations sociales payées par les salariés
et les employeurs à partir des revenus du travail.
▫ Niveau de contribution proportionnel au salaire et non au risque.
▫ Offre de soins mixte : publique et privée.
▫ Gestion décentralisée par des caisses associant représentants des
syndicats patronaux et salariés : autonomie des caisses d’Assurance-
Maladie.
▫ Tiers payant généralisé.
▫ Prescription obligatoire de génériques.
Royaume-Uni = le modèle béveridgien

• Modèle bévéridgien
▫ Système géré par l’Etat : National Health Service (NHS)
▫ Financé par l’impôt.
▫ Principes d’égalité et d’universalité = accès gratuit au système
de soins pour l’ensemble de la population.
▫ Seuls certains soins partiellement payés par les patients (soins
dentaires, ophtalmo…)
▫ 3 fondements :
 Unité = un seul système pour tous les risques.
 Uniformité = prestations identiques pour tous quels que soient les
revenus.
 Universalité = toute la population est couverte.
Royaume-Uni = le modèle béveridgien

• Offre de soins publique ++ (privée très limitée)

• Assurances privées limitées (10 à 15% de la population).
• Médecins généralistes :
▫ Au centre du système de santé ++
▫ Exercent le plus souvent dans des cabinets de groupe ou des
centres médicaux (pluri-professionnels)
▫ Sous contrat avec le NHS
▫ Ni honoraire , ni salaire = CAPITATION ++
▫ Point de passage obligé avant une consultation spécialisée =
« gatekeeper »
▫ Consultations gratuites lorsque le patient est sur la liste du
GP/cabinet.
▫ Pas de libre choix par les patients.
Royaume-Uni = le modèle béveridgien
• Dépenses de santé = 7,7% du PIB en 2015 (+ faible que les autres pays
européens).
• NHS = 5ème employeur mondial (1,5 millions de salariés).
• Mais…
▫ Listes d’attente pour accès aux MG et pour les interventions non urgentes.
▫ Déficit historique (2,2 milliard de livres en 2015-2016 versus 800 000 millions l’année
précédente).
▫ Enjeu politique lors du vote pour/contre le Brexit.
▫ Crise du NHS en hiver 2016-2017.
▫ « Nous sommes face à une crise humanitaire » (M.Adamson - Croix-Rouge).
En Europe

• Défis communs : recherche de la qualité, de l’efficacité et de l’égalité des

soins tout en préservant la viabilité des systèmes dans un contexte de
restrictions budgétaires.
• Convergence des modalités de financement en Europe ++
▫ Introduction de cotisations sociales et d’assurances privées au Royaume-Uni
▫ Introduction d’un financement par l’impôt en Allemagne, de la CSG en France
• Orientations communes des systèmes de santé :
▫ Recentrage vers les soins primaires ++
▫ Prise en charge organisée et coordonnée des pathologies chroniques
(« parcours »).
Etats-Unis = le modèle libéral
• Principes :
▫ Système libéral ++
▫ Jusqu’à l’Obama Care : Respect du choix individuel : pas
d’obligation à avoir une assurance maladie.
▫ Offre d’assurances maladies privées, facultatives, liée à l’emploi
(variables d’une entreprise à l’autre).
▫ Intervention de l’Etat fédéral et des Etats fédérés
 Medicare (PA > 65 ans, PH, dialysés)
 Medicaid (familles les plus précaires)
 SCHIP (State Children’s Health Insurance Program)
▫ Offre de soins essentiellement privée :
 Offreurs multiples dans le cadre d’un marché concurentiel
Etats-Unis = le modèle libéral
• Assurances proposées par les employeurs : Managed Care
Organizations (MCO) :
▫ Réseaux de soins coordonnés remplissant les fonctions d’assurance
et de soins, basés sur un partenariat financeur et fournisseur de soins.
▫ Les professionnels de santé concernés proposent des tarifs
préférentiels en échange de la fidélisation des patients.
▫ Médecins soumis à un contrôle des financeurs: doivent justifier leurs
ordonnances + frais importants
▫ Dans les grandes MCO, différents services proposés :
 Centres pluridisciplinaires.
 Prévention.
 Service d’éducation en santé.
 Disease management : coordination des soins pour des pathologies
chroniques coûteuses  accompagnement personnalisé pour une plus
grande autonomie (éducation thérapeutique).
Etats-Unis = le modèle libéral

• « Obamacare » = Patient Protection and Affordable Care Act -

2010
▫ Volonté de créer un système de santé universel et solidaire basé à la fois
sur une forte intervention de l’Etat régulateur et un secteur privé
dynamique.
▫ Objectif d’extension d’une couverture maladie au plus grand nombre (95%
de la population dans un délai de dix ans).
▫ La loi permet :
 Obligation de souscrire une assurance privée individuelle ou d’entreprise
 Régulation du marché des assurances privées : suppression des discriminations
par les assurances, comparateur d’assurances, élargissement des paniers de
soins.
 Aux jeunes adultes de bénéficier de la couverture santé de leurs parents.
 Extension de Medicaid.
Etats-Unis = le modèle libéral

• De nombreuses oppositions :
▫ Refus d’une « nationalisation » du système de santé.
▫ Lobbies des assurances privées.
▫ «Solidarité nationale versus libertés individuelles »

• A permis une réduction importance du nombre d’américains non assurés

++ (16 à 9% entre 2010 et 2015)
• Mais nombre d’enfants non assurés encore très important et variabilité
entre les Etats.
Etats-Unis = le modèle libéral

• Au total :
▫ Les dépenses de santé les plus importantes du monde (16% du PIB )
et en constante augmentation.
▫ Mais indicateurs de santé souvent en dessous de la moyenne de
l’OCDE.
▫ Participation importante des patients au financement des dépenses de
santé (médicaments ++)
▫ Inégalités marquées d’accès aux soins ++
▫ Dépenses de santé non contrôlées.
Contexte
• PIB (Produit Intérieur Brut) = somme des revenus des résidents
durant un an
• Croissance = évolution annuelle en pourcentage du PIB
• La France est un pays riche : 6ème du classement des PIB
mondiaux
• PIB (volume) 2017 : presque 2300 milliards d’euros
• Croissance en volume : +2,2% en 2017
• C’est la variable déterminante pour étudier les dépenses de santé
car si la croissance des dépenses > croissance PIB alors le poids
des dépenses de santé augmente
Les comptes de la santé

• La consommation médicale totale (CMT) :

▫ La consommation de soins et biens médicaux (CSBM) +++
 Soins hospitaliers (publics et privés),
 Soins de ville (médecins, dentistes, auxiliaires, labos)
98%  Transports sanitaires,
 Biens médicaux (médicaments et autres biens médicaux, optique, prothèse…)

▫ La consommation des services de médecine préventive (CSMP) :

 Uniquement services de prévention spécifiques individualisables (médecine du
travail, médecine scolaire et universitaire, PMI, dépistages organisés,
2% vaccinations obligatoires …)
Les comptes de la santé
• La consommation médicale totale (CMT) : valeur des biens et
services médicaux utilisés sur le territoire pour la satisfaction des
besoins individuels en santé de la population.
▫ La consommation de soins et biens médicaux (CSBM)
▫ La consommation des services de médecine préventive

• La dépense courante de santé (DCS) : ensemble des dépenses

engagées par les financeurs du système de santé.
▫ CMT +
▫ Dépenses Individuelles :
 Les indemnités journalières maladie, accidents du travail et maternité.
 Les soins aux personnes âgées et handicapées en établissements.
▫ Dépenses collectives :
 La prévention collective.
 La recherche et l'enseignement.
 L’administration du système de santé.
Les comptes de la santé

• Dépense totale de santé (DTS) :

▫ Dépense Courante de Santé (DCS)
▫ A laquelle on retire :
 les indemnités journalières,
 une partie des dépenses de prévention (sécurité sanitaire de l'alimentation,
prévention liée à l'environnement),
 les dépenses de recherche et de formation médicales
▫ Et à laquelle on ajoute :
 l'investissement du secteur de la santé (FBCF du secteur hospitalier public
et du secteur privé),
 les dépenses liées au handicap et à la dépendance.

Comparaisons internationales ++
Les comptes de la santé

CSBM
= 199,3 milliards €
en 2017
2977 €/habitant

DCS = 271,1 milliards €

en 2017
Financement de la protection sociale
Financement de la protection sociale
Les comptes de la santé
Les comptes de la santé
Les comptes de la santé
 67

Augmentation des dépenses

• L’augmentation des dépenses de santé est liée :

▫ A l’innovation et au progrès technologique ++ (technicisation,
spécialisation et défaut de coordination)
▫ Au besoin ressenti de la population qui augmente.
▫ A l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques (dont
ALD) ++
▫ A l’augmentation de l’offre de soins (demande induite)
▫ Aux modalités de tarification des activités (T2A, paiement à l’acte)
▫ Au vieillissement de la population.
▫ …
• Nécessitant des réformes des systèmes de santé depuis les années 90
++.
Maitrise des dépenses
1° Jouer sur l’offre de soins.
▫ Régulation du nombre de professionnels de santé (numerus clausus, accès aux
spécialités, lieux de stage extra-hospitaliers).
▫ Développement des MSPP
▫ Incitations financières pour l’aide à l’installation et à l’exercice des médecins dans les
territoires où l’offre de soins est insuffisante
▫ Autorisations d’installation pour pharmacies, lits d’hospitalisation, équipements
lourds (mais pas pour professionnels libéraux / incitations) dans le cadre des SROS.
▫ Fixation du prix des actes ou des produits de santé (négociation avec les
industriels), T2A pour les établissements de santé, ONDAM.
▫ Transferts de tâches, pratiques avancées, auxiliaires médicaux…
2° Jouer sur la demande.
▫ Augmentation du reste à charge pour les patients : franchises sur les médicaments,
forfait pour les consultations médicales, forfait hospitalier, déremboursement de
certains médicaments …
▫ Limiter le nomadisme médical avec le parcours de soins coordonné
▫ Attention : Risque de renoncement aux soins, inégalités sociales de santé
(complémentaires santé qui couvrent +/- ces restes à charge…)
Maitrise des dépenses
3° Jouer sur les comportements des prescripteurs de soins ou des
patients.
▫ Diffusion de référentiels de bonnes pratiques pour les professionnels de santé
▫ Développement professionnel continu (DPC) : EPP et formation
▫ Parcours de soins coordonné pour les patients avec pathologies chroniques
 Parcours de soins = trajectoire de l’usager dans le système de soins (prévention, diagnostic,
traitement….), tenant compte de ses besoins/de ses préférences, conformément aux données
actuelles de la science, en considérant l’ensemble des secteurs sanitaires, ambulatoires et
médico-sociaux qui doivent interagir de façon coordonnée.
 Typologie de parcours définies par la HAS avec recommandations de bonnes pratiques.
 Réflexions actuelles sur les modalités de financement des parcours de soins.
▫ Signature de conventions entre professionnels libéraux et assurance-maladie
▫ Nouveaux modes de rémunération (forfaits, ROSP…)

4° Jouer sur l’organisation globale du système de santé.

▫ Développement de la télémédecine.
▫ Développement de programmes de prévention (dépistages organisés de cancer, plans
nationaux…)
▫ Développement des soins primaires (éviter les hospitalisations évitables…).
Parcours de soins coordonné
• Actuellement, tout patient âgé de plus de 16 ans doit déclarer un médecin
traitant à l’Assurance-maladie.
• Il peut s’agit d’un médecin généraliste ou spécialiste de son choix, exerçant en
libéral ou salarié. Changement possible à tout moment.
• Le médecin traitant devient le premier maillon du parcours de soins : il oriente
son patient vers des consultations spécialisées.
• Si consultations spécialisées en dehors du parcours coordonné :
▫ Augmentation du tarif de la consultation et diminution du remboursement par
l’Assurance-maladie.
▫ SAUF exceptions :
 Consultations d’urgences
 Consultations en dehors du lieu de résidence du patient
 Certaines spécialités médicales :
gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie, dentiste.
 71

LFSS
• Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS).
• Votée tous les ans par le Parlement en décembre.
• Fixe un objectif de dépenses prévisionnel : l’Objectif National de
recettes et de Dépenses de l’Assurance-Maladie (ONDAM).
▫ Montant limitatif de l'ensemble des dépenses de l'AM correspondant aux
hospitalisations publiques et privées, aux soins ambulatoires (honoraires des
médecins, transports, analyse), aux biens médicaux (médicaments,
appareillages) …
▫ Fixé a priori +++
• Pourquoi?
▫ Dépenses de protection sociale croissantes avec un déficit comblé par des
emprunts qui accentuent la dette publique.
▫ Nécessité d’un pilotage des dépenses sociales pour une maitrise des
dépenses publiques ++
LFSS
• L’ONDAM pour 2020 a été fixé à 205,3 milliards d’euros, soit un taux de
progression de 2,3 % par rapport à 2019.
• Série de mesures d'économies associées...
Maitrise des dépenses

• Chacun de ces moyens n’est pas mis en œuvre isolément.

• La maîtrise des dépenses nécessite une combinaison et une

coordination de différents instruments.

• Quelles conséquences pour la prise en charge des patients ???

Conclusion

• Evolution d’un modèle bismarckien vers un modèle bévéridgien

• Spécificités françaises : double étage de remboursement et

inégalités notables

• Les dépenses valent-elles la peine? Quel bénéfice en santé

apportent-elles?

• Nouveaux systèmes de tarification des soins : financement aux

parcours, financement à la qualité, dotation populationnelle,
ROSP…