Начальнику отделения (отдела) по

краевого государственного казенного учреждения «Центр

социальной поддержки населения Приморского края»

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать мне «Личный кабинет» на Социальном портале

Краевого государственного казенного учреждения «Центр социальной поддержки
населения Приморского края». О себе сообщаю следующее:
ФИО:___________________________________________________________________
Дата рождения:_________________________
Дата и место рождения:____________________________________________________
Адрес регистрации:________________________________________________________
Адрес проживания:________________________________________________________
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер, серия, кем и
когда выдано):________________________________________________________________

контактный телефон:
электронный адрес:

Подпись заявителя __________________ Ф.И.О. «___» _____________20____ г.