EJECUCIÓN DEL MANTENIMIENTO PERIÓDICO Y RUTINARIO DE LOS CAMINOS VECINALES: EMP.

LI-122 – HUASHGON – HUAMADA – CASAPAMBA – CANCATE – SHIRACBAL –

SINCON - HUANDA - LONG. = 58.000 km

PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICIÓN DE INSUMOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN COVID-19

COSTO
ITEM DESCRIPCIÓN UNIDAD DE MEDIDA CANTIDAD NRO. DE VECES TOTAL (S/)
UNITARIO (S/)
1 Contratación de un enfermero(a) Unidades 1.00 4.00 2,000.00 8,000.00
Mascarilla de uso Comunitario de doble
tela no tejida notex con tecnologia 100 %
2 Unidades 100.00 4.00 2.80 1,120.00
polipropileno con elástico. (Modelo Figura
2 de la RM N° 135-2020-MINSA)
3 Mascarilla tipo KN95 Unidades 100.00 4.00 6.00 2,400.00
4 Guantes de Nitrilo Par 500.00 2.00 4.80 4,800.00
5 Alcohol gel 380 ml Unidades 20.00 4.00 10.35 828.00
6 Acondicionamiento Trámite Doc. Glb 1.00 1.00 8.80 8.80
7 Termómetro infrarrojo Unidades 4.00 1.00 7.66 30.64
8 Bolsas plásticas rojas Cientos 4.00 2.00 75.00 600.00
Papel Toalla 300 mt
9 Unidades 55.00 2.00 41.70 4,587.00
38 gr/m2 (por hoja) toalla
10 Jabón líquido 400 ml Unidades 12.00 4.00 10.50 504.00
11 Cabina de desinfección Unidades 1.00 1.00 2,910.00 2,910.00
12 Mochilas portatiles de desinfección Unidades 4.00 1.00 155.00 620.00
13 Jabón en espuma 850 ml Unidades 10.00 4.00 42.00 1,680.00
Tapete Antibacterial
Base: PVC ultrarresistente
14 Unidades 5.00 2.00 40.00 400.00
medidas 48cm. Largo x 30 cm. Ancho x
1.5cm. Alto
TOTAL 28,488.44
 ANEXO N° 1: NÓMINA DE TRABAJADORES DEL MES DE ABRIL

N° LUGAR UNIDAD ORGANICA PUESTO NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE GRUPO DE RIESGO

CONTRATO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 ANEXO N° 2:

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE CONDICIONES DE SALUD EN EL

TRABAJO

Yo, …..........................................................................................................., identificado con DNI

N°.…........................, con Teléfono Celular N° …......................................................, domicilio real
en .................................................................................................................................., nacido
(día/mes/año) ..........................................................................., actualmente desempeñándome
como ..............................................................................., en la Unidad de .................................

DECLARO BAJO JURAMENTO,

que lo datos proporcionados en el presente documento a la Municipa-
lidad de Compensaciones para la Competitividad - PCC, son verdaderos y tener
conocimien- to que está sujeta a los controles posteriores que afectúe la
municipalidad, somtiéndome a las responsabilidades que acarrea la falsa delcaración,
por lo que asumo total responsabili- dad de ello.

a) ANTECEDENTES MÉDICOS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SI ( ) NO ( )

DIABETES MELLITUS SI ( ) NO ( )

b) ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR SI ( ) NO ( )

(Indicar diagnóstico y tratamiento actual)

PULMONAR SI ( ) NO ( )

c) CRÓNICA

CÁNCER SI ( ) NO ( )

(Indicar tipo de Cáncer y tratamiento actual)

ASMA SI ( ) NO ( )

ENFISEMA SI ( ) NO ( )

d) OBSTRUCTIVA

PULMONAR SI ( ) NO ( )

OBESIDAD SI ( ) NO ( )

e) OTROS

GESTACIÓN SI ( ) NO ( )

OTRA CONDICIÓN MÉDICA

RIESGO DENTRO DEL ENTERNO FAMILIAR

Fecha,

Firma
APELLIDOS Y NOMBRES
 ANEXO N° 3:

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO -

DECLARACIÓN JURADA

Ficha de Sintomatología COVID-19 para regreso al trabajo

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad
RUC:
Empresa o Entidad Pública:
Apellidos y Nombres:
Área de Trabajo: DNI O CE:
Dirección: Celular:

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medición detallar cual o cuales:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual, de
constituir una falla grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: Firma:
 ANEXO N° 4

REGISTRO DIARIO DE CONTROL DE ASISTENCIA Y TEMPERATURA

SEDE FECHA
NOMBRES Y INGRESO SALIDA
ITEM AREA DE TRABAJO PUESTO VINCULO DNI
APELLIDOS HORA T (°C) HORA T(°C)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ANEXO N° 5: CORRECTO
LAVADO DE MANOS
 ANEXO N° 6:
CORRECTA POSICIÓN DE LA MASCARILLA
 ANEXO N° 7:
USO ADECUADO DE LA MASCARILLA 3 PLIEGUES
 ANEXO N° 8:
CORRECTO DESCARTE DE LA MASCARILLA
ANEXO N° 09:
PAUSA ACTIVA