Развитие зуба в клиническом аспекте.

Чтобы правильно поставить диагноз, определить дальнейшие перспективы развития

зубо-челюстно-лицевой системы и спланировать правильный и комплексный подход к
методам лечения необходимо знать нормы сроков развития зубов.
В результате правильной закладки и образования фолликулов во временном прикусе к
2,5 годам должно быть 20 зубов (рис.1). Это резцы (8); клыки (4); моляры (8).

Рис.1 Схематическое изображение положения зубов у детей в возрасте 2,5 лет.

«Полным набором» постоянных зубов к 13 годам является 28 зубов: 8 резцов; 4клыка;

8 премоляров; 8 моляров, третьи моляры «зубы мудрости» прорезываются позже или в
некоторых случаях совсем отсутствуют.
В развитии зачатков зубов принято различать три периода:
1. Период закладки и образования зачатков.
2. Период дифференцировки клеточных элементов зубных зачатков.
3. Период гистогенеза зубных тканей.
 2
I. период. Закладка и образование зачатков временных зубов начинается на 6-7 неделе
эмбрионального развития плода. Постоянные зубы начинают закладываться во второй
половине внутриутробного развития плода. Закладка начинается с образованием
эпителиальной пластинки из эпителия первичной ротовой полости, вросшего в подлежащую
мезенхиму челюсти, затем на ее передней (вестибулярной) поверхности образуются
эпителиальные выпячивания колбовидной формы по 10 на каждой челюсти, которые позже
превращаются в эмалевые органы. Внутрь этих колбовидных выпячиваний врастает
мезенхима, образуя зубные сосочки, очертания которых напоминают форму коронок
будущих временных зубов.
К концу второго месяца внутриутробной жизни эмалевый орган обособляется от
зубной пластинки. Мезенхима вокруг него уплотняется, образуя зубной мешочек или
фолликул.
На этом заканчивается первая стадия развития зуба – закладка и образования зубного
зачатка. В это время каждый из них состоит из: эмалевого органа, зубного сосочка и
зубного мешочка.
II. период. Дифференцировка клеточных элементов зубного зачатка, заключается в том, что
клетки эмалевого органа и клетки зубного сосочка делаются неоднородными. В эмалевом
органе появляются клетки наружные и внутренние, разделенные «пульпой эмалевого
органа». Внутренние эпителиальные клетки, прилегающие к поверхности зубного сосочка,
дают начало энамелобластам, которые образуют эмаль. На поверхности зубного сосочка из
мезенхимы образуются несколько рядов одонтобластов, которые образуют дентин. К концу
3-го месяца внутриутробного развития плода, зубные зачатки утрачивают связь с
эпителиальной пластиной и обособляются.
III. период. Процесс построения тканей зуба – гистогенез – происходит на четвертом месяце
внутриутробного развития плода и начинается с построения дентина. На поверхности
зубного сосочка между одонтобластами, с одной стороны, и энамелобластами, с другой,
появляется слой предентина, который строят одонтобласты. Вслед за этим энамелобласты
приступают к образованию эмали.

Процесс гистогенеза в каждом зачатке зуба начинается с вершин его будущих бугров у
моляров или режущих краев у резцов и постепенно распространяется на боковые отделы
зачатков.
 3
На пятом месяце эмбрионального развития предентин начинает обызвествляться и
превращаться в дентин. Одонтобласты в состав основного вещества дентина не входят.
Дентин состоит из основного вещества, пронизанного множеством тонких дентинных
канальцев, в полости которых находятся цитоплазматические отростки одонтобластов,
которые, по мнению большинства авторов, осуществляют функцию питания вещества зуба и
снабжают его минеральными солями. Одонтобласты, расположенные в несколько рядов в
периферических отделах пульпы зуба, сохраняют способность к регенерации и после
прорезывания зуба.
При кариесе, стирании эмали, эрозии эмали активность одонтобластов повышается и на
внутренней стенке полости зуба они образуют более толстый слой так называемого
заместительного дентина.
Вскоре после начала отложения дентина на вершине зубного сосочка начинается
образование эмали, которая возникает благодаря деятельности энамелобластов. Сначала
образуется органическая основа эмали - матрица, а затем происходит ее минерализация.
Созревание эмали заключается в ее окончательной минерализации, которая продолжается и
после прорезывания зуба.
Минерализация зачатков временных зубов начинается с 4,5-5 месяцев эмбриональной
жизни и к моменту рождения ребенка минерализирована большая часть коронки резцов, 0,5
коронки клыков, жевательная поверхность моляров. Из постоянных зубов только первые
моляры начинают минерализироваться на девятом месяце эмбриональной жизни, а иногда
сразу после рождения. Дальнейшее построение тканей временных и постоянных зубов
продолжается после рождения ребенка. Окончательная минерализация эмали пришеечной
области и фиссур зубов происходит непосредственно в полости рта после прорезывания
зубов.
В процессе построения эмали все энамелобласты преобразуются в эмалевые призмы
коронки зуба, поэтому эмаль не регенерирует, т.е. не восстанавливается при частичном ее
разрушении. Ядра энамелобластов сливаются с другими клеточными и бесклеточными
остатками эмалевого органа и в виде тонкой (0,2 мкм) прозрачной кутикулы покрывают
эмаль прорезавшегося зуба. Кутикула в виде тонких фибрилл проникает в поверхностный
слой эмали. В процессе жевания кутикула постепенно стирается.
В зрелой эмали минеральных солей содержится до 95-96%, воды около 3% и органических
веществ до 1,2%. На протяжении жизни количество минеральных солей увеличивается, а
доля воды и органических веществ уменьшается.
 4
Толщина эмали в различных участках коронки зуба неодинакова. Самый толстый слой
находится в области бугров коронки моляров (до 1,7 мм), самый тонкий - у шеек зубов (0,01
мм), в области фиссур-0,5- 0,6мм. Минерализация эмали неравномерная. Наибольшее
количество микроэлементов содержится в поверхностном слое эмали, затем - у эмалево-
дентинного соединения и меньше всего в подповерхностном слое.
Пульпа зуба развивается из мезенхимы зубного сосочка. Еще до появления первых
одонтобластов в базальную часть сосочка врастает кровеносный сосуд, у верхушки сосочка
он образует ветви, подходящие к слою одонтобластов. Почти одновременно с этим
происходит врастание в зубной сосочек и нервов. Одновременно с образованием
одонтобластов в центре зубного сосочка мезенхимальные клетки увеличиваются в размерах,
отодвигаются друг от друга благодаря появлению между ними основного аморфного
вещества. Вскоре в нем появляются тонкие фибриллы. Постепенно мезенхима центральных
отделов зубного сосочка преобразуется в рыхлую соединительную ткань, богатую клетками
типа фибробластов и гистиоцитов, а также кровеносными сосудами и нервами. Корневая
пульпа имеет меньше клеточных элементов и больше волокнистых структур, чем коронковая
пульпа. Это различие незначительное в формирующихся зубах и более выражено в зубах
сформированных, особенно в многокорневых.
Развитие корня зуба происходит незадолго до прорезывания, т.е. уже после рождения
ребенка. Основу корня составляет дентин. Его продолжают строить одонтобласты. На
поверхности дентина откладывается цемент, который является продуктом жизнедеятельности
цементобластов. В реализации этого процесса участвует временная структура
эпителиального происхождения - так называемое гертвиговское влагалище корня. Оно
образуется в месте перехода внутренних эпителиальных клеток эмалевого органа в
наружные, т.е. по всему периметру, которые, быстро размножаясь, внедряются в
подлежащую мезенхиму. После возникновения слоя дентина эпителиальное влагалище
прорастает мезенхимальными клетками зубного мешочка, теряет свою непрерывность и
позже рассасываеется. Мезенхимальные клетки зубного мешочка вступают в
соприкосновение с дентином корня и часть их превращается в цементобласты, которые
начинают откладывать цемент на поверхности дентина корня. Часть эпителиальных клеток
гертвиговского влагалища остается в околозубных тканях (островки Малассе) и при
воспалении вновь приобретают способность к росту. Остальная часть зубного мешочка,
окружающая развивающийся корень зуба, принимает участие в построении периодонта и
костной лунки зуба. После формирования 1/2 - ¼ части корня зуба начинается прорезывание
 5
зуба. Механизм прорезывания не совсем ясен. Соединительная ткань над коронкой зуба
рассасывается, кутикула зуба - насмитова оболочка, образованная наружными клетками
эмалевого органа, срастается с эпителием десны. Прорезывание идет медленно. Клиницист
считает зубы прорезавшимися, когда они достигают так называемой окклюзионной
поверхности, т.е. контактируют с зубами противоположной челюсти. При этом еще часть
эмали может оставаться под десной.
Временные зубы начинают прорезываться у ребенка в 6-7 месяцев, а корни еще
продолжают формироваться. Нередко зубы ребенка поражаются кариесом раньше, чем
заканчивается формирование корня.
Условно различают стадии развития корня:
I. Стадия несформированного корня, рост корня в длину.
II. Период несформированной верхушки.
III. Стадия незакрытой вехушки.
IV. Стадия формирования апикальной части
Не всегда удается сделать малышу рентгенограмму. Поэтому детский стоматолог должен
знать сроки формирования корней на разных этапах (табл. 1).

Таблица 1. Сроки развития зубов (по Кронфельду).

Сроки формирования зубов, их прорезывания, формирования и резорбции корней у

каждого ребенка индивидуальны, поэтому разные авторы в своих таблицах указывают разные
сроки. По нашему мнению, данные Кронфельда в наибольшей степени соответствуют
действительности.

На различных этапах развития зуба могут возникать различные отклонения.

При нарушениях и отклонениях в период закладки и образования зачатков может быть
следующее:
 6
1. при гипофункции зубной пластинки, гибели отдельных или всех зачатков количество
зубов может быть меньше нормы (частичная адентия) или зубы могут полностью
отсутствовать (полная адентия)
2. при гиперфункции зубной пластинки количество зубов будет больше (сверхкомплектные
зубы)
3. зачатки зубов могут срастаться или расщепляться и тогда появляются шизодонты,
близнецовые зубы, сросшиеся, слившиеся зубы
При нарушениях в период дифференцировки клеточных элементов зубных зачатков и в
период гистогенеза зубных тканей может возникнуть следующее:
1. Простая одонтома - неправильное развитие тканей одного зубного зачатка
Клинически и рентгенологически определяются атипично расположенные твердые
ткани в области коронки или корня зуба.
Сложная одонтома - неправильное развитие нескольких зубных зачатков.
Это конгламерат зубоподобных структур разной величины и формы, иногда
располагается внутри зуба и именуется как «зуб в зубе».
2. Наследственные нарушения развития твердых тканей зуба:
- несовершенный амелогенез (нарушение развития эмали)
- несовершенный дентиногенез (нарушение развития дентина)
- несовершенный одонтогенез (нарушение развития эмали и дентина) – синдром
Стентона – Капдепона, дисплазия Капдепона.
3. Недоразвитие твердых тканей зуба - гипоплазия (чаще эмали) возникает в период
фолликулярного развития на стадии минерализации коронковой части зуба.
Гипоплазия может быть системной, может быть местной.
4. Избыточное образование тканей зуба – гиперплазия. Проявляется в виде дополнительных
бугров, эмалевых капель или «жемчужин» чаще на небной поверхности верхних резцов в
области шейки, реже в области бифуркации корней.
5. Флюороз - это эндемическое заболевание возникает в период фолликулярного развития
зубов при длительном употреблении солей фтора с водой или с продуктами питания.
6. Применение тетрациклина в период фолликулярного развития зубов приводит к
изменению цвета зубов, т.е. «тетрациклиновые» зубы.
7. Степень минерализации эмали способствует, резистентности зубов к кариесу и зависит от
общего состояния детского организма, его биоэнергетики.
 7

Развитие зуба в рентгенологическом аспекте.

На рентгенограмме челюстной кости фолликул зуба определяется как очаг

просветления (затемнения) костной ткани округлой формы с четкими границами
кортикальной пластинки по периферии. Рисунок зуба в фолликуле определяется с
момента минерализации твердых тканей.

Рис.2 Рисунок моляра в фолликуле.

Начинаются световые точечные оттенки с окклюзионного контура (рис.2), у моляров

- с бугров, у резцов и клыков – с режущего края (рис.3).

Рис.3 Рисунок резца в фолликуле.

 8
При дальнейшей минерализации точечные тени образуют контур коронки зуба. С
началом развития шейки зуба фолликул начинает вытягиваться в направлении корня. У
моляров с появлением бифуркации определяются контуры полости зуба, и начинается
формирование корней.
Корни формируются от шейки к его верхушке. Формирующийся корень в зависимости от
стадии развития имеет различную длину, ширину и форму

Начальная стадия - стадия несформированного корня - выглядит следующим образом

(рис.4):

Рис.4 Стадия несформированного корня

- стенки корня короткие, широкие идут параллельно, расходятся образуя «раструб» и

«раструб» переходит в ростковую зону (рис.4). Просвет канала широкий.
Ростковая зона – участок просветления (затемнения) костной ткани округлой формы с
четкими границами кортикальной пластинки кости.
Далее по мере роста, корня выделяют стадию (рис.5) несформированной верхушки –

Рис.5 Стадия несформированной верхушки

 9

- длина корня близка к норме, стенки корня вытягиваются, расходятся, образуя «раструб»
переходят в ростковую зону (рис.5).

Рис.6 Стадия незакрытой верхушки.

Затем корень становится нормальной длины, верхушка корня заострена, апикальное

отверстие широкое, ростковая зона не видна – это стадия незакрытой верхушки (рис.6).
Заканчивается формирование корня на стадии формирования апикальной части
(рис.7).

Рис.7 Стадия формирования апикальной части периодонта.

 10

Маргинальная часть периодонта образуется одновременно с ростом корня и на

рентгенограмме имеет вид темной узкой полоски между поверхностью корня и
кортикальной пластинкой межальвеолярной перегородки. Периодонтальная щель у
апикального отверстия остается расширенной еще в течение 1,5-2 лет.
После завершения формирования корней временных зубов наступает период
физиологического покоя, длится один год, затем начинается период рассасывания
корней.
У детей выделяют физиологическое и патологическое рассасывания корней
временных зубов.
На рентгенограмме выделяют ряд признаков физиологической резорбции корней:
1. Непосредственная близость зачатков постоянного зуба к рассасывающемуся
участку корня временного зуба.
2. Отсутствие кости между временным зубом и зачатком постоянного зуба.
3. Соответствие морфологического возраста ребенка, определяемого по состоянию
корней и зачатков соседних зубов, срокам резорбции корней зуба.
4. Относительные признаки: отсутствие очага деструкции костной ткани вокруг
коронки постоянного зуба или в области бифуркации корней временного зуба,
сохранность целостности кортикальной пластинки фолликула постоянного зуба
и периодонтальной щели временного зуба вне участка резорбции.
При возникновении патологического процесса в периодонте временного зуба может
происходить патологическая, более ранняя, резорбция корней временного зуба,
На рентгенограмме выделяют ряд признаков патологической резорбции корней:
1. Наличие очага деструкции костной ткани вокруг коронки постоянного зуба или
в области бифуркации корней временного зуба.
 11
2. Расположение фолликула постоянного зуба на значительном расстоянии от
корней временного.
3. Невозможность проследить периодонтальную щель у корня временого зуба
выше резорбционной зоны.
4. Несоответствие морфологического возраста ребенка, определяемого по
состоянию корней и зачатков соседних зубов, срокам резорбции корней зуба.

. Анатомо- физиологические особенности строения временных зубов.

- по величине временные зубы значительно меньше постоянных.

- эмаль временных зубов, в отличие от постоянных, имеет белый цвет с
голубоватым оттенком.
- полость зуба у временных зубов больше, чем у постоянных.
- толщина твердых тканей у временных зубов значительно меньше, чем у
постоянных.
- временные зубы расположены более вертикально, чем постоянные.
- временные зубы вблизи шейки содержат выраженный узкий выступ
эмали – пояс.
- корни у временных зубов сравнительно больше уплощены и тоньше, чем
корни постоянных зубов.
- корни у временных моляров сильнее расходятся от шейки, чем у
постоянных моляров.

Среди временных зубов выделяют группу резцов, клыков и моляров.

 12
Премоляры во временном прикусе отсутствуют.
Количество временных зубов 20, а постоянных 32.
13
14