Вы находитесь на странице: 1из 14

Министерство здравоохранения Россий ской Федерации

Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение


Высшего образования
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Лечебный факультет
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ №2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил студент 63 группы


3 курса лечебного факультета
Титов Никита

Москва

1
2019 год.
Паспортная часть:
ФИО: С.С.Ю.
Дата рождения: 26.06.1953 (65 лет)
Пол: мужской
Место жительство: г. Москва
Профессия: пенсионер
Дата поступления в стационар: 12.02
Госпитализация: самостоятельно обратился в УКБ №4

Жалобы на общую слабость, одышку при умеренной нагрузке, сжимающие боли за грудиной;
боли проявляются при физической нагрузке – ходьба до 200м, при стрессе, иногда проявляются в
покое, боли купируются нитроглицерином; потливость, отеки голеней и стоп, повышение
температуры до 37,5С в ночное время.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)


Считает себя больным с 45 лет, когда появились неприятные ощущения в области сердца и
сильное сердцебиение. Долгое время не уделял жалобам особого внимания, связывая их со
стрессом и наличием бронхиальной астмы (атопическая, неатопическая форма).
С 2005 года появилось сильное сердцебиение при нагрузке, одышка при быстрой ходьбе до 500м.,
при подъёме на 3 этаж, повышение АД до 160 и 80 мм рт.ст.
При обращении к врачу в 2008г. был поставлен диагноз ИБС. Назначено лечение; больной не
помнит, какое именно.
В 2016 году появились отеки голеней, усиление одышки, на суточном ЭКГ была замечена
мерцательная аритмия. Вследствие этого в качестве терапии ИБС и гипертонической болезни
было назначено: Т.Триметазидин 35м 1тх2р/д, Т.Кардикет 20мг 1тх2р/д, Т.Верапамил 240мг 1\2г
утром, Лозап 50мг, Т.Апиксабан 5 мг (Эликвис) 1тх2р/д, Т.Верошпирон 25 мг 1т утром.
Т.Торасемид 5 мг 1т утром 2 раза в неделю.
С 40 лет страдает бронхиальной астомой тяжелого течения с обострением 1-2 раза в год, в
качестве терапии принмает: Серетид (Флутиказон пропионат (Фликтосотид) + Сальметерол
(Серевент)) 25/250 мкг; при приступах 2 вдоха ингаляционно Фенотерол.
В феврале 2016 проходил лечение в отделении пульмонологии по поводу бронхиальной астмы
(атопическая, неатопическая и рефлюкс индуцированная форма) тяжелого персистирующего
течения.
В настоящем время обратился после выписки в ЛДО для консультации с целью возможной
госпитализации для дообследования и лечения в условиях кардиологического отделении из-за
того, что стал замечать частые подъёмы давления до 165/100 мм.рт.ст.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)


Особенности развития отсутствуют
Рождение: в срок.
Наследственность: мать-СД 2 типа, ГБ, ИБС
Профессиональные вредности: отрицает
Аллергологический анамнез: страдает поливалентной аллергией на шерсть животных, цветение
Эпидемиологический анамнез: тифы, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
В эпид. районы за последние полгода не выезжал.
Операции и травмы: аппендицит в 1976 г.

Перенесенные заболевания
Хронический гастродуоденит.
Киста левой почки
Хронический пиелонефрит
2
Хронический колит
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Сахарный диабет 2 типа
Заключение:
Выявлен: стенокардический синдром по жалобам: сжимающие боли при умеренной физической
нагрузке/ длительной ходьбе до 200м, сердцебиение;

 синдром сердечной недостаточности IIБ: слабость, одышка, отеки голеней и стоп,


потливость, отягощённый анамнез (наследственность от матери);
 синдром артериальной гипертензии 2 степени (до 165/100), III стадии (ИБС, атеросклероз
сосудов), риск 4 (СД2, старше 55): периодическое повышение артериального давления.

Данные объективного исследования:

Общий осмотр
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, ориентирован в месте и во времени. Положение
больного активное. Тип телосложения – гиперстеничесий. Есть пастозность голеней и стоп.

Осмотр лица
Выражение лица спокойное, приветливое, не выражает болезненных проявлений.
Окраска кожных покровов бледная, высыпания, отеков и трофических изменений на лице
не выявлено.
Изменение ширины глазной щели, опущение верхнего века, изменение окраски кожи век,
оттеков и каких-либо высыпаний, выпячивания или западения глазных яблок не
отмечается. Склеры чистые, желтушности не выявлено.
Изменения формы носа, его окраски, а также дыхательных движений крыльев носа не
наблюдается.

Осмотр шеи
Наблюдается слабая пульсация сонных артерий и яремных вен; набухания вен шеи не
наблюдается.
Увеличение лимфатических узлов и щитовидной железы не выявлено.
Изменение формы шеи, нарушение посадки головы, отечность и другие изменения
кожных покровов отсутствуют.

Лимфатические узлы
Лимфатические узлы (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, подчелюстные,
поверхностные шейные, надключичные, локтевые и подколенные) при осмотре не пальпируются.
Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожно-жировая клетчатка также не
прощупываются.

Дыхательная система
Дыхание через нос свободное.
Грудная клетка: форма грудной клетки бочкообразная, симметричная.
При дыхании движение грудной клетки синхронные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не
участвуют. Дыхание смешанного типа. Частота дыхательных движений в покое 19 в минуту. При
общении одышки нет. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки: в покое – 106 см;
при глубоком вдохе – 110, при глубоком выдохе – 105 см. Максимальная дыхательная экскурсия –
5 см.

Перкуссия.
3
Сравнительная: над симметричными отделами перкуторный звук симметричный с коробочным
оттенком.
При аускультации слышны жесткие, сухие хрипы.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: патологической пульсации сонной артерии и яремных вен не наблюдается, отеков не
выявлено.

Сосуды.
Исследование пульса:
Ритмичный, симметричен на обеих руках, частота 78 ударов минуту, удовлетворительного
наполнения.
Артериальное давление: 125 на 70 мм.рт.ст на обеих руках.

Сердце.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье справа, по срединноключичной линии,
ограниченный, резистентный, неусиленный.
Сердечного толчка нет.

Перкуссия сердца
Левая граница относительной тупости сердца смещена влево, лежит по срединноключичной
линии,
правая граница находится на 1см вправо от грудины,
верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне 3 межреберья.
Поперечник сердца 12,5 см.
Правая и левая граница сосудистого пучка располагается во II межреберье по соответствующим
краям грудины. Размер сосудистого пучка – 4,5 см.

Аускультация
Тоны во всех точках приглушенные, ритмичные, не расщеплены.
Определяются систолические шумы в 1-ой точке аускультации (на верхушке сердца).
Акцент на II-го тона во 2 точке (над аортой).
Без побочных звуков.

Система пищеварения
Зев в норме, миндалины не выходят за края небных дужек, гортань нормальной формы,
безболезненная.

Исследование органов пищеварения:


При осмотре было выявлено: запах полости рта обычный, язык чистый, сосочки выражены.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба розовой окраски.
Боли при жевании не испытывает. Глотание свободное. Воспалений, кровотечений и других
патологий полости рта не выявлено. Есть склонность к запорам.

Исследование живота:
Осмотр: участвует в акте дыхания. Округлой формы.
Окружность живота в области пупка 95 см.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный.
Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Симптомы Щеткина-Блюмберга, «кашлевого толчка» отрицательные.
Расхождения прямых мышц живота не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные
опухоли и грыжевые выпячивания не пальпируются. При опросе сообщает что и раньше от них не
страдал.
4
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско-Василенко:

 Сигмовидная кишка: размер 1,5 см, безболезненна, гладкая, умеренно плотная, подвижна
на 2,5 см в обе стороны, урчания нет, перистальтики нет.
 Слепая кишка: размер 2,5 см, безболезненна, гладкая, плотноватая, подвижна на 1 см,
урчание слабое, перистальтики нет.
 Конечная часть подвздошной кишки: размер 1,3 см, безболезненна, гладкая, мягкая, малая
подвижность, урчание есть, перистальтики есть.
 Восходящая часть ободочной кишки: размер 1,5 см, безболезненна, гладкая, плотноватая,
подвижна на 2 см в обе стороны, урчания нет, перистальтики нет.
 Нисходящая часть ободочной кишки: размер 1,5 см, безболезненна, гладкая, плотноватая,
подвижна на 2 см в обе стороны, урчания нет, перистальтики нет.
 Поперечная часть ободочной кишки: размер 2 см, безболезненна, гладкая, плотноватая,
подвижна на 2 см вверх и вниз, урчания нет, перистальтики нет.

Перкуссия живота: при перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени


выраженности во всех отделах. Патологических скоплений в брюшной полости не определяется.
Пальпация желудка: Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка, пальпация
чувствительна. Методом пальпаторной аускультации, методом аускультоафрикции и методом
тихой перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Исследование печени.
Жалоб на момент предварительного опроса не высказывал.
Пальпация печени: нижний край печени пальпируется на 2 см ниже правой рёберной дуги по
срединно-ключичной линии, закруглённый, ровный, эластичный, чувствительный при пальпации.

Данные перкуссии по Курлову: 13х11х8 см – печень увеличена.

Исследование желчного пузыря.


Желчный пузырь не пальпируется, патологической чувствительности и болей нет.

Исследование селезёнки.
Перкуссия: границы селезёночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см кзади и
параллельно левой рёберно-суставной линии. Верхняя граница – верхний край IX ребра. Нижняя
граница – XII ребро. Поперечник селезёнки 5 см. Длинник селезёнки 7 см. Не пальпируется.

Система органов мочевыделения.


На момент опроса жалоб не высказывал.
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено.
Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих.
Затруднений при мочеиспускании нет. Болезненность отсутствует.

Эндокринная система.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.
Щитовидная железа визуально не определяется.
Других патологических симптомов сбоя эндокринной системы не выявлено.

Неврологический статус. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, собственной


личности. Двигательная и чувствительная система не нарушена.

5
Заключение по II этапу
Синдром сердечной недостаточности
1) перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево => гипертрофия
левого желудочка
2) аускультация: приглушение тонов сердца, акцент II тона над аортой
3) ритм правильный.

Синдром стенокардии:
1) сжимающая боль в сердце и ее иррадиация в левое плечо, купируемая приемом
нитроглицерина; возникает при ходьбе на расстояние до 200м или в покое;
.
Синдром бронхиальной обструкции
2) перкуссия: звук легочный с коробочным оттенком;
3) при аускультации слышны жесткие, сухие хрипы;

Предварительный диагноз:
Основной: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК;
Сочетанный: Бронхиальная астма смешанного типа, легкого персистирующая течения
(проявляется не чаще 1-2 раза в год)
Осложнение: ХСН IIБ ( по Василенко-Стражеско)

6
План обследований.
* Общий анализ мочи
* Общий (клинический) анализ крови
* Биохимический анализ крови: АЛТ/ АСТ, белок общий , глюкоза, азот мочевины, билирубин
общий, билирубин прямой, ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП, креатинин, мочевая кислота.
* Инфекционная серология: ВИЧ, СПИД, гепатит Б и С
* ЭХО КГ
* ЭКГ
* Длительный мониторинг артериального давления
* Холтеровское мониторирование при длительности до 24 часов
* Консультация врача-офтальмолога в стационаре
* Консультация врача-эндокринолога

Исследования мочи от 12.02.19


Показатель Результат Ед. измерения
Количество 100 мл
Бактерии Немного
Белок Следы г/л
Билирубин Отрицательно мкмоль/Л
Глюкоза Отрицательно ммоль/Л
Грибы Не обнаружены ммоль/Л
Кетоновые тела Отрицательно
Клетки почеч. эпителия Не обнаружены
Кровь Не обнаружены
Лейкоциты 2-4
Микроскопия
Нитраты -
Переходный эпителий Немного
Плоский эпителий Немного
Прозрачность Мутная
Слизь Есть
pH 7.5
Удельный вес 1005
Уробилиноген +3 (140 мкмоль/Л)
Цвет мочи Соломенно-желтый
Цилиндры гиалиновые Не обнаружены

7
Цилиндры зернистые Не обнаружены
Заключение по общему анализу мочи: Пиелонефрит.

Биохимический анализ крови от 09.11.2018


Показатель результат норма
АЛТ 18 ед/л 10-49
Альбумин 39,2 г/л 32-48
АСТ 34 ед/л 0-34
Белок общий 68,1 г/л 57-82
Глюкоза 12.1 ммоль/л 4,1-5,9
Гликозилированный гемоглобин 7.20 4.6-6.0
Азот мочевины 4.3 3.2-8.2
Билирубин общий 21.2 3.0-21.0
Билирубин прямой 6.9 0-5
Натрий 142 132-150
Калий 4.5 ммоль/л 3,5-5,5
ЛПВП 0.81 >1.56
ЛПОНП 0.71 0.19-0.77
ЛПНП 2.38 <4.2
Креатинин 96,1 мкмоль/л 44-115
КФК 145 ед/л 52-200
Мочевая кислота 312 мкмоль/л 145-415
Коэффициент антерогенности 3.81 2.2-3.5
Триглицериды 1,57 ммоль/л 0,41-1,7
Холестерин 3.9 ммоль/ 3,2-5,6
Щелочная фосфатаза 149 ед/л 70-360
ГГТ 19 ед/л 0-73
Заключение по Биохимическому анализу крови: Повышенное содержание глюкозы. Сахарный
диабет.

Общий анализ крови от 09.11.2018


Показатель результат норма
HCT 37.3% 35-52%
HGB 125 г/л 120-180
MCH 30.1 пг 27-38
MCHC 335 г/л 300-380
MCV 89.9 80-99
PLT 350 10*9/л 150-459 10*9/л
RBC 4.14 10*12/л 3.8-6.5 10*12/л
RDW 13.3% 10.5-18
WBC 10.30 10*9/л 4-11 10*9/л
8
Базофилы 0.50 0-2
Лимфоциты 13.8 18-44%
Моноциты 9.50 2-12%
Нейтрофилы 72.4 % 45-72%
Неклассифицируемые 0.30 0-4%
СОЭ 59 1-20
Цветовой показатель 0.91 0.85-1.05
Эозинофил 3.60 0-5%
Нейтрофилы 7.50 1.5-7 10*9/л
Лимфоциты 1.40 1-3.7 10*9/л
Моноциты 1.00 0-0.7 10*9/л
Эозинофил 0.40 0-0.4 10*9/л

Заключение по Общему анализу крови:


Незначительно повышено: Нейтрофилы и Моноциты. Сильно повышено содержание СОЭ.
Может служить признаком воспаления .

Инфекционная серология. Комплекс госпитальный 25.10.2018


Название Результат Един. Изм. Референсн. Знач.
HBaAg Не обнаружен Не обнаружен
Anti-HCV tota 1 Отрицательно Не обнаружен
ВИЧ Не обнаружен Не обнаружен
Сифилис ТРНА Отрицательно Титр. 0-80
Заключение: не является носителем инфекций.

ЭХО КГ от 05.02.19.
Аорта не расширена. Стенки аорты, фибринозное кольцо незначительно уплотнены.
Незначительная митральная регуляция 1 степени. Умеренная трискупидальная регуляция 2
степени. Легочная регуляция первой степени, систолическое макс давление 31 мм рт.ст.
Незначительная гипертрофия межжелудочковой перегородки. Сокротительнас функция миокарда
ЛЖ снижена. Фракция выброса ЛЖ 39%. Зона нарушения локальной сократимости ЛЖ выявлены
в области: диффузный гипокинез стенок ЛЖ. Диастолическая функция ЛЖ и ПЖ нарушены по
первому типу. Дополнительна трабекула в полости ЛЖ.

ЭКГ.
Ритм: правильный, синусовый, ускоренный.
ЧСС в 1 мин 95.
ЭОС: отклонено ЭОС в лево.
Интервал PQ: 0.14 сек.
Интервал QRS: 0.1 сек. Вольтаж: в норме. QT:
9
Блокада передней левой ветви пучка Гиса

10
11
Длительный мониторинг артериального давления свободно
Заключение: За время суточного мониторинга среднее АД в пределах нормы, периодов
повышения САД и ДАД не выявлено. Днем среднее АД 123/70 мм рт. ст. макс АД 133/79 мм рт.
ст. минимальное 106/60 мм рт. ст. Ночью среднее АД 117/63 мм рт. ст. макс АД123/71
минимальное АД 98/50 мм рт. ст. Вариабельность САД и ДАД не повышена. Временной
гипертонический индекс САД и ДАД не повышен. Суточный индекс САД (5%) нондиппер и ДАД
(10%) дипеппер. Среднее пульсовое АД повышено. Величина и скорость утреннего подъема САД
и ДАД не повышена.

Холтеровское мониторирование при длительности до 24 часов.


Заключение: Запись по трем каналам в условиях стационара 21 час 52 мин. Регистрировался
синусовый ритм с макс ЧСС136 уд. в мин. в 05:14 c мин. ЧСС 64 уд. в мин. в 03:40. Средняя
суточная 100 уд. в мин. средне дневная 99 уд. в мин. средне ночная 83 уд. в мин.
Зарегистрированы 7 эпизодов тахикардии, длительностью 7639,6 секунд. Зарегистрирован -303
одиночных НЖЭС. Диагностически значимой депрессии с ST не зарегистрировано.

Консультация врача-офтальмолога в стационаре от 15.02.2019


Диагноз. Начальная возрастания катаракта и ангиосклероз сетчатки.

Консультация врача-эндокринолога от 18.02.2019.


Диагноз. Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень HBA1C-7.0%.
Диабетическая микроангиопатия. Диабетическая периферическая полинейропатия. Первичный
гипотиреоз как исход ХАИТ, в фазе медикаментозной компенсации.

Заключение по III этапу.


1) Пилонефрит по анализу мочи: мутная, есть слизь, бактериемия, протеинурия.
По общему анализу крови: повышенное содержание нейтрофилов и моноцитов, что указывает на
воспалительную реакцию.
2) Сахарный диабет по биохимическому анализу: повышенное содержание глюкозы в крови,
наличие гликозированного гемоглобина (плохое лечение диабета) ,
3) Гипертрофия ЛЖ по ЭКГ и ЭХО ЭКГ
4) Артериосклероз сосудов по результату исследованию дна сетчатки глаза
5) ИБС: гиперлипедемия, артериосклероз сосудов, нарушение сердечного ритма в результате
холтеровского монтирования, гипертрофия ЛЖ

12
Клиническим диагноз.
Основной: ИБС: Стенокардия напряжения III ф.к., нарушение сердечного ритма:
длительная персистирующая форма фибриляции предсердий.
Фон: Гипертоническая болезень III стадия, риск 4, атеросклероз коронарных,
церебральных артерий, аорты.
Сочетанный: Бронхиальная астма (неатопическая и рефлюкс индуцированная форма)
тяжелого персистирующего течения. Сахарный диабет 2 типа средне тяжелого течения в
стадии субкомпенсации
Осложнения: ХСН IIБ ст. II ФК. ( по Василенко-Стражеско)
Сопутствующие: ГЭРБ. Аксиальная кардиальная грыжа пищевого отверстия диафрагмы.
Хронический гастродуоденит. Киста левой почки. Хронический пиелонифрит.
Хронический колит. Хронически смешанный геморой.

Рекомендации
Следует ограничить, или по возможности отказаться, от следующих групп продуктов.
 Животные жиры (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса)
 Жареная и копченая пища.
 Продукты, содержащие большое количество соли (соленая капуста, соленая рыба и
т.п)
 Ограничить прием высококалорийной пищи, в особенности быстро
всасывающихся углеводов. (шоколад, конфеты, торты, сдобное тесто).
Для коррекции массы тела особенно важно, следить за соотношением энергии
приходящей со съеденной пищей, и расходом энергии в результате деятельности
организма.

Терапия ИБС и ХСН


Медикаметозное лечение.
1) Эналаприл 2,5 мг 1 р/д (ИнгАПФ) –  у пациентов с сердечной недостаточностью легкой
и средней степени замедляет ее прогрессирование, а также замедляет развитие дилатации
левого желудочка. При дисфункции левого желудочка эналаприл снижает риск развития
основных ишемических исходов.
2) Апиксабин(Эликвис) 2,5 мг 2 р/д (антикооагулянт) – применяется для снижение риска
образование тромбов и тромбоэмболии.
3) Предикутал 35 мг 2 р/д (антигипоксант)– препарат обеспечивает нормальное
функционирование мембранных ионных каналов, что уменьшает выраженность
внутриклеточного ацидоза и изменений трансмембранного ионного потока, возникающих
при ишемии.
4) Ивабрадин (Кораксан) 5 мг 2 р/д – препарат, замедляющий ритм сердца, что снижает
изнашиваемость миокарда.
5) Верошпирон – для снятия отечного синдрома при хронической сердечной
недостаточност.
6) Торасемид- диуретик , для снятия отёков.
Держатоь под контролем АД и ЧСС

Терапия Сахарного диабета


Медикаметозное лечение
1) Диабетон МВ 60 мг 1 р/д – выроботка инсулина, подавление повышенного сахара

13
2) Метморфин 500 мг 2 р/д – востановление/усиление работы инсулиновосприимчевых
рецепторов, для лучшей рекации органихм на сахар.

14