«Организация сестринского процесса пострадавших с синдромом •Восстанавливается кровообращение в сдавленном сегменте;

длительного раздавливания на догоспитальном этапе». •Происходит залповый выброс накопившихся в тканях за время
сдавления токсичных продуктов, что приводит к выраженному
Определение синдрома длительного раздавливания.
эндотоксикозу;
Синдром длительного раздавливания (СДР, «краш- синдром», •Происходят нарушения гемодинамики и регионарного кровотока, что
травматический токсикоз, синдром освобождения, миоренальный приводит к формированию полиорганной патологии в том числе и острой
синдром)- это патологический симптомокомплекс, вызванный почечной недостаточности.
длительным (более 3,5 часа) сдавлением мягких тканей.
Клиника, периоды, степени тяжести СДР:
Причина возникновения: 1 период-ранний, 1- 3 дня.
•Сжатие конечностей, реже туловища тяжёлыми предметами, обломками Общие симптомы:
зданий, горной породой и т. д. •Слабость;
•Особенность этого синдрома в том, что он развивается после извлечения •Озноб;
пострадавшего из-под завала, когда в общий кровоток попадают •Лихорадка;
продукты распада из повреждённых тканей, особенно мышц •Тахикардия;
(миоглобин). •Падение АД.
В развитии краш-синдрома имеют значение три фактора: Местные симптомы:
•Сильное болевое раздражение, приводящее к шоку; •развиваются постепенно и характеризуются распирающими болями в
•Травматическая токсемия (всасывание продуктов распада); поврежденной конечности;
•Плазмо- и кровопотеря (отёк конечности). •конечность прогрессивно отекает («симптом нитки»);
•кожа багрово- синюшная;
Патогенез: •появляются пузыри с серозным и геморрагическим содержимым;
В патогенезе нарушений выделяют два периода: •зоны некроза;
•Компрессии; •все виды чувствительности и пульс в зоне повреждения отсутствуют;
•Декомпрессии. •при пальпации - конечность плотная;
Период компрессии: •активные движения отсутствуют;
•Спустя 4 часа после начала компрессии в месте сдавления и дистальнее •пассивные - вызывают сильную болезненность.
наступает колликвационный некроз мышц; Специфические симптомы:
•В зоне ишемии нарушаются окислительно-восстановительные процессы •признаки сгущения крови;
(преобладает анаэробный гликолиз, перекисное окисление липидов); •моча красного, потом бурого цвета;
•В тканях накапливается токсичные продукты миолиза (миоглобин, •увеличивается содержание белка в моче.
креатинин, ионы калия и кальция); 2 период - промежуточный, 4- 7 суток.
•Присутствие миоглобина в крови способствует развитию почечной •Нарастает острая почечная недостаточность;
недостаточности. •Происходит восстановление кровообращения;
•Отёк конечностей спадает;
Период декомпрессии: •Боль ослабевает;
•Нормализуется артериальное давление; 3.Освободить конечность от компрессии;
•Умеренная тахикардия; 4.Наложить асептическую повязку, (если есть ссадины или раны);
•Олигоурия переходит в анурию; 5.Эластичным бинтом забинтовать всю конечность от жгута до кончиков
•Увеличивается количество креатинина и мочевины в плазме крови; пальцев;
•Анемия; 6. Снять жгут. Если до высвобождения жгут не был наложен, то
•Нарастает интоксикация; выполняют только бинтование;
•Азотэмия; 7. Наложить транспортную шину (даже при отсутствии признаков
•Нарастает ацидоз; перелома), лучше использовать пневматическую шину;
•Больные погибают от уремии. 8. Холод на конечность;
3 период – поздний. 9. Начать щелочное питьё (при отсутствии повреждений органов
Преобладают местные симптомы: брюшной полости);
•Увеличивается количество мочи; 10. Согреть пострадавшего;
•Нормализуется общее состояние; 11. Оксигенотерапия;
•Однако появляется жгучая боль в конечности (обширные очаги некроза, 12. Преднизолон (профилактика ССН);
язвы, нарастает атрофия мышц, тугоподвижность в суставах). 13. Провести паранефральную блокаду;
14. Инфузионная терапия (при нестабильной гемодинамике);
Степени тяжести СДР:
15. Транспортировка на носилках в ЛПУ.
1.Легкая- 3- 4 часа, сдавление небольшого по площади сегмента (голень,
предплечье); Осмотр конечности:
2.Средней тяжести - до 6 часов, сдавление не более двух конечностей; •При наличии всех видов чувствительности и сохранённых пассивных и
3.Тяжёлая - до 8 часов, сдавление 2- х и более конечностей; активных движениях, ишемия компенсирована, конечность
4.Крайне тяжёлая - свыше 8 часов, большая площадь сдавления. жизнеспособна (приведённый алгоритм выше должен быть выполнен
полностью).
Оказание помощи пострадавшим с СДР:
•При утрате активных движений, болевой и тактильной чувствительности
Принципы оказания медицинской помощи:
(пассивные движения сохранены) ишемия декомпенсирована и обратима
1.Оказание МП пострадавшим с СДР (в условиях массового поступления
при условии интенсивной терапии- конечность условно жизнеспособна.
поражённых) должно быть максимально стандартизировано;
Эвакуация осуществляется без жгута.
2.Абсолютно приоритетной задачей является быстрейшая эвакуация
•При утрате даже пассивных движений ишемия конечности необратима,
вплоть до поступления в специализированный стационар;
конечность нежизнеспособна. При этом жгут не снимается во время
3.Предотвращение залпового выброса токсинов в общий кровоток в
транспортировки, так как в дальнейшем показана ампутация конечности.
первые минуты декомпрессии.
Местные изменения при ожогах:
Первая доврачебная помощь:
•Имеют значение следующие особенности ожогов как одной из
1.Обезболивание до или параллельно с освобождением повреждённой
разновидностей травматических повреждений:
конечности (промедол, морфин), освобождение начинать с головы;
1.Массовость поражения;
2.Наложение жгута на корень конечности до полного освобождения
2.Комбинированный характер;
пострадавшего;
3.Высокий процент шока;
4.Длительные сроки лечения;
5.Большой процент нуждающихся в реабилитации;
6.Высокая степень инвалидизации.
Причины возникновения ожогов:
•Воздействие на организм высокой температуры, обусловленной
различными источниками тепла, электричества и химических веществ.
•Непосредственной причиной ожога могут быть: пламя, кипящие и
агрессивные жидкости и среды, раскалённые предметы, электрический
ток, горячий пар, зажигательные смеси, световое излучение ядерного
взрыва, лучистая энергия.
•Вязкие зажигательные смеси типа напалма при горении развивают
температуру 800-12000C. Попадая на кожные покровы или одежду, они
продолжают интенсивно гореть и вызывают глубокие ожоги не только
кожи, но и подлежащих тканей (мышц сухожилий и костей).
•Тяжесть местных и общих проявлений ожога, его дальнейшее течение и
прогноз в существенной мере зависят от глубины и площади ожога.
Способы определения глубины ожогов:
1.Множественными уколами иглой на различных участках ожога, либо
прикосновением марлевого шарика, смоченного спиртом.
2.Методом эпиляции из участков ожога отдельных волос.
Способы определения площади ожогов:
•Определение площади ожога по сегментам с помощью схемы Беркоу.
•Измерение площади ожога по Г. Д. Вилявину
•Измерение площади ожога с помощью специального штампа,
предложенного В. А. Долининым, когда каждый сегмент на штампе
соответствует 1% поверхности тела.
Все ожоги по площади можно разделить на 2 группы:
1.Ограниченные ожоги- когда поражено до 10% поверхности тела;
2.Обширные ожоги- имеется поражение свыше 10% поверхности тела.
Медицинская сортировка обожжённых (в зависимости от тяжести
поражения):
1.Тяжело обожжённые:
•Ожоги III Б и IV степени, а при сомнении в глубине поражения ожоги III
А степени, занимающие более 10% общей поверхности тела;
•Ожоги II- III А степени с площадью более 50%;
•Все ожоги дыхательных путей, независимо от глубины и площади
поражения кожных покровов;
•Любые ожоги с проявлением асфиксии, шока;
•Ожоги, сопровождающееся глубоким поражением глазного яблока;
•Комбинированные ожоги.
2. «Обожжённые средней тяжести»:
•Ожоги III Б и IV степени занимающие от 3% до 10% поверхности тела;
•Ожоги II- III А степени, занимающие от 10 до 50%;
•Ожоги I степени более 50% поверхности тела;
•Глубокие ограниченные ожоги лица, кисти и области крупных суставов.
3. «Легко обожжённые»:
•Ограниченные глубокие ожоги с площадью от нескольких квадратных
сантиметров до 2- 3% поверхности тела, за исключением ожогов,
расположенных на лице, кистях рук и в области крупных суставов;
•Ожоги II- III А степени, занимающие менее 10%, за исключением
ожогов, вызванных огненными смесями;
•Ожоги I степени до 50% поверхности тела.
Для диагностики ожогового шока могут быть использованы следующие
симптомы:
1.Площадь глубоких поражение 10% и более;
2.Низкое артериальное давление;
3.Снижение суточного диуреза до 700 мл;
4.Азотемия остаточный азот более 30 ммоль/литр;
5.Многократная рвота;
6.Субнормальная температура тела;
7.Макрогемоглобинурия;
8.Выраженный ацидоз.
Определение степени тяжести ожогового шока с помощью индекса
Франка:
•До 30- исход благоприятный;
•Если 31- 60- относительно благоприятный;
•61- 90 сомнительный;
•Более 91- неблагоприятный.
Наиболее простым прогностическим приёмом является правило сотни.
Особенности напалмовых ожогов
•В качестве зажигательных средств применяются:
1.Зажигательные вещества на основе металлов, имеющих высокую
температуру горения - до 1500;
2.Белый фосфор;
3.Вязкие зажигательные вещества на основе нефтепродуктов, имеющих
температуру горения 800- 1000 градусов.
4.Жидкие зажигательные смеси для огнемётов.
Особенности ожогов от напалма можно разделить на две группы:
1.Многофакторность
•Термический;
•Химический;
•Психический.
2. Группа особенностей ожогов.
Осложнения напалмовых ожогов
•Ранние первичные осложнения: потеря сознания, асфиксия, шок, анемия
и острая токсемия;
•Вторичные ранние: нагноения, сепсис, пневмония, кишечные
кровотечения и осложнения со стороны глаз;
•Вторичные поздние: рубцовые контрактуры, косметические дефекты,
келоидоз, изъязвления рубцов, трофические язвы, дистрофия, амилоидоз
внутренних органов.
Оказание помощи при поражении напалмом
Участки тела с горящими напалмом надо плотно прикрыть полой шинели
или немедленно густо засыпать землёй, песком, а лучше всего влажной
глиной. Если напалм попал на одежду, её надо быстро снять.
Оказание медицинской помощи и лечения обожжённых на этапах
медицинской эвакуации
1 медицинская помощь:
На месте получения травмы необходимо прежде всего прекратить
действие поражающего фактора – пламени, теплового излучения, пара и
др. Необходимо быстро сбросить горящую одежду и удалить
пострадавшего из опасной зоны. Если одежду не удаётся снять, пламя
необходимо погасить, плотно накрыв горящий участок одеялом, либо
заставить пострадавшего лечь на землю, прижав к ней горящий участок
одежды. Можно сбить пламя, катаясь по земле, погасить его струёй воды
или погружением в воду. Ни в коем случае нельзя бежать в
воспламенившейся одежде, сбивать пламя незащищёнными руками.
После погашения пламени и удаления пострадавшего из очага возгорания
необходимо приступить к оказанию первой помощи.
Главная задача состоит в том, чтобы уменьшить боль и защитить
обожжённую поверхность от вторичного загрязнения и повторных
повреждений. Одежда с обожжённых участков не снимается, а
разрезается над очагом поражения.
Если обгоревшая одежда прилипла к коже, то её нужно оставить на
месте. Снимать всю одежду, особенно в холодное время года, нельзя, так
как охлаждение резко усилит общее неблагоприятное влияние ожога на
организм пострадавшего.
Перед наложением повязки необходимо снять все, что может из-за
развития отёка привести к сдавливанию поражённой части тела (кольца,
ремешки наручных часов).
На ожоговую рану накладывают стерильные повязки, предпочтительно
ватно-марлевые (комплект Б-4 предназначен для наложения 25
контурных повязок; РО-1- рассчитан на оказание помощи 200
обожжённым)
При отсутствии стандартных стерильных перевязочных средств можно
использовать любую чистую ткань.
С целью устранения боли необходимо ввести обезболивающие средства:
2 мл 2% раствора промедола, а также другие препараты , 2 мл 2%
раствора димедрола.
По возможности дать пострадавшему соле-щелочное питье (чайная
ложка поваренной соли и ½ чайной ложки питьевой соды не 1 литр
воды.)
Выполнить транспортную иммобилизацию поражённой конечности и •Внутривенно - подогретые до 39- 40 градусов растворы:
эвакуировать на следующий этап оказания помощи. глюкозоновокаиновая смесь, гемодез, реополиглюкин, солевые растворы.
Обожжённые, имеющие тяжёлые обширные ожоги, испытывают чувство
Основными принципами оказания помощи после извлечения из воды
холода (озноб, жажду). Их следует тепло укрыть.
являются
•Пострадавшие в результате ожогов лица с поражением глаз должны •Переодевание в тёплое и сухое, лучше шерстяное белье;
быть выведены, вынесены на носилках. •Внутрь горячий чай с алкоголем;
•Постельный режим;
•В первую очередь эвакуации подлежат обожжённые, находящиеся в
•Активное согревание в ванне, массаж, применение внутривенно
бессознательном состоянии, с признаками нарушения дыхания,
глюкозы, витаминов и других стимуляторов является дополнительной
тяжёлыми ожогами лица и с поражением глаз.
нагрузкой на сердце, что может привести к его остановке.
•Доврачебная помощь
•Этот вид помощи оказывается фельдшером.
•По показаниям водятся анальгетики, кордиамин.
•Исправляются плохо наложенные, сбившиеся повязки.
•Даётся щелочной раствор (0,3 г поваренной соли и 1,5 г питьевой соды
на 1 литр воды).
•Устраняются дефекты транспортной иммобилизации.
Поражённые холодом. Отморожения.
Виды отморожений:
1.Отморожение, возникающее в результате действия сухого мороза;
2.«Траншейная стопа»;
3.Отморожение в результате действия критически низкой температуры в
пределах 45– 50 градусов ниже нуля;
4.Ознобление.
Лечение отморожений:
•Наложение термоизолирующей повязки на повреждённую конечность из
любого подручного материала с плохой теплопроводностью.
•Применение транспортной шины, так как к тканям, подвергшимся
действию холода, должно быть щадящее отношение.
•Внутрь - горячий сладкий чай с малыми дозами алкоголя.
•Подкожно - сосудорасширяющие препараты (Папаверин).
•Внутриартериально - 200 мг ацетилхолина 5000 единиц гепарина в 20 мл
0,25% раствора новокаина.