Вы находитесь на странице: 1из 41

Кафедра военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-

медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ


Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный
университет»

ОБОСНОВАНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ


МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С
ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ
ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМОЙ
Мадай Ольга Дмитриевна,
Гайворонский Иван Васильевич,
Бадалов Вадим Измайлович

Санкт-Петербург, 2018
Сочетанная травма челюстно-лицевой области (СТЧЛО) –
это одновременное повреждение челюстно-лицевой области как
части анатомической области «голова» с другими
анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз,
позвоночник, конечности).

Под черепно-лицевой травмой (ЧЛТ) понимают одновременное


повреждение головного мозга и органов и тканей челюстно-
лицевой области. Черепно-лицевая травма одновременно
является множественной травмой головы, а при условии её
сочетания с повреждениями других областей (грудь, живот,
конечности и др.) является разновидностью СТЧЛО (Мадай Д.Ю.,
Прохватилов Г.И., Головко К.П. 2009).
2
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Травмы, по данным ВОЗ (2009), являются причиной 16 %
глобального бремени болезней и приводят к 5,8 млн.
смертей ежегодно. Относительный показатель смертности
от травм - 98/100 тыс. населения (Liberati A., 2009).
Последние десятилетия во всем мире отмечены
изменением структуры травматизма в сторону увеличения
удельного веса сочетанных и множественных повреждений
у лиц молодого и трудоспособного возраста. (Гуманенко Е.К.
с соавт., 2013; Мешаков Д.П., 2014; Laversanne S. et al., 2014).
Травмы являются ведущей причиной смерти молодых
пациентов до 45 лет и находятся на третьем месте среди
причин общей смертности в целом по популяции (Гаврилин
С.В. с соавт., 2017).
Среди всех сочетанных травм частота тяжелых черепно-
лицевых травм колеблется от 5 до 7%; часто выступает в
качестве ведущего компонента повреждения у
пострадавших с политравмой; в 31-34% случаев сочетается с
торакоабдоминальными и скелетными повреждениями
(Мадай Д.Ю. с соавт., 2016). 3
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

изучить анатомические структуры средней зоны


лица с учетом формы лицевого и мозгового
черепа, позволяющее на основе выявленных
особенностей уточнить показания к
выполнению ранней трахеостомии (не позднее
48 часов от момента получения травмы) у
пострадавших с СЧЛТ в зависимости от варианта
течения травматической болезни (ТБ).
4
ПЕРВЫЙ ЭТАП МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У
ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ
ТРАВМОЙ
Задачи данного этапа:

устранение асфиксии (освобождение дыхательных путей от инородных тел,


обеспечение проходимости дыхательных путей и устранение западения языка; при
неэффективности этих мероприятий производится интубация трахеи или
трахеостомия);

остановка кровотечения (перевязка сосудов в ране либо перевязка ветвей наружной


сонной артерии, фиксация лицевого скелета к мозговому черепу минимально
инвазивным путем);

создание условий для проведения интенсивной терапии;

выполнение элементов первичной пластики (подготовка к реабилитации


пострадавшего) 5
Материалы и методы исследования
Краниологическая часть
№ Материал Количество Методики
п/п морфометрических
объектов
1. Возрастные черепа 85 Краниометрические

2. Рентгенография черепа 85 Оценка формы и индивидуальных


размеров черепа ad oculus
3. Компьютерная томография 168 Оценка формы и индивидуальных
головы, выполненная в особенностей черепа
клинике военно-полевой
хирургии Военно-
медицинской академии им.
С.М. Кирова
6
Материалы клинической части исследования
№ Количество Содержание Предназначение
п/ объектов
п
1. 126 Истории болезни 126 пострадавших с Ретроспективный анализ
множественной травмой и
политравмой, находившихся на
стационарном лечении с 2006 по 2013
гг. в клинике ВПХ ВМедА им. С.М.
Кирова.
2. 42 Клинический материал, собранный на Проспективный анализ
основании оказания помощи
пострадавшим с сочетанными
травмами, находившимся на лечении в
клинике ВПХ ВМедА им. С.М. Кирова
(2013-2016 гг.).

7
Поперечные и продольные размеры черепа

а - передняя поверхность; б - боковая поверхность


g-op - продольный диаметр (Март. 1),
eu-eu - поперечный диаметр (Март. 8),
zy-zy - скуловой диаметр (Март. 45),
n-al - верхняя высота лица (Март. 48),
n-ns - высота носа (Март. 55) 8
Поперечные и продольные размеры черепа
Компьютерная 3D реконструкция

поперечный диаметр

высота носа
скуловой диаметр высота носа

n-al - верхняя высота лица


n-ns - высота носа
9
Стандартные и нестандартные размеры мозгового
и лицевого черепа

а - наружная поверхность б - внутренняя поверхность


основания черепа; сагиттального распила черепа
ste-ste - наименьшая ширина основания черепа (НШОЧ);
n-eba - длина основания черепа (Март. 5);
g-al - высота лица (ВЛ);
pr-eba - длина основания лица (Март. 40).
10
Стандартные и нестандартные размеры
мозгового и лицевого черепа

11
Поперечно-продольный указатель (ППУ) – процентное
соотношение поперечного диаметра черепа, его
длины, к продольному диаметру – ширине черепа
(Сперанский В.С., Зайченко А.И., 1980).

ППУ= eurion dex.-eurion sin./ glabella-opisthokranion х 100%.

Долихокран (длинный череп) – менее 75%


Мезокран (средняя форма черепа)- 75-79,9%
Брахикран (широкий череп) – 80 и более %
12
Для долихокранов (лептопрозопов) характерны:
• положительные корреляционные связи размеров полости носа и
внутренних анатомических структур носа и верхней высоты лица, что
можно использовать для прогноза широтных размеров структур носа по
верхней высоте лица.

Для мезокранов (мезопрозопов) характерны:


• положительные корреляционные связи высотных размеров носа, верхней
ширины лица и высоты носа, что позволяет прогнозировать высотные
размеры носа по показателям верхней ширины лица и высоты носа.

Для брахикранов (эурипрозопов) характерны:


• положительные корреляционные связи широтных размеров носа и
верхней высоты лица, что можно использовать высоту лица и носа как
прогностические признаки для оценки широтных размеров внутренних
структур носа.
13
Характеристика ретроспективного тестового массива (n=126)
по вариантам течения травматической болезни (n=126)
Параметры Вариант I Вариант II Вариант III

абс. % абс. % абс. %

60 47,6 22 17,4 44 34,94


Количество пострадавших
Тяжесть повреждения в баллах по шкале
военно-полевая хирургия-повреждение 3,5+0,5* 11,5+1,6*,** 19,9+1,9*,**
(механическая травма), (М+m0,95)

Тяжесть повреждений при поступлении в


18,78+0,85* 30,39+1,87*,** 42,5+2,8*,**
баллах по шкалеISS (М+m0,95)

Тяжесть состояния в баллах при поступлении по


шкале Военно-полевая хирургия-состояние при 18,7+1,5* 26,3+1,1*,** 40,5+2,6*,**
поступлении (M+m0,95)
Тяжесть состояния в баллах при поступлении по
14,49±1,8* 17,28±1,6*,** 31,4±2,4*,** 14
шкале APACHE II (M+m )
Распределение пострадавших с морфометрическими
параметрами черепа по вариантам течения ТБ
(ретроспективная группа, n=126), абс. ч.

20 19
18
16
16 15 15 15
14
14
12
12
10 10
10

0
I вариант течения ТБ, n=38 II вариант течения ТБ, n=39 III вариант течения ТБ, n=49
Долихокран Мезокран Брахикран

15
РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА
Жизнеугрожающие Жизнеугрожающие
последствия травмы головы, последствия травмы головы,
I вариант течения ТБ, % II вариант течения ТБ, %
4,76 4,76
11,90 3,96 3,96 3,96
7,93 8,73 3,17
2,38
1,58 1,58
3 0,79
0 0 0 0 0,79 0 0 0 0 0

нет асфиксия профузное сдавление ГМ Нет асфиксия профузное сдавление ГМ


последствий наружное последствий наружное
кровотечение кровотечение
долихокраны мезокраны брахикраны долихокраны мезокраны брахикраны

Жизнеугрожающие последствия
травмы головы, III вариант течения
ТБ, %
5,55
3,17 2,38 3,96 3,96 3,96 3,96 4,76 3,17
1,58 1,58 0,79

нет последствий асфиксия профузное сдавление ГМ


наружное
кровотечение
долихокраны мезокраны брахикраны
16
Характеристика проспективного тестового массива по
вариантам течения травматической болезни (n=42)
Параметры Вариант I Вариант II Вариант III

абс. % абс. % абс. %


Количество пострадавших 19 45,23 11 26,19 12 28,58
Тяжесть повреждения в баллах по шкале
военно-полевая хирургия-повреждение 5,3+0,4* 13,4+1,3*,** 18,8+1,7*,**
(механическая травма), (М+m0,95)

Тяжесть повреждений при поступлении в


21,4+0,75* 33,14+1,62*,** 40,97+2,4*,**
баллах по шкалеISS (М+m0,95)

Тяжесть состояния в баллах при поступлении


по шкале Военно-полевая хирургия-состояние 18,6+1,1* 29,2+1,2*,** 42,6+2,2*,**

при поступлении (M+m0,95)


Тяжесть состояния в баллах при поступлении
14,41±1,4* 18,75±1,26*,** 33,02±2,2*,**
по шкале APACHE II (M+m0,95) 17
Распределение пострадавших с морфометрическими
параметрами черепа по вариантам течения ТБ
(проспективная группа, n=42), абс. ч.
12
11

10

8
8
7
6
6

4
3
2 2 2
2
1

0
I вариант течения ТБ, n=5 II вариант течения ТБ, n=11 III вариант течения ТБ, n=26
Долихокран Мезокран Брахикран

18
ПРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА
ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ
ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ
ГОЛОВЫ, I ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯ ГОЛОВЫ, II ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯ
ТБ, % ТБ, %
долихокраны мезокраны брахикраны
долихокраны мезокраны брахикраны
4,76
4,76

7,76
4,76

4,76
2,38

2,38

2,38
2,38

2,38
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
НЕТ АСФИКСИЯ ПРОФУЗНОЕ СДАВЛЕНИЕ ГМ НЕТ АСФИКСИЯ ПРОФУЗНОЕ СДАВЛЕНИЕ ГМ
ПОСЛЕДСТВИЙ НАРУЖНОЕ ПОСЛЕДСТВИЙ НАРУЖНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ
ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ,
III ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯ ТБ,%
долихокраны мезокраны брахикраны
9,52

7,14

7,14
4,76

4,76

4,76

4,76

4,76

5
2,38

2,38

2,8
НЕТ АСФИКСИЯ ПРОФУЗНОЕ СДАВЛЕНИЕ ГМ
ПОСЛЕДСТВИЙ НАРУЖНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ 19
Ранняя трахеостомия (РТ) – 12-48 ч от момента травмы

• В настоящее время показания для ранней трахеостомии (РТ) у


пострадавших с тяжёлыми травмами определяются по
объективным критериям.

• РТ показана при декомпенсированном варианте течения ТБ.


Она выполняется при тяжести полученных повреждений 14,5 и
более баллов по шкале ВПХ-П(МТ) в сочетании с тяжестью
состояния при поступлении в стационар 32 и более баллов по
шкале ВПХ-СП (Гаврилин С.В.,2013; Мешаков Д.П., 2014).
20
«Пограничные» значения тяжести полученных
повреждений и тяжести состояния при поступлении
Ретроспективный массив:
• 15 пострадавших – [13-14 баллов по шкале ВПХ-П(МТ) и 29-31 балл по шкале ВПХ-
СП] 12 пострадавших (брахикраны) - развитие осложнений со стороны внешнего
дыхания –трахеостомия в III периоде ТБ (3-10 сутки).
Проспективный массив:
• Из 42 пострадавших проспективного массива «пограничные» значения тяжести
состояния при поступлении и тяжести полученных повреждений, не отчетливо
имеющие показания к выполнению РТ имели место у 9 пациентов.
• При этом у 5 пострадавших с брахикранической формой черепа при тяжести
полученных повреждений 13,4±0,1 баллов по шкале ВПХ-П(МТ) и тяжести
состояния при поступлении 30,2±0,4 баллов по шкале ВПХ-СП в течение 48 часов с
момента госпитализации была выполнена операция трахеостомия. Развитие
жизнеугрожающих осложнений со стороны системы внешнего дыхания у данных
пострадавших не наблюдалось.
21
ВЫВОДЫ

РТ, выполненная у пострадавших с субкомпенсированным вариантом течения ТБ


с брахикранической формой черепа при значениях тяжести полученных
повреждений в пределах 13-14 баллов по шкале ВПХ-П(МТ) и тяжести состояния
при поступлении 29-31 балл по шкале ВПХ-СП и с декомпенсированным
вариантом течения ТБ с целью обеспечения длительной ИВЛ, способствует
улучшению диффузии газов, микроциркуляции в легких, состояния системы
внешнего дыхания в целом и сопровождается снижением частоты развития
инфекционных «лёгочных» осложнений и уменьшением летальности.

Таким образом, оценка формы черепа имеет практическое значение для


уточнения показаний для выполнения РТ при «пограничных» значениях шкал
ВПХ-П(МТ) и ВПХ-СС пострадавшим с СЧЛТ.

22
Реализация тактики многоэтапного хирургического
лечения
Т. Андрей Борисович, 59 лет
Самострел, охотн. ружье от 07.02.2016 г., поступил на кафедру военно-полевой хирургии
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (07.02.2016 г. 23:15) по поводу:
Диагноз:
Основной: Тяжелое множественное огнестрельное дробовое касательное (из охотничьего
ружья) ранение головы.
Ранение средней и нижней зоны лица проникающее в полость рта и верхнечелюстной
пазухи. Тяжелая контузия левой орбиты и легкая контузия вспомогательного аппарата
левого глаза. Множественные огнестрельные переломы костей средней зоны лица слева
(скуловой кости и дуги, стенок верхнечелюстной пазухи). Оскольчатый перелом нижней
челюсти в области подбородка, тела и угла слева, с первичным дефектом кости и
смещением отломков. Перелом в области основания мыщелкового отростка. Повреждение
лицевой артерии и её ветвей. Повреждение лицевого нерва, околоушной и подчелюстной
слюнной железы. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря тяжелой
степени. Аспирация крови в ТБД.
Травматический шок III степени. ОДН II.
Осложнения: Слизисто-гнойный трахеобронхит, правосторонняя пневмония, инфекция
мочевыводящих путей, околораневая флегмона левой половины лица.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз II ст., артериальная гипертензия
3 ст., риск ССО-3.
21
При поступлении

ППУ=165/200 х 100%
= 82,5% (брахикран)

22
При поступлении было выполнено: трахеостомия, остановка
кровотечения, интрамедуллярный остеосинтез костей средней зоны
лица, ушивание и дренирование раны

23
При оказании помощи пострадавшему на первом этапе были
допущены ошибки, вследствие чего на 5-е сутки возникло
осложнение – околораневая флегмона

24
Вторичная хирургическая обработка от 12.02.2016г. -
санация гнойных затеков

25
Внешний вид после вторичной хирургической
обработки

26
III этап МХЛ – реконструктивно-восстановительный

27
Устранение дефекта мягких тканей в левой щечной области путем
свободной кожной пластики расщепленным перфорированным
лоскутом с области передней поверхности левого бедра

28
Внешний вид пострадавшего Контрольное рентгенологическое
на 9-е сутки после операции исследование от 18.03.2016 г.

29
Внешний вид при выписке из клиники
военно-полевой хирургии

30
А. Эвелина Александровна, 24 года

03.04.2017 г. взрыв в вагоне метро, пассажир (теракт).


Доставлена бригадой скорой помощи в день травмы в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.
Диагноз:
Основной: тяжелое минно-взрывное ранение. Комбинированная механо-термическая сочетанная
травма головы, груди, конечностей. Множественная травма головы. ОЧМТ. Ушиб головного мозга
легкой степени тяжести. Множественные (6) осколочные слепые ранения верхней и средней зон
лица с неполным отрывом мягких тканей спинки и кончика носа, полным отрывом хрящей носа,
правой подглазничной области проникающее в полость носа, ранения лобно-височной области,
правого верхнего века, щечной области слева. Перелом костей носа со смещением, передней
стенки правой верхнечелюстной пазухи. Полигемосинус. Множественные ушибы, ссадины мягких
тканей лица. Акубаротравма. Закрытая травма груди с ушибом правого легкого. Ожог пламенем
(S=2%) 2 ст. обеих кистей. Множественные осколочные слепые ранения обеих кистей. Осколочное
слепое ранение третьего пальца правой стопы. Множественные ушибы и ссадины туловища,
конечностей. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря средней степени.
Травматический шок I ст.

При поступлении выполнено: ПХО ран головы, лица, лапароцентез, туалет ран верхних и нижних
конечностей.
31
Внешний вид пострадавшей при поступлении
Спиральная компьютерная томография головы

Рентгенкраниологическое
исследование

Брахикран (широкий
череп)
(продольно-поперечный
указатель=82,2% )

35
I этап - устранение жизнеугрожающих
последствий травмы и фиксация повреждений
лицевого скелета

36
II этап - интенсивная терапия, профилактика
и лечение инфекционных осложнений

Гипсовая фиксация крыльев носа и


хрящевого каркаса наружного носа
(4 сутки)

35
Реконструкция, формирование верхнего и среднего носовых ходов, передняя петлевая
тампонада носовых ходов, гипсовая фиксация крыльев носа и хрящевого каркаса
наружного носа (7 сутки)

36
III этап – реконструктивно-восстановительный
Реконструкция носовых ходов, перегородки носа, крыла носа слева,
установка сплинтов в носовые ходы с эндовидеомониторингом (17 сутки)

27 сутки

37
Атипичная ринопластика с эндовидеоподдержкой (77 сутки)

85 сутки

40
Контрольный осмотр (155 сутки)

39

Оценить