APRESENTAÇÃO SEMINÁRIO: INCONTINÊNCIA URINÁRIA

1. NOMENCLATURA

Incontinência urinária
● Falar: A perda urinária é queixa frequente em ambulatórios e consultórios de ginecologia. Ao longo
dos anos várias mudanças ocorrem no assoalho pélvico feminino.

2. INTRODUÇÃO

● Falar: Condição que acontece alterações/modificações na anatomia do trato urinário inferior

(constituído pela uretra e bexiga). Tem-se também um afrouxamento do assoalho pélvico, e outros
fatores que vão ser descritos posteriormente.
● Falar: A Incontinência urinária faz parte dos cuidados com a saúde da mulher, e por isso hoje vamos
falar sobre essa patologia na mulher.
● Falar: Nesse contexto, o que se sabe sobre essa doença é que ela é mais frequente em mulheres
POR menor comprimento uretral e maior chance de injúria musculofascial durante a gestação e o
parto, mas pode ocorrer em homens também. Além disso, gera impacto na vida das mulheres, no
cotidiano, pois a impossibilita de realizar atividade físicas, atividades cotidianas e habituais, e até
mesmo um acesso de tosse, espirros ou uma gargalhada pode estar comprometida. No âmbito social,
causa muito impacto, pois gera sentimentos como vergonha, angústia, depressão e muito incômodo.
● Interessante fazer uma reflexão: imagem como é para uma mulher viver com isso? Estar em um lugar
e necessitar trocar a roupa, ir embora, o constrangimento que não deve ser? A sensação de não ter
controle sobre isso?
● Falar: E sabe-se que essa patologia piora com a idade, pois em indivíduos idosos tem-se a soma de
fatores de um processo natural que vão danificando e enfraquecendo o assoalho pélvico ao longo dos
anos.

3. DEFINIÇÃO

● Falar: Então, a incontinência urinária é a perda INVOLUNTÁRIA de urina, por vias uretrais e não
uretrais (fístulas e malformações congênitas);
● Falar: Causa problema social como já citado e higiênico, da urina na roupa.
● Falar: Que é demonstrável por um ​sinal (observado pelo médico no ​exame físico), sintoma: relatado
essa perda de urina pelo paciente (armazenamento, esvaziamento de urina e sintomas
pós-miccionais) e manifestação urodinâmica (observação nesse exame).

EPIDEMIOLOGIA

● Falar: Prevalência varia com a faixa etária e população (algumas regiões acontece mais e em pessoas
de idade mais avançada).
- Pelo menos 40% das mulheres apresentará um episódio incontinência urinária
● Somente 20% desses tornam-se sintomáticos o bastante para justificar auxílio médico.
- Mulheres são mais afetadas
● Pelo menor comprimento uretral
● Pela maior chance de injúria musculofascial durante a gestação e o parto
- Impacto na qualidade de vida da mulher → gera vergonha, depressão

4. FATORES DE RISCO

● Idade: idosas, a partir da menopausa/climatério, pela diminuição da capacidade da bexiga em pela

 metade, com aumento da frequência urinária e noctúria.
● Via de parto: maior em parto normal - lesar o sistema de sustentação e suspensão do assoalho
pélvico.
● Aumento da paridade: quanto mais filhos e gestações (compressão do feto (peso do RN) contra partes
maternas do organismo - estiramento e secção de músculos e nervos), mais alterações anatômicas e
fisiológicas do assoalho pélvico, maior a chance de enfraquecimento desse. Multíparas têm mais que
nulíparas.
● Deficiência estrogênica: menopausa o ​hipoestrogenismo → leva atrofia muscular, ligamentar, da
mucosa e da vascularização loca​l, diminuindo a pressão de fechamento uretral. E esse
hipoestrogenismo, contribui para sintomas urinários.
● Traumatismo pélvico: fraturas ou sinfisiotomia.
● Cirurgias em torno do colo vesical: lesão no mecanismo esfincteriano uretral, fibroses.
● Cirurgias pélvicas radicais.
● Outros fatores:
- tabagismo (dano em bexiga e uretra, aumenta a tosse)
- doenças neurológicas (lesões neurológicas nesse local)
- constipação intestinal (estiramento do reto comprime a bexiga)
- obesidades (maior pressão intrabdominal: peso na região cintura-quadril, alterando o
mecanismo urinário).
- ocupações com esforços físicos (crossfit e outras atividades físicas que exigem muita força
abdominal)
- hereditário: maior em caucasianos
- drogas: simpaticolíticos e parassimpaticolíticos
- cafeína: hiperatividade vesical efeito excitante sobre a musculatura lisa do detrusor.
- questionável e controverso - anestesia epidural (protetor ou risco)?

Anatomia do Trato Urinário Inferior​ (Fernanda Catisani)

Dentro dessa caixa está o que precisa ser dito, o restante é apenas para estudo. Numerei a partir do 1 e
coloquei uma caixinha ao lado de cada slide com o número. Nos comentários do slide tem escrito
exatamente o que está aqui.

Slide 1: A bexiga é um órgão muscular em que sua contração muscular reduz os diâmetros do órgão e é
capaz de esvaziá-lo totalmente.
Bastante elástico, por possuir um epitélio transicional, que falaremos mais adiante.
E é um órgão oco com a capacidade de armazenar até 500 ml. Cabe pontuar que ocorre redução de cerca
de 50% da capacidade volumétrica na fase senil.
Armazena o conteúdo filtrado pelos rins, com capacidade de armazenamento de até 70 ml por hora, e não
apresenta dor ou extravasamento. A sua expansibilidade dá a ele o que se chama de complacência vesical,
ou seja, acomoda maior volume, sem alterar a pressão interna. O ato de micção é um balanço entre
pressão interna da bexiga e da uretra.

Slide 2: a bexiga corresponde a uma pirâmide de 3 lados, sendo a base da pirâmide o ápice da bexiga,
conhecido como face superior, as duas faces anteriores são as inferolaterais e temos ainda a face
posterior. A união das 3 faces ocorre na região conhecida como colo, e a região das 4 faces é nomeada
como corpo. Possui como entrada da urina dois ureteres, o direito e esquerdo, e um ducto de saída,
chamado uretra. O aumento da pressão dentro da bexiga, provoca um mecanismo de abertura da uretra,
propiciando o ato de micção, que será descrito mais adiante.

Slide 3: a Parede da bexiga é composta por até 7 camadas compondo epitélios diferenciados e o músculo
detrusor que é capaz de relaxar e contrair o órgão. Histologicamente, a camada superficial possui células
de maior tamanho, também conhecida como células guarda chuvas e abaixo delas possui as células
basais, que são menores e mais arredondadas. em sua porção inferior à essas células temos o músculo
detrusor que possui 3 camadas, as externas, internas e intermediárias. A intermediária é a única diferente,
sendo circular, e as demais são longitudinais. o que permite uma eliminação completa do conteúdo urinário.
Aqui é um exemplo do epitélio relaxado e estendido.

Slide 4: Os 2 ureteres têm orifícios de entrada na bexiga conhecido como óstio do ureter e o orifício de
saída da uretra é conhecido como óstio interno da uretra. A uretra ainda possui o esfíncter externo da
uretra, que é o único que possui controle voluntário da micção. A uretra possui em toda a sua margem
lateral 2 esfíncteres, o interno da uretra e o externo da uretra.

Slide 5: A união entre os 3 pontos de óstio internos da bexiga não é apenas virtual, pois possui diferenças
histológicas. Conhecida como trígono, a camada externa é composta pela continuação do músculo detrusor
e a camada interna é composta pelo epitélio do ureter.

Slide 6: A uretra feminina é menor que a masculina, possui 4 a 5 cm, com uma luz virtual, que significa que
se mantém fechada em condições normais e se abre de acordo com a “orientação” determinada pela
inervação autonômica, sensorial e somática. Possui um epitélio transicional, assim como a bexiga, porém a
camada externa é composta por um músculo estriado circular e a camada interna, de músculo liso
longitudinal. É uma região altamente vascularizada, e por essa razão, possui um aumento de pressão que
possibilita manter o fechamento uretral.

Slide 7: Anteriormente à bexiga possui a sínfise púbica e camada de gordura e posteriormente o útero. A
pressão intrabdominal, assim como prolapso de útero, gravidez e constipação pode alterar a pressão sob a
bexiga, mudando o seu comportamento.

Slide 8: A bexiga possui um controle neurológico complexo, ainda obscuro em relação a algumas
características. Inicialmente o encéfalo manda um comando para o controle voluntário, que é enviado ao
núcleo pontino, capaz de modular os reflexos e envia para os núcleos da medula uma resposta que irá
controlar os reflexos de micção. Esses núcleos medulares possuem o controle do sistema nervoso
simpático, parassimpático e somático.

Slide 9: O sistema simpático e parassimpático são do tipo eferente e o somático, aferente e eferente. O
simpático possui inervação saindo de L1 a L3, o parassimpático tem ramos sacrais de S2 a S4, e o
somático possui ramos sacrais.

Slide 10: Aqui mostramos uma bexiga em seu estado de contração e relaxamento. Ao lado direito de vocês,
temos em vermelho o simpático e do lado esquerdo o parassimpático. O simpático possui como
neurotransmissor a noradrenalina, que com seus receptores beta e alfa permite um enchimento vesical. o
receptor beta adrenérgico que se encontra em toda a extensão do músculo detrusor, permite seu
relaxamento em repouso. e na porção alfa, a contração dos esfíncteres da uretra. OU seja, manter o estado
de enchimento vesical de repouso mantem o SNS ativado. Já o parassimpático realiza uma atividade
contrária, a de esvaziamento vesical. COm neurotransmissores de acetilcolina ativando os receptores
muscarínicos M2 e M3 ocorre a contração do musculo para ejetar para a uretra a urina. Para isso, a uretra
e o colo precisam estar relaxados, dando ao sujeito a possibilidade de micção. O somático é o mecanismo
de inervação do assoalho pélvico e do esfíncter que controla a micção de forma voluntária.

Slide 11: De uma forma geral, podemos nominar o SNS como passivo em sua musculatura e pode ser
afetado de acordo com defeito congênito, fibrose, deficiência de estrogênio e lesão neurológica e o
mecanismo ativo, que forma tensão na uretra, é a reação do SNP, que também sofre com interferências do
tecido conjuntivo pélvico subperitoneal e m. elevadores do ânus.
Juntos os mecanimos permitem o fechamento uretral.

Slide 12: A função vesical possui 4 etapas que são dependentes das condições sadias da histologia e da
neuroanatomia. A primeira etapa consiste em enchimento vesical, onde temos músculo detrusor relaxado e
contração esfíncter uretral, a segunda etapa é marcada com a primeira sensação para urinar, que ocorrerá
quando estiver metade da sua capacidade. o desejo miccional normal ocorrerá após um enchimento maior
que 50% e o ato de micção inicia com a contração do detrusor e relaxamento do esfíncter e do assoalho
 pélvico.
É importante fazer uma revisão da anatomia e da Neurologia, para facilitar a compreensão não somente do
mecanismo da Incontinência Urinária, como seu diagnóstico e tratamento.

- Funções: enchimento/armazenamento de urina na bexiga.

- Eliminação da urina através da uretra.

Bexiga:
- Órgão musculoelástico, oco
- coberto por epitélio transicional - significado de transicional: são células superficiais não pavimentosas
e nem colunares, porém globosas globosas, que tem a possibilidade de distensão. é uma transição do
epitélio cilíndrico simples do sistema tubular renal e o epitélio estratificado distal da uretra.
- representa um RESERVATÓRIO do que sofreu filtração glomerular: sem dor ou extravasamento (e
armazena cerca de 10-70ml/h)
- Possui complacencia vesical, que é a acomodação elevada do volume de urina sem alterar a pressão.
- Formado por corpo (contato com os ureteres) e colo (contato com a uretra). REPRESENTA UMA
PIRÂMIDE DE 3 LADOS.
- Colo da bexiga urinária​, é a região onde ocorre a convergência da face posterior com as faces
ínfero-laterais. Ao estar vazia, possui a forma de uma pirâmide triangular, formada por quatro faces:
uma face superior, duas faces ínfero-laterais e uma face posterior. É o local onde se abre a uretra.
- Possui 2 óstios dos ureteres, 1 óstio interno da uretra, na porção inferior e óstio externo da uretra.
- A bexiga possui de 3 a 7 camadas histológicas, sendo as superficiais maiores chamadas de guarda
chuva e as mais internas de formato cilíndrico, abaixo possui a lâmina própria = células basais (tecido
conjuntivo frouxo) e músculo detrusor da bexiga
- ​Coberto por epitélio transicional, camadas:
● Superficial: células em guarda chuva.
● Camadas mais profundas: células cilíndricas.
● Abaixo do epitélio e da membrana basal: camada muscular - ​músculo detrusor da bexiga ​→
relaxamento e contração do órgão​ →​ inervação parassimpática.

- A contração muscular reduz os diâmetros do órgão e é capaz de esvaziá-lo totalmente.

- Músculo detrusor possui 3 camadas:

1. externa
2. interna
3. intermediária
as camadas externas e internas tem disposição longitudinais e a intermediária é circular. forma
uma rede de contração muscular que se diminui em todos os diâmetros
- Trígono vesical: superiormente os orifícios ureterais e inferiormente a uretra proximal.
● Composto por musculatura lisa especializada, disposta em duas camadas
. Interna ou superficial, fina, contínua com a musculatura dos ureteres → auxílio no controle da
junção ureterovesical.
. Externa, semelhante ao restante da musculatura do músculo detrusor.

A bexiga se posiciona entre a sínfise púbica e o útero.

URETRA
- Mede 4 a 5 cm
- Luz da uretra: “virtual”, permanece ocluída exceto durante a micção, devido ao tônus da musculatura
uretral → ​manutenção da pressão adequada​, associada a fatores, como:
 ● Inervação sensorial, autonômica e somática.
- Epitélio transicional (próximo à bexiga) e escamoso estratificado
- Parede da uretra​, composta por:
● Epitélio
● Camada circular externa de músculo estriado = esfíncter externo da uretra.
● Camada interna de musculatura lisa, contínua com musculatura do colo vesical (forma o
esfíncter interno da uretra, contínuo pelo tubo uretral).
- Vascularização da uretra: maior que a necessária para provisão do órgão → papel relevante na
pressão de fechamento uretral.

Os ligamentos pélvicos que permitem sustentação do útero e da vagina são o redondo, suspensor do ovário e
cardinais. Com o tempo a pressão sobre os ligamentos sofrem distensão, prejudicando a estática pélvica.

INERVAÇÃO TUI
- Neurônios
● Sistema nervoso autônomo: simpático e parassimpático
. SNS: enchimento vesical
. SNPS: esvaziamento vesical
● Sistema nervoso somático
- Micção: eliminação da urina estocada na bexiga através da uretra, por:
● Variações no gradiente de pressão entre as duas estruturas → sinergismos e antagonismos do
sistema nervoso autônomo.
● Controle por reflexos autônomos involuntários (esfíncter interno da uretra) e por uma parte de
somáticos voluntários (esfíncter externo da uretra).
SNS - enchimento vesical
- Medula (neurônios pré-ganglionares) → gânglios do tronco simpático de T11 a L2 (formam os
neurônios pós-ganglionares) → bexiga/uretra (receptores pós-ganglionares alfa e beta adrenérgicos).
● **(→) = estímulo, por meio de um neurotransmissor.
- Neurotransmissor do neurônio pré-ganglionar = acetilcolina.
- Neurotransmissor do neurônio pós ganglionar = noradrenalina.
- Receptores
Colo vesical e uretra (trígono vesical): ​alfa adrenérgicos​ ​→ contração esfincteriana.
Corpo vesical: ​beta adrenérgicos → relaxamento do músculo detrusor, diminui o tônus do músculo
na região.
** Estímulo simpático contrai a uretra e o trígono vesical e relaxa a musculatura do corpo da bexiga = permite
assim o enchimento vesical.

SNPS - esvaziamento vesical

- Medula: centro sacral da micção (S2-S4) → Gânglio parassimpático → Fibras musculares do músculo
detrusor - contração (receptores pós-ganglionares colinérgicos).
- Neurotransmissores: acetilcolina
- Receptores: muscarínicos M2 e M3
● Músculo detrusor da bexiga no corpo vesical → contração e esvaziamento completo (quando
normal).
● M2: mais predominantes, modulam a contração do detrusor
● M3: mais importantes para contração direta do detrusor
** A acetilcolina controla a função motora vesical, por meio do estímulo à contração do músculo detrusor,
atuando sobre receptores muscarínicos.

Enchimento - Relaxamento: inibição SNPS (M2 e M3) + estímulo SNS (alfa e beta).
Esvaziamento - Contração: inibição SNS (alfa e beta) + estímulo SNPS (M2 e M3).

SN Somático - controle voluntário da micção

- Inervação do assoalho pélvico e do esfíncter externo da uretra.
- Segmentos S2-S4 da medula → Nervos pudendos → Músculos do assoalho pélvico e esfíncter
externo da uretra.
** Via alvo de tratamentos fisioterápicos de treinamento da musculatura.

NEUROFISIOLOGIA
- Requisito para a continência urinária:
● Pressão uretral mantida maior que pressão intravesical (bexiga) - seja no repouso ou no
esforço.
● Funcionamento adequado e coordenado do músculo detrusor e da estrutura uretral.
- Meio para continência (mecanismos):
● Trato urinário anatomicamente e fisiologicamente preservado:
. Função normal e integridade da parede vesical, músculo detrusor (músculo da parede
vesical), colo vesical e uretra.
● Integridade neurológica preservada (dos setores envolvidos no funcionamento vesicouretral):
. Função normal e integridade do SNC, sistema nervoso periférico.
** Disfunção em qualquer parte desses componentes = alterações na continência e micção.
- Mecanismos de controle esfincteriano: extrínseco (ativo) e intrínseco (passivo)
● Colaboram para a manutenção da continência urinária do trato urinário feminino.
➔ Extrínseco (ativo)
● Tecido conjuntivo pélvico subperitoneal e sua fixação à parede pélvica.
● Músculos elevadores do ânus.
● Conexão dos músculos elevadores do ânus ao tecido conjuntivo pélvico subperitoneal.
● Coordenação da contração dos elevadores do ânus nos momentos de aumento súbito da
pressão intra-abdominal, ex: tosse, vômito.
** Estruturas que formam uma rede em torno da uretra, mantendo a firme e tensa, como proteção
contra aumentos da pressão abdominal.
** Uretra sob constante tensão devido a aumentos da pressão intra-abdominal.
** Sustentação deficiente da uretra = incontinência urinária de esforço.
➔ Intrínseco (passivo)
● Inervação autonômica (SNS) e tônus uretral (receptores alfa adrenérgicos).
 ● Musculatura lisa estriada da parede uretral.
● Coaptação (aproximação, aderência) da mucosa uretral.
● Plexo vascular submucoso da uretra.
● Musculatura e vasos periuretrais.
● Elasticidade da parede uretral.
** Defeitos da competência intrínseca
. Congênitos do desenvolvimento.
. Fibrose por trauma ou procedimentos cirúrgicos repetidos malsucedidos.
. Deficiência de estrogênio.
. Lesão neurológica.
- Fase de esvaziamento / enchimento
● Enchimento vesical e armazenamento urinário
. Nenhum ou mínimo acréscimo de pressão no interior da bexiga → complacência vesical.
. Fechamento uretral mantido por mecanismos extrínsecos e intrínsecos.
. Via do enchimento, início:
1. Impulsos aferentes proprioceptivos (receptores de tensão) → raízes dorsais sacrais
S2-S4 (centro sacral da micção) → ponte (tronco encefálico, centros de controle da
micção) → impulsos inibidores da resposta motora do músculo detrusor.
2. Enchimento da bexiga (à medida que enche) → córtex cerebral → desejo miccional
percebido (200-300 ml) + mediação cortical contração do músculo detrusor.
3. Bexiga muito cheia → estímulos ao SNS → SNS → Córtex = maior intensidade do
desejo urinário → inibição cortical da atividade do músculo detrusor + contração
voluntária do assoalho pélvico (manutenção da continência = fechamento uretral).
- Fase de esvaziamento / micção
● Fase de iniciação (1 e 2) / fase de micção (3)
1. Relaxamento do assoalho pélvico + relaxamento do músculo estriado uretral
(simultânea) = redução da pressão intrauretral.
2. Supressão da inibição cortical do centro sacral da micção (S2-S4) → descarga rápida
de impulsos eferentes parassimpáticos → contração do músculo detrusor.
3. Aumento da tensão na parede vesical = aumento da pressão intravesical → pressão
atinge nível crítico (maior que a pressão uretral) = fluxo urinário = micção.
Obs: pressão crítica mantida constante durante a micção.
Obs: interrupção voluntária da micção → contração do assoalho pélvico → aumento da pressão intrauretral,
até ultrapassar a intravesical → interrupção do fluxo urinário).

TEORIA INTEGRAL DA CONTINÊNCIA​ - Petros e Ulmsten

- Explicação para a incontinência urinária de esforço, urgência, polaciúria, noctúria, esvaziamento
vesical e intestinal.
- Sintomas (incontinências) são originados de modificações teciduais:
● Dos elementos de suporte uretral (musculatura estriada);
● Dos ligamentos e músculos do assoalho pélvico.
** Pois as ​modificações de tensão dos ​músculos e ligamentos sobre as fáscias ​justapostas à parede
vaginal​ determinam o fechamento do colo vesical e uretra.
São eles:
● Diafragma pélvico
● Ligamentos pubouretrais, uretropélvicos, uterossacros
** A ​vagina​, além disso, ​ativa prematuramente o reflexo miccional​, desencadeando ​contrações
involuntárias no músculo detrusor​.
** Prolapsos genitais podem, dessa forma, ser causadores de incontinência urinária.

TIPOS
- ICE (Incontinência urinária de esforço):
 ● Falar: Que é a mais comum, é a queixa de perda de urina aos esforços por aumento da pressão
abdominal. Tossir, espirrar, atividades.
● Falar: Causa: defeito esfincteriano → falência desses mecanismos do esfíncter. Ou por
hipermobilidade da vesícula e do colo por mudança de posição desses.
● Falar: E o diagnóstico: é por um bom exame clínico (anamnese, exame físico - no exame físico: tossir
ou valsalva) e pela avaliação urodinâmica. Além disso, é possível confirmar pelo US.
● Falar: Classificação: onde O é ausência de perda urinária e III é o grau mais acentuado dessa
incontinência em que no repouso, colo e uretra estão abertos.

- BH (Bexiga hiperativa):

● Falar: Hiperatividade do músculo detrusor na fase de enchimento da bexiga (contrações não inibidas
deste músculo)associado com sintomas urgência.
● Falar: Causa idiopática ou neurogênica (lesão neurológica).
● Falar: Que o diagnóstico é pela clínica e urodinâmica.

- IM (Incontinência mista):

● Falar: Associação da de esforço com a bexiga hiperativa (contração involuntária do músculo e

urgência). Em situações de esforço, a paciente apresenta alterações anatômicas (hipermobildade) da
uretra e colo e hiperreflexia do músculo detrusor (sensação de urgência para urinar).
● Diagnóstico: urodinâmico.

- Transbordamento:

● Falar: Pressão na bexiga excede, ou seja, é maior que a da uretra. A urina então transborda. Por
espasmos da bexiga ou ausência de inervação da mesma (relaxa demais).
● Falar: Tratamento suporte das comorbidades e conforto da paciente.

- Miscelânia:

● Falar: Lesões urovesicais podem interferir no mecanismo esfincteriano: pólipos, cistite, tumores.

- OUTROS TIPOS:

● Falar: 2 ou 3 do slide (Postural: por uma mudança de posição; enurese noturna: perda involuntária de
urina à noite e ao coito: durante a relação sexual).

PROPEDÊUTICA:
1. Anamnese: Em toda consulta ginecológica o médico deve perguntar como está a função urinária, pois
muitas pacientes ocultam suas queixas.
- ​Idade​: alterações do trato genital, associadas à idade, predispõem a pessoa idosa à incontinência.
- Antecedentes pessoais, devem ser pesquisadas ​doenças crônicas e sistêmicas que podem piorar os
sintomas, como DPOC, diabetes mellitus, insuficiência vascular, obesidade e doenças neurológicas,
como esclerose múltipla, doença de Parkinson, acidente vascular cerebral e trauma raquimedular. A
neuropatia diabética pode afetar a função do detrusor e do esfíncter uretral.
- ​Antecedentes de afecções do trato urinário também devem ser investigados, tais como infecção de
repetição, litíase renal, tumores urológicos e cirurgias prévias, tanto urológicas quanto oncológicas
radicais, que podem levar à lesão do trato urinário ou de sua inervação. O risco de IU é
aproximadamente três vezes maior em pacientes com infecção do trato urinário.
 - ​História Obstétrica​: número de gestações, número e tipos de partos (vaginal, cesariana, fórceps),
local (hospitalar ou domiciliar), com ou sem assistência médica e peso de nascimento. Parto vaginal
apresenta um risco maior de IU do que parto cesárea.
- ​Cirurgias prévias detalhadas, a histerectomia pode comprometer as relações anatômicas e o
suprimento vascular e nervoso dos órgãos pélvicos. Alguns estudos associam Histerectomia à IUE,
hiperatividade do detrusor e/ou outros sintomas do trato urinário. Porém os estudos que analisam o
pré e o pós operatório não foi demonstrado aumento significativo dos sintomas.
- ​Queixa urinária: data do aparecimento, evolução, situações em que ocorre perda de urina
involuntária (como esforço), urgência (perda de urina em situações de forte desejo miccional), mista ou
contínua. A perda que acontece aos mínimos esforços, como com a simples mudança de posição,
"levanta" a suspeita de lesão esfincteriana.
- ​Hábitos urinários​: frequência urinária diurna e/ou noturna, presença ou não de umidade íntima;
habilidade ou não de interromper a micção, grau de interferência na qualidade de vida, desejo de
tratamento e fatores que possam interferir no manejo do tratamento. Presença de prolapso genital,
podendo interferir na micção ou levando à obstrução e causando esvaziamento incompleto associado
à urgência miccional.
- Uso de Medicamentos: benzodiazepínicos (causa IU), álcool (aumento da diurese), drogas
anticolinérgicas (compromete a contratilidade do detrusor), alfa-adrenérgicos (aumenta a resistência
uretral), alfabloqueadores (diminuem o fechamento uretral), bloqueadores dos canais de cálcio (reduzir
a contratilidade do detrusor), diuréticos e IECA (tosse crônica com aumento da pressão intra
abdominal).
- ​Raça​: Alguns estudos de prevalência informam que as mulheres NEGRAS apresentam menor
prevalência de IU quando comparadas às de raça branca.
2. Exame físico:
- Exame Físico Geral: exclui outras causas como tumores abdominais, hérnias, fatores de aumento da
pressão intra abdominal.
- Exame Físico Uroginecológico:
● Exame das condições da pele vulvar: procurar sinais de contato constante com a urina
(eritema, escoriações, edema).
● Avaliação do trofismo genital: baixos níveis de estrogênio podem levar a sintomas urinários
(estrogênio aumenta a resistência uretral).
● Avaliação do meato uretral: presença de secreções, mobilidade, estenose, ectopia de mucosa
devem ser pesquisadas.
● Avaliação do prolapso genital: é usado na prática clínica a classificação do suporte vaginal
durante a manobra de esforço como parâmetro o introito vaginal.
● Avaliação funcional do assoalho pélvico: constata-se a capacidade contrátil do assoalho
pélvico através da inspeção e palpação do músculo elevador do ânus. Para tanto, solicita-se a
contração dos músculos pélvicos observando o tônus, a duração da contração e o grau da
contração é classificado de 0 a 5:
0 - Sem função perineal objetiva
1 - função débil, percebida somente ao toque
2 - função perineal visível, porém débil ao toque
3 - função perineal objetiva e à palpação mediana
4 - função perineal objetiva e a à palpação mantida
5 - função perineal objetiva e à palpação acima de 5 segundos.
● Toque Vaginal: toque bimanual visa afastar alterações pélvicas e vaginais que possam
comprometer a bexiga e a uretra.
● Teste da Perda Urinária: o ideal é que seja realizado com a bexiga da paciente repleta (200 a
300 mL de urina ou soro fisiológico instilado previamente). Pede-se para que a paciente realize
manobras de esforço e observa-se a perda urinária, considerando o momento e o volume da
perda. A ausência da perda não descarta a incontinência urinária.
 ● Medida do volume pós-miccional: avalia a eficácia do esvaziamento vesical. O volume residual
elevado causa incontinência urinária porque a bexiga hiperestendida facilita a passagem de
urina pela uretra durante o aumento da pressão intra abdominal, provoca contração
involuntária do detrusor e pode levar ao transbordamento de urina. Esse volume pode ser
aferido por cateterização vesical após a micção espontânea ou de forma menos invasiva, mas
de maior custo, pela ultrassonografia pélvica. O volume residual considerado fisiológico na
mulher adulta é até 50 mL.

TRATAMENTO
SLIDE 1 - O tratamento da incontinência urinária pode ser ou cirúrgico ou não. A conduta baseia-se nos
achados clínicos e no grau de desconforto da paciente, que deve ser completamente informada sobre os
riscos e o resultado esperado.
SLIDE 2 - O tratamento conservador deve iniciar pela mudança do estilo de vida em todas as pacientes. O
emagrecimento diminui a ocorrência da IUE e a IUU. Mudanças posturais (como cruzar as pernas durante
períodos de aumento da pressão intra-abdominal) costumam evitar a IUE. Além disso, a redução do consumo
de cafeína melhora a continência, embora o consumo de líquidos tenha pequeno papel na patogenia da
incontinência. A cessação do tabagismo não é capaz de resolver uma incontinência, mas o risco de
incontinência é maior em fumantes.
Fisioterapia é considerada um tratamento eficaz para IUE e por isso deve ser oferecido como primeira linha
de tratamento, os exercícios de Kegel são exercícios supervisionados para fortalecimento da musculatura do
assoalho pélvico, devendo ser realizados 3 a 4 vezes por semana.
O treinamento comportamental e vesical baseia-se na modificação da função vesical por mudança dos
hábitos miccionais, concentrando-se na melhora do controle voluntário. O principal componente do
treinamento vesical é a micção programada, solicita-se a paciente que faça um diário miccional, após
avaliação deste diário o profissional escolhe um intervalo inicial entre as micções que represente o maior
período confortável. Ela é instruída a esvaziar a bexiga ao acordar e depois seguindo os intervalos
programados durante o dia. Quando a paciente tiver urgência de urinar durante esse intervalo, é instruída a
usar estratégias de supressão da urgência, como técnicas de distração ou relaxamento, até o horário
programado. Outra estratégia é contrair rapidamente a musculatura pélvica várias vezes seguidas (“congelar
e contrair”), o que costuma reduzir a urgência. Aos poucos, o intervalo é aumentado (em geral semanal), até a
paciente urinar a cada 2 a 3 h. O controle da ingestão de líquidos também é essencial para evitar o
enchimento rápido da bexiga e a urgência miccional.
SLIDE 3 - Existem dispositivos vaginais (pessários) usados no tratamento da IUE. Algumas mulheres
preferem evitar a cirurgia ou usar um “apoio” enquanto aguardam o efeito do treinamento da musculatura
pélvica; outras preferem uma opção de tratamento (como cirurgia) que não exija intervenção diária. Esses
dispositivos são inseridos na vagina para dar suporte estrutural.
Quanto ao uso de medicamentos dividimos a IU entre: IUE, IUU e bexiga hiperativa e noctúria e enurese
noturna. Na IUE o tônus da uretra e do colo vesical é mantido, em grande parte, pela atividade
alfa-adrenérgica do SNS. Dessa forma, apesar de não existir farmacos aprovados pelo FDA, usa-se
imipramina (que tem efeito concomitante de relaxamento do detrusor), ​efedrina, pseudoefedrina,
fenilpropanolamina e ​norepinefrina. Infelizmente, muitas dessas substâncias aumentam o tônus vascular e
podem, portanto, causar problemas de hipertensão, distúrbio que afeta muitas mulheres na pós-menopausa
com IUE. ​(Não precisa falar, mas pode ser uma pergunta: as mulheres tratadas com ​estrogênio e
progesterona não apresentaram menos incontinência e ainda tiveram maior tendência ao surgimento de
incontinência ou agravamento dos sintomas existentes).
Já na IUU ou bexiga hiperativa são usados agentes anticolinérgicos, os novos medicamentos têm o custo
mais alto, porém têm menos efeitos colaterais, quando comparado a oxibutinina, um farmaco usado há
decadas para tratramento da IUU. Além disso, deve-se associar o uso desses farmacos a mudança do hábito
miccional, como já citado anteriormente, para garantir melhor eficácia.
E por último o tratamento da enurese noturna e noctúria é feito por medicamentos que têm três objetivos: (i)
reduzir o débito urinário; (ii) aumentar a capacidade vesical e reduzir contrações vesicais não inibidas (iii); e
agir nos centros do sono e da micção. Um análogo da arginina vasopressina é usado em larga escala para
crianças e já se mostrou eficaz no tratamento de adultos também. Além disso, faz-se o uso de
antidepressivos tríciclicos, como a imipramina, os mecanismos de ação dessas substâncias são a alteração
do mecanismo do sono, a produção de efeitos anticolinérgicos ou antidepressivos ou ainda a influência sobre
a excreção de hormônio antidiurético. Já a bumetanida, que é um diurético de alça, foi utilizada em estudos
que comprovaram que seu uso reduzia a enurese noturna, dessa forma o uso de diuréticos pode beneficiar
pacientes que produzem metade do volume urinário diário a noite, deve-se fazer o uso dessa classe de
medicamentos no fim da tarde para deslocar o líquido no sistema e reduzir a produção noturna de urina.
SLIDE 4 - Já o tratamento cirúrgico da IU é mais comumente feito pela cirurgia de Burch ou pelo uso de
Slings. Sem muitas diferenças prognósticas em relação aos dois métodos.
A cirurgia de Burch ou Colpossuspensão é feita por meio de incisão abdominal baixa ou com exposição
laparoscopicamente assistida, incluindo a fixação da fáscia parietal da pelve periuretral ou perivesical ao nível
do colo vesical ao ligamento iliopectíneo (ligamento de Cooper) - estrutura de sustentação na pelve anterior. A
taxa de continência é elevada até 5 anos após a realização deste procedimento.
Já os Slings, são utilizados para sustentação e compressão da uretra durante períodos de aumento da
pressão intra-abdominal, podem ser orgânicos, quando os tecidos autólogos retirados da paciente (ex:
fáscias), aloenxertos processados de doadores humanos ou tecidos heterólogos coletados de outra espécie e
processados para uso cirúrgico. Ou inorgânicos/sintéticos que são populares em razão da resistência e
disponibilidade, mas apresentam um histórico de problemas de erosão e infecção quando usadas ao redor da
uretra. O procedimento para colocação deste dispositivo pode ser tradicional, pela combinação de acesso
vaginal e abdominal. A parede anterior da vagina é aberta e o ​sling é passado ao redor do colo vesical e da
uretra, sendo, depois, fixado à fáscia anterior do reto ou a alguma outra estrutura para alojar a uretra em uma
rede de sustentação. Ou minimamente invasivo, com fita vaginal sem tensão ou fita transobturadora,
SLIDE 5 - As complicações das cirurgias geralmente são raras, mas podem ocorrer. No caso da cirurgia de
Burch a paciente pode apresentar febre, infecção urinária e necessidade de cateterismo prolongado por mais
de 29 dias após a cirurgia. Já a colocação de slings podem trazer riscos de perfuração vesical e complicações
mais graves como lesões vasculares, intestinais e viscerais, infecções graves e dor inguinal e na perna. Além
disso, a infecção urinária é uma complicação comum aos dois métodos.
SLIDE 6 - Outros tratamentos que também são utilizados na prática clínica são: injeção de toxina botulínica
no musculo detrusor, por cistoscopia, que se mostrou muito eficaz no tratamento da IUU, apesar de ser
off-label. A estimulação percutânea do nervo tibial por neuroestimulação periférica com eletrodo em agulha
pequeno, viável para pacientes incapazes de tolerar os efeitos colaterais de medicamentos anticolinérgicos ou
que não respondem à terapia comportamental. E por último a cistoplastia de aumento e derivação urinária,
cirurgia para restituir a função de uma bexiga doente, que inclui: derivação de condução (criação de vários
condutos intestinais até a pele) ou derivação continente (que inclui um reservatório retal ou derivação cutânea
continente); reconstrução vesical ou substituição da bexiga por vários segmentos intestinais. No entanto esse
método não é mais amplamente usado devido ao grande uso da injeção de botox e dos tratamentos
conservadores.

CASO CLÍNICO
- Paciente trabalha no almoxarifado do ambulatório Nsa. Sra. do Carmo, atendida semana passada pelo
Doutor Fernando Astro, O Cebolinha.

C.L.B, 39 anos, em consulta para análise de exames ginecológicos, histerectomizada, com manutenção
apenas de ovário direito, operada em outubro de 2017. Solicita acompanhamento ginecológico, não realizado
desde abril de 2018 e renovação de pedido de mamografia, com histórico materno de câncer de mama. Nega
queixas ginecológicas. Relata quadro de vazamento que limita a realização de atividade física e causa
desconforto, presente até mesmo ao espirrar, levando a mal cheiro no corpo e incômodo às pessoas
próximas.

G3A1P2, todos os partos vaginais

Menarca aos 12 anos, ciclos menstruais regulares, fluxo intenso e amenorréia, em uso de DIU desde 2015
até histerectomia total abdominal em 2017, ano da última menstruação. Última citologia de 2017. Nega
queixas em atividades sexuais, iniciadas aos 15 anos.

Cirurgias prévias: histerectomia total abdominal, ooforectomia esquerda e salpingectomia bilateral

● Além de lesarem músculos e ligamentos, comprometem a vascularização e inervação de estruturas
pélvicas.
● As fístulas urogenitais podem gerar vazamento de urina através da pelve → são as complicações mais
comuns das histerectomias.

Exame físico: presença de distopia genital - cistocele de 2º grau → prolapso da bexiga na vagina
- Exame especular não realizado - não há indicação para realização, nem teste de schiller, nem ácido
acético nem exame preventivo, em histerectomia de retirada de útero por doença benigna.
- Toque vaginal sem alterações.
Obs: Distopia genital
- A distopia genital é o deslocamento das vísceras pélvicas no sentido caudal, em direção ao hiato
genital, ou seja, todo e qualquer deslocamento dos órgãos genitais, desviando-se da posição típica e
normal.
- Desequilíbrio de forças pressóricas que mantêm vísceras na posição normal. Provável causa: dois
partos, ambos vaginais, e cirurgias pélvicas.
Fáscia pubocervical
- Localizada entre a bexiga e a vagina
- Fornecendo uma plataforma física de apoio para bexiga e uretra.
 
HD - incontinência urinária de esforço

CD - encaminhamento para ginecologista urogenital especialista - com o diagnóstico de incontinência urinária

de esforço, o especialista pode propor melhores condutas para o tratamento, como fisioterapia urogenital ou
cirurgia.
Solicitado urocultura e urina rotina:
● Para já serem levados ao especialista urogenital
● Avaliação de infecção urinária:
. Aumenta risco de incontinência urinária em 3x.
. Impossibilita a realização de exame urodinâmico, devendo ser tratada previamente → simulam
disfunções do trato urinário inferior
** Solicitação de urocultura é compulsória antes de qualquer procedimento diagnóstico invasivo da uretra e
bexiga
** E. coli: um dos mais comuns causadores de infecção urinária, produz endotoxina que causa bloqueio alfa
adrenérgico = redução da pressão uretral → simula a incontinência urinária.

Ultrassom endovaginal - 2016 - motivo das cirurgias → pode-se ou não falar

- Útero medindo 545 cm³ - VR: 140 cm³
- Múltiplos miomas na cavidade uterina: subserosos, intramurais, leiomiomas
- Ovário direito - 13 cm³ - VR: 4 cm³