Вы находитесь на странице: 1из 22

• Т.М. Соколова • К.Ю.

Макаров,
В.В. Дзуцева, А.В.Якимова, •Е.Д. Кокарева,
В.В. Мухамедшина

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ


ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

1
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

• Т.М. Соколова • К.Ю. Макаров,


В.В. Дзуцева, А.В.Якимова, •Е.Д. Кокарева,
В.В. Мухамедшина

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ


ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

Новосибирск – 2006
УДК 618.1-036.868(072)
ББК57.1 Р31
2
Рекомендовано к изданию Центральным координационным
методическим советом НГМУ

Рецензенты:
Т. В. Киселева — д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства
и гинекологии НГМУ;
Г. В. Безродная — канд. пед. наук, доцент, зав. кафедрой педагогики и
медицинской психологии НГМУ

Авторы: коллектив кафедры поликлинической гинекологии и


акушерства НГМУ: Т. М. Соколова, К. Ю. Макаров,в.в. Дзуцева, А.В.
Якимова, Е.Д. Кокарева, В.В. Мухамедшина

Р31 Беременность и роды при заболеваниях почек: учебно-


методический комплекс / Т.М. Соколова • К.Ю. Макаров, В.В. Дзуцева. А.В.
Якимова, •Е.Д. Кокарева, В.В. Мухамедшина.- Новосибирск: Сибмедиздат
НГМУ, - 22с.

Предложенное учебно-методический комплекс содержит


дидактический материал для подготовки к практическим занятиям и
экзамену студентов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических
ординаторов по специальности «акушерство и гинекология». Оно включает
вопросы для самостоятельного изучения, тестовые задания и задачи,
облегчающие усвоение данной темы, схемы и таблицы, нормативные
показатели клинических и лабораторных методов обследования, схемы
лечения.

УДК 618.1-036.868(072) ББК 57.1


© Коллектив авторов, 2006
© Новосибирский
государственный медицинский
университет, 2006

3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие………………………………………………………………………………5
Введение………………………………………………………………………………….5
1.Анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых органов….6
2. Особенности функций почек во время беременности………………………7
3. Методы исследования почек………………………………………………….7
4. Общие принципы ведения беременных с заболеваниями почек……………9
5. Пиелонефрит беременных……………………………………………………13
6. Гломерулонефрит беременных ……………………………………………..15
7. Мочекаменная болезнь (МКБ)………………………………………. ……..17
8. Аномалии развития почек и беременность. ………………………………..18
9. Бессимптомная бактериурия ………………………………………………..19
10. Задания в тестовой форме……………………………………….…………..20
11. Эталоны ответов на тестовые задания к теме «Беременность и роды при
заболеваниях почек»……………………………………………………………..20
12. Список литературы…………………………………………………………..21

4
Предисловие
Страна переживает трудный период смены экономических формаций.
Ломка политического строя, несостоятельность экономики, ухудшение
экологической ситуации, несбалансированное, а порою и недостаточное
питание, участившиеся стрессовые ситуации в быту и общественно-
производственной сфере, широкое распространение алкоголизма и
наркомании и др. существенно отразились на демографической ситуации:
смертность превысила рождаемость. Затянувшееся ухудшение социально-
экономических условий жизни в стране неблагоприятно сказалось на
здоровье населения, в том числе и женщин молодого, детородного
возраста. Хроническими болезнями страдает 70% беременных женщин, у
86% во время беременности возникают острые заболевания (анемия,
пиелонефрит и проч.). Вынужденно повысился интерес врачей-акушеров к
патологии внутренних органов, поскольку экстрагенитальная патология не
только определяет во многих случаях состояние женщины в гестационном
периоде, но с нею связано 17-20% материнской смертности.
Надеемся, что это издание поможет студентам в освоении сложных
вопросов акушерства и гинекологии и подготовки к практической
деятельности врача- акушера – гинеколога.

Введение

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и


мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-
сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода.
Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные
выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его
гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных
детей, мертворождения.
В свою очередь беременность может способствовать возникновению
почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до
беременности, хронических заболеваний почек. Беременность
предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики,
обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по
мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы
мочевыводящих Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из
мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно,
при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях).

5
Актуальность темы.

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и


мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-
сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода.
Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные
выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его
гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных
детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать
возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно
протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.

Цель занятия: изучить со студентами течение беременности и родов


при заболевании почек и мочевыводящих путей, клинику, диагностику,
лечение, тактику ведения родов и послеродового периода.

Студен должен знать: нозологические формы почечной патологии,


особенности клинического течения этих заболеваний при беременности,
лечение их, ведение родов, метод родоразрешения, дифференциальную
диагностику с гестозами II половины беременности.

Студент должен уметь: обследовать беременную, поставить диагноз,


провести дифференциальный диагноз между заболеванием почек и
гестозами, знать медикаментозную терапию этих заболеваний, выписать
рецепты и определить тактику ведения родов, метод родоразрешения.

Анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых


органов:
1) Строение вместилищ околопочечной жировой клетчатки,
облегающее развитие опущения почки у женщин.
2) пологое, почти горизонтальное расположение мочевого пузыря,
большая его физиологическая емкость (200-250мл.)
3) строение женского мочеиспускательного канала (короче и шире
мужского, длина от 3 до 5 см, ширина 1 см.) и выход наружного отверстия
уретры в подверие влагалища, где обитает микробная флора, в связи с чем,
возможно попадание бактерий из влагалища в мочеиспускательный канал.
4) тесные топографические взаимоотношения нижних отделов
мочеточников, матки, связочного аппарата и передней стенки влагалища,
связь кровообращения мочевого пузыря и матки.
Таким образом, тесная анатомическая и функциональная связь половых
и мочевых органов женщин, обусловленная как гормональным балансом
женского организма, так и близким соседством этих органов, определяет
специфику причин урологических заболеваний почек у женщин.

6
Особенности функций почек во время беременности.
Физиологической беременности свойственны выраженные
функциональные изменения мочевыводящих путей, которые
предрасположены к развитию почечных заболеваний. К таким изменениям
относятся:
а) Значительное расширение почечных лоханок (с 5-10 до 50-100 мм),
расширение и удлинение мочеточников (на 20-30см).
б) Нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых
чашечек, лоханок и мочеточников. Дилатация мочевыводящих путей
начинается под влиянием гормона прогестерона в первом триместре
беременности, достигая максимума в V-VIII месяце, и к сроку родов
несколько уменьшается.
в) Гиперплазия мышечной и соединительной ткани мочеточников,
повышенная их васкуляризация и отек, ведущие к нарушению
сократительной деятельности;
г) возникновение патологических рефлюксов, пиеловенозного и
пузырно-мочеточникового (ретроградный заброс мочи из пузыря вверх по
мочеточнику), способствующих развитию пиелонефрита.
д) ослабление связочного аппарата почек, развитие их патологической
подвижности, способствующей формированию нефроптоза (больше справа).
е) изменение почечного кровотока: значительное увеличение в I
триместре беременности (до 50%) и постепенное уменьшение в дальнейшем.
В генезе нарушений уродинамики при беременности играет роль два
фактора: изменение баланса половых гормонов и механический фактор.
Воздействие гормонов беременности вызывает незначительное
нарушение пассажа мочи из почек вследствие снижения тонуса и силы
сокращений мочеточников и лоханки почки. Но гормональным фактором
принадлежит второстепенная фоновая роль в развитии нарушений
уродинамики.
Более выраженные нарушения пассажа мочи из почек у
беременных появляются в тех случаях и в тот период, когда к гормональным
влияниям присоединяется механический фактор в виде динамических
анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной
стенкой, тазовым кольцом, беременной маткой и мочеточниками.
Таким образом, основное значение в возникновении клинически
выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных
имеет механический фактор.

Методы исследования почек.


Для исследования функции почек пользуются обычными методами, за
исключением тех, которые могут быть опасны для развития плода.
а) Общеклинические методы: измерение суточного диуреза, удельный
вес (1020 - 1026) определение белка в одиночной порции и в суточном
количестве мочи (0,075 г. по Лоури), реакция мочи (кислая, клеточный состав
мочи ( до 5-6 в п/з), проба по Ничипоренко ( Ley 2000-4000). Определение
7
бактериурии (в 1 мл. -менее 100 тыс. бактерий), бакт. посев мочи на флору и
чувствительность к антибиотикам.
б) Функциональные: проба по Зимницкому (проводится обычно при
обычном режиме и нагрузке). Проводится также биохимическое
исследование крови: определение общего белка и белковых фракций,
электролитов/К+,Na+.Ca+/ хлоридов, остаточного азота, креатинина,
холестирина. При подозрении на гломерулонефрит - определение титра
антистрептолизина и стрептогиалуронидазы.
в) Инструментальные методы обследования - цистоскопия,
хромоцистоскопия - могут применяться во все сроки беременности
/осторожно после 36 недель;
-ультразвуковое сканирование;
-тепловидение;
-рентгенологическое исследование /обзорная рентгенография,
экскреторная урография,/, радиоизотопная нефрография - только по строгим
показаниям после 8 недель беременности / в случае предстоящей операции и
при гидронефрозе, мочекаменной болезни и исследовании глазного дна.

Общие принципы ведения беременных с заболеваниями почек.


В условиях г. Новосибирска поэтапная нефрологическая служба для
беременных включает следующие инстанции:
а) поликлиническое отделение при родильном доме;
б) базовую лабораторию при родильном доме;
в) районного нефролога;
г) дородовое и обсервационное отделения родильного дома;
д) нефрологическое отделение ГКБ.
Основными этапами наблюдения при непосредственном участии
акушера-гинеколога являются женская консультация и акушерский
стационар.
1-й этап - женская консультация.
Беременные находятся на специальном учете у терапевта консультации
и участкового акушера-гинеколога. Кроме пациенток с установленным до
беременности диагнозом заболевания почек, терапевтом диспансеризуются
беременные группы высокого риска по развитию пиелонефрита:
-с бессимптомной бактериурией; -протеинурией; -лейкоцитурией;
-прегестозом.
Первоочередной задачей специализированного наблюдения за данным
контингентом беременных является уточнение диагноза после обследования
женщины в первом триместре в условиях нефрологического или
терапевтического отделений. При положительном решении вопроса о
допустимости вынашивания беременности дальнейшее ведение пациентки в
женской консультации, носит характер совместного наблюдения терапевтом
и акушером.
Специализированная служба в женской консультации включает
следующие мероприятия:
8
-преемственность наблюдения;
-выявление пациенток с пиелонефритом на прегравидарном этапе;
-раннее взятие под наблюдение беременных, угрожаемых по
возникновению пиелонефрита;
-систематическое медицинское обследование с целью выявления
заболевания, уточнения стадии процесса и назначения адекватного лечения;
-осуществление своевременного патронажа за беременными,
нерегулярно посещающими женскую консультацию и угрожаемыми по
пиелонефриту;
-своевременная госпитализация в специализированные отделения или
отделение экстрагенитальной патологии при клиническом родильном доме;
-наблюдение в послеродовом периоде за женщинами, перенесшими при
беременности пиелонефрит.

Частота обследования беременных с заболеваниями почек в женской консультации


Методы исследования Частота исследования
1 раз в неделю
Клинический анализ мочи
Клинический анализ крови 1 раз в месяц
Осмотр терапевта ж/к 1 раз в месяц
Анализ по Нечипоренко 1 раз в 4 месяца
Анализ мочи по Зимницкому 1 раз в 4 месяца
Измерение АД на обеих руках При каждом посещении
Бактериологический анализ
мочи на флору и чувствительность к 1 раз в месяц
антибиотикам
Консультация уролога 1 раз в 4 месяца.
Исследование глазного дна 1 раз в 4 месяца
2-й этап - акушерский стационар. Целесообразна госпитализация этого
контингента беременных в:
-отделение экстрагенитальной патологии клинического родильного
дома либо в дородовое (при наличии осложнений при беременности).
Рациональной является практика двукратной плановой госпитализации
беременных с хронической формой пиелонефрита:
-1-ое-до трех месяцев беременности (в нефрологическое или
терапевтическое отделения) целесообразно для уточнения функционального
состояния почек и решения вопроса о возможности вынашивания
беременности (выписки из стационара с планом дальнейшего ведения
поступает врачу женской консультации);
-2-ое-госпитализация производится в 24-27 недель беременности с
учетом максимальной угрозы обострения симптомов заболевания и
осложнений беременности в этот отрезок времени для проведения курса
профилактического лечения.
Показания для повторной госпитализации:

9
1. Обострение заболевания почек
2. Начинающийся поздний токсикоз
3. Угроза прерывания беременности
4. Начальные признаки гипотрофии плода
5. Бессимптомная лейкоцитурия или бактериурия, неподдающаяся
лечению.
Во всех этих случаях женщину госпитализируют независимо от срока
беременности. Женщины с заболеваниями почек, протекающих с
гипертонией, обязательно помещают в стационар за 2-3 недели до срока
родов. Госпитализация в ранние сроки беременности может произведена
в терапевтический, урологический или нефрологический стационар, а не в
родильный дом. В этих учреждениях вопрос о прерывании или продолжении
беременности решается при активном участии акушера. Оптимальным
вариантом является специализированные родильные дома для больных с
заболеваниями почек или роддома при многопрофильных больницах со
второго семестра беременности, больных госпитализируют только в
родильные дома. Так как с этого периода они больше нуждаются в
систематическом наблюдении акушера.

Методы и частота обследования в стационаре беременных с


заболеваниями почек.
№ Методы Гломерулоне Пиелонеф Другие
п исследования фрит рит урологические.
№ заболевания
1 Клинически 1 раз в 1 раз в 1 раз в
й анализ мочи неделю неделю неделю
при
обострении
2 Клинически 1 раз в 1 раз в 1 раз в
й анализ крови неделю неделю неделю
3 Измерение Ежедневно Ежедневн Ежедневно
АД на обеих руках о
4 Исследовани 1 раз в 2 1 раз в 1 раз в
е глазного дна недели месяц месяц
5 Исследовани 1 раз в 1 раз в
е анализа мочи по неделю неделю 1 раз в
Ничипоренко неделю
6 Исследовани 1 раз в месяц 1 раз в 1 раз в
е мочи по месяц месяц
Земницкому
7 Бак.исследов Однократно 1 раз в 1 раз в 2
ание мочи неделю недели
Определени
е в крови:
10
8 Холестерин Однократно Однократ Однократно
а но
9 Общего 1 раз в 1 раз в 1 раз в
белка неделю неделю неделю
1 Мочевины 1 раз в месяц 1 раз в 1 раз в
0 или остаточного месяц месяц
азота
1 ЭКГ 1 раз в 2 1 раз в 1 раз в
1 недели месяц неделю
1 Проба 1 раз в месяц 1 раз в 1 раз в
2 Реберга месяц месяц
1 Электролиты 1 раз в месяц 1 раз в 1 раз в
3 месяц месяц
1 Диурез Ежедневно Ежедневн Ежедневно
4 о
1 Коагулограм 1 раз в месяц 1 раз в 1 раз в
5 ма месяц месяц
1 Волдирная По По По
6 проба показаниям показаниям показаниям
1 Хромоцисто По По По
7 ск-я показаниям показаниям показаниям
1 Титр По По По
8 антистрептолизина показаниям показаниям показаниям
Необходимость внеплановой госпитализации возникает при рецидиве
острого пиелонефрита, присоединившихся осложнениях беременности
(анемия, гестоз, угроза невынашивания, плацентарная недостаточность).
При тяжелых осложнениях пиелонефрита (обструктивный, гнойный,
вторичный пиелонефрит на фоне уролитиаза с частыми обострениями,
хронический апостематозный нефрит, карбункул почки) показана
урологическая операция, обьем которой определяет уролог, и пролонгация
беременности.
При папиллярном некрозе или функциональной недостаточности почек
показано прерывание беременности. Дальнейшую тактику определяет
нефролог или уролог (при папиллярном некрозе - нефроэктомия).
Вынашивание беременности допустимо при остром и хроническом
пиелонефрите в латентной фазе с компенсированной функцией почек и
сохраненным пассажем мочи, при хроническом процессе впочках с
преобладанием мочевого синдрома.
Медицинскими показаниями для прерывания беременности являются:
хронический пиелонефрит с выраженным гипертензионным компонентом,
рецидивирующий вторичный пиелонефрит при мочекаменной болезни с
нарушением пассажа мочи, пиелонефрит единственной почки, а также
сочетанный гестоз при отсутствии эффекта от активной терапии в течение
одной-двух недель.

11
При необходимости прерывания беременности в первом триместре
производится артифициальный аборт с максимальным обезболиванием.
Прерывание ее во втором триместре производится либо через естественные
родовые пути с подготовкой шейки матки простагландинами (или
ламинариями) с последующим введением окситоцина и простагландинов,
либо путем малого кесарева сечения. При необходимости досрочного
родоразрешения в третьем триместре беременности осуществляется
комплексная подготовка к родам (предварительно в течении 2-3 дней
создают гормонально-витаминный фон /20.000 ЕД Фолликулина 2 р. в день
в/м, 5 мл. 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 1 мл. р-ра витамина B1 40 мл. р-ра
глюкозы) с последующим родовозбуждением либо производится операция
кесарева сечения.
При доношенной беременности, родоразрешение через естественные
родовые пути, с максимальным обезболиванием и широким применением
спазмалитиков. Не допускать затяжного течения родового акта /особенно при
нефролитеазе/ из-за опасности рефлекторного спазма мочеточника. При
остром нарушении оттока мочи из-за верхних мочевыводящих путей в родах
- показания двухсторонняя катетеризация мочеточников.
Операция кесарево сечение производится только по акушерским
показаниям. При наличии инфекции в почке, показано экстраперитонеальное
кесарево сечение, либо доступ с временным ограничением брюшной
полости.
Роды при пиелонефрите проводятся, как правило через естественные
родовые пути с максимальным использованием спазмалитиков и
обезболивающих средств. В послеродовом периоде клинические симптомы
пиелонефрита, как правило, довольно быстро купируются на фоне
антибактериальной терапии, использования спазмолитиков и
общеукрепляющих средств. При длительной лейкоцитурии, болевом
синдроме и признаках интоксикации показан перевод в специализированный
стационар. В отдаленные после родов сроки наблюдения (не менее 2 лет)
женщины, перенесшие при беременности пиелонефрит, подлежат
диспансерному наблюдению и реабилитации у нефролога и участкового
терапевта с проведением непрерывно-прерывистых курсов лечения
(антибактериальные средства, метаболическая терапия, растительные
диуретики, физиопроцедуры).
Таким образом, предложена комплексная система мероприятий по
обслуживанию данного контингента больных и профилактике заболеваний
почек на всех этапах жизни женщины. Составными элементами этой системы
являются следующие звенья:
1.Поликлиническое звено, наблюдавшее девочку, девушку или
женщину по поводу заболевания почек до беременности (участковый
педиатр детской поликлиники, врач подросткового кабинета, участковый
терапевт поликлиники или районный нефролог).

12
2.Женская консультация района или базовая консультация с поликлиническим
звеном центра экстрагенитальной патологии города - на этапе вынашивания
беременности.
3.Нефрологическое или терапевтическое отделения больницы,
родильный дом (отделение экстрагенитальной паталогии или дородовое).
4. Поликлиническое звено (нефролог района, участковый терапевт
поликлиники), принявшие женщину под наблюдение по завершении
беременности.
Следует отметить часто встречающиеся клинические формы -
пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже -
гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития
мочевыводящих путей.
Пиелонефрит - это наиболее частое заболевание при беременности
(от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек.
Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности
и состояние плода. Наиболее частое осложнение - поздний гестоз,
невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода.
Грозными осложнениями являются острая почечная недостаточность,
септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с
пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит
обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34
недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки.
Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться
(обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные,
больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом
обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза,
ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)
Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные
микроорганизмы кишечной группы, синегнойная палочка, протей, грибы
типа кандида, стафилококки. Инфекция распространяется гематогенным
путем из очага воспаления - глоточных миндалин, зубов, гениталий,
желчного пузыря. Возможен и восходящий путь - из уретры и мочевого
пузыря.
Различают острый, хронический и латентно протекающий и
гестационный пиелонефрит.
Острый пиелонефрит у беременных и родильниц проявляется
следующими признаками: внезапное начало заболевания, температура (39-
40С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль,
потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во
всем теле, интоксикация. Усиление болей в пояснице объясняют переходом
воспалительного процесса на капсулу почки и околопочечную клетчатку.
Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное
положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом
Пастернацкого положительный. Отеки - не характерны, диурез -
достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты,
13
различные цилиндры и клетки эпителия. Появление цилиндров
свидетельствует о поражении паренхимы почек. Исследование мочи по
Нечипоренко - в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1 (в 1 мл
мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных)).
При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а
в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия -
важный симптом при пиелонефрите. В моче по Зимницкому - уменьшение
относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного
диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной
способности почек. Гемограмма беременных, страдающих пиелонефритом, -
лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина.
Биохимия крови - изменение общего количества белка и белковых фракций
за счет уменьшения альбуминов.
Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в
пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное
количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда
дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть
госпитализирована.
Важно знать 3 степени риска беременности и родов у больных с
пиелонефритом:
 к 1 степени относят больных с неосложненным пиелонефритом,
возникшим во время беременности;
 ко 2 степени - больных с хроническим пиелонефритом,
существующим до беременности;
 к 3 степени - женщины с пиелонефритом и гипертензией или
анемией, пиелонефритом единственной почки.
Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгировать
беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта,
нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.
Дифференциальный диагноз - с острым аппендицитом, острым
холециститом, почечной и печеночной коликой, общими инфекционными
заболеваниями. Затруднение представляет дифференциальный диагноз с
нефропатией, гипертонической болезнью. Выраженная протеинурия,
изменение глазного дна - ангиоретинопатия, нейроретинопатия,
кровоизлияния и отек сетчатки говорят за присоединяющийся гестоз,
значительно ухудшающий состояние больной.
Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим
принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева
мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных
мероприятий входит следующее:
-назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-
локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом
боку;
-диатермия околопочечной области;
- питье минеральных вод (Ессентуки № 20);
14
-антибиотики 8-10 дней, невиграмон - 2 капсулы 4 раза в день в течение
4-х дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней; со 2-го
триместра - 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1
таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х
дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней;
-дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, альбумин,
протеин;
-для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с
500 мл 5% раствора глюкозы;
-спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день;
-десенсебилизирующая терапия - супрастин или димедрол по 1 табл. 1
раз в день;
-мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай.
Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию
мочеточников.
Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево
сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его
выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят
досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым
гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послеродовом
периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней. Женщину
выписывают из роддома под наблюдение уролога.
Гломерулонефрит беременных - от 0,1% до 9%. Это
инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к
иммунокомплексному поражению клубочков почек. Возбудитель -
гемолитический стрептококк. Чаще всего это заболевание возникает после
ангины, гриппа.
Клиника: боли в пояснице, головные боли, снижение
работоспособности, учащенное мочеиспускание. Основной симптом при
беременности - отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней
брюшной стенке. Повышение АД, ретиноангиопатия. В моче - белок,
эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В анализах мочи по Нечипоренко
количество эритроцитов преобладает над количеством лейкоцитов. При
тяжелом течении - увеличение креатинина, мочевины, остаточного азота.
Анемия.
Дифференциальный диагноз - с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, пиелонефритом, поздним гестозом. Гломерулонефрит не
является абсолютным показанием для прерывания беременности. Однако
надо помнить, что прогноз для матери и плода может быть очень серьезным.
Рано развивается поздний гестоз и протекает очень тяжело. У 11% женщин
наблюдают самопроизвольные выкидыши, у 29% - преждевременные роды.
Возможны такие осложнения, как энцефалопатия, сердечная, почечная
недостаточность, которые могут привести к гибели женщины, гипотрофия и
гипоксия внутриутробного плода, вплоть до его антенатальной гибели.
Велика гибель недоношенных детей после родов. Возможны кровотечения во
15
время беременности, в родах и послеродовом периоде, так как развивается
тромбоцитопения, изменения в коагуляционном звене, характерные для 1
фазы ДВС. В дальнейшем может быть тяжелая гипокоагуляция по типу 2-й и
даже 3-ей фазы синдрома ДВС.
В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение
вопроса о возможности сохранения беременности. Острый гломерулонефрит
является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного
острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5
лет.
Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной
гипертензией и азотемией является противопоказанием для пролонгирования
беременности. Ведение и лечение женщин с гломерулонефрит проводят
совместно акушер-гинеколог и нефролог. Кроме первичной госпитализации в
ранние сроки беременности, показано стационарное лечение в любые ее
сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания
беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода. В сроке 36-37
недель необходима плановая госпитализация в отделение патологии
беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.
Показанием для досрочного родоразрешения считают обострение
хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции
почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного
кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание азотемии, повышение
АД, присоединение тяжелых форм позднего гестоза, отсутствие эффекта от
проводимого лечения). Назначают подготовку родовых путей и
общепринятые схемы родовозбуждения. В родах применяют спазмолитики,
анальгетики, проводят профилактику кровотечений. II период родов ведут в
зависимости от цифр АД, состояния плода (управляемая гипотония,
акушерские щипцы, перинеотомия). Кесарево сечение у беременных с
гломерулонефритом производят редко, в основном, по акушерским
показаниям. В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу
переводят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится
под наблюдением терапевта или нефролога.
Лечение:
- антибиотики (пенициллина и его синтетических аналогов);
-гипотензивные средства в сочетании с мочегонными (адельфан,
триампур по 1-2 табл. в день);
-при гипертонической форме гломерулонефрита используют
периферические вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, средства, уменьшающие
нагрузки на сердце - клофелин по 0,000075-0,00015 по 2-4 табл. в день,
анаприлин 0,01 4 раза в день после еды, обзидан 0,04 2-4 раза в день или в
виде 0,1% раствора по 1-5 мл в/м; апрессин 0,01-0,025 2-4 раза в день, 2%
раствор папаверина 2,0 мл в/м, 1% раствор дибазола 2-3 мл в/м, раствор
эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в;
-физиотерапия: диадинамические токи, гальванизация воротниковой
зоны, УЗ на область почек в импульсном режиме;
16
- белковые препараты: в/в альбумин 5%-10%-20% - 75-100 мл, протеин
200-300 мл, сухая плазма в разведении 1:3 по 200-100 мл 1-2 раза в неделю;
-витамины;
-десенсибилизирующие средства.
При острой почечной недостаточности следует прибегать, прежде
всего, к катетеризации мочеточников с диагностической и лечебной целью.
Мочекаменная болезнь (МКБ) встречается у 0,1-0,2% беременных и
родильниц. В развитии МКБ играют роль: изменение фосфорно-кальциевого
обмена, нарушение обмена мочевой и щавелевой кислоты, расширение
мочеточников и лоханок, снижение их тонуса, затруднение оттока и
повышение концентрации мочи - все это способствует образованию камней.
Большая роль принадлежит инфекции. Хронический пиелонефрит
осложняется мочекаменной болезнью у 85% беременных, у 80% к
мочекаменной болезни присоединяется пиелонефрит. Изменения
уродинамики и гипертрофия мочеточников предрасполагают к продвижению
камней, поэтому течение мочекаменной болезни при беременности
ухудшается. Нередко заболевание впервые обнаруживают во время
беременности.
Клиника характеризуется классической триадой - боль, гематурия,
отхождение конкрементов. Приступ возникает внезапно - боль в пояснице с
иррадиацией в паховые области, половые губы, в ногу, эпигастрий.
Дифференцируем с острым аппендицитом, холециститом. Больные пытаются
найти удобное положение - коленно-локтевое, на боку. У беременных - чаще
правосторонняя колика. Симптом Пастернацкого положительный. Анализ
крови в норме, в анализах мочи - эритроциты, лейкоциты, кристаллы солей.
Приступ приводит к угрозе прерывания беременности, преждевременным
родам. В некоторых случаях приходится проводить досрочное
родоразрешение, если приступ не удается купировать.
Диагностика МКБ при беременности сложна. Рентгенологическое
исследование в первой половине беременности - неприемлемо, во второй –
нежелательно, вот поэтому важно распознать эту болезнь до беременности.
Допускают применение радиоизотопной ренографии, хромоцистоскопии,
катетеризации мочеточников или лоханок, ультразвуковое сканирование,
тепловидение.
Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у беременных не
производят. Экстренно оперируют женщин с наличием длительно не
купирующейся почечной колики, наличием анурии, атаки острого
пиелонефрита и, когда путем катетеризации лоханок, не удалось
восстановить отток мочи. С этой целью купирования приступа почечной
колики применяют следующие медикаментозные средства:
-обезболивающие:2% раствор промедола 1,0 в/м, 50% раствор
анальгина 2,0 мл в/м, баралгин 5 мл, 2,5% раствор галидора 2,0 мл;
-спазмолитики - 2% раствор папаверина, 2% раствор НО-ШПЫ 2 мл,
1% раствор димедрола, 2-2,5% пипольфена 2 мл, цистенал по 20 капель,
ависан по 0,05- 3 раза в день.
17
Назначение диеты, препятствующей образованию камней.
Аномалии развития почек и беременность. Клинические формы
аномалий: дистопия почек, удвоенная почка, аплазия одной почки,
подковообразная почка. У всех беременных, страдающих пороком развития
матки, необходимо обследовать мочевыделительную систему для выявления
возможных аномалий развития почек. Установление диагноза не
представляет большого затруднения благодаря в/в урографии. Вопрос о
ведении беременности решают в зависимости от вида аномалии почек и
степени сохранения их функции. Самой неблагоприятной формой аномалии
считают поликистозную почку. Она бывает крайне редко, но, при ней, как
правило, нарушена функция, поэтому вопрос о сохранении беременности
должны решать индивидуально с учетом степени нарушения функции почек.
При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция
второй почки. Если она полностью сохранена, беременность можно оставить.
Такая же тактика должна быть при установлении у беременной
подковообразной или удвоенной почки. При дистопированной почке ведение
беременности и родов зависит от ее локализации. Если она расположена
выше безымянной линии, т.е. в области большого таза, вполне допустимы
самостоятельные роды естественным путем. Если почка расположена в
малом тазу, то она может стать препятствием для нормального течения
родового акта, или в процессе родов подвергнуться серьезной травме.
Поэтому заблаговременно решают вопрос о ведении беременности и родов.

Бессимптомная бактериурия наблюдается по данным различных


авторов от 45 до 10% беременных женщин. Это такое состояние, когда
значительное количество вирулентных микроорганизмов находят в моче
женщины без каких либо клинических симптомов инфекции мочевых путей.
К бессимптомной бактериурии относят те случаи, когда обнаруживают
100.000 или более бактерий в 1 мл мочи, взятой с помощью катетера.
Наиболее часто – это кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей.
Беременные с бессимптомной бактериурией должны быть подвергнуты
тщательному обследованию на предмет выявления латентно протекающего
заболевания мочевой системы. На фоне бессимптомной бактериурии
примерно у 25% развивается острый пиелонефрит, поэтому необходимо
таким беременным проводить своевременное профилактическое лечение
нитрофуранами, сульфаниламидами, антибиотиками с учетом
чувствительности к ним выявленной бактериальной флоры. Стараться
избегать назначения антибиотиков тетрациклинового ряда и других
лекарственных средств в первые 3 месяца беременности. Антибактериальная
терапия, направленная на устранение бессимптомной бактериурии, снижает
частоту пиелонефрита до 1-2%. Эффективность лечения контролируют путем
посева мочи на флору.
Беременные с заболеваниями почек являются наиболее
многочисленным контингентом больных с экстрагенитальной патологией,
осложняющей течение гестационного периода. В настоящее время в
18
структуре почечных заболеваний первое место прочно занимают болезни,
которые относятся к урологии и связаны с нарушениями уродинамики
верхних мочевых путей и гемодинамики в почках: пиелонефрит,
нефролитиаз, аномалии строения, нефроптоз.
Урологические заболевания у женщин обусловлены
своеобразием эмбриогенеза мочеполовых органов женщин (развитие из
мочеполового синуса), их анатомо-физиологическими отношениями, как в
нормальных, так и в патологических условиях, влиянием на органы системы
менструального цикла, гормональных сдвигов, беременности и родов.

Заключение

Мы постарались рассмотреть вопрос заболеваний почек у беременных,


которые представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано
развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные
выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его
гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных
детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать
возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно
протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.
Предложенная информация представлена нами впервые.
Надеемся, что это издание поможет студентам в освоении сложных
вопросов акушерства и гинекологии, в том числе ведение женщин с
заболеваниями почек во время беременности.

19
Задания в тестовой форме
Выбрать один правильный ответ:
001 Среди причин материнской смертности во время беременности на
первом месте стоят:
а) болезни печени;
б) заболевания почек
в) заболевания легких;
г) заболевания сердца;
д) экстрагенитальный сепсис.
002 Во время беременности почки в размерах:
а) уменьшаются;
б) увеличиваются.
003 Всегда ли появление белка в моче у беременной следует
рассматривать как патологический симптом:
а) да;
б) нет.
004 Во время беременности женщине противопоказаны все методы
исследования, кроме:
а) рентгенологические;
б) радионуклидные;
в) УЗИ;
г) нефробиопсия после 20 недель беременности;
д) катетеризация мочевого пузыря.
005 Критические сроки для возникновения нефропатии беременных:
а) 12-14 недель;
б) 16-18 недель; .г
в) 20-28 недель; ,
г) 32-36 недель.
006 К развитию нефропатии беременных предрасполагает наличие:
а) почечных заболеваний;
б) эндокринных заболеваний;
в) сердечно-сосудистых заболеваний;
г) генетическая предрасположенность;
д) все выше перечисленные.
007 Ранними симптомами нефропатии беременных являются:
а) отеки;
б) протеинурия;
в) гипертония.
Эталоны ответов на тестовые задания к теме «Заболевание почек и
беременность»

001 — г); 002 — б); 003 — б); 004 — в); 005 — в); 006 — д); 007 — а);
008 — в).

20
РЕКАМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Аверкииа Р.Ф., Пономарева Л.П. Влияние хронического пиелонефрита
беременных на морфологию почек у их новорожденных. // Вопр. охр. мат.,
1989, № 1, с. 22 - 25.
2. Айвазян А.В., Войпо-Ясенецкий A.M. Острые заболевания почек и
мочевых путей. // М., Наука, 1985, 264 с.
3. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. // М., Медицина, 1989,
656 с.
4. Братчиков О.И., Охотников А.И. Тактика при гестационном
пиелонефрите. // Пленум правления Всерос. общества урологов, М., 1996,
с. 234 -235.
5. Ветров В.В. Реабилитация больных, перенесших пиелонефрит в геста-
ционном периоде.// Экстрагенитальная патология и беременность. Сб.
науч. трудов, М., 1986, с. 113 - 116.
6. Гоженко А.И., Дикусаров В.В. Особенности осморегулирующей
функции почек при физиологическом течении беременности. //
Физиология человека, 1986, т. 12, № 6, с. 1011 - 1015.
7. Дегтярева Э.М., Шехтман М.М., Карасева А.Н. Заболевания почек
матери как фактор риска развития нефропатии у детей.// Вопр. охр. мат.,
1986, № 7, с. 12 - 14.
8. Довлатян А.А. Лечение острого пиелонефрита беременных. // Акуш и
гин 1993, №4, с. 18-22.
9. Довлатян А.А., Морозов Д.В. Оперативное лечение гнойно-
деструктивных форм острого пиелонефрита беременных. // Урология и
нефрология 1996, № 6, с. 19 - 23.
10. Дядык А.И., Василенко И.В., Багрий Э.А. и др. Гломерулонефрит и
беременность (обзор). // Тер. архив, 1989, № 10, с. 76 - 81
11. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение
болезней сердца, сосудов и почек. // Ростов на-Дону, Феникс, 1997, 460 с.
12. Емельянова А.И., Красшышкова А.Я., Курбанов Д.Д. Особенности
течения гестационного периода при единственной почке. // Акуш. и гин.,
1989, № 8, с. 36 - 39.
13. Лопаткин Н.А. Хронический пиелонефрит. // Пленум правления Всерос.
общества урологов, М., 1996, с. 107 - 125.
14. Мысяков В. Б. Факторы, способствующие возникновению
пиелонефрита у беременных. // Акуш. и гин., 1991, № 12, с. 3 - 6.
15. Погосян A.M., Шевцова Е.В. Является ли беременность фактором риска
мочекаменной болезни? // Казан, мед. журнал, 1991, № 1, с. 57 - 59.
16. Шехтмаи М.М. Заболевания почек и беременность. // М., Медицина, 1980,
184 с.
17. Шехтман М.М., Довлатян А.А. Лечение и профилактика острого
гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита (пособие для
врачей) // М., 1997,24 с.

21
18. Шулутко Б. И. К вопросу о сочетании гломерулонефрита и
пиелонефрита // Тер. архив, 1980, № 4, с. 21- 24.
19. Fell B.F., Robsors J.J., Watson M. Cystic hyperplasia of the gallbladder
in breeding ewes.// J. Сотр. Pathol., 1983, vol. 92, № 2, p. 171 - 178.
20. Jngers P., Forget D., Houillier A. Risque foetal et maternal de la grossese
chezles femmes atteitnes de glomerulonephrite chronique primitive (2). //
Nephrologie. 1990, vol. II, № 3, p. 171-181
21. LaHanzi D.R., Cook W.A. Urinari calculi in pregnancy. // Obstet and
Gynec, 1980, v. 56, № 4, p. 462 - 470.
22. Tarida S., Rida #., Takasava K. and all. Influences of pregnancy on the natural
course of chronic glomerulonefritis with impaired renal function. //
Nippon Jinzo Gakkai Shi, 1991 Aug, v. 33, № 8, p. 803 - 810.

22