Вы находитесь на странице: 1из 340

Учебная литература для студентов

стоматологических факультетов
медицинских вузов

М.Н.Пузин, А.И.Степанченко, Л.Г.Турбина,


А.И.Цуников, Г.М.Нестеренко

НЕРВНЫЕ
БОЛЕЗНИ
Под редакцией М.Н.Пузина

Рекомендовано Управлением учебных заведений


Министерства здравоохранения Российской Федерации в
качестве учебника для студентов стоматологических
факультетов медицинских вузов

Москва
"Медицина"
1997
УДК 616.8(075.8)
ББК 56.1 Н40

М.Н.ПУЗИН, А.В.СТЕПАНЧЕНКО, Л.Г.ТУРБИНА,


А.И.ЦУНИКОВ, Г.М.НЕСТЕРЕНКО

Рецензенты:
Ю.С.Мартынов, проф., зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирур-
гии УДН; Ю.М.Макашовский, проф., зав. кафедрой факультетской те-
рапевтической стоматологии ММСИ

Нервные болезни: Учебник/М.Н.Пузин, А.В.Степанченко, Н40


Л.Г.Турбина и др.; под ред.М.Н.Пузина. — М.: Медицина, 1997.
— 336 с: ил. (Учеб. лит. Для студентов стоматологических
факультетов медицинских вузов). ISBN 5-225-04464-6
В учебнике излагаются основы функциональной анатомии нервной
системы, методы исследования, применяемые в неврологии и нейросто-
матологии. Представлено описание принципов топической диагностики.
В каждом разделе части I, посвященном отдельным анатомическим
структурам, приведены примеры топической диагностики для самостоя-
тельного контроля качества подготовки учащихся к занятиям. Изложе-
ны этиопатогенез, клиника и диагностика заболеваний нервной систе-
мы. Наиболее детально представлены неврогенные заболевания лица и
полости рта.
Для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

ББК 56.1

ISBN 5-225-04464-6 ©Издательство «Медицина»,


Москва, 1997
Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в
память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительно-
го письменного разрешения издателя.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник нервных болезней написан коллективом сотрудников кафедры ней-
ростоматологии Московского медицинского стоматологического института
(ММСИ), возглавляемой профессором М.Н.Лузиным при участии профессора
А.В.Степанченко (кафедра нервных болезней стоматологического
факультета) и профессора Л.М.Барденштейна (зав.кафедрой психиатрии и
наркологии).
Преподавание нервных болезней в ММСИ имеет свою историю.
Впервые кафедра нервных болезней в ММСИ была открыта в 1938 г. Воз-
главлял ее профессор Б.М.Розенцвайг. В последующие годы кафедрой руково-
дили выдающиеся отечественные неврологи: В.В.Михеев (1945—1960),
В.А.Смирнов (1960—1972). Вклад каждого из них в развитие неврологии труд-
но переоценить. Наряду с педагогической деятельностью кафедры проводили
научные исследования по проблемам нейрогенных заболеваний лица и полос-
ти рта, заложив тем самым основы современной нейростоматологии. Моногра-
фия В.В.Михеева и Л.Р.Рубина "Стоматоневрологические синдромы" (1966) до
настоящего времени не утратила своей актуальности. В работе В.А.Смирнова
"Заболевания нервной системы лица" (1976) исследования В.В.Михеева и
Л.Р.Рубина получили дальнейшее развитие: уточнены некоторые положения
по нейроанатомии черепных нервов, предложены более современные способы
лечения. Выпускники ММСИ последних десятилетий обучались неврологии на
кафедре, возглавляемой с 1972 г. профессором В.Е.Гречко.
Опубликованы руководство (под редакцией В.Е.Гречко) к практическим
занятиям по нервным болезням для студентов стоматологического факультета
(1973) и монография "Неотложная помощь в нейростоматологии" (1981,1990),
подготовлены научно-педагогические кадры.
Научные и методологические труды наших предшественников и учителей
явились базой для написания первого учебника по нервным болезням для сту-
дентов-стоматологов. Потребность в подобного рода издании в настоящее вре-
мя чрезвычайно велика. При подготовке учебника для стоматологов мы ис-
пользовали опыт преподавания нервных болезней в ММСИ, изучили потреб-
ности основных профилирующих кафедр в необходимом для стоматолога объ-
еме знаний по неврологии.
Учебник для стоматологов отличается от аналогичных изданий для студен-
тов лечебных факультетов не только объемом и порядком изложения учебно-
го материала, но и, по нашему убеждению, определенными акцентами в изло-
жении учебного материала. Например, требуется более детальное освещение
разделов функциональной анатомии и топической диагностики систем череп-
ных нервов. Особое внимание уделяется описанию клинической картины, ди-
агностики, включая специальные методы исследования, нейростоматологиче-
ских заболеваний и синдромов.
Общеизвестно, что учебники отличаются некоторым запаздыванием в из-
ложении современных взглядов на этиопатогенеэ, диагностику и лечение забо-
леваний по сравнению с научными статьями и монографиями.

3
В предлагаемом издании авторы старались избежать указанных недостат-
ков, внеся новые данные по этим разделам в соответствующие главы учебника.
При написании учебника мы исходили из цели изучения нервных болезней
студентами-стоматологами.
1. Получить знания основных неврологических заболеваний с тем, чтобы
на основании жалоб больного, некоторых основополагающих симптомов за-
подозрить неврологическое заболевание и своевременно направить больного
на консультацию к специалисту-невропатологу для подробного обследования и
лечения.
2. Получить современные представления об анатомии, физиологической
сущности, патогенезе, клинической картине, об основных направлениях лече-
ния наиболее часто встречающихся и наиболее опасных для жизни и здоровья
неврологических заболеваний.
3. Сформировать у студента умение в самостоятельном определении ос-
новных методов исследования неврологического больного и в назначении ле-
чения, особенно неотложных состояний (острое нарушение мозгового крово-
обращения, острые неврологические заболевания инфекционного происхож-
дения, болевой синдром и др.).
Кроме того, как планировалось нами, для врача-стоматолога в его само-
стоятельной работе учебник должен оказаться достаточно авторитетным спра-
вочником по основным разделам неврологии.
Учитывая специфику работы врача-стоматолога, в учебнике наиболее
подробно представлены сведения по иннервации лица и полости рта. Особое
место занимает раздел "Нейростоматологические заболевания".
Авторы старались излагать материал с учетом достижений науки и в то же
время просто и компактно, уделяя особое внимание вопросам практической
нейростоматологии.
В связи с тем что неврология не является профилирующим предметом у
врачей-стоматологов, порядок изложения материала в учебнике несколько не-
обычен: в каждом разделе части I, посвященном определенным анатомическим
структурам, приводится список неврологических терминов, которые употреб-
ляются в данном разделе. Кроме того, представлены методы исследования
больного, применяемые, например, при изучении двигательной функции, моз-
жечковой системы, чувствительности и т.д. И наконец, в вышеупомянутых раз-
делах приведены примеры топической диагностики, где варианты сочетания
симптомов указьшают топический неврологический диагноз. Это позволяет
наиболее эффективно усваивать тот или иной раздел, а при необходимости
оперативно найти нужную информацию.
В заключение выражаем глубокую благодарность всем, кто принимал
участие в работе над учебником.
Коллектив авторов будет глубоко признателен за все замечания и предло-
жения, направленные на улучшение учебника при последующем его переизда-
нии. Все отзывы просим направлять по адресу: 125206, Москва, улица Вучети-
ча, дом 21, городская клиническая больница № 50, корп. 6, кафедра нейросто-
матологии ММСИ или по телефону 211-06-50.

4
Часть I
ОБЩАЯ НЕВРОЛОГИЯ. АНАТОМИЯ И
ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Глава 1
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Двигательная активность является результатом интегративной дея-
тельности нервной системы. Различают произвольные целенаправ-
ленные движения, осуществляемые с участием коры большого моз-
га, и непроизвольные, построенные по типу простых и сложных
рефлекторных актов. Произвольные движения контролируются
так называемой пирамидной системой. Непроизвольные — экстра-
пирамидной системой, ретикулярной формацией, сегментарным ап-
паратом спинного мозга.

1.1. ПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА. НАРУШЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ.


ЦЕНТРАЛЬНЫЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ
1.1.1. Краткие анатомо-физиологические сведения о
пирамидной системе
Произвольные движения осуществляются посредством двигатель-
ной системы, состоящей из двух нейронов — центрального (перво-
го) и периферического (второго) (рис. 1, а).
Пирамидный путь (парный) в основном начинается от гиганто-
пирамидальных нейронов — клеток Беца (центральный, первый,
неврон),«аходящихся в третьем и пятом слоях предцентральной из-
вилины (поле 4 по цитоархитектонической карте Бродманна).
Часть волокон (аксонов нейронов коры), составляющих пирамид-
ный путь, начинается от нейронов первой соматосенсорной зоны,
т.е. постцентральной извилины (поля 3, 1, 2); часть — от нейронов
верхних и средних лобных извилин (поля 6 и 8).
В двигательной зоне коры (предцентральная извилина) имеется
определенное соматотопическое распределение центральных
мотонейронов. В нижних отделах расположены двигательные ней-
роны для иннервации языка, глотки, жевательной и мимической
мускулатуры. Средние отделы этой извилины занимают двигатель-
5
Ряс. 1. Пирамидная система [Гусев Е.И. и др., 1988].
а — пирамидный путь: 1 — кора большого мозга, 2 — внутренняя капсула, 3 — ножка
мозга, 4 — мост, 5 — перекрест пирамид, б — латеральный корково-спинномозговой
путь, 7 — спинной мозг, 8 —передний корково-спинномозговой путь, 9 — перифериче-
ские нервы, Ш, VI, VH, К, X, XI, ХП — черепные нервы; б — конвекситальная поверх-
ность коры большого мозга, топографическая проекция двигательных функций: 1 —
нога, 2 — туловище, 3 — рука, 4 — кисть, 5 — лицо; в — горизонтальный срез через вну-
треннюю капсулу, расположение основных проводящих путей: 1 — зрительная и слухо-

6
ные нейроны для иннервации мышц руки и особенно большого
пальца и кисти. В верхних отделах находятся нейроны, иннервиру-
ющие мышцы туловища и ноги (рис. 1 ,б).
Нейроны, управляющие произвольными движениями, находят-
ся не только на конвекситальной (выпуклой) поверхности двига-
тельной зоны коры, но и в парацентральной дольке. Мышцы лица,
глотки, языка, кисти, выполняющие разнообразные максимально
дифференцированные движения, имеют в коре наиболее обширное
представительство по сравнению с мышцами других частей тела.
Для каждой клеточной группы, иннервирующей различные мыш-
цы, порог возбудимости различен, причем этот порог наиболее ни-
зок для нейронов, иннервирующих мышцы лица, полости рта и ки-
сти, что также связано со сложностью и разнообразием выполняе-
мых ими функций.
Пирамидный путь состоит из двух отделов: первый (корково-
ядерный) начинается от нижней и средней трети предцентральнои
извилины и заканчивается на ядрах черепных нервов в мозговом
стволе. Его функция — осуществление произвольных движений
мышц лица, глотки, гортани.
Второй отдел (корково-спинномозговой) начинается от верхней
и средней трети предцентральнои извилины и заканчивается на
всем протяжении спинного мозга у двигательных нейронов перед-
них рогов. Функция этого отдела — осуществление произвольных
движений мышц конечностей и туловища.
Аксоны двигательных нейронов коры спускаются вниз, сближа-
ясь, образуют лучистый венец и проходят в виде компактного пуч-
ка во внутренней капсуле в промежутке между таламусом, чечеви-
цеобразным и хвостатым ядрами (рис. 1,в).
Во внутренней капсуле корково-ядерный путь занимает колено,
а корково-спинномозговой — передние 2/3 задней ножки (заднюю
треть занимают чувствительные и мозжечковые пути, переднюю
ножку — лобно-мостовые пути). Таким образом, внутренняя капсу-
ла составлена из афферентных и эфферентных проводников (на-
правляющихся к коре большого мозга или выходящих из нее).

вая лучистость, 2 — височно-мостовые волокна и теменно-затылочно-мостовой пучок,


3 — таламические волокна, 4 — корково-спинномозговые волокна к нижней конечно-
сти, 5 — корково-спинномозговые волокна к мышцам туловища, б — корково-спинно-
мозговые волокна к верхней конечности, 7 — корково-ядерный путь, 8 — лобно-мостс-
вой путь, 9 — корково-таламический путь, 10 — передняя ножка внутренней капсулы,
П — колено внутренней капсулы, 12 — задняя ножка внутренней капсулы; г — передняя
поверхность мозгового ствола: 1 — перекрест пирамид.

7
Рис. 2. Поперечный срез спинного мозга (схема) [Гусев Е.И. и др., 1988].
1 — передняя срединная щель; 2 — задний рог: а — верхушка, б — головка, в — шейка;
3 — студенистое вещество; 4 — задний канатик; 5 — задняя срединная борозда; 6 — тон-
кий пучок; 7 — клиновидный пучок; 8 — задняя срединная перегородка; 9 — боковой
канатик; 10 — центральный канал; 11 — передний рог; 12 — передний канатик.

Далее волокна пирамидных клеток коры большого мозга всту-


пают в основание феднего мозга, переходят в основание моста и
следуют по нижней поверхности продолговатого мозга, где и обра-
зуют так называемые пирамиды, от которых и произошло название
этого пути.
Проходя через средний мозг, мост и продолговатый мозг, часть
волокон пирамидного пути (корково-ядерный путь) заканчивается
или пофедством прямых контактов на двигательных ядрах череп-
ных нервов, или, предварительно переключившись, на нейронах
дорсолатерального отдела ретикулярной формации.
Кроме мышц языка и нижней части лицевой мускулатуры, все
мышцы лица, глотки, гортани иннервируются из обоих полушарий
большого мозга.
После отхождения корково-ядерного пути основная масса ос-
тавшихся волокон корково-спинномозгового пути (85 %) на уровне
большого затылочного отверстия переходит на противоположную
сторону (рис. 1 ,г) и идет в составе бокового столба спинного мозга,
заканчиваясь на нейронах передних рогов, для иннервации рук — на
шейно-верхнегрудном уровне, а для ног — на пояснично-крестцо-
вом уровне.
8
Около 15 % волокон пирамидного пути не переходят на проти-
воположную сторону, проходят в спинном мозге в передних стол-
бах, обеспечивая двустороннюю иннервацию мускулатуры туло-
вища.
Клетки "конечного" двигательного пути — периферические
двигательные нейроны — расположены в передних рогах спинного
мозга (рис. 2). Среди них различают большие а-мотонейроны, аксо-
ны которых оканчиваются на мышечных волокнах, которые могут
совершать быстрые (фазические) сокращения, и малые а-мотоней-
роны, аксоны которых заканчиваются на мышечных волокнах, спо-
собных поддерживать длительное тоническое сокращение. Кроме
того, в передних рогах находятся -у-мотонейроны, обеспечивающие
поддержание мышечного тонуса (рис.3).
Аксоны нейронов переднего рога формируют передний (двига-
тельный) корешок. Дистальные волокна, составляющие этот коре-
шок, располагаются рядом со спинномозговым узлом, содержащим
чувствительные клетки — первые чувствительные нейроны. Денд-
риты нейронов спинномозгового узла, располагаясь рядом с аксона-
ми двигательных нейронов переднего рога спинного мозга, образу-
ют спинномозговой нерв. Спинномозговые нервы от нескольких
сегментов формируют сплетения. Из сплетения формируются
крупные нервные стволы (такие, как лучевой, локтевой, средин-
ный — для руки или седалищный, бедренный — для ноги), от кото-
рых в свою очередь отходят периферические нервы к отдельным
мышцам. Зона контакта окончания двигательного нерва и мышцы
называется нервно-мышечным синапсом. Медиатором синаптиче-
ской передачи возбуждения в нем является ацетилхолин.

1.1.2. Центральный и периферический паралич


Схематически организация любого произвольного движения (на-
пример, возможность пошевелить фалангой пальца, поднять руку,
сделать какое-либо движение ногой, показать язык, зажмурить гла-
за и др.) представлена цепью из двух последовательно включенных
нейронов (центрального и периферического), иннервирующих мы-
шечные волокна. Вполне понятно, что в реальности произвольное
сокращение мышцы возможно только в результате вовлечения в
работу сотен тысяч центральных нейронов, по аксонам которых
импульсы достигают вторых (периферических) нейронов, локали-
зованных в переднем роге спинного мозга; по их аксонам импульсы
сначала в составе переднего корешка, а дистальнее — в составе
9
Рис. 3. Сухожильный рефлекс (схема) [Гусев Е.И. и др., 1988]. Знаком плюс
обозначен процесс возбуждения, знаком минус — торможения. 1 — ^-Центральный
путь; 2 — а-центральный путь; 3 — спинномозговой (чувствительный) узел; 4 — клетка
Реншо; 5 — спинной мозг; 6 — ос-мотонейрон спинного мозга; 7— "у-мотонейрон; 8 —
двигательный нерв; 9— ^-эфферентный нерв; 10— первичный афферентный нерв
мышечного веретена; 11 — афферентный нерв сухожилия; 12 — мышца; 13 —
мышечное веретено; 14 — ядерная сумка; 15 — полюс веретена.

10
спинномозгового нерва, соответствующего сплетения, смешанного
периферического нерва достигают соответствующей мышцы. Но в
нашей схеме будет всего один первый (центральный) и один второй
(периферический) нейроны.
При наличии нормального функционирования этих нейронов,
полной проводимости их аксонов, способных пропускать поток им-
пульсов по направлению к мышце, возбуждение, возникшее в теле
центрального нейрона, обязательно достигает мышцы и она сокра-
щается.
Поражение тела первого или второго нейрона или их аксонов в
любом месте нарушает прохождение потока импульсов к мышце. В
результате она утрачивает возможность произвольного сокраще-
ния, т.е. развивается паралич. При этом различают центральные и
периферические параличи.
Центральный паралич. Развивается при поражении тела перво-
го нейрона, локализованного в коре предцентральной извилины,
или его аксона в любом месте на всем его протяжении. В этом слу-
чае второй нейрон оказывается функционально полностью сохран-
ным. Нарушен лишь тормозной контроль со стороны первого ней-
рона.
Автономное функционирование второго двигательного нейро-
на (без тормозного контроля со стороны центрального нейрона)
вызывает к жизни появление древних рефлексов, обычно надежно
подавляемых центральным нейроном. Это — так называемые пато-
логические рефлексы.
Различают два вида патологических рефлексов: разгибательно-
го и сгибательного типов.
Особенностью патологических рефлексов разгибательного ти-
па (при том или ином способе их вызывания) является стереотипная
экстензия (разгибание) I пальца стопы и веерообразное расхож-
дение П—V пальцев стопы. В зависимости от рефлексогенной зо-
ны, с которой вызывается эта двигательная реакция, рефлексы
различаются, как правило, по автору, впервые описавшему этот фе-
номен.
При вызывании симптома Бабинского штриховое раздражение
наносят на подошвенной поверхности стопы от пятки по наружно-
му краю стопы и далее под пальцами от V до I. Несомненно, этот
феномен наблюдали врачи многих поколений, но именно Бабин-
ский впервые в 1896 г. показал физиологическую сущность этого
феномена — разъединение второго двигательного нейрона от пер-
вого.
Другие феномены разгибательного типа выявляются реже, но
их также следует проверять у больного.
11
Это — симптом Оппенгейма: проведение с нажимом мякотью
большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости
сверху вниз. Феномен заключается в таком же разгибании большо-
го пальца, как и при симптоме Бабинского.
При симптоме Гордона происходит такое же разгибание боль-
шого пальца, но возникающее в результате сжатия рукой врача
массы икроножной мышцы.
Симптом Шеффера — аналогичное рефлекторное разгибание
большого пальца при щипковом раздражении или сильном сдавле-
нии пяточного (ахиллова) сухожилия.
Симптом Пуусеппа заключается в отведении V пальца при
штриховом раздражении наружного края стопы.
Имеются и другие симптомы разгибательного типа.
Вторая группа патологических рефлексов — это патологиче-
ские знаки сгибательного типа. Их особенностью является то.что
при различных способах их вызывания возникает феномен "кива-
тельного" рефлекторного сгибания II—V пальцев стопы.
Это — симптом Россолимо: рефлекторное подошвенное сгиба-
ние П—V пальцев стопы в результате короткого ударя по кончикам
названных пальцев пальцами врача.
Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по подош-
венной поверхности стопы непосредственно под пальцами.
Симптом Бехтерева—Менделя — то же сгибание пальцев при
постукивании молоточком на тыльной поверхности стопы под IV—
V пальцами.
Имеются и некоторые другие симптомы сгибательного типа, в
частности кистевые патологические рефлексы. Клонусы стопы и
надколенника также рассматриваются как патологические знаки.
К числу патологических рефлексов, осуществляемых ротовой
мускулатурой (симптомы орального автоматизма), относятся следу-
ющие:
1) назолабильный рефлекс — вызывается постукиванием моло-
точком по спинке носа; ответная реакция заключается в сокраще-
нии круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед);
2) хоботковый рефлекс — та же реакция, возникающая при
ударе молоточком или пальцами врача по верхней или нижней губе;
3) сосательный рефлекс — получается при прикосновении к гу-
бам или штриховом раздражении их. В ответ — сосательное движе-
ние губами;
4) дистантно-оральный рефлекс — вызывается не непосредст-
венным раздражением губ, а лишь при приближении молоточка ко
рту больного. Возникает "хоботковое" вытягивание губ вперед (со-
кращение круговой мышцы рта);
12
5) ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску—Радовича
рефлекс) — вызывается штриховым раздражением кожи ладони в
области тенара. Получается сокращение подбородочной мышцы на
данной стороне с нерезким смещением кожи подбородка кверху.
Насильственный смех и плач также рассматриваются как сим-
птомы поражения центрального нейрона, принимающего участие в
иннервации соответствующей мускулатуры.
Для центральных параличей характерно также отсутствие
брюшных рефлексов на стороне паралича и наличие синкинезий —
содружественных движений — на парализованной стороне при ак-
тивных сокращениях симметричных мышц здоровой стороны.
Следовательно, центральный паралич — это такое отсутствие
движений, которое связано с поражением первого (центрального)
нейрона двухнейронного двигательного пути (тела клетки или ее
аксона в любом месте на всем его протяжении). Характеризуется
гиперрефлексией, мышечной гипертонией, патологическими реф-
лексами сгибательного или разгибательного типа, симптомами
орального автоматизма, отсутствием брюшных рефлексов, синки-
незиями.
Периферический паралич. Возникает при поражении второго
нейрона двухнейронного двигательного пути, принимающего уча-
стие в иннервации мышцы. Второй нейрон — это большой сх-мото-
нейрон переднего рога спинного мозга. В связи с тем, что рефлек-
торная дуга сухожильных и периостальных рефлексов с рук и ног
одним из своих компонентов имеет большой а-мотонейрон, то при
его поражении (тела или аксона в любом месте на всем его протя-
жении вплоть до мышцы) выпадают сухожильные рефлексы (ареф-
лексия). Арефлексия — один из симптомов периферического пара-
лича.
Трофика мышц также обеспечивается α-мотонейронами перед-
него рога, поэтому еще одним обязательным симптомом перифери-
ческого паралича является мышечная атрофия.
В процессе мышечной атрофии могут наблюдаться фасцику-
лярные подергивания — непроизвольные сокращения одновремен-
но значительного количества мышечных волокон. Как правило,
они наблюдаются при патологических процессах, локализующихся
в наиболее проксимальной части корешка спинного мозга, в непо-
средственной близости от тела нейрона. При более дистальном по-
ражении корешка (а тем более сплетения или периферического
нерва) фасцикулярных подергиваний не наблюдается.
Следовательно, периферический паралич — это такое наруше-
ние произвольных движений, которое связано с поражением второ-
13
го нейрона двухнейронной двигательной цепи, принимающей уча-
стие в иннервации мышц. Клинически проявляется снижением силы
мышц, арефлексией, мышечной атонией, мышечной атрофией.

Терминология
1. Парез (греч. paresis ослабление, расслабление) — непол-
ный паралич, ослабление или неполная потеря способно-
сти произвольных движений.

2. Плегия (греч. plegi удар, поражение) — паралич.

3. Гемиплегия (гемипарез) — плегия (парез) половины тела.

4. Параплегия (парапарез) — плегия (парез) рук или ног.

5. Тетраплегия (тетрапарез) — плегия (парез) всех четырех


конечностей.

6. Поверхностные рефлексы — рефлексы со слизистых


оболочек, кожные рефлексы.

7. Глубокие рефлексы — сухожильные, надкостничные, су-


ставные рефлексы.

8. Мышечная гипертония (гипотония) — повышение (пони-


жение) мышечного тонуса.

9. Гиперрефлексия (гипорефлексия, арефлексия) — повы-


шение (снижение, отсутствие) сухожильных и перио-
стальных рефлексов.

10. Патологические рефлексы — рефлексы, выявляемые


при поражении двигательного пути.

11 .Фасцикулярные подергивания — непроизвольные сокра-


щения отдельных мышечных пучков.

12. Защитные рефлексы — непроизвольные движения пара-


лизованной конечности при ее раздражении.

14
13. Гипотрофия (атрофия) мышц — уменьшение в объеме
или истончение мышц и утрата их нормальной эластич-
ности.

14. Центральный паралич — паралич, обусловленный пора-


жением центрального двигательного нейрона на любом
уровне — от двигательной коры мозга до нейронов пе-
реднего рога спинного мозга (ядра черепного нерва).

15. Периферический паралич — паралич, обусловленный


поражением периферического двигательного нейрона
от клетки переднего рога (ядра черепного нерва) до
мышцы.

16. Паретическая походка — походка больного с перифери-


ческим параличом ног (ноги): больной идет с трудом, пе-
редвигая и волоча ноги (снижена сила мышц и мышеч-
ный тонус).

17. Степпаж (фр. steppage бег рысью) — разновидность па-


ретической походки, когда больной с парезом стоп вы-
нужден при ходьбе излишне сгибать ноги в коленном и
тазобедренном суставах, при этом стопы "шлепают" по
полу.

18. Спастическая походка — походка больного с централь-


ным параличом ног (ноги), когда мышечная сила сниже-
на, а тонус мышц повышен: больной идет с трудом, сги-
бая ноги, едва отрывая их от пола и шаркая, мелкими
шажками.

1.1.3. Методы исследования


1. Если больной ходит, определяют тип походки — паретиче-
ская, спастическая, степпаж.
2. Проверяют объем активных движений во всех суставах.
3. Исследуют выраженность двигательных нарушений в позах
Барре:
а) верхний прием Барре — пациенту в положении стоя пред-
лагают с закрытыми глазами поднять обе руки вверх до гори-
зонтального уровня, ладонями кверху и удерживать их в этом
положении;
15
б) нижний прием Барре (проба Мингаццини—Барре) — пациенту,
лежащему на животе, предлагают согнуть ноги в коленных
суставах и удерживать их в этом положении. При парезах
пораженная конечность вскоре начинает толчкообразно
колебаться и опускаться.
4. Определяют степень снижения силы в конечностях в баллах:
5 баллов — активные движения в полном объеме, мышечная
сила не снижена;
4 балла (очень легкий парез) — ограничений объема актив-
ных движений нет, в позе Барре конечность удерживается не-
сколько минут, затем начинает медленно опускаться; 3 балла
(парез средней выраженности) — небольшое снижение
мышечной силы, в позе Барре конечность удерживается
разогнутой во всех суставах короткое время; 2 балла
(выраженный парез) — резко выраженное снижение
мышечной силы, больной не может поднять разогнутую ко-
нечность и удержать ее на одном уровне со здоровой; 1 балл
— отмечается лишь сокращение отдельных мышечных
групп; О баллов — движения полностью отсутствуют.
5. Если активные движения ограничены в каком-либо суставе,
производят пассивные движения в этом суставе.
6. Проверяют мышечный тонус в сгибателях и разгибателях,
пронаторах и супинаторах руки; сгибателях и разгибателях, абдук-
торах и аддукторах ноги. При этом просят пациента расслабить
мышцы и производят пассивные сгибательные и разгибательные,
приводящие и отводящие, вращательные движения поочередно
справа и слева.
7. Исследование патологических рефлексов:
а) патологический рефлекс Бабинского — при штриховом
раздражении кожи наружного края подошвы происходит раз
гибание большого пальца и веерообразное расхождение ос
тальных пальцев;
б) патологический рефлекс Оппенгейма — тыльной поверх
ностью средней фаланги указательного пальца (или большим
пальцем) проводят по передней поверхности голени. Ответ
ная реакция та же, что и при рефлексе Бабинского;
в) патологический рефлекс Гордона — сжимают рукой икро
ножную мышцу. Ответная реакция та же, что и при рефлексе
Бабинского;
г) патологический рефлекс Россолимо — врач наносит кончи
ками пальцев короткий удар по кончикам П—V пальцев сто
пы. Ответная реакция — сгибание И—V пальцев стопы;
8. Выявление патологических синкинезий. Больной приводит
или отводит в сторону здоровую ногу, в то время как врач противо-
16
действует этому движению. Ответная реакция — непроизвольные
(аналогичные) движения приведения и отведения в паретичной
ноге.
9. Выявление клонуса надколенника — у лежащего на спине
больного резким движением сдвигают надколенник. Ответная ре
акция — ритмичные движения его.
10. Выявление клонуса стопы — у лежащего на спине больного
резко производят тыльное сгибание стопы. Ответная реакция —
ритмичные движения ее.
11. Исследование основных поверхностных рефлексов:
1) рефлексы со слизистых оболочек:
а) роговичный рефлекс — осторожно касаются ваткой или
мягкой бумажкой роговицы. Ответная реакция — смыкание
век. Дуга рефлекса: тройничный — лицевой нервы,
б) глоточный рефлекс — прикасаются шпателем к задней
стенке глотки. Ответная реакция — рвотное или кашлевое
движение. Дуга рефлекса: языкоглоточный — блуждающий
нервы;
2) кожные рефлексы:
а) верхний брюшной рефлекс — больному, лежащему на спи
не с согнутыми ногами, наносят раздражение на кожу живота
параллельно реберной дуге тупым концом инъекционной иг
лы или рукояткой молоточка,
б) средний брюшной рефлекс — такое же движение произво
дят в горизонтальном направлении на уровне пупка,
в) нижний брюшной рефлекс — такое же движение произво
дят параллельно паховой складке. Ответная реакция всех
этих рефлексов состоит в сокращении брюшных мышц на
стороне раздражения. Дуги рефлексов: соответственно сег
ментам Th7—Th8, ТЦ—Th10, Th11—Th12,
3) подошвенный рефлекс — лежащему на спине больному ту
пым концом инъекционной иглы или рукояткой молоточка
проводят по внутреннему краю стопы по направлению к
большому пальцу. Ответная реакция — сгибание пальцев
стопы. Дуга рефлекса: сегмент L5—S1.
12. Исследование глубоких (проприоцептивных) рефлексов:
а) рефлекс с двуглавой мышцы — больного просят рассла
бить мышцы. Согнутое под тупым углом предплечье больно
го кладут на левое предплечье врача, который большим
пальцем левой руки нащупывает и прижимает сухожилие
двуглавой мышцы пациента. Врач наносит отрывистый удар
неврологическим молоточком по ногтю своего большого
пальца левой руки. Ответная реакция — сгибание руки паци
ента в локтевом суставе. Дуга рефлекса: сегмент С5—С6,
б) рефлекс с трехглавой мышцы — врач поддерживает руку
пациента в локтевом суставе, при этом предплечье больного
свободно свисает вниз. При отрывистом ударе молоточка по
17
сухожилию трехглавой мышцы над олекраноном происходит
разгибание предплечья. Дуга рефлекса: сегмент C6—C7;
в) коленный рефлекс — в положении лежа врач проводит
свою руку под коленные суставы пациента, голени которого
согнуты под тупым углом. В положении сидя больной распо
лагается на стуле так, что носки его упираются в пол, а ноги
согнуты в коленях под тупым углом. Удары молоточком на
носятся по сухожилию под надколенником. Ответная реак
ция — разгибание голени. Дуга рефлекса: сегмент L2—L4;
г) ахиллов рефлекс. Первый прием — пациента ставят коле
нями на стул, при этом стопы его свободно свисают, руками
он держится за спинку стула. Второй прием — положение ле
жа на животе, стопу захватывают за пальцы, сгибают ногу в
коленном суставе под прямым углом. В обоих случаях нано
сят отрывистый удар молоточком по пяточному сухожилию.
Ответная реакция — разгибание стопы. Дуга рефлекса: сег
мент S1—S2.
13. Исследование надкостничных (периостальных) рефлексов:
а) надбровный рефлекс — легкий удар неврологическим мо
лоточком наносят по краю надбровной дуги. Ответная реак
ция — смыкание век. Дуга рефлекса: тройничный — лицевой
нервы;
б) пястно-лучевой (стилорадиальный) рефлекс — врач удер
живает кисть руки пациента в среднем положении между про
нацией и супинацией и наносит удар молоточком по шиловид
ному отростку лучевой кости. При этом рука больного сгиба
ется в локтевом суставе, и предплечье слегка пронируется.
Дуга рефлекса: сегмент С5—С8.

Примеры топической диагностики


Симптомы Топический диагноз

1. Отсутствие (ограниче- 1, 2, 3, 4, 5, 6 — поражение


ние) активных движении) центрального двигательного
2. Отсутствие (снижение) нейрона на любом участке
мышечной силы от коры большого мозга до
3. Мышечная гипертония (по клетки переднего рога (или
типу "складного ножа") ядра черепного нерва)
4. Гиперрефлексия сухо-
жильных рефлексов
5. Патологические рефлек-
сы (Бабинского, Оппен-
гейма, Гордона, Россоли-
мо)

18
Симптомы Топический диагноз
6. Патологические синки-
незии
7. Мышечная гипотония 1,2, 7,8 — поражение пе-
(атония) риферического двига-
8. Гипорефлексия (ареф- тельного нейрона на лю-
лексия) сухожильных бом участке
рефлексов
9. Фасцикулярные подерги- 1, 2, 7, 8, 9 — поражение
вания в мышцах двигательных клеток пе-
реднего рога спинного
мозга (или клеток двига-
тельных ядер черепных
нервов)
10. Судорожные подергива- 10 — патологический про-
ния в мышцах кисти (сто- цесс, раздражающий дви-
пы), распространяющие- гательную область коры
ся на всю конечность, по- большого мозга (предцен-
ловину тела, после этого тральную извилину)
может возникнуть эпи-
лептический припадок
11. Центральный паралич 11 — поражение двига-
руки (ноги или лицевой тельной области коры
мускулатуры) большого мозга (предцен-
тральной извилины)
12. Центральный паралич 12, 14 — поражение
мышц, иннервируемых двигательного пути от ко
черепными нервами (ча- ры большого мозга до яд
ще лицевым и подъязыч- ра черепного нерва
ным)
13. Периферический пара- 13, 14 — поражение моз
лич мышц, иннервируе- гового ствола, так назы
мых черепными нервами ваемый альтернирующий
14. Центральная гемипле- паралич
гия (гемипарез)
15. Периферический пара- 15, 16 — поперечное по-
лич рук ражение шейного отдела
спинного мозга
16. Центральный паралич 16 — поперечное пораже-
ног ние спинного мозга в
грудном отделе (выше
пояснично-крестцового
утолщения)
17. Периферический пара- 17 — поперечное пораже-
лич ног ние спинного мозга на
уровне поясничного или
крестцового отделов
1.2. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА. ГИПЕРКИНЕТИКО-
ГИПОТОНИЧЕСКИЙ И ГИПОКИНЕТИЧЕСКИ-
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫ
1.2.1. Краткие анатомо-физиологические сведения об
экстрапирамидной системе
Основными частями экстрапирамидной системы (рис. 4) являются
кора большого мозга (поле 6), базальные ядра: бледный шар, скор-
лупа чечевицеобразного ядра, хвостатое ядро, образования средне-
го мозга — красное ядро, черное вещество — и субталамическое
ядро Льюиса. Анатомически скорлупа и бледный шар составляют
единое целое чечевицеобразное ядро, а функционально относятся к
двум различным отделам: к неостриатуму — скорлупа, и к палео-
стриатуму — бледный шар. Гистологически они также отличаются:
бледный шар состоит из более крупных, а скорлупа — из более
мелких клеток.
Неостриатум включает в себя скорлупу чечевицеобразного яд-
ра и хвостатое ядро, палеостриатум представлен бледным шаром.
По классическим представлениям оптимальное соотношение
двигательной активности и состояния мышечного тонуса контроли-
руется иерархией нервных структур: стриарной системой, филоге-
нетически более молодой (нейроны поля 6 коры больших полуша-
рий, хвостатое ядро, скорлупа), и паллидарной филогенетически
более старой (красное ядро, черное вещество, субталамическое яд-
ро Льюиса, бледный шар).
Важным медиатором функционирования экстрапирамидной си-
стемы является дофамин. Он образуется в результате последова-
тельных превращений в организме человека и животных аминокис-
лоты фенилаланина [фенилаланин — тирозин — ДОФА (диокси-
фенилаланин) — дофамин — норадреналин — адреналин]. Образо-
вание дофамина происходит в основном в телах нейронов черного
вещества, откуда по их аксонам (нигростриарный путь) дофамин
достигает неостриатума, в частности хвостатого ядра. Хвостатое
ядро содержит значительное количество не только дофамина, но и
ацетилхолина и γ-аминомасляной кислоты (ГАМК).
От соотношения этих медиаторов зависят фазический и тониче-
ский компоненты локомоции. Дофамин усиливает фазический ком-
понент (быстрое движение), ацетилхолин и ГАМК — тонический
компонент (медленные движения). Если нормальные физиологиче-
ские конкурентные соотношения изменяются в сторону значитель-
ного преобладания дофамина (дофамин > ацетилхолина + ГАМК),
скорость движений нарастает, снижается мышечной тонус. При об-
ратных соотношениях (дофамин < ацетилхолина + ГАМК) скорость
движений уменьшается, нарастает мышечный тонус.
В отличие от пирамидной системы, где сигналы прямо идут из
двигательного отдела коры большого мозга к периферическим дви-
20
Рис. 4. Экстрапирамидная система (схема) [Гусев Е.И. и др., 1988].
1 — двигательная область большого мозга (поля 4 и 6) слева; 2 — корково-паллидарные волокна;
3 — лобная область коры большого мозга; 4 —сгриопаллидарные волокна; 5 — скорлупа; 6 —
бледный шар; 7 — хвостатое тело; 8 — таламус; 9 — субталамическое ядро; 10 — лобно-мостовой
путь; 11 — красноядерно-таламический путь; 12 — средний мозг, 13 — красное ядро; 14 — черное
вещество; 15 — зубчато-таламический путь; 16 — зубчато-красноядсрный путь; 17 — верхняя моз-
жечковая ножка; 18 — мозжечок; 19 — зубчатое ядро; 20 — средняя мозжечковая ножка; 21 —
нижняя мозжечковая ножка; 22 — олива; 23 — проприоцептивные и вестибулярные проводники;
24 — покрышечно-спинномозговой, ретикулярно-спинномозговой и красноядерно-сгошномозго-
войпути.

21
гательным нейронам, в экстрапирамидной системе сигналы дости-
гают мотонейронов передних рогов спинного мозга через ряд "вста-
вочных образований".
Нисходящие эфферентные пути в основном отходят от бледно-
го шара, получающего импульсы от коры большого мозга и хвоста-
того ядра (через скорлупу).
Аксоны нейронов бледного шара направляются к ретикуляр-
ной формации, красному ядру, черному веществу, к пластинке кры-
ши среднего мозга (четверохолмие), нижним оливам и др. Перек-
лючившись в этих образованиях, экстрапирамидные импульсы на-
правляются в спинной мозг по нисходящим экстрапирамидным пу-
тям: ретикулярно-спинномозговому, заканчивающемуся на γ-мо-
тонейронах переднего рога, красноядерно-спинномозговому, по-
крышечно-спинномозговому, оливоспинальномозговому, заканчи-
вающимся на малых α-мотонейронах переднего рога.
Таким образом, супрасегментарные влияния, поступающие к
двигательным нейронам переднего рога, формируют двигательный
акт посредством посылки сигналов по пирамидным путям к боль-
шим α-мотонейронам (фазический компонент) и к γ-мотонейронам
(сегментарная регуляция тонуса мышц).

1.2.2. Гиперкинетико-гипотонический синдром


При выпадении функции стриарной системы растормаживается ак-
тивность паллидарной системы, что проявляется повышением дви-
гательной активности и снижением мышечного тонуса. Развивают-
ся гиперкинезы, в основе которых лежат гиперкинетико-гипотони-
ческие нарушения. По современным представлениям, появление та-
кого симптомокомплекса связано с избыточной выработкой медиа-
тора дофамина. Наибольшее количество дофаминпродуцирующих
нейронов локализовано в клетках черного вещества. При повыше-
нии выработки дофамина развивается относительная недостаточ-
ность ацетилхолина и ГАМК.
Основные виды гиперкинезов следующие.
Атетоз. Медленные извивающиеся червеобразные движения с
некоторыми интервалами в пальцах и кистях рук, в пальцах ног.
Иногда атетоз может захватывать всю мускулатуру тела.
Т о р с и о н н ы й с п а з м (торсионная дистония).
Характеризуется переразгибающими, иногда штопорообразными
движениями туловища, возникающими при ходьбе.
Х о р е и ч е с к и й г и п е р к и н е з . Отличается от атетоза
быстротой подергиваний в различных группах мышц, нередко в
проксимальных отделах конечностей и в лице. Характерна бы-
страя смена движений. Часто наблюдаются гримасничанье, при-
22
чмокивание; расстраивается речь. Движения становятся размаши-
стыми, избыточными.
М и о к л о н и я . По своему характеру близка к хорее. Подер-
гивания также очень быстры, наблюдаются в отдельных мышеч-
ных группах или одиночных мышцах. В отличие от хореи миокло-
ния часто не сопровождается значительным двигательным эффек-
том.

1.2.3. Гипокинетически-гипвртонический синдром


(синдром паркинсонизма, акинетико-ригидный синдром)

По современным представлениям, биохимической основой данного


синдрома является нарушение баланса дофамин/ацетилхолин в хво-
статом ядре. Хвостатое ядро, являясь частью неостриатума, осуще-
ствляет регуляцию мышечного тонуса через нисходящие ретику-
лярно-спинномозговые пути. Функциональная активность хвоста-
того ядра находится под тормозным контролем дофамина и активи-
рующим контролем ацетилхолина. Дофамин продуцируется нейро-
нами черного вещества, ацетилхолин — нейронами хвостатого яд-
ра. По нигростриарным путям дофамин поступает в хвостатое ядро,
где в норме поддерживается физиологический баланс дофамина и
ацетилхолина.
При снижении уровня дофамина вследствие гибели нейронов
черного вещества или по иным причинам тормозное влияние дофа-
мина на хвостатое ядро ослабевает. Это приводит к растормажива-
нию нисходящих путей, регулирующих мышечный тонус, в резуль-
тате чего развивается мышечный гипертонус, клинически проявля-
ющийся гипокинетически-гипертоническим синдромом.
Основой симптомокомплекса является повышение мышечного
тонуса по типу зубчатого колеса. В результате у больного наблюда-
ются амимия, застывший взор, речь тихая с затухающими модуля-
циями; нередко наблюдаются гиперсаливация, миоз. Изменяется
почерк (микрография). Появляется олигокинезия, брадикинезия:
особенно затруднен у больного переход из положения лежа в сидя-
чее; из положения сидя — трудно встать.
Своеобразна поза при стоянии: спина согнута, голова наклонена
к груди, руки согнуты в локтевых, кисти — в лучезапястных суста-
вах, ноги — в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах.
Походка шаркающая. Отмечается неустойчивость при ходьбе. Ха-
рактерным является отсутствие или уменьшение физиологических
содружественных движений, существующих в норме и содействую-
щих тому или иному основному движению.
В частности, у больных нет обычного размахивания руками в
такт ходьбе.
23
Терминология
1. Олигокинезия (греч. oligos малый + kinesis движение) —
бедность движений.
2. Брадикинезия (греч. bradys медленный + kinesis движе-
ние) — замедленность движении.
3. Амимия (греч. а- не + mimia подражание) — маскообраз-
ное лицо.
4. Сгибательная поза — голова и туловище согнуты, верх-
ние конечности приведены, полусогнуты.
5. Пропульсия (лат. prapulso толкать вперед) — нелредоли-
мое ускорение движения больного вперед при ходьбе
или после легкого толчка.
6. Ахейрокинез (греч. а- не +, cheir рука + kinesis — движе-
ние) — отсутствие содружественных движений рук при
ходьбе.
7. Повышение мышечного тонуса по пластическому типу
(по типу зубчатого колеса).
8. Статический тремор (симптом "счета монет", "катания
пилюль") — ритмичное дрожание дистальных отделов
верхней конечности, особенно пальцев, малой амплиту-
ды и частоты, усиливающееся в покое.
9. Микрография — изменение почерка, почерк становится
мелким.
10. Гиперкинезы — непроизвольные насильственные движе-
ния:
а) хореический гиперкинез (греч. chorea хоровод, пля
ска) — стереотипные, быстрые, насильственные дви
жения в конечностях, напоминающие произвольные;
б) атетоз (греч. atetos неустойчивый) — медленные, чер
веобразные вычурные движения в пальцах рук, в ди
стальных отделах конечностей, нередко распростра
няющиеся на проксимальные отделы и мускулатуру
лица;
в) торсионный спазм (лат. torsio вращение, скручива
ние) — медленные, вычурные штопорообразные дви
жения туловища;
г) гемибаллизм (греч. hemi- половинный, односторонний +
bailismos подпрыгивание, пляска) — размашистые бро-
сковые и вращательные движения в половине тела;
д) миоклонии (греч. myos мышца + klonos беспорядочное
движение) — неритмичные, несинхронные сокраще
ния различных мышц туловища;
е) лицевой параспазм — тонические судороги мышц ли
ца, шеи.

24
1.2.4. Методы исследования
1. Просят больного пройти несколько метров, оценивают по-
ходку, наличие пропульсии, гиперкинезов, ахейрокинеза.
2. Исследуют мышечный тонус (см. раздел 1.1.3) — при этом
выявляется симптом "зубчатого колеса" — равномерно прерыви-
стое сопротивление мышц.
3. Исследование феномена "голени" — в положении лежа на
животе пассивно сгибают голень. При этом голень застывает в по-
ложении сгибания или разгибается, но не полностью,
4. Исследуют почерк — просят написать несколько фраз, оцени-
вают наличие или отсутствие изменений почерка (микрография).
5. Просят больного закрыть глаза, высунуть язык и вытянуть
вперед руки — больной не может оставаться в этой позе — то один,
то другой глаз непроизвольно закрывается и прищуривается, лоб
наморщивается; язык, губы, руки также совершают непроизволь-
ные движения (симптом "глаз и языка").

Примеры топической диагностики


Симптомы Топический диагноз

1. Олигокинезия, брадики- 1,2, 3,4,5,6,7,8 — пораже-


незия ние паллидарной системы
2. Амимия — гипокинетически-ги-
3. Сгибательная поза пертонический синдром
(синдром паркинсонизма,
4. Пропульсия акинетико-ригидный син-
5. Ахейрокинез дром)
6. Симптом "зубчатого ко-
леса"
7. Статический (тремор)
8. Микрография
9. Атетоз 9, 10, 11, 12, 13, 14 —пора-
жение стриарной системы
10. Торсионный спазм (гиперкинетико-гипотониче-
11. Хореический гиперки- ский синдром)
нез 12 — поражение субталами-
12. Гемибаллизм ческого ядра Льюиса (или
его связей с бледным ша-
13. Лицевой параспазм ром)
14. Гипотония мышц 14 — поражение полосатого
тела в области хвостатого
ядра и скорлупы чечевице-
образного ядра

25
1.3. МОЗЖЕЧКОВАЯ СИСТЕМА
1.3.1. Краткие анатомо-физиологические данные о мозжечке
Мозжечок находится в задней черепной ямке, образуя часть крыши
IV желудочка. Его верхняя поверхность отделена от аатылочных
долей большого мозга твердой мозговой оболочкой (наиет мозжеч-
ка), внизу мозжечок располагается вблизи большого затылочного
отверстия.
Мозжечок состоит из двух полушарий, образующие его боко-
вые части, и червя, который занимает срединное положение (рис.
5). Поверхность мозжечка покрыта слоем серого вещества (коры
мозжечка). Остальную часть занимает белое вещестю (проводя-
щие пути мозжечка), в глубине которого расположены скопления
серого вещества — нервных клеток, сгруппированных в централь-
ные ядра мозжечка: зубчатое, пробковидное, шаровидное и ядро
шатра.
Мозжечок связан проводящими путями (ножки иозжечка) с
продолговатым мозгом (нижние мозжечковые ножк!), с мостом
(средние мозжечковые ножки) и с крышей среднего мозга (верхние
мозжечковые ножки).
Выделяют два спинно-мозжечковых пути — задний пучок (пу-
чок Флексига) и передний (пучок Говерса). Первые неАроны задне-
го и переднего спинно-мозжечковых путей находятся i спинномоз-
говых узлах. Дендриты этих нейронов в составе периферических
нервов подходят к рецепторам в мышцах, связках, сухожилиях, над-
костнице; аксоны вместе с задними корешками вступают в спинной
мозг, где и заканчиваются в основании заднего рога.
Аксоны вторых нейронов образуют два пути. Начавшись от
клеток заднего рога, передний спинно-мозжечковый путь перехо-
дит на противоположную сторону, располагаясь впереди в боковых
столбах, проходит спинной мозг, продолговатый мозг, мост и, совер-
шив перекрест в верхнем мозговом парусе, в составе верхних моз-
жечковых ножек вступает в червь мозжечка, где и заканчивается.
Аксоны нейронов заднего спинно-мозжечкового пути, не делая
перекреста, располагаются в боковых столбах спинного мозга поза-
ди переднего спинно-мозжечкового пути, достигают продолговато-
го мозга и в составе нижних мозжечковых ножек своей стороны (не
делая ни одного перекреста) входят в червь мозжечка, где и закан-
чиваются.
Связь коры большого мозга с мозжечком осуществляется через
лобно-, височно- и теменно-мостовые пути. Лобно-мостовой путь
берет начало от передних отделов верхней и средней нобных изви-
лин, аксоны нейронов проходят через переднюю ножку внутренней
капсулы, через основание ножки мозга и заканчиваются в ядрах
моста. Теменно- и височно-мостовые пути проходят через задний
26
10 II 1213 14 15 16

Рис. 5. Мозжечок [Гусев Е.И. и др., 1988].


1 — бугор червя, 2 — горизонтальные щели, 3 — пирамида червя, 4 — миндалина
мозжечка, 5 — клочок, 6 — ножка клочка, 7 — преддверно-улитковый нерв, 8 —
промежуточный нерв, 9 — лицевой нерв, 10 — тройничный нерв, 11 — корешки
яэыкоглоточного и блуждающего нервов, 12 — отводящий нерв, 13 — корешки
подъязычного нерва, 14 — базилярная борозда, 15 — мост мозга, 16 — пирамида
продолговатого мозга, 17 — олива.

отдел задней ножки внутренней капсулы, далее — через основание


ножки мозга и также заканчиваются в ядрах моста. Аксоны нейро-
нов ядер моста переходят на противоположную сторону, формиру-
ют среднюю мозжечковую ножку и заканчиваются в коре полуша-
рий мозжечка. Таким образом, кора большого мозга связана с моз-
жечком контралатерально.
Проприоцептивные сигналы, приходящие в червь мозжечка по
спинно-мозжечковым путям, переключаются в ядрах мозжечка и
по эфферентным путям подходят к красному ядру (в ножке мозга),
к ядру Даркшевича, к вестибулярным ядрам. От вестибулярных
ядер идут в спинной мозг красноядерно-спинномозговой путь,
медиальный продольный пучок и вестибулоспинномозговой путь к
нейронам передних рогов спинного мозга и к двигательным ядрам
черепных нервов.
Сигналы, поступившие из коры большого мозга в кору противо-
положного полушария мозжечка, обрабатываются в клетках моле-
27
кулярного и зернистого слоев коры мозжечка и переключаются на
грушевидные нейроны (клетки Пуркинье), по аксонам которых до-
стигают ядер мозжечка, главным образом зубчатого ядра.
Аксоны нейронов зубчатого ядра в составе верхних мозжечко-
вых ножек переходят к противоположному красному ядру. Эффе-
рентные волокна нейронов красного ядра идут двумя путями. Один
путь поднимается вверх к таламусу, от которого проходит к экстра-
пирамидным образованиям, обеспечивая координацию мозжечко-
вых и экстрапирамидных влияний на двигательную систему.
Другой красноядерно-спинномозговой путь вновь совершает пе-
реход на противоположную сторону и направляется вниз (каудаль-
но) в спинной мозг в составе боковых столбов, заканчиваясь на ней-
ронах передних рогов спинного мозга.
Основные функции мозжечка следующие.
1. Сохранение центра тяжести в пределах площади опоры, т.е.
такое распределение мышечного тонуса и мышечных тяг, что в лю-
бом случае при стоянии и при ходьбе центр тяжести во всех случа-
ях остается в пределах площади опоры. Эту функцию выполняют
нейроны старой части червя мозжечка.
2. Поддержание мышечного тонуса.
3. Координация движений. Координацию движений в конечно-
стях регулируют ипсилатеральные полушария мозжечка (коорди-
нацию в правых конечностях контролирует правое полушарие, в
левых — левое). Вертикальная поза и координация туловища при
стоянии и ходьбе контролируется преимущественно червем моз-
жечка.

Терминология
1. Асинергия (греч, а- не + synergia взамодействие) — на-
рушение содружественной деятельности мышц при дви-
жении с одновременным сокращением нескольких мы-
шечных групп.
2. Атаксия (греч. ataxia беспорядок) — нарушение движе-
ний, проявляющееся расстройством их координации.
3. Гиперметрия (греч. hyper- сверх + metron мера, раз-
мер) — неточное, избыточное движение.
4. Интенционный тремор — усиление тремора в конце це-
ленаправленного движения конечностей при выполне-
нии указательных проб.
5. Нистагм (греч. nystagmos дремота) — ритмичное подер-
гивание глазных яблок.

28
6. Адиадохокинез (а- не + diadochos следующий) — нелов-
кие, несинхронизированные движения при быстрой про-
нации и супинации кистей.

7. Скандированная речь — замедленная, лишенная моду-


ляции речь.
8. Гипотония мышц — вялость, дряблость мышц, избыточ-
ная экскурсия в суставах ("разболтанность в суставах").
9. МегалофацЬия (греч. megas большой + grapho писать) —
изменение почерка, который становится неровным, ли-
нии — зигзагообразными, а буквы — чрезмерно больши-
ми.
10. Астазия-абазия (греч. а- не + stagis стояние; а- не + basis
шаг) — расстройство движения, проявляющееся утратой
способности стоять без поддержки и ходить.

1.3.2. Методы исследования


1. Исследование походки — атактическая походка: ноги широко
расставлены для увеличения площади опоры, больной идет не по
прямой линии, а шатаясь из стороны в сторону.
2. Исследование мышечного тонуса — делают пассивные сгиба-
тельные и разгибательные движения в суставах конечностей — вы-
является мышечная гипотония.
3. Проба (или симптом) Ромберга — больному предлагают сто-
ять прямо со сдвинутыми стопами и опущенными руками: при пора-
жении мозжечка наблюдается покачивание туловища, которое уси-
ливается при вытягивании рук вперед, при этом надколенники сме-
щаются кверху (у больных с истерической атаксией смещения над-
коленников нет).
4. Пальценосовая проба — больному предлагают коснуться ука-
зательным пальцем кончика носа; при выполнении движения в ру-
ке появляется дрожание, усиливающееся с приближением пальца к
цели.
5. Пяточно-коленная проба — больному, лежащему на спине,
предлагают высоко поднять ногу, пяткой попасть в колено другой
ноги и провести вниз по передней поверхности голени. При мозжеч-
ковом поражении больной не попадает пяткой в колено, а движение
вниз не может осуществляться по прямой линии.
6. Исследование речи — выявляется скандирование.
7. Выявление нистагма — больного просят фиксировать взор на
молоточке и отводят его в стороны.
29
8. Выявление асинергии Бабинского — больному, лежащему на
спине со скрещенными руками, предлагают сесть. При поражении
мозжечка больной не может сесть, не поднимая одновременно ниж-
них конечностей.

Примеры топической диагностики

Симптомы Топический диагноз


1. Атактическая походка Преимущественно: 1, 2, 3, 4
2. Неустойчивость в пробе — поражение червя моз-
Ромберга жечка

3. Нистагм
4. Мышечная гипотония Преимущественно: 3,4,5,6,
5. Пальценосовая проба 7, 8, 9, 10 — поражение по-
(интенционное дрожа лушарий мозжечка
ние)
6. Колено-пяточная проба
(мимопопадание)
7. Скандированная речь
8. Асинергия Бабинского
9. Мегалография
10. Латеропульсия
11. Астазия-абазия 11, 12 — поражение лобных
12. Нарушение психики долей большого мозга и пу-
тей, идущих к мозжечку

Глава 2
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Различают три основных вида чувствительности: поверхностною,
глубокую и сложную. К поверхностной относятся болевая, часпч-
но тактильная и температурная; к глубокой — мышечно-суставная
и вибрационная. Сложные виды чувствительности — дискримина-
ционная, двумерно-пространственная, кинестетическая и стерео-
гноз.
30
2.1. КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
О СИСТЕМЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Общая схема строения чувствительной системы следующая.
1. Все первые нейроны чувствительности находятся в чувстви-
тельных узлах (черепных узлах для черепных нервов и спинномоз-
говых узлах для спинномозговых нервов).
2. Аксоны вторых нейронов всегда переходят на противопо-
ложную сторону (нейроны поверхностной чувствительности в спин-
ном мозге, нейроны глубокой чувствительности — в головном моз-
ге).
3. Третьи нейроны всех видов чувствительности находятся в та-
ламусе.
Чувствительные раздражения проводятся двумя чувствитель-
ными системами — экстралемнисковой системой (поверхностная
чувствительность) и лемнисковой системой (глубокая).
Л е м н и с к о в а я с и с т е м а — название проводников глу-
бокой чувствительности, которые из-за своеобразного хода дендри-
тов вторых нейронов глубокой чувствительности в головном мозге
имеют на разрезе форму петли в срединных отделах мозга: отсюда
название — "медиальная петля", или "медиальный лемниск" (рис.
6).
Проводники лемнисковой и экстралемнисковой системы разли-
чаются между собой по строению: в лемнисковой системе — это
толстые миелиновые волокна типа А с высокой скоростью прове-
дения нервного импульса (50—60 м/с); в экстралемнисковой систе-
ме — это слабомиелиновые волокна типа С с низкой скоростью
проведения нервного импульса (0,7—1,3 м/с) (рис. 7,а).
Э к с т р а л е м н и с к о в а я с и с т е м а — проводники боле-
вой, температурной и частично тактильной чувствительности. Пер-
вый нейрон находится в спинномозговом узле (рис. 7,6). Дендриты
этих псевдоуниполярных нейронов в составе периферических нер-
вов достигают кожи, где заканчиваются специфическими рецепто-
рами.
Аксоны этих нейронов формируют задний чувствительный ко-
решок, входят в задний рог спинного мозга, где и заканчиваются. В
заднем роге находятся вторые чувствительные нейроны, аксоны
которых переходят на противоположную сторону и в боковых
столбах спинного мозга направляются к таламусу (латеральный
спинно-таламический путь) (рис. 8). От этого пути отходят следую-
щие основные коллатерали.
1. К ретикулярной формации продолговатого мозга. Ретикуляр-
ные нейроны посылают свои отростки вниз, в спинной мозг к зад-
ним и передним рогам, а также во все отделы головного мозга. Кро-
ме того, ретикулярная формация устанавливает связи с ядрами че-
репных нервов, главным образом блуждающим, а также с гипота-
ламусом и др.
31
Рис. 6. Пути глубокой чувствительности [Гусев Е.И. и др., 1988].
1 — рецептор; 2 — спинномозговой (чувствительный) узел (первый нейрон); 3 — задний
канатик; 4 — передний спинно-таламический путь (второй нейрон тактильной чувстви-
тельности); 5 — внутренние дугообразные волокна; 6 — тонкое и клиновидное ядра
(второй нейрон глубокой чувствительности); 7 — медиальная петля; 8 — таламус; 9 —
аксоны третьего нейрона; 10 — кора большого мозга.

2. Вторая большая группа коллатералей отходит от латерально-


го спинно-таламического пути в области водопровода мозга и кон-
тактирует с нейронами околоводопроводного серого вещества. В
этой области имеется большая концентрация клеток пептидергиче-
ской системы и пептидных рецепторов. Эндогенные опиатные пеп-
тиды выделяются под влиянием чрезмерного сенсорного потока и
блокируют прохождение болевых сигналов.
3. Часть аксонов вторых нейронов чувствительных клеток спин-
ного мозга достигает таламуса. Латеральный спинно-таламический
путь заканчивается в двух различных отделах таламуса — в палео-
таламусе (передний отдел) и неоталамусе (вентропостеролатераль-
ный отдел). Аксоны третьих нейронов поверхностной чувствитель-
ности из неоталамуса частично проецируются через задние отделы
задней ножки внутренней капсулы на первичную сенсорную зону
32
коры — постцентральную извилину (рис. 9). Часть корковых проек-
ций заканчивается во второй сенсорной зоне коры на границе те-
менной и височной областей. Особенностью второй соматосенсор-
ной зоны является то, что обе половины тела представлены в каж-
дом полушарии, т.е. проекции являются билатеральными, двусто-
ронними.
Другая группа третьих нейронов из палеоталамуса проецирует-
ся на старую кору (лимбическая система), благодаря чему чувстви-
тельные раздражения сравниваются с прошлым сенсорным опы-
том, приобретают эмоциональную окраску.
Л е м н и с к о в а я с и с т е м а — проводники глубокой чув-
ствительности. Дендриты псевдоуниполярных нейронов глубокой
чувствительности спинномозговых нервов направляются в составе
периферических нервов к рецепторам в мышцах, сухожилиях, над-
костнице и к тактильным рецепторам кожи. Аксоны, войдя в спин-
ной мозг, не входят в серое вещество, а лишь посылают коллатера-
ли к нейронам студенистого вещества, рядом с которой находятся
нейроны поверхностной чувствительности. Первые нейроны лем-
нисковой системы формируют задние столбы, в которых имеется
соматотопическая локализация. От ног и нижних отделов туловища
до уровня ThVI глубокая чувствительности проводится медиальны-
ми частями, так называемыми пучками Голля, а от рук и верхних
отделов туловища — латеральными частями задних столбов — так
называемыми пучками Бурдаха (см. рис. 6).
Аксоны первых нейронов лемнисковой системы входят в голов-
ной мозг и в нижних отделах продолговатого мозга заканчиваются
в тонком и клиновидном ядрах (ядра пучков Голля и Бурдаха).
Аксоны вторых нейронов лемнисковой системы, находящихся в
этих ядрах, переходят на противоположную сторону, формируя ме-
диальную петлю (медиальный лемниск), и заканчиваются в вентро-
постеролатеральном отделе таламуса, т.е. в неоталамусе. Аксоны
третьих нейронов лемнисковой системы через заднюю ножку внут-
ренней капсулы проецируются на новую кору, постцентральную из-
вилину с ее четкой соматосенсорной проекцией (см. рис. 7,6).
Таким образом, экстралемнисковые пути являются медленно-
проводящими, а лемнисковые — быстропроводящими чувствитель-
ными системами. Это имеет определенное значение для гипотети-
ческого представления о формировании боли.
"Боль — это своеобразное психическое состояние человека,
представляющее совокупность физиологических процессов цент-
ральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверх-
сильным или разрушительным раздражением" [Анохин П.К., 1958].
Боль ощущается только при участии коры мозга, однако в фор-
мировании этого ощущения принимают участие многие уровни нер-
вной системы.
2—729 33
1. Периферические рецепторы. При изменении химической ре-
акции среды в результате патологического процесса в ткани по про-
водникам поверхностной чувствительности начинает распростра-
няться чрезмерный поток сигналов.
2. Уровень заднего рога. В норме интенсивность афферентного
потока, проходящего в волокнах лемнисковой системы, преоблада-
ет над интенсивностью афферентного потока, проходящего по экс-
тралемнисковой системе. В области заднего рога по коллатералям
импульсация от волокон лемнисковой системы подходит к нейро-
нам студенистого вещества и приводит их в состояние возбуждения.
Отростки нейронов студенистого вещества имеют связи с провод-
никами как лемнисковой, так и экстралемнисковой системы.
Если преобладает поток импульсов по толстым миелиновым
волокнам лемнисковой системы, то нейроны студенистого вещест-
ва оказывают тормозящее воздействие на прохождение сигналов
как по толстым миелиновым (лемнисковая система), так и по тон-
ким слабомиелиновым волокнам (экстралемнисковая система). В
этом случае болевой поток в центральные отделы нервной системы
не проходит.
Если же (при раздражении периферических рецепторов) сен-
сорный поток по тонким миелиновым волокнам преобладает над
потоком сигналов по толстым миелиновым волокнам, то нейроны
студенистого вещества снижают свою активность, их тормозящее
влияние на прохождение сигналов снижается, и поток болевой им-
пульсации устремляется в высшие этажи нервной системы, где под-
вергается дальнейшим модификациям.
3. Уровень продолговатого мозга. Поток чрезмерных сенсор
ных сигналов, проходящих по экстралемнисковым путям, частично
переключается на ретикулярную формацию и по ретикулярно-
спинномозговым путям происходит тормозящее влияние на нейро
ны заднего рога, уменьшая поток болевой импульсации.

3, 4 — нейроны задних корешков, аксоны которых заканчиваются в нейронах задних рогов


спинного мозга, дающих начало латеральному спинно-таламическому и спинно-
мозжечковому путям, 5 — нейроны, аксоны которых заканчиваются в нейронах задних
рогов спинного мозга, дающих начало переднему спинно-таламическому пути, 6 — тонкие
волокна болевой чувствительности, заканчивающиеся в студенистом веществе, откуда
берут начало волокна латерального спинно-таламического пути; б — пути поверхностной
чувствительности (схема): 1 — рецептор, 2 — спинномозговой (чувствительный) узел
(первый нейрон), 3 — зона Лиссауэра, 4 — задний рог, 5 — боковой канатик, 6 —
латеральный спинно-таламический путь (второй нейрон), 7 — медиальная петля, 8 —
таламус, 9 — аксоны третьего нейрона, 10 — кора большого мозга.

2*

35
Рис. 9. Представительство чувствительных функций в постцентральной
извилине (схема) [Гусев Е.И. и др., 1988].
1 — глотка; 2 — язык; 3 — зубы, десны, челюсть; 4 — нижняя губа; 5 — верхняя губа; 6
— лицо; 7 — нос; 8 — глаза; 9 — I палец кисти; 10 — П палец кисти; 11 — Ш и IV пальцы
кисти; 12 — V палец кисти; 13 — кисть; 14 — запястье; 15 — предплечье; 16 — локоть; 17
— плечо; 18—голова; 19 — шея; 20 — туловище;21—бедро;22 —голень; 23 — стопа; 24 —
пальцы стопы; 25 — половые органы.

Терминология
1. Анестезия (греч. an- не + aisthesis ощущение, чувство) —
потеря того или иного вида чувствительности: глубокой,
поверхностной или сложной).
2. Гипестезия (греч. hypo- понижение, уменьшение + aisthe-
sis ощущение, чувство) — снижение того или иного вида
чувствительности.
3. Гиперестезия (греч. hyper- повышение, увеличение + ais-
thesis ощущение, чувство) — повышение чувствительно-
сти. Может быть гиперестезия к тактильным, болевым,
температурным, звуковым, световым раздражителям.
4. Гиперпатия (греч. hyper- повышение, увеличения +
pathos чувство, переживание) — изменение порога чув-
ствительности; само раздражение приобретает неприят-
ный характер, отсутствует точная локализация, имеется
длительное последействие.

37
5. Парестезии (греч. para- расположение рядом, отступле-
ние, отклонение от чего-либо + aisthesis ощущение) —
спонтанно возникающее, неприятное ощущение (онеме-
ние, покалывание, жжение, ползание мурашек и др.).
6. Диссоциация расстройств чувствительности — изолиро-
ванное нарушение одних видов чувствительности при
сохранении в той же области других видов.

2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


1. Исследование поверхностной чувствительности:
а) болевой — наносят иглой (обычно используют не очень ост
рую иглу) легкие уколы в симметричных точках конечностей и ту
ловища справа и слева, затем — в проксимальных и дистальных от
делах конечностей. Раздражение наносят сначала острым концом,
затем тупым концом и предлагают больному отмечать при этом
свои ощущения словом "остро" или "тупо";
б) тактильной — прикасаются ваткой или бумажкой по методи
ке, описанной выше (ощущение прикосновения больной отмечает
словом "да" или "чувствую";
в) температурной — исследуют прикладыванием к коже лица и
конечностей пробирок с горячей и холодной водой.
2. Исследование глубокой чувствительности:
а) мышечно-суставной — просят больного закрыть глаза и про
изводят пассивные движения в суставах, начиная с самых дисталь
ных мелких, переходя к крупным, проксимальным. Отмечают раз
личает ли больной движение в суставах справа и слева или в круп
ных и мелких суставах одной конечности. Если движение не разли
чается, отмечают, до какого сустава, например, "больной не разли
чает движение до локтевого сустава справа", т.е. он не различает
движение в межфаланговых и в лучезапястном суставах;
б) вибрационной — исследуют при помощи камертона на кост
ных выступах или суставах. Определяют наличие или отсутствие
ощущения вибрации и его продолжительность по времени (в секун
дах справа и слева в симметричных точках).
3. Исследование сложных видов чувствительности:
а) дискриминационной — определяют способность к раздельно-
му восприятию двух одновременно наносимых раздражений. Выра-
жается наименьшим расстоянием в сантиметрах, при котором два
раздражителя воспринимаются дифференцированно. Определяют
при помощи специального циркуля. Сначала наносят раздражение
широко расставленными ножками циркуля, которые больной вос-
38
принимает как два раздражения, затем ножки циркуля сдвигают до
тех пор, пока больной не станет ощущать раздражения как одно.
Измеряют линейкой это расстояние, которое и станет окончатель-
ным результатом исследования способности к дискриминации;
б) двумерно-пространственной — определяют способность к уз
наванию простых фигур, начерченных на коже тупым предметом.
Врач чертит на коже больного тупым кончиком инъекционной иг
лы или ручкой неврологического молоточка крест, круг, квадрат и
просит больного при закрытых глазах называть вслух, какие фигу
ры он ощущает;
в) кинестетической — выявляют способность определять с за
крытыми глазами направление смещения кожной складки. Врач за
хватывает кожу больного в складку и сдвигает ее вверх, вниз, в сто
роны и просит больного при закрытых глазах определить направ
ление смещения кожи;
г) стереогноза — выявляют способность наощупь определять
предметы. Врач вкладывает поочередно в правую и левую руку не
большие предметы: ключ, монету, спичечный коробок и другие и
просит назвать предмет.

Примеры топической диагностики


Симптомы Топический диагноз

1. Анестезия, гиперестезия 1. Полное или частичное


всех видов чувствитель- поражение периферическо-
ности в зоне иннервации го нерва (вследствие трав-
мы, инфекции и др.)
2. Боли, герпетические вы- 2. Патологический процесс
сыпания на половине ли- в чувствительном узле че-
ца (чаще область лба и репного нерва или в спин-
волосистой части головы) номозговом узле — обычно
в виде продольных полос вирусной этиологии или при
на конечностях и горизон- интоксикациях
тальных на туловище
3. Нарушение (анестезия, 3. Поражение заднего (чув-
гипестезия) поверхност- ствительного) рога спинно-
ной чувствительности при го мозга на протяжении не-
сохранности глубокой скольких сегментов или по-
чувствительности, т.е. ражение в области перед-
диссоциированный тип ней серой спайки, где про-
чувствительных наруше- исходит перекрест путей
ний на конечности и туло- поверхностной чувстви-
вище по типу полукуртки тельности (при сирингомие-
или куртки лии)

39
Симптомы Топический диагноз

4. Анестезия глубокой чув- 4. Поражение заднего стол


ствительности на тулови- ба спинного мозга (при трав
ще (от места поражения) ме, опухоли)
и на конечности
5. Анестезия (гипестезия) 5. Поражение половины
глубокой чувствительно- спинного мозга (при травме,
сти на одной стороне и опухоли)
анестезия поверхностной
чувствительности на про-
тивоположной стороне
(обычно туловище и ко-
нечности)
6. Анестезия всех видов 6. Поражение поперечника
чувствительности на ту- спинного мозга (вследствие
ловище и конечностях Травмы, опухоли, наруше-
(обычно туловище и ниж- ния спинномозгового крово-
ние конечности) обращения, инфекционно-
аллергического поражения
спинного мозга)
7. Анестезия всех видов 7. Поражение чувствитель-
чувствительности на од- ных проводников в заднем
ной половине тела отделе задней ножки внут-
ренней капсулы (чаще всего
вследствие нарушения кро-
вообращения)
8. Анестезия (гипестезия) 8. Поражение корковой чув-
поверхностных видов ствительной области (по-
чувствительности (боле- стцентральная извилина)
вой и температурной) в чаще всего вследствие на-
руке или в ноге рушения кровообращения
или опухоли
9. Приступ парестезии, на- 9. Раздражение постцент-
чинающихся в дисталь- ральнои извилины при пато
ном отделе руки, ноги, логическом процессе (чаще
лица и распространяю- всего при опухоли или арах
щийся на половину туло- ноидите)
вища ("чувствительная
джексоновская эпилеп-
сия")
10. Гиперпатия на половине 10. Поражение таламуса
лица и туловища (вследствие нарушения кро
вообращения, опухоли)
11. Анестезия (гиперестезия) 11. Поражение перифериче
в дистальных отделах ских нервов, полиневропа-
рук и ног, типа перчаток и тии (вследствие экзо- и эн
носок догенных причин)
12. Анестезия точно по сред- 12. Истерическая гемиане-
ней линии тела всех ви- стезия
дов чувствительности
Глава 3
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ
Поражение двенадцати пар черепных нервов дает различные кли-
нические симптомокомплексы, проявляющиеся чувствительными,
двигательными, вегетативными нарушениями, так как среди череп-
ных нервов три пары (I, II, УШ) — чисто чувствительные, пять пар
(Ш, IV, VI, XI, ХП) — двигательные и четыре пары (V, VII, ГХ, X) —
смешанные. Ряд из них содержат вегетативные волокна (рис. 10).
По происхождению, строению и функции Ш—ХП пары черепных
нервов не имеют существенного отличия от спинномозговых нер-
вов. Первые нейроны всех чувствительных нервов расположены в
узлах, которые равноценны спинномозговым узлам (рис. 11), а вто-
рые нейроны начинаются от чувствительных ядер, равноценных
задним рогам спинного мозга или ядрам Голля и Бурдаха спинно-
мозговых нервов. Дальнейшие чувствительные пути идут от тала-
муса к коре постцентральной извилины в полном соответствии с хо-
дом чувствительных спинномозговых путей.
Двигательные нервы начинаются от двигательных ядер череп-
ных нервов, которые равноценны передним рогам спинного мозга
(рис. 12). К ядрам подходят волокна центральных нейронов от пред-
центральной извилины, имеющие в своем составе двигательные во-
локна. Таким образом, понятие о черепном нерве не может быть
ограничено лишь периферическим нейроном, а должно включать
различные отделы чувствительных и двигательных путей черепных
нервов (рис. 13) и поэтому правильнее говорить не о поражении че-
репного нерва, а о поражении системы черепного нерва. Это очень
важно для клинической неврологии, так как симптомы поражения
того или иного черепного нерва могут иметь место в тех случаях,
когда сам черепной нерв в анатомическом смысле этого понятия
оказывается непораженным.
Например, у больного может быть клиническая картина пора-
жения лицевого нерва в том случае, когда поражается кора большо-
го мозга в той области, где представлены нейроны, аксоны которых
иннервируют ядро лицевого нерва, а также при поражении белого
вещества полушарий большого мозга или мозгового ствола в мес-
тах прохождения аксонов центральных нейронов от коры мозга до
соответствующего ядра черепного нерва.
То же будет при поражении второго и третьего нейронов чувст-
вительного (или смешанного) черепного нерва, например тройнич-
ного в полушарии большого мозга или мозговом стволе.
Что же представляет собой система черепного нерва? Под сис-
темой черепного нерва следует понимать рецепторный или эффе-
кторный аппарат, проводящие пути, ядра, подкорковые и корко-
вые образования, вегетативные узлы и волокна — все анатомо-
функционалъные образования, участвующие в деятельности как
двигательного, так и чувствительного черепного нерва.
41
Рис. 10. Основание головного мозга с корешками черепных нервов [Гусев Е.И. и
др., 1988].
1 — гипофиз; 2 — обонятельный нерв; 3 — зрительный нерв; 4 — глазодвигательный
нерв; 5 — блоковой нерв; 6 — отводящий нерв; 7 — двигательный корешок тройнично-
го нерва; 8 — чувствительный корешок тройничного нерва; 9 — лицевой нерв; 10 — про-
межуточный нерв; 11 —преддверно-улитковый нерв; 12 — языкоглоточный нерв; 13 —
блуждающий нерв; 14 — добавочный нерв; 15 — подъязычный нерв; 16 — спинно-
мозговые корешки добавочного нерва; 17 — продолговатый мозг; 18 — мозжечок; 19 —
тройничный узел; 20 — ножка мозга; 21 — зрительный тракт.
42
Рис. 11. Чувствительный черепной нерв (схема) [Гусев Е.И. и др., 1988]. 1 —
аксоны третьего нейрона; 2 — кора большого мозга; 3 — таламус; 4 — второй
нейрон; 5 — мозговой ствол; 6 — ядро чувствительного нерва в мозговом стволе; 7 —
чувствительный узел; 8 — дендриты первого нейрона; 9 — рецепторы.

Рис. 12. Двигательный черепной нерв (схема) [Гусев Е.И. и др., 1988].
1 — аксоны центрального двигательного нейрона; 2 — кора большого мозга; 3 —
мозговой ствол; 4 — ядро двигательного нерва в мозговом стволе; 5 — двигательные
волокна черепного нерва; 6 — иннервируемая мышца.

43
Ряс. 13. Расположение ядер черепных нервов в мозговом стволе (схема) [Гусев
Е.И. и др., 1988].
Красным цветом обозначены двигательные ядра, синим — чувствительные, зеленым —
парасимпатические. 1 — добавочное ядро глазодвигательного нерва; 2 —ядро глазодви-
гательного нерва; 3 — ядро блокового нерва; 4 — двигательное ядро тройничного нер-
ва; 5 — ядро отводящего нерва; 6 — ядро лицевого нерва; 7 — верхнее слюноотделитель-
ное ядро (VII нерв); 8 — нижнее слюноотделительное ядро (ГХ нерв); 9 — заднее ядро
блуждающего нерва; 10 — двойное ядро (К, X нервы); 11 — ядро подъязычного нерва;
12 — верхний холмик; 13 — медиальное коленчатое тело; 14 — нижний холмик; 15 — яд-
ро среднемозгового пути тройничного нерва; 16 — средняя мозжечковая ножка; 17 —
мостовое ядро тройничного нерва; 18 — лицевой бугорок; 19 —вестибулярные

44
Формирование того или иного синдрома поэтому следует расцени-
вать как следствие поражения всей системы черепного нерва.
Для установления топического диагноза имеет значение знание
локализации ядер черепных нервов. Упрощенно локализацию ядер
можно представить следующим образом. Ядра первых четырех пар
(I—IV) расположены в ножках мозга; вторых четырех пар (V—
УШ) — в мосту и третьих четырех пар (IX—ХП) — в продолгова-
том мозге. Разумеется, что данная схема является очень условной и
неточной, но она удобна для запоминания и может быть полезной в
практической деятельности врача.

3.1. I ПАРА - ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (п. OLFACTORIUS)


3.1.1. Краткие анатомо-физиологические сведения о системе
обонятельного нерва
Система обонятельного нерва — это совокупность периферических
образований, к которым относится собственно обонятельный нерв,
и структуры обонятельного мозга (рис. 14).
У обонятельного нерва первые чувствительные нейроны явля-
ются первичными сенсорными клетками, которые находятся в обо-
нятельной области. Обонятельная область занимает верхнюю и не-
значительную часть средней носовых раковин. В слизистой оболоч-
ке обонятельной области, состоящей из многослойного эпителия,
находятся базальные, опорные и обонятельные клетки. В отличие
от других чувствительных черепных нервов обонятельный нерв не
имеет собственного отдельного нервного узла, дендриты которого
бы составляли нерв. Обонятельные клетки рассеяны по всей обоня-
тельной области. Дендриты каждой клетки погружены в слой сли-
зи, покрывающей обонятельный эпителий, и заканчиваются обоня-
тельными булавами, на которых находятся по 10—13 подвижных
обонятельных волосков. Молекулы пахучего вещества диффунди-
руют через слизистый слой, достигают обонятельных волокон, где
происходит трансформация химического раздражения в нервный
импульс.
Аксоны обонятельных клеток образуют под сенсорным эпите-
лием 15—20 толстых пучков, которые называются обонятельными
нитями. Они проходят через отверстия решетчатой пластинки ре-
шетчатой кости в полость черепа, где погружаются в обонятельную
луковицу. Обонятельные нити и представляют собой обонятельный
нерв.

ядра (УШ нерв); 20 — улитковые ядра (УШ нерв); 21 — ядро одиночного пути (УП, К
нервы); 22 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 23 — треугольник
подъязычного нерва.

45
Рис. 14. Обонятельный анализатор (схема) [Гусев Е.И. и др., 1988]. 1 —
обонятельный рецептор; 2 — обонятельная луковица; 3 — обонятельный
треугольник; 4 — прозрачная перегородка; 5 — переднее продырявленное вещество;
б — мозолистое тело; 7 — таламус; 8 — извилина гиппокампа.

В обонятельных луковицах находятся вторые обонятельные


нейроны; их аксоны составляют обонятельный тракт, проходящий
по основанию мозга в направлении к первичным обонятельным
центрам: к прозрачной перегородке (ее серому веществу), к перед-
нему продырявленному веществу и к обонятельному треугольнику,
которые выполняют функцию третьих нейронов.
Аксоны третьих нейронов, выходящие из первичных обоня-
тельных центров, направляются к корковой обонятельной области
— извилине гиппокампа. Пути аксонов третьего нейрона много-
образны: от серого вещества прозрачной перегородки они проходят

46
к извилине гиппокампа в составе свода; от переднего продырявлен-
ного вещества проходят вокруг хвостатого ядра, по дну бокового
желудочка подходят к извилине гиппокампа; и от обонятельного
треугольника аксоны направляются в сосцевидные тела (гипотала-
мическая область). Последний путь осуществляет важные связи
первичных обонятельных центров с гипоталамическими и стволо-
выми структурами, реализуя влияние обонятельных стимулов на
сердечно-сосудистую систему, дыхание, мышечный тонус. Однако
эти реакции присущи в основном животным, а у человека существу-
ют, по-видимому, в виде рудиментов.
Если обонятельные рецепторы обонятельной области верхней
и частично средней носовых раковин реагируют на тонкие запахи,
то редкие скопления свободных нервных окончаний тройничного
нерва дыхательной области носовых раковин (часть средней
носовой раковины и нижняя раковина) реагируют на резкие запахи.
Другие образования центрального отдела обонятельного ана-
лизатора (помимо извилины гиппокампа) — сводчатая извилина,
зубчатая извилина и др., а также пути к ним, выполняют не только
обонятельную функцию, но, являясь полифункциональньши обра-
зованиями, входят в состав лимбической системы, ответственной за
память, эмоции, поведение и др.
Механизм действия обонятельного рецептора в настоящее вре-
мя нельзя считать достаточно выясненным. До последнего времени
считалось, что молекулы пахучего вещества вызывают непосредст-
венное раздражение рецептора. Однако некоторые насекомые при
помощи обоняния улавливают концентрации вещества, выражаю-
щиеся величинами 2—3 молекулы на 1 км пути. В связи с этим вы-
сказано предположение, что обонятельный рецептор улавливает
волны от колебания атомов в молекуле.
Рецепторы тройничного нерва реагируют на едкие и горькие
запахи. Многие запахи, помимо воздействия на обонятельные ре-
цепторные клетки, способны раздражать чувствительные оконча-
ния тройничного нерва в полости носа (аммиак, одеколон, муравьи-
ная и уксусная кислоты). Это, по-видимому, необходимо для форми-
рования особого специфичного обонятельного ощущения — более
резкие, раздражающие запахи возникают при обязательном взаи-
модействии всех частей анализатора, в том числе и всех отделов ре-
цепторного аппарата. Такие запахи более опасны (повреждающие)
для организма, вызывают вегетативные изменения в организме —
изменение частоты дыхания, пульса, кровяного давления. Эти изме-
нения скорее всего направлены на рефлекторное избежание силь-
ных раздражителей — запахов, т.е. имеют защитное значение.
47
Терминология
1. Аносмия (греч. an- не + osme обоняние) — полная утрата
обоняния.
2. Гипосмия (греч. hypo- ниже + osme обоняние) — сниже-
ние обоняния.
3. Гиперосмия (греч. hyper- сверху + osme обоняние) — обо-
стрение обоняния.
4. Обонятельные галлюцинации (лат. hallutinatio бред, ви-
дение).
5. Аллоэстезия (греч. alios другой, иной + aesthesis — чув-
ство, ощущение) — ощущение запаха на стороне, проти-
воположной раздражению запахом.

3.1.2. Методы исследования


Исследование обонятельной функции путем опознания специально-
го набора пахучих веществ носит название "Ольфактометрия" (лат.
olfactus обоняние + греч. metreo измерить). Имеются различного ти-
па ольфактометрические приборы для дозированного вдувания в
нос паров пахучего вещества. Обычно в практической работе боль-
ному дают понюхать различные пахучие вещества раздельно каж-
дой половиной носа — мятные капли, камфорное масло, настойку
валерианы и др. Этикетка на посуде, в которой находится то или
иное вещество, должна быть прикрыта. Нужно вести обследование
с закрытыми глазами больного. Следует избегать резко пахучих ве-
ществ, таких как нашатырный спирт, уксусная кислота, хлороформ
и др. Они вызывают раздражение окончаний не только обонятель-
ного, но и тройничного, а также языкоглоточного нервов.

Примеры топической диагностики


Симптомы Топический диагноз
Двусторонняя гипо- или как правило, патология
аносмии обонятельного эпителия
(хронический или острый
ринит, полипоз носа, искри-

48
Симптомы Топический диагноз
вление носовой перегород-
ки, атрофические измене-
ния в старости, токсическое
воздействие). Эти наруше-
ния будут иметь причинную
связь в основном с заболе-
ваниями слизистой оболоч-
ки полости носа, и не пред-
ставляют интереса для
практической неврологии
Односторонняя аносмия Поражение первичных обо-
ИЛИ ГИПОСМИЯ нятельных образований,
располагающихся главным
образом в передней череп-
ной ямке, таких, как обоня-
тельная луковица, обоня-
тельный тракт, переднее
продырявленное вещество,
обонятельный треугольник.
Причиной односторонних
обонятельных расстройств
в передней черепной ямке
являются опухоли лобно-
базальных отделов мозга
(арахноидэндотелиомы и
ДР-)

Нарушение узнавания за- Поражение корковых обо-


пахов либо галлюцинации, нятельных центров в сред-
чаще всего неприятного от- ней черепной ямке в облас-
тенка (запах "мертвечины", ти извилины гиппокампа.
горелого и др.) Обонятельные галлюцина-
ции обусловлены нередко
опухолями мозга в средней
черепной ямке, поражаю-
щими базально-височные
отделы. Кроме того, рас-
стройства обоняния могут
возникнуть при дислокаци-
онном синдроме в случаях
парасагиттальных опухо-
лей, а также при окклюзи-
онных процессах в области
задней черепной ямки

49
3.2. II ПАРА - ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (п. OPTICUS)
3.2.1. Краткие анатомо-физиологические сведения о
системе зрительного нерва
Как и обонятельный нерв, зрительный нерв не является перифери-
ческим нервом в обычном смысле слова, а представляет собой вы-
рост мозгового пузыря, располагающийся в глазнице. Поэтому нет
в зрительном пути и обычно характерного для других сенсорных пу-
тей трехнейронного строения (рис. 15).
В глазное яблоко зрительное изображение от поля зрения (поле
зрения — пространство, которое видит неподвижный глаз) про-
ходит через хрусталик, преломляющие среды глаза и падает на сет-
чатку.
Сетчатка состоит из фоторецепторов нервных клеток, из гли-
альных и пигментных клеток. Фоторецепторы расположены в све-
точувствительной части сетчатки и разделяются на два вида — па-
лочковидные нейросенсорные клетки и колбочковидные нейросен-
сорные клетки. Палочковидные нейросенсорные клетки ответст-
венны, преимущественно, за восприятие слабых световых сигналов,
воспринимают движение предметов, но цвет не воспринимают. Они
расположены на периферии сетчатки.
Колбочковидные нейросенсорные клетки преимущественно
расположены в центре сетчатки. Так называемое желтое пятно —
это рецепторный участок наилучшего зрительного восприятия.
Колбочковидные нейросенсорные клетки отвечают за восприятие
формы и цвета предметов, находящихся в центре поля зрения. Фо-
торецепция — сложный процесс, происходящий при поглощении
кванта света в наружных сегментах палочковидных и колбочковид-
ных нейросенсорных клеток. Зрительный пигмент — родопсин —
претерпевает целый ряд химических превращений, завершающийся
возникновением электрического импульса, который начинает рас-
пространяться по зрительному нерву, зрительному тракту, прохо-
дит через первичные зрительные центры, через зрительную лучи-
стость (пучок Грасиоле) и достигает зрительной коры. Важную
роль в зрительном ощущении играет цветоощущение, которое свя-
зано с функцией колбочковидных нейросенсорных клеток. Они об-
ладают максимальной чувствительностью только к определенным
областям спектра: красному, зеленому и синему.
Таким образом имеется три вида колбочковидных нейросенсор-
ных клеток, в которых зрительные пигменты обладают специфиче-
скими спектрами со способностью восприятия в области этих основ-
ных цветов.
Палочковидные и колбочковидные нейросенсорные клетки
контактируют с биполярными клетками, отростки которых соеди-
няются с ганглиозными клетками. Аксоны ганглиозных клеток,
сближаясь вместе, образуют диск зрительного нерва. Эта область
50
Рис. 15. Зрительный ана-
лизатор (схема).
1 — поля зрения; 2 — го-
ризонтальный разрез полей
зрения; 3 — сетчатка глаз;
4 — правый зрительный
нерв; 5 — зрительный пере-
крест; 6 — правый зритель-
ный тракт; 7 — латеральное
коленчатое тело; 8 — верх-
ний холмик; 9 — зрительная
лучистость; 10 — кора заты-
лочной доли.

собравшихся в пучок аксонов лишена рецепторных элементов и на-


зывается поэтому слепым пятном. Диск зрительного нерва имеет
слегка овальную или округлую форму диаметром 1,5—1,7 мм, в
центре его располагается углубление, в котором входит в сетчатку
центральная артерия сетчатки и сопровождающая ее вена. В обла-
сти диска зрительного нерва нервные волокна (аксоны ганглиозных
клеток) лишены миелиновой оболочки и по выходе из глазного яб-
лока приобретают ее. Эти волокна могут быть разделены по степе-
ни миелинизации на толстые и тонкие. Полагают, что световое раз-
дражение в зрительные центры передается по толстым миелино-
вым волокнам, а тонкие миелиновые волокна служат для осущест-
вления рефлекторных зрачковых реакций.
Аксоны ганглиозных клеток, сформировав диск зрительного
нерва, выходят из глазного яблока через решетчатую пластинку
51
склеры, направляются назад и несколько медиально, а затем через
зрительный канал входят в полость черепа.
В области зрительного перекреста волокна, берущие начало от
наружных половин сетчатки, направляются по своей стороне и не
совершают перекреста; перекресту подвергаются только те волок-
на, которые берут начало от внутренних половин сетчатки. Зри-
тельные волокна кзади от зрительного перекреста и до первичных
зрительных центров называются зрительными трактами. Если в
зрительном нерве зрительные сигналы из сетчатки идут от всего
поля зрения, то в зрительном тракте — только от противополож-
ных половин полей зрения (в правом зрительном тракте — от ле-
вых половин полей зрения обоих глаз, а в левом — от правых).
После своего образования зрительный тракт направляется кна-
ружи и кзади, огибает ножку мозга, делится на три корешка, кото-
рые подходят и заканчиваются в трех первичных зрительных цент-
рах: латеральном коленчатом теле, подушке таламуса и в верхних
холмиках пластинки крыши среднего мозга. Последние являются
рефлекторным зрительным центром и участвуют в осуществлении
реакции зрачков на свет.
Таким образом, в состав каждого зрительного тракта входят во-
локна от сетчатки обоих глаз: от наружной половины сетчатки то-
го же глаза (той же стороны) и от внутренней половины сетчатки
противоположного глаза. Волокна, идущие от верхней части сет-
чатки, находятся в зрительном тракте в задневнутреннем его отде-
ле, а из нижней его части — в передненаружном.
Если в зрительном нерве папилломакулярные волокна занима-
ют центральное положение, то в зрительном тракте по направле-
нию к коленчатому телу они все больше приближаются к поверхно-
сти и занимают задненаружное положение, откуда и вступают в ла-
теральное коленчатое тело.
Основным местом окончания третьего зрительного нейрона
служат два первичных зрительных центра — латеральное коленча-
тое тело и подушка таламуса, где заканчиваются толстые миелино-
вые волокна.
В третьем зрительном центре — верхних холмиках пластинки
крыши среднего мозга — заканчиваются тонкие миелиновые во-
локна, которые осуществляют рефлекторные реакции зрачков на
свет. От верхних холмиков пластинки крыши среднего мозга поток
афферентации из сетчатки направляется к парасимпатическим яд-
рам ножки мозга — к парным добавочным ядрам глазодвигатель-
ного нерва (ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля) и к непарному
заднему центральному ядру глазодвигательного нерва (ядро Пер-
лиа). Аксоны нейронов этих ядер в составе глазодвигательного нер-
ва направляются к ресничному узлу (расположен в полости глазни-
цы). Далее по аксонам нейронов этого узла импульсы из сетчатки
направляются к сфинктеру зрачка и к ресничной мышце. Зрачко-
52
вые реакции, контролирующиеся структурами верхних холмиков
пластинки крыши среднего мозга, приспосабливают зрение к меня-
ющемуся освещению и к возможности рассматривания предметов,
расположенных близко перед глазами (в том числе и букв при чте-
нии), т.е. осуществляют зрительную адаптацию.
Подушка таламуса является местом, где локализован следую-
щий по функциональному назначению "таламический" нейрон.
Зрительные импульсы, переключающиеся в подушке, направляют-
ся далее в полосатое тело, гипоталамическую область, ядра средне-
го мозга. Посредством этого рефлекторного центра зрительные
стимулы, возможно, оказывают влияние на вегетативную нервную
систему.
В переднюю часть латерального коленчатого тела проецирует-
ся афферентация из наружных отделов сетчатки; соответственно
перемещены и другие проекции сетчатки. Латеральное коленчатое
тело является единственным первичным зрительным центром, ней-
роны которого посылают свои аксоны в зрительную кору.
Аксоны этих нейронов, выйдя из латерального коленчатого те-
ла через заднюю ножку внутренней капсулы, располагаются кнару-
жи от таламуса, а затем, огибая нижний край и задние рога боково-
го желудочка, формируют зрительную лучистость, заканчивающу-
юся в затылочной доле.
Передние отделы зрительной лучистости находятся в височной
и частично в теменной доле, а задние — главным образом в заты-
лочной.
В зрительной лучистости, как и в других образованиях зритель-
ного пути, имеется строгое соответствие волокон определенным
участкам сетчатки: верхние квадранты сетчатки связаны с задней
частью, нижние квадранты — с передней, а макулярная часть сет-
чатки — с промежуточной частью (между передней и задней) зри-
тельной лучистости.
По цитоархитектонической карте Бродманна зрительная кора
разделяется на три поля — 17, 18, 19, причем только поле 17 явля-
ется основным зрительным корковым центром, который восприни-
мает зрительные сигналы непосредственно от сетчатки глаза. В по-
ле 17 (как и в первичных зрительных центрах) имеется определен-
ная закономерность проекции афферентации из различных участ-
ков сетчатки. Так, на участок поля 17, лежащий кверху от шпорной
борозды, проецируются верхние половины сетчатки, на нижнюю
часть поля 17 — нижние половины сетчатки, на заднюю часть поля
17 проецируются импульсы из центрального участка сетчатки, т.е.
из желтого пятна (макулярного пучка), а на расположенные кпере-
ди участки поля 17 — от периферических отделов сетчатки. Каждая
половина желтого пятна имеет с полем 17 двустороннюю связь.
Входящие в состав зрительной коры поля 18 и 19 являются вто-
ричными корковыми зрительными центрами. Они не получают сиг-
53
налов непосредственно от сетчатки, но являются ассоциативными
центрами, связывающими сигналы, поступающие из поля 17, со
всей остальной корой. По-видимому, эти поля ответственны за вос-
приятие специфической пространственной ориентации, размеров,
формы, контрастности, узнавания предметов. Детальный анализ
характера зрительных нарушений позволяет решать вопросы топи-
ческого диагноза.

Терминология
1. Амавроз (греч. amaurosis потемнение, слепота) — слепо-
та.
2. Амблиопия (греч. amblys слабый + opos глаз) — сниже-
ние зрения.
3. Гемианопсия (греч. hemi- полу + an- не + opsis зрение) —
дефект половины поля зрения каждого глаза.
4. Гомонимная гемианопсия — выпадение одноименных
(правых или левых) половин полей зрения обоих глаз.
5. Гетеронимная гемианопсия — выпадение разноименных
половин полей зрения.
6. Биназальная гемианопсия — выпадение внутренних (но-
совых) половин полей зрения.
7. Битемпоральная гемианопсия — выпадение наружных
(височных) половин полей зрения.
8. Квадрантная гемианопсия — выпадение четверти поля
зрения.
9. Микропсия (греч. mikros малый + opsis зрение) — субъек-
тивное ощущение неравномерного уменьшения объекта.
10. Макропсия (греч. makros большой + opsis зрение) —
субъективное ощущение неравномерного увеличения
объекта. «
11. Скотома (греч. skotos темнота, слепота) — дефект поля
зрения, не сливающийся с его периферическими грани-
цами.
12. Положительная скотома — больной в поле зрения ви-
дит черное пятно (эти нарушения могут быть в виде
светлых пятен).

54
13. Отрицательная скотома — субъективно не ощущается
больным и выявляется только при исследовании на пе-
риметре.
14. Зрительная агнозия (греч. а- не + gnosis познавание) —
расстройство узнавания предметов при сохранении зри-
тельного восприятия.
15. Фотопсия (греч. photos относящийся к свету + opsis зре-
ние) — появление в поле зрения мелькающих искр, пя-
тен, зигзагообразных линий.
16.Метаморфопсия (греч. meta- приставка, обозначающая
расположение между чем-либо; рядом, около + morphe
форма + opsis зрение) — нарушение зрительного вос-
приятия, характеризуется искажением формы и разме-
ров виденных предметов.

3.2.2. Методы исследования


Исследование остроты зрения (определение центрального зрения)
производят для каждого глаза в отдельности с помощью специаль-
ных таблиц (чаще всего в нашей стране используют таблицы Голо-
вина—Сивцева). Такие таблицы состоят из русских букв (или не-
замкнутых колец Ландольта разного размера), расположенных в 12
строчках во все уменьшающихся размерах. При нормальном зрении
человек видит десятую строчку на расстоянии 5 м, что принимается
за 1,0. Если больной видит седьмую строчку, острота его зрения со-
ставляет 0,7, третью — 0,3.
Исследование поля зрения (пространства, которое видит непод-
вижный глаз) производят с помощью периметра. При нормальном
поле зрения человек видит каждым глазом на белый цвет кнаружи
90°, книзу 70°, вверх и кнутри на 60°. Для других цветов света поля
зрения более ограничены. Когда больной не может встать с посте-
ли, поля зрения можно определить с помощью полотенца, шнура,
газеты: больной смотрит прямо перед собой одним глазом (другой
закрыт), при этом врач предлагает больному дотронуться пальцем
(пальцами) до середины полотенца. Если больному удается разде-
лить полотенце пополам, поля зрения нормальны. Поля зрения
можно исследовать путем движения пальца по окружности в раз-
личных плоскостях.
Цветоощущение исследуют с помощью специальных таблиц.
Исследование глазного дна производят с помощью традицион-
ного офтальмоскопа (или электрического офтальмоскопа). При
55
традиционной офтальмоскопии с обычным источником света (ма-
товой электрической лампы 80—100 Вт) на ярко-красном фоне рез-
ко выделяется диск зрительного нерва в виде диска светло-розового
цвета, из центра которого выходит центральная артерия сетчатки в
сопровождении центральной вены сетчатки, кнаружи от диска
зрительного нерва находится желтое пятно, выделяющееся в виде
более темного овала.

Примеры топической диагностики

Симптомы Топический диагноз

Понижение центрально- 1. Ретробульбарные пато-


го зрения (снижение ост- логические процессы
роты зрения) изменение при полном поражении
поля зрения и появление нерва — амавроз с ут-
слепоты ратой реакции зрачка
на свет
Битемпоральная гемиа- 2. Поражение внутренних
нопсия — выпадение на- частей зрительного пе-
ружных височных поло- рекреста
вин полей зрения
Биназальная гемианоп- 3. Поражение наружной
сия — выпадение внут- части зрительного пе-
ренних носовых половин рекреста
полей зрения
Гомонимная гемианоп- 4. Поражение правого или
сия — симметричное вы- левого зрительного трак-
падение половин полей та
зрения справа или сле-
ва. При этом утрачивает-
ся реакция зрачка на
свет, вызываемая с ге-
мианоптической полови-
ны сетчатки, с сохране-
нием ее при вызывании
со здоровой половины
5. Квадрантная гемианоп- 5. Поражение латераль-
сия ного коленчатого тела
6. Гомонимная гемианоп- 6. Поражение зрительной
сия — реакция зрачка на лучистости
свет сохраняется
Центральные или пери- 7. Изолированное пораже-
ферические симметрич- ние коркового центра, в
ные скотомы, при кото- частности поля 17, а
рых могут быть сохране- также полей 18, 19

56
Симптомы Топический диагноз

ны макулярная зона (при


обследованиях на пери-
метре выявляется хара-
ктерная "макулярная вы-
резка"). Зрительные аг-
нозии метаморфопсии,
фотопсии
8. Гиперемия диска зри- 8. Невропатия зрительного
тельного нерва, размеры нерва, что обычно имеет
его увеличены, границы место при нейроинфек-
размыты, вены расшире- циях
ны
9. Границы диска зритель- 9. Атрофия зрительного
ного нерва суживаются. нерва
Сам он приобретает
бледный оттенок, арте-
рии и вены значительно
суживаются
10.Выбухание диска зри- 10. Отек диска зрительного
тельного нерва в по- нерва (застойный диск)
лость глаза, размытость обусловлен повышением
границ, характерный из- внутричерепного давле-
гиб сосудов глазного ния, часто вызываемого
дна, "сползающих" с под- опухолью мозга
нявшегося над сетчат-
кой диска

3.3. ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ


В клинической практике группа глазодвигательных нервов исследу-
ется одновременно. Это Ш пара — глазодвигательный нерв (п. оси-
lomotorius), IV пара — блоковый нерв (п. trochlearis), VI пара — от-
водящий нерв (п. abducens).
3.3.1. Краткие анатомо-физиологические сведения о
глазодвигательных нервах
Движение глазных яблок имеет решающее значение в ориентиров-
ке большинства животных и человека в окружающей среде, поэто-
му мышечный аппарат, обеспечивающий эти движения, отличается
как сложностью, так и совершенством. Приводимый в действие ше-
стью наружными мышцами, глаз способен двигаться под различны-
57
Рис. 16. Глазодвигательные нервы [Гусев Е.И. и др., 1988].
Красным цветом обозначены двигательные волокна, зеленым — парасимпатические,
синим — чувствительные. 1 — добавочное ядро глазодвигательного нерва; 2 — части
крупноклеточного ядра глазодвигательного нерва; 3 — заднее центральное ядро
глазодвигательного нерва; 4 — ядро блокового нерва; 5 — ядро отводящего нерва; 6 —
глазодвигательный нерв; 7 — блоковый нерв; 8 — отводящий нерв; 9 — глазной нерв;
10 — верхняя косая мышца; 11 — мышца, поднимающая верхнее веко; 12 — верхняя
прямая мышца; 13 — медиальная прямая мышца; 14 — короткие ресничные нервы;
15 — ресничный узел; 16 — латеральная прямая мышца; 17 — нижняя прямая мышца;
18 — нижняя косая мышца.

ми углами и совершать горизонтальные и вертикальные и в мень-


шей степени (всего до 10°) вращательные движения. Для того что-
бы осуществлялось бинокулярное зрение, глазные яблоки должны
не только совершать координированные движения при помощи на-
ружных мышц, но необходимо еще, чтобы изображение от полей
зрения падало на одни и те же участки сетчатки. Кроме того, в за-
висимости от интенсивности освещения, от фиксации взора на близ-
ких и дальних объектах необходим регулирующий эти внешние фа-
кторы аппарат — его внутренние гладкие мышцы. Таким образом,
при нормальной функции зрения система, управляющая взором,
приводит зрительные оси к одной точке, на которой фиксирован
взор (рис. 16).
58
Центральные нейроны для глазодвигательной группы нервов
(глазодвигательный, блоковый, отводящий) расположены главным
образом в области основания средней лобной извилины (поле 8).
Верхний отдел средней лобной извилины ответствен за боковые
движения глаз, движения глазных яблок вниз. А нижний отдел уп-
равляет движениями глазных яблок вверх. К вертикальному взору
имеет отношение и задний отдел верхней лобной извилины.
К движению глаз имеют отношение нейроны в затылочной об-
ласти (поле 19), управляющей поворотом глаз в ответ на зритель-
ные раздражения; участки полей 22 и 24 височной доли контроли-
руют поворот глаз при звуковых стимулах.
Таким образом, корковый центр для глазодвигательной муску-
латуры имеет сложную структуру. Зрительные и слуховые стиму-
лы достигают соответственно затылочного и височного глазодвига-
тельных центров, откуда импульсы идут по центробежным нисходя-
щим путям к ядрам глазодвигательных нервов. Оба эти рефлектор-
ных центра (затылочный и височный) находятся под регулирую-
щим влиянием лобного глазодвигательного центра, ведающего соз-
нательными движениями глаз, произвольно направленным взором.
Из корковых глазодвигательных центров нисходящие цент-
ральные пути идут следующим образом. Аксоны нейронов задних
отделов средней лобной извилины (т.е. поля 8), а также верхней
лобной извилины вместе с корково-спинномозговыми волокнами
проходят в составе лучистого венца и затем вступают в переднюю
ножку внутренней капсулы, где занимают место вблизи ее колена.
Затем центральные нейроны для глазодвигательной мускулатуры
проходят в ножку мозга, где делают перекрест в покрышке средне-
го мозга и моста.
Центральные корково-ядерные глазодвигательные волокна
оканчиваются на ядрах глазодвигательного, блокового, отводящего
нервов.
Для содружественных движений глаз во всех направлениях не-
обходимо одновременное сокращение различных мышц обоих глаз-
ных яблок. Синхронизацию таких движений обеспечивает система
медиального продольного пучка (рис. 17), который можно рассмат-
ривать наряду с корково-ядерными путями также центральным пу-
тем для глазодвигательной мускулатуры.
Аксоны нейронов заднего отдела средней лобной извилины
(поле 8) направляются к ядрам глазодвигательных нервов в составе
корково-ядерных путей для осуществления поворота глазных яб-
лок и головы в сторону, а также для осуществления вертикальных
движений глаз.
Аксоны нейронов заднего отдела верхней лобной извилины
(поле 6) направляются к медиальному продольному пучку, а точнее
59
Рис. 17. Глазодвигательные нервы и медиальный продольный пучок.
Красным цветом обозначены пути, обеспечивающие содружественные движения глазных
яблок. 1 — ядро глазодвигательного нерва; 2 — добавочное ядро глазодвигательного
нерва; 3 — заднее центральное ядро глазодвигательного нерва; 4 — ресничный узел; 5 —
ядро блокового нерва; 6 — ядро отводящего нерва; 7 — ядро медиального продольного
пучка; 8 — медиальный продольный пучок; 9 — адверсивный центр премоторнои зоны
коры большого мозга; 10 — латеральное вестибулярное ядро.

60
к главным элементам этого образования — ядру медиального пуч-
ка (ядро Даркшевича) и промежуточному ядру (ядро Кахаля).
Аксоны нейронов этих ядер проходят каудально по мозговому
стволу мозга вблизи от средней линии. К ним присоединяются аксо-
ны нейронов вестибулярных ядер, главным образом от ядра Дей-
терса (латеральное ядро), а также ядер Бехтерева (верхнее ядро),
Швальбе (медиальное ядро) и от ядер глазодвигательных нервов.
Все эти проводники составляют медиальный продольный пучок.
Его волокна направляются каудально, в спинной мозг, заканчива-
ясь на нейронах передних рогов, преимущественно шейных сегмен-
тов спинного мозга, что обеспечивает координацию движений голо-
вы и глаз.
От ядер Даркшевича и Кахаля в составе медиального продоль-
ного пучка отходят волокна, которые частично по своей стороне, а
частично по противоположной подходят к ядрам, иннервирующим
верхнюю и нижнюю прямые мышцы, косые мышцы и мышцы, под-
нимающие верхнее веко.
В медиальном продольном пучке проходят также чувствитель-
ные волокна от системы тройничного нерва. Это обеспечивает
рефлекторные движения глазных яблок под влиянием импульсов,
возникающих при раздражении кожи лица, головы и особенно
конъюнктивы. Медиальный продольный пучок, кроме того, соеди-
няет клеточные группы различных отделов ретикулярной форма-
ции.

3.3.1.1. III пара — глазодвигательный нерв (п. oculomotorius)


Периферические нейроны глазодвигательного нерва локализованы
в его ядрах, расположенных вентральнее верхних холмиков пла-
стинки крыши среднего мозга, под дном водопровода мозга (сильви-
ев водопровод). Ядра глазодвигательного нерва включают в себя
латеральное крупноклеточное ядро, иннервирующее поперечно-
полосатую мускулатуру (верхнюю, нижнюю прямые мышцы, а так-
же нижнюю косую мышцу). Мелкоклеточное непарное заднее цен-
тральное ядро глазодвигательного нерва контролирует функцию
медиальной прямой мышцы, которая при сокращении приспосаб-
ливает глаз для рассматривания вблизи мелких предметов. Мелко-
клеточное парное добавочное ядро глазодвигательного нерва ин-
нервирует гладкие мышцы глаза — ресничную мышцу и суживаю-
щую зрачок. Аксоны нейронов мелкоклеточных ядер прерываются
в ресничном узле.
Латеральное крупноклеточное ядро отдает аксоны для иннер-
вации мышц, движущих глазное яблоко в определенном порядке:
наиболее фронтально расположена клеточная группа для нижней
прямой мышцы, затем для нижней косой; самое каудальное поло-
жение занимают нейроны, аксоны которых иннервируют мышцу,
61
поднимающую верхнее веко. Аксоны нейронов фронтально распо-
ложенных ядер идут к мышцам своей стороны (нижней прямой,
нижней косой), а аксоны нейронов каудально расположенных ядер
делают частичный перекрест (для верхней прямой мышцы и
мышцы, поднимающей верхнее веко). По-видимому, это обеспечи-
вает синхронность мигательных движений. Клеточные группы для
медиальной прямой мышцы имеют связи с ядром отводящего нерва
(осуществление содружественных боковых движений глазного яб-
лока), а клеточные группы для верхней прямой мышцы имеют свя-
зи с верхним отделом ядра лицевого нерва.
Волокна глазодвигательного нерва, идущие гомолатерально,
пересекают красное ядро и выходят на основании мозга многочис-
ленными корешками в межножковом пространстве. Затем глазо-
двигательный нерв проходит на основании мозга между верхней
мозжечковой и задней мозговой артериями, идет вперед и кнаружи
в пещеристый синус и располагается сначала в его верхней, а затем
наружной стенке. Вблизи глазодвигательного нерва в пещеристом
синусе проходит внутренняя сонная артерия и отводящий нерв. Из
пещеристого синуса глазодвигательный нерв попадает через верх-
нюю глазничную щель во внутренний угол глазницы. В пещери-
стом синусе к глазодвигательному нерву присоединяются симпати-
ческие волокна из внутреннего сплетения сонной артерии. В глаз-
нице глазодвигательный нерв делится на две ветви, верхняя из ко-
торых проходит между иннервируемыми им верхней прямой мыш-
цей и мышцей, поднимающей верхнее веко, располагается под зри-
тельным нервом, а нижняя ветвь распадается на три ветви, иннерви-
рующие нижнюю прямую, медиальную прямую и нижнюю косую
мышцы. В заднем отделе глазницы от глазодвигательного нерва от-
ходит к ресничному узлу глазодвигательный корешок, содержащий
парасимпатические преганглионарные волокна от добавочного яд-
ра глазодвигательного нерва. Постганглионарные парасимпатиче-
ские волокна, исходящие из ресничного узла, который лежит на на-
ружной стороне зрительного нерва, входят в глазное яблоко и в со-
ставе коротких ресничных нервов подходят к внутренним мышцам
глаза: сфинктеру зрачка и ресничной мышце.
Функция — глазодвигательный нерв осуществляет движение
глазных яблок вверх, вниз, внутрь; медленно поднимает верхнее ве-
ко, суживает зрачок, приспосабливает зрение к близко и далеко
расположенным объектам.

3.3.1.2. IV пара — блоковый нерв (п. trochlearis)


Ядро блокового нерва расположено вентральнее нижних холмиков
пластинки крыши среднего мозга каудально от латеральной круп-
ноклеточной группы ядер глазодвигательного нерва, предназначен-
ной для иннервации поперечно-полосатой мускулатуры, и может
62
рассматриваться в качестве каудального продолжения этой ядерной
части глазодвигательного нерва.
Выходя из ядра, аксоны нейронов проходят через околоводо-
проводное серое вещество и покидают мозговой ствол. Образовав-
шийся периферический нерв направляется кзади, делает перекрест
с одноименным блоковым нервом противоположной стороны в ве-
ществе верхнего (переднего) мозгового паруса. Затем этот нерв на-
правляется кпереди, огибает боковую поверхность верхней части
моста и ножек мозга, прободает твердую оболочку головного моз-
га и проходит по боковой стенке пещеристого синуса, затем вступа-
ет через верхнюю глазничную щель в полость глазницы, где закан-
чивается в верхней косой мышце. В дупликатуре пещеристого сину-
са блоковый нерв находится латерально и кпереди от глазодвига-
тельного нерва. Следует отметить, что блоковый нерв — единст-
венный периферический нерв, который делает перекрест.
В пещеристом синусе в блоковый нерв вступают симпатические
волокна от пещеристого сплетения (в свою очередь несущие им-
пульсы от цилиоспинального центра в периваскулярном сплетении
внутренней сонной артерии) и соматические афферентные волокна
от глазного нерва, осуществляющие проприоцептивную чувстви-
тельность верхней косой мышцы.
Функция — блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мыш-
цу глаза, которая поворачивает глазное яблоко книзу и кнаружи.

3.3.1.3. VI пара — отводящий нерв (п. abducens)


Ядро отводящего нерва расположено в мосту сзади под возвышени-
ем, которое образуется первым коленом лицевого нерва (волокна
лицевого нерва, оплетающие ядро отводящего нерва). Аксоны ней-
ронов ядра отводящего нерва, проходя через толщу моста, выходят
из него двумя — семью корешками, сливающимися в ствол нерва.
Затем нерв в области верхушки пирамиды вступает в пещеристый
синус, обычно разделяясь на два — три пучка, залегающих с лате-
ральной стороны внутренней сонной артерии, от периартериально-
го сплетения которой в нерв вступают симпатические волокна.
Кроме того, от глазного нерва к отводящему подходят афферент-
ные волокна для иннервации латеральной прямой мышцы глаза.
Отводящий нерв, выйдя из пещеристого синуса через верхнюю
глазничную щель в глазницу, прободает фиброзное кольцо и, рас-
полагаясь под глазодвигательным нервом, вступает восемью — де-
сятью ветвями во внутреннюю поверхность задней части латераль-
ной прямой мышцы глаза.
Функция — иннервация латеральной прямой мышцы глаза, ко-
торая поворачивает глазное яблоко кнаружи.
63
Терминология
Анизокория (греч. anisos неравный + kore зрачок) — не-
равенство зрачков правого и левого глаза.
Страбизм (феч. strabismos косоглазие) — косоглазие.
Птоз (греч. ptosis падение) — опущение верхнего века.
1. Миоз (греч. miosis уменьшение) — сужение зрачка (диа-
метр менее 2 мм).
2. Мидриаз (феч. amydros темный, неясный) — расширение
зрачка (диаметр свыше 5 мм).
3. Экзофтальм (феч. ех- вне + ophthalmos глаз) — смеще-
ние глазного яблока вперед, сопровождающееся расши-
рением глазной щели.
4. Энофтальм (феч. еп- внутри + ophthalmos глаз) — более
глубокое, чем в норме, расположение глазного яблока в
глазнице.
5. Диплопия (феч. diploos двойной + opos глаз) — двоение
объекта.
6. Конвергенция (лат. convergo сходиться) — сведение
глазных осей обоих глаз на фиксируемом объекте.

Аккомодация (лат. accomodatio приспособление) — фи-


зиологический процесс изменения преломляющей силы
глаза при зрительном восприятии предметов, находя-
щихся от него на различных расстояниях.
Офтальмоплегия (феч. ophthalmos глаз + plege удар, по-
ражение) — паралич глазодвигательных мышц:
а) внутренняя — поражение гладких мышц (сфинктера и
ресничной мышцы), что проявляется полной неподвиж
ностью зрачка и мидриазом;
б) наружная — поражение поперечно-полосатых мышц гла
за. Проявляется неподвижностью глазного яблока и пто
зом;
в) полная — сочетание внутренней и наружной офтальмо-
плежи.

64
12. Нистагм (греч. nystagmos дремота) — непроизвольное
ритмичное двухфазовое движение глазных яблок. На-
правление нистагма определяют по направлению быст-
рого компонента движения глазных яблок:
а) мелкоразмашистый — малая амплитуда (1—2 мм) дви
жений глазных яблок;
б) среднеразмашистый — с умеренно выраженной амплиту
дой движений глазных яблок;
в) крупноразмашистый — большая амплитуда (8—10 мм)
движений глазных яблок (обычно при патологических
процессах в задней черепной ямке);
г) установочный — непродолжительный, горизонтальный,
возникает при крайних отведениях глазных яблок;
д) монокулярный — нистагм одного глаза (обычно возника
ет при межъядерной офтальмоплегии);
е) ротаторный — вращательные движения глазных яблок
вокруг сагиттальной оси;
ж) нистагм положения — возникает только при определен
ных положениях головы;
з) вертикальный — движения глазных яблок совершаются
сверху вниз или снизу вверх;
и) спонтанный — возникающий без какого-либо воздейст-
вия.

3.3.2. Методы исследования


Изучение функций глазодвигательных нервов следует начинать с
осмотра глазных щелей и зрачков. Глазные щели должны быть
одинакового размера, симметричны. В норме зрачки округлой фор-
мы и при обычном комнатном освещении их диаметр находится в
пределах 2—6 мм. Если анизокория небольшая, она может и не ука-
зывать на заболевание, если не сочетается с другими глазодвига-
тельными расстройствами, например с птозом. Нередко незначи-
тельная анизокория имеет место, когда нарушена рефракция раз-
лично в правом и левом глазу.
Реакцию зрачков на свет исследуют отдельно в правом и левом
глазу. Прямую реакцию на свет проверяют освещением глаза; при
3-729 65
этом отмечается сужение зрачка данного глаза. При исследовании
содружественной реакции зрачка на свет освещают один глаз, и при
этом наблюдается сужение зрачка другого глаза. В норме, когда ос-
вещение прекращается, зрачки вновь расширяются.
Реакцию зрачков на конвергенцию проверяют следующим об-
разом: больного просят фиксировать взгляд на пальце врача, распо-
ложенном на расстоянии 25—30 см от переносицы больного, и сле-
дить взглядом за приближением пальца к носу. При этом в норме
наблюдается схождение глазных яблок и сужение зрачков.
Далее просят больного посмотреть на палец (или молоточек)
на расстоянии 25—30 см от его переносицы, а затем перенести
взгляд на отдаленный (несколько метров) предмет, расположенный
на той же линии — зрачки при этом расширяются, а при повторном
взгляде на палец или молоточек вновь суживаются. Это — реакция
зрачков на аккомодацию.
Проверяют объем активных движений глазных яблок, для чего
просят больного следить за движением пальцев врача — вверх,
вниз, вправо, влево, по направлению к носу (конвергенция). Глаз-
ные яблоки должны двигаться одинаково мягко, плавно, без толч-
ков. В это время следует спросить больного, не появляется ли дво-
ение и если появляется, то при каком положении глазных яблок оно
наиболее выражено. Затем просят больного закрыть один глаз, при
этом двоение должно исчезнуть, если оно вызвано нарушением
функции глазодвигательных мышц.
При поражении глазодвигательного нерва на любом уровне на-
рушаются движения глазного яблока внутрь, вверх и вниз, реакция
на свет, аккомодация и конвергенция, возникают птоз, диплопия,
экзофтальм.

Примеры топической диагностики


Симптомы Топический диагноз

1. Альтернирующий син- •) Поражение ножки мозга,


дром, при котором на сто- захватывающее глазо-
роне очага появляются двигательный нерв или
глазодвигательные рас- его волокна и пирамид-
строиства, а на противо- ный путь
положной — гемипарез
(плегия), синдром Вебера
2. Двусторонние глазодви- 2. Изолированное полное
гательные нарушения, на поражение ядра глазо-
стороне очага — парез двигательного нерва
(паралич) нижней пря- (ножка мозга)
мои, нижней косой, меди-

66
Симптомы Топический диагноз

альнои прямой мышц, а


на противоположной —
верхней прямой и мыш-
цы, поднимающей верх-
нее веко (птоз)
3. Односторонние глазо- 3. Поражение глазодвига-
двигательные расстрой- тельного нерва (т.е. нерв-
ства (полная Офтальмоп- ных волокон, покинувших
легия) мозговой ствол)
4. Избирательное наруше- 4. Поражение отдельных
ние функции отдельных ветвей или поражение
мышц части ядра глазодвига-
тельного нерва
5. Мидриаз, боли в области 5. Частичное поражение
иннервации глазного нер- ствола нерва в средней
ва и застойный диск на черепной ямке с вовлече-
той же стороне нием волокон, предна-
значенных для иннерва-
ции сфинктера зрачка
6. Поражение только внут- 6. Поражение (при нейро-
ренних мышц глаза, сифилисе) добавочных
встречается при синдро- ядер глазодвигательного
ме Аргайлла Робертсо- нерва
на — отсутствие реакции
зрачка на свет при сохра-
нении его на аккомода-
цию и конвергенцию
7. Ограничение движения 7. Изолированное пораже-
глазного яблока при по- ние блокового нерва
пытке смотреть вниз, встречается редко, обыч-
причем подвижность его но этот нерв поражается
уменьшается, а диплопия вместе с другими глазо-
возрастает в положении двигательными нервами
приведения глаза. Отме- при патологических про-
чается двоение преиму- цессах основания мозга
щественно в нижневнут-
ренней половине поля
зрения. Больной компен-
сирует двоение своеоб-
разной позой головы —
голова повернута не-
сколько книзу в сторону
здорового глаза, из-за
чего могут с течением
времени возникнуть кри-
вошея и сколиоз
Симптомы Топический диагноз

8. Альтернирующий син- 8. Поражение мозгового


дром Фовилля — пери- ствола с вовлечением
ферический паралич внутримозговых волокон
мышц, иннервируемых отводящего и лицевого
лицевым и отводящим нервов
нервами на стороне пора-
жения и центральный ге-
мипарез (гемиплегия) на
противоположной
9. Парез или паралич лате- Поражение ядра или са-
ральной прямой мышцы мого отводящего нерва
глаза, в результате чего
больной не может отвес-
ти глазное яблоко кнару-
жи — возникает сходя-
щееся косоглазие и дип-
лопия (при взгляде в сто-
рону пораженного нерва),
двоящиеся предметы на-
ходятся на горизонталь-
ной линии
10. Нарушение сочетанных 10. Поражение части цент-
движений глазных яблок, ральных путей от коры
паралич взора большого мозга (лобной,
височной, затылочной
долей) до системы меди-
ального продольного
пучка

3.4. V ПАРА- ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ (п. TRIGEMINUS)

3.4.1. Краткие анатомо-физиологические сведения о системе


тройничного нерва
Под системой тройничного нерва следует понимать совокупность
его рецепторов, проводящих путей, ядер мозгового ствола и тала-
муса; корковые и лимбические структуры, связанные с тройничным
нервом, а также корковую двигательную область, эфферентные
корково-ядерные тройничные пути и периферические двигатель-
ные нейроны для жевательной мускулатуры (рис. 18).
Система тройничного нерва в основном делится на чувствитель-
ную и двигательную моторную части.
68
Рис. 18. Система тройничного нерва [Гусев Е.И. и др., 1988].
Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным — двигательные, зеле-
ным — парасимпатические, а — тройничный нерв: 1 — ядро спинномозгового пути
тройничного нерва, 2 — двигательное ядро тройничного нерва, 3 — мостовое ядро трой-
ничного нерва, 4 — ядро среднемозгового пути тройничного нерва, 5 — тройничный
узел, 6 — глазной нерв, 7 —лобный нерв, 8 — носоресничный нерв, 9 — задний решет-
чатый нерв, 10 — передний решетчатый нерв, 11 —слезная железа, 12 — надглазничный
нерв (латеральная ветвь), 13 — надглазничный нерв (медиальная ветвь), 14 — надблоко-
вый нерв, 15 — подблоковый нерв, 16 — внутренние носовые ветви, 17 — наружная но-
совая ветвь, 18 — ресничный узел, 19 — слезный нерв, 20 — верхнечелюстной нерв,
21 — подглазничный нерв, 22 — носовые и верхние губные ветви подглазничного нерва,
23 — передние верхние альвеолярные ветви, 24 — крылонебный узел, 25 — нижнечелю-
стной нерв, 26 — щечный нерв, 27 — язычный нерв, 28 — поднижнечелюстной узел,
29 — поднижнечелюстная и подъязычные железы, 30 — нижний альвеолярный нерв,

69
3.4.1.1. Чувствительная часть
Большинство первых чувствительных нейронов системы тройнич-
ного нерва находятся в тройничном узле (гассеров узел, полулун-
ный узел). Этот узел описал в 1765 г. французский анатом Антонио
Гирш и назвал его в честь своего учителя венского анатома Иоган-
на Гассера, умершего в том же году, — "гассеровым узлом".
Тройничный узел расположен на передней поверхности вдавле-
ния пирамиды височной кости в специальном расщеплении твердой
оболочки головного мозга — тройничной (меккелевой) полости.
Форма узла зависит от конституции человека — у брахицефалов он
короткий и высокий, у долихоцефалов — длинный и низкий. В сре-
днем узел имеет длину 14—19 мм, высоту 5—10 мм и полулунную
форму.
Передневнутреннюю часть узла и проксимальные корешковые
волокна от проходящей ниже внутренней сонной артерии и задней
части пещеристого синуса отделяет тонкая костная пластинка, фор-
мирующая дно тройничного вдавления. Иногда этот участок кости
сонного канала отсутствует и переднюю поверхность узла от подле-
жащей сонной артерии отделяет только тонкая полоска соедини-
тельной ткани, причем взаимоотношения между узлом, чувстви-
тельным корешком и артерией таковы, что контакт возможен
лишь с началом второй и третьей ветви, тогда как первая ветвь за-
щищена стенками пещеристого синуса. Это может играть опреде-
ленную роль в происхождении тригеминальной невралгии и объяс-
няет преимущественное вовлечение в болевые пароксизмы третьей
и второй ветвей.
Дендриты нейронов тройничного узла по выходе из него фор-
мируют три главные ветви тройничного нерва: глазной (первая
ветвь), верхнечелюстной (вторая ветвь) и нижнечелюстной (третья
ветвь) нервы. Все три ветви имеют общее строение и иннервируют
следующие структуры:

31 — подбородочный нерв, 32 — переднее брюшко двубрюшной мышцы, 33 — челюсг-


но-подъязычная мышца, 34 — челюстно-подъязычный нерв, 35 — жевательная мышца,
36 — медиальная крыловидная мышца, 37 — ветви барабанной струны, 38 — латераль-
ная крыловидная мышца, 39 — ушно-височный нерв, 40 — ушной узел, 41 — глубокие
височные нервы, 42 — височная мышца, 43 — мышца, напрягающая небную занавеску,
44 — мышца, напрягающая барабанную перепонку, 45 — околоушная железа; б — чув-
ствительная часть тройничного нерва: 1 — чувствительная зона лица, 2 — чувствитель-
ные волокна из области наружного слухового прохода, 3 — ядро спинномозгового пути
тройничного нерва, 4 — ядро среднемозгового пути тройничного нерва, 5 — тройничная
петля (тройнично-таламический путь); в — чувствительные пути лица: I — распределе-
ние сегментарной иннервации, П — распределение периферической иннервации, 1 —во-
локна поверхностной чувствительности тройничного нерва, 2 — волокна спинномозго-
вых нервов, 3 — волокна К и X пар черепных нервов, 4 — волокна глубокой чувстви-
тельности тройничного нерва; 5 — кора постцентральной извилины; 6 — аксоны тре-
тьего нейрона, 7 — аксоны второго нейрона, 8 — таламус.

71
1) твердую оболочку головного мозга;
2) полости лицевого скелета (лобные и верхнечелюстные пазу-
хи, полость рта);
3) глазное яблоко, слезные и слюнные железы, зубы;
4) кожу лица и волосистую часть головы (до венечного шва).
Каждой ветви соответствуют свои вегетативные (парасимпати-
ческие) узлы (ресничный, крылонебный, поднижнечелюстной,
подъязычный и ушной). Область иннервации тройничного нерва
граничит на волосистой части головы с областью затылочного нер-
ва, а к нижней границе иннервации примыкает область большого
ушного нерва и кожных ветвей второго и третьего шейных нервов.
Ветви тройничного нерва имеют некоторые особенности в
строении. Глазной нерв содержит наименьшее количество крупных
миелиновых волокон, и расстояние между пучками за счет величи-
ны внутреннего эпиневрия в глазном нерве наименьшее, а в нижне-
челюстном — наибольшее.
Из полости черепа все три ветви выходят различными путями
— первая ветвь через верхнюю глазничную щель, вторая через
круглое, а третья — через овальное отверстие.
Г л а з н о й нерв после отхождения от тройничного узла на-
правляется вверх и вперед, входит в пещеристый синус, где идет по
его наружной стенке, латеральнее отводящего и ниже блокового
нерва. В пещеристом синусе к глазному нерву, как и к остальным
нервам, идущим здесь, подходят симпатические волокна от сплете-
ния внутренней сонной артерии. В пещеристом синусе от глазного
нерва отходят ко всем глазодвигательным нервам чувствительные
волокна для иннервации соответствующих мышц от ядра средне-
мозгового пути тройничного нерва.
До выхода из полости черепа от глазного нерва отходит тонкая
веточка для иннервации твердой мозговой оболочки в области на-
мета мозжечка — тенториальная ветвь. Покинув череп через верх-
нюю глазничную щель и вступив в глазницу, нерв вблизи верхней
глазничной вырезки делится на три основные ветви: самую мощ-
ную — лобный нерв, слезный нерв и носоресничный нерв.
Лобный нерв идет вперед вдоль свода глазницы под мышцей,
поднимающей верхнее веко, и разделяется на две ветви: надглаз-
ничный нерв, являющийся непосредственным продолжением лоб-
ного нерва, и надблоковый нерв. Надглазничный нерв под верхней
стенкой глазницы делится на две конечные ветви — латеральную и
медиальную. Латеральная ветвь проходит надглазничную вырезку
и, прободая лобную мышцу, разветвляется в коже лба с боковой
стороны, достигая теменной и височной областей.
Более тонкая медиальная ветвь через находящуюся кнутри от
надглазничной лобную вырезку выходит на лицо и заканчивается в
коже лба с внутренней стороны.
72
Вторая часть лобного нерва — надблоковый нерв, направляясь
к глазнице кнутри и пройдя под блоком верхней косой мышцы, про-
бодает круговую мышцу глаза и мышцу, сморщивающую бровь, и
разветвляется в коже и конъюнктиве верхнего века, в корне носа и
слезном мешке.
Слезный нерв идет через верхнюю часть наружной стенки глаз-
ницы, проходит под латеральной прямой мышцей к слезной железе.
Присоединяется к нему на этом участке соединительная ветвь от
скулового нерва, несущая парасимпатические слезоотделительные
волокна от системы лицевого нерва, в частности, от слезных нейро-
нов верхнего слюноотделительного ядра.
Отдав слезоотделительные волокна к слезной железе, слезный
нерв проходит к углу глаза, где заканчивается в коже наружного уг-
ла глаза и верхнего века.
Носоресничный нерв является самой глубокой ветвью глазного
нерва. Вместе с глазной артерией он проходит между зрительным
нервом и верхней прямой мышцей, затем продолжаясь вперед меди-
ально между верхней косой и медиальной прямой мышцами, отдает
ряд концевых ветвей:
1) подблоковый нерв, иннервирующий слезное мясцо и слезный
мешок;
2) передний решетчатый нерв, который входит в полость чере-
па через переднее решетчатое отверстие под твердую мозговую
оболочку передней черепной ямы, а оттуда в полость носа через ре-
шетчатую пластинку решетчатой кости и распадается на ветвь к
слизистой оболочке лобной пазухи, внутренние носовые ветви к
слизистой оболочке передней части перегородки носа, наружные
носовые ветви к слизистой оболочке переднего отдела боковой
стенки полости носа, носовые ветви к коже кончика носа;
3) задний решетчатый нерв, иннервирующий слизистую обо-
лочку задних решетчатых ячеек и клиновидной пазухи.
4) длинные ресничные нервы (nn. ciliaris longi), содержащие
постганглионарные симпатические волокна от верхнего шейного
симпатического узла, отошедшие к глазному нерву в пещеристом
синусе от сплетения внутренней сонной артерии. Длинные реснич-
ные нервы двумя-тремя стволиками проходят кнутри от зрительно-
го нерва и, приблизившись к глазному яблоку, соединяются с по-
стганглионарными парасимпатическими волокнами от ресничного
узла, которые носят название коротких ресничных нервов. Эти нер-
вы заканчиваются в сфинктере зрачка, в расширяющем зрачок ап-
парате, в сосудистой оболочке и склере.
Кроме того, от носоресничного нерва отходит соединительная
ветвь к ресничному парасимпатическому узлу, лежащему в толще
жировой клетчатки, окружающей глазное яблоко, между зритель-;
ным нервом и началом латеральной прямой мышцы глаза.
73
В е р х н е ч е л ю с т н о й н е р в — вторая ветвь тройничного
нерва — отходит от тройничного нерва и сразу же отдает (сред-
нюю) менингеальную ветвь, разветвляющуюся в твердой оболочке
головного мозга вместе со средней менингеальной артерией. Затем
верхнечелюстной нерв идет через пещеристый синус и через круг-
лое отверстие выходит из полости черепа в крылонебную ямку к
находящемуся здесь крылонебному парасимпатическому узлу. От
верхнечелюстного нерва отходят от двух до семи крылонебных нер-
вов, которые образуют небные нервы и задние верхние носовые и
глазничные ветви.
В крылонебный узел входит нерв крыловидного канала, или ви-
диев нерв, состоящий из парасимпатических волокон, несущих им-
пульсы в составе большого каменистого нерва — части промежу-
точного нерва — от верхнего слюноотделительного ядра, и глубо-
кого каменистого нерва из симпатического сплетения внутренней
сонной артерии.
Вегетативные (парасимпатические) волокна прерываются в
нейронах крылонебного узла. Аксоны этих нейронов входят в со-
став глазничных и задних верхних носовых ветвей и небных нервов.
Наиболее крупный среди небных нервов — большой небный нерв
— выходит из крылонебной ямки на небо через большое небное от-
верстие, где распадается на несколько ветвей, иннервирующих зна-
чительную часть слизистой оболочки неба и его желез. Наиболее
крупный среди верхних носовых нервов — носонебный нерв, —
пройдя по перегородке носа, выходит затем на небо, где иннервиру-
ет его передние отделы.
Скуловой нерв отделяется от верхнечелюстного нерва в крыло-
небной ямке и вместе с ним вступает через нижнюю глазничную
щель в глазницу. В дальнейшем его ветви выходят на лицо, каждая
через свое отверстие: скулолицевая ветвь — через скулолицевое
отверстие (иннервирует кожу в области наружного угла глазной
щели); скуловисочная ветвь — через скуловисочное отверстие (ин-
нервирует кожу передней части височной и задней части лобной об-
ласти).
Кроме соматических чувствительных волокон, в скуловом нер-
ве проходят парасимпатические слюноотделительные волокна.
Они начинаются от слезоотделительных нейронов в составе верх-
него слюноотделительного ядра, идут в составе промежуточного
нерва; на уровне узла коленца выходят из лицевого канала под на-
званием "большой каменистый нерв", соединяются с глубоким ка-
менистым нервом (симпатические волокна от сплетения внутрен-
ней сонной артерии). После объединения симпатических и парасим-
патических волокон под названием "нерв крыловидного канала" до-
стигает крылонебного узла, где парасимпатические волокна (аксо-
ны нейронов верхнего слюноотделительного ядра) контактируют с
нейронами крылонебного узла.
74
Аксоны нейронов крылонебного узла носят название "постган-
глионарные волокна". В составе глазничных ветвей они присоеди-
няются к скуловому нерву, далее идут в составе скуловисочной его
ветви, откуда через анастомоз попадают в состав слезного нерва
(ветвь глазного нерва), с которым вновь входят в глазницу и вступа-
ют в слезную железу.
Продолжение верхнечелюстного нерва — подглазничный нерв
— из подглазничной борозды постепенно переходит в подглаз-
ничный канал, имеющий полукружную форму, открывающийся на
передней поверхности верхнечелюстной кости под мышцу, подни-
мающую верхнюю губу. От подглазничного нерва, начиная от кры-
лонебной ямки и до выхода из подглазничного канала, отходят
верхние альвеолярные (луночковые) нервы для иннервации зубов
верхней челюсти, альвеолярного отростка, дна полости носа, слизи-
стой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Задние верхние альвеолярные ветви отходят обычно от под-
глазничного нерва в крылонебной ямке четырьмя — восемью ство-
ликами и с периваскулярными нервными сплетениями идут вниз,
вперед и кнаружи, к бугру верхней челюсти, откуда большая часть
их через альвеолярные отверстия и каналы входит в верхнюю че-
люсть, разветвляясь в ее бугре, слизистых оболочках верхнечелю-
стной пазухи, альвеолярном отростке, верхних молярах; другая
часть идет по наружной поверхности бугра к альвеолярному отро-
стку, где и заканчивается, иннервируя десну в зоне верхних моляров
и премоляров, надкостницу верхней челюсти, слизистую оболочку
щеки, прилежащие мягкие ткани.
В подглазничном канале от подглазничного нерва отходят верх-
ние средние и передние верхние альвеолярные ветви. Средние верх-
ние альвеолярные ветви (непостоянные) отходят в задней части
подглазничного канала и вступают в переднюю стенку верхней че-
люсти, а анастомозируя с передними и задними верхними альвео-
лярными ветвями, иннервируют премоляры и прилежащий альвео-
лярный отросток.
Передняя верхняя альвеолярная ветвь двумя — тремя стволика-
ми отходит от подглазничного нерва на всем протяжении подглаз-
ничного канала и через имеющиеся в его нижней стенке передние
альвеолярные отверстия выходит в толщу передней стенки верхней
челюсти. Верхние луночковые нервы, анастомозируя между собой,
формируют верхнее зубное сплетение, состоящее из двух ярусов.
Первый из этих ярусов расположен под слизистой оболочкой верх-
нечелюстной пазухи, а второй — в толще альвеолярного отростка.
Из первого яруса верхнего зубного сплетения идут волокна к пуль-
пе зубов и слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, а из второ-
го — к периодонту и межзубным сосочкам.
Отдав верхние альвеолярные нервы, подглазничный нерв поки-
дает подглазничный канал и выходит через подглазничное отвер-

75
стие на переднюю поверхность лица в области клыковой (собачьей)
ямки, распадаясь на конечные ветви — нижние ветви век, иннерви-
рующие кожу нижнего века угла глаза; наружные и внутренние но-
совые ветви, иннервирующие по всей длине кожу боковой стенки
носа; верхние губные ветви, иннервирующие крылья носа, кожу и
слизистую оболочку верхней губы и соответствующую часть дес-
ны.
Верхнее зубное сплетение содержит значительное количество
вегетативных элементов из периваскулярных симпатических спле-
тений ветвей лицевой артерии.
Рецепторный аппарат иннервации зубов как из верхнего, так и
из нижнего зубных сплетений представлен главным образом меха-
норецепторами периодонтальных связок, играющими решающую
роль в регуляции силы и направления жевания. Другая часть рецеп-
торов, расположенная в пульпе зубов, возбуждается только при па-
тологических процессах в ней. От пульпы зуба идут как миелино-
вые, так и безмиелиновые волокна.
Окончания миелиновых волокон служат в пульпе зуба денталь-
ными ноцирецепторами с довольно низким болевым порогом.
Н и ж н е ч е л ю с т н о й ( с м е ш а н н ы й ) нерв — третья,
самая мощная ветвь тройничного нерва — покидает полость
черепа через овальное отверстие и выходит в подвисочную ямку,
где разделяется на переднюю, более тонкую, преимущественно дви-
гательную ветвь и заднюю, более толстую, преимущественно чув-
ствительную ветвь. Еще до разделения на эти ветви сразу же после
выхода из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отделя-
ется тонкая ветвь — менингеальная ветвь — которая возвращается
в полость черепа вместе со средней менингеальной артерией через
остистое отверстие и делится на две конечные веточки — перед-
нюю, иннервирующую твердую мозговую оболочку средней череп-
ной ямки, и заднюю, иннервирующую слизистую оболочку ячеек
сосцевидного отростка височной кости.
От передней, более тонкой, ветви, содержащей главным обра-
зом двигательные волокна, незначительная часть чувствительных
волокон подходит к височно-нижнечелюстному суставу в составе
двигательного жевательного нерва.
От передней ветви нижнечелюстного нерва отделяется сразу же
ниже овального отверстия щечный нерв. Он направляется вперед и
кнаружи, проходя между верхней и нижней головками латеральной
крыловидной мышцы, прободает место прикрепления височной
мышцы и идет по ее внутренней поверхности, распространяясь по
наружной поверхности щечной мышцы до угла рта.
От задней, наиболее толстой, ветви нижнечелюстного нерва
под овальным отверстием отходит ушно-височный нерв, смешан-
ный, содержащий чувствительные и секреторные слюноотдели-
тельные волокна от нижнего слюноотделительного ядра языкогло-
76
точного нерва к околоушной слюнной железе. Ушно-височный
нерв отделяется двумя корешками от задней поверхности нижнече-
люстного нерва, которые охватывают среднюю менингеальную ар-
терию, а после этого соединяются в общий ствол и, получив пара-
симпатическую ветвь (слюноотделительные волокна) от ушного уз-
ла, достигает мыщелкового отростка нижней челюсти, огибая шей-
ку его с внутренней стороны. Пройдя через околоушную слюнную
железу, ушно-височный нерв поднимается впереди ушной ракови-
ны кверху к коже височной области. На этом пути от ушно-височ-
ного нерва отходят нервы к околоушной железе (околоушные вет-
ви), наружному слуховому проходу (нерв наружного слухового про-
хода), к капсуле височно-нижнечелюстного сустава, к коже перед-
него отдела ушной раковины и средней части височной области (пе-
редние ушные нервы).
Язычный нерв — чувствительный, отходит от нижнечелюстно-
го нерва несколько ниже овального отверстия, идет вперед и вниз,
кпереди от нижнего альвеолярного нерва между крыловидными
мышцами, где у верхнего края медиальной крыловидной мышцы к
нему подходит барабанная струна со слюноотделительными волок-
нами для поднижнечелюстной и подъязычной желез и вкусовыми
волокнами для передних 2/з языка. После этого нерв проходит по
внутренней поверхности нижней челюсти над челюстно-подъязыч-
ной мышцей и поднижнечелюстной железой и, огибая снаружи и
снизу выводной проток этой железы, вступает в язык, где распреде-
ляется в передней и средней его частях.
От язычного нерва отходят ветви к слизистой оболочке небно-
язычной дужки и небной миндалине (ветви перешейка зева), к под-
нижнечелюстному узлу, к подъязычной слюнной железе, слизистой
оболочке дна полости рта в области подъязычной складки, слизи-
стой оболочке передних отделов нижних десен (подъязычный
нерв), к передним 2/3 слизистой оболочки языка, в которых, поми-
мо соматических чувствительных, содержатся и вкусовые волокна
для сосочков языка (язычные ветви). От язычного нерва отходят
соединительные волокна к верхним альвеолярным нервам, к подъ-
язычным нервам и волокна к подъязычной слюнной железе.
Нижний альвеолярный нерв — смешанный, представляет собой
самую крупную ветвь нижнечелюстного нерва, отделившись от ко-
торого, направляется вначале по медиальной поверхности лате-
ральной крыловидной мышцы, затем между крыловидными мыш-
цами по крыловидно-челюстному пространству между медиальной
крыловидной мышцей изнутри и внутренней поверхностью ветви
нижней челюсти снаружи. После этого нижний альвеолярный нерв
входит в канал нижней челюсти. До вступления в него от нижнего
альвеолярного нерва отходят коллатерали к другим ветвям нижне-
челюстного нерва — ушно-височному, язычному и др. В канале
нижней челюсти, где нерв проходит вместе с одноименными арте-
77
рией и веной, от него отходят многочисленные веточки, анастомо-
зирующие между собой и в 50 % случаев образующие нижнее зуб-
ное сплетение. От нижнего зубного сплетения отходят два вида вет-
вей: для-иннервации десны нижней челюсти — нижние десневые
ветви и для зубов нижней челюсти — нижние зубные ветви. В тех
случаях, когда нижнее зубное сплетение не образуется, нижние зуб-
ные и десневые ветви отходят непосредственно от нижнего альвео-
лярного нерва. Пройдя канал нижней челюсти у подбородочного
отверстия, нижний альвеолярный нерв разделяется на резцовую
ветвь (иннервирующую нижние резцы, клык, передний отдел аль-
веолярной дуги нижней челюсти и анастомозирующий с резцовой
ветвью противоположной стороны) и подбородочный нерв, кото-
рый выходит из канала через подбородочное отверстие и распада-
ется в коже подбородка на конечные ветви, иннервирующие кожу
подбородка, кожу и слизистую оболочку нижней губы, десну фрон-
тального отдела преддверия рта.
Группа чувствительных ядер занимает всю протяженность моз-
гового ствола от среднего мозга к каудальному отделу продолгова-
того мозга и спускается ниже, до сегмента С6.
К этим ядрам относятся мостовое ядро тройничного нерва, яд-
ро спинномозгового пути тройничного нерва и ядро среднемозгово-
го пути тройничного нерва.
Ядро спинномозгового пути расположено на всем протяжении
продолговатого мозга в его задних отделах, продолжаясь до верхне-
шейных сегментов.
В ядре выделяют три подъядра:
1) каудальное подъядро — по строению близко к задним рогам
спинного мозга, хотя число типичных ретикулярных нейронов в
нем уменьшено, количество переходных нейронов увеличено, появ-
ляются редкие специфические нейроны;
2) интерполярное подъядро — в нем происходит дальнейшее на-
растание количества специфических нейронов, а нейроны переход-
ного типа приобретают сходство со специфическими нейронами;
3) ростральное подъядро — в этом подъядре преобладают ти-
пичные специфические нейроны, причем они сгруппированы в бо-
ковом и заднем его отделах, а ретикулярные нейроны сосредоточе-
ны в медиальном отделе подъядра и переходят без резких границ в
окружающую ретикулярную формацию продолговатого мозга.
Волокна, несущие поверхностную чувствительность от самых
латеральных частей лица, оканчиваются в каудальном подъядре, а
волокна от медиально расположенных отделов последовательно
оканчиваются в интерполярном и ростральном подъядрах. В ядре
спинномозгового пути заканчиваются аксоны первых нейронов по-
верхностной чувствительности.
Мостовое ядро тройничного нерва — самый ростральный от-
дел столба чувствительных вторых нейронов системы тройничного
78
нерва, состоит почти из одних специфических нейронов. Оно распо-
ложено в покрышке моста несколько кнаружи и кзади от двига-
тельного ядра.
В ядре моста заканчиваются аксоны первых нейронов глубокой
чувствительности, причем аксоны, проводящие тактильную чувстви-
тельность, частично оканчиваются в ростральном подъядре.
Ядро среднемозгового пути тройничного нерва, поднимающее-
ся вдоль среднего мозга, является в определенной степени уникаль-
ным образованием, не имеющим аналогов в нервной системе — это
узел, содержащий первые нейроны проприоцептивной чувствитель-
ности, погруженный в ткань мозга.
Самая большая группа нейронов в тройничном ядерном комп-
лексе — это нейроны, воспринимающие тактильные ощущения.
Наибольшее количество рецепторов, по сравнению с другими час-
тями тела, находится в языке.
Большим количеством рецепторов (в том числе и специфиче-
ских термо- и механорецепторов) оснащена твердая мозговая обо-
лочка.
В афферентных путях лица и полости рта выделяют две систе-
мы — лемнисковую (пути глубокой чувствительности) и экстралем-
нисковую (пути поверхностной чувствительности). Экстралемни-
сковая система представлена медленно проводящими, слабомиели-
низированными волокнами типа В и С, первые нейроны которой
расположены в тройничном узле; дендриты составляют ветви трой-
ничного нерва, собирающие сигналы от рецепторных полей лица и
полости рта, а аксоны заканчиваются во вторых нейронах ядра
спинномозгового пути. В каудальном и интерполярном подъядрах
заканчиваются проводники болевой и температурной чувствитель-
ности, а в ростральном, — кроме того, и часть проводников, несу-
щих тактильную чувствительность.
Аксоны нейронов, составляющих ядро спинномозгового пути
тройничного нерва, частично переходят на противоположную сто-
рону, образуя передний спинно-таламическиЙ путь, направляющий-
ся к таламусу. Часть аксонов этого пути заканчивается в околопро-
водном сером веществе, имеющем наибольшую в головном мозге
плотность опиатных рецепторов. Остальная часть аксонов, состав-
ляющих передний спинно-таламический путь, частично заканчива-
ются в палеоталамусе, а частично в неоталамусе.
Третьи нейроны, находящиеся в этих структурах, направляют-
ся от неоталамуса к постцентральной извилине (поля 3, 1,2) коры,
а от палеоталамуса — к лимбической коре, обеспечивая вегетатив-
ный и эмоциональный компонент ощущений. Следует отметить,
что проведение болевой и температурной чувствительности осуще-
ствляется контралатерально, а тактильной —- билатерально.
Лемнисковая система представлена быстропроводящими мие-
линовыми волокнами типа А, первые нейроны которых в большин-
79
стве своем расположены в ядре среднемозгового пути тройничного
нерва, и меньшая часть — в тройничном узле (первые нейроны,
проводящие глубокую чувствительность от жевательной мускула-
туры, мышц глазодвигателей, височно-нижнечелюстного сустава,
находятся в ядре среднемозгового пути тройничного нерва, первые
же нейроны, передающие дискриминационную и тактильную чувст-
вительность — в тройничном узле).
Чувство положения проводится миелиновыми проводниками
типа А, идущими в составе нижнечелюстного нерва; их первые ней-
роны расположены в ядре среднемозгового пути тройничного нер-
ва.
Таким образом, в лемнисковой системе первые нейроны нахо-
дятся в двух образованиях: в тройничном узле и ядре среднемозго-
вого пути тройничного нерва.
Аксоны первых нейронов глубокой чувствительности тройнич-
ного узла, пройдя в составе чувствительного корешка тройничного
нерва, заканчиваются в мостовом ядре тройничного нерва. Аксоны
вторых нейронов частично заканчиваются в двигательном ядре
тройничного нерва (стволовая рефлекторная дуга), а частично идут,
нигде не прерываясь, в вентропостеролатеральное ядро таламуса
(неоталамус) противоположной стороны в составе лемнискового
тройничного пути. Аксоны третьих нейронов глубокой чувстви-
тельности проходят через задние отделы задней ножки внутренней
капсулы и заканчиваются в первичной сенсорной коре (поля 3,1,2).
Первые нейроны ядра среднемозгового пути посылают аксоны
к двигательному ядру тройничного нерва (стволовая рефлекторная
дуга, подобная спинномозговой рефлекторной дуге), а также к ней-
ронам дорсолатеральной ретикулярной формации, нейроны кото-
рой заканчиваются на двигательных ядрах черепных нервов (VII,
IX, XII), обеспечивающих сложные последовательные двигатель-
ные акты жевания, глотания и др.
Таким образом, передача поверхностной чувствительности от
лица и полости рта в таламус осуществляется экстралемнисковой
системой — медленнопроводящими проводниками (с коллатераля-
ми в ретикулярную формацию и околоводопроводное серое веще-
ство). От таламуса часть сигналов идет в старую кору (от палеота-
ламуса в лимбическую систему) и в новую кору (от неоталамуса —
в первичные и вторичные сенсорные зоны полушарий большого
мозга).
Передача глубокой чувствительности по системе тройничного
нерва осуществляется быстропроводящими волокнами лемниско-
вой системы, проецирующимися из ядер мозгового ствола на неота-
ламус и затем на новую кору.
Концепция боли. В настоящее время нет четкого определения
для понятия боли, так как судить о таких ощущениях можно лишь
по словесным ответам, получаемым от человека. Поэтому Шер-
рингтон (1900) ввел понятие о ноцицептивных реакциях (лат. посеге
80
вредить), а П.К.Анохин (1958) дал описание боли как своеобразно-
го психического состояния человека, определяющегося совокупно-
стью физиологических процессов центральной нервной системы,
вызванных в жизни каким-либо сверхсильным или разрушитель-
ным раздражением.
Боль в системе тройничного нерва имеет свои особенности.
Так, у всех млекопитающих область иннервации тройничного нер-
ва является самой густой в организме зоной кожной иннервации;
один из ее чувствительных узлов — самый крупный в нервной сис-
теме (тройничный узел), а другой (ядро среднемозгового пути трой-
ничного нерва) — погружены в мозговую ткань. Кроме того, име-
ется высокоспециализированная система ядер, проецированная в
значительной степени, кроме коры большого мозга, и на лимбиче-
скую систему, обеспечивающую эмоционально-аффективный ком-
понент переживания ощущения.
Ввиду этого болевые сигналы модифицируются на нескольких
уровнях: стволового ядерного комплекса, среднего мозга, ретику-
лярной формации и подкорково-корковом.
Афферентные импульсы, возникающие при адекватных стиму-
лах (физиологических), проходят по толстым миелиновым волок-
нам первых чувствительных нейронов системы тройничного нерва
к ядру среднемозгового пути тройничного нерва и к мостовому яд-
ру тройничного нерва, коллатерали нейронов которого подходят к
студенистому веществу ядра спинномозгового пути тройничного
нерва.
Если преобладает поток импульсов по толстым миелиновым
волокнам лемнисковой системы (что имеет место в обычном состо-
янии), то возбуждаемая этим потоком сигналов клетка студенисто-
го вещества оказывает тормозящее влияние как на толстые миели-
новые (неболевые) волокна, так и на тонкие (болевые) волокна.
При этом ощущение боли не возникает, как не возникают и другие
неприятные дискомфортные ощущения в лицевой области и в поло-
сти рта.
Если преобладает поток сигналов по тонким безмиелиновьтм
волокнам ветвей тройничного нерва (что возникает при любой ир-
ритации с территорий, иннервируемых тройничным нервом, от
пульпы зубов и кожи лица до твердой мозговой оболочки), то дея-
тельность клетки студенистого вещества тормозится избыточной
сенсорной (патологической) импульсацией, в результате чего сни-
мается тормозящее влияние на прохождение импульсов как по тол-
стым, так и по тонким волокнам. В этом случае мощный поток но-
цицептивных стимулов проходит в вышележащие структуры мозга
и воспринимается корой как боль. Эта теория механизмов возник-
новения боли была выдвинута Мелзаком и Уолом в 1965 г.
Реализация уменьшения или увеличения потока сигналов по
тонким и толстым (миелиновым) волокнам на уровне мозгового
81
ствола происходит, по-видимому, посредством гипотетической суб-
станции Р, снижающей порог боли, и энкефалинами, повышающи-
ми болевой порог.
Субстанция Р распределяется главным образом в краевом сту-
денистом веществе каудального тройничного подъядра, там же, где
и распределяется метэнкефалин, воздействующий на опиатные ре-
цепторы. Стимуляция С-волокон, проводящих ноцицептивные сиг-
налы, приводит к высвобождению субстанции Р в каудальном трой-
ничном подъядре. Освобождение субстанции Р, по-видимому, конт-
ролируется опиатными пептидами — энкефалинами. Энкефалинер-
гические интернейроны проецируются пресинаптически на терми-
нали, содержащие субстанцию Р. Увеличение ее снижает порог бо-
ли и облегчает прохождение ноцицептивных сигналов в вышележа-
щие центральные структуры мозга.
Таким образом, ноцицептивные стимулы, идущие по путям экс-
тралемнисковой системы (пути болевой и температурной чувстви-
тельности), переключившись в ядре спинномозгового пути трой-
ничного нерва, поднимаются по волокнам переднего спинно-тала-
мического пути к таламусу. От этого пути отходят коллатерали к
двум образованиям, регулирующим болевой поток:
1) к покрышке моста, где контактируют с ядром шва серотони-
нергической системы, подавляющей ноцицептивные сигналы;
2) к околоводопроводному серому веществу — образованию с
наибольшей плотностью эндогенных опиатных структур. Увеличе-
ние ноцицептивного потока по путям экстралемнисковой системы,
в частности, по основному ее пути — переднему спинно-таламиче-
скому пути, вызывает повышение содержания эндогенных опиатов
и уменьшение прохождения болевых сигналов.
Вторые нейроны экстралемнисковой системы заканчиваются
как в палео-, так и в неоталамусе. Третьи нейроны, проецирующи-
еся на первичную и, видимо, вторичную соматосенсорную зоны ко-
ры, обеспечивают интегрированное ощущение боли, а третьи ней-
роны палеоталамуса, проецирующиеся на лимбическую систему,
придают болевым ощущениям эмоционально-личностный индиви-
дуальный оттенок — депрессивный, ажитированный, аффективный
и др.
Лимбическая система участвует в процессах хранения информа-
ции, поэтому имеются предположения, что болевые синдромы (в
том числе и лицевые), связаны с образованием "замкнутых кругов"
болевой памяти.
По мнению Г.Н.Крыжановского (1976), боли в системе трой-
ничного нерва появляются вследствие возникновения "генератора
патологически усиленного возбуждения" в каудальном подъядре
ядра спинномозгового пути тройничного нерва. Возникновение и
функционирование генератора патологически усиленного возбуж-
дения становится возможным только при недостаточности тормоз-
82
ных механизмов популяции нейронов этого же ядра или в других пе-
реключательных структурах; болевой порог резко снижается и сти-
мулы, которые в норме не вызывают боли, становятся ноцицептив-
ными, так как даже при незначительном стимуле генератор в кау-
дальном подъядре срабатывает по закону "все или ничего" и гене-
рируемый взрыв импульсов, распространяющихся по экстралемни-
сковым путям в корково-подкорковые отделы, ощущается как ост-
рая, пароксизмальная боль.
3.4.1.2. Двигательная часть
Движения нижней челюсти находятся под контролем высших отде-
лов головного мозга. Корковая моторная зона для лица и полости
рта находится в латеральных отделах предцентральной извилины,
где имеется и корковое представительство движений нижней челю-
сти. Этот участок занимает большую территорию коры большого
мозга. Там сосредоточено большое количество эфферентных ней-
ронов, способных к выполнению тонких движении губ, языка и че-
люсти. Имеется высокая степень дифференцировки этой области и
подразделение корковой моторной зоны лица и полости рта на осо-
бые подразделы. Имеются особые зоны, ответственные за движе-
ние языка и губ при глотании, за вокализацию. Мышцы, опускаю-
щие нижнюю челюсть, имеют большое по протяженности предста-
вительство в коре большого мозга. Стимуляция корковой зоны для
жевательной мускулатуры вызывает возбуждение мышц, опускаю-
щих нижнюю челюсть, и расслабление мышц, поднимающих ниж-
нюю челюсть. По-видимому, корковая моторная зона для жева-
тельной мускулатуры преимущественно контролирует начало дви-
жения открывания рта (произвольное), тогда как подкорковая зона
и, в частности, миндалевидно-гипоталамическая область, контроли-
рует движения, поднимающие нижнюю челюсть. В двигательной
зоне коры не обнаружено участков, контролирующих закрывание
рта. По-видимому, регуляция акта жевания осуществляется анато-
мическими структурами, способными к последовательному вклю-
чению сначала мышц, открывающих рот, затем закрывающих его
(т. е. осуществляющих акт жевания). Из коркового двигательного
центра для жевательной мускулатуры, локализованного в лате-
ральных отделах предцентральной извилины, аксоны идут в соста-
ве лучистого венца, затем в составе колена внутренней капсулы и
далее спускаются в мозговой ствол, где замыкаются на нейронах
двигательного ядра своей и противоположной стороны. Волокна из
миндалевидно-гипоталамической области присоединяются к этому
пути на соответствующем уровне и участвуют скорее всего как под-
корковые экстрапирамидные образования, обеспечивающие авто-
матизм жевания, тогда как корковый отдел функционирует лишь
при произведении начала фазы жевания.
83
ствола происходит, по-видимому, посредством гипотетической суб-
станции Р, снижающей порог боли, и энкефалинами, повышающи-
ми болевой порог.
Субстанция Р распределяется главным образом в краевом сту-
денистом веществе каудального тройничного подъядра, там же, где
и распределяется метэнкефалин, воздействующий на опиатные ре-
цепторы. Стимуляция С-волокон, проводящих ноцицептивные сиг-
налы, приводит к высвобождению субстанции Р в каудальном трой-
ничном подъядре. Освобождение субстанции Р, по-видимому, конт-
ролируется опиатными пептидами — энкефалинами. Энкефалинер-
гические интернейроны проецируются пресинаптически на терми-
нали, содержащие субстанцию Р. Увеличение ее снижает порог бо-
ли и облегчает прохождение ноцицептивных сигналов в вышележа-
щие центральные структуры мозга.
Таким образом, ноцицептивные стимулы, идущие по путям экс-
тралемнисковой системы (пути болевой и температурной чувстви-
тельности), переключившись в ядре спинномозгового пути трой-
ничного нерва, поднимаются по волокнам переднего спинно-тала-
мического пути к таламусу. От этого пути отходят коллатерали к
двум образованиям, регулирующим болевой поток:
1) к покрышке моста, где контактируют с ядром шва серотони-
нергической системы, подавляющей ноцицептивные сигналы;
2) к околоводопроводному серому веществу — образованию с
наибольшей плотностью эндогенных опиатных структур. Увеличе-
ние ноцицептивного потока по путям экстралемнисковой системы,
в частности, по основному ее пути — переднему спинно-таламиче-
скому пути, вызывает повышение содержания эндогенных опиатов
и уменьшение прохождения болевых сигналов.
Вторые нейроны экстралемнисковой системы заканчиваются
как в палео-, так и в неоталамусе. Третьи нейроны, проецирующи-
еся на первичную и, видимо, вторичную соматосенсорную зоны ко-
ры, обеспечивают интегрированное ощущение боли, а третьи ней-
роны палеоталамуса, проецирующиеся на лимбическую систему,
придают болевым ощущениям эмоционально-личностный индиви-
дуальный оттенок — депрессивный, ажитированный, аффективный
и др.
Лимбическая система участвует в процессах хранения информа-
ции, поэтому имеются предположения, что болевые синдромы (в
том числе и лицевые), связаны с образованием "замкнутых кругов"
болевой памяти.
По мнению Г.Н.Крыжановского (1976), боли в системе трой-
ничного нерва появляются вследствие возникновения "генератора
патологически усиленного возбуждения" в каудальном подъядре
ядра спинномозгового пути тройничного нерва. Возникновение и
функционирование генератора патологически усиленного возбуж-
дения становится возможным только при недостаточности тормоз-
82
ных механизмов популяции нейронов этого же ядра или в других пе-
реключательных структурах; болевой порог резко снижается и сти-
мулы, которые в норме не вызывают боли, становятся ноцицептив-
ными, так как даже при незначительном стимуле генератор в кау-
дальном подъядре срабатывает по закону "все или ничего" и гене-
рируемый взрыв импульсов, распространяющихся по экстралемни-
сковым путям в корково-подкорковые отделы, ощущается как ост-
рая, пароксизмальная боль.
3.4.1.2. Двигательная часть
Движения нижней челюсти находятся под контролем высших отде-
лов головного мозга. Корковая моторная зона для лица и полости
рта находится в латеральных отделах предцентральной извилины,
где имеется и корковое представительство движений нижней челю-
сти. Этот участок занимает большую территорию коры большого
мозга. Там сосредоточено большое количество эфферентных ней-
ронов, способных к выполнению тонких движении губ, языка и че-
люсти. Имеется высокая степень дифференцировки этой области и
подразделение корковой моторной зоны лица и полости рта на осо-
бые подразделы. Имеются особые зоны, ответственные за движе-
ние языка и губ при глотании, за вокализацию. Мышцы, опускаю-
щие нижнюю челюсть, имеют большое по протяженности предста-
вительство в коре большого мозга. Стимуляция корковой зоны для
жевательной мускулатуры вызывает возбуждение мышц, опускаю-
щих нижнюю челюсть, и расслабление мышц, поднимающих ниж-
нюю челюсть. По-видимому, корковая моторная зона для жева-
тельной мускулатуры преимущественно контролирует начало дви-
жения открывания рта (произвольное), тогда как подкорковая зона
и, в частности, миндалевидно-гипоталамическая область, контроли-
рует движения, поднимающие нижнюю челюсть. В двигательной
зоне коры не обнаружено участков, контролирующих закрывание
рта. По-видимому, регуляция акта жевания осуществляется анато-
мическими структурами, способными к последовательному вклю-
чению сначала мышц, открывающих рот, затем закрывающих его
(т. е. осуществляющих акт жевания). Из коркового двигательного
центра для жевательной мускулатуры, локализованного в лате-
ральных отделах предцентральной извилины, аксоны идут в соста-
ве лучистого венца, затем в составе колена внутренней капсулы и
далее спускаются в мозговой ствол, где замыкаются на нейронах
двигательного ядра своей и противоположной стороны. Волокна из
миндалевидно-гипоталамической области присоединяются к этому
пути на соответствующем уровне и участвуют скорее всего как под-
корковые экстрапирамидные образования, обеспечивающие авто-
матизм жевания, тогда как корковый отдел функционирует лишь
при произведении начала фазы жевания.
83
Двигательное ядро тройничного нерва расположено в покрыш-
ке моста. Аксоны нейронов этого ядра идут в нисходящем направ-
лении, образуя двигательный корешок, который с внутренней сто-
роны огибает тройничный узел и выходит из полости черепа через
овальное отверстие, присоединяясь к нижнечелюстному нерву, где
идет преимущественно в виде более тонкой передней ветви этого
нерва.
От нижнечелюстного нерва отходит жевательный нерв. Он
проходит через вырезку нижней челюсти и заканчивается в жева-
тельной мышце.
От наружной поверхности нижнечелюстного нерва отходят
глубокие височные (средний, передний, задний) нервы, проходят в
щель между верхним краем латеральной крыловидной мышцы и
подвисочным гребнем, направляются кверху и разветвляются в тол-
ще внутренней поверхности височной мышцы.
Короткий латеральный крыловидный нерв нередко начинается
вместе одним стволом с чувствительным шечным нервом, подходит
с внутренней стороны к латеральной крыловидной мышце, где и за-
канчивается.
От нижнечелюстного нерва отходит также медиальный крыло-
видный нерв, который направляется вперед и вниз и вступает с вну-
тренней стороны в медиальную крыловидную мышцу.
Сведения о мышцах, иннервируемых тройничным нервом,
представлены в табл.1.
Т а б л и ц а 1. Мышцы, иннервируемые двигательной порцией тройничного
нерва, и функции их

Мышцы Функции Ветви нерва

1. Височная 1. Сокращение всех пучков 1. Глубокие височные


мышцы поднимает опущен- нервы
ную нижнюю челюсть, задние
пучки тянут назад выдви-
нутую вперед нижнюю че-
люсть

2. Жевательная 2. Поднимает опущенную 2. Жевательный нерв


нижнюю челюсть, поверх-
ностная часть мышцы вы-
двигает челюсть вперед

3. Латеральная 3. Смещает нижнюю челюсть 3. Латеральный кры-


крыловидная в противоположную сторо- ловидный нерв
ну, двустороннее сокращение
мышцы выдвигает нижнюю
челюсть вперед

84
Окончание табл. 1.
Мышцы Функции Ветви нерва

4. Медиальная 4. Смещает нижнюю челюсть 4. Медиальный крыло-


крыловидная в противоположную сто- видный нерв
рону, двустороннее сокра-
щение мышцы выдвигает
вперед и поднимает опущен-
ную нижнюю челюсть

5. Челюстно- 5. Поднимает подъязычную 5. Челюстно-подъ-


подъязычная кость кверху и кпереди, язычный нерв
участвует в опускании ниж-
ней челюсти

6. Переднее брюшко 6. Опускает нижнюю челюсть, 6. Челюстно-подъ-


двубрюшной мыш- поднимает подъязычную язычный нерв
цы кость кверху и кпереди

Терминология
1. Невралгия тройничного нерва — заболевание, одним из ха-
рактернейших симптомов которого является пароксиз-
мальная кратковременная боль длительностью несколько
секунд в зоне иннервации той или иной ветви тройничного
нерва.
2. Невропатия (прежнее название "неврит") — заболевание,
клинически характеризующееся наличием постоянных бо-
лей в зоне иннервации той или иной ветви тройничного нер-
ва, сочетающихся с явлениями выпадения чувствительно-
сти.
3. Прозопалгия (греч. prosopon лицо + algos боль) — боль в
области лица независимо от ее происхождения.
4. Вегетативная прозопалгия — боль в лице, характеризую-
щаяся жгучим оттенком и часто сопровождающаяся веге-
тативными нарушениями.
5. Триггерные зоны (англ. trigger курок) — гиперсенситивные
участки лица, полости рта, легкое раздражение которых
вызывает приступ тригеминальной невралгии.
6. Глоссалгия (греч. glossa язык + algos боль); синоним —
глоссодиния (греч. glossa язык + odyne боль) — парестезия
в виде ощущения жжения, пощипывания, зуда в языке и
ощущение сухости языка. Более употребителен термин
глоссалгия.

85
7. Стомалгия (греч. stoma рот + algos боль) — постоянные бо-
ли в полости рта, включающие язык, десны, губы; сухость
полости рта.
8. Тризм (греч. trismos скрип, скрежет) — тоническое сокра-
щение жевательной мускулатуры, проявляющееся стиски-
ванием челюстей.
9. Бруксизм (греч. bruxo скрежетать зубами) — скрежетание
зубами во время сна.

3.4.2. Методы исследования


1. Исследование двигательной порции тройничного нерва:
а) больного просят несколько раз стиснуть и разжать зубы, при
этом врач располагает пальцы обеих рук на жевательных, а затем
на височных мышцах больного. По степени их напряжения и конси
стенции делают заключение об их состоянии. На стороне пораже
ния жевательные мышцы напрягаются слабее;
б) предлагают больному подвигать нижней челюстью в разные
стороны, открыть и закрыть рот. При открывании рта челюсть
смещается в сторону пораженных мышц;
в) исследование нижнечелюстного рефлекса. Врач кладет дис-
тальную фалангу большого пальца своей левой кисти на подборо
док пациента, который при этом держит рот слегка приоткрытым,
а правой кистью наносит удар по этому пальцу сверху вниз. Ответ
ной реакцией является сокращение всех жевательных мышц, вызы
вающих смыкание челюстей. В норме этот рефлекс или мало выра
жен, или не вызывается. Резко повышен при псевдобульбарном па
раличе (при атеросклерозе, при детских церебральных параличах и
др.).
2. Исследование чувствительной функции тройничного нерва: а)
определение границ расстройств поверхностной чувствительности
в зонах иннервации тройничного нерва. Предлагают больному
закрыть глаза. Наносят легкие раздражения иглой в симметричных
участках лица, иннервируемых первой, второй и третьей ветвями
тройничного нерва. Пациент отвечает, чувствует ли он острое
прикосновение и везде ли оно одинаково. Затем прикасаются то
острым, то тупым концом иглы. При этом больной отвечает: "ост-
ро" или "тупо".
После этого таким же методом проводят исследование темпера-
турной чувствительности, прикладывая к коже пробирки с холод-
ной и теплой водой.
86
Вибрационную чувствительность исследуют, располагая ножку
камертона на кости лба, скуловой области и подбородочной облас-
ти с двух сторон.
Тактильную чувствительность исследуют касательными движе-
ниями в симметричных зонах иннервации тройничного нерва кусоч-
ком бумаги или ваты. На каждое прикосновение пациент отвечает:
"чувствую" или "да".
Дискриминационную чувствительность исследуют циркулем,
сдвигая его ножки до тех пор, пока ощущение двойного прикосно-
вения не начнет восприниматься как одно;
б) исследование поверхностной чувствительности, начиная от
латерального и переходя к медиальным отделам лица проводят для
выявления поражения чувствительности "по луковичному типу"
(поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва);
в) построение рисунка боли на схеме головы. При пароксиз-
мальной боли наносят на схему место возникновения боли и стрел
ками обозначают главные направления, по которым иррадиирует
боль. Кружками обозначают триггерные зоны.
Записывают, что провоцирует приступ боли — глотание, жева-
ние, движения языком, прикосновение языком к зубу или десне,
движение лицевой мускулатуры, умывание, чистка зубов, движение
воздуха и др.;
г) определение триггерной зоны. При поиске триггерной зоны
на нижней челюсти указательным пальцем правой руки осторожно
касаются кожи, в то время как левой ладонью прижимают мягкие
ткани верхней челюсти к скелету лица. При поиске триггерной зо
ны на верхней челюсти таким же образом фиксируют мягкие ткани
нижней челюсти;
д) определение болезненности в местах выхода ветвей тройнич
ного нерва на лицо: врач надавливает большими пальцами в облас
ти надглазничной вырезки (отверстия), подглазничного и подборо
дочного отверстий. В норме все три отверстия находятся на одной
вертикальной линии. Наличие болезненности в этих точках во вне-
приступном периоде может указывать на явления невропатии той
или иной ветви тройничного нерва;
е) определение отдаленных болевых точек. Большими пальца
ми надавливают на остистые отростки шейных позвонков, при этом
возникает болезненность в области средних шейных позвонков;
ж) определение надбровного рефлекса. При ударе неврологиче
ским молоточком по краю надбровной дуги наблюдается смыкание
век. Дуга рефлекса: глазной нерв, ядра мозгового ствола, лицевой
нерв;
з) исследование роговичного рефлекса — узким концом бумаж
ной полоски наносят штриховое раздражение на роговице по напра
влению кнаружи. Ответной реакцией является смыкание век.
87
Примеры топической диагностики
Симптомы Топический диагноз

1. Кратковременные стре- 1,2,3,4 — невралгия трой-


ляющие боли в зоне ин- ничного нерва
нервации одной или двух
ветвей тройничного нер-
ва
2. Триггерные зоны на лице
или в полости рта
3. Боли, обычно возникаю-
щие при разговоре, гло-
тании, умывании
4. Болезненность точек вы-
хода ветвей тройничного
нерва на лицо
5. Тупые, постоянные, вре- 5, 6 — невропатия трой-
менами усиливающиеся, ничного нерва
временами затихающие
боли в зоне иннервации
ветвей тройничного нер-
ва
6. Гипестезия (анестезия) в
зоне иннервации ветвей
тройничного нерва
7. Жгучие постоянные, вре- 7, 8 — постгерпетическая
менами приступообраз- невропатия тройничного
ные боли в половине ли- нерва, ганглионеврит (по-
ца, более выраженные в ражение тройничного уз-
области глазного нерва ла)
8. В анамнезе — герпетиче-
ские высыпания на лице,
после которых остаются
на коже лица (чаще в об-
ласти лба) рубцы белесо-
го цвета
9. Диссоциированные рас- 9 — поражение ядра спин-
стройства (выпадение номозгового пути тройнич-
поверхностной, сохране- ного нерва
ние глубокой чувстви-
тельности) на лице в ви-
де кольцевидных зон, за-
хватывающих внутрен-
ние, средние или наруж-
ные отделы лица

88
3.5. VII ПАРА — ЛИЦЕВОЙ НЕРВ (п. FACIALIS)
3.5.1. Краткие анатомо-физиологические сведения о системе
лицевого нерва
Лицевой нерв — смешанный, в нем имеются в основном двигатель-
ные волокна, но вместе с тем содержатся чувствительные и вегета-
тивные волокна (рис. 19).

3.5.1.1. Двигательная часть


Корковый двигательный отдел лицевого нерва занимает нижнюю
четверть предцентральной извилины, причем клеточные группы,
иннервирующие мускулатуру лба, находятся выше клеточных
групп для остальных мышц. Аксоны клеток центральных нейронов
лицевого нерва идут в составе лучистого венца, затем — в колене
внутренней капсулы, откуда через медиальную часть ножки мозга
вступают в мост, где непосредственно перед ядерным комплексом
лицевого нерва большая часть волокон в шве моста делает пере-
крест. Волокна, идущие к задней части ядра (иннервирующей верх-
нюю часть мускулатуры лица), совершает неполный перекрест. Во-
локна лицевого нерва, идущие к передней части ядра, ответствен-
ной за нижнюю часть мимической мускулатуры лица, совершают
полный надъядерный перекрест.
Ядро лицевого нерва находится в передней части покрышки
моста на границе его с продолговатым мозгом. В процессе филоге-
неза ядро лицевого нерва перемещается — от задней части моста у
низших позвоночных к передней у высших форм млекопитающих,
особенно у человека, у которого лицевая мускулатура достигает ма-
ксимального развития. Ядро лицевого нерва, состоящее из крупных
соматических клеток, делится на несколько клеточных групп, кото-
рые можно объединить в две основные — заднюю и переднюю. В
ядре лицевого нерва имеется соматотопическая проекция мускула-
туры — определенные мышцы связаны с определенными группами
клеток. Задняя часть ядра иннервирует верхнюю половину лицевой
мускулатуры — лобную мышцу, сморщивающую бровь, круговую
мышцу глаза.
Передняя часть ядра иннервирует мускулатуру нижней части
лица одноименной стороны.
Таким образом, верхняя половина лицевой мускулатуры иннер-
вируется из обоих полушарий, а нижняя — только из противопо-
ложного. Кроме того, ядро лицевого нерва получает двустороннюю
иннервацию из экстрапирамидной системы и гипоталамуса, что де-
лает возможным автоматические и эмоциональные реакции лице-
вой мускулатуры, а также функционирование желез, находящихся
под контролем лицевого нерва.
89
Рис. 19. Лицевой нерв [Гусев Е.И. и др., 1988].
Красным цветом обозначены двигательные волокна, синим — чувствительные, зеле-
ным — парасимпатические. 1 — ядро одиночного пути; 2 — верхнее слюоотделительное
ядро; 3 — ядро лицевого нерва; 4 — первое колено лицевого нерва; 5 — промежуточный
нерв; б — узел коленца; 7 — глубокий каменистый нерв; 8 — внутренняя сонная артерия;
9 — крылонебный узел; 10 — ушной узел; 11 — язычный нерв; 12 — барабанная струна;
13 — стременной нерв и стременная мышца; 14 — барабанное сплетение; 15 — колен-
цебарабанный нерв; 16 — второе колено лицевого нерва; 17 — височные ветви; 18 —
лобное брюшко затылочио-лобной мышцы; 19 — мышца, сморщивающая бровь; 20 —
круговая мышца глаза; 21— мышца гордецов; 22 — большая скуловая мышца; 23 —
малая скуловая мышца; 24 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 25 — мышца,
поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 26, 27 — носовые мышцы; 28 — мышца,
поднимающая угол рта; 29 — мышца, опускающая перегородку носа; 30 — верхняя
резцовая мышца; 31— круговая мышца рта; 32 — нижняя резцовая мышца; 33 — щечная
мышца; 34 — мышца, опускающая нижнюю губу; 35 — подбородочная мышца; 36 —
мышца, опускающая угол рта; 37 — мышца смеха; 38 — подкожная мышца шеи; 39 —
скуловые ветви; 40 — подъязычная железа; 41 — шейная ветвь; 42 — подниж-
нечелюстной узел; 43 — задний ушной нерв; 44 — шилоподъязычная мышца; 45 — заднее
брюшко двубрюшной мышцы; 46 — шилососцевидное отверстие; 47 — затылочное брюшко
затылочно-лобной мышцы; 48 — верхняя и задняя ушные мышцы.

90
Аксоны, выходящие из нейронов этих ядерных групп, идут кза-
ди, медиально и дорсально, к дну IV желудочка и, пройдя несколько
миллиметров под дном, поворачивают латерально и вентрально —
огибая ядро отводящего нерва. Ход волокон лицевого нерва в этом
месте напоминает петлю, внутри которой находится ядро отводя-
щего нерва. Эта часть пути лицевого нерва носит название первого
(внутреннего) колена. На дне IV желудочка этому месту соответст-
вует возвышение, называющееся лицевым бугорком. Затем волок-
на (аксоны нейронов ядра лицевого нерва) проходят всю толщу
моста и выходят из мозга в мостомозжечковом углу, в подпаутин-
ном пространстве, располагаясь кнутри от преддверно-улиткового
нерва. Здесь нерв состоит из мощного корешка собственно лицево-
го нерва (двигательная часть) и тонкого корешка промежуточного
нерва.
В мосто-мозжечковом углу вместе с преддверно-улитковым
нервом лицевой нерв вступает во внутреннее слуховое отверстие
височной кости. В конце внутреннего слухового прохода собствен-
но лицевой нерв (двигательные волокна) сближается с промежуточ-
ным нервом, содержащим вегетативные и вкусовые волокна, и
вступает в лицевой канал, расположенный в пирамиде височной ко-
сти. Вблизи барабанной полости, от которой нерв отделен тонкой
костной пластинкой, он поворачивает назад под прямым углом, об-
разуя второе (наружное) колено лицевого нерва. Затем нерв прохо-
дит вблизи задней стенки барабанной полости над овальным отвер-
стием, ниже латерального полукружного канала. Далее направля-
ется вниз к шилососцевидному отверстию, через которое и покида-
ет височную кость. В нисходящей части наружного колена лицево-
го нерва от него отделяется тонкая двигательная веточка — стре-
менной нерв, иннервирующий стременную мышцу, которая участ-
вует в обеспечении восприятия высоких звуков.
По выходе из шилососцевидного отверстия лицевой нерв напра-
вляется к околоушной слюнной железе, но еще до вступления в же-
лезу от него отходят задний ушной нерв, шилоподъязычная и дву-
брюшная ветви.
Задний ушной нерв, иннервирующий ушные мышцы, затылоч-
ную мышцу, анастомозирует с ветвями шейного сплетения (боль-
шим ушным и малым затылочными нервами), а также с ушной вет-
вью блуждающего нерва. Шилоподъязычная и двубрюшная ветви
также имеют анастомозы: первая — с периартериальным симпати-
ческим сплетением наружной сонной артерии, а вторая — с языко-
глоточным нервом.
Выделяют сетевидную и магистральную форму строения око-
лоушного сплетения. При сетевидной форме в толще железы ствол
разделяется на множество анастомозирующих ветвей. При магист-
ральной форме строения, войдя в толщу околоушной слюнной же-
лезы, приблизительно на уровне середины мочки уха и на 1 см кпе-
91
реди от нее, ствол лицевого нерва разделяется на две основные вет-
ви — более мощную верхнюю и нижнюю, которые, анастомозируя
между собой, образуют околоушное сплетение, или большую гуси-
ную лапку. Из сплетения выходят конечные ветви лицевого нерва:
височные (для мышц ушной раковины, лобной мышцы, круговой
мышцы глаза), скуловые (для круговой мышцы глаза, скуловых),
щечные (для скуловой мышцы, мышцы, поднимающей верхнюю
губу, мышцы, опускающей нижнюю губу, мышцы смеха, щечной,
круговой мышцы рта, треугольной и носовых мышц), краевая ветвь
нижней челюсти (к мышце, опускающей нижнюю губу, и подборо-
дочной мышце), шейная ветвь (к подкожной мышце шеи), анасто-
мозирующая с ветвью шейного сплетения.
Конечные ветви лицевого нерва могут образовывать множест-
венные связи между собой (выраженная сетевидность) или иметь
немногочисленные связи (невыраженная сетевидность). Кроме то-
го, конечные ветви лицевого нерва широко анастомозируют с чув-
ствительными конечными ветвями тройничного нерва.
Мимическая мускулатура, иннервируемая лицевым нервом,
чрезвычайно дифференцирована в функциональном отношении.
Для нее характерно отсутствие нервно-мышечных веретен, интен-
сивность насыщения моторными окончаниями и небольшая пло-
щадь двигательных единиц. По-видимому, эти особенности объяс-
няются как происхождением ее (из жаберных дуг, а не из миото-
мов), так и ролью ее как особой рецепторной зоны, где находится
значительное число важнейших дистантных рецепторов (зрение,
слух, вкус, обоняние).
3.5.1.2. Секреторная часть
Вегетативные волокна, в основном парасимпатические, входят в со-
став промежуточного нерва. Слюноотделительные эфферентные
волокна являются преганглионарными волокнами парасимпатиче-
ских нейронов, составляющих верхнее слюноотделительное ядро,
расположенное вблизи ядра лицевого нерва. Это ядро находится
под контролем высших вегетативных центров гипоталамуса, а так-
же верхней лобной и глазничной извилин коры большого мозга. В
верхнем слюноотделительном ядре, по-видимому, имеется клеточ-
ная группа, регулирующая слезоотделение. Преганглионарные сле-
зо- и слюноотделительные волокна в составе промежуточного нер-
ва сближаются (располагаются рядом) с двигательной частью лице-
вого нерва в задней части внутреннего слухового прохода и прохо-
дят в лицевой канал. Там, на уровне узла коленца, слезоотдели-
тельные волокна под названием большого каменистого нерва через
расщелину канала большого каменистого нерва выходят из пирами-
ды височной кости, покидают полость черепа через рваное отвер-
стие и проходят в крыловидный канал, где к нему присоединяются
симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии —
92
глубокий каменистый нерв. Соединившись в крыловидном канале,
большой каменистый нерв и глубокий каменистый нерв под назва-
нием нерва крыловидного канала входит в крылонебную ямку, где
парасимпатические и частично симпатические волокна прерывают-
ся в крылонебном узле. Слезоотделительные постганглионарные
волокна, прервавшись в крылонебном узле, подходят к верхнечюст-
ному нерву и с одной из его ветвей — скуловым нервом — через
анастомоз этого нерва соединяются со слезным нервом — ветвью
глазного нерва. В составе слезного нерва слезоотделительные па-
расимпатические волокна достигают слезной железы.
От крылонебного узла отходят ветви к железам полости носа и
рта, наиболее крупной из этих ветвей является большой небный
нерв, который выходит из крылонебной ямки через большое неб-
ное отверстие и иннервирует слизистую оболочку мягкого и твер-
дого неба и десны верхней челюсти.
Слюноотделительные преганглионарные волокна для слюнных
желез (поднижнечелюстной и подъязычной) выходят из верхнего
слюноотделительного ядра в составе промежуточного нерва и вме-
сте с лицевым нервом проходят по лицевому каналу. Несколько вы-
ше шилососцевидного отверстия эти волокна в составе барабанной
струны отделяются от лицевого нерва и входят в барабанную по-
лость со стороны задней стенки, через каналец барабанной струны.
Из барабанной полости барабанная струна, а в ее составе слюноот-
делительные волокна, выходит через каменисто-барабанную, или
глазерову, щель и, пройдя между медиальной и латеральной крыло-
видными мышцами, присоединяется к язычному нерву — ветви
нижнечелюстного нерва. Слюноотделительные преганглионарные
волокна барабанной струны, находящиеся в составе язычного нер-
ва, подходят к поднижнечелюстному и подъязычному узлам, где
прерываются. После этого постганглионарные волокна (аксоны
нейронов вышеназванных узлов) достигают поднижнечелюстной и
подъязычной желез.

3.5.1.3. Вкусовая часть


Первые нейроны вкусовой чувствительности находятся в узле ко-
ленца, расположенном в том месте лицевого канала, где он меняет
свое направление. Дендриты нейронов узла коленца в составе бара-
банной струны отходят от ствола лицевого нерва и, соединившись с
язычным нервом, достигают слизистой оболочки спинки языка, где
заканчиваются вкусовыми рецепторами. Как известно, язык чело-
века покрыт слизистой оболочкой, складки которой образуют вку-
совые сосочки: грибовидные (по всей поверхности языка), желобо-
видные (у корня языка) и листовидные (вдоль задних краев языка).
На вкусовых сосочках расположены вкусовые почки, в которых
имеются вкусовые рецепторы, дающие начало вкусовому импульсу.
93
Человек воспринимает четыре четких вкусовых ощущения: слад-
кое, кислое, соленое и горькое, а также два дополнительных: ще-
лочное и металлическое. Ощущение сладкого возникает из кончи-
ка языка; горького — из корня; кислого — из краев; соленого — из
краев и кончика. Части языка, чувствительные к разным вкусовым
стимулам, обычно перекрываются. Волокна барабанной струны за-
канчиваются в основном в грибовидных сосочках передних 2/з языка.
Аксоны вкусовых нейронов узла коленца проходят в составе
промежуточного нерва вместе с лицевым нервом в его канале, за-
тем, отделившись от общего ствола лицевого нерва во внутреннем
слуховом проходе, идут рядом с лицевым и преддверно-улитковым
нервами в цистерне моста и вступают в мостомозжечковом углу в
мозговой ствол, заканчиваясь во вкусовом ядре одиночного пути.
Ядро одиночного пути представляет собой скопление нейронов,
лежащее в заднебоковой части покрышки на всем протяжении про-
долговатого мозга. В верхнем отделе его заканчивается незначи-
тельная часть волокон от нижнечелюстного нерва. Ниже заканчи-
ваются первые вкусовые нейроны промежуточного нерва, несущие
информацию о вкусовой чувствительности передних 2/з языка, и
еще ниже — вкусовые волокна языкоглоточного и блуждающего
нервов.
Аксоны вторых нейронов вкусовой чувствительности перехо-
дят на противоположную сторону, присоединяются к медиальной
петле и заканчиваются в вентральных и медиальных ядрах таламу-
са. Установлено, что на афферентацию на механические и термиче-
ские стимулы из региона языка реагируют латеральные, а на вкусо-
вые — медиальные ядра таламуса.
Аксоны третьих нейронов вкусовой чувствительности, выйдя
из таламуса, направляются через задние отделы задней ножки вну-
тренней капсулы к корковым отделам. По-видимому, вкусовые во-
локна заканчиваются как в старой коре большого мозга (гигато-
камп), так и в новой, в оперкулярной области, там, где расположе-
ны чувствительные и двигательные центры для языка и для мышц,
обеспечивающих акт глотания и жевания.
Вероятно, оперкулярная область создает интегративную харак-
теристику не только о вкусе пищи, но и о других ее качествах (тем-
пература, жесткость или мягкость и др.), тогда как лимбический
центр вкуса формирует эмоциональные реакции на пищу.
Таким образом, в составе лицевого нерва идут двигательные,
секреторные и вкусовые волокна, которые покидают лицевой ка-
нал не одновременно с аксонами нейронов ядра лицевого нерва, а в
определенной последовательности, в разных местах этого канала.
Поэтому поражение лицевого нерва на различных уровнях характе-
ризуется наряду с картиной периферического паралича мимической
мускулатуры дополнительными симптомами нарушения вкуса, слу-
ха, слюно- и слезообразования.
94
Терминология
1. Прозоплегия (греч. prosopon лицо + plege удар) — паралич
мимической мускулатуры.
2. Прозопарез — парез мимической мускулатуры.
3. Ксерофтальмия (греч. xeros сухой + ophthalmos глаз) — су-
хость поверхности конъюнктивы и роговицы, обусловлен-
ная гипосекрецией слезной железы.
4. Ксеростомия — сухость во рту, обусловленная гипосекре-
цией слюнных желез.
5. Гиперакузия (hyper- над, сверх + akusis слух) — воспри-
ятие всех звуков резкими, низкой тональности, вызываю-
щими неприятные ощущения.

6. Агевзия (греч. а- не + geusis вкус) — утрата вкуса.

3.5.2. Методы исследования


1. Осматривают полость рта и наружный слуховой проход, затем
больного просят:
а) поднять брови, нахмурить их;
б) крепко зажмурить глаза;
в) показать зубы;
г) надуть щеки.
2. Вызывают надбровный рефлекс, ударяя молоточком по краю
надбровной дуги; ответная реакция — смыкание век.
3. Проверяют слух (поднося часы или камертон к одному и к
другому уху).
4. Наносят растворы вкусовых веществ (сладкого, горького и
др.) на передние 2/з языка.
5. Спрашивают больного, имеется ли: сухость глаза или слезо-
течение, сухость во рту.
6. Исследование симптома мигания — на стороне прозопареза
глаза мигают асинхронно, медленнее и реже.
7. Исследование симптома вибрации век: если прикоснуться
кончиком пальцев у наружных углов глаз и слегка оттянуть их на
зад, то на стороне пареза вибрация век уменьшена по сравнению со
здоровой стороной.
8. Исследование симптома подкожной мышцы шеи — больному
предлагают широко открыть рот и согнуть голову вперед, касаясь
95
Рис. 20. Основные клинические синдромы поражения системы лицевого нерва и его
связей.
а — периферический паралич лицевой мускулатуры; б — центральный паралич лицевой
мускулатуры; в — блефароспазм; г — лицевой гемиспазм; д — лицевой параспаэм; е —
оромандибулярная дискинезия; ж — гипомимия.

подбородком груди. Если оказывать препятствие этому движению,


то обнаруживается слабость подкожной мышцы шеи на стороне
прозоплегии.
9. Исследование симптома надутых щек — больного просят на
дуть щеки, при одновременном толчкообразном сдавливании щек
воздух вырывается через угол рта пораженной стороны.
10. Исследование симптома "ресниц" — больного просят зажму-
рить как можно сильнее глаза. На стороне поражения лицевого
нерва выступают ресницы.
11. Тест на раздельное зажмуривание — больной не может от-
дельно зажмурить глаз на стороне прозопареза (симптом Ре-вийо).
12. Исследование симптома Негро — больного просят посмот-
реть вверх, глазное яблоко на пораженной стороне поднимается
выше, между веком и роговицей образуется более широкая полоса
склеры.
13. Исследование симптома "крокодиловых слез" (симптом Бого-
рода) — спонтанная лакримация во время еды, больше на стороне
прозопареза.
96
14. Исследование векомандибулярной синкинезии — при за-
жмуривании глаз поднимается угол рта.
15. Исследование мигательно-жевательного синдрома — сидя-
щего с открытыми глазами больного просят производить жеватель-
ные движения, которые при положительном симптоме сопровожда-
ются закрыванием глаз. Наличие симптома свидетельствует о пора-
жении лицевого нерва.
Для исследования функции лицевого нерва в клинических усло-
виях используются метод электронейромиографии (ЭНМГ), позво-
ляющий определить скорость проведения импульса по нерву.
Основные клинические синдромы поражения системы лицево-
го нерва и его связей представлены на рис. 20.

Примеры топической диагностики


Симптомы Топический диагноз

1. Глаза плотно закрыва- 1, 2, 3 — центральный пара-


ются с двух сторон, дви- лич мимических мышц
жения бровей сохране- (надъядерное поражение)
ны
2. Надбровный рефлекс
равномерен с двух сто-
рон
3. Носогубная складка на
стороне поражения
сглажена, угол рта опу-
щен
4. При попытке закрыть 4,5,6,17,18 — перифериче-
глаза на пораженной ское поражение лицевого
стороне глаз не закры- нерва на уровне шилососце-
вается, глазное яблоко видного отверстия
закатывается вверх и
слегка кнаружи, в не-
замкнутой глазной щели
видна белковая оболоч-
ка (симптом Белла).
Движения брови (под-
нять, нахмурить) невоз-
можны
5. Носогубная складка на
стороне паралича сгла-
жена, угол рта опущен

4—729 97
Симптомы Топический диагноз

6. На противоположной 4,5, 6,7 — поражение моз-


стороне — центральный гового ствола с вовлечени-
паралич (парез) конеч- ем ядра лицевого нерва —
ностей (руку и ногу альтернирующий синдром
больной не может удер- Мийяра — Гюблера
жать в приданном поло-
жении, мышечный тонус
повышен, сухожильные
рефлексы повышены,
имеются патологичес-
кие рефлексы
7. Снижен вкус на перед- 4,5.6.8.9. 10. 11. 12, 13 —
них 2/з языка поражение лицевого нерва
8. Сухость глаза (ксероф- в мостомозжечковом углу,
тальмия) у места входа во внутрен-
9. Сухость во рту (ксеро- ний слуховой проход
стомия)
10. Атаксия 4, 5, 7, 9, 12, 4, 5, 7, 9, 12, 13. 14, 15 —
13, 14, 15 — поражение поражение лицевого нерва
лицевого нерва в облас- в области узла коленца
ти узла коленца (син- (синдром Рамзая Ханта)
дром Рамзая Ханта)
11. Нистагм
12. Гиперакузия
13. Пароксизмальные боли
в области лица
14. Герпетические высыпа-
ния на поверхности пе-
редних 2/3 языка, в об-
ласти кожи ушной рако-
вины, наружного слухо-
вого прохода, боли в
ухе, иррадиирующие в
область лица, затылка,
шеи
15. Слезотечение на пора- 4, 5, 6, 9,11,14 — пораже-
женной стороне ние лицевого нерва до от-
хождения стременного нер-
ва после отхождения боль-
шого каменистого нерва
16. Слух не изменен 4, 5, 7, 9, 15, 16 — пораже-
ние лицевого нерва после
отхождения стременного
нерва, но до отхождения
барабанной струны
3.6. VIII ПАРА - ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВЫЙ НЕРВ (п.
VESTIBULOCOCHLEARIS)
3.6.1- Краткие анатомо-физиологические сведения о системе
преддверно-улиткового нерва
Слух является одной из важнейших сенсорных функций человека,
так как только при наличии слуховой функции могла возникнуть
речь, занимающая главное место в общении между людьми.
Система преддверно-улиткового нерва состоит из сложной ие-
рархии путей и центров, проводящих афферентацию от органов
слуха и равновесия к коре большого мозга.
Преддверно-улитковый нерв делится на две части — преддвер-
ную, или вестибулярную (рис. 21) и улитковую, или кохлеарную,
слуховую (рис. 22).
Как известно, орган слуха и равновесия состоит из наружного,
среднего и внутреннего уха. Наружное ухо отделено барабанной пе-
репонкой от среднего уха, в котором расположены три маленькие
слуховые косточки — молоточек, наковальня и стремя, связанные,
с одной стороны, с барабанной перепонкой, а с другой — с внутрен-
ним ухом. Звуковая энергия, воздействуя на барабанную перепонку,
достигает по цепочке слуховых косточек, находящихся в височной
кости, внутреннего уха, где заложены сенсорные клетки.
3.6.1.1. Улитковая (слуховая) часть
Первые нейроны слухового пути находятся в улитковой части в
улитковом узле (спиральный узел улитки), залегающем в основании
спиральной пластинки улитки. Дендриты первых слуховых нейро-
нов подходят к волосковым клеткам спирального органа (кортиев
орган) — сенсорного слухового аппарата, в котором находятся ре-
цепторные волосковые клетки, воспринимающие звуковую энер-
гию. Аксоны нейронов улиткового узла входят через внутренний
слуховой проход в полость черепа и соединяются с вестибулярной
частью. Миновав мостомозжечковый угол, вступают в мозговой
ствол в боковой его поверхности между продолговатым мозгом и
мостом. Аксоны первого слухового нейрона заканчиваются в моз-
говом стволе в двух улитковых ядрах: 1) заднем — серой клеточной
массе в заднебоковой поверхности нижней мозжечковой ножки; 2)
переднем, расположенном вентральнее и латеральнее нижней
мозжечковой ножки.
Аксоны нейронов заднего ядра огибают нижнюю мозжечковую
ножку и идут к срединной борозде IV желудочка, образуя мозговые
полоски его (слуховые полоски), погружаются вглубь, переходят на
противоположную сторону и в составе латеральной петли поднима-
ются вверх к слуховому центру, находящемуся в заднем (нижнем)
двухолмии пластинки крыши среднего мозга. Часть аксонов нейро-
нов заднего ядра не переходит на противоположную сторону, а под-
4* 99
Рис. 21. Преддверная часть преддверно-улиткового нерва. Пути вестибулярного
анализатора [Гусев Е.И. и др., 1988].
1 —преддверно-спинномозговой путь; 2— полукружные каналы; 3 — преддверный узел;
4 — преддверный корешок; 5 — нижнее вестибулярное ядро; б — медиальное вестибу-
лярное ядро; 7 — латеральное вестибулярное ядро; 8 — верхнее вестибулярное ядро;
9 — ядро шатра мозжечка; 10 — зубчатое ядро мозжечка; 11 — медиальный продольный
пучок; 12— ядро отводящего нерва; 13 — ретикулярная формация; 14 — верхняя моз-

100
ходит к заднему двухолмию в составе латеральной петли своей сто-
роны.
Аксоны нейронов переднего ядра пересекают срединный шов и
переходят на противоположную сторону. Затем принимают восхо-
дящее направление и, формируя латеральную петлю, подходят к
первичным подкорковым слуховым центрам — заднему двухолмию
пластинки крыши среднего мозга и коленчатому телу промежуточ-
ного мозга. Пучок поперечно идущих волокон слухового пути от
переднего ядра, расположенного на границе верхней и нижней час-
ти моста, называется трапециевидным телом, в котором находятся
собственные ядра (ядро трапециевидного тела). Часть аксонов пе-
реднего ядра заканчивается в ядре трапециевидного тела, а часть —
в верхней оливе своей или противоположной стороны. Аксоны ней-
ронов этих образований (верхней оливы, трапециевидного ядра) за-
канчиваются в первичных слуховых подкорковых центрах. Лате-
ральная петля, таким образом, содержит волокна как противопо-
ложной, так и своей стороны. В связи с этим обеспечивается двусто-
ронняя связь органа слуха с подкорковыми и корковыми слуховы-
ми центрами.
Заднее двухолмие является преимущественно рефлекторным
центром и служит для определения пространственной локализации
источника звука и организации ориентировочного поведения. Эф-
ферентная часть этого рефлекса реализуется через волокна покры-
шечно-спинномозгового и покрышечно-бульбарного пути. Собст-
венно слуховым подкорковым первичным центром является меди-
альное коленчатое тело, аксоны нейронов которого проходят через
задние отделы задней ножки внутренней капсулы и, формируя слу-
ховую лучистость подкоркового белого вещества, заканчивается в
первичной слуховой коре, в височной доле (поперечные височные
извилины, или извилины Гешля, поля 41,42). Вторичные слуховые
поля (21, 22) располагаются в области верхней височной извилины.
Слуховая кора связана ассоциативными волокнами с другими обла-
стями мозга своей и противоположной стороны.

3.6.1.2. Преддверная (вестибулярная) часть


Первые нейроны вестибулярной части находятся в преддверном уз-
ле. Дендриты этого узла подходят к рецепторам, расположенным в
отолитовом аппарате и полукружных каналах, и реагируют на из-
менение положения головы в пространстве. Аксоны нейронов это-
го узла во внутреннем слуховом проходе располагаются рядом с ак-
сонами улитковой части и вместе вступают в мозговой ствол на гра-

жечковая ножка; 15 — красное ядро; 16 — ядро глазодвигательного нерва; 17 — ядро ме-


диального продольного пучка; 18 — чечевицеобразное ядро; 19 — таламус; 20 — кора
большого мозга (теменная доля); 21 — кора большого мозга (височная доля).

101
Рис. 22. Улитковая часть преддверно-улиткового нерва. Пути слухового анали-
затора [Гусев Е.И. и др., 1988].
1 — волокна, идущие от рецепторов улитки; 2 — улитковый узел; 3 — заднее улитко-
вое ядро; 4 — переднее улитковое ядро; 5 — верхнее оливное ядро; б — трапециевидное
тело; 7 — мозговые полоски; 8 — нижняя мозжечковая ножка; 9 — верхняя мозжечко-
вая ножка; 10 — средняя мозжечковая ножка; 11 — ветви к червю мозжечка; 12 — ре-
тикулярная формация; 13 — латеральная петля; 14 — нижний холмик; 15 — шишковид-
ное тело; 16 — верхний холмик; 17 — медиальное коленчатое тело; 18 — кора большо-
го мозга (верхняя височная извилина).

102
нице моста и продолговатого мозга. Заканчиваются аксоны пред-
дверного узла в следующих четырех ядрах боковой части дна IV же-
лудочка:
1) в верхнем вестибулярном ядре (ядро Бехтерева);
2) в нижнем вестибулярном ядре (ядро Роллера);
3) в медиальном вестибулярном ядре (ядро Швальбе, треуголь-
ное ядро);
4) в латеральном вестибулярном ядре (ядро Дейтерса).
Аксоны нейронов верхнего вестибулярного ядра в составе непе-
рекрещенного преддверно-глазодвигательного пути направляются
к ядрам глазодвигательного нерва своей стороны. Кроме того,
верхнее вестибулярное ядро формирует латеральные волокна зад-
него продольного пучка своей стороны.
Аксоны нейронов нижнего вестибулярного ядра идут к ядрам
глазодвигательных нервов (глазодвигательному и отводящему про-
тивоположной стороны в составе преддверно-глазодвигательного
пути).
От нейронов медиального вестибулярного ядра аксоны идут к
ядрам глазодвигательного нерва противоположной стороны, к ядру
отводящего нерва своей стороны и участвуют в формировании ла-
теральных волокон заднего продольного пучка противоположной
стороны.
Нижние отделы медиального вестибулярного ядра тесно сопри-
касаются с ядром блуждающего нерва, осуществляя прямую пере-
дачу сигналов с вестибулярного аппарата на парасимпатический от-
дел нервной системы.
От нейронов латерального вестибулярного ядра аксоны напра-
вляются вниз (каудально) к спинному мозгу в составе неперекре-
щенного преддверно-спинномозгового пути (пучок Левенталя), ко-
торый отчетливее всего выражен в шейном отделе спинного мозга,
но спускается до крестцового отдела. Этот путь служит для прове-
дения информации от преддверной системы к мышцам-разгибате-
лям шеи, туловища, конечностей. Аксоны нейронов латерального
вестибулярного ядра формируют часть медиального продольного
пучка противоположной стороны.
От всех вестибулярных ядер волокна направляются к ядрам
мозжечка, в свою очередь, от мозжечка идут волокна в основном к
латеральному и нижнему вестибулярным ядрам.
При помощи такого сложного аппарата центральная нервная
система получает информацию о положении головы в пространст-
ве, хотя основные вестибулярные реакции действуют преимущест-
венно рефлекторно, ограничиваясь местными механизмами: рецеп-
торы — вестибулярные ядра — мозжечок — нисходящие пути к мо-
тонейронам спинного мозга — мышцы, восстанавливающие нару-
шенное равновесие. Существуют и центральные связи вестибуляр-
ных ядер, прерывающиеся в таламусе противоположной стороны и
заканчивающиеся в теменной и височной долях.
103
Терминология
1. Гипакузия (фвч. hypo- ниже + akusis слух) — снижение
слуха.
2. Анакузия (греч. an- не + akusis слух) — глухота.
3. Гиперакузия (фвч. hyper- сверх + akusis слух) — неадек-
ватное усиление восприятия звуков; все звуки восприни-
маются резкими, неприятными.
4. Атаксия (преч. ataxia — беспорядок) — нарушение коорди-
нации движений: неловкие, негармоничные, непоследова-
тельные и неточные движения.
5. Головокружение (вертиго) — ощущение мнимого враще-
ния окружающих предметов или собственного тела:
а) системное головокружение — ощущение вращения ок
ружающих предметов в определенном направлении;
б) несистемное головокружение — ощущение неустойчи
вости, "проваливания", уходящей из-под ног земли, по
ла, собственного тела или окружающих предметов.
6. Нистагм (фвч. nystagmos дремота) — ритмичное подерги-
вание глазных яблок.
7. Латеропульсия (лат. iateris бок, сторона + peleo, pulsum
толкать) — отклонение больного в сторону при ходьбе.

3.6.2. Методы исследования


Методы исследования улитковой части системы преддверно-улит-
кового нерва. Измерение остроты слуха производят тремя основ-
ными методами — речью, камертонами и аудиометром.
Слух считается нормальным, если речь (шепотная) воспринима-
ется на расстоянии 6—7 м (используют обычно слова, в состав ко-
торых входят гласная "о" и согласные "м", "н", "р", "в" — ворон,
двор, номер). Если восприятие шепотной речи резко снижено или
отсутствует, слух исследуют громкой речью.
С помощью камертонов можно определить не только остроту
слуха, но и характер его нарушения. Набором камертонов (С128,
С256, С1024, С2048) исследуют слух и полученные данные заносят
в график, где по горизонтали обозначены камертоны, а по вертика-
ли — процент остроты слухового восприятия на каждый камертон.
104
Воздушную и костную проводимость исследуют пробами Вебе-
ра, Ринне и др.
Опыт Вебера — звучащий камертон С128 ставят на середину те-
мени и спрашивают больного, как он воспринимает звук камертона.
В норме при приложении ножки звучащего камертона к темени
звук воспринимается одинаково с двух сторон.
При поражении звуковоспринимающего аппарата (заболевание
внутреннего уха) звук лучше воспринимается здоровым ухом, пото-
му что на больной стороне костная проводимость укорочена.
При поражении звукопроводящего аппарата (барабанная пере-
понка, среднее ухо, слуховые косточки) костная проводимость уд-
линена, поэтому звук лучше воспринимается больным ухом.
Опыт Ринне — ножку камертона С128 ставят на сосцевидный
отросток; после того как больной перестает слышать звучание ка-
мертона, его подносят к уху и определяют продолжительность вос-
приятия звучания. В норме костная проводимость короче воздуш-
ной. При поражении звукопроводящего аппарата больной при
окончании восприятия звука через кость не слышит и через воздух.
Наличие центрального или периферического слухового нару-
шения устанавливают с помощью аудиографического исследования
слуха.
При периферическом нарушении слуха больной хорошо вос-
принимает время появления и исчезновения звуков, тогда как при
центральных — иногда плохо, а иногда хорошо. Поэтому перифе-
рические нарушения слуха на аудиограмме характеризуются не-
большой амплитудой колебаний. Центральные нарушения отлича-
ет большая амплитуда колебаний.
Методы исследования преддверной части системы преддверно-
улиткового нерва. 1. Исследование нистагма. Различают нистагм
трех степеней: I степени — наблюдается при крайних отведениях
глазных яблок; П степени — при прямом взоре; Ш степени — при
любом положении глазных яблок.
Возбудимость вестибулярного анализатора определяют при по-
мощи калорической и вращательной проб.
При калорической пробе в наружный слуховой проход больно-
го шприцем Жане медленно вводят 60 мл сначала холодной, а затем
теплой воды. В первом случае, у здорового человека возникает ни-
стагм в сторону, противоположную раздражаемому уху, а во вто-
ром случае, — в сторону раздражаемого уха.
При вращательной пробе, проводимой вращением в кресле Ба-
рани (10 оборотов за 20 с), в норме в течение 20—30 с возникает ни-
стагм в сторону, противоположную вращению. Если время дли-
тельности нистагма укорочено, то возбудимость вестибулярного
аппарата понижена, а если удлинено — повышена.
1. Исследование в позе Ромберга — больной стоит прямо с опу-
щенными по швам руками и поставив вместе стопы, закрыв глаза.
105
При поражении вестибулярного аппарата пациент падает в сторо-
ну, где имеется патологический очаг. Иногда в сомнительных слу-
чаях больного просят вытянуть руки вперед, тем самым усложняя
пробу.
2. Тест "звезды" (или тест Бабинского). Больного просят не-
сколько раз с закрытыми глазами сделать 3—4 шага вперед, а затем
назад. При поражении вестибулярного аппарата на уровне лабирин-
та больной при движении вперед уклоняется в сторону пораженно-
го уха, а при движении назад — в сторону здорового уха.

Примеры топической диагностики


Поражение улитковой части системы преддверно-улиткового
нерва на различных уровнях дает следующие нарушения:
Симптомы Топический диагноз

1. Понижение слуха преи- 1. Поражение преддверно-


мущественно на низкие улиткового нерва
звуки, шум, звон в ушах
2. Головокружение, тошно- 2. Поражение корешка
та, рвота, нистагм, пора- преддверно-улиткового
жение лицевого нерва, нерва в мостомозжечко-
снижение слуха вом угле
3. Двустороннее снижение 3. Поражение преддверно-
слуха, больше на низкие улитковых нервов на
тона, развивается аль- уровне мозгового ствола
тернирующий синдром,
нистагм, головокруже-
ние, тошнота, рвота (при-
соединяется поражение
вестибулярных ядер)
4. Двусторонняя глухота 4. Поражение пластинки
крыши среднего мозга
5. Болезненные ощущения 5. Поражение медиального
шума, громких звуков, коленчатого тела
причем все звуки воспри-
нимаются как чрезмерно
громкие
6. Вербальные (слуховые) 6. Поражение слуховой коры
галлюцинации, речь
больной понимает плохо,

106
Симптомы Топический диагноз

а неречевые звуки, на-


пример, звук камертона)
хорошо: больной пере-
стает узнавать голоса
знакомых, в том числе и
свой собственный (слухо-
вая агнозия)

Поражение преддверной части системы преддверно-улит-


кового нерва приводит к следующим нарушениям:
Симптомы Топический диагноз

1. Системное головокруже- 1. При поражении пред-


ние, снижение слуха, го- дверной и улитковой час-
ризонтальный нистагм тей рецепторов
2. Зависимость интенсивно- 2. Поражение преддверной
сти системных головокру- части нерва
жений от положения го-
ловы, возникает средне-
размашистый горизон-
тально-ротаторный нис-
тагм, в позе Ромберга
больной неустойчив и па-
дает в сторону очага по-
ражения, возникает шум
в ухе и нередко снижение
слуха
3. Нистагм (ротаторный, го- 3. Поражение мозгового
ризонтальный или верти- ствола
кальный), меняющийся
при изменении положе-
ния головы, атаксия и ла-
теропульсия
4. Несистемное головокру- 4. Поражение корковой зо-
жение ны

107
3.7. IX ПАРА - ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ
(п. GLOSSOPHARYNGEUS)
3.7.1. Краткие анатомо-физиологические сведения о
системе языкоглоточного нерва
Языкоглоточный нерв — смешанный, в нем имеются чувствитель-
ные, вегетативные (преимущественно парасимпатические) и двига-
тельные волокна. В чувствительной части языкоглоточного нерва
имеются волокна, проводящие общую и вкусовую чувствитель-
ность. Первые нейроны находятся в верхнем и нижнем узлах, лока-
лизованных в яремном отверстии и по выходе из него (рис. 23).

3.7.1.1. Чувствительная часть


Вкусовая часть. Вкусовые нейроны расположены в нижнем узле, их
дендриты идут между внутренней сонной артерией, внутренней
яремной веной и шиловидным отростком, огибают шилоглоточную
мышцу и входят в толщу корня языка в виде язычных ветвей, раз-
ветвляясь в слизистой оболочке задней трети языка и соединяясь с
одноименными ветвями противоположной стороны. Аксоны нейро-
нов нижнего узла в составе корешков языкоглоточного нерва вхо-
дят в мозговой ствол и заканчиваются в ядре одиночного пучка, рас-
положенного в задних отделах продолговатого мозга.
Аксоны вторых нейронов вкусовой чувствительности — ядер
одиночного пути — направляются к передним ядрам таламуса в со-
ставе медиальной петли как своей, так и противоположной сторо-
ны.
Аксоны третьих нейронов, находящихся в таламусе, заканчива-
ются, по-видимому, как в конвекситальных зонах (височная по-
крышка), так и в медиальных отделах (извилина гиппокампа) ви-
сочной доли.
Общая чувствительность в системе языкоглоточного нерва.
Нейроны общей чувствительности находятся в верхнем узле. Их
дендриты в составе языкоглоточного нерва сразу же по выходе из
яремного отверстия отходят от общего ствола нерва и под названи-
ем барабанного нерва проходят по медиальной стенке барабанной
полости, образуя в слизистой оболочке среднего уха барабанное
сплетение. От барабанного нерва отходят веточки к слизистой обо-
лочке барабанной перепонки и ячейкам сосцевидного отростка, к
слизистой оболочке слуховой трубы, к преддверию и улитке лаби-
ринта.
Аксоны нейронов общей чувствительности из верхнего узла в
составе корешков языкоглоточного нерва вступают в продолгова-
тый мозг, где и заканчиваются в ядре одиночного пути. Аксоны
нейронов этого ядра переходят на противоположную сторону и на-
108
Рис. 23. Языкотлоточный нерв.
Красным цветом обозначены двигательные волокна, синим — чувствительные, зеле-
ным — парасимпатические, фиолетовым — симпатические. 1 — ядро одиночного пути;
2 — двойное ядро; 3 — нижнее слюноотделительное ядро; 4 — яремное отверстие; 5 —
верхний узел языкоглоточного нерва; 6 — нижний узел языкоглоточного нерва; 7 —
соединительная ветвь с ушной ветвью блуждающего нерва; 8 — нижний узел
блуждающего нерва; 9 — верхний шейный симпатический узел; 10 — сонный синус;
11 — периваскулярное сонное сплетение; 12 — общая сонная артерия; 13 — синусная
ветвь; 14 — барабанный нерв; 15 — лицевой нерв; 16 — коленцебарабанный нерв; 17 —
большой каменистый нерв; 18 — крылонебный узел; 19 — ушной узел; 20 —
околоушная железа; 21 — малый каменистый нерв; 22 — слуховая труба; 23 — глубокий
каменистый нерв; 24 — внутренняя сонная артерия; 25 — сонно-барабанные нервы; 26 —
шилоглоточная мышца; 27 — чувствительные веточки к мягкому небу и миндалинам;
28 — вкусовые и чувствительные волокна к задней трети языка; VII, X — черепные
нервы.

109
правляются к передним ядрам таламуса, откуда аксоны третьих
нейронов идут через задние отделы задней ножки внутренней кап-
сулы в нижние отделы постцентральной извилины.
Волокна общей чувствительности после отхождения барабан-
ного нерва в виде общего ствола нерва проходят между наружной и
внутренней сонными артериями, где от него отходят три — четыре
глоточные ветви, которые, соединяясь с одноименными ветвями
блуждающего нерва и ветвями симпатического ствола, образуют
глоточное сплетение.
Кроме того, от языкоглоточного нерва отходит ветвь к сонно-
му (каротидному) синусу (синусная ветвь). После этого нерв поло-
гой дугой поднимается кверху к корню языка, где от него отделяют-
ся три — пять миндаликовых ветвей, заканчивающихся в слизистой
оболочке небных дужек и миндалины. Затем нерв, пройдя корень
языка, заканчивается язычными ветвями в его слизистой оболочке.
В состав язычных ветвей входят преимущественно волокна вку-
совой и в меньшей степени общей чувствительности.

3.7.1.2. Вегетативная (секреторная) часть


Вегетативные секреторные волокна начинаются в нижнем слюно-
отделительном ядре, которое получает центральную иннервацию
из гипоталамо-корковых зон.
Преганглионарные волокна нижнего слюноотделительного яд-
ра проходят с остальными волокнами языкоглоточного нерва через
яремное отверстие, следуют далее в составе барабанного нерва, ба-
рабанного сплетения и выходят из барабанной полости под назва-
нием малого каменистого нерва, лежащего вблизи большого каме-
нистого нерва (который в лицевом канале находится рядом с лице-
вым нервом). У малого каменистого нерва имеется анастомоз с
большим каменистым нервом. Малый каменистый нерв выходит из
полости черепа через клиновидно-каменистую щель и подходит к
ушному узлу, где преганглионарные слюноотделительные волокна
нейронов ушного узла, присоединяясь к ушно-височному нерву,
подходят к околоушной слюнной железе.

3.7.1.3. Двигательная часть


Аксоны первых двигательных нейронов языкоглоточного нерва из
нижних отделов предцентральной извилины, через лучистый венец
и колено внутренней капсулы подходят к двигательному ядру, об-
щему для блуждающего и языкоглоточного нервов — двойному яд-
ру. Аксоны двигательных нейронов этого ядра языкоглоточного
нерва идут вместе с остальными волокнами и заканчиваются не-
сколькими ветвями в шилоглоточной мышце, которая поднимает
верхнюю часть глотки.
110
Терминология
1. Агевзия (греч. а- не + geusis вкус) — утрата вкуса.
2. Гипогевзия (греч. hypo- снижение + geusis вкус) — пони-
жение вкуса.
3. Парагевзия (греч. para- рядом + geusis вкус) — ложные
вкусовые ощущения.
4. Гипергевзия (греч. hyper- сверх + geusis вкус) — усиление
вкусовых ощущений.

3.7.2. Методы исследования


Выясняют у больного характер и зону болевых ощущений, прове-
ряют вкус на задней трети языка, исследуют глоточный рефлекс и
рефлекс с мягкого неба.

Примеры топической диагностики


Симптомы Топический диагноз

Расстройства вкуса на 1, 2, 3, 7 — поражение язы-


одной половине задней коглоточного нерва — нев-
трети языка Снижение ропатия
глоточного рефлекса и
рефлекса с мягкого
неба Тупые боли у
корня языка
Односторонние болевые
пароксизмы, начинаю-
щиеся в области корня
языка или глоточной
миндалины и распро-
страняющиеся на мяг-
кое небо, горло, ухо. Бо-
ли иногда иррадиируют
в угол нижней челюсти,
глаз, шею. Приступы,
как правило, кратковре-
менны и продолжаются

111
Симптомы Топический диагноз

1—3 мин. Они провоциру-


ются движениями языка,
особенно при громком
разговоре, приеме горя-
чей или холодной пищи
5. Триггерные зоны у корня 2, 4, 5, 6, 7, 8 — невралгия
языка или глоточной языкоглоточного нерва
миндалины
6. Болезненность при паль-
пации области угла ниж-
ней челюсти и отдельных
участков наружного слу-
хового прохода (в основ-
ном во время приступа)
7. Ослабление подвижно-
сти мягкого неба
8. Гипергевзия к горькому в
задней трети языка
9. Острые стреляющие бо- 9. Барабанная плексалгия
ли в области наружного (синдром Рейхерта)
слухового прохода, про-
являющиеся приступооб-
разно и стихающие по-
степенно, боли возника-
ют без видимых внешних
причин, спонтанно, в на-
чале заболевания часто-
та приступов не превы-
шает 5—6 раз в лень
10. Альтернирующий пара 10. Поражение ядра языко-
лич Авеллиса, Шмидта, глоточного нерва в мозго-
синдром Валленберга— вом стволе
Захарченко

3.8. X ПАРА - БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (п. VAGUS)


3.8.1. Краткие анатомо-физиологические сведения о системе
блуждающего нерва
Блуждающий нерв является самым длинным черепным нервом,
вследствие чего он и получил свое название. Он имеет связи с отде-
лившимися от него в процессе развития языкоглоточным и доба-
112
вочным нервами, а также с подъязычным нервом и симпатической
нервной системой. Блуждающий нерв — смешанный, в нем прохо-
дят волокна общей чувствительности, вегетативные чувствитель-
ные волокна, симпатические двигательные волокна к поперечно-
полосатой мускулатуре, вегетативные волокна к гладкой мускула-
туре, парасимпатические и симпатические волокна к железам. Кро-
ме того, в его составе проходят в восходящем направлении волокна
нейронов вегетативных узлов брюшной полости (рис. 24).
3.8.1.1. Чувствительная часть
Чувствительный отдел системы блуждающего нерва составляют
нейроны общей чувствительности, которые находятся в двух уз-
лах — в верхнем, расположенном в яремном отверстии, и в нижнем,
расположенном после (ниже) выхода нерва из яремного отверстия.
Дендриты нейронов верхнего узла формируют менингеальную
ветвь, которая входит в полость черепа через яремное отверстие и
иннервирует твердую мозговую оболочку задней черепной ямки.
Дендритами нейронов верхнего узла образуется ушная ветвь,
которая, направляясь кзади по наружной поверхности внутренней
яремной вены, проникает в пирамиду височной кости через сосце-
видный каналец, анастомозирует с лицевым нервом и через бара-
банно-сосцевидную щель покидает пирамиду, разделяясь на две ко-
нечные ветви, одна из которых иннервирует кожу задней стенки на-
ружного слухового прохода, а другая — часть ушной раковины,
анастомозируя с задним ушным нервом (ветвь лицевого нерва).
Дендриты нейронов нижнего узла в виде глоточных ветвей, со-
единяясь с ветвями языкоглоточного нерва, образуют глоточное
сплетение, от которого отходят ветви к слизистой оболочке глотки.
Дендриты нейронов нижнего узла образуют также верхний гортан-
ный нерв, который, пройдя книзу по внутренней сонной артерии,
подходит к боковой поверхности гортани и разветвляется в слизи-
стой оболочке гортани (выше голосовой щели), надгортанника и
частично корня языка.
На уровне подключичной артерии справа (а слева на уровне ду-
ги аорты) от блуждающих нервов отходят возвратные гортанные
нервы, которые, обогнув сосуды, направляются кверху в борозду
между трахеей и пищеводом и разветвляются в слизистой оболочке
гортани ниже голосовой щели. От возвратных гортанных нервов
отходят ветви к сердцу (средние сердечные ветви), к трахее (трахей-
ные ветви), к пищеводу (пищеводные ветви); волокна нейронов
нижнего узла иннервируют бронхи (бронхиальные ветви).
Другие дендриты чувствительных нейронов нижнего узла идут
в составе волокон блуждающего нерва сначала в сосудисто-нерв-
ном пучке шеи, проникают через верхнюю апертуру грудной клет-
ки в грудную полость, где правый блуждающий нерв лежит впере-
ди подключичной артерии, а левый располагается на передней по-
113
Рис. 24. Блуждающий нерв.
Красным цветом обозначены двигательные волокна, синим — чувствительные, зеле-
ным — парасимпатические. 1 — ядро одиночного пути; 2 — ядро спинномозгового пути
тройничного нерва; 3 — двойное ядро; 4 — заднее ядро блуждающего нерва; 5 — спин-
номозговые корешки добавочного нерва; 6 — менингеальная ветвь (к задней черепной
ямке); 7 — ушная ветвь (к задней поверхности ушной раковины и к наружному слухово-

114
верхности дуги аорты. Проходя через заднее средостение, оба нер-
ва — правый и левый — образуют пищеводное сплетение, из кото-
рого формируются передний и задний блуждающие стволы, прони-
кающие через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную по-
лость. В брюшной полости блуждающий нерв отдает ветви к же-
лудку, которые, анастомозируя, образуют желудочное сплетение;
чревные ветви, участвующие в формировании чревного сплетения,
печеночные ветви, почечные ветви. Ветви блуждающего нерва ин-
нервируют желудочно-кишечный тракт до сигмовидной ободочной
кишки.
Аксоны нейронов верхнего и нижнего узлов входят в полость
черепа через переднюю часть яремного отверстия вместе с языко-
глоточным и добавочным нервами, располагаясь между ними, и
вступают позади оливы несколькими корешками в продолговатый
мозг, где заканчиваются в ядре общей чувствительности — ядре
одиночного пути. Аксоны нейронов этого ядра замыкаются на та-
ламусе, где локализованы третьи нейроны чувствительности. Их
аксоны направляются в корковую чувствительную область. Одна-
ко, по-видимому, огромное значение для жизнедеятельности орга-
низма имеют ассоциативные связи ядра одиночного пути с нейрона-
ми ретикулярной формации мозгового ствола и задним ядром блу-
ждающего нерва, формирующим рефлекторную дугу дыхательно-
го и сердечно-сосудистого центров.

3.8.1.2. Двигательная часть


Двигательные нейроны системы блуждающего нерва находятся в
нижних отделах предцентральной извилины. Аксоны их, образуя
наряду с другими двигательными нейронами лучистый венец, про-
ходят через колено внутренней капсулы и по основанию мозгового
ствола подходят к двойному ядру своей и противоположной сторо-
ны. Периферические двигательные нейроны, составляющие это яд-
ро, дают аксоны, которые вместе с остальными волокнами блужда-
ющего нерва выходят через яремное отверстие, а затем в составе

му проходу); 8 — верхний шейный симпатический узел; 9 — глоточное сплетение; 10 —


мышца, поднимающая небную занавеску; 11 — мышца язычка; 12 — небно-глоточная
мышца; 13 — небно-яэычная мышца; 14 — трубно-глоточная мышца; 15—верхний кон-
стриктор глотки; 16 — чувствительные ветви к слизистой оболочке нижней части глот-
ки; 17 — верхний гортанный нерв; 18 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 19 —
трапециевидная мышца; 20 — нижний гортанный нерв; 21 — нижний констриктор глот-
ки; 22 — перстнещитовидная мышца; 23, 24, 25, 26 — мышцы гортани; 27 — пищевод;
28 — правая подключичная артерия; 29 — возвратный гортанный нерв; 30 — грудные
сердечные ветви; 31 — сердечное сплетение; 32 — левый блуждающий нерв; 33 — дуга
аорты; 34 — пищеводное сплетение; 35 — чревное сплетение; 36 — печень; 37 — желч-
ный пузырь; 38 — правая почка; 39 — тонкая кишка; 40 — левая почка; 41 — поджелу-
дочная железа; 42 — селезенка; 43 — желудок; VII, IX, X, XI, ХП — черепные нервы.

115
глоточных ветвей и верхнего гортанного нерва подходят к мышцам
глотки, гортани, к мышце, поднимающей небную занавеску, к
мышце язычка.
3.8.1.3. Вегетативная часть
Эфферентные парасимпатические волокна выходят из заднего ядра
блуждающего нерва, находящегося близко от поверхности ромбо-
видной ямки. Аксоны нейронов этого ядра вместе с ветвями нерва
подходят к трахее, бронхам, паренхиме легких, к сердцу, к мускула-
туре глотки, гортани, пищевода, желудка, желчного пузыря, ки-
шечника, а также к железам, сосудам внутренних органов, предва-
рительно прервавшись либо в интрамуральных узлах, либо в нейро-
нах сплетения грудной и брюшной полостей. Центральные связи
заднего ядра блуждающего нерва идут от гипоталамуса и корковых
зон. Активация парасимпатической части блуждающего нерва при-
водит к сужению бронхов, замедлению сердечного ритма, усилению
тонуса гладкой мускулатуры глотки и гортани и к усилению пери-
стальтики кишечника. Ядерный комплекс системы блуждающего
нерва в комбинации с другими черепными нервами и ретикулярной
формацией регулирует функцию дыхания, сердечно-сосудистую де-
ятельность, глотание, пищеварение и др.

Терминология
1. Афония (греч. а- не + phone звук) — отсутствие звучно-
сти голоса.
2. Дисфония (гречт dys- приставка, означающая нарушение
функции + phone звук, голос) — голос сохранен, но стано-
вится хриплым, слабым, вибрирующим и т.д.
3. Дисфагия (греч. dys- + phagein есть) — нарушение глота-
ния.

3.8.2. Методы исследования


Изучение функции блуждающего нерва в клинических условиях за-
ключается в исследовании глоточного рефлекса, вегетативной ре-
активности, вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения де-
ятельности организма, а также характера и зоны болевых ощуще-
ний.
116
Примеры топической диагностики

Симптомы Топический диагноз

1. Дисфония 1, 2, 3, 4, 5 — поражение
блуждающего нерва
2. Дисфагия. При этом жид-
кая пища при глотании из-
ливается через нос, ку-
сочки твердой пищи могут
попадать в трахею и вы-
зывать приступы кашля
3. Свисание мягкого неба
над корнем языка
4. Глоточный рефлекс от-
сутствует, не выявляется
движение мягкого неба
при фонации
5. Расстройство дыхания,
сердечной деятельности,
нарушение функций дру-
гих внутренних органов
6. Альтернирующие парали- 6 — поражение ядер блуж-
чи Авеллиса, Валленбер- дающего нерва в мозговом
га—Захарченко и др. стволе
7. Болевые пароксизмы в 4, 7, 8, 9, 10 — невралгия
области гортани, ирради- (невропатия) верхнего гор-
ирующие вдоль нижней танного нерва
челюсти, в ухо. Боли од-
носторонние, часто возни-
кают во время еды или
глотания. Во время при-
ступа боли появляется
кашель и общая слабость
8. Приступы пароксизмаль-
ного кашля
9. Повышенная чувстви-
тельность слизистой обо-
лочки гортани и трахеи
10. Неподвижность поражен-
ной половины гортани, су-
жение голосовой щели

117
3.9. XI ПАРА - ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (п. ACCESSORIUS)
3.9.1. Краткие анатомо-физиологические сведения о
системе добавочного нерва
Первые двигательные нейроны системы добавочного нерва нахо-
дятся в нижних отделах предцентральной извилины, откуда в соста-
ве лучистого венца они спускаются к внутренней капсуле, где, прой-
дя в ее колене, выходят на основание мозгового ствола, заканчива-
ясь в ядре добавочного нерва. Ядро это длинное, состоит из столба
мотонейронов, простирающегося от сегмента С5 в оральном напра-
влении и поднимающегося в продолговатый мозг. В ядре выделяют
две части — спинномозговую и церебральную. Аксоны двигатель-
ных нейронов спинномозговой части ядра, соединяясь в спинномоз-
говые корешки добавочного нерва, выходят из спинного мозга ме-
жду двигательными и чувствительными корешками в шейном отде-
ле, поднимаются кверху, через большое затылочное отверстие вхо-
дят в череп, где присоединяются к черепным корешкам добавочно-
го нерва, образованным аксонами нейронов церебральной части яд-
ра (рис. 25).
Общий ствол добавочного нерва вместе с блуждающим нервом
выходит из полости черепа через яремное отверстие, после чего ак-
соны нейронов церебрального ядра (внутренняя ветвь) входят в
ствол блуждающего нерва. Волокна внутренней ветви добавочного
нерва, перешедшие в блуждающий нерв, осуществляют двигатель-
ную иннервацию мышц мягкого неба, гортани, констрикторов
глотки.
Аксоны нейронов спинномозговой части ядра формируют на-
ружную ветвь. Ее волокна проходят позади заднего брюшка дву-
брюшной мышцы и затем, подойдя изнутри к грудино-ключично-
сосцевидной мышце, прободают последнюю, разветвляясь в трапе-
циевидной мышце. Таким образом, наружная ветвь добавочного
нерва иннервирует:
1) грудино-ключично-сосцевидную мышцу (которая при одно-
стороннем сокращении позволяет наклонять голову, поворачивая
ее в противоположную сторону; при двустороннем сокращении —
запрокидывает голову назад);
2) трапециевидную мышцу (которая поднимает и опускает ло-
патку, приближая ее к позвоночнику; при двустороннем сокраще-
нии — запрокидывает голову назад).

Терминология
1. Кривошея — деформация шеи, характеризующаяся не-
правильным положением головы. Одним из видов явля-
ется тоническая судорога мышц, иннервируемых доба-
вочным нервом, с подергиванием головы в противопо-
ложную сторону, иногда с одновременным подниманием
плеча.

118
Рис. 25. Добавочный нерв [Гусев Е.И. и др.].
1 — спинномозговые корешки; 2 — черепные корешки; 3 — ствол добавочного нерва;
4 — яремное отверстие; 5 — внутренняя ветвь; б — нижний узел блуждающего нерва;
7 — наружная ветвь; 8 —груднно-ключично-сосцевидная мышца; 9 — трапециевидная
мышца; Cj, Cj, C3, С4. С5 — корешки спинномозговых нервов.

3.9.2. Методы исследования


При осмотре шеи и плечевого пояса отмечают положение головы,
отсутствие или наличие атрофии и фасцикулярных подергиваний в
мышцах этой области. Попросив больного повернуть голову, пре-
119
одолевая сопротивление руки врача, определяют сохранность
функций грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Функцию трапе-
циевидной мышцы проверяют, определяя сохранность движений
пожимания плеч и сведения лопаток, преодолевающих сопротивле-
ние врача. Изолированное поражение добавочного нерва встреча-
ется очень редко.

Примеры топической диагностики


Симптомы Топический диагноз

Атрофии грудино- 1, 2, 3, 4 — невропатия до-


ключично-сосцевид- бавочного нерва
ной и трапециевид-
ной мышц
Низкое стояние над-
плечья
3. Невозможность под-
нять вверх отведен-
ную в сторону руку,
невозможность под-
нять плечо
4. Ограничение поворо-
та головы в противо-
положную сторону
5. Альтернирующий па- 5 — поражение ядра доба-
ралич Тапиа и др. вочного нерва в мозговом
стволе
6. Судорожные подер- 6 — раздражение структур
гивания в грудино- системы добавочного нерва
ключично-сосцевид-
ной мышце

3.10. XII ПАРА - ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (п. HYPOGLOSSUS)


3.10.1. Краткие анатомо-физиологические сведения о системе
подъязычного нерва
Система подъязычного нерва — это сложный анатомо-функцио-
нальный комплекс, который включает в себя центральные и пери-
120
ферические двигательные нейроны — образования, участвующие в
обеспечении деятельности нерва.
Первые двигательные нейроны подъязычного нерва располо-
жены в нижнем отделе предцентральной извилины, откуда их аксо-
ны через лучистый венец и колено внутренней капсулы спускаются
в составе корково-ядерного пути в мозговой ствол и заканчивают-
ся, совершив полный перекрест, в ядре подъязычного нерва.
Ядро подъязычного нерва расположено в каудальном отделе
продолговатого мозга. Между нейронами ядер левой и правой сто-
роны имеются связи, обеспечивающие точную синергию в осущест-
влении разнообразных движений языка. Аксоны нейронов ядра
подъязычного нерва в составе 10—15 корешков выходят из мозго-
вого ствола между пирамидой и оливой и формируют корешок
подъязычного нерва, который покидает полость черепа через
подъязычный канал. В подъязычном канале к нерву подходят сим-
патические волокна от верхнего шейного симпатического узла.
В области шеи нерв спускается вниз; вначале проходит между
наружной и внутренней сонными артериями, а затем — под задним
брюшком двубрюшной мышцы в виде открытой кверху дуги. Далее
он идет по боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы и
распадается на конечные ветви (язычные ветви), иннервирующие
мышцы языка — верхнюю и нижнюю продольные, поперечную,
подбородочно-язычную, подъязычно-язычную и шилоязычную.
Особо сильной мышцей является подбородочно-язычная, двигаю-
щая язык вперед и в противоположную сторону (рис. 26).

Терминология
1. Глоссоспазм (греч. glossa язык + spasmos непроизволь-
ное сокращение мышц без их немедленного расслабле-
ния) — судороги мышц языка.
2. Гёмиглоссоплегия (греч. hemi- полу + glossa язык + plige
удар) — паралич половины языка.
3. Фибриллярные подергивания в языке — непроизвольные
сокращения отдельных мышечных волокон.
4. Бульбарный паралич — синдром поражения языкогло-
точного, блуждающего, подъязычного нервов или их дви-
гательных ядер. Проявляется дисфонией, дисфагией,
дизартрией.
5. Анартрия (греч. an- не + arthroo членораздельно произно-
сить) — утрата членораздельной речи.

121
Рис. 26. Подъязычный нерв.
Красным цветом обозначены волокна от бульбарного отдела, фиолетовым — от шейного. 1
— ядро подъязычного нерва; 2 — подъязычный канал; 3 — чувствительные волокна к
мозговым оболочкам; 4 — соединительные волокна к верхнему шейному симпатическому
узлу; 5 — соединительные волокна к нижнему узлу блуждающего нерва; 6 — верхний
шейный симпатический узел; 7 — нижний узел блуждающего нерва; 8 — соединительные
волокна к двум первым спинномозговым узлам; 9 — внутренняя сонная артерия; 10 —
внутренняя яремная вена; 11 — шилоязычная мышца; 12 — вертикальная мышца языка; 13
— верхняя продольная мышца языка; 14 — поперечная мышца языка; 15 — нижняя
продольная мышца языка; 16 — подбородочно-язычная мышца;

122
3.10.2. Методы исследования

При осмотре языка определяется наличие мышечных атрофии, фи-


бриллярных подергиваний. После осмотра пациента просят выдви-
нуть язык за линию зубов. Этот прием выявляет состояние двига-
тельной функции языка, помогает распознавать наличие пораже-
ния периферического и центрального двигательных нейронов.
Проводят электромиографическое исследование, с помощью ко-
торого уточняют функциональное состояние периферического мо-
тонейрона.

Примеры топической диагностики


Симптомы Топический диагноз

1. Гемиглоссоплегия. В по- 1, 2, 3, 4, 5, 6 — поражение


лости рта язык смещен в периферического нейрона
здоровую сторону отно- (невропатия) подъязычного
сительно пораженной нерва
мышцы. Больной не мо-
жет коснуться кончиком
языка щеки или внутрен-
ней поверхности зубов
2. Изменение электровозбу-
димости пострадавших
мышц
3. При высовывании языка
он смещается в поражен-
ную сторону, а при втяги-
вании вновь смещается
на здоровую сторону
4. Атрофия соответствую-
щей половины языка. По-
верхность его становится
неровной, морщинистой
5. Фибриллярные подерги-
вания в языке
6. Отклонение гортани в
здоровую сторону при
глотании

17 — подбородочно-подъязычная мышца; 18 — подъязычно-язычная мышца; 19 — щи-


топодъязычная мышца; 20 — грудино-подъязычная мышца; 21 — грудино-щитовидная
мышца; 22 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 23 — нижнее брюшко
лопаточно-подъязычной мышцы; 24 — шейная петля; 25 — нижний корешок.

123
Симптомы Топический диагноз

7. Судороги мышц языка 7. Глоссоспазм различной


(глоссоспазм); при этом этиологии: вследствие вос
обе половины языка на- палительных процессов в
прягаются одинаково полости рта или как одно из
проявлений невралгии
язычного нерва
8. Половинный спазм языка 8. Обычно одно из проявле
(гемиглоссоспазм) ний истерии

9. Тотальная глоссопле- 2, 4, 5, 9 - поражение ядер


гия — язык неподвижен, подъязычного нерва в моз-
речь невозможна (анар- говом стволе
трия), пищевой комок не
перемещается во рту и не
подвигается к глотке для
проглатывания
10. Отклонение языка в сто- 1, 10, 11 — центральный
рону парализованных ко- (надъядерный) паралич
нечностей мышц, иннервируемых сис-
темой подъязычной нерва
11. Альтернирующий паралич 9,11 — поражение каудаль-
Джексона ного отдела мозгового ство-
ла с вовлечением ядра
подъязычного нерва и пира-
мидных путей

3.11. АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ


При локализации очага поражения в мозговом стволе развиваются
так называемые альтернирующие синдромы (лат. alternans череду-
ющийся), характеризующиеся нарушением функций черепных нер-
вов на стороне очага (парез или плегия) и центральным парезом
(плегией), проводниковыми расстройствами чувствительности на
противоположной очагу стороне.
По уровню поражения различают альтернирующие синдромы
ножки мозга (педункулярные), моста (понтинные) и продолговато-
го мозга (бульварные).
124
3.11.1. Альтернирующие синдромы ножки мозга
1. Синдром Нотнагеля (при локализации очага в покрышке средне-
го мозга с вовлечением красного ядра, верхней мозжечковой нож-
ки, ядер глазодвигательного нерва) — невозможность движения
глазного яблока вверх и вниз при сохранности движения кнаружи,
односторонняя или двусторонняя глухота, мозжечковая атаксия; на
противоположной стороне — центральный парез (паралич) мими-
ческих мышц и мышц языка и центральный парез (паралич) конеч-
ностей. Наблюдается преимущественно у больных с опухолями в
области пластинки крыши среднего мозга.
2. Синдром Клода (или нижний синдром красного ядра). Очаг
поражения захватывает каудальный отдел красного ядра и проходя-
щий рядом корешок глазодвигательного нерва. На стороне очага —
глазодвигательный паралич (парез); на противоположной — гемиа-
таксия, дисметрия, адиадохокинез, снижение мышечного тонуса в
конечностях.
3. Синдром Бенедикта (при локализации очага в среднезаднем
отделе среднего мозга при сохранности пирамидного пути). На сто-
роне очага поражения имеется глазодвигательный парез (плегия);
на противоположной стороне — хореатетоз, повышение тонуса по
пластическому типу, гемигиперкинез.
4. Синдром Вебера (при поражении основания ножки мозга). На
стороне очага — парез (паралич) глазодвигательного нерва (птоз,
мидриаз, расходящееся косоглазие, отсутствие реакции зрачка на
свет и др.); на противоположной стороне — центральный паралич
мимических мышц и мышц языка, а также центральный паралич
конечностей.
3.11.2. Альтернирующие синдромы моста
1. Синдром Бриссо—Сикара (локализация очага в нижней трети
моста). Наблюдается при процессах, раздражающих ядро лицевого
нерва. На стороне очага наблюдается лицевой гемиспазм; на проти-
воположной — проводниковые нарушения (может быть
спастическая гемиплегия).
2. Синдром Мийяра—Гюблера (локализация очага в нижней
трети моста с поражением ядра лицевого нерва). На стороне очага
— периферический паралич мимических мышц (иннервируемых
лицевым нервом); на противоположной стороне — спастическая ге-
миплегия (гемипарез).
3. Синдром Фовилля (локализация очага в мосту с вовлечением
первого колена лицевого нерва, ядра отводящего нерва и пирамид-
ных путей). На стороне очага — паралич мимических мышц, иннер-
вируемых лицевым нервом, и сходящееся косоглазие; на противо-
положной стороне — спастическая гемиплегия.
125
4. Синдром Раймона—Сестана (локализация очага в нижней
трети моста с вовлечением мостового центра взора, пирамидных,
чувствительных и мозжечковых проводников). Наблюдается пара-
лич (парез) взора в сторону очага поражения, гомолатеральная аси-
нергия; на противоположной стороне — центральный гемипарез
(гемиплегия), иногда — гемигипестезия.

3.11.3. Альтернирующие синдромы продолговатого мозга

1. Синдром Валленберга—Захарченко (вовлечение двигательного


ядра языкоглоточного, блуждающего нервов и ядра спинномозго-
вого пути тройничного нерва; нисходящих симпатических провод-
ников к цилиоспинальному центру, спинно-мозжечковых и спинно-
таламического путей. Иногда наблюдаются более обширные очаги
с вовлечением ретикулярных ядер). На стороне поражения — пара-
лич (парез) мягкого неба и голосовой мышцы, расстройство чувст-
вительности на лице по сегментарному типу, синдром Бернара—
Горнера; на противоположной стороне — гемианестезия по провод-
никовому типу, реже — гемиплегия. При обширных очагах наряду
с этим наблюдаются расстройства дыхания и сердечно-сосудистой
деятельности.

3.12. БУЛЬВАРНЫЙ СИНДРОМ


Поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нер-
вов приводит к развитию клинической картины так называемого
бульварного паралича. Он возникает при поражении собственно
ядер языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов в
продолговатом мозге или их корешков на основании мозга либо со-
ответствующих периферических нервов. Это может наблюдаться
при боковом амиотрофическом склерозе, нарушении мозгового
кровообращения в области продолговатого мозга (вертебрально-
базилярный бассейн), при стволовых энцефалитах, сирингобуль-
бии, полиоэнцефаломиелите, аномалии большого затылочного от-
верстия, травме основания черепа и др.
При этом синдроме возникает паралич мягкого неба, голос ста-
новится гнусавым, глухим и хриплым (дисфония), речь невнятной
(дизартрия), нарушается акт глотания: жидкая пища попадает в нос,
в гортань (дисфагия). При осмотре выявляется неподвижность неб-
ных дужек и голосовых связок ("трупное положение"), фибрилляр-
ные подергивания мускулатуры языка, ее атрофия, отсутствует
глоточный рефлекс.
При этом в ряде случаев поражается тройничный нерв, в ре-
зультате чего отвисает нижняя челюсть, развивается атрофия же-
вательных мышц.
126
3.13. ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ СИНДРОМ
Расстройства глотания, фонации и артикуляции речи могут возни-
кать в тех случаях, когда поражаются не сами языкоглоточный,
блуждающий и подъязычный нервы, а центральные проводники,
соединяющие кору большого мозга с соответствующими ядрами че-
репных нервов. Так как в данном случае продолговатый мозг
("бульбус") не поражается, то возникающий синдром получил на-
звание: "ложный" бульварный паралич — псевдобульбарный син-
дром.
Основным отличием псевдобульбарного синдрома от бульвар-
ного является то, что, будучи параличом центральным, он не ведет
к выпадению безусловных стволовых рефлексов, связанных с сег-
ментарным аппаратом продолговатого мозга.
При одностороннем поражении надъядерных путей никаких
расстройств со стороны языкоглоточного и блуждающего нервов
не наступает вследствие двусторонней корковой иннервации их
ядер. Возникающее при этом нарушение функции подъязычного
нерва проявляется лишь отклонением языка при высовывании в
сторону слабой мышцы языка. Таким образом, псевдобульбарный
синдром возникает только при двустороннем поражении централь-
ных двигательных нейронов. Разумеется, что при любом централь-
ном параличе атрофии мышц не бывает. Кроме дисфагии, дизарт-
рии, выражены симптомы орального автоматизма, насильственный
плач и смех. Поражение корково-ядерных путей может произойти
при различных церебральных процессах, но наиболее часто оно
связано с развитием очагов размягчения в обоих полушариях боль-
шого мозга в связи с явлениями хронической недостаточности моз-
гового кровообращения.

Глава 4
КОРА БОЛЬШОГО МОЗГА
4.1. КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
В большом мозге, состоящем из двух полушарий, различают кору
мозга, белое вещество, подкорковые узлы. Различают также конве-
кситальную (выпуклую, наружную), медиальную (внутреннюю) и
базальную (основание) поверхности полушарий (рис. 27).
Конвекситальная поверхность каждого полушария разделяется
тремя бороздами — центральной (роландовой), латеральной (силь-
виевой) и теменно-затылочной — на четыре доли: лобную, темен-
ную, височную и затылочную. В лобной доле выделяют три лобных
извилины — верхнюю, среднюю и нижнюю; в теменной доле — по-
стцентральную извилину и нижнюю и верхнюю дольки; а затылоч-
127
ную долю шпорная борозда делит на два основных отдела — клин
и медиальную затылочно-височную извилину. Оба полушария со-
единены между собой мозолистым телом.
Базис (основание мозга) образован: в переднем отделе — лоб-
ными долями с проходящими здесь обонятельными трактами и зри-
тельным перекрестом; в среднем отделе — височными долями, ок-
ружающими мозговой ствол; и в заднем — мозжечком и затылоч-
ными долями.
На медиальной (внутренней) поверхности полушарий кора
большого мозга разделяется на новую кору, древнюю кору и ста-
рую кору. Старая и древняя кора нередко обозначаются одним тер-
мином "старая кора".
Кора большого мозга человека насчитывает около 70 млрд ней-
ронов. Новая кора имеет шестислойное строение, причем в разных
участках ее выраженность отдельных слоев варьирует.
I слой — беден клеточными элементами (звездчатые нейроны).
П, Ш — слои малых, средних и больших пирамидальных нейро-
нов.
IV — слой звездчатых нейронов.
V — слой гигантопирамидальных нейронов.
VI — слой мультиполярных нейронов.
В зависимости от формы все нейроны этих шести слоев называ-
ются либо пирамидальными, аксоны которых идут за пределы ко-
ры для связи с базальными узлами, мозговым стволом, спинным
мозгом; либо звездчатыми, аксоны которых распространяются вну-
три коры.
Нейроны всех слоев новой коры, расположенные на одном уча-
стке перпендикулярно поверхности коры, называют "колонкой
клеток". Эти вертикальные столбики клеток, простирающиеся от
поверхности коры до подкоркового белого вещества, выполняют в
разных отделах сходные функции — они либо воспринимают сигна-
лы различной модальности от определенных периферических ре-
цепторных полей, либо, напротив, сами посылают сигналы к опре-
деленным структурам. Такие функциональные колонки серого ве-
щества характерны для соматосенсорной, слуховой и зрительной
коры человека.
Второй вариант организации нейронов коры — это горизон-
тальная организация нервных клеток, осуществляющих внутрикор-
ковые ассоциативные связи.
Кора большого мозга разделяется на проекционные области в
зависимости от функционального значения. Двигательная проекци-
онная область для мускулатуры противоположной половины тела
занимает предцентральную извилину полушарий (поле 4,6 по цито-
архитектонической карте Бродманна), чувствительная — располо-
жена в постцентральной извилине (поля 3,1, 2) и верхней теменной
области (5, 7 поля), слуховая — в верхней височной извилине (поля

128
3 I

Рис. 27. Полушария большого мозга [Гусев В.И. и др., 1988].


5—729 129
Рис. 27. Продолжение.
а — верхнелатеральная поверхность левого полушария: 1 — центральная борозда, 2 —
глазничная часть нижней лобной извилины; I — лобная доля: 3 — предцентральная
извилина, 4 — предцентральная борозда, 5 — верхняя лобная извилина, 6 — средняя
лобная извилина, 7 — покрышечная часть нижней лобной извилины, 8 — треугольная
часть нижней лобной извилины, 9 — латеральная борозда; П — теменная доля: 10 —
постцентральная извилина, 11 — постцентральная борозда, 12 — внутритеменная борозда,
13 — надкраевая извилина, 14 — угловая извилина; Ш — затылочная доля; IV — височная
доля: 15 — верхняя височная извилина, 16 — верхняя височная борозда, 17 — средняя
височная извилина, 18 — нижняя височная борозда, 19 — нижняя височная

130
41, 42, 52) и в поперечных височных извилинах (извилины Гешля)
на внутренней поверхности височной доли, зрительная — в заты-
лочных долях, на внутренней поверхности полушарий по краям и в
глубине шпорной борозды (поля 17, 18, 19), вкусовая и обонятель-
ная — в медиобазальных отделах височной доли и гиппокампе (по-
ля 20, 35).
Области старой и древней коры относятся к лимбической систе-
ме, осуществляющей путем соматовегетативной интеграции функ-
цию памяти, регуляции пищевого рефлекса, сексуального поведе-
ния, сна, бодрствования и др.
Ассоциативными связями между различными структурами моз-
га обусловлены такие функции, как праксис, гнозис, речь, письмо,
чтение, счет. Праксис — способность к выполнению целенаправ-
ленных двигательных актов — регулируется преимущественно ле-
вой (у правшей) нижней теменной долькой, угловой извилиной (по-
ле 40). Функции различных видов гнозиса, т.е. узнавания предметов,
явлений, их смысла и символического значения, осуществляют со-
ответствующие территории коры. Так, за реостегноз ответственна
теменная доля (поля 5, 7); за слуховой гнозис — височная доля, ку-
да входят афферентные слуховые проводники; за зрительный гно-
зис — наружная поверхность затылочных долей (поля 19, 39).
В речи можно выделить экспрессивные функции (моторные) и
рецептивные (сенсорные, воспринимающие). Экспрессивные функ-
ции осуществляются у правшей задним отделом нижней лобной из-
вилины слева (поле 44, центр Брока), рядом находится задний отдел
средней лобной извилины, осуществляющий функцию письма.
Отделы мозга, воспринимающие речевые сигналы, сосредото-
чены в средних и задних отделах левой верхней височной извилины
у правшей (поле 22, центр Вернике), а центр зрительного гнозиса
(способность узнавать письменные знаки, а также считать) распо-
лагается в угловой извилине (поле 39).
Область височной доли на границе с нижней теменной долькой
выполняет мнестические функции в отношении обозначений пред-
метов (поле 37).
Правое и левое полушария большого мозга отличаются по сво-
им функциям.

извилина; б — медиальная поверхность правого полушария: 1 — парацентральная


долька, 2 — предклинье, 3 — теменно-затылочная борозда, 4 — клин, 5 — язычная изви-
лина, 6 — латеральная затылочно-височная извилина, 7 — извилина гиппокампа, 8 —
крючок, 9 — свод, 10 — мозолистое тело, 11 — верхняя лобная извилина, 12 — поясная
извилина; в — нижняя поверхность большого мозга: 1 — продольная щель большого
мозга, 2 — глазничные борозды, 3 — обонятельный нерв, 4 — зрительный перекрест, 5
— нижняя височная борозда, б — крючок, 7 — нижняя височная извилина, 8 —
сосцевидные тела, 9 — основание ножки мозга, 10 — латеральная затылочно-височная
извилина, 11 — извилина гиппокампа, 12 — коллатеральная борозда, 13 — поясная
извилина, 14 — язычная извилина, 15 — обонятельная борозда, 16 — прямая извилина.

5* 131
Левое полушарие у правшей специализируется на выполнении
формально-логических функций — речи, письма, счета. Это полу-
шарие оперирует символами объектов и явлений (т.е. словами, ре-
чью), в том числе и таких, как пространство и время. Деятельность
левого полушария заключается в символическом, абстрактном вос-
приятии и познании внешнего мира, формируя мысли, новые идеи,
программы действия на будущее.
Правое полушарие специализируется на восприятии и эмоцио-
нальной оценке конкретного пространства, времени, сенсорного
познания мира. Сенсорный поток при формировании образов свя-
зывается с конкретным временем и прошлым опытом. Полагают,
что в правое полушарие поступает информация конкретного позна-
ния мира (зрительная, слуховая, осязательная, вкусовая, обонятель-
ная), которая после соответствующей обработки поступает через
мозолистое тело в левое полушарие, снова подвергается интеграль-
ной обработке, на основе чего формируется поведение человека.

Терминология
1. Афазия (греч. а- не + phasis речь) — нарушение речи, обу-
словленное поражением коры большого мозга при отсут-
ствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.
Полная или частичная утрата способности понимать чу-
жую речь или пользоваться словами для выражения сво-
ей.
2. Афазия моторная — нарушение моторной (эфферентной)
функции речи при сохранении понимания устной и пись-
менной речи.
3. Афазия сенсорная — утрата способности понимания обра-
щенной к больному или собственной речи.
4. Афазия амнестическая — нарушение способности назы-
вать предметы при сохраненной способности их охаракте-
ризовать.
5. Вербальная парафазия — замена слов в предложении.
6. Аграмматизм — нарушение грамматической структуры
предложения.
7. "Словесный салат" — литеральные и вербальные парафи-
зии, из-за которых речь больного непонятна для окружа-
ющих.
8. Логорея (греч. logos слово, речь + rhoia течение) — рече-
вое нарушение, излишняя многоречивость).
9. Персеверация (лат. persevero упорно держаться) — за-
стревание на каком-нибудь слове.

132
10. Литеральная парафазия (греч. para- отклонение + phasis
речь) — замена или перестановка букв в слове.
11. Алексия (греч. а- не + lexis слово) — расстройство чте-
ния, обусловленное нарушением понимания текста.
12. Аграфия — нарушение способности писать правильно по
смыслу, форме при сохранности двигательной функции
руки.
13. Апраксия — нарушение целенаправленного действия при
сохранности составляющих его элементарных движений.
14. Апраксия идеаторная — апраксия "замысла" — невоз-
можность наметить план выполнения последовательно-
сти действий сложного двигательного акта.
15. Апраксия моторная — апраксия "выполнения" — наруше-
ние осуществления двигательного акта при способности
наметить план последовательности составляющих его
движений.
16. Апраксия конструктивная — невозможность составления
целого предмета из его частей.
17. Агнозия (греч. а- не + gnosis познание) — нарушение про-
цессов узнавания предметов и явлений при сохранности
сознания и нормальном функционировании органов
чувств.
18. Агнозия зрительная — нарушение узнавания предметов и
явлений при сохранении их зрительного восприятия.
19. Агнозия слуховая — неспособность различать звуки речи
и узнавать предметы по характерным для них звукам при
сохранности слуховой функции.
20. Астереогноз (греч. а- не + stereos пространственный +
gnosis познание) — невозможность определения формы
предмета на ощупь при сохранности тактильной, темпе-
ратурной и глубокой чувствительности.
21. Аутотопоагнозия (греч. autos сам + topos место, положе-
ние + агнозия) — нарушение узнавания частей собствен-
ного тела.
22. Анозогнозия — отсутствие критической оценки дефекта
тела (паралича, нарушений зрения, слуха и др.).

133
23. Псевдополимелия (pseudes ложный + polys многий, много-
численный + melos конечность) — ложное ощущение
больным наличия лишней добавочной конечности.
24. Хватательный рефлекс — непроизвольное захватывание
рукой предмета при приближении или прикосновении его
к ладони больного.
25. Амнезия (греч. amnesia забывчивость) — нарушение па-
мяти в виде утраты способности сохранять и воспроизво-
дить ранее приобретенные знания.
26. Амнезия антероградная — нарушение памяти на события,
происшедшие непосредственно после расстройства соз-
нания или болезненного психического состояния.
27. Амнезия ретроградная — нарушение памяти на события,
предшествующие расстройству сознания или болезненно-
му психическому состоянию.
28. Оглушение — умеренное снижение уровня бодрствова-
ния, притупление психических процессов, замедление
психической реакции на раздражения.
29. Сопор — глубокая стадия оглушения, при которой отсут-
ствуют реакции на словесные обращения; из состояния
ареактивности больного можно вывести, используя силь-
ные повторные стимулы; после прекращения такой сти-
муляции больной вновь возвращается в состояние ареак-
тивности.
30. Кома (греч. kdma глубокий сон) — глубокий сон, глубокое
угнетение функций ЦНС. Внешние признаки и реакции,
характеризующие психическую деятельность, отсутству-
ют, реакции на внешние раздражители утрачиваются.
Больной лежит с закрытыми глазами.
31. Деменция (лат. de- прекращение + mens разум) — слабо-
умие, т.е. резкое ухудшение психических процессов, не
сопровождающееся снижением уровня бодрствования.
32. "Вегетативное состояние" — утрата познавательных
функций; больной не произносит понятных слов и не вы-
полняет каких-либо словесных инструкций; целенаправ-
ленные двигательные реакции отсутствуют; сохранена
циклическая смена сна и бодрствования, дыхание и арте-
риальное давление в пределах нормы.
33. Делирий (лат. delirium безумие) — выраженное наруше-
ние психической деятельности, характеризующееся дез-
ориентацией, страхом, возбуждением, часто зрительными
галлюцинациями; контакт с окружающими полностью от-
сутствует или резко нарушен.

134
4.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявление моторной афазии. Врач просит больного повторять
слова в порядке возрастания трудности их произношения: астронав-
тика — кораблекрушение — электрификация — триста тридцать
третий артиллерийский полк. Следует обращать внимание на то, в
какой мере удается повторение слов, предложений.
2. Выявление сенсорной афазии. С целью выявления понимания
больным смысла слов врач называет вслух ряд окружающих пред
метов и просит их показать. Все задания даются только устно, без
помощи указательных или других жестов: "Покажите, где дверь?"
(окно, потолок, стол, чашка, подушка). Если больной выполняет
простые задания, предлагаются более сложные: "Закройте глаза",
"Возьмите чашку правой рукой", "Когда я подниму вверх свою пра
вую руку, возьмите своей левой рукой расческу" и др.
Если больной справляется с этим заданием, предлагается разли-
чить правильные и неправильные в смысловом отношении утвер-
ждения: "Волк съел зайца. Такое может быть?" Получив ответ,
врач задает следующие вопросы: "Заец съеден волком. Такое мо-
жет быть?" "Эти утверждения одинаковые по смыслу или разные?".
3. Выявление амнестической афазии. Врач показывает больно-
му поочередно несколько знакомых предметов (ложку, чашку, ча-
сы, очки, стул и др.) и спрашивает: "Что это? Как это называется?"
Больной с амнестической афазией дает предмету описательную ха-
рактеристику (вместо того, чтобы сказать "чашка", он говорит "это
из чего пьют").
4. Выявление алексии:
а) врач просит больного прочитать вслух в книге (газете) слова,
буквы, слоги, фразы, предложения, обращая внимание на соответ
ствие выполняемого задания уровню образования больного;
б) врач пишет на бумаге несколько простых инструкций (напри
мер, "Возьмите правой рукой ложку", "Возьмите со стола книгу" и
т.д.), просит больного прочитать и выполнить написанную инструк
цию.
5. Выявление аграфии. Врач просит больного переписать не-
сколько предложений из книги под диктовку и ответить письменно
на ряд простых вопросов.
6. Выявление апраксии:
а) выявление идеаторной апраксии. Врач просит больного поло
жить спички в коробку, причесаться, показать, как вдевают нитку в
иголку. Идеаторная апраксия всегда двусторонняя, подсказка обыч
но помогает выполнить задание;
б) выявление моторной апраксии. Больной должен подражать
движениям врача, который поднимает вверх одну или обе руки, гро
зит пальцем и т.д. Моторная апраксия может быть односторонней,
подсказка не помогает выполнить задание;
135
в) выявление конструктивной апраксии. Врач складывает из
спичек треугольник, квадрат и т.д. и просит собрать такую же фи-
гуру из спичек.
7. Выявление агнозий:
а) выявление астереогноза. Больному, закрывшему глаза, врач
вкладывает в ладонь мелкие предметы (ключ, монету и др.) и про
сит их назвать;
б) выявление нарушений схемы тела. Врач просит больного по
казать, где у него правое ухо, бровь, нос;
в) выявление зрительной агнозии. Убедившись в сохранности у
больного зрительной функции, врач просит называть показывае
мые предметы — книгу, чашку, стул и др.;
г) выявление слуховой агнозии. Убедившись в сохранности у
больного слуховой функции, врач предлагает больному при закры
тых глазах называть источники шума — ход часов, стук по столу
и др.
8. Исследование внимания. В зависимости от образования и со-
стояния больного врач предлагает отнимать от 100 по 7 или от 30 по
3, называя каждый раз только остаток. Врач записывает произно-
симые больным цифры; если больной медлит с очередным ответом,
ставятся точки (например, 100 - 7=93, 86, ... 79, ... (65). Затруднение
отсчитывания с переходом через десяток (100 - 7 =93 - 7=... (86 -
7=... (79 - 7=72) свидетельствует о снижении умственной деятельно-
сти; замедление темпа отсчета к концу исследования — о повышен-
ной утомляемости больного; ошибки с пропуском десятков (97 -
7=68 вместо 86 и т.д.) — о снижении внимания.
9. Исследование памяти (метод 10 слов Лурия). Врач пишет го-
ризонтально 10 слов, а вертикально — количество повторений ис-
следования (1, 2, 3, 4, 5). Врач объясняет: "Сейчас я прочитаю Вам
10 слов; когда я закончу читать, постарайтесь повторить прочитан-
ные мною слова в любом порядке". Врач медленно и четко читает
слова. Когда больной воспроизводит их, врач ставит знак "плюс"
или "минус" под каждым словом. Затем врач читает слова еще раз,
и больной снова воспроизводит их. Третий, четвертый и пятый раз
больной воспроизводит слова уже без повторения инструкции (см.
образец протокола исследования памяти).
В самых общих чертах можно сказать, что кривая памяти у здо-
ровых взрослых и детей имеет "восходящий" вид: 5—8—9—9—9;
при ослаблении памяти из-за истощения внимания после "пика" во
втором или третьем повторении количество воспроизводимых слов
падает: 3—7—6—4—3; при органических поражениях мозга коли-
чество воспроизводимых слов небольшое: 3—5—4—3—3.
136
Образец протокола исследования памяти

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Лес Хлеб Дом Нос Кот Стол Гриб Воск Луг Брат
1
2
3
4
5
Спустя час

После исследования вычерчивают "кривую памяти".


10. Тесты установления право- и леворукости:
а) переплетение пальцев рук. У правшей сверху расположен
большой палец правой руки, у левшей — левой;
б) скрещивание рук. У правшей на левом предплечье располага
ется правое, а у левшей левое предплечье располагается на правом;
в) тест на аплодирование. Просят больного показать, как он ап
лодирует. У правшей более активной оказывается правая рука, ко
торая совершает ударные движения о левую руку, при этом левая
рука малоподвижна. У левшей правая рука малоподвижна, а удар
ной оказывается левая рука;
г) определение ведущего глаза. Больной, держа перед глазами
на расстоянии 30—40 см лист бумаги размером 5 X 10 см с отвер
стием в центре (1X1 см), фиксирует через это отверстие какой-ли
бо предмет, находящийся от него на расстоянии 2—3 см. Поочеред
но закрывает правый и левый глаз. Преобладающим считается
глаз, при закрывании которого предмет смещается. Считается, что
преобладающим у правшей является левое, а у левшей — правое
полушарие большого мозга.
11. Для оценки прогноза и динамики коматозного состояния
предложена достаточно простая шкала комы Глазго. В основу шка
лы положена степень сохранности трех функций нервной системы
в ответ на различные раздражители, которые оцениваются в бал
лах. Хотя формально в полной мере нельзя отнести такую шкалу к
термину "кома", но все же она удобна для практической работы.

I. Открывание глаз:
отсутствует 1
на боль 2
на речь 3
спонтанное 4

137
П. Ответ на болевой стимул:
отсутствует 1
сгибательная реакция 2
разгибательная реакция 3
отдергивание 4
локализация раздражения 5
выполнение команды 6

Ш. Вербальный ответ:
отсутствует 1
нечленораздельные звуки 2
непонятные слова 3
спутанная речь 4
ориентированность полная 5

Оценка состояния происходит путем подсчета баллов в каждой


подгруппе (I — максимально 4 балла, II — максимально 6 баллов,
Ш - максимально 5 баллов) и суммирования баллов (3 балла соот-
ветствуют глубокой коме, 15 баллов — состоянию ясного сознания
и полной ориентированности).

Примеры топической диагностики


Симптомы Топический диагноз

1. Снижение внимания 1,2,3,4,5,6,7,8,9 - пора-


жение лобной доли
2. Снижение памяти
3. Хватательный рефлекс
4. Атаксия
5. Моторная афазия 5 — поражение заднего от-
дела нижней лобной изви-
лины (левое полушарие у
правшей)
6. Аграфия 6 — поражение заднего от-
дела средней лобной изви-
7. Неопрятность лины (левое полушарие у
8. Парез взора правшей)
9. Астазия-абазия
10.Центральные параличи 10 — поражение предцент-
или парезы конечностей ральной извилины
по монотипу (лица, руки,
ноги)

138
Симптомы Топический диагноз

11. Локальные судороги кли- 11 — раздражение предцен-


нического, реже тониче- тральнои извилины
ского характера (джексо-
новская эпилепсия)
12. Гипестезия или анестезия 12 — поражение постцент-
по монотипу (лицо, рука, ральной извилины
нога)
13. Приступы локальных па- 13 — раздражение постцен-
рестезии, начинающихся тральной извилины
с руки, ноги, лица, перехо- 12,13,14,15,16,17 —пора-
дящие на всю половину жение теменной доли
тела (чувствительная
джексоновская эпилеп-
сия)
14. Астереогноз 19, 20, 21, 22- поражение
15. Апраксия височной доли
16. Алексия
17. Нарушение схемы тела
18. Квадрантная гемианоп-
сия
19. Галлюцинации (слуховые,
обонятельные, вкусовые)
20. Головокружение
21. Сенсорная афазия
22. Амнестическая афазия
23. Гомонимная гемианопсия 23, 24, 25, 26 — поражение
24. Метаморфопсия затылочной доли
25. Зрительная агнозия
26. Зрительные галлюцина-
ции
27. Атрофия зрительного 27, 28, 29, 30 — поражение
нерва основания головного мозга
28. Амавроз в передней черепной ямке
29. Амблиопия
30. Аносмия
31. Синдром поражения гла- 31, 32, 33, 34 — поражение
зодвигательного нерва основания головного мозга
32. Синдром поражения отво- в средней черепной ямке
дящего нерва
33. Синдром поражения бло-
кового нерва
34. Синдром поражения глаз-
ного нерва

139
Симптомы Топический диагноз
35. Эндокринные нарушения 35, 36 — поражение гипо-
36. Битемпоральная гемиа- физа
нопсия
37. Синдром поражения ли- 4, 34, 37, 38, 39, 40 — пора-
цевого нерва жение основания головного
мозга в задней черепной ям-
38. Синдром поражения ке
преддверно-улиткового
нерва
39. Альтернирующие парали-
чи
40. Нистагм

Глава 5
ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
5.1. КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Головной и спинной мозг защищены от внешней среды прочными
костными футлярами черепа и позвоночного столба. Кроме этих
костных образований, головной и спинной мозг покрыты тремя
оболочками — твердой, паутинной и мягкой, строение, кровоснаб-
жение и функции которых различны (рис. 28). Самая наружная —
твердая оболочка головного мозга — состоит из двух листков. Оба
этих листка в полости черепа тесно прилегают друг к другу; при
этом наружный листок, в котором проходят сосуды, выстилает ко-
сти черепа, являясь их надкостницей.
Твердая оболочка головного мозга формирует отростки, кото-
рые отделяют друг от друга полушария или доли мозга — серп
большого мозга, серп мозжечка, намет мозжечка. По линиям при-
крепления отростков листки твердой оболочки головного мозга
расходятся и образуют венозные синусы, через которые венозная
кровь из головного мозга оттекает во внутреннюю яремную вену
(рис. 29). Иннервация твердой оболочки головного мозга осуществ-
ляется тройничным и блуждающим нервами.
В позвоночном столбе оба листка твердой мозговой оболочки,
окружающие спинной мозг, разделены рыхлой жировой тканью с
большим количеством венозных сосудов.
Паутинная оболочка, окружающая головной и спинной мозг,
плотно прилегает к внутреннему листку твердой мозговой оболоч-
ки головного и спинного мозга и соединяется с мягкой оболочкой
при помощи множества перепонок и тяжей.

140
Рис. 28. Оболочки спинного и головного мозга (схема) [Шале Дж., Форд Д.,
1976].
а — поперечный срез позвоночника и спинного мозга: 1 — твердая оболочка спинно-
го мозга, 2 — паутинная оболочка, 3 — мягкая оболочка, 4 — ворсины паутинной обо-
лочки, 5 — зубчатая связка, б — эпидуральное пространство, 7 — задний корешок, 8
— передний корешок.

Богатая сосудами мягкая оболочка головного и спинного мозга


плотно прилегает к поверхности головного и спинного мозга, сле-
дуя за их рельефом, проникая в борозды и щели. Сосуды мягкой
мозговой оболочки проникают в вещество мозга и, таким образом,
мягкая мозговая оболочка как бы срастается с мозгом.
Между паутинной и мягкой мозговыми оболочками имеется
пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, — подпау-
тинное пространство. Это пространство увеличивается между моз-
жечком и продолговатым мозгом (мозжечково-мозговая цистерна),
в латеральной борозде мозга (цистерна латеральной ямки большого
мозга), между ножками мозга (межножковая цистерна), на осно-
вании артериального круга большого мозга (базальная цистерна).
Самое большое по объему подпаутинное пространство находится в
нижней части позвоночного канала, так как спинной мозг заканчи-
вается на уровне LII, а ниже располагаются только оболочки спин-

141
Рис. 28. Продолжение.
б — два слоя твердой оболочки головного мозга и их отношение к черепу и другим обо-
лочкам: 1 — твердая оболочка, 2 — паутинная оболочка, 3 — мягкая оболочка, 4 — вор-
сины паутинной оболочки, 5 — подпаутинное пространство, 6 — кожа головы, 7 — эмис-
сарная вена, 8 — кости черепа, 9 — синус, 10 — периостальный слой твердой мозговой
оболочки, 11 — глубокий слой твердой мозговой оболочки, 12 — серп большого мозга,
13 — глиальный слой, 14 — серое вещество мозга, 15 —капилляр.

ного мозга — твердая и паутинная, под которой содержится спинно-


мозговая жидкость.
Спинномозговая жидкость, или ликвор, образуется главным об-
разом сосудистыми сплетениями боковых желудочков. Сосудистые
сплетения, выступающие в полость желудочков, представляют со-
142
Рис. 29. Вены лица и синусы твердой оболочки головного мозга. 1 — верхний
сагиттальный синус; 2 — нижний сагиттальный синус; 3 — большая мозговая вена; 4 —
поперечный синус; 5 — прямой синус; 6 — верхний и нижний каменистые синусы; 7 —
внутренняя яремная вена; 8 — занижнечелюстная вена; 9 — крыловидное венозное
сплетение; 10 — лицевая вена; 11— надглазничная вена; 12 — межпещеристые синусы;
13 — пещеристый синус; 14 — теменная эмиссарная вена; 15 — серп большого мозга; 16
— верхние мозговые вены.

бой ряды тонких ворсинок, состоящих из эпителия, богато васкуля-


ризированной рыхлой соединительной ткани.
Из боковых желудочков спинномозговая жидкость через меж-
желудочковые отверстия (монроево отверстие) поступает в Ш же-
лудочек, из которого через водопровод мозга попадает в IV желу-
дочек, сообщающийся с центральным каналом спинного мозга и
подпаутинным пространством головного мозга через срединную
143
апертуру (отверстие Мажанди) и латеральные апертуры (отверстие
Лушки).
Общее количество спинномозговой жидкости у человека в сре-
днем 140 мл, из которых в подпаутинном пространстве спинного
мозга содержится около 30 мл, а в желудочках и подпаутинном про-
странстве головного мозга — около ПО мл.
Спинномозговая жидкость всасывается на различных уровнях
головного и спинного мозга, однако главной областью дренирова-
ния является подпаутинное пространство головного мозга, откуда
жидкость поступает в венозную систему.
Спинномозговая жидкость не только осуществляет функцию
буфера, предохраняющего центральную нервную систему от повре-
ждений, но и выполняет трофические функции.

Терминология
1. Клеточно-белковая диссоциация — увеличение числа
клеток при нормальном или умеренно повышенном со-
держании белка в спинномозговой жидкости.
2. Плеоцитоз (греч. pleion больший + cytus клетка + -оз) —
повышенное содержание клеток в спинномозговой жид-
кости.
3. Белково-клеточная диссоциация — увеличение содержа-
ния белка при нормальном или умеренно повышенном со-
держании клеток в спинномозговой жидкости.
4. Цитоз — количество форменных элементов крови в спин-
номозговой жидкости.
5. Ксантохромная спинномозговая жидкость — жидкость
желтоватого оттенка, цитоз увеличен, нормальное со-
держание белка; обычно наблюдается спустя несколько
дней после субарахноидального кровоизлияния.
6. Геморрагическая спинномозговая жидкость — кровяни-
стая жидкость с большим количеством клеток; обычно
наблюдается после субарахноидального кровоизлияния.
7 Менингеальный синдром — раздражение оболочек моз-
га, проявляющееся общемозговыми симптомами (разли-
тые головные боли, тошнота, рвота, общая гиперестезия),
мышечно-тоническими менингеальными симптомами, па-
тологическими изменениями спинномозговой жидкости.
3 Менингизм — менингеальный синдром без патологиче-
ских изменений спинномозговой жидкости, обычно являет-
ся следствием интоксикации.

144
5.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследование менингеальных симптомов:
а) головная боль диффузного характера, усиливающаяся при
изменении положения головы, ярком свете, громких звуках;
б) рвота, не связанная с приемом пищи, обильная внезапная; по
сле рвоты несколько уменьшается головная боль;
в) симптом Кернига — больной лежит на спине, врач сгибает
ногу больного в тазобедренном и коленном суставах под прямым
углом и разгибает голень в коленном суставе. При раздражении
оболочек головного и спинного мозга разгибание ноги в коленном
суставе затруднено из-за тонического напряжения мышц; иногда
при этом возникает боль;
г) симптом Брудзинского (нижний) — у лежащего на спине
больного врач, как и при вызывании симптома Кернига, сгибает но
гу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и разги
бает голень в коленном суставе. При этом другая нога, находящая
ся исходно в разогнутом положении, сгибается в коленном суставе;
д) симптом Брудзинского (верхний) — у лежащего на спине
больного пассивно сгибают голову вперед, при этом сгибаются но
ги в коленных и тазобедренных суставах;
е) ригидность затылочных мышц — у лежащего на спине боль
ного врач сгибает голову вперед, пытаясь коснуться подбородком
грудины. При менингеальном синдроме тоническое напряжение за
тылочных мышц препятствует этому движению и между подбород
ком и грудиной остается некоторое пространство, размер которого
врач может оценить (примерно) пальцами своей ладони (ригидность
два пальца или четыре пальца);
ж) симптом Менделя — надавливание на переднюю стенку на
ружного слухового прохода вызывает боль и болезненную гримасу
на половине лица, даже у больного в бессознательном состоянии;
з) скуловой рефлекс Бехтерева — при постукивании невроло
гическим молоточком по скуловой дуге появляется головная боль и
болевая гримаса на этой же половине лица.
2. Поясничная пункция — больной лежит на боку. В промежут-
ке между LIII и LIV специальной иглой с мандреном производят про-
кол строго по средней линии под остистым отростком LIII. Иглу
продвигают вперед до тех пор, пока не появится ощущение легкого
препятствия (при прохождении через желтую связку), а затем ощу-
щение провала (при проколе твердой и паутинной оболочек). Пос-
ле этого игла входит в подпаутинное пространство. Извлекают ман-
дрен, измеряют давление жидкости (в норме давление 100—140 мм
вод. ст.; при этом жидкость вытекает со скоростью 60 капель в 1
мин) и собирают небольшое количество жидкости (4—6 мл) в сте-
рильные пробирки. Сразу же оценивают прозрачность жидкости (в
норме совершенно прозрачная) и цвет (в норме бесцветная).
145
3. Проба Квеккенштедта. При выполнении поясничной пунк-
ции, когда игла находится в подпаутинном пространстве, помощник
врача сдавливает больному яремные вены; если имеется нарушение
проходимости (сдавление) подпаутинного пространства спинного
мозга, например опухолью, то давление спинномозговой жидкости
не изменяется; в норме давление спинномозговой жидкости при
пробе Квеккенштедта значительно увеличивается.

Примеры топической диагностики

Выводы
Симптомы или данные анализа
спинномозговой жидкости

1. Головная боль (диффузная) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,8,9,


2. Рвота (вне приема пищи) 10,11—менингеальный
3. Гиперестезия к яркому свету синдром при менинги-
и резким звукам тах.субарахноидальных
4. Гиперестезия кожи кровоизлияниях. Если
5. Симптом Кернига при этом имеется 5, 6,
6. Симптом Брудзинского (верх- 8,10,11 — патологиче-
ний и нижний) ский процесс захваты-
7. Ригидность мышц шеи вает оболочки как
8. Поражение черепных нервов спинного, так и голов-
9. Снижение сухожильных реф- ного мозга, если имеет-
лексов ся 10,11, 8, 5, 6 —то
10. Симптом Бехтерева (скуло- патологический про-
вой) цесс захватывает боль-
ше оболочки головного
11. Симптом Менделя мозга, чем спинного
мозга
12. Геморрагическая или ксанто- 1—11,12 — субарахно-
хромная спинномозговая идальное кровоизлия-
жидкость, давление ее повы- ние
шено, содержание белка не-
сколько увеличено, при мик-
роскопии осадка — значи-
тельное количество эритро-
цитов
13. Повышенное содержание бел- 1, 2, 13 — нарушение
ка (более 0,2—0,45 г/л) при оттока спинномозговой
неизменном (5—6 клеток, жидкости, обычно при
обычно лимфоцитов, в 1 мм3) опухолях мозга
цитозе, могут быть атипичные
клетки. Давление 200—500
мм вод.ст.

146
Симптомы или данные анализа Выводы
спинномозговой жидкости

Резкое увеличение содержания 1—11, 14 - гнойный


клеток (нейтрофилов, менингит
лимфоцитов)3 до 1000— 200
000 в 1 мм , давление по-
вышено до 160—300 мм
вод.ст., содержание глюкозы
и хлоридов снижено (глюкоза
в норме 2,3—3,5 ммоль/л,
хлориды 120—128 ммоль/л),
спинномозговая жидкость
мутная, зеленоватого оттен-
ка
Значительное увеличение со-
держания клеток (лимфоци- 1—11, 15 — туберкулезный
тов, нейтрофилов) до 50—800 менингит
в 1 мм3, давление 140—260
мм вод. ст., спинномозговая
жидкость прозрачная, содер-
жание белка повышено, при
хранении пробирки со спинно-
мозговой жидкостью в тече-
ние 1 сут в термостате выпа-
дает тонкая пленка фибрина,
содержание глюкозы и хлори-
дов снижено
Выраженный лимфоцитарный
цитоз (100—1500 клеток в 1 1—11, 16 — серозный
мм3), давление повышено до (лимфоцитарный) менингит
150—250 мм вод.ст., количе-
ство белка умеренно повыше-
но, спинномозговая жидкость
бесцветная, прозрачная

Глава 6
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Вегетативная (автономная) нервная система по морфофункцио-
нальным признакам может быть разделена на два уровня: сегмен-
тарный и надсегментарный (рис. 30, 31).
147
6.1. НАДСЕГМЕНТАРНЫЙ УРОВЕНЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Надсегментарный уровень вегетативной нервной системы предста-
влен корой большого мозга (старой и новой), гипоталамусом, рети-
кулярной формацией мозгового ствола. Отличительной особенно-
стью надсегментарного уровня является диффузность и малая диф-
ференцированность (на симпатический или парасимпатический
тип) реакций при его повреждении.
В новой коре вегетативные нейроны сосредоточены главным
образом в лобных долях (регулируют вазомоторные и пиломотор-
ные реакции), теменных долях (вегетативно-трофическое влияние
на конечности и внутренние органы). В старой коре, лимбической
системе (в основном в поясной извилине и гиппокампе) вегетатив-
ное обеспечение осуществляется путем изменения состояния внут-
ренней среды организма, эмоций, инстинктов, памяти.
Гипоталамус делится на специфический и неспецифический от-
делы. Специфический отдел представлен нейрокринными клетка-
ми, продуцирующими статины и либерины для аденогипофиза или
непосредственно тропные гормоны для эндокринных желез. Повре-
ждение специфических образований гипоталамуса ведет к специфи-
ческим нейроэндокринным расстройствам.
Неспецифический отдел является продолжением ретикулярной
формации мозгового ствола и при его повреждении развиваются
различного рода психоэмоциональные расстройства.
Ретикулярная формация мозгового ствола служит переключа-
тельным механизмом с восходящего сенсорного потока (как ани-
мального, так и вегетативного) на вегетативный сегментарный ап-
парат ствола и спинного мозга, а также осуществляет переключе-

Рис. 30. Вегетативная нервная система (схема).


1 — проводящие пути к лобной доле; 2 — гипоталамус; 3 — ресничный узел; 4 — крыло-
небный узел; 5 — поднижнечелюстной и подъязычный узлы; б — ушной узел; 7 — верхний
шейный симпатический узел; 8 — большой внутренностный нерв; 9 — внутренностный
узел; 10 — чревное сплетение; 11 — чревные узлы; 12 — малый внутренностный нерв; 13
— верхнее брыжеечное сплетение; 14 — нижнее брыжеечное сплетение; 15 — аортальное
сплетение; 16 — симпатические волокна к передним ветвям поясничных и крестцовых
нервов для сосудов ног; 17 — тазовый внутренностный нерв; 18 — нижнеподчревное
сплетение; 19 — ресничная мышца; 20 — сфинктер зрачка; 21 — дила-татор зрачка; 22 —
слезная железа; 23 — железы слизистой оболочки носовой полости; 24 —
поднижнечелюстная железа; 25 — подъязычная железа; 26 — околоушная железа; 27 —
сердце; 28 — щитовидная железа; 29 — гортань; 30 — мышцы трахеи и бронхов; 31 —
легкое; 32 — желудок; 33 — печень; 34 — поджелудочная железа; 35 — надпочечник; 36
— селезенка; 37 — почка; 38— толстая кишка; 39 — тонкая кишка; 40 — мышца,
выталкивающая мочу; 41 — сфинктер мочевого пузыря; 42 — половые железы; 43 —
половые органы; Ш, VII, К, X — черепные нервы. Th], Ц, S2, S4 — сегменты спинного
мозга.

149
Рис. 31. Вегетативная иннервация головы [Гусев Е.И. и др., 1988].
Зеленым цветом обозначены парасимпатические волокна, красным — симпатические,
синим — чувствительные. 1 — заднее центральное ядро глазодвигательного нерва; 2
— добавочное ядро глазодвигательного нерва; 3 — глазодвигательный нерв; 4 — носо-
ресничный нерв; 5 — ресничный узел; б — короткие ресничные нервы; 7 — сфинктер
зрачка; 8 — дилататор зрачка; 9 — ресничная мышца; 10 — внутренняя сонная артерия;
11 — сонное сплетение; 12 — глубокий каменистый нерв; 13 — верхнее слюноотдели-
тельное ядро; 14 — промежуточный нерв; 15 — узел коленца; 16 — большой каменистый
нерв; 17 — крылонебный узел; 18 — верхнечелюстной нерв; 19 — скуловой нерв; 20
— слезная железа; 21 — слизистые оболочки носа и неба; 22 — коленцебарабанный

150
ние на этот сегментарный аппарат сигналов от вышележащих цен-
тральных вегетативных структур (главным образом гипоталамуса).
Функция вегетативной нервной системы заключается в:
удержании параметров деятельности различных систем в гра-
ницах гомеостаза;
оптимальном энергетическом обеспечении умственной и фи-
зической активности, адаптации к условиям внешней среды.

6.2. СЕГМЕНТАРНЫЙ УРОВЕНЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ


СИСТЕМЫ
Симпатическая часть. Симпатические нейроны расположены в бо-
ковых рогах спинного мозга от сегментов спинного мозга С8—L2.
Симпатическая иннервация головы и шеи осуществляется сегмен-
тами С8—Тh3, рук — Th4—Th7. туловища — Thg—Th9, ног —
TH10—L2.
Аксоны этих нейронов покидают спинной мозг вместе с перед-
ними (двигательными) корешками. Они представляют собой миели-
новые волокна типа В, проводящие нервный импульс с высокой
скоростью. Различают три группы вегетативных волокон:
Первый тип. Волокна этой группы, самые многочисленные,
выйдя из позвоночного канала, прерываются в соответствующем
узле симпатического ствола, который тянется по обеим сторонам
позвоночного столба и состоит из вертикально соединенных между
собой 20—22 узлов (от верхних шейных позвонков до копчика). По-
стганглионарные волокна (аксоны нейронов, расположенных в со-
ответствующем узле) — слабомиелиновые волокна, "серые соеди-
нительные ветви", проводящие нервный импульс с небольшой ско-
ростью, — выходят из симпатического ствола и достигают иннерви-
руемой ткани или органа. У волокон этой группы имеются корот-
кие преганглионарные волокна (быстропроводящие) и длинные по-
стганглионарные волокна (медленнопроводящие).
Второй тип. Волокна этой группы, не прерываясь в узлах сим-
патического ствола, идут к превертебральным симпатическим уз-
лам, входящим в состав нервных сплетений вокруг всех внутренних
органов. Здесь волокна прерываются. Постганглионарные волокна
направляются после этого к иннервируемому органу или ткани.

нерв; 23 — ушно-височный нерв; 24 — средняя менингеальная артерия; 25 — околоуш-


ная железа; 26 — ушной узел; 27 — малый каменистый нерв; 28 — барабанное сплете-
ние; 29 — слуховая труба; 30 — одиночный путь; 31 — нижнее слюноотделительное
ядро; 32 — барабанная струна; 33 — барабанный нерв; 34 — язычный нерв; 35 — вкусо-
вые волокна к передним */з языка, 36 — подъязычная железа; 37 — поднижиечелюст-
ная железа; 38 — поднижнечелюстной узел; 39 — лицевая артерия; 40 — верхний шей-
ный симпатический узел; 41 — нейроны бокового рога на уровне сегментов Th]—Thj;
42 — нижний узел яэыкоглоточного нерва; 43 — симпатические волокна к сплетениям
внутренней сонной и средней менингеальной артерий; 44 — ветви, иннервирующие лицо
и волосистую часть головы; Ш, VII, IX — черепные нервы.

151
3. Третий тип. Вегетативные волокна этой, самой незначитель-
ной, группы не прерываются ни в узлах симпатического ствола, ни
в превертебральных узлах, а подходят к интрамуральным узлам, на-
ходящимся в изобилии в стенке органа, где и прерываются. Пост-
ганглионарные волокна тут же по выходе из интрамурального узла
заканчиваются в иннервируемой ткани.
Симпатическое мобилизирующее влияние на организм, таким
образом, осуществляется при помощи первой группы волокон во
взаимодействии с узлами симпатического ствола. Пришедший сиг-
нал от бокового рога данного сегмента спинного мозга переключа-
ется на многочисленные постганглионарные волокна. Это позволя-
ет осуществлять общее воздействие на все внутренние органы,
обеспечивая их синхронную деятельность.
При помощи волокон, прерывающихся в превертебральных уз-
лах (околоорганных сплетениях), осуществляется симпатическая
стимуляция отдельных органов. А при помощи самой незначитель-
ной группы волокон, прерывающихся в интрамуральных узлах, осу-
ществляются локальные симпатические влияния на часть органа
или ткани (например, одну часть кишечника).
Симпатическая нервная система в отличие от парасимпатиче-
ской осуществляет не только эфферентные медиаторные влияния
на ткани и внутренние органы, но и проводит от них афферентные,
чувствительные сигналы. Чувствительная информация от внутрен-
них органов, желез, сосудов проводится симпатическими афферент-
ными волокнами вместе с волокнами общей чувствительности в
спинной мозг, где они присоединяются к экстралемнисковому спин-
но-таламическому пути.
В обычных условиях информация от внутренних органов не
осознается из-за того, что переключается на подкорковом уровне
— на ретикулярную формацию, гипоталамус. Так как вегетативные
чувствительные волокна являются симпатическими, то и боли
называют "симпаталгиями".
Медиаторами симпатической нервной системы являются адре-
налин и норадреналин.
Адренергические вещества — адреналин и норадреналин —
воздействуют на адренорецепторы по-разному: адреналин — оди-
наково на α- и β-рецепторы, норадреналин — преимущественно на
а-рецепторы. Предшественниками адреналина и норадреналина в
процессе биотрансформации незаменимой аминокислоты — фе-
нилаланина — являются тирозин, ДОФА и дофамин.
Парасимпатическая часть. Различают три основных отдела па-
расимпатической нервной системы: среднемозговой, бульбарный в
мозговом стволе и крестцовый — в спинном мозге.
С р е д н е м о з г о в о й о т д е л парасимпатической системы
составляют добавочное ядро глазодвигательного нерва и заднее
152
центральное ядро глазодвигательного нерва, находящиеся в верх-
них холмиках пластинки крыши среднего мозга и осуществляющие
иннервацию сфинктера зрачка и ресничную мышцу. Преганглио-
нарные волокна парасимпатических нейронов этих ядер идут в со-
ставе глазодвигательного нерва через основание мозга, проходят
пещеристый синус и через верхнюю глазничную щель входят в
глазницу, где в толще жировой клетчатки, окружающей глазное яб-
локо, между латеральной прямой мышцей глаза и зрительным нер-
вом находится ресничный узел, в котором они прерываются. Пост-
ганглионарные волокна под названием "короткие ресничные нер-
вы" идут к задней стенке глазного яблока. Они соединяются (распо-
лагаются рядом) с симпатическими длинными ресничными нервами
(от волокон симпатического сплетения внутренней сонной артерии,
идущих в составе носоресничного нерва). Длинные (симпатические)
и короткие (парасимпатические) ресничные нервы иннервируют
сфинктер и дилататор зрачка и ресничную мышцу.
Б у л ь в а р н ы й о т д е л , состоящий из парасимпатических
ядер, локализованных в мосту и в продолговатом мозге, регулирует
слезоотделение и слюноотделение (слезная, поднижнечелюстная,
подъязычная и околоушная железы). В верхнем слюноотделитель-
ном ядре, входящем в группу ядер системы лицевого нерва, имеются
парасимпатические слезоотделительные и слюноотделительные
нейроны. Преганглионарные волокна их (в составе промежуточно-
го нерва) направляются вместе с двигательными волокнами лицево-
го нерва в лицевой канал, где выше уровня узла коленца слезоотде-
лительные волокна отделяются под названием "большой камени-
стый нерв", который соединяется с глубоким каменистым нервом
(симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии)
и образует нерв крыловидного канала.
Нерв крыловидного канала входит в крылонебный узел, нахо-
дящийся в жировой клетчатке, выполняющей крылонебную ямку.
Преганглионарные парасимпатические волокна прерываются в
нейронах крылонебного узла, а симпатические проходят его не пре-
рываясь. Затем постганглионарные волокна присоединяются к ску-
ловому нерву, от которого через его соединительную ветвь подхо-
дят к слезному нерву и в его составе идут к слезной железе, кото-
рую иннервируют (парасимпатические влияния усиливают лакри-
мацию, а симпатические — тормозят).
Слюноотделительные волокна в составе промежуточного нерва
после отхождения слезоотделительных волокон продолжают идти
вместе с двигательными волокнами лицевого нерва и только после
отхождения стременного нерва отделяются от двигательной части в
составе барабанной струны. Барабанная струна входит в состав
язычного нерва, вместе с которым достигает поднижнечелюст-ного
и подъязычного узлов, находящихся над соответствующими
железами. Короткие постганглионарные волокна входят в эти же-
153
лезы и иннервируют их (усиливают слюноотделение). Симпатиче-
ская иннервация поднижнечелюстной и подъязычной желез осуще-
ствляется из цилиоспинального центра (преганглионарные волок-
на) и верхнего шейного симпатического узла (постганглионарные
волокна), которые, оплетая сосуды, подходят к железам и тормозят
слюноотделение.
Околоушная слюнная железа иннервируется нижним слюноот-
делительным ядром, входящим в систему языкоглоточного нерва.
От парасимпатических нейронов, составляющих это ядро, преганг-
лионарные волокна идут вместе с остальными волокнами языко-
глоточного нерва, а затем под названием "барабанный нерв" отде-
ляются от него, формируют в барабанной полости барабанное
сплетение. Парасимпатические волокна, вышедшие из барабанного
сплетения, называются "малый каменистый нерв", который, прохо-
дя вблизи большого каменистого нерва, заканчивается в ушном уз-
ле, располагающемся на внутренней поверхности нижнечелюстно-
го нерва, у места выхода его из овального отверстия.
Постганглионарные парасимпатические волокна выходят из
ушного узла и, присоединившись к ушно-височному нерву (ветвь
нижнечелюстного нерва), заканчиваются в околоушной слюнной
железе, стимулируя слюноотделение.
Преганглионарные симпатические волокна, тормозящие слю-
ноотделение, выходят из цилиоспинального центра (боковые рога
сегментов С8—Th1). Прервавшись в верхнем шейном симпатиче-
ском узле, аксоны нейронов этого узла (постганглионарные волок-
на) с разветвлениями наружной сонной артерии вступают в около-
ушную слюнную железу; часть постганглионарных волокон выхо-
дит к коже околоушной области и иннервирует потовые железы и
сосуды кожи.
Парасимпатическая иннервация внутренних органов осуществ-
ляется также бульбарньш отделом вегетативной нервной системы
— задним ядром блуждающего нерва. Преганглионарные волокна
нейронов этого ядра проходят не прерываясь до интрамуральных
узлов, расположенных в стенках внутренних органов грудной и
брюшной полости. Короткие постганглионарные волокна иннерви-
руют эти органы.
К р е с т ц о в ы й о т д е л . Парасимпатическая иннервация
органов малого таза (прямая кишка, мочевой пузырь, половые ор-
ганы) осуществляется из нейронов боковых рогов сегментов S3—
S5. Преганглионарные волокна выходят из спинного мозга вместе с
передними двигательными корешками, далее идут в составе крест-
цовых нервов, от которых отделяются после прохождения тазовых
крестцовых отверстий, образуя тазовые внутренностные нервы.
Эти нервы, включающие преганглионарные парасимпатические
волокна, подходят к интрамуральным узлам тазовых органов, пре-
154
рываются в них, а постганглионарные волокна заканчиваются в
этих органах.
Медиатором парасимпатической нервной системы является
ацетилхолин — биогенный амин, образующийся в организме и
обеспечивающий передачу нервного импульса как в вегетативных
узлах, так и на постганглионарных окончаниях парасимпатических
волокон. Кроме того, ацетилхолин выделяется на окончаниях пери-
ферических двигательных нервов, обеспечивая нервно-мышечную
передачу, а также осуществляет передачу импульсов в центральной
нервной системе. Различают М-холинорецепторы и Н-холиноре-
цепторы. Ацетилхолин воздействует на оба вида рецепторов.
В парасимпатических узлах (и соматических нервно-мышечных
окончаниях) располагаются периферические Н-холинорецепторы,
причем ацетилхолин, воздействуя на них в малых дозах, осуществ-
ляет передачу импульсов с преганглионарных на постганглионар-
ные волокна, а в больших дозах тормозит прохождение импульсов.
Периферические М-холинорецепторы располагаются на окон-
чаниях постганглионарных волокон (железы, сердце, гладкая мус-
кулатура) и реализуют общее возбуждающее действие парасимпа-
тической системы.
В структурах головного мозга содержатся центральные М- и Н-
холинорецепторы, обеспечивающие передачу импульсов в синапсах
под влиянием ацетилхолина.

Терминология
Дермографизм (греч. derma кожа + grapho писать) — из-
менение окраски кожи при механическом ее раздраже-
нии.
Гипергидроз (греч. hyper- сверх + hydros пот) — чрезмер-
ное потоотделение.
Анизокория (греч. anisos- неравный + когё зрачок) — раз-
личие в величине зрачков.
Полиурия (греч. poly- много + uron моча) — повышенное
выделение мочи.
5. Экзофтальм (греч. ехо- вне, снаружи + ophthalmos
глаз) — смещение глазного яблока вперед, сопровожда
ющееся расширением глазной щели.
6. Энофтальм (греч. en- внутри + ophthalmos глаз) — запа-
дение глазного яблока.

155
6.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. При обследовании больного следует спросить его о наличии жгу-
чих болей, нарушении сна, нарушении мочеиспускания, функции
кишечника, стереотипно повторяющихся приступах подъема арте-
риального давления, тахикардии, сопровождающейся страхом смер-
ти; а также о наличии урчания в животе, снижения артериального
давления, брадикардии.
2. Оценивают форму, величину зрачков, реакцию зрачков на
свет, наличие энофтальма, экзофтальма.
3. Выявляют наличие или отсутствие:
а) плотных локальных отеков на лице или других частях тела;
б) трофических нарушений;
в) локального гипергидроза или ангидроза;
г) локальных изменений окраски кожных покровов;
д) расстройств терморегуляции;
е) извращения формулы сна;
ж) нарушения функции тазовых органов.
4. Исследование глазосердечного рефлекса Даньини—Ашнера.
Больной находится в положении лежа. Подсчитывают частоту
пульса в 1 мин, затем надавливают на оба глазных яблока (до появ
ления чувства давления) в течение 15—25 с, после чего снова под
считывают пульс.
В норме замедление пульса будет в пределах 4—6 ударов в 1
мин. При преобладании парасимпатического тонуса замедление бу-
дет более 8—12 ударов в 1 мин, при преобладании симпатического
тонуса — замедление пульса либо отсутствует, либо наблюдается
извращение реакции — учащение пульса по сравнению с исходным.
5. Исследование клиностатического рефлекса, заключающегося
в урежении пульса на 6—8 ударов в 1 мин при переходе из верти-
кального в горизонтальное положение.
6. Исследование ортостатического рефлекса — у больного в го-
ризонтальном положении определяют частоту пульса в течение 1
мин, затем больной встает и спустя 30—40 с снова подсчитывают
пульс. Ускорение пульса при вставании более чем на 20 ударов в 1
мин может рассматриваться как симпатикотония, а отсутствие ус-
корения или даже замедление пульса — как признак ваготонии.
7. Исследование небно-сердечного рефлекса — подсчитывают
частоту пульса в 1 мин, а затем надавливают на мягкое небо шпате-
лем, после чего снова подсчитывают пульс. При ваготонии фаза
вызывания рефлекса сопровождается урежением пульса более чем
на 10—12 ударов в 1 мин и снижением артериального давления.
156
8. Исследование дермографизма:
а) белый дермографизм — проводят тупым концом инъекцион-
ной иглы (или рукояткой неврологического молоточка) по коже
груди или спины с небольшим давлением. Через 10—20 с появляет-
ся линия белого дермографизма на участке кожи, подвергнутом
раздражению; исчезновение — примерно через 10 мин. Побледне-
ние кожи обусловлено спазмом капилляров при слабом их раздра-
жении;
б) красный дермографизм — проводят тупым предметом верти
кальные линии на коже с несколько большим усилием, чем для вы
зывания белого дермографизма. Через 10—15 с на месте раздраже
ния возникает полоса красного цвета, исчезающая в пределах 1—
1,5 ч. Покраснение кожи вызвано расширением капилляров при их
значительном раздражении;
в) возвышенный дермографизм — проводят тупым предметом
вертикальные линии на коже со значительным усилием, после чего
сначала на месте раздражения кожи возникает красная, а спустя 1—
2 мин белая возвышенная полоса, окруженная красной фестонча
той каймой;
г) рефлекторный дермографизм. Проводят легким прикоснове
нием иглы линию на коже. Спустя 10—30 с возникает ярко-красная
полоса шириной 1—6 мм, с неровными краями, внутри которой на
ходятся бледные или нормальные участки кожи. Покраснение воз
никает из-за рефлекторного расширения артериол и является вазо
моторным рефлексом.
9. Исследование болевых вегетативных точек:
а) точек Бирбраэра. Это болевые точки на поверхности тела,
различные сочетания которых характерны для определенных забо
леваний внутренних органов. Надавливание в области височных ар
терий, в области проекции сонных артерий по медиальной стороне
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в углу между ключицей и
грудино-ключично-сосцевидной мышцей ведет к возникновению
боли;
б) точки Гринштейна. Болевая точка у внутреннего угла глазни
цы. Ее определяют надавливанием кончиком мизинца на внутрен
нюю поверхность костной стенки глазницы в верхневнутреннем на
правлении. Возникновение болей указывает на поражение симпати
ческого сплетения надглазничной артерии;
в) точки выхода большого небного нерва. Находится на уровне
второго или третьего верхнего моляра, примерно на 0,5 см кпереди
от заднего края твердого неба. Надавливание шпателем (или паль
цем) поочередно справа и слева на точку в случае вегетативной па
тологии ведет к появлению болей на стороне поражения.

157
Примеры топической диагностики
Симптомы и синдромы Топический диагноз

1. Глазосердечный реф
лекс Даньини—Ашнера:
а) замедление пульса бо 1а. Преобладание парасим-
лее чем на 8—12 ударов патического тонуса
в 1 мин
б) отсутствие замедления 16. Преобладание симпати-
или учащение пульса ческого тонуса
2. Клиностатический реф
лекс:
а) ускорение пульса более 2а. Преобладание симпати-
чем на 20 ударов в 1 мин ческого тонуса 26.
б) отсутствие ускорения Преобладание парасим-
или даже замедление патического тонуса
пульса
3. Небно-сердечный реф
лекс:
а) замедление пульса бо За. Преобладание парасим-
лее чем на 8—12 ударов патического тонуса
в 1 мин
б) отсутствие замедления 36. Преобладание симпати-
или ускорение пульса ческого тонуса
4. Местный дермографизм:
а) усиление белого дермо 4а. Преобладание симпати-
графизма ческой иннервации 5.
5. Рефлекторный дермо- Поражение вегетативных
графизм. Выпадение центров в сегментах, соот-
рефлекторного дермо- ветствующих выпавшим
графизма дерматомам
6. Вегетативные болевые
точки:
а) болевые точки Бирбраэ- ба. Повышенная возбуди
ра мость околососудистого
симпатического сплетения
б) болезненность (асиммет бб. Повышенная возбуди
рия) точек Гринштейна мость околососудистого
симпатического сплетения
7. Вегетативно-сосудистая 7. Изменение функциональ-
дистония (асимметрия ного состояния высших кор-
артериального давления, ковых вегетативных цент-
вазомоторная лабиль ров
ность, гипергидроз, ги
перрефлексия сухожиль
ных рефлексов)

158
Симптомы и синдромы Топический диагноз

8. Нейроэндокринные рас- 8. Гипоталамус


стройства (нарушения
жирового, водно-солево-
го и углеводного обмена);
нарушение терморегуля-
ции (длительный субфеб-
рилитет); вегетативные
кризы (симпатоадрена-
ловые, вагоинсулярные)
9. Синдром Аргайлла—Ро- 9. Средний мозг. Вегетатив
бертсона (нет реакции ное парасимпатическое до
зрачка на свет; на акко- бавочное ядро (глазодвига
модацию и конвергенцию тельного нерва)
реакция сохранена)
10. Синдром Бернара—Гор- 10. Цилиоспинальный центр
нера (псевдоптоз, миоз, боковых рогов сегментов
энофтальм, гиперемия С8—Th-j, верхний шейный
глазничной области) симпатический узел
11. В пределах одного или
нескольких сегментов с 11. Симпатический ствол
одной стороны имеются
преходящие боли жгуче-
го характера, отеки под-
кожной жировой клет-
чатки, гипергидроз, из-
менение окраски кожи
12. Приступообразные боли
в эпигастральной облас- 12. Чревное сплетение
ти, иррадиирующие по
ходу межреберных нер-
вов, болевая точка ниже
мечевидного отростка
13. Приступообразные дли-
тельные боли в области 13. Крылонебный узел
корня носа, глазницы с
иррадиацией в висок, за-
тылок, плечо. Боли со-
провождаются "вегета-
тивной бурей" (синдром
Сладера)

159
Симптомы и синдромы Топический диагноз

14. Преходящий макрохей- 14. Гипоталамус


лит, рецидивирующий
парез лицевого нерва,
складчатый язык (син-
дром Мелькерссона—
Розенталя)
15. Приступообразные боли 15. Носоресничный нерв
в области глазницы, со-
провождающиеся конъ-
юнктивитом, лакрима-
цией и ринореей с этой
же стороны (синдром
Чарлина)
16. Боли жгучего характера 16. Вероятно, окончания
в передней части язы- симпатических волокон и
ка, сухость во рту, нев- дисфункция надсегментар-
ротические расстрой- ного аппарата вегетативной
ства; боли исчезают нервной системы
при еде

Глава 7
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С целью диагностики заболеваний нервной системы используют
многочисленные вспомогательные методы исследования.
Для умения квалифицированно трактовать данные, получен-
ные в результате использования приводимых ниже методов иссле-
дования, необходима тщательная подготовка по специальным руко-
водствам. Мы приводим лишь общую ознакомительную характери-
стику вспомогательных методов.

7.1. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
Электроэнцефалография — нейрофизиологический метод исследо-
вания функции головного мозга, основанный на регистрации сум-
марной электрической активности миллионов нейронов, располо-
женных вблизи отводящего электрода. Общий вид электроэнцефа-
лограмм (ЭЭГ), их симметричность и организованность определя-
ло
ется в основном функциональной активностью неспецифической
системы мозгового ствола, среднего мозга и таламуса.
В настоящее время для регистрации электроэнцефалограмм ис-
пользуют 8- и 16-канальные электроэнцефалографы. Полученные
кривые биоэлектрической активности головного мозга анализиру-
ют визуально или подвергают их компьютерной обработке с ис-
пользованием различных программ.
Основные ритмы нормальной ЭЭГ (рис. 32):
а-ритм — ритм спокойного бодрствующего человека. Частота
8—13 Гц, амплитуда 40—70 мкВ;
(3-ритм (преимущественно лобные доли) — частота 14—30 Гц,
амплитуда 10—40 мкВ.
Патологические ритмы (в бодрствующем состоянии) следую-
щие:
8-ритм — частота резко снижена, 1—3 Гц, амплитуда 50—150
мкВ. Характерны для опухолей мозга и других патологических про-
цессов.
Ф-ритм — частота колебаний 4—6 Гц, амплитуда 160—250 мкВ.
Основные патологические изменения ЭЭГ:
1. Диффузные изменения ЭЭГ обусловлены распространенным
воспалительным процессом, интоксикацией, метаболическими или
сосудистыми нарушениями. Они могут проявляться: а) дизритми-
ей — отсутствием регулярной ритмической активности, характер-
ной для нормальной ЭЭГ; б) дезорганизацией — нарушением нор-
мального распределения ритмов ЭЭГ по зонам, асимметрией актив-
ности; в) диффузной патологической активностью, когда нормаль-
ная организация ЭЭГ отсутствует и биоэлектрическая активность
мозга представлена сочетанной патологической активностью Ф- и
5-диапазона, острыми волнами.
2. Локальные изменения ЭЭГ обнаруживаются при поверхност-
ном (кора — подкорковые зоны) расположении патологического
очага. В этой области сохранившиеся клетки мозга генерируют д-и
8-волны, которые регистрируются на кривой в зоне проекции па-
тологического процесса. При поражении в глубинных отделах по-
лушарий большого мозга патологические изменения распространя-
ются на обширные отделы полушария и даже при небольшом по
размерам очаге патологическая активность может регистрировать-
ся в проекции двух долей мозга.
3. Билатерально-синхронные изменения ЭЭГ обусловлены, как
правило, поражением мозгового ствола или других срединно-распо-
ложенных структур, имеющих двусторонние проекции. ЭЭГ в таких
случаях содержат замедленные (5—7 Гц) билатерально-синхронные
разряды высокой (более 150 мкВ) амплитуды. При активации ниж-
нестволовых образований регистрируется уплощенная кривая р-ди-
апазона (частота 20—30 Гц, амплитуда до 20 мкВ).
6—729 161
Рис. 32. ЭЭГ. Биполярная регистрация. Вариант нормы.

Описаны некоторые специфические феномены ЭЭГ. К подоб-


ного рода феноменам можно отнести электрографический признак
эпилептической активности мозга — пик-волна.

7.2. ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА


Биоэлектрический ответ нервной ткани на раздражение называет-
ся вызванным потенциалом (ВП). По характеру предъявляемого
стимула и зонам регистрации ответа ВП разделяют на зрительные
(ЗВП), соматосенсорные (ССВП) и слуховые (СВП). При анализе
ВП определяют амплитуды и латентные периоды ранних и поздних
его компонентов.
Исследование ЗВП позволяет определить состояние зрительно-
го анализатора, начиная от светочувствительных клеток сетчатки
до корковых отделов зрительной зоны.
ССВП получают при электрической стимуляции чувствитель-
ных нервов (тройничного, срединного или большеберцового). При
исследовании ССВП системы тройничного нерва можно опреде-
лить морфофункциональную целостность системы, а при обнару-
жении каких-либо расстройств установить топику поражения.

162
В норме тригеминальные ССВП имеют четыре негативно-позитив-
ных пика, включающих девять компонентов. Ранние компоненты
представляют собой низкоамплитудное негативно-позитивное от-
клонение, отражающее активность тройничного узла и ядер трой-
ничного нерва. Латентный период ранних компонентов в среднем
равен 4,8 мс. При невралгии тройничного нерва отмечается увели-
чение латентного времени ранних компонентов до 6 мс и уменьше-
ние их амплитуды до 0,85 мкВ (в норме 1,05 мкВ). При невропатиях
тройничного нерва различного происхождения латентное время
ранних компонентов увеличивается до 7,5 мс, их амплитуда снижа-
ется до 0,7 мкВ. После операций на системе тройничного нерва и
при постгерпетических невропатиях тригеминальные ССВП полу-
чить не удается ввиду резкого снижения чувствительности кожи
лица.
СВП регистрируются в ответ на короткие (около 1 мс) звуко-
вые щелчки. При анализе определяют амплитуды и латентные пе-
риоды ранних и поздних компонентов. Считается, что ранние ком-
поненты (I—II) отражают активность улитковой части преддверно-
улиткового нерва, Ш—IV—V — состояние структур мозгового
ствола и нижнего двухолмия, VI—VII — первичный ответ коры
большого мозга. Анализ параметров компонентов СВП позволяет
судить о локализации очага поражения в слуховой системе.

7.3.ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ
ЭНМГ — это метод исследования нервно-мышечной системы пу-
тем регистрации биопотенциалов скелетных мышц.
Нервно-мышечная система представляет собой комплекс, со-
стоящий из мотонейрона, расположенного в переднем роге спинно-
го мозга или двигательном ядре черепного нерва, двигательного
нерва и мышечных волокон, иннервируемых данным мотонейро-
ном. В клинической электромиографии такой комплекс называет-
ся двигательной единицей. Нервный импульс генерируется мото-
нейроном в виде потенциала действия и распространяется по двига-
тельному нерву к мышце. Передача потенциала действия мотоней-
рона на мышцу происходит в нервно-мышечном синапсе, пресинап-
тическая мембрана которого образована окончанием нерва, а пост-
синаптическая — оболочкой мышечного волокна. Пресинаптиче-
ская мембрана содержит везикулы ацетилхолина, которые под вли-
янием приходящего нервного импульса выделяют медиатор в си-
наптическую щель.
Под воздействием ацетилхолина происходит деполяризация
мышечного волокна и последующее его сокращение.
Современные методы ЭНМГ позволяют изучить состояние ка-
ждой из описанных структур двигательной единицы. Для исследова-
6* 163
ния мотонейрона используют методики локального отведения био-
потенциалов мышц при помощи игольчатых электродов. При та-
ком методе регистрации потенциала действия двигательной едини-
цы электрод вводят в мышцу на различную глубину. Для исследова-
ния одной двигательной единицы регистрируют не менее 20 потен-
циалов действия в состоянии легкого сокращения и в покое. В нор-
ме в состоянии покоя никакой активности двигательной единицы
обычно не регистрируется. При сокращении записывают потенциа-
лы действия ее, которые затем анализируют. При заболеваниях,
обусловленных поражением периферического мотонейрона (перед-
ние рога спинного мозга или двигательные ядра черепных нервов),
в покое могут регистрироваться положительные острые волны и
потенциалы фибрилляций, а при сокращении — снижение или уве-
личение амплитуды потенциалов действия двигательной единицы
или его полифазность (рис. 33).
Для изучения состояния периферического двигательного нерва
используют стимуляционную ЭНМГ, при помощи которой опреде-
ляют скорость проведения импульса по нерву. С этой целью прово-
дят электрическую стимуляцию двигательного нерва в проксималь-
ной и дистальной точках и регистрируют ответ мышцы (М-ответ),
иннервируемой данным нервом. Затем по формуле:

где Тп — латентное время М-ответа из проксимальной точки, Тд —


латентное время М-ответа из дистальной точки, L — расстояние
между точками стимуляции, вычисляют скорость проведения по
стимулируемому нерву. Нормальная скорость проведения по двига-
тельным нервам составляет 50-—60 м/с. При демиелинизирующих
процессах она снижается до 30—40 м/с.
Для изучения состояния нервно-мышечной передачи (при си-
наптических болезнях) используют также методики стимуляцион-
ной ЭНМГ. Проводят электрическую стимуляцию двигательного
нерва с частотой 3 Гц, а затем — 50 Гц. Регистрируют М-ответ в те-
чение всего времени стимуляции. Состояние нервно-мышечной пе-
редачи оценивают по отношению амплитуды пятого ответа к амп-
литуде первого в серии стимуляции с частотой 3 Гц. При миастении
отмечается снижение амплитуды от первого к пятому М-ответу.
В некоторых случаях проводят исследование суммарной элект-
ромиограммы (ЭМГ) при отведении поверхностными электродами.
Методики используют в стоматологии для изучения ЭМГ-парамет-
ров подбородочного рефлекса при болевой дисфункции височно-
нижнечелюстного сустава. При этом определяют латентное время
М-ответа при дозированном ударе по подбородку, а также анализи-
руют амплитудно-частотные характеристики полученной ЭМГ.
164
Рис. 33. Некоторые типы потенциалов ЭМГ.
а — потенциал фибрилляции; б — потенциал действия двигательной единицы; в —
интерференционная ЭМГ произвольного мышечного сокращения; г — потенциалы
фасцикуляций при поражении передних рогов спинного мозга; д — гигантские
потенциалы двигательной единицы при поражении передних рогов спинного мозга; е —
разряженная кривая произвольного мышечного сокращения при поражении передних
рогов спинного мозга; ж — полифазные, укороченные по длительности, низкоамплитуд-
ные потенциалы двигательной единицы при миопатии.

При длительно существующем синдроме болевой дисфункции


височно-нижнечелюстного сустава в нервно-мышечном аппарате
сустава происходят дистрофические изменения, что находит отра-
жение в увеличении длительности латентного периода (в норме 26
мс) и уменьшении частоты и амплитуды суммарной ЭМГ жева-
тельных мышц.
165
7.4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
Ультразвуковая эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) основана на посылке
в мозг ультразвуковых импульсов и получения отраженных сигна-
лов от различных структурных образований мозга (рис. 34, 35). Для
исследования используют специальные аппараты — ультразвуко-
вые энцефалографы (отечественные "ЭХО-11" и "ЭХО-12").
Ультразвуковая энергия получается с помощью специальных
датчиков на основе обратного пьезоэлектрического эффекта. Сущ-
ность пьезоэлектрического эффекта состоит в появлении электри-
ческих потенциалов в некоторых материалах или их сжатии и на-
оборот — сжатия их при появлении электрического тока на концах
пластинки. Подводя к такой пластинке переменный ток различной
частоты, можно получить ее колебания заданной частоты. В ульт-
развуковых эхоэнцефалографах используют частоту 0,88; 1,76;
2,64 мГц. Ультразвуковая энергия отражается частично от границ
сред с различным сопротивлением, например мозг — кости черепа;
мозг — спинномозговая жидкость в Ш желудочке.
В связи с большим различием акустического сопротивления
воздуха и пластинки ультразвуковой сигнал от воздушной среды от-
ражается почти полностью, поэтому даже тончайший слой воздуха
между ультразвуковым зондом и кожей головы приводит к тому,
что сигнал в мозг не поступает. В связи с этим при проведении ис-
следования электроды необходимо смазывать вазелиновым маслом
или специальной пастой.
Распространение ультразвукового луча подчинено законам гео-
метрической оптики — угол падения равен углу отражения. С этой
целью ультразвуковой зонд располагают перпендикулярно к иссле-
дуемой структуре.
Исследование начинают с определения так называемой средней
линии головы. Для этой цели датчики устанавливают на 4—5 см вы-
ше наружного слухового прохода с обеих сторон. Переключатель
ультразвукового энцефалографа переводят на трансмиссионный
режим работы (Т). После определения "средней линии головы" по
верхней шкале прибора при помощи специальной метки трансмис-
сивный датчик убирают и аппарат переключают в "эхо-режим" ра-
боты.
В эхоэнцефалограмме различают три комплекса. Начальный
комплекс — сигналы от прилегающего к зонду костно-кожного
участка головы, небольшое количество сигналов от границ раздела
серого и белого вещества мозга. Срединный комплекс — сигналы,
получаемые от срединных структур головного мозга. В височной
области такими структурами являются Ш желудочек со спинномоз-
говой жидкостью, прозрачная перегородка и шишковидное тело.
Этот сигнал называют "М-эхо". М-эхо характеризуется следующи-
ми признаками: импульс в норме соответствует "средней линии го-
166
Рис. 34. Эхоэнцефалограмма [Гусев Е.И. и др., 1988].
а — эхоэнцефалограмма здорового человека.Смещение срединных структур головного
мозга отсутствует: НК — начальный комплекс, М-эхо — срединный комплекс, КК —
конечный комплекс; б — смещение срединных структур головного мозга: Ml и М2 —
расстояние до срединных структур головного мозга слева и справа, Э — электроды.

ловы", доминирует над другими импульсами, часто пульсирует. В


срединном сигнале различают: крутой или пологий фронт, остроко-
нечную вершину, широкое или узкое основание. Наконец, может
быть М-эхо, состоящее из двух импульсов. На некотором расстоя-
нии от М-эхо может быть импульс от бокового желудочка. Конеч-
ный комплекс — отражение сигналов от костно-кожных участков
противоположной стороны головы.
Различают следующие эхо-синдромы:
1. Синдром смещения М-эхо (более 2 мм).
2. Синдром ликворной гипертензии.
3. Синдром отека мозговой ткани.
4. Синдром межполушарной асимметрии.

7.5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


В клинике для диагностики нервных болезней широко применяют
следующие рентгенологические методы исследования.
1. Рентгенографию черепа (краниография), позволяющую вы-
явить обызвествления в ткани мозга, деструкцию костей черепа, из-
менения в околоносовых пазухах или различного рода аномалии
развития.
167
Ряс. 35. Эхоэнцефало-
грамма здорового чело-
века. Комплекс М-эхо
расположен на одинаковом
расстоянии от зонда с двух
сторон, ультразвуковые
признаки смещения средних
структур головного мозга
отсутствуют.
а — ультразвуковая локация
справа; б —ультразвуковая
локация слева.

2.
Рентгенографию позвоночника, являющуюся информатив
ным методом исследования при деструктивных, воспалительных и
дистрофических процессах в позвоночнике, а также вторичных из
менениях в костных структурах позвоночника при опухолях спин
ного мозга.
3. Миелографию — рентгенологическое исследование спинного
мозга и его оболочек после введения контрастного вещества в под-
паутинное пространство. Метод позволяет определить уровень па
тологического процесса, блокирующего позвоночный канал.

7.6. НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ


В основе нейровизуализационных методов исследования лежит
компьютерная технология получения изображения. Первым мето-
дом среди методик прижизненной визуализации структур нервной
системы является рентгеновская компьютерная томография (КТ)
головного мозга, при которой проводят послойное рентгенологиче-
ское исследование органа с определением коэффициентов погло-
щения в пределах исследуемого слоя и получением изображения
среза на экране. Диагностическая эффективность КТ при заболева-
ниях головного мозга составляет около 60 %. В последние годы ши-
рокое распространение получила магнитно-резонансная томогра-
фия (МРТ) головного мозга.
168
Ряс. 36. Компьютерная томография головного мозга. Горизонтальные срезы.

7.6.1. Компьютерная томография головного мозга


Исследование головного мозга проводят в аксиальной проекции,
толщина томографического слоя варьирует от 5 до 10 мм (рис. 36).
Обычное количество томограмм, включающее все структуры го-
ловного мозга, равняется 10.
Для дифференциальной диагностики сосудистых и опухолевых
заболеваний применяют контрастное усиление — внутривенное
введение в локтевую вену йодсодержащего контраста (гипак, уро-
графин и др.).
Визуальная оценка томограмм включает в себя определение ло-
кализации очага, его размеров, объема, выраженности отека, нали-
чия дислокационного синдрома.
169
Рис. 36. Продолжение.

Ишемические инсульты выявляются в виде очагов пониженной


плотности (темные пятна) через 24 ч от начала заболевания.
Геморрагические инсульты визуализируются как очаги повы-
шенной плотности с первых часов возникновения гематомы и вы-
глядят в виде светлого пятна (рис. 37).
Менингиомы выглядят участками высокой плотности от +35 до
+45 ед. Н (ед. Н — единица Хаунсфилда). Глиальные опухоли, как

170
Рис. 36. Продолжение.

правило, пониженной плотности, с неровными краями, неоднород-


ны и могут иметь включения повышенной плотности (рис. 38). Абс-
цесс мозга выявляется в виде гомогенного округлого образования
пониженной плотности.
Хорошо видна при КТ желудочковая система, что позволяет
четко выявлять ее патологию, например гидроцефалию. Метод да-
ет возможность выявить патологию лицевого черепа (опухоли но-
соротоглотки, глазницы и ретробульбарного пространства).

171
Рис. 38. Компьютерная томография головного мозга. Внутримозговая опухоль в
задней черепной ямке.

7.6.2. Магнитно-резонансная томография головного мозга


Метод основан на вызывании резонансных явлений в исследуемых
тканях путем воздействия магнитных полей определенных параме-
тров. В современной медицине используют резонанс на ядрах водо-
рода, так как тело человека на 75 % состоит из молекул воды,
включающих в себя два протона водорода каждая. При исследова-
нии области с высокой плотностью протонов возникает сильный
магнитно-резонансный сигнал; на экране это отражается в виде

Рис. 37. Компьютерная томография головного мозга. Внутримозговая


гематома в лобной доле справа.

173
Рис. 38. Продолжение.

светлых участков. Костная, жировая ткань, белое вещество мозга


выглядят светлыми, а серое» вещество и спинномозговая жид-
кость — темными (рис. 39).
Используя этот метод, можно получить анатомические сечения
человеческого тела и головы в трех взаимно перпендикулярных
проекциях (аксиальной, сагиттальной и фронтальной) без воздейст-
вия ионизирующего излучения. Это выгодно отличает данный ме-
тод от КТ, при которой больной получает значительную дозу рент-
геновского облучения.
МРТ дает возможность четко дифференцировать нормальные и
измененные ткани, а также жидкие среды организма. При МРТ хо-
рошо выявляется IV желудочек, границы мозгового ствола и моз-
жечка, которые практически не видны при КТ.
В настоящее время появились аппараты, которые визуализиру-
ют продолговатый мозг, краниоспинальный переход, сонные арте-
174
Рис. 39. Магнитно-резонансная томограмма головы.
а — в сагиттальной плоскости; б — горизонтальный срез на уровне желудочковой
системы.

рии, яремные вены, серое и белое вещество спинного мозга. В свя-


зи с этим представляется возможным различать ранние стадии объ-
емного воздействия на мозг, смещение срединных структур мозга,
изменение границы между серым и. белым веществом мозга. МРТ
имеет преимущество перед КТ головного мозга в случаях диагно-
стики демиелинизирующих процессов, а также краниовертебраль-
ных изменений и заболевании спинного мозга.

7.7. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ


Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) основана на физическом
эффекте Допплера, заключающемся в том, что при отражении
ультразвукового сигнала от движущихся частиц крови в отражен-
ном сигнале изменяется частота колебаний. Это изменение, называ-
емое допплеровским сдвигом, пропорционально скорости движения
крови в сосуде. В связи с тем что скорость кровотока в сосуде име-
ет явный пульсовой характер, сигнал, пропорциональный доппле-
ровскому сдвигу, также изменяется во времени. Частицы крови в
русле сосуда имеют различную скорость. Это приводит к тому, что
для разных частиц крови, имеющих различную скорость, получает-
ся различный допплеровский сдвиг.
Анализируя всю совокупность таких сигналов, можно получить
информацию о распределении скорости кровяных частиц в русле
сосуда. Вся совокупность этих сигналов также меняется во времени
175
СМАЛ

Рис. 40. Допплерограмма средней мозговой артерии. Вариант нормы.

в зависимости от циклической деятельности сердца. Поэтому для


удобства отображения всей этой информации на экране монитора
используют предварительную обработку сигнала с помощью Фу-
рье-преобразования и представления полученного результата в ви-
де так называемой спектрограммы.
Спектрограмма представляет собой движущийся цветной стол-
бик, амплитуда каждой цветной составляющей которого пропорци-
ональна допплеровскому сдвигу. С помощью цвета кодируются со-
ответствующие амплитуды мощностей составляющих кровотока
(рис. 40,41,42).
Чем больше кровяных частиц имеют одинаковую скорость, тем
большую мощность в потоке имеет эта скорость. Обычно чем
больше мощность, тем более "горячим" цветом (красным) она ото-
бражается на спектрограмме.
Существует два режима излучения ультразвукового сигнала:
непрерывный и импульсный. При непрерывном излучении датчик,
имеющий раздельные излучатель и приемник, непрерывно форми-
рует ультразвуковой луч и постоянно принимает отраженный сиг-
нал.
Этот режим позволяет измерять большие скорости кровотока и
на больших глубинах имеет лучшее соотношение сигнал/шум. Од-
нако с его помощью нельзя определить глубину залегания сосуда,
его диаметр и распределение скоростей в сечении потока, так как
сигнал объединяет данные от всех потоков на пути ультразвуково-
го луча.
Режим импульсного излучения позволяет регулировать глубину
и объем исследуемой зоны путем изменения величины "контроли-
рующего" или "стробирующего" объема, что дает возможность
176
ОСА Л

Рис. 41. Допплерограмма общей сонной артерии. Вариант нормы.

ВСАП

Рис. 42. Допплерограмма внутренней сонной артерии. Вариант нормы.

177
Рнс. 43. Допплерограмма правой средней мозговой артерии. Стеноз.

ОСАЛ

Рнс. 44. Допплерограмма левой общей сонной артерии. Гемодинамичесю!


незначимый стеноз.

изучать профиль скорости потока, вычислять истинные размеры


сосудов и объемную скорость кровотока. В то же время при им-
пульсном излучении имеется предел максимально измеряемых ско-
ростей, особенно на больших глубинах.
178
Рис. 45. Допплерограмма левой внутренней сонной артерии. Гемодинамически
незначимый стеноз.

В современных допплеровских приборах для исследования ма-


гистральных сосудов применяют следующие частоты излучений:
а) 8(10)МГц — для надлобковых и пальцевых артерий;
б) 8(4)МГц — для подключичных, плечевых артерий и артерий
предплечья;
в) 4МГц — для сонных, позвоночных, бедренных артерий и ар
терий голени;
г) 2МГц — для артериального круга большого мозга (виллизи-
ев круг);
д) 16МГц — для сосудов ротовой полости.
В результате проведения допплерографии определяют как ка-
чественные, так и количественные параметры кровотока. К каче-
ственным параметрам относятся: а) характер звукового допплеров-
ского сигнала; б) форма допплерограммы; в) распределение частот
в допплерограмме; г) направление кровотока.
Количественные параметры включают в себя: а) значения ли-
нейной скорости кровотока (максимальная систолическая скорость,
конечная диастолическая скорость, средняя скорость за один сер-
дечный цикл); б) индексы кровотока (индекс Пурсело, индекс Стю-
арта, индекс пульсации и др.). Оценивать морфологию допплеров-
ской волны необходимо с учетом индивидуальной центральной ге-
модинамики (поражения клапанов сердца, величины фракции вы-
броса, системного давления).
УЗДГ обладает высокой диагностической ценностью в опреде-
лении гемодинамически значимых окклюзирующих поражений
внутренней и общей сонных артерий, подключичной артерии и пле-
чеголовного ствола, а также сосудов верхних и нижних конечно-
179
стей. Это один из ультразвуковых методов, с высокой точностью
выявляющий различные виды позвоночно-подключичного синдро-
ма "обкрадывания" и позволяющий выявить источник и пути кол-
латерального кровообращения (рис. 43, 44, 45).
Показаниями к применению УЗДГ являются: 1) наличие шума
при аускультации сосудов дуги аорты при отсутствии каких-либо
симптомов сосудисто-мозговой недостаточности; 2) наличие асим-
метрии или отсутствие артериального давления и пульса на верхних
и (или) нижних конечностях; 3) наличие в клинической картине пре-
ходящих нарушений мозгового кровообращения или инсульта; 4)
наличие общих факторов риска атеросклеротического процесса,
т.е. повышенного уровня липидов, ожирения, курения или ишеми-
ческой болезни сердца в анамнезе.
Ч а с т ь II
СПЕЦИАЛЬНАЯ НЕВРОЛОГИЯ.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Глава 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ
Периферическая нервная система состоит из тел нейронов, распо-
ложенных в передних, задних и боковых рогах спинного мозга, дви-
гательных и чувствительных ядрах черепных нервов, симпатиче-
ских и парасимпатических узлов и аксонов, формирующих перифе-
рические и черепные нервы. В телах нейронов синтезируются бел-
ки, липиды, гликопротеиды, которые путем аксоплазматического
тока переносятся на периферию нервных волокон. Каждое нервное
волокно, как миелиновое, так и безмиелиновое, покрыто шваннов-
ской оболочкой.
При заболеваниях периферической нервной системы различа-
ют три типа патоморфологических изменений.
1. Валлеровское перерождение — реакция на поперечное пере-
сечение нерва. Для него характерно: дегенерация нерва и оболочек
ниже места повреждения, снижение проводимости по нерву ниже
места повреждения. При повреждении двигательного нерва иннер-
вируемая им мышца атрофируется, регенерация происходит мед-
ленно.
2. Аксональная дегенерация — развивается при нарушении ме-
таболизма в теле нейрона (под влиянием токсинов) проявляется
поражением преимущественно аксонального цилиндра перифери-
ческого нерва.
3. Сегментарная демиелинизация — возникает при первичном
разрушении миелина или поражении образующих его шванновских
клеток. При сегментарной демиелинизации аксон периферического
нерва сохранен, однако проводимость по нервам нарушается, вслед-
ствие чего может нарушаться чувствительность или развиваться
слабость и атрофия иннервируемых мышц.
Заболевания периферической нервной системы называются
невропатиями: при поражении одного нерва — мононевропатией,
нескольких — полиневропатией.
181
1.1. МОНОНЕВРОПАТИИ
К группе мононевропатий относятся поражения отдельных нервов
(двигательных или чувствительных) и корешков.
Причиной мононевропатий чаще всего является травма. Боль-
шое значение также имеет компрессия ствола нерва костно-связоч-
ными или мышечными элементами при профессиональной и спор-
тивной травме или во сне.
1.1.1. Травматические и туннельные мононевропатии
Данный вид поражений периферической нервной системы является
следствием острой травмы нерва или хронической его компрессии в
анатомических сужениях (туннелях). В основе развития туннельных
невропатий лежит микротравматизация нервного ствола, механиче-
ское сдавление и ишемия. В большинстве случаев туннельные пора-
жения нервов развиваются вблизи суставов: локтевого, лучезапяст-
ного, коленного и голеностопного. Болезнь развивается чаще на
третьем — четвертом десятилетии жизни. Предрасполагающими
факторами являются эндокринные нарушения (гипотиреоз, акро-
мегалия, сахарный диабет), голодание (уменьшение жировой про-
слойки приводит к более тесному прилеганию нервов к костно-свя-
зочным структурам, что провоцирует травматизацию их).
Синдром запястного канала. В запястном канале хронической
травматизации и компрессии чаще всего подвергается срединный
нерв. Причиной развития синдрома запястного канала является пе-
ренапряжение или утолщение мышц и сухожилий, расположенных
в канале. Чаще болеют женщины вследствие природной узости ка-
нала.
Больные жалуются на преимущественно ночные боли и онеме-
ние в I, II, Ш пальцах кисти. Иногда боли могут распространяться на
предплечье. При поднятии руки вверх боли и онемение усиливают-
ся. Перкуссия ствола нерва в области запястья приводит к усилению
болей и к распространению их на кисть (симптом Тинеля). Через
некоторое время к болям и парестезиям присоединяется атрофия
мышц тенара.
Кроме срединного нерва, в области запястья компрессии может
подвергаться локтевой нерв (синдром ложа Гийона). При этом у
больного развиваются боли и слабость IV и V пальцев кисти, невоз-
можность их отведения — приведения. Чаще всего невропатия лок-
тевого нерва развивается вследствие хронической травматизации
нерва в области запястья ручкой руля, инструментом или костылем.
Невропатия бедренного нерва. Компрессия бедренного нерва
чаще всего возникает в области паховой связки, где нерв выходит
на бедро, вблизи капсулы тазобедренного сустава. Причиной сдав-
ления может быть травматическая или спонтанная гематома за-
182
брюшинного пространства или патологические процессы в области
тазобедренного сустава. Больные жалуются на боли в паху, ирради-
ирующие по передневнутренней поверхности бедра и внутренней
поверхности голени. Со временем может присоединиться онемение
кожи передней поверхности бедра и атрофия четырехглавой мыш-
цы.
Невропатия седалищного нерва. Седалищный нерв может сдав-
ливаться между крестцово-остистой связкой и спазмированной гру-
шевидной мышцей (синдром грушевидной мышцы). Причиной спаз-
ма грушевидной мышцы чаще всего является остеохондроз пояс-
ничного отдела позвоночника. Заболевание проявляется жгучей
болью и парестезиями по наружной поверхности голени и стопы.
Боли усиливаются при пальпации в области грушевидного отвер-
стия и внутренней ротации бедра (ротацию бедра проводят при со-
гнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности). Диффе-
ренциальная диагностика между туннельной невропатией седалищ-
ного нерва и радикулопатией L5 — S1 вызывает значительные за-
труднения. Диагностическим критерием может служить положи-
тельный эффект блокады грушевидной мышцы обезболивающими
препаратами.
Лечение туннельных невропатий. Программа лечения туннель-
ных невропатий должна быть строго индивидуальной. В случае
компрессии нерва гематомой показано оперативное лечение (уда-
ление забрюшинной гематомы, сдавливающей бедренный нерв).
При других видах туннельных синдромов патогенетическим лече-
нием является введение в область компрессии кортикостероидных
препаратов в сочетании с местными обезболивающими средствами.
При синдроме запястного канала рекомендуется введение в запяст-
ный канал гидрокортизона в дозе 50 мг однократно или 2—3 раза с
перерывом в 6—7 дней. Для улучшения регионарного кровообра-
щения назначают вазоактивные препараты (никотиновая кислота,
трентал и др.) в сочетании с диуретическими средствами (диакарб,
триампур в течение 3 дней). Больным с выраженными парестезия-
ми в ночное время показано назначение препаратов карбамазепи-
нового ряда (тегретол по 200 мг 2—3 раза в день).
Показаниями к оперативному лечению туннельных невропатий
являются: 1) быстрое нарастание симптомов выпадения функции
нерва (грубые двигательные или чувствительные расстройства); 2)
отсутствие эффекта от проводимой в полном объеме консерватив-
ной терапии.
Оперативное лечение заключается в декомпрессии нерва. Эф-
фективность оперативного лечения достаточно велика не только в
случаях острой компрессии, но и при длительном существовании за-
болевания.
183
1.2. ПОЛИНЕВРОПАТИИ
Полиневропатии — наиболее распространенные заболевания пери-
ферической нервной системы, при которых одновременно поража-
ются несколько периферических или черепных нервов. По пато-
морфологическим признакам различают аксональные (протекаю-
щие с преимущественным поражением аксонального цилиндра) и
демиелинизирующие полиневропатии (миелинопатии). Выделяют
острые, подострые, хронические и рецидивирующие полиневропа-
тии. При острых полиневропатиях заболевание развивается за 2—4
дня, при подострых — за 3—4 нед, при хронических — более меся-
ца, рецидивирующих — в течение нескольких лет отмечаются
повторные заболевания с аналогичной клинической и электромио-
графической картиной.
Аксональные полиневропатии развиваются при метаболиче-
ских нарушениях и отравлениях. Демиелинизирующие полиневро-
патии чаще возникают вследствие иммунных расстройств.

1.2.1. Аксональные полиневропатии


Аксональные полиневропатии развиваются при острых и хрониче-
ских интоксикациях алкоголем, мышьяком, ртутью, фосфорорга-
ническими соединениями и др.
Алкогольная полиневропатия. Среди аксональных полиневро-
патий одной из наиболее часто встречающихся является алкоголь-
ная полиневропатия. Заболевание развивается при длительном упо-
треблении алкоголя.
П а т о г е н е з . В патогенезе заболевания большое значение
имеет алиментарный фактор: недостаточное потребление или не-
полноценное всасывание витамина B1. Возможно, имеет значение
непосредственное влияние алкоголя на нервную систему.
К л и н и к а . Заболевание развивается исподволь. Обычно у
хронических алкоголиков имеются незначительные чувствитель-
ные нарушения, боли в икроножных мышцах, периферические ве-
гетативные расстройства, на которые в силу особенностей образа
жизни больные не обращают внимания. С течением времени разви-
ваются симметричные параличи нижних конечностей, онемение в
них, жгучие боли в стопах, затем присоединяются параличи рук.
Д и а г н о с т и к а . Диагноз устанавливают на основе клини-
ческой картины, анамнеза, наличия алкогольной висцеропатии,
электромиографического исследования, подтверждающего аксо-
нальный процесс (скорость проведения по периферическим нервам
существенно не изменяется).
Л е ч е н и е . Необходимо рекомендовать больному полный от-
каз от алкоголя. Парентерально вводят витамины группы В, при-
чем витамина В1 необходимо вводить не менее 100 мг в сутки. При
184
выраженном болевом синдроме показано назначение карбамазепи-
на (тегретол 200 мг 3 раза в сутки) или трициклических антидепрес-
сантов (амитриптилин, леривон). Рекомендуется физиотерапия, ле-
чебная физкультура.

1.2.2. Демиелинизирующие полиневропатии


Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневро-
патия Гийена—Барре. Заболевание было описано в 1916 г. Гийеном
и Барре. Считается, что в основе этиопатогенеза заболевания ле-
жат иммунные нарушения, приводящие к выработке антител к ми-
елину периферической нервной системы. Патоморфологически оп-
ределяется сегментарная демиелинизация передних корешков спин-
ного мозга и проксимальных участков двигательных нервов, их
отек и воспалительная инфильтрация.
К л и н и к а . Заболеванию предшествуют воспаление верхних
дыхательных путей, ангина, реже острые желудочно-кишечные
расстройства, через 2—3 нед после которых появляются боли в
нижних конечностях, парестезии, а затем и слабость в них. Харак-
терны симметричные вялые (периферические) параличи ног, рас-
пространение которых имеет восходящее направление: нижние ко-
нечности — таз — мышцы туловища — межреберные мышцы —
верхние конечности. В некоторых случаях присоединяется пораже-
ние каудальной группы черепных нервов с развитием бульбарного
синдрома и нарушений дыхания за счет вовлечения в процесс диа-
фрагмального и межреберных нервов. Возможно также нарушение
функции тазовых органов. С течением болезни в парализованных
мышцах развиваются атрофии.
При исследовании спинномозговой жидкости выявляется повы-
шение содержания белка до 3—5 г/л и до 10 мононуклеарных кле-
ток в 1 мм3.
Д и а г н о с т и к а . Дифференциальный диагноз необходимо
проводить с дифтерийной полиневропатией, имеющей весьма похо-
жее течение. Помогают в диагностике тщательно собранный анам-
нез и результаты исследования мазков из зева.
Л е ч е н и е . В настоящее время нет единого подхода к лече-
нию острой воспалительной демиелинизирующей полирадикуло-
невропатии Гийена—Барре. В течение последнего десятилетия об-
щепринятой терапией считалась кортикостероидная. Однако иссле-
дования последних лет поставили под сомнение целесообразность
такого лечения. Более эффективным является плазмаферез и вну-
тривенное введение иммуноглобулина. Для профилактики тромбо-
образования рекомендуют проводить антикоагулянтную терапию.
Острый период продолжается 1,5—2 мес, восстановление — до 2
лет.
185
1.3. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА
ПОЗВОНОЧНИКА
Причинами наиболее распространенных среди населения вертебро-
генных болевых синдромов являются дегенеративно-дистрофиче-
ские изменения в позвоночнике и прилежащих к нему тканях (ос-
теохондроз и спондилоартроз).
Остеохондроз развивается на 3—4-м десятилетии жизни, когда
в физиологически наиболее нагруженных отделах позвоночника
(нижнешейном и поясничном) происходят дистрофические измене-
ния. Первичная локализация процесса — межпозвоночный диск, со-
стоящий из студенистого ядра и фиброзного кольца. Студенистое
ядро утрачивает гидрофильность, секвестрируется и не может вы-
полнять функции амортизатора при нагрузках. Вследствие этого
влияние нагрузок на фиброзное кольцо увеличивается, оно разво-
локняется и может разорваться. Через разрывы в фиброзном коль-
це выпадают массы студенистого ядра — формируется грыжа дис-
ка. Грыжи дисков распространяются в сторону позвоночного кана-
ла, межпозвоночных отверстий или в тело смежного позвонка (гры-
жи Шморля). Изменяется кинематика позвоночника, возникает пе-
регрузка соседних участков, что приводит к раздражению суставно-
связочного и иннервационного аппарата позвоночника. Задние
грыжи могут сдавливать оболочки спинного мозга и корешки.
Неврологические осложнения остеохондроза могут быть ком-
прессионными — вследствие компрессии корешка грыжей межпо-
звоночного диска или рефлекторными, возникающими при раздра-
жении окончаний возвратного спинномозгового нерва (синувертеб-
ральный нерв Лушки) в связках, суставах и оболочках.

1.3.1. Поясничные компрессионные синдромы


В поясничном отделе позвоночника чаще всего развиваются грыжи
между LIV — LV и LV — SI. Поэтому наиболее характерным при-
знаком заболевания является боль в поясничной области с иррадиа-
цией в ногу, по задней поверхности бедра, в подколенную ямку, в го-
лень, стопу и пальцы.
При компрессии корешка L5 (грыжа диска LIV — LV) возника-
ют стреляющие боли в верхнем отделе ягодицы, наружной поверх-
ности бедра, передненаружной поверхности голени и тыльной по-
верхности стопы. В этой же зоне появляется ощущение онемения и
покалывания. Определяется слабость и гипотрофия мышц, разги-
бающих I палец стопы.
При компрессии корешка S1 (грыжа диска LV — SI) боли рас-
пространяются по ягодичной области на задненаружную поверх-
ность бедра, голени и наружный край стопы (пятка и мизинец). По-
являются гипотрофия и слабость задних мышц голени и V пальца
стопы, снижается или исчезает ахиллов рефлекс.
186
При одновременном вовлечении корешков L5 и S1 часто разви-
ваются противоболевой сколиоз, компенсаторные анталгические
позы. При пальпации болезненны паравертебральные точки в об-
ласти поясничного отдела позвоночника и остистые отростки по-
звонков того же отдела. Типичным является усиление боли при
кашле (симптом кашлевого толчка). Клинически определяются так
называемые мышечно-тонические рефлекторные симптомы — Ла-
сега, Нери, посадки.
Симптом Ласега — больной лежит на спине, врач поднимает вы-
прямленную ногу, удерживая ее за пятку. Отмечается угол, при ко-
тором появляется боль (первая фаза), затем ногу сгибают в колен-
ном суставе, продолжая дальнейшее движение в тазобедренном су-
ставе. Боль при этом исчезает или становится незначительной (вто-
рая фаза).
Симптом Нери — при пассивном сгибании головы к груди боль-
ного, лежащего на спине с выпрямленными ногами, появляется
боль в поясничной области.
Симптом посадки — больной не способен сесть в постели из по-
ложения лежа на спине без сгибания ног в коленных и тазобедрен-
ных суставах из-за возникающей боли в спине.
1.3.2. Поясничные рефлекторные синдромы
Люмбаго. Внезапно наступающая острая боль в пояснице, возника-
ющая при чрезмерном физическом напряжении. Характеризуется
выраженным напряжением мышц поясничной области, часто асим-
метричным. Поясничный отдел фиксирован, движения резко огра-
ничены из-за интенсивных болей, возникающих при малейшем фи-
зическом усилии. Выздоровление наступает через несколько дней
при назначении анальгетиков, мышечных релаксантов (сирдалуд,
баклофен), сухого тепла.
Люмбалгия. По клинике существенно не отличается от люмба-
го, кроме того, что течение более длительное.

1.3.3. Лечение вертеброгенных неврологических осложнений


В остром периоде заболевания необходимо обеспечить больному
покой. Постель должна быть твердой (под матрац подкладывают
щит). Ходить разрешается только в корсете или в специальном по-
ясе. Далее, по стихании острого болевого синдрома, больному на-
значают тракционную терапию. Растяжение поясничного отдела
позвоночника проводят, используя груз 20—40 кг. Тракциям обяза-
тельно предшествует расслабление поясничных мышц при помощи
физиотерапевтических процедур (электрофорез новокаина, диади-
намические токи, синусоидально-модулированные токи). Рекомен-
дуется введение больших доз витамина В12 (до 3000 мкг), обладаю-
щего обезболивающим эффектом. При рефлекторных мышечных
187
спазмах необходимо проводить новокаиновые блокады в зонах
спазмированных мышц. Показаны также аппликации смеси мест-
ных анестезирующих препаратов с димексидом в соотношении 1:1
(димексид способствует проникновению анестетика через кожу).
Широкое распространение при лечении вертеброгенных болевых
синдромов получила мануальная терапия, основной задачей кото-
рой является релаксация спазмированных мышц и уменьшение
рефлекторных симптомов.
После стихания острых болей расширяют двигательный ре-
жим, проводят лечебную физкультуру. В случае абсолютной безус-
пешности консервативной терапии в течение 4 мес рекомендуют
оперативное лечение. Абсолютным показанием к оперативному ле-
чению является синдром острого или подострого сдавления спинно-
го мозга или конского хвоста с развитием параличей и нарушением
функции тазовых органов.

Глава 2
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В практической деятельности стоматологи могут встречаться с
больными, страдающими различными сосудистыми поражениями
головного мозга. Для определения объема стоматологической по-
мощи таким больным необходимы знания сущности сосудистых за-
болеваний и умение определить функциональное состояние боль-
ных с тем, чтобы объем стоматологической помощи не превышал
физиологические возможности больного.
КЛАССИФИКАЦИЯ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ
I. Острые нарушения мозгового кровообращения.
1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения.
2. Острая гипертоническая энцефалопатия.
3. Мозговой инсульт (ишемический и геморрагический).
II. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения.
1. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения.
2. Дисциркуляторные энцефалопатии I, II и Ш стадии.

2.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА


Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя сосуди-
стыми системами: каротидной и вертебрально-базилярной. В пре-
делах каждой из этих систем различают внечерепной и внутриче-
репной отделы. По каротидной системе поступает 2/3 всего количе-
ства крови, притекающей к мозгу, к передней и средней его частям.
188
По вертебрально-базилярной — 1/3 всего количества крови, прите-
кающей к мозгу, задние его отделы.
Общая сонная артерия отходит справа от плечеголовного ство-
ла, слева — от дуги аорты. На уровне СIII — CIV она разделяется на
внутреннюю и наружную сонные артерии.
Внутреннюю сонную артерию условно разделяют на два отде-
ла: до входа в череп — внечерепной (наиболее уязвимый для внеш-
них механических воздействий) и после входа в сонный канал —
внутричерепной. Далее внутренняя сонная артерия идет через пе-
щеристый синус, который представляет собой дупликатуру твердой
оболочки головного мозга. В пещеристом синусе от внутренней
сонной артерии отделяется глазная артерия, направляющаяся через
зрительный канал в глазницу и снабжающая кровью глаз с окружа-
ющими его тканями. Глазная артерия анастомозирует с ветвями на-
ружной сонной артерии. Затем внутренняя сонная артерия прохо-
дит через твердую оболочку головного мозга и далее в подпаутин-
ном пространстве делится на конечные ветви: переднюю и сред-
нюю мозговые артерии, заднюю соединительную артерию и перед-
нюю ворсинчатую артерию.
Позвоночная артерия начинается от подключичной артерии. В
ней также выделяют вне- и внутричерепной отделы. Во внечереп-
ном отделе позвоночной артерии наиболее важным в клиническом
отношении является начальный ее участок (от подключичной арте-
рии до места вхождения в отверстия поперечных отростков СIII —
CVI), так как именно здесь могут возникать перегибы артерии или
сдавление ее передней лестничной мышцей. Внутричерепной отдел
позвоночной артерии начинается после того, как она прободает
заднюю атлантозатылочную мембрану, твердую оболочку голов-
ного мозга, через большое затылочное отверстие попадает в по-
лость черепа. Здесь позвоночная артерия отдает последовательно
задние спинномозговые артерии, ветви, образующие переднюю
спинномозговую артерию, а также самую крупную ветвь — заднюю
нижнюю мозжечковую артерию. На передней поверхности продол-
говатого мозга ветви, соединяющиеся в переднюю спинномозговую
артерию, образуют бульварное артериальное кольцо Захарченко.
У заднего края моста обе позвоночные артерии сливаются в од-
ну базилярную артерию.
На уровне переднего края моста базилярная артерия разделяет-
ся на две задние мозговые артерии, проксимальные отделы кото-
рых, включая отдел базилярной артерии, участвуют в формирова-
нии артериального круга большого мозга (виллизиев круг). В функ-
циональном отношении артериальный круг большого мозга явля-
ется нредуготованным анастомозом между указанными артериаль-
ными системами головного мозга, от полноценности которого в ко-
нечном итоге зависит процесс компенсации нарушений мозгового
кровообращения.
189
Регулирование мозгового кровообращения осуществляется со-
вершенной физиологической системой. Эффекторами регулирова-
ния являются магистральные, внутримозговые артерии и артерии
мягкой оболочки головного мозга, которые характеризуются спе-
цифическими функциональными особенностями. Так, регуляция
мозгового кровотока при изменении уровня общего артериального
давления и при избыточном кровенаполнении сосудов головного
мозга осуществляется магистральными артериями мозга. При изме-
нении содержания кислорода и углекислого газа в крови, а также
при нарушении адекватности кровоснабжения ткани мозга в регу-
ляцию включаются мелкие артерии мягкой оболочки головного
мозга. Управление просветом артерий (эффекторов регулирования
мозгового кровотока), по мнению многих авторов, осуществляется
гуморальным путем, т.е. при непосредственном действии метаболи-
ческих факторов, накапливающихся в тканях мозга (ионов водоро-
да, калия, аденозина).
Венозная кровь поступает из капилляров мозга в широко ана-
стомозирующую венозную систему как мягкой оболочки головного
мозга (пиальные вены), так и в большую мозговую вену (вена Гале-
на). Венозная система головного мозга образована поверхностными
и глубокими венами.
Из полушарий большого мозга основную массу крови собира-
ют поверхностные вены. Далее отток крови из поверхностных вен
осуществляется в синусы твердой мозговой оболочки; причем вены
верхних отделов полушарий большого мозга отводят кровь в верх-
ний сагиттальный синус, средних — в поперечный и прямой синусы,
нижних отделов — в пещеристый синус. Отток венозной крови с
медиальной поверхности полушарий большого мозга осуществля-
ется в нижний сагиттальный синус. Глубокие вены полушарий
большого мозга собирают кровь от белого вещества полушарий
большого мозга, стенок желудочков, базальных ядер.

2.2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


ГОЛОВНОГО МОЗГА
Причинами острых нарушений мозгового кровообращения могут
быть следующие заболевания: атеросклероз, артериальная гипер-
тензия, сочетание атеросклероза с артериальной гипертензией, ва-
скулиты, например ревматический, сифилитический, а также поро-
ки сердца, сахарный диабет, болезни крови и др.
Нарушение кровообращения в головном мозге является, как
правило, следствием взаимодействия множества различных факто-
ров: 1) нарушения нервной регуляции сосудов, приводящего к воз-
никновению стойкого спазма, пареза или паралича внутримозговых
артерий или артериол; 2) морфологических изменений магистраль-
190
ных артерий головы (окклюзирующие поражения, аномалии сосу-
дов, нарушения их формы и конфигурации); 3) закупорки сосуда эм-
болами (из пораженного сердца или атероматозных бляшек сосудов
головы); 4) недостаточности коллатерального кровообращения; 5)
расстройства общей гемодинамики; 6) изменения реологических
свойств крови.
Ишемический инсульт возникает при критическом снижении
мозгового кровотока вследствие расстройства общей гемодинами-
ки или срыва ауторегуляции мозгового кровообращения.
Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва со-
суда или как следствие вазомоторных нарушений, приводящих к
длительному спазму, парезу или параличу сосудов головного мозга,
что может привести к диапедезному кровоизлиянию. Разрыв пато-
логически измененной стенки сосуда происходит чаще при резком
колебании артериального давления и приводит к образованию ге-
матомы. При разрыве аневризмы кровоизлияние бывает массив-
ным, в результате чего развивается внутримозговая гематома с про-
рывом в подпаутинное пространство или в мозговые желудочки.
Главными этиологическими факторами хронического наруше-
ния мозгового кровообращения является атеросклероз, артериаль-
ная гипертензия или их сочетание. В результате патологических из-
менений в сосудистой стенке, возникающих в сосудах головного
мозга при длительно существующем сосудистом процессе, происхо-
дит нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения. По этой
причине мозговая гемодинамика становится в значительной степе-
ни зависимой от общего кровообращения, которое из-за поражения
сердечно-сосудистой системы также является недостаточным. В ре-
зультате срыва ауторегуляции мозгового кровообращения и недос-
таточности общей гемодинамики отмечается нарастающая гипок-
сия головного мозга, которая с течением времени приводит к ише-
мическому состоянию нейронов, их гибели и развитию глиоза. По-
ражаются определенные структуры головного мозга (чаще область
базальных ядер и кора), что клинически проявляется синдромом
паркинсонизма, нарастающей деменцией и другими нарушениями.

2.3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ


2.3.1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения
Преходящее нарушение мозгового кровообращения включает: 1)
транзиторные ишемические атаки; 2) гипертонические цереб-
ральные кризы.
Транзиторная ишемическая атака (термин, чаще встречающий-
ся в зарубежной литературе) возникает как осложнение многих за-
болеваний сосудов и сердца, таких как атеросклероз, гипертониче-
191
екая болезнь, пороки сердца, инфаркт миокарда, васкулиты ревма-
тические, сифилитические, тромбангиит Винивартера—Бюргера и
некоторых других. В основе подобных приступов лежит преходя-
щая ишемия (эмболия) какого-либо сосуда мозга. При достаточно
развитой коллатеральной системе кровообращения дальнейшая
ишемизация мозга не наступает, возникают лишь преходящие нару-
шения мозгового кровообращения.
Заболевание характеризуется наличием общемозговых и очаго-
вых симптомов в зависимости от локализации и длительности дис-
циркуляторных расстройств. Как правило, неврологические прояв-
ления у больных соответствуют дисфункции корковых отделов
мозга и длятся от нескольких минут до суток, чаще до 15 мин. Лишь
в тяжелых случаях могут наблюдаться преходящие гемиплегии, что
настораживает в плане развития мозгового инсульта в ближайшие
3 года. Также неблагоприятен прогноз при развитии транзиторных
атак у больных с поражением сердца, сопровождающимся наруше-
нием сердечного ритма, так как это может привести не только к
мозговому инсульту, но и к инфаркту миокарда.
Гипертонический церебральный криз обычно возникает на фо-
не гипертонического криза. Поэтому на первый план выступает об-
щемозговая (резкая головная боль, головокружение, шум в голове,
тошнота, рвота, реже психомоторное возбуждение) и минимальная
очаговая симптоматика, длящаяся от нескольких минут до суток.

2.3.2. Ишемический инсульт


Ишемический инсульт подразделяют на тромботический (включая
эмболический) и нетромботический. К тромботическому относят
мозговой инфаркт, развивающийся вследствие полной окклюзии
вне- и внутричерепных сосудов, обусловленной тромбозом, эмболи-
ей, облитерацией сосуда атеросклеротической бляшкой и др. Нет-
ромботический инсульт возникает при отсутствии полной окклю-
зии сосуда, чаще при атеросклерозе, извитости сосудов, сосудисто-
мозговой недостаточности.
Отличительной чертой ишемического инсульта является преоб-
ладание очаговых симптомов над общемозговыми, которые подчас
отсутствуют. В момент развития ишемического инсульта, а нередко
и после него сознание сохраняется, хотя некоторые нарушения его
могут быть. Чаще они проявляются незначительным оглушением,
повышенной сонливостью, некоторой дезориентированностью. Со-
пор и кома наблюдаются у больных с окклюзией внутричерепного
участка каротидной системы, главным образом проксимального от-
дела средней мозговой артерии. Очаговая симптоматика тромбоза
мозговых сосудов различна и зависит от локализации и величины
очага размягчения. При тромбозе очаговые симптомы развиваются
постепенно, сознание сохранено, характерно состояние больного:
192
бледность кожных покровов, слабый пульс, ослабление сердечной
деятельности. При эмболии наблюдается внезапная потеря созна-
ния, головокружение, развивается моно- и гемипарез.
При этом кожные покровы у больного бледные, наблюдаются
тахикардия, лихорадка, систолический шум, артериальное давление
не повышается. Может развиться инфаркт в других органах: лег-
ких, почках, селезенке.
При окклюзирующем поражении внечерепного отдела каро-
тидной системы развиваются альтернирующий оптико-пирамид-
ный синдром, расстройство речи (если очаг слева), иногда эпилеп-
тиформные припадки.
При инфаркте полушарий большого мозга наблюдаются паре-
зы и параличи контралатеральных конечностей в сочетании с цен-
тральными парезами мышц, иннервируемых лицевым и подъязыч-
ным нервами, нарушение чувствительности, гемианопсия. При оча-
гах в доминантном полушарии возникают афазия (расстройства ре-
чи); при очагах в субдоминантном полушарии — анозогнозия (нару-
шение схемы тела), блефароспазм. Отмечается повышение мышеч-
ного тонуса, которому предшествует преходящая мышечная гипо-
тония. Мышечная дистония — горметонические судороги — на-
блюдается при обширных инфарктах полушарий большого мозга,
протекающих со значительным его отеком и вторичной дисфунк-
цией стволовых структур. При поражении вертебрально-базиляр-
ного бассейна очаги инфаркта локализуются в мозговом стволе и у
больных развиваются альтернирующие синдромы, когда наряду с
парезами конечностей отмечается поражение ядер черепных нер-
вов. Окклюзия позвоночной и базилярной артерий проявляется си-
стемным головокружением, пошатыванием при ходьбе, нистагмом,
шумом в ухе, поражением слуха и нарушением зрения на оба глаза
(в виде гемианопсии), церебрально-висцеральными нарушениями,
атаксией, асинергией туловища и конечностей, скандированной ре-
чью, преходящими стволовыми расстройствами, поражениями про-
водящих путей (пирамидных, чувствительных, мозжечковых). Сим-
птомы, как правило, усиливаются при перемене положения головы.
Редко возникают кома, горметонические судороги.

2.3.3. Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг)


Геморрагический инсульт чаще развивается в возрасте 45—60 лет с
одинаковой частотой у лиц обоего пола. Возникает внезапно при
сильном эмоциональном или физическом напряжении, алкоголь-
ном опьянении, перегревании и др. Клиническая картина инсульта
зависит от характера, локализации и обширности кровоизлияния.
Однако для него типичны следующие симптомы: сильная внезапная
головная боль, гиперемия кожных покровов лица, рвота, лихорад-
ка, повышение артериального давления, бради- или тахикардия,
7—729 193
расстройство сознания, психомоторное возбуждение, выраженные
менингеальные симптомы, признаки очагового поражения мозга
(гемипарез или гемиплегия), моторная афазия. В большом числе
случаев в спинномозговой жидкости определяется примесь крови.
Глубина нарушения сознания бывает разной — от оглушения до ко-
мы, что в значительной степени определяется развитием отека моз-
га.
При распространении крови в веществе мозга (паренхиматоз-
ное кровоизлияние) по направлению к внутренней капсуле наблю-
дается синдром трех "геми": гемиплегия, гемианестезия, гемианоп-
сия. Кровоизлияние в мозговой ствол характеризуется сочетанием
альтернирующих синдромов и нарушением витальных функций
(дыхания и сердечной деятельности), кровоизлияние в мозжечок со-
провождается головокружением с ощущением вращения предме-
тов, резкой болью в области затылка и шеи, рвотой, ригидностью
затылочных мышц, миозом, симптомами Гертвига—Мажанди (рас-
ходящееся косоглазие в вертикальной плоскости) и Парино (верти-
кальный парез, нарушение конвергенции и реакции зрачков на
свет), нистагмом, атаксией и дизартрией.
Субарахноидальное кровоизлияние ощущается больными как
"удар в затылок". Характерно психомоторное возбуждение, рвота,
менингеальные симптомы, гипертермия. В спинномозговой жидко-
сти выявляют обильную примесь крови.

2.4. ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЗГОВОГО


КРОВООБРАЩЕНИЯ

2.4.1. Начальные проявления недостаточности


мозгового кровообращения
Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга
представляют собой компенсированную стадию латентно протека-
ющей сосудистой патологии мозга. Диагноз НПНМК устанавлива-
ют на основании субъективных жалоб больного (головная боль, го-
ловокружение, шум в голове, снижение умственной работоспособ-
ности и ухудшение памяти) и вспомогательных методов исследова-
ния (УЗДГ, исследование глазного дна, КТ и МРТ головного мозга).

2.4.2. Дисциркуляторная энцефалопатия


Хроническая недостаточность мозгового кровообращения посте-
пенно приводит к органическому изменению ткани мозга — дисцир-
куляторной энцефалопатии, обусловленной главным образом таки-
ми сосудистыми заболеваниями, как атеросклероз, гипертониче-
ская болезнь или их сочетание, а также диабетом, ревмоваскулитом
и др.
194
Необходимо отметить, что гипертоническая энцефалопатия
протекает быстрее и злокачественнее, чем атеросклеротическая, и
поражает больных в более молодом возрасте.
В дисциркуляторной энцефалопатии выделяют три стадии. В I
стадии наблюдается нарушение памяти на текущие события, сниже-
ние работоспособности, быстрая утомляемость, ухудшение аппети-
та, расстройство сна; симптомы орального автоматизма, повыше-
ние сухожильных и периостальных рефлексов, иногда в виде анизо-
рефлексии, дискоординаторные явления, глазодвигательная недос-
таточность, вегетативная лабильность. В I стадии дисциркулятор-
ной энцефалопатии наблюдаются нестойкие нейродинамические
нарушения головного мозга. Во II стадии заболевания возникают
органические, структурные изменения в мозге, более отчетливой
становится очаговая симптоматика: асиомметрия черепной иннер-
вации, сухожильных рефлексов, мышечного тонуса, пирамидные
симптомы. Возникают симптомы амиостатического характера, свя-
занные с патологией экстрапирамидной системы: мнестико-интел-
лектуальные расстройства. В Ш стадии болезни в связи с нарастани-
ем структурных изменений ткани головного мозга клинические
проявления становятся более тяжелыми, приобретая характер вы-
раженных синдромов: псевдобульбарный, паркинсонизма, пирамид-
ный, мозжечковый, психоорганический. Нередко наблюдаются ам-
нестические нарушения, эпилептические припадки джексоновского
типа. Тяжелые изменения психики могут приводить к деменции. Та-
кие больные оказываются неработоспособными (нарушается их со-
циально-бытовая и трудовая адаптация) и нуждаются в переводе на
инвалидность.

2.5. ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


ГОЛОВНОГО МОЗГА
Лечебные мероприятия больным с сосудистыми заболеваниями го-
ловного мозга должны проводиться в специализированных невро-
логических отделениях, где имеются палаты или отделения интен-
сивной терапии и реанимации. Больным показана ранняя госпита-
лизация, за исключением тех случаев, когда имеется глубокая кома
с отеком головного мозга и мозгового ствола и нарушены виталь-
ные функции.
При острых нарушениях мозгового кровообращения лечебные
мероприятия неотложной помощи независимо от характера процес-
са складываются из недифференцированной и дифференцирован-
ной терапии. При ишемическом инсульте (инфаркте мозга) лечение
больных направлено на улучшение кровоснабжения мозга, норма-
лизацию сердечной деятельности, артериального давления, метабо-
лизма мозга, а также на нормализацию физико-химических свойств
7* 195
крови, в частности на восстановление равновесия в свертывающей
системе крови для предупреждения тромбоэмболии. Недифферен-
цированную терапию проводят с целью нормализации жизненно
важных функций: дыхания и сердечной деятельности.
В качестве вазоактивного препарата назначают внутривенно
2,4 % раствор эуфиллина — по 10 мл в изотоническом растворе хло-
рида натрия 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч. Введение эуфилли-
на на глюкозе производить не следует из-за последующей регидра-
тации мозга.
При ослаблении сердечной деятельности назначают сердечные
гликозиды (строфантин 0,05 % раствор по 0,15—1 мл внутривенно,
коргликон 0,06 % раствор по 1 мл внутривенно), аналептики (кор-
диамин, кофеин, камфора). При повышенном артериальном давле-
нии показаны гипотензивные средства (дибазол 1 % раствор по 3—
5 мл), ганглиоблокаторы (пентамин). Проводят компенсацию вод-
но-электролитного баланса и коррекцию кислотно-основного со-
стояния у больных, находящихся в коме: вводят парентерально до
2500 мл жидкости в сутки, а также жидкости, содержащие электро-
литы. Противоотечная терапия включает применение кортикосте-
роидов, в частности дексаметазона 16—20 мг внутривенно в сутки
(по 4 мг каждые 6 ч) первые 3 дня с постепенным снижением дози-
ровки до 4 мг или диуретических средств.
Для улучшения кровообращения назначают полиглюкин, рео-
полиглюкин, по 400 мл внутривенно капельно. В качестве антиагре-
гантов применяют пентоксифиллин (трентал, агапурин). При отсут-
ствии общих противопоказаний и артериальном давлении не выше
200/110 мм рт.ст. могут быть применены антикоагулянты прямого
действия — гепарин в дозировке 10 000—15 000 ЕД в сутки в тече-
ние 4—6 дней под контролем свертываемости крови. За 1—2 дня до
отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия
— фенилин по 0,03 г 2—3 раза в день под контролем протром-
бинового индекса, определяемого не реже одного раза в 2—3 дня, и
повторных анализов мочи. Тромболитический эффект достигается
назначением стрептокиназы, урокиназы под контролем лаборатор-
ных исследований крови. Для повышения резистентности ткани го-
ловного мозга к гипоксии применяют 20 % раствор оксибутирата
натрия по 10 мл. В остром периоде ишемического инсульта показа-
на гипербарическая оксигенация.
Лечение геморрагического инсульта включает консервативные
и хирургические методы в зависимости от генеза кровотечения.
Экстренная базисная (недифференцированная) терапия должна
проводиться интенсивно при соблюдении строгого постельного ре-
жима. Дифференцированную терапию проводят в трех основных
направлениях: гемостатическое лечение, уменьшение проницаемо-
сти артериальной стенки, лечение антиферментными препаратами,
тормозящими фибринолиз. Из гемостатических средств назначают
196
эпсилон-аминокапроновую кислоту 5 % раствор по 100 мл внутри-
венно капельно 2 раза в сутки в течение 5—7 дней. Для уменьшения
проницаемости сосудов назначают дицинон по 250 мг 3—4 раза в су-
тки в течение 5—6 дней (или перорально — по 250 мг через 6 ч). Де-
ксазон применяют в дозах 4—8 мг внутривенно или внутримышеч-
но 3—4 раза в сутки. Для профилактики или лечения спазмов внут-
ричерепных артерий, могущих осложнить кровоизлияние, назнача-
ют нимодипин по 15 мкг/кг внутривенно капельно. Через 5—14
дней нимодипин назначают внутрь по 60 мг через 4 ч в течение 7
дней. Для снятия психомоторного возбуждения вводят внутримы-
шечно 0,5 % раствор реланиума по 1 мл или 0,5 % раствор галопе-
ридола по 1—2 мл.
Радикальными методами лечения аневризм являются хирурги-
ческие. Срок и показания к оперативному лечению определяются в
зависимости от расположения и величины аневризмы, а также от
состояния больного.
При начальных проявлениях недостаточности мозгового кро-
вообращения терапия включает лечение основного сосудистого за-
болевания, назначение средств, улучшающих обменные процессы
ткани мозга и гемодинамику. Из метаболических препаратов назна-
чают пирацетам, церебролизин.
Из антиагрегантов эффективными являются ацетилсалицило-
вая кислота (аспирин) в дозе 250—300 мг в сутки в один прием или
тиклопидин (тиклид) в дозе 500 мг в сутки под лабораторным конт-
ролем, трентал, агапурин в дозе 0,1 г 3 раза в сутки.
Лечение дисциркуляторной энцефалопатии включает терапию
основного и сопутствующих заболеваний, улучшение метаболиче-
ских процессов и циркуляции крови в мозге, а также устранение
неврологических и психологических синдромов.

Глава 3
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Классификация. Травмы черепа делятся на две основные группы:
открытые и закрытые. Открытая черепно-мозговая травма харак-
теризуется наличием одновременного повреждения мягких покро-
вов головы и черепных костей, создающего угрозу инфицирования
головного мозга и его оболочек. Открытую травму в свою очередь
подразделяют на непроникающую и проникающую в зависимости
от целости твердой оболочки головного мозга. К закрытой травме
относят черепно-мозговые травмы без нарушения целости покро-
вов головы.
197
Патогенез. В механизме черепно-мозговой травмы, помимо не-
посредственного повреждения мозга, играет роль распространяю-
щаяся в виде волны от точки приложения ударной силы механиче-
ская деформация черепа и мозга с ушибом последнего о костные
выступы внутренней поверхности черепа (по механизму противо-
удара).
В патогенезе черепно-мозговой травмы ведущую роль играют
нарушения основных нейродинамических процессов в центральной
нервной системе, обусловливающие сосудистые, ликвородинамиче-
ские и эндокринно-гуморальные нарушения. Реакции сосудистой
системы мозга проявляются распространенным спазмом сосудов с
последующей гиперемией мозга и венозным застоем. Расстройства
ликвороциркуляции связаны с развитием ликворной гипо- и гипер-
тензии, нарушениями проницаемости гематоэнцефалического
барьера. Ослабление регуляторных функций гипоталамо-гипофи-
зарной системы приводит к нарушениям гормонального баланса в
организме, расстройствам водного и солевого обмена, нарушениям
кровообращения с развитием гипоксии головного мозга и явлений
отека-набухания мозговой ткани.
Клиника и диагностика. Острый период черепно-мозговой
травмы протекает с выраженными общемозговыми симптомами,
среди которых ведущее место занимают расстройства сознания.
Очаговые неврологические симптомы зависят от локализации и ха-
рактера повреждения мозгового вещества.
Как при закрытой, так и при открытой черепно-мозговой трав-
ме механическое повреждение мозга может проявляться его сотря-
сением, ушибом, сдавлением либо различными их сочетаниями.
С о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а . Симптомокомп-лекс
нарушений функций головного мозга без отчетливых очаговых
выпадений и патологоанатомических изменений, проявляющийся
кратковременной (не более 20 мин) утратой сознания, анте-и
ретроградной амнезией, головной болью, нарушением сна, вести-
булярными и вегетативными симптомами, астенией.
Ушиб г о л о в н о г о м о з г а . Местное повреждение мозговой
ткани, развивающееся в результате черепно-мозговой травмы.
Различают легкую, среднюю и тяжелую степень ушиба мозга.
При легкой степени утрата сознания может быть кратковре-
менной или продолжаться 10—30 мин, а очаговые симптомы обыч-
но проявляются лишь в виде рефлекторных асимметрий. При уши-
бе средней степени потеря сознания длится несколько часов, иногда
переходит в сопор. Характерны выраженные очаговые симптомы
поражения мозга — геми- и монопарезы, афазия, нарушение зре-
ния, слуха или чувствительности. Ушиб тяжелой степени опасен для
жизни и характеризуется продолжительной утратой сознания, не-
редкими нарушениями жизненно важных функций, грубыми обще-
мозговыми и локальными симптомами, глубокими расстройствами
198
метаболизма и кровообращения мозга. При ушибе мозгового ство-
ла с момента травмы развивается глубокая кома с нарушениями ды-
хания и сердечно-сосудистой деятельности.
С д а в л е н и е г о л о в н о г о м о з г а . Развивается при вда-
вленных переломах черепа, нарастании внутричерепной гематомы,
при массивных ушибах, сопровождающихся отеком-набуханием
мозга.
В первой, компенсированной, фазе сдавления функция голов-
ного мозга не нарушается вследствие компенсаторного оттока
спинномозговой жидкости в центральный канал и подпаутинное
пространство спинного мозга. Клинически эта фаза соответствует
светлому промежутку. Во второй фазе наступает сдавление вен с
развитием застойной гиперемии мозга, приводящей к увеличению
его объема. Больные отмечают усиление головной боли, становят-
ся возбужденными, появляются очаговые симптомы (мидриаз на
стороне сдавления, контралатеральный гемипарез и др.), реже за-
стойные диски зрительных нервов. В третьей фазе сдавления насту-
пает анемия мозга, главным образом его полушарий, может разви-
ваться отек головного мозга. Сознание выключается, грубо выра-
жены общемозговые, очаговые и стволовые симптомы. В четвер-
той, терминальной, стадии компрессии развивается вклинение моз-
га в большое затылочное отверстие с нарушениями дыхания и сер-
дечной деятельности, наступает смерть.
Лечение. Неотложные оперативные вмешательства показаны
при сдавлении мозга, обусловленном внутричерепной гематомой,
вдавленным переломом или нарастающим, некупирующимся оте-
ком мозга.
Консервативная терапия включает покой, охранительный ре-
жим, применение гемостатических и антигистаминных препаратов,
противосудорожных средств, коррекцию водно-электролитного ба-
ланса, витаминотерапию, устранение артериальной гипертензии,
ацидоза, нарушении микроциркуляции.

Глава 4
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Опухолями головного мозга являются новообразования, растущие
из его вещества, оболочек или сосудов. Нет точных данных о час-
тоте опухолей головного мозга, в то же время ряд авторов отмеча-
ют, что в 1 % случаев они приводят к смерти больного. Опухоли го-
ловного мозга классифицируют по локализации, по гистологиче-
скому типу, по степени злокачественности. Классификация опухо-
лей по локализации приводится в Международной классификации
болезней ВОЗ.
199
Классификация по гистологическому типу и степени злокачест-
венности опухолей в ходе развития нейроонкологии менялась. Наи-
большее распространение и основополагающее значение имела
классификация, предложенная P.Baily и H.W.Cusching (1926), кото-
рая базировалась на описании клинико-морфологических типов
опухолей головного мозга (включала связи между гистологической
природой опухоли, ее локализацией, характером и темпом роста и
клиническими проявлениями). В 1993 г. ВОЗ принята новая гисто-
логическая классификация опухолей ЦНС.
МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
1. Опухоли нейроэпителиальной ткани:
а) астроцитарные опухоли;
б) олигодендроглиальные опухоли;
в) опухоли эпендимы;
г) смешанные глиомы;
д) опухоли хориоидного сплетения;
е) нейроэпителиальные опухоли неопределенного происхождения;
ж) нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли;
з) пинеальные опухоли;
и) эмбриональные опухоли.
2. Опухоли черепных и спинномозговых нервов.
3. Опухоли оболочек мозга:
а) опухоли, исходящие из менинготелиальных клеток оболочек мозга;
б) неменингеальные опухоли оболочек мозга.
4. Лимфомы и опухоли кроветворной ткани.
5. Опухоли из зародышевых клеток.
6. Кисты и опухолеподобные процессы.
7. Опухоли области турецкого седла.
8. Прорастание опухолей из близлежащих тканей.
9. Метастатические опухоли.
10. Неклассифицированные опухоли.
В клинике используют различные, специально составленные
классификационные схемы. Обычно опухоли головного мозга де-
лят на внутримозговые и внемозговые, что преследует практически
важную цель — последние (опухоли мозговых оболочек, корешков
черепных нервов, большинство опухолей, врастающих в полость
черепа из его костей и околоносовых пазух) можно радикально уда-
лить. Внутричерепные опухоли (глиомы) чаще всего характеризу-
ются инфильтративным ростом и во многих случаях неоперабель-
ны, лишь некоторые из них (внутрижелудочковые), располагающи-
еся в глубинных отделах мозга, доступны для оперативного лече-
ния.
По месту возникновения опухоли делят на первичные и вторич-
ные (метастазы из других органов и новообразования, врастающие
в полость черепа).
200
Первичные опухоли головного мозга обычно представляются в
виде одиночного узла, но могут быть и диффузными, первично-
множественными (мультице игральными), вторично-множествен-
ными (метастазировавшими в пределах полости черепа). Первично-
множественными чаще бывают глиомы. Они хар