Вы находитесь на странице: 1из 54

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО


ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА
КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ОРТОДОНТИИ

Адмакин О.И., Скатова Е.А., Козлова Н.С., Козлитина Ю.А., Чугаева У.Ю.

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТОВ ВРЕМЕННЫХ


И ПОСТОЯННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Учебное пособие
для студентов стоматологических факультетов
(под общей редакцией проф. Мамедова Ад.А.)

Москва 2012

1
В настоящем учебном пособии представлены материалы для проведения семинаров со
студентами стоматологического факультета 4 курса 7 семестра.

Рецензенты:
Гаврилова О.А. – д.м.н., профессор кафедры стоматологии детского возраста ТГМА
Хощевская И.А. – к.м.н., заведующая кафедрой детской стоматологии СпбИНСТОМ

2
Содержание
Введение
1. Лечение пульпитов временных зубов
1.1 Метод непрямого покрытия пульпы
1.2 Пульпотомия
1.2.1 Пульпотомия с применением 15.5% раствора сульфата железа
1.2.2 Пульпотомия с применением формокрезола
1.2.3 Пульпотомия с последующим применением МТА
1.2.4 Пульпотомия с последующим применением гидроксида кальция
1.3 Пульпэктомия
1.4 Девитальные методы лечения пульпита
1.5 Тестовые задания
1.6 Ситуационные задачи
2. Лечение пульпитов постоянных несформированных зубов
2.1 Материалы
2.2 Непрямое покрытие пульпы
2.3 Прямое покрытие пульпы
2.4 Частичная (париетальная) пульпотомия
2.5 Пульпотомия
2.6 Высокая пульпотомия/пульпэктомия
2.7 Девитальные методы лечения пульпита
2.8 Тестовые задания
2.9 Ситуационные задачи
3. Критерии выбора метода лечения пульпитов временных и постоянных
несформированных зубов
3.1 Форма пульпита
3.2 Групповая принадлежность зуба
3.3 Этап формирования зуба
3.4 Интенсивность кариеса/состояние здоровья
3.5 Поведение ребенка/комплаентность родителей
3.6 Тестовые задания
3.7 Ситуационные задачи
Ответы на тестовые задания

3
ВВЕДЕНИЕ

Эндодонтическое лечение в детской стоматологии имеет ряд принципиальных отличий от


концепции лечения взрослых пациентов. Причем в лечении пульпитов временных и постоянных
зубов имеется ряд особенностей. При лечении пульпитов во временных зубах основными
задачами являются:

1. устранение боли и дискомфорта для пациента.


2. обеспечение достаточного функционального и эстетического результата.
3. создание условий для нормальной смены временного зуба на постоянный.

При лечении пульпитов временных зубов нельзя не учитывать психологические особенности


детей дошкольного и младшего школьного возраста – лабильность психики, быструю
утомляемость, отсутствие перспективного мышления. Вследствие этого отношение ребенка к
стоматологическому лечению, его психологические аспекты становятся полноценными
критериями выбора метода лечения пульпита временных зубов и должны быть рассмотрены
наравне с клиническими показаниями и противопоказаниями.

При выборе метода лечения пульпита временных зубов также следует принимать во внимание
сроки смены зубов на постоянные и понятие долгосрочного результата для временных зубов
имеет иные хронологические пределы.

В постоянных несформированных зубах жизнеспособность пульпы – необходимое условие для


завершения апексогенеза.

 Апексогенез – нормальное развитие корня зуба.


 Апексификация – преждевременное завершение развития корня зуба в случае гибели
пульпы и зоны роста корня.

Отделенные результаты лечения пульпитов постоянных несформированных зубов зависят от


нормального соотношения длины коронки и длины корня, достаточной толщины стенок корня,
потому сохранение витальности пульпы является необходимым условием для нормального
функционирования постоянного несформированного зуба в дальнейшем.

Главной задачей в лечении пульпитов временных и постоянных несформированных зубов


является сохранение интеграции здоровья зуба и окружающих его тканей. Это является
объективным показанием к сохранению витальности пульпы при лечении пульпитов различной
этиологии.

4
1. ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТОВ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ


1. Анатомо-топографические особенности пульпы временных зубов.
2. Изменения пульпы временного зуба на этапах развития.
3. Особенности течения пульпитов временных зубов.
4. Особенности проведения анестезии в детском возрасте.
5. Материалы для обтурации корневых каналов.
6. Методы реставрации временных зубов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЕ


МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТОВ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ: ТЕРМИНОЛОГИЯ

Изолирующая прокладка Защитная прокладка Protective base

Лечебная прокладка Непрямое покрытие пульпы Indirect pulp capping

Биологический метод Прямое покрытие пульпы Direct pulp capping

Витальная ампутация Пульпотомия Pulpotomy


Экстирпация пульпы Пульпэктомия Pulpectomy
Париетальная (частичная)
Partial pulpotomy for carious
- пульпотомия при осложнении
exposures
кариеса
Париетальная (частичная) Partial pulpotomy for
- пульпотомия при травме traumatic exposures (Cvek
(пульпотомия по Цвеку) pulpotomy)
Девитальная ампутация -
Высокая ампутация High pulpotomy

1.1. МЕТОД НЕПРЯМОГО ПОКРЫТИЯ ПУЛЬПЫ


Лечение, при котором удаляют лишь пораженные кариесом ткани и полость временно
пломбируют биосовместимым материалом, называется метод непрямого лечения пульпы.
Непрямое лечение пульпы показано, если имеется глубокая кариозная полость при отсутствии
симптомов пульпита (боли в анамнезе). Кариозные ткани удаляют, при этом в области проекции
рогов пульпы необходимо оставить достаточное количество дентина, чтобы избежать вскрытия
полости зуба. Стенки полости должны быть представлены здоровыми тканями, т.к. измененные
эмаль и дентин на стенках полости значительно снизят герметичность временной реставрации,
что особенно важно в период лечения зубов. Оставшийся тонкий слой кариозного дентина на дне
полости покрывают СИЦ, ЦОЭ или гидроксидом кальция. Полость герметично закрывают
устойчивым временным пломбировочным материалом. Данная методика наиболее успешно
применима при расположении кариозных полостей по I классу Блэка, так как в этом случае
имеются достаточные условия для герметичной фиксации реставрации. В зоне наложения

5
гидроксида кальция происходит дебондинг реставрации и при недостаточной фиксации
реставрации (3,4 класс) происходит выпадение реставрации или реинфицирование полости из
слюны при нарушении краевого прилегания.
Цель методики
1. Остановить кариозный процесс и создать условия для выработки заместительного дентина в
зоне, прилежащей к сохраненному пигментированному дентину и реминерализации оставшегося
кариозного дентина.
2. Купировать воспаление в пульпе и достичь стабильной витальности пульпы зуба.
Показания:
1. Глубокая кариозная полость.
2. Нет признаков и симптомов наличия воспаления пульпы.
Алгоритм:

1.Местная анестезия.

2. Изоляция рабочего поля.

3.Полное удаление патологически измененных тканей зуба в зоне дентино-


эмалевого соединения.

4. Рациональное удаление мягкого дентина в глубине кариозной полости с


использованием экскаваторов и твердосплавных шариковидных боров на
малых оборотах, чтобы избежать вскрытия пульпы.

5. Нанесение собственно лайнингового материала (стеклоиономерного


цемента, твердеющей пасты с гидроксидом кальция или
цинкоксидэвегеноловой пасты).

6. Окончательная реставрация для достижения оптимальной внешней


герметизации (адгезивная реставрация или коронка).

МЕТОД ПРЯМОГО ПОКРЫТИЯ ПУЛЬПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ


НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ ЕГО НИЗКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ.

6
1.2 ПУЛЬПОТОМИЯ
Пульпотомия – это метод лечения пульпита, при котором проводится удаление коронковой
пульпы с сохранением корневой.
Существуют три варианта подхода при данной методике:
1. сохранение корневой пульпы в здоровом состоянии
2. фиксация корневой пульпы
3. стимуляция тканевой регенерации и заживления в зоне устьевой пульпы
Цель методики:
Удаление коронковой пульпы, в которой было диагностировано необратимое воспаление,
сохранение здоровой или обратимо воспаленной корневой пульпы.
Показания:
1. бессимптомное течение пульпита или незначительная болезненность.
2. кариозное или механическое вскрытие витальной коронковой пульпы.
Противопоказания:
 Невозможность восстановления зуба
 Зуб перед физиологической сменой
 Наличие спонтанной боли в анамнезе
 Признаки патологии периапикальных тканей или области бифуркации корней
 Отсутствие кровоточивости пульпы
 Продолжительное кровотечение после ампутации коронковой пульпы (5 минут и более)
 Серозные или гнойные выделения из пульпы

Схема проведения пульпотомии

7
Алгоритм:

1.Местная анестезия.

2. Изоляция рабочего поля.

3. Удаление кариозных тканей.

4. Раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой.

5. Удаление коронковой пульпы.

6. Гемостаз стерильным ватным шариком, смоченным в физ.растворе – 1 мин.

7. Контроль гемостаза. N.B. При отсутствии гемостаза –пульпэктомия

8. Нанесение препарата.

9. Нанесение лайнингового материала (твердеющей пасты с гидроксидом


кальция, МТА или цинкоксидэвегеноловой пасты).

10. Окончательная реставрация для достижения оптимальной внешней


герметизации (адгезивная реставрация или коронка).

Процедура ампутации пульпы начинается с проведения анестезии и постановки коффердама.


Необходимо поддерживать чистоту операционного поля в течение всей процедуры. Удаляют все
кариозные ткани, а также нависающие края эмали, создают широкий эндодонтический доступ к
коронковой пульпе. Боль во время удаления поврежденных тканей может служить показателем
недостаточной анестезии. Однако чаще она свидетельствует о гиперемии и воспалительном
процессе в пульпе, что снижает вероятность успешного исхода витальной ампутации пульпы. О
том же свидетельствует и обильное кровотечение из пульпы зуба после удаления всех кариозных
тканей. Затем нужно удалить свод полости зуба. Не следует оставлять нависающих краев над
рогами пульпы. До полной ампутации коронковой пульпы не надо пытаться остановить
кровотечение из полости зуба. После этого создают воронкообразный доступ к корневым
каналам. Для удаления коронковой пульпы у устьев корневых каналов можно использовать
острый экскаватор соответствующего размера. Коронковая пульпа должна быть полностью

8
удалена, нельзя оставлять никаких тяжей на дне полости. Полость зуба промывают
дистиллированной водой или физиологическим раствором. Стерильные ватные шарики,
смоченные дистиллированной водой, помещают в полость зуба и сохраняют там до тех пор, пока
не образуется тромб.
Пульпотомия: применяемые препараты

Действующее Нанесение на Действия после


Препарат
вещество устьевую пульпу нанесения

15.5% ferric sulphate Втирать брашем 15


Вискостат Промыть, просушить
solution секунд
20% (1:5 dilution)
На ватном тампоне 5
Buckley’s formocresol Пульпевит Промыть, просушить
минут
solution
Mineral Trioxide Список препаратов
Тонкий слой Прокладка
Aggregate см. раздел 2.1

Список препаратов
Гидроокись кальция Тонкий слой Прокладка
см. раздел 2.1

1.2.1 ПУЛЬПОТОМИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ 15.5% РАСТВОРА СУЛЬФАТА ЖЕЛЕЗА


Алгоритм пульпотомии с сульфатом железа:
- Проведение анестезии
- Пульпотомия
- Остановка кровотечения - втирать брашем 15 секунд 15.5% сульфат железа в устьевую пульпу
- Промыть, просушить полость зуба
- Покрытие культи пульпы цинкоксидэвгеноловым цементом
- Постоянное восстановление коронки зуба
Схема проведения пульпотомии с сульфатом железа 15,5% (по Carrotte P. V., Waterhouse P. J.,
2009)

9
1.2.2 . ПУЛЬПОТОМИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФОРМОКРЕЗОЛА

Алгоритм пульпотомии с формокрезолом:


- Проведение анестезии
- Пульпотомия
- Остановка кровотечения
- Наложение на культю пульпы отжатого ватного шарика, смоченного раствором формокрезола на
5 минут
- Покрытие культи пульпы цинк-оксид-эвгеноловым цементом
- Постоянное восстановление коронки зуба

Препараты, содержащие фомокрезол:


1. Раствор Бакли 20% р-р формокрезола (35% трикрезола, 19% формальдегида в 15% водном и
глицериновом растворе);
Состав - формалин – 19 %
крезол – 35 %
глицерин – 15 %
вода – 31 %
Разведение - в 5 раз (формокрезол : глицерин : вода – 1:3:1)
Действие – фиксация ткани, фиброз
2. Пульпевит №3 (Владмива)
3. Формокрезол (Хема)
4. Tricresol and formalin (PD)

10
Данное лечение осуществляют в одно посещение. При этом необходимо поддерживать чистоту
операционного поля. Коронковую пульпу удаляют, как описано выше, и останавливают
кровотечение из полости зуба.
При обнаружении гиперемии после удаления коронковой пульпы, свидетельствующей о том, что
воспалительный процесс распространился на корневую пульпу, следует провести витальную
экстирпацию пульпы или удалить зуб.
Если кровотечение быстро останавливается и остатки пульпы в устьях каналов выглядят
нормально, можно заключить, что пульпа корневых каналов здорова и что целесообразно
продолжить выполнение выбранной методики лечения. Полость зуба высушивают ватными
шариками. Затем ватный шарик, смоченный раствором формакрезола в концентрации 1:5,
отжатый на стерильном валике, помещают в полость зуба и оставляют в контакте с пульпой в
течение 5 минут. Поскольку формокрезол едкое вещество, следует обращаться с ним осторожно и
не допускать попадания на десну. После удаления ватных шариков полость высушивают. Готовят
густую пасту из твердеющего цинк-оксид эвгенола и накладывают на устья канала. Затем зуб
реставрируют.

Pulpotec (Produits Dentaires):


Состав
 Порошок:
– полиоксиметилен (5,4%)
- йодоформ (13,55 %)
- оксид цинка
 Жидкость:
– дексаметазона ацетат (0,13 %)
- формальдегид (32 %)
- фенол (37 %)
- гваякол (29 %)
Методика применения совпадает с методикой использования формокрезола, однако нет
необходимости использовать повязку из ЦОЭ пасты.

1.2.3 ПУЛЬПОТОМИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ МТА


Методика пульпотомии с МТА
- Проведение анестезии
- Пульпотомия
- Остановка кровотечения
- Наложение на культю пульпы препарата, содержащего MTA
- Восстановление коронковой части зуба
11
МТА - Минерал триоксид агрегат: список препаратов смотрите в разделе 2.1.
Процедура включает ампутацию коронковой пульпы, как описано выше, остановку кровотечения
осуществляют стерильным ватным шариком, смоченным в физ.растворе и наложение повязки на
устья корневых каналов из материала на основе МТА. Зуб подготавливают к окончательной
реставрации. Однако если кровотечение из корневых каналов после ампутации коронковой
пульпы остановить не удается, то для сохранения зуба показано эндодонтическое лечение.

1.2.4 ПУЛЬПОТОМИЯ С ГИДРОКСИДОМ КАЛЬЦИЯ


Методика пульпотомии с гидроксидом кальция:
- Проведение анестезии
- Пульпотомия
- Остановка кровотечения
- Наложение на культю пульпы препарата, содержащего гидроксид кальция
- Восстановление зуба

Твердеющие пасты на основе гидроксида Са: список препаратов смотрите в разделе 2.1.
Процедура включает ампутацию коронковой пульпы, как описано выше. Для адекватной
герметизации на материал на основе гидроксида кальция накладывают слой стеклоиономерного
цемента. Зуб подготавливают к окончательной реставрации. В отдаленные сроки при успешном
лечении на рентгенограмме в корневой пульпе обнаруживается дентинный мостик, в канале
отсутствуют признаки внутренней и патологической резорбции.
В свете современных исследований, во временных зубах применять метод пульпотомии с
покрытием пульпарной культи высокощелочными неотвердевающими пастами из гидроксида
кальция не рекомендуют. Это связано с низким процентом положительных результатов лечения,
колеблющихся в границах 30-60%. Как показали многочисленные клинические и гистологические
исследования, при использовании этих материалов, наряду с образованием дентинных мостиков
в оставленной корневой пульпе развивается воспалительный процесс и возникает внутренняя
патологическая резорбция стенок канала. Такие процессы наблюдаются уже по истечении
нескольких или более десяти месяцев с момента проведения манипуляции в 50-70% случаев.
Механизм этой реакции пульпы на пасты из гидроксида кальция, отличающейся от реакции в
постоянных зубах, не изучен. Некоторые авторы допускают, что причиной является повышенная
чувствительность пульпы временных зубов к высокой щелочности этих паст, т.к. в результате
значительной алкализации происходит метаплазия пульпарной ткани в грануляционную. Наличие
воспалительного процесса в пульпе способствует проникновению моноцитов из кровотока во
внесосудистое пространство, где они дифференцируются в остеокласты, вызывающие резорбцию.
Часть пульпы, расположенная в направлении камеры от очага резорбции, в этом случае
подвергается некрозу.

12
Другие авторы считают, что неудачи при лечении временных зубов методом пульпотомии с
применением в качестве повязки неотвердевающих гидроксидкальциевых материалов связаны с
наличием в корневой пульпе еще до начала лечения невыявленного необратимого воспаления.
Находящиеся в воспалительных отеках моноциты могут превращаться в остеокласты,
вызывающие резорбцию. Общеизвестен факт, что, несмотря на отсутствие клинических
симптомов, в гистопатологической картине пульпы временных зубов обратимый воспалительный
процесс наблюдается очень редко. И, напротив, известно, что гидроксид кальция дает хорошие
результаты только в случае покрытия здоровой пульпы, в которой отсутствует воспаление и
обратимые изменения. В связи с вышеизложенными фактами, по мнению некоторых
клиницистов, показания к применению пульпотомии с использованием гидроксидкальциевых
препаратов во временных зубах следует ограничить обратимыми пульпитами со случайным
травматическим обнажением пульпы.

ПУЛЬПОТОМИЯ С ГИДРОКСИДОМ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЕННОМ ЗУБЕ МОЖЕТ ВЫЗЫВАТЬ


ВНУТРИКАНАЛЬНУЮ РЕЗОРБЦИЮ.

1.3 ПУЛЬПЭКТОМИЯ
Показания:
 Необратимый пульпит (наличие в анамнезе многократных болей, наличие
продолжительного кровотечения при пульпотомии)
 Некротизированная корневая пульпа
 Хорошее сотрудничество с пациентом
Противопоказания к пульпэктомии временных зубов:
 Зуб не подлежит восстановлению
 Наличие рентгенологически видимой внутренней резорбции корней
 Зубы с механическими или кариозными перфорациями дна пульповой камеры
 Резорбция более 1/3 корня
 Обширное патологическое нарушение костной ткани
 Наличие одонтогенной или фолликулярной кисты

Алгоритм:

13
1.Местная анестезия.

2. Изоляция рабочего поля.

3. Удаление кариозных тканей

4. Раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой

5. Удаление коронковой пульпы

6. Идентификация корневых каналов

7. Рентгенография для определения рабочей длины

8. Ирригация корневых каналов: физ.раствор; 0,4% хлоргексидин; 0,1%


гипохлорит натрия .

9. Определение рабочей длины каналов на 2 мм не доходя до апекса

10. Использование ручных эндодонтических инструментов не больше 30


размера по ISO

11. Повторная ирригация

12. Высушивание бумажными штифтами

13. Обтурация

14. Рентгенологический контроль

15. Окончательная реставрация для достижения оптимальной внешней


герметизации (адгезивная реставрация или коронка).

Схема проведения пульпэктомии во временном зубе по Carrotte P. V., Waterhouse P. J., 2009

14
Особенности экстирпация пульпы во временном зубе:
 Широкое раскрытие полости зуба
 Отсутствие этапа расширения устья канала
 По возможности не расширять канал
 Не применяются любриканты
 Отсутствие необходимости формирования апикального упора
 Осторожное промывание корневого канала
 Использование резорбируемых паст для обтурации
 Пломбирование на каналонаполнителях
ПОСТОЯННАЯ ОБТУРАЦИЯ КАНАЛА ВРЕМЕННОГО ЗУБА: МАТЕРИАЛЫ
Цинкоксидэвгенольная паста Йодоформные пасты Гидроксидсодержащие
пасты
ЦОЭ паста Метапекс Vitapex (DiaDent)
Эндометазон Витапекс Апексдент (ВладМиВа)
Кортисомал Апексдент Фосфадент-Био (ВладМиВа)
Эодент

Пульпотомия временных зубов может быть произведена в том случае, когда коронковая пульпа и
пульпа корневых каналов жизнеспособны, но имеются симптомы воспаления. В анамнезе боль
может как присутствовать, так и отсутствовать, однако содержимое корневых каналов не должно
иметь признаков некроза пульпы или нагноения. К тому же на рентгенограммах не должны
выявляться расширение периодонтальной щели или другие периапикальные изменения.
Пульпэктомию можно проводить в одно посещение. Она включает удаление коронковой пульпы,
как описано выше. Затем пульпэкстрактором удаляют пульпу корневых каналов. Данная
процедура сопровождается кровотечением. Остатки пульпы в корневых каналах удаляют Н-
файлами. Файл должен полностью проходить в корневой канал с минимальным сопротивлением.
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать верхушку корня зуба.
После удаления пульпы корневые каналы при помощи шприца обрабатывают физ. раствором или
гипохлоритом натрия (0,2%). Затем каналы высушивают стерильными бумажными штифтами.
После остановки кровотечения и высушивания каналов готовят пасту для обтурации. К стенкам
корневого канала пасту адаптируют бумажными штифтами. Для нагнетания пасты в канал можно
использовать каналонаполнители. Для контроля пломбирования корневого канала можно сделать
рентгенограмму. При необходимости можно допломбировать канал. Затем зуб реставрируют.
Популярный материал для пломбирования корневых каналов временных зубов – Metapex,
который успешно применялся в инфицированных зубах. Основные компоненты – гидроксид
кальция и йодоформ. Также успешно применяются ЦОЭ пасты – Эндометазон и Кортисомол.
Патологические изменения в костной ткани значительно снижают вероятность успеха
эндодонтического лечения.

15
1.4 ДЕВИТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ МЕТОД ДЕВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ МЕТОДОМ ВЫБОРА
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТОВ ВРЕМЕННЫХ И ЗУБОВ И МОЖЕТ ПРИМЕНЯТЬСЯ ТОЛЬКО В УСЛОВИЯХ
СОЦИАЛЬНОЙ СТОМАТОЛОГИИ (РАЙОННЫЕ ПОЛИКЛИНИКИ), ГДЕ У ВРАЧЕЙ ОТСУТСТВУЕТ ПРАВО
ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОВ ДЛЯ РАБОТЫ.
ДЕВИТАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ
Методика проводится в 3 посещения.
1 посещение

1.Местная анестезия.

2. Изоляция рабочего поля.

3. Частичная некрэктомия – раскрытие кариозной полости и создание условия


для фиксации повязки

4Наложение девитализирующего препарата на вскрытую пульпу

5. Наложение временной повязки

Во временных зубах, корни которых несформированы или находятся в стадии резорбции, для
девитализации пульпы следует использовать только параформальдегидную пасту. Механизм
действия параформальдегидной пасты: некроз пульпы является следствием реакции
формальдегида с аминогруппами клеточных белков, что ведет их к денатурации.
Параформальдегид оказывает обезвоживающее действие на пульпу, что приводит к ее
высыханию – мумификации. Преимуществом параформальдегида является также его
антимикробное действие, она накладывается на 7-10 дней.
Состав и срок действия девитализирующих паст
название состав Срок девитализации зубов,
дни
Devipulp Парафомальдегид
Depulpin Обезболивающее средство 7-10
Parapasta фенол
Necronervs
Caustinerf forte
Pulparsen Мышъяковистый ангидрид
16
Caustinerf rapide Обезболивающее средство 3-5
Caustinerf arsenical

2 посещение

1. Удаление временной пломбы – повязки .

2. Проводение окончательного формирования кариозной полости.

3. Раскрытие полости зуба с учетом топографии корневых каналов

4. Удаление коронковой пульпы

5. Остановка кровотечения

6. Внесение отжатого тампона с резорцин-формалиновой смесью

7. Временная пломба

Тампон с резорцин-формалиновой смесью оставляют на 2-3 дня. Тампон должен закрывать все
устья корневых каналов, при внесении тампон следует отжать. Резорцин-формалиновая смесь
диффундирует по дентинным канальцам на глубину 3-4 мм, дезинфицируя и мумифицируя
корневую пульпу. Ростковая зона пульпы обычно сохраняется и продолжает функционировать.
Для приготовления смеси используют 40% раствор формалина и кристаллы резорцина. Готовится
насыщенный раствор, при этом резорцин не должен быть розового цвета, а формалин – мутным.
Таким образом, пространство между уменьшившейся в объеме корневой пульпы и стенками
канала заполнено полимеризатором (резорцин-формалиновая жидкость), тем самым блокируется
диффузия инфекции в ткани периодонта.
3 посещение (через 3-5 дней)

1. Удаление временной пломбы – повязки и тампона с резорцин-формалиновой


смесью .

2. Нанесение на устья каналов резорцин-формалиновой пасты ((резорцин-


формалиновая смесь и окись цинка).

3. Изолирующая прокладка

4. Постоянная пломба

Эффективность метода лечения контролируется через 3 мес., затем раз в полгода до смены
временных зубов.

17
Материалы на основе резорцин-формалина:
 «Foredent» (Spofa Dental)
 «Forfenan» (Septodont)
 Резодент (ВладМива)

1.5 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Метод лечения пульпита временного зуба, предусматривающий удаление под обезболиванием


коронковой пульпы и сохранение корневой пульпы это:
А. пульпотомия
Б. пульпэктомия
В. непрямое покрытие пульпы
Г. прямое покрытие пульпы

2. Препарат Пульпотек содержит:


А. фенол, гваякол, окись цинка
Б. резорцин, формалин, окись цинка
В. минерал триоксид агрегат
Г. эвгенол, окись цинка

3. Девитализирующую пасту на основе параформадельгида накладывают во временных зубах на:


А. 1-2 дня
Б. 7-10 дней
В. 2 недели
Г. 1 месяц

4. Действие формокрезола на ткань пульпы:


А. фиксация
Б. регенерация
В. образование заместительного дентина
Г. все варианты верны

5. Удаление коронковой пульпы проводят с помощью:


А. шпателя
Б. стерильного бора
В. гладилки
Г. кюретажной ложки

6. Действие сульфата железа на ткань пульпы:


А. стимулирование деятельности гигантских клеток
Б. образование заместительного дентина
В. образование металлоколлагенового комплекса
Г. фиксация

7. Противопоказания к применению пульпотомии с формокрезолом:


А. зуб перед физиологической сменой
18
Б. наличие спонтанной боли в анамнезе
В. признаки патологии периапикальных тканей или области фуркации корней
Г. все варианты верны

8. При проведении экстирпации пульпы во временных зубах отсутствуют следующие этапы:


А. определение рабочей длины
Б. расширение канала
В. медикаментозная обработка
Г. формирование апикального уступа

9. Рабочая длина канала временного зуба должна быть:


А. равна рентгенологической длине корня
Б. должна быть равна физиологической верхушке корня
В. на 2-3 мм короче рентгенологической длины
Г. обработка канала проводится на 1/3.

10. При хроническом язвенном пульпите во временных зубах с несформированными корнями


показано проведение:
А. пульпотомия
Б. пульпэктомия
В. непрямое покрытие пульпы
Г. прямое покрытие пульпы

11.Наличие кровоточивости устьевой пульпы после удаления коронковой в течение 1 минуты


является показанием к:
А. пульпотомия
Б. пульпэктомия
В. непрямое покрытие пульпы
Г. прямое покрытие пульпы

12. Концентрация сульфата железа в препарате для пульпотомии составляет:


А. 12%
Б. 0,05%
В. 15,5%
Г. 3%

13. Постоянная обтурация корневого канала во временном зубе не проводится:


А. пастой на основе цинкоксидэвгенола
Б. пастой на основе йодоформа
В. пастой на основе гидроксида кальция
Г. гуттаперчевыми штифтами

14. Аппликация формокрезола на устьевую пульпу проводится в течение:


А. на 1 минуту
Б. на 15 минут
В. на 5 минут
Г. оставляется под повязку на 1 день

19
15. Какой препарат не содержит МТА:
А. ProRoot
Б. Biodentin
В. Calcimol
Г. Триоксидент

16. Для ирригации корневых каналов временных зубов применяется:


А. 3% гипохлорит натрия
Б. 20% лимонная кислота
В. Этилендиаминтетрауксусная кислота
Г. Физиологический раствор

17. Пломбировочные материалы для корневых каналов временных зубов должны отвечать
следующим требованиям:
А. быть безопасными для периапикальных тканей и зачатка постоянного зуба.
Б. рассасываться по мере резорбции корня временного зуба.
В. легко вводиться в корневой канал
Г. все варианты верны

18. Пасты на основе резорцин-формалина:


А. Forfenan, Foredent
Б. Endobtur, Cariosan,IRM
В. Йодент, Tempofor, Timoform
Г. Calcipulp, Calcicur, Calcimol.

19. После пульпотомии с сульфатом железа или формокрезолом на устья каналов накладывают
пасту на основе:
А. цинкоксидэвгенола
Б. йодоформа
В. гидроксида кальция
Г. фенолформалина

20. Какой материал применяется для непрямого покрытия пульпы:


А. Vertise Flow
Б. Consepsis
В. Dycal
Г. Fissurit F

21. Метод прямого покрытия пульпы при лечении временных зубов:


А. показывает высокую эффективность при всех формах пульпитов
Б. эффективен только при остром пульпите
В. показан только при простом хроническом пульпите
Г. показывает низкую эффективность при лечении пульпитов временных зубов

22. Пульпотомия по Цвеку проводится:


А. при лечении пульпитов во временных зубах
Б. при лечении пульпитов временных однокорневых зубов
В. при гиперемии пульпы постоянного несформированного зуба
20
Г. при травме зуба

23. Противопоказанием к пульпотомии временного зуба не является:


А. невозможность восстановления зуба
Б. зуб перед физиологической сменой
В. наличие спонтанной боли в анамнезе
Г. отсутствие признаков патологии периапикальных тканей или области бифуркации корней

24. При методике проведения пульпотомии во временных зубах отсутствует этап:


А. анестезия
Б. удаление кариозных тканей
В. раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой
Г. удаление коронковой и корневой пульпы

25. Материал Pro Root, Триоксидент, Biodentine в полость зуба вносят:


А. на ватном тампоне 5 минут
Б. втирают брашем 15 секунд
В. тонким слоем
Г. не применяется

26. После внесения 15.5% ferric sulphate solution покрытие культи пульпы осуществляют:
А. резорцин-формалиновой пастой
Б. девитализирующей пастой
В. гидроокисью кальция
Г. цинк-оксидэвгеноловым цементом

27. Противопоказанием к пульпэктомии временного зуба не является:


А. наличие рентгенологически видимой внутренней резорбции корней
Б. резорбция менее 1/3 корня
В. наличие одонтогенной или фолликулярной кисты
Г. обширное патологическое нарушение костной ткани

28. При механической обработке каналов временных зубов применяют:


А. только вращающиеся инструменты
Б. ручные инструменты больших размеров (более 40 ISO)
В. ручные эндодонтические инструменты не больше 30 размера
Г. механическую обработку не проводят

29. К цинкоксидэвгенольным пастам относят:


А. Эндометазон
Б. Витапекс
В. Апексдент
Г. Фосфадент-Био (ВладМиВа)

30. Эндодонтическое лечение зубов с некротизированной пульпой показано:


А. при непроходимости корневых каналов
Б. при патологической подвижности зуба
21
В. при наличии свища в области фуркации
Г. при отсутствии признаков деструкции окружающей костной ткани

22
1.6 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.
Родители ребенка 4 лет жалуются на разрушение нижних боковых зубов. Ребенок отказывается
от пищи и плохо спит по ночам. Объективно: на жевательных поверхностях 85 и 75 зубов
выявлены кариозные полости в пределах глубоких слоев дентина.
Вопросы:
1. Какие методы диагностики необходимо провести .
2. Назовите наиболее вероятный (предварительный) диагноз.
3. Составьте план лечения.
4. Какие реставрационные технологии можно применить при восстановлении зуба.

Задача 2.
Во время объективного обследования у ребенка 5 лет на окклюзионной поверхности 55 зуба
выявлена кариозная полость в пределах околопульпарного дентина. Зондирование дна
кариозной полости чувствительно, дентин размягченный, светлый. От холодового раздражителя
возникает боль.
Вопросы:
1. Назовите наиболее вероятный (предварительный) диагноз.
2. Составьте план лечения
3. Укажите все возможные методы лечения зуба.

Задача 3.
Мама жалуется, что у ребенка 1,5 года на 52, 51, 61, 62 зубах выявлены кариозные полости.
Объективно: на зубах 52, 51, 61, 62 кариозные полости в пределах светлого размягченного
дентина. Зондирование болезненно, перкуссия отрицательна.
Вопросы:
1. Назовите наиболее вероятный (предварительный) диагноз.
2. Составьте план лечения.
3. Укажите все возможные методы обезболивания при лечении пульпитов временных зубов.

Задача 4.
Ребенок 5,5 года жалуется на боль в зубе верхней челюсти при попадании пищи. При осмотре на
дистально-контактной поверхности 65 зуба выявлена кариозная полость, расположенная в
пределах собственного дентина. Зондирование ее стенок болезненно, дна безболезненно. От
холодной воды возникает кратковременная болевая реакция.

23
Вопросы:
1. Каков наиболее вероятный диагноз?
2. Составьте план лечения.
3. Укажите пломбировочные материалы.

Задача 5.
К детскому врачу стоматологу обратилась мама с ребенком 3,5х лет для планового осмотра. В
ходе осмотра полости рта выявлен вторичный кариес на зубах 84, 85, 74 ,75. Ребенок контактен,
ведет себя адекватно. В ходе приема было проведено препарирование зубов 8.4, 8.5,
протравливание и наложение композитной пломбы светового отверждения. Назначено
повторное посещение для лечения зубов 7.4, 7.5 через неделю. Через неделю мама ребенка
пожаловалась на то, что он стал плаксив, не жует на стороне вылеченных в прошлое посещение
зубов, говорит что больно. Объективно: зубы изменены в цвете, болезненны при перкуссии.
Вопросы:
1. Какие ошибки могут привести к возникновению таких осложнений?
2. Предполагаемый диагноз
3. Тактика лечения.

Задача 6.
Родители с больной Р., 2,5 года, обратились к врачу-стоматологу с жалобами на разрушение
коронок передних зубов верхней челюсти. 2 дня ребенок отказывается от пищи и плохо спит по
ночам. Объективно: коронки зубов 5.2,5.1,6.1,6.2 разрушены на ½ высоты. Через светлый дентин
просвечивает пульпа.
Вопросы:
1. Осложнением какого процесса явилось данное поражение зубов.
2. Назовите наиболее вероятный (предварительный) диагноз.
3. Какие методы диагностики необходимо провести .
4. Опишите особенности течения данного заболевания у детей раннего возраста.

Задача 7.
Больному 7 лет, жалобы на наличие полости в зубе на нижней челюсти. Зуб ранее не был лечен.
Объективно: на окклюзионной поверхности 75 зуба выявлена глубокая кариозная полость,
выполненная размягченным пигментированным дентином. Слизистая десны в области 75 зуба
бледно-розового цвета.
Вопросы:
1. Информативны ли данные ЭОД при постановке диагноза в данном случае? Почему?
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.
24
3. Предположите диагноз.
4. Расскажите о патогенезе данного заболевания.

Задача 8
Ребенок 4,5 лет, жалуется на неприятные ощущения в нижней челюсти справа после приема
пищи, которые продолжаются 10 - 15 минут. Мама давала нурофен на ночь.
Объективно: глубокая кариозная полость на мезиальной поверхности 84 зуба, выполненная
размягченным пигментированным дентином. Зондирование полости болезненно. После
зондирования зуба ребенок на контакт с врачом не идет.
Вопросы:
1. Выскажите предположение о диагнозе.
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать.
3. Какие необходимы дополнительные методы исследования.
4. Какие ошибки допустил врач при диагностике заболевания.

Задача 9.
Родители привели в клинику ребенка 4 лет с жалобой на боль в переднем зубе после падения.
Травма произошла 2 часа назад. Объективно: перелом коронки зуба 51 с обнажением пульпы.
Перкуссия отрицательная.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Необходимо ли проведение ЭОД в данном случае.
3. Расскажите о патогенезе заболевания.
4. Расскажите об особенностях кровоснабжения пульпы зуба.

Задача 10.
Ребенку 3,5 года. При профилактическом осмотре выявлена глубокая кариозная полость на
жевательной поверхности зуба 7.4. Полость выполнена светлым размягченным дентином. При
рентгенологическом исследовании обнаружено отсутствие зачатка премоляра.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Каковы особенности чтения рентгенограмм в детском возрасте.
3. Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести.
4. Расскажите об особенностях течения пульпита во временных зубах.

25
ТЕМА 2
ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТОВ ПОСТОЯННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ


1.Классификация пульпитов
2. Методы диагностики пульпитов
3. Рентгенологическая картина различных форм пульпитов
4. Препараты для медикаментозной обработки корневых каналов
5. Классификация материалов, содержащих гидроксид кальция, механизм действия
6. Методики лечения пульпитов постоянных зубов со сформированными корнями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

2.1 МАТЕРИАЛЫ
2.1 Материалы на основе гидроксида кальция
Гидроксид кальция, впервые примененный в биологическом лечении Hermann (1930 г.) и Zander
(1939 г.), широко используется и в наши дни. Материал применяют как для прямого, так и для
непрямого покрытия пульпы. Материалы на основе Са(ОН)2 можно разделить на две основные
группы:
1. Неотвердевающие, т.е. пасты, представляющие собой смесь гидроксида кальция (порошок) с
водой.
2. Отвердевающие, или цементы, среди которых выделяют:
а.Классические цементы, отверждаемые салицилатами, называемые гидроксидкальциево-
салицилатными цементами.
б.Цементы с добавлением смол или наполнителей,т.н. усиленные цементы.
Цементы первого типа - это цементы химического отверждения, тогда как цементы второго типа -
светоотверждаемые.
Материалы на основе гидроокиси кальция не являются нейтральными, однако они хорошо
воспринимаются пульпой и обладают индуцирующими свойствами. Под воздействием
гидроксида кальция в пульпе образуется слой коагуляционного некроза (тромб), который
инициирует заживление пульпы. Под некротическим слоем находится область воспалительной
реакции. В ее пределах, на определенном расстоянии от границы некротического слоя
происходит образование дентинного мостика. Внешний слой мостика состоит из волокнистого
дентина, образованного фибробластами, под ним находится второй слой канальцевого дентина,
образующийся после дифференциации новых одонтобластов.
Одонтотропное действие ионов ОН- заключается в том, что они создают благоприятные условия
для действия щелочной фосфатазы в процессе образования восстановительного дентина. Под
влиянием этого энзима коллагеновые мостики, образующие органическую матрицу дентина -

26
предентин, превращаются в структуры, способные встраивать минеральные соли. Щелочная
фосфатаза высвобождает из кровотока неорганические минеральные соли, из которых в
коллагеновую матрицу выпадает фосфат кальция. Роль высвободившихся из Са(ОН) 2 ионов Са2+
заключается в том, что, укрепляя эндотелий капилляров, они уменьшают пропускную способность
их стенок, чем уменьшают выход жидкости из сосудистого русла в межклеточную ткань. Кроме
того, повышенная концентрация ионов кальция приводит к повышению концентрации в пульпе
изоэнзима щелочной фосфатазы, активность которого зависит от наличия кальция.

препараты на основе
гидроксида кальция

нетвердеющие пасты твердеющие пасты на


стерильная гидроокись
на основе гидроксида основе гидрокида
кальция (порошок)
кальция кальция

Calxyl (Voco) Салицилатные Светоответждаемые


Calcipulpe (Septodont) цементы, содержащие лайнеры, содержащие
Calasept гидроксид кальция гидроксид кальция

Life (Kerr) Cavalite (Kerr)


Dycal (Caulk) Calcimol LC (Voco)
Calcimol (Voco) Ultra-Blend (Ultradent)

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА РАЗЛИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ГИДРОКСИД КАЛЬЦИЯ


Свойства Растворимость Одонтотропные Устойчивость к
и способность свойства механической
Группа к резорбции нагрузке
Нетвердеющие пасты ГК +++ +++ +
Салицилатные цементы с ГК ++ ++ ++
Светоотверждаемые лайнеры ++ + +++
с ГК

Нетвердеющие препараты - пасты гидроксида кальция, имеющие самый высокий уровень рН


(приблиз. 12-13), и обладают самой высокой способностью защелачивания среды, что
обеспечивает антисептическое и одонтотропное действие. Они наиболее растворимы в тканевых
жидкостях, что сопровождается выделением большого количества ионов ОН, но они же обладают
и наихудшими физико-механическими параметрами. Характеризуются недостаточным краевым
прилеганием к дентину, практически нулевой устойчивостью к механическому воздействию, а из-
за своей растворимости в тканевых жидкостях они поглощаются через дентинные канальцы.
Поэтому наиболее часто препараты данной группы применяются в корневых каналах.

27
Нетвердеющие пасты на основе гидроксида кальция:
Calcipulpe (Septodont)
Calxyd paste (Spofa Dental)
Multi-Cal (Pulpdent)
Pulpdent Paste (Pulpdent)
Supracal (R&S)
Ultracal XC (Ultradent)
Апексдент (ВладМиВа)
Кальрадент (Радуга-Р)
Calasept

Классические кальций-салицилатные цементы, по сравнению с нетвердеющими материалами,


менее растворимы в тканевых жидкостях, но и высвобождают пропорционально меньше ионов
Са2+ и ОН-, в связи с чем, им приписывают более слабое одонтотропное действие. Однако такие
цементы характеризуются лучшим прилеганием к дентину, а также более высокой устойчивостью
к механическому воздействию.
Эти материалы выпускаются в наборах - основная и катализирующая пасты. После смешивания
обеих паст цемент отвердевает. Исходя из недавних исследований, механизм действия
неотвердевающих гидроксидкальциевых паст и отвердевающих гидроксидкальциевых
салицилатных цементов сходны, хотя, можно заметить и некоторую разницу в
гистопатологической картине. Гидроксидкальциевые салицилатные цементы менее щелочные, в
связи с чем, некротический слой, образующийся после их контакта с пульпой, значительно
тоньше, а дентинные мостики образуются непосредственно под повязкой. Слой мертвых клеток
настолько тонок, что не всегда различим в световом микроскопе. Фагоциты пульпы могут
полностью поглотить этот слой, в связи с чем дентинный мостик формируется непосредственно
под цементом. И наоборот, после применения гидроксидкальциевых паст некротический слой
настолько широк, что его следы удается обнаружить даже по истечении годового периода
наблюдения.

Твердеющие пасты, содержащие гидроксид кальция:


 Calcimol (VOCO)
 Dycal (Dentsply)
 Life (Kerr)
 Septocalcine Ultra (Septodont)
 Кальцесил (ВладМиВа)
 Радопласт (Радуга-Р)

28
Лайнеры световой полимеризации, содержащие гидроксид кальция (цементы гидроокиси
кальция, усиленные смолами). В связи с тем, что они в незначительном количестве выделяют
ионы ОН, их одонтотропное действие вызывает сомнение.
Лайнеры световой полимеризации, содержащие гидроксид кальция
Calcimol LC (VOCO)
Reocap E (Vivadent)
Ultra-Blend Plus (Ultradent)
Кальцесил LC (ВладМиВа)
Cavalite (Kerr)

Зоны применения препаратов, содержащих гидроксид кальция

МТА (Mineral TrioxideAggregate)


В начале 90-х гг. XX в. на рынке появился новый одонтотропный материал МТА, представляющий
собой конгломерат триоксидов металлов (mineral trioxide aggregate), предназначенный для
замещения разных дефектов дентина, цемента и кости). По данным проведенных ранее
исследований материала он характеризуется следующими свойствами:
• биосовместимый;
• не поддается резорбции;
• имеет хорошее краевое прилегание;
• проявляет одонтотропные и противобактериальные свойства;
• отличается более высокой устойчивостью к механическому воздействию, чем неотвердевающие
пасты Са(ОН)2, так как отвердевает после связывания.
МТА имеет консистенцию порошка и состав, сходный с порталанд цементом - содержит
гидрофильные частицы окисей металлов.

29
 Портладский цемент 75% (SiO2, K2O, Al2O3, Na2O, Fe2O3, SO3,CaO2, Bi2O3, MgO,
нерастворимый осадок CaO, KSO4, NaSO4 и кристаллического кремнезема)
 Оксид висмута 20% (рентгеноконтрастное вещество)
 Пластификатор 5%
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ:
Реакция отверждения После смешивания порошка МТА с дистиллированной водой в
соотношении 3:1 образуется коллоидный гель, сохраняющий
пластичность в течение 5 минут и затвердевает в течение 10 – 15
минут.
Время отверждения Начальное отверждение – 10 минут, окончательное – 15 минут. Для
продолжения лечения нет необходимости ждать полного
отверждения.
Рентгеноконтрастность Более высокая, чем у дентина и костной ткани, близкая к гуттаперче.
Легко выявляется на рентгенограмме.
Концентрация ионов рН составляет первоначально 10,2, а затем увеличивается до почти
водорода (рН) 12,5. Учитывая одонтотропные свойства этого материала, его
рекомендуют использовать при прямом покрытии обнаженной или
ампутированной пульпы.
СОСТАВ МТА
Химический состав МТА (масс%) Элементарный состав МТА (масс%)
CaO 44,23 O 38,0
SiO2 21,20 Ca 37,1
Bi2O 2 16,13 Si 6,5
Al2O3 1,92 Al 0,6
MgO 1,35 S 0,9
SO3 0,53 K 0,0
Cl 0,43 Mg 0,1
FeO 0,40 Fe 0,1
P2O5 0,21 Bi 16,9
TiO2 0,11
H2O+CO2 14,49

Препараты, содержащие МТА


ProRoot MTA (Dentsply)
Триоксидент (ВладМиВа)
MTA-Angelus
Biodentine (Septodont)

30
В случае применения материала Pro Root в перечисленных выше методах, лечение проводят в два
посещения. Полученную пасту наносят на пульпу с помощью штопфера-гладилки либо держателя,
а затем распределяют стерильным ватным шариком, который оставляют в кариозной полости.
Полость закрывают герметичной временной пломбой. Только во время второго посещения, после
удаления временной пломбы и ватного шарика, можно приступать к установке постоянной
пломбы. Такая методика обусловлена тем, что МТА затвердевает через несколько часов.

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТОВ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ КОРНЯМИ:


ТЕРМИНОЛОГИЯ

Изолирующая прокладка Защитная прокладка Protective base

Лечебная прокладка Непрямое покрытие пульпы Indirect pulp capping

Биологический метод Прямое покрытие пульпы Direct pulp capping

Витальная ампутация Пульпотомия Pulpotomy

Экстирпация пульпы Пульпэктомия Pulpectomy

- Париетальная (частичная) Partial pulpotomy for


пульпотомия при осложнении кариеса carious exposures

- Париетальная (частичная) Partial pulpotomy for


пульпотомия при травме traumatic exposures
(пульпотомия по Цвеку) (Cvek pulpotomy)
Девитальная ампутация -

Высокая ампутация High pulpotomy

2.2 НЕПРЯМОЕ ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ


Этот метод заключается в наложении биологической повязки из одонтотропного материала на
дно полости, которое образовано тонким слоем здорового или частично декальцинированного
дентина, на площади не более 2 мм2. Декальцинированный дентин оставляют на дне полости из
опасения, что полное его удаление могло бы грозить обнажением пульпы. Однако, это не должен
быть размягченный дентин, поддающийся удалению экскаватором. Он может быть частично
декальцинированным, иметь измененный цвет, но должен обладать определенной степенью
твердости. Признаком декальцинации является появление на нем царапин при движениях зонда с
незначительным нажимом. Остальные части кариозной полости должны быть очищены от
патологических тканей. Преимущество метода непрямого покрытия в том, что при его
использовании не нарушается целостность полости, т.е. исключается возможность травмирования
пульпы.

31
Алгоритм:

1.Местная анестезия.

2. Изоляция рабочего поля.

3. Удаление размягченного дентина со стенок полости

4. Удаление размягченного дентина со дна полости

5. Высушивание полости стерильным ватным тампоном

6. Нанесение лечебной повязки до дентино-эмалевой границы

7. Пломбирование СИЦ сроком на 6 мес.

Во второе посещение удаляют временную пломбу и лечебную повязку с последующим


постоянным пломбированием.

2.3 ПРЯМОЕ ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ


Этот метод состоит в наложении лечебной повязки непосредственно на случайно обнаженную
пульпу зуба. Под влиянием одонтотропного действия повязки пульпа создает восстановительный
дентин в виде дентинных мостиков, восстанавливая таким образом недостающие фрагменты
перекрытия пульпарной камеры. Условием достижения положительного результата лечения этим
методом является обратимость воспаления пульпы.
Показания:
1. Бессимптомные обратимые пульпиты кариозного происхождения со случайным обнажением
пульпы (в границах здорового дентина) площадью не более 1 мм2, возникшим в процессе
формирования полости.
2. Посттравматическое обнажение дентина площадью не более 1мм2, если пациент обратился не
позднее, чем на второй день после получения травмы (до 24 часов).
Такая методика обусловлена тем фактом, что образующиеся в посттравматической обнаженной
незащищенной пульпе воспалительные отеки с течением времени становятся более
интенсивными и обширными. Шансы на достижение положительного результата лечения тем
выше, чем меньше период между моментом обнажения пульпы и началом лечения. Показания
касаются, прежде всего, несформированных постоянных зубов.
Противопоказания:

32
1. Бессимптомные обратимые пульпиты с кариозным обнажением пульпы.
2. Посттравматическое обнажение пульпы площадью более 1мм2 и по истечении периода,
превышающего 24 часа с момента травмы.
3. Обнаруженное после случайного обнажения пульпы очень скудное либо обильное
продолжающееся выделение крови темно-красного цвета из полости. В этих случая возникает
необходимость применения более радикального метода в виде частичной либо полной
пульпотомии.

Алгоритм:

1.Местная анестезия.

2. Изоляция рабочего поля.

3. Удаление размягченного дентина со стенок полости

4. Удаление размягченного дентина со дна полости

5. Остановка кровотечения

6. Осторожное удаление тромба

7. На обнаженную пульпу накладывают лечебную повязку (чаще гидроксид


кальция или МТА)

8. Пломбирование

Все процедуры, входящие в процесс лечения методом прямого покрытия, должны быть
осуществлены в один визит: при обнаружении обнажения необходимо остановить кровотечение
и осторожно удалить тромб. Кровотечение останавливают стерильными ватными тампонами,
пропитанными перекисью водорода, водным раствором гидроксида кальция или 1-2% NaOCl.
Тромб лучше всего удалить стерильными ватными тампонами. Оставленный тромб препятствует
непосредственному контакту одонтотропного препарата с пульпой и усложняет заживление и
образование дентинных мостиков.

2.4 ПАРИЕТАЛЬНАЯ (ЧАСТИЧНАЯ) ПУЛЬПОТОМИЯ


Метод заключается в частичном раскрытии свода пульпарной камеры и удалении коронковой
части пульпы только на глубину около 2 - 3 мм. Устранение очага, в котором произошли
необратимые изменения в пульпе, является условием достижения положительного результата
лечения.
Показания
33
 Острый травматический пульпит (до 48 часов после травмы)
 Точечное вскрытие пульпы после ЗАВЕРШЕНИЯ некрэктомии кариозного поражения

Противопоказания
1. Частичную пульпотомию не следует применять в случае пульпита с обширным кариозным
обнажением пульпы. В таких случаях изменения в пульпе могут быть слишком обширные, чтобы
их можно было устранить методом пульпотомии.
2. Обширное случайное обнажение пульпы, расположенное вблизи десневого края полости,
локализующееся на контактных поверхностях. В таких случаях возникала бы необходимость
удаления большой части пульпы вплоть до свода камеры, соответственно на поверхности более 2
мм2. Возможно отмирание оставшейся части пульпы вследствие прекращения притока крови.
3. Пульпиты, сопровождающиеся обильными продолжительными кровотечениями темно-
красного цвета из пульпарной камеры. В таких случаях, в зависимости от описанного выше вида
крови, отсекают пульпу на разном уровне, включая полную или глубокую пульпотомию. Этот
признак является очень важным диагностическим фактором.
Частичную пульпотомию проводят в одно посещение.

Алгоритм:

1.Местная анестезия.

2. Изоляция рабочего поля.

3. Антисептическая обработка линии отлома

4. Стерильным бором в области вскрытой пульпы создается углубление 2-3 мм,


с одновременным иссечением части коронковой пульпы

5. Остановка кровотечения

6. Медикаментозная обработка

7. Наложение на область эндодонтической раны материала, содержащего


гидроксид кальция без давления

8. Закрытие линии отлома стеклоиономерным цементом

9. Динамическое наблюдение в течение 2-3 недель за состоянием пульпы


(клинический осмотр и ЭОД)

10. При положительной динамике – постоянная реставрация

34
Лечение методом частичной пульпотомии отличается от метода полной пульпотомии только
объемом удаления пульпы. Снятие свода и отсечение пульпы проводят на площади около 2-3
мм2. В зубах с посттравматическим состоянием пульпы ее следует удалить на глубину 2-3 мм,
тогда как в зубах с кариозным обнажением (или травмой) этой ткани, ее следует как можно
глубже срезать, поскольку она инфицирована на большей поверхности.
В случае обнажения пульпы на контактной поверхности проведение частичной пульпотомии
возможно только тогда, когда обнажение пульпы находится вблизи ее рога. В этих случаях пульпу
следует удалить вплоть до высоты свода камеры. Сохраненная эта часть пульпы грозит ее
некротизацией. Образующийся дентинный мостик может привести к ограничению оставленной
пульпы от притока крови и привести к ее отмиранию. Некротическая пульпа, в свою очередь,
может вызвать изменение цвета коронки зуба.

Схема метода частичной пульпотомии

дентинный мостик

часть пульпы, подлежащая удалению

2.5 ПУЛЬПОТОМИЯ
Этот метод заключается в полном удалении всей коронковой пульпы с сохранением корневой
пульпы, соответствующим образом обработанной одонтотропным материалом. Положительного
результата лечения можно достичь тогда, когда корневая пульпа не затронута патологическим
процессом.
В результате воздействия одонтотропного препарата происходит образование над оставленной
культей дентинного мостика, который восстанавливает (хотя и в другом месте) недостающий свод
пульпарной камеры, т.е. наступает возврат физиологических условий, при которых пульпа по всей
поверхности окружена дентином. Только размеры пульпы и камеры зуба уменьшаются.
Показания
1. Бессимптомные обратимые пульпиты с кариозным обнажением пульпы.
2. Посттравматическое обнажение пульпы, независимо от размера обнажения, в период более 5
дней, но не превышающее 7 дней с момента травмы.

35
3. Симптомные обратимые пульпиты без/с обнажением пульпы, но только в постоянных
несформированных зубах. Пульпа в таких зубах характеризуется большим защитным потенциалом

Показания относятся, прежде всего, к постоянным несформированным зубам, в случае которых


метод пульпотомии является стандартным, поскольку обусловливает правильный процесс
формирования корней, т.е. апексогенез.
Алгоритм:

1.Местная анестезия.

2. Изоляция рабочего поля.

3. Удаление кариозных тканей.

4. Раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной верхушкой.

5. Удаление коронковой пульпы.

6. Гемостаз стерильным ватным шариком, смоченным в физ.растворе – 1 мин.

7. Контроль гемостаза. N.B. При отсутствии гемостаза –пульпэктомия

8. Осторожное удаление тромба

9. Нанесение одонтотропного материала.

10. Пломбирование.

Лечение этим методом проводят в одно посещение. Пульпотомию коронковой пульпы можно
провести следующими способами:
- острым экскаватором;
- шаровидным алмазным бором и высокоскоростным (турбинным) наконечником (этому способу
отдают предпочтение при частичной пульпотомии пульпы).
В процессе проведения пульпотомии пульпу следует оберегать от перегрева путем обильного
охлаждения стерильной дистиллированной водой или физиологическим раствором NaCI,
36
подаваемыми из стерильного шприца. Не следует применять стандартное охлаждение струей
воды из наконечника, т.к. такая вода не является стерильной. Метод удаления пульпы
шаровидным алмазным бором - как показали гистопатологические исследования - позволяет
получить более гладкую поверхность пульпарной раны. В связи с вышесказанным, метод с
использованием турбинного бора считается более щадящим для пульпы (gentle technique).
Однако, турбинным наконечником следует работать очень осторожно, чтобы не допустить
перфорации дна камеры. Следует помнить, что в области фуркации корней прослойка дентина,
особенно во временных зубах, очень тонкая, и здесь могут находиться корневые каналы. В методе
пульпотомии не следует расширять устья каналов до устранения находящегося здесь
естественного сужения, т.к. оно способствует образованию восстановительного дентина.
Дифференциация новых дентинообразующих клеток и образование дентинных мостиков очень
часто начинаются именно в этих участках.
Контроль и остановку кровотечения, а также удаление тромба следует производить, как при
методе прямого покрытия. В случае более обильного кровотечения тампон, пропитанный
соответствующим кровоостанавливающим средством, следует дополнительно прижать более
крупным ватным шариком и подождать 5 минут.
Покрытие культи пульпы проводят после остановки кровотечения. Биологическая повязка должна
быть наложена таким образом, чтобы тщательно прилегать к поверхности пульпы. Если после
наложения повязки на пульпу первая меняет свой цвет, вследствие кровотечения из пульпы,
повязку следует удалить. Место пульпотомии необходимо оросить, предпринять попытку
остановить кровотечение и повторно наложить повязку. Если пульпа продолжает кровоточить и
окрашивает повязку, это симптом протекающего в корневой части пульпы необратимого
воспаления. Такое воспаление является показанием к частичному или полному удалению пульпы.
В случае многокорневых зубов одонтотропный материал должен покрывать также дно камеры,
чтобы защитить устья возможно существующих там пульпо-дентинных каналов. В зависимости от
вида материала, из которого изготовлена лечебная повязка, ее следует покрыть одно- или
двухслойной прокладкой.
В случае необходимости проведения лечения в два визита (диагностические сомнения, усталость
юных пациентов) при первом посещении следует выполнить все описанные выше действия,
включая наложение повязки. В этих случаях первое посещение завершается установкой
герметичной временной пломбы. Если причиной планирования лечения в два этапа были
сомнения относительно диагноза, дату второго посещения следует установить через, как
минимум, две недели. В этих случаях во время второго посещения перед установкой постоянной
пломбы следует провести сбор анамнеза леченного зуба и диагностику витальности пульпы.
Несмотря на то, что гидроксид кальция - это стандартный материал при лечении пульпы и его
преимущества несомненны, все чаще для этих целей используют другие материалы, в первую

37
очередь МТА. Единственная причина ограничения использования МТА – его высокая стоимость,
сравнительно с материалами на основе гидроокиси кальция.

КРИТЕРИЙ НЕОБХОДИМОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТОЯННОГО


НЕСФОРМИРОВАННОГО ЗУБА ПОСЛЕ ПУЛЬПОТОМИИ - ОТСУТСТВИЕ ДЕНТИННОГО МОСТИКА.

2.6 ВЫСОКАЯ ПУЛЬПОТОМИЯ/ ПУЛЬПЭКТОМИЯ.


Алгоритм:

1.Местная анестезия.

2. Изоляция рабочего поля.

3. Удаление кариозных тканей

4. Широкое раскрытие полости зуба предпочтительно бором с неактивной


верхушкой

5. Удаление коронковой пульпы

6. Идентификация корневых каналов

7. Рентгенография для определения рабочей длины

8. Осторожная ирригация корневых каналов: физ.раствор; 0,4% хлоргексидин;


0,1% гипохлорит натрия .

9. Определение рабочей длины каналов на 3мм меньше рентгенологической

10. Применение пульпоэкстракторов.

11. Повторная ирригация

12. Высушивание бумажными штифтами

13. Внесение одонтотропного матереала в корневые каналы

14. Рентгенологический контроль

15. Временная реставрация.

Экстирпация пульпы - особенности инструментальной обработки канала:


 Отсутствие этапа расширения устья канала

38
 Не расширять канал
 Секторальная обработка

2.7 ДЕВИТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ


НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЕНИЕ ДЕВИТАЛИЗИРУЮЩИХ ПАСТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТОЯННЫХ
НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ!

39
2.8 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Неотвердевающие материалы на основе гидроксида кальция представляют собой:
А. салицилаты
Б. цементы с добавлением смол и наполнителей
В. смесь гидроксида кальция с водой
Г. гидроксид кальция на масляной основе

2. Одонтотропное действие ионов ОН- заключается в :


А. активации щелочной фосфатазы
Б. мумификации пульпы
В. активации кислой среды в очаге воспаления
Г. все перечисленное верно

3. К химически отвердевающим препаратам на основе гидроксида кальция относят:


А. calcipulp, calasept, ultracal XC, biopulp
Б. life, calcimol, dycal
В. proRoot, триоксидент, biodentin
Г. все перечисленное верно

4. Материалы, содержащие гидроокись кальция и применяемые для прямого покрытия пульпы:


А. светоотверждаемые лайнеры
Б. комбинированные цементы
В. цементы химического отверждения
Г. неотверждаемые цементы

5. Mineral Trioxide Aggregate это:


А. триоксид металлов
Б. неотвердевающий материал на основе гидроксида кальция
В. аморфный фосфат кальция
Г. материал на основе смол и наполнителей

6. Окончательное время отверждения МТА наступает:


А. через 7 дней
Б. через 15 минут
В. через 20 часов
Г. через месяц

7. Какой из методов лечения воспаления пульпы постоянных зубов у детей предусматривает


сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы?
А. прямое покрытие
Б. метод пульпотомии
В. метод девитальной пульпотомии
Г. комбинированные методы

8. При лечении воспаления пульпы постоянных зубов у детей с не полностью сформированной


верхушкой корня не применяется:
А. метод прямого покрытия
Б. метод глубокой пульпотомии
В. метод девитальной пульпоэктомии
Г. метод непрямого покрытия

9. Прямое покрытие пульпы это наложение лечебной повязки:


А. на здоровый дентин
Б. на устья каналов
В. на обнаженную пульпу
40
Г. ничего из перечисленного

10. Укажите правильную последовательность применения методики непрямого покрытия пульпы


зубов с несформированными корнями:
А. анестезия, удаление размягченного дентина со стенок полости, со дна полости, изоляция с
помощью коффердама, нанесение лечебной повязки до дентино-эмалевой границы,
пломбирование композитом
Б. анестезия, изоляция с помощью коффердама, удаление размягченного дентина со стенок
полости, со дна полости, нанесение лечебной повязки до дентино-эмалевой границы,
пломбирование СИЦ на 6 мес.
В. анестезия, изоляция с помощью коффердама удаление размягченного дентина со стенок
полости, со дна полости, нанесение лечебной повязки на вскрытую пульпу, пломбирование СИЦ
на 6 мес.
Г. анестезия, изоляция с помощью коффердама удаление размягченного дентина со стенок
полости, нанесение лечебной повязки на вскрытую пульпу, пломбирование СИЦ на 6 мес.

11. Показанием для частичной пульпотомии у зубов с несформированными корнями является:


А. посттравматическое обнажение пульпы ( более 5 дней)
Б. скудное выделение крови из полости после случайного вскрытия
В. острый травматический пульпит (до 48 часов после травмы)
Г. хронический гиперпластический пульпит

12. Пульпотомия это:


А. полное удаление пульпы из корневых каналов
Б. полное удаление коронковой пульпы и корневой пульпы
В. частичное удаление коронковой пульпы
Г. полное удаление коронковой пульпы

13. При пульпотомии на устья каналов накладывают:


А. резорцин-формалиновую смесь
Б. девитализирующую пасту
В. гидроксид кальция или МТА
Г. ничего из перечисленного

14. При пульпэктомии в зубах с несформированными корнями нежелательным является:


А. применение пульпэкстракторов
Б. широкое раскрытие полости зуба
В. расширение корневых каналов
Г. секторальная обработка

15. Апексогенез это:


А. преждевременное завершение формирование корня
Б. патологическая резорбция корней
В. нормальное завершение формирования корня
Г. ничего из перечисленного

16. Неотвердевающие материалы на основе гидроксида кальция обеспечивают:


А. обезболивающие действие
Б. антисептическое и одонтотропное действие
В. девитализирующее и мумифицирующее действие
Г. токсичное действие

17. Лайнеры световой полимеризации, содержащие гидроксид кальция:


А. cavalite, calcimol LC, reocap E
Б. calcipulp, calasept, ultracal XC, biopulp
41
В. proRoot, триоксидент, biodentin
Г. life, dycal, calcimol, кальцесил

18. При лечении пульпитов постоянных зубов с несформированными корнями НЕ применяют


следующие методики:
А.пульпотомия
Б. девитальная пульпотомия
В. непрямое покрытие
Г. прямое покрытие

19. В состав Mineral Trioxide Aggregate входит:


А. портладский цемент 75%
Б. оксид висмута 20%
В. пластификатор 5 %
Г. все перечисленное верно

20. Соотношение МТА с дистиллированной водой:


А. 1:1
Б. 3:1
В. 2:1
Г. 1:3

21. К препаратам МТА относят:


А. резорцин-формалиновая смесь
Б. пульпотек
В. триоксидент
Г. все перечисленное верно

22. Непрямое покрытие пульпы - это наложение кальцийсодержащего препарата:


А. на здоровый дентин
Б. на устья каналов
В. на обнаженную пульпу
Г. ничего из перечисленного

23. Показанием к прямому покрытию пульпы у зубов с несформированными корнями является:


А. бессимптомные обратимые пульпиты с кариозным обнажением пульпы
Б. бессимптомные обратимые пульпиты кариозного происхождения со случайным обнажением
пульпы
В. посттравматическое обнажение пульпы, спустя 16 часов после травмы
Г. хронический язвенный пульпит

24. Противопоказанием к методу частичной пульпотомии зубов с несформированными корнями


является:
А. точечное вскрытие пульпы после завершения некрэктомии кариозного поражения,
Б. острый травматический пульпит
В. обильное кровотечение из пульпарной камеры
Г. все перечисленное верно

25. Укажите правильную последовательность применения методики частичной пульпотомии:


А. анестезия, изоляция с помощью коффердама, стерильным бором в области вскрытой пульпы
создают углубление 5-7 мм, с одновременным иссечение корневой пульпы, остановка
кровотечения закрытие линии отлома СИЦ.
Б. анестезия, изоляция с помощью коффердама; стерильным бором в области вскрытой пульпы
создают углубление 2-3 мм, с одновременным иссечение части коронковой пульпы; остановка

42
кровотечения, медикаментозная обработка, наложение гидроксида кальция, закрытие линии
отлома СИЦ, ЭОД через 2-3 недели, постоянная реставрация
В. анестезия, изоляция с помощью коффердама; стерильным бором в области вскрытой пульпы
создают углубление 2-3 мм, с одновременным иссечение части корневой пульпы; остановка
кровотечения, медикаментозная обработка, наложение гидроксида кальция, закрытие линии
отлома СИЦ, ЭОД через 2-3 недели, постоянная реставрация.
Г. анестезия, изоляция с помощью коффердама; остановка кровотечения, медикаментозная
обработка, наложение гидроксида кальция, закрытие линии отлома СИЦ, ЭОД через 2-3 недели,
постоянная реставрация

26. Показание к пульпотомии зубов с несформированными корнями является:


А. бессимптомные обратимые пульпиты
Б. посттравматическое обнажение пульпы (до 7 дней)
В. симптомные обратимые пульпиты без/с обнажением пульпы зубов с несформированными
корнями
Г. все перечисленное верно

27. Критерием необходимости эндодонтического лечения через 6-12 месяцев после


пульпотомии является:
А. исчезновение зоны роста
Б. отсутствие дентинного мостика
В. болезненное зондирование по дентинно-эмалевой границе
Г. ничего из перечисленного

28. Показанием к глубокой пульпотомии зубов с несформированными корнями является:


А. случайное обнажение пульпы зуба при препарировании кариозной полости
Б. осложнения после лечения с сохранением жизнеспособности пульпы
В. подвижность II степени
Г. все перечисленное верно

29. Особенностью инструментальной обработки канала зубов с несформированными корнями


является:
А. расширение устья канала
Б. определение рабочей длины на 3 мм меньше рентгенологической
В. определение рабочей длины на 3 больше рентгенологической
Г.ничего из перечисленного

30. Апексификация это:


А. преждевременное завершение формирование корня
Б. патологическая резорбция корней
В. нормальное завершение формирования корня
Г. ничего из перечисленного
2.9 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1
К врачу-стоматологу обратилась мама с ребенком 7 лет . Ребенок жалуется на ночные боли в
области 36 зуба, длительные боли от холодного. Объективно: на окклюзионной поверхности 36
зуба глубокая кариозная полость, заполненная пищевыми остатками и размягченным дентином.
Рентгенологически выявляется сообщение кариозной полости с полостью зуба.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.

43
2. Какие методы лечения можно применять в данной ситуации?
3. Какие материалы Вы будете использовать?

Задача 2
В отделение детской стоматологии обратилась мама с ребенком 6,5 лет, который 1 час назад упал
на улице и ударился об бордюр. Объективно: слизистая оболочка преддверия полости рта
гиперемирована, отечна, травма 11 и 21 зубов. Линия отлома на 21 зубе проходит в зоне эмалево-
дентинной границы, на 21 зубе вскрыт рог пульпы.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз
2.Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать?
3.Ваша тактика лечения.

Задача 3
К детскому стоматологу в районной поликлинике обратился ребенок12 лет с жалобами на
кратковременные боли от температурных раздражителей и застревание пищи в области 15 зуба.
Врачом-стоматологом был поставлен диагноз К02.1 по классификации МКБ-10. В ходе лечения
была случайно вскрыта пульповая камера.
Вопросы:
1. Ваш алгоритм действий в данной ситуации
2. Какие препараты Вы будете использовать при лечении?
3. Какие пломбировочные материалы подойдут для восстановления?

Задача 4
При плановом осмотре в школе у ребенка 10 лет обнаружены глубокие кариозные полости на
зубах 15 и 25. Ребенок жалоб не предъявляет. На рентгенограмме выявлено сообщение полостей
с пульпарной камерой.
Вопросы:
1. Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать для постановки
диагноза
2. Какие препараты для непрямого покрытия пульпы Вы знаете?
3. Необходимо ли динамическое наблюдение в данном случае?

Задача 5
К врачу-стоматологу обратились родители с ребенком 8 лет. С жалобами на скол зуба
21,произошедший 2,5 дня назад при падении. Объективно: в области 21 зуба отлом коронковой
части на 2 мм выше эмалево-цементного соединения. Обнаженная пульпа резко болезненна.
44
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Ваша тактика лечения.
3. Какие препараты Вы будете использовать для антисептической обработки?

Задача 6
При проведении санации у ребенка 8 лет, врач отметил наличие большого количества налета на
зубах в области верхних моляров слева. Пациент объяснил, что он щадит при жевании эту сторону,
так как после еды появляются ноющие боли в 26 зубе.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Какова роль ЭОД в постановке диагноза.

Задача 7
Родители с девочкой 9 лет обратились с жалобами на косметический дефект левого верхнего
центрального резца.
Анамнез: в возрасте 7 лет при катании на коньках упала и ударилась. Вследствие травмы был
очень незначительный отлом коронки зуба. Обратился к врачу на следующий день. Врач,
подшлифовав поверхность зуба, посоветовал прийти для наблюдения. Повторно к врачу не
явились. Через год зуб незначительно изменился в цвете, болей не было.
Объективно: 21 зуб изменен в цвете. Перкуссия отрицательна. Коронка зуба на 0,5 мм короче, чем
на 11 зубе. Слизистая оболочка в области 21 зуба без изменений.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какой дополнительный метод скорее всего подтвердит Ваш диагноз.
3. Какое лечение в первую очередь Вы назначите.

Задача 8
Больному 12 лет, жалобы на наличие полости в зубе на нижней челюсти. Зуб ранее не был лечен.
Объективно: лицо симметрично. В 47 зубе, на вестибулярной поверхности глубокая кариозная
полость, выполненная остатками пищи. При зондировании 47 зуба определяется плотное дно
кариозной полости. Температурная проба болезненна, краткосрочна. Перкуссия безболезненная.
Подвижность не отмечается. КП = 7.
При препарировании 47 зуба врач случайно вскрыл полость зуба. Кровотечение остановилось
самопроизвольно через 1 мин.
45
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования нужны для уточнения диагноза.
3. Какое лечение должно быть проведено.

Задача 9
К врачу –стоматологу обратились родители с ребенком 11 лет с жалобами на травму нижнего зуба
при употреблении в пищу орехов. Травма произошла 11 часов назад. Объективно: коронковая
часть 35 зуба сколота. Полость зуба вскрыта. При зондировании резко-болезненна и кровоточит.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Ваша тактика лечения.
3.Какие методы восстановления коронковой части зуба возможны в данной ситуации?

Задача 10
При осмотре врачом-стоматологом ребенка 7 лет перед поступлением в школу выявлены
глубокие кариозные полости на окклюзионных поверхностях 36 и 46 зубов. На данный момент
ребенок жалоб не предъявляет, но ,со слов родителей, один из нижних зубов резко болел в
течение 3-х дней, но возможности обратиться к врачу не было. С какой точно стороны беспокоил
зуб родители точно не помнят.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз для каждого зуба
2. Какие дополнительные методы диагностики можно использовать для уточнения
диагноза?
3. Проведите дифференциальную диагностику.

46
ТЕМА 3
КРИТЕРИИ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТОВ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ
НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1. Перечислите слои пульпы, дайте им характеристику
2. Опишите особенности кровоснабжения и иннервации пульпы
3. Особенности диагностики пульпитов у детей
4. Перечислите основные препараты, применяющиеся для пульпотомии во временных зубах
5. Какие материалы применяются для обтурации каналов временных зубов
6. Какие виды материалов на основе гидроокиси кальция вы знаете?
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
КРИТЕРИИ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТОВ У ДЕТЕЙ

Этап
Интенсивность
формирования
кариеса
зуба

Групповая
Состояние
принадлежность
здоровья
зуба

Поведение
Форма Метод ребенка/
пульпита комплаентность
лечения родителей

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТОВ

47
3.1 ФОРМА ПУЛЬПИТА
Причинные факторы и симптомы
Лечение
Причина Симптоматика Состояние пульпы Постоянные
Временные
несформированные
Механическое
Травма зуба с
повреждение
вскрытием пульпы
нет участка, Пульпотомия Частичная пульпотомия
однокорневых
прилежащего к
зубов
линии отлома
Механическое
Случайное При немедленном
повреждение
вскрытие полости обнаружении – Прямое покрытие пульпы,
участка, Пульпотомия
зуба при только визуальные частичная пульпотомия
прилежащего к зоне
препарировании признаки
вскрытия
Кариес - глубокая Только при Первичное (не
полость без локализации бактериальное) Непрямое покрытие Непрямое покрытие
вскрытия полости полости по 1 и 5 воспаление пульпы пульпы
зуба классу Блека коронковой пульпы
-Кратковременная
боль при
воздействии
раздражителей, Воспаление в
-Нет коронковой пульпе,
Пульпотомия Пульпотомия
патологической жизнеспособность
подвижности, корневой пульпы
- на R-грамме
изменений не
выявлено
-Спонтанные боли;
- Патологическая Десенсибилизация*
подвижность; Необратимый +пульпотомия Десенсибилизация* +
Кариес - глубокая
-Отек и гиперемия пульпит или пульпотомия
полость со
по переходной пульпэктомия
вскрытием
складке
полости зуба
Длительное Необратимый
кровотечение из пульпит с
Пульпэктомия Высокая пульпотомия
устьевой пульпы деструкцией
при пульпотомии корневой пульпы
Разлитая сильная
боль,
Назначение
коллатеральный
противовоспалительных и
отек, реакция
Необратимый жаропонижающих
лимфоузлов, Удаление зуба
пульпит препаратов. Местно –
повышение
десенсибилизация* +
температуры тела,
высокая пульпотомия
явления
интоксикации
Высокая пульпотомия,
временная реставрация,
Значительное
пульпэктомия после
кариозное Невозможность
Необратимый завершения апексогенеза,
разрушение терапевтического Удаление зуба
пульпит восстановление
коронковой части восстановления
коронковой части с
зуба
применением штифтовых
конструкций или вкладок.

*ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ – этап лечения пульпита, направленный на снятие симптомов острого


воспаления в пульпе перед проведением пульпотомии или пульпэктомии

48
Показания:
 Обострение хронического пульпита;
 Низкая кооперабельность ребенка в первое посещение;
 Гиперчувствительность пульпы – невозможность провести адекватное обезболивание при
длительном течении воспалительного процесса.
Методика
- анестезия
- изоляция
- удаление кариозных тканей
- нанесение препарата на маленьком ватном шарике на вскрытую пульпу
 Rockle’s solution Septodont
 Septomixine Septodont
 Pulpomixine Septodont
 Ledermix Riemser
 Крезофен Septodont (только перед использованием формокрезола или пульпотека)
- герметичное закрытие полости временной пломбой
-повторное посещение через 7-14 дней по мере стихания явлений воспаления
- удаление повязки (временная пломба+препарат)
-пульпотомия или пульпэктомия по методике, описанной выше

3.2 ГРУППОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ ЗУБА


Данный фактор играет роль при выборе метода лечения пульпитов временных зубов. При
наличии сообщения кариозной полости с пульпарной камерой в однокорневых зубах следует
отдавать предпочтение пульпэктомии, а в многокорневых – пульпотомии. Такая предпосылка
связана с возможностью адекватного доступа к корневым каналам при проведении
эндодонтического лечения при лечении фронтальных зубов (однокорневых), тогда как при
49
лечении жевательной группы зубов у ребенка высота открывания рта не всегда позволяет ввести
эндодонтические инструменты в корневые каналы.

3.3 ЭТАП ФОРМИРОВАНИЯ ЗУБА


Этап + -
Стадия Непрямое покрытие Высокая
несформированного пульпы пульпотомия
корня Прямое покрытие Пульпэктомия
Несформированный корень

пульпы,
Частичная пульпотомия,
Пульпотомия
Стадия Непрямое покрытие Пульпэктомия

Временные и постоянные зубы


несформированной пульпы
верхушки Прямое покрытие
Стадия незакрытой пульпы,
верхушки Частичная пульпотомия,
Стадия Пульпотомия
неоконченного Высокая пульпотомия
формирования
апикальной части
периодонта
Непрямое покрытие
пульпы
Прямое покрытие
Период физиологического пульпы,
-
покоя Частичная пульпотомия,
Пульпотомия
Высокая пульпотомия
Пульпэктомия
Резорбция корня Непрямое покрытие Высокая
Резорбция корня

Временные зубы
менее чем на 1/3 пульпы пульпотомия
Прямое покрытие Пульпэктомия
пульпы,
Частичная пульпотомия,
Пульпотомия
Резорбция корня Удаление зуба
-
более чем на 1/3

3.4 ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА/СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ


При выборе метода лечения пульпита следует учитывать интенсивность кариеса у пациента – чем
выше интенсивность кариеса, тем выше риск осложнений при сохранении витальной пульпы.
Состояние здоровья пациента также влияет на выбор тактики лечения пульпита у детей:
1. При наличии у пациента острых, декомпенсированных и субкомпенсированных заболеваний
следует отдавать предпочтение десенсибилизирующей терапии до нормализации состояния
ребенка.
2. Если длительность лечения основного заболевания (более 1 месяца) не позволяет
прогнозировать успех метода десенсибилизации, то во временных зубах оптимальными являются
методики с наименьшим сохранением витальности пульпы (пульпотомия с
50
формокрезолом/пульпотеком, пульпэктомия). В постоянных несформированных зубах
необходимость завершения апексогенеза является приоритетом в выборе тактики лечения, и
применяются методики с максимальным сохранением жизнеспособности пульпы, однако с
учетом дополнительных рисков.
3. Среди всех нозологических форм общесоматической патологии особое внимание следует
уделять заболеваниям, связанным со снижением иммунитета и заболеваниям, приводящим к
нарушениям кальций-фосфорного обмена.
4. Основным источником информации о состоянии здоровья ребенка на амбулаторном приеме
являются данные опроса родителей. Необходимо учитывать субъективность представляемых
сведений и внимательно относиться к документированию информации. Родители должны
заполнить анкету о состоянии здоровья ребенка до начала лечения, где указана дата заполнения
и подпись родителей. Анкета является необходимой частью амбулаторной карты
стоматологического больного. При изменении общесоматического состояния ребенка анкета
заполняется повторно, или в плановом порядке повторный сбор информации происходит 1 раз в
год. В случае выявления заболеваний, способных серьезно повлиять на ход и результаты лечения,
врач стоматолог имеет право отказать в лечении до получения официального заключения о
состоянии здоровья ребенка, которое вкладывается в амбулаторную карту стоматологического
больного (исключение составляет ургентная помощь).

3.5 ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА/КОМПЛАЕНТНОСТЬ РОДИТЕЛЕЙ


Поведение ребенка - во многих случаях неуспех стоматологического лечения объясняется
психоэмоциональным напряжением ребенка. В результате стресса в организме может развиться
состояние гиперальгезии; тогда любое, даже самое слабое раздражение может отождествляться с
болью. Поэтому первоначально перед вмешательством целесообразно снять тревожность
пациента и затормозить вегетативные проявления. Это позволит повысить порог болевой
чувствительности и снизить частоту и тяжесть психовегетативных осложнений, улучшив, таким
образом, качество обезболивания. Значительное число детей оказываются не готовыми к
сотрудничеству со стоматологом, что делает стоматологическое лечение крайне
затруднительным. Неудачные попытки вмешательства закрепляют негативное отношение ребенка
к стоматологии на долгие годы. Для формирования адекватного поведения в таких случаях нужно
уметь использовать методы малой психотерапии, быть готовым к применению средств
когнитивной седации. В крайних случаях лечение ребенка возможно только в условиях общего
обезболивания, и врач должен уметь определить показания и противопоказания к этой
процедуре. Во всех случаях стоматологические вмешательства у детей не должны быть
болезненными.

51
Комплаентность родителей
Комплаентность (от англ. patient compliance) -степень соответствия между поведением
пациента и рекомендациями, полученными от врача.
Проблема осознанного принятия и выполнения рекомендаций врача в целом комплексе лечебно-
профилактических мероприятий требует серьезного внимания. Вполне традиционно, что вина за
невыполнение предписаний возлагается на недобросовестного больного, а в случае лечения
детей – на родителей/опекунов. Современная концепция информированного согласия позволяет
устранить «страх неизвестного» и ограничить терапевтическую привилегию врача, но порождает
новую проблему - страх родителей перед рисками лечения, о которых врач его
проинформировал. И то, и другое побуждает родителей настороженно относиться к
рекомендациям врача и зачастую не следовать им, что, в свою очередь, усугубляет картину
болезни. Такое поведение называется некомплаентным и является одной из основных причин
неэффективности и затратности лечения. Причины некомплаентности родителей -
психологические, клинические, социальные.
Отсутствие комплаентности родителей к стоматологическому лечению детей может оказать
влияние на все этапы оказания стоматологической помощи.
Диагностика Необходимо учитывать субъективность изложения
родителями жалоб ребенка и оценки его общесоматического
состояния.
План лечения Количество посещений и время визитов должно быть
согласовано с родителями, их рабочим графиком.
На коммерческом приеме полная стоимость лечения и
порядок оплаты может повлиять на принятие родителями
решения о лечении ребенка.
Стоматологические Родители должны оперативно и четко сотрудничать с врачом
манипуляции во время лечения ребенка, в ином случае возможно
возникновение осложнений из-за помех в лечении.
Динамическое Необходимо ознакомить родителей со схемой динамического
наблюдение наблюдения, что особенно важно при лечении пульпитов с
сохранением жизнеспособности пульпы. Несоблюдение
родителями этапов динамического наблюдения может
привести к поздней диагностике осложнений.

52
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
ТЕМА 1
1. А
2. А
3. Б
4. А
5. Б
6. В
7. Г
8. Г
9. В
10. А
11. Б
12. В
13. Г
14. В
15. В
16. Г
17. Г
18. А
19. А
20. В
21. Г
22. Г
23. Г
24. Г
25. В
26. Г
27. Б
28. В
29. А
30. Г

ТЕМА 2
1. В
2. А
3. Б
4. В
5. А
6. Б
7. А
8. В
9. В
10. Б
11. В
12. Г
13. В
14. В
15. В
16. Б
53
17. А
18. Б
19. Г
20. Б
21. В
22. А
23. Б
24. В
25. Б
26. Г
27. Б
28. Б
29. Б
30. А

54

Оценить