Дополнительная информация:

- Если адрес прописки (регистрации) не совпадает с адресом проживания, то указать с обратной стороны. Указать также
дополнительный номер телефона для экстренной связи одного из близких людей на случай непредвиденных обстоятельств.

1. Проведена проверка по предоставленным документам и установлено, что данный (ая)

гражданин (ка) среди лишённых, либо утративших гражданство СССР не значится. На
основании личного заявления и установленного факта наличия гражданства Союза
Советских Социалистических Республик выдан вкладыш:

20___.___.___/___:___:___/RU -_____/ГРП -________ от ___ /____________20___ г.

2. Указанные данные во вкладыше и регистрационный номер документа проверил (а),

вкладыш получил (а) ____/______________20___ г. Подпись гр. _____________________

3. Копии предоставленных документов сверены с оригиналами. Подпись граждан-ина (-ки):

______________________________ заверяю ________________ /_____________________/