Cas clinique

Aspergillose pulmonaire invasive

compliquant un choc septique

L. Nourry1, F. Gagnadoux1, M. Pierrot2, A.L. Gourdier3, A. Mercat2, J.L. Racineux1

Résumé
Introduction L’aspergillose pulmonaire invasive (API) est une
infection opportuniste grave survenant habituellement chez des
patients sévèrement immunodéprimés par différentes thérapeu-
tiques ou maladies affectant le système immunitaire.
Observation Nous rapportons un cas d’API survenue chez une
patiente de 37 ans indemne de tout antécédent d’immunodé-
pression ou de co-morbidité sévère hospitalisée en réanimation
médicale pour un choc septique avec défaillance multiviscérale
compliquant une pleuropneumonie bactérienne. Le diagnostic
d’API était porté au 10e jour d’hospitalisation devant une ré-
ascension thermique, des signes tomodensitométriques évoca-
teurs, la mise en évidence d’Aspergillus fumigatus en culture sur
le lavage broncho-alvéolaire et la positivité de l’antigénémie. Le
traitement de première intention par voriconazole était compli-
qué d’une cytolyse hépatique conduisant à un relais par cas-
pofungine pendant 2 mois puis itraconazole pendant 4 mois.
L’évolution était progressivement favorable avec décroissance
lente des images tomodensitométriques et de l’antigénémie.
Conclusion Le diagnostic d’API doit être suspecté y compris en
l’absence d’antécédent d’immunodépression en cas de tableau
infectieux respiratoire évocateur survenant dans un contexte de
choc septique avec défaillance multiviscérale.

Mots-clés : Aspergillose pulmonaire invasive • Choc septique •

Défaillance multiviscérale • Antigénémie.

1 Servicede Pneumologie, CHU, Angers, France.

2
Servicede Réanimation Médicale, CHU, Angers, France.
3
Service de Radiologie, CHU, Angers, France.

Correspondance : F. Gagnadoux
Département de Pneumologie, CHU, 4 rue Larrey, 49033 Angers
Cedex, France.
frgagnadoux@chu-angers.fr
Réception version princeps à la Revue : 23.03.2005.
Retour aux auteurs pour révision : 15.04.2005.
Réception 1ère version revisée : 04.05.2005.
Acceptation définitive : 16.05.2005. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 806-10

806 Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 806-10

Doi : 10.1019/200530060

Invasive pulmonary aspergillosis
complicating septic shock
L. Nourry, F. Gagnadoux, M. Pierrot, A.L. Gourdier, A. Mercat,
J.L. Racineux
Summary
Introduction Invasive pulmonary aspergillosis (IPA) is an
opportunistic infection with a poor prognosis, occurring prima-
rily in patients who are severely immunocompromised.
Case report We report a case of IPA that occurred in a 37-year-
old woman with no history of previous immunosuppression or
significant co-morbidity. She was admitted to our intensive care
unit (ICU) with septic shock and multi-organ failure complicating
a bacterial pneumonia. After an initial improvement, her condi-
tion deteriorated on the 10th day after admission with fever and
lesions consistent with IPA seen on high-resolution computed
tomography (HRCT). IPA was confirmed by isolating Aspergillus
fumigatus from bronchoalveolar lavage and by a positive circu-
lating galactomannan test (sandwich ELISA). First line therapy
with voriconazole had to be stopped after 12 days due to hepatic
toxicity. The patient was successfully treated with caspofungine
for 2 months then itraconazole for 4 months with progressive
improvement of HRCT abnormalities. Her galactomannan test
became negative at 6 months.
Conclusion The diagnosis of IPA must be considered in criti-
cally ill patients even in the absence of underlying immunosu-
pression where suggestive HRCT abnormalities occur in the
context of septic shock and multiple organ failure.
Key-words: Aspergillosis • Septic shock • Multiple organ
dysfunction syndrome • Galactomannan.
Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 806-10
emmanuelle.plantin-carrenard@psl.ap-hop-paris.fr
Aspergillose pulmonaire invasive compliquant un choc septique
Introduction
L’aspergillose pulmonaire invasive (API) est une infec-
tion opportuniste grave survenant habituellement chez des
patients immunodéprimés par différentes thérapeutiques
(chimiothérapie, corticothérapie prolongée) ou par des mala-
dies affectant le système immunitaire (hémopathies, cancer
ou SIDA) [1]. L’augmentation du nombre de cas rapportés
dans les services de soins intensifs s’explique par la perfor-
mance croissante des méthodes diagnostiques et la fréquence
des patients immunodéprimés pris en charges dans ces unités.
Des cas d’API ont été récemment décrits chez des patients ne
présentant pas les facteurs classiques d’immunodépression
exposant à cette infection opportuniste. Nous rapportons un
cas d’API chez une patiente indemne de tout antécédent
d’immunodépression, hospitalisée en réanimation médicale
pour un choc septique compliquant une infection pleuropul-
monaire bactérienne. Les aspects diagnostiques et thérapeuti-
ques de l’API sont discutés dans le cadre de cette observation.
Observations
Mme B., agricultrice, âgée de 37 ans, non fumeuse, était admise aux urgences
médicales en état de choc septique avec une pression artérielle systolique à
70 mmHg, une fréquence cardiaque à 160 par minute, une fréquence respira-
toire à 44 par minute et une température à 40 qC. La patiente avait pour prin-
cipaux antécédents une pneumopathie staphylococcique à l’âge de 10 ans
ayant guéri sans séquelle et un asthme traité par corticothérapie inhalée et
bronchodilatateurs. L’auscultation thoracique retrouvait des sibilants expira-
toires diffus, une diminution du murmure vésiculaire en base gauche. Le débit
expiratoire de pointe était à 180 l/min. La gazométrie artérielle en air ambiant
objectivait une PaO2 à 73 mmHg, une PaCO2 à 32 mmHg, des bicarbonates
à 19 mmol/L et un pH à 7,39. La radiographie thoracique montrait une opa-
cité du lobe supérieure gauche associée à un épanchement pleural homolatéral
de moyenne abondance (fig. 1). Le bilan biologique retrouvait une leucopénie
à 1970 giga/L dont 810 polynucléaires neutrophiles, un syndrome inflamma-
toire avec une C reactive protein augmentée à 417 mg/L et une insuffisance
rénale modérée avec créatininémie à 120 mmol/L. Les hémocultures et l’exa-
men cyto-bactériologique du liquide pleural objectivaient en culture un strep-
tocoque Béta-hémolytique du groupe A de sérotype M3. Le diagnostic retenu
était celui de pleuro-pneumopathie à Streptocoque du groupe A. La patiente
était transférée en réanimation médicale. La prise en charge initiale comportait
un remplissage vasculaire, une antibiothérapie par amoxicilline, 6 grammes
par 24 heures et des aérosols de broncho-dilatateurs. À 24 heures d’hospitalisa-
tion, un syndrome de défaillance multiviscérale s’installait, avec insuffisance
respiratoire aiguë, insuffisance rénale oligo-anurique, coagulation intravascu-
laire disséminée et neutropénie à 500 polynucléaires neutrophiles. La patiente
était intubée, ventilée et recevait un traitement par amines vasopressives ainsi
qu’une corticothérapie intraveineuse (dose totale = 240 mg de methylprédni-
solone) substituée à 48 heures par de l’hémisuccinate d’hydrocortisone à dose
décroissante pendant 33 jours. Un drainage pleural ramenait 1 600 ml de
liquide purulent. L’évolution était marquée par une amélioration respiratoire,
rénale et hémodynamique. La neutropénie était résolutive en 12 heures.
L’apparition d’une nécrose distale des membres imputée aux traitements vaso-
presseurs motivait un traitement vasodilatateur, une héparinothérapie et des
séances d’oxygénothérapie hyperbare.
Au 10e jour la patiente présentait une ré-ascension thermique. La radiogra-
phie de thorax montrait l’apparition d’infiltrats pulmonaires bilatéraux
(fig. 1). Une endoscopie bronchique retrouvait des sécrétions purulentes de la
pyramide basale gauche. Les cultures du liquide de lavage broncho-alvéolaire
(LBA) étaient positives pour Aspergillus fumigatus (3 sur 4 boîtes de cultures).
Aucun autre agent pathogène n’était documenté sur le liquide de LBA de
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 L. Nourry et coll.
même que sur les autres prélèvements effectués en routine (hémocultures
répétées, examen cyto-bactériologique des urines et des selles, liquide pleu-
ral). L’antigénémie aspergillaire déterminée par la technique ELISA-sandwich
était positive à 3,28 (normale < 1). La tomodensitométrie thoracique révélait
des opacités alvéolaires en foyer sans signe du halo, une volumineuse opacité
apicale gauche excavée, à paroi fine, irrégulière et nodulaire (fig. 2), ainsi
qu’une atélectasie basale gauche secondaire à un épanchement pleural. Le dia-
gnostic d’API était porté et un traitement par voriconazole était débuté au
15e jour (600 mg/jour en intraveineux pendant 48 heures puis 400 mg/jour
per os). Ce traitement était interrompu au 27e jour en raison d’une cytolyse
hépatique (transaminases à 10 fois la normale) et remplacé par de la cas-
pofungine 50 mg/jour en intraveineux. Un deuxième LBA revenait positif en
culture pour Aspergillus fumigatus à J40. L’antigénémie aspergillaire était posi-
Fig. 1.
Radiographies de thorax de face à l’admission (1A) au dixième jour d’hospitalisation (1B) et à 6 mois (1C).
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tive à 6 reprises à un titre décroissant de 4,29 à 1,15 jusqu’au 5e mois. La cas-
pofungine était maintenue pendant 2 mois puis relayée par de l’itraconazole
300 mg/jour par voie orale pendant 4 mois.
L’évolution était favorable sur le plan infectieux et respiratoire permettant
l’extubation au 30e jour. L’évolution des nécroses des membres inférieurs
imposait une amputation bilatérale et une prise en charge en rééducation
fonctionnelle.
On observait une régression progressive du syndrome alvéolaire et de la lésion
cavitaire apicale gauche avec persistance à 10 mois d’un très discret remanie-
ment fibreux du sommet gauche sur le cliché thoracique (fig. 1). L’antigéné-
mie aspergillaire devenait négative à 0,37 à 6 mois. Un an après sa sortie du
service de réanimation la patiente demeure totalement asymptomatique au
plan respiratoire.
1a 1b
1c

2a 2b
Fig. 2.
Tomodensitométrie thoracique sans injection de produit de contraste au dixième jour d’hospitalisation en réanimation montrant une
volumineuse opacité apicale gauche excavée, à paroi fine, irrégulière et nodulaire (2A), des opacités alvéolaires en foyer sans signe du halo
associées à un épanchement pleural de faible abondance (2B).
Discussion
L’API est une infection opportuniste souvent fatale.
Les facteurs d’immunodépression reconnus par l’European
Organisation for the Research and Treatment of Cancer/Myco-
sis Study Group (EORTC/MSG) comme favorisant le déve-
loppement des infections aspergillaires sont la
corticothérapie générale d’au moins 21 jours, les traite-
ments immunosuppresseurs au décours de transplantation
d’organes ou de greffe de moelle osseuse, les chimiothéra-
pies anti-tumorales ou les maladies affectant directement le
système immunitaire (hémopathies malignes, les maladies
de système et le SIDA) [1]. Une neutropénie inférieure à
500/mm3 pendant au mois 15 jours consécutifs ou infé-
rieure à 100/mm3 quelle que soit la durée est considérée
comme facteur de risque d’infection fongique. Les critères
définis par l’EORTC/MSG permettent de retenir le dia-
gnostic d’API en cas de culture positive sur un prélèvement
obtenu stérilement associés à des signes cliniques et radiolo-
giques évocateurs. Deux signes tomodensitométriques sont
considérés comme évocateurs d’API. Les opacités en verre
dépoli péri lésionnelles (signe du halo) sont observées pré-
cocement en période neutropénique. Plus tardivement,
l’évolution nécrotique des lésions vers une franche excava-
tion réalise l’aspect évocateur du croissant gazeux [2]. Plu-
sieurs cas d’API survenus en l’absence de facteur classique
d’immunodépression ont été rapportés en particulier chez
des patients porteurs de BPCO sévères exposés à de fré-
quentes cures de corticoïdes oraux et admis en réanimation
médicale en situation d’insuffisance respiratoire aiguë [3,
4]. À partir d’une analyse rétrospective portant sur 1 850
admissions en réanimation Meersseman et coll. [5] ont
identifié 30 patients chez qui l’infection aspergillaire était
Aspergillose pulmonaire invasive compliquant un choc septique
considérée comme prouvée parmi lesquels 5 ne présentaient
aucun des facteurs d’immunodépression définis par
l’EORTC/MSG. Trois de ces 5 patients étaient porteurs
d’une cirrhose évoluée, un patient atteint de pneumonie
était âgé de 95 ans et un autre était victime d’un choc septi-
que compliqué d’une défaillance multiviscérale. Quatre-
vingt sept pour cent des patients avec infection aspergillaire
prouvée recevaient une corticothérapie en raison d’un bron-
chospasme ou d’une suspicion d’insuffisance surrénalienne
induite par le choc septique. Notre observation concerne
une patiente jeune indemne de tout antécédent d’immuno-
dépression ou de co-morbidité sévère ayant développé une
API dans le contexte d’un choc septique avec défaillance
multiviscérale compliquant une pleuro-pnemopathie à
streptocoque du groupe A. Parmi les facteurs ayant pu con-
tribuer au développement d’une API chez cette patiente a
priori immunocompétente, on peut évoquer la neutropénie
transitoire, la corticothérapie générale de même que des fac-
teurs environnementaux. Les circuits d’eau hospitaliers ont
été désignés comme source potentielle d’infection aspergil-
laire [6]. À l’époque de cette observation il n’y avait pas de
travaux dans le service de réanimation susceptibles d’avoir
favorisé une contamination hospitalière. De par sa profes-
sion d’agricultrice, il est également possible que notre
patiente ait été antérieurement exposée et admise en réani-
mation préalablement colonisée par l’Aspergillus. Une publi-
cation récente a rapporté quatre observations d’API
associées à un choc septique avec défaillance multiviscérale
[7]. Selon les auteurs de cette publication, la « paralysie » du
système immunitaire observée lors de la phase dite anti-
inflammatoire du sespis pourrait favoriser la survenue de
telles infections opportunistes. Dans notre observation, le
diagnostic d’API était retenu sur :
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 L. Nourry et coll.
– la positivité de 2 LBA en culture pour Aspergillus fumigatus
sans autre agent pathogène documenté sur le LBA et sur les
autres prélèvements biologiques dans un contexte de recrudes-
cence du syndrome infectieux ;
– la positivité de l’antigénémie sur 6 prélèvements entre J10 et
le 5e mois avec décroissance progressive du titre sous traite-
ment spécifique ;
– une imagerie tomodensitométrique compatible ;
– l’évolution favorable en l’absence de toute autre antibiothé-
rapie sous traitement antifungique.
La détection du galactomannane, antigène spécifique
d’Aspergillus, par méthode immunoenzymatique ELISA
possède une sensibilité supérieure à 90 % et spécificité
comprise entre 85 et 95 % pour le diagnostic d’aspergillose
invasive chez les patients neutropéniques et chez les trans-
plantés [8]. Notre patiente ne recevait pas d’antibiothérapie
susceptible d’entraîner un faux positif de ce test [9]. Plu-
sieurs dosages consécutifs ont permis d’observer une
décroissance progressive de l’antigénémie parallèlement à
l’amélioration clinique et radiologique. Le premier examen
tomodensitométrique a été réalisé plus de 10 jours après la
sortie de neutropénie. Ceci peut expliquer le fait que nous
n’ayons pas observé de signe du halo chez notre patiente.
L’absence de signe du halo a peu de valeur prédictive néga-
tive chez les patients non neutropéniques [5]. Une étude
randomisée a démontré la supériorité du voriconazole sur
l’amphotéricine B pour le traitement de première intention
des aspergilloses invasives [10]. Malheureusement, chez
notre patient le voriconazole a dû être interrompu au bout
de 12 jours en raison d’une importante cytolyse hépatique
qui représente l’effet secondaire le plus fréquent de cette
molécule [10]. L’amphotéricine B ne pouvait être utilisée
en raison d’une importante insuffisance rénale. Notre
patiente a donc été traitée par caspofungine puis itracona-
zole avec lesquels nous n’avons pas observé d’intolérance
hépatique.
Conclusion
Le diagnostic d’API doit être évoqué, y compris en
l’absence de toute immunodépression ou de comorbidité
sévère, en cas de tableau infectieux respiratoire survenant sans
conteste de choc septique avec défaillance multiviscérale.
L’antigénémie par méthode immunoenzymatique ELISA
semble un outil diagnostic et de suivi thérapeutique intéres-
sant dans ce contexte. Plusieurs molécules anti-fungiques sont
actuellement disponibles permettant une adaptation théra-
peutique au cas par cas.
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