Вы находитесь на странице: 1из 7

Билет 41

1. Головная боль. Классификация. Головная боль гипертензионного характера.


Болевые ощущения в области свода черепа и внутри мозгового черепа назыв. гол.
болью. Боли в обл. лицев. черепа-прозопалгии, обусл. невралгиями и невритами
черепных нервов, вегетет. ганглиев, шейных симпатич. ганглиев, поражением сос. нар.
сонной арт., заб. зубов и десен. Болевые рец. чувств. нейронов расп. в тв. мозг. обол.
на основании черепа, синусах тв. мозг. обол., крупн. арт. мозга на его основании и
конвекситальной пов-ти, ср.менингиальных и поверхностной височной артериях.
Отсутствуют бол. рец. в мягкой и паутин. обол., эпендиме, хориоидальных
сплетениях , в участках паренхимы мозга. Гол. боль явл. частой жалобой при: органич.
пораж. нервн. сист., арт. гиперт. и гипот., неврозы, депрессии. Гол. боль может выз.
психологич. дискомфорт, потерю работосп-ти, ухудш-е кач-ва жизни. Интенс. боль по
ходу экстракраниальных сос. хар. для артериита. При поражении придат. пазух носа,
зубов, глаз бол. ощущ-я проецир. в лоб. При пат. в задн. черепн. ямке боль-в затыл.
области. Супратенториальное располож-е пр-са выз. боль в лобно-височной обл. боль
в обл. темени –при синусите, тромбозе больших вен мозга. Локализация боли зависит
от раздраж-я опр-ых чувств. нейронов. Внезапное появл-е интенс. боли, нарастающей
в теч. неск. минут, с ощущ-ем разливающегося тепла, хар. для субарахноид.
кровоизлияния. Неожиданно возникающая и усилив. боль в теч. часа бывает при
мигрени. Нарастание боли часами или на протяж-и дней-при менингите. по
продолжит-ти и теч-ю выдел. 4 вар-та боли:1.острая гол боль2.острая
повторяющаяся3.хронич. прогрессирующая4. хронич. непрогрессирующая. Наиболее
типичной причиной боли явл-ся внутричерепн. пат. пр-сы, кот. приводят к
деформации, смещению или растяжению сос. либо структур тв. мозг. обол. преимущ.
на основании мозга; дилатация интракраниальных и экстракраниальных арт. на фоне
их сенситизации.
Классификация:
1.мигрень (без ауры и с аурой)
2. гол. боль напряжения
3.кластерная гол. боль
4.гол. боль, не связ. со структурными пораж-ями
5.гол. боль, связ. с травмой черепа
6.гол. боль, связ. с сосуд. расстройствами
7. гол. боль при внутричерепных несос. пр-сах
8. гол. боль, связ. с приемом хим. вещ-в или их отменой
9.гол. боль при внемозговых инфекц. заб-ях.
10.гол. боль, связ с метаболич.нарушениями
11.гол. боль при патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, зубов.
Гол. боль гипертенз. генеза: такая боль бывает при арт. гипертензии. Типично
возникнов-е боли ночью или при пробуждении. утренний дискомфорт в виде тяжести
в голове, усилив. при ее наклонах и поворотах. Неприятные ощущ-я в голове могут
стать причиной прерывания сна по ночам , днем усилив-ся при переутомлении,
психоэмоц. перенапряж-и, на перемену погоды. Локализ. гол. боль при повыш-и АД в
лобно-височной и затыл. обл. На этом фоне отмечаются повыш. утомляемость,
раздражит-ть, снижение работосп-ти, плохая переносимость резких запахов, звуков,
кардиалгия. Интенсивность гол. боли увелич-ся при гипертонич. кризах с быстрым
повышением АД.

2. задача: хорея Гентингтона.


Лечение. Для подавления гиперкинеза назначают антагонисты допамина. Это
препараты фенотиазинового ряда – трифтазин (7,5-10 мг/сутки) в сочетании с
транквилизаторами, допегитом (альфа2-адреномиметик), резерпином (симпатолитик).
Билет 42
1 Головная боль. Классификация. Головная боль напряжения.
Болевые ощущения в области свода черепа и внутри мозгового черепа назыв. гол.
болью. Боли в обл. лицев. черепа-прозопалгии, обусл. невралгиями и невритами
черепных нервов, вегетет. ганглиев, шейных симпатич. ганглиев, поражением сос. нар.
сонной арт., заб. зубов и десен. Болевые рец. чувств. нейронов расп. в тв. мозг. обол.
на основании черепа, синусах тв. мозг. обол., крупн. арт. мозга на его основании и
конвекситальной пов-ти, ср.менингиальных и поверхностной височной артериях.
Отсутствуют бол. рец. в мягкой и паутин. обол., эпендиме, хориоидальных сплетениях,
в участках паренхимы мозга. Гол. боль явл. частой жалобой при: органич. пораж.
нервн. сист., арт. гиперт. и гипот., неврозы, депрессии. Гол. боль может выз.
психологич. дискомфорт, потерю работосп-ти, ухудш-е кач-ва жизни. Интенс. боль по
ходу экстракраниальных сос. хар. для артериита. При поражении придат. пазух носа,
зубов, глаз бол. ощущ-я проецир. в лоб. При пат. в задн. черепн. ямке боль-в затыл.
области. Супратенториальное располож-е пр-са выз. боль в лобно-височной обл. боль
в обл. темени –при синусите, тромбозе больших вен мозга. Локализация боли зависит
от раздраж-я опр-ых чувств. нейронов. Внезапное появл-е интенс. боли, нарастающей
в теч. неск. минут, с ощущ-ем разливающегося тепла, хар. для субарахноид.
кровоизлияния. Неожиданно возникающая и усилив. боль в теч. часа бывает при
мигрени. Нарастание боли часами или на протяж-и дней-при менингите. по
продолжит-ти и теч-ю выдел. 4 вар-та боли:1.острая гол боль2.острая
повторяющаяся3.хронич. прогрессирующая4. хронич. непрогрессирующая. Наиболее
типичной причиной боли явл-ся внутричерепн. пат. пр-сы, кот. приводят к
деформации, смещению или растяжению сос. либо структур тв. мозг. обол. преимущ.
на основании мозга; дилатация интракраниальных и экстракраниальных арт. на фоне
их сенситизации.
Классификация:
1.мигрень (без ауры и с аурой)
2. гол. боль напряжения
3.кластерная гол. боль
4.гол. боль, не связ. со структурными пораж-ями
5.гол. боль, связ. с травмой черепа
6.гол. боль, связ. с сосуд. расстройствами
7. гол. боль при внутричерепных несос. пр-сах
8. гол. боль, связ. с приемом хим. вещ-в или их отменой
9.гол. боль при внемозговых инфекц. заб-ях.
10.гол. боль, связ с метаболич.нарушениями
11.гол. боль при патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, зубов.
Головная боль напряжения: Боль связана с повыш-ем тонуса лобных, височных и
затылочных поперечно-полосатых мышц, натягивающих скальп черепа. напряжение
этих мышц является проявлением повыш. тревожности в ответ на возд-е стресса. набл.
у лиц умств. труда , профессия кот-ых связ. с длит. концентрацией внимания, эмоц.
напряж-ем, длит. неудобным положение головы и шеи. Клиника: тупая, монотонная,
стягив., сдавлив., ломящая, ноющая боль, без четкой локализ. Однако боль может
ощущ-ся преимущ. в лобно-теменных, лобно-височных и затылочно-шейных областях
или иррадиир. в виски, лицо, плечи. Иногда жалуются на чувство сдавления или
сжимания головы. Гол. боль напряж-я м.б. эпизодической(от 30 мин до 7-15 часов в
день) или хронической. При исследов-и выявл-ся признаки повышения нервно-
мышечн. возбудимости, равномерное оживления глуб. рефлексов с расшир-ем их
рефлексогенной зоны, тенденция к фиксир. полож-ю головы, проявления ВСД, эмоц.
наруш-я тревожно-депрессивн. типа. При пальпации мышц отмечается их напряж-е в

2
области скальпа, шеи, надплечий. На электроэнцефалограмме выявляется
десинхронизация кривых с низкими значениями альфа-индекса при повышении
реактивности альфа-ритма на световые раздражители. По данным реоэнцефалографии
выявляются признаки повышения тонуса церебр. сос. с затруднениями венозного
оттока из полости черепа. При б/х обследов. выявл. повыш-е содержания в кр.
малонового диальдегида. Диагностика: локализ.-двустор., диффузная; хар. боли- тупая,
монотонная, стягив., сдавлив., ломящая, ноющая боль; интенсивность боли-умеренная,
не усилив. при физ. нагр.; длит-ть- эпизодическая(от 30 мин до 7-15 часов в день) или
хроническая (от 15 до 180 дней); начало болей-25-30 лет; четкая связь обострений со
стрессогенными факторами.

2. задача: рассеянный склероз


Лечение. В период обострений назначают обычно препараты кортикостероидов
(преднизолон, метипред) или адренокортикотропного гормона, которые за счет
противовоспалительного действия уменьшают продолжительность обострения, но не
влияют на отдаленный исход заболевания. Иммуносупрессивные препараты –
иммуноглобулин, циклофосфан, митоксантрон. Интерфероны (бета-интерферон) –
применение препаратов эффективно у некоторых пациентов, однако во многих случаях
не дает желаемого результата. Плазмоферез.

Билет 43
1. Симптоматический /вторичный/ паркинсонизм. Этиология, патогенез, клиника,
лечение. Паркинсонизм-полиэтиологическое хронич. прогрессир.
экстрапирамидное заб-е, обусл. нарушением функционирования
дофаминэргтческой системы мозга, проявляющееся гипокинезией, ригидностью
мышц, дрожанием, вегетативной недостаточностью. Этиопатогенез: сосудистый,
постэнцефалитич., интоксикац., лекарств., посттравматич., вследствие опухолевого
пораж-я гол. мозга, смешанной этиологии. Патогенетич. основой является
дегенерация дофаминергич. нейронов черной субстанции, сопровождающаяся
повыш-ем активности холин- и ГАМК-эргических нейронов хвостатого ядра и
повыш-ем содержания вещ-ва Р. При болезни Паркинсона предполагается генетич.
дефект ферменте тирозингидроксилазы, катализирующего превращение тирозина в
диоксифенилаланин. Клинич. формы: акинетико-ригидная, дрожательная,
акинетическая, смешанная. Двигат. наруш-я: гипокинезия, проявл. огранич-ем
возможности выполн-я координир. движ-й-изменения почерка, гипомимия,
замедление речи, шаркающая походка, ахейрокинез; ригидность-повышение мыш.
тонуса по пластическому типу, с феноменом зубчатого колеса; дрожание – обычно
в дистальном отделе верхн. конечн., более выражено в покое; пароксизмальные
дискинезии. Вегетат. наруш-я: артер. гипотония, слюнотечение, наруш. потоотдел-
я, императивные позывы на мочеиспускание. Психич. нарушения: акайрия,
депрессия, наруш. памяти. Лечение: начинают с назнач-я центр.
холинолитиков(циклодол, амедин) и депренила – ингибитора МАО-В(тормозит
разруш-е дофамина в синаптич. щели). При отсутствии эф-та прим. L-DOPA-
содержащие препараты (допафлекс, мадопар, наком), препараты, стимулир.
высвобождение эндогенного дофамина(мидантан), агонисты
дофамина(бромкриптин), тормозящие обратный захват дофамина(трициклические
антидепрессанты). Для коррекции дрожания-бета-блокаторы, вальпроаты. Хир.
леч.-стереотаксис, фетальная терапия.

2. Задача:болезнь Вильсона-Коновалова.
Лечение. Лечение направлено на выведение избытка меди из организма с помощью
унитиола или D-пеницилламина («Купренил» 1-1,5 г/сутки), сульфгидрильные группы

3
которых, образуя с медью нетоксичные соединения, выделяются с мочой; при этом из
рациона исключают продукты, богатые медью (шоколад, кофе, грибы, бобовые,
морскую рыбу).

Билет 44
1. Классификация и вазотопическая диагностика нарушений мозгового
кровообращения.
Классификация
I. Острые наруш. мозг. кровообр.
1. Преходящие нарушения мозг. кровообр.: транзит. ишемич. атаки,
гипертонич. криз, обморок.
2. острая гипертоническая энцефалопатия
3. Инсульты: малый, лакунарный, ишемич.(эмболич., тромботич.,
неторомботич.), геморрагич.(в рез. разрыва сос., в рез. диапетеза)
II. Хронич. наруш. мозг. кровообр.
1. Начальные проявления недостаточности кровообращ-я
2. Дисциркуляторная энцефалопатия 1,2,3 степени
3. сосудистая деменция.
Инсульт - быстро развив. локальное наруш-е функций мозга, длящееся более 24
часов или приводящее к смерти, вызванное причинами соудистого хар-ра.
Ишемич. инсульт-фокальная ишемия мозга, возн. в рез. снижения локального кровотока
ниже критического уровня при нарушении проходимости артерии органического или
функционального хар-ра.
Геморрагич. инсульт-кровоизлияние в вещество гол. мозга, подоболочечное
пространство, желудочки мозга, проявляющееся выраженными общемозговыми и
очаговыми симптомами.
Диагностика: осн. клинич. симптомы: общемозговые – гол. боль, головокружение,
тошнота, рвота, наруш. сознания, эпилептич. припадки; очаговые – центр. парезы,
параличи, наруш. чувствит. по церебральному типу, атаксия, наруш. функций черепных
нервов, афазии, экстрапирамидные наруш-я. Доп. методы исслед-я: клин. ан. кр., мочи, б/х
ан. кр., ЭКГ, краниография, осмотр глазного дна, анализ ликвора, УЗИ с доплерографией,
КТ, МРТ, ангиография.

2. задача: объемный процесс слева.

Билет 45
1. Осложнения и последствия ЧМТ. многие больные остаются тяж. инвалидами
вследствие психич. наруш., снижения памяти, наруш. движ., речи, посттравматич.
эпилепсии. Осложн-я в виде амнезии, сниж. работосп-ти, упорных гол. болей,
вегетат. наруш-й могут набл. у лиц, перенесших ЧМТ легк. и ср. тяж. В основе этих
симпт. - атрофич. пр-сы в мозге, восп. изм-я в его обол., наруш.
ликвороциркуляции и кровообращ. Хир. леч: абсцесс мозга пунктир-ся ч/з
фрезевое отв-е, затем с пом. катетера, введенного в абсцесс, удаляется гной,
промывается его полость, вводят АБ. Причиной гидроцефалии у лиц, перенесших
ЧМТ, чаще явл-ся наруш-е резорбции цереброспинальной жидкости. Самое
опасное осложнение перелома костей основания черепа-ранение сонной арт. При
трещинах, проходящих ч/з стенку клиновидной пазухи, в случае разрыва сонной
артерии могут возникнуть крайне опасные повторяющиеся носовые кровотечения.
Лечение заключ. в окклюзии сонной арт. в месте разрыва с пом. окклюзир. баллона.
Если разрыв сосуда возн. в месте прохождения ч/з кавернозный синус, появл-ся
характерные симптомы каротидно-кавернозного соустья. Леч-е-эндовазальная
окклюзия каверн. синуса или сонной арт.

4
задача: транзиторная ишемическая атака

Билет 46
1. Опухоли гипофиза. Диагностика, клиника, лечение.
Опухоль гипофиза-внемозговая опухоль, подразделяются на гормонально-активные и
гормонально-неактивные опухоли.
Симптомы: нарушение функции гипофиза, снижение зрения вследствие сдавления
зрит. нервов и зрит. перекреста. Большие опухоли с выраж. интракраниальным ростом
могут поражать гипоталамич. отделы мозга и нарушать отток цереброспинальной
жидкости из вентрикулярной системы, вызывая сдавление 3 желудочка. В зависимости
от типа эндокринно активных клеток, из кот. формир. опухоль, различ.:
пролактинсекретирующие аденомы(вызывают лакторею, наруш-е менстр. цикла);
аденомы, продуцир. гормон роста(являются причиной гигантизма, акромегалии);
АКТГ-секретирующие(развив. синдр. Кушинга). Если размер опух. не превышает неск.
мм, они полностью располог. в пределах тур. седла – это микроаденомы. При
гормонально-неактивных аденомах, сдавлив. гипофиз, отмеч-ся симптомы
пангипопитуитаризма (ожирение, снижение половой функции, работосп-ти, бледность
кожн. покровов, низкое АД). Диагностика: рентгенография, КТ, МРТ, исследование
уровня различных горм. позволяют определить вид опухоли, размер и направление
роста. Типичный диагностич. признак-баллоновидное расширение турецкого седла,
кот. выявл. при краниографии, КТ, МРТ.
Лечение: рост небольших пролактинсекретирующих опух. можно приостановить с
пом агонистов допамина (бромокриптин). Хир. леч.:небольшие опухоли, расп. в тур.
седле, или опухоли с супраселлярным ростом, удаляют ч/з трансназально-
транссфеноидальный доступ. Доступом ч/з нос вскрывают клиновидную пазуху,
верхняя стенка кот. явл. дном тур. седла. Аденомы гипофиза с супра- и параселлярным
ростом удаляют, используя лобный или лобно-височный доступ. При частичном
удалении опухоли проводят лучевую терапию. Также облучение показано при
рецидивирующем росте.
2. задача: мигрень
Препараты триптановой группы применяются только для лечения головной боли
(мигрени):
* Суматриптан (Imitrex)
* Золмитриптан (Zomig)
* Элетриптан (Relpax)
* Наратриптан (Amerge, Naramig)
* Ризатриптан (Maxalt)
* Фроватриптан (Frova)
* Алмотриптан (Axert)

Билет 47.

Артериовенозные мальформации - вид соустий между системой внутренней сонной


артерии и венами головного мозга. Атрериовенозные мальформации представляют собой
различной величины и формы клубки патологических сосудов, имеющих различный
диаметр и истонченную стенку. По своему строению эти сосуды не являются ни
артериями, ни венами.
Клиника.
1. Геморрагический тип течения заболевания – в 50 – 70 % случаев. Для этого типа
течения характерно наличие у больного артериальная гипертензия, небольшой размер
узла мальформации, дренаж ее в глубокие вены, а так же АВМ задней черепной ямки.

5
2. Торпидный тип течения, характерен для больных с АВМ больших размеров,
локализацией ее в коре, кровоснабжение ветвями средней мозговой артерии.
Геморрагический тип:
В 50% случаев является первым симптомом проявления АВМ, что обусловливает
летальный исход у 10 -15% (при аневризмах до 50%) и инвалидизацию 20 – 30 % больных.
Ежегодный риск кровоизлияния из АВМ составляет 1,5 – 3%. В течение первого года
после кровоизлияния риск повторного - 6% и увеличивается с возрастом. В течение жизни
повторное кровоизлияние случается у 34% больных, выживших после первого, а среди
перенесших второе (летальность до 29%) - 36% страдают от третьего. Кровотечение из
АВМ является причиной 5 -12% всей материнской смертности, 23% всех внутричерепных
кровоизлияний у беременных. Картина субарахноидального кровоизлияния наблюдается у
52 % больных. У 47% пациентов возникают осложненные формы кровоизлияния: с
формированием внутримозговых (38%), субдуральных (2%) и смешанных (13%) гематом,
гемотомпанада желудочков развивается у 47%.

Торпидный тип:
Судорожный синдром (у 26 – 67% больных с АВМ)
Кластерные головные боли.
Прогрессирующий неврологический дефицит, как и при опухолях головного мозга.

Диагностика:
МРТ головного мозга больного с артериовенозной мальформацией в левой височной доле.
МР-ангиография
Ангиограмма

Лечение.
- хирургическое вмешательство,
- эндоваскулярная эмболизация,
- радиохирургия – по отдельности или в комбинации.
Хирургическое вмешательство – радикальная экстирпация АВМ с приемлемым
риском неврологических осложнений поверхностных АВМ вне функционально значимых
зон головного мозга.
Радиохирургия - возможна полная облитерация АВМ диаметром менее 3 см у 85%
больных (на протяжении 2 лет). На протяжении этого периода сохраняется риск
кровоизлияния.
Эндоваскулярная эмболизация – малоинвазивна; величина, локализация АВМ не
влияют на риск процедуры.

Задача. Комариный энцефалит


Диагностика: В спинномозговой жидкости лимфоциты 0,2 * 10\9/л. Стволовые
расстройства, центральные парезы и параличи в разных комбинациях, расстройства речи,
поражения ядер черепных нервов. В крови — лейкоцитоз с нейтрофилезом. Диагноз
подтвержается выделением вируса из спинномозговой жидкости, крови больных, мозга
умерших, интрацеребральным или внутрибрюшинным заражением белых мышей. Вирус
идентифицируют в реакции нейтрализации и РТГА. Серологическая диагностика — 4-
кратное нарастание в парных сыворотках антител в РТГА, РСК или реакции
нейтрализации.
Лечение. Имеется опыт применения гипериммунной лошадиной сыворотки и
сыворотки реконвалесцентов для лечения заболевания в остром периоде. Вводят
сыворотку внутримышечно или эндолюмбально в количестве 2—3 мл в течение 2—3
дней. Основное внимание должно быть уделено проведению активной

6
дезинтоксикационной, дегидратирующей терапии, назначению симптоматических средств
(антиконвульсанты, сердечные, антибиотики и др.).