Вы находитесь на странице: 1из 1

Талон

для получения листка нетрудоспособности


(подается на выписку в день обращения к врачу)
Заполняется печатными буквами!
первичный – продолжение
ИНОГОРОДНИЙ- подчеркнуть
Ф.И.О. больного(либо лица, ухаживающего за больным ребенком)
__________________________________________________________________________________________
мать, отец, опекун, прочие – подчеркнуть. Дата рождения___________
Место работы (разборчиво, по страховому полису)________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Домашний адрес прописка____________________________________________________________________
Проживание_________________________________________________________________________________
Выдать лист нетрудоспособности с ______________________________________________________________
Ф.И.О
По уходу за ребенком ( .)_______________________________________________________________
Дата рождения ребенка полностью______________ Организованность________ Шифр МКБ______________
Свидетельство о рождении (паспорт) серия____________ номер_____________________________________

Дата следующей явки «___»_____________год Ф.И.О. врача_____________________________________


Номер л/н__________________________

Снилс

Снилс ребенка

Талон
для получения листка нетрудоспособности
(подается на выписку в день обращения к врачу)
Заполняется печатными буквами!
первичный – продолжение
ИНОГОРОДНИЙ- подчеркнуть
Ф.И.О. больного(либо лица, ухаживающего за больным ребенком)
__________________________________________________________________________________________
мать, отец, опекун, прочие – подчеркнуть. Дата рождения___________
Место работы (разборчиво, по страховому полису)________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Домашний адрес прописка____________________________________________________________________
Проживание_________________________________________________________________________________
Выдать лист нетрудоспособности с ______________________________________________________________
Ф.И.О
По уходу за ребенком ( .)_______________________________________________________________
Дата рождения ребенка полностью______________ Организованность________ Шифр МКБ______________
Свидетельство о рождении (паспорт) серия____________ номер_____________________________________

Дата следующей явки «___»_____________год Ф.И.О. врача_____________________________________


Номер л/н__________________________

Снилс

Снилс ребенка